Tema 12.2. Medicina Nuclear en Aparato Digestivo

Dra.
González RADIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA I Grupo 2
TEMA 12.2: MEDICINA NUCLEAR EN APARATO

DIGESTIVO
ÍNDICE
1. Pruebas metabólicas
1.1 Cáncer Colorrectal
1.2 Otros Tumores (Esófago y Estómago)
2. Radioembolización con microesferas
1. PRUEBAS METABÓLICAS: PET

1.1 Cáncer Colorrectal
● Es el 3º cáncer más frecuente y el segundo en mortalidad tras el carcinoma de pulmón.
● Muy importante hacer el screening con el test de sangre oculta en heces en mayores de 50 años cada
2 años y si da positivo se hace colonoscopia para confirmar o descartar el diagnóstico.
● La colonoscopia es el procedimiento de elección tanto para screening como para diagnóstico.
● El PET tiene un valor predictivo negativo cercano al 100%, de forma que ante sospecha de cáncer de
colon con PET negativo se puede descartar un tumor maligno; y valor predictivo positivo del 90%.
Tiene ciertas limitaciones como:

● No es útil en el estudio de la lesión primaria ya que no valora la extensión en profundidad de la
lesión, no sabemos si es de la mucosa, submucosa o muscular. Para eso necesitaremos biopsia o
colonoscopia.
● El cáncer colorrectal disemina a ganglios pericolónicos que, aunque muchas veces están afectados en
el CCR pueden pasar desapercibidos con la PET debido a la actividad intestinal fisiológica.
Pero tiene otras capacidades y ventajas como:

● Sí valora ganglios iliacos y retroperitoneales
● Buen rendimiento diagnóstico en las metástasis a distancia
INDICACIONES:
● Estadiaje inicial
● Re-estadiaje (sospecha de recidiva): Pacientes con elevación del CEA sin evidencia de enfermedad
con las técnicas de imagen habituales, tras haber sido tratado de cáncer. Descartar recidiva.
● Diagnóstico diferencial entre recidiva presacra y fibrosis postquirúrgica o post-RT.
● Control de respuesta al tratamiento de radiofrecuencia en metástasis hepáticas.
Imagen derecha: PET. Paciente que tiene 2 focos recto-sigmoideos y dos metástasis hepáticas a distancia.
Captación fisiológica en cerebro, anillo waldeyer, hígado y un poco el bazo y vía urinaria. La metástasis
van a tener similar densidad de captación que el tumor primario.
Imágenes izquierda: Tumor en colon

ascendente sin focos de metástasis a distancia.
1
Dra. González RADIOLOGÍA Y MEDICINA FÍSICA I Grupo 2
La metástasis más frecuente de colon ascendente suele ser hígado.
IMÁGEN dcha: En la fila superior se observa el recto con

la lesión localizada, cáncer de recto sin afectación a
distancia (por encima está la vejiga). En cambio, en la fila
inferior la lesión se ha diseminado a los ganglios linfáticos
a distancia.
IMÁGEN dcha: engrosamiento de la pared del sigma con

captación hipermetabólica, captaciones metastásicas
cerebrales, un nódulo pulmonar metastásico, una lesión
hepática metastásica y otra lesión en el colon ascendente que
puede ser un tumor sincrónico o segundo primario.
1.2 Otros tumores (esófago y estómago)

Carcinoma de esófago:
● Es más frecuente en hombres (3:1) entre 50-70 años.
● 2 tipos histológicos:
○ Epidermoide (dos tercios superiores)
▪ Factores de riesgo: alcohol y tabaco
▪ Localización: tercio proximal y medio del esófago
○ Adenocarcinoma (tercio inferior o distal)
▪ Factores de riesgo: RGE crónico y esófago de Barrett
▪ Localización: tercio distal o zona de unión gastro-esofágica
INDICACIONES PET (no está tan clara como en el resto de tumores):

