Reproduccion Medicamente Asistida 2022
Reproduccion Medicamente Asistida 2022
Reproduccion Medicamente Asistida 2022
ar
Bme. Mitre 1553 - (1037) CABA (de 9:30 a 17:30 Hs.) • Call Center Ospoce: 0800-321-6776 (de 9:00 a 18:00 Hs.)
Diagnóstico
Fecha de diagnóstico: ......./....... /.......
Diagnóstico según CIE 10
Código Descripción
Datos de la gestante
FUM: ......./....... /.......
R/M: .........../.............
MAC utilizados: ____________________________________________________________________
Nº embarazos : con pareja actual
1) Fechas ......./....... /....... ......./....... /....... ......./....... /.......
2) Finalización:
• Nº partos via vaginal............. • Nº cesareas............. • Nº abortos............. •Nº con legrados.............
Nº embarazos : con otra pareja
1) Fechas ......./....... /....... ......./....... /....... ......./....... /.......
2) Finalización:
con otra pareja
• Nº partos via vaginal.............
PAP
Ecografía Transvaginal
Fecha: ......./....... /....... FUM: ......./....... /.......
Cavidad Endometrial: grosor: ___________________________________________________________
Anexos:_____________________________________________________________________________
Útero: morfologÍa y tamaño ____________________________________________________________
Histerosalpingografía
Fecha: ......./....... /.......
Cavidad: Libre No libre Indicar hallazgo: _____________________________
FSH: _____ LH: _____ Prolactina: _____ Estradiol: _____ HAM: _____ Insulina: _____
Vitamina D: __________
Andrógenos: (si corresponde) __________ TSH _____ (SI TSH > 3, ANTICUERPOS) ______
Datos de la pareja
Apellido y Nombre:______________________D.N.I:________________Cobertura Médica:___________
Espermograma
Fecha: ......./....... /.......
Volumen ______ Traslativos ______ Morfología ________ Concentración espermática ___________
Cultivos
Fecha: ......./....... /.......
Clamydia Positivo Negativo Test de Túnel: ______%
Micoplasma hominis Positivo Negativo
Ureaplasma urealyticum Positivo Negativo
Tratamiento indicado
Técnica de Reproducción indicada_______________ Número de intento____________
____________________________________________________________________________________
Médico Solicitante
Estimado/a Afiliado/a:
Por medio de la presente se informa que todo pedido deberá cumplir con los siguientes requisitos para el Inicio
de su carpeta médica (Una vez iniciada la misma, los estudios tendrán validez durante un año):
SI EL MÉDICO NO COMPLETA TODO EL PROTOCOLO NO SE EVALUARÁ.
INICIO
• Resumen de historia clínica con fecha de inicio y antecedentes de la patología en cuestión, en copia.
(Importante: indicar antigüedad de la patología).
• Copia de Indicacion Médica por tratamiento con derivacion a especialista, y/o sugerencia del tratamiento.
(Recuerde que estas recetas tiene validez por 30 días desde que son emitidas)
• Copia de Indicacion Médica por medicamentos que utilizará durante el tratamiento. La indicación
debe ser efectuada por nombre genérico, sin sugerir marca, tambien debe contar con datos filiatorios,
diagnóstico, fecha vigente, firma y sello del medico tratante. (Recuerde que estas recetas tiene validez
por 30 días desde que son emitidas).
• Copia de informe de estudios de diagnóstico (tener en cuenta los que corresponda según el tipo de familia)
• Espermograma con cultivos masculinos (sobre muestra de semen) con fecha de realización no
mayor a 1 año (Excluyente: debe poseer detección para Clamydia, ureaplasma, micoplasmas).
• Cultivos femeninos con fecha de realización no mayor a 1 año (Excluyente: debe poseer
detección para Clamydia, ureaplasma, micoplasmas)
• Laboratorio de rutina y Laboratorio hormonal femenino completo con fecha de realización no
mayor a 1 año
• Dosaje de VITAMINA D con fecha de realización no mayor a 1 año. En caso de haber realizado
tratamiento, adjuntar indicación.
• Control ginecológico (PAP) y control mamario MAMOGRAFÍA (a partir de 35 años) y ECOGRAFÍA
MAMARIA con fecha de realización no mayor a 1 año.
• Histerosalpingografía.
• Ecografía ginecológica (ECO TV) con fecha de realización no mayor a 1 año y con FUM.
• Cualquier otro estudio realizado relacionado con la indicación
VÍAS DE COMUNICACIÓN
No se recibirá ni tramitará solicitud alguna que no cumplan estrictamente con la totalidad de estos
requisitos. Una vez iniciada su solicitud recbirá respuesta en su casilla de mail, dentro del plazo de 10
días hábiles. NO SE REQUIERE PRESENTACIÓN DE DOCUMENTACIÓN ORIGINAL.
Mail______________________________________________________________
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