EFOEII

EFOE
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Pèrez Arias, Camila. MED
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TRAUMATOLOGIA
• Cadera pediátrica (Displasia, Perthes, Epifisiolisis, Sinovitis)
• Artritis séptica
• Fracturas pediátricas
• FRACTURAS (de Cadera, supracondilea de codo, abiertas, de tobillo, de muñeca, de
antebrazo)
• Luxación de hombro
• Pie plano /Pie equinovaro
• Escoliosis
Pèrez Arias, Camila MEDICINA UNICEN

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GENERALIDADES
• ORTOPEDIA: “Corregir o de evitar las deformaciones del cuerpo humano”
• TRAUMATOLOGÍA: Rama de la medicina que estudia las lesiones de origen traumático
del aparato locomotor, las cuales pueden ser:
• CONTUSION: Traumatismo de partes blandas en el cual la piel permanece indemne,
comprometiéndose planos más profundos (celular, fascia, músculo). Clinicamente se
manifiesta con: dolor, edema, equimosis, hematoma.
• ESGUINCE: Lesión de las partes blandas de una articulación por movimientos bruscos
que superan los límites normales de movilidad de la misma.
Es importante saber que esguince no es lo mismo que distención de ligamentos. Según la
definición, una distención de ligamentos es un esguince pero no siempre un esguince será
una distención de ligamentos ya que el daño puede estar en la capsula articular o en los
músculos que rodean la articulación.
• LESION TENDINOSA: Puede ser: Directa (por elemento cortante que seccione el tendón)
O indirecta (fuerza excesiva que divide al tendón -ruptura- o lo desinserta con un fragmento
óseo –avulsión-).
• LESION MUSCULAR: Similar a la anterior por su origen, se diferencia por el hematoma
que acompaña a la lesión, que es proporcional a la cantidad de fibras musculares
destruidas. Las lesiones musculares pueden ser miofibrilares, de la fascia y rupturas
musculares. La medicina deportiva distingue también los estadios de dolor muscular el
producido por el sobreuso y el determinado por una contractura o espasmo, ambos sin
lesión macroscópica pero con cambios histoquímicos. Son lesiones que van desde la
contractura hasta desgarros severos, generalmente producidas por sobreentrenamiento o
desbalance musculares.
• LUXACIÓN: Pérdida total y permanente del contacto de las superficies articulares. -
Subluxación: pérdida parcial del contacto articular. Es una URGENCIA TRAUMATOLÓGICA
(entre una fractura y una luxación, se trata primero la luxación y luego la fractura).
http://www.mgyfsemg.org/medicinageneral/revista_47/pdf/733-736.pdf Luxacion de hombro.
• FRACTURA (FX): Solución de continuidad en un hueso, o rotura, debido a la acción de
una fuerza que supera la resistencia elástica de dicho hueso.
Los huesos tienen diferentes propiedades estructurales. Una de ellas es la resistencia
elástica, es decir que no son estructuras totalmente rígidas. Cualquier fuerza aplicada sobre
el hueso que supere su resistencia elástica producirá una solución de continuidad en el
mismo.

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CLASIFICACIÒN DE LAS FRACTURAS
ETIOLOGIA:
TRAUMÁTICAS:
-Traumatismo directo:
El foco ha sido producido por un golpe directo cuya energía se
transmite directamente por la piel y partes blandas. Por ejemplo, el
golpe de un martillo sobre un dedo, fracturando la falange.
-Traumatismo indirecto:
El punto de aplicación de la fuerza está alejado del foco de fractura.
En este caso, las fuerzas aplicadas tienden a torcer o angular el hueso.
-Aplastamiento:
Cuando la fuerza es aplicada paralelamente al eje de resistencia habitual del hueso, como
lo que ocurre en las caídas de altura de pie sobre las vértebras, resultando en una
compresión del hueso, acortándolo.
-Arrancamiento o Avulsión:
Se producen por tracción muscular que arranca el sitio de inserción. Muchas veces se
produce por contracción de los cuádriceps que arrancan su inserción sobre la tibia o el
tríceps sobre el olecranon. Si la fuerza es aplicada sobre un punto de inserción de
estructuras ligamentosas y desgarra un trozo del hueso.
PATOLÓGICAS:
Se originan por traumatismos mínimos y/o movimientos habituales, evidenciando una mala
"calidad" ósea (alteración de las características normales del tejido óseo), como se
observa en tumores, osteopatías (osteoporosis, Paget, o ciertos tumores), etc. DISMINUYE
LA RESISTENCIA ELASTICA.
POR FATIGA: Microtraumas repetidos producen un daño acumulativo en las trabéculas

oseas que los van debilitando. Se ven actualmente por el auge del runnig. Debida a
esfuerzos prolongados; el ejemplo típico es la fractura metatarsiana por marchas
prolongadas (Deutschlander, previamente descripta por Breithaupt 1855).

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LOCALIZACION:
1. Epifisarias (pueden o no ser intraarticulares)
2.Diafisarias
3.Metafisarias.
Según el desplazamiento en los diferentes planos:

Desplazaminetos Diastasis Cuando los elementos
longitudinales oseos se alejan uno
de otro
Cabalgamiento Cuando los

fragmentos oseos se
montan
Desplazamientos Rotación interna -------------------------------
rotacionales Rotación externa
Desplazamientos Plano frontal Varo: El segmento
angulares distal de la fractura se
acerca a la línea media
Valgo: El segmento
distal se aleja de la
línea media
Plano sagital Recurvahum: Cuando

la concavidad de la
curva es posterior
Antecurvahum:
Cuando la concavidad
es anterior

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Según el tipo de trazos y la cantidad de fragmentos podemos tener trazos transversales,

oblicuos, oblicuos largos, espiroideos y si hablamos de los fragmentos podemos tener tercer
fragmento o alas de mariposa, bifocales o segmentarias, conminutas (múltiples fragmentos)
y también incompletas.
Según exista o no exposición de fractura (es decir comunicación del foco de fractura con el
exterior, vulnerando la barrera cutánea): Cerrada o expuesta. Cuando hay solución de
continuidad hay riesgo de infección u osteomielitis de difícil solución.

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Clasificación de Gustilo y Anderson para fracturas expuestas: Mundialmente aceptada,

toma como principal variable el daño de partes blandas asociado a la fractura y su
correlación con el riesgo infeccioso y la vitalidad del miembro afectado.
IIIC es sinónimo de amputación traumática por severo compromiso de partes blandas

asociado a lesiones vasculares y neurológicas.

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Ante la presencia de una fractura expuesta, el tratamiento de la fractura propiamente dicha,

toma un papel secundario, tornándose altamente prioritario evitar la infección.
Se deben plantear objetivos ESCALONADOS
1ºPreservar la vida
2ºPreservar el miembro
3ºPreservar la funcionalidad
4ºPreservar la estética
Diagnóstico:
-Clínico y se confirma con estudios complementarios
-Buen interrogatorio y EF
-Buena RX con buena técnica* diagnostican el 90% de las fracturas
*Buena técnica: Debe incluir la totalidad del segmento óseo a evaluar, desde proximal
hasta distal. No pasar por alto desplazamientos.
Clínica
➔ Semiología básica
➢ Anamnesis
➢ Antecedente traumático
➢ Antecedentes patológicos
➔ Inspección
➢ Hematomas, equimosis
➢ Excoriaciones
➢ Acortamientos, angulaciones
➔ Palpación
➢ DOLOR
➢ Defectos palpables
➔ Examen físico
➢ De la movilidad
➢ IMPOTENCIA FUNCIONAL (relativa o absoluta)
➔ Examen vascular y nervioso
➢ Perfusión
➢ Sensibilidad, etc.
Exámenes complementarios
➔ Rx:
➢ Deben solicitarse para CONFIRMAR el diagnóstico y definir las características de la
fractura
➢ Incluir la totalidad del segmento óseo a estudiar
➢ Par radiológico (frente y perfil)
➢ Diagnostican aprox. el 90% de las fracturas
➔ TAC
➢ Brinda una imagen más detallada
➢ Puede incluir o no reconstrucciones 3D
➔ RMN
➢ Más útil para el estudio de partes blandas

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Proceso de consolidación ósea:

Proceso biológico por el cual sana el hueso, se lleva
a cabo en 4 etapas.
1º Fase de formación del hematoma y llegada de

factores inflamatorios que desencadenan la
cascada de consolidación. El hematoma que se
forma en el foco de fractura, es una fuente de
moléculas de señalización que inician la cascada y
eventos de la consolidación.
Las plaquetas que van agregándose al hematoma,
liberan interleuquinas 1 y 6 (IL-1, IL-6), factor
transformador de crecimiento beta (TGF-β) y factor
de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF).
2º Formación del callo mediante cambios
subperiosticos de la tensión de O2 que permite la
diferenciación de osteoblastos y condroblastos. En
la zona periférica del foco de fractura, junto al
periostio, la elevada tensión de oxígeno permite la
formación directa de hueso por osificación
endomembranosa, formándose el llamado callo
duro, con colágeno tipo I y osteoblastos.
En la zona central existe hipoxia, y
consecuentemente se forma un armazón de tejido cartilaginoso (el callo blando), con
colágeno tipo II y condroblastos en proliferación. El callo blando a continuación se osifica
por un proceso de osificación endocondral similar al de las fisis o cartílagos de crecimiento
de los niños.
3ºOsificacion de la fractura: 15 días. Se calcifica el cartílago y es invadido por numerosos
vasos que comienzan su remodelación.
A las dos semanas de la fractura, los condrocitos dejan de proliferar y el tipo celular
predominante es el condrocito hipertrófico.
Una vez que el cartílago se ha calcificado, es invadido por vasos sanguíneos, acompañados
por condroclastos y osteoclastos que digieren el cartílago calcificado y células
perivasculares que se diferencian en sentido osteoblástico y depositan hueso nuevo.
4º Remodelación: Hueso madurado orientando las trabéculas en el sentido de las fuerzas

mecánicas que soporta.
El hueso inicialmente formado tanto en el callo blando como en el callo duro es hueso
inmaduro o fibrilar.
Este tipo de hueso es el que forma los huesos fetales, y en el adulto únicamente puede
encontrarse en el callo de fractura.
Este hueso va siendo progresivamente transformado en hueso maduro mediante el proceso
de remodelación.
En el hueso maduro, las trabéculas se orientan en función de las solicitaciones mecánicas,
siguiendo la llamada ley de Wolff.
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Tratamiento:
1º objetivo: Calmar dolor mediante INMOVILIZACION del segmento anatómico afectado.
El objetivo principal es conseguir la máxima recuperación funcional posible del segmento
afectado mediante el restablecimiento de las condiciones que faciliten los procesos
biológicos normales de consolidación en una posición adecuada de los fragmentos
fracturados.
Esto se logra con una adecuada reducción de los fragmentos y una correcta inmovilización.
Reducción: La reducción puede realizarse mediante
maniobras manuales cerradas, mediante tracción
extracorpórea la cual puede ser de partes blandas o
tracción esquelética o bien mediante reducción abierta-
quirúrgica.
Reducción manual cerrada:

Bajo anestesia (local o general), se realizan maniobras
para corregir los desplazamientos, sin abrir el foco de lesión (fractura o luxación).
La maniobra que con más frecuencia se utiliza se basa en una tracción del fragmento
distal y una contratracción en el proximal.
Tracción continua extracorpórea: Se coloca un
sistema en el cual se cuelga peso mediante poleas,
direccionando la fuerza de tracción hacia un
determinado eje
-De partes blandas: Se realiza mediante la
confección de un vendaje adhesivo, que actúa
traccionando de la piel y tejido celular
subcutáneo. No colgar más de 2 o 3 kg
-Esquelética: En este caso, la tracción se efectúa a través del

hueso, mediante la colocación de un elemento transfixiante a un
determinado hueso, del cual a través de un estribo se cuelga el
peso que ejercerá la tracción. Esto permite aumentar el peso a
utilizar, en general a un 10% del peso corporal.

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Reducción abierta (Quirúrgica): Se realiza

mediante un abordaje quirúrgico con el cual se
accede al foco de fractura, permitiendo una
reducción directa. Se utiliza para fracturas
irreductibles, inestables, o que requieran una
REDUCCIÓN ANATÓMICA.
Inmovilización
Para una correcta inmovilización disponemos de vendas enyesadas de secado rápido. Debe
asegurarse un adecuado acolchado de los resaltos óseos para evitar ulceras por decúbitos.
El concepto de inmovilizar las fracturas, ya era conocido desde Hipócrates, quien utilizaba
para ello preparados de harina, gama y resina. Esto fue evolucionando hasta
aproximadamente el año 1852, donde un médico militar describe en un trabajo el “vendaje
enyesado” (Beenbreuken - Haarlen, 1852), que consta de los siguientes elementos:
● Venda enyesada: Contiene sulfato de calcio calentado a 120°, que pierde cierta
cantidad de agua y, al estar en contacto con ella, nuevamente la recupera; retirado
de la misma se endurece con facilidad.
● Ovata: Es el acolchado que protege y "evita" las compresiones del yeso, lo cual evita
la aparición de úlceras por decúbito; se obtiene arrollado como una venda y se aplica
como un vendaje en el miembro a enyesar. Se compone de fibras de algodón.
Osteosíntesis: La osteosíntesis es la utilización quirúrgica de elementos metálicos que

brindan estabilidad del foco fracturario y permiten el proceso de consolidación en aquellas
situaciones donde no es posible el tratamiento conservador. Se utilizan para lograr la

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"síntesis" del hueso en las reducciones cruentas (a cielo abierto, quirúrgicas). Existen
básicamente dos tipos de osteosíntesis: a) Rígida; b) Flexible.
Rígida: Elementos de fijación que no permiten el movimiento del foco fracturario: Tornillos,
placas y tornillos, clavo placa y fijador externo.
Flexible: Los elementos de fijación permiten una mínima movilidad del foco; esto facilita la
consolidación de la fractura con la formación de un callo exuberante.
Se utilizan clavos endomedulares que pasan por el interior del hueso
a través del canal medular, enhebrando los fragmentos. Se los puede
emplear en reducciones a cielo abierto y a cielo cerrado (bajo
intensificador de imágenes). Preferentemente, los clavos
endomedulares se colocan a cielo cerrado, evitando así abrir el foco
de fractura.
Osteodesis: Se logra con clavijas o clavos que se

colocan en forma percutánea atravesando un foco de
fractura y la estabilizan. Se colocan bajo control
radioscópico.
Rehabilitación:
Los tratamientos de kinesiología (masoterapia, ejercicios, etc.) y la fisioterapia (onda corta,
ultrasonido, laserterapia, magnetoterapia, electroestimulación, etc.), junto a una buena
kinesiterapia, son los elementos con los que contamos para lograr la rehabilitación.
El concepto fundamental es inmovilizar únicamente lo necesario; el resto de las
articulaciones deben moverse activamente en todo su recorrido y varias veces al día.

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Esa rehabilitación, que debe efectuar el paciente desde que fue inmovilizado, será muy útil
para su posterior restablecimiento funcional.
Una vez iniciada la etapa de rehabilitación propiamente dicha, debe instruirse al paciente
para que no se limite a concurrir a kinesiología tres veces por semana, sino que debe
efectuar en su domicilio y varias veces al día todos los ejercicios que le enseñó el médico o
el kinesiólogo.
Recalcar que la inmovilización debe ser por el menor tiempo posible.

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Complicaciones de las fracturas:

-Retardo de
consolidación:
Que se define
como una
prolongación
del periodo de
consolidación
ósea, que
según sea el
caso puede
terminar en
consolidación o
en
pseudoartrosis.
Radiográficamente existe descalcificación de los fragmentos, ensanchamiento de la línea de

fractura, límites borrosos y cavidades en los extremos óseos o fragmentos.
-Pseudoartrosis: Es el fracaso o falta definitiva de consolidación ósea. Aquí el proceso
biológico ha terminado su evolución por cese de la actividad osteogénica. En el foco existe
movilidad anormal y permanente. Existe unión fibrosa. La seudoartrosis surge como
complicación de una fractura o fracaso de una artrodesis.
➔ Seudoartrosis hipertrófica o apretada (1): Con extremos óseos

hipertróficos o condensados (osteofitosis por fricción continua entre los
fragmentos fractúranos, obturación del canal medular). Imagen en “pata de
elefante”.
El estudio centellográfico realizado con fosfato marcado con tecnecio nos
permite diferenciar las seudoartrosis activas de las no reactivas (útil para
planificar una conducta terapéutica: avivar o no los extremos fracturarios).
➔ Seudoartrosis atrófica, flotante o libre (2): Pérdida de sustancia ósea

(extirpación de fragmentos o secuestros, diafisectomias).

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Fracturas en edad pediátrica

Hueso pediátrico
• Hueso menos mineralizado
• Mayor contenido de agua
• Presencia de núcleos de osificación
• Presencia de “FISIS” o “Cartílago de Crecimiento”
• Periostio grueso y muy irrigado
• Alta capacidad de remodelación
Fracturas que no afectan a la fisis

• Fracturas específicas de la infancia:
• Fracturas en rodete, Torus o caña de bambú
• Fracturas en tallo verde
• Incurvación plástica diafisaria
• Fracturas no específicas
• Similares en su mecanismo y características a las del adulto
• Fracturas fisarias. “Epifisiolisis traumáticas”
Fracturas fisarias (epifisiolisis traumáticas)

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Epidemiología
Localizaciones más frecuentes
Diferentes tipos de fractura en el niño

1. Fractura-aplastamiento, sin línea visible:
abombamiento de las corticales (trozos de
mantequilla)
2. Fractura en “tallo verde”, con fisura visible en
un lado de la diáfisis
3. Fractura en “tallo verde”, sin clara fractura
visible (numerosas microfracturas invisibles).
Incurvación
4. Traumatismo metafisoepifisario.
Desplazamiento de las epífisis.
Fracturas que pasan a través del cartílago
Aproximadamente entre el 15-30% de las
fracturas en los niños va a comprometer la placa
epifisaria.

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Fracturas en tallo verde, fracturas en rodete y deformidad plástica
Tallo verde: El grosor perióstico y la elasticidad del hueso de los niños hacen que en
ocasiones, y principalmente en pierna y antebrazo, la fractura se produzca sólo en el lado
de la convexidad mientras que el lado opuesto permanece en continuidad.
Esto da un aspecto «astillado» al hueso fracturado que recuerda en gran medida a la
manera de romperse de una rama verde de un árbol al doblarla.
Fractura de bambú, rodete o torus: Son fracturas por aplastamiento generalmente en las
metáfisis de los huesos largos.
Se produce una impactación del hueso que, a su vez, condiciona una protrusión
circunferencial a dicho nivel, de donde le proviene el nombre.
Son típicas, sobre todo en radio distal. Le siguen en frecuencia húmero proximal, fémur
distal y tibia proximal.
La explicación que se da a la alta frecuencia de este tipo de fracturas en los niños es la
mayor porosidad y menor corticalización metafisaria con respecto a los adultos, lo que les
confiere una mayor propensión para sufrir este tipo de fracturas.

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Deformidad plástica: Son mucho menos frecuentes que las fracturas en «tallo verde» de
las que se podría decir que representan el paso previo.
Debido al grosor perióstico y elasticidad mencionadas, el hueso puede solamente
deformarse (incurvarse) sin llegar realmente a romperse ante un traumatismo.
Estas lesiones también se producen sobre todo en antebrazo (cúbito y radio) y pierna
(peroné).
Clasificación de las fracturas fisarias - Salter y Harris

Describieron 5 tipos de lesiones, los primeros cuatro tipos son una combinación de los
descritos por Poland, Bergenfeldt y Aitken. Añadieron el concepto de lesión por compresión
(tipo V).
En 1969, Rang añade el concepto de lesión de Salter-Harris tipo VI o Lesión de Rang, en la
cual se describe una lesión por impacto directo sobre el periostio o el anillo pericondral. Muy
poco frecuente y con mal pronóstico ya que genera un puente óseo a través de la placa
epifisaria.

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Clasificación clínica y pronostica

Está basada en el mecanismo de la lesión y la relación entre el trazo de fractura con las
células en crecimiento de la placa epifisaria
TIPO 1: Separación completa de la epífisis con respecto a la metáfisis sin fractura ósea.
Las células en crecimiento de la placa epifisaria permanecen en la epífisis.
Es causada por una fuerza cizallante o por avulsión.
TIPO 2: (trazo fisis-metáfisis) El trazo recorre un tramo de la fisis, se angula, y acaba

fracturando un tramo de la metáfisis.
Sería una fractura fisaria con un fragmento metafisario triangular de tamaño variable y que
radiológicamente se conoce como “Signo de Thurston-Holland”.
Es el tipo más frecuente de los cinco, y su localización más frecuente es en el tobillo. El
crecimiento fisario no se altera en general.
TIPO 3: (Trazo fisis-epifisis)

El trazo recorre la fisis y se dirige hacia la epífisis hasta completar un trazo intraarticular. Por
cizalamiento.
El trazo descrito producirá la separación de un fragmento epifisario.
Es poco frecuente y se da más al final del crecimiento (adolescentes) y sus localizaciones
típicas son la extremidad distal de tibia y algo menos en la del femur. Por lo general se
resuelve quirúrgicamente.

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TIPO 4: (Epífisis-fisis–metáfisis)
Afección de la superficie articular que se extiende a través de la epífisis, fisis y metáfisis. El
trazo va desde la epífisis, cruza el cartílago de crecimiento y continúa fracturando la
metáfisis. Ocupan el segundo lugar en frecuencia, y afectan generalmente la extremidad
inferior del húmero. Puede generar secuelas.
TIPO 5:
Es una lesión rara. Se diagnostica tardíamente. Algunos autores niegan la existencia puesto
que se trataría de aplastamientos fisarios por compresión.

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Se localiza en articulaciones que se mueven en un sólo plano tales como rodilla y tobillo y
que son susceptibles de sufrir fuerzas de compresión pura. Se localiza en articulaciones que
se mueven en un sólo plano tales como rodilla y tobillo y que son susceptibles de sufrir
fuerzas de compresión pura.
Por compresión/tensión/cizallamiento.
Cierre fisario precoz
No es visible en Rx en el cuadro agudo, debido a que no se visualiza la fractura.
Evaluación:
- Anamnesis del traumatismo
- Exploración clínica
- Radiografías mínimamente en dos planos
- Ocasionalmente proyecciones con sobrecarga, TC, RMN, ecografías.
- Es muy útil realizar radiografías comparativas.
Complicaciones
Las complicaciones más importantes son el resultado de la gravedad del traumatismo o
posibles lesiones asociadas:
● Detención precoz del crecimiento, por lesión fisaria parcial o total que crearía
importantes deformidades angulares o acortamientos del miembro afecto, o ambas.
• Cierre fisario precoz. 1-10% más en adolescentes.
• Las mayores complicaciones se dan en las fisis que tienen más crecimiento: fémur
distal y tibia proximal.
• Si el bloqueo fisario está localizado y se diagnostica precozmente puede resecarse y
el defecto rellenarse con un material inerte.
• Cuando la lesión es extensa y el acortamiento importante puede alargarse el
miembro al mismo tiempo que se corrige la desviación angular.
• Necrosis vasculares epifisarias por lesión de los vasos epifisarios.
• Más frecuentes en la cadera y cabeza del radio
• Artrosis precoz por mala reducción en los tipos III y IV.
• Consolidaciones viciosas
• Osteomielitis
• Pseudoartrosis

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Recomendaciones: Se aconseja tratar una lesión con dolor exquisito sobre la fisis, aún con
Rx Negativa como si fuera una lesión S-H tipo I y alertar a los padres sobre la existencia de
estas lesiones y su potencial riesgo sobre el crecimiento óseo.
Es necesario someter a vigilancia hasta un seguimiento de al menos 1 año de sufrido el
traumatismo para descartar posibles alteraciones de la fisis.
Pronostico: Depende de:

- Severidad de la lesión (tipo 3 y 4 siempre son quirúrgicas)
- Edad del paciente
- Fisis lesionada
- Tipo radiográfico de fractura
Tratamiento:
Obtener una reducción de la fractura para mantener la función y el crecimiento normal,ya
sea abierta o cerrada. Debe ser suave con el fin de evitar daños en el cartílago fisario.
Siempre deben evitarse manipulaciones forzadas o repetidas.
DEBEN REDUCIRSE INMEDIATAMENTE ya que la demora aumenta la dificultad al

momento de la reducción (edema).

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Fracturas de codo. Supracondileas

Epidemiologia:
- Las fracturas supracondíleas son lesiones muy frecuentes en niños de 4 a 12
años
- Incidencia máxima 6-7 años
- Mecanismo indirecto: caída con codo en extensión
- Frecuentes en varones de 5 a 10 años
Anatomía del codo en el niño: a medida que el hueso va madurando, los núcleos de osificación se
van haciendo presentes en las radiografías en determinado momento, hay una secuencia de
aparición de esos nucleas, que sirven para saber en qué edad madurativa esta. La maduración
ligamentaria va de la mano con la maduración ósea.
Laxitud ligamentaria en lesión por extensión. Capsula anterior más engrosada que la posterior
Evaluación clínica: MUY SINTOMATICAS!! DOLOR E IMPOTENCIA FUNCIONAL
- Deformidad visible, gran edema
- Pulsos
LESIONES NEOVASCULARES
- Sensibilidad
SIGNO DEL OK!!!!!
- Movilidad
Habitualmente se piden Rx de codo de frente y perfil
Signo de la almohadilla
- Almohadilla grasa anterior

- Almohadilla grasa posterior
PARA CUANDO SON FRACTURAS PEQUEÑAS. SIGNOS

INDIRECTOS. LAS ALMOHADILLAS SE VUELVEN RADIOLUCIDAS
(NEGRAS) POR LA SANGRE PROPIA DE LA FRACTURA
Clasificación de Gartland: se basa en el grado de

desplazamiento:
- Gartland tipo 1: sin desplazamiento

- Gartland tipo 2: desplazada con cortical
posterior intacta
- Gartland tipo 3: desplazamiento
completo posteromedial o posterolateral

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Tratamiento:
- Tipo I: inmovilización, yeso largo 90° de flexión durante 3 semanas

- Tipo II: reducible mediante métodos cerrados + yeso, si es inestable clavos
cruzados o laterales
- Tipo II:
o Reducción cerrada y colocación de clavijas
o En fractura abierta + lesión neurovascular colocar clavos laterales y uno
medial
o Inmovilizar con yeso largo con codo flexionado a 90° y antebrazo en posición
neutra por 2-3 semanas, retiro del yeso y clavos, luego cabestrillo ejercicios de
amplitud, limitar actividad por 4-6 semanas.
Complicaciones:
- Lesión neurológica
- Lesión vascular
- Pérdida de movimiento o rigidez si no se empieza a movilizar rápido
- Deformidad angular, consolidación en varo

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Fracturas de muñeca
Recuerdo anatómico
La extremidad distal del radio presenta una superficie articular alargada, bicóncava para
articularse con la linea proximal del carpo, con el escafoides y el semilunar. Y presenta otra
carilla articular mas pequeña (en cara lateral), para articular con la cabeza del cubito. Es
una articulación trocoide, donde las superficies articulares estan formadas por la cabeza del
cubito, la cavidad sigmoidea del radio y el ligamento triangular, que une el estiloides cubital
con el radio. Este ligamento es de fundamental importancia para la estabilidad de la
articulación de la muñeca, esta articulacion se denomina radiocarpiana porque solamente el
radio articula directamente con el carpo, el cubito esta separado del condilo carpiano por el
ligamento triangular.
Articulación radiocubital inferior

• Es una articulación trocoide
• Superficies articulares
• Cabeza del cúbito
• Cavidad sigmoidea del radio
• Ligamento triangular:
Une estiloides cubital con el radio
Articulación radiocarpiana
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• Se denomina así porque solamente el radio articula directamente con el carpo

mientras que el cubito está separado del cóndilo carpiano por el ligamento triangular
• Superficies articulares
• Cavidad glenoidea antebraquial: Extremidad inferior del radio, ligamento
triangular.
• Condilo carpiano: Escafoides, semilunar, piramidal.
Evaluacion radiológica
En un par radiológico de muñeca, deben tenerse en cuenta 3 medidas, que se toman en
relación con el eje longitudinal del radio. Esto es MUY IMPORTANTE, ya que del
mantenimiento de esas medidas depende el buen funcionamiento de la articulación de la
muñeca
Inclinación cubital de la carilla del radio (Angulo de Laugier):

Haciendo una evaluacion frontal la carlla tiene que tener una inclinacion hacia el cubito.
Primero tenemos que tener en cuenta el eje longitudinal del radio, hay que trazar una linea
perpendicular al eje longitudinal del radio y luego una linea tangencial a la carilla articular.
Esas dos lineas formaran un angulo que tendra un valor de aprox 20-25° con una inclinacion
hacia el cubito, este es el angulo de Laugier y es muy importante.

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Esto significa que en una Rx de muñeca de frente, la carilla articular del radio, tiene una
inclinación hacia el cúbito de aprox. 22°.
Inclinación volar de la carilla articular del radio:

Esto significa que en una Rx de perfil, la carilla articular del radio tiene una inclinación hacia
la palma (volar) de aprox. 11°. Esto se mide de la misma forma, primero tenemos en cuenta
el eje longitudinal del radio, una linea perpendicular que forma un angulo con la tangencial a
la carilla articular de aprox 11° hacia la palma.
Longitud de la estiloides radial:

Esto significa que en una Rx de frente, el radio tiene una longitud de 10 a 13 mm mayor a la
del cúbito.
Fracturas de la extremidad distal del radio

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De acuerdo al mecanismo de producción de la fractura, y a la calidad del hueso donde

asienta, se producen distintos desplazamientos, que le dan nombre a distintos tipos de
fractura de muñeca.
• La más frecuente es la descripta por Pouteau en 1760 y Colles en 1814.
• Otras menos frecuentes son la descripta por Goyrand-Smith y la fractura de Barton.
Clasificación
Un buen sistema de clasificación debe tener tres características:
• Describir las fracturas (tipo y gravedad de las mismas), oriente al diagnóstico
• Tener un valor predictivo de la evolución, es decir, establecer un pronóstico
• Orientar hacia el tratamiento
Además, la clasificación debe facilitar la comunicación entre diferentes personas que la
usen como comparación.
Existen muchas clasificaciones de las fracturas de muñeca
• AO (grupo Suizo)
• Melone
• Diego Fernández (Traumatólogo Uruguayo)
• etc.
Ninguna de ellas es universal ni permite resolver todos los problemas.
Algunas se basan en tipo de traumatismo o mecanismo lesional, otras en la anatomía de las
líneas de fractura y su extensión articular, las hay que tienen en cuenta la dirección e
importancia del desplazamiento o se basan en los resultados clínicos o radiológicos de los
diversos tratamientos quirúrgicos u ortopédicos.
A fines prácticos:
Es conveniente realizar una primer gran división en:
• INTRAARTICULARES
• EXTRAARTICULARES
Luego describir el desplazamiento de la fractura
• DESPLAZADAS
• NO DESPLAZADAS

29
Es importante también, definir si la fractura es ESTABLE o INESTABLE, ya que de esto

dependerá el tratamiento a seguir. Las inestables requieren tto qx.
Fractura de Pouteau-Colles
Se produce por una caida sobre la mano en flexión dorsal

30
• La lesión asienta en los 4cm distales de la metafisis del radio

• Es extraarticular desplazada
• El fragmento distal se desplaza en dirección dorsal y radial, produciendo
acortamiento del radio
• En la inspección, la muñeca vista de perfil, presenta una típica deformidad en “dorso
de tenedor”
Otros signos:
• Dolor
• Impotencia funcional
• Signo de Laugier: Acortamiento del radio en el cual la estiloides radial y cubital
quedan a la misma altura

31
Diagnostico:
• Clínica
• Rx de muñeca F y P
SIGNO DE LOUGIER:
ACORTAMIENTO DE LA
LONGITUD DEL RADIO
EL FRAGMENTO
DISTAL DEL RADIO SE
DESPLAZA HACIA
DORSAL.
CARACTERISTICO DE
FX DE P. COLLES.
Fractura de Goyrand-Smith
Se produce por una caida sobre la mano en flexión palmar.
• La lesión asienta en los 4 cm distales de la metáfisis del radio.

• Es extraarticular desplazada.
• El fragmento distal se desplaza en dirección palmar y cubital.

32
Fractura de Barton
• Es una Luxo-Fractura de la muñeca
• Es intraarticular, desplazada
• El fragmento dorsal o palmar del radio distal se desplaza «arrastrando» con él la
mano y el carpo
• Queda un fragmento de radio cuya superficie articular pierde relación con la
superficie articular del carpo (luxación)
• Se produce por una caída sobre la mano con la muñeca en flexión
dorsal o palmar
Fractura de Hutchinson
• Es una fractura de la apófisis radial por avulsión
ligamentaria
• Es intraarticular desplazada
• Se produce por compresión del escafoides sobre el
estiloides con la muñeca en flexión dorsal y
desviación cubital
Tratamiento
• Dependerá del tipo de fractura y de su «estabilidad»
• Las fracturas ESTABLES serán pasibles de un
tratamiento CONSERVADOR
• Las fracturas INESTABLES requerirán generalmente
un tratamiento quirúrgico
➔ Percutáneo
➔ RAFI (reducción abierta + fijación interna)

33
● TRATAMIENTO CONSERVADOR
➔ Se debe reducir la fractura lo más anatómicamente posible
o REDUCCION CERRADA E INMOVILIZACION CON YESO:
➔ Es el más utilizado
➔ Anestesia en el foco con lidocaína
➔ Maniobras de reducción: cirujano y ayudante. Uno que ejerce tracción y otro
que ejerce contratracción, buscamos devolver la longitud al hueso y corregir la
desviación
➔ Yeso ABP por 42 días. Dependiendo de la longitud de la fractura decidimos si
es ABP o BP.
OTROS TRATAMIENTOS
● Si son muy desplazadas pueden requerir la reducción bajo anestesia y luego el
mismo yeso antebraquipalmar (ABP)
● Si en controles sucesivos se encuentra desplazada, el tto será quirúrgico, con fijación
percutánea con clavijas (técnica de Kapandji). Se corrige la desviación del hueso y
anclándolo en las otras corticales para mantener esa posición del fragmento óseo
que estaba desplazado
Técnica de Kapandji
1. Clavija en el foco de la fractura
2. La clavija es inclinada y perfora la

cortical

34
Aspecto de frente y perfil
Se pueden colocar dos o tres clavijas
Yeso antebraquio-palmar y movilización precoz

35
Otros tratamientos
Osteosíntesis con placas y tornillos
Tutores externos, en fx expuestas o con gran

compromiso de partes blandas
Complicaciones
● CUBITO PLUS, cuando el cubito queda con longitud mayor al radio que va a producir
desviación radial de la mano por el alargamiento del cubito.
● SINDROME DE TUNEL CARPIANO, atrapamiento del nervio mediano en túnel
carpiano
● Síndrome de Sudek (Distrofia Simpática Refleja), sd neurológico por alteración del
SNA, intenso dolor y alteraciones simpáticas por un desequilibrio entre el sistema
simpático y parasimpático
● Complicaciones generales de las fracturas, pseudoartrosis entre otras.

36
Fractura de antebrazo
Topográficamente dividimos el antebrazo en tres:

• Tercio proximal
• Tercio medio
• Tercio distal: los últimos 2 cm del radio son las fx de muñeca
Por la membrana interosea que une cubito con radio y por las estructuras que estan unidas
proximal y distalmente son una unidad funcional y funcionan como un segmento articular
porque a partir de su articulacion vamos a lograr poder hacer la supinación y pronación.
Cuando tengo lesión en el antebrazo pierdo esta capacidad de articulación y pierdo parte de
la unidad funcional
• Más frecuente en mujeres: El riesgo de presentar FDA a lo largo de la vida para la

mujer es 16% y para el varón es de 2,5%. En las mujeres posmenopausicas en
caidas de propia altura son frecuentes.
• Mecanismos
• Directo (+frecuente)
• Indirecto
Clasificación
• Aislada de un hueso
• Radio
• Cubito
• Ambos huesos
• Abierta s o cerradas
• Patrón fracturario (transversal, oblicua, espiroidea, conminuta)
• Localización
• Lesiones asociadas (luxación o ruptura de memb interósea)
El antebrazo, al igual que la pelvis, actúa como un anillo, por lo tanto una fractura en un
hueso puede provocar una fractura o luxación del otro hueso del antebrazo. Si una
estructura en anillo se rompe en un área, debe romperse también en otra. Cuando tengo
una fractura en un hueso tengo que ir a buscar esas lesiones asociadas.
Lesiones asociadas
• Fractura-luxación de Monteggia: Lesión caracterizada por la asociación de una
fractura del cúbito en su porción proximal o media con una luxacion de la cabeza del
radio. Representa entre el 5-7% del conjunto de las fracturas del antebrazo.

37
Tenemos que saber que clasificamos estas fracturas con la clasificación De Badó
1. La más frecuente, fractura de cubito con luxación de la cupula radial hacia anterior
2. Fractura de cubito con la cupula radial luxada hacia posterior

3. Fractura de cubito con cupula luxada hacia externo
4. La más complicada de todas, menos frecuente fractura de cubito proxima o del tercio
medio, luxacion de la cupula radial y fractura del radio en algun segmento. La
reduccion es muy complicada y lesiones vasculares y nerviosas asociadas
Fractura-luxación de Galeazzi: La lesión de Galeazzi es una fractura del tercio distal del
radio con luxación de la articulación radiocubital distal (luxacion de cubito). La causa más
frecuente de producción es indirecta por la caida de propia altura.
Fractura de Essex Lopresti: Hay inestabilidad longitudinal del antebrazo debido a la

asociación entre la fractura de cabeza del radio y la luxación radio-cubital distal. La
membrana interósea es componente primordial del sindrome porque cuando se altera o
rompe, cambia la transmisión de fuerzas de la muñeca al codo.
Clínica
• Dolor intenso (9/10)
• Deformidad
• Movilidad anormal
• Equimosis

38
Radiografía: Pedir frente y perfil que incluyan articulaciones de codo y muñeca. Se tiene
que ver todo, proximal y distal porque hay lesiones asociadas.
Tratamiento
• No quirúrgico
• Fracturas no desplazadas de radio y cubito pueden tratarse con yeso BP en
rotación neutra del brazo, con el codo en flexión a 90° por 4-6 semanas. Es
importante fijar el codo para no permitir pronosupinación que me va a
desplazar la fractura, y que la muñeca esté bloqueada para no desplazar la
fractura.
• Vigilancia radiológica en intervalos semanales o quincenales para comprobar
que se mantenga la reducción
• En los niños el tratamiento de elección es ortopédico, realizando la reducción
seguida de una inmovilización con yeso braquipalmar
• Tto quirúrgico
• Osteosintesis con placas de compresión dinámica de 3,5 mm (PCD) con o sin
injerto autólogo.
• En niños se puede hacer con clavos endomedulares finitos y percutanea y
mantiene estabilidad
• En cúbito se emplean placas en cara anterior o posterior dependiendo de la
localización de los fragmentos y del trazo de la fractura cubital, el empleo de
dos incisiones separadas reduce la incidencia de sinostosis radiocubital. Por la
funcion que tiene es importante que se unan bien.
• En radio se hace abordaje anterior y en cúbito por interno.

39
Fracturas de cadera en el adulto
Articulación coxo-femoral-Anatomía
• GENERO: Diartrosis
• TIPO: Enartrosis
• COMPONENTES:
• Hueso Ilíaco (Cavidad Cotiloidea) las
fracturas que asientan sobre ahi son
de acetábulo
• Fémur (epífisis proximal) ,
trocanter y zona subtrocanterica,
esas las clasificamos como
fractura de cadera
• Membrana Sinovial
• Ligamentos de refuerzo
• Músculos
Vascularización de la epífisis proximal del fémur

Conocerla es muy importante para poder evaluar el riesgo de complicaciones de los
diferentes tipos de fractura de cadera.
Arteria femoral profunda va a irrigar entre un 80-90% a la cabeza femoral a traves de los
vasos retinaculares
El 20-10% llega por medio de la arteria obturatriz que está dentro del ligamento redondo.
Cuando tengo una fractura de cadera y tengo una lesion fundamentalmente dentro de las
complicaciones puedo tener una necrosis osea avascular, hay que tener en cuenta de
donde viene la sangre. Me va a diferenciar el tema de la circulacion el tema de las fracturas
mediales o laterales.
Al trocanter menor se inserta el psoas iliaco y al trocanter mayor el gluteo medio, esto tiene
que ver cuando veo una fractura un desplazamiento o una rotación ver la relación con el
musculo.
La capsula articular formada por los ligamentos de la cadera (iliofemoral, pubofemoral (estos
dos se fijan en linea intertrocanterica), tendon recto femoral, isquiofemoral)

40
Vascularización
En la base del cuello femoral
• La rama ascendente de la ARTERIA CIRCUNFLEJA FEMORAL LATERAL, forma un
anillo extra capsular anterior
• La ARTERIA CIRCUNFLEJA FEMORAL MEDIAL, forma un anillo posterior. De estos
anillos se desprenden “ramas
cervicales ascendentes”, que
atraviesan la cápsula de la
cadera cerca de su inserción
distal, convirtiéndose en
“ARTERIAS RETINACULARES”,
que discurren a lo largo del cuello
femoral
• Estas “ARTERIAS
RETINACULARES” forman un
ANILLO ARTERIAL
INTRACAPSULAR
SUBSINOVIAL en la base de la
cabeza de fémur, a la cual luego
penetran, convirtiéndose en
“RAMAS EPIFISARIAS”
• La ARTERIA DEL LIGAMENTO

REDONDO, rama de la
obturatriz, ofrece una pequeña
contribución complementaria a la
cabeza femoral, que se limita a la región situada alrededor de la fosita de la cabeza.

41
Fracturas de cadera
• Podemos hacer una primer diferenciación teniendo en cuenta si el trazo
fracturario se encuentra por dentro o por fuera de la CÁPSULA ARTICULAR
• El límite está marcado por la inserción de la cápsula articular en la línea
intertrocantérea.
-Mediales: de la línea intertrocantérea hacia adentro (intracapsulares)
-Laterales: de la línea intertrocantérea hacia afuera (extracapsulares)
INTRACAPSULARES EXTRACAPSULARES
(MEDIALES) (LATERALES)
EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMO DE LESIÓN:

• Son mucho más frecuentes en mujeres que en hombres.
• La edad media de aparición es aprox. a los 75 años.
• Presentan una clara asociación a la OSTEOPOROSIS.
• En ancianos se producen por traumatismos de baja energía:
• Caídas sobre el trocánter mayor
• Caidas de la propia altura. (más frecuente)
• Rotación externa forzada (el cuello osteoporotico choca contra el labio
posterior del acetábulo)
• Cuando hay debilidad osea la contracción muscular es mayor que la
fuerza ósea y termina fracturando el hueso (no es frecuente)
• En Ptes. jóvenes se producen por traumatismos de alta energía:
• Accidentes de tránsito
• Caídas desde altura
Fracturas mediales (intracapsulares)

Clínica
Se caracterizan por la tríada:
• Impotencia Funcional
• Rotación Externa
• Acortamiento
Presentan DOLOR a la movilización del miembro, compresión axial y palpación de la ingle
Pueden presentar antecedentes de dolor en la cadera previo, que haría sospechar fracturas
patológicas.
Confirmamos con una Rx: proyección panorámica anteropost de pelvis o cadera frente
• Incidencia de Lowestein (tipo de rana) : decúbito dorsal, ambas piernas flexionadas y
abierta unos 45°, no se puede hacer por el dolor del paciente

42
TRATAMIENTO
Los objetivos del Tto. Son:
• Proteger de lesiones adicionales
• Reducir el dolor
• Lograr una reducción ANATOMICA (fijación interna o artroplastia)
• Restaurar la función de la cadera
• Permitir una movilización rápida
Clasificación de Pauwels
Esta clasificación tiene una debilidad y es que solamente toma en cuenta la Rx frente, si hay
desplazamiento en perfil no lo toma en cuenta entonces no me cambia mucho las conductas
terapéuticas, elegimos la de Garden.
Tratamiento teniendo en cuenta la clasif. De Garden

Fracturas Tipo I y II: (impactadas /no desplazadas)
• TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Reposo
• Analgesia y heparinización (evitar tromboembolismos).
• Deambulación con muletas, sin carga de peso. Si apoya la pierna la carga del peso
corporal lleva a un desplazamiento y la puede convertir en una tipo III y IV.
43
• Control periódico en busca de complicaciones (NOA).

• Tratamiento quirúrgico: Fijación interna con múltiples tornillos, sustitución protésica.
¿hemiartroplastía? Si veo que hay una artrosis previa, o si el paciente muy joven
artroplastía total
Fracturas Tipo III y IV: (desplazadas) III -50% IV+50%

• Requerirán tratamiento quirúrgico
Tratamiento quirúrgico
• SUSTITUCIÓN PROTÉSICA:
• Se realiza en la mayoría de los pacientes con fracturas tipo III y IV, debido al
alto riesgo de NOA
• La HEMIARTROPLASTIA: A las 48 horas deambula
• Permite apoyo completo de carga en poco tiempo
• Elimina riesgo de PSEUDOARTROSIS y OSTEONECROSIS
• INDICACIONES:
• Fractura desplazada en ancianos
• Fractura patológica
• Incapacidad para andar previa a la fractura
• Trastornos neurológicos
• ARTROPLASTIA TOTAL:
• Enfermedad degenerativa ipsilateral preexistente
• Enfermedad de la cadera contralateral
Complicaciones
• Seudoartrosis (si no lo opero y no hay consolidación ósea)
• Osteonecrosis, 30% que llevan a que la cabeza femoral se muera, si me quiero
asegurar le hago la protesis y sino lo evalúo con resonancia. En los primeros estadios
se va a ver hipoxia y necrosis temprana, si espero a ver en la rx no lo voy a ver.
• Fenómenos tromboembólicos, si no lo heparinizamos.
FRACTURA MEDIAL
COMPLICACION FRECUENTE: NECROSIS OSEA AVASCULAR
EL TRATAMIENTO SE DIRIGE EN BASE A ESTA COMPLICACION: EL 30% DE LOS CASOS HACEN NOA
¿COMO SE PRODUCE?
ANTE UNA FRACTURA EN CABEZA FEMORAL HAY UN SANGRADO PROPIO DE LA FRACTURA, NO!!! ES DE LOS
VASOS FEMORALES.
EL SANGRADO AUMENTA EL VOLUMEN DE LA CAPSULA ARTICULAR QUE YA TIENE UN VOLUMEN
PREESTABLECIDO.
LA CAPSULA SE VA A DISTENDER Y LLEGA A UN PUNTO, DONDE SI SIGUE SANGRANDO AUMENTA MUCHO LA
PRESION. EL AUMENTO DE LA PRESION IMPIDE EL RETORNO VENOSO: ESTASIS VENOSA!!!!!!!!!!
LA SANGRE PERMANECE SIN O2: NECROSIS.
PUEDE SUCEDER EN CUALQUIER TIPO AUNQUE ES MAS FRECUENTE EN TIPO III Y IV PORQUE EL
DESPLAZAMIENTO PRODUCE MAYOR SANGRADO.
ESTA COMPLICACION NO SE VE EN LAS LATERALES PORQUE SON EXTRAARTICULARES, NO AFECTAN LA

CAPSULA.
44
FRACTURAS LATERALES (INTERTROCANTÉREAS)
Epidemiología y mecanismo de lesión

• Son responsables de casi el 50% de las fracturas de cadera
• Aparecen con más frecuencia entre los 70 – 75 años
• Son mucho más frecuentes en mujeres que en hombres
• La gran mayoría se deben a caídas sobre el trocánter mayor
• Pueden producirse por fuerzas musculares transmitidas al área intertrocantérica
Clínica
• Presentan la tríada: MUY SIMILAR A LA MEDIAL PERO CON DOLOR MAS INTENSO!!!!!Y
• impotencia funcional EQUIMOSIS
• rotación externa
• acortamiento
• Presentan dolor al movimiento pasivo, dolor más intenso porque no está contenida,
está muy desplazada y duele mucho.
• Pueden aparecer equimosis en la zona de la cadera, puede producir una gran
hemorragia en la zona de fractura.
• Suelen asociarse a otras fracturas producidas por la caída (muñeca, costillas, etc.)
• Pueden producir una gran hemorragia en la zona de la fractura
La V también es llamada subtrocantérica. De 1 a 4 tienen el mismo tto pero la 5 tiene tto

distinto.
Clasificación de Evans
Tipo I
• Sin desplazamiento
• Reducida desplazada
• No reducida
• Conminuta
Tipo 2
45
• Oblicuidad inversa
Tratamiento: Se va a definir teniendo en cuenta el estado general del paciente y sus

comorbilidades
• TRATAMIENTO CONSERVADOR: (TIPOS I y a veces II) Buscamos osteosíntesis en
el lugar
• Reposo con heparinización.
• Deambulación con muletas, sin carga de peso.
• TRATAMIENTO QUIRURGICO (Tipo III, IV, V)
• El objetivo es la fijación interna para permitir la movilización precoz y un apoyo
de carga completo. Los dispositivos más utilizados son los tornillos de cadera
deslizantes (CLAVO-PLACA; DHS), lo que hago es mantener la cabeza
femoral la mayoría de las veces, fijar por un lado la diáfisis femoral con
tornillos y fijar la cabeza con un tornillo de placa deslizante y después la placa
se acopla y fija la diáfisis femoral. Mantiene todos los elementos inmóviles
para que se logre la osteosíntesis. Voy a necesitar reposo en cama o muletas,
lleva tiempo.
• El tornillo debe colocarse a 1cm. del hueso subcondral, lo cual proporciona
una fijación segura y una posición central de la cabeza femoral.
• Clavo endomedular con tornillo cefálico en la tipo 5 del trazo invertido, me va a
fijar esos dos fragmentos el tornillo cefálico va a hacer que no haya rotación
• La sustitución protésica se utiliza ante fracasos del Tto. anterior o si necesito
que el paciente deambule rápidamente, con esto voy a tener las
complicaciones de una prótesis, el desgaste, la luxación y demás.
• Como elección para fracturas laterales: Osteosintesis con placa y tornillo
deslizante. Lleva de 4-6 semanas de reposo que es donde comienza la
remodelación ósea.
Complicaciones
• Perdida de fijación, si la calidad ósea no es muy buena los tornillos de la diáfisis se
pueden soltar y eso se puede llegar a ver si las corticales son muy malas
• Pseudoartrosis, que no haya osteosintesis y hay que hacer nuevamente cx.
• Osteonecrosis (rara) En estas no voy a tener las complicaciones vasculares porque la
vasculatura discurre por la línea intertrocanterica haacia adentro, entonces no voy a
tener NOA, en la tipo I es más fácil hacer tto conservador o un solo tornillo

46
Fractura de tobillo
El tobillo está formado por tres huesos: peroné, tibia y el astragalo. Forman art:
tibioastragalina y tibioperonea distal. Están rodeadas por ligamentos que le dan estabilidad
como el ligamento externo.
En esta imagen esta detallado las tres partes

que forman el ligamento ext: ligamento
peroneo astragalino posterior, peroneo
calcaneo y tibioperoneo ant (forma parte de la
sindesmosis). En la región lateral izquierda
tenemos un ligamento que es muy fuerte que
es el ligamento deltoideo que a su vez tiene un
haz superficial y uno profundo.
El tobillo es una articulación sinovial tipo bisagra

(trocleartrosis). El principal movimiento es de
flexoextensión y eso está dado porque las
extremidades distales de la tibia y del peroné crean una “mortaja” (cavidad profunda),
encaja la tróclea del astrágalo, eso genera la movilidad de flexoextensión
Anatomía funcional
• Movimientos principales
• Dorsiflexión 20°
• Flexión plantar 50°
• Inversión
• Flexión plantar
• Supinación (leve)
• Rotación interna del pie
• Eversión
• Flexión dorsal
• Pronación
• Rotación externa del pie

47
Fracturas de tobillo
• Son lesiones comunes que con mayor frecuencia son causadas por el giro del tobillo
hacia adentro o hacia afuera
• La importancia del tratamiento radica en la necesidad de obtener una reducción
anatómica, por lo general es puramente articular
• Etiología
• Durante práctica deportiva o caidas en terreno irregular
• Accidentes automovilísticos
• Epidemiología
• Maleolares 66%
• Bimaleolares 25%
• Trimaleolares 7%
• Cuatrimaleolares, fracturas a 360° por fuerza muy grande que se traslada en
todas las partes de la circunferencia
• Abiertas 2%
• Manifestaciones clínicas
• Dolor intenso
• Paciente no puede apoyar el tobillo afectado, impotencia funcional
• Edema
• Deformidad
• Dx
• Historia clínica
• Rx AP, lateral y oblicuas para mortaja
• TAC, en fx pequeñas o de mala evolución
Clasificacion de Lauge-Hansen y Danis-Weber

Anatomía aplicada: La anatomía de la articulación tibioperoneoastragalina, aporta
estabilidad a la dorsiflexión y movilidad relativa a la flexión plantar.
En posicion de dorsiflexión en bipedestación y con los pies juntos la articulación del tobillo
actúa como una verdadera mortaja con estabilidad conferida por el contacto articular.
Clasificación de Lauge-Hansen
• Clasificación de tipo funcional, es decir que procura asociar patrones específicos de
la fractura al mecanismo de lesión
• Este es un sistema de dos partes en la que la primera palabra denota la posicion del
pie en el momento de la lesión y la segunda indica la dirección de la fuerza
deformante
• La posicion del pie es importante porque determina que estructuras están tensas y
por tanto más predispuestas a lesionarse inicialmente.
Mecanismo de producción de la fractura.4 tipos principales
1. Supinación-aducción: Fracturas porción distal del peroné o rotura de su ligamento

externo, acompañando o no la fractura vertical u oblicua del maleolo tibial. La
membrana interosea se encuentra conservada en toda su extensión. Se ve con trazo
vertical. Va a estar tenso el compartimento externo: Lesion en perone o ligamentos
externos. Fractura por avulsión del peroné, fractura infrasindesmal del perone o
lesiones en ligamentos peroneoastragalinos.

48
2. Pronación-Abducción: Fractura diafisaria del peroné, del maleolo interno o de su

equivalente ligamento lateral interno, como así también la rotura del ligamento tibio-
peroneo anterior. Puede presentar lesión de la membrana interósea.
3. Pronación-Rotación externa: Se inicia en la cara interna del tobillo con una lesión del
ligamento deltoideo o del maleolo interno (estadío I) y después progresa alrededor
del tobillo hasta los ligamentos anterolaterales (estadio II), el maleolo externo o la
parte proximal del peroné (estadío 3), y los ligamentos posterolaterales o el maleolo
posterior (estadío 4). Al estar el pie en pronacion la primer parte que va a estar tensa
es el compartimento interno, lo primero que se va a lesionar es el maleolo tibial o el
ligamento.
4. Supinación-Rotación externa: Es el mecanismo más frecuente de los cuatro. Este

mecaninsmo predispone a la fractura espiral u oblicua del maleolo peroneo, con
arrancamiento del ligamento tibio-peroneo anterior, fractura del maleolo tibial, o del
ligamento lateral, fractura marginal posterior de la tibia y ruptura del ligamento
tibioperoneo posterior. Se inicia en la zona anterolateral del tobillo. La fuerza es de
rotacion de adentro para afuera, se puede lesionar el ligamento medial o en el
maleolo tibial, lesion en la sindemosis anterior, lesion del peroné con un trazo oblicuo
y si sigue va a general lesión posterior del tobillo.
Siempre que tengamos fractura de tobillo hay que analizar la pierna en toda su estructura,
hay que descartar que haya lesión del peroné alta por la fuerza que ejerció (fractura de
maisonneuve) si se produjo esa lesión es porque hay intestabilidad o lesión sindesmal y eso
nos cambia la conducta.
Clasificación de Danis-Weber
• Criterio anatómico-radiológico, dependiendo de la altura de la fx del peroné
• Es simple. Se basa en las características del maleolo peroneo: nivel, grado de
desplazamiento, orientación de la superficie de la fractura.
• Tipo A (Infrasindesmales): La fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo
de la sindesmosis; puede ir acompañada de fractura del maleolo interno. No hay
lesión ligamentosa importante. Hay indemnidad de los ligamentos tibioperoneo
interiores y de la membrana interósea, así como del ligamento deltoideo. Es en base
a la sindesmosis que articula entre tibia y peroné distal, si pasa por debajo de esta,
son de tipo A, estable, con tratamientos conservadores se puede tratar. Se
consideran estables porque no afectan la articulación tibioperonea y eso da
estabilidad.
• Tipo b (Transindesmales): Corresponde a una fractura espiroidea del peroné, a
nivel de la sindesmosis: puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del
maleolo tibial o ruptura del ligamento deltoideo. Debe considerarse la posible ruptura
del ligamento tibioperoneo inferior, con la correspondiente subluxación del astrágalo
e inestabilidad de la articulación. Tienen un trazo oblicuo, y pueden afectar la
indemnidad de la sindesmosis, se puede elegir entre tratamiento conservador y
quirúrgico.

49
• Tipo C (Suprasindesmales): Fractura del peroné por encima de la sindesmosis, son

las más inestables, la fractura puede encontrarse en el ⅓ inferior, en el ⅓ medio o
aun a nivel del cuello del peroné (Fractura de Maisionneuve). Debe contemplarse
esta posibilidad sobre todo cuando se acompaña de fractura del maleolo interno, el
estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. Hubo transmision de
la fuerza lesional por la sindesmosis para arriba.
Tratamiento conservador
• Fracturas no desplazadas
• Fracturas estables
• Aisladas del maléolo externo, pueden tener tto conservador si vemos la
indemnidad de sindemosis
Indicaciones quirúrgicas
• Fracaso de la reducción cerrada
• Fracturas desplazadas
• Fracturas inestables
Caso problema - 22A femenino, caída de bicicleta
Seguro esto fue con el pie en

pronación, por el desplazamiento
que tiene el astrágalo ahí,
totalmente luxado con
desplazamiento de los
fragmentos. Con eso pensamos
que es una fractura muy inestable
y hay que hacer una reducción
¿Como la clasificamos?

