Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica (14. Edición)
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica (14. Edición)
Manual AMIR Traumatología y Cirugía Ortopédica (14. Edición)
MANUAL AMIR
TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA
(14.ª edición)
ISBN
978-84-18278-24-2
DEPÓSITO LEGAL
M-22153-MMXIX
AUTORES
(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (15) H. Central U. de Valencia. Valencia. (28) H. U. Infanta Sofía. Madrid. (40) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid. (16) H. U. Virgen de la Victoria. Málaga. (29) H. U. de Bellvitge. (41) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. (17) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona. (42) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid y
(4) H. U. La Paz. Madrid. (18) H. U. Doctor Peset, Valencia. (30) H. U. San Juan de Alicante. Alicante. H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (19) H. de Manacor. Mallorca. (31) H. U. de Basurto. Bilbao. (43) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (20) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid. (32) H. Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante. (44) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(7) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (21) H. U. de Getafe. Madrid. (33) H. U. Central de Asturias. Oviedo. (45) H. U. de Torrejón. Torrejón, Madrid y
(34) H. U. Virgen de las Nieves. Granada. H. HM Puerta del Sur. Móstoles, Madrid.
(8) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU. (22) H. U. Puerta de Hierro. Madrid.
(35) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (46) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(9) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (23) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca.
(36) Clínica Alemana. Santiago de Chile, Chile. (47) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
(10) H. Clinic. Barcelona. (24) H. Can Misses. Ibiza.
(37) Parc de Salut Mar. Barcelona. (48) H. U. Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid.
(11) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. (25) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile.
Alsacia, Francia. (38) H. U. Infanta Elena. Madrid. (49) H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí, Barcelona.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(13) H. C. San Carlos. Madrid. (26) H. U. Joan XIII. Tarragona. (39) Instituto de Neuropsiquiatría y
(27) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. Adicciones, PSMAR. Barcelona.
(14) H. Vithas Ntra. Sra. de América. Madrid.
ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)
1 7 5
La importancia de esta asignatura ha sido variable a lo largo de las convocatorias MIR. El número de preguntas oscila entre las 5 y las 11.
La temática es variada, si bien un gran porcentaje de conceptos preguntados se centra en los tres primeros temas del manual (frac-
turas y luxaciones). El resto de temas aparecen de forma variable en diferentes convocatorias. La aparición de una o dos preguntas
vinculadas a imagen es constante, por lo que es recomendable asociar las imágenes que aparecen tanto en este manual como en
el de Radiología.
Se recomienda comenzar el estudio de la asignatura por los tres primeros temas y posteriormente continuar con el resto de la
asignatura.
Es importante dedicar un tiempo específico de estudio al tema del manejo del paciente politraumatizado. Es un tema complejo, recu-
rrente en cuanto a preguntas en últimas convocatorias y que incluye conceptos de distintas asignaturas (Neurología, Cirugía General,
Cardiología, Neumología, etc.). Recomendamos especialmente realizar un repaso de este tema al final de la fase de consolidación II.
ÍNDICE
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................................................82
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CURIOSIDAD
Gerhard Küntscher (1900-1972) fue un traumatólogo alemán que estableció las bases del
enclavado endomedular de las fracturas diafisarias de huesos largos. Diseñó un clavo con aristas
que permitía tanto el control axial como rotacional de la fractura. Desarrolló su técnica durante
la Segunda Guerra Mundial y tras la publicación de sus trabajos fue adoptado como método de
elección para el tratamiento de estas fracturas en todo el mundo. Se considera uno de los avances
más importantes en la atención del trauma grave del siglo XX.
11
Tema 1
Generalidades de las lesiones óseas traumáticas
Autores: Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur
(Móstoles, Madrid). Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Madrid).
Según el trazo
Enfoque MIR
Un traumatismo directo suele provocar una fractura lineal
Este es uno de los temas más importantes. Céntrate especialmente (según la energía); un traumatismo indirecto, normalmente
en las indicaciones de tratamiento quirúrgico o conservador, las por flexión, suele asociarse a aparición de un tercer fragmento
complicaciones más típicas de cada fractura, y la clasificación y (ala de mariposa); un traumatismo de alta energía o un aplas-
tratamiento de las fracturas abiertas. tamiento (o un mecanismo combinado) provocan una fractura
multifragmentaria; por último, la torsión de hueso lleva un
trazo espiroideo.
1.1. Generalidades
Abiertas y cerradas
Hablamos de fractura cuando se produce una solución de
En las abiertas existe contacto del foco de fractura con el
continuidad en la estructura ósea o cartilaginosa del hueso. Se
exterior a través de una herida en la piel, mientras que en las
produce cuando se aplica sobre el hueso una fuerza mayor de
cerradas no hay contacto.
la que éste puede soportar.
Angulación
Según mecanismo de producción
Pérdida del alineamiento habitual del hueso afectado; puede
• Alta energía: aplicación de una fuerza intensa sobre el producirse en un plano frontal (varo, si la parte distal se acer-
hueso de forma que éste se deforma y, una vez superado su ca a la línea media, o valgo, si se aleja) o en un plano sagital
nivel de elasticidad, se fragmenta. La fractura puede provo- (anterior/posterior).
carse por un mecanismo directo o indirecto.
(Ver figura 1 en la página siguiente)
• Baja energía: fracturas ante mínimos traumatismos puntua-
les o repetidos.
Rotación
- Fractura patológica: cuando un hueso se rompe ante un
Giro del fragmento distal en el eje principal del hueso.
traumatismo leve, por existir una patología que debilita su
estructura. Puede ser local como las neoplasias o los quis-
tes, o generalizada como la osteoporosis o la enfermedad Acortamiento
de Paget. Las fracturas osteoporóticas se dan sobre todo
en cadera, columna vertebral y extremidad distal del radio. Disminución de la longitud del miembro debido a la contrac-
Globalmente, las más frecuentes son las fracturas verte- ción muscular.
brales. Por otro lado, la causa más frecuente de fractura
vertebral patológica es la osteoporosis (MIR).
Translación
- Fracturas por estrés o fatiga: el hueso se fractura des-
pués de ciclos de microtraumatismos repetidos. Pueden Desplazamiento puro del fragmento distal sin angularse ni rotarse.
ocurrir sobre hueso sano, generalmente en actividades
que someten al hueso a un esfuerzo repetitivo prolongado
(deportistas, bailarines, marchas en reclutas –fractura de 1.2. Consolidación
Deustchländer en el 2.º o 3.er metatarsiano–, etc.). Tam-
bién pueden aparecer en hueso enfermo (p. ej., las zonas Se trata de un proceso de regeneración tisular. Existen dos tipos:
de Looser-Milkman en el raquitismo o la osteomalacia).
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Factores biológicos
Los factores de crecimiento TGF-β, BMP (proteínas morfogené-
ticas de hueso) y los factores con función anabolizante (vita-
minas A y D, GH, insulina, hormonas tiroideas…) favorecen la
consolidación. También existen múltiples factores de dificultan
la consolidación, como son la diabetes, los corticoides (MIR),
el tabaquismo, los citostáticos, la indometacina (MIR), malnu-
trición y las enfermedades metabólicas óseas, como la osteo-
porosis y las infecciones.
Factores mecánicos
En general, la distracción, el cizallamiento y la inestabilidad
dificultan la consolidación, mientras que la carga axial contro-
lada (compresión) y la estabilidad favorecen la formación del
callo de fractura.
1. Hematoma: como consecuencia de la fractura, se produce Los injertos y los sustitutivos óseos se pueden clasificar en fun-
hematoma en el foco de fractura; éste contiene moléculas ción de sus propiedades de:
de señalización (TGF-β, IL-1, IL-6, BMPs…) que activan la
proliferación celular y la angiogénesis. • Osteogénesis: capacidad para formar hueso, contiene os-
teoblastos.
2. Fase inflamatoria: predomina la angiogénesis, aparece un
coágulo de fibrina. • Osteoinducción: favorece la formación ósea, contiene fac-
tores de crecimiento.
3. Fase reparadora: a partir de la segunda semana predomi-
nan la proliferación celular y de fibrocartílago, que forman • Osteconducción: contiene un entramado mineral sobre el
el callo blando. que se pueden disponer los osteoblastos.
4. Osificación: a partir de la cuarta semana, se produce la
osificación del callo de fractura (callo duro). Injertos óseos
5. Remodelación: a partir de la sexta semana se forma un
hueso fibrilar o inmaduro (únicamente aparece en el callo • Injerto óseo autólogo: obtenido del propio paciente (más
de fractura y durante el desarrollo fetal (MIR)) que progresi- frecuentemente de la cresta ilíaca). Es osteogénico, osteoin-
vamente es sustituido por hueso maduro. En este proceso las ductor y osteoconductor. No produce rechazo. Sus únicas
trabéculas óseas se orientan según las exigencias mecánicas desventajas son la posible morbilidad en la zona donante y la
que sufre el hueso (ley de Wolff). Este proceso dura meses. limitación de tamaño del injerto.
• Aspirado de médula ósea: fuente potencial de células me-
senquimales.
Factores que regulan el proceso de consolidación
• Aloinjerto: de cadáver (congelado o liofilizado). Únicamente
es osteoconductor. Aunque es muy poco frecuente, puede
La consolidación se puede ver favorecida o retrasada por dife- producir reacciones inmunes o transmitir infecciones.
rentes factores (ver tabla 1).
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• Cefalosporinas*.
• Cierre primario.
GRADO I Menos de 1cm de dentro a fuera
• Tras el lavado y desbridamiento se debe tratar como
una fractura cerrada.
• Cefalosporinas/aminoglucósidos*.
• Cierre tras desbridar.
• De elección clavo endomedular. Si existen dudas sobre
GRADO II 1 cm-10 cm
el estado de las partes blandas se recomienda trata-
miento secuencial.
Primero fijador externo y cambio por clavo en 7-12 días.
• Cefalosporinas/aminoglucósidos*.
GRADO III Más de 10 cm de fuera a dentro • Cierre por segunda intención.
• Fijador externo de entrada en grados IIIB y IIIC.
*En caso de que exista contaminación orgánica como tierra o aguas fecales, se debe añadir una penicilina al tratamiento antibiótico
(independientemente del tipo de fractura abierta).
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• Si no se actúa rápidamente aparece necrosis muscular (po- - Petequias difusas en la mitad superior del cuerpo (tórax,
sible sobreinfección, insuficiencia renal por mioglobinuria axilas y conjuntivas).
y retracciones musculares) e incluso nerviosa en casos más
avanzados. También puede asociar (criterios menores de Gurd) fiebre,
• Contractura isquémica de Volkmann por síndrome com- taquicardia, anemia, trombocitopenia, grasa en la orina o el
partimental a nivel del antebrazo (compartimento muscular esputo (MIR). La radiología nos ofrece una imagen torácica en
anterior profundo), apareciendo deformidad en las articulacio- “tormenta de nieve” (ver figura 6 en la página siguiente).
nes de muñeca y mano (pronación del antebrazo y flexión de El tratamiento se basa en la oxigenoterapia (pueden requerir
todas las articulaciones excepto de las metacarpofalángicas). ventilación mecánica), corticoides y estabilización de la fractura
cuando la situación respiratoria del paciente lo permita.
La prevención consiste en la intervención precoz de las fractu-
ras de huesos largos de miembros inferiores.
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Figura 6. Embolia grasa. Imagen radiológica típica en “tormenta de nieve”. Figura 7. Pseudoartrosis atrófica de diáfisis femoral.
