Declaración de Situación Funcional

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DÍA MES AÑO

DECLARACIÓN DE SITUACIÓN FUNCIONAL


DATOS PERSONALES (a completar por el interesado)
Primer apellido Segundo apellido Primer nombre Segundo nombre

Fecha de nacimiento Cédula de Identidad Credencial Cívica Estado Civil Nacionalidad Sexo
Masculino

…..../……./……. Femenino

Domicilio Ciudad o localidad Teléfono

¿Tiene otro/s empleo/s? SÍ NO Especifique el/los lugar/es: _______________________________________

_______________________________________________________________

_____________________________________ _____________________________________

Firma del interesado Aclaración de firma

EN CASO DE TENR MENORES Y/O MAYORES DISCAPACITADOS A CARGO DEBERÁ PRESENTAR EN UN PLAZO DE 48 HS:
1. Fotocopia de la cédula del cónyuge o concubino
2. Fotocopia de las cédulas de los menores y/o mayores discapacitados que integran el núcleo familiar
DATOS FUNCIONALES (a completar por la Inspección o Dependencia correspondiente)

Correlativo Ficha de Cobro Denominación del Cargo Carácter del Cargo


Efectivo Interino Presupuestado
Suplente Contratado

Inicio de funciones Esc N° Dependencia Período de suplencia


Inicio: …../…../….. Cese: …../…../…..

Se encuentra en comisión: Sí No especifique el lugar:_____________________________________________

Pernocta en escuela rural: Sí No _____________________________________________

SELLO ____________________________________ ____________________________________

Firma del Inspector o Jefe Aclaración de firma

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DÍA MES AÑO

Se hace constar que el/la Sr/a ……………………………………………………………………….. completó y entregó en esta Inspección el formulario
Declaración de Situación Funcional.

____________________________________ ____________________________________
SELLO
Firma del funcionario Aclaración de firma

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