SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE YUCATÁN.

JURISDICCIÓN SANITARIA # 2.
TIZIMIN, YUCATÁN.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: PREECLAMPSIA

HOSPITAL GENERAL SAN CARLOS TIZIMÍN.

ELABORO: PLESS GARCIA REYES DIANA PATRICIA

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INDICE
INTRODUCCION...................................................................................................................... 1

JUSTIFICACION....................................................................................................................... 2

MARCO TEORICO....................................................................................................................3

Descripción de la patología....................................................................................................3

Etiología................................................................................................................................. 3

Epidemiologia........................................................................................................................ 3

Factores de riesgo................................................................................................................. 3

Cuadro clínico........................................................................................................................ 4

Diagnostico............................................................................................................................ 5

Tratamiento:...........................................................................................................................5

Complicaciones......................................................................................................................6

HISTORIA NATURAL DE LA PREECLAMPSIA.......................................................................7

ETIQUETAS DIAGNOSTICAS..................................................................................................8

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA........................................................................................9

PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA..........................................................................10

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA..........................................................................................19
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INTRODUCCION
En este protocolo se encontrará información acerca de la Preeclampsia que es una de las
principales causas de morbilidad en México y en el Hospital General San Carlos de Tizimín,
Yucatán. Sin embargo, para comprender la importancia de sus signos y síntomas de alarma
debemos conocer la definición de esta; la Preeclampsia según la OMS es un trastorno
hipertensivo que puede ocurrir durante el embarazo y el posparto y que tiene repercusiones
tanto en la madre como el feto.

Para prevenir las complicaciones y aparición de la Preeclampsia debemos conocer su

sintomatología, los factores de riesgo, así como su diagnostico para su mejor manejo por
medio de los cuidados prenatales. De acuerdo al protocolo veremos el proceso de atención
en enfermería en el cual se aplicó los diagnósticos de enfermería e intervenciones de
acuerdo a los libros NANDA, NOC y NIC, es fundamental recordar que un PAE es la
aplicación del método científico en la práctica asistencial que nos permite a los profesionales
prestar los cuidados que demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma
estructurada, homogénea, lógica y sistemática.

Enfermería tiene un importante papel en la prevención de la Preeclampsia ya que son el

personal mas cercano a las usuarias y quienes están capacitados para brindar información
por medio de la promoción a la salud, así como llevar un adecuado tratamiento para las
pacientes que padecen de Preeclampsia como la monitorización de la presión arterial, animar
a que acudan a todas sus posibles citas prenatales y educando sobre la alimentación, signos
de alarma y las consecuencias de este.

En el protocolo se encontrará la información necesaria de la Preeclamsia que puede

ayudar en un posible diagnóstico, así como tratamiento de enfermería por intervenciones que
se pueden realizar a los posibles signos que se puede presentar y sus complicaciones; otros
elementos que se pueden encontrar a lo largo del protocolo son la historia natural de
enfermería, diagnósticos de enfermería y planes de cuidados.
 4

JUSTIFICACION
La preeclampsia (PE) es una de las complicaciones más severas del embarazo, cuya
etiología es descocida, de igual manera es una de las principales causas de morbilidad y de
las más importantes de mortalidad materna y perinatal a nivel mundial, en la Salud reporta
que cada siete minutos muere una mujer por esta causa. En México, de acuerdo con la
Secretaría de Salud, la PE representa hasta 34% del total de las muertes maternas, por lo
1
que constituye la principal causa de muerte asociada a complicaciones del embarazo.

De acuerdo a los datos mencionados se observa la importancia de brindar y promover

acerca de la prevención y tratamiento de la preeclampsia a las usuarias embarazadas que
acuden a los hospitales y centros de salud, ya que muchas de ellas carecen de conocimiento
sobre la enfermedad hipertensiva que aparece en el embarazo de igual manera se puede
guiar en la forma de tratarlo si lo padecen como brindando dietas prescritas e instruir sobre
los datos de alarma que puede surgir ante este padecimiento.