Complicaciones crónicas
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vocar dolor continuo y se aprecian cambios de densidad ósea El tratamiento es complejo, debe iniciarse de forma precoz y
en la radiología. suele realizarse en unidades del dolor. Se basa en tres pilares:
Miositis osificante
Formación de hueso ectópico en el espesor de un vientre mus-
cular. Suele aparecer en la cara anterior del codo y también en
la cadera después de traumatismos importantes (típico de las
luxaciones). Los grandes quemados y los pacientes con daño
neurológico tienen más riesgo de padecerla. En ocasiones cues-
ta diferenciarlos de sarcomas osteogénicos. Suele ser autolimi-
tado (tiende a reabsorberse). La extirpación no está indicada de
entrada (puede empeorar el cuadro). Cuando un paciente con
antecedentes de miositis osificante y va a ser sometido a una
Figura 9. Pseudoartrosis del escafoides. operación ortopédica, puede realizarse profilaxis de su apari-
ción con indometacina o radioterapia.
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Tema 2
Fracturas y luxaciones de la extremidad superior
Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid). Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de
Octubre (Madrid). Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla).
Tratamiento
21
Figura 3. Fractura de cabeza de húmero en cuatro fragmentos. Figura 4. Fractura conminuta de diáfisis humeral.
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Fractura de Kocher-Lorenz
Fracturas de epicóndilo y epitróclea
Infrecuentes. Se asocian a luxación de codo. Son quirúrgicas Figura 6. Fracturas de cóndilo humeral.
cuando el fragmento impide la reducción de la luxación. Regla mnemotécnica: en la fractura de Hahn-Steinthal, el fragmento es más
grande y se puede coger con la “hand”. En la fractura de Kocher-Lorenz,
el fragmento es más pequeño y hay que coger unas pinzas para “kogerlo”.
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Fracturas de olécranon
Figura 7. Fractura tipo I de cabeza de radio. Figura 9. A. Fractura olécranon. B. Osteosíntesis de fractura olécranon con
cerclaje más agujas.
Fractura de Essex-Lopresti
Fractura de cabeza radial asociada a lesión de la membrana Fracturas de diáfisis
interósea (inestabilidad longitudinal del antebrazo y riesgo de
migración proximal del radio) y articulación radiocubital distal.
Actuaremos como en una fractura grado IV. Diáfisis de cúbito
• Complicaciones: la más frecuente es la limitación de la mo- Fractura por mecanismo directo (bastonazo): cuando no hay
vilidad (es importante la rehabilitación precoz), también son otras estructuras lesionadas y no hay desplazamiento se puede
importantes la inestabilidad del codo y antebrazo, la migra- tratar de forma ortopédica. Cuando hay desplazamiento del
ción proximal del radio y la lesión del mediano en el codo foco o asocia una luxación de cabeza radial (fractura-luxación
(MIR), que ocasiona dolor crónico de muñeca (MIR). de Monteggia) se emplea osteosíntesis.
• Complicaciones: lesión del nervio interóseo posterior (rama
del radial), pseudoartrosis, déficit de prono-supinación y sín-
drome compartimental.
Regla mnemotécnica
La Cabra tira al MONTE
Figura 8. Fractura-luxación de Essex-Lopresti. En MONTEggia se fractura el Cúbito y se luxa el radio
24
Recuerda...
Es importante que recuerdes los nombres propios
Monteggia y Galeazzi.
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- Fractura de Goyrand-Smith: fragmento distal hacia volar 2.5. Fracturas de los huesos del carpo
(pala de jardinero o Colles invertido).
Arteria radial
Figura 16. Fractura de Hutchinson. Figura 17. Vascularización del escafoides. El tercio proximal (asterisco) es una
zona de vascularización precaria que implica riesgo de pseudoartrosis y de
necrosis avascular.
26
Fractura de ganchoso
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• Fracturas diafisarias: cirugía cuando son inestables, múltiples nes requieran una reducción e inmovilización urgentes,
o en manos catastróficas (recordad que en una mano catas- independientemente de la necesidad de actuación quirúrgica
trófica la primera actuación debe ser la osteosíntesis de las posterior. Especial atención requieren las zonas con riesgo
fracturas). importante de necrosis avascular (cabeza humeral y femoral),
así como las situaciones en las que no es posible reducir una
luxación antigua por la pérdida del espacio articular debido a
la retracción de partes blandas y a la fibrosis intraarticular (pér-
dida del “derecho a domicilio”).
Luxación acromioclavicular
Acromion Ligamento
transverso
superior de
la escápula
Ligamento trapezoide
Figura 21. Fractura del boxeador (cuello del 5.º metacarpiano). ©Prostock- Figura 22. Ligamentos de la clavícula. ©Asklepios Medical Atlas/Science
studio/stock.adobe.com // ©Asklepios Medical Atlas/Science Photo Library Photo Library
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Para el diagnóstico puede ser útil la radiografía anteroposterior Tras la reducción, los pacientes que sólo hayan tenido un epi-
con peso colgando de los brazos. Se emplea tratamiento con- sodio de luxación traumática se tratarán con inmovilización
servador (vendaje de Velpeau o cabestrillo) para los grados I y entre 1 y 4 semanas (en ancianos 1 semana) y rehabilitación
II. En el grado III puede optarse por tratamiento quirúrgico o precoz. Ante una luxación traumática recidivante (más de un
conservador (resultados a largo plazo similares). En pacientes episodio) está indicada la reparación quirúrgica artroscópica
jóvenes con trabajos que requieran mantener los brazos por (MIR).
encima de la cabeza podemos inclinarnos por la cirugía. Como lesiones asociadas encontramos la lesión de Bankart
Existen más grados de luxaciones, pero de menor importancia (avulsión del rodete glenoideo anteroinferior), responsable de
para el MIR (grado IV y V). Son casos extremos en los que la las recidivas en las luxaciones de hombro (MIR) y la de Hill-
clavícula se luxa detrás del acromion (IV) o desgarra el deltoides Sachs (fractura por impactación contra la glenoides anterior de
(V) y se queda en posición subcutánea. Estos son los únicos la cortical posterior de la cabeza humeral); esta última es
casos en los que no hay duda de la necesidad de cirugía. menos frecuente. Ambas se asocian a la luxación recidivante.
La luxación recidivante de origen traumático aparece ante
mínimos traumatismos, es inestable, generalmente en una sola
dirección y sólo en el brazo afecto. Las luxaciones recidivantes
atraumáticas se deben a laxitud ligamentosa, suelen ser por
tanto bilaterales y en cualquier dirección; el tratamiento consis-
te en rehabilitación, y en caso de no mejoría clínica se plantea
tratamiento quirúrgico.
Luxación esternoclavicular
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Tema 3
Fracturas y luxaciones de la extremidad inferior
Autores: Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur
(Móstoles, Madrid). Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Madrid).
Enfoque MIR
Lo más importante de este tema son las lesiones del anillo pélvico,
las fracturas de cadera en el anciano (clasificación y tratamiento),
y las fracturas de tobillo.
Fracturas de pelvis
La pelvis es una circunferencia oblicua hacia delante, cuya Figura 1. Fractura de ramas pubianas.
misión es distribuir la carga que soporta el tronco a través del
raquis lumbar hacia las piernas, pasando por la cavidad cotiloi- Fracturas complejas
dea. Está formada por el sacro y los dos huesos ilíacos, que se
estabilizan con la sínfisis del pubis y los ligamentos sacroilíacos Se producen en traumatismos de alta energía, dando lugar a
(estabilizador principal de la pelvis); también forman parte del inestabilidad horizontal (lesión de la porción anterior de anillo)
sistema el isquion y el cóccix. Hay que entender la pelvis como o vertical (más grave, supone lesión adicional de estructuras
un anillo, de forma que una fractura se considera inestable posteriores). Suelen afectar a pacientes jóvenes y su tratamien-
cuando afecta a dos puntos distintos de su estructura, que to es quirúrgico.
pueden ser óseos o ligamentosos. Cuando en un paciente politraumatizado encontramos
Recordemos también la rica vascularización de la pelvis y la hipotensión sin otra causa de sangrado aparente distinta
presencia en las cercanías de vasos y nervios importantes que de una posible fractura de pelvis, sospecharemos sangrado
pueden ser lesionados: vasos ilíacos, plexo lumbosacro y nervio peritoneal y será necesaria la fijación pélvica mediante fijación
ciático (lesión nerviosa más frecuente). Además, las vísceras externa. Más adelante, se valorará la osteosíntesis definitiva
contenidas en su espacio pueden lesionarse: vía urinaria (es la de las estructuras dañadas. En caso de no cesar el sangrado
más frecuente), recto y vagina. se procederá a la embolización o a la realización de una lapa-
Podemos dividir las fracturas de la pelvis en dos grupos: rotomía infraumbilical extraperitoneal para una compresión
directa de las estructuras vasculares lesionadas (empaquetado
o packing pélvico).
Fracturas simples
Se resuelven, en su mayoría, por tratamiento conservador con Fracturas de acetábulo
reposo en cama. Se incluyen varios tipos:
La cavidad cotiloidea se forma como prolongación de ilion,
• Avulsiones: arrancamientos de la inserción de los potentes isquion y pubis. Las fracturas de acetábulo requieren una alta
músculos locales. Suele afectar a gente joven. energía, por lo que se asocian, en ocasiones, a luxación de la
cabeza femoral.
- Espina ilíaca anterosuperior: músculo sartorio.
- Espina ilíaca anteroinferior: músculo recto femoral. • Diagnóstico: además de la sospecha (puede pasar desaper-
cibido en politraumatizados), se realiza estudio radiológico
- Cresta ilíaca: músculos abdominales. que incluye radiografías anteroposterior, alar y obturatriz. Se
- Tuberosidad isquiática: músculos isquiotibiales. realiza TC para preparar la cirugía y ante dudas sobre el trazo.
En caso de fragmentos grandes es recomendable la fijación • Tratamiento: en principio requieren tracción y luego estabi-
quirúrgica. lización quirúrgica en caso de provocar inestabilidad articular
o incongruencia de superficies. Otras indicaciones de cirugía
• Fracturas de ramas: fracturas de ramas isquiopúbica e ilio-
son:
púbica, típicas de ancianos.
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- Asociación con luxación de cadera no reductible. - Miembro acortado y en rotación externa (más marcada
en fracturas extracapsulares donde además hay tendencia
- Interposición de fragmentos entre las superficies articulares.
a la abducción, mientras que en las fracturas subcapitales
- El desplazamiento entre los fragmentos >2 mm (MIR). hay tendencia a la aducción) (MIR).
En pacientes ancianos se puede optar, si el trazo lo permite, - Impotencia funcional para la deambulación (MIR).
por la prótesis total de cadera.
Entre las complicaciones a largo plazo se incluyen la artrosis Fracturas subcapitales
y la necrosis de la cabeza femoral.
Las fracturas de cuello femoral interrumpen la vascularización
de la cabeza femoral pudiendo provocar falta de consolidación
3.2. Fracturas de fémur y necrosis avascular (MIR 11, 26). Clínicamente se acompañan
de incapacidad para la deambulación, salvo que estén impac-
tados los fragmentos (diagnóstico tardío en ancianos).
Fracturas de fémur proximal
Extracapsular
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A B
Figura 5. Fractura de cadera tipo Garden IV. Figura 7. A. Trazos de fracturas extracapsulares. B. Fractura pertrocantérica.
C. Fractura subtrocantérica.
Osteosíntesis con <65 años Las extracapsulares consolidan bien y siempre son quirúrgicas
tornillos canulados y buena >65-70 años
situación basal sin tener en cuenta la edad del paciente, por lo que se tratan
con clavos endomedulares tanto en jóvenes como ancianos.
Prótesis
33
Tratamiento
En fracturas longitudinales y aquéllas con integridad de los ale-
Figura 8. Fractura de diáfisis femoral. rones rotulianos, es posible un tratamiento conservador (yeso
isquiomaleolar 6 semanas).
