El Salvador

Facultad Multidisciplinaria Oriental

Departamento de medicina

Docente: Dr. Oscar Omar Portillo

Tema 46: Virus de Epstein Barr y Citomegalovirus

Ciclo

Integrantes:

 Cruz Iglesias Christian Yesenia CL15004

 Cruz Moreno Digna Elizabeth CM18044

 Martinez Santos Rebeca Sarai MS18004

 Mayen Lazo Alejandra Yanira ML17048 .
 Rubio Pineda Wilmer Alexander RP17037
 Ruiz Alvarado Karina Beatriz RA18007
 Epstein Barr
Citomegalovirus
Citomegalovirus

1
 Índice
Introducción ……………………………………………………………………….Pág. 3
Objetivos ……………………………………………………………………..… Pág. 4
Marco teórico …………………………………………………………………….. Pág. 5
Virus De Epstein Barr: Descripción e historia de enfermedad…………… Pág. 5
Descripción de la enfermedad ………………………………………….…….. ..Pág. 6
Epidemiología…………………………………….………………………………..Pág. 7
Distribución, Reservorio, Periodo de incubación, Transmisibilidad, Susceptibilidad,
patogenia……………….…………………….…………………………………….Pág. 9
Cuadro Clínico …………………………….………………………………………Pág. 11
Diagnóstico laboratorio …………………………….…………………………….Pág. 14
Diagnóstico Diferencial …………………………….…………………………….Pág. 15
Tratamiento y Complicaciones …………………………….…………………... Pág. 16
Pronostico, Prevención y Control ………………….……………………………Pág. 17
Citomegalovirus: Descripción del agente……………….…………………. Pág. 18
Historia …………………………….…………………………………………….. Pág. 19
Descripción de la enfermedad …………………………….…………………. Pág. 20
Epidemiología …………………………….……………………………………... Pág. 21
Distribución…………………………….………………………………………… Pág. 22
Reservorio, Periodo de incubación, Transmisibilidad……………………….. Pág.23
Susceptibilidad y Patogenia……………………………………………………. Pág. 24
Cuadro Clínico ……………………………………………………………………Pág. 25
Diagnóstico de laboratorio ………………………………………………………Pág. 29
Diagnóstico Diferencial y Tratamiento ………………………………………... Pág. 30
Complicaciones, Pronóstico, Prevención y Control …………………………..Pág.32
Conclusiones …………………………………………………………………..... Pág. 34
Anexos: Bibliografía …………………………………………………………….. Pág. 35

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 Introducción
El virus de Epstein-Barr y Citomegalovirus son microorganismos pertenecientes a
la familia de los herpesvirus (herpesvirus humano 4 y herpesvirus humano 5 o HHV-
5).

El virus de Epstein Barr pertenece a la, subfamilia gammaherpesvirinae, y es el

único herpesvirus humano integrante del género lymphocryptovirus, ampliamente
distribuido en todo el mundo, con una prevalencia del 95% de la población adulta;
la infección primaria ocurre por lo general durante los primeros años de vida de
forma asintomática La infección primaria por el virus del Epstein Barr puede
ocasionar el cuadro clínico de mononucleosis infecciosa (MI), cuyas características
clínicas principales son faringitis, fiebre adenopatía y esplenomegalia
Generalmente, es una enfermedad benigna y autolimitada que se resuelve en 3 a 6
semana.

La infección por citomegalovirus humano (CMV) presenta una gran distribución

mundial y ocurre en la mayoría de los individuos durante las primeras dos décadas
de la vida y pertenece a la subfamilia Betaherpesvirinae.La primoinfeccion suele ser
asintomática pero a veces puede presentarse con un cuadro similar al de la
mononucleosis infecciosa o bien como hepatitis. Una particularidad del
Citomegalovirus, al igual que todos los miembros de la familia Herpesviridae, es que
desarrolla una infección persistente latente. El citomegalovirus puede producir
enfermedad diseminada que puede afectar a pulmón (neumonitis intersticial), SNC
(retinitis) y tracto gastrointestinal (ulceraciones graves).

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 Objetivos

General

 Conocer la información sobre las enfermedades ocasionadas por los virus

Epstein Barr y Citomegalovirus.

Específicos

 Investigar sobre el virus de Epstein Barr, incluyendo aspectos como la historia,

descripción del agente, descripción de la enfermedad, diagnóstico, tratamiento,
prevención, entre otros.

 Investigar sobre el virus conocido como Citomegalovirus, incluyendo aspectos

como la historia, descripción del agente, descripción de la enfermedad,
diagnóstico, tratamiento, prevención, entre otros.

4
 Epstein Barr
. Descripción del Agente
El virus de Epstein-Barr (EBV, o virus del herpes humano 4 [HHV-4]) es uno de los
virus humanos más ubicuos, ya que infecta >95% de la población adulta alrededor
del mundo, con persistencia de por vida en el hospedador.
El virus Epstein-Barr pertenece a la familia Herpesviridae, subfamilia
gammaherpesvirinae, y es el único herpesvirus humano integrante del género
lymphocryptovirus.
Tiene una estructura semejante a los demás herpesvirus. Posee una envoltura
externa con espículas glicoproteicas, un tegumento proteico, una nucleocápside
icosaédrica y un core toroideo de naturaleza proteica al que se enrolla el genoma
viral. Dicho genoma es a DNA de doble cadena lineal, de 172 kpb aproximadamente
y fue el primero de los herpesvirus en ser completamente secuenciado. Se
caracteriza por poseer regiones con secuencias únicas y regiones con secuencias
repetitivas, tanto internas (IR) como terminales. El número de secuencias repetitivas
terminales es característico de cada progenie viral, por lo que su homogeneidad o
heterogeneidad ha sido utilizada para determinar si un grupo de células deriva de
una misma célula infectada o de progenitores múltiples.

. Historia de la enfermedad

El virus Epstein-Barr (EBV) o herpesvirus humano 4 (HHV-4) fue descubierto en

1964 por M. A. Epstein e Y. M. Barr, quienes hallaron partículas virales en líneas
celulares establecidas en cultivo a partir de células provenientes de un linfoma de
Burkitt, convirtiéndose así en el primer virus tumoral humano en ser identificado.
Posteriormente, el EBV fue asociado con el desarrollo de mononucleosis infecciosa
cuando se detectó conversión serológica (mediante el aumento de anticuerpos
específicos) en individuos que cursaban la primoinfección. A partir de ese momento
se ha ligado al EBV con numerosas patologías tanto benignas como malignas.

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El virus de Epstein-Barr se conoce por infectar sólo dos tipos de células en el cuerpo
humano: algunas células de las glándulas salivales y los glóbulos blancos o
leucocitos. Recientemente se ha encontrado este virus en un tipo de goma de
mascar en la zona pantanosa del sur de Dinamarca, esta estaba hecha de resina
de abedul cocinada y su datación arrojó 5.700 años de antigüedad, en dicho "chicle"
se encontró el virus además de un microbiota oral en el que se hallaba bacterias de
neumonia entre otros.
En 1961 Epstein escuchó una conferencia de un médico de Uganda sobre un
extraño cáncer infantil. Relacionado con su campo investigativo, los casos llamaron
la atención de Epstein. Fue cuando el decidió concentrarse en ese virus del extraño
tumor. Se trasladó a Uganda a tomar muestras de los linfomas, pero dar con el virus
no fue fácil, porque todas las muestras que tomaban y examinaban con los métodos
existentes daban negativo. Fueron dos años sin resultados. Uno de los vuelos que
llevaba muestras desde Uganda hacia Londres, donde estaba Epstein, se atrasó
por neblina y fue desviado a Manchester, 264 kilómetros al norte de Londres. No
llegó a la capital inglesa hasta un viernes en la tarde. El fluido en el que la muestra
estaba suspendida estaba turbio, lo que sugería que, de alguna manera, había sido
contaminado durante el viaje. Los investigadores pensaron que se había llenado de
bacterias y tendrían que desecharlo para la investigación. Pero antes de tirarlo lo
observo bajo una solución de WRIPT en el microscopio de luz. Y en lugar de
observar bacterias, observo una enorme cantidad flotante de células de tumor que
parecían saludables, que se habían sacudido y liberado del borde de la muestra
durante el largo viaje.
El científico recordó que la mayoría de los linfomas sólo crecen en este tipo de
ambientes de suspensión, donde células singulares flotan "libres" y no sobre una
base de vidrio de apoyo. Las probó sobre células humanas y crecieron. La técnica
es ahora reconocida y utilizada a nivel mundial para investigar este tipo de células.

