Libroimplantes Misch
Libroimplantes Misch
Libroimplantes Misch
Carl E. Misch
T)RO
DIIN
lh{F
Es unapublicación
Revisión:
Dr. Jorge Cano Sánchez
Especialistaen Ci¡ugía e ImplantologíaOral
Doctor en Odontología
por la Universidad Complutensede Mad d
An ElsevierImPrint
' esun delito'(Art.270C.P')
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ADVERTENCIA
a fiiación de aquellos que aprenden y eiercen la im- protésicosque constituyen el alfabeto de la A a la Z de la im-
plantología dental parece representar los dos extre- plantología dental?
mos de un espectro:la cirugía y la estética.Luego, es- Aunque cada día se estén acuñando nuevos términos re-
tán quienes se obsesionan con las complejidades internas o lativos a las partes y productos de los implantes, y se pa-
extenas (no sólo con los retenedoresmecánicos).Pe¡o, ¿qué tenten cada semana, el Dr. Misch ha incluido un capítulo
hace funcionar el "motor,? I ¿qué Io mantiene en marcha titulado ,.Terminología genérica relativa a componentes de
durante años y años? La planificación inicial que da lugar a forma radicular,. Con ello, acabacon todas las pretensiones
una prótesis sostenida po¡ implantes viable, ya seafija o re- de la nomenclatura, con el fin de que se adecuen a todos los
movible, y los diseños intrínseco y extrínseco de dicha pró- sistemasde implantes.
tesis a medida, subyacen,resaltan, e incluso superan, el dra- También se trata el "tema candente> de la carga inme-
ma de la cirugía y la emoción de la estética. diata, así como 10saspectoscentralesde la biomecánica, ce-
El tema de la planificación, que incluye las opciones te- mentado y retención del tornillo.
rapéuticas, los aspectos e intereses relativos a tensiones y Todos los clínicos ¡elacionadoscon la implantología
fuerzas, los principios de retención protésica y (sí) los es- dental, independientemente de su capacidad, deben estar
quemas oclusalesrelacionados con los implantes, es básico familiarizadoscon los principios protésicosy las realida-
para la práctica razonable y saludable de la implantología des que dirigen y conducen hacia una implantología den-
dental. tal de éxito. Este texto nos aporta todo ello, desde los mo-
El Dr. Carl E. Misch, un respetado profesional, investiga- delos diagnósticos,las prótesiste¡apéuticasy las plantillas
dor y educador en implantología dental, que ha vivido mu- quirúrgicas, hasta el refinamiento de las concepciones
chas etapas y fases de esta ciencia, tanto antes como des- oclusales y la iustificación acerca de dónde utilizar cada
pués de que aparecierael término de "osteointegración", es prótesis implantológica. Empápesede las palabras y las
una fuente inagotable de conocimiento y destrezaen lo que 1.200 ilustracionese imá8enesde un maestro clinico. To-
a implantes se refiere. Este libro es el resultado de años de dos podemos extraer algo positivo de Prótesisdental sobre
experiencia práctica, tanto en el aspecto quirúrgico como implantes.
en el protésico, de la implantología oral. Los 30 capítulos no
provienen de las manos de un profesional de una sola di-
mensión. ¿Quién más tiene un meior fundamento, y está Morton L. Perel, DDS, MScD
mejor rodeado para compartir y transmitir los mecanismos Coeditor de Implant Denüstry
lx
Prólogo
os textos previos del Dr. Carl Misch relativos a im- tésica y su experiencia para crear Prótesisdentql sobre ím-
plantología dental se han convertido en.clásicos,tan- plantes.
to a nivel profesional como editorial (olos más vendi- Se aplican claramente una sede de concepcionesprotési-
dos,). La única razón es que no sólo son actuales, sino cas basadasen la evidencia a cada caso de implantes, y son
también exhaustivos. expuestasde forma magistral en el nuevo texto de Carl.
La comunidad protésicaha llegado a la conclusión de que En definitiva, se trata de un texto que, más que userlei
la mayo¡ía de los casosde implantes setratan desdeun pun- do", debe oser estudiado" por los que llevan a cabo restau-
to de vista restaurado¡ desde las prótesis provisionales a las raciones mediante implantes dentales.
definitivas. La visualización del resultado debefia ser una Con mis felicitaciones personales y admiración profe-
condición sitle qua non, incluso para el caso más sencillo, y sional,
siempre deberíaprecedera la colocación del implante.
La unión de estascreenciascon la clara voluntad del Dr. Kenneth W. M. Judy, DDS
Misch de "adentrarse en este campo> ha dado lugar a que, Codirector,CongresoInternacional
tanto é1como sus colaboradores,brinden su formación pro- de ImplantólogosOrales
XI
Acerca de autor:
Carl E. Misch, BS,DDS,MDS,PhD(hc)
xl
Prefacio
a implantologíadental seha convertidoen parte vital de con el paciente,en tunción de la experienciapdsad¿(on e\la-
la prótesisdental para los pacientesparcial.ototalmente dos similares.De estemodo, el pacientecon atrofia avanzada
desdentados.Todoslos programasde p¡egradode odon- que quiere una prótesisfija no puedecompararsecon el que se
tologíay todos los programasde la especialidadde prótesisden- conforma con una sobredentadurasobreimplantes y que pre-
tal de EE.UU.deben incluir la prótesis sobre implantes Para sentaabundante hueso.
conseguirla acreditaciónpo¡ suscuerposde gobierno.En la ac- El pacientecompletamentedesdentadoes el principal can-
tualidad,diversasescuelasdentalesrecomiendanque casitodas didato para la prótesis sobre implantes y es el tema de la si-
las prótesisinfedoresseanretenidasmediante implantes y que guiente seccióndel libro, que abordalas cuestionesespecificas
se sustituyanlos puentesfijos de tres unidadespor implantes del edentulismo.Sepresentanmis propias concepcionessobre
unitados. Más del 900/ode todos los dentistas generalesde la planificación terapéuticade una fo¡ma ló8ica
EE.UU.han restauradocon implantes,o han derivado a un pa- La siguiente secciónse concentra en los factoresbiomecá-
ciente para realizaruna prótesissobreimplantes.Sin embargo, nicos y el diseño del implante. Las cienciasbiomecánicasper-
la mayoríade los dentistasque llevan a caborestauraciones me- miten al p¡ofesionaldistinguir l¿ publicidad y los anuncios del
diante implantes no han completado un programaestructula- fabricantede la cienciaimplantológica. Una vez que estosma-
do y superyisadoespecíficopara la restauraciónimplantoló8i teiales se comprenden,las cuestionesrelativasal tratamiento
ca. En lugar de ello, el implante se restaurade modo similar a realizadopueden observarsey evaluarsede forma más abierta.
los dientesnaturales.Aunque sólo una minoría de profesiona- Las ¡azonespara la toma de decisionesclínicas específicasno
les dedica tiempo y esfuerzopara aprendertodos los aspectos sebasanen un diseño concreto de implantes, sino en concep'
de este campo en rápido crecimiento y evolución, la mayoría tos constantespara cualquier diseño
pueden ofrecerdiversosaspectosdel tratamiento La sustituciónde un solo diente es,con frecuencia,el primer
La buena noticia es que las restauracionesmediante im- pasoque dan los dentistasrestauradores en la implantologiaden-
plantes dentales tienen la mayor tasa de supervivencia en tal. Lasregionesposte oresque pierdenun solo diente pueden
comparacióncon cualquierotro tipo de prótesisque sustituya serlas más fácilesde restaurar.Por otro lado, la regiÓnanterosu-
dientes. No sufren cades ni requieren de tratamiento endo- De.iorDuedeserla más difícil de t¡atar en implantoloSíadental
dóncico. También son menos proclives a la f¡actura y resisten Los dos ext¡emosseabordancon detalleen capítulosseparados
meio¡ que los dienteslos trastornosperiodontales Los principios de las restauracionesfijas sobreimplantes se
La mala noticia esque el plan de tratamiento, la confección discuten en los siguientescapítulos.Estaspautas pueden em-
de la restauración,la oclusión, el mantenimiento y el trata- plearseen casi todas las prótesissob¡e implantes en casoscle
miento de las complicaciones,como el aflojamiento del tomi' pacientesparcialmentedesdentados.Además,sepresentanlos
llo, la pérdida de hueso de la cresta,la flactura de la prótesis, principios de las sobredentadurassobreimplantes con apoyo
o el fracasodel implante, con mucha frecuenciason exclusivos en barra y retenedo! asi como su retención y estabilidad.La
de la implantoloSíadental. oclusión también se aborda de forma específicatanto para las
Prótesisdentdlsobrcimplaufesesun texto diseñadocomo re- Drótesisfiias como removibles.
curso didáctico y de referenciapara el t¡atamiento de los pa- La cargaprogresivapara los tipos de hueso más blando es
cientes parcial o completamente desdentados.Los capítulos un concepto int¡oducido por mí. El otro extremo para el t¡a-
inicialesdel libro establecenla basepara la comp¡ensión de la tamiento del pacientees la ca¡8ainmediata Ambos abordaies
importancia de los implantes en la prácticade la restau¡ación se justifican desdeel punto de vista científico También son
dental, y muestran cómo con frecuenciael implante dental es importantes los beneficiosy riesgosdel tratamiento. La carga
diferentede un diente natural. inmediata de un solo diente y de una sobredentadurarepre-
La siguienteseccióndel libro seconcentfaen el diagnóstico sentanlos dos exlremosde esla\¡fuación.
de los estadosdentariosque afectan a la planificación del t¡a- La última seccióndel libro abo¡dael mantenimiento de los
tamiento implantoló8ico. El dentistaque lleve a cabo la restau- implantesdentales,asícomo los métodosparaevaluary tlatar a
ración debe tener en cuenta una multitud de elementosque largoplazolas sinraciones derivadasde los mismos La implanto-
abarquentoda la salud dental del pacientepa¡a establecerun logía oral ha crecidodesdeun tratamientodiriSido por el fabri-
plan de tratamiento y evaluarsu pronóstico.Cuando se intro- cante hastallegar a ser una cienciay disciplina con conceptos
duce un implante en la modalidadterapéutica,todo el sistema avanzadosdesdeun punto de vista quirúrgico y restaurador.P¡ó-
estomatognáticoinfluye en la evolución del resultadocon el Ie\i\ denlalsobrcimplafilPsestádiseñadoparapre\ent¿fel proceso
tiempo. Más de 50 cdterios dentalesinfluyen en la planifica- de razonamienlode la implantolog¡¿ or¿1.Lasrazonesparala
ción del tratamiento y en su pronóstico. En estasecciónse in- preferenciade ciertos procedimientossobre otras opciones se
cluyen tres capítulosfundamentalesque destacanel desarrollo abordanen todo el texto. En resumen,estelibro estádiseñado
de un plan de tratamiento adecuadopara una prÓtesissobre para a''udar a cualquier dentista restaurador a que se inicie o
implantes.Secentranen los factoresestresantes, disponibilidad avanceen el aprendizajede la mayor partede cuestionesrelativas
de hueso y densidadósea.No puede determinarseun plan de a la prótesissobreimplantes.Mi obietivo al escdbifestetexto es
t¡atamiento adecuadosin tener en cuenta estostacto¡es. a''udara la promoción y el progresode la implantoloSíadental
La implantología dental no Sarantizaun buen resultado,ni Esperoque disfrutede su lecturay apliqueestosconceptos
la ausenciade posiblescomplicaciones.El tratamiento indivi-
dualizado y el control de las complicacionesdeben discutirse Carl E. Misch
Agradecimientos
ay muchas personasa las que mostrar mi agradeci- que esperoque pasea formar parte de su biblioteca profe-
miento a la hora de escibir estelibro. La primera y sional.
más importante, sin ninguna duda, es mi muier, la El tercer agradecimiento especialse dirige a los coautores
Dra. Francine Misch-Dietsh. Ella me motivó a comenzar el de diversos capítulos: los doctores Martha Bidez, Francine
proyecto y me animó durante todo el proceso. Añadió la Misch-Dietsh, Ken Judy, Roland Meffert, David Sarment, y
mayor parte de las referenciasa cada capítulo, leyó y cord- Gerard Scortecci.Me siento afortunado de contar con estos
gió el manuscrito, así como las pruebas del editor. Actuó ami gos.emi nenci dsen estecamP o.
como enlace con la editorial, y respondía a la mayor parte También deseoagradecera Todd Strong Ia realización de
de sus preguntas. En resumen, sin ella este libro aún estaría las ilustraciones, que tanto han aportado a la obra definiti-
en fase de realización. Gracias. va. Además, Jill Bertelson, mi ayudante, trabaló de forma
El segundo agradecimientoestá diriSido a Mosby/Else- i ncdnsabl epararevi sarcada(api l ul o una vei ntendde vece\
vier. Tras la segunda edición de Implantología dentsl cotl' sin queja alguna.
tempotáflea, me animaron a escribirun libro sobreprótesis Seríapoco consideradosi no diera las Sraciasa los Profeso-
y me apoyaron en cada paso del proyecto. Un agrade- rcs Yahialsmail y HusseinZaki y a la Facultadde prótesisden'
cimiento especialpara Penny Rudolph, su Editor Eiecuti' t¿t de la Universidadde tiusburS.Aceplarony me estimula-
vo. La autorización de más de 1.200 imágenes e ilustra- ron durante mi residenciaen prótesisdental y me guiaron en
c i o n e se n c olor h¿ n he c h o q u e e s tep ro y e c tome re z ( dmá\ mi título de Máster en Ciencia Dental. Me aportaron la base
la pena, y debo un agradecimientoespeciala Jajme Pen- para expandlr mis conocimientosy el estímulo para continuar
dill y a Julia Nebel, los Editoresde Desarrollo,los cuales, mi visión y objetivos. El ProfesorIsmail y el Decano Jon Su-
zuki también me permitieron desarrollarun programa de resi-
iunto con Judy Ahlers,la Jefa de Proyectos,transformaron
mi manuscrito original en un libro final de referencia dencia sobreimplantes dentalesmundialmente reconocido.
xvll
Indice de contenidos
xlx
ESIS
AL SOBRE
{NTES
Justificación de los
implantes dentales
70
65
60
f ENRELACIoN
¿tT¡?1B¡DDIENTES I DEuN solo DTENTE
rorNrur-rsMo
[-os scNiclos dentales para los pacientesanclanos reJ]rcsenlan
una demanda creciente para la profesrón dcntal lil 2000, cl lll tratamiento de elecciónmás común para Ia sustitLtciónde un
28,8(1,íde todos los lngresosde un dentista provenian de paci€n- solo diente poslerior es el pucntc parcial filo de tres piczas [,sle
tes dc 60 años o rnás,lo ct¡¡l tepresentabasólo el 12r)4) de los in- tipo de rcstauraciónpuede fabricarseen tlna o dos semanas,y sa
gresosdc los dentisra\ en 1988 Cuando el dcntist¡ tiene más de tisfacclos criteriosdc uoa silueta,comodidad, función, estélica,
,+0años, los ingrcsosde clichospacientesrePrescntanel 6'1,3(l), habla y salud normales.Debido a estosbeneficios,el puente par-
micntras que en i988 era del .lo,3ixrr7Claramente,la demogra- cial trjo ha slc1oel tratamiento de elección durante las últimas 6 dé-
fía de la poblacló¡ ha carnbiadola economía dc la prácticaden- cadas2eLos aspcctosa consideraren Ia localización del diente
tal de fbrma d1ástica ausenteen lo referenteal hucso y los tejidos blandos son esca-
[.asregionespostcrioresde la boca rcqulerencon frecuenciala sos.'fodoslos denhstasestánfainiliarizadoscon el proced¡nien-
sustitüción de un solo dientels 21).Los prlmeros molarcs son los to, que está aceptadode forma alrrplia por la profesión, los pa
pnmeros dientes permanentcsen erupcionar cn la boca y, dcsa- cientcsy las compañiasde segurosclentales
fortunadamente, con liecuencia son los prtmeros ctl perderse ¡ln la población estaclounidcnse,el 70(%de las personas pier-
como consecuenciade la caries,el fracasodc la lerallia endodón- dcn, a1 nenos, un diente. Casi el 30(%dc los sujetosde 50 a
cica o de una fractura (habitualmente,tras la elldodoncia) Son .59años examinadoscn una encuestanacionalcn [,stadosUniclos
dientcs nnportantespara el mantenimiento de la form¡ de la ar_ ponía c1enaniflesto espaciosdesdent¿dosúnicos o múltiples flan-
cada, y dc unos esquemasoclusalesadccuados.ALiemás,e1 pa- queadospor dlentesnaturales Fln 1990,cn EstadosUrlidos,se co-
clente aclulto presenta,con frecuencia,la ncccsidad dc tlna o locaronmás de'1 millonesde puentesparcialesfijosls 21.Los trata-
rnás coronascorno consecuertciadc la existenciaprevia c1egrail- rnientos que susti¡.ryendicntes aisladoscon üna prótesis fila
clesrcstaur¡crones,con cl fln de repararla integridad del diente representanel 7(Ii de lasdevolucioncsanualesdentalesde lascom-
Los trabajossobrclongevidaddc las coronashan daclo[lgar a re- pañiasde seguros,y más de 3 billones ciedólarcsal año. Sólo un
sultados djspares.Se ha clescritoque el Petíodo medlo Llevida tercio L1ela población dc EstadosUnidos lrer'reun scguro dental, v
hasta que se produce un fracasoes de 10,3 años Otfos trabajos a ntuchos pacrentes que sí tiencn seguro sóio 5e les dcvuclvc el
oscilan entrc un 3% de tasadc fracasoa los 23 años,y Lrn20(/oal .50t1,del coslc del tratamlento l)e este ]rlodo, los Sastostotales c1e
cabo de 3 años. La causaprincipal de fracaJode una corola es la lasprótesisparcialesfijasdc tresa cuatropiezasen EstadosUnidos
c¿rics, scguida clel tratamiento endodóncicoLs'21'loEl diente puede aproximarse a más cle 10 billoncs de ciólaresal año.
está en riesgo dc extracción como resultadode estasco¡rpllca- Un puente parclal fijo Lletfcs piczas también pr esenta lími-
crones, que constituven una causa inPortantc de pérdida de tcs en su súpervivenciarelatrvos a la pfopia restauraciórtv, lo
dientcs aisladosen el sectorposteriof cll el adulto. Sc estlma quc que es aÍrn más importante, a los drenles pilales2i. En utta eva-
una corona dc 425 dól¿rescn Ltn pacientedc 22 años conducrrá luaclón dc 42 artículospublicadosdesdc 1970, Creugers,Kayser
Iustificaciónde Ios implontesdentoles
I ronNruusMo PARCIAL
I rotNrurtsMororAt La prevalenciadel edentulismoparcialtambién es de interés,ya
La población ancianaactualseestábeneficiandode los conoci- quecon frecuenciaestácreciendoel númerode implantesemplea'
mientos avanzadosy de las técnicasrestauratlvasde hoy en día. dosen estospacientes. La encuestade 1988-1991halló que sóloel
En las encuestasnacionalesdel National Institute of Dental Re- 30olo de estospacientesteníanel total de 28 dientes Lospacientes
search,la presenciade edentulismocompleto de una sola arca' parcialmentedentadospresentabanuna media de 23,5 dientesv.
da, que es35 vecesmás ftecuenteen el maxilar, era escasaen el En el informe de 1987acercade los adultoscon empleode entre
grupode edadde 30 34 a años de edad, pero aumentó a la edad 18 y 34 años de edad,el promedio de dientesausentese¡a infe-
de 45 añoshastael 110/0, y luegocomenzóa estabilizarse des- rior a dos de entre los 28 dlentes.Sin embargo,estenúmero as-
puésde los 55 añosen cercadel 159/0 de la poblacrónadulta.Un cienderápidamentehastauna media de 10 dientesausentesen
total de 12 millones de peEonas en los Estados Unidos presen- los adultosde 55 a 64 años.Losancianosparcialmentedesdenta-
tan edentulismode una arcada,10 que representa el7a/ode la dosde másde 65 añoshan perdidoun promediode 17,9dien-
poblaciónadulta. te\. de lorma que los m¿r mayoreshan perdidotrel recesmás
El edentulismototal se produceen el 10,50/o de la población dientesque los ancianosde menor edad.Lasestadísticas acerca
adulta,o en casi18 millonesde personas.Seha señaladoque ün del edenl ul i \mop¿rci al\on si mi l dre\paravarone5 y par am uie-
50/ode los adultoscon empl€ode entre 40 y 44 años presentan ¡es.La transiciónmayor desdeuna arcadadentaia intacta hasta
edentulismototal,y estacifta aumentahastael 2670a los 65 años, una situaciónde edentulismoparcialseproducíaen el grupo de
y a casiel 440loen los ancianosde más de 75 añosde edadv Tal 35 a 54 años20.La tasade crecimientoparaestaporción de la po-
como seesperaba, las personas más mayores son más proclives a blación afectadapor la explosiónde la natalidadesde aproxima-
sufrirpérdidade todo\ \uJ diente\.fl \e¡o no se asotidcon l¿ damenteun 3070,una cifra superiora la de otrosgruposde edad.
o la p e rd i d ad e l o \ d i e n l e su n a v e zq u ese real i zan De e\te modo,ld nece\idad
co nr er v ac ión de serviciosde imp,anle5aL¡ment¿rá
los ajustesrelativos a la edad (fig. 1-3). de l orma drásti (a
duranl el a\ prori masdéc¿da. lr .
Losporcentajesde edentulismode una o de las dosarcadasse Losdientesque sepierdende forma más común son los mo'
haducenen másde 30 millonesde personas, o cercadel l77ode lares19. El edentulismoparcialde extremolibre tiene un interés
toda la población adulta de Estados Unidosls Con el fin de si. particular, porque en estospacientes,los dientes se sustituyen
tuar con perspectivaestascifras,30 millones de personasrepre- con frecuenciapor prótesisparcialesremovibles.Estasituación
lustificación de los implantesdentales
raravez seda en personasde menosde 25 años.El edentulismo tar a la poblaciónactualque presentaedentulismoparcialy com-
de extremolibre en la arcadainferio¡ esmayor que el co¡¡espon- pleto del sectorposterio! con prótesissostenidaspor implantes.
diente a la arcadasupe¡ioren todos los 8¡uPosde edad.El eden- La evoluciónde la poblaciónhaciaun aumentodel promediode
tulismo unilateralde extremolibre esmáscomún que el bilateral edad,en combinacióncon la población existentede pacientes
en lasarcadassupeior e inferior de los Sruposde menor edad(de parcialy compl€tamentedesdentados, Sarantizael futuro de la
25 a 44 años).Cercade 13,5millonesde personas de estosgru- implantoloSíadental durantevariasSeneraciones de dentistas
pos de menor edadtienen un edentulismode extremo libre en
cualquierade las arcadas.
En lospacientes de 45 a 54 añosde edad,el 31,30/0
tieneeden- ANATOMICAS
CONSECUENCIAS
tulismo de extremolibre en la arcadainfe¡ior, y el 13,6010 lo pre- DELEDENTULISMO
sentaen la arcadasupe¡ior.Cercade 9,9 millonesde personasen
el grupo de edadde 45 a 54 añostienen al menos un cuadrante Con\ecuencia\ \obrc las estrllctu ra\ Óseas
desdentadode extremolibre, y casila mitad de éstospresentaun
edentulismoparcialbilateralr0.[,] patrón de edentulismoen el El huesobasalforma la estructuradel esqueletodenlal, contiene
sectorposteriorevolucionaen el grupo de edadde 55 a 64 años, la mayor pa¡te de las insercionesmusculares,y comienzaa for-
en los que el 350/0 de las arcadasinferioresmuestranun edentu- marseen el feto, antesde que sedesarrollenlos dientes El hueso
lismo de extremolibre, en comparacióncon el 180/0de arcadas alveolaraparecepor p mera vez cuandosurgela vaina radicular
superiores.Como resultadode ello, cercade 11 millones de per- de Hertwig del Sermendentario (fig. 1-5)44.El huesoalveola¡no
sonasde esteSrupode edadson candidatospotencialesparalm- se forma en ausenciade desa[ollo primario o secundariodel
plantes.Otros 10 millonesde pe6onaspresentanedentulismo diente. La estrecharelaciónentre el diente y la apófisisalveolar
parcialde ext¡emolibre a la edadde 65 añoso supe or (fi8. 1-4). continúa durantetoda la vida. La ley de Wolf determinaque el
Otros estudioshan documentadoque en la población de ciuda- hLre\o\e remodelden función de la' fuerzdsapliLadasa<. Cada
danosestadounidenses no institucionalizados,uno de cadacin- vez que semodifica la función del hueso, se produce un cambio
co tienen algún tipo de prótesis¡emoviblell 43.El número total definido en la arquitecturainterna y en la configuraciónextef-
de posiblespacientesen la encuestaestadounidense con un mi- na46.El huesonecesitade estimulaciónpara mantenersu forma
nimo de un cuadrantecon ausenciade dientesposterioresesde y densidad.Robe¡tsy cols.47describenque una deformacióndel
más de 44 millones de personaslo.Si cadauna de estasarcadas 4olosob¡eel sistemaesqueléticomantiene el hueso y ayuda a
requieretres implantespa¡a sostene¡una prótesisfija, sesuman equilibrarlos fenómenosde reabsorcióny formación Los dien-
i32 millones de implantes a los 192 millones que necesitarían testransmitenlasfuerzasde compresióny tracciónal huesosub-
Lospacientes desdentados. yacente.Sehan medido estasfue¡zascomo efectopiezoelécrdco
Cuandosesumanlas cifrasde desdentados parcialesa los por- en los cristalesimperfectosde durapatitaque componenla por-
centajespreviosde los totalmentedesdentados, casiel 3070de los ción inorgánicadel hueso48. Cuandosepierdeun diente,la falta
adultosde EstadosUnidos son candidatospara una prótesisre" de estimulación del hueso¡esidualoriSinauna disminuciónde
movible completao parcial.La necesidadde una mayor reten- las trabéculasy de la densidadóseaen dicha zona, con pérdrda
ción, apoyoy estabilidad,o el deseode retiraruna prótesisremo- de la anchuraexternay lueSode la altura del volumen óseo+eLa
vible son indrcacionescomunesde los implantesdentales.Como anchuradel huesodisminuyeen un 257odurante el primer año
resultadode ello, 74 millonesde adultosy 90 millonesde a¡cadas después de la pérdidadentaria,y un total de 4 mm de alturadu-
son candidatospotencialespa¡a implantes dentales.Debido a rante esteprimer año posteriora las extracciones¡ealizadaspa¡a
que se requlereun mínimo de cinco citas para colocarlos im- colocaruna p¡ótesisinmediatas0.En un estudiolongitudinal de
plantesy realizarla restauraciónen un paciente,cadadentistaes- 25 años con pacientesdesdentados,las cefalometríaslaterales
tadounidensenecesitaría 20 citasal mesdurante20 añosparatra- han puestode manifiestola pérdidaóseacontinuadadutantedi-
parcialcon e)dremolibre
Edenlulismo
1-3
CUADRO
atrolla conlinuada de la parte posteriorde la mandÍbula oriSina clinaclón antcrior de la mandíbula ahófica en comParacióncon
con cl tlempo la prominencia de las crcstasnlilohioidca y obli la clel maxilarss
cLrainterna recubiertascon una [lucosa dc]gada,r¡ovible y no La pérdida de hueso en el maxilar o en ia mandíbula no se
insertada-La parte anterror de la aPófisisah'eolarresidualtam' limita al hueso alvcolar Tarnbién Pücden reabsorbersePorcio-
bién se continira reabsorbiendo,y las tuberosidadcsgenianassu- nes dc hueso basal (figs. 1-8 a 1-10), en cspecialen la partc pos-
periores(que están2 cm por debajode la crestaóseacuando haY tenor de la mandíbula, donde una reabsorciónglavc puede dar
clrenteslsc convierten con el tielnpo en la parte más Supeliordel
rcborde mandibular antcrior Pocascosasü¡piden que la prótesis
semueva hacia delante y choque contra el lablo inferior durante
su uso o al hablar llstasituaciónestáailn más compromelida por
cl movlmiento vertical de ]a parte distal de la prótcsisdurante la
contracción de los múscülos milohioidco y buccinadot ] la ln- zonas inervadaspor el nervio mandibuiar. El cuelpo de Laman-
^*
bordealveoLarorigiñal), y la parteposterior
del huel
didade huesoba;l en lá crestay a la neumatlzación de senomaxilarB, Unaprótesis a
puederestauTar
dimensión puedecontinuarh¿staque seadelgace
verticalde la cara,peio la pérdldaóseacle asarcadas
e huesobasacornoe papelenelmaxilaty la mandíbua sereduzca¿l iarnañode un mondadientes (Se
tratade un pacientedistintoal mostradoen A.)
PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
díbula también presentamayor es8ode ftactura,incluso baio Muchas de estassituacionessimilaresse dan en el paciente
fuerzasde bajo impacto (fi8. 1-11).La fracturamandibular oca- parcralmentedesdentadoque lleva una prótesisremovibleapo-
sionaque la a¡cadasedesplacehacia un lado, y hacemás difícil yada en los tejidos blandos.Además,los dientesnaturalesque
la estabilizaciónv un resultadoestético. actúancomo pilares,sobrelos que sediseñanretenedoresdirec-
Toda la parte antedor del rebordee, incluso, la espinanasal tos e indirectos,debensometersea más fuerzaslaterales.Debido
puedensuftir de reabsorciónen el maxilar,lo que oriSinadolor y a que estosdientesseencuentrancomprometidoscon ftecuencia
un aumentoen el movimiento de la prótesissupedordurantesu por un apoyopedodontaldeficiente,sediseñanmuchasprótesis
usos3(fig. 1-12).Lasfue¡zasmasticatorias Seneradas por los tipos parcialescon el fin de reduciral mínimo las fuerzasaplicadasso-
facialesacortados(braquiocefálicos) pueden ser de 3 a 4 veces bre ellos.El resultadoneto esun aumentoen la movilidad de la
El tipo de
mayoresque los de los tipos alargados(dolicocefálicos). prótesisremovibley un mayor apoyo en los tejidosblandos.Es-
pacientescon caraacortadapresentaun mayor ¡ies8ode desafro- tas situacionesprotegenlos dientesremanentes,pero aceleranla
llar atrofiaArave(cuadro1-3)s7,s8. pel di dao5eaen l a\ re8i ones
desdenl ada\(fi 85.I-13y l- l4r s'.
lustificación de los implantesdentdles
Figura l-14 La pérdidade la a tura de hleso en una mandíbula Figura l-15 Pacientecon atrofi¿gravede a mandíbula,que
puedemedrrse en milímelros y se ignofacon frecuenciaDichapérdida muestralosmúsculos sobreel reborderesdual,incluido-"1
circundanles
a menudo,que a pérdidaósea(en milímetros)
óse¿es mássignificativa, suelode la boca,la lenguay losmúsculosbuccinadory mentoniano.
debidaa la enfermedad periodontal. El pacientedebecomprend€r que
una prótesis con frecuencia
sLrstituye máshuesoque dientes,con el fin
de restaur¿r
lasd mensiones adecuadas de la cara
Consecuencias
sobrelos teiidos blandos los tejidos blandos que eslán ba]o las prótesisrcmovibles Estas
A medida que el hueso plerde anchu¡a, luego altura, a continua- alteracionesdan lugar a una dlsmlnucjón de la tensión dc oxÍge-
ción anchrlra y luego altura de nuevo, la encía insertadadismi- no en las célulasbasalesdcl epltello.La pérdrdade célulassupet-
nu]-e de forma gradual Un fino tejido insertado recubre con fre- ficialessc produce a la misma velocidad,pero se enlentecela tor-
cuencla la nandíbula atrófica adelantada, o bien se carece mación de células en la capa basal. Como resultado de ello,
totalmente de é1.La encÍa es susceptiblea abrasioncsoriginadas disminuye de forma gradual el espesorde los telldos superficia-
por las prótesisque se apoyan en ella. Además,la situaciónalta y les.Por ello, se producen puntos dolorososy p¡ótesisremovibles
poco favorable de las inserclones musculares y la hlpermovilidad incómodas (fig. 1-15).
de los tejidos complica con frecuenciala situación.El espesorde La lcngua del paciente con rebordes dcsdentados se aSranda a
la mucosa sobre el reborde atrófico también se relacionacon la menudo con el fin de acomodarseal inc1ementodel espacioque
presenciade enfermedadsrslémica,y con los cambios fisiológi- anteriormenteocupabanlos dlentes.Al mismo tiempo, se Lltiliza
cos que acompañanel envelecimiento.Patologíascomo la hiper- la lengua para limitar los lnovimientos de las prótesis removi-
tensión, la diabetes,la anemia v los trastornosnutricionalestie- bles,y adquiereun papel más activo en el procesomasticatoio.
nen un efectoperjudicial sobrela vascularizacióny la calidadde Como resultado dc ello, dismlnuye la estabilidad de la prótesis
10 PR OTE S IS DE NTA L S OL] RE T MP L A NT E S
I-4
CUADRO
confre-
removible.Ladisminucióncn el controlneuromuscular, Figura 1-16 Laestéticadel tercioinferiorde la carano sólosere-
cuenciaasociada haceaún máscomplejoslos
al envejecimiento, sinoque tambiénincluyeel huesoy los
lacionacon Japosicióndentaria,
músculos en él
que seinsertan
El pacienteenveiecido
y destreza.
una cuestiónde aprendizale
ciones(cuadro1-4)
€
f\
Consecuencias estéticas
Los cambiosfacialesque se producende forma natural en rela- Colapso
ción con el procesode enveiecimiento puedenacelerarse y se1 oe ra
potenciados por la pérdidade los dientes.Debidoa la pérdidade mordida
edéntula
hueso alveolat se producen diversasconsecuenciasestéticas
(figs.1-16y 1-17).La disminuciónde la alturafacialderivada del
colapsode la dimensión vertical oriSina diversos cambiosfacia-
les.ia pérdidadel ángulolabiomentoniano y la profundización
de laslíneasverticalesen la zonacreanun aspectolnásduro A me-
I-5
CUADRO
D¡sm¡nuc¡ón de la alturafacial.
Pérdidadelángulolabiomentoniano.
Profundización de laslíneasvert¡cales en el labioy la cara.
Rotac¡ón del mentónhaciadelante,lo que da un aspecto
prognát¡co.
Dism¡nuc¡ón delángulolabialhorizontaldel labio,lo queda al
Dacienteun asoectode infelicidad.
Pérdidade tono en los músculosde la exDresión fac¡al.
Adelgazamiento del bermellónlabialpor pérd¡dadel tono
muscular.
Profundización del surconasolabial.
Aumentodel ánguloentrela columelay el flltro,
Aumentoen la longituddel labiosuper¡or,d€ modo que se
muestranmenosdientesen posic¡ónde reposoy al sonreír,
lo que enveiecela sonr¡sa.
Ptosisde la ¡nserción del músculobuccinador,lo que llevaa
descolgamientos en los lateralesde la cara.
Ptosisde la ¡nserción del músculomentoniano,que conducea
unabarbilla de obruia".
Figura 1-18 Lapérdida
de la a turaóseapuedeconducir a una
morddacerrad¿,
conrotación
delmentónhacia delante,
haciala pLrnta
delanariz.
r Bi'il'J,l'-3f,!, IENro
?'-!,$U"?JM
Es drástlcala diferenciaen las fue¡zasoclusalesmáximasregis-
tradasen una pe6ona con dientesnaturalesy otra que estácom-
pletamentedesdentada.En la región del prime¡ mola¡ de una
personadentada,la fuerzamedia que seha medido es de 150 a
250 psi60.Un pacienteque rechina o aprietalos dientespuede
ejerceruna fuerza que se aproxima a los 1.000 psi. La fuerza
F¡gufa l-19 Estapacientepresenta una pérdidagravede hueso oclusalmáxima en el pacientedesdentadosereducea menosde
en el maxílary la mandíbul¿. Aunquellevaprólesis desdehace15 años, 50 psi. Cuanto mástiempo llevan los pacientessin dlentes,me-
loscambiosfaciales Lapérdidade inserciones
sonsignificativos. mLrscula, nor es la fuerzaque pueden generar.Los paclentesque llevan
fesconducea la plosisdel mentón(barbillade "bruja"),pérdidadel ber- p¡ótesiscompletasdurante más de 15 años pueden tener una
mellón(el pintalabiosseap rcasobrela prel),e inve¡srón
de la línealabial fuerzaoclusalmáximade 5,6psi6l.
(disminucrón de losánguloshorizonta es,aumentode las íneasverticales
Como resultadode la disminución de la fuerzaoclusaly la
de la caray loslabios,aumentodel ángulolabi¿lbajola nariz,y faltade
cuerpoen losmúsculos masetero y buccinador) inestabilidad de la prótesis,también dismrnuye la eficiencia
masficatoriajunto con la pérdida de los dientes.Dent¡o de la
mismaftanjade tiempo,el90(%de losalimentosmasticados con
los dientesnatu¡alesseadaptaa un tamiz de calibrenúmero 12.
aceleraen el paciente desdentado, po¡ lo que el alargamiento del El porcentajees del 58yoen el pacienteque lleva prótesiscom-
labio se produce a una edad más temprana. pletas62.La disminución de diez vecesen la fue¡zay del 40yoen
Las inserciones de los músculos mentoniano v buccinador en la eficiencialnfluye sobrela capacidadmasticatoriadel paciente.
€l cuerpo y la sínfislsde la mandíbula también se ven afectadas En personascon p¡ótesis,el 290loescapazde comerúnicamente
por la atrofia ósea. Los tejidos ceden, lo que produce
"descolga- alimentosblandoso en puré63,y el 500/0evita muchos alimen-
mientos, o una .barbilla de bruia". Este efecto es acumulativo tos;el 17oloseñalaque comede forma máseficazsin la prótesisÓ4.
debido a la pérdida del tono muscular derivada de la pérdida de Un estudiode 367 portadoresde prótesis(158varonesy 209 mu-
t2 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
gastrointestinales.
" vabanlasprótesisparcialesmostrabana menudouna mayor mo-
l)e este modo, el menor consumo de alimentos ricos en fibra
des- vilidaddilos dientespilares,una mayorrelenciónde placa,un
ood fl,r in du cir pro blem J \ 8¿\ lf oinle\ t in' llesen lo\ pd c i e n t e \ mayorincidenciade ca¡ies,-así
aumentodel sangrado al sondaie,
i" ntrd o,,o n Ltn rendim ¡ inln m , r \ lic J t or io deli( ien t e A d e m á \ '
como una aceleraciónen la pérdidade huesoen las regionesdes-
un bolo menos elaborado puede dificultar una función diSestiva
ASPECTOS PSICOLOGICOS
DE LA PÉRDIDADE DIENTES
Losefectospsicológicos del edentulismototal soncomPleiosy va-
riados,y oscilandesdeel mímmo hastaun estadode trastorDo
neurótico.Aunquelasprótesiscompletaspuedensatisfacer lasne-
cesidadesestéticasde muchospacientes,algunossientenque su
susvidasT578.
vida socialseve influida de forma significativaSepreocupanpor
lassituaciones en espe
en lasque hay besosy rclacionesafectivas,
DE tAS PROTESIS
CONSECUENCIAS
RIMOVIBLES
PARCIALES
lu,tificacionde los implnntcsdenlalc: 13
La tasade éxito de las prótesisimplantológicasvaría en fun- dratos,asícomo una meioríaconsiderableen el disfrutede la co-
ción de una seriede factoresque cambianse8únel paciente.Sin mida y en la vida socialgi-10s.
embargo,en compa¡acióncon los métodostradicionalesde sus- La estabilidady Ia retenciónde una prótesissostenidasobre
titución denta¡ia,la prótesissobreimplantes ofreceuna mayor implantes constituyen grandesme;orasrespectoa las p¡ótesis
longevidad,mejor función, conse¡vacióndel hueso,y mejores apoyadassobrelos tejidosblandos.Losmediosmecánicosde re-
resultadospsicológicos.Se8únlas encuestasde supervivenciaa tención al implante son bastantesupedoresa la ¡etencióna los
los 10 añosde lasprótesisfiias colocadassobredientesnaturaies, teiidos blandos proporcionadapor las prótesisy adhesivos,y
se señalala cariescomo la razón más frecuentede sustitución. ocasionamenosp¡oblemasasociados. El apoyoimplantario de la
Lastasasde supe¡vivenciason de aproximadamenteel 75010. En prótesisfinal varía,en función del número y posiciónde los im-
el pacienteparcialmentedesdentado,la sustitución de dientes plantes.No obstante,todas las opcionesterapéuticasmuest¡an
aisladoscon implantespuedeconservarintactos los dientesna- una mejoríasignificativa(figs.l-2O y 1-21).
turalesadyacentes como pilares,lo que limita aún más las com- La fonéticapuedeestardificultadapor la inestabilidadde una
plicacionesdel tipo de carieso fracturade la porcelana,o Ia mala prótesisconvencional.Los músculosbuccinadory milohioideo
estética,que constituyenlascausasmás comunesde ftacasode la puedenflexionar y propulsarla porción poste¡iorde la prótesis
prótesisfija28.Una ventaja importante de la prótesissostenida haciaa¡riba,10que causaun chasquido,independientemente de
por implantesesque los pilaresno puedenca¡iarse.El implante la dimensiónve¡ticalgs.Como resultadode ello, un pacientecuya
y la prótesisco[espondientepuedenconseguiruna supeNiven- dimensiónverticalya seha colapsadode 10 a 20 mm, aún puede
cia a los 10 añosde más del 900/0. p¡oducirchasquidosmientrashabla.Con ftecuencia,la lenguade
La fue¡zaoclusalmáxima de un portadorde prótesistradicio- un portadorde prótesisseencuentraaplanadaen laszonasposte-
nalesoscilaentre 5 y 50 psi. Lospacientescon una prótesisfija riores,con el fin de mantenerla p¡ótesisen posición.Losmúscu-
sostenidapor implantespuedenaumentarsu fuerzamáxima de los ante oresde la mandíbulaparala expresiónfacialpuedenes-
mordida en un 85o/odentro de los 2 mesessiguientesa la finali-
zacióndel tratamiento.Despuésde 3 años,la fuerzamedia pue-
de alcanza¡más del 3000/r¡ en comparacióncon los valorespre-
vios al tratamiento. Como resultado de ello, un portador de
p¡ótesissobreimplantespuedemostraruna fuerzasimilar a la de
un pacientecon una restau¡aciónfija sostenidapo¡ dientesna-
turales.La eficaciamasticatoriacon una prótesisimplantológica
meiorden grdnmedidasi \e comparacon I¿ de una restdutación
que seapoyaen los tejidosblandos.Rissiny cols.62evaluaronel
rendimiento masticatoriode las prótesis,las sobredentadu¡as y
la dentición natural.La prótesistradicionalmostróuna disminu-
ción del 300/0 en la eficaciamasticatoria.Ot¡os artículosseñalan
que un portador de prótesistiene menosdel 600/0 de funcionali-
dad que las peNonascon dientesnaturales.La sobredentadura
con buenaretenciónsólo pie¡deun 10olo de eficaciamasticatoria
en comparacióncon la dentición natu¡al. Estoshallazgosson si-
milarescon las sobredentaduras sostenidaspor implantes.Ade-
más, los puentesfiios y rígidossostenidossobreimplantespue-
den func¡onardel mi5momodo que lo5dienle\naturales6l. Se
han descritoefectosbeneficiosos,como una disminución en la Figura 1 -20 Lasprótesis puedenmantener
sobreimplantes el hue-
ingestade gruposde alimentoscon g¡asa,colesteroly carbohi- soy reducirel volumende losprótesis por lostejidosblandos.
soportadas
Figura l-21 La mayor partede los portadoresde prótesisdeberíanllevar,con el liempo¡ una res-
por implantes.
comple[asostenida
tauración
lustificaciónde los implantesderltales l¡
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Un implante no esun diente:
comparación de los índices
periodontales
C A PÍr U LO CartE. Misch
2
a función principal de un implante dental es actuar deberiancontabilizarseen el porcentajede éxito del implantc Sc
como pilar de un dispositivo protósico,simllar a Ia r aíz y podría determinar de fbrrna razonableque Ios factorescontrola-
la corona de un diente natural. ll dentista restaurador dos principalmente por el clentrstay la actitucl psicológicadel
cliseñay confecciona una prótesisslmilar a Ia soportadapor un paciente no son paránetros influidos por el implantc. Sin cnl-
diente, y como tal también evalúay trata al implante dental dc ba¡go, la plofundidad de sondajey el estadode la encíapróxima
foüna silnilar a un diente natural No obstante,han de recono- al implante puede relacionarserealmente con el diseño deLlm-
cersediferenciasfundanentales en el sistemade soportc El ob- plante o con el cstado dc su supcrficic Por cjcmplo, un coilar
jetivo de estecapítulo es compararlos índicesperiodontalespara suavey pülido contribu)/ea la pérdiciade hüeso dc la crcsta,lo
un dlente natural y un ir¡plante ostcointcgrado.Las diferencias que influye sobre la profundidad de sondaje.F.lestadocle la su-
biomccánicasrelativasa la transmisión de füerzassc presentan pcrficie del implante puede pernihr que se fbrnen bacteriasfá-
en el capítr¡losobreoclusión cilÍre[te sobre dicha supcrficietras la pérdida del hueso de la
cresta,y puede influir en ei estadogingival del ir¡plante
Este capítulo compara los slguientcs critenos en el caso de los
I nrvrstóN DELALITERATUM implantes)' dc los dientesnaturalcs:1) longevidad,2) dolor,3) mo-
vihdad freite a iijaciór1rígida,,1)percusión,5) pérdida de hueso
Diversoscriterios de salud denlal se han adaptado para los rlli- dc la cresta,6) evaluación radrográfrca,7) tclldo queratrnizado,
plantesl-12.tl criterio clinico descritode tbrma rrás co¡rún es la 8) profundidadesde sondaje,9) indice de sangrado,10) enlérne-
tasa de supervivencia,o si el implante está aún físrcaÍrentc cn dad periimplantariay 11) fracasodel implante (cuadro2-1).
la boca o ya se ha retirador Quienes proponen este método di La comparación de los dientes naturalesy los irnplantes res-
cen que proporciona la presentaciónmás clara de los datos Los pecto a cada criterio proporciona una visión acercade sus difé¡en-
detractoresargumentan quc sc restauranlmpLantesqüe deben ciasen el csqucmade continüidad de salud enfermcdad.Una vez
retirarsecoDroconsecuenciadel dolor, enfermcdado incapacidad que sc comprendela basede la evaluación,sepueden emplearen-
y que sin embargose manüenen y se notifican como viables.l,os tonces estoscntenos para estableceruna escalade calldad de la
trabajosacercade dientesnaturalesque seemplean para sostener salud-enfermedaddel implante
una prótesissiguen criterios silnilares:?_aúnestá la restaü1aciólt
en la boca?De estemodo, lastasasde supcNivenciaen vez de las
tasasdc éxlto son el mérodo más común de describirel néxlto" de
la prótesis,tanto si óstase apoya sobreimplantes o sobredientes
naturales.La mayoría de arlículosque incluyen crlteriosclínicos
señalanla rnovilidad, la evaiuaciónradiográfica,así como los in-
dicesgingival y de placa Tambiénse menclonan critelios subjeti-
vos de incomodidad ), satisfacción dcl paciente.
El .\merican Dental AssociationCouncil on Dental Materials,
lnstruments and Equipment deternlna que debe tcnerse en
. Longevidad.
cuenta a la hora de evaluar un implante endoóseo1) la durabili-
. Dolor.
dad,2) la p érd iclad e hues o, 3) la s alud gingr v al, 4) la p r o f u n -
. Movilidad.
didad de sondaje, 5) la iniluencia sobrelos dientes adyacentes,6) la
. Percus¡ón.
funcrón, 7) la estética,8)la presenciade lnfección, molestias,pa-
restesiao anestesia,9)la intrusión en el conducto dentafio infe
. Pérdidade huesode la cfesta.
rior y 10) la actitud y satisfacciónemocional y psicológicadel . Evaluaciónradiográfica.
paciente+,sSmith y Zarb6 sugieren que 1a comodidad del pa- . Tejidoqueratin¡zado.
ciente,la profundrdadde sondaje,el estadoglngival, el deterioro . Profundidadde sondaje.
de los dientesadyacenlesy la invasión dcl seno lnaxilar,del con- . Ind¡cede sangrado.
ducto dentario infcrior o del suelo de la fosa nasal no son atri- ¡ Enfermedad periimplantaria.
buiblesal material o al diseño de un implanfe. Como resultado . Fracaso.
dc ello, sugierenque deberían considerarscpor separado,y no
18
Un ímplanteno 6 n Lliente:comparacíónde los índicesperíodontales 79
I r-oNcrvtono
Diversosautoreshan propuestoen el pasadodiversoscriteriosde
Éxito para los implantes endoóseos,entre los que están Schnir-
man y ShulmanT,Cranin y cols.8,McKinDeyy cols.9,Albrektsson . Escalade calidaddel ¡mplante* de 1, 2 o 3 conunatasade
\' cols.10y Albrektssonv Zarbll.'l'al coino muest¡ael cuadro 2-2, supervivenciamayordel 90% al cabode 10 años.
.l artículo de,\lbrekrssony colsl0 era específicopara implantes . Tasade supervivencia de Ia prótesismayordei 90oloal cabo
.(n1una fijación rígida,y sc empleaen la actualidadde forma am- de 10 años.
plla. Sin embargo,la magnilud de la pérdidadc huesode la cresta . Losimolantes sost¡enen un¿prótesis.
durante el p¡imcr airo pLredeinfluir en la profundidad de sondale
\ en el entorno pafa conseguir la longevidad del lmplante. No *Acerca de Misch,v cap 30
de calidadde losimplantes
de la escala
obstanle,estecriterio no se rnencionaen la clasificaciónde salud
ile los autores.Adernás,lastasasde superviveDcia suge das cn es-
tas pautasson bajas,en comparacióncoo los trabajosactuales.
La considemcióndc una tasade supervivenciamínima dei rm- cia de los lmplantcs, así como permitir un mínrmo del 90(%de
plante deberíarealizarsecn cl contexto de la supeNivenciafinal supervivcnclade la prótcsisduranre l0 años (cuadro2-3). Por su
.t Laprótcsis.Por ejemplo, muchos artículosantig0os scñalaban p u e \ l u . e \ l J \ l J \ a . r e q u i e t e n .i n t l u s o , u n a m ¡ y ñ r \ u l r e r vi ve n ci a
.lue una prótesisfija cn una arcadacompletamentedesdentada de los implantes, y con frecuenciase necesitala sobreingenielia
puedeapoyarseen cuatro implantes.En épocalnás reclenLe,seha del sistemade soporte para obtener este obietivo. Si ocho im-
hccho la sugerenciade fabricaruna prótesisfija con cargainme- plantes sostuvieranuna plótesis fija, en vez de cuatro, poslble-
.1iatasob¡e dicho número de inplantes. t'ln Lln estudio de 25 pa- mente podrían perdersede uno a dos implantes, y podría cmplear-
.ie¡tes con 25 prótesissostenidassólo por cuatro implantes, ha- seaún la mrsma prótesissin nuevos implanles, y solo con liSeras
l)fia 100 inplantes. Una tasadc éxito del implante del 75ol0daría modificacionesde la restau¡aclón.Corno rcsultadode ello, para
,uliar a un 0{/ode éxito de la prótesis, si cada paciente perdicra un 25 pacientescn los que se han colocado en cada uno de ellos
iolo implante lncluso una tasade supervivenciadel implante del ocho implantes que sostenganla restauraciónde toda la arcada,
\5rl] al cabo de 5 años aún influiria en casila nitad de las restau- y si cada paciente perdiera un implante, la supervrvenciade la
f¡cionesimplantanas.Por supuesto,estatasadc supcNivcnciano prótesisairn puede ser del 100%, y la tasa de supervivencia,del
c5 accptablc lor ello, la supervlvenciadel implante por sí sola 87(X).Además,las tasasde éx1tode los implantes dentalcsdescri-
no es un criterioaceptablcpara evaluarun sistemaDnplantario,y tas en la literatu¡a no abo¡dan habitualmente el fracasode la
.Lel¡eincluirse la reslauración.Albrektssony cols.l0han deternli- prótesis.En lugar de cllo, siempreque la prótcsispueda voLvera
n¡do que la tasa necesariade éxito de los implantcs prcscntaun fabricarse,no se ve infiuido el éxlto descrito para los implantes.
minimo del 85rz)al cabo de 5 ¡ños, y del 80q, despuésde 10 años Se consigueuna informaclón más relcvantecuando los criterios
i:ltastasasde éxito son similaresal éxito de las próteslsapoyadas de longevldadincluyen inibrnación soble la prótesis.
Ln los dientesnaturalesrr.Sln enbargo, los criteriospropuestosen Paralos pacientesy los doctorcsimpllcadosen el tralamiento,
-Lnpfincipio r]o evaliranlas prótesis.[,s necesarioevaluarlastasas perder el 10r/ode los implantes antes dc la confécción de la Próte-
Je supervivenciade los implantcs y de las prótesis correspon- sises baslantemejor quc tener un 5rlode fracasolmplanLariohas
Jidrtcs de forma coniunta, debido a que el aspectomás impor la colocación de Ia restau¡ación La resrauración inlpiantaria me-
:iinte para el paclente es la restauración. dla en un pacienteparcjalmentedesdentadotiene tres implanfes
l-os critelios clinicos establecldospol este aütor respectoa Ia como soporte Una dlferencia del stl) cn la supeNivencia de los
.rlud óptima a satistactoriadc los implanfes deberian evaluar i¡rplantes puede afectar al 159,l,de las prótesis. Además, a diferen-
¡rincipalmente la supervivenciade la prótesis,no la superviven- cia de algunos trabajos, los datos contabllizados acerca de la su-
peñivencia/éxito de los implantes dentalesdeberíanincluir to-
dos los implantes colocados, no sólo los quc sc han restaurado o
aquellosque se han cargadocon éxito clespués de 1 año
CUADRO2.2
I oolon
. Cada¡mplante sinretención no pfesenta movilidad al Los hallazgossubietivosde dolor, doloriniento y sensibilidad
exDlorarse clínicamente. son rnanifestaciones dentalescomunes,que los dentistastratan
. Laradiografía no muestraningunaevidencia de lesión como pate dc su elerciciogeneral.El dolor y ei dolorimiento
radiolúcida per¡implantaria. son criteriossubjetivos,y clependende la interpretacióndel Pa-
. Lapérdidaverticalde huesoesmenorde 0,2 mm al año, cienteacercadej gradode incomodidad. El ¿lolor
sedefinecomo
después delprimerañode servicio del ¡mplante. una sensación no placentera que abarcadesdeuna ligeramoles-
. Elrendimientode cadaimplantesecaracteriza por la tia a una agoníaatroz. ¡ll dolorimiento serefieremás a una per-
ausencia de signospersistentes o irrevers¡bles
talescomo cepcrónpoco placenrerade Ia región.Un diente natural sevuel-
dolor,infecciones, parestesia
neuropatías, o v¡olacióndel ve, con frecuencia,hiperémicoy sensiblea las temperaturasfrias
conductodentarioinfer¡or. comoprimel indicatrvode un problema.Ill dientecon un estado
. Enel contextode lo anter¡otsoncriterios mínimosde éxito másseriosevuelvcsensible al calory dolo¡osoa la percusión,lo
unastasasde éxitodel85olo alfinalde un períodode que indicauna pulpitis.Lasurgencias dentalcsseasocianhabi-
observación de 5 años,y del800/0alfinaldeun períodode tualmentecon dolor,y el dentistaesexpertoen su diagnóstico y
l 0 a ños . planificación tcrapéutlca Un implante rara vez se ve alterado
por los critedossubjetivos de dolor y sensibilidad. El implante
no sevuelvehipefémicoy no essensible a la temperatura,y los
)c r\lbrektsson l; Zarb CA, Worthrngion q y cols.:Thc long term
.tiicacvof culrentlyLrsed dentalimplants:a r€vlewand proposed signosy síntomaslempranosde avisodel problemapuedenno
¡¡tcria of success,Iut J Onl Mdtillofd. InryLants111,1986. estarpresentesAdemás, ¡aravezseasociadoloral implantedes_
20 PRO TES IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
puésde la cicatrización.De estemodo, estecriterio cont buye tológico definido como la presencrade hueso en contacto directo
menosa la determinaciónde la saluddel implante con una superficie implanta a bajo los aumentos de un microsco-
Una vez que el implanteha conseguidola cicatrizaciÓn p ma- pio óptico1a.Con los años, se han empleado estosdos términos de
ria.la ausenciade dolor baiofuerzasverticalesu horizontalesesun lorma in I crc¿mbi,r ble.y el \oporte del pil¿r impl¿ntdrioes má\ pre-
importantecriterio subietivo.La percusióny las fuerzasde hasla decible con una fijación rí8ida. Estetérmino indica la ausenciade
500 I (1,2psi) seempleanclínicamenteparaevaluarel dolor o las movilidad clínica de un implante, examinada con fuerzas verti
molestiasdentariaso implantarias.Habitualmente(perono siem- cales y horizontales por debajo de los 500 g, de tbrma similar a
pre),no seproducedolor a menosque el implantetengamovili- cuando se evalúan los dientes. La 1álta de movimiento observable
dad y estérodeadopor tejido inflamado,o tengauna fijaciónÍgi' clínicamente no significa la verdaderaausenciade cualquier movi-
da perc rocecon un nervio. La situaciónmás común que origlna miento. Un diente natural del sector posterior .sin movilidad, se
molestiasseda cuandoun pilar lmplantarioque seha afloiadoha mueve realmente en dirección honzontal entre 56 y 73 !m EI ojo
atrapadoalgo de tejido blando en la conexión entre pilar e im- humano no percibe este movimicnto. Los clientesanteriores, qüe
plante.Una vez que sc retireel tejido blandode la regióny sefije con trecuenciaplesentan un ligero movimiento que se observa cli
\.
el pilar, remiten las molestias.Cuandodicha conexión sefila, se nic¿mente,re deslrl¡zanrr,]lmenle( et(¿ de 0. I mml Un implan-
debeteneren cuentala f¡acturadel cuerpodel lmpiante. te sano se mueve menos de 73 Um, por lo que parece una movili-
Lapresenciapersistentede dolor durantela percusióno la fun- dad clínica de grado cerola'.La falta de ¡rovilidad del implante no
ción sobreunos implantesy componentescolocadosde forma siempre coincide con una interfase directa entre hueso e implan-
adecuada, con frecuenciarequierede la retiradadel implante,in- te9. Sin embargo, cuando se observaclínicamente, la fijación rí8ida
un i m-
cl u j o en ¿ u\ en(id de l d m o \ i l i d .¡dL. n e \c a s ¿osc a 5 i o ne\. significa habilualmente que, al menos, una parte del imPlante está
plante puedeoriSinar molestiasdurante su función, aunque la en contacto directo con el hueso, aunque el porcentaje de contacto
exploraciónclínica es incapazde identificar una causa.Puesto óseo no puede concretarselT.Un implante móvil señalala presen-
que el dolor es un c terio subietivo,el dentistapide al pacicnte cia de teiido conjuntivo entre el implante y el hueso.
que relacioneel dolor en la localizaclónimplantariacon una es- El aumento en la movilidad del diente puede estar causadopor
caladel 1 al 10, donde 1 esun ligero agravamientoy 10 esel do- el trauma oclusal o por la pérdida de hueso. Sin embargo, el
lor másintensoque el pacientepuedepercibir.Cuandoel pacien- aumento de la movihdad denta¡ia en solitario no es un criterio de
te desc¡ibeun nivel de dolor superiora 5, el dentistadebetener salud o de enfermedad pe odontal. A diferencia del drente, en el
muy en cuenta la retiradadel implante. Esraro el dolor en im- que la movilidad no es un factor primordial para la longevidad, sÍ
p l a n t e\liiddo\de f orm ¿rl Si d av. { e o b \rr\,rc o rn ou n probl ema lo es un factor determinante l¡ndamental para la salud del im-
temprano,mientrasque el dolor en un implante con movilidad plantel8,l9. La fiiación rígida también es un excelente indicador
puedeproducirsede forma tempranao tardía durante el trata- del estado de salud, dado que se trata de un examen fácll y obieti-
miento. En cualquiercaso,la situaciónraravez nejora. Seha ob- vo Como tal. habitualmente esel Drimer c te o clínico evaluado.
servadocon más tiecuenciael dolor ante la cargaen los implan- Las técnicas para evaluar la fijación Ígida son similares a aque-
tes cargadosde forma lnmediata,en comparacióncon aquellos llas empleadas para la movilidad del diente natural. Dos instru'
que cicatrizansin cargaduranteun períodoamplio de tiempo mentos rígidos aplican una fuerza vestibulolingual de, aproxima-
Esmáshabitualla sensibilidad o el ligerodolorimientoen el im- damente, 500 g20. La amplitud de la movilidad dentaria puede
planteque el dolor en un implanteriSido,y señalauna compLica- medilse de 0 a 4, donde 0 es la movilidad normal propia del mo-
ción mássignihcativaparaun imPlanteque paraun diente El do- vimiento fisiológico, 1 es un aumento de la movilidad detectable,
lorimientoduranteel usoo la percusiónlmplica habrtualmentela 2 es la movilidad usible de hasta 0,5 mm, 3 es una movilidad gra-
cicatrizaciónen la proximidadde un nervio o, en rarasocasiones, ve de hasta 1 mm, y il es una movilidad exttema que incluye un
una tensiónsobreel huesomásalláde los límitesfisiolóSicosSi se movimiento vertical Estemismo gradiente puede emplearse para
producedolorimjento en la zona del implante inmediatamente los implantes orales con ligeras modificaciones. 'lhl como repre-
después de la cirugíarealizadaen la proximidaddel conductoden- sentael cuadro 2-4, la movilidad implantaria (MI)0 secorrespon-
tario inferior,puededesenroscarse 1 lnm el implante,y sel'l.lelvea de con la ausencia de movilidad clínica; la MI-1 muestra un
evaluarrespectoa la disrninuciónde los síntomasdespuésde 3 o aumento del movimiento detectable; la Ml-z es una movilidad
mássemanasSi seda el dolorimientodespués de la etapaI de cica- visible, con movimlento de hasta 0,5 mmj la MI-3 es una movili-
trización,y no sedebea la iltvasiónquirúrgicade un detalleanató- dad horizontal grave mayor de 0,5 mm; y la MI-4 es un movi-
mico,la tensiónpuedeserel elementocausal.SeprestaatenciÓnen miento horizontal y vertical visible. La escala de movihdad im-
primerlugara lostejidosblandosy a los componentes de laspróte- plantaria se empleó con ftecuencia para los implantes con forma
sis.El tratamienloconsiste,posteriormente, en la eliminaciÓnde de placa, debido a que uno de los obietivos clínicos era conseguir
tanta tensrónsobreel implanteo la prótesiscomo seaposible,du'
rante3 o mássemanas. El dentistadeberíaabordaten concreto,la
oclllsióny los hábitosparafuncionales en presencia de sensibjlidad
en el implante. Con mayor frecuencia debe modificarse la prótesis,
o puedencolocarse másinplantes con el fin de disiParlasfuerzas.
Puededlsminuirseel dolorimrentocon estosprocedimientos, aun-
que raravez seelimina. En lugarde ello, el dentistanotihcaat pa-
cienteel mal p¡onósticoy le pr€guntasi el dolorimlentoeslo bas- Escolo Descpción
tanre significativopara iustificarla retiradadel imPlante. Debe
o Ausencia clínicacon 500g en ninguna
de movilidad
destaca$eque estasituaciónesrara,y que sólo ha sido observada
unascuantasvecespor el autor en casi30 años de lasdirecciones
i Ligeromovimientohorizontaldetectable
2 Movilidadhorizontalmoderada vis¡ble,de hasta0,5 mm
3 Movimientohor¡zontalimportante,de másde 0,5 mm
l,r,rovrr-to,+o 4 Mov¡miento vis¡ble,
horizontal de moderado a
Fi¡dciónrígidaes rr1 término clínico que siSnitica la ausenciade ob- importante,y cualquiermovimientoverticalvisible
servación de movilidad clínica. OsleoirtetYr'lció,es un término his-
Un implante no es un díente:comparaciónde los índicesperiodontales Zl
una movilidad ligeraal untuel dispositivoa los dientesnaturales. del pilar puedeajusta¡secomo eshabitual,aunquesesugiereun
Sin embargo,el obietivo para los implantes con forma de raíz método de antir¡otación en el pilar. El Pe¡iotest(Gulden-Medi
siempredebeserla fiiación rígiday el estadode Ml-O. zinteknik, Bensheiman der Bergstra(e,Alemania)esun disposi-
Un diente natural con trauma oclusalprimario muestraun tivo mecánico informatizado, desar¡olladopor Schulte, que
aumentoen la movilidad clínica y en el espacioradiográficodel mide el efectode amo.tiguacióno el Sradode atenuaciónfrente
llgamentopedodontal.Una vez que seelimina la causadel t¡au- a la objetos,medianteel desar¡ollode una fuerzade 12 a 18 N
ma, el diente puederegresara la movilidad clínicacero,y a tener contraun dispositivode pistón, que posterio¡mentemide la dis-
un aspectoradiográficonormal. Esteescenariono es predecible tancia que retrocededicho pistón en la cámaratras Solpearun
alrededordel implante. Losimplantescon una movilidad detec- objetoz3.Una superficieblanda o un obieto móvil da registlos
table ligera,de aproximadamente0,1 mm de movimiento hod- mayoresque un objeto duro o rí8ido. Losregistrososcilanentre
zontal (MI-1, similar a la movilidad de un incisivocentral sano), cilrasnegativas(-8) y positivas(+50).Losdientescon movilidad
puedenregresaren ocasionesa la fijación rí8iday a la movilidad clínica cero muestranrangostípicos entre +5 y +9. El Sradode
cero.Sin embargo,para conseguirla fiiación rí8ida,el implante ausenciade movimiento clinico ahededor de un implante se
debesacarsecompletamentede oclusión durante varios meses. correspondecon valo¡esque van de -8 a +9, o a 17 grados.Esto
Meiorala probabilidadde que un implante \r.relvaa recuperar ayuda en gran medida a la sensibilidadtáctil del dentista.La
una fijación ígida si no seadvie¡teninguna movilidad antesde densidadóseaahededordel implante puederelacionarsecon es-
colocar al implante en funcionamiento. Un implante con un tas cif¡as. Este dispositivopuede emplearsecomo he[amienta
movimiento horizontal mayor de 0,5 mm (MI-3) se encuentra clínicaparaevaluarpequeñasvadacionesen la fijación rí8idadel
en un desgomucho mayor que un diente.El dentistano debería implante, o pa¡a identificar las prótesisque perderánrctención
restaurarun implante que presentemovilidad clínica, debido a de forma parcial24-26 (fig. 2-1). En épocamás reciente,se ha in-
que el riesgode fracasoes grande,Sin emba¡go,una vez que la troducido una técnica no destructivade análisisde frecuencia
prótesisestá frnal\zaday se desafiollauna MI-1, es pequeñoel para medir la estabilidady la osteointeg¡acióndel implante, y
riesgode que disminuyancasitodaslas tensionesy seevalúala propo¡cionauna lnformación valiosasimilar respectoal movi-
movilidaddel implantedespuésde variosmeses.Un implanteos- miento clínico y a la densidadóseaal¡ededorde los implanteszT.
teointegradocon movilidad horizontalsuperiora 0,5 mm (MI-3),
o cualquiermovilidad vertical (MI-4) debeelimina¡secon el fin
de evitar la pérdidacontinua de hueso,asícomo el futuro com-
promisode la localizaciónimplantaria.
I rErcustóN
En ocasiones,un implante que era rígido puede rotar en el La percusiónse empleacon frecuenciasobrelos dientescon el
huesoen el descubrimientode la etapa II, cuando el pilar im- fin de determinarqué diente es sensiblea la función o estáco-
plantado seenroscaen posición21'22. De estemodo, la débil in- menzandoa desarrollarun absceso.En el pasado,se utilizó la
terfaseentre huesoe implante serompe cuandolas fuerzasde ci- percusiónparaevaluarla p¡esenciade fijación rí8ida.Sin embar-
zallaal añadirun pilar sesitúan sobreel cuerpodel implante. Si go, la percusiónno esun indicadorni de saludclínica ni de fiia'
eslo sucede,el tornillo de coberturadel implante debevolver a ción rígida. El sonido de timbre que se producea la percusión
colocarse, y sedejaque el implante welva a integrarseen el hue- sólo se correspondecon la presenciade alSode huesoen la in-
so.Lasposibilidadesde que 3 mesesmás de cicat zaciónpermi- terfase,ya que 2 mm de huesoy 16 mm inte¡faseentre huesoe
tan al implante restablecer su interfasecon el huesoson buenas. implante suenande fo¡ma casiidéntica.Puedeutilizarsela per-
-{l recolocarel pilar, seutiliza una inclinación menor que en un cusión para diagnosticarel dolor o el doloimiento en un im-
principio, de forma que no se deshagade nuevo la interfase. plante,pero puedeconduci¡a error si seempleaparadeterminar
Despuésde un tiempo adicionalde cargaprogresiva,el to¡nillo el estadode la fiiación rí8ida.
I ósEA
nÉnoroeDELAcRESTA
La zona de la crestaóseaes,habitualmente,un indicadorsignifi-
cativode saluddel implante.La mayorpartede lasveces,el trau'
matismoquirúrgicooriginaescasa pérdidade hueso,pero en oca'
sionesestapérdidapuedealcanzarvados milímet¡os.El dentista
puedeevaluarla presenciade pérdidaquirurgicade huesoantes
de la confecciónde la prótesis.La pérdidadel huesode la cresta
tras la colocaciónde la prótesisesun indicadorfundamentalde
la necesidadde una terapiapreventivainicial. La pérdida inci-
piente de huesode la crestade más de 1 mm desdela micrchen-
diduradel pilar, despuésde la colocaciónde la prótesis,proviene
habitualmentedel excesode estrésen la localizacióntransmuco-
sao del di\enodel módulode l¿creslaimplanta¡iatu lo.
El nivel de huesode la crestase mide desdela posiciónde la
crcstadel implantedurantela ciru8íade descub miento de la eta-
pa II. Cuando el pilar se une al cueryo del implante, se forma
ap¡oximadamenteentre 0,5 y 1 mm de tejido conjuntivo en sl'
tuación apicala estaconexiónzE. Un implante colocadooriginal-
Figura 2-l (Gulden-Mediznteknik)
El Periotest puedeemplearse
mente 2 mm por encima del hueso,y otro incrustadoa 2 mm
paraevaluarla fijaciónrígidade los implanteso lasprótes¡sque han per-
dido parcialmente su retención.Un¿evaluacióñ clÍnicade movilidadcero por debalodel hueso,presentanuna historia dife¡entede la pér-
seouedecorrespondercon un valorde Per¡otest de -8 a +9. Estosnúme- dida inicial del huesodespuésde que el pilar seune al implante
rospuedenindicarvariacionesen la densidadóseaalrededordel implan- Siempreque seaposible,el implante debeinsertarsea nivel o por
te,o elfracasode un mecanismo de retención de la prótesis. encimade la crestaóseapara evitar un aumentoen la profundi-
22 PRO TES IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
premolar
enlazonadelprimer
deun implante
localización l!ene/
conhe-
detejidoqueratinizado.
lapresencia
deno serobligaLoria
-ln;
o n o 1 iols . ' " han pr op u e .tou n atl ¿ s i fi c ¿ c i ódne l ,re n cl ¿i n-
sertaday de lasalternativasquirúrgicas,pa¡amejorarlos tipos de f.,
telidoblandoen las localizaciones desdentadas destinadas a la - f
colocaciónde implantes.Meffert y cols.sTp¡efierenobtener el _ L 'Y
-^
teiido queratinlzadoantesde la colocaciónde los implantes Cresta
I lnoruNoIDADESDESoNDAJE
Lasprofundidadesde sondajealrcdedorde los dientesson un me-
dio demostradoexcelenteparaevaluarla saludpasaday presente
de iosdientesnaturales.Del mismomodo,los índicesde profundi-
dadde sondajeseempleancon frecuenciaparaevaluarlos implan'
tesdentales(fig.2-8).El aumentode la profundidadde sondajeal-
rededorde los dientesnaturalesse relacionacon la presenciade
rnfermedady con pérdidade hueso.Sin emba¡go,la relaciónentre junt¡vo.
la profundidaddel surcoen los implantesy su saludescontrovertj-
da Lekholmy cols.a9han encontradoque la presenciade bolsas
profundasno seacompañaba de una aceleraciónen la pérdidade
huesomarginal.Sehan descritoimplantescon una fiiaciónrígiday
estable,que presentaban prcfundidadesde sondajeque oscilaban
entrelos 2 y los 6 mm. Lospacientessanosy parcialmentedesden-
radosque llevanimplantesmuestrande forma constantemayoles
orofundidadesde sondajeal¡ededo¡de los implantesque de los
üLentes.
La profundidadde sondajeen los implantespuedeserun refle-
io del espesororiginalde lostejidosblandosde la zona,antesde la IVIGL
.olocaciónde los implantes.El tejido de la partepostenordel ma- - r_-
surco
l
\ilar puedesermás Sruesode 4 mm tras la extraccióndentariay
la DosteriorDérdidade volumen óseoantesde la colocaciónde Prataforma_ _t'"
lTLll _L-
lrc
' u,5 mml
I iNo r cr DEsANGM Do
El sangradogingival al sondaieserelacionacon la inflamacióny
el índicede placa.El índice de sangradoesun indicadorde salud
gingival.El epitelio del su¡coque seha ulceradocon facilidad,y
que representala inflamaciónprocedentede Ia placa,esla causa
pdncipal del sangradoal sondaie.Tambiénpuedeprovocarseel
sangradopor la presiónindebidade la sonda.
flguta 2-12 delimplante,la profundrdad
Enla caravestibular de La controve6ia rodeala cuestiónacercade emplearel sangra-
esm¿yor
sondaje de 12 mm.Unaradiografíano puedeevaluar ¡osnive- do y la salud gingival como un indicador de salud del implan-
porvestibular
lesdehueso o lingual
de un implante. te71.A diferenciade un dientenatural,eléxito del implanteen los
p¡imerosaños se relacionacon más f¡ecuenciacon el equilibdo
biomecánicoque con la saludgingival.En comparacióncon un
dientenatu¡al,la inflamacióndel teiido blando odginadapol las
La monitorizaciónde la pérdidaincipientede huesode la cres- bacteriaspuedeestarmás rest ngida a la parteque quedapor en-
ta esmásimportantedu¡anteel p¡imer año, que escríticoparala cima de la c¡estaósea,debido a la falta de una membtanaperio-
acomodacióndel huesoa lastensiones.Loscambiosmínimos en dontal o de un tejido fibrosoen la interfaseentreel implante y el
el huesoson másfácilesde observarclínicamentecon una sonda hueso.Como resultadode ello, el indice de sangradopuedeno
periodontalque con radiografías. Puedeproduci¡sela pérdidaini- serun factor tan lmportante al evaluarla calidadinicial de la sa-
cial del hueso po¡ vestibula¡del implante; las radiografassólo lud del implante. Adell y cols.a8no enconttaron evidenciasde
ponen de manifiestoclaramentelas regionesmesialy distal. quela gingivitistuemun precu$orde la pérdidaprogresiva de hue-
Los cambiosen los nivelesde la crestaóseaiustificanuna es- so. Lekholmy cols.aetamtriénhan halladoque la Singivitisy las
trechamonitorizacióny Ia inteNención temprana.SerequiereIa bolsasprofundasno se acompañabande una aceleraciónen la
educacióndel pacienteparareducirel estréspa¡afuncionalsobre pérdidade hueso.Ambostrabajosaplican un diseñode tornillo
el sistemaimplantario, el empleo de dispositivospara Ia para- de titanio con supediciemecanizada(es decit, Nobel Biocare).
función y otrosmétodosparareduccióndel estrés,cuandosede- Por el contrado, Kirschy MentagT2encontraronuna correlación
tectauna pérdidainicial de la crestaóseamás allá de la primera entre la profundidaddel surcogingivaly el ftacasodel implante.
rosca.A pesardel signiflcadoincierto del aumentoen la profun- El diseño implantario estudiadoen esteartículo tenía un ele-
didad de sondaje,sonda¡es un método apropiadopara evaluar mento interno móvil, con un surco en el cuerpo del pilar im-
los posiblescambiosnocivos en €1 entorno pedimplantario, y plantario másgrande,y un cue¡porociadocon plasmade titanio
debe¡íallevarsea cabocada3 o 4 mesesdurante 1 año trasla co- (esdeci¡,IMZ). Seobse¡vóuna co¡relaciónsimilar entre el ftaca-
locaciónde la prótesis.Despuésde estemomento, si los niveles so del implante y el estadode saludgingival,al exponerpor en-
de la crestaóseason estables,aún es relevanteel sondaje.Esta cima del hueso una supediciemicroesféricaporosade aleación
lécnicatambién revelala consistenciadel teiido, el sangradoy el de titanio (es decir, Endopore)73.La correlaciónentre la salud
exudado.Por ello, el sondajeesimpo¡tanteno sólo paramedfuel gingivaly el éxito del implante parecerelacionarse, en parte,con
aumentode la profundidad del surco,sino también para permi- el estadode la supe¡ficiecervicaldel implante.
tir al dentista evalua¡ diversosparámetrcspedimplanta os al Lekholm y cols.aehan encontradoque la placay la Singivitis
mi smoti em po,y en lasm i s m a 5 l o c a l i z a c i o n e s . que ¡odealos iDplantes serelacionabanentre sí.Stefliky cols.17
Existecontroversiarespectoal materialcon el que debefabri- hallaron que el índicede sangradogingival seco[elacionabaen
carsela sonda.En teo¡ía,no deberíanentraren contactodiferen- gran medidacon el índice de placay el índice de fluido crevicu-
testipos de metales(esdecir,el aceroinoxidabley el titanio), de- lar. El dentistaya se encuentramotivado para sondarla ¡egión
bido al riesgo de contaminación de los dos metales,y a la del surco, con el fin evalua¡la pérdida ósea.El sondajepedo-
corrosióngalvánicaresultanteque se puede desa[ol]at y que dontal esmenosexigenteque la determinaciónde un índice de
puedeoriginar la pé¡didadel huesode la cresta.Como resultado volumen del fluido del surcogingival.Sepuedeobseryarel índi-
de estetemot se ha hecho la sugerenciade utilizar sólo instru- ce de sangradoal sonda¡ la profundidad del surco t de este
mentosquirúrgicosde titanio para contactarcon el implante, y modo, se10puederegistrarfácilmentepara ayudara dete¡minar
que sólo se utilicen instrumentosde titanio o de plástico para la saludgingival.
sondaro rasparel implante. Si la salud gingival se relacionao no con el éxito, todos los
Tocarla superficiedel pilar a nivel subgingivalno esun pro- dentistasestán de acuerdocon que el estado ideal del tejido
blemaclínico.Sin embargo,arañarla superficiepuedecontribui¡ blando que ¡odeaun implante esla ausenciade inflamación.La
a la migraciónde la placasigüiendola direccióndel arañazo.La pérdidaradiográficade huesoy el aumentoen la profundidadde
placasiguela direcciónde los arañazosen una tabla de titanio, sondaie\e han reldcion¿do con el sangr¿dodel rurcolT.De este
incluso aunquepuedanrayarsesobrela supedicieunos ángulos modo, debe¡íaregistrarseel estadode la encíaque rodeaun im-
rectosy un patrón en labednto. De estemodo, mientrasseson- plante, y emplea¡separa monito zar la hiSieneoral diada del
da casihastael nivel del huesoque rcdeael implante,deberíate- paciente.Sin embargo,puestoque los teiidosblandosque rodean
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Terminologíagenérica
relativa a componentes
de forma radicular
C A P I T UL O Carl E. Misch
a,
Cofia E
?
tienen con ftecuenciaun collar implantario en la parte superior
ffi"H
del módulo de la cresta.Evitarla exposiciónde la hidroxiapatita
por encima del huesopuedescr una soluciónpara disminuir la Análogo
posibleadhesiónde bacte as.A parlir de lasobse¡vaciones proce' A Delcuerpodel implante
B Del pilar A
dentesde una seriede implantescilíndricosrecubiertosde hidro-
xiapatita de tipo integral, que muestran molbilidad, Block y
Kent67hicieron recomendaciones para reducir las complicacio- Coflade transferencia(delpilar
R
nes,incluyendo I ) precaüciónen la colocaciónde los implantes o del cuerpodel implante) R
cuandoel huesoesdelgadoo en lugaresde extracciónsin un ade-
cuadorecubrimientode huesoo un injerto apropiado,y 2) cierre
primario paraevita¡ la exposiciónprematuray la posiblepérdida
A Indirecta
B. Directa A tr
de hueso.Sin embargo,la cantidadde remodelaciónóseat¡as la
colocacjóndel implante esdifícil de p¡edecir.La inclusión de un
collar metálicopermiteque seproduzcala remodelaciónfuncio-
Tornillohigiénico
a
?
nai haciauna regiónmásconsistentedel implante68.l,osestudios Pllar
sobrela cicat¡izaclónóseaal¡ededorde los implantes6e'70 sugie- A. Paraatorniilado
ren que la remodclaciónde la crestaselimita a la región lisa del B. Para cementado
collar.Como resultadode estaremodelación,el epitelio del surco C. Para retenedor
migra haciala basedel collar implantado.Sin embarSo,no seha
adverridoninguna diferenciasisnificatlvaen las profundidad_es
de sondajeentre implantessanoscon y sin collaresco¡ona osoe,
Exlensiónkansmucosa Ft
o pilarde cicatrizaclón
debidop¡obablementea la estrechaadaptaciónde lasfibrascircu-
el c u e l l od e li mp l a n te -1 .
l a re rque r ode¿ n
de la segundaetapa
I
Junto a la posibleprevenciónde la exposiciónde la hidroxia'
patita,otra ventajade utilizaruna porcióncoronariamecaniza-
da esla posibilidadde mejorarla interfaseen la conexión del pi-
lar. Aunque la región del colla¡ mecanizadopuedeconlerir esta
ventaja,el collarcontnbuyepoco al sopo¡tebiomecánico en la
Tornillode cobertura
de la p¡rmeraetapa
Cuerpodel implanie
T
crestaósea,dondelaslensiones sonmásfuertes.Debetenerseen
cuentaestefactoren la planificación terapéuticay en el djseño
dc la prótesis.De estemodo,el collarmecanizado con su allura €
limitada entre 0,5 y 1 mm proporcionaventaiasen la conexión
biológicay del pilar,y lir¡ita lasdesventaias biomecánicas. figura 3-5 En l¿ mayorpartede lasocasiones,loscomponentes
de losimplantes tienenté¡minosque son diferentesparacadaempresa
Mischy M sch26publicaronun glos¿riogenéico que se aplicaa cu¿l-
r $H¡t3!?3',üs',i.É,tf,t
PRorÉsrcos
quierproductoEsleglosarioperrnitemejorarla comunrcacrón
doctoresreferidores y loslaboralorios,
que con frecuencia
liar para los diversossistemas.(De MischCt Cantemporory
entrelos
debeseffami-
implontden
t¡stry2.^ed , St Louis,1999,Mosby)
Mischy Misch26desarrollaron en 1992un vocabula¡io 8enérico
pa¡alos implantesendoóseosEstevocabula o sepresentaen un
orden que siguela cronología,desdela inserciónhastala ¡estau-
ración(fig.3-5).Al formularla terminología, sehizo referencia a
cjnco sistemasde implantesutilizadosde forma común en Esta- En el momento de insercióndel cuerpode un implante,o p¡i-
dosUnidos. mera etapaquirúrgica,se coloca una cobertutade ptimen etdpa
Diez añosdespltés,la drásticaevolucióndel mercadoimplan- sobrela parte supe¡iordel implante con el fin de evitar que el
l o l n gic oen L\ t ddo\U n i d o \ h a d a d o l u g a ra u n a d e \ap¿ri (i on hueso,el teiido blando o residuosinvadan la zona de conexión
completade algunosde ellos,y a la multiplicacióny mutación del pilar durantela cicat zación Si la cobertu¡ade primeraeta-
de otrosmediantefusionesy cambiosde nombre.Paraempeorar pa estáatornillada en su sitio, se puedeemplearel término de
las cosas,inclusoen los casosen que la empresaPermaneció, tonlillo decoberturu.
puedenhabcrtenidolugarcambiosen la líneade impLantes y en Despuésde la prescripciónde un períodode cicatrizaciónsu-
el diseñode suscomponentes (tantoen dimensiones comoen ti- ficiente para ?ermitlr el desarrollode üna inteúasede soporte,
posde conexión).Un artículode 1998señalaba que sóloen Es- puedellevarsea cabola segundaetapadel procedimiento,con el
tadosUnidosla profesiónteníaparaelegiren la actualidadmás l i n de exponerel i mpl ¿nl e.o fi j arl oa l ¿porci ónl ra n\ epit eli¿l2s
de 1.300implantesy 1500 pilaresde diversosmateriales, for' Estaporción se denomina extansiónftansmucosa, debido a que
m¿),lam ano\J. i; m el ro \,l o n ti tu d e \.\u p e rl i (i e \ ) !o n e\i one\62 prolonga el implante sobreel tejido blando, y da lugar al de-
Más que nunca,senecesitade un lenSuaiecomún.Del mismo saflolLode un sellomucosoalrededordel implante. Estecompo-
modo que en farmacoloSíala multiplicidad de componentesfar- nente implanta o también se denomina pilar de cicatización,
macéuticos haceimposibleenumerarlos todospor nombresco- debidoa que la segundaetapaquiúrgica de descubrimientoem-
merciales y serecurrea lascategorías, los componentes implan- plea con fuecuenciaestedispositivopara la cicatrizacióninicial
ta os aún pueden clasificarseen cateSoríasde aplicacioneso de l o\ tej i do\bl ando\l fi S \.3-6) 3-7).
indicaciones amplias,y el profesional deberíaseIcapazde reco- En el casode procedimientosde una sola etapa,el cirujano
nocerüna dete¡minadacaleSoriade componentes,v conocersus puedehabercolocadola extensióntransmucosaen el momento
indicacionesv limitaciones. de la insercióndel implante,o puedehabe¡elegidoun diseñode
de forma radicular
Terminologíagenéricarelativa a componentes 37
Pilarpara P ar Pilar
cementadó anguraoo perfilado
Pilarde
una pieza
figura 3-7 Lransmucosas
Vistaintraoralde lasocho extensiones
de la segundaetapaque seintrodujeronen loscuerposimplantarios Figura 3-9 Flpil¿rpar¿cemenradopuedese'deun¿piez¿lmos
odedospie/¿s,
hotúlo izquierclo) qued¿n
ldscu¿les portorni-
retenid¿s
llosdepilares
dislintos.
