5

4
3
2
1
ITEM

Ubicación:

Valoración:
Razón social:

OBSERVACIONES:

NOMBRES Y APELLIDOS:
Servicio/ Proyecto:

Nombre del inspector:

DATOS DEL RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE Y APELLIDO

EPP
PANTALON DENIM
CASACA MANGA LARGA DEMIM
C/ESTAMPADO
POLO DE ALGODÓN
CHALECO C/LOGO ROJO
ROPA DE TRABAJO

CHALECO C/LOGO ANARANJADO

MASCARILLA KN95 Clute

FILTRO 3M 60923
MASCARILLA NIOSH N95
RESPIRADOR 1/2 CARA 3M
FILTRO 3M 2097
KEFREN PERU CONTRATISTAS GENERALES SAC
Elaborado por: Área SSOMA

Filtro MSA 815182 - 815366

RESPIRADOR 1/2 CARA MSA

PROTECCIÓN RESPIRATORIA

FILTRO 3M 60923
GUANTES DE BADANA

GUANTE DE JEBE NEGRO (PVC)

GUANTE DE SOLDADOR
GUANTES CUERO CROMO
Sede:

Cargo:

GUANTES DIELÉCTRICOS
GUANTES DE MECÁNICO
DOMICILIO

PROTECCIÓN PARA MANOS

GUANTE DE MANIOBRA ROJO

CARGO:
LENTES DE PPROTECC. CLAROS

LENTES DE PROTECC. OSCUROS

√ = ACEPTABLE / BUENO

LA VISTA

LENTE OXICORTE
PROTECCIÓN PARA

GORRA DE SOLDADOR
MANGA DE CUERO PARA SOLDADOR

MANDIL DE CUERO P/SOLDADOR

CARETA PARA SOLDAR
ESCARPIN DE CUERO P/SOLDADOR
TRABAJOS DE SOLDADURA

ADAPTADOR UNIVERSAL PORTA

VISOR PARA CASCO
; X =NO ACEPTABLE / MALO

3.1. EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y ROPA DE TRABAJO

MICA TRANSPARENTE P/CARETA DE

ESMERILADO

ESMERIL
TRABAJOS DE
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

Calle Cadiz Nro 192 Urb. Mayorazgo II Etapa Lima - Lima - Ate

ZAPATO DE SEGURIDAD
Aprobado por: Gerencia

P/PIES

ZAPATO DE SEGURIDAD
PROTECCIÓN

DIELÉCTRICO
; N/A= NO APLICA

ARNES DE SEGURIDAD

LINEA DE CONEXION RETRÁCTIL

Fecha:

LÍNEA DE CONEXIÓN CON

Actividad:

AMORTIGUADOR DE IMPACTO
PROTECCIÓN
CONTRA CAÍDAS

ESTROBO
TAPONES P/OIDO
PROTECTOR AUDITIVO PARA CASCO
FIRMA:

MAMELUCO DESCARTABLE BLANCO

ACTIVIDAD ECONOMICA

P/PINTOR
CORTAVIENTO
OTROS EPP

BARBIQUEJO
CASCO DE SEGURIDAD
EPPs

aplicar)
(En caso de
ADICIONALES
construcción
Versión: 00
Fecha: 22/12/2020

FIRMA
Código: FIEPP-SSOMA-KEFREN-57

Rubro de servicios electromecánicos, la industria y