Manual Millon Iii
Manual Millon Iii
Manual Millon Iii
TH MILLON
R. DAVIS y C. MILLON
Manual
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FICHA TÉCNICA
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CAPÍTULO 1:
INTRODUCCIÓN
Hay muchas razones para no revisar un instrumento. Los enormes recursos financieros y
logísticos requeridos para reunir grandes muestras representativas, la inversión de
tiempo por parte de los autores y el gran número de «mini-estudios» intermedios que hay
que llevar a cabo antes de la publicación del producto final constituyen formidables
obstáculos. Además, está la familiaridad con el test anterior y el hecho de que los
usuarios están acostumbrados a él, se adaptan y adoptan la idiosincrasia propia de un
instrumento en particular y se resisten a aceptar el reto de aprender algo nuevo.
Sin embargo, el MCMI pretende ser una herramienta de evaluación en constante
desarrollo que pueda perfeccionarse según las necesidades en función de los avances
significativos. Cada versión sucesiva del MCMI ha sido pulida y fortalecida para
incorporar los desarrollos en la lógica teórica, los datos de la investigación y la nosología
profesional. Demorar una revisión sería pedirle a un instrumento, construido sobre la
base de teorías y esquemas taxonómicos en decadencia, que hiciera un trabajo para el
que no se construyó. No podemos continuar usando herramientas de evaluación que no
tienen en cuenta los hallazgos teóricos recientes, desfasadas en cuanto a los últimos
avances taxonómicos y poco pulidas en cuanto al progreso en la investigación empírica.
El MCMI-I es casi un recuerdo, hoy día utilizado sólo por unos pocos de sus adeptos
originales. El MCMI-II está desapareciendo. Con el MCMI-III continuamos un plan de
perfeccionamiento sistemático, algo que brilla por su ausencia en otros instrumentos de
evaluación.
Progreso teórico
La teoría sobre la que fueron construidos el MCMI y el MCMI-II ha experimentado un
considerable desarrollo. Ya no se basa principalmente en los principios comporta-
mentales del refuerzo y el condicionamiento (Millon, 1969/1983, 1981; Millon y Everly,
1985); en vez de eso se sustenta amplia y firmemente en una teoría evolutiva (Millón,
1990; Millon y Davis, 1996). Con este cambio, se considera que los trastornos de
personalidad son constructos evolutivos que se derivan de las tareas fundamentales a las
que todos los organismos se enfrentan, es decir, la lucha por existir o sobrevivir (placer
frente a dolor), el esfuerzo de adaptarse al medio o de adaptar el medio a uno mismo
(pasivo frente a activo) y la estrategia del organismo para invertir de forma reproductiva
en los parientes o descendientes frente a una inversión en su propia replicación personal
(otros frente a uno mismo).
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Estas tres polaridades fundamentales conforman los cimientos basados en el extenso
marco de una teoría evolutiva, que trascienden cualquier escuela concreta o perspectiva
tradicional sobre la personalidad. De acuerdo con ello, los trastornos del Eje II ya no se
consideran como derivados principalmente de un único nivel de datos clínicos, ya sea
conductual, fenomenológico, intrapsíquico o biofísico (es decir, dentro de una de las
cuatro aproximaciones tradicionales a la ciencia psicológica). En vez de eso, se considera
que los trastornos de personalidad se reflejan en toda la matriz de la persona y se
expresan en varios dominios clínicos. Consecuentemente, se ha articulado una gran base
de criterios diagnósticos y conceptos de personalidad (por ej., Millon, 1984, 1990, 1994) y
un marco mucho más extenso que el DSM, el cual incluye el DSM-IV. El cuerpo creciente
de bibliografía clínica proporciona una base sustancial de conocimiento para el MCMI-III.
Teniendo en cuenta que el DSM-IV refleja estos avances, su correspondencia con el
MCMI-III se ha fortalecido aún más.
Progreso profesional
Además del desarrollo teórico orientado hacia la comprensión del Eje II, la propia área de
los trastornos de personalidad disfruta ahora de un interés científico mundial. El
desarrollo del Journal of Personality Disorders y de la International Society for the Study
of Personality Disorders ilustran la importancia que se le ha dado a estos síndromes
como componentes significativos de los trastornos mentales. Estos dos foros principales
informan y reflejan el renacimiento de las teorías de personalidad y de su evaluación, que
comenzó a finales de 1970 y 1980 (Millon, 1984, 1990) y que continúa hoy día.
Además, el campo clínico en general ha experimentado numerosos desarrollos
profesionales. El más significativo de ellos es, por supuesto, la publicación del DSM-IV
(Asociación Americana de Psiquiatría, 1994). Se ha encontrado una base cada vez más
sólida para tomar decisiones diagnósticas finas más allá de lo que permitía la bibliografía
de finales de 1970 y principios de 1980. Se han introducido 95 nuevos ítems en el MCMI-
III que reemplazan otros tantos del MCMI-II para proporcionar escalas adicionales, para
optimizar la correspondencia entre los ítems del MCMI y los criterios del DSM-IV y para
reflejar los estudios de generalización. Se han añadido dos nuevas escalas: un patrón de
personalidad clínica (Depresivo) y una escala de síndrome clínico (Trastorno de estrés
postraumático). Por último, se ha añadido un pequeño grupo de elementos para fortalecer
la utilidad de la sección de respuestas llamativas del informe interpretativo en las áreas
de abuso infantil, anorexia y bulimia.
Desarrollo empírico
Se han publicado ya más de 400 artículos de investigación que emplean el MCMI como
instrumento de evaluación principal. Esta sustancial base empírica, aunque difícil de
digerir en su totalidad, llevó a realizar varias mejoras importantes en la estructura del
MCMI-III.
Se han hecho y continúan haciéndose numerosos estudios de validación cruzada y
generalización cruzada, con el objetivo de evaluar y mejorar cada uno de los elementos
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que constituyen el MCMI: sus ítems, escalas, procedimientos de puntuación, algoritmos y
textos interpretativos (Choca, Shanley y Van Denburg, 1992; Choca y Van Denburg,
1997; Craig, 1993; Hsu y Maruish, 1992; Maruish, 1994). Estas investigaciones (que
siguen haciéndose) suponen una base empírica para una mejora más profunda de cada
uno de estos componentes. Con la información previa como base, se han introducido una
serie de cambios para crear el MCMI-III.
En primer lugar, la influencia del sistema de ponderación de los ítems introducida en el
MCMI-II ha sido moderada. Mientras que antes a los ítems prototípicos se les daba un
peso de 3 puntos, ahora reciben un peso de 2 puntos. Los estudios generalmente han
mostrado correlaciones muy altas entre las escalas compuestas por ítems ponderados y
no ponderados. Los autores continúan considerando que la distinción entre los ítems que
son más centrales y aquellos que son más periféricos a la definición de un constructo es
esencial y que los ítems deben ser ponderados de acuerdo con sus demostradas
características sustantivas, estructurales y externas (Loevinger, 1957). Sin embargo,
ahora se considera que 2 puntos, en vez de 3, son adecuados para captar esta distinción.
Los clínicos aún pueden decidir inspeccionar los ítems de cada escala cuando busquen
apoyo para un criterio particular y cuando hagan juicios diagnósticos. El abandono del
sistema de ponderación de los ítems, aunque quizá no sea empíricamente reprobable,
habría dado lugar a escalas compuestas exclusivamente de ítems ponderados
individualmente, una característica que no sólo es incompatible con el modelo prototípico
que subyace al sistema de diagnóstico oficial, sino que también es inconsistente con la
lógica tripartita que ha guiado el desarrollo del propio test, la cual sostiene que las
consideraciones empíricas son sólo una de las bases en las que los rasgos estructurales
de un instrumento deberían apoyarse.
En segundo lugar, se hicieron también modificaciones en los procedimientos para
corregir los efectos de distorsión (por ejemplo, las respuestas al azar, los engaños, la
negación, las quejas). Estas modificaciones simplifican los procedimientos de puntuación
que se desarrollaron para el MCMI-II.
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pueden completar el MCMI-III en 20 ó 30 minutos, facilitándose así una aplicación rápida
y simple mientras que se minimiza la resistencia y el cansancio de los pacientes.
Base teórica
Los instrumentos diagnósticos son más útiles cuando están sistemáticamente unidos a
una teoría clínica comprehensiva. Desafortunadamente, como muchos autores han
resaltado (por ej., Butcher, 1972), las técnicas de evaluación y la teoría de la personalidad
se han desarrollado casi independientemente. Como resultado, pocas medidas
diagnósticas se han basado o han evolucionado a partir de la teoría clínica. El MCMI-III
es diferente. Cada una de sus escalas del Eje II es una medida operativa de un síndrome
derivado de una teoría de la personalidad (Millon, 1969/ 1983, 1981, 1986a, 1986b,
1990; Millon y Davis, 1996). Aunque las escalas del Eje I no están derivadas explícita-
mente de la teoría, no obstante se han elaborado en relación con su marco teórico. Las
escalas y perfiles del MCMI-III miden las variables derivadas y elaboradas a partir de la
teoría de forma directa y cuantificable. Las elevaciones y configuraciones de las escalas
pueden usarse para sugerir diagnósticos específicos concretos de pacientes y dinámicas
clínicas, así como hipótesis comprobables acerca del historial social y el comportamiento
actual.
Características estructurales
No menos importante que su vínculo con la teoría es la coordinación entre un
instrumento clínicamente orientado y el sistema de diagnóstico oficial y sus categorías de
síndromes. Pocos instrumentos diagnósticos actualmente disponibles se han construido
para ajustarse tanto a la nosología oficial como el MCMI. Con la llegada del DSM-III, el
DSM-III-R y el DSM-IV las categorías diagnósticas se especificaron de forma precisa y se
definieron de forma operativa. La estructura del MCMI es análoga a la del DSM a
diferentes niveles. Primero, las escalas del MCMI se agrupan en las categorías
personalidad y psicopatología para reflejar la distinción que hace el DSM entre el Eje II y
el Eje I. Se distingue mediante escalas diferentes las características de personalidad más
duraderas de los pacientes (Eje II) de los trastornos clínicos agudos que presentan (Eje I),
una distinción considerada de gran utilidad por los que desarrollan los test y por los
clínicos (Dahlstrom, 1972). Los perfiles basados en las 24 escalas clínicas pueden
interpretarse para esclarecer la interacción entre los patrones caracterológicos de larga
duración y los síntomas clínicos distintivos que se están manifestando en un momento
determinado.
Más allá de la distinción del DSM entre los síntomas psiquiátricos y las disposiciones
duraderas de personalidad, las escalas dentro de cada eje se agrupan además de acuerdo
con el nivel de severidad de la psicopatología. Así, el patrón caracterológico premórbido
de un paciente se evalúa independientemente de su grado de patología. Las escalas
Esquizotípica, Límite y Paranoide representan niveles más altos de personalidad
patológica y se han separado de las 11 escalas básicas de personalidad, desde Esquizoide
hasta Autodestructiva (véase tabla 1.1). De forma similar, los síndromes clínicos
moderadamente severos o neuróticos se han separado y se evalúan de forma
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independiente de los síndromes clínicos graves (Trastorno del pensamiento, Depresión
mayor y Trastorno delirante) que presumiblemente tienen una naturaleza más psicótica.
En segundo lugar, en referencia a las escalas, cada eje se compone de dimensiones que
reflejan sus síndromes más destacables. Así, las escalas del Eje II incluyen aquellas
dimensiones de personalidad que han formado parte del DSM desde su tercera revisión y
las escalas del Eje I reflejan aquellos síndromes que son los más notables e importantes
en el trabajo clínico.
Tabla 1.1 Las escalas del MCMI-III
Síndromes clínicos
A Trastorno de ansiedad
H Trastorno somatomorfo
N Trastorno bipolar
D Trastorno distímico
B Dependencia del alcohol
T Dependencia de sustancias
R Trastorno de estrés postraumático
Índices modificadores
X Sinceridad
Y Deseabilidad social
Z Devaluación
V Validez
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Tres fases de validación
La selección de los elementos y el desarrollo de las escalas pasó por una secuencia de
validación de tres fases: (a) validación teórico-sustantiva, (b) validación interna-
estructural y (c) validación mediante criterios externos. Utilizando diferentes estrategias
de validación, el MCMI-III cumple con los criterios que siguen los constructores de test,
los cuales usan diversos métodos de construcción y validación (Hase y Goldberg, 1967).
En la fase teórico-sustantiva se generaron ítems para evaluar cada síndrome que se
ajustasen a los requerimientos teóricos y a la esencia de los criterios del DSM.
En la fase interna-estructural estos ítems «racionales» se sometieron a análisis de
consistencia interna. Los elementos que tenían las correlaciones más altas con escalas
para las que no estaban destinados se eliminaron en su totalidad o se examinaron de
nuevo sobre la base de los criterios teóricos, para reasignarlos o ponderarlos de nuevo.
Sólo los ítems que sobrevivieron a cada fase sucesiva de validación se incluyeron en los
análisis siguientes.
En la fase de criterio externo los elementos se examinaron en función de su capacidad
para discriminar entre grupos clínicos, en vez de entre grupos clínicos y sujetos
normales. El grupo normal no es un grupo apropiado de referencia ni de comparación
(Rosen, 1962). La fase externa de cada desarrollo del MCMI puso énfasis en los datos en
los que grupos diagnósticos «objetivos» se contrastaban con una población representativa
aunque indiferenciada de pacientes psiquiátricos. La comparación con un grupo
psiquiátrico general en vez de con un grupo «normal» ayuda a optimizar la eficiencia
discriminativa de las escalas y así se mejora el diagnóstico diferencial. Una proporción
favorable de clasificaciones de válidos positivos comparado con los falsos positivos apoya
esta estrategia (véase capítulo 4).
En realidad, más que convertirse en un producto de compromiso, el modelo tripartito de
la construcción del test intenta sintetizar los puntos fuertes de cada fase de desarrollo
rechazando los ítems que son deficientes en algún aspecto. Esto garantiza que las escalas
finales de un inventario no estén formadas por ítems que optimizan un parámetro
concreto de la construcción del test, sino que en vez de eso satisfacen conjuntamente
múltiples requerimientos, aumentando la generalización del producto final. Por medio del
perfeccionamiento secuencial, los ítems prototípicos finales de las escalas MCMI, MCMI-II
y MCMI-III cumplen los criterios básicos de cada uno de estos métodos de construcción.
Umbrales diagnósticos
Un rasgo importante que distingue al MCMI de otros inventarios es el uso de datos de
prevalencia1 en lugar de transformaciones a puntuaciones típicas normalizadas. Debido
a que las puntuaciones T se desarrollan de modo que un porcentaje fijo de la muestra se
sitúa por encima de un determinado punto de corte, dichas puntuaciones asumen
implícitamente que las tasas de prevalencia de todos los trastornos son iguales, es decir,
el número de depresivos y esquizofrénicos es igual, por ejemplo. Por el contrario, el MCMI
intenta diagnosticar los porcentajes de los pacientes que realmente presentan trastornos
en los ámbitos diagnósticos. Estos datos no sólo facilitan una base para seleccionar los
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puntos de corte óptimos de diagnóstico diferencial, sino que también garantizan que la
frecuencia de los diagnósticos generados por el MCMI-III y de los patrones de perfiles será
comparable con las tasas representativas de prevalencia clínica. En cualquier caso,
todavía deben desarrollarse puntuaciones de prevalencia y puntos de corte para
contextos especiales. Sin embargo, los datos de validación con una gran variedad de
poblaciones (por ejemplo, pacientes hospitalizados o no, clientes de centros de
drogodependencias y alcoholismo) sugieren que el MCMI-III puede usarse con un nivel
razonable de confianza en la mayoría de los contextos clínicos.
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castellanos) aunque también al danés, alemán, hebreo, flamenco, holandés, italiano,
tailandés, chino, noruego y sueco. Varias de estas traducciones tienen una base de datos
adecuada para la investigación o la clínica (con fines limitados), aunque ninguna está
completamente establecida con respecto a sus poblaciones normativas y su validez
discriminativa.
No menos importantes que su uso clínico son las posibilidades de emplear el MCMI para
fines de investigación. Como se resaltó previamente, más de 400 estudios de
investigación han utilizado el MCMI de una manera significativa. La conformidad
creciente con los criterios del DSM-IV y el uso de puntuaciones de prevalencia pueden ser
especialmente valiosos al seleccionar grupos para la investigación. De esta forma se
pueden usar puntuaciones objetivas, cuantificadas y con base teórica, junto con patrones
de perfiles clínicos, para generar y poner a prueba una gran variedad de hipótesis
clínicas, experimentales y demográficas.
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psicológicos y rasgos de adultos no clínicos (es decir, normales) deben usar el MIPS,
Inventario Millon de estilos de personalidad (Millon, Weiss, Millon y Davis, 1994;
adaptación española), especialmente apropiado como una medida de los constructos más
amplios de la teoría.
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Sesgos del método de autoinforme
Como resulta evidente, el formato de autoinforme adolece de importantes limitaciones a
la hora de evaluar la personalidad y, claramente, no es una fuente perfecta de datos. Los
límites psicométricos inherentes, la tendencia de pacientes similares a interpretar las
preguntas de manera diferente, el efecto de los estados afectivos del momento en la
medida de los rasgos y el esfuerzo de los pacientes por simular ciertas falsas apariencias
e impresiones reducen los límites superiores de la potencial precisión de este método. Sin
embargo, un instrumento de autoinforme que está construido de acuerdo con técnicas de
validación aceptadas (Loevinger, 1957) debe acercarse a estos límites superiores. Dado
que el MCMI ha respetado estos antecedentes de desarrollo, los resultados son precisos
para el 55-65% de los pacientes a los que se les aplica. Es útil y generalmente válido,
aunque con juicios parciales equivocados, en aproximadamente el 25-30% de los casos y
se equivoca (esto es, es claramente erróneo) en aproximadamente el 10-15% de los casos.
Estas cifras están en un rango cuantitativo de 5 a 6 veces superior de lo que sería
esperable por puro azar.
Aunque los niveles de precisión varían de un contexto a otro, estos resultados reflejan en
general las dificultades para detectar la presencia de un trastorno en el momento en el
que se realiza la evaluación (p. ej., identificar un trastorno de personalidad histriónica
durante la depresión de un paciente). Es también problemática la prevalencia de los
trastornos. En términos puramente matemáticos, los grupos de diagnóstico con
prevalencias notablemente bajas (p. ej., suicidio) o altas (p. ej., distimia) son
estadísticamente problemáticos, porque incluso los puntos de corte óptimos a menudo
producen aciertos que son sólo marginalmente mejores que los que se obtendrían por
azar (Meehl y Rosen, 1955; Rorer y Dawes, 1982).
Los puntos de corte de las escalas diagnósticas del MCMI-III y las interpretaciones del
perfil se orientan a la mayoría de los pacientes que rellenan el inventario, esto es, a
aquellos que muestran trastornos psíquicos en los rangos medios de severidad, y no a
aquellos cuyas dificultades están más próximas a la normalidad (p. ej., litigantes de
indemnizaciones de trabajo, pacientes en terapia de pareja) o bien son de una manifiesta
severidad clínica (p. ej., psicóticos agudos, esquizofrénicos crónicos). Para optimizar la
validez diagnóstica e interpretativa, se han escrito narraciones centradas en grados
moderados de patología; como resultado, el grado de precisión del diagnóstico y la
interpretación es ligeramente menor para los pacientes en los rangos más y menos
severos de trastorno psicológico. Los análisis narrativos de los pacientes que están
experimentando dificultades normales en su vida o trastornos menores de ajuste tienden
a interpretarse como más problemáticos de lo que son, y a la inversa, a menudo las
personas con las patologías más severas pueden considerarse como menos seriamente
deteriorados de lo que realmente están.
Limitaciones diagnósticas
No hay una división clara entre los fenómenos del Eje I y los del Eje II. Las escalas de
cada inventario de personalidad, sea orientado fundamentalmente a la personalidad o a
la psicopatología, reflejan en grados variables tanto los aspectos estables (p. ej., los
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rasgos) como las características más transitorias (p. ej., los estados). Este hecho tiene
importantes implicaciones para la construcción e interpretación de los inventarios
psicológicos. Son notables los efectos parciales de los estados de depresión y ansiedad
sobre los resultados en las escalas de trastornos específicos de personalidad (Hirschfeld y
col., 1983). Aunque estos resultados provienen, en parte, de la presencia de ítems
compartidos por las escalas (Wiggins, 1982), el nivel de covariación es apreciablemente
mayor que el que puede ser explicado sólo por ei solapamiento de ítems (Lumsden, 1987).
La experiencia con versiones anteriores del MCMI indica que la presencia de estados
distímicos y ansiosos acentúa las puntuaciones en las escalas de personalidad, a la vez
que disminuyen indebidamente las puntuaciones obtenidas en otras escalas, un
resultado que es consistente con la investigación de Shea, Glass, Pilkonis, Watkins, y
Docherty (1987). Se han hecho esfuerzos compensatorios para contrarrestar las
influencias que potencialmente distorsionan el inventario, incluyendo el volver a redactar
los ítems para separar más claramente los fenómenos clínicos y los estados de los que
son más estables, como los rasgos de personalidad, y emplear ajustes de puntuación que
corrigen automáticamente ciertas escalas donde se indican estados afectivos marcados o
agudos. No obstante, los clínicos deberían tener en cuenta la posibilidad de poder
malinterpretar ocasionalmente un trastorno de personalidad cuando las puntuaciones en
las escalas de trastorno de ansiedad y Trastorno distímico parecen inusualmente o
inesperadamente altas o bajas a la luz de otras fuentes de datos clínicos.
1.5. Resumen
El MCMI es una herramienta de evaluación en estado de evolución, que debe ser revisada
de acuerdo con los progresos teóricos, profesionales y empíricos. Numerosos rasgos
distinguen el MCMI-III de otros inventarios, incluyendo su relativa brevedad, su base
teórica, sus características estructurales y el uso de un sistema de validación de tres
fases. Aunque el MCMI tiene numerosas aplicaciones clínicas y ha sido utilizado en
muchos estudios de investigación, deben tenerse en cuenta algunas limitaciones y
requisitos, incluyendo entre ellos su uso en un ámbito apropiado, la interpretación por
un profesional cualificado y la influencia de los sesgos del método de autoinforme y los
factores estado-rasgo en los resultados del test.
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CAPÍTULO 2:
VALIDEZ TEÓRICO-SUSTANTIVA
Este capítulo presenta la estrategia y el razonamiento original que guió el desarrollo del
MCMI, el MCMI-II y el MCMI-III, centrándose en la fase teórico-sustantiva de la
construcción de un test. La mayoría de este material, del modelo teórico y de los criterios
del DSM-IV sirvió como guía en la redacción de los ítems iniciales para varias
generaciones del MCMI, incluyendo el MCMI-III.
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El segundo estadio de validación, interna-estructural, se refiere al modelo al que se
espera que se ajusten los elementos del instrumento. En la tradición inductiva cada
escala se construye como medida de un rasgo independiente de acuerdo con un modelo
factorial. En la tradición deductiva, cada escala se diseña para que posea un alto grado
de consistencia interna y para que muestre un solapamiento considerable con algunas de
las otras escalas. En la fase estructural, los ítems que ya han sido validados
sustantivamente se aplican a poblaciones apropiadas. Los ítems que sobreviven a este
segundo estadio son aquellos que maximizan la homogeneidad de las escalas, muestran
cierto solapamiento con otras escalas teóricamente congruentes y demuestran niveles
satisfactorios en sus índices de atracción y de estabilidad temporal. La validación
interna-estructural del MCMI-III se expone en el capítulo 3.
El tercer estadio de validación, externa-de criterio, incluye sólo aquellos ítems y escalas
que han cumplido los requisitos de las fases sustantiva y estructural anteriores. En este
estadio se evalúa la correspondencia empírica de cada escala del test con varias medidas
del rasgo o del síndrome bajo estudio no procedentes de una escala. Este tercer estadio
implica correlacionar los resultados obtenidos en formas preliminares del inventario con
comportamientos clínicos relevantes. Cuando se hace en conjunción con otros métodos
de evaluación y empleando diversos criterios externos, este procedimiento también puede
establecer la validez convergente y divergente de cada escala (Campbell y Fiske, 1959). La
validación externa-de criterio del MCMI-III se expone en el capítulo 4.
En un conjunto de artículos clásicos, Hase y Goldberg (1967) y Goldberg (1972)
compararon estrategias alternativas de construcción y encontraron que cada una
mostraba niveles equivalentes de validez de acuerdo a una serie de criterios. Después de
revisar varios estudios paralelos, Burisch (1984) llegó a la conclusión de que estos
resultados seguían teniendo apoyo. Sin embargo, una estrategia de validación secuencial
empleando estos tres enfoques probablemente será, al menos, equivalente a cualquier
método único y quizá sea incluso mejor. Teniendo en cuenta este supuesto no
comprobado, se comenzaron los estudios de validación del MCMI, con la esperanza de
que cada estadio produciría formas del inventario progresivamente más refinadas y
precisas. Esta estrategia tripartita, esquematizada en la figura 2.1, ha servido desde
entonces como marco de desarrollo para todos los siguientes inventarios de Millon.
23
Figura 2.1. El modelo de validez del proceso de Loevinger
24
Aunque el DSM se formuló deliberada y apropiadamente como ateórico, finalmente
requeriremos alguna manera de separar la paja del trigo.
La aproximación deductiva presentada en otras publicaciones (Millon, 1969/1983, 1981,
1990; Millon y Davis, 1996) genera una verdadera taxonomía para reemplazar el primitivo
agregado de categorías que le precedía. Este poder generativo es lo que Hempel (1965)
denominó la «importancia sistemática» de una clasificación científica. Meehl (1978) señaló
que los sistemas teóricos consisten en afirmaciones relacionadas, términos compartidos y
proposiciones coordinadas que aportan una base fértil para deducir y derivar nuevas
observaciones empíricas y clínicas. Lo que se elabora y se refina desde la teoría es, por
tanto, la comprensión, una habilidad para ver las relaciones con mayor claridad, para
conceptualizar las categorías de forma más precisa, para crear mayor coherencia general
en un sujeto y para integrar sus elementos de forma más lógica, consistente e inteligible.
Los límites taxonómicos preteóricos que se impusieron en función de la intuición clínica y
el estudio empírico pueden después afirmarse y retinarse de acuerdo con su constitución
a lo largo de polaridades subyacentes. Estas polaridades aportan al modelo una
estructura holística y cohesiva que facilita la comparación y el contraste de grupos a lo
largo de ejes fundamentales, acentuando así los significados de los constructos
taxonómicos derivados. Este tipo de marco es esencial en la generación de ítems para un
inventario.
En palabras de Hempel (1965), todas las clasificaciones naturales son clasificaciones,
pero no todas las clasificaciones son naturales. No todos los sistemas de clasificación
utilizan una distinción real que existe en la naturaleza. De hecho, se podría proponer un
número infinito de sistemas de clasificación, tanto dimensional como categórica, para los
desórdenes de personalidad. En este sentido, el propósito de la teoría deductiva es
extraer de un número infinito de formas de agrupar los fenómenos clínicos sólo aquellos
que tienen el potencial de «trinchar la naturaleza», es decir, que tienen importancia
sistemática en relación con otras hipótesis y, finalmente, para los métodos de terapia e
intervención. Hempel (1965) distinguió estos dos tipos de clasificación:
Las distinciones entre clasificaciones «naturales» y «artificiales» bien podrían
explicarse como referencias a las diferencias entre las clasificaciones que son
naturales y las que no lo son: en una clasificación natural, las características de
los elementos que sirven como criterio de pertenencia a una clase dada se
asocian, universalmente o con una alta probabilidad, con conjuntos más o
menos extensivos de otras características.
... una clasificación de este tipo debería considerarse como algo que tiene
existencia objetiva en la naturaleza, «trinchando la naturaleza en las
articulaciones», en contraposición a las clasificaciones «artificiales», donde las
características definitorias tienen pocas conexiones explicativas o predictoras
con otros rasgos.
En el curso del desarrollo científico, las clasificaciones definidas por referencias
a características manifiestas y observables tenderán a ceder su puesto a
sistemas basados en conceptos teóricos
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¿Qué ocurre, sin embargo, cuando se confunden ambas, es decir, cuando existen en una
misma taxonomía categorías basadas en lo teórico y otras basadas en apariencias
superficiales? Como se ha señalado, la diferencia entre clasificaciones naturales y
artificiales se basa en la diferencia entre niveles de similitud manifiestos (o empíricos) y
latentes (o teóricos). La figura 2.2 representa los posibles acuerdos y desacuerdos entre
niveles manifiestos y latentes de similitud para dos individuos.
Figura 2.2. Similitud manifiesta y latente y situación taxonómica
Similitud latente
SÍ (I, IV) NO(II,III)
Dos manifestaciones empírica- Dos manifestaciones empíricamente
Similitud manifiesta
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Nosológicamente, las posibilidades representadas en los cuadrantes II y IV de la figura
2.2 presentan enormes dificultades para la clasificación de los trastornos de
personalidad. Centrarse en los patrones superficiales de covariación (cuadrante II) llevará
a implantar una categoría taxonómica donde pueden ser necesarias dos o incluso
muchas más. Centrarse en el cuadrante IV, llevará a implantar dos (o quizá muchas más)
categorías taxonomómicas donde de hecho sólo existe una. Como señaló Quine (1977) en
su comentario sobre las clases naturales, nuestro apego a una taxonomía disminuye para
llegar a una comprensión basada en los principios subyacentes, ya que son éstos los que
permitieron la deducción de la taxonomía inicialmente.
Los que están familiarizados con la taxonomía personológica deductiva desarrollada por
Millon saben que tanto la personalidad narcisista como la antisocial son tipos
independientes y que ambos se orientan hacia sí mismos. Lo que les diferencia
principalmente es su orientación hacia el medio ecológico. El narcisista es un tipo pasivo-
independiente, el antisocial es activo-independiente. Igualmente, la personalidad
dependiente es un tipo pasivo-dependiente, mientras que el narcisista es un tipo pasivo-
independiente. Lo que los diferencia fundamentalmente es la orientación hacia otros
frente a la orientación hacia sí mismos. Tanto la personalidad dependiente como la
antisocial, pues, se relacionan con el narcisista, pero entre sí tienen poco en común. Así,
el sistema deductivo nos permite ver la interrelación esencial y la diferenciación de las
patologías de personalidad.
27
Ahora pienso que en todas las fases del desarrollo de tests de personalidad,
desde la fase inicial de construcción de bancos de ítems hasta la fase tardía del
procedimiento interpretativo clínico optimizado para el instrumento totalmente
desarrollado y «validado», la teoría —y con esto quiero decir todo tipo de teoría,
incluyendo teoría del rasgo, teoría evolutiva, teoría del aprendizaje,
psicodinámica y genética comportamental—debería jugar un papel importante...
Creo que la Psicología ya no puede permitirse adoptar procedimientos
psicométricos cuya metodología proceda sin ninguna referencia a aspectos
personológicos sustantivos. Puede que la «teoría» sólo se corrobore débilmente,
pero creo que tenemos que resignarnos a ella de todos modos.
El banco preliminar de ítems debería construirse sobre la base de todos los
hechos y teorías relacionados con el test. Incluso alguien que defendiera «el
establecimiento de la plantilla de acuerdo a criterios puramente externos y ciega
a otros aspectos», esto es relativamente ateórica... no tiene por qué privarse de
la intuición teórica que esté disponible en la fase de construcción de los ítems...
Ahora pienso (en contra de lo que pensaba antes) que un ítem debe tener
sentido teórico.
Aunque Meehl mantiene su firme compromiso con el papel crítico jugado por la
validación externa, su reconocimiento del valor de un modelo teórico sirvió para reforzar
la estrategia llevada a cabo en el desarrollo y revisión del MCMI. Junto con Loevinger, el
aprecio creciente de Meehl hacia el uso de la teoría reforzó la creencia de que este camino
resultaría sabio y fructífero.
28
un breve ensayo que presenta lo más esencial del modelo. Los otros trabajos describen
los prototipos clínicos que pueden derivarse de la teoría.
El modelo que sigue se basa en los principios de la evolución. En esencia, intenta explicar
la estructura y los estilos de personalidad con referencia a modos de adaptación ecológica
o de estrategia reproductiva deficientes, desequilibrados o conflictivos. La proposición
según la cual el desarrollo y las funciones de los rasgos de personalidad pueden ser
explorados de forma útil mediante la lente de los principios evolutivos tiene una larga,
aunque incompleta, tradición. Herbert Spencer y T.H. Huxley ofrecieron sugerencias de
esta naturaleza aproximadamente en la época en la que se publicó el trabajo de Darwin
Sobre el origen de las especies en 1859. En épocas más recientes hemos visto la
emergencia de la sociobiología, una ciencia interdisciplinaria que explora la interrelación
entre el funcionamiento social humano y la biología evolutiva (Wilson, 1975, 1978).
Las cuatro áreas o esferas en las que se demuestran los principios evolutivos son la
existencia, la adaptación, la replicación y la abstracción. La existencia se refiere a la
transformación providencial de estados azarosos o menos organizados en otros que
poseen claras estructuras de mayor organización. La adaptación se refiere a los procesos
homeostáticos empleados para salvaguardar la supervivencia en ecosistemas abiertos. La
replicación se refiere a los estilos reproductivos que maximizan la diversificación y
selección de atributos ecológicamente efectivos. La abstracción se refiere a la aparición de
competencias que promueven la planificación anticipatoria y la toma de decisiones
razonada. Las polaridades derivadas de las tres primeras fases (placer-dolor, pasivo-
activo, otro-sí mismo) se emplean para construir un sistema de clasificación de los
trastornos de personalidad basado en la teoría.
Estas polaridades tienen predecesores en la teoría psicológica que pueden remontarse a
principios del siglo xx. Un grupo de teóricos anteriores a la I Guerra Mundial, incluyendo
a Freud, propuso un conjunto de tres polaridades que se usaban de forma reiterada como
la materia prima para construir procesos psicológicos. Aspectos de estas polaridades
fueron «descubiertos» y empleados por teóricos en Francia, Alemania, Rusia y otras
naciones europeas y en EE.UU. Además, hay un grupo creciente de estudiosos
contemporáneos cuyo trabajo ha empezado a iluminar aspectos de estas dimensiones
polares, como Buss y Plomin (1975, 1984), Cloninger (1986, 1987), Eysenck (1957,
1967), Gray (1964, 1973), Russell (1980) y Tellegen (1985).
La primera fase, la existencia, se refiere al mantenimiento de fenómenos integradores —
ya sean partículas nucleares, virus o seres humanos— contra un fondo de
descompensación entrópica. Los mecanismos evolutivos derivados de este estadio se
relacionan con los procesos de refuerzo de la vida y preservación de la vida. El primero se
ocupa de orientar a los individuos hacia la mejora de la calidad de vida y el segundo se
ocupa de alejar a los individuos de las acciones o los medios que disminuyan la calidad
de vida o incluso arriesguen la propia existencia. Esta doble polaridad puede
denominarse objetivos existenciales. Al máximo nivel de abstracción, dichos mecanismos
forman, expresado fenomenológica o metafóricamente, una polaridad de placer-dolor.
Algunos individuos han intercambiado o están en conflicto con respecto a estos objetivos
existenciales (por ejemplo, el sádico), mientras que otros pueden poseer déficits en ambos
29
substratos cruciales (por ejemplo, el esquizoide). En términos de estados de crecimiento
neuropsicológico (Millon, 1969/1983, 1981), la polaridad de placer-dolor se recapitula en
una fase de desarrollo sensorial-apego, cuyo propósito es la discriminación, en gran
medida innata y bastante mecánica, de las señales de dolor y placer.
Una vez que existe una estructura integradora debe mantener su existencia mediante
intercambios de energía e información con su entorno. La segunda etapa evolutiva se
relaciona con los denominados modos de adaptación. También se encuadra como una
doble polaridad: una orientación pasiva y una tendencia a acomodarse al propio nicho
ecológico frente a una orientación activa y una tendencia a modificar o a intervenir en el
entorno. Estos modos de adaptación difieren de la primera fase evolutiva ya que se
centran en la posibilidad de que aquello que ya existe pueda perdurar. En términos de
etapas de crecimiento neuropsicológico, estos modos se repiten en una fase del desarrollo
sensoriomotor-autónomo, durante la cual el niño o adquiere una disposición activa hacia
su contexto físico y social o bien perpetúa el modo más dependiente de existencia
prenatal e infantil.
Aunque los organismos puedan existir bien adaptados a su entorno, la existencia de
cualquier forma de vida está limitada en el tiempo. Para superar esta limitación, los
organismos han desarrollado estrategias replicatorias mediante las cuales pueden dejar
progenie. Estas estrategias se relacionan con lo que los biólogos han llamado una
estrategia R- o auto-propagadora en un extremo y una estrategia K- o cuidado-de-otros
en el otro extremo. Psicológicamente, la primera estrategia facilita acciones egoístas,
insensibles, desconsideradas y despreocupadas, mientras que la otra facilita acciones
afiliativas, íntimas, protectoras y solícitas (Gilligan, 1981; Rushton, 1985; Wilson, 1978).
