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ActuAlizAción De conocimientos

enfermeros en el soporte VitAl


AVAnzADo Del pAciente con
trAumAtismo GrAVe

Francisco Jose Celada Cajal


Adriana Pinilla López
José María Pedroche Muñoz

1 Escuela de Gestión Sanitaria


Actualización De Conocimientos En El Soporte Vital Avanzado
En El Paciente Con Trauma

Autor:
Francisco Jose Celada Cajal
Adriana Pinilla López
José María Pedroche Muñoz

maquetación:
Arturo Abal Novoa

edita:
Escuela de Gestión Sanitaria

Queda prohibida la reproducción total o parcial del contenido


de este libro sin
autorización expresa de los autores.

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Francisco José Celada Cajal // Adriana Pinilla López // José María Pedroche Muñoz

Atención Y cuiDADos Al
pAciente politrAumAtizADo

introDucción

Se puede definir el
politraumatizado como todo
herido con lesiones orgánicas
múltiples producidas en un mismo
accidente y con repercusión
circulatoria y/o ventilatoria, que
conlleve riesgo vital.

El politraumatizado puede serlo


solamente del aparato locomotor,
por lo que se les denomina
polifracturados. Si las lesiones son
sólo de visceras se dice que
estamos ante un politraumatizado
visceral. Si se combinan las dos, lo
que ocurre la mayor parte de las
veces, hablamos de
politraumatizado mixto.

La enfermedad traumática representa hoy día en occidente la


principal causa de muerte en las primeras cuatro décadas de la vida.
La correcta valoración y tratamiento inicial de estos pacientes ha sido
desde hace años establecida por el "American College of Surgeons"
y universalmente aceptada debido a su sencillez. El objetivo es, dado
las múltiples lesiones que presentan estos pacientes, el diagnóstico y
tratamiento de las mismas por orden de importancia, para lograr la
reanimación eficaz del enfermo.

El orden de actuación es fundamental para tener éxito, no debiendo


pasar de un nivel a otro sin haber resuelto o puesto en práctica las
medidas para solucionar el anterior.

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En El Paciente Con Trauma

Por ejemplo: no debemos drenar un neumotórax a tensión si el


enfermo tiene la vía aérea obstruida y no hemos conseguido
permeabilizarla. Este mismo orden evita que la "acumulación de
síntomas graves" nos haga perder un tiempo precioso al intentar
resolver todo a la vez y no saber por dónde empezar.

Por otro lado, la reevaluación continua del paciente durante las


primeras horas hasta su estabilización es fundamental. Globalmente,
la mitad de las muertes se producen antes de la hospitalización del
paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas
dentro de las primeras 4 horas después del ingreso. Estos enfermos se
mueren habitualmente en cuestión de minutos en las roturas de
corazón y grandes vasos, y en horas, si la causa es hemoneumotórax,
trauma craneal o rotura de hígado o bazo, y en días-semanas, por
sepsis o fallo multiorgánico. El objetivo principal es el segundo grupo,
ya que múltiples estudios demuestran que muchas de estas muertes
son previsibles y tratables por un equipo bien entrenado.

Organizamos el estudio en dos partes, aplicando en los dos casos, la


Valoración primaria y la Valoración secundaria. :

1. Manejo Prehospitalario.
2. Manejo Hospitalario.

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1. manejo prehospitalario del paciente politraumatizado

Definiciones

Accidente de tránsito
Es aquel accidente ocurrido en la vía pública, en el cual intervinieron:
automóviles, motocicletas, bicicletas, camiones, colectivos, carros,
peatones, ya sea en forma individual o en las diferentes
combinaciones posibles.

politraumatizado
Todo sujeto que presente dos o más lesiones traumáticas graves,
periféricas, viscerales o mixtas que entrañen una repercusión
circulatoria y/o respiratoria.

1.1. Clasificación de los politraumatismos

Se clasificaran de acuerdo a las heridas sufridas por el accidentado


en tres categorías:
A. Leve: Paciente cuyas heridas y/o lesiones no representan un riesgo
importante para su salud inmediata (no existe riesgo de muerte o
incapacidad permanente o transitoria).

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En El Paciente Con Trauma

B. Moderado: Paciente que presenta lesiones y/o heridas que deben


ser tratadas en el transcurso de 24-48 hs. de sufrido el accidente.
C. Grave: Paciente que presenta lesiones traumáticas graves que
deben ser tratadas inmediatamente con alto riesgo de muerte y/o
lesiones irreversibles.

cinemática

Se define al proceso de analizar un accidente y determinar qué


daños podrían concebiblemente haber resultado de las fuerzas y
movimientos involucrados.

1.2. Aspectos Generales de la Atención Prehospitalaria

Objetivos de la Atención Prehospitalaria

• Identificar rápidamente al traumatizado con lesiones críticas.


• Establecer prioridades de atención. (Triage).
• Estabilización esencial, apropiada y eficiente tanto en el
campo como en el trayecto.

Hay necesidad de:

• Realizar una evaluación rápida del paciente críticamente


traumatizado.
• Tratamiento del estado de shock e hipoxemia.
• Rápido transporte a un Hospital adecuado

cinemática del trauma

El primer paso en la atención prehospitalaria de urgencia en la


evaluación del paciente politraumatizado, es evaluar la escena del
accidente y los eventos ocurridos, dando respuesta a las siguientes
interrogantes:

1. ¿Cómo se presenta la escena?


2. ¿Quién le pegó a que?
3. ¿A qué velocidad?
4. ¿Qué tan largo fue el tiempo de detención?
5. ¿Usaban las víctimas algún medio de protección?

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6. ¿Los cinturones de seguridad sujetaron adecuadamente a las


víctimas o se soltaron?
7. ¿Fueron las víctimas expulsadas fuera del vehículo?

Las respuestas a estas preguntas deben proporcionar información


para predecir el tipo de daño que el accidentado pueda tener. La
distribución trimodal de muerte causada por el trauma fue descrita
en 1982. Ella establece que la muerte causada por lesiones puede
ocurrir en uno de los siguientes tres períodos de tiempo.

En la etapa más precoz, la muerte sobreviene en los primeros


segundos o minutos después del accidente y generalmente es
causada por laceraciones cerebrales, de tronco cerebral, de medula
espinal alta, lesiones cardiacas, ruptura de aorta y grandes vasos.
Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados.

El segundo momento de muerte ocurre entre los primeros minutos y


algunas horas de producido el traumatismo como consecuencia de
hematoma subdural o epidural, hemoneumotórax, ruptura del bazo,
laceración hepática, fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas
con hemorragia severa.

En el tercer momento o etapa más tardía, la muerte sobreviene varios


días o semanas después del traumatismo y suele ser secundaria a
sepsis o falla orgánica múltiple. La calidad de la atención dada
durante cada una de las etapas previas tiene influencia en el
pronóstico final y en esta última fase. Por esta razón la primera
persona que evalúa y trata a un politraumatizado tiene la posibilidad
de influir positivamente en el resultado final.

función de un rescatador

Llevar hasta el Hospital la mayor cantidad posible de heridos vivos.


Otro principio fundamental incluye que no se puede ofrecer a un
paciente críticamente traumatizado los cuidados definitivos en el sitio
del accidente, por lo que hay que trasladarlo lo más rápidamente
posible debidamente estabilizado a un Hospital donde pueda
cumplirse este postulado.

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el minuto de oro

Es el tiempo que media entre el momento del accidente y los


cuidados definitivos. La atención prehospitalaria en el sitio del
accidente debe circunscribirse a los primeros 10 minutos de esa hora,
por lo que algunos lo llaman los 10 minutos de platino.

Todos los sistemas puestos en práctica giran en torno a la reducción


del tiempo de asistencia al accidentado, proporcionándole el
definitivo cuidado en el menor tiempo posible y de la manera más
ventajosa.

Debe existir un sistema, diseñado previamente, que incluya cada una


de las fases de la asistencia al politraumatizado y coordine sus
diferentes componentes, desde la Administración, legislación,
educación de la población, comunicaciones, atención sanitaria y
traslados, sin olvidar la formación continuada del personal y la
evaluación periódica de la calidad del sistema. Todo ello, a través de
una sucesión ordenada y planificada de medidas, todas igualmente
importantes y necesarias.

Comienza con la organización de un sistema integral para la


atención a pacientes traumatizados en el que la prevención
desempeña un importante papel. Continúa con la asistencia y el
transporte hacia los centros sanitarios, seguido de una asistencia
hospitalaria especializada, y finalizando con la rehabilitación del
paciente y su reincorporación a la vida cotidiana

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preVencion

La primera preocupación será incidir sobre todos aquellos factores


que favorecen los accidentes (Prevención primaria). En general son
factores difíciles de controlar, si bien en determinados tipos de
accidentes, una política de prevención (el uso del casco o del
cinturón de seguridad) podría reducir las consecuencias (Prevención
secundaria).

Estrategia a largo plazo sería la toma de medidas como la mejora de


la red viaria, la seguridad de los vehículos, el mantenimiento
adecuado de éstos con normativas de exigible cumplimiento
actualizadas periódicamente (casco, cinturón de seguridad,
alcoholemia, revisión de vehículos, el uso de las carreteras por
peatones y ciclistas...); control y reparación de los cauces fluviales y
los asentamientos humanos en sus cercanías, etcétera.

Las campañas educativas tienen un impacto más inmediato en la


población general, especialmente en la de alto riesgo de
siniestralidad (jóvenes, ancianos y riesgos laborales), y en la sanitaria,
cambiando actitudes. Es fundamental incluir temas de prevención en
el pregrado médico y de enfermería y en los cursos al personal
paramédico. La aplicación de la legislación europea en la
prevención de accidentes ha reducido las muertes y secuelas severas
más del 20%, que extrapolado a España para 1991 supuso la
reducción de mortalidad en más de 1900 personas.