. Descripción de la enfermedad
La mononucleosis infecciosa es una manifestación frecuente del EBV y puede
presentarse a cualquier edad. En Estados Unidos la incidencia de infección por EVB
se encuentra a la baja, aunque la prevalencia de EVB permanece elevada en
personas de 12 a 19 años de edad. En los países en desarrollo, este trastorno se
presenta en edades mucho menores y tiende a ser menos sintomático. Algunos
casos infrecuentes en personas de edad avanzada no muestran todos los síntomas.
El virus de Epstein-Barr se transmite sobre todo por la saliva, pero también puede
encontrarse en las secreciones genitales. La saliva puede conservar su potencial
infeccioso durante la convalecencia, por seis meses o más desde el inicio de los
síntomas. El periodo de incubación dura varias semanas (30 a 50 días).

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Es un síndrome vírico agudo caracterizado clínicamente por fiebre, dolor de
garganta, linfadenopatía, especialmente de la cadena cervical posterior y
esplenomegalia. Desde el punto de vista hematológico se observa mononucleosis
y linfocitosis del 50% o superior, al menos con 10% de células atípicas. Los estudios
serológicos Se caracterizan por la presencia de anticuerpos contra el virus de
Epstein Barr. El restablecimiento Generalmente tiene lugar en pocas semanas, pero
una proporción muy pequeña de enfermos puede tardar meses en recuperar su nivel
de energía previo. No se ha comprobado que esta situación se deba a la
persistencia anormal de la infección en una forma Crónica.
En los niños de corta edad, la enfermedad suele ser leve y más difícil de reconocer.
Cerca del 4% de los adultos jóvenes infectados presentan ictericia, si bien en 95%
de ellos alteraciones en las pruebas de la función hepática; en 50% aparece
esplenomegalia. El cuadro dura de una a varias semanas. La enfermedad rara vez
causa la muerte, pero es más grave en los adultos mayores.
En las personas con un trastorno inmunoproliferativo recesivo ligado al cromosoma
X pueden aparecer cuadros inmunoproliferativos inmunoproliferativos mortales, que
entrañan una expansión policlonal de los linfocitos B infectados por el virus de
Epstein Barr también pueden presentarse en personas con defectos inmunitarios
adquiridos como los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH), los receptores de trasplantes y personas con otros transtornos que
requieren tratamiento inmunodepresora largo plazo.
El virus de Epstein-Barr (EBV, Epstein-Barr virus) es el microorganismo causal de
la mononucleosis infecciosa (IM, infectious mononucleosis) con anticuerpos
heterófilos positivos, que se caracteriza por fiebre, faringitis, adenopatías y
linfocitosis atípica. El EBV también se vincula con diversos tumores de los seres
humanos, como el carcinoma nasofaríngeo, el linfoma de Burkitt, la enfermedad de
Hodgkin y (en pacientes con inmunodeficiencias) el linfoma de células B. Este virus
es un miembro de la familia Herpesviridae. Los dos tipos de EBV, ambos muy
prevalentes en la naturaleza, no se distinguen mediante pruebas serológicas
convencionales.

4. Epidemiologia
Las infecciones por el EBV tienen una distribución mundial. Son más frecuentes al
principio de la infancia y presentan un segundo pico de frecuencia al final de la
adolescencia. En la edad adulta, más de 90% de los individuos han sido infectados
por el virus y han desarrollado anticuerpos contra él. En general, la mononucleosis
infecciosa es una enfermedad de adultos jóvenes. En los grupos de nivel
socioeconómico bajo y en zonas geográficas con un nivel de higiene deficiente (p.
ej., países pobres), el EBV tiende a infectar a los niños a edades tempranas, y la
mononucleosis infecciosa es infrecuente. En regiones con un nivel de higiene

7
mayor, la infección con frecuencia se retrasa hasta la edad adulta y la IM es más
prevalente.
El EBV se propaga mediante el contacto con las secreciones bucales. Se transmite
con frecuencia de adultos a niños y entre adultos jóvenes por transferencia de saliva
durante el beso. El contagio a través de contactos menos íntimos es poco habitual.
El EBV se ha transmitido en transfusiones sanguíneas y en el trasplante de médula
ósea. Más de 90% de los individuos seropositivos asintomáticos eliminan el virus en
las secreciones bucofaríngeas. La diseminación aumenta en enfermos
inmunodeficientes y en los que tienen mononucleosis infecciosa.

5. Distribución
Mundial. La forma clásica de la mononucleosis infecciosa predomina en los países
industrializados, donde la infección se produce a mayor edad (hasta el final de la
infancia y el comienzo de la edad adulta), de manera que se reconoce más a
menudo en estudiantes de nivel medio Superior y universitarios. Cerca de 50% de
las personas infectadas presentan mononucleosis infecciosa clínica; las demás son
prácticamente asintomáticas. La infección es común y está ampliamente
diseminada en los niños de corta edad en los países en desarrollo y en los grupos
de población de nivel socioeconómico bajo en algunos países industrializados, en
los cuales se suele ser leve o asintomática.

6. Reservorio
Los seres humanos

7. Periodo de incubación.
El periodo de incubación en adultos jóvenes es de cuatro a seis semanas

8. Periodo de transmisibilidad.
El periodo de transmisibilidad es prolongado; la excreción faríngea del virus puede
persistir en forma acelular durante 1 año o más después de la infección. Entre el 15

8
y el 20% o más de los adultos sanos que presentan que anticuerpos contra el virus
de Epstein Barr son portadores del virus en la boca y la faringe a largo plazo

La transmisión se da por diseminación de persona a persona por vía bucofaríngea

por medio de la saliva. Los niños de corta edad pueden infectarse por la saliva
presente en las manos del personal de enfermería y de otras personas que lo cuidan
y en los juguetes o bien en los alimentos que la madre mastica para su hijo, práctica
común en algunos países. El beso facilita la diseminación entre los adultos jóvenes.
También puede transmitirse por transfusión de sangre a receptores susceptibles,
pero es raro que se manifieste clínicamente.

9. Susceptibilidad.
En las personas inmunodeficientes puede reactivarse el virus de Epstein Barr, lo
que conlleva a una elevación de los títulos de anticuerpos contra el virus y quizás la
aparición de linfomas. La infección confiere un alto grado de resistencia; la
inmunidad por una infección no diagnosticada durante la niñez puede explicar la
baja frecuencia de afección clínica en los adultos de estratos socioeconómicos
bajos.

. Patogenia.
El EBV se transmite por la saliva. El virus infecta al epitelio de la bucofaríngea y de
las glándulas salivales y se elimina desde estas células. Así como los linfocitos B
pueden infectarse tras entrar en contacto con las células epiteliales, los estudios
indican que los linfocitos de las criptas amigdalinas se pueden infectar directamente.
A continuación el virus se disemina por la circulación sanguínea. Durante la IM la
proliferación y la expansión de los linfocitos B infectados por el EBV junto con las
células T reactivas inducen una tumefacción del tejido linfático. La activación
policlonal de los linfocitos B favorece la producción de anticuerpos frente a las
proteínas virales y de la célula hospedadora.

9
Durante la fase aguda de la mononucleosis infecciosa, aproximadamente una de
cada 100 células B de la sangre periférica está infectada, mientras que después de
la recuperación de la enfermedad está infectada una a 50 de cada millón. Durante
la IM existe una inversión del índice de células T CD4+/CD8+. El porcentaje de
linfocitos T CD4+ disminuye, mientras que se producen extensas expansiones
clónales de linfocitos T CD8+; durante la infección aguda hasta 40% de los linfocitos
T CD8+ se dirigen contra los antígenos del EBV.