F¡gura 3-E Se uLilrzaun pilarparaatornill¿doen el casode una Figufa 3-1O Elpilarpararetenedor conlasprótesis
seemplea re-
barrao de un¿ prótesis
fija retenidas (Porcorlesía
mediantetornillos. de sostenidas
movibles Pueden
porimplantes. paraprótesis
er¡pJearse com-
BioHorizons,
Birmingham, Ala.) v/o parciales.
oletas
38 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE ] MP L A NT E S
Tipode restauración
I_fn[ii"":.
I"l.l"":"**,,
clbela cerada Téc¡ ca de cubela aberla Técnrcade cubetacerada
I
|
I
|
dné.iá no
¡exagona
Tecnca de cLbela abrerta
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Opcionesprotésicas
en implantología dental
C AP Ír U LO CortE. Misch
4
a implantología dental es similar a todas las ramas de Ia me- fin de valorarel diseñoideal de ]a prótesisdefinitiva, el dentista
dicina por el hecho de que existe un diagnóstico. Sin em- evalúala anatomíaexistente,despuésde establecersi se desea
baryo, muchas opciones terapéuticas se derivan de la infor- una restauraciónfija o removible.
Iación diagnóstica. El plan de tratamiento implantológico de Un axioma del lratamiento implantológico es proporcionar
.lecclón en un momento concreto se centra en el paciente y en los aquel que seamás predecibley rentable,y que que satisfagalas
rroblemas. No todos los pacientes debeían tratarse con el mismo necesidades anatómicas y los deseos personales del paciente.En
rpo o diseño de restauración. La odontología tradicional propor- el pacientetotalmentedesdentado,1aprótesisremoviblesosteni-
:rona opciones terapéuticas limitadas al paciente desdentado. da por implantesoftecediversasventajasrespectoa una restau-
luesto que el dentista no puede añadir más pilares, el diseño de la ¡aciónfija:
:istarrración se relaciona directamente con eLestado oral existen- 1. Puedereforza¡sela estéticafacialcon prolongaciones
:. Sin embargo, la implantología dental puede propo¡cionar un vestibularesy dientesaftificiales,en comparacióncon los
r:'nplio ¡ango de localizaciones adicionales pa¡a los pilares. El dientesindividualizadosde metal o de porcelana.Los
:umento del hueso puede modificar el estadoexistente de edentu- contornosvestibularespuedensustituirla anchuray altura
:jmo fanto en las a¡cadasparcial como totalmente desdentadasy, del huesoperdido,asícomo el apoyo de los tejidosblandos
re este modo, también puede influir en el d¡eño protésico final. vestibulares,sin comprometerla higiene.
:omo resultado de ello, existen una se¡ie de opciones terapéuticas 2. La prótesispuedereti¡arsepor la noche,con el fin de
rara la mayoría de los pacientes desdentadosparcial o totalmente. controlarla parafunciónnocturna
Casi todas las creaciones, ya sean de arle, a¡quitectura, o de 3. Puedensernecesarios menosimplantes.
llentes, requieren que el resultado final seavisualizado y planifi- 4. El tratamientopuedesermenoscaropara el paciente.
-ldo de forma precisapala conseSuir unos resultadosóptimos. En 5. Sefacilitael tratamientoa largoplazode lascomplicaciones.
:rquitectura, se trazan planos que reprcsentan y enume¡an los de- 6. Esmás fácil el cuidadocaserodiarrc'.
' ¡lles m¡r lin os. ( ua nd o lc pr egLr nlar on¿ Vigüel Angel - , Có m o Sin embargo,algunospacientestotalmente desdentadosne-
.sculpió la estatua de Davjd?,, él respondió .Sencillamente elimi- cesitanuna restauraclónfija, debidoa susdeseoso que su estado
ré cualqurer fragmento de piedra que no lo representaba,. Debe- bucalhacedifícil la confecciónde dientes,si seplanrficauna su-
-:a identificarse claramente el resultado final antes de comenzar el perestructuray una prótesisremovible.Por eiemplo,cuando el
r¡ovecto. E inclúso así, muchos implantólogos dentales olvidan pacientepresentaabundantehueso,y los implantesya se han
-oo frecuencia este axioma fundamental. Los pacientes desdenfa- colocado,la falta de espacioentre las arcadasno permitirá el uso
:os acuden al dentista po¡ dientes, no por implantes. Desde un de una prótesisremovible.
-¡unto de vista histórico, en el tratamiento implantológlco, el Con demasiadafrecuencia,los planesde tratamiento en pa-
.Lresodisponible para la inserción del implante delerminaba el nú- cientestotalmentedesdentadosconsistenen una prótesissupe-
rero y la localización de los implantes dentales. Posteiormente, rior y una sobredentadurainferior con dos implantes.Estaop-
l prótesis quedaba condicionada por la selección de la posición y ción terapéuticaes,a menudo, un seryiciopoco óptimo para el
:iLimero de implantes. Sin embargo, con el fin de satisfacerlas ne- paciente.La arcadasuperiorconlinuará perdiendo hueso,y la
:rsidades y deseos del paciente de forma predecible, la prótesis pérdida óseaestaráincluso aceleradaen la zona premaxilarl'2.
:ibe diseñarseen p¡imer lugar. Sólo despuésde que esto se lleva a Una vez que se pierde estadimensión, el pacientetendrá rnás
rbo. pueden determinarrelo\ pilare5nece\¿riospard rrpolar una problemascon la retención y la estabilidadde la ¡estauración.
:.stauración predeterminada concreta (fig. 4-1). Además,la falta de un apoyoposteriorde los implantesen la ar-
Ei paclente totalmente desdentadose trata con ftecuencia cadainferior permitirá que continúe la pé¡didaóseaen el sector
:omo si el costefuerael factorprincipal para determinarel plan posterior3.Sepuedeesperarparestesia, cambiosfacialesy reduc-
:e tratamiento.Sin embargo,el doctor y el restodel personalde- ción de la oclusiónen el sectorposterior,ante una prótesissupe-
rerian investigarde forma específicaacercade los deseosdel pa- rior. El doctor deberíadiagnosticarla cantjdadde huesoperdido
:lente. Algunospacientestienen una fuerte necesidadpsicológi- y susconsecuenclas sobrela estéticafacial,la función y la salud
-a de llevaruna prótesisfija, tan similara susdientescomo sea psicológicay global del paciente.De aquí que los pacientesde-
r.osible.Sin embargo,algunospacientesno exp¡esanuna preo- ban conocerlos riesgosfuturos de la pérdidade huesoy los pro-
-Lrpaciónimportanteace¡cade si la restauraciónesfija o removi- blemasasociadoscon estaopción terapéutica,la cual no solucio-
''le, siempreque se elimine cadauno de los problemas.Con el na la pérdidacontinuadade hueso.
43
44 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
CUADRO4-1
Tipo Def¡n¡ción
PF-l Prótesisfija;sólosustituyela corona;pareceun dientenatural.
PF-2 Prótesisfija; sustituyela coronay una porciónde la raíz;la
siluetade la corcna parecenormal en la mitad oclusal
peroestaagrandada o desbordada en la mitadgingival.
PF-3 Prótesrsfija; sustituyelascoronasperdidas/asícomo el colol
y l¿ porcionde enciade la localir¿cidn desdent¿da; la
prótesisutilizadacon mayorfrecuenciaempleadientes
artificiales y encíade acrfico, aunquepuedeserde me-
tal-porcelana.
PF-4 Prótesisremovibleisobredentadurasostentda
completamente sobreimplanLes
PF-5 Prótesis remoúb¡eisobredentadu.a sostenidapor el tejido
Figura 4-2 VisLaintr¿oralde una coronair¡p antariaPF-] que
blandoy el implante. un canlnosuperiorE vo umeny la poscióndeLhueso,e con-
sustituye
tornoy el co or de lostejidosblandos,asícor¡o a poslcióndel implante
De Misch CE;(llasliicación(lelllucso,clavesde lorrnación,Dr,]r (mesiodstal,angulación y profundidad),debenserideaes paraLlevar a
1989
fu./¡0,8;39-,11, cabouna restauraclón PF-1.
J lvlcnor mantenilnicnto (nin8ún retenedor quc cambiar o del hueso de la cresta,a menudo es necesatloun aumento antes
ajusrarl. de colocarel implante, con el fin de conseguiruna co¡ona de as-
-l Longevidad(dura toda la vida de los inplantes) pecto nahrralen la región cervical Pücstoque no seforrna ningu-
¡. Coste máximo similar al de las sobredentadurassostenidas na pal)ila interdental en los rebordesdesdentados,se requiere con
conlpletamentesobrc imPlantes frecuencia de un aumento de los tejiclos blandos despuéscleposi-
Detve tditls cionar el pilal con el fin de lnejorar el contorno interproximalde
1 I as complicacionespueden ser más dlficiles de tratar. l¡ encía Igno¡ar estc paso clará lugar a espacioshianSülarcs abler-
l. \o se puede retirar la prótesispol la noche para dislninuir la fos (negros' (donde del)crían estar presentehabifualmente las pa-
l)arafünciónnocturna- pilas) cuando sonría ei paciente. Las prótesis 1)l-1 son dificiles de
-'1.La falta de apoyo en una prolo¡gación labial en la prótesissu- conseguir cuando se hao perdido más dc dos dientes aciyacentes
perior puede influir en la cstéticafacial. La pérdidade huesoy la falta de tejido blando interdcntalcompli-
l. t.a higiene puede ser rnás difícil can el resultado estético final, en especialen la región ccñical de
F.n 1989, Misch propuso la existenciade clnco opclones pro- las coronas. l.a restauraclón final de PF-l le Pareceal paciellte si-
tésicasen ¡¡plantolo¡iía dental'rt (cüadIo.1-1) Lastres primeras mriar a la corona de un diente natural. Sin c¡rbargo, el pilar im-
opclones son las prótesisfijas (denominadasP| 1 a PF-.1)I'ue plantado rara vez puede tratame exactamente como si luera tln
den sustituir parcial(uno o varios dienfes)o totalmente la denfi- dicnte nalural prcparadopara colocar una corona completa. Por
.ión, y cementarseo atornillarse Se ulilizan para transmitir cl elemplo,las prótesisinferiolescon apovo implalttario en el sector
.Llpectode la prótcsisfinal ¡ fodos los niembros del eqüipo de postenorplesentantablasoclusalesmás esfrechas, a expcnsasdel
rplantcs Est¡s opciones dependcn de ]a cantidad de estructu- contorno veslibülar,debido a que el implarttc esnenot en diáme
f¡s sustituidasde fellcloscluroso blandos. Algo comirn a todas tro, v secolocaen l¿ región dc la fosa cenfraldel dicntc Habifual-
la5 opcionesfijas cs la lmposlbrlidad de que el pacicntc se retrle n r e r l c , l ¿ r . r l r l ¡o c l t r '¡ \ ( m , ) d i l r , r c r ' l e ¡ l i o n ( \ \ 'n ( o l n l 'l ol n .\o e \-
l¡ prótesis.Los dos tipos finales de restaüraciónson las prótesrs tético con el Iin de configuralsc al tanaño y posición del
removibles (denominadasPR-4y PR-s). l)ependen de la cantF implante, y dirigir ]as 1¡erzasverticales al cuerpo inplaDtatio
l¿d dc apoyo lmplantario, no del aspccto(le la próresls. El diámetro cervicalde un xrclsivo cenlfal superiores de apro-
ximadamente 8 mm, con una sección transversal entre oval y
triangular [,] pilar del implante tiene I']abitualnente4 mm de
I lnorrstsrt¡e.s dlámetro y una seccióntransversalredonda. Además,la coloca-
ción del ilnlllante raravez secorrespondecxactamentecon la po
PIJ-I sicjón coronorr adicular del diente originai El fino recubrlmiento
de hucso vestibularsob¡ela caravestibulalde una ¡aiz anlerior de
L na l)| 1 es Lrnarestauracióriija, ,v surgcantc el pacientccon el Laarcadasuperiorse temodcla tras la pérdida del diente, y la an-
lin de sustituirúnicamentel¡s coronasar'ratómicas de los dientes chura de la crcstase desplazahacia cl palada! con una disminu-
naturalespcrdidos.Habilualmente,la pérdidade los telldos duros clón dcl ,10y0en los 2 primeros añosb.lJe este modo, el inplante
\ blandosha sido mínima. [,] volumen y Laposicióndel huesoÉ- Do puede colocarseexactamertteigual que estabael diente nalu-
sidual pcrmite con frecuenciala colocaclónideal de1lmplantc en ral, a menos que se llevc a cabo un aumento dc hueso.
rLrlalocalizaciónsimll¡r a ld r¿rízdel diente natural. La lestaura- ll material restauradorde elecciónpara una prótesisPF-1esla
( i¡)n frnal parecesimilar en tamaño y contorno a las prótesistljas porcelana fusionada a una aleación de netal noble. La subes-
rnás tradicronales quc sc utilizan para rcstaurar o sLrshturrlas coro- tructura de metal noble puede separalscfácilmentey soLdarse cn
nasnaturalesde los dientcs(fig ,1-2).La PF-1esdeseable, en la nla- casode un ajuste no paslvo en la prueba de metal, los márgenes
\ or l)arte dc ocasiones,en la legión anteior del maxtlar. Sln ern- subgingivalesde la corona muestran nlenol corrosión,y los me-
bargo,debido a qLrcfrccucntenente secarecede anchula o aitura talesnoblesen contacto con los implantcs secorroen nlenos quc
46 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
PF-2
La p¡ótesisPF-2parecerestaurarla coronaanatómicay una por-
ción de la ¡aíz de una diente natural.El volumen y la topog¡afia
del hueso disponiblese encuentranen posición más apical, en
comparacióncon la unión amelocementaa de un diente natu-
ral, y determinanuna colocacióndel implante diferenteen sen-
tido vertical,en comparacióncon la prótesisPF-l. Como resulta- Eiguta 4-4 V¡staintraoral delpaciente en lafigura4-3.Larestau-
do de ello, el borde incisal se encuentraen la posición co[ecta, raciónPF-2esmásfácildefabricarparael protésico,
deb¡doa queloste-
pero el tercio gingival de la corona estásobreextendido,habi- iidosblandos
no reouierende unasusLituciónestética.
tualmentehacia apicaly lingual de la posición del diente origi-
nal. Estasrestauraciones son similaresa los dientesque muest¡an
pérdidadel huesopedodontaly recesióngingival. El pacientey
el doctor debeúanconocerdesdeel comienzo del tratamiento
que los dientesartificialesdefinitivos parecetánmás largosque
los dientes naturalessanos(sin pérdida ósea).Si una línea de
sonrisaalta,o una líneabaja del labio inferior al hablarno mues-
tran las regionescervicales,no tienen consecuencias, habitual-
mente,los dientesmáslargos,siemp¡eque el pacientehaya sido
informado antesdel tratamiento(figs.4-3 a 4-5).
Una restauraciónPF-2con múltiples piezasno requiereuna
posicióntan específica de los implantesen mesialy distal,pues-
to que el contorno cervicalno semuestraduranteel uso.Sepue-
de elegir la posición del implante respectoa la anchura Ósea,
angulacióno aspectoshigiénicos,en vez de las demandaspura-
mente estéticas(en comparacióncon las prótesisPF-1).En oca-
siones,los implantespueden,incluso, colocarseen una tronera
entre dosdientes.Si estoseproduce,la zona másestéticarequie-
re habitualmentelos dosterciosincisalesde las doscoronaspara
lener una anchur¿¡deal,aunqueel implanteno eslépre\ente Flgura 4-5 fl pacientecon una pos¡ciónmásb¿jadel labio supe-
(figs.4-6 y 4-7).Sóloseencuentracomprometidala regióncervi- rioral sonreitambiénesmá5fácilde tratarparaelc¡ruiano de implantes.
cal. El implante debe coloca$e en la posición vestibulolingual No es necesario susLituirloste¡idosblandosmedianLe una forma,silueta
que la hiSieney la direcciónde la y color ideales.No se requierecolocarlos implanLesnecesariamente en la
coüecta,con el fin de aseSurar
d¡mensiónmesiodistalexacta.Estepacienletiene un rmplanteeñke los
fuerzasno seencuentrancomprometidas.El materialde elección incisivoslateralycentralizquierdo.ElprotésicodenLalconfeccionólosdien-
tesanteriores con unasdimensiones mesiodistalesapropiadas,indepen-
dientementede la posicróndel implante.De estemodo, la regióñ "inter-
proximal'seencuentra direclameñie sobreel implante.
PF-3
l¿ restauraciónPF-3parecesustituirlascoronasde los dientesna-
tu¡alesy una porción de los tejidosblandos.Al igual que ocufiia
con la PF-2,la alturaoriginal de huesodisponibleha disminuido
debidoa la reabso¡ciónnatural,o a la osteoplastiaen el momen-
to de colocacióndel implante. Parasituar el borde incisal del
Figura 4-3 altaantesde la con-
se advierteunalíneade sonrisa diente en una posiciónadecuadaparala estética,función, apoyo
Cuandoel labiosupeor no exponeal sonreinin-
de la prótesis.
fec¿ión labialy habla,la dimensiónverticalexcesivaa restaurarrequierc
guñade laspapilas puedeconfecc¡onarse
interdentales, unaprótesisPF-2- de dientesque tenganuna longitud nadanatural.Sin embargo,a
Figura 4-ó de
de unapútesisfiiaínferiorcompleL¿
Visiónoclusal Figura 4-9 Visión¡nt|aoraldel pacientede la figura4-8. La s-
tipoPF-2. la papilainterdental
PF-3sustituye
tau;ación mediañte porcelana
ros
así,aumentael riesgode fracturade la porcelana.Sin embarSo, riesSomenor que la adición de porcelanaa una restauracióntra-
la gran cantidadde metal en la subestructuraactúacomo un di- dicional.Sin embargo,la fatigadel acrílicoesmayor que la de las
sipadorde calor y complicala fabdcaciónde la prótesis.A medi- prótesistradicionalesy, de estemodo, es más probableque se
da que el metal seenfríatras el colado,lasreglonesmásfinas del tengaque repararla restauración.
metal se enfrían pimero, lo que oriSina porosidadesen la es- La dererminacióndel espaciode la altura de la corona para
tructura.Estopuedeconducira la fracturade la estructuratras la una restauraciónhíbridaftente a una tradicionalde metal-porce-
carga.Además,cuandoel coladosevuelvea introducir en el hor- lanaesde 15 mm, desdeel huesohastael planooclusal.Cuando
no para cocerla porcelana,semantieneel calor dentro del cola- sedisponede menosespacio,sesugierela restauraciónde metal-
do en proporcionesdistintas,de modo que la velocidadde en- porcelana Cüandoexistemás espaciodentro de la arcada,sefa-
fuiamientode la po¡celanavaría,y aumentael riesgode fractura bricauna restauración híbrida(fig.4-11).
de la misma.Además,la cantidadde metal preciosoen el colado La ¡estauraciónPF-3de metal-porcelana esmásdifícil de con-
\e d nadedl pes oy ¿ l r o \L ed e l a re s td u ra c i ó n . feccronarpara el protésicodental que la prótesisPF-z.Es más
Los metalespreciososestán indicados en las restauraciones complicadohacerque la porcelanarosaparezcaun tejido blan-
i mp lant ¿ r ias r l ri e \g od ec o rro\i ón) me-
, el [ i n d e d i s mi n u i e
\ on do, y requierehabitualmentemásciclosde cocción.Estoaumen-
jorar la precisióndel colado,ya que los metalesno preciososse ta el riesgode porosidady de fracturade la po¡celana.
contraenmásduranteel procesode colado. La prótesisPF-zraravez tiene papilasinterdentaleso un con-
Una alternativaa la prótesisfija tradicionalde metal-porcela- torno ideal de los tejidosblandosalrededorde lascoronasemer-
na esuna restauraciónhíb¡ida.Estediseñoutiliza una estluctura gentes,ya que estasrestauraciones se emplean cuando las re-
melálicamenor, con dientesartificialesy acrílicopara unir estos slonescervicalesseencuentranen la zona estélica.Lastroneras
elementos.Estarestauraciónes menos cara de fabricary tiene ampliasabiertaspLr€denoriginar la impactaciónde alimentoso
una Sranestética(dientesartificialesprefabricadosy sustitución problemas en el habla,cuandoseencuentran en la arcadasupe-
en rosa de los tejidos blandos).Además,el acrílico interpuesto rior.Esrascomplicaciones puedenresolve$emedianteel usode
puedereducir la fuerzade impacto de las cargasoclusalesdiná- un aparatoremovible de sustitución de los tejidos blandos,o
micas.La prótesishíbrida es más fácil de repararsi la porcelana confeccionandorestauraciones con una forma sobresalientea
se fractu¡a,ya que el diente artificial puede sustiturrsecon un nivel ceNical.
cl habla Es más difícjl dc conseguirla higicne, aunque se pro- Comparaciónde las prótesisde metal-porcelana
frente a las híbridas
Metal-
Parámetro porcelana Híbr¡da
Dimensiónvertical < 15mm > 15mm
e1LabioinferioL puede carecerde apoyo en la región labiomen-
de oclusrón
Técnica S i mi l ar
toniana.
Retención Cemento Cemento
o tornillo o tornrllo
Precisióndel ajuste S i mi l ar S i mi l ar
Estética 5i mi l ar 5i m¡lIa
¡o delan expuestoslos pilalcs imPlantarios-Una mavor altüra Tejidoblando Difíc¡l Másfácil
de la corona pcllnite la corrección del aumcnto de las poslcio- Dientes Difícil Resina másfácil
rcs límite. Sin embarSo, pucsto que las restaLrraciorles PI 2 o Tiempo/citas S i mi l ar Menor
I)|-3 presentanmayofes alturas coronariasen comparación con Peso Mayor Menor
los tipos dc prótesis ftja lF-1, se sitúa un mayor molncnto de Coste N4ayor Menor
[uerzasobrc las regionescelvica]esde los i l)lantes,en especial Fuerzas de impacto Mayor Menof
dLlr¡nte las fuerzasLateralesProducidaspor movilnientos excén Volumen S i mi l ar S i mi l ar
tricos de la lnanclibüla,o con rcstauracioncsen voladizo. Corno Largoplazo S i mi l ar S i mi l ar
resultadode ello, e1Llentistadeberia tener cll cLrenla¡las pllares Oclusión S i mi l ar S i m¡l ar
llrplantarios, o longitudes t¡ás cortas (le los voladiros en cstas H abl a 5i mi l ar S i m¡l ar
restaLltaciortes H i grene S i mi l ar S i mi l ar
Complicaciones 5rmi l ar S i mi l ar
Envejecimiento de los Menor Mayol
I E l5
rn or t s t sRt - ñ l o v l B materiales
Los clos tipo cLeprótesrsrcmovibles se basarlen el apo)o dc la
rcstauración(t¡bla'1-1). Los paclentespueden rctirarsela restau-
sostenidapol los implaDtes,\'
ración, pero no la supcrestructtLra
P R -4
50 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
53
54 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
solución y p¡ecisa, desde un punto de vista dimensional, acerca En cuanto a los objetivosdel diagnósticopor imagenprevio a
del paciente y las futuras localizaclones implantarias. la prótesis,la radiografíaperiapical1) esuna modalidadútil de
Las modalidades de imasen enumeradas en el cüadro 5-1 pue- alta eficaciapara descartarpatoloSíalocalizadade tipo denta¡io
den subdividlrse en técnicas planas bidimensionales, quasitridi- u óseo;2) tiene un valor ljmitado para determinarla cantidad,
mensionales y tridimensionales Las modalidades de imagen pla- porque1aimagenestámagnificada, puedeesta¡distorsionada, y
lla engloban las radiografías pe apicales, de aleta de mordida, no r€presentala terceradimensión de la anchuraóseai3) tiene
oclusales y cefalométricas, y constituyen sinplemente proyec- un valor hmitado para determrnatla densidado mineralización
ciones bidimensionales de la anatomía del paciente. De este del hueso (las tablas corticaleslateralesimpiden la interpreta-
modo, el dentista no puede desarrollal, posiblemente, una pers- ción p¡ecisa,y no puedendiferenciarcambiossutilesen el hueso
pectiva t dlmensional de la anatomía del paciente mediante tr¿be,.ul ar),\ 4J e\ v¿l i o\dpJra i denl i l i taresl rucl uracf
\ ilica\ '
una sola imagen. Sin embarSo, con una serie de proyecciones aunquede escasa utilidad pararepresentar las relacionesespacia-
onentadas de forma inteligente es posible la obteniión de alSu- les entre las estructurasy la futura localizacióndel implante. En
na información tridimensional útil. la fasepreprotésica,estaspelículasseempleanen la mayor pa¡te
Las modalidades quasitridimensionales de diagnóstico por de las ocasionespara implantes unitarios en regionescon una
imagen engloban la tornografía por rayos X, así como algunas anchuraóseaabundante.
técnicas de imágenes panorámicas transversales. Esras técnicas
dan lugar a una serie de imá8enes tomos¡áficas cercanasentre si, RadioSrafía oclusal
\'se obtiene la perspectivatridimensional de la anatomía del pa-
cienle observando cada imagen y rellenando mentalmente los Lasradiografíasoclusalesson proyeccionesplanasobtenidasal
espacios.Las técnicas tridimensionales de imaSen engloban la TC colocarla placadentro de la boca,en paraleloal plano oclusal,
\. la RM, y permiten al dentista observar el volumen de la anato- con el haz centralde rayosX en perpendrculara la placaparaob-
mía del paciente. F,stastécnicas presentan una precisión cüanti' tener la imagende la arcadainferior,y en oblicuo (habitualmen-
taLtva,y pueden obtenersemodelos rridimensionalesde la ana- te, 45 grados)para la placa superior La radiografíaoclusalpro-
tomía del paciente a paftir de los datos 8ráficos, y utihzaIse para duce imágenesplanas de alta resolucióndel cuerpo de la
dar lugar a guías quirúrgicas estereotácticas,así como armazones mandíbulao del maxilarl3.Lassuperiores sonoblicuasde forma
protésicos. inherente,y por tanto distorsionadas, por lo que no tienenuna
utilidadcuantitativa parala implantología dental,paradetermi-
periapical
nar la geometríao el grado de mineralizaciónde la localización
Radiografía comoel senomaxi-
implantaria.Además, lasestructuras críticas,
Las radiografíasperiapicales son imágenes de una región limitada l ar,l asl os¿r¡¿sal ery el LondLl clpalo al i noJntel i or'\e ponende
de las apófisjs alveolares del maxilar o la mandíbula Se obhenen mamfiesto,aunquela relaciónespacialrespectoa ia localización
colocando la placa dentro de la boca, en paralelo al cuerpo de la del i mpl anl e\e pi erdeS eneral menlcon e e\taproyr(ri on .
apófisis alveolar, con el haz central del aparato de rayos X en per- P uesl o que l a radi ogr,rl o(l
r¿ u\,rli nl eri ores una pro lec( ion
pendicular con dicha apófisis en Ia región de interés, de forma ortognática,presentauna distorsiónmenor que la superior'Sin
que se produce una vista lateral de la apófisis alveolarl2. La radio- embargo,la apófisisalveolarde la mandíbula generalmenrese
grafia periapical proporciona una imagen plana de alta resolu- destaca haciadelantey muestrauna inclinaciónlingualen sec-
ción, de una región limltada de los maxilaresl3. La placa dental tor posterior, lo queproduceuna imagenoblicüay distorsionada
de tamaño n.a 2 proporciona una vista de 25 x 40 mm de la arca- de dichaapófisis, queesde escasa utilidaden implantolosía den-
da en cada imagen. Estasradiografías proporcionan una visión la- tal. Además,la radiografíaoclusal inferior muestrala anchura
teral de las arcadas y ninguna información transversal. Incluso mayor del hueso(esdecir,la sínfisis)ftente a la de la cresta,que
.uando las radiografías periapicales se han tomado con una es donde la información diagnósticaes más necesaria.El grado
onentación oblicua limitada, la información tridimensional es de de mi nerdti ra!i on delhuesotr¿berul ¿r no \e del ermi na¿ p, r r t irde
escasautilidad para el diagnóstico implantológico por imagen. c\taproye(\ ion.v l¿rel¿(ióne\parial entre l¿\e\tfuctuf,rs( ritifa\'
Las radiografías pe apicales pueden sufrir distorsiones y ma8- como el conducto dentario infefior y el aguielo mentoniano,y
niiicaciones. La técnica de paralelismo con cono larso elimina la la futura localizaciónimplantaria se pie¡de en estaradiografía.
distorsióny limita el aumento a menos del 10%).Las reias mili- Como lesultadode ello, ¡aravez estánindicadaslas radiogra-
metradas radiopacas, utilizadas alguna vez en endodoncra, pue- fías oclusales en las fasespreplotésicas de diagnósticoen im-
Jen superponersesobrela placa antesde su exposición,pero son plantoloSíadental.
Je escaso valor cuantitativo y proporcionan una información
erróneaporque se apoyan en la placa y ocultan la anatomia sub- Radiografía cefalométrica
\ acente, además de no compensaf la magnificación.
Los puntos de referencia opuestos del hueso drsponible en la Lasradiografías cefalométricas son proyecciones planasy oienta-
implantología dental se encuentran más allá de las inserciones dasdel cráneo.Esteseorientahaciael aparatode rayosX y el re-
lingualesde los músculosen la mandibula, o de la bóveda palati- ceptorde la imagenmedianteun cefalómetro,qüefiia físicamente
na en el maxilar. Po¡ ello, en la mayor parle de las ocasiones, la la posicióndel cráneocon adrtantentos pa¡ael conductoauditivo
imagen debetomalse en perspectivacon el fln de visualizarla ta' externo.La geometríade los dispositivoscefalométricos de imagen
bla cortical opuesta.Como resulradode ello, puede ser difícil de da lugara una magnificaciónde la unagendel 100/0, con una dis-
determinar la altura real de hueso disponible. tanciafoco-objeto de 152,'lcll y objeto-placa de 15,24cm''.
La densidadóseaen la crcstatambién es un factor que evalúa La radiografíacefalométricalateralseobtienecon el plano sa-
la pérdida de hueso de la cresta con índices radiográficos En el gital medio del pacienteorientadoen paraleioal receptorde ima-
hueso D4 no existe ninguna tabla coltical sobre la cresta, y se ob- r¿ de m¿ni l i e\tounai magenl r,1n \ ! er sal
8en.l a r¿di osr¿l pone de
lerva pdncipalmente hueso trabeculat fino. Los efectos de que- la apófisisalveola¡de la mandíbulay el maxila¡en el plano sagi-
nlado son comunes cuando se utilizan los aiustesestandarizados tal medioll. Con una ligerarotacióndel cefalómetro,puedemos-
Je kilovoltajc y miliamperiaje, lo que hace que la evaluación de trarseuna imagen transversalde la mandibulao el maxilal en la
la pérdida de hueso de la crestacon los slstemasintraoralesdigi- región del incisivo lateralo del canino (fig 5-1).A diferenciade
talesseabeneficiosaen estassltuacionesl416. lasrmágenespanorámicaso periapicales, la visión t¡idimensional
56 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
. 5e ident¡fican
fácilmente lospuntosde referencia opuestos.
. Puedevalorarse la alturaverticaldel huesoen un principio.
. Elprocedimiento sellevaa cabocon conveniencia, facilidad
y rapidezen la mayorpartede consultorios dentales.
. Puedeevaluarse a grandesrasgosla anatomíade los
asícomocualquiefhallazgopatológico
max¡lares,
relacionados.
a que todas las imá8enestransversales son perpendicularesal gen en un ordenadorpersonal.El ordenadordel dentistasecon-
plano axial de la imagen.Estatécnicapropo¡cionauna gran can- vierte en una estaciónde trabajopara el diagnóstico¡adiológico
tidad de información diagnósticaque es p¡ecisa,detalladay es- con herramientasque miden la longitud y la anchurade la apó-
pecífica.Habitualmente,es necesariauna plantilla diagnóstica fisis alveolar,la calidaddel hueso,y cambianla ventanay el ni-
paraaprovecharal máximo la técnica.Dicha plantilla permiteal vel de la escalade grisesdel estudio,con el fin de potenciarla
dentistaincorporarel plan tddimensionalde tratamientodel re- percepciónde estructu¡ascÍticas. Se muest¡ancon referencias
sultadoprotésicofinal en la exploracióntadioló8icaievaluarla las imágenesaxiales,transversales y panorámicas,de forma que
anatomíadel pacienterespectoa las futuras localizacionesim- el dentistapuedeapreciarla mismaposicióno regióndentrode
planta¡ias,la estéticay la oclusión;asícomo ¡egistrary transferir la anatomíadel pacienteen cada una de las imágenes.Pueden
estoshallazgosal pacienteen el momento de la ciruSía.La TC seleccionarse regionesde la anatomíadel pacientecon el fin de
posibilita la identificación de la enfermedad,la determinación mostra¡lasen el modo normal, con magnificación,o con una se-
de la cantidady calidaddel hueso,la identificaciónde las estruc- rie de representaciones en escalade grisesque facilitan la apre-
turascríticasen las ¡egionespropuestas,asícomo la determina- ciaciónde la anatomía,las estructuras,o de patología.
clón de la posiclóny orientaciónde los implantes dentales De Una característica importante de la TCI esque el dentistay el
estemodo, la TC es capazde determinarlos cinco objetivosra- radiólogopuedenllevar a cabouna ciruSíaelectrónica(CE)me-
diológlcosdel diagnósticoimplantoló8ico por imagen previo a diante la seleccióny colocaciónen las imágenesde cilindros de
la p¡ótesis(v. cuadro5-4). tamaño arbitrarioque simulen los implantescon forma de raíz.
Con una plantilla dtagnósticadiseñadade forma apropiada,pue-
interactiva de realizarsela CE con el fin de originar un plan de tratamienlo
Tomografía computarizada
t¡idimensional del paciente,de forma electrónica.Puedencolo-
abordamuchasde las limitacionesde
La TC interactiva36'37,49,s0 caIse10simplanteselectrónicosen posicionesy orientacionesar-
la TC. La TCI esuna técnicaque sedesar¡ollóparallenar la sepa- bitrarias entre sí, con ¡espectoa la apófisisalveolar,las estruc-
ración existenteen la transfe¡enciade infolmación entre el ra- turas críticas y la oclusión y estéticafuturas. La CE y la TCI
diólogo y el clinico. Estatécnicape¡mite al radiólo8o transfe r posibilitan el desarrollode un plan tridimensionalde tratamien-
el estudiode imagenal clínico en fo¡ma de archivoinformático, to que estáintegradocon la anatomíadel paciente,y puedeser
y deja que el clínico visualicee intervengaen el estudiode ima' visualizadoantesde la cirugíapor los miemb¡osdel equipo im-
r,
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oubidottl! inC.ñrllñ.6- l¡lj t 40r-16 lFÚ (
I
ou¡ | ¡xesr I H+ |
1999,Mosby.)
2 " ed, 5l Louis,
gráficas
Lassecuencias
nesde altaresolución. paraob-
utilizadas
vestibul¿r
superfrcie que indicaban la orientacióndel futuroimplanteC y
modificando
D, Secreóla plantillaqutrúrgica l¿superficiellngual,con eL
fin de dar accesoal instrumentalde la cirugíaimplantológjc¿,a la vez
Louis,1999,Mosby.)
! lreNrrrresolq.cNósrrc,qs
El objetivo de las plantillas radiográficaspara diagnósticoesin-
corporaren la exploraciónradio$áficael plan propuestoparael
tratamiento del pacientess-sE. Esto requiereel desarrollode un
plan terapéuticoprovisional antes del procedimiento de diag-
nóstico por imagen. De fo¡ma ideal, los modelosdiaSnósticos
montados,un enceradodiagnóstico,el acuerdoentre los clínicos
acercadel númeroy localizaciónde los futurosimplantesdenta-
les, así como la previa autorizacióndel Íatamiento propuesto
por parte del pacientehacenque la plantilla diagnósticaseauna
herramientaútil y, en muchasocasiones,el factor determinante
en el plan final de tratamientodel paciente.El procedimientode
diagnósticopor imagen p¡evio a la prótesispermite la evalua-
ción de la futura localización implantaria con la posición y
orientaciónidealesidentificadasmediantemarcadores¡adiográ-
ficosque seincorporana la plantilla.
Figura 5-9 Ex n dienLes mdiopacosparala confección
de una
Tomograf ía computarizada plantilla
radiográfica.dientes prefabcadospueden parael
emplearse
encerado dragnóslico,queposteriormente
setransformaen unaplantilla
La precisiónde Ia TC permiteel uso de una plantilla diagnóstica luegoen unaplantillaquirúrgi-
cualpuedetransformarse
ftdiogtáfica,la
complejay precisa.Aunque la TC puede identificar la altura y ca.(Porcortesíade lvoclarOrthoTac,
Schaan,Liechtenstein.)
anchuradel huesodisponiblede forma precisacon vistasa la co-
locaciónde un implante dental en la localizaciónpropuestapara
el implante, la posición y o¡ientaciónexactasdel implante, que
en muchasocasionesdeterminala longitud y diámetrorealesdel la futura restauración,con la posicióny o¡ientaciónidealesde la
implante,vienen dictadascon ftecuenciapor la prótesis.Debido futura localización del implante, mediante una fresa terraja
a ello, esmásbeneficiosoel empleode una plantilla diagnóstica (v. fig. 5-8).Esteprocedimientoda lugar a un aspectonatural de
durante el procedimientode imagen.Debenincorpora¡seen Ia los dientesde la futura restauraciónen la exploraciónde TC, en
plantilla diagnósticaparala TC las superficiesde las restauracio- la que las superficiesde la restauraciónson evidentes,iunto con
nes p¡opuestas,así como la posición y odentación exactasde un conducto radiolúcido de 2 mm a travésde la restau¡ación,
cadaimplante dental. Los diseñosde las plantillas diagnósticas que identifica de forma precisala posicióny orientacióndel tu-
paraTC han evolucionadodesdeuna simplereproducciónobte- turo implante6o.
nida al vacío del encerado,hasta la confeccionadaa partir de Recientemente, sehan presentadodientes¡adiopacosdiseña-
una reproducciónen acrílico del enceradodiagnósticoy los ti- dosde forma específicaparala confecciónde plantillasdiagnós-
pos más sofisticadosfab¡icadoscon dientesartificialesradiopa- ticasrelativasa restauraciones fiiasy removiblesapoyadasen im-
cos diseñadospara el casosE-61. La plantilla acrílica pfocesada plantes(fig. 5-9). El material radiopaco(sulfatode bario) es un
puedemodificarsemedianteel recubrimientode las restauracio- componenteintegral del diente (66 al 6770)durante el ba¡¡ido
nespropuestascon una fina capade sulfatode bario y el relleno de la TC (figs.5-10y 5-11).
de un aguieropeforado en la superficieoclusalde la restaura- Lasventaiasde los dientesprefabdcados esque ahoffan tiem-
ción mediantegutapercha.Lassupediciesde la restauraciónpro- po, se colocan fácilmente,proporcionanuna alta ¡adiopacidad,
puestasevuelven entoncesradiopacasen la exploraciónde TC, tienenmoldesquesecorresponden con los dientesartificialesem-
! la posicióny orientacióndel futuro implante puedenidentifi pleadosen la restauración final y sefiian fácilmentecon el mismo
ca$e medianteel empasteradiopacode gutaperchadentro de di- materialde la plantilla.La plantilladiagnósticapuedemodifica¡se
.ha restauración. paradar l ugara un¿pl ant¡l l qui
d rurS i (a y 5-l 3 16r .
{fi gs.5-12
La plantilla obtenida al vacío tiene una serie de va¡iantes.
Otro diseñoimplica el recubrimientode las restauraciones pro- Tomografia
puestasmedianteuna fina películade sulfato de bario. Aunque
dicharestauraciónsehacevisibleen la exploraciónde TC, la po- Las plantillas diagnósticaspara las exploracionestomográlicas
5icióny orientaciónidealesdel futuro implante no seidentifican son,en general,menosprecisasque las necesarias para la TC. La
.n estediseño.Ot¡o diseñoimplica el relleno de las localizacio- información diagnósticaque se ext¡aede las explo¡acionesto-
res para las restauraciones propuestas,sobrela fo¡ma obtenida mográficasno estan detalladao tan precisacomo la que se ob-
al vacíoa paftir del enceradodiagnóstico,medianteuna mezcla tiene de la TC. La plantilla tomográficamás sencillase confec-
de sulfato de bario al 10% y acrílico autopolimerrzableal9oo/o. ciona obteniendouna fo¡ma al vacíodel modelo diagnósticodel
Estoda luga¡ a un aspectoradiopacode los dientesde las futuras pacientecon marcadoresesfé cos de 3 mm colocadosen las fu-
¡estau¡aciones en la exploraciónde TC, el cual seajustaa la den- turasposicionesde los implantes.Setoma una seriede tomogra-
5idaddel esmaltey la dentina de los dientesnaturales,pero no fíasde la región implantariacon la localizaciónidentificadapor
identificala posicióny orientaciónexactasde las futuraslocali- aquélen el que el marcadoresféricoestáenfocadode forma agu-
zacionesimplantarias.El siguientediseño modifica el anterior da. Losmarcado¡esesféricospuedenservirademáscomo medida
ll perforarun orificio de 2 mm a travésde la superficieoclusalde de la magnificacióndel sistemade imagen,aunquedicha mag-
64 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
F
ha clnpleado la TCI para desarrollar un plan tridimensional
para el tratamiento dcl paciente, r€latlvo a la posiclón y orien-
tación de Ios irnplantes dclttales¡1.Con el fin de incorporar dl-
cho plan de lratamiento en el lnodelo, el delltista lambiérlpue-
c le reprod ucrr la a rqu itec t ula int er r la dc la anat oI r I ia d e l
paciente, a partir dc la cual puede oblenel tln modelo de la
¡natomía alvcolar de aquel que incorpore Ia posición )'orien-
tación de las osleotomías
\,
Se obtiene una plantilla quirúrgica estereotácticaa partir del
lnodelo, r'nediantela alincación de cilindros 8uía en las localiza-
.ioncs de los implantes, que acomodan una fresapiloto, -v me-
dialrte la confección de una forma al vacío qllc utillza material
7
de la lllantilla quirúrgica del modelo y los cilindros guia. Estoda
lugar a una plantllla quirúrglca plástica, que se aLlaptay conforlna
.ltsl
¡ la anaromía ósea del paciente, )' apoya la posición -Yorientación
'...
de los cilindros guía, clue reproduccn de forma preclsa la posiciórr . .,i .,1
', orientaciónde los futuros implantes Seestabilizala Suiaquirúr-
qica nedlante la adaptaciónde la forna al vacío a la anatomía
oseadel paciente.Se utiliza la plantilla quirilfgica estereotáctica
Lr¡raestableccrlos orificios/osteoto¡rÍasPiloto a ulla prolundi-
.lad de cercadc 10 nlm, con la posición y orientación de los im-
)l¡ntcs. Luego sc retlra la plantilla quirúrgicay se completan las
¡steotomias en cuanto a profundidad y diálnctro cie forma rtt-
nnana.
. Rápida, I PosrEzuoR
oLncNóslco PoRIMAcEN
. Baionivelde radiación. A LA PROTESIS
. Cal¡brac¡ón.
. de magnificación.
Posibilidad El objetivo del diaSnósticoimplantológico por itnagen posterior
. Excelentecalidad. a la prótesises evaluar el estado y el pronóstico del implante
. y lasestructuras
vecinas. dental. DeberíaevaLuarsc de forma regularel hueso adyacenreal
Midela profundidad,densidad
. ilnplante dental, con el fin de detectarcarnbiosen la mlneraliza-
Elpacienlepermanece en el gabinetequifúrgico.
. ción o volumen del hueso. Los cambios en la mineralización
Mantieneel entornoasépt¡co.
óseaen la re8lón del hueso adyacenteal implante dental pucden
indicar una integ¡ación con éxlto, existencia de tejido fibroso cn
la interfase, inflamación, infección, pérdida de volumen del
hueso de la crestalunto al implante dental, exccsivacarga fun-
cional, o carga parafuncional. La pérdida de volumen óseo en
forma de cilindro junto a la superficiedel implante puede indi-
car una cargaaxial o de cizallaexcesiva,daño óseodurantc la co-
locación del implante, ftacasoen la integración con una interfa
se epitelial entre hueso e implante, inflamación o infección.
Radiografía pc apical
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Factorestensionales:
influencia sobre
la planificación terapéutica
C AP I T ULO Corl E. Misch
o
la porcelanaes una de las p ncipalescomphcaciones en las res-
I tA CIAVE
re.crorusTENSIoNALES: tauracionessostenidas por dientes,y sehan obse¡vadoproblemas
:\iste un acuerdogene¡alacercade que el excesode tensionesso- similarescon las pútesis implanta as. Además,se ha descrito
:¡e una interfaseimplantariapuedeo ginar sobrecarga y ftacaso con frecuenciala pérdidade retenciónde las lestauracrones, o el
:rl implante (fig. 6-1).Estasituaciónpuedep¡oducirsepoco des- aflojamientode tornillos. Todasestassituacionesse relacionan
ruésde la cirugía,y puededar lugar a la movilidad del implante, directamentecon la magnitudde lastensionesque lnciden sobre
.r vez de a una tilación rígida.Además,la sobrecarga en exceso la próteslso el sistema de soporte(cüadro6-1).
:-Lredeaplicarsesobrela restauracióndefinitiva,una vezque seha El éxito clínico y la longevidadde los implantesdentalesen-
:.roducidola integracióncon éxito del implante,y dar lugartam- doóseosse controlan, en parte,graciasal estadosaludablede la
.:én a fracasoimplantario.De estemodo, lascondicionesde ten- región que rodeala cresta,constituidapor huesoy tejidosblan-
.rón aumentanel esgode que fracaseun implante. La ftactura dos. La pérdida inicial de hueso en la cresta,alrededo¡del im-
:?l cuerpoimplantarioesuna complicacióna largo plazo que se plante, raravez seasociacon la contlaccióncorrespondiente del
:rcuent¡a con mayor frecuenciaen los tipos másdensosde hue- tejido blando circundante.En lugarde ello, seestablece una bol-
.¡. asícomo con fuerzassobrevoladizoso salientes.La fracturade saperiimplantariasuprae infraósea.Seha descritoque lasbacte-
rias cilcundantesque seencuentranen el surcoimplantario son
similares a lasquerodeaneldientenalurall.Lasbacte asanaero-
biassedesarrollanante una disminuciónen la tensiónde oxÍge-
no, y predomlnancon frccuenciaen las bolsasperiodontalesde
más de 5 mm de profundidad2.Lasbacteriasanaerobiasse han
asociadocon la pérdidade hueso,así como con disminución
en la saludpedodontaly periimplantariai.Además,la efectividad
de la higieneoral diariaen la regiónde la crestaóseaseencuentra
comprometidauna vezque la bolsade teiidoblandosuperalos
4 mm de profundidada.Como rcsultadode ello, esprudenledis-
mlnujr la pérdidainicial de huesode la cresta,con el fin de man-
tener un ento¡no local favorablepara la salud periimplantaria
Diversosfactoresinfluyen sobrela canlidadde pérdidade hueso
de la cresta.Uno de ellos,que se encuentrabajo el control del
equipodenlal,serelacionacon la magnitudde lastensionesapli
cadassobrela intertaseentre implantey hueso.
. Fracasodel imDlante.
. Pérdidatempranade huesode Ia cresta.
. Pérdidade huesopor sobrecarga oclusal.
Figura ó-1 Lastensionesexcesivassobreun implantepLredenod- . Afloiamiento deltornillo(de la prótesis
o del p¡lar).
ginarsobrecargay fracaso Esteimplanteteníasobrecargaoclusal,lo que . Fracturadel implante(en el cuerpoy otro componente).
dio lugara la form¿ciónde lejidofibrosoalrededordel implante(De lsi-
. de la prótesis
Fractura (delmatedaloclusalode la estructura).
dor F:Lossof osseointegr¿tioncausedby occlusalloadof oralimplants:a
clinicaland radiographicsfLrdyin monkeys,Cl¡nOrol lmplonrsRes7:143-
152.1996.\ "Tensión esigual a fuerzadividida entre el área.
7T
72 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
El fracasotempranodel implante,t¡asel descubmiento reali- les.Dichapérdidaha sido desc ta en la regiónde la crestade im-
zadoen la segundaetapa,esun fenómenoqueseobservaal princi- plantes osteointegradoscon éxito, rndependientementede las
pio del tratamiento El lmplantepareceteneruna fijaclónrí8ida,y técnicasquirúrgicas,y puedesituañedesdela pérdidadel hueso
todos los indicadolesclínicosseencuentrandentro de los límites marginalhastael f¡acasocompletodel implante2a27.La pérdida
normales.Sin embarSo,una vezque secargael implante,éstepre- inicial del hueso de la crestavaría en cantidad,y disminuyede
sentamovilidad.Jivideny Mischshan denominadoa estefenóme- forma drásticadespuésdel pnmer año. Paralos implantesde hoia
no fracasolempranoderivadode la cargaEstetipo de fracasoesel de una pieza,estefenómenosedescribíacomo .toca?rrdo24. Adelly
peorparael implantólogodental,ya que el pacientecree,con fre- cols.2sfueron los primerosen cuantificary describirla pérdidade
cuencia,que el procesode cicatrizacióndel implantefue bien,pero huesomarginal.El estudiotambién indicabauna mayor magni-
que duranteIa fabricaciónde ]a restauración (o poco tiempo des- tud y presenciade pérdidaóseaduranteel primer año de cargade
pués),el implantehacasa.Como conseclrencia de ello, el pacienre la prótesis,con un promediode 1,2 mm duranteesteperíodo
puedec-ulparal dentistarestaurador. Paraempeoraraún máslasco- de tiempo y un inte¡valode 0 a 3 mm. Esteartículomedíael hue-
sas,el dentistarestauradortiene en esemomentola facturadel la- so perdldodesdela primeraroscacomo nivel de basea 0 mm, no
boratorioy ninguna prótesis.El ftacasotempranoderivadode la desdeel nivel original de huesode la.reifa durantela inserción,
cargapuedeafectaral2-6010 de los implantes,y hastaal 150/o de las que e¡ade 1,8mm por encimade estepunto basal(fig.6-2).I'or
restauraciones6 11.Lapérdidadehuesode la crestay el fracasotem- ello, la pérdidainicial real de huesode la crcstatenia un prome-
dio real de 3,3 mm al¡ededorde los implantesobservados.Los
añossiguientesal primer año mostraronun plomedio de 0,0.5a
0,13mm de huesoperdidoal año (fig.6-3).Otrosestudiospre-
sentan un promedio de pétdida de hueso en el primer año de
modo,los factorestensionales puedeninflui! desdelasetapastem- 0,93mm, conun intervalode 0,4a 1,6mm, y unapédida media
pranashastalas tardias,en el fracasodel implante,la pérdidade de 0,1 mm después del primcraño1e,20 (fig.6-4).La pérdidaini-
huesode la cresta,la Iracturade la porcelana,la pérdidade reten- cial de hüesode la c¡estaseobseNade forma tan frecuente,que
ción de lasrestauraciones,Ia fracturade componentes implantarios
y el aflojamientode tornillos.Como consecuencia de ello, la ten"
sión es el faclor más importantea evaluarantesdel tratamiento,
con el fin de reducirsu influenciay efectosnocivosa larSoplazo
I lÉnoror rNlcIALDEHUESo
DE LA CRESTA
Se ha obse¡vadodu¡ante décadasla pérdlda inicial de huesode la
cresta, ahededor de la parte transmucosa de los implantes denta-
80
atl tal
TC
EU;UAC
co
Loshelnidesñosomas ayudana formar una estrücturasimilar a la Exlsteuna anchura bioló8ica alredeclorde una conexión cn-
láminabasalsob¡eel implante,la cualpuedeactuarcomoun se- tre pilar e implante expuesta(fig 6-11),y se estableceen 2 a 4 sc-
llado biológico Sin embargo,el componentede colá8enodel manas,una vez qüe el implante se ha expuestoal medio oral. De
estc modo, la pérdida óscaachacablea csta causasc produce an
tes de Lafabricaciónde la pólesis. ln Ia primera etaPadc coloca-
menro del dicnte s] El sello de los hemidesmosomas sólo ticne ción dc un implante, la influencia de la pérdida óscase determi-
una bandacircunferencial de telido gingivalque proporcionaPlo- na incluso antes de que estén maduros los teirdos blandos La
tección mecánicafrenle al desgarross. De estemodo, el sellado cueslión principal es ¿cüántohueso sc pierde por la anchura bio-
Lógicay, por tanto, queda fuera de Ia influencla del profesional
dental? Aparcntemente, esta magnltud está entre 0,-5y 1 mm, de
centel3,pero esincapazde dar lugara un componenteadherenie modo que ningún trabajo actual muestra un valor menor antes
de la cargaoclusal.
Variosartículosde la blbliografíadebaten si la macro y miclo-
geometríadel implante puedcn influir sobrc las dimensionesde
la anchura biológica,o la cantidad de pérdida temprana del huc-
qe ha asociadouna mayol pórdlda de
so de la cresta19,20,38,5¡l-60.
hueso con un collar liso Pulido dc 4 mm, en colnparaciÓncon el
de 2 mm. La pérdida óscahasla la obscrvaciónde la pnmera ros-
ca implica que la magnitud de la pédida es similar para 1osclis-
tintos diseñosimplantarios Sin emba18o,la plimera roscaestáa
y el cúerpoimPlantario
l,l surcoentreel tornjllo dc cobertura una drsfanciadiferentedel margen del pilar cn los distintos dise-
durante1acicatrización inlcialessimilaral surcode la conexión ños de i¡rplantes. Por ello, el concepto de anchura biológica no
explica por completo el \'olumelt totaLde hueso petdido que se
observadurante el primcr año de caI8a.Además,el concepto no
esla causaprincipalde pérdidaósea.Sinembaryo,cuandodlcho explica por quó se observa una mavof pérdrda de hueso de la
srircosellenacon bacteriasdespuésdc la exposiciónal entorllo crestaen el hueso blando, en comparación con el más dcnso, ni
oral,seobservala Pé¡didade huesoss-s7 tampoco explica la mayor tasa dc fracasoimPlantario en cl hue-
so dc mcnor calidad.
con formade placa,los transóseos,en claviia,tornillose, inclu- El modclado y ia remodelación del htleso están controlados por
muestran
so,los subperiósticos el fenómeno de pérdidatempla- el entorno mecánico de dcformaclón. La remodelacióntambién
na de hucsoen la cresta. se denomina recambioóseo,y permite que la lntefasc implanta-
na se adapte a su situación biomecánlca Se defi[e la defomacióü
como el cambio en la longltud dividida entre la longirud inicial,
y sus unidades sc dan en porccntaje.Cuando se sitila la tensión
sobrc un eje, y la deformación en el otro, puede determinarsela
flexibilidad o el módulo dc elasricidad.De estemodo, el¡ródulo
trausmlte la magnitud del cambio dimensional de un material
paraun nrrel de lcn\ion delermin¡J
Varios trabajosde la literatüraponen de manifiesto la capacl-
dad del hueso para respondera un aparatodental u ortopéclico
Hoshaw6ly Hoshaw y cols.62colocaronimplantes dclltalesen el
fémur de un perro, en perpendicularal eie del hueso largo y a la
dirección de las osreonas.Trassometerlos lmplantes a una carga
de tracclón,se reorganizaronlas cólulasóseascon el fin de seguir
cl patrón roscadoy resistirla carga.Estepatrón óseoexclt¡sivose
observóúnicanente en 3 a 4 mm alredcdorde los implantes. Por
ello, el entorno óseo local se renodeló cn relación con la defor
mación observada
Frostdsdescnbió la reacciór'tósea a nivel de cada rnicrodefor-
mación Fllhucso se fractura con 10.000 a 20.000 unidades de mi
crodelbrmación (d€formación dcl 1 al2(11r.Sin cl]lbargo, a niveles
del 2 al 40%)dc estevalol desaparece el huesode la zona de soble
carga patológica, o se forma tcjido hbroso (fig 6-12) En otras pa-
labras, una deformación excesiva dcl hueso en una illterlase im-
I
planta¡ia orrgina pérdida ósea Además, la deformación del hüeso
pLledeestarcausadapor la tenslónaplicadasobrela próresis
l.os implantes dentalescstán 1ábricados,de forma típica, de
figura ó-11 E¡jsleunaanchur¿biológlc¿ entrela crestaóseay a
titaDro o su aleación.[,] módulo de elasticidad(ngidez) del hta-
nrofundidad de surcoDróxlmo¿l lmplante.Laformaciónde aszonasde
puedenserrespons¿b es (en parte) nio presentauna riSjdezde 5 a 10 veccssuPeriofa la del hucso
eplteliode unióny tejidoconJuntivo
delfenómeno de SteveWa lace,
de pérdidainicialde hueso(Porcortesí¿ cortical (1i8.6-13).Un principio mecánico establecequc, cuando
Waterbury, CT) dos matcrialesde módulos distintos se colocan iuntos sin nin-
Factorestensionales:inÍ7uencíasobrela planiftcaciónterapéaüca 77
Ventana Fractura
oe mal espontanea
uso agudo DEFOBMACION
at
Ventanade
adaptación
figuta 6-12 Lascondicionesde
microdeformaciónpueden ser respon-
Ventanade sablesde la pérdidade hueso.La zona
sobrecarga de sobrecargapatológicajunto al im-
plantepuededar lugara pérdidaósea.
Figura 6-27 El contacto prematurode 180 J.rmdurante4 sema- Íigufa 6-24 El contacto prematurode 250 pm durante4 sema-
nas puso de manífiestoun patrón de pérdidaóseaen forma de V en la nasoriginó la mismapérdidade hueso.Lasmayorestensionesdieron lu-
crestass.(De MiyataI, KobayashiY ArakiH y cols: The influenceof con- gar a una mayor pérdidade huesoen la cresta.(De MiyataI Kobayashi
trolled occlusaloverloadon peri-implanttissue.3. A histologicstudy in f Araki H y cols.:The influenceof controlledocclusaloverloadon peri-
tnonkeys,lnt lOrol Moxillofoclnplonts 15:425-431,2000.) impfanLt¡ssue.3. A histologicstudy In monkeys,lnt I Orol Mox¡llofoclm-
plonts15:425-431, 2000.)
llgwa 6-25 Duycky cols.86utilizaronun modelode perrocon el Elgura 6-26 El implante coñ cargadinámicamostró pérdidadel
fin de evaluarla diferenciaentr€ningunacarga,una cargacontinuay de la cresta.Lamagnitudy hpo de tensiónpareceninflL¡irsobrelos
hLreso
una dinám¡ca.Losimplantessin cargay con cargaconLinua(el reprcsen- patronesde pérdidainicialde huesoen la cresta.(De DuyckJ, RonoldHi,
todo)no mostraronningunapérdidaósea.(De DuyckJ, RonoldHl, Oos- oosteru/yckHV y cols.:The influencesof staticand dynamicloadingon
terM/yckHVy cols.:The ¡nflueñcesof staLicand dynamicloadingon mar- marginalbonereactions aroundosseointegrated implants:
an animalex-
ginal bone reactionsaround osseointegrated implants:an animal perimentalstudy,clin Orullmplont Res12:207-218,2001.)
experimenfalstudy,Cl¡nOrollmplont Res| 21207.218,2001.)
a2 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
liene de 1 a 2 mm
lescomo antagonisias.El primer implante(¡zqu¡erdo)
promiso de la respuestadel tejido blando, pueden ploducirsede- [,l segundo factor de riesgo nás importante es el aPretamiento
bido a condiciones de excesode tensiones.El aflojamtenlo de gravc, y se puntúa con un 9 en la cscalade riesgo9s Los voladizos,
tornillos, tanto del pilar como de la próresis,es muv común en con Ia altura coronafia incluida, son los siSuientesdc la iista, se-
los implantes unitarios, o cuando existcn parafunctón o voladt- guldospor la dinámica de los nlúsculosmasticatolios.l.a posición
zos.[,] descenlentadodc ]as restaüacioneso, lo cluees aún pcor, del i¡rplante en la arcadava segtlidade la direcciónde carga,coll
las prótesrsparcialmentcdcscementaclas, es más probablc que se un riesgode 5. F-stascilrasson arbitrarias,ya que iofluyen sesúnel
den cuando se alllican cargascróntcasSobrela interfasede ce- grado de la Iuerza Por ejemplo, las corlcliciones gravcs,cono uDa
rnento,o cuando exlstenfuerzasdc cizalla.Por ejemplo,el celllen- angulaciónde las fuerzasdc más de:J0 gradosrespectoal cucrpo
to de tbsfato de zinc puede resistiruna fucrza de compresión de implaDtario, soll más dañinas que una a]ttlr'acoronarla cle20 mn,
12 000 psl, pero sólo pucdc aguantar una fuerza de cizalla de con una cargaque inclde sobreel eje ¡rayoreo"rl'e6Por ello, el pro-
5ll0 psi. Una situación srmilaf se encuentra con LaPorcela[a y fcsional debe evaluar el conjunto de condicionantes de fuerzas,así
otros matenalesoch¡salcs.La fracturade compoltcntcsinplanta- como su lmpor lancia. Cuanclo aumenta el Dúmcro de condicio-
rios (entrc cllos, el cuerpo, los torl illos del pilar )¡ los PropiosPi- nantes se incrementan ios Ilessos,y cleberíamodificarse cl plan de
lares) pücdc producirse como rcsultado de las cortdicionesde tratamrentoglobal de las siSuientestbn¡ras
tenslón. Como consecuenciade ello, son de una importancia
conslderaL¡le la cvaluaclón, el diag¡óstico v la modlticación de Nírmcro dc pilarcs
Losplaocs de tratamiento, cuando esténindicados
La tensión global sobre el sistemaimplantario pueLlerecluclrse
nediante el aumcllto de la supelficie sobre la que se apllca la
I r.rcrorusDEFUERZAS fuerza.Fllmótodo rrás efcctivo para incrcrnentarla superficiedel
soporte implantario es ntediante el au¡rellto del número de los
Ll equrpo implantológico deberíaevaluaf n1ásde 60 parámetros
antcsdc desaÍollarun plan de tratamienlo De todosellos,los fac
toles tcnsionales pueden influir sobre el trataniiento lnás Llue
cualquierade los otros combinados9l'95AlgunoJ tactoresde fuer-
zas son más ú¡portantes que ohos (cuadro 6-2) Por ejemplo, cl
bluxismo grave es el factol más significatrvo,v en una escalade
riesgodel 1 al 10 ocLrparíael l0'r{. Un factor de nesgo no es una
contraindicacrónabsoluta,sxro que aumentade for¡ra sisnificati'
\a la tasade coDrplicacioncsExislentantasvariables,que cl éxito
o el fracasoson, a menudo, una cucstió[ compleja y no necesa-
riamenteuna cienciaexacta l)eroesto no significaque no pueda
cstablecerse un rnótodopara disr¡i¡uir el riesgo.Por ejemplo,fu-
niar cs un factor de riesgo pam la longevidad Un fumador crónico
rle larga duración tiene un 25tló de posiblhcladesde Pasar de 1os
75 años.Lsto Do significaque un tumador crónico dc largadura-
.ión siemprcmuera antesde la csper¿nzamedia de vida qüe pre-
5entaun no fülnador. Fumal no es un veneno que nate cleionna
illlnediata. Hace varios años, la persona más anciana sobre ]a tierra
tra un furnaclol y tcnía 116 años Sirt embargo,csto no ltlega cl
hccho de que fumar es un factor de riesgoconsiderablcpara la
longevidad Dcl mislno rnodo, los factoresde fuerlas Sorlun tactor
(le riesgo de considcración. Las iuerzas mavores no sienpre iSua-
lan al fracaso o a las complicaciones de 1osimplantes No obstan-
te, 1osriesgos pr.¡edcnreducirse de tbrma conslderable, mediaDte
la disminución de las tcnsionestotalessobreel sistema
Fuefzas
de mordida:
. Perpendiculares al planooclusal.
. Cortaduración.
. Períodototal breve(9 mln/día).
. Fuerzasobrecadadienterde 20 a 30 psi.
. Fuerzamáximade mordida:de 50 a 500 psi.
pefibucales:
Fuerzas
. Másconstantes.
. Másligeras.
. Horizontales. implantesque sostienen de trespiezas(A) tienenmásten
una prótesis
. Máximas en la degluc¡ón (de 3 a 5 psi). sionessobrela interfase implantariaque tresimplantesque soslengan
. Tiempototalde deglución breve(20 min/día). una restauración (B). Elnuevoimplantetambiénreduceel núme_
sirnilar
ro de pónticosy aumentaa retenclón de a prótesis.
84 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
manifiestoque las fuerzasdistdbuidassobretres pilaresdan lu- mero y posiciónde los implanteshaciala eliminación de los vo-
sa¡ a meno¡estensioneslocalizadassobreel hueso de la c¡esta ladizossiempreque seaposible,en especialcuandoexisteun in-
que el casode dos pilares.Estosresultadosse aplican sólo a los cremento de otros factoresde fuerza.Como consecuenciade
implantesque estánferulizadosentre sí. De estemodo, debería ello, la melor forma de reducirlos facto¡esde desgoesaumentar
reducirseel número de pónticos,asícomo aumentarseel núme- el númerode implantes.
ro de pila¡esimplantarios,siempreque las fuerzasseanmayores
que las existentesen el plan de tratamientode un pacienteideal, Tamaño del implante
con factofesde fuerzasmínimos.
La retencióndel próte\istambienmeior¿!on un mayornú- El aumentoen la longitud del implante no essiSnificativo,habi-
mero de pilaresferulizadosy, de estemodo, estaalternativatam- tualmente,en la lnterfasecon el huesode la cresta,pero esbene-
bién disminuve la incidencia ¡estauracionessin retención. La ficiosoparala estabilidadinicial y parala amplitud total de la in-
ferulizaciónde implantestambién reducela fracturade la porce- terfaseentre hueso e implante. El inc¡emento en la longitud
lana. Asimismo,disminuyela magnitud de lastensionessobreel tambiénproporcionaresistencia a lasfuerzasde torsión o de ciza-
sistema,y las crestasma¡ginalesde las coronasimplantariasson lla, al roscarlos pilaresen su posición.Sin embarSo,esteaumen-
soportadaspor los conectoresque ferulizanlas coronas,lo que to de longitud influye poco en la reducciónde las tensionesque
haceque seapliquenfuerzascompresivas, en vez de cargasde ci- seproducenen la regióntransóseaque rodeael implante a njvel
de la crestadel reborde,du¡ante la cargaoclusalgT 99.Por ello,
zalla,sobrela porcelana.
El sentidocomún en clínica señalaque es mejor equivoca6e aumentarel tamañodel implante no esun métodoefectivopa¡a
por excesode implantes,que por defecto.Un implante de menos disminuir la tensión procedentede los factoresde fuerza.
puedellevar a que ftacasetodo el tratamiento.Un implante de La superficiede cadaimplantese¡elacionadirectamentecon la
más,y ra¡avez seadvie¡teun problema.En escasas ocasionesestá anchuradel implante.Lasformasmás anchasde ¡aíz lienen una
indicado colocarun implante por cadaraíz vestibulat indepen- superficiemayorde contactocon el huesoque losimplantesestre-
dientementedel núme¡o total de facto¡esde ¡ies8o.Sin emba¡go, chos (de diseñosimila¡),debido al aumentoen la superficiecir-
puedeestarindicadoun implante por cadadienteperdidoen las cunferencialparael contactoóseo.Cadaincrementode 0,25 mm
reSione\posleriore\de la bora,en el taro de rln patienterarón en el diámetrodel implantepuedeaumentarla superficietotal en-
corpulentoy joven,con una parafunción8rave.Esra¡o que sere- t¡e un 5 y un 1070en un cuerpoimplantariocilínd co (fig.6-30).
quieranmásde 10 implantesen una arcadatotalmentedesdenta- Aunquelas teoríasantiguassuge¡íanque el aumentoen la altula
da, y aún másraro que sesugieranmenosde 5 implantes del implante era más importante que el de la anchura,la carga
oclusalaplicadasobrcel implante origina las mayorestensiones
en la crestadel reborde,donde se producela pérdidainicial de
Posición del pilar
hueso.La crestaóseaesdondeseaplicanlasfuerzasdirigidashacia
La posicióndel implante también serelacionacon el número de los tornillosde los pilares,y esla tensiónmayorqueseeje¡cesobre
todo el sistema.Como resultadode ello, la anchuraesmásimpor-
tanteque la altura(unavez que seha obtenidola fijacióniniciat y
re n ria esques ec olo q u e nm ú l l i p l e \p i e z de\ n u n ad i \ po\i ci onen la resistenciaa la torsión)98-r00. Puedeestarindicadoel aumento
zig-zagde pllaresvestibulares(efectot¡ípode). en Ia anchuradel hueso.con el in de incrementarel diámetrodel
Los voladizosson un amplificadorde fuerzas,y representan implanteen I mm/ en casode que los factoresde fuerzasuperenla
un f¡ctor de riesgoconsiderablepara el sopo¡teimplantario, el situaciónideal.Además,se ha sugeridoque el incremenlo en el
afloiamiento de tornillos, la pé¡dida de hueso de la cresta,la diámetrodel implante es más efectivoque la disposiciónen zig-
ftacturay para cualqúierotro aspectoen el que las fuerzasinflu- za8de los implantes,a fin de reducl¡tensionesl0l.Un aspectoin-
yan de forma negativa.De estemodo, deberíaorientarseel nú- teresanteesque los dientesnaturalesson más estrechosen las re-
iciedelimolante
Suoerf cilíndrico
(longitud
frenlea diámetro)
Longilud
16 mm
f
180 '13mr¡
176
s 160 | 1AA
-
; 140 I '¡z- 10 mm
I f 'l.rs
Figura 6-3O cu¿ntomayofes e! I
drámetrodel implante,mayores la su- E rzo
perficietota. Un implanteroscado,de !,o o
13 mm de longitudy 4 mm de diáme- 7mm
que otro con
100
lro, tiene más superfrcie 94
diseñocllíndricoy 16 mm de largoY - ......-
3,25 mm de diámetro.Además,el diá- a0
73
meko másgrandeaumenLa la superficie
en la crestadel reborde,donde lasten- 3,0 3,25 3,5 3,75 4,O
5rone5 sonmayores (mm)
Diámetro
Factorestensionales:influenciasobrcIa Plsnilicaciónterapéutica 85
gionesante oresde la boca,dondela magnitudde las fuerzasge- del tomillo forman, habitualmente,un ángulode 30 Srados.Una
neradasesmenor.[,oSdientesnaturalesven aumentalsudiámetlo fuerzade ¡otación sobreel tornillo provocauna fuerzade cizalla
en la regiónp¡emolat y aún másen la zonade los molares,a me- sobrcla pendientedel tomillo, Io que comprime el mate¡ialde
dida que aumentala magnitudde las fue¡zas,con un lnc¡emento éstey reducesu aflojamiento.La mayoríade sistemasemplean
desdelos dientesanteroinfe oreshas-
total de superficiedel 300o/o una fuerzade rotaciónde 30 a 35 Ncm sobreel tornillo del pilar,
ta los molaressuperiores. t,a longitud de las raícesde los dientes con el fin de cargarpreviamenteo apretarel tomillo sin riesgode
naturalesno aumentadesdelas regionesanterioresa laspostedo- fractura. Serequiereuna llave de giro para generarestafuerza
resde la arcada,sino que lo hacesu dimensióntransversal. Desa- de forma constante.Esinadecuadoel aiustemanual,y habitual-
fortunadamente, la mayoríade los diseñosimplantaios sólodifie- mente no puedeodginar una fuerzasuficientesin el uso de una
ren un 25 a un 50oó,entrelos de menor y mayor tamaño.Estaes palanca.Un métodomás efectivode cargarpreviamenteel torni-
otra razónpor la que el número de implantesesmás beneficioso llo es ajustarlose8ún se recomienda,y lueSo desajusta¡lotras
paradisminuh lastensiones,si lo justificanlascondiciones.El so- unos minutos y volver a aiustarde nuevo hastaconseguirla fuer-
porte implantarioadicionalconseguidoal aumentarel diámetro za de torsión necesa¡ia.Estamaniobra odgina una deformación
no sólo reducelastensiones,sino que también disminuyela pro- en la interfasecon la fosca,que da lugar a una unión más fi¡me.
babilidadde fractu¡adel implante. Despuésde que hayan pasadomás de 5 minutos, el tornillo Pue-
de feaiusta¡se una terceravez, en estecasosin afloiarlopdme¡o.
El matedal del tomillo (con frecuencia,una aleaciónde titanio)
Diseño del implante
puede sufrir un rebote y acortarseligeramentedespuésde ser
El macrodiseñodel implante puede influir sobre Ia supedicie apretadode una solavez a 30 Ncm. Por ello, repetirel aiustedes-
más que el aumento de anchura,Un implante cilínddco (con puésde 5 minutos reduceel rebotetrasla cargaprevia.
forma de bala) proporcionauna superficieun 30o/omenor que El ajustedel tomillo seve influido por el númerode roscas.En
un implante roscadoconvencionaldel mismo tamaño. Un im- la mecánicade tornillos, la mayor parte de las tensionesde una
plante con diezroscasde 10 mm tiene mássuperficieque uno de roscacon forma de V, empleadapara fija¡ componentesmetáli-
cinco roscas.La profundidadde roscade 0,2 mm confieremenos cos,se!oncentrden Iasprimerasros(asindependienlemente de
superficieque un implante con 0,4 mm (fig. 6'31). Strong y su número total. Los componentesdel implante dental pueden
cols.102han identificado 11 variablesdistintasque influyen so- llegara tenersolamentecuatroroscas.Puedendiseñarse lasroscas
bre la superficiefuncional Slobalde un imPlante.De estemodo, de pilar de forma que transfieranlastensionesa cadacomPonen-
el diseñodel implante puedeserel método más fácil de aumen- te de la rosca,en vez de sólo a laspdmerasroscasEn la industda
tar de forma significativala superficiey reducir el desSo8lobal espacialseha desarrollado un diseñoexclusivode tornillo, con el
que acechaa la interfaseimplantaria. fin de reducir su aflojamiento en el transbordadorespacial.Como
consecuencia de ello, puedereforzarseel núme¡o de foscas,así
como sus pfopiedadesmetalúrgicasy diseño,y eliminarsecasi
Afloiamiento de tornillos
por completo las complicacionespor aflojamientode tornillos
La plataformadel cuerpoimplantario esmayor en los implantes La altura del componenteantirlotacionaldel cuelpo implantado
de mayor diámetro101,103.Como resultadode ello, se t¡ansmite también puedeint'luir en la magnitud de las fuerzasaplicadasso-
una fue¡zamenor a los tornillos durante las cargasoclusales,lo bre el tornillo del pilar. Cuantomayor esla alturadel hexagonal,
que disminuyeel aflojamientode los tornillos, asícomo el riesSo menor serála tensiónaplicadasobreel tomillo.
de ftactu¡a,Puedereducirseel afloiamientode tornillos mediante
una cargapreviacon una llavede gi¡o sobreel tornillo. Lasroscas Fracturas por fatiSa
Con frecuencia,las fuerzasprovenientesdel bruxismo son las
másdifícilesde controlara larSoplazo.La pérdidade huesode la
cresta,los pilaressin retencióny las ftacturasde los implanteso
las pñtesis, po¡ fatigaderivadade las tensiones,son fenómenos
Férulas oclusales
El origen del bruxismo esmultifactorial, y puedeenglobarla desar-
monía oclusa1104. Cuandose tiene en cuentauna reconstrucción
implantariaen un pacientebruxómano,estájustificadorealiza¡un
análisisoclusal.Loscontactosprematu¡osy poste oresdurantelos
movimientosexcu6ivosde la mandibulaaumentanlassituaciones
de tensión.Laeliminacióndecontactosexcéntricos puedepermitir
la recuperación de la saluddel ligamentopedodontaly de la activi-
dad muscularen el plazode 1 a 4 semanas. La armoníaoclusalno
elimina necesariamente el bruxismo,pe¡o estono suponeuna ra- Eigufa 6-32 Unaférulaoclusalparulosimplantes
seconfecciona
zón parano llevara caboun análisisoclusaly eliminarlos contac- deformaligeramenLe diferente
enun paciente parcialmente
desdentado.
tos prematuros.Ningún estudioha demostradoun aumentoen la Debel¡bera|5ecompletamente delaférulala(s)corona(s)
delimplante(t
parafuncióndespuésde realizarun ajusteoclusal.De estemodo, superior(es).
No debe(n)incluirse
en laférulala(s)corona(s)
del¡mplan-
te(s)inferior(es)
encéntdca nienlosde5plazamientos.
estáiustificada,en la mayoríade los pacientesdiagnosticados con
un hábito pa¡afuncionalde b¡uxismoo apretamiento,la posibili-
dad de reduci¡el¡iesgode sobrecarga oclusalen dientesconcretos,
y el beneficioañadidode eliminaro reducirla parafunción. Un voladizoen el secto¡postedorde la arcadainfe¡iot como
Una férula nocturna puedeser una heffamientadiagnóstica parte de una prótesisimplantariaque abarcatoda la arcada,tam-
útil para evaluarla influencia de la desarmoníaoclusalsob¡eel bién puedesacarse de oclusiónmedianteuna férulanoctuma su-
bruxismo nocturno. La férula noctu¡na muest¡acontactosoclu- pe¡io¡. Cuando un cuadrantepostedor con implantes sostiene
salespor toda la arcadacon una oclusiónen relacióncéntrica,y una prótesisfija en la arcadasuperio! secolocamaterialde reba-
p¡opo¡cionala disclusiónposteriorcon guía anterior en todos seblando ahededorde las co¡onasimplantariaspara que actúe
los movimientosexcursivosde la mandíbulaao.Despuésde 4 se- como elementode liberaciónde tensionesy disminuyala fuerza
manasde llevarlopor la noche,esteaparatopuedeconfeccionar- de los impactossobrcla rcstauración(fig. 6-33).Cuando ambas
secon 0,5 a 1 mm de resinaacúlicacoloreadasobrela supe¡ficie a¡cadasllevanrestau¡aciones implantadasque aba¡cantoda la ar-
oclusal.Si el pacientelleva esteaparatoduranteotro mes más,o cada,la férulanoctuma proporciona,únicamente,contactosan-
inclusomástiempo, puedeobservarse di¡ectamentela influencia tedoresdurante la oclusióncéntdcay los movimientosexcursi-
de la oclusión sob¡eel bruxismo.Puestoque no existenaontac- vos de la mandíbula.
tos prematurosmientras se lleve el aparato,en casode que el El plan de tratamiento se modifica, pdncipalmente,de dos
acrílico coloreadoestéaún intacto, la parafunciónnocturna se formas,cuando se colocanimplantes en la región poste or. Es
ha reducidoo eliminadol0s.De estemodo, estájustificadala ¡ea- p¡imordial aumentarel númerc de implantesy tener en cuenta
lización de la reconstruccióno modificaciónoclusal.Si el acríli- los aspectosoclusales.Serecomiendala eliminación de los con-
co coloreadode la fé¡ula nocturna se transparenta,un ajuste tactosoclusalesen el sectorlatefaly poste ot durantelos movi-
oclusaltend¡á escasainfluenciaparadisminuir estehábito. mientos excu¡sivos,en casode que haya dientesnatu¡ales,un
Lasfuerzasocasionadas por el bruxismo son las más difíciles
de controlara largo plazo.La educacióny el consentimientoin-
formadodel pacienteson útilesparaconseguirla cooperaciónen
la eliminación o reducciónde los efectosnocivosdel bruxismo.
Si la arcadaantagonistaesuna prótesis¡emovibleapoyadasob¡e
los teiidosblandos,puedenreducirselos efectosdel hábito noc-
turno si el pacienteseretira la prótesispor la noche. El empleo
de una férula nocturna es útil para que los pacientescon una
prótesisfija transfieranla conexiónmás débil del sistemaal apa-
rato removiblede acrílico94. Sesugierende forma consistentelos
contactoscéntdcosen relacióncéntdca,así como la disclusión
de los dientesposteriorescon guía anterior durante los movi-
mientos excursivos,en las fé¡ulasnocturnas,las cualesse pue-
den diseñarpara adaptarsea la arcadasupe or o infedor.
A diferenciade los dientes,los implantes no se extruyen en
ausenciade contactosoclusales. Como¡esultadode ello,en lospa-
cientesparcialmentedesdentados la férulanoctuma puedeserli-
beradaahededorde las coronasimplantarias,de forma que los
dientesnaturalesrestantesaguantentoda la carga(fig. 6-32).Por
ejemplo,parauna arcadasuperiorcon una restauración implanta-
da, la férulanocturnasepe¡forade modo queno setransmitanin-
gunafuerzaoclusala la(s)corona(s)implanta a(s).Cuandola res- Flgura ó-33 Cuandouna prótesissobreimplantesse encuentra
tauraciónestáen la arcadainferior,las superficiesoclusalesde la en el cu¿d|ante
posterior,
con denLición
naLural
comoantagoni5ta, la co-
férulanoctuma superiorselibe¡ansobrelascoronasimplantadas, locaciónde un materialde rebaseblandoalrededor
del irnplantedismi-
de forma que no setmnsmitaninguna fuerzaa los jmplantes. nuyela fuerzade impactosobrelosimplanLes.