Igual que la polaridad placer-dolor, la polaridad sí mismo-otros no es realmente
unidimensional. Algunos trastornos de personalidad tienen conflictos en esta polaridad
(por ejemplo, el compulsivo y negativista o el pasivo-agresivo). En términos de estadios de
crecimiento neuropsicológico, se produce una recapitulación de una orientación
individual hacia sí mismo y los otros en el estadio de identidad puberal genérica. Una
descripción más detallada de estos conceptos de polaridad puede verse en los capítulos 2
y 3 de Millón y Davis (1996), que también incluyen una discusión de la cuarta polaridad
—la abstracción— y su estadio asociado integración intracortical de desarrollo
neuropsicológico. A continuación se hace una descripción de los patrones de
personalidad derivados.
Algunas personalidades exhiben un equilibrio razonable en uno u otro de los pares de
polaridad. No todos los individuos caen en el centro, por supuesto. Las diferencias
individuales en los rasgos de personalidad y el estilo global reflejan las posiciones
relativas y los puntos fuertes de cada componente de la polaridad. Las personalidades
deficientes en placer carecen de la capacidad de experimentar o representar ciertos
aspectos de las tres polaridades (por ejemplo, el esquizoide tiene un substrato defectuoso
tanto para el placer como para el dolor). Las personalidades interpersonalmente
desequilibradas tienden fuertemente a uno u otro extremo de una polaridad (por ejemplo,
el dependiente se orienta casi exclusivamente hacia la recepción del apoyo y el cuidado de
los otros). Las personalidad con conflicto intrapsicológico se enfrentan con la
30
ambivalencia entre los extremos opuestos de una bipolaridad (por ejemplo, el negativista
vacila entre cumplir las expectativas de los demás y hacer lo que quisiera).
31
Figura 2.3. El modelo evolutivo y sus trastornos de personalidad derivados
Placer-dolor Sí mismo-otros
Deficiencia,
desequilibrio, Placer (bajo) Sí mismo Sí mismo
Placer-Dolor Sí mismo Otros
conflicto Dolor (bajo o (bajo) Otros (alto) Otros
(invertido) (ambivalencia)
alto) (alto) (bajo)
Modo de
Trastornos de personalidad
adaptación
Esquizoide
(placer bajo,
dolor bajo)
Pasivo:
Autodestructivo Dependiente Narcisista Compulsivo
Acomodación
Depresivo
(dolor alto,
placer bajo)
Activo: Agresivo
Evitativo Histriónico Antisocial Negativista
Modificación (Sádico)
Esquizoide (escala 1)
Son individuos que se caracterizan por su falta de deseo y su incapacidad para
experimentar placer o dolor intenso. Tienden a ser apáticos, desganados, distantes y
asociales. Sus emociones y necesidades afectivas son mínimas y funcionan como
observadores pasivos indiferentes a las recompensas y afectos, así como a las demandas
de relaciones con los demás.
32
sí mismos mediante una retirada activa. A pesar de sus deseos de relacionarse, han
aprendido que es mejor negar estos sentimientos y mantener bastante distancia
interpersonal.
Dependiente (escala 3)
Los individuos dependientes han aprendido no sólo a recurrir a los demás para obtener
cuidados y seguridad, sino también a esperar pasivamente que otros tomen el mando y se
lo proporcionen. Se caracterizan por una búsqueda de relaciones en las que puedan
apoyarse en otros para conseguir afecto, seguridad y consejos. Su falta de iniciativa y
autonomía es a menudo una consecuencia de la sobreprotección paternal. En función de
estas experiencias, simplemente han aprendido que es más cómodo asumir un rol pasivo
en las relaciones interpersonales, aceptando la bondad y el apoyo que puedan encontrar,
y se someten de buen grado a los deseos de los demás con tal de mantener su afecto.
Histriónico (escala 4)
Aunque los individuos histriónicos recurren a los demás en igual medidas que los
dependientes, a primera vista parecen ser bastante diferentes de sus equivalentes más
pasivos. Esta diferencia en su estilo observable surge desde su manipulación fácil y
emprendedora de los hechos, mediante la cual maximizan la atención y los favores que
reciben y evitan la indiferencia y la desaprobación de los demás. Estos individuos a
33
menudo muestran una insaciable, e incluso indiscriminada, búsqueda de estimulación y
afecto. Su inteligente (y a menudo ingenioso) comportamiento social da la apariencia de
confianza personal y seguridad en sí mismo. Sin embargo, debajo de esta apariencia
subyace el miedo a la autonomía genuina y una reiterada necesidad de señales de
aceptación y aprobación. El aprecio y el afecto deben ser constantemente alimentados y
se buscan en cada fuente interpersonal y en todos los contextos sociales.
Narcisista (escala 5)
Los individuos narcisistas destacan por su forma egoísta de dedicarse a sí mismos,
experimentando placer primario simplemente siendo pasivos o centrándose en sí mismos.
Sus experiencias tempranas les han enseñado a sobrevalorarse. Su seguridad y
superioridad puede estar fundada sobre premisas falsas; es decir, puede que no se
apoyen en logros reales o maduros. Sin embargo, los narcisistas asumen alegremente que
los demás reconocerán su cualidad de ser especiales. Por tanto, mantienen un aire
arrogante de seguridad en sí mismos y, sin pensarlo ni pretenderlo conscientemente,
explotan a los demás en beneficio propio. Aunque las atenciones de los demás son
bienvenidas y alentadas, su aire de esnobismo y superioridad pretenciosa requiere poca
confirmación de logros reales o de aprobación social. Su confianza sublime en que las
cosas van a salir bien les motiva poco para implicarse en el «toma y daca» de la vida social
34
consecuencias destructivas de sus comportamientos contenciosos, abusivos y brutales.
Aunque algunos encubren sus tendencias más maliciosas y orientadas al poder
desempeñando roles y vocaciones que reciben la aprobación pública, se delatan por sus
acciones dominantes, antagónicas y a menudo persecutorias.
Compulsivo (escala 7)
Esta orientación ambivalente coincide con el Trastorno de personalidad Obsesivo-
Compulsivo del DSM-IV. Los individuos compulsivos han sido intimidados y
coaccionados para aceptar las demandas y los juicios impuestos por los demás. Sus
formas de actuar prudentes, controladas y perfeccionistas derivan de un conflicto entre la
hostilidad hacia los demás y el miedo a la desaprobación social. Resuelven esta
ambivalencia suprimiendo su resentimiento y manifestando un conformismo excesivo y
exigiéndose mucho a sí mismos y a los demás. Su disciplinado dominio de sí mismos les
ayuda a controlar unos sentimientos de rebeldía, intensos, aunque ocultos, dando lugar
a una pasividad abierta y una aparente conformidad pública. Sin embargo, tras esta
máscara de decencia y dominio, hay sentimientos de ira y de rebeldía que ocasionalmente
desbordan sus controles.
35
resultados problemáticos de circunstancias que se considerarían afortunadas. Actúan
típicamente de un modo modesto y humilde. A menudo intensifican sus déficits y se
colocan en una posición inferior o despreciable.
Esquizotípico (escala S)
El trastorno esquizotípico de personalidad del DSM-IV representa una orientación
cognitivamente disfuncional e interpersonalmente indiferente. Los individuos
esquizotípicos prefieren el aislamiento social con relaciones y obligaciones personales
mínimas. Se inclinan a comportarse de forma autista o cognitivamente confusa, piensan
tangencialmente y a menudo parecen estar absortos en sí mismos y pensativos. Sus
excentricidades son notables y a menudo los demás los perciben como extraños o
diferentes. Dependiendo de si su patrón básico es pasivo o activo, muestran cautela
ansiosa e hipersensibilidad o aplanamiento emocional y deficiencia de afecto.
Límite (escala C)
La personalidad límite a menudo es la base de otros trastornos de personalidad menos
graves. Cada variante límite tiene defectos estructurales y experimenta intensos estados
de ánimo endógenos, con periodos recurrentes de depresión y apatía, a menudo
salpicados con rachas de ira, ansiedad o euforia. Lo que les distingue claramente de otros
patrones graves (esquizotípico y paranoide) es la falta de regulación del afecto, que se ve
más claramente en la inestabilidad y labilidad de su estado de ánimo. Además, muchos
tienen pensamientos recurrentes de automutilación y suicidio, parecen demasiado
preocupados en asegurarse cariño, tienen dificultades en mantener un sentido claro de
identidad y exhiben una ambivalencia cognitivo-afectiva que se hace evidente en sus
sentimientos conflictivos de cólera, amor y culpa hacia los demás.
Paranoide (escala P)
La personalidad paranoide del DSM-IV muestra una vigilante desconfianza hacia los
demás y una actitud defensiva tensa ante la anticipación de las críticas y los engaños.
Presentan una irritabilidad abrasiva y tienden a provocar la exasperación y el enfado de
otros. Los individuos paranoides a menudo expresan miedo a perder la independencia, lo
que les lleva a resistirse vigorosamente a las influencias y al control externo, mientras los
otros dos patrones graves se identifican ya sea por la inestabilidad de sus afectos (límite)
ya por la falta de regulación de su cognición (esquizotípico). Los sujetos paranoides se
distinguen por la inmutabilidad de sus sentimientos y la inflexibilidad de su
pensamiento.
36
2.4. Ámbitos estructurales y funcionales de los prototipos de personalidad
del Eje II
¿A qué dominios deberían adscribirse (y por tanto evaluarse) los trastornos de
personalidad? La personalidad puede considerarse exclusivamente psicodinámica o
exclusivamente biológica, pero los autores consideran ambas posiciones limitadas y
restrictivas. La perspectiva integradora defendida aquí considera la personalidad como un
constructo multideterminado y multirreferencial que puede ser estudiado y evaluado
adecuadamente mediante una gran variedad de áreas de contenido. El término
multirreferencial es importante para los propósitos de la evaluación. Una forma de hacer
frente al pluralismo conceptual y teórico que tiene lugar hoy día en la personalidad es
sencillamente evaluarla de acuerdo con un único modelo, eliminando efectivamente el
eclecticismo de perspectivas divergentes con un dogmatismo radical. Por el contrario, una
evaluación realmente comprehensiva, que sea concordante de forma lógica con la
naturaleza integradora de la personalidad como constructo, requiere que la personalidad
se evalúe sistemáticamente mediante múltiples esferas personológicas si dicha evaluación
pretende tener validez de contenido. Sin embargo, pueden existir restricciones en el
funcionamiento del sistema en cualquiera de estas esferas.
Se han empleado varios criterios para seleccionar y desarrollar los ámbitos clínicos
enumerados aquí: (a) que fuesen variados en las características que representan, es
decir, no limitados únicamente al comportamiento o la cognición, sino que incluyeran un
rango muy amplio de características clínicamente significativas; (b) que se
correspondieran con muchas de las modalidades terapéuticas actuales de nuestra
profesión (p. ej., técnicas fenomenológicas auto-orientadas para alterar la cognición
disfuncional, procedimientos de tratamiento grupal para modificar la conducta
interpersonal, etc.); y (c) que se coordinasen no sólo con el esquema oficial del DSM de
prototipos de trastornos de personalidad, sino que también los trastornos se
caracterizasen por un rasgo distintivo dentro de cada ámbito clínico. Como se indica en la
tabla 2.1, estos criterios diagnósticos se distinguen en función del nivel de datos que
representen: comportamental, fenomenológico, intrapsíquico y biofísico.
37
Esta diferenciación refleja los cuatro enfoques históricos que caracterizan el estudio de la
psicopatología. Estos ámbitos pueden organizarse sistemáticamente de forma similar a
como se realizan las distinciones en el ámbito biológico, es decir, dividiéndolas en
atributos estructurales y funcionales. La ciencia de la anatomía investiga las estructuras
fijas y esencialmente permanentes que sirven, por ejemplo, como sustrato del humor y la
memoria. Su homólogo funcional, la fisiología, se ocupa de los procesos que regulan las
dinámicas internas y las transacciones externas.
Estas estructuras y funciones unen al organismo en una entidad coherente. Dividir las
características del mundo psicológico en ámbitos estructurales y funcionales no es, por
supuesto, algo nuevo. La teoría del psicoanálisis desde su comienzo ha tratado con
constructos topográficos tales como el consciente, el preconsciente y el inconsciente, y
más tarde con conceptos estructurales como el id, el ego y el superego. Igualmente, se
han estudiado muchos procesos funcionales cuasiestacionarios, como el así denominado
aparato del ego (Gilí, 1962; Rapaport, 1959).
Al llevar a cabo una evaluación orientada a los ámbitos, los clínicos deberían evitar ver
cada uno de ellos como una entidad independiente, cayendo por tanto en un
operacionalismo concreto e ingenuo. Cada ámbito es una parte legítima, pero muy
contextualizada, de un único todo integrado, el cual es absolutamente necesario para que
se mantenga la integridad funcional-estructural del organismo. Sin embargo, los
individuos difieren con respecto a los ámbitos que representan más frecuentemente. Los
pacientes reales varían no sólo en el grado en el que se aproximan a cada prototipo de
personalidad, sino también en el grado en el que las restricciones en cada ámbito
moldean su comportamiento general.
Al conceptualizar la personalidad como un sistema, se puede decir que las restricciones
de los estados que el sistema puede asumir están presentes en diversas partes de ese
sistema para diferentes individuos, incluso cuando estos individuos comparten un
diagnóstico. Sólo aquellos aspectos del sistema que están suficientemente cristalizados
poseen el carácter duradero y global que asociamos a la personalidad. En este sentido, el
objetivo de una evaluación es iluminar las restricciones que perpetúan el funcionamiento
rígido del sistema y su consiguiente inflexibilidad adaptativa. Una vez identificado esto, el
propósito de la terapia debe ser relajar estas restricciones, permitiendo al sistema asumir
una mayor variedad de estados o de comportamientos adaptativos en diferentes
situaciones.
Ámbitos funcionales
Las características funcionales representan procesos dinámicos que ocurren en el mundo
intrapsíquico y entre el individuo y su entorno psicosocial. Los procesos transaccionales
tienen lugar por medio de los ámbitos funcionales. Como definición, se podría decir que
los ámbitos funcionales representan modos expresivos de acción regulatoria, es decir,
procesos de comportamiento, de conducta social y cognitivos, y mecanismos
inconscientes que manejan, ajustan, transforman, coordinan, equilibran, descargan y
controlan el «toma y daca» de la vida interna y externa. Se describirán brevemente cuatro
ámbitos funcionales relevantes para los trastornos de personalidad.
38
a) Comportamiento observable
Estos atributos se refieren a eventos observables en el nivel comportamental y en general
se registran anotando cómo se comporta el paciente. Mediante la inferencia, las
observaciones del comportamiento permiten deducir lo que el paciente revela
involuntariamente sobre sí mismo o, a menudo al contrario, lo que el paciente quiere que
los demás piensen de él. El rango y las características de las acciones expresivas son
amplias y diversas y proporcionan información clínica distintiva y valiosa, desde la
comunicación de un sentido de incompetencia personal a la exhibición de una
defensividad general o la demostración de un disciplinado autodominio, y así
sucesivamente. Este ámbito de datos clínicos será especialmente productivo para
diferenciar a los pacientes de la polaridad pasivo-activo del modelo teórico de Millón
(1990).
b) Comportamiento interpersonal
El modo que tiene un paciente de relacionarse con los demás también se ve
esencialmente en los datos del nivel comportamental y puede captarse de muchas
formas, tales como la manera en la que sus acciones afectan a otros, intencionadamente
o no, las actitudes que subyacen, incitan y moldean estas acciones, los métodos por los
que el paciente implica a los demás para que satisfagan sus necesidades y su forma de
afrontar las tensiones y los conflictos sociales. Extrapolando estas observaciones, el
clínico puede construir una imagen de cómo funciona el paciente en relación con los
demás: de forma antagonista, respetuosa, aversiva, secreta, etc.
c) Estilo cognitivo
Los datos del nivel fenomenológico están representados por cómo el paciente centra y
distribuye la atención, codifica y procesa la información, organiza los pensamientos, hace
atribuciones y comunica reacciones e ideas a otros. Estas características están entre los
indicios más útiles de la particular forma de funcionar del paciente. Sintetizando estos
signos y síntomas, es posible identificar las indicaciones de un estilo empobrecido,
pensamiento distraído o caprichoso, pensamiento constreñido, etc.
d) Mecanismos de defensa
Aunque los mecanismos de autoprotección, gratificación de necesidades y solución de
conflictos a veces se reconocen de forma consciente, representan los datos derivados
principalmente del nivel intrapsíquico. Debido a que los mecanismos de defensa son
procesos internos son más difíciles de discernir y de describir que los procesos anclados
en el mundo observable. Como tales, no es posible evaluarlos directamente por medio de
autoevaluación en su forma pura, sino sólo como derivaciones potencialmente separados
por muchos niveles de sus conflictos centrales y de su regulación dinámica.
Por definición, estos mecanismos regulatorios dinámicos se apropian de las realidades
externas e internas y las transforman antes de que puedan entrar en la conciencia de
39
una forma clara y sin alterar. Cuando se emplean de forma crónica a menudo perpetúan
una secuencia de eventos que intensifica los mismos problemas que pretendían evitar. A
pesar de los problemas metodológicos que presentan, la tarea de identificar qué
mecanismos son elegidos (p. ej., racionalización, desplazamiento, formación reactiva) y
hasta qué punto se emplean es extremadamente útil en una evaluación de la
personalidad comprehensiva.
Ámbitos estructurales
En contraste con las características funcionales, los atributos estructurales representan
una plantilla profundamente arraigada y relativamente duradera de recuerdos, actitudes,
necesidades, miedos, conflictos y demás elementos que dirigen la experiencia y
transforman la naturaleza de los sucesos vitales actuales. Las estructuras psíquicas
tienen un efecto orientativo y preventivo al alterar el carácter de la acción y el impacto de
las experiencias subsecuentes en línea con las inclinaciones y expectativas ya formadas.
Al reducir selectivamente los umbrales de transacciones para que sean congruentes con
las proclividades constitucionales o el aprendizaje temprano, el individuo a menudo
experimenta sucesos presentes como variaciones del pasado. Por supuesto, los residuos
del pasado hacen algo más que contribuir pasivamente al presente. Aunque sólo sea por
precedencia temporal, guían, moldean o distorsionan el carácter de sucesos actuales y
realidades objetivas.
Para los propósitos de la definición, los ámbitos estructurales pueden verse como
sustratos y disposiciones de acción de una naturaleza cuasi-permanente. Con una red de
vías interconectadas, estas estructuras contienen los residuos internalizados del pasado
en forma de recuerdos y afectos que se asocian intrapsíquicamente con las concepciones
del sí mismo y de los demás. Las estructuras sirven para cerrar el organismo a nuevas
interpretaciones del mundo y limitan las posibilidades de expresión de aquellos que ya se
han vuelto predominantes. Su carácter preventivo y canalizador juega un papel muy
importante en la perpetuación del comportamiento desadaptativo y los círculos viciosos
de la patología de la personalidad. A continuación, se describen cuatro ámbitos
estructurales relevantes para la personalidad.
a) Autoimagen
A medida que el mundo interno de símbolos se domina a lo largo del desarrollo, el
tornado de sucesos que golpean al niño pequeño deja paso a un sentido creciente de
orden y continuidad. Emerge una configuración principal para imponer una medida de
igualdad en un entorno por lo demás fluido: la percepción del sí mismo como un objeto,
como algo diferente, un siempre presente e identificable yo o mí. La identidad parte en
gran medida de concepciones formadas en este nivel fenomenológico de análisis. Es
especialmente significativo el hecho de que actúe de pauta y proporcione una continuidad
a la experiencia cambiante. La mayoría de los individuos tienen un sentido implícito de
quienes son, pero difieren en gran medida en la claridad, precisión y complejidad de su
introspección (Millon, 1986b). Pocos pueden articular los elementos psíquicos que crean
40
esta imagen (por ejemplo, que están primordialmente alienados, son ineptos, auto-
satisfechos, concienzudos, etc.).
b) Representaciones objétales
Como se señaló antes, las experiencias significativas del pasado dejan una impronta
interna, un residuo estructural compuesto de recuerdos, actitudes y afectos que actúan
como sustrato de disposiciones para percibir y reaccionar ante los sucesos vitales. De
forma análoga a varios sistemas orgánicos en el cuerpo, tanto el carácter como la
sustancia de estas representaciones internalizadas de figuras y relaciones significativas
del pasado pueden diferenciarse y analizarse para fines clínicos. Las variaciones en la
naturaleza y el contenido de este mundo interno pueden asociarse con las diferentes
personalidades y llevarnos a emplear términos descriptivos para representarlas, tales
como superficial, irritante, indiferenciado, oculto e irreconciliable.
c) Organización morfológica
La arquitectura global que sirve de marco para el interior psíquico de un individuo puede
mostrar debilidad en su cohesión estructural, coordinación deficiente entre sus
componentes y pocos mecanismos para mantener el equilibrio y la armonía, regular los
conflictos internos o mediar las presiones externas. El concepto de organización
morfológica se refiere a la fuerza estructural, la congruencia interior y la eficacia
funcional del sistema de personalidad. La organización de la mente es un concepto
derivado casi exclusivamente de inferencias realizadas al nivel intrapsíquico de análisis,
similar a las nociones psicoanalíticas actuales y empleado en conjunción con ellas, tales
como niveles límite y psicótico. Sin embargo, este empleo tiende a ser limitado,
relacionándose esencialmente con grados cuantitativos de patología integradora y no con
variaciones cualitativas, ya sea en la estructura integradora, ya sea en la configuración.
Los variantes estilísticos de este atributo estructural pueden emplearse para caracterizar
a cada uno de los prototipos de personalidad; sus atributos organizacionales distintivos
se representan con descriptores tales como inmaduro, desligado y compartimentado.
d) Estado de ánimo/Temperamento
Pocos elementos observables son más relevantes clínicamente desde el análisis de datos
del nivel biofísico que la predominancia del afecto de un individuo y la intensidad y
frecuencia con la que lo expresa. Es fácil descodificar el significado de las emociones
extremas. No ocurre lo mismo con los estados de ánimo o sentimientos más sutiles, los
cuales se infiltran de forma insidiosa y reiterada en las relaciones y experiencias del
paciente. No sólo en los autoinformes se advierten rasgos expresivos del estado de ánimo
y los impulsos con términos como aturdido, lábil o caprichoso, sino que también se
revelan, aunque de forma indirecta, en el nivel de actividad del paciente, su calidad de
discurso y su apariencia física. Claramente, el aspecto más útil de este atributo en
41
relación con la teoría es su utilidad para evaluar los rasgos que son relevantes para las
polaridades activo-pasivo y placer-dolor.
42
de personalidad. Habitualmente representan estados en los que u n proceso patológico
activo se manifiesta con claridad, a menudo precipitado por sucesos externos.
Típicamente, aparecen en formas llamativas o dramáticas, a menudo acentuando o
intensificando los rasgos más prosaicos del estilo premórbido o básico de personalidad.
Durante los periodos de patología activa, no es raro que varios síntomas covaríen y
cambien con el tiempo en los grados de su prominencia. Las escalas de síndromes
clínicos del MCMI-III —A, H, N, D, B, T y R— representan trastornos de gravedad
moderada. Las escalas de síndromes clínicos graves —SS, CC y PP— reflejan trastornos
de gravedad marcada. Cada uno de estos trastornos se describe a continuación. La tabla
2.3 enumera los ítems prototípicos asignados a cada escala del Eje I.
43
Trastorno bipolar (escala N)
Los pacientes bipolares presentan períodos de euforia superficial, una elevada
autoestima, un exceso de actividad nerviosa y facilidad para distraerse, discurso rápido,
impulsividad e irritabilidad. También son evidentes un entusiasmo poco selectivo,
planificación excesiva para objetivos poco realistas, una cualidad intrusiva, cuando no
dominante y exigente, en sus relaciones interpersonales, una necesidad reducida de
sueño y fuga de ideas, así como cambios de humor, rápidos y lábiles. Puntuaciones muy
altas pueden significar procesos psicóticos, incluyendo delirios y alucinaciones.
44
Trastorno de estrés postraumático (Escala R)
Los pacientes con puntuaciones altas en esta escala han experimentado u n suceso que
implicaba una amenaza para su vida y reaccionaron ante ello con miedo intenso o
sentimientos de indefensión. Las persistentes imágenes y emociones asociadas con el
trauma llevan a recuerdos y pesadillas que reactivan los sentimientos generados por el
suceso original. Los síntomas de activación ansiosa (p. ej., respuestas exageradas de
sobresalto e hipervigilancia) persisten y los pacientes se esfuerzan en evitar las
circunstancias asociadas con el trauma.
45
expresan sentimientos de ser acosados y maltratados. Factores concomitantes son u n
tenso trasfondo de suspicacia', vigilancia y alerta ante una posible traición.
46
«aquiescencia» Jackson y Messick, 1961), la investigación consiguiente ha indicado que
probablemente jugara un papel menor (Rorer, 1965). Además, las pruebas preliminares
sugirieron que los ítems redactados de forma negativa carecerían de suficiente
especificidad diferencial como para ser útiles. Es decir, seguramente muchos tipos de
pacientes con diferentes síndromes concluyan que un determinado ítem conductual no es
verdadero para ellos, mientras que probablemente sólo unos pocos tipos de pacientes
digan que la conducta sí es verdadera para ellos. Esta expectativa recibió apoyo en
estudios posteriores de otros autores donde los ítems redactados en forma negativa
resultaron ser considerablemente menos útiles para el diagnóstico diferencial (Holden,
Fekken y Jackson, 1985).
47
series se clasificaron otra vez para el primer y el segundo «ajuste negativo», es decir,
aquellos con poca probabilidad de ser aceptados como verdaderos por individuos con un
determinado estilo o trastorno de personalidad. Por ejemplo, u n ítem que indicara un
fuerte interés en actividades sociales sería clasificado negativamente en la escala
esquizoide. Estos datos también se conservaron como información de trasfondo para
planificar la codificación de las respuestas «falso» en una fase posterior del desarrollo del
test.
48
Tabla 2.2. Expresiones de los trastornos de personalidad en los diferentes niveles y
ámbitos de la personalidad - Resumen general
49
Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
PROTOTIPO ESQUIZOIDE
Procesos funcionales Atributos estructurales
Expresivamente impasible. Parece Autoimagen autosuficiente. Muestra una
encontrarse en un estado emocional mínima introspección y conciencia de sí
inerte, sin vida, impávido y carente de mismo; parece impermeable a las
energía y vitalidad; es inmóvil, aburrido, implicaciones personales y emocionales de
inanimado, robótico y flemático, presenta la vida social cotidiana y se muestra
déficit de activación y de expresividad y indiferente al halago o la crítica.
espontaneidad motoras.
Interpersonalmente desvinculado. Representaciones escasas. Las represen-
Parece indiferente y remoto, rara vez taciones internalizadas son pocas y mal
responde a las acciones y los articuladas; son construidas en gran
sentimientos de las otras personas, medida a partir de percepciones y
escoge actividades solitarias y posee recuerdos de las pasadas relaciones con los
intereses humanos mínimos; se queda en demás y poseen poca interacción dinámica
un segundo plano, está aislado y no se entre impulsos y conflictos, a diferencia de
inmiscuye; no desea, ni disfruta de las personas bien adaptadas.
relaciones íntimas; prefiere un papel
secundario en los marcos social, laboral y
familiar.
Cognitivamente empobrecido. Parece Organización indíferenciada. Presenta
deficiente en amplias esferas del una barrera interna, escasa motivación
conocimiento humano y muestra proce- para satisfacer sus necesidades y una
sos de pensamientos vagos y confusos, en presión mínima para defender o resolver
especial en cuanto a temas sociales; las conflictos internos o afrontar las demandas
comunicaciones con los demás suelen externas; las estructuras morfológicas
estar descentradas, carecer de propósito internas se caracterizan por una
o intención, o estar hilvanadas a partir de esquematización limitada y un patrón
una lógica irracional o circular. estéril.
Mecanismo de racionalización. Describe Estado de ánimo apático. Es emocional-
las experiencias interpersonales y afec- mente impasible, muestra una intrínseca
tivas ciñéndose a los hechos, de forma falta de sentimientos y es frío y
abstracta, impersonal o mecánica, única- monótono; con débiles necesidades y
mente presta atención a los aspectos deseos sexuales, rara vez muestra
objetivos y formales de los aconteci- sentimientos cálidos o intensos y es
mientos emocionales y sociales. aparentemente incapaz de experimentar
con profundidad la mayoría de los
afectos: placer, tristeza o ira.
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
PROTOTIPO EVITATIVO
Procesos funcionales Atributos estructurales
Expresivamente ansioso. Presenta un Autoimagen alienada. Se ve a sí mismo
estado de inquietud y desasosiego, de como socialmente inepto, inadecuado e
temor, vacilación e impaciencia; reacciona inferior, lo que justifica el aislamiento y el
exageradamente a acontecimientos inocuos rechazo que recibe de los demás; se siente
y los juzga con ansiedad como si signifi- poco atractivo como persona, devalúa sus
casen ridículo, crítica y desaprobación. logros y refiere una sensación persistente
de soledad y vacío.
Interpersonalmente aversivo. Se distan- Representaciones vejatorias. Las repre-
cia de las actividades que implican relacio- sentaciones internalizadas están com-
nes personales íntimas e informa sobre puestas por reactivaciones intensas y
una larga historia de ansiedad genera- conflictivas de recuerdos sobre relaciones
lizada y desconfianza social; busca acepta- tempranas problemáticas; muchas limita-
ción, pero no tiene voluntad alguna de ciones para experimentar o recordar gratifi-
implicarse a menos que tenga la certeza de caciones y pocos mecanismos para
que gustará, manteniendo la distancia y la canalizar las necesidades, controlar los
privacidad para evitar sentirse avergonzado impulsos, resolver conflictos o amortiguar
y humillado. los estresantes externos
Cognitivamente distraído. Rastrea cons- Organización frágil. Un complejo precario
tantemente el ambiente para identificar de emociones tortuosas que dependen casi
amenazas potenciales y está preocupado exclusivamente de una única modalidad
por pensamientos y observaciones irrele- para su resolución y liberación (es decir,
vantes e intrusivas; esta corriente interna evitación, escape y fantasía); de este modo,
de ideas irrelevantes interfiere la conti- cuando se enfrenta a riesgos personales,
nuidad del pensamiento y la comunicación oportunidades nuevas o situaciones
social y las apreciaciones adecuadas. estresantes que no había anticipado,
dispone de pocas estructuras morfológicas
y se puede volver hacia atrás en una
descompensación regresiva.
Mecanismo de fantasía. Depende excesi- Estado de ánimo angustiado. Describe
vamente de la imaginación para conseguir tensión, tristeza e ira constantes y confu-
la satisfacción de las necesidades, el sas; vacila entre el deseo de afecto, el
establecimiento de la confianza y la miedo a la burla, el malestar y el embota-
resolución de los conflictos; se adentra en miento afectivo.
sus ensoñaciones para descargar los
afectos frustrados y los impulsos coléricos
sin poner en peligro su seguridad.
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
PROTOTIPO DEPRESIVO
Procesos funcionales Atributos estructurales
Expresivamente abatido. El aspecto y el Autoimagen inútil. Se juzga como
estado transmiten un desamparo insignificante, sin valor tanto para él como
irremediable, sombrío, desolado, abatido, para los otros, inútil e incapaz de
por no decir de carácter apesadumbrado; aspiración alguna; improductivo, estéril,
decaído irremediablemente y desanimado, impotente, se considera inconsecuente y
refleja un sentido de desesperanza y censurable, cuando no despreciable,
desdicha constantes. piensa que deberían criticarle y
descalificarle, además de sentirse culpable
por no poseer rasgos o logros loables.
Interpersonalmente indefenso. Debido al Representaciones abandonadas. Parece
sentimiento de vulnerabilidad y desechar las representaciones interna-
desprotección, suplicará a los demás que le lizadas del pasado como si las experiencias
cuiden y protejan; temiendo el abandono y tempranas de la vida se hubieran agotado
la deserción, no sólo actuará de forma o debilitado, estuvieran vacías de riqueza y
arriesgada, sino que buscará o exigirá elementos alegres, o ausentes de la
garantías de afecto, constancia y memoria, dejándole a uno abandonado,
dedicación. privado de felicidad y descartado,
terminado y desierto.
Cognitivamente pesimista. Presenta Organización disminuida. Un andamiaje
actitudes derrotistas y fatalistas en casi para las estructuras morfológicas muy
todo, ve la cara más negra de las cosas y débil, con métodos de afrontamiento
espera siempre lo peor; se siente abru- endebles y estrategias defensivas em-
mado, desanimado y triste e interpreta los pobrecidas, vacías y desprovistas de vigor y
acontecimientos presentes de la manera atención; provocan una disminución de la
más desoladora, desesperándose porque capacidad, por no decir que la agotan, para
las cosas nunca mejorarán en el futuro. iniciar la acción y regular el afecto, el
impulso y el conflicto.
Mecanismo de ascetismo. Comprometido Estado de ánimo melancólico. Típica-
en actos de autonegación, autocastigo y mente apenado, desanimado, con llanto
autovejación, cree que debe hacer penite- fácil, triste y arisco; preocupado y cavila-
ncia y privarse de los placeres de la vida; dor; el malhumor y el estado disfórico raras
no sólo rechaza el disfrute, sino que hace veces remiten.
juicios muy duros sobre sí mismo, con
posibles actos autodestructivos.
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
PROTOTIPO DEPENDIENTE
Procesos funcionales Atributos estructurales
Expresivamente incompetente. Evita las Autoimagen inepta. Se ve a sí mismo
responsabilidades adultas buscando ayuda débil, frágil e inadecuado; le falta
y guía en los demás; es dócil y pasivo, autoconfianza y menosprecia sus actitudes
carece de competencias funcionales y evita y competencias, por lo que no es capaz de
la autoafirmación. hacer las cosas por sí mismo.
Interpersonalmente sumiso. Necesita se- Representaciones inmaduras. Las repre-
guridad y consejos excesivos; se subordina sentaciones internalizadas están com-
a una figura más fuerte que le proporciona puestas por impresiones infantiles de los
cuidado, sin la cual se siente solo e demás, ideas muy poco elaboradas,
indefenso de forma ansiosa; es cumplidor, recolecciones incompletas, impulsos muy
conciliador y tranquilizador y teme tener rudimentarios e infantiles, así como
que ocuparse de sí mismo. competencias mínimas para manejar y
resolver las situaciones estresantes.
Cognitivamente ingenuo. Rara vez está Organización rudimentaria. Debido a que
en desacuerdo con los demás y se le confía a los demás la responsabilidad de
convence con facilidad, es confiado y satisfacer sus necesidades y la asunción de
crédulo; tiene una actitud muy ingenua las actividades adultas, existe una
hacia las dificultades interpersonales, estructura morfológicamente deficiente y
ignorando los problemas objetivos y las una falta de diversidad en los controles
situaciones perturbadores. internos, que provoca una mezcla de
habilidades adaptativas relativamente
subdesarrolladas e indiferenciadas, así
como un sistema muy elemental para
conducirse de forma independiente.
Mecanismo de introyección. Es devoto de Estado de ánimo pacífico. De forma
los demás para fortalecer la creencia de característica es cálido, tierno y no
que existe una unión inseparable con ellos; competitivo; evita tímidamente la tensión
sacrifica sus puntos de vista indepen- social y los conflictos interpersonales.
dientes a los de otros para evitar conflictos
y amenazas a su relación.
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
PROTOTIPO HISTRIÓNICO
Procesos funcionales Atributos estructurales
Expresivamente dramático. Es muy Autoimagen gregaria. Se considera
reactivo, volátil y atractivo, además de sociable, estimulante y encantador; utiliza
intolerante con la inactividad, lo que la imagen para atraer a conocidos
resulta en respuestas impulsivas, mediante el aspecto físico y sigue una vida
altamente emotivas y teatrales; refiere ocupada y orientada al placer.
propensión a excitaciones momentáneas,
aventuras fugaces y hedonismo poco
preciso.
Interpersonalmente buscador de Representaciones superficiales. Las re-
atención. Solicita activamente elogios y presentaciones internalizadas están
manipula a los demás para obtener la compuestas por recuerdos superficiales de
reafirmación, atención y aprobación que relaciones previas, colecciones azarosas de
necesita; es exigente, coqueto, vanidoso y afectos y conflictos transitorios y
seductor, sobre todo cuando desea ser el segregados, así como impulsos y
centro de la atención. mecanismos insustanciales.
Cognitivamente frívolo. Evita el Organización inconexa. Existe una
pensamiento introspectivo, es claramente estructura morfológica mal conectada, en
sugestionable, atento a acontecimientos la que los procesos de regulación y control
externos fugaces y habla de generalidades internos están dispersos y desintegrados,
impresionistas; integra mal las con métodos a propósito para contener los
experiencias, generando un aprendizaje impulsos, coordinar las defensas y resolver
disperso y juicios irreflexivos. los conflictos; dan lugar a mecanismos que
deben ser necesariamente amplios y
generales para mantener la cohesión y
estabilidad psíquica y, cuando son
satisfactorios, para aislar todavía más y
desconectar los pensamientos, los
sentimientos y las acciones.
Mecanismo de disociación. Altera y Estado de ánimo inconstante. Presenta
recompone regularmente sus propias emociones rápidamente cambiantes y
manifestaciones para crear una sucesión superficiales; es vivaz, animado, impetuoso
de fachadas que son socialmente atractivas y tiende a entusiasmarse con la misma
aunque cambiantes; se implica en facilidad con la que se enfada o aburre.
actividades autodistractivas para evitar
reflejar e integrar pensamientos y
emociones desagradables.