Los linfocitos B de memoria, y no las células epiteliales, son reservorios para el

EBV en el cuerpo. Cuando los pacientes reciben Aciclovir (fármaco), cesa la
dispersión del virus desde la bucofaríngea, pero la partícula persiste en los linfocitos
B. El receptor del EBV (CD21), presente en la superficie de los linfocitos B y de las
células epiteliales, es también el receptor del componente C3d del complemento.

Tras la infección de las células epiteliales por el EBV, éste se replica y se originan
viriones. Durante la infección latente de los linfocitos B sólo se expresan in vitro los
antígenos nucleares del virus de Epstein-Barr (EBNA, Epstein-Barr virus nuclear
antigens), las proteínas latentes de membrana (LMP, latent membrane proteins) y
pequeños RNA del EBV. Los linfocitos B transformadas por el EBV secretan
inmunoglobulinas; sólo una pequeña fracción de las células produce virus.

En el control de la infección por el EBV es más importante la inmunidad celular que

la humoral. En la fase inicial de la infección, los linfocitos T supresores, los linfocitos
citolíticos y los T citotóxicos inespecíficos son importantes en el control de la
proliferación de los linfocitos B infectados por el EBV. Las concentraciones de
marcadores de activación de células T y de IFN gamma sérico están elevadas. En
estadios avanzados de la infección se producen células T citotóxicas restringidas
por el HLA, que reconocen los EBNA y las LMP y destruyen las células infectadas
por el EBV. Si se daña la inmunidad de linfocitos T, empiezan a proliferar los
linfocitos B infectados por el EBV. Cuando el EBV se acompaña de un linfoma en
un individuo inmunodeprimido, la proliferación inducida por virus constituye solo un
paso en el proceso de peldaños múltiples de la transformación neoplásica.

10
 . Cuadro clínico.
EBV ingresa habitualmente por vía oral, replica en fauces y se excreta a través de
secreciones orofaringeas durante toda la vida, si bien es muy alta la concentración
en las primeras semanas o meses. La infección primaria por EBV puede ocasionar
el cuadro clínico de mononucleosis infecciosa (MI), cuyas características clínicas
principales incluyen faringitis, fiebre, adenopatías y esplenomegalia. Las mismas
reflejarían tres componentes de la enfermedad:

a) Daño celular debido a virus replicando en la región oro faríngea.

b) Linfoproliferación de células B y producción de citoquinas debido a infección
latente en linfocitos B (latencia III)
c) Patología inmune secundaria a la fuerte respuesta inmunológica.

Generalmente, es una enfermedad benigna y auto limitada que resuelve en 3 a 6

semanas; ocasionalmente, se desarrollan algunas complicaciones cardíacas,
respiratorias, renales, neurológicas, o hematológicas, que son rara vez fatales (p.
ej., ruptura es esplénica, obstrucción respiratoria). En algunos pocos individuos la
primoinfección puede evolucionar hacia el desarrollo de un síndrome
hemofagocítico (SH), entidad en la que el principal tipo celular infectado con EBV
es la población de células T (principalmente CD8 positivas).

La consecuente hiperactivación de linfocitos T promueve la activación de

macrófagos, además de une desmedida producción de citoquinas conduciendo al
desarrollo de esta patología. En forma muy poco frecuente algunos pacientes,
especialmente niños, sufren síntomas graves de infección primaria que además se
hacen persistentes o recurrentes; este cuadro se denomina infección crónica
activa por EBV (CAEBV).

En los pacientes que padecen el síndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma

X se produce una inhabilidad para controlar la infección primaria por EBV debido a
la alteración de una proteína (SH2D1A o SAP) que interviene en la regulación de
señales de transducción necesarias activar células NK y células T. Esta

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inmunodeficiencia primaria es poco frecuente, afecta varones, por lo general es
fatal y clínicamente puede presentarse como una mononucleosis infecciosa fatal,
un desorden linfoproliferativo, una disgamaglobulinemia y rara vez como vasculitis
linfocítica sumada a anemia aplásica.

La leucoplasia oral vellosa (LOV) es una patología epitelial benigna asociada a

EBV. Que ocurre en los bordes laterales de la lengua e pacientes
Inmunosuprimidos. Se caracteriza por la replicación de EBV en células epiteliales
orales, por lo que el tratamiento con drogas que inhiben su replicación resuelve la
lesión aunque no elimina la infección persistente, ni la recurrencia

Signos y síntomas

La mayor parte de las infecciones por el EBV que se producen en lactantes o en

niños pequeños son asintomáticas o causan una faringitis leve, con o sin amigdalitis.
Por lo contrario, hasta 75% de las infecciones en adolescentes provocan
mononucleosis infecciosa. El cuadro inicial de ésta en los ancianos muy a menudo
es inespecífico e incluye fiebre duradera, fatiga, mialgias y malestar general.

A diferencia de ello, en dicho grupo de personas son relativamente raras

manifestaciones como faringitis, linfadenopatía, esplenomegalia y linfocitos atípicos.
La fiebre suele ser leve y es más frecuente en las dos primeras semanas de la

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enfermedad, aunque puede persistir más de un mes. La adenopatía y la faringitis
predominan durante las dos primeras semanas, mientras que la esplenomegalia lo
hace durante la segunda y la tercera semanas.

Las adenopatías suelen afectar a la cadena cervical posterior, aunque pueden ser
generalizadas. Suelen ser sensibles con la palpación y simétricas, pero no se
encuentran fijas. La faringitis suele ser el signo más destacado y puede
acompañarse de tumefacción de las amígdalas, con un exudado que se asemeja al
de la faringitis estreptocócica. En casi 5% de los casos aparece un exantema
morbiliforme o papuloso, sobre los brazos o el tronco La mayoría de los pacientes
tratados con ampicilina manifiesta un exantema maculoso, el cual no es un factor
predictivo de futuras reacciones adversas a las penicilinas. También se ha descrito
la aparición de eritema nudoso y de eritema multiforme .La magnitud de la
enfermedad se correlaciona con la concentración de células T CD8+ y DNA del EBV
en la sangre. La mayoría de los pacientes manifiesta síntomas durante dos a cuatro
semanas, pero cerca de 10% se queja de fatiga que persisten durante ≥6 meses.
(Harrison).

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 . Diagnóstico de laboratorio
El recuento leucocito suele estar elevado y alcanza un máximo de 10 000 a 20
000/μL en la segunda o tercera semanas de la enfermedad. Por lo general se
demuestra linfocitosis, con más de 10% de linfocitos atípicos, los cuales son
linfocitos agrandados con abundante citoplasma, vacuolas y muescas de la
membrana celular (fi g. 218-2). Entre los linfocitos atípicos predominan las células
CD8+. Durante el primer mes de la enfermedad es habitual encontrar neutropenia y
trombocitopenia de bajo grado.

La función hepática está alterada en más de 90% de los casos. Las

concentraciones en plasma de aminotransferasas y de fosfatasa alcalina suelen
estar ligeramente elevadas; en cerca de 40% de los casos se encuentra elevada la
concentración sérica de bilirrubina.