3.3. Fracturas de rodilla En las fracturas transversales con lesión de los alerones (típica
la pérdida de la extensión activa), la tracción que realiza el
cuádriceps provoca la apertura del foco, por lo que para la
Englobamos las siguientes fracturas en un bloque por afectar a intervención el método de elección es el cerclaje.
la articulación de la rodilla, bien siendo trazos intraarticulares o
En fracturas de polo distal, se puede realizar su exéresis si el
bien por provocar inestabilidad o mala alineación al consolidar
fragmento es pequeño, con reanclaje del tendón.
una fractura extraarticular. Dada su situación de articulación de
carga y con una movilidad compleja en varios planos (flexión, En fracturas muy conminutas se puede emplear la patelec-
extensión, varo, valgo, rotaciones), en la mayoría de los casos tomía. Si se ha desprendido un fragmento osteocondral, se
requieren reducción abierta y osteosíntesis para evitar la extrae por artroscopia.
artrosis postraumática.
Fracturas de rótula
Clínica
Dolor local y hemartros con restos de grasa (indicativo siem-
pre de lesión ósea).
Figura 10. Fractura con hundimiento de meseta tibial medial. Radiografía e
imagen artroscópica.
34
postraumáticas; la osteosíntesis se realiza con tornillos o placas medial (tibioastragalino o deltoideo) y al ligamento lateral, con
y, si el defecto es importante, se añade injerto óseo o algún tres fascículos (peroneoastragalino anterior, peroneoastraga-
biomaterial de relleno. lino posterior y peroneocalcáneo), así como a la sindesmosis
Pueden complicarse con un síndrome compartimental (lo tibioperonea.
más frecuente), además de la lesión del nervio peroneo o la
artrosis. En algunos casos, en niños, puede fracturarse la espi-
Clasificación
na tibial por tracción del ligamento cruzado anterior; dará una
clínica de lesión de ligamento cruzado pero en el hemartros Se clasifican según el nivel de la fractura de peroné (por enci-
habrá restos de grasa. ma, a nivel o por debajo de la sindesmosis tibioperonea):
35
Fracturas de calcáneo
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3.7. Luxaciones de la extremidad inferior flexionadas, mientras un ayudante estabiliza la pelvis mediante
la presión sobre las crestas iliacas y se deja una tracción blanda
de manera temporal.
Luxaciones de cadera En el caso de asociar fracturas de acetábulo se realiza osteo-
síntesis; también se emplea cirugía para las irreductibles o con
Se producen por traumatismos de alta energía. La mayoría fragmentos óseos intraarticulares.
son posteriores (90%). Clínicamente, el miembro está acorta-
do / en rotación interna / flexión de cadera / aducción (“bañista
sorprendido”) (MIR 13, 109). Recordad que pueden pasar
Luxación de rótula
desapercibidas en politraumatizados, sobre todo si asocian
fractura de cotilo. Suelen producirse en pacientes jóvenes tras un giro de la rodi-
lla. Son más frecuentes en mujeres; otros factores de riesgo son
la hiperlaxitud, la atrofia de la musculatura cuadricipital, altura
Complicaciones
rotuliana elevada y alteraciones rotacionales o axiales de los
Rotura del ligamento redondo y de los vasos circunflejos, lo que miembros inferiores.
explica el elevado riesgo de necrosis avascular. También
puede lesionarse el nervio ciático, la mayoría de las veces de
forma incompleta. Cuando una luxación es anterior (pubiana Tratamiento
–la más frecuente–) u obturatriz, el miembro aparece alargado El tratamiento inicial consiste en la reducción cerrarada, inmo-
/ en rotación externa / abducción, pudiendo lesionar vasos y vilización y rehabilitación (fortalecimiento de la musculatura
nervio femoral y obturador. cuadricipital).
El tratamiento quirúrgico se reserva para recidivas o si existen
fracturas osteocondrales asociadas. Se basa en la reconstruc-
Recuerda... ción de los ligamentos lesionados (ligamento femoropatelar
Las luxaciones de cadera son más frecuentes en jóvenes, medial), pudiendo asociarse osteotomías para la corrección de
mientras que las fracturas son predominantes en ancianos. las deformidades axiales, rotacionales o para disminuir la altura
rotuliana.
Luxación de rodilla
Tratamiento
Requieren reducción cerrada urgente y control del estado vas-
Figura 17. Luxación central de cadera derecha. cular durante 48h. La lesión de la arteria poplítea puede ser
subaguda. En caso de dudas sobre la disminución de pulsos, se
debe consultar con Cirugía Vascular, realizar ecografía Doppler
Tratamiento y, si persisten las dudas, angioTC o arteriografía.
Reducción urgente bajo anestesia general (MIR 17, 198; El tratamiento quirúrgico se basa en la reconstrucción de los
MIR 15, 116) mediante tracción al cénit, con la cadera y rodilla ligamentos lesionados.
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Luxación de Lisfranc
Luxación de Chopart
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Tema 4
Traumatología y ortopedia infantil
Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla). Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Mikel Maeztu,
H. U. Basurto (Bilbao).
Tipo IV Tipo V
Epifisiolisis
Figura 1. Clasificación de Salter y Harris de las epifisiolisis.
Son las lesiones traumáticas que afectan al cartílago de cre-
cimiento. Se clasifican según el trazo de fractura atraviese la
fisis. Su importancia radica en la posibilidad de que se cree un Fractura en tallo verde (MIR 18, 165)
callo óseo a modo de puente a través de la fisis impidiendo su
crecimiento, pueden aparecer desviaciones del miembro o
acortamientos con el crecimiento, debido al cierre prematuro Aparecen cuando, durante un traumatismo, se rompe una
de la fisis (epifisiodesis). Las repercusiones serán mayores cuan- cortical pero la otra, debido al grueso periostio, permanece
to menor sea el niño y en los huesos más activos (fémur distal). indemne. Debe intentarse el tratamiento conservador: reduc-
Según Salter y Harris definimos cinco tipos; a mayor grado ción (en la que a veces se rompe la otra cortical) e inmoviliza-
existe un mayor riesgo de lesión permanente de la fisis: ción con yeso. Son inestables y no se mantiene la reducción
hasta que no se rompa la otra cortical, maniobra que debe
• Tipo I: fractura paralela a la fisis. Tratamiento conservador. realizarse antes de la inmovilización.
39
Perinatales
La más frecuente es la fractura de clavícula, seguida de la de
húmero. Siempre tratamiento conservador.
Tendremos que descartar la presencia de lesiones del plexo
braquial pues clínicamente pueden confundirse.
Fractura de fémur
Patología de la cadera
¡Muy importante!
Figura 3. Fractura en rodete del radio. Proyección anteroposterior.
(Ver tabla 1 y figuras 4 y 5 en la página siguiente)
Tratamiento
Inmovilización con yeso.
40
Línea de Hilgenreiner
EPIFISIÓLISIS
DISPLASIA DEL E. PERTHES FEMORAL
ARTRITIS SINOVITIS
DESARROLLO (OSTEOCONDRITIS PROXIMAL
SÉPTICA TRANSITORIA
DE LA CADERA DEFORMANTE JUVENIL) (MIR 14, 158;
MIR 12, 143)
♀ Hematógena: ♂ ♂ ♂
• Laxitud familiar. • Staphylococcus • Infección • Alt. de la • Obesidad.
• Presentación de aureus. respiratoria previa. coagulabilidad. • Alt. endocrinas.
FR nalgas. • SBHGB. • Retraso edad ósea. • Alt. maduración
• Macrosomía. sexual.
• Oligohidramios.
RN: • Cuadro séptico Cuadro de inicio • Cojera con dolor • Dolor crónico.
• Barlow y Ortolani +. Inmovilización del agudo que asocia: ligero. • Dolor agudo tras
• Limitación abducción. miembro. • Dolor en ingle • Limitación de la ro- traumatismo.
• Asimetría de irradiado a rodilla. tación y abducción. • Limitación de la
CL pliegues 12-28 m: • Marcha dolorosa. • Talla baja. rotación interna
cojera, marcha Tren- • Cojera. Flexión, sólo es po-
delenburg, asimetría sible con la rotación
MMII (coxartrosis en externa.
adultos).
*Se interpreta mal pronóstico en la enfermedad de Perthes si: edad avanzada, sexo femenino, horizontalización de la fisis y subluxación, calcificaciones
de la epífisis (MIR 16, 26; MIR 11, 157).
41
42
Lesiones de ligamentos y meniscos • Pie plano contracto rígido: se debe a una coalición tarsiana
que es la unión congénita de dos huesos cualesquiera del
Globalmente son poco frecuentes. Más típicas de adolescen-
tarso (aunque las más frecuentes son la talocalcánea y la ta-
tes. Las más frecuentes son la lesión de ligamento cruzado
loescafoidea); da lugar a un pie plano-valgo doloroso.
anterior y las lesiones meniscales. Requieren tratamiento qui-
rúrgico (ligamentoplastia y técnicas de reparación meniscal, Los síntomas aparecen a partir de la adolescencia en forma
respectivamente) para obtener estabilidad en la rodilla que de dolor, que aumenta con la actividad y la bipedestación, y
permita el retorno a la actividad deportiva y prevenir cambios un aumento de la incidencia de esguinces de tobillo.
degenerativos precoces.
El valgo del retropié no se corrige al ponerse de puntillas. El
tratamiento inicial es mediante ortesis o yesos y, si fracasa, se
Pseudoartrosis congénita de tibia reseca la sinostosis o se realiza una artrodesis subastragalina.
Pie zambo
Es la deformidad más frecuente del pie infantil. Asocia hipopla- Figura 9. Pie plano.
sia de tibia y peroné y atrofia de la pantorrilla. El pie presenta
una deformidad en equino y varo del retropié y aducto del
antepié (MIR). Pie cavo
Elevación excesiva del arco plantar. En niños pequeños es raro
y suele ser secundario a enfermedades neurológicas (pará-
lisis cerebral, neuropatías…) que se deberán descartar (MIR).
A partir de la adolescencia es frecuente y suele ser idiopático.
Cursa con metatarsalgias por sobrecarga. Se trata con planti-
llas de descarga; si progresa o en los casos neuropáticos se
utiliza la cirugía (osteotomías).
El tratamiento debe comenzarse desde el nacimiento (MIR). Si Tabla 2. Diagnóstico diferencial de las deformidades del pie infantil.
la deformidad es flexible basta con yesos correctores progresi-
vos pero si es rígida se impone la cirugía, a partir del sexto mes Osteocondritis
de vida, realizando liberación de partes blandas y osteotomías.
Las siguientes son típicas del pie:
43
Trastorno del esternocleidomastoideo provocado por una La osteogénesis imperfecta es una enfermedad congénita debi-
fibromatosis local. Condiciona desviación lateral homolateral da a una alteración en la síntesis del colágeno tipo 1. Afecta a
y rotación contralateral de la cabeza. La mayoría se resuelve 1 de cada 10.000 nacimientos.
durante el primer año con fisioterapia, que debe instaurarse Se han descrito numerosas mutaciones en los genes COL1A1
de forma precoz para evitar problemas de moldeamiento facial (cromosoma 17q) y COL1A2 (cromosoma 7q) que dan lugar a
y alteraciones de posición de la mirada; para el resto se puede cuatro formas de osteogénesis imperfecta, clasificadas según
realizar tenotomía distal del esternocleidomastoideo. la herencia y rasgos clínicos:
Su causa no está clara en todos los casos, pero en muchos de
• Tipo I (leve): herencia AD. La más frecuente. Los pacientes
ellos parece jugar un papel muy importante la falta de espacio
sólo presentan fragilidad ósea, sin otras alteraciones.
durante la gestación (oligoamnios, gemelaridad...) y puede
asociarse a otras patologías de igual origen como la luxación • Tipo II (letal): produce la muerte en el periodo perinatal. Se
congénita de cadera. produce por mutaciones “de novo” en las células germinales,
y el riesgo de transmisión a futuros hijos tras haber tenido un
hijo afecto es del 7%.
• Tipo III (grave): herencia AD o AR. Suele afectarse el gen
COL1A2. Presenta el cuadro clínico florido con alteraciones
de la dentición (dientes descoloridos), escleras azules, sordera
por otosclerosis y fracturas múltiples que producen deformi-
dades óseas progresivas, con complicaciones respiratorias y
neurológicas asociadas.
