Capítulo 3

Pruebas de imagen de la ATM

Patología de la ATM

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Patología
de la ATM

Médico y Cirujano Oral y Maxilofacial.

Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

Dr. Rafael Martín-Granizo López

Introducción
Hoy en día, la exploración de la articulación temporomandibular en cierto modo, los hallazgos y a veces inducir a tratamientos qui-
(ATM) no puede decirse que esté completa si no se aporta alguna rúrgicos innecesarios. Recordemos que no operamos ni tratamos
prueba de imagen. Éstas apoyan o descartan un diagnóstico, pero radiografías, sino pacientes. Los avances tecnológicos han puesto
no son por sí mismas definitivas. El diagnóstico final siempre debe en estos momentos en nuestras manos un gran abanico de prue-
combinar las pruebas de imagen con una adecuada exploración bas de imagen de elevada precisión, que tendremos que saber soli-
clínica. Tenemos ejemplos notorios en la traumatología y la orto- citar y evaluar adecuadamente. Es evidente que otras pruebas han
pedia en los que la resonancia magnética (RM) suele magnificar, dejado ya de emplearse o se usan de manera anecdótica, debido a

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lo obsoletas, invasivas o imprecisas que eran. Un ejemplo otras más específicas. A veces, se emplean en servicios de
es la artrografía articular, que consiste en la infiltración de urgencias como prueba inicial. Su principal inconveniente
un medio de contraste en el espacio articular superior y la es la superposición de estructuras, que las hace muy difíci-
posterior realización de radiografías o incluso escopia. Sin les de interpretar, como la proyección submento-vértex o de
embargo, ésta es la única prueba que realmente puede diag- Hirtz (fig. 1), útil para valorar la base del cráneo y la sime-
nosticar una perforación discal, al observar la presencia de tría mandibular.
contraste en el espacio articular inferior tras infiltrarlo en el
superior. Las pruebas diagnósticas empleadas hoy en día Las únicas radiografías convencionales útiles para el estu-
se enumeran en la tabla 1, distinguiendo entre las que eva- dio de la ATM son la posteroanterior (PA), para evaluar asi-
lúan con precisión los tejidos duros (hueso), los tejidos metrías craneofaciales o fracturas (fig. 2), y la telerradiogra-
blandos (disco) o ambos. fía lateral de cráneo (fig. 3), muy empleada en ortodoncia y
cirugía ortognática para valorar las deformidades dentofa-
ciales mediante la cefalometría, bien digital o manual (fig.
Radiografías convencionales
4). También la proyección de Waters (occipito-naso-mento-
Estas pruebas de imagen están actualmente en desuso, sal- placa) se emplea para la valoración de los senos maxilares
vo que el paciente se encuentre en un centro que carezca de y puede identificar ambas ATM (fig. 5).

Tabla 1 • Radiografías convencionales*

- Transcraneal lateral oblicua.
- Telerradiografía lateral de cráneo.
Pruebas de imagen - Posteroanterior (PA).
útiles en la patología - Submento-vértex (Hirtz).
- Occipito-naso-mento-placa (Waters).
de la ATM • Ortopantomografía (OPG)*.
• Tomografía convencional de ATM*.
• Tomografía computarizada o escáner (TC)*.
• Tomografía de haz cónico (Cone-Beam)***.
• Ecografía**.
• Resonancia magnética (RM)***.
• Escintigrafía o gammagrafía *.
• Artroscopia diagnóstica***.

*(evalúan tejidos duros), **(evalúan tejidos blandos), ***(evalúan tejidos blandos y duros).

Fig. 1. Radiografía simple con proyección de base de cráneo. Se aprecia una fractura Fig. 2. Detalle de una radiografía PA de cráneo en un paciente con una fractura
del arco cigomático derecho (a la izquierda de la imagen). subcondílea mandibular izquierda (a la derecha).

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Fig. 3. Telerradiografía lateral de cráneo. Fig. 4. Cefalometría realizada con un programa de ordenador sobre una telerradiografía lateral
de cráneo.