Factorestensionales:influenciasobreIa planifrcaciónterapéutica 87
implante,o una prótesisfija de soportedentariocomo antagonis- saüollauna oclusióncon prolecciónmutua, medianteun mayor
tas.Estoesbeneficiosoen dosaspectosPuestoque las fuerzasla- número de implantes antetioreso mediante la distribución de
teralesaumentande forma drásticalas tensionesen la interfase fuerzassobrelos dientes,en casode que los implantesesténen el
entre implantey hueso,la eliminaciónde los contactosposterio- lugardel canino, o de que estedrenteestérestauradocomo pón-
res disminuyeel efectonegativodel bruxismo.Además,ante la tico. Puedediseñarsela prótesiscon el fin de melorarla dist bu-
presenciade contactosposlerioresdu¡ante los movimientosex- ción de tensionespor todo el sistemajmplantario,mediante
cursivos,casitodaslas fibrasde los múscuiosmasetero,temporal contactosverticalesen céntrica,alineadosse8únel ejemayor del
y pterigoideoexternosecontraen.Durantelos movimientosex-
!ur\ivo\. con ¿usencid de (ont¿(to\po\teriore\.\e e\timulanme-
nos fibrasde los músculostemporaly masetero,y lasfuerzasapli- disminuirlasfuerzasnecesarias parala masricación,y dejarmás
cadassobreel sistemaimplantodentariosereducenhastaen dos espaciopara la lengua.Estáindicadala ameloplastiade las pun-
tercerd\p¿rle\.0olueden modifi(¿r5e losdiente\anter¡ore\ p<lr.r tasde lascúspidesde los dientesnaturalesantaSonistas paraayu-
volve¡ a crea¡una guía incisalapropiada,y evitar las interferen- dar a mejorarla di¡ecciónde lasfuerzasverticales,segúnlaspau-
ciasposterioresdurantelos movimientosexcursivos. tasde la ociusiónbuscada
El pacientecon maloclusiónesqueléticade claseIII es,princr- Se recomiendanlos protocolos de dos etapas,con enterra-
palmente,un masticadorvertical,y Senerafuerzasverticalescon miento, en los pacientesque presentanfactoresde fue¡zashori-
pocosmovlmlentosexcursivos.Sin embargo,alSunospaci€ntes zontales,como el empujelingual lateral La pa¡reposteriorde la
parecentener una seudoclase III, como resultadode Ia reabso¡- mandíbula,con una altura escasade hueso,y restauradacon un
ción del huesodel sectoranterio! o de la pérdidade apoyo pos- implante subperióstjcounilateral,presentael riesgomayor, en
terior y colapsode la dimensión vertical, con rotación anterior tal caso.Una altura inadecuadadel huesonecesadopara los rm-
de la mandíbula.Estospacientesmuestlanmovimientosexcursr- plantesendoóseosimplica, habitualmente,una mayor alturaco-
vos de lateralidadal restaurarla posición del borde incisal a su ronaria y la extensiónde la inftaestructuraimplanta¡ia La tera-
localizacióninicial. pia miofuncional y los injertos de hüesoautó8enoorientadosa
El apretamientoinfluye sobreel plan de tratamientode forma modificarla divisiónóseaparala colocaciónde implantesen-
similar al bruxismo.Sin embargo,lasfuerzaslateralesson menos doóseosen dos etapas,10spuentesen voladizodesdelos dientes
pe¡judicialesqüe las horizontales,y la alteracióndel esquema o implantes ante ores,o las prótesisparcialesremoviblescon-
oclusalanterior no es tan crucialcomo en el pacientebruxóma- vencionales constituyenalternativas terapéuticasválidas.Si el
no. Lasférulasnoctufnastambién son menosefectivas.Sin em- pacienteaplica fuerzasextra sob¡eel sistemaimplantario y las
bargo,una férulablandanoctülnaque seliberaliselamenteso- condicionesanatómicasno permiten la colocaciónde más im-
bre los implantes,a menudo esbeneficiosaparaun pacientecon
apretamiento.Una férula noclurna con una envoltura externa
dura de acrílicoy un recubrimientoblando elásticoproporciona dos que conducena hábitosnocivos.Puedenemplearselos
la ventajabiomecánicade reducirel impacto de la ft1erzaduran- distribuidoresde tensionesen el sistemade retención.El apoyo
te la parafuncrónl07. A diferenciade los dientes,los implantes suplementariosobre los teiidos blandos, con retenedoresque
no seextruyen.Como resultadode ello, puedeliberarsela férula permiten movimientos,disminuyela magnitud de la fuerzaso-
nocturna alrededorde un implante intermedio, y los dientes bre los implantes,y puedeestarlndicado.
puedenlleva¡ toda la carga.
Una causacomún de fracasoimplantario durantela cicat¡iza-
ción esla parafunciónen un pacienteque llevauna prótesiscon RE S UME N
apoyo en los teiidos blandos, que está sobreun implante en-
terrado108,109. El tejido que cubreel implanteestácomprimido Esnecesariala comprensiónde las causasde la pérdidatempra-
durantela parafunción.La cargap¡ematurapuedeoriginarel mi- na de huesoen la cresta,la példidade ¡etenciónde lasrestaüra-
cromovimientodel cuerpoimplantario en el htleso,y compro- cionesy Ia fracturade loscomponentes, con el fin de reducirlos
meter la osteointegración.Cuando una restauracióncon apoyo factoresde fuelza en el plan de tratamiento Estosfacloresse
nucoso ejercepresión como resultadode una parafunción,se evalúanen cuanto a magnifud, düración,dirección,tipo y etec-
desa[ol]auna necrosis sobreel implante,queha menüdosufrilá tos de amplificación.Una vez que el implantólogodental ha
de dehiscenciasEstasituaciónno sepuedecorregirmedianteel identificadolos orígenesde las nuevasfuerzaselercldassobreel
recubrimientoquirúrgicodel implante con el teiido blando,sino sistemaimplantario,sealterael plan de tratamientocon el fin
que la regiónmucosadondeseapoyala prótesis,que quedasobre de reducilsu inpacto negarivosobreel imPlante,el huesoy la
el implante,debeserliberadade forma holgadaduranteel perío- restauración definitiva.Bajoestascircunstancias, una solución
do de cicatnzación,siempreque seadviertauna parafunción. relevante esaumentarla superficie de contactoentreimplantey
Revisteun interésespecialel casode una prótesisparcialre- hueso.La soluciónde elecciónes aumentarel número de im-
¡rovible sobreun implanteen cicatrizacrón. El acrílicoentrela plantescon el fin de disminuirlastensiones, lunto con un in-
regiónde apoyomucosoy la infraestructura metálicatiene un crementoen la anchurao altura del lmplante, paradisminuir el
grosormenor de 2 mm, habltualmenteCon frecuencia,no es númerode pónticosy disiparlastensiones de formamáseiecti-
suficientela retiradade la fina porclónde acrílicoque recubre va sob¡ela estructuraósea,en especial, en la cresta.La retención
e] implante En lugarde ello, deberíaprepararse un orificio de de la prótesiso supe¡estructuradefinitiva semejoraal aümentar
6 mm de diámetroa t¡avésde la infraestructura metálica.Los elnúmerode pilaresimplantados. La cantidadde huesoen con-
intervalosde liempo entrelascitasde restauración protésicapue- tacto con el implarte se multiplica en función del número de
den aumentarsecon el fin de proporcionarmayot tiempo pala implantes.
que seproduzcaun huesoalrededorde los implantes,que sopor-
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Factoresde fuerzas
relacionadoscon el estado
del paciente
C A P Ír U LO CarlE.Misch
7
a tensión es una magnitud concreta relacionada di¡ecta- rizontal más constante,aunque más ligera, sobrelos dienteso
mente con la fuerza. Como resultado de ello, cualquier sobrelos implantes.Estasfuerzasalcanzanhasta3 a 5 psi duran-
factor dental de fuerzas amplifica la tensión. Las distintas te la deglucións.Una pe6ona t¡aga 25 vecespor hora mientras
condicionesque presentaun pacientesitúan a distintascantida- estádespierta,y 10 vecespo¡ hora mientrasduerme,o un total
desde fuerzasen cuanto a magnitud, du¡ación,tipo y dirección. de 480 vecespo¡ díaa.De estemodo, las fuerzasde mo¡dida so"
Además,varios factorespueden multiplicar o aumentar la in- bre los dientesson inferioresa 30 psi, y con una duración infe-
tluenciade los otrosestados.Una vez que el dentistaha determi- or a 30 minutos, paratodaslasfuerzasnormalesde deglucióny
nado el tipo de prótesis,deberíaevaluar,y tene¡ en cuentapara masticación(v cuadro6-2).
elplan global de t¡atamiento,los nivelesposiblesde fLrerzas que La fuerzamáximade mordidadifierede lasfuerzasde mastica-
seránejercidassobrela prótesis.Diversoselementosobservados ción, varíaen g¡anmedidaentrelos distintosindjviduos,y depen-
durantela evaluacióndentalpüedenserel origende nuevasfuer- de del estadode la denticióny la musculaturamasticatoria.
Sehan
zas sobre los pilares implanta os. La supeNivenciainicial del hechomuchosintentosde cuantificarla fuerzamáximade mordi-
implante, la supe¡vivenciaincipiente a la carga,la pérdidatem- da en situacionesno¡males..En 1681,Borellipuso en suspensión
pranade huesode la cresta,la incidenciade aflojamientodel tor- pesassobreun hilo apoyadoen los molares,mientrasque la man-
nillo del pilar o de la prótesis,y las restauraciones
sin retención, díbula se encontrabaabie¡ta.La cargamáxima registrada,en la
la fracturade la porcelanay la fractura de los componentesse cual la personaaún podía cerrarla boca, oscilabaentre 59,8 y
ven influidas por los factoresde fue¡za.Los estadosdentados 199,32kg. Se¡egistróuna fue¡zade 74,75kg en un gnatodinamó-
qüe afectanel entorno de tensionesque envuelvenal implante y metro, el pdmer instrumentopa¡a registrarla fuerzaoclusal,que
a la prótesisengloban,principalmente,los siguientes: fue inventadopor Patricky Dennis en 1,a92.G. V. Blackmetoró
1. Parafunción. posteliormentesu diseñoinicial y registrófuerzaspromedio de
Bruxismo. aproximadamente77,01kg6.Los estudiosmás recientesrndican
Apretamiento. que las fuerzasmáximasde mordida sobrelos dienteso los im-
Empujelingual. plantes,en sentidovefticaly en condicionesnormales,puedenos-
2. Alturade la corona. cilarentre20,38y 249,15kg7le. Lastuerzasen el ladode trabaioy
3. Dinámicamasticatoria. en el lado opuestoparecenteneruna amplitud similats.
4. Posicióndel pilar en la arcada. Deberíadestacarse que las fuerzasmáximasde mofdida no se
5. Direcciónde las fuerzasde carga. expresanen los pacientesde una forma rutinada. Sin embargo,
6. Naturalezade la arcadaantagonista. existen estadosen los que aumentan los desgosde sobrecarga
oclusalsob¡ela prótesisimplantada. Lo que me¡ecemásla pena
señalarson las fuerzasparafuncionalesdel bruxismoy el apreta-
I EuEnznNoRMAL
DEMoRDTDA miento
9l
92 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
Tensión,T
Límitede
res¡stencia
Ciploshasta
ellracaso,n
Apretamiento
Figura 7-8 El pacientede lafigvaT-7 eligióno restaurar
la guía
El apretamientoesun hábito que odgina una fuerzaconstante, incisal
de la restauración.Comoconsecuencra de lasgrandes jun-
fuerzas,
que se eje¡cedesdeuna supe¡ficieoclusala otra, sin movimien- to con contacLosposteriores,durante¡os movimientosmandibularesse
tos laterales.La posición habitual de apretamientono se coües- produjo el fracasopor fatrgade la prótesis.
ponde necesariamente con la oclusión cént¡ica.La mandíbula
puedecolocarseen cualquierdirección antesde ¡ecibir Ia carga
estática.De estemodo, puedeexisti¡ una combinaciónde bru-
xismo y ap¡etamiento.La posición de apretamientose mantie- ello, el dentistadebeestarmás precavidopara diagnosticaresta
ne, en la mayor parte de las ocasiones,en la misma localización alte¡ación22,37,38.
de forma repetida,y raravezvaríade un peúodoa otro. La direc- Cuandoun pacientepresentaantecedentes dentalesde sensi-
ción de la cargapuedeservefticalu horizontal.Lasfuerzasinvo- bilidad muscularal desperta$e,o sensibilidaddentariaal f¡ío, el
lucradassuperande forma significativa las cargasfisiológicas dentistadebesospecharcon fuerzala existenciade una parafun-
normales,y son similaresal bruxismo en cantidady duración. ción. En ausenciade desgaste dentado,el apretamientoesla pri-
Sin embargo,variosparámetrosdifieren en el apretamiento. meracausade sospecha.
Muchosde los signosclínicosde apretamientorecuerdan,con
Diagnóstico frecuencia,al bruxismo.La movilidad denta a, la sensibilidade
\{uchos síntomasy signosclínicosavisandel rcchinamientoex- hipertrofiamuscular,la desviacióndurantela aperturaoclusal,la
cesivo.Sin embargo,los signosde apretamientoson, con fre- limitación en la aperturabucal,las líneasde estrésen el esmalte,
cuencia,menosevidentes.Lasfuetzasgeneradas du¡anteel apre- el desgaste ceNical y la fatiga del mate al (esmalle,depresiones
tamiento se dirigen de forma más vertical al plano de oclusión, del esmalte,porcelanao componentesdel implantes)constitu-
al menosen lasregionespostedoresde la boca.No esp¡obableel yen signosclínicosque se asocianal apretamiento.Todosellos
desgastede los dientes,por lo que a menudo el apretamiento también puedenencontra¡seen el pacientebruxómano.Sin em-
Dasainadvertidoen la exploraciónint¡aoral.Como resultadode ba¡go,el desgaste del esmalteseco¡¡elacionade forma tan fue¡te,
96 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
que esel elementoprincipal,y con frecucnciael único, que sene- vestibular de un diente cn un momento, y siente vibraciones
cesitaparaevaluarel bruxismo.Fllpacientecon apretamientotie mientras el paciente golpeteaentre sí los dicntes. ll frémito es
ne la (sneakyenfermedadde la fuerza' Por ello, serequiereuna sintomático de un excesolocalizadode cargasoclusales.
atenciónespecial paradiagnosticar cstaalteración. La erosión cervlcal cs un slgno, principalnente, de apreta-
En el pacientebruxómanoo con apretamiento,los músculos miento o bruxismo parafl¡ncional(fig 7-9) En el pasado,G. V
masticatorios puedenestarsensibles a la palpacióny habersutir- Black analizó las ocho teoríasmás popularesde socavadogingi-
do una hipertrofia.Los músculosmasetcroy temporalseexami- val de los dicntes,pero todaseran poco concluyenteso. A estaob-
nan con facilidaden la crtainicial. Losmúsculoshiperactivosno seNación se Ia ha denominado con frecuencia.abrasión por el
siemprcson sensibles a la palpación, perounos músculossensi- cepillado,. McCoyal ha descrito esta alteración en cualquier
blesen ausencia de un traumatlsmo o de una enfermedad sonun diente, en uno solo, e incluso en los dientes de aLgunosanima
signo del uso excesivoo de la descoordinaciónen|Ie los Srupos les.La parafunción era el vínculo común cntre los pacientescon
muscula¡es. En la mayor partede ocasiones, el músculopterigoi- esta alteración- F-laspecto de muesca de la porción ccrvlcal del
deo externoesutilizadodc fo¡ma excesivapor el pacientebruxó- diente se relacionadirectamentecon la concentraciónde fuerzas
mano o con apretamiento,pero es difícil de palpar.El mf¡sc lo puestade manifiesto en el análisistridimcnsional de elementos
pterigoideointernodel mismo Iadoproporcionauna infbrma- finitosa2y en los estudiosfotoelásticos+lUn estudio de pobla-
ción másfiablede estarcgión E] músculoactúacomo antago- ción anciana no institucionahzadareveló que la abrasión cervi-
nistadel pterigoideo externoen la hiperfuncióny, cuandoestá cal existiaen el 56(/0dc los participantesll Ot¡os srgnosde fatiga
sensible, consrituye un buen indicadordci usoexcesivo del pte- del esmalteo dei material oclusalencontradosen paclenfesbru-
rigoidcoexterno3T. xómanos o con apretamiento son las invaginación o fositas
l.a evaluación muscularen el casodel apretamiento tamblén oclusales,las 1íneasde estrésen e1esmaltey en las restauraciones
incluyela desviación en la aperturade la mandíbula,limitación con aleacioncs(líneasde Luder) o acrílico,y la ftactura del mate-
en la aperturay sensibilidad de la articulacióntemporomaDdi- rial (figs. 7-10 a 7-12) l'uede advertirseel frémito clínicamente
bular.La desviación haciaun ladodLlrante la aperluraindicaun en muchos dlentes sin movllidacl,pero con erosión cervical No
desequilib¡io lnuscularen el mismo lado37.La limltaclónen la
aperturaseevalúafácilmenLe, y puedeindicaruo desequilibrio
muscularo una enfermedad arhculardegenerativa La apertura
nornal debeserde al menos40 mm entreel bordeincisalsupe-
rio¡ y el inferior,en un pacientecon claseI de Angle.Si existere-
saltehorizontal o sobremordida,se restasu valor cn milímetros
de la mediciónde aperturamínima de 40 m¡r39.Seha m€dido
qüeel intervalode apertura, sin teneren cuentala sobremordida
o el resalte, esde 38 a 65 mm paralos varonesy de 36 a 60 mm
paralasmuleres, entreambosbordesincisalesau.
El aumentoen la movilidadde los dienlespuedeserun indi-
cadorde la existencia de una fuerzaque superalos límltesfisio-
lógicos,de pérdidaósea,o la combinaciónde ambos.Estaaltera-
ción no sólo requie¡euna investigaciónmás protunda relativaa
la parafunción, sino que tambiénesrmportantesi un lmplante
puedecolocarse en la regiónde losdientescon movilidad.[l im-
planterígidopuederecibirmásproporciónde fuerzaoclusalque
la suyapropia, al estar¡odeadode dientescon movilidad. F,lfré"
mito, un tipo vibratorio de movilidad dentaria,seencuentracon
frecuencla en el pacientecon apretamienroParaevaluarestaal- Figura 7-1O Estepacientepresenta
líneashorizonta
esde desgas-
teración,el dedo del dentistaapenascontactacon la superficie te en el esmalteorocedentes
del¿Dretamiento.
0,020
E 0,016
E
E
E 0,012
0,008
E
€o
o 0,004
0
10.000 20.000
Eigwa 7-12 Elpac nte de la f¡gura7-l i rechazóllevarunaférula T¡empo(segundos)
oclusaldurantela noche. desgasteconLinuóy afectóa losdientesarti-
ficiales,asícomo a laszonascervicalesde la restauraciónimplantariahí- de los m¿teriale con-
J)outa 7-14 Lacurv¿de escurr¡mienlo
br¡dadé tipo fijo, en la arcadasuperior.Posteriormente,sefractu|aronlos I ho-
teciionacolocandola deform¿ciónen el ejevertical,y el tiempo
implantesinferioresdebido a la fatigay al escurrimiento.
rizontal,al aplicaruna cargaconstante.En la imagenapareceuna curva
de escuÍimientoparael hueso,baio una cargade 60 MPa EIhuesocam'
bia de forma (esdecir,sedeforma)ante lascondicionesde tens¡ón¡nic¡a-
les,y luego en una cantidadcrecientecon el pasodel tiempo, hastaque
se rompe el material.(De Carter DR, Caler WE: Cycle-dependentand
time-dependentbone fEcture w¡th repeated loading, I B¡omechEng
1 0 5 : 1 6 6 - ] 7 01. 9 8 3 . )
moderadade huesoantesde la colocacióndel implanteda lugara da tres vecesmayor, en comparacióncon una forma de cabeza
una proporciónentrealturacoronariay alturaósealnayor de 1, y más regular.Estehecho es especialmente destacablecuando sc
ocasionaque se apliqüen¡rayoresfuerzasSobrela crestaósea, acompañade un bruxismoo ap¡etamientomoderadoa grave.La
con sentidolateral,que en el huesoabundante,en el que la altu- tuerzamáxima de mordida disminuyea medlda que proSresala
ra coronariaes menor Existeuna relaciónlinealentrela carga atrofia muscularcon los ariosde edentulismo.Una fuerzamáxi-
aplicaday lastensiones internasl9,50De estemodo,cuantorta- ma demordidade 5 DsiDuede serel resultadode 30 añossin dien-
yor esla cargaaplicada, mayoresson lastensiones de tracciÓn y tess2.Estaftlerzapudi aumentarun 300{r en los 3 añossiguientes
compresión que setlansmilena la inferfaseóseay a los conpo- a la colocaciónde los implantess:1.De estemodo, el sexo,la masa
nentesprotésicosNo obstante,muchostratamjentosimplan- muscular,el ejercicio,el estadode la dentición,el estadofísicoy la
tológicosplanificanmás implantesantc situaciones con hueso edadpuedeninfluir €n la fortalezarnuscula!la dinámicamasfica-
abundante,y menos lmplantes ante un volLrmenatrófico de tona y, por tanto,en la fuerzamáximade mordida
hueso,cuandodeberíaocurrir10contrario Cuantonenor esel
volunen de hueso,mayoresla alturade la coronay el número
de implantesqLleestánlndicados I nosrcróNDENTRo
DELAARCADA
Con los dientesnaturales, la proporcióncolono-radicular es
un delerminante protésicode la canlidadde fensiones quelnflu- La fuerzantáximade mordida es¡ravor en la regiónmolat, y dis-
yen sobreel sistemaSin enbargo,los implantesno rotanen los minuyca medidaquelasmcdiciones avanzanhaciadeLante. l.as
dosterciosapicales de la raí2,sinoque esla crestadel rebordela fuerzasmáximasen la región incisalanterior oscilanentre 35 y
que capta las fue¡zasHacerun implante más largo no con- 50 psij en la regióncanina,ent¡e,17y 100psi;y las de la zona
trarrestala influencia del aumento de la altura coronaria'18.En molarent¡e127y 250psi8.Mansoury colss4evaluaron lasfuer-
lugarde ello,el dentisladeberíaaumenlarla supe¡ficie de carga zasociusalesy los momentosde forma matemática,medianteun
funcional mediante el inc¡emento en el número de implantes, brazode palancade claseIII, dondelos cóndiloshacíande fulcro
sutamañoo su diseño y los músculosmaseteroy temporalsuministrabanla fuerza.Se
obtuvieron valoressimilareslnedianteel cálculo matemáticov
por medición directa Además,la fuerzacn el segundomolar fue
I or NÁ,r,trc,t
MASTICAToRTA un 100/o superiorque en el primer rnolar,lo que indica un inter-
valo de 140 a 275 psr.La fuerzade mordida en la regiónanterior
La dinámicade los núsculosmasticatorios cs responsablede la disminuyeen ausenciade contactosen los dientesposteriores, y
magnitudde lasfuerzas ejercidas sobreel sistema implantarioEl esmayor cuandoexisteoclusiónen el sectorposte or o hay con-
dentistaevalúadiversas situacionesbajo estosepíStafes:dimen- tactosen los movimientosexcéntrlcosll,ss.Junto a las propieda-
sionesdel paciente,sexo,edady posiciónesquelética51-s3. Las des mecánicasde una función de palancade claseIIl, también
dimensiones del pacientepuedeninfluir sobrela magnitudde la existeun componentebiológicoante el aumentode la fue¡zade
hlerzade mordida.Losgrandeshombresalléticospuedenorigl- mordidaen las regronesposteiores Cuandolos dienlesposterio-
nar tuerzasmayores,mienfrasque los pacicntescon un estado res contactan,se contraenlos qrandesmúsculosmasticatorios.
físicodébil desarrollan, con frecuencia, menosfuerzaque los Cuando no conlactandichos dientes,dos terceraspartesde los
atléticos(fig. 7-22).b,nEeneraI,lafuerzasreSlstradas en las mu- músculostempolal y maseterose¡elajany no seconrraensusfi-
jeressondc 9,06kg menosqueen los va¡ones. Lospacientesan- bras.Como consecuencia de ello sereducela fucrzade mordida.
cianosregistranmcnor fuerzade mordidaque los adultosjóve- En las regionesantcriores,en las que hay nenos fuerza,las
nes.Además,el pacientejovenvive más riempo,y requierede raícesde los dientesanteriores naturalessonmenoresen diáme-
un soportelmplantarioadicjonalpara ]a prótesisdu¡anteun tro y superficieradicularque las de los dientesposteriores.No
tiempo másprolongado.Un pacjentede 80 añosnecesirará un so- obstante, cn implantología dental,a menudoalteranlos dentis-
porle implantariopor bastantesnenos años que uno de 20, tasla longituddel implante,y sitúanlmplantesmáslargosen la
siendosimilares fodoslosdemásfactores. parteanteriorde la bocay más cortosen lasregionesposterio¡es.
Laposiciónesquelética de la arcadapuedeinfluir soblela ma8- Estaconcepción deberíamodjficarse con el fin de segui¡una jus-
nitud de la fuerzamáxima de mordida El braquiocetálico,con tificación biomecánicade la planlficaciónterapéutica,similar a
una forma reciade su cabeza,puedegeneraruna fuerzade mordi- la observada con los dientesnaturales.En otraspalab¡as, los im-
plantesde 1asregionesposleriores deberíantene! con frecuen-
cia, un mayor diámet¡o,en especialen presenciade nuevosfac-
toresde fuerza!,1mayol incrcmentocn la superficiede los dientes
naturalesse produce en la región molar Por ello, se tiene en
cuentaun mayordiámetrodel implanteen estaregión
I ornrccroNDr LAcARcA
La direcciónde la cargaoclusalda lugar a diferenciassignificati-
vas en la magnitud de las fuerzasejercidassobreun implante.
Lasfuerzassobreel sislemaimplantarioson de tracción,com-
p¡esióno de cizalla:13.
F,lhuesoesmás fuerte frente a las fuerzas
de compresión,un 3Oyomás débil frente a las cargasde tracción
y un 65%)aún másdébilantelascargasde cizalla.L,lanálisistri-
dim€nsional de tensiones ha puestode manifiestoquecasifodas
las tensionesseproducenen la mitad coronal de la interfaseen-
tre implante y hueso'19s'j s8. Existen muchas menos tensiones
Figura 7-22 La dinámicamasticatorase ve influidapor lasdi-
del pacienle(laspersonas
mensiones de mayortamañotlenen,general- con las cargasverticales,en comparaclóncon una cargaangu-
mente,mavoresfuerzasde mordida). lada sobreun implante.Las fuerzaslateralesrepresentanun
Factorcsde fuerzasrelack)nadoscotl el estadodel pacíente 101
Comoreglageneral,
óseaen el implante,la fracturao sufracaso.
R ESU M EN la nlelor forma de reducirel nesgode sobrecarga mecánicaes
Los faclores existcntesen el paciente relativos a las fucrzasva- añadlrun nuevoimplante
rian de una personaa otta. Debc discñarseel sustentomediante Sehan presentado en estecapítulolos seisfactoresde füerza
implantcs con el fin de soportar la cargay resistirlas tensiorles másinlportantes relahvosal estadode1paoente.l)e ellos,la pa-
mientras que la restauraclónpresteservicio L)uedeestablecerse rafr.lnciónesel másimportantea teneren cuentaparala planifl-
un plan de tratarniento ideal, en relación con el número y posi- caciónterapéutica.
ción de los dientes ausentes.Postcriornente, se modifica clt
función de los factores de fuerza existentesen cada paclente Bibliografía
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Disponibilidad de hueso
e implantología dental
CAP I T U LO CartE.Misch
8
I éxito a largoplazo de la implantologíadental requierela veolectomía, antesde la confecciónde la prótesissupedorAunque
evaluaciónde más de 5 criteriosdentales,muchos de los existenligerasdiferencias entrelasdistintastécnicasde alveolecto'
cualesson exclusivosde estadisciplinal. Sin embargo,la mrd, loda\ ellasson perjudici¿lespardelvolLlmen del rebordela
formación y experienciadel profesional,asícomo la cantidady El huesode la parte posteriordel maxilar pie¡devolumen de
densidaddel huesodisponibleen la localizacióndesdentadadel forma más rápida que cualquierotra región. No sólo las enfer-
paciente,podría decirseson los principalesfactoresdeterminan- medadespe odontalescausanuna pérdidainicial de hueso an-
tes en la predrccióndel éxito de cada paciente.El dentistade- tesde que seprerdanlos dientes,sino que,tlas la extracciónden-
beúa establecer,en primer lugar, Ias necesidades y deseosdel taria. la Dérdidade hueso en la crestaes sustancial Además,el
pacienteen cuanto a prótesis,en relación con Ia cantidad de seno se expandehastala c¡estadel ¡ebordedesdentado
dientesausentes.Si los dientesnatutalesse encuentranen una desoués-uiila¡
de la oérdidade los dientes.Como consecuencia de ello,
posiciónadecuadaparase¡vircomo posibleapoyode un pilar, el con una f¡ecuenciamayor está indicado rcaliza¡ un aumento
dentista los evalúa mediante los métodos tradicionales.Si no óseoen la parte postedordel maxilar,en comparacióncon cual'
existeningún diente en la zona del pilar previstopara la futura quier otra localizaciónintrao¡al.
prótesis,el dentistaestablecelas posicionesidealesy opcionales En 1986,Fallschussell6 presentóun proceso de reabsorción de
paralos implantes.Una vez que estoseha llevadoa cabo,el ele- la apófisisalveolardel maxilar tras la pé¡dldade los dientes,si-
mento másimportante en la regióndel implante esIa disponibi- guiendola descripciónde Atwood paraIa mandibula.Lasseisca-
lidad de hueso.Greenfieldzya apreciósu importancia en 1913. tegoúasabarcabandesdeuna conservacióncompletaa modera-
Estecapítulo describela concepciónt dimensional del hueso da de la anchuray la altura,pasandopo¡ las etapasde estrechay
disponible,asícomo las opcionesterapéuticasmedianteimplan- alta, afiladay alta, ancha y reducidaen altura, hastallegar a la
tes DaracadatiDo de anatomiaósea. atrofia grave.Estadescripciónno relacionael procesode reab-
so¡ciónin o¡den cronoló8icoy espuramentedescriptivalT.Ca-
wood y Howell18propusie¡onotra clasificación
| ruvrstóN DELALTTERATURA El abordaje,medianteimplantesdentales,de los diferentesvo-
lúmenesde huesoesmásespecífico que lo que posrbilitala clasifi-
Atwood:l,ay Atwood y Coys evaluaronlos cambioscaracterísti- caciónde Atwood,y por ello sehan desa[olladovariasclasifica-
cosen el volumen óseotrasla pérdidade dientes,en la parte an- ciones del volumen óseo para implantoloSíadental. Weiss y
terior de la mandíbula.Las seisetapasdel ¡ebo¡deresidualson Tudvlgdesarrolláronen 1974una clasificaciónde la atrofiaman-
útiles para apreciarlas formasy alcancede la pérdidade hueso. dibulat y su influenciasobreel tratamientocon implantessubpe-
La cantidad de pérdida óseaque se producedurante el primer riósticos.Kent2opresentóuna clasiflcaciónde la deficienciadel re-
año posteriora la pérdidadel diente escasi10 vecessuperiora la bo¡dealveolar,diseñadapa¡ael aumentoaloplásticode huesoen
existenteen los años siguientes6.La parte poste¡iordesdentada 1982.Lekholm y Zarb2lpropusieronotra clasificacióndel volu-
de una mandíbulasercabsorbea una velocidadcuatrovecessu- men óseo,en 1985,referidaa la morfologíaresidualde los maxila-
perior a la de la parte antedor.Sin embargo,la altura original de rescon la inserciónde fijacionesde tipo Bránemark.Describieron
huesodisponibleen la mandíbulaeshastael doble de la existen- cinco etapasen la reabsorciónde los maxilares,que abarcaban
te en el maxilar.Por ello, la atrofiaresultanteen el maxilat aun- desdela mínima hastaun Sradoextremo.Estascinco etapasem-
que esmás lenta, influye sobreel posiblepacienteimplantológi- pleabanla mismamodalidadde implantes,aboldaiequirúrgicoy
co con una ftecuenciasimila¡i. tipo de prótesisfinal. Además,a medida que disminuíael volu-
Loscambiosen las dimenslonesdel ¡ebordedesdentadode la men óseo,sereducíael número de implantes.No obstante,la dis-
parteanteriordel maxilarpuedenserdrásticosen cuantoa altu¡a mi nu(i onde l a al ruraóseaori S i naun ¡ncremenlen o l a alf ur a, o
y anchura(hastadel 70ol0, en un estudio),en especialcuandose ronaria,1oque aumentalastensionesentreimplantey hueso Por
llevana cabomúltiplesextraccionesE. El reborderesidualsemodi- ello,deberíaaumentarse el númerode implantes,o bien diseñarse
fica por palatinoen el maxilar,y por lingual en la mandíbula,res- la prótesisde tal forma que sereduzcala cargasobrelos implantes
pecto a la posiciónde los dientes,a expensasde la tabla cortical (p. ei,, una prótesisremovibleen vezde una fija)
vestibularen todaslas zonasde ambosmaxilares,independiente- En 1985,Misch2z,2a 28y Misch y Judy2:restablecieroncuatro
mente del núme¡o de dientesausentes9 1s.Además,diversospa- divisionesbásicasacercade la disponibilidadde huesopara im-
cientesson sometidosaún a procedimientossimultáneosde al- plantologíadental en el maxilar y mandíbuladesdentados, que
l0s
PR OTE S IS TA L S OB RE I MP
B-an C-an
I orsnoNrnttIDADDEHUESo
En pdmer lugar, el dentista determina la cate8oia i el diseño de
la Fótesis definitiva, despuésde rcalizar al paciente una entre-
vista y una evaluación acerca de las enfermedadesmédicas y
Flgura 8-2 Seevalúala disponib¡lidad de huesoen la regiónde un
dmtales existentes.Postedormente,el dentista establecelos Pila- (Ar)y longitud
a part¡rde laaltura(Ar,anchura
posiblep¡larimplantario
res necesadospara sostenerla rcstauración sin tener eñ cuenta la (l). También set¡enenen cuentael cociente im-
alturacoronar¡a/cuerpo
situación del hueso disponible. Si no existen dientes naturales olantario.
asícomoladirección de lafuerzasobreel cuerDo delirnolante.
para restau¡aren las regiones señaladas,setiene en cuenta uno o
vados implantes.Ia disponibilidadde,huesodescribela canti-
dad de hueso en la zona desdentadaque se tiene en considera-
ción para la colocación del implante. El hueso se mide en an-
chura, altura, lon8itud, angr¡.lacióny medianl.ela proporción vés de la tabla cortical del seno maxila¡, el borde inferior de la
entre altura coronaria y cuerpo imPlantario (ftg. 8-2). mandíbula. o iunto a la tabla cdbifome de un diente natual. No
Como pauta geneml, semantiene un er¡or quirúrgico de 2 mm obstante, si el implante sufriera movilidad o estuviera afectado
entre el implante y el punto de rcferencia adyacente.Este mar- por la enfermedadpedimplantari4 puede existir una influencia
gen de erlor es especialmentecríüco cuando dicha rcferencia es adve$a sobreel detalle anatómico adyacente.De modo similar, si
el nervio dentario inferior. Sin embarSo, la experiencia ha de- el seno se infecta, o el diente adyacentesufre de enfermedadpe-
mostado que el implante puede pasar sin comPlicacionesa tra- dodontal, puede verseiDfluido el implante.
DisponibitidadíLehuesoe implantologíadentol lo7
Los fab cantes describen las dlmcnsiones de los implantes lud del implanle no cs una forma efectiva de disminuir las cargas
con forma radicularen anchura y altula. l-a longltud del implan sobr€la crestaque lodea el implante
te se correspondecon la altura de hueso disponible.l)or ello, este
tcxto se refierea la altura o longifud de los implanLescon forma
Altura de hueso disponible
radicular.El diámetro de un implante de este tipo sc relaclona
con la anchura v la longitud mesiodlstalcielhueso dispontble l,a La allura minima de huesodisponibleque senecesitapara Ia su-
mayor parte de lmplantes con forma radlculartienen un diseño pervlvenciaa largoplazode los implantesendoóseos, serelaciona
transversal redondeado, con el fin de ayudar en la colocación en parte con la densidadósea.Una mayor densidaddel hucso
quirúrgica. De ahí que el dlámetro del jmplante se corresponda puedeacomodar un implantemásco¡to(esdecit de 8 mm),y un
con la anchura del misr¡o. Muchos f¡bricantesproponen que Ios huesomenosdensoy más débi] requiereun implante más largo
(esdecit de 12 mm). Una vezque seestablece la alturanínima
del implanteparacadadiseñoimplantarioy densidadósea,la an-
del cuerpo. Por elemplo, el implante de 3,75 lnm de diámetro de chura esmás lmportante quc una mayor longitud Estecapítulo
Nobel Blocare (Nobel Biocare, Góteborg, Suecia) tiene un módu- presenla,principaimente,ios requisitosde volumen óscoparasi-
lo de la crestade 4,1 mm. El dentista debe estar familia zado tuacionesidealesde densidadósea,que se correspondencon un
con todas las dimensionesde los implantes, en especialdebido a huesotrabeculartupido, rodeadopor una corticaldensa Sepro-
qüe las dinensioncs de la cresta ósea (donde se coloca la dimen- porcionauna presentaciónmásamplia tespectoa la densidaden
sión más ancha del módulo de la cresta) constituyen la región algunoscapítülosmásadelanteen el libro.
más estrechadel hueso disponible, habitualmente La altu¡a de huesodisponiblc sc mide desdela crestadel re-
No todos los dientes son igualesal ser consideradoscomo pl- borde desdentadohasta el referenteanatómico adyacentc.Las
larespara una prótesis.[,ldentista restauradorsabecómo eva]uar regiones anterioresestánlimitadaspor lasfosasnasales en el ma-
la supe¡ficiede las ¡aícesdel pila¡ natural. Un primel molar su- xiLar,o el bordernferior en la mandibula.Lasregionesanteriores
perior sano, con más dc 450 mm2 de superficie radjcuiar, consti- de los maxilarespresentanlas mayoresalturasde hueso,debido
tuye un pllar mejor para una prótesisfija que un inctsivo lateral a quc el senomaxilar y el nervio dentaio inferior limitan estas
inferro¡ con 150 mm2 de soportc radicular [1 mayor diámetro dimensiones en laslegionesposferiores.La rcgiónde la eminen-
del diente se correspondc con las regiones de la boca con mayo- cia del caninosupeno¡ofrecemayoralturade huesodisponible
res tuerzasde mordida. Un aspecfointeresantees que ei aumen- que las ot¡aslocalizaciones del maxila¡anterioilo.[xiste, habi-
to de supcrficiedepende,en su mayor parte, del diámetro, lnás tualmente,mayoralturaóseaen el primerpremolarsuperio¡que
que de la longitud. Dc este modo, todos los tamaños y diseños en el segundo, aunqueéstetienemásalturaquelos molares,de-
de implantes no tienen la misma superficie,y no son simila¡es bido a la morfologíacóncavadel suelodel seno l¡axilar. La re-
como pilaresprotésicos gión del primer premolarintériorse halia,habitualmente, por
Ante una mayor superficie de contacto entre ¡nplante y hue- delantedel aguieromentonianoy proporcionala columnaósea
so, setransnifen nenos tensionesal hueso,lo que mejora el pro- másverticalde la mandíbula. Sinembargo,en ocasiones, estalo-
nóstico de los implantes Iin un caso de diseño genérico de iln- calizaciónpuede presentaruna disminuclónen su altura en
plante con forma radicular, cada incremento de 0,2.5 mm en el comparación con la regiónanterio! debidoa la curvaanterior
diámetlo se corresponde con un aumento dc superficle del 5 ai de1conductodentarioinferior(cuandoexiste),ya que pasapor
lJ0l).De cste modo, un irnplante cilíndfico con tbrma radicular debajodel agujeroy prosiguehacraarrrba,y lucgohaciadistal,
que presenteI mm más de diámeho tendrá un incremento total antesde salira rravésdel agujeromentoniano(fig.8-3).
dc la superiicre de entre el 20 y el 30oí Puesto qüe ia tensión (T) ll dilemaace¡cadel huesodisponibleen implantologíadental
cs igual a la fuerza (F) dividida entre la superficie funcronal (S) so- implica a la anatomíacxistentede Lamandíbulay maxilar des-
bre la que se aplica la fuerza (T = F/S), un diámetro mayor dismi- dentados. La alturaóseadisponible, en un principio,en ia parte
nuye la cantidad de tensión sobre la interfase entre el hüeso de la anteriordelmaxilaresmenorquela correspondiente a la mandí-
crestay el irnplante.Puestoque la pérdidainlcial de huesoy otras bula.Estaalturade huesotambiénseve influidapor la anatomía
complicacionesse relacionaDcon las regionesdel hueso de la esquelética.Los pacientescon clasell de Altgle tiencn la altura
cresta,la anchura del implante es mucho más crucial que su al-
tura, una vez que se ha obtenido una altura tnínima
La altura del inplante también lnfluye sobre su superficie total.
Un jnplante con una longitud 3 mm superior proporciona un in-
crementode superficiede más del 1011,1) La ventalade aumentar la
altura no se expresaen la xttetfase de la crestaósea,sino más
bicn en la estabilidadinicial del ünplante, la extensión total de
la interiase entre hueso e implante, )' la mayor resistenciaa la
fuerzade rotación durante el ajustedel tomillo del pllar. La ma-
yor altura de un implante, en elcaso dc uoa localizacióncon ex-
hacclón inmcdiata, también facllita la cicatrizaclóltcon una re-
ducción del ¡iesgo de movlmicnto en la inte¡fase Además, el
hueso de la cresta y la referencia anatónica adyacenfe están
constituidos,con frecuencia,por hueso cortical,que es más den-
so y fuerte que el trabecular.Como resultadode ello, se puede
ayudar a estabilizarel implante mientras se forma el entramado
de hueso trabecular.Esteprocesopotencia Ia formación de una
interfasedirecta ent¡e hueso c implante, y puede conferir vcnta- F¡gufa 8-3 La alturade huesodisponible se mrdedesdela cresta
jas especialescuando se utiliza un protocolo de cargalnmediata del rebordedesdentado hastael punto de referencia opuesto Dcho
puntode referencia puedeestaren la regiónde caninosuperior(,4)sue-
)'se realizauna prótesisprovisional.Sin embargo,una vez que ei lo de lasfosasnasales(B),seno maxilat(C), tuberosidad(D), región del
implante ha cicatrizado,la re¡jióndc la crestaes la zona que reci- c¿ninoinferior(C),parteanteriorde la rnandíbula
(F) o huesoquequeda
be la mayor parte de tensiones.Como resultadodc ello, la longi- sobreel conductodentarioinferiorrT).
108 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
+
flgura 8-4 La anchuramínimadel hueso
paraunaformaradrcular de 4 mm esde 5 mm en
la reg¡ónvestibulary lingualmedia,puestoque el
diseio impl¿nlarioredonde¿do d¿ lug¿ra mds
c¿nlrddd de huesoen tod¿sl¿solrd5dimensionet
(anchura y altura)
Disponibilidad de huesoe implantologíadental 109
que presentanun diámetrode 4 mm en la crestarequieren,habi- de forma que la emergenclade la corona del implante a través
tualmente,másde 5 mm de anchu¡aóseaparagarantizarun espe- l or eiem -
deltej i dobl dndoe\ si mi l dra l a de un di entendl ur¿l ' 4.
sor de huesoy un aportesanguíneosuficientesalrededordel im- plo, un primer premolarsüperiortiene,aproximadamente, 8 mm
piante, para que éste tenga una supeNivenciapredecible Estas de contactointerproximal,5 mm en la UACy 4 mm en el punto
dimensionesproporcionanmásde 0,5 mm de huesopor cadalado queestáa 2 mm por debajode la UAC.Porello,un implantede
del implanteen la cresta.Debidoa queel huesoseensanchahabi- 4 mm de diámetro(en el módulo de la cresta)tend a el diáme-
tualmentehaciaapical,estadimensiónmínima aumentarápida- rro jmplantarioideal,si tambiénpresenta un mínimo de 1,5mm
mente.Paralos implantescon forma radicular,el espesormínimo de separacióncon las ¡aícesadyacentes(a 2 mm por debajo de
del huesoselocaliza,exclusivamente, en el contomo vestibulary ]a UAC).
lingualmedio de la regiónde la cresta(fig. 8-4).Con ftecuencia,la
zonade la crestadel rebordercsidualesde cortical,y muestrauna Angulación del hueso disponible
densidadmayorque lasregionessubyacentes de huesotrabecular,
especialmente en la mandibula.Estaventajamecánicapermitela La angulaciónóseaesel cuartodeterminantedel huesodisponi-
fijación inmediatadel implante,siempreque estacapade cortical ble. De forma ideal, el huesose sitúa en peryendicularal plano
no sehaya eliminadomedianteosteoplastia. de oclusión,alineadocon lasfuerzasde oclusión,y en paraleloal
Los rebordesdesdentadosde más de 6 mm de anchura han eje mayor de la restauraciónprotésica.Lassuperficiesincisal y
mostradouna menor pérdidade huesoen la crestaque cuando oclusalde los dientessiguela cu¡vade Wilson y la curvade Spee.
sedlsponede unasdimensiones óseasmínimas.La anchuraini- Po¡ ello, las raícesde los dientessuperioresestánanguladashacia
cial también serelacionacon la pérdidainicial de hueso,con al- un punto común,separado unos 10,16cm. Lasraícesinfedores
veolos postextracciónque tienen más anchu¡a en la cresta,y se arquean,de forma que las coronasanatómicasestánmás in-
pierdenmenoshuesoque las localizaciones con una anchura clinadashacialingual en lasregionesposte¡ioresy haciavestibu-
mínima de la tablacortical,po¡ vestibula¡o lingual del silio de la lar en la ¡egión anteior, en comparacióncon las raícessubya-
extracción. cenres.La punta de la cúspidedel primer premolarseencuentra,
habitualmente,verticala su ápiceradicula¡.
Longitud del hueso disponible La angulacióndel huesoalveolarrepresentala t¡ayectoriade
la raízrespectoal plano oclusal.Losdientesanterosüperiores son
La longitud mesiodistaldel hueso disponibleen una zona des- el único sectorde cualquierade las arcadasque no recibeuna
dentadaestálimitada por los dienteso los implantesadyacentes. cargaaxial sobrelas raícesdenta as, sino que, en su lugat so-
Como reglageneral,el implantedeberíaencontrarsea una distan- portanla cargaen un ángulode 12 grados,habitualmentc. Por
cia minima de 1,5 mm del diente adyacente.Estadimensiónno ello, su diámet¡o radiculares mayor que el de los dientesante-
sólo permite el erro¡ quirúrgico,sino que también compensala ¡oinferio¡es.En todas las demásregiones,los dientesson ca¡ga-
anchurade un implante o el defectodentario,que es habitual- dos en perpendiculara la curva de Wilson o de Spee.Raravez
mentemenor de 1,11 mm Como resultadode ello, si seproducela permanececonstantela angulaciónóseadespuésde la pérdida
pérdidade huesoen el módulo de la crestade un implante,o por de los dientes,en especialen la parte anteriorde la arcadasupe-
enfermedadpe odonfal en el casode un diente,no seextenderá rior desdentada. En estaregión,laszonas¡etentivas vestibulares
el defectoverticalhastaconvertirse en uno horizontal,ni causa¡ála y la reabsorción trasla pérdidadentariaobligana una mayoran-
pérdidaóseaen la estructuraadyacente. Por ello, en el casode gulaciónde los implantes,o a la correcciónde la localizaciónan-
1asustituciónde un solodrente,la longitud mínima de huesodis- tes de la inserción6-10. En la parte posteriorde la mandíbula,la
ponible necesariopara la süpervivenciadel implante endoóseo fosasubmandibularobligaa colocarlos implantescon una mayor
dependede la anchuraimplantaria.Por ejemplo,un implante angulación,a medida que se avanzahacia distal. Por ello, en la
de 5 r¡m deberíatener un mínimo de 8 mm de huesomesio- regióndel segundopremolal la angulación puedeserde 10 gra-
dlstal, de forma que exista1,5 mm a cadalado del implante.Ha- dos¡espectoal plano hoizontali en Ia zona del primer molar,de
bitualmente,essuficienteuna longitudmesiodistal mínima de 15 grados;y en la región del segundomolat de 20 a 25 grados.
7 mm para un implante de 4 mm. Por supuestoque el diámetro [,] factor limitante de la angu]aciónde las fue¡zasenlre el
del implante tambiénserelacionacon la anchuradel huesodis- cuerpoy el pilar implantariose relacionacon la anchuradel
ponible,y en localizaciones adyacentes múltiplesselimita, prin- hueso.En las zonasdesdentadas con un rebordeancho, pueden
cipalmente,a estadimensión Por ejemplo,una anchuraóseade seleccionarse implantescon forma ¡adicularmásanchos.Dichos
4,2 mm sin aumentorequiereun implante de 3,2 mm o aún más implantespuedenpermitir hasta 25 gradosde divergenciacon
pequeño,con compromisostalescomo una menor supe¡ficie,y el(los)implante(s)adyacente(s), los dientesnaturales,o las fuer-
una mayor concentraciónde tensionesen la crestadurante las zasaxialesde oclusión,con un compromisomoderado.La angu-
cargasoclusales. Por ello, en el rebordemásestrechocon implan- lación de la cargasobreel cuerpo de un implante aumentalas
tesde diámetroestrechoestáindicadala colocaciónde doso más tensionesen la cresta,pero el implante de mayor diámetro dis-
implantessiempreque seaposible,con el fin de conseguiruna su- minuye la cantidadde lensionestransmitidasal huesode la cres-
perficiesuficientede contactoentreimplantey hueso,y compen, ta. Además,una mayor anchula del huesoofrecealgunalaxitud
sarasíla deficienciaen la anchuradel implante.Como resültado en la angulaciónde la colocacióndel implante. Con ftecuencia,
de ello, con lasdimensionesde los implantesmásestrechos, pue- el cuerpodel implante puedeinserta$ede forma que se dismi-
den necesitarse 11 mm o másde longitud de huesodisponible. nuya la divergenciade los pilares,sin poner en compromisola
La anchu¡aideal del implante en las restauraciones unitarias, localizacióntransmucosa.De estemodo, úna angulación ósea
o en múltiples implantesadyacentes,se relacionacon el diente aceptableen el rebordemás ancho puedeserde hasta25 grados.
natural a sustituir en dicho lugar.El diente tiene su mayor an- Con ftecuencia,el rebordeque esestrecho,aunquede anchu-
churaen los contactosinterproximales, es más estrechoen la ra adecuada,¡equiereun diseñomás estrechodel implante con
unión amelocementaria (UAC).e inclusoesmásestrecho aún en forma radicular.En comparacióncon los diámetrosmayores,los
la zona de contactocon el hueso,que seencuentra2 mm por de- diseñosde menor diámetro originan una mayor tensión en la
bajo de la UAC. El diámetro ideal del implante se corresponde cresta,y puedenno ofrecerel mismo espectrode pilaresindivi-
con la anchuradel diente natural existentea 2 mm por debajo dualizados.Además,la menor anchura del hueso no permite
de la UAC (sitambiénpresenta1,5mm desdeel dienteadyacente), tanta laxitud en la colocaciónrespectoa la angulacióndentro
110 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
del hueso. Esto llmita la angulación aceptable del hueso en el re- ¡onada. La ausencia de un ligamento periimplanta o implica
borde estrecho a 20 grados desde el eje de las co¡onas clínicas ad- que las tensiones no pueden manejane al aumenlar la altu¡a del
yacentes, o una línea peryendicular al plano oclusal. implante. Por ello, a medida que se lncrementa la altura corona-
ria deberían inseftafse mayor cantidad de implantes o implantes
más anchos, con el fin de contrarrestaf el aumento de tensiones.
Altura coronaria
La altura coronaria para el plan de tratamiento de una división A
La altu¡acoronariainfluye sobreel aspectode la prótesisdefiniti- debería ser isual o menor de 15 mm, ante una situación ideal.
va, y también influye sobrela magnitud del momento de fuerzas
que incide sobreel implante y el huesocircundantede la cresta,
du¡antela cargaoclusal.La alturacoronadasemide desdeel pla- I orvrsroNrsDEtA DISPoNTBTLTDAD
no oclusalo incisal,hastala crestadel rebo¡de,y puedeconside- DE HUESO
rarseun voladizovertical. Cualquierdirecciónde cargaque no
División A (hueso abundante)
sigael ejemayor del implante amplificará,de forma indirecta,las
tensionesen la crestaque se diriSenhacia la interfaseentr€ im- ElhuesoabundantededivisiónA seformapocodespués
deque
plante y hueso,y también hacralos tornillos de los pilaresde la el diente se extraiga. La abundancia de volumen óseo permanece
restau¡ación.Cuanto mayor es la altu¡a corcnaria,mayor es el unos pocos años, aunque la altura del hueso interseptal se rcdu-
momento de fuerzaso el brazode palancacon cualquierfue¡za ce, y disninuye habitualmente la anchula original de la cresta
lateralo en voladizo.Desdeun punto de vistaestético,esmenos en más de un 300/0,dent¡o de los 2 años siguientesó.El hueso de
probableque la prótesissustituya,únicamente,las coronasana- división A se corresponde con un hueso disponible en abundan-
tómicasde los dientesnatu¡alescuandoexisteuna gran alturaco- cia en todas las dimensiones(cuadro8-1; figs. 8-5 a 8-9).
¡# It
I
fl;tl*
El hueso de división A tiene más de 5 lnm de ancho, más de La anchura de Ia división A es adecuadapara un inplante de,
12 mm de alto, y la longitud mesiodistaldel hueso es mavor de al menos,,l mm de diámetro en el módulo de la cresta Ante una
7 mm. Deberíadestacarseque el requisito de la altura de hueso anchura abundante de hucso (hucsoA+), de más de 7 mm, püe-
disponiblc no significa que el lmplante deba ser rna]'or de 12 mm de inscrtarseun implante más ancho. Prledellevarsea cabo una
de longitud PuestoqLrelas tensionessobrela interfaseimplanta- osteoplastiacon el fin de obtener 1aanchua necesariade hucso.
ria son captadasen la crestadel reborde,se ha demostradoqüe La angulación de la cargaen la divlsión A no superalos 25 g¡a-
un implante de 12 mm no encuentra comprometido su éxito a dos entre el plaro oclusaly el cuerpo implantario. La proporción
largo plazo. Sin embargo,la altura coronaria aumenta a medlda requcrida enhe la altura coronaria y ósea cn la división A debe
que se reduce la altura ósea disponible. Por ello, la altura óse¿ ser similar o infcrior a 1, )' es un tactor determinante cuando sc
mínima para la división A también se correspondecon una altu- lntroducen fuerzaslateralesFn la prótesis Cuando la siruación
ra coronaria de 15 mm o nenos. es desfavorable(lrayor de 1), esteposible arnplificadorde fuer-
La altura de ia división A en las regiones posterioresde la zas debería cornpensarsemediante el diseño del implante, su
mandíbula está reducida, debido a 1a presencradel conducto diámetro, longrtud o número.
denta¡io inferior, situado aproximadamentea 12lnm por encl- Debería advertirse a los pacientes con un hucso de división A
ma del borde infcrior dc la inandíbula. que es el nomcnto ideal para ¡estaurarIa srtuaciónde edentulis-
trz PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
. Mayorsuperf¡c¡e.
. Mejordistribuciónde tens¡ones.
. D¡señadosparadensidades óseasvariables.
. Mayorintervalode opc¡onesprotésicas.
. Menorposibilidadde fr¿ctufadel¡mplantey loscomponentes. A nchurade 2,5a 5 mm (B + 4a 5 mm, B -2,5 a4mm ) .
. Condicionesmásestéticas. Altura>12mm.
. lüayorretenciónde la coronacon elcemento. Longitud>6 mm.
. Diseñosparacicatr¡zaciónen unao dosetapas. <20gradosde angulación.
. Menorafloiamiento deltornillodelo¡lar. Alturacofonaria
<15mm.
Figura 8-lO Cuandose planifican rmplantes en l¿ parteanLerior
de la mandíbura paracorocaruna
sobredentadura, debentenerseen cuentalossiguientes factores:
dimensrones de la alturacoronaria
para
los dientesartificiales,
el acrílico.la baÍa y losretenedoresEnel huesode divisiónA, el huesode la cresta
puederequerirunaosteoplastia pa¡aaumentaral altLlra coronaria.
PF-1 PF.3
I cunono
E -8
. Osteoplast¡a
(C-an).
. lmplantesde forma radicular(c-al).
. Implantesubperióstico(mandíbula parcialo
completamente desdentada,de tipo C-al,C-a),
. Aumento.
. lmplantescon diseñode d¡sco(parteposteriorde la
mandíbula,parteanteriordel max¡lar).
. lmplanteen marcode la rama(mandibulacompletamente
desdentada,de tipo C-al). queesmásque sufrcrente paracolocarimplantes 4 mm (de
de, al rnenos,
. lmplantetransóseo(parteanter¡orde Ia mandíbula,de tipo diámetro)x 12 rnm Srnembargo,pLresto que la alluracoronariaesma-
C-al). esC-al,dichaalturade la prótesis
yor de 15 mm y la divis¡ón ampltficará
lasfuerzassobrelosimplantes.
118 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
Ot¡a opción terapéuticaes alterarel huesodisponlblecorl '1¡tums9 dcsarrollójnjerlosde seno,a mediados de lossetenta,
divisiónC mediantehuesoautógeno,con €l fin de superardi- que levantaban la membranadel senomaxilary posteriormente
cha divisióny colocarimplantesendoóseos de divisiónA. Tras colocabanel injerto en la región donde estabapreviamenteel
el aumento dcl reborde,el edentulismosetrata con las opciones suelo del scno. Estazona es la rcgión intrao¡al más predecibl€
disponibles en la divisiónalcanzadal.l pacienteque deseauna paraconsegurr un aumentode hu€sode másde 10 mm. Incluso
prótesisfila con un aspectode fila convencional(Pf-1 o 1)F-2) re- puedenufllizarsemateriales aloplásticos para estatécnica.Por
quiereun injertoautó8enoparaconseSuir el apoyoIabral,una al ello, se prescribecon frccuenciaun inlerto de senoantesde la
tura coronariaidealy la restauración de la dimenslónvertical. colocaciónde los implantesendoóseos en 1aparteposteriordel
Una sitüacióncomún vienerepresentada por la partcposte- maxilar(tigs 8-21a 8-27)
¡ior del maxllarquepresenta un trpo C-al ll reborderesidualse Lasaltemativasa los implanlesendoóseos en la parteposfenor
reabsorbe en anchura)¡ alturadespués de 1apérdidade 1osdien- de una arcadad€sdentada de división C-al son 1oslmplantessub.
tes,de forma similara otrasregiones. Sin embargo,dcbidoa las periósticos o con diseñode drsco(figs.8"28a 8-30)6G62. Losim-
dimensiones inlclalesde la anchurade1reborde, airnesadecuada plantessubperiósticos son más predeciblesen 1aarcadainferiof
una dlsminucióndel 60010 en la anchura,paralos impiantesde queen la superiorLaslimitaciones de la anatomíade lasfo¡mas
4 mm de diámetro.Adcmás,cl scnomaxilarse expandetrasla radicularespuedenserla angulación,la forma cuadradade la ar-
pérdidade dientesComo resultadode ello, ia alturade hueso cada,o una alturaadecuada. Cuandola angulación esdesfavora-
disponlbledlsminuyedesdela crestaa Lareglónapical. ble Duedensituarselos Dilar€scon forma de raízdemasiadohacia
Disponibilidad de huesoe ímplantologíadental lt9
CUADROE.9
. Sobredentadura:
PR.4.
PR-5.
. PF-2o Pt-3:
5ituación parc¡al
de edentulismo o de baiastensiones.
. Cambiardivis¡ón ósea(aumento):
Prótesisfija.
. Prótesis(superior):
Intertode hidroxiapatita.
riF
F¡gufa 8-33 Rad¡ografía panorámrcade una mandíbula de divisiónD. Elpacienteha tomadola de-
cisiónsobreel ÍaLamientode la mandíbrJla anlesde la reconstrucción del maxilarLazonaanteriordel
maxilares de tipo C-al,y estáindicadoun injertode hidroxiapatitacon el fin de retrasarla cont¡nuación
de la reabsorción.
Losimplantesendoóseos con formaradiculat sin injertosautó- lleva¡ a caboel t¡atamientoesdel profesional,no del pacíente.El
genos,puedenempleafseen rarasocasionesen la parte anterior apoyo implanta o no deberíaestarbajo compromisocuandoel
de la mandibulade divisiónD cuandoel huesorestanle esdenlo ftacasode los implantespueda dar lugar a iesSos significativa-
y la arcada antaSonista está desdentada.Debe tenerse precau- mente mayores.
ción durante la colocación,ya que una complicaciónposiblees La a¡cadacon división D requiereuna mayor fo¡mación del
la ftactu¡amandibular durante la insercióno durante la cicatri- dentista,y da lugar a una mayor f¡ecuenciade complicaciones
zaciónpostoperatoria6s,óó. La P¡oporciónentre la altura corona- relativasal inie¡to, ftacasotemprano de los implantesy maneio
da y óseapuedesermayor que 5 a 1, y el número de implantes de los teiidos blandos.Por ello, las opcioneste¡apéuticasinclu-
de cuatro o cinco. Una restauraciónremovibtede tipo PR-sestá yen un pronósticomás ¡eservado.El objetivo de todo dentista
indicada,habitualmente,pa¡aestassituacionesSin embargo,la deberíasereducary tratar al pacienteantesde que alcanceun es-
Ósea tado óseode división D. La profesióntrata enfermedades pelio-
restauraciónPR-spermitela continuaciónde la reabsorciÓn
y la atrofia en las regionesposteliores Por ello, la terapia más dontalesantesde que comienceel dolor en la zona,y elimina las
prudente es educaral pacienteace¡cade los ¡iesgosde la situa- lesionesde ca¡iesantesde que seformen abscesosLa profesión
ción y oftecerun inje¡to autólo8oe implantes.La elecciÓnpara monitoriza la pérdidade huesoalrededorde los dientesen frac-
Disponibilidad de huesoe implantologíadental 127
cionesde milímetro, y ofreceun cuidadocontinuo para reduci¡ tada,y la estéticano es un factor principal. Cuandolos factores
los riesgosde la futura pérdidade los dientesy el hueso.Del mis- tensionalesson mayores,el aumentode huesoprecedea los im-
mo modo, el profesionalprudentemonitorizala pérdidaóseaen plantesde forma ¡adicularcon división A.
las localizacionesdesdentadas y ofreceeducacióny t¡atamiento El rebordedesdentadode división C muestrauna reabsorción
¿ntesde que \e produzc¿n eleclosno(i\os. moderada,y presentafactoresmás limitantes para conseguir
unos implantesendoóseospredecibles. La decisiónacercade res-
taurar mediante implantes endoóseoso subpe¡iósticos,o bien
R E SU M EN superarla división medianteel aumento previo a la colocación
de los implantes, se ve influida por la prótesis,los factoresde
En implantologíadental sediseñala prótesisal comienzodel tra- fuerzasdel pacientey los deseosde éste.
tamiento para satisfacerlas necesidades y deseosdel paciente,y El rebordedesdentadode división D se correspondecon una
obtenerunos resultadosóptimos. Estopuedeabarcardesdeuna pérdida del hueso basal y una atrofia grave/ que dan lugar a
prótesiscompletamentefija, hastauna con apoyopredominante dehiscenciasen los conductosdenta os infe¡ioreso a un maxi
sobrelos tejidosblandos.Una vez que se ha establecidoel tipo lar completamenteplano. Con frecuencia,el pacienterequiere
definitivo de prótesls,el dentistapuedeestablecerel tamaño re- un aumentocon huesoautógenoantesde la reconstrucciónim-
queddo, el número y localizaciónde los pilaresnecesa¡ios para plantoprotésica.
satisfacerlos requisitosprotésicos.El criterio p¡incipal para un Si las condicionesexistentesno confieren una calidad ade-
apoyoimplantario adecuadoesla cantidadde huesodisponible. cuadaparaconseguirun resultadofinal predecible,debemodifi
Sehan presentadocuatrodivisionesde la disponibilidadde hue- carseel pensamientoo la boca del paciente.Por eiemplo,deben
so,en función de la anchura,altura,longitud, angulacióny altu- reducirselas expectativasdel paciente,de modo que la prótesis
ra coronadade la zona desdentada.Sehan elaborado,paracada puedevariarsede una PF-l a un tipo PF-3o PR-4,o debeaumen-
catego¡íade hueso,procedimientosconsistentespara la planifi- tarseel huesocon el fin de melora¡ la altura y anchura,y cam-
cacióndel tratamientoimplantario. biar asíde división, de tal forma que seancompatiblesel soporte
El rebordedesdentadode división A ofreceun hueso abun- implantario a largoplazoy el diseñoprotésico.
dante en todas las dimensiones.Se emplean de modo óptimo
implantescon forma radicularde división A, y como soportein-
dependienteparalas prótesis,en la mayor partede ocasiones. El Bibllografía
huesode división B puedepropo¡cionaruna anchuraadecuada
para los implantes endoóseoscon forma radicularque son más 1. Misch CE,Judy KWM: Patientdental-medicalimplant eval-
estrechosy de pequeñodiámeho. La meno¡ anchuray supe¡ficie uation form, Ifitemat¡onalCongessof OrcI Implantologists,
requieren/habitualmente,la inclusión de más implantes en el 1987.
diseñode la prótesisdefinitiva. La división B puedeconvertirse 2. Greenfield EJ: Implantation of artificial crown and bddge
en una división A medianteel aumentoo la osteoplastia.La mo- abutments, Derf Cosmos55:364-369, 1913.
dalidadelegidapa¡amodificar la división óseapuederelacionar- 3. Atwood DA: Postextractionchangesin the adult mandible
as illustrated by microradiographsof mldsagittal sections
secon la zona de la boca a tratar.Por eiemplo,en la parte ante-
and se al cephalometric roentgenogtams,J ProsthetDent
rio¡ del maxilat seseleccionacon mayor frccuenciael aumento,
13:810-824, 1963
debido a la estética.En la parte anterior de la mandíbula,la os-
4. Atwood DA: Reductionof residual¡idges:a major oral dis-
teoplastiaescomún,por la alturaóseade que se disponey los easeent\ty,J ProsthetDent 26:266-279,7971.
menoresproblemasestéticos.En la parte posteior de la mandi 5. Atwood DA, Coy WA: Clinical, cephalometricand densito-
bula, los implantesde división B puedenemplearsedebidoa que met¡ic study of reduction of residualIidges,J ProsthetDe t
la densidadde huesoesbuena,la altu¡a óseadisDonibleeslimi- 26:280-295, 1971.
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Densidadósea:
determinanteclave
del éxito clínico
CA PÍr U tO carlE.Misch
9
a disponibilidadde huesoesespecialmente importanteen producíanen el maxilar que teníaun huesoblando. En la mayor
implantologíadental, y desc¡ibela arquitecturaextema o parte de las ocasiones,la reducciónen la supeNivenciade los
el volumen de la zona desdentadaa tene¡ en cuentapara implantesse¡elacionamáscon la densidadóseaque con la loca-
los implantes. Además,el hueso tiene una estructurainterna lización.Sin embargo,como reglageneral,las regionesposterio-
descritaen términos de calidado densidad,que refleia la resis- resde la boca presentanun huesomenosdensoque las anterio-
tencia del mismo. Lasa¡quitecturasexternae interna del hueso res, tanto en el maxilar como en la mandíbula. Seisgrupos
controlan, teóricamente,cualquierfacetadel eierciciode la im- clínicosindependientesque seguíanun protocolo quirú¡gicoes-
plantologíadental. La densidaddel huesodisponibleen la zona tand,arizado, y empleabanel mismo diseño de implante, docu-
desdentadaesun facto¡ determinantepara la planificacióntera- mentaron la influenciaindiscutiblede la densidaddel huesoso-
péutica,el diseñodel implante, la técnica quirú¡gica,el tiempo b¡e el éxito clínico. Estecapítulo proporcionauna justificación
de cicatrizacióny la cargaprogresivainicial del huesodurantela científicade la modificación del plan de t¡atamiento, selección
reconstrucciónprotésica1'2. de los implantes,cirugía,régimen de cicat zación y cargaini-
cial de la prótesis,con el fin de consegui¡tasasde éxito compa-
rablesen todaslas densidadesde huesol4'15
I rvroENcns
crÍNrc¡.s
QUEDOCUMENTANIA INFLUENCIA
DE tA DENSIDADOSEASOBRI I ErorocÍe DErA DENSIDAD
vARTABTE
or ÉxIro
LASTASAs DELHUESO
Múltiples gruposindependienteshan descritomayorestasasde El volumen óseono eselúnico factor que cambiacomo resulta-
fracasoen el huesode mala calidad,en comparacióncon el hue- do de la perdidadent¿ri¿. FI hL¡e5oesun órganoquev¿flasegiin
so de mejor calidad (fig. 9-1)313.T¡asseguirun protocolo estan- una se¡iede factores,como las hormonas,vitaminas e influen-
darizadode cirugi,ry próles¡s,Adell y cols.adescribieron und ciasmecánicasl6,17. El conocimientode estacapacidadde adap-
tasade éxito cercade un 100/0 supe or en la parte anterior de la tación seha descritodurante más de un siglo.En 1887,Meie¡18
mandíbula,en comparacióncon la región antedor del maxilar. describió,de forma cualitativa,la arquitecturadel huesotrabecu-
Schnitmany cols.5tambiénseñalaronun éxito menor en la par- lar del fémur El 1888,Kulmannle señalóla simila¡idadentre el
te postedorde la mandíbula,en comparacióncon la región an- pat¡ón de huesotrabeculardel fémur y las trayectoriastensiona-
teriot al seguirel mismo protocolo.Lasmayorestasasde ftacaso les en las vigas de construcción.En 1892,Wolff2oelaboróaún
sehanpre\enlado delmar.ilar'6.Deahi quese
en la pdrteposterior más estasconcepciones y publicó la siguienteafirmación:.Todo
haya encontradoun intervalo de supe¡vivenciaasociadoa cada cambioen la forma y función del hueso,o de su función única-
localización. mente,va seguidode ciertoscambiosdefinidosen la arquitectu-
La parte antedor de la mandíbulatiene mayor densidadósea ra interna,e igualmenteuna alte¡acióndefinidaen su conforma-
que la del maxilar La parte posteriorde la mandíbulamuestra ción extema,de acuerdocon lasleyesmatemáticas,.Murryzl ha
una densidadpeor que la de la región anterior La peor calidad desc to la modificación en la función del hueso, así como el
óseadel entorno oral se encuentra,de fo¡ma típica, en la parte cambiodefinido en la formación interna y externade la colum-
posteriordel maxilar,y seasoclacon tasasaltasde ftacaso.Jaffin na vertebral,a partir de la influencia de la cargamecánica.Po¡
y BermanTseñalaronun f¡acasodel 440locuando se obse¡vaba ello, no sólo cambiala arquitecturaexternadel hueso,sino tam-
una densidadescasaen el maxilar,de forma que seadvertíanla bién la estructurainterna del mismo.
mayorpartede dichosfracasosen la segundaetapaquirúrgica.El El huesocorticaly trabecularde todo el cuerposufteuna mo-
5570de los implantesftacasados en su muestrade estudioseen- dificación constante mediante modelado o remodelación.El
cont¡abanen un tipo blando de hueso.El trabajodocumentaba modeladotiene lugaresindependientesde formacióny ¡eabsor-
una pérdidadel 35o¿de los implantesen cualquierregión de la ción, y da lugar al cambio de forma o tamaño del hueso.La re-
boca, en caso de que exista una escasadensidad.Engquisty modelaciónesun procesode reabsorcióny formaciónen la mis-
cols.8también desc¡ibie¡onun mayor porcentajede ftacasoscli- ma localización,que sustituyeel huesopreviamenteexistente,y
nicos(780lo) en los tipos blandosde hueso.Fribergy cols.vobse¡- afectaprincipalmenteal ¡ecambiointerno del hueso, incluido
varon que el 660lode los fracasosimplantarios de su Srupo se aquelque seencuentrajunto al implante endoóseozz'23. Estosfe-
130
Densidadósea:determ¡nanteclavetlel éxito clínico 131
1 0 0%
90%
40"/"
60%
50"/.
Figura 9-1 calidadóseay tasasde éxitode los 40"/.
implantes.
30"/"
20%
10%
o"/.
Engqust Jafflny Berman Johns Hulton Jernt
y cols1988 1991 ycos 1992 y cols.1995 y cols1996
E d et i p ol , l l y l l
Hueso Hleso de lipo lv
,!
nómenosde adaptaciónsehan asociadocon la alteracióndel en- abso¡cióndel hueso alveolarasociadacon el tratamiento orto-
torno de tensionesy deformacionesmecánicasdentro del hueso dóncicotambién ilustrala sensibilidadbiomecánicade las apófi-
receptor.La tensión se determina a partir de la magnitud de la sisalveolares. La pérdidageneralizada de huesotrabecularen los
fue¡zadividida entre la supediciefuncional, sobrela cual seapli. maxilaresse produceen regionesque circundanel diente, ante
ca. Sedefine la deformacióncomo el cambio de longitud de un la disminución de la deformaciónmecánica27. Orban2sdemos-
materialdividido entre su longitud original. Cuanto mayor esla tró una reducciónen el patrón de trabéculasóseasalrededor
magnitud de la tensión aplicadasobreel hueso,mayor esla de- de un molar superio¡sin oclusiónantagonista,en comparación
formación obseNadaza(v. cap. 19). El modeladoy la remodela- con un diente que presentacontactosoclusalesen el lado con-
ción del huesoestáncontrolados,principalmente,en parteo por trario (fig. 9-5).Tambiéndisminuye,habitualmente,la densidad
completo,por el entomo mecánicode deformaciones. óseadespués de la pérdidadenta¡ia.La rcducciónde la densidaden
En total, la densidaddel huesoalveolarevolucionacomo ¡e- los maxllaresserelacionacon la duracióndel tiempo en el que la
sultadode la deformaciónmecánicaprocedentede la microde- región ha estadodesdentada, y no seha cargadode forma apro-
formación.MacMillanzsy Parfitt26han descritolas caracte¡ísti- piada,con la densidado¡iginal del hueso,insercionesmuscula-
cas estructurales,así como la va acrón de la trabéculas,en las ¡es,flexión y torsión en la mandíbula,Iasparafuncionesantesy
regionesalveola¡esde los maxila¡es.Señala¡onque el huesomás despuésde la pérdidadentaria,las influenciashormonalesy el
densose encuent¡aalrededorde los dientes(tablacribiforme).v estadode saludgeneral17,29.
que el querodeaa los dientesa nivel de la crestaesmásdensoque Frost:10 describióun modelo de cuatrozonasen el huesocom-
el de las regionesde alrededorde los ápices(figs.9-2 a 9-4).La re- pacto, relacionadascon la adaptaciónmecánicaa la deforma-
132 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Ventana Fractura
oe mal espontánea Íagulia 9-6 Frostroha presentado
uso agudo DEFORMACION un modelo de cuatro zonasen el hLreso,
é relacionadas con la adaptación mecánica
a la deformación,antesde la fracturaes,
qr ponlánea.La ventanade desusoagudo
t esla cantidadmáspequeñade microde-
formación.La ventanaadaptadaes un¿
\ zona de cargafisiológica ideal.La zona
de sobrecarga ligeraoriginamicrofractu,
7 ventana
de rasy disparaun aumentode la remode-
laciónósea,que da lug¿raun huesocon
mayorentramado. Lazonade sobrecar-
ga patológica o ginaun aumentoen las
fractur¿spor fatiga,en la remodelacióny
en la reabsorciónde hueso.
Veñtanade
sobrecarga
ción. Seha descito la zona de sobrecarga patológica,de sobre- en la densidadde la corticalóseadel 400/0y del huesotrabecular
cargaligera,la ventanade adaptacióny la de desusoagudoen re- del 120lo
trasel desusodel huesol2,33.De forma interesante,seha
lación con la magnitud de la microdeformaciónexperimentada asociadouna pérdidade huesosimila¡ a la atrofiapor desusocon
po¡ el hueso(fig.9-6). los entomosde microgravedaddel espacioexte or, debidoa que
El huesode la ver¿anat1etlesusoagutlopierdedensidadmine- no existela microdefo¡macióndel huesoresultantede la srave-
¡al, y sep¡oducela at¡ofia por desusodebido a que el modelado dad lerrestreen el entorno\in pesodel espaciol'.De hecho,un
de nuevo hueso quedainhibido y la remodelaciónse estimula, astronauta,que permanecióa bordo de la estaciónespacialrusa
con una pérdidaneta g¡adualde hueso.Seha descritoque la mi- Mir durante 111 días,perdió cercadel 12o/ade la composición
crodeformacióndel huesoanteuna cargatrivial esde 0 a 50. Este mineral del huesoils.
fenómeno puede sucederen todo el sistema esquelético,tal La yentanade adaptctción (de 50 a 1.500 microstrains)repre-
como los demuestrala reduccióndel 15o/o en la tabla corticaly la senta un equilibdo entre el modeladoy Ia remodelación,y las
amDliaDérdidade huesotrabeculartras la inmovilizaciónde los condicionesdel huesose mantienen a estenivel. El huesoper-
miémbrosdurante3 meses31. Tambiénsehan desc¡itodescensos maneceen un estadoestable,v Duedeconside¡a¡se la ventanaho-
clave(1eléxito clínico
Defisidatlósea:Lleterminonte 133
Clasificación
de la densidadóseade Misch
Densidadósea Descr¡oción Análogotáctil Localizaciónanatómicatípi(a
Dt Corticaldensa Maderade robleo de arce Parteanteriorde la mandíbula
D2 Corticalpofosay trabecular
gruesa Maderade pinoblancoo de picea Parteanteriorde la mandíbula
Parteposteriorde la mandibula
Parteanteriordel maxilar
D3 Corticalporosa(fina)y trabecular
fina Maderade balsa Parteanteriordel maxilar
Parteposter¡ordel maxilar
Parteposteriofde la mandíbula
D4 Trabecular
fina de poliest¡reno
Espuma Parteposteriordel maxilar
por
desdela másdensahastala menosdensa,tal comodescribió
nrimprtr r,p? D^hé¡r. t¡.^1. lo.
1. Cortical densa.
2. Cortical porosa.
3. Trabecularespesa.
,1. Trabecular fina.
Estascuatro densidadesmacroscópicasde grado decreclentedes- D1 D2 D3 D4
criben y, a la vez, establecen cuatro categoríasde hueso localiza-
do en las zonas desdentadasdel naxllar y 1amandíbula. La loca- Figura 9-8 M schrdescnbró cuatrodensidades de hueso,encon
lización por regiones de las diferentes densidades de co¡tical ósea tradasen as regrones desdentadas del maxilary la mandíbulaEl hueso
es más constante que en el caso de la alta variación del hueso Dl es un huesocortrcaldenso,principalmente, el huesoD2 tiene un¿
t¡abecula¡. corticalgruesay pofosasobrea crest¿, y un huesotrabecuar gruesopor
La descripciónmacroscópicadel hueso D1, en la clasificación debajo,el huesoD3 present¿ una crestacorticalporosamásfina y un
de la densidad ósea de Misch, se correspondepnncipalmente huesotrabecuar delgadopor dentro,y el huesoD4 no trenecasinadade
corticalen la cresta.El huesolrabecularde oadoconstituve casitodo el
con un hueso cortical denso gl hueso D2 presenta Llna cortical
volumenóseog obal
entre densa y porosa, pero gruesa, en la cresta y por dentro L¡n
húeso trabecular espeso.El tipo D3 tiene una cresta con cortical
porosa más delgada y hueso trabecular fino. El tipo D4 no tiene
casi ninguna cortical ósea en la cresta.[,] hueso trabeculal fino
constituye casi la totalidad del volumen óseo que se encuentra Localización
anatóm¡cahabitualde los tioos de
junto al implante (tabla 9-1; fig 9-8). El hueso quc es muy blando, densidadósea(o/ode presentación)
con una mlne¡alización incompleta, puede conside¡arsecomo
un hueso D5. Estadescripciónse refiere,habitualmente,a hueso Parte Parte Parte Parte
inmaduro. La densidad ósea puede determinarsea partir de la anterior posterior anteriorde posteriorde
sensación táctil durante la ci¡igía, la localización general, o la Hueso del max¡lar del max¡larla mandíbula la mandíbula
L¿u,uórdrt¿.
DI 0 0 6 3
D2 25 10 66 50
! nrNsroeoosEASENSACToN
TÁcrrL D3 65 50 25 46
D4 l0 40 3 1
Con el fin de comunicar de forma más amplia a la profesión la
sensación táctil de las diferentes densidades óseas,esta clasifica-
ción compara malerialesde distintasdensidades.La perforación
y la colocaciónde implantes en un hueso de tipo D1 es slmlla¡ a el doble de frecuenciaen la parte anterior de la mandíbula,en
la perforación de madera de roble o arce El hueso D2 cs similar comparación con la posterior(6 frenteal 3qt. La densidadósea
a la sensacióntáctil del taladro del pino blando o de picea. El descrita en estecapítuloesparaunascondiciones de disponibili-
hueso D3 es similal a la perforaciónen made¡a de balsa.ELhue- dad óseade divisiónA. A medidaque el huesosereduceen vo-
so D,l es igual que perforal espüma de poliestireno. lumen hastaalcanzaruna alturaC menos(C-a1), especialmente
en la parteanteriorde la mandíbula, el huesoD1 sedarácon ma-
]¡or frecuenciay pLredealcanzarel 250/o, mientrasque serámenos
I loce.lrze.cróNDErA DENsTDAD
ósEA frecuenteel D3, que sereducitáa menosdel 10%.La mandíbula
de tipo C-al muestra,con frecuencia,un aumentoen la torsión o
Una revisión d€ la literatura. comblnada con una encuesta cle flexión del sectoranterio! entrelos agujeros,durantela función.
200 pacientes consecutivos en la cirugía, total y parcialmente Estamayor deformaciónhace que el hueso aumentede densi-
desdentados.encontró oue LaLocaLización de las distintasdensi- dad Puedeencontra¡se un huesoD1 en la parteanteior de una
dades óseaspuede superponerse con las diferentes regiones de la mandíbulacon división A, en un pacienteparcialmentedesden,
bocaT']0,]s-'16(tabla 9-2). Casi nunca se observaun hueso Dl en tado con clase,l de Kennedyy ant€cedentes de parafuncióny ex-
el maxila¡. [,n la mandíbula, el hueso D1 se obse¡va,aproxima- tracciones recientes.l'ambiénsepuedeobservar el huesoD1 en
damente. en el So/ode las ocasiones. Este hueso se encüentra con el casode que la angulacióndel lmplanteanteriorpuedarequ€,
Densicla¡1óse¡: Lleterminante clave del éxito clútico 135
cuanto mayor es el número Tc, más densoes el tejldo. Los mo- churaC menos.Cadamodeloreproducía laspropiedades mate'
dernosescánelesde TC puedenofreceruna resoluciónde un obie- riales del hueso cortical y trabecularen las cuatro densidades
to con menosde 0,5 mm de separación. La clasificaciónde la den- descritas.Se predijo, de folma matemática,el fiacaso clínico
sidadóseade Mlsch puedeevaluarsesobrelas imágenesde TC, bajocarSas oclusalesen lasdensidades D4 y en algunoscasosde
mediantela correlacróncon un intervalode unidadesHounsfield: D3,y puederelacjonarse con el volumenóseo(fi8s.9-13a 9-15)
Dl secofiespondecon valoressuperiores a 1.250unidades;D2, dc
850 a 1.250unrdades; D3, de 350 a 850 unidades; D4, de 150a
350 unidades,y D5, con menosde 150unidades (cuadro9-1) El
DivisiónA Densidaddel 100%
de 22,5 N¡Pa
definitivaa la compres¡ón
Resistencia
La densidadóseapuedeser dilerentecercade la cresta,en
comparacióncon la regjón apical,en la quc seplanifica la colo-
cacióndel implante.La regiónmáscríticaen cuantoa densidad
óseaesla de los 7 a 10 mm de huesode la crestaPorello,cuan-
do la densidadóseavaríadcsdela zona más cercanaa la clestaa
Ningúnfracaso
la regiónapicalquerodeael implante,los 7 a 10 mm máscresta- predicho
lcsdeterminanel protocolode planificación terapéutica.
| DE LH UE S o
r u srsrtN c tA YD E N S ID AD
La densidadóseasc relacionadirectamentecon la resistenciadel
hueso antcs de producirsela microfracturaas'!e (fig 9-12) Misch
Figura 9-13 Un estudiodel huesode tipo Dl medianteanális¡s
de
y cols.s0describieronlas propledadesmecánicasdel hueso trabe- elemenlos finitos,con volúmenesóseosde divtsiónA, B o C, no predijo
cular en la mandíbula, utilizando la clasificaciónde densidadde ninoúnf racasoimolantaflo
Misch. SeobseNó una diferencia en la resistenciadel hueso de diez
vecesentre el hüeso de tipo D1 y el D'l D] hueso D2 mostró una
resistencia final a la compresión un 47 a un 680/0mayo! en com-
DivisiónA Densidaddel 50%
Resistencia a la compresiónde 7,5 MPa
defrnitiva
de hueso en pacientes que p¡esentaban la divisjón A, B y con an-
Ningúnfracaso
predicho
Dl Hounsf¡eld
>1.250unidades
D2 unidades
850-1.250 Housfield
D3 Hounsfield
350-850unidades
D4 Hounsfield
150-350unidades
D5 <150unidadesHounsfield Flgura 9-14 En un esludo del huesode tipo D3 de un terciode
medante un análisls
resislencia, de elemenlosfinllos,no se predllonin-
qún fracasoen el huesode drvisión
A
Fracaso
predicho
Móduloelástico
Detormación
0,0000704
:.::iiii:l 0,0123
o,0246
0,0369
-0,0491
0,0614
-4,o737
..0,0859
0,09 82
0,11
o,123
0,135
o,147
0'l 6
'0'1 72
tl 0,184
0,196
Figufa 9-2O L¿transferenc a de tensiones¿lredeclof
clela interfa
sede irnpanteesdiferente par¿cadadensidad de hLreso.
Ene5teanáisls Eigwa 9-22 Un análisis
biclime
rsion¿lcleelementos
finitosmues
b dirnensionade elementos finltos,el huesoD2 presenta
una inlensidad tra que el huesode tipo D4 presentaúna lensón másintensaa rededor
de tensiónintermeda ¿ rededordel implante *" ntensldad
rnayor ¿ zonaqueTo
5eextendehasta
jli'llilliji;t
RESUMEN
Un determinanteclavepara el éxito clínico esel diagnósticode
la densidaddel huesoque rodeaun implante endoóseo.La rcsis-
tenciadel huesoserelacionadi¡ectamentecon la densidadósea.