El protocolo sirve de apoyo al personal de salud para la promoción a la salud y brindar

cuidados por medio de las intervenciones, así como a cualquier persona ajena que le
interese conocer acerca del tema, ya que este protocolo contiene información científica y se
recabaron de datos en distintas fuentes confiables, el protocolo se basa en aplicación en un
segundo nivel.
 5

MARCO TEORICO
Descripción de la patología
La preeclampsia es el estado que se caracteriza por la presencia de hipertensión y
proteinuria significativa, lo que ocurre por primera vez después de la semana 20 del
embarazo, durante el parto o en el puerperio. También es preeclampsia cuando existe
hipertensión en el embarazo y un criterio de severidad aun cuando no haya proteinuria
2
demostrada en un primer momento. (Hernández-Pacheco JA, 2013)

La hipertensión en la gestación se define como presión sistólica igual o mayor a 140

3
mmHg o presión diastólica igual o mayor a 90 mmHg en 2 o más ocasiones.

Etiología
La etiología de la preeclampsia es desconocida. Las diversas teorías incluyen
placentación anormal, inadecuada adaptación cardiovascular en el embarazo, mecanismos
4
genéticos e inmunológicos, respuesta inflamatoria y hormonal y factores angiogénicos.

Epidemiologia
Se calcula que anualmente mueren en el mundo 50,000 mujeres por enfermedad
hipertensiva del embarazo, la Organización Mundial de la Salud reporta que cada siete
minutos muere una mujer por esta causa. En México, de acuerdo con la Secretaría de Salud,
la preeclampsia representa hasta 34% del total de las muertes maternas, además, existen
otras afecciones asociadas con hipertensión durante el embarazo, como la eclampsia.

En México, la incidencia es de 47.3 por cada 1,000 nacimientos. Esto da como resultado
ser la primera causa de ingreso de mujeres embarazadas a las unidades de terapia intensiva.
Una de las causas de muerte materna más común y tratable es la preeclampsia que, si no se
5
trata, puede terminar causando convulsiones (eclampsia), daño renal, hepático y la muerte.

Factores de riesgo
Nuliparidad y multiparidad: la nuliparidad tiene riesgo de padecer preeclampsia es de 6 a
8 veces mayor que las pacientes multíparas. Estudios epidemiológicos apoyan el concepto
que en la preeclampsia existe una mala adaptación materna a los antígenos paterno/fetales
ya que la unidad feto-placentaria contiene antígenos paternos que son extraños para la
madre huésped.
 6

Edad materna: cuando la gestante supera los 35 años o supera los 40 años es un factor
de riesgo cuya asociación representa un riesgo incrementado para preeclampsia.

Historia familiar de pre eclampsia: las mujeres con antecedente familiar de enfermedad
hipertensiva tienen 3, 2 veces mayor riesgo a desarrollar preeclampsia que en las que no
tienen dicho antecedente.

Historia personal de preeclampsia: Se ha observado que entre un 20 y 50 % de las

pacientes que padecieron una preeclampsia durante un embarazo anterior, sufren una
recurrencia de la enfermedad en su siguiente gestación.

La obesidad en el embarazo es un factor de riesgo para preeclampsia. En embarazadas,

la obesidad se asocia con dislipidemia, disfunción vascular y la inflamación crónica de bajo
grado.

Tienen un historial de hipertensión crónica, enfermedades renales, diabetes mellitus o

enfermedades autoinmunes.

Depresión y ansiedad: han reportado un mayor incremento en la incidencia de

preeclampsia en las pacientes que desde el inicio de su embarazo presentan depresión y
ansiedad en comparación con las normales. 6

Cuadro clínico
La Preeclampsia es una condición grave del embarazo y representa un peligro importante ya
que muchos de sus signos no son evidentes, mientras que algunos síntomas parecen ser los
efectos normales del embarazo sobre el organismo. 7

a) Presión arterial alta: valor de 140/90 o mayor, medida en dos ocasiones diferentes con
seis horas de separación.
b) Proteinuria: las proteínas están confinadas a la sangre debido a la acción filtrante de
los riñones; sin embargo, la preeclampsia daña este ‘’filtro’’ de forma transitoria.
c) Edema: es la acumulación de líquidos en exceso y es causa de preocupación si se
observa en la cara, alrededor de los ojos o en las manos.
d) Aumento de peso: Un aumento de peso de 900 gramos o más en una semana puede
indicar preeclampsia.
e) Nauseas y vómitos: la aparición repentina de náuseas y/o vómito en la segunda mitad
del embarazo pueden ser síntomas asociados a la preeclampsia.
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f) Dolor lumbar: a veces puede indicar alguna complicación del hígado, en especial si se
acompaña por otros síntomas de la preeclampsia.
g) Cefalea
h) Cambios en la visión: incluyen la pérdida transitoria de la visión, la sensación de
destellos intermitentes, auras, sensibilidad a la luz y visión borrosa o con puntos
ciegos.