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
PROTOTIPO NARCISISTA
Procesos funcionales Atributos estructurales
Expresivamente arrogante. Se comporta Autoimagen admirable. Cree que es una
de forma arrogante, altanera, pomposa y persona de mérito, especial (si no única),
desdeñosa, se siente por encima de las que merece una gran admiración; se
normas de convivencia y las califica de comporta de forma grandiosa y con una
superficiales o inaplicables para sí mismo; gran confianza, a menudo con logros
muestra una descuidada falta de atención significativos; tiene un elevado concepto de
por la integridad de las personas y una sí mismo a pesar de ser visto por los demás
indiferencia presuntuosa hacia los como egocéntrico, desconsiderado y
derechos de los demás. arrogante.
Interpersonalmente explotador. Carece Representaciones artificiales. Repre-
de empatía, se cree el centro de atención y sentaciones internalizadas compuestas en
espera favores especiales sin asumir mayor medida de lo normal por recuerdos
responsabilidades recíprocas; se toma ilusorios y cambiantes sobre relaciones
excesivas confianzas sin ningún reparo y pasadas; los impulsos y conflictos
utiliza a los otros para fortalecerse a sí inaceptables son rápidamente remodelados
mismo y satisfacer sus deseos. en cuanto surge la necesidad.
Cognitivamente expansivo. Posee una Organización espuria. Las estructuras
imaginación desenfrenada y está en- morfológicas que subyacen a las
frascado en inmaduras y glorificantes estrategias defensivas y de afrontamiento
fantasías de éxito, belleza o amor; se ajusta tienden a ser débiles y transparentes,
mínimamente a la realidad, se concede parecen más sustanciales y organizadas de
licencias en cuanto a los hechos y suele lo que son en realidad; la regulación
mentir para mantener sus ilusiones. marginal de los impulsos, la mínima
canalización de las necesidades y la
creación de un mundo interno en el que se
descartan los conflictos sirven para la
rápida justificación de los errores y la
reafirmación.
Mecanismo de racionalización. Se Estado de ánimo despreocupado.
engaña a sí mismo y tiende a elaborar Manifiesta un aire general de indiferencia,
razones plausibles para justificar su imperturbabilidad y fingida tranquilidad;
egocentrismo y su comportamiento parece poseedor de una frialdad no
socialmente desconsiderado; encuentra impresionable u optimista a ultranza,
coartadas para situarse en la mejor excepto cuando se ve amenazada su
posición posible a pesar de los evidentes confianza narcisista, momento en el que
obstáculos o fracasos. aparecen breves muestras de ira,
vergüenza o sentimientos de vacío.
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
PROTOTIPO ANTISOCIAL
Procesos funcionales Atributos estructurales
Expresivamente impulsivo. Es impetuoso Autoimagen autónoma. Se ve a sí mismo
e incontrolable, actúa de forma espontánea como si las restricciones sociales y las
y precipitada, como en cortocircuito; es limitaciones de las lealtades personales no
imprudente, poco previsor e incauto, le afectasen; valora la imagen y el sentido
incapaz de planear sus actos o considerar de libertad y desconfía de las personas, los
otras alternativas, sin prever las lugares, las obligaciones o las rutinas.
consecuencias.
Interpersonalmente irresponsable. Es Representaciones degradadas. Las repre-
una persona de poco fiar, es incapaz o bien sentaciones internalizadas están
se niega intencionadamente a hacerse compuestas por relaciones interpersonales
cargo de sus responsabilidades personales, degradadas y corruptas, que reflejan
conyugales, laborales o económicas; se actitudes e impulsos vengativos que
inmiscuye en la vida de los demás y viola transgreden los ideales y las costumbres
sus derechos, transgrediendo las normas culturales y devalúan los sentimientos
sociales establecidas mediante comporta- personales, a la vez que codician
mientos fraudulentos o ilegales. intensamente los beneficios materiales que
la sociedad les ha negado.
Cognitivamente desviado. Construye los Organización indisciplinada. La estruc-
acontecimientos y las relaciones según tura morfológica interna que contiene los
creencias y valores morales que impulsos es escasa, al igual que el control
socialmente son poco ortodoxos; desdeña de las energías y actitudes refractarias, lo
los ideales tradicionales, no acepta las que produce una fácil transgresión de los
normas sociales y menosprecia los valores controles, unos umbrales bajos para la
convencionales. descarga hostil o erótica, pocos canales
para la sublimación, una expresión sin
trabas y una notable intolerancia a la
demora o a la frustración.
Mecanismo de impulsividad-actuación. Estado de ánimo insensible. Esta
Rara vez limita las tensiones internas, que persona es dura, irritable y agresiva, como
pueden incrementarse posponiendo la se expresa mediante los déficits de caridad
expresión de pensamientos ofensivos y social, compasión o remordimiento
acciones malevolentes. Los impulsos personal; manifiesto una falta de civismo
socialmente reprobables no se transforman muy importante y un desinterés ofensivo,
en formas subliminales, sino que se si no imprudente, por la propia seguridad y
descargan directamente de un modo la de los demás.
precipitado, por lo general sin culpa ni
resentimiento.
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
PROTOTIPO COMPULSIVO
Procesos funcionales Atributos estructurales
Expresivamente disciplinado. Mantiene Autoimagen escrupulosa. Se consideran
una vida regulada, muy estructurada y entregados al trabajo, aplicados, dignos de
estrictamente organizada; el perfeccio- confianza, meticulosos y eficientes,
nismo interfiere con la toma de decisiones excluyendo claramente las actividades de
y la finalización de las tareas ocio; temen el error o los juicios
equivocados y valoran en exceso los
aspectos de sí mismo que se relacionan
con la disciplina, la perfección, la
prudencia y la lealtad.
Interpersonalmente respetuoso. Respeta Representaciones ocultas. Sólo permiten
de manera inusual los cánones sociales, la expresión comportamental o el conoci-
además de ser escrupuloso y terco en miento consciente de representaciones
temas de moral y ética; prefiere las internalizadas, con sus afectos y actitudes
relaciones personales educadas, formales y internas asociadas, siempre que estén
correctas, insistiendo normalmente en que aprobadas socialmente; como resultado,
los subordinados acaten las reglas y los las acciones y los recuerdos están muy
métodos por él establecidos. regulados, alejan los impulsos prohibidos y
los limitan con rigor; niegan defensava-
mente los conflictos personales y sociales,
que mantienen fuera de la conciencia bajo
un control estricto
Cognitivamente constreñido. Construyen Organización compartimentada. Las
el mundo en términos de reglas, normas, estructuras morfológicas están rígidamente
programaciones de tiempo y jerarquías; organizadas en un sistema parcelado en
son rígidos, obstinados e indecisos y numerosas constelaciones, distintas y
suelen alterarse mucho frente a ideas y separadas, de impulsos, memoria y
hábitos no familiares o nuevos. cognición, donde existen pocos canales
abiertos que permiten la interacción de
estos componentes
Mecanismo de formación reactiva. De Estado de ánimo serio. Está tenso, triste
forma repetida presentan pensamientos y pesimista. No expresa las emociones y los
positivos y comportamientos socialmente sentimientos y mantiene la mayoría de
recomendables que son totalmente ellos bajo control.
opuestos a los profundos sentimientos
prohibidos y contrarios; son sensatos y
maduros al enfrentarse a circunstancias
que generan ira o consternación en los
demás.
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
Correspondencia entre el DSM y el MCMI-III (Compulsivo)
Criterios del DSM-IV* Ítems paralelos del MCMI-III
A. Un patrón general de preocupación por 29. Le gente normalmente piensa que soy
el orden, el perfeccionismo y el control una persona reservada y fría.
mental e interpersonal, a expensas de la
flexibilidad, la espontaneidad y la
eficiencia, que empieza al principio de la
edad adulta y se da en diversos
contextos, como lo indican cuatro (o
más) de los siguientes ítems:
(1)Preocupación por los detalles, las 82. Siempre me aseguro de que mi trabajo
normas, las listas, el orden, la organiza- esté bien planeado y organizado
ción o los horarios, hasta el punto de
perder de vista el objeto principal de la
actividad
(2)Perfeccionismo que interfiere con la 114.Una buena manera de evitar los
finalización de las tareas (p. ej., es in- errores es tener una rutina para hacer
capaz de acabar un proyecto porque no las cosas.
cumple sus propias exigencias, que son
demasiados estrictas).
(3)Dedicación excesiva al trabajo y a la 97. Estoy de acuerdo con el refrán: «Al que
productividad con exclusión de las madruga Dios le ayuda».
actividades de ocio y las amistades (no 137. Siempre compruebo que he terminado
atribuible a necesidades económicas mi trabajo antes de tomarme un
evidentes). descanso para actividades de ocio.
(4)Excesiva terquedad, escrupulosidad e 172.La gente me dice que soy una persona
inflexibilidad en temas de moral, ética o muy formal y moral.
valores (no atribuible a la identificación
con la cultura o religión).
(5)Incapacidad para tirar los objetos
gastados o inútiles, incluso cuando no
tienen un valor sentimental.
(6)Es reacio a delegar tareas o trabajo en
otros, a no ser que éstos se sometan
exactamente a su manera de hacer las
cosas.
(7)Adopta un estilo avaro en los gastos 59.Controlo muy bien mi dinero para estar
para él y para los demás; el dinero se preparado en caso de necesidad.
considera algo que hay que acumular
con vistas a catástrofes futuras.
(8) Muestra rigidez y obstinación. 2. Me parece muy bien que haya normas
porque son una buena guía a seguir.
* En el DSM-IV se denomina Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
** Criterios de investigación. El DSM-IV-TR propone esta categoría diagnóstica para su posible inclusión en futuras revisiones
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
PROTOTIPO AUTODESTRUCTIVO
Procesos funcionales Atributos estructurales
Expresivamente abstinente. Suele Autoimagen desmerecedora. Se humilla a
presentarse ante los demás como una sí mismo centrándose en sus peores
persona frugal, sencilla y cumplidora; es características y cree que merece ser
reticente a buscar experiencias grati- avergonzado, humillado y despreciado;
ficantes y no disfruta de la vida; se sitúa en siente que no puede cumplir las
un segundo plano y actúa de forma abatida expectativas de los otros y, por tanto,
y discreta. merece sufrir las consecuencias dolorosas.
Interpersonalmente deferente. Se Representaciones desacreditadas. Las
distancia de quienes le apoyan y se representaciones se componen de
relaciona con quien puede sacrificarse y relaciones que fracasaron y logros
ser servil; permite a los otros que le personales que se menospreciaron, de
exploten y a veces les anima a que le traten sentimientos positivos e impulsos eróticos
mal o se aprovechen de él; hace imposibles transformados en sus opuestos menos
los intentos de los demás por ayudarle y atractivos, de conflictos internos inten-
acepta culpas y críticas injustas para cionadamente agravados, de mecanismos
ganarse el favor de las personas a quienes para reducir la disforia que se han
está vinculado. convertido en procesos que intensifican el
malestar.
Cognitivamente inseguro. Es reticente a Organización invertida. Debido a una
interpretar positivamente las cosas por inversión significativa de la polaridad
temor a que, si lo hace, se conviertan en dolor-placer, las estructuras morfológicas
problemas o acaben siendo auto- poseen cualidades contrastadas y duales —
denigrantes; como resultado, se habitúa a una más o menos convencional y otra
expresar repetidamente actitudes y contraria— que provocan una destrucción
anticipaciones contrarias a creencias y del afecto, una transposición de los canales
sentimientos favorables. de gratificación de las necesidades y de los
que producen satisfacción en actividades
que determinan consecuencias antitéticas,
cuando no autodestructivas.
Mecanismo de exageración. Recuerda Estado de ánimo disfórico. Experimenta
constantemente las injusticias pasadas y una mezcla compleja de emociones, a veces
anticipa decepciones futuras para así es aprensivo de forma ansiosa, otras está
situar su malestar en un nivel triste y otras se siente angustiado y
homeostático; obstaculiza los objetivos atormentado; manifiesta
personales y saborea las cosas negativas intencionadamente una apariencia que
que le ocurren para mantener o potenciar induce en los demás culpa y malestar.
el nivel habitual de sufrimiento y dolor.
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
PROTOTIPO ESQUIZOTIPICO
Procesos funcionales Atributos estructurales
Expresivamente excéntrico. Presenta Autoimagen enajenada. Manifiesta
manierismos peculiares y socialmente perplejidad e ilusiones sociales
inadecuados; las otras personas lo perci- recurrentes, así como experiencias de des-
ben como atípico, dispuesto a comportarse personalización, desrealización y disocia-
de manera rara, reservada, curiosa o ción; se ve a sí mismo desamparado, con
extraña. pensamientos repetitivos de vacío vital y
sin sentido.
Interpersonalmente reservado. Prefiere la Representaciones caóticas. Representa-
privacidad y el aislamiento, con muy pocos ciones internalizadas que consisten en una
intentos de contacto y obligaciones mezcla de elementos de relaciones y afectos
personales; con el tiempo adopta papeles de la infancia, impulsos y motivaciones
laborales cada vez más periféricos y aleatorios y canales de regulación
actividades sociales marginales. descoordinados, que sólo sirven para fijar
tensiones, acomodarse a las necesidades y
mediar en los conflictos.
Cognitivamente autístico. La capacidad Organización fragmentada. Los límites
para leer los pensamientos y sentimientos del yo. Son permeables; las operaciones
de los demás es marcadamente defensivas y de afrontamiento se ordenan
disfuncional; mezcla las comunicaciones al azar en un conjunto de estructuras
sociales con irrelevancias personales, tiene morfológicas aisladas, que llevan a
un lenguaje circunstancial, ideas de acciones vagas en las que se descargan
referencia y digresiones metafóricas; suele directamente los pensamientos y afectos
ser rumiador, parece absorto en sí mismo y primitivos, con pocas sublimaciones
se pierde en ensoñaciones con basadas en la realidad y con importantes
pensamiento mágico ocasional, ilusiones desintegraciones posteriores a un nivel
corporales, suspicacias, creencias raras y estructural psicótico, incluso bajo un
confusión entre la realidad y la fantasía. estrés moderado.
Mecanismo de anulación. Los manie- Estado de ánimo aturdido o insensible.
rismos extraños y los pensamientos Son excesivamente aprensivos e ins-
idiosincrásicos parecen ser el reflejo de una tranquilos, sobre todo en los encuentros
retracción o inversión de los actos o ideas sociales; agitados y en estado de alerta
previos que han generado sentimientos de ansiosa, desconfían de los demás y se
ansiedad, conflicto o culpa; los rituales o muestran suspicaces, aunque aumente la
comportamientos mágicos sirven para familiaridad, o manifiestan monotonía,
arrepentirse o anular las supuestas apatía, pereza, falta de alegría y aspecto
fechorías o pensamientos «perversos». apagado, con notables deficiencias en la
relación cara a cara y en la expresión
emocional.
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
PROTOTIPO LÍMITE
Procesos funcionales Atributos estructurales
Expresivamente irregular. Manifiesta Autoimagen insegura. Experimenta las
unos niveles de energía inusitados con confusiones propias de un sentido de la
arranques de impulsividad súbitos e identidad inmaduro, nebuloso o
inesperados; se producen cambios repe- cambiante, que suelen acompañarse de
ntinos y endógenos de sus impulsos y sus sentimientos de vacío; busca redimir sus
controles inhibitorios; esto pone en peligro acciones precipitadas y cambiar las pre-
constantemente la activación y el equilibrio sentaciones de sí mismos con expresiones
emocional y provoca comportamientos de arrepentimiento y comportamientos
recurrentes de automutilación o suicidio. auto-punitivos.
Interpersonalmente paradójico. Aunque Representaciones incompatibles. Las
necesita atención y afecto, es impre- representaciones internalizadas han sido
visiblemente contrario, manipulador y creadas de forma rudimentaria y
voluble, lo que suscita con frecuencia el extemporánea; se componen de apren-
rechazo más que el apoyo; reacciona de dizajes repetidamente abortados que dan
forma frenética al temor al abandono y la lugar a recuerdos conflictivos, actitudes
soledad, pero de forma iracunda y discordantes, necesidades contradictorias,
autolesiva. emociones contrarias, impulsos descontro-
lados y estrategias inadecuadas para
resolver conflictos.
Cognitivamente caprichoso. Sus percep- Organización dividida. Las estructuras
ciones o pensamientos sobre lo que está internas que existen están divididas y
ocurriendo cambian muy rápidamente, al tienen una configuración conflictiva en la
igual que las emociones contrarias y los que falta consistencia y congruencia; los
pensamientos conflictivos sobre sí mismo y niveles de conciencia suelen variar y
sobre los demás, pasando del amor a la ira provocan movimientos rápidos de un lado a
y a la culpa; provoca en los otros otro de la frontera que separa las
reacciones vacilantes y contradictorias percepciones, los recuerdos y los afectos
debido a sus propios comportamientos, lo contrarios; esto produce cismas periódicos
que crea a su vez un feedback social en los que se tambalean el orden y la
confuso y conflictivo. cohesión psíquicas, provocando periódica-
mente episodios psicóticos relacionados
con el estrés.
Mecanismo de regresión. En situaciones Estado de ánimo lábil. No consigue
de estrés retrocede hacia niveles de adaptar su estado de ánimo inestable a la
tolerancia ante la ansiedad, control de los realidad externa; experimenta cambios
impulsos y adaptación social, que son muy acusados desde la normalidad a la
primitivos desde el punto de vista del depresión o la excitación, o pasa por
desarrollo; entre los adolescentes se períodos de abatimiento y apatía en los que
observa a partir de sus comportamientos se intercalan episodios de ira intensa e
inmaduros, cuando no infantiles, en el inapropiada y breves momentos de
momento en que son incapaces de afrontar ansiedad o euforia.
las exigencias y los conflictos de la vida
adulta.
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Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
PROTOTIPO PARANOIDE
Procesos funcionales Atributos estructurales
Expresivamente defensivo. Está vigilante Autoimagen inviolable. Tiene ideas
y alerta para anticipar y detener el persistentes de autorreferencia, se siente
menosprecio, las intenciones maliciosas y excesivamente importante y percibe que los
los engaños; se resiste tenaz y firmemente ataques no son aparentes para los demás,
a las fuentes de influencia y control considerando acciones y acontecimientos
externos. completamente neutros como
personalmente despectivos y provocadores,
cuando no difamatorios; se siente muy
orgulloso de su independencia, es reacio a
confiar en los demás y se aísla, aunque
experimenta intensos temores de perder la
identidad, el estatus y el poder de
autodeterminación.
Interpersonalmente provocativo. No sólo Representaciones inalterables. Interna-
guarda rencor y no olvida los agravios del lizan representaciones de relaciones
pasado, sino que presenta una actitud tempranas significativas, que configuran
pendenciera, reacia y hostil hacia los de manera fija e implacable en creencias y
conocidos recientes; genera exasperación e actitudes profundas; se guían también por
ira mediante la comprobación de la lealtad condiciones inflexibles que, a su vez,
y la preocupación inquisidora de constituyen de manera idiosincrásica una
intenciones ocultas. jerarquía fija de presupuestos, temores y
conjeturas que se mantienen tenazmente,
aunque sin fundamento.
Cognitivamente suspicaz. Es escéptico, Organización inflexible. La inflexibilidad
cínico y desconfiado hacia las intenciones del sistema de las estructuras morfológicas
de los demás sin motivo, incluyendo que le sustentan, así como la rigidez de los
familiares, amigos y colegas, de manera canales de afrontamiento defensivo, la
que provoca que acontecimientos inocuos mediación de conflictos y la necesidad de
sean entendidos como malevolentes o gratificación, genera una estructura
intentos de conspiración; busca demasiado excitable y en tensión, tan poco
significados ocultos en los temas más acomodable para cambiar circunstancias
neutros y exagera la más mínima dificultad que es probable que los agentes
como si se tratara de segundas intenciones estresantes no anticipados precipiten
y traiciones, sobre todo en cuanto a la explosiones o frustraciones internas.
fidelidad y la confianza en el cónyuge o en
un amigo íntimo.
Mecanismo de proyección. Repudian Estado de ánimo irascible. Presentan un
claramente los rasgos emotivos personales proceder frío, taciturno, grosero y sin
indeseables y los atribuyen a los demás; sentido del humor; intentan hacer ver que
ciegos a sus propios comportamientos y no tienen emociones ni objetivos, pero son
características poco atractivos, están inquietos, envidiosos, celosos, prontos a
extremadamente alerta y son hipercríticos sentirse ofendidos personalmente y a
con las características similares de los reaccionar con cólera.
demás.
78
Tabla 2.2. (Continuación) Expresión de los trastornos de personalidad mediante los
ámbitos funcionales y estructurales de la personalidad (Prototipos).
79
Tabla 2.3. Ítems prototípicos de las escalas del Eje I del MCMI-III
Trastorno de ansiedad (escala A)
58. Me he vuelto muy nervioso en las últimas semanas.
75. Últimamente sudo mucho y me siento muy tenso.
124. Cuando estoy solo y lejos de casa, a menudo comienzo a sentirme tenso y lleno de
pánico.
147. Ciertos pensamientos vuelven una y otra vez a mi mente.
164. Hay terribles hechos de mi pasado que vuelven repetidamente para perseguirme
en mis pensamientos y sueños.
170. Repito ciertos comportamientos una y otra vez, algunas veces para reducir mi
ansiedad y otras para evitar que pase algo muy malo.
Trastorno somatomorfo (escala H)
4. Gran parte del tiempo me siento débil y cansado.
11. Me resulta difícil mantener el equilibrio cuando camino.
37. Muy a menudo pierdo mi capacidad para percibir sensaciones en partes de mi
cuerpo.
55. En las últimas semanas me he sentido agotado sin ningún motivo especial.
74. No puedo dormirme, y me levanto tan cansado como al acostarme.
Trastorno bipolar (escala N)
3. Disfruto haciendo tantas cosas diferentes que no puedo decidir por cuál empezar.
54. Muchas veces me siento muy alegre y animado sin ninguna razón.
96. En el pasado la gente decía que yo estaba muy interesado y apasionado por
demasiadas cosas.
106. He tenido muchos periodos en mi vida en los que he estado tan animado y he
consumido tanta energía que luego me he sentido muy bajo de ánimo.
125. A veces las personas se molestan conmigo porque dicen que hablo mucho o
demasiado deprisa para ellas.
Trastorno distímico (escala D)
24. Hace unos años comencé a sentirme un fracasado.
56. Últimamente me he sentido muy culpable porque ya no soy capaz de hacer nada
bien.
62. Desde hace uno o dos años, al pensar sobre la vida, me siento muy triste y
desanimado.
86. Desde hace algún tiempo me siento triste y deprimido y no consigo animarme.
111. Parece que he perdido el interés en la mayoría de las cosas que solía encontrar
placenteras, como el sexo.
130. Ya no tengo energía para concentrarme en mis responsabilidades diarias.
Dependencia del alcohol (escala B)
23. Beber alcohol nunca me ha causado verdaderos problemas en mi trabajo.
52. Tengo un problema con el alcohol que nos ha creado dificultades a mi familia y a
mí.
77. Tengo muchos problemas para controlar el impulso de beber en exceso.
80
100. Supongo que no soy diferente de mis padres ya que, hasta cierto punto, me he
convertido en un alcohólico.
152. Tengo un problema con la bebida que he tratado de solucionar sin éxito.
Dependencia de sustancias (escala T)
13. En el pasado, mis hábitos de tomar drogas me han causado problemas a menudo.
39. Tomar las llamadas "drogas ilegales" puede ser imprudente, pero reconozco que en
el pasado las he necesitado.
66. En el pasado, el hábito de abusar de las drogas me ha hecho faltar al trabajo.
91. El consumo de "drogas ilegales" me ha causado discusiones con mi familia.
118. Ha habido veces en las que no he podido pasar el día sin tomar drogas.
136. Sé que he gastado más dinero del que debiera comprando "drogas ilegales".
Trastorno de estrés postraumátko (escala R)
109. El recuerdo de una experiencia muy perturbadora de mi pasado sigue
apareciendo en mis pensamientos.
129. Años después, todavía tengo pesadillas acerca de un acontecimiento que supuso
una amenaza real para mi vida.
149. Me siento tembloroso y tengo dificultades para conciliar el sueño debido a
dolorosos recuerdos de un hecho pasado que pasan por mi cabeza
repetidamente.
160. Mi vida actual se ve todavía afectada por "imágenes mentales" de algo terrible que
me pasó.
173. Todavía me aterrorizo cuando pienso en una experiencia traumática que tuve
hace años.
Trastorno del pensamiento (escala 55)
34. Últimamente he perdido los nervios.
61. Algunas ideas me dan vueltas en la cabeza una y otra vez y no desaparecen.
68. Últimamente tengo que pensar las cosas una y otra vez sin ningún motivo.
78. Aunque esté despierto, parece que no me doy cuenta de la gente que está cerca de
mí.
102. Desde que era niño he ido perdiendo contacto con la realidad.
168. Con mucha frecuencia oigo las cosas con tanta claridad que me molesta.
Depresión mayor (escala CC)
1. Últimamente parece que me quedo sin fuerzas, incluso por la mañana.
44. Ahora me siento terriblemente deprimido y triste gran parte del tiempo.
107. He perdido completamente mi apetito y la mayoría de las noches tengo problemas
para dormir.
128. Me siento profundamente deprimido sin ninguna razón que se me ocurra.
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150. Pensar en el futuro al comienzo de cada día me hace sentir terriblemente
deprimido.
171. Recientemente he pensado muy en serio en quitarme de en medio.
Trastorno delirante (escala PP)
63. Mucha gente ha estado espiando mi vida privada durante años.
119. La gente está intentando hacerme creer que estoy loco.
140. Creo que hay una conspiración contra mí.
153. Alguien ha estado intentado controlar mi mente.
82
83
CAPÍTULO 3:
VALIDEZ INTERNA-ESTRUCTURAL
En cualquier campo de la ciencia pueden proponerse un buen número de teorías que
permiten explicar las observaciones de los científicos. En las ciencias físicas más
avanzadas, como la Química y la Física, el problema de las teorías múltiples, cada cual
suficiente para explicar los datos observados, puede resolverse diseñando experimentos
que rompan con el paradigma dominante. Estos experimentos reducen rápidamente el
número de teorías candidatas para que sólo permanezcan las que sean consistentes con
los datos provenientes de la observación. La experimentación juega un papel importante
en el avance del conocimiento. Los datos empíricos actúan como una potente limitación
al número y los tipos de teorías que pueden proponerse como modelos en el campo de
estudio de un tema.
En las ciencias sociales la experimentación impone menos restricciones a las tendencias
especulativas de los teóricos. Se proponen nuevas ideas que pasan por un periodo de
gran entusiasmo y luego parecen desvanecerse poco a poco (Meehl, 1978), sin que nunca
se vean sometidas a una amenaza seria de falsación. A menudo, las propuestas
extravagantes de los teóricos experimentan un considerable retroceso, desarrollando una
jerga única pero tautológica que los demás científicos del campo encuentran difícil de
entender, como ocurre con algunas formulaciones psicoanalíticas.
Al igual que puede proponerse un número indefinido de teorías para dar cuenta de un
fenómeno particular, también puede redactarse un gran número de ítems para referirse a
un constructo psicológico particular. Cada ítem podría considerarse una pequeña teoría,
en el sentido en que se hipotetiza que es probable que los narcisistas, o los esquizoides o
los autodestructivos, valoren el ítem como un elemento característico de sí mismos.
Cuando se agrupan estos ítems para formar sus respectivas escalas es necesario
disponer de algún medio para evaluar el «comportamiento» de ese conjunto de ítems. En
la práctica, el estadístico más utilizado para determinar esto es el coeficiente alfa de
Cronbach. Un coeficiente alfa elevado indica que los ítems de la escala tienen una alta
correlación y, por lo tanto, son consistentes. Este análisis proporciona cierta garantía de
que los ítems de la escala deben permanecer unidos. Cuando se crean escalas de
personalidad, son necesarios más estadísticos para garantizar que su «comportamiento»
sea consistente con la naturaleza del constructo de personalidad. Por ejemplo, las
puntuaciones de la escala deberían ser estables en el tiempo, como la propia
personalidad.
Se puede ejemplificar el deseo de conseguir escalas con consistencia interna recordando
la historia de los inventarios de evaluación psicológica. Cuando se elaboró el MMPI a
finales de la década de 1930 y principios de 1940, parecía que era necesario un enfoque
exclusivamente empírico en la selección de los ítems. La filosofía de la ciencia conocida
como positivismo lógico estaba en ascendencia y la teoría psicológica aún se consideraba
demasiado débil para dar cuenta de la construcción de inventarios. Si se encontraba que
ítems de contenido ostensiblemente no relacionado diferenciaban entre grupos normales
84
y psiquiátricos, se podría simplemente considerar este hecho como un punto de interés
científico que debería ser examinado en un momento futuro.
El enfoque únicamente externo empleado en el MMPI llevó al desarrollo de unas escalas
de diagnóstico a las que no se exigió explícitamente ninguna validez aparente, es decir,
contener ítems que estuvieran obviamente relacionados con su constructo. En lugar de
esto, los ítems se asignaban principalmente en función de sus frecuencias diferenciales
de aceptación. En consecuencia, una escala podía estar formada por un gran número de
componentes independientes. Este método de construcción de escalas ha contribuido a
las dificultades de la interpretación. No solamente es difícil resolver las elevadas
puntuaciones en los elementos subyacentes de una particular escala y los patrones del
perfil, sino que la misma puntuación o perfil pueden significar diferentes cosas para
pacientes diferentes. Con los años, se han intentado aliviar estas dificultades de
interpretación creando nuevas escalas MMPI (por ej., las escalas de Contenido MMPI-2,
Butcher, Dahlstrom, Graham, Tellegen y Kaemmer, 1991 o las escalas de Harris y
Lingoes, 1955, y de Wiggins, 1969).
85
sistema de relaciones que la teoría establece. Una vez la etapa estructural-interna del
enfoque descriptivo-inductivo se entrecruza con la metodología, la aproximación
explicativa-deductiva en la construcción de inventarios conlleva una carga adicional de
evidencias para mostrar que el sistema de relaciones postulado por la teoría se ajusta a
sus expectativas. Se ha descrito la teoría evolucionista en el capítulo previo, indicando,
por ejemplo, que la personalidad narcisista se relaciona con la personalidad antisocial en
que ambas están orientadas hacia el yo y no hacia los otros. La personalidad narcisista
también se relaciona con la personalidad dependiente porque ambas son relativamente
patrones pasivos. Cualquier inventario que emerja de un modelo deductivo tiene
autoridad suficiente para revelar la interrelación y la diferenciación de los fenómenos y
debe intentar integrar dichas relaciones. En un marco deductivo, la validez estructural no
es factorial en el sentido en que abarca mucho más que simplemente el hecho de mostrar
la consistencia interna de cada escala; en lugar de eso, implica cumplir las restricciones
que derivan intrínsecamente del paradigma deductivo. Si el inventario se ha diseñado
para evaluar trastornos de personalidad, podría esperarse, por ejemplo, que los
clasificados como dependientes también sean clasificados como personas que
experimentan episodios depresivos con más frecuencia que, por ejemplo, los antisociales,
ya que es probable que sientan indefensión y desesperanza con mayor frecuencia (los
antisociales probablemente decidan tomar cartas en sus asuntos y cambiar su ambiente,
aunque de una manera exaltada). Dichas expectativas forman un conjunto de
restricciones que un inventario debe satisfacer desde su misma construcción. Cuanto
mayor sea el conjunto de restricciones, mejor, porque si el inventario puede satisfacer
estas restricciones desde el principio ya se ha tratado una gran parte de la validez. En
general, cuanto mayor sea el número de restricciones teóricas que satisfaga el test, mejor
será el instrumento y más confianza podemos tener en que saldrá adelante ante
cualquier desafío futuro. Cada restricción se vuelve un punto adicional en el que el
instrumento se contrasta con la realidad desde la perspectiva teórica.
86
y los síndromes clínicos por varias razones. La primera es que la mayoría de las tipologías
contemporáneas ni implican ni han sido construidas como categorías «todo o nada». La
mayoría de los defensores del enfoque dimensional en la práctica clínica deciden ignorar
el hecho de que la palabra categorías se ha empleado de manera muy informal en el
DSM. La segunda razón es que el constructo prototípico reconoce la heterogeneidad
explícita de los pacientes con trastornos de personalidad. Los casos prototípicos puros
son extremadamente raros: la mayoría de los pacientes cumplen criterios pertenecientes
a múltiples trastornos y también pueden tener características subclínicas de otros estilos
de personalidad. Indudablemente, el problema achacado a los modelos categóricos se
evapora en gran medida si las categorías se consideran prototipos. Los constructos
prototípicos no asumen límites discretos (Cantor y Genero, 1986) y tienen la ventaja de
encontrarse ya implícitos en el sistema diagnóstico. Horowitz, Post, French, Wallis, y
Siegelman (1981) describen el concepto sucintamente:
Un prototipo está configurado por las características o propiedades más comunes de los
miembros de una categoría y, por lo tanto, describe un ideal o estándar teórico con el que
se puede evaluar a las personas reales. Se supone que todas las propiedades del
prototipo caracterizan al menos a algunos miembros de la categoría, pero ninguna
propiedad por sí sola es necesaria ni suficiente para considerarse miembro de ella. Por
consiguiente, es posible que ninguna persona real encaje perfectamente con el prototipo
teórico. En lugar de eso, diferentes personas se aproximarían al prototipo en diferente
grado. Cuanto más se aproxime una persona al ideal, más estrechamente representa esa
persona el concepto.
En esta descripción está explícito el uso de criterios diagnósticos como un método
heurístico, no como un modelo reificado. Como Horowitz et al. (1981) indican, el parecido
de un individuo con el prototipo es necesariamente un asunto tanto cualitativo como
cuantitativo. Aunque es inevitable que las categorías y las dimensiones sacrifiquen uno u
otro tipo de información, el prototipo conserva ambas. Esto es, por su naturaleza
heurística, el prototipo pregunta cómo y en qué medida se parece el individuo a él. Dado
que los pacientes probablemente se parecerán a más de uno de estos ideales teóricos, se
alienta al clínico a usar los prototipos de forma constructiva para ver más allá de la
perspectiva «un solo trastorno, una sola causa, una sola terapia», implícita en el actual
sistema diagnóstico (esto es, aprehender la patología del paciente en su totalidad
dinámica e integrar los esfuerzos de intervención con esta concepción). No es necesario
postular el significado causal excedente asociado con el grupo taxonómico o con la
dimensión latente. Dicho enfoque sería totalmente consonante con la orientación ateórica
del DSM, el cual, si se lleva a su conclusión lógica, debería ser ateórico estructuralmente
y no solo con respecto a las diferentes escuelas de psicopatología.
87
entonces futuros criterios diagnósticos del DSMIV. Estos criterios se reformularon con
dos objetivos en mente: primero, que fueran comprensibles y legibles para los legos como
ítems de un autoinforme, y segundo, que reflejaran los atributos de la personalidad
consonantes con la teoría. Los autores consideraron que todos los ítems de esta versión
experimental combinada de 325 ítems cumplían estos dos requisitos. Para aumentar la
correspondencia del inventario con el DSM-IV, se redactaron ítems nuevos que
representasen los criterios de la personalidad depresiva, un nuevo patrón de
personalidad clínica, y del Trastorno por estrés post-traumático, un nuevo síndrome
clínico. Para fortalecer la utilidad de la sección de respuestas llamativas del informe
interpretativo del MCMI se añadieron ítems relacionados con el abuso infantil, la anorexia
y la bulimia; estas tres últimas áreas no se incorporaron como escalas clínicas explícitas.
Como ya se ha mencionado, se añadieron estos ítems nuevos a los 175 ítems del MCMI-
II, dando como resultado la versión experimental MCMI-II, con 325 ítems de verdadero y
falso.
88
Las reglas aplicadas fueron idénticas a las condiciones requeridas para el MCMI-II,
excepto que el número de ítems omitidos se incrementó debido al mayor número de
elementos de la versión experimental MCMI-II.
Se descartó la participación de 73 personas porque cumplían alguno de los criterios
anteriores (la suma anterior es igual a 80 porque alguna persona cumplía más de un
criterio). Los 998 participantes finales fueron divididos en dos grupos: uno de ellos
participó en el desarrollo de las escalas del MCMI-III (n = 600), mientras que el otro (n
=398) participó en el estudio de validez.
Una vez que se crearon las escalas del MCMI-III, se aplicaron dos nuevos criterios para
asegurar que las condiciones de invalidación fueran análogas a los criterios de exclusión
finales del MCMIIII. En primer lugar, se eliminaron aquellos participantes que obtuvieron
una puntuación de prevalencia inferior a 60 en todas las escalas 1 a 8B; en segundo, si la
puntuación directa de la escala X (Sinceridad) era inferior a 34 o superior a 178. No se
excluyó a ningún participante más, quedando los dos grupos anteriormente mencionados
de 600 y 398 personas para el desarrollo de las escalas del MCMI-III y el estudio de su
validez, respectivamente.
89
escalas del MCMI-III y los ítems prototípicos y no prototípicos se presentan en el apéndice
A.
En el caso del anterior MCMI-II, los tres índices de ajuste —escala X (Sinceridad), escala
Y (Deseabilidad) y escala Z (Devaluación)— se derivaron empíricamente pidiendo a
estudiantes que respondieran al test manteniendo un determinado sesgo de respuesta en
mente (esto es, intentando causar buena impresión y aparentar ser lo más sanos posibles
psicológicamente para el índice de Deseabilidad). En el MCMI-III no se llevaron a cabo
estos estudios empíricos. En su lugar, todos los ítems que aparecían en las escalas X, Y y
Z del MCMI-II fueron retenidos en las escalas clínicas del MCMI-III y se asignaron al
índice de modificación del MCMI-III. Los ítems del índice de ajuste del MCMI-II que no se
incluyeron en el MCMI-III fueron reemplazados por ítems de contenido similar.