Fig. 5. Proyección de Waters para valorar la simetría mandibular.

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Ortopantomografía
La ortopantomografía (OPG), o radiografía panorámica de
rotación, es posiblemente la prueba más rentable (coste-
beneficio) para evaluar la patología oral y maxilofacial.
También se denomina radiografía panorámica. Es capaz de
ofrecer una información directa de todas las estructuras
faciales, desde las órbitas hasta el cuello, incluyendo los
senos maxilares, la ATM, las fosas nasales, los dientes y bién es una prueba muy dependiente de la correcta colo-
las vértebras (fig. 6). Su principio es el mismo que una cación de la cabeza. Además, al ser una tomografía de
tomografía; es decir, la película gira junto con el haz, aun- barrido, los objetos metálicos pueden proyectar una som-
que a diferente velocidad. De este modo, se origina una bra clara que oculte estructuras o confunda en el diagnós-
zona de alta resolución que se denomina “capa de ima- tico (artefactos). Todas las OPG tienen algún tipo de mag-
gen”, mientras que las restantes capas se ven tanto más nificación (generalmente un 30%), que hay que tener en
difuminadas cuanto más alejadas estén de la capa de ima- cuenta para calcular las dimensiones de las estructuras,
gen. Es una prueba que casi se pide de rutina ante la sos- aunque los nuevos aparatos digitales logran imágenes de
pecha de alteraciones en alguna de esas áreas. Sus venta- mayor precisión. En la ATM, aporta imágenes que ofrecen
jas son la escasa radiación que emite y la gran cantidad de una forma aproximada del cóndilo, la fosa y la eminencia
información que puede aportar, además de ser un aparato articular, aunque sus proporciones reales no pueden saber-
de relativamente bajo coste, que puede instalarse en un se. Hay que tener en cuenta que, debido a la angulación
pequeño espacio físico. Por el contrario, sus inconvenien- del eje mayor del cóndilo, la parte más posterior del mis-
tes son la falta de aporte de información de partes blandas mo en la radiografía correspondería al polo medial condi-
y que, al ser una tomografía, las estructuras pueden super- lar. Generalmente, evaluaremos degeneraciones óseas con-
ponerse y verse de dimensiones no proporcionadas; tam- dilares, osteofitos, aplanamientos condilares (fig. 7),
fracturas, luxaciones condíleas fuera de la fosa, eminen-
cias planas u osteoartrosis. Tiene como punto positivo, el
poder evaluar ambas articulaciones a la vez, así como la
simetría mandibular. Por ello, será muy útil en las hiper e
hipoplasias condilares (fig. 8).

Fig. 6. Ortopantomografía simple, para el control posoperatorio de una fractura subcondílea derecha, fijada mediante abordaje abierto con osteosíntesis de titanio
(a la izquierda de la imagen).

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b
Fig. 7, a y b. a) Ortopantomografía de un paciente y b) control a los cinco años, tras evidenciar una progresiva mordida abierta anterior. En esta última imagen se observa un
aplanamiento de ambos cóndilos, debido a una reabsorción condilar idiopática (RCI).

Fig. 8. Ortopantomografía simple en la que se aprecia una asimetría mandibular evidente, causada por una hiperplasia condilar mixta
de la hemimandíbula derecha (a la izquierda de la imagen).