La prevención terciaria, comprende todos los componentes


necesarios de la organización una vez producido el incidente,
orientados a mejorar el pronóstico vital y a reducir las secuelas e
invalidez del accidentado.

orGAnizAcion

Una vez producido el incidente, éste puede ser de múltiples tipos,


afectar a una o más personas y detectarse antes o después,
dependiendo de sus características, del lugar y hora de producción y
de que exista una adecuada organización del sistema.

La detección depende fundamentalmente de la población, que

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debe poseer educación, formación ciudadana y sentido cívico para


pedir ayuda. La Administración debe simplificar los trámites legales
para la persona que solicita ayuda al ser testigo de un incidente,
eliminando la idea de que comunicar un suceso va ligado a un gran
número de complicaciones para el comunicante.

A la vez, debe endurecer su postura con quien no lo comunique,


eludiendo su deber de auxilio al accidentado.

Profesionales sanitarios con una formación y entrenamientos


específicos adaptados a las condiciones del área van a actuar según
un esquema operativo preestablecido, tanto global como puntual,
con árboles sencillos de decisión.

Comunicaciones centralizadas, con una línea única para todo tipo


de servicios de urgencias (policía, bomberos, emergencia sanitaria...)
o bien, una línea diferente. A pesar de su complejidad y del mayor
grado de coordinación que requiere parece ser mejor el primero, con
un número único de tres cifras (061 o el 112 Europeo), ampliamente
difundido y gratuito, y con una adecuada distribución de puntos de
llamada, bien señalizados. Igualmente es necesaria una correcta
intercomunicación entre hospitales, ambulancias y equipos de
socorro.

El usuario debe tener un rápido acceso al sistema las 24 horas del día,
con una infraestructura de comunicaciones incluida dentro del plan
general de atención a urgencias, emergencias y catástrofes.

El centro coordinador debe analizar la llamada y poner en marcha el


dispositivo de emergencia de acuerdo al tipo, número y gravedad de
los accidentados. La persona que recibe la información debe saber
hacer las preguntas adecuadas, recogiendo datos precisos con los
que tomar una decisión. La respuesta dada debe ser dirigida y
coordinada desde la central de comunicaciones y dependerá de los
medios que posea el sistema y de la accesibilidad física y temporal al
lugar del evento.

La coordinación con los servicios del orden y seguridad ciudadana,


con protocolos conjuntos de actuación, elaborados en colaboración
con protección civil y otros organismos, irá dirigida a establecer

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planes de asistencia para casos de asistencia urgente ordinaria y


extraordinaria.

Se evitarán dificultades administrativas a la atención del paciente.


Nadie, por razones económicas o por trámites burocráticos, debe
quedar fuera de la atención sanitaria urgente.

Es necesario un registro de los traumatizados atendidos, que incluya


sistemas de evaluación permanente de su actividad y resultados, y
que al analizarlo nos permita obtener conclusiones y hacer las
modificaciones oportunas en los protocolos de actuación.

Ante el fracaso de las medidas preventivas, produciéndose un


traumatismo, debe existir una organización sanitaria que de una
respuesta adecuada, ordenada y de calidad a los accidentados. Sin
embargo, todavía hoy, los pacientes traumatizados fallecen
innecesariamente por causas potencialmente evitables, tanto antes
como después del ingreso hospitalario.

Todos los sistemas puestos en práctica giran en torno a la reducción


del tiempo de asistencia al accidentado, basado en tres premisas
fundamentales:

1. Inicio del tratamiento de forma inmediata y al máximo nivel "in


situ" (socorro primario).

2. Transporte urgente desde el lugar del evento hasta el centro


hospitalario capacitado para realizar tratamiento definitivo.

3. Medio de transporte adecuado con un personal capacitado


que nos permita continuar la asistencia y estabilización del
paciente hasta su llegada al hospital.

Lo más importante es tener una estrategia bien definida y rigurosa en


la valoración del paciente, realizando una evaluación secuencial de
todas las funciones críticas e iniciando las maniobras de reanimación
y el tratamiento de las urgencias vitales. Posteriormente se continuará
con un reconocimiento más detallado y la fase definitiva de
cuidados.

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El factor tiempo es clave en los acontecimientos. Existe controversia


entre el sistema europeo, que tiene tendencia a tomarse el tiempo
necesario para estabilizar al paciente antes de su traslado al hospital,
y el norteamericano ("cargar y correr"), que realiza una evacuación
rápida, depositando mayor confianza en el ámbito hospitalario. La
diferencia estriba en que los equipos americanos utilizan personal
paramédico mientras que los equipos europeos utilizan médicos.

No hay duda que el tiempo de retraso prehospitalario es un factor


que juega en contra de las posibilidades de supervivencia de los
politraumatizados, que necesitan tratamiento hospitalario de sus
lesiones, requiriendo intervención especializada inmediata.

En el medio extrahospitalario no es posible desarrollar el mismo


procedimiento de asistencia al politraumatizado que en el ambiente
hospitalario, donde existe un entorno sanitario puro habituado a este
tipo de situaciones.

La secuencia extrahospitalaria, sin duda es más compleja. Incluye en


primer lugar la dotación adecuada del equipo, la activación y la
aproximación del mismo al lugar del accidente, una valoración inicial
del paciente y, en segundo lugar, el rescate y movilización del
traumatizado. Tras una primera evaluación se decidirá la evacuación
y tratamiento inmediato. Se continúa con una segunda evaluación,
más detallada (de la "cabeza a los pies"), realizando una clasificación
de los accidentados, agilizando su traslado de forma asistida hasta el
hospital apropiado. Terminaremos esta fase prehospitalaria con la
transferencia del traumatizado en el área de urgencias del hospital,
para el tratamiento definitivo de las lesiones.

Así, la asistencia prehospitalaria distingue dos momentos, la escena y


el transporte, con diferentes acciones enlazadas como eslabones de
una misma cadena, que deben ser de similar y adecuado nivel de
calidad.

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1.2. Atención en lA lleGADA Al áreA De inciDenciA Y primerA


AsistenciA

Comienza con la activación del equipo tras una llamada de alarma


recibida en el centro coordinador. La información precisa del lugar,
es importantísimo, pero sobre todo, la descripción de la situación,
permite al coordinador conocer elementos que ayudaran a enviar,
los equipos más adecuados, debido a la estimación de la gravedad
del siniestro, su situación y tipo de accidente, número y estado de los
posibles afectados, es interesante conocer sobre la presencia de
servicios de seguridad y de rescate u otros equipos sanitarios o
parasanitarios.

Con los datos recogidos, siguiendo criterios de operatividad y


proximidad, se activará el equipo móvil desde su base o
emplazamiento actual, en un intervalo lo más breve posible desde la
llamada.

Aproximación.

Nos desplazaremos al lugar del evento, recordando siempre que


prima nuestra propia seguridad asumiendo riesgos muy bien
calculados.

Al acceder al mismo, valoraremos tanto éste como su entorno,


adoptando medidas de seguridad que reduzcan los riesgos al mínimo
para el paciente y para cada uno de los miembros del equipo;
posteriormente, iniciaremos la atención del paciente.

El centro coordinador debe estar informado de la situación y de los


potenciales problemas que esperamos, por si fueran precisos más
medios.

No es posible ni deseable la disociación entre la actuación médica y


la de los otros cuerpos de salvamento que la preceden o
acompañan.

Un óptimo resultado en el rescate se consigue si los distintos equipos


actúan coordinadamente, evitando la pérdida innecesaria de algún
paciente.

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Inmediatamente se adoptarán medidas, limitándose el acceso al


lugar del siniestro de toda persona ajena a los servicios de rescate,
señalizando la zona.

La desconexión de baterías y de cables de alta tensión, sofocar los


incendios y demás medidas serán responsabilidad de los Servicios de
Rescate.

Ante la presencia de humos tóxicos, sólo los bomberos poseen el


material necesario, siendo de su responsabilidad trasladar a los
pacientes hasta un lugar seguro donde sean atendidos.

Si el vehículo está en una posición inestable, sólo accederemos a su


interior cuando se haya asegurado.

Si la víctima está atrapada, estableceremos una estrategia de


liberación que nos permita el acceso médico al herido.

Informaremos al encargado del equipo de los servicios técnicos de


nuestro plan de actuación sobre el paciente, interesándose sobre
cómo se va a acceder a la víctima para ser extraída y, si la víctima es
inaccesible para el equipo sanitario, estableceremos con el equipo
de salvamento las prioridades anatómicas de liberación.

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1.2.1. Triage

El "triage" es un método de selección y clasificación de pacientes,


que considera su gravedad, necesidades terapéuticas y recursos
disponibles, determinando el orden de prioridades en el empleo de
dichos medios. Valora el interés conjunto de las víctimas,
clasificándolas de acuerdo al beneficio esperado de la atención
médica, dando prioridad en el tratamiento a aquellos pacientes
graves pero recuperables.Ç

Disponer, "in situ", de nuevos recursos deberá seguirse de una


inmediata reevaluación de las prioridades asistenciales.

En un accidente de múltiples víctimas, el triage precede a la


valoración primaria; ya que nos permite garantizar el máximo de
supervivencia entre las víctimas.

Así, un paciente inicialmente rechazado podrá ser reevaluado hacia


la primera prioridad asistencial porque el equipo haya finalizado la
asistencia a los otros afectados, o ante la llegada de un segundo
equipo de atención. Igualmente, el triage nos permite identificar
rápidamente las necesidades de recursos y tener una estimación de
las necesidades secundarias (centros sanitarios útiles).

