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    Reproduccion Medicamente Asistida 2022

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    Marilen Wamba
    Este documento contiene un protocolo médico para tratamientos de reproducción asistida que incluye secciones para los datos personales del paciente y su pareja, diagnósticos médicos, antecedentes reproductivos, exámenes clínicos realizados, tratamientos previos y el tratamiento recomendado junto con los medicamentos requeridos. También incluye instrucciones para el envío de la documentación necesaria para iniciar el tratamiento de reproducción asistida a través de la compañía de seguros médicos Ospoce.

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    Descripción original:

    Título original

    REPRODUCCION_MEDICAMENTE_ASISTIDA_2022

    Derechos de autor

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    WWW.OSPOCE.COM.AR • [email protected].

    ar
    Bme. Mitre 1553 - (1037) CABA (de 9:30 a 17:30 Hs.) • Call Center Ospoce: 0800-321-6776 (de 9:00 a 18:00 Hs.)

    PROTOCOLO DE REPRODUCCIÓN MEDICAMENTE ASISTIDA


    Fecha: ......./....... /.......
    Datos personales
    Apellido y Nombre: ................................................................................................................................................................................
    Mail: ......................................................................................Tel.:..................................................Cel:......................................................
    DNI: .................................................................................. Edad: .......................... Género: ....................................................

    Diagnóstico
    Fecha de diagnóstico: ......./....... /.......
    Diagnóstico según CIE 10
    Código Descripción

    Datos de la gestante
    FUM: ......./....... /.......
    R/M: .........../.............
    MAC utilizados: ____________________________________________________________________
    Nº embarazos : con pareja actual
    1) Fechas ......./....... /....... ......./....... /....... ......./....... /.......
    2) Finalización:
    • Nº partos via vaginal............. • Nº cesareas............. • Nº abortos............. •Nº con legrados.............
    Nº embarazos : con otra pareja
    1) Fechas ......./....... /....... ......./....... /....... ......./....... /.......
    2) Finalización:
    con otra pareja
    • Nº partos via vaginal.............

    Tratamientos de fertilidad previos


    Técnica Resultado Hijo Nacido

    Fecha: ......./....... /....... Positivo Negativo


    Positivo Negativo
    Fecha: ......./....... /.......
    Positivo Negativo
    Fecha: ......./....... /.......
    Positivo Negativo
    Fecha: ......./....... /....... Positivo Negativo
    Fecha: ......./....... /....... Positivo Negativo

    PAP

    Fecha: ......./....... /....... Diagnóstico: ____________________________________________________

    Mamografía (a partir de los 35 años) y Ecografía Mamaria

    Fecha: ......./....... /....... Diagnóstico BIRADS: ______

    Ecografía Transvaginal
    Fecha: ......./....... /....... FUM: ......./....... /.......
    Cavidad Endometrial: grosor: ___________________________________________________________
    Anexos:_____________________________________________________________________________
    Útero: morfologÍa y tamaño ____________________________________________________________

    Histerosalpingografía
    Fecha: ......./....... /.......
    Cavidad: Libre No libre Indicar hallazgo: _____________________________

    Caracteristicas de las trompas:


    Izquierda: Permeables No permeables
    Derecha: Permeables No permeables

    Cotte: Positivo Negativo ___________________________________________

    AUDITORÍA MÉDICA OSPOCE


    WWW.OSPOCE.COM.AR • [email protected]
    Bme. Mitre 1553 - (1037) CABA (de 9:30 a 17:30 Hs.) • Call Center Ospoce: 0800-321-6776 (de 9:00 a 18:00 Hs.)

    PROTOCOLO DE REPRODUCCIÓN MEDICAMENTE ASISTIDA


    Cultivos
    Fecha: ......./....... /....... Fecha: ......./....... /.......
    Exudado vaginal: ____________ Exudado endocervical: ________________
    Vaginosis bacteriana Positivo Negativo Clamydia Positivo Negativo
    Micoplasma hominis Positivo Negativo
    Ureaplasma urealyticum Positivo Negativo
    Laboratorio hormonal

    Fecha: ......./....... /....... FUM: ......./....... /.......

    FSH: _____ LH: _____ Prolactina: _____ Estradiol: _____ HAM: _____ Insulina: _____

    Vitamina D: __________
    Andrógenos: (si corresponde) __________ TSH _____ (SI TSH > 3, ANTICUERPOS) ______

    Datos de la pareja
    Apellido y Nombre:______________________D.N.I:________________Cobertura Médica:___________

    Espermograma
    Fecha: ......./....... /.......
    Volumen ______ Traslativos ______ Morfología ________ Concentración espermática ___________
    Cultivos
    Fecha: ......./....... /.......
    Clamydia Positivo Negativo Test de Túnel: ______%
    Micoplasma hominis Positivo Negativo
    Ureaplasma urealyticum Positivo Negativo

    Laboratorio hormonal (en caso que corresponda)

    Fecha: ......./....... /.......