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Tomografía convencional de ATM
La tomografía es una técnica radiológica que intenta supri- memente en los últimos años: un estudio que hace una déca-
mir el efecto de superposición de las estructuras óseas exis- da tardaba casi una hora en hacerse, hoy en día puede reali-
tentes en las radiografías simples, examinando una capa zarse en dos o tres minutos. Esto se debe a la implantación
predeterminada de tejido. Aquí el movimiento de la fuente de los nuevos escáneres de cuarta generación y helicoida-
de rayos X y el de la película son sincrónicos, como un pén- les-multicorte, que tienen varios anillos y así multiplican su
dulo. Existen unas proyecciones específicas para la ATM en velocidad. Su gran ventaja es la información que proporcio-
las que se observan las estructuras óseas articulares, el cón- na en los tres planos del espacio. Además, tiene la posibili-
dilo, la fosa y la eminencia temporal con nitidez. Su princi- dad de aplicar diversos softwares para construir imágenes
pal utilidad es valorar el movimiento posteroanterior que tridimensionales (3D) (fig. 11) o imágenes con cortes sagi-
realiza el cóndilo y su posición respecto a la eminencia arti- tales, axiales o coronales en tamaño 1:1 (Dentaescan) cada
cular, ya que tan sólo ofrece imágenes en un plano del espa- milímetro. También pueden marcarse estructuras, como el
cio. Por ello, es útil en la valoración de la luxación condilar trayecto del nervio dentario inferior, que necesiten ser eva-
y se realizan con la boca cerrada y abierta. Dependiendo de luadas con más precisión o hacer mediciones comparativas
la capa predeterminada de tejido, podremos hacer cortes del (fig. 12). Otra gran ventaja en la actualidad es el empleo
cóndilo mandibular en distintos planos de su eje mayor. combinado para construir modelos estereolitográficos que
permitan estudios precisos de problemas complejos, así
como realizar reconstrucciones a medida (custom-made);
Tomografía computarizada o escáner
por ejemplo, para recambiar una ATM mediante prótesis arti-
La tomografía computarizada (TC), también llamada escáner culares. Su principal inconveniente es la escasa informa-
o TAC (tomografía axial computarizada), es la prueba diag- ción que aporta de las partes blandas, las dosis de radia-
nóstica más importante para valorar las estructuras óseas ción que emite (a veces no despreciable) y la necesidad de
(figs. 9 y 10). La tecnología en este campo ha avanzado enor- un soporte hospitalario.

Fig. 9. Corte coronal en la TC

de una ATM derecha
con un osteocondroma.

Fig. 10. Corte coronal en la TC de una ATM

derecha en una paciente con una osteoartrosis
articular degenerativa. Pueden observarse las
geodas condilares laterales y un cuerpo libre
intraarticular medial.

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Fig. 11. Reconstrucción 3D de un escáner de la ATM derecha de un paciente con Fig. 12. TC con cortes coronales, en la que se pueden realizar mediciones 1:1 de las
una anquilosis articular postraumática. estructuras óseas articulares, en un caso de una fractura condilar operada.

Tomografía de haz cónico (Cone Beam)

La tomografía de haz cónico es una tecnología de reciente apa- nuyendo también la emisión de radiación hasta 30 veces. Es
rición, que permite el escaneado y la adquisición de volumen muy útil en la planificación de cirugía ortognática e implantolo-
específico de la cabeza del paciente y que genera datos en 3D. gía dental, teniendo también aplicaciones para la ATM (fig. 13),
La diferencia con la TC convencional es que el haz colimado es sin olvidar que es una tomografía, no una resonancia. Sus ven-
cónico, mientras que en la convencional es en abanico, dismi- tajas son la versatilidad de los estudios, el poder colocar al

Fig. 13. Estudio de ambas ATM con una TC de haz cónico. A la izquierda, se pueden ver los cortes de la ATM derecha, operada de una hiperplasia condilar. A la derecha,
la ATM izquierda, que presenta un osteofito anterior.