Factorescomo la cantidadde contactoóseo,el módulo de elasti-
cidady el perfil de tensionesaxialesahededorde un implante se
ven influidos por la densidaddel hueso.Como consecuencia de
Flgura 9-23 sondeseables propiedades
diversas conelfindedis- ello, el plan de tratamiento, que incluye el número y tamaño de los
minu¡r lastensionesdurantelacaga,enelcasodeun implante enhueso implantes,debeía sermodificadoa medidaqueaumentenlos fac-
de tipo D4. Proporc¡onan un granbenef¡cioel mayordiámetrodel im- torestensionaleso la densidadósea.
plante,másrosc¿s queaumentan
y texturasde superficie el porcentaie
inicialdecontacLoconel hueso.TodasestascaÉcterísticas hacenqueel
implanteseamásdifícildecolocarqu¡rúrgicamente en lostiposde hueso Bibliografía
másdenso. Porello,sesugiere deldiseño
laalleración delimpiante, en
función deladensidad delhueso. (EIimplantemostrado esundiseño im-
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tipo D4 requie¡eimplantesmás anchos,en comparacióncon el 3. BránemarkP-I, HanssonBO, Adell R, et ali Osseointegrated
huesoDl o D2, lo que puedeobligara la necesidadde utilizar in- ímplonts in the treatment of the edentulous¡aw: expeÍience
jertos de ¡ecubdmientoque aumenténla anchuraósea,cuando ftom a 1q-yearpeio4 Stockholm,Sweden,1977, Almquist
son altosotros factorestensionales. and Wiksell Internat.
4. Adell R, Lekholm U, RocklerB, etal: A 15 year study of os-
El diseño del implante influye en la magnitud de las tensio-
seointegratedimplants in the treatment of the edentulous
nesy en su impacto sobrela interfaseentre huesoe implantes.El
diseño implantario puede cambiarde forma drásticala magni- iaut,Int J Oral Surg6:387-416,7981.
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Sesugierecon fuerzaun diseñodiferentepara cadadensidadde 6. Minsk L, PolsonA, WeisgoldA, et al: Outcome failures of
hueso,debidoa que estepresentauna diferenciaen resistenciay endosseousimplants f¡om a clinical training center,Com-
flexibilidad de diez vecesentre las calidadesóseasD1 y D4. El pendium1,7(9|€48-859, 7996.
implante D4 deberíatener el diseñocon mayor superficie,mien- 7. Jaffin RA, Be¡manCL: The excessivelossof B¡ánemarkfix-
tras que el D1 debeÍa diseñarsepara facilitar la colocaciónqui- tures in the type IV bone: a s-year analysis,J Periodontol
úrgica. Por eiemplo,un diseñoclásicode tornillo con roscaen V 62(7)tZ-4 , 1997.
p¡esentauna supe¡ficieun 30o/o mayor que un implante cilíndri 8. EngquistB, BergendalT, KallusT, et al: A ¡etrospectivemul-
co (fig.9-23). Un diseñoroscado,con mayor número de roscas, ticenter evaluationof osseointegrated implants supporting
poseeuna superficiemayor que uno con menos roscas.La pro- overdentures, Int T Oral M@tillofacImplants 3t1,29-1,34,
fundidad de las ¡oscasen el diseñoclásicocon roscasen V esde 1988.
0,4 mm, aunque éstaspueden ser más superficialeso más pro- 9. FribergB, Jemt T, Lekholm U: Early failuresin 4,641 con-
fundas.Cuanto másprofunda seala ¡osca,mayor superficiefun- secutivelyplacedBránemarkdental implants: a study from
cional habrá.Un cuerpoimplantado de tipo D4 debeúaposee¡ stageI surgeryto the connection of completedp¡ostheses,
roscasen mayor número y profundidadque uno de tipo D1. Int J oral M@tillofacImplants311,29-1,34, 1988.
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Losrecub¡imientosdel cuerpoimplantario puedenaumentar
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la superficie,y los de hidroxiapatitatambién el contactocon el
M@ríIlofac Implants7:51,3-522,1992.
hueso.Sesugierencon fuerzalos recubtimientosde hidroxiapa- 11. van SteenbergheD, Lekholm U, BolenderC, et al: Applica-
tita en el huesode tipo D4, y han dado lugar a una mejorade las bility of osseointegratedoral implants in the rehabilita-
tasasde superyivenciaa corto plazo,en comparacióncon el tita- tion of partial edentulism:a prospectivemulticenter study
nio en solitadol3.Despuésde 1 a 2 años,la cafgamecánicasobre on 558 fixtures, Int J OraI Mütillofqc Implants 51272-281,
el implanteesmásducial parala cantidadde contactoóseoqueel 1990.
recubdmientodel cuerpoimplanta o. Los recubdmientostam- 12. Weng D, JacobsonZ, Tarnow D, et aL A prospectivemulti-
bién presentanalSunasdesventajas. La retenciónde placacuan- center clinical trial of 3i machined-su¡faceimplants:
do seexponenpor encimadel hueso,la contaminacióny el ma- resultsafter 6 yearsof follow-rrp,Int J Orcl MotillofacialIm-
yor coste son unos pocos de los problemasde¡ivadosde los plants 18:417-423, 2OO3 .
recubdmientosde hidroxiapatita.Por ello, el cocienteentre ¡ies- 13. FugazzottoPA,Wheeler SL,LindsayJA:Successand failure
gosy beneficiosen el casode estos¡eobrimientos sugiereque rates of cylinde¡ implants in type IV bone, J Petiodontol
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Modelosdiagnósticos
y gurasqurrurgrcas
10
os modelosdlagnósticospuedenayudara guiar los pasos Los modelosdiagnósticosmontados con un registroexacto
p¡eviosa los implantesy la prótesis.Una vez que la fáse de la relacjóncéntncamandibülary de la oclusiónmaxiloman-
preimDlantariaes satisfactoria,la colocaciónde los im- dibular en un articuladorsemiajustable propo¡clonanmucha in-
plantes(dirigidadesdeun punto de vistaprotésico)debeacomo- formacióncon respectoal tlatamiento, que influye en el plan te,
darsetambiéna las limitacionesanatómicas, por lo que puede rapéuticoprostodóncicofinal21. Entle los factoresimportantes
sernecesado llevara caboadaptaciones del plan de tratamiento seencuentran los siguientes:
o ginal. Esteconjunto de requlsitospuedeconseguirse utilizan- 1. Posiciónde relacióncénfdcaoclusal,incluyendolos
do guíasquirúrgicasprecisas. En los últimos años,se han de- contactosoclusalesp¡ematuros.
sarrolladounas pautasavanzadas para consegüiruna colocación 2. Relaciones del ¡ebordedesdentadocon los dientes
predecibley exacta.Estecapítulo enfatlzalos componentesim- adyacentes y lasarcadasantagonistas.
po¡tantesde la fase diagnósticay describe,a continuación, la 3. Posiciónde los pilaresnaturalespotenciales,incluyendosu
fo¡ma en que la colocacióng iada puede superarlas limitacio- inclinación,rotación,extrusión,separación,paralelismoy
nesanatómicas. consideraciones estéticas.
4 . Morfologíadentaria,estructurade los pila¡espotencialesy
condicionesgene¡ales(p. ei., facetasde desgaste
y fracturas).
I mootrosDrAcNosrrcos 5. Direcciónde lasfuerzasen los futurossitiosde los implantes.
6. Esquemaoclusalpresente,incluyendola presenciade
El valo¡ de los modelosdiagnósticoso modelosde estudioescrí- contactosen los ladosde trabaiov balanceo.
tico en todos los camposde la odontologiay, especialmente, en
la implantologíaoral. Muchos pacienteshan sido parcialmente
desdentados durantemucho tiempo. La combinaciónde pérdida
continuadade huesoy cambiosen la dentición relacionadoscon
la pérdida de dientesaumentamucho el número de facto¡esa
considerarparala rehabilitaciónoral, en comparacióncon el tra-
tamiento protésicotradicional dentistaseleccionala prótesis
final, el número y localizaciónde los sitios idealesy opcionales
para los pilares,asícomo los esquemasoclusalesantesde la ciru-
gía.Losmodelosdiagnósricosle permiten al dentistaevaluarva.
rios criteriosprostodóncicosen ausenciadel paciente.El noven-
ta por ciento de los dentistasde EstadosUnidos utilizan un
abordajeen equipo parainsertarlos implantesy rehabilitara los
pacientesde implantes.Estosmodelospe¡miten una discusión
abiertay consultasacercadel traramientocon otros dentistasy
técnicosde labo¡ato o. Ademásde todos los datosproporciona-
dos que son simila¡esa la evaluaciónde un tratamiento sin im-
plantes,los modelosayudantambióna la selecciónde los sitiosy
a los requisitosde angulaciónrequeidos durante la fasequirúr-
gica.Con frecuencia,sediseñanplantillasquirúrgicasa partir de
los modelos diagnósticoso tras el enceradodiagnósticode la
prótesisdiseñada. Puedeemplearse un juegode modeloscomo
registropermanentede las condicionespretratamientopor su
valor dentolegal,debido a que pueden llevarsea cabo procedi-
mientosno reversibles. Losmodelosdiagnósticos y los montajes figura 1O-1 Losmodelosdiagnósticos
le permitenal equrpoclíni-
de predicciónpretratamientopuedenpresentarse también a los co evaluarla situación
intraoral
de un p¿ciente
y planificar
el tralamiento
pacientescon el fin de favo¡ece¡su aceptacióndel plan de trata- Sinembargo,no puedenutiizarsemodelosno monladosparaevaluarla
mientopropuestor (fig.l0-1). relación
entre asarcadas.
142
Modelosdiagnósücosy guíasquirfug¡cas r43
Eje de bisagra
terminaldel
pacientev
del árticulador
Figura 1O-2 Losmodelosdiag- Curva
nósticosdeben montarsecon un re- oc[usal
gistro de rnordidaabierla en relación delmaxilar
céntr¡ca.Cuandose retirade la bocael
materialde registro,el arco de ciere
de la mandíbula deberíasimularel del Dimensión
pacrente.Para ello, es necesarioel vertical
abierta
monLajeen articuladorempleando
previamenteLrn arco facralen el pa- Curva
ciente. octusal
de ¡amandíbula
Láminade cera
interoclusal
en céntrica
A B
N.e 4
abierto
N.e3 retruido
7. Angulación,Iongitud, anchura,localización,posiciónestéti-
ca transmucosa,insercionesmuscularesy tuberosidades
tejidoblandosin dientes.
del @ @
8. Espacio entrelasarcadas.
9. Curvasoclusalescompletasde Wilson y de Spee.
10. Relaciones entre las arcadas.
11. Denticiónantagonista
12. Posiblesesquemasoclusalesfuturos.
13. Núme¡ode dientesperdidos.
14. Localizaciónde los futurospilaresen la arcada.
15. Fo¡may asimetríade la arcada.
El dentistadebeevaluarla oclusiónexistenteantesde la colo-
cación del implante. Los pacientesparcialmentedesdentados
presentan,a menudo, interferenciasoclusalescomo consecuen-
cia de la migracióndentaria.El dentistaidentifica y elimina los
contactosanómalosantes de la fasep¡ostodóncicacon los im-
plantes.La transferenciacon el arcofacial y los registrosoclusa-
lescéntricosy excéntncosdeberíanayudara montar los modelos
en un articuladorsemiajustable (figs. 10-2a 10-5).En ocasiones,
puede estarindicado el uso de un ¡egist¡opantográficode los
movimientos mandibularesy un articuladortotalmente ajusta-
ble. Los modelos diagnósticosse montan en relación céntrica
con un registrode ce¡aentre lasarcadas. Al ¡etirarsedichosregis-
tros, pueden detectarselos contactosprematu¡os.El dentista
puedeentoncesrealizarun aiusteoclusalsobrelos duplicadosde
los modelosdiagnósticosy repetirloen bocas.
Existeuna ventaiaprotésicaconsiderablecuando la oclusión
en relacióncéntricaesa¡mónicacon la rclación céntdca.La au-
senciade cambiosen la dimensiónvertical de oclusión permite Figura 1O-5 cuandoelarcofacral no espa¡alelo
a la horizontalcon
un registrode relacióncéntricaa bocacerradadurantela recons- el paciente, el modelosupenorse monta
al colocarloen el articulador,
trucción protésicapara la fabdcaciónde las prótesis,sin necesi- que no represenla
con una inclinación la situación
inLraoraldel paciente.
dad de un registroexactodel eje de bisagraterminal de los cón-
djlos o de articuladorestotalmenie aiustables.Cuando se
determinala posicióndel borde incisal del maxilar,dicha situa-
ción sueleproduciruna posiciónprotrusivao excutsivacon más
pendienteque el complejo del disco condilar.Como resultado, cer los esquemasoclusalesdeseados. El bruxismoparafuncional,
seestablecefácilmentela disclusiónposterior.Estascondiciones con pérdidade la guía incisal po¡ atrición, o una prótesisanta-
permiten la fabricaciónde la reconstrucciónen el labo¡atorioy gonista,son las situacionesmás comunesque exigenla modifi-
la transférenciaexactaal paciente. cación de la dentición antagonista.La primera situación suele
La oclusiónpodría requedruna rehabilitacióncompletapara indicar la necesidadde aumentar la guía antedor para que se
eliminar fuerzasdesfavorables potencialessobreel/los implan- produzcala disclusiónpostedoren las excursionesmandibula-
te(s).Puedesernecesao rehabilita¡las dos arcadaspa¡a estable- res, mientras que la segundajustifica una oclusión balanceada
bilateral.
Puedenmontarse también los modelos diagnósticosdupli-
cadosen un articuladorpara realizaralteraciones y
selectivas
un preenceradopara determinarel contorno, el esquemaoclu-
sal y el aspectoestéticode la restauracióndeseados.Habitual-
mente, el enceradodiagnósticoes descritoen detalley realiza-
do por el técnico de laboratorio. Los procesosespecíficosde
comunicación con el laboratorio secomienzanantesde iniciar
el tratamiento real y pueden ser modificadosdurante el trata-
miento, en casode ser necesa¡io.Estasconside¡acionesinclu-
yen la co¡reccióndel plano oclusal,la posición del rebordedes-
dentado y su influencla sob¡e la colocación del implante, ]a
oclusión,consideraciones y la distanciaentrearcadas.
estéticas
EI dentistapodría utilizar los modelosdel enceradodiagnóstico
modificadosparaproporcionaruna guíapara 1asrestauraciones
provisionalesy evaluarlosdu¡ante las etapasprovisionalesde
la rehabilitación.
El dentista puedeutillzar también los modelosdiagnósticos
para estimar el volumen óseo subyacente.El dentista inserta
una agujaequipadacon un tope endodóncicoa t¡avésde la
un arco facial montado en los oídos es aceptable
zona de la mucosadel pacienteque cubrela localizaciónim-
Flgura 1O-4
parala mayoríade lassituacionesSinembargo,en casiel 25olode los pa- plantaday mide el espesor de dichamucosaen las zonasde la
cientes,un oídoestámásaltoque elotro. Inclusoen estassituaciones,el cresta,vestibula¡y lingual.El dentistapuedeutilizar también
eJemento cruz¿dodeberíaserp¿ralelo a la horizontal. un calibre óseoque contiene picos agudosque penetran en los
Modelosdiagnósticosy Suíasquirfugicas 145
teiidos blandos a una profundidad conocida.Una vez inserta- angulacióny despuésredirigirel camino de los imPlantescon un
dos los calibrcs,Duedemedirsela anchura óseacon el instru- pilar angulado,colocarun implante más corto o evitar esesitio.
mento calibrado6.La región desdentadadel modelo diagnóstico Una exploraciónclínica cuidadosacon la plantilla diagnóstica
se corta perpendicularmenteal reborde. A continuación, con en posición también habría reveladoestasituación,pe¡o la vi-
un lápiz sesombreala seccióntransversaldel modelo diagnós- sualizaciónradiográficaesmejor para asegurarel accesoquirúr-
tico para representarel espesorde te;ido obseNado mientras gico,reducirlos p¡oblemasy facilitar la comunicacióny la discu-
sesonda.El corte transversalrestantedel modelo pe¡mite esti- sión del plan de tratamiento. Por desgracia,estaslimitaciones
mar de una manera groseralos contornos óseosbaio el tejido anatómicasse desvelandurantela cirugíacon ftecuencia,cuan-
blando6-E. do esmás dificil la toma de decisionesy esimposibleel cambio
de impresiones.OtraslocalizacionescomunesParalimitaciones
similaresincluyen una zona premaxilarprominente o la parte
DTAGNOSTICORESTAURADOR
FRINTE antedor de la mandíbula muy reabsorbida.Como se discutitá
A DTAGNÓSTICO
QUIRÚRGICO más adelante,a un diagnósticoprecisopara descarta¡limitacio-
nes anatómicaspuedeseguirleun plan precisoy minucioso que
A pesarde que esmejor una colocacióndel implante dirigida en pueda ser transferidoal campo quiru¡gico utilizando una 8uía
función de la prótesisparala simplificaciónen Ia eleccióndel pi- quirurgica.
lar, la distribuciónideal de la fuerzaey el éxito a largo plazo,las
limitacionesanatómicaspuedenforzar al cirujano a redirigir Ia
angulacióndel implante. Cuando se ha p¡oducido una pérdida ! cuie.seUIRúRGICAS
óseavestibular,esposiblemodificar el plan de tratamientoy co-
locar un injerto óseopara conseSuiruna mejor angulacióndel Paraestableceruna continuidad lógica entre el diagnóstico,el
implante. Peroen otraszonasno sepuedencolocarinjertosy Ia plan protésicoy las fasesquirúrgicas,es esencialel uso de un
única opción esun cambio en Iasangulacioneso en la selección dispositivode transferencia.El odontólogo restauradorfabrica
de los implantes.Encontramosun ejemplotípico de dicha limi- la plantilla de la guía quirúrgica trasla(s)cita(s)restauradora(s)
tación en el áreadel primer molar inferior. Una radiogafía pa- p¡equirúrgica(s)y cuandoya sehan determinadoel diseñopro-
norámica o periapicalno muestrauna posible concavidadlin- tésico final y el tamaño, angulación y localización de los im-
gual impo¡tante, que sólo puede descubrirsemediante un plantes. La plantilla quirúrgica le dicta al cirujano la coloca-
examen clinico cuidadosoo imágenestransversales. La coloca- ción del cuerpo del implante que ofrecela meior combinación
ción de implantesdidgida desdeuna perspectivaprotésicalleva- de 1) soportede las tuerzasrepetitivasde la oclusión, 2) estéti-
Ía sólo al riesgo de pedoración lingual. Si se sospechauna ca y 3) ¡equisitosde higiene. Un plan bien desarrolladodebe
concavidad,análisisradiográficosmás avanzados(como la to- transmitirsecon precisióny dejando poca decisiónal momen-
mografiatradicional o la tomografíacomputadzada),junto con to de la cirugia,
una plantilla radiográficadiagnóstica,aclararánel dilema de la Existen vados métodos,para la fabdcación de la plantilla
angulacióny permitirán una comunicaciónclaraentre el odon- quirúrgica. Los requisitosson más relevantesque las opciones
tólogo restauradory el ciruiano.El ejemplode la figu¡a 10-6re- de fab¡icación.La plantilla debeserestabley rígida cuando está
presentaun casoreal en el que setransfidó el enceradodiagnós- colocada en su situación co ecta, Si la arcadatratada tiene
tico a una plantilla escanográficalo,pero en el que los requisitos dientes remanentes,la plantilla debe ajustarsesobrc o ahe-
protésicosno podían cumplirse quirúrgicamente:un implante dedor de un número suficientede dientespara estabilizarlaen
colocadoen el eie mayor de los dientesde diagnósticoobligaría posición (fig. 10-7). Cuando no hay dientes remanentes,Ia
al ci¡ujano a perforarla tabla cortical lingual. Además,el nervio plantilla debeextende¡sesobreIas¡egionesde tejido blando no
dentado infedor se encuentra en una posición relativamente despegado(p. ej., el paladary las tuberosidades del maxilar o los
alta.Portanto, el dentistadebetomar la decisiónde modificarla trígonosretromolaresde la mandíbula).De estamanera,puede
I
I
I
l
Figura lO-l I se recortala plantillade desdentadototal paraIn- Figura 1O-12 Unavezque se ha despegado el tejido,la planlilla
I
dicarel contomoveshbularde la reslauraciónen laszonasanLerioresde secolocaen posicióntomando como referenciala arcadaantagonist¿.5e
de la crestay lingualson asícomplelamente
la boca.Loscontornos visi- mantieneasíen oosiciónmientrasel pacienteabrela boca.Se retirala
blesparaelaccesoquirúrgico. prótesis (siexrsle)
superior y seanotanla anchurade huesomand(bular y
antesde la primeraosleotomía.
la angulación Seinseilaentonces el indi-
cadorde direcciónde 2 mm y seevalúacon la plantillaen posrción.
inte or de los agujeros.Estopermite que cadaalfiler de la Un implante colocadoadyacentea un diente natural debería
plantilla estéen contactocon huesouna vez despegadoel estarde 1,5 a 2 mm aleiadode la coronaen lasregionesestéticas,
teiido durante la cirugíasin modificar la dimensiónvertical en lasque el contorno de la papila interdentalesun factordeter-
de oclusióny, en consecuencia, la posiciónde emergenciade minante.Portanto, el aSujeropiloto debeestaralejado,al menos,
los implantes.Sehaceun pequeñobucle en el otro extremo 4 mm del diente naturalpara colocarun implante de 4,1 mm en
del alambrepara creafuna forma retentiva.El alambre el módulo de la cresta.Estorequiere,al menos,un espaciome-
deberíaaproximarsede 1-3 mm a la arcadaantagonista siodistalde 7 mm. En las regionesno estétrcas, en las que la pa-
(fig. 10-13). pila interdentalno estan crítica,un implante situado,al menos,
3. En el modelo antagonista,pinceladocon separado¡, se a 1,5 mm de un diente adyacente,minimiza el riesgode error
const¡uyeuna plantilla de resinaacrílicasobrelas caras qui¡úrgicoy proporcionaun accesomás fácil parala higieney el
oclusalesque incluye los buclesde retenciónde los alfileres mantenimientoa largoplazo.
indicadores.Cadaalfiler debesumergi¡sepo¡ completoen el Un implante antedormaxilar colocadoparauna restauración
acrílicocon susrelacionescéntdcasy verticalesapropiadas PF-1requiereel plan de tratamientoprevio máscuidadosoy una
(fig.10-14). colocaciónprecisade los implantes.El bordeincisalde la co¡ona
Una vez despegado el tejido blando, secolocala plantilla so- definitiva, el perfil de emerSenciay la posicióncervicalvestibu-
bre los dientesde la arcadaantagonista. lar estánrelacionadoscon la posicióndel implante.
El pacientepuedeocluir sobre10salfileresy cadauno de ellos
determina la posición ideal del centro del diente (figs. 10-15y
10-16).Una ftesapiloto puedema¡ca¡la posicióndel cuerpode
cadaimplante. Con la plantilla puededeterminarsetambién la
angulaciónde la osteotomía.La guía quirúrgicadeterminafácil-
mente la posición del implante, por lo que el cirujano puede
ab¡ir la zona y fresarel hueso con accesoy visión completos.
Estaplantilla puede utilizarsetambién con una radiografíapa-
norámica antes de 1aci¡ugía para determinar la magnificación
verticalo la disto¡siónhorizontal (fig. 10-17).La plantilla puede
utilizarsetambién en la segundaci¡ugía,en la que sedescub¡en
los implantes,para encontrarla posición de cadafiiación cuan-
do estáindicado modificar el teiido blando para restauraciones
de prótesisfija tipo I (PF-1),más que el despegamientocomple-
to del mismo.
LasrestauracionesPF-1y PF-2requierenuna colocacióndel
implante más ideal. La posición ideál del implante permite la
colocaciónde un pilar recto djrectamentebaio el borde incisal
de la coronadefinitiva de una prótesiscementada.Paralas pró-
tesisatornilladas,el implante deberíaemergerhacia el cíngulo
del diente anterior, de forma que el orificio de accesono afecte
a la estética.En una restauraciónPF-3,Duededeterminarsela
p o si c iónm e\ iodis t ¿l d leo sp i l ¿ re sd e l i m p l a n tei n d e pendi enl e- Figura lO-15 ljna vezdespegados lostejidos,secolocala planti-
mente de la posición real de las coronasdebido a que la zona lla sobrela arcadaanLagontsta,
€ indicala posicióny angulación de cada
de reemplazodel tejido blando separalas coronasde1pilar del ¡mplanteElpaciente abrela bocay el cirujanotal¿dmel sitioInicial(Por
implante. corlesíade YvanPoitms,Montmagn, Quebec,Canadá.)
de los dientes de diagnóstico para \¡isualizarel plan de trata- 0,5 mm28 llricksony cols38realizaronun estudiocon ciruja-
niento protésico junto con Ia topografía ósea21.Además, nos que utilizabanmétodosesfereolitográficos para el diag-
cuando se considera una 8uía quirúrgica avanzada,varias téc- nósticode la reconstrucción quirúrgicay la fabricaclónde im-
nicas requieren plantlllas escanográficasdiseñadasespecífica- plantesindividualizados. Encontraronque la mayoríade Ios
mente, como se describirá más adelante I'or tanto, los dentis- cirujanoshabían cambiadosu abordajequirúrgico una vez
fas que tengan la intención de utilizar uno de esfos métodos evaluadoel modeloy que tambiénhabíanredücidoel tjempo
deben conocer primero toda la secuenciaantes de la fase diag- quirúrgrcoparael procedimiento.
nóstica Parala fabticaclónde guíasquirúrgicas paraimplantesden-
tales,seutilizael plan del dentlstaparadiseñarlas y archivosdc
TC paraprepararlasguíastanto paratejidosduroscomo blan
I nrsEñoesrsrrDoPoRoRDENADoR dos.Losprogramas de softwaresoncapaces de maximizarla es-
Y FABPJCACION
DE LASGUTAS tabilidady la retencióndel implantedetectando la mejorvia de
QUIRÚRGICAS insercióna la vezqueevitanzonasdc retencióndentrodel hue-
so (fig.10-19).Losdiseñosrncluyentambiénlosagujeros de irri-
Existen múltlples fécnicasde ingenielía, lales como la sinteri- gación,áreassuperficialcs suficientesparamanteneria plesión
zación por láser2s,para fablicar modelos tndimensionales. mientrasque serealizanlasosteofomías, asícomo otrascaracte-
Uno de los sistemas(comercializadobajo cl nombre Surgicui, rísticasespecíficas,talescomo las extensiones vestibularcs si se
de, CSI Mafenallse, Glcn Burnie, Maryland) utiiiza un proceso quiereponerun tornillode retencióntransversal. Adenás,sefa-
de fab¡icación ¿sistido por ordenado¡ (CAM) denominado eJ- brican plantillasseriadas que se ajustana diámetrosde f¡esas
teteolitostdfídzi(fig 10-18).Esteproceso rápido de prototipado cadavezmayores. Unavezcompletado el diseño,seprocesan las
ha sido utilizado ampliamente en ia industria para obtener 8uíascon el método este¡eolitográfico y posteriormentesecolo-
modelos rndlnensionales2ó,27 se deposita y polimeriza una can,a presión,tubosde ace¡oinoxidableen su sitio30,l0. Ill den-
capa de polímero líquido por un láser dirigrdo por ordenador. 1i\tareubeel modelo,in,rlomi(oy iJ\ gLti¿\quini16i(d\por rorreo.
S€ colocan capaso seccionesadicionalesy se polimerizan has- por lo quepuedeobservar la anatomíaantesde procedera la ci-
ta que se genera un modelo final Para ia aplicación médica o rugía(fig 10-20,A)
dcntal, la fuente de datos es un archivo de TC. La exacfitud de Debldoa que la topografíaseobtienea partirde los datosdc
los modelos anafómicos generadosmcdiante este método de los cortesde la TC, esteprocesose ajustamás a plantillasos,
pende de la calidad del escánerde TC y del rnétodo de deter- teosoportadas con áreasdesdentadas anchas(fig 10 20, B)
minación del ulnbral (proceso del oldenador que determina Cuandohay dientes,una radiopacidadalta creacontornosborro-
qué es hucso y qué es tejido blando), pero hay estudios que sosy los apoyosestereolitográficos no puedenser contornea-
han demostrado una establlidad dimensional cn cl lnargcn dc dos con prccisión Esfoes inclusomás críticocuandohay res-
0,6 mm2E. Se han ulilizado los nodelos anatómicos estereoli- tauracionesque contienenmetal, como co¡onas,y una gran
tográficospara antlcipar cirugíasreconstructivas29 30.Santlery dispersiónenmascara los coDtornos.De nanera similar,suele
cols.ill y Heisslcr y colsll2 se aprovecharon de modelos tridi- ser difícil visualizarlas supe¡liciesde los tejidosblandosen
mensionales para preparar mejor grandes reconstruccionesen imágenesde TC. Sin embargo,esposiblela visualización dc los
más de 300 casosde traumatlsmo y cáncer, mientras que Run- rebordesaporlandouna plantilla escanográfica que contenga
rer y cols.3J utilizaron imágenes ópticas colno fucntc para una baseradiopacaarEsteabordajeesrnásapropiadoparalos
conslruir modelos de los contornos de tejidos blandos y fabri casosdesdcntados: seprocesaun duplicadode la prótesiscon
car prótcsis faciales Se ha sugerido también el uso de un mo- un medioradiopaco, de formaque la baseseavrsible,lo que re
delo anatómico para el diagnóstlco antes de la elevaclón de presentalos telidosblandos Por tanto, las guíasquirútgicas
senoll y para la preparación de implantes subpoeriósticosls'3.' puedenestarsoportadas por telidosblandosy puedenevitarse
o de la ramajT Choi y cols 28 evalua¡on la exactitud de estos lasincisiones, teniendopresenteque la estabilidad de la muco-
modelos acrílicos haciendo mediciones lineales de muchos saesinl¡ or a la del hueso-Además,puedeutilizarseun rnéto-
juegos ldénticos y observaron que estaba en el rango de do simllarpara fabricarplanfillasparala segundafase:sepre-
c
Figura 1O-18 Fabricación de lasguíasquirúrgicas
estereolilográfica Trasel escaneadoy el plande
tratamiento,
losarchivosseenvíana a instaacióndoñdesev¿n a fabricarA, Un láserd rigidopor orde,
nadorpolime¡zaunacapade gadade polímerolíquidoB, 5e balaunatablamóvil,seaplicaotra capay
C, e procesoserepitehastaque seterminala guíaquirúrgica
y guíasquirúrgicas
Modelosdíagnósücos 151
para una plantilla localizadora de tejido blando sin tubos de A pesarde que estosmétodosavanzados seproponenmejo-
netal para adaptar la inserción de una punción tisulaL evitan- rar la guía quirúrgrca,raramentese ha medrdoobjetivamente
do de esta manera una gran incisión sobre los implantes en la la exactrtud.Datosno publicadospor los fabricantes y la expe
segunda fase (fig. 10-21) Pueden f?bricarsetambién las 8uías enciaclínica(fig. 10-23)avalanla hipótesisde que la plani-
quirúrgicas para varios implantes maxilofaciales, tales como ficación y la colocación¡eal están relacionadasmás eslre-
los implantes pterigoideoso ciSomálicos,cuando el accesoy la chamenteen términosde posiciónhorizontal(mesiodistal_y
visualización son difíciles. Finalmente, una guía quirúrgica si- vestibulolngual)y de angulacióndel irnplanre.Obtuvimosre-
milal es aplicable al campo médico, como en el caso de la tu- sultadossimilaresutilizandoun diseñode estudioprcclínico
\ion d c \ é rtcb r,r\,en pl qLr e\ on nec e\ , ir iaso\ lc ot om i¿ ' n r e i _ i s ¿ r paracompararlasguíasquirúrgicas tradicionalesmodificadas a
para evitar estructurasvitales42'43. partir de las plantillasescanográficascon las Surgicuides.La
l-n cn nlrJslc (on e l \ i\ lem ¿ dc \ ( r it o anlelior m enle , u n n r é l o - osteotomíacoronalmejoróde una mediade 1,5 a 0,9 mm y la
do alternativo (Compu-Guide, Implant Logic Systems, Cedar- posiciónapicala 10 mm mejoróde 2,1 a 1 mmj estamejorasc
hurst, Nueva Yotk) utiliza guíasquitúrgicasque llevan los dien- debióa una mejor angulación(de 8 a 4,5 grados).Un aspecto
tesaa'as.El método requiere la incorporación de marcadores de importantees que las mejorasmediasiban acompañadas por
meral en localizacionesespecíficas de la guia escanográficaque, un descenso globalen lasdesvlaciones estándar,revelandouna
por tanto, han de aportar los fab cantes.Una vez devuelto y üti- minimizaciónde los erroresquirúrgicosrs. En una publicación
ilzado durante cl barndo de la TC, el dentista crea un plan qur- reciente,van Steenberghe y cols.4e
evaluaronla colocacióndc
rúrgico utilizando un soflware (SimPlant, CSI Materialise) de implantescigomáticos de,15mm de longituden cadáveres hu-
una manera convencional. [,1 dentista devuelve entonces el manos.Publlcaronmenosde tresgradosde desvlacióny una
plan, el modelo y la plantilla escanográficapa¡a la conversión de discrepancia no supenora 2,7 mrn en el ápice.Fortin y cols.+r'
la plantilla en la guía quirúrgica. Para conseguir transferir el observaron que el errorde transferenclaerainferiora 0,2 mm,v
plan, se coloca el modelo en una máquina de tallado conlrolada 1,1grados.
por ordenador, que ajusta las marcas fiables a sus imá8enesde [.osavancesen estasguíasqüirúrgicasson continuos,en
TC. Se transfiercentoncesel plan a la guía uLilizandoel Prensa- particularpara el control de la posicióncoronoapical. En un
do de la fresa dirigida por ordenador (fi8 10-22).Se añaden a avancerecrente, Tardieuy Vrielinckso propusieronuna modifi-
continuación las cubiertasde la guía de metal para una 8uía ideal cación del primer método descrito.Estasplantillas nuevas
de las fresas quirúrgicas Ln esle sisrema, sólo se fabrica una (SAFE, Mate¡ialise,Lcuven,Bélgrca)se fijan a la superficiedel
plantilla, pero se inscrtan guíasde fresasde diámetlos c¡ecientes huesoutjlizandotornillosde anclaje.Sóloseutilizauna planti-
de forma secuencialal rccibi¡ los cilindros maestros.Debido a ]a lla y se reemplazanlos cilindros.Esteprofocoloincluyc tam-
capacidadde la guía para descansarsobredientesnaturaLes,este bién una secuencia limitadade fresasquirúrgicascon topesdi-
método puede aplica¡sea tramos desdentadospequeños.Si es señadasespecialmente,así con]o transportadoresde los
necesarioaumentar la estabihdadcuando hay pocos dientes o implantesque permitenel control de la profundidadde la in-
ninguno, puede añadirseun sistemade anclaje,más allá del sitio serclón Por tanto, otro beneficiopotencialde las plantillas
de los implantes. I:inalmente, la 8uía quirúrgica puede convertir- quirúrgicas CAD/CAMpuedeserla eliminaciónde lasfresasde
se en una ¡estauraciónplovisional para casosde cargainmedia_ osteotomía secuencial debidoa que su exactitudeliminala ne-
ta. Fortin v cols.16,17 han descritouna técnicasimilar.Estosauto- cesidadde una coüecciónde la angulaciónen loscasosde múl-
rcs colocaban tubos de referencia en la 8uía escanográfica.Tras el tipLesosteotomías de agrandamiento. Esnecesario següirinvcs-
barrido y el plan de tratamlento, la plantilla se coloca tambjén tigandodebidoa que osteofomías unitaliashechascon fresas
en una mesa de fresadoasistidopor ordenador para modificar el más grandespuedensobrecalentar, de forma potencial,la su-
Jp¿ f.¡loy L on ve rlirloen una gui. rquir ur gi, . ¿ot erir a. pedicieóseasl.
ser actualizado continuamente, lo que crea así un registro J. Misch CE, edrtor: Paüent eraludüon booklet,Plattsburgh,
exactoindependientede una guíasl.Seunen las bandasa la NY, 1994,Medigraphics.
piezade mano y a la sondaultrasónicay se localizasu posi- 4. DestardinsRP:Tissueintegratedprosthesesfor edentulous
clón en el espaciomediantedos juegosde cámarassituadas patients with normal and abnormal jaw relationships,
por encimadel cirujano.Durantetodo el tiempo, el cirujano J Ptosthet Dent 591180-187, 1988.
puedever, a travésde las gafasque lleva,el cortede la TC ¡e- 5. Dawson PE: Evaluation, diagnosis and treatment of oc-
formateado,el plan de tratamlentocon Ios implantesy la po- clusalproblems,St Louis, 1989,Mosby.
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ordenado¡guiará1aposicióny el ángulomientrasel cirujano
DE 551490-493, 1.969.
aplicala presión.Además,se utilizaráun método de registro rlia\nostícmethodsfor implantpatients
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similar para las radiografías periapicales. La posicióndel so- ín ímplantologt,Stuttgart, Germany, 1995, Thieme Verlag.
porte de la películase registraráen relacióncon un espacio 9. Quirynen M, Naert I, van SteenbergheD: Fixture design
desdentado. Seharán muchasradiog¡afías en diferentesángu- and overloadinfluence marsinal bone lossand fixture suc-
los y el ordenadorserácapazde crearuna imagentridimensio- cessin the Bránemarksystem,Ciil?Or¡rlImplantsRes31104-
nal del sitio,10que elimina asila necesidad de una tomografia 1.1.1.,
1.992.
o de un cortede TC pararestauracrones con implantesde tra- 10. BastenCH, KoisJC: The use of barium sulfatefor implant
mos cortos.Es interesanteconsiderarque se ha desarrollado templates,/ Pi.oit ¿f Detlt 76:457-454,1996.
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sansüsaplicaciones médicas,como parala otorrinolaringolo- rectly angulatedbased on surgicaltemplatesused for os-
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Hay otras metodologíassimilaresdisponibles,como el siste- 11:109-41.4. 2OOO
ma publicadopor Wanschitzy cols.ss,en el que seposicionanla 12. PrestonJD: A systemicapproachto the control of esthetic
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En la versiónmás mode¡na,el cirujano lleva un sistemade ¡as- 13. PoitrasY: The complete edentulousmaxilla su¡gicaltem-
treo óptico que le permitela visualizaciónsimultáneadel campo plaIe, ItitenwtíonLllCongress of Ordl Implantologists,
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Estastecnologias guiadaspor ordenadortan prometedoras 14. Laney WR, Tolman DE: The Mayo clinic experiencewith
están
tissue integrated prostheses.In Alb¡ektssonT, Zarb GA,
aún en desar¡ollo,a pesarde que la mayoríaya estáncomercializa-
editotst Brdtlem( k osseoíntegftteditnplatlt, Chrcago, 1989,
das.Los fabricantesaseguranüna prccisiónque estáen un rango
Quintessence.
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cols.55¡ealizaronuna pruebain vit¡o de la exactitLrdy hallaron 16. BesimoCE, LambrechtJT,Guindy JSrAccuracyof implant
que era inte or a un milímetro. Son necesariosmás estudios, treatment planning utilizing template-guidedreformatted
pero estácomenzando]a aplicaciónclínica,que irá creciendorá- computed tomograph, Dentoni:tillofac Rarliol 29146-51,
pidamenteconformevayan disminuyendolos costes. 2000.
17. Todd AD, Gher ME, Qumtero G, et al: Interpretation of
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mensióncon la integraciónde la tecnologíaCAD/CAMy la ciru- plant analysis,Otsl Stüg Otal MedOftilPíttholOralRadíolEn-
gía guiadapo¡ imagen.Ha mejoradola precisióny se han redu- tlod 81:203-209,1.997 .
cido la imprevisióny el tiempo quiúrgico, y se abordauna 19. White SC,HeslopEW Hollende¡LG, et al: Pa¡ameters of
rehabiliracióncompleiacon más confianza.Además,la posición radiologiccare:an official report of the Ame¡icanAcademy
predeciblepermiteun resultadoprotésicomejor simplificandola of Oral and Maxillofacial Radiology,Or"dlSutgOtol Me¡lOMI
P.itholOrnl RadiolEnclo¡1 97:498-511,2001.
seleccióndel pilar y evitando una fab cacióncomplicadaen el
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dientes.Junto con esto, están emergiendotécnicasnuevasque Programs Biom?d57:95-103,1998.
puedenpermitir ]a preparaciónde la prótesisfinal antesde la co- 21. JacobsR, AddansensA, Naert I, et al: Predictabilityof refor-
locaciónde los implantes.Una guíaprecisaesc¡ucial en recons- mattedcomputedtomo$aphy for pre-operativeplanning of
trüccionestan complelas,por lo que sólo esnecesariauna adap- endosseous implants,Dentomatillofdc Radíol28:37-41, 1999.
tación mínlma despuésde la cirugía. Los futuros avances 22. lacobsR, Ad¡iansensA, VerstrekenK, et al: Predictabilityof
técnicosles pe¡mitirán, probablemente,a los dentistasaccedera a three-dimensionalplanning system for oral implant
estastecnologíascontrolando los costes,reduciendoel fiempo silrgery,Dentomaaíllofac Rddíol28105-111, 1999.
quirúrgicoy minimizando los pasosde la restauración. 23. VerstrekenK, Van CleynenbreugelJ, Martens K, et al: An
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Prótesisdental previa
a los implantes
tl
os implantessirvencomo basepara el soportede la próte- segmentos(p. ej., dimensiónverticalde oclusión,posiciónde los
sis. Como tales, las conside¡aciones prostodóncicaspre- dientesanteroinferioresy planosposterioresde la oclusión).
vias a los implantesson una fasevital del tratamientoan-
tesde la cirugíade implantes.Porejemplo,la decisiónquirúrgica
Dimensión vertical de oclusión existente
de aumeDtaro realizarosteoplastias antes de la cirugía de im-
plantesdependeprincipalmentedel resultadoprotésicodeseado. El segundocriterio a evaluaresla dimensiónverticalde oclusión
Casitodaslas formasconvencionalesde construcción,desdelos (DVO).Sedefinela DVO como la distanciaentredospuntos (uno
edificioshastael arte,requierenuna visión claradel resultadofi" en el maxila¡y otro directamentedebajode la mandíbula),en el
nal antesde comenzarel p¡oyecto. que los miembrosque ocluyen estánen contactol. Los modelos
diagnósticosmontadoscorrectamente permitenevaluarla forma
oclusalexistentey los problemaspotencialescon la DVO. Estadi-
I coxstoEnecroNEs
PRE\.rAS mensión requierela evaluaciónclínica del pacientey no puede
A LOSIMPLANTES evalua6eúnicamentesobrelos modelosdiagnósticos.Como tal,
la DVO debeser evaluadatempranamenteen el prccesode ex-
La evaluaciónp¡ostodóncicaprevia a los implantesde la situa- ploracióny antesdel estudiode los modelosdiagnósticos.
ción global del paciente¡ecue¡damucho a la odontologíatradi- La DVO casi siemprees adecuadaen los pacientesdentados
cional. Cuando un odontólogo restauradorevalúapor primera con claseI de Angle,independientemente del número de dientes
vez lasnecesidades protésicasde un paclente,serequie¡eun pro- ausentes.La DVO no es casinunca demasiadograndede forma
cesoordenado,independientementedel estadode la dentición naturaly, a menosque sehayacreadoalgunaintederencia,seen-
en esemomento. En otras palabras,tenga el pacientetodos los cuentradentro de los valorescríticoso ha disminuido.Por tanto,
dienteso seacompletamentedesdentado, una vez que el dentista el odontólogorestaurador deberíadeterminarsi esnecesadoresta-
aceptala responsabilidad de la direccióny t¡atamientoprofesio- blecerla DVO. No setrata de una decisióncasual,debido a que
nal a largoplazocomo necesaria, esbeneficiosorealizarun abo¡- aumentarla dimensiónvertical¡equiererestaura!al menos,todos
daje terapéuticocoherente.Duranteel examenclínico, asícomo los segmentos de la a¡cada,con excepciónde los dientesanterosu-
en los modelos diagnósticosmontados, que también se¡virán pedores(si son aceptables).Si hay que modificarla DVO, hay que
para el enceradodiagnóstico,el dentista evalúa los elementos toma¡ en consideraciónel t¡atamiento ortodóncicocuando los
pre se n ta do\
a r onlinu¿ c io n
l [i g .] I-l ). dientesno precisande restauraciones por cualquierotra razón.
En un pacientecompletamentedentadoo en uno con contac-
Posición de los d¡entes a n te rosuperiores tos posterioresy anterlores,la evaluaciónde ]a DVO puedesef
tan sencilla de evaluar como la dimensión vertical existente
El dentistacompruebapdmerola posiciónde los dientesanterosu- cuando los dientesestán juntos. Los pacientesparcial o total-
periores.En la mayoríade lasocasiones, estosdientesnaturalesson mente desdentadosdurante varios años puedenmostrarun co-
adecuados en cuanto a localizacióny posicióndel borde incisal. lapsode la DVO, lo que haceque el objetivo restauradorfinal sea
Sin embargo,si estaposiciónes indeseable por la razón que sea, menos simplista.Es necesa¡ioevaluarla DVO antesde coloca¡
puedenestarindicadoslos procedimientosrestauradores u orto- los implantes,ya que puedeinflut en el restode los facto¡es,ta-
dóncicos.En estepunto, estaevaluaciónno esestética.El dentista les como el espacioentre arcadaso la relación anteropostedor
no valorael color o la forma del diente,sino que seflja sobrctodo (A-P)entre ambasa¡cadas2. Se recomiendantodas las técnicas
en la posicióndel diente,debidoa que cualquiercambioen la mis- utilizadasen la prostodonciatradicional con esteobietivo. La
ma afectaa todaslasregionesde la boca. posiciónde inicio consisteen la comprobaciónde la posiciónde
Si el pacienteesportador de una prótesiscompletasuperiot a los dientesanterosuperio¡es. Si seencuentranen la posiciónco-
menudo es inco[ecta la posición de los dientesanterosuperio- rrecta,secompruebaentoncesla DVO. Sóloentoncespuedede-
¡es.Como consecuencia de la reabsorciónde la zona premaxila! terminarsela posición de los dientesanteroinferioresmediante
la p¡ótesissemuevehaciaar¡ibay ahássiguiendola direcciónde la las dimensionesfaciales,la posiciónde Ia arcadaen reposo,el es-
pérdida de hueso.No deberestaurarseninguna otra región de paciodel habla máscerradoy la estética.No existeacuerdoacer-
la boca hasta que se co¡rija estaposición debido a que influye ca del método ideal para obtener la DVO, que ademáspuede
negativamenteen la posición correctade cadauno de los otros cambiara lo largode la vida del paciente.Por tanto, estadimen-
157
158 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Evaluacion cientall
CIas¡ficacián ARCADASTOTAL[,IENTE
DESDENTADAS TIP OI T|P Ol t T|P O l
del hu€so ABCADASPARCIALN4ENTE DESDENTADAS CLASEI CLASEII CLASEIII CLASEIV
disponible DIVISION
OSEA D IV IS IÓNA D IV IS IÓN
B D IV IS IÓN
C D
D IV IS IÓN
DEL HUESO
CABACTERíSTICAS D E N S ID A D
1 DENSIDAD2 DENSIDAD3 DENSIDAD4
Exa¡neÍ1
perjúai¡>nl¿I FORMACIÓNDE IIATERIAALBA E LIGERA f¡ I¡oDERADA E GRAVE
FORII/ACIONDE CALCULODUBO O LIGE R A E II,IODERADA O GRAVE
T INCIONES O LIGEBAS tr I\,{ODERADAS tr GRAVES
ESTADOPERIODONTAL O BUENO o coHREcro D I\,IALO
DIAGNÓSNCOPEFIODONTAL O NORI\,441 o GTNGTVTTIS o PERTODONTITTS
PEBIODONT IT IS o rNrcrAL O N¡ODERADA O AVANZADA
SiI;B t¡el
NON¡¡AL EXIFACCIONFECIENTE
TBABECULAFI
TRAYECTORIA
óSEA O FAVORABLE O ADECUADA tr DESFAVoRABLE
VERTICAL ABOUEAOA MUY
LIGEFA[4ENTE AROUEADA
ENCiAINSERTADA O FAVOBABLE O ADECUADA O DESFAVoRABLE
NADA
Cons¡deÍacianes
dentales COEFICIENTEDENTAL:IO O ALTA O NOBIIIAL O DESFAVORABLE
genefales DINÁI¡ICADE LOS [ÁÚSCULOSDENTALES B DÉBIL O NOB[.4A1 O FUERTE
ESTADOGENEBALDE LA ATIVI O ASINTOMÁTICA O INCIPIENTE O DISFUNCIÓN
PLANOOCLUSAL O FAVORABLE O ADECUADO O DESFAVORABLE
RELACIÓNENTRELAS ARCADAS D FAVOBABLE tr ADECUADA E] DESFAVORABLE
DENTICIÓNANTAGONISTA tr REITiIOVIBLE f¡ COIVBINADA O FIJA
OCLUSIÓNEXISTENTE E¡ FAVORABLE O ADECUADA O DESFAVORABLE
PRÓTESISEXISTENTE O FAVORABLE O ADECUADA O DESFAVORABLE
PÓNT ICo S O1 E2 O3ON ¡Á S
ÁREASDE SOPORTETISULAR O NORI\¡ALES O ¡.¡EDIAS O EXCESIVAS
LíNEADE LoS LABIoS EN REPOSO tr BAJA tr NORMAL O ALTA
LíNEADEL LABIOALTA(SONR|SA) O BAJA D NORNIAL O ALTA
LíNEADEL LABIo BAJA(HABLA) B ALTA O NORIVIAL O BAJA
POSICIÓNDE LA ARCADA O CLASEI O CLASEII O CLASEIII
FORIVADE LA ARCADA O ALARGADA O OVOIDE O CUADRADA
Tensiones
BRUXISIT/O O NINGUNO O OCASIONAL O FRECUENTE
APRETAIT,lIENTO O NINGUNO O OCASIONAL O FRECUENTE
EIVPUJELINGUAL O NINGUNO O OCASIONAL E FRECUENTE
HÁB|ToSOBALES EI NINGUNO O OCASIONALES O FRECUENTES
LOCALIZACIÓN DE LA ARCADA O ANTERIOR O PREI\¡OLAF O POSTERIOR
DINÁI\4ICA
I\,lASTICATOBIA tr LIGERA O NORI,IAL
ALTUBADE LA CORONA t r <1 a th A 2l 1 o <211
DENSIDAD ÓSEA O D 1,2 tr D3 tr D4
DIRECC¡ÓNDE LA FUERZA E¡ VERTICAL E ¡ <15GB A D OS O >J5GRADOS
ARCADAANTAGONISTA O TEJIDOBLANDO o cotvBtNAcrÓNO FIJA/NATURAL
TAIVAÑODE LA LENGUA O PEOUEÑA O NORI\4AL O GRANDE
Evaluación dental
COII,4ODIDAD
ORAL POTENCIAL O EXCELENTE O NORI4AL O BESERVADA
FUNCIÓNORAL POTENCIAL O EXCELENTE O NOFII/AL O 'RESERVADA
ESTÉTICAOBAL POTENCIAL O EXCELENTE O NORIVAL O,RESERVADA
ESTADOPSICOLÓGICO O POS¡TIVO O NORIT/AL D NEGATIVO
EXPECTATIVASDEL PACIENTE O ALTAS Q NORI\¡ALES O BAJAS
MOVILIDAD
natural ESTADOENDODóNCICO O FAVORABLE O POTENCIAL tr PATOLÓGICO
(opcional: ENCÍAINSERTADA 0 3mm O 1-2mm B INEXISTENTE
INSERCIÓNMUSCULAR O NINGUNA O B
II,4ODERADA GRAVE
parc caoa CONFIGURACIÓN RADICULAR O DIVEHGENTE O NORI¡AL f¡ ALABGADA
cuadrante) POSICIÓNDENTARIA O FAVORABLE o EXFoLrAcróN Q ANGULACtóN
PARALELISIT¡O O FAVoBABLE O BESERVADo B DESFAVoRABLE
CARIES Q NINGUNA o I¡oDERADAS O GRAVES
Evaluación
RESULTADOS
médica
SIGNOS
VITALES
ANÁLISIS
DEORINA
cBc (HEr\¡oGBA[,1A
COIVPLETO)
SMA12
TP (TIEMPODE
PFOTHOMBINA)
PTT (TlEl¡/lPODE
TFOMBOPLP"STINA
OTROS
FotograÍias comPLETA
o ANTES o INTRAORAL O ANTES O
PROTESICAS O ANTES O DESPUÉS CIRUGÍA O ANTES ODESPUÉS
T¡pos O FORI\¡ABADICULAF É FORIT¡A
LAI¡INADA
de ¡mplantes
selecc¡onadosTIPO
DrÁ[.{.
LONG.
FABBIC.
Opc¡ones FIJA O PF-l DTENTE(NATURAL) D PF-2 D]ENTE+ HIPERCONfORNO O PF.3 DIENTE+ ENCÍA
y recomendac¡ones REI\¡OVIBLE O PF-4II¡PLANTE D PF-s IIT4PLANTE
+TEJIDO BLANDO
prcstadónc¡cas
Color
Secuelasesperudas
de las prcced¡mientos
selecc¡onados
sión tiene algo de arte y algo de ciencia.Y, aun así,su determi- para determinarla DVO. Dos puntos suelenhacerque estcnli-
nación es tan crítica que no debe obtenerseun plan de trata- todo seaincorrecto. En primerluga¡,el espaciolibreinteroclusa
miento final hasta que se haya determinado esta dimensión. varíamuchoen el mismopacientedependiendo de variostacto-
Una rehabilitaciónde toda la bocao el simple reemplazode un res,entrelos que seincluyenla posturade la cabeza, el estadr
diente posteriorcon una coronason los extremosdel tratamien- emocional,la presenciao ausenciade dientes,la parafunción\
to, una vez establecidala DVO apropiada. el momento del registro(la DVO es mayo¡ por la mañana) Ef
La DVO no esuna medidaespecífica y puedeexistjrun in- segundolugat la distanciainteroclusalen reposova a entre 3 \
teNalo amplio sin síntomasclínrcos,a pesarde que los extle- l0 mm de un pacientea otro.Comoresultado de ello,no sesallr
mos de una dlmensión reducida provocan menos sínfomas que cuál es la distancia que hay que restarleal espacio libre jntero-
una DVO que esdemasiado alta.La DVO influye en la estética clusalde un pacientedeterminado Por tanto, la posición de re-
de 1amismamaneraque lo hacela relaciónmaxilomandrbular poso fisiológicano debeser el método principal para evaluarle
en la región anlerior.Cuanto más pequeñaseala DVO, más DVO,
tenderáhaciauna claseIll la relaciónentle lasarcadas, y cuan- Silvermans estableció que deberíanexistirunos2 mm entr¿
to mayorseala DVO, mástenderáhaciauna clase II la mandi- l o\ di ente\cLrando \e pronun(i ael \oni do \. l ' oundúde', r r f ol.
bula. El cambiode la DVO por razonesestéticas raravez inclu- másesteconceptoparael establecimiento de los regist¡os de r€-
ye la posiciónde los dientessuperiores. Por tanto, la posición lación céntricay vertical entre las arcadaspara las prótesii
de la DVO puedeverseinfluidapor la necesidad de hacerquela completas. A pesarde que esteestándaresexacto,estono guat-
mandíbulatengaun aspectomenosduro en un pacientecon da relacióncon la DVO del paciente.Lospacientesportaclore:
la barbillamuy prominente(protuberancia del mentón).Tam- de prótesissuelenllevarlasdurantemás de 14 añosy, durant.
estetiempo,pierden10 mm o másde su DVO original.A pesal
de ello, todos estospacientesson capaces de decirMi.rsissiPlrJ
implantesanterioresde la arcadainfedor estándemasiadovesti' con lasprótesisque llevan.Si el hablaguardararelacióncon La
bulizadoscon respectoa la posicióndel bordeincisal,y el aumen- DVO original,estospacientesno seríancapaces de pronunciar
to de la DVO los hacemucho másfácilesde restaurar' Por ello, los sonidosS, debidoa que susdientesestaríanseparados már
puestoque la DVO no esuna medidaexacta,a menudo es be- de 12 mm. Los pacientes con disfunción en su articulacióll
neficiosala posibilidadde alterarestadimensión,dentro de temporomandibular e incrementosquirúrgicosen su DVO, asi
unoslimites. como los pacientescon una atrofia gravecon prótesisclurantc
mucho tiempo, demuest¡anque la DVO puedevariar más d.
20 mm, y sin embargola mayoríade elloses capazde habla-
Secreyóduranteun tiempo que la dimensiónde oclusióneraes- claramente.
El métodoobjetivode elecciónson lasmedidasfaciales, qLrÉ
puedenllevarsea caboen la cita inicial sin la ayudaadlcionaldÉ
radiografíasu otraspfuebas.Ll oriSende las medicionesfaciales
seencuentraen la antigüedad, cuandolos escultores y matemá-
cientedentadoy desdentado.De hecho,un pacientetotalmente ticosseguíanla nproporcióndorada,,especificada despuéscomo
desdentadosuelellevar la misma prótesisdurante más de diez la propo¡ción1,618a 1. Posreriormente, Leonardoda Vinci
años, tiempo durante el cual la DVO disminuye 10 o más mm aportó observaciones y dibujos sobre las proporciones faciale!
\i n \ r nlom d\o \ in q u ee l P a !i e n l el o a p re c i e . qüe denominónproporciones divinas"T.ObseNóque la distall-
Se dividen los diferentesmétodosexistentespara evaluarla cia entre la barbillay la pafte inferior de la nariz era una dimen-
DVO en subjetivos y objetivosa i2. Muchosodontólo8osdeter- siónsimilara 1) la líneadel cabelloa lascejas,2) la longituddel
minan la DVO utilizando medios subjetlvos,como la distancia pabellónauditivo y 3) las cejashastala parte inferior de la nariz
y
interoclusalde reposo técnicasbasadas en el habla utilizando Cadauna de estasdimensionesequivalíaa un tercio de la cara
sonidossibilantes.Niswongerapropusoel uso de la distanciain- (fig. 1l-2). Muchos profesionales, incluyendoa los cirujanos
teroclusal (espacio libre),en la queseasumequeel pacienterela- plásticos, loscirujanosorales,los a¡tistas, los ortodoncistas y los
de la misma posiclón constante de repo" empleados de pompas fúnebres utilizan las medidas facialespara
ia mandíbuladentro
so siológico.El odontólo8orestaentonces3 mm de Ia medida determinarla DVOs-11. Una revisiónde la bibliografía revelamu'
Las condicionesclínicas de este síndrome incluyen las si- presentar empujelingualanteior.Comoconsecuencia, los dien-
Suientes: tesposterioresmuestrancontactoslateralesdurantelasexcursio-
1. Una posiclóndel incisivosuperiorelevada y rotadahacia nesde la mandíbula.l.osmúsculosmaseteroy temporalno re-
atrásde la ideal. ducenla luerzade suscontraccionesduranteestosmovlmientos
2. Losdientesanteroinlérioressobreerupcionan y sobresalen (como suelen hacer) y los fuertesmúsculosde la masticación
del plano oclusalmandibular. continúan contrayéndosey creanuna gran fuerza,cadavez ma-
3. El plano oclusalhoizontal estáalto en la parteanteriory yor, en rodo el sistemaestomatognático.
baio en las regionesposteiores. La guíaincisalseevalúaen los modelosdiagnósticos monta-
4. Lastuberosidades estánhipertrofiadase invadenel espaclo dosantesde presentarle al pacienteel plan de tratamiento.Una
mandibularent¡e arcadas guía rncrsallnclinadaayudaa evitar interferencias posteriores
5. Hiperplasia del tejidomaxilardel paladar. en los movimientosprotrusivos. Sin embargo,cuantomáspen-
6. Tejidosmuy móvilesen la zoDapremaxilar. diente tengael ángulo de la guíaincisal,más tuerzaseaplicaráa
7. Faltade huesoposterio¡en la mandíbulaen el que colocar las coronasde los implantesanteriores. Estafuerzapuedepro-
implantesendoóseos,debidoa que hacemuchosañosque se ducirun problemalmportanteen loscasosde colocación de im-
perdieronlosdientesposte oresinferiores duranteel plantesunitarios,cuandoel diente seperdió debido a una para-
desarrollo de estesíndrome. función gravesobreun dientecon una guía incisalescarpada
La DVO existentees un elementocrítico en estospacientes, (fuecuentemente por una fracturalrasun tratamiento endodón-
debidoa la incidenciade extrusrónde los incisivosinfenoresmás cico).Sin embargo,si la guíaincisalexistenteesplana,esnece
allá del plano oclusalmaxilar.No sólo sehan extruido los dien- sarioplanificarla reconstrucción o la restauración protésicade
tes,sino que el procesoalveolarsueleacompañara estosdientes. todos los dientes posterioresque tengan contacto durante 1os
Para colocar los incisrvossuperioresen la posición adecuada, movimientos.En estasituaciónsuelepresentarse un tercermo-
han de reposicionarse los dientesanterioresinferioresen el pla- lar inferiorinclinadohaciamesialque puedecomprometer mu-
no incisaladecuadol2. Losprocedimientos de endodonciay alar- cho la colocaciónde implanlesen la zona del segundomolar
gamientocoronariosuelenprecedera las restauraciones de la ar- supeDor.
cadainferior para obteneruna ¡estauracrónretentivay estética. Una recomendaciónfrecuentees que la restautaciónde un
Una vez realizadoel alargamientocorona o, hay ocasionesen pacienteempiecepor los incisivosanteroinferiores.Sin embar-
las que las raícesremanentesde los dientesanterioresinferiores go, existenpocasdi¡ect cessobresusposiciones,mientrasque
son demasiadocortaspara considerarun pronósticoa largo pla- muchosdeterminantesclínicosayudancon los dientesante¡osu-
zo. En estascondiciones,podría estarindicado practicarla ex- pe¡ioresutilizandola estéticay el habla. Puededeterminarse
tracciónde los dientesanterointeriores,realizaruna alveoloplas- también la DVO antesde estabiecer la posiciónde los dientesan-
tia y colocarrmplantes.Cüandola forma de la arcadaesovoideo teroinfenores.Por tanto, cüando los odontólogosrestauradores
triangular, cinco implantes anteriorespueden ser adecuados han de fabricarprótesispara un pacientetotalmente desdenta-
pa¡a servircomo soportede una restauracióncompletade la ar- do, comienzan su trabajocon una planchay rodillosde cerama-
cadasostenidapo¡ implantes.De estamanera,los implantesno xilaresy determinan,a continuación,la DVO antesde colocar
sólo reemplazana los dientesextraídosdebido a su sobreerup- los dien[esinferiores.
ción, sino que también sustituyena los dientesposterioresper-
didos.Estereemplazosueleser útil debido a que los dientes Planos oclusales existentes
posterioressepe¡dieronhaceun tiempo suficienlementesignifi-
cativo para que estesíndromesedesarrollara,lo que suelesigni' Una vez evaluadasla posicióndel incisivo superior,la DVO y 1a
tjcar una ausenciade altura óseaposteriorpara colocarimplan- posiciónde los dientesanterioresinferioresdel estadoactuald€l
tesendoóseos. Por tanto,esteabordaieeliminala necesidad de pacientey consideradas el odontólogoevalúalospla-
aceptables,
injertos óseosposteriorespa¡a restaura¡la a¡cadainferio¡ con nos oclusaleshorizontalesen las ¡egionesposterioresde la boca
liia \o b rei mp l ¿ n te 1 .
u n ¿r e\ ldur ac ion La posiciónde estosplanosen relacióncon lascurvasde Wilson
(mediolateral) y de Spee(A"P),y entresí, debe a permitiruna
oclusión armónica con una interdigitaciónoclusalmáximay oclu-
Posición del borde de los incisivos inferiores
sión canina o mutuamenteprotegidaen los dientesanteriores
Una vez que el dentistaconsideraque la DVo oclusalesclínica- en todaslas excursiones.
mente aceptable,evalúala posiciónde los dientesanteroinferio- Estánmdicadasunas curvasde Speey de Wilson adecuadas
res.Losincisivosinferioresdeberíancontactaren la pa¡telingual para una buena estéticay se reproducenen las cu¡vasde com-
de losdientessuperiores natulalesen la l)VO deseada. Debeapa- pensaciónparaque la fabricaciónde prótesiscompletascompen-
receruna sobremordidavertical con los dientesanterosuperio' se las influenciasen la aperturade las guíascondíleae incisal
res.Sedefine la glrídi¡icisalcomo la influencia de las supe icies durante los movimientos mandibularesde lateralidady protru-
en l o(
e \i n l e ri ores
dc lo\ d i e n l e \a n t(ro s u p e ri o re
co n lac l, lnt er sivo, con el fin de evitar interferenciasr. El dentista evalúa el
movimientosmandibularesl.El ángulo de la guía incisal sefor- plano ochrsa.l en reiacióncon la prótesissob¡eimplantesdefini
ma por la intersección entreel plano oclusaly una líneadentro tiva. Puedeestarindicadorealizarodontoplastias, endodoncias
del plano sagital,determinadapor el borde incisal de los incisi- o colocarcoronaspararemediar]a inclinacióno extrusiónde
vos cenrralessuperio¡ese inferiorescuando se encuentranen los dientesnaturalesadyacentes o antagonistas. Estámuy indi-
máxima intercuspidación. Este ángulo determina la cantidad de cado hacer un encerado diagnóstico previo al tratamiento para
separaciónentre los dientesposterioresdurante las excursiones evalüar los cambios necesariosantes de la colocacióndel im-
mandibular€sy debetener una pendientemayor que la articula- plante.
ción deLmeniscocondilarpara separarlos dientesposteriores Pareceobvio el estudio del plano oclusalcomo exploració¡
durante las excürsionesmandibulares(fenómenode Chnsten- dental,y su correcciónestambiénbastanteobvia,una vez obset-
sen). Por tanto, cualquier prótesisplanificaday sus curvasde vada.Sin embargo,la evaluaciónde prótesisfijas de tres unida-
compensaciónasociadasdeben fabricarsedentro de estoslími- desen va¡ioslaboratoriosdentalesgrandesrevelaque la mayoría
tes.Si no secumplen estasdos condiciones,1aposición del arco de los odontólogosrestauradores preparanestasprótesissin co-
maxilomandibularseráinadecuadaen el paciente o éste podría rregir el plano oclusalantagonista.Aparentemente, no seevalúa
Próte\¡sJ¿nlol pftv¡a o loi implattles 163
Existecontroversiacon fespectoa la necesidadde tener una situación no mejora incrementandola longitud del implante.
intercuspidación máximaarmoniosacon una oclusiónen rela- Una esDacioDarala altu¡a de la coronade menosde 15 mm co-
ción céntrica.Una gran mayoríade pacientesde todo el mun- tr" rpondea un¿ri tuaci óno\eadedi vi 5i onA mi enl rd\qu eel e5-
do no tienental relación,y no muestranpor ello patologíaclí-
nica ni pérdida acele¡adade hueso. Por ello, estas dos
posicionesno deben se¡ necesariamentesimilares.El aspecto altura de la corona, más implantes se ¡equeri¡ánSeneralmente
importante es la necesidad,por pafte del odontólogo restaura- para la prótesis,especialmente en presenciade otros factoresde
dor, de evaluarla oclusión existentey decidir conscientemente fue¡za.Setrata de un cambio completode paradiSmaa los con-
si debe modificarse o mantenersela situación existente. En ceptosdefendidosoriSinadamente,con muchosimplantesen el
oÍas palabras,el dentista debe darsecuenta de si iSnoraráo huesodlsponibley coronascon alturaspequeñas,o menos im'
controlará la oclusión del paciente.Como regla Seneral,cuan- plantescon coronasmás altasen zonasde atrofiaósea.
tos más dientes haya que reemplazaro restaura¡,más deberá Lospacientespresentanuna Sranvariabilidaden relacióncon
acercarse la restauracióna la oclusión en relación céntrica.Por la cantidad de espaciopara la altura de la corona en una zona
ejemplo,si hay que restauraruna mandíbulatotalmentedes- desdentada.Un aumento del espaciosupedora 15 mm esel re-
dentada con una prótesisfija sobre implantes, la posición de sultadofundamental de la pérdidavertical de hueso alveolary
oclusión en relación céntricapermite que la situación en el ar- tejido blando. Lasprótesisremoviblesllenan esteespaciocon fa-
ticulador y en el pacienteseansimilares.Además,si la necesi- cilidad, lo que p¡oporcionaun volumen suficientede acrílicoy
dad de un cambio ligero en la DVO coloca¡alos pila¡es de los facilita la colocaciónde los dientesartificiales Sin emba¡8o,un
implantes anterioresen una posición más favorablepara la res- espaciosimilar para la altura de la coronapuededa¡ lugar a pre-
tauración,el odontólo8o podría decidirlo y modificar el articu- ocupacionesen ¡estauraciones fiias. Los dientesartificialesson
lador sin necesidadde registrarla nueva posición vertical de alargadosy, a menudo, necesitanla adición de mate¡ialesque
oclusiónen el paciente. den el tono de la encía en las ¡egionesestéticasUna fuerzade
Sin embargo,cuandoseva a reemplazarun diente ante o! la mayor impacto sob¡elos implantescomparadacon los dientes,
posiciónde intercuspidaciónmáxima existenteeshabitualmen- acompañadade una mayor altuta de corona,da lugar a mayo¡es
te satisfactoriapara la restauración,aunque se observenuna momentosde fuerzasobrelos implantesy a un ries8omayor de
interferenciaposteriory un deslizamientoanteriorhaciauna in- ftacturade los componentesy los materiales.Estosproblemasse
terdigitacióncompleta.El factor subyacenteque afrda a deter- observanespecialmente cuando se asociancon situacionesbio-
mina¡ la necesidadde una co[ección oclusalantesde la restau- mecánicasmenosfavo¡ablesen las seccionesen voladizode ¡es-
ración del pacientede implanteses la observaciónde síntomas tau¡aciones fijas.
negativosen relacióncon la situaciónexistente.Lossíntomaspue- Un espaciopara la altu¡a de la coronade más de 15 mm sig-
den incluir afeccionesde la articulación temporomandibula! nifica que se tiene que usa¡ una Sran cantidad de metal en la
sensibilidado movilidad dentarias,ftacturasdentarias,erosión subestructurade una restauraciónfiia tradicionalpara mantener
dentariay fracturade la porcelana.Cuanto menos numerososy la porcelanacon su espesorideal de 2 mm. De estamanera,esta
significativosseanlos síntomas,menossenecesitaráuna modifi- cantidadde metal actúacomo un acumuladorde calor que com-
cación oclusalcompletaantesde la restauración.Sin embarSo, plica la fabicación de la estructurade metal y de la porción de
para comprobar adecuadamenteestassituaciones,el dentista porcelana.El metal se enfría despuésdel colado en gradosdife-
debeno isnora¡losantesdel tratamiento. rentesen el interior de la estructuray seforman porosidadesen
el interior del colado.Estasporosidadesaumentan el riesgode
fracturadespuésde la carga.Además,cuando el coladovuelvea
I Esm.ctoPARATAALTUMDELACoRoNA intrcdúcirseen el horno pa¡acoce¡la po¡celana,el calor seman'
tiene en el lnte¡ior del coladoen g¡adosdiferenfes,por lo que la
El espaciopara la altura de la corona en implantología semide Dorcelanaseenftía en zonasdife¡entesdel coladoa velocidades
desdela crestaóseahastael plano oclusal.El espaciopara la al- áistintas,lo que incrementael desgode fracturade la porcelana
tura de la coronamínimo necesariopara una prótesisfija sobre Además,el pesode la prótesisesconsidelabley, puestoque han
implantes deberíaser de 8 mm. Esto apenascuenta para la an- de utilizarsemetalespreciosospa¡a controlarla contraccióno la
chura biológica, la altura apropiadadel pilar para la retencrón corrosión,el costede la restauraciónaumentamuchísimol416.
del cementadoo la fijación del tornillo de la prótesis,la resis- Un método alternativopara fabricarprótesisfiias en espacios
tencia y estéticadel matedal oclusal,asícomo las consideracio- entre arcadasde 15 o más mm esIa prótesishíbrida, que esuna
neshigiénicasahededorde las coronasdel pilar. Lasprótesisre- estructurade metal y dientesartificialesmáspequeña,con acríli"
moviblessuelennecesita¡un espacioparala altura de la corona co paraunir todosestoselementos. Zarby cols.lT'18populariza-
de 14 o másmm paralos dientesde la prótesisy la resistenciade ron estediseño,que ha sido utilizado sobreimplantesostetoin-
la basede acrílico,los retenedores,barrasy paralos aspectosde la tee¡adosdurantemásde dos décadas.El diseñoesmásbaratode
hisiene diaria. fabrica¡ muy estético(dientesartificialesprefabdcados),¡eem-
El espacioparala altura de la coronaestárelacionadodlrecta- plaza fácilmenteel aspectode los dientesy los tejidos blandos
mentecon la alturade la coronade la prótesis,que esmayoren el (prótesisfija tipo 3 [PF-3])y esmásfácil de repararsi seftacturan
sectoranterior de la boca.La mayoríade las fuerzasaplicadasal la porcelanao la resina.Debido a que el acrílicoactúacomo un
cueryodel implante osteointegrado seconcentranen los 7-9 mm intermediarioentre los dientesde porcelanay la subestructura
crestalesdel hueso,independientementedel diseñodel implan- de metal, también puede reducirseel impacto de la fuerzadu-
te y de la densidadósea.Por tanto, la altura del cuerPodel im- rante la cargaoclusadinámica.Por tanto, y como reglageneral,
plante no esun método eficazpara cont¡arrestarel efectode la las prótesishíbridasestánindicadaspara restauraciones con im-
altura de la corona.En otraspalabras,la prcporción corona-raíz plante5en esp¿cior con gfanallur¿coron¿rid.
esun conceptoprotésicoque puedeguiar al odontólo8o restau- En ocasiones,el laboratoio diseñaáreasinterproximalessub-
rador cuando evalúaun pilar natural. Sin embarSo,1apropor- contorneadasen restautaciones de coronasaltasparaa)'udara la
ción altura de la co¡ona/alturadel implante no tiene el mismo hisiene oral. Estas¡estauraciones han recibidoel nombre de res-
interés.La altura de la coronaesuna extensiónvertical en vola- tauraciones(fácilmentelavableso.Estemétodo es excelenteen
dizo que magnificacualquierfuerzalateral o en extensión.Esta la mandíbula,pero produceel acúmulode alimento e influye en
166 PR OTE S IS DE NTA L S OI]RE I MP L A NT E S
los patronesde flujo de aire, por lo que puede conlribuir a pro- dicadoslas prótesisy los p¡ocedimienlosrestauradores tradicio-
blemas fonéticosen la parte anterior del maxilar. nalespararestaurar un planooclusaly un espaclo parala alfura
Si antes de colocar el implante existedemasiadoespaciopara de la corona correctos,independientementedel tipo de trata-
la altura de 1acorona (y, por tanto, demasiada altura corona a), miento seleccionado(prótesisftias o removibles,restauracioncs
puede disminuirse mediantc la adición de injcrtos de recub¡i- tradicionaleso con implantes).Sin embargo,en algunasocasio-
miento antesde colocarel implante Los injertos autógenoso de nes en Lasque incluso se han extraídolos dientesanfagonlstas
membrana para incrementar la alrura vertical del hueso antes que estánextruidos,el espacioparala altura de la coronapuede
de la inserción del implante puede mejofar mucho cl espacio serinferior a 7 mln cuandola apófisisalveolarantagonistasiguea
para la altura de la corona y permiten, a menudo, seleccionar un los dientesque seextruyenantesde su pérdida.La crestaalveolar
implanre de cuerpo más ancho, con el beneficlo asociado de una desdentadaresultantecontinúa estandomuy próxima al plano
mayor áreade superficie.Los materlalesaloplásticosaisladosco- oclusal.Estasituaciónno es muy rara en la región posteriordel
locadosen un rebordc dcsdentadono han dado luga¡ a un¿ fo¡- maxilar,que sueleextende$eal cspacioinferior desdentadoEn
mación predeciblede hueso. En lugar de ello, suele presentarse otros pacientes/el huesopodríano extruine haciael plano oclu-
una mezcla de tejrdo frbroso )' aloplástrco.Mejora la estétrcade salen la parteposteriordel maxilar.Pero,a pesarde todo,el teii-
la prótesisfinal, pero la biomecánicaaplicadaal slstemade im- do blando gruesode la tuberosidady de esazona comprometela
plantes y, en pafticular, el momento de tuerzas relacionado con reconstrucciónde todo el cuadrantepostenor.Esto es especial-
las fuerzaslateralessiguensiendo similaresa las condicioneslni- menle cierto cuandosólo seconservanlos dientesanteroinferio-
ciales. El espacio mínimo para la aitura de ia corona (distancia resy tienen una prótesissuperiorcomo antagonista
desdeel hueso creslal hasla el plano oclusal) para üna prótesis Una hlstoDade abrasión o alricióndentariapuedellevartam-
fija es de 8 mm. Sin embargo,una distanciaideal para la restau- bién a una disminucióndel espacioparala alturade la corona
raclón es de 9-10 mm en los sectoresposterioresy de 10-12 mm sin que disminuyala DVO. La situaciónclínicamás común de
en las zonas del incisivo central superior (fig. 11-8). Estadistan- esta situación es el bruxismo grave de los dientes anteiores.
cia incluye unos 3 mm idealesde teiido blando, 2 mm de metal Como resultado de una pérdidalentade esmalteincisala lo lar-
oclusal o de espesorde porcelana y 5 o más mm de altura del pi- 8o del tiempo, los dlenlesanteiorespuedenerupcionary man-
lar. Un ma¡gen subgingival o una superficie oclusal metálica tenerla DVO, especialmente cuandolos dientesposteriores no
(con menos reducción del pilar) permite un pilar más Largo,lo seestándesgastando debidoa la disclusiónposteriordurantela
que aumenfa las propiedadesretenfivasde la restauración. parafunción lateral. Como resultado,la apófisisalveolar crece
Las condiciones dcsfavorablcssc correspondcn con un espaclo haciael plano oclusalconfbrmelos dientesvan adquirieodoas-
reducido para la altüra de la corona, con mucha ftecuencia debl- pecfode ser cadavez más cortos.Baioestascondiciones, si el
do a la extrusión de la dentición natural antagonista en el espacio odontólogoresfaurador y el pacientedeseanmejorarel aspecfo
desdentado.sitüacióncomún baio estascircunstancias.Estánin- de losdientesanteriores naturales aumenfando ia alturade la co-
rona, 5erequiereun procedimiento d€ alargamiento coronario
quirúr8ico, en el queseeliminahuesoalveolary el tejidoblando
5ereposiciona apicalmente, antesde restaurar los dientes,ade-
másdcl establecimiento de unosesquemas oclusales apropiados
con disclusióncaninaanterior.Algunasveces,la extrusiónextre-
ma o unasraícesanterio¡es co¡tascont¡aindican el alargamiento
coronario.En cstascondiciones puedesernecesaria 1aextracción
de los dientesanferiores, seguidade la osteoplastia y del trala-
mientocon lmplantes,antesde restaurar los dientes
Entre las consecuencias de la disminuclóndel esDacioDarala
alturJde ld coron.¡ie encuentran unadi\minucionde l¿ alturadel
pilar (quepodríallevara una retencióninadecuadade la restaura-
ción), un volumen inadecuadode materialrcstauradorparala rc-
sistenciay la estéticay una mala higiene,que puedencomprome-
ter su mantenimientoa largoplazo.Ladiferenciaen la retención_y
resistenciaente pilaresde implantesde 3 y 5 mm puedellegaral
40qopara un pilar de ,1,5mm de diámetro.Además,la restaura-
ción final seflexionaen una proporciónque esinversamente pro-
porcionalal cubo del grosordel mate al. Una prótesisfila con la
milad de espesorse flexiona ocho vecesmás y estodará luga¡ a
largoplazo,a la fracturadel cemento,al aflojamlentoo fracturade
los tornilLosde fijacióny a la liacturade la porcelana2 19,20.
Un es-
pesorinadecuadode la porcelanao el acrílicooclusales o un mate-
¡ial oclusalsin apoyo,provocadospor un diseñoinadecuadode la
Flgura 11-8 El espaco mínmo para la alturade la coronade subestructura de metal,puedendar lugar tambiéna complicacio-
una restauración fija es de 8 r¡m entreel p ano oclusay el huesocres- nescomo la f¡acturade algunode ios componentes.
tal. E lp ilard eb erten er,al m enos , 5m m par aar et enc ióndecl e r n e n t o Si los dientesantagonistas se encuentranen una posición
El margende la coronadebeest¿r,al r¡enos,2 mm por encirnade n- correctay no hay que modificarlos,o la cor¡eccióndel espacio
vel de huesocrestalparadejarespacioparalaszonasde insercióndel para la altura de la coronano da lugar a un espaciovertical sufi-
lejidoconjuntivoy del epiteliode un ón Debedejarse, al menos,1 mm ciente,sepuedeganarmásespaciomedianteuna osteoplastia o la
d€ espaciooclusalparauna restauración con r¡etaloc usal(2 mm para
reducciónde tejldoblando,asegurando una alturade huesore-
la porceana) Portanto,el espaciomínimoparala atura de la corona
es de 8 r¡m (1 mr¡ del espacioparael materialoc usal,5 mm de pilar manenteadecuadadespuésde la operaciónpara un soportepre-
parala retención delcemento queIncluye un margensubqingival de 1 mm decibledel implante. Estosprocedimientosquirúrgicospueden
la alturatotal del pilaresde 6 mrir]y 2 r¡m para as inserciones de te- practicarseen el momento de la colocacióndel implanteparar€-
jido bl¿ndo) Estocreauna alturade coronavisiblede 5 r¡m. ducir el tiempo y número de fasesquirúrgicasparael paciente.
Prótesísdental previaa losimplantes 167
nrucróN rNTRrLAS
ARCADAS Una extensiónanteriot en voladizo sobrelos implantesde la
I arcadainferior puedecorregiruna claseII de Angle esquelética.
MAXILARYMANDIBUTAR Los dientesanterosuperiores le strvende apoyo al labio inferlor
Algunassituacionestienen que ver con la relaciónentre lasarca- en reposo.Una prótesiscompletano puedeextenderse másallá
dasen los planosvertical,horizontaly laleral.Losortodoncistas del soportede hüesoo de la zonaneutradc los labiossin que dis-
o los cirujanospuedencambiaruna posiciónesqueléticainapro- minuyala estabilidad de la prótesls.Sin embargo,los implantes
piada.Esbeneficiosodlscutir estasopcionescon el pacientean- permitenla colocaciónde los dientesaftificialesen una posicrón
tesde la cirugíade implanles,debidoa que la colocacióndel im- estéticay funcionalldeal.l,a extensiónantenoren voladizode-
plante puede comprometer el resultado protésico final si la pendede la presencia de una distanciaA-P suficienteentrelos
posición de las arcadasse altera despuésde la inserción de los implantes ferulizados.Pala contrarrestarel etecto de la exten-
mismos.El dentistadebe¡íadiscutir con el pacientetodos los as- sión anterior, el plan de tratamiento deberíaproporcionat un
pectosque podríancomprometerel resultadofinal ¡uando el pa- apoyo mayor a Ios implantes,incrementandoel número, tama-
cientecon discrepancias esqueléticas
rechazala crrugíaortogná- ño, diseñodel á¡easuperficial o posiciónA-Pdel implante.Pue-
tica o el tratamientoortodóncico. de estarindicadauna prótesisremovibletipo IV (PR-4),más que
LasrelacioneseDtrelasarcadassuelenestarafectadas en los re- üna PR-3,paraevitar la rmpactaciónde alimentosy parafacilitar
bordesdesdentados. La parteanteriory posteriordel maxilardes- la higienedia a.
dentadosercabsorbehaciael paladardespuésde la pérdidaden- Debido al hecho de que la zona premaxilardesdentada se
taria2l. La anchu¡adel rebordealveolardisminüye un ¡[00/oen reabso¡be haciael paladar,la posiciónmaxilomandibularpo-
unos pocosaños,principalmentea expensasde la tabla vestibu- d¡ía asemejarse a una relaciónde claselll. Sin embargo,esta
lar.En consecuencia, los implantessuelencoloca$epalatinizados situaciónno va acompañada pot una mecánicamandibularde
con respectoa la posiciónoriginal del incisivo,y la restauración claseIII (masticadores principalmenteverticalescon pocaso
final está sob¡econtorneada vestibula¡mentepara restaurarlos ningunasexcursiones ante¡io¡esdurante la masticacióno la
dos terciosincisalesen la posiciónideal del diente, por estética. parafunción).Por el contrario,estospacientestienen un am-
Esto resultaen una fuerzaen voladizo sob¡eel cuerpo del im- pho margende excursiones mandibülares y contdbuyensigni-
plante antenor.[,] maxilar seve afectadocon másfrecuenciaque ficativamentea lasfuerzaslaterales en la restauración lnaxllar,
la mandíbula,debidoa que no puedemodificarsela posicróndel que se extiendemás allá de la basedel implantepata obtener
bordeincrsaly a que estaposiciónvienedictadapor la estética,la una restauración estéticade clasel. l)o1tanto, sesugierela co-
fonación,la posicióndel labioy la oclusión(fig. l1-9).Lascoro- locaciónde más implantesferulizadoscon la distanciaA-P
nascon extensiónanterioren voladizorequie¡en,con fiecuencia, másanchadisponible.Esteplan requierehabitualmenteinjer-
másimplantesferulizadosy un aumentode la distanciaA-Pentre tos sinusales e implanfesposteriolesen las posicionesdel pri-
]a másdistaly la másanteriorde las posicionesimplanta aspara mer o segundomolares,que se ferulizandespuésal soporte
compensarlas cargaslateralesaumentadasy los momentos de implantarioanterior.
fuerza.esDecialmente durantelas excursiones mandibulares. Lasrelacionestransversales entre las arcadasincluyen la exis-
tenciade mordidascruzadasposte oresque se presentanfre-
cuentementeen implantología.Los sectoresposterioresde los
maxilaresdesdentados sereabsorbenhaciael paladartras la péI-
dida ósea.Losinjertossinusales puedenrestaurar la alturaósea
disponlble,pero el rebordesigueesrandomedial a la fosacentral
del diente inferior antagonista.Estoesespeclalmente pronuncia-
do cuandoen la arcadaopúestahay una mandíbulaatróficacon
divisiónC de menoraltu¡ao moderada2l. Poreiemplo,cuando
se utilizan implantessubperiósticos mandibularesen alcadas
quetienenuna prótesiscompletacomo antagonista, los dientes
poste¡iorespuedencoloca¡seen una mordida cruzadapara dis-
minuir los momentosde fuerzadesarrollados en los dientespos-
terroressupenores.
