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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE FORMACION BÁSICA

DISCIPLINARIA

ACADEMIA DE BIOQUÍMICA MÉDICA II

MANUAL DE PRÁCTICAS
DE LABORATORIO DE
BIOQUÍMICA MÉDICA II

ENERO 2024
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AUTORES
ACADEMIA DE BIOQUÍMICA MÉDICA II
Profesores de la Academia

Dr. Edgar Abarca Rojano

QFB Patricia Cordova León
QBP Jorge Alberto Dávila Rubio
Dra. Mara Gutiérrez Sánchez
Dra. Virginia Sánchez Monroy.
Dra. María de los Ángeles Martínez Godínez
Dra. Maria Antonieta Suarez Souto
Dra. Amaranta Saraí Valdez Guerrero
M. en C. Manuela Landavazo Peinado
M.C Y P Jokebed Adriana Velázquez Vázquez
Dr. Modesto Gómez López
Dr. Eleazar Lara Padilla
Dr. Alejandro Arturo Solano Gómez
Dr. Julio César Quintana Pérez
Dr. Ismael Vásquez Moctezuma
Dr. Juan Manuel Araujo Álvarez
Dr. Roberto Issac Cuevas Hernández
Personal Técnico
Biol. Claudia Virginia Navarrete Torres
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Contenido
4.1 ACTIVIDADES DE LOS PROFESORES ................................................................................... 8
4.2 ACTIVIDADES DE LOS ALUMNOS........................................................................................... 9
4.2.1 ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS ............................................................................... 9
4.3 ACTIVIDADES DEL PERSONAL DE APOYO ........................................................................ 10
6.1. Reporte final: 10 puntos...................................................................................................... 11
6.2. Seminario: 10 puntos ........................................................... 12
6.3 Exámenes: 10 puntos ......................................................... 13
INTRODUCCIÓN E IMPORTANCIA DEL LABORATORIO DE BIOQUÍMICA MÉDICA II ..... 14
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011. ................................................................... 20
Para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos establece que es
obligatorio que, todo laboratorio de análisis clínicos cuente con un programa interno de
control de calidad y pertenezca a un sistema de control externo de calidad entre
laboratorios, que pueda CERTIFICAR el buen funcionamiento y confiabilidad del
laboratorio. .................................................................................................................................. 20
Caso clínico ......................................................................................................................................... 21
Antecedentes...................................................................................................................................... 23
𝑨 = 𝐥𝐨𝐠𝟏/𝑻 𝒙𝟏𝟎𝟎𝟏𝟎𝟎 = 𝐥𝐨𝐠𝟏𝟎𝟎/%𝑻 ......................................................................................... 26
Equipo para medición de volúmenes ................................................................................. 28
Maneras de determinar la concentración de una muestra desconocida ................................... 30
a) Curva tipo. ...................................................................................................................................... 30
Marco metodológico ....................................................................................................................... 31
VENOPUNCIÓN Y MUESTRAS SANGUÍNEAS .......................................................................... 34
Antecedentes .................................................................................................................................. 34
Antecedentes.................................................................................................................................. 49
Flujo sanguíneo. La intensidad del flujo sanguíneo por ambos riñones en un hombre de 70
Kg es aproximadamente de 1200 mL/min con una variación de ± 500 mL/min. ...................... 51
EDAD ........................................................................................................................................... 54
Marco metodológico. ..................................................................................................................... 58
PRÁCTICA 5 .................................................................................................................................... 67
Valores de referencia ........................................................................................................................ 81
Antecedentes.................................................................................................................................. 84
Marco metodológico ................................................................................................................... 90
PRÁCTICA 7 .................................................................................................................................... 95
OBESIDAD E HIPERLIPIDEMIAS .................................................................................................. 95
CUADRO 7.1 .................................................................................................................................. 96
Caracterización general de los principales tipos de lipoproteína...................................... 101
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Marco metodológico ...................................................................................................................... 102

Técnica para Triacilglicéridos..................................................................................................... 111
Bibliografía ...................................................................................................................................... 114
Clasificación ................................................................................................................................... 115
Según la OMS, la cirrosis se puede clasificar de acuerdo con tres criterios: ......................... 115
1. Morfológica................................................................................................................................ 115
a. Macronodular ............................................................................................................................ 115
b. Micronodular ............................................................................................................................. 115
c. Mixta........................................................................................................................................... 115
2. Histológica................................................................................................................................. 115
a. Portal .......................................................................................................................................... 115
b. Post-necrótica ........................................................................................................................... 115
c. Post-hepática ............................................................................................................................ 115
d. Biliar ........................................................................................................................................... 115
3. Etiológica ................................................................................................................................... 115
a. Genética .................................................................................................................................... 115
b. Química ..................................................................................................................................... 115
c. Alcohólica .................................................................................................................................. 115
d. Infecciosa .................................................................................................................................. 115
e. Nutricional ................................................................................................................................. 115
f. Criptogénica .............................................................................................................................. 115
g. Biliar primaria ............................................................................................................................ 115
h. Otras .......................................................................................................................................... 115
Etiología ........................................................................................................................................... 116
Los principales agentes etiológicos de la cirrosis son, a saber: ............................................... 116
1) Alcohol (25-30%)...................................................................................................................... 116
2) Virus de la hepatitis B, C y D (20-25%) ................................................................................ 116
3) Hepatitis medicamentosa (5-10%) ........................................................................................ 116
4) Hemocromatosis y otras (20%).............................................................................................. 116
5) Criptogénica (15-20%) ............................................................................................................ 116
Epidemiología ................................................................................................................................. 116
En México la enfermedad del hígado graso asociada al metabolismo se ha convertido en la
primera causa de cirrosis, el alcohol es la segunda causa más común. El VHC ha disminuido
constantemente durante la última década y las etiologías autoinmunes han aumentado
ligeramente en las mujeres. ........................................................................................................... 116
Cálculos ............................................................................................................................................. 122
Proteínas ................................................................................................................................... 130
Antecedentes................................................................................................................................ 134
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Para ofrecer mayor facilidad para integrar el diagnóstico se formaron los siguientes
criterios diagnósticos en los cuales nos podemos apoyar. ............................................... 137
Antecedentes.................................................................................................................................... 142
Marco metodológico .................................................................................................................... 147
Generalidades ......................................................................................................................... 148
Valores de referencia .................................................................................................................... 149
Hematocrito Glóbulos rojos Hematocrito Glóbulos rojos .............................. 152
Caso clínico .................................................................................................................................. 154

APENDICES

Apéndice I. El laboratorio de Análisis Clínicos como apoyo diagnóstico

Apéndice II. Selección de pruebas programadas.

Apéndice III. Perfiles clínicos

Apéndice IV. Precauciones universales

Apéndice V. Seguridad en el Laboratorio de Análisis Clínico

Apéndice VI. Acciones que interfieren con resultados precisos

Apéndice VII. Normalización de la Bioquímica Clínica y Sistema

Internacional

Apéndice VIII. Valores Analíticos

Apéndice IX. Fase posterior a la prueba

Apéndice X. Aspectos bioéticos y legales

Apéndice XI. Ateroesclerosis como proceso inflamatorio

Apéndice XII. Métodos espectrofotométricos: UV y Trinder

Apéndice XIII Tamiz Neonatal

Apendice XIV Manual equipo CardioChek

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1. INTRODUCCIÓN
Con el compromiso y la necesidad de estar a la vanguardia académica e incorporar los
lineamientos planteados en la reestructuración de los Planes y Programas de Estudios que se
llevan a cabo dentro del Instituto Politécnico Nacional, los profesores de la Academia de
Bioquímica Médica II realizaron una revisión del manual de prácticas para marcar cambios
significativos en el marco del “Modelo Educativo Institucional”, e implementar estrategias
educativas como es el Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) en un ambiente
colaborativo; con ello se proponen llevar a la Excelencia Académica al estudiante de la
Escuela Superior de Medicina y mantener el alto nivel académico que ha caracterizado al
Departamento de Formación Básica Disciplinaria y en lo particular a esta Academia.

La tendencia actual de la educación médica es llegar a la excelencia académica mediante el

dominio de diversas competencias, con la finalidad de que los egresados sean profesionistas
de alto nivel y se desenvuelvan en un mundo donde la globalización en el ámbito médico es
un hecho. Dos de las competencias del médico general están estrechamente relacionadas
con nuestra unidad de aprendizaje, éstas son: 1) dominio de las bases científicas y 2)
capacidad metodológica e instrumental en ciencias y humanidades, éstas conducen a la
formación básica e integral de los alumnos que cursan el tercer semestre de la carrera de
Médico Cirujano y Partero. El laboratorio de Bioquímica Médica II está inmerso en esto cuyas
prácticas, están enfocadas en enfatizar la interpretación de los diversos análisis clínicos que
se aplican a los modelos fisiopatológicos relacionados con el metabolismo de carbohidratos,
lípidos, aminoácidos y bases nitrogenadas.

2. JUSTIFICACIÓN
La práctica médica es un conjunto de métodos y técnicas fundamentados en el conocimiento
científico. Cada día se hace más rigurosa, amplia y con un alto grado de dificultad, pero
indispensable para garantizar la adquisición de capacidades técnicas y operativas que
permitan al estudiante de medicina insertarse con éxito en la práctica clínica.

Con base en lo anterior, esta unidad de aprendizaje básica proveerá al estudiante un amplio
bagaje teórico-práctico, que le permita comprender los comportamientos de los procesos
patológicos que enfrentará en la práctica clínica. Con esto el médico será capaz de emplear
estudios de laboratorio como auxiliares en el diagnóstico clínico para confirmarlo o
descartarlo; integrando los conocimientos previos, aplicando razonamiento clínico-científico.
El laboratorio de análisis clínicos es una parte fundamental e importante de este proceso y en
el campo del conocimiento, la Bioquímica Médica es su principal sustento teórico, ya que la
alteración metabólica de los carbohidratos, lípidos, proteínas, bases nitrogenadas y de
algunos elementos nutricionales se reflejan en los parámetros bioquímicos, haciendo más
entendible para el estudiante la participación exacta de cada uno de ellos en los procesos
fisiopatológicos.

El razonamiento del médico no solo está en función de la integración de los conocimientos de

las bases bioquímicas y fisiológicas, sino también estriba en que aprenda a seleccionar y
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solicitar los estudios de laboratorio adecuados, optimizando con esto el uso de recursos y
equipo. La parte más importante es que aprenda a interpretar adecuadamente los resultados
obtenidos para dar un diagnóstico acertado e indicar el tratamiento para el paciente.

3. COMPETENCIAS
1. Conoce los estudios de laboratorio aplicables al modelo fisiopatológico de cada
práctica.
2. Reconoce la importancia del control de calidad en el procesamiento de las muestras
biológicas en la obtención de resultados confiables para el diagnóstico, y utilizar los
recursos del laboratorio óptimamente, según lo estipulan los procedimientos y las
normas oficiales mexicanas.
3. Aplica el fundamento teórico y técnico de las pruebas bioquímicas realizadas en cada
una de las practicas.
4. Ejecuta las pruebas bioquímicas de cada una de las practicas del manual de forma
colaborativa, solidaria y respetuosa.
5. Relaciona los resultados con el estado metabólico del paciente.
6. Integra las normas oficiales mexicanas y las guías de la práctica clínica en el desarrollo
de las prácticas de acuerdo con el modelo fisiopatológico empleado.

4. DESCRIPCIÓN GENERAL
El Laboratorio de Bioquímica Médica II constituye la parte práctica de la unidad de aprendizaje
homónima que se imparte en el tercer semestre del plan de estudio de la carrera de Médico
Cirujano y Partero de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional, y
consta de las siguientes prácticas por semestre:

1. Introducción e importancia del Laboratorio de Bioquímica Médica II.

2. Uso y manejo del Equipo del Laboratorio de Bioquímica Médica II.
3. Venopunción y Muestra Sanguínea.
4. Examen General de Orina y Depuración de Creatinina.
5. Diabetes Mellitus y Cetoacidosis diabética
6. Obesidad e Hiperlipoproteinemias.
7. Pancreatitis aguda.
8. Cirrosis Hepática.
9. Gota.
10. Anemia Nutricional.
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Cada grupo de laboratorio realiza sus actividades de acuerdo con el calendario

proporcionado por el profesor titular de laboratorio en la primera semana del curso. Las
sesiones prácticas y de seminarios se llevan a cabo para todos los grupos de manera alterna.
El profesor responsable forma los equipos de trabajo, de acuerdo con el número de alumnos
inscritos oficialmente, y asigna a cada equipo el tema del seminario que deberá exponer.
En el laboratorio se trabaja con muestras patológicas o “simuladores” y sueros control, deben
considerarse infectocontagiosos. En cada práctica están indicados los estudios clínicos que
se realizarán, así como el marco metodológico de cada uno de ellos.

Cada grupo cuenta con una plantilla de tres profesores; un profesor es el responsable de los
aspectos de evaluación y control académico.

Los días de práctica o seminario que coinciden con las fechas programadas para los
exámenes departamentales o con los días de asueto se recuperan conforme a las condiciones
específicas del momento y a criterio del profesor responsable.

4.1 ACTIVIDADES DE LOS PROFESORES

Antes de iniciar cada práctica, el profesor responsable pasará lista y discutirá con los alumnos
la pertinencia de los apoyos diagnósticos y dará las instrucciones sobre el desarrollo de la
práctica.

Durante la práctica:
ü Llevan el control de las muestras problema.
ü Vigilan que todos los alumnos usen la vestimenta adecuada para el desarrollo de
las prácticas (bata clínica).
ü Revisan que el desarrollo de la práctica se lleve en el orden establecido para el
trabajo colaborativo.
ü Están al pendiente de los alumnos para evitar accidentes o incidentes durante el
desarrollo de esta.
ü Indican las medidas de seguridad para el Laboratorio de Enseñanza de Bioquímica
Médica II, según lo marcan las normas oficiales mexicanas.

Posteriores a la práctica:
ü Pedirán a los alumnos que anoten en el pizarrón los antecedentes clínicos de los
pacientes cuyas muestras se analizaron, así como los resultados obtenidos.
ü Se efectuará un análisis y discusión de los resultados obtenidos;
correlacionándolos con los antecedentes clínicos y el modelo fisiopatológico de la
práctica.
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ü Explicarán las condiciones en las que se llevará a cabo la siguiente sesión

práctica y las condiciones en las que se debe presentar el donador de la muestra
por analizar.
ü Coordinarán la sesión de seminario de la práctica, que se realizará de acuerdo con
el calendario.
ü Antes de iniciar el seminario; recogerán el reporte correspondiente a la práctica, el
resumen del trabajo de investigación hemerográfica que se dejó al alumno como
tarea.
ü Revisará el reporte y trabajo de investigación hemerográfica y lo regresará al
equipo con la calificación y observaciones procedentes.

4.2 ACTIVIDADES DE LOS ALUMNOS

Durante la práctica:
ü Cada equipo pasará a recoger el material con el que desarrollará la práctica, previa
entrega de la credencial oficial del IPN.
ü Revisarán su material y marcarán los tubos para las diferentes muestras.
ü Procesarán sus muestras de acuerdo con la técnica descrita.
ü Leerán la extinción y/o concentración de sus muestras en el espectrofotómetro
correspondiente.
ü Realizarán los cálculos pertinentes.
ü Anotarán en el pizarrón el o los resultados que se obtuvieron y los antecedentes
clínicos de los pacientes que donaron las muestras analizadas.

Posteriores a la práctica:
ü Cada alumno analizará los resultados anotados en el pizarrón para elaborar su reporte.
ü Devolverán el material empleado, perfectamente limpio y seco.
ü Limpiarán la mesa de trabajo, de tal manera que quede exenta de material biológico-
infectocontagioso.
ü Interpretará los resultados obtenidos por el grupo, describiendo la posible alteración
metabólica encontrada.

4.2.1 ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS

En la sesión práctica correspondiente, cada alumno entregará un flujograma del marco

metodológico, de acuerdo con las indicaciones del profesor.
En la semana correspondiente a los seminarios, el grupo analizará y discutirá con su profesor
los aspectos bioquímicos, metabólicos, patogénicos y fisiopatológicos de la práctica
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correspondiente, la revisión bibliográfica deberá ser de artículos científicos recientes

(máximo 5 años atrás, excepto definiciones) y textos reconocidos.
El profesor titular establecerá las actividades complementarias de cada práctica.

4.3 ACTIVIDADES DEL PERSONAL DE APOYO

Antes de la práctica:
ü Proveer de agua potable y destilada.
ü Preparar hipoclorito de sodio comercial.
ü Preparar y suministrar jabón líquido a las pisetas.
ü Preparar reactivos y materiales de trabajo; etiquetándolos de acuerdo con las pruebas
analíticas.
ü Organizar y distribuir el material y los reactivos para cada uno de los grupos.
ü Probar las técnicas experimentales.
ü Calibrar el equipo semiautomatizado.
ü Lavar el material de vidrio, charolas y porta garrafón del agua destilada.
ü Distribuir en las charolas, el material correspondiente de cada práctica.
ü Solicitar y recoger reactivos, el material de papelería e higiene.

Durante la práctica:
ü Entregar el material limpio y los reactivos de trabajo a cada equipo.
ü Atender las necesidades de material y reactivos de alumnos y profesores.
ü Manejar el equipo semiautomatizado.

Posterior a la práctica:
ü Verificar que el material entregado por los alumnos se encuentre completo y limpio.
ü Restituir el material faltante en las charolas.
ü Guardar y ordenar el material contenido en las charolas al finalizar la semana de las
sesiones de prácticas.
ü Trasladar la bolsa y el contenedor rojos con los Residuos Peligrosos Biológico-
Infecciosos (RPBI) al depósito transitorio ubicado junto al bioterio de acuerdo con la
NOM-087-ECOL-SSA1-2002.
ü Otras actividades inherentes al puesto.
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5. REGLAMENTO INTERNO DEL

LABORATORIO
ü El tiempo de tolerancia para entrar al laboratorio es de 10 minutos.
ü Al terminar de pasar lista se permitirá la entrada a la práctica, registrando un retardo.
ü Cada dos retardos equivalen a una falta.
ü Cada falta representa un punto menos en la calificación final del laboratorio.
ü Es obligatorio el uso de bata de laboratorio, tanto en las sesiones prácticas como en
los seminarios.
ü El profesor responsable del grupo académico es el único que puede definir y asentar
la calificación final del laboratorio.
ü Se prohíbe ingerir alimentos y bebidas dentro del laboratorio.
ü El uso de celulares, tabletas y laptops será regulado por los profesores del grupo.

6. EVALUACIÓN.

6.1. Reporte final: 10 puntos

Elementos que deberá contener el reporte de la práctica:

CARÁTULA: Encabezado con el nombre de la institución, de la escuela, del departamento, de
la academia y del laboratorio. En la parte central, el número y el título de la práctica. En la
parte inferior los datos de identificación del (a) alumno (a), grupo, Nº boleta, equipo, nombre
de los profesores del laboratorio y fecha de realización.
OBJETIVOS: Se describirán al inicio, antes de la introducción, donde indicarán los propósitos
de la realización de la práctica, es decir, los aprendizajes y las habilidades procedimentales
que se pretenden alcanzar en cada sesión.
INTRODUCCIÓN: Describirán un resumen y/o síntesis del tema que se trate abordando la
fisiopatología, el significado clínico de los resultados de las pruebas de laboratorio, etc.
Constará de dos cuartillas como máximo.
MATERIALES Y MÉTODO: Se describe el marco metodológico y desarrollo de la práctica, NO
transcribir la técnica del manual.
ANTECEDENTES CLÍNICOS DE LOS PACIENTES: Anotar en el pizarrón los datos clínicos
trascendentes de la persona que donó su muestra, para optimizar el análisis y la interpretación
de los resultados.
RESULTADOS: Deben escribir el cuadro de los resultados obtenidos por los equipos,
anotados en el pizarrón.
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DISCUSIÓN DE RESULTADOS: Considerando las etapas preanalítica, analítica y post-

analítica de la práctica (ver la práctica 1) el alumno redactará con argumentos propios el
análisis de resultados.
CONCLUSIONES: Con base en el cumplimiento de los objetivos de la práctica y en la
experiencia de aprendizaje del estudio clínico realizado, sin dejar de considerar el marco
metodológico, resultados y análisis.
BIBLIOGRAFÍA: Libros: Nombre del autor, título de la obra (remarcado con mayúsculas o
subrayado), nombre de la editorial, número, lugar y fecha de la edición, así como las páginas
consultadas.
Artículos científicos de reciente publicación, no más de cinco años.
Dirección electrónica o página médica.
Se ponderará el 50% del total del reporte a la discusión de resultados y a las conclusiones,
por lo tanto, no se acreditará el reporte si estos dos rubros están incorrectos.
En el reporte final se enlistarán las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) que apliquen, de
acuerdo con el modelo fisiopatológico o competencia de cada práctica.

6.2. Seminario: 10 puntos

Estará integrado por las siguientes actividades:

A) EXPOSICIONES POR EQUIPO.
1. Se designarán los temas de los seminarios de cada equipo de trabajo al inicio del
semestre.
2. El equipo correspondiente investigará y presentará los tópicos del tema asignado en
la fecha indicada. (Definición de la patología, descripción del proceso fisiopatológico,
factores de riesgo, pruebas de laboratorio auxiliares en el diagnóstico, su
interpretación y significado clínico, caso clínico y bibliografía)
3. Cada uno de los integrantes del equipo deberán conocer los diferentes tópicos del
tema.
4. Es obligatoria la presentación con material didáctico (láminas de rotafolio, power point,
videos, etc.) que deberá contener:
a. Únicamente la información que le permita llevar a cabo una secuencia lógica
de los tópicos a desarrollar.
b. Los puntos más sobresalientes que faciliten la comprensión y manejo de la
información. Recuerde que los textos completos son válidos únicamente en el
caso de definiciones.
5. Se evaluará:
a. Seguridad y actitud del expositor.
b. Dominio de todo el tema por cada uno de los integrantes (trabajo colaborativo).
c. Comprensión de la información que se exponga. No se permitirá al alumno
leer textualmente o parafrasear sus notas.
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6.3 Exámenes: 10 puntos

Se aplicarán tres exámenes departamentales en el curso; en los que se incluirán 15 preguntas
de las prácticas realizadas y 5 preguntas de un artículo en inglés.

La calificación final del laboratorio sumará 30 puntos, quedando 70 puntos

correspondientes a la teoría.

Tipo de asignatura: Teórico- Práctica

Créditos curriculares: 19
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PRÁCTICA 1

INTRODUCCIÓN E IMPORTANCIA DEL LABORATORIO DE

BIOQUÍMICA MÉDICA II

A) Describe los pasos del método científico con la finalidad de compararlo con el método
clínico utilizado en la práctica médica.
B) Conoce la importancia del expediente clínico e historia clínica para elaborar un
diagnóstico presuntivo.
C) Utiliza los diferentes tipos de diagnóstico y las notas de seguimiento PSOAP para la
elaboración correcta de un diagnóstico integral.
D) Identifica la importancia del laboratorio clínico como una herramienta de apoyo para el
diagnóstico de las enfermedades metabólicas.
E) Aplica el control de calidad en el laboratorio clínico para la valoración de los procesos,
recursos y la confiabilidad de los resultados y su interpretación.

El método científico y el método clínico aplicados a la práctica médica.

El método científico consiste en una serie de pasos ordenados para la obtención de nuevo
conocimiento; este método consiste inicialmente en la observación de un fenómeno,
formulación de la hipótesis, establecer la metodología para comprobar dicha hipótesis. Cabe
aclarar que este método deberá ser reproducible, de tal forma que en cualquier otro espacio
que se ejecute la misma metodología podamos obtener resultados lo más similares posibles.

A partir de lo cual se construye-reconstruye el marco teórico-referencial, para poder definir

una o más hipótesis y elegir el mejor diseño para probar, lo que de manera empírica se
considera cierto o verdadero. Esto, dicho de modo muy general, constituye los pasos del
método científico.

Es habitual que la presentación de trabajos científicos conste de título del trabajo, autores,
resumen, introducción, material y métodos, resultados, discusión, conclusiones y bibliografía;
no obstante, todo investigador sabe que el paso inicial de este proceso lo constituye la
selección del problema que origina la investigación (que depende, en última instancia, de la
formación teórica, científica, técnica y humanista del investigador).
De manera similar, el cuidado de un paciente comienza con el intento de determinar la
naturaleza de su enfermedad mediante una historia clínica correcta y una exploración física
completa. El médico debe identificar los síntomas importantes, obtener la mejor información
posible respecto a su origen, evolución y sobre la salud general del paciente; todo esto
mediante un interrogatorio adecuado (anamnesis), dirigido a investigar los sucesos recientes
y antiguos experimentados por éste. Esto es lo que se conoce como Método Clínico.
El método clínico parte de la identificación visual del paciente (habitus exterior), la cual debe
desencadenar un razonamiento clínico y científico que permita presuponer una serie de
posibilidades diagnósticas que tendrán que corroborarse con el interrogatorio directo o
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indirecto de los antecedentes personales no patológicos (edad, sexo), patológicos

(enfermedades anteriores y actuales conocidas), por aparatos y sistemas; motivo de la
consulta, padecimiento actual y terapéutica empleada, para luego proceder a recabar los
datos objetivos de los signos vitales (presión arterial, temperatura, frecuencia respiratoria,
frecuencia cardiaca, oximetría de pulso, etc.) y la exploración física completa y ordenada:
cabeza, tórax, abdomen, genitales y extremidades.

La Historia Clínica y las notas de seguimiento (PSOAP).

Todos los datos así obtenidos se vierten en un instrumento conocido como Historia Clínica,
que es un documento de alto valor científico, técnico e incluso legal y cuyo llenado debe ser
exhaustivo y meticuloso. El orden de los apartados de la Historia Clínica es el siguiente:
1. Interrogatorio (directo e indirecto).
2. Ficha de identificación.
3. Antecedentes.
a) Hereditarios y familiares
b) Personales: no patológicos y patológicos
c) Gineco-obstétricos
d) Padecimiento actual
e) Interrogatorio por aparatos y sistemas
4. Exploración física (signos vitales, habitus exterior, auscultación, percusión, palpación,
en dirección céfalo caudal)
5. Estudios de laboratorio y gabinete previos.
6. Diagnósticos presuntivos
7. Estudios de laboratorio y gabinete. Apegados a la congruencia clínica diagnóstica.
8. Impresión diagnóstica (enumerados conforme a importancia de padecimiento y
riesgo).
Cada uno de estos grandes apartados de la Historia Clínica contiene una serie de datos
que el estudiante de medicina aprende a recabar y asentar en este instrumento de manera
progresiva y paulatina.
La complejidad de la Historia Clínica impide que éste sea el instrumento ideal para dar
seguimiento al padecimiento de los pacientes, por tanto, los expedientes clínicos
contienen las notas de evolución, sean en Consulta Externa o en Hospitalización.
Actualmente hay una propuesta metodológica para la elaboración de notas simplificadas
que permiten el seguimiento correcto de la evolución de un paciente; esto se denomina
método PSOAP, que quiere decir:
Problema por el que el paciente acude a la consulta.
Subjetivos, es decir evolución del sentir del paciente.
Objetivos, es decir los datos que el médico o la enfermera recaban al explorar al paciente.
Análisis de la evolución global del caso.
Plan para complementar el diagnóstico, tratamiento, pronóstico y situación administrativo
laboral del paciente.
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Tipos fundamentales de diagnósticos clínicos:

A continuación, se mencionan los nueve tipos de diagnóstico que deben realizarse al estudiar
de manera integral a un enfermo y se ejemplifican con un caso imaginario de Úlcera péptica.
1. Morfológico. - se llega a la localización del sitio, órgano, aparato o sistema
enfermo, por ejemplo: Padecimiento localizado a tubo digestivo; basado en la
presencia de evacuaciones líquidas con sangre oculta positiva y vómito.
2. Anatomotopográfico. - se llega a la localización precisa del sitio enfermo,
por ejemplo: Situado a nivel de mucosa y submucosa; basado en la presencia de
sangre oculta en heces.
3. Anatomopatológico. - Se describen las características histopatológicas
posibles del daño en estudio, por ejemplo: En una primera etapa, la infección por
Rotavirus tipo A lesiona los enterocitos y continúa hasta afectar los vasos
sanguíneos de la submucosa y producir sangrado hacia la luz intestinal.

4. Fisiopatológico. - se identifica el trastorno de la función y/o del

metabolismo; por ejemplo: Se encuentra disminuida la actividad de la enzima
lactasa (disacaridasa localizada en el glucocálix de la mucosa intestinal) por lo que
la digestión de la lactosa no se realiza, continuando su tránsito hasta el colon donde
por su efecto osmótico, induce la salida de agua a la luz intestinal produciendo
heces acuosas. Por acción del metabolismo de la microbiota la lactosa se fermenta
produciendo ácidos orgánicos de cadena corta como el propano y el butano
(disminuyendo el pH fecal) así como hidrógeno, metano y dióxido de carbono,
responsables del meteorismo y ruidos intestinales.
5. Etiológico. - se descubre o identifica la causa específica; vgr: El problema
puede ser de tipo infeccioso por presencia del Rotavirus tipo A.
6. Patogénico. - se precisa el mecanismo productor del trastorno; vgr:
Cualquiera de los factores etiológicos o mejor aún, la suma de todos ellos, va a
condicionar la erosión del tejido gastrointestinal hasta destruir los componentes
celulares de la mucosa y la submucosa y encontrar uno o más vasos sanguíneos
de diferente calibre, a los que también erosionará produciendo sangrado.
7. Sindromático. - se integran el conjunto de signos y síntomas que
caracterizan al padecimiento en estudio, por ejemplo: Síndrome diarreico y
síndrome de sangrado del tubo digestivo.
8. Nosológico. - se refiere a la denominación del padecimiento, por ejemplo:
Gastroenteritis hemorrágica.
9. Integral. - expresión global de todo lo que le ocurre al enfermo, por ejemplo.
Niño de 8 meses de edad, proveniente de nivel socioeconómico medio, con
proceso patológico localizado en tubo digestivo, a nivel de región gastroduodenal
que en una primera etapa lesionó los enterocitos, erosionó la mucosa
gastroduodenal y luego los vasos sanguíneos de la submucosa hasta producir
sangrado hacia la luz intestinal, producido por la presencia del Rotavirus tipo A, el
padecimiento altera la producción de la enzima digestiva lactasa, instalandose un
cuadro de diarrea osmótica denominado intolerancia a la lactosa secundaria a la
infección intestinal por Rotavirus tipo A.
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El laboratorio de análisis clínicos como apoyo diagnóstico.

El laboratorio de análisis clínicos consta de métodos de análisis, aplicados unos directamente
al enfermo en sus fluidos biológicos, cuyo producto principal son los resultados de las
determinaciones analíticas que realiza.
Debido a la amplia variedad de exámenes que se pueden practicar en la sangre, plasma,
suero, orina y otros líquidos del paciente, el laboratorio de análisis clínicos es una parte
esencial de la medicina. El médico utiliza el laboratorio como medio de ayuda para detectar
una enfermedad, realizar el diagnóstico y aplicar un tratamiento adecuado al paciente,
siempre y cuando elija las pruebas que le proporcionen una información más eficiente o exacta
del padecimiento. (Ver apéndices I, II y III.)

Como exámenes frecuentes, de rutina tenemos: Biometría Hemática Completa (BHC),

examen general de orina (EGO) y química sanguínea (QS) de cuatro elementos: glucosa,
urea, creatinina y ácido úrico. Nos permiten hacer una evaluación del estado fisiológico de un
paciente que se presenta por primera vez a consulta. En términos muy generales podemos
decir que el EGO permite evaluar la función renal, la QS nos permitirá analizar el metabolismo
y la BHC verificará si las funciones sanguíneas se están llevando a cabo correctamente.
Control de calidad
El control de calidad surge de la necesidad del laboratorio para obtener y proporcionar
resultados exactos, fiables y oportunos. Al obtener resultados erróneos, o de mala calidad
como es el caso de falsos negativos, puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento de
enfermedades agudas y ocasionar una menor detección de las enfermedades crónicas. Por
otro lado, con resultados falsos positivos, el médico corre el riesgo de someter al paciente a
consultas, estancias hospitalarias, cirugías exploratorias, pruebas de laboratorio y
tratamientos innecesarios y costosos. Al obtener resultados correctos, o de buena calidad, se
puede establecer un diagnóstico adecuado disminuyendo el número de análisis al paciente, e
indicar el tratamiento correcto. Además, hace posible establecer valores de referencia válidos
y comparar resultados bajo criterios internacionales.
El control de calidad asegura que, al ejecutar múltiples exámenes, sus resultados sean
precisos, exactos y oportunos dentro de un estándar de calidad/beneficio conocido y
aceptable, que satisfaga las expectativas clínicas del médico, y se refleje en un beneficio para
el paciente.

El control de calidad se define como la correcta ejecución del proceso de análisis de muestras
de pacientes y, su objetivo radica en asegurar que los valores analíticos obtenidos por el
laboratorio sean lo suficientemente fiables y adecuados a la finalidad que persiguen, a través
de la detección y corrección de los errores que son responsabilidad del laboratorio. El
aseguramiento de la calidad es una parte indispensable del control de calidad e incluye todas
las acciones que un laboratorio lleva a cabo para garantizar la confiabilidad de sus resultados,
esto implica verificar una efectiva toma de muestra, el adecuado procesamiento de la muestra,
la correcta selección del método de análisis, el reporte de los resultados y la interpretación del
reporte final por el médico. Además, el aseguramiento de la calidad debe extenderse más allá
de los confines físicos del laboratorio e incluir la responsabilidad de cualquier médico que
ordene una prueba y la preocupación de que el paciente reciba tratamiento como resultado
de los datos que arroja el laboratorio. Para el laboratorio de análisis clínicos la clave de un
efectivo aseguramiento de calidad es que todos los procedimientos, protocolos y acciones
sean realizados con el único propósito de asistir al médico en mantener la excelencia en el
cuidado del paciente.
 18

Etapas de una determinación analítica sujetas al aseguramiento de la calidad

Las determinaciones analíticas que lleva a cabo el laboratorio de análisis clínicos se realizan
en las siguientes etapas:
1. Etapa preanalítica (premetrológica). Incluye todas las fases que ocurren desde el
momento en que el médico indica el estudio hasta la obtención y preparación de la
muestra; selección adecuada de la prueba, indicaciones para la preparación del
paciente antes de la toma o recolección de la muestra, identificación correcta del
paciente y de la muestra, obtención y conservación de la muestra, tiempo transcurrido
entre la toma de la muestra y el inicio de su preparación (centrifugación, separación
de suero o plasma).
2. Etapa analítica (metrológica). Incluye todos y cada uno de los pasos de los
procedimientos y técnicas utilizadas para la obtención de los resultados ya sean
cuantitativos, semicuantitativos o cualitativos.
3. Etapa postanalítica (postmetrológica). Todas las fases que ocurren desde el
momento en que se concluye la técnica usada para obtener el resultado (cálculos
matemáticos, valores de referencia acordes a la edad y sexo del paciente, uso de
unidades de medición correctas, etc.) hasta su correcta interpretación por el médico
solicitante.

La mayor o menor utilidad de los datos aportados por el laboratorio, para establecer juicios
clínicos, depende de la rápida y precisa comunicación de los resultados y de la selección
adecuada de la prueba; sin embargo, debemos tener en cuenta que se pueden presentar
algunos errores durante el proceso de análisis y entre los más frecuentes tenemos:
- Selección inadecuada del análisis. Cuando el médico indica una prueba que
no proporciona información relevante con relación a los datos clínicos del
paciente o cuando el personal de laboratorio realiza una prueba diferente a la
solicitada por el médico.
- Selección equivocada del paciente. Las muestras pueden tomarse de un
paciente equivocado cuando hay una identificación confusa. En ocasiones no se
confronta el nombre del paciente con el de la orden del médico.
- Preparación errónea del paciente. Los resultados de muchas pruebas son
afectados por el tipo de alimentación o la toma de medicamentos. Pueden
obtenerse resultados erróneos cuando el sujeto no ha sido preparado en forma
adecuada.
- Momento erróneo en la toma de las muestras. La muestra biológica se debe
tomar en el momento adecuado, dado que muchos analitos tienen un ritmo
circadiano, de lo contrario, los resultados pueden ser erróneamente
interpretados.
- Procedimiento erróneo en la toma de muestra. Los métodos inadecuados para
la toma (por ejemplo: el uso prolongado de un torniquete) o la preservación (uso
de un anticoagulante o conservador de la orina inadecuado) de las muestras.
- Etiquetado erróneo. Cuando las muestras no se etiquetan con información
suficiente (nombre completo del paciente, número de identificación, fecha y hora
de la toma) e inmediatamente antes de realizarse la toma, puede producirse
confusión de muestras entre los pacientes.
 19

- Manejo o almacenamiento inadecuado. Pueden obtenerse resultados

incorrectos por:
o Retraso en la separación del suero o plasma de las células.
o Retraso en el análisis de las muestras de sangre total, que son
relativamente inestables.
o Tiempo, temperatura de centrifugación o almacenamiento incorrectos.
o Confusión de muestras al transferir sueros y plasmas a tubos de
almacenamiento.
- Errores del analista.
1. Entrenamiento inadecuado del analista.
2. Mal manejo del equipo de trabajo (micropipetas, espectrofotómetros, etc.).
3. Falta de limpieza del material de vidrio.
4. Funcionamiento inadecuado del instrumento.
5. Deterioro de los reactivos, estándares o materiales de control de calidad, etc.

- Errores en el reporte de los resultados.

1.- Cálculos mal realizados.
2.- Errores de transcripción de los resultados del análisis.
3.- Reportes difíciles de leer e interpretar.
4.- Falta de comunicación con el médico para informar de los resultados que
requieren de atención inmediata.
- Valores de referencia incorrectos. Los fabricantes de instrumentos y
reactivos frecuentemente sugieren límites de referencia tomados de la literatura
y metodología similar. A veces, estos límites sugeridos son inadecuados para
el método, edad o sexo del paciente. (Ver apéndices VI, VII, VIII, IX y X).

