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Este documento contiene un registro de programa de formación sobre H2S. Incluye secciones para datos del participante, empresa, condiciones de salud, contenido curricular de 8 horas sobre propiedades y efectos de H2S, evaluación de satisfacción y conocimientos. El participante se compromete a cumplir los protocolos de bioseguridad y buen comportamiento.

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REGISTRO PROGRAMA Versión: 01

Fecha: 01/03/2021

DE FORMACIÓN H2S Código: DF110

INFORMACIÓN DEL PROCESO DE FORMACIÓN


Lugar:
Metodología:
DATOS DE LA EMPRESA (SI APLICA)
Razón Social: NIT:
Dirección: Teléfono:
DATOS DEL PARTICIPANTE
Hemoclasificación (Grupo Sanguíneo
Nombres y Apellidos:
y RH):
N° de Identificación: Cargo:
E- mail: N° Celular:
Edad: EPS: ARL:
DATOS EN CASO DE EMERGENCIA
NOMBRE DE CONTACTO: N° Celular:
AUTOREPORTE DE LAS CONDICIONES DE SALUD ¿Cuál?
¿Me encuentro en óptimas condiciones de salud? Si ☐ No ☐
¿Sufre alguna enfermedad actualmente? Si ☐ No ☐
¿Ha consumido algún medicamento recientemente? Si ☐ No ☐
¿Ha sufrido lesiones recientemente? Si ☐ No ☐
¿Padece algún tipo de alergia? Si ☐ No ☐
ESPACIO PARA DILIGENCIAR SOLO POR MUJERES
Me encuentro en estado de embarazo Si ☐ No ☐
Comprendo los riesgos y prohibiciones legales para participar en Proceso de Formación mientras me encuentre en cualquier etapa
Si ☐ No ☐
de embarazo.
Nota: En caso de referir a través del formato estar en embarazo, no podrán continuar el ingreso al Proceso de Formación y/o Entrenamiento.

COMPROMISO DEL PARTICIPANTE

Doy Fe de que conozco y me comprometo a cumplir el PROTOCOLO DE BIOSEGURIDAD y el CÓDIGO DE BUEN COMPORTAMIENTO PARA PARTICIPANTES DE LOS PROCESOS DE FORMACIÓN
Y ENTRENAMIENTO y todas las normas y políticas de seguridad y salud en el trabajo dispuestas por la Normatividad vigente y por el I.E.T.D.H PREVENTION WORLD QHSE SAS.

OBSERVACIONES

Manifiesto que la información consignada en esta ficha y los documentos suministrados previos al proceso de formación y/o entrenamiento son verídicos;
así mismo notifico que en este momento no padezco ningún impedimento de salud para participar en el programa de formación y/o entrenamiento.

CONTENIDO CURRICULAR:
DURACIÓN
TEMARIO
(Horas)
1. DEFINICIÓN H2S, 2. PROPIEDADES FÍSICAS, 3. LIMITES DE EXPOSICIÓN, 4. EFECTOS SOBRE LA
SALUD, 5. RUTAS DE EXPOSICIÓN, 6. SÍNTOMAS POR INHALACIÓN E INGESTIÓN DE H2S 8

REGISTRO DE ASISTENCIA:

D M A

FECHA FIRMA PARTICIPANTE


EVALUACIÓN DE LA SATISFACCIÓN DEL SERVICIO:
Sus comentarios son parte integral de nuestro proceso de mejora del desempeño, su ayuda es necesaria para evaluar la efectividad de medios y facilitadores.
Por favor tome un momento de su tiempo para proporcionarnos sus comentarios. Marque con una equis (X) el espacio correspondiente a la calificación que
usted le da a cada uno de los aspectos, guiándose por la siguiente tabla:

5 4 3 2 1
Excelente Bueno Aceptable Regular Deficiente

5 4 3 2 1

La organización, preparación, comodidad y seguridad del ambiente de formación fue

El logro de los objetivos planteados al inicio de la capacitación fue


La metodología aplicada para el desarrollo de la actividad fue
Los materiales utilizados para presentar los temas fueron
Los contenidos de la capacitación respondieron a la oferta

El lenguaje utilizado por el instructor fue


El manejo de los participantes en general por parte del instructor fue

Sus dudas fueron resueltas de manera

La utilización de ayudas para la comprensión del tema fue


Felicitaciones, sugerencias o comentarios:

EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS:

Marque con una “X” la respuesta que considere es la correcta acorde a la pregunta. Formulario #

1 A B C D 9 A B C D

2 A B C D 10 A B C D

3 A B C D 11 A B C D

4 A B C D 12 A B C D

5 A B C D 13 A B C D

6 A B C D 14 A B C D

7 A B C D 15 A B C D

8 A B C D 16 A B C D

Respuestas acertadas: Respuestas no acertadas:

Mayor o igual a 12 preguntas acertadas Aprueba: _______

Menor a 12 preguntas acertadas Reprueba: _______

FIRMA DEL INSTRUCTOR SST

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