90
Traducción del cuestionario al español
El proceso de traducción se realizó en varias fases. En primer lugar, un profesional
bilingüe tradujo al español una primera versión. Después se realizó una traducción
inversa a cargo de otro traductor distinto, es decir, se tradujo del español al inglés para
comprobar el grado de coincidencia de esta versión con la original del propio Millón. En
general, el nivel de correspondencia fue bastante alto y sólo en cinco ítems hubo ciertas
dificultades a la hora de llegar a un consenso por parte de los traductores. Estos items
fueron:
53. Punishment never stopped me from doing what I wanted (Los castigos nunca me
han impedido hacer lo que yo quería).
88. I never sit on the sidelines when I'm at a party (Cuando estoy en una fiesta nunca
me aislo de los demás).
98. My feelings toward important people in my life often swing from loving them to
hating them (Mis sentimientos hacia las personas importantes en mi vida muchas
veces oscilan entre el amor y el odio).
134. I sometimes feel crazy-like or unreal when things would soon go bad (Algunas
veces, cuando las cosas empiezan a torcerse en mi vida, me siento como si
estuviera loco o fuera de la realidad).
144. I guess I go out of my way to encourage people to admire the things I say or do
(Creo que me esfuerzo mucho por conseguir que los demás admiren las cosas que
hago o digo).
Posteriormente, se entregó la versión corregida a distintos profesionales de Psicología
clínica y, específicamente, a profesores de Psicopatología que, en función de sus
conocimientos y experiencia clínica, señalaron cuestiones menores y matices que, sin
cambiar en esencia el texto presentado, ayudaron a conseguir una traducción más
refinada y adecuada para la comprensión por parte de los posibles pacientes que leerían
el cuestionario.
Finalmente, diferentes profesionales clínicos aplicaron el MCMI-III a un número reducido
de pacientes para comprobar que lo entendían correctamente y que no presentaban
dudas, para poder así concluir con el cuestionario definitivo que aparece en el
cuadernillo.
Procedimiento
En la selección final de los centros participaron un total de 105 profesionales, los cuales
utilizaron el MCMI-III en su práctica clínica durante tres años junto con otras pruebas de
evaluación como, por ejemplo, el MMPI-2. Además, cada profesional rellenó una versión
adaptada del Clinician's Rating Reference Booklet utilizado por Millon (1997) en el
proceso original de validación externa del MCMI-III. Dicha adaptación española, así como
el dossier con las instrucciones detalladas que se enviaban al clínico, se muestran en el
apéndice B. Todos los profesionales participaron desinteresadamente, sin ninguna
remuneración económica.
91
Los criterios de exclusión aplicados a la muestra de tipificación para realizar la
adaptación española del MCMI-III fueron los siguientes:
• No informaron sobre su sexo (n = 6).
• La puntuación en el índice de Validez (escala V) era mayor de 1 (n = 5).
• La puntuación directa en el índice de Sinceridad (escala X) estaba por encima de
178 (n = 7).
La muestra quedó así compuesta por 964 participantes. En la figura 3.1 y en la tabla 3.1
se muestran las características demográficas más relevantes de la muestra de tipificación
española.
Figura 3.1. Distribución geográfica de la muestra de tipificación (N=964)
92
Tabla 3.1. Datos demográficos e información clínica de la muestra de tipificación
española (N=964)
93
3.7. Consistencia interna y fiabilidad test-retest
La consistencia interna es una condición necesaria pero no suficiente para garantizar la
validez estructural. La evaluación completa de la validez estructural interna requiere no
solamente que las escalas sean consistentes internamente, sino también que el patrón de
relaciones observadas entre las escalas satisfaga lo que la teoría exige. Aunque es mejor
dejar que jueces expertos evalúen estas relaciones, ya que deben equilibrar las
restricciones teóricas frente a las estrechas fronteras de la medida psicométrica, las
limitaciones de la modalidad del autoinforme y las tendencias de ciertos estilos de
personalidad a distorsionar sus respuestas, se presenta la matriz de correlaciones de las
puntuaciones de prevalencia (PREV) del MCMI-III en la tabla 3.5. Generalmente, se
obtuvieron resultados estadísticos de magnitudes más altas en la muestra de desarrollo
original, pero dado que estos resultados conformaban la base esencial sobre la que se
seleccionaron los ítems y se perfeccionaron las escalas, estarían artificialmente
sobreestimados en este contexto.
Consistencia interna
La consistencia interna de una escala es una medida resumen del grado en el que los
ítems correlacionan entre sí. Generalmente se evalúa mediante el estadístico alfa de
Cronbach, la media de todas las posibles fiabilidades del método de las dos mitades. En
general, es deseable la obtención de coeficientes elevados, aunque si son demasiado altos
podrían indicar que la escala está compuesta de ítems que virtualmente son
reformulaciones unos de otros. La tabla 3.2 presenta el número total de ítems en cada
escala, los coeficientes alfa y la fiabilidad test-retest de cada escala del MCMI-III. En la
muestra original, los coeficientes alfa de Cronbach de las escalas clínicas oscilan desde
0,66 para la escala 7 (Compulsivo) hasta 0,90 para la escala CC (Depresión mayor). Los
valores de los coeficientes alfa superan 0,80 en 20 de las escalas.
Los coeficientes alfa de Cronbach en la muestra de tipificación española (N=964) oscilan
desde 0,65 en la escala 7 (Compulsivo) hasta 0,88 en la escala CC (Depresión mayor). En
general, los coeficientes alfa de Cronbach obtenidos en población española son muy
similares a los obtenidos en población estadounidense. Únicamente hay una mayor
diferencia en los valores obtenidos en la escala B (Dependencia del alcohol), en la escala 1
(Esquizoide) y en la escala 3 (Dependiente).
94
Tabla 3.2. Número de elementos por escala y consistencia interna
95
Fiabilidad test-retest
La fiabilidad test-retest es tan importante como la consistencia interna. Se aplicó el
MCMI-II-R por segunda vez a 87 personas a los 5-14 días de la primera aplicación. Los
datos obtenidos de esta segunda aplicación se emplearon para estimar la fiabilidad test-
retest de las escalas MCMI-III. En la tabla 3.2 se presentan las fiabilidades test-retest de
cada escala. Los resultados oscilan desde 0,82 en la escala Devaluación (Escala Z) a 0,96
en la escala Somatomorfa (escala H). La mediana del coeficiente de estabilidad fue de
0,91, lo que implica que los resultados del MCMI-III son muy estables en cortos periodos
de tiempo.
96
Figura 3.2. Distribuciones hipotéticas de tres escalas diferentes
97
trastorno clínico y el funcionamiento normal, especialmente con escalas de personalidad,
es una cuestión de grado más que de tipo, representado como matices de inflexibilidad
adaptativa cada vez más problemática y de estabilidad tenue cuando la persona está
sometida a estrés (Millón, 1981). Idealmente, un perfil de escalas de personalidad,
transformado para reflejar las diferentes frecuencias absolutas y las proporciones de
trastornos en la población, sería equivalente no sólo en términos de cantidad de una
característica, sino también en términos de las implicaciones de esa cantidad específica
para el funcionamiento psicológico. Las PREV representan la manera más directa de
alcanzar lo que es explícitamente de interés clínico fundamental.
Por supuesto que en la realidad un número de factores limitan las posibilidades a este
respecto. Quizás, el más destacado entre ellos es que los componentes que conforman los
trastornos de personalidad se solapan y se correlacionan intrínsecamente entre sí y que
muchos pacientes podrían ser diagnosticados con dos, tres o incluso más trastornos de
personalidad (Eje II) que covaríen con varios síndromes clínicos (Eje I). En consecuencia,
además de la magnitud absoluta de la elevación en alguna escala de personalidad, debe
tenerse en cuenta el orden de cualquier puntuación en el perfil global al hacer un
diagnóstico clínico. La presencia de una patología de la personalidad en algunos
pacientes puede ser tan generalizada que no se le pueda clasificar fácilmente en un solo
patrón. Como resultado, un subconjunto significativo de individuos podría tener muchas
puntuaciones por encima de los puntos de corte 75 y 85 en los trastornos o rasgos.
Obviamente, no todas estas puntuaciones tienen la misma validez diagnóstica. El enfoque
que haga el evaluador debe poder distinguir las puntuaciones más prominentes y
clínicamente significativas de aquellas otras menos relevantes. Los juicios clínicos
simplemente no pueden eliminarse del proceso de evaluación para todos los sujetos, a
pesar de las ganancias logradas al transformar las puntuaciones directas (PD) en
puntuaciones de prevalencia (PREV).
A continuación se describen con detalle los procedimientos por los que se desarrollaron
las transformaciones de las PREV. Cada fase se desarrolló de forma independiente con
varones y mujeres.
98
estimó la prevalencia de las escalas 1 a 8B a partir de cuatro indicadores, mientras que la
prevalencia de las escalas S a PP se obtuvo a partir dos criterios (prominencia o presencia
del síndrome).
Estas estimaciones empíricas de las tasas en la población se ajustaron posteriormente
para acomodarse a los resultados de diversos estudios epidemiológicos sobre las tasas de
prevalencia de estas características en la población. Estos porcentajes ajustados se
convirtieron en las tasas de prevalencia a partir de las cuales se desarrollaron las
transformaciones.
En el caso de la adaptación española, se calcularon las tasas de prevalencia de cada
escala a partir de los diagnósticos realizados por los clínicos que evaluaron a las 964
personas que componen la muestra de tipificación.
99
Definición de las puntuaciones de prevalencia
La asignación de las puntuaciones de prevalencia (PREV) a las puntuaciones directas
(PD) se realizó mediante interpolación lineal, una vez establecidos los cinco puntos de
corte ya mencionados. Las puntuaciones resultantes constituyeron la primera tabla de
transformaciones de PD a PREV. Las transformaciones finales de las PREV se definieron
mediante los siguientes procedimientos:
1. Se asignó la PREV de cada escala a cada paciente a partir de la tabla de
transformaciones inicial.
2. Se realizaron algunos ajustes en las PREV de ciertas escalas, en función de: a) el
contexto en el que el sujeto había sido evaluado; b) la duración del episodio actual del
Eje I; y c) los valores de las PREV en las Escalas 4 (Histriónico), 5 (Narcisista), 7
(Compulsivo), A (Ansiedad), D (Trastorno distímico) y X (Sinceridad).
3. Se calcularon las distribuciones de frecuencias de las 24 escalas clínicas (1 a PP) con
las PREV ajustadas, de modo que se pudo evaluar el ajuste entre las puntuaciones
directas de las escalas y los puntos de corte PREV=75 y PREV=85.
4. En las escalas 1 a 8B también se evaluaron los siguientes indicadores: a) el ajuste
entre la frecuencia con la que una puntuación específica de una escala era la
puntuación más alta y la frecuencia con la que esa escala se evaluaba como la más
prominente (esto es, la tasa de prevalencia prominente), y b) el ajuste entre la
frecuencia con que la puntuación de una escala era la segunda puntuación más alta
y la frecuencia con que esa escala se evaluaba como notablemente presente pero no
prominente (i.e., la tasa de prevalencia presente).
5. Si los porcentajes observados (de los pasos 3 y 4) variaban en más de unos pocos
puntos con respecto a las tasas de prevalencia objetivo, las PREV se reasignaban.
6. Estos pasos se repetían hasta que los porcentajes observados se acercaban lo más
posible a la tasa de prevalencia objetivo.
En el caso de la adaptación española se siguió el mismo procedimiento. La muestra
normativa española estuvo compuesta en su mayor parte por pacientes no
internados. Así, sólo el 13,8 % de los participantes fueron evaluados durante un
periodo de hospitalización. Este criterio fue considerado de modo orientativo, ya que
la escasa frecuencia de participantes internados no permitía obtener estimaciones de
prevalencia fiables. Por otra parte, el 20,7% de los participantes tenía diagnosticado
algún síndrome del Eje I con una duración superior a 4 semanas. Se examinó
minuciosamente el perfil de estos pacientes y se realizaron algunos ajustes en ciertas
escalas.
100
núcleo central del 60% de pacientes y las PREV menores de 35 el 15% de la población
con las puntuaciones más bajas. Al igual que en las escalas clínicas, se obtuvieron las
puntuaciones entre los puntos de corte por interpolación lineal. La tabla 3.3 muestra la
frecuencia de los intervalos de PREV en las escalas X, Y y Z en las muestras originales de
desarrollo y validación externa.
En el caso de la adaptación española, se calcularon los puntos de corte 85, 75 y 60
considerando la distribución de frecuencias de la muestra española en cada una de las
escalas X, Y y Z. Una vez establecidos los puntos de corte se calculó el resto de las
puntuaciones mediante interpolación lineal. En la tabla 3.3 también aparece el
porcentaje de la muestra normativa española con puntuaciones de prevalencia definidas
por los puntos de corte establecidos.
Tabla 3.3. Frecuencia de las puntuaciones de prevalencia en las escalas X, Y y Z
(estudios originales y españoles)
PUNTUACIONES
PREV Escala X Escala Y Escala Z
Original Español Original Español Original Español
0-34 14,1% 14,7% 15,7% 13,1% 15,9% 16,9%
35-74 57,8% 59,0% 58,9% 59,6% 53,6% 55,8%
75-84 16,3% 16,0% 16,5% 14,4% 16,6% 16,2%
85-115 11,8% 10,0% 9% 12,6% 13,9% 10,9%
101
Histriónica). Como resultado, solamente se tuvo en cuenta el sexo del paciente para la
transformación de puntuaciones directas a puntuaciones de prevalencia.
En el caso de la adaptación española, aún no se han realizado estudios con diferentes
grupos poblacionales. Siguiendo las directrices de la versión original se consideró la
variable sexo a la hora de crear las tablas españolas de transformación de puntuaciones
directas a puntuaciones de prevalencia.
102
3.11. Matriz de correlaciones de las puntuaciones de prevalencia de las
escalas del MCMI-III
La matriz de correlaciones de las escalas es importante para la evaluación del
componente estructural de la validez explicada anteriormente. Las correlaciones entre las
PREV de las escalas del MCMI-III aparecen en la tabla 3.5. En general, la matriz de
correlaciones muestra un patrón de resultados que es congruente con lo esperado desde
el modelo evolucionista. Es evidente el papel de un amplio «factor de desajuste general»
desde el patrón global de las correlaciones moderadas a altas.
Tabla 3.4. Correlaciones entre las puntuaciones PREV del MCMI-III y del MCMI-II
(estudios originales) y entre las puntuaciones PREV del MCMI-III y las PD
(adaptación española)
103
Tabla 3.5. Matriz de correlaciones de puntuaciones PREV de las escalas del MCMI-III (adaptación española)
1 2A 2B 3 4 5 6A 6B 7.00 8A 8B S C P A H N D B T R SS CC PP Y Z X
1
2A 0,59
2B 0,52 0,64
3 0,35 0,61 0,61
4 -0,66 -0,71 -0,51 -0,37
5 -0,40 -0,63 -0,49 -0,50 0,61
6A 0,20 0,13 0,21 0,17 -0,07 0,09
6B 0,23 0,20 0,34 0,23 -0,14 0,05 0,67
7 -0,14 -0,22 -0,30 -0,22 0,28 0,17 -0,55 -0,41
8A 0,43 0,48 0,58 0,51 -0,36 -0,23 0,49 0,66 -0,38
8B 0,54 0,66 0,70 0,63 -0,47 -0,42 0,32 0,36 -0,27 0,62
S 0,59 0,65 0,62 0,55 -0.50 -0,36 0,31 0,38 -0,29 0,58 0,68
C 0,46 0,51 0,66 0,58 -0,40 -0,31 0,53 0,56 -0,51 0,73 0,66 0,63
P 0,47 0,49 0,45 0,42 -0,37 -0,12 0,32 0,42 -0,16 0,64 0,51 0,61 0,51
A 0,38 0,47 0,66 0,58 -0,34 -0,36 0,21 0,39 -0,23 0,56 0,55 0,61 0,58 0,46
H 0,50 0,46 0,64 0,48 -0,42 -0,42 0,10 0,26 -0,20 0,45 0,51 0,54 0,49 0,36 0,65
N 0,16 0,17 0,37 0,35 -0,02 -0,04 0,48 0,55 -0,35 0,53 0,46 0,60 0,45 0,45 0,26
D 0,58 0,59 0,76 0,59 -0,51 -0,51 0,19 0,31 -0,30 0,57 0,65 0,63 0,64 0,44 0,66 0,80 0,32
B 0,29 0,25 0,33 0,28 -0,20 -0,05 0,72 0,60 -0,44 0,52 0,40 0,38 0,56 0,41 0,32 0,21 0,50 0,32
T 0,11 0,06 0,16 0,14 -0,03 -0,11 0,81 0,53 -0,48 0,37 0,24 0,26 0,45 0,30 0,14 0,08 0,42 0,15 0,56
R 0,46 0,52 0,74 0,53 -0,41 -0.37 0,25 0,37 -0,27 0,58 0,59 0,65 0,65 0,48 0,80 0,62 0,44 0,72 0,36 0,20
SS 0,51 0,55 0,72 0,60 -0,47 -0,43 0,30 0,43 -0,42 0,63 0,65 0,74 0,74 0,47 0,76 0,67 0,51 0,77 0,40 0,24 0,73
CC 0,53 0,48 0,68 0,52 -0,46 -0,45 0,17 0,28 -0,30 0,49 0,55 0,59 0,60 0,39 0,65 0,88 0,32 0,86 0,29 0,13 0,70 0,76
PP 0,27 0,26 0,29 0,25 -0,21 0,07 0,32 0,37 -0,20 0,39 0,34 0,47 0,36 0,65 0,26 0,20 0,43 0,28 0,34 0,35 0,34 0,34 0,26
Y -0,55 -0,71 -0,63 -0,49 0,72 0,66 -0,18 -0,20 0,47 -0,43 -0,56 -0,54 -0,50 -0,32 -0,44 -0,51 -0,10 -0,66 -0,28 -0,11 -0,52 -0,57 -0,58 -0,17
Z 0,51 0,58 0,74 0,61 -0,52 -0,53 0,24 0,38 -0,36 0,62 0,62 0,68 0,68 0,50 0,74 0,80 0,43 0,89 0,39 0,20 0,74 0,82 0,87 0,32 -0,69
X 0,51 0,58 0,69 0,64 -0,50 -0,34 0,46 0,58 -0,43 0,74 0,68 0,71 0,73 0,69 0,63 0,55 0,59 0,70 0,57 0,44 0,66 0,73 0,62 0,51 -0,56 0,81
105
CAPÍTULO 4:
VALIDEZ EXTERNA Y DE CRITERIO
AL principio del capítulo 2 dijimos que el estadio teórico-sustantivo de la validez es
necesario pero no suficiente para la creación de sistemas de medida válidos. Los ítems
que operacionalizan los constructos de una teoría también deben poder sostenerse por sí
solos como escalas coherentes y deben cumplir el sistema de relaciones propuesto por la
teoría, un requerimiento del estadio de validación interna-estructural.
Al igual que el estadio teórico-sustantivo, el estadio interno-estructural también es
necesario pero no suficiente para la validación de un instrumento. Este hecho se aprecia
rápidamente con dos ejemplos. El primero proviene de las matemáticas que consiste
explícitamente en sistemas altamente desarrollados de proposiciones que se apoyan en la
fuerza de la prueba deductiva. Subcampos enteros de las matemáticas se ocupan de
entidades que sólo existen dentro de un simbolismo abstracto, no en el mundo natural.
En este sentido, son fantasías altamente coherentes sin ningún correlato empírico en la
vida cotidiana o en el universo físico, internamente consistentes pero sin realidad
empírica. El segundo ejemplo proviene de los pacientes que padecen trastornos
delirantes. Muchos de estos trastornos son marcos de referencia altamente
sistematizados que tienen sentido en el mundo interno del paciente, explicando eventos
objetivos de una forma que, aunque sea internamente tan consistente como el sistema de
creencias de la mayoría de los individuos normales, también es obviamente falsa. Los
criterios externos de validación tienen como propósito asegurar que las escalas de un
instrumento tengan valor en el mundo real y no sólo en las mentes de los autores del
test.
Este capítulo presenta información sobre la validez externa de las tres generaciones del
MCMI. Aunque el MCMI-III es una prueba muy distinta del MCMI, se consideró que era
importante mostrar información sobre ambos para poder comprender más
adecuadamente la evolución existente.
106
MCMI-II, lo que permite realizar mejores comparaciones de las tres generaciones del
instrumento. El propósito de esta sección es exponer estos resultados y comparar la
eficiencia diagnóstica del MCMI-III con la del MCMI-II y, cuando sea posible, con la del
MCMI.
Método
Se invitó a cerca de 75 clínicos que conocían bien el MCMI y la teoría evolutiva de Millón
(1990) y que habían participado en proyectos previos de investigación con el MCMI a
participar en un estudio sobre la validez diagnóstica externa del MCMI-III. Alrededor de
30 accedieron a participar. La mayoría indicaron que tenían varios socios (grupos de
prácticas o colegas clínicos) que participarían en la tarea de los juicios clínicos. En total,
67 clínicos primarios y sus asociados participaron en la clasificación de los pacientes
según las instrucciones y criterios orientativos del Clinician's Rating Reference Booklet
(véase en el apéndice B la adaptación española empleada en la tipificación). Todos ellos
manifestaron haber tenido un contacto directo sustancial con los pacientes a quienes
debían evaluar. El tiempo mínimo de contacto requerido fue de «al menos tres sesiones
terapéuticas o de counseling»; siete sesiones fue el número de sesiones predominante y el
número de horas de contacto osciló entre 3 y más de 60.
El Clinician's Rating Reference Booklet consiste en un resumen del estudio, los criterios
de inclusión y exclusión, los pasos detallados y la descripción de lo que se exigía de los
clínicos participantes. Por ejemplo, se pide a los clínicos que revisen las descripciones de
los síndromes de los trastornos de los Ejes I y II. También son notables los puntos de
anclaje detallados que se desarrollaron para las tareas de clasificación. Por ejemplo, la
severidad de cada síndrome clínico del Eje I se clasificó en una escala de cinco puntos.
En vez de permitir que cada clínico determinase el significado de las etiquetas de
severidad ligera, mediana, síndrome, síndrome acusado y síndrome grave se ofrecieron
párrafos descriptivos para incrementar la estandarización del significado de estos puntos
en los clasificadores. Esto aseguraba que los clínicos participantes estaban clasificando
las mismas dimensiones de la misma forma, es decir, que el significado de cualquier
punto concreto a lo largo de una dimensión dada era similar para todos los jueces. Para
obtener un tamaño muestral adecuado, se permitía a los clínicos incluir a sujetos que ya
habían respondido al MCMI-III, pero se les dijo específicamente que no incluyesen a los
sujetos cuyos resultados recordaban nítidamente. Se hizo esto para minimizar la
contaminación de los criterios.
Para la sección del Eje I, se sugirió que los clínicos siguiesen muy de cerca los criterios
del DSMIV. En contraste, los constructos del Eje II se operacionalizaron por medio de los
criterios diagnósticos del DSM-IV y de las descripciones de dominio generadas
teóricamente por Millón y presentadas en el capítulo 2. Se eligió este enfoque porque,
desde la perspectiva de la teoría evolutiva, el DSM sólo es parcialmente representativo de
los dominios en los que se expresa la personalidad. Era importante que los clínicos se
dieran cuenta del rango total de contenido relevante a los constructos del Eje II al
completar sus clasificaciones. Si no, sus clasificaciones tenderían hacia criterios
incompletos del DSM o, peor aún, hacia contenidos con los que cada clínico estaba
107
sensibilizado por su formación académica o clínica, ya fuese cognitiva, conductual,
psicodinámica u otra.
Estadísticos de frecuencia
En la tabla 4.1 se presentan las frecuencias directas y las puntuaciones de prevalencia de
los pacientes incluidos en este estudio de validez externa. En la primera columna de la
tabla los clínicos clasificaron a 18 pacientes como primariamente esquizoides, a 34 como
primariamente evitativos y así sucesivamente. El trastorno de personalidad más
frecuentemente clasificado como primario fue el dependiente (N=41), seguido del límite
(N=40) y de la personalidad depresiva (N=37) incluida por primera vez en esta versión III
del MCMI.
La segunda columna de la tabla 4.1 traduce estas frecuencias directas a tasas de
prevalencia (por ejemplo, dependiente en un 13%, personalidades límite y depresiva, cada
una en un 12%). La tercera y la cuarta columnas presentan el número y las tasas de
prevalencia de las personalidades juzgadas por los clínicos como los segundos trastornos
más prominentes. Es interesante destacar que la personalidad más novedosa (la
depresiva) y la recientemente eliminada (la autodestructiva) del DSM-IV estaban entre los
tres trastornos que, según los jueces, desempeñaban un papel frecuente pero secundario
para estos pacientes.
Las columnas quinta y sexta resumen las primeras y segundas frecuencias directas y
prevalencias combinadas, según los clínicos participantes. Las personalidades evitativa,
depresiva, dependiente y límite estaban entre las más altas. Las personalidades
clasificadas como menos prevalentes fueron la paranoide, la esquizotípica y la agresiva
(sádica).
Las últimas tres columnas de la tabla 4.1 presentan los resultados de la primera y
segunda frecuencia más alta por escala de personalidad según los resultados del MCMI-
III. La personalidad depresiva (N=43) y la límite (N=34), con mayor frecuencia, fueron las
escalas más altas del Eje II del MCMI. Combinando la más alta y la segunda más alta, la
personalidad depresiva (N=85) y la evitativa (N=70) fueron las más prevalentes y la
agresiva (sádica) (N=21), la esquizotípica (N=24) y la paranoide (N=27) las menos
108
frecuentes. Al comparar la quinta y la novena columnas de la tabla se aprecia un acuerdo
general entre los jueces clínicos y el MCMI-III en lo referente a qué trastornos de
personalidad son los más y los menos prevalentes.
Tabla 4.1. Primeros y segundos diagnósticos según juicio clínico y MCMI-III en el
Eje II
Eficiencia diagnóstica
Probablemente la mayoría de los lectores conocen la idea de validez concurrente, en la
que una escala nueva se correlaciona con medidas ya establecidas y aceptadas del mismo
constructo. Si la escala nueva correlaciona altamente con estas medidas más antiguas,
se dice que tiene validez concurrente.
Aunque las escalas dimensionales se prestan bien al cálculo de las correlaciones de
validez concurrente, los trastornos psicológicos en el DSM se consideran entidades que se
traducen a presencia o ausencia de enfermedad mediante el uso de criterios diagnósticos
y sus estadísticas asociadas de eficiencia diagnóstica. Este capítulo se centrará en la
sensibilidad y el poder predictivo positivo. Dado que estos tienden a relacionarse
inversamente, la evaluación inteligente de un instrumento requiere que se consideren en
conjunto. Cualquiera de ellos puede ser casi perfecto mientras que el otro necesariamente
no lo es. Por ejemplo, suponga que 100 pacientes de una muestra de 1.000 son
clasificados por los jueces clínicos de padecer un trastorno de pensamiento. Si se
identifica a los 100 pacientes en una escala de trastorno de pensamiento, la sensibilidad
de la escala es perfecta. Hasta aquí, bien. Sin embargo, si también se identifica a los
restantes 900 de padecer un trastorno de pensamiento, entonces la apreciación sobre la
109
utilidad de la escala cambia drásticamente: se ha logrado una sensibilidad perfecta a
costa de un gran número de falsos positivos. Al contrario, si todos los pacientes
identificados de padecer un trastorno de pensamiento por la escala también reciben ese
diagnóstico por los jueces clínicos, entonces el poder predictivo positivo del instrumento
es perfecto. Hasta aquí, bien. Sin embargo, si la escala sólo identifica con éxito a un
paciente de un total de 100 pacientes con trastorno de pensamiento, de nuevo nuestra
apreciación cambia dramáticamente. Estos dos ejemplos son meramente ilustrativos. En
general, cuando la sensibilidad de un indicador se incrementa, también aumentan los
falsos positivos y el poder predictivo positivo se reduce algo, y viceversa.
Los estadísticos de eficiencia diagnóstica de las escalas del Eje II del MCMI-III se
presentan en la tabla 4.2. Los estadísticos se calcularon en términos de las primeras
personalidades más altas y sus correspondencias con los resultados del MCMI-III a juicio
de los clínicos. El estadístico del poder predictivo positivo (PPP) representa el porcentaje
de pacientes que obtienen la puntuación más alta de su perfil en una escala determinada
de personalidad del MCMI-III y para quienes, a juicio de los clínicos, dicho trastorno de
personalidad es primario. Consecuentemente, PPP es igual al número de positivos
verdaderos (positivos según el juicio clínico y el test) dividido por el número total de
positivos según el test. Por ejemplo, el 67% de los pacientes clasificados por el MCMI
como primariamente esquizoides también fueron clasificados como esquizoides por los
clínicos (véase tabla 4.2). De forma similar, el 79% de los que obtuvieron su puntuación
más alta en el Eje II del MCMI-III en la escala Compulsiva recibieron una clasificación
similar por parte de los clínicos. Las escalas Dependiente (81%), Paranoide (79%) y
Compulsiva (79%) obtuvieron los mejores resultados en cuanto al acuerdo entre los
clínicos y los resultados del MCMI-III. Las escalas Autodestructiva (30%), Negativista
(39%) y Depresiva (49%) obtuvieron las puntuaciones PPP más bajas, lo que podría
reflejar la forma tenue con que el DSM-IV ha tratado estos constructos. El trastorno
autodestructivo fue eliminado por completo del DSM-IV y los trastornos de personalidad
negativista (pasivo-agresivo) y depresivo se relegaron al apéndice.
La sensibilidad se refiere a la precisión con que un indicador detecta un patrón o
trastorno de personalidad específico. El estadístico de sensibilidad (d') presentado en la
tabla 4.2 se refiere al porcentaje de pacientes que, según el juicio clínico, tienen una
personalidad específica como patrón primario y fueron identificados de forma similar por
el MCMI-III. Así, la sensibilidad es el número de pacientes identificados como positivos
por el test y los clínicos dividido por el número total de pacientes clasificados como
positivos por los clínicos. Por ejemplo, el 57% de los pacientes clasificados por los clínicos
con personalidad primaria depresiva también obtuvieron las puntuaciones más altas en
la escala Depresiva del MCMI-III.
La tasa predictiva positiva (PPR) debe ser una medida aproximada de incremento por
encima del azar. Por ejemplo, si la tasa de prevalencia de un trastorno es del 12% y un
indicador no proporciona ninguna mejora por encima del azar se diagnosticará
correctamente al 12% de los pacientes. Un indicador o test que funcione bien obviamente
deberá ser mejor que el nivel de azar. El estadístico PPR se calcula dividiendo el PPP por
la tasa de prevalencia. Por ejemplo, la PPR de la escala Evitativa del MCMI-III es 6,92, es
decir, cerca de 7 veces más de lo que se obtendría sólo por azar. Obviamente, cuando la
110
tasa de prevalencia es alta, la PPR tiene un límite superior bajo. Por ejemplo, si la tasa de
prevalencia para un trastorno determinado fuese del 50%, el test podría acertar el 100%
de las veces si identifica la presencia del trastorno y sin embargo sólo tendría una PPR
igual a 2. En contraste, si la tasa de prevalencia de un trastorno es del 2% y el test
obtiene un PPP del 10%, la PPR es 5. De acuerdo con esto, la precisión de la PPR es mejor
para los trastornos con tasas de prevalencia bajas, por ejemplo, el agresivo (sádico) (=33),
el paranoide (=21), el esquizotípico (=17) y el esquizoide (=12). Se obtienen valores de PPR
menores en los trastornos con tasas de prevalencia altas, por ejemplo, el depresivo (=4),
el límite (=6), el dependiente (=6) y el evitativo (=7). La PPR es un estadístico de eficiencia
diagnóstica muy útil como índice de la mayor precisión del MCMI-III (o de cualquier otro
instrumento) con respecto a las asignaciones diagnósticas sin información adecuada.
Más adelante se comentará la eficiencia diagnóstica de las escalas del Eje II con mayor
profundidad.
Tabla 4.2. Eficiencia diagnóstica de las escalas del Eje II del MCMI-III
111
Resultados del Eje I
Las tablas 4.3 y 4.4 presentan los estadísticos de eficiencia diagnóstica de las escalas del
MCMI-III en el Eje I, con las puntuaciones PREV iguales o mayores de 85 y 75
respectivamente.
Respecto al poder predictivo positivo del MCMI-III se presentan dos métodos de cálculo.
En la última columna de la tabla 4.3 (con el encabezado M-III), la PREV de 85 se compara
con lo que los clínicos juzgaron que era el trastorno más prominente del paciente en el
Eje I. La pregunta es la siguiente: ¿hasta qué punto predice correctamente el punto de
corte PREV=85 el trastorno del Eje I más prominente del paciente? Los estadísticos de
poder predictivo positivo oscilan entre el 33% para el Trastorno delirante y el 93% para la
Dependencia de sustancias. Las dos escalas de trastornos del Eje I más prevalentes, el
Trastorno de ansiedad y el Trastorno distímico, alcanzaron poderes predictivos positivos
del 75% y el 81%, respectivamente. Los estadísticos de sensibilidad (en la columna M-III)
para este método de cálculo oscilaron entre el 24% para el Trastorno somatomorfo y el
100% para el Trastorno del pensamiento. La columna de sensibilidad denominada M-III
evalúa la siguiente pregunta: ¿hasta qué punto detecta el punto de corte PREV=85 un
trastorno juzgado como presente por los clínicos, aunque dicho trastorno sea secundario
en severidad? Los valores de sensibilidad son generalmente algo menores.
Tabla 4.3. Prevalencia, sensibilidad y poder predictivo positivo de las escalas del Eje
I del MCMI cuando la puntuación PREV es igual o mayor que 85
Poder predictivo
Tasas de prevalencia (%) Sensibilidad (%)
positivo (%)
M M-II M-IIIa M-IIIb M M-II M-IIIa M-IIIb M M-II M-IIIa M-IIIb
A Trastorno de
ansiedad 24 23 46 28 67 69 57 64 73 74 80 75
H Trastorno
somatomorfo 13 5 24 12 37 43 25 24 44 33 53 39
N Trastorno
bipolar 4 3 6 4 49 40 44 64 50 53 57 58
D Trastorno
distímico 4 29 38 23 73 76 55 65 76 72 88 81
B Dependencia
del alcohol 12 8 30 17 56 79 65 80 66 88 91 88
T Dependencia
de sustancias 6 9 19 11 52 62 78 82 63 78 92 93
R Estrés
postraumaticoc
- - 18 6 53 88 73 67
SS Trastorno del
pensamiento 3 2 10 4 15 20 52 100d 19 30 59 52
CC Depresión
mayor 3 6 20 11 24 47 65 84 27 50 72 66
PP Trastorno
delirante 2 1 9 2 15 25 40 50 23 40 63 33
M=MCMI, M-II=MCMI-II, M-lll=MCMI-III
a = Estadístico calculado utilizando todos los trastornos juzgados por los clínicos como presentes.
b = Estadístico calculado utilizando los trastornos juzgados por los clínicos como más prominentes.
c= El trastorno de estrés postraumático no era evaluado en el MCMI y en el MCMI-II.
d = Sólo 12 pacientes con trastorno del pensamiento participaron en el estudio.
112
La tabla 4.4 evalúa las mismas preguntas diagnósticas con referencia al punto de corte
PREV=75. Como se esperaba, las sensibilidades eran más altas y el poder predictivo
positivo era algo más bajo que con la PREV= 85.
113
Tabla 4.4. Prevalencia, sensibilidad y poder predictivo positivo de las escalas del Eje
I del MCMI cuando la puntuación PREV es igual o mayor que 75
Poder predictivo
Tasas de prevalencia (%) Sensibilidad (%)
positivo (%)
M M-II M-IIIa M M-II M-IIIa M M-II M-IIIa
A Trastorno de
ansiedad 34 39 46 88 80 88 79 84 70
H Trastorno
somatomorfo 18 13 24 42 57 59 51 53 49
N Trastorno
bipolar 8 4 6 56 42 67 55 55 55
D Trastorno
distímico 41 46 38 91 81 85 84 80 61
B Dependencia
del alcohol 17 15 30 74 87 86 63 92 83
T Dependencia
de sustancias 11 13 19 78 72 92 71 82 89
R Estrés
postraumaticoc
- - 18 82 - 52
SS Trastorno del
pensamiento 6 4 10 39 37 74 45 50 51
CC Depresión
mayor 6 14 20 41 68 85 46 73 51
PP Trastorno
delirante 5 5 9 32 34 77 36 61 61
M=MCMI, M-II=MCMI-II, M-lll=MCMI-III
a = Estadístico calculado utilizando todos los trastornos juzgados por los clínicos como presentes.
b = Estadístico calculado utilizando los trastornos juzgados por los clínicos como más prominentes.
c = El trastorno de estrés postraumático no era evaluado en el MCMI y en el MCMI-II.
d = Sólo 12 pacientes con trastorno del pensamiento participaron en el estudio.