! n n r r cu u cr o NT EMPo Ro M AN
DrBULA R
La articulacióntemporomandibular(ATM)puedemostrarsignos
y síntomasde disfunción.Lossíntomasincluyen dolor y sensibi
lidad muscularexperimentado por el pacienteLosruidoso los
chasqurdosen la articulacióndurante la apertura,la desviación
de la mandíbulaal abrir v los movlmientosmandibuiareslimita-
dos son signosde posible disfunción observadosdutante la ex-
ploracióndel paciente.El odontólogodebe¡íaevaluarcuidadosa-
mentelasquejasdel pacienteo sisnoshalladosduranteestafase,
antesde comenzarun tratamientorestaLuador.
La palpaciónde los músculostemporal,masetero y pterigoi-
deosinternoy externoformapartedel examende la ATM. Du-
ranteesteproceso, losmúsculosno debendole¡.La paraiunción
Figura 11-9 Elpatrónde reabsorción despLrés
de apérdidadelos
resultaen unacrestaresrdualmáspalatrnizadaLares-
puedecontribuir a trastornosen la ATM y es una fuente directa
dientessuperiores
tauraciónsuperiorreemplaza losdientesen una posción específica
que de dolo¡ muscula¡.Baloestascondiciones, los músculosse hi-
da lugara una extensiónanteriorentre os implantescolocadosen el pertrofiaráncomo resultadode las luerzasoclusales excesivas.
y el bordeincis¿l
huesoresidual dc ld rerr¿urd.rón. Losmúsculosmasetero y temporalsonmanipulados fácilmente
168 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
para esteexamen.Los músculospteigoideos exte¡nosse utili- cuencia,seelimina para evaluarla diferenciaque sep¡oduceen
zan excesivamenteen estetipo de paciente,a pesarde lo cual la posición y soportedel labio. Si al colocarcorrectamentelos
son difícilesde palpar.El músculo pterigoideointerno del mis- implantes,aún es necesarioun soporteadicional para el labio
mo lado puedese¡igual de diagnósticoy esmásfácil de evalua¡ una vez eliminadala aletalabial,estáindicado colocarhidroxia-
en la zona de la escotadurahamular.El músculoactúacomo an- patita, tejido coniuntivo o un injerto vestibularde recubdmien-
tagonista del músculo pterigoideo externo en hipedunción y to Alloderm (Lifecell,Branchburg,N). Lo que sepretendecolo-
cuando el dolor esun buen indicador del uso excesivode dicho cando esteinierto no es meiorar el soporteo la colocacióndel
músculo. implante, sino meiorarel soportede la mucosaalveolarvestibu-
La desviaciónde la aperturabucal a un lado indica un dese- lar y el soportedel labio superior.
qullibrio müscularhacia el mismo lado de la desviacióny una
posibleenfermedaddegenerativa El pacientedebe-
a¡ticular22,23.
úa ser capaztambién de realiza¡excursronesmandibularessin I ronun DFLAARCADA
restricciones.SeobseNala aperturamáxima duranteestaexplo-
ración y sueleser mayor de 40 mm desdeel borde del incisivo La forma de la arcadadesdentadaen el plano horizontal sedes.
superiorhasta el borde del incisivo infe¡io¡ en un pacientecon cribe como ovoide, triangular o cuadrada.La forma ovoide es
claseI esqueléticade Angle.Cualquierrcsaltehorizontalo sobre- la más ftecuente,seguidapor la cuadraday, en último lugat la
mo¡dida verticalexistenteserestaa las medidasde aperturamí- triangular (fig. 11-10).La arcadatriangular suelep¡esentarse en
nima de 40 mm24.Seha visto que el grado de apertura,sin con- pacientecon claseII esquelética,como resultadode hábitospa-
tar con el resalteo la sobremordida,es de 38 a 65 mm para el rafuncionalesduranteel crecimientov desarrollo.La arcadacua-
varón y de 36 a 60 mm parala muiet desdeun bordeincisalhas- dradapuederesultarde la formación inicial del huesoesqueléti
ta otro. co basal.Sin embargo,la presenciade una arcadacuadradaes
Debeevaluarse cuidadosamente el estadode la ATM Abor- másftecuenteen los pacientesde implantesen el maxilar,como
dar los métodosde tratamiento de la disfunción de la ATM está resultadode la reabsorciónóseade la zona premaxilar,cuando
más allá del propósito de estetexto. Sin embargo,muchos pa- los dientesanterioressehan perdidoantesque los caninosy los
cientescon prótesisapoyadasen mucosay disfunciónde la dientesposteriores.No esinftecuentela presenciade üna forma
ATM sebeneficiande la estabilidady los aspectosoclusalespre- de arcadasuperiory otra infe or.
cisosque la implantología proporciona.De estamanera,el pa- La forma de la a¡cadaes un elementocrítico cuando los im-
ciente puede beneficiarsedel apoyo de los implantes para me- plantesanterioresse ferulizanpara extende¡en voladizo la res-
jorar su situación. tauración a las regionesposteriores.En estascondiciones,una
arcadacuadradapresentaun pronóstico peo¡ que una arcada
tdangula¡.La distanciadesdeel centrodel implante másanterior
I lnórnsrsEXTsTENTES a una línea que una la partedistalde los dosimplantesmásdista-
lesrecibeel nombrede distanciaantercposterior o extensiónA-Pzs'26
El odontólogo evalúael diseño y la función adecuadasde las e indica la cantidadde segmentoen voladizoque puedep]anifi-
p¡ótesisexistentes,cuando existen.lnteresaespecialmente una ca¡sede modo razonable.Como reglageneral,cuandoseutilizan
p¡ótesisparcialremoviblecon apoyoen mucosa,que hacede an- cinco implantes ante ores en la mandíbüla como soporte de
tagonistaa la prótesissobre implantes propuesta.Las fue¡zas una prótesis,la secciónpostedorde la rcstauraciónen voladizo
oclusalesvaríanampliamentea medidaque el huesosubyacente no debese¡mayo¡ de 2,5 vecesla extensiónanteroposteriorcon
seva remodelando.El paciente,incluso,podría no lleva¡ su pró- todos los factoresde tensión bajos.La longitud real del voladizo
tesisen el futu¡o, lo que modificarámucho lascondicionesoclu- dependede los facto¡esde tensión (incluyendoparafunción,al-
sales.Por tanto, estánindicadosun mantenimientoy evaluacio- tu¡a de la corona,anchuradel implante y número).
nes de seguimientocontinuados,lo que incluye ¡ebasesy Los factorespredominantesa la hora de determinarla longi-
evaluaciones oclusales. tud del voladizodependende la tensión,no sólo de la extensión
El dentistaevalúala estéticade la prótesisque seva a sustituir A-P26-27. Por ejemplo,la distanciaentre dosimplantesy un vola'
por la restauraciónsostenidasobreimplantes. Si Ia estéticaes dizo (C) forma una palancade claseL Si los implantesestánse-
inaceptableparael paciente,el dentistaanotala causade la insa- parados10 mm y se creaun voladizo de 10 mm, resultala si-
tisfacción.Además,el dentistaevalúala ¡estauraciónprevia,va- guiente situaciónruna fuerzade 11,3 kg sobreel voladizo C da
lorando la armonía clínica de toda la boca. Es mejor dejar una lugar a una tuerzade 11,4 kg en el implante más distal (A) y de
mala restauraciónestéticaaisladaque dejarsólo una inadecuada 22,6 kE en el implante más cercano(B), que actúacomo fulcro.
en posición porquepuedeinfluir en todaslas restauraciones fu- Una distanciaentre implantesde 5 mm con la misma fue¡zade
turas. El dentistadebe¡íapreguntarleal pacientesi las restaura- 11,3kg aplicadosen C ¡esultaen una fuerzade 22,6kg en A y
ciones que tiene cumplen sus deseosestéticos.No es habitual de 33,9 kg en B (v. cap. 19). Estoesun incrementosignificativo
aceptaruna prótesiscompletamente.Lo normal es que el pa- Perosi un pacientecon parafunciónmuerdeen el primer eiem-
cientedeseeun color o una fo¡ma diferentede los dientes.A me- plo con una fuerzade 113,2kg, la fuerzasobreel implante A es
nudo puedenmeio¡arselas zonasde los pónticos añadiendoin- de 113,2kg y sob¡eel implante B esde 226,4kg. La parafunción
iertosde tejidoconiuntivo. esmucho máscdtica paradeterminarla longitud de la extensión
En pacientesinsatisféchos con la estéticao que tienen disfun- del voladizo que la distanciainterimplante. Por ello, la exten-
ción de la ATM, mal estadodel teiido blando para soportaruna sión A-P essólo una factor de tensión empleadopara evaluarla
prótesisremovrble,disminución de la DVO o colapsoposterior, longitud de la extensión en voladizo. Los factoresa tener en
puede estar indicada una prótesisprovisional previa al trata- cuentason: la parafunción,la posiciónde la arcada,la dinámica
miento. masticatoria,la arcadaantagonista,la altura de la co¡ona,la di-
Una prótesisremovible superiorpreexistenteaceptable,que recciónde la fuerza,la densidadósea,el núme¡o y anchu¡a de
seráreemplazadapor una prótesisfiia sobre implantes,puede los implantes, el diseño de los implantes y la extensión A-P
servir como plantilla para la rehabilitación sobre implantes Cuandolos facto¡esde fuerzason bajosy los facto¡esde süpe¡fi-
cuando se fabriquela prótesisfija implantaria.Seevalúael 8ro- cie (número, anchu¡ay diseño de los implantes)son altos, la
sor de la aletalabial de la prótesisque llevael pacientey, con fre- longitud del voladizopuedeserhasta2,5 vecesla extensiónA-P
Pñtesísdental Previaa los implantes r69
I r o sr cr o NT RINSM UCo SA
DEL IMPLANTE
La posición rransmucosadel pilar del implante tiene una lm-
Figura l1-10 Laformadelaarcada puede
desdentada serdescr!
l¿ de una formasimiara la formade la arcadadentada:cuadfada, portancia especialen próteslsPF-1.La posición ideal está direc-
ovoi-
de o kianguar.Lapérdidade dientessueledar ugar,inicialmente, a una tamente debajo de la posición dcl borde inclsal de un diente
formade arcadas milara la formadentada.Sinembargo,confrecuencia anterior y debajo de la fosa central de los dientcs postcriores,
después de unareabsorción avanzada(huesodivrsón C o D), la formade fuera de la zona estética.Los premolaressuperiorespueden es-
la arcadapuedevolversemás cuadrada,especialmente en el rnaxilar tar en la zona estéficacuando hav una línea de sonrisaelevada.
Cuandouna for¡¡a de arcadacuadradaen el maxilardesdenlado debe [,n estascondiciones, e] cuerpo del lmplante debería estar si-
re€mplazar dientesen una formade arcadatriangulatsecreaunaexten- tuacio vestibular a la fosa ccntral para mejorar la estétlcacervl-
siónen voladizo,lo que requiere
unacompensación en número,tamaño cal sin compromiso hrgrénrco. La fosa central puede ensan-
v oosiciónde losimolantes.
charse en estas condiciones para evitar cargas anguladas en
oclusión céntrica.
Un implante colocado en una posición inadecuada puede
comprometer los resr.lltadosestéticos y biornecánrcos finales y el
Deben considerarse dos formas de arcada diferentes. La pri- mantenimiento. La posición má5 comprometcdora para un im-
mera forma de arcadaes de hueso desdentadoresidualy deter- plantc es la demasradovestibulardebido a que no existeningún
mina cl soporle rmplantano de la extensión A-P La segundafbr- "truco, protésico que lo enmascare,lo que da lugar al compro
ma de afcada es la de la posición de los dientes artiliciales.La mrso de la estética,la fonélica, la posición del labro y la función.
t70 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
B
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3X
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y una mayor supervivencia de los dientesadyacentes. l)or to- sü mismaedad-En un va¡ón de 50 años,el bordeinclsalsupe-
dasestasrazonesprácticas,el número dc póntlcosposteriores rior sueleenconrrarse al mismo ntvel que el labio superioren
de una restauración fija no debeser mayor de dos, e incluso reposo.F-sta posiciónessimilara [a de una muierde 60 años.El
estasituaciónmejoracon resLauraciones sobreimplantesin- labio superiorde Lrnamujer mide, de media,de 20 a 22 mm y
dependienles. el de un varón de 22 a 26 mm. L] bordeincisalsuperiorsuele
Cuandoseconsiderandospónticos,el melal puedesermás estara Llnamediade 22 a 24 mm del suelode la fosanasal,de-
grueso.La flexrbilidadestárelacionadatambién con el cubo pendiendode la longitudy contornodel labio,y en reposose
de la dimensiónocluso-gingival. Por tanto, una prótesisfiJa ven el incisivocentraly el lateralen mayoro menorextensión.
con el doble de grosorse deformaocho vecesmenos.Tallar Paraun labio superiorcorto,la directrizestándarparael borde
surcosadicionales en las superficiesvestibulary lingualdel pi- incisalde un milímetropor debaiodel labio no seríaaceptable
lar del implanteo del diente natu¡allimita tambiénel efecto debidoa que reduciríala alturade la arcadasuperior.La posi.
de la distorsióndel metalbajo lascargasoclusalesf9. Losmeta' ción del incisivosupe or en relacióncon el labio superiory
lesno preciosos sedeformanun 507omenosque lasaleaciones con la edaddel pacienteesmucho másvariableque la posición
de metalesnoblesy, por tanto, puedenserseleccionados para del canino.El arcolabial en el centrodel labio superiorse le-
restauraciones de brechasdesdentadas largassoportadaspor vantaalgunosmilímetrosen algunasmujeresy apenasseapre-
dientes.Sin embargo,la colosión puedeconvertirseen una cia en otras.Cuantomayor seael arcolabial,mayorsuperficie
preocupacióncon las aleaclonesno preciosasque están en vestibulardel incisivodel pacienteseve, independientemente
contactocon implantesde titanio, especialmente con márge- de la edad.Losvaronesraramenteexhibenun arcolabialexa-
nessubgingivales. geradof por e11o, tienenuna posiciónmásconstantedel labio
El número de implantesutilizadosparasoportaruna restaura- con la posicjóndel bordeincisal La posicióndel caninoen la
crón lmplantariaoscilahabitualmenteentre cinco y nueveen la comisuralabialno seve afectadapor el efectodel arcolabial.
mandíbula,con al menoscuatrode estosimplantesinsertados D e esl ¿m¿ner.¡, el r¡ni no re encuentraen una po5i c ionm a\
entre los orificlos mentonianos.!,n el maxilar totalmente des- constante,que suelecorresponderse con la longitudde la posi-
dentado,estáindicadoun número mayor de implantespara ción del labio en reposode los 30 a los 50 añosde edaden los
compensarla menor densidadóseay una biomecánica menos varonesy las mujeres.Por ello, la porcióndel labiocon mayor
favorable. El númerode implantesque secolocanen cl maxilar variación,especialmente en lasmujeres,pareceserla alturade
va de seisa diez En la zonaprenaxilardebencolocarse, al me- la posicióndel arcodel 1abio.
nos,dos o tresde estosimplantes,dependiendo en paftedc la En la dentición natural, el lablo superiorsueleser más largo
fo¡ma de la arcaday de otros factoresdc fuerza.Parauna forma que el bordeincisala partirde los 65 años.Sin embargo, la ma-
dc arcadamaxila¡ cuadrada(la más favorable),los implantes yoríade los pacientes deseanque los dientessuperio¡es sean,al
puedencolocarseen la poslcióndel canino,mientrasque en una menos,ligeramentevisibles.Po¡ tanto, no esinusualuna conce-
forma de arcadaovoide debenplanificarsemás implantesen el sión por parte del odontólogo restauradora esterespecto.Pero
sectorante or. Una arcadamaxilaranteriortriangulatcombina- ha de tenerseen cuentaque alargarla posicióndel dientemaxi-
da con otros facloresde fuerza,puederequeir la colocaciónde lar para disminuir la edadde la sonrisatiene susriesSos,si no se
cuarrolmplantesde caninoa canino.Cuandoseurilizael númc- fienenen cuentalasconsecuencias de un aumentode la longi-
ro de implanteslnásliDitado,seferulizan.La restauración final tüd de la coronaen los momentosde fuerza.Si son pónticos,y
puedesegmentarse (decanlnoa canlnoy los dossectores poste- no implantes,los quesoporlanlasco¡onasanteriores, semagni-
riores)cuando el número de inplanles 1opermite.lrn las próte- ficauna situaciónbiomecánica ya de por sí mala
sis fijas superiores debenlimitarselas extensiones en voladizo Una alternatlvapara aumentarla longitud de los dientcs
postenores y raramente seextiendena másde un dienle.Sinem anteriorespüedese¡ aumentarel grosordel rebordealveolar.
bargo,no son ra¡aslas extensiones en voladizoposteriores en Estesoporreextraproyectael labioy levantatambiénel borde
restauraciones completasiDferiores,pero la longitud del voladi- del bermellón.Como resültado,los dlentesno son máslarSos,
zo no sueleextendersea másde dos dicntes.Esobvio que cl nú- sino que el bordedel labio estámásalto. Además,si la anchu-
merode pónticosen exrensiónen lasdosarcadas dependedirec- 1a añadidaal rebordees de huesoaurólogo,la sustituciónde
tamentede la situaciónde tensióngeneral. los dientespor implantesy no po¡ pónticoslneiorarála sjtua-
ción. Un labio superiormás lleno tambiénpuedeparece¡más
joven,porquesepodríanreduci¡laslíneasve¡ticalesdel enve-
I lÍNaes TABTALES jecimiento.
La línea alta del labio superiorse determlnamientras el pa-
El dentista evalúalas posicionesdel labio, incluyendo la línea ciente nuestra una sonrisanatural y amplia. Lascaracterísticas
del labio en reposo,la línea alta del labio superior(sonrisa)y la t l rni rasde u na \onri \J ¡' \l éli c,ri ni l uyenunae\posi i(ón cor on¿-
líneabajadel labioinferior(habla).Lasposiciones de la líneadel ria máxima(coronasde alturanormal),una posicróny alinea-
labio son importantes,especialmente si sevan a reemplazarlos miento normalde los dientes(losincisivoslaterales puedenno
dientesanteriores. Lasposiciones del labio en repososon muy estarcompletamenterectos),una forma dentarianormal y una
variables,peroestánrelacionadas, en general, con la edaddelpa- exposicióngingivalmínima (no esraro mostrarla papilainter-
ciente Lospacientesmayoresmuestranmenoslos dientessupe- dental) La proporciónanchura/altura de la co¡onaclínicanor-
rioresen reposoy durante la sonrisa,pero exhiben más dientes Dralesde 0,86paralosincisivoscentrales, de 0,76a 0,79paralos
inferioresdurantelos sonidossibilantesrt'.Seaplican lasdirect¡l- incisivoslarerales y de 0,77a O,8l parael canino.Si el paciente
cesprotésicaspara la posicióndel borde rncisalestablecrdas con muestra una banda de encía sobre las áreascervicalesde los
respectoa la estética,la fonéticay la oclusión2,3s'13. dientes,seevalúala allura de las coronasclínicasen relacióncon
Una reglacomún pa¡ala prótesis¡emovibleesIa de moslrar su anchura.Con frecuencia,el alargamientoestéticode la coro-
de l-2 mm de borde incisalcon el labio en reposo,indcpen- na esuna bucnaopcióncuandola alturade la coronaclínicadel
dientementede la edaddel pacienle,paraaportarleiuventuda centralesmenorde 10 mm (y la anchuracssupe¡iora 8 mm). A
la son¡isa.En lugarde esto,cl objetivodeberíasercolocallos menu,.l o. el el ccl odelJrarsami enlcornnari o ocsun¿S ra nt nEjo-
dientesen la posicióna la quetiendenlos dientesnaturalesdel ría y se lrata de una técnicaque puedellevarsea cabo al mismo
paciente.Un varón muestramenosdientesque una mujer dc tiempoquela cirusíade implantes
PRO T E S NTA L S OB RE lr\ 4 P L A NT E S
La PF-1en implantoloSíaintenta reproducirun contorno co- hiüoxiapatita, tejido conjuntivo,o inje¡to autógenoo aloinierto.
ronario normal. Sin emba¡go,con un labio en posición alta du- El dentistaobseNatambiénel terciocervicalde los premolaressu-
¡ante la sonrisa,esteobjetivo debeinclui¡ también el teiido blan- pedores.No esinf¡ecuenteque una linea alta del labio exhibael
do que envuelvela corona. Como consecuencia, los requisitos tercio ce¡vicaly la enciadel premolar Estosdientesno debe¡ían
estéticosson mucho más exiSentesy suelenrequedr pasosqui- parecerdemasiadolargosni p¡esentaruna alturaPoconatural.La
rúrgicosadicionalespara meiorarlos teiidosdurosy blandosan' reabsorcióntambiénpuedehacerque los implantesesténinserta-
tes de la restauracióncoronaúa. dosmás haciapalatinoen estazona.La posiciónde estosdientes
La selecciónde una PF-2y PF-3sebasamuchasvecesexclusi- puede,entonces,palatiniza$ee int'luit de estamanera,en el re-
vamenteen la evaluaciónde la línea alta del labio. Una prótesis sultadoestético.Los iniertosson el pdmer métodopara eliminar
PF-2esmásfácil de fabdcar,suele¡equedrmenoscoccionesde la la necesidadde aletaso la adición de porcelanalosa en la encia.
porcelanay tienen un potencialmenor de ftactura.Sin embargo, Estánindicadostambiénparareduchla altu¡ade la corona.
una posición alta del labio durante la son sa contraindicaeste En muchasocasiones,seinfravalorala posiciónbaja del labio
tipo de restau¡acióndebidoa una mala estéticaceryical. infedo! lo que conllevaresultadosestéticosdesastrosos. A pesar
Puedequitarsela aletavestibularde la prótesisque llevael pa- de que seevalúala línea alta del labio supedordurantela son¡i-
cientey evalua¡la posicióndel labio antesde comPleta¡el plan de sa,la posiciónbaja del labio infedor debecomproba6edu¡anteel
tratamientopara una restauraciónfija (fi8s. 11-15a 11-17).Para habla.En la pronunciaciónde los sonidosS o sibilantes,alSunos
aumentarel glosor del teiido vestibulary proporcionarun buen pacientespuedenexponerpor completolos dientesantedoresin-
soporteal labio,estánindicadoslos iniertosde recub miento con ferio¡esy el contomo gingival. Los pacientessuelenno da$e
cuentade estaposiciónpreexistentedel labio, culpana la ¡estau-
ración final de Ia exposiciónde la encíainfedor o se queian de
que los dientesparecendemasiadolargos.Por tanto, convíene
haceral pacienteconscientede estaslíneaslabialesPteexistentes
y recalcarleque estasposicioneslabialesseránsimilaresdesPués
del tratamientorecomendado.Una ¡estauraciónPF-3mandibu-
lar puedeestarindicadapara restauraral pacientecon una posi-
ción baja del labio inferior.
I DETEIIDo
sononrnDELREBoRDE
BTANDO
La evaluación del soportede tejidoblandoconcierneprincipal-
mente al plan de tratamientode lasprótesisPR-s(sobledentadu-
ras),que obtienendoble soporte:de los implantesy de los rebor-
des desdentados.Deben evaluatselos siSuientesfactores:
Flgura I 1 - 1 5 PuedequiLarsela aletavestibulafde la prótesisstr- tamaño y forma de la arcada,paralelismodel reborde,forma y
perior que llevael pacienteparaevaluarel soportelabialrequeridopara paredesde la bóveda.Tanto en el maxila¡ como en la mandíbu-
el lab¡osupenorsobrela posiciónde losdientes.Estaevaluac¡ón determi- la, lasarcadasgrandescon pocareabsorciónproporcionanun so-
na,a menudo,si está¡ndicada unaprótesis removible o un injertoóseoy porte mejor que las pequeñascon mayor atrofia.
una restauración fija. El soportede la prótesisdependede Ia forma de la crestaresi-
dual y, en el ma-xilatde la bóvedapalatina.Una crestade forma
cuadradaproporciona resistenciay estabilidadóptimas. Una
crestarelativamenteplana representaun factor de compromiso
para la ¡etención y la estabilidad,pero el soportesigue siendo
adecuado.Los rebordest¡iangularesen la bóvedapalatina equi-
valen,gene¡almente,a mala estabilidada4-a8.
rr-z
!l cunono CUADROr t- 3
l. AWdaconel diagnóst¡co:
. Alargam¡ento coronar¡o Ab6) inic¡ql(es)
. Planooclusal. médicay dental.
H¡storia
. Dientesde pronósticoimposible Evaluación dentaly exámenesradiográficos.
2. Evaluarel perfilpsicológicodel paciente: Modelosdiagnósticos.
. Prótesisantesde la cirugíade ¡mplantes Discusión pfeliminar de tratam¡ento
de lasalternativas
3. Mejorafelte¡idoblandoantesde tomarla imPresión final Decisión parallevara caboel tratamiento.
paralassobredentaduras sobreimplantes. Plande tratamiento, pfesentacióndelcasoy alternat¡vas
4. Reemplazo postoperatorio de dientesdespuésde la cirugia Procedimientos clÍnicos/de antesde tomar
laboratorio
de ¡mDlantes. registrosdiagnósticos adicionales.
5. Evaluarla d¡mensión vertical de oclusión. Peticionesdiagnósticas fueradel gabinete(p. ei., modelosde
6. Evaluarla disfunción de la temPoromand¡bular.
articulación predicción,tomografíacomputarizada, pruebasde
7, Meiorarla pos¡c¡ón del implanteen relación con la evaluación médicas, consultasy miembros delequipo).
posiciónfinal del diente. Citade confirmación.
8. Evaluarla estética ¿nLes de la cirugía. Enceradodiagnósticode los resultados finalessobrelos
9. Evaluarlos contornos higiénicos de lasrestauracionesfijas. duplicados de losmodelosdiagnósticos.
10. Determinar si esnecesar¡a unarestaufación removible para Plande tr¿tamiento tin¿lyalternativas.
el soportedellabiosuperior. Pruebas médicas de labofatorio.
1'1.Proteger los¡njertos óseos y losimplantes durantela Prescripc¡ones e instrucciones postoperator¡as.
cicatrización. Formularios de consentimiento y peticiónde formulariosde
12. Evaluarel máneiode la situación financieray de tratam¡ento.
cumolim¡ento del paciente. Fotografías de la situaciónexistente.
13.Cargarel huesoprogres¡vamente.
14. Comprobarla fonéticay la estéticacon lasprótesisfijas FaseI odontológica
sobreimplantesde arcadacompleta,en pacientes Citafestauradora pfequirúrgica: remociónde caries,
totalmentedesdentados. extracciones y dientestemporales.
Tratamientoperiodontal,tratamientoendodóncicoy
ortodóncico.
Dimensión verticalde oclusión.
del Corfecc¡ón del planooclusal, prótesls de tratamiento,
o prótesiscompleta).La primeraevidenciade destrucción y amelqplastia.
recontorneado de losdientesexistentes
reborderesidualpor üna prótesismal aiustadasueleserla pre-
deformadoy tlauma- Prótesis
transicional (removible o fija) y/o prueba diagnóstica;
senciade un tejido blando suprayacente
tizadol9.El lechodc tejidoblandomuestragradosdiferentes de acondiclonamiento de tej¡dos.
lmpresión paraguíaquirúrgica (sila situación oralha
hiperplasiadesbordante,épulis, hipertrofia y abrasións0sr'
Sueleindicarseel tratamientocon un acondicionador de teil- cambiado con respecto al modelodiagnóstico inic¡al).
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Dientes naturales advacentes
a múltiples implantes:
efectosobreel diagnóstico
y el tratamiento
CA P I T ULO Corl E. Misch
l2
n axiomaprotésicocomún es proporcionarleal paciente
parcialmentedesdentadouna prótesisfija siempreque
seaposiblc.La implantologíadental suelcproporciona¡
los pilalesadicionalesnecesarios para cumpLiresteobjetivo, inde-
pendientemente del número de dienles perdidos. La capacidad de l. Opciones de pilares.
añadir pilares cn localizaciones cspccíficas,más quc limitarse a un 2. Extraero mantener.
pilar natural remanente concreto que no siemprc podria estar en 3. Pilarprov¡sional.
ün estado de salud óplimo, le permite al odontólogo aplicar este 4. Anatomíaóseaadyacente.
axioma protésico a casi todos Ios pacientes. El dentista puede ütili- 5. Extens¡onesen voladizo.
zar los lmplantes como soporte independiente para la restaura- 6. lmplantes conectados a dientes:
ción o, en ocasiones,junto con diente! naturalesen la misma pró- . Movilidaddel pilarnatural.
tesls.En cualquler sltuación,la evaluacióndentai de los dientes . Ferulizar
pilares
naturales.
remanentes adyacentesa la brecha desdentada influye mucho en . Pilares
intermedios naturalese ¡mplantarios,
el plan de tratamienk) l)uedeser necesariorealizartratamientos
adicionales en los dlentes naturales antes de completar la prótesis
final. [,slnejor comunicarlea] paclentetodos los tratamientosadi-
cionalcs nccesarios cn sus dicntes naturalcs antcs de colocar los
iñplantes De no serasí,pueden aparecercambiosen la secuencia
de tratamiento y en el cosle con respecto al resultado proyectado
inicialmente, lo que llevará a insatisfacción, a la necesidad de mo-
dificar el plan de tratamiento inicial o a un peor pronóstico. l. Tamañodel pilar.
Vayan a utilizarse como pilares de apoyo o no, hay que evaluar 2. Proporción
corona/raíz (implante).
cuidadosamentelos dicntesadyaccntesa un sitio de cdentulismo 3. Estado
endodóncico.
parcial y desde una perspectiva diferente al resto de la dentición.
4. Formade la raíZ.
A menudo, Ios dientes adyacentes han sufiido pérdida ósea al
5. Posición
del diente(en la arcada).
lado de la brecha desdentada y presentan un estado de salud infe-
6. Paralel¡smo.
rior al óptimo Adcnás, las caracteristicas del hueso dlsponible
7. Areade supeficieradicular
inmediatamenteadyacenteal diente están muy influidas por sLl
p¡esencia Este es, con frecuencla, un factor determlnante en la 8. Caries:
restaurabilidad.
elección enlre una prótesissostenidasobre implantes indepen- 9. Estado
periodontal.
diente, una próresisparcial fija convencional o una restauración
removlble Cuando se han perdido muchos dientes, el t¡atamien-
to se vuelve incluso más complelo y se presentanopciones res-
tauradorasadicionales,como la de utilizar implantes )¡ dientes centcsa laszonaspotencialesparaimplantes,entre lasque seen-
naturales como pilares de la misma prótesis. cuentranlas siguientes:1) tamaño del pilat 2) prcporcióncoro-
Los criterios dentales mostrados en este apartado se aplican a na/raÍz,3) estadode las endodoncias,4) forma de la raí2,5) po-
djentes naturales adyacentes a localizaciones con múltiples im- sicióndentaria,6) paralelismo,7) áreade superficieradicular,
plantes e lncluyen: 1) opciones de pllares, 2) extracción o manteni- 8) cadesy 9) estadoperiodontal(cuadro12-2).
micnto, 3) pilarcs provisionalcs, 4) anatolnía ósca adyacente,5) ex-
tensionesen voladizo y 6) ilnplantesconectadosa dientes
l,os palárnetros importantes que hay que evalual a Ia hora de I olcroNrs DEPILARES
considerar lnplanfes y dientes en la nllslna restauración incluyenl
1) movilidad del pilar natural, 2) pilares naturalesferuhzados,3) pi- llxisfenvariasopcionesparala restauración
adecuada de un seg-
lares intermedios nalurales e implantarios (cüadro 12-1). En este mento desdentado. En condicionesideales,la colocaciónde
capitulo se discuten otras conslderaclonesadicionales que ayuda- pilaresde implantesen número suficientepara fabricaruna pró-
rán a comprobar la posibilidad de rcstauración de los dlentes adya- tesistotalmentesostenidasobreimplantespresentavariasventa-
180
Dientesnaturalesadyacentesa múltiples implantes 181
jas.La causamás común de flacasode las prótesislijas esla ca- desdentadaresultanteofrecehuesosuficientepara la colocación
ries en el diente pilarl. Los dientesnaturalesno restauradossu- predeciblede un implante endoóseoy el pronósticoestambién
fren cariescon menos frecuenciaque los dientesrestauradosy máspredeciblerJ,la. Sedesestima la nodontologia he¡oica,cuan-
los pilaresde implantesno son susceplibles de lesionescariosas. do el pronósticoesmalo o el f¡acasodel tratamientopuededar
La segundacausamáshabitualde fracasode la prótesisfija esel lugar a un huesopoco apropiadopara colocarimplantes.El cos-
fracasode la endodonciade uno de los pilaresnaturales. Lospi- te del t¡atamientope¡iodontalcuestionablepuederesúltaren la
lares de implantes no necesitan t¡atamientos endodóncicos. incapacidadposteriordel pacientepa¡a costea$eel tratamiento
Como resultado,las tasasde supervivenciaa los diez años indi- implantológlco más predecible.La endodoncia,la amputación
can una tasade supervivenciaun 2570mayor en las prótesissos- radicular,la colocaciónde pernos-muñones y el mantenimiento
tenidassobleimplanlesque en lasprótesisparciales fijasdento- de una raíz anguladacon poca superficieradicularpueden¡esul-
soportadasZ. Los pilares naturalesson más difíciles de limpiar tar prohibitivos para el servicioprestado.Sin embarSo,la ten-
que los dientesnaturalesno restaurados, retienenmásplaca,son denciarecientea extraerdientescon buenpronósticotras el tra-
más sensiblesal contaclo y a los cambrostérmicosy estánmás tamiento periodontal es desalentadora.Los rmplantesno son
sujetosa tratamientoprostodóncicoso endodóncicosfuturos.La todavíapredeciblesal 100o/ry no deberíansustituira los dientes
caries,10sp¡oblemasendodóncicoso ambosp¡oducen no sólo natüralesque presentanun pronósticobueno o, incluso,coÍec-
una pérdidade la prótesisfija en un 25ol)de las ocasionesa los to. La tabla 12-1 rcsumeel protocolo de toma de decisionesen
diez años, sino que, casicon la misma ftecuencia,dan lugar al ¡elacióncon un pilar narural.
fracasoy extracciónde uno de los pilaresnaturales.Como con- El odontólo8o evalúa la calidad del estadode salud de un
secuencia,una ¡estauraciónimplantariaindependienteesel tra- dlentenatu¡alutilizandoíndicespe odontalesmuy extendidos.
tamiento de elecciónpara casitodaslas brechasdesdentadas e¡) Una vez realizado,el dentistaobtieneuna valoraciónde su lon-
lasque sehan perdidovariosdientes. gevidady decidesi extraerloo ftatarlo y mantenerlo,siguiendo
Los dientesnaturalesrespondena las fuerzasoclusalesde ma- la reglade los cero,cinco y diez años.Si el diente naturalpresen-
neradiferentea los implantes.Una fuerzalige¡ap¡oducela mayo- ta un pronósticofavorabledurantemás de diez años,seincluye
ría del movimiento ¡egistradoen un diente, mientras que la en el plan de t¡atamiento.La decisiónde usarloo no como pilar
amDlituddel movimiento del imDlanteestárelacionadadirecta- requiereuna información adicional,pero hay pocasrazonesque
mentecon la fuerzaaplicada3's. En arcadascon implantesy dien- apoyen la extraccióndel diente pa¡a restauraral pacienfepar-
tesnaturales,lasfuerzasoclusalesson másfácilesde ajustarcuan- ciallnentedesdentado.
do las prótesisson independientes.Cuando se planifica una Si el pronóstico del diente natural (despuésdel tratamiento
prótesisindependientesobreimplantes,en lugar de utilizar un peiodontal o restaurador,si esnecesario)seencuentraen el in-
dientenaturalcomo uno de los pilaresterminales,el dentlstasue- te¡valo de los cinco a los diez años,estáindicada la colocación
le necesitarañadir,al menos,un implante más.Aumentarel nú- de una prótesissostenidasobreimplantes independiente.Si la
¡nero de los pilaresde implantes mejo¡a la interiaseimplante- zona desdentadano les proporcionaun soporlesuficientea los
hueso y reduce,de esta manera, la tensión en el aparato de implantespara realizaruna restauraciónindependiente,estáin-
soportey mejora la capacidadde la prótesisfiia para soportar dicadaentoncesla colocaciónde tantos implantescomo seapo-
fuerzasadicionales,en casode necesidad. Junto con esto,debido sible alrededordel diente, con alternativasde tratamiento que
a la presenciade unidadesretentivasadicionales,las restauracio- pernitirán la extraccióndel diente sin sacrificarla restauración.
nessedescementan o aflojancon menosfrecuencia.Lasrestaura- Por e¡emplo,puede colocarseuna funda en un diente con un
cionesaflojadasson la terceracomplicaciónmás f¡ecuenteen re- pronósticode cjnco a diez años,y el diente puedeactuarcomo
lación con el fracasode las prótesisfijasl. restauraciónfinal, rodeadode un soporte
aflojamiento del "póntico vital,, en la
tomillo del pilar esuna complicaciónasociadaa las prótesissos- implantario suficiente.No importa que el diente falte o estépre-
tenida sobreimplantes,especialmente duranteel primer año6i2. sente.De estamanera,la prótesispodrá reti¡arsey el diente po-
El aumentodel número de implantesdisminuyetambién la can- drá ser extraído en el futuro (si está indicado). La prótesisse
tidad de fuerzasobreel tornillo del pilar y esoreduceel riesgode mantienegene¡almente sin compromisol5_l8.
aflojamientodel mismo. Por tanto, existenmuchasrazonesque Deberíandiseñarse lascoronasde los dienlescon una vía de in-
iustificanel uso de un núme¡o suficientede implantespara una serrióndiferentey cementarse con un cementopermanente,mien-
prótesisindependiente.De hecho, existen tantas ventajaspara trasquelasprótesisfijassobreimplantessuelencementarse con un
una prótesisfija sostenidasobreimplantes independientecon
muchasunidadesque dicho tratamientoes el de elección,siem-
pre que seaposible.Por desgracia, no siempreesposiblefabricar
p¡ótesisfiias sostenidassobreimplantescompletasen pacientes
de\ dent adoyss u p o n e nu n ri e 5 8qou i ru rg io( m dyof.
p a r(i a l menle
Por ello, puedeconsiderarse al diente natural como un pilar po-
tencial.A pesarde ello, el odontólogodebeconsiderarla feruliza- ¿Extraero mantenerun diente natural?
Reglade los 0, 5 y 10 años
ción de implantesy dientesnaturalessólo cuandoel áreade su-
perficie del implante no permita reemplazarfodos los dientes
Pronóst¡co Proto(olo
perdidosy no existala posibilidadde colocarmásimplanles.
> 10 años Mantenerel dientey restaurarcomo
estéindicado
I rxrnec c r oNo M A N T E N T M T E N T o 5-10años Restauración implantariaindependiente
DE UN DIENTENATUML:RECLADF 5i hayque incluirel dientenaturalcon los
tos 0,5Y 10ANos implantes en la restauración, fabricarun
<pónticovital"añadiendo implantes a
La implantología dental ha modificado la fllosofía del plan de cadaladoy ferulizando el contunto
tratamiento en la te¡apéuhca peiodontal. Actualmente, la enfer- <5 años Extraerel dientee intertarel sitioy/o
medad periodontal avanzada puede ser tratada con la extracción cons¡derar un implante
de los pilares dudosos más f¡ecuentemente, dado que la zona
taz PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I -MP L A NT E S
aulnento dc altura ósea no es predecibleen la raíz de un dicntc elenenfo perdido al lado clel dicnte natural, así corno evalual
natrlral con un defectoholizontal Si la raíz del dientc Daturalha
co Un irnplante Posicion¡do apjcalmcnte más dc 3 rnm por dc- cente (fig. 12-ll
.,-j
un ¡nJerto
C, Cuandono puedepracticarse en el flu€
I ENvoLADIZo
ExrrNsroNES
Lasextensionesen voladizo de las prótesisfijas dan lugar a mo-
mentosde tensióno torsión sobrelos pilares.Seutilizan con mu-
cha más ftecuenciapara las prótesissostenidasob¡eimplantesy
sehan recomendadodirectricesdivergentesparasu uso,que van
desdeno hacer ningún tipo de extensión hasta colocarvados
dientesen voladizoz328.La fuerzasob¡eel voladizo puedecom-
para¡secon una palancade claseI2e La distanciaentre los pila-
resmás anteriory más distal sedivide entre la longitud del vola-
dizo para dete¡minarla ventajamecánica(VM) para el pilar más
alejadodel voladizo.Por eiemplo,si los implantesestánsepara-
dos 10 mm y hay una extensiónen voladizodistal de 15 mm, la
VM es de 1,5 veces.Una cargacompresivade 11,3kg (fuerzade
masticación)seamplificahastauna cargade tracciónde 16,9kg
en el pila¡ más anterior.El pila¡ más cercanoa la extensiónen Figura l2-2 Una restauraciónde implantescon extensiones en
voladizoactúacomo un fulcro y recibela sumade lasdoscargas, voladizoaumentalasfuerzas sobrelosimplanles.Lacantidaddel incre-
o una cargacompresivade 28,3 kg. mentode la fuerzaestárelacionada con la longiLud de la extensiónen vo-
La complicaciónmás común de una restauraciónen voladizo ladizo,con la dislanciaentrelosimplantes, con la alturade la corona,con
esel descementado del pila¡ másalejadode la extensiónen vola- la direccrónde la fueza y con su posiciónen la arcada.Unaextensión en
dizo. Estoseproducedebido a que el cementoesunas 20 veces voladizode dos implantesdeberíaeslar mejor en la región anteriorque
en la posleriorde la boca(lo que reducela magnitudde la fuerza).Laex-
másdébil con respectoa lasfuerzasde t¡acciónque con respecto
tensiónen voladizodebería ser,idealmente, menorque la distancia entre
a las de compresión.Por ejemplo,la resistenciaa la compresión loscentrosde los implantes. La arcadaantagonista es,idealmenLe, una
del cementode fosfatode zinc esde 12.000psi, pero su resisten- prótesis,por lo que no sesituaránfLrerzas l¿teralesen el voladizo.No de-
cia a la tracción antesde la ftacturaes de sólo 500 psi. Takaya- ben utilizarseextensiones en voladizoen oacientes con una Darafunción
ma30sugirióque el voladizono deberíaextendersemásallá de la moderadaa grave.Losimplantes deberíanLenerun diámetroestándar o
distanciaentrelos implantesparamantenerla VM por debajode grande(de 3,75mm en adelante).
una vez dicha distancia.La distanciamás frecuenteentre los
centrosde dos implanteses de 7-8 mm, de maneraque las di-
mensionesexte¡nasde los implantespuedenestara 2 mm y las
co¡onasde los implantes tienen un tamaño parecidoal de un
premolar.Por ello, el tamaño de las extensionesen voladizo no las complicaciones.Cuando las fuerzasen la extensiónen vola-
deberíasermayor que el de un premolarde tamaño similar. dizo sondemasiadograndes,el odontólogodebeconsiderartam-
De maneraideal,una extensiónen voladizodeberíaextender- bién unir los implantesa los dientesadyacenteseliminando, de
se hacia mesial,en vez de distalmente,para reducir la cantidad estamanera,el efectodel voladizo.
de tue¡zaoclusalsobrela palancasr(tig. 12-2).Elfactor más im-
portante a la hora de determinarla longitud del voladizo es la
cantidadde fue¡zaque el pacienteaplicaen la extensiónen vo' I A DIENTES
tt',tlrnNrEsCONECTADOS
ladizo. En los incisivoscentralespuedegenetarseuna fuerzade
11,4kg , en la regiónde los caninosde ,10,7kg y de 106kg en el La situaciónmás habitual en la que un implante con forma de
lugar del pdmer molar. Po¡ ejemplo,si la distanciaen voladizo raíz puedeunirse a un diente natural como pilar terminal esen
desdelos dosimplantesen el primer supuestodisminuyea 5 mm la parte posterio¡de la boca.Por ejemplo,si a un pacientele fal-
con una extensiónen voladizode 15 mm, la VM es 15 dividido tan el pdmer y segundomola¡esde un cuadrante(sin tercermo-
entre cinco, esto es,tresvecesy equlvalea 33,9 kg y 45,3 kg so- lar), el segmentorequiereal menosdos implantesdel tamañoy
bre los pilares,respectivamente. Setrata de una cargamayor que diseñoadecuadospara restaurarestosdos dientesindependien'
la del pdmer ejemplo.Sin embarSo,si el p mer ejemplo sepro- temente.Si el huesoesadecuadoen el segundomolar y en la mi-
ducía en un pacienteque ¡echinabacon una fuerzade mordida tad distal del p mer molar pero esinadecuadoen la mitad me-
de 90,6 kg, el 1,5 VM sería135,9y 226,5kg, respectivamente, en sial del primer molar, se requiereun póntico con el tamaño de
los implantes anterior y posterior,más qlre 16,7 a 28,3 kS En un premolar.El póntico puedecolocarseen extensióndesdelos
otr,rspafdbra\,la.ontidddde lrrer/agenerdda contrala exlensión dientesnatwales anterioreso desdelos implantes posterio¡es.
en voladizo es más c¡ítica que los otros factores,incluyendo la Cualquierade estasopcionespuededa¡ lugar a complicaciones
longitud del voladizoy la VM. Además,una fuerzaanguladaes debido a las fue¡zasde traccióndel cementoselladorde los pila-
másperjudicialque una fuerzaa lo larSodel eie mayor de los pi- resmás aleiadosdel póntico.
lares.La altura de la corona influye también en la cantidadde Si el ¡esto de factoresson favorables,una alternativapodría
Lem e n to )l ,ri n te rl a \e o \e ¿D.e e \l am¿ neral a ex'
fl ¡e r z as obr eel serunir los implantesa un diente natural. Esteplan esmás ade-
tensión en voladizo magnificatambién cualquierotro factor de cuadoen presenciade un rebordede división C de menor altura
fuerzapresentet po¡ tanto, deberíautilizarsecon p¡ecaución en la zona del pónrico, cuando la altura óseainsuficienteadya-
Cuandoseutilizan extensionesen voladizoen la restauraciónfi- cente al diente natural disminuye el pronóstico de un interto
nal, deberíareduclrsela oclusión de los pónticos en extensión, óseovertical.Otra situaciónque favofeceesteplan de tratamien-
sin contactodurantelas excursionesmandibulares. to es aquellaen la que los implantesposteriorestienen un diá-
No deben utilizarseextensionesen voladizo sobre dos im- metro más estrechode lo habitual. Cuando se utilizan dos for-
plantescuando los factoresde fuerzatienen una intensidadde mas ¡adicula¡esde división B en la parte posterior de la
moderadaa grandeo cuandohay presentesdosfactoresde fue¡- mandíbula para reemplazarmolares,no deberíaexistir ninSún
za.En su lugar,la colocaciónde másimplantes,o de injertoscon voladizoque amplificarala fue¡zasobrelos implantes.Lospón-
implantes,sin extensionesen voladizo reducende forma típica ticos posterioresno deberíancolocarseen voladizo,ni siquiera
Dientesnaturalesadyacentesa múltlles ¡mplantes r85
Fuetza
Movimiento horizontal
68v^
a"
La movilidad horizontal de un diente es mayor que su movj-
miento vertical.Una fuerzamuy liSera(500 8) mueve el diente 69 Fm
ho zontalmentede 56 a 108 pm (fig. 12-6).La movilidad hori-
zontal inicial de un diente posterior,sanoy (no móvil" esmenor
que la de un diente anteriory oscilaentre 56 y 75 pm, lo que es
de dosa nuevevecesel movimiento ve¡ticaldel dienre.La movi- 56 ¡Lm
lidadhorizontalinicialesinclusomayoren los dientesanlerio- -----+
resy va de 90 a 108 pm en un diente sano4.Muhlermann3ob-
selvóque el movimiento dentariopuededividirseen movilidad
inicial y movimiento secundario.
La movilidad inicial se observaante una fuerzalisera,se 7 3 !m
produceinmediatamente y esconsecuencia del li8amentope- '
riodontal.Si se aplicauna fuerzaadlcionalsobreel dienre,se
observaun movimiento secundado,que estárelacionadodi-
rectamente con 1acantidadde la fuerza El movimientosecun-
del Figura 12-6 Un dientenaturalsanopuedemov€rselateralmen-
daio del dlente guardarelacióncon la viscoelasticldad
te de 56 a 108 pm. Se muevemás un dienteanterlorque un diente
huesoy puedealcanzarlos 40 um bajo una fuerzaconsidera- posterior.
blel¡ente mayor.
La interfaseimplantehuesomuestratambiénun movimiento
lateral.Sekiney cols.sevaluaronel movimientode los implan-
tes endoóseos con filación rígiday observaron un margende
movimientode 12 a 66 pm en direcciónvestibulolingual. Ko-
miyama4T midió ün movimientodel implantede 40 a 115 pm
en sentidomesiodistal bajouna fuerzade 2.000I (unos4,5 psi),
asícomo un intervalovestlbulolingual de 11 a 66 Um.Rangert,r
cols41,12 sugirieronque partede estemovimientopodíadeber-
seal componentede flexión.El movimientomayo¡del implan-
te en sentido mesiodistalse correspondecon la falta de hueso
corticalentrelos implantesen estadirección,comparadocort
las tablascorticaleslateralesmás gruesas presentesen sentido
vestibulolingual. De estamanera,la movilidadde los implantes
varíaen proporcióndirectacon la cargaaplicaday la densidad
ósea,y refleiala deformación del tejidoóseo.Un punto
elástica
inte¡esanteesque no seaprecióninguna diferenciasignificativa
en relacióncon la longitud del implante. Estehallazgoconfir-
ma así,que la longitud del implanteno es el factorprincipal
parael soportedel implante,ni siquieraen presencia de fuerzas
laterales.La densidadóseainfluyeen esromás que la longitud
del implante.Estascaracterísticas de movilidadcorroboranlos
hallazgosde Fentony cols43,quienesaplicaronuna cargade
500 gramosdurantecuatrosegundos en dientesanle¡osuperio-
liguta 12-5 Una prótesas de metalespreciososde lres o cuatro res e implantesosteointegrados. Los lmplantesse desplazarolr
unrdades con un implantey un dienteposterior ferulizadorígidamente una mediade 10 Im, con una recuperación elásticarápida(in-
tienealgúnmovimientoinherenteElrmplante se mueveapicalmente de ferio¡ a un milisegundo),mientrasque los dientesmostraron
0 a 5 um y el dientesemueveapicalmente de 8 a 28 !r¡, peroPuedero- un desplazamiento mediode 57 pm, con un reto¡noviscoelásti-
tar hasta75 Fm haciael impl¿ntedebidoa un momentode fuerza E co prolongado
metalde l¿ prótesis puedeflexionarsede 12 a 97 [r¡, dependiendo de la
longitudde la brechay de la anchurade os conectores de unión.Elmo
vimientodelcomponente prlar-implantepuedeserde hastaó0 Ém deb - Directrices para unir implantes a dientes
do a la f exióndeltornilloprotésico del pilar.Como resultado, unacarga
verticalsobre originaun pequeñoriesgobtomecánico
la prótesis cuando Una fuerza/movimientoverticalaplicadaen un implante poste-
seJre d ¡rr dientpno movil,debidoal diseno rior unido a un diente posteriorsanoprovocauna tracción me-
a núLtiplesimPlontes
Dientesnaü olcs a(ly(rccntes 747
Conectores no igidos
Aunque la bibliog¡afiaha recomendadoel uso de conectoresno
rígidos18,en prótesisfija faramenteestáindicadoel usode un co-
néctorno rígido en una prótesisunilaterals8y ha demostradoser
pe{udicial en rehabilitacionessoportadaspor implantesy dien-
ies. Seha publicadoque la conexiónno rígidano mejorala dis-
tribución áe h tensiónent¡e los diferentespilaress9-61yque cau-
sa la migraciónde los dientes Si
naturales3z'38-40'ó2.el conector
no ígido muestracualquiermovilidad apreciableclínicamente,
semuevemásque el implante.De estamanera,la partesostenida
por el implanteen la restauraciónseextiendeen voladizohastael Eigura 12-9 Un implantedeberíaunirsea un dienLenaturalcon
retenedor.Además,los tetenedoresno rígidoso móviles encare' una conexiónígida, y la coronadel diente naturaldeberíasercementa
cen el tratamiento,creanpilaressobrecontorneados, dificultan la da con un cemenlodefinitivo.5i el selladodel cementofalla,el diente
higiene dia¡ia y no disminuyenla moülidad clínica del diente. puedeintrLrirse
respectoa la prótesis
Dientesnaturalesodyacentesa múltiples implíntes 189
Cuando un implante sirve como pilar inte¡medio entre dos yoría de las situacionesclínicas,puede colocarseun implante
dlentesnaturales,la diferenciaen el movimiento entre el im- adicionalen, al menos,uno de los sitios que hay al lado de un
plante y el diente puededar lugar a más complicacionesque la diente para proporciona¡el soportenecesadopara fabricaruna
unión de un diente a dos implantes. El implanle intermedio prótesissostenidasobreimplantescon extensionesen voladizo
muestramenosmovrmientoque un pila¡ terminal y actúacomo La meior opción es colocariniertos óseosy situar implantesen
fulcro de una palancade claseI (fig. 12-10).Esteproblema es ambaslocalizaciones de pilaresterminalesal lado de los dientes
amplificadopor un brazode palancamásla¡gocuandoexisteun naturales (fig.12-11,A).
póntico entre el implante y el diente. Un pilar de implante in- Cuandono puederecu¡¡i¡sea un inierto óseoy no puedenin-
termedio püede p¡oducir complicaciones,incluso cuando está sertarsemásimplantes,puedeutilizalseun retenedormóvil para
unido a dientesno móvilescomo pilaresterminales.La resisten- restaurarel pilar implantado intermedioentre dos dientesnatu-
cia del cementoa la tracciónsueleser20 o másvecesmenor que ralesno móviles (fig. 12-11,B). El rctenedorno úgido puedeco-
su resistenciaa la compresión.Por tanto, cuandoel implante ac- neclarel impl¿nley la corondmenosfetenlivap¿fae\ itarqueel
túa como fulcro, una consecuencia habitual esque sedescemen- pilar implantario intermedio actúecomo fulcro En las Prótesis
te un pilar (po¡ lo general,el drente menos móvil o la corona fiias convencionales, la porción "macho' de un atacheno rígido
menos retentiva). La sigüiente consecuenciaen orden de f1e- suelelocahza$een la parte mesial del póntico distal, mientras
cuenciaes la caries.Las restauraciones descementadas son una que la po¡ción nhemb¡a"estáen la parte distal del pilar natural
complicacióncomún de las prótesisparcialesfijasl, incluso intermedio.Estoevita que el movimiento haciamesialdesinser-
cuandotodos los aspectosdel tratamientoseencüent¡andentro te el retenedorss. Sin embargo,un implante no expe menta una
de unos límites aceptables.Debeevitarsecualquiersituaciónque inclinación hacia mesialy la localizacióndel conectorno ígido
puedaincrementaresteproblema,como la señalada.[n la ma- esmásflexible.
Cuandoun diente natural,más que un implante, sirvecomo
pi l df i nl ermedi oenl redoso md( i mpl ante\,l d \i l Ll aci ón
e\ com -
pletamentedife¡entea la expuestaanteriormente.Cuandodoso
más implantes soportan únicamentela cargade la prótesis,el
diente natural se convierteen un póntico vital. En otras pala-
t,*,'"
figura l2-10 A, cuandoun implanteactúacomo pilarinterme-
dio,aumentael nesgobiomecánico de descementado de lasrestauracio-
nes,especialmente bajo cargaslateralesEl implantemás rígidopodría
actuarcomoelfulcrode una palanca de claseL EIsellado
del cementose
rompeen el dientemásrígidoo en el pilarmenosretentivoB, Esteim-
plantefue sobrecargado y fracasóporquese rompióel selladodel ce-
mentoen el dientenatuÍ¿1. Lafue|zacompresiva sobreel pónticollevó¿
unafuerzade tmcciónsobreeldiente,actuandoel ¡mplante comofulcro.
Elcementoes diezvecesmásdébil bajo traccrón.Unavez roto el sellado B, Cuandono se puederecurrlra in
bricaruna prótesisindependiente.
del cemenlo en el dlente,todas lascargasrecaíanexclusivamente en el jertose implantes puedeutilizarse
adicionales, inmóvilpara
un retenedor
ímplante,que despuésfracasabapor sobrecarga. evrL¿rque el implanLe
intermedioactúecomofulcro.
190 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
determinarqué opciónprotésicaestáindicada'
Tamaño del pilar La propoición corona/raízideal para cl pilar de una prótesis
descementadas son la segundacomplicación fija es 1r2,pero seencuentracn escasas ocasionesUna propor-
Lasrestauraclones es1:1
máshabitüalde lasprótesisfiiasl Una vez descementada la co- ción máscómúnes1:1,5.La proporciónmínimanecesaria
rona del dientenatural,una preocupación importantees la ca-
ries.La lesióncariosa puedeavanzarrápidamente y dar lugara la
pérdidadel pilar, lo que creala necesidadde un tratamientoen-
áodóncico,perno y muñón, una nueva prótesiso un pilar con
una retenciónaún peor.Sepresentan estasmismascondiciones
si el rerenedornaturalsedescementa de una restaüración soste- haceun diente.En su lugar,el implante captala fue¡zaen la cres-
nida por implantes y dientes.Además, el implantesc encuentra ta del reborde.La longitud de un implante no influye en su mo-
en mayor riesgo.La prótesisfila actúaentoncescomo una exten- vilidad ni en su resistenciaa una fue¡zalate¡aLA pesarde que es
sión en voladizo,con un aumentoimportantísimodel monento necesaria una longiludmínina y esde unos 9 mm, los implan-
de todo ello püe- tes de más de 12 mm en sitios osteointegrados no muestranbe-
de fuerzasobreel implante. Lasconsecuencias
den ser:la pérdidaóseaen la cresta,la fracturadel tornillo de la neficlosclínicos.Lsto no quie¡edecir que la altura de la corona
prótesiso del pila! la fracturadel implante o la movilidad y fra- no seaimportante. La altura de la corona es una extensiónen
casodel implante. voladizovirtical sobreun diente o un implante,que magnifica-
rá lasfuerzasanguladas, laterales o de lasextensionesen voladr-
Cuandoun dienle y un impianteson pilaresde la mismapró-
tesis,la descementación se presentacon mayor ftecuenciaen el zo. Sin embarSo,el efectode la altura de la coronano puededis-
implante.La moviiidad del diente controlalasfuerzasen el sella- urinui¡seinc¡imentandola longituddel implanteEnsuluga¡,el
do del cementoy aumentala fuerzasobreel implante Los pará- dentistadeberíaconside¡arreducirla longltud de la extensiónen
metrosde retenciónson similaresparaun dienteo un implantey voladizoo reducirlasfuerzasanguladassobrela prótesis
estáninfluidos principalmentepor el diámetroy la altura del pi-
Losmolaressonmásretentivosque los premolaresdebido
1ar68,69. Posición dentaria
El dentistatoma en consideraciónla posición del diente adya-
centeal tramo desdentado,incluyendosi el diente estáen el sec-
tor ante¡iorde la boca,en posiciónintermediao en la partepos-
terior.lndependientementede su posiciónen la arcada,hay que
tener también en cuenta otro tipo de consideracionesCuando
el drentenatural adyacenteal implante estáen el sectoranterior,
suelenapareceruna movilidad mayor y, a menudo, fuerzasen
sentido iateral sobrela prótesis.Por ello, baio estascondiciones
el implante no sueleestarconectadoa un diente natural como
pilar terminal. La situaciónmás común en la qr¡e se puedeco-
diámetro.Lascoronasde menor tamaño han de sertalladascon nectarr'ígidamenteun inplante a un diente natural como pilar
terminalis en una zonadesdentada posterioren la que losdien-
una converSencia de paredesmínima, y requierenelementosre-
tentivosadicionales,como surcoso caias,paralimitar la vía de in- tesadyacentes al posiblesitio parael implante son el primer o el
sercióny la direcciónde desprendimiento6S'70.
altura son habitualesen la parte posteriorde los maxilares,pero elevadode tratamiento endodóncico,pernos-muñones,o inclu-
los sectoresmandibularesposterioresno suelenserbuenoscan- so la pérdida de un pilar seleccionado. Si está indicado realizar
didatospara realizaraumentos,salvoque seutilicen inje¡tos en una endodoncia, la obturación de los conductos debería comple-
bloqüe o seseleccionentécnicasde injerto másavanzadas. ta¡se antes de Ia cirugía de implantes para evitar una posible con-
Cuando los dientesadvacentesllevan ausentesmucho tiem- fusión entre los distintos diagnósticos si los dos t¡atamientos se
po, el pilar naturalremanentesuelehabercambiadode posición solaparanen tiempo y localización.Si las cariesse eliminan al
con respectoa la idealy frecuentementemuestrainclinación,¡o' mismo tiempo que la cirugía de implantes, esto debe hacerse an-
tación o extrusión.El odontólo8o deberíaconsiderarla co[ec- tes de despegarcualquier tejido.
ción de la posición del pilar natural en el plan de tratamiento
original para el pacienteparcialmentedesdentado,estéel pilar
naturalunido al implante o no. Seríabueno adqui¡ir el hábito de I ronl.u DErA RAiz
evalua¡y cor¡egircualquierpieza dentariaque contactecon la
restauraciónnueva.No es rara la prácticade ameloplastiaspara La configuraciónde la raíznaturalpuedeinfluir en la cantidadde
mejorarla oclusióno modificarla forma y posicióndel contacto tensiónadicionalque el dienre puedesoportarsin complicacio-
al lado de la p¡ótesissobreimplantes.La vía de inserciónde la nes potencialess4. Lasraícescónicaso fusionadasy los ápicesro-
prótesissobreimplantes,asícomo el tamañoy fofma del espacio mos son eiemplosde menor capacidadpara soportarlas cargas
interproximal,podríarequerirtambién modificaciones.El trata- oclusalesadicionalesnecesarias parauna prótesisfija, F,lsegundo
miento consistiríatambién en la preparaciónde una corona en molar superio¡suelepresentarestasdiferentesconfiSuraciones ra-
casosen los que esnecesariomodificar la forma del diente. diculares.Cuandoaparecen,estáindicadocoloca¡másimplantes
Puedeestar¡ndicadoel tratamientoortodóncicopa¡a realizar y rehabilitacionesindependientessostenidaspor implantes y
una correcciónSroserade la oclüsión o entre las arcadas,espe- dientesen lugarde utilizar estosdientescomo pilaresterminales
cialmente cuando hay que mejorar los patronesesqueléticos. Sin embargo,la dilaceraciónradicularo lasculvaturasmejo¡anla
Puedehacerseel plan de tratamiento ortodóncico en la fasede calidaddel soportede un dientepilar. Dicha morfologíaradicular
osteointegración de implantesfijados rígidamente.También tiendetambién a invadir el volumenóseoadyacentedisponibley
puede utilizarse la o¡todoncia para obtener hueso disponible aumentarel desgode colocacióndel implante. Los lugaresque
paraun implanteal lado de un dientenatural.El movimiento mejor sirvende ejemplode estasituaciónson los cor¡espondien-
lento del diente a travésdel huesohaciauna posiciónalejadage- tesal caninoy al primer premolar El caninoevitauna angulación
nera crecimientoóseoy un sitio paraun implante. distalde oncegradosy su raízpresentauna curvaturahaciadistal
en el 609/0de los casos.Por ello, hay poco espacioen el huecodel
primer premolarausenteUn implante insertadoen estalocaliza-
I neRe.rrlts,no ción deberíasermáscorto y seguirla angulacióndel canino más
que la del segundopremolar.El odontólogodebeevaluarcuida-
Como sediscutióante ormente,el movimientoclínicopuedeeli- dosamentecualquierdiente natural adyacentecon raícescu¡va-
mina$e ferulizandopila¡esnaturales.De estamanera,ferulizarin- dasen el ápiceantesde colocarimplantes.
cisivosinferioreses más frecuenteen la implantologíaque en la Lasraícescon seccióncircularno son tan buenospilarespro-
prostodonciatladicional.Estosdientessuelenestarapiñadoso ¡o- tésicoscomo las que tienen una secciónovoide. Por tanto, el
tados.La vía de inse¡ciónde una prótesisque incluye unidades premolarsuperioresmejor pilar que el incisivo centralsuperio!
dent,rle\anteriores y posteriore\suelerequerirLtnaprep.rracion aunquerusi rearruperfi (i dl e\ \e¿n\i mi l are\ú'lt.
l l i n ( i\ ivo ldler ¿l
dental más extensa.Algunasde las indicacionespara retenedores superiorpuedemostrarmenos movilidad lateral que el incisivo
en una prótesisparcialfija incluyenla unión de dientesno parale- cenl ralcomo
, re\ul l ddode 5u¿n¿l omi ,ien un cort elr anr \ er sdl'.
los o la ferulizaclónde dientesantedorcsy posteriores
en la misma Todosestosfactores,que seevalúanen la prostodonciatradicio"
prótesis.El ¡etenedordebetenerun diseño,tamañoy fab¡icación nal, forman también pa¡tede la evaluacióndental del candidato
rígidos.Todosestosfactoreslimitan la vía de inserciónde la próle- a implantes.
sisfinal. Puedesernecesao endodonciaralgunospilaresparacon-
seguiresteobjetivo.Sial pacienteno sele explicatodo ello antesde
empeza¡el tratamiento,y hay quehaceralgunaendodoncia,aquél | Ánrn DEsuPERrrcrE RADTcULAR
suelesentirquesele estápracticandouna terapiainadecuada.
La endodonciao los pernosy coronaspa¡aconseguiruna ma- En general,cuantomayor seael áreade superficieradicularde un
yor sobremordidade los dientesante orespuedencreartroneras pilar natural propuesto,mayor seráel sopo¡te.Losdientesposte-
inadecuadas parala higiene.Estasituaciónno sólo compromete ¡iorespropoÍcionanuna superficieperiodontalmayor y más so-
la higiene,sino que da lugar también a la pérdidade más de un porte que los dientesanteriores.Losdientesafectadoscon enfer-
diente debido a enfermedadpe¡iodontal.Puedeestar indicada medadperiodontalpierdenáreasuperficialy representanpeores
incluso la extracciónde alSunosincisivossi las rotacioneso so- elementosde soportepa¡auna p¡ótesis.Paraun primer molar sü-
bremordidasde los dientescreanun medio desfavorable para el perior,la pé¡didaóseaal comienzode la furcaradicularseco¡¡es-
mantenimientodiaIio54. pondecon una pérdi ddde \uperl i ci er¿di (ul ¿r del 30'1,2. I ¿ ley
de Ante establece que la supe¡ficieradiculardel dientepilar ha de
se¡igual o mayor que la del diente a reemplazarpor los pónticos
I cerurs de la restauraciónfiia73.A pesarde que estaafirmaciónse pre-
sentóinicialmentesin investigaciónni documentación,ha supe-
El odontólogoha de eliminartodaslaslesiones caiosasantesde rado la pruebadel liempo y sirvecomo dlrectdzclínica.Además,
coloca¡ el implante, incluso cuando el diente se va a restaurar la ferulizaciónde pjlaresnaturalesparabrechasdesdentadas ma-
con coronasdespuésde la osteointegracióndel implante para la yores de dos pónticos en las regionesposterioresde la boca no
prótesisfinal. Los implantesfijadosÍgidamente suelenrequerir compensala flexión del metal inc¡ementadaen el tramo des-
variosmesesde cicat¡izaciónttasla colocacióninlcial. La progre- dentado. La fractura de la porcelanay las restauracionesdes-
sión de la cariespuede modificar el plan de tratamiento final, cementadasaumentan siSnificativamenteen brechasla¡gas,a
con una disminución de la ¡etención de la corona y un riesgo Desarde la ferulizaciónde Dilaresadicionales.Cuando se reem-
Dientesnaturales(tdyacentes
a múltiptesimplantes 193
plazanmásde dosdientesausenfes adyacentes con una prótesis adyacente para el implante, que podría contaminarse con bacte-
fiia, los implantespuedenhacerque aparezcan muchasmenos rias durante la crrugía pe odontal. La línea de incisión y cl diseño
complicaciones. del colgalo para la colocación del implante suele incluir el diente
En la parte posteriordc la mandíbulaestácontraindicadoco- pilar. El implantólogo debería decidir si está indicado el tlata-
locar trespónticosadyacentes cn una prótesisfijas668.Dstetrata- miento periodontal en los dientes pilares al mismo tiempo que la
miento esfácontraindicadotambién en el maxilar,a menosque colocación del implantc. Una reducción en el número de fases
el antagonistaseauna prótesisremovible(queejerceráuna fuerza qui¡úrgicas es un beneficio notable para el paciente. Srn embargo,
menor)y seutihcenpilaresnaturalescon tlna retenciónexcelen- debe minimizarse la inlécción activa durante la colocación del im-
te68.Estassituacionesno suelenpresentarse. La viabllidad y ma- plante. Por tanto, debc constatarseel esradopatoló8ico del diente
yor longevidadde lasrchabilitacionessostenldas sobreimpiantes pilar antes del despegamicnto del teiido blando en la zona de la
hacenque cl tratamientocon prótesisfiiasde dospónficosesté osfeotomia del implante. Se planifican una profilaxis dental e hi-
menosindicado,y hastaincluso obsoleto,en los séctorcsposlc- giene oral antes de la cirugía de implantes Si apareceun exudado,
riores,salvocuandoel antaSonistaseauna prótesisremovible estaráindicada la preparación inicjal del diente natural antes de la
colocación del implante. Adcmás, en caso de un ricsSo mayor, se
administra tetraciclina antes de la cirugía para disminuir la flora
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Clasificación y planes
de tratamiento para arcadas
parcial y totalmente
desdentadas*
C A P I T UL O Corl E. Misch
13
L96
Clasificacióny plonestle tratamientopara arcatlasparcial y totalmentedesdentadas 797
rr-r
!l cunono
'lii
./ .,,),
>10 mm
Continúrl
CUADRO13-1
Clase 2: arcada pa¡cialmente desdentada con un Clase 4: arcada parcialmente desdentada con un
á¡ea desdentada unilateral por distal de los dientes área desdentada anterior a los dientes naturales
remanerltes remanentes y que cruza la línea media
A a D sonlas mismasquepara la clase7.
Las divisiones A ctD sonlas mísmasquepara la clase1.
Lasdivísiones
¿10mm ;.-¿
>5 mm
> 10mm
>1 0 m m
^2. >5 mm
:.-\
DivisiónC
Clase 3: arcada parclalmente desdentada colr un
área desdentada unilat€ral, con dient€s naturales Div¡sión
D
remane[tes anterlores y posteriores
A a D son lasmismosquepara Ia clase1.
Las divisiones
2,5-5mm
> 10 mm
>1 0 m m
\\- ::9
D
División
Clasiílcacióny Planes(le fuatamientopara drcadasparcial y totalmentedesdentadas 199
de una prótesisfija, pero no son móviles.Si los dientesadyacen- Plancs de tratamiento de la división C
tessemueven,el implantedebeseryirde apoyode los dientesau-
sentesy de los dientesmóvilesdurantela oclusión.La obtenciÓn Cuandola altura,anchLrra, longitud o angulacióndel huesoson
de una altura de huesomáxima para la colocacióndel implante inadecuados, o cuandolasproporciones corona/implantesonigua-
esmásfácil por delantedel agujeromentonianoo del senomaxi- les o mayoresde 1, el clímco debeconsiderarva as opciones.La
lar. Como ¡egla general,la prótesisfinal deberíaser completa- primeraesno utilizar los implantescomo soporte,sino orientaral
mente sostenidasobreimplantes,y dos implantesdeberíasopor- pacientehacia una prótesisparcialremovibleconvencional.Sln
tar cadasecciónde tresraícesperdidas(no trescoronasausentes). embargo,a pesarde que estasituaciónesla másfácil de t¡atarcon
Losdientesnaturalesmóvilesadyacentes a la brechadesdentada una restauración apoyadaen lostejidosblandos,la pérdidade hue-
producencargasmayoressobrelos implantes.Por tanto, puede so continuaráy comprometerá,finalmenle,cualquiermodalidad
estarindicadoun implante paracadaraízperdida. restauradora.