• Tipo IV (moderadamente grave): herencia AD. Al igual que el
tipo I, no presenta alteraciones oculares ni sordera.
- Enfermedad de Friedrich: osteocondritis de la unión es- Se ocupa de las complicaciones neurológicas que surjan, así
ternoclavicular. como de las deformidades óseas y de los alargamientos de las
extremidades.
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Tema 5
Tumores musculoesqueléticos
Autores: Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla). Carlos Corrales Benítez, H. U. Fundación Jiménez Díaz (Madrid). Ainhoa
Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Madrid).
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• Osteocondroma: bursitis y resalte tendinoso por rozamiento. • Analíticas: para el seguimiento del osteosarcoma son útiles
los niveles de fosfatasa alcalina y LDH. En cuanto a la genética
• Quiste óseo esencial: debut con fractura patológica.
es típica de la mayoría de los sarcomas de Ewing la transloca-
• Quiste óseo aneurismático: dolor de aparición postraumática. ción cromosómica t (cromosomas 11 y 22) (MIR).
• Displasia fibrosa: asociación con alteraciones endocrinas (sín-
drome de Albright). Estadiaje
Pruebas complementarias Desde hace unos años el sistema de estadiaje más usado es el
de la MSTS (Musculoskeletal Tumor Society) que incluye tres
estadios:
Radiología simple
• Estadio I: tumor bien diferenciado.
La más útil inicialmente, orienta sobre la agresividad de la
lesión (patrón permeativo, patrón lítico, reacción perióstica) o su • Estadio II: tumor mal diferenciado.
benignidad (bien delimitados, sin destrucción ósea adyacente).
• Estadio III: cualquiera con metástasis.
• Osteoma osteoide: nidus (radiolucencia rodeada de un halo
osteocondensante).
Recuerda...
• Sarcoma de Ewing: reacción perióstica en capas de cebolla.
• Osteosarcoma: imagen espiculada “en Sol Naciente” o Al estadio se le añade una letra A o B
“Fuego en Hierba”, despegamiento perióstico en Triángulo según el tumor sea intra o extracompartimental.
de Codman.
• Tumores condrales: calcificaciones intratumorales.
Cirugía
• Quiste óseo aneurismático, hemangioma, displasia fibrosa y
osteoclastoma: multicavitados.
• Osteólisis: metástasis (excepto próstata que da imágenes os-
5.3. Principios terapéuticos
teoblásticas). Imagen en “vértebra tuerta” por afectación del
pedículo vertebral. La mayoría de los tumores se tratan con cirugía:
• Granuloma eosinófilo: imagen en sacabocados. • Para los tumores benignos muchas veces se opta por la
abstención terapéutica. Si comprimen estructuras o compro-
• Adamantinoma: pompa de jabón.
meten la función o resistencia mecánica se realizan cirugías
poco invasivas: resección intralesional (curetaje) y resección
RM marginal (que incluye la pseudocápsula).
Prueba de gran utilidad para valorar tanto tumores óseos como • Para los tumores malignos la cirugía suele ser más agresiva.
de partes blandas así como su extensión local (para planificar la Se realizan habitualmente la resección amplia (con margen
cirugía y como control tras el tratamiento con quimioterapia) de seguridad) o la resección radical (tumor y todo el compar-
(MIR 15, 18). timento que lo incluye, con conservación de la extremidad).
La amputación se intenta evitar en la medida de lo posible. La
resección intralesional (curetaje) se emplea como medida pa-
Arteriografía liativa, asociada a QT y RT.
Para comprobar la vascularización tumoral y realizar la planifi-
cación quirúrgica, incluso para realizar embolizaciones selecti-
vas previas a la intervención.
Biopsia
Nos da el diagnóstico de confirmación, siempre y cuando la
muestra sea suficiente. Lo más rentable es la biopsia quirúr-
gica (una muestra pequeña o el tumor en bloque, esto último
sólo usado para las lesiones benignas), pues la PAAF no suele
aportar datos concluyentes si no es un tejido muy diferenciado.
Es la última prueba a realizar en el diagnóstico y debe evitar
la diseminación del tumor. En la cirugía definitiva se extirpará
también la cicatriz de la biopsia.
Otros estudios
Figura 1. Radiografía anteroposterior de rodilla con megaprótesis tras resección
• TAC: pulmonar (también radiografía de tórax) y abdominal de un tumor.
dentro del estudio de extensión.
• Gammagrafía: para valorar los tumores con tendencia a la
multicentricidad (metástasis, sarcoma de Ewing, osteosar- Para la resolución de los espacios que nos quedan tras una
coma, displasia fibrosa). resección agresiva se emplean desde megaprótesis tumorales
46
Quimioterapia
Radioterapia
En la radiología aparecen bien delimitadas y con un halo escle-
roso. Se trata con curetaje e injerto, estando contraindicada la
Menos utilizada que los otros tratamientos. Especialmente radioterapia. Es la lesión más frecuente en la costilla (MIR).
eficaz, junto a QT, en sarcoma de Ewing.
Pseudotumores
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Osteocondroma
Tumor óseo benigno más frecuente (MIR). Afecta a las metá-
fisis en forma de exostosis, por lo que puede dar lugar a com-
presión de estructuras vecinas provocando bursitis, lesión vas-
culonerviosa o resortes tendinosos (MIR). La cirugía se reserva
para las lesiones sintomáticas. Las formas múltiples hereditarias
pueden tener transformación maligna.
Condroma
Tumores que afectan a huesos tubulares de las manos y pies
en adolescentes, dentro del hueso (encondroma) o por fuera
(condroma perióstico). En la radiografía aparecen calcificacio-
nes intratumorales. Puede formar parte de síndromes con
condromas múltiples (enfermedad de Ollier) y asociando tam-
bién angiomas de partes blandas (síndrome de Mafucci). Se
realiza curetaje e injerto de las lesiones sintomáticas.
Hemangioma óseo
Lesión lítica multilobulada que aparece en adultos mayores a
nivel de cráneo y raquis. Clínicamente, el dolor empeora con
Figura 5. Encondroma.
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Condroblastoma
Tumor raro de predominio en niños y adolescentes (llegando
incluso a los 20-25 años), que afecta epífisis de rodilla sobre
todo aunque también de hombro y cadera. Puede provocar
la destrucción de la articulación. La radiología muestra una
calcificación fina intratumoral. Un 20% recidiva y existe la
posibilidad de metástasis.
Dada la agresividad local el tratamiento requiere un legrado
intenso e irrigación con nitrógeno, alcoholes o suero salino.
(Ver figura 9)
49
Condrosarcoma
Tumor derivado de los condrocitos. Es típico de adultos mayo-
res y suele estar localizado sobre las metáfisis proximales de
extremidades y en pelvis. Como factores predisponentes están
los síndromes de Mafucci y Ollier, enfermedad de Paget y los
condromas. Presenta un crecimiento lento. Es frecuente la
recidiva. En la radiografía se aprecia osteólisis y microcalcifica-
ciones pero carece de reacción perióstica (MIR).
Los más frecuentes son los de bajo grado (posible confusión
con un encondroma). Su tratamiento es esencialmente quirúr-
gico, porque es resistente a otros tratamientos (aunque se
añaden quimioterapia o radioterapia si la resección es incom-
pleta o imposible).
Sarcoma de Ewing
Tumor de aparición temprana en niños y adolescentes, a Figura 13. Sarcoma de Ewing en diáfisis de fémur. Cortesía del Hospital 12 de
nivel de las diáfisis de huesos largos. Se cree que deriva de la Octubre. Madrid, España.
cresta neural primitiva. Clínicamente asocia masa dolorosa
con malestar general e incluso fiebre (posible confusión Metástasis
con la osteomielitis) y en la radiografía encontramos osteólisis
irregular y reacción perióstica (MIR) en capas de cebolla (no es Los tumores de más frecuente aparición de forma global en los
patognomónica). La aparición de metástasis es precoz. huesos son las metástasis (MIR 16, 25). Clínicamente, suele
tratarse de un paciente con un tumor primario conocido, en el
En la anatomía patológica se observan células de pequeño
que aparece dolor a nivel raquídeo, pélvico o proximal de
tamaño de forma redondeada con núcleos de gran tamaño
miembros. Menos habitual es encontrar una fractura patológi-
y citoplasma escaso (MIR 13, 203). Es típica la translocación
ca o dolores locales, sin conocerse la existencia de un tumor
t(11;22) (MIR 16, 148).
primario previo (MIR).
De cara al tratamiento hay que recordar su radiosensibilidad,
por ello la base del tratamiento es la cirugía con quimioterapia
pre y posquirúrgica, junto a radioterapia.
(Ver figuras 12 y 13)
Cordoma
Tumor raro, de crecimiento lento, que aparece en adultos
mayores a nivel del sacro-clivus. Crece infiltrando tejidos
vecinos, provocando una clínica de lumbociática y trastornos
urointestinales. El tratamiento incluye cirugía y radioterapia.
50
Por orden de frecuencia, provocan metástasis óseas los tumo- • Tratamiento de las metástasis óseas:
res de: mama, pulmón, próstata, riñón y tiroides. Neuroblastoma
- Médico: bifosfonatos. Previenen la destrucción ósea. Se
en niños. El patrón radiográfico es osteolítico, salvo el del car-
añaden a QT, RT u hormonoterapia dependiendo del tumor
cinoma de próstata que es osteoblástico.
primario.
- Quirúrgico. Siempre que el estado general del paciente lo
permita y la esperanza de vida sea razonable.
- Estabilización quirúrgica de las fracturas y RT postoperato-
ria en la zona.
- Estabilización profiláctica en caso de que la lesión metas-
tásica presente alto riesgo de fractura. Existe mayor riesgo
en aquellas lesiones situadas en miembro inferior, que
producen dolor, líticas y que afectan a más de dos ter-
cios de la anchura del hueso afectado (criterios de Mirels)
(MIR 19, 202).
>50 AÑOS
INFANCIA ADOLESCENTE VARÓN
20 A 50 AÑOS >50 AÑOS VÉRTEBRAS
<10 AÑOS 10-15 AÑOS ADOLESCENTE
TORACOLUMBARES
• Cráneo y • Clínica sistémica • Adulto joven. • Afecta a tibia. • Maligno primario • Osteoblástica:
esqueleto axial. (MEG, fiebre). • Dolor nocturno • Rx: lesiones en + frec. enf. Paget
• Rx: • Masa dolorosa. que mejora con burbujas. • ↑ VSG, ↑ calcemia, Cáncer próstata.
“sacabocados”. • Rx: “perióstica en salicilatos. hiper- • Osteolítica:
• Tto.: capas de cebolla”. • Rx: nidus. γglobulinemia. Ca. tiroides
corticoides + • DD: osteomielitis. • Rx: imagen de Leucemias
RT + QT. • Radiosensible. osteoporosis. Linfomas.
• Mixtas (+frec.):
el resto.
Osteoma Metástasis
Granuloma eosinófilo Sarcoma de Ewing Adamantinoma Mieloma
Osteoide (los + frec.)
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Recordatorio
Epífisis
Infancia Adulto
- Dolor y derrame (principal - Sobre todo mujeres
rodilla) - Crece en embarazo
- Rx: lesión redondeada - Rx: multiloculado en
central con calcificaciones burbujas de jabón
Tratamiento:
curetaje agresivo + N2 líquido
Metáfisis
¿Lesión maligna?
No Sí
Osteosarcoma Condrosarcoma
Tratamiento:
QT-cirugía-QT
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Tema 6
Lesiones de partes blandas
Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid). Carlos Corrales Benítez, H. U. Fundación
Jiménez Díaz (Madrid). Mikel Maeztu, H. U. Basurto (Bilbao).