50
Tratamiento inicial:
Se hizo una reducción bajo anestesia y fijense

como cambia la forma del tobillo aunque se
siguen viendo las fracturas y los trazos y por lo
menos tienen un eje longitudinal bastante
conservado, el astrágalo volvió a su lugar ¿Es un
tto definitivo? NO
Es de inicio muy inestable y además de las
fracturas puede haber una lesión sindesmal. Lo que vemos es parte del maléolo interno que
como el ligamento es muy fuerte avulsionó o arranco el maléolo tibial, después hubo lesión
del ligamento tibioperoneo anterior con fractura del peroné. En el perfil no se ve muy claro.
Solicitamos TAC porque es una fractura inestable, con varios fragmentos, con cinética alta.
Tenemos que saber bien que fragmentos tenemos, que fragmentos en
el peroné, si son varios fragmentos, si es una fractura conminuta o si
lesiono otras estructuras que no veíamos.
En este corte sagital tenemos un fragmento bastante grande del
maléolo posterior de la tibia que no veíamos en Rx y hoy es una lesión
que hay que tratar de reducirlo porque va eso va a dar estabilidad a la
sindesmosis, si se fracturo es porque no se lesiono el ligamento
tibioperoneo posterior, generó una avulsión, pero si esta fractura no se
reduce y no se fija queda inestabilidad en el tobillo
En un corte coronal se ve la fx del maléolo tibial y en la Rx tampoco se veía

el fragmento intrarticular que quedó libre y eso es re importante porque la
planificación quirúrgica es otra.
Otro corte más posterior que se ve la fx del peroné con un tercer

fragmento

51
Este es un corte axial a nivel de las sindesmosis, se ve el peroné del

lado izq con varios fragmentos (fx conminuta), una sindesmosis que
parece regular en todo su recorrido y el fragmento posterior.
La diferencia entre la Rx con la tac, nos sirve mucho para estas

fracturas y todas las fracturas de tobillo sacando las que son
maleolares únicas se debería hacer una TAC para hacer una
planificación
Tratamiento quirúrgico: Doble abordaje: posterolateral y medial, estabilizamos el
fragmento posterior grande, una reducción lo más anatómica posible con la ayuda de un
arco en C intraquirúrgico, más que nada para ver que los tornillos no vayan intraarticulares

52
Cadera pediátrica
• Displasia congénita de cadera

• Enfermedad de Perthes
• Epifisiolisis de cadera
• Sinovitis transitoria
Displasia congénita de cadera

Es un desorden del desarrollo de todos los componentes anatómicos de la articulación de la
cadera, que conduce a una tendencia a la luxación de la misma.
• Su incidencia global es controvertida, oscilando del 1 a 4 por cada 1000 RN vivos.

• Sexo: más frecuente en niñas 8/1
• Raza: Mas frecuente raza blanca
• Lateralidad:
• 60% izquierda
• 40% derecha
• 20% del global bilateral
Etiopatogenia: Multifactorial.
Factores inestabilizadores:
• Factores Genéticos: sobre todo demostrados por su incidencia familiar, y también su
mayor frecuencia en niñas.
• Laxitud ligamentaria: se relaciona con la laxitud ligamentaria familiar.
Factores desencadenantes:
● Posición intrauterina anormal: con un mayor riesgo para la presentación de nalgas
(Podalica). El esqueleto es muy plástico y se adapta a eso, y se malforma.
Patogenia
• Se produce un desarrollo anormal de la forma del acetábulo: es más plano y presenta
una orientación anómala
• El cuello femoral tiene una mayor anteversion y mayor valgo
• El ligamento redondo se encuentra hipertrófico y el fondo del acetábulo se encuentra
ocupado con tejido adiposo
• Los músculos que cruzan la cadera (psoas y aductores) se contracturan y acortan.
Todo esto conduce a una TENDENCIA A LA LUXACIÓN, es decir que en un niño recién
nacido con esta patología, la cabeza femoral puede moverse dentro y fuera de la cavidad
acetabular.
Diagnóstico
• Es fundamental el diagnostico precoz.
• Cuanto menor sea el niño al comenzar el tto, mayores serán las probabilidades de
que desarrolle una cadera cercana a la normal.

53
• Existen ciertos factores de riesgo que nos deben llevar a descartar esta patología
• Antecedentes familiares
• Posición podálica
• Sexo femenino: Es más común en niñas que en niños, algunas series hablan
de una frecuencia de 5:1, y más aún si se asocia a presentación podálica
• Deformidades en los pies: La asociación con el Pie Bot, es controvertida.
Algunos estudios informan aumento de la incidencia, mientras que otros la
niegan. Así y todo se recomienda enfáticamente un exhaustivo examen de las
caderas ante la presencia de un Pie Bot.
• Presencia de otras anomalías congénitas
Examen del RN (0-6M)

Interrogatorio: al cambiar los pañales se observa limitación al movimiento, asimentria de los
pliegues…….
● La estabilidad de la cadera debe examinarse en todo RN. Las maniobras a los 3
meses ya no sirven porque la cadera deja de estar intestable
● Se describen 2 maniobras específicas para el examen de las caderas del RN:
Maniobra de Barlow:
• Intenta demostrar una tendencia a la luxación
• Se lleva la cadera desde la posición anatómica a la flexión y 45º de abducción, y
luego se lleva a la aducción mientras se aplica una presión suave sobre la cara
interna del muslo, investigando si la cabeza femoral se luxa. La presión se hace hacia
abajo.

54
Maniobra de Ortolani (reduce):

• Se lleva la cadera desde la aducción a la abducción completa, mientras se realiza
presión suave sobre la cara externa del muslo (dedo sobre el trocánter mayor)
intentando reducir la cadera
• Una cadera luxada se reduce con un “chasquido” palpable y a veces audible
En niños mayores de 1 mes

• A medida que el niño crece, la luxación se hace fija y la inestabilidad desaparece, por
lo que las maniobras anteriores van perdiendo «sensibilidad»
• En ellos el único hallazgo físico puede ser una limitación a la abducción de la cadera
• Aparecen otros signos como:
• Asimetría de los pliegues
• Acortamiento femoral

55
• El signo de Galeazzi se pone de manifiesto flexionando ambas caderas y

evaluando el acortamiento a nivel de las rodillas
Diagnóstico por imágenes

• ECOGRAFIA Es particularmente útil durante los dos primeros meses de vida.Permite
determinar la relación entre la cabeza femoral y el acetábulo.
• RADIOLOGIA En niños mayores a 3 meses Se debe buscar el desplazamiento de la
metafisis superior femoral hacia arriba y afuera.
Examen radiológico
• Sistema de Ombredanne: Se trazan dos líneas, perpendiculares entre sí.
• Línea de Hilgenreiner: Es una línea horizontal que pasa por ambos cartílagos
trirradiados (estructura radiolúcida que corresponde al sitio donde se unen íleon-
isquion-pubis, en el fondo del acetábulo).
• Línea de Perkins: Perpendicular a la línea de Hilgenreiner, pasa por el reborde

externo del acetábulo.
• Se forman así 4 cuadrantes, debiendo el núcleo de osificación de la cadera
encontrarse NORMALMENTE en el cuadrante inferior interno
Índice acetabular: Se mide utilizando la línea de Hilgenreiner, y trazando una línea

tangente al trasfondo de la cavidad acetabular. El ángulo que se forma entre ellas, se
denomina «INDICE ACETABULAR», el cual normalmente debe ser ENTRE 20º Y 40°.

56
Líneas de Chiodin – Rivarola:

57
• Se trazan 2 líneas
• una tangencial al fondo del acetabulo
• Otra tangencial al cuello femoral
• Esas líneas deben ser perpendiculares entre sí, o de cruzarse, deben hacerlo una
vez que hayan pasado la línea media.
Tratamiento
Mientras más precozmente se inicie, mejores resultados
• En los primeros 6 meses: Mantener la cadera reducida en flexión y abducción
• Arnés de Pavlik

58
• De 6 a 18 meses: Tracción de partes blandas por 3 a 4 semanas para eliminar la

contractura de los aductores. Luego se puede realizar un yeso pelvipedico para
mantener la reducción, o un arnés.
• De 18 meses a 3 años: Por lo general el Tto es quirúrgico, con osteotomias de tipo

correctivo tanto en acetabulo como en fémur.

59
Enfermedad de Perthes
La enfermedad de Legg-Calve y Perthes es un síndrome, en el cual eventos repetidos de
isquemia afectan la epífisis proximal del fémur (cabeza femoral).
Como resultado de estos eventos isquémicos el crecimiento del centro secundario de
osificación, se altera y el hueso se vuelve denso (necrótico). Este hueso denso es luego
reabsorbido y reemplazado por hueso nuevo.
Mientras que sucede este proceso las propiedades mecánicas del hueso se alteran y la
cabeza femoral tiende a aplanarse y agrandarse (Coxa Plana y Magna).
Posteriormente la cabeza femoral tiende a remodelar hasta llegar a la madurez esquelética.
Etiología
• En el pasado la etiología se consideraba como multifactorial, sin poder llegar a una
causa específica.
• Algunos estudios recientes apuntan a un estado de hipercoagulabilidad, que
involucra deficiencia de las proteínas S y C e hipofibrinólisis.
• La teoría es que coágulos en los capilares pueden producir los infartos vasculares
• Otra teoría habla del “Niño predispuesto”, Traumatismos, niños con desórdenes de
atención o hiperactivos, factores hereditarios y ambientales, estado socioeconómico y
antecedente de sinovitis transitoria, han sido todos involucrados como posibles
causas de la enfermedad.
• Una teoría que unifique lo anterior sería: Un traumatismo (agudo o repetitivo) a la
cadera de un niño predispuesto (con deficiencia en el sistema trombolítico, por
deficiencia de las proteínas C y S). Produce una trombosis del sistema venoso
metafisiario, lo cual aumenta la presión en el cuello femoral. Se propaga la trombosis
a la cabeza femoral donde s se vuelve radio densa y los cambios asociados con la
enfermedad de Perthes se producen.
Epidemiología
• Ocurre en 1 de cada 1.500 niños
• Es mas frec en niños varones (6/1)
• El pico de máxima incidencia se da entre los 6 y 8 años
Manifestaciones clínicas
• Dolor
• Claudicación de la marcha
• Se trata en general de varones que comienzan con dolor en las caderas, muslos o rodillas
60
• Presentan claudicación en la marcha por espasmo muscular y signo de Trendelemburg

positivo
Examen físico
• Signo de trendelemburg
Por debilidad de los glúteos.
Limitación de la flexión, abducción y
rotación externa de la cadera.
Diagnóstico radiológico: Se describen 4

etapas en su evolución (etapas de
Waldenstrom)
• Inicial o de Necrosis
• Fragmentación
• Reosificacion
• Remodelación
Los primeros cambios radiológicos son

(etapa inicial):
• Disminución del tamaño del núcleo
de osificación femoral
• Aumento del espacio articular
• Aumento de la densidad de la cabeza
femoral
En la etapa de fragmentación:
• Colapso de la cabeza femoral
• Quistes metafisarios
• Deformación de la cabeza femoral
• Aplanamiento del acetábulo
• Aumento de los síntomas y signos al examen físico
En la etapa de Reosificacion:
• Se produce nuevo hueso subcondral, y los síntomas disminuyen.
Etapa de Remodelación:
• las propiedades mecánicas del hueso se alteran y la cabeza femoral tiende a
aplanarse y agrandarse (Coxa Plana y Magna)
• Deformidad en «tope de vagón>
Otros métodos diagnósticos
• RMN
• Gammagrafía ósea
• TAC
• ECO
Tratamiento
Etapa aguda:
• Objetivos: eliminar el dolor y recuperar la movilidad
• Tracción de partes blandas: elimina la contractura muscular y obliga a un reposo
absoluto
• Aines y tto kinésico
Una vez eliminado el dolor:
• Se busca la correcta cobertura cefálica que permita un rango completo de movilidad
61
• Kinesioterapia
• Férula de Atlanta
• Osteotomías acetabulares
Epifisiolisis de cadera
Se denomina así al desplazamiento de la epífisis proximal del fémur por una alteración en la
placa de crecimiento (fisis)
• Es mas frec en adolescentes de 13 a 16 años
• Varon:mujer 3:1
• Desequilibrios endocrinos (hipogonadismo)
• Más frec en cadera izq.
Es poco conocida. Existen varias teorías que intentan explicar el debilitamiento de la placa
de crecimiento, entre otras:
• “discondroplasia”: el cartílago epifisario se transforma en tejido fibroso en lugar de
producir hueso maduro
• “endocrina”: durante el periodo de activación gonadal y detención del crecimiento,
una alteración hormonal modificara la estructura de la placa epifisaria
• “traumática”: actuaria solo como un factor desencadenante
Clínica
Es similar a la fx de cadera (mas similar cuanto mayor desplazamiento)
• Rotación externa
• Acortamiento
• Además, se presentara
• Dolor (a veces gonalgia refleja)
• Claudicación de la marcha
Tratamiento
• Es urgente, para evitar el agravamiento de la lesión
• El objetivo es lograr el cierre del cartílago con la menor deformidad posible
• Desfuncionalizar el miembro
• Corrección quirúrgica y estabilizacion con tornillos de osteosintesis

62
La causa más frecuente de dolor en la cadera

pediátrica es la sinovitis transitoria de cadera. La
patología más grave a descartar es la artritis
séptica.
TENER EN CUENTA ESTO ANTE:

DOLOR SIN ANTECEDENTE
TRAUMATICO Y
RX NORMAL!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

63
Sinovitis transitoria de cadera:

Cuadro inflamatorio, autolimitado, inespecífico, que constituye la principal causa de dolor en
la cadera pediátrica.
Epidemiologia:
- Más frecuente en niños varones 3-4:1 aprox.
- 3 a 10 años de edad
Etiología: Desconocida. Se relaciona con cierta frecuencia a infecciones virales de la vía
área superior.
Cuadro clínico:
- Se desarrolla habitualmente entre 2 y 3 días de la primer consulta
- Dolor: el niño se queja de dolor en la cadera y muchas veces en la rodilla
- Marcha antalgica, aunque puede cargar peso sobre el miembro doloroso
- Antecedente: En un número importante de casos esta precedido de una IVAS.
Ausencia de antecedente traumático
- Habitualmente cursa sin fiebre, aunque en ocasiones puede presentar un
aumento de la temperatura leve
Exámenes complementarios:
- Rx normal
- Glóbulos blancos normales o levemente aumentados
- Eritrosedimentación levemente aumentada (10-15 mm)
- PCR negativa
- Ecografía: puede mostrar un discreto derrame articular (7-10mm)
Tratamiento: deambulación sin carga de peso por 7 a 10 días y nuevo control.

64
Artritis séptica
Mini resumen:
URGENCIA TRAUMATOLOGICA
Es un proceso inflamatorio agudo producido por invasión y multiplicación de MO piógenos.
Todas las edades. Frecuente aprox. 5 años
Via hematógena o por continuidad.
MO depende de la edad. Es más frecuente el S. AUREUS

MOTIVO DE CONSULTA: DOLOR INTENSO Y NO PUEDE APOYAR!!!!!!!!!!!
Posición antalgica: Semiflexion, rotación externa y abducción para distender la capsula y
calmar el dolor.
COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL. APARENTA ENFERMO

FIEBRE MUY ALTA (39ºC)
EC: RX NORMAL. ECO PUEDE MOSTRAR LIQUIDO

LABORATORIO: GB ARRIBA DE 15 MIL. VSG MÁS DE 100mm y PCR ++++++++
Ante la sospecha: ARTROCENTESIS

SINOVITIS ARTRITIS SEPTICA
El LIQUIDO EN ECO NO DEFINE DX EXO NEGATIVA NO DESCARTA PERO
LA HACE POCO PROBABLE
FEBRICULA FIEBRE MUY ALTA. 39ºC
ANTECENTE DE IVAS NO
DOLOR PERO PUEDE CARGAR PESO DOLOR Y NO PUEDE CARGAR PESO
SOBRE EL MIEMBRO AFECTADO
BUEN ESTADO GENERAL PACIENTE EN MAL ESTADO GENERAL.
APARENTA ENFERMO
LABO: PCR NEGATIVA!!!!!!!!!! LABO: VSG Y PCR FRANCAMENTE
AUMENTADAS!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

65
• Inflamación del espacio articular producido por diversos agentes infecciosos

• Es una emergencia traumatológica-infectológica
• Mientras más pronto tengamos el diagnóstico, mejor evolución y más pronta
recuperación.
AS Hematógena
• Impacto articular de un microorganismo circulando por el torrente sanguíneo.
• 2 a 10 casos por 100 mil habitantes por año en la población general
• Incidencia baja en <3 y 6 meses de edad.
• Mayor riesgo en ancianos, sexo masculino y poblaciones de riesgo, pacientes con AR
(o enf autoinmunes) incidencia aumenta entre 28-38/100000 al año.
• Tasa de mortalidad entre 10-30%. La tasa de morbilidad es alrededor del 50%.
Patogenia
• Consecuencia de una bacteriemia oculta o no identificada, por lo general es
transitoria o autolimitada.
• Lesión en piel y mucosas suele ser puerta de entrada de cocos gram +
• El foco de origen distante genera bacteriemia que llega a la articulación
• Bacilos gram- foco gastrointestinal o urinario
Factores de riesgo
• Más del 47% presenta enfermedad articular previa: AR, LES artropatía degenerativa
y gota.
• Aumenta riesgo en antecedentes de trauma cerrado, abierto o penetrante,
enfermedades, infección articular preexistente, enfermedades de la piel que afecte su
integridad.
Manifestaciones clínicas
• Más del 90% de los pacientes padecen dolor
• Limitación funcional, rubor, calor, tumefacción por aumento de líquido sinovial, fiebre
acompañado de escalofríos.

66
Artritis séptica hematógena

• Monoarticular
• Agentes etiológicos involucrados: S. Aureus, N. Gonorrhoeae, S, Pneumoniae,
bacilos gram -.
• Aumento de riesgo poliaticular: coexistencia de AR, DBT, corticoides
• Localización más habitual: Rodilla y cadera
• Niño: rodilla, cadera, tobillo y codo

67
La microbiología varía según la edad del paciente, el microorganismo más frecuentemente

encontrado en todos los grupos etarios es el S. Aureus.
AS en niños
• El staphylococcus y Streptococcus (pneumoniae, y betahemolíticos) son los
causantes de la mayoría de las AS en pediatría. El H. Influenzae tipo B es el germen
más común para los pacientes no inmunizados de entre 3 y 24 meses de edad.
AS en adultos
• S. Aureus, bacteria que más se aisla de los cultivos de líquido sinovial de las AS
• N. Gonorrhoeae, representa la primera causa de AS en adultos jóvenes en Estados
Unidos → Forma clínica benigna
• N. Meningitidis, compromiso articular puro o como cuadro sistémico como
complicación durante una infección meningocócica diseminada
• S. Betahemolítico agalactiae emergente en ancianos/inmunocomprometidos;
cirroticos, DBT o pacientes con enfermedades neurológicas, localizaciones raras,
tales como articulaciones sacroilíacas y esternoclaviculares. Da enfermedad
poliarticular en el 32%, acompañada de bacteriemia evidenciable en el 66% de los
pacientes, con un curso agresivo.
AS en usuarios de drogas EV
• Pseudomona aeruginosa, en un 60%, seguido de S. Aureus, el 10% de los
episodios. En los últimos 20 años ésta relación se invirtió: el S. Aureus resultó aislado
en el 71% y P. Aeruginosa 9% de las AS

68
• Articulaciones cartilaginosas más afectadas: Esternoclavicular, sacroilíacas y sínfisis

pubiana. También pueden afectarse el resto de las articulaciones, en proporciones variables.
La infección de la articulación esternoclavicular habitualmente tiene origen en una flebitis o
vasculitis de la vena subclavia subyacente después de la inyección repetida de manera
séptica en el miembro superior homolateral
AS por invasión articular directa

• Se adquiere por inoculación directa microbiana o invasión desde zonas contiguar a la
articulación
Diagnóstico
• Clínica: Sobretodo en los niños se ve con mal estado general, florido.
• Artrocentesis de la articulación afectada: Una vez que tenemos el líquido de la
articulación y mandamos a analizar, se puede hacer un tto empírico.
• Atrocentesis de hombro: Abordar por vía anterior o lateral. Debido a que el
area fluctuante suele ser palpable en la cara anterior y las referencias óseas
pueden identificarse con facilidad. El lugar de artocentesis se localiza a media
distancia de la apofisis coracoides y el borde anterolateral del acromion.
La aguja se dirige hacia posterior a través de la capsula articular y se extrae
liquido de la articulación.
• Dx por imagenes
• Rx simple
• Ecografía: Muy sensible para detectar derrame articular (cadera de niño), pero
es operador dependiente, es dificil en cadera, no nos determina como vamos a
seguir el tto.
• RMN
• Dx de certeza: Liquido articular → Examen físico-químico

• Aspecto turbio o purulento
• Leucocitosis >50000 y hasta 100000/mm3 con más del 90% de PMN.
Elevada concentración de proteinas, glucosa baja → Orientador pero no
específico
• Cultivo
• Evaluación microbiológica a traves del gram- → Rutinario para sospecha de AS
• Detección de antígeno.
• Se recomienda colocar parte del líquido articular extraido en frascos de hemocultivo.
• Tomar 2 hemocultivos. En más del 14% de las AS, el dx microbiológico se realiza
solo a través del agente en los hemocultivos.
• Laboratorio
• PCR y ERS aumentada
• Leucocitosis
• Inmunosuprimidos pueden tener recuento leucocitario bajo

69
Manejo terapéutico
1. Tratamiento quirúrgico
• Punción articular
• Artrotomía
• Artroscopía
2. Tratamiento médico
3. Tratamiendo kinésico
Ante la duda hay que ser agresivos con el tto.
ATB según la edad:

- Recién nacido: Cefalotina + aminoglucosido. Alternativa: cefalosporinas de 3ra
generación
- <5 años: cefuroxima/ceftriaxona. Alternativa: cefalosporinas de 3G
- >5 años y adultos sanos sin factores de riesgo de infección por SAMR:
cefalotina/cefazolina. Alternativa: clindamicina
- >5 años y adultos con FR de infeccón por SAMR: vancomicina. Alternativa:
daptomicina/Linezolid
- Sospecha de AS gonocócica: ceftriaxona. Alternativa: quinolonas
- Ancianos o inmunodeprimidos: cefotaxima/ceftriaxona/cefepima/ceftazidima.
Alternativa: cefalotina + amikacina/carbapenemes
- AS en pacientes internados clinicamente enfermos: vancomicina + ceftazidima o
cefepime o piperacilina tazobactam. Alternativa: carbapenemes
- AS en adictos a drogas EV: vancomicina + ceftazidima o cefepime

70
AS relacionada con mordedura: aminopenicilinas + inhibidores de betalactamasa

71
ATB
EV
ATB
ORAL

72
Evolución
• Factores de mal pronóstico
• Retardo en el inicio del tto
• Edad menor a un año o mayor 60
• AR persistente
• infección de cadera y hombro
• Osteomielitis
• Compromiso de más de 4 articulaciones
Manejo convencional y multidisciplinario, los pacientes deben recuperar la función articular

ad integrum.
AS en pacientes con enfermedad articular previa

• Manifestaciones clínicas
• Microbiología S. Aureus + prevalente, en esta poblacion las enterobacterias son
causas prevalentes en las infecciones articulares
• Diagnóstico existencia de sospecha de AS, presencia de flogosis articular asimética o
desmedida con respecto al resto de las articulaciones. La artrocentesis es
fundamental para el diagnóstico del caso.
Manejo terapéutico
• Drenaje quirúrgico, administración de ATB EV empírico, cefalosporina de 3°
generación con adecuada cobertura de S. Aureus (Cefotaxima-Ceftriaxona) → Luego
se ajusta según cultivos y rehabilitación precoz.
El tratamiento se extiende por 4-6 semanas.
https://www.analesdepediatria.org/es-diferenciacion-sinovitis-
transitoria-artritis-septica-articulo-S1695403310002547
https://www.pediatriaintegral.es/numeros-anteriores/publicacion-
2013-01/diagnostico-diferencial-de-las-inflamaciones-articulares/
https://redemc.net/campus/wp-content/uploads/2019/03/Sinovitis-
transitoria-de-cadera.pdf?x20542

73
Escoliosis
Es una deformidad de la columna vertebral en 3 dimensiones, en donde el plano coronal
excede 10° y el desplazamiento lateral del cuerpo vertebral cruza la línea media y
regularmente se acompaña de algún grado de rotación.
• Consiste en una desviación lateral de la columna vertebral.
• Se acompaña de manera constante de un defecto rotacional de los cuerpos
vertebrales.
• SE DEBEN CUMPLIR LOS 2 CRITERIOS
Durante la infancia, los pulmones no solo crecen en tamaño, sino que multiplican el número
de alvéolos y de arterias y cambian el patrón de vascularización.
La deformidad escoliótica, limita el espacio para el crecimiento pulmonar.
Clasificación
Las funcionales no se consideran escoliosis, es una actitud escoliótica.

74
Actitudes escolióticas: HAY DESVIACION PERO NO HAY ROTACION. NO ES

ESCOLIOSIS
- Desigualdad de miembros inferiores: la aparente escoliosis acostado desaparece
- Actitudes viciosas de las caderas: artrosis, LCC
- Antálgicas: en lumbalgias, ciatalgias, cólico renal
- Postural: Rx de pie con leve rotación, acostado desaparece
Por su etiología se clasifican en:

• Idiopáticas
• Congénitas
• Neuromusculares
• Neurofibromatosis
• Otras poco frecuentes
Estructurales

75
Clasificación:
Patogenia
• Cuando se inicia la escoliosis, se origina una curvatura en la columna que se
denomina “curva primaria” o “curva mayor”.
• Por encima y por debajo de ésta, se originan curvas compensatorias, para mantener
el eje de la gravedad, que se denominan “curvas secundarias” o “menores”, que son
de menor intensidad que la primaria.
• Simultáneamente a este proceso, y también en forma compensatoria, se produce la
ROTACION de los cuerpos vertebrales comprendidos en las curvas.
• Esta rotación se transmite a las costillas, originando la característica “giba costal” -o
signo de Adams-de las escoliosis estructurales.
• Cuanta más alta sea la curva, tendrá mayor repercusión tanto estética como clínica,
debido al arrastre de las costillas.
• Vertebra ápice: De la curvatura mayor, que es la más rotada y la que está más lejos
de la línea media.
• Vértebra límite inferior: Última vertebra cuya carilla inferior da a la concavidad de la
curva.
• Vertebra límite superior: primera vertebra cuya carilla superior da a la concavidad de
la curva.
• Para ver la evolución se tienen en cuenta siempre las mismas vertebras límite.
Clínica y examen físico

• Generalmente asintomático

76
• La consulta se realiza porque los padres o algún familiar advierten que la columna del
niño no es simétrica.
• Solo en adultos, en estadios avanzados, se presentan dolores derivados de la
artrosis 2º o de los trastornos funcionales cardiorrespiratorios y neurológicos.
El paciente debe ser observado sin ropa, en posición de pie:

• Desde atrás
• De costado
• Desde adelante
Inspección
● Altura de los hombros, escapulas y pelvis
○ Cabeza descentrada sobre la vertical
○ Hombro más elevado que el contrario
○ Abulta más una escapula que la contraria
○ Espacio asimétrico entre cintura y brazo
○ Inclinado hacia un lado
● Palpación de las apófisis espinosas
● Examen neurológico
• “Signo de la Plomada o de Pitres”:

Es útil para evaluar si una curvatura escoliótica está o no «compensada» La
curvatura «mayor» o «principal», puede compensarse con curvaturas «menores» por
encima y por debajo de la misma. Se deja caer una «plomada» desde el occipucio. Si
la curva esta compensada, la plomada cae en el pliegue interglúteo
• Maniobra de Adams:
Consiste en solicitar al paciente que se incline hacia adelante, como intentando tocar
sus pies, sin flexionar las rodillas. De existir una escoliosis DORSAL, el incremento
de la rotación producida por este movimiento, arrastra las costillas, lo cual se
manifiesta con la aparición de una GIBA costal.
● Diferencia del triángulo del talle: entre la cara interna del brazo con el torso. Va a ser
asimétrico en las escoliosis.
Además de la exploración normal de la columna, en los pacientes con escoliosis congénita
se deben buscar algunos hallazgos físicos específicos.

77
Se debe explorar con atención la piel de la espalda en busca de signos como mechones de
pelo, lipomas, depresiones, cicatrices, etc.
La exploración neurológica debe ser completa, descartando afecciones como atrofia de
muscular, ausencia de reflejos, etc.
Muchos niños con escoliosis congénita tienen otras anomalías
MacEwen, Winter y Hardy insistieron en la importancia de la evaluación completa del

sistema genitourinario, ya que el 18% de sus pacientes presentaban anomalías urológicas,
incluyendo un 2,5% con uropatía obstructiva con compromiso vital. También detectaron
cardiopatías congénitas en el 7% de sus pacientes y diastematomielia en el 5 %.
Diagnóstico
• El principal estudio complementario es la Rx
• Deben realizarse Rx de F y P que abarquen toda la columna, desde la base del
cráneo hasta las crestas iliacas (ESPINOGRAMA)
• Espirometría (escoliosis severa)
• TAC
• RMN
• Electromiograma o potenciales evocados para ver si está comprometida la parte
neurológica y la sensibilidad
Para «CUANTIFICAR» la curva escoliotica, se utiliza el método de Cobb

La vertebra que ocupa el centro de la curva, es la más alejada de la línea media, y se
denomina “vertebra ápice”.
Las vertebras situadas en los extremos de la curva, se denominan “vertebra límite”
• Superior: última vertebra cuyo borde superior se inclina hacia la concavidad de la
curva.
• Inferior: última vertebra cuyo borde inferior se inclina hacia la concavidad de la curva.
Se traza una primera línea tangencial al borde superior de la vertebra límite superior.
Se traza otra línea, tangencial al borde inferior de la vertebra límite inferior.
Se trazan perpendiculares a las dos primeras líneas y se mide el ángulo que forman
en su intersección.

78
• GRADO 1: de O a 20
• GRADO 2: de 20 a 30
• GRADO 3: de 30 a 50
• GRADO 4: de 50 a 75
• GRADO 5: de 75 a 100
• GRADO 6: de 100 a 125
• GRADO 7: más de 125
Fisiológica 0-10°
Leve 10-20°
Curvatura moderada 20-40°
Curvatura grave >40°
Signo de Risser
Sirve para evaluar la posibilidad de progresión de la curvatura escoliótica, la cual se detiene
al completarse la madurez ósea.
El núcleo de osificación de las crestas iliacas, aparece en la adolescencia
Va osificando desde la espina iliaca antero superior hacia el sacro, de manera simultánea
con el crecimiento de la columna. (DE EXTERNO A INTERNO)
- Risser 0: nada
- 25% Risser 1
- 50% Risser 2
- 75% Risser 3
- 100% Risser 4
- No veo la doble línea Risser 5
<Risser mayor potencial de crecimiento y mayor probabilidad de que se desvié la curva.
Hasta Risser 3, el potencial de crecimiento de la curvatura es de 1°/mes. El Risser 4 al 5 se
puede desviar 1° por año.

79
Índice de Nash y Moe

Se utiliza para medir la rotación de los cuerpos vertebrales, en base a la posición de los
pedículos.
Progresión de la curva:
- A menor Risser (más joven) mayor es la probabilidad de progresión.

- A mayor angulación en el momento de detección mayor es la probabilidad de
progresión.
- Mayor riesgo en mujeres previo a la menarca.
- Doble curva progresan más que las simples.
- Curvas severas aumentan de a 1° por año en la vida adulta.

80
Tratamiento

81
Escoliosis idiopática
Dependerá de:
• Patrón de la curva.
• Edad del paciente.
• Magnitud de la curva (ángulo de Cobb).
• Potencial de crecimiento (Risser).
• Magnitud de la Giba (maniobra de Adams).
• Balance del tronco (signo de la plomada).
Opciones terapeuticas:
• Ejercicio fisico
• Kinesiologia: Se emplea en los grados más leves, con curvas menores a 20°.
Ortesis (corsé):
-Risser 3 o menos.
-Curvas mayores a 25° con progresión documentada en el tiempo.
-Curvas mayores a 40° (sin esperar documentación de progresión).
Para que el tto ortésico sea efectivo, se debe realizar por no menos de 18 hs al día.
Cirugía:
En casos de curvas >45°, progresivas y que producen clínica en adultos. Sólo
cuando hayan llegado a la maduración ósea.
• ARTRODESIS POSTERIOR CON O SIN INSTRUMENTACION
• ARTRODESIS ANTERIOR Y POSTERIOR COMBINADAS
• EXTIRPACION DE HEMIVERTEBRA
• VERTEBRECTOMÍA
• INSTRUMENTACION SIN ARTRODESIS

82
AFECCIONES ORTOPEDICAS DEL PIE

El eje del pie va desde el punto medio del espacio intermaleolar por el 2° metatarsiano al 2°
dedo. Los ejes de ambos pies deben unirse por detrás del talón y para mantener el equilibrio
en la bipedestación, la línea de gravedad debe caer dentro del “área de sustentación”, que
es el espacio comprendido entre ambos pies.
En reposo el pie semeja una palanca de 2° género.
Es útil considerar que el pie apoya en un trípode (sustentación de Haller), constituido hacia
atrás por tuberosidad del calcáneo, hacia adelante y adentro, la cabeza del primer
metatarsiano, y adelante y afuera, la cabeza del 5°metatarsiano. De esta manera quedan
constituido el arco longitudinal, formando de atrás hacia adelante por el calcáneo, el
astrágalo, el escafoides, las dos primeras cuñas y el 1° metatarsiano, y el arco
metatarsiano.
El pie tiene forma de bóveda. Se apoya:

- Sobre el calcáneo
- Cabeza de 1er metatarsiano
- Cabeza del 5to metatarsiano
Entre ellos se forma la bóveda plantar, y también por los ligamentos y músculos que se
insertan en ellos.
El pie plano se va a evaluar midiendo la cabeza del 1er metatarsiano, el escafoides y el
astrágalo.
Arcos plantares:
- Arco longitudinal
interno 120-128°
- Arco longitudinal
externo
- Arco anterior

83
PIE PLANO
VER: https://www.medigraphic.com/pdfs/opediatria/op-
2009/op091b.pdf
El término pie plano es el motivo de consulta ortopédica más frecuente en los niños y se
utiliza en forma vaga y muy amplia, abarcando situaciones fisiológicas y patológicas.
Es la disminución o desaparición del arco longitudinal interno del pie.
El calcáneo seria el responsable al experimentar una desviación de sus ejes: acción de los
eversores (valgo o pronación, descenso de su parte anterior y abducción, que en conjunto
provocan el deslizamiento del astrágalo hacia adelante, abajo y adentro; éste a su vez,
arrastra toda la fila que constituye el arco longitudinal interno y provoca referido descenso y
la desaparición del arco.
Suele acompañarse de:

- Desviación en valgo del talón
- Subluxación leve de la articulación subastragalina
- Eversión del calcáneo
- Abducción de las articulaciones mediotarsales
- Supinación del antepie en relación al retropié
- Con frecuencia se acorta el tendón de Aquiles
En el niño, en los primeros años, lo que llama la atencion es el valgo

(eversión) del retropié, aunque todavía las partes blandas no permitan
observar el arco. El primer rayo (1°metatarsiano y hallux son el punto
de apoyo), ocaciona la reacción del dedo, desviándolo hacia afuera o
valgo (hallux valgo o juanete bunion). Por un mecanismo similar, pero
inverso y menos frecuente, se produce la deformidad en a parte lateral
del arco metatarsiano (5° metartasiano desviado en valgo), se llama
juanetillo de sastre. El varismo del 1°metatarsiano, contribuye al
ensanchamiento del arco transverso conformado por las cabezas de
los metatarsianos, perdiéndose la acción de los musculos, en especial
de los intrínsecos (pedio, flexor corto plantar, interóseos y lumbricales),
facilitando el deslizamiento hacia plantar de los metatarsianos
centrales. Esto produce efecto en el fulcro de la cabeza del
metatarsiano y en la parte de los tendones de los musculos extrínsecos
(extensor y flexor), desalineados, produciendo la deformidad llamada
dedos en martillo.

84
Clasificación:
- Pie plano flexible (benigno)
- Pie plano valgo
- Pie cavo valgo
- Pie plano asociado a escafoides accesorio
- Pie plano por coalición tarsiana
- Pie plano del astrágalo vertical congénito (pie talo)
Clínica: Se pueden presentar como:

• Pie plano fláccido, poniéndose en manifisto en el apoyo: esta conservada la movilidad
pasiva y es indolora.
• Pie plano contracturado: El pie es una sola pieza, que duele al intentar manipularla y/o con
el apoyo, determinando una marcha plantígrada.
Pie plano flexible:

Es difícil de diferenciar de la evolución de un pie normal, ya que en un gran porcentaje de
niños existe aplanamiento del arco longitudinal y valgo del retropié asociado, con movilidad
de articulaciones tibioastragalina y subastragalina en límites normales.
La exploración del arco, que es plano en bipedestación y carga de pie, mejora en descarga
al examinar el pie en la camilla.
Condición normal hasta los 4 años
Causas:
- Tejido adiposo plantar abundante (almohadilla)
- Hiperlaxitud
- Debilidad muscular relativa
Asociado a genu valgo y rotación externa de extremidades.
Características clínicas:
- Signo de Jack: el aumento del arco plantar al levantar el dedo gordo en los pies
normales
- Mejora el valgo del retropié al ponerse en posición equina, ayudan a diferenciar
los pies planos que persistirán de los que madurarán a un arco normal
- Debemos comprobar que no existe una contractura aquilea, comprobando que se
dorsiflexiona bien el pie con el valgo corregido
Tratamiento:
No tiene indicación de tratamiento.
Algunos padres creen que el niño camina mejor con una bota tipo ortopédica, notando sin
zapatos empeoramiento del aspecto del pie. Esto suele ser real, aunque la evolución final
del pie va a ser la misma, independientemente del calzado u ortesis.
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En casos en que los pies resultan dolorosos o son niños que no son conscientes de su dolor
y tienden progresivamente a engordar y a ser poco activos en deporte, pueden beneficiarse
del uso de plantillas.
Pie plano patológico
Pie plano valgo: son los pies planos idiopáticos, que van a continuar siéndolo en la vida
adulta. La huella plantar persiste plana después de los 6-8 años
No mejoran con el signo de Jack ni con la corrección del valgo en equino, y el arco no
aparece en descarga.
La plantilla no evita la persistencia del pie plano, sólo mejora los síntomas. En ocasiones
necesitan la ortesis de forma permanente.
En aquellos casos en que la sintomatología dolorosa persiste puede existir una indicación
quirúrgica.
Causas: en adultos la insuficiencia del tibial posterior es la principal causa, hace que no se
forme bien la bóveda plantar.
Clínica:
- Persiste en edad preescolar o escolar
- Caminan torpemente
- Caídas frecuentes
- Dolor pies y/o pantorrillas
- Desgaste anormal del calzado
Examen físico:
- Ausencia del arco longitudinal
- Valgo en retropié
- Antepie abducido
- Prominencia talo navicular
- Pie flexible indoloro
- Puede corregir en punta de pies
- Hiperqueratosis plantar ocasional
Pie cavo valgo
En ocasiones, el niño tiene un pie cavo que se insinúa por aumento del arco plantar en
descarga, pero que en la carga, al hundirse el arco acompañado del valgo, adquiere el
aspecto de un pie plano valgo flexible. El tratamiento depende de la sintomatología.

86
Entre el astrágalo y el calcáneo

hay una unión rígida (barra
tarsiana). Es quirúrgico.
El astrágalo vertical se corrige
con yesos.
Medidas radiológicas: Rx de pie de frente y de perfil en bipedestación

- Angulo de Costa-Bartani: ángulo formado
por la línea que une el polo inferior del
sesamoideo interno (1er metatarsiano) y el
punto más bajo de la cabeza astragalina y por
la línea que une a este último al punto más
bajo de la tuberosidad posterior del calcáneo.
Su valor normal es de 122-128°. Cuando es
<12o° se trata de pie cavo y cuando es >130°
pie plano
- Línea de Feiss: línea que une el punto más bajo de la
cabeza del primer metatarsiano, el centro del escafoides y
el centro de la polea astragalina; es una línea recta. Cuando
el pie esta plano, el escafoides queda por debajo de la línea
de Feiss y cuando esta cavo va a estar más arriba.
Métodos de análisis y obtención de la huella plantar: Inspección visual no cuantitativa:

exploración visual, uso del podoscopio, valoración de la pronación o supinación del pie por
inspección. Actualmente se ha cambiado por el escaneo.
Tratamiento: plantillas ortopédicas:
- Muy controvertido
- Nunca antes de los 4 años
- Uso en pie plano laxo con dolor y genu-valgo
- No corrigen el pie plano incluso retrasaría formación del arco longitudinal
- Disminuyen dolor y caídas
- Deben corregir valgo calcáneo y arco longitudinal
Calzado:
- En lo posible caminar descalzo en terrenos irregulares
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- Zapatillas con realce de atrás zapatillas si hacen deportes o excursiones en

terreno irregular.
Ejercicios:
- Caminar en punta de pie, en talones y borde externo de pies
- Usar los pies para tomar papeles y objetos
Cirugía:
- Pie laxo doloroso y refractario a tratamiento a los 9 o 10 años
- Otra causa como coalición tarsiana, talo vertical, etc.
Pie bot
El pie zambo o equinovaro no es una deformidad embrionaria. Un pie que se está
desarrollando normalmente se vuelve zambo en el segundo trimestre de embarazo. Por la
posición dentro del útero, en general cuando son macrosomicos, en podálica o multíparos.
Un pie bot en un niño que no tiene ningún otro defecto físico puede corregirse en unos 2
meses mediante manipulaciones y yesos y sin necesidad de cirugía o con sólo mínima. Si
no se corrige quedan con secuelas permanentes y muy incapacitantes.
Anatomopatología:

88
Tratamiento: método de Ponseti

Con el primer yeso se trata de llevar las estructuras hacia
lateral y de a poco se va llevando el pie hacia arriba. Se
coloca 1 yeso por semana, son 6 yesos.
Corrección del equino y 5° yeso:
• Anestesia local inyectada cerca del

talón.
• Tenotomía (corte del tendón de
Aquiles): aproximadamente 1,5 cm
por encima del cancaneo. Evitar
cortar el tendón muy cerca de la
tuberosidad posterior del calcáneo.
• Yeso post-tenotomía: poner el 5° yeso con el pie en abducción de 60-70° con
respecto a la tibia. Notar la hiper abducción del pie. El pie nunca debe pronarse.
• Según la edad del niño, el yeso se mantiene entre 2 ½ (recién nacido a 3 meses) y 4
semanas (mayores de 6 meses)
Férula de John-Mirchell: la debe usar hasta
los 3 años de edad, casi las 24 hs del día al
principio.
El tratamiento puede ser conservador, con resultados por beneficiosos. En niños menores
de 3 años se indican taloneras (de Helfet), para tratar de corregir el valguismo (eversion9
del retropié. En niños mayores y hasta la adolescencia se usa soportes plantares, que
moderan los arcos, sobre todo el longitudinal interno y el transverso metatarsiano,
agregando, según las circunstancias, cuñas correctivas (soportes o el propio calzado). Se
considera qx en pie planos fláccidos, por causa dolorasa, o para prevenir razones
secundarias (artrosis a largo plazo).

89
DERMATOLOGIA
• Dermatitis atópica
• Psoriasis
• Escabiosis
• Rosácea
• Carcinoma Basocelular

90
LESIONES ELEMENTALES
Son las manifestaciones objetivas de los procesos patológicos que afectan a la piel.
- Primarias
Asientan sobre piel sana, sin otra lesión que la preceda
-Secundarias
Por evolución o transformación de las 1rias, asientan sobre piel lesionada.
PRIMARIAS SECUNDARIAS
- Macula o mancha - Soluciones de continuidad:
- Pápula • Fisura
- Placa • Fistula
- Tubérculo • Erosión o exulceración
- Tumor • Excoriaciones
- Nódulo • Ulceración
- Vesícula • Ulcera
- Ampolla • Escara
- Pústula - Costra
- Escama - Escama
- Cicatriz
- Liquenificación
- Atrofia
- Esclerosis
Mácula:
◼ Cambio de la coloración
circunscripta
◼ Sin relieve ni depresión
◼ No modifica el espesor ni la
consistencia
◼ No es perceptible al tacto
1. Tipo vascular
2. Tipo pigmentarias
Máculas Vasculares:
➢ Sin extravasación
sanguínea:
• Congestión o vasodilatación
• Isquémicas o vasoconstricción
• Dilatación permanente: telangiectasias
• Malformaciones o neoformaciones vasculares
➢ Con extravasación sanguínea:
• Púrpuras

91
Máculas pigmentarias:
◼ Por depósito en piel o mucosas de pigmento melánico u otra sustancia de origen
exógeno (carotenos, tatuajes) o endógeno (bilirrubina, hemosiderina)
◼ Hipercromías: aumento de la melanina
◼ Hipocromías: disminución
◼ Acromías: ausencia
◼ Discromías (leucomelanodermia): asociación
Pápula:
◼ Elevación circunscripta de la piel
◼ Superficial
◼ De consistencia sólida
◼ Espontáneamente resolutiva
◼ No deja cicatriz
◼ < 1 cm
◼ De color variado
◼ Epidérmicas: verruga plana, molusco
contagioso
◼ Dérmicas: urticaria (infiltración
edematosa), sifilides papulosa
(infiltración celular)
◼ Epidermo-dérmicas: liquen plano
◼ Foliculares: queratosis folicular
Roncha:
◼ Es una pápula urticariana
◼ Se caracteriza por el edema
◼ Es dinámica: aparece y desaparece
◼ Habón: son ronchas producidas artificialmente, por inyecciones intradérmicas.
Placa:
◼ Elevación circunscripta de la piel
◼ Consistencia sólida
◼ Bordes netos
◼ Por confluencia o no de pápulas
◼ > 1 cm
◼ Ejemplos: erisipela, psoriasis
Vesícula:
⚫ Elevación circunscripta de la piel

⚫ < 0.5 cm de diámetro
⚫ Contenido líquido claro
⚫ Intraepidérmica

92
⚫ Multitabicadas
⚫ Cuando se rompen dejan erosión o costra
⚫ No dejan cicatriz
Ampolla:
⚫ Gran elevación circunscripta
⚫ > 0,5 cm
⚫ Contenido líquido
⚫ Uniloculada (1 cavidad)
⚫ Flictenas: ampollas por traumatismo o
quemaduras
⚫ Si se rompen dan erosión o costra
⚫ No deja cicatriz
Según la altura donde se forma la

ampolla:
• Subcórnea: impétigo
• Intraepidérmica: pénfigos
• Subepidérmica: enfermedad de Duhring
Según mecanismo de formación:
1. Despegamiento dermoepidérmico: Penfigoide ampollar

2. Acantolisis: Pénfigo
Pústulas:
⚫ Pequeña elevación circunscripta de la piel
⚫ Única cavidad
⚫ Contenido purulento
⚫ Asienta sobre eritema inflamatorio (halo eritematoso)
⚫ Se rompen dejando erosión y costra
Tubérculo:
• Lesión sólida
• Circunscripta, de bordes netos
• Prominentes o no
• “Más visibles que palpables”
• Localización dérmica
• No son resolutivos, dejan cicatriz o escleroatrofia.
• Se diferencia de la pápula
1. Mayor tamaño
2. Totalmente dérmico
3. No se resuelven espontáneamente

93
4. Dejan cicatriz
• Ejemplos: lupus vulgar, dermatomicosis profundas, sífilis terciaria.
Nódulo:
• Formación de contenido sólido
• Circunscripta
• Localizada en hipodermis
• Recubiertos por piel normal o alterada
• “más palpables que visibles”
• Agudos: no dejan cicatriz. Eritema nodoso.
• Crónicos: dejan cicatriz. LES.
Tumor:
• Neoformacion circunscripta
• No inflamatoria
• Con tendencia a persistir o crecer
• > 3 cm
• Ejemplos: queratosis seborreica, metástasis cutánea, sarcoma, etc.
Lesión elemental secundaria:
Resultan del cambio o evolución de una lesión primaria.

Soluciones de continuidad:
Pérdida por sectores de la piel

Según la profundidad, de menor a mayor:
• Erosión
• Excoriación
• Ulceración/úlcera
• Escara
• Fístula
• Fisura
Erosión o exulceración:
➢ Pérdida de sustancia pequeña
➢ Origen no traumático
➢ Superficial
➢ No deja cicatriz (respeta la membrana basal)
➢ Puede llegar a comprometer la dermis papilar, pero dejan en el fondo numerosos
remanentes epidérmicos
➢ Provienen de la rotura de una lesión primaria. ej: vesícula o pápula erosión
➢ Herpes simplex: vesícula erosión
➢ Chancro sifilítico: pápula erosión

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Excoriación:
➢ Es una erosión de origen traumática.
➢ La causa más frecuente es el PRURITO
➢ Ejemplos: eccemas, escabiosis, dermatitis herpetiforme, autoprovocado (patomimia)
Ulceración/Úlcera:
➢ Es la pérdida de sustancia profunda que llega a la dermis reticular.
➢ Puede ser más profunda y llegar a TCS.
➢ Deja cicatriz (lesiona la membrana basal)
➢ Úlcera: son ulceraciones de curso crónicas.
➢ Ejemplos: úlcera venosa, úlcera arterial.
Escara:
➢ Tejido necrosado que tiende a ser eliminado
➢ Separada de la piel sana circundante por un surco profundo de delimitación.
Fístula:
➢ Solución de continuidad cuya exteriorización es un orificio
➢ Pone en comunicación una cavidad con el exterior.
Fisura:
➢ Herida lineal
➢ Se produce la separación de la piel
➢ Alteración en la elasticidad
➢ Con pérdida de sustancia o no
➢ El fondo puede llegar a comprometer la dermis superficial
Escama:
➢ Laminillas de tejido córneo que se desprenden
➢ Por alteración en el mecanismo fisiológico de exfoliación de la piel
➢ Escama en piel no alterada (lesión primaria): ictiosis único ejemplo!!!
➢ Escama 2º:
- eritema: psoriasis, eccemas, LES, exposición solar
- pápula: secundarismo sifilítico
- vesícula: dishidrosis descamativa
Costra:
➢ Concreciones formadas por la desecación de un líquido (suero, pus, sangre)
mezclado con detritus celulares: Secuandario a:
- vesícula -ampolla-erosion-ulcera

95
Liquenificación:
➢ Aumento del espesor, pigmentación y cuadriculado normal de la piel
➢ Secundario al rascado o frote crónico
➢ Exageración de los pliegues y surcos normales
➢ Aumento de color: desde ocre claro a marrón oscuro
➢ 1º: liquen simple crónico
➢ 2º: eccema
Cicatriz:
➢ Formación conectiva y epitelial que repara una solución de continuidad o proceso

inflamatorio que comprometa la dermis.
➢ Carece de pelos, glándulas y pliegues
➢ Hipertróficas o atróficas
➢ Queloides: son cicatrices viciosas, constituidas por tejido fibroso cicatrizal y
hialinizado.
Atrofia:
➢ Reducción del espesor y consistencia de la piel
➢ Disminución del número y el volumen de sus elementos constitutivos
➢ Aspecto adelgazado de la piel
➢ Se pliega con facilidad
➢ Se arruga
Esclerosis:
➢ Induración permanente de la piel
➢ Alteración del colágeno
➢ Impide plegarla
➢ Con tendencia a adherirse a los planos profundos
➢ Aspecto color blanco nacarado
➢ Esclerodermias: esclerosis del tejido conectivo

96
ESCABIOSIS: SARCOPTES SCABIEI, variedad HOMINIS.
Concepto
La escabiosis o sarna es una infestación por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis. Se
trata de una ectoparasitosis relativamente frecuente que se contagia por contacto directo de
piel con piel y, a veces, a través de fómites (sábanas, toallas y ropas). En algunos casos se
puede adquirir por contacto con animales infestados, sobre todo perros (S. scabiei var.
canis). El periodo de incubación de la sarna es de 1 a 3 semanas. Las hembras del parásito
son capaces de poner entre 10 y 40 huevos que maduran en 1 semana. Los ácaros
alcanzan el estadio adulto en 3 semanas y son capaces de reiniciar el ciclo.
Epidemiología
 Distribución mundial
 Cualquier edad, sexo y raza (+ mujeres y niños ≤ 2 años)
 Altamente contagiosa
Formas de transmisión
 Contacto directo persona a persona

 Fomites: vestimenta o ropa de cama
 Pueden sobrevivir en la ropa hasta 48 hs
CICLO DE VIDA
Incubación 1-3 sem.
La hembra
fecundada se
introduce bajo la
capa córnea de la
epidermis y cava un
túnel, en el que va
depositando los
HUEVOS (25-50),
éstos eclosionan a
los 7 días, y se
transforman en
LARVAS, las cuales
migran a la superficie cutánea. A los 21 días se transforman en NINFAS y a los 28 días en
ADULTOS. Terminado el desove, la hembra muere (sobrevive hasta 2 semanas).
Se encargan de poner huevos en la primera capa de la piel, lo que ocasiona una gran
infección de forma rápida. Las partes que más afectan son el cuello y la cara, en la que las
llagas son más notables debido al picor, es natural rascarse y de esta manera los brotes
aparecen de manera eficaz.

97
Patogenia
 El prurito es secundario a un fenómeno de sensibilización (4 a 6 semanas)

 En la primera infestación los pacientes son asintomáticos durante varias semanas
En las reinfestaciones el prurito aparece a las 24 hs del contagio
Cuadro clínico
 PRURITO: El síntoma fundamental es el prurito de predominio nocturno que suele

afectar a varios miem bros de una familia o comunidad cerrada. Inicialmente es
localizado y en pocos días se generaliza.
Más importante por la noche, como consecuencia de una reacción de
hipersensibilidad de tipo IV al ácaro, sus heces o sus huevos.
En lactantes menores de 2 ó 3 meses, el prunito puede estar ausente.
 Lesiones primarias o específicas: Debidas a la acción directa del ácaro:

-Surco acarino: PATOGNOMONICO.Consiste en una elevación lineal de la piel de
pocos milímetros de longitud que corresponde al túnel subcórneo excavado por la
hembra del ácaro, capaz de desplazarse unos 5 mm cada día. Al final del mismo
existe una pápula o vesícula de 2-3 mm de diámetro, donde está el parásito. En
niños pequeños es frecuente observar pápulas, pústulas y vesículas.
Las zonas afectadas son los espacios interdigitales de las manos, la superficie de
flexión de las muñecas, los glúteos, la zona genital y la areola mamaria. A diferencia
de los adultos, en los niños pequeños las lesiones predominan en el cuero cabelludo,
en el cuello, en la cara, en los pliegues, en las palmas y en las plantas.
Sólo se hallan en el 10% de los casos. La presencia de un punto negro en su interior
da cuenta de la existencia de un ácaro. Tienen trayecto lineal y serpenteante con
aspecto descamaivo.
-Eminencia Acarina de Bazín: vesícula perlada que se encuentra al final del túnel,
donde la hembra muere al completar el desove.
 Lesiones secundarias o inespecíficas: son las producidas por el rascado y por

sensibilización al ácaro y sus excrementos: prurigo acarino. Aportan el característico
polimorfismo lesional.
 Pápulas urticarianas: primero en la vecindad de los surcos, luego se extienden a las
axilas, pliegues cutáneos, región periumbilical, glúteos, genitales, muslos y dorso.
Son elevaciones circunscriptas de la piel, superficiales, de consistencia sólida, se
resuelven espontáneamente y no deja cicatriz. Miden menos de 1 cm.
 Lesiones por rascado: Secundarias al intenso prurito. Costras, pústulas y placas
eccematosas.
 Nódulos inflamatorios: por acción alérgica perdurable a la cutícula de los parásitos
muertos.

98
La presencia de lesiones exudativas y costrosas es debida a la impetiginización por

Staphylococcus aureus y, con menor frecuencia, por Streptococcus pyogenes.
En pacientes inmunodeprimidos, especialmente afectos de SIDA, o tratados con corticoides

tópicos o sistémicos de forma pro longada es posible observar infestaciones masivas que
provocan lesiones hiperqueratósicas en manos y pies (sarna noruega o costrosa),
acompañadas de adenopatías, eosinofi lia y escaso prurito. Si bien lo habitual es que
existan entre 10 y 20 hembras adultas en un paciente infesta do, en la sarna noruega
pueden existir miles, siendo extremadamente contagiosa.
ENTONCES… QUÉ ES LO QUE VOY A VER?
 Pápulas eritematosas pequeñas

 túneles (escasos y difícil de localizar)
 excoriaciones por rascado
 áreas eccematosas
 nódulos inflamatorios
 pliegues cutáneos…. muñecas, manos, codos, axilas, surcos submamarios,
pezones, cintura, región periumbilical, región genital, pliegue interglúteo y nalgas,
tobillos y surcos interdigitales de los pies.
 LACTANTES: cara, cuero cabelludo, palmas y plantas.

99
Complicaciones
 Eccematización: secundaria
al rascado o a la aplicación
de tratamientos.
 Impetiginización secundaria:
frecuentemente por
staphilococo aureus.

100
Sarna noruega o costrosa
 Variedad muy intensa de sarna.

 En inmunodeficiencias primarias o adquiridas, trasplantados, síndrome de Down,
ancianos.
 Lesiones costrosas, muy extensas, no pruriginosas
 Piel de aspecto paquidérmico (corteza de árbol), con profundas grietas, gruesas
escamas, costras, vesículas y abundantes excoriaciones x rascado.
 Marcado engrosamiento del lecho ungueal.
 En cuero cabelludo, orejas, codos, rodillas, palmas, plantas, y dorso.
 Muy contagiosa por la gran cantidad de ácaros.
 Las lesiones pueden coexistir con sarna vulgar (formas transicionales o de pasaje).
Sarna de los animales
 Provocada por Sarcoptes escabei variedad cati, equis, suis

 Parasitan ocasionalmente al ser humano
 Producen un parasitismo frustro, no cavan galerías, menor sobrevida
 Solo lesiones prurigoides
 Curan solas en 1 a 3 semanas
Diagnóstico: CLINICO!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
101
 Distribución y simetría de las lesiones:

-niños y adultos: axilas, mamas, abdomen, glúteos, muñecas, espacios
interdigitales de manos, genitales externos masculinos
-lactantes: generalizadas, con compromiso de palmas, plantas, cabeza y cuello
 Prurito
 Característica de las lesiones Caso clínico:
 Epidemiología
M 12 años. Antecedente de asma bronquial.
Diagnósticos diferenciales Motivo de consulta: Prurito generalizado a
predominio nocturno, de 2 semanas de evolución.
 Dermatitis atópica EF: Pápulas eritemato-escamosas, excoriadas,
 Prurigo
localizadas en pliegues cutáneos. Respeta cara,
 Dermatitis de contacto
 Dermatitis seborreica cuero cabelludo y superficie palmo-planta. En zona
 Dermatitis herpetiforme interdigital y pliegue cubital hay lesiones lineales.
 acropustulosis infantil (en lactantes) Además refiere que un conviviente también
Tratamiento presenta prurito nocturno.
 Local o sistémico del caso índice y todos los convivientes en contacto directo durante
el último mes.
 Tratamiento local: Permetrina al 5%, Benzoato de bencilo, Azufre al 5% en
vaselina.
 Tratamiento sistémico: Ivermectina
PERMETRINA 5%: Se debe aplicar a todos los contactos. Derivado de los piretroides.
Bloqueante de los canales de sodio. Actúa sobre membranas de células nerviosas,
retrasando la polarización y provocando la parálisis y muerte del parásito. Actúa sobre todos
los estadios evolutivos (huevos y adultos). Crema. Absorción sistémica muy lenta y ≤ 2% de
la dosis aplicada sobre la piel. Gran eficacia y seguridad. Alta efectividad luego de la primer
aplicación (90-100%). De elección en embarazadas, RN y lactantes. 3 aplicaciones cada 5
noches.
BENZOATO DE BENCILO 25%: Aceite volátil derivado del bálsamo del Perú. Muy irritante
por lo que se baja su concentración al 11%, asociándoselo a permetrina al 2.5%. Menos
efectivo que la permetrina al 5% pero más económico.
IVERMECTINA: Indicaciones
 Todas las formas de sarna, principalmente en pacientes con sarna costrosa y en
aquellos donde una dermatosis de base impide realizar tratamiento local.
 Pacientes mayores de 15 kg de peso corporal o de 5 años de edad.
Absorción rápida, concentraciones terapéuticas a las 4 horas. Metabolizada en el citocromo

P450. Excreción de los metabolitos 99% fecal, 1% urinaria. Vida ½ de la droga es de 12
horas. Rango entre dosis terapéutica y la posible toxicidad es muy amplio Droga segura,
eficaz, con EA mínimos.