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Para ello, es fundamental que los hospitales estén categorizados, en


función de la calidad y cantidad de medios técnicos y personales
para la atención al politraumatizado, evitando que los pacientes
sean trasladados a lugares improcedentes. A este respecto, la
distancia adquiere una importancia capital en el triage sobre todo en
el ámbito rural.

Se pueden presentar dos situaciones diferentes:

I. El número de pacientes puede ser asumido por los recursos


disponibles para su adecuada asistencia. En este caso la
atención inicial se focaliza en aquellos con peligro vital y
lesiones múltiples, sin descuido de los otros.

II. Que los recursos materiales o humanos queden desbordados,


tanto por el número de pacientes como por su gravedad, en
cuyo caso atenderemos inicialmente a aquellos con mayores
posibilidades de recuperación y dentro de éstos a los que
precisen menos tiempo, recursos y atención posterior.

no olViDAr Que se trAtA De conseGuir el


máXimo De superViVientes.
1.2.2. Valoración primaria

Rápido y eficaz examen que determina la situación clínica de la


víctima, (inferior a 60 segundos). Se identifican las situaciones de
amenaza vital e iniciando, de manera simultánea, el tratamiento de
las lesiones. Tendremos en cuenta los siguientes principios básicos:

1. La atención al paciente debe ser inmediata y es prioritaria


sobre su extracción, posponiendo las técnicas de extricación, si
fuera necesario. Sólo situaciones de amenaza para la vida del
paciente o del personal de salvamento nos obligan a movilizar
rápidamente al mismo de la forma más segura posible.

2. Todo paciente inconsciente es subsidiario de sufrir una lesión


cervical o dorsal, por lo tanto, actuaremos siempre como si
existieran éstas. Es labor prioritaria la colocación de un collarín
cervical.

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3. Movilizaremos a la víctima cuidadosamente para evitar lesiones


secundarias o agravamiento de las previas. No lo vamos a
movilizar si no disponemos de personal y medios necesarios
para hacerlo de forma correcta.

4. Realizaremos un método de reconocimiento secuencial y


sistemático que nos permitirá ir desde lesiones funcionales a
lesiones orgánicas. Siempre seguiremos los tres pasos iniciales de
cualquier reanimación A: Vía aérea permeable – B: Ventilación
posible - C: Circulación eficaz.

5. En ausencia de alteraciones evidentes del A-B-C, valorar el


mecanismo y el daño sobre objetos, vehículos, etc., nos puede
orientar de la severidad del traumatismo, y en la búsqueda de
lesiones ocultas.

Una desaceleración brusca (caída desde varios metros, impacto de


vehículos, proyección al exterior desde un automóvil), explosiones,
una incarceración o aplastamiento prolongados, atropellos, etc.,
deben tener la consideración de potencial gravedad. Igualmente la
tienen los pacientes que sobreviven inicialmente a un accidente con
víctimas mortales.

La pauta básica de actuación se modificará según las circunstancias,


de tal forma que situaciones de amenaza vital nos obligan a movilizar
rápidamente al paciente. Si existe más de una víctima atrapada, la
primera ayuda la destinaremos al paciente que se encuentra en
situación más crítica, salvo que al realizar la primera valoración, no
exista pulso o actividad eléctrica en el monitor ECG. En éste caso,
inicialmente, se dedicará la atención hacia otras víctimas del
accidente con mayores posibilidades de supervivencia.

Una vez rescatado y realizada la primera valoración, tendremos al


paciente en un lugar seguro donde se inicia la resucitación y
preparación para el transporte. A partir de aquí, la forma de actuar
va a variar, dependiendo de la disponibilidad de personal y medios y
de la existencia de varias o una única víctima.
se estimA un tiempo inferior A 20 minutos
pArA reAlizAr lAs lABores De AsistenciA
eficAz “in situ” De VÍctimAs.

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1.2.3. Estabilización y Evacuación del Paciente Crítico

Consideramos que una persona se encuentra en situación crítica,


cuando hay amenaza vital en menos de 60 minutos. Existen
situaciones críticas, identificadas en la valoración inicial, que
requieren una evacuación inmediata una vez diagnosticadas; no es
recomendable demorar el traslado por un tratamiento más intenso,
toda vez que se ha demostrado que la verdadera supervivencia es el
tratamiento definitivo en centro “útil”, es decir, aquel que dispone de
los recursos suficientes y necesarios para garantizar un tratamiento
efectivo del problema. (Un gran quemado – centro de quemados).
Las medidas de intervención que pueden dar garantías de
supervivencia, son las de resucitación a la víctima con trauma.

- Permeabilidad y/o aislamiento vía aérea.


- Descompresión torácica (Trauma a tensión o abierto)
- Soporte ventilatorio.
- Recuperación cardiaca.
- Soporte circulatorio – prevenir o evitar mayor pérdida
sanguínea o de líquidos.
- Inmovilización de lesiones vertebrales/medulares
- Inmovilización de lesiones músculo – esqueléticas de riesgo.

Siempre que nos sea posible se realizará preferentemente a través de


centro coordinador pre – alerta hospitalaria y aplicaremos las
medidas de estabilización en la durante el transporte; es un método
de ganar minutos a la "hora de oro".

Situaciones excepcionales que retrasan la evacuación:

 Obstrucción de vía aérea que no se resuelva por métodos


mecánicos (apertura y limpieza).
 Situaciones que presenten inadecuada ventilación como las
heridas torácicas succionantes, volet costal, neumotórax a
tensión, o un traumatismo torácico cerrado.
 Parada cardio-respiratoria traumática presenciada.
 Shock de la causa que sea.
 Traumatismo craneoencefálico con descenso del nivel de
conciencia y/o focalidad neurológica.

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1.2.4. Segunda Evaluación

Se realiza tras colocar al paciente en lugar seguro e incluye la revisión


precisa del mecanismo lesional. No debemos confiarnos con la
evaluación inicial.

Recordamos los tres efectos engañosos del politraumatizado:

• EFECTO DE SUMACIÓN.- La suma de lesiones pequeñas o leves


puede dar lugar a un gran síndrome.

• EFECTO DE OCULTACIÓN.- Lesiones aparatosas e impactantes


pueden ocultar lesiones pequeñas funcionales graves.

• EFECTO DE AMPLIACIÓN.- Una lesión leve puede agravarse con


el movimiento, con la implicación de otra lesión o como
consecuencia del tratamiento de resucitación.

Es importante realizar una reevaluación continua ya que pueden


descubrirse lesiones que pasaron desapercibidas inicialmente,
pudiendo aparecer nuevos síntomas sugerentes de otros problemas
igualmente graves o de deterioro del estado del paciente.

Emplearemos para ello una sistemática predeterminada, que siempre


hay que respetar, tanto en los periodos de tiempo como en orden de
la secuencia.

La valoración secundaria continuada, no debe ser superior a 5


minutos, ni debe retrasar el transporte; por lo que debe ser realizada
a la vez que se prepara o durante el mismo.

La revaloración, reclasifica a las víctimas y permite mejorar y optimizar


los tiempos de transporte y asistencia.

Para el conjunto de las lesiones existen escalas lesionales sencillas,


que no retrasan las actuaciones terapéuticas y facilitan la
información a dar al hospital sobre la situación del paciente desde su
recogida hasta su ingreso.

Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. Estabilización

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Actualmente se prefiere la estabilización "in situ", completando las


medidas de inmovilización de columna y miembros, e iniciando, de
inmediato, el tratamiento de las lesiones detectadas.

Si volvemos a revisar las causas de evacuación inmediata,


observamos que entre ellas se incluyen situaciones que son
fácilmente tratables por un equipo asistencial que incluya personal
médico y de enfermería, suficientemente entrenado. Sólo es
justificable la evacuación inmediata del paciente sin estabilización, si
ha sido personal paramédico el encargado de la atención inicial.

1.3. moVilizAción Del trAumAtizADo

Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado


y su colocación en un medio más favorable, preferiblemente el
vehículo asistencial, empleando el equipamiento instrumental que
sea necesario. No descuidaremos en ningún momento las medidas
de resucitación que se consideren oportunas.

lAs meDiDAs De estABilizAción, DiAGnóstico Y


VAlorAción De lAs lesiones DeBen ser
prioritAriAs A cuAlQuier moVilizAción.

A menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un


peligro evidente para la vida del paciente o del equipo asistencial, se
procederá en todos los casos a una correcta inmovilización que evite
lesiones secundarias.

Sólo se recogerán los pacientes sin una inmovilización adecuada


previa si existe peligro de incendio, explosión, asfixia o la presencia
de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehículo.

Si el paciente no ha sido estabilizado, los propios elementos de


inmovilización empleados pueden dificultar y en ocasiones impedir el
realizar un correcto soporte vital del lesionado. Tener que retirar de
nuevo los elementos de inmovilización, además de una pérdida de
tiempo, va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y
movilizaciones innecesarias.

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Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice


toda la columna vertebral intentando después, el traslado directo a
la ambulancia, para conseguir las mejores condiciones tanto para el
equipo de rescate como para el paciente. Aquí, el personal sanitario
está más familiarizado con todo y aplica de manera más fácil los
protocolos estándar de tratamiento.

El collarín cervical es un material imprescindible en la asistencia al


politraumatizado para inmovilizar la columna cervical
ante la más mínima sospecha de lesión de ésta.
Debemos colocarlo siempre antes de movilizar
al paciente, simultáneamente con la
evaluación de la vía aérea. Habrá que
escoger el tamaño adecuado para cada
víctima, que garantice una correcta fijación
del cuello, sin que dificulte la respiración de la
víctima.