Diagnostico

El diagnostico de preeclampsia se integrará en pacientes con embarazo igual o mayor de

20 semanas de gestación o en etapa de puerperio, si presenta: proteinuria, problemas
renales, bajo recuento de plaquetas, aumento de enzimas hepáticas, edema pulmonar,
cefalea de reciente aparición que no desaparecen después de tomar un analgésico,
alteraciones de la vista recientes. 9

1) Análisis de sangre: permite determinar si el hígado y los riñones funcionan

adecuadamente; también pueden medir la cantidad de plaquetas.
2) Análisis de orina: muestra de orina de 24 horas o una única muestra de orina para
determinar cómo funcionan los riñones.
3) Ecografía fetal: permiten estimar el peso del bebé y la cantidad de líquido en el útero.
4) Prueba en reposo: se verifica cómo reacciona la frecuencia cardíaca del bebé cuando
este se mueve.
5) perfil biofísico: se usa la ecografía para medir la respiración, el tono muscular y el
movimiento del bebé, y el volumen de líquido amniótico en el útero.

Tratamiento:
Preeclampsia sin datos de severidad es mantener cifras tensionales en niveles cercanos a
los normales, con una presión sistólica entre 135 y 155 mmHg y una presión diastólica entre
80 y 105 mmHg.

Preeclampsia con datos de severidad se debe hospitalizar a la paciente con monitoreo

cardiaco no invasivo en posición decúbito lateral izquierdo, canalizar vías periféricas de
grueso calibre y colocar sonda Foley para cuantificar diuresis. Toda paciente con
preeclampsia severa independientemente de la edad debe considerarse el nacimiento en
breve. 3
 8

En mujeres que presentan condiciones comórbidas la terapia antihipertensiva se

recomienda utilizar para mantener la presión sistólica entre 139 a 130 mm Hg, y la presión
diastólica entre 89 y 80 mm Hg.

La prescripción de antihipertensivos orales será de acuerdo a las características clínicas

de la paciente. Cuando se considere el uso de terapia antihipertensiva oral, los fármacos
recomendados:

a) Metildopa
b) Labetalol
c) Hidralazina
d) Antagonistas del calcio (nifedipino)
e) Bloqueadores beta (metoprolol o propranolol)

Cuando se inicie tratamiento antihipertensivo en mujeres con preeclampsia debe iniciarse

un protocolo de vigilancia, que incluya: mediciones diarias de presión arterial en domicilio y
solicitar exámenes de laboratorio cada 10-15 días, para identificar la progresión de la
enfermedad. La decisión de egreso hospitalario y la periodicidad de las consultas prenatales
no deben ser >2 semana y deberá individualizarse cada caso.

El sulfato de magnesio está recomendado como primera línea para prevención de

eclampsia en la paciente con preeclampsia con datos de severidad. Todas las mujeres
durante el embarazo, el parto, cesárea y posparto con preeclampsia con datos de severidad
se sugiere reciban sulfato de magnesio como profilaxis de eclampsia. 2

Complicaciones
a) Bajo peso al nacer: la presión arterial alta puede constreñir los vasos sanguíneos del
útero y de la placenta. La placenta crece en el útero y suministra alimentos y oxígeno
a su bebé a través del cordón umbilical.
b) Nacimiento prematuro
c) Desprendimiento placentario: e desprende de la pared del útero antes del nacimiento.
Puede separarse parcial o completamente. 9
d) Edema pulmonar
e) Eclampsia: es el comienzo de convulsiones o coma en una mujer embarazada con
preeclampsia.
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HISTORIA NATURAL DE LA PREECLAMPSIA