Control de calidad interno y externo

La obligación de todo laboratorio clínico es la de suministrar productos de calidad, es decir,
resultados confiables de las determinaciones analíticas, que satisfagan requisitos
preestablecidos, si la comprobación de un resultado se considera satisfactorio, al cumplir
con los requisitos preestablecidos, se acepta. Si, por el contrario, no los satisface, se
considera no aceptable y se rechaza. Los requisitos preestablecidos se han dividido en dos
grandes conjuntos de acciones: Internas (CCI) y Externas (CCE). El CCE se basa en la
evaluación externa de la calidad y es un procedimiento que utiliza los resultados de varios
laboratorios que analizan la misma muestra, con el propósito de controlar la calidad y
mediante esta se obtiene la certificación o acreditación. El CCI utiliza los resultados de un
sólo laboratorio, mediante el empleo de una muestra control, con el propósito de controlar la
calidad para lo cual se realizan acciones como: la selección de los procedimientos de
medida, el control de los instrumentos, el control de los procesos de medida y sus
resultados, con el fin de detectar y corregir los errores y el decidir si los resultados del
laboratorio son confiables.
 20

Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011.

Para la organización y funcionamiento de los laboratorios clínicos establece que es

obligatorio que, todo laboratorio de análisis clínicos cuente con un programa interno de
control de calidad y pertenezca a un sistema de control externo de calidad entre
laboratorios, que pueda CERTIFICAR el buen funcionamiento y confiabilidad del laboratorio.
Los programas de control de calidad evalúan la confiabilidad de los resultados mediante los
siguientes parámetros:
Exactitud: Es la habilidad de obtener el valor establecido o verdadero de una muestra. En
otras palabras, la exactitud verifica que tan correcto es un resultado.
Precisión: Es la habilidad de obtener el mismo valor para las repetidas determinaciones de
una muestra. Es decir, la precisión verifica la habilidad del método para mantener la exactitud
durante determinaciones repetidas y durante el paso del tiempo. (Revisar apéndice VI)
Validez de las pruebas de laboratorio:
El valor clínico de una prueba está relacionado con su sensibilidad, especificidad y con la
incidencia de la enfermedad en la población sujeta a la prueba.
Sensibilidad: Es el porcentaje de resultados positivos en pacientes con la enfermedad, es
decir, una prueba de laboratorio es sensible cuando en efecto resulta positiva en todos los
pacientes que tienen la enfermedad.
Especificidad: Es el porcentaje de resultados negativos en personas que no tienen la
enfermedad, es decir, una prueba de laboratorio es específica cuando en efecto resulta
negativa en todos los sujetos que no tienen la enfermedad.
Valor predictivo: Depende de la frecuencia con que ocurra la enfermedad, esto es de su
incidencia y prevalencia, se define como el porcentaje de resultados positivos o negativos que
verdaderamente son positivos o negativos.
Según lo anterior, hay cuatro interpretaciones posibles del resultado de una prueba de
laboratorio:
a. verdadera positiva,
b. falsa positiva
c. falsa negativa
d. verdadera negativa, según el siguiente cuadro:

Verdaderamente Verdaderamente no
Enfermedad presente presente

Positiva a: b:
verdadera positiva falsa positiva
Prueba
Negativa c: d:
falsa negativa verdadera negativa

Tabla 1 Valor predictivo

 21

donde:
a
Sensibilidad =
a+c

d
Especificidad =
b+d

a
Valor predictivo + =
a+b

d
Valor predictivo _ =
c+d

Caso clínico
Niño de 8 meses de edad que es presentado por su madre por cuadro diarreico de 48 horas de
evolución, la madre refiere que el niño ha tenido fiebre de 38 °C, evacuaciones líquidas y
espumosas con más de 6 deposiciones al día; vómito en 3 ocasiones; ha notado que el malestar
y llanto del niño se incrementa después de amamantarlo; refiriendo que en la guardería se han
presentado varios casos similares.
A la exploración física lo encontramos con palidez de tegumentos, ojos y fontanela hundidos, piel
reseca, mucosas orales mal hidratadas, lengua saburral, somnoliento, asténico, adinámico,
soporoso, abdomen blando depresible, zurrido intestinal, borborigmo, peristalsis aumentada y
eritema perianal.
Los estudios de laboratorio presentaron resultados positivos para la prueba de azucares
reductores y sangre oculta en heces, pH fecal de 5.0, prueba de ELISA positiva para rotavirus
del grupo A (El uso de PCR para el diagnóstico de rotavirus del grupo A está aumentando,
pero hasta el 14% de los individuos sanos pueden ser positivos por PCR) estableciéndose el
diagnóstico de gastroenteritis hemorrágica causada por Rotavirus del grupo A con intolerancia
secundaria a la lactosa. Se realizó hidratación y se indicó dieta libre de lactosa con formula láctea
a base de soya, lográndose una rápida mejoría.

Reflexione y analice las siguientes preguntas del caso clínico:

A) Con respecto a las notas PSOAP.
1. ¿Cuál es el problema por el que es llevado a consulta el paciente?
2. ¿Cuál es el sentir del paciente?
3. ¿Cuáles son los datos objetivos que se pueden recabar al explorar al paciente?
4. Con los datos proporcionados en el caso clínico, ¿qué tipo de diagnóstico fundamental
se puede establecer?
5. ¿Cuál sería el plan para completar los otros tipos de diagnóstico, el pronóstico o el
tratamiento?
6. ¿Qué importancia tiene el laboratorio de análisis clínicos en este caso para llegar al
diagnóstico etiológico?
 22

7. ¿Cuál es la especificidad de la prueba de ELISA para Rotavirus tipo A?

B) Con respecto al control de calidad.

8. ¿Qué medidas se deben tomar en cuenta para obtener resultados confiables en las
determinaciones analíticas que se realizan en el laboratorio? ¿por qué?
9. ¿Cuál es la trascendencia de esta práctica en el curso de Bioquímica y en su vida
profesional?

Bibliografía
1. Balcells, A. LA CLÍNICA Y EL LABORATORIO. Ed.. Marín, 20a. ed., 2006.

2. Henry, John Bernard. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CLINICOS POR EL

LABORATORIO. Ed. Masson, 9ª. Ed, 2000.

3. OMS, ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. (2016). Sistema de gestión de la calidad

en el laboratorio (Manual). Ginebra, Suiza: Ediciones de la OMS.

4. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011, Para la organización y funcionamiento de

los laboratorios clínicos.

5. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del Expediente clínico.

6. Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y

funcionalidades que deberán observar los productos de sistemas de expediente clínico
electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación,
confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los
registros electrónicos en salud.
 23

PRÁCTICA 2

USO Y MANEJO DEL EQUIPO DE

LABORATORIO

A) Conoce la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA3-2011, Para la Organización y

Funcionamiento de los Laboratorios Clínicos.
B) Utiliza correctamente los aparatos y equipos del laboratorio necesarios para las
determinaciones cualitativas y cuantitativas de los analitos de acuerdo con el marco
metodológico.
C) Selecciona las soluciones estándar, controles y reactivos para la calibración de
equipos, control de calidad interno y desarrollo de los métodos analíticos empleados.
D) Aplica el control de calidad interno en las etapas preanalítica, analítica y posanalítica.
E) Aplica las precauciones universales, reglas de seguridad e higiene, aspectos bioéticos
y legales del laboratorio para evitar riesgos inherentes al desarrollo de las prácticas
(Apéndices IV, V y X).

Antecedentes.
La determinación cuantitativa de analitos de importancia clínica en el laboratorio requiere de
aparatos y equipos de gran precisión, los cuales deben inventariarse, instalarse, calibrarse y
llevar una bitácora de mantenimiento tanto preventivo como correctivo de acuerdo con las
Normas Internacionales establecidas y a las instrucciones de los fabricantes.

Los equipos y aparatos más comúnmente utilizados de un laboratorio clínico para las
determinaciones manuales son los siguientes:
a) Balanza granataria de dos platillos. La balanza granataria consiste en dos platillos de
igual masa suspendidos de los extremos de un brazo que está apoyado en su centro de
gravedad por un fulcro en forma de cuchilla. El material a pesar se coloca en el platillo
izquierdo. El peso final se obtiene por ajuste de la posición de un cursor o pequeño peso
en una extensión del brazo de la balanza llamado brazo puente de la balanza, que está
calibrado en incrementos de 0.1 g hasta un máximo de 200 g.
 24

Esta balanza se usa para equilibrar (tarar) dos portatubos (camisas) de la centrífuga
clínica con los respectivos tubos a centrifugar. Para esto, se ajusta la escala a cero y el
fulcro en la posición central, mediante el tornillo inferior que está localizado en uno de los
brazos de la balanza.
1) Colocar dentro de las camisas los tubos con las muestras a tarar,
2) Cada una de las camisas se introduce en un vaso de precipitados,
3) Los vasos de precipitados se colocan uno en cada platillo de la balanza,
4) Ajustar el fulcro de la balanza a cero, adicionando agua gota a gota entre el tubo de
muestra y la camisa de menor peso.
PRECAUCION: Si esta operación no se realiza con cuidado, al introducir los tubos en la
centrífuga, éstos pueden romperse con la consabida pérdida de muestra y el riesgo de
contaminación.
b) Centrífuga clínica. Las centrífugas son usadas en el laboratorio de química clínica
principalmente para separar sangre coagulada o células del suero o plasma, así como
para aclarar líquidos orgánicos (orina, líquido cefalorraquídeo, etc.). Aunque la fuerza
centrífuga relativa (número de veces la fuerza de gravedad) para llevar a cabo estas
operaciones no es crítica, se puede calcular mediante la formula presentada al final del
parrafo. Una fuerza centrífuga generada, entre 1000 a 2500 rpm, durante diez minutos
aproximadamente es suficiente para dar una buena separación.

fcr = (1.118 x 10-5) r s2

fcr = fuerza centrífuga relativa expresada en número de veces la gravedad (g)
r = radio en cm, medidos del centro del rotor hasta el fondo del tubo.
s = velocidad de rotación en revoluciones por minuto (rpm)
Como señalamos en el párrafo anterior es IMPORTANTE que los tubos y portatubos del
cabezal del rotor se taren antes de la centrifugación, esto permitirá la máxima fuerza
centrífuga relativa, reduciendo la rotura de los tubos y el desgaste del motor.

PRECAUCIÓN: Los tubos deben taparse con un tapón de hule o película “parafilm”
durante la centrifugación, para prevenir la liberación de material infeccioso dentro de la
centrífuga por formación de aerosol. En caso de que ocurra una rotura de los tubos, la
 25

concavidad de la centrífuga, cabezal y rotor deben limpiarse con un desinfectante

germicida o en su defecto con una solución de hipoclorito de sodio al 5%.
c) Espectrofotómetro (usos y principios). Es un aparato que se utiliza para determinar la
concentración de un analito. Desde hace mucho tiempo, las propiedades de la luz en la
región ultravioleta (UV)/visible (Tabla 2.1) y las respuestas de numerosos compuestos a
esas longitudes de onda se consideran un conocimiento básico y útil para la identificación
y sobre todo para el análisis cuantitativo de las moléculas con actividad bioquímica y
terapéutica, sobre todo cuando éstas tienen una concentración mínima incluso del orden
de nanogramos. La espectrofotometría de absorción molecular UV/visible requiere del
empleo de detectores (Ilustración 1) que den una respuesta desde el ultravioleta lejano
hasta el infrarrojo cercano, un amplio intervalo dinámico, una respuesta lineal, un bajo
ruido de fondo y la mejor estabilidad térmica posible.

Tipo de rayos Gamma X Ultravioleta Visible infrarrojo micro-ondas

Longitud de onda
0.1 nm 1 nm 180 nm 390 nm 780 nm 400 x10 –3 nm
(λ)

Tabla 2.1 Espectro electromagnético.

Espectro visible

Un espectrofotómetro UV/visible convencional consta de:

A) Un emisor de energía radiante,
B) Una abertura o paso de luz fija o de ancho variable,
C) Selector de longitud de onda,
D) Una ranura de salida,
E) Un soporte de la cubeta o celda (recipiente donde se coloca la muestra a analizar),
F) Receptor de luz o fotocelda,
G) Un mecanismo de medición o dispositivo de lectura, según se muestra en el siguiente
esquema:
 26

A B C D E F G

Io Is

Ilustración 2.1. Componentes de un espectrofotómetro

Principio
Considérese un haz de energía radiante con una intensidad inicial Io incidiendo sobre una
celda cuadrada y pasando a través de ella (cuyos lados son perpendiculares al haz) que
contiene una solución de un compuesto que absorbe energía radiante a cierta longitud de
onda. La intensidad de la energía radiante transmitida Is, será menor que Io. Parte de la
energía radiante será absorbida por la pared de la celda y/o el solvente, y parte será reflejada
por la superficie de la celda. Por lo tanto, estos factores deben ser eliminados si se desea
considerar solo la absorción del compuesto de interés. Esto se hace limpiando perfectamente
la superficie de la celda o cubeta, (la grasa de las manos u otra sustancia externa alteran las
lecturas de absorbancia) y haciendo uso de un blanco de reactivo (solución que contiene
todos los componentes solutos y solventes, excepto el compuesto a medirse). Esta solución
se utiliza para establecer la nueva Io (o sea la intensidad relativa a la celda y la solución).
La transmitancia del compuesto en solución se define como la proporción de luz incidente que
es transmitida:

𝑻𝒓𝒂𝒏𝒔𝒎𝒊𝒕𝒂𝒏𝒄𝒊𝒂 (𝑻) = 𝑰𝒔/𝑰𝒐

Habitualmente esta razón se describe como porcentaje:
𝑰𝒔
%𝑻 = 𝒙 𝟏𝟎𝟎
𝑰𝒐
El concepto de transmitancia es importante por cuanto es solamente luz transmitida la que se
puede medir. Cuando la concentración de un compuesto en solución aumenta, más luz es
absorbida por la solución y menos es transmitida. El descenso del % T varía inversa y
logarítmicamente con la concentración. Sin embargo, es más conveniente utilizar la
absorbancia A, la cual es directamente proporcional a la concentración. Es decir:

𝑨 = 𝐥𝐨𝐠 𝑰𝒔/𝑰𝒐 = − 𝐥𝐨𝐠 𝑻 = 𝐥𝐨𝐠 𝟏/𝑻

Para convertir T en %T, el numerador y el denominador se multiplican por 100:
𝟏𝟎𝟎
𝑨 = 𝐥𝐨𝐠 𝟏/𝑻 𝒙 = 𝐥𝐨𝐠 𝟏𝟎𝟎/%𝑻
𝟏𝟎𝟎
Esto lo podemos reordenar:

𝑨 = 𝐥𝐨𝐠 𝟏𝟎𝟎 − 𝐥𝐨𝐠 %𝑻

𝑨 = 𝟐 − 𝐥𝐨𝐠 %𝑻
 27

Es importante recordar que la absorbancia no es una cantidad medible directamente, sino

que puede obtenerse por el cálculo matemático de los datos de transmitancia. Los
espectrofotómetros muestran la relación entre la absorbancia y el porcentaje de transmitancia.
La escala lineal de %T va de 0 a 100, mientras que la escala logarítmica de la absorbancia lo
hace de infinito a cero (recordemos que los electrones excitados, pueden llegar a « n = infinito
» niveles de energía).

LEY DE LAMBERT Y BEER

Esta Ley establece que la concentración de una substancia es directamente proporcional a la
cantidad de energía radiante absorbida o inversamente proporcional al logaritmo de la energía
radiante transmitida. Si la concentración de una solución es constante y la longitud del camino
que la luz debe atravesar en la solución se duplica, el efecto es el mismo que duplicando la
concentración, ya que ahora habrá dos veces más moléculas absorbentes presentes en el
camino de la radiación. Por ende la absorbancia es también directamente proporcional a la
longitud del camino de la energía radiante a través de la celda.
La relación matemática entre la absorción de energía radiante, concentración de la solución y
longitud del camino óptico se demuestra con la siguiente ecuación:

𝑨 = 𝑬𝒃𝒄
Donde:
A es absorbancia a la longitud de onda especificada
E coeficiente de extinción molar (expresado en litros x mol–1 x cm–1)
b es la longitud del camino de la luz en la solución expresado en cm.
c es la concentración de la sustancia de interés en moles/litro
Si conocemos E y se usa una cubeta de un cm, al despejar c tenemos:
𝒄 = 𝑨/𝑬
Esta ecuación constituye la base del análisis cuantitativo por fotometría de absorción ó
espectroscopia de absorción. Los valores de absorbancia no tienen unidades, como ya
habíamos señalado, E es una constante para un compuesto dado a una determinada longitud
de onda, en condiciones bien especificadas de solvente, pH, temperatura, etc. y se define
como la absorbancia a una determinada longitud de onda de una solución 1 M de la
sustancia en una cubeta de un cm a 25 °C y tiene las unidades L/mol x cm.

NOTA: La Ley de Lambert-Beer (L-B) es una relación matemática que tiene varias
limitaciones, las cuales se conocen como “desviaciones a la Ley de L-B”, es decir,
desviaciones a la linealidad de la curva de absorbancia contra concentración. Estas ocurren
cuando:
1.- Se miden concentraciones muy elevadas,
2.- La energía de la radiación incidente no es monocromática,
3.- La absorbancia del solvente es significativa, comparada con la absorción del soluto,
4.- La energía radiante es transmitida por otros mecanismos (como es la luz errática,
que es energía radiante que alcanza el detector y cuyas longitudes de onda son
distintas de las definidas por el filtro o el monocromador),
 28

5.- Los lados de la celda (cubeta) no son paralelos.

En la actualidad la mayoría de los laboratorios de las unidades de atención médica cuentan
con equipos automatizados para realizar las determinaciones, lo que permite manejar grandes
volúmenes de trabajo, abatiendo tiempo y costos. No obstante, cabe insistir en el cuidado que
debe tener el médico de no caer en la subutilización o la sobreutilización de las pruebas de
laboratorio, no sólo por el trauma físico que muchas de ellas generan sino también por el costo
que representan, ya sea para el paciente o bien para las instituciones de salud.
Los métodos de medición de los parámetros clínicos en el laboratorio han mejorado
notablemente la especificidad y se han simplificado los procedimientos, reduciendo los
tiempos de incubación y el número de manipulaciones necesarias sin menoscabo de la
confiabilidad de los resultados.

Equipo para medición de volúmenes

Las mediciones exactas de volumen, así como las transferencias exactas son primordiales en
el análisis cuantitativo. Estas mediciones se realizan por medio de dispositivos llamados
pipetas manuales, que se clasifican como graduadas, volumétricas, micropipetas automáticas,
así como por jeringas, buretas, matraces aforados o volumétricos y probetas. La confiabilidad
de estos dispositivos varía considerablemente y no todos ellos son aptos para lograr la misma
exactitud en el trabajo. Los máximos errores permitidos o límites de tolerancia están
establecidos por el Centro Nacional de Metrología (CNM)
www.cenam.mx/publicaciones/descargas/PDFFiles/CNM-PNM-27.pdf
cnm-pnf-13 (cenam.mx)
www.cenam.mx/publicaciones/descargas/PDFFiles/cnm-pnf-3,4.PDF
PRECAUCION: La primera regla para el uso de las pipetas manuales es que NUNCA debe
aspirarse con la boca. Se debe emplear un bulbo de goma u otro dispositivo como propipeta
para llenar la pipeta por sobre la marca. Con la pipeta llena por sobre la marca superior, en el
extremo inferior se limpia el líquido adherido con una servilleta o papel tissue. El líquido se
deja escurrir hasta la marca y se transfiere al recipiente, donde ahora se le permite drenar,
mientras la pipeta se mantiene en posición vertical, con el extremo en el costado del recipiente.
El tipo más común de micropipetas (pipetas de pistón) utilizado en el laboratorio fue
introducido por la firma Eppendorf, razón por la cual se les conoce así. Estas pipetas son
operadas por un pistón. Se colocan puntas desechables e intercambiables en el tambor de la
pipeta, que reciben y dispensan los líquidos. El pistón es presionado hasta el primer punto de
detención en el aparato (A), la punta se coloca dentro del líquido (B), y lentamente se guía el
pistón hasta retornar a su posición original. Esto llena la punta con el volumen deseado de
líquido. La punta no se seca habitualmente porque es de plástico con una superficie no
humectable; la punta se coloca entonces sobre la pared del recipiente donde se va a verter
(C) y el pistón es presionado hasta la primera posición, dejando drenar el líquido (Ilustración
2.2), el pistón se continúa presionando hasta la segunda posición para asegurar el dispensado
completo del líquido en forma similar a las pipetas de soplado (D), El pistón es regresado a su
posición original, por último se presiona el botón auxiliar para eliminar la punta desechable
(F). Este tipo de pipetas garantizan el margen de error.
Aunque para este tipo de micropipetas, las puntas son desechables, éstas NO se
depositan en cualquier lado, se colocan en un recipiente que contiene hipoclorito de sodio
al 5 % proporcionado por el laboratorio.
 29

Ilustración 2.2. Uso de pipetas semiautomáticas (tipo Eppendorf)

Ilustración 2.3. A) Pipeta graduada B) Propipeta

Soluciones empleadas en el laboratorio de análisis clínicos.

Tipos de agua.
Un error significativo puede introducirse en las determinaciones de un laboratorio de análisis
clínico, a causa de las impurezas orgánicas e inorgánicas presentes en el agua del laboratorio.
El Comité Nacional de Patrones y el Comité Nacional de Patrones Clínicos han recomendado
tres niveles de pureza para el agua. El agua tipo I debe ser usada en todos los procedimientos
cuantitativos químicos o en la preparación de patrones, buffers ó amortiguadores, controles,
electroforesis, pruebas toxicológicas y cromatografía líquida. El agua tipo II es apropiada para
métodos químicos cualitativos y se puede emplear en la mayor parte de los procedimientos
utilizados en hematología, inmunología y microbiología. El agua tipo III puede utilizarse como
fuente para producir agua tipo I y tipo II y para el lavado del material de vidrio. El enjuague
final del material de laboratorio debe ser efectuado con agua tipo I ó II según el uso que vaya
a darse a este material.
Soluciones control y soluciones estándar
Para poder llevar a cabo un correcto aseguramiento de la calidad, el laboratorio emplea
soluciones estándar y soluciones control.
Un control se utiliza para monitorear la precisión y exactitud de un método de análisis; una
vez que ha sido calibrado, los controles se examinan junto con las muestras de los pacientes
 30

y los resultados se calculan a partir de los datos de calibración, de la misma manera en que
se calculan los resultados de los pacientes.
Un control debe tener características óptimas para poder ser utilizado:

• Imitar las características de la muestra del paciente que va a ser analizada.

• Incluir por lo menos dos niveles de controles con la concentración del analito, enfocado
en niveles de decisiones médicas.

• Poseer la suficiente cantidad del mismo número de lote de la muestra control para que
dure por lo menos un año.

• Estar disponibles en alícuotas adecuadas para el uso diario.

Un estándar es una solución que contiene una cantidad conocida de un analito y se utiliza
para calibrar un método de análisis, ya sea en una curva de calibración o con un solo valor.
Por otro lado, las sustancias se obtienen en grados variables de pureza; son analizadas a fin
de conocer el tipo o cantidad de impurezas. Para el trabajo analítico deben usarse las de
grado espectro y grado reactivo, no se recomienda las de grado o grado técnico que, aunque
son más económicas presentan más impurezas.
En el laboratorio de química clínica se usan los llamados estándares primarios disponibles
comercialmente, que poseen menos de 0.002 % de impurezas. Estos estándares nos sirven
como material de referencia en la determinación de analitos de importancia clínica, tales como
glucosa, colesterol, creatinina, ácido úrico, etc. A partir de estos estándares se prepara por
los fabricantes de reactivos una solución de trabajo llamada patrón o estándar interno, que
se define como un compuesto agregado en cantidad conocida para que produzca una señal
frente a la cual puede ser calibrado un instrumento o compuesto a medir.
Esto es posible gracias a que el patrón posee un coeficiente de extinción molar o
coeficiente de absorción molar característico.
De forma paralela a este estándar interno debemos preparar una solución llamada “blanco
de reactivo”, la cual contiene todos los componentes que intervienen en la reacción,
excepto el compuesto a medir. Esta solución se utiliza para establecer la intensidad original
o verdadera Io que incide sobre la sustancia a determinar.

Maneras de determinar la concentración de una muestra

desconocida
a) Curva tipo.
Una vez probado que un cromóforo (molécula orgánica con un grupo químico característico,
que tiene su propio patrón de longitud de onda óptima de luz que puede absorber) sigue la ley
de Lambert y Beer a una longitud de onda específica, es decir nos da un gráfico lineal,
(directamente proporcional) cuando se representa absorbancia « a » contra concentración
« c » con intersección en cero. La concentración de una solución desconocida puede ser
determinada por medición de su absorbancia e interpolación de su concentración a partir del
gráfico de los estándares.
b) Dado que la absorbancia guarda una relación lineal con la concentración es posible
relacionar concentraciones desconocidas con el estándar único (elemento o compuesto
 31

agregado en cantidad conocida para que produzca una señal en el aparato frente a la
cual pueda ser comparado el compuesto a medir) mediante una simple ecuación de
proporciones.

_Cs = _As y por lo tanto Cpr = Apr x Cs

Cpr Apr As

Donde Cpr y Cs son las concentraciones del problema y el estándar respectivamente y Apr y
As la absorbancia de la muestra problema y del estándar (o patrón) respectivamente.
Estas ecuaciones solo son válidas si el cromóforo obedece la ley de Lambert-Beer y tanto la
solución estándar como la desconocida son leídas en la misma celda o cubeta.
En las determinaciones realizadas con equipos semiautomatizado o automatizados las
concentraciones se reportan directamente. Esto se logra programándolos previamente
mediante un factor establecido de manera que ya no se requiere del uso de una solución
patrón durante el procedimiento de cada técnica; pero si se utiliza un espectrofotómetro
simple, entonces será necesario el uso de la solución patrón.

Marco metodológico
1. Se determinará el espectro de absorción con una solución patrón de glucosa.
2. Se realizará la curva tipo de glucosa, a fin de comprender los conceptos relacionados
con la espectrofotometría.
3. Se conocerán y observarán las Normas Oficiales Mexicanas y Universales que regulan el
trabajo y la seguridad en un laboratorio de análisis clínicos.

Material y equipo Reactivos

10 tubos de ensayo de 13 x 100
1 gradilla Solución estándar de glucosa
1 pipeta Pasteur
Pipetas serológicas de 1, 2 y 5 mL Reactivo para glucosa (método Trinder)
Micropipetas graduables de 10-200 µL Agua destilada
Puntas para micropipetas
1 escobillón
Espectrofotómetro
 32

PROCEDIMIENTO
I.- Determinar el espectro de absorción de la solución obtenida de hacer reaccionar un
mililitro de reactivo de glucosa (trinder) con 10 microlitros de solución estandar de glucosa
de 100 mg/dL, dejar pasar 20 minutos leyendo en el espectrofotómetro de 20 en 20 nm, en
el rango de 400 a 600 nm, identificar a qué longitud de onda el estándar presenta un pico de
mayor absorción de la energía radiante incidente.

a) Registrar las lecturas obtenidas en el siguiente cuadro:

Longitud de Absorbancia de
onda (λ) glucosa
(nm)
400
420
440
460
480
500
520
540
560
580
600

d) Construir una gráfica usando papel milimétrico, coloque en la ordenada (línea vertical)
los valores de absorbancia y en las abscisas (línea horizontal) los valores de longitud de
onda.

II.- Elaborar una curva tipo de glucosa.

a) A partir de la solución estándar de glucosa (100 mg/dL), prepare diluciones según
se indica a continuación.
Blanco Solución Solución Solución Solución Unidades
1 2 3 4
Concentración de 0 25 50 75 100 mg/dL
glucosa
Estándar glucosa 100 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 mL
mg/dL
Agua destilada 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 mL
Rotule 5 tubos de ensayo para la solución blanco y soluciones preparadas como se indica
en la siguiente tabla.

B S1 S2 S3 S4
Reactivo de glucosa 1.0 1.0 1.0 1.0 1.0 mL
Soluciones de glucosa 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 mL
Mezcle los contenidos y déjelos reposar durante 20 minutos
Determine la absorbancia de cada dilución, seleccionando la longitud de onda que
haya obtenido mayor absorbancia (un pico de mayor absorción) del experimento anterior.
El aparato se ajusta a cero con blanco de reactivo.
 33

d) Registre sus datos en el siguiente cuadro:

Glucosa
Concentración Absorbancia
(mg/dL)
0
25
50
75
100

e) Elabore la curva tipo, usando papel semilogarítmico. Grafique la concentración de

glucosa en mg/dL sobre la abscisa (eje horizontal) y la absorbancia sobre la ordenada
(eje vertical).

Reflexione y analice las siguientes preguntas:

1.- ¿Por qué es importante utilizar un estándar, un calibrador y un blanco de reactivos?
2.- ¿Cuándo se debe utilizar una curva de calibración?
3.- ¿Por qué la absorbancia no tiene unidades?
4.- ¿Cuál sería la concentración de glucosa si el valor de absorbancia fuera de 0,5?; ¿por
qué? ¿cómo resolvería el problema?

Bibliografía
1. NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002. Protección ambiental, salud ambiental, residuos
peligrosos-biológico-infecciosos. Clasificación y especificaciones de manejo.
2. Kaplan Lawrence A. Pesce Amadeo J. QUÍMICA CLÍNICA. TÉCNICAS DE
LABORATORIO, FISIOPATOLOGÍA, MÉTODOS DE ANÁLISIS, TEORÍA, ANÁLISIS
Y CORRELACIÓN. Editorial Médica Panamericana. 2ª. Ed. 1989. Argentina.
3. Hamilton Klusek, Helen. DIAGNÓSTICO CLÍNICO. Nueva Editorial Interamericana 1ª.
Ed. 1985.
4. Henry, John Bernard. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CLÍNICOS POR EL
LABORATORIO. Ed. Masson, 10ª. Ed, 2000.
 34

PRÁCTICA 3
VENOPUNCIÓN Y MUESTRAS
SANGUÍNEAS
A) Elige la vena adecuada de la red venosa periférica para la obtención de una muestra
de sangre.
B) Conoce el código de colores de los tubos al vacío utilizados para la toma de muestras
sanguíneas.
C) Selecciona correctamente el tubo para la recolección de sangre de acuerdo con la
muestra requerida en el análisis.
D) Realiza la venopunción para obtener una muestra de sangre venosa mediante un
sistema al vacío y/o jeringa hipodérmica.
E) Conoce la importancia de una correcta toma de muestra capilar para realizar el
diagnóstico oportuno de enfermedades metabólicas a través del tamiz neonatal.
F) Describe el fundamento y utilidad de los anticoagulantes para la obtención de muestras
de sangre total utilizadas en los análisis de laboratorio.
G) Maneja adecuadamente los Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos según lo que
establece la Norma Oficial Mexicana (NOM-087-ECOL-SSA1-2002).

Antecedentes
La VENOPUNCIÓN es el método más fácil y adecuado para obtener un volumen de sangre
suficiente para llevar a cabo un gran número de pruebas. La muestra sanguínea puede
dividirse y tratarse conforme a las necesidades del caso, por ejemplo, puede mezclarse con
anticoagulantes para obtener plasma, sangre completa o ambos; otra parte puede dejarse
coagular para obtener suero, es decir la parte líquida de la sangre menos el fibrinógeno.
La sangre es un líquido viscoso formado por células (glóbulos rojos, blancos, plaquetas) y
plasma. Más del 90% de las células son glóbulos rojos; este líquido discurre por el sistema
circulatorio con funciones de transporte y comunicación para gases, nutrientes, calor,
productos intermediarios, metabolitos, sustancias de defensas, hormonas, etc. La sangre se
encarga de retirar el CO2 y otros productos de desecho resultantes del metabolismo; según el
contenido de O2 o CO2 es de color rojo claro u oscuro sangre arterial o venosa
respectivamente.
 35

Venas superficiales del antebrazo y pliegue del codo

Vena cefálica

Vena mediana
basílica

Ilustración 2 Venas superficiales del antebrazo adecuadas para venopunción

Los troncos colectores de las venas del antebrazo, formados por las venas de la mano, son
tres: vena radial, vena cubital y vena mediana.
La vena mediana sube casi verticalmente a la fascia palmar del antebrazo, llega al pliegue
del codo, se divide en dos ramas: una interna, denominada mediana basílica; otra externa,
llamada mediana cefálica, sigue el borde externo del bíceps para formar la vena cefálica.
La vena cubital comienza en el dorso de la muñeca. Llega a la fascia anterior de la extremidad
y en la epitróclea se fusiona con la mediana basílica para formar la basílica del brazo.
La vena radial tiene por orígenes principales la cefálica del pulgar y el arco del dorso de la
mano, llega a la altura del epicóndilo donde se reúne con la mediana cefálica para formar la
cefálica del brazo.
La vena basílica sigue el lado interno del brazo, termina en las venas humerales.
La vena cefálica sigue el borde externo del brazo.

Selección de la vena
La punción suele hacerse en la vena mediana cefálica. Se localiza o se palpa fácilmente en
casi todos los pacientes (salvo en los obesos), y es muy notable en los trabajadores manuales,
sobre todo en el brazo dominante. En caso de que resulte difícil localizar la vena, puede
hacerse resaltar mediante un masaje y/o pedir al paciente que abra y cierre la mano. Los
músculos grandes del brazo ejercen masaje sobre la vena incrementando la dilatación
venosa, puede ser útil la aplicación de un apósito caliente sobre la región. Se debe palpar la
vena con los dedos índice y medio que son los más sensibles para su identificación. (Fig. 3.2)
 36

La vena que se elige varía con cada paciente. Existen algunos factores que influyen en su
selección:
v El fácil acceso de la vena depende, en parte, del estado del individuo, por ejemplo, en el
sujeto con graves quemaduras de ambos antebrazos, las venas en la zona no serán las
adecuadas.
v Cuando se emplea el brazo, es mejor elegir una vena visible, de fácil acceso; las venas
del pliegue del codo que están en la fascia interna de esta zona, por lo regular son fáciles
de canalizar y de accesible abordaje.
v Las venas metacarpianas, basílica y cefálica también son vasos idóneos para la
venopunción, son fáciles de palpar.
v Por lo regular no se recomienda el uso de las venas
de las extremidades inferiores, salvo que no se
encuentren otros sitios, por las complicaciones que
puedan surgir. En los niños se puede recurrir a la
punción cutánea, venas yugulares (interna o externa),
venas del cuero cabelludo, de fácil acceso.
v Las venas con pared delgada o con cicatrices,
especialmente en los ancianos son difíciles de
puncionar. La experiencia será útil para que se adquiera
pericia en la palpación de las venas y estimar su estado
general.

Los procedimientos en las punciones pediátricas son:

Ø Toma capilar en talón.
Ø Vena femoral.
Ø Vena yugular externa e interna.

Anticoagulantes
La sangre coagula entre cuatro y ocho minutos cuando se coloca en tubo de vidrio. En los
seres vivos en el proceso de coagulación intervienen factores vasculares, la agregación
plaquetaria y la formación del coágulo de fibrina. El resultado final de la cascada de
coagulación es la transformación del fibrinógeno soluble en fibrina insoluble.
Los procesos hematológicos y bioquímicos requieren de MUESTRAS DE SANGRE sin
coagular, para lo cual se emplean los anticoagulantes. La mayor parte de ellos actúan como
quelantes impidiendo que el calcio intervenga en la coagulación, bien sea precipitándolo como
sal (oxalatos), o fijándolo en forma no ionizada (citrato) o formando complejos de sales
insolubles como el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA).
La heparina es el anticoagulante natural del organismo, actúa como agente antitrombínico
neutralizando la trombina. La heparina es un mucopolisacárido con PM de 10,000 a 12,000
Da; se encuentra en los gránulos secretores de las células cebadas, el tejido pulmonar es rico
en esta sustancia. Su efecto anticoagulante está mediado por un componente endógeno del
plasma denominado cofactor de heparina. La antitrombina tiene actividad como cofactor de
heparina y se sintetiza en el hígado, circula en el plasma a una concentración de 2.6 µM e
inhibe los factores de la coagulación de las vías intrínseca y común.
 37

Finalmente, puede obtenerse sangre líquida, sin usar anticoagulantes, removiendo la fibrina
que se va formando (sangre desfibrinada). La sangre desfibrinada se utiliza para la
busqueda de la preparación de frotis utilizados en la busqueda de hemoparasitos como
Plasmodium sp.
La selección correcta del anticoagulante y del tubo al vacío para la recolección de sangre, es
importante porque un anticoagulante inapropiado puede llevar a la distorsión de células y a la
determinación incorrecta de algunos analitos, una cantidad insuficiente puede producir
coagulación parcial y en exceso, diluye la muestra.
Algunos métodos emplean la sangre total anticoagulada y otras requieren de plasma o suero
para la determinación de analitos. Por ejemplo, para cuantificar calcio, tiempo de protrombina
o tromboplastina parcial activada se requerirá realizar el análisis en plasma; en el caso de los
gases sanguíneos y el amoniaco, se requiere de sangre total. El suero es la muestra de
elección ya que resulta fácil de obtener y procesar, además de que no existe interferencia
posible con el anticoagulante. Sin embargo, el plasma si se recoge apropiadamente, es el
indicado en caso de urgencias médicas, ya que no requiere de completar la coagulación antes
de la centrifugación y se obtiene mayor volumen que el suero.
Es necesario separar el suero o el plasma de los glóbulos rojos inmediatamente después de
haber obtenido la muestra de sangre, no debe refrigerarse en contacto con los glóbulos rojos,
pues el efecto de sustancias presentes en la muestra como hemoglobina (hemólisis), podrían
alterar el valor correcto de los resultados de ser así, debe desecharse la muestra. El suero se
distingue del plasma y de la sangre desfrinidada principalmente por su falta de factores de
coagulación: I-fibrinógeno, II-protrombina, V-factor lábil y VIII-factor antihemofílico. Después
de centrifugar la sangre anticoagulada, se obtienen tres capas: glóbulos rojos, leucocitos y
plaquetas, plasma. (Fig. 3.3)

A B

PLASMA SUERO

LEUCOCITOS COAGULO

PAQUETE DE
ERITROCITO
S

Fig. 3.3. Obtención de una muestra sanguínea: A. Con anticoagulante después de centrifugar.
B. Sin anticoagulante después de dejar reposar la muestra

Manejo y desecho de Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos (RPBI).