Para su correcta colocación son necesarias


más de una persona; uno de los integrantes del
equipo estabiliza manualmente la columna cervical, mientras la otra
adapta y fija, cerrando éste posteriormente. Si tuviéramos que
retirarlo para realizar una intubación, se debe mantener la tracción
del cuello, reponiendo el collarín en cuanto se termine la técnica.

La camilla de cuchara, llamada también de tijera, es el método de


elección para víctimas que
se encuentran tumbadas
sobre una superficie más o
menos regular. Se trata de una camilla de
aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cóncavas,
ajustables en su longitud
de modo que la
cabeza y los pies queden
dentro de las mismas, que se separa en dos mitades,
longitudinalmente,
permitiendo colocarla
con un mínimo
movimiento del paciente.

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Para su colocación, se pone la camilla al lado del paciente,


separando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del mismo.
Uno de los integrantes del equipo se colocará al lado del
accidentado para traccionar levemente del tronco, mientras que el
otro arrastra la mitad correspondiente por debajo del paciente.
Posteriormente haremos lo mismo con la otra mitad, confirmando que
los cierres que juntan las dos partes se encuentran bien asegurados
antes de elevar la camilla con la víctima.

El colchón de vacío es el mejor sistema de inmovilización completa.


Se compone de una envoltura
neumática, herméticamente cerrada
rellena de partículas esféricas muy
pequeñas de un material sintético
ligero, con una válvula que permite
hacer el vacío. De esta manera, una
vez colocado el paciente, el
colchón se adapta perfectamente
a la curva de su cuerpo adquiriendo
una gran rigidez al realizar el vacío
(mediante una bomba manual)
quedando perfectamente
inmovilizado. Está indicado
especialmente, en caso de sospecha de
lesiones de columna vertebral, pelvis y
extremidades, sobre todo en traslados largos
o por carreteras no seguras.

La tabla espinal; se utiliza para la retirada y transporte de víctimas en


las que se sospecha que presentan lesiones de la columna vertebral,
al fijar toda ella en un mismo plano axial. Supone un plano rígido
debajo del paciente, que facilita posibles maniobras de reanimación.
La tabla corta inmoviliza cabeza, cuello y tronco, utilizándose en
pacientes para su extracción del vehículo. Una vez extraídos, se les
coloca en tabla larga, en posición horizontal, permitiendo el
transporte sobre ella a modo de camilla, utilizando las correas de
sujeción.

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Francisco José Celada Cajal // Adriana Pinilla López // José María Pedroche Muñoz

El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolución de la tabla


corta. Es semirrígido reforzado en su interior con bandas
metálicas, colocándose a modo de chaleco entre
la espalda de la víctima y el respaldo del asiento del
vehículo, ajustándose posteriormente mediante
correas al tronco, como un arnés.

Permite movilizar el tronco y la cabeza como un


solo bloque y girar a la víctima hacia la puerta
del vehículo y extraerla de su interior.
Posteriormente puede ser colocada en una
camilla normal, una tabla espinal, o un colchón
de vacío sin necesidad de retirarle este dispositivo.

La manta de supervivencia es de material plástico muy fino, ligero y


resistente e impermeable al agua y al viento, revestida de aluminio.
Presenta dos caras, por un lado dorada brillante y por el otro
plateada que a modo de espejo refleja la radiación térmica y
luminosa. Usada tanto para dar abrigo al
accidentado (superficie plateada hacia el
paciente para que devuelva a este la mayor
parte del calor irradiado) como para
proteger del sol (superficie plateada
hacia fuera).

1.3.1. Inmovilización de las Fracturas de miembros.

Generalmente, las fracturas en los miembros inferiores y superiores no


suponen una urgencia vital, a excepción de fracturas abiertas o de
hueso largo, sangrantes y que implican paquete nervioso y vascular.

Tratar precozmente estas fracturas nos permite evitar lesiones


secundarias, reduce el dolor y ayuda en la movilización general del
herido.

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En El Paciente Con Trauma

Toda vez que comprobamos pulsos y riesgo de sangrado; la


inmovilización debe realizarse en condiciones fisiológicas, a
excepción que la tracción comprometa la circulación o inervación,
entonces es mejor inmovilizar tal como ha quedado el miembro, por
lo que las fracturas inestables o con gran deformidad de
extremidades se realizará una reducción simple, especialmente, si
existe asociado un compromiso neurovascular.

Un principio básico es que la inmovilización debe incluir las


articulaciones proximal y distal a la fractura, para dar más estabilidad;
se cubrirán heridas señalando que existen e inmovilizamos con
dispositivos neumáticos preferiblemente, si se dispone de ellos, sino
podríamos utilizar el propio tronco o el otro miembro (en inferiores)
como férula.

1.4. HeriDAs Y HemorrAGiAs

Las heridas y hemorragias son parte del punto C: Circulación, de la


valoración primaria, ya que una hemorragia incontrolable, hace
fracasar cualquier intento de resucitación.

La premisa principal es evitar o


reducir la pérdida sanguínea,
realizando compresión directa
de la herida, cubriremos con
apósitos y realizamos vendaje
compresivo, manteniendo la
vigilancia sobre la misma
durante todo el traslado.

Si es una zona imposible de


comprimir, haremos la presión en un lugar proximal de la arteria que
irriga la zona.

La aplicación de torniquetes está contraindicada salvo que exista


una amputación traumática de una extremidad o el traslado se
alargue mucho, con las medidas adecuadas de reducción
progresiva.

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No olvidar la importancia de no QuitAr oBJetos penetrAntes,


ya que nos sirve de oclusión de la posible hemorragia.

Las heridas deben valorarse sólo a efectos de sospechar que


impliquen órganos funcionales o hemorragias internas. El tratamiento
de las heridas es simplemente cubrirlas y señalizarlas para la
valoración secundaria.

1.5. pArADA cArDiorespirAtoriA en el politrAumAtizADo

La parada cardiorespiratoria (PCR) en un paciente politraumatizado


debe ser identificada durante la valoración inicial iniciando de
inmediato su tratamiento etiológico y las medidas de soporte vital.
Puede producirse en el transcurso de la valoración, con lo cual se
considerará una parada presenciada. En general no se debe pensar
en un origen cardíaco como causa primaria.

Los pacientes con paro cardíaco relacionado con el traumatismo


tienen un tratamiento diferente a los que la causa de dicho paro
cardíaco o respiratorio es primaria.

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En El Paciente Con Trauma

Excepto en el caso de lesiones masivas destructivas o ante la


ausencia de signos vitales, la irreversibilidad del paro no puede
establecerse en el reconocimiento primario.

cAusAs De pArADA Del politrAumAtizADo

• HIPOVOLEMIA - HIPOXIA

• NEUMOTÓRAX A tENSIÓN – tAPONAMIENTO CARDIACO

Si la ausencia de pulso es consecuencia de una exsanguinación, será


poco probable la supervivencia a largo plazo, salvo que se
identifique su causa y se controle con rapidez la hemorragia, a la
misma vez que se administran líquidos hasta recuperar el volumen
intravascular adecuado y se mantiene un correcto apoyo
respiratorio.

lA cAusA HABituAl será lA HipoXiA tAnto De


oriGen respirAtorio como circulAtorio.
El origen respiratorio puede ser debido tanto a una obstrucción
aguda de vías aéreas como por una ineficaz ventilación. Muchas de
estas víctimas se recuperarán con rapidez si no han permanecido
anóxicos mucho tiempo.

La intubación orotraqueal es el método de elección para el


aislamiento de la vía aérea, mejorando el pronóstico de
supervivencia en el medio extrahospitalario. La inadecuada
circulación responsable de la PCR puede ser debida a:

1. Aporte deficiente de sangre al corazón, secundario a aumento de


presión intratorácica que disminuya el retorno venoso como ocurre
en el neumotórax a tensión o en el taponamiento, o por un shock
hipovolémico hemorrágico o por tercer espacio (quemados).

2. Sístole cardiaca inadecuada, por trastornos del ritmo debidos a


contusión miocárdica, IAM, electrocución, hipoxia, acidosis, etc., o
por fallo de bomba secundario a contusión miocárdica o al propio
IAM.

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EL shock hipovolémico es la causa circulatoria más común de PCR en


el politraumatizado. Por lo general son pacientes jóvenes sin
patología grave previa, que tienen buena respuesta a maniobras de
RCP si no ha transcurrido demasiado tiempo.

cuAnto más rápiDo Detectemos o cuBrAmos


lA posiBle cAusA De lA pArADA, tenDremos
más proBABiliDADes De sAlVAr lA ViDA sin
lesione secunDAriAs.
Además del tratamiento inmediato adecuado, es fundamental el
rápido transporte y la notificación previa al hospital de las
circunstancias en que se encuentra el paciente.

1.6.1. Enfoque Diagnóstico y Tratamiento del Shock en el Paciente


Politraumatizado

Básicamente podremos acreditar un fracaso de la bomba cardiaca,


si detectamos una serie de síntomas que nos orientan al problema o
la causa del mismo.

Hipotensión – mala perfusión periférica – inconsciencia…

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• ingurgitación yugular: Fallo de bomba (shock cardiogénico por


afectación miocárdica o arritmias severas), o en una obstrucción
del sistema vascular (neumotórax a tensión, taponamiento
cardiaco o embolismo pulmonar).

• no ingurgitación yugular: Sospecharemos una hipovolemia


relativa (principalmente se trata del shock medular), o una
hipovolemia absoluta (shock hemorrágico, o por tercer espacio en
quemados).