La tabla 4.4 presenta la comparación a lo largo de tres generaciones del MCMI con
puntuaciones PREV iguales o superiores a 75. Los estadísticos se calcularon usando
todos los trastornos juzgados por los clínicos como presentes. Según esto, las tasas de
prevalencia del MCMI-III son las mismas que las que se presentan en la columna M - IIIa
de la tabla 4.3.
En resumen, del conjunto de análisis previos parece que la validez de criterio diagnóstico
del MCMI-III es comparable y marginalmente superior a la del MCMI-II en algunas
escalas del Eje I.
114
nosología oficial del DSM. Los añadidos incluyen las escalas Agresiva (sádica) y
Autodestructiva en el MCMI-II y la escala Depresiva en el MCMI-III. Además, la
incorporación de estas escalas se ha visto acompañada de cierta reestructuración en el
contenido de otras. Las escalas Antisocial y Negativista (pasivo-agresivo) del MCMI fueron
reformuladas para dejar sitio a las escalas Agresiva (sádica) y Autodestructiva en el
MCMI-II. Además, el contenido de los ítems del MCMI-III refleja los criterios paralelos del
DSM mucho más que en el caso del MCMI-II. Según esto, la comparación de estos
estadísticos a lo largo del tiempo no es algo que puede cuantificarse directamente sino
que es una cuestión de juicio. Obviamente, es probable que las comparaciones del MCMI
con el MCMI-II y del MCMI-II con el MCMI-III sean menos problemáticas que las
comparaciones entre el MCMI y el MCMI-III.
Tabla 4.5. Estadísticos de eficiencia diagnóstica de los juicios clínicos para los
primeros diagnósticos del Eje II a lo largo de tres generaciones del MCMI
La tabla 4.5 presenta las sensibilidades y poderes predictivos positivos de las escalas del
Eje II empleando los juicios clínicos de diagnóstico primario; la tabla 4.6 presenta la
misma información para los juicios clínicos de diagnóstico primario y secundario. La
comparación de las columnas de las tablas 4.5 y 4.6 generalmente muestra una buena
conformidad entre el MCMI y los jueces expertos a lo largo de las tres generaciones del
test, con algunas excepciones. En términos de las escalas individuales, se obtuvieron los
estadísticos PPP de la escala Autodestructiva (30%; este trastorno se eliminó del DSM-IV)
y de las escalas que corresponden a los dos trastornos del MCMI-III que fueron relegados
al apéndice del DSM-IV: el Negativista (39%) y el Depresivo (49%). Los estadísticos d' más
115
bajos del MCMI-III se obtuvieron en las escalas Negativista (44%) y Dependiente (54%). Si
todos estos trastornos de personalidad se consideran diagnósticos primarios o
secundarios (como en la tabla 4.6) los estadísticos de sensibilidad son más altos.
Tabla 4.6. Estadísticos de eficiencia diagnóstica de los juicios clínicos para los
primeros y segundos diagnósticos del Eje II a lo largo de tres generaciones del
MCMI
Por lo tanto, en lo referente al Eje II, una comparación directa de los análisis de la
eficiencia diagnóstica del MCMI, el MCMI-II y el MCMI-III muestra que cada forma del
instrumento tuvo un nivel de precisión predictiva y clínica que oscilaba entre satisfactorio
y alto. En los campos en los que los clínicos están bien informados acerca de los
fundamentos teóricos y clínicos de los constructos de la personalidad y, más importante,
en los casos en que conocen muy bien a los pacientes, los resultados del MCMI-III son
impresionantes. En cambio, los estadísticos de eficiencia diagnóstica del Eje II desde el
MCMI al MCMI-II y al MCMI-III muestran una tendencia modesta pero generalmente
ascendente en la sensibilidad y el poder predictivo positivo del instrumento.
116
exigieron a sus sujetos que completasen cualquiera de estos test: MMPI-2, Beck
Depresión Inventory, General Behavior Inventory, State-Trait Anxiety Inventory, etc. Los
resultados indicaron, en general, una asociación consistente de los contenidos de las
diferentes escalas (para una exposición detallada de los resultados véase el manual
original, Millon, 1997).
En la muestra de adaptación española se aplicó a 388 sujetos la adaptación española del
MMPI-2, Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota - 2 (Ávila y Jiménez, 1992).
Los resultados de este estudio, junto a los del estudio estadounidense, se muestran en la
tabla 4.7.
La importancia histórica del MMPI-2 y las diferencias filosóficas que definen a los dos
inventarios (ya que se construyó el MMPI-2 según el método de los grupos criterio y el
MCMI en función del modelo integrado de validez) hacen que cualquier estudio sobre su
relación sea especialmente interesante. A pesar de la revisión reciente del MMPI, la
heterogeneidad de sus escalas atenúa el grado en que se pueden esperar correlaciones
altas con las escalas internamente consistentes del MCMI-III. Sin embargo, hay algunas
áreas obvias de similitud de contenido que pasamos a comentar.
La escala Hs (Hipocondría), por ejemplo, en la muestra estadounidense tiene la
correlación más alta (0,63) con la escala Trastorno somatomorfo del MCMI, seguida de la
escala Depresión mayor (0,60). En la muestra española se obtienen resultados similares,
con la correlación más alta (0,52) de Hs con la escala Trastorno somatomorfo y
correlaciones de 0,51 y 0,48 con Trastorno distímico y Depresión mayor respectivamente.
Estos resultados pueden atribuirse a la interrelación de la somatización y la depresión
debido a los rasgos vegetativos compartidos. En la muestra estadounidense, la escala de
Depresión (D) del MMPI-2 presentó la relación más elevada con las escalas Depresión
mayor (0,71) y Trastorno distímico (0,68) del MCMI-III. En el mismo sentido, en la
muestra española las correlaciones más altas de la escala D del MMPI-2 se dan con las
escalas Trastorno somatomorfo, Depresión mayor y Trastorno distímico.
En cuanto a los trastornos de personalidad del MMPI-2 y el MCMI-III, las correlaciones
fueron bastante bajas en general en la muestra estadounidense, lo que refleja la
idoneidad del MMPI-2 como medida de fenómenos del Eje I y no del Eje I I . La correlación
más alta se obtuvo entre las escalas de Depresión (D) del MMPI-2 y la Depresiva (0,59) y
Evitativa (0,56) del MCMI-III.
El patrón de correlaciones en la muestra estadounidense con la escala Pd (Desviación
psicopática) del MMPI-2 estaba mezclado y era difícil de explicar. Como era de esperar, se
obtuvieron correlaciones moderadas entre la escala Pd y las escalas Antisocial (0,41) y
Límite (0,44) del MCMI-III. Más interesante es la relación encontrada con las escalas
Autodestructiva (0,45), Esquizotípica (0,43) y Depresiva (0,41). Un examen de las
subescalas Harris-Lingoes revela que estas relaciones pueden explicarse por las
diferentes facetas de la escala Pd, en particular por la relación de las subescalas de
Alienación Social y Auto-alienación con las escalas Esquizotípica y Autodestructiva del
MCMI-III. También en la muestra española aparecen correlaciones más bajas, en general,
en los trastornos de personalidad. Las asociaciones más altas se producen entre la escala
Pt (Psicastenia) del MMPI-2 y los diferentes trastornos de personalidad del MCMI-III
117
superando, incluso, en bastantes de ellos a los valores de la muestra estadounidense; en
este sentido destaca la correlación de 0,66 con las escalas Depresiva y Esquizotípica, de
0,64 con las escalas Autodestructiva y Límite y de 0,44 con la escala Paranoide.
Es interesante hacer notar que la escala Pa (Paranoia) del MMPI-2 sólo correlaciona en la
muestra estadounidense de forma moderada con las escalas Paranoide y Trastorno
delirante del MCMI-III (0,29 y 0,38, respectivamente) y en mayor medida con las escalas
Trastorno del pensamiento (0,59), Depresión mayor (0,60) y Estrés postraumático (0,54).
También se observaron correlaciones entre la escala Pa y las escalas Esquizotípica y
Límite (ambas con 0,54). En la muestra española se mantiene la misma dirección de las
asociaciones pero con valores de correlación más bajos. La Escala Pt (Psicastenia) del
MMPI-2 tiene su correspondencia más cercana con las escalas Trastorno somatomorfo
(0,68), Trastorno de ansiedad (0,61), Trastorno del pensamiento (0,62), Depresión mayor
(0,73) y Trastorno distímico (0,70) del MCMI-III. En la población española aparecen
asociaciones más intensas en siete de las diez escalas del Eje I con la escala Pt, como por
ejemplo la escala Trastorno de ansiedad (0,62), Trastorno del pensamiento (0,72) y Estrés
postraumático (0,64).
Aunque las correlaciones en la muestra estadounidense entre la escala Se (Esquizofrenia)
del MMPI-2 y las escalas Esquizotípica (0,60) y Trastorno del Pensamiento (0,61) fueron
altas, se obtuvieron correlaciones igualmente importantes con las escalas
Autodestructiva y Depresiva (ambas con 0,60). También notables fueron las correlaciones
altas de la escala Se con medidas del Eje I del MCMI-III, tales como las escalas de
Trastorno distímico (0,67) y Depresión mayor (0,67).
Las relaciones en la muestra americana entre la escala Ma (Hipomanía) del MMPI-2 y los
paralelos bipolares del MCMI-III, Trastorno bipolar y delirante, fueron de 0,43 y 0,44
respectivamente. En la muestra española las correlaciones más altas con las escalas del
Eje I se dieron con Trastorno distímico (0,44) y Trastorno del pensamiento (0,38).
Finalmente, la escala Si (Introversión Social) del MMPI-2 se relacionaba estrechamente
con las escalas Evitativa (0,74) y Esquizoide (0,57) del MCMI-III y con las escalas
Depresiva y Dependiente (ambas con 0,60). También son notables las correlaciones
negativas entre la escala Si y las escalas Histriónica (-0,77) y Narcisista (-0,70). Los
resultados en la población española mantenían la dirección de las correlaciones pero con
valores bastante más bajos.
118
Tabla 4.7. Correlaciones de las escalas del MMPI-2 y del MCMI-III en las muestras
estadounidense y española
MCMI-III Hs D Hy Pd Mf Pa Pt Sc Ma Si
EEUU Esp EEUU Esp EEUU Esp EEUU Esp EEUU Esp EEUU Esp EEUU Esp EEUU Esp EEUU Esp EEUU Esp
1 Esquizoide 37 35 46 28 17 15 29 11 06 -01 43 29 47 50 50 14 16 43 57 25
2A Evitativa 28 41 56 25 16 14 34 16 16 02 47 36 53 58 55 07 00 49 74 28
2B Depresiva 37 45 59 43 25 29 41 29 08 11 47 38 60 66 60 23 17 41 60 28
3 Dependiente 30 34 53 25 22 07 23 17 06 00 42 34 66 56 55 10 11 37 60 22
4 Histriónica -27 -34 -52 -25 -11 -07 -36 -08 -15 -01 -45 -23 -52 -33 -55 01 -06 -43 -77 -30
5 Narcisista -25 -38 -52 -33 -20 -10 -27 -14 -05 -01 -35 -20 -51 -22 -46 09 17 -30 -70 -23
6A Antisocial -02 03 03 -05 -13 11 41 16 08 -04 31 15 24 30 25 20 40 16 09 -02
6B Agresiva
04 12 01 08 -05 12 20 17 02 04 27 18 15 36 16 24 33 21 08 11
(sádica)
7 Compulsiva -14 -n -34 -12 -13 -16 -51 -28 -06 -03 -44 -11 -47 -26 -51 -13 -23 -12 -33 -01
8A Negativista
22 27 25 21 -01 17 30 23 00 06 38 30 40 54 46 23 36 38 41 21
(pasivo-agresivo)
8B Autodestructiva 25 41 49 30 14 22 45 27 20 04 48 39 60 64 60 19 25 45 54 20
S Esquizotípica 32 35 45 23 15 18 43 16 19 05 54 37 52 66 60 18 37 43 47 18
C Límite 28 34 47 28 19 22 44 27 07 07 54 35 57 64 55 23 28 38 46 19
P Paranoide 10 17 14 03 -15 08 22 03 03 03 29 23 20 43 35 17 38 29 31 12
A Trastorno de
42 42 52 43 28 23 38 22 09 09 54 38 61 62 63 22 36 32 45 25
ansiedad
H Trastorno
63 52 65 59 52 44 30 25 11 13 55 33 68 66 63 27 12 34 45 29
somatomorfo
N Trastorno bipolar 09 16 06 13 -03 11 11 13 -03 03 26 25 21 46 25 21 43 19 07 03
D Trastorno
45 51 68 50 37 33 44 30 04 07 55 40 70 68 67 21 16 44 57 25
distímico
B Dependencia del
01 12 07 04 -07 10 35 20 01 -04 31 24 23 34 22 16 30 24 16 -01
alcohol
T Dependencia de
-08 07 -01 -41 -16 18 34 12 07 -12 19 18 19 29 16 12 38 08 -05 -11
sustancias
R Estrés
39 43 50 36 25 30 41 25 07 07 54 41 57 64 61 21 38 35 42 15
Postraumático
SS Trastorno del
44 42 58 43 33 28 35 24 08 10 59 38 62 71 61 26 25 38 51 24
pensamiento
CC Depresión
60 48 71 55 52 39 37 28 011 13 60 35 73 68 67 26 08 37 50 26
mayor
PP Trastorno
16 11 13 -05 -01 08 24 00 07 00 38 24 22 40 42 10 44 21 16 -04
delirante
E.E.U.U.=Muestra estadounidense (N=1 32). Esp.=Muestra española (N=388)
Hs=Hipocondría, D=Depresión, Hy=Histeria de conversión, Pd=Desvlación psicopática, Mf=Masculinidad-Femin¡dad, Pa=Paranoia, Pt=Psicastenia,
Sc=Esquizofrenia, Ma=Hipomanía, Si=lntroversión social.
En negrita se presentan las correlaciones con una p < 0,01 y en cursiva las correlaciones con una p < 0,05.
4.3. Resumen
En este capítulo se ha revisado la validez externa del MCMI a lo largo de tres
generaciones de investigación. Empezando con la investigación de la validez criterial
empleando jueces diagnósticos experimentados, se han comparado éstos con resultados
similares obtenidos con el MCMI y el MCMI-II. Posteriormente se han examinado las
correlaciones de validez concurrente del MCMI-III con otros instrumentos importantes
como el MMPI-2. La conclusión general es que la validez externa del MCMI-III es igual o
algo mejor que la del MCMI-II.
119
CAPÍTULO 5:
120
5.3. Instrucciones y aclaraciones
Las instrucciones para rellenar el MCMI-III se incluyen con la prueba y en general son
muy claras. Aunque el instrumento es de autoaplicación, algunos examinandos pueden
necesitar ayuda. El MCMI-III se diseñó para que no pareciese amenazante a la mayoría de
los pacientes y puede presentarse como un inventario breve que se emplea para ayudar al
clínico a comprender la situación y los problemas de sus pacientes.
Se le pide al paciente que se tome unos minutos pare leer las instrucciones con cuidado y
rellenar la información con respecto a su fecha de nacimiento, sexo, estado civil, nivel de
estudios, lugar de residencia y sus problemas principales. Si presenta dificultades se le
puede ayudar a rellenar esta información. Aunque se anima a los clínicos a usar los
códigos numéricos para mantener el anonimato de sus clientes, aquellos que no lo hagan
deben pedir a los pacientes que rellenen el espacio opcional del nombre y los apellidos.
Si existe alguna duda sobre si el examinando entiende las instrucciones, el examinador
debe leerlas en voz alta y aclarar cualquier problema que surja. Se deben contestar a las
preguntas de los examinandos acerca de los procedimientos o aclaraciones de palabras
para garantizar la precisión y la correcta actitud ante la prueba. Se debe animar a los
examinandos a responder sin ayuda a los ítems; aunque puede ser necesario asegurar a
algunos examinandos que es normal experimentar dificultades al contestar a ciertos
elementos, es crucial que tomen sus propias decisiones sobre qué respuesta elegir.
Es importante la buena disposición del examinando para abordar el inventario con
honestidad y seriedad con la finalidad de conseguir resultados significativos. Puede ser
necesario convencer a los examinandos que se ayudarán a sí mismos si asumen una
actitud franca y abierta al responder a los ítems. Algunos individuos pueden manifestar
preocupación acerca del uso que se haga de sus resultados. De acuerdo a los derechos
del individuo y a la correcta práctica profesional, se debe responder con franqueza a estas
inquietudes. Por ejemplo, se aconseja informar por adelantado a los clientes si los datos
de la prueba se van a emplear para la evaluación clínica, la investigación u otros usos
apropiados.
Asimismo, se debe informar de las medidas que se van a tomar para mantener la
confidencialidad de los resultados y asegurar la custodia de los impresos e informes
asociados. Cuando se le proporciona al paciente la información necesaria para sopesar
las potenciales ganancias por participar frente a los posibles riesgos, se logra una
decisión responsable y voluntaria para responder al inventario. Dado que todas las
evaluaciones de pruebas psicológicas dependen de un contrato implícito entre un
evaluador profesional y un examinando, los clínicos tienen la responsabilidad de informar
con detalle a los examinandos de las potenciales ventajas y desventajas de la evaluación.
Sin esta información, no es posible una decisión informada y voluntaria acerca de la
participación.
121
ítems con doble respuesta (V y F) o un número excesivo de omisiones (12 ó más). Si se
encuentran errores, se debe devolver el impreso y animar al examinando a completar las
deficiencias o a corregir los errores. En el caso de la corrección mecanizada además, para
evitar retrasos en el proceso de corrección, es importante comprobar que todas las
respuestas se rellenaron con un lápiz del n.° 2, borrar cualquier marca fuera de los
círculos y asegurar que la hoja de respuestas esté libre de rasgaduras o perforaciones.
122
La escala X (Sinceridad) es la única excepción a este procedimiento para calcular las
puntuaciones directas de las escalas. La puntuación directa de la escala X es la suma de
las puntuaciones directas de las escalas 1 hasta la 8B, excepto la escala 5, a la cual se le
asigna un peso de 2/3 porque contiene más ítems que las demás. De esta forma:
El valor de la escala X obtenido mediante esta fórmula se redondea al número entero más
próximo.
Ajuste de Sinceridad. La escala X (Sinceridad) evalúa hasta qué punto un paciente fue
franco y autorrevelador o reticente y reservado al responder a los ítems del MCMI-III. La
puntuación directa de la escala X determina si se ajustan las PREV iniciales de las
escalas 1 a PP. Si la puntuación directa de la escala X es baja (< 61), las PREV de las
escalas 1 a PP se aumentan. Si la puntuación directa de la escala X es alta (> 123), las
PREV de las escalas 1 a PP se disminuyen. La cantidad específica en que las PREV se
incrementan o disminuyen depende del valor de la puntuación directa de la escala X. Con
puntuaciones directas en la escala X de 61 a 123 (ambas inclusive), no se realiza ningún
ajuste en las escalas 1 a PP.
123
Ajustes de ansiedad/depresión. Las puntuaciones de un individuo pueden estar
distorsionadas si al responder a los ítems se experimentaba un estado emocional agudo o
intenso (Hirshfeld et al., 1983; Reich, Noyes, Coryell, y O'Gorman, 1986). El ajuste
ansiedad/depresión se aplica a las cinco escalas más frecuentemente afectadas por la
agitación emocional: Evitativa (2A), Depresiva (2B), Autodestructiva (8B), Esquizotípica (S)
y Límite (C). Este ajuste puede disminuir las puntuaciones PREV de estas escalas si la
puntuación en Trastorno de ansiedad (escala A) o Trastorno distímico (escala D) es de 75
o más, puntuación de corte que indica la presencia de un síndrome. Varias
combinaciones de la duración del episodio de Eje I de un paciente y el estado ingresado o
ambulante determinan la reducción de las puntuaciones PREV.
124
ítems o que haya tenido dificultad al leer o comprender los ítems. La conformidad con
sólo uno de estos tres ítems indica que la validez del protocolo del test es cuestionable
y el clínico debe tener esta información en cuenta al interpretar los resultados de la
prueba.
5. La puntuación directa de la escala X (Sinceridad) es menor que 34 o mayor que 178.
Estas puntuaciones extremas indican que el examinando puede haber exagerado o
minimizado determinados síntomas significativos hasta tal punto que no se pueden
interpretar los resultados.
6. Ninguna de las puntuaciones PREV de las escalas de patrones clínicos de la
personalidad (1 a 8B) es mayor que 59. En tal caso, no emerge ningún patrón claro de
personalidad de los datos de la prueba y, por ello, no se debe intentar interpretar.
125
son iguales entre sí o difieren únicamente por u n punto aparecen subrayadas (así como
sus correspondientes símbolos).
En las tres partes restantes del código solamente se anotan las puntuaciones que
exceden de 74. El doble asterisco (**) de nuevo es utilizado con las escalas con
puntuaciones PREV superiores a 84 y un asterisco (*) para las que tienen puntuaciones
comprendidas entre 75 y 84.
De acuerdo a estas normas, el código numérico
Se traduce en lo siguiente:
En la primera parte del perfil las escalas 8A y 8B son las más altas, seguidas por la
escala 3 y todas ellas con puntuaciones PREV superiores a 84; las escalas 2A, 2B y 6A
están empatadas o tienen un punto de diferencia entre ellas y están entre las
puntuaciones PREV de 75 y 84 (inclusive). No hay ninguna escala entre 60 y 74. Las
escalas 6B, 7, 1 y 4 decrecen en magnitud y se encuentran entre 35 y 59. La escala 5
está por debajo de 35. En el segundo grupo, la escala S está por encima de 84 y C entre
75 y 84.
En el código de síndrome, las escalas B y A, en este orden, están por encima de 84. Las
escalas T y D están entre 75 y 84. En la última sección, la escala SS está por encima de
84 y no hay ninguna otra entre 75 y 84.
Este tipo de codificación puede parecer un poco complicado al principio, pero se
comprende rápidamente por todos aquellos que lo emplean ofreciendo una gran facilidad
en el análisis del perfil.
126
127
CAPÍTULO 6:
NORMAS DE INTERPRETACIÓN
Existen tres pasos en la interpretación del MCMI-III: primero, la evaluación de la validez
del protocolo; segundo, la toma de decisiones diagnósticas acerca de las escalas por sí
mismas; y tercero, la formulación del funcionamiento clínico general basándose en los
patrones del perfil. Los pasos adicionales opcionales incluyen la integración de la
información evolutiva e histórica y el estudio de los datos procedentes de los ítems del
test.
El método interpretativo detallado en este manual sólo concierne a la información interna
del MCMI-III. Al igual que todos los test diagnósticos y de personalidad, es importante
integrar los resultados con la información obtenida de otras fuentes. Las conclusiones
son más precisas cuando se realizan dentro del contexto del ambiente demográfico y de la
historia del individuo, de las impresiones de la entrevista y de otros hallazgos clínicos.
Las interpretaciones ciegas pueden ser útiles durante el entrenamiento de universitarios,
pero se desaconseja su uso en contextos profesionales clínicos. La información acerca del
sexo, la edad, el estado socioeconómico, el estado mental y los datos procedentes de otras
pruebas y entrevistas proporcionan una perspectiva para interpretar los perfiles del
MCMI - III. Además, la habilidad para integrar los datos auxiliares es una ventaja
importante del clínico con respecto a u n informe interpretativo automatizado. En el
mejor de los casos, los programas informáticos tienen en cuenta el papel de las
características grupales potencialmente relevantes, pero no las variables individuales
moderadoras y específicas.
128
las respuestas al azar en los inventarios clínicos o de personalidad son mucho menos
frecuentes de lo que suele creerse. Asimismo, el papel de las tendencias de respuesta
como fuente de distorsión parece ser u n factor menor cuando se comparan con el
contenido de las escalas significativas. La eliminación de dichos factores de respuesta
como características de las escalas también puede diluir significativamente su poder para
discriminar importantes diferencias en los rasgos de personalidad. Además, los
problemas de la distorsión intencional sólo afectan mínimamente a los inventarios cuya
puntuación se determina en gran parte por la investigación de criterios externos; los
ítems potencialmente confusos o no correlacionan con los criterios externos y, por tanto,
son eliminados, o bien se demuestra que predicen dichos criterios.
Este argumento no debe tomarse como justificación para desechar el impacto potencial
de las actitudes problemáticas al someterse a u n test. Los esfuerzos para controlar
dichos sesgos forman parte de la tradición del MCMI. Se comentaron los cuatro ajustes
de las puntuaciones de prevalencia en el capítulo 5. Cada ajuste debe considerarse en sí
mismo como señal de potenciales tendencias estilísticas, situacionales o personológicas y
u n índice de complicaciones que pueden afectar a la habilidad o la validez de las
puntuaciones del MCMI-III.
129
Y indican cierta tendencia a presentarse de forma favorable o personalmente atractiva.
Cuanto más alta sea la puntuación, más probable es que el paciente haya ocultado algún
aspecto de sus dificultades psicológicas o interpersonales.
130
severa (Babgy et al., 1991; McNiel y Meyer, 1990; Retzlaff et al., 1991; Van Gorp y Meyer,
1986).
Aunque la intención de las escalas X, Y y Z es compensar el efecto de estos tres estilos de
respuesta, estos ajustes no pueden convertir un perfil inválido en un perfil válido, ni
realmente pueden compensar cuando el estilo de respuesta es la principal fuerza
dominante de las puntuaciones de un individuo. El descubrimiento de un pronunciado
estilo de respuesta puede ser de relevancia clínica en sí mismo porque permite al clínico
formar una opinión acerca de cuan sincero o realista puede ser un paciente con respecto
a sus problemas. Para ir más allá de la interpretación de un marcado estilo de respuesta,
el clínico puede necesitar aplicar la prueba de nuevo, tal vez después de poner más
énfasis y animar al individuo a responder a cada ítem lo más sinceramente posible.
131
Figura 6.1. Naturaleza interactiva del sistema multiaxial
132
6.3. La lógica interpretativa de primer orden: realización del diagnóstico
El primer nivel interpretativo sólo trata de proporcionar información para hacer
diagnósticos. Normalmente las decisiones diagnósticas se justifican basándose en breves
autoinformes de papel y lápiz con tres condiciones: la primera, cuando el coste y el
tiempo implicados en la aplicación del test son mínimos y el nivel de precisión es
suficientemente alto para un instrumento de screening o un procedimiento de evaluación
preliminar; la segunda, cuando el nivel de precisión es, al menos, igual que el de los
procedimientos diagnósticos que llevan más tiempo y son más costosos; y la tercera,
cuando añade una medida de validez incremental (Sechrest, 1963) a las formas ya
establecidas y eficientes de evaluar a los pacientes. La historia del MCMI-III en la práctica
clínica y el estudio sustantivo de la validez presentado anteriormente amparan su uso en
cada una de estas tres condiciones.
El nivel diagnóstico de interpretación es el más básico y potencialmente el más
defectuoso. En este nivel sólo nos interesa determinar qué escalas son elevadas y qué
diagnósticos deben hacerse. En el MCMI-III esto implica examinar qué escalas exceden
los puntos de corte PREV de 75 y 85. En los trastornos del Eje II, una PREV de 75 puede
considerarse como u n indicio de la presencia de rasgos de personalidad clínicamente
significativos. Si un individuo obtiene una PREV igual a 74 en la escala Límite,
probablemente posee rasgos del constructo Límite. En contraste, las elevaciones de las
puntuaciones PREV de 85 o más probablemente indican una patología lo suficientemente
predominante como para denominarse trastorno de personalidad. En el Eje I, una PREV
de 75 indica la presencia de un síndrome y una PREV de 85 o más indica su
prominencia. Estas elevaciones forman la base de las hipótesis diagnósticas que hay que
considerar dentro del contexto de otras fuentes de información aparte del inventario, lo
que incluye el informe verbal del paciente, la impresión que el terapeuta se hace de él, los
informes de otras personas significativas, la información contextual, etc. Si, después de
considerar todos estos factores, el clínico sigue dudando de si debe emitir un diagnóstico
en particular, puede repasar los ítems prototípicos del constructo en cuestión para
determinar cuáles son los criterios diagnósticos que son apoyados por las respuestas del
sujeto a los ítems paralelos del MCMI-III.
A la vista de la meta final —la comprensión integrada del individuo y de su o sus
patologías— un nivel puramente diagnóstico de interpretación representa una
aproximación basta, que debe considerarse simplista en el contexto del cometido clínico
general. Estos juicios del tipo «presente frente a ausente» representan a la persona de una
forma muy destilada. Primero, la naturaleza dicotómica del diagnóstico ignora la
importancia de los trastornos sub-umbrales que a menudo tienen implicaciones
funcionales legítimas, tales como el potencial de exacerbar otras condiciones o de
convertirse en trastornos propios. Así, mientras que una PREV de 72 está por debajo del
umbral de 75, no obstante indica que el sujeto estaba de acuerdo con un determinado
número de ítems referidos al constructo del que se obtuvo esta puntuación, por lo que
probablemente el clínico querrá explorar más. En segundo lugar, un enfoque diagnóstico
rígido ignora el potencial configuracional del inventario. Por ejemplo, un individuo
narcisista dependiente es muy distinto de un narcisista-antisocial, aunque la PREV del
segundo patrón de personalidad sea menor que 85; por ello, es probable que sea más una
133
cuestión de estilo que un patrón disfuncional. Y en tercer lugar, el modelo diagnóstico
ignora el papel inmunológico que la personalidad representa en la resistencia o
susceptibilidad del individuo a desarrollar síntomas en condiciones de estrés psicosocial.
De hecho, la mera noción de que la personalidad pueda diagnosticarse es potencialmente
tan dañina para la lógica subyacente del modelo multiaxial que requiere un comentario
aparte. Los términos diagnóstico y trastorno de personalidad evocan explícitamente el
modelo supuestamente médico, lo que reduce de forma implícita el Eje II al Eje I al
representar los trastornos de personalidad como variantes de una enfermedad, una
entidad ajena o una lesión que invade al individuo para socavar sus funciones normales.
Es decir, reduce los constructos que deberían representar el rol de mediadores
inmunológicos entre el estrés psicosocial y la producción de síntomas al nivel de
forúnculos y estornudos.
A su vez, la concepción médica errónea se refuerza por la idea de que la personalidad es
un tipo o sustancia que llena el recipiente de una persona de una forma homogénea o
indiferenciada (con la añadida implicación desafortunada de que el terapeuta debe
cambiar la persona vaciando y rellenando el recipiente). En el capítulo 2 los trastornos de
personalidad se operativizaron mediante un número de ámbitos funcionales y
estructurales. En contraste con la idea estática de tipo, esta concepción funcional
estructural internamente diferenciada lejos de estar sesgada por una perspectiva
psicodinámica, comportamental, cognitiva o incluso evolutiva, se sigue directamente de la
naturaleza de la personalidad como constructo, la idea de que la personalidad implica la
matriz entera de la persona. De acuerdo con esto, esta perspectiva es un correctivo
óptimo a las equivocadas concepciones paradigmáticas perpetuadas por el término
trastorno de personalidad que evoca la medicina. Esta perspectiva tiene importantes
implicaciones para la interpretación, lo que se comentará más adelante. Mucho mejor
que un abordaje puramente diagnóstico o médico del MCMI-III es el que interpreta las
elevaciones de escalas de forma configuracional y contextual.
134
necesidad de tener figuras de apoyo fuertes, la tendencia a no ser asertivo y a intentar
aplacar a los demás, un autoconcepto débil y frágil y una actitud ingenua y poco crítica
hacia las dificultades interpersonales. Sin embargo, se encontrarían unas características
algo diferentes en un dependiente-evitativo, incluyendo un retraimiento defensivo de las
relaciones sociales (debido al miedo al rechazo), una tendencia a amortiguar la
sensibilidad interpersonal excesiva, una persistente tendencia subyacente a la depresión
y la soledad y un resentimiento oculto e intenso hacia las personas de las que depende.
Se encontrarían características diferentes en un dependiente-histriónico. Además de la
docilidad, ingenuidad y dependencia características que encontramos en el dependiente
puro, también son evidentes la búsqueda de atención mediante la auto-dramatización,
los esfuerzos persistentes por crear armonía interpersonal a expensas de valores internos
y los períodos ocasionales de euforia hipomaníaca y depresión. Es evidente por estos
ejemplos que añadir una segunda escala con una alta puntuación (sólo un paso más en
el análisis de perfil) altera el cuadro de personalidad de forma significativa.
Ejemplo 2. Supóngase que dos pacientes obtienen puntuaciones por encima del punto
de corte en la escala de Dependencia del alcohol (escala B) pero difieren en su estilo
básico de personalidad. El primero es histriónico-antisocial (4, 6A), el segundo es
compulsivo-dependiente (7, 3). Es probable que estos pacientes manifiesten y manejen su
alcoholismo de formas claramente divergentes. El tipo mixto histriónico-antisocial
probablemente será poco convencional e irresponsable, se expresará de forma
especialmente punitiva e impulsiva y reaccionará ante los esfuerzos externos por
controlar su alcoholismo con ira e irascibilidad. En contraste, el tipo mixto compulsivo
dependiente sería más convencional y controlado (salvo durante los episodios
alcohólicos), experimentará conflictos profundos por su dependencia, actuará de forma
auto-punitiva, puede intentar controlar su alcoholismo sin éxito y reaccionará ante la
preocupación de los demás con remordimiento y culpa.
Como ilustran los ejemplos anteriores, las elevaciones en las diferentes escalas
secundarias llevan a interpretaciones muy distintas.
135
características dentro de estos ámbitos. Así, la presencia de cualquier característica
implica la presencia de otras con las que se asocia dentro de una personalidad en
particular.
Los atributos clínicos del capítulo 2 se han formulado para ser comprensivos, en el
sentido de que son exhaustivos, con respecto a los ámbitos en los que se ancla la
personalidad (en vez de estar sesgados hacia alguna escuela en particular), y
comparables, en el sentido de que existen a niveles de abstracción aproximadamente
iguales. Así se convierten en puntos de referencia importantes en la interpretación del
MCMI-III. Podemos afirmar que es altamente probable que cualquier individuo evaluado
como narcisista se comportará de forma arrogante y tenderá a explotar a los demás en
sus relaciones interpersonales, sea cognitivamente expansivo, y así sucesivamente. En
general, en el caso en que solamente una única escala del Eje II del MCMI-III destaque en
el perfil (es decir, sea elevada con exclusión de las otras escalas), puede decirse que aquel
patrón de personalidad es prototípico para el individuo que responde al test y sus
características de ámbito asociadas pueden tomarse de las tablas del capítulo 2 sin
alteraciones significativas.
Desafortunadamente, dichos perfiles prototípicos son raros. En la mayoría de los casos,
los resultados del test reflejarán un código de dos o tres puntos. En este caso, es
necesario integrar o mezclar los párrafos descriptivos de cada ámbito, asignándoles un
peso hasta el punto en que cada código domine el perfil. Así, si se obtiene una PREV de
110 en la escala Narcisista con una elevación secundaria PREV de 76 en la escala
Dependiente, el informe clínico debe redactarse para reflejar las características más
consonantes con el prototipo Narcisista. El peso que el clínico decida asignar a las
diferentes características de estos trastornos depende de una variedad de factores,
incluyendo la disponibilidad de información auxiliar.
136
prototípicos e interpretarlos como «ítems críticos» que inclinan el juicio en una u otra
dirección. A pesar de las objeciones hechas al sistema de asignación de pesos del MCMI,
los ítems prototípicos tienen un valor interpretativo y taxonómico o sustantivo
importante. Sin embargo, como mostrará la revisión de los ítems prototípicos de
cualquiera de las escalas de personalidad, nótese que el MCMI no contiene ítems que
reflejen el ámbito funcional y estructural de cada personalidad, en parte porque algunos
ámbitos son más inferenciales que otros (los mecanismos de defensa, por ejemplo) y las
personas no están muy dispuestas a revelarlos en autoínformes, y en parte debido a su
mayor coordinación con el DSM-IV, que está sesgado hacia algunas áreas y no hacia
otras (Millón y Davis, 1996). No obstante, la apelación a información proveniente de los
ítems a veces es decisiva cuando dos o tres escalas de personalidad deben ser
sintetizadas en forma de u n informe clínico.
Tabla 6.1. Ámbitos de los prototipos Narcisista y Dependiente
Narcisista Dependiente
Comportamiento observable Arrogante Incompetente
Comportamiento interpersonal Explotador Sumiso
Estilo cognitivo Expansivo Ingenuo
Autoimagen Admirable Inepto
Representaciones objétales Artificial, falso Inmaduro
Mecanismos de defensa Racionalización Introyección
Organización morfológica Espúrea Rudimentario
Estado de ánimo/Temperamento Despreocupado Pacífico
La segunda fuente de información que puede usarse para apoyar las hipótesis de ámbito
no se encuentra en el MCMI, sino en forma de impresiones clínicas, informes de otros
individuos que conocen bien al paciente, resultados de otros instrumentos (tanto
objetivos como proyectivos) y la naturaleza del motivo de la consulta de la derivación del
paciente. Así, siguiendo con el ejemplo anterior, si un individuo es entrevistado y se le
percibe como indeciso y falto de confianza en sí mismo, esto apoya la interpretación más
dependiente dentro de la esfera de la auto-imagen. Sin embargo, si otras personas dicen
que el sujeto se comporta de forma grandiosa, exhibiendo la sensación de ser especial,
esto sugiere que, de alguna forma, la evidencia de la auto-imagen «inepto» del
dependiente y la auto-imagen «admirable» del narcisista deben integrarse, tal vez
mediante la noción psicodinámica de que la grandiosidad es un protector contra los
sentimientos subyacentes de inferioridad. Al igual que con cualquier instrumento, el
conocimiento auxiliar y la teoría psicológica se unen para crear interpretaciones ricas y
plausibles acerca del carácter del individuo.
