Declaración de Situación Funcional
Declaración de Situación Funcional
Declaración de Situación Funcional
Fecha de nacimiento Cédula de Identidad Credencial Cívica Estado Civil Nacionalidad Sexo
Masculino
…..../……./……. Femenino
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EN CASO DE TENR MENORES Y/O MAYORES DISCAPACITADOS A CARGO DEBERÁ PRESENTAR EN UN PLAZO DE 48 HS:
1. Fotocopia de la cédula del cónyuge o concubino
2. Fotocopia de las cédulas de los menores y/o mayores discapacitados que integran el núcleo familiar
DATOS FUNCIONALES (a completar por la Inspección o Dependencia correspondiente)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Se hace constar que el/la Sr/a ……………………………………………………………………….. completó y entregó en esta Inspección el formulario
Declaración de Situación Funcional.
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SELLO
Firma del funcionario Aclaración de firma