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paciente en posición anatómica, la calidad de imagen y el esca- jas. Su principio se basa en la generación de un campo elec-
so volumen que ocupa, lo que la hace idonéa para instalarla en tromagnético mediante el empleo de un imán de gran tamaño y
consultas privadas. Además, los nuevos softwares permiten la emisión de ondas de radio por parte de un escáner. Las ondas
solapar imágenes 3D del esqueleto óseo con los tejidos blan- de radio y el campo electromagnético excitan a los protones
dos de la cara, hacer navegaciones 3D, así como estimaciones (núcleos de los átomos de hidrógeno) que se encuentran en
óseas volumétricas (fig. 14). los tejidos que deseen ser estudiados, provocando que se ali-
neen unos con otros. Cuando la radiación electromagnética
deja de emitirse, los protones se liberan y regresan a su posi-
Ecografía
ción inicial, liberando energía en forma de ondas de radio que
La ecografía, o ultrasonografía, es una técnica no invasiva que serán recogidas por el escáner y enviadas a un ordenador para
se basa en la transformación en imágenes de las ondas acús- su procesamiento en forma de imagen. Los cortes pueden rea-
ticas emitidas por un transductor y rebotadas por las distintas lizarse en secuencias T1 o T2 (tiempos de relajación). Las T1
estructuras. Es una prueba muy empleada en Medicina, espe- informan muy bien de los tejidos grasos (que se observan bri-
cialmente en algunas ramas como la ginecología y la obste- llantes), mientras la T2 aporta información de los tejidos con
tricia. En el área de cabeza y cuello suele emplearse asociada alto contenido en agua, siendo más útil en los procesos pato-
a la PAAF (punción aspiración con aguja fina), para el diag- lógicos, ya que habitualmente presentan un incremento de vas-
nóstico histológico de masas o tumores en distintas áreas, cularización (tabla 2). En la ATM, las imágenes brillantes en el
incluida la ATM. Algunos autores han publicado su utilidad
para diagnosticar la posición discal en la ATM, aunque los
resultados han sido inconstantes, ya que es muy dependiente
de la pericia del radiólogo. Asociada al eco-doppler, permite
valorar masas vasculares.

Resonancia magnética
La resonancia magnética nuclear (RM) no utiliza radiación ioni-
zante ni radiofármacos, siendo ésta una de sus grandes venta-

Fig. 14. Proyección PA volumétrica

craneal con una TC de haz cónico. Se
observan los perdigones en el lado
derecho del paciente, colocados para
valorar los tejidos blandos.

Tabla 2 RM
Tejidos T1 T2
Comportamiento • Agua • Oscuro • Muy brillante
de determinados • Grasa • Muy brillante • Brillante
tejidos de la ATM • Tejido fibroso • Oscuro • Oscuro
• Órganos • Intermedio • Oscuro
en las secuencias • Tumores • Intermedio • Brillante
T1 y T2 de la RM • Sangre fresca • Oscuro • Oscuro
• Coágulo • Brillante • Brillante
• Aire • Oscuro • Oscuro
• Hueso, calcio • Oscuro • Oscuro

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espacio articular en T2 se asocian a derrame articular e infla- poco útiles las proyecciones axiales. Es la prueba idónea
mación sinovial, lo que se ha correlacionado en varios artícu- para evaluar los tejidos blandos, aunque también los huesos
los con dolor (fig. 15). pueden observarse eficazmente. El aspecto del tejido a exa-
minar depende de la cantidad de agua que posea. Así, los
En la ATM se necesitan unas antenas especiales que delimi- tejidos altamente vascularizados se verán brillantes y los no
ten el área de exploración –se colocan como un casco a vascularizados se observarán oscuros (tabla 2). Por ello, el
ambos lados de la cara–. Aunque la RM puede aportar imá- disco articular en su porción central cartilaginosa, avascular
genes en cualquier plano, para el estudio de la ATM sola- y aneural se verá oscuro, lo que le hace fácilmente identifi-
mente se realizan proyecciones sagitales (útiles para evaluar cable en la ATM (fig. 17). Normalmente no se utiliza contras-
el desplazamiento en sentido anteroposterior) y coronales te (gadolinio) para estudiar la ATM, excepto en casos de sos-
(evalúan cambios en sentido lateromedial) (fig. 16), siendo pecha tumoral o de una malformación vascular. Es la prueba
reina para valorar el síndrome de disfunción témporomandi-
bular. Además, permite visualizar el disco en varias posicio-
nes durante la apertura de la boca y evaluar así su capacidad

Fig. 15. RM de la ATM derecha

en secuencia T2. Se observa
el derrame articular brillante
por delante del cóndilo.