El manejo de los RPBI que se generan en establecimientos que prestan atención y educación
médica tales como clínicas y hospitales, así como laboratorios clínicos, de producción de
agentes biológicos (sueros, vacunas, etc.), de enseñanza e investigación tanto humanos
como veterinarios, cuando estos generan más de 25 kg al mes o un kg al día, es regulado por
 38

la norma oficial NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 RPBI, con el fin de que estos RPBI no

constituyan un problema de salud.
Cualquier duda respecto al manejo de equipos, reactivos, etc. debe consultarse con el
profesor del laboratorio, esto redundará en el uso correcto de los recursos, desempeño del
trabajo, obtención de resultados confiables y seguridad para todos.

Marco metodológico
En el laboratorio se practicará la técnica de venopunción para obtener plasma, suero y sangre
desfibrinada con calidad analítica.

Material y equipo
Gradilla.
Jeringa estéril desechable de 10 mL.
Papel Parafilm.
Equipo de venopunción.
 39

Para realizar con éxito la técnica de venopunción, es necesario considerar las siguientes
PRECAUCIONES:
a) Usar guantes de látex.
b) Rotular los tubos que se utilizaran.

c) Es preferible que el paciente no observe el procedimiento.

d) Se debe inspirar confianza durante la extracción.
e) Utilizar una aguja de calibre adecuado para obtener la muestra.
f) Extraer la cantidad suficiente de sangre para los análisis que se realizarán.
g) Apoyar el antebrazo en una superficie fija.
h) No dejar que el paciente mantenga la mano cerrada debido a que puede provocar
espasmo venoso, esto haría difícil y dolorosa la inserción de la aguja
i) Utilizar alcohol al 70% para eliminar Staphylococcus aureus y S. epidermidis,
principales responsables de infección en el punto de inserción.
j) Mantener la aguja de 0 a 5 grados de inclinación para las venas superficiales (5 a 15
grados para venas más profundas que no sean visibles, pero sí palpables). No utilizar
nunca un ángulo de inserción superior a los 15 grados.
 40

Prevención de hemólisis:
1. La jeringa y aguja deben estar completamente secas.
2. Se debe evitar brusquedad durante el manejo de la muestra.
3. No utilizar el torniquete más de un minuto.
4. Para sacar sangre de la jeringa, debe retirase primero la aguja.
5. Se evita la formación de espuma dejando escurrir la sangre lentamente sobre la pared del
tubo.
6. Cuando no se usa anticoagulante, el coágulo de sangre formado se desprende de las
paredes del tubo, de preferencia NO se extrae.
7. La mezcla con el anticoagulante se obtiene por inversión lenta, y no sacudiendo como se
muestra en la figura:

8. En caso de obtener sangre por punción capilar, realizar antisepsia y dejar secar la piel
antes de puncionar; deben descartarse las dos primeras gotas.

Es posible que se presenten complicaciones después de la venopunción, por lo que se debe

prevenir:
a) Perforaciones de la vena, trombosis o flebitis.
b) Lesiones de elementos cercanos a la vena elegida, al no poder puncionar
adecuadamente, pueden lesionar nervios o arterias.
c) Provocar hematomas.
d) Algunas ocasiones se presenta colapso vascular o síncope en personas sensibles. Se
corrige colocando a la persona en decúbito supino (acostado), la recuperación es
rápida.
 41

PROCEDIMIENTO
Es importante informarle al paciente acerca del procedimiento que se le va a realizar,
tranquilizarlo, darle seguridad y confianza, comentarle que quizá se produzca un poco de dolor
al momento de puncionar con la aguja, una vez efectuado esto y teniendo presente las
precauciones de la venopunción, procedemos con la técnica:
Previamente verificar que todos los tubos y el
resto del material se encuentren en condiciones
óptimas y rotulados. La sangre puede obtenerse
con una jeringa y agujas ordinarias, o un tubo al
vacío con aguja (Sistema tipo Vacutanier).

• Se coloca al paciente en un lugar cómodo para realizar el procedimiento, con buena

iluminación, espacio suficiente para poder desplazarse adecuadamente.

• Se le pide al paciente que se descubra los brazos para revisar cuidadosamente la

región a nivel del pliegue del codo, eligiendo una vena visible de fácil acceso, no
tortuosa.

• Con el brazo en extensión y manteniéndolo

inmóvil, se coloca un torniquete por encima
del pliegue del codo aproximadamente a cinco
centímetros del sitio de punción.

• Antes de la antisepsia, se palpa la vena con el dedo índice para cerciorarnos que sea
la mejor. Se limpia la zona del centro a la periferia o en forma de barrido de arriba
hacia abajo con una torunda alcoholada, no volver a tocar o soplar en esa zona.

• Se quita el estuche protector de la jeringa y se

toma éste de manera que el bisel de la aguja
quede hacia arriba. Se sujeta la parte
posterior del brazo del paciente a nivel del
codo y se jala ligeramente la piel sobre la
vena. Poniendo la aguja paralela al trayecto
de la vena, se perfora la piel a lo largo de la
cara lateral de la vena.

• Se introduce la punta de la aguja de 0.5 a 1

cm en el tejido subcutáneo y luego se perfora
la pared de la vena. La sangre puede subir
espontáneamente en la jeringa, pero si no es
así, se jala ligeramente el émbolo, a una
velocidad igual a la del flujo de la sangre.
 42

• Soltar el torniquete antes de transcurrir un

minuto. Mantener la jeringa fija durante la
extracción. Una vez obtenido el volumen
suficiente, se coloca una torunda alcoholada
sobre el sitio de punción y se retira la aguja,
indicando al paciente que comprima la
torunda con los dedos de la otra mano.

• Se coloca el protector de la aguja de manera pasiva (que el protector permanezca

sobre la mesa para introducir la aguja) y se retira ésta de la jeringa, para poder pasar
la sangre a los tubos de ensayo correspondientes.

MANEJO Y OBTENCIÓN DE LA MUESTRA SANGUÍNEA

• Obtener las muestras sanguíneas en los diferentes tubos al vacío.

• En la toma con jeringa quitar la aguja para verter la sangre lentamente sobre las
paredes del matraz Erlenmeyer, para evitar la hemólisis. Al hacer esto, el
flebotomista debe tener cuidado de no contaminarse con la muestra biológica.

• Continuar con el procedimiento según se indica en las técnicas para la obtención de

plasma, suero y sangre desfibrinada.

• La aguja se deposita en el CONTENEDOR RÍGIDO y el cuerpo de la jeringa CON

SANGRE se depositan EN BOLSA ROJA, especialmente diseñados para estos
desechos, NO SE DEBEN DEPOSITAR BASURA U OTROS OBJETOS EN LOS
CONTENEDORES DE RPBI.

Solamente deben utilizarse para la punción jeringas y agujas estériles, por el peligro de
transmitir varios agentes patógenos, incluyendo los virus de la hepatitis y/o del VIH.

Obtención de plasma
Se obtiene sangre total utilizando los tubos al vacío (tapón lila) con anticoagulante EDTA. Se
mezcla suavemente por inversión. Se separa el paquete globular, leucocitos, plaquetas y
plasma, centrifugando a 2,500 rpm durante 5 minutos.

Obtención de suero
Se obtiene la muestra de sangre en un tubo sin anticoagulante (tapón dorado o rojo). Se deja
a temperatura ambiente aproximadamente 15 minutos, posteriormente se centrifuga a 2,500
rpm durante 5 minutos.
 43

Sangre desfibrinada
Se colocan 4 mL de sangre total en un matraz Erlenmeyer con 4 perlas de vidrio y se agita
con movimientos circulares amplios sobre la mesa durante 15 minutos o hasta que queden
atrapados los hilos de fibrina en las perlas. Después se filtra la sangre en un embudo con el
cedazo proporcionado en el material de laboratorio para recuperar las perlas y obtener la
sangre desfibrinada.
Describir técnica de sangre desfibrinada
1.- Colocar una gota de sangre total sin anticoagulante en el centro de un portaobjetos,
2.- Con la punta de un aplicador hacer círculos dentro de la gota de sangre durante 5 minutos
para que la fibrina que se forme se enrolle en el aplicador.
3.- Dejar secar.

TOMA DE MUESTRA DE SANGRE CAPILAR

En los recién nacidos, se realiza la punción en las áreas marcadas como se observa en la
siguiente imagen.
Limpiar el área de punción con una toalla de algodón humedecida con alcohol etílico al 70%.

Realizar la punción con una lanceta estéril.

No puncionar más de 2 mm.

Evitar tocar esta área dentro de los círculos de la tarjeta.

Eliminar las dos primeras gotas de sangre.
Colocar una gota de sangre en cada circulo de la tarjeta Guthrie, permitiendo que la sangre
cubra el área delimitada hasta ser visible por la parte posterior.
 44

No agregar más de una gota de sangre sobre la superficie ya cubierta.

Evitar que la tarjeta toque la piel del recién nacido.

Dejar secar las gotas de sangre de manera horizontal a temperatura ambiente en una
superficie libre de humedad.
Queda prohibido el contacto entre las tarjetas.
Este proceso puede durar hasta 4 horas.

Punción arterial (fundamento).

Las muestras para estudios de gasometría arterial se utilizan para evaluar la oxigenación del
paciente y el estado ácido/base.

Indicaciones
Excluir o diagnosticar una alteración respiratoria o metabólica.
Valorar la evolución y gravedad de dichas alteraciones.

Contraindicaciones.

Presencia de infección local en el sitio de la punción.

Alteración de la hemostasia.

Circulación colateral inadecuada de las extremidades.

Preparación de la piel.
Gasas estériles o algodón utilizando alcohol al 70%.
 45

.
Equipo para la intervención.
Jeringa especial para gasometria o jeringa heparinizada.

Aguja de 22 G.

Una ampolleta de heparina de 1 cc, 1.000 UI/L cc.

Preparación del personal Lavado quirúrgico de las manos.

Preparación del paciente. Colocación en decúbito supino.

Localizar por palpación la arteria radial, manteniendo la mano del paciente, flexionada hacia
el dorso, colocando su muñeca sobre toalla doblada o almohadilla. (Ver imagen)

TÉCNICA
1. Elección de la arteria.
El sitio de elección es la arteria radial. En su defecto puede utilizarse la braquial, femoral,
pedía, tibial posterior (orden de elección de la toma en caso de tener dificultad de acceso); la
temporal superficial se utiliza en tomas pediátricas.

2. Desinfección de la zona.

3. Infiltración con anestesia local (opcional).

 46

4. Localización de la arteria.
Palpar la artería con el dedo índice.

5. Si se elige la arteria radial, realizar la prueba de Allen, para verificar la irrigación colateral
de la mano del paciente.

5.1 Explicar el procedimiento y el propósito al paciente.

5.2 Colocar la mano del paciente hacia arriba y pedir al paciente que cierre la

mano.
5.3 Usando los dedos índices y medio de cada mano se ocluye la circulación sanguínea de
las arterias
radial y ulnar (cubital) (Fig. a).
5.4 Pedir al paciente que abra y cierre la mano varias veces.

5.5 Al abrir la mano, la palma aparece pálida, al no tener flujo arterial (isquemia) (Fig. b).

5.6 Liberar la presión de la arteria ulnar, y vigilar que la mano recupere el color normal
en 10 segundos. Si esto es así, la arteria ulnar es permeable y significa que la prueba
de Allen es positiva y se puede realizar la punción de la arteria radial (Fig. c).

Prueba de Allen

6. Palpar, localizar y fijar con el dedo índice y medio ligeramente separados (de la
mano no dominante), la artería a puncionar.

7. Punción de la arteria.
Puncionar con una aguja de 22 G unida a una jeringa de 5 mL con el bisel hacia arriba (puede
usarse una jeringa para insulina y tomar sólo un mililitro), en dirección cefálica y con una
inclinación de 45° en relación con la superficie de la piel (ver imagen). Cuando la aguja
 47

punciona la arteria se produce la aparición de sangre sin necesidad de realizar aspiración.

Extraer al menos 3 mL.

8. Una vez obtenida la muestra se retira la aguja y se presiona con una torunda la zona
de punción durante 5 min. en arteria radial; de 7 a 10 min. en arteria braquial y 10 min.
en arteria femoral. En pacientes con alteraciones en la coagulación aumentar el tiempo
de compresión al doble. No efectuar compresión de manera circular, para evitar efecto
torniquete.

9. Sellar la aguja para evitar intercambio de gases con el ambiente y colocar la jeringa en
hielo. Colocarle una cinta adhesiva con la identificación del paciente (previamente elaborada)
y trasladarla al laboratorio inmediatamente para su análisis.

Complicaciones
Hematoma. Por compresión insuficiente en el punto de punción. Para evitarlo debemos
presionar durante la totalidad de los cinco minutos.
Reacciones vasovagales.

Dolor local. Lesión del nervio adyacente.

Mezcla de sangre venosa. Introducción de sangre venosa dentro del sistema al aspirar, por
lo que debemos dejar que la sangre fluya por su propia presión.
Mezcla de aire con la sangre. La aspiración es la causa de que entre aire a través de las
conexiones jeringa-aguja.
Isquemia distal. Por espasmo arterial (muy raro) o por trombosis por excesivo traumatismo
arterial. Esto se evitará usando una aguja de calibre fino, no puncionando en el mismo punto
de la arteria numerosas veces consecutivas, y evitando realizar punciones en la arteria
humeral, ya que en ella existe una mayor incidencia de complicaciones isquémicas.

Reflexione y analice las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son las ventajas de realizar una buena venopunción?
2. ¿Por qué es importante el manejo correcto de las muestras de sangre?
3. ¿Se pueden utilizar los anticoagulantes indistintamente en las determinaciones
analíticas? ¿por qué?
 48

4. ¿Qué diferencias existen entre el suero y el plasma obtenidos?

5. ¿Qué importancia tiene la aplicación de la NOM-007-SSA2-1993 Atención de
la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido?

Bibliografía.
Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana, “INTERFERENCIAS EN LOS ANÁLISIS
CLÍNICOS” Vol. XXXI, No. 2. 205-216, 1997. Código bibliográfico ABC LDL SIN 0325-2957.
Bauer, J.D., ANÁLISIS CLINICOS. METODOS E INTERPRETACIÓN. 9ª edición, Reverté
España, 1986. p. 29-34.
NOM-007-SSA2-1993. Atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién
nacido.
NOM-034-SSA2-2013. Para la prevención y control de los defectos al nacimiento.
NOM-038-SSA2-2002. Para la prevención, tratamiento control de las enfermedades por
deficiencia de yodo.
NOM-087-ECOL-SSAI-2002. Protección ambiental, salud ambiental, residuos peligrosos-
biológico-infecciosos. Clasificación y especificaciones de manejo.
Goodman & Gilman. LAS BASES FARMACOLÓGICAS DE LA TERAPEUTICA. Vol. II. 11ª
ed. Mc Graw-Hill Interamericana, 2007, p. 1467-1487.
Guerci, A.A. LABORATORIO. METODOS DE ANÁLISIS CLINICOS Y SU
INTERPRETACIÓN. 4ª ed. El Ateneo. Argentina, 1988. p. 107,108.
LuVerne, W.L. FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA. 2ª ed. Harper & Row Latinoamericana.
p. 362-364.
Thomas-Masoorii, Susan. Revista Nursing, “CONSEJOS, TERAPIA INTRAVENOSA”, Marzo,
1997. p. 40-43.
 49

PRÁCTICA 4

EXAMEN GENERAL DE ORINA (EGO) Y

DEPURACIÓN DE CREATININA
A) Describe correctamente las condiciones para la recolección, transporte y conservación
de las muestras para la determinación del examen general de orina y depuración de
creatinina.
B) Determina los parámetros físicos, químicos y microscópicos de una muestra de orina
mediante la aplicación de las técnicas descritas en esta práctica.
C) Utiliza el examen general de orina en la valoración de la función renal, alteraciones del
metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas capaces de modificar la composición
de la orina, mediante la interpretación de los resultados obtenidos en el estudio.
D) Calcula el valor de la depuración de creatinina a través de la relación de los resultados
de la creatinina sérica y urinaria en un volumen de 24 horas de recolección.
E) Interpreta los resultados de la prueba de depuración de creatinina a través del índice de
KDIGO y los datos clínicos del paciente en la valoración de la filtración glomerular.

Antecedentes.
La orina es un ultrafiltrado del plasma sanguíneo, el tipo y cantidad de sustancias que contiene
sirven como indicadores para diagnosticar y diferenciar patologías que afectan la composición
de la orina.

Por lo anterior, el examen general de orina (EGO) es un estudio de laboratorio que se utiliza
en la práctica médica para la obtención de información clínica relevante respecto a la salud o
enfermedad de un paciente.

La composición de la orina depende de varios factores:

1. Estado nutricional.
2. Estado metabólico.
3. Estado fisiológico de los riñones.
4. Estado de las vías urinarias.

Los padecimientos que ocasionan alteraciones en el riñón los podemos clasificar como:

1. Pre-renales: Diabetes mellitus, deshidratación, desequilibrio ácido-base,

hiperaldosteronismo entre otros.
2. Renales: Riñón poliquístico, glomerulonefritis, pielonefritis, tuberculosis (TB) renal,
litiasis renal, tumores renales, etc.
3. Post-renales: Infecciones de vías urinarias (uretritis, cistitis), tuberculosis renal,
tumoraciones vesicales, litiasis.
 50

Fig. 4.1 Anatomía del riñón humano mostrando las estructuras internas.

Elementos básicos de anatomía y fisiología renal

Los riñones producen orina en forma continua, que es un ultrafiltrado de plasma con
reabsorción de glucosa, aminoácidos, agua y otras sustancias esenciales para el metabolismo
corporal.
Las funciones del riñón consisten en:
1. Eliminar el exceso de agua del organismo.
2. Eliminar los productos de desecho del metabolismo, como la urea y la creatinina.
3. Eliminar las sustancias extrañas, como ciertos medicamentos.
4. Retener sustancias necesarias para la fisiología normal, como las proteínas, los
aminoácidos y la glucosa.
5. Regular el equilibrio electrolítico y la presión osmótica de los líquidos del organismo.
6. Estabilizar el volumen y las constantes fisicoquímicas del líquido extracelular y el
intracelular a través de la formación de la orina.

La nefrona. Constituye la unidad

anatómica trófica y funcional del riñón. Sus
dos partes principales son el glomérulo
renal o de Malpighio y el túbulo. Cada
riñón contiene más de un millón de
nefronas.
Glomérulo renal. Es un ovillo de
capilares sanguíneos invaginados en el
extremo ciego ensanchado del túbulo
renal. Salvo al nivel de la entrada y salida
de los vasos sanguíneos, el glomérulo
resulta cubierto por una doble capa del
extremo ciego invaginado del túbulo, estas
capas forman la cápsula de Bowman, y el
espacio que las separa es parte de la luz
del túbulo. Se comporta como un
Fig. 4.2. Nefrona ultrafiltrado.
 51

Túbulo renal. Se divide en tres partes principales: el túbulo contorneado proximal (tiene los
cotransportadores de sodio y glucosa (SGLT1 y SGLT2), el asa de Henle y el túbulo
contorneado distal. Su longitud total varía entre 30 y 40 mm. Tiene a su cargo el
procesamiento de la filtración selectiva, conserva el 99% de agua filtrada y excreta sólo de 1
a 2 litros/día.

Circulación renal. El riego sanguíneo, proviene de la arteria renal, rama directa de la aorta
abdominal. Al entrar al riñón, ésta se ramifica una y otra vez y finalmente da origen a las
arteriolas aferentes de los glomérulos. La arteriola eferente, abandona el glomérulo y se adosa
al túbulo correspondiente. Los vasos eferentes terminan formando la vena renal. La función
del glomérulo renal es la filtración. Cada riñón posee 1.2 millones de nefronas, lo que
representa una superficie de filtración total de 1.5 m2.

Presión de filtración. Para que haya filtración, la presión en los capilares glomerulares debe
ser superior a la que exista en el túbulo. La diferencia de presión se llama presión efectiva de
filtración (P.E.F.); equivale a la presión de la sangre en el glomérulo (65 a 75 mmHg) menos
las presiones que se oponen a ellas: presión osmótica de las proteínas plasmáticas (20 a 30
mmHg) y presión dentro del túbulo (5 a 10 mm Hg). En condiciones normales, la P.E.F. varía
entre 20 y 50 mm Hg.

Filtrado glomerular. Sus valores oscilan entre 90 y 120 mL/min/1.73 m2

(https://medlineplus.gov) aproximadamente 180 Litros/24 horas; depende de la P.E.F. y del
volumen de la circulación renal.
Flujo sanguíneo. La intensidad del flujo sanguíneo por ambos riñones en un hombre de 70 Kg
es aproximadamente de 1200 mL/min con una variación de ± 500 mL/min.

Recolección y manejo de la muestra de orina.

Existen diversos métodos de recolección de orina, dependiendo del tipo de prueba a realizar,
tipo de paciente, tipo de enfermedad, etc. Los métodos utilizados son el de “chorro medio”
(más empleado), cateterización de vejiga, aspiración suprapúbica y colectores pediátricos.
(Fig 4.3)

A B C
Fig. 4.3 Métodos de recolección de orina. A. Recolección en frasco. B. Bolsa recolectora. C.
Punción suprapúbica
 52

Examen General de Orina, interpretación de resultados e importancia clínica.

El examen general de orina se divide en:

Macroscópico donde se observan las características

físicas (organolépticas)

Químico (efectuadas con tiras reactivas)

Microscópico donde se observa el sedimento de la

orina obtenido por centrifugación.

Las anormalidades de cualquiera de estas pruebas se enfocarán hacia trastornos del aparato
urinario o bien indicarán la necesidad de estudios adicionales.

Examen macroscópico
Características físicas

ASPECTO
(Ante el paso de luz)
ASPECTO ORIGEN PROBABLE PATOLOGÍA ASOCIADA
PROBABLE
NORMAL Translúcido --- ---
ANORMAL Turbia Presencia de sales Litiasis o de origen dietético
precipitadas
ANORMAL Turbia Presencia de Litiasis o enfermedades metabólicas o
cristales de origen dietético
abundantes
ANORMAL Turbia Presencia Infecciones de Vías Urinarias (IVU) o
abundante de proceso inflamatorio a determinar
bacterias y/o
leucocitos
ANORMAL Opalescente Presencia Proceso inflamatorio (hematuria a
abundante de determinar)
hematíes
NOTA: La turbidez se reporta con “cruces” (+), de una (+) a tres (+++).

DENSIDAD
Constituye un índice de la concentración de sustancias disueltas en orina (masa/volumen),
por lo que valora la función concentradora del riñón para el mantenimiento de la homeostasis.

RANGO PROBABLE PATOLOGÍA ASOCIADA

NORMAL 1.010-1.030 ---
HIPERSTENURIA > 1.030 Deshidratación intensa, eclampsia
HIPOSTENURIA < 1.005 Diabetes insípida
ISOSTENURIA 1.010 (sin variaciones) Mala reabsorción tubular
 53

COLOR
COLOR ORIGEN PROBABLE PROBABLE PATOLOGÍA
ASOCIADA
Amarillo paja Normal Ninguna
Rosada a roja Presencia de hemoglobina y/o A determinar
hematíes
Alimentos y medicamentos Normal
Marrón Bilirrubinas Hepatopatías
Metabolito de medicamentos
Verdosa Piocianina Infecciones de Vías Urinarias por
Pseudomonas
Negruzca Melanina Melanoma maligno
Alcaptón Alcaptonuria

OLOR
OLOR ORIGEN PROBABLE PATOLOGíA PROBABLE
ASOCIADA
Suigéneris Normal
Ligeramente Degradación de la urea Presencia de bacterias, ureasa +
amoniacal (ejemplo Proteus)
Fétido Metabolitos de origen IVU
bacteriano
Pescado Metionina Metioninemia
Vaginosis bacteriana Gardnerella vaginalis

Pies sudados Acido isovalérico Acidemia 3-metil butírica

Frutas Cuerpos cetónicos (β- Diabetes (cetoacidosis diabética)
hidroxibutirato,
Acetoacetato)
Azúcar quemada Cetoácidos productos del Enfermedad de orina con olor a
(jarabe de arce) metabolismo parcial de jarabe de arce
aminoácidos de cadena
ramificada (valina, isoleucina
y leucina)
Orina olor a ratón Ácido fenilacético Fenilcetonuria
(ratón mojado)

VOLUMEN
El volumen eliminado varía según la edad, según se muestra en la siguiente tabla; cuando es
de 100 a 500 mL/24 horas se considera oliguria, cuando es menor de 100 mL/24 horas se
considera anuria. Durante las etapas agudas de la diabetes mellitus se llegan a eliminar
alrededor de 10 litros de orina por día. Por el contrario, casi todas las enfermedades que
producen insuficiencia renal reducen el volumen urinario.
 54

EDAD VOLUMEN URINARIO NORMAL

EN mL POR 24 h.
Recién nacidos 30 – 60
3 a 10 días 100 – 300
10 a 60 días 250 – 450
60 a 365 días 400 – 500
1 a 3 años 500 – 600
3 a 5 años 600 – 700
5 a 8 años 650 – 1000
8 a 14 años 800 – 1400
Adultos 600 – 1600
Ancianos 250 – 2400

Características químicas

La mayoría de las veces, la investigación química se realiza básicamente utilizando tiras

reactivas que se humedecen en la orina; lo cual proporciona, en poco tiempo (1 a 2 min),
todos o algunos de los siguientes parámetros:

Fig. 4.4 Frasco de tiras reactivas

NITRITOS: Una débil coloración rosa, del sector reactivo ya señala una bacteriuria, por lo
tanto, hay una probable infección de vías urinarias. Las bacterias patógenas responsables de
las infecciones más frecuentes son Gram negativos como E. coli, Salmonella sp que reducen
los nitratos a nitritos.
pH: Normalmente la orina tiene un pH de 4.5 a 6, su modificación depende de la dieta,
enfermedades metabólicas e infección de vías urinarias.
PROTEÍNAS: Se presentan concentraciones elevadas de proteínas en la orina después de
algún esfuerzo físico muy intenso (deportes), influencia del frío, fiebre, insuficiencia cardíaca
o renal, durante el embarazo, así como inflamación de vías urinarias.
GLUCOSA: La excreción de glucosa en orina se presenta en la diabetes mellitus, ingesta de
medicamentos glucosúricos (inhiben SGLT2).
 55

CUERPOS CETÓNICOS: Normalmente existen en concentraciones mínimas (20 mg/día);

sin embargo, en una cetonuria por diabetes indica alteración del estado metabólico de lípidos.
UROBILINÓGENO: Está presente en la orina en pequeñas cantidades, se incrementa cuando
hay una destrucción aumentada de glóbulos rojos, como en la anemia hemolítica (bilirrubina
indirecta) o en la enfermedad parenquimatosa del hígado.
BILIRRUBINAS: Aparece en la orina durante una obstrucción parcial o completa de vías
biliares (bilirrubina directa) o en inflamación intrahepática.
SANGRE: Existen dos escalas en la banda reactiva, una para eritrocitos y otra para
hemoglobina.
-Eritrocitos: La hematuria se considera patológica, nos indica que existe un sangrado dentro
del aparato genitourinario.
-Hemoglobina: Se presenta cuando existe una extensa o rápida destrucción de los eritrocitos
circulantes (hemólisis intravascular). Fig. 4.5

Fig. 4.5 Carta control de código de colores

Examen microscópico

El examen microscópico del sedimento urinario tiene un extraordinario valor clínico, ya que
orienta al médico en situaciones de diagnóstico dudoso, sobre todo en los cuadros de
abdomen agudo. El objetivo de este examen es buscar células epiteliales, bacterias, células
sanguíneas, cristales y cilindros que frecuentemente aparecen en alteraciones renales y de
 56

las vías urinarias bajas. En la glomerulonefritis aparecen gran cantidad de células

sanguíneas y cilindros.

Células. Pueden identificarse células epiteliales planas muy abundantes de la uretra y de la

vejiga que carecen de interés diagnóstico, células epiteliales del riñón dentro de cilindros o
adheridas a ellos. También se pueden observar leucocitos, los cuales deben ser escasos; son
abundantes y grandes en procesos de tipo inflamatorio y degenerativo. Los hematíes
aparecen en casos de glomerulonefritis, tuberculosis renal y en ocasiones por pielonefritis, o
de forma intermitente por cálculos enclavados en la pelvis renal, etc. Los histiocitos
(macrófagos) pertenecen a las células del sistema retículo endotelial; algunas veces aparecen
por procesos infecciosos (Fig. 4.6).

A B C D
Fig. 4.6. Distintos tipos celulares urinarios. Las células epiteliales del riñón se deben
considerar de importancia clínica. A. Células de epitelio plano. B y C. Células de epitelio
transicional o urotelial. D. Células de epitelio renal.

Cilindros. Constituidos por una matriz proteica (de Tamm-Horsfall). Tienen la forma de los
túbulos, o sea cilíndrica, de ahí su nombre; su superficie representa el molde de la luz tubular.
Pueden formarse en cualquier tramo de la nefrona por precipitación de proteínas o
coaglutinación del material en el interior de la luz tubular, sobre todo en la porción distal de la
nefrona y en los túbulos colectores, pues ahí llega la orina a su máxima concentración. Los
cilindros se clasifican en hialinos, epiteliales, granulosos, leucocitarios y hemáticos, anchos y
delgados, de esto depende su origen renal. Los cilindros y hematíes se disuelven y hemolizan
respectivamente, cuando la orina es de pH alcalino y baja densidad (Fig. 4.7).

A B C D
Fig. 4.7. A. Cilindro eritrocitario. B. Cilindro leucocitario. C. Cilindro céreo. D. Cilindro
granuloso fino.
 57

Cristales. Se observan cuando la concentración urinaria, a nivel tubular, supera el umbral

de solubilidad del componente cristalino en particular, éstos ocasionan dolores al paciente y
son causa frecuente de hematuria. En general, carecen habitualmente de valor clínico, con
sus respectivas excepciones. Se clasifican de acuerdo con el pH de la orina. Orinas ácidas:
ácido úrico, uratos, oxalato de calcio, leucina, tirosina, cistina, etc. Orinas alcalinas: fosfato de
amonio y de magnesio, fosfatos amorfos, fosfato de calcio, etc; (Fig. 4.8 y Fig. 4.9).

A B C
Fig. 4.8 Formación de cristales en orinas ácidas. A. Cristales de ácido úrico en maclas. B.
Cristales de oxalato de calcio. C. Cristales de urato amorfo

A B C
Fig. 4.9 Formación de cristales en orinas alcalinas. A. Urato de amonio. B. Fosfato triple. C.
Fosfato amorfo
Otros. En los sedimentos de orina también se pueden encontrar: eritrocitos eumórficos,
eritrocitos dismórficos, levaduras, Trichomonas, espermatozoides, bacterias, huevos de
parásitos y artefactos. Existen otras pruebas especiales que se pueden hacer en la orina,
como son: depuración de creatinina, urea, gonadotropinas, hormonas, drogas terapéuticas y
drogas de abuso, etc; (Fig. 4.10)

A B C D
Fig. 4.10. A. Eritrocitos dismórficos. B. Espermatozoides. C. Trichomonas. D. Huevos de
parásitos.
 58

Depuración de creatinina

La prueba de la depuración de creatinina tiene como objetivo valorar la función renal por medio
de la tasa de filtración glomerular de dicho analito.
La creatinina es un producto del catabolismo del fosfato de creatina que se elimina en más
del 90% por la orina, esto permite emplearla para valorar la capacidad de filtración renal. De
hecho, podemos definir a la “depuración de creatinina” como la capacidad que tiene el riñón
para filtrar un determinado volumen del plasma en un minuto, de ahí que las unidades en que
se reporta la prueba sean mL/min.
Es la técnica que se ha empleado durante mucho tiempo por su exactitud y precisión; sin
embargo, se requiere orina recolectada de 24 horas, que muchos pacientes, por diversas
situaciones, no cumple con el total del volumen. Por esta razón, se han desarrollado variantes
en las que se emplean muestras de 12 horas, de dos horas e incluso hay otras en las que se
emplean sólo valores de creatinina sérica y parámetros como el peso corporal y la edad,
integrándolos en una fórmula como la de Cockroft-Gault o MDRD.
Esta prueba tiene un valor clínico inobjetable, pues le permite al nefrólogo implementar el
tratamiento adecuado según el caso (dietético, diálisis peritoneal, hemodiálisis o proponer
trasplante renal).
En la prueba de depuración de creatinina se establece una relación entre la creatinina sérica
y la creatinina urinaria, el volumen de la muestra y el tiempo, en minutos, de la siguiente forma:

Depuración de creatinina (mL/min) = Cu x Vol (24 h) x 10

Cs 1440

Donde:
- Cu es la concentración de la creatinina urinaria.
- Cs es la concentración de la creatinina sérica.
- El número 10 corresponde a la dilución realizada a la muestra de orina.
- El volumen de la orina está dado en mililitros.
- Se realiza la conversión de 24 horas en minutos (1440 min).

Marco metodológico.
En el laboratorio se realizará el examen general de orina y prueba de depuración de creatinina.
Material y equipo
2 gradillas 1 microscopio
5 tubos de ensayo de13x100 1 espectrofotómetro
1 probeta de 2000 mL 1 centrífuga
2 portaobjetos
2 cubreobjetos
1 pipeta Pasteur con bulbo
papel Parafilm
1 recipiente desechable limpio y seco para la recolección de la orina (proporcionado por el
alumno)
Guantes de látex
1 escobillón
Lo necesario para la venopunción (ver práctica correspondiente)
 59

Reactivos
Tiras reactivas para el EGO
1 frasco con colorante azul de metileno
1 frasco conteniendo lo siguiente:
Acido pícrico 35 mmol/L
Surfactante
Hidróxido de sodio 0.32 mol/L
1 frasco con el estándar 117 µmol/L (2 mg/dL)

PROCEDIMIENTO

RECOLECCION DE LA MUESTRA

Una muestra de orina debe recolectarse observando las siguientes indicaciones:

1. Debe emplearse un frasco limpio, seco y con tapa, NO es necesario que esté estéril,
a menos que se solicite un urocultivo.
2. Cuando se desee cuantificar componentes de la orina, se recolectará el volumen de
orina de 24 horas en un recipiente de suficiente capacidad (Ver técnica).
3. Advertir al paciente acerca de la necesidad de un meticuloso lavado de los genitales
externos con agua y jabón o antiséptico y posterior enjuague con abundante agua
corriente (Figuras 4.11 y 4.12).
4. Debe transportarse a la mayor brevedad al laboratorio, si no es posible, debe
refrigerarse.
5. En el caso de recién nacidos y lactantes, debe usarse una bolsa colectora u otra
técnica de recolección (Hamilton, 1995).
6. En mujeres o pacientes con parálisis, se puede colectar con sonda estéril.
Para el sedimento urinario se utilizará la primera orina de la mañana mediante el método de
“chorro medio”, proceder como se ilustra:
En el caso de mujeres:
1. Sentarse en la taza del retrete para facilitar la
separación de los labios mayores que cubren la
vagina y el meato urinario.
2. Descubrir el orificio urinario (meato de la uretra)
separando los labios con el pulgar y el índice.
3. Limpiar la zona alrededor del meato urinario. Puede
usar torundas humedecidas con antiséptico, una para
cada lado del meato y otra para el propio meato.
Hacer movimientos de adelante hacia atrás. Eliminar
el exceso de antiséptico con otra torunda.
4. Eliminar el primer chorro de la micción, para evitar la
presencia de elementos de origen uretral que, se
supone, habrán sido barridos por el primer chorro de
la orina.
Fig. 4.11. Procedimiento para la obtención
de la orina por “chorro medio” en mujeres.
 60

5. Sin interrumpir la micción, colectar

aproximadamente 100 mL de la orina directamente
en el frasco, evitar contaminación con heces o
secreciones vaginales.
6. Rotular el recipiente, anotando el nombre del
paciente, la fecha y hora de recolección.

En el caso de varones:
1. Retraer el prepucio.
2. Limpiar el meato uretral y el glande con una torunda
humedecida con antiséptico, haciendo movimientos
circulares. Eliminar el exceso de antiséptico con otra
torunda.
3. Comenzar a orinar, desechando el primer chorro de
la micción y sin interrumpir el flujo, reúna 100 mL de
orina en el recipiente que enviará al laboratorio. Para
evitar la contaminación, no toque la superficie interna
del recipiente.
4. Rotular el recipiente, anotando el nombre del
paciente, la fecha y hora de recolección.

Fig. 4.12 Procedimiento para la obtención

de la orina por “chorro medio” en varones.

Para la determinación de depuración de creatinina se requerirá de una muestra de orina de

24 horas:
1. El paciente debe vaciar su vejiga y descartar esa orina. Esto por lo general se realiza
al levantarse y anotar la hora.
2. Recolectar toda la orina (en un recipiente suficientemente grande) durante las 24 horas
siguientes. La última muestra se colecta vaciando la vejiga a la misma hora que inició
la recolección el día anterior. Es importante que la medida de tiempo sea exacta, al
iniciar y al finalizar la recolección (Fig 4.13).
3. Refrigerar la orina durante todo el periodo de recolección. Vacíe de inmediato la orina
en el recipiente que llevará al laboratorio.
4. Rotular el recipiente con una etiqueta anotando el nombre del paciente, la fecha y hora
de recolección, inicial y final.
 61

Fig.4.13

EVALUACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS FÍSICAS

Color, olor, volumen y aspecto.