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 . Diagnóstico diferencial
La infección por CMV, la toxoplasmosis, la infección aguda por VIH, sífilis
secundaria, HHV-6, la rubéola y las reacciones de hipersensibilidad a fármacos
pueden ser indistinguibles de la mononucleosis infecciosa por EBV, pero por lo
general está ausente la faringitis exudativa y las pruebas de anticuerpos heterófilos
son negativas. En la infección aguda por VIH a veces se observa un exantema y
ulceración mucocutánea pero es mucho menos frecuente la linfocitosis atípica. La
mononucleosis infecciosa negativa para heterófilos con linfocitosis no significativa
(sobre todo si hay exantema o úlceras mucocutáneas) obliga a investigar infección
aguda por VIH. CMV, toxoplasmosis y en ocasiones EVB pueden causar
mononucleosis infecciosa negativa para anticuerpos heterófilos con linfocitosis
atípica. La infección por Mycoplasma también puede manifestarse como faringitis,
aunque suelen predominar los síntomas de vías respiratorias bajas. Un síndrome
de hipersensibilidad inducido por carbamazepina o difenilhidantoína puede simular
a la mononucleosis infecciosa. El diagnóstico diferencial de la faringitis exudativa
aguda incluye infecciones por gonococos y estreptococos, y aquellas por
adenovirus y herpes simple. Las infecciones de tejidos blandos de cabeza y cuello
(abscesos faríngeos y amigdalinos) en ocasiones se confunden con la
linfadenopatía de la mononucleosis.

15
 4 . Tratamiento

Más de 95% de los pacientes con infecciones asociadas a EBV se recupera sin
tratamiento antiviral específico. El tratamiento es sintomático con paracetamol u
otros antiinflamatorios no esteroideos e irrigaciones faríngeas con solución salina
tibia o gárgaras tres o cuatro veces al día. El aciclovir reduce la propagación viral,
pero no ofrece mayores beneficios desde el punto de vista clínico. A pesar de que
su uso es amplio, no se recomienda el tratamiento con corticoesteroides en
individuos sin complicaciones; su uso se reserva para la obstrucción inminente de
las vías respiratorias por crecimiento de ganglios linfáticos, la anemia hemolítica o
la trombocitopenia grave. La utilidad del tratamiento con corticoesteroides en la
rotura esplénica inminente, pericarditis, miocarditis y afectación del sistema
nervioso, no está muy bien definida. Si en un cultivo bucofaríngeo se obtienen
estreptococos hemolíticos β, está indicado un tratamiento de 10 días con penicilina
o azitromicina. Se evitan la ampicilina y la amoxicilina por su asociación
frecuente con exantemas.

Tratamiento de las complicaciones

La hepatitis, la miocarditis y la encefalitis se tratan de forma sintomática. La rotura

del bazo requiere esplenectomía y es causada más a menudo por la palpación
profunda del bazo o una actividad vigorosa. Los pacientes deben evitar los deportes
de contacto durante al menos cuatro semanas para disminuir el riesgo de rotura
esplénica (incluso si no se detecta esplenomegalia en la exploración física, que tal
vez sea insensible para ese efecto).

5. Complicaciones
Tal vez se presente faringitis bacteriana secundaria que a menudo es
estreptocócica. La rotura esplénica es una complicación poco frecuente (0.5 a 1%)
pero grave, y en 50% de los casos es posible determinar el antecedente de

16
traumatismo. Otras complicaciones poco frecuentes son también la colecistitis
acalculosa, la hepatitis fulminante con necrosis masiva, la pericarditis y la
miocarditis. El daño neurológico, como la mielitis transversa, la encefalitis y el
síndrome de Guillain-Barré, es excepcional.

6. Pronostico.
En individuos sin complicaciones, la fiebre desaparece en 10 días y la linfadenopatía
y la esplenomegalia en cuatro semanas. La debilidad a veces persiste durante dos
a tres meses. En pocas ocasiones ocurre la muerte, y por lo general se debe a
rotura esplénica, fenómenos hiperesplénicos (anemia hemolítica grave, púrpura
trombocitopénica) o encefalitis.

Se encuentra bajo desarrollo una vacuna de glucoproteínas y una vacuna de

proteínas; esta última reduce la tasa de mononucleosis infecciosa en receptores
seronegativos de EVB. Ninguna de estas vacunas se encuentra disponible en el
comercio a la fecha. Es prudente lavarse las manos después del contacto y evitar
la relación personal muy directa con pacientes en fase activa.

7. Prevención y control
Aplicar medidas higiénicas, entre ellas el lavado de manos, para evitar la
contaminación con la saliva de personas infectadas por contacto íntimo o de otro
tipo; no beber liquido de un recipiente común, a fin de reducir al mínimo el contacto
con la saliva.

17
 1. Descripción del agente
El CMV pertenece a la subfamilia Betaherpesvirinae, dentro de la familia
Herpeviridae, y se clasifica como herpesvirus humano 5, cuenta con DNA de doble
hebra, cuatro clases de mRNA, una cápside proteínica y una cubierta lipoproteínica.
Como otros virus herpéticos, presenta una simetría icosaédrica, se replica en el
núcleo celular y puede originar una infección lítica y productiva o una infección
latente; puede distinguirse de otros virus herpéticos por propiedades biológicas
determinadas, como la variedad de hospedadores que infecta y el tipo de
citopatología que provoca. Su replicación se acompaña de la producción de
inclusiones intranucleares grandes y citoplásmicas más pequeñas. Parece
replicarse in vivo en diversos tipos de células; en cultivos hísticos crece
preferentemente en los fibroblastos. Aunque existen pocas pruebas de que sea
oncógeno in vivo, en raras ocasiones es capaz de transformar los fibroblastos y se
han identificado fragmentos de la transformación genómica.
El citomegalovirus (CMV), que inicialmente se aisló en pacientes con enfermedad
congénita de inclusión citomegálica, se identifica como un patógeno importante en
todos los grupos de edad. Además de provocar defectos congénitos graves, en
niños mayores y en adultos causa una amplia variedad de trastornos de
características diversas, desde la infección subclínica asintomática, hasta un
síndrome de mononucleosis en sujetos sanos y una enfermedad diseminada en
pacientes inmunodeprimidos. El CMV humano es uno de los diversos virus
emparentados con especificidad de especie que causan enfermedades similares en
distintos animales. Todos ellos producen células características aumentadas de
tamaño; de ahí el nombre de citomegalovirus.
El nombre de este virus deriva de su particularidad de producir agrandamiento
celular (citomegalia) con características inclusiones (inclusiones citomegálicas) en
el núcleo celular de los tejidos infectados. Estas inclusiones se denominan en ojo
de búho y se pueden observar con tinciones histológicas habituales.

18
 2. Historia de la enfermedad
Durante los primeros años del siglo anterior, CMV fue reconocido por los cambios
citopáticos que producía a nivel intracelular en las glándulas salivares, en 1956 fue
aislado por primera vez en tres laboratorios distintos y fue uno de estos tres
investigadores, Weller, quien le dio el nombre con el cual se le conoce actualmente
(1). En 1966 se demostró que era el agente causal del síndrome mononucleósico
postransfuncional y en la década del 70-80 surgió como una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad en pacientes inmunosuprimidos por transplante
de órganos, de medula ósea o con SIDA.
En 1904, patólogos alemanes describieron en las vísceras de un paciente sifilítico y
en y en las parótidas de un niño, la presencia de células grandes con inclusiones
intranucleares prominentes creyéndose que eran producidas por protozoarios,
probablemente amebas.
En 1921 Goodpasture y Talbot aplicaron el término citomegalia a estas células en
las que no pudieron definir parásito algunos y más bien anotaron que eran similares
a las observadas en la piel de paciente con varicela. En 1926 Cole et al demostraron
que una suspensión de tejido de glándulas salivares de cobayo mantenían la
infectividad aún después de pasar por un filtro Berkerfeld N, el cual se consideraba
en esa época que era capaz de retener a los agentes infecciosas conocidos por lo
que se postuló la etiología viral de la citomegalia. Por más de 50 años la citomegalia
fue diagnosticada Generalmente post-mortem hasta en 1952 se mostraron estas
células en el sedimento urinario de niños antes de fallecer por una infección
diseminada grave.
En 1955 el doctor Thomas Weller trabajaba en el aislamiento en cultivos de tejidos
de toxoplasma gondii y le fue enviada una biopsia de hígado de un niño con una
posible toxoplasmosis congénita para su estudio, con la sorpresa de que a los 20
días de incubación observaron células grandes con núcleos refractiles que al teñirse
demostraron ser cuerpo en inclusiones intranucleares, cambios que no eran los
producidos por toxoplasma gondii en cultivos tisulares.

