GOBIERNO REGIONAL MOQUEGUA

INSPECCION DE CUMPLIMIENTO DEL USO DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

INOPINADO PROGRAMADO

LUGAR DE TRABAJO: FECHA:

RELLENAR EN LO RECUADROS SI USA LOS EPP REQUERIDOS : SI LA CONDICION ES BUENA X: SI LA CONDICION ES MALA

ARNES - LINEA DE ANCLAJE

RESPIRADOR MEDIA CARA
CHALECO DE SEGURIDAD

ZAPATOS DE SEGURIDAD
GUANTES DE MANIOBRA
LENTES DE SEGURIDAD
CASCO DE SEGURIDAD

MASCARILLA KN95 Y/O

PANTALON DE CUERO

ESCARPIN DE CUERO
CARETA DE SOLDAR

CASACA DE CUERO
TAPONES DE OIDO

CARETA FACIAL

QUIRURGICAS
TRAJE TYVEK
FECHA DE
N° APELLIDOS/NOMBRES OBSERVACIONES RECOMENDACIONES
CUMPLIMIENTO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

AREA DE INSPECCION TOTAL DE TRABAJADORES INSPECCIONADOS N° DE TRABAJADORES CON INCUMPLIMIENTO % DE CUMPLIMIENTO

RESPONSABLE : FIRMA:

INSPECCIONADO POR: FIRMA:

 % SEG - IDE - 001 Rev. 02
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION Version: 04
06/06/03

Revisión: 01
INSPECCIONES DEL CUMPLIMIENTO EN EL USO DE EQUIPO DE Elaboración: 03/01/19
PROTECCION PERSONAL

AREA : FECHA : HORA:

USA LOS EPP REQUERIDOS

Chaleco de Seguridad
Tapones - Orejeras

Zapatos - Botas
SEGUIMIENTO DE FECHA
N° NOMBRES Y APELLIDOS RECOMENDACIONES

Careta Facial
DE CUMPLIMIENTO

Respirador

Guantes
Lentes
Casco
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
% Nº de Trabajadores con
Areas de Inspección % de Cumplimiento
incumplimiento

RESPONSABLE : FIRMA:
INSPECCIONADO POR: FIRMA:

OBSERVACIONES Y/O COMENTARIOS ADICIONALES

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PROTECCION PERSONAL
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AREA : FECHA : HORA:

USA LOS EPP REQUERIDOS

SI / NO X
Chaleco de Seguridad
Tapones - Orejeras

SEGUIMIENTO DE FECHA
N° NOMBRES Y APELLIDOS RECOMENDACIONES
Zapatos - Botas

DE CUMPLIMIENTO
Careta Facial

Respirador

Guantes
Lentes
Casco

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
% Nº de Trabajadores con
Areas de Inspección % de Cumplimiento
incumplimiento

RESPONSABLE : FIRMA:
INSPECCIONADO POR: FIRMA:

OBSERVACIONES Y/O COMENTARIOS ADICIONALES

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