Código de cliente

SOLICITUD DE CRÉDITO PERSONAL

Convenio X Maxipréstamo
La inform ación comercial contenida en la presente solicitud , tiene carácter de Declaración Jurada, y está sujeta a lo dispuesto en el artículo 247° del
Código Penal y el artículo 179° de la Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y
Seguros, Ley N° 26702 y sus normas modificatorias.
Datos del cliente (llenar en caso de persona natural sin actividad empresarial)
Apellido paterno Apellido materno Primer nombre Segundo, tercer nombre
Contreras Fernandez Giovanna Victoria
Documento de identidad País / nacionalidad Fecha de nacimiento Estado civil Sexo
X DNI X Soltero Divorciado Casado con b.sep Masculino
CE Nro. 40730714 PERUANA 01 08 1980 Casado Viudo Conviviente X Femenino
Domicilio Nombre del Jr. / Av. / Calle / Pasaje Nro. / Mzna. Dpto. / Int. / Lote Tipo de vivienda Pago mensual
Jirón Calle Propia Familiar
Avenida Pasaje
BUENOS AIRES DE VILLA 22 18 07 Alquilada Otro
Urbanización Distrito Provincia Departamento Tiempo de residencia
Chorrillos Lima/Lima Lima
Teléfono domicilio Teléfono celular Número de hijos Instrucción Profesión Sistema de pensiones
Secundaria Universitaria AFP CPMP Ninguno
974338911 Técnica Post-grado Artesano Textil SNP Otro

Datos Laborales
Dependiente Independiente Profesional Independiente Rentista Accionista empresa Cesante Si es independiente N° RUC

Centro de Trabajo RUC Telefono / Anexo Fecha de ingreso Ingreso mensual neto S/ Cargo / ocupación
CONFECCIONES TEXTIMAX20101362702
SA
Dirección Nombre del Jr. / Av. / Calle / Pasaje Nro. / Mzna. Dpto. / Int. / Lote Giro del negocio
Jirón Calle
Avenida Pasaje Distrito Provincia Departamento
Urbanización

Datos de otras labores remuneradas

Nombre / Razón social RUC Giro o actividad Fecha de ingreso

Cargo actual Teléfono Anexo Ingreso mensual neto S/

Datos del cónyuge o conviviente

Datos de otras labores remuneradas
Apellido paterno Apellido materno Primer nombre Segundo / Tercer nombre

Documento de identidad País / nacionalidad Fecha de nacimiento Instrucción Profesión

DNI Secundaria Universitaria
CE Nro. Técnica Post-grado

Datos Laborales cónyuge

Dependiente Independiente Profesional Independiente Rentista Accionista empresa Cesante Si es independiente N° RUC

Centro de Trabajo RUC Telefono / Anexo Fecha de ingreso Ingreso mensual neto S/ Cargo / ocupación

Dirección Nombre del Jr. / Av. / Calle / Pasaje Nro. / Mzna. Dpto. / Int. / Lote Giro del negocio
Jirón Calle
Avenida Pasaje Distrito Provincia Departamento
Urbanización

Contactos
Dirección electrónica Teléfono Fijo Celular Cod. Ciudad
Persona a Contactar Documento de Identidad DNI CE Relación con Solicitante
F T A
Nombre de Jr / Av /Calle /Nro. /Mz /Dpto /Piso /Lote/Urbanización /Distrito/provincia /Departamento

Persona a Contactar Documento de Identidad DNI CE Relación con Solicitante Dirección electrónica Teléfono Fijo Celular Cod. Ciudad
F T A
Nombre de Jr / Av /Calle /Nro. /Mz /Dpto /Piso /Lote/Urbanización /Distrito/provincia /Departamento

Donde: F: Familiar, T: Trabajo, A: Arrendador

Crédito solicitado (sujeto a evaluación)

Monto solicitado Nro. de cuotas Nro. de meses Modalidad de pago
Soles Doble pago Compra deuda
US Dólares julio - diciembre
Destino del crédito Número de cuenta (para abono en cuenta) Convenio Ciudad
Banco de Comercio
Banco de la Nación
Fecha de 1e r vencimiento Periodo de gracia Forma de desembolso
Pago al concesionario
No Orden de pago
Sí Nro. días Abono en cuenta

