SOLICITUD DE CARTA MEDICA

ORGANISMO: Ministerio de Educación

CÓDIGO:

JURISDICCIÓN:

Apellido y Nombres:
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Fecha de Nacimiento:
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Documento Tipo: Nº de C.U.I.L.:
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Domicilio:
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Teléfono Nº:
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Fecha de Pedido: Condición Laboral:

Cargo / Función:

Horario de Trabajo: Mañana: de a

Tarde: de a Noche: de a

Tipo de Pedido: Consultorio Domicilio

Atención de Familiar Parentesco:

Observaciones: ........................................................................................................................

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Firma y Sello Agente Autorizado