Observar y anotar las características en la tabla de resultados. Comparar con los valores
normales.
EVALUACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS

En la misma tira reactiva se encuentran de 10 a 12 parámetros para analizar, por lo que se

deberá hacer la lectura rápidamente, no deje pasar más de dos minutos.
1. Mezclar homogéneamente la orina.
2. Introducir la tira reactiva durante 5 segundos.
3. Realizar la lectura de los parámetros comparando con el patrón de colores que le
proporcione el profesor (Ver carta control).
4. Registrar los datos en la tabla de resultados.

OBSERVACIÓN MICROSCÓPICA DEL SEDIMENTO URINARIO

El sedimento urinario debe examinarse lo antes posible después de su recolección.

1. Mezclar la muestra de orina para resuspender los elementos formes presentes.
2. Colocar 10 mililitros de orina en un tubo cónico de plástico con tapa de rosca.
3. Centrifugar el tubo durante 5 minutos a 2500 rpm.
4. Desechar el sobrenadante por decantación y al sedimento agregarle una gota de azul
de metileno, mezclar cuidadosamente y con ayuda de una pipeta Pasteur depositar
una gota (0.05 mL) en un portaobjetos limpio y bien desengrasado y colocar un
cubreobjeto.
5. Examinar todo el campo utilizando el objetivo del microscopio a bajo poder (10x) y
atenuando la luz para lograr el mayor contraste.
 62

6. Examinar la preparación mientras esté húmeda, primero con el objetivo de menor

aumento (10x) y realizar la lectura a (40x).
7. Describir la presencia, cantidad y tipo de cristales, cilindros o células.

CARACTERISTICA VALORES NORMALES

Volumen 800 a 1500 mL en 24 h.
Densidad 1.010 a 1.030
pH 4.7 a 7.7 (promedio 6)
Nitritos Negativo
Glucosa Negativo
Cuerpos cetónicos Negativo
Urobilinógeno Negativo
Bilirrubina Negativo
Hemoglobina Negativo
Leucocitos 0 a 10 por campo
Eritrocitos 0 a 1 por campo
Cilindros Negativo
Bacterias Negativo
Cristales Escasos
Células epiteliales Escasos o no hay

Fundamento
En medio alcalino, la creatinina y otros cromógenos presentes en el plasma, reaccionan con el
ión picrato dando un complejo de color amarillo-rojizo (reacción de Jaffe). En estas condiciones,
la formación del complejo colorido creatinina-picrato es máxima, cuantificándose
fotométricamente. Bajando el pH con ácido acético, se desintegra el complejo picrato-creatinina
mientras que la coloración formada por los cromógenos del plasma permanece intacta y se mide
también fotométricamente. La diferencia entre ambas lecturas nos dará el valor de la creatinina.

Preparación del paciente

- Debe permanecer en ayuno de ocho horas antes de la toma de muestra de sangre.
- Durante la recolección de orina de 24 horas el paciente no debe realizar ejercicios o actividades
extenuantes.
- Deben evitarse cantidades excesivas de té, café o carne durante las 24 horas anteriores a la
prueba.
- Debe medirse el peso en kilogramos.
-El cumplimiento de los tiempos en la prueba de 24 horas debe ser exacto.

Interferencias
1. Las cifras elevadas de ácido ascórbico y cefalosporinas pueden producir un resultado falso
positivo.
2. Los medicamentos que influyen sobre la función renal pueden alterar la creatinina sanguínea.
 63

3. Disminuyen los valores en muestras no refrigeradas o analizadas después de 24 horas de

recolección.
4. La ingestión abundante de carne puede elevar el nivel de creatinina.
5. La creatinina se reduce en forma artificial por la bilirrubina y glucosa.
6. Hervir la orina antes de la prueba puede ayudar a reducir estas interferencias.

Técnica para Creatinina (en suero y en orina)

1. Obtener 3 mL de sangre y centrifugar durante 5 minutos a 2500 rpm.

2. Diluir 0.1 mL de orina en 0.9 mL de agua bidestilada.
3. Marcar dos tubos de ensayo como S (Suero) y O (Orina) respectivamente.
4. Enseguida pipetear como se muestra en el cuadro:

MUESTRA DE MUESTRA
ORINA SÉRICA
REACTIVO DE 1.0 mL 1.0 mL
TRABAJO
ORINA DILUIDA 0.1 mL ---
SUERO --- 0.1 mL

5. Mezclar para homogeneizar y leer la concentración de la orina y del suero al cabo de 30

segundos y una segunda lectura a los 90 segundos.

Cálculos
Sustituir los resultados en la fórmula. (No olvide multiplicar el resultado de la concentración de
la orina por 10 que es el factor de dilución).

Depuración de creatinina = Concentración creatinina urinaria (mg/dL) x Volumen de orina de 24 h (mL) / 1440 min
Concentración sérica de creatinina (mg/dL)

Valores de referencia

Concentración de creatinina
Suero o plasma: Orina: 1 – 1.5 g/24 h ó
Hombres: 0.6 – 1.1 mg/dL 21 a 26 mg/kg de peso/día
Mujeres: 0.5 – 0.9 mg/dL 16 a 22 mg/kg de peso/día

Depuración de creatinina
Hombres: 75 – 140 mL/min
Mujeres: 70 – 130 mL/min
 64

Tabla de resultados del EGO

Características físicas Características químicas Sedimento urinario

COLOR: CELULAS:
Epiteliales
pH Leucocitos
OLOR: NITRITOS: Eritrocitos
GLUCOSA: CRISTALES:
CUERPOS CETÓNICOS:
VOLUMEN: UROBILINOGENO:
BILIRRUBINA:
HEMOGLOBINA: CILINDROS:
ASPECTO: PROTEINAS:

DENSIDAD: BACTERIAS:

OTROS:

Tabla de resultados de Depuración de creatinina

Equipo Depuración de creatinina (mL/min)
1
2
3
4
5
6

SIGNIFICADO CLÍNICO DE LOS RESULTADOS

1. La creatinina sérica se eleva en casos de:

a) alteraciones renales
b) nefritis crónica
c) obstrucción urinaria
d) enfermedades musculares:
a. gigantismo
b. acromegalia
c. miastenia gravis
d. distrofia muscular
e) poliomielitis
f) insuficiencia cardiaca congestiva
g) deshidratación

2. Los valores disminuidos de la creatinina sérica se pueden presentar en:

a) personas de baja estatura
b) menor cantidad de masa muscular
c) otros casos complejos de hepatopatía avanzada
d) ingestión insuficiente de proteínas en la dieta.

La elevación de la depuración de creatinina se presenta en:

a) Gasto cardiaco elevado
b) Embarazo
 65

c) Quemaduras
d) Intoxicación por monóxido de carbono

La disminución en los valores de depuración de creatinina refiere:

a) Alteración en la filtración glomerular.
b) Enfermedades renales intrínsecas
c) Glomerulonefritis
d) Pielonefritis
e) Síndrome nefrótico
f) Disfunción tubular aguda
g) Amiloidosis
h) Choque
i) Hemorragia
j) Insuficiencia cardiaca congestiva
k) Insuficiencia hepática

CASO CLÍNICO
Mercedes tiene 37 años, es madre soltera de dos hijos, trabajó como edecán en un hotel 5
estrellas. Tiene un nivel de escolaridad hasta primero de educación media. Madre de 70 años
con 15 de diabética. Refiere tres parejas en los últimos en tres años.
Acude al médico porque tiene tres días con disuria, cefalalgia intermitente y ha notado su orina
turbia la noche previa a la consulta refiere fiebre de 39oC con escalofríos intensos y náuseas,
la cual cedió con dos aspirinas, pero reinició por la mañana durante su jornada laboral.
A la exploración física se encontró un peso de 65 Kg, Talla 1.69 m, FC: 90x’ PA: 135/90, Fiebre
de 38.5oC, campos pulmonares libres, abdomen depresible y dolor a la palpación profunda.
Presenta estudios de laboratorio de un año antes:
Química sanguínea: Glucosa 138 mg/dL, urea 40 mg/dL, creatinina 0.9 mg/dL.
Biometría hemática: Hb 10.2 g/dL, HTO 35%, Leucocitos 3,200 mm3, Plaquetas 200,000mm3,
Eritrocitos 3.2x106.
Examen General de Orina: pH 6.0, densidad 1.030, glucosa +, Hb negativo, cetonas +, nitritos
positivos, albúmina huellas. Análisis microscópico: bacterias abundantes, leucocitos
incontables, eritrocitos 10 a 30 por campo y levaduras moderadas.

Discuta y analice las siguientes preguntas fundamentando sus respuestas:

1) El problema porque el que acude a su médico, ¿es de origen metabólico, infeccioso,
endocrinológico u otro?
2) ¿Qué significado clínico sugiere la albuminuria y la densidad urinaria?
3) ¿Tendrá la hiperglucemia alguna implicación en la patología actual?
4) ¿Cuál es la patología que está cursando esta paciente, según los datos referidos en
la historia clínica?

Bibliografía
1. Argeri, N.J., Lopardo, HA. ANÁLISIS DE ORINA. Fundamentos y práctica. Ed.
Panamericana. Argentina, 1993. p. 14-16, 21-24, 55-80.
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1987 (1ª. Reimpresión) p. 22-30, 64-88.
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PUEDE OBTENERSE DEL URIANÁLISIS?” XX (228). Abril, 1993. p.41-48.
 66

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Editorial Salvat. p. 426- 430.
7. Haber, Meryl H. A PRIMER OF MICROSCOPIC URINALYSIS. Ed. Hycor
Biomedical, Second Edition, 1991.
LECTURAS COMPLEMENTARIAS
8. Mendoza Romo M.A., Ramírez Arriola M.C. Consideraciones para calcular la
depuración de creatinina con la fórmula de Cockcroft en pacientes con diabetes.
Med Int Mex, 2003,19(3): 161-164.
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http//www.archivos demedicina.com.
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Kidney disease: evolution and stratification. Am. Kidney Dis. 2002 Feb, 39(2
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11. López Ruevueltas K, et al. Informe de diálisis y trasplante. Año 2001, de la
Sociedad Española de Nefrología y Registros Autonómicos. Nefrología 2004;
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12. Guía clínica de la insuficiencia renal en atención primaria. www.semergen.es.
13. Treviño Becerra A. Insuficiencia renal crónica: enfermedad emergente,
catastrófica y por ello prioritaria. Rev. Cir. Ciruj. 2004; 72:3-4.
14. Díaz de León Ponce M., Moreno Santillán A.A., González Díaz J.I. Terapia de
reemplazo renal continuo en la insuficiencia renal aguda. Revista de la
Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia intensiva. Vol. XIX, núm. 2
marzo-abril 2005.
15. Fagundo Sierra R., Venegas Noriega, R., Islas Pacheco J.F., Mastuche Salgado
A. Determinación de microalbuminuria como complemento del examen general
de orina en la detección temprana del daño renal. Rev. Mex de Patol. Clín. Vol.
52, Núm. 2, pp 80-82. Abril-Junio 2005.
16. Leyva Jiménez R., Alvarez Aguilar C., López Molina M.G. Función renal en la
diabetes tipo 2 determinada por fórmula de Cockroft-Gault y depuración de
creatinina. Rev. Med. IMSS 2004:42(1); 5-10.
17. Haya R Rubin, Nancy E Fink, Laura C Plantinga, John Sadler, Alan S Kliger, Neil
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hemodialysis. JAMA February 11/2004-Vol. 291, No. 6, 697-703.
 67

PRÁCTICA 5
DIABETES MELLITUS

A) Evalúa el metabolismo de carbohidratos, utilizando las pruebas de glucosa sérica,

hemoglobina glicada como criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus.
B) Evalúa las posibles complicaciones de la diabetes mellitus, utilizando las pruebas de
urea, creatinina y depuración de creatinina.
C) Selecciona las pruebas de laboratorio útiles para el diagnóstico, seguimiento y
pronóstico de la enfermedad.
D) Determina los valores de las muestras proporcionadas, mediante la ejecución de las
técnicas descritas en la práctica.
E) Analiza los resultados obtenidos de la muestra en estudio, describiendo los procesos
metabólicos afectados de acuerdo con el modelo fisiopatológico.

Antecedentes.
El concepto diabetes mellitus engloba un conjunto amplio y heterogéneo de trastornos de
etiología variada en los que existe una alteración crónica del metabolismo de carbohidratos,
de lípidos y proteínas, secundaria a una deficiencia relativa o absoluta de insulina y cuyo
denominador común es la hiperglucemia, la cual está asociada con daños a largo plazo como
la disfunción y falla de varios órganos y tejidos, especialmente ojos, riñones, nervios y vasos
sanguíneos.

Areteo de Capadocia (siglo II antes de Cristo) describió la enfermedad “como si la carne y los
miembros se eliminaran por la orina”. Introdujo por primera vez el término diabetes que en
griego significa “correr o fluir a través de”. Brunner (1682) ya había observado la poliuria y la
polidipsia en perros pancreatectomizados. El primero en destacar la hiperglucemia como
rasgo característico de esta enfermedad fué Claudio Bernard en 1859.

A pesar de ser una enfermedad descrita por las civilizaciones más antiguas, la epidemiología
de la diabetes mellitus comenzó a ser investigada hasta la segunda mitad del siglo XX. Se ha
confirmado la relación que tiene la diabetes con el aumento en la morbi-mortalidad por
insuficiencia coronaria, vascular, cerebral y arterial de miembros inferiores, es decir; el daño
es multisistémico; sin embargo, la mortalidad por eventos vasculares cerebrales es tres veces
mayor en la diabetes tipo 2.

La determinación de los criterios mundiales para el diagnóstico de la enfermedad por diversas

asociaciones de diabetes; como la Organización Mundial de la Salud y la Asociación
Americana de la Diabetes, han sido decisivos puntos de referencia para llevar a cabo
investigaciones sobre la prevalencia y prevención de las complicaciones.
 68

Epidemiología
De acuerdo con la Federación Internacional de la Diabetes, más de 537 millones de adultos
entre los 20 y 79 años padecen diabetes en el mundo, por lo cual se prevé que el número total
de adultos que padecen esta enfermedad aumente a 784 millones para el año 2045 lo cual,
supone un aumento del 46%.
Las estadísticas de los años 2000 al 2019 reportan a la DM como la sexta causa de muerte
en América. Se calcula que 62 millones de personas en América padecen DM tipo 2. Además,
la DM contribuye significativamente a la aparición de la cardiopatía isquémica que es la
primera causa de muerte responsable del 16% del total de defunciones en el mundo.
Con respecto a las estadísticas de la diabetes en México, la prevalencia es preocupante. Los
datos más recientes, reportan que México ocupa el segundo lugar en América Latina. En el
2021, México ocupó la séptima posición a nivel mundial con respecto a la prevalencia de la
enfermedad. De acuerdo con un estudio publicado en junio de 2023 por la revista Mexicana
de Salud Pública, más del 18% de la población mexicana padece DM, afectando a 14.6
millones de personas. Siendo la DM tipo 2 la más común en México. Por otra parte, en el 2021
el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) de México, reportó que un 13 % del
total de defunciones en el país son causadas por la DM.
Por otro lado, aunque la prevalencia general de la diabetes ha ido incrementando, desde el
2006 al 2022, ha disminuido la prevalencia de la diabetes no diagnosticada, reportándose una
disminución de un 7.1% a un 5.8%.
Esto indica un progreso en la identificación temprana de personas con diabetes. Sin embargo,
aún sigue persistiendo un reto significativo en el control y la prevención secundaria. Esto es
debido a la presencia de aproximadamente cinco millones de casos no diagnosticados de
diabetes. A su vez, la tasa de mortalidad por DM ha ido incrementando en los últimos años,
por lo tanto; es obvio que las medidas terapéuticas actuales no son suficientes para detener
la aparición de las complicaciones crónicas a pesar del enorme gasto que se destina a su
atención. Para reducir el número de pacientes con complicaciones se requiere detección
temprana de la enfermedad, basada en criterios diagnósticos.

Etiopatogenia
La Diabetes Mellitus tipo 1A se presenta en un 5 a 10 % del total de los casos y puede
clasificarse dentro de las enfermedades autoinmunes órgano específicas debido a la
destrucción de células β de los islotes de Langerhans por las células del sistema inmunitario.
Los factores predisponentes son la herencia, la autoinmunidad y los factores ambientales. El
riesgo de tener un hijo con DM tipo 1 es de 2.1% si la madre es diabética, de 6.2 % si el padre
es diabético y del 25 % si ambos son diabéticos. Los marcadores de la destrucción de las
células β incluyen autoanticuerpos contra las células de los islotes pancreáticos, la insulina,
la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD) (GAD65), tirosina fosfatasas de los islotes
pancreáticos (IA-2 y IA-2β) y el transportador de Zinc 8 (ZnT8) (Diabetes Care 2024).
Usualmente uno o más de estos autoanticuerpos están presentes en el 85-90% de los
individuos que se les ha detectado hiperglucemia. En cualquier caso, se desconoce el papel
patogénico real de los anticuerpos anti-islotes pancreático en el desarrollo de la DM tipo 1 o
si son únicamente “marcadores” de la enfermedad. Dentro de los factores ambientales
desencadenantes destacan las virosis. Ya en 1899 se relacionó la DM tipo 1 con la parotiditis.
También se observó aumento en el número de casos en las estaciones del año en que hay
rubéola, parotiditis, virus coxsackie B4, hepatitis, mononucleosis infecciosa y variante M del
virus de la encefalomiocarditis.
 69

En la etiopatogenia de la Diabetes Mellitus tipo 2 interviene predominantemente la

resistencia a la acción de la insulina con relativa deficiencia a la misma. La autoinmunidad no
tiene ningún papel en este tipo de diabetes. Los factores genéticos se encuentran bajo intensa
investigación. El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 incrementa con la edad, la obesidad y la
falta de actividad física.

La obesidad predispone a la insulinorresistencia (es decir, una respuesta disminuida o

alterada de los tejidos a las acciones de la insulina) e hiperinsulinismo (producen insulina 3 a
4 veces más que en un sujeto delgado). Sin embargo, después de varios años de
hipersecreción de insulina, las células β pueden agotarse y el paciente requerir tratamiento
con insulina. Cabe destacar que el hiperinsulinismo favorece la obesidad, aumenta la actividad
del SNC y la resistencia vascular, lo que conlleva a la hipertensión arterial; por otra parte, la
resistencia a la insulina promueve la retención renal de sodio, favorece la activación del
sistema nervioso simpático (se manifiesta como diaforesis, ansiedad y depresión a largo
plazo), aumenta la respuesta del músculo liso a las aminas presoras como la noradrenalina y
a la angiotensina II, también favorece la producción hepática de VLDL, disminuye la lipasa
lipoproteica, hace que predominen las LDL tipo B y si coexiste el genotipo E-4 se magnifica la
dislipidemia. Además, impide la regresión de una lesión ateroesclerosa, incrementa las
dimensiones de la lesión y altera la fibrinólisis (hipercoagulabilidad), todo esto en sí genera
síndrome metabólico.
Otros factores predisponentes son el consumo excesivo de azúcares refinados, el
sedentarismo, la multiparidad, la macrosomía fetal, el estrés crónico y el consumo de algunos
fármacos: glucocorticoides, ácido nicotínico y anticonceptivos hormonales.

CLASIFICACIÓN POR ETIOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS

I. Diabetes tipo 1 II. Diabetes tipo 2

Destrucción de células b que conduce a una Existen variaciones que van desde el predominio de
deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes la resistencia a la insulina con relativa deficiencia de
autoinmune latente de la edad adulta. ésta, hasta el defecto predominante en la secreción
con resistencia a la acción de la hormona.
A. Autoinmunitaria

B. Idiopática
 70

II. Otros Específicos

A. Defectos genéticos de la función de la célula b: E. Sustancias químicas o drogas capaces de inducir

diabetes:
1. MODY 3 (Cromosoma 12, HNF-1a)
1. Pentamidina
2. MODY 1 (Cromosoma 20, HNF-4a)
2. Ácido nicotínico
3. MODY 2 (Cromosoma 7, glucocinasa)
3. Glucocorticoides
4. Otras formas muy raras de MODY (e.g.,
MODY 4: Cromosoma 13, factor promotor de 4. Hormona tiroidea
insulina-1; MODY 6: Cromosoma 2, 5. Diazóxido
NeuroD1; MODY 7: Cromosoma 9, carboxil
6. Agonistas b-adrenérgicos
éster lipasa)
7. Tiazidas
5. Diabetes neonatal transitoria (más
comúnmente defecto de impresión 8. Dilantina
ZAC/HYAMI en 6q24 9. a-interferón
6. Diabetes neonatal permanente (más 10. Vacor
comúnmente el gen KCNJ11 que codifica la
subunidad Kir6.2 del canal KATP de células β. 11. Otras
7. ADN mitocondrial
8. Otros F. Infecciones
1. Rubeola congénita
B. Defectos genéticos en la acción de la insulina 2. Citomegalovirus
1. Resistencia a la insulina tipo A 3. Otras
2. Leprechaunismo
3. Síndrome de Rabson-Mendehall G. Formas poco comunes de diabetes mediada
inmunológicamente:
4. Diabetes lipoatrófica
1. Síndrome del hombre rígido
5. Otros
2. Anticuerpos contra el receptor de insulina
3. Otras
C. Enfermedades del páncreas exócrino
1. Pancreatitis
H. Otros síndromes que algunas veces se asocian
2. Traumatismo/pancreatectomía con diabetes:
3. Neoplasia 1. Síndrome de Down
4. Fibrosis quística 2. Síndrome de Klinefelter
5. Hemocromatosis 3. Síndrome de Turner
6. Pancreatopatía fibrocalculosa 4. Síndrome de Wolfram
7. Otros 5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
D. Endocrinopatías 7. Síndrome de Lawrence Moon Beidel
1. Acromegalia 8. Distrofia miotónica
2. Síndrome de Cushing 9. Porfiria
3. Glucagonoma 10. Síndrome de Prader Willi
4. Feocromocitoma 11. Otros
5. Hipertiroidismo
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Otras

IV. Diabetes mellitus Gestacional

IV. Diabetes mellitus gestacional (DMG) (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre
del embarazo que no era claramente una diabetes evidente antes de la gestación).
CUADRO 1. Diabetes Care 2014;37(Supplement 1): S81–S90; Diabetes Care 2024;47(Supplement 1): S20–S42
 71

Criterios de diagnóstico para realizar la detección de prediabetes o DM en

individuos asintomáticos
Es necesario conocer las características o circunstancias que se asocian con un aumento en
la probabilidad de padecer DM o de que ésta tenga una evolución especialmente desfavorable
(factores de riesgo):
1. Se debe considerar la realización de pruebas en adultos con sobrepeso u obesidad
(IMC ≥25 kg/m2 o ≥23 kg/m2 en individuos asiático-americanos) que tengan uno o más
de los siguientes factores de riesgo
a. Familiar de primer grado con diabetes.
b. Raza origen étnico de alto riesgo (p. ej., afroamericano, latino, nativo
americano, asiático americano o isleños del Pacífico).
c. Historia de enfermedad cardiovascular (ECV)
d. Hipertensión (≥140/90 mmHg o en terapia para la hipertensión).
e. Nivel de colesterol HDL <35 mg/dL (<0.90 mmol/L) y/o nivel de triglicéridos
>250 mg/dL (>2.82 mmol/L).
f. Individuos con síndrome de ovario poliquístico.
g. La inactividad física.
h. Otras condiciones clínicas asociadas con la resistencia a la insulina (p. ej.,
obesidad severa, acantosis nigricans).
2. Las personas con prediabetes (A1C ≥5.7 % [≥39 mmol/mol], IGT o IFG) deben hacerse
la prueba anualmente.

3. Las personas a las que se les diagnosticó diabetes mellitus gestacional (DMG) deben
hacerse pruebas de por vida al menos cada 3 años.

4. Para todas las demás personas, las pruebas deben comenzar a los 35 años.

5. Si los resultados son normales, las pruebas deben repetirse en intervalos mínimos de
3 años, con la consideración de pruebas más frecuentes según los resultados iniciales
y el estado de riesgo.

6. Personas con VIH, exposición a medicinas de alto riesgo, historia de pancreatitis.

________________________________________________________________________
Siglas: IFG, alteración de la glucosa en ayunas; IGT, alteración de la tolerancia a la glucosa; A1C: Hemoglobina glicosilada.
Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1): S20–S42

Complicaciones tardías
La Diabetes Mellitus se caracteriza por la presencia de hiperglucemia y por la aparición de
complicaciones tardías como son:
1. La microangiopatía, se define como anomalías en las paredes de los pequeños vasos
sanguíneos, cuyo signo más significativo es el engrosamiento de la membrana basal
del endotelio capilar.
2. La retinopatía, produce ceguera a causa de hemorragia vítrea por la proliferación de
los vasos sanguíneos retinianos y maculopatía como resultado de la aparición de
exudado de los vasos sanguíneos o edema que afecta la mácula.
 72

3. La nefropatía, que al final tiende a la insuficiencia renal. En la etapa precoz hay una
hiperfunción renal, asociada con un incremento del caudal del filtrado glomerular,
tamaño glomerular aumentado y una excreción patológica de pequeñas cantidades de
albúmina en la orina (microalbuminuria). En la fase tardía, hay una proteinuria
creciente y un descenso marcado de la función renal, que acaba ocasionando una
insuficiencia renal.
4. La neuropatía la cual, se pone en evidencia en forma de diarrea, hipotensión postural,
impotencia sexual, vejiga neurógena y úlceras neuropáticas de los pies, debido a
microangiopatías de los vasos sanguíneos y al metabolismo anormal de la glucosa en
las células nerviosas.
5. La macroangiopatía (o ateroesclerosis acelerada) da lugar a cardiopatía coronaria
prematura. La dislipidemia que se genera, (hipertrigliceridemia, aumento del colesterol,
de las VLDL y disminución de la concentración de colesterol de las HDL), así como el
aumento de la concentración de glicoproteínas en el plasma pueden tener un papel
importante en ello y favorecer la hipertensión y accidentes cerebrovasculares.

El curso de los tipos de diabetes puede ser prevenidos con un mejor entendimiento de la
propia patología y de los procesos metabólicos intrínsecos.

Marco metodológico.
El estudio del metabolismo de la glucosa es esencial para poder apreciar las variaciones en
su concentración sanguínea que pueden reflejar alteraciones primarias del metabolismo de
los carbohidratos, al igual que manifestaciones secundarias provocadas por otras
enfermedades.
En los laboratorios clínicos se realizan las siguientes pruebas:
1. Glucemia
2. Hemoglobina A1C
3. Urea
4. Creatinina
5. Electrólitos
6. Bicarbonato, pCO2 y pH
7. Cistatina C.

Material y equipo
2 gradillas Espectrofotómetro
Equipo de venopunción
Micropipetas de 10, 20, 100 y 1000 µL
1 pipeta Pasteur
Puntas para micropipeta.
1 Jeringa estéril desechable de 5.0 mL
1 ligadura
Torundas alcoholadas
Papel parafilm
 73

GLUCOSA TRINDER (GOD-PAP)

Generalidades
Para incrementar la especificidad de la reacción en la determinación de la glucosa, se prefiere
emplear métodos enzimáticos, los más comunes son hexocinasa y glucosa oxidasa, con ello
se elimina la posibilidad de medir otros compuestos reductores y algunos monosacáridos.
La glucosa oxidasa oxida la glucosa a gluconolactona y peróxido de hidrógeno y tiene la
ventaja de que es específica para la β-D-glucosa. Esta misma reacción es empleada en
dispositivos para autovigilancia (tiras reactivas y glucómetro). Los resultados que se obtienen
con sangre son aproximadamente 10% más bajos que los que se obtienen con plasma o
suero, lo cual se debe principalmente a la diferencia en el contenido de agua entre los dos
tipos de muestras.

Las determinaciones de glucosa pueden efectuarse en otras muestras como orina (cuyo
volumen aumenta en diabetes insípida o diabetes sacarina) y líquido cefaloraquídeo (se
reduce en meningitis bacteriana, tuberculosa o fungal).

Fundamento
La glucosa es oxidada por la glucosa oxidasa (GOD) liberando peróxido de hidrógeno y ácido
glucónico;
GOD
Glucosa + O2 + H2O Acido Glucónico + H2O2
éste reacciona con fenol y 4-aminofenazona en presencia de peroxidasa (POD), dando un
colorante rojo violeta de quinoneimina en cantidad proporcional a la glucosa presente en la
muestra.
POD
2 H2O2 + 4-aminofenazona + fenol quinoneimina + 4 H2O

Preparación del paciente

Para satisfacer las condiciones que requiere la preparación del paciente debe considerarse
que cualquier examen de laboratorio no sólo es válido como auxiliar en el tratamiento clínico,
sino que además se emplea para el chequeo general del paciente, en la evolución tanto del
tratamiento, de la propia entidad nosológica y en el pronóstico de esta.
Por lo anterior, los requerimientos podrán tener las siguientes características:
a. Puede o no ser paciente ambulatorio,
b. Podrá o no recibir fármacos que interfieran con los resultados,
c. Podrá o no restringirse la dieta en los días previos al examen,
d. Podrá o no limitarse la actividad física,
e. Podrá o no hacerse el estudio por la mañana; éste y los incisos anteriores dependerán
del criterio médico.
f. Si el estudio es por la mañana, el ayuno es obligatorio, de 8 a 12 horas.
 74

La prueba oral de tolerancia a la glucosa consiste en la medición en serie de la glucosa

plasmática antes y después de la ingestión oral de la glucosa. La prueba se efectúa después
de un ayuno de 8 a 12 horas. Se suele administrar una dosis de 75 g de glucosa anhidra por
vía oral. La glucemia se determina cada 30 minutos durante dos horas.

Recolección y manejo de la muestra.

Se puede usar suero, plasma (heparina o EDTA) y orina. La sangre se emplea en los
dispositivos para autovigilancia de glucosa en el hogar. Aunque el hematócrito no interfiere
con la glucosa sérica o plasmática, su presencia da como resultado la disminución de la
glucemia ya que disminuye el contenido acuoso total. Una vez tomada la muestra, es
necesario separar el suero o el plasma de las células dentro de la siguiente hora. Al
separarlos, la concentración de glucosa se estabiliza hasta por cuatro horas a 25ºC y por 24
horas a 4ºC si la muestra está libre de células y contaminantes bacterianos.

Interferencias
Los eritrocitos contienen sustancias reductoras diferentes de la glucosa que pueden interferir
en su determinación si se emplea un método reductor. Agentes que aumentan los valores de
glucosa sérica: adrenalina, andrógenos, anticonceptivos orales, antidepresivos tricíclicos,
cafeína, corticoesteroides, efedrina, estrógenos, etanol, glucagón, glucocorticoides, morfina,
narcóticos, teofilina entre otros. Agentes que disminuyen los valores de glucosa sérica in vivo:
acetaminofén, andrógenos, antihistamínicos, atropina, barbitúricos, dicumarol, esteroides
anabólicos, gluconato de calcio, insulina, marihuana, progesterona, sulfonamidas entre otros.

Reactivos
1. De color y enzimas:
a. Amortiguador de fosfatos 50 mmol/L, pH 7.0
b. 4-aminofenazona 0.77 mmol/L.
c. Fenol 11 mmol/L.
d. Glucosa oxidasa 1.5 kU/L.
e. Peroxidasa 1.5 kU/L.

2. Solución patrón:
a. Glucosa 100 mg/dL (5.55 mmol/L)

PRECAUCIÓN. El reactivo contiene azida de sodio, la cual puede reaccionar con cobre y
plomo de las tuberías. Lavar con mucha agua cuando se deseche.

Procedimiento
1. Obtener 3 mL de sangre y colocarla en un tubo sin anticoagulante. Mezclar
ligeramente.

2. Centrifugar durante 5 minutos a 2500 rpm para obtener el suero.

 75

Técnica para Glucosa

1. Rotular 3 tubos de ensayo con la leyenda correspondiente: muestra, blanco y patrón
2. Añadir los componentes como se indica en el cuadro:

MUESTRA BLANCO PATRON

REACTIVO 1.0 mL 1.0 mL 1.0 mL

SUERO 0.01 mL --- 0.01 mL

3. Mezclar bien e incubar a 25ºC durante 20 minutos.

4. Leer la absorbancia (A) de la muestra contra el blanco de reactivo a 500 nm. El color
es estable durante 60 minutos.

Cálculos
Concentración de glucosa = A (Muestra) X 100 mg/dL ó A (Muestra) X 5.55 mmol/L
A (Patrón) A (Patrón)

Valores de Referencia
Suero, plasma (en ayunas): 70-100 mg/dL (3.89- 5.83
mmol/L)

Orina: 5-15 mg/dL (0.23-0.83 mmol/L)

Linealidad
La linealidad se mantiene hasta una concentración de glucosa de 400 mg/dL (22.2 mmol/L),
Para muestras con valores superiores a dichas concentraciones, diluir 1 + 2 con agua
destilada y multiplicar el resultado por 3. La lectura no se ve afectada por el ácido úrico, ácido
ascórbico, glutatión, anticoagulantes, bilirrubina y creatinina, si sus concentraciones son
fisiológicas.

Significado clínico de los resultados

Se recomienda la búsqueda intencionada de la enfermedad de los casos en que se tengan
antecedentes heredo familiares o factores de riesgo. El escrutinio se realiza midiendo la
glucemia en suero, plasma o sangre capilar en cualquier momento del día. La prueba se
considera alterada si la glucemia en ayuno es >100 mg/dL o si la glucemia capilar de ayuno
es ³ 90 mg/dL o si la glucemia capilar o sérica tomada en cualquier momento del día es ³
140 mg/dL. Los sujetos que rebasen los límites anteriores deberán ser evaluados. Los valores
de glucemia capilar son 10-15% menores que el del suero.
 76

El diagnóstico de certeza se establece utilizando los siguientes:

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PREDIABETES Y DIABETES

PRUEBA PREDIABETES DIABETES CRITERIO

VALOR VALOR
La prueba debe realizarse en un laboratorio
1 Hb A1C 5.7 a 6.4% (39– ≥ 6.5% (≥ utilizando un método que esté certificado por el
47 mmol/mol) 48 Programa Nacional de Estandarización de
mmol/mol). Glicohemoglobina (NGSP) y estandarizado para
el Ensayo sobre Control y Complicaciones de la
Diabetes (DCCT).

2 Glucosa 101 mg/dL (5.6 ≥ 126 mg/dL En ayunas se refiere a la no ingesta de calorías
plasmática mmol/L) a 125 (≥ 7.0 en al menos 8 horas*
en ayunas mg/dL (6.9 mmol/L)
mmol/L)
140 mg/dL (7.8 ≥ 200 mg/dL El análisis para la prueba de tolerancia a la
3 Glucosa mmol/L) a 199 (≥ 11.1 glucosa debe realizarse como lo describe la
plasmática mg/dL (11.0 mmol/L) Organización Mundial de la Salud, utilizando una
de 2 horas mmol/L) carga de glucosa que contenga 75 g de glucosa
anhídrida disuelta en agua*
≥ 200 mg/dL En un paciente con síntomas clásicos de
4 Glucosa al - (≥ 11.1 hiperglucemia o crisis de hiperglucemia se
azar mmol/L) realiza una prueba aleatoria (cualquier momento
del día sin respecto al tiempo transcurrido desde
la comida anterior).
TABLA 1. Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1): S20–S42. * En ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere de
dos resultados anormales de pruebas diferentes obtenidos al mismo tiempo (p. ej., Hb A1C y Glucosa plasmática en ayunas) o
el resultado anormal de una misma prueba obtenidos en dos momentos diferentes.

HEMOGLOBINA GLICADA (Hb-A1C)

POR INTERCAMBIO IONICO
Generalidades
La hemoglobina normal es glicada mediante un proceso lento que no es enzimático y se
realiza dentro de los glóbulos rojos a lo largo de 120 días. En los eritrocitos la glucosa
reacciona de manera espontánea con la hemoglobina formándose la glucohemoglobina; por
lo tanto, la cantidad de hemoglobina glicada unida a los eritrocitos es directamente
proporcional a la cantidad de glucosa disponible durante la vida media del eritrocito (120 días).
Cuando la concentración de glucosa aumenta por alguna deficiencia de la acción de la
insulina, la glicación es irreversible.

Fundamento
Para determinar la hemoglobina glicada se emplea una resina de intercambio iónico que
permite separar la hemoglobina glicada (HbA1c) de la no glicada (HbAo), a partir de un
hemolizado de sangre total. La hemoglobina no glicada es capaz de unirse a la resina de
intercambio iónico, en tanto que la hemoglobina glicada permanece libre en solución. La
separación de ambas fracciones se logra utilizando un “separador de resina” que consiste en
un tubo de plástico con un filtro en su extremo inferior. El porcentaje de hemoglobina glicada
se obtiene midiendo las absorbancias, a 415 nm, tanto de la hemoglobina glicada como de la
hemoglobina total y se comparan contra un estándar.
 77

Preparación del paciente

No se requiere ninguna preparación específica como se menciona a continuación.

Recolección y manejo de las muestras.

Se utiliza sangre capilar o venosa, esta se puede extraer en cualquier momento y no se
requiere ayuno. La sangre se anticoagula con EDTA, heparina o fluoruro. La sangre puede
almacenarse a 4ºC durante una semana y hasta 30 días a -70ºC.