Historia natural
En la población general que ha adquirido la infección por CMV en la infancia, el virus
permanece latente a lo largo de la vida, aunque puede reactivarse en situaciones
de inmunosupresión, inflamación o estimulación alogénica. En el TR, la infección
por CMV puede aparecer en tres situaciones: primoinfección o infección primaria: el
receptor es seronegativo para CMV y es infectado con un injerto renal seropo-sitivo
(D+/R-); reactivación: el CMV latente del receptor (procedente de una infección
previa) se reactiva como consecuencia de la inmu-nosupresión; reinfección: un

19
receptor seropositivo se reinfecta con otro serotipo de CMV diferente a través del
injerto renal o por una transfusión.
En ausencia de una profilaxis antiviral, la replicación viral del CMV generalmente
aparece entre el 1.er y el 6.º mes post-TR, coin-cidiendo con el período de máxima
inmunosupresión. El espectro clínico es muy variable y puede ir desde una
replicación viral sin clínica (infección activa por CMV) o aparecer clínica (ECMV). La
clínica también puede variar desde una fiebre bien tolerada o la aparición de una
enfermedad invasiva en diferentes órganos. En la actualidad, la mortalidad asociada
a una ECMV en el TR es excepcional.
La prevalencia de infección activa por CMV o de ECMV es muy variable,
dependiendo de los factores de riesgo. Estudios clási-cos observan que, sin
estrategias de profilaxis, la frecuencia de infección activa en el TR puede ser del 60-
80% y de la ECMV del 20-40%.

3. Descripción de la enfermedad
Casi todas las infecciones por citomegalovirus (CMV) son asintomáticas. Después
de la infección primaria, el virus permanece latente en distintas células. La
prevalencia serológica en adultos de países occidentales desarrollados está entre
60 y 80%, pero es más alta en países en vías de desarrollo. La seroprevalencia de
CMV se incrementa con la edad y con la disminución del estado socioeconómico y
es más elevada en personas empleadas en guarderías. La seroprevalencia
aumenta con el número de compañeros sexuales y el antecedente de infecciones
de transmisión sexual. El virus puede aislarse de diversos tejidos en condiciones no
patológicas. La transmisión tiene lugar por contacto sexual, lactancia, productos
hematológicos o trasplantes; también ocurre de persona a persona (p. ej., en las
guarderías) o incluso puede ser congénita. En los individuos inmunocomprometidos,
la enfermedad llega a ser muy grave.

La infección con el citomegalovirus humano (CMV) presenta una amplia distribución

mundial y ocurre en la mayoría de los individuos, durante las primeras dos décadas
de la vida.
La transmisión del CMV requiere un contacto íntimo entre el individuo susceptible y
otro que está eliminando el virus por secreciones orofaríngeas, genitales, leche u
orina. La primoinfección suele ser asintomática pero, a veces, puede presentarse
con un cuadro similar al de la mononucleosis infecciosa o bien como hepatitis.
Luego de la primoinfección, el sistema inmune principalmente mediante los linfocitos
T (LT) citotóxicos, logra controlar la infección aunque no eliminarla. Una

20
particularidad del CMV, al igual que todos los miembros de la familia Herpesviridae,
es que desarrolla una infección persistente latente.
En la infección crónica persistente por CMV se elimina virus por la saliva y otras
secreciones en forma intermitente y en bajos títulos, lo que puede suceder en
individuos sanos inmunocompetentes y en total ausencia de enfermedad.
Asimismo, los niños con infección congénita pueden eliminar este virus por orina
durante meses.
La principal defensa contra el CMV es la inmunidad mediada por células, aunque
los anticuerpos antivirales específicos también pueden modificar la enfermedad. Por
ello, la disfunción del sistema inmune, en especial la disminución de linfocitos CD8,
favorece mayores niveles de replicación viral.
La inmunodepresión, ya sea fisiológica (embarazo) o adquirida por tratamiento con
drogas inmunosupresoras o por infección con HIV/SIDA, conduce a menudo a la
reactivación del CMV latente lo que produce replicación activa y eliminación
prolongada del virus por secreciones, Esto puede asociarse o no con
manifestaciones clínicas de enfermedad por CMV.
En la actualidad, los trasplantes de órganos son frecuentes y el impacto de la
enfermedad por CMV -primoinfección o reactivación- en estos pacientes que reciben
tratamientos con drogas inmunodepresoras es enorme. El CMV puede producir
enfermedad diseminada que puede afectar pulmón (neumonitis intersticial), SNC
(retinitis) y tracto gastrointestinal (ulceraciones graves). El desenlace puede ser
fatal; por esta razón el CMV es considerado como una de las más importantes
causas de morbi-mortalidad postrasplante.

4. Epidemiologia
El CMV presenta una distribución mundial. En muchas regiones del mundo la gran
mayoría de los adultos son seropositivos para CMV, mientras que sólo 50% de los
adultos en Estados Unidos y Canadá son seropositivos. En las regiones donde la
prevalencia de anticuerpos anti-CMV es elevada, es más probable que los adultos
inmunodeprimidos sufran reactivación que infección primaria. La información que
proviene de ciertas regiones se debe contemplar siempre que sea posible en el
contexto de los índices locales de seropositividad.
En Estados Unidos aproximadamente 1% de los recién nacidos está infectado con
CMV; este porcentaje es más elevado en muchos países menos desarrollados. El
hacinamiento y la deficiente higiene personal favorecen una propagación rápida.
Las infecciones perinatales y al principio de la infancia son frecuentes. El virus
puede hallarse en leche, saliva, heces y orina. Se ha comprobado la transmisión
entre los niños pequeños de guarderías y se ha podido seguir su pista desde un

21
niño pequeño infectado hasta una embarazada y de ahí al feto. Cuando un niño
infectado introduce el CMV en el hogar, 50% de los miembros de la familia
predispuestos experimenta una seroconversión en los primeros seis meses.
El CMV no se propaga fácilmente por contacto fortuito, sino que requiere de una
exposición íntima repetida o prolongada para su transmisión. Al final de la
adolescencia y en los adultos jóvenes, el CMV a menudo se transmite sexualmente
y su propagación asintomática en el semen o las secreciones cervicouterinas es
frecuente. En una elevada proporción de varones y mujeres sexualmente activos
aparecen concentraciones detectables de anticuerpos contra CMV; los pacientes
pueden tener simultáneamente varias cepas. La transfusión de productos hemáticos
que contienen leucocitos viables puede transmitir al CMV, con una frecuencia de
0.14 a 10% por unidad transfundida. La transfusión de sangre leucorreducida o
seronegativa para CMV reduce considerablemente el riesgo de transmitir el virus.
Una vez infectado, el individuo probablemente sea portador del virus toda la vida.
La infección suele permanecer asintomática. Sin embargo, los síndromes por
reactivación del CMV son frecuentes cuando se deteriora la enfermedad mediada
por linfocitos T, por ejemplo después del trasplante de un órgano, durante las
neoplasias linfoides y en ciertas inmunodeficiencias adquiridas o en pacientes
graves en la unidad de cuidados intensivos. La mayor parte de las infecciones por
el CMV en los receptores de trasplantes es secundaria a la transmisión en el injerto
mismo. En los receptores de un trasplante con CMV seropositivo, la infección es
resultado de la reactivación de un virus latente o cepa nueva proveniente del
donante. Otras veces la infección acompaña a enfermedades, que varían desde
estenosis coronaria, hasta gliomas malignos, pero estas relaciones aún se deben
comprobar.

5. Distribución
En todo el mundo, la prevalencia de infección congénita por citomegalovirus es de
aproximadamente 0.6% y tiende a ser mayor en los países con una seroprevalencia
elevada del virus. La prevalencia notificada de infección congénita por
citomegalovirus al nacimiento en los países en desarrollo varía desde 0.6% hasta
6.1%, mayor que en los países desarrollados, donde varía desde 0.6% y 2.0%. La
prevalencia de anticuerpos séricos en los adultos jóvenes varía desde 30% en los
países más industrializados hasta casi 100% en algunos países en desarrollo; es
más alta en las mujeres que en los hombres, y en algunos países se relaciona con
el nivel socioeconómico o el grupo étnico.