102
DOSIS: 0,2mg/kg dosis, repetir a los 15 días. Tomar con agua en ayunas (3 horas antes y
3 horas después). Presentación: comprimidos de 6 mg.
- <45 kg 1 comprimido
- 45-65 kg 1 ½ comprimido
- >65 kg 2 comprimidos
IMPORTANTE ¡!!! TRATAMIENTO A TODOS LOS CONTACTOS!!!
 Aplicar el escabicida desde atrás de las orejas, zonas interdigitales, debajo de las
uñas, pliegues y ombligo, SIN BAÑO PREVIO.
 En ≤ 1 año dejar 4 a 6 hs, resto dejar toda la noche.
 Al día siguiente bañar normalmente.
 Lavar bien y planchar la ropa usada, la ropa de cama y las toallas.
 Recortar las uñas minuciosamente.
 Lo que NO puede lavarse se coloca en bolsa de plástico cerrada por 72 hs.
Tratamiento coadyuvante
 Antihistamínicos: El prurito puede persistir luego de finalizado el tratamiento (prurito

residual por sensibilización).
 Corticoides tópicos: en eccema o nódulos escabióticos.
 Antibióticos tópicos u orales en caso de sobreinfección.
En sarna costrosa, asociar queratolíticos (ácido salicílico 3-5% en vaselina)

103
INFECCIONES BACTERIANAS: IMPÉTIGO

El impétigo es una infección bacteriana superficial de la piel, causada por bacterias Gram
positivas, generalmente estreptococo beta hemolítico del grupo A (GABHS) y el estafilococo
aureus. Piodermitis superficial, que afecta a la epidermis, y cura sin dejar cicatriz, a veces
solo una mácula residual. Se manifiesta preferentemente en áreas expuestas del rostro y
extremidades.
Caracterizada clínicamente por la aparición de pequeñas pústulas, ampolla o vesícula
subcórnea.
Constituye una infección de importancia por el riesgo asociado de glomerulonefritis
posestreptocócica.
Epidemiología:
- Más frecuente en niños: Suele corresponder al 10% de la consulta dermatológica

pediátrica , predomina en grupos escolares y preescolares, el promedio de edad es
de 5 años (6 meses y 14 años), la predominancia en varones puede ser de 1.5: 1
respecto a las mujeres aunque otros estudios refieren que se presenta igual en
ambos sexos.
-Predomina en primavera y verano, en climas cálidos y húmedos favorecido por la
humedad, erosiones de la piel y malas condiciones higiénicas.
- La pobreza, el hacinamiento, el contacto cercano y la higiene personal deficiente
favorecen esta enfermedad.
- La portación asintomática de Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus es un
factor predisponente.
- Otros factores predisponentes: Bajo nivel socio económico, los traumatismos, la

maceración, los estados de inmunosupresión (diabetes, linfomas, SIDA, uso de
medicamentos inmunosupresores: corticoides), dermatosis previas pruriginosas
(eczemas, escabiosis, pediculosis).
Etiologia:
Respecto a la etiología del impétigo, ha habido cambios en la predominancia del
agente etiológico en las últimas décadas. Históricamente se ha relacionado el
impétigo vulgar con la presencia del estreptococo beta hemolítico del grupo A
(GABHS) y al impétigo ampollar con el estafilococo aureus, posteriormente se
determinó que ambos agentes podrían estar presentes. Hacia los años 40 y 50 se
señaló al estafilococo aureus y hacia fines de los 60 y en los 70 se señaló al
estreptococo pyogenes respectivamente como los principales agentes causales del
impétigo vulgar, hacia 1980 se da un cambio y reaparece el estafilococo aureus como
principal microorganismo en el impétigo no ampollar. Actualmente este germen puede
ser cultivado en más del 80% de los impétigos, existen estudios que demuestran que
el estafilococo aureus es el agente causal más frecuente (82%) del impétigo no
ampollar en niños, aunque la presencia mixta de agentes se encuentra en un 12%.
104
No se ha aislado estreptococo pyogenes como agente único, el GABHS raramente

actúa como agente causal único como se creyó hace 10 años
Patogenia:
El estreptococo beta hemolítico del grupo A (GABHS) no coloniza la piel normal sino
que debe ser inoculada a través de la superficie de la piel lesiónada. Una vez
establecida el microorganismo elabora enzimas proteolíticas, que son responsables
en parte de la inflamación circundante. La inflamación es más pronunciada en la
infección estreptocócica que en la estafilocócica. Es altamente contagiosa,
generalmente se adquiere por contacto directo de persona a persona, se disemina
rápidamente en lugares cerrados como guarderías, jardines infantiles, la transmisión
también se da a través de fomites en artículos de aseo personal, juguetes.
Clínica:
Suelen ser superficiales, no se producen ulceraciones ni infiltración profunda, curan sin

cicatriz ni atrofia de piel, puede dejar hipopigmentación residual. Las lesiones se
caracterizan por ser indoloras, a veces pruriginosas y con moderada sensibilidad a la
palpación, sin eritema alrededor; el paciente se presenta con ausencia de síntomas
sistémicos o constitucionales, un buen estado general, habitualmente afebril, es frecuente y
característico la presencia de linfadenopatía regional en el 90% de los casos, leucocitosis en
50%, suelen resolverse sin tratamiento en unas 2 semanas.
El exudado puede ser seroso o purulento. Predomina en zonas descubiertas: periorificial,
axila, pliegues y miembros (en lactantes las lesiones aparecen en cualquier sitio). Pueden
presentar lesiones satélites contagiando áreas distales por autoinoculación.
- Las lesiones generalmente comienzan en un área con traumatismo previo, como

picaduras o abrasiones.
- Comienza como pápulas y evoluciona a vesicopústulas cuya ruptura da lugar a la
formación de costras con apariencia dorada característica (costras melicéricas).
Impétigo vulgar o ampolloso 70-80%
- El rostro, en especial la región perioral, es una de las regiones afectadas con mayor
frecuencia.
El impétigo comienza como unas vesículas pequeñas (1-2 mm) con techos frágiles que se
desprenden rápidamente. A menudo hay múltiples lesiones, y los sitios que suelen estar
más afectados son las áreas expuestas, como el rostro, la nariz y las extremidades. El
término impétigo ampolloso se ha utilizado para describir las lesiones con una costra
húmeda central y una zona externa de formación de ampollas. La ampolla es translúcida,
con un techo flácido que se desprende fácilmente, de forma que el impétigo ampolloso
puede verse como erosiones profundas con un borde externo de descamación.
En cambio, el ectima se caracteriza por una costra firme, seca y oscura con eritema
circundante e induración. La presión directa sobre la costra produce la expulsión de un
material purulento de debajo de ésta. El ectima y el impétigo pueden aparecer
simultáneamente.

105
Clasificacion:
La clasificación del Impétigo señala dos formas clínicas:
1. El impétigo contagioso, no ampollar, también llamado impétigo vulgar, costroso o clásico
o de Tilbury Fox; presente en el 70% y 80% de los casos.
2. El impétigo ampolloso o bulloso que representa el 10 % y 30 % de los casos, con sus 2
variantes:
a. El impétigo localizado (Impétigo ampollar o bulloso e impétigo neonatal o impétigo
neonatorum).
b. El impétigo generalizado o síndrome de Ritter von Rittershain.
Cuando el impétigo aparece sobre una dermatosis previa, casi siempre pruriginosa como
escabiosis, dermatitis o tiña se le conoce como Impétigo secundario y toma la topografía de
la dermatosis que le da origen. Las manifestaciones clínicas van a depender de la clase de
impétigo debido a la cepa involucrada y la relativa actividad de las exotoxinas.
Costroso:
- Forma más frecuente

- Edad preescolar
- S. aureus en combinación con Estreptococo
beta hemolítico grupo A, y ocasionalmente grupos
CyG
- Lesiones polimorfas que se inicia con una
pequeña pápula eritematosa de 2 a 4 mm, que
rápidamente evoluciona a una pápulo-pústula que
se rompe temprano y muy fácilmente, con
exudación serosa amarillenta que al secarse
evoluciona a una costra mielicérica. Represente en
el 70% y 80% de los casos de impétigo.
Bulloso o ampollar:
- El impétigo ampollar
representa el 10% y 30% de los casos, se produce más frecuentemente
en niños de edad escolar.
- Producido por la toxina exfoliativa del S. aureus.
caracterizadas clínicamente por ampollas superficiales sobre piel sana,
generalmente flácidas, sin halo eritematoso, en grupos de 3 a 6, que al
romperse queda una superficie rojiza que seca rápidamente,
evolucionando a una costra superficial de color barniz que se producen
más frecuentemente en niños en edad escolar, de evolución aguda.
- Se produce por daño a los queratinocitos a nivel de la capa
granulosa de la epidermis. En el impétigo ampollar una toxina
epidermolítica producida por el Staphylococcus áureus ocasiona la
segmentación de la capa subcórnea ocasionando la lesión característica

106
del impétigo ampollar. Esta toxina en el impétigo ampollar es producida en el mismo

sitio de la lesión.
- La toxina exfoliativa en lactantes puede producir el síndrome estafilocócico de
la piel escaldada por falta de anticuerpos y de la depuración renal adecuada de la
misma.
Las complicaciones en general casi no se producen, lo más frecuente es la afectación de

otros niños por su gran contagiosidad, localmente la complicación más frecuente es la
celulitis. La nefritis post estreptocócica puede presentarse raramente por cepas nefrotóxicas
de estreptococo o estafilococo dependiendo de la susceptibilidad antes que del tratamiento
temprano de la infección cutánea y se presenta a cualquier edad, el tratamiento antibiótico
no previene la glomerulonefritis. Otras raras complicaciones pueden ser: ectima, erisipela,
osteomielitis, celulitis profunda, bacteriemia, artritis séptica, linfadenitis y neumonía.
Tratamiento: La elección del mismo depende de diferentes factores como el número de

lesiones, localización, edad del paciente.
- Se recomienda el tratamiento tópico en pacientes con número limitado de lesiones

(menos de 5) con ungüentos o cremas aplicados 2-3 veces por día (mupirocina 2%,
ácido fusídico 2%).
- Tratamiento vía oral cuando la enfermedad es más grave con eritromicina, cefalexina
100 mg/kg/día cada 6-8 hs, amoxicilina-clavulánico 40mg/kg/día cada 8 hs, TMS 10
mg/kg/día + amoxicilina. La duración del tratamiento es de alrededor de 10 días.
- Desbridamiento de las costras mediante uso de antisépticos locales suaves como
agua blanca de Códex o agua D´Alibour (1 cucharada en 3 de agua, 2-3 veces)
El pronóstico en general es bastante bueno sin cicatrización o complicaciones, las

lesiones usualmente se resuelven completamente en 7 a 10 días con tratamiento.

107
DERMATITIS DEL ÁREA DEL PAÑAL

Las Dermatosis que afectan el área del pañal pueden ser:
1. Causadas por el uso del pañal (dermatitis del pañal irritativa y de contacto alérgica)
2. Exacerbadas por el uso del pañal (psoriasis, dermatitis seborreica, dermatitis atópica)
3. Independientes del uso del pañal (Histiocitosis de células de Langerhans, Acrodermatitis
enteropática)
Dermatosis que afectan el área del pañal: - La dermatitis irritativa es la más frecuente. En
general cuando hablamos de dermatitis del pañal nos referimos a ésta.
La dermatitis del área del pañal abarca cualquier erupción inflamatoria que se produce en la
zona cubierta por los pañales. Incluye a todas las dermatosis de diferente etiología que se
presentan en el área anogenital, aunque la más frecuente es la dermatitis irritativa por
contacto de la superficie cutánea con heces y orina o con el propio pañal.
Epidemiología
Más frecuente entre los 6 y 12 meses de vida. Sólo 5% graves

Etiopatogenia: Los principales factores que influyen
en el desarrollo del proceso parecen ser la fricción,
la oclusión, la excesiva humedad, la capacidad
irritante de las orinas y las heces, y el aumento del
pH en la piel del área del pañal. El resultado final
es el daño a la epidermis, con la consiguiente
pérdida de la función barrera de la piel y una mayor
susceptibi lidad a la irritación cutánea. El papel de
las bacterias no se ha aclarado, pero parece
centrarse en su capacidad de transformar la urea
en amonio y así elevar el pH de la piel.
Factores de riesgo:
- Factor constitucional
- Antibióticos
- Patología cutánea (dermatitis atópica o seborreica)
- Diarrea
- Uso de pañales

108
Clínica:
• Dermatitis eritematosa simple: Leve eritema con descamación de las superficies

convexas, que puede progresar con erosiones. Los pliegues no son afectados.
• Dermatitis papuloerosiva: Sobre las superficies convexas se observan pápulas
color piel o eritematosas, que por la fricción o la maceración se erosionan.
• Dermatitis ulcerosa: Pérdida de sustancia más profunda que la erosión.
Si la dermatitis del pañal no responde al tratamiento habitual en las primeras 48hs debe
sospecharse la sobreinfección por Cándida albicans, que suele comprometer los pliegues
inguinales e interglúteos y acompañarse de lesiones satélites (pápulas y pústulas). Se
manifiesta clínicamente como eritema intenso de tinte rojo violáceo con formación de
pápulas y pápulo-pústulas de extensión periférica.
Prevencion y tratamiento:
- Frecuencia del cambio de pañales: cada 2 hs en RN, 4 hs en mayores. Pañales

absorbentes
- Mantener la piel limpia y seca
- Higiene con óleo calcáreo.
- Limpieza suave, con agua tibia, secar sin frotar
- Usar preparaciones tópicas no irritantes, como los preparados con óxido de cinc
(Pasta Lassar o hipoglos) *Pasta Lassar: Actúa como barrera disminuyendo el contacto entre la
piel e irritantes (orina, heces, humedad). Disminuye la pérdida transepidérmica de agua. Con cada
cambio de pañal.
- Reservar los corticoides tópicos de baja potencia por 3-5 días, solo para casos
graves.
- En caso de sobreinfección por Cándida albicans asociar clotrimazol tópico.

109

110
DERMATOSIS ECCEMATOSAS: DERMATITIS ATÓPICA

Enfermedad inflamatoria de la piel crónicamente recidivante y pruriginosa, sobre piel seca,
que comienza en la edad pediátrica, observándose en un tercio de ellos la persistencia en la
adultez. Constituye el motivo de consulta más frecuente en dermatología pediátrica.
Epidemiología:
Afecta 10 al 20 % de la población infantil.
Afecta 1 al 3% de la población adulta.
El 90% remite o persiste con manifestaciones mínimas en la adolescencia.
Presenta igual incidencia en ambos sexos hasta los 6 años, luego ligero predominio
femenino.
Etiopatogenia: Es una enfermedad multifactorial
• Predisposición genética, por mutaciones de genes que alteran la barrera cutánea y

producen citocinas. Existe un defecto en el estrato córneo resultado de alteraciones genéticas o
adquiridas en proteínas: Filagrina (principal afectada). Esto permite que penetren alérgenos y haya
pérdida transepidérmica de agua, con inflamación crónica de la piel y alteración del PH.
• Disfunción de la barrera cutánea, que facilita la entrada de alérgenos, irritantes y
patógenos.
• Inflamación persistente de la dermis con infiltrado inflamatorio, inicialmente Th2 y de
forma tardía Th1. Mayor producción de IL 4,5 y 13 que estimulan la diferenciación de
eosinofilos y aumento de IgE
• Desregulación de la vía psico-neuro-inmuno endocrina
Hipótesis de la higiene: la prevalencia de DA disminuye frente a la exposición temprana de

alérgenos ambientales y agentes infecciosos no patógenos
Desencadenantes:
- Calor y transpiración
- Lana
- Estrés
- Algunos alimentos liberadores de histamina: alcohol, leche, huevo, maní, cítricos y
tomate.
- Afecciones respiratorias altas.
- Polvo ambiental.
Factores de riesgo:
Nivel socioeconómico alto
Grado de educación elevado.
Familias pequeñas.
Zonas urbanas.
Antecedentes familiares de atopía.
111
CASO CLINICO
Clínica: Paciente de 4 años de edad presenta
• Prurito: dermatosis pruriginosa de 15 dias de
Síntoma más significativo de la DA. evolución.
Fundamentalmente nocturno y No concilia el sueño. Como antecedentes
produce alto índice de despertares.
personales presenta broncoespasmos y
El rascado mantiene la inflamación
dérmica. rinitis alérgica.
• Eccema mal delimitado EF: BEG. Compromiso en tronco y
extremidades con placas eritematoexoriadas
Orientación diagnostica: SE BASA EN LA
y xerosis generalizada.
CLINICA
- Evolución crónica (>6 meses)
- Prurito
- Lesiones eccematosas agudas o
crónicas, recurrentes
- Morfología y distribución características
- Historia personal y familiar de atopía: un padre atópico 30% de riesgo, ambos
padres atópicos 70% de riesgo.
Criterios diagnósticos
Los criterios de Hanifin y Rajka para el diagnóstico de la dermatitis atópica son los más
utilizados en ensayos clínicos en poblaciones pediátricas.
Criterios mayores: deben estar presentes tres o más de los criterios mayores
1. Prurito.
2. Morfología y distribución típicas: Liquenificación en flexuras en adultos. Afectación de cara,
flexuras y superficies de extensión en niños y jóvenes. Combinación de estos patrones en niños
y adultos.
3. Carácter crónico o recidivante.
4. Historia familiar o personal de atopia.
Criterios menores: Deben cumplir tres o más de los siguientes criterios menores: 1. Xerosis. 2.
Ictiosis, hiperlinearidad palmar, o queratosis pilaris. 3. Reactividad a pruebas cutáneas
inmediata (tipo 1). 4. IgE sérica elevada. 5. Comienzo a temprana edad. 6. Tendencia a
infecciones cutáneas (especialmente S. aureus y herpes simple) o defecto en la inmunidad
mediada por células. 7. Tendencia a dermatitis en manos y pies inespecíficas. 8. Eccema del
pezón. 9. Queilitis. 10. Conjuntivitis recurrente. 11. Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan.
12. Queratocono. 13. Catarata anterior subcapsular. 14. Oscurecimiento orbitario (ojeras). 15.
Eritema o palidez facial. 16. Pitiriasis alba. 17. Pliegues anteriores del cuello. 18. Prurito al
sudar (hipersudoración). 19. Intolerancia a lanas y solventes orgánicos. 20. Acentuación
perifolicular. 21. Intolerancia a alimentos. 22. Curso influenciado por factores ambientales o
emocionales. 23. Dermografismo blanco.

112
Criterios diagnósticos

113
Las lesiones pueden presentarse en 3 estadios:

Pueden superponerse y presentar periodos de remisión variables.
• Agudas
• Subagudas
• Crónicas
DA aguda:
• Intensamente pruriginosa.
• Pápulas y vesículas sobre base eritematosa.
• Exudación serosa.
• Excoriaciones por rascado.
DA subaguda:
• Pápulas y/o placas. Discreto eritema.
• Descamación.
• Excoriaciones.
DA crónica:
• Liquenificación con engrosamiento de la piel.
• Acentuación de los pliegues.
• Pápulas hiperqueratósicas.
• Máculas hipo o hiperpigmentadas residuales.
Las distintas fases pueden coexistir o sucederse en el tiempo. Todo ello sobre una piel
seca.
.
Respeta triangulo nasolabial

y área del pañal indemne.

114
Etapa del lactante

Desde los 2-6 meses hasta los 2 años.
Mejillas, frente y pliegues auriculares,
respetando el triángulo nasolabial.
Eccema exudativo (agudo)
Se extiende al cuero cabelludo, la parte
anterior del tronco y superficies de
extensión de las extremidades
(simétrico).
El área del pañal suele estar indemne.
Etapa infantil
Entre los 2 y 10 años de edad. Eccema subagudo y
agudo
Característicamente afecta a los pliegues antecubitales y
poplíteos.
Caderas, muñecas, pliegue auricular, párpados, región
peribucal, queilitis, manos, dedos.
Es típica la pulpitis pruriginosa y en la planta de los pies.
Etapa del adolescente

Entre los 10 y 20 años. Eccema crónico y
liquenificación
Se localiza preferentemente en grandes pliegues de
extremidades, tercio superior de brazos y espalda,
dorso de manos y pies y en los dedos.
Pápulas y liquenificación sobre intensa xerosis.

115
Laboratorio:
En formas leves o moderadas: controles hematimétricos y bioquímicos e IgE sérica total.
En formas graves, con mala evolución o falta de respuesta al tratamiento: marcadores de
DA que reflejan gravedad o actividad de la enfermedad: eosinófilos, IgE, LDH.
Complicaciones:
• Infecciones:
Mayor susceptibilidad a la infección cutánea por bacterias, hongos y virus.
Son causa de agudizaciones
S. aureus: muy frecuente la infección cutánea.
Dermatoficias
Virus: VHS. Más frecuente en forma localizada, pero puede
generalizarse dando lugar a eccema variceliforme de Kaposi, que es la complicación
más grave de la DA. Molusco contagioso
• Dermatitis exfoliativa:
Rara, peligro de vida.
Extenso compromiso cutáneo.
Enrojecimiento, escama, exudado, formación de costra, toxicidad sistémica,
adenopatías y fiebre.

LA DA NO ES CURABLE 116
PERO SI CONTROLABLE
Tratamiento ¡!!!!!
• Normas generales:
- Clima: Temperatura suave, humedad media-
alta, sin contaminación ambiental, y baños de VERDADERO
mar en verano.
- Baño: Duración 5 min, tibia, jabones pH acido
o neutro. Secar suavemente, sin frotar. Aplicar
cremas hidratantes, emolientes o fármacos
sobre piel húmeda.
- Ropa
Ropa amplia de algodón, sin etiquetas ni
costuras gruesas que rocen la piel.
Lavar con detergentes suaves y aclararse
bien.
No usar lana directamente sobre la piel.
- Temperatura ambiental
La casa debe mantener temperatura
moderada y humedad moderada-alta.
Calefacción con radiadores de agua.
Humidificadores caseros.
Evitar humidificadores de bombas de
climatización porque favorecen la colonización de
hongos.
- Hidratantes o emolientes:
1-2 vpd, luego en forma intermitente.
Favorece la retención de agua y la mantiene hidratada.
Se usan fuera de los brotes, luego del baño.
No usar en lesiones eccematosas exudativas porque pueden empeorarla.
-Otros: Uñas cortas y limpias. No se recomiendan dietas de exclusión (salvo alergia
alimentaria confirmada)
- Evitar factores ambientales que puedan actuar como desencadenantes: ✓ Temperaturas

extremas y humedad ✓ Sudoración excesiva ✓ Infecciones locales y sistémicas ✓
Exposición a aeroalergenos ✓ Estrés emocional

117
Tratamientos tópicos: En brotes agudos se utilizan diariamente y de 2 a 3 veces por semana

en remisión como tratamiento proactivo.
• Corticoides tópicos: primera línea de tratamiento en la fase aguda o brote. Es
importante la potencia y el vehículo adecuado, teniendo en cuenta: área a tratar, edad del
paciente y estado de la dermatosis.
- Tipo de vehículo:
o Fase aguda: cremas, emulsiones
o Lesiones crónicas: ungüentos o pomadas
DE
PRIMERA
LINEA!!!!!!!
• Inmunomoduladores tópicos: inhibidores de la calcineuria. Tacrolimus. Drogas de

segunda línea de tratamiento en fase aguda o brote. Aprobado para niños y adultos >2 años
• Antihistamínicos: los de primera generación se usan por su efecto sedativo como
coadyuvantes del tratamiento
• Tratamiento antimicrobiano: no se recomienda de forma rutinaria. Ante impétigo de
escasa extensión ATB tópico. Ante impétigo extenso ATB sistémico.
• Otros: fototerapia 2da línea, en pacientes con lesiones extensas o resistencia a
tratamientos tópicos, en mayores de 12 años. Psicoterapia.
Antihistamínicos
o Controla el prurito y efecto sedativo general.
o La asociación de antihistamínicos con corticoides tópicos o
inmunomoduladores tópicos reducen de manera importante el prurito.
Tratamiento sistémico: DA grave que no responde al tratamiento tópico. Ninguno está

aprobado oficialmente para su uso en pediatría
- Glucocorticoides sistémicos. Suelen dar efecto rebote
- Ciclosporina: la más utilizada
- Metrotexato
- Azatioprina

118
DA aguda:
• Corticoides tópicos en emulsión o crema.
• Fomentos astringentes con agua D’Alibour o de Códex: 2-3 vpd.
DA subaguda/crónica:
• Corticoides tópicos en emulsión, crema o pomada/ ungüento. Cura oclusiva.
• Tacrolimus.
Formas graves:
• Corticoides tópicos.
• Tacrolimus tópico 2 veces/día 0,03%
• ATB sistémicos.
• Corticoides orales. Prednisona 0,5-1 mg/kg/día
• Ciclosporina (si no responde a corticoides).
La dermatitis atópica (DA) es un proceso inflamatorio de la piel caracterizado por

intenso prurito y piel seca, que presenta una evolución crónica y cursa en forma
de brotes. Es la enfermedad crónica de la piel más frecuente en la infancia. El
pediatra establecerá un diagnóstico de sospecha ante una dermatitis con intenso
prurito con carácter persistente o recurrente. El tratamiento de la dermatitis
atópica debe ir dirigido a reducir los síntomas (prurito cutáneo y eccema), prevenir
las exacerbaciones y minimizar los riesgos del tratamiento. Es complicado lograr
un control óptimo de los síntomas. Los dos pilares fundamentales en el
tratamiento médico de la dermatitis atópica son la hidratación adecuada de la piel
y el uso de corticoides tópicos.

119

120
ACNE VULGAR
Trastorno multifactorial frecuente de la unidad Pilosebácea.
EPIDEMIOLOGIA
Mayor número de casos en la adolescencia
En las mujeres precede a la menarca por más de un
año
Parece ser familiar (difícil de confirmar)
PATOGENIA
1. Hiperproliferacion epidérmica folicular
2. Exceso de producción de sebo
3. Inflamación
4. Presencia y actividad de
propinebacterium acnés
1. Hiperproliferacion epidérmica folicular
El epitelio del infundíbulo se torna hiperqueratósico, con un aumento de la cohesión de los

queratinocitos generando un tapón del ostium folicular. Se produce una acumulación en el
folículo de queratina, sebo y bacterias con la consiguiente dilatación del folículo piloso
superior, formando un MICROCOMEDON.
Factores que participan en la hiperproliferación de queratinocitos

• Estimulación androgénica
• Disminución del ácido linoleico
121
• Aumento de la actividad IL 1 alfa
Vía del metabolismo esteroide
2. Producción excesiva de sebo
• Los pacientes con acné producen más sebo, aunque su calidad es la misma.
• Composición del sebo: Triglicéridos, ácidos grasos libres, ésteres céreos, escualeno,
ésteres del colesterol, colesterol.
Los TG son degradados en ácidos grasos libres por P. acnés
• Agregación y colonización de p. acnes

• Inflamación
• Acción comedogenica
Las hormonas androgénicas también influyen en la producción de sebo
3. Inflamación
El microcomedón continúa expandiéndose con queratina, sebo y bacterias rotura de la
pared folicular.
La expulsión de queratina, sebo y bacterias hacia la dermis produce una respuesta
inflamatoria intensa.
El tipo celular predominante dentro de las 24 hs de la rotura del comedón es el linfocito.
L CD4+: alrededor de unidades pilosebáceas
L CD8+: regiones perivasculares
24-48s de la rotura del comedón: los neutrófilos son el tipo celular predominante
4. Presencia y actividad de P. acnes

Los adolescentes con acné tienen mayores concentraciones de P. acnes.
La pared celular de P. acnes contiene un antígeno carbohidratado que estimula el desarrollo
de anticuerpos, produce activación del complemento y una cascada de eventos pro
inflamatorios. P. acnes estimula la regulación en más de citosinas proinflamatorias (IL-1, IL-
8, IL-12, TNF-a) uniéndose a Rc toll-like 2 de monocitos y PMN

122
LESIONES CUTANEAS
No inflamatorias o de retención
1. Comedones abiertos (puntos negros):
Lesión plana, ligeramente elevada, con impacto folicular central de queratina y lípidos.
2. Comedones cerrados:
Pápulas pequeñas pálidas, ligeramente elevadas, que no tienen orificio clínicamente
visible.
• Inflamatorias
- Pápulas
- Pústulas
- Nódulos
• Cicatrices
- Pico de hielo (*) cicatrices menores de 2 mm., profundas, que se extienden a la
dermis o hasta el tejido subcutáneo. Su apertura superficial es más ancha que la
parte profunda.
- Ondulada (*) cicatrices de 4 a 5 mm. de ancho, que alterna con zonas de piel
adheridas a la dermis con otras de piel normal, dando el aspecto de ondas.
- Sacabocado (*) es una depresión redonda u ovalada con bordes bien demarcados
similares a la cicatriz de varicela. Pueden ser superficiales (0.1 a 5 mm.) o profundas
(mayores a 5 mm.).
- Hipertrófica
- Queloidea
(*) Más frecuentes.
LOCALIZACIÓN
• Cara (más frecuente)
• En menor grado: espalda, tórax, hombros.

123
CLASIFICACION
De acuerdo a la presencia de lesiones de retención y a las inflamatorias, y según la
severidad de las mismas; se acepta la clasificación del G.L.E.A. (Grupo Latinoamericano de
Estudio del Acné- marzo 2005).
Acné Comedónico
Acné Pápulopustuloso: Leve, Moderado, Severo
Acné Nóduloquístico
Formas especiales
• Acné conglobata
• Acné Fulminans
Variantes
• Acné escoriado
• Acné neonatal
• Acné infantil
• Acné prepuberal
• Acné del adulto
• Acné cosmético
• Acné mecánico o friccional
• Acné ocupacional
• Acné inducido por fármacos
Acné comedogenico
Acné pápulo-pustuloso

124
Acné nódulo-quístico
PRUEBAS DE LABORATORIO
No están indicadas, salvo sospecha de hiperandrogenismo
Niveles elevados de andrógenos en:
1. Acné nodular severo
2. Trastornos endócrinos: hiperplasia suprarrenal congénita, tumores ováricos o
suprarrenales, enfermedad ovárica poliquística
En la mayor parte de los pacientes con acné los andrógenos séricos son normales.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• Rosácea
• Dermatitis seborreica
• Sicosis de la barba
• Elastoidosis a quistes y comedones (Favre-Rocouchot) Foliculitis. Dermatitis
perioral.
• Infección x HIV
• Quistes de millum
COMPLICACIONES
• Cicatrices
• 30-50% de los adolescentes con acné padece alteraciones psiquiátricas
• Los pacientes con acné tienen niveles similares de deterioro social, psicológico
y emocional que los pacientes con asma y epilepsia
PRONÓSTICO Y EVOLUCION
• Varios años de duración, que se continúan con una remisión espontanea.
• Muchos aclaran sus lesiones alrededor de los 20 años; algunos lo presentan
hasta la 3era- 4ta décadas de sus vidas.
• En las mujeres hay fluctuación asociada con el ciclo menstrual, con
exacerbación inmediatamente antes de la menstruación.
• Pronóstico favorable.

125
TRATAMIENTO
Los objetivos son:
• Corregir el patrón alterado de la queratinización folicular Disminuir la
actividad de las glándulas sebáceas.
• Disminuir la población bacteriana, principalmente P. acnes. Ejercer un efecto
antiinflamatorio.
El tratamiento puede ser tópico, sistémico o quirúrgico.
Para establecer el tratamiento, tener en cuenta:

1- Tipo de lesión: de predominio inflamatorio o no inflamatorio
2- Gravedad del cuadro: intensidad-estadio de las lesiones
3- Extensión: afectación de cara, pecho y/o espalda
4- Factores asociados
Estadios:
- Grado 0: pre-acné
- Grado 1: comedones y pápulas (acné comedónico)
- Grado 2: pápulas y pústulas superficiales
- Grado 3: pústulas profundas y nódulos
- Grado 4: nódulos y quistes (acné nódulo-quístico)
TRATAMIENTOS TOPICOS
• Tretinoina
• Adapalene RETINOIDES TÒPICOS
• Tazaroteno
• Peróxido de benzoilo
• Antibióticos
• Ácido salicílico
TRETINOINA
- Agente comedolítico más eficaz
- Favorece el drenaje de los comedones preexistentes, inhibe la formación de nuevos
comedones, reduce el crecimiento de P. acnes, con lo que disminuye la acción de
sus mediadores proinflamatorios, y potencia la penetración de otros fármacos.
- Eficaz para lesiones inflamatorias y no inflamatorias.
- Debe aplicarse por la noche, 15 min después de lavarse la cara con jabón suave
- Fotosensibilizante
- Eficacia máxima a los 3-4 meses de tratamiento
- Si produce eritema, prurito o descamación, sobre todo durante las primeras semanas,
se debe disminuir la concentración y espaciar las aplicaciones
- Se inactiva mediante el uso concomitante de peróxido de benzoilo.
ISOTRETINOINA
- Comedolitica y antiinflamatoria
- No inhibe la formación de sebo ni es bactericida, por lo que debería asociarse a un
agente antibacteriano.
126
- Menos irritante que la tretinoina.

- Fotosensibilizante.
ADAPALENE: de primera línea, el más usado

- Retinoide sintético
- Actividad comedolitica y antiinflamatoria.
- 0,1% y 0,3% en gel o crema
- Eritema, sequedad, escozor, y prurito moderados.
- No se han observado casos de fotosensibilidad por lo que pueden usarse durante el
verano.
- Debe evitarse durante la gestación y durante el tratamiento hay que evitar el
embarazo, pues su seguridad no está probada.
TAZAROTENO
- Retinoide sintético
- Actúa en la hiperproliferacion epidérmica y en los receptores nucleares gamma.
- Irritación leve o moderada.
- No es fotosensibilizante
PEROXIDO DE BENZOILO
- Potente bactericida que mejora las lesiones inflamatorias y no inflamatorias.
- Reduce el porcentaje de ácidos grasos libres
- Crema, gel, loción y jabón, en concentraciones del 2,5, el 5, el 7,5 y el 10%.
- Sequedad e irritación
ANTIBIOTICOS
- La clindamicina al 1% y la eritromicina al 2 o el 4% disminuyen la población de P.
acnes y tienen propiedades antiinflamatorias
- La adición de cinc potencia su eficacia terapéutica por hacerlas más antiinflamatorias
- El riesgo de resistencia puede reducirse utilizando un gel que contenga eritromicina
al 4% y peróxido de benzoilo al 5% o clindamicina al 1% y peróxido de benzoilo al
5%.
Medicación tópica combinada: Adapalene 0,1% + Peróxido de benzoilo 2,5%. Más

eficaz que los componentes individuales. Acción más rápida.
TRATAMIENTOS SISTEMICOS
• Antibióticos
• Terapia hormonal
• Isotretinoina
ANTIBIOTICOS: no se usan en monoterapia, combinar con tópicos u hormonales

- Tetraciclina, minociclina, doxiciclina, eritromicina, trimetoprima sulfametoxazol
- Disminuyen P. acnes y la proporción de ácidos grasos libres.

127
- Son bactericidas y antiinflamatorios. Indicados en acné inflamatorio moderado a

severo
- Tetraciclina: puede modificar la flora intestinal, candidiasis vaginal, fototoxicidad y
disminución transitoria de la eficacia de los ACO. Debe tomarse con el estómago
vacío.
- Minociclina no es indispensable administrar con el estómago vacío, es menos
fototoxica que las tetraciclinas y puede producir sensación de vértigo.
- Doxiciclina es más fotosensibilizante.
- Eritromicina o azitromicina: 2da línea a causa de la prevalencia de cepas de P. acnes
resistentes su uso ha quedado limitado a embarazadas o niños.
- Trimetoprima-sulfametoxazol: 3ra línea, es eficaz en el acné grave y en la foliculitis
por gram negativos. Puede producir supresión de la medula ósea y toxicodermias.
Por sus efectos adversos debe utilizarse solo en pacientes con acné severo que no
responden a otros ATB.
RESISTENCIA BACTERIANA
- Debe sospecharse en los pacientes que no responden a una adecuada terapia con
ATB luego de 6 semanas de tratamiento.
- La resistencia global es la más alta con eritromicina y la más baja con doxiciclina y
minociclina (menor con esta última).
- Para prevenir la resistencia combinar ATB con peróxido de benzoilo.
TERAPIA HORMONAL
Indicaciones:
• Acné que empeora en el período premenstrual
• Acné de aparición reciente que se inicia en la edad adulta
• Acné con lesiones inflamatorias crónicas, que no responde a los antibióticos
• Acné que presenta otras manifestaciones del síndrome SAHA (seborrea, acné,
hirsutismo, alopecia) Anticonceptivos orales.
Glucorticoides. (Restringido a determinados pacientes) Anti andrógenos.
ISOTRETINOINA
Único fármaco que actúa en los 4 factores etiopatogénicos del acné vulgar ¿Cuándo debe
utilizarse isotretinoína? Casos severos o no respuesta a ATB, con alteración de la calidad
de vida

128
- Dosis: 0.5-1 mg/kg/día. Alcanzando una dosis total acumulada (DTA) de peso x120-
150.
- Riesgo de recidiva: 25-30%
- Debe advertirse a los pacientes que durante las primeras semanas de tratamiento
puede haber un empeoramiento de las lesiones.
- Tratamiento anticonceptivo durante todo el período.
- EA: teratogénica (llevar a cabo al menos un test de embarazo previo) Los ACO se
empiezan a tomar 1 mes antes de iniciar la isotretinoína oral, se mantienen durante
todo el tratamiento y una vez terminado éste, se sigue el ACO durante 2 ciclos
menstruales completos como mínimo.
- Otros EA: xerosis y sequedad de las mucosas, queilitis, irritación nasal con tendencia
a la epistaxis, ojos secos, disminución de la visión nocturna, fotosensibilidad (por lo
tanto se evitará el tratamiento en los meses de verano), artralgias, cefaleas y
raramente seudotumor cerebral. Las cefaleas pueden evitarse si se aumenta la dosis
paulatinamente.
- Controles durante el tratamiento: mensualmente una analítica con hemograma
completo, velocidad de sedimentación globular, colesterol, triglicéridos, enzimas
hepáticas y CPK.
- Si los triglicéridos aumentan por encima de 800 mg/dl o si el paciente presenta
dolores abdominales, debe solicitarse amilasas y lipasas para descartar una
pancreatitis. Mientras dure el tratamiento no debe abusarse del alcohol.

POSIBILIDADES TERAPÉUTICAS SEGÚN EL FACTOR PATOGÉNICO DEL ACNÉ A TRATAR
129
TRATAMIENTO TÓPICO TRATAMIENTO

SISTÉMICO
Hiperqueratosis ductal Tretinoina Isotretinoína
Isotretinoína
Ácido salicílico
Adapalene
Tazaroteno
ATB
Proliferación de P. acnés Peróxido de benzoilo Doxiciclina (100 mg/día)
Eritromicina Minociclina (100 mg/día)
Clindamicina Trimetoprima (160 mg/12
Ácido azelaico hs)
Nadifloxacino Eritromicina (500 mg/12hs)
Tetraciclina (500 mg/12hs)
Exceso de producción Isotretinoína
sebácea Estrógenos
Antiandrógenos
Inflamación grave Metronidazol Isotretinoína
Corticoides

130
VARIANTES DE ACNE
1. Acné neonatal
• Dentro de los 3 meses.
• Pápulas y pústulas sobre puente nasal y
mejillas
• Comedones ausentes
Patogenia no clara: hiperactividad de glándulas
suprarrenales (DHEAS);
Malassezia sympodialis
DD: pustulosis cefálica neonatal
Habitualmente no requiere tratamiento
Casos severos: ketoconazol tópico, peróxido de
benzoilo 2,5% o eritromicina base al 4%.
2. Acné infantil
• Comienza entre los 3 y 6 meses de
edad
• Se resuelve alrededor del 1ro a 2do
año de vida
• Comedones, pápulas, pústulas y
nódulos
• Ocasionado por elevación transitoria
de la DHEA producida por las glándulas
Suprarrenales inmaduras y por elevación
de LH que estimula la producción de
testosterona
• Tratamiento: retinoides tópicos y
peróxido de benzoilo
• Casos severos: terapia oral con eritromicina, trimetoprima o isotretinoína (0,2-1,5
mg/kg/día)
3. Acné prepuberal
• Poco frecuente
• Antes de los 8 años en mujeres y 9-10 años en varones.
• Origen hormonal
• Descartar: patología de las glándulas suprarrenales como adenomas o carcinomas,
enfermedad de Cushing, hiperplasia adrenal congénita o hiperandrogenismo
funcional adrenal, tumores benignos o malignos de ovarios o testículos, SOP.
4. Acné del adulto

• Presente en personas mayores de 25 años
• Predominio de consultas femeninas
• Localización facial, en particular en la región peribucal, mejillas y áreas mandibulares.

131
• Una evaluación clínica exhaustiva y exámenes de laboratorio con perfil hormonal está
indicado en los siguientes pacientes:
• El síndrome de ovario poliquístico es la patología más frecuente en mujeres

con alteraciones hormonales y acné tardío Tratamiento:
Cuadro asociado a una endocrinopatía, se trata en forma conjunta con el endocrinólogo o
ginecólogo.
Cuando el acné representa una mayor sensibilidad periférica con andrógenos normales,
además del tratamiento tópico convencional está indicado el uso de terapéutica hormonal
(acetato de ciproterona con etinilestradiol, flutamida, espironolactona, drospirenona)
5. Acné conglobata
• Forma severa de acné nodular
• Más frecuente en varones entre los 13 y 19
años
• Comedones (múltiples orificios), pápulas,
pústulas, nódulos, abscesos y cicatrices
(atróficas o queloides)
• Espalda, nalgas, tórax, abdomen, cuello, cara,
parte superior de brazos y muslos
• Las lesiones que drenan descargan material de
olor fétido, seroso, purulento o mucoide
• Anemia normocítica normocrómica, leve
leucocitosis y aumento de la ERS.
• Tratamiento: ATB, glucocorticoides
intralesionales y sistémicos, isotretinoína,
debridamiento quirúrgico y escisión quirúrgica

132
6. Acné fulminans
• Forma más grave de acné nodular
acompañada de síntomas sistémicos.
• Varones de 13 a 19 años
• Aparición súbita de placas masivas,
inflamatorias, dolorosas a la palpación,
exudativas, con costras hemorrágicas. Se
ulceran y curan con cicatrices.
• Espalda y tórax
• Fiebre, leucocitosis con neutrofilia
• Poliartralgias, mialgias,
hepatoesplenomegalia, anemia Dolor
óseo frecuente, especialmente en
clavículas y esternón En ocasiones hay
un eritema nodoso acompañante.
Tratamiento:
- Metilprednisona oral, 0,5 a 1 mg/kg/día, con disminución progresiva de la dosis y antibióticos
(tetraciclinas y derivados utilizados habitualmente para acné); en ocasiones se asocian
antiinflamatorios no esteroides (ej. ibuprofeno).
- Luego de controlado el proceso inflamatorio, se continuará con los tratamientos habituales.
7. Acné excoriado
• Mujeres jóvenes
• Los comedones y pápulas se excorian por
hábitos sistemáticos y neuróticos, que
dejan erosiones con costras
• Puede sugerir depresión, ansiedad, TOC,
trastorno de la personalidad
• Antidepresivos y psicoterapia
8. Acne mecánico
• Luego de traumatismos físicos repetidos como la fricción o roce (ropa, cascos,
hombreras, violín, tela adhesiva)
• Pápula o placa hiperpigmentada, liquenificada, intercalada entre comedones
• Tratamiento: eliminar el factor causal, tretinoína local y alfahidroxiácidos
8. Acné por cosméticos

• Por la aplicación tópica de cosméticos
• Mayor frecuencia sexo femenino
• Comedones con predominio de los cerrados, pápulas y pústulas
- Lanolina, coaltar y derivados, manteca de cacao, miristato de isopropilo, palmitato de
isopropilo, azufre,
Escualeno, mica, brillantinas, geles y fijadores para el cabello, aceites con parafinas para
alisar el cabello, ésteres de ácidos grasos
Tratamiento: Evitar el agente causal, tretinoína y antibióticos locales.

133
DERMATOSIS ERITEMATOESCAMOSAS: PSORIASIS
La psoriasis es una
enfermedad inflamatoria
crónica sistémica, de
base genética, mediada
inmunológicamente. Se
manifiesta en la piel con
lesiones eritemato-
escamosas producidas
por la hiperproliferación
de queratinocitos,
proceso mediado por
citoquinas
proinflamatorias. Afecta
primordialmente la piel, las semimucosas y las uñas, que también puede comprometer las
articulaciones. Casi siempre se asocia a comorbilidades que afectan la calidad y la
sobrevida de los pacientes. La psoriasis es una patología no contagiosa.
La prevalencia en la población mundial es del 2%.
Puede afectar a todos los grupos etarios y a ambos sexos por igual.
De acuerdo con la edad de inicio, puede clasificarse en:
• Psoriasis de tipo I: comienzo antes de los 40 años, prevalencia de afección familiar y fuerte
asociación con el antígeno de histocompatibilidad HLA-Cw*0602. Presenta mayor
predisposición a la artritis psoriásica.
• Psoriasis de tipo II: comienzo posterior a los 40 años, casos aislados, menor prevalencia
familiar y menor correlación con los antígenos de histocompatibilidad.
La artritis psoriásica se relaciona con la presencia del antígeno de histocompatibilidad HLA-
C12. El compromiso periférico se relaciona con el HLA-B38 y el HLA-B39, mientras que el
compromiso axial y la dactilitis lo hacen con el HLA-B27. La susceptibilidad está
determinada por los PSORS (genes). Se han identificado 11 y otros se encuentran en
investigación. El PSORS-1, localizado en el cromosoma 6, es el que tiene mayor relación
con la enfermedad. La presencia de familiares con psoriasis aumenta las posibilidades de
padecerla. La probabilidad de que la descendencia la contraiga es del 14% con un padre
afectado; si ambos padres tienen la enfermedad, aumenta al 40%. Sin embargo, esto no es
suficiente para dar un consejo genético adecuado.
Comorbilidades:
La psoriasis es una patología multisistémica. Por eso es muy importante hacer un enfoque
integral del paciente con psoriasis. Las comorbilidades son aquellas enfermedades
significativamente asociadas fisiopatológicamente a la psoriasis, aunque no son la causa ni
la consecuencia de esta. Los mediadores inflamatorios como factor de necrosis tumoral alfa,
interleuquinas y otras citoquinas son responsables del impacto multiorgánico de esta
enfermedad.

134
• Obesidad PSORIASIS + COMORBILIDADES = TTO.

• Tabaquismo REFRACTARIO.
• Alcoholismo TRATAR DE FORMA I N T E G R A L
• Diabetes
• Dislipidemias
• Enfermedad de Crohn
• Depresión
• Ideación suicida
•
• Enfermedad cardiovascular (hipertensión arterial,
arterioesclerosis, infarto de miocardio)
• En caso de artritis psoriásica, discapacidad articular
severa.
La coexistencia de psoriasis con estas comorbilidades
hace que el tratamiento sea más refractario. Es de vital
importancia tratar al paciente en forma integral, por su
psoriasis y concomitantemente tratar todas sus
comorbilidades.
La psoriasis se produce por una predisposición poligénica en combinación con factores

desencadenantes: traumatismos, infecciones o medicaciones.
• Factores genéticos: El 50% de los casos se vincula al gen PSORS I.
• Desencadenantes:
- Traumatismos físicos o químicos: la fricción por los
pañales en lactantes y niños. Ropa ajustada,
laceraciones, escisiones, piercings y tatuajes pueden
desencadenar el fenómeno de Koebner.
- Infecciones: principalmente bacterianas (las
estreptocócicas, en particular la faringitis, son las causas
más frecuentes): brote de psoriasis guttata.
o La infección por HIV agrava la psoriasis.
o Cándida albicans y Pitirosporum ovale
pueden favorecer el compromiso en pliegues y
cuero cabelludo, respectivamente.
- Factores endocrinológicos: Hipocalcemia, embarazo.
- Estrés psicógeno.
- Tabaco y alcohol
- Fármacos: litio, beta-bloqueantes, antipalúdicos,
interferón, descenso rápido de corticoides, AINES, IECA, terbinafina, progesterona,
tetraciclinas, betabloqueantes, etc.

135
Clínica:
LESION ELEMENTAL: PLACA ERITEMOESCAMOSA BIEN DELIMITADA, CUBIERTA

POR ESCAMAS SECAS, GRUESAS, ADHERENTES, DE COLOR BLANCO NACARADO
Localización casi siempre simétrica,BILATERAL. Puede generar prurito, ardor y dolor.

Cuero cabelludo, cara extensora de los miembros, región sacra, genitales externos, hasta
afectar todo el tegumento.
• Uñas:
Aparición de hoyuelos (pits), estrías longitudinales, surcos,
engrosamiento de la lámina ungueal. Parches de color salmón o en
"mancha de aceite", hiperqueratosis subungueal, onicolisis y
hemorragias en astilla.
La onicopatía en un paciente con psoriasis es un posible indicador
(entre 50 y 80%) de artropatía psoriásica.
• Articulaciones:
El paciente refiere artralgias. Descartar artritis psoriásica: artropatía inflamatoria sistémica
seronegativa para factor reumatoideo.
Las manifestaciones inflamatorias pueden afectar las pequeñas o grandes articulaciones,
únicas o múltiples, produciendo un amplio rango de cambios articulares y deformidades.
Fundamental derivar al reumatólogo.
Las manifestaciones inflamatorias pueden afectar las articulaciones periféricas, el esqueleto
axial (espondilitis, sacroileítis), dactilitis (inflamación de las articulaciones y vainas
sinoviales), entesitis (inflamación en el sitio de inserción de ligamentos y tendones) del
tendón de aquiles y de la fascia plantar, con una consecuente alteración en la calidad de
vida del paciente.
Afecta al 7-42% de los pacientes con psoriasis.
Patrones clínicos de presentación:
• Psoriasis en placas: es la forma más frecuente. Placas eritematoescamosas,

escamas secas, blanco nacaradas, bien delimitadas, bordes netos.

136
• Psoriasis en gotas: es más frecuente en los niños y adolescentes. Se presenta como

pequeñas pápulas eritemato-escamosas que predominan en el tronco y las
extremidades
• Psoriasis invertida (flexural): predomina el eritema sobre la escama. Localizada en
los pliegues, preferentemente axilar o inguinal.
• Psoriasis eritrodérmica: afecta al 1-2%. Caracterizada por eritema y descamación
generalizada de la piel (compromiso de la superficie corporal >90%) en presencia de
alteración hidroelectrolítica y termorreguladora.
• Psoriasis pustulosa: forma poco común de psoriasis caracterizada por la aparición de
pústulas estériles no foliculares, de evolución aguda, subaguda o crónica. Con
presentación generalizada o localizada, preferentemente en las palmas y las plantas.
• Psoriasis palmo-plantar: forma clínica de compromiso único de las palmas y/o las
plantas
• Sebopsoriasis o psoriasis de áreas seborreicas
• Psoriasis del pañal
• Psoriasis ungueal
• Artropatía psoriásica
Diagnóstico: Clínico
Evaluación del paciente: para pesquisar comorbilidades y evaluar el estado BASAL al inicio
de medicación sistémica (inmunosupresores).DROGAS, COMO EL METROTEXATO, QE
SON HEPATOTOXICAS Y MIELOTOXICAS
- Medida de la circunferencia abdominal.

- Índice de masa corporal.
- Biopsia de piel en caso de duda diagnóstica o requerimiento médico legal.
- Hemograma completo y recuento de plaquetas. (El Metrotexato da anemia aplasica,
leucocitopenia y trombocitopenia)
- Eritrosedimentación.
137
- Proteína C reactiva.
- Glucemia.
- Perfil lipídico
- Perfil tiroideo
- Función renal (creatininemia y clearence de creatinina).
- Análisis de orina completo.
- Hepatograma. (Hepatotoxicidad)
- Serología para Hepatitis B y Hepatitis C.
- Serología para HIV.
- Anticuerpos antinucleares y factor reumatoideo en caso de sospecha de artropatía
psoriásica.
- Ácido úrico
Otros exámenes:
- Rx de tórax.
- Intradermorreacción de Mantoux/ PPD. Evaluar TBC activa o latente (para evitar
reactivación con el tratamiento inmunosupresor)
- Estudios radiológicos de articulaciones sintomáticas en caso de artritis psoriásica.
Reumatólogo
- Cultivos de fauces y ASTO. Frente a psoriasis en gota
- Examen micológico de uñas.
- Psicodiagnóstico.
- Ecografía abdominal en caso de antecedentes de patología hepática, alcoholismo y
obesidad
- Evaluación por infectologia: vacunación
El diagnóstico de la enfermedad es clínico. El raspado metódico es una prueba sencilla que

consiste en el curetaje de una placa de psoriasis. Con esta técnica se ponen de manifiesto
tres signos:
• Signo de la vela de estearina: desprendimiento de escamas secas blanquecinas.
• Signo de la membrana desplegable: película consistente, blanco-pardusca y húmeda.
• Signo del rocío sangrante (signo de Auspitz): puntillado hemorrágico.
Se considera patognomónico para el diagnóstico. No requiere estudio histopatológico
confirmatorio. La biopsia será un recurso solo en caso de duda diagnóstica
Criterios de internación:

138
1. Eritrodermia.
2. Psoriasis pustulosa generalizada.
3. Psoriasis y artritis psoriásica que impide la movilización.
4. Psoriasis vulgar severa.
5. Paciente con discapacidad física y social para realizar tratamiento domiciliario.
Psoriasis vulgas-placas: Tto. Tópico como terapia única.

Tratamiento: Psoriasis extensas- severas: Topico+ sistémico.
Terapéutica tópica de 1era elección: psoriasis leve o como complemento en psoriasis más
extensas o severas. Pueden combinarse entre sí, con biológicos y/o fototerapia
- Corticoides
- Derivados de la vitamina D
- Retinoides
- Antracenos
- Inmunomoduladores
- Alquitranes (Coaltar)
En general, las lesiones psoriásicas en el cuero cabelludo, el tronco y las extremidades
requieren corticoides más potentes, mientras que las lesiones en áreas delicadas de la cara
y las áreas intertriginosas reciben corticoides de menor potencia. Frecuentemente, se
combinan medicamentos libres de corticoides (retinoides, análogos de la vitamina D) con
corticoides para aumentar su efectividad y minimizar los efectos colaterales, como
adelgazamiento de la piel.
Ejemplo: psoriasis en placas en los codos: análogo de vitamina D (calcipotriol) 2 veces por
día en los días de semana + corticoide de alta potencia (clobetasol) 1 vez por día los fines
de semana.
Generalmente para lesiones en cuero cabelludo se prefieren las lociones o espumas. (NO
ungüentos ni cremas)
Corticoides: (1ra línea)
“Son los fármacos usados con mayor frecuencia para el tratamiento de la psoriasis leve a
moderada”.
Se emplean GC potentes o muy potentes:
* Dipropionato de betametasona
* Propionato de clobetasol
- Potencia baja: hidrocortisona 0,5-1%, desonide 0,5% de preferencia en cara,

pliegues y genitales
- Potencia moderada: mometasona furoato y valerato de betametasona
- Potencia alta: clobetasol propionato, dipropionato de betametasona

139
Mecanismo de acción: Acción antiinflamatoria y antiproliferativa.

Seguridad: “Durante cortos periodos se consideran seguros”.
Efectos adversos:
• Atrofia cutánea, dermatitis perioral, estrías, telangiectasias, erupciones acneiformes,

hipertricosis, hiperpigmentación, retraso de curación de heridas, dermatitis de
contacto.
• Cushing iatrogénico (excepcional).
• Taquifilaxia.
“Una única aplicación diaria es tan efectiva como la de dos veces al día”.
Derivados de la vitamina D (Calcipotriol):
“Alternativa más segura y eficaz en el tratamiento de la psoriasis leve a moderada”.
Mecanismo de acción: Normaliza la proliferación y diferenciación de los queratinocitos.
Efectos adversos: irritación, riesgo de hipercalciuria e hipercalcemia si es mayor a 100
g/semana
RESUMIENDO…
Los corticoides y los análogos de la Vitamina D, en monoterapia o combinados, son los
principios activos de elección, en el manejo de la Psoriasis vulgar leve a moderada en la
fase de inducción.
Los análogos de la Vitamina D son de elección para la terapia de mantenimiento.
Inmunomoduladores: tacrolimus 0,1- 0,03% de preferencia en cara, pliegues, semimucosas

y conducto auditivo externo.
Efectos adversos: irritación primeras semanas.
Complementarios:
- Emolientes (vaselina)
- Queratoliticos (ácido salicílico, urea)
- Otros: aceites, sales, barros y avena
Indicaciones de tratamiento sistémico:
1. Psoriasis no controlable con tratamiento tópico. (Falta de rta o adherencia- intolerancia)

2. Formas extensas.
3. Empeoramiento rápido.
4. Compromiso de áreas visibles.
5. Limitación funcional (psoriasis palmo-plantar, genital).
6. Psoriasis pustulosa o eritrodérmica.
140
7. Asociada a artropatía psoriásica.