Interferencias
Las situaciones que alteran el porcentaje de Hb glucosilada son la presencia de hemoglobinas
anormales (hemoglobina fetal), tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico, uremia, ictericia
y procesos hemolíticos, el embarazo (alrededor de la vigésima semana da porcentajes bajos).
La presencia de Hb F, S y H produce resultados falsos positivos. La Hb S, C, E, D y G y de
Lepore produce resultados falsos negativos. Considerar el siguiente cuadro:

Sustancia Concentración sin interferencia

Bilirrubinas 30 mg/dL

Triacilglicéridos 100 mg/dL

Factor Reumatoide 2000 UI/ml

Ácido acetilsalicílico 60 mg/dL

Urea 500 mg/dL

Procedimiento
1. Obtener 3 mL de sangre y colocarla en un tubo con anticoagulante. Mezclar
ligeramente.
I. Preparación del hemolizado de la muestra sanguínea y del estándar.
1. Pipetear 100 µL de sangre y agregarlos al tubo que contiene 0.5 mL del reactivo de
lisis. Mezclar y dejar reposar por 5 minutos a temperatura ambiente para completar la
hemólisis.
2. Pipetear 100 µL del estándar de glucohemoglobina a otro tubo que contiene 0.5 mL
del reactivo de lisis. Mezclar y dejar reposar por 5 minutos a temperatura ambiente
para completar la hemólisis.

II. Separación y determinación de la hemoglobina glucosilada A1C.

1. A los tubos que contienen 3.0 mL de resina de intercambio iónico, etiquetar como
estándar o muestra, según le indique el profesor.
2. Pipetear 0.1 mL de la muestra o del estándar, que se hemolizaron previamente, y
agregar a los respectivos tubos con resina.
3. Colocar el “separador de resina” dentro del tubo con resina, de manera que el mango
 78

de plástico quede aproximadamente 1 a 2 cm por encima del nivel del líquido.

4. Mezclar durante 5 minutos, agitando ligeramente.
5. Empujar el separador de resina dentro del tubo, hasta que la resina quede firmemente
compactada en un botón en el fondo.
6. Leer la absorbancia del sobrenadante y del estándar a 415 nm antes de 60 minutos.

III. Determinación de hemoglobina total.

A los tubos que contienen 5 mL de agua desionizada:
1. Añadir 0.02 mL del hemolizado de la muestra o del estándar según corresponda.
2. Mezclar y leer la absorbancia contra agua a 415 nm antes de 60 minutos.

Cálculos
Para cada estándar y muestra calcular el rango (R) de absorbancia de la hemoglobina
glucosilada y de la hemoglobina total como sigue:

R muestra = Abs muestra HbA1

Abs muestra Hb tot

R estándar = Abs estándar HbA1

Abs estándar Hb tot
% de Hb glicada (%HbA1) = R (muestra) X Concentración del estándar*
R (estándar)

• Concentración del estándar HbA1 = 10%

• Concentración del estándar HbA1C = 7.6%

Para reportar los resultados de HbA1C sustituir la concentración del estándar de 10% por la
de 7.6%

Linealidad
El procedimiento muestra linealidad cuando los rangos varían entre 4.0 y 20%
 79

Valores de referencia
HbA1C
VALOR NORMAL ≤ 5.6%
PREDIÁBETICO 5.7–6.4%
DIABÉTICO ≥ 6.5%
DIABÉTICO:
- BUEN CONTROL < 7%*
-RIESGO DE >7%
COMPLICACIONES

*Nota: Es recomendado un objetivo de HbA1C < 7.0 % (53 mmol/mol) para individuos con
diabetes sin que se presente hipoglucemia significativa.
Se ha observado que la prueba de hemoglobina glucosilada tiene una correlación lineal con
los resultados del promedio de glucosa sanguínea de pacientes que monitorean
frecuentemente sus niveles de glucosa.

Significado clínico de los resultados.

La hemoglobina glucosilada refleja la glucemia promedio de los tres meses anteriores a la
prueba, por lo tanto, su medición ayuda en el control del paciente diabético al conocer la
respuesta del tratamiento hipoglucemiante.
1.-El paciente diabético que recientemente ha alcanzado un control adecuado seguirá
mostrando mayor concentración de hemoglobina glucosilada. Esta cifra disminuye
gradualmente a lo largo de tres meses, conforme la hemoglobina glucosilada es sustituida de
los eritrocitos antiguos.
2.- Los valores también aumentan en la anemia por deficiencia de hierro, por esplenectomía
e intoxicación alcohólica y por plomo.
3.- La hemoglobina glucosilada disminuye en casos de: anemia hemolítica, hemorragia
crónica, embarazo e insuficiencia renal crónica.

UREA
Generalidades
La urea se forma en el hígado y, junto con el CO2, constituye el producto final del metabolismo
de las proteínas. La cantidad de urea excretada varía de manera directamente proporcional con
la ingestión de proteínas; la mayor excreción se altera con la fiebre, la diabetes, el aumento en
la actividad suprarrenal y estrés severo.

Fundamento
La urea se hidroliza en presencia de agua y ureasa para producir amoniaco y dióxido de carbono.

ureasa
Urea + H2O 2 NH3 + CO2
 80

El amoniaco producido en la primera reacción se combina con α-cetoglutarato y NADH en

presencia de Glutamato deshidrogenasa para producir Glutamato y NAD+.
2- α-cetoglutarato + 2 NH4 + 2NADH+ GLDH
2 L-glutamato + 2 NAD+ + 2 H2O

Preparación del paciente

La prueba se efectúa después de 8 a 12 horas de ayuno.

Recolección y manejo de la muestra

Suero, plasma heparinizado, EDTA-plasma u orina, (Diluir la orina 1 + 20 con agua destilada.
Multiplicar el resultado por 21). Las muestras deben analizarse pocas horas tras su recolección
o refrigerarse para evitar la pérdida de la urea por acción bacteriana; es particularmente
importante en las muestras de orina.

Interferencias
La hemoglobina modifica la lectura colorimétrica.

Reactivos
1. Enzimático:
a. Tampón tris 150 mmol/L, pH 7.6
b. Ureasa 15 U/mL
c. Glutamato deshidrogenasa (GLDH) 1 U/mL
d. NADH 0.28 mmol/L
e. Adenosina-5-bifosfato 2.45 mmol/L
f. α-cetoglutarato 11.7 mmol/L

2. Solución patrón de urea 13.3 mmol/L (80 mg/100 mL)

PRECAUCIÓN:
El tampón contiene azida de sodio, debe evitarse el contacto con la piel. Si es necesario, limpiar
la piel inmediatamente con mucha agua.

Técnica para Urea

1. Marcar un tubo de ensayo y proceder como se indica en el cuadro:

REACTIVO/ TUBO MUESTRA BLANCO PATRÓN

REACTIVO 1.0 mL 1.0 mL 1.0 mL
SUERO 0.01 mL ---- ----
PATRÓN ---- ---- 0.01 mL
 81

2. Mezclar bien.
3. Leer frente al blanco de reactivo, la absorbancia (A) inicial al cabo de 30 segundos y empezar
a cronometrar simultáneamente. Leer de nuevo al cabo de 1 minuto. Longitud de onda 340 nm.
Cálculos
Concentración de Urea = ΔA muestra x 80 mg/dL
ΔA patrón

Valores de referencia
Suero: 10 - 50 mg/dL (1.7-8.3 mmol/L)
Orina: 20-35 g/24 horas (333 -583 mmol/24 hs)

Linealidad
El método es lineal hasta 300 mg/dL (50.0 mmol/L) en suero o plasma y 6300 (1050
mmol/L) en orina. Para concentraciones superiores diluir la muestra 1+1 con solución salina
fisiológica y multiplicar el resultado por 2.

Significado clínico de los resultados

La prueba de nitrógeno de urea sanguínea (siglas en inglés BUN), en la que se cuantifica la
porción nitrogenada de la urea, se utiliza como un índice burdo de la función glomerular y de
la producción y excreción de urea. El catabolismo proteico y el deterioro de la función renal
provocan un aumento de BUN. La velocidad con que éste aumenta depende del grado de
necrosis tisular, del catabolismo proteico y de la rapidez con que los riñones excretan el
nitrógeno de urea. El BUN es menos sensible que la depuración de creatinina y muchas veces
sigue siendo normal hasta que esta última es moderadamente anormal.
1. El BUN se eleva (hiperazoemia) en casos de:
a) deterioro de la función renal
b) insuficiencia cardiaca congestiva
c) depleción de sal y agua.
d) hemorragia gastrointestinal.
e) infarto agudo al miocardio
f) tensión
g) ingestión excesiva de proteínas o catabolismo proteico

2. El BUN disminuye en:

a) insuficiencia hepática grave como en hepatitis, intoxicaciones, uso de medicamentos.
b) acromegalia
c) desnutrición
d) uso de esteroides anabólicos
e) sobrehidratación
f) absorción insuficiente (enfermedad celiaca)
g) síndrome nefrótico (ocasional)
h) síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.
 82

CREATININA

Generalidades
La creatinina es un producto del catabolismo del fosfato de creatina que se elimina en más
del 90% por la orina, esto permite emplearla para valorar la capacidad de filtración renal,
motivo por el cual se determina para el seguimiento de las complicaciones crónicas
degenerativas en los pacientes diabéticos (método e interpretación de los resultados ver
práctica 4).

Caso clínico
Paciente masculino de 45 años, de oficio obrero de la industria textil, originario de Saltillo,
Coahuila, acude a consulta porque refiere que tres meses a la fecha se ha sentido
demasiado cansado y ha perdido 5 kg de peso, a pesar de que su apetito se ha
incrementado. Es bebedor de cerveza desde hace 20 años y nunca ha practicado ningún
deporte.
Antecedentes familiares. Madre obesa de 80 años, hipertensa y diabética. Padre finado, los
hijos aparentemente sanos.
A la exploración clínica. Peso de 84 kg, talla 1.68 m, PA 150/90 mm Hg, FC 82/min., FR
60/min., temperatura 36.8 oC, abdomen globoso con algunas telangiectasias, campos
pulmonares libres. No hay visceromegalia.
Estudios de laboratorio: Glucosa 125 mg/dL, creatinina 1.6 mg/dL, urea 55 mg/dL, HbA1C
7.5%.

Analice y reflexione las siguientes preguntas

1. ¿El paciente es diabético o no? ¿por qué?
2. Los resultados de glucosa y hemoglobina glucosilada ¿qué sugieren al médico?
¿son concordantes? ¿por qué?
3. ¿Qué otras pruebas solicitarían para confirmar o desechar el diagnóstico de diabetes
mellitus?
4. ¿Qué sugieren los resultados de urea y creatinina? Explique su respuesta
clínicamente.
5. ¿Cuáles serían las indicaciones primarias en este paciente para mejorar su condición
actual?

Bibliografía
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American Diabetes Association. Diabetes Care. 2024;47(Suppl. 1): S20–S42.
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Diabetes Care. 2014;37(Supplement_1): S81–S90. https://doi.org/10.2337/dc14-S081
3. Standards of Care in Diabetes-2023: Abridged for Primary Care Providers. American
 83

Diabetes Association. Clin Diabetes 2023;41(1):4-31. https://doi.org/10.2337/cd23-

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4. NORMA Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, Para la prevención, tratamiento y
control de la diabetes mellitus.
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Between Visceral Adiposity and Diabetes in Older Adults . Diabetes Care vol. 27, no.
6 june, 2004.
6. Aguilar Salinas C:A:, Gómez Pérez,F.J. 2000 Revista de Investigación Clínica Vol 52
Núm. 2 Marzo-Abril 2000 pp 177-184.
7. Diabetes Report of the Committee on the Diagnosis and classification of DM. Diabetes
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Hoy para el médico 2002; Vol 3: pp 873-876.
9. Vázquez C, Salinas S. Guillén M.A. Complicaciones macrovasculares en la Diabetes
Mellitus. Sistema de Actualización Médica- Diabetes. SAM- Diabetes 2000; 1ª. Edición
México Intersistemas editores, 2000: pp 58-62.
10. https://idf.org/
11. https://amiif.org/estadisticas-de-salud-mundial-2023-de-la-
oms/#:~:text=Las%20cuatro%20principales%20ENT%20son,%2C0%20millones%20
de%20muertes).
12. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death

13. https://www.paho.org/es/enlace/causas-principales-mortalidad-
discapacidad#:~:text=El%20nivel%201%20incluye%20tres,especificidad%20crecient
e%20en%20cada%20nivel.

14. https://insujet.com/blogs/es/estadisticas-de-la-diabetes-en-mexico
 84

PRÁCTICA 6
CETOACIDOSIS DIABÉTICA
A) Describe las manifestaciones clínicas de los pacientes con cetoacidosis diabética
(CAD), explicando su relación con las alteraciones de las rutas metabólicas de
carbohidratos y lípidos.
B) Elige la arteria adecuada, describiendo correctamente la técnica para punción arterial
para toma de muestra del estudio de gasometría.
C) Clasifica la cetoacidosis, utilizando las manifestaciones clínicas y los resultados de los
estudios de glucosa, cetonemia, gasometría de sangre arterial y anión GAP.
D) Evalúa la gravedad de la cetoacidosis diabética, utilizando los resultados de los
estudios de glucosa, cetonemia, gasometría de sangre arterial y anión GAP.
E) Determina los niveles de cuerpos cetónicos en plasma utilizando el método de
fotometría de reflectancia.

Antecedentes.
La cetoacidosis es una complicación aguda de la Diabetes Mellitus (DM), mas frecuente en la
DM tipo1 que en la DM tipo 2; en ocasiones puede ser muy grave y producir un coma diabético
(perder el conocimiento por mucho tiempo) o incluso la muerte, de acuerdo con la definición
de la Asociación Americana de Diabetes (ADA; American Diabetes Association, por sus siglas
en inglés). Esta afección a nivel celular, es generada por una deficiencia absoluta o relativa
de la insulina; impidiendo que las células insulino dependientes, principalmente tejido
muscular y adiposo, cuyo principal glucotrasportador es el GLUT 4, no tengan acceso
suficiente a la glucosa; la cual se eleva por su deficiente consumo. Al mismo tiempo las
hormonas contrarreguladoras (adrenalina, glucagón, cortisol) activan la Lipasa sensible a
Hormonas (LSH), enzima intracelular de los adipocitos, iniciando la hidrólisis de los
triacilgliceroles almacenados (lipolisis) liberando ácidos grasos no esterificados que son
utilizados por el hígado para producir cuerpos cetónicos (ácido acetoacético, ácido b-
hidroxibutírico y acetona). Los cuerpos cetónicos son ácidos que al liberar íones hidronio
(H3O+) en cantidades mayores disminuye el pH sanguíneo, llevando el metabolismo del
paciente a una CAD.

El cuadro clínico que se presenta generalmente, es causado por las funciones del
metabolismo que se encuentran alteradas, dentro de los signos se puede manifestar:
 85

CAMBIO ESTADO DEL

ALTERACIÓN SIGNO/SÍNTOMA
FISIOLÓGICO PACIENTE

Disminución en Dificultad
captación de respiratoria;
glucosa por tejidos respiración acidótica
Deficiencia de insulino- Cetoácidosis o de Kussmaul;
Insulina (predominio dependientes. diabética. Aliento afrutado.
de hormonas
Lipólisis Cansancio.
cotrareguladoras)
aumentada;
Cefalea
Cetogénesis
aumentada.
Piel seca (signo de
lienzo húmedo).
Glucosuría; diuresis
osmótica; Mucosas secas; ojos
Glucosa > 200 mg/dL Deshidratación
hundidos.
Cetonuria
Dolor abdominal;
taquicardia.

Las células
Incremento de parietales
Hiperácidez gástrica Nauseas /vómito
Adrenalina. incrementan la
producción de HCl.

• Los pacientes con DM tipo 1 suelen debutar con un cuadro de cetoácidosis diabética;
en tanto que en los pacientes con DM tipo 2 el detonante principal es un proceso
infeccioso, frecuentemente de vía urinarias o vías respiratorias (*datos referidos en por
el IMSS de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias); una exploración física
y una anamnesis cuidadosa permiten detectar los signos y sintomas característicos de
la cetoácidosis diabética que, al ser complemantados con pruebas rápidas como la
determinación de glucosa capilar (> de 200 mg/dL) y examen químico de la orina,
utilizando tira reactiva para detectar glucosa y cetonas en orina, permitiran establecer
el diagnóstico de CAD; estos estudios se deben complementar con la determinación
de glucosa sérica, electrólitos sanguineos (sodio, potasio y cloro) y gasometria arterial
para clasificar la gravedad de la CAD y establecer o modificar el tratamiento iniciado.
Es muy importante mencionar que a partir del uso de farmacos glucosuricos que
bloquean el glucotraspontador de sodio y glucosa tipo 2 (SGTL-2) como: Brenzavvy™
(bexagliflozin), Invokana® (canagliflozin), Farxiga® (dapagliflozin), Jardiance®
(empagliflozin), Steglatro® (ertugliflozin), etc; se han detectado pacientes en CAD con
niveles de glucosa sérica normales.
 86

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

INSULINA

HORMONAS CONTRARREGULADORAS

Alteración del metabolismo

Carbohidratos Proteínas Lípidos

Gluconeogénesis Proteólisis Lipólisis

Glucogenólisis Cetogénesis

Utilización periférica de glucosa Lipogénesis

Cetosis
Acidosis (pH
Hiperglucémia
< 7.35) (Acetoacetato,cetona y
> 200
>250 < 600 mg/dL beta-hidroxibutitato)
Respiración
Diuresis osmótica acidótica Cetonas en orina

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN CETOÁCIDOSIS DIABÉTICA

1. Solicitar gasometría arterial; solicitar además Na+, K+, Cl-, Ca+2 y Mg+2 séricos.
2. Realizar el diagnóstico gasométrico de las cuatro alteraciones primarias del equilibrio
acidobase y analizar la relación de pO2 arterial y saturación arterial de oxigeno con el
pH.
3. Calcular la brecha aniónica (BA).
Fórmula: (BA) = (Na++K+)-(Cl-+ HCO3-)
4. Determinar niveles séricos de albúmina (Alb) para calcular la brecha aniónica
corregida:
BA corregida = BA + 2.5 (alb normal g/dL) – (alb cuantificada g/dL)
 87

5. Medir niveles de lactato, con la finalidad de hacer diagnóstico difrencial, en

estados agudos graves de acidosis metabólica.
6. Cuando la historia clínica y el examen físico sugieren estado de hipoperfusión
(choque) se recomienda medir marcadores de perfusión inadecuada como lactato
sanguíneo o déficit de base, aunque no se documente hipotensión arterial.
7. Realizar electrocardiograma en caso de arritmias.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMUNES EN DESEQUILIBRIOS ÁCIDO-BASE

Acidosis Acidosis Alcalosis Alcalosis

Metabólica respiratoria metabólica respiratoria

Anorexia Confusión Apatía Vértigo

Fatiga Coma Vómito Mareo
Deshidratación Convulsiones Bulimia Ansiedad
Confusión Alteraciones del Confusión Euforia
ritmo cardíaco
Letargia Arritmias cardiacas Alucinaciones
Hipotensión arterial
Estupor Hiperreflexia Alteraciones del
Cefalea estado de
Coma Clonus
conciencia
Taquicardia Convulsiones
Mioclonus
Hipotensión arterial Hiporreflexia
Asterixis
sistémica
Taquicardia
Taquipnea
Arritmias
Disnea
Dolor precordial
Fatiga de músculos
respiratorios
Respiración de
Kussmaul
 88

INTERPRETACIÓN DE LOS TRASTORNOS ÁCIDO-BASE A PARTIR DE UNA

GASOMETRÍA.
Leer de arriba hacia abajo, siguiendo la numeración de los pasos.

Márquez-González H et al. Interpretación gasométrica en cinco pasos

pH 1

transtorno base
Determinación
> 7.45 < 7.35

Alcalemia Acidemia

2
pCO2 < 35 HCO3— > 28 pCO2 > 45 HCO3— < 18

Componente
Respiratoria Metabólica Respiratoria Metabólica

—
3
BA = (NA + K) – (Cl + HCO3 ) Pensar en:
M Metanol
U Uremia
BAU = (NA + K) – Cl D Diabetes (cetoacidosis)

Brecha aniónica
< 15 > 15
P Paraldehído
I Isoniacida, hierro
Normal Elevada L Lactato
E Etanol
Valor negativo Valor positivo S Salicilatos

Pérdida intestinal Causas renales (acidosis tubular renal)

Poshipercapnia recuperada

Acidemia metabólica pCO2 = (1.5 ! HCO3—) + 8 ± 2 4

Alcalemia metabólica pCO2 = (0.9 ! HCO3—) + 9 ± 2

Compensación
—
Acidemia respiratoria aguda (< 48 horas) HCO3 = (0.1 ! pCO2 ) ± 3
—
Acidemia respiratoria crónica (> 48 horas) HCO3 = (0.4 ! pCO2 ) ± 4

Alcalemia respiratoria aguda (< 48 horas) HCO3— = 0.2 ! pCO2

—
Alcalemia respiratoria crónica (> 48 horas) HCO3 = 0.4 ! pCO2

5
Transtornos adicionales

@GAP = BA real – BA ideal

<1 > 1.6
HCO3— ideal – HCO3— real

Acidemia metabólica hiperclorémica Alcalosis metabólica

BA = brecha aniónica, BAU = brecha aniónica urinaria

Figura 1 Interpretación de los trastornos ácido-base a partir de una gasometría. Se lee de arriba hacia abajo, en la
parte superior derecha se encuentran numerados los pasos

Algoritmo tomado de Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (4): 389-396
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (4): 389-396 391
 89

TRATAMIENTO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Tomado de la Guía de la Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Cetoácidosis

diabética en Niños y Adultos SSa 227 09
 90

Marco metodológico

Material y equipo
Torundas con alcohol al 70%.
Lanceta para punción capilar
Equipo CardioChek

Reactivos
Tira para determinación de cetonas en plasma.
Tira para la determinación de glucosa.

PROCEDIMIENTO

Realice la asepsia del área a puncionar, utilizando una torunda impregnada con alcohol etílico
al 70%.
Utilice una lanceta para puncionar de forma lateral los dedos de la mano o del talón (ver
figura).

Utilizando una pipeta de succión

tomar la muestra de sangre y
colocarla en la ventana de la tira para
determinación de cetonas y tomar la
lectura en el equipo CardioChek

Coloque una gota de sangre de la

pipeta de succión en una tira para la
determinación de glucosa y tomar la
lectura en el equipo cardioChek
 91

DETERMINACIÓN DE CETONEMIA

Inserte el MEMOCHIP con el número de lote correspondiente al del vial de las tiras de
análisis. Pulse cualquiera de los botones ( o ) para encender el Cardio-Chek. El
analizador indicará el código.
Cuando la pantalla indique INSERTE TIRA, inserte la tira en el analizador hasta el fondo.

Memochip: Verificar que corresponda al lote de tiras para la

determinación de cetonas

Tira de análisis para cetonemia:

Insertar cuando aparezca la
indicación en el equipo.

Cuando la pantalla indique APLIQUE MUESTRA, aplique una muestra de sangre total* en la
zona de reacción blanca con una pipeta o colector de sangre capilar.

En 2 minutos aparecerá el resultado en pantalla. Extraiga y deseche la tira de análisis. NO

añada más sangre a una tira de análisis ya usada.

CETONAS

2.0

* Consulte el volumen de muestra necesario y las instrucciones de aplicación en el

prospecto de cada tira de análisis.
 92

EVALUACION DE RESULTADOS DE GLUCOSA Y CUERPOS CETÓNICOS

Valores de referencia cuerpos cetónicos en sangre.

• Menor de 0,6 mmol/L Normal o negativo.

• 0,6 – 1,0 mmol/L Ligeramente elevado.
• 1,1 – 3,0 mmol/L Riesgo de cetoacidosis.
• > 3mmol/L Acudir a Servicio de Urgencias

Clasificación de cetoacidosis diabética

Acidosis
 93

CASO CLÍNICO
La práctica de cetoacidosis diabetica (CAD) se realiza en UNACAM- ESM, para lo cual se
requiere que los alumnos tengan presentes los siguientes puntos:

• Presentarse 15 minutos antes de iniciar la práctica, con uniforme completo y zapatos,

no tenis.
• En el caso de las mujeres, no llevar falda.
• Tener conocimientos sobre la patología, de lo contrario se suspende la práctica.
• Entregar por escrito la información solicitada al inicio de la práctica y presentar un
examen de conocimientos al término de esta. El trabajo a realizar es individual.
Conteste las siguientes preguntas con relación a CAD, fundamentando sus respuestas:
1.- Definición de la Patología.

2.- Prevalencia.

3.- Factores Precipitantes.

4.- Fisiopatología.

5.- Características clínicas, síntomas y signos de la patología

6.- Criterios clínicos diagnósticos de CAD y Estado Hiperosmolar Hiperglúcemico (EHH).

7.- Explicar cómo se hace una punción arterial y que pruebas de laboratorio constituyen la
gasometría (sitios de punción, equipo utilizado, manejo de la muestra de sangre arterial) e
importancia de la Brecha aniónica y exceso de base, que nos evidencian una acidosis
metabólica de “anión gap” elevado, típica de CAD. (Escribir los valores normales de los
analitos que componen la gasometría.

8.- Pruebas de Laboratorio. (Indicar nombre y valores de referencia)

a.- Sugeridas para establecer el diagnóstico de CAD.
b.- Valores de referencia de la osmolaridad de la sangre.
c.- Valores de referencia séricos y urinarios de los cationes Sodio, Potasio y Calcio.
d.- Valores de referencia séricos y urinarios de los aniones cloruro, fosfato y bicarbonato.

9.- Pruebas que evidencian el nivel de hemoconcentración del paciente (hematócrito,

hemoglobina) (¿en qué tubo vacutainer colecta la muestra?)
 94

10.- Pruebas que evidencian la retención de cuerpos azoados (urea, creatinina, ácido úrico)
¿en que tubo vacutainer colecta la muestra?

11.- Indique que pruebas de laboratorio se hacen en búsqueda de pancreatitis.

12.- Algunos de los síntomas del paciente son similares a los que presenta un paciente con
posible Infarto al Miocardio (IAM), ¿Que pruebas practicaría usted al paciente para descartar
este?. Señale las pruebas y los valores de referencia.

13.- TRATAMIENTO
Realizar un protocolo de manejo de un paciente adulto con CAD que ingresa a la Unidad de
cuidados intensivos (UCI) y un posible tratamiento de este, especificando sustancias y
líquidos.

Dosis y frecuencia de administración de estos.

Medidas Generales de apoyo (monitoreo, ventilación, sondeo, etc.)

Criterios de estabilización del Paciente. (Señale los valores de referencia). Nota: consulte la
recomendación actualizada de la Asociación Americana de Diabetes y Textos de Medicina
Interna actualizados.

Bibliografía

1.- Márquez-González H et al. Interpretación gasométrica en cinco pasos; Rev Med Inst Mex
Seguro Soc 2012; 50 (4): 389-396.

2.- Guía de la Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Cetoácidosis diabética en Niños

y Adultos SSa 227 09
3.- Guía del usuario equipo CardioChek
 95

PRÁCTICA 7
OBESIDAD E HIPERLIPIDEMIAS
A) Analiza los procesos metabólicos implicados en la obesidad, mediante la explicación
detallada de las causas y consecuencias clínicas que determinan esta patología
multifactorial.
B) Desarrolla los procedimientos de las técnicas que coadyuvan al diagnóstico
presuntivo.
C) Interpreta correctamente los resultados obtenidos, estableciendo su relación con el
estado metabólico del paciente en estudio.

Antecedentes.
El concepto de obesidad proviene de la palabra latina obesitas, cuyo significado es “a causa
de que yo como”. La palabra obesidad es un término clínico aplicado a las personas que
poseen un 20% o más de su peso ideal o teórico, según la OMS. El problema radica en definir
el significado de ese peso ideal y que está en función de la talla, ya que no todo exceso de
peso es obesidad como es el caso de la retención de líquido (edema), o bien a la hipertrofia
muscular, como ocurre en algunos deportistas.
La obesidad es una de las alteraciones más comunes del metabolismo de los combustibles
orgánicos que se observa en el ser humano; es una enfermedad crónica de etiología
multifactorial que se desarrolla a partir de la interacción de factores genéticos, sociales,
conductuales, psicológicos, metabólicos, celulares y moleculares. Se ha convertido en
un problema de salud pública cada vez más importante debido a los altos costos en servicios
de salud asociados a ella por ser un factor etiológico de varias enfermedades crónicas y
degenerativas como la diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipidemias, cardiopatía
isquémica y algunos tipos de cáncer.
En un intento por conocer el estado epidemiológico en mortalidad, morbilidad y discapacidad
ocasionados por la obesidad y predecir el porcentaje de grasa corporal, se ha utilizado el
Índice de Masa Corporal (IMC) o Índice Quetelet, el cual resulta de dividir el peso corporal en
kilogramos entre el cuadrado de la estatura en metros. (Dado que el IMC es un índice, el uso
de unidades “kg/m2”es incorrecto). Sin embargo, IMC representa un índice de peso (o masa)
y no de adiposidad como tal, también presenta diferencias por edad y sexo e incluso existen
variaciones en distintos grupos étnicos. A pesar de esto, sigue siendo un indicador
conveniente (tanto de peso relativo como del grado de adiposidad) en estudios poblacionales
(cuadro 7.1).
La obesidad es una entidad determinada con fundamento en la acumulación y distribución
anormal de tejido graso, en el cual los riesgos de salud se incrementan significativamente:
a) Obesidad abdominal o androide, en la cual se puede observar una mayor cantidad de
tejido graso en la porción abdominal, mayor frecuencia en varones y que implica mayor
riesgo para enfermedades cardiovasculares, hipertensivas, síndrome metabólico y
diabetes. Sumado a esto, se agregaría a los fumadores con obesidad: cáncer de colon,
recto y próstata.
 96

b) Obesidad periférica o ginecoide, la distribución de la grasa en ésta, se ubica en

caderas, muslos y glúteos, observada con mayor frecuencia en mujeres con riesgo de
contraer cáncer de vesícula, mama, útero y ovarios. Cabe aclarar que el riesgo
cardiovascular es menor que en la obesidad androide, debido a que las vísceras
abdominales no están tan afectadas.
c) Obesidad homogénea, contrario a las dos anteriores, el exceso de grasa tiene una
distribución uniforme en todo el cuerpo.
Otras causas asociadas a la obesidad son:
- Genética, la cual se considera más determinante, aunque se debe aclarar que no lo es
un todo, ya que se debe asociar al estilo de vida, si este se mantiene dentro de los
parámetros normales pueden contrarrestar la predisposición genética que pudiese tener
un individuo. Así mismo se ha asociado a malformaciones cromosómicas, como
síndrome de Down y síndrome de Turner.
- Dietética, asociada a los hábitos alimentarios inadecuados, caracterizada por el
consumo elevado de alimentos ricos en grasas, azucares y de baja calidad nutricional.
Lo anterior sumado al sedentarismo que favorece el almacenamiento de energía en
forma de grasa.
- Nerviosa, asociada principalmente a ansiedad, depresión y estrés. Esta afección induce
una ingesta descontrolada de calorías, conocida recientemente como craving o
atracones de alimentos.
- Endocrina, vinculada a desregulaciones hormonales (hipotiroidismo), exceso en la
síntesis de insulina (hiperinsulinismo) o exceso en la síntesis de glucocorticoides
(hipercorticismo).
- Medicamentoso, principalmente asociado a la toma de fármacos como corticoides,
antituberculosos, antidepresivos principalmente, cuyos efectos secundarios es la
ganancia de peso.
Como factores adicionales causantes de obesidad se observan las lesiones hipotalámicas y
disfunciones del tracto digestivo.

CUADRO 7.1
CLASIFICACION DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD POR INDICE DE MASA
CORPORAL (IMC), CIRCUNFERENCIA DE CINTURA (CC) Y RIESGOS ASOCIADOS.
**
Riesgo de enfermedad* relativo al peso
y CC normales.
IMC Grado de
obesidad Hombres ≤102 cm + Hombres > 102 cm
Mujeres ≤ 88 cm Mujeres > 88 cm

Bajo Peso < 18.5 - -

Normal 18.5-24.9 - -
Sobrepeso 25.0-29.9 Aumentado Alto
Obesidad 30.0-34.9 I Alto Muy alto
35.0-39.9 II Muy alto Muy alto
Obesidad ≥ 40 III Extremadamente Extremadamente
extrema alto alto
** Criterios de la Organización mundial de la Salud (OMS).
* Riesgo de enfermedad para diabetes tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad
cardiovascular.
+ Una circunferencia de cintura elevada puede también ser un marcador para riesgo
aumentado aún en personas de peso normal.

La medición de la grasa corporal no es fácil de obtener en el medio clínico. Los métodos

convencionales usando potasio 40 (radioisótopo) o mediante densitometría (se toma el peso
 97

corporal bajo el agua), conllevan mucho tiempo y requieren de técnicas especializadas. La

medida de los pliegues en piel por medio de calibradores (plicómetros) proporciona un método
más práctico, pero son muy variables y difíciles de estandarizar. De tal modo que el medio
más accesible para diagnosticar la obesidad se basa en el peso corporal y en las tablas de
compañías de seguros del peso ideal, sobre todo si los pacientes a evaluar se encuentran en
zonas rurales. Por otro lado, en áreas urbanas es fácil usar tecnologías actualizadas como las
técnicas de impedancia, donde arroja porcentaje de grasa total, musculo, agua e inclusive
iones específicos que pueden favorecer un diagnóstico adecuado.

PATOGENIA
El aumento de la grasa corporal es consecuencia de un desequilibrio de la homeostasia
calórica, en la cual la ingesta excede el gasto de energía. Dado que la capacidad de acumular
calorías en forma de hidratos de carbono es menor, y que la masa proteica aumenta sólo
moderadamente en respuesta a excesos dietarios, prácticamente todas las calorías
acumuladas, cuando existe un balance positivo de energía, se encuentran en forma de
triacilglicéridos en los adipocitos. Los factores que influyen en la acumulación de éstos son
principalmente la ingesta de glucosa, fructosa y grasa en la dieta, esto estimula la
captación de ácidos grasos al tejido adiposo, la mayor parte de estos ácidos grasos
sintetizados provienen del hígado (25-50 g/dL), estos son volcados en la circulación como
lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
Otros factores que pueden favorecer la ganancia de peso son los triacilglicéridos derivados
de la grasa dietética absorbida por el intestino, que ingresan a la circulación en forma de
quilomicrones. Por otro lado, en el endotelio vascular la enzima lipoproteínlipasa cataliza la
liberación de ácidos grasos de estas lipoproteínas circulantes, permitiendo su captación por
la célula adiposa, sobre todo cuando los tejidos de mayor demanda energética se encuentran
en reposo. De igual forma, la síntesis de novo del triacilglicérido dentro del adipocito requiere
también la captación de glucosa, que es transformada a glicerol-3-fosfato. A este último se
unen ácidos grasos libres para formar triacilglicéridos; simultáneamente con su síntesis, así
como, una continua degradación de triacilglicéridos a ácidos grasos libres y glicerol, reacción
catalizada por la lipasa sensible a hormonas (inhibida por la insulina y estimulada por las
hormonas contrareguladoras). Los ácidos grasos libres transportados por la circulación son
captados por el músculo esquelético, corazón, hígado y en menor proporción por el riñón,
donde constituyen importantes combustibles oxidativos y metabólicos como las sales biliares.
El principal factor que determina la síntesis de lípidos, es, por lo tanto, la ingesta alimentaria.
Las principales determinantes de la utilización de los lípidos son el índice del metabolismo
basal y el grado de actividad, sobre todo el ejercicio muscular.

En el aumento de la cantidad de tejido adiposo se ven implicados dos procesos; por una lado
el aumento de tamaño de los adipocitos (hipertrofia) y por otro, el incremento en el número de
adipocitos (hiperplasia), este último se realiza a partir de los preadipocitos mesenquimáticos,
lo cual supone un conjunto de pasos de diferenciación en el que participa una cascada de
factores de trascripción específicos, uno de los cuales es el receptor activador de la
proliferación de los peroxisomas gamma entre otros; conocidos como PPARs (Del inglés
Peroxisome Proliferator- Activated Receptors).
 98

La obesidad que inicia en la edad adulta se caracteriza por un número normal de células
adiposas (obesidad hipertrófica). En la obesidad de inicio en la juventud, el paciente está
predispuesto a aumentar el número de células adiposas cualquiera que sea su peso corporal
durante el resto de su vida.

Insulinorresistencia: papel de la insulina en la obesidad.

La insulinorresistencia es quizás la consecuencia más importante en la obesidad, ya que de
ella se derivan una serie de alteraciones metabólicas y endoteliales relacionadas con el
desarrollo de la enfermedad vascular coronaria, síndrome metabólico, la diabetes mellitus, la
hipertensión arterial, las dislipidemias y la enfermedad cerebrovascular.

Insulinorresistencia (IR) se define como la incapacidad genética o adquirida de los tejidos

blanco (especialmente hígado, tejido adiposo y músculo) de responder normalmente a la
acción de la hormona circulante.

La alteración de la función de la insulina puede ser consecuencia de un estado de inflamación

sistémica de bajo grado, la clave de la IR se encuentra en la función del tejido adiposo,
“agrandado e inflamado” como órgano secretor. Cuando el adipocito normal se hipertrofia,
aumenta la secreción de citocinas proinflamatorias. Esta IR se expresa por una disminución
del transporte de glucosa y de su metabolismo en el músculo, tejido adiposo e hígado como
órganos principales. Estos defectos son el resultado de alteraciones en el sistema de
señalización de la insulina. El origen del problema es múltiple: por una parte, está el
incremento del TNFα que distorsiona por sí mismo este sistema de señales y que puede
alterar la expresión génica del GLUT-4. Al mismo tiempo el aumento de los AGL (por acción
del glucagón), inhiben el sistema de señales de la insulina y su transporte, al mismo tiempo,
los AGL potencian la secreción de insulina estimulada por la glucosa a corto y largo plazo, lo
que contribuye a la hiperinsulinemia característica de los estados de resistencia (primeros
estadios). Por otra parte, los AGL sustituyen a glucosa como fuente de energía, cuando la
señalización inducida por la insulina está afectada, por lo cual su aumento lleva a la
hiperglucemia y esto a su vez disminuye la captación de glucosa dependiente de la insulina,
originando un mecanismo de toxicidad por la glucosa (glucotoxicidad) asociado a la elevación
de los AGL.