Uno de los temas más importantes en cuanto al número Lesiones cutáneas con solución de continuidad. Tipos:
de preguntas. Lo más importante son las lesiones de rodilla
(meniscos y ligamentos), aunque hay algunas preguntas sobre • Abrasión: afecta epidermis.
heridas, esguince de tobillo, epicondilitis, manguito rotador del • Herida incisa: herida habitualmente limpia con predominio de
hombro y enfermedad de Dupuytren. longitud.
• Herida punzante: predominio de profundidad, peligro de le-
6.1. Introducción siones importantes profundas.
• Herida contusa: bordes irregulares y desflecados, requieren
desbridamiento para regularizar.
Tras una fractura, los tejidos blandos que rodean a los huesos
tienen una gran importancia tanto en la consolidación como • Mordeduras: muy contaminadas, sobre todo las humanas por
en el mantenimiento de una correcta función articular, sien- Eikenella corrodens y las de gato o perro por Pasteurella mul-
do imprescindible su restauración tras la agresión durante el tocida, aunque pueden aparecer otros como estreptococos y
traumatismo. Además, la lesión de partes blandas sirve como estafilococos.
puerta de entrada a las infecciones, que pueden provocar
desde la pérdida del miembro a la muerte del individuo por
shock séptico. Tratamiento
Por otro lado, las lesiones de los elementos de contención arti-
cular conllevan la inestabilidad de la misma, con la consiguien- Fracturas abiertas
te degeneración del cartílago articular y pérdida de función a
largo plazo, por ello se impone el diagnóstico y el tratamiento Nos remitiremos a la clasificación de Gustilo (ver tema 1.5.
precoz de estas lesiones aparentemente banales. Complicaciones generales de las fracturas). Para las lesio-
nes entre los grados I y II e incluso en las IIIA en buenas condi-
ciones se puede realizar un cierre primario de la herida.
6.2. Heridas en piel y tejido celular subcutáneo
Heridas sin fractura
La piel es el primer punto defensivo del organismo. Como Se pueden suturar de forma primaria las heridas de menos de 6
barrera biológica impide el paso de gérmenes y la pérdida de horas de evolución si es limpia (hasta 24 horas si está bien vascu-
calor y líquidos de forma incontrolada. Por ello, cuando tene- larizado el tejido, como en cara y manos); este tipo de sutura es
mos una solución de continuidad a este nivel los peligros más la mejor por apoyar una cicatrización por primera intención.
importantes son la infección, incluso en heridas pequeñas, y el
enfriamiento y deshidratación en las lesiones extensas.
Heridas con riesgo de infección
53
Tendones del
músculo flexor
superficial de los
dedos
Músculo flexor
corto del meñique
Músculo aductor
Músculo oponente del pulgar
del meñique
Músculo flexor
Músculo corto del pulgar
palmar corto
Músculo abductor Figura 2. A. Dedos en “cuello de cisne”. B. Dedos en ojal. C. Dedos en martillo.
Músculo abductor corto del pulgar
del meñique
Lesiones del aparato extensor de la rodilla
Músculos lumbricales
Se producen por un traumatismo en flexión forzada. Se pre-
Figura 1. Tendones flexores profundos y flexores superficiales de los dedos sentan con imposibilidad para la extensión activa de la rodilla.
(MIR 11, 222). ©Asklepios Medical Atlas/Science Photo Library
La lesión del tendón rotuliano suele afectar a pacientes <40 años
y la posición de la rótula asciende respecto a su posición original
Para la rotura del tendón de Aquiles (o tendón calcáneo), se (rótula alta). La lesión del tendón cuadricipital afecta a pacien-
realiza la maniobra de Thompson, que consiste en comprimir la tes >40 años y la posición de la rótula desciende (rótula baja)
masa muscular de los gemelos para ver si se obtiene la flexión (MIR 17, 203). Ambas lesiones requieren tratamiento qui-
plantar del pie. Cuando no la hay, subyace una rotura completa. rúrgico.
54
Tienen lugar sobre todo a nivel de miembros superiores, aun- “Pulgar del esquiador” (o del guardabosques): es una
que son más graves las de miembros inferiores por el mayor abducción-extensión forzadas del pulgar que lesiona el liga-
calibre de los vasos. Cuando la lesión es venosa, es suficiente mento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica.
con la compresión, las venas no suelen suturarse, salvo los Esta lesión imposibilita la prensión de la pinza entre el pulgar
grandes troncos como la femoral. y el resto de dedos.
El problema viene con la lesión arterial, caracterizada por un Para el diagnóstico se realiza, bajo anestesia local, una com-
sangrado de sangre roja reactivo al pulso (MIR) y a presión probación del bostezo articular bajo control radioscópico (y se
elevada. Existe un riesgo elevado de shock hipovolémico y compara con la otra mano).
de síndrome isquémico del miembro (las “5 p”: Pain (dolor), Puede no cicatrizar espontáneamente si se interpone la apo-
Palidez, Pulso ausente, Parestesias y Parálisis). neurosis del músculo aductor del pulgar entre los dos cabos
La primera y fundamental medida a tomar es la compresión ligamentosos seccionados (lesión de Stener). Por ello se reco-
local de la lesión, primero por presión digital y luego mediante mienda el tratamiento quirúrgico.
vendaje compresivo. Después, en quirófano se procede a la
sutura o ligadura del vaso, según sea una rama importante o
una colateral.
Respecto a la irrigación del miembro superior, debemos
recordar que la arteria humeral es la prolongación de la axilar,
que se coloca medial al bíceps y que su rama más importante
es la humeral profunda que irriga a la parte posterior del brazo.
La arteria humeral se bifurca en radial y cubital a nivel de fosa
cubital. La arteria radial comienza aproximadamente un centí-
metro por debajo de la flexura del codo, y discurre por la cara
lateral del antebrazo hacia la muñeca, donde es fácilmente
palpable en el espacio comprendido entre el tendón del pal-
mar mayor y la porción inferior saliente del borde anterior del
radio (MIR). La arteria cubital va desde el centro del pliegue
del codo por el borde medial del brazo hasta el lado interno
de la región palmar.
55
56
• Clínica y diagnóstico: se presentan de forma aguda por y cuando lo hace debemos descartar una lesión proximal del
dolor a nivel de la interlínea articular medial o lateral y de- peroné (fractura de Maissoneuve).
rrame seroso subagudo. En ocasiones, el reposo hace que la El mecanismo habitual es la supinación (inversión) del pie.
lesión deje de producir síntomas (más frecuente en las rotu-
Es muy típica la aparición de dolor brusco inicial seguido
ras degenerativas). En caso de persistir los síntomas, los más
de un periodo de latencia sin síntomas y después una
frecuentes son dolor en la interlínea que se agrava con la
reagudización del dolor que preocupa al paciente pero
flexión (dolor en cuclillas y al bajar y subir escaleras) y blo-
que es el curso natural de la clínica (MIR).
queos articulares en extensión (MIR).
Las maniobras conservadoras con hielo, elevación del pie,
En la exploración física se objetiva dolor a la palpación de inmovilización con vendaje compresivo o férula, según la gra-
la interlínea articular, maniobras de flexión y rotación de la vedad, y la realización de rehabilitación posterior de la mus-
tibia sobre el fémur (test de McMurray), distracción articular culatura peronea conllevan una buena evolución. Para casos
(test de Apley) o maniobras de flexión de la rodilla con el que dejan inestabilidad crónica sintomática se pueden llevar a
paciente en apoyo monopodal (test de Thessaly). cabo reconstrucciones del ligamento lateral. Para determinar
La prueba de imagen de elección es la resonancia magnética. la inestabilidad se pueden llevar a cabo radiografías del tobillo
forzando el varo y midiendo los grados de apertura del tobillo
• Tratamiento: el tratamiento depende del tipo de lesión me- (MIR).
niscal y la edad. En general, en pacientes jóvenes con lesiones
agudas, está indicada la reparación meniscal (sutura menis-
cal artroscópica). En pacientes mayores, con lesiones dege- 6.6. Patología inflamatoria no traumática
nerativas, el tratamiento inicial de elección es conservador
con fisioterapia, reservándose la cirugía (meniscectomía
parcial artroscópica) para casos refractarios o clínica de blo- Hombro
queo articular.
• Tipos especiales de lesión meniscal: El hombro doloroso es una patología frecuente que incluye
procesos locales (artrosis, necrosis avascular, secuelas de trau-
- Rotura en asa de cubo: rotura compleja que se extiende matismos, enfermedades inflamatorias) o referidos al hombro
de anterior a posterior generando un fragmento (flap) que
(patología cervical, cardiaca, esofagitis péptica). Sin embargo,
se voltea y se sitúa en la región intercondílea, produciendo
la patología más frecuente asociada al hombro doloroso es la
bloqueo articular completo en extensión. Requiere trata-
lesión de tejidos blandos periarticulares, que engloba múltiples
miento quirúrgico (sutura meniscal) de forma preferente.
patologías.
- Desinserción de la raíz meniscal posterior: es un tipo de El manguito de los rotadores está compuesto por los siguien-
rotura que afecta a la inserción de la raíz meniscal posterior tes tendones: supraespinoso, infraespinoso, subescapular y
(medial o lateral). Se puede producir tras una flexión o giro redondo menor. Sobre el supraespinoso se encuentra la bursa
forzados de la rodilla. Genera dolor y limitación funcional subacromiodeltoidea.
(el menisco pierde su capacidad de absorción y protección
del cartílago). Si no se trata se produce una degeneración
articular precoz (artrosis). Requiere tratamiento quirúrgico: Tendinopatía aguda
reinserción de la raíz meniscal artroscópica. Causada por un esfuerzo repetitivo, suele ceder con reposo y
analgesia.
Lesiones condrales
Las lesiones focales del cartílago articular suelen tener un origen Síndrome subacromial y rotura del manguito
traumático y se asocian a lesiones de ligamentos y meniscos. de los rotadores
Dependiendo del grado de lesión, se puede observar desde una Se trata de un continuo en el que inicialmente se lesiona el
pequeña fisuración en las zonas más superficiales del cartílago, manguito por compresión crónica (microtraumatismos) a nivel
hasta la exposición completa del hueso subcondral. del espacio subacromial, delimitado entre el manguito y el arco
El tratamiento varía en función de los síntomas, la localiza- formado por acromion, tercio externo de la clavícula y algunos
ción y el tamaño de la lesión. En lesiones leves, de pequeño ligamentos. Si la patología persiste puede producir una rotura
tamaño (<1 cm2) y en zonas de no carga de la articulación, parcial o total de alguno de los tendones del manguito; el más
el tratamiento es sintomático. En lesiones de mayor tamaño y frecuente es el supraespinoso.
sintomáticas se emplea el tratamiento quirúrgico (técnicas que
van desde perforaciones del hueso subcondral hasta técnicas • Clínica: dolor de aparición progresiva y predominio nocturno
de trasplante osteocondral o de condrocitos). que limita la movilidad activa. La movilidad pasiva se encuen-
tra conservada. En el caso de roturas completas la abducción
suele estar muy limitada o abolida.
Tobillo • Diagnóstico: ecografía. En caso de duda, RM.
• Tratamiento: inicialmente conservador con reposo, analge-
Lesiones muy frecuentes que en su mayoría afectan al liga- sia, AINEs y rehabilitación. Si no mejora pueden realizarse in-
mento peroneoastragalino anterior (MIR 11, 220) (corres- filtraciones de corticoides en el espacio subacromial. En caso
ponde al fascículo anterior del ligamento lateral externo, los de no mejoría se suele optar por el tratamiento artroscópico,
otros dos fascículos –peroneo calcáneo y peroneo astragalino que implica la realización de una bursectomía y sutura de la
posterior– se lesionan por este orden en traumatismos más lesión tendinosa. Actualmente se desaconseja la descompre-
graves). El ligamento medial o deltoideo se afecta raramente sión subacromial artroscópica (acromioplastia) como gesto
aislado.