8. Actividad laboral
9. Factores psicoemocionales
10. Discapacidad
Opciones terapéuticas:
Tratamiento sistémico clásico:
* Metotrexato: antiproliferativo, antiinflamatorio, inmunosupresor. Vía oral 7,5-15

mg/semana, máximo 25 mg, SC o IM. Respuesta en 4-8 semanas. Inhibe el ácido fólico.
Efectivo en todas sus formas. Se debe realizar control de laboratorio, hemograma cada 2-
4 semanas los primeros meses, luego cada 1-3 meses y cada 2-3 meses función renal-
hepática y ecografía hepática.
Efectos adversos: teratogénesis, aborto, alteración de la espermatogénesis, mielosupresión,
toxicidad hepática o renal, fatiga, infecciones, linfomas, fibrosis pulmonar e intolerancia
gástrica.
* Ciclosporina: inmunosupresor, inhibidor de la calcineurina que actúa selectivamente en los

linfocitos T, regula queratinocitos y células endoteliales y disminuye la angiogénesis, el TNF-a
y las IL. Mitiga rápidamente formas graves, como la psoriasis pustulosa y la eritrodérmica.
Dosis inicial: 3mg/kg/d x 8-12 sem o hasta el clearing cutáneo total. Luego reducir la dosis de
0,5 mg/kg/d cada 2 semanas hasta la suspensión.
La dosis recomendada es de 2-5 mg/kg diarios según la severidad y la actividad de la
enfermedad. Se puede ajustar cada 2 a 4 semanas hasta un máximo de 5 mg/kg/día.
Duración máxima del tratamiento 2 años para evitar daño funcional renal.
Control previo y durante la terapia: hemograma, perfil lipídico, potasio, hepatograma, ácido
úrico, magnesio, orina completa, urea y creatinina, clearence de creatinina y TA. Primeras 4-8
semanas cada 2 semanas, luego cada 6-8 semanas.

141
Efectos adversos: hipertensión arterial, nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, cáncer de piel no

melanoma, alteraciones linfoproliferativas, aumento del riesgo de infecciones, dislipidemias,
hiperplasia gingival, hipertricosis, hipomagnesemia e hiperuricemia.
* Acitretin: retinoide metabolito activo de etritinato. Efectos sobre queratinización,
proliferación celular, inflamación, regulación inmunológica. NO inmunosupresor.
Principalmente para formas eritrodérmica, pustulosa, palmo plantar. Dosis 25-50 mg/día
(no se ajusta por peso). Inicio 10-25 mg por 4 semanas y luego aumentar.
La eficacia del acitretín y la mayoría de sus efectos adversos son dependientes de la dosis
utilizada, muy variables individualmente, y requiere un tiempo de 3 a 6 meses para alcanzar su
respuesta máxima.
Control de laboratorio mensualmente durante los primeros 6 meses, luego c/ 3 meses.
Efectos adversos: teratogenia, hepatotoxicidad, hipertrigliceridemia, queilitis, xerodermia,
alopecia, prurito, xeroftalmía, paroniquia, trastornos del SNC, neuropatía periférica,
hipertensión endrocraneal, rubor, epistaxis, rinitis, estomatitis, gingivitis, náuseas, vómitos,
disgeusia, hemorragia rectal, ceguera nocturna, mialgias y pancreatitis.
Tratamiento con biológicos:
• Anti TNF
* Adalimumab.
* Etanercept.
* Infliximab.
• Anti IL 12/23
* Ustekinumab
• Anti IL 17:
* Secukinumab
* Ixekizumab
Los biológicos son tratamientos inmunomoduladores que afectan a los linfocitos T y a las
citoquinas involucradas en la psoriasis. Altamente efectivos.

142
Diagnóstico diferencial:
• Dermatitis seborreica: pápulas y placas eritemato-descamativas, con escamas

untuosas, opacas, amarillentas, sueltas o adheridas, distribución difusa. Localización:
áreas seborreicas: cejas, pestañas, surco nasogeniano, preesternal, intesescapular,
conducto auditivo. En el cuero cabelludo no sobrepasa la zona de implantación
pilosa. Curso crónico con exacerbaciones y remisiones.
• Intértigos micóticos: diferenciar de psoriasis invertida. Ambas en grandes pliegues,
axilar, submamario, otros. Tiene prurito intenso. El eritema es brillante, con bordes
vesicoescamosos, centro de piel sana (crecimiento máximo centrifugo)
• Tiña corporis: placas eritemato descamativas (descaman por los bordes). Máximo
centrifugo, intensamente pruriginosas. Se pueden evidenciar microvesiculas en los
bordes. Curso agudo y resuelve con el tratamiento. Requiere examen micológico
para diagnóstico.
• Eccema: eritema, escamas, fisuras y erosión. Puede ser difícil de distinguirlas; rasgos
y topografías similares. Hallazgos clínicos: eritema, descamación, vesículas y prurito
intenso. Puede verse liquenificacion e hiperpigmentacion. Historia de alergias. Curso
crónico.

143
CASO 1
CASO 2

144
INFECCIONES MICÓTICAS: DERMATOFITOSIS

Infecciones producidas por 3 géneros de hongos capaces de colonizar tejidos
queratinizados: piel, pelo y uñas.
Los tres géneros son:
* Microsporum
* Trichophyton
* Epidermophyton
Epidemiología:
Incidencia en ♀ = ♂
Más frecuente en huéspedes pospuberales (excepto tiña de la cabeza).
Tiña de los pies y tiña cruris más frecuente en hombres.
La transmisión a humanos obedece a 3 fuentes:

* Antropofílicos: persona a persona
* Zoofílicos: animal a persona
* Geofílicos: suelo a persona o animal
Transmisión directa e indirecta
Formas clínicas:
 Tiña de la cabeza
 Tiña de la barba
 Tiña del cuerpo
 Tiña crural o inguinal
 Tiña de los pies o de las manos
 Tiña ungular y onicomicosis
Tiña del cuerpo

Incluye a todas las infecciones por dermatofitos de la piel lampiña, con exclusión de palmas,
plantas e ingles.
Puede ser causada por todas las especies de dermatofitos. Agentes causales más
frecuentes:
- T. rubrum
- M. canis
- T. mentagrophytes
Transmisión:
* Contacto directo con otros individuos o por animales infectados.
145
* Por fomites.
Reservorio de la infección: con frecuencia los pies.
Favorecen el desarrollo la humedad, el calor y la oclusión.
Clínica:
Margen activo, descamativo.

Prurito o sensación urente.
Diagnóstico:
Directo y cultivo, obteniendo muestras del borde activo.
Tratamiento:
• Agentes tópicos (lesiones aisladas):

* imidazoles (clotrimazol): 2vpd x 1 – 4 semanas.
* alilamidas (terbinafina)
• Agentes sistémicos (formas diseminadas):
* Fluconazol
* Itraconazol
* Terbinafina
Tiña crural o inguinal

Compromete el área inguinal e incluye afección de genitales, el área del pubis y de la piel
perineal y perianal.
Transmisión:
* Directa: contacto directo persona – persona.
* Indirecta: fomites contaminados.
146
Más frecuente en hombres.

Factores predisponentes: pie de atleta, onicomicosis, obesidad, sudoración excesiva.
Clínica:
• Eritema y prurito en el pliegue intertriginoso entre el escroto y la cara interna del
muslo.
• Lesiones con borde eritemato-escamoso elevado.
• Compromiso unilateral y asimétrico o bilateral y simétrico.
Diagnóstico:
Directo y cultivo de escamas de piel.
Tratamiento:
Medidas preventivas.
Diagnóstico y tratamiento del pie de atleta.
• Agentes tópicos:
* clotrimazol: 2vpd x 1 -4 sem
• Antifúngicos sistémicos: Idem tiña corporis.
Tiña de los pies (pie de atleta)

Representa la forma más común de infección por dermatofitos.
Infección de la planta del pie y de los espacios interdigitales.
Favorece su desarrollo el uso de calzado cerrado y el uso de baños y piletas públicas.
Otras infecciones por dermatofitos se asocian a la tiña pedis → “buscarlas siempre” → tiña
crural, tiña ungueal, tiña de las manos.
Clínica:
- 4° y 5° espacio interdigital.
- Eritema, descamación, fisuras y maceración de los espacios interdigitales.
- Prurito.
- Se puede extender al dorso y planta del pie.
Tratamiento: antifúngico tópico.
Tiña de la mano:
• Abarca la infección de la palma y los espacios interdigitales.
• Descamación difusa de las palmas, más acentuadas en los pliegues.
• Hiperqueratosis.
• “Una mano, dos pies”.
Tiña ungueal.
Diagnóstico: Directo y cultivo.
147
Tratamiento:
Agentes tópicos: No se utilizan.

Agentes sistémicos: igual que la tiña de los
pies.
Onicomicosis
Infecciones fúngicas de la lámina ungueal y tejidos adyacentes. Grupo heterogéneo de
micosis causada por tres géneros diferentes de hongos:
* Dermatofitos (rol indiscutible)
* Levaduras (Cándida)
* Hongos miceliales no dermatofitos (HMND)
Los dermatofitos son responsables de más del 90 % de las micosis ungueales que afectan
los pies y la especie de mayor prevalencia es Trichophyton rubrum, seguida por T.
mentagrophytes var. Interdigitale, T. tonsurans, Epidermophyton floccosum y T. schoenleinii.
Infecciones generalmente asintomáticas.
Más frecuente el compromiso de uñas del pie.
Factores predisponentes
• Generales:
o Genéticos: Patrón hereditario autosómico dominante (tipo distal subungueal por T.
Rubrum)
o Edad: mayor prevalencia en ancianos
o Endocrinopatías (DBT, hipotiroidismo)
o Inmunosupresión (HIV, corticoides, citotóxicos)
• Locales:
o Trauma ortopédico
o Trauma deportivo
o Hiperhidrosis
o Falta de higiene
o Uso de calzado inadecuado
Etiología:
90 % Dermatofitos
Mayor prevalencia: T. rubrum.
Cándida: mayor prevalencia en las uñas de las manos. Contacto reiterado con agua,
solventes, detergentes, alimentos con harinas y azucares.
Clínica:
o Cambios de coloración (blanco amarillenta, amarronada).
o Engrosamiento de la lámina ungueal.
o Hiperqueratosis subungueal.

148
o Onicolisis (despegamiento distal de la uña del lecho).
Formas clínicas:
o Onicomicosis blanco superficial (OBS) es observada tanto
en las uñas de las manos como en las de los pies, la infección
comienza en las capas más superficiales de la lámina ungueal
e invade progresivamente los estratos profundos, aparece
como parches pequeños, blanquecinos y opacos en la
superficie dorsal de la uña.
o Onicomicosis proximal subungueal (OPS) es producida

cuando las hifas invaden el pliegue proximal de la una y
desde él se extienden en forma distal, por debajo de la
lámina ungueal. Clínicamente se presenta como una
mancha blanca, opaca que toma la zona vecina de la
cutícula y hasta 2 a 6 mm de extensión desde el pliegue
proximal hacia el borde libre. Esta mancha compromete
todo el espesor de la lámina ungueal. Es más frecuente en
las uñas de los pies.
o Onicomicosis subungueal distal o lateral (ODLS)

La forma clínica más frecuente es la distal o lateral
subungueal (ODLS), en la cual las hifas invaden el
hiponiquio (tejido subungueal) y el lecho ungueal desde el
borde distal de la uña y progresa hacia la región proximal
causando onicolisis y engrosamiento de la capa córnea
subungueal. La uña se presenta opaca, pardo amarillenta, engrosada y despegada
de su lecho.
o Onicomicosis endonix (EO) este tipo de lesión ungueal

es producida por la penetración de las hifas a la lámina
ungueal sin invadir el lecho subungueal. No hay
onicolisis ni hiperqueratosis subungueal, la uña se
presenta blanca y opaca, compromete toda la superficie
de la uña y todo el espesor de la lámina ungueal.
o Distrofia ungueal total (DUT) es el estado final de cualquier tipo de infección fúngica
de la uña, esta aparece hiperqueratosica, sin estructuras normales preservadas, el
plato ungueal aparece engrosado, opaco, con la lámina externa destruida y de color
pardo-amarillento.

149
Diagnóstico:
Micológico directo y cultivo de material subungueal. El diagnostico micológico se basa en la
observación de las hifas, seudohifas o elementos levaduriformes brotantes en el examen
microscópico directo con hidróxido de potasio al 40% y aislamiento de dermatofitos, hongos
levaduriformes o miceliales no dermatofitos en los cultivos.
Tratamiento: Siempre vía oral, excepto afectación mínima y pacientes con
contraindicaciones.
- Terbinafina: continúo 250 mg/día 4-6 meses. O pulsos 500 mg/día 7 días y se
descansan 21 días y se repite. Contra los dermatofitos
- Itraconazol: continúo 200 mg/día, o pulsos 400 mg/día. Contra los dermatofitos
- Fluconazol: de elección para cándida, 300 mg 1 vez por semana
- Tiñas (planatar) e intértigo micóticos: tópico 2 a 4 semanas. Miconazol o clotrimazol
- Laca de amorolfina 5%
TANTO LA TERBINAFINA COMO ITRACONAZOL ACTUAN CONTRA LOS

DERMATOFITOS Y AMBOS SE PUEDEN DAR CONTINUOS O EN PULSOS
(DESNZANDO 21 DIAS PARA VOLVER A REPETIR).
FLUCONAZOL IDEAL PARA CANDIDA: 1 TOMA SEMANAL DE 300 MG.
Datos antes de empezar el tratamiento: IMPORTANTE

- Tratamientos previos, tanto tópicos como sistémicos y los resultados que produjeron.
- En las mujeres en edad fértil pedir prueba de gravidez y advertir a la paciente sobre
los peligros de los antifúngicos sistémicos durante el embarazo, ya que producen
malformaciones fetales.
- Interrogar acerca de otros tratamientos que el paciente está recibiendo, para evitar
interacciones de drogas que perjudiquen el resultado del terapéutico.
- Solicitar siempre controles de laboratorio previos a la iniciación del tratamiento,
incluyendo hepatograma.
- Interrogar acerca de problemas cardíacos, en especial arritmias, por el peligro de la
prolongación del período Q-T en los pacientes que reciben triazoles.
- En las personas mayores de 50 años, en particular en varones, en los grandes
fumadores, en los diabéticos y en los pacientes con antecedentes de patologías
cardiovasculares, palpar pulsos pedios y tibiales posteriores y en los casos dudosos o
que no se palpen, pedir eco-doppler de circulación arterial de miembros inferiores, a fin
de evaluar el grado de insuficiencia circulatoria.

150
ROSÁCEA
La rosácea es una afección inflamatoria crónica de la piel, de causa desconocida, que

afecta principalmente a la zona centro facial. Abarca un amplio grupo etario, desde niños a
adultos mayores, en ambos sexos y por lo general comienza entre la tercera y cuarta
décadas de la vida. Se presenta con más frecuencia en personas de piel clara, fototipos I y
II de Fitzpatrick, aunque puede también observarse en individuos de otras etnias o con otro
color de piel en menor grado.
La prevalencia publicada en múltiples estudios epidemiológicos y que corresponden a
diferentes áreas geográficas es entre el 1 y 20%, aunque no necesariamente reflejan lo que
sucede en la población en general, así como tampoco en cada subtipo.
La rosácea se presenta con un amplio espectro de manifestaciones clínicas, que incluyen
enrojecimiento facial transitorio o persistente, telangiectasias, pápulas y pústulas
inflamatorias. Otras características clínicas son sequedad, y descamación, edema, placas,
hipertrofia glandular o fibrosa (fimas), y a veces alteraciones oculares. Es una enfermedad
de alto impacto psicosocial y la sensación de quemaduras y pinchazos contribuye a la
desazón del paciente.
Los mecanismos patogénicos de la enfermedad no son suficientemente claros hasta el
momento, lo que condiciona las posibilidades para un tratamiento eficaz.
Enfermedad inflamatoria crónica que afecta a pacientes de edad media, de causa

desconocida, que afecta principalmente a la zona centro facial.
Epidemiología:
• Más frecuente en pacientes de piel clara (fototipos I y II)
• Más frecuente en mujeres.
• En hombres son más frecuentes formas graves.
• Comienza después de los 30 años (la presentación en niños y adolescentes es
posible).
• Alto impacto psicosocial
Patogenia:
EXPOSICIÓN CRÓNICA Y REPETIDA A FACTORES QUE DESENCADENAN

RUBEFACCIÓN:
- Temperaturas muy cálidas o muy frías - Medicamentos
- Luz solar
- Viento
- Ejercicio
- Picantes- comidas especiadas- alcohol, calientes, chocolate
- Emociones (estrés, ansiedad, menopausia)
- Cosméticos (acetonas, retinoides, corticosteroides)
- Irritantes tópicos: alcohol, acetona, ácido glicólico, abrasivos

151
ALTERACIÓN VASCULAR
Aumento de la circulación sanguínea de la dermis superficial.
FACTORES MICROBIOLÓGICOS:
Se vincula a Propionebacterium acnes y Demodex foliculorum.
Manifestaciones clínicas:
Enfermedad de curso crónico que cursa con remisiones y recaídas. Rubefacción,
telangiectasias (componente vascular), pápulas y pústulas (componente inflamatorio),
sequedad, descamación, edema, placas, hipertrofia glandular o fibrosa y a veces
alteraciones oculares.
➢ Rosácea eritemato-telangiectásica:
 Rubefacción
 Eritema persistente en
áreas convexas de la
cara (respeta áreas
periorbitarias)
 Telangiectasias
(componente vascular)
 Piel irritable
Síntomas: ardor, puntadas.

Puede acompañarse de síntomas oculares.
- Dermatitis de contacto
- Acné vulgar o erupción acneiforme
- Daño actínico crónico
- Eritema en alas de mariposa del LES
- Fotosensibilidad
- Dermatitis periorificial
- Lupus
- Foliculitis infecciosa
- Sarcoidosis
➢ Rosácea pápulo-pustulosa:
 Pápulas eritematosas y
pústulas en áreas
convexas (componente
inflamatorio)
 Asientan sobre base
eritematosa persistente
que respeta las áreas
periorbitarias
152
- Acné vulgar: pacientes más jóvenes, menos eritema, piel seborreica, comedones.
- Erupción acneiforme por corticoides tópicos.
- Dermatitis seborreica: escama grasa amarillenta en áreas seborreicas, pueden
coexistir.
➢ Rosácea fimatosa:
 Orificios foliculares prominentes

 Piel engrosada
 Modularidad e irregularidad de
superficies convexas
Más frecuente en hombres (20:1).
➢ Rosácea infantil: es muy rara, puede

confundirse principalmente con acné
vulgar y dermatitis perioral. Se
caracteriza por la presencia de al
menos dos de los siguientes:
 Pápulas y pústulas con ausencia de comedones y predominio del componente
vascular
 Eritema transitorio con eritema recurrente o permanente
 Distribución preferencial en las áreas convexas de la cara
 Las manifestaciones oculares (chalazión recidivante, hiperemia ocular y

queratitis) son frecuentes.
 Se diferencia del acné vulgar por la ausencia
de comedones y por la presencia de
compromiso vascular.
➢ Rosácea ocular:
- 50% de los pacientes con rosácea tienen afectación

ocular: 20% antes que afectación cutánea.
- La gravedad de la forma cutánea no se relaciona con
la gravedad de la forma ocular.
- Puede presentarse con:
• Blefaritis: lo más frecuente, eritema del margen
palpebral, descamación, costras.
• Conjuntivitis, iritis, escleritis, queratitis.
Síntomas: fotofobia, quemazón, prurito, sensación de cuerpo
extraño, ardor.
En casos graves puede llevar a pérdida de visión.

153
Grados de severidad:
Severidad Eritema Telangiectasias Pápulas/pústulas Placas
Leve Sólo eritema Ausentes Aisladas Ninguna
episódico
(flushing)
Moderada Eritema episódico Pocas (evidentes sólo Algunas Ninguna
(flushing) con con magnificación)
poco eritema
persistente
Grave Eritema Evidentes a simple Abundantes Presentes
persistente vista y abundantes
intenso
Tratamiento:
➢ MEDIDAS GENERALES:
- Evitar desencadenantes.
- Protección solar factor 50. 30 min antes de salir y cada 2 hs
- Emolientes suaves 2 veces/día.
- Cuidado de la piel: evitar aplicación de productos con alcohol, acetona o astringentes,
determinados jabones o abrasivos. Los productos con base verde neutralizan la
coloración eritematosa de la cara y son muy útiles. Usar emolientes suaves 2 veces
por día.
- Compresas frías (agua, manzanilla o malva)
- Aguas termales
- Cosmecéuticos: antioxidantes (vitamina C, polifenoles), niacinamida, avena coloidal,
hamamelis, etc)
➢ TRATAMIENTO TÓPICO: útil en rosácea de predominio eritematoso. 8-12 semanas

(hasta 6 meses en algunos casos)
- Metronidazol 0,75-1% 2 veces al día. Antiinflamatorio, regula la actividad de los

neutrófilos y tiene efecto antioxidante. En rosácea leve-moderada
- Ivermectina 1%, 1 vez al día. Antiinflamatoria y antiparasitaria. Puede causar
irritación en el 1% de los casos. La mejoría se puede observar a partir de la segunda
semana de uso.
- Ácido azelaico 15% gel o 20% crema, 2 veces al día. Antiinflamatorio, antioxidante,
antimicrobiano, antiqueratinizante.
➢ TRATAMIENTO SISTÉMICO: se agrega al tratamiento tópico en la rosácea
inflamatoria
- Tetraciclinas: medicamentos orales de primera línea para el tratamiento de la

rosácea. Son bacteriostáticos y tienen amplio espectro de acción. Sus propiedades
antinflamatorias se consideran responsables de su eficacia en el tratamiento de la
rosácea. Suprimen la migración y la quimiotaxis de los neutrófilos, inhiben la
angiogénesis y la activación, proliferación y migración de los linfocitos, disminuyen la
154
producción de bloques de MMP y citosinas proinflamatorias como la IL-1 y el TNF-a.

Minociclina 100 mg/día, doxiciclina 40 mg/día, limeciclina.
- Macrólidos: Azitromicina. 3 días, descansa una semana y toma 3 días más.
- Isotretinoína: antiinflamatoria, inmunomoduladora. Es efectiva en la rosácea
eritemato telangiectasica y pápulo pustulosa resistente. También ha demostrado que
disminuye el volumen nasal en el rinofima en el estadio prefibrótico, debido a su
habilidad para reducir la glándula sebácea. Es el tratamiento de elección en la
rosácea grave, la rosácea granulomatosa y la rosácea fulminans. Dosis: 0,2 a 1
mg/kg 6 meses. Tiene un efecto inmediato en las pápulas y pústulas, y también
disminuyen el eritema facial.
Derivar al especialista:
- cuando no hay respuesta al tratamiento
- Casos moderados-severos que afectan la calidad de v
- Cuando no es claro el diagnóstico: biopsia de piel sólo en caso de dudas
- Cuando hay compromiso ocular: oftalmólogo.

155
PIODERMITIS. ERISIPELA.
La erisipela en una infección aguda de la piel que compromete la dermis superficial, con
marcado compromiso de los vasos linfáticos subyacentes, en algunos casos rápidamente
progresivos. Clínicamente se manifi esta como una placa edematosa, caliente, de bordes
netos no sobreelevados, eritematosa, eritemato-purpúrica, ampollar o a veces necrótica,
dependiendo de la gravedad del cuadro clínico. Se acompaña de adenopatía regional y a
veces de linfangitis, su localización más frecuente son los miembros inferiores formando
parte del llamado complejo varicoso. Otra localización a tener en cuenta es la cara, a partir
de intertrigos retroauriculares fi surados. Puede presentar sintomatología general como fi
ebre, y decaimiento.
La celulitis - a diferencia de la erisipela – además de la dermis compromete al tejido celular
subcutáneo, deja necrosis y sus límites no están bien definidos.
Agentes etiológicos:
Streptococcus pyogenes es el patógeno dominante, sin embargo, estreptococos del grupo
G, C y B pueden ser causa de erisipela. La etiología estafilocócica es menos frecuente, y
ocurre en pacientes con trastornos de la circulación linfática o traumas penetrantes,
particularmente sitios utilizados para inyección de drogas.
La colonización de la piel, tracto respiratorio o transmisión de persona a persona es la
fuente de los microorganismos involucrados.
Factores predisponentes y fisiopatología:
No existe un predominio de género. Puede producirse a cualquier edad, con mayor
tendencia en mayores de 60 años.
Habitualmente la disrupción de la barrera mecánica que ofrece la piel es la puerta de
entrada para el ingreso del microorganismo y diseminación local posterior. Las puertas de
entrada más frecuentes son traumatismos, como heridas cortantes, intertrigos y
onicomicosis. En muchas ocasiones estas disrupciones son imperceptibles, impidiendo su
reconocimiento y posterior tratamiento.
Además de la presencia de una puerta de entrada para los microorganismos, existen
factores predisponentes en el huésped:
Sistémicos Locales
Obesidad Linfedema
Diabetes Insuficiencia venosa
Alcoholismo/Cirrosis Injuria local
Infecciones del tracto respiratorio Tinea pedis
superior
Inmunodepresión Safenectomía
Edad Erisipela previa
Manifestaciones clínicas:

156
El diagnóstico se realiza habitualmente basándose en la presentación clínica. Raramente es

necesaria la realización de una punción aspiración para cultivo, o de una biopsia cutánea
para el diagnóstico.
Se localiza con mayor frecuencia en miembros inferiores y es generalmente unilateral,
aunque en algunas oportunidades el compromiso es bilateral.
Otras localizaciones menos frecuentes incluyen la cara y miembros superiores,
particularmente en mujeres sometidas a vaciamiento axilar por cáncer de mama.
Se manifiesta como una placa edematosa, caliente, dolorosa, de bordes netos no
sobreelevados, indurada (“piel de naranja”), eritematosa, eritemato-purpúrica, ampollar o a
veces necrótica, dependiendo de la gravedad del cuadro clínico. Se acompaña de
adenopatía regional y a veces de linfangitis.
La presencia de síntomas sistémicos tales como hipertermia - que en muchos casos
precede a la lesión cutánea -, taquicardia, y en casos severos confusión e hipotensión
acompañan a la lesión local.
Leucocitosis, eritrosedimentación acelerada y proteína C reactiva elevada son hallazgos
frecuentes que acompañan al cuadro infeccioso.
Los principales diagnósticos diferenciales a considerar son celulitis, paniculitis, linfangitis
troncular, tromboflebitis y fascitis necrotizante.
Diagnóstico microbiológico:
Los hemocultivos raramente son positivos (< 5% de los casos) y el cultivo de la biopsia de la
lesión se acompaña de un rescate cercano al 20-30%.
Los niveles de ASTO están elevados en un porcentaje significativo de pacientes, pero es en
realidad muy inespecífico por lo que su determinación carece de valor práctico.
Tratamiento antibiótico:
Los objetivos del tratamiento radican en controlar la infección, aliviar los síntomas, y evitar
complicaciones locales, secuelas y episodios recidivantes.
El tratamiento antibiótico de referencia es la penicilina G intravenosa 2 a 12 millones de
unidades/día. En casos leves el tratamiento puede iniciarse por vía oral con penicilina V
1.000.000 UI cada 6 hs, o amoxicilina 500 mg cada 8 horas. En pacientes alérgicos a
penicilina puede utilizarse un macrólido, azitromicina 500 mg el primer día seguido por 250
mg durante 4 días o claritromicina 500 mg cada 12 horas. Considerando el incremento de la
resistencia del S. pyogenes en nuestro país, esta alternativa debe ser utilizada con
precaución y restringida a estas condiciones clínicas.
En casos de trauma penetrante u otros factores asociados que hagan sospechar la
presencia de Staphylococcus aureus, las cefalosporinas de primera generación, amoxicilina
clavulánico/sulbactam o la clindamicina son las opciones terapéuticas. El uso de penicilina
para el tratamiento de S aureus no se sugiere dado que existe una resistencia mayor al 95%
por la presencia de penicilinasas.

157
Considerar hospitalización: manifestaciones locales severas, hipotensión, elevación de

creatinina, descenso de bicarbonato, CPK elevada, hiperglucemia en pacientes diabéticos, o
sospecha de colección o celulitis necrotizante.
La duración óptima del tratamiento no está completamente establecida; en general se
recomienda mantenerlo durante 10 a 14 días. Tratamientos cortos - inferiores a 8 días - se
han asociado con mayor recurrencia.
El uso de corticoides como medida coadyuvante puede ser considerado en casos
seleccionados. Se observó beneficio en términos de tiempo a la curación, duración de
tratamiento antibiótico parenteral y duración de hospitalización. En caso de utilizarse, se
recomienda metilprednisona oral.
La elevación del miembro afectado favorece el drenaje linfático y acelera el proceso de
curación durante el proceso agudo.
Resulta además necesario el tratamiento de la puerta de entrada para evitar las recidivas
(Ej: uso de antimicóticos tópicos o antibióticos para el tratamiento de intertrigos,
onicomicosis, queratodermias fisuradas, etc.). Otras consideraciones a tener en cuenta para
evitar las recurrencias son la compresión con vendas elásticas para mejorar el edema
secundario a la insuficiencia vascular, y la disminución de peso en obesos.
Recurrencias:
Entre 10 y 30% de los episodios de erisipela pueden recurrir en lapsos variables. Los
factores de riesgo asociados a recurrencia son similares a los que predisponen al primer
episodio.
CELULITIS
Infección aguda cutánea que se extiende más profundamente que la erisipela,
comprometiendo al tejido celular subcutáneo.
Se localiza con mayor frecuencia en miembros inferiores, seguida de miembros superiores,
cabeza y cuello, tronco y abdomen.
Inicio brusco: área afectada eritematosa, edematosa, caliente, sin límites netos y con dolor
local. A diferencia de la erisipela, los bordes no son netos.
Puede presentarse con:
- Purpura
- Flictenas o petequias
- En ocasiones necrosis
- Laringitis
- Adenopatía regional
El cuadro sistémico se caracteriza por fiebre, entre moderada y alta, y puede presentar
escalofríos y signos de sepsis. El shock es infrecuente (<5%) y se asocia con aumento de la
mortalidad.

158
Asociada a la presencia de heridas, lesiones por rascado y/u otras dermatosis, así como a
heridas (quirúrgicas o traumáticas) y ulcera (por presión en ancianos, especialmente
ubicadas en zona sacra o ulceras vasculares)
Otras situaciones en las que haya disrupción de la integridad de la piel (intertrigos fisurados
o heridas de venoclisis en pacientes hospitalizados, DBT o en tratamiento con corticoides u
otros estados de inmunosupresión). En niños es más frecuente en la cara y adultos en
miembros inferiores.
Diagnósticos diferenciales:
Clínicamente, la celulitis puede resultar difícil de diferenciar de la erisipela y de otras
infecciones de partes blandas como miositis y fascitis.
La celulitis, a diferencia de la erisipela, además de la dermis compromete al tejido celular
subcutáneo y sus límites no están bien definidos.
➢ Erisipela: Se manifiesta como una placa eritemato-edematosa, brillante, tensa, caliente,
bien delimitada y uniformemente elevada con un contorno irregular y márgenes
elevados. También puede presentarse como una placa eritemato-purpúrica, ampollar o a
veces necrótica, dependiendo de la gravedad del cuadro clínico. Pueden aparecer
vesículas en el borde de avance y sobre la superficie de la placa. El prurito, el ardor, la
sensibilidad y el dolor pueden ser moderadas a graves. Se acompaña de adenopatía
regional y a veces de linfangitis, su localización más frecuente son los miembros
inferiores formando parte del llamado complejo varicoso.
➢ Tromboflebitis superficial y TVP: comienza con un periodo prodrómico de dolor, edema y
enrojecimiento. Puede haber escalofríos producto de la fiebre, con los días la piel se va
decolorando.
➢ Picadura de insecto con reacción inflamatoria local: En la mayoría de los casos el
paciente refiere haber sido picado. También la picadura, como las mordeduras puede
actuar como puerta de entrada.
➢ Fascitis necrotizante: Tiene un desarrollo rápido y progresivo del edema, dolor y necrosis
que puede alcanzar vainas de tendones y músculos.
➢ Miositis: compromete todas las estructuras de los tejidos blandos incluyendo los
músculos en forma progresiva y con alta letalidad.
Agentes etiológicos:
Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus son los gérmenes más frecuentes en
pacientes inmunocompetentes. En pacientes con puerta de entrada definida en piel es
elevada la incidencia de Staphylococcus aureus y en este sentido se deben tener en cuenta
las consideraciones relativas al riesgo de presentar Staphylococcus aureus meticilino
resistente de la comunidad (SAMR AC).
Otros Streptococcus, grupos B, C o G son también etiologías habituales principalmente en
diabéticos. Los pacientes usuarios de drogas están colonizados con mayor frecuencia por
Staphylococcus aureus, tanto nasal como en piel y es más frecuente la presencia de SAMR
AC.
Los pacientes que se inyectan en la región inguinal tienen mayor incidencia de bacilos gram
negativos y se debe tener en cuenta la posibilidad de Pseudomonas spp y Aeromonas spp
en aquellos pacientes que usan agua no estéril para la dilución de las drogas.
159
En pacientes con VIH/SIDA aumenta el riesgo de bacilos gram negativos y flora

polimicrobiana.
En los pacientes diabéticos se debe considerar el mayor riesgo de infecciones
necrotizantes, la posibilidad de que las úlceras crónicas sean la puerta de entrada y los
tratamientos antibióticos previos que pueden aumentar la incidencia de infecciones mixtas,
de bacilos gramnegativos y de gérmenes multirresistentes, siendo esto muy importante a la
hora de elegir la terapéutica.
Factores predisponentes:
• Factores locales: parecen ser los mayores
determinantes de celulitis infecciosa. Las
distintas puertas de entrada, más
frecuentes en miembros inferiores, están
constituidas por lesiones traumáticas,
excoriaciones, intertrigos interdigitales y
traumatismos cerrados. También se deben
considerar dentro de los factores
predisponentes a los vaciamientos
ganglionares en miembros superiores,
lesiones en tronco en mujeres con
mastectomías y tejidos afectados por
radioterapia que se observan
fundamentalmente en tórax.
• Diabetes.
• Obesidad.
• Edemas en miembros inferiores.
• Alcoholismo.
• Inmunodepresión.
• Infección por VIH/SIDA.
• Uso de drogas de abuso principalmente IV.
• Celulitis previa.
• Mordeduras de animales.
• Picaduras de insectos.
• Uso de piercing.
Estudios complementarios:
El diagnóstico de esta patología es generalmente clínico.
Se puede realizar una radiología simple para el diagnóstico diferencial con celulitis
necrotizantes, para establecer la producción de gas.
El uso de la ecografía y la TAC pueden ser útiles ante la sospecha de colecciones. La RMN
permite ayudar a diferenciar fascitis necrotizantes.
Los hemocultivos son positivos solamente entre el 2 al 5% de los casos. No son útiles como
método diagnóstico de rutina en pacientes inmunocompetentes con celulitis, ya que no

160
suelen modificar el tratamiento. En cambio, en pacientes inmunocomprometidos, dada la

mayor incidencia de bacilos negativos, se recomienda la toma de hemocultivos.
La punción-aspiración con aguja es positivas en 20-30% de los casos.
Tratamiento: En la mayoría es ambulatorio y se controla a las 48-72 hs.
Se debe dar tratamiento empírico inicial con cobertura para Staphylococcus aureus y
Streptococcus pyogenes (gérmenes más frecuentes). Por lo tanto, si no hay sospecha de
otros gérmenes, en función de la epidemiología del paciente y de la puerta de entrada el
tratamiento de elección es el uso de cefalosporinas de primera generación (cefazolina,
cefalotina o cefalexina), ampicilina- sulbactam o amoxicilina-ácido clavulánico utilizando la
vía oral o endovenosa, según el estado clínico del paciente. En casos graves agregar
clindamicina.
Si hay riesgo de SAMR-AC: TMS, clindamicina o minociclina. Si el riesgo o la gravedad lo
justificacen evaluar uso de vancomicina, daptomicina o linezolid.
Se recomienda que la duración del tratamiento antibiótico sea de entre 7 y 14 días.
Criterios de internación
• Gravedad del cuadro clínico (hipotensión, fallo renal, acidosis metabólica, leucocitosis
con formas Inmaduras.
• Factores locales: heridas penetrantes, puerta de entrada que plantee la posibilidad de
gérmenes infrecuentes o dudas diagnósticas con la presencia de colecciones o celulitis
necrotizantes.
• Comorbilidades: como obesidad, inmunodepresión, diabetes, pacientes postrados y con
edema previo en miembros.
Otra clasificación propuesta es:
• Clase I: estable clínicamente, sin comorbilidades. Manejo ambulatorio con tratamiento
oral.
• Clase II: Pacientes febriles, con compromiso sistémico leve a moderado, sin
comorbilidades o con comorbilidades y clínicamente estables. Este grupo se puede tratar
vía oral en forma ambulatoria, pero en muchos casos requiere tratamiento parenteral. En
este caso se evaluará la posibilidad de tratamiento domiciliario o de ser necesario
internaciones breves.
• Clase III: Pacientes con compromiso sistémico, taquicardia, taquipnea, hipotensión o
comorbilidades que pueden comprometer la respuesta al tratamiento. Este grupo en general
requiere internación y tratamiento parenteral. Cuando el paciente esté estable, de ser
posible se continuará el tratamiento en internación domiciliaria o se rotará a vía oral.
• Clase IV: Signos de sepsis o sospecha de colecciones o celulitis necrotizantes. Se
internan siempre.

161
CARCINOMA BASOCELULAR
Neoplasia maligna más frecuente en el ser humano.
Tumor de estirpe epitelial, de lento crecimiento. Se origina en las células pluripotenciales de
la zona basal de la epidermis y de la vaina radicular externa del pelo a nivel del istmo
inferior de la protuberancia.
Metástasis excepcionales.
El verdadero riesgo está dado por la capacidad de invasión local.
Epidemiología
• Afecta a personas de raza blanca, fototipo I-II.
• Mayor incidencia alrededor de los 60 años.
• Ligero predominio en el sexo masculino 2-1,5/ 1.
• Los canceres de piel representan 1/3 total de las neoplasias en el humano.
• El CBC corresponde al 75% de los canceres cutáneos no melanoma en la población
de la raza blanca.
Etiopatogenia
La acumulación de radiación ultravioleta (RUV) en el curso de la vida es la causa
disparadora más frecuente y mejor conocida de su aparición.
No se reconocen dermatosis precursoras.
Intervienen en su patogenia factores extrínsecos (ambientales) y factores intrínsecos
(relacionados con el paciente).

162
Factores extrínsecos:
o Factores extrínsecos principales.

- Radiaciones ultravioletas (RUV):
- Depleción de la capa de ozono
- latitud, altitud, tipo de terreno, estación del año, hora
del día y polución.
o
o Otras causas extrínsecas
- Arsenicismo crónico
- Radiaciones ionizantes
- Otras agresiones físicas, químicas y biológicas
Factores intrínsecos
o Inherentes al paciente:
- Genéticos: alteración de los genes (PTCH, p53),
racial, Genodermatosis.
- Inmunitarios.
- Edad.
- Áreas corporales ricas en unidades pilosebáceas.
o Adquiridos por el paciente:
- Por aumento de exposición solar: tareas laborales al
aire libre, costumbres solariegas, hábitos
recreacionales
Factores de riesgo:
✓ Pieles blancas, cabellos rubios o rojizos y ojos

claros.
✓ Edad: adultos mayores.
✓ Exposición solar prolongada continua y en menor grado de tipo intermitente.
✓ Fotoprotección inadecuada.
✓
✓ Antecedentes de quemaduras solares.
✓ Localización geográfica.
✓ Exposición a radiaciones ionizantes PUVA. Uso frecuente de camas solares
HACRE.
✓ Hidrocarburos aromáticos policíclicos.
✓ Inmunosupresión. Genodermatosis.
✓ Nevo de Jadasson.
✓ Ulceras crónicas.
✓ Traumatismos e irritaciones crónicas.

163
Clínica:
Elemento semiológico característico
PERLA CORNEA
Lesión tumoral papuloide hemisférica de 1- 10 mm de diámetro
con superficie nacarada, lisa y brillante, surcada por
telangiectasias.
Puede ser blanquecina, del color de la piel, o pigmentada (negra).
EL 80 % se localiza sobre áreas crónicamente expuestas al sol. Cara, cuero cabelludo,

orejas y cuello, menos frecuente en tronco y extremidades.
Crecimiento lento, raramente produce metástasis.
Formas clínicas
• Formas de inicio
-papuloide
-erosiva
-combinadas
• Formas constituídas
-superficial ++ 85% de las lesiones
-nodular ++++
-ulcerada
-esclerodermiforme
-ulcerovegetante
-terebrante
-combinadas
Localizaciones de alto riesgo:

Son aquellas en las que se evidencian un mayor índice de recurrencia tumoral y de
posibilidades de invasión a estructuras adyacentes y subyacentes:

164
• Periocular.
• Nariz.
• Surco nasogeniano.
• Preauricular.
• Surco retro auricular.
• Pabellón auricular.
• Cuero cabelludo.
Diagnóstico: TRIADA
• Clínica (Sospecha clínica)
• Dermatoscopía
• Histopatología (Biopsia)
Factores de riesgo histopatológico
Son aquellos elementos histológicos que se han relacionado con un comportamiento más
agresivo.
Se reconocen como factores de riesgo:
✓ Metatipía.
✓ Tipo histológico infiltrativo.
✓ Nivel de infiltración.
✓ Espesor tumoral.
✓ Invasión perineural.
✓ Ulceración extensa.
✓ Estroma amiloide.
✓ Invasión del pericondrio.
La metatipía es el único factor que significa riesgo de metástasis.
165
Los demás factores inciden en el riesgo de recaída tumoral.

Tratamiento: el tratamiento de elección es quirúrgico con estudio histopatológico de los
bordes. Debe ser evaluado siempre por el especialista.
Tratamiento quirúrgico Tratamiento no quirúrgico

Cirugía convencional (escisión) Radioterapia
Cirugía micrográfica de Mohs Terapia fotodinámica
(escisión)
Curetaje y electrodesecación Interferón
(destrucción)
Criocirugía (destrucción) Imiquimod
Láser de CO2 (destrucción)
Factores a tener en cuenta:
- Tamaño mayor a 2 cm.

- Localización en sitios especiales: nariz, párpados, pabellón auricular, surco
nasogeniano, cuero cabelludo, labios.
- Variedades clínicas agresivas: esclerodermiforme, terebrante, ulcerada.
- Subtipo histológico agresivo: micronodular, infiltrante, esclerodermiforme, metatípico,
etc.
- Márgenes clínicos imprecisos.
- Recurrencias (tratamientos previos).
- Factores del paciente: edad, enfermedades asociadas, condiciones de salud física y
psíquica e interés cosmético-funcional.
Cirugía:
Indicaciones cirugía de Mohs:
- CBC recurrente
- Localización (periorificiales)
- Tamaño >2 cm
- Mala definición de los márgenes
- Compromiso perineural o perivascular
- Subtipos histológicos de alto riesgo (infiltrativo: cordonado, metatípico,
multicentrico)

166
Convencional Micrográfica de Mohs
Indicada para CBC de bajo riesgo Indicada para CBC de alto riesgo
Margen de seguridad 4 mm totalidad Estudio histopatológico del 100% de

de la dermis o ½ TCS (Curación del los márgenes de la pieza extirpada.
95%) Máxima preservación de tejidos sanos
Alto riesgo: > 5mm de márgen circundantes.
Seguimiento
Todo paciente que ha padecido un carcinoma Basocelular tiene un 20-30 % de posibilidades
de hacer un segundo carcinoma Basocelular u otro cáncer cutáneo.
Estos pacientes deben tener un control dermatológico de cuerpo entero, para detectar de
manera precoz las formas de inicio que conllevan a un tratamiento menos agresivo y de
escaso costo.
El seguimiento de estos pacientes tiene por objetivo:
1- La detección temprana de recurrencias tumorales (el 80 % lo hacen dentro de los

primeros 5 años).
2- La detección temprana y tratamiento de nuevas lesiones.
3- La educación del paciente: autoexamen y protección solar. Control de los familiares
directos.
Recomendaciones para prevención y detección temprana:
- Realizar chequeo dermatológico de cuerpo completo 2 veces al año (4 veces
los 2 primeros años)
- Usar sombrero de ala ancha
- No usar cámaras solares
- Anteojos con filtro UV certificado
- Camisa de mangas largas
- Evitar exposición al sol entre 9 am y 4 pm
- Buscar sombra para practicar actividades y desplazamiento al aire libre
- Usar protectores que bloqueen UBV y UVA, cada 2 hs
- Autoexamen
TODA PATOLOGIA TUMORAL DEBE SER EVALUADA, ESTUDIADA Y PERMANECER EN SEGUIMIENTO POR EL
ESPECIALISTA. EL OBJETIVO DEL SEGUIMIENTO ES DETECCION TEMPRANA DE RECURRENCIA TUMORAL Y
DETECCION- TTO DE NUEVAS LESIONES, MÁS EDUCACION DEL PACIENTE: AUTOEXAMEN Y LUZ SOLAR.
CONTROL DE FAMILIARES DIRECTOS.
REALIZAR 2 CONTROLES DE CUERPO COMPLETO POR AÑO, DE POR VIDA.

167
UROLOGIA.
• HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
• CANCER DE PROSTATA
• CANCER DE TESTÍCULO
• CANCER DE VEJIGA Y METODOS DIAGNOSTICOS
• COLICO RENAL
• CRIPTORQUIDIA
• REFLUJO VESICO URETERAL
• MALFORMACIONES URETRALES EN PEDIATRÍA
• TRASTORNOS TESTICULARES EN EL NIÑO (DEL DESCENSO)

168
Embriología
La mayoría de los componentes del aparato genitourinario derivan del mesodermo
intermedio. Son excepciones la vejiga y la uretra, que proceden del seno urogenital
(derivado del alantoides), que es de origen endotelial.
En el desarrollo embrionario el riñón pasa por 3 etapas que se solapan parcialmente:
pronefros, mesonefros y metanefros. El metanefros proviene de los somites, que también
originan el esqueleto y la musculatura axiales. Hacia la 9na semana de desarrollo el
metanefros, al unirse al primordio ureteral (derivado de la porción distal del mesonefros), da
lugar al riñón y a la vía excretora definitivos, que deberá migrar desde su situación pélvica
original a la lumbar retroperitoneal definitiva, a la vez que rota un cuarto de vuelta hacia
medial para situar su zona convexa lateralmente.
Urología infantil
PENE
❖ Fimosis: es un trastorno en que el
prepucio contraído no puede retraerse sobre
el glande. Cuando se lo hace violentamente
se agrieta y se cierra cada vez más. Si no se
estira se hace una circuncisión.
La fimosis puede ser primaria (fisiológica), sin

signos de cicatrización, o secundaria
(patológica) a una cicatrización.
La parafimosis debe considerarse una
situación urgente: la retracción de un
prepucio demasiado estrecho por detrás del
glande, en el cuello del glande, puede
constreñir el cuerpo del pene y producir
edema. Dificulta la perfusión distalmente a partir del anillo constrictor y entraña un riesgo de
necrosis.
Diagnóstico: se realiza mediante la exploración física. Cuando el prepucio no es retráctil o
solo lo es en parte y muestra un anillo constrictor al hacerlo retroceder sobre el glande, hay
que suponer una desproporción entre la anchura del prepucio y el diámetro del pene.
Además del prepucio constreñido, puede haber adherencias entre la superficie interna del
prepucio y el epitelio del glande o un frenillo corto.
Tratamiento: puede consistir en una circuncisión plástica o radical al final del segundo año
de vida. La circuncisión plástica tiene el objetivo de lograr un perímetro amplio del prepucio
con total retractilidad, al tiempo que se conserva el prepucio. Sin embargo, comporta la
posibilidad de reaparición de la fimosis.
Una indicación absoluta de circuncisión es la fimosis secundaria. Las indicaciones en la
fimosis primaria son la balanopostitis recurrente y las infecciones urinarias recurrentes en
pacientes con anomalías de las vías urinarias.
El tratamiento de la parafimosis consiste en compresión manual del tejido edematoso con
un intento subsiguiente de retracción del prepucio tensado sobre el glande del pene. La
inyección de hialuronidasa por debajo de la banda estrecha puede ser útil para liberarla. Si
fracasa esta maniobra, se requiere una incisión dorsal del anillo constrictor. En función de
los hallazgos locales, se practica una circuncisión inmediatamente o en una segunda
sesión.
169
Casi todos los casos ocurren en adultos ocurren en hombres sin circuncisión. En hombres
diabéticos de edad avanzada, la balanopostitis crónica puede llevar a fimosis y puede ser la
queja de presentación inicial.
❖ Adherencias balanoprepuciales: el prepucio se encuentra pegado alrededor del
glande. Se despega solo a lo largo del tiempo
PATOLOGIA DE LA URETRA
❖ Hipospadia: el orificio de la uretra se encuentra en la parte de abajo del pene, termina
antes. El meato uretral se abre en el lado ventral del pene. Se producen cuando la fusión
de los pliegues de la uretra no se completa. Ocurren en 1 cada 300 nacidos.
Características:
- Meato ventral
- Pene corvo
- Prepucio dorsal
Se ve ni bien nace, no es urgente. Se produce por una falta de fusión entre ectodermo y
endodermo. En la cirugía se lleva el meato a la punta, se saca el prepucio. 5-10% se
pueden acompañar de otras anomalías.
Indicaciones funcionales de la cirugía:
- Meato de localización proximal
- Chorro urinario desviado ventralmente
- Estenosis del meato
- Pene corvo

170
Las indicaciones estéticas son:

- Meato de localización anómala
- Glande hendido
- Pene rotado con rafe cutáneo anómalo
- Capuchón prepucial
- Transposición penoescrotal
- Escroto dividido
Clasificación: de acuerdo con la ubicación: 1) glandular, en la apertura proximal del glande;
2) coronal, en la apertura del surco coronal, 3) del tallo peneano, 4) penoescrotal y 5)
perineal.
❖ Epispadia: mucho más raro. Los huesos del pubis no se fusionan, queda la uretra
abierta, a veces puede quedar expuesta la vejiga. La uretra se desplaza en sentido
dorsal.

171
❖ Válvulas de uretra posterior: son las lesiones uretrales obstructivas más comunes en
lactantes y neonatos. Las válvulas son pliegues mucosos que tienen el aspecto de
membranas delgadas.
A menudo expulsan
un chorro urinario
malo, intermitente y
con goteo. Con
frecuencia ocurren
infección urinaria y
septicemia.
Hipertrofia de la pared
de la vejiga,
oligohidramnios, se ve
en la ecografía
prenatal: dilatación de
uréteres, hidronefrosis
bilateral. Se puede
poner un catéter
intrautero para evitar
la insuficiencia renal.
La cistouretrografía
miccional es el mejor
estudio radiográfico
para establecer el diagnóstico. La cistografía puede mostrar reflujo vesicoureteral y las
trabeculaciones considerables de la obstrucción de mucho tiempo, y las cistouretrografía de
micción a menudo muestran la elongación y dilatación de la uretra posterior, con cuello
vesical prominente. Las urografías excretoras pueden revelar hidrouréter e hidronefrosis
cuando la obstrucción es considerable y se ha tenido por mucho tiempo.
Tratamiento: consiste en la destrucción de las válvulas. Sin embargo, el método depende
del grado de obstrucción y la salud general del niño. En pequeños con obstrucción leve a
moderada y azoemia mínima, la fulguración transuretral de las válvulas suele tener éxito. En
ocasiones, sondaje, citoscopía o dilatación uretral mediante uretrostomía perineal destruyen
las válvulas. Los tipos más graves de obstrucción crean varios grados de hidronefrosis que
requieren tratamiento individualizado.
❖ Traumas: pueden producir lesiones de la uretra, que tienden a hacer fibrosis y
cerrarse

172
TESTÍCULO
❖ Criptorquidia: La posición normal del escroto se define como su ubicación en el punto
medio del testículo o por debajo de la región media del escroto. Se consideran a
aquellos testículos alojados extraescrotales, pero en el trayecto de su descenso o vía
normal.
Los factores de riesgo perinatales asociados con la criptorquidia incluyen la prematurez, el

bajo peso al nacer y el bajo peso para la edad gestacional, la presentación pelviana y la
diabetes materna.
Incidencia:
- Partos pretérmino: entre el 9,8 al 30%
- Nacidos a término: entre 3,4 y 5,8%
- Desde el año de edad: entre 0,7 al 1,8%
Etiología:
o Secundaria a defectos anatómicos
- Falta de desarrollo o ausencia de gubernaculum (ligamento que guía al testículo en
su descenso y lo fija al escroto)
- Disminución de presión de paredes abdominales
- Presencia de hernia inguinal
- Vasos espermáticos cortos
- Hidocele
o Asociadas a deficiencias hormonales
- Deficiencia hormonal (déficit de alfa 5 reductasa)
- Déficit de gonadotrofinas maternas durante el periodo fetal (bilaterales)
- Síndrome de Kleinefelter, síndrome de Noonan
- Panhipopituitarismo
- Hipogonadismo hipogonadotrófico
o Asociadas a malformaciones congénitas o a síndromes sin insuficiencia
hormonal
- Persistencia de cloaca
- Epispadias
- Anomalías del tracto urinario
- Síndrome de “prune belly”
173
Histología:
- El recuento celular se relaciona con 3 parámetros: la edad del paciente, la ubicación
testicular y el tipo de espermatogonias.
- Disminución del diámetro tubular
- Aumento de fibrosis peritubular
Clasificación:
- Criptorquidia propiamente dicha:
o Intraabdominal (6%)
o Inguinal (62%)
o Preescrotal (17%)
- Testículos ectópicos 11%
- Agenesia testicular (monarquia o anorquia)
Diagnóstico
Para establecer mejor la posición de los testículos, los niños deben examinarse en decúbito
supino y, si es posible, erguidos con las piernas cruzadas y de pie. La abducción de los
muslos contribuye a inhibir el reflejo cremasteriano o la elevación testicular desencadenada
por el raspado de la cara interna del muslo. El examen debe incluir la documentación de la
palpabilidad, la posición, la movilidad, el tamaño y los posibles hallazgos asociados como
hernia, hidrocele, tamaño del pene y posición uretral.
Si ninguno de los testículos es palpable, en particular si el desarrollo del pene es anormal,
deben solicitarse análisis del cariotipo y hormonales para excluir una hiperplasia suprarrenal
congénita y evitar los potenciales efectos adversos de una pérdida de sal no diagnosticada.
La presión manual hacia abajo con una mano en el conducto inguinal homolateral, desde la
espina ilíaca anterior hasta el escroto y la palpación con la otra mano, son útiles para
identificar la posición más baja de un testículo palpable. El patrón de referencia para el
diagnóstico sigue siendo el examen minucioso del niño en varias posiciones y la
confirmación del descenso incompleto del testículo a una posición escrotal después de la
inducción de la anestesia.
Más propensos a tener cáncer o esterilidad. Se puede esperar hasta los 2 años para operar,
antes se da tratamiento farmacológico. Se debe solucionar antes de que ingrese a la
escuela.
Apretando la ingle a veces desciende a la bolsa y vuelve a subir.
Se pide ecografía inguinoescrotal. Hay que saber si el testículo está o no. Cuando no se
palpa o no se ve en la ecografía se hace una laparoscopía para buscarlo.
Si está en el trayecto se ponen inyecciones de HCG 5000 UI (10000 UI), terapia de días
alternados (cuatro dosis durante 2 a 3 semanas en función del peso y la edad), se reevalúa
a los 2 meses. Si no bajó se le da un segundo estímulo y sino cirugía. Eso a los 2 años.
La cirugía es por vía inguinal. Por qué se debe operar:
- Para evitar alteraciones de la fertilidad
- Prevención de neoplasias
- Corrección de hernias asociadas
- Prevención de torsión testicular
174
- Factores psicológicos
Esterilidad:
- Produce disminución de las células germinales
- Existirían anomalías en los sistemas ductales
- Posterior a la orquidopexia temprana, aun puede existir un 30% de esterilidad
- Los no pexiados, supera el 60%
- Existirían anomalías contralaterales por reacciones Ag-Ac
Neoplasia tersticular:
- El 10% de los tumores testiculares provienen de testículos criptorquidicos
- El 60% de ellos son seminomas
- La pexia no protege de la malignidad
- Los testículos intraabdominales tienen 6 veces más posibilidades de desarrollar un
tumor
Torsión:
-El 23% de las torsiones ocurren en testículos no descendidos
-Fijar el testículo contralateral
❖ Testículos en ascensor: sube frente a estímulos. Tiene el mismo tratamiento que la
criptorquidia. Tiene riesgo de generar una torsión testicular, que si no se trata entre las 6
horas se pierde el testículo. A la palpación se toca el epidídimo adelante. Ecodoppler para
hacer el diagnostico de torsión, se ve que no hay circulación sanguínea.
Diagnóstico diferencial: orquitis o epididimitis. A veces son secundarias a un proceso
infeccioso de las vías respiratorias superiores. En el ecodoppler hay circulación. Reposo,
hielo y ATB.
❖ Escroto agudo:
Dolor Inicio Transilum Ecografí Antecedentes Tratamiento
i-nación a
Orquiepididimit Sí +++ Progresiv +o- Inflamaci Infecciones, ATB, hielo, reposo,
is o ón del instrumentacion AAS
epidídimo es
Torsión Sí Agudo +o- Sin flujo Testículo en Cirugía antes de las
++++ ascensor 6 horas
Trauma X - Tipo de Conducta
lesión expectante, hielo,
AAS, cirugía
Hidrocele No Lento + Líquido Traumas? Conducta
expectante, cirugía
Hematocele Sí + Depende - Sangre Trauma
Tumor Si o no Lento - Criptorquidia, Cirugía inguinal
familiar, trauma

175
En la torsión y la orquitis preguntar desde cuando le duele, la torsión es brusca y en la

orquitis puede venir molestando.
➢ Orquiepididimitis:
Antecedentes: fiebre urliana, enfermedades virales, manipulación uretral
Clínica:
- Dolor subagudo
- Tumefacción
- Enrojecimiento
- Fiebre
- Leucocitosis
- Disminución de la ecogenicidad, con estructura heterogénea, e hidrocele reactivo.
En el doppler se observará aumento de la perfusión en el epidídimo.
➢ Torsión: el giro testicular sobre el eje del cordón espermático interrumpe la

circulación venosa y arterial del testículo. Luego de 6 horas se produce la necrosis
del epitelio germinal y a las 12 horas la de las células intersticiales.
Antecedentes: testículos en ascensor, dolores subagudos fugaces
Clínica:
- Dolor agudo unilateral, intenso y abrupto e irradia a la ingle y al abdomen inferior
- Nauseas – vómitos. Compromiso del estado general
- Hemiescroto aumentado de tamaño, con flogosis progresiva de la piel y tejido
subcutáneo
- Testículo ascendido
- Epidídimo ventral
- Eco: aumentado de tamaño e hipoecogénico y epidídimo hiperecogénico. Doppler
negativo
Si se sospecha torsión y no hay acceso a estudios antes de 2 hs desde la consulta inicial,
es preferible la cirugía inmediata.
➢ Traumatismo
- Antecedente claro
- Dolor causa-efecto
- Tumefacción
- Hematocele
- Determinar efracción gonadal por ecografía y la presencia de hematomas
intratesticulares hiperecogénicos y homogéneos
➢ Neoplasia
- Antecedentes de criptorquidia
- Dolor lento (salvo sobreinfección)
- Masa irregular – solida
- Marcadores tumorales: alfa feto proteína, beta HCG
➢ Hidrocele:
176
- Puede acompañar cualquiera de los estados previamente descriptos

- Conducto peritoneo – vaginal permeable
- Transiluminacion positiva
- Ecografía diagnostica
- Indoloro

177
VARICOCELE
Frecuente en adolescentes. 95% del lado izquierdo, por la desembocadura de la vena

testicular. Dilatación de los plexos venosos del testículo. Se palpa como si fuera un manojo
de lombrices. A veces es necesario hacer la maniobra de Valsalva. 10-15% pueden tener
problemas de esterilidad.
Si es brusco y del lado derecho en adultos se puede pensar en una neoplasia.
 El Varicocele es una dilatación anormal de las venas testiculares del plexo
pampiriforme del testículo. Consiste en una incompetencia de las válvulas venosas
del testículo, produciendo una dilatación de las mismas y dando lugar en algunos
casos a dolor en la región inguino escotal.
 Afecta a un 10% de los varones jóvenes y el lado más frecuentemente afectado es el
izquierdo.
 La aparición de un varicocele súbito en un varón adulto en el lado derecho, puede ser
indicativo de la presencia de un tumor renal avanzado.
 En los varones jóvenes con un varicocele, se han observado en el 65% de los casos,
una disminución en la concentración y movilidad de los espermatozoides, pudiendo
ser una causa reversible de esterilidad masculina; ésta se podría contrarrestar
corrigiendo el varicocele
Generalmente es asintomático y rara vez provoca dolor en niños y adolescentes. Se
clasifica en 3 grados:
- Grado I, Valsalva positivo (palpable solo con esta maniobra)
- Grado II, palpable (sin la maniobra de Valsalva)
- Grado III, visible (visible a distancia)
Tratamiento: la intervención quirúrgica se basa en la ligadura u oclusión de las venas
espermáticas internas.