137
6.5. La severidad y la funcionalidad de las personalidades patológicas
La normalidad y la patología de la personalidad existen a lo largo de un continuo. La
línea clara de división diagnóstica y los umbrales PREV de 75 y 85 del MCMI se crearon
para cumplir fines prácticos. Tales divisiones no existen en la realidad. Entonces, ¿cómo
deben interpretarse las múltiples elevaciones por encima de la PREV de 75 y qué reflejan
acerca de la severidad y la funcionalidad de la patología de la personalidad?
Cuando las escalas de trastornos de personalidad se elevan por encima de la PREV de 75
no todas merecen el mismo peso interpretativo. En vez de ello, debe asignarse la primacía
interpretativa a las dos o tres escalas de personalidad más altas en la configuración y
éstas pueden interpretarse como trastornos de personalidad. Otras escalas más bajas en
la configuración, pero por encima de la PREV de 75, pueden interpretarse como estilos de
personalidad, en el sentido de que, en algunos contextos y a veces, es probable que el
individuo exhiba rasgos característicos de estos trastornos, además de los que formen la
configuración primaria.
Como regla general, cuanto mayor sea el número de escalas elevadas por encima de la
PREV de 75, mayor será la extensión de la patología de la personalidad. Si se desea aún
mayor precisión, se pueden emplear tres características típicas de la patología descritas
en los siguientes párrafos para situar a un paciente en el continuo que va desde la
relativa normalidad de u n estilo de personalidad a la patología del trastorno de la
personalidad (Millón, 1969/1983).
La primera característica típica de los patrones clínicos de la personalidad es la tenue
estabilidad bajo condiciones de estrés subjetivo. Al igual que todos los sistemas
eficientes, las personalidades normales exhiben una integración funcional-estructural
entre sus distintos aspectos. Las personalidades normales, por ejemplo, llevan a cabo u n
comportamiento que minimiza la incompatibilidad entre las necesidades del organismo y
las demandas del ambiente, u n proceso de retroalimentación negativa que mantiene la
integridad de sus sistemas psíquicos. Las así llamadas personalidades patológicas, sin
embargo, practican estrategias que inadvertidamente producen retroalimentación
positiva, incrementando sus dificultades de adaptación. Al final, dada la facilidad con que
los individuos ya de por sí trastornados se vuelven vulnerables a los eventos que
reactivan el pasado, y dadas su inflexibilidad y la escasez de mecanismos efectivos de
afrontamiento, se vuelven susceptibles a nuevas dificultades y alteraciones. Enfrentados
con fracasos recurrentes, ansiosos por conflictos antiguos sin resolver que vuelven a
emerger, e incapaces de adoptar nuevas estrategias adaptativas, pueden retroceder a
unas formas patológicas de afrontamiento, a un control menos apropiado de sus
emociones y, al final, a percepciones cada vez más subjetivas y distorsionadas de la
realidad y a la producción de síntomas clínicos.
La segunda característica que distingue los patrones patológicos es su inflexibilidad
adaptativa. Los sistemas de personalidad son sistemas abiertos en interacción dinámica
con su ambiente físico, familiar, social y cultural. Para las personalidades dentro del
rango normal, esto significa la flexibilidad de rol, a veces tomando la iniciativa para
modificar el ambiente y a veces adaptándose a lo que el medio ofrece, de acuerdo con la
polaridad activa-pasiva de la teoría evolutiva. Los individuos normales exhiben una
138
flexibilidad en estas interacciones, de tal forma que sus iniciativas o reacciones son
proporcionadas y apropiadas a las demandas de la situación. Cuando ya no existen la
adecuación y la proporcionalidad, se podría decir que la interacción está impulsada por la
persona. Las estrategias alternativas que emplea el individuo para relacionarse con los
demás, para alcanzar metas y para afrontar el estrés normalmente son pocas y se
practican de forma rígida. A menudo el individuo no es capaz de adaptarse efectivamente
a las circunstancias de su vida y empieza a manejar el ambiente para evitar eventos
objetivamente neutrales que percibe como estresantes. Como consecuencia, las
oportunidades del individuo para poner a prueba y adquirir estrategias nuevas y más
adaptativas se reducen y las experiencias vitales se vuelven aún más limitadas.
La tercera característica que distingue los patrones patológicos de los normales es una
consecuencia de su rigidez e inflexibilidad: la tendencia a fomentar círculos viciosos. Las
múltiples limitaciones que los individuos con u n trastorno de personalidad traen a su
medio social inevitablemente resultan en procesos de retroalimentación que perpetúan e
intensifican las dificultades ya existentes. La constricción protectora, la distorsión
cognitiva y la sobregeneralización son ejemplos de procesos por los que los individuos
restringen sus oportunidades para nuevos aprendizajes, malinterpretan eventos
esencialmente positivos y provocan reacciones en los demás que reactivan problemas
pasados. En efecto, pues, los patrones patológicos de personalidad son patogénicos en sí
mismos, generan y perpetúan dilemas, provocan nuevos problemas y ponen en marcha
secuencias con los demás que están predestinadas al fracaso, que hacen que sus
dificultades ya establecidas no sólo persistan sino que se agraven aún más.
El MCMI-III representa dos niveles diferentes de severidad, PREV de 75 y PREV de 85,
que claramente pueden utilizarse para caracterizar el grado en que un determinado perfil
de personalidad es más o menos funcional. En general, cuanta más alta sea la PREV de
la personalidad, más probable es que el individuo exhiba un mayor grado de las tres
características de la patología de la personalidad ya descritas. Sin embargo, la
interpretación estricta de estos umbrales es complicada por otras dos características, una
de las cuales considera la relación curvilínea entre el continuo de la normalidad-patología
y ciertos constructos de la personalidad, y la otra que deriva de la teoría evolutiva.
139
siempre se consideran problemáticos, pero los niveles moderados de autoestima y de
sociabilidad (componentes prototípicos de los constructos narcisista e histriónico,
respectivamente) se consideran beneficiosos. Así, la «forma» de estos dos constructos es
curvilínea; es decir, los niveles altos y bajos de cada uno no son adaptativos, mientras
que los niveles modestos son saludables.
Además, como muestra la inspección psicométrica de los ítems, estas tres escalas de
personalidad incluyen un gran número de ítems que están codificados como falso. Así,
cuando un individuo sin una patología de personalidad importante rellena el
instrumento, la ausencia de patología tenderá a elevar estas tres escalas. Mientras que la
elevación de una o más de estas escalas es considerada como reflejo de salud y no de
patología, el procedimiento seguido en las secciones anteriores, que aboga por la creación
de caracterizaciones de personalidad basadas en la descripción de los ámbitos, no puede
seguirse de forma rigurosa.
Afortunadamente, hay un número de factores relacionados con la hipótesis de que la
elevación en las escalas Histriónica, Narcisista o Compulsiva refleja características de
una personalidad sana. En primer lugar, cuanto más alta sea la PREV, más probable es
que refleje una patología de la personalidad y no puntos fuertes. En segundo lugar, la
presencia de una patología importante del Eje I indica la presencia de un trastorno de
personalidad. En tercer lugar, la presencia de una patología de personalidad también
puede verse desde el punto de vista de tres las escalas de Patología grave de la
personalidad, que se verán a continuación.
140
por el miedo, frecuente embotamiento de los sentimientos y percepción de sí mismo como
penoso y alienado. De patología similar, pero de otra forma, sería el paciente 2A, 8A con
alta puntuación en la escala Límite. Este individuo se comportaría de manera
impredecible, nerviosa o estaría pasivamente enfurruñado, ocasionalmente reaccionaría
de forma impulsiva y hostil, anticiparía el rechazo de los demás, alternaría entre tristeza
profunda y negativismo irracional y después de estas reacciones seguirían expresiones
genuinas de remordimiento y pesar.
Al igual que con todos los datos de los test, es mucho más fácil determinar el nivel
funcional de la estructura de la personalidad de un paciente si se dispone de una buena
información histórica, especialmente de instrumentos colaterales. Los individuos insertos
en medio de una agitación aguda a menudo distorsionan la información histórica. Por
ejemplo, los pacientes deprimidos frecuentemente pintan un cuadro demasiado sombrío
de los eventos y circunstancias del pasado. De lo que se trata es de saber si los rasgos de
personalidad mostrados por el MCMI-III han alterado de forma significativa y crónica el
funcionamiento del paciente.
141
conjunto individualizado, los clínicos deben valerse de la teoría clínica y de su propia
experiencia de casos para tejer el perfil de la personalidad, los síntomas clínicos y la
historia psicosocial del paciente.
Estudio de un caso clínico
Llegados a este punto, podemos examinar detalladamente los resultados obtenidos por
un individuo en el MCMI-III. Es el caso de Juan, un varón de 48 años, divorciado, cuya
empresa le remitió para su evaluación. Juan había trabajado durante 10 años como
guarda de seguridad para un hospital privado. Fue remitido para su evaluación porque
amenazó a otros trabajadores y se le vio meter una pistola en su taquilla. Las relaciones
hostiles y sus arrebatos en el trabajo habían sido problemáticos durante varios años y
habían llegado a ser realmente conflictivos el último año. Se estaba considerando
seriamente la posibilidad de despedirle.
Juan echaba la culpa de sus problemas a las frecuentes diferencias de opinión con su
jefe. Protestaba por el bajo nivel de formación de los otros empleados y sentía que sus
repetidas quejas eran la razón de que le percibieran como la causa de los problemas.
Admitía que había amenazado verbalmente a sus colegas pero se defendía diciendo que
con frecuencia otros miembros del equipo también hacían amenazas similares.
Consideraba a muchos de sus compañeros como «borrachos incompetentes». Decía que
había traído la pistola al trabajo para, de camino a casa, llevarla a una tienda
especializada para su revisión.
Juan admitía que ocasionalmente bebía «unas cuantas cervezas» y dijo que no bebía
mucho más allá de 6 botellas los fines de semana. No percibía su forma de beber como
problemática aunque en dos ocasiones había sido condenado por conducir bajo la
influencia del alcohol y le habían retirado el carnet de conducir por un tiempo. Había
estado en psicoterapia como paciente ambulante durante 6 meses, como condición para
poder seguir en su puesto de trabajo.
Hijo único, Juan nació y se crió en una gran área metropolitana. Su padre dejó el hogar
cuando él era muy joven. Juan vivía con su madre de 65 años y parecía tenerle mucho
cariño y estar muy unido a ella. Tenía estudios de bachillerato y había cursado dos años
del primer ciclo universitario de derecho en la universidad. Había estado casado una vez
pero su matrimonio terminó a los dos años en «un divorcio desagradable» quejándose su
mujer de malos tratos y alegando él que su mujer había tenido relaciones sexuales con
otros hombres. Los resultados del MCMI-III de Juan se presentan en la figura 6.2.
142
143
Primero examinemos las puntuaciones de la escala de Validez y los índices de ajuste. La
puntuación de la escala de Validez indica que Juan leyó y comprendió los ítems del test.
La escala de Sinceridad (X) está dentro de los límites aceptables. El único índice de ajuste
que produjo resultados significativos fue la escala de Deseabilidad social (Y). Este
resultado no sorprende porque se trata de una evaluación para declararle apto para su
trabajo. Una mirada rápida al resto del perfil revela que el intento de Juan por
presentarse de forma positiva no impidió que el test descubriera algunas de sus áreas
problemáticas. No obstante, no hay que olvidar la elevación en la escala de Deseabilidad
social; más tarde se empleará para referirse a inquietudes clínicas acerca de algunas
áreas en las que sus puntuaciones no son lo bastante elevadas como para constituir un
resultado significativo.
Las escalas de trastorno de personalidad señalan una perspectiva paranoide (escala P)
con tendencias básicas narcisistas (escala 5) y antisociales (escala 6A). Los efectos
conjuntos de las escalas Paranoide (P), Negativista (8A) y Agresiva (sádica) (6B) sugieren
una cantidad significativa de hostilidad, lo que indica una persona antagonista, enfadada
y resentida. También se entrevé en el perfil un toque de dependencia inadecuada. La
elevación en la escala Paranoide (una escala de Patología grave de la personalidad) y las
altas elevaciones en varias de las demás escalas de trastorno de la personalidad sugieren
que la estructura de su personalidad puede ser disfuncional. Se confirma fácilmente el
diagnóstico de Trastorno de la personalidad paranoide al obtener el historial de Juan que
refleja las alegaciones de abuso físico, su desconfianza hacia su mujer, la cronicidad y el
tipo de problemas que ha encontrado en el trabajo. El informe interpretativo podría decir
algo así:
Las puntuaciones del MCMI-III sugieren que el paciente sufre un trastorno de
personalidad paranoide con elementos hostiles, narcisistas y antisociales.
Estos resultados son consistentes con la presencia de una patología
significativa del carácter y suscitan dudas sobre la capacidad del sujeto para
comportarse de forma colaboradora, especialmente si se siente amenazado y
poco apoyado.
Los individuos que obtienen perfiles similares en el MCMI-III tienden a temer
que los demás les puedan engañar o timar. Además, este paciente
probablemente es a menudo irritable, verbalmente agresivo y fácilmente
enojable, una persona «explosiva» que presenta problemas reales en las
situaciones sociales. Los individuos similares expresan miedo a perder la
autonomía y se resisten mucho a cualquier intento por parte de otras
personas de controlar sus vidas de cualquier forma. Aunque su manera de
pensar puede ser internamente consistente, a menudo se basa en premisas
que parecen poco probables a los demás.
Detrás de los elementos de personalidad más obvios de desconfianza y
agresividad hay una opinión inflada de sí mismo como una persona superior o
«especial». Probablemente también se manifieste una tendencia a exagerar sus
capacidades y atributos positivos y a construir argumentos para llamar la
atención sobre su propio valor y para despreciar a los demás. Esta tendencia
144
probablemente se externaliza con un aire de convicción y confianza en sí
mismo.
Parte del sentimiento de superioridad viene de la tendencia que muestra el
paciente a ver su ambiente como una situación competitiva. Los individuos
similares sienten que se tienen que defender para funcionar. Se ven como
asertivos, enérgicos, independientes, fuertes y realistas. Sienten que tienen
que ser duros para vencer en la «carrera». Estos individuos normalmente
justifican su agresividad señalando la hostilidad y el comportamiento
explotador de los demás. Desprecian a las personas compasivas y cálidas y
sienten que son débiles y que los demás se aprovecharán de ellos. El punto de
vista competitivo se ajusta bien a la desconfianza y a los sentimientos de
superioridad cuando el paciente se encuentra en una situación en la que tiene
la oportunidad de «ganar». Los individuos con esta personalidad muestran
normalmente falta de sensibilidad hacia los deseos y las preocupaciones de los
demás.
Siguiendo con la interpretación del perfil del MCMI-III, descubrimos que ninguna de las
escalas de Síndromes clínicos o de Síndromes clínicos graves es elevada. Normalmente,
este resultado indicaría la ausencia de patología adicional en los síndromes clínicos del
Eje I del DSM-IV. Sin embargo, dada la elevación en la escala de Deseabilidad social, es
posible que algunas de las elevaciones subclínicas revelen un área problemática. La
puntuación PREV en la escala del Trastorno delirante probablemente es el resultado de la
perspectiva paranoide de Juan y puede no añadir ninguna información nueva; esta
hipótesis recibe apoyo por la ausencia de pensamiento delirante en su historial. Sin
embargo, la elevación subclínica en la escala de Dependencia del alcohol puede ser más
indicativa. Un examen cuidadoso de las respuestas de Juan muestra —como se
esperaba— que negaba tener problemas con el alcohol. Sin embargo, el hecho de que
obtuvo una elevación subclínica en esta escala y de que tiene un historial de dos
condenas por conducir bajo la influencia del alcohol sugiere que tiene problemas en esta
área. La elevación subclínica en la escala de Estrés postraumático puede ser indicio de
abuso o trauma en su pasado. Habría que investigar esto más profundamente. La
narrativa podría referirse a estos asuntos así:
El paciente no se percibe como una persona que tenga problemas con el
alcohol. Sin embargo, la elevación subclínica en la escala de Dependencia del
alcohol suscita la inquietud de que pueda estar negando un trastorno de
abuso del alcohol. Debería investigarse la posibilidad de que haya sido víctima
de abusos o traumas en el pasado.
Los resultados del test se emplean normalmente para recomendar algún tratamiento. En
el caso de Juan, las recomendaciones podrían hacerse de la siguiente forma:
Se informa que el paciente no actúa bien en el trabajo. Dada su personalidad,
se puede esperar que responda de forma poco adaptativa a futuros conflictos o
intentos de controlarle. Se debería considerar cambiarle de puesto o hacer un
esfuerzo por desactivar los conflictos.
145
El sujeto también se beneficiaría de una psicoterapia continuada. Sin
embargo, dada su patología, es posible que tenga dificultades para formar una
alianza terapéutica fuerte y para ver la necesidad de un cambio. El terapeuta
deberá ofrecer bastante apoyo al principio. Basándonos en la naturaleza de su
personalidad, se puede esperar que el paciente esté más cómodo en aquellas
situaciones en las que siente que le consideran superior, le admiran o, al
menos, le respetan. Los individuos similares a menudo sienten la necesidad de
ser el centro de atención. Si se emplea la confrontación en la terapia, hay que
usar mucho tacto para evitar dañar su narcisismo más allá de lo que él pueda
tolerar. Otras dificultades con semejantes confrontaciones pueden surgir
porque él las interprete como parte de una relación competitiva y se oponga a
ellas en vez de aceptarlas como una retroalimentación útil. Por otro lado, el
terapeuta no debería apoyar el narcisismo del paciente hasta el extremo de
que no reciba ninguna retroalimentación negativa y no se facilite el
crecimiento. Es importante encontrar formas de ayudar al paciente a aceptar
sus fallos y a trabajar en sus problemas sin que sienta que está siendo
humillado o que no se le respeta.
Cuando se haya establecido una alianza terapéutica, se puede intentar ganar
un acercamiento a las experiencias que hayan contribuido a los problemas de
personalidad del paciente. Como parte de este plan de tratamiento, el
terapeuta debe investigar la posibilidad de que haya existido algún abuso o
trauma en el pasado. La meta es ayudar al paciente a ser menos desconfiado e
irritable y a ganar perspectiva sobre la forma en que su comportamiento afecta
a los demás.
146
La puntuación PREV más alta de las escalas de los síndromes clínicos se obtuvo en la
escala de Dependencia del alcohol, con una puntuación alta secundaria en Trastorno
distímico; ambas correspondían con la observación clínica. Además, el patrón 7, 3
(Compulsiva y Dependiente) en las escalas básicas de la personalidad sugieren que el
comportamiento de Carlos mostraba conformidad ansiosa a las expectativas de los
demás, en particular, a las personas con autoridad. También eran notables la
compulsividad, el miedo a perder el control, la tendencia a culparse, la seriedad, la
preocupación por equivocarse y una preferencia por las actividades repetitivas, rutinarias
y familiares. La hipótesis de que Carlos tenía un historial de tensión persistente y de
trastornos somáticos funcionales era correcta. Hubo mucha correspondencia entre estas
interpretaciones en el MCMI-III y los hechos que emergieron durante la estancia de 3
semanas de Carlos en la unidad.
Caso 2. Luis, edad 50, soltero. Luis, un veterano militar, había estado en el paro desde
que fue licenciado del ejército por razones psiquiátricas después de un período de servicio
prolongado en distintas misiones conflictivas. Aunque su inteligencia estaba por encima
de la media, Luis no había terminado los estudios de bachillerato. Después de dejar el
colegio, vivió con su madre y varios hermanos menores y tuvo una serie de empleos no
cualificados. Finalmente, se alistó en el ejército. Sus informes de licenciatura del ejército
daban como diagnóstico la esquizofrenia: tipo catatónico. Después de un ingreso estando
de servicio, fue ingresado de nuevo en un hospital militar y continuó siendo paciente
ambulatorio durante más de 25 años, diagnosticado como esquizofrénico: crónico, tipo
indiferenciado. Luis se quedaba en casa, veía la televisión la mayor parte del día,
ocasionalmente visitaba a sus parientes e iba al centro de salud mental para recibir
medicación y participar en sesiones periódicas de terapia de apoyo grupal.
Perfil de Luis en el MCMI-III
Personalidad: 32A2B**-*8A1 +7"45//S**X*//
Síndromes clínicos: DA**-*//-**SS*//
El perfil del MCMI-III de Luis presentaba Trastorno de personalidad esquizotípica,
dependiente, evitativa y depresiva y presencia de Trastorno de ansiedad, Trastorno
distímico y Trastorno del pensamiento.
147
La correspondencia entre estos juicios interpretativos ciegos y la evaluación del
clínico fue muy satisfactoria.
Caso 3. Bárbara, edad 42, divorciada, dos hijos. Bárbara, una mujer divorciada desde
hace 6 años, fue remitida por su médico a una clínica de salud mental por depresión
persistente a pesar del tratamiento farmacológico. Su médico le había recetado un
programa de varias medicaciones antidepresivas sin efecto apreciable. Su marido la había
dejado unos meses antes del divorcio, diciendo que ya no podía aguantar su mal humor.
El divorcio fue prolongado y turbulento. Bárbara cayó en una depresión clínica poco
después de que el divorcio fuese concluyente. A partir de entonces la depresión ocurría
una o dos veces al año. Su médico la describía como una mujer tensa y agitada que
informaba de un historial de quejas nerviosas, emociones impredecibles y dificultades
repetidas en las relaciones sociales y familiares.
Perfil de Bárbara en el MCMI-III
Personalidad: 8A**4*6A2B+32A7"15//-**-*//
Síndromes clínicos: DA**H*//-**-*//
El perfil de Bárbara en el MCMI-III presentaba Trastorno de personalidad pasivo-agresiva,
rasgos clínicos histriónicos, prominencia de Trastorno de ansiedad y Trastorno distímico
y presencia de Trastorno somatoforme.
Un análisis ciego de perfil incluía las siguientes conclusiones sobre su comportamiento:
El comportamiento de la paciente se caracteriza por un alto grado de labilidad emocional,
cortos períodos de comportamiento impulsivo, extensas quejas depresivas, mal humor y
enfurruñamiento. La hipersensibilidad irritable hacia la crítica y la baja tolerancia a la
frustración también son notables. Sus estados de ánimo tienden a ser frágiles y variables,
con periodos de alta agitación alternados con la apatía, la fatiga, dormir y comer
demasiado y posiblemente un uso excesivo del alcohol. Si no recibe la atención externa
que necesita, busca frenéticamente la aprobación, se irrita fácilmente y se vuelve
conflictiva o triste y abatida.
En rasgos generales, el informe interpretativo correspondía mucho con las observaciones
clínicas y con esta interpretación.
148
Hirschfeld y Shea (1992) se refieren a este modelo como el de la predisposición o la
vulnerabilidad. Además, describen el modelo de la complicación, el modelo del espectro y
el modelo de la patoplastia (ver figura 6.3).
Figura 6.3. Posibles relaciones entre los trastornos del Eje I y del Eje II
149
En contraste con los modelos de la vulnerabilidad y de la complicación, que
conceptualizan las condiciones de los Ejes I y II como relativamente diferentes, el modelo
del espectro considera que los trastornos de estos ejes se desarrollan partiendo de la
misma masa constitucional y, por lo tanto, existen a lo largo de un continuo. Los rasgos
subclínicos con una base biológica impiden el desarrollo de otras características más
adaptativas y se convierten efectivamente en el principio organizador de toda la
personalidad.
En contraste, el modelo de la patoplastia mantiene que la personalidad influye en el
curso de un trastorno del Eje I pero por sí mismo no predispone al desarrollo del
trastorno. Consecuentemente, si la forma de una condición particular del Eje I tiene
relación con la personalidad, sólo es porque el curso del trastorno tiende a dejarse
influenciar por ciertas características de la personalidad. Dentro de este modelo, el
comienzo de un trastorno del Eje I se considera independiente del estilo de personalidad.
Todos estos modelos son posibles y probablemente ciertos para diferentes individuos. No
son mutuamente excluyentes. De hecho, la independencia parcial de las condiciones del
Eje I y del Eje II indica que, hasta cierto punto, todos los modelos pueden ser aplicables a
un individuo. Por ejemplo, un individuo con un trastorno del Eje II puede tener
predisposición a desarrollar una condición específica del Eje I. La mayoría de los
individuos han experimentado alguna reacción o sentimiento hacia sus síntomas y esta
conciencia influye en las características de su personalidad de forma recíproca. Sin
embargo, ni una condición del Eje I ni del Eje II hubiera sido en absoluto posible si no
fuera por factores constitucionales o genéticos. De nuevo, los clínicos están obligados a
considerar toda la información disponible al intentar sostener unas hipótesis tan
precisas.
150
151
CAPÍTULO 7:
152
Además de la relevancia, Heilbrun (1992) señaló la adecuación psicométrica como un
criterio para usar un instrumento en ámbitos forenses. La fiabilidad del MCMI-III sale
bien parada cuando se la compara con otras medidas objetivas de personalidad. Esto es
especialmente cierto con la consistencia interna de las escalas. Actualmente el MCMI-III
es un inventario clínico de personalidad importante con una consistencia interna por
encima del criterio de 0,80, considerado esencial para los instrumentos psicométricos
forenses. Un aspecto único del MCMI-III es el uso que hace de estadísticos de eficiencia
diagnóstica como evidencia de validez externa. Hay muchas ventajas en usar estos
estadísticos operativos. En esencia, hacen que los resultados de validez sean accesibles
para los jurados legos al responder a una serie de preguntas sobre probabilidad. Dichas
preguntas incluyen: (a) ¿Cuál es la probabilidad de que alguien que tenga el trastorno X
sea correctamente identificado por el test? (b) ¿Cuál es la probabilidad de que alguien que
no tenga el trastorno X sea clasificado correctamente por el test como alguien que no
padece dicho trastorno? Y (c) ¿Cuál es la probabilidad de que alguien que tenga el
trastorno X según el test lo tenga realmente?
El MCMI se ha empleado con éxito en dos campos forenses principalmente. Primero, ha
sido ampliamente usado en juicios criminales desde las fases tempranas de la confesión
criminal, donde los trastornos de personalidad pueden tener relación con la
vulnerabilidad de una persona ante un interrogatorio coercitivo, hasta las fases penales
más tardías del juicio. En la fase penal, los jueces normalmente oyen el testimonio sobre
los factores agravantes y atenuantes y luego deciden, por ejemplo, si el acusado debe ser
condenado a una pena u otra. Aunque la evaluación psicológica de un acusado puede no
llegar hasta el nivel exculpatorio de un crimen, puede tener un valor significativo a la
hora de atenuar la responsabilidad durante la fase penal. Segundo, el área de las
evaluaciones para la custodia de niños ha crecido rápidamente y ofrece nuevas
oportunidades para muchos psicólogos. La cuestión principal para recomendar la
custodia se refiere a si un progenitor es capaz de encargarse adecuadamente de las
responsabilidades parentales. Aunque el MCMI no está indicado para el uso en población
normal, las disputas por la custodia que llegan al punto de requerir evaluación
psicológica constituyen tal grado de dificultad interpersonal que la evaluación se
convierte en un aspecto clínico. Por tanto, será el clínico o profesional que lleve a cabo el
proceso de evaluación el que estimará la pertinencia de la aplicación del MCMI-III en
cada caso concreto. Con respecto a la defensividad, si se encontrase una puntuación
extremadamente baja en Sinceridad o en Devaluación o una puntuación alta en
Deseabilidad social sería perfectamente legítimo considerar los resultados como nulos.
7.2. Neuropsicología
El MCMI-III es muy valioso en la evaluación neuropsicológica. El propósito de una
evaluación neuropsicológica es determinar el estatus cognitivo de un individuo.
Independientemente de la precisión de las medidas cognitivas, sin embargo, si se muestra
que un déficit es el resultado de un problema emocional se socava la denuncia de que se
ha producido una lesión. Así, una evaluación neuropsicológica comprehensiva debe
incluir una medida válida del funcionamiento emocional y de la personalidad. Además, es
153
importante evaluar la severidad de la psicopatología porque los resultados
neuropsicológicos pueden estar afectados por serias dificultades emocionales.
Una de las principales ventajas del MCMI-III sobre otros test objetivos de psicopatología
es que examina específicamente las características de personalidad. Por ello, el MCMI-III
ayuda a diferenciar entre estilos de personalidad duraderos y disfunciones emocionales
que afectarían a la evaluación directamente. Otra ventaja importante del MCMI-III en las
evaluaciones neuropsicológicas incluye su mayor brevedad. Las aplicaciones específicas
del MCMI-III en las evaluaciones neuropsicológicas van desde evaluar los componentes
emocionales de lesiones cerebrales hasta diferenciar entre condiciones orgánicas y
funcionales. Aunque no se ha llevado a cabo una investigación extensa del MCMI en
relación con variables neuropsicológicas, está claro que el test es una ayuda esencial
para entender la compleja relación entre funcionamiento emocional y cognitivo. La
comprensión de la personalidad y del estado emocional del individuo es especialmente
importante para planificar la rehabilitación cognitiva (Kolitz y Russell, 1997).
154
variante en el MCMI muestra puntuaciones altas en las escalas Antisocial y Compulsiva,
sugiriendo un conflicto central entre el comportamiento rígido y concienzudo por un lado,
y la expresión e unos impulsos de hostilidad profunda y oculta, por otra. Otra variante
muestra puntuaciones elevadas en las escalas Narcisista, Histriónica y Antisocial,
sugiriendo un patrón egocéntrico y manipulador subyacente a un encanto superficial y
una sociabilidad fácil, una amigabilidad superficial que periódicamente es interrumpida
por estallidos de resentimiento y rabia. Un tercer subtipo muestra aumentos en las
escalas Dependiente, Evitativa, Paranoide y Límite y altas puntaciones en los síndromes
clínicos de Ansiedad y Distimia. Aquí se ve una mayor patología, especialmente en la
variación del humor, la irritabilidad, la ambivalencia y el negativismo. En una cuarta
variante, se encuentran puntuaciones altas en las escalas Esquizoide, Evitativa,
Dependiente y Esquizotípica, lo que indica la primacía de la aprensión social y la soledad.
Estos tipos se corresponden bastante bien con las cuatro variantes descubiertas por
Mayer (1985) y Rosario (1987). En el estudio de Rosario, los cuatro subtipos alcohólicos
se conceptualizaron como ansioso-ambivalente, seguro-sociable, malhumorado-
negativista y sensible-dependiente.
La naturaleza heterogénea de la población que abusa de sustancias demuestra la
importancia de comprender la personalidad al considerar las necesidades de tratamiento.
Además, los resultados de la investigación han mostrado que los pacientes con abuso de
sustancias con doble diagnóstico tienen mayores tasas de recaída. Emparejar a los
pacientes con abuso de sustancias con los tratamientos específicamente dirigidos a sus
necesidades puede mejorar los efectos del tratamiento.
155
para identificar y diferenciar síntomas psiquiátricos entre los adultos supervivientes al
abuso infantil. Se obtuvieron las puntuaciones medias de prevalencia de 66 personas
hospitalizadas por corta duración en un hospital psiquiátrico. Veintisiete no habían
experimentado abuso, 14 sólo habían sufrido abuso sexual, 10 sólo abuso físico y 15
abuso físico y sexual. Al igual que con los veteranos de guerra, las escalas Evitativa y
Pasivo-Agresiva obtuvieron niveles patológicos (75) y alcanzaron o se aproximaron a la
significación estadística, también en la escala Límite. Este patrón global es muy similar al
de los veteranos del Vietnam, lo que sugiere que los efectos a largo plazo de un trauma
psicológico profundo son muy parecidos en los varones y las mujeres, aunque su etiología
sea diferente.
156
7.6. El MCMI y el Rorschach
Poco estudios empíricos se han centrado en la relación entre el Rorschach y el MCMI y
los que lo han hecho sólo han demostrado una modesta relación entre los dos
instrumentos (por ejemplo, Dorr, 1997). Sin embargo, la capacidad de integrar
instrumentos usando modalidades de información (Campbell y Fiske, 1959) puede ser
extremadamente útil no sólo para enriquecer nuestra comprensión de los pacientes sino
también para diseñar intervenciones de tratamiento más efectivas y específicas. Como
señalaron Choca et al. (1992), el uso de múltiples medidas puede confirmar y acentuar
los resultados individuales de un test. Por ejemplo, si hay una elevación en la escala de
Depresión del MCMI-III se podría usar el Rorschach para clarificar el grado en que la
depresión influye en los procesos cognitivos (Dorr, 1997). También se esperaría que un
paciente con elevadas puntuaciones en las escalas de Evitación y Esquizoide produjese
respuestas en el Rorschach con falta de interacción humana y pobres en calidez y en
detalles.
157
reconocimiento creciente de que las técnicas e intervenciones deben ser modificadas en
un análisis caso por caso. Una evaluación rápida y precisa de los aspectos de
sintomatología y de personalidad lleva a un tratamiento que también es más eficiente,
focalizado y efectivo. Estos aspectos se han vuelto cada vez más importantes en el clima
actual de la salud mental sobre los cuidados controlados y las intervenciones de
tratamiento breve.
Aunque la propia naturaleza de la relación psicoterapéutica exige un respeto por la
unicidad, flexibilidad e integración individualizada, se han formulado varios principios
generales para guiar la aplicación de los resultados del MCMI-III en la psicoterapia.
Primero. Se pueden examinar los índices modificadores para determinar el estilo de
respuesta del paciente. Aunque este tema no ha sido bien investigado, estos índices
pueden sentar las bases para las hipótesis acerca de la experiencia de los problemas del
paciente y la probabilidad de su actitud en las sesiones iniciales de psicoterapia. Por
ejemplo, pacientes con puntuaciones altas en Sinceridad y Devaluación a menudo están
en crisis o necesitan presentarse a sí mismos como terriblemente defectuosos o
preocupados por algún motivo. Los pacientes que buscan compensación económica por
trastornos psiquiátricos o los pacientes que juegan el papel de mártires profesionales o de
víctimas también pueden tener puntuaciones altas en estas escalas. En cambio, otros
pacientes pueden tener puntuaciones altas sólo en la escala de Deseabilidad social, con
pocas escalas sintomáticas o de personalidad con un apuntamiento significativo. Un
cliente que, condenado por abuso sexual infantil, sostiene su inocencia puede ser un
ejemplo de este tipo de caso.
Segundo. El enfoque inicial debería ayudar a aliviar los síntomas molestos del cliente.
Las escalas de los síndromes clínicos proporcionan información acerca de los síntomas
informados por el cliente que deben recibir atención inmediata, incluyendo la ansiedad,
la depresión, problemas somáticos, psicosis, abuso de alcohol y drogas, trastorno de
estrés postraumático y nivel de actividad. La mayoría de los pacientes experimentarán
estos problemas como algo incómodo y egodistónico y recibirán bien el tratamiento de
salud mental. Al igual que con cualquier clase de tratamiento, la tarea inicial es
determinar la naturaleza y el significado de los síntomas. Si se obtiene una puntuación
alta en la escala de Trastorno de ansiedad debe determinarse el significado de esa
puntuación en la vida del paciente. Los aspectos interpersonales de muchos síndromes
clínicos también se trabajan eventualmente en el contexto de la relación terapéutica. Por
ejemplo, con un paciente ansioso el terapeuta puede decidir que es importante
permanecer tranquilo, trabajar en cimentar la alianza terapéutica y evitar agobiar al
paciente con exigencias, confrontaciones o interpretaciones profundas del contenido de
procesos primitivos y primarios.
Tercero. Se deberían examinar las escalas de personalidad patológica graves para
evaluar la estabilidad y la estructura de las funciones y los procesos del ego del cliente.
Aunque no hay acuerdo en la bibliografía en relación con su tratamiento (Horwitz, 1985;
Kernberg, Selzer, Koeningsberg, Carr y Applebaum, 1989; Westen, 1991), la mayoría de
los clínicos están de acuerdo en que los problemas graves del ego (por ejemplo,
dificultades límites, paranoides y esquizotípicas) requieren modalidades intensivas o
158
especialmente formuladas. Esto podría incluir, en el caso de la personalidad límite, más
estructura, intervenciones claras y confrontaciones adecuadas de las distorsiones serias
de la realidad. Con un cliente severamente paranoide probablemente es mejor tratar los
aspectos de la suspicacia y la vigilancia de forma directa y temprana en el tratamiento.
Con una personalidad esquizotípica el clínico probablemente necesitará descodificar su
comunicación confusa, aceptar un progreso lento y estar atento a ciertos aspectos de sus
límites. Obviamente, los aumentos sintomáticos tienen diferentes significados en los
pacientes con problemas severos de personalidad. La ansiedad en un paciente con
tendencias límite, por ejemplo, podría señalar un fallo incipiente de los controles del ego,
mientras que la ansiedad en otro paciente puede indicar la presencia de una fobia simple
en una estructura de personalidad por lo demás intacta.
Cuarto. Deberían examinarse los perfiles de los Patrones clínicos de personalidad
(escalas 1 a 8B) para evaluar las patologías de personalidad básicas y menos severas.