La segundaopción esutllizar técnicasde aumento de hueso
Si cl obietivo del inierto óseoescambiarel huesode división C a
Planes de tratamiento de la división B
divislón A o B para colocarimplantesendoóscos,estáindicado
Lospacientesde la clase1 o 2 con división B tienen un huesoes- un injerto de huesoautógeno.Lastécnicasde aumentose utili-
trecho en los espaciosdesdentadosposterio¡esy en los dientes zan más en las clases1 o 2 maxilares,en las que los injertos si-
naturalesanteriores.En estascategorías,estáindicada también nusalescombinadoscon alolnietosy autoinjertosson modalida-
una prótesisfija. l.a altura óseadisponibleestárest¡ingidapor el despredecibles.PuedencolocaIselos implantes despüésde que
conductodentarioinferior o el scno maxila¡.Portanto, la osteo- el injerto haya creadoun rebordedc división A; el plan de trata-
plastiaparaincrementarla anchuraóseatiene aPlicacioneslimi- miento seSuirálas opcionesseñaladas previamente.
tadas.En el rebordedesdentado postedorcon divisiónB pueden Si sepracticaun aumentoóseosólo paramejotarel contorno
colocarseimplantesendoóseoscon forma de raíz y de diámetro del ¡eborde y proporcionar soporte al tejido blando, se reco-
pequeño Si seutilizan formasradicularesestrechas,estáindica- mienda el uso de hidroxiapatitao colágenono reabsorbible,
do un número mayor que para el rebordede división A y sere- como Alloderm (Lifecell Corporation,BranchbürgN). Seindica
comiendatambiénelusode ün implanteparacadaraízdentaria enloncesuna prótesisconvencionalsoporladaen la mucosa,a
perdidasin extensiones en voladizo. no serque puedaurilizarse un pilar naturaladecuado como so-
El pacienteal que le faltan los molaresy los dospremolaresre- porte de una prótesisfi;a y seaumenteel rebordecon hid¡oxia-
qüiere soporteimplantario adicional.Cuatro formas ¡adiolares patita exclusivamenteparaconseguirun soporteesréticode teji-
de división B puedenserla basede una prótesisparcialfila inde- do blando en las zonasde los pónticos.
pendiente,en función del restode factoresdc tensión Si dichos La terce¡aopción para el pacientede división C escolocarun
factoresde tenslón son demasiadograndes(como resultadode implantesubperióslicoSeha utilizadoesteimplantecon más
una parafunción),el huesode división B debeaumentarsea un éxitoclínicoen la mandíbulaque en el maxilar.Debenconside-
huesode división A antesde insertarlos implantesde diámetro rarse implantes subperiósticoscircunferenciales(ahededordeL
mayor.Losdientesanterioresde los pacientesde clases1 o 2 de- diente) mandibularesen los planesde tratamiento diferenclales
benproporcionarla disclusiónde los implantesposteriores dura¡l- paralos pacientes de clase1. El implantesubperióstico circunfe-
te todaslas excursiones. Losimplantesendoóseos mola¡esno de- rencialsoportadosprótesis filascementadas independientemen
ben se¡ferulizadosrígidamenteentre sí en el pacientede clase1 te de los dientesnafuralesanteriores
La flexión de ]a mandíbuladurantela aperturapuedehacerque El pacienlede clase2 con divisiónC mandibularsueleserun
una férularígidaejerzafuerzaslateralesen los implantesposte o- buen candidatoparaün implante subpenósticounilateralo para
res.En estoscasos,estánindicadasrestauraciones independienles implantescon diseñode disco.Raramenteseutillzan implantes
En los pacientesde clase3 división B, puedencolocarseim- subpe ósticospara tratarpacientesparcialmentedesdentados de
plantesendoóseos de diámetroestrechoen una brechadesden- clases3 o 4 Los procedimientosde aumento son los tratamien-
tada la¡ga.llsteplan de tratamientose utiliza sobretodo en p¡ó- tos de eleccjónen estospacientes antesde colocarimplantesen-
tesisfijas,cuandoel cspacioes demasiadolargo o las fuerzas doóseos.
oclusales son demasiado grandesparaque los pilaresnaturales La cuartaopción de tratamientoen la mandíbulaesel ¡eposi-
actúencomo soporteúnico de la prótesisfinal. La próteslssobre cionamientoo tuansposición del nervioy losimplantesendoóseos
implantesfinal deberíaserindependientede estosdientes. en los pacientesde clases1 y 2 que son maloscandidatosa proce-
Lospacientes de ciase4 divisiónB suelensertratadoscontéc- dimientosde aumentode huesoo implantessubperiósticos. Aun-
nicasde aumentoantesde colocarlos inplanres. Si el rebordees que no escomún,la pa¡estesia a largoplazoesuno de los riesgosy
de divisiónB, y es inadecuado en anchüraparaimplantescon puedeincluir hiperestesia y dolor.La bibliografíaincluyeartículos
forma radicularde divlsión A, lasformastadicularesde diámelro que rratande la dlsestesia y Ia fracturade la mandíbulal¡uy atróti-
est¡echocomprometenla estéticay los procedimientosde hjgie- ca28,29. Además,la gananciade alturaen la mandíbulade división
ne o¡al. Los aumentosde huesoseutilizan sobretodo en zonas C-alpuedepermitirsólola colocaciónde lmplantesde 10 mm, aún
desdentadas anterioles con huesoestrecho y losimplantesde di- insuficientepara compensarla coronadc mayor altura y la pro-
visión A estánindicadospara mejorarel contorno final de la co porciónresultantedesfavorable entrecoronae implanle.A los pa-
rona, el aspectoestéticoy el mantenimientodiario. El implante cientcsde clases3 v 4 mandibularcon zonasdesdentadas en la
y el diente reemplazadodeben permanecerindependientesEl parteanteriorde Ia arcadaselespuedencoloca¡formasradiculares
canino esun pilar natural importante.Cuandofaltan el caninoy sln aumentodebidoa que la dinámicamasticatoria y la densi-
dos dientesadyacentes, estácontraindicadocolocarüna prótesjs dad óseano son tan desfavorables como en los sectoresposterio
fija. En otraspalabras,un implante debereemplazara un canino res.Sinembargo,los maxilaressuelennecesitarprocedimientosde
siempreque falten muchosdientes,entre ellosel canino27.En la aumentoantesde la colocaciónde los implantes.
partevestibularde un rebordedesdentadode djvisión B sueleco-
locarseun inierto de hidroxiapatitaparameiorarel contorno del Planes de tratamiento de la división D
tejido blando, conseguirun buen perfil de emergenciay obtene¡
un soportemeiory másestéticopa¡ael labiocuandoseutilizan Lasclases1 o 2 división D sepresentancon mayor ftecuenclaen
pónticosen estazona. el maxilarafectadode edentulismodesdehace muchosaños
Clasiflcacióny planesde tratamientopara drcadasparcial y totdlmentedesdentadas 201
r-l
fí
.:t
Figura l3-3 Eltipo 1 dNisrónc al (c) presenta unaproporción Figura l3-4 Las¿rcadas tipo I divisiónD (D) presentanel mayor
de lacorona
entrelaaltura y el lmplantemayoro iguala 1. Labiomecá- desafío Elfracaso
a la implantología. de un implanteen el momentode la
puedelndicar la construcctón de Llnarestauración colocacrón o muchosañosdesoLrés puededar comoresultado la fractura
nicade estaDrótesis
removibleque mejoreel éxitoa l¿rgoplazo La5técnicas de aumento de la mandíbula o unafístulaoro-nasal.Deberían seriamen-
considera|5e
pueden mejorar y sonmáscomunes
ladrvisión en la parteposterior
del te lasLécnicasde aumentode huesoantesde la colocación del implante
maxilarconInjertosde seno.Enla mandíbula secolocan conmástre- o de prótesisconvencronales.
cuencialosimplantes o lasformasradiculares
suboeriósticos anteriores
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pdrtidl clenturc
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dificación 1, a los que les faltan lol dientesantedores,son res- 12. Avant WF,:A universal classificationfor removablepartial
tauradoscon üna prótesisparcialfiia anteriory una prÓtesispar- denture situations,,fPtosthetDent 16.533-539,1966.
cial removibleposterior.Esto limita el balanceode la prÓtesisy 13. Mccarry U, EdgeMJ, Grllis REJr, et al: Pa¡ametersof care
disminuyelas fuerzastransmitidasa los pilares La prostodoncia fo¡ the American Collegeof Prosthodonlists,J Prosthodoflt
convencionaldicta también que no está indicado colocaruna 5:3-70,1996.
prótesisparcialfiia cuando faltan el canino y dos dientesadya- 14. GarryTJ,Nimmo A, SkibaJF,etalr Classificationsystemfor
centes.Estoseaplicatambién cuando faltan los seisdientesan- paftial edentulism,/ Prosthodont 11118I-193,2002.
terioresy no puedencolocarseimplantes.Estosaxiomasprosto' 15. Misch CE: Availablebone, improved surgicalconcept
dóncicostradicionales,probadosa 1o largo del tiemPo, indican in implant dentistry. Proceedingsof the Alabama
que no debe¡íacolocarseuna prótesissobreimplantes sola sin Implant Study Group, CongressXI, Birmingham, Ala, May
ningún soporteanterioren un implante o diente natural Perose 1985.
igno¡a esteconceptocon ffecuenciaen el maxilar, huesoen el 16. Misch CE,Judy wMK: Classificationsof the partially eden-
que los odontólogosconfían únicamenteen los injertos sinusa- tulous arches for implant dentistr, /¡lf I Ordl Impldntol
l¿sy en los implantesen los segmentos posteriores. Sin embargo, 4:7-12,7987.
si no seinse¡tanimplantesen la posiciónde los caninos,la falta 17 Marcus S[, Drury TF, Brown LJ, et al: Tooth retention
de soporteanterior puede provoca¡la rotación de la plÓtesisy and tooth lossin the permanentdentition of adultsl Unit-
acelerarla pérdida de los implantes posteriores. No se conectan ed States 1988-1991,J Dent Res 75(special issue):
684-695,Feb1996.
las dos seccionesposte¡ioresdebido a que el espacioentre los
grande y a que los implantes 18. Laney wR, GibiliscoJA: Díagnosisdn.l heatmentin Prostho-
pdmerospremolaresesdemasiado
r/orri.\. lhiladelphia,1983.I ed ¡{ I ebiSer'
postefioressecolocancasien línea recta,lo que pfesentaescasas
19. Cecconi B, AsgtarK, Dootz E: The effect of partial denture
venta;asbiomecánicas.El balanceoantedor y las fuerzaslatera- clasp design on abutment tooth movemert, J ProsthetDent
les posterioressobreestosimplantescolocadosen lÍnea rectain' 25:44,.1,97 7.
crementanel ftacasodel implante. La situacióndel pacientees, Thompson W Kratochvil F, Caputo A: Evaluation of
entonces,incluso peor que antesde cualquiertratamiento con photoelastic stresspatte¡ns produced by various designs
implantes.Habitüalmenteesmucho más prudenteconvenceral of bilate¡al distal-extensionremovable paftial dentures,
pacientepara que sepongaun inierto de recubrimientoanterior I Ptosthet Dent38261-273, 1977.
e implantes ante ores,de forma que puedafabricarseuna res- 21. Naert I, Quirynen M, van SteenbergheD, et al: A six year
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rl
Opcionesterapéuticas
para las sobredentaduras
inferiores sobreimplantes:
un abordaieorganizado
c lpÍ r uro Carl E. Misch
14
a profesióndentaly el público son más conscientes de los En lugar de esperara que el pacientepierda la mayoría del
p¡oblemasasociados con una prótesiscompletamandibular huesoresidual,el dentistadeberíainformar y recalcaral pacien-
que con cualquierotra prótesisdental.La colocaciónde im- te los beneficiosde los implantesy por qué deberíancolocarse
plantesmejo¡ael soporte,retencióny estabilidad de una sobreden- ,i/rtej de que se pierda hueso.Por tanto, los profesionalesdebe-
iadura. Debido a la mayor flexibilidaden la posiciónde los im- rían tratar la pérdidade huesode las exfraccionesde una mane-
planteso a la fabricaciónde la p¡ótesiscon una sobredentadura ra similar a la pérdidaóseaprocedentede una enfermedadperio
mandibularsobreimPlantes,setratatambiéndeuna modalidadde dontal. En vez de esperara que el huesose reabsorbao a que el
tratamientoidealparacomenzaruna curvade aprendizajeen im- paciente se queje, los odontólo8os deben educa¡ al paciente
plantologia.Por tanto, uno de los tratamientosmás beneficiosos ace¡cadel p¡ocesode pérdidaóseaprovocadopor la enfermedad
que seles puedeofiecera los pacientesestambiénla mejo¡ intro' peri odontal y l a l al tade esl l mul oy \u\ (onsecucn( ias ar i com o
áucciónpáraun oclontólogoen la disciplinade Ia implantoloSía expl i c,rrcómo\e puedentrdl arestas\i l Ll aci one\ con im planle\ '
En comparación,no se colocantantos implantessupeiorespa¡a Por ello, la mayor partede los pacientestotalmentedesdentados
sobredentaduras y son,además, másdifícilesde colocary restaurar' deberíanser informados de la necesidadde colocar implantes
Se ha utilizado durante muchos años el conceptode sobre- dentalesparamantene¡el volumen óseo,la función, la actividad
dentadurassostenidassobre implantes Los primeros artículos de los músculosmasticatodos,la estéticay la saludpsicoló8ica
sobresu éxito sepublicaroncon implantessubpedósticos man- De maneraldeal, a los pacientesque tienen dientesinsalvables
dibulareso con implantes con forma radicular estabilizados y se les debeofrecerla opción de incluir implantespara soportar
cargadosinmediatamenteen la pafte anterior de la mandíbu- las prótesisfuturas La prótesiscompletatradicional sepresenta
Ia1,2.Debidoa su mayor conocimiento,a la variedadde situacio- como una medida prcvisional que proporcionaestéticay fun"
nes clínicas,a la densidadósea,a la biomecánicay a los deseos ción oral duranteel tratamientode implantes.
de los pacientes,un número cadavez mayor de pacientessebe- La progresiónsiSuienteen el tratamiento de implantes es
con\erti rl odosl o\ ¡mpl antes y l d\ re\l ¿ur a( iones
i nl eri ores t on
neficiande una retencióny soporteadicionalesmediantela ayu-
sobreimplantes3-2s. Dado que los datos soportemucosoen una prótesis totalmente sostenida sobre im-
da de sob¡edentaduras
Dlantes.La mavolía de las sobredentaduras mandibularesestán
de que sedisponesobreestamodalidadprotésicaaumentan,las
sobredentadu¡as estánganandoaceptacióny iustificandosu lu- ioportadaspor <losimplantespor delantede los agulerosmento-
gar en el armamentariode la implantología nianosy por teiido blando en los sectoresposteriores(fig. 14'1)
Los pacientescon la arcadainferior totalmente desdentada Sin embargo,la pérdidade huesoposteiol ocürre cuatro veces
debenllevat al menos,una sobredentadura sobreimplantesen más depdsaque la pé¡didade huesoanterior' En el pacienteto-
talmentedesdentado,la parestesia y lasftacturasdel cuerpode la
el maxilar y la mandíbula.La pérdidade huesocontinuadatras
la pérdidaaentaday los comp¡omisosestéticos,funcionaleso de mandibulaque sepuedenp¡esentarfinalmentesedebenpdnci-
saludasociadoshacen a todos los pacientesdesdentadoscandi- palmente a la pérdida óseaposterior.Los implantes anteriores
datospara implantes.El pacientepromedio que lleva dentadura mejoranel mantenimiento de huesoanteriory la prótesissebe-
no acu<leal dentista regularmente De hecho, habitualmente neficia de una mejor función, retencióny estabilidad Sin em-
diez o más años separanlas citas dentalesde los pacientesdes- bargo, la falta de un soportepostelior en las sobredentaduras
dentados.Cuanto másuseun pacientela dentadura,mayor será con dos o tres implantespuedeoriginar la pérdidaaceleradade
hueso postedor.Por el contraio, las prótesissoportadastotal-
mente por implantespuedenaumentarel volumen óseoposte-
rio! a pesarde que no se coloquen implantes posterio¡es,y se
han conve¡tidoúltimamenteen la rehabilitaciónde elección
A menudo,los aspectos económicoslimitan la amplituddel tra-
t,rmrenlo, quepuede( on\i\lir en do( o lre\impldnle\pard\oportdr
la sobredentadura. Debe recorda$eque estasrestauraciones po-
drían utilizarsecomo aparatosprovisionales hastaque el paciente
puedapermiti$e dar ün pasomás en el tratamientorestaurador'
Cuandoun pacienteparcialmente desdentado no puedepermitirse
resseponenal mismo nivel queel rebordedesdentado26-28' el reemDlazo de los cuatroprimerosmola¡esausentes, el dentista
206
Opcionesterdpéuticosparc las sobreclentaLütss
irtferioressobreimplantes 207
t
prótesis,a lo lafgo dc un períodode sieteaños,con 1,17pacientes,
al utilizar las opcionesdc tratamiento organlzadasy las ditectri-
cesprotésicaspresentadas en estecapítulo.Kline y cols.8hlcieron
un estudiode 266 sobredentaduras sostenidassobreinplantes en
51 pacientes,con una tasa de supervrvenciade los implantes dcl
99,67)y una supervivenciade la prótesisdcl 100(/o.Mericke-Stern
y cols l l ¡rublicaronuna tasa de sullervivenciadel 95ol)con una
Figura 14-1
I La .¡¿yoríade lassobredentadurasmandibulares fa-
sobredentadurasobre dos implantes Se han publicado muchos
artícülosnlás en 1asúltinlas dos décadasquc concluyen que las
sobreclentadu¡assobre lnplanres suponen ur'raopción beneficio-
say válida para los porladoresde dentadu¡as9-25.
bficadaspor losodontólogos teníados imp antes,independienteniente
de factoresconroel huesoremanente, y lasquejas
la arcadaantagonista
del paciente-A pesarde que estetratamiento suponeun¿ mejoracon I vrsre¡es DErASsoBRTDENTADUReS
resp€cto a una dentadura,sigueperdiéndose huesoposterio¡y los im- SOBRE IMPLANTES
p antesanteriorespuedenexperlmentar probemasmayores que cuando
seutllizanrnásimplantes Las sobredentadrlras tradicionalesdeben apoyarseen los dientes
rernaneDtespara soportarla prótesis La localizaciónde estospi-
lares naturalcses muy vanable y, con frecuencia,se encuentran
comprometidospor la pérdlda de hueso pasadaasociadaa la en-
sustituiráuno cadavez a LoLalgode nruchosaños.L)eestamanera, fernedad periodontal. Para una sobredentadu¡acon soporteim
el equlpo implantológicopuede insertaruno o dos implantesadi- plantario mandlbular, Ios implantes püeden colocarseen sitios
cionales cada pocos años hasta que finallnentc pueda colocarle al planificados1' c5p¡¡íficos Tanto el restauradorcomo el pacicnte
pacienteuna prótesistotalmentesostenidasobreimplanles. pueden determina¡ su núme¡o. Además,los implantes utilizados
[,] objetivo final puede ser diseñado a] pnncipio dcl trata- como pilares de una sobredentadufacstán sanos,son rlgidos y
miento y su finalización puede llevar lnuchos años. Sin embar- proporcionan ur sistemade soporteexcelente Como rcsultado,
go, la ventaja de desanollarun plan de tratamiento para 1asalúd se predeterminan los beneficiosy riesgosrelacionadoscon cada
a largoplazo, en vez c1eproporcionarventajasa corto plazo, es el opción de tratamrento.
beneficio para el paclente De estamanera, si la cuestión econó- F.lpacienteobtiene variasventajascon una prótesissostenida
mica no es un problema, el dentista deberíadiseñaruna prótesis sobre implantes (cuadro 14-1).Al colocar lmplantes, se producc
que esté soportada,retenida y estabjhzadatoralmente por im- una reabsorclón mínima del rcborde residual anterior. Tras la ex-
plantes.Sl el dinero es un factor a considerar,una fehabilitaclón tracción de los dientes inferiores,se produce una pérdida ósca
de transición retenida po¡ ilnpLantesmejor¡rá mucho el com- vertlcal lnedia de ,1mm, durantc cl primer año posterroral rrata-
portamicnto de una plótcsis manclibular A continuacló0, el mieoto. Estapérdida óseavertical continúa en los siguicntcs25
odontólogo puede estableceruna estrategiapara los siguientes años v es cuatro vecesnayor en Ia mandibula que en el maxi-
uno o dos pasoshacia la restauraclónfinal 1ar28.El hueso que hay debajo dc una sobredentadurapuede re-
absorberse só1o0,6 lllnr en sentido verticalen cinco años,y la re-
absorcióna largoplazo puedeserde tan sólo 0,1 mm al año+2930
| ruvrsróNDErA BTBLTocRAFÍA La pérdida ósea deter¡rina cl aspcctodel tercio inferior de la
cara Una sobredentadurapropolcjona un soportc meior a 1os
En 1986,un estudiomulticéntricoevaluó1.739inplaDtcscolo-
cadosen la sinfisisnandlbulardc ,184pacientesLosimplantcs
fueron cargadosinmediatamcntey restaürados con barrasy so-
bredentadulas retenidascon clips La tasade éxlto total fue del
9,1702.Flngquisty cols.lpublicaronun fracasode los implantes CUADROI4-I
del 6 al 79oparalassobredentaduras sobrcimplantesnandibula-
res,y un 19 al 35q)de fracaso paralassobredentadu¡as sobrcim-
plantessuperiores.En el 250íde lospacientes, seprodujouna hi-
. Pérdida óseaanter¡ormínima;evitala pérdidaósea.
perplasiadebajo de la barra. \..o se publicaron comphcaciones
. Mejorestética.
protésicas.Jemty colsr publicaronen un estudionulticéntrico . Ny'eior
prospectivo de cincoaños,en 30 naxilares(117implantesBráne- estabilidad(reducen o eliminanel movimientode la
mark))' 103mandibulas, con 393implanlcs.Lastasasde supervi- pfótesis).
venciaen la mandíbulaerandel 94,591) pala los implantes)' del . Mejoroclus¡ón (oclus¡ónen relac¡óncéntricareproducible).
10070para las prótesis.I,,nel maxilar,las tasasde supervivencia . Menosabrasiones en lostejidosblandos.
erañ(Iel 72,4tlopara 1osrnplantes y deI 77,9tyoparalas prótesis. . Mejoresef¡caciay fuerz¿mast¡cator¡¿.
Lastasasde supcrvivencia másaltasen el maxilafestaban relacio- . Mejoreficaciaoclusal.
nadasdirectamente con una menordensldady cantidadde hue- . N4ejorretenc¡ón.
so,con un patrónde fracaso cn grupocaracterístico. Wjsmeijcry . Mejorsoporte.
cols5 pr¡blicaronun artículosobre64 pacientes tratadoscon 218 . Mejordicción.
implantesde plasrnade tilanio, con una supeNi\'€nciadel 97(/o . Tamañode la prótesis reducido(eliminan palatinas).
lasaletas
en lassobredentaduras, trasuna evaluación a los seisañosy me- . Mejoresprótesismaxilofaciales.
dro. Naert y cols.vencontraronun éxilo de los implantesdel
208 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
Lasprótesissostenidassob¡eimplantesno reqüierenextensiones
vestibulareso recubrimientosextensossob¡ela mucosa
sosrenldassob implantes(cuadro1'1-2)Senecesltanmenoslm-
\opofte
Dlante\,porqu l¿s¿re¡sde muco\,lPuedcnpropor(lonaf
lo. nlo, en de
lu8,rr o\eo\
inlerto\
h,rcer o im-
Lolo(dr
"¿i.lonui.
CUADROI4-2
. Menosimplantes(PR-5):
Menornecesidad de inlertoóseo.
lvlenorespec¡ficidadde la colocación
. Mejorestética:
Aletavestibular.
Dientesartificiales.
Recubrimiento de tej¡doblando.
. Considerac¡ones acercade la mucosa:
Mejorsondaieperiimplantario (seguimiento)
Higiene.
. Dism¡nución de la tensión:
Parafunciónnocturna.
Retenedorparaliberaciónde tensiones.
. lvlenoscostey gastosde laboratorlo(PR-5):
Menos¡mplantes(PR-5)
Menosinjertosde hueso(PR-5).
Fácilreparación.
Disminuciónde los gastosde laborator¡o(PR-5)
proximalhastaque secompletenlaspautasde
. Dispos¡tivo
fija.
restauración
para las sobredentaduras
OpcionesterclpétLücos inferioressobre¡mplantes 209
CaballitoHader AnilloO
Drente>B mm
Barra + caballíto
Hader= 3 mm B a r r a +a n i l l o O =5 m m
Tejido blando a
oarra= I mm
mucosa= 3 mm
dores(cuadro14-3)
en posición,pero puedeletlralse,se etiquetael movimiento de
DE LA SoBREDENTADURA
rvtOVtl,ttENTO la prótesiscomo Mllo, independientementedel retenedorutili-
I zado.Por ejemplo,los anillosen O propo¡cionanmovimlento
diferentesPerosi 5ecolocancuatroanillosen
en seisdirecciones
\e
u re nr iónde s r ¡I r t enc i o n\o p o rl cy e \l ¿ b i l i d ¿ dL u a d o l ¿bri - similaral cle
li i a \o b rci mp l a n te \'e srrg i d v
,r \ i denl i fi can n MP-0(fig.14-3).Un movimientode la próresis
., u nar e. laur a. ion dos planos (MP-2) y la mayoria
en voladizo o las carga no axlales agrapermite movimienlos en
claramente las extensiones
lás vécesutiliza un retenedorde bisagra Por ejemplo,las que
más seutilizanson la barraDoldersin espaciado!o la barray
clip de Hader.La seccióntransversalde Ia barraDolderesovoide
. Psicológicas
(si hayneces¡dad de dientesf¡jos).
. Espacioreducido para la de la coronadel pilar
altura
. lMantenimiento a largoplazo:
Retenedores (cambio).
Rebases (PR-5)-
Prótesisnuevacadas¡eteaños.
. Pérd¡daóseaposteriofcontinuada.
. lmpactac¡ónde alimento.
. Movimiento (PR-5).
inferíoressobreimplantes
OpcionesterupAñcasparc las sobrc(lentaduras 21,1
sentado se diseñan para la colocación de implantes en la parle implantóloso no planifica un sitio de implantesadicionalen la
anterior de la mandíbula p meracirugíaslnoque,en sulugat colocaloscuatroimplantes
el espacioadicionalpuedeno sersuficientesi no
cquidistantes,
sequita uno de los implantesya colocadosAdemás, un pacien
puedequercruna rehabihtación completamente sob
sostenida
implantes,comouna PR-4o una próteslsfija,perono puedeh
todade unavez Ahorapuedenpo¡lerselresimplantesen
cérsela
lmplanre que ha fallado1',al mlsmo tlempo, colocarseotro en la mente desdentadoscon hrLesoanterior de división A (abundan-
posiciónC. Estoahorraotra cirúgiay climina el tiempo necesao te) o B (sufrciente),tratado con ilnplantes anteriorescon forma
parala cicatrizaciónóseaantesclepoderreinsertar otro imPlante. radicular,de 4 o más mm de diámetro Se discuten también las
modificacioncsrelacionadascon e1soportedel rebordeposterior
v la forma de la arcada.Trasestascondiclonesestandarizadas, se
I orc roNrsTE R e P E U T T c A S llresentan las sitrl¿cionesde volümen óseo anterloL con una
PARASOBRfDtNTADURAS atrofia moderada (división C de menor altura lc-all)
[,1odontólogo evalúa las prótcsis que lLevael Paciente con res-
lll autor presentacinco opcionesterapéuticas organizadaspara Pecto ai soporte, retención y estabilidad. [,] soporte cstá relaciona-
sobredentaduras infcrioressostenidassobreimplantcsen cl pa- do con la rcsistenciaa la carga oclusal. La ¡etcnción describe la re-
ciente totalmentedesdentado7,60. Las opcionesterapéuticasvan sistenciade la prótesis al novimienfo que se aleja de los tejidos La
desdeün soportelnucosoprincipaly retcnciónimplántaria(PR-s), estabihdades el criterio de resistencialateral. Las queias,analo-
hastauna prótesis totalmentesobreimplantes(PR4) con estabi- mía, deseos)' compromisos económicos del paciente determinan
Ldadrígrda(tabla14-1) Lasopclonespresentadas pecande una la cantidad de soporte, ¡etcnción y estabilidad implantarios necc-
€xccsiva segulldad,parareducircl riesgode fracasoo cornplica- sariospara mancjar estassjtuacioncsde una maneraprcdeclble.l.a
cionesdc pérdldaóseay afloja iento de la superestructu ra. Se cantidad de resistcncia que se proporciona a ias sobredentaduras
presenlanopcionesterapéuticas lnicialespala pacicntcstotal- sobre implantes está relacionada con el núIncro y posición de los
inferioressobreimplantes
Opcionesterapéuticaspara lassobredentaduras
Opc¡ón Descripción Prótesisremov¡blet¡oo 5
5D-1(prótes¡s lmplantes B y D,
en posiciones Formadel rebofdeanteriory
ideal) entresl
independientes posterior Elcostees
ideales.
un factorfundamental.
Retención sóloMP-6
5D-2 B y D, unidos
en posiciones
lmplantes Formadel rebordepostefior
con unabarra
fígidamente ideal.Prótesis
ideal.Elcoste
esun factorfundamental.
Retencióny estabilidadmenor,
de MP -3a MP -6
F¡gufa 14-9 A, Cuandose colocaun imp ante másanteriorque el otro (comose muestra), el im-
plantemásdistalesel fulcroal masticar y el implantemásanlerioresel fulcropara
en la fegiónposterior,
el rnovimientocuandoel pacientecorlael alimento.EstoproduceInestabilidad, desgastede losretene-
doresy aflojamrento de losanLllos en O de os cuerposde losirnpantes.B, Deberían co oca6edos m-
plantesindependientes a la mismaa tura,a la mismadislancrade a líneamediay paralelos
entresÍ.Cuan-
do los/mpJantes secolocancomo5emuestraen estair¡agen,uno de ellos(no losdos)seconvierte en el
fulcrodominantee incrementa por sobrecarga.
el riesgode cornpLicaciones Estoesespecialmente impor-
tantecuandolosfactoresde fuerzason mayoresde lo habitualDeberíamodificaÉetambiénel plano
oclusaldel pacienteparapermitirunaoclusiónbalanceada bilalerasobreunasobredentadura PR-5.
otro. Si la diferenciaen la angulaciónes significativa,la prótesis La SD-l seLrlilizacomo opción de tratamientocuandolos pa-
puedeno engancharse en uno de los retenedores. Los implantes cientescomprendenque esbeneficiosoun soportecon más im-
han de sertambiénperpendiculares al plano oclusal.El obietivodel plantes,pero las limitacioneseconómicasexjgen un períodode
diseñoespermitir que lasregionesposteriores de la sobredentadu- transiciónde variosañosantesde colocarlos. El siguienteobjeti-
¡a basculenhaciaabajoy obtene¡el soporteen la mucosagraciasa vo del plan de tratamiento es convertir a los pacientesde SD-1
lasaletasvestibulares.Paraello,la rotacióndel ejede bisagradebe- en pacientescon una prótesisPR-scon más soportey estabili-
ría estara 90 gradosde la trayectoriade rotación.Además,debidoa dad,antesde queseproduzca]a pérdidade huesoposlerioren la
quesólodosimplantessoportanla cargaoclusaldurantela función mandíbula,por detrásde los agujerosmentonianos.Tan pronto
o la parafunción,lasfuerzassobrelos componentesde los implan- como el pacientepuedepermitjrsela colocaciónde dos implan-
lesy la crestaóseaseminimizan colocándolas segúnel ejemayor tes más, éstosdebencolocarseen las posicionesA y F,,y deben
del cueryodel implantey peryendiculares al plano oclusal. conectarselos cuatro implantesABDEcon una barraque pueda
Los dos implantes independientesdeberían colocarsea la llevar extensionesen voladizo pa¡a ayudaf a reducir la pérdida
misma altura oclusaly paralelosal plano oclusal.Si un implante óseaposterior(SD-4).Si la alturay anchuraóseasdlstalesa un
estámás alto que el otro, la prótesissedesinsertará del implante agujeromentonianosonadecuadas, el/losimplante(s) adiciona-
inférior durante la función y rotaráprincipalmentesobreel im- les puedencolocarse en una de las regionesdel primer molar.
plante másalto (fig. 14-9).Estasitúaciónaceleraráel desgaste del Esleplan ayudaráa mantenerel huesoposterior,limitarála ex-
anillo en O o del retenedordel implante inferior. Además,debi- tensión en voladizosólo a un lado, mejorarásignificativamente
do a que el implante más alto es el que recibela mayoríade la la distanciaanteroposterior(distanciaAP) entre los implantesy
cargaoclusal,existeun riesgoelevadode que aparezcancompli- permiti¡á una restauraciónPR-,1.
caciones,incluyendoel aflojamientodel tornillo del pilar, pérdr-
da óseacrestaly hacasodel implante. Opción 2 para sobredentaduras
Losimplantesdebenestarcolocadosa la mismadistanclade la
líneamedia.Si un implanteesmásdistal(estámásaleladode la lí- La segundaopción terapéutica parauna sobredentadura man-
nea media),servirácomo el punto de rotación principal o fulcro dibular (SD-2)se seiecciona como la opción inicial más a me-
cuandoel pacienteocluyeen los sectores posteriores. De esta nudo que la SD-1.l,osimplantesseposicionanen las localiza-
manera,el retenedordel implanfe más medial sedesgastará más ciones B y D, y se ferulizan con una superesrructura sin
rápidamente,y el lmplante más dislal recibiráuna cargaoclusal ninguna extensiónen voladizodistal (fig. 14-10).Se ejercen
mayor. Como consecuenciade los fies8osdel mantenimiento fuerzasde cargamenoresen los dosimplantesanteriorescuan-
adicional,seutilizanimplantesindependientes con muchame- do se ferulizancon una barra,en comparación con los implan-
nos frecuenciaque los implantesunidos con una barra.Lostéc- teslndividuales62-6s. Labarrasediseñaparaposicionarlos retene-
nicosde laborato o puedencolocarlos retenedores en una barra doresa la mismadistanciade la líneamedia,en paraleloentresí,
de conexión, en los planos horizonfal, vertical y axial, mucho a la mismaaltura oclusaly con una angulaciónsimilar parapro-
másfácilmenteque el cirujano al coloca¡los implanles. porcionaruna retenciónañadida22 (cuadro14-5).
2t6 PRO TES IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
B A
jr
\+t."
c
Opcionesterupéuticaspara las sobredentaduras
inferioressobreimplantes 217
. Habitualmente, la pfimeraopción.
. Necesidades y deseosdel paciente.
. lvleioresretención,soportey estabilidad.
. Elcosteesun factormoderado:el pacientepuedepermitirse A
una prótes¡s y una barrade conexiónnuevas.
Lasituaciónanatómicaesde buenaa excelente.
Elrebordeoosterior formaunaU inveftida.
C
mientos con SD-2 comparadoscon las SD-1 son una posible hi
perplasia,una hiSiene más drfícil bajo la barra y un mantenl-
miento de los elementos ¡etentivos más caro (como los clips)
una extensiónen voladizo distal. Por fanto, raramentese dise- descon el habla. La parte postedordesdentadade la mandíbula
ñan voladizosdistalespara formasde arcadacuadradas.En una sereabsorbecuatrovecesmás deprisaque la pa¡te ante¡ior de la
arcadat angulat la distanciaA-Pentre los implantesen las po- misma.En la parte postedorde división C-al, las crestasoblicua
sicionesAE y DB es mayor y, por tanto, permite una extensión externay milohioideaestánaltas,y suelencorresponderse con Ia
en voladizodistal más larga(fig. 14-16).EstadistanciaA-Psuele c¡estadel rebordefesidual.Lasinsercionesmuscularesestán,por
medir 10 mm, por lo que permite con ftecuenciauna extensión tanto, en la crestadel reborde.Lasqueiasy deseosdel paciente
en voladizo de hasta 10 mm entre las posicionesA y E. En una son más exigentesque para las opcionesde tratamientoante¡io-
arcadaovoide,la más común, la distanciaA-Pent¡eAEy BD sue- reslcuadro 14-9).
le serde 8 mm. Por ello, la extensiónen voladizo podría medir La prótesisSD-4estáindicadaparaobtenermayor estabili-
hasta8 mm por distal de los implantesA y E. dad y un g¡adomenor de movimientosmandibulafes. Los re-
Deberecordarseque la distanciaA-P essólo uno de los facto- tenedoresde la sobredentadura se colocancon frecuenciaen
resutilizadosparadeterminarla longitud de la extensiónen vo- lasextensiones en voladizodistalescon un retenedorde anillo
ladizo.Cuandolos facto¡esde tensión, como las fuerzasoclusa- en O en la línea media.La prótesissiguesiendoPR-5pero con el
les,son mayores,la extensiónen voladizodisminuye.Cuandola menor soportemucosode todos los diseñosde PR-5.El retene-
altura de Ia coronaesel doble,los momentosde fuerzasedupli- dor anterio¡ debe permitir el movimiento vertical de la parte
can. Por tanto, bajo condicionesidealesde fuerzasreducidas(a1- distal de la prótesispara rotar haciael tejido. Losclips, que per-
tura coronariainferior a 14 mm, sin parafunción,muieresmayo- miten la rotación, son difíciles de utiliza¡ en superestructuras
res, prótesis maxilar antagonista), la extensión en voladizo con extensionesen voladizo. Parape¡mitir el movimiento, el
puedeserhasta1,5 vecesla distanciaA-Ppara las sobredentadu- clip debe estar colocado perpendiculara la trayectoriade ¡o-
rasSD-4. tación, no a lo largo de la ba¡ra en voladizo cuando su única
Las indicacionesdel pacientepara esta SD-4 incluyen una función esla retención.
anatomíaposte or de moderadaa mala, lo que provocafalta de El pacientesebeneficiade los cuatroimplantes,debidoal ma-
retencióny estabilidad,abrasionesdel tejido blando y dificulta- yor soportede la cargaoclusaly a la estabilidadlateralde la pró-
PR OTE S IS DE NTA T S OBRE I MP L A NT E S
.c
F¡gura 14-16 Laforma de la arcadainfluyeen la d¡stanciaanteroPolterior(A-P) Laforma de arcada
ov;de (A) tiene,a menudo,una distanc¡aA-Pde 6-8 rnñ. Una arcadade forma cuadrada(B) t¡ene,Por
lo oeneial.una dimensiónA-P de 2-5 mm Una arcadade forma triangular(C) presentala distanc¡aA-P
mJyor,que superalos I mm
inferioressobreimplantes
pora las sr¡bredentaduras
Opcionesterapéutícas 223
anteroposlerior
zo dep€ndede la distancia de fuerzaE,
y de factores
ción¿e sobredenladura5 con barray cincoir¡plantesen la parteanteror de a mandíbula
seisrmplantes seis
Sino puedencoiocarse
(un implantepostenor). obtienen tresventajas,que son la consecucióncleüna superes-
implantesdebidoa un huesoposteriorinadecuado, la longitud
una rehabi-
c1ela extensiónen voladizosereducey seconstruye
de éxitosimilarcs
cumentanporcentajes paralasdosopciones; ]a
litacrónPR-5
elecciónqueda en del criteio del odo[tólogo restaura-
dor.Sin embargo,e anesde tratamientocon SD-4y SD-5
másfuertesy ulla reducción
I ntscustoN debeconsiderarseu ementos
diseñarsede maneraque satisficieralos deseosdel pacientey las 12. Naert l, Gizani S, VuylstekeM, et aL A 5-yea¡prospective
limitacionesanatómicasde manerapredecible. ¡andomized clinical t¡ial on the influence of splinted
La opción de sobredentadu¡amás común utilizada por los and unsplinted oral implants retaining a mandibülar
profesionales esla sobredentadura sobredos implantescon rete- overdenture: prosthetic aspectsand patient satisfaction,
nedoresde anillo en O individuales.Peroel único beneficiode I Otdl Rehabil2611,95-202, 7999.
esteabordajeesun costeinicial menor. La pérdidaóseaseacele- 13. BatenburgRH, Meijer HH, RaghoebarGM, et al: Treatment
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forma significativala pérdidaóseaen los sectoresÉostedores.La aspectsof multicenter clinical tlial of implant-retained
estabilidadde la prótesisesmáxima, debido a que no se mueve mandibula¡ overdentures in patients with severely re-
alrededorde la barrade conexión.La retenciónesexcelente,de- sorbedmandibles,/ ProsthctDent 75t194-204,1,996
bido a que puedetener de cuatroa seisretenedores.El soportede 16. Hemmings KW Schmitt A, Za.b GAr Complications and
la cargaoclusalessobrelos implantes,no sobrela mucosa. maintenancerequirementsfor fixed prosthesesand over-
Inicialmente,el pacientepodria no poder permitirseuna op- dentu¡esin the edentulousmandible: a s-year report,
ción SD-5.Sin embargo,una SD-3puedeconvertirseen una SD-4 Int I OraIMtrtillofacImPldllts9:\91-196, 1981.
despuésde varios años y finalmente en una SD-st¡anscurridos 17. Davis DM, RogersJO, Packe¡MF,:The extent ot mainte-
otros cuantosañosmás.Si la transición de una opción a otra se nance required by implant retained r¡andibular overden-
produceen un lapso de tiempo corto (de uno a dos años),los tures:a 3-yearreport, Int I Oral M1ríllofltcImpldnts1'1:767
implantes pueden ser independientesy utilizar un sistemade 774,1996.
anillo en O a corto plazo. Esto reducelos gastosde la prótesis 18. Jemt T, Book K, Linden B, et al: Failuresand complications
t¡ansicional,debido a que no sefab¡icauna barray a que puede in 92 consecutivelylnserted overdenturessuppoÍed
realizafseun rebasepara modificarla p¡ótesis. by Branemark implants in severelyresorbedmaxillael a
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Diseñoy confecciónde
sobredentadurasinferiores
sobreimplantes
CA P Í T ULO Corl E. Misch KennethW.M. ludy
15
a sobredentadura infe or sobreimplantesesla opcióntera- publica¡on una supervivenciade los implantes asociadosa so-
péuticamás aceptadapor los candidatospotencialesa im- bredentadurasinferioresde más del 97oloy obseNaronque las
plantesque son totalmentedesdentados. La prótesisinfe- complicacionesestabanmásrelacionadas con la técnicade la so-
rior convencionalesproblemática,inclusoen condicionesideales. bredentadu¡a.Un artículoposteriorconfirmó estosresultados2 y
En consecuencia, la mandíbulatotalmente desdentadasueleser establecióque el sistemade retencióncon clip y barranecesitaba
la primera experienciade implantes pará un odontólogo gene- un mantenimientomínimo. En el segundoartículo,secompara-
ral que t¡ata a un pacientedesdentado.Sin embargo,seha esti- ron implantes Bránemarkferulizadosy no ferulizadospara las
mado que sólo el 150/ode los estudiantesde odontologíarecibe sobredentaduras inferioresen tres grupos:imanes,bola o clip y
algún tipo de formación en sob¡edentaduras tradicionalesy que barra.Secalificócomobuenala retenciónde la barraen los tres
menosdel 6yohenen algunaexperienciaclínicacon sobredenta- grupos.Seencontraronmás complicacionesparalos retenedofes
durasretenidaspor retenedores.Estopuedeexplicarla vadedad de bola independientes,y los retenedoresseparados(bolas o
de abordajesde sobredentaduras y los diferentesresultadospu- imanes)eranmenosretentivosque lasbalas. Además,las barras
blicadosen la bibliografia. l enranl o\ menore\requi \i tos de manten¡mi enl o1.
Lasopcionesde sob¡edentaduras inferioressobreimplantesse Mericke-Sterna evaluó 62 sobredentaduras infe¡iorescon dos
presenta¡on en el capítulo14 (fig. 15-1).Estecapítulodiscutey implantes(conectados o no) o cuatroimplantes.Lastasasde super-
muestrala fabricaciónde las cinco opcionesde sobredentaduras vjvenciaeransimilaresa lasde ot¡osestudios.Lacomplicaciónmás
mandibularesutilizadasmás habitualmente. común erala necesidad de reemplaza¡ los componentesretentivos
de plástico.Un estudioprospectivode 127pacientesrealizadopor
Johnsy cols.smostrótasasde supeNivenciasimilaresa las de las
| ruvrsróNDELALITERATUM prótesisfijas,con tasasde supervivencia máselevadas en la mandí
bula que en el maxilar La complicaciónmás común erala reactl-
Enel capítulo14,sepresentóuna revisiónbibliográficaen relación vación o f¡acturade los clips de retenciónduranteel primer año.
con las sobredentaduras También
inferiores. existen rcla-
artículos Hemmingsy cols.6compararontambiénel mantenimientode las
cionadoscon la confecciónde la rcstauraciónl12.Naert y cols.r prótesisfijas y removiblesLassobredentaduras necesitabanmás
mantenimientotrassu colocaciónduranteel primer año. Sin em-
bafgo,en los añossucesivos (en un estudiode cincoaños),laspró-
tesisfijastenían tasasde complicaciónmayores.Walton y McEn-
teeTpresentaronun mantenimientoy ajustetres vecessupedor
paralasprótesisremovibles.
W¡ight y cols.Ecompararonlos diseñosde barraspara sobre-
dentadurasy obseryaronque las prótesisremoviblesp¡esentaban
problemassimilarescon respectoa los clips y la retención.Chan
y cols.9publicaronnivelesmás elevadosde mantenimientode la
barray los clipsde lmplantesIMZ en lassobredentaduras inferio-
res. Davisy cols.rr compararonla retencióncon espigae imán
para cuatro sob¡edentaduras inferioressostenidassobreimplan-
tes y no encontrarondiferenciasestadÍsticamente significativas
entrelos dosgrupos.Be¡gendaly Engquistl2estudiaron32 sobre-
dentadurasinferio¡essobredosimplantesferulizadoscon una ba-
rra y un clip o con retenedoresbola, en función durante siete
años,con una tasade éxito del 1000/0. Losp¡oblemascon el siste-
ma retentivo sep¡esentabanen los primerosaños,lo que 5eco-
rrespondecon el períodode desarrolloparalos autores.Portanto,
zadapor rmplantesLa PR-5esun¿rehabilitación sobreimplanLescon,al los artíolos parecencoincidir en que la modalidadde sob¡eden-
menos,algúnsoporLemucoso (Reproducida de MischCE:Contemporory tadurasinfe¡ioresesexitosa,con la preocupaciónde que los com
¡mplontdent¡stry,2.^ed., Mosby,1999, St Louis.) Donentesretentivosouedense¡el eslabónmás débil del sistema.
228
ínferioressobreimplantes
Diseñoy confecciónde sobredentaduras 229
I nrrnNrooRrs rARASoBREDENTADURAS
El ¡etenedorde una sobredentadura permite su movimiento du-
rante la función y su reti¡adade la bocal3-17.
Como ¡esultadode
ello, los retenedoresde todaslas sobredentaduras sedesgastan y
ser.uelvenmenos retentivos.La parte del retenedo¡que ha de
ser diseñadapara desgastarse y ser reemplazadadebeser la que
estádentro de la prótesis,no la pa¡te conectadaa la superestruc-
tu¡a o al implante. El reemplazodel retenedorde la prótesisno
debehacerseen el sillón dental, con acrílicoautopolimedzable,
debido a que el aparatopuedequedarbloqueadoen el implante
y la bara, e implicar mucho tiempo, riesgoy ftustración cada
vez que se cambiael ¡etenedor.Una unidad de encapsuladode
metal dentro de la prótesis,que retieneun dispositivode plásti
co o similar a la goma,elimina los eventosmásimpredeciblesde
la sustitucióndel retenedor18.
Figura 15-3 Existen varios
pa|alosprofesionales sistemasde ani-
De forma ideal,el ¡etenedordebeía oftecerla posibilidadde
llosen O. Todosestosststemas t¡enenen comúnun pernoconunazona
controlarel gradode retención.Un retenedo¡flojo utilizadocomo
retenLiva en la quereposael an¡lloen O cuandola prótesissecolocaen
dispositivoinicial asegurael moümiento de la prótesisy disminu- su sitio.(De MischCE:Co¡temporory ¡mplontdentistry2' ed., Mosby
ye el aflojamientodel tornillo durantelos pdmetosmeses.Poste- 'l999,5t Louis). (Porcortesía
de Charles LittleRoclg
English, AR.)
rio¡mente,puedei¡seconsiSuiendo un aumentoSradualde la ca-
pacidadretentivareemplazandoel componenteen el intedor del
encapsulador por otro másretentivo.De estamanera,si hacefalta
másretenciónen el futuro,un elementomásrí8ido,incluido en el
mismoencapsulador, resuelvefácilmenleel problema. preno, sesiSueutilizando en la industda.Lasventaiasde los ani-
llos en O esque esfácil cambiarel retenedor,presentanuna gran
amplitud de movimientos,son baratos,tienen Sradosdiferentes
| rureNr ooR[ sD EA N t L L oE No de retencióny esposibleelimina¡ el tiempo y costede una supe-
O DE BOIA ¡estructurapara la Prótesis.
Losanillosen O tienen forma de rosquillay sonjuntasde políme- Anillo en O frente al movimiento de la prótesis
ros sintéticosque poseenla capacidadde doblarsecon resistencia
y volver despuésa su forma o¡iginal aproximada(fi8. 15-2).En Un anillo en O secompdme ndialmente entre dos supediciesque
Darte,estacaracterísticaesel resultadode una red tddimensional estánacopladas y queconsistenen un pernoy un encapsulador de
áe cadenasde elastómerosflexibles,El anillo en O seune a un metal,en cuyointe or seinstalael anillo en O. Todaslasaplicacio-
pe¡no con un surcoo zona retentivapara é1(fig. 15-3).El anillo nesde los anillosen O seclasificanen función de su moümiento
en O seha utilizado pdncipalmenteen prótesis¡emoviblecomo rel¿livo.En situacionesque requierenpartescon poco o ningun
dispositivoretentivo19.Seha producido un ¡esurgimientode su moümiento, el anillo en O seclasiflcacomo es¿áfico (p. ej., iunta o
populaddadcon las sobredentaduras soportadaspor implantes arandela).En situaciones que implicanun movimientode recipro-
endoóseosy se encuentrandisponiblesen una amPliava¡iedad cación,rotaciónu oscilacióncon respectoal anillo en O, seclasifi-
de sistemasde implantes2o-22. ca como dinámico.El movimiento dinámico del anillo en O permi-
El anillo en O sefabricóo¡iginadamentecon gomanatu¡al.El te uno de los tipos de retenedo¡máselásticoso móviles.
látex setratabacon calor y azufre(l.ulcanización)para mejorar Losanillos en O puedenpermitir el movimiento en seisdirec'
suspropiedades.El polímero resultante,conocidocomo poliiso- ciones diferentes.Sin embargo,si una superestructu¡a conecta
los implantes,el gradode movimiento disminuye.Si el anillo en
O seconectasobrela ba¡rade una arcadacompletaen cuatrosi-
tios diferentes,y la prótesisdescansa sobrela barrade la superes-
tructura, la restauraciónpuede tener un movimiento protésico
cero (MP-O)(fig. 15-a).Dos anillos en O colocadosen una baüa
perpendiculara la línea medíapuedentener dos o t¡es direccio-
nesde movimiento protésico,dependiendode la depresiónelás-
tica de los anillos en O, cuandoel espaciadorestásobrela cabeza
del perno o el espaciadorestásobrela bara (fi8. 15'5).
Encapsulador de metal
Un encapsuladorde metal o plásticopermite el reemplazofácil
del anillo en O por desgasteo daño.Estoelimina la necesidadde
la autopolime¡ización de un retenedornuevo en el sillón dental.
Prácticamentetodos los encapsuladores de los anillos en O tie-
nen una zona retentivaque aloja el anillo, denominadacavidad
interna. El volumen del anillo en O debesermayor que la cavi'
dad interna.Como resultado,el anillo en O escompdmido en su
y sonjunLas posicióndentro del encapsulador y estoimpide el movimiento o
flgura 1 5-2 Losanillosen o tienenformade rosquilla
como partede un sislemade
de polímerossintéticosque puedenutilizarse balanceodel mismo mientras está en posición, lo que daña y
retenciónparalassobredentaduras sobrermplantes. desgastaprematuramenteel anillo. El tamaño comPletodel en-
230 PRO T E S I S DE NTA L S OB RE I M P L A NT E S
capsuladores mayor que el del anillo en O y deberíacolocarse fiqura 15-7 Elladoirquierdo tieneunencapsulador un¿nillo
enO
sobreel perno del anillo en O durantela fabdcaciónde la prÓte- en-oosicidn. tieneun pil¿rde un an¡llon O indepen-
Fl ladoderecho
sisparaasegurarque existeun espacioadecuadoparael volumen ensusiho.
die;le,sinelencapsulador
de la restauración(figs. 15'6 y 15-7).
En general,deberíaevitarse uso de metalesblandoscomo el
alumlnio, el latón, el b¡onceo oro parael encapsulador de me-
tal. Se fecomiendael acero inoxidable, debido a que evita el una zonaretentivadebajode la cabeza,denominadacuelloo sur-
daño del encapsulador. Se¡ecomiendael redondeode todos sus co, en el que quedaenSarzado el anillo despuésde estiraÉesobre
ángulosparaimpedir corteso rasguñosen el anillo en O al inser' la cabeza. El cuerpo del perno estáconectadoal pilar del implan'
tarlo o trabaiarcon é1. te o a la barrade la supe¡estructura.El anillo en O ha de teneruna
alturade 5 o másmm, y esel mayorde todoslos retenedores para
sobredentadu¡as. Además,se recomiendadeiarun espaciode
Pemo del anillo en O I -2 mm por encimadelpernodelanilloen O paraasegurar queel
EI pemo del anillo en O suelefabdcarsede una aleaciónde tita- anillo asientacompletamentesobrela cabezadel perno Estees-
nió cuando se utiliza como ¡etenedorindependienteo puede pacio evita también que el pemo entre en o ftacturela restaura-
consistt en un perno de poliacetalque esenceradoy coladoen ción sobrela cabeza,y permiteel movimiento de una P¡ótesisrc-
conec-
un metal preciosojunto con la balla de la superestructura movible tipo 5 (PR-s).Esto presentavaios inconvenientes.Un
tora que une las formas¡adiculares.El perno tiene cabeza,cuello espaciomenor parala altura de la coronapuederequerirun rete-
y cuerpo.La cabezaesmásanchaque el cuello,y el anillo en o se nedor de Derfilmásbajo. Losdientesartiflciales,el anillo en O, el
compdme sobrela cabezadurante su inserción.El perno tiene perno,la üana y el espacioparala hiSienesuelenhacernecesado
Diseñoy confecciónde sobredentaduras
ínferioressobrcimplantes 23r
un espaciode, al menos, 15 mm para la altura de la corona,y El etilenpropilenoesun copolimerode elileno y propileno, que
permitrrun espaciosuficienteparaque la baseacrílicade la reha- a vecesse combina con un te¡cercomonóme¡o.Al iSual que ]a
bilitación searesistentea la ftactura.Además,cuanto mayor sea l i l i (on¿.esteel ¿\tómero l i eneun (omportami ento mal ocuando
la libertad de movimientosde un rctenedorde alivio de la ten- seexponea produclosderivadosdel petróleo.
sión (necesarioen todaslas prótesispa¡cialesmucosopoftadas), El nitrilo esuno de los elastómetosmás utilizadosparasü uso
mayo¡ seráel momento de fu€rzadel retenedo¡.Debido a que el con implantesy anillos en O. El nit lo combina una resistencia
punto de rotaciónde los anillosen O seencuentraen el cuellodel excelentea los productosderivadosdel petróleo,las grasasde la
perno,el punto de rotaciónno seencuentratan alto como seob- silicona,el aguay los alcoholes,con un buen equilibrio de pro-
se¡vóal p¡incipio. Sin embargo,si la prótesisseconfeccionainco- piedadesdeseables, como una alta rcsistenciaa la t¡accióny una
rrectamentey colocalas fuerzaslateralessobreel perno, el brazo alta resistenciaa la abrasión31. El fluo¡ocarbonocombina tam-
de palancade la longitud del pe¡no aumentaslSnificativamente bién una resistenciaexcelentea los productosdel petróleo con
la fue¡zasobrela barra,los tornillos, los implantesyél hueso. una resistenciaquímica excepcional.Los compuestosformados
por fluorocarbonose acercanal material ideal pa¡a un mate¡ial
Tamaño del anillo en O de anillos en O ideal34.
Los tratamientossuperficialesde los anillos en O con lubri-
Losanillosen O y los pemossepresentanen variosdiámetros,de- cantesayudan a protegerlosde la abrasión,los pinchazoso el
pendiendodel espaciodisponibledentrodel volumende la próte- cort€ durante su funcionamiento.La lubricaciónexternaayuda
sis.Cuantomayorseael diámetrodel sistemadel anillo en O, más tamblén a asentarlos anillos en O fácilmente en el encapsula-
fácil serácolocarel anillo en O dentrodel encapsulador. Esmás fá- dor de metal, con un movimiento o daño mínimos y una velo-
cil que seproduzcancomplicacionesintermedias.Esposibleuna cidad de acoplamientomáxima.En todoslos casosque requieran
mayor retención.Típicamente,en prótesissobre implantes se lub caciónde los anillosen O, ha de seleccionarse un lubricante
utilizan trestamañosde anillos en O que seacompatiblecon el compu€stodel anillo en O y con el en-
La superficieinterna del anillo en O sedeslizapor el cúello o torno o¡al. Losanillos en O de nitrilo puedenserlubricadoscon
su¡codel pemo El diámetro interno (drámetrodel oificio) del vaselinao ungüentosde pet¡óleo.Los productosde¡ivadosdel
anillo en O debesermáspequeñoque el cuellodel pe¡no y ajus- petróleodañaránlos anillos en O de silicona,por lo que deberá
tar cómodamenteen el diámet¡o del surco.El diámetro interno utilizarseun lubricantecompuestode agua(p. ej.,KY-Jelly{John-
del anillo en O seestirade un 1 a un 2olo(no superandonunca el son & Johnson],que tienen un componentede 8lice¡ina).
5n ncu o e lp e rn o 2 lL. n (a \o d e no
) a n dos e( oloc df r en l ea l r L re l l d
ser así,el anillo en O se deshzaráo balanceará,y aumentaráel
desgastey desgarrodel retenedor.El pulido excesivode la zona I cotr,tPrtcecloNEsINTERMEDIAS
delcuello de un perno coladopuedeprovocarinvolunta amen-
te estacomplicación. Los amllos en o fracasantípicamenteen su aplicacióndebido a
los efectosadversoscombinadosde la tensióny los factorcsam-
Estosfacto¡es
bientales(p. ej., fricción, calor e hinchazón)35-37.
Dureza del anillo en 0
amblentales puedenincluir un tamañoincorrectode] anillo en O,
La durezadel anillo en O semide con un durómetro,que mide la una técnicade laboratorioinap¡opiada,daño en la instalación
resistenciade una superficiea la penetracrónde una punta afila- durante el acoplamientodel componente final y fracasoa la
da. La escalanuméricaresultanteva de ceroa 100,en una escala hora de mantenero lubdcar el anillo en O adecuadamente.
de durezaShoreA. Losanillosen O másblandossuelentenerel
valor 30 o 40, y los másdurosson 80 o 90. El color no esindica- Extrusión y mordisqueo
rivo de la dureza.De hecho, la mayo¡íade los anillos en O son
negros.Sin embargo,en ocasiones,por razonesde codificación La extrusióny la deformaciónseproducencon la extensiónfor-
de fábricao por razonesestéticas,seprefierencoloresno están- zadade pa¡te del anillo en O en el hueco del encapsuladorde
dar La sustitucióndel negro carbónpor rcllenosteñidos (p. ei., metal. El problemase descubredebido al aumentodel diámeho
arcilla,carbonatocálcicoo silicatos)puededar lugar a una alte- del anillo en O o a la presenciade un Srannúmero de pequeñas
ración indeseablede las propiedadesfísicasy de trabajo,y seob- mordeduras(mo¡discos)que surgendesdeel diámetro intelno
tiene como resultadoun mayor desgastey más comphcaciones. del anillo en O y que aparecencuandolos matedalesdel anillo
en O son demasiadoblandos,los fluidos oralesdegradanel ani-
Materiales del anillo en O llo en O o esdemasiadograndeparael encapsuladorde metal.La
soluciónesutilizar un matedalmásduro parael anillo en O o ins-
La Adminlstraciónde Medicamentosy Alimentosde EstadosUni- talar un anillo de tamaño adecuado.
dos ha establecidodirectricespara los anillos en O utilizadosen
medicina23.Los mate¡ialeselastoméricosque cumplen estosre- Fallo en espiral
quisitosincluyen 1) silicona,2) nitrilo, 3) fluorocarbonoy 4) eti-
lenpropileno.Los matedalesson distribuidospor müchosfabri- El fallo en espiralse producecuandoalgunossegmentosdel
cantesindustriales24 31. anillo en O se deslizanentre sÍ mientrasque otros segmentos
La siliconaestáformada por un grupo de elastómeros,com- ruedansimultáneamente (fi8. 15-8) En un solopunto de su pe-
puestopor silicona,oxígeno,hidrógenoy carbono.Seconocea riferia, el anillo en O queda englobadoen un componenteex-
las siliconaspor susca¡acte¡ísticasde mantenimientode la flexi- céntricoo contra la pared del encapsuladorde metal, lo que da
bilidad y de bajacompresión.Lassiliconasson también resisten' lugar a la torsión, movlmiento en espiralo cortesen la superfi-
tes a los hongos,inodoras,insípidasy no tóxicas.Sin embargo, cie. El origen del problemaincluye una supeficie o un acabado
susbaiasresistencias a la traccióny al desgaÍo, su baia resisten- lrregulardel pemo en el laboratorio,una lubricacióninadecuada
cia a la abrasióny susaltascaracterísticas de fricción las inhabili- o un mate al del anillo en O excesivamente blando. La(s)solu-
ta para su uso eficazcomo anillos en O en la mayoríade las si- ción(es)sugerida(s)son la evaluacióndel perno para asegurar
tuacionesdinámicas.Además,la siliconano es compatiblecon que no estápasadode rosca,la mayor durezadel anillo en O y
los Droductosde¡ivadosdel Detróleo,talescomo la vase1ina32,33. asegurarse de que el paclenteutiliza un lubricantediariamente.
232 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Patrón Patrón
de fracaso de fracaso
Figura 15-8 Elfalloen espiralde un anilloen o seproducecuando F¡gura l5-lO U hacasopor compresión de un anilloen o sedebe
una oartede la iunta no se deslizaduÉnte la insercióno la función Este principalmenteal aprcL¿mientode la prótesis.Elfracasopor compresión
fracasoes más común en las cabezasde los pernos indiv¡dualizadas o produceunasuperficie aplanada en losdoslados.Larehabilitación debe
cuandoseutilizaun anilloen O demasiado blando LasuPeficiedel ani_ paradormircon elfin de minimizaresteproblema.
retirarse
llo en o muestrauna seriede patronesespiralesprofundos.
Abrasión Deterioro
durantela colocación
Patrón Patrón
de fractura de fracaso
Flgura l5-9 5e producela abmsiónde un anill en o cuandoel Figura l5-11 es una situación
Eldeteriorodurantela co¡ocación
dispositivose desgasta,en vez de deslizarseen posic n. Hábilospara- habrlual.Estemodo de fracasoviene marcadopof pequeñoscortes o
fuñcionalescomo el bruxismo,o el desalojoy asentamientocontinuode muescas, o por una superficie
denudadao deshilachada periféricamen-
son lascausasmáscomunes.Laabrasiónse produceprin'
la restauracióñ, te Parareduciresteproblerna,debeutilizarse durantela co-
lubricación
cipalmente en losañillosen O dtnámicos impl¡cados en movimientos de locación.
reciprocación,oscilacióno rotacióny se Identificacomo una superficie
aplanada d¡ariadel anillodisminuye
en uno de sLrslados.La lubricación
estacompl¡cación.
I nenntvcuP DEHADER
Helmut Haderdesarrollóel sistemade balla y iinete Hader a fi-
nalesde los añossesenta.La forma que presentaactualmentese
ha utilizado durantecasi30 años.English,Donnel y Staublimo-
dificaron el sistemaen 1992 pa:ú dar lugar al sistemaHader
EDS39,10. El sistemade barra EDStiene sólo 3 mm de altura,
mientrasque el original tenía una altura de 8,3 mm. Los clips
tienen tres medidasde retención diferentesy una rotación del
clip de 20 grados,lo que mejora mucho la flexibilidad del siste-
ma pa¡aadaptarsea una amplia gamade necesidades y deseosde
los pacientes (fig.15-12).Además, un alojamientode aceroino-
xidablechapadoen oro mantieneel clip, lo que disminuyela ne-
cesidadde autopolimerizarretenedores nuevosen posición.Esto
constituyeuna ventajasignificativa.El chapadoen oro minimi-
za que el color setransparentea travésde la prótesis.La ba¡ray
clip de Haderforman un retenedorde tipo 2 y sepuedenutilizar
pa¡aplanesde tratamientoMP-0 o MP-z.
La barraestándaro HaderEDStiene üna partesuperiorre-
donday un delantalhaciael tejido que hay debajo(fig. 15-13).
El delantal actúa como un elementorígido que mejora Ia resis-
tenciade la ba[a y limita su flexibilidad.Losdiseñosde barras
redondasse flexionanen relacióncon la cuartapotencia.En
otras palabras,una barra con el doble de longitud se flexiona Figura 15-13 LabarraHader tieneundelantalde metalpordeba-
12 x 2l x l2l x l2l = 16 vecesmás.Otrasformasseflexionana la y queseextiende
to de la bar¡aredonda in-
haciael tejido.Estediseño
tercerapotenciao l2l x 2l x l2l = 8 vecesmás.Estoesuna mejora cremenLa delabaray disminuye
laresistenci¿ laflexión delmetal.
considerable.La longitud del delantalo elementorígido guarda
¡elacióncon la cantidadde espacioentre la barray la encía.
Bidezy cols.arrealizaronun análisisde elementosfinitos de
las baüas Hader sobrecuatro diseñosde pilarescon alturasdel
elemento¡ígido de 1, 2 y 3 mm, y con extensionesen voladizo
de tres longitudesdiferentes(10, 15 y 20 mm), y de tresaleacio-
nesdentales:oro (tipo IV), oro del 850/oy cromo-cobalto-molib-
deno. Con una altura del elemento rígido de un milímetro, el
aumentode 10-20mm de la longitud de la extensiónen voladi-
zo alcanzaba lastensionesmáximasen Ia pa¡tesuperiorde la barra
hastala unión con la cofia en un 111ol0. La lonsitud del voladizo
Superestructuras atornilladas
La barm de la sobredentadura puederetenerse con tomillos o ce-
mento. La ventajaprincipalde una prótesisatomilladaseobtiene cativa,la prótesispodríano encajarbien en uno de los retenedo-
cuandolos pilarestienenuna alturainferior a 5 mm. Lastestaula- res. Los implantes deben ser también perpendicularesal plano
cionescementadas requierenun árcasupetficialsuficientey una oclusal.Dado que el objetivo es permitir que la parte posterior
forma ¡esistenteque proporcioneuna fiiaciónpredecibleparaevi- de la sobredentadura basculehaciaabaioy carguela mucosaso-
ta¡ el descementado. Po¡ tanto, las situacionescon pila¡esco¡tos bre los vestíbulosbucalescomo soporte,el eje de rotación debe
son una indicaciónparaun sistemade ¡etencióncon tomillos.Al- estar a 90" con respectoa la trayectodade ¡otación. Además,
gunascondicionesdan lugara pilarescon meno¡ altura,queinclu- puesto que sólo dos implantes son capacesde resistirla carga
ye 1) el espacioparala altuÉ de la coronay 2) lassobredentadu¡as. oclusaldurante la función o la parafunción,la cargaoclusalso-
El espacioparala altu¡ade la coronasemide desdela crestadel bre los componentesdel implante y el huesode la c¡estadismi-
rebordehastael plano oclusal.En laszonaspostedores de la boca, nuye cuando las fuerzasse aplican a lo largo del eje mayor del
el espaciopa¡ala alfurade la coronaesmenor queen laszonasan' cuerpodel implante y perpendiculares al plano oclusal.
teriores,debidoa que estámáscercadel ejede bisagrade la articu- Losdosimplantesindependientesdebenestarposicionadosa
lación temporomandibularLasestructurasanatómicasadyacen- la misma altura oclusaly paralelosal plano oclusal.Si un im-
tes en las zonasposte ores(p. ei., el senomaxila¡y el conducto plante esmás alto que el otro, la prótesissedesinsertará del im-
dentadoinfedor) limitan la alturaóseaparala colocaciónde im- plante que estámás bajo durante la función y rotaráprincipal,
plantes.De estamanera,puedeestarcontraindicadala realización mente sobreel implante más alto. Estoacelera¡áel desgastedel
de una osteoplastia paraaumentarla alturaósea.Paralasrestaura- anillo en O o del retenedordel implante infe or. Además,debi-
cionesfijas,cuandoel espaciodisponibleesinfedor a 8 mm, sere- do a que el implante más alto recibela mayor parte de la carga
comiendala colocaciónde una rehabilitaciónatornillada. oclusal,el ¡iesgode complicacionesaumenta, que incluyen el
Lassobredentaduras requierenun espaciopara la altura de la aflojamiento del tornillo del pilar, la pérdidade hueso crestaly
coronamayor que las rehabilitacionesfiias. Losdientesartificia- el ftacasodel implante.
les puedenperderretencióncuando se tallan agujefospafa que Losimplantesdebenestata la mismadistanciade la línea me-
ajustensobrelos retenedo¡es.El acdlico necesitatene¡ un volu- dia. Si un implante es más distal (estámás aleiadode la línea
men determinadoparaserresistente.Lasbarrasy los retenedores media),serürácomo punto de rotaciónp mario o fulcro cuando
necesitande 3 a 7 mm de altura,dependiendodel tipo y el dise- el pacienteocluyecon los sectores posteriores. De estamanera,los
ño. Esnecesarioun espaciode, al menos,1 mm debajode la ba- retenedores del implantemásmedialessedesgastarán másdepdsa
rra para la higiene.Como resultado,suelehace¡falta un espacio y el implantemás distalrecibi¡áuna cargaoclusalmayor (fig. 15-
mínimo de 12 mm parala altura de la coronadesdela encíahas- 16). Como consecuenciade los mayoresriesgosdel manteni-
ta el plano oclusal.Un pilar atornillado le restaimportancia al miento, los implantesindependientesson utilizadoscon menos
¡equisitode la altura de la coronay permite un grosoradicional frecuenciaque los implantesferulizadoscon una barla.
de acrílicoparala resistenciade la sobredentadura. Cuando más se utilizan dos implantes independientes€s
cuandoel costeesun factor fundamental.En estascondiciones,
Opción I para sobredentaduras el odontólogotransformala prótesispreexistentedel pacienteen
una sobredentadura sobreimplantes.El dentistaevalúala reha,
La primera opción de sob¡edentadura (SD-l) utiliza dos implan- bilitación existentepara valorar la dimensión ve¡tical de oclu-
tesindependientes en lasposicionesB y D (fig. 15-15).El cirujano sión adecúaday la oclusiónbalanceadabilateralcuandoel anta-
debeúainsertarestosdos implantesparalelosentre sí y perpendi- Sonistaesuna prótesiscompletamaxilar.En casitodos los casos
cula¡esal plano oclusal.Además,los implantesdebenestara la los dos implantesindependientesutilizan un sistemade retene-
mismaalturaoclusaly a la mismadistanciade la línea media. dorescon anillo en O. Trasla cicatrización,el odontólogoretira
Si un implante no esparaleloal otro, la prótesisdesgastará los las extensionestransmúcosas e insertalos pilaresdel anillo en O
retenedoresmás rápidamente,debido a que uno necesitaráun de aleaciónde titanio prefabricadosen los cue¡posde los im-
desplazamientomayo¡. Si la diferenciade angulaciónes signifi- plantesy despuésaprietaestosretenedorescon una llave dina-
Diseñoy confecciónde sobredentaduras
inferioressobreimplantes 235
Flgura l5-17 Lasegundaopciónde sobredentaduraconectalos Flgufa 15-18 Cuandodos iñplañLesse unencon una extensión
implantesB y D conunabarraNo existenextensiones
en voladizo
y el en voladizo,la prótesistiene menos movimientoy se incrementanlos
sistema
de retenedoresdebeperm¡tir
un movimienlo de laprótesis
de2 momentosde fueza sobrelostomillosdel p¡lar,losimplantes y el hueso.
o mayor. Una barraHadercon extensiones en voladizoen estepacienteda lugara
un movimiento0 de la prótes¡s,lo que resultademasiadorí9idoparasólo
dos implantes.
mométricahasta20 o 30 N/cm. El dentistacolocael encapsula-
dor de metal y el anillo en O sobreel perno de cadaretenedory
aco¡tael borde de la prótesismandibular 2 mm. El odontólogo
aplicaadhesivoen el borde y empleaun mate¡ial compuestoo
un matedalde impresiónde poliéterparamoldearla pedferiade
ia restauración,de manerasimilar a una prótesiscompleta.
El dentistaalivia la superficiehueca de la prótesis,de forma
que ésta ajuste sob¡elos retenedoresy asientecompletamente
sobrela mucosa.El dentistahace entoncesorificios en la parte
Iingual de la prótesisal¡ededo¡de cadaanillo en O. Estosaguje-
ros sirven como sitios de alivio para el materialde impresiónen
exceso.A continuación,el dentistatoma una impresiónfinal de
la arcadainferior con poliéter, utilizando la prótesisexistente
como cubetaindividual. Seinsertan los análogosde los pernos
machode los dnillosen O en la impresion.que sevaciacon es-
cayoladental.
En el laboratoio sehaceun rebasede la prótesisinfe or y sei¡-
corporana la baselos encapsuladores de metal.Un aliüo de 2 mm
sobrecadaperno de anillo en O asegu¡aque la basedel encap- figura 15-19 Lasextensiones disrales
eñ voladizode sólodos im-
suladorno rote sobrela cabezadel perno durante el p¡ocesado plantesincrementanlascomplicacionesprotés¡cas.5i la prótes¡sdel pa-
de la prótesis. cientenecesitamucho soporte,estáindicadocolocarmásimplantes.
236 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Figura 15-27 No debenangularse entresi dos clipsy baras de Figura 15-3O Tresimplantes proporcionan soportesuflci€ntepara
Hader.La rotaciónde un c p está imitadapor e otro,lo que da luqara permltirque el retenedor
secoloqueen l¿ partedistalde losimp ante5A
un movimlentonulo(MP 0). y E Cuandola coronatienemenoraltura,éstaes la opcón consderada
con maslrecueñc a,
En otrasPalabras,
longitud de la balla de la superestructura. una
baria puedeextenderse en voladizo10 mm másallá del implante
distal.Sin embargo,si la prót€sisno se mueveen estepunto, eI
voladizo se extiendehastaque es evidenteel movimiento de la
Drótesis. Sueleextende$evadosmilímetrosmás allá del final de
ia bana y recibeel nombre de voladizoescotdido. De hecho,si los
retenedo¡esson demasiadorí8idoso estáncolocadosde mane¡a
incorrecta,la prótesispuedeserrí8iday el voladizoPuedeexten-
derserealmeniehastael trí8ono retromotar(figs.15-32y 15-33)'
Parareducirel efectodel voladizoescondido,la sobredentadu-
¡a debemoversecuandolas cargassecolocanen la regiónmolar'
Por tanto; son importantesIa posicióny tipo de retenedores de la
balla conector.El tipo de retenedormáscomún esun anillo en O,
debido a que su posiciónpermitela mayo¡ libertad l'as posicio-
neshabitualesdel anillo en O son en la pa¡tedistalde cadabarla
y entrela\ posiciones ABy DF.Unaallernaliva escolocarun ani-
l¿cuaftaopcidnde sobredentadur¿ conectacuatro ito en O en la posicióndel implante C (debidoa que en esesitio
Fioufa 15-31
iráantei en lasposicioneiA, B, D y E Labarrasuelee¡tenderseen vola- no hav imDlante).Losdos anillosen O distalespermiten la rota-
dizo hac¡adistal,másde 1,5 vecesla distancia (depen-
anteroposterior ción áe Ia iehabilitaciónhaciael vestíbulobucaly el anillo en O
diendode losfactoresde fuerzade la siLuacióndel paciente) an riorpermite que la restauración¡ote haciaincisal(fi8 15-34)'
La arraconectorale da soporteal implante desdela regiÓnpre-
mola¡ haciadelante,asícomo estabilidadlate¡al Losanillosen O
Drooorcionan und retención dde(uada.En l¿parteanlerior'suele
colócarse un anilloen O de menortamañoo un materialmenos
¡etentivo,en especialcuandoseutilizan dosanillosen O'
La forma de la arcadaestárelacionadacon la distanciaantero-
poste¡iorde los implantesAEy BD Una arcadade forma cuadrada
iuele dar lugara una distanciaanteropostedor de 4 mm o menos'
En estascondiciones,no debeúadiseñarseninguna extensiÓnen
voladizoy estánindicadaslas rehabilitaciones con MP-3 a MP-6'
toresde tensiónbajos,por tresrazones. lll implanteC adicional Esle diseño de barra proporcionatambién un método para
incrementala superficleimplante-huesodel sistema,añadeotro disminuirla tensiónsobrela barray los implantes,sl seobserva
elcmento retentivo a la barra para reducir el aflojamiento del el aflojamientodel tornillo o la pórdidaóseaalrededorde los im-
tornilloe incrementaIa dimensiónanteroposterior. Estoayudaa plantes.Puedencoltarseel clip de Hadery la baüa,separándolos
conrrar¡estar la acciónde palancacreadapor la extensióndistal de la balla conectora.La prótesisPR-,lse convierteasí en una
en voladizo. prótesisPR-s,debidoa quc ahorapuedelotar sobrelos dosani-
Normalmentese incluyen de cuatro a seisretenedo¡esen el llosen O colocados distalmente a los implantes.
diseñode la barra(fig.15-35).Losretenedores suelenseranillos Estándocumentadas extensamente las fuerzasejercidasso
en O o clips de Hader.Debidoa su númcro y distribución,los re- bre los implantesconectados con un diseñode barray plótesis
tenedores proporcionanretencióny se oponenal movimlento PR-439 4346's7.Un hallazgoconstanteera que el implantemlis
de la prótesis.Típicamente,se disrribuyencuatro anillos en O distal recibíauna tensión dos o tres vecesmayor que los otros
üniformemente(dosanterioresy dos posterioresa los implantes implantes.La concentración mayorde lensiones seproducíaen
distales).Puedecolocarse un clip en la ba¡raHader,distala los la cresta,por distalal implantemásdisralen el ladocargado. No
últimosanillosen O de cadaextensiónen voladizo(fig. 15-36). se encontrarondife¡enciasestadísticamente significativasent¡c
lln el momento de colocarlos,los anillos en O pueden ser tos las diferenteslongitudesde implantes Lastensionesaumenta-
íinicos¡etenedores urilizadosF,lclip de Haderpuedeañadlrse ban con la longitud de la extensiónen voladizo.l)or tanto, hav
como sistemade refuerzoparala retenciónadicional,en casode que evaluary ponderarcuidadosamente los factoresde tensión
que serompa la espigade un anillo en O o en el casode que la antesde diseñaruna extenslónen voladizogrande.
dlmensiónverticalde oclusiónno permitael usode anillosen O Cinco lmplantes permiten también que la süperestructura ),
retentivosde perfil alto y causela fracturarepetidade la próresis la prólesisseextiendanen voladizohaciadelantedesdeel rebor-
de acrílicosuprayaccntc (fig.15-37). de anterior.Estoesbeneficioso especialmente paralos pacientes
inferioressobreímplontes
Diseñov confecciónde sobredentaduras 241
CUADRO1 5 - 1
Fase I de laboratorio
La pdmera fase de laboratodo para el diseño de una prótesis
ato¡nillada de toda Ia arcadaes la fabdcación de una cubeta
abie¡tamodificadas8.Las impresionesp¡eliminares,con cofias
de transferenciapara impresiónindirectasy los análogosde los
pila¡espara atornillado,sevacíanen escayoladental. Lascofias
de transferenciaindirectassesustituyenpor cofiasde transferen-
cia directascon tornillos de fijación largosen el modelode traba-
Figura 15-40 5e¡nsertan lascofiasdetransferencia
indirectas
enel io. Sebloqueanlas cofiasde transferenciaunos 3 mm a su alrede-
cuerpode losimplantes.Seevalúa la angulación
y posición
de losim- dor y entreelloscon cerade ¡odillos,exceptolos 7 mm superio¡es
olantes
conresoecto
a la rehabilitación
final. de los tornillos de fijación (fig. 15-42).Secoloca 1 mm de cera
Diseñoy confecciónde sobredentaduras
inferioressobreimplantes 243
Figura l5-42 El modelo de trabajo se vacíacon lo5 pilaresde los jiguja 15-44 Sefabricauna cubetaindividualsobrelascofiasde
implanLespara los añálogosde los tornillos conectadosa las cofiasde transferenciadirectas.Lostornillosde f¡jaciónatraviesanla partesuperior
transferencia ¡ndirecta(o lo izqu¡erdo).
Lascofiasde transferenciaindirec- de la cubeta.
ta se retirany sustituyenpor cof¡asde transferenciade cabezano hexa-
gonal directas.Secolocó la cerade bloqueo(3 mm) alrededorde lasco-
fias de transferenciadirectasy un milímetropor encimade la crestade
teiido blandoy el trÍgono tettomolat(o lo detecha).
Figura 15-45 Las cofias de transferencia recias de dos piezas F¡guta l5-4E setomauna¡mpres¡ón finatde lascofiasdetransfe-
pa¿ la impresiónseenroscanen lospilaresparaa millado.Lascofiasde rencia
paraimpresióny de laszonasmucosasconsilicona (pol¡vinil
silo-
transferencia no suelenajustarseen la posic¡óndel hexágonode los pila- xano)o pol¡éter.
Durante semoldean
latomade la impresión, cuidado-
res. Si no es posiblela inspeccióndirecla, es necesariauna radiografía samente de la restauración
losbordesparaevitarlasobree)(tensión final.
paraverificarel sell¿doadecuadode los componentes.
Fase II de laboratorio
El coüespondienteanálogodel pilar para atomillado se enrosca
cuidadosamente en la cofia de t¡ansferenciadirectaen la impre-
sión. Éstase recortay encofracon escayolay piedrapómez, en
un procedimientode vaciadoen dos fases.Lasdirectricesde los
fab cantesespecificanla cantidadadecuadade escayoladentaly
Eiguta 15-46 La cubetaindividualse colocaen boca y se evalúan aguadestilada,que secorrespondecon la contraccióndel mate-
la facilidadde colocacióny lassobreexLensiones
de lasaletas. rial de impresión.La escayoladental seleccionada escompatible
Diseñoy confecciónde sobredentaduras
inferioressobreimplantes 245
unacubeLa
Figura 15-53 5eutiliza de impres¡ón pam
modificada Figura 15-55 Enla siguiente
cita,se le coloca¿l pacientela bara
tomafunaimpresión
delabara. soldadapasiva.
Una vez ajustadosla placabasemaxilar y el rodetede ceraal lo. Esteregisüoesnecesariopara desa[ollar un esquemaoclusal
contornoap¡opiado,seestablece la dimensiónve¡ticaly setoman balanceadopa¡a una prótesisantagonista.Durante estepasode
los registrosmaxilomandibulares. Seobtieneun registrode rela- laboratorio,los dientesanterio¡essemodifican segúnlas necesi-
ción céntrica,así como otro con el a¡co facial.Sercgistrantam- dades,y los dientesposterioresse montan siguiendouna oclu-
biénlosmovimientos protrus¡vos y lim¡tes.
5eeliSeel tamano,co- sión lingualizadaposicionadahacia medial. Esteesquemaoclu-
lor y forma de los dientesanterio¡esy seprocedeal montaje. sal incorporael conceptode oclusión linSualizadade Pa),'nesg
y
La dieta siguesiendo muy blanda y se le recomiendaal pa- Pound60con una posición más medial,balanceobilateraly pla-
ciente que se quite las prótesisp¡ovisionalestodo 1oposible,es- no oclusalelevadode los dientesposte¡iores,como descdbióel
pecialmentepor la noche. Puedesernecesa o el uso de una fé- autor (fig. 15.56).
rula de descargablanda noctu¡na cuando el antagonista es
dentición natural.Seflja la siguientecita a la semana. Prueba de dientes: cuarta cita
La cua¡tacita restauradoraesuna semanadespués.Seevalúain-
Fase III de laboratorio
traoralmenteel monta¡ede los dientescon respectoa la estética,
Semonta el modelo maestroen el articuladorcon los registros la fonéticay el soportedel labio. Sevedfica la oclusióncon ¡es-
oclusales.Semontan los dientesantedoresteniendo en cuenta pecto a la exactitudde la relacióncént cay los movimientosex-
la estética,la fonética,la función y el soportepara el labio. La cu¡sivos(fig. 15-57).Seretiran las placasbasey sercinsertanlos
guia incisal debeser tan plana como la estéticay la fonética lo capuchoneshigiénicos.La dieta del pacientesiguesiendo todo
permitan cuando el antagonistaes una prótesis.Esto se corres- lo blandaque seaposibley lasprótesissequitan por la noche.S€
ponde con un ¡egistrode prot¡usiva que pe¡mite fijar la 8uía fija la siguientecita en una o dos semanas,dependiendodel tra-
condila¡ del articulado¡en relacióncon la trayecto¡iadel cóndi- bajo del laboratorio.
inferioressobteimplantes
Diseñoy confecciónde sobredentaduras 247
El laborato o fab¡icaun índice de la posiciónde los dientes El principal objetivo de la quinta cita prostodóncicaesevaluarel
sobre el modelo maest¡o. El método de elección es fabricar coladode la superestructura y verificarel aiustepasivoy preciso
una férula al vacío sobreel montaje de los dientes en una ¡é- Lo más crítico esla evaluaciónintraoral de la superestructura de
plica del modelode escayola piedra(fig. 15-58).Estaférulare- la p¡ótesisato¡nilladasostenidasobreimplantes.Seevalúanpri"
produce los conto¡nos vestibulat oclusal o incisal y lingual mero los pilaresparaatornillado,para comprobarque han asen-
del modelo de prueba.Puedenretirarselos dientesde la cerae tado completamentey que estánatornilladoscorrectamente.Se
insertarlosen la porción incisal y oclusal de la féruIa. Debefi- obseNacualquiermovilidad o dolor, y seevalúala interfaseen'
jarse entonces la férula transParenteal modelo antagonista tre el tejido duro y el cueryo del implante y la mucosa,que po-
con cera adhesivaen la posición oclusal correcta.De estama- dría aparecerentre el cuerpodel implantey el pilar afloiadopara
nera, puede abrirse el a¡ticulador para permitir el accesoal atornillado.
modelo de trabaio con los análogoso puede cerrarsepara vol- Inicialmente,seevalúael coladocon respectoa su estabilidad
ver a colocarla posición del contomo de las aletasde la p¡óte- (fig. 15-60).Cuandohay muchospilares,seinsertaparcialmente
sisy de los dientespor vestibulary lingual. Así, sepuedeence- el tornillo central.Una inclinación de extremoa extremoindica
rar el diseño de la barra o la superestructuray se fabdca a la que el pilar más distal no ajústaco¡rectamenteSi no existeesta
distancia adecuadapa¡a conseguirbuenos contorno, resisten- inclinación,los tomillos de lascofiasdel pilar másterminal pue-
cia y posición (fig. 15-59).Seutilizan las cofiasen el encerado. den inserta¡sehasta la mitad de la longitud del tornillo. Seob'
Seincorporan también pemos, anillos y esferaspara la reten- seryaentoncesun balanceolateralque,cuandoestápresente,in-
ción. Sele añadenlos bebederosa la superest¡uctura,se revis- dica que un pilar/prótesisinte¡medio no es pasivo. La visión
te y se cuela en una pieza o en secciones,se8ún estéindicado directa o una sondadental evalúay explora la presenciade un
por el tamaño,la técnicay Ia verificacióndel aiustede la pla- margenabiertoent¡ela cofiay el pilar La aberturamarginalpue-
ca base. de esta¡presentesólo en un lado y, cuando aparece,representa
244 S OB RE I MP L ANTES
t6
eintemillonesde personastienen lasarcadas infe oresto'
talmentedesdentadas en EstadosUnidosl. En los últimos
10 años,muchosde estospacienteshan sido tratadoscon
una sobredentadura sobteimplantes,lo que suponeuna gran me-
joríaen comparacióncon una prótesiscompleta.Muchosde estos . Psicológica: sientecomo losdientes>,
mismospacienteshubieranprefeddouna prótesjsfija, pero con "se
. Menosmantenimiento protésico:
ffecuencialas consideraciones económicasles hiciefon elegiruna Retenedores.
prótesi\remoüble.tas prótesi\removibles \uperiofe\soslenidas
Rebases.
sobreimplantespuedenofrecerventajascon ¡espectoa lasrehabi- Sobredentadura nueva.
litacionescompletasfijas,como el soportedel labio supe or pa¡a . l\y'enos
atrapamientode comida.
la estéticay la facilidaddel mantenimientodiario de una prótesls
removible.sinembdrSo, a diferenciade un¿protesis superior'r¿-
nmente es necesaria la aleta vestibularde una sobredentadura in-
fe¡iorpor razonesestéticas. Loscostesdel laboratodoy de loscom-
ponentespam una rchabilitaciónfija son, a menudo,simila¡esa prótesisfiias necesitanmenos reparacionesy menos manteni-
los de una sobredentaduracompleta con sopofte implanta¡io miento, y suelendurar 1oque dura el soporteimplanta¡io. Aun-
(prótesis¡emovibletipo 4 [PR-4]).El tiempo de sillón parafabdcar que seacaro repararlas fracturasde la porcelana,la prótesisre-
una sob¡edentadura y una bafia es similar al empleadoparauna movible sobreimplantespuedesermás caraa lo larSode toda la
prótesisfija sostenidasobreimplantes.No obstante,debidoa que vida. Una sobredentadura inferior esmáspropensaa atraparres-
las dentadurasy p¡ótesisparcialescuestanvarias vecesmenos tos alimenticiosdebajo de sus aletas,de una manera similar a
que las restauraciones fiias sobfelos dientes,el dentistasueleco- una prótesis.Los bordesde las prótesissemodelan a nivel de la
brar la mitad de la tadfa para una sobredentadura y balla sobre inserciónmuscularpara permitir que el suelode la boca seeleve
implantes,en comparacióncon una rehabilitaciónfiia. Teniendo al tragar.En consecuencia,la comida se acumula debaio de la
en cuentaque los Sastosde laboratodo,los gastosde los compo- aletade la prótesiscuando los músculosestánen reposo,y des-
nentesy el tiempo de sillón son simila¡es,el odontólo8odebería pués secomprimebajo la restauración.El contorno de una pró
considerarsubirun precioy bajarel otro. Si los costesde estosdos tesisfija es menos propensoal atrapamientode alimento (cüa-
tratamiento\ fuer¿nrimilares, muchospacientes opl¿rídnpor una dro 16-1). El cuidado diario de una sobredentadura sobre
D¡ótesisfiia. implantes con barra (PR-4)es similar al de una rehabilitación
Una ¡ehabilitaciónfiia proporcionala ventaiapsicoló8icade mandlbular fija, debido a que no es necesariocolocarpónticos
actu¿ry ofrecer\ensa(ione\ \imilaresa los diente\ natufales acabalgados sobreel rebordepor motivos estéticoso de dicción,
mientrasque una sobredentadura, incluso totalmente sostenida como con algunasprótesisfijas supedores.Con demasiadafre-
sobreimplantes,siguesiendouna Prótesisremovible.De hecho, cuencia,la inexpedenciadel odontólo8o restau¡ado¡convierte
un comentarioque frecuentementeselesescuchaa los pacientes la sobredentadura en la única opción que sele of¡eceal paciente
con rehabllitacionesfiias es que nestosdientessobreimplantes desdentado,en vez de incluir opcionesde tratamientofiio Este
son mejoresque mis propios dientes, En cambio,los comenta- capitulo discuteopcionesde plan de tratamientofijasparalasar-
rios escuchadosen relación con las sobredentaduras sobreim- cadasinferiorestotalmentedesdentadasb.
plantesson néstosson meioresque mi dentadura,
Las sobredentadurasremoviblessobre implantes requie¡en
un mayor mantenimiento y muestrancomplicacionesmás fre- I mcronrs DEFUERZA
cuentesen relacióncon la p¡ótesisque las rehabilitacionesfijas.