178
ENURESIS:
Perdida de la orina involuntaria de noche. Se empieza el tratamiento a partir de los 5 años.
Estudiar la orina.
- Primarias: dejó los pañales y se sigue haciendo pis. El 90% antecedente familiar.
- Secundaria: no se hacía y después empieza a hacerse
Fisiopatología:
- Se ha descripto una alteración del ritmo circadiano de la diuresis
- Aumento de diuresis nocturna, con orina de menor densidad y falta de pico secretorio
nocturno de HAD
- Capacidad baja de la vejiga o aumento de la actividad del detrusor por la noche
- Trastorno del despertar
Epidemiologia:
- La padecen el 15% de niños entre 5 y 6 años, descendiendo al 1-3% en la
adolescencia
- Prevalencia masculina 3:1
- Carga familiar presente entre 40 a 80%
- Remisión anual espontanea en 15%
Tratamiento:
- Oxibutinina: jarabe que cierra la salida de la orina y calma el musculo detrusor. Es un
alfa adrenérgico. 2-3 meses y disminuirla gradualmente
- Desmopresina: antidiurético, inhibe la producción de orina durante la noche. Bastante
cara, pastillas pequeñas.
Es un problema de maduración de la vejiga y de profundidad del sueño. No es un problema
orgánico. Si se hace también de día hay que descartar algo orgánico.

179
HIDRONEFROSIS
Puede ser fisiológica u obstructiva. Primaria o secundaria. En los chicos es común que sea
primaria por estenosis pieloureteral (problema mecánico)
Los cálices se dilatan y la pelvis se hincha, con el uréter más fino. Puede ser por un vaso
anómalo que cabalga la pelvis y comprime.
No se puede hacer contraste hasta después de 3 meses. A veces comienzan con infección
urinaria, se ve el riñón dilatado en ecografía. Si se ve el uréter dilatado es porque la
obstrucción está más abajo.
Diagnostico:
- Ecografía prenatal: entre las 16 y 18 semanas se visualizan los riñones. El momento
más sensible para evaluar las vías urinarias fetales es la semana 28
- Radiorrenograma (RR): reemplaza al urograma excretor, se pone un líquido, el riñón
empieza a captar y luego elimina la orina hacia la vejiga. Si hay una obstrucción
sigue captando. Se da un diurético, si es funcional va a ir lavando, pero si es
mecánico sigue captando. Si es mecánico se opera, sino se puede esperar.
- Centellograma renal: para saber si el riñón está funcionando. Si hay una parte que no
funciona queda en blanco (cicatriz renal). Los 2 riñones tienen que sumar 100, cada
uno 50. Mide la capacidad funcional del parénquima. Se pide cuando el
radiorrenograma da obstructivo

180
DUPLICACIÓN DEL URÉTER

La mayoría son totales, puede que no tenga patología. Cuando llegan a la vejiga están
cruzados. El sistema superior termina en la parte inferior de la vejiga, y cuando hay
patología puede presentar ureterocele. Y el sistema inferior que desemboca arriba puede
presentar reflujo
URETEROCELE
Dilatación sacular de la parte final del uréter. Termina en cabeza de cobra, con un orificio
muy pequeño. Generalmente termina con hidronefrosis. Puede aparecer en un sistema
único o doble, suele afectar el uréter que drena el polo superior del riñón duplicado.
MEGAURETER: Primario por falta de musculatura lisa.

Síndrome de Prune Belly (abdomen en pasa de uva), presenta la triada: abdomen laxo,
distendido y piel arrugada (ausencia de músculos rectos); testículos no palpables sin
descender, y tracto urinario anormal (uréteres dilatados y tortuosos, uretra prostática
dilatada, vejiga de gran tamaño, laxa y dismorfismo renal)

181
INFECCIÓN URINARIA
Es el proceso patológico resultante de la invasión y desarrollo de bacterias en los tejidos del
tracto urinario. La infección urinaria se desarrolla por un desbalance entre los mecanismos
de protección del huésped y los factores urovirulentos de la bacteria uropatógena. Esta
compleja interacción entre el huésped y el germen determina una susceptibilidad individual
a la ITU.
Sospecha clínica: considerar la posibilidad de ITU en los niños que presenten algunos de
los siguientes signos y síntomas. En los menores de 1 año hay que mantener un alto grado
de sospecha, ya que la probabilidad de padecer una ITU es mayor que a otras edades y
además la clínica es inespecífica:
- Fiebre sin foco, especialmente si es mayor de 38°C y de más de 24-48 horas de
duración
- Vómitos
- Letargia o irritabilidad
- Rechazo del alimento
- Malestar
- Pérdida de peso o estancamiento ponderal
- Ictericia prolongada en neonatos
- Dolor abdominal, lumbar o suprapúbico
- Alteraciones macroscópicas de la orina (turbia, hematuria). El olor fuerte, sin otros
síntomas no se correlaciona con ITU
- Síndrome miccional: disuria, Polaquiuria, urgencia
- Cambios en la continencia
Más de 100.000 UFC/ml (105) es bacteriuria significativa.
Vías de invasión bacteriana:
- Patogenia: 1) canalicular ascendente, 2) hematógena, 3) linfática
- Vía más frecuente: ascendente: bacterias periuretrales, reflujo vesicoureteral, reflujo
pielointersticial
- Vía descendente
- Hematógena: foco séptico (piel, garganta, boca, pulmón), instrumentaciones
quirúrgicas
- Linfática
- Vía enterorrenal – estreñimiento?
Si tiene fiebre descartar reflujo vesicoureteral con cistouretrografía, y ver si hay lesión del
riñón con centellograma. (EN EL PERIODO AGUDO NO!!!!!!!!!!!!!!!!!)

182
Elementos a destacar:
- La identificación de la población en riesgo de daño renal
- La certificación del germen responsable
- La prescripción del antibiótico necesario
Riesgo alto: Cuando están presentes alguno de los siguientes criterios:

- Edad menor a 1 año, especialmente si es menor de 3 meses. En este caso se
aconseja considerar siempre que es una infección alta (por el riesgo de bacteriemia)
- Sospecha clínica: fiebre >38°C, clínica (dolor abdominal o en fosa lumbar, malestar
general, vómitos y/o puño percusión lumbar dolorosa) o parámetros bioquímicos
(leucocitosis, aumento de PCR)
- Antecedente de nefropatía/uropatía
-
Urodinamia: mide la función de la vejiga. Generalmente en pacientes con problemas
neurológicos. Mide las presiones
Ecografía renal
Cistouretrografía: cuando ya se fue la ITU
Centellograma: luego de 3 meses de recuperación de la ITU
REFLUJO VESICOURETERAL
Se define como el reflujo retrógrado no fisiológico de la orina desde la vejiga hasta el uréter
y la pelvis renal. Por incompetencia del mecanismo valvular vesicoureteral, esto lleva a un
conjunto de lesiones denominadas “nefropatía por reflujo”
Diagnostico:
- Infección urinaria
- Disminución del crecimiento
- Hematuria
- Enuresis
- Screening
Descartar cuando hay infección urinaria febril en los niños. En los recién nacidos (1,4 por
1000 nacidos vivos) la vía hematógena es la más común. En la edad escolar (1,2 a 1,9%) la
ruta ascendente es la más habitual.
La prevalencia del RVU en la población normal es de 0.5% a 2%. Un 0.4% a 1.8% de los
niños sin historia de infección urinaria tiene RVU y en el grupo con infección urinaria la
incidencia es de un 30% a 50%
Etiología:
183
- Primario: anomalía de la unión ureterovesical de base genética. El 40% resuelve de

manera espontánea y suelen ser los grados de reflujos menores
- Secundario: Obstrucción anatómica o funcional de la salida de la vejiga, con la
consiguiente elevación de las presiones. Pueden ser causa de reflujo secundario la
obstrucción uretral, vejiga neurógena y síndrome de vejiga inestable.
- Disfunción vesico-uretral
- Malformaciones
- Iatrogénico, prostatectomía, meatotomía ureteral, resección en cuña del cuello
vesical.
El uréter tiene un sistema valvular, recorre el musculo detrusor de la vejiga, de modo que
cuando se contrae el detrusor al orinar se cierra el uréter. Cuando no se contrae
correctamente pasa orina desde la vejiga al uréter.
El trígono es la estructura que normalmente impide el RVU, cuando el detrusor comienza a
contraerse, unos segundos antes del aumento esperado en la presión intravesical, se eleva
notablemente la presión de los esfínteres ureterales, esta presión se mantiene hasta 20
segundos posteriores al vaciado vesical. La disfunción congénita o adquirida del trígono, su
infiltración, inflamación o deformación pueden alterar su competencia.
El reflujo de orina hacia el interior del riñón, está relacionado con una disposición anatómica
anormal de las papilas renales, que permiten el paso retrogrado de la orina ante los
aumentos de presión.
Cuadro clínico:
Puede ser asintomático, aunque no es lo habitual. Una pielonefritis aguda sugiere la
presencia de reflujo. La gran mayoría se diagnostica en los primeros años de vida tras un
episodio sintomático de infección urinaria. Hay pocos casos que se diagnostican cuando la
nefropatía está ya en fases avanzadas de uremia. Los síntomas asociados más frecuentes
son:
• Pielonefritis sintomática: se acompaña de fiebre, escalofríos, dolor renal,
náuseas y vómitos.
• Pielonefritis asintomática: solo por piuria y bacteriuria asintomáticos en niños
• Cistitis recurrente
• Dolor lumbar desencadenado por la micción
• Uremia. Además de la elevación de la creatinina y urea, son característicos la
acidosis metabólica e hiperpotasemia, incapacidad para concentrar la orina,
nicturia, poliuria y polidipsia; así también como anemia desproporcionada para
el grado de IR.
• Proteinuria. En etapas terminales. Su aparición y la del síndrome nefrótico es
de mal pronóstico.
• HTA, hallazgo tardío.
• Litiasis coraliformes. En la nefropatía por RVU está incrementada la frecuencia
de litiasis renal.

184
Hay 5 grados de reflujo

I. El reflujo solo alcanza
el uréter, sin dilatarlo
II. El reflujo alcanza el
uréter, la pelvis y los
cálices renales, sin
dilatarlos
III. El reflujo produce
una ligera dilatación del
uréter, la pelvis y los
cálices renales, con
preservación de los
fórnix
IV. Moderada dilatación
ureteropielocalicial con cierto grado de tortuosidad manteniendo la visualización de las
impresiones papilares
V. Gran dilatación ureteropielocalicial con tortuosidad grave, con pérdida de la morfología
calicial normal y de la visualización de las impresiones papilares
Mecanismos de daño renal:
- Infeccioso
- Inmunológico
- Mecánico: lesiona las papilas. Químico: la misma orina lesiona.
Mecanismo de acción:
- Altas presiones intracaliciales
- Perdida de los ángulos papilares
- Reflujo intrapapilar
- Proceso inflamatorio infeccioso mecánico
- Formación de escara renal
- Disminución de parénquima funcional
Diagnostico:
- Urocultivo
- Cistouretrografía miccional: con una sonda se le
coloca contraste en la vejiga, y cuando orina se ve el
reflujo. Se realiza 3 meses después de resuelta la
infección urinaria. Evalúa las lesiones
- Ecografía renal y vesical
- Laboratorio
- Pielografía
- Centellograma o gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico es el método de
elección para el diagnóstico de daño renal. Debe de realizarse al menos seis meses
después de un episodio de ITU febril.
- Urodinamia
- UroRMN también es útil para detectar cicatrices renales, evita la radiación, pero
necesita sedación

185
Cuando es un reflujo muy importante se puede ver en la ecografía. Primero realizar

urocultivo.
Tratamiento:
Hay 3 opciones para el RVU primario bilateral:
1. Intervención quirúrgica abierta con reimplantación del uréter
2. Técnica de cistoscopia y laparoscopia, con inyección de politetrafluoroetileno
3. Tratamiento conservador. En la gran mayoría de los casos es la de elección. Se
intentan evitar las infecciones urinarias mediante un vaciado frecuente de vejiga, vigilancia
de contaminación fecal al tracto urinario, profilaxis antibiótica en grado 3 o +, cultivos de
orina frecuentes, cisteuretrograma anual. Si fallan estas medidas está indicado los ATB de
largo plazo.
ATB de profilaxis continuo y no rotativo, dosis mínima de ATB todas las noches, sin
síntomas no se cambia. Antiespasmódicos vesicales: oxibutinina
Tratamiento quirúrgico:
- infecciones urinarias intraprofilaxis
- presencia de escaras renales
- anomalías urinarias asociadas
- problemas socio-culturales
- retardo del crecimiento
- pre-trasplante renal
• Tratamiento médico RFX I-II, independiente de la edad y bilateralidad o lesiones
renales.
• Tratamiento médico en RFX III-IV en menores de 5 años, independiente de la edad y
bilateralidad o lesiones renales. Cirugía si persiste.
• Tratamiento médico en los RFX III-IV, en mayores de 5 años, unilaterales. Cirugía si
persiste.
• Tratamiento quirúrgico en los RFX III-IV, en mayores de 5 años, bilaterales.
• Tratamiento médico inicial en los RFX V, menores de 1 año, independiente de la
edad y bilateralidad o lesiones renales. Cirugía si persiste.
• Tratamiento quirúrgico en los RFX V en mayores de 1 año.
Evaluación:
- Urocultivos mensuales los primeros meses
- Ecografía renal cada 6 meses
- Laboratorio cada 6 meses
- Cistouretrografía anual
- DMSA anual

186
TRAUMATISMOS EN UROLOGIA
Traumatismos renales
Epidemiologia:
La incidencia y la causa etiológica varía geográficamente, destacan los accidentes de
tráfico.
- En el 50 % de los traumatismos abdominales se observa traumatismo renal.
- En el 80 % de traumatismos renales se observa lesión de las vísceras abdominales.
- El 50 % de estos traumatismos renales se deben a accidentes de tráfico:
- 47 % moto (golpe contra manillar)
-33 % coche (golpe contra volante, cinturón, etc
-15 % atropellos
- 35 % de los traumatismos renales se deben a accidentes laborales.
- El 15 % se deben a accidentes deportivos.
- El resto de casos suelen relacionarse con agresiones con armas (blancas/de fuego).
Clasificación:
1. Contusión renal simple, hematoma subcapsular o intraparenquimatoso, laceración
superficial o lesión calicial.
2. Laceración profunda, Fractura renal con o sin desplazamiento.
3. Fragmentación renal, lesión del pedículo vascular o rotura de la vía urinaria.
Clasificación según la gravedad:
Grado 1 – Leve:
- Capsula intacta
- Contusión
- Laceración superficial
- Hematoma subcortical
Grado 2 – Moderada
- Cápsula dañada
- Laceración profunda
- Fractura renal
- Lesión vía urinaria
- Hematoma perirrenal
- Fragmentación o estallido
- Fractura conminuta renal
- Lesión pedículo renal
Grado 3 – Grave
- Tratamiento sintomático
- Posible urohematuria y formación de un
absceso

187
- Fibrosis (la urohematuria no traduce la gravedad clínica del trauma renal)

Clasificación de las lesiones
- Grado I. Contusión o hematoma subcapsular no expansivo.
- Grado II. Hematoma perirrenal no expansivo o laceración cortical renal menor de 1 cm sin
extravasación de orina.
- Grado III. Laceración cortical parenquimatosa mayor de 1 cm sin extravasación de orina.
- Grado IV. Laceración del parénquima renal que se extiende a través de la corteza, médula
y sistema colector, que suelen asociar extravasación de orina. Lesiones del pedículo
vascular (arteria o vena).
- Grado V. Avulsión del pedículo vascular o estallido renal.
Tipos de traumatismos:
• Heridas, producidos por elementos cortantes, penetrantes o contusos. (cuchillo,
balas, esquirlas)
• Contusiones. (aplastamiento)
• Desgarro o avulsión del pedículo renal. (Caídas o desaceleración)
Mecanismos de acción
- Herida por arma blanca o de fuego, herida abierta: comunicación con el exterior.
- Contusiones abdominales y/o lumbares: no hay comunicación con el exterior; se trata de
un golpe abdominal o lumbar.
- Choque indirecto: (caídas): la desaceleración brusca que experimentan las vísceras al caer
puede causar el arrancamiento del pedículo renal.
- Choque directo: contusión en la región anterior (abdominal) o posterior (lumbar).
(a) Puede ser posterior (sin contragolpe o no apoyado), como por ejemplo: una patada,
casos en los que la costilla XII avanza y comprime directamente el riñón, pudiendo
romperlo.
(b) O puede ser anterior (con contragolpe o apoyado), en el cual el riñón se rompe al
‘contragolpearse’ (por la fuerza dinámica que no se absorbe en el impacto) contra la costilla
XII (que puede romperse).
Orientación clínico-diagnostica de los traumatismos renales
• Topografía del traumatismo
• Tipo y forma
• Desaceleración brusca
• Síndrome anemia aguda - shock
• Dolor lumbar - contractura parietal
• Hematoma lumbar
• Fracturas últimas costillas
• Hematuria
• Hematoma retroperitoneal lateral
• Politraumatizado
188
Indicaciones para estudios tomográficos:

1. Lesiones penetrantes en el flanco o abdomen, independiente de la hematuria
2. Lesiones no penetrantes acompañadas de macrohematuria
3. Lesiones no penetrantes, asociadas con microhematuria y signos de shock.
Indicaciones para el tratamiento quirúrgico
• Inestabilidad hemodinámica.
• Hematoma voluminoso.
• Extravasación significativa.
• Desprendimientos polares.
• Infartos – secuestros.
• Constatación de una anomalía potencialmente curable concomitante.
• Empeoramiento evolutivo.
Tratamiento
Indicaciones quirúrgicas
o Absolutas:
- Inestabilidad hemodinámica
- Hemorragia persistente
- Hematoma expansivo o pulsatil
- Fragmentación múltiple o completa
- Anulación renal como causa del trauma
o Relativas
- Extravasación urohemática
- Fragmentación simple (fisura)
- Injuria vascular sin shock ni anulación renal
- Investigación incompleta
Cirugía
Ventajas
• Tratamiento de lesiones extrarrenales.
• Cirugía conservadora.
• Drenaje del urohematoma.
Inconvenientes
• Alta tasa de nefrectomías.
• Morbilidad peroperatoria.
Tratamiento expectante:
- Paciente estable hemodinámicamente
- Sin hematuria
- Traumatismos no penetrantes
- Tipo I de la clasificación

189
Ventajas
- Evita cirugía y morbilidad operatoria.
- Baja tasa nefrectomías.
- Bajo costo hospitalario.
Inconvenientes
Dudas respecto a:
- Morbilidad a largo plazo.
- HTA.
- Hidronefrosis.
Traumatismos ureterales
Aunque se han descrito heridas penetrantes por arma blanca o arma de fuego, éstas son las
menos de las veces.
La etiología suele ser iatrogénica (más frecuente), secundaria a intervenciones quirúrgicas,
por ejemplo, en cirugía oncológica de sigma y colon, abdominal, ginecológica (sobre todo en
cirugía uterina, ya que el uréter cruza por encima al pedículo vascular que llega al útero).
También se puede lesionar el uréter durante la cirugía endoscópica urológica (se producen
perforaciones ureterales, fístulas uretero-vaginales: la orina suele salir por el muñón del
fondo de saco vaginal). Las más frecuentes son por ureteroscopias
Traumatismos vesicales
RECUERDO ANATOMICO
La vejiga vacía se encuentra ubicada en la pelvis menor. Cuando se llena se eleva hacia la
pelvis mayor ingresando a la cavidad peritoneal a través de su cúpula o cara superior,
cubierta por el peritoneo parietal inferior (precisamente es esta cara donde la pared
muscular es más débil).
La pared anterior de la vejiga se halla fija al púbis por el ligamento pubo-vesicoprostático, y
a las paredes laterales de la pelvis ósea por la fascia endopélvica y pedículos vasculares
Mecanismos de trauma vesical:
1) Cuando la vejiga está llena, un elemento contundente que impacte sobre el abdomen
inferior puede producir un brusco aumento de la presión endovesical que producirá una
rotura o estallido de su cara superior -intraperitoneal- con extravasación de orina al
saco peritoneal y la evolución hacia una peritonitis urinosa de desarrollo tardío (48 a
72 horas).
2) Lesiones provocadas desde la uretra, o sea por instrumentación o sondaje, que llevan a
causar desde pequeños eritemas hasta perforaciones.
También pueden existir lesiones perforantes desde el abdomen, por heridas de arma
blanca, de fuego o elementos punzantes, cortantes o contusos. Todas ellas pueden causar
lesiones intra y / o extraperitoneales
3) Cuando se produce una fractura del anillo pélvico (ramas ilio o isquiopúbicas), el
desplazamiento brusco de los fragmentos puede producir una lesión por arrancamiento o
190
avulsión de ligamentos, o por penetración de fragmentos óseos. En ambos casos la

lesión será extraperitoneal.
Diagnóstico clínico:
• Examen externo
• Hematuria, anuria y distensión abdominal
• Perdida de orina por la herida
• Dolor en hipogastrio sin deseo de orinar
• Irritación peritoneal, con íleo paralitico por peritonitis urinosa.
• Dolores óseos por fracturas pélvicas
• Dolor por hematomas perivesicales en traumas extraperitoneales
• Los signos físicos incluyen dolor a la palpación por encima del pubis, equimosis del
abdomen inferior, defensa y rigidez abdominales, y disminución de los ruidos
intestinales
Diagnóstico por imágenes:
• Urograma Excretor
• Cistografia, sobre todo luego de hematuria asociada a fractura pelviana
• T.A.C.
• Cistoscopia (en lo posible evitarla)
Tratamiento:
La exploración quirúrgica está indicada en:
- heridas
- lesiones intraperitoneales (estallidos)
- lesiones extraperitoneales con gran extravasado
Se efectuará:
- exploración y drenaje de la cavidad peritoneal (en estallidos y lesiones instrumentales
intraperitoneales) o del espacio retroperitoneal y cierre del defecto vesical.
- reposo vesical con la colocación de un catéter endouretral durante 7 a 10 días
- quimioterapia antimicrobiana
En las lesiones no perforantes el tratamiento será conservador. Sonda vesical,
antibioterapia, analgésicos y reposo.
Traumatismo testicular
Dado que los testículos están ubicados dentro del escroto, el cual cuelga por fuera del
cuerpo, no tienen la protección delos músculos y los huesos. Esto hace que sea más fácil
que reciban golpes, se pateen o se aplasten.
Si bien las lesiones testiculares caen dentro de tres categorías, todas tienen el potencial de
infligir lesiones similares: desgarre parcial o completo del testículo así como pérdida de toda
la glándula. Una lesión puede ser el resultado de un objeto penetrante como un cuchillo o
una bala que rompa el saco escrotal, con lo que ocasiona un rasguño leve a la piel o un
impedimento importante del flujo de sangre que va al testículo. Una lesión puede ser
causada por un objeto en movimiento, como una patada o una pelota, y que golpea el saco
191
escrotal con tal fuerza que la energía causa la lesión, pero también la lesión puede ser el
resultado del escroto que golpea contra algo, como en una caída o en un accidente
automovilístico.
Forma parte del escroto agudo, y es un 6% del total.
Signos y síntomas:
- Dolor
- Hematoma
- Pérdida de continuidad en piel
- Edema y fiebre
- Sangrado
Lesiones variadas: desde contusión y edema a estallido testicular. Puede lesionarse la
uretra. Hematomas 59%, inflamación 25%, torsión del cordón 8%, rotura testicular 8%
Complicaciones: sobreinfección, isquemia testicular, neoplasia oculta
Clasificación y tratamiento del traumatismo escrotal:
- Contusión: hematoma limitado al escroto, es suficiente con reposo, suspensión y frío
local y analgésico. No hay alteración del testículo clínica ni ecográfica.
- Laceración sin infección: la rotura del testículo requiere reparación quirúrgica precoz. Si
no es posible el estudio ecográfico de urgencia, ante hematomas que no permitan la
exploración o alteraciones del contorno escrotal, se impone la actitud quirúrgica. Las
heridas se tratan con desbridamiento y sutura, la piel del escroto se puede utilizar para
reparar defectos del pene ya que tiene buen poder de recuperación
- Laceración con infección: se desbrida y se deja curar por segunda intención con
tratamiento antibiótico
- Avulsión: el tratamiento se reduce a hemostasia y tratamiento de la herida. Graves
roturas testiculares pueden obligar a la orquidectomía. En ambos casos se pueden
colocar, posteriormente, prótesis con fines estéticos.
Traumatismos de pene
Se presentan como consecuencia de traumatismos durante las relaciones sexuales, como
menos frecuentemente en accidentes sobre todo motos y bicicletas. Estas lesiones pueden
ir desde un simple hematoma a laceraciones y fracturas de los cuerpos cavernosos.
Solo es preocupante si el pene está erecto, ahí se puede producir la fractura de la túnica
albugínea. La fractura típica se produce durante las relaciones sexuales vigorosas, cuando
el pene rígido se desliza fuera de la vagina y golpea el periné o el hueso del pubis, lo que
produce una lesión por acodamiento. La túnica albugínea es una estructura bilaminar
(interna circular y externa longitudinal) formada por colágeno y elastina. La capa externa
determina la fuerza y el grosor de la túnica, que varía en distintas ubicaciones a lo largo del
pene, y es más delgada en la cara ventrolateral. Aunque el sitio de rotura puede aparecer
en cualquier parte a lo largo del pene, la mayoría de las fracturas son distales al ligamento
suspensorio. Las lesiones asociadas con el coito suelen ser ventrales o laterales donde la
túnica albugínea es más delgada.
El diagnóstico de la fractura peniana suele ser directo y puede establecerse en forma
confiable a partir de los antecedentes y el examen físico. Si la fascia de Buck se mantiene
192
intacta, el hematoma del pene permanece contenido entre la piel y la túnica, lo que produce
una deformación típica en forma de berenjena. Si la fascia de Buck se rompe, el hematoma
puede extenderse hacia las regiones del escroto, el periné y la zona suprapúbica. El pene
edematizado y equimótico suele desviarse hacia el lado opuesto al desgarro de la túnica
debido a los efectos del hematoma y la hinchazón. La línea de fractura de la túnica
albugínea puede palparse. Si el examen físico no alcanza para determinar el diagnostico, se
podría hacer una RMN o una exploración quirúrgica.
Traumatismo de uretra
La uretra femenina es más corta y por lo tanto más difícil de que resulte lesionada que en el
hombre. Pueden dividirse en traumatismos de uretra anterior o posterior, según afecten a la
uretra por debajo o por encima del diafragma urogenital. La uretra anterior está formada por
la porción peneana y bulbosa, mientras la posterior se divide en membranosa y prostática.
En ambos casos las lesiones pueden ser completa o incompleta, hecho determinante a la
hora de establecer el tratamiento y el pronóstico.
Etiología:
Uretra anterior:
- Golpes directos
- Caídas a ahorcajadas
- Lesiones iatrogénicas
Uretra posterior:
- Traumatismos con fractura de pelvis (son las más complicadas por su acceso y
consecuencias)
- Lesiones iatrogénicas
Clínica: en las lesiones por debajo del diafragma urogenital, uretra anterior, puede
observarse dolor local, tumefacción y hematoma en la región perineal.
Las lesiones por encima del diafragma urogenital, uretra posterior, presentan elevación de la
próstata en el tacto rectal, por arrancamiento de la misma de la uretra membranosa
Son signos comunes a la rotura de la uretra, independientemente de su localización: sangre
en el meato, hematuria, imposibilidad para la emisión de orina y distensión vesical.
Diagnostico:
- Uretrografía
- Citoscopía si la anterior es normal
- Cistografía por punción si hay discontinuidad uretral
- Urograma excretor
Hallazgos:
- Flujo retrogrado a través de la uretra hasta el interior de la vejiga, en caso de ausencia
de lesión uretral
- Extravasación de contraste en el espacio pélvico extraperitoneal. Cuando está rota la
uretra membranosa e intacto el diafragma urogenital

193
- Paso de contraste hacia el espacio pélvico extraperitoneal y hasta el periné, indica rotura
de uretra posterior y del diafragma urogenital.
- Si hay extravasación con flujo de contraste hacia la vejiga, la rotura es incompleta. En
caso de que no llegue contraste a la vejiga, la lesión uretral será completa.
INSTRUMENTAL UROLOGICO
• Sondas uretrales: el sondaje
vesical es una técnica invasiva que
consiste en la introducción de una
sonda hasta la vejiga a través del
meato uretral. A veces se usan en
vejigas neurogénicas (sonda sin
balón). Las sondas Foley (2 vías)
tienen balón para que no se retraiga,
se usa para retención urinaria,
cuando hay que medir la diuresis.
Triple vía: por una se conecta la
bolsa, el otro el balón y por el otro se
inyecta líquido. 15-20 días, cuanto
menos tiempo está mejor.
• Catéteres doble J: cuando hay
piedras, hace un bypass de orina del
riñón a la vejiga. Primero se pasa
una cuerda finita como guía,
metálica, se ve por Rx y con el
citoscopio.
• Resectoscopio: para cirugía de
próstata. En pediatría para válvula
de uretra posterior o en el reflujo
para la inyección de líquido.
• Ureteroscopía
• Nefroscopía
• Laparoscopía: para buscar
testículos, cirugía de pelvis renal
(estenosis pieloureteral)

194
Manual amir pag.31 VER

Abordaje de la hiperplasia prostática benigna. Atención primaria-especializada http://scielo.isciii.es/pdf/medif/v13n3/colabora.pdf
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Es una anomalía muy frecuente que se presenta hacia los 40 años y cuya frecuencia
aumenta con la edad, llegando al 90% hacia la octava década de la vida. Se caracteriza por
proliferación de elementos tanto estromales como epiteliales, con el consecuente aumento
de tamaño de la glándula y, en algunos casos, obstrucción urinaria.
Aunque sigue sin conocerse la causa, es evidente que el crecimiento excesivo dependiente
de andrógenos de los elementos estromales y glandulares es un proceso central y la edad.
La dihidrotestosterona (DHT), el mediador final del crecimiento de la próstata, es sintetizada
en ella a partir de la testosterona circulante por la acción de la enzima 5ª-reductasa de tipo
2. La DHT se une a los receptores de andrógenos del núcleo, que regulan la expresión de
genes que apoyan el crecimiento y la supervivencia del epitelio y las células estromales de
la próstata. Aunque la testosterona también se puede unir a receptores de andrógenos y
estimular el crecimiento, la DHT es 10 veces más potente.
• EL AGRANDAMIENTO DE LA PROSTATA NO ES CANCER NI UNA

LESION PRECANCEROSA
• LA HBP ASIENTA FUNDAMENTALMENTE EN LA ZONA
TRANSICIONAL DE LA PROSTATA
• 70% DE LOS CANCERES ASIENTAN EN LA ZONA PERIFERICA
• LA CIRUGIA DE HBP NO EVITA EL CANCER PORQUE NINGUNA
INTERVECION EXTIRPA LA ZONA PERIFERICA
• FACTORES PARA HPB: EDAD Y ANDROGENOS
CLINICA:
Aunque el concepto de HBP engloba el
agrandamiento de la próstata y el obstáculo
mecanico al flujo miccional, no siempre hay
relación directa entre el volumen de la
hiperplasia y la sintomatología: Prostatas
mayores a 40g pueden no generar síntomas y
otras de menor tamaño pueden generar grandes
molestias.
Según sus caracteristicas, los síntomas
prostáticos se agrupan en obstructivos e
irritativos.

195
Diagnóstico
El diagnóstico de confirmación es anatomopatológico; por lo que nos servimos de
exploraciones clinicorradiológicas para establecer un diagnóstico de sospecha. Se debe
constatar un aumento del tamaño de la próstata, la presencia de sintomatología de llenado y
miccional y la existencia de obstrucción infravesical. Entre otras exploraciones realizaremos:

196
- Un tacto rectal, que informará aproximadamente del tamaño prostático y servirá para
valorar la posibilidad de una neoplasia asociada (pone en evidencia una próstata
aumentada de volumen, lisa, homogénea, no dolorosa y sin nódulos);
- La sintomatología se evalúa con el cuestionario internacional IPSS (Escala Internacional
de Síntomas Prostáticos)
- Una ecografía urológica por vía transabdominal o preferiblemente transrectal para medir
el volumen prostático (orienta el tratamiento),
- Una flujometría miccional para establecer la obstrucción del tracto urinario inferior,
considerándose patológica cuando el flujo máximo es inferior a 10 ml/s;
- Cuantificar el residuo posmiccional (patológico si es >100 ml) y valorar la repercusión de
la obstrucción sobre el sistema renoureteral.
- El PSA es útil para orientar acerca de la coexistencia de un carcinoma prostático
asociado, y además sus niveles tienen una correlación directa con el volumen prostático.
Tratamiento
El abordaje inicial es farmacológico, con agentes dirigidos que inhiben la formación de DHT
(finasterida) o relajan el musculo liso al bloquear los receptores alfa adrenérgicos
(tamsulosina).
- Inhibidores alfa afrenérgicos: aumentan el tono muscular del detrusor y reducen el tono
del esfínter interno vesical, facilitando y aumentando el flujo de salida de orina.
(terazosina, doxazosina, alfuzosina, tamsolusina y silodosina). Efectos adversos: dolor
de cabeza, somnolencia e hipotensión ortostática.
- Inhibidores de la 5-alfa-reductasa: (finasteride, dutasteride) disminuyen el volumen
prostático inhibiendo la conversión periférica de la testosterona en dihidrotestosterona.
DISMINUYEN LAS CIFRAS DE PSA A LA MITAD PERO DISMINUYEN LA LIBIDO
Indicaciones quirúrgicas: RTU HASTA 50-60g. >TAMAÑO: PROSTATECTOMIA A CIELO
ABIERTO
- Pacientes con síntomas moderados/severos refractarios a tratamiento médico.
- Hematuria refractaria al tratamiento con inhibidores de la 5-alfa-reductasa.
- Pacientes con deseo expreso de tratamiento quirúrgico para evitar el uso de fármacos.
- Complicaciones severas por obstrucción del tracto urinario inferior:
• Infecciones urinarias de repetición.
• Uropatía obstructiva infravesical con deterioro de función renal.
• Litiasis vesical.
• Retención urinaria con imposibilidad de retirar sonda vesical a pesar de tratamiento
alfabloqueante.
Resección transuretral prostática: Indicaciones:
Las razones más comunes para recomendar la intervención, en un paciente que presenta
síntomas de obstrucción del tracto de salida vesical e irritabilidad, incluyen la presencia de
síntomas moderados a graves, con un grado elevado de molestia subjetiva e interferencia
en las actividades cotidianas. Hay algunas indicaciones absolutas; éstas son: retención
urinaria aguda, infección recurrente, hematuria recidivante y azoemia. Es necesario un
examen rectal digital, en el que debe tenerse en cuenta la consistencia de la próstata, que
ayuda al urólogo a detectar la presencia de cáncer y a estimar el tamaño prostático. Éste
puede ser importante para seleccionar qué tipo de tratamiento quirúrgico debe
197
implementarse (p. ej., incisión transuretral de la próstata o, en los casos de próstatas muy
grandes, una prostatectomía a cielo abierto). Se recomienda administrar cefalosporinas de
primera generación, en combinación con gentamicina, antes del inicio de la cirugía
Complicaciones:
Retencion completa aguda de orina
Insufinciencia renal
Residuo posmiccional elevado
Litiasis vesical
Diverticulos vesicales
ITU recurrentes
CONTROL ANUAL DESDE LOS 45 AÑOS.

CON ANTECEDENTE DECANCER DE
PROSTATA EN FAMILIAR DIRECTO:
DESDE LOS 40 AÑOS
PARAMENTROS NORMALES DE PSA:
0-4ng/ml
ES IMPORTANTE PORQUE EL CANCER EN
ESTADIOS INICIALES ES ASINTOMATICO.
UNA DETECCION PRECOZ LLEVA A LA
CURACION.

-LA MAYORIA DE LOS TUMORES MALIGNOS
SON ADENOCARCINOMAS, MULTIFOCALES
198
QUE ASIENTAN EN LA ZONA PERIFERICA.
-LA EDAD ES UN FR IMPORTANTE.
CÁNCER DE PRÓSTATA
-ENFERMEDAD DE DESARROLLO LENTO
Epidemiologia:
- Es el cáncer más frecuente en el hombre luego del pulmonar
- El adenocarcinoma se presenta en hombres mayores de 50 años
- La hormonodependencia parece ser uno de los factores más importantes en su etiología
y patogenia
- El 95% de los adenocarcinomas se localizan en la zona periférica de la glándula, por lo
tanto se pueden palpar como nódulos duros irregulares en el tacto rectal.
- La incidencia aumenta con la edad
ADENOCARCINOMA
En carcinomas en estadio clínico T2 y en el 85 % de los tumores no palpables
diagnosticados por una biopsia con aguja (estadio TIc), la masa tumoral más grande está
localizada en la periferia, los tumores están situados predominantemente en la zona de
transición (es decir, periuretral o anterior).
Diseminación del tumor
En razón de que la próstata carece de una cápsula histológica definida, la expresión
"extensión extraprostática" es preferible a la de ''penetración en la cápsula", ingresando en
el tejido blando periprostático. Los adenocarcinomas prostáticos de localización periférica
tienden a extenderse fuera de la próstata por medio de una invasión del espacio perineural.
La diseminación local adicional del tumor puede llevar a la invasión de las vesículas
seminales, hecho que es diagnosticado cuando el tumor se extiende dentro de la pared
muscular de la vesícula seminal. La vía de invasión más común de una vesícula seminal es
por medio de una penetración tumoral por fuera de la próstata, en la base de la glándula,
con crecimiento y extensión dentro del tejido blando que rodea a cada vesícula seminal y,
eventualmente, en el interior mismo de las vesículas.
El cáncer prostático puede tener metástasis en los ganglios supradiafragmáticos izquierdos,
típicamente en los supraclaviculares. Las lesiones metastásicas toman usualmente la forma
de nódulos pequeños múltiples o de una diseminación linfática difusa, en lugar de grandes
depósitos de metástasis. El carcinoma prostático metastásico que se observa en el pulmón
por lo general es asintomático. Además de los ganglios linfáticos, huesos (pelvis, sacro, cv,
femur, costillas y escapula) y pulmones, las regiones que le siguen en orden de frecuencia
de diseminación del cáncer prostático son la vejiga urinaria, el hígado y las glándulas
suprarrenales.
Escala de Gleason:
- Generalmente es un cáncer multifocal y con diferentes grados de diferenciación
- Los patrones arquitectónicos primario (predominante) y secundario (el segundo en
cuanto a prevalencia) son identificados y se les asigna un grado de 1 a 5, siendo 1 el
más diferenciado. Corno los patrones primario y secundario influyen en el pronóstico,
existe una suma o puntuación de Gleason que se obtiene por la adición de los grados
primario y secundario. El resultado va de 2 a 10, de menor a mayor gravedad (o de
mayor a menor diferenciación).
199
- Esta escala se corresponde con el pronóstico de la enfermedad

Diagnóstico y estadificación:
- Interrogatorio: síntomas obstructivos, dolores óseos, edemas de miembros inferiores
- Examen físico: tacto rectal
- PSA: total y libre. FAL fracción ósea. El PSA se VN: <4ng/dl
produce en el epitelio de la próstata y normalmente es Duda diagnostica: 4-10 ng/dl:
segregado en el semen. Se trata de una serina Indicar ecotransrectal y biopsia
proteasa cuya función es escindir y licuar el coagulo
seminal que se forma después de la eyaculación. En la >10 ng/dl: Mayor probabilidad de
mayoría de los laboratorios, un PSA sérico mayor de 4 cáncer
ng/ml se considera el valor umbral entre los valores >20 ng/dl: Sospechar enfermedad
localmente avanzada o MTS
normales y los resultados anómalos. Las mediciones
COCIENTE PSA LIBRE/TOTAL <20%
seriadas, una vez diagnosticado el cáncer, son útiles
MALIGNIDAD
para evaluar la respuesta al tratamiento.
- Ecografía transrectal C
- Biopsia ecodirigida transrectal: PSA >4 o TACTO RECAL SOSPECHOSO
- RMN o TAC
- Centellograma óseo. Las metástasis óseas son frecuentes en la enfermedad avanzada y
normalmente provocan lesiones osteoblásticas.
Clasificación
- T1: tumor inaparente clínicamente (ni palpable ni visible)
- T2: tumor confinado a la próstata
- T3: extensión del tumor, por fuera de la capsula prostática
- T4: tumor fijo o invade órganos vecinos
- Nx: no se pueden estudiar los ganglios regionales
- N0 sin metástasis ganglionares
- N1: metástasis a ganglios regionales
- M0: sin metástasis
- M1: metástasis a distancia (huesos de la cabeza y el tronco, columna lumbar, lesiones
osteoblásticas. Las metástasis viscerales pueden afectar el pulmón, el hígado y las
glándulas suprarrenales.)
Estadificación; BIOPSIA TRANSRECTAL, TAC ABDOMINOPELVICA Y CENTELLO

- La estadificación anatomopatológica estima con mayor exactitud la carga de enfermedad
y es más útil que la estadificación clínica para predecir el pronóstico.
- Los criterios anatomopatológicos más importantes son el grado del tumor, el estado de
los márgenes quirúrgicos, la enfermedad extracapsular, la invasión de las vesículas
seminales y el compromiso de los ganglios linfáticos pelvianos.
- En la actualidad, la estadificación clínica se basa en el sistema de clasificación tumor-
ganglio- metástasis
Tratamiento:
PARA EL TTO. TENER EN CUENTA LA EDAD, LAS COMORBILIDADES, EL GRADO
HISTOLOGICO Y EL PSA.

200
Estadios sin metástasis y menores de 70 años: opción preferencial es la prostatectomia

radical
Estadios sin metástasis y mayores de 70 años: lo más indicado es la radioterapia
Otros tratamientos:
- Bloqueo hormonal
- Agonistas LHRH
- Anti andrógenos
- Quimioterapia
- 3 línea de terapias invasoras
- Tratamiento de las metástasis
• Conducta expectante: El tratamiento diferido es más apropiado en pacientes mayores
con una expectativa de vida limitada o enfermedades concomitantes. Se suele observar a
los pacientes con determinaciones semestrales de PSA, tacto rectal y biopsias anuales.
• Prostatectomía radical: es el procedimiento de referencia, ni la hormonoterapia, ni la
quimioterapia son curativas. La principal ventaja de la prostatectomía radical es que ofrece
la posibilidad de curación, con mínimo daño colateral de los tejidos circundantes. Algunos
pacientes con recidiva del tumor después de la prostatectomía radical pueden tratarse con
radioterapia posoperatoria de rescate potencialmente curativa. El candidato ideal para una
prostatectomía radical es un paciente sano y sin enfermedades asociadas que podrían
hacer inaceptable el riesgo de la operación. Debe tener una expectativa de vida de por lo
menos 10 años, y se debe estimar que el tumor es biológicamente significativo y totalmente
resecable. El límite superior de edad aceptado por lo general para la prostatectomía radical
es de alrededor de 75 años. No se debe recomendar la cirugía a pacientes con baja
probabilidad de enfermedad resecable o una corta expectativa de vida. La hormonoterapia
neoadyuvante no aumenta la resecabilidad del cáncer de próstata y, con frecuencia,
aumenta la dificultad de realizar una cirugía con preservación de la inervación.
• Prostatectomía radical de rescate: se puede realizar en pacientes en quienes han
fracasado otros tratamientos locales.
• Radioterapia
• Hormonoterapia primaria: El tratamiento primario de privación de andrógenos puede
ser apropiado en hombres. Mayores, aquellos con enfermedades médicas concomitantes
significativas, que impiden el tratamiento curativo, o aquellos que no desean someterse a
tratamiento curativo; sin embargo, es prudente la evaluación cardiovascular antes del
tratamiento de hombres con riesgo de complicaciones cardiovasculares.
Las complicaciones tardías más frecuentes de la prostatectomía radical son disfunción
eréctil, incontinencia urinaria, hernia inguinal y estenosis uretral.

201
TUMORES DE TESTICULO
Epidemiologia:
- 1-1,5% de los canceres del hombre
-
- El pico más frecuente es entre los 20-34 años
- La edad de aparición va desde los 15 a los 45 años. >50
años pensar linfoma.
o Factores de riesgo
- Criptorquidia o testículo en ascensor. La criptorquidia lleva
a la producción de cambios estructurales y alteraciones
hormonales en la gónada, siendo responsable del 10% de los
tumores testiculares
- Síndrome de Klinefelter
- Traumatismo
- Antecedentes familiares
- Antecedentes de tumor contralateral
- Orquitis virales
- Factores ambientales
- Atrofia testicular: causas: criptorquidia, traumas, orquitis, radiaciones, medicamentosa.
La atrofia puede llegar al 2% de causal de tumores de testículo.
Los originados en las células germinales se localizan en más de un 90% en el testículo. Es
la neoplasia más frecuente en el varón en el período de edad comprendido entre los 15 y 34
años. Su etiología no se conoce, aunque se puede asociar con ciertas malformaciones del
tracto urinario y criptorquidia y esto lleva a pensar en alteraciones genéticas producidas
durante el desarrollo fetal. Aparentemente los TGT tienen una lesión precursora común
neoplasia testicular intratubular. Estos tumores son capaces de diferenciarse en estructuras
embrionarias (teratomas) y extraembrionarias (seno endodérmico y Coriocarcinoma).
Los seminomas aparecen en los 30 años, son menos agresivos. Si se diseminan, lo hacen
primero a ganglios, luego a hígado o esqueleto, solo produce HCG. Los no seminomas en
torno a la tercera década de vida, un 60% se presentan en el momento del diagnóstico con
metástasis en ganglios o vísceras (pulmón, hígado, cerebro) y producen alfa- fetoproteína
(AFP), HCG o LDH.
Clasificación:
- Tumores germinales (90%)
o Seminomas
▪ Clásico (más frecuente)
▪ Espermatocítico (mayores de 50 años, poco agresivo)
▪ Anaplásico (más agresivo)
o No seminomatosos
▪ Teratomas
▪ Coriocarcinoma (mal pronóstico)
▪ Tumor de saco vitelino (Yolk sac) (forma más frecuente infantil)
▪ Carcinoma embrionario
- Tumores del estroma
o Tumores de células de Leydig
202
o Tumores de células de Sertoli

o Tumores de la granulosa
o Tecomas o tumores de las células fibrosas
o gonadoblastomas
- Tumores no específicos
- Otros tumores
o Tumores de la rete testis
o Linfomas malignos
o Tumores de restos adrenales
o Tumor de epitelio ovárico
o Metástasis
Cuadro clínico: Se presenta como una masa testicular indolora, aunque el 40% puede
presentarse con dolor (por hemorragias intratumorales o disemicacion). Hay que tener
especial atención sobre dolores lumbares persistentes, que puede ser fruto de la
diseminación glanglionar.
Diagnostico:
- Examen clínico
- Transiluminación (-)
- Ecografía escrotal para confirmar la presencia de una
masa y explorar el testículo contralateral
- Marcadores tumorales:
o Alfa feto proteína: NO SE ELEVA EN
SEMINOMAS NI EN
CORIOCARCINOMAS.
o Hcg: SE ELEVA EN EL 100% DE LOS
CORIOCARCINOMAS Y EN EL 10%
DE LOS SEMINOMAS
o LDH (En metástasis. Marcador de
destrucción tisular)
Los marcadores tumorales son sustancias que se
encuentran en el cuerpo que pueden detectarse en una
persona con cáncer. Los marcadores tumorales de
testículo se encuentran elevados en la mayoría de los
tumores germinales no seminomatosos y su especificidad es mayor cuando la elevación es
de ambos.
La presencia de marcadores elevados en un seminoma, habla de la presencia de extirpe
mixta.
Los marcadores tumorales por si solos no pueden confirmar la existencia de cáncer
Los seminomas no elevan la alfa feto proteína y solo 10% eleva la beta gonadotrofina.
Estadificación:
- Pieza quirúrgica: Orquiectomia para biopsia por congelación.
- Marcadores post operatorios
- TC abdominopélvica y torácica: Lo más utilizado.
203
- Laboratorio hepático
- Rx de tórax
- Otra como: RMN, TAC de cerebro
Tratamiento:
- Luego del diagnóstico se debe llevar a cabo una orquiectomía
- La orquiectomía debe realizarse por vía inguinal y congelación anatomo-
patológica
- Debe considerarse la edad del paciente para guardar esperma en un banco
- Debe plantearse las posibilidades futuras de terapéutica y eso dependerá de la
estadificación
- Cirugías:
o Orquiectomia radical
o Linfadenectomia retroperitoneal
o Metastasectomías
- Radioterapia: son más sensibles los seminomas
- Quimioterapia: se puede usar en ambos tumores, siendo más sensibles los no
seminomatosos
Clasificación TMN:
- Tx: no puede evaluarse el tumor primario
- T0: no hay constancia de tumor primario (por ejemplo, cicatriz histológica en el testículo)
- Tis: neoplasia celular intratubular (carcinoma in situ)
- T1: tumor limitado al testículo y epidídimo sin invasión linfático/vascular, el tumor podría
invadir la túnica albugínea pero no la túnica vaginalis
- T2: tumor limitado al testículo y epidídimo con invasión linfático/vascular o tumor
extendiéndose a través de la túnica albugínea involucrando la túnica vaginalis
- T3: tumor invade el cordón espermático con invasión linfático/vascular o sin esta
- T4: tumor invade el escroto con invasión linfático/vascular o sin esta
- Nx: no pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales
- N0: no hay metástasis regional de ganglios linfáticos
- N1: metástasis con un solo ganglio linfático, 2 cm o menos en su dimensión mayor, o
ganglios linfáticos múltiples de 2 cm o menos en su dimensión mayor
- N2: metástasis en un solo ganglio linfático, protuberancia mayor de 2 cm pero no más de
5 cm en su dimensión mayor, o ganglios linfáticos múltiples, no más de 5 cm en su
dimensión mayor
- N3: metástasis con una protuberancia de un ganglio linfático de 5 cm o más en la
dimensión mayor
- Mx: no puede evaluarse la presencia de metástasis a distancia
- M0: no hay metástasis a distancia
- M1: metástasis a distancia
o M1a: metástasis pulmonar nodal o no regional
o M1b: metástasis distante además de los ganglios linfáticos no regionales y
los pulmones
Marcadores tumorales séricos (S)
- Sx: estudios sobre marcadores no realizados o disponibles
- S0: los grados de estudio de los marcadores, dentro de los límites de la normalidad
- S1:
204
o LDH menor a 1,5 x valor normal y

o Gonadotrofina coriónica humana (hCG) menor a 5000 (mUI/ml) y
o Alfa fetoproteina (AFP) menor de 1000 (ng/mL)
- S2
o LDH 1,5-10 x N o
o hCG 5000-50000 mUI/ml o
o AFP 1000-10000 ng/ml
- S3:
o LDH mayor de 10 x N o
o hCG mayor de 50000 mUI/ml o
o AFP mayor de 10000 ng/ml
Agrupación por estadios:
- Estadio 0: pTis, N0, M0, S0
- Estadio I: pT1-4, N0, M0, SX
- Estadio IA: pT1, N0, M0, S0
- Estadio IB: pT2-T4, N0, M0, S0
- Estadio IS: cualquier T, N0, M0, S1-3
- Estadio II: cualquier T/Tx, N1-3, M0, Sx
- Estadio IIA: cualquier T/Tx, N1, M0, S0-S1
- Estadio IIB: cualquier T/Tx, N2, M0, S0-S1
- Estadio IIC: cualquier T/Tx, N3, M0, S0-S1
- Estadio III: cualquier T, cualquier N, M1, SX
- Estadio IIIA: cualquier T, cualquier N, M1a, S0-S1
- Estadio IIIB: cualquier T, N1-N3, M0, S2, o cualquier T, cualquier N, M1a, S2
- Estadio IIIC: cualquier T, N1-3, M0, S3, o cualquier T, cualquier N, M1a, S3, o cualquier
T, cualquier N, M1b, cualquier S
- Hidrocele: Tranluminacion +
- Orquiepididimitis: Duele a la palpación. Evolución corta.
- Torsión testicular: Dolor agudo. Raro a los 30 años
- Quiste de cordón
- Traumatismos: Antecente traumatico mas hematoma. SIEMPRE DESCARTAR TUMOR
PORQUE PUEDE SER UN HALLAZGO ANTE UN TRAUMATISMO.

205

206
CANCER DE PENE
Incidencia: 1/100.000 en Europa y USA, 8,3/100.000 en Brasil, 3/100.000 en India. En
Argentina es mayor la frecuencia en las provincias del norte
Epidemiologia
- Hábitos culturales y sociales
- Prácticas religiosas
- Hábitos de higiene
- Los circuncidados a edades tempranas reducen la posibilidad de tumor de pene entre 3
a 5 veces
- Lar circuncisión en adultos no reduce el promedio de padecer un tumor de pene
- La incidencia aumenta con la edad
Factores de riesgo:
- Fimosis
- Hábitos sexuales promiscuos
- Pacientes fumadores
- Pacientes portadores de HPV (70-100%) se identificó en neoplasias intraepiteliales y
40% en invasivas.
- Condilomas acuminados
CANCER DE VEJIGA
- 90% son carcinomas uroteliales.
- Segundo cáncer urológico más frecuente luego del de próstata
- El carcinoma de vejiga es más frecuente en hombres que en mujeres
- Entre 50 y 80 años
- Los carcinomas epidermoides representan el 3-7% y sólo el 1% son adenocarcinomas
Factores implicados en la causa: tabaquismo, varios carcinógenos laborales y en áreas
endémicas de infecciones por Schistosoma haematobium.
Dos lesiones precursoras dan lugar al carcinoma urotelial infiltrante: el tumor papilar no
invasivo y el carcinoma in situ (CIS).
Las neoplasias malignas uroteliales papilares no invasivas muestran varios niveles de atipia
y se clasifican en función de su comportamiento biológico. El sistema de clasificación más
frecuente organiza los tumores de la siguiente forma:
1- Papiloma
2- Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno (NUPBPM)
3- Carcinoma urotelial papilar de bajo grado
4- Carcinoma urotelial papilar de alto grado
El CIS se define por la presencia de células malignas según su estudio citológico, dentro de
un urotelio plano. Al igual que el carcinoma urotelial papilar de alto grado, las células
tumorales del CIS no tienen capacidad para cohesionar, lo que provoca diseminación a
207
través de la orina, donde pueden encontrarse mediante citología. Sin tratamiento 50-75%
evolucionan a un cáncer que invadirá la capa muscular.
El cáncer urotelial infiltrante puede invadir superficialmente la lámina propia o extenderse
más profundamente hacia el musculo subyacente. La extensión de la invasión y la
diseminación (estadificación) en el momento del diagnóstico inicial es el factor pronóstico
más importante.
Clínica:
- Se presentan con mayor frecuencia como hematuria macroscópica indolora
- Síndrome irritativo miccional
Diagnostico:
- Urografía intravenosa (valoración de defectos de repleción de la vía urinaria

principalmente supravesical)
- Ecografía (visualización de lesiones que crecen en el interior de la vejiga, y
ocasionalmente lesiones uroteliales superiores grandes)
- Citología urinaria permite identificar células neoplásicas en orina procedentes del urotelio
- Citoscopía, es la prueba con mayor potencia diagnóstica
EN TODO PACIENTE CON DIAGNOSTICO O SOSPECHA CLARA DE TUMOR

VESICAL SE REALIZA RESECCION TRANSURETRAL RTU PARA SU ESTUDIO
ANATOMOPATOLOGICO.
Tratamiento:
- En los tumores papilares pequeños localizados que no son de alto grado, la resección
transuretral inicial es suficiente tanto para establecer el diagnostico como para realizar
tratamiento.
- Los pacientes con tumores que tienen un riesgo alto de recidiva o progresión
habitualmente reciben inmunoterapia, con la instilación intravesical de una cepa
atenuada de BCG. Este provoca una reacción granulomatosa típica y, al hacerlo,
también desencadena una respuesta inmunitaria antitumoral local que es muy eficaz.
- La recidiva tumoral debe vigilarse mediante citoscopías periódicas y citologías en orina
durante el resto de la vida del paciente.
- La cistectomía radical suele reservarse para casos de: 1) tumores que invaden la
muscular propia, 2) CIS o cáncer papilar de grado alto refractario a BCG, y 3) CIS que se
extiende hacia la uretra prostática y desciende por los conductos prostáticos, donde la
BCG no puede contactar con las células neoplásicas.
- EN CASO DE METS EL UNICO TTO. ES LA QUIMIO

208
PRINCIPAL MOTIVO DE CONSULTA UROLOGICA EN GUARDIA
LITIASIS URINARIA
Epidemiologia: existen varios componentes formadores de litiasis urinaria y su frecuencia
varía por regiones geográficas:
- Oxalato de calcio (más frecuentes)
- Fosfato cálcico
- Fosfatos no cálcicos
- Compuestos putinicos
- Cistina
- Otros (carbonato Ca)
- Los de oxalato de calcio son los más frecuentes, seguidos por los de ácido úrico
Patogenia: existen varios mecanismos que pueden llevar a la precipitación espontanea de
cristales:
- Saturación: aumento de la concentración urinaria de los componentes del cristal por
sobreexcreción o disminución de la diuresis. Cuando la concentración en orina de una
sustancia aumenta se inicia la formación de cristales.
- Cambios en el pH urinario: un pH elevado favorece la formación de cálculos de fosfato
cálcico, mientras que un pH disminuido favorece la de ácido úrico.
- Alteración de los inhibidores urinarios de la cristalización: estos se unen a los iones
impidiendo la precipitación de los mismos: magnesio, citrato, pirofosfato, etc
- Aumento de sustancias litogénicas: mucoproteínas
- Otros: gérmenes desdobladores de la urea, cuerpos extraños, etc.
Clínica:
- Pueden descubrirse incidentalmente, asintomáticos
- La manifestación típica es dolor súbito, agudo, unilateral que aumenta hasta hacerse
intolerable, cólico, lumbar, con irradiación hacia flanco y genitales, y no cede en reposo,
el paciente se mueve hacia todos lados sin poder calmarlo.
- Posicion antalgica y característicamente sujetándose la fosa renal.
- Puede acompañarse de náuseas y vómitos o síndrome miccional (disuria, Polaquiuria y
tenesmo)
- Pueden presentar irritación urinaria y hematuria
- Fiebre solo cuando es complicaso.
Diagnostico:
- Interrogatorio
- Examen físico
- Rx simple de árbol urinario (sólo útil en litiasis radiopacas)
- Ecografía reno-ureteral
- Urograma excretor (no en agudo)
- TC helicoidal sin contraste: de elección. Detecta la mayoría de los cálculos
- Laboratorio metabólico para determinar la etiología (se deja para un segundo momento).
En el laboratorio básico se debe pedir función renal, ionograma y hemograma completo,
tira reactiva en orina para bacterias/nitritos, pH urinario, sedimento urinario. En caso de
expulsión del cálculo se analiza su composición química.