57
Dedo en resorte
Estenosis idiopática de la polea de un tendón flexor de un
dedo. Provoca un resalte al pasar la cicatriz tendinosa por la
vaina. Se trata con infiltraciones y si estas fracasan con apertu-
ra de la polea (polectomía).
Rodilla
Codo
58
Clínica
59
Tema 7
Lesiones del sistema nervioso periférico
Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid). Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U.
Virgen del Rocío (Sevilla). Eloy Tabeayo Álvarez, H. U. La Paz (Madrid).
Enfoque MIR C2
D8 L1
L2
D9 L3
L4
La médula espinal se extiende entre el foramen magno y la D10
L5
S1
segunda vértebra lumbar; a partir de ahí sale la cola de caballo D11
D12
S2
S3
con las raíces nerviosas distales (L2-S5). L1 S4
S5
Al salir de la médula, los axones (rodeados del endoneuro) se C7 C7
C8 C8
unen en fascículos (cubiertos por el perineuro) y varios fascí-
culos (rodeados del epineuro) forman el nervio periférico. Tras L1
una lesión, la regeneración se produce a 1 mm diario aproxi- L2 L2
madamente.
L3
Básicamente tenemos tres tipos de lesión nerviosa:
L3
• Neuroapraxia (la más leve): el nervio no está lesionado pero
debido a una contusión o compresión local se encuentra ede- L5
S1
matizado o con una discreta desmielinización focal que en- S2
lentece su actividad. Esta lesión es autolimitada en el tiempo. L4
recer la curación.
• Neurotmesis (la más grave): disrupción de axones y tejido Figura 1. Esquema de los territorios inervados por las raíces nerviosas.
conjuntivo. El tratamiento consiste en la sutura precoz del
tejido conjuntivo (epi y perineuro). El diagnóstico se basa en la exploración clínica aunque se
Hasta la recuperación total de la función el tratamiento debe apoya en la eletrofisiología y las técnicas de imagen (RMN,
acompañarse de una rehabilitación importante para evitar mieloTAC) para objetivar mejor la lesión.
rigideces articulares y atrofia muscular en la medida de lo A modo de recuerdo anatómico resumido veremos las fun-
posible. ciones motoras y sensitivas más típicas de cada raíz o par de
raíces (MIR):
(Ver figura 1)
Lesiones preganglionares
60
Son distales al ganglio raquídeo y potencialmente reparables. Circunflejo o axilar Deltoides, redondo menor
La inmovilidad afecta sólo al brazo, hay afectación motora y
el signo de Tinnel está presente. En estos casos la mielografía Supraescapular Supra e infraespinoso
sería normal.
Musculocutáneo Bíceps, coracobraquial, braquial anterior
La pérdida de función de un nervio periférico puede deberse Musculocutáneo Flexión del codo
a una lesión traumática aguda (sección en un accidente) o a
una compresión crónica (isquemia y fibrosis local). Esta pérdida Radial Extensión del codo
de función se centra en la musculatura básica que inerva y el
territorio cutáneo del que recoge la sensibilidad (recordad que Mediano Flexión-pronación de antebrazo
en ocasiones una musculatura que reciba inervación de varios
nervios puede presentar una actividad parcial). Cubital Aproximar dedos, flexión muñeca
Para diagnosticar el nivel de lesión es importante conocer los
grupos musculares y región sensitiva a las que llegan éstos (ver Obturador Aproximar pierna
tabla 1).
Femoral Flexionar cadera, extender rodilla
En cuanto al plexo lumbosacro, tenemos dos haces principales,
el plexo lumbar entre L1-L4, del que salen los nervios femoro- Glúteos Extender-abducir cadera
cutáneo (sensitivo cutáneo en cara anterior del muslo), crural y
obturador, y el plexo sacro, entre L5-S4, que da lugar a los Ciático Extender cadera-flexionar rodilla
nervios glúteos superior e inferior y tiene como rama terminal
el ciático mayor. La inervación motora de dicho plexo se orga-
niza según se detalla en la tabla 2. Tabla 2. Diagnóstico del nivel de la lesión nerviosa en miembro inferior según
el músculo afecto (MIR) y función de los principales troncos nerviosos de
miembros superior e inferior.
61
Clínica
Dolor continuo o intermitente según la posición del brazo, falta
de fuerza (mano), alteraciones tróficas cutáneas, cianosis del
miembro, claudicación. NO se alteran los reflejos motores.
Como métodos diagnósticos de localización tenemos:
• Maniobra costoclavicular: si se reproduce la clínica con el
descenso y retropulsión de los hombros la compresión es pro-
bablemente costoclavicular.
• Prueba de Adson: en inspiración se gira la cabeza al lado
afecto y se reproducen los síntomas o se atenúa el pulso ra-
Figura 2. Músculo pronador cuadrado (MIR 17, 1). Dicho músculo está iner-
dial cuando la compresión es interescalénica. vado por el nervio mediano.
• Test de hiperabducción de Wright: la hiperabducción
mantenida despierta los síntomas si se originan a nivel costo- Su territorio sensitivo comprende la mitad radial de la palma
clavicular o detrás del pectoral menor. de la mano y, de los dedos 1.º-2.º-3.º-mitad radial del 4.º, la
• Además de las pruebas anteriores también podemos compri- cara palmar y el dorso de las falanges distales. Es el principal
mir a nivel interescalénico para reproducir los síntomas o responsable de todos los músculos flexores y de la pronación.
buscar soplos en la arteria subclavia.
• Pruebas complementarias: radiología simple, arteriografía, Síndrome del pronador
RMN, electrofisiología...
Compresión del mediano a nivel proximal, en la inserción dis-
tal bicipital, inserciones del pronador redondo o flexor común
superficial de los dedos. Tratamiento conservador o quirúrgico
Regla mnemotécnica
según evolución.
ADSON sube ESCALERAS y a WRIGHT le CUESTA
ADSON será positiva cuando
Síndrome del túnel carpiano
la compresión es INTERESCALÉNICA
WRIGHT lo será cuando es Importante: compresión del nervio mediano a nivel distal en
a nivel COSTOCLAVICULAR el canal carpiano, túnel rígido por el que pasan además varios
tendones.
Es la neuropatía por compresión más frecuente del organis-
mo. Suele afectar a mujeres. El desencadenante suele ser
Tratamiento
un aumento del contenido del canal, ya sea por sobrecarga
El tratamiento inicial es fisioterápico, aunque no se descarta la funcional (amas de casa, martillo neumático, informáticos...) o
cirugía descompresiva si el tratamiento conservador no obtiene por aumento real de volumen (artritis reumatoide, gangliones,
resultados. amiloidosis, hipotirodismo, lipomas...). Puede ser secundario a
traumatismo de muñeca (MIR).
Compresión del nervio mediano • Clínica: aparecen de forma progresiva parestesias en la mi-
tad radial de la mano (tres primeros dedos y cara radial del
cuarto) (MIR), sobre todo nocturnas, y pérdida de fuerza pro-
El nervio mediano es el principal responsable (junto con la par- gresiva con hipotrofia de la eminencia tenar (recordad que
ticipación secundaria del nervio radial) del mecanismo de pinza el mediano inerva 1.º y 2.º lumbricales y separador corto-
de la mano (MIR 12, 209), ya que se encarga de la abducción- oponente-flexor corto del pulgar), esta última conlleva mal
flexión del pulgar y de la flexión del resto de dedos. Por ello, pronóstico.
su lesión puede ser muy incapacitante.
62
Supraespinoso
Territorio sensitivo
Nervio del nervio axilar
axilar
Infraespinoso
Redondo
menor
Figura 3. Recorrido del nervio axilar. Inerva al músculo deltoides y da la sensibilidad a los dos tercios anteriores de la región anterior del hombro.
63
Debido a traumatismos pélvicos y de cadera (lesión del ciático Compresión del nervio interdigital del pie
en luxaciones de cadera), traumatismos de la rodilla (lesión del
nervio tibial o ciático poplíteo interno) y traumatismos de cabe-
za o cuello del peroné (lesión del nervio peroneo común o Compresión a nivel de las cabezas de los metatarsianos
ciático poplíteo externo). Provocan parálisis de sus músculos que provoca la aparición de un neuroma (neuroma de
diana, compartimento posterior y planta del pie para el tibial y Morton), típicamente entre 3.º y 4.º metatarsianos. Aparece
compartimento anterolateral y dorso del pie para el peroneo un dolor importante durante la marcha y la bipedestación, que
común (aparece pie en equino) (MIR 16, 1). se agrava con la compresión lateral y el pinzamiento del espa-
cio interdigital. El diagnóstico suele ser clínico y ecográfico. El
tratamiento comienza con AINE y plantillas blandas y puede
Síndrome del túnel tarsiano llegar a infiltraciones o extirpación del neuroma.
64
Tema 8
Traumatología y ortopedia del raquis
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Mikel Maeztu, H. U.
Basurto (Bilbao).
65
Tubérculo anterior
Fosa odontoidea
Arco anterior
Apófisis
transversas
Tipo III
Figura 1. Fractura de Jefferson. ©7activestudio/stock.adobe.com
Fracturas de axis
66
• Fracturas de las apófisis transversas o espinosas: ade- • Pérdida de altura de la vértebra mayor del 50%.
más de muy dolorosas, pueden presentar lesiones asociadas,
por lo que se debe realizar una TC. Si no existen otras lesio- El tratamiento quirúrgico de elección es la descompresión medu-
nes, es suficiente tratar con ortesis. lar y la estabilización posterior con tornillos pediculares y barras.
• Luxaciones facetarias: luxación de las carillas articulares En el caso de que la fractura no sea quirúrgica, se trata con
vertebrales; se reduce mediante tracción bajo control neuro- corsé durante 3 meses.
lógico. Si no se reduce, habrá que intervenir quirúrgicamente.
• Esguince cervical. Fracturas vertebrales osteoporóticas
- Lesión de las partes blandas de la región cervical debido Son las fracturas osteoporóticas más frecuentes. El segmento
a un desplazamiento brusco de extensión-flexión (latigazo más afectado es el T7-L2.
cervical).
Clínica: dolor intenso que empeora con los movimientos del tronco.
- Presentan rigidez de cuello y dolor local irradiado a hombro Diagnóstico: mediante Rx simple. En caso de dudas realizar RMN.
y raquis dorsal.
Tratamiento: el tratamiento de elección es conservador con
- Inicialmente se aplica collarín, AINE y relajantes musculares. corsé. En caso de deformidad progresiva con cifosis o dolor
persistente tras tratamiento conservador se puede considerar
- Puede quedar dolor residual debido a cierta inestabilidad,
el tratamiento mediante técnicas percutáneas:
pueden realizarse entonces radiografías funcionales (en fle-
xión y extensión) para intentar objetivarlo. • Cifoplastia: introducción de un balón que recupera parcial-
mente la altura vertebral; tras retirar el balón se introduce
cemento en la cavidad.
Fracturas del raquis toracolumbar
• Vertebroplastia: el cemento se introduce directamente en la
cavidad (contraindicada en caso de rotura del muro posterior)
Se localizan sobre todo en el tránsito toracolumbar (charnela) (MIR 17, 202).
y son producidas, en su mayoría, por un mecanismo de flexión.
Además de dolor, pueden asociar clínica intestinal (íleo paralíti-
co) y neurológica (más frecuente en las fracturas a nivel torácico, 8.3. Patologías del desarrollo del raquis
aunque éstas se consideran más estables inicialmente).
Para su diagnóstico es imprescindible la realización de
Malformaciones congénitas
una radiografía y una RMN (valora el complejo ligamen-
tario posterior). La clasificación de Denis incluye los siguien-
tes tipos de fracturas según el mecanismo de producción y (Ver manual de Neurología y Neurocirugía)
su afectación de los pilares del raquis:
67
La forma más frecuente es la idiopática (infantil, juvenil • Test de inclinación lateral (bending): valora la flexibilidad
o del adolescente), aunque puede ser congénita (malforma- de la curva. Se realizan radiografías en inclinación lateral y se
ciones vertebrales, raquisquisis, mielodisplasia), traumática, mide el porcentaje de corrección de la angulación de la curva
neuromuscular (distrofia muscular, parálisis cerebral, poliomie- (ángulo de Cobb). Es rígida si no corrige, al menos, el 50%
litis…), secundaria a enfermedad de Marfan o displasias óseas, de la angulación.
raquitismo, etc. (MIR).