Los niveles altos inducen IR y disminución progresiva de la secreción de la hormona. Se han

postulado tres mecanismos para explicar cómo la hiperglucemia induce resistencia a la
insulina:
Ø Disminución de la síntesis y actividad del transportador de glucosa 4 (GLUT 4) en el
músculo.
Ø Aumento de la vía de la glucosamina, la cual induce resistencia a la insulina y déficit
de secreción, por disminución de los transportadores de glucosa, GLUT 4 en el
músculo y GLUT 2 en la célula β.
Ø Glicación de los transportadores. Esta unión química, cambia la estructura de las
moléculas modificando sus funciones, en este caso los transportadores de la glucosa
y menor captación en los tejidos periféricos.
 99

Para explicar la acción tóxica de la glucosa sobre la secreción de insulina se proponen 4

mecanismos:
Ø La hiperglucemia, por regulación negativa inducirá una disminución del transportador
GLUT 2, en la célula β; éste es el más aceptado.
Ø Menor actividad de la fosfolipasa C, enzima necesaria para la formación de inositidos
fosfatos, que participan en la secreción insulínica al aumentar el nivel de calcio
intracelular.
Ø La hiperinsulinemia y principalmente la hiperproinsulinemia tendrían un efecto negativo,
frenando la síntesis de la hormona.
Ø Aumento de radicales libres, la glucosa actúa como un radical libre produciendo
citotoxicidad.

En 1995 Unger introduce el concepto de lipotoxicidad, definiéndolo como una disminución

de la secreción de insulina por el aumento crónico de los AGL. Se postulan los siguientes
mecanismos:
Ø Menor actividad de los transportadores GLUT-2.
Ø Cambios en las vías metabólicas normales de los lípidos.

El aumento de AGL, eleva su captación y oxidación, como fuente de energía en los distintos
tejidos en competencia a la glucosa. Además, los AGL reducen la afinidad insulina-receptor,
disminuyendo la acción de la insulina en los tejidos insulinosensibles; favoreciendo así la IR.
Se ha encontrado a nivel de músculo se inhibe la captación y metabolismo de glucosa con la
consiguiente disminución de la síntesis de glucógeno. En el hígado se produce
gluconeogénesis con mayor síntesis de glucosa. Como consecuencia, habría elevación de los
niveles de glucemia.

Otras asociaciones se observan cuando la vacuola adiposa es de tal tamaño que la célula no
puede seguir captando lípidos, ni reclutar preadipocitos que la auxilien y va dejando de emitir
adiponectina, liberando la proteína quimiotáctica de monocitos (MCP) que transformados en
macrófagos tratan de continuar limpiando de grasas a la circulación y por otro lado, el tejido
adiposo sintetiza de forma predominante adipocinas deletéreas, entre ellas TNF-α y las
interleucinas 1 y 6, por lo tanto estos adipocitos ya no responden a la insulina y los lípidos que
no pueden ser tomados por el tejido adiposo se depositan fuera de él (esteatosis) lo que
agrava la insulinoresistencia.

Como ya se ha mencionado, la obesidad es el principal factor adquirido responsable de la

disminución de la sensibilidad a la insulina, siendo a nivel del endotelio vascular donde se
nota la mayoría de los eventos que complican tanto a la obesidad como a la IR, por ejemplo,
la muerte súbita, es 3 veces mayor en obesos, mientras que la cardiopatía isquémica, la
enfermedad cerebrovascular e hipertensión arterial son 2 veces más frecuentes en la
población obesa que en la no obesa. Cabe mencionar que solo son algunos de los factores
que pueden originar estos cuadros clínicos.
 100

Perfil metabólico de la insulinorresistencia:

1. Obesidad abdominal
2. Hipertrigliciridemia
3. Disminución de HDL
4. Hiperuricemia
5. Aumento del inhibidor del activador tisular del plasminógeno 1
6. Aumento en la agregación plaquetaria
7. Disfunción endotelial
8. Acantosis nigricans

Consecuencias clínicas de la hiperlipoproteinemia

La hiperlipemia o hiperlipoproteinemia suele ser un estado bioquímico asintomático que, si
perdura durante un tiempo prolongado, puede estar asociado con el desarrollo de lesiones
ateroscleróticas y sus complicaciones, las cuales representan la principal causa de mortalidad
en los países occidentales. En países con dietas pobres en grasas y colesterol, los niveles de
lipoproteínas, especialmente LDL, son bajos, y son raras las secuelas clínicas de
ateroesclerosis. En ocasiones, la hiperlipemia o triacilglicéridos elevados puede asociarse
directamente al consumo elevado de glucosa o azucares refinados que son utilizados en la
elaboración de bebidas industrializadas.

Aterogénesis
Los niveles elevados de colesterol circulante contribuyen a la formación de las lesiones
ateroscleróticas de la íntima de las arterias están representadas por células del músculo liso
en proliferación y elementos del tejido conjuntivo (colágeno, elastina y glucosaminoglicanos).
Por otro lado, los ésteres de colesterol que constituyen el ateroma pueden ser derivados de
lipoproteínas plasmáticas (VLDL y LDL), las cuales se les atribuye un gran potencial
aterogénico. Se sabe que las LDL-c pueden promover la aterogénesis a través de sus efectos
sobre la integridad del epitelio, conduciendo a la acumulación de ésteres de colesterol en los
macrófagos que dan origen a las células espumosas, por lo que las lesiones inducidas por la
aterosclerosis son propensas a la ruptura superficial y liberando trombos a la circulación que
pueden obstruir vasos sanguíneos de bajo calibre.

Si el nivel de LDL y de otras lipoproteínas “aterogénicas” es bajo, puede ser suficiente la

acción del sistema Lecitin Colestrol Acil Transferasa para impedir que se acumulen en la
arteria ésteres del colesterol, aún en presencia de lesión endotelial. Un nivel elevado de
HDL-C (55 mg/dL o más) se asocia generalmente a un riesgo bajo de enfermedad
aterosclerótica.
Generalmente la placa no abarca la totalidad de la circunferencia del vaso sanguíneo sino
sólo una parte, protruyendo hacia la luz arterial y estrechándola progresivamente hasta que
en algunos casos se produce una obstrucción total. La enfermedad arterial coronaria es más
frecuente en los hombres que en las mujeres menores de 45 años; derivado de la protección
que les confieren los estrógenos, situación que disminuye en la etapa posmenopáusica. En
 101

las personas de edad avanzada, la incidencia es aproximadamente la misma para ambos

géneros.
Aunque la causa básica de la enfermedad coronaria es desconocida, se ha logrado identificar
una serie de factores que están asociados con un claro aumento de las probabilidades de
desarrollar un ataque cardíaco en una etapa de la vida de un individuo, a los que se les conoce
como “factores de riesgo”, los cuales se numeran en el siguiente cuadro.

CUADRO NO. 7.2

Factores de riesgo primarios y secundarios
asociados con enfermedad cardiaca coronaria.
Primarios
Predisposición genética para las coronariopatías
Hipertensión
Tabaquismo
Elevación del Colesterol total (sobre todo unido a LDL)
Disminución del colesterol unido a HDL.
Secundarios
Sedentarismo
Obesidad
Edad
Sexo masculino
Estrés
Diabetes Mellitus
Gota e hiperuricemia
Pacientes con insuficiencia renal tratados con hemodiálisis
Ingestión de anticonceptivos.

CUADRO 7.3. DESCRIPCIÓN FISICOQUÍMICA DE LAS LIPOPROTEÍNAS DEL SER HUMANO.

Caracterización general de los principales tipos de lipoproteína

ULTRA Sv DENSIDAD TAMAÑOS ELECTROFO-
CENTRIFU (g/mL) MOLECULARES RESIS EN
GACION RELATIVOS AGAROSA
(°A)

Quilomicrones visibles > 400 0,95

(normalmente
ausentes después de >800
12 h de ayuno)
QUILO

Lipoproteínas de muy 400 1,006 800-

baja densidad
20 300

Lipoproteínas de 12-20 1,006- ~245

densidad intermedia
1,019 BETA
Lipoproteínas de baja
densidad 0-10 1,063 200

Lipoproteínas de alta 1,21 75-

densidad
120

Complejos PreBETA

Albúmina-ácidos
grasos

ALFA

ÍNDICE DE FLOTACIÓN DE SVEDBERG (Sv); QUILO, QUILOMICRONES; BETA, BETA-LIPOPROTEÍNAS; PREBETA,

LIPOPROTEÍNA DE MUY BAJA DENSIDAD; ALFA, ALFA-LIPOPROTEÍNA.
 102

Clasificación de las lipoproteínas

Se han empleado diversos sistemas analíticos con el objeto de aislar, separar y caracterizar
a las lipoproteínas. La mayoría de ellos se fundamenta en alguna propiedad fisicoquímica del
complejo lipoproteico; los más empleados se basan en la ultracentrifugación analítica,
técnicas de electroforesis y de precipitación. El cuadro 7.4 se muestra una descripción
fisicoquímica de las lipoproteínas plasmáticas del ser humano y la caracterización general de
los principales tipos de lipoproteínas.

Marco metodológico

Como apoyo para descartar alteraciones en los lípidos, el médico puede indicar al paciente
que se realice el estudio en el laboratorio de su confianza, un conjunto de pruebas
seleccionadas, previa valoración de los síntomas. A este conjunto de pruebas se le conoce
como Perfil Lipídico y consta de la determinación de Lípidos totales, triacilglicéridos,
colesterol total, colesterol de alta densidad, colesterol de baja densidad y colesterol de muy
baja densidad. También puede ordenar un Perfil de riesgo coronario que consiste de todas
las pruebas anteriores y de la determinación de Creatinfosfocinasa (CPK), CPK-MB, AST y
Deshidrogenasa láctica (DHL) que permita al médico tratante elaborar un perfil completo.

En el Laboratorio de Bioquímica Médica II se realizan las siguientes pruebas:

1.- Colesterol Total (CT)
2.- Triacilglicéridos (TAG)
3.- HDL-c.
4.- LDL-c y se calculan las VLDL e índices aterogénicos

Material y equipo
2 Gradillas Espectrofotómetro
15 tubos de ensayo de 12 x 75 1 pipeta pasteur
5 viales de 0.5 mL

Micropipetas de 10, 20,100, 200, 500 y 1000 µL

Puntas amarillas para micropipeta
1 jeringa de 5.0 mL
1 ligadura
Torundas alcoholadas
Aplicadores
Papel parafilm
 103

COLESTEROL TOTAL

Generalidades
El análisis cuantitativo del colesterol sérico determina los niveles circulantes de colesterol libre
y sus ésteres, refleja el nivel de las dos formas en las cuales este compuesto químico aparece
en el cuerpo. El colesterol es un componente estructural de las membranas celulares y las
lipoproteínas plasmáticas, es precursor de glucocorticoides, hormonas sexuales y ácidos
biliares. Se obtiene principalmente de los alimentos, es metabolizado y sintetizado en el
hígado e intestino delgado (un gramo/día) y secretado por la bilis. Los niveles de colesterol
son importantes en el diagnóstico y clasificación de las hiperlipoproteinemias, balance
hormonal y efecto del embarazo sobre los niveles normales de colesterol.

Fundamento
1.- Los ésteres de colesterol son enzimáticamente hidrolizados por la colesterol-esterasa a
colesterol y un ácido graso libre.

Colesterol esterificado + H2O colesterol esterasa Colesterol + Ácido graso

2.- Todo el colesterol presente y el colesterol liberado, se oxida por el colesterol oxidasa a 4-
colesterona (coleten-3-ona) y peróxido de hidrógeno.

Colesterol + O2 colesterol oxidasa Colesten-3-ona + H2O2

3.- El peróxido de hidrógeno se combina con el fenol y 4-aminoantipirina para formar

quinoneimina en una cantidad directamente proporcional a la concentración de colesterol en
la muestra.
2H2O2 + fenol + 4-aminoantipirina peroxidasa quinoneimina + H2O

Preparación del paciente

1.- Ayuno de 8 a 12 horas, abstención de bebidas alcohólicas 24 horas previas a la prueba.
2.- A criterio médico, se considerará la posibilidad de interrumpir el tratamiento con fármacos
que influyen en los niveles de colesterol (Colestiramina, clofibrato, colestipol, dextrotiroxina,
haloperidol, neomicina, clortetraciclinas y niacina los disminuyen, mientras que la adrenalina,
cloropromazina, trifluoperazina, anticonceptivos orales y trimetadiona los elevan).

Recolección y manejo de la muestra

La mejor muestra es suero sin hemolizar, separado de las células tan pronto como sea posible.
 104

Interferencias
No usar sangre hiperlipémica ni hemolizada (más de 250 mg/dL o 0.155 mmol/L de
hemoglobina libre y 10 mg/dL o 170 µmoles/L de bilirrubina, elevan los niveles de colesterol).
No usar sangre colectada con oxalato ni fluoruro de sodio.

Contenido del reactivo de trabajo

• Colesterol esterasa 0.15 U/mL

• Colesterol oxidasa 0.1 U/mL
• Peroxidasa 0.5 mL
• 4-aminoantipirina 0.30 mmol/L
• Tampón Pipes 80 mmol/L pH 6.8
• Fenol 6 mmol/L

Patrón 5.17 mmol/L (200mg/dL)

Procedimiento
1. Extraer 3.0 mL de sangre.
2. Dejar coagular la muestra y centrifugar a 2500 rpm durante 5 min.
3. El suero obtenido se utilizará para las pruebas de colesterol total, HDLc, LDLc y
triacilglicéridos.
Técnica para colesterol

PROBLEMA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL
SUERO PROBLEMA 0.01 mL

4. Mezclar perfectamente e incubar de 20 a 25°C durante 10 minutos.

5. Medir la absorbancia de la muestra (Amuestra) frente a un blanco de reactivos antes de 60
min. a 500 nm.

Cálculos
1. Utilizando un patrón
Concentración del colesterol (mg/dL) = A muestra X Conc. del patrón
A estándar
 105

2. Utilizando factor:
Longitud de onda mmol/L mg/dL
546 nm 21.7 x A 840 x A
500 nm 14.3 x A 553 x A

Valores de referencia

Las concentraciones de colesterol varían con la edad, genero, área geográfica y

estación del año. Es recomendable que cada laboratorio establezca sus propios
rangos, ya que existen diferencias entre instrumentos y sensibilidad de los reactivos.

Valor Interpretación
< 5.17 mmol/L (200mg/dL) Colesterol en sangre
deseado
5.17– 6.18 mmol/L (200- Colesterol en sangre límite
239mg/dL) alto
> 6.20 mmol/dL (240 mg/dL) Colesterol en sangre alto

Linealidad
El método es lineal hasta una concentración de colesterol de 19.3 mmol/L (750 mg/dL). Las
muestras con valores de colesterol superiores a estos deben ser diluidas 1 + 2 con NaCl al
0.9%. Multiplicar el resultado por 3.

HDL-COLESTEROL

Generalidades
Los esteres de colesterol en las lipoproteínas de baja y alta densidad (LDL y HDL) es la
fracción más importante, se ha demostrado la cantidad de colesterol en la lipoproteína de alta
densidad guarda una relación inversa con la cifra de arteriopatía coronaria. Las HDL pueden
ser subfraccionadas por ultracentrifugación diferencial en HDL2 (con una densidad de 1.063
a 1.110 g/mL) y HDL3 (densidad de 1.110 a 1.21 g/mL), la primera se encuentra presente en
las mujeres premenopáusicas con una concentración aproximadamente tres veces superior a
la encontrada en los hombres. Los individuos con niveles más bajos de HDL son
aparentemente más susceptibles a sufrir una enfermedad cardiaca prematura.
Fundamento
Las LDL, VLDL y las fracciones de quilomicrones precipitan cuantitativamente al añadir ácido
fosfotúngstico en presencia de iones de magnesio. Después de centrifugar, la concentración
de HDL-col se determina en el sobrenadante (lipoproteínas de alta densidad).

Preparación del paciente

A criterio médico, se considerará posible suspensión de tratamientos con antilipemiantes,
anticonceptivos orales y estrógenos. Abstención de ingesta alcohólica 24 horas antes de la
 106

prueba. Dieta normal durante las dos semanas anteriores; evitar hacer ejercicio de 12 a
14 horas antes de la prueba.
Recolección y manejo de la muestra
La muestra se toma previo ayuno de 8 -12 horas. Suero.

Interferencias
No usar sangre hiperlipémica ni hemolizada. En caso de que la sedimentación haya sido
incompleta (sobrenadante turbio) debido a concentraciones elevadas de triglicéridos, la
muestra debe diluirse 1 + 1 con solución salina fisiológica y la precipitación debe ser repetida.
El resultado se multiplica por 2.
Contenido del reactivo de trabajo

• Ácido fosfotúnstico 0.55 mmol/L (reactivo de precipitación)

• Cloruro de Magnesio 25 mmol/L

Procedimiento
I.- REACTIVO DE PRECIPITACIÓN

1. Agregar en un tubo para centrifugar

MUESTRA (SUERO) 0.2 mL

REACTIVO DE TRABAJO 0.5 mL

2. Mezclar e incubar 10 min a temperatura ambiente. Centrifugar 10 min. a 4000 rpm

o 2 min. 12 000 rpm.
3. Separar el sobrenadante y realizar la determinación de colesterol antes de que
transcurran 2 horas.

II.- VALORACION DE HDL-COLESTEROL

1. Marcar un tubo de ensayo como M (muestra) y agregar el reactivo como se indica
en el cuadro:
Técnica para HDL colesterol
MUESTRA
REACTIVO DE COLESTEROL 1.0 mL
SOBRENADANTE 0.1 mL

2. Mezclar bien e incubar de 15°C a 25°C, durante 10 min.

3. Medir la Absorbancia (A) de la muestra contra el blanco de reactivos a 500 nm. El

color de la reacción final es estable por dos horas.
 107

Cálculos
1. Utilizando patrón:
Concentración del HDL (mg/dL) = A muestra X Conc. del std (175)
A estándar
2. Utilizando factor:
Concentración del HDL = Abs de la muestra – Abs de blanco X F (210)

Valores de referencia

Es recomendable que cada laboratorio establezca sus propios rangos, ya que hay
diferencias entre instrumentos y sensibilidad de los reactivos:

Sin riesgo Riesgo Riesgo alto

moderado

Hombres > 55 mg/dL 35 - 55 mg/dL < 35 mg/dL

Mujeres > 65 mg/dL 45 - 65 < 45 mg/dL

mg/dL

Linealidad:
El método es lineal hasta una concentración de HDL-col de 200 mg/dL. Las muestras por
arriba de ésta deberán diluirse 1 + 2 con solución salina 0.9% y el resultado se multiplica por
3.

LDL-COLESTEROL
Generalidades
El contenido aproximado de colesterol en cada una de las familias de lipoproteínas es de 1 %
en los quilomicrones, 18 % en las VLDL, 50% en las LDL y 23 % en las HDL. El significado
clínico de un aumento de colesterol depende de las lipoproteínas que se encuentren en
exceso. Los mecanismos que regulan los niveles plasmáticos de proteínas son muy complejos
y pueden ser afectados por factores genéticos, fisiológicos, patológicos y ambientales siendo
por lo tanto posible que se encuentren valores de colesterol total normales y acompañados
de alteraciones en las fracciones lipoproteicas.

Las HDL y LDL son las más estudiadas, dado que tienen actividad biológica importante. Las
LDL son producto del metabolismo de las VLDL en plasma, y son las encargadas de
transportar el colesterol exógeno hacia el interior de las células.
 108

Diversos estudios epidemiológicos han confirmado que el exceso de colesterol de LDL con
respecto a un valor crítico debe ser considerado como un factor de riesgo para el desarrollo
de enfermedad coronaria, considerando que el efecto protector de las HDL sólo parece tener
relevancia dentro de cierto rango de concentraciones de colesterol circulante. Tales hallazgos
permiten deducir que los valores aislados de colesterol, de HDL o de LDL no pueden tomarse
como indicadores predictivos de riesgo, sino que es necesario conformar todos los valores de
colesterol total, HDL-c, LDL-c y triacilglicéridos.
Fundamento
La determinación de LDL consiste en dos partes:
1. FASE DE ACLARAMIENTO. La eliminación de quilomicrones, VLDL y HDL por
detergentes específicos y posterior transformación enzimática del colesterol en agua
y oxígeno.

Colesterol esterificado + H2O colesterol esterasa Colesterol + Ácido graso

Colesterol + O2 colesterol oxidasa Colesten-3-ona + H2O2

2 H2O2 catalasa 2H2O + O2

2. FASE DE REACCION. La determinación específica de la fracción de LDL después de

la etapa descrita en el paso 1.
Esteres de colesterol + H2O colesterol esterasa Colesterol + Acido graso

Colesterol + O2 colesterol oxidasa Colesten-3-ona + H2O2

2 H2O2 + 4-aminoantipirina + HDAOS peroxidasa Pigmento de quinona + H2O

Preparación del paciente

A criterio médico se considerará la posible suspensión tratamientos con antilipemiantes,
anticonceptivos orales y estrógenos. Abstención de bebidas alcohólicas durante 24 horas
antes de la prueba

Recolección y manejo de la muestra

La muestra se toma previo ayuno de 8 -12 horas. Se emplea suero en esta técnica.

Interferencias
Los sueros hipertrigliceridémicos (con quilomicronemia) producen sobrenadantes turbios; la
bilirrubina interfiere en niveles mayores de 50 mg/L.
 109

Contenido de los reactivos de trabajo

1. Enzimático R1
Solución tampón pH 7.0
HDAOS N-(2-hidroxi-3-sulfopropil)-3,5-dimetilo 0.56 mmol/L
Colesterol estearasa 800 U/L
Colesterol oxidasa 507 U/L
Catalasa 800 KU/L

2. Enzimático R2
Solución tampón pH 7.0 100 mmol/L
4-aminoantipirina 4 mmol/L
Peroxidasa 4 KU/L

Procedimiento
1. En un tubo de ensayo colocar:

REACTIVO ENZIMATICO R1 0.750 mL

MUESTRA 0.01 mL

2. Mezclar suavemente.
3. Incubar 5 minutos a 37oC.
4. Medir la absorbancia (A1) de la muestra a 578 nm.
5. Agregar 0.250 mL del reactivo enzimático R2
6. Mezclar suavemente
7. Incubar 5 minutos a 37oC en el baño maría.
8. Medir la absorbancia (A2) de la muestra contra agua destilada a 578 nm.

Cálculos
LDL-col = (A2 – A1) muestra X concentración del patrón
(A2 – A1) patrón
 110

Valores de referencia
Es recomendable que cada laboratorio establezca sus propios rangos, ya que hay diferencias
entre instrumentos y sensibilidad de los reactivos.

Sin riesgo <100 mg/dL

Rango moderado 130-159 mg/dL
Riesgo aumentado >160 mg/dL

Linealidad
Hasta 1000 mg/dL. Sensible desde 10 mg/dL.

TRIACILGLICÉRIDOS
Generalidades
El análisis de triacilglicéridos en suero permite la identificación temprana de hiperlipemia
característica del síndrome nefrótico y otros trastornos, así como el riesgo de arteriopatía
coronaria. De esta manera, la degradación del triacilglicérido nos origina glicerol y ácidos
grasos, por lo regular esteárico, oleico y palmítico. Los triacilglicéridos séricos están
dispuestos en varios agregados o complejos lipídicos, fundamentalmente en quilomicrones
(80-95%) y en lipoproteínas de muy baja densidad VLDL (45-65%), cuya función principal es
el transporte de los triacilglicéridos de la dieta. Estos quilomicrones en el suero dan un aspecto
turbio e interfieren en muchos estudios de laboratorio.

Fundamento
Los triacilglicéridos se determinarán a partir de la hidrólisis enzimática con lipasas. El indicador
es una quinoinemina formada por peróxido de hidrógeno, 4-aminofenazona y 4-clorofenol,
bajo la influencia catalítica de la peroxidasa.

Triacilglicérido + H2O lipasa glicerol + ácidos grasos

Glicerol + ATP glucocinasa glicerol 3-fosfato + ADP

Glicerol -3-fosfato + O2 glicerol-3P oxidasa dihidroxiacetona + H2O2

2H2O2 + 4-aminofenazona + 4-clorofenol peroxidasa quinoneimina + HCl + H2O

Preparación del paciente

Ayuno previo de 8 -12 horas. Abstención de ingesta alcohólica 24 horas antes de la prueba.
A criterio médico, se considera la suspensión de tratamiento con medicamentos como son
antilipémicos, esteroides, estrógenos y algunos diuréticos.

Recolección y manejo de la muestra.

La determinación se puede hacer en suero.
 111

Interferencias
Suero hemolizado o hiperbilirrubinémico.

Composición del reactivo de trabajo

Tampón
Tampón pipes 40 mmol/L, pH 7.4
4-clorofenol 5.4 mmol/L
Iones de magnesio 5.0 mmol/L
ATP 1-0 mmol/L
Peroxidasa (POD) > 0.5 U/mL
Glicerolcinasa (GK) > 0.4 U/mL
Glicerol-3-fosfato oxidasa (GPO) > 1.5 U/mL
Azida de Sodio 0.05%
Enzima
4-aminoantipirina 0.4mmol/L
Lipasa > 150 U/mL
Azida de Sodio 0.05%

Patrón 2-29 mmol/L (200 mg/dL)

Procedimiento

Técnica para Triacilglicéridos

1. Pipetear en un tubo de ensayo como se indica en el cuadro:
MUESTRA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL
MUESTRA 0.01 mL

3. Mezclar e incubar durante 10 min a 20 -25°C.

4. Medir la absorbancia de la muestra frente a un blanco de reactivo al cabo de 60
minutos, a 500 nm.

Cálculos
Triacilglicéridos (mg/dL) = Absorbancia del problema X 200 mg/dL
Absorbancia del patrón
 112

Valores de referencia
Se recomiendan los siguientes límites para la determinación del factor de riesgo de
hipertrigliceridemia.
Sospechoso >1.71 mmol/L o >150 mg/dL
Aumentado >2.29 mmol/L o >200 mg/dL

Linealidad
El método es lineal hasta una concentración de 11.4 mmol/l o 1000 mg/dL. Muestras con
valores superiores a dicha concentración deberán ser diluidas 1 + 4 con solución de NaCl
0.9%. Multiplicar el resultado por 5.

Significado clínico de los resultados

El perfil de riesgo aterogénico incluye los siguientes estudios: colesterol, triacilglicéridos,
colesterol de alta densidad, colesterol de baja densidad y cálculo de índices de riesgo
aterogénico. De acuerdo con los valores de cada parámetro la evaluación puede indicar riesgo
bajo o alto.

Variable riesgo bajo riesgo alto unidades

Triacilglicéridos < 150 > 200 mg/dL
Colesterol total < 200 > 240 mg/dL
Colesterol LDL < 100 > 160 mg/dL
Colesterol HDL > 45 < 35 mg/dL
Índice LDL/HDL < 3 > 4 ---
Índice col/HDL < 4 > 7 ---

Existe evidencia epidemiológica y experimental que las dietas ricas en grasa aumentan la
frecuencia de ateroesclerosis; sin embargo, no toda elevación de lípidos en sangre es
peligrosa. Es bien conocido que el incremento de las lipoproteínas de alta densidad HDL y del
colesterol transportado por las mismas resultan ser protectoras, ya que guardan una relación
inversa con el riego de infarto, es decir mientras más elevadas se encuentren menor será el
riesgo de ateroesclerosis.

Debe tomarse en cuenta que la génesis del infarto del miocardio es multifactorial. El resultado
del perfil de riesgo aterogénico debe ser entendido e interpretado a la luz de una perspectiva
adecuada, considerando los siguientes factores:
ü Edad. El envejecimiento se asocia a incremento de lípidos sanguíneos. Se reconoce
que la hiperlipidemia del joven tiene más importancia clínica que la del anciano.
ü Genero. Las mujeres jóvenes tienen colesterol total más bajo aunado a lipoproteínas
de alta densidad más elevadas que los hombres de la misma edad. Que se refleja en
una menor incidencia de infarto al miocardio durante etapas premenopáusicas.
ü Obesidad. Traduce almacenamiento de lípidos, que presenta un riesgo aterogénico
elevado en casi 100% de los casos.
 113

ü Actividad física. Las personas activas tienen un menor riesgo aterogénico que las
personas sedentarias.
ü Nutrición. Este factor cobra cada día más interés e importancia tanto en la prevención
como en el tratamiento.

Caso clínico
Femenino de 32 años, originaria de Monterrey y residente de la Ciudad de México, internada
en el servicio de Urgencias de un Hospital de primer nivel.
En el capítulo de antecedentes heredofamiliares destacan: padre fallecido por probable infarto
al miocardio; en cuanto a los antecedentes personales no patológicos destaca el consumo
habitual y excesivo de azúcares simples (solubles) e ingesta excesiva de alimentos de origen
animal, ricos en colesterol; Los antecedentes ginecobstetricos relevantes son: menarquia a
los 14 años, inicia VSA a los 19 años, G-3, P-1, A-1; C-1. Inicia su padecimiento hace 12 horas
con sensación opresiva en el pecho, dolor precordial irradiado a cara interna del brazo y
maxilar inferior izquierdo, sudoración profusa y sensación de muerte inminente, motivo por lo
que acude al Servicio de Urgencias de un Hospital de primer nivel. A la exploración física:
femenino de edad aparente igual que la real, orientada en tiempo y espacio, con cianosis
peribucal +; campos pulmonares libres y bien ventilados; ruidos cardíacos rítmicos sin
fenómenos agregados, abdomen blando, depresible, no doloroso, no hay visceromegalia;
resto normal. Peso: 62 kg., Talla: 164 cm, TA: 90/50, FC: 82 X', FR: 19 X', Temp.: 35.8º C
El electrocardiograma muestra evidencia de infarto en evolución. Se instala el tratamiento
habitual para mantener la función cardiovascular y se decide su traslado a un Hospital de
segundo nivel para su mejor control y tratamiento.

Algunos de los resultados de laboratorio obtenidos en el Hospital de referencia fueron los

siguientes: Colesterol total: 487 mg/dL (< 200 mg/dL), triacilglicéridos 112 mg/dL (< 150
mg/dL), HDL-c: 18 mg/dL (> 45 mg/dL), LDL-c: 446 mg/dL (< 100 mg/dL), Índice aterogénico
(Castelli): 27.05

Analice y reflexione las siguientes preguntas

1. ¿Cuál es la implicación clínica de HDL-col disminuido?
2. El LDL-col está muy aumentado, ¿cuál es la explicación bioquímica-fisiológica al
respecto?
3. ¿Qué importancia fisiopatológica tienen el resto de los resultados obtenidos en el
laboratorio?
4. ¿Cuáles son las medidas preventivas que debió seguir la paciente antes de llegar al
estado crítico actual?
5. Argumente fisiológica y bioquímicamente las medidas profilácticas de la paciente.
 114

Bibliografía
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Editorial Médica Panamericana 2ª. Ed. 1998.Madrid España.
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http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/full/16/8/2395
http://www.nature.com/cdd/journal/v13/n1/abs/4401713a.html
 115

PRÁCTICA 8
CIRROSIS HEPÁTICA
A) Describe los procesos degenerativos inherentes a la cirrosis hepática causados por
diferentes agentes etiológicos, expresándolos mediante un análisis esquemático del
proceso patológico.
B) Obtiene los resultados de los marcadores de daño hepático de uso rutinario en la
práctica clínica, desarrollando colaborativamente las técnicas de laboratorio.
C) Interpreta los valores de las pruebas desarrolladas, relacionándolos con la
fisiopatología del modelo en estudio.
D) Resuelve el caso clínico planteado utilizando los conocimientos adquiridos durante la
práctica.

Antecedentes.
La cirrosis es el estadio final de un proceso degenerativo celular de evolución progresiva y
generalmente fatal, caracterizado por regeneración incompleta con producción aumentada de
tejido conectivo fibroso, formación de septos y bandas de tejido cicatricial alrededor de los
hepatocitos, alterando primero de manera parcial y en estados finales totalmente tanto la
arquitectura misma como la dinámica fisiológica del hígado.
Clasificación
Según la OMS, la cirrosis se puede clasificar de acuerdo con tres criterios:
1. Morfológica
a. Macronodular
b. Micronodular
c. Mixta
2. Histológica
a. Portal
b. Post-necrótica
c. Post-hepática
d. Biliar
3. Etiológica
a. Genética
b. Química
c. Alcohólica
d. Infecciosa
e. Nutricional
f. Criptogénica
g. Biliar primaria
h. Otras
 116

Etiología
Los principales agentes etiológicos de la cirrosis son, a saber:
1) Alcohol (25-30%)
2) Virus de la hepatitis B, C y D (20-25%)
3) Hepatitis medicamentosa (5-10%)
4) Hemocromatosis y otras (20%)
5) Criptogénica (15-20%)

Epidemiología
En México la enfermedad del hígado graso asociada al metabolismo se ha convertido en la
primera causa de cirrosis, el alcohol es la segunda causa más común. El VHC ha disminuido
constantemente durante la última década y las etiologías autoinmunes han aumentado
ligeramente en las mujeres.
En términos generales, en 2021 la mortalidad por cirrosis hepática en México ocupó el sexto
lugar (3.6 %) y fue la octava causa de años de vida saludable perdidos (2.8 %). De 1990 a
2021, la tasa de mortalidad se incrementó de 26.7 a 34.2 por 100 000 habitantes.
La mortalidad en los hombres en 1990 fue de 40.9% y en 2021 fue de 51.4% lo que significa
un cambio de 25.6 %; en las mujeres, en 1990 fue de 13.3% y en 2021 de 16.8 por 100 000
habitantes, lo que significa un incremento de 26 %.
La Cirrosis Hepática ocurre en los años más productivos de las personas, de 40 a 74 años en
ambos sexos, con mayor presencia en el sexo masculino.

Notas breves sobre estructura y fisiología hepáticas

ANATOMIA.
Compuesto por 4 lóbulos:
1. Cuadrado
2. Caudado
3. Izquierdo
4. Derecho

HISTOLOGÍA.
Comprende 5 tipos celulares (80% en volumen):
1. Hepatocitos (50-60%)
2. Sinusoidales
3. De Kupffer (macrófagos)
4. De Pit
5. De Ito o estelares (almacenadoras de lípidos)

El 20% lo ocupa el espacio extracelular y los componentes matriciales de éste. La matriz

está compuesta por cuatro diferentes clases de macromoléculas (cuadro 8.1), a saber:
1. Colágenas (con 19 clases conocidas)
2. Glicoproteínas no colágenas
3. Glicosaminoglicanos
4. Proteoglicanos
 117
CUADRO 8.1. MOLÉCULAS SINTETIZADAS POR LOS DIFERENTES TIPOS CELULARES
HEPÁTICOS

Tipos celulares Þ Hepatocitos Lipocitos Células Células de

Moléculas ß endoteliales Kupffer
Colágenas tipo I y II Colágenas tipo I, III
Componentes de la Fibronectina y IV Colágena tipo
matriz extracelular (plasmática y celular) Laminina IV
Laminina Fibronectina Entactina

Colagenasa tipo I
Enzimas proteolíticas Estromelisina Colagenasa tipo IV Colagenasa tipo I
que degradan la Colagenasa tipo I Estromelisina Colagenasa tipo
matriz extracelular IV

Breves notas sobre histopatología y desarrollo de la fibrosis

Cuando el tejido hepático normal es “agredido” por algún agente etiológico, puede haber tres
opciones como respuesta para reparar la homeostasis alterada (figura 1):
1) Si es una “agresión de corta duración e intensidad, entonces sólo intervienen
mecanismos locales de reparación del daño (factores de crecimiento y citocinas).
2) Si persiste el agente y la intensidad del daño, empieza una respuesta inflamatoria
aguda (citocinas, PMN y monocitos) hasta su control o eliminación sin formación de
depósitos de tejido conectivo y colágena.
3) Cuando la agresión es crónica o de alta intensidad, entonces se dispara el proceso de
fibrogénesis y ya no hay regeneración funcional del tejido dañado. En estas
condiciones los depósitos de colágena aumentan entre 5 y 10 veces.

Tomada de Gemma Odena y Ramón Bataller. Fibrosis hepática: fisiopaltología. Gastroenterología y Hepatología, 2012;
35 (Sup 2): 3-9.
 118

Signos físicos de enfermedad hepática

Generalmente se presenta el llamado “Síndrome constitucional hepático” que consiste en:
- Debilidad, fatiga, pérdida de peso, náuseas, anorexia, vómito sin o con sangre
(hematemesis).
- En la piel puede haber eritema palmar, ictericia, arañas vasculares, equimosis,
telangiectasias y xantomas.
- Lo anterior puede ir acompañado de pérdida de proteínas, presentando edemas,
confusión mental y sangrados de diversa intensidad por la vía digestiva (orales o
rectales) por formación de várices en plexos cardio-esofágico o rectal.

Cuando el daño continúa hay ascitis incontrolable (presencia de líquido en cavidad peritoneal)
encefalopatía hepática, caquexia y muerte.

El diagnóstico de laboratorio en las hepatopatías

Hay una serie de pruebas de laboratorio que se usan como indicadores de daño hepático. Las
más importantes son:

Pruebas de síntesis hepática:

- Proteínas totales y albúmina
- Pruebas de coagulación
- Amoniaco

Pruebas de daño tisular:

- Alanina amino transferasa (ALT)
- Aspartato amino transferasa (AST)
- Gama glutamil transferasa (GGT)
- 5’nucleotidasa

Pruebas mixtas:
- Bilirrubinas
- Fosfatasa Alcalina (ALP)

Pueden orientar si el daño es de síntesis o daño celular al interpretarse junto a los anteriores.

Pruebas de aclaramiento:
Miden la capacidad hepática para eliminar metabolitos. La más usual es la inulina.