209
Tratamiento:
De urgencia: COLICO NEFRITICO. CRISIS
*** Cateter doble J en casos

complicados:
Obstruccion e hidronefrosis
Lito >7mm
Dolor incoercible
Hematuria
IR. Anuria
Monorreno
De la litiasis:
Endourología – extracción por ureteroscopia,

con litotricia neumática, láser o canastillas tipo
dormia
- Litotricia extracorpórea
- Cirugía
Prevención: aumentar el consumo de agua,

disminuir carnes rojas, sal y el uso de tiazidas.

210
MEDICINA LEGAL
⚫ INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA LEGAL, EJERCICIO DE LA MEDICINA
⚫ RESPONSABILIDAD MÉDICA
⚫ DOCUMENTACIÓN, SECRETO MÉDICO, HONORARIOS MÉDICOS
⚫ PSIQUIATRÍA MÉDICO-LEGAL
⚫ ÉTICA Y MEDICINA

211
La medicina legal tiene un papel integrador que conjuga el saber médico con otros
conocimientos y hace comprensibles cuestiones de orden médico en el ámbito de la justicia.
La Medicina Legal conforma un punto de contacto entre la Medicina y el Derecho
Disciplina o especialidad médica que encuadrada en las normas jurídicas vigentes, con
métodos, técnicas y procedimientos específicos, trata de dar respuesta a las cuestiones de
naturaleza médica que se plantean en el ámbito del derecho.
• El que la ejerce debe ser Médico
• No es asistencial porque no previene ni cura, sino que expone, analiza, ilustra y
asesora al lego sobre cuestiones médicas con lenguaje claro y comprensible
• Se la considera “especialidad de especialidades”
1) Ejercicio legal e ilegal de la medicina

A. Ejercicio legal de la medicina
Es el ejercicio de la actividad encuadrado dentro de las normas legales. Previo a ello son
necesarias tres cosas:
- Obtención del título
- Juramento: hay diversas formas en que se puede prestar juramento, su origen se remonta
al juramento Hipocrático, Fórmula de Ginebra (acotado)
- Legalización: en la oficina de legalización de la universidad.
- Matriculación: “es la inscripción obligatoria en el Registro Oficial del Ministerio de Salud y
Acción social mediante el cual se habilita al profesional a ejercer la profesión en el marco de
las disposiciones legales vigentes”.
- Registro de la firma: en la oficina de control de psicotrópicos y estupefacientes y retiro de
recetarios oficiales, y en la oficina de defunciones del Registro Civil.
Ejercicio profesional: Según la OMS el ejercicio de la medicina consiste en “la prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación” procurando el bienestar y salud del hombre y la
sociedad en general.
Actividad médica: función profesional ejecutada por alguien capacitado con título otorgado y
habilitado legalmente y que tiene por objeto la salud psicofísica del hombre
• Directa: sobre el paciente
• Indirecta: sobre la comunidad
• De investigación
• Pericial
• Asesoramiento público o privado
• Docente
En nuestro país el ejercicio de la medicina está regulado por la ley 17.132 (1967):
1) Ejercicio de la medicina: es anunciar, prescribir, indicar o aplicar cualquier
procedimiento directo o indirecto dirigido al diagnóstico y/o tratamiento de las enfermedades
de las personas o a la recuperación, conservación y prevención de la salud por parte de los
212
profesionales habilitados, y el asesoramiento público o privado y a las pericias que realicen

los profesionales.
2) Matrícula: es la que te autoriza a ejercer, y puede ser suspendida teniendo en cuenta la
gravedad de las infracciones cometidas.
Rematriculación obligatoria, registro único de profesionales:
• A partir de 2008
• Para homologar títulos de acuerdo a los acuerdos realizados a nivel del MERCOSUR
• Para profesionales, técnicos y auxiliares
• Es de acceso público y gratuito a través de la web
• Capacitación
• Dictado de cursos
• Contratados por entidades públicas o privadas
• Consulta asistencial. Estos no pueden ejercer la profesión privadamente
3) Inhabilitación: El Ministerio de Salud y Acción Social pude inhabilitar para el ejercicio de
la medicina a las personas con enfermedades invalidantes mientras duren éstas. Se forma
una junta médica con 3 miembros: uno por el Ministerio, otro por la facultad de medicina y
otro por el interesado. La decisión es por simple mayoría.
4) Autorización para el ejercicio de la medicina: ARTÍCULO 13
⚫ Médicos, Médicos Cirujanos o Doctores en Medicina
⚫ Título válido otorgado por universidad nacional o privada habilitada
⚫ Título otorgado por universidad extranjera y lo hayan revalidado en universidad
nacional
⚫ Título otorgado por universidad extranjera y que por tratados internacionales hayan
sido habilitados por universidades nacionales
⚫ Profesionales de prestigio internacional que estuvieran en tránsito en el país y fueran
requeridos en consulta sobre asuntos de su exclusiva especialidad
⚫ Profesionales extranjeros contratados por instituciones públicas o privadas para
asesoramiento, investigación o docencia
⚫ Profesionales no domiciliados en el país llamados en consulta asistencial deberán
serlo por un profesional matriculado y limitarán su actividad al caso para el cual
hayan sido requeridos
5) Certificados: Deben tener fecha, firma y el sello con nombre, apellido, profesión, número
de matrícula y domicilio del médico que lo emite.
6) Obligaciones de los médicos:
• Prestar colaboración que les sea requerida por las autoridades en casos de
epidemias, catástrofes u otras emergencias.
• Asistir a los enfermos cuando la gravedad de su estado así lo imponga, y de no ser
prestada dicha asistencia delegarla en otro profesional o servicio público
correspondiente.
• Respetar la voluntad del paciente de no tratarse o internarse, salvo en casos de
inconciencia, alienación, lesionados graves por accidente, tentativas de suicidio o
delitos. En las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por escrito del

213
paciente, salvo inconsciencia o alienación o la gravedad del caso no admitiera

dilaciones. En los casos de incapacidad solicitar la conformidad del representante.
• No llevar a cabo intervenciones quirúrgicas que modifiquen el sexo sin autorización
judicial.
• Fiscalizar y controlar el cumplimiento de las indicaciones que imparte a su personal
auxiliar y que estos actúen dentro de los límites de su autorización, siendo
solidariamente responsables si por insuficiente o deficiente control de los actos
resultare un daño para terceros
• Promover la internación de personas que por su estado psíquico o por trastornos de
la conducta pongan en peligro su salud o la de los que los rodean.
• Ajustarse a las disposiciones legales vigentes en cuanto a la prescripción de
alcaloides.
• Prescribir o certificar en formularios que deberán llevar impresos en castellano
nombre, profesión, matricula, domicilio y teléfono y manuscritos. Solamente se
permiten formularios para prescripciones dietéticas o indicación de procedimientos
terapéuticos.
• Extender los certificados de defunción de los pacientes fallecidos bajo su asistencia
debiendo expresar los datos de identificación y la causa de la muerte
7) Prohibiciones de los médicos (Art. 20):
▪ Anunciar o prometer la curación fijando plazos.
▪ Anunciar o promover la conservación de la salud.
▪ Prometer el alivio o la curación por medio de procedimientos secretos o misteriosos
▪ Anunciar agentes terapéuticos con efectos infalibles o aplicar agentes inocuos
atribuyéndoles efectividad.
▪ Anunciar procedimientos, técnicas o terapéuticas ajenas a la enseñanza que se
imparte en las facultades de ciencias médicas reconocidas del país
▪ Practicar procedimientos no aprobados.
▪ Anunciar por cualquier medio especializaciones no reconocidas por la Secretaria de
Estado de Salud Pública
▪ Asociarse con farmacéuticos, ejercer simultáneamente la profesión de farmacéutico e
instalar su consultorio en el local de una farmacia o anexado a la misma
▪ Expedir certificados por los que se exalten o elogien virtudes de medicamentos o
cualquier producto o agente terapéutico de diagnóstico o profiláctico o dietético
▪ Publicar falsos éxitos terapéuticos, estadísticas ficticias, datos inexactos o cualquier
otro engaño
▪ Realizar publicaciones con referencia a técnicas o procedimientos personales en
medios de difusión no especializados en medicina
▪ Publicar cartas de agradecimiento de pacientes
▪ Vender cualquier clase de medicamentos
▪ Usar en sus prescripciones signos, abreviaturas o claves que no sean los señalados
en las Facultades de Ciencias Médicas reconocidas del país
▪ Ejercer la profesión mientras padezcan enfermedades infectocontagiosas
▪ Practicar intervenciones quirúrgicas que provoquen la imposibilidad de engendrar o
concebir sin que exista indicación terapéutica clara y sin haber agotado todos los
recursos conservadores de los órganos reproductores

214
▪ Inducir a los pacientes a proveerse en determinadas farmacias o establecimientos de

óptica u ortopedia
▪ Participar honorarios
▪ Obtener beneficios de laboratorios de análisis, establecimientos que elaboren,
distribuyan, comercien o expendan medicamentos, cosméticos, productos dietéticos,
prótesis o cualquier elemento de uso en el diagnóstico, tratamiento o prevención de
las enfermedades
▪ Delegar en su personal auxiliar facultades funciones o atribuciones inherentes o
privativas de su profesión
▪ Actuar bajo relación de dependencia con quienes ejerzan actividades de colaboración
con la medicina u odontología
8) Especialidad, especialistas, especialidades, acreditación, certificación y
recertificación profesional. ARTÍCULO 21
Acreditar alguna de las condiciones siguientes:
• Poseer certificación otorgada por comisiones especiales de evaluación, que deberán
incluir como mínimo acreditación de cinco años de egresado, y tres de antigüedad de
ejercicio de la especialidad, valoración de títulos, antecedentes y trabajos y examen
de competencia.
• Poseer el título de especialista o de capacitación especializada otorgado o revalidado
por universidad nacional o privada reconocida por el Estado
• Ser profesor universitario por concurso de la materia y en actividad
• Poseer certificación otorgada por entidad científica de la especialidad
• Poseer certificado de aprobación de residencia profesional completo, no menor de 3
años
La autorización oficial tendrá una duración de cinco años y podrá ser revalidada cada cinco
años mediante acreditación de antecedentes y una entrevista personal o examen de
competencia
La autoridad de aplicación elevará una nómina de especialidades reconocidas, actualizada
periódicamente
El Ministerio de salud y Acción Social, a través del organismo competente llevará un
registro de especialistas, actualizado permanentemente
9) Los practicantes ARTÍCULO 41: su actividad es de aprendizaje y no de colaboración,
debiendo actuar bajo la dirección, control personal directo y responsabilidad de los
profesionales asignados para su enseñanza. Estudiante de medicina. Aprobado las materias
básicas
10) Reválida y tratados ARTÍCULO 13. Inc b) y c)
En el ámbito de la Universidad de Buenos Aires la convalidación del título de médico
expedido por una Universidad extranjera se rige de la siguiente forma:
A. Los títulos de Bolivia y Perú están incluidos en el Convenio de Profesiones Liberales de
1889, y en el Convenio firmado en el año 1998, ratificado por la ley 25182. Por la
Resolución 1670/87 de la U.B.A, no deben rendir ninguna equivalencia, siendo las

215
solicitudes evaluadas por la Comisión de Interpretación y Reglamento del Consejo Directivo

de la Facultad.
B. Los títulos de Colombia y Ecuador son sometidos a la consideración de la misma
comisión
C. Los demás países deben cumplimentar los trámites previos en la Universidad y rendir
las siete materias de la carrera de medicina tal como establece la Resolución (C.S.) nro.
1670 del año 1987 (Paraguay y Uruguay). (Salud Pública y Medicina Legal y luego Medicina
Interna, Tocoginecología, Salud Mental, Pediatría y Cirugía)
B. Ejercicio ilegal de la medicina

A la práctica de la medicina en todas y cualquiera de sus modalidades, sin que hayan sido
cumplimentadas las normas, pautas y regulaciones estipuladas y previstas en la legislación
vigente vinculadas al EJERCICIO LEGAL.
Todo acto antijurídico sancionable debe estar previamente tipificado
El ejercicio ilegal de la medicina puede configurar:
- Delitos contra la Salud Pública, ARTICULO 208 del Código Penal: Abarca 3
formas contempladas en el artículo 208 del código penal:
1. Curanderismo: Es un delito de carácter doloso y puede ser reprimido con prisión de 15
días a un año y/o multa. Incluye a todo aquel que, sin título ni autorización para el arte de
curar, o excediendo los límites de su autorización anuncie, prescriba o administre
habitualmente medicamentos, aguas, electricidad, hipnotismo o cualquier medio para el
tratamiento de las enfermedades de las personas, aun gratuitamente. Como habla de
quienes se extralimitan los límites de su autorización quedan incluidos: Farmacéuticos,
Bioquímicos, odontólogos, enfermeras, etc.
2. Charlatanismo: Tiene la misma pena que el anterior. Se refiere a “el que con título y
autorización anuncie o prometa la curación de enfermedades en un plazo fijo o por medios
secretos o infalibles”. O sea que se refiere específicamente a los médicos. El autor TIENE
TÍTULO DE MÉDICO Y MATRÍCULA, La acción consiste en ANUNCIAR o PROMETER la
curación de las enfermedades en un plazo determinado o por medios secretos infalibles.
3. Cesión de título o prestación de nombre: se refiere al que teniendo título y autorización
para el ejercicio del arte de curar preste su nombre a otro que no posee título ni
autorización. Esto se da mucho en las guardias entre el médico y el practicante. Delito
doloso, misma pena.
- Delitos contra la administración pública:
USURPACIÓN DE TÍTULOS Y HONORES: ARTÍCULO 247 del Código Penal: Prisión de 15
días a 1 año al que “ejerciere los actos propios de una profesión para la que se requiere una
habilitación especial, sin poseer el título o la autorización correspondiente”, mientras que
sanciona con multa a quien “públicamente llevare insignias o distintivos de un cargo que no
ejerciere o se arrogare grados académicos, títulos profesionales u honores que no le
correspondieren”.

216
Como el ejercicio de la medicina sin título o autorización está específicamente prevista bajo
la forma de curanderismo (artículo 208 inc. 1°), es la segunda parte de este artículo la que
concierne a los médicos, situación que podría darse cuando alguien se atribuyere por
ejemplo un título académico o de especialista cuando no lo poseyere.
2) Responsabilidad médica
Es la obligación de los médicos de asumir las consecuencias derivadas de su actuación
profesional. O sea, la obligación de responder por su actuación.
 Obligación de los profesionales del arte de curar de responder ante la justicia por el
daño que resulte de su actividad profesional
 Los actos médicos deben realizarse como lo prescribe la ética, el arte médico y las
normas que regulan el ejercicio de la medicina.
 En el fuero PENAL no admite transferencia a nadie: es exclusiva para cada
profesional. En el fuero CIVIL es solidaria entre todos.
El “no cumplimiento” de la responsabilidad médica es de carácter culposo (no hay
intencionalidad). Esto debe diferenciarse de:
Iatrogenia, delitos dolosos, estado de necesidad.
• Iatrogenia: son las alteraciones que el médico no ha podido prever o que previstas
no han podido evitarse. Por ejemplo: reacciones adversas de medicamentos
previamente testeados, stress por el medio asistencial, cicatrices queloides, fractura
de esternón o costal por realizar masaje cardíaco.
• Delitos dolosos: son aquellos donde hay intencionalidad. En el campo de la
medicina son 4: aborto criminal, eutanasia, la ayuda y/o instigación al suicidio, la
estafa y el abandono de persona. Para los dos primeros recurrir a los capítulos que
hablan sobre el tema. La definición de ayuda al suicidio es obvia. El abandono de
persona está contemplado en el código penal: el que pusiera en peligro la vida o
salud de otro, ya sea poniéndolo en situación de desamparo, abandonando a su
suerte a una persona incapaz de valerse y a la que deba mantener y/o cuidar será
reprimido con prisión de 2 a 6 años (la pena aumenta si a consecuencia del
abandono hay grave daño de la salud de la víctima y peor todavía si se muere).
• Estado de necesidad: en el caso de los médicos, se refiere a cuando hay que tomar
una conducta determinada porque de no hacerlo se pone en riesgo la vida del
paciente. Dicha conducta implica un mal menor para evitar otro mayor: Ejemplos
típicos son la amputación de miembros, aborto terapéutico, etc.
• Error de hecho no imputable: se da habitualmente por falta de colaboración del
paciente.
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE LA RESPONSABILIDAD MÉDICA
1. Autor: el médico que ejerce la profesión legalmente.
2. Acto médico: la acción del médico cuando atiende a un paciente. La acción u omisión
determinantes del daño es el resultado del accionar profesional o sea un acto médico.

217
Debe existir relación causal directa entre acto médico y daño, debiendo ser este nexo
idóneo.
Debe existir un daño mensurable y objetivable, físico y/o psíquico. No es resarcible acá el
daño moral
Debe existir la culpa del médico siempre.
3. Elemento subjetivo: es la demostración de “culpa” por parte del médico: estos son
los elementos que se consideran para la “mala praxis”:
• Impericia: actuar con carencia de conocimientos. Falta de aptitud suficiente o una
insuficiencia técnica para realizar algo. No está capacitado. No está entrenado. Falta
de destreza o de conocimiento. Puede ser por acción o por omisión, según que no
sepa que hacer en un caso.
• Imprudencia: actuar en forma apresurada sin haber tomado las precauciones
necesarias. Por ej. operar sin tener sangre disponible para una transfusión. Acción
TEMERARIA, RIESGOSA, INJUSTIFICABLE. Tiene el concepto para saber qué
hacer, pero se excede y ejecuta acciones temerarias, de riesgo con mal resultado.
Desecha concurso de otros profesionales para la acción.
• Negligencia: no hacer lo que se debió hacer, o sea hacer de menos. No se ha
puesto el debido empeño en hacer algo. Se ha hecho con desinterés. No se ha
puesto la diligencia exigible. No se ha tenido la preocupación necesaria Es una
actitud negativa, por defecto. No ha cumplido la obligación de cuidado. En síntesis,
no se ha actuado o se ha hecho en menos. Puede existir falta de atención: oblito.
• Incumplimiento de los deberes y reglamentos de un cargo: conlleva al abandono
de persona. Es no haber actuado acorde a las reglas del arte de curar desconociendo
o no cumpliendo un reglamento que se ha puesto obligadamente al médico para ser
cumplido. No atender a la ley y las normas. Es una omisión irresponsable, con una
consecuencia dañosa: Abandonar injustificadamente la guardia
Factor de atribución de responsabilidad: Art. 1724. Factores subjetivos: Culpa: Omisión de
diligencia según la obligación y circunstancias de las personas, tiempo y lugar. Comprende:
imprudencia, impericia y negligencia
Dolo: Producción de un daño de manera intencional o con indiferencia por los
intereses ajenos
Art. 1725: Valoración de la conducta: Cuanto mayor es el deber de obrar con prudencia y
pleno conocimiento de las cosas mayor es la diligencia exigible y valoración de la
previsibilidad de las consecuencias
4. Elemento objetivo: es el perjuicio causado al paciente. Son las lesiones o el homicidio
del paciente, (ambos de carácter culposo) por lo que es de carácter penal. El perjuicio
económico es de carácter civil y el paciente puede solicitar un resarcimiento económico.
5. Relación de causalidad directa: para que haya responsabilidad (civil o penal), debe
demostrarse que el perjuicio es consecuencia directa del acto médico.

218
RESPONSABILIDAD MÉDICA EN EL CODIGO CIVIL:

Se encuentra dentro del título V: Otras fuentes de obligaciones. PROFESIONES
LIBERALES. -art. 1768: Está sujeta a las obligaciones de hacer. La responsabilidad es
subjetiva, excepto que se haya comprometido un resultado concreto. Cuando la obligación
de hacer se preste con cosas, la responsabilidad no está comprendida en la sección 7ma.
De este capítulo excepto que causen daño de su vicio (responsabilidad derivada de cosas y
de ciertas actividades). […] No está comprendida en la responsabilidad por actividades
riesgosas.
OBLIGACIONES DE HACER Y DE NO HACER:
• Art. 773. Concepto. La obligación de hacer es aquella cuyo objeto consiste en la
prestación de un servicio o en la realización de un hecho, en el tiempo, lugar y
modo acordados por las partes.
• Art. 774. Prestación de un servicio. La prestación de un servicio puede consistir:
a) en realizar cierta actividad, con la diligencia apropiada, independientemente de su éxito o
a aplicar los mejores esfuerzos (OBLIGACIÓN DE MEDIOS)
b) en procurar al acreedor cierto resultado concreto, con independencia de su eficacia;
(OBLIGACIÓN DE MEDIOS REFORZADA)
c) en procurar al acreedor el resultado eficaz prometido. (OBLIGACIÓN DE RESULTADOS)
• Art. 776. Incorporación de terceros. La prestación puede ser ejecutada por persona
distinta del deudor, a no ser que de la convención, de la naturaleza de la obligación
o de las circunstancias resulte que éste fue elegido por sus cualidades para realizarla
personalmente. Esta elección se presume en los contratos que suponen una
confianza especial.
CONCEPTO DE DAÑO RESARCIBLE:
• Art. 1737. Concepto de Daño: Hay daño cuando se lesiona un derecho o interés no
reprobado por el ordenamiento jurídico, que tenga por objeto la persona...
• Art. 1738. Indemnización: Lucro cesante en el beneficio económico esperado..., la
pérdida de chances. Incluye la violación de los derechos personalísimos de la
víctima, de su integridad personal, de su salud psicofísica, sus afecciones espirituales
• Art 1739. Requisitos: Debe existir perjuicio directo o indirecto, actual o futuro, cierto y
subsistente. La pérdida de chance es indemnizable en la medida que su contingencia
sea razonable y guarde una relación de causalidad con el hecho generador.
• Art. 1740. Reparación Plena: Restitución del damnificado al estado anterior al hecho
dañoso, sea por el pago en dinero o especie
• Art. 1741. Indemnización de consecuencias no patrimoniales (daño moral):
Legitimados: damnificado directo, si muere, pueden reclamar ascendientes,
descendientes, cónyuges o convivientes.
• Art. 1742. Atenuación de responsabilidad: El juez puede atenuar la responsabilidad
en función del patrimonio del deudor
219
• Art. 1744. Prueba del daño: Debe ser acreditado por quien lo invoca
FUNCION PREVENTIVA:
• Art. 1710: Deber de prevención del daño
a) evitar causar un daño no justificado;
b) adoptar las medidas razonables para evitar que se produzca un daño, o disminuir su
magnitud, si tales medidas evitan o disminuyen la magnitud de un daño del cual un 3ro.
Sería responsable, tiene derecho a resarcimiento por parte de este;
c) no agravar el daño si ya se produjo.
• Art. 1711: Acción Preventiva: La acción preventiva procede cuando una acción u
omisión antijurídica hace previsible la producción de un daño, su continuación o
agravamiento. No es exigible la concurrencia de ningún factor de atribución
• Art. 1712: Legitimación: Están legitimados para reclamar quienes demuestren un
interés razonable en la prevención del daño
FUNCIÓN RESARCITORIA:
• Art. 1716: Deber de reparar. La violación del deber de no dañar o el incumplimiento
de una obligación, da lugar a la reparación del daño causado
• Art. 1717: Antijuricidad. Cualquier acción u omisión que causa un daño al otro es
antijurídica si no está justificada
• Art. 1718: Está justificado el hecho que causa un daño: para evitar un mal, actual o
inminente, de otro modo inevitable, que amenaza al agente o un 3ro., si el peligro no
se origina de un hecho suyo, el hecho se halla justificado únicamente si el mal que se
evita es mayor que el que se causa
• Art. 1720: Consentimiento del damnificado: El consentimiento libre e informado del
damnificado en la medida que no constituya una cláusula abusiva, libra de la
responsabilidad por los daños derivado de la lesión de bienes disponibles
(justificado). Unificación de las órbitas contractual y extracontractual
RELACION CAUSAL:
Art. 1726: Son reparables las consecuencias dañosas que tienen nexo adecuado de
causalidad con el hecho productor del daño. Se indemnizarán las consecuencias
inmediatas y las mediatas previsibles
Art. 1727. Tipos de consecuencias: Inmediatas: son las que acostumbran a suceder según
el curso natural y ordinario de las cosas y las mediatas son las que resultan
solamente de la conexión de un hecho con un acontecimiento distinto; y las
consecuencias mediatas que no pueden preverse son consecuencias casuales
Art. 1728. Previsibilidad contractual: En los contratos se responde por las consecuencias
que las partes previeron o pudieron ser previstas. Cuando existe dolo del deudor, la
responsabilidad se fija tomando también éstas consecuencias al momento del
incumplimiento

220
INTERRUPCION DEL NEXO. AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD:

Art. 1729. Hecho del damnificado: la víctima. La responsabilidad puede ser excluida o
limitada por incumplimiento del paciente
Art. 1730. Caso fortuito o fuerza mayor: El hecho que no ha podido ser previsto o que
habiendo sido previsto no pudo ser evitado
Art. 1731. Hecho de un tercero por el cual no se debe responder: Debe reunir las
condiciones de caso fortuito
Art. 1732. Imposibilidad de cumplimiento: El deudor de una obligación queda eximido del
cumplimiento y no es responsable, si la obligación se ha extinguido por imposibilidad
objetiva y absoluta no imputable al obligado. Se debe tener en cuenta la buena fe y la
prohibición del ejercicio abusivo de los derechos (imposibilidad moral)
RESPONSABILIDAD MÉDICA EN EL CODIGO PENAL:
Daño: es un hecho TIPICO, ANTIJURIDICO, REPROCHABLE. Es un injusto que sumado a
la culpabilidad se denomina DELITO.
HOMICIDIO CULPOSO. Art. 84 CP: Reprimido con prisión de 6 meses a 5 años e
inhabilitación especial por 5 a 10 años, el que por imprudencia, impericia, negligencia o
inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo en su profesión, causare a
otro la muerte
LESIONES CULPOSAS. Art 94 CP: Prisión de 1 mes a 3 años o multa e inhabilitación
especial por 1 a 4 años el que por imprudencia, impericia, negligencia o inobservancia
de los deberes y derechos a su cargo en su profesión, causare a otro un daño en el
cuerpo o la salud
ASPECTOS JURÍDICOS DE LA RESPONSABILIDAD MEDICA
1. ASPECTO PENAL: se encarga de los delitos tipificados en el código penal. La pena
recae sobre la persona (o sea el médico), por eso se dice que es subjetiva. Debe ser
demostrada la relación de causalidad directa entre el accionar médico y el daño. Las
consecuencias de éste accionar son daños en la salud o la muerte (o sea lesiones u
homicidio), pero ambas de carácter CULPOSO. La pena para el médico puede ser: prisión,
reclusión, inhabilitación, multa.
2. ASPECTO CIVIL: de comprobarse la culpa en éste aspecto, el resarcimiento es
económico o social. El castigo es por haber producido un daño a la persona,
independientemente de si el médico obró con impericia, imprudencia o negligencia.
OBLIGACIONES DEL MÉDICO EN LA RELACION CONTRACTUAL:
 Asistencia y tratamiento con el consentimiento del paciente.
 Confección de la documental médica habitual: historia clínica, fichas, certificados, etc.
 Denuncia de delitos
 Guardar el pertinente secreto médico.
 Obligación de medios siempre.
OBLIGACIONES DEL PACIENTE:
 Veracidad en sus dichos
221
 Colaboración en su tratamiento
 Cumplimiento de las indicaciones y tratamiento
 En la práctica privada, existe obligación del pago de honorarios por los servicios
médicos recibidos. Deben estipularse previamente.
3) SECRETO MÉDICO
Concepto: es una variedad del secreto profesional. Se entiende por secreto profesional a la
obligación de guardar silencio sobre las cuestiones que deben ser mantenidas reservadas,
(que terceros no tomen conocimiento de ellas), y de las cuales se ha tomado conocimiento a
través de un trabajo, empleo, arte o profesión. Entiéndase por secreto profesional médico a
todo aquello que no es lícito o ético revelar sin justa causa. El médico está obligado a
guardar el secreto profesional en todo aquello que por razón del ejercicio de su profesión
haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos contemplados por disposiciones legales.
La cuestión sobre el secreto médico, hoy día se plantea sobre las situaciones en las que el
médico puede o debe poner en conocimiento de terceros algo que ha conocido en el
ejercicio de la profesión. La respuesta a esto es simple: se debe hablar cuando hay
JUSTA CAUSA y mantener el silencio cuando no la hay. La JUSTA CAUSA PUEDE
SER DE DOS ORDENES: Legal o Moral.
Justa causa legal son las normas legales que el profesional médico debe conocer. Algunos
artículos del código penal que tratan el tema son:
156: secreto profesional: será reprimido con multa o inhabilitación al que tomando
conocimiento por su estado, oficio, empleo, profesión o arte, de un secreto, cuya divulgación
pueda causar daño, lo revelare sin justa causa.
277: encubrimiento: dice que el médico está obligado a denunciar delitos perseguibles
de oficio: lesiones graves, aborto criminal, intoxicaciones, intento de suicidio o fuga
de paciente grave. La violación, abuso sexual y el maltrato no se denuncian salvo que
sean en menores que no tengan tutor (o que de tenerlo éste involucrado) o que tengan
lesiones graves.
71, 72, 73: los médicos no deben denunciar:
1. Acciones dependientes de la instancia privada: violación, estupro o rapto cuando no
resulten en la muerte o en lesiones graves.
2. Acciones privadas: son las que nacen de los siguientes delitos: calumnias e injurias,
concurrencia desleal, incumplimiento de deberes de asistencia familiar cuando la víctima
sea el cónyuge.
Cuando sí debe denunciar:
1. Delitos perseguibles de oficio: los enumerados en el art.277. Es importante tener en
cuenta que el que debe denunciar es el que asistió al paciente en éstos casos, si el médico
se enteró de ello mediante los pacientes bajo secreto médico no lo debe denunciar.
2. Citación judicial: en éste caso el médico no debe guardar secreto, debe decir toda la
verdad, de lo contrario incurre en falso testimonio.
3. Nacimientos y defunciones.

222
4. Enfermedades transmisibles: Cólera, Dengue, Chagas, Fiebre hemorrágica argentina,

hepatitis, meningitis, encefalitis, Lepra, TBC.
5. SIDA: la ley 23.798 de lucha contra el SIDA dice que es obligatoria la denuncia de los
casos de estadio IV de la enfermedad así como también el fallecimiento de un paciente y la
causa de muerte.
6. ETS: la ley dice que “hay que informarse y transmitir la información a las autoridades
sanitarias”, pero no especifica explícitamente la obligatoriedad.
7. Certificado prenupcial.
8. Cobro de honorarios: tenés que contar todo ante el juez.
Justa causa moral Está básicamente dictada por la conciencia.
Está claramente establecida en el Juramento Hipocrático y en la Fórmula de Ginebra.
También está en el Código de Ética, en los artículos 66 a 76. Hablan de:
JUSTA CAUSA para revelar secreto:
 Médicos de compañías de seguros cuando se les solicitan informes.
 Cuando es perito médico.
 Cuando se actúa como médico de sanidad nacional, provincial, municipal, militar etc.
 Cuando se defiende en un juicio.
 Cuando hace las denuncias obligatorias amparándose en el código penal (descriptas
antes).
 Cuando debe revelar un diagnóstico porque realiza un reclamo por honorarios
médicos.
 Secreto compartido: cuando se comparte con otro colega que interviene en el caso,
debiendo este último mantener dicho secreto.
Elementos característicos de este delito:
◼ El Autor.
◼ Revelación voluntaria.
◼ Hecho conocido en ocasión o con motivo del ejercicio profesional.
◼ Divulgación que pueda causar daño.
CLASES DE SECRETO MÉDICO:
1. Absoluto: el médico debe guardar secreto siempre y en todas las situaciones.
2. Relativo: el médico puede revelar el secreto en algunas circunstancias. De ésta forma es
en nuestro país: hablar cuando hay causa justa, callar cuando no la hay.
3. Compartido: el establecido en el código de Ética, ver más arriba.
4) Documentación médica
Definición: es el medio en el que se demuestra la actuación médica: certificados, historias
clínicas, pedidos e informes de exámenes complementarios, recetas, informes periciales
etc. Las sanciones por delitos en relación a éste tema están contempladas en el código
penal como “Delitos contra la fe pública”.
223
A. CERTIFICADOS MEDICOS
Es la constatación escrita que hace un médico acerca de un hecho pasado o presente en el
que ha participado al realizar actos propios de su profesión. Debe ser la fiel expresión de la
verdad. Los certificados deben confeccionarse en recetas o formularios donde esté impreso
el nombre y apellido del médico, número de matrícula, domicilio y número de teléfono. Debe
estar redactado en castellano y en forma manuscrita. Los textos preimpresos requieren su
certificación.
Es un documento, extendido por un médico habilitado en el que consta una deducción o una
inducción en relación con la índole médica de la profesión. Un documento es una
constancia, un instrumento, una prueba de valor para demostrar algo que se afirma.
REQUISITOS PARA LA CONFECCION:
◼ Asegurarse la identidad del titular del certificado.
◼ Fecha de examen.
◼ Finalidad médica informativa del certificado.
◼ Tiempo de duración de la constancia.
◼ Deben entregarse a la persona sobre la cual se extiende o a aquellos con legítimo
interés.
◼ Si se entrega a una persona distinta del titular o nominado en el documento éste
debe autorizarlo.
Clases de certificados médicos:
1. No oficiales: Son los que se extienden habitualmente para: justificar enfermedades,
aptitud física u otros. Es en éstos casos cuando más estricto hay que ser: ajustarse
estrictamente a la realidad comprobada, revisar correctamente al paciente, “es preferible
poner: presenta sintomatología compatible con...”.
2. Oficiales: (derivan de disposiciones legales). También se los llama “archivados”.
Certificado de matrimonio in extremis: el médico certificante acredita que alguno de los
“contrayentes” está en peligro de muerte y expresa el deseo de reconocer hijos naturales.
Certificado de traslado al exterior de incapaces: los incapaces judicialmente no pueden
ser trasladados fuera del territorio nacional sin la autorización judicial. Esta última se avala
en por lo menos dos médicos que acrediten que el traslado es conveniente para la salud del
incapaz. Esto es así porque el demente no es capaz de decidir ni de administrar sus bienes.
Certificado de nacimiento: lo puede extender el médico o la partera. En el mismo se
acredita haber visto con vida al recién nacido, consignando lugar, fecha, hora del nacimiento
y nombre de la madre. Es importante poder diferenciar si el neonato nació vivo y luego se
murió o si directamente nació muerto. Para esto se hacen las pruebas de Docimasia: la más
común es la pulmonar, que consiste en sumergir los pulmones en agua, si flotan es porque
respiró, por lo tanto nació vivo y luego murió, si no flotan es porque nació muerto. Para más
conocimiento recurrir a tocoginecología forense.
Certificado de cremación: el médico lo extiende diciendo que “el extinto ha fallecido de
muerte natural” o sea que tenés que comprobar que no fue de causa violenta (homicidio,
suicidio, accidente), en éste caso lo que hay que informar es muerte de causa dudosa,
solicito autopsia.
224
Certificado de internación para enfermos mentales: se emite cuando el paciente es

violento, o necesita ser internado para su tratamiento. Debe ser emitido por dos
profesionales.
Juicio de demencia: en éstos casos se necesita certificar el estado de demencia para que
el paciente no administre sus bienes.
Juicio de inhabilitación: ver psiquiatría forense.
Certificado prenupcial: se debe hacer en hospital público y consiste en VDRL.
Certificado de defunción fetal: la defunción fetal es la muerte del producto de la
concepción antes de la expulsión o la extracción completa del cuerpo de la madre
independientemente de la duración del embarazo. Las condiciones del feto para que su
muerte sea considerada defunción fetal son: peso mayor de 500 gramos, más de 22
semanas de gestación, medir más de 25 centímetros. Se emite el certificado de defunción
fetal cuando directamente nació muerto, si nació con vida aunque fallezca inmediatamente
luego, se hace certificado de nacimiento y de defunción.
Certificado de defunción: el concepto de defunción es la desaparición permanente de todo
signo vital, cualquiera sea el tiempo transcurrido desde el nacimiento con vida, por lo tanto
queda excluida la defunción fetal. Es obligación legal del médico que asistió al paciente
en su última enfermedad emitir dicho certificado. Este certificado consta de:
identificación del fallecido, causa de muerte, lugar, día, hora, otros datos. Se debe dejar
constancia de que los datos son por haber asistido al paciente, por referencias de terceros o
por haber reconocido el cadáver.
El ítem causa de muerte es con el que más cuidado hay que tener: en el caso de muerte
dudosa o de causa violenta (suicidio, homicidio, accidente) como hay intervención policial
o judicial, la extensión final del certificado corresponde a quien realice la autopsia, (lo que se
recomienda poner para no comerse un garrón es muerte de causa dudosa, solicito
autopsia).
En los casos de muerte natural, se debe poner en el certificado la causa básica de la
muerte. O sea que donde dice causa de defunción hay que poner la enfermedad o
condición que causó directamente la muerte. Si el estado que causó directamente la muerte
fue consecuencia de otro, éste último debe anotarse en el punto b), que se refiere a las
causas desencadenantes. Ejemplo de éste caso: niño que hace 5 días tuvo neumonía. Se lo
internó porque llegó deshidratado a la guardia y en un par de horas se murió. Causa de
defunción: a) Enfermedad que causó directamente la muerte: deshidratación. b) causas
desencadenantes: neumonía.
Lo más importante de todo esto es tener en cuenta que si no se tiene seguridad de cómo
fue que se murió es preferible certificar muerte de causa dudosa, solicito autopsia y
que se las arreglen los que hagan la autopsia.
CERTIFICADO MÉDICO FALSO: es un delito de orden doloso. Está penalizado como
“falsificación de documento” por el código penal. No se deben admitir falsedades en los
certificados. Un certificado médico debe contener exclusivamente lo comprobado por el
médico y nunca lo relatado por quien lo solicita.

225
La redacción de un certificado puede ser la causa de la falsedad y, cuando la oportunidad

de examen no puede repetirse o completarse, es mejor negar el diagnóstico
Será penado con 1 mes a 1 año de prisión el que emita un certificado falso sobre la
existencia o inexistencia de una enfermedad o lesión cuando de ello resulte un perjuicio. La
pena es mayor si por causa de dicho certificado una persona sana es detenida en un
manicomio u otro hospital. Se agrega inhabilitación si el que emite dicho certificado es
funcionario público (médico de hospital).
B. HISTORIA CLINICA
Es el documento escrito en el que consta en forma metódica, ordenada y detallada la
narración de todos los sucesos y comprobaciones realizadas por el médico o el equipo
médico durante la asistencia de un paciente en un establecimiento público o privado desde
su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte. Es la prueba fundamental
a la hora de determinar responsabilidades, por lo que es el único elemento probatorio y
demostrativo del quehacer profesional. Fuera del aspecto puramente legal es una
herramienta de colaboración y comunicación entre los profesionales.
FINALIDADES:
◼ Garantía de un adecuado tratamiento por un equipo.
◼ Verificación de la calidad y el nivel de la atención.
◼ Conocimiento del paciente de su estado de salud y del respectivo tratamiento.
◼ Un eficaz medio de prueba.
◼ Finalidad estadística.
◼ Su contribución a la investigación y a la docencia.
Contenido: la siguiente información secuencial como mínimo:
✓ Datos del paciente.
✓ Fecha de ingreso y egreso.
✓ Estado en el que ingresa el paciente.
✓ Antecedentes familiares.
✓ Antecedentes personales.
✓ Estado actual.
✓ Exámenes complementarios.
✓ Diagnósticos presuntivos.
✓ Tratamiento y evolución diaria.
✓ Epicrisis.
Forman parte de la historia clínica, los consentimientos informados, indicaciones médicas,
planillas de enfermería, protocolos quirúrgicos, dietas, estudios y prácticas realizadas
acompañado de breve sumario de la agregación con constancia de fecha, firma y sello del
profesional.

226
Confección y redacción: debe ser realizada por el propio médico con letra legible en forma
prolija, sin abreviaturas, enmiendas ni tachaduras y si las hay, salvadas convenientemente.
Esto es muy importante a la hora de un juicio por responsabilidad médica, tan es así que lo
primero que pide el juez es su secuestro. Debe estar firmada, sellada y fechada, y foliada.
Es obligatoria su confección, conservación y archivo. Se establece que deberían
conservarse por lo menos por 10 años, ya que es el plazo de prescripción para las acciones
judiciales por responsabilidad contractual, (se refiere con “contractual” al contrato entre el
médico y el paciente). En cuanto a los registros computarizados no hay legislación actual,
pero si está aprobado el registro en un sistema de microfilmación.
Exhibición obligatoria: los pacientes, (o sus apoderados) de establecimientos
dependientes del gobierno de la ciudad de BS AS tienen derecho a acceder a sus historias
clínicas y pueden sacar fotocopias, pero está totalmente prohibido su otorgamiento en
préstamo. El paciente tiene derecho a estar informado sobre la evolución de su enfermedad,
así como de los diversos aspectos del tratamiento y, por consiguiente, acceder al contenido
de su HC.
El paciente está, facultado para solicitar y obtener copia de este documento, así como
controlar su contenido y exactitud de los datos.
GUARDA: En el supuesto de pérdida o destrucción de la HC de un establecimiento público,
cabe responsabilidad de la administración pública y en el privado genera responsabilidad.
Constituye una falta administrativa si no hay reclamo judicial. Si se solicita la HCL y esta se
da por extraviada surgirán ineludiblemente consecuencias civiles y penales.
De detectarse el extravío luego de un lapso breve, se puede apelar a la redacción de la
“HCL Reconstruida”, donde se vuelcan los recuerdos de la intervención de cada
profesional actuante con la copia de los exámenes complementarios, firmada por los
médicos y el director del establecimiento. El valor médico-legal es limitado, pero para el
paciente es de suma importancia.
Titularidad. El paciente es el titular...A su requerimiento debe suministrarse copia
autenticada por la autoridad de la institución y la entrega se realizará dentro de las 48 hs de
solicitada, salvo caso de emergencia. El paciente es el titular del contenido, el continente
(soporte) pertenece a la institución, responsable de su guarda, cuidado y custodia.
5) Ley Nacional de Salud Mental 26.657:

ARTICULO 3° — se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por
componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya
preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la
concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona.
Se debe partir de la presunción de capacidad de todas las personas.
En ningún caso puede hacerse diagnóstico en el campo de la salud mental sobre la base
exclusiva de:
a) Status político, socio-económico, pertenencia a un grupo cultural, racial o religioso;

227
b) Demandas familiares, laborales, falta de conformidad o adecuación con valores morales,

sociales, culturales, políticos o creencias religiosas prevalecientes en la comunidad donde
vive la persona;
c) Elección o identidad sexual;
d) La mera existencia de antecedentes de tratamiento u hospitalización.
ARTICULO 4° — Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las
políticas de salud mental. Las personas con uso problemático de drogas, legales e
ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la presente ley en su
relación con los servicios de salud.
ARTICULO 7° — El Estado reconoce a las personas con padecimiento mental los
siguientes DERECHOS
a) Derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso
gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de
asegurar la recuperación y preservación de su salud;
b) Derecho a conocer y preservar su identidad, sus grupos de pertenencia, su genealogía y
su historia;
c) Derecho a recibir una atención basada en fundamentos científicos ajustados a principios
éticos;
d) Derecho a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más
conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración
familiar, laboral y comunitaria;
e) Derecho a ser acompañado antes, durante y luego del tratamiento por sus familiares,
otros afectos o a quien la persona con padecimiento mental designe;
f) Derecho a recibir o rechazar asistencia o auxilio espiritual o religioso;
g) Derecho del asistido, su abogado, un familiar, o allegado que éste designe, a acceder a
sus antecedentes familiares, fichas e historias clínicas;
h) Derecho a que, en el caso de internación involuntaria o voluntaria prolongada, las
condiciones de la misma sean supervisadas periódicamente por el órgano de revisión;
i) Derecho a no ser identificado ni discriminado por un padecimiento mental actual o pasado;
j) Derecho a ser informado de manera adecuada y comprensible de los derechos que lo
asisten, y de todo lo inherente a su salud y tratamiento, según las normas del
consentimiento informado, incluyendo las alternativas para su atención, que en el caso de
no ser comprendidas por el paciente se comunicarán a los familiares, tutores o
representantes legales;
k) Derecho a poder tomar decisiones relacionadas con su atención y su tratamiento dentro
de sus posibilidades
l) Derecho a recibir un tratamiento personalizado en un ambiente apto con resguardo de su
intimidad, siendo reconocido siempre como sujeto de derecho, con el pleno respeto de su
vida privada y libertad de comunicación;
228
m) Derecho a no ser objeto de investigaciones clínicas ni tratamientos experimentales sin un

consentimiento fehaciente;
n) Derecho a que el padecimiento mental no sea considerado un estado inmodificable;
o) Derecho a no ser sometido a trabajos forzados;
p) Derecho a recibir una justa compensación por su tarea en caso de participar de
actividades encuadradas como laborterapia o trabajos comunitarios, que impliquen
producción de objetos, obras o servicios que luego sean comercializados.
ARTICULO 8° — Debe promoverse que la atención en salud mental esté a cargo de un
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO integrado por profesionales, técnicos y otros trabajadores
capacitados con la debida acreditación de la autoridad competente. Se incluyen las áreas de
psicología, psiquiatría, trabajo social, enfermería, terapia ocupacional y otras disciplinas o
campos pertinentes.
ARTICULO 10. — Por principio rige el CONSENTIMIENTO INFORMADO para todo tipo de
intervenciones, con las únicas excepciones y garantías establecidas en la presente ley.
Las personas con discapacidad tienen derecho a recibir la información a través de medios y
tecnologías adecuadas para su comprensión.
INTERNACIONES
ARTICULO 14. — La internación es considerada como un recurso terapéutico de carácter
RESTRICTIVO, y sólo puede llevarse a cabo cuando aporte mayores beneficios
terapéuticos que el resto de las intervenciones realizables en su entorno familiar,
comunitario o social. Debe promoverse el mantenimiento de vínculos, contactos y
comunicación de las personas internadas con sus familiares, allegados y con el entorno
laboral y social, salvo en aquellas excepciones que por razones terapéuticas debidamente
fundadas establezca el equipo de salud interviniente.
ARTICULO 15. — La internación debe ser LO MAS BREVE POSIBLE, en función de
criterios terapéuticos interdisciplinarios. Tanto la evolución del paciente como cada una de
las intervenciones del equipo interdisciplinario deben registrarse a diario en la historia
clínica. En ningún caso la internación puede ser indicada o prolongada para resolver
problemáticas sociales o de vivienda,
ARTICULO 16. — Toda disposición de internación, dentro de las CUARENTA Y OCHO (48)
horas, debe cumplir con los siguientes requisitos:
a) Evaluación, diagnóstico interdisciplinario e integral y motivos que justifican la internación,
con la firma de al menos dos profesionales del servicio asistencial donde se realice la
internación, uno de los cuales debe ser necesariamente psicólogo o médico psiquiatra;
b) Búsqueda de datos disponibles acerca de la identidad y el entorno familiar;
c) Consentimiento informado de la persona o del representante legal cuando corresponda.
Sólo se considera válido el consentimiento cuando se presta en estado de lucidez y con
comprensión de la situación.
ARTICULO 18. — La persona internada bajo su consentimiento podrá en cualquier
momento decidir por sí misma el abandono de la internación. En todos los casos en que las
229
internaciones voluntarias se prolonguen por más de SESENTA (60) días corridos, el equipo
de salud a cargo debe comunicarlo al órgano de revisión creado en el artículo 38 y al juez.
El juez debe evaluar, en un plazo no mayor de CINCO (5) días de ser notificado, si la
internación continúa teniendo carácter voluntario o si la misma debe pasar a considerarse
involuntaria...
ARTICULO 20. — La INTERNACION INVOLUNTARIA de una persona debe concebirse
como recurso terapéutico excepcional en caso de que no sean posibles los abordajes
ambulatorios, y sólo podrá realizarse cuando a criterio del equipo de salud mediare situación
de riesgo cierto e inminente para sí o para terceros. Para que proceda la internación
involuntaria, además de los requisitos comunes a toda internación, debe hacerse constar:
a) Dictamen profesional del servicio asistencial que realice la internación. Se debe
determinar la situación de riesgo cierto e inminente a que hace referencia el primer párrafo
de este artículo, con la firma de dos profesionales de diferentes disciplinas, que no tengan
relación de parentesco, amistad o vínculos económicos con la persona, uno de los cuales
deberá ser psicólogo o médico psiquiatra;
b) Ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento;
c) Informe acerca de las instancias previas implementadas si las hubiera.
ARTICULO 21. — La internación involuntaria debidamente fundada debe notificarse
obligatoriamente en un plazo de DIEZ (10) horas al juez competente y al órgano de revisión,
debiendo agregarse a las CUARENTA Y OCHO (48) horas como máximo todas las
constancias previstas en el artículo 20. El juez en un plazo máximo de TRES (3) días
corridos de notificado debe:
a) LEGALIDAD DE INTERNACION - Autorizar, si evalúa que están dadas las causales
previstas por esta ley;
b) Requerir informes ampliatorios...
c) Denegar, en caso de evaluar que no existen los supuestos necesarios para la medida de
internación involuntaria, en cuyo caso debe asegurar la externación de forma inmediata.
ARTICULO 22. — La persona internada involuntariamente o su representante legal, tiene
derecho a designar un abogado. Si no lo hiciera, el Estado debe proporcionarle uno –
SUJETO DE DERECHO -
ARTICULO 23. — El alta, externación o permisos de salida son facultad del equipo de salud
que no requiere autorización del juez. El mismo deberá ser informado si se tratase de una
internación involuntaria, o voluntaria. El equipo de salud está obligado a externar a la
persona o transformar la internación en voluntaria. apenas cesa la situación de riesgo cierto
e inminente.
ARTICULO 24. — INFORMES PERIODICOS - Habiendo autorizado la internación
involuntaria, el juez debe solicitar informes con una periodicidad no mayor a TREINTA (30)
días corridos a fin de reevaluar si persisten las razones para la continuidad de dicha medida,
y podrá en cualquier momento disponer su inmediata externación.
ARTICULO 26. — En caso de internación de personas menores de edad o declaradas
incapaces, se debe proceder de acuerdo a lo establecido por los artículos 20, 21, 22, 23, 24

230
y 25 de la presente ley. En el caso de niños, niñas y adolescentes, además se procederá de

acuerdo a la normativa nacional e internacional de protección integral de derechos.
LAS INTERNACIONES DE MENORES E INCAPACES SON INVOLUNTARIAS
ARTICULO 27. — Queda prohibida por la presente ley la creación de nuevos manicomios,
neuropsiquiátricos o instituciones de internación monovalentes, públicos o privados. En el
caso de los ya existentes se deben adaptar a los objetivos y principios expuestos, hasta su
sustitución definitiva por los dispositivos alternativos. Esta adaptación y sustitución en
ningún caso puede significar reducción de personal ni merma en los derechos adquiridos de
los mismos.
ARTICULO 28. — Las internaciones de salud mental deben realizarse en hospitales
generales. A tal efecto los hospitales de la red pública deben contar con los recursos
necesarios.
HONORARIOS MÉDICOS
Los honorarios médicos son la retribución que el medico recibe por su actuación profesional.
La constitución al hablar del trabajo en forma general se establece el derecho de la
retribución. El código civil dice que el ejercicio de la medicina crea un vínculo entre el dador
y el receptor del servicio, que debe pagar por el mismo, por ser una relación contractual.
Los honorarios médicos deben corresponder a la jerarquía, condiciones científicas y
especialización del profesional, posición económica y social del enfermo y a la importancia y
demás circunstancias que rodean al servicio médico prestado. Es conveniente ajustarse
para su apreciación a las visitas realizadas, que pueden ser ordinarias o extraordinarias,
prestadas en el consultorio o domicilio del enfermo y con o sin la realización de trabajos
especiales durante su desarrollo.
DERECHOS DEL PACIENTE

AUTONOMIA DE LA VOLUNTAD. CAPACIDAD PROGRESIVA
Capacidad civil o jurídica: es el conjunto de
condiciones jurídicas y biológicas (físicas y
psíquicas) que otorgan aptitud al individuo para
gozar o ejercer derechos o contraer obligaciones.
Les permiten actuar o desenvolverse libremente
en la sociedad.
Indicar VoF y justificar
Las personas a partir de los 18 años son mayores
de edad, pudiendo tomar todas las decisiones
respecto a su estado de salud y los tratamientos
respectivos. Previamente requieren el
consentimiento de sus padres en todos los casos.

231
Los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a decidir de manera autónoma las terapias
o procedimientos médicos o biológicos que involucren su vida o su salud.
Cuando el niño es menor de 13 años deciden sus padres o representantes. El niño NO debe
ser informado de los tratamientos médicos que se les prescriban.
Se presume que el adolescente entre trece y dieciséis años tiene aptitud para decidir por sí
respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos, ni comprometen su estado de
salud o provocan un riesgo grave en su vida o integridad física. En dichos casos no es
necesaria la intervención de sus representantes.
Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o está en riesgo
la integridad o la vida la opinión del adolescente NUNCA debe ser considerada
A partir de los dieciséis años el adolescente es considerado como un adulto para las
decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo.
Convención de los Derechos del Niño

Artículo 3: En todas las medidas concernientes a los niños que tomen las instituciones
públicas o privadas de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los
órganos legislativos, una consideración primordial a que se atenderá será el interés superior
del niño.
Los Estados Partes se asegurarán de que las instituciones, servicios y establecimientos
encargados del cuidado o la protección de los niños cumplan las normas establecidas por
las autoridades competentes, especialmente en materia de seguridad, sanidad, número y
competencia de su personal, así como en relación con la existencia de una supervisión
adecuada.
Artículo 12
1. Los Estados Partes garantizarán al niño que esté en condiciones de formarse un juicio
propio el derecho de expresar su opinión libremente en todos los asuntos que afectan al
niño, teniéndose debidamente en cuenta las opiniones del niño, en función de la edad y
madurez del niño.
2. Con tal fin, se dará en particular al niño oportunidad de ser escuchado, en todo
procedimiento judicial o administrativo que afecte al niño, ya sea directamente o por medio
de un representante o de un órgano apropiado, en consonancia con las normas de
procedimiento de la ley nacional.
Autonomía progresiva:
Ley 26.061 – Protección integral de NNA – Pcia. Bs As. 13298
Interés Superior del Niño - Art. 3
a) Su condición de sujeto de derecho;
b) El derecho de las niñas, niños y adolescentes a ser oídos y que su opinión sea tenida
en cuenta;
c) El respeto al pleno desarrollo personal de sus derechos en su medio familiar, social y
cultural;
232
d) Su edad, grado de madurez, capacidad de discernimiento y demás condiciones

personales
Código civil y comercial:

Art. 25 – Menor de edad y adolescentes
Menor de edad y adolescente. Menor de edad es la persona que no ha cumplido
DIECIOCHO (18) años. Este Código denomina adolescente a la persona menor de edad
que cumplió TRECE (13) años.
Art. 26. - Ejercicio de los derechos por la persona menor de edad.
La persona menor de edad ejerce sus derechos a través de sus representantes legales.
PRINCIPIO DE PROTECCION ESPECIAL
No obstante, la que cuenta con edad y grado de madurez suficiente puede ejercer por sí los
actos que le son permitidos por el ordenamiento jurídico (….) EXCEPCION AMPLIA
(PRINCIPIO DE AUTONOMIA) FLEXIBILIDAD Y REALIDAD
1.a) Se presume que el adolescente entre TRECE (13) y DIECISÉIS (16) años tiene aptitud
para decidir por sí respecto de aquellos tratamientos que no resultan invasivos, ni
comprometen su estado de salud o provocan un riesgo grave en su vida o integridad física.
1.b) Si se trata de tratamientos invasivos que comprometen su estado de salud o está en
riesgo la integridad o la vida, el adolescente debe prestar su consentimiento con la
asistencia de sus progenitores; el conflicto entre ambos se resuelve teniendo en cuenta su
interés superior, sobre la base de la opinión médica respecto a las consecuencias de la
realización o no del acto médico.
2) A partir de los DIECISÉIS (16) años el adolescente es considerado como un adulto para
las decisiones atinentes al cuidado de su propio cuerpo.
Ley 26.529 derechos del paciente
a) Asistencia. El paciente, prioritariamente los niños, niñas y adolescentes, tiene derecho a
ser asistido por los profesionales de la salud, sin menoscabo y distinción alguna …
b) Trato digno y respetuoso … c) Intimidad …. d) Confidencialidad
e) Autonomía de la Voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar
determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de
causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad. Los
niños, niñas y adolescentes tienen derecho a intervenir en los términos de la Ley Nº 26.061
a los fines de la toma de decisión sobre terapias o procedimientos médicos o biológicos que
involucren su vida o salud.
el consentimiento informado debe ser considerado un acto bilateral entre el médico y el
paciente, y no debe transformarse en un mero trámite burocrático, sino que el médico,
experto en la relación, es quien detenta el conocimiento técnico, lo que conlleva una mayor
responsabilidad estando obligado a suministrar la información sanitaria acorde con la
capacidad de comprensión del paciente.
f) Información sanitaria ….. g) Interconsulta médica….
233
Código civil y comercial

ARTICULO 60.- Directivas médicas anticipadas. La persona plenamente capaz puede
anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsión de su propia
incapacidad. Puede también designar a la persona o personas que han de expresar el
consentimiento para los actos médicos y para ejercer su curatela. Las directivas que
impliquen desarrollar prácticas eutanásicas se tienen por no escritas.
Esta declaración de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento.