PERIODO PREPATOGENICO PERIODO PATOGENICO
Agente Muerte: Cuando la preeclamsia progresa a eclampsia suele
Químico endógeno: una placenta isquémica ser mortal. Ocupa el primer lugar de causas de mortalidad
Defecto cardiaco
es causada por una penetración trofoblástica
Disminución de la función renal avanzada
insuficiente. A demás, la placenta libera a la Secuelas: bajo peso al nacer del recién nacido, edema de manos, pies y cara,
circulación factores hipertensógenos no aumento de peso, hipertensión a futuro.
conocidos.
Complicaciones: desprendimiento placentario, daño en los riñones, el hígado, los
Huésped pulmones, restricción del crecimiento fetal o la muerte fetal, Síndrome de Hemólisis,
Mujeres embarazadas entre la vigésima nacimiento prematuro, aumentar el riesgo de presentar enfermedades cardíacas, eclampsia.
semana de gestación y la primera semana
después del parto. Signos y síntomas: cefalea, acúfenos, fosfenos y dolor en el epigastrio, disminución de la agudeza
visual, náuseas, vómitos, edema en manos, oliguria.
Medio ambiente
 Madres que viven >3000 metros sobre Alteraciones tisulares: una anormalidad llamada aterosis se muestra en las arterias, en la que se reduce su luz, lo
el nivel del mar que se caracteriza por pérdidas de la continuidad en las células endoteliales, depósito de trombos, murales, plaquetas,
fibrina. En la preeclámpticas, las endotelinas que producen contracciones del músculo liso, se encuentran en
 Clima húmedo tropical
contracciones de 1, 2 o 3 veces mayores que en los embarazos normales.
Nivel socio-económico bajo que impide tener
acceso a servicios de salud, contar con un Localización y multiplicación del agente: Los cambios morfológicos en el embarazo se llevan a cabo en las arterias espirales
que conforman el lecho placentario. Durante el segundo trimestre hay una migración trofoblástica que se extiende al segmento
control prenatal adecuado, llevar a cabo
miometrial de las arterias espirales. En estas condiciones, los vasos se transforman, lo que condiciona que sean poco reactivas a
dieta balanceada. las sustancias vasoconstrictoras como la angiotensina II, el tromboxano y las endotelinas.

Prevención primaria Prevención secundaria Prevención Terciaria

Promoción a la salud Protección especifica Diagnóstico precoz Tratamiento oportuno Limitación del daño Rehabilitación
 Educación medica  control prenatal  Prueba de giro 1. Reposo en cama y abstinencia Cuando la preeclampsia ha Lograr la incorporación de la
 Educación sexual adecuado y periódico positivo: se valora la sexual. avanzado hasta un estadio usuaria a su medio ambiente
 Planificación familiar  Realizar ejercicio con presión arterial. 2. Mediciones diarias de donde sus síntomas son familiar, laboral y social,
 Educación regularidad favorecerá proteinuria con tiras reactivas. hasta donde sus
 Examen general de graves, el tratamiento de
nutricional la circulación general 3. Toma de la presión arterial capacidades lo permitan. La
orina: revela presencia diariamente elección es el parto. En rehabilitación es relativamente
 Programas de  Dieta: la suplementación
de leucocitos, glóbulos 4. Visitas al médico 2 veces este caso la finalidad rápida, ya que la enfermedad
control de con calcio.
 Durante la etapa de rojos y cilindros de por semana, incluye toma del tratamiento es detener remite completamente con el
crecimiento y
desarrollo postnatal gestación es diferente tipo. de la frecuencia cardiaca el proceso patológico y parto, esto sucede a más
 Programas de fundamental evitar la fetal y peso de la gestante. evitar mayores tardar a las 6 semanas del
 Biometría hemática: el
saneamiento exposición a agentes 5. La ingestión de una dieta complicaciones a la suceso, siempre y cuando la
hematocrito puede balanceada y la usuaria no tenga antecedentes
ambiental tóxicos como los de la gestante y el producto.
contaminación ambienta elevarse hasta 45% disminución del sodio es de hipertensión arterial o
indispensable en el tratamiento insuficiencia renal
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ETIQUETAS DIAGNOSTICAS

ETIQUETA DOMINIO CLASE

DIAGNOSTICA
00296 Riesgo de 2. Nutrición 4. Metabolismo
síndrome
metabólico
00026 Exceso de 2. Nutrición 5. Hidratación
volumen de líquidos
00093 Fatiga 4. Actividad/ Reposo 3. Equilibrio de la
energía
00267 Riesgo de 4. Actividad/ Reposo 4. Respuestas
tensión arterial Cardiovasculares/
inestable pulmonares
00029 Disminución 4. Actividad/ Reposo 4. Respuestas
del gasto cardiaco Cardiovasculares/
pulmonares
00126 5. Percepción/ 4. Cognición
Conocimientos Cognición
deficientes
00209 Riesgo de 8. Sexualidad 3. Reproducción
alteración de la
diada materno-fetal
00221 Proceso de 8. Sexualidad 3. Reproducción
maternidad ineficaz
00146 Ansiedad 9. Afrontamiento/ 2. Respuesta de
Tolerancia al estrés afrontamiento
00214 Disconfort 12. Confort 1. Confort físico
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
00267 Riesgo de tensión arterial inestable como se evidencia cambios en los líquidos,
cambios hormonales.