Diferentes estilos de personalidad manifiestan diferentes problemas de tratamiento y
tipos de resistencia. Un modelo para modificar la terapia en función de las diferentes
variaciones caracterológicas se puede encontrar en Horowith et al. (1984). Aunque este
enfoque sólo trata con víctimas de trauma, el modelo de tratamiento breve y sus
principios también pueden generalizarse a otro tipo de pacientes. Otro modelo, propuesto
por Choca et al. (1992), usa las escalas de personalidad para prescribir las intervenciones
de terapia de apoyo que se ajusten mejor a los pacientes. En el caso de un paciente
dependiente, por ejemplo, el modelo recomienda la aceptación inicial del estilo básico de
personalidad que ofrezca orientación y protección paternales. La psicoterapia de apoyo es
el tratamiento usado en la mayoría de los casos de psicoterapia y es el tratamiento de
elección en casos de crisis, donde el objetivo es devolver al paciente a su funcionamiento
de línea base. El modelo ayuda a aclarar aspectos que pueden aparecer en las fases
iniciales del tratamiento. En ese momento, normalmente se recomienda al terapeuta que
se acomode a las defensas del paciente y que no presione para conseguir cambios
caracterológicos a gran escala en las sesiones iniciales.
Quinto. Cuando se requieran más cambios de personalidad significativos el clínico
deberá trabajar hacia la alteración de las polaridades para conseguir mayor equilibrio
(Millón, 1988). Se puede motivar al paciente demasiado pasivo hacia una mayor
actividad, se puede animar al paciente vehementemente independiente hacia una mayor
interdependencia y el paciente con capacidad hedónica limitada debería aprender a
disfrutar de la vida de forma más expansiva. Estos cambios seguramente son más
difíciles de conseguir, pero si la motivación del paciente, la habilidad del terapeuta y las
fuerzas económicas son óptimas, estos cambios de carácter son posibles. Un proyecto de
investigación útil sería el de la evaluación de la extensión y la naturaleza de los cambios
de personalidad medidos por el MCMI en tratamientos a corto y largo plazo, como se ha
hecho con el Rorschach (Weiner y Exner, 1991).
159
CAPÍTULO 8:
PERSPECTIVAS FUTURAS
El MCMI se creó con la intención de ser una herramienta de evaluación en desarrollo que
fuera refinada a medida que se necesitara. En este capítulo se revisarán los avances
actualesen este proceso.
160
Además de la relación obvia de cada subtipo con sus «primos», todos ellos comparten una
característica importante. Cada uno es una afirmación de una verdad específica acerca
de la naturaleza del panorama personológico, una afirmación de que el mundo contiene
tales o cuales personalidades, más por accidente histórico que por necesidad ontológica.
Cada uno es la manifestación específica de un tipo principal en el contexto de nuestro
tiempo y cultura específicos. Si la historia de la cultura fuera diferente probablemente los
subtipos también serían diferentes. Por otra parte, en cierto sentido, la teoría necesita los
prototipos principales, igual que las leyes de la evolución necesitan la existencia, la
adaptación y la réplica. Aunque los subtipos carecen de la inevitabilidad deductiva de los
prototipos principales, sin embargo reducen los tipos principales a un nivel de
especificidad descriptiva y utilidad clínica sin precedentes.
En cualquier caso, los subtipos, precisamente al no ser productos inevitables de la teoría
evolutiva, no sólo soportan una carga mayor de datos empíricos sobre validación que los
tipos principales, sino que también su evaluación fiable y válida presenta un reto mayor.
En concreto, la cuestión de las puntuaciones de prevalencia, es decir, la prevalencia de
varios subtipos es de particular importancia. Debido a que las puntuaciones de
prevalencia para algunos de los tipos principales (por ejemplo, esquizoide y agresivo) son
bastante bajas, probablemente muchos de los subtipos serán muy raros. Un clínico
específico, de hecho, puede pasar años sin ver un subtipo en particular, lo que hace que
dicha investigación de validación sea casi imposible en un único contexto clínico. Todos
los problemas asociados a la predicción de fenómenos de puntuaciones de prevalencia
baja, como la predicción de suicidio o muerte, también son problemáticos.
Sin embargo, se pueden proponer varias acciones para avanzar en la utilidad de la
evaluación con el MCMI en relación con los subtipos de personalidad. Millon (1997b), por
ejemplo, presentó los códigos de los tipos del MCMI-III de cada subtipo de trastorno de
personalidad. En el terreno teórico, se espera que un narcisista sin escrúpulos aparezca
como 5,6A, mientras que es más probable que el narcisista compensador aparezca como
5,8A o 5,2A. Tal abordaje de los códigos de los tipos parece ser el más directo,
especialmente cuando éstos existen sobre todo como una mezcla de dos o más tipos
principales. En los años venideros, a medida que los clínicos ya diestros en la teoría de
Millón se familiaricen lo suficiente con estos subtipos como para proporcionar
clasificaciones útiles de validación externa, se posibilitarán estudios que examinen la
eficiencia diagnóstica de los patrones de estos perfiles del MCMI. No es probable que
todos los tipos de código 5,8A, por ejemplo, sean clasificados como narcisistas
compensadores. Al contrario, algunos narcisistas compensadores pueden producir
perfiles distintos del 5,8A. Poco a poco, los ítems del MCMI-III directamente responsables
de cada perfil de subtipo serán identificados y contrastados con el contenido de los
subtipos y empezará un proceso de retroalimentación mediante el cual el contenido de los
ítems del MCMI y el contenido de los propios subtipos se refinarán mutuamente. Esto
permitirá redactar los ítems para futuros MCMI con una precisa clasificación de los
subtipos en mente.
161
Tabla 8.1. Subtipos de personalidad narcisista
162
demasiado poco fiable y reducido como para servir de predictor de diferencias
individuales más amplias, los ítems normalmente se combinan para formar escalas. Cada
escala, a su vez, sólo representa una única dimensión del total de la personalidad y, por
consiguiente, se examina normalmente como una parte de un conjunto o de una
configuración del perfil. Asumiendo la validez del test, y asumiendo que el test tiene
alguna pretensión de ser una representación de toda la personalidad, ya sea teórico-
deductiva ya sea estadístico-inductiva, la configuración del perfil se convierte,
esencialmente, en una variable interviniente para la individualidad.
Un nivel de interpretación que se está convirtiendo cada vez más en importante en los
inventarios modernos es el rasgo de personalidad. Los rasgos se evalúan a un nivel
intermedio entre los ítems individuales y lo que se denomina tipos, estilos, síndromes o
dimensiones de orden superior. Cada trastorno de personalidad puede ser concebido
como un conjunto de características de estos rasgos. Al contrario, la covariación de un
conjunto particular de rasgos de personalidad puede ser concebida como un estilo o un
trastorno de personalidad. Así, hay cuatro niveles de interpretación clínica dentro de un
inventario: el ítem, el rasgo, la escala y la configuración del perfil.
Las subescalas de rasgos son clínicamente útiles. Recuerde el lector que cada síndrome
de personalidad se considera en el modelo de prototipos como una estructura de
atributos covariantes cuyas características, tomadas de una en una, ni son necesarias ni
son suficientes para el diagnóstico del síndrome. Aunque teóricamente el individuo más
prototípico de un síndrome posee todas sus características, en la mayoría de las personas
no ocurre esto. Como los clínicos sagaces saben, no existen dos personalidades
narcisistas exactamente iguales, no existen dos personalidades antisociales exactamente
iguales y así sucesivamente. En el DSM-IV, se enumeran nueve criterios para el trastorno
límite de la personalidad, cinco (o más) de los cuales son necesarios para el diagnóstico.
Es posible, entonces, que dos individuos diagnosticados con el trastorno puedan tener
sólo una característica o criterio en común, teniendo en cuenta la considerable
heterogeneidad de los rasgos o criterios dentro de un tipo de personalidad.
Los rasgos específicos de la personalidad de un individuo son de interés cuando
queremos saber a qué clase de esquizoide pertenece la persona, a qué clase de
dependiente pertenece, etc., un hecho que es obviamente relevante para la identificación
de los subtipos descritos anteriormente. Sin embargo, un individuo también puede
puntuar alto en subescalas específicas de trastornos en ausencia de un diagnóstico.
Estas puntuaciones altas se corresponden con características problemáticas del rasgo
que merecen atención pero que no se expresan tan globalmente como para constituir un
trastorno de personalidad completo. El DSM permite señalar rasgos problemáticos en el
Eje II, pero aparentemente esta posibilidad se usa raramente en la clínica, quizás porque
el DSM está más orientado a criterios que a rasgos.
La utilidad de los rasgos de personalidad en la interpretación clínica y su existencia como
un nivel legítimo de organización de la personalidad humana conlleva que los rasgos
deberían estar representados en cualquier inventario de trastornos de personalidad. A
causa de su relativa brevedad, el MCMI aún no representa rasgos explícitamente. En
cambio, la estructura del inventario en niveles inferiores al de síndrome o trastorno ha
163
empleado un sistema de ponderación en función de la fuerza de los datos de validación
de cada ítem, de la interrelación intrínseca de los trastornos de personalidad y de la
estructura prototípica de los trastornos mentales en general. Dado que los ítems
prototípicos demuestran validez sustantiva, estructural y externa (Loevinger, 1957) en su
escala original, se les asigna un peso mayor que el de los ítems subsidiarios
seleccionados únicamente en función de la validez externa. Los ítems prototípicos
representan las características de sus trastornos respectivos y tienen un peso mayor. Los
ítems no prototípicos representan características que, aunque no son centrales, sin
embargo son relevantes para sus respectivos trastornos. Así, un ítem como Me gusta ser
el centro de atención cuando estoy en un grupo podría tener un peso mayor en la escala
Histriónica que en la escala Narcisista.
Estas asignaciones múltiples de pesos han hecho que algunos autores (Wiggins, 1982)
expresen su preocupación por la validez discriminante de las escalas del MCMI. Estudios
exploratorios (Davis, 1994) con el Inventario Clínico de Millón para Adolescentes (MACI)
muestran que la factorización de los ítems asignados por separado a cada escala de
personalidad del MCMI da como resultado unas subescalas breves que a menudo tienen
más de la mitad de sus ítems en común. Probablemente se obtendrían resultados
similares con el MCMI-II. En contraste, se diseñaron las escalas de personalidad del
MCMI-III para ser más cortas, por lo que no sorprende que los estudios factoriales
actualmente en marcha revelen que el solapamiento de los ítems en los factores de rasgos
resultantes es sustancialmente más propicio para su uso clínico. Por supuesto, los
resultados de estos estudios inductivos o de abajo hacia arriba deben examinarse al
mismo tiempo que las consideraciones teóricas o de arriba hacia abajo para evaluar su
valor. Al igual que con los subtipos de personalidad, no es necesario diseñar las escalas
de rasgos de cada trastorno del Eje II del MCMI, pero en cambio se podrían construir sólo
para aquellos trastornos de mayor relevancia clínica y que se encuentran frecuentemente
en el contexto clínico.
164
instrumentos de reputación ya establecida. En consecuencia, los elementos que pasan
las tres etapas han sido validados teóricos, estadística y empíricamente. Los inventarios
de Millon han sido construidos esencialmente siguiendo esta lógica tripartita.
Aunque los inventarios deben construirse de manera que reflejen nuestras expectativas
sobre las relaciones entre constructos, tanto internos como externos al instrumento,
también deben poseer valor generativo. Esto es, un inventario debe contribuir a la
acumulación de nuevos conocimientos. Si se crea un test para evaluar los trastornos de
personalidad, podríamos esperar, por ejemplo, que los individuos clasificados como
personalidades dependientes también serán clasificados como personas que
experimentan episodios depresivos con mayor frecuencia que, digamos, los antisociales.
Los dependientes suelen sentirse indefensos y desesperanzados más a menudo que los
antisociales, quienes toman la iniciativa para cambiar su mundo externo, aunque
normalmente de una forma destructiva. Juntas, estas expectativas internas-internas e
internas-externas forman un conjunto de restricciones que deben tenerse en cuenta al
construir el inventario. Cada restricción es un punto adicional mediante el que las
predicciones del instrumento son comparadas con la realidad tal cual se supone que es.
Cuanto más grande sea este conjunto de restricciones mejor, ya que si el inventario
puede satisfacer muchas de estas restricciones desde el comienzo, podremos tener más
confianza en que el inventario también saldrá airoso frente a futuros retos.
A veces, por ejemplo, después de que un instrumento ya haya sido construido, ciertas
variables muestran una relación inesperadamente significativa. Quizás al comienzo
parecía que los individuos con personalidades antisociales manifestarían altos niveles de
angustia familiar y una alta incidencia de alcoholismo. Quizá también parecía que los
individuos con personalidades dependientes informarían de que habían tenido padres
sobreprotectores y habían sido incapaces de finalizar las relaciones. Estas expectativas se
integraron en el instrumento. Sin embargo, puede que no se haya tenido absolutamente
ninguna expectativa sobre la relación entre las personalidades dependientes y la
incidencia de alcoholismo. ¿Cómo se puede evaluar esta relación observada pero
inesperada? Puesto que el instrumento se ha construido para satisfacer múltiples
restricciones en forma de expectativas basadas en la teoría, ya no se trabaja con
cualquier banco de ítems. Cuantas más restricciones diferentes satisfaga el test que se
está construyendo, más expectativas se tendrán acerca de la generalizabilidad de todo el
sistema de instrumentación. La validez demostrada en diversas áreas de la red
nomológica se convierte en la garantía de que las relaciones observadas entre variables
intervinientes en otro lugar no son características de su modo específico de
operacionalización, sino que representan una estructura de la naturaleza y que, por ello,
merecen interés científico genuino. En general, cuantas más restricciones satisfaga un
instrumento al principio, tanta más confianza se puede tener en la validez de las
relaciones no anticipadas.
En el momento presente, la mayoría de los instrumentos psicológicos se desarrollan
dentro de una única fuente de datos, ya sean autoinformes, escalas clínicas, escalas de
observación o proyectivas, y después se validan, comparándolos con instrumentos que ya
tienen una utilidad establecida dentro de la misma fuente de datos. La validación basada
en instrumentos de otras fuentes de datos, aunque importante, generalmente es
165
secundaria. Así, una nueva escala de autoinforme para medir la dependencia encuentra
evidencia sobre su validez comparándose primero con otros autoinformes de dependencia
y, después, con escalas de observación y proyectivas, etc. Las bajas correlaciones entre
los autoinformes y las escalas de observación se atribuyen a consideraciones relativas al
método, a menudo con razón. Desafortunadamente, este estilo algo fortuito para
desarrollar instrumentos a menudo lleva a resultados confusos cuando estos
instrumentos se emparejan con otros en una matriz multimétodo-multirrasgo. Un
autoinforme sobre narcisismo puede tener una correlación más alta con una escala
observacional histriónica, etc. Probablemente se encontrarán muchas falsas parejas para
un conjunto dado de instrumentos de personalidad, un hecho que ha minado la
confianza en la evaluación válida de los trastornos de personalidad.
Un método mucho mejor desdibuja la distinción entre lo interno y lo externo,
considerando la construcción de un test como un sistema de relaciones o de restricciones
que deben satisfacerse mediante múltiples fuentes de datos. La meta es construir un
conjunto completo de instrumentos en el que unos informan sobre los demás a lo largo
de todo el proceso de construcción. Cuantas más fuentes de datos se incluyan, mejor. Por
ejemplo, un inventario de autoinforme sobre trastornos de personalidad, una versión
observacional del mismo instrumento y una lista de síntomas clínicos se construirían
simultáneamente, no cada uno por separado. Las matrices de correlación entre todos los
instrumentos se revisarían en cada etapa. Si durante el desarrollo se encontrase que la
escala observacional narcisista tiene mayor correlación con el autoinforme de
histrionismo que con su versión paralela de autoinforme de narcisismo, indicando una
falta de validez convergente, entonces los bancos de ítems de ambas escalas se
examinarían, no sólo en relación con sus características de contenido y su correlación
con su escala asignada, sino también en términos de sus correlaciones de métodos
cruzados. Se seguiría la pista de las violaciones de las consideraciones multimétodo-
multirrasgo para identificar a los ítems específicos, que serían reasignados, eliminados o
redactados de nuevo. En vez de examinarse post hoc, las consideraciones multimétodo-
multirrasgo se vuelven parte fundamental del proceso de selección de ítems y son tenidas
en cuenta desde el principio, lo que permite que cada instrumento fortalezca a los demás.
La validez se integra dentro del sistema entero de instrumentación y no simplemente
dentro de un solo instrumento. Probablemente las versiones futuras del MCMI se
construirán de esta forma.
¿Cuáles son los requerimientos para la construcción de este tipo conjunto de test? El
primero es esencialmente práctico, refleja una gran inversión por parte de los
participantes y la necesidad de las repeticiones en el proceso de desarrollo. Los pacientes
y sus clínicos deben someterse a los inconvenientes de proporcionar datos para un gran
banco de ítems. El segundo es teórico y es el más difícil de los dos, ya que requiere juicio
clínico experto sobre los constructos que el test pretende medir. .Se comienza el proceso
de construcción sabiendo que las correlaciones entre las escalas parecidas a partir de
diversas fuentes de datos será menor de 1 y que esto refleja por una parte sesgos de
información y por otra el error de medida inherente a las fuentes respectivas de datos.
Por ejemplo, se puede esperar que las personalidades difieran en términos de sus niveles
de autoconocimiento y de distorsión de la información objetiva. El egocentrismo de los
166
narcisistas y su tendencia a construir la realidad en formas que les son favorables hace
que sea menos probable que proporcionen información de autoinforme válida que los
depresivos pesimistas y centrados en sí mismos. Podríamos especular, entonces, que la
correlación entre el autoinforme y la evaluación de un clínico de la personalidad
narcisista será menor que la correlación entre el autoinforme y la evaluación del clínico
en la personalidad depresiva. Este es el problema que afronta el teórico. Sabiendo que la
matriz multimétodo-multirrasgo refleja sesgos de información y errores de medida, el
teórico debe proporcionar un marco sustantivo dentro del cual podrá evaluar la dirección
y la magnitud de sus correlaciones y determinar el camino donde podrá refinar mejor los
resultados. A su vez, esto implica conocer: (a) aquellos rasgos o características para los
cuales se puede esperar que cada personalidad proporcione de forma típica información
de autoinforme válida, (b) aquellos rasgos o características para los que no se puede
esperar que cada personalidad pueda proporcionar dicha información, (c) aquellos rasgos
o características para los cuales se puede esperar que los clínicos puedan proporcionar
típicamente evaluaciones válidas mediante escalas, y (d) aquellos rasgos o características
que, por alguna razón, los clínicos no podrán medir fácilmente.
Desafortunadamente, el Eje II del DSM, formulado deliberadamente como ateórico y por
ello con un nivel más descriptivo que exploratorio, no puede proporcionar el marco
sustantivo necesario para guiar este tipo de investigación. Más que proporcionar un
fundamento deductivo coherente dentro del cual hacer preguntas sobre las diferentes
personalidades, el Eje II se considera un cuerpo de material descriptivo cotejado desde
varias perspectivas, pero no coordinado realmente con ninguna de ellas. La tabla
periódica sólo pertenece al territorio de la química, pero los tipos problemáticos de
conducta que van a dividirse en categorías diagnósticas a menudo se entregan a
psicopatólogos por personas cuyas normas son extrínsecas a la propia psicopatología.
Como científicos, sin embargo, debemos responder a esta pregunta: ¿por qué estos
grupos diagnósticos en particular y no otros? No se puede simplemente aceptar como
dada cualquier lista de clases o de dimensiones. Al contrario, hay que justificar un
esquema taxonómico y, para hacerlo científicamente, tiene que justificarse teóricamente.
La taxonomía y la teoría están íntimamente relacionadas.
Los redactores de ítems implicados en intentos de construir un conjunto coordinado de
instrumentos multimétodo (por ejemplo, versiones futuras del MCMI y de la Lista
Diagnóstica de Personalidad de Millon [MPDC; Tringone, 1997]) requieren una base
teórica fuerte con la que comparar y contrastar los trastornos de personalidad usando
diferentes fuentes de datos. Ejemplos de preguntas relevantes son: «¿Qué rasgos
presentan los narcisistas de los cuales es probable que po-sean autoconocimiento y los
admitan?» y «¿Qué rasgos presentan los narcisistas de los cuales es pocoMprobable que
posean autoconocimiento pero que pueden ser evaluados fiablemente por los clínicos?».
Para los autores, la base teórica es la teoría evolutiva de Millon (Millon, 1990). Guiados
por el desarrollo continuo de esta teoría, esperamos que el futuro traiga al menos tantos
avances en las tecnologías de la evaluación como los que ya han ocurrido.
167
APENDICE A:
COMPOSICION DE LAS ESCALAS
168
PATOLOGIA DE LA PERSONALIDA
Denominación Escala ítems
8, 48, 69, 71, 76, 99, 102, 117, 134, 138, 141,
S Esquizotípica
148, 151, 156, 158, 162
7, 22, 30, 41, 72, 83, 98, 120, 122, 1 34, 1 35,
C Límite
142, 154,161,166,171
6, 8, 33, 42, 48, 49, 60, 63, 89, 103, 115, 138,
P Paranoide
146, 158, 159, 167, 175
SÍNDROMES CLÍNICOS
Denominación Escala ítems
40, 58, 61, 75, 76, 108, 109, 124, 135, 145, 147,
A Trastorno de ansiedad
149, 164, 170
H Trastorno somatomorfo 1, 4, 11, 37, 55, 74, 75, 107, 111, 130, 145, 148
3, 22, 41, 51, 54, 83, 96, 106, 117, 125, 134, 166,
N Trastorno bipolar
170
15, 24, 25, 55, 56, 62, 83, 86, 104, 111, 1 30, 141,
D Trastorno distímico
142, 148
14, 23, 41, 52, 64, 77, 93, 100, 101, 113, 122,
B Dependencia del alcohol
131,139,152,166
7, 13, 21, 38, 39, 41, 53, 66, 91, 101, 113, 118,
T Dependencia de sustancias
136, 139
Trastorno estrés 62, 76, 83, 109, 123, 129, 133, 142, 147, 148,
R
postraumático 149, 151, 154, 160, 164, 173
ÍNDICES MODIFICADORES
Denominación Escala ítems
20, 32, 35, 40, 51, 57, 59, 69, 80, 82, 88, 97, 104,
Y Deseabilidad social
112, 123, 137, 141, 148, 151, 172
1, 4, 8, 15, 22, 24, 30, 34, 36, 37, 44, 55, 56, 58,
Z Devaluación 62, 63, 70, 74, 75, 76, 83, 84, 86, 99, 111, 123
128, 133, 134, 142, 145, 150 171
V Validez 65, 110, 157
169
APÉNDICE B:
INSTRUCCIONES Y HOJA DEL CLÍNICO
DE LA TIPIFICACIÓN ESPAÑOLA.
170
Eje II de Trastornos de personalidad. Por eso conviene que, en la medida de lo posible,
llevéis con el paciente un mínimo de 3 sesiones, y que consultéis los criterios del DSM-IV
si es necesario, para que se ajuste lo más posible el diagnóstico. Además, debéis seguir
las siguientes orientaciones lo que os facilitará y flexibilizará mucho esta tarea:
2.1. Evaluación multiaxial: Diagnóstico en el Eje I y en el Eje II. En el Eje I sólo vienen
detallados de manera genérica los síndromes que aparecen en el MCMI-III, así que si
vuestro paciente presenta otro síndrome como, por ejemplo, trastornos sexuales o
trastornos disociativos, lo podéis anotar en el último apartado. En el Eje II de
trastornos de personalidad aparecen todos los que detalla el DSM-IV y alguno más
que añade el propio Millón (son 4 concretamente, de los que os adjuntamos un
resumen en el ANEXO para que si alguno de vuestros pacientes presenta rasgos de
estos 4 trastornos lo podáis identificar y señalar en esta hoja). Aseguraos que
rellenáis el diagnóstico de cada paciente tanto en el Eje I como en el Eje II.
2.2. Comorbilidad: Además, es habitual en la práctica clínica que un mismo paciente
presente síntomas pertenecientes a más de un síndrome y trastorno de
personalidad. Por eso, si los hubiera, se requiere que señaléis en cada paciente los 3
síndromes más acusados: eligiendo el 1 para el más marcado, el 2 para el segundo
más significativo y el 3 para el tercero más acusado. Igualmente se procedería con
los 3 trastornos de personalidad. Tened en cuenta que dos síndromes o trastornos
no pueden ser considerados a la vez como 1, 2 ó 3. Cercioraos de que sólo se ha
marcado uno en cada valor.
2.3. Tipos de severidad: También es muy frecuente que en el paciente no aparezca el
síndrome o trastorno de personalidad perfectamente delimitado o con todos los
criterios que exige el DSM-IV, sino que más bien la persona presente a veces
síntomas significativos pero no concluyentes y, en otras ocasiones, sí que florece la
patología de forma claramente definitiva. Por ello, Millon establece 5 tipos de
«severidad o gravedad» tanto en los síndromes del Eje I como en los trastornos del
Eje II y que podréis identificar para cada paciente con arreglo al siguiente criterio
que él mismo propone:
2.3.1. Tipos de severidad en los Síndromes clínicos del Eje I:
(Tened en cuenta que los juicios de severidad no son exclusivos y que dos síndromes
pueden ser enjuiciados como «severidad ligera» o como «síndromes extremos», por
ejemplo)
PEQUEÑA: LOS síntomas están presentes pero de manera modesta y ocasional. La
intervención clínica no se requiere solamente por ellos.
LIGERA (Subsíndrome): Los síntomas no son demasiado problemáticos. Sin
embargo, son molestos y fastidiosos para el paciente y otras personas de forma más
o menos pasajera. Ocasionalmente, esos síntomas se asocian con dificultades
familiares, laborales o sociales. El tratamiento debería contemplarse como opcional.
SÍNDROME: Los síntomas son lo suficientemente problemáticos para justificar el
diagnóstico de síndrome clínico. Las dificultades en la actividad laboral y en las
171
relaciones familiares y sociales están claramente presentes y el tratamiento es
recomendable.
SÍNDROME MARCADO: Significa la presencia de síntomas clínicos serios y
prolongados que alteran acusadamente todas las funciones psicosociales. Se
necesita una cuidadosa evaluación profesional y la determinación de si el
tratamiento debería ser en un centro de internamiento o en consulta externa.
SÍNDROME EXTREMO: Los síntomas son intensos y disfuncionales. Hay una
incapacidad de relacionarse laboral o socialmente. Se necesita generalmente
internar al paciente para recibir tratamiento en el hospital.
2.3.2. Tipos de severidad en los Trastornos de personalidad del Eje II:
(Tened en cuenta que tampoco aquí los juicios de severidad son exclusivos y que 2
trastornos pueden ser considerados como «trastorno» o simplemente como «rasgo» o
«estilo», por ejemplo)
RASGO: Se constata la presencia de pequeñas, pero bien definidas, características
de personalidad. Son rasgos manifiestos pero clínicamente insignificantes y se
sitúan dentro de la normalidad.
ESTILO: Está formado por una configuración de rasgos de personalidad que es
esencialmente subclínica por su naturaleza, aunque hay dificultades adaptativas
ocasionales.
TRASTORNO: La personalidad es lo suficientemente problemática para justificar un
diagnóstico clínico. Las características de personalidad definitivamente alteran la
vida del paciente de forma periódica pero significativa produciendo dificultades
adaptativas (los Trastornos de personalidad esquizotípico, paranoide y borderline
deberían ser juzgados siempre al menos en este nivel de «trastornos» más que como
«estilos» o «rasgos»). El tratamiento del paciente está indicado y es necesario.
TRASTORNO ACUSADO: tas características de personalidad son de naturaleza
persistente y severa. Interfieren repetida y marcadamente con el funcionamiento
psicosocial del paciente. El tratamiento es imprescindible y para una mayoría de
pacientes frecuentemente ha de realizarse en un centro de internamiento.
TRASTORNO GRAVE: Las características de personalidad son muy intensas,
crónicas y patológicas y aparece invariablemente un gran deterioro del paciente. El
tratamiento en un hospital psiquiátrico es imprescindible.
2.4. Seguridad en el diagnóstico en el Eje I y Eje II: El grado por el cual el clínico se siente
seguro de las evaluaciones de sus pacientes depende en gran medida de la
complejidad del caso, del tiempo que lleva con el paciente y por lo tanto de la
oportunidad de estudiar sus síntomas y características clínicas. No con todos los
pacientes se tiene el mismo nivel de confianza en el diagnóstico que se ha realizado.
Por tanto se pueden utilizar los siguientes criterios para indicar la seguridad:
ALTA: LOS juicios se basan sobre una información considerable y sobre una
comprensión segura de los síntomas y rasgos. Se asume una confianza alta en el
diagnóstico.
172
MEDIA: La evaluación se apoya en una información razonable y en una compresión
adecuada de los síntomas clínicos. Se precisan sin embargo más datos que pueden
aportar una información adicional.
BAJA: El juicio que se ha hecho sobre este paciente se extrae de una información
modesta y de una compresión de sus síntomas necesitada de mayor comprobación.
Se necesitan datos clínicos más amplios para incrementar la validez de estos juicios.
(Se adjunta ejemplo de un caso clínico ya rellenado con la descripción de todos los
criterios de este apartado 2)
3. Cuestionarios a rellenar por los pacientes
Como sabéis el MMPI-2 es un cuestionario largo, por tanto y con las debidas indicaciones
si el caso clínico lo permite, éste y el MCMI-III pueden ser contestados por el paciente en
su casa advirtiéndole que aclare cualquier duda con vosotros. Así, los pacientes deberán
rellenar las dos hojas de respuestas de los dos cuestionarios:
Hoja de respuestas del MCMI-III: En esta hoja se piden unos datos sociodemográficos al
paciente como sexo, edad, ingresos económicos, etc. PERO también se solicitan al final
unos datos que debe contestar ÚNICAMENTE EL CLINICO, como tiempo de duración del
trastorno del Eje I y si está internado, para facilitar la posterior corrección mecanizada ya
que se utilizan una tablas de ajuste diferentes en función de si el paciente está internado
o no y desde cuando presenta el síndrome.
Hoja de respuestas del MMPI-2: Debe ser contestada por el paciente y no hace falta que
se añadan aquí los datos de sexo, edad, etc. Debe rellenarse únicamente con LÁPIZ.
4. Envío de las hojas de respuestas
Una vez que se haya completado la tarea anterior nos debéis enviar por cada paciente las
3 hojas (la hoja para uso exclusivo del clínico, la hoja de respuestas del MCMI-III y la
hoja de respuestas del MMPI- 2). Para ello utilizaréis el sobre (es muy importante que no
se doblen las hojas de respuestas ya que se leerán con lectora óptica alguna de ellas) que
se ha enviado en el que ya viene nuestra dirección y en el que tendréis que añadir
únicamente en el remite vuestro nombre y el del centro y la dirección —si es que no
aparece—. Posteriormente, recibiréis los perfiles psicológicos de vuestros pacientes con
unas indicaciones para que los podáis interpretar.
Hemos enviado menos cuadernillos que hojas de respuestas ya que un mismo cuadernillo
lo podéis utilizar con más de un paciente. Cuando finalicéis la aplicación de las pruebas a
todos vuestros pacientes os daremos instrucciones para que nos los devolváis.
Si a lo largo de todo este proceso os surgen dudas, por favor, estamos a vuestra
disposición y no tengáis ningún reparo en poneros en contacto con nosotros mediante el
correo electrónico que ya os señalamos. Gracias nuevamente por todo vuestro esfuerzo y
hasta pronto.
173
ANEXO
Ámbitos clínicos del prototipo AGRESIVO Ámbitos clínicos del prototipo NEGATIVISTA
(SÁDICO) (PASIVO-AGRESIVO)
1. Nivel comportamental 1. Nivel Comportamental
(F) Expresivamente precipitada. Presenta disposición (F) Expresivamente resentido. Se resiste a satisfacer
a reaccionar con explosiones emocionales súbitas y las expectativas de los demás, suele ser posponedor,
bruscas dé una naturaleza inesperada e ineficaz y obstinado, con comportamientos de
injustificada; reacciona de un modo imprudente, le oposición y fastidio; experimenta gratificación al
atraen los desafíos, el riesgo y el peligro, y parece desmoralizar y socavar el bienestar y las
insensible al dolor y al castigo. aspiraciones ajenos.
(F) Interpersonalmente áspero. Manifiesta satisfa- (F) Interpersonalmente no cooperador. Asume
cción al intimidar, coaccionar y humillar a los papeles conflictivos y cambiantes en las relaciones
demás; suele expresarse verbalmente de forma sociales, especialmente aquiescencia dependiente y
abusiva, le gusta hacer comentarios socialmente contrita e independencia hostil y afirmativa; conjuga
humillantes y muestra un comportamiento físico la envidia y la rabia contra los más afortunados que
rudo, cuando no brutal. él, y se comporta de manera obstructiva e intolerante
con los demás, a la vez que expresa actitudes
negativas o incompatibles.
2. Nivel fenomenológico 2. Nivel fenomenológico
(F) Cognitivamente dramático. Es rígido y cerrado, y (F) Cognitivamente excéptico. Es cínico, dubitativo y
se obstina en sostener sus prejuicios; es autoritario, desconfiado, evalúa los acontecimientos positivos
socialmente intolerante y lleno de prejuicios. con descreimiento y las posibilidades futuras con
(E) Autoimagen combativa. Se enorgullece de verse a pesimismo, ira y ansia; tiene una visión misan-
sí mismo como una persona competitiva, enérgica y trópica de la vida, se queja, refunfuña y hace
obstinada; valora aspectos de sí mismo que le comentarios desdeñosos y cáusticos sobre quienes
proporcionan una imagen belicosa, dominante y tienen mejor fortuna que él.
orientada al poder. (E) Autoimagen descontenta. Se ve a sí mismo como
(E) Representaciones objétales perniciosas. Las alguien incomprendido, sin suerte, despreciado,, gafe
representaciones internalizadas del pasado se y devaluado por los demás; reconoce sentirse
distinguen por relaciones tempranas que generaron amargado, descontento y desilusionado con la vida.
fuertes energías agresivas y actitudes malvadas, así (E) Representaciones objétales vacilantes. Las
como la falta de recuerdos sentimentales, afectos representaciones internalizadas del pasado compren-
tiernos, conflictos internos y sentimientos de culpa o den un complejo de relaciones desequilibradas que
vergüenza. producen sentimientos contradictorios, tendencias
conflictivas y recuerdos incompatibles impulsados
por la intención de devaluar las consecuciones y el
bienestar de los demás sin que lo parezca.
3. Nivel intrapsíquico 3. Nivel Intrapsíquico
(F) Mecanismo de aislamiento. Puede tener gran (F) Mecanismo de desplazamiento. Descarga su ira y
sangre fría y no parece tener conciencia del impacto otras emociones negativas de forma precipitada o
de sus actos destructivos; ve lo objetos de los que utilizando maniobras inconscientes para
abusa como algo impersonal, símbolos de grupos de desplazarlas desde su verdadero instigador hacia
personas sin ningún valor desprovistas de otras situaciones o personas de menor significación;
sensibilidad humana. desahoga su desaprobación de forma pasiva o
(E) Organización eruptiva. Su estructura morfológica sustitutiva, como comportarse con perplejidad,
suele ser coherente y está compuesta por controles, ineptitud o de forma olvidadiza e indolente.
defensas y canales de expresión adecuados; sin (E) Organización divergente. Una división tal del
embargo, la emergencia de poderosas energías de patrón de estructuras morfológicas que las
naturaleza agresiva y sexual amenazan con producir estrategias defensivas y de afrontamiento se dirigen
explosiones bruscas que periódicamente sobrepasan hacia objetivos incompatibles, deja los principales
los controles que en otras situaciones son conflictos sin resolver y hace imposible la cohesión,
perfectamente competentes. porque la satisfacción de un impulso anula o
contradice otro.
4. Nivel biofísico 4. Nivel biofísico
(E) Estado de ánimo hostil. Tiene un temperamento (E) Estado de ánimo irritable. Alternancia de
excitable e irritable que aflora rápidamente y se susceptibilidad, irritabilidad y malhumor con
transforma en discusiones y beligerancia física; es aislamiento melancólico; suele ser petulante e
cruel y malvado; desea hacer daño y perseguir a los impaciente, desprecia sin motivo a las figuras de
demás. autoridad y refiere sentirse fácilmente molesto o
frustrado por ellas.
F, ámbito funcional; E, ámbito estructural. Más información de estos 4 trastornos así como de los 10 restantes y de la teoría de Millon, en
general, se puede encontrar en: Millon, T. (1998). Trastornos de Personalidad. Más allá del DSM-IV. Barcelona: Masson.
174
Ámbitos clínicos del prototipo AUTODESTRUCTIVO Ámbitos clínicos del prototipo DEPRESIVO
1. Nivel comportamental 1. Nivel comportamental
(F) Expresivamente abstinente. Suele presentarse (F) Expresivamente abatido. El aspecto y el estado
ante los demás como una persona frugal, sencilla y transmiten un desamparo irremediable, sombrío,
cumplidora; es reticente a buscar experiencias desolado, abatido, por no decir de carácter
gratificantes y no disfruta de la vida; se sitúa en un apesadumbrado; irremediablemente decaído y
segundo plano y actúa de una forma autoanuladora desanimado, refleja un sentido de desesperanza y
y discreta. desdicha constantes.