Fallo D.M.A.
¿Cómo juega con el principio de Capacidad Progresiva?
¿Cómo juega el principio de Autonomía de la voluntad en pacientes de entre 16 y 18 años?
TRIB. COLEGIADO DE FAMILIA N°5, ROSARIO, G., L. A. S/ AUTORIZACIÓN
SUPLETORIA -21/06/2014 – Autonomía de la voluntad de los padres Vs. Derecho a la salud
del niño
Se presentan los apoderados generales del Instituto de Medicina y Cirugía Infantil por la
menor L.A.G. que padece la patología “Osteosarcoma de Fémur” y requiere urgente
intervención quirúrgica.
Los padres de la niña, R.E.N. y R.L.G., declararon ser “Testigos de Jehová”, con las
restricciones sobre la transfusión sanguínea, motivo por el cual se NIEGAN a la intervención
por razones de culto.
El cuerpo médico explica que, por la complejidad de la cirugía, la transfusión sanguínea
sería inevitable.
“Que, el Estado puede y debe inmiscuirse en la vida privada de estos progenitores,
priorizando la ciencia por sobre la conciencia, cuando se trata de salvaguardar la
indemnidad de su hija menor, más allá del credo religioso o de la ideología.
“La patria potestad, dado que ésta es reconocida por la ley para la protección y formación
integral de los hijos, siendo contrario a los fines de la institución prevalerse de ella para
impedir que la niña sujeto a su imperio reciba un tratamiento médico adecuado.”
“No existe margen para la aplicación del principio de la autonomía de la voluntad en la
negativa que los padres adoptan respecto de esta hija menor, toda vez que el ejercicio de la
responsabilidad parental es concebido por el legislador en exclusivo beneficio de sus hijos
menores.”
“El ejercicio del derecho a ser escuchado de todo niño y que no sufrirá intromisión de
intermediario alguno que pueda interpretar su voluntad, consagrando en la ley de derechos
del paciente la posibilidad de participar en la toma de decisión, ello debe ser valorado
teniendo en cuenta su capacidad de comprensión (en el supuesto 10 años de edad) y para
el caso se sustituye con la opinión favorable de su represente, sin ser aquella determinante
para la aceptación o denegación del acto médico prescripto.”
Ordenar como medida autosatisfactiva la intervención quirúrgica de la niña incluida la
transfusión sanguínea y de hemoderivados.

234
SUPUESTOS SIEMPLES
• Vacunación
• Extracción de sangre y otros estudios no invasivos. (ecografía, radiografía, etc)
• Test HIV
• Preservativos y anticonceptivos
• Sutura
• Colocación de yeso o bota por esguince o fractura
Adolescentes de 13 a 16, presunción de autonomía, acto no invasivo…ni pone en riesgo/
integridad.
MÁS DIFICIL:
• Colocación de diu
• Tatuaje – piercing – diferentes posturas -
• Operación quirúrgica (tratamiento oncológico, operación riesgosa)
• Cirugía estética reparadora
Adolescente de 13 a 16, consentimiento adolescente- asentimiento de uno de los
representantes legales - actos invasivos SI pone en riesgo la salud.
ETICA MÉDICA
Moral: conjunto de normas, creencias, valores y costumbres que guían o dirigen el
comportamiento de las personas en sociedad. Que es lo bueno y lo malo.
Ética y moral: diferencias
La moral tiene una base social, es un conjunto de normas establecida en el seno de una
sociedad y como tal, ejerce una influencia muy poderosa en la conducta de cada uno de
sus integrantes. En cambio, la ética surge como tal en la interioridad de una persona,
como resultado de su propia reflexión y su propia elección.
La ética está relacionada con el estudio fundamentado de los valores morales que guían el
comportamiento humano en la sociedad, mientras que la moral son las costumbres,
normas, tabúes y convenios establecidos por cada sociedad.
Bioética: Es la rama de la ética que se dedica a proveer los principios para la conducta más
apropiada del ser humano respecto a la vida, tanto de la vida humana como del resto de los
seres vivos, así como del medio ambiente.
Estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y atención
de la salud, examinándola a la luz de los principios y valores morales.
EL origen del término corresponde al teólogo y filósofo alemán FRITZ JAHR, quien en 1927
usó el término Bio-Ethik en un artículo sobre la relación ética del hombre con las plantas y
animales.
En 1970 el bioquímico dedicado a oncología Van Rensselaer Potter usó el término bio-
ethics en un artículo sobre la ciencia de la supervivencia.

235
En su sentido más amplio la bioética, a diferencia de la ética médica, no se limita al ámbito

médico, sino que incluye todos los problemas éticos que tienen que ver con la vida en
general (medio ambiente, animales).
Principios fundamentales:
En 1979 los bioeticistas Tom Beauchamp y James Childress, definieron los 4 principios
básicos de la bioética:
- Autonomía.
- No maleficencia.
- Beneficencia.
- Justicia.
Deben ser discutidos para cada caso en particular.
Autonomía: En el ámbito médico el consentimiento informado es la máxima expresión de
este principio, derecho del paciente y deber del médico. La preferencia y valores del
paciente son primordiales y suponen que el objetivo del médico es respetar la autonomía.
Según el cual, toda persona capaz tiene el derecho de tomar decisiones sobre su persona y
a que sean respetados sus principios morales. Por lo tanto, será sujeto participativo y
decisorio en las medidas atinentes a su salud.
Beneficencia: Promueve el mejor interés del paciente, actuar en beneficio de él, evitándole
en lo posible todo daño, pero sin tener en cuenta la opinión de éste; supone que el médico
posee una formación y conocimientos de los que el paciente carece. El médico decide lo
más conveniente para el paciente.
Es difícil defender la prioridad de este principio pues si se toman decisiones desde este
principio, se dejan de lado otros como el de la autonomía.
No maleficencia: Abstenerse de realizar actos que causen daños a otros. En medicina debe
encontrar una interpretación adecuada pues a veces los actos médicos dañan para obtener
un bien. De lo que se trata es de no perjudicar innecesariamente a otros.
Implicaciones médicas: tener formación teórica y práctica actualizada, investigar sobre
terapias nuevas, evitar medicina defensiva y tratamientos innecesarios.
Justicia: Se refiere a tratar a cada uno como corresponda, para disminuir las situaciones de
desigualdad de todo tipo. Determinar las características relevantes para la distribución de
los recursos sanitarios: mérito, necesidades personales, recursos económicos). La política
sanitaria se basa en el principio de justicia, mayor igualdad de oportunidades.
Estos principios se rigen por reglas que son:
1) Veracidad: la información que se da al paciente debe ser veraz y completa
2) Confidencialidad: la relación está protegida por el secreto medico
3) Consentimiento informado: toda decisión medica debería contar con la aprobación o
rechazo por parte del paciente

236
Consentimiento informado
Es la declaración de la voluntad de un sujeto
capaz y libre con respecto a la propuesta del
médico acerca de la aplicación de un
procedimiento diagnostico o terapéutico si no
mediare una situación de urgencia. Deberá
hacerse referencia a los beneficios, efectos
adversos y complicaciones esperables.
Debe ser explicado de acuerdo al nivel cultural
del receptor de la información. El consentimiento
es, de esta forma, no un acto formal, sino un
proceso que debe tener como objeto lograr la
comprensión por parte del paciente de la
situación que se pone a su consideración y que
culmina con su aceptación o rechazo.
Excepciones:
- Urgencia: situación en que corra peligro la
vida del paciente, donde se solicitara
autorización a los familiares si es posible, y
en última instancia decidirá el medico
actuante (estado de necesidad)
- Minoridad, inconciencia, privación de la
razón: se requiere autorización de su representante legal
- Renuncia: nadie puede obligar a aceptar lo que no quiere
- Privilegio terapéutico: circunstancia en que el médico, por el especial conocimiento
que tiene de su paciente y su situación vivencial decide no brindar determinada
información aplicando el principio de no maleficencia.
Informe Belmont:
Es un informe creado por el Departamento de Salud, Educación y Bienestar de EEUU
llamado “Principios éticos y pautas para la protección de los seres humanos en la
investigación”.
Documento histórico en el campo de la ética médica.
Publicado en 1978, toma el nombre del Centro de Conferencias Belmont, donde fue
elaborado.
Código de Nurenberg:
• Documento básico de Ética Médica.
• Primer Código Internacional.

237
• Recoge los principios que rige la experimentación con los seres humanos, que
resultó de las deliberaciones de los Juicios de Núremberg, al final de la 2° Guerra
Mundial.
• Responde a las deliberaciones y argumentos por los que fueron enjuiciados jefes
nazis y médicos por el tratamiento que dieron a los prisioneros de los campos de
concentración, como los experimentos médicos del Dr. Menghele.
• Consentimiento voluntario.
• Riesgos bajos de daño, invalidez o muerte
• Investigador calificado.
Declaración de Helsinski:
Promulgada por la Asociación Médica Mundial en 1964.
Cuerpo de principios éticos que deben guiar a la comunidad médica en la experimentación
con seres humanos.
Es considerado uno de los documentos más importantes en la ética de la investigación con
seres humano.
ASPECTOS MEDICO LEGALES DEL SIDA

Responsabilidad médica y SIDA (ley 23798 y DR)
− Los profesionales que asistan a personas de
grupos de riesgo están obligados a prescribir las
pruebas diagnósticas adecuadas para la detección
de la infección, previo consentimiento de este
− Se deberá dar toda la información al paciente
sobre el carácter infectocontagioso, la forma de
transmisión, su derecho a asistencia adecuada y a
la confidencialidad
− Se dejará constancia en un formulario otorgado por
el MS
− Es obligatoria la detección del virus y de los anticuerpos en la sangre destinada a la
transfusión, elaboración de plasma y hemoderivados y en donación de órganos
−
− Los pacientes infectados con el VIH pueden ser tratados con hemodiálisis o diálisis
peritoneal sin que sea necesario aislarlo de otros pacientes utilizando medidas de
bioseguridad
− Para prevenir la transmisión vertical se dan los lineamientos para la prevención y
tratamiento de hijos de madre seropositiva

238
Secreto médico y SIDA (ley 23798 y DR)

A quienes se puede revelar que una persona se encuentra infectada:
– A la persona infectada o enferma o a su RL si es incapaz
– A otro profesional médico cuando sea necesario para el cuidado o tratamiento del enfermo
– Entes del Sistema Nacional De Sangre
– Al Director del Hospital o al Director del Servicio de Hemoterapia cuando el enfermo
requiere tratamiento
– A los jueces
– A los establecimientos de adopción
– Bajo responsabilidad del médico a quien o quienes deban tener esa información para
evitar un mal mayor
Situaciones particulares:
– Situación de pareja: Doctrina Tarasasoff. El SP está limitado cuando se pone en riesgo la
vida o salud de terceros. El médico tiene el deber ético y legal de poner en conocimiento tal
situación si se considera que hay una conducta catalogada como violenta o riesgosa. Aplica
la justa causa para evitar un mal mayor
– Aplica lo mismo para la comunicación a la familia. El deber de confidencialidad termina
donde comienza el peligro para la comunidad.
– Se debe realizar la comunicación a las autoridades de las instituciones educativas para
prevención. Para quien recibe la información aplica el SP
– Situación laboral: El deber de información del médico debe estar condicionado al tipo de
tareas que realice el enfermo y la comunicación se justificara únicamente para impedir que
el trabajador siga cumpliendo tareas que signifiquen un detrimento para su salud,
agravamiento de su enfermedad o un riesgo para terceros. La infección por HIV no limita
para el trabajo y no justifica el cese de relación laboral. Siempre prima el resguardo a la
privacidad. Quien reciba la información está obligado a guardar secreto
– Notificación obligatoria en los casos de enfermos de SIDA y fallecimientos a causa de la
enfermedad
Trabajo y SIDA:
– Durante el Ingreso: No puede realizarse la prueba como condición previa al ingreso
laboral. La excepción lo constituye el ingreso de los aspirantes a las fuerzas armadas
– Durante el Trabajo: La legislación vigente considera al SIDA como enfermedad
profesional, pero si el contagio se produce durante el trabajo se considerará como accidente
de trabajo
– En el Egreso: Para percibir una jubilación por invalidez, debe realizarse el diagnostico ya
que es una patología que produce deficiencia inmunológica
Criterios de enfermedad terminal:
– Serología confirmatoria de HIV
– Más de una patología marcadora de SIDA
– Dosaje de CD4 menor a 50 x ml3 en 2 estudios sucesivos
239
– Falta de respuesta al tratamiento antiretroviral

– Manifiesta dificultad psicofísica para valerse por sí mismo
Aspectos éticos:
– Grave falta de ética discriminar a las personas afectadas negándoles los derechos (art
524)
– No participar en campañas de discriminación (art 525)
– Respetar el principio de confidencialidad (art 526)
– En caso de que un enfermo ponga en riesgo la salud de terceros, el equipo de salud debe
actuar a través del criterio del mal menor recurriendo a las autoridades sanitarias o a la
justicia rompiendo la confidencialidad (art. 529)
– En el paciente terminal permitir una muerte digna (art 538)

240
LEY DE TRASPLANTE DE ÓRGANOS, TEJIDOS Y CÉLULAS N° 27447

Código civil:
Art: 17. Derechos sobre el cuerpo humano:
Los derechos sobre el cuerpo humano o sus
partes no tienen valor comercial, sino afectivo,
terapéutico, humano o social y solo pueden ser
disponibles por su titular siempre que se
respete alguno de esos valores
Art: 93. La existencia de la persona humana
termina por su muerte
Art: 94. La comprobación de la muerte, queda
sujeta a los estándares médicos aceptados,
aplicándose la legislación especial en el caso
de ablación de órganos del cadáver
Disposiciones generales:
Art 1: Objeto: Regular las actividades
relacionadas a la obtención y utilización de
órganos, tejidos y células de origen humano
Art 2: El implante debe ser realizado cuando

los otros medios se hayan agotado y este sea
la mejor alternativa terapéutica
Quedan excluidos:
a) Los tejidos y células naturalmente
renovables o separables del cuerpo
b) La sangre y hemocomponentes para fines
transfusionales
c) Las células y los tejidos germinativos para
reproducción
Art 3: Respeto a: La dignidad, autonomía,
justicia distributiva, solidaridad, equidad,
extrapatrimonialidad, atención integral del trasplantado, voluntariedad y gratuidad
Derechos de las personas:
Art 4: a) Derecho a la intimidad, confidencialidad y privacidad (salvo que se manifieste en
forma pública y voluntaria el dador o receptor)
b) Derecho a la integridad: La práctica no debe representar un riesgo desproporcionado o
que supere los beneficios esperados
c) Derecho a la información (consentimiento informado)
241
e) Derecho a la cobertura integral del tratamiento y del seguimiento

f) Derecho al traslado prioritario por vía aérea o terrestre junto con un acompañante
De los profesionales:
Art 5: Los actos deben ser realizados por médicos capacitados, registrados y habilitados por
la autoridad de contralor jurisdiccional conforme los requisitos del INCUCAI. La autoridad de
contralor es responsable por los perjuicios del registro de individuos que no cumplen con las
disposiciones
Art 8: Los médicos que realicen diálisis o que indiquen el trasplante deben registrar dichas
circunstancias de acuerdo a las normas del INCUCAI
De los servicios y establecimientos:
Art 9: Los establecimientos médicos donde se realicen los procedimientos deben estar
habilitados por la autoridad de contralor jurisdiccional conforme los requisitos del INCUCAI.
La autoridad es solidariamente responsable por los perjuicios que se derivan de la
inscripción de establecimientos que no cumplan con los requisitos
Art 10: La vigencia de la inscripción de los establecimientos es de 2 años y la renovación
depende de la inspección previa
Art 12: Los establecimientos deben llevar registro de los procedimientos
De los servicios de procuración:
Art 14: Los establecimientos habilitados deben contar con servicios de detección,
evaluación y tratamiento del donante
Información médica a donantes y receptores:
Arts 17, 19, 20: Información al dador, receptor y al grupo familiar y debe quedar registrado.
Consentimiento informado.
Art 18: Si el receptor es incapaz o tiene capacidad restringida la información se brinda a su
RL
Disposición de órganos, tejidos y células de personas:
Art. 22: Solo se permite la ablación de órganos sobre una persona mayor de 18 años, quien
puede autorizarla únicamente en caso de que el receptor sea su pariente consanguíneo o
por adopción hasta el 4to grado, cónyuge, conviviente.
Art 23: En el caso de que la pareja donante/receptor no son compatibles para el trasplante
renal, se permite la donación cruzada con otra pareja en idénticas condiciones. El donante
y el receptor de las parejas deben estar vinculados entre sí de acuerdo al párrafo anterior.
Pueden incorporarse otras prácticas
Art 26: Cualquier persona capaz mayor de 18 años puede ser donante de células
progenitoras hematopoyéticas sin limitación de parentesco. Los menores de 18 años
pueden ser donantes si tienen parentesco con el receptor de acuerdo al art. 22, previa
autorización del RL
Art. 27: El consentimiento brindado para la ablación o la implantación puede ser revocado
hasta el instante de la cirugía, La retractación del dador no genera obligaciones
242
Art. 28: Los gastos son cubiertos por la cobertura social del receptor o de éste cuando no la
tuviera
Art 29: Las inasistencias del dador en su trabajo o estudio están contempladas en las
disposiciones referentes a la protección de enfermedades en los estatutos y convenios de
trabajo
Actos de disposición de los órganos y tejidos con fines de donación:
Art. 31: Toda persona capaz mayor de 18 años puede en forma expresa:
a) Manifestar su voluntad en forma negativa o afirmativa a la donación
b) Restringir de manera específica su voluntad afirmativa de donación a determinados
órganos y tejidos
c) Condicionar la voluntad afirmativa a la donación para trasplante, estudio o investigación
La expresión de voluntad debe ser manifestada por escrito y la revocación también por
escrito
De no encontrarse restringida la voluntad afirmativa de donación o no condicionarse
la finalidad de la misma, se entienden comprendidos todos los órganos y tejidos y
ambos fines
Art. 32: Canales habilitados para receptar las expresiones de voluntad: INCUCAI, Registro
Nacional de las Personas, Registro Civil y Capacidad de las Personas, establecimientos
asistenciales públicos y privados, Correo Oficial (sin costo)
Art. 33: La ablación puede realizarse en toda persona capaz mayor de 18 años que no
haya dejado constancia expresa de la oposición a que después de su muerte se
realice la extracción de sus órganos.
En caso de no encontrarse registrada la voluntad de acuerdo a los arts 31 y 32, el
profesional a cargo de la donación debe determinar la misma conforme la reglamentación
Art. 34: En el caso del fallecimiento de menores de 18 años, la autorización debe ser
efectuada por ambos progenitores o por aquél que se encuentre presente o el RL. La
oposición de uno de sus padres impide la ablación
En ausencia de los mencionados se debe dar intervención al ministerio pupilar quien puede
autorizar la ablación
Art. 35: En caso de muerte violenta se debe requerir la intervención del juez que entiende la
causa y al médico forense para que determinen si el procedimiento no afecta la autopsia
posterior
Fallecimiento:
Art. 36: El fallecimiento puede certificarse tras la confirmación del cese irreversible de
las funciones circulatorias o encefálicas. Se deben reconocer mediante un examen
clínico adecuado tras un periodo apropiado de observación
Art. 37: Los criterios diagnósticos, los períodos de observación y las pruebas diagnósticas
para la determinación del cese de las funciones cefálicas se deben ajustar al protocolo
establecido por el MS
243
La certificación debe ser suscrita por dos médicos de los cuales uno debe ser neurólogo
o neurocirujano y no debe formar parte del equipo ablacionista o del de implante.
La hora del fallecimiento es aquella en que se completó el diagnóstico de muerte
Art. 38: El establecimiento donde se realice la ablación debe realizar la restauración
estética del cadáver sin costo, realizar todos los procedimientos en el menor tiempo posible
a fin de devolver el cadáver a sus sucesores lo más rápido posible y conferir al cadáver un
trato digno y respetuoso.
Art. 39: Todo médico que certifique el fallecimiento debe iniciar el proceso de donación
conforme las normas del INCUCAI
Prohibiciones:
Art. 40: Queda prohibida la extracción:
a) Cuando no se haya cumplimentado los requisitos de la ley
b) En el caso del cadáver de una mujer en edad gestacional sin que se haya verificado la
inexistencia de embarazo en curso
c) Cuando el profesional interviniente sea quien haya tratado al fallecido durante su última
enfermedad o sean quienes diagnosticaren su muerte
d) Cuando no se respeten los principios de voluntariedad, altruismo o gratuidad
Quedan prohibidos toda contraprestación o beneficio por la donación y la realización de
cualquier actividad vinculada a esta ley sin respetar el principio de confidencialidad
De los medios de comunicación:
Art. 41: Recomendaciones del INCUCAI a los medios de comunicación: Confidencialidad de
la identidad de donantes y receptores y promoción de la donación
Art. 42: Prohibición de la publicidad de pedidos de órganos y tejidos, publicidad sobre
procedimientos no avalados. Está exceptuado el caso de que el individuo o sus familiares se
manifiesten pública y voluntariamente
Art. 43: El incumplimiento de los medios de comunicación puede originar sanciones
Penas:
Art. 44: Prisión de 6 meses a 5 años e inhabilitación de 2 a 10 años el profesional de la
salud o el que realice actividades de colaboración:
a) El que diere u ofreciere beneficios de contenido patrimonial a un posible dador o tercero
b) El que por sí o por interpósita persona recibiera o exigiera para sí o terceros beneficios de
contenido patrimonial o aceptare promesa para sí o tercero para obtener órganos o tejidos
que no sean propios
c) El que con el propósito de lucro intermediara en la obtención de órganos y tejidos de
personas o cadáveres
Art. 45: Igual pena si el médico o el que realice actividades de colaboración extrajera
indebidamente órganos o tejidos de cadáveres

244
Art. 46: Prisión o reclusión de 4 años a perpetua el que extrajere órganos o tejidos de
humanos vivos sin cumplimentar los requisitos del art. 22
Art. 47: Multa y o inhabilitación de 6 meses a 2 años:
b) El médico que no cumpla con la obligación del art. 8
c) El que no diere cumplimiento al art. 25
Art. 48: Multa e inhabilitación de 1 a 3 años al médico que no diere cumplimiento al art. 39.
En caso de reincidencia la inhabilitación va de 5 años a perpetua
Sanciones y procedimientos administrativos:
Art. 51: Infracciones administrativas a los establecimientos públicos o privados: Multa,
inhabilitación temporaria o definitiva, clausura, suspensión o inhabilitación de los
profesionales actuantes.
INCUCAI:
Art. 56 y 57: Se determina que el INCUCAI es el órgano autártico encargado de todo lo
relacionado con la promoción, obtención, capacitación, autorización, sanción de los
profesionales y entidades en relación a los trasplantes de órganos y tejidos
Art. 62: Créase el fondo solidario de trasplantes
Art. 64: La autoridad sanitaria jurisdiccional está autorizada para verificar el cumplimiento
de la ley y acceder a los establecimientos, estén autorizados o no para determinar si se
realizan procedimientos
Art. 70: El MS debe asegurar la provisión de medicamentos y procedimientos que surjan
como consecuencia del trasplante realizado a personas sin cobertura y carentes de
recursos
Art. 71: Deróguese la ley 24193
Causas medicas de exclusión potencial del donante:
a) Neoplasias a excepción de los tumores primitivos del SNC. No es excluyente para el
trasplante de córnea
b) Infecciones: HIV, sífilis, TBC activa, hepatitis, encefalitis virales y sepsis no tratables.
c) Colagenopatías
d) Síndrome de Guillain Barré
e) Síndrome de Reye
f) Población de riesgo para HIV
Criterios de exclusión específicos para cada órgano:
CORAZÓN: Traumatismo cardíaco, cirugía previa, miocardiopatías, serología + para toxo,
chagas, reanimación mayor a 5 min.
PULMÓN: Traumatismo torácico, edema pulmonar, infección pulmonar, patología pulmonar
previa.
HÍGADO: Traumatismo abdominal, Hipertensión severa, hepatopatías, esteatosis mayor a
30%, cirugía de vías biliares, alcoholismo crónico
245
RIÑONES: Nefro y uropatías previas, poliquistosis renal, diabetes

PANCREAS: Diabetes, pancreatitis, traumatismo abdominal, alcoholismo crónico
CÓRNEA: Retinoblastoma, blefaritis o conjuntivitis, enfermedad corneal, iritis
HUESOS: Osteomielitis, irradiación, leucocitosis mayor a 20000
PIEL: Dermatitis, quemados mayor al 20%
HUESECILLOS DEL OÍDO: Otorragia y otorraquia, fractura de base de cráneo
Viabilidad de tejidos postparo cardiaco: Conservan viabilidad las córneas, los huesos
largos, piel y huesecillos del oído
INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO (ILE). ESTEREOTIPOS DE GÉNERO:

OBSTÁCULOS PARA EL ACCESO
Leyes Nacionales DSyDR
Ley Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable (25.673; 2002) y Decreto
Reglamentario (1282/03)
Ley Nacional de anticoncepción quirúrgica (26.130;2006)
Ley Nacional de Educación Sexual Integral (26.150; 2006) y Decreto Reglamentario
(1011/10)
Ley Nacional para erradicar la Violencia contra la mujer (26.485;2009) y Decreto
Reglamentario (1011/10)
Ley Derechos del Paciente en su relación con los Profesionales e Instituciones de la
Salud (26.529 modificada por 26.742/2012)
Ley Nacional de Identidad de género (Ley 26.743;2012) y Decreto Reglamentario del art.
11 (Decreto 903/15)
Ley Nacional de Reproducción asistida (26.862;2013) y Decreto Reglamentario
(Decreto 956/13)
Código Penal de la Nación Argentina (art. 86, 2°párrafo, incs. 1 y 2): 11.179; 1921)
Ley de protección integral para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra las
mujeres (26.485/2009)
ARTICULO 4º.-Definición. -Se entiende por violencia contra las mujeres toda conducta,
acción u omisión, que de manera directa o indirecta, tanto en el ámbito público como en el
privado, basada en una relación desigual de poder, afecte su vida, libertad, dignidad,
integridad física, psicológica, sexual, económica o patrimonial, como así también su
seguridad personal. Quedan comprendidas las perpetradas desde el Estado o por sus
agentes.

246
Se considera violencia indirecta, a los efectos de la presente ley, toda conducta, acción u
omisión, disposición, criterio o práctica discriminatoria que ponga a la mujer en desventaja
con respecto al varón.
Violencia contra la libertad reproductiva
“Aquella que vulnere el derecho de las mujeres a decidir libre y responsablemente el
número de embarazos o el intervalo entre los nacimientos, de conformidad con la Ley
25.673 de Creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable”
Libertad reproductiva
•Acceso a anticoncepción: Toda consulta por anticoncepción es una consulta de urgencia.
Incluye: AHE, DIU, implante, AQ.
•Adolescentes
•Interrupción legal del embarazo (ILE)
Interrupción legal del embarazo o Aborto no punible

•Tomando los términos del Código Penal de la Nación, se ha hablado de aborto no punible.
•Argumento para ILE: el término “aborto no punible” es jurídico, no sanitario. Ventaja: que
desde el Estado se hable de aborto en términos de prestación de salud que satisface un
derecho de la mujer y no en lenguaje criminológico. (Deza, 2015) Hablar de interrupción
legal es poner el acento en lo legal en lugar de ponerlo en lo clandestino y lo punible.
Derecho a ILE: El código penal argentino contempla 4 casos en los que el aborto no es
punible (ANP),
En esos casos el aborto es un derecho de la mujer embarazada que el Estado y el sistema
de salud deben garantizar.
Cuatro causales
Artículo 86, inciso 1º, Código Penal de la Nación: embarazo riesgoso
-en los casos de peligro para la vida de la mujer,
-en los casos de peligro para la salud de la mujer
Artículo 86, inciso 2º, Código Penal de la Nación: embarazo forzado
-cuando el embarazo sea producto de una violación,
-cuando el embarazo sea producto del atentado al pudor sobre mujer idiota o demente
Corte Suprema de Justicia de la Nación. Fallo FAL del 13/03/12

La interrupción de los embarazos que hayan sido producto de violación, no es punible,
sin que la mujer tenga que ser incapaz o débil mental, o tenga que presentar algún otro
problema mental. La violación por sí sola, si causa un embarazo, permite su interrupción.

247
Los Abortos No Punibles no deben ser judicializados, es decir, que al Poder Judicial no
le corresponde intervenir y que solamente recae en el médico tratante la responsabilidad
de realizar la intervención
No es necesario exigir una denuncia ni la prueba de la violación, y mucho menos su
determinación judicial, para avanzar en un aborto no punible por violación. Para ello es
suficiente una declaración jurada de la niña, adolescente o mujer. En cualquier caso, si
la mujer no dijera la verdad, podría incurrir en un ilícito, pero ello es un tema que no le
compete al sistema de salud.
Por lo tanto, habiendo la Corte Suprema fijado pautas claras de política de salud respecto
del acceso a los abortos no punibles, las Provincias deben ajustar sus políticas públicas
a estos parámetros, ya sea mediante la aplicación directa de la Guía Técnica y el
Protocolo de Atención, a través del acto de adhesión, o aplicando sus propios protocolos en
tanto compatibles con dichas herramientas.
Derechos del Paciente

Ley Nª 26.529 modificada por Ley Nº 26.742 (2012). Derechos del Paciente en su
relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud:
ARTICULO 2º: Constituyen derechos esenciales en la relación entre el paciente y el o los
profesionales de la salud, el o los agentes del seguro de salud, y cualquier efector de que se
trate, los siguientes:
f) Información Sanitaria. El paciente tiene derecho a recibir la información sanitaria
necesaria, vinculada a su salud.
ARTICULO 3º: A los efectos de la presente ley, entiéndase por información sanitaria aquella
que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente,
informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizarle
y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.
Acceso y causales
No siempre se garantiza el acceso al ANP/ILE en los casos contemplados por la Ley.
•La causal salud es la más aceptada cuando está probada la causa biológica.
•Se discute aun la causal salud mental y social.
•La violación sigue siendo algunas veces cuestionada, más cuando sucede dentro de la
pareja.
Causal Salud Integral

La causal salud incluye el peligro para la salud y el peligro para la vida, ya que este último
debe ser entendido como la situación extrema de la afectación de la salud.
Según la OMS, la salud implica el “completo estado de bienestar físico, psíquico y social, y
no solamente la ausencia de enfermedades o afecciones” (OMS, 2006).
248
Una atención adecuada y completa de situaciones que habilitan la ILE implica

necesariamente una visión integral de la salud.
Pero a veces la salud parece ser sólo “médica”.
Salud psíquica: competencia de profesionales de salud mental.
Derecho al aborto cuando la salud psíquica está en riesgo.
Derecho a la información
Toda mujer tiene derecho a recibir información sobre interrupción legal del embarazo (ILE)
El derecho a la ILE no implica una obligación de ninguna mujer a interrumpir un embarazo
que esté contemplado en las causales del código penal. Es una elección de cada mujer
ejercer ese derecho o el derecho de continuar con el embarazo si es lo que elije.
Toda mujer también tiene derecho a recibir información sobre las maneras seguras de
interrumpir un embarazo, se encuadre o no dentro de las causales de ILE (Reducción de
riesgos y daños)
Acceso a ILE
•El código penal, las reglamentaciones nacionales y provinciales y la interpretación de la
Corte Suprema de la Nación son claras.
•Es responsabilidad del equipo de salud cumplir con la normativa y garantizar el acceso a
ILE en todos los casos mencionados.
•Es responsabilidad de funcionarios/as provinciales y nacionales hacer cumplir la ley y
garantizar los derechos de las mujeres.
•Somos sujetos, personas, con ideas, creencias, condicionadas por nuestra historia y por la
cultura y los estereotipos.
•Pero, como profesionales y funcionarios/as, tenemos la responsabilidad de cumplir la ley y
garantizar los derechos de las mujeres, más allá de lo que elijamos para nuestras propias
vidas.
•Tenemos un marco legal que nos ampara si garantizamos esos derechos.
•Y que nos sanciona si los vulneramos.
Responsabilidades
Reflexionemos sobre nuestros prejuicios y sobre los estereotipos de género (los roles
impuestos asignados a mujeres y varones por la sociedad y la cultura históricamente) que
nos impiden a veces dimensionar en qué medida vulneramos los derechos de las mujeres,
derechos garantizados por nuestras leyes.
La asociación mujer/madre no debe sostener esa vulneración de derechos.
Nos ponemos en riesgo de mala praxis y abandono de persona si no garantizamos los
derechos de las mujeres, en este caso un aborto no punible/ILE.
IMPUTABILIDAD E INIMPUTABILIDAD DESDE EL PUNTO DE VISTA MEDICO LEGAL

El DERECHO PENAL tutela BIENES JURIDICOS (relación de disponibilidad entre un sujeto
y un objeto: vida, integridad, honor, libertad, patrimonio, seguridad, salud, función,
249
confianza).
TEORIA DEL DELITO
Delito es toda acción u omisión típica, antijurídica, culpable y punible. Acto que indica una
conducta voluntaria, típico porque debe coincidir con la descripción legal de la conducta
ilícita. Antijurídico porque es contrario al orden normativo y culpable porque puede ser
imputado.
HOMICIDIO - ARTICULO 79 CODIGO PENAL – 1921 –
Se aplicará reclusión o prisión de ocho a veinticinco años (SANCION), al que MATARE
(PRECEPTO / CONDUCTA TIPICA) a otro siempre que en este código no se estableciere
otra pena.
Elementos del delito:
• ACCION: El delito es siempre una acción, una actividad o conducta de hombre,
positiva o negativa.
• TIPICIDAD: Adecuación a una figura penal. El hecho debe estar descripto y
encuadrado en la figura – tipo – de la Ley Penal. Consecuencia del Principio de
legalidad – Art. 18 C.N. -
• ANTIJURIDICA: Ilicitud de la acción, la contradicción entre un hecho y el
ordenamiento jurídico.
- Causas de justificación: Cumplimiento de un deber – Ejercicio de un
derecho/autoridad/cargo – Legitima defensa – Estado de necesidad -
• CULPABILIDAD: Para que el hecho sea delito y se pueda imputar al hombre debe
haber culpabilidad, sin ella el hecho no es delictivo. En el ámbito penal la culpabilidad
es responsabilidad, reprochabilidad, capacidad de ser imputable. Representa la
intencionalidad. Se puede clasificar en:
- Dolosa: cuando hay intención de hacer daño, querer delinquir
- Culposa: que forma parte de la responsabilidad médica a través de la imprudencia, la
impericia y la negligencia
• EN ESTE ELEMENTO SE ANALIZA EL FACTOR DE ATRIBUCION: DOLO –
CULPA.
Imputabilidad:
• Capacidad para ser CULPABLE
• “Capacidad para comprender la criminalidad de sus actos y dirigir sus acciones”.
• “Es imputable aquella persona que, en virtud de que goza de salud mental,
conciencia y madurez espiritual puede comprender la criminalidad” – Art. 34 inc. 1 del
C.P.
Con la valoración psicológica y/o psiquiátrica que se le realiza a la persona implicada en
algún tipo de acto no lícito, se puede determinar si el sujeto presenta alguna condición
específica, la cual el juez tomará en cuenta para clasificarlo como inimputable o con

250
disminución de su imputabilidad o por el contrario imputable, de no evidenciarse ninguna

alteración durante dicha valoración.
Como médicos legales es sumamente importante conocer lo que implica este término, así
como el de inimputabilidad e imputabilidad disminuida, ya que están estrechamente
relacionados y a su vez saber aplicarlos de acuerdo a cada caso específico. Dicha
determinación corresponde a los peritos – médicos -.
Según Patitó “todo trastorno o alteración psíquica que perturben profundamente la

inteligencia y/o la voluntad puede ser causa de inimputabilidad, por lo que, es inimputable
aquel sujeto que no es responsable penalmente de un delito cometido, ya que no
comprende las consecuencias que esto
puede ocasionar.”
Imputabilidad, inimputabilidad e
imputabilidad disminuida
• En relación con la capacidad mental de
una persona para el momento del hecho
delictivo es posible pensar en tres
escenarios:
• Plena capacidad (imputabilidad);
ausencia de impedimento de carácter
psíquico para la comprensión de la
antijuricidad y para la adecuación de la
conducta conforme a esa comprensión, es
decir, como el conjunto de facultades
psíquicas mínimas que debe poseer un
sujeto autor de un delito
• ausencia de capacidad (inimputabilidad) Para que pueda hablarse de inimputabilidad
se exige que el sujeto, en su comportamiento antijurídico, sea incapaz de
comprender el significado injusto del hecho que realiza (vertiente cognoscitiva) y de
dirigir su actuación conforme con dicha comprensión (vertiente volitiva).
• Capacidad incompleta (imputabilidad disminuida). “semiimputabilidad” La
imputabilidad disminuida es un término muy controvertido. En algunas legislaciones
prevén las medidas de seguridad.
La labor del evaluador en el peritaje psicológico de la imputabilidad de una persona concreta
pasa por tres momentos trascendentales:
1. La determinación de la presencia de un trastorno mental, su entidad, significación,
evolución y, en su caso, pronóstico.
2. El análisis de la forma en la cual dicho trastorno altera la capacidad de conocer la ilicitud
de sus acciones (capacidad cognitiva) o la capacidad de obrar conforme a dicho
conocimiento (capacidad volitiva).

251
3. El establecimiento de la relación de causalidad entre el trastorno con los déficits de las

capacidades asociadas, así como con la conducta típica y anti jurídica en cuestión.
Los peritos no son jueces sino auxiliares de la justicia, por tal motivo no deben sentenciar al
proporcionar dictámenes de imputabilidad o inimputabilidad en los casos penales.
La declaratoria de inimputabilidad corresponde al juez del caso, mientras que los peritos
psicólogos o psiquiatras prestan su colaboración, aportando su conocimiento científico
especializado.
• Para establecer la inimputabilidad del procesado, el juez puede valerse de varios
elementos materiales probatorios y no sólo del informe pericial, principalmente la
historia clínica del sujeto, documentos, entrevistas de amigos, familiares,
compañeros, la víctima.
• No cabe la menor duda de que las pericias constituyen una guía valiosa para el juez,
siendo necesario que éste, por medio de un análisis detallado, proceda a determinar
si con la sola presencia de una anomalía en el imputado se afectan las capacidades
mentales de comprensión y determinación respecto de la ilicitud del comportamiento
que realizó.
• Si bien, los dictámenes periciales no vinculan a quien juzga, para separarse de ellos
deben exponerse razones de naturaleza técnica, ajustadas a las reglas de la sana
crítica, en todos aquellos casos en que el juzgador no tenga conocimientos
especializados y requiera del auxilio de peritos, como ocurre con la psiquiatría y la
psicología.
• Si el Tribunal tiene dudas sobre la conclusión pericial, lo ideal es que ordene la
ampliación de los dictámenes, o que solicite se hagan otros con nuevos peritos, o
que estos concurran al juicio para evacuar todas las dudas que al respecto surjan.
ARTICULO 34.- No son punibles:
• El que no haya podido en el momento del hecho, ya sea por
• insuficiencia de sus facultades
• por alteraciones morbosas de las mismas
• por su estado de inconciencia error o ignorancia de hecho no imputables,
comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones.
En caso de enajenación, el tribunal podrá ordenar la reclusión del agente en un manicomio,
del que no saldrá sino por resolución judicial, con audiencia del ministerio público y previo
dictamen de peritos que declaren desaparecido el peligro de que el enfermo se dañe a sí
mismo o a los demás.
En los demás casos en que se absolviere a un procesado por las causales del presente
inciso, el tribunal ordenará la reclusión del mismo en un establecimiento adecuado hasta
que se comprobase la desaparición de las condiciones que le hicieren peligroso;
Principios sobre capacidad

− Capacidad: Atributo inherente a la personalidad del ser humano, es la aptitud para
adquirir derechos para sí mismo
252
− Capacidad de Derecho: Aptitud de la persona para ser titular de relaciones jurídicas

− Capacidad de Hecho: Aptitud de las personas naturales para actuar por sí mismas en la
vida civil
− Capacidad de Hecho e Imputabilidad: La capacidad de hecho es la aptitud de la
persona de actuar por sí misma, mientras que la imputabilidad es una aptitud natural de
los hombres en virtud de la cual son autores de los actos que realizan
La culpabilidad
− Para que una persona sea culpable, el Yo (la persona) debe hallarse presente en el
delito. De esa manera, la persona puede ser punible y pasible de sanción penal
− La culpabilidad es el ejercicio de la imputabilidad. Si no existe imputabilidad, no hay
culpabilidad y el sujeto no puede ser sancionado.
IMPUTABILIDAD: Es la capacidad que tiene una persona para comprender y ejecutar
voluntariamente la conducta disvaliosa que se le imputa
JUICIO
− la actividad judicativa, es un proceso de elaboración por el cual los individuos toman
decisiones y crean conclusiones o síntesis basados en la información disponible, el
material y su experiencia a través del pensamiento (actividad psíquica). Está
integrado por pasos (relación, comparación, identificación y valorización). Este
proceso depende del capital ideatorio y de la afectividad
− Si el capital ideatorio es pobre, las conclusiones son insuficientes; JUICIO
INSUFICIENTE (retrasos mentales)
− Si el capital ideatorio está debilitado por procesos orgánicos o funcionales, las
conclusiones son débiles: JUICIO DEBILITADO (s. defectuales, psicoorgánicos o
demenciales)
− Si el capital ideatorio carece de claridad, las conclusiones no se producen; JUICIO
SUSPENDIDO (s. confusionales)
− Si el capital ideatorio es delirante o parte de una premisa falsa, las conclusiones son
desviadas; JUICIO DESVIADO (s. delirantes)
Alteraciones del juicio y causales psiquiátricas del Art 34
− Insuficiencia de las facultades – Juicio Insuficiente – Retrasos Mentales
− Alteraciones Morbosas – Juicio Debilitado – S. psicoorgánicos, delirantes o demenciales
− Estados de Inconciencia – Juicio Suspendido – S. confusionales
− Son causales psiquiátricas que impiden comprender la criminalidad del acto o dirigir sus
acciones

253
INIMPUTABILIDAD: O la incapacidad de imputabilidad se presenta cuando las causas

descriptas alcanzan un grado de tal magnitud que el autor no puede comprender el ilícito o
dirigir sus acciones
Métodos para analizar la capacidad de culpabilidad

− BIOLÓGICO: Sólo tiene en consideración el estado anormal del sujeto para declarar
inimputabilidad
− PSICOLÓGICO: No tiene en cuenta los antecedentes biológicos si no las consecuencias
psicológicas para declarar la inimputabilidad
− BIOLÓGICO-PSICOLÓGICO: Valora los estados orgánicos biológicos para determinar si
a consecuencia de ellos estaba excluida la capacidad psicológica de comprensión
Causales:
− Insuficiencia de las facultades mentales
− Alteración morbosa de las facultades mentales
− Estados de inconciencia
El momento del hecho
− La determinación de la responsabilidad se analiza en el momento de comisión del hecho
− Teoría “actio liberae in causae” que abarca los supuestos en donde el autor en forma
libre se coloca en un estado de incapacidad y en ese estado comete un ilícito. En estas
situaciones excepcionales se aplica el criterio de que “el trastorno mental transitorio no
exime de pena cuando hubiese sido provocado por el mismo sujeto con el fin de realizar
un delito o hubiera previsto o debido prever su comisión”
− PLENARIO SEGURA 1964
− Teoría del DOBLE DOLO (o dolo eventual): el autor al colocarse en el estado de
incapacidad, lo hace en forma libre con lo que tiene culpabilidad; esto lo lleva a anular su
capacidad con la finalidad de cometer un delito
− “Quien quiso la causa (inimputabilidad), quiso el efecto (conducta típica)”, lo cual
permite imputar el hecho inculpable, y anticipar la culpabilidad a un momento anterior al
hecho típico
− La inimputabilidad debe darse en el momento del hecho, pero si el agente ha buscado
libremente este estado, debe negársele toda relevancia
− “el que delinque en estado de ebriedad completa y voluntaria es imputable”
Insuficiencia de las facultades mentales
Puede ser concebida como la inmadurez psíquica que puede ser por la edad de la persona
(menores de edad) o por inhibición patológica del desarrollo y la cual afecta la función
intelectual.
OLIGOFRENIA O RETRASO MENTAL
Alteración morbosa de las facultades mentales
254
Abarca toda la dolencia psíquica; un genuino enfermo mental, un anómalo psíquico o de un

sujeto normal perturbado en sus funciones anímicas
− Psicosis
− Psicopatía
− Toxicodependencia
− Delirios y neurosis
− Esquizofrenia
− Depresión
− Manía
− Paranoia
− Demencias
Estados de inconciencia
Es la falta de percepción de lo que acontece alrededor de uno y lo que le acontece a uno
mismo. No hace falta que la perturbación de la conciencia sea absoluta o total, puede ser
parcial.
− Embriaguez
− Envenenamiento
− Delirios en estado febril
− Estados pasionales
− Epilepsia
Imputabilidad disminuida: Es posible graduar la imputabilidad y la culpabilidad debido a
que se reconoce que hay sujetos que tienen una capacidad psíquica de culpabilidad
disminuida en comparación con otro que ha cometido el mismo acto. Se consideran
situaciones atenuantes
Incapaz de comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones actos
impulsivos y actos compulsivos
− Son conductas que por más que el sujeto pueda comprender, no puede dirigir sus actos
− ACTO IMPULSIVO: Es un acto involuntario e incoercible, que puede ejecutarse con
conciencia plena, parcial o nula.
− Características: violento, súbito, imposible de inhibir, irreflexivos, no hay angustia de
actuar o no, puede existir arrepentimiento o no, puede haber compromiso o no de la
conciencia por lo que el individuo puede tener memoria o no del hecho. Configura el
TRASTORNO MENTAL TRANSITORIO. Requiere de un estímulo que procede de la
víctima
ACTO COMPULSIVO: Se caracteriza porque un pensamiento se impone en la psiquis del
sujeto contra su voluntad y en forma reiterativa, sin que pueda librarse. En consecuencia, no
hay un ejercicio pleno de la libertad porque hay conductas que no pueden ser contenidas
REACCIÓN VIVENCIAL ANORMAL: Es una vivencia (situación que deja una impronta en el
psiquismo por tener significado para el sujeto) que se aparta de lo normal. Se caracterizan
por poseer una gran carga afectiva que escapa al juicio crítico y a la voluntad.

255
Pueden producir daño o trauma psíquico

Puede configurar un TRASTORNO MENTAL TRANSITORIO INCOMPLETO
TRASTORNO MENTAL TRANSITORIO:
− Es una perturbación mental de causa inmediata, necesaria y fácilmente evidenciable, de
aparición más o menos brusca y corta duración, que termina con la curación sin dejar
secuelas
− Características: exclusión del dolo y culpa
− Perturbación grave o anulación de la conciencia
− Irreversibilidad de la impulsión y la inhibición
− Clasificación
− TMT completo: Se encuentran anulados la conciencia y el juicio, carece de atención y
fijación y recuerdo de lo acontecido (amnesia en bloque). Equivale a un estado de
inconciencia, el sujeto no puede comprender ni dirigir sus acciones, es inimputable
− TMT incompleto: Obnubilación de la conciencia y del juicio crítico; la atención, la
fijación y los recuerdos se encuentran en forma parcial, fragmentada e inconexa.
Equivale a un estado crepuscular de la conciencia; la capacidad de comprender y
dirigir las acciones no es plena y la imputabilidad es atenuada
− Pueden aparecer en cualquier individuo pero es más frecuente con la personalidad
histérica, paranoide, impulsiva o hiperemotiva
EMOCION VIOLENTA:
La emoción es un estado afectivo agudo reactivo, desencadenado por una vivencia y que
tiene un correlato somático neurovegetativo.
− Emoción simple: Estado afectivo desencadenado por una vivencia que produce una
perturbación brusca del ánimo (ira, miedo, sorpresa, etc), asociada a manifestaciones
neurovegetativas y endócrinas
− Emoción violenta: Consecuencia de una fuerte carga tensional que repercute
negativamente en el equilibrio psicodinámico alterando la conducta, quedando al
margen de la voluntad
− Emoción violenta patológica: Se anula la función cognoscitiva, quedando el sujeto
ajeno a todo control de la voluntad
Características de la emoción violenta o trastorno mental transitorio incompleto
− Representación mental súbita y sorpresiva de la situación (que produce una
exaltación acentuada de los afectos)
− Conmoción afectiva intensa, que inhibe las funciones intelectuales superiores
− Respuesta psicomotora con predominio de la actividad automática y neurovegetativa
− Turbación o estado crepuscular de la conciencia, conforma el Trastorno Mental
Transitorio Incompleto
− La evocación de los recuerdos es dificultosa y parcial
256
DIAGNOSTICO
-Factores predisponentes o Facilitadores: Su ausencia no invalida el diagnóstico: rasgos
de personalidad, inestabilidad emocional o circunstancias desequilibrantes (desengaños,
fracasos, intoxicaciones, etc)
-Factores Desencadenantes: Su ausencia descarta el diagnóstico
--Estímulo Desencadenante: La vivencia
--Motivación: afectación sorpresiva del honor o la integridad física
Características del factor desencadenante:
• Temporalidad: la reacción debe ser inmediata salvo en personalidades que
presentan lentitud en los procesos elaborativos (esquizoide)
• Finalidad: La reacción debe tener un propósito
• Intensidad: Algunas veces el estímulo no tiene suficiente magnitud, pueden ser
estímulos pequeños pero que se repiten y se acumulan
CLASIFICACION CRONOLOGICA
− Inmediata: La forma clásica, coincide con el acto delictivo
− Diferida: Hay un tiempo de latencia entre el estímulo y la reacción, durante el cual
persisten la exaltación afectiva y la inhibición parcial de las funciones intelectuales y
predominio de los automatismos psíquicos con una conciencia crepuscular
(personalidades esquizoides)
− Tardía: Se presenta en individuos sensibilizados por injurias sucesivas y que en un
determinado momento se produce la descarga, que en muchos casos puede ser
desencadenada por un estímulo mínimo
Estas personas no eluden a la justicia, concurren espontáneamente a confesar el delito al
tomar conocimiento de lo realizado, no ocultan ni disimulan el hecho
No existe un estado de inconciencia por lo que no se puede incluir en el A. 34 pero si se
incluye en el A. 81 que implica una atenuación de la pena a quien matare estando en un
estado de emoción violenta
Emoción violenta patológica o trastorno mental transitorio completo
− Se produce una anulación de la conciencia por lo que se considera un Trastorno
Mental Transitorio Completo
− Características
o Coincidir con el momento del acto antijurídico
o Presentar un estado de alienación mental de corta duración con automatismos
psicomotores determinado por la anulación transitoria de la conciencia
o Ser sucedido por amnesia del hecho
o Terreno mórbido predisponente (epilepsia, intoxicaciones, etc)
− Debe determinarse la presencia de automatismos o amnesia para encuadrarla dentro
del A. 34
257
LUGAR DEL HECHO

Se denomina “Lugar del Hecho” a cualquier espacio abierto o cerrado de características
variables donde se ha cometido un ilícito.
Su correcta evaluación, interpretación y recolección de evidencias facilitará la tarea
comenzada por el resto de equipo pericial, para establecer las circunstancias que rodean a
la muerte.
El lugar del hecho es un acto médico-jurídico que constituye parte integrante, inseparable y
fundamental de la práctica de la autopsia médico legal y comprende: el examen del cadáver
tal como es hallado y la recolección de rastros y huellas.
Seguridad y protección:
• Acordonar el sitio con 1 o 2 cordones
• Alejar a la prensa y curiosos
• No mover ni tocar nada ni permitir hacerlo
• No fumar, comer, beber ni permitirlo
• Proteger huellas y elegir donde caminar
• Anotar cambios inevitables
• No tocar el cadáver
Identificación: Se deberán recabar todos los datos posibles en el lugar, como tipo de
vestimenta, marcas, talles, objetos personales, señas particulares, etc. manteniendo
especial atención si sobre las prendas existen indicios a recuperar.
Observar: Posición del cuerpo, estado y posición de las prendas, su relación y distancia con
los elementos que lo rodean, si existen armas o elementos a su alrededor, etc.
Fijación: Se deberá fijar la escena mediante fotografías, filmaciones, planos e informes
escritos.
Evaluación: Sobre las superficies corporales descubiertas (no se retirarán las prendas del
cadáver en el lugar del hecho), si existen lesiones, ubicación de las mismas, data y posible
elemento productor de las lesiones constatadas.
Data de muerte: Para establecer la misma se deberán evaluar en el lugar del hallazgo
aquellos fenómenos cadavéricos inmediatos o mediatos que sean visibles, como la
deshidratación, temperatura corporal (termómetro de alcohol) livideces cadavéricas y
rigidez, no olvidando de valorizar la temperatura ambiente registrándola.
Una vez fijado lo que se observó se realiza el levantamiento de las huellas, manchas o
rastros que fueran constatadas sobre las ropas o superficies descubiertas del cuerpo,
entendiendo con este proceder que las mismas puedan perderse o distorsionarse en el
traslado.
Indicios biológicos:
• Si están en estado líquido, se debe absorber con hisopos o papel absorbente o
tarjetas tipo FTA de las usadas en DNA.

258
• Si están secas, raspar o bien levantar con hisopo previamente embebido en suero
fisiológico.
• Preservar siempre la muestra
Precauciones:
• No manipular diferentes muestras con los mismos guantes: transfieren ADN
• No soplar sobre las muestras para secar
• No contaminar el instrumental.
• Usar recipientes nuevos y limpios
• No usar bolsas de polietileno
Manejo del cadáver
• No desvestirlo en el lugar del hecho.
• Fotografiar previamente al levantamiento
• Colocar en bolsa de óbito y trasladar
• Luego de levantar observar el lecho en donde se hallaba el cadáver: pueden existir
indicios valiosos.
Envío del cadáver
• Si se puede tomar temperatura rectal
• Colocar bolsas de papel en manos y pies
• Recordar los 3 elementos a considerar:
• Identificar el cadáver
• Determinar causa de muerte
• Determinar hora de muerte.
Autopsia: Se define como el conjunto de operaciones que se realizan sobre un cadáver,
por orden judicial y por médicos designados a tal efecto, con el objeto de determinar la
causa y el mecanismo de muerte. Indicada en todos los casos de muerte violenta y de
causa dudosa. Debe ser:
1. COMPLETA.
2. METÓDICA
3. SISTEMÁTICA.
4. ILUSTRADA.
OBJETIVOS DE UNA AUTOPSIA MÉDICO LEGAL
• Hacer posible la identificación del cadáver.
• Determinar causa de muerte.
• Determinar mecanismo de muerte y tiempo.
• Detectar y describir toda lesión externa o interna.
• Obtener muestras para las diferentes pericias.
• Obtener muestras de tejidos y órganos relevantes para la investigación.
• Obtener fotos y videos para ilustración.
• Interpretación científica a los hallazgos.
Encabezamiento
1. Datos de los peritos intervinientes.
259
2. Hallazgos informados bajo juramento.

3. Día, hora de comienzo y finalización.
4. Datos de la víctima.
5. Fiscalía y juez de garantía.
6. Comisaría interviniente.
EXÁMEN EXTERNO INDIVIDUAL (toma de muestras).
• Estudio pormenorizado de las ropas de la víctima.
• Toma de muestras e hisopados.
• Estudio pormenorizado de la superficie corporal.
• Datos que corresponden a la identificación de la víctima. (sexo, edad, peso, talla,
raza, ojos, etc.)
• Descripción de señas particulares (tatuajes, cicatrices, amputaciones etc.)
EXÁMEN CADAVÉRICO (data de muerte).
Cambios Inmediatos.
• Enfriamiento cadavérico: la temperatura se equilibra con la del medio ambiente.
• Livideces cadavéricas o Livor mortis: coloración rojo violácea observable en las
zonas declives por acumulación de la sangre dentro de los vasos de la dermis por
acción de la gravedad. Aparecen a la hora, con máxima expresión a las 12-18 hs. el
cambio de posición del cadáver puede modificar su distribución.
• Rigidez cadavérica o Rigor mortis, es el estado de retracción de la musculatura
estriada y lisa. Sigue una instalación céfalo caudal. Máxima expresión a las 15 hs.
• Deshidratación cadavérica: disminución del peso, desecación de la piel y mucosas y
signos oculares como el de Stennon-Louis (pérdida de tonismo del globo cular y de la
transparencia corneal) y de Sommer o de la mancha negra en la esclerótica.
Aparecen entre 3 y 5 horas de la muerte en los cadáveres que permanecen con los
ojos abiertos.
• Espasmo cadavérico, persistencia de una contracción muscular después de la
muerte.
• A estas determinaciones se le puede agregar, para
determinar el momento de la muerte, la
determinación del potasio en el humor vítreo cuyo
nivel aumenta a partir de la muerte, y el estudio del
contenido gástrico teniendo en cuenta la naturaleza
de los alimentos hallados y el estado.
EXÁMEN TRAUMATOLÓGICO.
• Descripción de todas las lesiones presentes y su
tiempo de evolución.
EXÁMEN INTERNO.
• Tiempo cefálico.
• Apertura del tórax (mentopubiana, en Y).
• Apertura del abdomen.