22
 6. Reservorio
Los seres humanos son el único reservorio conocido del citomegalovirus humano;
las cepas que se han descubierto en muchas especies animales no son infecciosas
para las personas.

7. Periodo de incubación.

No se sabe el periodo de incubación para las infecciones transmitidas en el periodo

en el periodo posnatal. La enfermedad derivada del trasplante de un aloinjerto
infectado, o de la trasfusión de sangre infectada, se manifiesta en el término de tres
a ocho semanas. La infección perinatal o adquirida por la leche materna en la
primera infancia suele ser demostrable entre 3 y 12 semanas después del
nacimiento.

8. Periodo de transmisibilidad.

El virus se excreta con la orina y la saliva durante muchos meses y puede persistir
o aparecer o aparecer episódicamente durante varios años después de la infección
primaria. Muchos niños atendidos en guarderías infantiles excretan el
citomegalovirus, por lo que puede constituir un reservorio en la comunidad. Los
niños con infección congénita por citomegalovirus pueden excretar el virus hasta
por cinco o seis años. Los adultos pueden excretar el virus por periodos más cortos.

La transmisión se da por exposición íntima mediante contacto de las mucosas con

tejidos, secreciones y excreciones infectantes que incluyen saliva, leche materna,
secreciones cervicouterinas y semen. Es común la transmisión por contacto sexual,
la cual se refleja en la infección casi universal de los varones que tienen relaciones
sexuales con muchos otros hombres. Puede trasmitirse por transfusión de sangre;
el feto puede infectarse en el útero y en los recién nacidos de mujeres seropositivas
puede haber transmisión perinatal por exposición a secreciones cervicouterinas
infectadas durante el parto o trasmisión posnatal en los primeros días por la leche
materna.

23
 9. susceptibilidad.

Los fetos, los recién nacidos prematuros o con un peso muy bajo al nacer, los
pacientes con trastornos que causan inmunosupresión, incluida la infección por VIH,
los que reciben medicamentos inmunodepresores y en especial los receptores de
alotrasplante de riñón, corazón o medula ósea son más susceptibles a la
enfermedad manifiesta y grave.

10. patogenia.

La replicación de este virus ocurre en fibroblastos, macrófagos, células epiteliales

del riñón, hígado, glándulas salivales, pulmón, tracto digestivo incluyendo hígado y
páncreas, así como también células endoteliales y trofoblasto. La replicación en
macrófagos y células endoteliales son un factor importante en la infección aguda y
a la diseminación del virus.

Los mecanismos patogénicos propuestos son: acción citopática directa, daño

tisular mediado por el sistema inmune e interferencia con la respuesta inmune. El
CMV se mantiene en estado latente, por persistencia del genoma viral sin
producción de virus infeccioso pero, ante ciertos estímulos, puede reactivarse
desarrollar una infección crónica con baja producción viral que es controlada
especialmente por LT citotóxicos CD8. Si la inmunidad del hospedador se
encuentra disminuida habrá una mayor producción de viriones y más diseminación
a diferentes órganos, lo que puede conducir a enfermedad.

Existen evidencias in vitro e in vivo que demuestran que este virus establece
latencia, pero no replica activamente, en células progenitoras mieloides CD34+ en
la médula ósea. Cuando estas células maduran a macrófagos o células dendríticas
desarrollan una infección activa (con replicación viral) y llevan el virus a distintos
órganos.

24
La diferenciación de los monocitos a macrófagos maduros sería una condición
importante para pasar de la latencia a una infección productiva. El DNA viral se
mantendría en el núcleo de estas células en forma episomal (DNA circular). Sin
embargo, se desconoce si el CMV podría estar asociado al DNA celular como ocurre
con el virus Epstein-Barr. También se ha sugerido que el CMV podría establecer
latencia o infección crónica en bajo grado en células endoteliales y epiteliales. No
se conocen los mecanismos de daño fetal pero se postula que el virus infecta a las
células endoteliales maternas que se diseminan al citotrofoblasto, y luego pasan a
la placenta y a la circulación fetal.

11. cuadro clínico.

Infección congénita por

Las infecciones fetales tienen características variables, desde subclínicas, hasta

las graves y diseminadas. La enfermedad de inclusión citomegálica afecta más o
menos a 5% de los fetos infectados y se observa casi exclusivamente en recién
nacidos de madres que sufrieron la infección primaria durante el embarazo.

Las manifestaciones más frecuentes (60 a 80% de los casos) son petequias,
hepatoesplenomegalia e ictericia. En 30 a 50% de los pacientes se encuentran
microcefalia con o sin calcificaciones cerebrales, retraso del crecimiento intrauterino
y premadurez. Con menor frecuencia hay hernias inguinales y coriorretinitis. El
pronóstico en los lactantes con infección grave es desfavorable; la tasa de
mortalidad es de 20 a 30% y pocos supervivientes escapan al deterioro intelectual
o la hipoacusia posterior. La mayor parte de las infecciones congénitas por CMV no
se manifiestan clínicamente al nacimiento. Un 5 a 25% de los lactantes infectados
asintomáticos presenta alteraciones psicomotoras, auditivas, oculares o dentales
importantes durante los años posteriores.

25
Infección perinatal por

El recién nacido puede adquirir el CMV durante el parto al atravesar el canal del
parto infectado o por contacto posnatal con la leche u otras secreciones maternas.
Un 40 a 60% de los lactantes alimentados durante más de un mes al pecho por
madres seropositivas adquiere la infección por CMV. Las trasfusiones de sangre
transmiten la infección yatrógena, pero este riesgo disminuye si se utilizan productos
hemáticos leucorreducidos o seronegativos para CMV con el fin de transfundir a
lactantes seronegativos de bajo peso al nacer o embarazadas seronegativas.

La gran mayoría de los lactantes infectados durante o después del parto permanece
asintomática. Sin embargo, la infección perinatal por CMV, especialmente en los
lactantes prematuros, se ha asociado con una neumonitis intersticial prolongada
que, en ocasiones, coincide con infecciones por Chlamydia trachomatis,
Pneumocystis o Ureaplasma urealyticum. Además de no ganar peso, el lactante
puede presentar adenopatías, exantema, hepatitis, anemia y linfocitosis atípica; es
frecuente que la eliminación de CMV persista durante meses o años

Mononucleosis por

Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la infección por el CMV en el

paciente inmunocompetente después del periodo neonatal es un síndrome de
mononucleosis sin anticuerpos heterófilos que aparece espontáneamente o
después de la transfusión de productos hemáticos con leucocitos. Aunque este
síndrome aparece a cualquier edad, es más frecuente en adultos jóvenes
sexualmente activos.

El proceso se caracteriza por fiebre elevada prolongada, en ocasiones acompañada

de escalofríos, fatiga intensa y malestar. También son frecuentes mialgias, cefalea
y esplenomegalia, pero en la mononucleosis por CMV (a la inversa que en la
mononucleosis infecciosa producida por el EBV), la faringitis exudativa y la

26
adenopatía del cuello uterino son raras. En algún enfermo pueden aparecer
erupciones rubeoliformes, a menudo tras una exposición a ampicilina y a otros
antibióticos específicos. Con menor frecuencia se observan neumonía intersticial o
segmentaria, miocarditis, pleuritis, artritis y encefalitis. Aunque es raro que haya
una ictericia importante, es frecuente detectar una elevación moderada de las
aminotransferasas y la fosfatasa alcalina séricas. No hay anticuerpos heterófios,
aunque son frecuentes las alteraciones inmunitarias transitorias, como la presencia
de crioglobulinas, factor reumatoide, crioaglutininas y anticuerpos antinucleares. En
raras ocasiones, la recuperación se complica con anemia hemolítica,
trombocitopenia o granulocitopenia

La mayoría de los enfermos se recupera sin secuelas, aunque la astenia posviral

puede durar varios meses. La infección por CMV rara vez es letal en el hospedador
inmunocompetente; incluso cuando estos pacientes sobreviven, tienen recaídas de
fiebre y malestar, en ocasiones asociados con un trastorno funcional del sistema
nervioso autónomo (p. ej., crisis de sudación o rubefacción).