Pruebas de fibrogénesis:
Miden indirectamente el grado de fibrosis hepática.

Pruebas de estrés:
Miden la capacidad hepática para la síntesis, metabolismo o liberación de compuestos en
respuesta a una dosis de estrés.
De éstas, los primeros tres grupos constituyen las pruebas estándar de funcionamiento
hepático y se efectúan de manera rutinaria en la práctica clínica.

Los patrones bioquímicos clásicos para indagar daño y/o disfunción hepática son:
a) Enfermedad hepatocelular caracterizada por elevación de fosfatasa alcalina,
transaminasas y bilirrubina.
b) Infiltración solo la fosfatasa alcalina está elevada.
c) Colestasis caracterizada por elevación de bilirrubinas, de fosfatasa alcalina y las
transaminasas normales o discretamente elevadas.
 119

Cabe hacer énfasis en que por su reserva funcional las pruebas pueden alterarse
transitoriamente (sólo en etapa inicial del proceso del daño) o presentarse normales por estar
focalizado, aunque haya distorsión estructural severa en ese sitio específico, o bien, alterarse
por factores externos como el fumar habitualmente, por lo que es importante tener los
antecedentes clínicos y el monitoreo con las pruebas de laboratorio e imagenología para
evaluar un probable daño hepático.

Marco metodológico
En el laboratorio se realizan las siguientes pruebas:
1. Bilirrubinas
2. AST y ALT
3. Fosfatasa alcalina
4. Proteínas totales, albúmina y globulinas.

Material y equipo
2 gradillas
18 tubos de ensayo de 12 X 75 Espectrofotómetro

1 micropipeta de 10 a 100 µL, 20 a 200 µL y 1.0 mL Centrífuga

1 pipeta Pasteur
Puntas para micropipeta
1 jeringa de 5.0 mL
1 frasco con torundas alcoholadas
1 ligadura
Aplicadores
Papel parafilm y aluminio
Piseta con detergente neutro
Piseta con agua destilada

BILIRRUBINAS
Aproximadamente el 80% de bilirrubina que se forma a diario proviene de la liberación de
hemoglobina de eritrocitos que llegan al final de sus 120 días de vida y de la degradación final
de la hemoglobina. El 20% restante de la bilirrubina que se metaboliza a diario se origina a partir
de enzimas y otras proteínas que contienen el grupo hemo (como citocromos) y de eritrocitos
que se destruyen prematuramente o se producen de manera anormal. La bilirrubina que se une
a la albúmina de manera reversible pero firme y circula por la sangre hasta llegar al hígado se
denomina bilirrubina no conjugada o indirecta, la cual es insoluble en agua. Cuando la
bilirrubina llega a la célula hepática, se desprende de la albúmina y fluye al interior de los espacios
sinusoidales del lóbulo hepático; la ligandina transporta a la bilirrubina hacia los microsomas en
donde se conjuga por acción de la transferasa de UDP-glucuronilo al transferir dos moléculas de
ácido glucurónico a la molécula de bilirrubina, haciéndola soluble en agua; a ésta se le denomina
bilirrubina conjugada o directa.
 120

Recolección y manejo de la muestra

La mejor muestra es suero no hemolizado o líquido amniótico. No debe haber interferencia
lipémica, como triglicéridos hasta 780 mg/dL (8.8 µmol/L), pues produce resultados bajos
falsos. La muestra se toma previo ayuno de 8 a 12 horas.
La bilirrubina del suero es fotolábil, pero permanece estable por 3 meses congelada a -20°C, por
4 días en refrigeración y 8 horas a temperatura ambiente (de 15 a 20°C), siempre y cuando se
proteja de la acción de la luz directa.
Criterios de exclusión: No usar muestras de pacientes que estén ingiriendo barbitúricos,
salicilatos, analgésicos narcóticos, ya que éstos aumentan la presión en el interior de las vías
biliares.
Procedimiento
1. Obtener por venopunción 5 mL de sangre.
2. Verter la sangre en un tubo sin anticoagulante (Vacutainer de tapón dorado)
3. Centrifugar a 2500 rpm durante 5 min. La muestra obtenida se utilizará para las pruebas
de bilirrubinas, aminotransferasas, fosfatasa alcalina y proteínas.

Interferencias
1. No se debe administrar medio de contraste 24 horas antes de la prueba.
2. Las burbujas aéreas y la agitación de la muestra pueden disminuir la cifra de bilirrubina.
3. Algunos alimentos (zanahorias, camotes) y ciertos medicamentos aumentan el tinte
amarillento del suero, sin que se eleve la cantidad de bilirrubina.
4. El ayuno prolongado incrementa la bilirrubina.

Técnica para bilirrubina total

Fundamento (método dicloro-anilina RANDOX)

La bilirrubina unida a la albúmina (indirecta) se libera por medio de un detergente; la

bilirrubina total reacciona con la 2,4-dicloroanilina para formar la azobilirrubina,
cromógeno que presenta una absorbancia máxima a 546 nm.

Reactivos

Reactivo de Trabajo (R1)

2,4-Dicloroanilina 3.0 mmol/L
Ácido clorhídrico 80 mmol/L
Detergente 60 g/L
Frasco 2. Nitrito de sodio 3.0 mmol/L
 121

Blanco de reactivo (R2)

2,4-Dicloroanilina 1.5 mmol/L
Ácido clorhídrico 40 mmol/L
Detergente 30 g/L

1. Pipetear en tubos de ensayo como se indica en el cuadro:

BLANCO MUESTRA
R1 --- 1 mL
R2 1 mL ----
Muestra 100 µL 100 µL
(suero)

2. Mezclar y dejar reposar durante 10 minutos entre 20-25°C.

3. Leer la absorbancia de la muestra frente al blanco.

Técnica para Bilirrubina Directa

Fundamento: la bilirrubina directa se determina mediante la reacción con ácido sulfanílico
diazotado cuyo cromógeno se detecta a 546 nm.
Reactivos:
Ácido sulfanílico 29 mmol/L
Ácido clorhídrico 0.17 mol/L
Nitrito de sodio 38.5 mmol/L
NaCl 0.9%

1. Pipetear en tubos de ensayo como se indica en el cuadro:

BLANCO MUESTRA
Ácido sulfanílico 100 µL 100 µL
Nitrito de sodio --- 1 gota (0.05 mL)
NaCl 0.9% 1 mL 1 mL
Muestra 100 µL 100 µL

2. Mezclar bien y dejar en reposo durante 5 minutos exactos entre 20 y 25ºC.

3. Leer la absorbancia de la muestra frente al blanco.
4. Calcular la concentración de la bilirrubina, sustituyendo en la fórmula correspondiente.

Longitud de onda 546 nm (530-560 nm) para bilirrubina directa.

 122

Cálculos
Bilirrubina total (mmol/L) = 1.85 X ABT a 578nm
Bilirrubina total (mg/dL) = 10.8 X ABT a 578 nm

Bilirrubina directa (mmol/L) = 24.6 X ABD a 546 nm

Bilirrubina directa (mg/dL) = 14.4 X ABD a 546 nm

Valores de referencia

Bilirrubina total hasta 1 mg/dL (17 µmol/L)

Bilirrubina directa hasta 0.25 mg/dL (4.3 µmol/L)

Linealidad
El método es lineal hasta 425 µmol/L (25 mg/dL). Si la absorbancia excede1.5 (ABT o ABD) diluir
la muestra 1 + 4 con NaCl 0.9% y repetir la prueba. Multiplicar el resultado por 5.

Significado clínico de los resultados

1. La bilirrubina elevada acompañada de ictericia se puede deber a causas hepáticas,
obstructivas o hemolíticas:
a. La ictericia hepatocelular es producida por lesión o enfermedad del parénquima
hepático.
b. La ictericia obstructiva suele presentarse por la obstrucción del conducto biliar
común o del conducto hepático, por cálculos o neoplasias. Esta situación provoca
elevación de bilirrubina conjugada debido a la regurgitación de bilis.
2. La ictericia hemolítica se presenta cuando hay una producción exagerada de bilirrubina
causada por procesos hemolíticos que elevan la bilirrubina no conjugada.
3. La bilirrubina indirecta o no conjugada se eleva en:
a. Anemias hemolíticas
b. Traumatismo en presencia de un gran hematoma
c. Infartos pulmonares
d. Síndrome de Crigler-Najjar
e. Enfermedad de Gilbert
4. La bilirrubina directa o conjugada se eleva en:
a. Coledocolitiasis
b. Cáncer de cabeza de páncreas
c. Síndrome de Dubin-Johnson
 123

AMINOTRANSFERASAS

La aspartato aminotransferasa (AST), antes llamada transaminasa glutámico oxalacética (TGO)

es una enzima con gran actividad metabólica que existe en los tejidos, cuya concentración es
mayor en el hígado, corazón, músculo esquelético, riñón, páncreas, cerebro, bazo y pulmones.
Esta enzima es liberada en la circulación cuando hay lesión o muerte celular o cualquier
enfermedad que provoque cambios en estos tejidos resultará en su elevación. La cantidad de
AST en la sangre es directamente proporcional al número de células lesionadas y a la cantidad
de tiempo que haya transcurrido entre la lesión y la prueba. Después de una lesión celular grave,
la AST sanguínea se eleva las siguientes 12 horas y permanece así durante cinco días.

La enzima alanina aminotransferasa (ALT) antes llamada transaminasa glutámico pirúvica (TGP)
tiene una concentración muy elevada en el hígado, mientras que en el corazón, el músculo y el
riñón es relativamente baja.

Figura 8.2 Reacciones de transaminación

Fundamento
La cantidad de oxalacetato o de piruvato formada es directamente proporcional a la actividad
enzimática de las aminotransferasas. Los compuestos mencionados se hacen reaccionar con
NADH y malato deshidrogenasa o lactato deshidrogenasa respectivamente formándose L-
malato más NAD+ y L-lactato más NAD+ que se miden espectrofotométricamente.

Preparación del paciente

Se requiere ayuno previo de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

Suero obtenido del tubo Vacutainer con tapón dorado.

Interferencias
ALT. El uso de múltiples fármacos terapéuticos como acetaminofén o carbamacepina,
isoniacida, metildopa y antiinflamatorios no esteroides se relacionan con elevaciones mínimas
de ALT, AST, o de ambas en el 1-10% de los pacientes. Aumenta en individuos después de
 124

hacer ejercicio prolongado y extenuante. También aumenta en obesidad causada por hígado
graso.
AST. Por hepatoxicidad secundaria a la administración de numerosos fármacos como
analgésicos, antibióticos y esteroides. En el caso de la administración de morfina disminuye las
secreciones biliares y aumenta el tono de los esfínteres gastrointestinales y biliares. También en
cualquier trastorno que cause lisis de eritrocitos, la cual libera AST al suero (anemias
hemolíticas).

El reactivo de trabajo para AST contiene:

Solución 1.Tampón /sustrato

Tampón Tris 80 mmol/L, pH 7.75
L-Aspartato 240 mmol/L

Solución 2. Enzima/coenzima/a-oxoglutarato
NADH 0.18 mmol/L

Malato Deshidrogenasa ³420 U/L

Lactato Deshidrogenasa ³600 U/L

a-oxoglutarato 12 mmol/L

El reactivo de trabajo para ALT contiene:

Solución 1.Tampón Tris 100 mmol/L, pH 7.5

L-Alanina 0.6 mmol/L

Solución 2. Enzima/coenzima/a-oxoglutarato
NADH 0.18 mmol/L

Lactato Deshidrogenasa ³ 1.2 U/L

a-oxoglutarato 15 mmol/L

PRECAUCIÓN: El tampón contiene azida de Sodio, debe evitarse su ingestión o contacto con
piel o mucosas. Las áreas expuestas deben lavarse abundantemente.

Procedimiento
1. Rotular 2 tubos de ensaye como AST y ALT; proceder como se indica en el cuadro:

AST ALT
REACTIVO 1.0 mL 1.0 mL
MUESTRA 0.1 mL 0.1 mL
 125

2. Mezclar, leer la absorbancia inicial al cabo de 1 min., simultáneamente conectar el

cronómetro y repetir la lectura 3 veces a intervalos exactos de un minuto cada una. *
3. La variación de la absorbancia debe fluctuar entre los siguientes rangos:
si se lee a 340 o 334 nm, de 0.11 a 0.16; si se lee a 365 nm, de 0.06 a 0.08;
de otra manera observar las reglas de linealidad.

Cálculos

Calcular el valor medio de los cambios de absorbancia por minuto (DA/min) y utilizar
las siguientes fórmulas:

DA340nm/min x 1746 = U/L

DA334nm/min x 1780 = U/L
DA365nm/min x 3235 = U/L

Valores de referencia
Para ALAT

25°C 30°C 37°C

Hombre Hasta 22U/L Hasta 29U/L Hasta 40U/L
Mujer Hasta 17U/L Hasta 22I/L Hasta 31U/L

Para ASAT

25°C 30°C 37°C

Hombre Hasta 18U/L Hasta 25U/L Hasta 37U/L
Mujer Hasta 15U/L Hasta 21I/L Hasta 31U/L

Linealidad
Si la variación de absorbancia por minuto excede 0.16 a 340 o 334 nm, o 0.08 a 365 nm, diluir
0.1 mL de la muestra con 0.9 mL de NaCl al 0.9% y repetir la prueba. Multiplicar el resultado
por 10.

Significado clínico de los resultados

1. La ALT se utiliza principalmente para diagnosticar hepatopatías y para vigilar la evolución
del tratamiento de la hepatitis, cirrosis post necrótica activa y los efectos del tratamiento
medicamentoso. La ALT también ayuda a distinguir entre ictericia hemolítica e ictericia
producida por problemas hepáticos.
2. La AST se utiliza para valorar enfermedades hepáticas y cardiacas.
 126

3. El nivel de ALT se eleva en:

a. enfermedad hepatocelular
b. cirrosis activa
c. tumor hepático metastásico (elevación leve)
d. ictericia obstructiva u obstrucción biliar
e. hepatitis viral, infecciosa o tóxica (de 30 a 50 veces mayor que lo normal)
4. La AST se eleva en:
a. el infarto al miocardio de 4 a 10 veces mayor que el nivel normal.
b. también en enfermedades hepáticas de 10 a 100 veces más que el nivel
normal.
5. Comparación de AST/ALT: aunque el nivel de la AST siempre se eleva en el infarto
agudo al miocardio, el nivel de ALT no siempre es proporcional. La ALT suele aumentar
más que AST en la obstrucción biliar extrahepática aguda. La ALT es menos sensible
que la AST en la hepatopatía alcohólica.

FOSFATASA ALCALINA
Generalidades
La fosfatasa alcalina es una enzima que se origina principalmente en el hueso, hígado y placenta,
con cierta actividad en los riñones e intestinos. Se le denomina alcalina debido a que funciona
mejor a un pH de 9. Los niveles de fosfatasa alcalina (ALP de sus siglas en inglés) dependen del
genero, la edad y el estado fisiológico. Los niveles totales en suero reflejan la actividad
combinada de varias isoenzimas de ALP localizadas en los órganos anteriormente descritos.

Fundamento
Las fosfatasas catalizan la hidrólisis de los ésteres del ácido fosfórico. En función de los valores
de pH al cual logran su actividad óptima, se distinguen 2 tipos de fosfatasas, ambas utilizan como
sustrato el p-nitrofenilfosfato, que por la acción de la enzima se escinde en p-nitrofenol y ácido
fosfórico. Al añadir hidróxido de sodio se interrumpe la reacción y el p-nitrofenol liberado es
transformado en el anión de color amarillo que puede determinarse fotométricamente. La
cantidad de p-nitrofenol liberado en la unidad de tiempo, es directamente proporcional a la
actividad de la fosfatasa.

ALP
p-nitrofenilfosfato + H2O fosfato + p-nitrofenol

Preparación del paciente

La muestra se toma previo ayuno de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

Suero. Las muestras son estables durante 5 días entre +2 y +8 ºC.
 127

Interferencias
1. Existen varios medicamentos que pueden disminuir el nivel de ALP o bien aumentarlo
2. Edad: niños pequeños, individuos que experimentan crecimiento rápido, mujeres
embarazadas y mujeres postmenopáusicas presentan niveles elevados fisiológicos de ALP;
en los ancianos el nivel se eleva ligeramente.
3. En ocasiones, después de administrar albúmina intravenosa se produce una elevación
durante varios días.
4. La ALP disminuye si la sangre se anti coagula. Evitar la hemólisis.

Contenido del reactivo de trabajo:

Solución amortiguadora:
Dietanolamina 1 mol/L, pH 9.8
MgCl2 0.5 mmol/L
Sustrato:

p-nitrofenilfosfato 10 mmol/L

PRECAUCIÓN: La actividad enzimática disminuye rápidamente si el material de vidrio contiene

vestigios, de los detergentes usados. Cuando se desechen los reactivos, enjuagar
abundantemente con agua para evitar la formación de azidas ya que al reaccionar con el cobre
y el plomo de las tuberías puede producir azidas explosivas. Las superficies metálicas que hayan
sido puestas en contacto con estos reactivos deben ser lavadas con hidróxido de sodio al 10%.

Técnica para Fosfatasa Alcalina

1. Pipetear en un tubo de ensayo, perfectamente limpio y seco lo siguiente :
MUESTRA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL
(25ºC, 30ºC ó 37ºC)
SUERO (RECIENTE) 0.02 mL

2. Mezclar bien.
3. Medir la absorbancia inicial y empezar a cronometrar el tiempo simultáneamente.
4. Leer de nuevo al cabo de 1, 2 y 3 min. Longitud de onda 405 nm.

Cálculos
Sabiendo la absorbancia, calcular la actividad de la ALP, utilizar la fórmula siguiente:

U/L = 2760 x ΔA 405 nm/min

 128

Valores de referencia

25ºC 30ºC 37ºC

60-170 U/L 73-207 U/L 98-279 U/L

Linealidad
Sí los valores de extinción pasan de 0.250, se repite el análisis diluyendo 0.1 la muestra con
0.9 mL de solución salina fisiológica y se multiplica por 10 el resultado obtenido.

Significado clínico de los resultados

1. El nivel de ALP se incrementa en problemas hepáticos y se correlaciona con las pruebas
anormales de funcionamiento hepático en:
a) Ictericia obstructiva cuando la obstrucción biliar es causada por tumores, abscesos o cálculos
que obstruyen los conductos biliares principales.
b) Lesiones del hígado como cáncer y otros tipos de cáncer con metástasis hepáticas.
c) Cirrosis biliar y hepatocelular
e) Colestasis intra y extrahepática
f) Hepatitis
g) Mononucleosis infecciosa
2. Medición de enzimas gastrointestinales en caso de infarto, úlceras intestinales y cirrosis
3. La fosfatasa alcalina se utiliza como marcador tumoral en enfermedades óseas. Frente a
problemas óseos, esta enzima se eleva en forma directamente proporcional a la neoformación
del hueso y al depósito de calcio en el hueso, como resultado de la actividad osteoblástica. a)
tumores óseos metastásicos, b) osteomalacia, c) sarcoma osteogénico, d) raquitismo, e) factores
de cicatrización, f) alteraciones renales, g) osteítis deformante (Enfermedad de Paget).
4. Evaluar la mejoría con la vitamina D en el tratamiento del raquitismo.
5. Otras enfermedades que se acompañan de elevación de ALP son: a) Hiperparatiroidismo
(acompañado de hipercalcemia), b) infarto pulmonar y del miocardio, c) enfermedad de Hodgkin,
d) cáncer pulmonar o del páncreas, e) colitis ulcerativa, f) sarcoidosis, g) perforación intestinal,
h) Amiloidosis, i) insuficiencia renal crónica, j) sepsis
6. El nivel de ALP disminuye en: a) hipofosfatasia, b) desnutrición, c) hipertiroidismo, d) anemia
perniciosa y otras anemias graves, e) escorbuto.
 129

PROTEÍNAS TOTALES Y ALBÚMINA

Las proteínas séricas más abundantes son la albúmina (7.1 g/100 mL) y las globulinas (1.5 g/100
mL) la modificación de sus valores altera las funciones a su cargo, las cuales, dependen del tipo
o fracción electroforética. Por ejemplo, la alfa-1transporta calcio, T4, bilirrubina, inhibe varias
enzimas proteolíticas, transporta retinol, tiroxina, hemoglobina libre de eritrocitos destruidos; las
gammaglobulinas contienen principalmente anticuerpos sintetizados por los linfocitos B.

Fundamento
Las proteínas y polipéptidos pueden cuantificarse por diversos métodos, uno de los más
utilizados, por sencillez y rapidez, es el que se basa en la reacción de Biuret. El método se basa
en la propiedad que tienen las proteínas en solución alcalina de formar con las sales de cobre
del reactivo de Biuret un complejo químico de color violeta que absorbe a 545 nm. El grupo
químico involucrado en la reacción es el enlace peptídico, CO-NH. Para poder cuantificar en
forma precisa la concentración de albúmina, sin la interferencia del resto de las proteínas séricas,
debe utilizarse un método específico. La albúmina del suero tiene la propiedad de unirse a través
de enlaces débiles (puentes de hidrógeno, fuerzas de Van der Waals) a colorantes como el 5,5
dibromo-o-cresolsulfonftaleína (verde de bromocresol), formando un complejo colorido de
intensidad proporcional a la concentración de la albúmina.

Preparación del paciente

Toma de la muestra, previo ayuno de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

Suero.

Contenido del reactivo de trabajo

Para proteínas totales:
Hidróxido de Sodio 200 mmol/L
Tartrato de Sodio y Potasio 32 mmol/L
Yoduro de Potásio 30 mmol/L
Sulfato cúprico 12 mmol/L
Para albúmina:
Tampón succinato 0.07 mol/L, pH 5.2
Verde de bromocresol 0.15 mmol/L
Conservadores y estabilizadores
Patrón para:
Proteínas 58 g/L
Albúmina 48 g/L
 130

Procedimiento
1. Marque dos tubos de ensayo, uno para la determinación de proteínas totales y otro para
albúmina.
2. Agregue los reactivos de trabajo a los tubos como se indica en los cuadros siguientes:

Técnica para Proteínas Totales

1. En un tubo de ensaye adicionar lo siguiente:
MUESTRA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL
MUESTRA SÉRICA 0.02 mL

2. Mezclar, incubar 30 minutos a temperatura ambiente.

4. Medir la absorbancia de la muestra a 546 nm contra un blanco de reactivos.

Técnica para Albúmina

MUESTRA
REACTIVO DE TRABAJO 3.0 mL
MUESTRA SERICA 0.01 mL

5. Mezclar e incubar 2 minutos a temperatura ambiente.

6. Medir la absorbancia de la muestra a 578 nm contra un blanco de reactivo.

Cálculos
Proteínas totales en g/dL = ( Abs. problema / Abs. patrón ) x 5.2 g/dL
Albúmina en g/dL = ( Abs. problema / Abs. patrón ) x 4.8 g/dL

Fracción de globulinas: Globulina(g/dL) = Proteínas totales (g/dL) - Albúmina (g/dL)

Cociente Albúmina/globulina (A/G) = 1.8

Valores de referencia

Proteínas

Adultos y niños mayores de 3 años 6.6 a 8.7 g/dL. Promedio 7.1 g/dL
Niños menores de 3 años 5.6 a 8.5 g/dL.
Recién nacidos 5.3 a 8.9 g/dL
 131

Albúmina 3.4 a 5.0 g/dL. Promedio 4.5 g/dL

Globulinas 2.9 a 3.6 g/dL. Promedio 2.5 g/dL

Linealidad
La reacción es lineal hasta 13 g/dL en proteínas totales y 6 g/dL de albúmina en suero. Para
valores altos diluir la muestra 1+1 con solución salina y multiplicar el resultado por 2.

Significado clínico de los resultados

1. En la mayoría de los padecimientos agudos y crónicos hay hipoalbuminemia ligera
(3.5-3.8 g/dL).
2. En la proteinuria, el estadio agudo de las hepatopatías, la colitis ulcerosa, la
desnutrición y operaciones quirúrgicas gastrointestinales se presenta
hipoalbuminemia moderada (3.0-3.5 g/dL).
3. La hipoalbuminemia intensa (1.5 a 2.9 g/dL) se observa principalmente en la
proteinuria importante en el estadio crónico de las hepatopatías y en las enteropatías
exudativas con pérdida de proteínas.
4. Es común que descienda la concentración de albúmina plasmática por defecto de
síntesis hepática. Las globulinas se elevan y se invierte el índice A/G. La elevación de
globulinas se debe tanto a mecanismos homeostáticos que intentan normalizar el
poder coloidosmótico del plasma, ante la baja de albúmina, así como estímulos del
sistema retículo endotelial por antígenos específicos o inespecíficos.
5. En hepatopatías crónicas activas hay elevación considerada de gammaglobulinas.

Caso clínico
Masculino de 46 años, originario y residente de Ixmiquilpan, Hidalgo, internado en el servicio
de Gastroenterología de un Hospital de tercer nivel. En el capítulo de antecedentes destaca
el consumo habitual y excesivo de alcohol desde los 16 años. Inicia su padecimiento hace 11
años aproximadamente, fecha en la que se le diagnosticó gastritis y/o úlcera duodenal, por
presentar sangrado del tubo digestivo; fue internado en un hospital de primer nivel. Hace
cuatro años inició con períodos de confusión mental, desorientación e inestabilidad emocional,
agudizándose los síntomas con el consumo de alcohol y posteriormente en ausencia de dicho
consumo, motivo por el que permaneció internado durante seis meses en un hospital
psiquiátrico. Hace año y medio presentó astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso de
aproximadamente 12 kg., ictericia, coluria, acolia, ascitis, y episodios de hematemesis y
melena, motivo por el que fue internado y tratado en un hospital de segundo nivel; repitiéndose
episodios similares y atención intrahospitalaria por cuatro veces más antes del internamiento
actual.
A la exploración física en el Servicio de Urgencias encontraron masculino de edad aparente
mayor que la real, desorientado en tiempo y espacio, incoherente, sin intoxicación etílica y
con ictericia generalizada ++++. Cabello con implantación feminoide, huellas de sangre fresca
en orofaringe, campos pulmonares libres y bien ventilados, ruidos cardíacos rítmicos sin
fenómenos agregados, abdomen globoso a expensas de líquido de ascitis, presencia de
 132

telangiectasias en epigastrio, no hay hepatomegalia, vello púbico con implantación

triangular, hipotrofia testicular y peneana. Hipotrofia muscular generalizada y presencia de
asterixis.
Peso: 64 kg., Talla: 173 cm., TA: 140/85, FC: 82 X', FR: 21 X', Temp.: 37.3º C
Al momento de ingresar al piso presentó hematemesis abundante, pérdida de la conciencia y
choque hipovolémico. Estuvo en paro cardiorespiratorio durante más de tres minutos, por lo
que se encuentra con respiración asistida.
Algunos de los resultados de laboratorio tomados en Urgencias fueron los siguientes:
Hb: 9 (16± 2 g/dL); Ht: 38 (47± 5 g/dl), Plaquetas: 293 000 (300 000 mm3)
Proteínas totales: 4.2 (5.5-8.0 g/dL), Albúmina: 1.2 (3.5-5.5 g/dL), Globulina: 3.0 (2.0-3.5
g/dL). TGO (AST): 234 (6-18 U/L), TGP 358 (ALT): (3-26 U/L), Fosfatasa alcalina 89 (60-
170 U/L), GGT: 146 (4-60 U/L). BT: 8.9 (hasta 1.0 mg/dL), BD: 6.4 (hasta 0.25 mg/dL), BI:
2.5 (hasta 0.75 mg/dL). Glucosa: 90 (60-100 mg/dL), Urea: 39 (17-42 mg/dL), Creatinina:
0.9 (< 1.5 mg/dL), Ácido úrico: 9.9 (3.5-7.2 mg/dL). Amonio en sangre total: 188 (80-110
µg/dL), Amonio en orina: 65 (30-50 mEq/dL), Amonio en LCR: 112 (25-80 µg/dL)

Analice y reflexione las siguientes preguntas:

1. ¿Qué otros signos y síntomas pueden presentarse en un paciente con daño hepático
avanzado?
2. ¿Cuál es la relación entre el problema hepático del paciente y los valores disminuidos
de hemoglobina y hematocrito que presenta?
3. ¿Por qué la bilirrubina directa está más elevada que la bilirrubina indirecta? ¿qué
significa este dato?
4. ¿Qué relación metabólica existe entre la hiperuricemia y el alcoholismo del paciente?
5. ¿Por qué el amonio en el LCR está tan elevado respecto a los valores de referencia?
Explíquelo desde el punto de vista fisiológico.
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 134

PRACTICA 9
GOTA
A) Analiza los procesos metabólicos implicados en la patología, explicando su correlación
con las manifestaciones clínicas de la “gota”.
B) Interpreta los resultados obtenidos de la concentración del ácido úrico, describiendo la
importancia del catabolismo de las bases púricas exógenas y endógenas que
coadyuvan al desarrollo de la enfermedad.
C) Desarrolla el procedimiento técnico indicado en la práctica, colaborando con
responsabilidad e interés en el trabajo de equipo.

Antecedentes.
La gota es la manifestación clínica del trastorno del metabolismo de las bases púricas. Se
caracteriza por hiperuricemia, ataques recurrentes de artritis aguda y depósito de uratos
(cristalización del urato monosódico) en tejido óseo, tejidos blandos y cartílago llevando a la
formación de los denominados tofos en un periodo de 5 a 10 años de evolución. Suele iniciarse
en edades medias de la vida, pero también puede observarse en cualquier edad después de
la pubertad, su frecuencia por sexo es mayor en el masculino, 20 a 1.
Generalidades
El ácido úrico es el producto terminal del metabolismo de las nucleoproteínas.
Aproximadamente el 66% del ácido úrico producido diariamente es excretado por los riñones,
mientras que el 33% restante se elimina por la materia fecal. El aumento de su concentración
en suero ocurre cuando la degradación celular y el catabolismo de los ácidos nucleicos es
excesivo como ocurre en la gota, en casos de producción y destrucción de células (como en
el caso de la leucemia) o cuando se presenta incapacidad para eliminarlo por vía urinaria,
como en la insuficiencia renal. El ácido úrico suele determinarse para valorar la insuficiencia
renal, la gota y la leucemia. Esta prueba también es útil para valorar el pronóstico de la
eclampsia, ya que el nivel del ácido úrico refleja el grado de lesión hepática en la toxemia del
embarazo.

Fundamento
El ácido úrico se convierte, catalizado por la uricasa, en alantoina y peróxido de hidrógeno.

uricasa
Ac. Úrico + 2 O2 + 2 H2O alantoína + CO2 + 2 H2O2

El peróxido de hidrógeno formado, catalizado por la peroxidasa, oxida el ácido 3,5-dicloro-2-

hidroxibencenosulfónico y la 4-aminofenazona para dar un compuesto de quinoneimina rojo-
violeta.

peroxidasa
2 H2O2 + ácido 3,5-dicloro-2-hidroxibencenosulfónico + 4-aminofenazona
N-(4-antipirril)-3-cloro-5-sulfonato-p-benzoquinoneimina
 135

En el ataque agudo de gota, los cristales de urato desencadenan la liberación de células

sinoviales y de mediadores de la fagocitosis activándose el proceso inflamatorio donde actúan
enzimas como la ciclooxigenasa para la síntesis de prostaglandinas, de fosfolipasa, proteasas
lisosomales, interleucinas 1, 6, 8 y el factor de necrosis tumoral. Los neutrófilos influyen en el
desarrollo de la sinovitis aguda inducida por cristales de urato. La articulación
metatarsofalángica del pie, el tobillo y la rodilla son las zonas mayormente afectadas, pero
también es posible una presentación poliarticular (figura 9.1). Lo anterior ha llevado a
establecer posibles efectos de la respuesta inflamatoria, ante la amenaza de los depósitos de
urato monosódico, como son el desarrollo de grandes complejos multiproteicos intracelulares
(inflamosoma), que actúan modulando la actividad de las caspasas inflamatorias (caspasa-1),
llevando a las células a la piropotosis (muerte celular programada asociada con infección por
patógenos intracelulares).
En la forma crónica se prolongan los períodos activos y se reducen los intervalos,
manifestándose progresivamente síntomas de incapacidad funcional. La artropatía crónica es
secuela de los repetidos ataques, acompañándose de tofos periarticulares u óseos con
deformación articular. En períodos últimos, sobrevienen complicaciones graves a nivel renal.
Ocurre solamente en relación con períodos previos de hiperuricemia que pueden ser de origen
primario, los cuales incluyen factores genéticos, causando incremento en la biosíntesis del
ácido úrico, disminución de secreción o aumento en la absorción a nivel renal; o de origen
secundario, consecuencia de otros padecimientos como discracias sanguíneas, psoriasis o
insuficiencia renal crónica.
El aumento del ácido úrico sanguíneo es esencial en el diagnóstico de esta enfermedad, ya
que es el principal catabolito de las purinas, el cual se forma a partir de la descamación de las
células del organismo (ácido úrico endógeno) y de los alimentos provenientes de la carne y
de los vegetales ingeridos (ácido úrico exógeno).

GOTA

Fig. 9.1 ATAQUE AGUDO DE GOTA

 136

Los ácidos nucleicos se degradan y se convierten en nucleósidos por medio de enzimas

(nucleasas). En caso de ser necesario los nucleótidos se pueden reutilizar para sintetizar
nuevamente ácidos nucleicos o bien entrar al catabolismo, para lo cual se requiere en una
primera etapa eliminar el grupo fosfato. Recordemos que un nucleótido está formado por una
base, un azúcar y un ácido fosfórico. La primera etapa de este proceso consiste en eliminar
el grupo fosfato quedando un nucleósido, formado solo por una base nitrogenada y un azúcar
(la ribosa 5-fosfato). La segunda etapa separara el azúcar de la base, para entrar a la vía de
las pentosas. La última fase se caracteriza por la degradación de las bases púricas y
pirimídicas. El catabolismo de las bases púricas, adenina y guanina, tienen como producto
final ácido úrico.

Los precursores inmediatos del ácido úrico son la hipoxantina y la xantina. La oxidación de la
hipoxantina a xantina y la xantina a ácido úrico es catalizada por la enzima xantina oxidasa,
sobre todo en el hígado y en la mucosa intestinal (figura 9.2).

Una vez formado el ácido úrico es eliminado por los riñones, gracias a un complejo proceso
de filtración glomerular, resorción en túbulo contorneado proximal y secreción de nuevo en el
túbulo distal. Las concentraciones sanguíneas del ácido úrico representan el equilibrio entre
la cantidad producida como un producto final del metabolismo de las purinas y la cantidad
excretada por el riñón. Cuando aumenta la concentración de ácido úrico en sangre produce
hiperuricemia y ésta a su vez puede ocasionar artritis gotosa.

|
Fig. 9.2 CATABOLISMO DE PURINAS

Cabe destacar que la hiperuricemia comienza tanto en el hombre como en la mujer, a partir
de 7 mg/dL. Esta definición aparentemente arbitraria, se basa en el riesgo de ataque de gota
al que se expone una concentración excesiva de ácido úrico en sangre. Los diferentes
 137

estudios demuestran que nueve de cada diez ataques se producen con uricemias
superiores a 7 mg/dL. Por debajo de dicha cifra el riesgo es mínimo en ambos géneros.

El diagnóstico de artritis gotosa nos obliga a considerar dos aspectos importantes:

1. Valoración clínica del paciente, mediante una completa Historia Clínica:
a) Interrogatorio.
b) Exploración física.
2. Apoyos diagnósticos de laboratorio. Eligiendo sólo las pruebas que nos proporcionen una
información más eficiente o exacta de la enfermedad.

Para ofrecer mayor facilidad para integrar el diagnóstico se formaron los siguientes
criterios diagnósticos en los cuales nos podemos apoyar.
A) La presencia de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial.
B) Tofo que contenga cristales de urato monosódico por pruebas químicas o por
microscopia de luz polarizada.
C) La presencia de 6 o más de los 12 siguientes datos clínicos de laboratorio y rayos X:
1) Más de un ataque agudo de artritis
2) Inflamación durante el día
3) Artritis monoarticular
4) Observar eritema articular
5) Dolor o flogosis de la 1ra articulación matatarsofalángica
6) Ataque unilateral que afecte la 1ra articulación matatarsofalángica
7) Ataque unilateral que afecte la articulación tarsal
8) Sospecha de tofo
9) Hiperuricemia
10) Flogosis asimétrica en una articulación (radiográfico)
11) Quiste subcortical sin erosiones (radiográfico)
12) Cultivo negativo del líquido sinovial para microorganismos durante la inflamación de la
articulación.

Diagnóstico diferencial
Si se sospecha artritis gotosa aguda, debe realizarse una artrocentesis, dicho análisis se
realiza en líquido sinovial. En un paciente diagnosticado con gota previamente documentada,
no es necesario hacer artrocentesis en caso de recurrencia, salvo que se dude del diagnóstico
y los factores de riesgo del paciente o alguna característica clínica sugieren artritis infecciosa.
En algunos casos, puede presumirse razonablemente un diagnóstico de gota basado en la
anamnesis y las características clínicas del paciente o en los resultados de las imágenes en
los casos en que no se pueda obtener líquido articular.
 138

El análisis del líquido sinovial permite confirmar el diagnóstico mediante la identificación

de cristales de urato de birrefringencia negativa en forma de aguja, libres en el líquido o dentro
de los fagocitos. Durante los ataques, el líquido sinovial tiene características inflamatorias
generalmente de 2,000 a 100,000 leucocitos/mm3, con > 80% PMN. Estos hallazgos son
similares a los de la artritis infecciosa, que debe excluirse mediante tinción de Gram y cultivo.
Para lo cuál debe de realizarse un estudio exhaustivo analizando aspecto, viscosidad,
presencia de glucosa, células, PMN, proteínas, ácido láctico y birrefringencia.