260
• Examen pormenorizado de todos los órganos del cuerpo y de todas las lesiones que
presenta.
• Pool de vísceras para toxicología o anatomía patológica, si el caso lo merita.
CAUSA DE MUERTE. Se describirá la causal de muerte de acuerdo a los hallazgos
macroscópicos presentes en la operación de autopsia. En los casos en que no se pueda
determinar la causal de la muerte quedará el diagnóstico definitivo “ad referendum” de las
pericias solicitadas.
CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES.
• Se evaluará si el deceso se produjo en forma mediata o inmediata.
• Se establecerá el mecanismo productor de las lesiones.
• Se describirán si existieron signos de defensa y/o lucha.
• En caso de proyectiles de arma de fuego se establecerá las trayectorias, posiciones
de víctima y victimario si se pudiera determinar.
•
• Cualquier otro dato de interés para el caso.
LESIONES: es el producto de un traumatismo o secuela orgánica o fisiopatológica que un
organismo experimenta como consecuencia de una noxa externa.
Clasificación de las lesiones dolosas:
- 1 mes a 1 año de prisión al que causar a otro un daño no previsto en el código
penal. Son las lesiones leves, y las define por exclusión
- Reclusión de 1 a 6 años si la lesión produjere una debilitación permanente de la
salud, de un sentido, órgano o miembro, o una dificultad permanente de la
palabra, o si hubiere puesto en peligro la vida del ofendido, o le hubiere inutilizado
para el trabajo por más de un mes o causado una deformación permanente en el
rostro. Son las lesiones graves.
- Reclusión o prisión de 3 a 10 años si la lesión produjere una enfermedad mental
cierta o probablemente incurable, la inutilidad permanente para el trabajo, la
pérdida de un sentido, de un órgano, de un miembro, del uso de un órgano o un
miembro, de la palabra o de la incapacidad para engendrar o concebir. Son las
denominadas gravísimas.
• Arma de fuego
• Arma blanca
• Electricidad
• Fuego
• Accidente de tránsito
• Accidente aéreo
Lesiones por arma de fuego:
1- proyectiles de munición múltiple
2- proyectiles de munición única
Balística médico-legal
Signos en las ropas en disparos a menos de 50 cm.
261
• Signo del deshilachamiento cricial “Rojas”: en el plano de la ropa, orificio de bordes

desgarrados, quemados o ahumados, cuando el disparo ha tenido lugar con el arma
apoyada sobre la prenda o a muy corta distancia.
• Signo de la escarapela de “Simonin”: en la cara interna de la ropa, situada sobre la
piel, consiste en dos zonas concéntricas oscuras separadas por una clara rodeando
al orificio.
• Signos del calcado de la trama “Bonnet”: si es una prenda interior blanca, y el disparo
se ha efectuado con el arma apoyada sobre una ropa inmediatamente suprayacente
a dicha prenda, quedando sobre ésta el dibujo de la trama del tejido.
Orificio de entrada proyectil de arma de fuego:
FORMA Y TAMAÑO
1- Distancia del disparo.
2- Angulo de incidencia.
3- elasticidad del tejido y pliegues.
4- deformidad del mismo antes de impactar.
FENÓMENOS INTRA CORPORALES
1- Velocidad y onda pulsátil.
2- Generación de presión negativa.
3- Fenómeno de cavitación.
4- Cavidad transitoria “efecto expansivo”.
Disparos a menos de 50 cm:
• AHUMAMIENTO: o tatuaje falso. Disparo a menos de 25 cm. Por micro partículas de
pólvora (negro de humo).
• TATUAJE: Por quemadura y granos incombustos de pólvora. A quemarropa
• ANILLO DE FISH: Halo contusivo equimótico por acción del proyectil, y por dentro y
por arriba del anterior, por depósito de impurezas que arrastra el proyectil, se
produce el halo de enjugamiento.
• GOLPE DE MINA DE HOFFMAN: desgarros radiados. Cuando debajo de la piel
existe un plano óseo, los gases de la pólvora al apoyar el cañón en la piel
firmemente, chocan contra el plano ósea antes de que se produzca la solución de
continuidad del mismo, haciendo estallar la piel.
• SIGNO DE BENASSI: Ahumamiento del periostio del hueso, con el arma apoyada.
• SIGNO DE PUPPE WERKGARTNER: Contusión por el cañón de arma.
Orificio de salida:
Presenta en líneas generales forma irregular, estrellada, dependiendo de las deformaciones
que sufra el proyectil y del tipo de tejido que atraviesa en su trayecto de salida.
La característica más importante para determinar el orificio de salida de un proyectil de arma
de fuego es la ausencia de “anillo de fish” ni tatuaje.
Lesiones por arma blanca: Son instrumentos de estructura, dimensiones y formas
variadas, que poseen un mango o empuñadura, una hoja metálica que puede tener su
extremo aguzado y filo en uno o en ambos bordes.

262
Son aquellas que atacan a la superficie corporal por la punta, por el filo o por ambas.
Tipos de lesiones:
1- Cortantes o incisas: predomina el filo como factor lesivo, actúa por un doble mecanismo
“deslizamiento y presión”. Predomina la longitud por sobre la profundidad. Los bordes se
caracterizan por su regularidad, inexistencia de puentes de tejido entre los mismos y la
tendencia a la separación. Se diferencian de las heridas contusas que son irregulares con
puentes de tejido entre los bordes.
Los extremos tienen forma angulada, llamados colas de entrada y de salida. La coleta de
entrada es corta y relativamente profunda, mientras que

la de salida es de mayor longitud y más superficial.
En el corte transversal, la lesión muestra una forma triangular. Otra de las características es
la presencia de sangre y coágulos en el fondo de la lesión y en los bordes.
2- Contuso cortantes: el peso predomina por sobre la perfección del corte, con o sin
deslizamiento. Son producidas por instrumentos con escaso a importante filo pero de
estructura pesada. Son lesiones en general amplias e irregulares con los bordes
excoriativos y equimóticos, irregulares y anfractuosos, rara vez netos. Tampoco existen
coletas en los extremos.
3- Punzantes: Predomina la profundidad por sobre la extensión. Producidas por armas con
forma cilíndrica, que poseen punta aguzada, siendo el mecanismo predominante la presión
y el desgarro. Tienen orificio de entrada y un trayecto, pudiendo haber o no orificio de salida.
El orificio de entrada queda reducido a una hendidura de forma oval en la que el diámetro
del eje mayor sigue una dirección paralela a las fibras elásticas del sector en que asienta. El
borde se presenta invaginado, de aspecto equimótico y con sangre coagulada. Son de
bordes agudos separan las fibras elásticas sin cortarlas. El trayecto reproduce la contextura
del arma utilizada. Si orificio de salida suele ser menor que el de entrada, de bordes
irregulares y evertidos, con menor infiltración hemática y sin el borde contusionado.
4- Lesiones punzo cortantes: la lesión predomina en profundidad pero tienen una

considerable expresión lesional en la superficie cutánea. Seccionan con punto y filo al
mismo tiempo. Pueden tener doble filo (forma de uso) o uno solo (forma triangular). Actúan
por un mecanismo mixto de presión, penetración y sección cuando son introducidos y en
segundo lugar por deslizamiento que puede haber cuando son retirados.
El orificio de entrada tiene una forma elíptica o en ojal con labios netos que tienen los
bordea habitualmente no contundidos y sin puentes de tejido.
Asfixias:

263
1- Médicas: no existen mecanismos violentos ni tóxicos, responden a entidades nosológicas

definidas.
2- Tóxicas: generadas por el contacto con tóxicos.
3- Mecánicas: intervienen mecanismos violentos
• Ahorcadura: producidas por la acción constrictora de un elemento que ciñe en cuello,
actuando como fuerza de tracción el propio peso del cuerpo.
• Estrangulación: es producida por la acción de constreñir el cuello mediante un lazo,
las manos, brazo, antebrazo, o cualquier otro elemento que cumpla con ese fin,
mediante la aplicación de una fuerza activa.
• Sofocación: se produce por la obstrucción de las vías respiratorias por cuerpo
extraño, compresión toraco abdominal, confinamiento o sepultamiento.
• Sumersión: Es la muerte producida por la entrada de un medio líquido en las vías
aéreas superiores.
• Por gases: Es por el ingreso por la vía aérea de gases tóxicos.
• Posturales: Se produce cuando el cuerpo adopta la posición de hiperflexión.
• Confinamiento: es producida por el agotamiento del oxígeno atmosférico en un
ambiente cerrado de reducidas dimensiones.
• Crucifixión: es por fijar o clavar en una cruz a una persona.
Signos generales de las asfixias:
• Coloración necrocianotica de piel y mucosas: cervico facial y torácica, como
consecuencia de congestión a nivel del territorio de la vena cava superior.
• Edema pulmonar.
• Congestión visceral: producida por la vasodilatación. Aspecto pletórico de las
vísceras y al cortarlas fluye abundante sangre.
• Fluidez de la sangre aumentada: producida por la hipercapnia y un predominio de la
actividad fibrinolítica. Se objetiva por la densidad sanguínea, por una acelerada
aparición de las livideces y por la escasa presencia de coágulos.
• Hemorragias petequiales: pequeñas extravasaciones hemáticas a nivel de las
conjuntivas, la piel de la cara y el cuello, la aponeurosis epicraneana y las serosas.
Se producen por la conjunción de la congestión vascular, el aumento de la presión
endocapilar y la ruptura vasular. Se las conoce como manchas de Tandieu.

264
ENTOMOLOGIA FORENSE:
UTILIDAD DE LOS ARTRÓPODOS EN LA INVESTIGACIÓN FORENSE
Esta ciencia emplea la información que se tiene sobre los insectos y otros artrópodos
(ácaros, arañas, etc.) Para uso en investigaciones de tipo legal, con el fin de dar fiabilidad y
apoyo a otros medios forenses.
TIPOS:
1. Entomología urbana: procesos jurídicos que implican insectos y animales (termitas,
taladros, etc.
2. Entomología de productos almacenados: insectos que infestan materias
almacenadas como cereales y otros productos.
3. Entomología médico legal: relacionada con el intervalo post mortem o el sitio de la
muerte humana.
La muerte de un cuerpo conlleva una serie de transformaciones físico-químicas que hacen
del cadáver un eco sistema propio y que se caracteriza por la sucesión temporal de insectos
necrófagos. Estos insectos proporcionan información con respecto a la fecha de la muerte.
ESTIMACIÓN DEL INTERVALO POST MORTEM
• Especies de artrópodos presentes.
• Etapa del desarrollo en que se hallan.
• Duración de la fase de su desarrollo (posturas de huevos).
Seguidamente se realiza:
1. Evaluar el estado de desarrollo de los artrópodos.
2. Relevar los caracteres diagnósticos de cada ejemplar.
3. Calcular el tiempo de desarrollo.
4. Correlacionar los datos obtenidos con los antecedentes, referencias e información
obtenida.
PROCEDIMIENTOS HABITUALES EMPLEADOS POR LOS ENTOMÓLOGOS FORENSES
1. Levantamiento de muestras.
2. Envío de muestras.
3. Procesamiento de las muestras en laboratorio.
4. Análisis de los resultados.
5. Conclusiones finales.
DIRECTIVAS PARA TOMA DE MUESTRAS
• Utilizar recipientes de plástico.
• No enviar material seco sin conservar.
• Envase herméticamente cerrado.
• Colocar fauna cadavérica (larvas, pupas y adultos).
• Recipientes lacrados, identificados y rotulados.

265
METODOLOGÍA PARA EL LEVANTAMIENTO

• Se deberán levantar con pinzas o pinceles sin dañarlos.
• Llenar el recipiente hasta los dos tercios con alcohol al 70 %.
• Tapar herméticamente, lacrar, rotular y colocar en bolsas de plástico.
• Remitirlo con información de lugar y fecha de hallazgo, estado del cuerpo, datos del
lugar, condiciones del cuerpo (enterrado, expuesto, en habitación, etc.).

266
GUÍA DE ABORDAJE INTEGRAL ANTE SITUACIONES DE VIOLENCIA SEXUAL HACIA

NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES
Programa Provincial para la prevención y atención de la
violencia familiar y de género.
Objetivos:
Fortalecer y afianzar el rol proactivo que el sistema

sanitario debe asumir en la atención integral de las
situaciones de Violencia Sexual que arrasan a los/las
niños, niñas y adolescentes.
En este sentido los equipos de salud tienen un lugar
protagónico e irremplazable que les permite poder
anticipar la ocurrencia de este tipo de situaciones y
realizar acciones sanitarias restitutivas de derechos,
conjuntamente y en forma articulada con otros/as
actores/as sociales, políticos e institucionales.
No es un documento cerrado, sino en permanente
revisión y adecuación a las distintas realidades
regionales y locales, a los cambios sociales y a las
legislaciones nacionales y provinciales
• El PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y
ATENCIÓN DE LA VIOLENCIA FAMILIAR Y DE
GÉNERO, creado en 2007 por la Ley Provincial
N° 12.569 junto con el PROGRAMA
PROVINCIAL DE SALUD REPRODUCTIVA Y
PROCREACIÓN RESPONSABLE, creado en
2003 por la Ley Provincial N° Ley 13.066,
integran el ÁREA DE POLÍTICAS DE GÉNERO
del Ministerio de Salud de la Provincia de
Buenos Aires.
• Buscan mejorar la accesibilidad y calidad de la
atención en el sistema de salud para aquellas
personas que viven situaciones de violencia familiar y de género., promoviendo el
desarrollo de acciones de prevención con el fin de sensibilizar a la población general
sobre el tema, desde la perspectiva de los derechos de las mujeres, niños, niñas y
adolescentes.
•
• La atención de las situaciones de violencia sexual en NNyA se debe realizar de
manera integral, incluyendo el respeto, la promoción y la información sobre los
derechos que les asisten en sus relaciones interpersonales, entre ellos, el derecho a
la información, al trato digno, a ser escuchado/a, a vivir una vida libre de violencias, a
la educación y al cuidado de su salud en todas sus dimensiones. Esto implica

267
necesariamente una redefinición del rol del equipo de salud, promoviendo que la
relación que el mismo establece con el/la NNyA se base en el respeto a la autonomía
-es decir al derecho de cada NNyA a decidir como sujeto/a de derecho- a la inclusión
de las diferentes necesidades, a la confidencialidad de la información, a la privacidad,
a la accesibilidad y calidad de la atención, orientando las acciones hacia la
protección, promoción y restitución de los derechos vulnerados
Corresponsabilidad:
• Ante la complejidad del abordaje de este tipo
de situaciones es que se considera la
necesidad del involucramiento de los
distintos/as actores/as pertenecientes a los
distintos sectores, desde la perspectiva de la
corresponsabilidad.
• “(…) un sistema representa un conjunto de
interacciones que se estructuran y fluyen en
torno a corresponsabilidades que tienen
todos los actores, según el lugar en el que
están posicionados en el sistema de
decisiones, en la formulación de políticas, y
que por las funciones en el campo cognitivo y
en el campo de poder tienen particulares
responsabilidades. En el proceso de
construcción del sistema, estos actores
intervienen instalando una agenda pública,
que contiene los temas de interés de la
comunidad local y del territorio que
comprende el sistema; participando en éste
el conjunto de instituciones.”
• ciertos actores/as tienen un lugar estratégico en la toma de decisiones y tienen
particulares responsabilidades como garantes de derechos, como el Sistema de
Promoción y Protección Integral de los Derechos de los Niños en articulación con
otros actores/as complementarios pertenecientes a los sectores de educación, salud,
seguridad, justicia y trabajo.
Violencia sexual:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la violencia sexual como “todo acto
sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los comentarios o insinuaciones sexuales
no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier otro modo la
sexualidad de una persona mediante coacción por otra persona, independientemente de la
relación de ésta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos el hogar y el lugar de trabajo”
la violencia sexual como una grave violación de derechos que toma diferentes modalidades
tales como el acoso, la violación, la explotación sexual y el abuso sexual entre otras.
Abuso sexual “Protocolo para la detección e intervención en situaciones de maltrato
infantil desde el sistema de salud”

268
«Cualquier clase de contacto sexual de un adulto con un niño o niña, donde el primero
posee una posición de poder o autoridad sobre el niño o niña».
Entender que el/la niño/a por su condición de tal no puede consentir, siendo utilizado/a para
la realización de actos sexuales o como objeto de estimulación sexual - incesto, violación,
abuso sexual sin contacto físico, abuso sexual con contacto, explotación, exhibiciones –
El niño no está en condiciones prestar consentimiento, no comprende totalmente.
Existe relación / posición de responsabilidad, confianza o poder.
OMS: el abuso sexual es un problema de salud.
“Abuso de menores abarca toda forma de maltrato físico y/o emocional, abuso sexual,
abandono o trato negligente, explotación comercial o de otro tipo, de la que resulte un daño
real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en el
contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder”.
Marco legal:
“Convención de los Derechos del Niño”
• Artículo 3 – INTERES SUPERIOR DEL NIÑO
• Artículo 34 - insta a los países a impedir "la incitación o coacción para que un niño se
dedique a cualquier actividad sexual ilegal, la explotación del niño en la prostitución u
otras prácticas sexuales ilegales y la explotación del niño en espectáculos y
materiales pornográficos".
• artículo 19 - "Los Estados Partes adoptarán todas las medidas legislativas,
administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al niño contra toda
forma de perjuicio o abuso físico o mental, incluido el abuso sexual, mientras el niño
se encuentre bajo la custodia de los padres, de un representante legal o de cualquier
otra persona que lo tenga a su cargo".
• “Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra
la Mujer”, aprobada y ratificada por la Ley 24.632 en el año 1996, considera en su
artículo segundo el abuso sexual como una de las formas de la violencia contra la
mujer.
Ley 26061 – promoción y protección de los d.n.
• art. 1 - proteger integralmente los derechos de las niñas, niños y adolescentes
garantizándoles el ejercicio y disfrute pleno, efectivo y permanente de esos derechos,
reconocidos en el ordenamiento nacional y en los tratados internacionales de los que
la Nación sea parte.
• “máxima exigibilidad" siendo de orden público, irrenunciables, interdependientes,
indivisibles e intransigibles - "prioridad “–
• ISN - la condición de sujeto/a de derecho de todo/a niño/a y adolescente, el derecho
a ser oído/a y a que su opinión sea tenida en consideración, el pleno desarrollo
personal de sus derechos en el medio familiar, social y cultural, su edad, grado de
madurez, capacidad de discernimiento y demás condiciones personales,

269
reconociendo el equilibrio entre sus derechos y garantías y las exigencias del bien
común.
PRINCIPIOS RECTORES EN MATERIA DE NIÑEZ - SISTEMA DE PROTECCION Y
PROMOCION DE DERECHOS –
Interés superior del NNyA - comprende la máxima satisfacción integral y simultánea de sus
derechos en un marco de libertad, respeto y dignidad, para lograr el desenvolvimiento de
sus potencialidades, y el despliegue integral y armónico de su personalidad. (SUJETOS DE
DERECHOS – SER ESCUCHADO Y OPINION – PRIORIDAD – GARANTIZAR SU
PARTICIPACION – INFORMACION Y ASESORAMIENTO POR E.T. –
Garantizar que no se produzcan injerencias arbitrarias en la vida del/la NNyA y su familia,
debiendo agotar todas las posibilidades de implementar las medidas de protección integral,
siendo la separación de la familia aconsejable en casos extremos y por tiempo limitado.
DE celeridad para articular el proceso de abordaje, de accesibilidad y respeto (facilitar la
atención de los/as NNyA, contemplando su estado emocional, el respeto a su intimidad, sus
tiempos y condiciones de expresión, brindando confianza, seguridad y contención); de
integralidad (brindar información pertinente sobre derechos, asistencia y beneficios sociales,
así como procedimientos).
DELITOS CONTRA LA INTEGRIDAD SEXUAL -ART 119 Y SIG. C.P.
- Será reprimido con reclusión o prisión de seis (6) meses a cuatro (4) años el que abusare
sexualmente de una persona cuando ésta fuera menor de trece (13) años o cuando mediare
violencia, amenaza, abuso coactivo o intimidatorio de una relación de dependencia, de
autoridad, o de poder, o aprovechándose de que la víctima por cualquier causa no haya
podido consentir libremente la acción.
La pena será de cuatro (4) a diez (10) años de reclusión o prisión cuando el abuso por su
duración o circunstancias de su realización, hubiere configurado un sometimiento sexual
gravemente ultrajante para la víctima.
La pena será de seis (6) a quince (15) años de reclusión o prisión cuando mediando las
circunstancias del primer párrafo hubiere acceso carnal por vía anal, vaginal u oral o
realizare otros actos análogos introduciendo objetos o partes del cuerpo por alguna de las
dos primeras vías.
En los supuestos de los dos párrafos anteriores, la pena será de ocho (8) a veinte (20) años
de reclusión o prisión si:
a) Resultare un grave daño en la salud física o mental de la víctima;
b) El hecho fuere cometido por ascendiente, descendiente, afín en línea recta, hermano,
tutor, curador, ministro de algún culto reconocido o no, encargado de la educación o de la
guarda;
c) El autor tuviere conocimiento de ser portador de una enfermedad de transmisión sexual
grave, y hubiere existido peligro de contagio;
d) El hecho fuere cometido por dos o más personas, o con armas;
e) El hecho fuere cometido por personal perteneciente a las fuerzas policiales o de
seguridad, en ocasión de sus funciones;
f) El hecho fuere cometido contra un menor de dieciocho (18) años, aprovechando la
situación de convivencia preexistente con el mismo.
270
Art 120: Será reprimido con prisión o reclusión de tres a seis años el que realizare algunas
de las acciones previstas en el segundo o en el tercer párrafo del artículo 119 con una
persona menor de dieciséis años, aprovechándose de su inmadurez sexual, en razón de la
mayoría de edad del autor, su relación de preeminencia respecto de la víctima, u otra
circunstancia equivalente, siempre que no resultare un delito más severamente penado.
Corrupción de menores y explotación sexual
• Lo que se pretende reprimir con esta figura es esencialmente la comisión de actos
destinados a adelantar el desarrollo normal de la sexualidad de NNóA. Existirán
muchos casos en los cuales los hechos abusivos puedan ser encuadrados como
abuso sexual y corrupción de menores. El CP establece una pena de 3 a 10 años
(art. 125 CP).
• hace participar a la víctima de forma prematura u obscena, en actividades de
naturaleza sexual que perjudican el desarrollo de su personalidad
• El CP prevé penas para quien promoviere o facilitare la corrupción de menores de
dieciocho años (art 125 CP) y la prostitución de menores (art. 125 bis del CP).
Pornografía infantil:
El CP prevé penas para quien produjere, financiare, ofreciere, comerciare, publicare,
facilitare, divulgare o distribuyere, por cualquier medio, toda representación de un/a menor
de dieciocho años dedicado a actividades sexuales explicitas a toda representación de sus
partes genitales con fines predominantemente sexuales, al igual que el que organizare
espectáculos en vivo de representaciones sexuales explicitas en que participen dichos/as
menores. También al que tuviere en su poder estar representaciones con fines inequívocos
de distribución y comercialización y el que facilitare el acceso a espectáculos pornográficos
o suministrare material pornográfico a menores de catorce años (art. 128 CP).
Grooming:
El CP lo define como que quien por medio de comunicaciones electrónicas,
telecomunicaciones o cualquier otra tecnología de transmisión de datos, contactare a una
persona menor de edad, con el propósito de cometer cualquier delito contra la integridad
sexual de la misma. La condena es de 6 meses a 4 años (art. 131 CP). Es el más reciente
delito contra la integridad sexual que se ha incorporado al CP.
Rol del sistema de salud:
• El Sistema de Salud tiene un rol privilegiado para la detección y atención de
situaciones de violencia sexual en NNoA, ya que probablemente éstos/as tengan en
algún momento del transcurso de su vida contacto con una institución de salud.
• Es función esencial del sistema sanitario, el cuidado de la salud, entendida desde
una perspectiva integral como “el completo estado de bienestar físico, psíquico y
social y no solamente la ausencia de enfermedades o afecciones” - Definición de la
OMS - acciones de prevención y promoción de la salud y una atención integral de

271
calidad que dé respuesta a las necesidades de NNyA ante situaciones de violencia

sexual.
• Cada establecimiento sanitario que realice atención de NNyA debe promover que el
equipo de salud trabaje en forma interdisciplinaria y articulada para el abordaje y
seguimiento integral de las situaciones de violencia sexual que se presenten.
• Se sugiere que preferentemente el Equipo que aborde la situación esté integrado
como mínimo por un/a médico/a, enfermero/a, psicólogo/a y trabajador/a social u
otras profesiones.
• Requieren un abordaje interdisciplinario y la articulación con otros organismos y
sectores involucrados para el armado de la red de acompañamiento.
• Las situaciones de violencia sexual en NNoA llegan a la consulta mayormente por
dos vías: sospecha de allegados/as, familiares, docentes, etc. o bien por alguna
señal de alerta que puede aparecer en la consulta realizada a raíz de otro motivo.
• En relación al Equipo de Salud es importante contar con estrategias de contención
tanto por la complejidad que revisten este tipo de situaciones como por el impacto
que produce en quienes intervienen en ellas. Ante la sospecha o constatación de
violencia sexual de un/a NNoA, suele aparecer en los/as integrantes del equipo,
sentimientos de angustia, impotencia, soledad, inseguridad y miedo, en especial si
están frente al posible abusador/a, que redundan muchas veces en actitudes que
generan una revictimización hacia el/la NNoA y/o sus familiares. También puede
aparecer en quienes intervienen la negación respecto de la existencia de la violencia
sexual: “no puede ser”, “quizás exageró y no sea para tanto”.
• es necesario registrar lo evaluado, evitando de este modo omisiones y/o
equivocaciones en la historia clínica y recolección de los datos, y trabajar sobre los
vínculos y articulaciones que el equipo debe establecer con las instancias de
protección de derechos como por ejemplo, Juzgados o Tribunales de Familia,
Asesorías de Menores e Incapaces, Fiscalías, Servicios Zonales o Locales, etc.
Qué hacer:
A los efectos de ordenar el proceso de intervención, distinguiremos tres momentos
principales que denominaremos:
1. Escucha y primeras intervenciones.
2. Obligaciones legales y denuncia.
3. Seguimiento y articulación.
Primeras intervenciones:
• La acción inicial es la escucha apropiada y especializada del NNoA ante el primer
contacto, en función de su edad, madurez y situación concreta. Es importante no
desconocer que el/la agresor/a pueda ser la propia persona que acompaña al niño/a.
• Se recomienda: Los/as profesionales deben poseer formación y/o experiencia sobre
violencia sexual en NNóA. Si se duda de la capacidad para abordar la entrevista, es

272
conveniente solicitar apoyo o asesoramiento a profesionales con mayor formación

para que intervengan en la evaluación de la situación.
• Es imprescindible hablar con el/la NNoA, siempre que sea posible y no suplantar su
opinión por la de padres, madres u otros/as adultos/as del entorno.
• La entrevista debe realizarla aquel/la profesional con quién el/la NNoA tenga mayor
contacto y vinculación.
• Es necesario destinar un espacio físico adecuado, sin ruidos ni intromisiones para
preservar la privacidad y favorecer el proceso de empatía entre el/la NNoA
• Debe informarse acerca de la confidencialidad de la información al/la NNoA así como
nuestra obligación de revelarlos frente a quienes consideremos nos van a ayudar a
cuidarlo/a cuando consideremos que está corriendo algún tipo de riesgo.
• . Si el/la NNoA no quiere hablar hay que respetar su decisión y dar el tiempo
necesario - lenguaje cercano y accesible –
• brindarle contención, calmarlo/a y dar respuestas a sus dudas e interrogantes acorde
a su capacidad de comprensión.
• Es esencial prestar la máxima atención al relato del/la NNoA, sin postergar o
interrumpir sus dichos, evitando preguntas directas que puedan resultar bruscas o
agresivas e innecesarias.
• NO HAY Que poner en duda el relato del/la NNoA o señalarle contradicciones, falta
de detalles o de ausencia de recuerdos. No se lo/la debe interrogar para la certeza
del/la profesional
• Es importarte explicar que la situación no le debe generar culpa, ni vergüenza.
Remarcarle que es muy positivo que la haya revelado. No se debe cuestionar jamás
la actitud del/la NNoA por no haberlo contado antes. Aclarar al/la NNoA que a partir
de su revelación se va a intervenir porque tiene derecho a ser protegido/a. Nunca
debe prometerse algo que no se sabe si se va a cumplir.
• Se deben registrar todos los datos, a fin de disponer de información que permita el
seguimiento, evaluaciones y tratamientos. En la formulación del relato, hay que evitar
la reiteración innecesaria - doblemente victimizados -
Entrevistas con los padres:
• Es fundamental no hacer de la entrevista un interrogatorio sobre los hechos, sino un
espacio en el que padres/madres/tutores, puedan hablar de sí y de su función
paterna y materna.
• Intentar conocer su situación, si existen factores de vulnerabilidad, cuáles han sido
las dificultades en el cuidado de los/as NNoA, indagando si la violencia ocurre en el
hogar o en otro contexto.
• Transmitir el interés en atender y proteger al/la NNoA.
• Transmitirles que la denuncia de la situación es una obligación y que en el caso que
no la realicen ellos/as, deberá hacerla efectiva el equipo de salud.

273
• A su vez hay que informarles que la vulneración de derechos será comunicada al

SLPD o SZPPD para que también intervenga.
• Cuando el equipo considere que se trata de una situación de riesgo para el/la NNoA,
debido a que el/la abusador/a es conviviente, o el/la adulto/a cargo no cree que la
situación sea real puede ser conveniente la hospitalización del/la NNoA para poder
plantear y organizar una estrategia de intervención integral.
Señales a tener en cuenta:
• Es necesario prestar atención a ciertas manifestaciones, las cuales varían según las
características de cada NNoA y el momento evolutivo.
• Entre ellas podemos mencionar: irritabilidad, llanto frecuente, alteraciones en el
sueño y la alimentación, masturbación compulsiva, miedos intensos (para ir a la
cama, acercarse o permanecer con ciertas personas), comportamientos y discursos
sexuales que no están de acuerdo a su edad, comportamiento temeroso y estado de
alerta constante en la consulta y/o entrevista, pérdida de confianza y tendencia al
aislamiento, dificultades vinculadas con la capacidad de empatía y para entablar
vínculos interpersonales con pares, adultos/as referentes, etc., enuresis y/o
encopresis secundaria, en las relaciones con pares en preescolares puede ser
normal la observación del cuerpo de los demás, tocamientos, movimientos coitales,
mal rendimiento escolar, deserción escolar, entre otras.
Indicadores físicos:
Lesiones en las zonas genital y/o anal:
1. desgarros recientes o cicatrices del himen
2. diámetro del himen mayor a 1 cm.
3. desgarro de la mucosa vaginal
4. dilatación anal mayor de 20mm sin materia fecal en ampolla rectal y esfínter anal
hipotónico
5. sangrado de vagina y/o ano
6. inflamaciones, enrojecimiento y lesiones de rascado (asociadas a hallazgos anteriores)
7. marcas de dientes u otros signos traumáticos como laceraciones o equimosis de la vulva
Infecciones genitales o de transmisión sexual:
1. Sífilis
2. Gonococcia
3. Hepatitis B
4. VIH no preexistente al m omento del nacimiento
5. Flujo vaginal patológico*, con presencia de gérmenes no habituales (clamidia,
tricomonas) en la flora normal del NNoA
6. Condilomas por VPH
Más acciones del equipo de salud:
Historia Clínica: Dentro de esta primera etapa de intervención es OBLIGATORIO realizar la
Historia Clínica. La misma deberá contener toda la actuación realizada con el/la NNoA por
los/as profesionales o auxiliares de la salud de manera cronológica, foliada y completa.

274
Informe
• Es conveniente que el equipo o profesionales intervinientes elaboren un informe en el
que consten las intervenciones realizadas y los datos que puedan aportar al abordaje
interinstitucional (otros organismos intervinientes) a fin de no exponer al/la NNoA a
diversas entrevistas reiterativas, evitando de esta forma la victimización secundaria.
• En el informe se recomienda abarcar la composición familiar, la historia familiar, las
observaciones realizadas acerca de la relación vincular entre el/la NNoA y sus
familiares y otras/os allegadas/os, y todo vínculo significativo en el desarrollo y
protección del/la mismo/a, como así también las sugerencias de intervención para un
mejor abordaje de carácter integral.
• Es importante describir claramente la situación de violencia sexual y los indicadores
observados poniendo mayor relevancia en el relato del/la NNoA.
Asistencia psicológica
Debe ofrecerse desde el inicio de la atención.
No sólo al/la NNoA sino también a su familia, incluyendo una contención inicial, una
evaluación clínica y de los riesgos e interconsulta a psiquiatría de corresponder.
No equivalen a iniciar un tratamiento psicológico.
ABORDAJE DESDE EL TRABAJO SOCIAL
Atención médica:
Las intervenciones requerirán según los casos, de la confirmación de los síntomas /o signos
de alerta, para lo cual habrá que utilizar diferentes estrategias de diagnóstico e
interconsulta, tratando de no generar un mal mayor al/la NNoA.
El examen físico buscará certificar ciertos signos que estarán determinados por indicadores
físicos específicos, los cuales no siempre están presentes.
Cuando se examina al NNoA, es importante saber, de ser posible, en qué contexto ocurrió u
ocurrieron los hechos de violencia sexual.
Es necesario solicitar el consentimiento ante los exámenes físicos evitando prácticas
revictimizantes como por ejemplo: La presencia de varias personas al momento del examen.
La realización de los mismos previniendo modos invasivos y/o bruscos
Según el Protocolo para la Atención Integral a Personas Víctimas de Violaciones
Sexuales, Ministerio de Salud, Presidencia de La Nación se debe brindar la
Anticoncepción de Emergencia
Como parte de la evaluación médica se recomienda:
• Realizar examen físico completo (el mismo debe realizarse en presencia de un
adulto/a en el cual el NNoA confía).
• Evaluar el aspecto general y emocional del NNoA en dicho momento.
• Informar al NNoA, sobre las prácticas médicas que se realizarán solicitando siempre
previamente su consentimiento.
275
• Explicar cada procedimiento a realizar y solicitar también el consentimiento informado

de la familia o adulto/a responsable. En los casos de menores de 13 años.
• Si se sospecha que los mismos son los agresores es adecuado planificar un período
de internación del/la NNoA como estrategia de intervención hasta tanto se articule el
sistema de protección de derechos de NNyA.
• Para no revivir la situación de violencia sexual y lo traumático se sugiere no sujetar
durante la revisación a los/as NNoA.
• Revisar al NNoA en ropa interior, la cara, cabeza, cuello, torso, y extremidades, en
forma completa y minuciosa y registrar en el protocolo si existen signos físicos.
• Describir las lesiones corporales como eritemas, abrasiones, equimosis, hematomas,
laceraciones, marcas de dientes, quemaduras, fracturas, etc., en todo el cuerpo de/ la
NNoA y dejar constancia expresa en la Historia Clínica.
• El examen ginecológico se realizará en posición supina con tracción de labios o en
posición genupectoral.
• El examen de la región anal se puede realizar en de cubito lateral, supina o
genupectoral prona. La capacidad diagnóstica mejora si se cuenta con: 1. Lámpara
de hendidura 2. Colposcopio o instrumental con lentes de aumento (simple lupa) 3.
Tubos de ensayo e hisopos para la recolección de secreciones genitales o restos
encontrados que deban remitirse al laboratorio.
• Máquina fotográfica para documentación de las lesiones.
• contar con un auxiliar capacitado para la recolección de las muestras para evitar re-
victimizaciones.
• debe valorarse la posibilidad de anticoncepción de emergencia.
• Solicitar laboratorio (serologías para ITS – cultivos) y ecografía abdóminopelviana-
ginecológica.
• La recolección de pruebas para su utilización en un proceso judicial corresponde al
médico/a forense dependiente de la Dirección General de Asesorías Periciales,
posterior a la realización de la denuncia. Según el Protocolo para la Atención Integral
a Personas Víctimas de Violaciones Sexuales, Ministerio de Salud, Presidencia de La
Nación, plantea que la recolección de las pruebas no puede resolverse desde un
protocolo del ámbito de salud recomendando esperar la llegada del/a médico/a
forense siempre y cuando no se requieran intervenciones médicas de urgencia.
• PREVENSION DE HIV – SIDA – TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL
• PROFILAXIS DE OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
• HEPATITIS B – ANTITETANICA – ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA.
• SEGUIMIENTO Y CONTROL MEDICO
ILE:
• En el caso que el embarazo de la niña o adolescente sea producto de una violación,
se le deberá informar la posibilidad de interrupción del mismo.
276
• Es necesario actuar con celeridad para evitar dilaciones en la evaluación de la

situación y, si lo amerita, la interrupción del embarazo.
• El/La Director/a del Hospital será el/la responsable de disponer de los recursos para
el cumplimiento de la práctica y asimismo deberá notificar al SLPD y/o al SZPPD de
la situación.
• Cuando la víctima de violación sea menor de 13 años el/la funcionario/a público/a
tiene la obligación de notificar también a la Fiscalía correspondiente, sin que ello
obstaculice el acceso a la práctica de interrupción del embarazo.
• Todos los hospitales que tengan servicios de Toco-ginecología deberán integrar
equipos interdisciplinarios para el asesoramiento, la atención integral y seguimiento
de cada situación que se presente.
• LA INTERRUPCIÓN LEGAL DEL EMBARAZO NUNCA DEBERÁ SER
JUDICIALIZADA.
Consentimiento informado:
• al realizar la ILE deberá respetarse el interés superior de la niña, la cual deberá ser
oída e informada apropiadamente de acuerdo a su nivel de comprensión.
• se requerirá la conformidad de la misma si fuera mayor de 13años
• realiza la declaración jurada sin que requiera la autorización de sus padres, madres
y/o representantes legales.
• es importante fomentar y promover que las adolescentes estén acompañadas y
apoyadas durante el proceso por una persona de su confianza.
• En el caso de las niñas menores de 13 años, se deberá respetar el derecho a ser
escuchada y que su opinión sea tenida en cuenta, basándose ello en el principio de
autonomía progresiva y en el grado de desarrollo de cada niña o adolescente.
• Sus representantes legales deberán participar en conjunto en la toma de decisiones y
firmar el consentimiento informado y la declaración jurada.
• Cuando la niña carezca de padre/madre/tutor o encargado/a que acompañe su
decisión o exista negativa de parte de los/as mismos/as, debe procederse según lo
establecido por el Código Civil y Comercial en su art. 26.
Obligación legal: denunciar
• Luego de la escucha por personal idóneo, deberá efectuarse inmediatamente la
denuncia en relación a los hechos de violencia.
• A partir de la denuncia se requerirá el debido resguardo del/la NNoA como así
también de los otros miembros de su familia si fuera necesario y se impulsará la
orden por parte del Poder Judicial de las medidas cautelares protectorias.
• En estos casos los/as responsables -padre(s), madre(s), tutore(s), guardadore/a(s)-
están obligados/as a denunciar en primer lugar. Es importante trabajar que sean
éstos/as quienes realicen la denuncia penal, teniendo en cuenta cada situación
particular, ya que el hecho de que realicen la correspondiente denuncia, marca una
277
posición de cuidado y de creencia en los dichos del/la NNoA. En caso de que la/el
NNoA haya sido abusada/o por personas encargadas de su cuidado, o algún familiar,
deberá denunciar los hechos, cualquier persona que tome conocimiento desde el
ámbito público o privado o tenga sospechas sobre su ocurrencia, en particular
docentes, agentes de salud y otros/as funcionarios/as públicos.
• Es conveniente que esta denuncia sea presentada con respaldo de las autoridades
de la institución.
• Para formular la denuncia, no se requiere asistencia letrada. LA DENUNCIA DEBE
REALIZARSE SIN PERJUICIO DEL TIEMPO TRANSCURRIDO A PARTIR DE LA
SITUACIÓN DE VIOLENCIA SEXUAL ATRAVESADA POR EL /LA NNoA
•
• LA DENUNCIA ANTE SITUACIONES DE VIOLENCIA SEXUAL ES OBLIGATORIA
EN MENORES DE EDAD Y PERSONAS CON DISCAPACIDAD.
Donde denunciar:
• Gabinete de Delitos Sexuales de la
Dirección Departamental de
Investigaciones (DDI).
• Unidades Funcionales de Instrucción
(UFI).
• Unidades Descentralizadas
especializadas en Violencia de Género.
• Comisarías de la Mujer y la Familia
(CMF).
• Comisarias locales.
• Oficinas de Atención a las Víctimas de
Violencia de Género
• PONER CONOCIMIENTO AL SL Y SZ
PARA SU INTERVENCION.
Examen médico forense:

• Se deberá coordinar con la UFI que corresponda la realización de una única
evaluación médica del/la NNoA, procurando de este modo no someterla/o a
reiterados controles en distintas oportunidades, por distintos/as profesionales y en
organismos diferentes, evitando de esta forma la revictimización.
• Es frecuente que familiares acerquen ropa y objetos íntimos del/a NNoA. Debemos
aconsejar que las presenten en sede judicial, ya que la manipulación podría llegar a
invalidar la prueba.

278
Seguimiento, articulación y registro:

La complejidad que revisten las situaciones de violencia sexual en NNyA, requiere que su
abordaje sea realizado de manera integral procurando la mejora de la accesibilidad y
calidad en la atención.
El propósito es promover la atención integral de los/as NNoA haciendo la referencia a los
servicios correspondientes dentro de la propia institución o bien a los otros servicios de la
red sanitaria u organismos con competencia, para cubrir sus necesidades de salud tanto
físicas, psicológicas como sociales, pensando el abordaje en términos de
corresponsabilidad y de articulación interinstitucional.
Es de suma importancia continuar el seguimiento de las estrategias iniciadas a partir de la
articulación con las otras instituciones en función de las particularidades de cada situación,
ya que la atención no finaliza cuando el NNoA y su familia o referentes se retiran del centro
asistencial.
continuidad a la protección y restitución de derechos desde el marco de un Sistema Integral
de Protección, trabajando de forma articulada y transversal en red.
Asesoría sexual y reproductiva:
• Transcurrido un tiempo de la situación de Violencia Sexual, en este tercer momento,
se sugiere abordar la instancia de Asesoría en Salud Sexual y Reproductiva.
• Derecho a vivir una sexualidad plena, placentera y libre de violencias.
• Ejercer la orientación sexual libremente, sin sufrir discriminación.
• Acceder a información adecuada para poder tomar decisiones de manera libre,
autónoma y responsable.
• A tener o no relaciones sexuales.
• Derecho a decidir si tener o no tener hijos, cuántos y cuándo tenerlos.
• acceder de manera gratuita a MAC elegidos y seguros así como a tratamientos de
fertilización asistida.
• Recibir atención integral y gratuita de la salud sexual y reproductiva.
Sistema de información y registro:
• El Programa Provincial de Prevención y Atención de la Violencia Familiar y de
Género con la colaboración de Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de
la Provincia de Buenos Aires, cuenta con la Planilla de Registro de Consultas por
Violencias Familiares y de Género, para ser implementada en todos los
establecimientos de salud de la Provincia.
• Cada vez que un/a trabajador/a de la salud toma contacto con una situación de
violencia sexual hacia un/a NNoA o sospecha de la existencia de la misma, debe
completar la planilla que luego será remitida al Programa Provincial de Prevención y
Atención de la Violencia Familiar y de Género.
• PERMITE MONITOREO E INTERVENCION.
• NO REEMPLAZA LA HISTORIA CLINICA.
MALTRATO INFANTIL
279
Toda acción, omisión, abuso que afecte la integridad física, psíquica, moral, sexual y/o la
libertad de una persona, aunque no configure delito.
Todo daño corporal, psíquico o sexual provocado por la acción u omisión deliberada por
parte de las personas encargadas del cuidado de los menores
Lesiones físicas o psíquicas como resultado de una agresión con cierta permanencia en el
tiempo por las personas encargadas de su cuidado, protección o guarda.
Características: La agresión puede ser física, abuso sexual, intoxicación, falta de higiene,
alimentación o cuidado de su salud, carencia de educación, afecto y recreación.
Magnitud del problema:
• Tráfico de personas
• Prostitución
• Esclavitud
• Trabajo infantil
Ámbito familiar
• Muchos niños mueren a causa del maltrato
• Los que sobreviven presentan trauma emocional
• En la RA el 1-2% de los niños entre 1 y 12 años son potenciales víctimas de maltrato
Factores de riesgo: padres • Falta de difusión de los derechos del
• Baja autoestima niño
• Bajo cociente intelectual • Excesiva tolerancia al castigo como
• Inmadurez parte de la educación
• Bajo control de impulsos Factores precipitantes:
• Alcoholismo-drogadicción • Trastornos del comportamiento en el
• Antecedentes de ser hijo no deseado hogar y la escuela
• Historia propia de maltrato • Llanto persistente
Factores de riesgo: niño • Falta de control de los esfínteres
• Malformaciones • Divorcio o separación
• Discapacidad Autores del maltrato:
• Trastorno del comportamiento • Padres jóvenes en unión de hecho
Factores de riesgo sociales: • Padrastros
• Pobreza • Hermanos-Hermanastros?
• Falta de instituciones
Formas medico legales

• Lesiones corporales • Explotación Laboral
• Daño psicológico • Abuso pedagógico
• Daño sexual • Venta de drogas
• Maltrato por negligencia u omisión • Mendicidad
280
• Pornografía infantil
• Prostitución infantil
• Tráfico de niños

281
Lesiones corporales:
• Retraso pondoestatural
• Lesiones múltiples y en diferentes períodos evolutivos
• Lesiones figuradas
• Excoriaciones y equímosis en muñecas y tobillos
• Quemadura por cigarrillo, líquidos hirvientes o planchas
• Lesiones craneoencefálicas
• Lesiones retinianas, alopecía
• Pérdida de piezas dentarias
• Fracturas diafisiarias, metafisiarias y costales (características) “corner
fracture”
Lesiones cráneo-encefálicas:
• Hemorragia subdural
• Hemorragia subaracnoidea
• Contusión cerebral
• Daño axonal difuso
Hemorragias retinianas: La presencia de hemorragia retiniana en un niño
menor a 3 años con lesiones craneoencefálicas se considera “marcador” de
maltrato infantil
Daño psicológico:
• Trastorno del desarrollo (habla, aprendizaje)
• Trastornos psicosomáticos (enuresis, alteración del sueño)
• Trastornos de la conducta (agresividad, aislamiento)
• Trastornos neuróticos
• Autoagresión, intento de suicidio
• Cuadros psicóticos
Daño sexual:
• Conducta sexual o conocimiento inapropiado para la edad
• Conducta infantil
• Fobia a los adultos, enuresis o encopresis
• Sentimientos de culpa o vergüenza
• Masturbación compulsiva, promiscuidad
• Dificultad para caminar o sentarse
• Ropa interior manchada
• Dolor o picazón en la zona genital
• Enfermedad venérea, embarazo, tono rectal laxo
• Diámetro horizontal de la apertura vaginal mayor a los 4 mm. En los
prepúberes
Negligencia u omisión:
• Desnutrición
• Falta de aseo

282
• No recreación
Síndromes especiales:
Síndrome de Munchausen:
• Trastorno por el cual la enfermedad del
niño es provocada por la persona más
próxima a él, en general la madre, que
induce y provoca la aparición de
síntomas en el niño que llevan a realizar
estudios y hasta cirugía en el niño.
• Por proximidad
• Proporciona información falsa
• Diarrea o deshidratación por laxantes y
diuréticos
• Falsificación de muestras
Síndrome del bebe sacudido:

• Violentas sacudidas tendientes a lograr el cese del llanto lo que provoca
la ruptura de pequeños vasos intracerebrales y retinianos, produciendo
hemorragias retiniana, subdural, subaracnoidea e intraparenquimatosa.
• Las lesiones se producen por aceleración-desaceleración
The Battered Child Syndrome
Sevicia
Maltrato institucional:
Acto u omisión intencional que incurre un empleado o funcionario de una
institución pública o privada que ofrezca servicios de cuidado o que tenga bajo
su control y custodia a un menor para su cuidado, tratamiento o detención
Criterios de internación
• Menor de 3 años con lesiones sospechosas independiente de su
gravedad
• Episodios reiterados de maltrato
• Lesiones graves
• Niño cuidado negligentemente y situación familiar de alto riesgo
• Mayor de 3 años con diagnóstico presuntivo de maltrato sin posibilidad
de seguimiento ambulatorio
• Menor abandonado
Aspectos medicolegales
Instrumentos jurídicos internacionales
• Constitución Nacional y el derecho de los menores
• Violencia doméstica en el CCYC
283
• Violencia doméstica en el CPCYC

• Violencia doméstica en el CP
• Violencia doméstica en la ley 24417
• Protección contra el denunciante
• Declaración de los derechos del niño (1959)
• Convención de los derechos del niño (1989)
• Constitución nacional: Art. 31: “Los tratados internacionales son como la
misma constitución” Art. 75: “La Convención de los Derechos del Niño
tiene jerarquía constitucional”
• Código civil: Se modificó el derecho a corrección por responsabilidad
parental,
Art. 638 CC Responsabilidad parental: Conjunto de deberes y derechos que
corresponden a los progenitores sobre la persona y los bienes del hijo
Art. 647 Prohibición de malos tratos: Se prohíbe el castigo corporal en
cualquiera de sus formas, los malos tratos y cualquier hecho que lesione o
menoscabe física o psíquicamente a los niños y adolescentes
Art 234: Podrá decretarse la guarda de los menores o incapaces que sean
maltratados por sus padres, tutores, curadores o inducidos por ellos a actos
ilícitos o expuestos a graves riesgos físicos o morales
Código penal:
Art. 34: No es punible el que obrare en cumplimiento de un deber o en el
legítimo derecho, autoridad o cargo (exime de pena a quien actúe ejerciendo la
patria potestad)
Art. 35: Penaliza al que hubiere excedido los límites impuestos por la ley
Ley 24417/94
Art. 1: Toda persona que sufriese maltrato físico o psíquico por parte de un
integrante del grupo familiar, podrá denunciar estos hechos y solicitar medidas
cautelares
Art. 2: Cuando el damnificado es menor, incapaz, anciano o discapacitado, la
denuncia deberá hacerlo su RL. EL menor o incapaz también puede realizar la
denuncia directamente. También están obligados a denunciar los servicios
asistenciales sociales, educativos, profesionales de la salud
Art. 3: Se requerirá diagnóstico de interacción familiar hecho por peritos para
determinar daños, situación de peligro, medio social.
Art. 4: Medidas cautelares: Exclusión del autor del domicilio, prohibición del
autor al ingreso al trabajo o escuela del damnificado
Protección contra el denunciante:
Art. 34 CP: No es punible el que obrare en cumplimiento de un deber o en el
legítimo ejercicio de su derecho, autoridad o cargo.

284
Ley 710/02 CABA: Los agentes públicos que por denunciar resulten
demandados, podrán solicitar el patrocinio de la Procuración General de la
Ciudad
Ley 1265/04 CABA: No rige el secreto profesional para las personas obligadas
a denunciar porque se presume de su buena fe al denunciar
Prevención:
Las leyes anteriormente enunciadas
Incluir dentro de las materias regulares, la enseñanza explícita de la igualdad
de los derechos y oportunidades entre varones y mujeres

285
MEDICINA DEL TRABAJO Y SALUD LABORAL

Según la OMS, salud es el completo bienestar físico, mental y social, no
solamente la ausencia de enfermedad
La salud tiene múltiples enfoques: somático, psíquico, sanitario
Ambiente de trabajo: es el conjunto de condiciones que rodean a la persona y
que directa o indirectamente influyen en su estado de salud y en su vida laboral
Trabajo: el trabajo es el resultado de la actividad de esfuerzo humano aplicado
a la producción de la riqueza
Riesgo: es la probabilidad de ocurrencia de un evento.
Riesgo laboral: todo aquel aspecto del trabajo que tiene potencialidad de
causar un daño
Mediante el trabajo las personas podemos acceder a la mantención de un buen

estado de salud. Lo anterior gracias a factores como: salario, actividad física y
mental, desarrollo social, bienestar y satisfacción con uno mismo
El trabajo puede dañar a la salud: las condiciones materiales y sociales pueden
causar daño a las personas mediante las enfermedades profesionales y los
accidentes del trabajo.

286
El trabajo puede agravar la salud: las jornadas extensas de trabajo o los turnos
de noche pueden ser causante para agravar la salud como en enfermedades
crónicas (HTA y problemas cardiovasculares)
Salud laboral: se define como la disciplina que busca el bienestar físico, mental
y social de los empleados en sus sitios de trabajo
La salud laboral es en primer lugar una preocupación y responsabilidad de las
propias personas involucradas en el trabajo, vale decir, trabajadores,
trabajadoras y empleadores. No es ético que las personas malogren su salud y
su vida, intentando ganarse la vida
La salud laboral se preocupa de la búsqueda del máximo bienestar posible en
el trabajo, tanto en la realización del trabajo como en las consecuencias de
este, en todos los planos, físico, mental y social
Características del sistema de salud laboral:
Es uniforme: todos tienen derecho a prestaciones definidas por las
necesidades que las originan
Es solidaria: al haber un aporte porcentual que solo distingue riesgo,
repartiendo los beneficios igual entre los afectados
Es integral: porque cubre toda la necesidad derivada del accidente o de la
enfermedad profesional, tanto económica, curativa, rehabilitadora y preventiva
Es universal: en forma obligatoria se extiende a todos los trabajadores
Es subsidiaria: este derecho se respalda por la garantía que significa un
compromiso del estado
Es positiva: estimula por diversos mecanismos una acción efectiva que resulta
en un beneficio general, al lograr una disminución del riesgo laboral
Medicina del trabajo:

Desde el origen del hombre y ante la necesidad de alimentarse y sobrevivir,
nació el trabajo y junto a este, sus riesgos de enfermedad o incluso la muerte
de los trabajadores. Posteriormente, las acciones que toma para protegerse
dan origen a la medicina del trabajo
La medicina del trabajo es una de las disciplinas más importantes de la salud
laboral, la definición del Colegio Americano de Medicina del trabajo y Ambiental
dice: es la especialidad médica dedicada a la prevención y manejo de las
lesiones, enfermedades e incapacidades ocupacionales y ambientales, de la
promoción de la salud y de la productividad de los trabajadores, sus familias y
comunidades.
Objetivos de la medicina del trabajo:

287
1- identificar los factores de riesgo existentes, con el fin de poner en práctica

medidas de control, que mejoren las condiciones de trabajo y salud
2- procurar una adecuada y oportuna atención médica en caso de accidente de
trabajo o enfermedad profesional
3- planear, organizar y desarrollar eventos de instrucción y capacitación que
sirvan de elementos de formación integral en el trabajo y fomente la
participación activa de los trabajadores en general
4- crear estándares de seguridad y vigilancia que ayuden a evitar accidentes de
trabajo y enfermedades profesionales
Funciones de la medicina del trabajo:
Promocionar la salud: concepción moderna de relación entre salud y
responsabilidad, con participación activa del trabajador
Elaborar mapa de riesgo-ficha higiénico de industria: debe tener constante
actualización, en la que deben colaborar los miembros del equipo de salud
laboral, formado por los propios trabajadores, ingeniero en prevención de
riesgos, representantes de la dirección de la empresa, medico de trabajo, etc.
Vigilancia de salud: a intervalos regulares, exámenes médicos, por toxicidad o
peligrosidad del trabajo. Promovidos por el jefe o a petición propia o de acuerdo
a la legislación vigente o a la evidencia científica
Estudiar las causas del ausentismo: para reducirlo al mínimo, y hacer si
seguimiento con un criterio social humano y no de simple inspección coercitiva
Redactar informes médico-laborales: respecto a la situación del ambiente
laboral
El equipo de salud debe: educar, normar, controlar y estimular toda conducta
que haga del trabajar una actividad más segura y plena para el desarrollo del
ser humano
Accidentes de trabajo: presenta consecuencias inmediatas para la salud del
trabajador
Enfermedad profesional: el daño de la salud se manifiesta luego de semanas,
meses y a veces años de exposición a un agente dañino
Beneficios en caso de accidente
En caso de accidente del trabajo o enfermedad profesional imponente, se le
otorgan los siguientes beneficios a él, si queda invalido, o a su familia, si
fallece:
1. Subsidio por incapacidad laboral temporal
2. En casos de invalidez o muerte se puede obtener:
•Indemnización, si la invalidez es igual o superior al 15% e inferior al 40%.

288
•Pensión de invalidez parcial, si la invalidez es igual o superior a un 40% e

inferior a un 70%.
•Pensión de invalidez total, si la invalidez es igual o superior a un 70%.
•Pensión por gran invalidez, Incapacidad que requiere de la ayuda de terceros
para los actos básicos de la vida diaria.
•Pensión de viudez temporal o vitalicia.
Los beneficios de salud se solicitan en los servicios de salud o en las mutuales
de empleadores. Los beneficios en dinero se solicitan en el instituto de
normalización previsional, o en las mutualidades de empleadores o en los
servicios de salud
Ley de “Riesgos del trabajo” N°24.557.
Objetivos: reducir la siniestralidad laboral a través de la prevención de los
riesgos del trabajo, la reparación de los daños derivados de los accidentes del
trabajo y de las enfermedades profesionales; la rehabilitación, recalificación y
recolocación del trabajador damnificado.
Accidente trabajo: todo acontecimiento súbito y violento ocurrido por el hecho o
en ocasión del trabajo, o en el trayecto (in itinere) entre el domicilio del
trabajador y el lugar de trabajo, siempre y cuando el damnificado no hubiere
interrumpido o alterado dicho trayecto por causas ajenas al trabajo.
Enfermedades profesionales: aquellas que se encuentran incluidas en el listado
de enfermedades profesionales que elaborará y revisará el poder ejecutivo. El
listado identificara agente de riesgo, cuadros clínicos y actividades, en
capacidad de determinar por sí la enfermedad profesional. Deben ser de
comienzo gradual, no súbito, como el accidente y deberse exclusivamente a
una noxa laboral.
Incapacidad laboral permanente: cuando el daño sufrido por el trabajador le
ocasiona una disminución permanente de su capacidad laborativa. Será total si
la incapacidad fuere igual o superior al 66%, parcial, si es inferior. Tendrá
carácter provisorio por 36 meses, vencido este término se transforma en
definitiva.
Gran invalidez: es el estado que presenta un trabajador con incapacidad laboral
permanente tal que necesita la asistencia continua de otra persona para
realizar los actos elementales de su vida.

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CLASIFICACIÒN DE LAS FRACTURAS

POR FATIGA: Microtraumas repetidos producen un daño acumulativo en las trabéculas

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Según el desplazamiento en los diferentes planos:

Cabalgamiento Cuando los

Plano sagital Recurvahum: Cuando

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Según el tipo de trazos y la cantidad de fragmentos podemos tener trazos transversales,

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Clasificación de Gustilo y Anderson para fracturas expuestas: Mundialmente aceptada,

IIIC es sinónimo de amputación traumática por severo compromiso de partes blandas

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Ante la presencia de una fractura expuesta, el tratamiento de la fractura propiamente dicha,

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Proceso de consolidación ósea:

1º Fase de formación del hematoma y llegada de

4º Remodelación: Hueso madurado orientando las trabéculas en el sentido de las fuerzas

Reducción manual cerrada:

-Esquelética: En este caso, la tracción se efectúa a través del

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Reducción abierta (Quirúrgica): Se realiza

Osteosíntesis: La osteosíntesis es la utilización quirúrgica de elementos metálicos que

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Osteodesis: Se logra con clavijas o clavos que se

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Complicaciones de las fracturas:

Radiográficamente existe descalcificación de los fragmentos, ensanchamiento de la línea de

➔ Seudoartrosis hipertrófica o apretada (1): Con extremos óseos

➔ Seudoartrosis atrófica, flotante o libre (2): Pérdida de sustancia ósea

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Fracturas en edad pediátrica

Fracturas que no afectan a la fisis

Fracturas fisarias (epifisiolisis traumáticas)

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Localizaciones más frecuentes

Diferentes tipos de fractura en el niño

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Fracturas en tallo verde, fracturas en rodete y deformidad plástica

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Clasificación de las fracturas fisarias - Salter y Harris

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Clasificación clínica y pronostica

TIPO 2: (trazo fisis-metáfisis) El trazo recorre un tramo de la fisis, se angula, y acaba

TIPO 3: (Trazo fisis-epifisis)

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Pronostico: Depende de:

DEBEN REDUCIRSE INMEDIATAMENTE ya que la demora aumenta la dificultad al

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Fracturas de codo. Supracondileas

Habitualmente se piden Rx de codo de frente y perfil

- Almohadilla grasa anterior

PARA CUANDO SON FRACTURAS PEQUEÑAS. SIGNOS

Clasificación de Gartland: se basa en el grado de