Walton y McEnteezobservaronque el mantenimientoy los ajus- La cantidad de fuerzatransmitida a una prótesisfija sobreim-
Le5de lasprólesi\removible\eran Iresve(e(luperioresa lo\ de plantesessimilar a la transmitidaa una sob¡edentaduracomple'
las rehabilitacionesfijas. Los retenedoresde las sobredentaduras ta sobreimplantes (PR-4).Por ello, en un aspectodebedase¡ si'
han de se¡modificadoso cambiadoscada6 mesesa 2 años,y los milar el número de implantes que soportara cada tipo de
dientesartificialessedesgastanfrecuentemente,1oque hacene- prótesis.Las sobredentaduras infedorespuedenretiralsepor la
(e5arioronfe(cionaruna nuevapróte\it c,rda5 d 7 años2_'L¿\ noche paradisminuir el desSode sob¡ecarga parafuncionalnoc-
252
Opcionesde prótesisliia sobreimplantespara toda la arcadainferior 253
turna. Sin embargo,la mayoríade los pacientescon edentulismo mentepor detrásde los aguierosmentonianos.CuantomásSran-
mandibulartienen también desdentadoel maxilar.Por tanto, si desseanla aperturaactivay los movimientosprotrusivos,mayor
el pacientequierequitarsela prótesissupe¡iorpor la noche,debe serásu amplitud y el moümiento aumentaal ace¡carse a la ¡ama
eliminarsetambién el riesgode parafunciónnocturna para los La cantidadde movimientovaríay dependetambiénde la densi-
pacientescon prótesisinfedoresfijas.En consecuencia, el núme- dad y volumen de hueso,asícomo de la locahzacióndel sitio en
ro de implantesnecesarios pararestau¡ara estospacientespuede cuestión.La amplitudde la flexión del cuerpode la mandíbulaha-
sersimilar al utilizado para una sobredentadura totalmentesos- cia la línea media aumentaconformela posiciónsehacedistala
tenida sobreimplantes. los agujerosmentonianos.Estaamplitud seha medido como de
Sin emba¡go,si el pacientetiene dientesnaturalesy/o implan- 800 pm en la zona de primer mola¡ a primer mola! y subehasta
tesen el maxilar,en la mayor pa¡tede lasocasionesestánindica- 1.500Im en la zona de la rama.En comparación,el movimiento
dosmás implantesparadisminuir el riesgode sobrecarga oclusal naturaldel dientesanooscilaentrc28 y 108pm (fi8. 16-1).
o reducirla longitud de la extensiónen voladizo.Faitoresde fuer-
zacomo la parafunción,la alturade la corona,la dinámicamasti- Torsión
catoriay la densidadóseade las regionescon implantesdeberían
modificartambién la posicióndel implante,su número, tamaño La torsióndel cuerpode la mandíbuladistala los agujerosmento-
y diseño.El aumentode los factoresde fue¡zatambién contdbu- nianosha sidodocumentadaen estudioscon animalesy sereshu-
ye al descementado el aflojamientode tor-
de las restauraciones, manosr6,17. Hylanderl8evaluóa los miembrosmás Srandesde la
nillos, la fracturade los componentesy la pérdidade huesocres- familiade losmonosrhesus(macacos) y halló quela mandíbulagi-
tal. Como resultado,la prótesisfiia podría ¡equerir a menudo rabaen el lado de trabaioy sedoblabaen el plano parasagital del
mejorarsu posiciónbiomecánicaen comparacióncon un sistema ladode balanceoduranteel impulsomasticatoriofuertey durante
de soportede sobredentadura sobreimplantesT. la mordidamolarunilateral.Marxlgconfirmóla flexiónparasa8ital
de la mandíbulahumana durantela masticaciónunilateral.Este
autor midió la distorsiónmandibula¡localizadain vivo en seres
I orNÁtvttceMANDIBULAR humanos, utilizando medidoresde deformaciónsobrc tomillos
unidosal huesocorticalde lasregionessinfisariay goníaca.La tor-
Movimiento medial sión durantela parafunciónse debeprincipalmentea la contrac-
ción fuertede lasinserciones del músculomaseteroy, por tanto,es
Muchosartículoshan obseNadolos cambiosdimensionales de la máspotentequela flexióndel músculopteriSoideointernoduran-
mandíbuladurantela actividadde los ma-{ilarescomo resultado te la apertura.Portanto, el bruxismoy el apretamientoparafuncio-
de la acción de la musculatufamasticatodas11.La parte de la nalespuedenprovocar,incluso,problemasmayoresque la ape¡tu-
mandíbulaentrelos agujerosmentonianosesestablecon respecto ¡a mandibularrepetidacuandoseferulizanlos dientesinferioresde
a la flexióny la torsión.Sin embargo,distala los agujeros,la man- molar a molar (fig. 16-2).
díbulamuestraun movimiento considerable haciala línea media La posición más común del agujeromentoniano es entre el
al abrir la boca12,13.Estemovimiento es causadoprincipalmente primer y el segundopremolares.Por ello, cuando se fe¡ulizan
por la inserciónde los músculospterigoideosintemos en la parte dientesdistalesa ambas¡egionespremolares,ha de tenelseen
interna de la ¡ama ascendente. La disto$ión de la mandíbulase cuentala dinámicamandibular.Cuanto más distal secoloquela
producetempranamenteen el ciclo de apertura.Loscambiosmá- fe¡ulizaciónde un lado al otro, mayor seráel esgode que la di-
ximos pueden producirsecon sólo un 28yode aperturao unos námlca mandibular pueda influir en el pronóstico de los im-
12 mm de movimiento mandibula¡8.Estaflexión se obseNain-
clusodurantelos movimientosprotrusivosde la mandíbula1a ls.
El movimiento medial durante la aperturaes notable,especial-
Distanc¡a
anteroposter¡or
plazar toda la arcada inferior. La forma de la arcada anterior influ- anterior de la mandíbula cntre los agujerosmentonianos, la exten-
,ve en la posición del implante más distal con respecto a la posi- sión en voladizo no deberíasuperar en 2,5 vecesla distancia A-P,a
ción del implante más antenor. La distancia desde el centro del la vez que el resto de los táctores de tensión se nanlienen baios. Si
xnplante más anterior hasta una línea que une la parte distal de los facto¡es de tensión son altos (p. ej., parafunción, altüra de la
los dos implantes más djstales a cada lado recibe el nombre de dis- corona,dinámica de la lnusculaturaDlasticatoria y arcadaantago-
tancia o extensión A-P21,2s (tig. l6-5). Cuanto mayor seala distan- nista), puedc estar contraindicado poner extensiones en voladizo
cia Al'], más larga tendrá que ser la extensión en voladizo distal cn la prótesis Por tanto, la longittld de la extensión en voladizo
para reemplazarlos dientesposterioresperdidos. posterior depende de los factores de fuerza específicosdel pacien
El número más habitual de implantes utilizado en la actüalidad te, de los que la distanciaA-l'es sólo uno (figs.16.7 y 16-8).
en esta opción de tlatamiento es de cinco (fis. 16-6). Este número La tensión es igual a la tuerzadividida por el áreasobrela que
permite una distancia A P tan grandc como seisimplantes, con una se aplica la fuerza El á¡ea sobre 1aque se aplican las luerzas des-
dislancia mayor entre implantes, de manera que si se pierde hueso de la prótesishacia los implantes puede modificalsea travésdel
en un implante, la pérdida no afectará automáticamente al jm- número, tamaño y diseño de los implantcs. Rararnenteestáindi-
plante adyacente Sin embargo, la distancia A-1'es sólo uno de los cada una extensiónen voladizo sobretres implantes,incluso con
factorcs de fuerza a considerar para la extensión del voladizo distal. una distancia anteroposteriorsimilar para cinco implantes. La
Como regla general, cuando se colocan cinco implantcs cn la parle extensiónen voladizo puede sermayor para cinco impLantes,de-
256 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
Eiguta 16-14 cinco de los siete implantesinferioresse poecio- figura 16-15 Rehabilitación
m¿ndibular
in situ
nanentrelosagujerosmentonianos, y dosen el ladoderechodel pacien-
te. Lacolocación
aumentala dist¿ncia anterooosteriorv elimrnala exten-
sidnprotésica
er voladizoer el l¿doirquierdodel pa(iente.
OPción4
6 a 9 implantes
PPF de I un¡dades
más PPF de 3 un¡dades
luga¡ de uno. Debido a que no hay extensiónen voladizo,pue- son dos prótesissobreimplantes independientes,cada una de
den utilizarsecementosmás débilespara fijar la prótesis.Si hay ellascon dosunidades.Lasventajasde estaopciónson qüe los
que repararla,el segmentoafecladopuedeserretiradomás fácil- segmentos paralasrehabilitaciones independientessonmáscor-
mente, debido a que sólo es necesarioretirar el fragmentoque tos, en casode qüe uno sefracturarao descementara. Además,si
hay que reparar.Lasdesventajas inciuyen la necesidadde hueso seespera un movimlentomayordel cuerpomandrbulardebidoa
abundanteen ambasregionesposte¡ioresde la mandíbulay los parafuncióno a una disminución en el tamaño del cuerpode la
costesadicionales que van de uno a tresimplantes.Además,la mandíbula, las rehabilitacionesindependientespermiten una
prótesisindependientede tresunidadespresentaun riesgoma- tlexibilidad y torsión mayoresde la mandíbula.ll principal in-
yor de movimi€ntos de flexión en las ¡egionesposteriores,con convenlentees que hace falta un número mayor de implantes
fuerzasde mordida elevadasLa rehabilitacióndebe¡íarealizar Además,hace falta más hüeso con estaopción de tratamienfo.
dlsclusiones poste oresen lasexcursiones mandibula¡es parali- Raramentehacen falta más de nueveimplantespara reemplazar
mitar las careasLaterales. los dientesinferiores,independlentementede la densidadóseao
de los factoresde fuerzapresentes.
Opción de tratamiento 5 La opción5 esel tratamientode eleccióncuandolos factores
de fuerzasongrandes. Cuandoel volumenóseode la paftepos-
Otra modificaciónpara la mandíbulatotalmente desdentadaes teriorde la mandíbulaesC-al,puedeutilizarseün implantecir-
fabricartresprótesisindependientes en lugarde dos(fig.16-27). cunferencialsubperióstico o un lmplantecon diseñode disco
La zona antedor de la mandíbulapodría alojar de cuatro a cinco como soportede los pllaresde los implantesdel segundopre,
implantes.Losimplantesclaveestánen laszonasde Iosdospri- molar y prime¡ mola¡.La disminuciónde la alturade la parte
merospremolares y de los doscaninos.Sl sedesea,
puedeinser' posteriorde la mandíbulaaumentala flexión y la torsión I)e
tarseun implanteadicionalen la posicióndel central.[,] odon- estamanera,es apropiadocolocartresprótesisindependienfes
tólogosuelecolocarentoncesimplantesposteriores a cadalado, (fiss.16-28a 16-32).
cn distaldel sitiodel primermolary en lasposiciones de ambos
segundospremolaresLa prótesisfija anteriorseextlendede pri-
mer premolara primerpremolar.Lasrehabilitaciones posteriores
Opción5
I a 9 implantes
PPF de 8 unidades
más PPF de 2 unidades
í:1 Q
durante la oclusióny la pa¡afunción,así como con la densidad 8. De Marco T, Pain S: Mandibular dimensionalchange,
ósea.Otrasconsideraciones incluyen la flexión y torsión mandi- I Pro\IhctDcnl 3l :482-485.I974
bulares.Generalmente, sedisponede cinco opcionesterapéuticas 9. FischmanB: The rotational aspectof mandibula¡ flexu¡e,
paraestarehabilitaciónfija completainfe¡ior sostenidasobreim- I ProsthetDent 64:483-485.1990.
plantes.La ventajaprincipal de la opción 1 de tratamiento con 10. Goodkind RJ, Heringlake CB: Mandibular flexure in
cinco implantesanterioreses el coste.Lasdesventaiasincluyen opening and closing movement, J ProsthetDent 30:
las situacionesde sobrecarga provocadaspor las extensionesen 134-138.1,972.
voladizobilate¡ales.La opción 2 de tratamientoesmejor,pero las 11. Grant AA: Someaspectsof mandibula¡ movement: acceler-
ation and horizontal distortion, Ann Acad Med Singapore
extensionesen voladizobilaterales(máscortasque las de la op-
l 5:305-310, 1986.
ción 1) siguen siendo una preocupación.La opción 3 de tra-
12. Osborne J, Tomlin HR: Medial convergenceof the
tamiento es superiora la opción antedor, pero requierehueso malfd\ble,Br DentJ 71,7:112-114, 1964.
posterio¡ en un cuadrantepara colocar implantes endoóseos, 13. Regli CP, Kelly EK: The phenomenon of decreased
subperiósticoso con forma de disco.Lasmejoresopcionesde tra- mandibula¡ arch width in opening movement, ,[ P/osffte¡
tamiento son la 4 y la 5, po¡queno tienen extensionesen voladi- Dent17| 49-53, 1967.
zo y el odontólogofabricados o tres rehabilitacionesseparadas. 14. Burch JG: Patternsof change in human mandibular arch
Estasopcionesde tratamientose acomodantambién a las diná- width during jaw excursion, Arch OrcI Biol L7:623-631,
micasóseasmandibularesmás fuertessin afectara la rehabilita- 7972.
ción. Sin embargo,paracolocarimplantesendoóseosdebehaber 15. McDowell JA, Regli CP: A quantitative analysisof the de-
huesou obtene$emedianteinie¡tos,o bien debenutilizarseim- c¡easein width of the mandibular arch dudne forc€d
plantes subpedósticosci¡cunferenciales o con diseño de disco movemenrsof the mandi bl e,I D enl R es4 0: |éJ- l 185,
pa¡ael sopo¡teen los doscuadrantesposte¡iores. Junto a esto,las 1961.
últimas opcionesincfementanel coste,debido a que se utilizan 16. Omar R, Wise MD: Mandibular flexure associatedwith
másimplantesparael soportede la ¡ehabilitaciónfija. muscle force applied in the ret.uded axis position, / O,"dl
Rehabil81209 -221, 7987.
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Planificación terapéuticadel
sectorposterior desdentado
de la arcadasuperior
C A PÍ T ULO Corl E. Misch
t7
a región posterior desdentadadel maxilar presenta de la arcadasuperiordisminuyea mayor velocidadque en ot¡as
muchascondicionesúnicasy desafiantespara la implan- zonasde los maxila¡esl.El fenómeno de ¡eabso¡ciónse acelera
Sin embargo,las modalidadesterapéuticasexis- por la pérdidade vascularización del huesoalveolary la ausencia
-l-./ tología.
tentes hacen que el tratamiento en estaregión seatan predeci- de estimulaciónmuscula¡.Debido a su anchurainicial, incluso
ble como en cualquie¡otra zona intraoral.Lo más llamativo son con un descensode la misma de hasta un 600/0,el reborderesi-
los injertos sinusalespara aumenlar la disponibilidadde altura dual siguesiendoadecuadopara implantescon forma radicular.
ósea,los abordaiesterapéuticosy quirúrgicosmodificados¡ela' El rebordeva cambiandoprogresivamente hastaque el abundan-
cionados con la densidadóseay la cargaóseaprogresivadu- te rebordeóseode división A se reabsorbey se convierteen un
rante la faseprostodóncicade rehabilitación.Estecapítulo está huesode división B posicionadohaciamedial (fig 17-1).La paF
dedicadoa las opciones de tratamiento específicasdel sector te posteior del maxilar seremodelahacia la línea media, a me-
posteriordesdentadode la arcadasuperiorbasadasen el hueso dida que la división óseacambiaa divisionesC y D. Como rcsul-
disponible. tado, la cúspide vestibular de la restauracióndefinitiva suele
extenderseen voladizohaciavestibularpara satisfacerlos requi-
sitos estéticosa expensasde la biomecánica.La densidaddis-
I rornecloNEsANAToMICAS
cor.rs minuye significativamenteen el pacientedesdentadode larga
duración, más que en cualquierotra región (fi8 17-2).Las es-
Evoluciírn del sector posterior de la arcada superior tructurasóseasdeficientesdificultan la estabilidadinicial de los
con pérdida de dientes implantesy la transmisrónde fue¡zasal hueso La ausenciade ta-
bla cortical en la crestadel rebordecomprometela estabilidad
La altura óseaalveola¡disponiblesepierdeen el sectorPosterior inicial del implante en el momento en que se coloca.La tabla
de la arcadasuperiorcomo consecuenciade la enfermedadpe- corticalvestibularesfina y el ¡ebordesuelese¡ancho. Como re-
riodontal y la reabsorciónóseaque seproducet¡as la pérdidade sultadode ello, espoco habitual que haya contactoentre el im-
dientes.La pérdidade dientesen el sectorposteriorde la arcada
superiorda lugar a un descensoinicial en la anchu¡aóseaa ex-
pensasde la tabla óseavestibular.La anchuradel sectorPostenor
Pérdida
ósea
B^
C-al
D
265
266 PR OTE S TS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
para el sectorposterior
Consideracioncsespeciales dc contactoentreel implantey el hueso,lo que a suvezafectaa la
dc la arcada superior l¡ansmisióndc la fuerzaal hucso(fi8 l7-8). El patrón de tensión
desarrollado en una densidadóseamenor seextiendehaciael ápi
[,] odontólogodeberíaevaluarel cspaciode alturade la corona ce del implante.Como resultado,la pérdidaóseaesmáspronur]-
antesde la colocacióndel inplantc Una vez posicionado ade- ciaday seproducetambién a lo largodel cue¡podel implante,en
cuadamente el plano oclusal,el espacio para la alturade la co¡o- vez de sóloen la zonacrestal,como sucedeen otrassifuaciones de
na debería sersuperiora 7 mm dcsdela mucosaSi el espacio dis- huesomásdenso.De esfamanera,sesugierenposibrlidades estra-
ponible para la reconstrucciónprostodóncicaes menor, delle tégicasparaaumentalel contacroóseo
considcrarse p mero una gingivcctomía, debido a quc no es raro Seha vistoque el recubrimiento de los implantescon hidfo-
encontrarun espesot excestvo de teiido en estaregión Sin em- xiapatitaincrementala tasade adaptación óseaa los implantes,
bargo,si la reduccióntisularno puedecorregirel problema entre proporciona una unión ¡ígida inicial mayor, aumentala supeF
ambasarcadas, está indicado practical una osteoplastia ,v osteo- ficie de contacto óseo y la cantidad de hüeso laminar,además
tomía vertical de la apófisisalveolarposteriorde la arcadasupc- de dar una resistencia relativamente mayoral huesocoronario
rior, pararestaurarIa orientacióncorrecfadel rebordeantesde la alrededorde los implantesrecubiertosde hidroxiapafita,en
ci¡ugía. comparacióncon los implantesde titanios12.Por tanto, se re-
La denticiónnaturaldel sectorposte or de la arcadasuPerior comiendaencarecidanente el uso de recubrimientos de hidto-
tienelos dientesde mayordrámetfo, el número mayor de raíces xiapatita en las categorias óseas más blandas D4, en las que los
beneficiosmencionadosanteriormente superanlos problemas
potenclales asociados con la tecnologíade recub¡imientocon
menosdenso.Los planes de tratamiento implanrario dcbe an hidroxiapatita.
intcntarsimularla5condiclones encontradas con losdienlesna- El diseñode los implantespuedeaumcntarel áreade la su-
turales.Debidoa que lastensiones seproducen principalmente perficie de sopo¡le.Un implantccon diseñoroscadopresenta la
en la regiónde la cresla,los discños biomecánicos de los im- ventaja de un área superficial casi un 30(/o superior,en compara-
plantesse realizancon la finalidaddc mlnimizaresfosefectos ción con un inplante cilíndrico y, aunqüeseamás difícil de co-
nocivos.El diámetrode los implantesesun métodocficazpara loca! estámuy respaldado.El diseño roscadomejorado puede
incrementarla superficicen la regiónde LacrestaFlnel sectot aumentar el área superficialen la mitad c¡estaldel implante,
dondeseconcentranla mayoríade lastensiones. El diseñoros-
cadoesimportante,especialmenle en el Secto¡posteriorde la ar-
653 injertossinusales, entreI982 y 199'1, revelóel fracaso de scis cadasuperior,dondela densidadóseava típicamentede D3 a
injertosy de 14 implantes.Ochoimplantesfracasaron dcbidoa D4, la cual se sabeque tiene una resistencia mucho menor en
la fracturade la fijaciónen el cuello de los implantes con to¡ma comparación con los valores medios considerados Seneral-
menterr(fig.17-9)
Parael éxito a largoplazode los inplantesmaxilaresposte-
El númerode implantes es un método excelentc para ctismi- riores esclavela presencia de dienteso implantesanleriores ade-
nuil la tensiónen la cresta.Estáindicadocolocarun implante cuados Por tanto, el plan de tratamientodeberíapermitir el
mantenimientoo la resfauración de dlentesanteriores sanoso
huesodivrsiónA en la zonapremaxilarparala colocación de los
implantes.Antesde considerar implantesposteriores, ha de dis-
Eigura 17-7 Los moldresposlerorérIérer lot di¿meÜoc'nd' Figura 17-8 El po¡c€ntajede contacLohueso-implante es más
g'indesy lo mavorared'uoerlrr'¿rde soporlFradicu¿-,en compáracion baioen e huesoa¡enosdensodel seclorposte¡orde la arcadasuperior'
¿on cualquierotro dientede la boc¿ Un Lratamlento de
con implantes Portanto,el plande katamientocon implantesdeberíautilizarmásim-
beríad!olLc¿restesoporte y másgrandesparacompensar
plantes de mayortensión
lascondiclones
Plan¡ficaciónterapéuücadel sectorposteriordesdentadorle la orcadasuperior 269
pervivenciade los implantescolocadosen senosiniertadoscon Misch publicó un artículo ante or2Tqüe evaluaba385 casosde
un abordajesimultáneoó1-63 Tatum,el crea-
o ¡etrasado47,s0,s1'64. inieftos sinusalesde 1980 a 1990. El plan de tratamiento pro-
dor del procedimientoen 1993, ha publicado estudiosa larSo puestoparacadacategoríade injerto sinusaltambién evolucionó
Dlazocue desc¡ibíanmás de 1.500 aumentossubantralesbi. con el obietivo de reflejarlas tendenciasactualesen la implanto-
logía que favorecíanel uso de implantesde mayor diámetroy la
¡econstrucciónde los bordeshacia una división A. El procedi-
miento de injefto sinusalha sido el método más predeciblepara
aumentarla altu¡ade huesomásde 20 mm, en comparacióncon
otra técnicade injerto óseointraoral,con una tasade éxito del in-
ierto y una tasade supeNivenciadel implante supe¡ioresal 98ol0.
regiónidealparalocalizarlosimplantes(tabla17-1)Unavezde- CIasificaciónsubantralAS-1
ternnada la altura,la anchurade huesoen la ctestaproporclo-
na la clavepara la seleccióndel implante y parael abo¡dajequi-
rúrglco.
F¡gura l7-15 Losimp antescon forrnaradicuaf, uno par¡ cadad ente,sonel tratar¡lento
de elec
clónDaralassituaconesde oDclónI de aumentosubaniral
co dcl paclente es similar al dc ia cateSoriaAS-1 Dado que no existen, al menos, 5 mm de hu€so vertlcal y hay suficientean-
puede observarseesta membrana intacta a través de la osteoto- chura entre el suelo del antro y la crcstadel reborderesidualen
mía del implante, el tratamiento debería incluir un implante la zona que necesilapilaresprostodóncicos(fig. 17-17).[,] den-
más, o implantes más anchos, en el caso de que el hueso no se tista rcaliza un abordaje de Tatum en la pared maxilar laleral,
forme debrdo a la perforación de la nlembrana. incluso si no seob- justo por encima del hueso alvcola¡ residual Trasrotal la venta-
tiene hucso alrededo¡ de la porción apical del imPlante, el re na de accesolateral y la membrana hacia dentro y arriba hacia
cubrimiento de hueso cortical del scno envüelve la región del una posición superior,se coloca una mczcla de hueso autó8eno,
tercio apical del implante y mejora la riSidcz y la transmisióll material aloplásticoy aloinierto cn el espacioocupado previa-
de tensión. Si no se tbrma hueso ahededor de Ia porción apical del m e n t c p o r e l s e n o ( f i g s 1 7 - 1 8y 1 7 - 1 9 ) .
implante, Ia porclón de 10 a 12 mm del implante que estaell el Transcurridosentre 2 y 4 rneses,cuando el área ha cicatriza-
hueso se maneja con una carga proglesiva y con cl Protocolo do sin complicacioDes,el dentista puede colocar los implantcs
clehucso D4. (fig 17-20).El corto lapso de tiempo desdela colocacróndel in-
jerto hasra la jnserción del implante aseguraque el injerlo sea
más establey cicatrice sin problemas jnfecciosos. llsta dcscripclón
Opción subantral3: inierto sinusaly colocaciÓn difierede una quc presentoen otro de mis libros y que he utiliza-
del implante endoóseoen fascs do para proporcionar el abordaje más scguro posiblc38'le Ya no
lll tcrcer abordajc de aumento subantral (AS-3)para el sector pos- coloco de manera rutinaria irnplantes jnnediatos desde 1993
terior desdcntado de la arcada rnaxilar está indicado cuando Una ¡evlslón de la literaturapublicadasobrecolocaciónslmultá-
nca de implantes mostrabaun porcenlajede éxrto del 75 aI97o,4¡.
Aparcntemente,pueden perdersemás irnplantesen relación con
complicacioncspostoperatolias,tales como las infécciones La
tasade infección dc los aumentos dc seno e5 aproxlmadamente
uD 39,1) mayor que cuando los implantes se colocan sin clevación
de seno. Cuando se presentauna infección, la capa de barrlllo
bacteriano sobre la supertrciedel implante reduce significativa-
mente el desarrollo de üna interfase hueso-implante. Los im-
plantes presentesen el injerto hacen fambién más difícil el tra-
tamiento de la infección. Por ello, es prudente retrasar la
colocación del implante hasta que cl injerto empiecea maclurar
y se haya elimrnado el riesgode infección, especialmenteen pa-
cientesque presentenun riesgomayor de infección debido a una
entérmedad sistémica o a un hábito tabáquico, por eiemplo
Además,]a inserción rctrasadade los implantes le permite al ci-
rujano comprobar la formación de hueso con las técnicas de
aumento antesd€ colocar el implante. [,] implante es fiiado más
rígidamentedurante el periodo de cicatrizaciónen comparación
con la colocación inmediata, debido a que la porción apical del
de Tatumantesde a In_ implante está rodeadapor un injerto óseo más maduro ll im-
3 Estáindtcadoun inlertosinusal
ciónsubantral
plantólogo puede comprcbar también la altura vertlcal del aumen-
to antes de la colocación demorada, lo que disminuye el riesgo
en anchura
entre2,5 y 5 mm, el rebordede divisiónB deberíaaumentarse de que los implantes invadan inadvertidamente el scno (en
Planillcaciónteropéttüca(IeIsectorposteriordesdentadode la arcaclasuperior 275
J:;i
I
Figura 17-19 panorámica
Radiografía después y la extracción
de la crrugíade injertosinusal de
implantefracturado
aumento con menosrelleno o menosextendidos).El tjempo de La cuarta opción de tratamienro de aumento subantral(AS-4)
cicat zación para los implantes guarda relación con el hueso para el tratamientodel sectorposterio¡de la arcadasupe or sir-
tbrmadoevaluadoen la cirugíadiferida,no setrata de un perío- ve para aunentar la zona pa¡a la futura inserciónde implantes
do arbitrarioque podría ser,en ocasiones,demasiadocorto. Estaterapiaestáindicadacuando hay menos de 5 mm entre la
No eshabitual observaruna formación similar a un cráteren cresfaresidualde huesoy el suelodel senomaxilar(ft9. 17'21)
el centro de la ventanade accesoal volver a abrir. Puedehaber El huesohospedadores insuficienteen altura y calidad en esta
una rnvaginaciónde tejido blando. Si el implanteya estácoloca- zorrapata permitir la colocacrónpredeciblede un implante al
do, a1implantólogopuederesultarledifícil ¡etirarel tejido blando mismotiempoqueserealizael aumentoo pocodespués, bajoes
y comprobarsu extensiónexacta,Cuandohay teiido blando, el tascondiciones.Además,estascondicionessuelendar lugar a un
dentistadeberíacuretearla zona y sustituir el tejido por un in- huesoreceptormínimo alrededor del injertoen el queesnecesa-
jertoóseoantesde colocarel implante. rio másvolumen de injerto. El lecho óseocomprometido,la neu-
El diseñodel implantey el abordajequirúrgicoson similaresa matizaciónextensay una estructuraóseainsuficienteparala esta-
los utilizadosparaotrasregionesde la boca.El volumen y densi' bilizaciónprimaria del implante requierenmástiempo pa¡a que
dad de hueso,los factoresde tensióny la opción prolésicadeter- el huesoreemplace el injerto(fig.17-22).
minan cuántasfo¡mas radicula¡esestán indicadas.Para un Seempleael abordajepor la paredlateralde Tatumparaobte-
rebordeposte¡iorcon una anchurade 2,5 a 5 mm püedepracti- ner accesoal seno maxilar, elevarIa memb¡anadel senoy per-
carseuna osteoplastiapara permitir la colocaciónde implantes mitir la colocaciónde huesoautó8enoaloplástico y de aloinjer-
con forma ¡adicularmásanchos.Una osteoplastra puedereducir tos en la zona, de una mane¡a simrlar al procedimientoAS-3
276 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
0-5 mm
Eigura 17-21 El iector posteriorde una arc¿d¿superiorde 0 a
5 rñm de huesodebdiodel senoer l¿oocion4 de ¿umentosLrbantr¿l se
colocaun injertode senode TaLumy sedeja madurarantesde colocarel
implante.Después secolocaun huesode 5 o másmm
del injertosinusal, Figura 17 -24 serellena
el espacio
subantral de in-
conmateriales
de anchuraparaconseguir A, y de 2,5a 5 mm paraconseguir
unadivisión jertoóseo(p.ej.,hueso
autólogo,huesoliofilizado e hi-
desmineralizado
una divisiónB, que se modificaa divisiónA antesde colocarel implanle. droxiaDatita
reabsoúible).
18
xisten diversosfactoresque afectanal estadode la zona arcadasuperiorque de la arcadainferior. En la arcadainferio¡
premaxilar y que pueden educir las posibilidadesde existeuna densacapaco¡tical que seve ¡efo¡zadapor la gran ¡e'
éxito de un implante o a mentar las complicaciones sistenciadel huesotrabecular,lo que hace que el implante esté
protésicas.En ocasiones,el rebo¡de óseo ante¡ior totalmente
áesdentado no es adecuadoparalos implantesendoóseos. La
placa cortical facial puede leabsorbersea causade una enfer-
medad periodontal y en ocasionesse fractura durante la ex-
tracción del diente. Además,la tabla cortical vestibularsereab-
sorbe durante el proceso inicial de remodelación ósea, y el inferio¡.
rebordeanteior pierdeun 250lode su Srosoren el plazode 1 año Segúnla estéticay la fonética,los dientesque sereemplacen
desdeta pérdida de la pieza dental, y entre un 40 y 60010 en un en laiona premaxilardebencolocarseen la misma posición del
plazo de 3 años, sobre todo a expensasde la tabla vestibula¡. original o en una zona cercanaa ella, en al8unoscasossecolo-
Como consecuencia,la tabla migra hacia una posición más can en voladizodesdeel rebo¡deresidual,que suele¡eabsorbe$e
palatinar-4. en la zona superio y palatina. La altura coronada,entendida
Esprobableque el pacientellevey seadaptecon mayor facili- como amplificador e fue¡zas,esde vital imPortanciaen la parte
dad al uso de una prótesiscompletaen la arcadasupedot a dife- anteriorde la arcad supeior, dondela altura natural de la coro-
rcnciade lasprótesisde la arcadainferio¡ Un factor determinan-
te puedeser la estética.Tambiénesimportante el alto grado de
retención,soportey estabilidad,en comparacióncon la restaura-
ción infedor. Esfrecuenteque el pacientepuedausarla prótesis
durante largosperíodosde tiempo antes de que su¡ian las pú
merascomplicaciones,En el momento en que el paciente ad-
vierte problemasde estabilidady retención causadospor la fal- mandíbulaeiercenfuerzaslateralessobrelos dientesanterosupe-
ta de la zona premaxilar,el huesode la arcadasuperiorya seha
reabso¡bidocompletamentey se convierte en una división D
El odontólogo es el responsablede info¡mar al pacientesobre
la continua pérdida ósea.El inierto óseoes mucho más prede'
cible a la hora de aumentaf el ancho en vez de elevarla altura
ósea.En el casode aquellasarcadassuPerioresdesdentadasen
las que hay que aumenta¡la altura, el odontólogo deberecurrir
con frecuenciaa la crestailiaca como zona donante, para reco-
ger grandescantidadesde hueso.El pacientecuya arcadasupe-
Iior estátotalmente desdentadadebecomprende¡que la reha-
bilitación quirúrgica esmucho más complejay extensacuanto
mayo¡ seael volumen óseo que haya que reconst¡uir (fig. 18-
1). En ocasiones, se utiliza un compuestoóseosintéticopara
¡ealizar el injerto óseo de la división B. Parala división C de
menor anchu¡a(C-an)seutiliza con frecuenciatejido óseoautó-
logo procedentede la mandíbula Y para la división C de me-
nos altura (C-al) o para la división D se toma como zona do-
nantela oestailíacahabitualmente.Portanto,esmuy importante
advertir al pacientesobrela continua pérdidaósea,en lugar de F¡oura 16-1 l¿ zon¿prem¿xil¿r pierdeenlreun 40 y un 600/0 de
espera¡a que su¡jan problemascon las restauracionesremo' eso-esoroseodurantelos 3 ariosposlerioresa l¿ pérdid¿de l¿ Piez¿den-
vibles. tai. Enocasiones, loscirujanosque colocanlos implantestienendificulta-
En la mayoría de los casosen los que hay una cantidad de des a la hora de insertarloscuandoel aumentoo elevaciónno logra res_
huesosuficiente,éstees menos densoen la parte antefior de la t¿blecerla zona anLesde colocarel lmplante.
2al
zaz PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
. Rebordeestrecho.
. Menordensidad ósea.
. Voladizosvestibulares.
. Contactoscéntricosoblicuos.
. Fuerzaslaterales
durantelasexcufsiones mandibulares.
. Ausenciade placacort¡calgruesa.
. Pérdidaóseaaceler¿da en la regiónde losincisivos.
I otctoNrs DETRATAMTENTo
IARA
ELSECTORANTERIOR
DE LASARCADAS
SUPERIORES
PARCIALMENTE
DESDENTADAS
Enhe las opcionesde tratamientopara la restauración de un pa-
cienteparciaLmente desdentadoal que le faltan múltiplesdlentes
anferioresde la arcadasupe or seincluyenuna prótesisparcialfiia,
una prótesisparcialremovible,unapróteslssujetacon impianteso
F¡gufa 18-2 Elarcode cierrey losr¡ovimientos
excursivos
l ¿rombi n¿ci onde un¿re\tJut¿\i ón (on i m Dl¿nie\
feteni da v. on
de la
mandíbulaprovocanun aumentode lasfuerzasejercidas
sobrela zona d¡ente\.Fntrel ,r\(ontf¿i ndi (aci onc\ cl eunapfote\ i\par cialf i¡ a,
premaxrlar, seincluyen la edaddel paciente,que la zona desdentadaseade-
rnasiadogrande,que el sopotte dental seaescasoel hueso des-
dentadoseainadecuadopara que el confornodel póntico sea
correcto,o la presenciade diastemasante¡ioresque el paciente
qui er¿m¿ntener. A dernj r.el p¿ci enreno qui erequ e\ e pr epar cn
doresy, como consecuencia,
aumentala presiónsobreel hueso los dientesadyacentes a la zona antenordel maxilar desdentado
crestal,
sobretodoen la zonaveslibulardel implante. Otro aspectoa tener en cuentaes que los dientespreparados
corren el riesgode sufri¡ caneso tratamientosendodónticos.[,]
principalcandidatoparauna prótesisparcialfija esun paciente
I pleN DETRATAMTENTo que no estádispuestoa somete$ea un trasplanteóseoo a una cl-
rugíade implantescon dientesque son adecuadoscomo soporte
Desdeun punto de vistabionecánico,la parteanteriorde la arca- y al que le faltan cuafroo menosdientesadyacentes.
da superiorque seha Éstauradocon implante5suelesermásdébil La opciónde reemplazar los seisdientesante oresde la arca-
en comparacióncon otraszonasde la cavidado¡al.Estoda lugara clasuperiorcon una prótesisparclalremovjbleno esel plan de
lassiguienfesconsecuencias y complicaciones anatómicas: tratamientoescogidopor los odontólogosni los pacientes, y
l Rebordesmásestrechosy, por tanto, la necesidadde colocar normalmente se encuentralimitado por motivos económicos.
implantesmásest¡echos (lo que da lugara un aumentoen la Sin embargo,el tratamientoprotésicoptovisional más sencillo
concentración de lastensiones sobreel implantcy los tejidos parareemplazar variosdientesanterioresduranteel pe¡íodode ci-
contiguosde la interfase,sobretodo en la zona de la cresta). calrizacióndel implantc son los aparatosremovibles.Ln casode
2. Elusode voladizos vestibulares (lo queconllevaun aumento que seanecesarioaumentalel hueso,puedenecesitarse el uso del
de los momentosde cargaejercidossobrela crestadel aparatodurante1 año o más antesde inse¡tarla prótesisfinal. Es
implante,que con frecuenciaconducena una remodelación más habitualque la restauración temporalde la zona desdentada
localizadade la cresta,asícomo a la fracturadel implante o el con una prótesisadhe da con resrnasecompliquedebldoal incre-
pilar). mentode lospónticos,ya queaumentael riesgode despegamiento.
3. Contactos céntricosoblicuos(quedan lugara componentes lln algun¿socasiones, losodontólogosescogen estaopcióndu¡ante
de cargano axialespotencialmentedañinos). el procesode cicatrización de un injerto óseoo de un lmplanteen
4. Fuerzaslateralesen excursión(lo que conllevala aplicación aquellospacientesqueno deseanllevarprótesisremovibles.
de momentosde cargamuchomayoressobreel jmplanfe). El plan de tratamientomás habitualen aqüellospacientes
5. Densidadóseareducida(lo que comprometela resistencia con edentulismoparciales realizaruna restauración indepen-
óseay provocala pérdidade soportedel implante). dienlecon soporteimplantario.Lospacientes suelenesta¡más
6. Ausenciade una tablacorticalgruesaen la cresta(por tanto, preocupados por la estéticade susdientesanteriores, y por ello
pérdidade la alta resistenciadel soportedel implantey menos son reacios a que los dienfesintactosseufilicencn una prótesis
resistenciaa lascargasangulares, que aumentanla tenslón). parcialfija. Losimplantcsmantienenel rebordeóseo,nientras
7. Lapé¡dldaacelerada de volumenóseoen la zonade los qúe los puentesno. Los dientesanterioressuelenprcsentarcier-
incisivos,queen ocasiones haceque seaimposiblecolocar to gradode movilidadclínica Como¡esultado, la mavoríade las
Planesde tratamientocon impkmtesen Ia arcadaslryeriorparcial y totalmentedesdentada 243
l,llceo,t ToTALMENTE
suPERroR
La ferulizaciónde tres zon¿sadyacenLes
nas posLeriores. da lugar a una DESDENTADA
estructurarígida 7, Incisivoslateralesy centrales;¿ caninos;3, zonas
po5tenores. La forma de la arcadasuperiorinfluye en el plan de tratamientode
la zona premaxilardesdentada. Lastrcs formastípicasde arcada
denta a en el maxilarson:la cuadrangulatla ovoidey la t¡iangu-
lar. El reborde¡esidualde la arcadasupe¡io¡desdentada también
tiene t¡esformas.Segúnla estética,puedesernecesaúoque la for-
ma del arcodentalseadiferentea la forma del reborderesidual.t¿
forma de la arcadadenta a del pacientevienedetefminadapor la
posiciónfinal de los dientesen la zonapremaxilary no por la for-
ma resultantedel reborderesidual.El reborderesidualpuedepare-
cercuadradodebidoa la reabsorción o a un traumatismo.Sin em-
bargo, es probableque seanecesariocolocaren voladjzo hacia
vestibularla posicióndefinitivade los dientesde la prótesisfinal
Ln o.r¿\palabras. puede\er neces¿rio contar(on una arcad¿ den'
tariaovoidepararestaurarun arcodentaldesdentado y con forma
cuadrangular. El númeroy la posiciónde los implantesestánrela-
cionadoscon la forma del arcode la denticiónfinal (restauración)
y no con la forma de la arcadadesdentada (tabla18-1)
En las arcadasdentariascuadrangulares los incisivoslaterales
figura l8-11 En la zonapremaxilar, la d¡stanciaanteroposterior y centralesno son colocadosen voladizo hacia vestibular,en
(,4P)secorresponde con la distanciaentreel centrodel implantemásdis- comparacióncon la posicióndel canino.En los implantesde ca-
tal de la férulav a zonaanteriordel implanLe colocadoen la zonamás ninos sepuede¡educirel movimiento excursivode la mandíbu-
anterior la y las fuerzasoclusales.Como resultado,los implantes de los
caninos puedenbastar,sobretodo si se ferulizancon otros im-
plantes posteriores(fig. 18-12).Los cuatro pónticos colocados
entre los caninosproducenfuerzasreducidasdebido a que 1) las
go, para conseguirun sistemabiomecánicocapazde soportarlas fuerzasson meno¡esen la zona del incisivo y 2) las arcadassupe'
fuezaslateralesdu¡antelos movimientosexcursivosde la mandí- riorescuadrangulares producenmenosfuerzasoclusalesen vola-
bula y lasfuerzasangulares de la oclusióncént ca,debecoloca$e, dizosobrelos incisivos(fi8s.18"13y 18-14).
como mínimo, un implanteen cadasecciónpara,postedormente, Si la posiciónfinal de los dientesesun arcoovoide,deberían
ferulizarlos. Portanto,no¡malmentesonnecesarios tresimplantes: colocarsetres implantesen la zona premaxilary no dos (como
uno en la posiciónque ocupacadacaninoy al menosuno en una ocu¡¡een las arcadascuadrangulares). Es más que probableque
de las cuatrc posiciones que ocupan los cuatro incisivos. este plan de tratamiento conlleve rcalizar un aumento óseoan-
Segúnalgunosestudiosanteriores,Ia fuerzadist buida sobre tes de colocar los implantes. Pararestauraruna a¡cadaovoide
trespilaresde soporteproducemenostensiónlocalizadasobreel (que esla más común) esimportante planificar la colocaciónde
huesocrestalque si sedistribuyeúnicamentesobredos soportes.
Pararesistirfrente a las excu¡sionesde la arcadainfe¡ior, los im-
plantesdebenfe¡uliza¡se.Como resultado,los implantesrealiza-
dos en la zona premaxilardesdentadanormalmentesedeberían
colocaren amboscaninosy al menosun implante adicionalen
el incisivo en la zona anteriorde la arcadaT-13. Plande tratamientodel premaxilardesdentado
A la hora de establecerel esquemaoclusal,debemosp¡estar
atencióna la mecánicacomprometidade Ia zonapremaxilarEl es- Formade Númerode
quemaen el que la oclusión protegeel ímplarresugiereque los fac- la arcada implantes Po5¡cióndel implante
tores negativosse reducenal elimlnar los contactosposteriores Cuadrangular 2 caninos
du¡anteel movimiento excursivode la mandíbula,aumentando Ovoide 3 2can¡nosyl ¡nci sivo
el diámetrode los implantes(lo que en ocasiones requiereun
Tr¡angular 4 2cani nosy2i nci s¡ vos
aumento óseo),e incrementandoel númerc de implantes que
246 P RO T E c r( I MP L A NT E S
Voladizo
:5
@ zonaprincipal
G Zonasecundar¡a
F¡gufa l8-23 l¿ po(icionid-dl de los sele irrp¿1lp\ (oloc¿d
en una arcad¿ruper'orde5dpnl¿d¿ ¿ menos.ld r oloc¿cióre l
i'1crJve.
central,amboscaninos,
incisrvo ambossegundos prernolaresy sendas I
calizacionesen l¿mitaddtstalde lospr merosnlolaresEncasode que los
factoresde fuerzaseanmuy acusados, podríaserbeneficiosocolocarim-
figura 18-25 Vistaintraoralde la prólesisde metalporcel¿na
PF3 de la figura18-24colocadaen la arcadasuperior.
Planesde tratamientocon implantesen Laarcadasuperiorparciol y totalmentedesdentada 291
I- ENTo
olctoues DETMTAMf
PARAtA ARCADA
SOBREDENTADURAS CON SOBREDENTADURAS
SUPERIOR IMPTANTARIASEN LAARCADASUPERIOR
Los pacientestotalmente desdentadossuelentolerar meior las Só1ohay dos opcionesde t¡atamiento para las sobredentaduras
prótesisde la arcadasuperio¡que las de la infedor. Muchos pla- sobreimplantes en la arcadasupe¡ior,mientras que hay cinco
nes de tratamiento tratan inicialmentelos problemasasociados para Ia arcadainfe¡ior. La diferenciase debe,pdncipalmente,a
con las pútesis de la arcadainferior.Sin embargo,una vez que el las desventajasbiomecánicasde la arcadasupedoren compara-
pacienteseadaptaa una prótesismandibular estable,con buen ción con la inferior Los implantes independientesno son una
gradode retención,y quizá fija, el tratamientosecentraen la ar- opción, ya que afectangravementea la calidadóseay a la direc-
cada supedor.Además,el 70lode la población adulta lleva una
prótesisen la arcadasupedor,y tiene como antaSonistaslos
dientesinferiores,y el 10,50/o
no tiene dientes.Se8únestosdatos,
el 170lode la poblaciónde EstadosUnidos (30 millones de perso-
nas)no tiene dientesnaturalesen la arcadasupedor (El primer
capitulo abordólas consecuencias estéticasde la pérdidade los
dientes de la arcadasupedor.)Una vez que los pacientesson
conscientesde las consecuencias anatómicasy estéticasde la
pérdida,aumentasu disposicióna someterse a implantes.Como
¡esultado,las restauraciones futurasdel maxllar desdentadoin-
cluyen,cadavez más,la colocaciónde implantes.
En comparacióncon la arcadainfedor, se han publicadome-
nosestudiossobreel usodé sobredentaduras en la arcadasuperio¡.
La mayo¡íason restauraciones del tipo PR-s.Segúnla mayoríade
los estudios,hay un gran índicede fracasocon los implantesy un
mayor riegode suftt complicaciones protésicasz3'z4.Poreiemplo,
se8únEngquisty cols.z3, en el casode las sobredentaduas sujetas
con implantesen la arcadainfedor, el índice de ftacasodel im-
plante esdel 6 al 7yo,y de entreel 19 y el 35Eoen lassobredenta- Eigwa 18-27 La sobredentadura con dos implantescolocada ñ
durase implantesde la arcadasupedor.En 1991,Naert y cols.2a la alcadainfenores una opción de tratamiento,aunqueno suelesers F
realizaronun estudiosobreel ¡endimiento,dumnte4 años,de seis cienteen el casode la arcadasuperiot
292 P ROT ES I S DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
supeflor,
po sib le. forma del arco dental ligeramentepor lingual hastalos dientes
293
DSE L A SP R OTESIS
C O M PL I CA C ION E Factorespsicológicos
+++
Mater¡al Porcelanafiia al Barray
FIIASY tAS SOBREDENTADUMS
metalohíbr¡da sobredentadura
La zona palatina de la mayoríade las sabredentadulas con im- Estética Porcelana rosa Meior
plantesde la arcadasupe¡iordeberíasersimilar a la de las próte- (resinavál¡da)
sis (fig. 18-33).En la literaturahan quedadopatenteslos distin- tonética Filtración
de aire, Buena
tos gradosde éxito que han tenido los recubdmientospalatinos comun¡cación
totalesy en forma de herradura27,28,3s. Muchospacientesseacos- Función Retención de comida -
tumbran fácilmenteal paladarde acrílicode lasprótesissuperio' Mantenimiento Más:camb¡ar
res,en 10que respectaa la dicción y a la comodidad.Sin embar- la sujeción
go, muchos odontólogoseliminan el rccubrimientodel paladar Reparación Mássenc¡llo
de las sobredentadurascon implantes de la arcada suPedor' Factores
de fuerza S¡ncontrol Qu¡tarpor
Como consecuencia, los restosde comidaseacumulandebaiode ta5nocnes
la sobredentadura, ya que la lenguaempuja la comida contra el Númerode implantes Elmismo Elmismo
paladary los restosde comida seacumulanbajo la restauración.
Además,la dicción seve alterada,ya que el aire seacumulabajo
la dletapalalinay \obre la aletaveslibularde la próle\is2r.Rara
vez el pacientese queja de estosdos problemasdedvadosde la
prótesis,por lo que sueleestardescontentocon el resultadodefi' La siguientetécnicaha sido utilizadapara reducirlos proble-
nitivo de la restauracióncon implantes.Po¡ tanto, deberíaman- mas de dicción o de retenciónde comida,con diversosresulta-
tenerseel recubrimientopalatinode la sobredentadura sobreim- dos. El recubrimientopalatino de la prótesisse cubre con una
plantesde la arcadasuperio¡(tabla18-2). pastao sprayindicador de la presión.Sele pide al pacienteque
Alsunos pacientessí deseanquitar el rccubrimientopalatino produzcalas consonanteslinguoalveolares.T, y .D>. Al pro-
de la p¡ótesiscompleta de la arcadasuperior.Las razonesson nuncia¡ estossonidos,en el casode los pacientesdentados,la
múltiples: les producen náuseaso no se acostumbranporque punta de la lenguatocael rebo¡dealveolaranteriory los laterales
roza el paladarblando, padecentorus o exostosis,son actoreso de la lenguaentran en contactocon los dientesde la arcadasu-
cantantesy el cambio de volumen de la prótesisprovocacam- perior y la encía palatina. La parte que se elimina del recubri-
bios en la voz, son catadoresde vino o comiday utilizan el pala- miento palatino de la arcadasupedorno superalos 5 mm res-
dar para distingui¡ las diferenciassutilesentre las preparaciones, pectoa la parteposte or de la zona de contactode la lengua.Pol
o esla primeravezque usanuna P¡ótesisy no seacostumbranal tanto, la lenguaseguirátocando el acrílicodel paladary evitará
recubrimiento palatino de la prótesis de la arcada superior' que seacumulecomida o aire debaiode la p¡ótesis.Por tanto, se
Como consecuencia, los deseosy necesidades del pacientepue- retocala prótesiscon una ftesaredondahastaalcanzar1 mm de
den obligar a retirarla extensiónpalatinaen una sobredentadu- ancho y 1 mm de espesorsobreuna línea de medición que se
ra superior39,40. correspondecon estaposición.La línea setrazadesdela escota-
dura hamular de la zona poste or, a lo largo del paladarduro,
5 mm medial al ángulo que forma el ¡ebo¡dealveolary la línea
del paladar(posiciónde la arteriapalatina mayor) hacia la zona
anterior,5 mm distal a la posiciónde la lenguadescdtaanterio¡-
mente. El modelo no semide sobrela suturapalatinamedia,ya
que esun tejido blando muy fino y no sepuedehundir con faci-
lidad. Una vez hecha la prótesisse cubre la línea de medición
con acrílico,y al insertarla sobrede¡tadufa,éstahundirá el teii.
do a 10largo de estazona, por lo que el contactocon los tejidos
seráel adecuado.Estoevita que tanto el aire como la comida se
acumulen baio la sobredentadura.La posición de la lengua al
pronunciar los sonidos(D' y (T, quedaalSunosmilímet¡ospor
det¡ásde la posición de los dientesde la arcadasuperior.Como
consecuencia, varios milímeüos de acrílico cubren la zona pre-
maxilar,lo que reduceel riesgode ftacturade la sobredentadura
superror.
Los implantes anteriores,la bafia de conexlón y los retene-
doresdeben ocuparuna posición lingual con respectoa la po-
sición de los dientes anteriores,para no interfefir con la posi-
ción adecuadade los dientes de la prótesis.Sin embargo,esta
posición puede aumentarla altura de la pendiente del paladar
en la zona p¡emaxilar,en comparacióncon la Prótesisoriginal.
Figura l8-33 Ldssobredent¿dur¿\ de l¿ arcadasuper¡or suelen El diseño más ftecuentepara reducir el volumen de la prótesis
lenir extensrones en el pdlad¿r y en l¿ perilen¿similares¿ und prótesis sueleseruna barra de perfil baio y un retenedo¡.Antes de dise-
compleLa. Estoayud¿a evitarlosprcblemas de dicción,la entradade co- ña¡ la bar¡a se toma un molde del contorno de la prótesisya
mida y la fracturade la reslauración. existentey de la sobredentadu¡ade prueba por Prensadoo al
Plancsde tratamientocon implantesen Ia arcadasupe or parciol y totalmentedesdentada 295
en reposo. En estos casos,hay que tener en cuenta la posición dcl el labio superiorestáen leposo.Un pacientecle40 añoscxpo-
labio inferior con respecto a la longitud del borde incisal superior' ne 1,5mm del lncisrvocenlralsupcrior,uno de 50 añoscxpone
En primer lugar, el odontólogo introduce una placa base y aproxlmadanente1 lnm, uno de 60 añosexpone0,5 mm y en
un rodillo de cera en la boca del pacientc para determinar el cl casode pacientesdc 80 años,seobservaque el laLrioestáal
contorno vcstibular del labio superto¡ ya que si se modifica mismo nivel que los dientcs(fig. 18-39).En el casodcl labio
postenormente se podrian alterar las demás ¡redidas En 1ama- lnferior ocurrelo conlrario Con 20 años quedanexpuestos
yoría de los casos,la superficlevestibular de los incisivos cen- 0,5 mm, 1 rnm con 40 años,2 mm con 50 años,2,5 mm con
trales está a 12,5 mm de la zona más posteriot de la papila pala 60 años)¡ 3 lnm con 80 años 'lbdoslos datosson aproxima-
tina12,13(fi¡a.18-37).Por tanto, el rodillo de cera se coloca, en dos,y en ocasiones hay pacientes de 60 añosct¡yosdientesna-
principio, en esta posición por delantc de los dlente centrales. turalesson máscortosque el labiosuperiolcn reposodebjdoa
Cuanto lnás hacia delantc estéla aletavestiblllary los dientes,el la pérdidade la tonicidadde los núsculosfacialcsSin embar-
labio severá más corto y, por tanto, el bo¡de incisal quedarámás go, en ocasiones hay pacientesde 80 añosque no tiénendien-
expuestocon el labio en reposo.El filtlo dcl labio debetener una tesy que quierenquc los incisivoscentlalessuperiores estén
depresiónvisible en la línea media, bajo la nariz Si e1filtro es dc- por debajodel labio en rePosoCuantomás bajo seael borde
masladoplano el lablo se extiende demasiado,y debe cllmlnarse incisal,mayorscrála alturade la corona Cuantomayor seala
cera de la cara vestibulardcl rodillo alturade la corona,mayorcsseránlasfuerzasque actúensobre
La posición del borde incisal superior refleja, principalmcn- los impiantes.
te, requisitosestéticosy fonéticos.Cuando el labio superlorestá L¿ longitud de la exposiciónde los incisivoses muy variable
cn reposo, normalmente 5e ven los bordes incisales Rufe en lasmujcrcsjóvcnesdebidoa que el contornodel arcolabial
nacht4l establecióuna norma general,según la cual la longltud varia mucho. Como norma general,la exposiciónes más pro-
media desdela basedel vestíbulo hasrael borde incisal del inci- nuncladaen lasmujeresque en losvarones,y a su vez másevi_
sivo central superior es de 22 mm (fi8. 18-38).La edad cs r¡n fac- dcnteen las mujeresmás jóvenesque en las mujeresmayores.
tor detcrminante en la notable reduccjón dc la longitud dc los Cuantomásaito estéel contornodel a¡colabial,más exp esto
dientes expuestaen la arcadasupcrior, sobretodo cntre los 30 y quedarácl bordedel lncisivocentralcon el labioen reposoPor
,10años. Según Vig y Brundoa4,con 30 años quedan cxpuestos tanto,en vezde basarsc en la poslcióndel incisivocentralsupe-
üna media de rnásde 3 mm del incisivo central supefio¡ cuando rior cuandoel labioestáen reposo,el aulor sugiereque esmás
recomendable basarse en la posiciónque ocupala puntadel ca-
nino, ya que no v¿ríatanto segílnla edad.ln otraspalabras, la
posiciónqüc ocupaa los 25 añosesmássimilara la queocupaa
los'15años(figs 18-35]¡ 18-.10 a 18-42). caninoy losincisrvos
centrales suclcntcnerla miSmalongitud,por tanto,sepuecle to_
mar como referencla cualquierade los dosa la hora de determi-
nar la poslciónde losdientcsanteriores.
Lntrelos 20 y 40 añosla posiciónque ocupael bordedel ca-
nlno cs lateralcon ¡espectoal contolnodel arcolabial,y suele
scr 1mm más larga que el labio superioren reposo(clecir
"em¡ra" y relajar).Entrclos 40 y 60 añosel extrcmodel caniDo
suelecstarniveladocon el bordedel labio,y entrelos60 y 80 años,
el labioes1 mm máslargocon respecto a la posrclóndelcanino
Por tanto, la edadno es un factortan determinantcelt la po-
slcióndcl canino,en compalacióncon la de los incisivoscen-
trales.
El odontólogodebeanalizarla posiciónde los dientesante
rioressuperiores cuandoel paclentesonríeampliamente. La al-
2 ,5mm
Basede la nariz
0
22 mm
F igu ra l8-3 7 a y B, El od e, pr i m e r l u g a rl a
ogo es t ablec en , Bordeincisal
posiciónvestibularde los dientes pacientedesdentadoSi hay que
modifc¿rlavariarála ong tud del . Lasupefcievestrbular de losln- Figura l8-38 Cuandoel Iabiosuperlor estáen reposo,la longi
cislvoscenlralesesde 12,5 mm desdeel bordePosterior de la papilapa tud medi¿de a líneamediadel labiode una mujeradultavaríaentfe
l¿tinaen un oacientemedro los20 y 22 mm desdela basede la narizhastael abio
centralesinferiores
I lnc¡sivos
centrales
Ü Incisivos superioles
Edad
Figura 18-40 En el caso de los pacientesjóvenes,de mediana Flgura l8-41 esI0 añosmayorqueel paciente
Estepac¡ente de
edad,o mayores,el caninosueleestaral mismo nivel que el labio supe- 18-39y,ensucaso,
laf¡gura seexpone unaporc¡ónmuchomenordelos
rior en reposo.Estaposiciónesmenosvariableque la de ¡osincisivoscen- 5inembargo,
centrales.
incisivos delcaninoessimilar'
lasposición
trales.lJnavez determ¡nadala loñgitud del canino,la longitud de los in-
cisivos centÉlgsesla mismaen el planohorizontal. lateralsuele
Elincisivo
ser1 mm málcorLoque el incisivo ceñlralo el caniño
298 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
rior, asícomo las fuerzasque actúan sobrelos Pila¡esde los im- Dimensión vertical de oclusión obietiva
plantes.
La dimensiónvertical de oclusión (DVO) sedefine como la dis-
tancia entre dos puntos cuandolos miembrosen oclusiónestán
Posición de los dientes en contacto63y en principio seestablececon una placabasede
la arcadasuperiore inferior y un rodillo de cera.La dimensión
verticaloclusalno sepuededete¡minarde maneraprecisa.Desde
ferior.Losdientesartificialesanterioresde la a¡cadasuperiorcasr 1aantigüedad,se han utilizado muchasmedidasfaciales.Escul-
siempreocupanuna posiciónmás adelantadacon respectoal re- tores y matemáticosseguíanla llamada (proporción de oron
borde residualanterior,con el fin de cumplir con los requisitos (que más tarde sedefinió como el cocientede 1,618a 1). Poste-
fonétrcosy estéticos.Los momentos de fue¡zason el rcsultado riormente,Leonardoda Vinci aportóva¡iasobservaciones y dise-
del contactocon los dientesnatúralesanterioresde la arcadain- ños sobrelas proporcionesfacialesy el tercio infe¡ior de la cara,
Planesde úataftúentocon inplantes en Ia arcadasuperiorparcíaly totalmentedesdentada 301
zona, es menos probableque las técnicasquirúrgicaso de ¡es- l oscenl ral eicomi enzaen el
tl contacl oi nterproxi m¿l entre
tauración puedan restablecerunas condicionesóptimas. Por el tercio incisal de los dientesy continúa hasta la altura de la pa-
contrario, cuanto más plano seael festoneadoSingivaly cuan- pila interproximal. Entre las papilas y el contacto interproxi-
to más cercaestéel tejido interyroximal de la crestaósea,habrá mal no hay espacioo muy poco. Los contactosinterproxima-
menos disminución tisular t por tanto, el ¡esultadofinal se¡á les se desplazanprogresivamentehacia Singival desde el
melor. centralhastael canino (fi8, 18-53).El perfil de emergencia de
La alturagingivalceNical debesersimilar en los doscentrales los dientes restantesdebeía evaluarseen el tercio Singival y
y también en los dos caninos.El contorno cervicalde los incisi' analizarsedesdeel ángulo vestibular' ISualmenteimportante
vos lateralesdebeseriSualo menor que el de los centralesy ca- esel perfil de emergenciainterproximal Los ientesde las res-
ninos,y ademásdebensersimétricosentre sí,Al sustituircon un tauraciones PF-1 suelen tener una fo¡ma rvical más cua-
drada.Cuandolos cuellosde Losdientes5onestrecho\'el con'
tacto i ntefproxi malsueLedafseen un punl o mas alt o con
tar reduci¡el contorno gingival de la coronadel implante, cuan- respectoal tejido, po¡ 10que se¡áevidentela exposiciónde un
do se ha producido una disminución óseay gingival. La situa' espaciotria gular negro.
ción más complicadaes cuando un diente antedor es más alto Además, I odontólo8oevalúael color y textura del teiido de
que los otros. Sin embargo,esto ocurre con cierta ftecuencia la zona desdentada.El tono de la encíainsertadaqueratinizada
cuandono seco¡ri8eel huesoo el tejido blando en el momento v el rolor rosacoraldebensersimilaresen la zondque rodea¿l
de insertaro descubri¡el implante. pilar del implante, en comparacióncon los dientesadyacentes
La altura del contorno gingival se encuentra en el medio sanos.Normalmente,el biotipo gingival seclasificapor su espe-
del diente en el casode los incisivoslateralessuperioresy los sor como g¡uesoo fino. El tejido más Sruesoesmás resistentea
cuatrosdientesanterioresde la arcadainfeior. Sin embargo,el la rccesiónt con mucha frecuencia,da lugar a la formación de
contorno Singival se encuentraligeramentehacia distal en los una bolsape odontal tras la pérdidaósea.Lostejidos gingivales
incisivoscentralesy en los caninos.En estosdientes,el contorno
gingival tiene forma de parábola,la altu¡a se sitúa ligeramente
haciadistal en rclacióncon la línea mediaar(fig. 18-52). aumento tras la pérdida de una pieza dental. La recesiÓngin-
I mueño DELIMPTANTE
Sustitución de un diente anterior
La dimensión mesiodistalmedia de un incisivo central es de
8,6 mm en el casode un varón y 8,1 mm en el casode una mu-
jer; un incisivo lateral tiene 6,6 mm en un varón y 6,1 en Ia
muier y la de un canino es7,6 mm en el varón y 7, n una mu-
je¡.Sin embargo,el cuerpodel implante no debería tan ancho
como el diente natural o la coronaclínica que reemplaza.De lo
contrario, no se podría establece¡adecuadamenteel contorno
que sob¡esale y la regiónde laspapilasinterproximales.Losdien-
F¡gura 18-52 La altLrracervicaldel contorno de la prótesisPF-3 tes seestrechancadavez más al avanzarapicalmente.La dimen-
deberíaimiLara la de losdrentesnaturales; asimismo, la alturaparabólica sión mesiodistalmediadel incisivocentralsupedoren el cuelloes
del contorno deberíaser dislinta para los incisivoslaterales,los incisivos de 6,4 mm, la dimensióndel incisivolateralesde 4,7 mm, y la de
centralesy loscaninos. Ts Sin em-
los caninosnaturalesesde 5,6 mm (tabla18-3)63'71'73
bargo,el nivel óseode los dientesnaturalesseencuentra2 mm
Dor debaiode la UAC. Lasdimensionesde los dientesnaturales
¿n estenivel óseosereducena 5,5 mm en el casode los incisivos
centrales,4,3 mm en los incisivoslateralesy 4,6 mm en los cani-
nos. Por tanto, estasúltimas dimensionesreflejanmejor el diá'
metro ideal del implante para imitar el pedil de emergenciadel
diente natural.
El segundofactorque determinael diámetromediodistalideal
del implante es la distancianecesariadesdela raíz de un diente
adyacenteo del implante.La dimensiónho zontal de un defec-
to óseoen forma de cuña que ¡odeeel implante en la crestadel
reborde,desdela anchurabioló8ica,diseño del implante, o so-
brecargaoclusal,tiene aproximadamente1,4 mm de ancho14.La
pérdida óseavertical ahededordel implante durante el primer
año de cargava¡íadesdelos 0,5 a los 3 mm. Cuandoel implante
estáa menos de 1,5 mm de la raíz adyacente,el defectovertical
Flgura 18-53 Laalturade laspapilas ¡nterproximales esmenor en forma de cuña puedeconvertirseen un defectoho¡izontal,Io
entreelcanino y elincisivo lateral,
tanLo enel casodelosdienLes naLura- que provoca una pérdida óseaen la raíz del diente adyacente.
lescomode lasrcstauraciones PF-3conimplantes. Esteefectoesde sumaimpoftancia,ya que Ia altu¡adel huesoin-
304 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
1, 5m m 3m m 15m m
r ffi',fi'-tiBit!",i
iJi+l^"'
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Biomecánicaclínica
en implantología dental*
19
a cienciade la ingenieríabiomédica,que aplicap¡incipios tratamientocon otra. Sin embargo,se pueden utilizar uni'
de la ingenieríaa organrsmosvivos, ha supuestoel inicio dadesbásicasde la mecánicaque aportenlas heüamientasne-
de una nueva era en el campo del diagnóstico,la planifi- cesa¡iaspara describiry comprenderen profundidaddichas
cación de los tratamientosy la rehabilitaciónde los pacientes. ca¡gasfisiológicas(y no fisiológicas).Es posibleque dos tra-
Uno de los camposde estadisciplina,la biomecánica,estudiala tamientosdistintos den lugar a un resultadosimilar a co¡to
respuestade los tejidosbioló8icosante determinadascargas.La plazo;sin embargo,graciasa la biomecánicasepuededetermi-
biomecánicautiliza herramientasy métodospropiosde la inge- nar cuál esel t¡atamiento que implica un mayor riesSoa la¡go
nieÍa mecánicaaplicadapara investigarla relación que existe plazo.
entre la estructurav la función de los materialesvivosl, Los
avancesobtenidosen el campode la p¡ótesis,la implantologíay
el diseño del inst¡umental han sido posiblesSraciasa la teoría I PESo
u,tsl, FUERZAY
n e l d i s e n ome c á n i c o 2E.n e ste
v la p ra ctic ade l¿ opt im iza c i ó d
capítulosetratan los conceptosy principiosfundamentalesde la La masaes una propiedadde la materiaque se define como el
biomecánica dental en relación con el éxito a largo plazo g¡adode atracciónSravitacionalque experimentael cuerpode la
obtenido con implantes dentalesy técnicasde restauración.El materia.Imaginemosdos cuboscompuestosde hidroxiapatitay
capítulo 20 estudiarácon detenimiento los fundamentosde Ia titanio puro comercial,respectivamente. Si ambosesfánsuietos
biomecánicaen el diseñode los implantesdentalesy la respues- po¡ resortesidénticos,cadaresortese estira¡áse8úncomo actúe
ta óseaa las carqasmecánicas. la gravedadsob¡elos dos cubos.La reacciónde los rcsortesde
esteejemplose puedeigualarsi quitamosparte del material del
cubo de titanio. Por tanto, a pesarde que los cubostienen una
riá$,",üiffili'*"s\'fl1H composicióny un tamaño distinto, puedenresponderde mane-
ra idéntica ante la acciónde la gravedad.Estap¡opiedadinnata
de cadacubo, relacionadacon la cantidadde materiade los ob-
Durantesu uso,los implantesdentalesestánsometidosa cargas ietosfisicossedenominarn4s4.La unidad de medidade la masa
oclusales.La magnitud,la ftecuenciay la duraciónde dichascar- segúnel sistemamétrico (SistemaInternacionalde Unidades)es
gaspueden va ar de mane¡a significativadependiendode los el kilogramo (kg); y segúnel sistemamétrico inglés es la libra
hábitosparafuncionalesdel paciente.Existencargasmecánicas masa(lbm)r,
pasivasque tambiéh puedenactuarsobrelos im¡lantes dentales de una
En 1687,sir IsaacNewton describiólas caracte¡ísticas
durante el período de cicatrización,debido a la flexión mandi- fuerza,en lo que hoy definimos como las leyesdel movimiento
bular, al contacto con el tomillo colocadodurante la p¡imera de Newton3.La segundaley de Newton estableceque la acelera'
fasey a la extensióntransmucosade la segundafase. ción de un cuerpoesinversamenteproporcionala su masay di-
Lasfue¡zasde la lenguay de los músculosperioralespueden rectamenteproporcionala la fuerzaque provocala aceleración.
generarcargashorizontalespoco intensas,aunque ftecuentes, f\t¿ ley 5erepre\enldcon la \iSuienleecua(ión:
sobrelos pilaresimplantarios.Estascargaspuedenserde mayor
magnitud si existenhábitosoralesparafuncionales o si el pacien- Ec. 19-l
te hace fuerzaempujandocon la lengua.Por último, Ia coloca-
ción de prótesisno pasivassobreel cuerpo del implante puede en la que F esla fuerza(newton),m esla masa(kilogramos) y
generarcargasmecánicasque actúensobreel pila! inclusocuan- n la aceleraclón (met¡ospor segundoal cuadrado).En los li-
do no hay cargasoclusales.
Existen tantos factores variables en los tratamientos con
implantes que resultacasiimposible compararuna filosofía de ción 19-1 es aproximadamente la misma en todos los puntos
de la Tierra;por tanto, la masa(kilogramos)es el factor de-
terminantea la hora de establecer Ia magnitudde una carga
estática.
*Modificado de Misch CE: Contemporuryimplctnt dentistry,2.4ed., El pesoesun término empleadopara definir la fuerzagravi-
St Louis, 1999, Mosby. tacionalque actúasobreun objetoen una ubicacióndetermi-
309
310 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
nada.Por tanto, se puedeexpresarel pesoy la fuerzacon las Componentes de las fuerzas (resolución vectorial)
mismasunidadeso newlons Si rmaginamos un cubode titanio
colocadoen l¿ luna, su peso(fuerzacausadapor la Sravedad) La oclusión es el primer factor determinantea la hora d.
es distinto al pesoque tend a en la Tierra.La masadel cubo determinarla direcciónde 1acarga.La posiciónde los contac
no ha cambiado,sin embargo,la acelerociórl por ld [r4-
callsndd tos oclusalessobrela prótesisinfluye directamentesobrelo.
ha cambiado.Se8úniasteoríasde Sir IsaacNewton,una
rerJ4¿l tipos de componentesde fuerzasque se distribuyensobreF
manzanapesaaproximadamente 1 newlon. implante.
El odontólogo debe evaluar cada contacto oclusal sobre É
implantey suscomponentes. Porejemplo,consideremos el casr
I rutnzns de un implante dental restauradosujeto a un contacto prelna-
turo durantela oclusión.Cuandoel contactosedesglosa en la!
Lasfuerzaspuedendescribirse segúnla magnitud,duración,cli- partesque lo componen,dirigidasa lo largode los tresejesd.
rección,tipo y factoresde magnificación.Lasluerzasque actúan carga,seobselvaquehay un componentelateralpotencialnen-
sobrelos implantesdentalessedenominan.lntido.lesvcctoriLlles; te peligroso.Los ajustesoclusalesincluidos€n el sistemad.
esdecir,poseenmagnitudy direcclón.En otraspalabras, no es oclusiónprctectoto(1elíntplLlrlte
para eliminar el contactoprema-
suficientedecir que nhay una fuerzade 75 lb que actúa sobre el turo reducenal mínimo el desarrollode estoscomponentes d.
pilar distal,,.Lo máscorrectoseríadecirque .bay una fuerzade carSatan pelrSrosos.
75 lb sobreel pilardistal,cuyadirecciónesaxiala lo larSodel eie Los pilaresanguladostambién conlievanla aparicióndÉ
del cuerpodel implanle" La direcclónde la cargainfluye mu- componentesde fuerzatransversales que puedenser peligro-
chísimoen la longevidaddel implantey en el mantenimiento sos,y que surgenbajo cargasoclusales en la direcclóndel plla:
óseo,quesediscutirámásadelanteen estey otroscapítulos. Las angulado.Los implantesdebencolocarse medianteuna inter
magnitudesmáximasde la fuerzamasticatoria comunesen los venciónquirúrgicapara mantener1omáxrmoposiblela carg"
adullosdependende la edad,del gradode edentulismo,de la mecánicasobreei eje más largodel cuerpodel implante.Lo5
posición de la mo¡dida y, sobre todo de la parafuncións e pilaresanguladosseurilizanparamejorarla estéticay la inser-
(tabla19-1) ción de una restauración, no paradeterminarla direcciónde l¿
Es raro que una fue¡zaaplicadasobreun impiante dental ca18a.
estédi¡igidalongitudinalmentea lo largo de un solo eje. De
hecho,hay tresejesde cargapredominantes en implantologia Tres tipos de fuerzas
dental:mesrodistal, veslibulolingual y oclusoapical (fi8. 19-1).
Un solocontactooclusalda lugar,en la mayoríade los casos,a Lasfuerzaspuedenserde compresión,de traccióno de cizalla.Las
una fuerzaoclusaltridimensional.Cabedestacar que estafuer- fuerzasde compresiónlntentandesplazar lasmasasunashacia
za tridimensionalse puededescribirse8únlas partesque la otras Lasfuerzasde tracciónapaftanlos objetos.Lasfuerzasde
componen(fracciones) de la fuerzatotal y que estándiigidas a cizallaque actúansobrelos implanteshacenque se deslicen
lo largode los otrosejes.Por ejemplo,si seurilizaun esquema Lasfuerzasde complesióntiendena mantenerla integridadde
oclusalsobreuna restauraclón hechacon implantesy qüe da la interfasehueso-implante, mientrasque las fuerzasde trac-
lugara un componentede fuerzade gran magnituddiriSidoa ción y cizallatiendena separaro interrumpiresainterfaseLas
1olargodel ejevestibulolingual (cargalate¡al),el implantecorre fuerzasde cizallason más destructivas con los implantesy el
por
un altísimonesgode fracaso fatiSa (descrito posleriormen- hueso, en comparación con otro tipo de cargas.En Seneral,el srs-
te en eslecapitulo).l,l procesomedianteel cual sedescompo- tema compuestopor la prótesisy el implantereaccionamelor
nen tres füerzastridimensionales en las partesque las com- frente a las fuerzasde compresión.El huesocorticales má5
ponen se denomina¡esoluciónde vectoresy se puedeutilizar fuerteante la compresióny más débil ante las fuerzasde ciza-
con f¡ecuenciaen la prácticaclínicaparaaümentarla longevi- lla10(tabla19-2).Además,los cementosy los tornillos de re-
dad de los implantes. tención,los componentes del lmplantey lasinterfases entreel
Máximafuerzade mordida
Referenc¡a Edad(años) Número lncisivo Can¡no Premolar Molar Comentarios
26-41 142 710N Entreel premolary el molar,
en un hombre789 N y
en una muje¡596 N
31, 1 t 4 ,9 7 323-485N 424-583N 475-749N Segundopremolafy
segundomolar,izquierda
y derecha(sóloen loshom-
ores)
Adulto 57 1 5 0N 450 N Convertido a partirde lascifras
21-30 20 572 N
31-40 20 481 N Medidosen el primermolar
41 -5 0 20 564 N derechoe izquierdo
5 t -6 0 17 485 N
61-70 8 374 N
18 .2 0 176N Primermolaro primerpremolar
Biotnecánicaclíniccten implantologíadental 311
FuerzaapicaL
Elevertical
'tt-7
3:=1
Fuelza lacial
Fuetzaoc usa
F = fuerzaresutante
FN = comP oneninorma
e
T¡pode Dirección
de la cargal
fuerzaapl¡cada Resistencia(MPa)*comentar¡os
De compresión 193, 0( 1 3 ,9 ) Longitudinal
173, 0( 1 3 ,8 ) 30 gradosfueradel eje
133,0(r 5,0) 60 gradosfueradel eje
133,0(10,0) Transversal
De tracción 133,0(11,7) Longitudinal
100,0(8,6) 30 gfadosfueradel e,e
60,5(4,8) 60 gradosfueradel eje
s1,o (4,4) Transversal
Decizalla 68,0(3,7) torSton
en queseaplicala car_
de la dirección
Lrnafuerzade cizal!aDependiendo
De ReillyDl BursteinAHrThe clasticand ultinate propcrtiesof
compactbone tissue,/ Bidrc(/r8 393, 197.5.
estándarseexpresancntreparéntesls,
-Lasdesviacroncs
liueso )¡ el lmplante se acomodan mejor a las Iucrzasde compre- el eje mayor del cuerllo del ilnplante. Como consecuencia,los
sión que a las de tracción o cizalla.Por ejemplo, mientras qLrela implantes cilíndricos requieren un recubrimiento que les pcr-
fuerzade compresiónque actírasobre ün cemento dental de fos- mita soportar la fuerza de cizalla en la interfase,medlanfe una
fato de zinc es de 83 a 103 MPa (entre 12.000y 15.000psr),]a re- unión al hueso más uniforme a 1o largo dc toda la longitud del
sistenciaa la tracción y a la cizalla es significativamentemenor implantc. La pérdida óseaadyacentea 1()sirnplantes cilíndticos
(500 psi) (fig 19-2). ]' la degradaclón del Iccubrlmiento afectan a la mecánica del
El discño del cuerpo del lmplante transmite la carga oclusal implante.
al hueso Los implantes dentales roscadoso con aletas elercen Las cargas no axiales qtlc actúan sobre las restauraciones
una combinación de los tres tipos de fuerza sobre la interfase, unitarias o de pilaresmúltiples dan lugar a un momento de car-
bajo la acción de una única cargaoclusal.Ista (conversión! de gas (de flexión) (descritasen el apartado Acciones de fuerzasy
una única fuerza en tres tipos de fuerza diferentes está total- mecanismos de fracaso).Como consecuencia,se procluce con
mente controlada por la geometría del implante La prevalen- frecuencia un aumcnto de los componentes de las fuerzas de
cia de fuerzasde tracción y de clzallapolencialmente peligrosas tracclón y de cizalla No¡malmente, las fuerzasde colnpresión
en los implantes roscadoso con aletas 5e püede controlar per- suelen ser las que dominan en la oclusión dc una prótesis irn-
fectamente mediante un diseño de ingeniería muy detallado plantalra
Los implantes cilíndricos corren un riesgo muy alto cle verse Las restauraciones con prlares mi¡ltiples, en conc¡eto las que
dañados a causade cargasde ctzalla que actúen en la interfase tienen voladizosdistales,ejcrccn un perfil de cargamuy comple-
implantc-tejldo, cuando actúan cargasoclusalesdirigidas sobrc lo sobrelas prótesisy 1ainterfasedel hueso y el implante !.stos
3 72 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
clínicosrecalcanla necesidad
factores de optimizarel diseñodel una zona desdentadadeterminaday 2) al seleccionaruna geo-
implante para así proporcionarla máxima superficiefuncional metríadctcrminadaparael implante,diseñadaespecificamente
quedisipedichasfuerzas. paraaumentaral máximoel áreatransversal funcional.Un in-
c¡emento del áreasuperficiaifuncional sirve para disminuir la
magnitud dc las lensionesmecánicasque actúan sobreIa próte'
Tensión
sis,el impLante y losteiidosbiológicos.
La tensión mecánicase definc como la ¡lanera en la que una [,oscomponentesde la tensiónsedefinencomo normales(per
fuerzasedistribuyesobreuna superficiePortanto,la tensiónse pendicLllares a la superficiey reprcsentados por el símboloo) y de
rcpresenta con la siguienteecuaciónl cizalla(paralelosa la superficiey representados por el símbolorl.
Una tensiónnormal y dostensionesde cizallaactúanen cadapla-
Ec. 19-2 (1,y, z); por |anlot'txr-=t,!t,7r/ ='rzl y xxz= rzx.Así,todoslos ele
^o
lnentostridimensionales quedandefinidosmediantetrescomPo-
en Ia que oes la tensión(libraspo¡ pulgadacuadrada; pascales), nentesde tensiónnormalesy trescomponentesde cizalla.
F esla fuerza(newtons,lbt) y,4 esei área(pulgadas cuadradas; La cucstiónque seplanteaescuálesson lastensionesmáxi-
metroscuadrados). Lastensiones internasquesec¡eanen el si5- mas que puedensoportarun implante y los tejidosde la interfa-
tema de rmplantesy en los tejidosbioló8icosque lo rodeanal seque lo ¡odean.Lastensiones máximassedan cuandosecolo
actuaruna cargalmpuestapuedeninfluir de lnanerasiSnificati- canelementosde tensióncon una orientaclóndeterminada(o una
va en la longevidada largoplazodel implantecolocadoen Lrn configuracióngeométricadeterminada)en la que todoslos com-
pacienteComo norma general,el objetivodel plan del trata- ponentesde tensiónde cizallasonigüalesa cero.Cuandoun ele-
miento debeserreduciry distribuirequitativamente la tensión mento tiene estaconfiguración,las tensionesnormalessedeno'
mecánicadel sistemade implantesy del huesocontiSuo minan tensiones principales, y serepresentan como o1,02y ol
La magnitud de la tcnsión dependede dos variables:la ma8- Por convenio,las tensionesprincipalesmáximas(ol) represen
nitud de la fuerzay el áreatransvers¿lsobrela que sedisipa di- tan 1astensiones másposltivas(normalmente las tensiones má-
cha fuerza.El odontólogoraravez puedecontrolartotalmentela ximasd€ tracción)que actúansobreun implanteo rejido,y las
masnitudde la fuerza.La magnitudde la fuerzapuededisminuir tensionesprincipalesmínimas (or) representan las tensiones
al reducir los siguientesamplificadoresde fuerza:la longitud del más negativas(tensionesde compresiónmáximas).oz represen-
voladizo,lascargasno axialesy la altu¡ade la corona (Jtrases- ta un valorintermedioentre01y oJ.Si sedeterminanestasten-
trategiasque reducenla fuerzason lasférulasnocturnasparadis- sionesnormalesmáximasen un sistema de implantesdentales \
minuir la parahlnciónnocturna,los materiales oclusales que re- en lostejidossepuedenobtenerdatosmuy vaiiosossobrelaszo-
ducenia fuerzade impactoy lassobrcdentaduras en lugarde las nasdondepotenclalmenre sepodÍa producirel fracasodel im'
prólesisfijas,que sepuedenquitarpor la noche Sin embal8o, plante y la alrofia ósea
medianreel plan de tratamientosepuedecontrolartotalmente
la superficiefuncionalsobrela que sedistribuyela fuefza. Deformación y elongación
El ñrcdtnilsvesil funcionolsedefinecomo la superficie que,
en granmedrda,soportala cargay dlsipala tensión.Estasuperfi- La aplicaciónde una cargasobreun implantedentalpuedepro-
ciesepuedeophmizar1) al aumentarel númerode implantesde ducirla deformación del implantey de lostejidosquelo rodean
l -1 .
- lo 1 0 ^l Ec. 19-3 lmplantdentistry2" ed , Sl Lottts,
pLrra(Fs).(De MischCE:Contemporory
1999,Mosby.)
BIOMATERIAL
Fe-Cr-Ni316-L Al203 Polietileno
Austenítico Trabaiadoen frío c-si zaliro Alúm¡na con PMUE P MMM PTFE
- 70 ?q o,94 1,2 ') ')
79 1,5-2,0 lqq
240-300 700-800
(3s-44) (1O2-116)
300 230-280
(43) (33,3-40,6)
35-55 7-22 0 0 0 400 2-7 200-400
De LemonsJE, BidezMW: Biomaterialsand biomechanicsin implant dentistry. En McKlnney RV,ed : Endostellde tal ¡mpl¡1rts,St Lours, 1991,
\losbv
pVU¿ polietileno con peso molecular ultraelevado,¡MMM, polimetacrilato de metilo, PTF¿,politetrafluoretileno.
314 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
1 0 0N
I
F¡gura 19-6 Elmomentode unafLrerza
se definecomo un vector (M), cuya magnrtud
esigualalproductode la magnitudde la fuer-
za por la distanciaperpendicular(brazo del
momento)desdeelpuntoescogidohastala li
Teade ¿ccrondc l¿ (DeMischcE: con-
'uerra 2^ ed.. 5I Louir.
lpmpototvñploñt denti\ln.
1999,Mosby.)
l.- 1,5cm
3t6 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
Eje vertical
Movimiento Movimiento
l¡ngual{ransversal oclusal
Plano
transversal
Movimiento
vestibular-transversal
¡¡outn¡e( Plano
ap¡cal
vestibulolingual
A Componentes de
la fuerzaoclusal
de la
Componentes
mestal
Ancho
oclusal
Altura
octusal
Longituddel voladizo
Eje vertical
mesiodistal
Momentol¡ngual
Eje
vestibulolingual
Eievertical
mesiodistal
Eje
vestibulolingual
Eje vertical
D
Momento
l¡ngual-transversal
Eje
mesiod¡stal
Eje vert¡cal
Momento
.../ oclusal
mesiodistal
ción de un implante posferiorpuedeser necesariorealizaruna gual y seorigina más pérdidaóseaen la cresta.A menosque au-
elevaciónde seno. mentela densidady resislencia ósea,y que el medio biomecánico
seael adecuado,el ciclo continúahastaprovocarel fuacasodel im-
Anchura oclusal.Lascarasoclusales anchasaumentanel brazo plante
de fuerzade cualquiercargaoclusalno axial.La inclinación ves-
tibulolingual (rotación)sepuedereducirde manerasignificativa Fracaso por fati8a
si seestlechan o seaiustala oclusiónparacrear
lascarasoclusales
contacfosmá5céntricos. El f¡acasopor fatiSasc caracterizapor la presenciade cargasdi-
En resumen,los momentosde cargapued€nproducirun ciclo námicasy cíclicas.[,n implantologíaexistencuarto factoresde-
viciosoy destrucrivoque provoquela pérdidaóseaen la cresta. terminantesque aumentan la probabilidadde que se produzca
Cuandoseproducedichapérdidaósea,aunenta automáticamen- un fracasopor fatiga:1) el biomaterlal,2) la macrogeometrÍa,
te la altura oclusal.A1 aumentarel blazo de fuerzade la alrura 3) ]a magnitudde la fuerzay 4) el númerode ciclos.
oclusal,se rncrementala micrcrotación/balanceovestibulolin- El comportamientode los biomaterialesante la fatisa se re-
presentagráficamenteen la llamadacurvaT-n (gráficaqu€ repre-
senta la tensión aplicad¿frente al número de ciclos de carga)
(fig.19-10,A). Si un implanteestásometidoa unatensiónextre-
100N madamente alta,sólopuedetoleraralgunosciclosde cargaantes
de que seproduzcala ruptura.Porotro lado,sepüedenmante-
ner un número infinito de ciclosde cargacon nivelesde tensión
bajos.El nivel de tensiónpor debajodel cualun bionaterialem-
pleadoen implantespuederesistiruna cargaindefinidamentese
denominalímite de resistencia. Lasaleaciones de titanio tienen
muy elevadoen comparacióncon el tita-
un límite de resistencra
nio pu¡o conercial(fig.18-19,B).