El diagnóstico se basa en el hallazgo clínico de signos de perfusión


tisular inadecuada. Por lo general se trata de un paciente que está
pálido, con sudor frío y que a menudo presenta cianosis periférica,
acompañado de hipotensión, taquicardia y unas venas periféricas
colapsadas, con disnea, confusión mental y un relleno capilar mayor
de 2 segundos.

Las responsabilidades del médico comienzan por reconocer su


presencia (clínica) e iniciar el tratamiento y simultáneamente
identificar la probable causa, en relación con el mecanismo de la
lesión.

Realizado el diagnóstico de una forma rápida y sistematizada,


presupondremos la existencia de hipovolemia excepto que existan
claras evidencias en sentido contrario, iniciando de inmediato el
tratamiento.

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El tratamiento extrahospitalario, junto a las medidas de reanimación


cardiopulmonar, es la atención a las causas del problema:

• Oxígeno a altas concentraciones, por mascarilla o por intubación


endotraqueal.

• Colocaremos al paciente en horizontal o Trendelenburg y en tabla


de estabilización espinal.

• Administración de fluidos intravenosos (rínger-lactato o salino 0,9%)


• Rápida evacuación del paciente al hospital, con evaluaciones
frecuentes completas.

• Un sangrado externo lo controlaremos con compresión directa del


punto de sangrado. Si se dispone de fijadores neumáticos de
fracturas de extremidades, se usarán en este tipo de pacientes, al
cohibir con la estabilización estos posibles focos hemorrágicos.

• Prevenir la hipotermia yatrógena, usando material de protección y


cubriendo al paciente tras las valoraciones.

En caso de víctimas atrapadas o en las que el traslado inmediato es


inviable, se iniciará el tratamiento en el lugar del accidente tras la
valoración inicial. En todos los demás casos, siempre que sea posible,
se iniciará el aporte en la ambulancia antes de iniciar la marcha, al
tener las ventajas de unas mejores condiciones. Los fluidos son útiles si
el traslado hasta el centro hospitalario se prevé dure más de 30
minutos.

En el ámbito extrahospitalario parece adecuado manejar el Rínger-


lactato o el suero fisiológico, en la cantidad necesaria para mantener
al paciente estable. El volumen infundido debe superar al de sangre
perdida hasta su llegada al hospital (equivalencia de
cristaloides/sangre 3:1).

Para un adulto, se infundirán rápidamente 2 litros y se valorará


respuesta. En pacientes pediátricos como regla general no se van a
iniciar fluidos i.v. a no ser situaciones desesperadas o largo tiempo de
transporte hasta el hospital, debido a la dificultad de acceso venoso
en ellos.

29 Escuela de Gestión Sanitaria


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En El Paciente Con Trauma

De preferencia usaremos vías periféricas, utilizando angiocatéteres


de grueso calibre (14-16). Como norma práctica, hemos de ser
capaces de implantar una vía venosa en menos de dos minutos. En
caso contrario, es mejor un traslado rápido al hospital, para no
retrasar el tratamiento etiológico.

trAnsporte

Una vez efectuado lo referido en la valoración y tratamiento


anteriores, el paciente se trasladará en el menor tiempo posible al
centro hospitalario adecuado, con las máximas medidas de
seguridad y siempre bajo supervisión médica minuciosa. Un punto a
tener en cuenta es que el control de hemorragias, vías venosas y la
inmovilización de fracturas pueden ser realizados en ruta, de tal forma
que el tiempo de rescate y valoración no debe sobrepasar los 12
minutos.

En el transporte existen tres aspectos fundamentales, el destino, el


medio de transporte a emplear y la asistencia durante el traslado.

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Destino

El hospital elegido será aquel que disponga de los medios técnicos


necesarios para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el
paciente. Como norma general, no siempre va a ser el más próximo
el idóneo.

En caso de existir varios centros, el centro Coordinador de urgencias


colaborará, valorando las lesiones y necesidades del paciente, los
servicios que ofrece cada centro, su cercanía y la capacidad física
del mismo.

Existen excepciones a esta regla, como es el caso de una hemorragia


no controlada o el de una intubación imposible, en los que estaría
justificado el traslado al hospital más próximo, siempre y cuando, en
éste, exista personal capacitado para solucionar la emergencia.

2. 4. 2. Medio de Transporte

Debe elegirse el medio de transporte más adecuado, terrestre o


aéreo, en función de la gravedad del paciente, de la distancia e,

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incluso, del tipo de carretera, situación meteorológica y lugar en que


nos encontremos.

La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los


cuidados sin suspender la asistencia. Por ello, debe reunir unos
mínimos como el habitáculo amplio para todas las maniobras de
acceso al paciente y dotada de material y medios terapéuticos
básicos y radio que les permita un contacto permanente con el
centro coordinador.

El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero, con una


dotación mínima similar a la de las ambulancias. Utilizado
fundamentalmente para casos de difícil acceso terrestre o traslados
desde zonas rurales alejadas, donde la mortalidad llega a ser hasta 5
veces superior al medio urbano.

Asistencia Durante el traslado

La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la


estabilización del paciente, desde el punto de vista ventilatorio,
circulatorio, fijando vías y demás medidas de soporte vital avanzado
lo mejor posible.

Sin embargo, debemos ser capaces de continuar la terapéutica


iniciada, de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles
complicaciones. Repetiremos la valoración reglada y completa e,
igualmente, mantendremos un continuo contacto con el hospital
informando al equipo receptor cual es la situación del paciente, el
estado previsible de éste a su llegada y las posibles necesidades
inmediatas de tratamiento.

La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo


de urgencias del hospital de referencia. Hasta que algún médico del
hospital asuma la responsabilidad del enfermo, debemos mantener
nuestra asistencia. La entrega en el hospital se acompañará de una
completa información tanto verbal como escrita de los puntos a
destacar en nuestra actuación extrahospitalaria. Realizaremos un
breve historial clínico, con los datos obtenidos, incluyendo la hora,
lugar y mecanismo del accidente, la valoración clínica realizada y las
medidas de reanimación vital que han sido precisas.

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Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepción de


emergencias (de enfermos críticos), prevista en cada centro.

Finalizados traslado y transferencia, se recuperará la operatividad en


el menor tiempo posible, reponiendo el material empleado y
acondicionando el interior del vehículo para cualquier nueva
situación de emergencia.

situAciones especiAles

Quemados

Es prioritario detener el progreso de la quemadura. Si la quemadura


es extensa debemos evitar la hipotermia usando mantas térmicas,
extremando las medidas de asepsia en su manipulación.

No olvidaremos valorar los signos de quemaduras por inhalación,


especialmente en personas que han permanecido mucho tiempo en
el lugar del incendio o en los que presentan trastorno de conciencia.
Inicialmente pueden producir nula o escasa clínica, pero a medida
que aumenta la tumefacción producen una rápida obstrucción de
vías aéreas, que requiere tratamiento precoz.

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traumatizados con casco

A los pacientes que sean portadores de casco de motorista solo se les


retirará éste si nos impide el acceso a la vía aérea y/o ventilación,
quedando colocado en los demás casos hasta que el paciente sea
inmovilizado correctamente y se haya explorado la columna cervical.
Para retirarlo emplearemos una técnica adecuada, asegurando la
posición neutral de la cabeza mediante sujeción e inmovilización del
cuello. Es más seguro entre 2 personas, mientras uno estabiliza y evita
la flexión del cuello y de la cabeza con las dos manos, el otro lo extrae
y coloca un collarín cervical.

Heridas eléctricas

Son auténticas quemaduras, que pueden tener cualquier extensión o


gravedad y se tratan como tales. Es necesaria la monitorización
cardiaca por la posibilidad de fibrilación ventricular y otras arritmias
malignas, aunque son más frecuentes en el primer momento.

Se pueden producir fracturas de huesos largos e incluso pasar


desapercibidas inicialmente lesiones en el ámbito de columna
cervical y torácica, siendo recomendable inmovilizar
adecuadamente al paciente.

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politraumatismo en la embarazada

El aumento de volemia circulante en el embarazo permite pérdidas


de sangre de hasta el 20 al 35% sin que aparezcan signos de
hipovolemia en la madre, pero sí que produzca importantes
repercusiones fetales. Debido a esto, se debe reponer la volemia
antes de que existan signos de shock en la madre. Las drogas
vasoactivas en la hipovolemia además de no tener utilidad,
producen hipoperfusión placentaria.

Hipotermia

Es una patología a la que están


especialmente expuestos los
accidentados. El tratamiento precoz
debe basarse en un calentamiento
enérgico y una vigilancia cuidadosa de
posibles complicaciones como las arritmias
malignas . En caso de PCR el tiempo de
reanimación debe ser mas prolongado de lo
estipulado, porque la hipotermia aumenta el
margen de viabilidad del paciente.

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empalamientos

En caso de empalamiento no intentaremos extraer el objeto, dada la


hemostasia que pudiera estar realizando, por lo que inmovilizaremos
el objeto junto al paciente como un todo, hasta su llegada al hospital.

pacientes pediátricos

Conseguir un acceso venoso en un niño es difícil, aún más, si se le


añade un problema circulatorio y un ambiente hostil como el
extrahospitalario. La pérdida de calor es más rápida que en el adulto
por tener una mayor superficie corporal relativa, por lo que son más
propensos a la hipotermia.