00026 Exceso de volumen de líquidos R/C mecanismos regulatorios comprometidos

como lo demuestra edema, alteración de la presión arterial.

00221 Proceso de maternidad ineficaz R/C cuidado prenatal insuficiente como lo

demuestra respuesta inadecuada al inicio de parto

00214 Disconfort R/C síntomas relacionados con la enfermedad como lo demuestra

ansiedad, síntomas del malestar, incapacidad para relajarse

00209 Riesgo de alteración de la diada materno-fetal como se evidencia cuidados

prenatales inadecuados
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PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

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Numero de
Patología: Preeclampsia PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
PLACE: 1
Nivel: Especialidad: Servicio: Clasificación de los resultados de enfermería (NOC):
Resultado: Puntuación diana:
Ginecología y Escala(s) de
2ndo Toco-cirugía 2112. Severidad de la Indicador(es): Mantener Aumentar
Obstetricia medición:
hipertensión a: a:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) 211201 fatiga 3 4
(00267) Riesgo de tensión arterial inestable como 211204 Visión borrosa 4 5
se evidencia cambios en los líquidos, 211207 cefaleas 3 5
Dominio: 5 Salud
cambios hormonales. 211208 mareo 4 5
percibida 1. Grave
Clase: 4. 211215 nauseas 3 4
Clase: V Sintomatología 2. Sustancia
Dominio: 4. Respuestas
Definición: Gravedad de 3. Moderado
Actividad/ Reposo Cardiovasculares/
los signos y síntomas por 4. Leve
pulmonares
la presión arterial elevada 5. Ninguno
Definición: Susceptible de existir fluctuación del
crónica.
flujo en el paso de la sangre a través de los vasos
arteriales, que puede comprometer la salud.
Total: 17 Total: 23
Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC):
Definición: Prevenir y tratar los niveles de presión arterial más altos de lo normal.
Dominio: 2 Fisiológico: Complejo
Clase: N Control de la perfusión tisular
Intervención: 4162. Manejo de la hipertensión
Actividades:
 Medir la presión arterial para determinar la presencia de hipertensión (p. ej., normal, menos de 120/80; elevada, 120 a 129/80 o menos; hipertensión
en estadio 1, 130 a 139/80 a 89; hipertensión en estadio 2, igual o mayor de 140/90).
 Ayudar a los pacientes prehipertensos a practicar la modificación del estilo de vida para reducir su riesgo de desarrollar hipertensión en el futuro (p.
ej., aumentar el ejercicio, disminuir el peso, modificar la dieta, obtener un sueño adecuado).
 Monitorizar a los pacientes de riesgo para detectar signos y síntomas de crisis hipertensiva (p. ej., dolor de cabeza severo, mareos, náuseas o
vómitos, palidez, sudoración, piel fría, cambios en la visión, epistaxis, confusión, nerviosismo, inquietud, trastornos visuales, alteración del nivel de
conciencia, dolor torácico, convulsiones, paro cardíaco).
 Instruir al paciente y a su familia sobre el uso y las indicaciones de los medicamentos.
 Instruir al paciente para que reconozca y evite situaciones que puedan causar aumento de la PA (p. ej., estrés o interrupción repentina del
tratamiento farmacológico).

Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir
complicaciones.
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Dominio: 4. Seguridad
Clase: V. Control de riesgos
Intervención: 6680. Monitorización de los signos vitales
Actividades:
 Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
 Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial.
 Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible.
 Auscultar la presión arterial en ambos brazos y comparar, según corresponda.
 Observar si se presenta la tríada de Cushing (aumento de la tensión diferencial, bradicardia y aumento de la presión sistólica).

Definición: Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.

