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    FT-MLG - 005 Formato Permiso para Trabajo en Alturas

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    Este documento es un permiso para realizar trabajo en alturas en el proyecto AQUALINA ORANGE. Describe la actividad, equipos de protección, sistemas de acceso y una lista de verificación de seguridad que debe completarse antes de comenzar el trabajo. El permiso incluye información sobre la ubicación, altura máxima, fecha de inicio y finalización de la actividad, y los requisitos de capacitación y certificación de los trabajadores.

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    Descripción original:

    Título original

    FT-MLG- 005 FORMATO PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

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    Pagina 1 de 2

    Fecha elaboraciòn: 1-02-2022


    PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS Versiòn: 001
    FT-MLG-005
    N0. PERMISO:
    Nombre y cargo de quien
    Proyecto
    AQUALINA ORANGE aprueba la actividad

    Ubicación específica Actividad a realizar

    Rutinario? SI _____ NO____

    Descripción de la actividad

    Herramientas a utilizar
    Duración de la actividad
    (Tiempo en horas) Fecha de inicio Fecha de finalización

    Altura máxima: Procedimiento

    Tareas criticas: Trabajo en caliente Izaje de cargas Uso de productos quimicos Otro, Cual?

    EQUIPO DE PROTECCION CONTRA CAIDAS SI NO N/A EQUIPO DE PROTECCION CONTRA CAIDAS SI NO N/A
    Mecanismos de anclaje(TIPO) ________________ Eslinga con absorbedor de choque(TIPO) ________________
    Puntos de anclaje (TIPO) ________________ Arnes integral de seguridad (TIPO) ____________________
    Absorbedor de energía Cuerdas certificadas
    Linea de vida horizontal (TIPO) ________________ Descendedor autobloqueante
    Linea de vida vertical (TIPO) ________________ Arrestador o freno
    Mosquetones Otros, cuales?
    Eslinga para posicionamiento _______________________________________________
    _______________________________________________
    __________
    SI NO SI NO
    AVANZADO OPERATIVO AFILIACION VIGENTE A
    TRABAJADOR CERTIFICADO EN ALTURAS
    BASICO OPERATIVO SEGURIDAD SOCIAL

    ELEMENTO DE PROTECCION PERSONAL SI NO N/A ELEMENTO DE PROTECCION PERSONAL SI NO N/A


    Casco con barbuquejo de 3 puntos Careta de soldador
    Botas de seguridad Ropa de trabajo (overol)
    Gafas de seguridad Proteccion auditiva
    Guantes (TIPO) ____________________ Otros, cuales? __________________________________
    ______________________________________________
    Proteccion respiratoria (TIPO) ____________________ ______________________________________________

    SISTEMA DE PREVENCION SI NO N/A SISTEMA DE ACCESO SI NO N/A


    Delimitación del área Escaleras (TIPO) ____________________
    Línea de Advertencia Andamios (TIPO) ____________________
    Señalización del área Cuerdas
    Barandas (TIPO) _________________ Otros, cuales? __________________________________
    ______________________________________________
    Control de acceso (TIPO) ____________________ ______________________________________________
    Ayudante de seguridad ______________________________________________
    ______________________________________________
    Otros, cuales? __________________________________

    LISTA DE VERIFICACION SI NO N/A


    ¿Se ha programado el trabajo con descripcion de actividades, areas, personal, equipos, materiales, EPP?
    ¿El director de obra y/o el residente de obra han aprobado la ejecucion de la actividad?
    ¿Se ha instalado cinta de señalizacion y se ha demarcado el sitio de trabajo para evitar el paso de personas y/o vehiculos?
    ¿Se han verificado los puntos de anclaje por persona antes de ser usados?
    ¿Se ha instalado linea de vida horizontal fija a algun anclaje, soporte, viga o estructura?
    ¿Se ha instalado una linea de vida vertical por cada trabajador?
    ¿Se requiere la presencia del encargado de seguridad industrial y/o un brigadista durante la ejecucion de la actividad?
    ¿Los trabajadores autorizados conocen los procedimientos de trabajo relacionados con la labor?
    ¿Los trabajadores autrizados manifiestan encuentrarse en buenas condiciones psicofísicas para la ejecución de la labor?
    ¿Tiene los conocimientos y capacitación necesarios para ejecutar la labor (curso de trabajo seguro en alturas nivel avazado o reentrenamiento no superior a 1 año)?
    Los trabajadores autorizados o alguno de ellos ¿Están tomando actualmente algún medicamento que le produzca somnolencia, perdida de la concentración o altere su sentido de
    percepción para realizar trabajo en alturas?
    Los trabajadores autorizados o alguno de ellos, ¿Se encuentra(n) bajo la influencia de de bebidas alcohólicas, drogas o sustancias que alteren su sentido de percepción para realizar
    trabajo en alturas?
    Los trabajadores autorizados o alguno de ellos, ¿Ha(n) sufrido algún golpe, caída o impacto que le haya generado una lesión en la espalda, manos o piernas que le impida realizar
    normalmente la labor de trabajo en alturas?
    Los trabajadores autorizados o alguno de ellos, ¿En los últimos días ha(n) presentado debilidad física, mareo, pérdida de conciencia o se ha alterado su equilibrio?
    ¿Se cuenta con un plan de rescate específico para la actividad? ¿lo conoce?
    ¿El trabajo se realizara cerca a redes electricas, cables energizados, postes, tableros electricos, entre otros con potencial peligro electrico?
    ¿Los trabajadores autorizados han inspeccionado el equipo de protección contra caídas y los sistemas de acceso, y manifiestan que estos se encuentran en optimas condiciones para
    su uso?
    ¿Se requiere elaborar ATS para la labor?
    SOLO PARA PERSONAL FEMENINO: ¿Está usted embarazada o sospecha estarlo?
    RESPONSABLE DE AUTORIZAR EL TRABAJO (ENCARGADO) COORDINADOR DE TSA INSPECTOR SST

    FIRMA FIRMA FIRMA


    NOMBRE: NOMBRE: DANIELA SUAREZ NOMBRE: DANIELA SUAREZ
    CARGO: CARGO: INSPECTORA SST CARGO: INSPECTORA SST
    C.C.: C.C.: 1070607917 C.C.: 1070607917
    FT-MLG-005
    PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA
    Elaboración:
    05/04/2022
    Versiòn: 01
    PROYECTO : Pagina 2 de 2
    Desde:
    TRABAJO A REALIZAR :
    HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS: Hasta:
    DIA DE LA SEMANA
    N° Nombres Completos Cédula
    LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO Firma
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16
    17
    18
    EMISOR DEL PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURA
    NOMBRE CÉDULA LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO CARGO

    COORDINADOR DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS


    NOMBRE CÉDULA LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO CARGO

    Observaciones: (recuerde que si existen condiciones climaticas adversas como temperaturas altas o bajas, lluvia y/o vientos fuertes, entre otros; en este item podrá
    registrarlo y las medidas básicas que se definan para el desarrollo seguro de la labor objeto del presente permiso de trabajo)

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