Infección por del hospedador inmunodeprimido.

El CMV es el virus patógeno que complica con mayor frecuencia los trasplantes de
órganos En los receptores de trasplantes de riñón, corazón, pulmón, hígado,
páncreas y compuestos vascularizados (mano, cara, otros), el CMV induce diversos
síndromes, incluidos fiebre y leucopenia, hepatitis, colitis, neumonitis, esofagitis,
gastritis y retinitis. Sin profilaxis, el periodo de mayor riesgo es entre uno y cuatro
meses después del trasplante. Por lo general, tanto la probabilidad de sufrir la
enfermedad como los niveles de replicación viral son más elevados después de la
infección primaria que después de la reactivación.

El riesgo de enfermedad clínica depende de una serie de factores como grado de

inmunodepresión, uso de anticuerpos antilinfocitos, ausencia de profilaxis anti-CMV
e infección simultánea por otros microorganismos patógenos. El órgano

27
trasplantado constituye un blanco particularmente vulnerable para la infección por
el CMV; por tanto, después de un trasplante hepático, a menudo se observa
hepatitis y después de un trasplante de pulmón se observa neumonitis, en ambos
casos por CMV. Este riesgo es mayor entre cinco y 13 semanas después del
trasplante y algunos factores de riesgo que se han identificado son ciertos tipos de
tratamiento inmunosupresor, injerto alogénico (en lugar de autólogo), enfermedad
aguda de injerto contra hospedador, edad avanzada y seropositividad pretrasplante
del receptor.

Los síndromes producidos por el CMV en el hospedador inmunodeprimido suelen

comenzar con fiebre prolongada, malestar, anorexia, cansancio, sudores nocturnos
y artralgias o mialgias.

Durante estos episodios pueden observarse trastornos de la función hepática,

leucopenia, trombocitopenia y linfocitosis atípica. La aparición de taquipnea, hipoxia
y tos no productiva señalan la afección del aparato respiratorio.

La afección digestiva por CMV puede ser localizada o extensa y ocurre casi
exclusivamente en hospedadores inmunodeprimidos. La manifestación clínica más
frecuente en los receptores de un trasplante de órgano es la colitis. Aparecen
úlceras en esófago, estómago, intestino delgado o colon que pueden evolucionar
hacia una hemorragia o hacia una perforación. La infección por citomegalovirus
puede desencadenar la exacerbación de una colitis ulcerosa subyacente. La
hepatitis es frecuente, sobre todo después del trasplante hepático y se han descrito
colecistitis acalculosas y suprarrenalitis asociadas con citomegalovirus.

El CMV rara vez causa meningoencefalitis en personas sanas. Se observan dos

formas de encefalitis por CMV en los pacientes con sida. Una de ellas se asemeja
a la encefalitis por el VIH y se manifiesta por demencia progresiva; la otra es una
ventriculoencefalitis caracterizada por déficit de los pares craneales, nistagmo,
desorientación, letargo y ventriculomegalia.

En los pacientes con afección inmunológica, el CMV también puede provocar una
polirradiculopatía progresiva subaguda, que a menudo es reversible si se identifica

28
y trata pronto. La retinitis por CMV es una causa importante de ceguera en los
enfermos inmunodeprimidos, en particular en los pacientes con sida avanzado Las
lesiones iniciales consisten en pequeñas zonas blancas y opacas de necrosis
retiniana granulosa que se extienden centrífugamente y que después se
acompañan de hemorragias, revestimiento vascular y edema retiniano .

12. Diagnóstico de laboratorio

Por lo general, la infección por CMV no puede establecerse de forma fiable sólo por
el cuadro clínico.

El método diagnóstico de preferencia es el aislamiento del virus o la detección de

antígenos o DNA del CMV a partir de muestras clínicas adecuadas. El método de
detección más común es la prueba cuantitativa de ácidos nucleicos (QNAT) para
CMV por medio de PCR, para la que se utiliza sangre u otras muestras; en algunos
hospitales se utiliza la prueba de antigenemia del CMV, un análisis de
inmunofluorescencia que detecta antígenos del CMV (pp65) en los leucocitos de
sangre periférica. Este análisis ofrece resultados positivos varios días antes que el
cultivo. La QNAT permite pronosticar el riesgo de que la enfermedad avance,
principalmente en hospedadores inmunodeprimidos.

El DNA del CMV en LCR es útil para el diagnóstico de encefalitis o polirradiculopatía

por CMV. Existen variaciones considerables entre los análisis y los laboratorios,
pero la norma internacional introducida recientemente ayudará a reducir las
variaciones en los resultados de la PCR. La eliminación del virus o la viremia se
determina fácilmente mediante el cultivo de muestras adecuadas sobre fibroblastos
humanos en capa única. Si las cuantificaciones de virus son elevadas, como sucede
a menudo en la infección diseminada congénita o en los pacientes con sida, en
pocos días se detectan los cambios citopáticos característicos. Sin embargo, en
algunas situaciones (p. ej., en la mononucleosis por CMV) las cantidades del virus
son bajas y los efectos citopáticos pueden tardar varias semanas en aparecer.

29
El aislamiento del virus en orina o saliva no demuestra por sí solo la existencia de
una infección aguda, ya que la eliminación por estos sitios puede continuar durante
meses o años después de haber padecido la enfermedad. La identificación de la
viremia por CMV es un factor predictivo más fidedigno de infección aguda.

Existen varios análisis serológicos que permiten detectar anticuerpos anti-CMV. Sin
embargo, los anticuerpos IgG anti-CMV elevados no suelen ser detectables las
primeras cuatro semanas después de la infección primaria. La detección de IgM
específica de CMV a veces es útil para diagnosticar la infección reciente o activa;
en algunas ocasiones, los factores reumatoides circulantes son los causantes de
pruebas de IgM positivas falsas.

13. Diagnóstico diferencial

Casi todas las infecciones de citomegalovirus son asintomáticas .La infección

primaria contraída en una etapa ulterior de la vida por un huésped
inmunocompetente por lo general es asintomática pero puede causar un síndrome
similar desde el punto de vista clínico y hematológico a la hepatitis y la
mononucleosis por el virus del Epstein Barr de las cuales puede diferenciarse por
medio de estudios biológicos o serológicos y por la ausencia de anticuerpos
heterófilos.

14. Tratamiento

En la infección congénita por citomegalovirus el tratamiento con ganciclovir o

valganciclovir por seis meses (o tan breve como seis semanas en un estudio) se
asoció con mejoría en la audición y con cierta mejoría en los resultados del
desarrollo hasta los 24 meses de edad.

La retinitis por citomegalovirus que pone en peligro la vista (lesiones cercanas a la

fóvea o la papila del nervio óptico) se trata con terapia de inducción ganciclovir (5
mg/kg intravenosos cada 12 h por 14 a 21 días), seguido de tratamiento de sostén
en dosis menores (5 mg/ kg intravenosos al día). Las inyecciones intravítreas de
ganciclovir o foscarnet pueden utilizarse como tratamiento auxiliar. El tratamiento es
eficaz para mejorar la supervivencia y prevenir la diseminación. En la enfermedad
retiniana menos grave se prefiere el valganciclovir (900 mg dos veces al día VO por
14 a 21 días seguidos de 900 mg al día como sostén). En vista de los efectos

30
secundarios potenciales, el foscarnet y el cidofovir suelen utilizarse sólo para las
infecciones por citomegalovirus resistentes a ganciclovir. Se ha demostrado que las
combinaciones de ganciclovir y foscarnet son inocuas y eficaces para el tratamiento
de la retinitis citomegálica con resistencia clínica. Es indispensable la participación
de ART con el propósito de reducir la necesidad de antivirales contra el
citomegalovirus Como ocurre la recurrencia incluso con recuentos elevados en
células CD4, es necesaria la vigilancia oftalmológica continua. Otras formas de
enfermedad por citomegalovirus en individuos con sida se tratan inicialmente con
ganciclovir intravenoso y más tarde, con valganciclovir oral; se utilizan fármacos
alternativos (mencionados antes) cuando surge resistencia.