Dominio: 1 Fisiológico: Básico
Clase: D Apoyo nutricional
Intervención: 5614. Enseñanza: dieta prescrita
Actividades:
 Explicar el propósito del seguimiento de la dieta para la salud general.
 Informar al paciente acerca de cuánto tiempo se debe seguir la dieta.
 Informe al paciente sobre los alimentos permitidos y prohibidos.
 Evaluar el nivel actual del paciente de los conocimientos acerca de la dieta prescrita.
 Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo sanitario, según corresponda.
Elaboro: PLESS. García Reyes Diana Patricia
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Numero de
Patología: Preeclampsia PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
PLACE: 2
Nivel: Especialidad: Servicio: Clasificación de los resultados de enfermería (NOC):
Resultado: Puntuación diana:
Ginecología y Escala(s) de
2ndo Toco-cirugía 0603. Severidad de la Indicador(es): Mantener Aumentar
Obstetricia medición:
sobrecarga de líquidos a: a:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
060304 edema de 3 4
00026 Exceso de volumen de líquidos R/C
tobillo 3 4
mecanismos regulatorios comprometidos Dominio: 2. Salud
060305 edema de 3 4
como lo demuestra edema, alteración de fisiológica
1. Grave pierna 2 4
la presión arterial. Clase: G. Líquidos y
2. Sustancia 060308 edema 3 5
electrólitos
3. Moderado generalizado
Dominio: 2. Clase: 5. Definición: Gravedad de
4. Leve 060311 malestar
Nutrición Hidratación los signos y síntomas del
5. Ninguno 060313 cefalea
exceso de líquidos
Definición: Aumento en el aporte y/o retención
intracelular y extracelular.
de líquidos.
Total: 14 Total: 21

Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC):

Definición: Recogida y análisis de los datos del paciente para regular el equilibrio de líquidos.
Dominio: 2. Fisiológico: Complejo
Clase: N. Control de la perfusión tisular
Intervención: 4130. Monitorización de líquidos
Actividades:
 Explorar la turgencia cutánea pellizcando con suavidad el tejido sobre un área ósea como la mano o la espinilla, manteniendo la presión un segundo
y liberándolo (la piel debería regresar a su origen con rapidez si la hidratación es adecuada).
 Monitorizar las entradas y salidas.
 Monitorizar la presión arterial, frecuencia cardíaca y estado de la respiración.
 Observar el color, cantidad y gravedad específica de la orina
 Explorar el relleno capilar manteniendo la mano del paciente al mismo nivel que su corazón y presionando la uña del dedo medio durante 5
segundos, tras lo que se libera la presión y se mide el tiempo que tarda en recuperarse el color (debería ser menor de 2 segundos).

Definición: Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.
Dominio: 2. Fisiológico: Complejo
Clase: N. Control de la perfusión tisular
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Intervención: 4120. Manejo de líquidos

Actividades:
 Realizar un registro preciso de entradas y salidas
 Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso
 Observar si hay indicios de sobrecarga/retención de líquidos (crepitantes, elevación de la PVC o de la presión enclavamiento capilar pulmonar,
edema, distensión de venas del cuello y ascitis), según corresponda.
 Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
 Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, según corresponda.

Definición: Limpieza e inspección de los pies con el objeto de conseguir una piel relajada, limpia y saludable.
Dominio: 1. Fisiológico: Básico
Clase: F. Facilitación del autocuidado
Intervención: 1660. Cuidados de los pies
Actividades:
 Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edema en los pies.
 Observar la marcha del paciente y la distribución de peso sobre los pies.
 Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas.
 Observar si hay edema en las piernas y los pies.
 Ofrecer una retroalimentación positiva respecto de las de autocuidado de los pies.

Elaboro: PLESS. García Reyes Diana Patricia

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Numero de
Patología: Preeclampsia PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
PLACE: 3
Nivel: Especialidad: Servicio: Clasificación de los resultados de enfermería (NOC):
Resultado: Puntuación diana:
Ginecología y Escala(s) de
2ndo Toco-cirugía 2509. Estado materno: Indicador(es): Mantener Aumentar
Obstetricia medición:
preparto a: a:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
00221 Proceso de maternidad ineficaz R/C 250916 presión 3 4
Dominio: 6 Salud familiar arterial 2 4
cuidado prenatal insuficiente como lo Clase: Z Estado de salud 250905 edema 4 5
demuestra respuesta inadecuada al inicio de los miembros de la 250906 cefalea 3 4
1. Grave
de parto familia 250911 nauseas 3 5
2. Sustancia
Definición: Grado en el 250912 dolor
Dominio: 8. Clase: 3. 3. Moderado
que el bienestar materno abdominal
Sexualidad Reproducción 4. Leve
está dentro de los límites
Definición: Incapacidad para prepararse o 5. Ninguno
normales desde la
mantener un embarazo y proceso de parto concepción hasta el
saludable, así como los cuidados del recién comienzo del parto.
nacido para asegurar el bienestar. Total: 15 Total: 22

Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC):

Definición: Provisión de cuidados sanitarios durante el período de gestación.
Dominio: 5. Familia
Clase: W. Cuidados de un nuevo bebé
Intervención: 6960. Cuidados prenatales
Actividades:
 Comentar la importancia de participar en los cuidados prenatales durante toda la gestación y alentar la implicación de la pareja de la paciente o de
otro familiar.
 Monitorizar la aparición de un trastorno hipertensivo (p. ej., presión arterial, edema maleolar, de las manos y facial, así como proteinuria).
 Monitorizar los tonos cardíacos fetales.
 Medir la altura del fondo uterino y comparar con la edad gestacional.
 Instruir a la paciente sobre la percepción de los movimientos fetales y la importancia de monitorizar la actividad fetal.
 Ayudar a la paciente a identificar estrategias para afrontar los cambios y aliviar las molestias asociadas con el embarazo.

Definición: Identificación y manejo de un embarazo de alto riesgo para fomentar los resultados de salud óptimos en la madre y el bebé.
Dominio: 5. Familia
Clase: W. Cuidados de un nuevo bebé
Intervención: 6800. Cuidados del embarazo de alto riesgo
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Actividades:
 Revisar el historial obstétrico para ver si hay factores de riesgo relacionados con el embarazo (abortos frecuentes, prematuridad, posmadurez,
preeclampsia, embarazo múltiple, crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento de placenta, placenta previa, hiperémesis, sensibilización
Rh, rotura prematura de membranas, antecedentes familiares de trastornos genéticos).
 Determinar la comprensión de la paciente de los factores de riesgo identificados.
 Instruir a la paciente sobre técnicas de autocuidado para aumentar las posibilidades de un resultado saludable (hidratación, dieta, modificación de,
importancia de chequeos prenatales regulares, normalización de la glucemia y precauciones sexuales, incluida la abstinencia).
 Documentar la educación de la paciente, resultados de laboratorio, resultados de pruebas fetales y respuestas de la paciente.

Definición: Monitorización y manejo de las etapas uno y dos del parto.

Dominio: 5. Familia
Clase: W. Cuidados de un nuevo bebé
Intervención: 6830. Cuidados intrapartos
Actividades:
 Determinar si la paciente presenta trabajo de parto.
 Realizar la maniobra de Leopold para determinar la presentación fetal.
 Monitorizar los signos vitales maternos y del feto entre las contracciones, según protocolo o si es necesario.
 Palpar las contracciones para determinar la frecuencia, duración, intensidad y tono en reposo.
 Ayudar al acompañante durante el parto o a la familia a proporcionar consuelo y apoyo durante el trabajo de parto.
 Monitorizar los progresos de pujo, descenso fetal, frecuencia cardíaca fetal y signos vitales maternos, según protocolo.

Elaboro: PLESS. García Reyes Diana Patricia

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Numero de
Patología: Preeclampsia PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
PLACE: 4
Nivel: Especialidad: Servicio: Clasificación de los resultados de enfermería (NOC):
Puntuación diana:
Ginecología y Resultado: 2010. Estado Escala(s) de
2ndo Toco-cirugía Indicador(es): Mantener Aumentar
Obstetricia de comodidad: física medición:
a: a:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)
00214 Disconfort R/C síntomas relacionados con 201001 control de 3 4
1. Gravemente
Dominio: 5 Salud síntomas 2 4
la enfermedad como lo demuestra comprometido
percibida 201002 bienestar 3 5
2. Sustancialmente
ansiedad, síntomas del malestar, Clase: U Salud y calidad físico 3 5
comprometido
incapacidad para relajarse. de vida 201004 posición 3 5
3. Moderadamente
Definición: Tranquilidad cómoda
Dominio: 12. Clase: 1. comprometido
física relacionada con 201018 cefalea
Confort Confort físico 4. Levemente
sensaciones corporales y 201019 nauseas
Definición: Percepción de falta de tranquilidad, comprometido
mecanismos
alivio y trascendencia en las dimensiones física, 5. No
homeostáticos.
psicoespiritual, ambiental, cultural y/o social. comprometido
Total: 14 Total: 23

Clasificación de las intervenciones de enfermería (NIC):

Definición: Manipulación del entorno del paciente para facilitar una comodidad óptima.
Dominio: 1 Fisiológico: Básico
Clase: E Fomento de la comodidad física
Intervención: 6482. Manejo ambiental: confort
Actividades:
 Preparar la transición del paciente y de la familia dándoles una cálida bienvenida al nuevo ambiente.
 Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
 Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.
 Proporcionar un ambiente limpio y seguro.
 Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.