Datos del concesionario

Código Concesionario Nro. Comprobante de pago Valor al contado

Forma de pago al concesionario Número de cuenta (para abono en cuenta)

Banco de Comercio
Banco de la Nación

Créditos bancarios y/o comerciales

Banco Tipo de cuenta Número de cuenta Saldo / línea Cuota promedio mensual

Banco Tipo de cuenta Número de cuenta Saldo / línea Cuota promedio mensual

Otros Tipo de cuenta Número de cuenta Saldo / línea Cuota promedio mensual

Otros egresos
Alimentación Entidad (si aplica) Importe Vivienda Entidad (si aplica) Importe

Educación Entidad (si aplica) Importe Otros Entidad (si aplica) Importe

F1101 Mayo2018
 Referencias bancarias (Cuentas de ahorro o depós itos)
Banco Tipo de cuenta Número de cuenta Saldo promedio mensual

Banco Tipo de cuenta Número de cuenta Saldo promedio mensual

Declaración pat rimonial

Inmueble (casa, departamento, terreno) Ubicación / dirección Valor comercial Prenda mobiliaria / inmobiliaria
Import e A favor de

Vehículo (marca) Modelo Placa Valor comercial Import e A favor de

Inversiones (incluye acciones) Empresa Certificado Nro. Cantidad Valor nominal Import e A favor de

Otros bienes Ubicación / dirección Valor comercial Import e A favor de

Tot al Tot al

Datos del aval

Apellido paterno Apellido materno Primer nombre Segundo / Tercer nombre

Documento de ident idad País / nacionalidad Fecha de nacimiento Est ado civil Sexo
DNI Soltero Divorciado Casado con Masculino
Nro. Casado Viudo bienes separados Femenino
CE
Nombre del Jr. / Av. / Calle / Pasaje Nro. / Mzna. Dpto. / Int . / Lot e Tipo de vivienda Pago mensual
Domicilio
Jirón Calle Propia Familiar
Avenida Pasaje Alquilada Otro
Urbanización Distrito Provincia Departamento Tiempo de residencia

Teléfono domicilio Teléfono celular Número de hijos Instrucción Prof esión Cargo act ual / Grado
Secundaria Universitaria
Técnica Post-grado
Centro de t rabajo RUC Giro o act ividad Fecha de ingreso Teléfono Ingreso mensual neto S/

Datos del cónyuge

Apellido paterno Apellido materno Primer nombre Segundo / Tercer nombre

Documento de ident idad País / nacionalidad Fecha de nacimiento Prof esión u ocupación Ingreso mensual neto S/
DNI
CE Nro.

Envío de c orrespondencia
Dirección Nombre del Jr. / Av. / Calle / Pasaje Nro. / Mzna. Dpto. / Int . / Lot e
Domicilio
E-mail Laboral
Otra

Urbanización Distrito Provincia Departamento Teléfono

El cliente declara bajo juramento que la información proporcionada es verídica y autoriza al Banco a verificarla, se compromete asimismo a pagar todos los gastos incurridos at endiendo a est a solicitud, de
acuerdo a los términos y condiciones que estipula el contrato suscrito.

29 Diciembre
Fecha: _______________________, ________ de ________________________ del ____________ 2023
Impresión dactilar

Firma del solicit ant e Firma del cónyuge Firma del aval
Nota: deberá adjuntarse documentación sustentatoria

Información a ser llena da por el Banco

Capacidad de endeudamiento Monto del crédito Nro. cuotas Tasa (TIEA sujet o a variación) Moneda Plazo (meses)
Aprobado Soles
Titular US Dólares
Rechazado
Forma de pago Tipo de cuenta Número Fecha de 1er vencimiento Periodo de gracia Modalidad de pago
Ventanilla Ahorros No Cuotas fijas
Cargo en cuent a Corriente Sí Nro. días Cuotas dobles julio - diciembre
Observaciones

Firma y sello Dpto. Administ ración

Firma y sello de Riesgo Crediticio Firma y sello de Banca Personal Firma y sello de Evaluador
de Créditos / Tesorería
F1101 Mayo2018