El tratamiento de otras infecciones sistémicas por citomegalovirus (colitis,

encefalitis, neumonía) incluye valganciclovir, ganciclovir con foscarnet,
reservándose cidofovir para el tratamiento de infecciones resistentes; se ha
establecido la eficacia del ganciclovir en la neumonía infantil. La duración del
tratamiento depende del estado de inmunodepresión; de forma típica, se conserva
la profilaxia secundaria hasta la restauración inmunitaria de dos recuentos de
linfocitos T CD4 que sean >100 células/μl, presente durante seis meses en el caso
de infección por VIH, como mínimo. La profilaxia a largo plazo quizá sea necesaria
en otros pacientes inmunodeprimidos, como en aquellos que reciben inhibidores del
TNF.

Para la enfermedad por citomegalovirus no grave posterior al

trasplante
se recomiendan valganciclovir oral (900 mg c/12 h) o ganciclovir IV (5 mg/kg c/12 h)
como fármacos de primera línea. El valganciclovir no es inferior al tratamiento con
ganciclovir intravenoso en pacientes con trasplante de órgano sólido y se asocia
con menor resistencia clínica que el ganciclovir.

Para la enfermedad grave por CMV

El ganciclovir IV se mantiene como el tratamiento de elección. Es necesario ajustar
la dosis de todos los fármacos en caso de disfunción renal. Cuando sea posible,
debe intentarse disminuir la inmunodepresión (sobre todo con muromonab,
azatioprina o mofetilo de micofenolato). El tratamiento debe continuarse al menos
dos semanas hasta que se logre erradicar al virus. Dos resultados negativos
consecutivos en el análisis cuantitativo de citomegalovirus o en la prueba de
antigenemia aseguran la eliminación viral. Otros fármacos que pueden ser útiles en
las infecciones por citomegalovirus resistente incluyen leflunomida, un régimen
basado en sirolimús, artesunato y la inmunoterapia adoptiva.

31
 15. Complicaciones

En pacientes inmunodeficientes e inmunosuprimidos incluido en los pacientes con

sida se presenta una infección diseminada con neumonitis retinitis transtornos
gastrointestinales gastritis enteritis colitis y hepatitis

16. Pronóstico

En Estados Unidos, los anticuerpos contra citomegalovirus en los seres humanos

aumentan con la edad, desde casi 40% en adolescentes a más de 80% en personas
mayores de 60 años de edad. La reactivación de la infección latente ocurre en
presencia de inmunidad humoral. Los anticuerpos de la leche materna no evitan la
transmisión de la infección a los lactantes. Los anticuerpos.

17. Prevención y control

Se encuentran bajo estudio y en desarrollo numerosas vacunas de inmunidad

humoral y celular contra citomegalovirus Una vacuna experimental de glucoproteína
P de citomegalovirus con adyuvante MF59 muestra eficacia de 50% para prevenir
la infección primaria en mujeres embarazadas y para reducir la viremia en
receptores de trasplante renal.

Una fuente importante de citomegalovirus para mujeres embarazadas es a través

de los niños pequeños, en particular aquellos que acuden a guarderías. Estas
mujeres pueden reducir el riesgo de contraer infección primaria por citomegalovirus
justo antes del embarazo o durante el mismo al realizar lavado de manos después
de cambiar los pañales y después del contacto con secreciones respiratorias;
evitando besar a los niños pequeños en la cara, evitando compartir utensilios,
alimentos y objetos de limpieza que han estado en contacto con las secreciones de
los niños.

32
ART es eficaz para prevenir las infecciones por citomegalovirus en pacientes
infectados con VIH. La prevención primaria se logra mejor con un buen lavado de
manos y con el uso de métodos de barrera durante el contacto sexual con personas
que pertenecen a grupos con elevada prevalencia (por ejemplo. varones que tienen
relaciones sexuales con varones, usuarios de drogas inyectadas y aquellos que
tienen exposición a niños en guarderías).

El uso de hemoderivados reducidos en leucocitos reduce de manera eficaz la

incidencia de enfermedad por citomegalovirus en pacientes que han recibido
trasplante. Las estrategias profilácticas y preventivas (por ejemplo . fármacos
antivirales sólo cuando la detección de antígenos o los análisis de PCR muestran
evidencia de replicación activa de citomegalovirus) parecen tener eficacia similar
para prevenir la enfermedad invasora y la mortalidad después del trasplante de
células progenitoras hematopoyéticas. El tratamiento apropiado de pacientes
trasplantados se basa en el estado serológico del donador y receptor. Todos los
fármacos eficaces contra citomegalovirus pueden actuar como fármacos
profilácticos para los individuos que recibieron trasplantes y que son seropositivos
para citomegalovirus o bien, receptores seronegativos para citomegalovirus de
trasplantes de órganos positivos para citomegalovirus También puede utilizarse
aciclovir. La dosis para uso profiláctico de valganciclovir es de 450 mg por VO cada
12 h. Brincidofovir (CMX001, Chimerix of Durham NC) se encuentra en estudio y
para ser eficaz cuando se administra en dosis de 100 mg cada dos semanas para
la prevención de la infección por citomegalovirus en receptores de trasplantes de
células madre hematopoyéticas.

También puede ser útil la inmunoglobulina de CMV para disminuir la incidencia de

bronquiolitis obliterante en receptores

de trasplante de médula ósea; esta inmunoglobulina se utiliza en algunos centros

como parte del esquema profiláctico de receptores de trasplante de riñones, hígado
y pulmones. No se recomienda su uso como recurso profiláctico en receptores de
tras- plante de células madre hematopoyéticas.

33
 Conclusión
 La Mononucleosis infecciosa es una enfermedad con un amplia visión
clínica, siendo el Virus de Epstein Barr el principal factor etiológico
involucrado, el curso clínico puede ser modificado por el uso de antivirales,
es importante considerar la profilaxis en grupos de alto riesgo por el peligroso
potencial de complicaciones fulminantes

 Las diversas manifestaciones de la mononucleosis infecciosa reflejan la

diseminación del virus en la cavidad bucal y a través de los linfocitos de la
sangre periférica y el plasma libre de células.

 La mononucleosis infecciosa negativa para heterófilos con linfocitosis no

significativa obliga a investigar infección aguda por VIH.

 Se encuentra bajo progreso una vacuna de glucoproteínas y una vacuna de

proteínas; esta última reduce la tasa de mononucleosis infecciosa en
receptores seronegativos del virus de Epstein Barr .

 Los pacientes deben evadir los deportes de contacto durante al menos

cuatro semanas para reducir el riesgo de rotura esplénica

 Casi en todas las infecciones por citomegalovirus los pacientes no presentan

síntomas.

 Existen tres síndromes clínico para la mononucleosis , la enfermedad

perinatal y de inclusión por citomegalovirus , la infección en personas con
buena respuesta inmunitaria, y la infección en individuos
inmunocomprometidos.

 Una fuente importante de citomegalovirus para mujeres embarazadas es a

través de los niños pequeños, en particular aquellos que acuden a
guarderías.

34
Bibliografía

 Maxine A. Papadakis (2017), Diagnóstico clínico y tratamiento,

(ed. 56), Mc Graw Hill, cap. 32

 Guadalupe Carballal – José Raúl Oubiña,Virología Medica, (4ª

edición), cap. 23.4 y 23.6.

 Jameson, Fauci, Kasper, Hauser, Longo, Loscalzo; Harrison

Principios de Medicina Interna (20ª edición), volumen 1, Cap
189 y 190.

 Dr. David l. Haymann, el control de las enfermedades

transmisibles, (20ª edición), Pág. 217-221 y 459-462

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