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mAneJo HospitAlArio

De acuerdo al Colegio Americano de Cirugía la evaluación inicial en


emergencias comprende tres fases:

1. Revisión Primaria
2. Resucitación
3. Revisión Secundaria

La Revisión Primaria y Secundaria debe repetirse con frecuencia


durante el proceso de atención, con el fin de detectar cualquier
condición de deterioro del paciente y establecer su tratamiento
inmediato.

reVision primAriA

Generalidades

Debido a que el tiempo es un factor en contra, se debe actuar en


base a un esquema que sigue las letras del abecedario:

A: (Airway) Mantenimiento de la vía aérea con control de la


columna cervical.
B: (Breathing) Respiración y ventilación.
C: (Circulation) Circulación con control de hemorragias.
D: (Disability) Déficit neurológico.
E: (Exposure / Envirommental) Exposición: desvestir completamente
al paciente. Prevenir la hipotermia.

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A: Airway (Manejo de la Vía Aérea)

Lo primero que debemos hacer es acercarnos al paciente y


preguntarle su nombre:

1. Si contesta: nos indica que su vía aérea está permeable y su


cerebro perfundido. Entonces, administramos oxígeno a alto flujo
(50%).

2. Si el paciente no contesta: debemos abrir la boca y mirar. La


causa más frecuente de muerte evitable en traumatismos graves,
es la obstrucción de la vía aérea por la lengua al disminuir el nivel
de conciencia. Si la vía aérea está obstruida por sangre o líquido
lo aspiramos, si son sólidos, se sacan con pinzas o con los dedos, y
si es por la lengua se coloca una cánula de Guedel. Si el problema
no se resuelve se procede a intubación orotraqueal.
Excepcionalmente si no se consigue la intubación, se realiza
traqueotomía.

Todas estas técnicas se realizan con riguroso control cervical.

El manejo de la vía aérea sigue una secuencia bien establecida: hay


medidas iniciales, otras de mantenimiento y otras definitivas:

1. Medidas iniciales: consisten en la administración inmediata de


oxígeno, la remoción de detritus, vómito, sangre, secreciones,
piezas dentales u otros cuerpos extraños que puedan obstruir la vía
aérea superior. La cavidad oral se explora con los dedos y
mediante un aspirador, preferiblemente rígido, se limpia
completamente.

2. Medidas de mantenimiento: en pacientes con compromiso de la


conciencia, la lengua cae hacia atrás y obstruye la hipofaringe; en
ellos es útil la elevación anterior del mentón, el levantamiento de
la mandíbula desde los ángulos maxilares o el empleo de cánulas
naso u orofaríngeas. El uso de cánulas nasofaríngeas debe evitarse
cuando se sospecha fractura de la lamina cribiforme (existencia

Escuela de Gestión Sanitaria 38


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de equimosis periorbitaria, hemorragia nasal o rinoliquia), por el


riesgo de producir lesión cerebral.

3. No se utilizan cánulas orofaríngeas en pacientes conscientes por la


posibilidad de inducir vómito y broncoaspiración.

Vía Aérea Definitiva

El establecimiento de una vía aérea definitiva consiste en colocar un


tubo dentro de la tráquea, inflar el balón para prevenir la aspiración
de contenido gástrico, asegurarlo debidamente y conectarlo a una
fuente de oxígeno. Existen tres formas de conseguirla y la escogencia
de una u otra depende de cada situación clínica particular:

1. Intubación orotraqueal: es la ruta con la cual el médico se


encuentra más familiarizado y la de elección en la mayoría de los
pacientes. Es útil en casi todas las situaciones, pero puede ser difícil
cuando existe trauma de las estructuras de la boca, del maxilar
inferior o sangrado de la cavidad oral.

2. Intubación nasotraqueal: es una técnica útil cuando se confirma o


sospecha lesión de columna cervical y en aquellos pacientes con
traumatismo extenso de las estructuras de la boca y el maxilar
inferior. Sin embargo, no es posible practicarla en pacientes
apneicos y es peligrosa cuando existe evidencia de lesión de la
lámina cribiforme.

3. Vía aérea quirúrgica: cuando no ha sido posible establecer una


vía aérea por los métodos anteriores, cuando existe un
traumatismo facial extenso o sangrado orofaríngeo profuso, es
necesario instaurar una vía aérea por métodos quirúrgicos.
Inicialmente puede practicarse punción con aguja de la
membrana cricotiroidea para administrar oxígeno, y
posteriormente realizar cricotiroidotomía quirúrgica. La
traqueostomía es un procedimiento complejo, con alta incidencia
de complicaciones; por esta razón su empleo durante la fase
inicial de manejo del paciente traumatizado ha sido abandonado.

39 Escuela de Gestión Sanitaria


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B: Breathing (Respiración y Ventilación)

La permeabilidad de la vía aérea no asegura el adecuado suministro


de oxígeno a los tejidos. También es necesario que exista intercambio
gaseoso normal, lo cual implica la integridad funcional del aparato
respiratorio.

Diagnóstico de la ventilación

Para evaluar la ventilación se debe exponer completamente el tórax;


inspeccionar la simetría de la caja torácica, la amplitud de
movimientos de ambos hemitórax, buscar heridas y distensión de las
venas del cuello; palpar el tórax para identificar fracturas, dolor, o
enfisema subcutáneo, y el cuello para establecer la posición de la

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traquea; percutir para evaluar la matidez o hiperresonancia del tórax;


auscultar la calidad y simetría de los ruidos respiratorios. En esta fase
el esfuerzo del médico debe dirigirse a excluir el diagnóstico de tres
lesiones que ponen en riesgo la vida del paciente traumatizado:

• Neumotórax a tensión.
• Neumotórax abierto.
• Tórax inestable con contusión pulmonar.

manejo de la Ventilación

• Se debe verificar la permeabilidad de la vía aérea y continuar el


suministro de oxígeno.
• Un neumotórax abierto debe convertirse en neumotórax cerrado
cubriendo el defecto con un apósito que se fija con esparadrapo
en tres lados, dejando uno libre; luego se coloca un tubo de tórax
en el punto señalado.
• Lo inmediato y más urgente es descartar la presencia de
neumotórax a tensión. El silencio absoluto en la auscultación o la
presencia de enfisema subcutáneo rápidamente progresivo, con
clínica de grave insuficiencia respiratoria, son datos sugestivos de
esta complicación.
• Si existe este problema y sin necesidad de hacer radiografía de
tórax, se procederá a colocar catéter tipo Abbocath grueso (nº
14) en 2º espacio intercostal, línea medio clavicular, y
posteriormente tubo torácico de drenaje pleural, en 4º-5º espacio
intercostal, línea medio axilar.

C: Circulation (Control de la circulación y de la hemorragia)

Se debe controlar inmediatamente la hemorragia externa aplicando


compresión local directa.

evaluación y tratamiento del shock

Sólo observando al enfermo podemos obtener información de su


estado hemodinámica en segundos:

• Estado de conciencia. Cuando el volumen sanguíneo se reduce a


la mitad, la perfusión cerebral disminuye y causa alteraciones de
la conciencia.

41 Escuela de Gestión Sanitaria


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• Color de la piel. Un paciente con piel rosada especialmente en


cara y extremidades descarta una hipovolemia crítica.
• Pulso. Un pulso débil y rápido es un signo precoz de hipovolemia.

Hay que recordar que el relleno capilar es el dato más fiable del
diagnóstico. Se colocarán dos vías venosas en el sitio más accesible
y con menos posibilidad de iatrogenia: la flexura del codo. Las vías
venosas deberán ser de grueso calibre (Nº 14) y cortas, ya que a igual
calibre el flujo será mayor cuanta más corta.

No se colocarán vías centrales en este primer momento,


reservándolas para la fase de estabilización; son más laboriosas,
interrumpen otras maniobras de reanimación, comportan menos flujo
y su correcta colocación tiene que ser confirmada por radiografía.

Si existiesen dificultades para la canalización de las vías venosas en la


flexura del codo, o se necesitase una tercera vía, se obtendrá
percutáneamente una vía venosa femoral con una intránula del Nº
14, de 20 cm de longitud, con posterior fijación con un punto a la piel.
En los lactantes puede ser muy útil la vía intraósea.

Nada más obtener vía venosa se sacará sangre para hemograma,


bioquímica (fundamental conocer la glucemia), estudio completo de
coagulación, gasometría venosa y para cruzar y reservar sangre.

Si no se dispone de pulsioximetría (no suele funcionar correctamente


en el paciente frío y mal perfundido), es conveniente obtener
también gasometría arterial. A continuación se procede a perfundir
líquidos. Tan importante es el tratamiento enérgico del shock con
cristaloides, coloides y sangre, inmediata o diferida según la situación
hemodinámica del paciente, como evitar una sobreinfusión
innecesaria que pueda empeorar la situación del paciente
hemodinámicamente estable, sobre todo en niños, ancianos y en el
caso de traumatismo craneoencefálico grave con hipertensión
endocraneal. Se finaliza con la monitorización electrocardiográfica
del paciente.

En esta fase también deberemos descartar la segunda lesión que


requiere tratamiento inmediato: el taponamiento cardiaco con
compromiso vital. Los signos clínicos de presunción son: hipotensión

Escuela de Gestión Sanitaria 42


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refractaria a la sobrecarga líquida, aumento de la presión venosa


central (PVC), disminución o abolición de los tonos cardiacos a la
auscultación y disminución de los complejos electrocardiográficos en
el monitor.

El tratamiento, si es positivo, es la pericardiocentesis, que se puede


repetir, si se reproduce el taponamiento, a través del catéter dejado
en el espacio pericárdico. El tratamiento definitivo es quirúrgico.

D: Disability (Déficit Neurológico)

examen neurológico.