Análisis de cristales presentes en liquido sinovial

Recolección y manejo de las muestras

Suero: Se recomienda usar suero, debe separarse en un período no mayor de dos horas. A
5°C el ácido úrico es estable siete días y dos meses si se congela.
Orina: Debe colectarse durante 24 horas eliminado la primera del día e incluyendo la primera
del día siguiente, y mantenerla en refrigeración. Debe agregarse 10 mL de NaOH 5% para
evitar la precipitación de uratos, si la orina está turbia se recomienda calentarla 10 min a 60°C.
(ver práctica No. 4).

Interferencias
Sustancias que interfieren: Niveles de hemoglobina libre mayores a 100 mg/dL y bilirrubinas
mayores a 20 mg/dL afectarán a los resultados.
El ácido ascórbico puede dar falsos resultados bajos en ácido úrico, en tanto que las muestras
lipémicas pueden dar resultados altos, así como tioles libres, purinas metiladas, glucosa en
altas concentraciones, levodopa, metildopa, metabolitos de la cafeína, alcohol, teofilina y
diuréticos tiazídicos.
Contenido del reactivo de trabajo
Amortiguador HEPES 50 mmol/L, pH 7.0
3.5 DCHBS 4.0 mmol/L
4-aminofenazona 0.25 mmol/L
peroxidasa ≥ 1000 U/L
uricasa ≥ 200 U/L
 139

Patrón 595 mmol (10 mg/dL)

PRECAUCIÓN: Respetar las precauciones normales necesarias que se requieren al manejar

reactivos de laboratorio.
Procedimiento
1. Obtener por venopunción 3 mL de sangre total .
2. Dejar coagular y centrifugar a 2500 rpm durante 5 min.
3. Obtener el suero
4. Rotular un tubo de ensayo de 12 x 75 como muestra (M).
5. Pipetear como se indica en el cuadro.

Técnica para ácido úrico

MUESTRA
REACTIVO DE 1.0 mL
TRABAJO
MUESTRA 0.02 mL

6. Mezclar, incubar durante 15 minutos a 20 - 25ºC.

7. Leer la absorbancia de la muestra frente al blanco a la longitud de onda de 520 nm.
Cálculo
1. En la fórmula, sustituir el valor de la absorbancia obtenida:

[ácido úrico en suero] = Abs muestra x 10

Abs patrón

[ácido úrico en orina] = Abs muestra x 10 x 11

Abs patrón
2. Utilizando un factor:
(μmol/L) (mg/dL)
LONGITUD DE SUERO/PLASMA ORINA SUERO/PLASMA ORINA
ONDA
520 nm 2026 22306 34.1 375
546 nm 3112 34202 52.3 575

Valores de referencia

En suero

HOMBRES: 3.4 - 7.0 mg/dL (202-416 μmol/L)

MUJERES: 2.4 – 5.7 mg/dL (142-339 μmol/L)

En orina

250-750 mg/24 h (1.5-4.5 mmol/24 h)

 140

Debe considerarse que los niveles de ácido úrico dependen de la dieta, así como de los
medicamentos que se estén ingiriendo.

Significado clínico de los resultados

1. Existe elevación del ácido úrico (hiperuricemia) en casos de:
a) Gota (la cantidad no es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad).
b) Problemas renales e insuficiencia renal.
c) Alcoholismo (la ingesta de alcohol provoca disminución de la excreción renal)
d) Deshidratación
e) Intoxicación por plomo.
f) Leucemia, mieloma múltiple y otros tumores.
g) Linfoma
h) Inanición
i) Acidosis metabólica
j) Toxemia del embarazo
k) Mononucleosis infecciosa.
l) Hiperlipidemia
m) Hipoparatiroidismo
n) Anemia hemolítica, anemia perniciosa, hemoglobinopatías
o) Después de la destrucción celular extensa, como radioterapia y quimioterapia.
p) En psoriasis extensa
q) Artritis reumatoide
r) estrés
2. El ácido úrico disminuye en casos de:
a) Síndrome de Fanconi
b) Enfermedad de Wilson
c) Algunos cánceres (mieloma múltiple y Enfermedad de Hodgkin)
d) Xantinuria

Caso clínico
Masculino de 62 años presenta un dolor intenso en el pie izquierdo, se siente febril y molesto;
refiere buena salud en general, excepto por una apendicectomía practicada a los 19 años,
dolores ocasionales y transitorios en articulaciones que atribuía al proceso natural del
envejecimiento. Al interrogatorio menciona que tuvo una cena abundante con licores y tabaco.
A la exploración física no mostró nada de importancia excepto el eritema e inflamación de la
parte afectada y fiebre de 38.5ºC.
Se le tomaron muestras de orina para un EGO, muestras de sangre para una QS y placas de
rayos X. Los resultados de laboratorio son los siguientes:
 141

EGO: densidad <1.030, pH 5, glucosa +, proteínas +, Hb negativo, nitritos negativos,

cetonas negativo. Sedimento: leucocitos 5 a 10 por campo, uratos amorfos abundantes,
eritrocitos 2 a 3 por campo.
QS: glucosa 123 mg/dL, urea 50 mg/dL, creatinina 1.5 mg/dL, ácido úrico 8 mg/dL.
Perfil de lípidos: Colesterol 256 mg/dL, LDL 170 mg/dL, HDL 50 mg/dL, TG 180 mg/dL.

Analice y reflexione las siguientes preguntas:

1. ¿Qué información clínica obtiene de los resultados del EGO, QS y perfil de lípidos
relacionada con la patología del caso?
2. ¿Cuál es la fisiopatología de gota, tomando como referente la concentración del ácido
úrico?
3. ¿Qué factores socio-culturales favorecen la aparición de esta patología?
4. ¿Cuáles serían las medidas de medicina preventiva para tratar de impedir su
aparición?

Bibliografía
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cátedra de medicina. No. 131. Septiembre 2003.
2. Pascual Gómez E., Sivera Mascaró F. Hiperuricemia y Gota. IT del Sistema Nacional
de Salud, España. Volumen 33. No. 4/2009. P. 110-115
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Reumatología. Hospital universitaria Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona,
España. FMC 2003; 10(6), 413-9.
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5. Doherty M. New insights into the epidemiology of gout. Rheumatology (Oxford). 2009.
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idiopathic arthritis: a double-blind trial. Rheumatology. 2004;43:1288-91.
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9. Press J, Peled N, Buskila D, Yagupsky P. Leukocyte count in the synovial fluid of
children with culture-proven brucellar arthritis. Clin Rheumatol. 2002;21:191-3. 11.
 142

PRÁCTICA 10
ANEMIA NUTRICIONAL
A) Conoce la Guía de Práctica Clínica sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la
Anemia Diagnóstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Niños y
Adultos
B) Comprende las características clínicas de las anemias nutricionales y su tratamiento,
para establecer las medidas preventivas sobre las alteraciones metabólicas causadas por
la deficiencia de hierro y las vitaminas B9 y B12
C) Describe el fundamento de las técnicas hematológicas básicas que se emplean para realizar el
diagnóstico de anemias nutricionales: Hemoglobina (Hb), Hematocrito (Hto), Volumen corpuscular
medio (VCM), Hemoglobina corpuscular media (HCM), Concentración de hemoglobina corpuscular
media (CHCM), extendido de sangre periférica.

D) Interpreta los resultados obtenidos mediante la utilización de las técnicas hematológicas para
relacionarlos con la fisiopatología del caso clínico en estudio.

Antecedentes.
Definición
La anemia es un trastorno caracterizado por la disminución del tamaño, del número de
glóbulos rojos o de la cantidad de hemoglobina en ellos, que tiene como consecuencia la
deficiente capacidad de transporte de oxígeno en la sangre hacia los tejidos, de acuerdo
a los parámetros estándares.

Las anemias carenciales o nutricionales, de forma general, afectan mayormente a niños

pre-escolares y a mujeres en edad fértil. Más que considerarlas enfermedades como tales
se les tiene que interpretar como manifestaciones de un problema de salud pre-existente,
por eso es fundamental detectar su causa. Los niños que padecen anemia durante los
primeros años de vida tienen un menor desarrollo cognitivo que repercute en su
desempeño intelectual y rendimiento escolar, determinando factores bio-psicosociales
adversos en la etapa adulta, que no son reversibles aun cuando la anemia se corrija más
adelante.

Las anemias nutricionales se producen principalmente por disminución en la producción

de hemoglobina y eritrocitos, se originan por la deficiencia de hierro (anemia ferropénica
o ferropriva), de folatos y/o vitamina B12 (anemia megaloblástica). Las causas principales
son: una ingesta inadecuada, mala digestión, mala absorción, almacenamiento
inadecuado y demandas excesivas de dichos nutrientes. Algunos otros nutrimentos como
piridoxina, cobre, vitamina E, zinc y proteínas, también participan en la hematopoyesis y
su deficiencia puede contribuir al desarrollo de anemia.

La anemia por deficiencia de hierro también afecta disminuyendo el crecimiento corporal,

la capacidad para el trabajo y para combatir las infecciones, lo que determina mayores
tasas de infecciones agudas. Por otra parte, la anemia megaloblástica se debe a la síntesis
defectuosa del DNA con síntesis de RNA y proteínas normales. Los folatos son esenciales
para la síntesis de DNA y RNA mediante la aceptación y donación de unidades
 143

monocarbonadas dando lugar a la síntesis de purinas y pirimidinas. La carencia de

folatos puede provocar falta de desarrollo del tubo neural dando lugar a espina bífida o
anencefalia en los bebés cuyas madres no tienen la reserva suficiente de vitamina B9
(ácido fólico).

Los rangos de normalidad son muy variables en cada población, dependiendo de factores
ambientales y geográficos. A nivel del mar encontraremos valores mínimos, y a gran altura
los valores serán más altos. Además, existen variaciones en relación al género, por tanto,
se observan valores menores en mujeres que en hombres.

Epidemiología
La anemia es un problema mundial de salud pública y generalmente, desde hace décadas
se ha observado que el mayor porcentaje de individuos con anemia se localizaba en dos
grupos de población: las embarazadas (53%) y los menores de 5 años de edad (49%). En
países en desarrollo este porcentaje se observaba en los mismos grupos: embarazadas
(54%) y menores de 5 años de edad (51%). En los países desarrollados, los mayores
porcentajes se observan en mujeres no embarazadas (14%) y en niños de 6 a 12 años
(12%).

Según datos de la OMS de 2008, la anemia ferropénica afectaba en el mundo al 30% de

las mujeres en edad fecunda (468 millones), y al 42% de las embarazadas (56 millones).
La anemia materna se asocia al menor peso al nacer y al aumento del riesgo de la
mortalidad materna. Dichos datos también mencionaban que la anemia afectaba al 47,4%
(293 millones de niños) de la población en edad preescolar, y el 33,3% (190 millones) de
esa población en el mundo entero padecía avitaminosis A.

Grupos de riesgo para padecer anemia ferropénica: niños preescolares, escolares,

adolescentes, embarazadas y ancianos.

En nuestro país según datos de la ENSANUT 2022, la anemia afecta mayoritariamente a

las mujeres adultas. En promedio, 1 de cada 7 mujeres adultas y 1 de cada 10
adolescentes y adultos mayores presentaron anemia. En preescolares y escolares, las
prevalencias de anemia tuvieron valores menores a 10%, lo cual representa un hallazgo
relevante derivado de esta encuesta en población mexicana dadas las prevalencias
previamente documentadas en encuestas anteriores.

Figura 10.1.
 144

Clasificación de las anemias nutricionales

1. Anemia por deficiencia de hierro
2. Anemia por deficiencia de folatos
3. Anemia por deficiencia de vitamina B12

1. Anemia por deficiencia de hierro

Función y depósito de hierro. El hierro es el componente integral de las proteínas de
transporte de oxígeno y enzimas esenciales para la respiración celular (hemoglobina,
mioglobina, sistema de citocromos, peroxidasa y catalasa). En éstas, el hierro se incorpora
a una porfirina para formar el grupo hemo. Se puede almacenar en complejos proteínicos
como la ferritina y hemosiderina en el hígado, bazo y médula ósea.

La médula ósea necesita hierro para la síntesis de hemoglobina de nuevos eritrocitos,

contiene la mayor parte del hierro funcional relacionado con el metabolismo energético y
cerca de dos terceras partes del hierro corporal total en el adulto sano (2.4 g). Como norma
general, se considera que 1 ml de concentrado de hematíes contiene ~1mg de hierro. Es
necesario que se agoten las reservas, antes que las alteraciones en el estado de hierro
funcional se reflejen en cambios de los diferentes índices hematológicos. El contenido de
hierro en el organismo de un adulto sano es relativamente estable (4 g) y sólo se pierde
cuando se destruyen células. En la sangre se encuentra a concentraciones de 100 a 150
mg. Los eritrocitos se desintegran al finalizar sus 120 días de vida y el hierro liberado es
utilizado nuevamente por la médula ósea. Por tal razón, el adulto sólo necesita consumir
en su dieta diaria una mínima cantidad adicional de hierro (1-2 mg).

El niño al nacer solo tiene en su organismo 0.5 g de hierro, por lo que tiene que absorber
diariamente 1.0 mg durante sus primeros quince años de vida para cubrir sus
requerimientos y si tomamos en cuenta que la absorción de hierro en el intestino es tan
sólo del 10% de lo que se ingiere, entonces, el niño debe ingerir 10 mg de hierro por día.
Cabe hacer notar que el hierro de la leche materna se absorbe más fácilmente que el de
la leche de vaca, por lo que la OMS recomienda la alimentación al seno materno un mínimo
de seis meses a partir del nacimiento, también vigilar a los niños con sospecha de riesgo
de padecer anemia.

Para una correcta absorción intestinal del hierro, se requiere un pH ácido e integridad de
las mucosas gástrica, duodenal y yeyunal.

Fig. 10.2. ABSORCIÓN Y TRANSPORTE DEL HIERRO

 145

Fisiopatología de Anemia Ferropénica: Está condicionada por una disponibilidad

inadecuada, baja biodisponibilidad o alta presencia de inhibidores en la dieta. Si las
pérdidas son mayores que la absorción, se presenta una deficiencia que afecta
sucesivamente a los distintos compartimentos de almacenaje normal, la desaturación de
la transferrina, y la disminución del tamaño de los eritrocitos, mermando su concentración
de hemoglobina. Por lo anterior, la anemia ferropénica se clasifica como microcítica e
hipocrómica.

Absorción y biodisponibilidad: El hierro se absorbe por epitelio intestinal, existe en dos

formas: hemo y no hemo. La primera supone, el 40% de hierro total en los téjidos animales;
el resto es hierro no hemo (catión ferroso, Fe2+) de origen vegetal o de suplementos que
contienen sales de hierro (principalmente sales de Fe2+, como el sulfato ferroso, FeSO4).
La absorción de hierro no hemo disminuye por factores intraluminales, como los
polifenoles, fosfatos, fitatos, antiácidos, taninos del té y calcio. En cambio, cuando los
iones de dicha forma de hierro se quelan en presencia de 1 g de ascorbato (vitamina C)
aumenta su absorción intestinal. También promueven la absorción, sustancias bioactivas
como los ácidos málico y tartárico, péptidos que contienen cisteína (carne), etanol y
productos fermentados. Se estima que la mayoría de las dietas aportan ~8 mg de hierro
por cada 1000 kcal.

Diagnóstico de anemia ferropénica: Este se va a establecer de acuerdo a los signos y

síntomas entre los cuales van a destacar: palidez de piel y mucosas, es la principal
manifestación del déficit de hierro; coloración azul en la esclerótica, taquicardia,
generalmente cuando existen valores de hemoglobina por debajo de 5 g/dL, acompañada
de soplos sistólicos y dilatación cardiaca. La irritabilidad, puede ser la única manifestación
cuando la anemia es leve o moderada (con hemoglobina de 6-10 g/dL), alteraciones en el
aprendizaje, antojo (pica) por comer hielo (pagofagia) o tierra.

La OMS establece los siguientes parámetros para el caso de los niños:

Cuadro 10.1. Valores en niños para diagnóstico de anemia, basados en el rango normal de
hemoglobina al nivel del mar

Anémico
Hb normal
Edad si la Hb es menor de:
(g/dL)
(g/dL) (Hto)
Al nacimiento (a término) 13.5-18.5 13.5 (Hto 34.5)
Niños: 2-6 meses 9.5-13.5 9.5 (Hto 28.5)
Niños: 6 meses -6 años 11.0-14.0 11.0 (Hto 33.0)
Niños: 6-12 años 11.5-15.5 11.5 (Hto 34.5)
 146
Cuadro 10.2. Concentraciones de hemoglobina a nivel del mar (g/dL) para
diagnosticar anemia y su intensidad en poblaciones

POBLACIÓN SIN ANEMIA ANEMIA

LEVE MODERADA GRAVE
Niños o niñas de 6-59 110 o superior 100-109 70-99 Menos de 70
meses de edad
Niños o niñas de 5-11 115 o superior 110-114 80-109 Menos de 80
años de edad
Niños o niñas de 12-14 120 o superior 110-119 80-109 Menos de 80
años de edad
Mujeres no 120 o superior 110-119 80-109 Menos de 80
embarazadas
(15 años o mayores)
Mujeres embarazadas 110 o superior 100-109 70-99 Menos de 70
Hombres (15 años o 130 o superior 100-129 80-109 Menos de 80
mayores

2. Anemia por deficiencia de folatos

La anemia megaloblástica se produce por deficiencia de folatos (vitamina B9), cobalamina
(vitamina B12), o ambos, en el 95% de los pacientes. Su patogenia se debe a la demanda
aumentada materno fetal y el ingreso oral inadecuado de ácido fólico, aunque también hay
causas no nutricionales (recambio eritrocitario aumentado). La función de los folatos y de la
vitamina B12 es crucial en la biosíntesis proteica, de las purinas y pirimidinas y, por ende, del
ADN. Así, la médula ósea como órgano de gran síntesis celular, se afecta primariamente por
esta carencia. En la embarazada se puede desencadenar en el tercer trimestre o en el período
puerperal, siendo la excepción el compromiso del feto a pesar de la severidad del déficit
materno.

Vitamina B9 (Folatos): La forma natural se obtiene a partir de fuentes externas, vegetales de

hojas verdes, hígado, frutas cítricas y pan de trigo integral. La forma sintética (ácido fólico) se
encuentra en los suplementos y alimentos fortificados. Su carencia se relaciona con los
defectos del tubo neural durante el desarrollo embrionario. De acuerdo a la información
disponible, casi dos en cada 1000 embarazos presentan DTN (defectos de tubo neural) en el
feto, de los cuales, al menos el 50% se relacionan a disminución en la ingesta de folatos.

Los DTN son producto de la combinación de factores genéticos y ambientales. Varios estudios
han demostrado que uno de los factores ambientales más importante, es el nutricional, a pesar
de que aún no se descifran exactamente los mecanismos protectores del ácido fólico, se ha
establecido que entre 50% y 70% de los DTN pueden prevenirse con la administración de
ácido fólico (400 mg/día).

Diagnóstico: Se realiza mediante un extendido de sangre periférica para identificar

macrocitosis (VCM >100), anisocitosis y poiquilocitosis marcada (macroovalocitos) y, en los
neutrófilos, hipersegmentación de los núcleos (macropolicitos). En casos de carencia severa,
se pueden comprometer leucocitos y plaquetas. Además de los síntomas de debilidad y fatiga,
los pacientes pueden presentar lengua ulcerada, glositis, diarrea, alteraciones mentales,
anorexia, pérdida de peso, anormalidades citológicas en varios epitelios, médula ósea
megaloblástica y los síntomas concomitantes son leucemia y trombocitopenia, fiebre, palidez,
ictericia, esplenomegalia y vitíligo.
 147

3. Anemia por deficiencia de vitamina B12

La anemia megaloblástica por carencia de vitamina B12 es idéntica a la de deficiencia de

vitamina B9, sin embargo, ésta tarda años en producirse debido a que las reservas en el
cuerpo llegan a ser hasta de 3 años. Es una consecuencia del deterioro de la síntesis de DNA
sin menoscabo de la del RNA.
Para que la vitamina B12 se absorba, debe primero separarse de la proteína del alimento
consumido y luego ligarse al factor Intrínseco producido en las células parietales del
estómago. La anemia perniciosa ocurre cuando este factor intrínseco no está presente y por
lo tanto la vitamina B12 no puede ligarse para que se absorba y sea utilizada.

La vitamina B9 puede corregir la anemia que es causada por la deficiencia de vitamina B12,
mas no corrige en sí la deficiencia de esta última. Si no se corrige el déficit de vitamina B12
pueden producirse daños neurológicos que son irreversibles. Por ello, se recomienda que, al
fortificar con ácido fólico, también se fortifique con vitamina B12.

Trastornos que causan carencia de vitamina B12

Los síndromes específicos por la carencia incluyen anemia perniciosa (addisoniana) por
secreción defectuosa genética de factor intrínseco. También son comunes los anticuerpos
contra la célula parietal gástrica, el factor intrínseco o contra el complejo factor intrínseco-
vitamina B12. Hay atrofia gástrica y no cambia con la suplementación de esta vitamina. La
ausencia del factor intrínseco resulta en la absorción deficiente de la B12. La gastrectomía
parcial puede producir anemia ferropriva y después de cinco a seis años de una gastrectomía
total sin suplementos de vitamina B12 aparece anemia megaloblástica.

Los trastornos que predisponen a la carencia de vitamina B12 pueden ser: resección o
enfermedad ileal, esprúe tropical, enteropatía por gluten, síndrome de asa ciega, infestación
por Taenia sp (competencia por la utilización de vitamina B12) y vegetarianismo estricto.

Prevalencia de la deficiencia de vitamina B12

Puede presentarse en preescolares en un 30% y en mujeres mayores de 40 años en 25%. En

la población en envejecimiento, entre un 20% y un 30%, tiene mayor riesgo de una baja
absorción de vitamina B12, porque por diversas causas disminuye la secreción gástrica que
se necesita para separar la vitamina B12 de las proteínas. Por ello se recomienda que
consuman suplementos o alimentos fortificados.

Diagnóstico: Las consecuencias de su deficiencia originan fatiga, debilitamiento, náusea,

falta de apetito y baja de peso, pero también produce cambios neurológicos, dificultad de
mantener el equilibrio, depresión, confusión y alteraciones en la memoria.

Marco metodológico

En el laboratorio se realizan las siguientes pruebas:

- Hemoglobina (Hb)
- Hematocrito (Hto)
- Volumen corpuscular medio (VCM)
- Hemoglobina corpuscular media (HCM)
- Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
- Extendido de sangre periférica
 148

Material y equipo
1 gradilla Balanza granataria
4 tubos de ensayo de 12 x 75 Espectrofotómetro
1 tubo de ensayo de 13 x 100 con anticoagulante Centrífuga clínica
1 pipeta pasteur de punta larga Micropipetas de 10, 50, 250, 1000µL
1 tubo de Wintrobe Puntas amarillas para micropipeta
Papel parafilm Centrífuga para capilares
1 jeringa de 5 mL
1 frasco con torundas alcoholadas
1 ligadura
Microscopio

DETERMINACIÓN DE HEMOGLOBINA

Generalidades
La anemia es producida por diferentes causas y suele conducir a distintas alteraciones
morfológicas de los glóbulos rojos. El ácido fólico, la vitamina B12 y el hierro son nutrientes
necesarios de los eritrocitos para su ordenada maduración; la deficiencia de cualquiera de
ellos produce anemia.

Fundamento
La hemoglobina se oxida en presencia de ferricianuro de Potasio alcalino para formar
metahemoglobina. Esta reacciona con cianuro de Potasio para formar
cianometahemoglobina. La intensidad de absorción es directamente proporcional a la
concentración de hemoglobina total.

Preparación del paciente

Ayuno previo de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

La sangre obtenida por punción venosa debe recogerse en tubos con anticoagulantes como
oxalato, citrato, EDTA o heparina. Después de mezclarse con el anticoagulante, la sangre
puede conservarse hasta dos años congelada o 1 semana a 4ºC.

Interferencias
La turbidez influye en la medición de la absorbancia. Por tanto, los lípidos, las proteínas
plasmáticas anormales o el estroma eritrocitario pueden interferir.

Reactivos
1. De Drabkin:
Cianuro de Potasio 38.4 mmol/L
Ferricianuro de Potasio 30.4 mmol/L
Fosfato de Potasio 52 mmol/L
Solución Brij-35: 25%

2. Solución patrón: Metahemoglobina 18 g/dL

PRECAUCIÓN: La solución reactiva contiene derivados de cianuro que son tóxicos. Se

recomienda utilizar perillas para pipetear estas soluciones y no ingerir alimentos durante la
práctica; al finalizar la determinación es necesario lavarse las manos.
 149

Procedimiento
1. Extraer 3 mL de sangre y mezclarla con EDTA suavemente por inversión.
2. Marcar dos tubos de ensayo de 13 x 100; como problema y blanco.
3. Pipetear en el tubo de ensayo problema como se indica en síguente el cuadro.

Técnica de hemoglobina total

PROBLEMA
REACTIVO DE DRABKIN 2.5 mL
SANGRE 0.01 mL

4. Limpiar el exceso de sangre del exterior de la punta amarilla de la micropipeta con papel
higiénico.
5. Enjuagar la punta de 3 a 4 veces con el reactivo de Drabkin y mezclar.
6. Dejar reposar al menos durante 15 minutos a temperatura ambiente (18-25°C).
7. Medir la absorbancia del problema frente al blanco a 540 nm (530-550 nm). El color es
estable durante varias horas.

Cálculo
Determinar la concentración de hemoglobina total (g/dL) de las muestras con la siguiente
fórmula (sólo en caso de utilizar un espectrofotómetro simple):

[Hb total] = Abs muestra X 18 g/dL

Abs patrón

Valores de referencia

Hemoglobina g/dL Hemoglobina mmol/L

Hombres 13-18 8.7-11.2

Mujeres 11-16 7.5-10
Recién nacidos 14-23 10.0-15.5
Lactantes 10-15 6.2-9.3
Niños (primera infancia) 11-14 6.8-8.7
Niños 12-16 7.5-10

Significado clínico de los resultados

Las concentraciones de la hemoglobina aumentan en la deshidratación grave y durante las
primeras semanas de la vida, ya que en el neonato la cuenta de eritrocitos depende de la
cantidad de sangre transferida de la placenta al momento del nacimiento (trasfusión fisiológica).
Deben considerarse las variaciones fisiológicas del anciano cuyos valores son más bajos que
en el adulto.

Las concentraciones disminuyen en los defectos en la síntesis del grupo hemo como anemias
por deficiencia de hierro, anemia sideroblástica, intoxicación por metales pesados. También
disminuyen en los defectos en la síntesis de globina, como talasemia mayor.
 150

DETERMINACION DE MICROHEMATOCRITO

Fundamento
El hematócrito expresa en porcentaje (%) el volumen que ocupan los eritrocitos en una
muestra sanguínea centrifugada en velocidad y tiempo constante. Para la obtención del
porcentaje del volumen que ocupan los eritrocitos con respecto al volumen total de la muestra,
utilizamos un tubo capilar de 75 mm de longitud y un diámetro de 1 mm. Se obtiene a partir
del cálculo del volumen del paquete de eritrocitos y el volumen total de la muestra:

Considerando que el capilar representa un cilindro y su volumen se obtiene:

Volumen de la columna de eritrocitos V1 = π r2 h1

Volumen total de la muestra V2 = π r2 h2

Donde:
V = volumen
π = 3.1416
r = radio de la base del cilindro.
h1 = altura que ocupan los eritrocitos dentro del capilar.
h2 = altura que ocupa toda la muestra de sangre dentro del capilar.

El porcentaje del volumen de los eritrocitos con respecto al volumen total de la muestra lo
obtenemos sustituyendo en la siguiente fórmula:

%V = V1/V2 x 100

%V = π r2 h1/ π r2 h2 x 100

Si π es una constante y el radio del capilar es uniforme y por lo tanto también constante,
entonces la única variable en la fórmula es la altura (h); por lo que al calcular el porcentaje de
la altura que ocupa el paquete de eritrocitos con respecto a la altura total de la muestra
estamos relacionando los volúmenes de ambos.
%V = π r2 h1/ π r2 h2 x 100
%V = h1/ h2 x 100

Procedimiento
1. Llenar un capilar de 75 mm hasta ¾ partes con la sangre previamente homogeneizada.
2. Sellar el extremo vacío del tubo con el mechero de bunsen (donde la flama sea de
color azul), girando constantemente para evitar que el capilar se doble.
3. Colocar el tubo capilar sellado en la microcentrífuga con la parte sellada hacia el
exterior de la centrífuga.
4. Centrifugar 5 minutos (10.000 rpm).
5. Calcular el microhematocrito con ayuda del lector de acuerdo a la siguiente fórmula:

Hto= Vol. de eritrocitos / Vol Total de sangre x 100

 151

Valores de referencia

% Hematócrito
Varones 47 ± 2.5
Mujeres 42 ± 2.5
Niños 35 ± 5.0
Recién nacidos 56 ± 10.0

Significado clínico de los resultados

Los valores de hematocrito, aunque dependen del número de eritrocitos, también son
sensibles a los cambios en tamaño, forma y densidad eritrocitaria. Al igual que la hemoglobina,
las variaciones en el hematocrito se producen tiempo después del evento patológico, por
ejemplo, hemorragia masiva. Otros cambios obedecen a las mismas causas de las
variaciones para la hemoglobina. Su aumento indica policitemia (aumento del número de
eritrocitos).

DETERMINACIÓN DE LA CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA

CORPUSCULAR Y VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO

Generalidades
Las distintas anemias cambian dependiendo de la cantidad de la hemoglobina y hematocrito.
Pueden ser normocrómicas, hipocrómicas, hipercrómicas. Observando un extendido de
sangre al microscopio es posible ver el tipo de anemia. Pero esto no siempre es fácil, en
especial si la hipocromía es leve; un medio mejor para medirla consiste en reunir el
hematócrito y la hemoglobina y establecer una medida de cuánta hemoglobina hay en los
glóbulos rojos, este método se llama Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media
(CHCM)

El Volumen Corpuscular Medio (VCM) es otro de los índices eritrocitarios que pueden ser
calculados. La CHCM y el VCM nos permiten clasificar a las anemias.

Preparación del paciente

Ayuno previo de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

La sangre obtenida por punción venosa debe recogerse en tubos con anticoagulantes como
oxalato, citrato, EDTA o heparina.

Cálculo
Hemoglobina en g%
-------------------------------- X 100 = CMCH
Hematocrito en g%

Hematocrito en g%
------------------------------------ X 10 = VCM
Eritrocitos millones/mm3
 152

Valor de referencia de CHCM: 32 al 36%

Valor de referencia de VCM: 81 a 100µ3

Hematocrito Glóbulos rojos Hematocrito Glóbulos rojos

15 1 746 000 40 4 530 000
20 2 210 000 45 5 110 000
25 2 790 000 50 5 814 000
30 3 370 000 55 6 376 000
35 3 950 000 60 6 956 000
65 7 536 000

Significado clínico de los resultados

Si se conocen los índices eritrocitarios, los cuadros de anemia se clasifican:

Anemia •VCM >100, CMHC 31 – 37 %

•Médula ósea megaloblástica, deficiencia de B12, anemia perniciosa,
macrocítica deficiencia de ácido fólico, anemia megaloblástica del embarazo, anemia con
normocrómica reticulocitosis, anemia hemolítica, anemia posthemorrágica.

Anemia •VCM 84-103, CMHC 31 – 37 %

•Perdidas agudas, defectos en la producción eritrocitaria, enfermedades
normocítica crónicas, enfermedades hepáticas y renales, desórdenes
normocrómica endocrinológicos.

Anemia microcítica •VCM <84, CMHC <31 %

•Anemia ferropénica, intoxicación crónica por plomo, talasemias y
hipocromica anemia sideroblastica

TINCIÓN DE WRIGHT EN EXTENDIDO SANGUINEO

Es una tinción hematológica, facilita la diferenciación de los tipos de célula presentes tanto en
sangre periférica como en médula ósea. Se usa frecuentemente para realizar recuento de
glóbulos blancos, en pacientes que presentan sospecha de infección o leucemia. En
citogenética, para teñir cromosomas y facilitar así el diagnóstico de síndromes y
enfermedades.

Fundamento:
El colorante de Wright clásicamente es una mezcla de eosina (rojo) y azul de metileno.
Lleva el nombre de James Homer Wright, quien desarrollo el método basado en una
modificación de la tinción de Romanowsky. Todos los colorantes se encuentran en solución
de alcohol metílico, al añadir agua en la preparación se ionizan y se unen químicamente a los
diferentes componentes de las células, formando un precipitado de sales.
 153

Los componentes celulares aniónicos – ácidos se unen selectivamente a los colorantes

catiónicos tiñéndose en tonos de azul. Estos componentes son llamados basófilos (ADN,
mitocondrias, ribosomas y citoplasma de células ricas en ARN).
Los componentes celulares catiónicos - básicos se unen selectivamente a los colorantes
ácidos (eosina) tiñéndose de tonos naranja y rojo. A estos elementos se los denomina
acidófilos o eosinófilos. Este es el caso de la hemoglobina, y de las proteínas contenidas en
los granulocitos eosinófilos. Las muestras de orina teñidas con la tinción de Wright
identificarán eosinófilos, lo que puede indicar nefritis intersticial o infección del tracto urinario.

Preparación de las muestras:

• La toma de muestra debe ser realizada siguiendo las indicaciones adecuadas
• Todas las muestras deben estar rotuladas correctamente.

Extendido sanguíneo:
• Para lograr una satisfactoria preparación citológica es necesario que la toma o
recolección del material sea adecuada.
• El extendido celular, una vez realizado se debe dejar secar al aire unos minutos, no
debe tener burbujas ni conglomerados celulares (superposición celular), debe ser delgado. Lo
anterior dificulta la fijación, la correcta tinción y la posterior visualización al microscopio.

Con autorización del editor. Publicado por Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Editado por JO Armitage.
Philadelphia, Current Medicine, 2004

A continuación, se muestra el procedimiento correcto para realizar el extendido de sangre:

Portaobjetos 1 Portaobjetos 1 + Portaobjetos 2

A). Depositar una gota de sangre B). Colocar un segundo portaobjetos 2 C). Deslizar el portaobjetos 2 hacia adelante;
justo a la mitad del por delante de la gota de sangre, dejar caer suavemente el portaobjetos 2
portaobjetos formando un ángulo de 45°, esperar sobre el portaobjetos 1 para lograr que
a que la sangre se distribuya el extendido quede delgado
uniformemente en el portaobjetos 1
 154

D). Una vez que se ha extendido E). El extendido debe quedar delgado, sin burbujas
por capilaridad la sangre sobre sin burbujas y homogéneo
los portaobjetos 1 y 2. Arrastrar
vigorosamente el portaobjetos 2
sin levantarlo, hacia el lado
contrario al que fue realizado
el extendido sanguíneo

REACTIVOS
1. Amortiguador de fosfatos pH 6.4
KH2PO4 (bisulfato de potasio) anhidro 3.31 g
Na2HPO4 (fosfato sódico) anhidro 1.28 g
Agua destilada c.b.p. 500 ml

2. Colorante de Wright
Colorante de Wright en polvo 0.3 g
Metanol 150 ml

TÉCNICA PARA REALIZAR LA TINCIÓN

1. Colocar el extendido sanguíneo en el puente de tinción y cubrirlo con una capa gruesa
de colorante.
2. Teñir durante 2 minutos.
3. Sin retirar el colorante de la preparación agregar el amortiguador de fosfatos pH 6.4
desde un extremo del portaobjetos (en un sentido) hasta que se forme un menisco (capa
tornasol) durante 2 minutos.
4. Lavar con agua corriente.
5. Limpiar el excedente del colorante de la parte posterior del portaobjetos y secar al aire
o presionando la laminilla por ambas caras sobre una toalla interdoblada de papel.
6. Observar al microscopio en objetivo de inmersión.

Caso clínico
Masculino de 59 años de edad acude a su clínica familiar por presentar cuadro de astenia y
disnea. Es trabajador retirado de una fábrica de vidrio soplado. Al interrogatorio médico refiere
mareos y cefalalgias leves intermitentes en los dos últimos meses. Tiene una dieta pobre en
proteínas, come carne y verduras una vez a la semana, frutas ocasionalmente. Su ingesta
primordial son tortillas, frijoles y café. Es bebedor crónico desde los 15 años.
A la exploración clínica, se encuentra con facies de cansancio, poco expresivo, piel pálida y
seca, con abdomen globoso, con hepatomegalia grado I. Mide 1.67 m y pesa 57 kg. Los
resultados de laboratorio son los siguientes:
Biometría hemática: Hb de 9.4 g/dL; Hto. 28%; Leucocitos 3500/mm3, Eritrocitos 3.5 X
106/mm3, plaquetas 170000/mm3; VCM: 72 fL; HCM: 24%.
Química sanguínea: Gluc 100 mg/dL, urea 45 mg/dL, creatinina 1.0 mg/dL, Colesterol 170
mg/dL, HDL 45 mg/dL, LDL 150 mg/dL, TG 150 mg/dL.
Perfil hepático: PT 4.5 g/dL, Alb 3.0 g/dL, AST 36 U/L, ALT 32 U/L, FA 228 U/L, BT 1.6 mg/dL,
BD 0.2 mg/dL, BI 1.4 mg/dL.
 155

Reflexione y analice las siguientes preguntas:

1. Según los resultados obtenidos ¿qué tipo de anemia carencial presenta el paciente?
Explique la fisiopatología.
2. En el extendido sanguíneo ¿cómo se observarán los eritrocitos?
3. ¿Qué alteraciones nota en el perfil hepático? ¿qué relación puede tener con la
patología en estudio? ¿por qué?
4. ¿Cuáles serían las causas aparentes de la semiología? Explique relacionando signos
y síntomas con los resultados alterados obtenidos.
5. ¿Cuáles serían las recomendaciones primarias básicas para mejorar el estado del
paciente? Explique ¿por qué?

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