● Estadificación inicial o pre quirúrgica. Sirve como método complementario a la endoscopia/
ecoendoscopia en cáncer de esófago. Sobre todo si se desconoce la presencia de metástasis ( puede
evitar cirugías innecesarias y guiar otras terapias)
2
● Planificación radioterapia
● Re-estadificación de tumores tras la neoadyuvancia para valorar las opciones terapéuticas
● Evaluación de la respuesta al tratamiento con QT o RT. Falsos positivos por esofagitis y ulceración por
la QT/RT..
● Detección de recurrencias (sobre todo en estadíos precoces tratados con terapia locorregional).
Limitaciones del PET:

● Detección precoz y extensión local (al igual que pasaba con el CCR) porque no valora la invasión de
capas en profundidad. La ecografía endoscópica es la prueba de elección.
● No contribuye a la estadificación TNM porque tiene baja sensibilidad para detectar adenopatías
locorregionales (al igual que pasaba con el CCR). Los equipos híbridos de PET + TC o RM
(complementado con ecografía endoscópica) sí aportan beneficios en el TNM.
Teniendo en cuenta que un 20-30% de los tumores de esófago presentan metástasis a distancia en el
momento del diagnóstico, la indicación principal de la PET-TC en estos tumores es el diagnóstico de
enfermedad a distancia (aspecto más determinante de la PET-TC), ya que combina la
observación de las alteraciones morfológicas y metabólicas.
Engrosamiento hipermetabólico y muy extenso pero sin

afectación a distancia.
Imágen superior derecha: vemos un paciente con adenopatías en el ligamento gastrohepático metastásicas,
y paraaórticas izquierdas con SUV bastante alto.
Imagen superior izquierda: focos hipercaptantes óseos en el fémur, ilíaco izquierdo, y columna a nivel de
c3-c4, son metástasis de médula ósea. El PET es superior al TAC en
valorar metástasis de la médula ósea.
Imágen Dcha: Paciente 50 años tratado de cáncer laríngeo hace 6

años. Se elevan los marcadores tumorales y debuta con un cáncer
3
esofágico del tercio superior/medio. Tiene múltiples metástasis pulmonares y óseas (costales, vertebrales,
sacro, ilíacas) y también vemos una o incluso dos metástasis hepáticas.
Cuidado con los falsos positivos por procesos inflamatorios e

infecciosos, hay que saber diferenciar.
Dcha: Cáncer esofágico debajo de la carina. Este tiene además una
metástasis ganglionar a nivel supraclavicular izquierda, es muy
hipercaptante en el PET.
En el cáncer de páncreas, cualquier tipo de tumor mucinoso

(también de ovario), el PET con glucosa marcada tiene bajo
rendimiento, no suele captar mucho, pero en el resto sí. Es un
paciente con dolor abdominal y niveles elevados de CA19-9,
marcador tumoral de cáncer pancreático y de arbol biliar. Se
ve que en la cabeza y cuerpo hay una masa hipermetabolica y
tres focos metastásicos en el hígado.
En el hepatocarcinoma tampoco están muy claras las indicaciones, solo en caso de dudas o pacientes
multioperados donde es más difícil de valorar cambios morfológicos y los cambios metabólicos son más
visibles. Puede haber un cáncer en el hígado que no se ve en el TC pero en el PET es muy hipercaptante,
vemos como posterapia no queda glucosa marcada. Se
diagnostica con una angiografía.
Vemos a la derecha un PET en el que nos llama la atención el

foco en el pulmón derecho y dos focos en el hemiabdomen
derecho, junto con un foco o masa en el hemiabdomen derecho
(tumor en el colon ascendente con metástasis pulmonar) vemos
que tiene un riñón pero el otro ha sido extirpado, que el hígado
y bazo son fisiológicos. Recto y sigma fisiológicos.
En este otro paciente nos llama la atención el

tórax, donde vemos un tumor esofágico sin
afectación a distancia. Hay un poco de
actividad difusa en el colon, actividad vascular
en corazón, cerebro, hígado, bazo, Waldeyer,
4
muchas veces queda en el foco de inyección también.
2. RADIOEMBOLIZACIÓN CON MICROESFERAS 90Y (RESINA O VIDRIO)