• Se debe despistar con urgencia la presencia o no de focalidad


neurológica y valorar la necesidad de TAC.
• Se debe explorar: Escala de Coma de Glasgow, tamaño y
reacción pupilar y nivel de conciencia.
• El puntaje máximo es de 15 y el mínimo es de 3 que indica muerte
cerebral. El criterio para intubación de un paciente es un Gasgow
de 7 o menos.

E: Exposure and Enviromental (Desnudar completamente al paciente


y colocar sondas)

• Se debe desnudar por completo al paciente tendiendo cuidado


de que caiga en hipotermia.
• A continuación se colocan sondas: gástrica por vía nasal, excepto
si existiesen signos de fractura de fosa anterior de cráneo
(hematoma palpebral, nasorragia o crepitación de rebordes
orbitarios o nasal), en cuyo caso se colocará la sonda por vía oral,
dado el riesgo de introducirla en la cavidad craneal.
• La sonda vesical, fundamental para objetivar hematuria y para
calibrar el correcto tratamiento del shock (la diuresis horaria es uno
de los mejores parámetros), no se colocará en los varones si
existiesen signos de rotura uretral (sangre en meato, hematoma
escrotal o perineal y tacto rectal con próstata desplazada),
dejando la realización de la técnica en manos del urólogo.
• También durante este período está indicada la realización de una
Radiografía de columna cervical lateral, Radiografía tórax AP y
Radiografía de pelvis. Algunos autores consideran que la punción

43 Escuela de Gestión Sanitaria


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En El Paciente Con Trauma

lavado peritoneal y la ECO abdominal debe realizarse durante el


reconocimiento primario. En cualquier caso los estudios
radiológicos no deben de retrasar la resucitación del paciente.

VAlorAcion secunDAriA

La revision secundaria no debe iniciarse hasta que la revision primaria


ha finalizado, se ha iniciado la resucitacion y el ABC ha sido
reevaluado, Consiste en una anamnsesis o evaluacion medica
completa y una exploracion sistematica y detenida de pies a
cabeza, buscando signos y lesiones concretas.

El objetivo del reconocimiento secundario es buscar intervenciones


terapeuticas necesarias y detectar lesiones que comprometen la
vida y que no fueron descubiertas durante el reconocimiento
primario. Requerira entre 5 y 10 minutos.

Cuando esta completa la revision primaria iniciada la resucitacion y


los parámetros del ABC se encuentran controlados, se comienza la
Revision Secundaria.

• La revisión secundaria comprende cuatro aspectos:


• Reevaluación frecuente del ABC
• Anamnesis
• Examen físico
• Estudios diagnósticos.

reeVAluAción frecuente Del ABc

Como se ha insistido, durante todo el proceso de Evaluación Inicial


del Paciente Traumatizado, el estado de la vía aérea, la protección
de la columna cervical, la función respiratoria, el estado circulatorio y
la evolución neurológica deben ser periódicamente reevaluados
buscando cualquier signo de deterioro.

AnAmnesis

Durante la evaluación secundaria, todos los aspectos relacionados


con los mecanismos del trauma, la escena del accidente, el estado
inicial, la evolución y los antecedentes se averiguan interrogando al

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paciente, a sus familiares o al personal que prestó la atención


prehospitalaria. En el registro de los antecedentes deben incluirse las
alergias, el empleo de medicamentos, las enfermedades sufridas con
anterioridad al trauma, la hora de la última comida y la ingestión de
alcohol o el consumo de otras substancias psicoactivas.

eXAmen fisico

La revisión secundaria incluye el examen completo y detallado del


paciente, desde la cabeza hasta los pies, por delante y por detrás,
pasando por todos y cada uno de los segmentos corporales.

Cabeza: se examina completamente la cabeza para identificar


heridas, contusiones, depresiones, hemorragia nasal u otorragia,
equimosis periorbitarias o retroauriculares; estas últimas hacen
sospechar fracturas de la base del cráneo. Se examinan
cuidadosamente los ojos, los oídos y la nariz.

exámen neurológico:

Durante la Revisión Secundaria se realiza un examen neurológico


detallado y completo; es muy importante la evaluación repetida y
continua del estado neurológico del paciente traumatizado que
permita detectar precozmente cualquier deterioro. El examen incluye
la evaluación del estado de conciencia mediante la Escala de Coma
de Glasgow, el examen de simetría y respuesta pupilar a la luz y la
simetría de los movimientos de las extremidades.

escala de coma de Glasgow:

Permite establecer una medida del estado de conciencia.

Se califica de 3 a 15 y el puntaje obtenido es el resultado de la


sumatoria de tres componentes:

a. Apertura Ocular: se califica de 1 a 4 puntos. No se evalúa cuando


los ojos están cerrados por edema.
• Espontánea (normal): 4.
• A la llamada: 3.
• Al dolor: 2.
• Ninguna respuesta: 1.

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b. Respuesta Verbal: se califica de 1 a 5 puntos. No se evalúa cuando


el paciente no puede hablar (por ejemplo, por intubación):
• Orientado: 5.
• Conversación confusa: 4.
• Lenguaje Incoherente: 3.
• Sonidos Incomprensibles: 2.
• Ninguna respuesta: 1.

c. Mejor respuesta motora: se califica de 1 a 6. Evalúa la mejor


respuesta motora de cualquiera de las extremidades:
• Obedece órdenes: 6.
• Localiza un estímulo doloroso: 5.
• Retirada ante el estímulo doloroso: 4.
• Flexión anormal (decorticación): 3.
• Respuesta en extensión (descerebración): 2.
• Sin movimiento: 1.

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Respuesta de las pupilas: el examen de las pupilas tiene dos


componentes: simetría y respuesta a la luz. El hallazgo de una
diferencia mayor de 1 mm entre las dos pupilas se considera anormal.

La respuesta a la luz se evalúa por la rapidez. Una respuesta lenta es


anormal. Déficit motor lateralizado: inicialmente se observa el
movimiento espontáneo de las extremidades o en su defecto ante un
estímulo doloroso. Un movimiento retardado, disminuido o que
requiere mayor estímulo se considera anormal.

El examen neurológico no sólo se practica inicialmente sino debe


repetirse y registrarse frecuentemente durante la evaluación inicial.

máxilofacial

El tratamiento del traumatismo maxilofacial que no ocasiona


obstrucción de la vía aérea o hemorragia importante puede diferirse
hasta que se haya estabilizado completamente el paciente. Sin
embargo, debe tenerse cuidado especial en detectar aquellos casos
que durante su evolución tienen el riesgo de presentar compromiso
de la vía aérea para manejarlos precozmente.

columna cervical y cuello

En todo paciente con traumatismo cerrado por encima de los


hombros debe suponerse que existe lesión de la columna cervical
hasta que se demuestre lo contrario. La ausencia de dolor, espasmo
muscular, escalones óseos o signos neurológicos no la excluye. La

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única manera de descartarla es un estudio radiológico completo que


incluya proyecciones anteroposterior y lateral y otras transorales o
transxilares que permitan examinar completamente las siete vértebras
cervicales y la primera torácica. Mientras esta lesión se descarta, el
paciente debe permanecer con un collar semirígido tipo Filadelfia.

En caso de tener que retirarlo, debe mantenerse con inmovilización


manual que limite cualquier movimiento de la cabeza. El examen del
cuello se completa inspeccionando la simetría, la existencia de
hematomas o signos de sangrado, la presencia de heridas que
atraviesen el platisma y el estado de las venas del cuello; palpando
la posición de la tráquea, la existencia de enfisema subcutáneo y las
características de los pulsos; finalmente, auscultando los trayectos
vasculares en búsqueda de soplos.

tórax

Se inspecciona la simetría de la caja torácica y la amplitud de los


movimientos respiratorios; se exploran heridas o segmentos costales
con respiración paradójica; se palpa buscando crepitación
secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutáneo; se
percute para identificar zonas de matidez o hiperresonancia;
finalmente se ausculta la simetría y características de los ruidos
respiratorios, y la intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos
cardíacos.

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Abdomen
En el examen abdominal, como en el del tórax deben incluirse tanto
la cara anterior como la posterior. Además, el examen de la parte
baja del tórax y los glúteos. En la inspección se investigan contusiones,
laceraciones, equimosis, o heridas y se observa su contorno; se palpa
buscando fracturas de los últimos arcos costales, zonas de dolor,
defensa muscular o signos de irritación peritoneal; se percute para
identificar áreas de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia
de irritación peritoneal; finalmente se ausculta registrando la calidad
de los ruidos intestinales.Un examen abdominal equívoco debido a
alteracionesen el estado de conciencia, la pérdida inexplicada de
sangre o un examen dudoso, son indicaciones para practicar lavado
peritoneal diagnóstico o ecografía en el servicio de urgencias con el
único fin de establecer la presencia de líquido intraperitoneal.

periné, recto y vagina


El periné debe ser inspeccionado en busca de contusiones, heridas,
equimosis o sangrado uretral. El tacto rectal nunca debe omitirse
durante la evaluación secundaria; permite establecer la presencia
de sangre en el tracto intestinal, la posición de la próstata, la
integridad de las paredes rectales y el tono del esfínter anal. El tacto
vaginal puede mostrar la presencia de laceraciones vaginales o
sangrado genital.

músculo-esquelético
El examen del aparato músculo-esquelético incluye la inspección y
palpación de las extremidades en busca de contusiones, heridas,
deformidades o dolor que hagan sospechar fracturas sobre el pubis y
las crestas ilíacas para examinar la pelvis y las articulaciones que se
presuman lesionadas.

La evaluación de las extremidades incluye siempre el examen de los


pulsos, color, perfusión y temperatura de la piel, a fin de establecer la
integridad del sistema vascular.

estuDios DiAGnósticos
Cuando se completa el examen físico, se han asegurado y
reevaluado los parámetros del A B C y la estabilidad del paciente lo
permite, se procede con los estudios diagnósticos como radiografías,
lavado peritoneal, ecografía abdominal, tomografías, y otros.