Tratamiento
Exploración física
Depende de la magnitud de la curva y del momento de ins-
Inspección de la actitud escoliótica, test de Adams, test de la tauración. La abstención terapéutica es una opción en curvas
plomada (un peso desde la espinosa de C7, si cae a sacro las pequeñas sin repercusión fisiológica (sólo estética) y no progre-
curvas están compensadas o equilibradas). Observaremos la sivas. Para el resto de casos se utilizan ortesis (corsés) o cirugía.
presencia de gibas, la altura de la cresta ilíaca y la corrección Los corsés: Milwaukee para curvas torácicas y Boston para
con los movimientos (corrección de la giba dorsal con la incli- curvas toracolumbares y lumbares. Se usan para evitar la
nación lateral o “bending”). También habrá que descartar progresión pero no hacen regresar la deformidad que ya está
la presencia de lesiones cutáneas u otras deformidades para instaurada (MIR 20, 91).
orientar una posible etiología. En cuanto a la cirugía correctiva, sí que va a devolver la alinea-
ción normal de la columna, aunque la artrodesis deja los movi-
Pruebas de imagen mientos muy limitados e impide el crecimiento (la artrodesis no
se realiza cuando se debe intervenir a niños muy pequeños).
Básicamente la radiografía, aunque se realiza RMN a pacientes Cuando nos encontramos una curva muy rígida, debe de abor-
con curvas atípicas, dolor o clínica neurológica. La más útil es darse por una doble vía y realizar primero una liberación ante-
la radiografía anteroposterior, en la que evaluaremos: rior y después una artrodesis posterior.
• Localización de la curva: se define en función de la situa-
ción de la vértebra ápex de la curva, que es la más alejada de
la línea media. Así distinguiremos curva torácica (T2-T11),
toracolumbar (T12-L1), lumbar (L2-L4) y doble curva (más
raro, con una curva mayor torácica y otra lumbar).
Recuerda...
Lo más frecuente: curva torácica derecha y
toracolumbares y lumbares izquierdas.
EDAD <3 años 3-9 años (más frecuente en mujeres) 10 años-madurez esquelética
68
Hipercifosis
Enfermedad de Scheuermann
Se corresponde con una osteocondritis de los núcleos epifi-
sarios vertebrales (también se conoce como osteocondrosis
deformante dorsal).
Es una deformidad rígida (no se corrige al intentar hiperexten-
der la columna) que puede afectar a nivel torácico entre T7 y Figura 6. Enfermedad de Scheuermann. Nódulos de Schmorl e irregularidad de
T12 (se consulta por la deformidad) o a nivel lumbar entre L1 los platillos vertebrales.
y L2 (consultan por dolor) (MIR 16, 147).
Como criterios diagnósticos radiográficos encontraríamos:
• Hipercifosis.
• Acuñamiento superior a 5º en tres o más vértebras consecu-
tivas.
• Irregularidad de platillos vertebrales.
• Nódulos de Schmorl (herniación del núcleo).
• Pinzamiento del disco intervertebral. Recuerda...
• En ocasiones, escoliosis y espondilolistesis asociada. Ante un paciente que presenta dorsalgia debemos
pensar, especialmente en pacientes jóvenes, en causas
Para el tratamiento se emplean corsés tipo Milwaukee y reha- mecánicas por sobrecarga. En el caso de que se asocie
bilitación y se reserva la cirugía para las curvas mayores de 75º, cifosis y dolor debemos pensar en la enfermedad de
dolor incoercible y progresión a pesar del corsé. Scheuermann como primera posibilidad (MIR 16, 147).
69
70
Tema 9
Ortopedia del adulto
Autores: Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Madrid) y H. HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid). Gonzalo Luengo Alonso, H. U. 12 de
Octubre (Madrid). Fadi Ammari Sánchez-Villanueva, H. U. Virgen del Rocío (Sevilla).
Enfoque MIR
9.1. Introducción
Figura 1. Artrodesis de la muñeca.
La ortopedia se encarga de resolver los cuadros que cursan
con un hueso enfermo (no participan de forma primaria los
traumatismos). Básicamente estamos ante cuadros degenera- Como indicaciones, tenemos la artropatía neuropática, las
tivos entre los que la artrosis tiene una presencia destacada, infecciones y los pacientes que han tenido varios fracasos en
porque es una patología de prevalencia creciente con la edad anteriores intentos de artroplastia o aquellos que presentan
de la población. dolor y deformidad en localizaciones en que no se pueden
emplear prótesis articulares (muñeca, raquis, primer dedo de
Cuando una articulación se degenera de forma importante
la mano, tobillo, pie).
debemos actuar sobre ella para reducir el dolor y recuperar la
función.
La intervención que se realiza hoy con más frecuencia es la Artroplastia de resección
artroplastia de sustitución articular. Antes de hablar de ella,
vamos a definir otros procesos quirúrgicos que pueden contri-
Se basa en la resección de las superficies articulares de una
buir a la curación o, cuanto menos, actuar de forma paliativa
articulación con artrosis. Se utiliza en pacientes con poca cali-
para retrasar el recambio articular.
dad de vida, en el rescate de infecciones de artroplastias y en
algunas cirugías de mano y pie.
Transposiciones de partes blandas
9.2. Degeneración articular. Síntomas y manejo.
Su objetivo es disminuir el rozamiento entre superficies articu-
lares. Se emplea en situaciones de trastornos de la alineación
articular, contracturas dolorosas o déficits nerviosos. Cuando una articulación se ve afectada por una degeneración
artrósica o por enfermedades sistémicas con fondo artríti-
co (LES, AR), encontramos clínicamente una sintomatología
Osteotomías dolorosa y signos inflamatorios ocasionales producto de una
incongruencia articular progresiva (MIR).
Tiene también como objetivo cambiar los puntos de apoyo Encontraremos disminución de la interlínea articular, pinza-
sobre la articulación afecta. Consiste en seccionar un hueso miento más marcado en la zona afecta (típica la degeneración
para corregir curvaturas o angulaciones anómalas. Según la del compartimento medial en la artrosis de rodilla) y creci-
forma en que se haga el corte pueden ser valguizantes, vari- miento secundario de osteofitos (un intento del organismo de
zantes, desrotadoras o combinadas. Muchas veces mejora la disminuir el dolor reduciendo movilidad). También se podrán
clínica durante años (osteotomías valguizantes para rodillas apreciar quistes óseos subcondrales y esclerosis subcondral
varas con gonartrosis medial). Se realizan en pacientes jóvenes como respuesta del hueso adyacente a la articulación.
en los que existe afectación de un compartimento. Este proceso tiene inicialmente siempre un tratamiento médi-
co y conservador, dirigido a aliviar el dolor y mantener la
función. Lo más importante es la reducción de la sobrecarga
Artrodesis articular, eliminando factores como el sobrepeso y ciertas
actividades físicas excesivas y repetitivas o con ayudas a la
Consiste en anular de forma quirúrgica el movimiento de una marcha (p.ej. uso de bastón). También la fisioterapia puede ser
articulación, de modo que al eliminar el movimiento desapare- de ayuda, con aplicación de calor o hielo y con la práctica de
ce el dolor. Esta fusión articular se realiza en una posición fun- ejercicios (mejor isométricos que isotónicos, ya que reducen la
cional, es decir, una posición que le permita realizar una buena sobrecarga articular) (MIR).
parte de las funciones habituales de la vida diaria. Soluciona
el problema del dolor, pero elimina cualquier movilidad y es
irreversible, salvo en contadas excepciones.
71
72
Tratamiento
73
74
Tema 10
Manejo del paciente politraumatizado
Autores: Ainhoa Guijarro Valtueña, H. U. Puerta de Hierro (Madrid). Eloy Tabeayo Álvarez, H. U. La Paz (Madrid). José Manuel Martínez Díez, H. U.
La Paz (Madrid).
Este apéndice no es tema propio de traumatología como asignatura, Emergencias Asfixia, shock
sino un compendio entre varias de ellas. Se han realizado en el
MIR algunas preguntas tanto sobre la primera actuación a TCE, heridas viscerales,
realizar con un politraumatizado como sobre traumatismos Urgencias graves
fracturas abiertas, grandes quemados
concretos a nivel torácico, abdominal o craneoencefálico. Nos ha
parecido apropiado insertar este temario de forma conjunta con
Urgencias
traumatología debido al origen común accidental de todos ellos. Quemaduras menores, fracturas cerradas
diferibles
Conocer de forma básica el manejo de estas patologías puede
ayudaros a acertar de forma rápida las cuestiones relacionadas. Tan graves que no debemos perder
No es un tema para estudiar como los anteriores, sólo para Sobre urgencia tiempo en maniobras de salvamento
fijaros en lo que se ha preguntado hasta ahora en el MIR sobre inútiles habiendo más víctimas
el politraumatizado y tener una bibliografía resumida al respecto.
Fallecidos -
Politraumatizado
NÚMERO NOMBRE COLOR
Paciente que presenta diversas lesiones traumáticas, de las
cuales al menos una es una lesión, generalmente visceral, que 1 Atención inmediata Rojo
pone en peligro su vida. Es la primera causa de muerte entre
los menores de 44 años. 2 Muy Urgente Naranja
Tres periodos asistenciales con picos de mortalidad: 3 Urgente Amarillo
• Primer periodo, de minutos, tras un traumatismo (40% de
4 Normal Verde
las muertes), evitables sólo con la prevención: muerte pro-
vocada por lesiones de cerebro-médula o cardiacas-grandes
5 No Urgente Azul
vasos.
• Segundo periodo, de horas (50% de las muertes), evitables
Tabla 2. Sistema Manchester de triaje (MIR 18, 179). Clasifica a los pacientes
con la asistencia inmediata: muertes debidas a hemorragias
en cinco niveles y les asigna un color.
cerebrales, neumotórax, rotura visceral.
- Concepto de “Hora Dorada”: periodo de pocas horas Estabilización
tras un accidente durante el que el paciente, aún estando
grave, puede ser salvado aplicando de forma eficaz medi-
das de atención médica urgente. Medidas básicas iniciales ante el politraumatizado, aunque
después las veremos con detalle, una primera aproximación al
• Tercer periodo, de días (10% de las muertes), evitables con orden de actuación sería (MIR):
un adecuado tratamiento de Cuidados Intensivos. Las muer-
tes son ocasionadas por sepsis o fallo multiorgánico. 1. Permeabilidad vía aérea.
2. Resolución de neumotórax a tensión y cierre de neumotórax
Triaje abiertos.
3. Oxígeno.
Clasificar al paciente en categorías según su estado clínico y 4. Compresión de hemorragias.
pronóstico vital (rápido, según protocolo ATLS: ABCDE). En
razón del plazo terapéutico determinaremos la prioridad de la 5. Cuidado de amputaciones y evisceraciones.
atención y/o el transporte, que no rebasarán el tiempo máximo 6. Administración de fluidos.
a partir del cual el paciente sufrirá daños irreparables. Existen
varios sistemas de triaje: 7. Inmovilización de posibles fracturas.