En este apartado vamos a ver el tratamiento de tumores hepáticos. El 90Y es un isótopo emisor de partículas
beta (no gamma como el tecnecio) que son como electrones que vienen del núcleo, y van a quemar las
lesiones donde las inyectamos. Tienen 2,5 mm de penetración su efecto. El parénquima hepático depende
de la porta pero las metástasis y el 80% de los carcinomas primarios hepatocelulares dependen de la arteria
hepática. Así nos va a permitir embolizar la arteria hepática protegiendo el resto de parénquima hepático.
Indicaciones:
● Tumores hepáticos 1º o 2º avanzados, no resecables ni susceptibles de ablación percutánea
● Tumores en progresión que no responden a la QT
● Metástasis colorrectales y otras lesiones metastásicas (pacientes refractarios a QT)
● Pacientes en progresión a los tratamientos estándares de QT
Condiciones: se exige que la enfermedad hepática sea exclusiva o predominante hepática (no diseminada
a distancia) y que el paciente tenga:
● Función hepática conservada (bilirrubina menor o igual a 2)
● Buen estado funcional (escala ECOG 0-2)
Procedimiento:
- Primero se realiza una angiografía con cateterización visceral selectiva a través de la arteria
hepática para conocer los vasos que están nutriendo el tumor.
- Una vez que conocemos dicha irrigación, se hace un simulacro de ese tratamiento con
macroagregado de albúmina marcado con tecnecio1, para ver que realmente se queda
retenido en el lecho tumoral y para descartar la presencia de shunts hepatopulmonares o al
estómago, por donde se pueda escapar. En este caso la terapia estaría contraindicada ya que
provocaría necrosis de las células y fibrosis (no se concentraría en la lesión).
- Realmente se trata de una braquiterapia intra-arterial, en la que microesferas de 20-40
micras de diámetro quedan implantadas permanentemente en el sistema vascular tumoral
evitando el paso de las microesferas a la circulación venosa. Tienen una vida media de poco
menos de 3 días.
Tiene la ventaja de hipertrofiar el hígado sano permitiendo un aumento de la función hepática.
1
Recordad que esto se utiliza para la perfusión del pulmón, y que se quedan a nivel de los capilares.
5
A partir de la situación anterior, obtenemos las siguientes

imágenes: lesión tumoral en el TAC y vemos la captación
en el hígado. Como no hay ni en los pulmones ni el
estómago se puede tratar.

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1. PRUEBAS METABÓLICAS: PET

Tiene ciertas limitaciones como:

Pero tiene otras capacidades y ventajas como:

Imágenes izquierda: Tumor en colon

La metástasis más frecuente de colon ascendente suele ser hígado.

IMÁGEN dcha: En la fila superior se observa el recto con

IMÁGEN dcha: engrosamiento de la pared del sigma con

1.2 Otros tumores (esófago y estómago)

INDICACIONES PET (no está tan clara como en el resto de tumores):

Limitaciones del PET:

Engrosamiento hipermetabólico y muy extenso pero sin

Imágen Dcha: Paciente 50 años tratado de cáncer laríngeo hace 6

Cuidado con los falsos positivos por procesos inflamatorios e

En el cáncer de páncreas, cualquier tipo de tumor mucinoso

Vemos a la derecha un PET en el que nos llama la atención el

En este otro paciente nos llama la atención el

muchas veces queda en el foco de inyección también.

2. RADIOEMBOLIZACIÓN CON MICROESFERAS 90Y (RESINA O VIDRIO)

Tiene la ventaja de hipertrofiar el hígado sano permitiendo un aumento de la función hepática.

A partir de la situación anterior, obtenemos las siguientes

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