(F) Interpersonalmente deferente. Se distancia de (F) Interpersonalmente indefenso. Debido al
quienes le apoyan y se relaciona con quien puede ser sentimiento de vulnerabilidad y desprotección,
servil y sacrificarse; permite a los otros, cuando no suplicará a los demás que le cuiden y protejan;
les anima, a que le exploten, le traten mal o se temiendo el abandono y la deserción, no sólo actuará
aprovechen de él; hace imposibles los intentos de los de forma arriesgada, sino que buscará o exigirá
demás por ayudarle y acepta culpas y críticas garantías de afecto, constancia y dedicación.
injustas para ganarse el favor de las personas a
quienes está vinculado.
2. Nivel fenomelógico 2. Nivel fenomelógico
(F) Cognitivamente inseguro. Es reticente a (F). Cognitivamente pesimista. Presenta actitudes
interpretar positivamente las cosas por temor a que, derrotistas y fatalistas en casi todo, ve la cara más
si lo hace, se conviertan en problemas o acaben negra de las cosas y espera siempre lo peor; se siente
siendo autodenigrantes; como resultado, se habitúa abrumado, desanimado y triste, e interpreta los
a expresar repetidamente actitudes y anticipaciones acontecimientos presentes de la manera más
contrarias a creencias y sentimientos favorables. desoladora, desesperándose porque las cosas nunca
(E) Autoimagen desmerecedora. Se autohumilla mejorarán en el futuro.
centrándose en sus peores características y cree que (E) Autoimagen inútil. Se juzga como insignificante,
merece ser avergonzado, humillado y despreciado; sin valor tanto para él como para los otros, inútil e
siente que no puede cumplir las expectativas de los incapaz de aspiración alguna; improductivo, estéril,
otros y, por tanto, merece sufrir las consecuencias impotente, se considera inconsecuente y censurable,
dolorosas. cuando no despreciable, persona que deberían
(E) Representaciones objétales desacreditadas. Las criticarse y descualificarse, además de sentirse
representaciones objétales se componen de culpable por no poseer rasgos o logros loables.
relaciones que fracasaron y logros personales que se (E) Representaciones objétales abandonadas. Parece
menospreciaron, de sentimientos positivos e desechar las representaciones internalizadas del
impulsos eróticos transformados en sus opuestos pasado como si las experiencias tempranas de la
menos atractivos, de conflictos internos vida se hubieran agotado o debilitado, o estuvieran
intencionadamente agravados, de mecanismos para vacías de su riqueza y elementos alegres, o ausentes
reducir la disforia que se han convertido en procesos de la memoria, dejándole a uno abandonado, privado
que intensifican al malestar. de felicidad y descartado, terminado y desierto.
3. Nivel Intrapsíquico 3. Nivel Intrapsíquico
(F) Mecanismo de exageración. Recuerda constan- (F) Mecanismo de ascetismo. Comprometido en actos
temente las injusticias pasadas y anticipa de autonegación, autocastigo y autovejación, cree
decepciones futuras para así situar su malestar en que debe hacer penitencia y privarse de los placeres
un nivel homeostático; obstaculiza los objetivos de la vida; no sólo rechaza el disfrute, sino que hace
personales y saborea las cosas buenas que le juicios muy duros sobre mí mismo, con posibles
ocurren para mantener o potenciar el nivel habitual actos autodestructivos.
de sufrimiento y dolor. (E) Organización disminuida. Un andamiaje para las
(E). Organización invertida. Debido a una inversión estructuras morfológicas muy débil, con métodos de
significativa de la polaridad dolor-placer, las afrontamiento endebles y estrategias defensivas
estructuras morfológicas poseen cualidades contra- empobrecidas, vacías y desprovistas de vigor y
stadas y duales —una más o menos convencional y atención, que provocan una disminución de la
otra contraria— que provocan una destrucción del capacidad, por no decir que la agotan, para iniciar la
afecto, una transposición de los canales de gratifi- acción y regular el afecto, el impulso y el conflicto.
cación de las necesidades y de los que producen
satisfacción en actividades que determinan conse-
cuencias antiéticas, cuando no autodestructivas.
4. Nivel biofísico 4. Nivel biofísico
(E) Estado de ánimo disfórico. Experimenta una (E) Estado de ánimo melancólico. Típicamente
mezcla compleja de emociones, a veces es apenado, desanimado, con llanto fácil, triste y arisco;
ansiosamente aprensivo, otras está triste y otras se característicamente preocupado y cavilador; el
siente angustiado y atormentado; manifiesta malhumor y el estado disfórico raras veces remiten.
intencionadamente una apariencia que induce en los
demás culpa y malestar.
175
Hoja para uso exclusivo del Clínico Código:
Tipo de diagnóstico: Síndromes clínicos del Eje I-DSM-IV-R (señale con un círculo los 3 que más se
identifiquen en este paciente: señalando el 1 para el más acusado, etc.)
— Trastornos de ansiedad 1 2 3
— Trastornos somatornorfos 1 2 3
— Trastorno bipolar 1 2 3
— Trastorno distímico 1 2 3
— Dependencia del alcohol 1 2 3
— Dependencia de otras sustancias 1 2 3
— Trastorno por estrés postraumático 1 2 3
— Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (o Pensamiento Psicótico) 1 2 3
— Trastorno depresivo mayor 1 2 3
— Trastorno delirante 1 2 3
— Otros: Si cree que su diagnóstico no queda recogido claramente en las anteriores
1 2 3
categorías puede ponerlo aquí:
SEVERIDAD DE LOS SÍNDROMES (rellene los círculos)
LIGERA (Síntomas presentes pero modestos y ocasionales) 0 0 0
MEDIANA (Subsíndrome: el tratamiento es visto como opcional) 0 0 0
SÍNDROME (Se justifica el diagnóstico de síndrome clínico) 0 0 0
SÍNDROME ACUSADO (Síntomas clínicos serios y prolongados) 0 0 0
SÍNDROME GRAVE (Síntomas intensos y disfuncionales) 0 0 0
SEGURIDAD EN EL DIAGNOSTICO 0 0
ALTA 0 0 0
MEDIA 0 0 0
BAJA 0 0 0
SEÑALE SI EL PACIENTE ESTÁ INTERNADO EN UN HOSPITAL: SI NO-
DURACIÓN del síndrome evaluado como 1. Rodee con un círculo:
A. menos de 1 semana D. 3-12 meses G. Periódico de 3 a 7 años
B. 1-4-semanas E. Periódico de 1 a 3 años H. Continuo de 3 a 7 años
C. 1-3-meses F. Continuo de 1 a 3 años I. Más de 7 años
• Tipo de diagnóstico: Aunque haya diagnosticado el Eje 1, señale también, por favor, los Trastornos de
personalidad —o Rasgos clínicos más acusados— del Eje II -DSM-IV-R (señale con un círculo los 3 que
más se identifiquen en este paciente: señalando el 1 para el más acusado, etc.).
— Trastorno esquizoide 1 2 3
— Trastorno por evitación 1 2 3
— Trastorno depresivo 1 2 3
— Trastorno por dependencia 1 2 3
— Trastorno histriónico 1 2 3
— Trastorno narcisista 1 2 3
— Trastorno antisocial 1 2 3
— Trastorno agresivo (sádico) 1 2 3
— Trastorno obsesivo-compulsivo 1 2 3
— Trastorno negativista (pasivo-agresivo) 1 2 3
— Trastorno autodestructivo 1 2 3
— Trastorno esquizotípico 1 2 3
— Trastorno límite 1 2 3
— Trastorno paranoide 1 2 3
SEVERIDAD TRASTORNOS DE PERSONALIDAD (rellene los círculos)
RASGO (Rasgos de personalidad bien definidos pero dentro de la normalidad) 0 0 0
ESTILO (Configuración de rasgos subclínicos ocasionalmente desadaptativos) 0 0 0
TRASTORNO (Rasgos problemát. que justifican el diagnóstico de T. Personali.) 0 0 0
TRASTORNO ACUSADO (Características clínicas severas y desadaptativas) 0 0 0
TRASTORNO GRAVE (Síntomas crónicos, intensos, muy graves) 0 0 0
SEGURIDAD EN EL DIAGNÓSTICO
ALTA 0 0 0
MEDIA 0 0 0
BAJA 0 o 0
176
APÉNDICE C:
PUNTUACIONES DE PREVALENCIA ESPAÑOLAS
Tabla de transformación a puntuaciones de prevalencia (PREV) de la escala X (varones y
mujeres)
177
TABLA DE TRANSFORMACIONES A PUNTAUCIONES DE PREVALENCIA (PREV). VARONES DE POBLACION ESPAÑOLA
PD 1 2A 2B 3 4 5 6A 6B 7 8A 8B S C P A H N D B T R SS CC PP Y Z PD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 8 9 8 7 3 6 9 7 3 7 12 12 9 10 15 17 10 10 15 15 12 9 12 60 0 35 1
2 15 17 15 13 6 12 17 15 6 13 24 24 17 20 30 31 20 20 30 30 24 17 24 64 0 37 2
3 23 26 23 20 9 18 26 22 9 20 36 36 26 30 45 46 30 30 45 45 36 26 36 68 7 40 3
4 30 34 30 27 12 24 34 30 13 27 48 48 34 40 60 60 40 40 60 60 48 34 48 71 14 42 4
5 38 43 38 33 15 30 43 38 16 33 60 60 43 50 68 62 50 50 64 63 60 43 60 75 21 44 5
6 45 51 45 40 18 36 51 45 19 40 62 62 51 60 75 64 60 60 68 65 62 51 62 77 28 47 6
7 53 60 53 47 21 42 60 52 22 47 63 63 60 62 78 65 63 62 71 68 64 60 63 78 35 49 7
8 60 62 60 53 24 48 62 60 25 53 64 64 62 64 80 67 66 64 75 70 65 64 65 80 39 51 8
9 63 64 64 60 27 54 63 62 28 60 65 65 63 66 83 68 69 66 77 73 66 68 67 82 44 54 9
10 65 66 68 62 30 60 65 64 32 62 66 66 65 68 85 69 72 68 78 75 67 71 68 83 48 56 10
11 68 68 71 64 33 62 67 65 35 63 67 67 67 69 88 71 75 70 80 77 68 75 70 85 53 59 11
12 70 69 75 66 36 63 68 66 38 65 68 68 68 71 91 73 78 71 82 79 69 78 72 90 57 61 12
13 73 71 76 69 39 65 70 67 41 66 69 69 70 73 94 75 82 73 83 81 70 82 73 95 62 63 13
14 75 73 77 71 42 67 72 68 44 68 70 70 72 75 97 80 85 74 85 83 71 85 75 100 66 66 14
15 77 75 78 73 45 68 73 69 47 69 71 71 73 76 100 85 93 75 91 85 72 88 80 105 71 68 15
16 79 77 79 75 48 70 75 70 51 71 72 72 75 78 103 100 100 80 97 91 73 92 85 110 75 70 16
17 81 79 81 77 51 72 78 71 54 72 73 73 76 79 106 115 108 85 103 97 74 95 89 115 80 73 17
18 83 81 82 79 54 73 80 72 57 74 74 73 78 80 109 115 95 109 103 75 98 94 85 75 18
19 85 83 83 81 57 75 83 73 60 75 75 74 79 81 112 105 115 109 85 102 98 90 77 19
20 100 85 84 83 60 78 85 74 68 78 85 75 81 83 115 115 115 115 100 105 102 95 79 20
21 115 93 85 85 68 82 95 75 75 80 115 85 82 84 115 115 108 106 100 81 21
22 115 100 100 100 75 85 105 80 78 83 115 93 84 85 112 111 83 22
23 115 108 115 115 80 91 115 85 80 85 101 85 93 115 115 85 23
24 115 115 85 97 115 100 83 100 108 100 100 87 24
25 103 115 85 115 115 115 108 89 25
26 109 115 115 91 26
27 115 115 93 27
28 115 95 28
29 115 97 29
30 115 99 30
31 115 100 31
32 115 100 32
33 33
34 34
PD 1 2A 2B 3 4 5 6A 6B 7 8A 8B S C P A H N D B T R SS CC PP Y Z PD
Tabla de transformación a puntuaciones de prevalencia (PREV) Mujeres de población española
PD 1 2A 2B 3 4 5 6A 6B 7 8A 8B S C P A H N D B T R SS CC PP Y Z PD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 9 8 5 6 5 0 12 8 0 5 10 12 7 2 9 9 10 8 20 30 10 7 8 60 0 9 1
2 17 15 10 12 9 6 24 15 0 11 20 24 13 4 17 17 20 15 40 60 20 13 15 63 6 J8 2
3 26 23 15 18 14 12 36 23 0 16 30 36 20 6 26 26 30 23 60 62 30 20 23 66 12 ’ 26 3
4 34 30 20 24 18 18 48 30 5 22 40 48 27 48 34 34 40 30 63 63 40 27 30 69 18 35 4
5 43 38 25 30 23 24 60 38 11 27 50 60 33 60 43 43 50 38 66 65 50 33 38 72 23 38 5
6 51 45 30 36 28 30 62 45 16 33 60 61 40 61 51 51 60 45 69 66 60 40 45 75 29 40 6
7 60 53 35 42 32 36 63 53 22 38 61 62 47 63 60 60 63 53 72 68 61 47 53 80 35 43 7
8 62 60 40 48 37 42 65 60 27 44 63 63 53 64 75 65 66 60 75 69 63 53 60 85 40 45 8
9 63 65 45 54 42 48 67 61 33 49 64 64 60 65 85 70 69 68 80 71 64 60 63 89 45 48 9
10 65 70 50 60 46 54 68 63 38 55 65 65 63 67 88 75 72 75 85 72 65 62 65 93 50 50 10
11 66 75 55 63 51 60 70 64 44 60 67 66 65 68 90 78 75 77 90 74 66 63 68 96 55 53 11
12 68 76 60 66 55 62 72 65 49 62 68 67 68 70 93 80 78 78 95 75 68 65 70 100 60 55 12
13 69 77 75 69 60 63 73 67 55 64 70 68 70 71 96 83 82 80 100 78 69 67 73 104 65 58 13
14 71 78 76 72 62 65 75 68 60 66 71 69 73 72 99 85 85 82 105 80 70 68 75 108 70 60 14
15 72 79 78 75 63 66 77 70 62 69 72 70 75 74 101 95 93 83 110 83 71 70 77 111 75 63 15
16 74 80 79 78 65 68 79 71 64 71 74 71 76 75 104 105 100 85 115 85 73 72 79 115 80 65 16
17 75 81 80 80 67 69 81 72 66 73 75 72 78 77 107 115 108 93 115 93 74 73 81 115 85 68 17
18 78 82 81 83 68 71 83 74 68 75 78 73 79 79 110 115 100 115 100 75 75 83 89 70 18
19 82 83 83 85 70 72 85 75 69 77 82 74 81 81 112 108 115 108 80 80 85 93 73 19
20 85 84 84 93 72 74 95 80 71 79 85 75 82 83 115 115 115 115 85 85 95 96 75 20
21 100 85 85 100 73 75 105 85 73 81 100 78 84 85 115 115 95 105 100 77 21
22 115 95 100 108 75 77 115 115 75 83 115 82 85 93 105 115 79 22
23 115 105 115 115 80 79 115 115 80 85 85 95 100 115 115 81 23
24 115 115 85 81 115 115 85 100 100 105 108 83 24
25 83 115 90 115 115 115 115 85 25
26 85 115 115 87 26
27 90 115 89 27
28 95 91 28
29 100 94 29
30 105 96 30
31 110 98 31
32 115 100 32
33 33
34 34
PD 1 2A 2B 3 4 5 6A 6B 7 8A 8B S C P A H N D B T R SS CC PP Y Z PD
APÉNDICE D:
RESPUESTAS LLAMATIVAS
Las respuestas llamativas o especiales se refieren a ítems que fueron contestados por el
paciente sugiriendo problemas específicos en ciertas áreas que el clínico debe investigar e
indagar más a fondo.
Preocupación por la salud
1. Últimamente parece que me quedo sin fuerzas, incluso por la mañana.
4. Gran parte del tiempo me siento débil y cansado.
11. Me resulta difícil mantener el equilibrio cuando camino.
37. Muy a menudo pierdo mi capacidad para percibir sensaciones en partes de mi
cuerpo.
55. En las últimas semanas me he sentido agotado sin ningún motivo especial.
74. No puedo dormirme, y me levanto tan cansado como al acostarme.
75. Últimamente sudo mucho y me siento muy tenso
107. He perdido completamente mi apetito y la mayoría de las noches tengo problemas
para dormir.
130. Ya no tengo energía para concentrarme en mis responsabilidades diarias.
149. Me siento tembloroso y tengo dificultades para conciliar el sueño debido a dolorosos
recuerdos de un hecho pasado que pasan por mi cabeza repetidamente.
Alienación interpersonal
10. Raramente exteriorizo las pocas emociones que suelo tener.
18. Tengo miedo a acercarme mucho a otra persona porque podría acabar siendo
ridiculizado o avergonzado.
27. Cuando puedo elegir, prefiero hacer las cosas solo.
48. Hace mucho tiempo decidí que lo mejor es tener poco que ver con la gente.
63. Mucha gente ha estado espiando mi vida privada durante años.
69. Evito la mayoría de las situaciones sociales porque creo que la gente va a criticarme o
rechazarme.
92. Estoy solo la mayoría del tiempo y lo prefiero así.
180
99. Cuando estoy en una reunión social, en grupo, casi siempre me siento tenso y
cohibido.
105. Tengo pocos deseos de hacer amigos íntimos
161. Parece que creo situaciones con los demás en las que acabo herido o me siento
rechazado.
165. No tengo amigos íntimos al margen de mi familia
167. Tengo mucho cuidado en mantener mi vida como algo privado, de manera que nadie
pueda aprovecharse de mí.
174. Aunque me da miedo hacer amistades, me gustaría tener más de las que tengo.
Inestabilidad emocional
9. Frecuentemente critico mucho a la gente que me irrita.
14. Algunas veces puedo ser bastante duro y desagradable con mi familia.
22. Soy una persona muy variable y cambio de opiniones y sentimientos continuamente.
30. Últimamente he comenzado a sentir deseos de destrozar cosas.
34. Últimamente he perdido los nervios.
77. Tengo muchos problemas para controlar el impulso de beber en exceso.
83. Mis estados de ánimo cambian mucho de un día para otro.
87. A menudo me enfado con la gente que hace las cosas lentamente.
96. En el pasado la gente decía que yo estaba muy interesado y apasionado por
demasiadas cosas.
116. He tenido que ser realmente duro con algunas personas para mantenerlas a raya.
124. Cuando estoy solo y lejos de casa, a menudo comienzo a sentirme tenso y lleno de
pánico.
134. Algunas veces, cuando las cosas empiezan a torcerse en mi vida me siento como si
estuviera loco o fuera de la realidad.
Potencial auto-destructivo
24. Hace unos años comencé a sentirme un fracasado.
44. Ahora me siento terriblemente deprimido y triste gran parte del tiempo.
112. He estado abatido y triste mucho tiempo en mi vida desde que era bastante joven.
128. Me siento profundamente deprimido sin ninguna razón que se me ocurra.
142. Frecuentemente siento que no hay nada dentro de mí, como si estuviera vacío y
hueco.
181
150. Pensar en el futuro al comienzo de cada día me hace sentir terriblemente deprimido.
151. Nunca he sido capaz de librarme de sentir que no valgo nada para los demás.
154. He intentado suicidarme.
171. Recientemente he pensado muy en serio en quitarme de en medio.
Abuso en la infancia
81. Me avergüenzo de algunos de los abusos que sufrí cuando era joven.
132. Odio pensar en algunas de las formas en las que se abusó de mí cuando era un
niño.
Trastornos de la alimentación
121. Sigo dándome atracones de comida un par de veces a la semana.
143. Algunas veces me obligo a vomitar después de comer.
155. Estoy dispuesto a pasar hambre para estar aún más delgado de lo que estoy.
163. La gente dice que soy una persona delgada, pero creo que mis muslos y mi trasero
son demasiado grandes.
N D B 7 R SS
182
INSTRUCCIONES
Anote todas sus contestaciones en la hoja de respuestas que se le ha facilitado. NO ESCRIBA NADA EN
ESTE CUADERNILLO.
Para contestar en la hoja de respuestas utilice un LÁPIZ blando que escriba en color NEGRO y disponga
de una goma de borrar para hacer las correcciones, cuando sea necesario.
Las páginas siguientes contienen una serie de frases usuales o expresiones que las personas suelen
utilizar para describirse a sí mismas. Sirven para ayudarle a describir sus sentimientos y actitudes. SEA
LO MÁS SINCERO POSIBLE.
No se preocupe si algunas cuestiones o frases le parecen extrañas; están incluidas para describir los
diferentes problemas que puede tener la gente.
A continuación tiene dos ejemplos para que vea la forma de contestar en la hoja de respuestas. Si
ESTÁ DE ACUERDO con una frase o piensa que describe su forma de ser, MARQUE CON UN ASPA EL
ESPACIO correspondiente a la letra «V» (Verdadero). Si por el contrario la frase NO REFLEJA NI
CARACTERIZA su forma de ser, MARQUE CON UN ASPA EL ESPACIO de la letra «F» (Falso). Así
V F
Soy un ser humano 1. X
Como esta frase es verdadera para Vd. se ha tachado el
espacio de la letra V (Verdadero).
Procure responder a todas las frases aunque no esté totalmente seguro. Es mejor contestar a
todas pero si no es capaz de decidirse, debe marcar el espacio de la letra F (Falso).
Si se equivoca o quiere cambiar alguna respuesta, borre primero la respuesta equivocada y
luego rellene el otro espacio.
No hay límite de tiempo para contestar a todas las frases, pero lo mejor es hacerlo con
rapidez.
NO ABRA ÉSTE CUADERNILLO HASTA QUE SE LO INDIQUE
183
HOJA DE RESPUESTAS
Marque con un aspa (X) la respuesta (V = Verdadero, F = Falso) que mejor le describa a
usted y a su manera de ser.
1 V F 26 V F 51 V F 76 V F 101 V F 126 V F 151 V F
2 V F 27 V F 52 V F 77 V F 102 V F 127 V F 152 V F
3 V F 28 V F 53 V F 78 V F 103 V F 128 V F 153 V F
4 V F 29 V F 54 V F 79 V F 104 V F 129 V F 154 V F
5 V F 30 V F 55 V F 80 V F 105 V F 130 V F 155 V F
6 V F 31 V F 56 V F 81 V F 106 V F 131 V F 156 V F
7 V F 32 V F 57 V F 82 V F 107 V F 132 V F 157 V F
8 V F 33 V F 58 V F 83 V F 108 V F 133 V F 158 V F
9 V F 34 V F 59 V F 84 V F 109 V F 134 V F 159 V F
10 V F 35 V F 60 V F 85 V F 110 V F 135 V F 160 V F
11 V F 36 V F 61 V F 86 V F 111 V F 136 V F 161 V F
12 V F 37 V F 62 V F 87 V F 112 V F 137 V F 162 V F
13 V F 38 V F 63 V F 88 V F 113 V F 138 V F 163 V F
14 V F 39 V F 64 V F 89 V F 114 V F 139 V F 164 V F
15 V F 40 V F 65 V F 90 V F 115 V F 140 V F 165 V F
16 V F 41 V F 66 V F 91 V F 116 V F 141 V F 166 V F
17 V F 42 V F 67 V F 92 V F 117 V F 142 V F 167 V F
18 V F 43 V F 68 V F 93 V F 118 V F 143 V F 168 V F
19 V F 44 V F 69 V F 94 V F 119 V F 144 V F 169 V F
20 V F 45 V F 70 V F 95 V F 120 V F 145 V F 170 V F
21 V F 46 V F 71 V F 96 V F 121 V F 146 V F 171 V F
22 V F 47 V F 72 V F 97 V F 122 V F 147 V F 172 V F
23 V F 48 V F 73 V F 98 V F 123 V F 148 V F 173 V F
24 V F 49 V F 74 V F 99 V F 124 V F 149 V F 174 V F
25 V F 50 V F 75 V F 100 V F 125 V F 150 V F 175 V F
OBSERVACIONES: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
184
1 Últimamente parece que me quedo sin 20 He tenido pensamientos tristes gran parte
fuerzas, incluso por la mañana. de mi vida desde que era niño.
2 Me parece muy bien que haya normas 21 Me gusta coquetear con las personas del
porque son una buena guía a seguir, otro sexo.
3 Disfruto haciendo tantas cosas diferentes 22 Soy una persona muy variable y cambio de
que no puedo decidir por cuál empezar. opiniones y sentimientos continuamente.
4 Gran parte del tiempo me siento débil y 23 Beber alcohol nunca me ha causado
cansado. verdaderos problemas en mi trabajo.
5 Sé que soy superior a los demás, por eso 24 Hace unos años comencé a sentirme un
no me importa lo que píense la gente. fracasado.
6 La gente nunca ha reconocido 25 Me siento culpable muy a menudo sin
suficientemente las cosas que he hecho. ninguna razón.
7 Si mi familia me presiona, es probable que 26 Los demás envidian mis capacidades.
me enfade y me resista a hacer lo que ellos
27 Cuando puedo elegir, prefiero hacer las
quieren.
cosas solo.
8 La gente se burla de mí a mis espaldas,
28 Pienso que el comportamiento de mi
hablando de lo que hago o parezco.
familia debería ser estrictamente
9 Frecuentemente critico mucho a la gente controlado.
que me irrita.
29 La gente normalmente piensa que soy
10 Raramente exteriorizo las pocas una persona reservada y seria.
emociones que suelo tener.
30 Últimamente he comenzado a sentir
11 Me resulta difícil mantener el equilibrio deseos de destrozar cosas.
cuando camino.
31 Creo que soy una persona especial y merezco
12 Muestro mis emociones fácil y rápidamente. que los demás me presten una
particular atención.
13 En el pasado, mis hábitos de tomar
drogas me han causado problemas a 32 Siempre estoy buscando hacer nuevos
menudo. amigos y conocer gente nueva.
14 Algunas veces puedo ser bastante duro y 33 Si alguien me criticase por cometer un
desagradable con mi familia. error, rápidamente le señalaría sus propios
errores.
15 Las cosas que hoy van bien no durarán
mucho tiempo. 34 Últimamente he perdido los nervios.
16 Soy una persona muy agradable y sumisa. 35 A menudo renuncio a hacer cosas
porque temo no hacerlas bien.
17 Cuando era adolescente, tuve muchos
problemas por mi mal comportamiento en 36 Muchas veces me dejo llevar por mis
el colegio. emociones de ira y luego me siento
terriblemente culpable por ello.
18 Tengo miedo a acercarme mucho a otra
persona porque podría acabar siendo 37 Muy a menudo pierdo mi capacidad para
ridiculizado o avergonzado. percibir sensaciones en partes de mi cuerpo.
19 Parece que elijo amigos que terminan 38 Hago lo que quiero sin preocuparme de
tratándome mal. las consecuencias que tenga en los demás.
185
39 Tomar las llamadas "drogas ilegales" 57 Pienso que soy una persona muy sociable
puede ser imprudente, pero reconozco que y extravertida.
en el pasado las he necesitado.
58 Me he vuelto muy nervioso en las últimas
40 Creo que soy una persona miedosa e semanas.
inhibida.
59 Controlo muy bien mi dinero para estar
41 He hecho impulsivamente muchas cosas preparado en caso de necesidad.
estúpidas que han llegado a causarme
60 Simplemente, no he tenido la suerte que
grandes problemas.
otros han tenido en la vida.
42 Nunca perdono un insulto ni olvido una
61 Algunas ideas me dan vueltas en la
situación embarazosa que alguien me haya
cabeza una y otra vez y no desaparecen.
causado.
62 Desde hace uno o dos años, al pensar
43 A menudo me siento triste o tenso,
sobre la vida, me siento muy triste y
inmediatamente después de que me haya
desanimado.
pasado algo bueno.
63 Mucha gente ha estado espiando mi vida
44 Ahora me siento terriblemente deprimido
privada durante años.
y triste gran parte del tiempo.
64 No sé por qué pero, a veces, digo cosas
45 Siempre hago lo posible por complacer a los
crueles sólo para hacer sufrir a los demás.
demás, incluso a quienes no me gustan.
65 En el último año he cruzado el Atlántico en
46 Siempre he sentido menos interés por el
avión 30 veces.
sexo que la mayoría de la gente.
66 En el pasado, el hábito de abusar de las
47 Siempre tiendo a culparme a mí mismo
drogas me ha hecho faltar al trabajo.
cuando las cosas salen mal.
67 Tengo muchas ideas que son avanzadas
48 Hace mucho tiempo decidí que lo mejor
para los tiempos actuales.
es tener poco que ver con la gente.
68 Últimamente tengo que pensar las cosas
49 Desde niño, siempre he tenido que tener
una y otra vez sin ningún motivo.
cuidado con la gente que intentaba
engañarme. 69 Evito la mayoría de las situaciones sociales
porque creo que la gente va a criticarme
50 No soporto a las personas influyentes
o rechazarme.
que siempre piensan que pueden hacer las
cosas mejor que yo. 70 Muchas veces pienso que no merezco las
cosas buenas que me pasan.
51 Cuando las cosas son aburridas, me
gusta provocar algo interesante o divertido. 71 Cuando estoy solo, a menudo noto cerca
de mí la fuerte presencia de alguien que no
52 Tengo un problema con el alcohol que nos
puede ser visto.
ha creado dificultades a mi familia y a mí.
72 Me siento desorientado, sin objetivos, y no
53 Los castigos nunca me han impedido hacer
sé hacia dónde voy en la vida.
lo que yo quería.
73 A menudo dejo que los demás tomen por
54 Muchas veces me siento muy alegre y
mí decisiones importantes.
animado sin ninguna razón.
74 No puedo dormirme, y me levanto tan
55 En las últimas semanas me he sentido
cansado como al acostarme.
agotado sin ningún motivo especial.
75 Últimamente sudo mucho y me siento
56 Últimamente me he sentido muy culpable
muy tenso.
porque ya no soy capaz de hacer nada bien.
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76 Tengo una y otra vez pensamientos 95 A menudo irrito a la gente cuando les doy
extraños de los que desearía poder órdenes,
librarme.
96 En el pasado la gente decía que yo estaba
77 Tengo muchos problemas para controlar muy interesado y apasionado por
el impulso de beber en exceso. demasiadas cosas.
78 Aunque esté despierto, parece que no me 97 Estoy de acuerdo con el refrán: "Al que
doy cuenta de la gente que está cerca de madruga Dios le ayuda".
mí.
98 Mis sentimientos hacia las personas
79 Con frecuencia estoy irritado y de mal humor. importantes en mi vida muchas veces oscilan
entre el amor y el odio.
80 Para mí es muy fácil hacer muchos amigos.
99 Cuando estoy en una reunión social, en
81 Me avergüenzo de algunos de los abusos
grupo, casi siempre me siento tenso y
que sufrí cuando era joven.
cohibido.
82 Siempre me aseguro de que mi trabajo
100 Supongo que no soy diferente de mis
esté bien planeado y organizado.
padres ya que, hasta cierto punto, me
83 Mis estados de ánimo cambian mucho de he convertido en un alcohólico.
un día para otro.
101 Creo que no me tomo muchas de las
84 Me falta confianza en mí mismo para responsabilidades familiares tan
arriesgarme a probar algo nuevo. seriamente como debería.
85 No culpo a quien se aprovecha de alguien 102 Desde que era niño he ido perdiendo
que se lo permite. contacto con la realidad.
86 Desde hace algún tiempo me siento triste 103 Gente mezquina intenta con frecuencia
y deprimido y no consigo animarme. aprovecharse de lo que he realizado o
87 A menudo me enfado con la gente que ideado.
hace las cosas lentamente. 104 No puedo experimentar mucho placer
88 Cuando estoy en una fiesta nunca me aíslo porque no creo merecerlo.
de los demás. 105 Tengo pocos deseos de hacer amigos
89 Observo a mi familia de cerca para saber íntimos.
en quién se puede confiar y en quién no. 106 He tenido muchos periodos en mi vida en
90 Algunas veces me siento confuso y los que he estado tan animado y he
molesto cuando la gente es amable consumido tanta energía que luego me he
conmigo. sentido muy bajo de ánimo.
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111 Parece que he perdido el interés en la 130 Ya no tengo energía para concentrarme
mayoría de las cosas que solía encontrar en mis responsabilidades diarias.
placenteras, como el sexo.
131 Beber alcohol me ayuda cuando me
112 He estado abatido y triste mucho tiempo siento deprimido.
en mi vida desde que era bastante joven.
132 Odio pensar en algunas de las formas en las
113 Me he metido en problemas con la ley un que se abusó de mí cuando era un niño.
par de veces.
133 Incluso en los buenos tiempos, siempre
114 Una buena manera de evitar los errores he tenido miedo de que las cosas pronto
es tener una rutina para hacer las cosas. fuesen mal.
115 A menudo otras personas me culpan de 134 Algunas veces, cuando las cosas empiezan a
cosas que no he hecho. torcerse en mi vida, me siento como si
estuviera loco o fuera de la realidad.
116 He tenido que ser realmente duro con
algunas personas para mantenerlas a raya. 135 Estar solo, sin la ayuda de alguien cercano de
quien depender, realmente me asusta.
117 La gente piensa que, a veces, hablo sobre
cosas extrañas o diferentes a las de ellos. 136 Sé que he gastado más dinero del que
debiera comprando "drogas ilegales".
118 Ha habido veces en las que no he podido
pasar el día sin tomar drogas. 137 Siempre compruebo que he terminado mi
trabajo antes de tomarme un descanso
119 La gente está intentando hacerme creer
para actividades de ocio.
que estoy loco.
138 Noto que la gente está hablando de mí
120 Haría algo desesperado para impedir que
cuando paso a su lado.
me abandonase una persona que quiero.
139 Se me da muy bien inventar excusas
121 Sigo dándome atracones de comida un par
cuando me meto en problemas.
de veces a la semana.
140 Creo que hay una conspiración contra mí.
122 Parece que echo a perder las buenas
oportunidades que se cruzan en mi camino. 141 Siento que la mayoría de la gente tiene
una mala opinión de mí.
123 Siempre me ha resultado difícil dejar de
sentirme deprimido y triste. 142 Frecuentemente siento que no hay nada
dentro de mí, como si estuviera vacío y
124 Cuando estoy solo y lejos de casa, a
hueco.
menudo comienzo a sentirme tenso y lleno
de pánico. 143 Algunas veces me obligo a vomitar después
de comer.
125 A veces las personas se molestan
conmigo porque dicen que hablo mucho o 144 Creo que me esfuerzo mucho por
demasiado deprisa para ellas. conseguir que los demás admiren las cosas
que hago o digo.
126 Hoy, la mayoría de la gente de éxito ha sido
afortunada o deshonesta. 145 Me paso la vida preocupándome por una
cosa u otra.
127 No me involucro con otras personas a no
ser que esté seguro de que les voy a gustar. 146 Siempre me pregunto cuál es la razón real de
que alguien sea especialmente agradable
128 Me siento profundamente deprimido sin
conmigo.
ninguna razón que se me ocurra.
147 Ciertos pensamientos vuelven una y otra vez a
129 Años después, todavía tengo pesadillas
mi mente.
acerca de un acontecimiento que supuso
una amenaza real para mi vida. 148 Pocas cosas en la vida me dan placer.
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149 Me siento tembloroso y tengo dificultades 163 La gente dice que soy una persona delgada,
para conciliar el sueño debido a dolorosos pero creo que mis muslos y mi trasero son
recuerdos de un hecho pasado que pasan demasiado grandes.
por mi cabeza repetidamente.
164 Hay terribles hechos de mi pasado que
150 Pensar en el futuro al comienzo de cada día vuelven repetidamente para perseguirme en
me hace sentir terriblemente deprimido. mis pensamientos y sueños.
151 Nunca he sido capaz de librarme de sentir que 165 No tengo amigos íntimos al margen de mi
no valgo nada para los demás. familia.
152 Tengo un problema con la bebida que he 166 Casi siempre actúo rápidamente y no pienso
tratado de solucionar sin éxito. las cosas tanto como debiera.
153 Alguien ha estado intentando controlar mi 167 Tengo mucho cuidado en mantener mi
mente. vida como algo privado, de manera que
nadie pueda aprovecharse de mí.
154 He intentado suicidarme.
168 Con mucha frecuencia oigo las cosas con
155 Estoy dispuesto a pasar hambre para estar
tanta claridad que me molesta.
aún más delgado de lo que estoy.
169 Siempre estoy dispuesto a ceder en una
156 No entiendo por qué algunas personas me
riña o desacuerdo porque temo el enfado o
sonríen.
rechazo de los demás.
157 No he visto un coche en los últimos diez años.
170 Repito ciertos comportamientos una y otra
158 Me pongo muy tenso con las personas que no vez, algunas veces para reducir mi ansiedad y
conozco bien, porque pueden querer hacerme otras para evitar que pase algo malo.
daño.
171 Recientemente he pensado muy en serio en
159 Alguien tendría que ser bastante excepcional quitarme de en medio.
para entender mis habilidades especiales.
172 La gente me dice que soy una persona
160 Mi a afectada por 'imágenes mentales' de muy formal y moral.
algo terrible que me pasó.
173 Todavía me aterrorizo cuando pienso en una
161 Parece que creo situaciones con los demás en experiencia traumática que tuve hace años.
las que acabo herido o me siento rechazado.
174 Aunque me da miedo hacer amistades, me
162 A menudo me pierdo en mis pensamientos y gustaría tener más de las que tengo.
me olvido de lo que está pasando a mí
175 A algunas personas que se supone que son mis
alrededor.
amigos les gustaría hacerme daño
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