75
10.2. Atención inicial Tras una RCP básica pueden tomarse otras medidas de resu-
citación para ayudar a superar el peligro: oxigenoterapia, dre-
naje pulmonar, sellado de heridas, canalizar dos vías venosas
Previamente a la atención de un paciente politraumatizado, periféricas (infusión de 2000 ml de cristaloide) o una central
debemos conseguir un entorno seguro tanto para el paciente (yugular, femoral), estabilizar fracturas de pelvis y fémur, moni-
como para las personas que lo atienden (p.ej., en acciden- torizar ECG y TA.
tes de tráfico). Para ello, debemos aplicar la conducta PAS
(MIR 18, 192):
Evaluación secundaria
• Proteger: implica tanto la autoprotección (p.ej.: chaleco re-
flectante) como la señalización del accidente con triángulos
de preseñalización. Una vez estabilizada la situación inicial se realiza una anamne-
sis de lo ocurrido y un examen exhaustivo en sentido craneo-
• Avisar: llamar a los servicios de emergencia (112) indicando la
caudal. Será el momento de monitorizar frecuencia ventila-
localización del accidente, número de heridos y su estado, y
toria, pulsioximetría, presión arterial y ECG y se realizarán las
circunstancias especiales (peligros no controlados como fue-
pruebas complementarias pertinentes analíticas y radiográficas
gos, etc.).
(en el politraumatizado pedir de rutina raquis completo inclu-
• Socorrer: iniciar, si es posible, maniobras de primeros auxilios. yendo RX lateral cervical, RX de tórax y RX anteroposterior de
pelvis, además de otras radiografías dirigidas según la sospe-
cha) (MIR 17, 199).
Valoración inmediata (protocolo ATLS: ABCDE)
Para el transporte y movilización se maneja al paciente en blo-
(MIR)
que hasta descartar lesiones vertebrales y compromiso medular
(MIR 11, 98). También inmovilizaremos las extremidades sos-
Importante pechosas de estar fracturadas.
• Permeabilizar vía aérea controlando columna cervical:
inspeccionar con elevación del mentón y desobstruir la vía aé- Sedación y analgesia
rea, ventilar optimizando la maniobra asistidos por cánula de
Guedel. Mantener collarín cervical (tipo Philadelphia) (MIR).
Opción de intubación, mascarillas, etc. Es necesario aliviar el dolor y la ansiedad de estos pacientes,
suprimiendo la actividad simpaticoadrenérgica y facilitando
• Respiración: aparato respiratorio funcionante. Con la vía las maniobras diagnosticoterapéuticas (analgésicos, sedantes,
libre, ante disminución de estado de conciencia se impone antipsicóticos, relajantes musculares…).
intubación y ventilación mecánica (ojo con >35 o <10 rpm).
• Circulación: presencia o ausencia de latido cardiaco, si no
existe latido comenzar con RCP. Son elementos muy orienta-
10.3. Manejo de la vía aérea
tivos:
- Conciencia: si está consciente implica buena perfusión ce- La primera medida es comprobar la permeabilidad de la vía
rebral de oxígeno. aérea, primero se libera la oclusión que provoca la lengua
con medidas posturales (triple maniobra modificada) y luego
- Pulso: presencia y a qué nivel se capta (pulso carotídeo im- se limpia la cavidad oral. En pacientes conscientes la mejor
plica >60 mmHg, pulso femoral indica >70 mmHg y pulso maniobra es la tos natural, como acciones adicionales tenemos
radial implica >80 mmHg). la maniobra de Heimlich.
- Hemorragia: comprimir, no usar torniquetes por sus po- Para mantener la vía aérea se inserta una cánula orofaríngea
sibles efectos adversos (a menos que la presión directa (cánula de Guedel o tubo de Mayo). Para la insuflación de aire
no sea eficaz, la hemorragia esté en una extremidad y el se emplea el ambú (sistema balón-válvula-mascarilla).
profesional esté entrenado en su utilización). Cuidado con Está indicado intubar a:
hemorragias ocultas (hipovolemia de origen desconocido).
• TCE con Glasgow <8 (MIR 17, 225), pérdida de reflejo tusí-
• Evaluación neurológica: no es prioritario el diagnóstico geno, agitación que requiera sedación, deterioro progresivo,
de lesiones intracraneales pero sí lo es el de la hipertensión trastornos de ritmo respiratorio, focalidad neurológica, venti-
intracraneal y su tratamiento agresivo. Valoración inicial rea- lación dudosa…
lizada mediante la Escala de Glasgow y la Reacción Pupilar a
la Luz (Pupilas si están isocóricas y la reactividad a la luz…). • Insuficiencia respiratoria con Sat <90%, hipercapnia, es-
Glasgow: Valoración de apertura ocular, respuesta verbal y fuerzo respiratorio.
respuesta motora. • Quemados con >50% superficie y quemaduras faciales o de
• Extremidades. Sondas. Retirada de ropa y evaluación de vía aérea.
miembros, calentar al paciente con mantas y fluidos calientes,
y, si no hay contraindicación, sonda nasogástrica y vesical.
10.4. Estado circulatorio
76
En general suele haber disminución del nivel de conciencia, 6. Monitorización (frecuencia cardiaca, tensiones, diuresis
taquipnea, piel fría, hipotensión y disminución de la diuresis. (>50 ml/h), ECG, pulsioximetría, capnografía, presión intra-
craneal si Glasgow <9).
Clasificación del shock hemorrágico 7. Según etiología. Importante.
Los efectos del shock hemorrágico se pueden dividir, según la - Hipovolémico: responden a la reposición de fluidos y la
pérdida de volemia, en 4 grados (ver tabla 3). resolución de la causa de pérdida. Es típica la taquicardia.
Atención especial a los grandes quemados, heridas de
tórax/abdomen y fracturas de pelvis/fémur.
Manejo
- Séptico: relación con el politraumatizado tras heridas ab-
1. Vía aérea permeable. dominales. Asocia fiebre y fases iniciales con normovolemia.
GRADO II
PARÁMETRO GRADO I GRADO III GRADO IV
(MIR 20, 175)
Normal
PA Normal ↓ ↓
(puede aumentar PAD)
77
• Lesión axonal difusa: coma de entre días o semanas. Edema 10.6. Traumatismos maxilofaciales
cerebral. Disfunción autonómica. Alta mortalidad. Detectar y
tratar las complicaciones.
El manejo incluye permeabilización de la vía aérea, profilaxis
• Hematoma epidural: se expanden con rapidez. Peligro para antitetánica, dieta líquida, analgésicos y antiinflamatorios
la vida. Típico el periodo lúcido previo a cefalea, vómitos, potentes y profilaxis antibiótica con amoxicilina/ácido clavu-
confusión, vértigo y finalmente coma con dilatación pupi- lánico. El tratamiento de las fracturas ortopédico o quirúrgico
lar homolateral y hemiparesia contralateral. Requiere cirugía dependerá del trazo y localización de la misma y las lesiones
descompresiva urgente. asociadas.
• Hematoma subdural: evolución larvada, típico en ancianos,
alcohólicos y HTA. Misma clínica pero lenta. Tratamiento se-
10.7. Traumatismo raquimedular y
gún velocidad de evolución.
de extremidades o pelvis
• Hemorragia subaracnoidea: cefalea y signos meníngeos.
LCR hemorrágico. Craniectomía descompresiva en caso de
edema masivo que no responde a medidas conservadoras. (Ver tema 2. Fracturas y luxaciones de la extremidad
superior, tema 3. Fracturas y luxaciones de la extremidad
• Hematoma intraparenquimatoso: clínica según localiza- inferior y tema 4. Traumatología y ortopedia infantil)
ción. Evacuación quirúrgica salvo si son profundos y sin hi-
pertensión intracraneal severa.
10.8. Traumatismo torácico
Afectación secundaria
Hipotensión (valor pronóstico más desfavorable), hipoxemia, Las lesiones que podemos encontrar son óseas (costillas,
hipertensión intracraneal, herniación cerebral, edema cerebral, esternón) y viscerales (pulmones, corazón, grandes vasos). En
vasoespasmo (pico de incidencia al 7.º día del accidente). caso de deterioro hemodinámico / respiratorio abrupto ha de
considerarse la toracotomía de emergencia.
La contusión pulmonar es una complicación relativamen-
Clasificación
te frecuente de los traumatismos torácicos cerrados. Suele
desarrollarse pasadas las primeras 24h y resolverse en el curso
• Leve: Glasgow 13-15, asintomático o ligero mareo/cefalea, de una semana. El diagnóstico se basa en el hallazgo de una
scalp cuero cabelludo. opacidad alveolar irregular (en >1/3 no está presente en la
• Moderado: Glasgow 9-12, alteración de conciencia, cefalea valoración radiológica inicial) junto con alteración progresiva
progresiva, alcohol/drogas, convulsiones, politraumatismo, del intercambio gaseoso. El manejo terapéutico se basa en el
vómitos. control del dolor, la movilización de secreciones pulmonares y
oxígeno si hay hipoxemia. En los casos en que exista hipoxemia
• Grave: Glasgow <8, descenso del Glasgow de dos o más refractaria o insuficiencia ventilatoria, considerar soporte ven-
puntos entre dos evaluaciones separadas en el tiempo (gene- tilatorio. Las complicaciones más comunes son la neumonía y
ralmente una hora), disminución progresiva de conciencia, el SDRA.
focalidad neurológica, fractura o herida penetrantes.
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• Volet costal: movimiento costal paradójico de una sección Como pruebas complementarias, además de la realización
torácica que incluye tres o más costillas fracturadas. Dis- de analíticas seriadas (hematocrito y Hb, leucocitos, transa-
minuyen la capacidad vital y la capacidad residual funcio- minasas, amilasa…) y una radiografía de abdomen simple,
nal. Mantener 3 semanas respiración con presión positiva destacan:
(MIR 19, 148), además de realizar una estabilización quirúrgica.
• Ecografía F.A.S.T. (MIR 15, 29): indicada en el paciente
• Taponamiento cardiaco: basta con 100-150 ml para su inestable. Lo único que se busca es derrame pericárdico, lí-
producción. Clínicamente encontramos la Triada de Beck: quido en hipocondrio derecho o izquierdo y líquido en pelvis.
sube la presión venosa central, baja TA y ruidos apagados. El Si el paciente tiene líquido intraabdominal se asume que la
pulso paradójico puede no aparecer. Kussmaul + (ingurgita- inestabilidad se debe a una causa abdominal y se indica una
ción yugular en inspiración). Además de los cuidados básicos laparotomía urgente.
es urgente la pericardiocentesis (mínimas extracciones mejo-
• TC: el mejor método diagnóstico ante un traumatismo abdo-
ran la clínica).
minal. En pacientes estables.
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Valores normales en
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Tiempo de inmovilización con yeso de una fractura de radio distal (MIR) 6 semanas
Periodo para revisar una sospecha de fractura de escafoides si la RX es normal (MIR) 2 semanas
Tratamiento con corsé en la escoliosis idiopática del adolescente si Cobb entre 30-45 grados
Cirugía en la escoliosis idiopática del adolescente si Cobb >45 grados y crecimiento residual
Intubación en paciente si insuficiencia respiratoria con Sat <90%, hipercapnia, esfuerzo respiratorio
Intubación en paciente si quemado con superficie corporal quemada >50% y quemaduras faciales o de vía aérea
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Reglas mnemotécnicas
Traumatología y Cirugía Ortopédica
Regla mnemotécnica
Regla mnemotécnica Forma de los meniscos
El pie zambo SE VA CItrOEn
Supino El menisco Interno o medial
Equino tiene sus inserciones muy separadas (forma de “C” abierta),
Varo mientras que el menisco Externo o lateral
Aducción tiene sus inserciones muy próximas (forma de “O”)
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BIBLIOGRAFÍA
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• Miller’s Review of Orthopaedics, 7.ª edición. MD Miller, SR Thompson. Elsevier, 2016.
• Traumatología y Ortopedia para el grado de Medicina. 1.ª edición. F Marco, U Martínez-Aedo. Elsevier. 2015.
• Manual de Cirugía Ortopédica y Traumatología, 2.ª edición. Sociedad Española de COT. Panamericana, 2010.
• Orthopaedic Knowledge Update 12. HA Kerr, DI Light. AAOS, 2017.
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• Cirugía Ortopédica y Traumatología, 4.ª edición. A Delgado Martínez. Panamericana, 2018.
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