    FSH: _____ LH: _____ Prolactina: _____ Tetosterona: _____

    Eco Doppler de Vasos Espermáticos (en caso que corresponda)


    Fecha: ......./....... /.......
    Varicocele: SI No Izquierdo Derecho Bilateral

    Tratamiento indicado
    Técnica de Reproducción indicada_______________ Número de intento____________
    ____________________________________________________________________________________

    Esquema de Medicamentos solicitados


    Monodroga Dosis diaria Dosis semanal Dosis mensual

    Médico Solicitante

    Apellido y Nombre: ____________________________________ Matrícula nacional: N°___________


    Matrícula provincial: N° _________
    Mail:____________________________________

    Tel.: _________________ Cel: ________________ Firma y Sello:

    AUDITORÍA MÉDICA OSPOCE


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    INSTRUCTIVO DE REPRODUCCIÓN MEDICAMENTE ASISTIDA

    Estimado/a Afiliado/a:
    Por medio de la presente se informa que todo pedido deberá cumplir con los siguientes requisitos para el Inicio
    de su carpeta médica (Una vez iniciada la misma, los estudios tendrán validez durante un año):
    SI EL MÉDICO NO COMPLETA TODO EL PROTOCOLO NO SE EVALUARÁ.

    INICIO

    • Resumen de historia clínica con fecha de inicio y antecedentes de la patología en cuestión, en copia.
    (Importante: indicar antigüedad de la patología).
    • Copia de Indicacion Médica por tratamiento con derivacion a especialista, y/o sugerencia del tratamiento.
    (Recuerde que estas recetas tiene validez por 30 días desde que son emitidas)
    • Copia de Indicacion Médica por medicamentos que utilizará durante el tratamiento. La indicación
    debe ser efectuada por nombre genérico, sin sugerir marca, tambien debe contar con datos filiatorios,
    diagnóstico, fecha vigente, firma y sello del medico tratante. (Recuerde que estas recetas tiene validez
    por 30 días desde que son emitidas).
    • Copia de informe de estudios de diagnóstico (tener en cuenta los que corresponda según el tipo de familia)
    • Espermograma con cultivos masculinos (sobre muestra de semen) con fecha de realización no
    mayor a 1 año (Excluyente: debe poseer detección para Clamydia, ureaplasma, micoplasmas).
    • Cultivos femeninos con fecha de realización no mayor a 1 año (Excluyente: debe poseer
    detección para Clamydia, ureaplasma, micoplasmas)
    • Laboratorio de rutina y Laboratorio hormonal femenino completo con fecha de realización no
    mayor a 1 año
    • Dosaje de VITAMINA D con fecha de realización no mayor a 1 año. En caso de haber realizado
    tratamiento, adjuntar indicación.
    • Control ginecológico (PAP) y control mamario MAMOGRAFÍA (a partir de 35 años) y ECOGRAFÍA
    MAMARIA con fecha de realización no mayor a 1 año.
    • Histerosalpingografía.
    • Ecografía ginecológica (ECO TV) con fecha de realización no mayor a 1 año y con FUM.
    • Cualquier otro estudio realizado relacionado con la indicación

    VÍAS DE COMUNICACIÓN

    Podrá remitir su carpeta médica por mail: [email protected] o a [email protected] o


    bien puede acercarlos a nuestras oficinas en Bartolomé Mitre 1553, de lunes a viernes de 9.30 a 17.30 hs.
    Consulte por sucursales en www.ospoce.com.ar/ospoce/suc.asp
    La recepción de la documentación no implica conformidad.

    En caso de pertenecer al régimen MONOTRIBUTISTA / SERVICIO DOMÉSTICO se deberá presentar


    los últimos 6 comprobantes de pago anteriores a la fecha en que inicia su solicitud ante Ospoce.

    No se recibirá ni tramitará solicitud alguna que no cumplan estrictamente con la totalidad de estos
    requisitos. Una vez iniciada su solicitud recbirá respuesta en su casilla de mail, dentro del plazo de 10
    días hábiles. NO SE REQUIERE PRESENTACIÓN DE DOCUMENTACIÓN ORIGINAL.

    Firma_______________________ Aclaración __________________________

    DNI_________________________ Teléfono / Celular_____________________

    Mail______________________________________________________________

    Teléfono o mail de contacto del Profesional prescriptor

    _________________________________________________________________

    La recepción de la documentación no implica conformidad de lo solicitado.


    Tramite sujeto a Auditoria Médica.

    AUDITORÍA MÉDICA OSPOCE

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