Definición: Minimizar la aprensión, temor, presagios o inquietud relacionados con una fuente no identificada de peligro previsto.
Dominio: 3. Conductual
Clase: T. Fomento de la comodidad psicológica
Intervención: 5820. Disminución de la ansiedad
Actividades:
 Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
 Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
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 Escuchar con atención.

 Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
 Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
 Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
 Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.

Definición: Recopilación, interpretación y síntesis objetivas y continuadas de los datos materno fetales para el tratamiento, observación e ingreso.
Dominio: 5. Familia
Clase: W. Cuidados de un nuevo bebé
Intervención: 6656. Vigilancia: al final del embarazo
Actividades:
 Determinar los riesgos de salud de la madre y el feto por medio de una entrevista a la paciente.
 Establecer el tiempo de gestación revisando el historial o calculando la fecha probable de parto (FPP) a partir de la fecha de la última regla.
 Observar la presencia y calidad de los movimientos fetales.
 Observar si hay signos de hipertensión inducida por el embarazo (hipertensión, cefalea, visión borrosa, náuseas, vómitos, alteraciones visuales,
hiperreflexia, edema y proteinuria).
 Observar si hay signos de trabajo de parto prematuro (menos de 4 contracciones por hora, dolor de espalda, retortijones y presión pélvica desde las
20 a las 37 semanas de gestación), según corresponda.
 Proporcionar comodidad, si es necesario.
 Observar los cambios en el patrón del sueño, según corresponda.

Elaboro: PLESS. García Reyes Diana Patricia

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA
a) Natty Sánchez-Rodríguez, E., Nava-Salazar, S., Morán, C., Fernando Romero-
Arauz, J., Antonio Cerbón-Cervantes, M., & De Revisión, A. (s/f). Estado actual
de la preeclampsia en México: de lo epidemiológico a sus mecanismos
moleculares. Medigraphic.com. Recuperado el 30 de octubre de 2023, de
https://www.medigraphic.com/pdfs/revinvcli/nn-2010/nn103i.pdf
b) DR. Sara Morales Hernández Dr. Juan Fernando Romero Arauz.
(2017). Prevención, diagnóstico y tratamiento DE LA PREECLAMPSIA en
segundo y tercer nivel de atención. imss.gob.mx.
https://imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/020GER.pdf
c) Velumani, V., Durán Cárdenas, C., & Hernández Gutiérrez, L. S. (2021).
Preeclampsia: una mirada a una enfermedad mortal. Revista de la Facultad de
Medicina, Universidad Nacional Autonoma de Mexico, 64(5), 7–18.
https://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2021.64.5.02
d) Gerardo Rafael Chávez Dulce Ángela Patricia Tejada Córdoba. (2010,
diciembre). PREECLAMPSIA: NUEVAS ETIOLOGÍAS. scielo.org.
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0124-
71072010000100016
e) Tinoco-Álvarez, J. A. M.-M. M. (2020). Incidencia de eclampsia en cuidados
intensivos en Matamoros, Tamaulipas, México. medigraphic.
https://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2020/mim204f.pdf
f) Flores Loayza, E. R., Rojas López, F. A., Valencia Cuevas, D. J., De la Cruz
Vargas, J. A., & Correa López, L. E. (2017). PREECLAMPSIA Y SUS
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO. Revista de la Facultad de Medicina
Humana, 17(2). https://doi.org/10.25176/rfmh.v17.n2.839
g) SIGNOS Y SÍNTOMAS. (2021, diciembre). preeclampsia.
https://www.preeclampsia.org/signos-y-sintomas
h) Preeclampsia. (2022, junio). mayoclinic. https://www.mayoclinic.org/es/diseases-
conditions/preeclampsia/diagnosis-treatment/drc-20355751
i) Complicaciones: preeclampsia. (2012, octubre). marchofdimes.
 23

j) https://nacersano.marchofdimes.org/centro/9254_11145.asp