Fig. 16. Corte coronal en un estudio

de ATM con RM. En el lado
izquierdo (ATM derecha),
se observa una pérdida de señal
en el cóndilo, debido a la
colocación de un pin reabsorbible
para discopexia.

Fig. 17. RM de una ATM. Se aprecia el disco

articular (oscuro) deforme y colocado por
delante del cóndilo articular (brillante en T1).

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de reducción (figs. 18 y 19). Una variante de esta prueba es captada por las células con un gran recambio óseo y detec-
la cine-RM, que consiste en superponer el mismo corte en tado por una gammacámara. Sus ventajas para la ATM es
la ATM durante diferentes posiciones de apertura de la boca la detección de crecimientos óseos activos, como la hiper-
e integrarlos en una película, lo que facilitará el diagnóstico. plasia condilar. Es una prueba muy sensible pero poco
Los modernos aparatos de RM permiten observar las estruc- específica. Uno de sus inconvenientes es que, al ser una
turas con una precisión sorprendente, e incluso se está tra- radiografía planar, a veces se superponen estructuras,
bajando en la elaboración de imágenes tridimensionales. como la base del cráneo (fig. 20). Para ello, hoy en día se
Sus principales inconvenientes son el tiempo de explora- ha combinado esta técnica con la TC, con lo cual la preci-
ción, ostensiblemente más largo que en la TC, la sensación sión es mucho mayor (fig. 21). El SPECT (single photon
claustrofóbica que puede provocar en algunos pacientes y emission tomography) es más específica que la escintigra-
la imposibilidad de realizarlos en personas portadoras de fía planar (fig. 22).
objetos metálicos implantados. Para paliar este problema,
muy común en la exploración de la ATM, se han desarrolla-
Artroscopia diagnóstica
do aparatos de RM abiertos e incluso algunos que permiten
al paciente estar en posición sentada, aunque su precisión, Es la prueba visual por excelencia, ya que informa de cierta
de momento, no es igual. patología intraarticular, que ninguna otra prueba puede mos-
trar, y en tiempo real (figs. 23 y 24). Hay que recordar que
cuando la artroscopia de la ATM fue llevada a cabo por prime-
Escintigrafía o gammagrafía
ra vez por el japonés Masatoshi Ohnishi, en 1975, tan sólo era
Es una prueba que consiste en la inyección de una sustan- una prueba diagnóstica, no terapéutica, lo que se confirmó al
cia radioactiva en el cuerpo (habitualmente Tc99), que es ver los buenos resultados clínicos que ofrecía.

Fig. 18. Síndrome de disfunción.

Dos cortes de RM en T1 (boca
cerrada a la izquierda y boca abierta
a la derecha), en los que se aprecia
la falta de reducción discal durante
la apertura de la boca.

Fig. 19. Síndrome de disfunción. Dos cortes

de RM en T2 donde, además, se observa el
derrame articular (brillante), posiblemente
debido a la inflamación.

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Fig. 20. Gammagrafía planar

con un aumento de captación
en la ATM derecha (a la izquierda
de la imagen), debido a
una hiperplasia condilar activa.

Fig. 21. SPECT-TC que combina la

escintigrafía con el escáner,
aumentando la precisión.

Fig. 22. SPECT en los planos sagital

y coronal, que muestra un aumento
de captación debido a una hiperplasia
condilar activa.

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Fig. 23. Imagen artroscópica
de una articulación derecha. Se aprecia
una perforación discal crónica
(disco a la derecha y cóndilo a la izquierda).

Fig. 24. RM de la paciente

con la perforación discal.
Se observa la pérdida de continuidad
del disco (oscuro) en boca abierta.

AGRADECIMIENTOS
Bibliografía A los doctores Tomás Ganado y Salomé Merino (radiólogos),
por su colaboración en la elaboración de este capítulo,
1. Behr M et al. Diagnostic potential of pseudo-dynamic MRI (CINE y a la doctora Mar Hernández de Felipe,
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