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radiología, la evaluación de todo paciente traumatizado debe


incluir tres tipos de radiografías:

• columna cervical que incluya las siete vértebras cervicales y la


primera torácica. Una radiografía de columna cervical normal no
excluye ninguna lesión y, por lo tanto, la inmovilización cervical
debe mantenerse hasta tener una valoración especializada del
paciente. El médico de urgencias coloca collares cervicales, no los
retira.

• tórax: ante la evidencia de neumotórax a tensión, neumotórax


abierto o tórax inestable, la prioridad es lograr óptimo intercambio
gaseoso mediante una adecuada expansión pulmonar. La
radiografía se realiza una vez que se haya completado este
objetivo durante la resucitación.

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• pelvis: es de gran ayuda para comprobar la existencia de lesión


traumática de la pelvis en paciente víctima de trauma cerrado,
especialmente en aquellos casos que no es posible establecer el
origen de un estado hipovolémico o cuando el examen de la
pelvis es equívoco.

• miembros superiores e inferiores:

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ecografía Abdominal
Es un método rápido, portátil, no invasor, poco costoso y fácil de
repetir en la sala de urgencias. Por estas razones su uso se ha
extendido y ha llegado a sustituir en la práctica diaria al lavado
peritoneal diagnóstico.

El método es especialmente útil para establecer la presencia de


líquido intraperitoneal, y tanto no evaluar la morfologíade los órganos
abdominales. Se examinan secuencialmente la región subxifoidea
para determinar la presencia de líquido intrapericárdico,
posteriormente la fosa hepato-renal (Saco de Morrison), la fosa
esplenorenal y finalmente el área suprapúbica, donde se puede
visualizar la ocupación del fondo de saco de Douglas, el contorno
vesical y la ocupación pélvica por hematoma.

tomografía axial computadorizada (tAc):


Si ha existido pérdida del conocimiento o si el paciente llega agitado
o con cambios de comportamiento, se debe realizar una TAC de
cráneo.

Si se sospecha de rotura de vísceras o fracturas variadas, un TAC de


cuerpo completo es muy recomendable, siempre que el paciente
esté estabilizado respiratoriamente y hemodinamicamente.

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“El proceso de Evaluación Inicial se basa en los hallazgos clínicos”.

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AutoeVAluAción

módulos de i-iV
cuestiones de 1 - 75 preguntas

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1. Ante una persona con signos de hipoperfusión, qué suero estaría


más indicado:
a. Salino.
b. Glucosado.
c. Ringer lactato.
d. Glucosalino.

2. En un paciente con una fractura por compresión del raquis dorsal o


lumbar, los cuidados preventivos desde el primer momento de
asistencia, dirigidos a:
a. Complicar la lesión medular.
b. Crear situación de shock neurogénico
c. A y B son correctas.
d. A y B son incorrectas.

3. Entre las lesiones graves del traumatismo craneoencefálico se


encuentra (Señale la falsa)
a. Hemorragia retiniana
b. Edema papilar
c. Hemiparesia o tetraplejia
d. Vómitos.

4. Las principales consecuencias del traumatismo abdominal son:


a. Lesión esplénica, renal y hepática
b. Lesión de asas intestinales y lesión genital
c. Alteraciones de la conducta
d. A y B son verdaderas

5. Desde el punto de vista enfermero, cuál es la complicación


innmedita del paciente con traumatismo raquimedular:
a. Las complicaciones derivadas de la inmovilidad.
b. Las complicaciones derivadas de la incontinencia
c. El alto grado de dependencia del paciente.
d. Todas son complicaciones inmediatas.

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6. Según la escala de Glasgow, un individuo que abre los ojos al dolor,


balbucea de forma ininteligible y flexiona anormalmente los brazos
cuando se le pellizca, la puntuación es:
a. 12
b. 10
c. 8
d. 6

7. En el orden de atención a un politraumatizado, cuál de las siguientes


afirmaciones considera más correcta:
a. Apertura de vía aérea, ventilación, circulación, control cervical.
b. Apertura de vía aérea y control cervical, ventilación, circulación.
c. Apertura de vía aérea, control de hemorragias, control de circulación.
d. Control de hemorragias, ventilación y control cervical.

8. Indique el color que pondría en un triage a un paciente con TCE con


Glasgow de 8 y perdida de masa cerebral.
a. Rojo
b. Negro
c. Azul
d. Amarillo

9. La causa más frecuente de shock en el politraumatizado es:


a. El TCE.
b. La lesión medular.
c. La hipovolemia.
d. El dolor.

10.Los principales problemas que comprometen la vida a un


politraumatizado son:
a. Compromiso de la vía aérea
b. Hipovolemia grave.
c. Sepsis.
d. A y B

11. Dentro del reconocimiento primario a un politraumatizado, qué no está


incluido:
a. Tratamiento del shock.
b. Valoración neurológica
c. Inspección de Fracturas.
d. Tratamiento de hemorragias.

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12.La intubación orotraqueal a un politraumatizado está indicada ante


un Glasgow de:
a. Superior a 8.
b. Igual o inferior a 8.
c. Igual o inferior a 12.
d. Igual o inferior a 6.

13.El traslado de una paciente embarazada politraumatizada se debe


realizar:
a. En decúbito lateral izquierdo.
b. Decúbito lateral izquierdo.
c. Decúbito prono.
d. Decúbito supino.

14.De los siguientes dispositivos cuál no debe emplearse dentro de un


vehículo:
a. Dispositivo de Kendrich.
b. Collarín rígido.
c. Tabla espinal corta.
d. Férula neumática.

15.En la regla de los nueve, los dos miembros superiores representan:


a. 4,5%
b. 9%
c. 18%
d. 36%

16.Utilizaremos para cortar una hemorragia:


a. Compresion directa sobre el punto de sangrado
b. Vendaje compresivo
c. Torniquete
d. A y B son correctas

17.¿Cuál de los siguientes opioides no es un agonista puro?


a. Pentazocina
b. Fentanilo
c. Tramadol
d. Cl mórfico

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18.De los siguientes efectos secundarios, ¿cuál no es típico de los


opioides?
a. Náuseas
b. Vómitos
c. Depresión respiratoria
d. Vasoconstricción arterial

19.¿Cuánto se reducen las lesiones craneoencefálicas al usar casco?


a. 90%
b. 5%
c. 40 – 50%
d. 25%

20.¿Dónde se localizan mayoritariamente las lesiones en los


accidentes de moto?
a. Tórax
b. Columna
c. Abdomen
d. Miembros inferiores

21.¿Qué tipo de colisión es más grave a 100 km/h?


a. Posterior
b. Lateral
c. Es igual
d. Frontal

22.Los traumatismos muy violentos suelen producir:


a. Fracturas de vértebras
b. Fracturas de pelvis
c. Fracturas conminutas
d. Fracturas abiertas

23.La desaceleración brusca produce lesiones:


a. Vasculares – grandes vasos
b. Cardiacas
c. Rotura de órganos macizos en el punto de inserción
d. A y C son correctas

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24.¿Cuál es el factor determinante de la gravedad en un atropello?


a. La velocidad del vehículo
b. La masa del vehículo
c. El volumen del vehículo
d. La altura del vehículo

25.En un vuelco, si el conductor no lleva cinturón de seguridad ¿qué


tipo de lesiones son más frecuentes?
a. Lesiones de cráneo
b. Lesiones de cuello
c. Lesiones de la columna vertebral
d. Todas las anteriores son ciertas

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Nombre _________________________________________

Fecha ___________________D.N.I._________________
EVALUACIÓN CONCEPTUAL

01 13

02 14

03 15

04 16

05 17

06 18

07 19

08 20

09 21

10 22

11 23

12 24

25

Colóquese dentro de cada casilla la respuesta correspondiente, a,b,c,d


según corresponda.
Para conseguir el aprobado es necesario conseguir el 85% de aciertos.

159 Escuela de Gestión Sanitaria


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Nombre_________________________________________________________________________

CASO I CASO II CASO III

(26)01 (31)01 (36)01

(27)02 (32)02 (37)02

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CASO IV CASO V CASO VI

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(45)05 (50)05 (55)05

Escuela de Gestión Sanitaria 160


Francisco José Celada Cajal // Adriana Pinilla López // José María Pedroche Muñoz

BIBLIOGRAFIA BASE RECOMENDADA

1. Manual de soporte vital avanzado en trauma. Plan Nacional de RCP.


Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades
Coronarias, 2ª edición, enero del 2007.Ediciones MASSON.

2. PHTLS Soporte Vital Basico Y Avanzado en El Trauma Prehospitalario.


6ª edición, 2008 Editorial Elsevier Mosby. Barcelona (España)

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Integral del Paciente Politraumatizado‎. 1ª edición, 2008. Editorial
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Olmos, Alfredo Serrano Moraza. Manual de Enfermería en
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Aran. Madrid (España)

5. Will Chapleau. Primer Interviniente en emergencias. Marcando la


diferencia. Emergency First Responder. 1ª edición, 2008. Editorial
Elsevier España. Madrid (España)

161 Escuela de Gestión Sanitaria


Francisco José Celada Cajal // Adriana Pinilla López // José María Pedroche Muñoz

162 Escuela de Gestión Sanitaria


Francisco Actualización De Conocimientos En El Soporte Vital Avanzado
José Celada En El Paciente Con Trauma

ANEXO

SOPORTE VITAL EN ADULTOS

163 Escuela de Gestión Sanitaria 163


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