La geometríade un implante influye en el Sradode lesistencia
del mismo a las cargasde flexión o torsión y en el límite de 1up-
A Mv
Ec. 19-7
I
FueÍza
lenslon= - donde M es el momento (Newton-centímetros), / es la distancia
Superlicie desdeel eje neutralde la flexión (centímetros)e 1 esel momento
de inercia(centímetrosa la cuartapotencia).
Los implantes con forma radicular tienen geometríastrans-
versalesmuy variadas.Losimplantessepuedemodelarcomo un
círculo hueco, ya que hay un canal en el cuerpo del implante
que permrtecolocarel tomillo del pila¡. En la zonadistal (apical)
Límitede -
del implante radicular,la geomerríatransversalpuedesermássi-
res¡stencra
milar a un círculomacizo.F,nalgunosdiseños,las aberturasque
atraviesantransversalmente la geometríat¡ansversalpuedenin-
terrumpir la geometríaapical.
Al hacerreferencia a la ecüación19-7,la tensiónpor flexión
(y probablemente la fracrurapor flexión)disminuyeal aumenlar
el momento de inercia.Al analizarlas fórmulasmatemáticasem-
plcadaspara compararla geometríasólidafrente a la geometria
t eoo transversal cilíndricahueca:
z
[,] círculomacizo(cilindro en la zona central):4l = fiRa
OUU
El círculohueco(cilindroen la regiónapical):41=n(Ra Rir)
E
dondeR esel radio exte¡no(cenrímctros)y Riesel radio de la pa'
o reclinterna.
6 ¿oo
c
)9 RE S UME N
c
e 200 Lascomplicaciones máscomunesen lasreconstrucciones con 1m
plantessedebena lascondicionesbiomecánicas. Losfallosque se
p¡oducenen el implanteduranteel períodode cicatdzaciónpue-
104 1Os 106 'lO7 108 den serel resultadode micromovimienfosexperinentadospor el
implantea causade tensionesmuy elevadas. La pérdidaóseaen la
Cicloshastael fracaso
crestapuededebersea sobrecargas oclusales. Lasprótesisy los for-
nillos del pilar sepuedendesajustar a causade nomentos de fuer-
zaso fuerzasde flexión. El implante o los componentespueden
sufrir una rctura por fatiga.El fracasode lasprótesispuededeber'
sea fallosen la resistenciaa la fracturapor flexión.Además,la ma-
nifestaciónde cargasbiomecánicassobrelos implantesdentalcs
(momentos,tensióny defbnnación)controlala saluda larso pla'
zo de la inte asehueso-implante.Por tanto, es necesarioque el
1999,Mosby) odontólogoconozcalos pdncipiosbásicosde la biomecánica.
Bibliografía
mos anteriormente,la magnitüd de las cargasque actuansorrre
l o \ im pt anlesdenta l e \e \ p u e d e nre d u ,i ra l l e n e ren ,.uental a
1 . Schmid-Schonbein GW Woo SL-Y, Zweifack BW editorsl
p o ) i(ión en la ar c ¿ d {ae \ d e (i r. Ia sma v o recsa r8 aqs u e¿ctúanen Frolttie$ in biometltanics, New York, 1986, Springe¡-Verlag
la zona posterio¡en comparacióncon la zona anteriorde ambas z. National Institutes of Health Consensus Development
arcadas), la eliminaciónde los momentosclecargay al aumenrar Conference Statement on Dental Implants, ,t Dent EdttL'
el á¡easuperficialdisponlblePararesistirla cargaaphcada(esde- 52i824-827, J.u.'e13-15, 1988
cir, optimiza¡ la geometÍa del áreafuncional o aumentarel nu- 3 Htídon A: EnEi eeitry ñech.tflics,vol2, Dynú¡mi.s,Englewood
me¡o de implantesque seutilizan) Cliffs, NJ, 1976, Prentice-Hall
Por último, al reducir el número de ciclosde cargase reduce 4. Baumeister I Avallone EA, Baumeister T, editors: rvr'lrkr
también e] f¡acasopor fatisa. Po¡ tanto, las estrategias agresivas ed 8, New York,
stdnrlard hctn.lbookfor mechanical engínee,-s,
empleadaspara eliminar los hábitos parafuncionalesy reducir 1978, McGraw-Hill.
los contactosoclusalessiNen también para evitar el ftacasopor 5. B¡aun S, Bantleon H-q Hnat W¿ et al: A study of bite force
fatisa. 1. Relationshipto various physical characteristics,A,lsle O¡-
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van Eijden TMGJ| Three-dinensional analyses of human
l, UO,r ,trUfO D El N E R C IA bite-fo¡ce magnitude and moment, Arcll Ordl Bíol 36:535'
539, 1991.
El momento de inercia es una propiedad importante en el diseño
7. Dean JS, Throckmorton GS, Ellis EE, et al: A preliminari'
study of maximum voluntary bite forceand iaw muscleeffi-
de implantes cllíndricos, ya que es muy relevante en el análisis de
ciencyin preo¡thognathicsu¡gerypatie¡,ts,J OrdlMdtilloftlc
la torsión y flexión. La tensrón de flexión en un cilindro viene 1992.
Surg5011284-1288,
dada por la siguiente ecuaciónl
Justificación científica
del diseño de los implantes
dentales
c¡.pÍruro Carl E. Misch ., Martha WorrenBidez
20
a función de los implantes dentaleses transfe r las car- Modeladoy
gasa los tejidos bioló8icoscontiSuos.Por tanto, el objeti- remodeladoóseo
vo funcional principal del diseño es controlar (dislpar y
distribui¡)lascargasbiomecánicas paraoptimizarla función de la
prótesissuietapor implantes.El control de la cargabiomecánica
+
dependede dos factores:el carácterde la fuerzaaplicaday la su-
pelficie funcional sobrela que sedisipadicha carga.Existenmás
de 90 diseñosde cuerposde implantes.La justificacióncientifica
del diseñodel cuerpodel implante puedeevaluardichos diseños
segúnla eficaciaque demuestrana la hora de controlarlascargas
biomecánicas. Esmás efectivoevaluarel sistemaen su totalidad
(incluido el plan de tratamiento),que centrarseen elementosais-
ladosdel implante (talescomo la conexiónentre el pila¡ y el im-
plante, el áreasuperficialtotal, la longitud del implante y el an-
cho del mismo). El iazonamientode sistemasdeterminaque el
procesode diseño de los implantes comienceal identificar los Deformación
controlada
problemasclínicosque hay que tratar. Por tanto, se combinan
los principioscientíficosbásicos,relacionadoscon la fuerzay el Figura 2O-1 Lascargas prolés¡casqueactúansobreun implante
á¡easupe¡ficial,con las solucionesmecánicaspara poder conse- transfieren al huesoy estándireclamente
la deformación relacionadas
guir los objetivos clínicos deseados.Este capítulo desarrollay conlacantrdad y el diseño
de cargaap¡icada Last¿sas
delimplanLe. de
remodelación estánrelacionad¿s
delimplante conlascondiciones
demi-
aplicalos principiosbiomecánicosbásicosy demuestracómo es- crodeformación.
tos principios también están relacionadoscon el diseño de los
imDlantesdentales,tanto en los actualescomo en el futuro.
los factoresde tensión que actúansobretodo el implante, habrá
un mayor desgode ftacturadel mismo. Lasfuerzasaplicadasso-
rFá$tf
TBt?,i,H,f
if,Ki,ff.'.:""o' bre los implantesdentalessedistinguenpor cinco factoresdife-
rentes,aunquerelacionadosentre sí: magnitud, duración,tipo,
direccióny magnficación. Esmuy importante que el odontólo-
Seha demostradoque la presenciade tejido fibrosodisminuyela go tengaen cuentacadafactor duranteel análisiscrítico del dl-
longevidada largo plazo de los implantes con forma radicular. señodel implante.
La aplicaciónde cargasexcesivassobreun implante osteointe-
grado puede p¡ovocarmovilidad en el elementode soporte,o
bien f¡acturarel cue¡poo al8ún componentedel implante. Exis- I uecNtruo DErA FUERZA
ten diversosfactoresque puedenprovocaruna pérdidaóseaen Restricciones fisiológicas del diseño
la cresta,y uno de ellosesla sobrecargaprotésica.La aplicación
de cargasexcesivas sobreel huesohaceque aumentela deforma- La fisiologíanormal impone ciertasrestriccionessobrela magni-
ción1.Estasmicrodeformaciones del huesopuedenafectardirec- tud de las fuerzasque debensoporta¡los sistemasde implantes
tamentea la tasade remodelaciónósea(fi8. 20-1). en la cavidadoral. La magnitud de la fuerzamasticato¡iavaríaen
Seha demostradoque la tensión y la deformaciónson pará- función de la zona anatómicay del estadode la dentición. Las
metrosmuy importantespara la supervivenciadel implante y el fuerzasmasticatoriaspuedenvariar desdelos 42 a los 1.245NL.
mantenimientodel huesode la cresta.Sepuedenevaluary com- La mayor magnitud de fuerzaseda en la regiónmolar (90,6kg),
pa¡ar estos factoressegún el diseño del cuerpo del implante es menor en la zona de los caninos (a5,3 kB) y alcanzael nivel
Como consecuencia,se puede establecerel desSorelativo que más balo en la zona de los incisivos anteriores(de 11,325 a
existepara cada tipo de diseño genédco.Cuanto mayor seala 15,855kg)z. Estosvaloresmedios de las fue¡zasmasticatorias
tensión que actúasobrela cresta,mayo¡ seráel riesgode que se aumentancon la parafunción,hastaalcanzarmagnitudesque se
produzcauna pérdidaóseaen la misma. Cuanto mayo¡essean aproxi mand l os45J kg en taszonarporteri ore' 1 .
322
Ittstificacióncientíficadel diseñode los implantesdentales 323
GRADO
Propiedad 4 Ti-6At-4V
Resistencia a la 24O 345 450 550 930
tracción,m¡n(N4Pa)
Resistencia máxima,0,2% 170 275 380 483 860
de compensación,
min (lvlPa)
103 103 103 103 '113
Mó d u l od e
elastic¡dad (CPa)
DeMischCE:Corf?¡rporu\, ¡ ed , StLouis,1999,
imPl1ntdentistry,2
Mosby.
Ti'6Al-4V detitanio,aiumlnjoy vanadio.
Grado1 a 4, Titaniopurocomercial
^leaci6n
324 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
Fracasos del diseño de los imolantes clinicos Existentrestipos de fue¡zasen la cavidadoral que puedenactüar
sobrclos implantesdentales:de compresión,de traccióny de ci-
relacionados con la duracióLde la ft¡erza
zallamiento.El hueso es más fuerte cuando sopo¡tafue¡zasde
Morgan y cols.r6estudia¡onla ruptura por fatiga de los implan- compresión,un 30yomásdébil antelasde traccióny un 650/0 más
tes Bránemarksometidosa cargaspor flexión. Lasmicrofotogra- débil ante lasfue¡zasde cizallamientolT(fig. 20-12).En el casode
fias de la superficiede ftactura,tomadascon mic¡oscopioelec- los implantesendoóseoscon forma radicular,Ia cargade cizalla-
trónico de barrido,iunto con la posiciónconocidaque ocupaban miento actúasobrela interfasedel huesoy el implante (p. ei., un
los imDlantesen la cavidadoral permitierona los autoresde- cilindro liso),a menosque la superficietengaun diseñodetermi-
Iustilicacióncientílicadel diseñode los implantesdentales 327
nado que permita transformarlas cargasde clzallamientoen un cargases inadecuada. La figura20-15muestraun ejcmplo(im-
tipo de fuerzamásresistente.Esrccomendableintentarlimitar las plante Core-Vent;Zimmer, Encino,CA) en el que seha produci-
fuerzasde cizallamientoque actúansobreel hueso,ya que en es- r1ouna ¡eabsorción €xtensivadc la crestaadyacente a la supcrfi-
tascondicionesésteesmenosresistentca la l¡actüra. cie lis¿del cuerpodel implante.Estofomentael aumentode la
alturade la corona(lo que a su vez amplificalas tensiones)y la
rupturade dospilares.[1 implantecolocadoal ladode estosp a-
Influencia sobre el diseño del cuerpo del implante
resestabacargadoen la misma prótesis,pero el discñode ca¡ga
Aquellosimplantesformadospor un cuerpocilindricoy liso gene- de compresiónmantuvo la altura Ósea
ran, esencialmente, fuerzasde cizallanientosobrela intedasedel
huesoy el implante(1i8.20-13).Pol tanto, estaSeometríadel cuer-
po debeir acompañadade un sistemamicroscópicode retención
querecubrael implantecon un sprayde plasmade titánio (TPS)o
hidroxiapatita.Portanto, la integridadde la interfasedependede
la resistencia al cizallamientode la unión entrela hidroxiapatitay
el hueso.La calidaddel recubdmientode hidroxiapatitaesfunda-
mental en estoscasos.Si la hldroxiapatltasereabsorbe a causade
una infeccióno de la remodelaclónósea,o si sedebeeliminarme-
cánlcamenteduranteel tratamientode la periimplantjtis,el rcsto
del cilindro liso seve notablementeafectadoparauna transteren-
cia adecuadade lascargasa los tejidosadyacentes.
Los implantesroscadostienen la capacidadde transformarcl
tipo de fuerzaimpuestasobrela interfaseóseaa travésde un mi
nuciosocontrol de la geometríadel implante.La forma roscadaes
muy importantea la hora de cambiarel tipo de fuerzaque actúa
en la interfaseósea Los implantesdentalesroscadospuedenser
cuadrados,en forma de V o con roscade sopotteinversa(fig 20-
14).Cuandoel implante estásometidoa cargasaxiales,una cara
con roscaen V (típicade ios implantesParagon,3i Y NobelBioca'
re) escomparablea los implantescon roscaen forma de soporte
inverso(típico de Sterioss)cuandoel ángulode la caraessimilar
y tiene un componentede fuerzade cizdlhniento70 ve.esmoyor Figwa 20-14 El cuerpode los implanlesroscados sueletener
que los implantescon roscacuadradao potente (tipicosde Bio- forma de V (¡zquiedo),aoaúada (centro)o de diente de sierrainversa
Ho¡izons)aSi sereducela cargade cizallamientoque actúasobre derecho).Eld$eño macroscóp¡co de lascon
de lasroscases responsable
la interfasedel huesoy la 1osca,sereduceel riesgode sufrir una de microdeformación
diciones localque sufreel hueso
sobrecarga, algo muy importante para los hücsosD3 y D4. Un
mplante roscadopuedecontartambiéncon un lecubrimientode
hidroxiapatita,TPSu otro tipo de superficierugosa.
I ulcsrrrcAcróN DETAFUERZ\
Resistencia del huesocorticalcon relaciónal ángulo Si al colocarun implante mediantecirugíala angulaciónesexce-
de la carga siva o el pacientepresentahábitosparafuncionales, es probable
que el implante no seacapazde soportarlas cafgasfisiológicas
(MPa)
Res¡stenc¡a Direcc¡ónde la carga paralas que fue diseñado.Losvoladizosy la alturade las coronas
son palancasy, por tanto, magnificadoresde fuerzas.Esrecomen-
Compres¡ón 193,0 Longitudinal dable realizarplanes de tratamiento muy detallados,haciendo
173,O 30 gradosrespectoal eje hincapiéen el usode múltiplesimpiantesparaaumentarla super-
133,0 60 gradosrespectoal eje ficie funcional en aquelloscasosen los que existenmagnificado-
133,0 ' T ra n s v e rs a l resde fue¡za.Un magnificadorde fuerzaque ¡odeeun implante
lraccron 133,0 Longitudinal individual tambiénafectaa la densidadósea.Puestoque la densi-
'100,0 30 gradosrespectoal eje dad estádirectamenterclacionadacon la ¡esistenciadel hueso,y
60,s 60 gradosrespectoal eje secalculaque el huesoD4 es10 vecesmásdébil que elD1, el efec-
51,0 Transversal to de la fuerzaresultantesemagnificatanto como el ¡esultadocli
nicocuandoseaplic¿sobreun lipo de huesomásblandoa. Como
De Reilly DT, BursteinAH. The elasticand ultrmale propertiesof consecuencia, esrecomendablehacertodos los esfuerzos necesa-
compact bone tissue,,[B¡omech801393-405,L975.
rios pa¡areduci¡los efectosnegativossobrela densidadósea,in-
cluyendoel diseñodel implante,el tamaño,los recubrimientos,v
la cargaprogresivapararcducir las tensioneso aumentarla resis-
tenciaósea.Además,un método eficazpa¡adisminuir la tensión
esaumentarel númerode implantes.Porotra pafte,en ocasiones,
el número de implantesdisminuye la longitud del voladizo,lo
que limita aún másel amDlificadorde fue¡zas.
| Ánm suPERFrcrAL
La anatomíanormal de las arcadassupedor e infe or impone
una sedede ¡estdccionesgeomét¡icassignificativassobreel ta-
maño y la configuraciónde los implantesdentales.Estedesafío
anatómico es de gran importancia debido a las g¡andescargas
oclusalesque se debendisipar sobreuna estructuramuy peque-
ña, como esel cuerpodel implante.
100
- Todoslos implantes
- lmplanlescortos
- lrnplantesen la regiónposterlor
E 95 del maxilar
- lmplanlescortosen la regiÓn
posleriordel rnaxilar
.ó so
I
f!
f (ESTRUCTUM
INTERNA
$¡IRüRBSEA
Hav cuat¡o tlDosde densidadóseadiferentesentre la a¡cadasu-
peiior y la infiriort9,20,ademásde una gran variaciónen la resis-
tencia biomecánica(es decir, en la capacidadpara soportarlas vestimientosde spray de plasmaptopo¡cionan hasta un 6000/0
rgastisiológicas).Se8únvariosestüdiosclínicosrealizadospor
ofesionalesindependientesdurantemás de una década,las ta'
s de fracturaclínicasaumentande mane¡a significativaen el se¡menor de un 300/ode la supeÍicie total. Además,puestoque
hueso poroso y de baia calidad en comparacióncon el hueso la mayoríade la tensión actúa sobrela interfaseimplante-
más densoz027.En el huesoD'l (tipo IV) sehan ¡egistradotasas huesoselocalizaen la mi ¡estaldel implante,esmuy impor-
de fracturade hastaun 359021, la mayoríacomo consecuencia de tante que estazonadistribuyalastensionesde maneraadecuacla
La superficietuncionaltambiéndesempeña un papelmuy im-
. d ru p l u r¿pr ev iade I o\ i mP l ¿ n l e . c a u ra d ap o r \o b re ( af8a\
,fig. 20-18).Pa¡areduct tensión,el odontólo8opuedeaumen- portanteen cuanto a las zonas
dlversas de contactoentreel hueso
tar el número de implan o utilizar un diseñode implantescon y el lmplante con relacióna la densidadósea.El huesoD1 esel
330 PROTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Ll-
Tensión - Fue¡zalArea
Supedicie del implante cilíndrico
220
Longitud
th 200
o ltomm
(! 180 lts mm
160 I1o mm
7mm
() 140
at,
120
q)
100
E 80
60
3,0mm 3,25mm 3,5 mm 3,75mm 4,0 mm
Diámetro
Eigwa 2O'21 Un implantemás¿nchotienemássuperficie que un implantemásestrechoEnlos
rmplantescon cuerpocrlíndrico, aumentaentreel 5 y el 8olopor cada0,25 mm queaumente
la superfic¡e
el diámetro.Un implanlecilínd co con un diámelrode 4 mm y 13 mm de longilLld tienemássuperficie
que un imp antede I6 mm de long¡tudy I mm de diámetro.
I a anatomía de la crestaóseasuelcexiSir qüc e1implante ten- ur'ridadde longltud en el cuerpo del implante, y por tanto la sLr
perllcie por unidad de longitud en el cuerpo del implante seri
mayor. Es decir,al dismlnuir la distanciaentre las roscas,aunlen_
ta el número de roscaspor unidad de longitud Por tanto, sl
aumenta la magnitud de la fuerzao disminuye la densidadóse¡
habrá que reducir la distanciacntre las roscaspara atlmentar L.i
cada uno de los dlentes Como consecuencia,no es necesario superficicfuncional.
[,n los diseños implantarlos actua]esmás utilizados, la di\-
tancia cntre las roscasvaría. Por cjemplo, la distancia cntre la'
cada paciente roscases de 1,5 mm en los implantcs ITI; de 0,8 mm en los StE-
noss; de 0,6 mm en los Nobel Brocare,Zimmer, 3i )¡ Lifecore, \
de 0,4 mrn en los BioHorizons (MaestroD3 y I)'1, BioHorrzons
I cro,vtrrnÍADELARoscA Birmingham, AL) Cada uno de estoslmPlantcs tlene un núlner(
diferente dc rosc¡s por unldad de longitud l.os implantes Bio
Las roscasestán discñadaspara maximizar el contacto iniclal, Honzons tienen cl mayor númcro de roscasy los ITI el menor
Cuantasmás roscashaya, mayor scráel áreasuperficial,si todo:
los demás factoresson iSuales.
funclonal por unidad de longihld del imPlante variando tres pa- La facilidad de colocaciónmediante ciruSíatalnbién cstá rel¡-
rámetros de esta Seomelria:el paso de rosca,la forma v la pro- cionada con el número de roscas.Cuantas mcnos roscasha\ai
fundidad de la misma (fi8.20-23) más fácil scrácolocaro insertarel implante en el hueso Si se trtl
lizan menos roscasen un hucso má5 tlefte, aumenta la f¡clliL1a.-
a la hora de colocarel implante, ya que e5 más difícilprcpa¡ar É
hueso duro p¡ra colocar los lmplantcs roscados La nayoria da
los fabricanlesproporcionan sistemasde imPlantes con un ¡L:-
Cuanto rnenor h ki\ fitlo) sea este paso, habrá más roscaspor mero dc roscasy un áreasuperficialpor unidad de longitud filo!
independientcmentedel carácterde las fuerzaso de la ctensida.:
óseade la zona
La fo¡,/¡ride las Ioscases otra caractelisticaimportante de e\t-
geornetria.Tal y como se lla descrito Pleviamenle, la forn¡ d.
Lasroscasdc los lmplantes clentalespuede ser cuadrada,en V.
iDversaen diente de sierra(v fis. 2ll1'1) En las aplicacionescorl
vencionalcsde ingenicría,la fottna en V se denornina "fljaclórr
y se utiliza prlncipalmeltte para fiiar las partesde metal cntre 5i
no para transfcril las cargasiS.La forma inversa en dientc da
sierra fue dlseñada inicialmentc para las cargasextruslvas l-a'
\7 Chaflán45'
aplicacionesde los implantes dentalesestablecenla neccsidacl.1.
Y
colocar una forma optimizada de las roscaspara funcionar a l¿r_
go plazo (tra¡smisión de cargas)baio cargascon direcclónoclus¡
e ;ntrúsiva(1oconhario a lascargasextrusivas)l.asfoscascuaLlra
das proporcionanun áfca superficial oprnnizadapara la transmi-
sión de cargasintrusivaso dc compresión Las cargasde cizall¡
Raíz Cresta Angulode la rosca miento son las n'láspcrludjcialcspara el hücso18'J6'rr (fis 20-25
La fuerza de cizallamiento que actúa sobreuna cara con ¡osca en V
Figuta 20-21 funcionaldel cLlerpode un rmplante
La superficie (típlca de los implantes Zimmer, 3i y Nobel Biocare)es aprorj-
se óuedemodificarmedianteuna seriede factores, eñlrelosque se n madamente I0 wcesndyot que la fuelza de clzallamientoque ac
cluvenel pasode rosca(númerode roscaspor un dad de longitud),la túa sobre las roscascuadradas(f\8. 20 26) [l componente c1t
formade lasroscas y la profundid¿dde lasroscas(diferencia
entr€el diá-
crzallamientopor unidad de longitud de ün diseño de rosca in-
rnetro mavorv el menor)
1
Unidadde
ÍaguJa 20-24 El númerode roscaspor unid¿dde
lonqitudde denomna paso.Cuantomásfino (o peque
en el cuerpc
longil!d ño) seae paso,habrámásnúmerode roscas
del lmplantepor cadaun dad de longituddada.Cuanta5
I másroscashaya,mayorseráel áreasupeficialfuncona
'l
"Pasogrueso" "Pasot¡no"
Itrstifictrcitincictltífi.tt del diseñode lositttplontesdelltalcs
r: tensiónde cizallamiento
2,00E+07
. KX'
1,00E + 07
la fuerzade
Ene casode la roscacuadrada,
caeñ dientede sierranversa,
era rnenoren condiconesde cargaslmllares
cizallamlento
Diámetro
menor
Longitud del implante
A medidaque aumentala longitud del implante,aumentael ¡es-
to de la superflcietotal. Como resultado,la tendencramáscomún
ha sido colocarun implante Io más largo posibley, preferente-
mente,en la tablacorticaladyacente(fi8.20-30).Al reevaluaresta
lmplanteestándar tendencia,se han realizadovarioscambios.La tabla cortical ad-
yacente se sitúa pdncipalmente en las zonas ante ores de la
Eigura 2O-29 Laprofundidad a l¿dLsiancia
de roscaserefiere en- boca,especialmente en la arcadainferior anterior.Lasfuerzasde
treladimens¡ón
másexterna delimplante(diámet¡omayor) y ladimen-
mordida son menoresy la densidadóseaes mayo¡ en las zonas
de rosca(diámetro
de la profundidad
siónmásinterna menor)Cuanto
mayorsealaprofundidadde rosca,
mayorserálasuperficiefuncionadet anteriores.Laszonasposterioresde la mandíbulano puedenafec-
delrmolante
cLreroo tar a la tabla cortical adyacente,ya que no existe(maxilar)o las
estructurasanatómicasestánen su trayectoria(conductodenta'
rio inferior de la mandíbula)(fig. 20-31).Esrecomendableconti-
nuar los análisissobrela longitud del implante.
ca cuad¡adade los BioHorizonstiene una profundidad de El huesod€ tipo D1 no sueleobseNarseclínicamente,excep-
0,42 mm. Por tanto, si todos los demásfactoresson isuales,cada to en la región anterior de la arcadainferio¡. El hueso D1 es el
uno de estosimplantestendríauna superficiefuncional diferen- más fuertey densode la cavidadoral. La resistenciadel huesoy
te directamenterelacionadacon la profundidadde la rosca,con el contactotan próximo que existeentre el huesoy el implante
los BioHorizonscomo implantescon la mayor supeficie y Ste- lo hacen resistenteIrente a las cargaslaterales.La estabilización
rioss con la menor (tabla20-3). biocortical,citadaen ciertasocasiones parajustificarlos implantes
Cuanto más superficialseala rosca,más fácil serácolocarel máslargos,no esnecesaria en el huesoD1 po¡queya esun hueso
implante en el huesodenso,y habrámenosprobabilidadde que corticalhomogéneo.El usode un implantelargoen los húesosD2
seanecesario tallarel huesoanlesde insertarel implante.Losci- o D3 en la regiónanteriorde la arcadainferiorpuedeaumen-
rujanossuelendecidirqué tipo de implantevan a coloca! por tar los iesgos quirúrgicos.El sobrecaientamiento óseoesuna de
lo que no esinfrecUente que escojanimplantescon menosros- las p ncipalescausasde ftacasoquirúrgico20.El hecho de inten-
casy una menor profundidad,ya que ambosfactoresfacilitan la tar haceruso de la tabla corticaladyacentey prepararuna osteo-
colocacióndel implante. Sin embargo,una vez colocadoel im- tomía mayor puedesobrecalentar el hueso.Un implante ¡oscado
Iustif¡cacióncientílicadet diseñode los ¡mplantesdentales 335
Figura 2O-3O Un axiomamuy cornúnen mplantología denta e5 maxmizarla ong tud del im
plantee ncorporarlo
en a tablacorticaladyacente.Esteabordaje de la
a zorlaanteTior
sueleutillzarseen
dondehavmenosfuerzas
arcadainferior. óseaesmásfavorabe
v la densidad
E z.o
;..
'3 I,o
0,0
[¡aesrro Aslra Bránemark EstudioDIoRG
Tipode implante
ñ Fase I a colocación prótesis I colocación prólesis a 1 año
q
I cttNriFtcA
lusrrrrcnclóN
DT l DI S E NO DE L O SI MP L A NT ES
El huesoesun órganoquerespond€ a una serede tactores, entre
los que seincluyenlos cambiossistémicos y lasfuerzasmecáni
caslocales5r. En 1892,Wolffs2estudiólaspropiedades de adap-
tación del huesorelacionadas con los estímulosmecánicosy for-
muló una hipótcsis, segúnla cual.cualquiercambioen la fortna
y función del huesoo sólo de su funclón plovoca ciertoscam-
biosdeterminados en la estrüctüra internay cambiosigualmen-
te determinados en la confo¡mación externa,segúnlasleyesma-
temáticas".Por tanlo, no sólo cambiael volumen del hueso
cuandosereducenlastensiones(p. el.,sepierdenpiezasdenta-
les),sinoquesealteratambiénla organización internadel hueso
re5tanre.
Loshuesoscorticales y trabecularsemodificanmedianteel mo-
deladoo la ¡emodelaciónsl.tl modeladoesel resultadode forma-
cioneso reabsorciones en zonasindependientes que cambianla
t¡avésde la tablacortlcal fbrma o el tamañodel hueso.La remodelaciónesel plocesode re-
absorcióny fbrlración de hu€soen la mismazona,que recmplaza
al huesoya cxistentey que esresponsable, fundamentalrnente, de
los cambiosen la calidadósea En plincipio, cl entornorllecánico
gas de cizallamiento, se puede rcduclr el riesgo dc sufiir pérdida de detbrmacióncontrolael modeladoy la remodelación.
ósca en la cresta mejorando el diseño o cl estado de la superticie. Desdeun punto de vistahistológico, el huesolncluyeel htlc-
so laminar,el huesorctlculado,el huesocompuestoy el llueso
fasciculado. Los rresp merossuelenestarpróximosa los lm-
Consideraciones del diseño apical
plantesosteolntegrados-54. El huesoconpuestoes una mezcla
La mayoría de los implantes con fo¡ma radicular tienen una sec- entreel huesolaminary e1¡eticulado, qüe seformafundamen
ción traDsversal clrcula! lo que permite utilizar una fresaredonda talmenteen la superficie endóstlca y perióstica del huesocorli-
para preparar un lecho redondo, en el que el cuerpo del lmPlantc cal El huesolaminares el másorganizado, el másfuertey está
encaje con precisión Sin enbargo, las seccionesfransversaleste- muy nineralizado.Seha definidocomoel huesoquesoportalas
dondas no fesisten las luetzas de cizaliamiento/torsión cuando se cargas,por lo que espreferibleque esté10más cercaposibledcl
aprietan los tornillos del pfar o cuando los implantes unitarios implantess. El huesoreticuladotambiénsedenominainmaduro
independientes soportan una fuerza rotacional (de torslón). porqueno estáorganizado, estámcnosmineralizado y esmenos
Como resultado, se incorpora Lln elemento antirrotacional, nor- resistente que losdemástiposde huesos. Estostérminoshistoló-
malmente en la región apical del cuelpo del lmplante, con un ori- gicospuedenemplearse para describrrlos tipos macroscópicos
ficio o abertura como discño más habitual. En teo¡Ía, el hueso de loshuesoscorticaly trabecula¡.
puede crecer a lravés del agujero apical y resistir las cargasde tor- Lasfracturas queseproducenen el huesocorticalcon niveles
slón que acrúan sobre el implante. Además, la región del aguiero quevaríande 10.000a 20.000microdcformaciones (entreel 1y
apical puede aumentar la superficie disponrble para transmitir las el 20lode deformación)dcpenden,en patte,del porcentaiede mi
cargasde comprcsión al hueso. neralización y de la densidadóseas1Nicolellay cols descubrie-
Una desventajadel agujeroapical sc produce al colocar el im- ron que1osmedidores dc tenslones queregistraban un 0,150¿ de
plante a través del suelo del seno, o cuando queclaexpuesto a defo¡mación en una muestraóseadebenhaberregistrado valores
travésde la tabla cortical Esposlbleque el agujero apical seobs- de dcformacióna nivel microestructural, talescomo cl 3,5{/oen
variasregionesde la microestructura5ó 57.Losnivelesde micro_
fruya de noco v se convierla en tlna fuente de contaninación
retrógrada(fig. 20-37) o bien se llene de telrdo fibroso Si el hue- deformación que son 100vecesinferiolesa la resistencia máxi-
so apical tiene vanos milímetros de altura, la región obstluida ma del huesopuedenserresponsables de lastasasde remodela-
con tejrdo fibtoso disminuye el contacto óseo en la legión api- ción de la estructura, ya que lasmembranas de lascélulasóseas
cal del implante. Esteproblema es muy importante si el cuerpo puedenactuarcomo sisremas mecanosensoriales en el huesoS8
tiene una estructura de cesta ablerta, es menos lmportanle En ot¡aspalabras, el comportamiento de las célulasóseasestá
cuando el agujerovertical tiene '1 mm y es poco considerablesl condicionado, en granmedida,por el cntornomecánicode de-
for¡raciónde lascélulasóseas59 61.Secreequela microdeforma-
el agujeto tiene 1 mm La zona apical de un implante macizo
(sin agujero apical) puede perforar liSeramentecualquier tabla ción de lascélulas, resultante de la cargaaplicadaal hueso,esla
cortical adyacentey actuar como una cuña pa¡a sellarIa abertu- fuentede en€rgíanecesaria paraabrirlos canales de la menbra-
¡a. Otra característicaantirrotacional del cuerpo del implante na en ionesde la membranacelulardel hueso62'61J.
pueden ser los lados planos o los sutcos que se encuentran a lo estableciócuatro zonasde microdefbrmaciónen el
I'rostl:164
lafgo del cuerpo o la zona apical dcl cuerpo del implante Cuan- huesocompactoy relacionócadauna de ellascon la adaptación
do el hueso se desarrolla sobre las zonas planas o los stucos, mecánicade la deformación.Estascuatrozonasson la zonade so-
eje¡ceuna compresión con cargasrotacionales Ill extremo api- brecarga patológlca,la zonade sobrecarga iigera,la zonade adaPta-
cal de cada rmplante debe ser plano en vez de en punta lsto cróny la zona de inactlvidadaguda(fig. 20-38).l,a zonade sobre-
permite incorporar elementos de diseño a lo largo de todo el cargapatológicay ]a zona de desvíoagudoson lasdos reacciones
implante qüe maxlmicen los perfilesde deformación deseados extremasdel huesofrente a 1adetbrmaciónSin embargo,ambas
Asimlsmo, si se perfora una tabla coftical adyacentc,el atilado puedendar lugara que hayanenos hueso.La sobrecarga patológi-
ápice en forma de V puede iuitar o inflamar los tejidos blandos ca pucdeproduclr l¡icrofracturasque hay que reparary pueden
cuando se produzcacualquier movimicnto (p. ei., el borde infe- provocaruna reabsorclón ósea.Lazonade inacti\'idadtambiénau-
rior de 1amandíbula) mentala remodelación, que a suvezreducela masaósea.
Iustillcacióncientíficadel diseñode los implantesdentales 339
¿ Fractura
LOna
espontánea
de
inactividad
e
@
Figura 2O-38 FrosLrrd€scnbid
cuatTozonasde mrcrooelorm¿cton cerc¿ q,
del implanLei
de la interfase la zonade so-
brecargapatológica(que provocaruptLlra
por fatigay reabsorción), la zona de so-
brecargaligera(quehaceque se produz-
ca huesoreliculado de reparacLóna causa
de las ruptur¿spor faLig¿),la zona de
adapt¿ción (estadoequil¡brado del hueso
laminar)y la zona de inactividad aguda
(que provocaatrofia).
Zor'ade
soorecarga
lrgera
La tasade remodelacióno recambiodel huesoesel períodode lar, debidoa Ia influenciade lasdeformaciones localesdel medio
tiempo necesariopara que el huesonuevo reemplaceal ya exis- en el que seencuentrasT. El mantenimientodel implante a largo
tentey parapermitir queseadapteal medio,por ejemplo,cercade plazoimplica la continuaremodelaciónde la inte¡fase.En parte,
un implante dental6s.La tasade remodelaciónósea(TRO)tam- ;sto permiteque el huesonuevo reemplaceal huesoque ha sufri-
bién seha definidocomo el porcentajeo volumen de huesonue- do mrcrofracturas o ruptura por fatiga a causade las cargascicli-
vo formadoen un períodode tiemPodeterminadoLa tasade for- casó7.Frostó8identificó los daños microscópicossufridospor el
macióndel huesolaminar sesitúaentre 1y 5 Llmal día, mientras huesoin vivo, asícomo una gran actividadde remodelaciónlle'
que la del huesorcticuladopuedesob¡epasar los 60 Pm al díaÓb
Portanto, una TROmásaltaestádircctamenterelacionadacon un
aumentoen la cantidadde Iormaciónde huesoreticuladoEsmás
probablequela zonade sobrecarga liSeratengauna mayortasade
remodelaciónóseaque la zonade adaptacióny que la form¿ción tiene una tasade remodelaciónanualde entreel2 y el 10%65Di-
de huesoreticuladoseamás reactiva(menosorganizado,menos chatasaessimilaren los humanosy en los pe[os Hastala fecha,
mineralizadoy más débil) para creary mantener la masaosea aún no se ha establecidola lRO de los maxilareshumanos.Srn
frentea los problemasmecánicos.Esmásprobableque la zonade
ventanade adaptaciónseaun huesolaminar más organizadoy
con un alto contenidomineral. En teoda, la ventanade adapta- creeque lasdistintaszonasdel cuerpotienen TROdiferentes,y es
para probableque esténrelacionadas con lasmrcrolesiones producidas
clón tendríalas condicionesde deformaciónmásadecuadas
de
apl i La(i on
oor l a repeti da Lal S y
ds Id (anti dddde mi trodef or -
situa¡secercade un implante dental,ya que el huesoesmás ma-
duro y másresistentea los cambiosPeriódicospropiosde la defor- maci ondel ri stem¿. V ori y B utr-O
aportaron dal 05\obreld alt a
nación. La inte¡faseimplante-huesode la ventanade adaptación tasade remodelaciónóseaen zonascon microftactu¡ascausaclas
tiene una TRO simila! tanto cercacomo lejosdel implante. Por
tanto, 1osautorescreenque la tasade remodelaciónóseaestádi-
rectamenterelacionadacon la resistenciade la interfasedel im- positivosparaTUNELen el huesoque rodeabalasmic¡ofracturas.
plantey el gradode riesgoque sufrela interfaseóseadel implante. un 3007osupe-
La reabsorciónintracorticalfue aproximadamente
Cuantomayor esla tasade remodelación,mayor es el esso,ya
queel huesode la intedaseestámenosmineralizado,menosorga-
nizadoy esmásdébil.
La remodelaciónde la interfaseposibilitala formaciónde una
interfaseóseaviableentre el implante dental y el huesoongrnal,
el im pl¿ n l eme d i ¿ n te
un ,rve / coloc ado [ n ¿ v e l l r ¿n\-
t i ru g ta 1 4
curridoslos cuatromesesde maduracióndel huesopróximo a la da con el diseñode la roscade los implantesT2.La microleslónac-
interfasedel implante que estáen fasede cicatdzación,los osteo- túa como pasoclave en 1aseñalización de los aumentos en la re-
blastosya han depositadoaproximadamente el 700lo de los mine- modeJacióny recolocacióndel teiido óseo.Al mismo tiempo, es
ralesp¡esentes en un huesovital madu¡o El 300/0 de los mlnerales similar a la remodelaciónlocal del tejido que se producecomo
restantessedepositandurantela segundafasede mineralización,
durantelos ocho mesesposteriores6b. Existeuna relacióndirecta
entrela densidadmineral y la edaddel hueso Cuantomayo( sea traumarismoinducido durantela ciru8íaimplantoló8ica,después
el nivel de mineralizacióndel hueso,ésteserámás fuerte,másri-
gido y más resistentea las tensionespresentesen la interfasedel
lmplante.Una vezque el huesoha cicarrizadoy que comienzana cols.74lealizaronun esrudioy descubrieronun aumentoen la re-
aplicarsecargassobreel implante,la intedasesevuelvea remode- modelaciónóseaen la zonapróxima a los implantesen forma de
340 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
1995)
Dent41235-243,
ligura 20-42 Carcttoy cols.75evaluaronla tasade remodelación Flgura 2O-43 Barb¡ery scheperselaplicarcncargasaxialeso no
óseaORO)eñ la zoñapróximaa un implantedentalSteriOss (NobelBio- ax¡alessobre implantesadyacentescolocadoseñ un animal(perro). Los
care)en un anima¡(pero). El huesosituadoa variosmilímetrosdel im- iañplantes someLidos a cargasaxialesLeníanmáshuesolam¡naren la in,
planteteníaunaTROanualdel 40%. Laregiónque rodeabael implante terfase.(De BarbierL, Schepe|5E:Adaptivebone remodelingaroundoral
teníauna TROanualdel 680% (sobrecarga ligeraa patológica).
Como implanLs undera¡¡aland non axialloadingcondit¡ons in the dog mandr,
el imp¡antedental Steriossteníael menor porcentajede con-
resLrltado, ble, lnt J OrolMax¡llofoclnplonts 121215-223,1997)
Lactohueso-implante,en comparacióncon el diseño de los implantes
Bránemark.cLrantomayores la TRO,hay menoshuesolaminaty la zona
de sobrecargapatológicaestámás próxima,lo que puededar lugar a la
formaciónde tejido fibroso.(De CarettoLe Chenl, ParrjA y cols.:Remo-
delingdyn¿mics of bonesupporting rigidlyfixedlilaniumimplantsrahrs-
tomorphometric comparison in four speciesincludinghumans,/mplonf
Dent4i235-243.1995.)
El revestimientode hidroxiapatitao de TPSno debeserel úni- treatmentplanning and su¡gicalplacement,J Ordl Moxillo-
co sistemaempleado para transferirlas cargas al hueso94,l10'113. fitc SurS57|T00-706,7999.
Estefactor es especialmenterelevantecuando se produce una 5. Williams DF: Biocompatíbilityof clinícal impldnt m(iteríals.
pérdidaósea,ya que esnecesa o eliminar el revestimientopara vol 1, BocaRaton,Fla,1981,CRCPress.
rcpararel implante. Sin embargo,el revestimientopuedemejo- 6. Luckey HA, Kubli F Jt: Titan¡umalloysin surgicalimpL1fits,
rar el diseñodel cuerpoimplanta¡io. Como consecuencia, el he- ASTM STP 796, Philadelphia, 1983, American Societyfor
Testingand Mate¡ials.
cho de utilizar un revestimientoo no debedependermás de la
7. StanLlard specifrcationfor unalloyedütInium for surgicdlitn-
densidadóseaque de cualquierotro factor.Los huesosDl y D2 plant applicaüons,ASTMF 67-95,Phitadelphia,1995,Amer-
son los más resistentesy registranel mayor contacto óseo4'20. ican Societyfor Testingand Materials.
Tambiénaumentael riesgode que el materialsedescascarille du- 8 Standdrdspecification for trroughtT|-6AI-4Valloy for sur$cal
rante la insefción.El riesgode fracasodel implante a consecuen- implant applications,ASTM F 1472-93,Philadelphia,1993.
cia del diseñodel mismo disminuye,al igual que la incidenciade AmericanSocietyfor Testingand Matedals.
pérdidaóseaen la cresta.En vez de utilizar revestimientospara 9 StanclardspeciÍiccttionfor ytrought titaníum-6Al-1v ELI
los huesosD1 y D2, es meior utilizar una supefficierugosa,un alloy for sw&ical ¡mplant applications,ASTM F 136-96.
diseñobiomecánicoy un implante cuyalongitud mínima seade Philadelphla,1996,AmericanSocietyfor Testingand Mate-
10 a 11 mm. El huesoD3 es,aproximadamente, un 500/0másdé- rials.
bil que el D24.Si el diseñodel implante tiene una superficieme" 10. Brown SA,LemonsJE: Medicalapplic.ttionsof títdníumairl
nor o si aplicamás cargasde cizallamientosobreel hueso,esne- its alloys, ASTMSTP 1272, Philadelphia, 1996, Ameican
cesariorevestirla supedicie.El aumentode la fijación inicial, del Societyfor Testingand Mate als.
contactoóseoy de la ¡esistenciade la interfaseapoyan su uso. 11. Schnitman PA, Schulman LB, editorsr Dental implants:
Hay que tener cuidadoa la ho¡a de reducirla pérdida óseaen la benefit and dsk, USDepartmentof Health and Human Ser-
crestautilizando el diseño,pafa que el revestimientono quede vices. Proceedingsof the NIH-Harva¡d ConsensusDevel-
expuestoy paraque la retenciónde placano supongaun proble- opment Conference,June 1978,Harvard,Mass.
que presenta 12. LemonsJ, Dietsh-MischF: Bíomatedalsin implant dentistry.
ma. El huesoD4 ha demostrado se¡ el más riesgo.
In Misch CE, editoL Contemporcry ¡mpldntdentistry,ed 2,
Por tanto, la hidroxiapatita es más adecuadapara estetipo de
St Louis, 1999,Mosby.
hueso.A pesarde que existeun gran desgode que se adhieran 13. Frost HM: The mechanostat:a proposedpathogenetic
bactedasal revestimiento,la hidroxiapatitamejora la cicatriza- mechanism of osteoporosisand bone masseffectsof me-
ción en la hendidura,acelerala mineralizaciónóseay aumenta chanical and nonmechanical agents,BoneMíner 2:73-85.
el contactoóseo.Sehan registradotasasde éxito mayoresen los 1988.
casosen que secolocaronimplantesrevestidosde hidroxiapatita 1 4 . Graf H: Bruxism,Dent CIin NorthAm 13:659-665,1,969.
en huesoblando. La hidroxiapatitadebe¡íautilizarseen implan- 1 5 . RobertsWE: Bone d)'namicsof osseointegration, ankylosis.
tes con la mayor superficiemacrcscópicapara soportarlas car- and tooth movement,J IndianaDentAssoc78(3):24-32, 7997
gas.Paraminimizar la pérdidaóseaen la crestade estehuesotan 16. Morgan MJ, JamesDF, Pilliar RMr Fracturcsof the lixture
débil, esrecomendableutilizar un mayor número de implantesy component of an osseointegrated implant, Int J Oral Max-
con un diámetromás grande. illofacImplants8t4O9-473,1993.
17. CowrnSC:Bonemec¡díics,BocaRaton,Fla,1989,CRCPress.
18. Misch CE, Bidez MW: Implant protected occlusion:a
R ESUM EN biomechanical ratl,onale.ComDendConün Educ Dent 1,5:
1330-1343, 1994.
Sehan demostradoel éxito y la estabilidada largo plazo de los 19. Misch CE: Bone character:secondvital implant criterion,
Dent Today7(5)139-4O, 1988.
implantesde titanio osteointegrados empleadosen el tratamien-
20. Misch CE:Bonedensityreffecton treatment planning, sur-
to del edentulismoparcialy total. Sin embargo,seha desarrolla- gical approacha¡rdprogressiveloading, lrt J Otul Implantol
do progresivamente la ideade que el uso de un solo diseñoo ¡e- 6123-37 , 7990.
vestimiento puede compromete¡ los resultadosdeseados.La 21. Adell R, Lekhom U, RocklerB: A 1s-yearstudy of osseoin-
inco¡poraciónde nuevastécnicasy métodosde tratamientode- teg¡atedimplants in the treatment of the edentulousjaw
beríamejoraralgunosaspectosespecíficos de los beneficiosobte- Int J Orcl Surg10i387-476,l9A7.
nidos con los tratamientostradicionales.El uso indiscriminado 22. EngquistB, BergendalT, KallusT, et aL A retrospectivemul-
de implantesrevestidosha sido cuestionado,a pesarde que pue- ticenter evaluationof osseointegf ated lmplants suppo¡ting
dan aportarventaiasen ciertoscasos,a diferenciade los implan- overdentures,1r¿l OralM tillofocImplanfs3:129-134,1988
tes no revestidos,debido a su potencialbiológico y bioquímico. 23. Fiberg B, Jemt T, Lekholm U: Early failuresin 4,641 con-
Lasftlturasinvestigaciones podrándetermina¡si las modificacio- secutivelyplacedBránemarkdental implants: a study from
nesespecíficas en el diseñodel implante reduciránlas complica- stageI surgeryto the connection of completedp¡ostheses
cionesy meiorafán el rendimiento del implante. Además,los h1tJ Oral MdxillofacImplants611,42-1,46, 1,991.
avancesen el campo de los materialesy la tecnologíade revesti- 24. Jaffin RA, BermanCL: The excessivelossof Bránemarkfi\-
mientosbioaclivosmejoraransu eficacid. turesin type IV bone: a s-yearanalysis,/ Peiodotrtol6212-4,
1991.
25. Weng D, JacobsonZ, Tarnow D, et al: A prospectivemulti-
Bibliografía centerclinical tial of 3i machined-sudaceimplants: results
after 6 years of follow-up, Int J Oral M.DtillofdcImpldnts
1. B¡unskiJB: Biomechanicsof oral implants: future resea¡ch \a:477-423, 2OO3 .
directions,J Deflt Educ52:775-787, 7988. 26. TadaS, StegaroiuR, Kitamura E, et al: Influence of implant
2. Scott I, Ash MM Jr: A six channel intra-oral transmitter for design and bone quality on stress/straindist¡ibution in
measuringocclusalforces,J ProsthetDetlt 16:56,1966. bone a¡ound imDlantsr a 3-dimensional finite element
3. Gibbs CH, Mahan PE, Mauderli A, et al: Limits of human a.j.alysis,
Int J Orcl MaaitlofacImplants18:357-368,2003.
bite force,TPtosthetDent 56:226-229,7986. 27. OrensteinIH, SymanWJ, Truhlar RS,et aL Bone quality in
4. Misch CE,Qu Z, BidezMW: Mechanicalpropertiesof trabec- patients receiving endosseousdental implants: DICRG in-
ular bone in the human mandible: implications for dental tedm repo¡t no 1, Implant Dent 3(3):90-94,1994.
Sustituciónde un diente
posterior
2l
. Higiene.
. pafcialremovible.
Prótes¡s . Sustituc¡ón
deltej¡doblandoen zonasde granimportancia
. Prótesis
adheridacon resina. estética.
. Mantenedor de espacio. . Soportedel lab¡osuperiorcon defectosnotables.
. pafcialf¡ja.
Prótesis . Preparac¡ónmín¡made losdientes.
. Prótesis
sobreimplantes. . Costereducido.
349
350 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
CUADRO2l- 6
. E nt r el0 y l5 añ o sd e v i d am e d i a .
. Lascomplicaciones máscomunes sonlascariesy elfracaso
Figura 21-3 Un estudiorealiz¿do por Aquilinoy cols.ripresenta
endodóncico de losdientespilares. asl¿sasde supervivencia al cabode 10 añosde losdientesadyacenles ¿
. Aumentala fetención de placaen el póntico,lo queelevael os esDaclos oosteroresdesdentados oue han sidotratadoso no En más
riesgode padecercar¡esy enfermedadperiodontal. del 40olo de loscasos, el usode un¿prótesis parcialrer¡ovible provocóa
. Dañalosdienlessanos. o é r d i d ad e u n d l e n t ep i l a r a lc a b o d e l 0 a ñ o s E n e l 1 8 7 od eo sc¿so se n
. Lapérdidade losdientespilares conlleva el lracasode la que no se sustituyó el drente,se perdieronos dientesadyacentes En e
prótesis (entreel 8 y el 18olo al cabode 10 años). 8o/o de oscasos, fracasó y seperdióe dientepilarde la prótesis parciafil¿
. No mantiene el hueso.
1 \
. Apoyoescasode losdientespilares
. Lostejidosblandoy durosoninadecuadosen laszonas
estéticamenterelevantes.
. Esposiblequeel paciente quesepreparen
no cons¡enta los
dientesadyacentes. realizaronun estudiosobre24 implantes
. Lospacientesjóvenespuedenpresentargrandescuernos año. Beckery Becker29
de mola¡escolocaclosen 22 paclentesempleandoun implantede
pulpares.
diámetroancho con una coronaatornillada.La tasade éxito acu-
mulaclo, lin 1995,Haasy colsrJ(l
al cabode 2 años,fuedel95,79lr'
tamblén reahzaronun estudio con 76 implantes unitarios Al
I runu.NrnsuNITARIos
La quintaopciónde tratamientoparasustjtuirun dienteposte-
rior son los implantesunjtarios.Duranteaños,selesaconseió a
los pacientesque deiarande lado lo quc reaimentequeríany
aceptaran las lirnitaciones imPuestas por las PPFSrnembargo, La pérdidamediade huesomarginal(quesemide desdela pri-
¡ruchoscreenqueel métodomásnaturalparasustituirun dlen- meiu,osco,que está2 mm por debaiodel huesocrestal)no su-
te es utilizarun impiante,en vez de prepararlos dientesadya- perabael milímetro. El índice Singivaly el índice de plac¿indi
l-a razónprincipalpo1la que ¿abanel estadode saluddel teiidoblando La complicación más
centesy unirloscon una prótests.
serecomendaba una PPFera porquese reducíala du¡acióndel flecuentefue que el tornillode fijacióndel pilar seafloiabaSin
tratamientoy eraun métodosencillo.Sin embargo,si estecon- embargo,esteproblema se reduio de manera significativades-
cepto se trasladaraa ot¡os campos,las ext¡accionesrcempiaza- puésdil primei año.Atlemás, en 1996,Malevezy colsJ'rpresen-
y lasprótesis podríanllcgara sustituira la iaron u[estudio retrospectivo sobre75 pacientes tratadoscon
rÍana lasendodoncias
ortodoncia.l.a razón fundamental para teconendaro realizarun 84 implantesendoóseos con forma de tornillo (el 71q) de los
tratamientono deberíabasa(se únicamenteen la duracióndel tra- implantesfueron colocadosen las legionesanteriores)Según
est; estudio,la tasade f¡acasoacumuladafue del 2,'101) al cabo
tamientoo la dificultad a la hora de llevarloa cabo,sino que de-
beríaescogerse por serla meiorsolucióna largoplazoparacada
lndividuo.
Hasta1990,sehabíanpublicadomuy pocosestudiosa larSo
plazocentrados en los tratamientos con imPlantesdentales unj
tariososteointegrados en cualquierpartede la boca.Losprine-
rosestudiosestablecían que losresultados obtenidoscon losim-
plantesunitarioseran menos predecibles de lo que se han 5 mm de diámetroy obtuvieron una lasade éxito del 100(/0al
.onvertidoen los últimos10 años Poreiemplo,en 1990,Jemty cabode 26 meses.Setestauraron34 zonascon implantesde 5 mm
publicaronun estudiosegúnel cualel 9'%de los lmplan- de diámetroy con diámetrosmáspequeños. Además,serestau-
cols.23
resfracasaba en un plazode 3 añostrasla colocaciónde la Pró- raron 162 zonascon dos implantes estándarde '1mm de diáme'
iesis.L,steestudio fue realizadocon 23 implantescon rcstaula- tro. La tasaSeneraldc f¡acasode los implantesde 5 y 4 mm de
iionesato¡nrlladas (21 en la arcadasuperioly 2 en la inferior) diámetrofue del2,5r%.Latasade fracasode losimplantesde 4 mm
37
I:n 1992,Andersson y cols.21 publicaronun inforne preliminar fue del 1,67oEn esemismoaño,Balshiy cols compararonel
prospectivo realizadocon 34 pacientessobre uso de un implantefrentca dos implantesparareemplazar un
¡obreun estudio
354 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
molar (secolocóun solo implante en 47 pacientesy dos implan- sólo fue necesao hacerun tratamientoendodóncicoa un diente
tesen 25 pacientes).La tasade éxito acumuladoal cabode 3 años tras haber colocadoel implante. Esteestudioindica claramente
fue del 99010, con una pérdida óseamarginal de 0,1 mm en el que los dientesadyacentes están,al menos,en una situaciónde
casode un imDlantey de 0,24 mm en el casode 2 riesgocuandosesustituyenlos dientesque faltan con implantes.
En 1997,Gomez-iomany cols.3E publica¡onun trabajo¡eali- A pesarde que la sustituciónde un diente posterioresuna af
zado durante 5 años con 376 pacientesy 696 implantes endo- ternativade t¡atamientonueva,sehan publicadomásartículosso-
óseos.Casi300 de estosimplanteseran unitarios,y la tasaSene- bre el tema que sobrecualquierotra opción de lratamiento.Si ex
¡al de supervivenciafue del 96010(con un 97,6010 de tasa de cluimoslos p merosinformes,las tasasde supeNivenciavaían
revisiones).En 1998,Muftu y Chapman3epublicaronun estudio desdeel 94,6010hastael 100(/0en un plazo de 1 a 10 años.La me'
pfo\pecli\ o. redlrzadodurante4 atlo5con l b8 pa(ienlessobreI¿ dia obtenidaa partir de los datosde estosinformesesque,en un
sustituciónde dientesposteriorescon implantesunitarios inde- plazode 5 años,sepierdeel implante en un 2,8olo de los casos.La
pendientesSecolocaronún tolal de 404 restau¡aciones (170 en complicaciónmáscomún tratadaen estosinfo¡mesfue el afloia-
la arcadasupedory 234 en la inferior, 82 unitarios y 350 múlti- miento del tornillo del pilar, que no hizo que la prótesiso el im-
ples con implantes no ferulizadosentre sí). La tasade supeNi- plante ftacasara.
vencia en la arcadasuperiorfue del 9070y en la infedor del Como resultado,1osimplantesunita os presentanlas tasasde
96,8%.En el año 2000,Mischy cols.a0 realizalonun estudiocon superyivencia másaltasde lascinco opcionesde Íatamiento pre
30 implantesunltarioscolocadosen la zona posteriorde la arca- sentadasparasustituirun diente.Además,los dientesadyacentes
da superiory la tasade supervivenciafue del 100(/0. tienenla tasade supervivencia másaltay la tasade complicaciones
En 1996,seinició un estudioclínicop¡ospectivomulticéntrico másbaja,lo que suponeuna g¡anventaja(fi8 21-6).Sin embargo,
en el que se empleabael sistemade implantesdentalesMaestro la longevidadde la coronadel implante no ha quedadodeterni-
(BioHorizons,Birmingham,AL). Secolocaron38 lmplantesen la nadade maneraadecuada, debido a que estosestudiosno seex-
zonaposteriorde lasarcadas: 15 en la arcadasupe or y 23 en la in- tiendentanto tiempo como los de otrasopcionesde tratamiento.
ferior Seisimplantessustituíana segundosmolares(4 superiores y
2 inferiores),22 sustituíana p mercsmolares(6 superiores y 16in-
fedores),7 sustituíana segundospremolares(3 superiores y 4 infe- I cosrnelxDrcAcroNES
dores)y otros 3 sustituíana primerospremolares(2 supeioresy Y LIMITACIONESDE LOSIMPTANTES
1 inferior).Todaslas coronasestabancementadas.La tasade su- UNITAzuOSPOSTERIORES
pervivenciafue del 1000/o al cabo de 5 años de seguimiento La
pérdida óseamedia, desdela colocacióndel implante hasta su Entrelas contraindicaciones localespropiasde los implantesuni
descubrimiento,fue de 0,4 mm desdela crestaoriginal del lebor' tariosposte oresseincluyen:elvolumen óseoinadecuado,el es-
de. Al cabodel primer año, duranteel cual seaplicaroncargasso- pacio interdentarioinadecuadoy la movilidad observablede los
bre el implante, la pérdidaóseamedrafue infe¡ior a 0,3 mm. Du- dientesadvacentes (cuad¡o21-10).El volumen óseoinadecuado,
ranteel \iguientedño no sere8i\lrop¡rdidao\e,r.No hubo(asos tanto en alturacomo en anchura,sepuedemodificarcon un in-
en los que se aflojara el tornillo del pilar o se fracturaraalgún jerto. El espaciomesiodistaldebetener un mínimo de 7 mm o
componentear. más Si los espaciosinterdentariosson pequeños,se puedenres-
Segúnun estudiorealizadopor Priest3durante10 años,el im- taurarcon una prótesjsparcialfija. Si el espacioestáfuerade una
plante posteriorunitario teníauna tasade éxito del 9770 Lo que zona estéticamente importante,el odontólo8opuedeplantearse
esmás importante,no seperdióninguno de los dientesadyacen- no sustituirel diente, si los dientesadyacentesno corren riesSo
tesa causade un fracasoo de complicaciones endodóncicas, y tan de inclinaclón o extrusión,graciasa la relación oclusalde los
dientes.Cuandoel espaciointerdenta¡ioesinadecuado,sepuede
corregircon una prótesisde tres unidadeso colocandoco¡onas
en losdrentesadyacentes, con un ligerosobrecontorneado.Esmás
fácil utilizar el hilo dentalentrc lascoronasque no estánferuliza-
dasque con una p¡ótesisfija, y ademásse reduceel coste.Si los
dientesadyacentes tienenmovi¡idadsecundaria perc todoslos de-
másíndicespedodontalesestánentreIoslímitesnormales,la me
jor opción escolocaruna prótesisfija de tresunidades.
Si los dientesadyacentes tienenuna movllidadde moderada
a grave,éstapuededificultar el ajusteoclusalde la coronade un
implante,porquela cotonaes el único componenteígido en
un espacioen el que faltan de tles a cincodientes.Losdientes
poste¡io¡essanossemuevenve¡ticalmente28 pm y sedesplazan
lateralmentemenosde 75 [m. El aiusteoclusa]de una fuerzade
mordida muy fue¡tepermite a los dientesmoversedentro del li-
mite fisiológicoantesde que la coronadel implante estéen oclu-
sión. Sin embargo,cuandolos dlentesadyacentes semueven,no
es posible equilibrar las fuerzas,porque la corona del implante
entra en contacto antesde que concluyael movimiento de los
Figura 21-6 Los implantesunitariostienen la lasa de éxiLomás dientesnaturalesadyacentes.Como consecuencia,el implante
alLade todaslasopcionesde tratamienloemPleadas parasustituirun soportala cargade los dientesque semueven.Portanto, los im-
dierte Ademaq,h¿y meros ricsgode que fracaseel tral¡mlenloendo- plantesestáncontraindicadoscuandolos dientesadyacentes tie-
dóncrcode losdientesadyacentes, que padezcan caries, o de
sens¡bilidad
nen unamovi l i d¿dcl i ni caavanzadd
sonel tratamlentode elec-
que sepierdan.Portanto,los!mplantesLlnitarios
sobrelosdientesadya- En rarasocasiones, la cantidadde tiempo necesarioparasústi-
ción,inclusocuandoesneces¿rio colocarcoron¿s
centes(Nora:tln dientecon unacoronaheneun 3olomenosde inclden-
tuir una pieza ausenteconstituyela principal contraindicación
endodóncico
ciade tratamiento frenteal 15olode rresgo de un dienLeque parala aplicaciónde un tratamiento.LasPPFsepuedenfabricar
hacede p larparaLrnapótesisfija.) en menos de una semanay permiten colocar una prótesisde
Sustítucíonde un díentuposterittr 3s 5
zr-ro
ll cunono
I snrcctóN DELcuERPoDELIMPLANTE
excesivo
formado
\\
\l
ll
v
Q4
iuclc dar al cuerpo Llelimplantc una lnclinación sinlilar a la dL' S US T I T UCI O NDE L P RI ME RMO L A R
lor implantes ante¡ores colocados baio cúspides vcstibulates CO N UN I MP L A NT E
tig. 2l 8). La raÍz del UernoLarnatural tlene '1,2ntnt de diárrle-
.¡o de media y se cncuentraa 2 mÍn por dcbajo de la unlón alTle- El primer moLarcs uno de los dlentesdel segnlcntoPosteriorque
occn1cntanaComo consccLrcncla, el imPlante más comúnlncn se suelcperder con lnás frecuencla.Normahnente, la dlmellsión
.r utilizado es cl que tiene.l m¡r dc diámetro en el módulo de la mesiodistalvaría elrtfe los I y ios l'1 n1m, dePendicndo del ta-
!rc5ta. Flstediámctro tanbién prolDrclona 1,5 mln de hueso, rnairo dcl diente original y de cuánto se haya Llesplazado el se
iproxilnadalnente,cn las superllcieslJroximalcsadvacelttesa los gundo rnolar haci¡ urcsialantes de colocar el ilnPlantc. Cuando
-licntcsnatLrralesLa colocación dcl implallte li3er¡r¡ente haci¡ se coloca un irnplante de'l o 5 mm de cliírnctro para dar soportc
estibularlncjora el perfil cle e¡iergcncia cervical de la corona ¿ una corona con una clirnensiónmesiodistalde 1.1l¡m,5e pue-
Escomún la necesidacl de lln injerto óseo ¡ntes de colocaruD de crcar un voladizo de erttre 4 )75 mm sobre las crcstasmargi-
nrplanteen el primer premolar supeliol,,vaquc cl procesodc cx nales dc la corona (flg.21-10) lll atlmcnto de las fuerzasoclus¡-
riLcciónde Ia fina faiz vcstibularsueleproducir pórdidadc hüeso les lcle espccialrelevanciacn el caso de parafunoón) proctucc
'istibular. Colocar el inlplantc sin rcaliz¡r un injerto óseopuedc Példida ósea,dificuita el cuidado cascro,aumenta cl aflojamlen
.r¡r lugar a un peffil dc cmcrgenciahuDdiclo,qLrccn cl pasadose to del tornillo del I);lary cl fracasodel pilar y del implante dcbi-
-!rrclli¡ con ulla extensión vcstibulal sobre el reborde hacia la do a sobrecargas:ll:liSullivanrs ¡callzó un esttldio scgún el cllal
-i,ro¡a. l)ebcfía cvltarseconfor'nar la cxtcnsión dcl rebordc,)a dc los i¡rplantcs Nobel lliocarc con chámetro cstándar
el l'1t1.1)
- LLeciificult¿iIa liigicnc o eLsondaiede la zona sLrlcularpor vcsti
. L r l¡r de la coro n¡
L¿ laiz del caniDo lupcliol sLrclcestarinclrnada 1l gradosha- ción í)sealroducida pof la sobrccargasuelel)reccdcr¡ l¡ flactura
-i¡ Llistal.AdcrDás,el1 e1321]'l) de las ocasionespresentauna cur- del implallte en un núme¡o siSr]ificativode casos,en los que se
.itura distal que se pucdc extender s(t)re la raíz dcl prxDcr pre h¡n sllstituldo los mola¡cs con implantes unltarios. I)ol tanto,
rrolar, qr.lees lnalscorta. ll clrerpo dcl inplante suele se¡ más siellprc que sea posible,es reconrc¡iclable colocar tln lntplante
-tlgo cluela raíz del dicnle natural. I|s l)osibleqúc cl cirujano co corl un diámetro más grandepara meiomr las ptopiedadesmccá-
L\lric, l[conscier]terrente,cl irnPl¡nte Patalelo al SegundoPle- nlcas del sistcma clel iniplantc, aur¡entando cl área superficial,
roLaL\', colno consecuencia, en la raiz dcl c¿nlno natural |sto no hacióndolo rnás rcsistentefrente a la 1¡acturacielos conPonen-
. )lo conlleva cl trat¡niento erldodóncicode la raÍz del canino, tes, aumenta¡do i¿ cstabtlicladdel Pilar,Ymelorando cl Perfll cle
.lno que tarnbién pucde provocar la f¡actL¡Iadc la miz y la Pérdi- emergencra+l5| (fig. 21-11).
.r¡Lde la pjeza. Ibl t¿nto, cn l¡ zona del plimer premolar srlpe Cuando la dil¡e5lón mcsiodlstaldel dielltc auselltevaría ell-
or, cl dcntlsta (lebear'ralizafcuidadosanente1¿1 incli acióD de1 trc los E y los l.l m]n v la anchtlra vestibulolingual supera los
..rriDo y las lirnitacioncsde la altura vertical.Es posiblc quc sea 7 mnl, se rcconienda colocar un inplantc con un diárnctro de
:rcesarlo colocar el ilnplantc dcl prilDer premolar Paraleloa l¡ c n t r e 5 ) 6 n r n ( f i g s 2 1 - 1 2 a 2 1 '2 0 ) . L a n g e ry c o l s l T l a m b ré n r e
-ri,,del canino. Adcmás,también puede scr ncccsafloque e1im' coorendaronutilizar implantes con un diámetro niás grande en
r- rnte seamás corto dc lo ideal (hg. 21-9). huesoscleesc¿sacalici¡Ll,o para sustituirinmcdiatamerltelos im-
Los ápicesdel l)ri¡rcr o dcl scgundoPremolar inferior Püeden plantes Lluefracasan.lit eLcaso de los ilnPlantcs con un cliáme-
)callzarscsobreel agujeromentoniano o en el concluctodenta- tro lnás grandc, no es necesaLioquc el imPlante sea tan largo.
,) iDferior.Esto da lugar a un¡ altllra ósca Drenor respectoa 1a f.stosupone una vcnt¿ia, ya que sc ha reduciclola altura vertical
--!.iónantefior dc la arc¡da. Como resultadodc cllo, cs colnún cl de1 hucso postelior con Iespecto a los lcterellles anatómicos,
: npleo de un irnplante más corto como el sent¡rDa\llar o el condtlcto dentario infcriorlSr:-s2
\i
\
i,_/
Figura 2'l'12 A estepacente le faltael primermolarinferiorE
a5 es de 10 mm, que es la dimensiónmediaparaestE
espaciof¡esiodistal
diente Ladimensión de la zonaescLlantiosa
vesubulollngual y super¿Lo!
9 mm.
T
t
Figura 21-14 Para¿ osteotomía,se realizóuna cirugíadirectas r
: .:, .'
"!i
Figura 21-l ó Durantemásde 3 mesesno seaplicancargassobre
Figura 2l-15 de un mplanteBioHorizons €l mpante,ya que se encuentraen una fasede cicatrización,
periapical
Radiografía Durante
M;stro D2 (BioHorizonsiBirmingham, AL) En estaprimerafasequirúr- estafase,la extensióntransrnLrcos¿
de cicatrización por
estáligeramente
olca,5ecoiocala exlenslóntransmucosa encimadel te ido blando.
de un d¡enteposterior
Sustituc¡ótl 359
o4 s4
CUADRO21-13
2 000 $ y unosSastosgenerales de 1.500$, o 500 $ debeneti 9. Shugars DA, Badel JD, White BA, et al: Sü¡vival ra:.'
cios.La corona con implante genera ün ingresode 900 $ por of teeth adjacentto treated and untreateclposteDor Doua-:
una coronay unosgastosde 675,y 225 $ de beneficios. El be- ed edentulous spaces,/ Ar? Dent Assoc129:1089 1(r¿:
neficioneto essimilaren amboscasos, ya que la co¡onay el im- 1998.
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PI'F.Por tanto, e] odontólogo no recibe ningún incentivo eco- denture p¡osthesis. IV A 4 year longitudinal investigati' -
nómicopor prepararlos dientesnaturales adyacentes parasusti- of dentogingivally supported partial dentures, A.f4 O.Jo,::
posterio¡y fabricaruna prótesis fija Sc6nd 231443-472, 7965.
tuir un diente
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diente se incluyen:1asprótesisremovlbles,las restauraciones 13. Aquilino SA,ShugarsDA, BaderJD, et al: Tenyearsur\i\
adheridas con resina,las prótesisfiiasde tresunidades,un im- ratesof teeth adjacentto treatedand untreatedpostcrL
plante unitario o b sustituirel diente.[n e] pasado,la boundededenhilousspaces,/ Ptostlrct Dent 85:4551o
opción más común tituir el dientecon una PPFde tres 2001.
unidades.!,n princj reslauraciones adheridascon resina t4. Hansson O: Clinical results with resin bonded prosthc:.'
füerondiseñadas para¡educilla cargaeconómicasobrelos pa- and an adhesivecement, (¿¡ti/?tc5.!ct?.e
lrt 25:125-732,19'=
cientesSin embargo,en estatécnica,nolmaimentelastasasde 15. Ba¡rack G, Bretz WA: A long term prospective stud\
the etched cast restoration, Int J Ptostllodotlt6:428--+l-
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1 6 . Thompson VP, de Rilk W: Clinical evaluatron and llfetrn.
predictions for resin-bondcd prostheses ln Anusavice l
y el liesgo
la peol'tasade supervivencia
tesisremoviblereSistra editor: Qr¡7Iiry evalu¡ttiol1 of (lental rcstoratic'n: ctitetitl
Sin emba18o,
máselevadode sufrirpérdidade pilaresdentarios. placelnent and rcplctcetnent,Ch'icago, 1989, Quintessence
17. WoodM, ThompsonVP:Resin-bonded prosthodontlcs:;'
update,De,rtC/i?NotthAnr 37:145-455,1993
que ocupan 18 Misch CE: Singletooth implants:difficüll, yet overusÉ.
nte enterradoen los dientesposterioles,
Defit To.lay1,1,146, 1992.
de gran importanciaestéticaLa opción de no susti-
mola- 19. American Dental AssociationSurvey Center: Changi,
nte esrlás frecuenteen el casode los segundos rende¡ed1959-1990.1n1990 Sttñet '
in dental services
resinferiores. SinembarSo, estaopcióntambiénesválidacuan-
dentalsetuices rcnderertChicago,1994,AmericanDental A!-
do el espaciointerdcn es escasoy la oclusiónimplde la sociation.
migración.Hoy en día, implantessuelenconstituirel trata- 20. Johnston JE, Phillips RN, Dykema Rw, editors: Moder:
miento de elección,8ra s a las melorasobtenidasen los ma- practicein crown and bridge prosthodontics,Philadelphi.
teriales,el diseño,lastécnicasquirúrgicas,laspautasprotesicas 1971,Saunders.
y a unosíndicesde éxlto superrores al 97o¿.Loshechosquc fa- 21. CrergersNH, Kayse¡Hli Van't Hof MA: A metaanalysis.:
vorecensu aplicaciónfrentea lasPPFde lresúnidadessonlme- durabilitydataon conventionalfixed bridges,Contnnutii'
joranla higiene;disminuyenel riessode caries,endodóncicoy Dent Oril Epidemiol22:148'452,1994.
de pérdidad€ dientesadyacentes; y favorecenel mantenimien- 22 BergenholtgG, Nyman S: Endodontic complications fo '
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tions:a retrospective
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Sustituciónde un diente
anterior de la arcadasuperior
CA P IT UL O Carl E. Misch
22
I de l o q u e\i e n l e nl o \ p J (i e n l e J\ l o squel es
dif er enc ia El flacasoendodóncico esmenosprobableen la zonaanrerior
¡l l t a un dic nt ep o \l e ri o r.l d p e rd i d ad c u n d i e n l ca nrE ri or de 1aarcadasuperiorqueen losdientesposteriores. Sinembargo,
I \perior provo,aun¡i re\pue\tdcmolior,rlen la m¿vorla esrnásprobableque la causadc la necrosispulpar p¡oduzcauna
los pacientes.No se cuestlonala necesidadde reemplazarun reabsorciónen dicha zona y no en las regionesposterioresL
diente,y el factoreconómicose conside¡amenosimportante. plan de tratamientoparasustitulrun dientecn la zonaanterior
Cuandoseextraenlos dientesposteriores, los paclentes no sue- de la arcadasupe or es más comple¡oque el que se aplicaen
len oponerse tantoa queel odontólogopreparelos dientesadya- otrasregionesde la boca.SegúnPriestr,en el lJoqode los casosno
centes.Sin embargo,cuandoes necesario prepararlos dientes esnecesano ¡estatlrarlos dientesadyacelltes a la posiciónde un
ante¡iores, cuya aparienciaes normal,paraseNir de soportea dienteanteriorqüe falta.En la zonade lnásimportanciaestética
una prótesisparcialfija (PPt-), los pacientes semuestranmásan- suclesernecesado restaurarel telidoduro y el blando(hueso,v
siososy suelenbuscarotra altemativa.Además,en el casode pa- dientes)Normalmente, la partemáscomplicada del tratarnjento
cientesióvenesa losquelesfallande formacon8énitalos incisi- es el recubrmientode lcjido blando Como resultadodc ello,a
\u s ldler J le\\ uperi o re \o q u e \u l re n u n tr,l u m a ri \mocn vl pcsarde que sustltuirun dienteposteriolcon un il]lplantc esuno
incisivocent¡alsuperior(queal final fracasa, nornalnente tras de los tratamientos mássencillos y predecibles,la sustituciónde
iealizarun tratamientoendodóncico),los padresrealmente un dienteanteriorsupcriorsuelesermás complicado, indepell-
quierenquesesustituyan losdientesde la meiormaneraposible. dlentcmcnte de la expericnciay Ia habilidaddel odontólogo
En 1994,la mediade implantescolocados en Estados Unidos
erainfeior a dospor paciente.Estosedebiaa que la mayoríade
los odontólogoscolocabanimplantesunita¡ios1,Pl'F con dos I orcroNrsDt rnerAMttNTo
implantesparacubrirespacios pequeños y sobrederlta du!ascon ALTTRNATIVASPARALA SUSTITUCION
dosimplantes.Desde1990a 1999,setriplicóel númercde im DE UN DIENTEANTERIOR
Dlantesunitarioscolocados v aumentóel númerode odontólo-
gosque realizaban estatécnica2. Hoy en día,los implantesuni- Las alternativasque existen para sushtujr un diente anterior de
ta¡iosson una de las técnicasde tratamientomás comunesell la arcadasuperior son: la PPI',una PPFen voladizo o extremo li-
t-\lJ do\Unidosy. er l a a rc a d a \L l p c ri odf n l e ri o ru n a de l ¡s zo" ¿r bre (cuando falta el incisivo lateral),una prótesispalcial removi-
dondemásimplantessecolocan. ble (PPR),una prótesis adherida con rcsina mediante g¡abado
Lascausas de pérdidamáscomunesde un djenteanteriorcle ácido o una prótesissoportadasobreinPlantes (cuadro 22'2)
la arcada superiol son el fiacasodel tratamientoendodó[cico, ta Entre los factores que contdbuyen a la selecciónde una opciÓn
fractura,la anodonciaparcial,los traumatismos, la reabsorción y de tratamiento determinada están la longevidad de Ia restauración,
lascaries(normalmente de un pilar)(cuadro22-1) las cornplicacioncs más comuncs y el éxito del trafamierlto de di-
chas complicaciones Estájustificada una evaluación de las alterna-
tivas de tratamiento para la sustitución dc un solo cliente.
. Agenesia.
. Traumatismo. . parcialfijatradicional.
Prótesis
. endodóncico.
Fracaso . Prótesisparcialfija
en voladizo.
. Fractufa. . Prótesisparcialremovible.
. Reabsorción. . parcialfiiaunidacon resinamediantegrabadoác¡do.
Prótesis
. Caries. . Coronasobreimplante.
368
Sustítucióttde un dientelnterior de la arcadasupetior 369
rnorr s rsPAR C TFAr Ll A dos suponenmenosriesgosa largo plazo para los dientesadya-
! centesque lasprótesisiijas.
Las p¡ótesisfijas de tres unidadesse pueden fabricar en poco Lasp ncipalescontrajndicaciones de una PPFson la presen-
tiempo, son más predeciblesa corro plazo y normalmentecunl- cia de malosdient€spilares,que el hucsodesdentadoseainade-
plen los requisitosdcl contorno,la comodidad, la función,la es- cuadoparaque el conlorno del póntico scaadecuado,la prcsen-
téhca,la diccióny la salud.Sinembargo, al cabodeun períodode ciade diasternasanterioresqueel pacientequie¡emaDtener, que
entre 7 y 9 años,la tasade supervivenciade una PPFde tres uni- el pacienteno permita que sepreparenlos dientesadyacenteso
dadessuelcserinfemoral 75olo. Segúnlos estudiosrealizados,los que el pacienteseajoven y presentegrandescuernospulparesen
¡esultadosobtenidosvarían bastante,ya que alSunosestinan las coronasclínicas(crladro22-4).
una longevidaddel 3% al cabo de 23 años y otros del 2070al
cabode 3 añosr7.En un estudiorealizado desde1970a partirde
-12informes,Creugersy cols.8calcularonque la tasade supervi- ! coN RESTNA
r.rsrnunncroNEsADHEzuDAS
venciaaproximadade las PPFen condicionesidealesera del 74yo
al cabode 15 años.Lascomplicaciones máscomunesasociadas al La restauraciónadheridacon resinatiene una tasa de supervi-
ifacasode lasPPFson las canes,lascomplicaciones endodónci- venciamayor en la región antedor de la arcadasuperiorque en
caslincluida la fractura)v el descementado de las rcstauraclones cualquierotra zona de la boca.A pesarde esto,la tasade desce-
rque acabaproduciendocaries).Cuando se preparaun diente mentadosueleserun 3Oyosuperior3,ll'12. El descementado está
paraseNir de pilar a una PPF,hay un 15o/o de riesgode tener que relacionadocon la función t por estemolivo, el pacientesepue-
sonetersea un tratamientoendodóncico,frcntc al3(/ode una co- de ver másafectado, por ejemplo,al comet ya queesuna activi-
rona simple.Esteriesgopuedeestarrelacionadocon la prepara- dad social y el riesgo dc quedar en evidencia es mayor. Las
ción adicionalde los dientesparaconseguir que los pilaressean <emergencias' dentalesdeberíanrestringirse únicalnentea los
paralelos,con la preparación de losdientesdespués delfracasodc casosen los que el pacientesicntedolor y no a aquellosen que
lasprótesiso con el aumenroen el riesgode ca esen los dientes hay quevolvcra c€mentaruna fcstauraciÓn permanentc.
pllares.La causamáscomún de pérdidade un diente cs que exis- Lasrestauraciones adhe dascon resinatienenvadaslimita-
te un 10% de riesgode fracasodel tratamientoendodóncicoal ciones.El esmaltede losdicntcsadyacentes esmuy fino y puede
cabode un períodode entre 8 y 10 años.Losdientessometidosa oscurecerse o volvcrsemás g s una vez colocadala prótesis.Los
ún tratamicntoendodóncicocorrenmás riesgode fractura,la se- dientescon movilidad(inciusocuandoiasdiferencias de movili-
gundacausade pérdidade un diente.[,] aumentoen la retención dad son muy pequeñasen los pilares)pueden aumentarla tasa
de placaprovocacarieso enfermedadperiodontalque puedepro- de descementado. Un solapamiento verticalp¡ofundoejerceuna
rocar la pérdidadel dientepilare'10. Otrasposiblcscomplicaciones fue¡zaconsiderablesobrela prótesis,sobretodo cuando hay pa-
sonla fracturade la porcelana o de un pilar trasIa endodoncia. ral unri ón. Ln genpralel. bruxi smo\uponeL¡nm¿yorri esSo pdr a
\demás, son más frecuenteslos liacasosestélicosen estazona este tipo de restauraciónque para las prótesistradicionales.El
qLreen lasregiones posterioresde la boca(cuadro22-3). puenteadheridocon resinatambiénpuedeesrarcontraindicado
Un resultadodesfavorable o el fracasode la Pl'ljno sóloexi- cuando hay espaciosinterproximalesmuy grandes,coronascli-
gc la sustituciónde la misma,sino tambiénla susritucióndc nicascortasy una relaciónoclusaldesfavorable(cuadro22-5).
un dientepllar.Al cabode 10 años,el porcentajcde extracción La prótesisadheridacon resinasesueleindicarprincipalmente
del dientepilar de una PPFvaríadel 8 al 127o, y hastaün 3001, al como restauración de transicióncuandoserealizael injefto óseoo
cabode 14 años Espor esoque los implantesünitarioscoloca- el injelto de tejido blandoantesde colocarel implante.Laspróte-
sisprovisionalessoportadaspor tejido blando perjudicanla cica-
t zacióndel injerto óseo.Porello,lasrestauraciones provisionales
adheridascon resina,con dosrnodificaciones, sonúriles.No esne-
CUADRO22-3 cesa o prepafarel esmaltede los dientespilaresparamantenerla
distanciaoclusal,y el diseñode la subestructura de metal se ex-
tiende a las zonasdel esmaltesituadaspor debajode las zonasde
contactooclusallfig. 22-I). No esnecesariorestaurarlos dientes
adyacentes trasel tratamiento Sin embargo,estatécnicareducela
. Caries. ¡etención de la prótesis.Además,el odontólo8o puede fabricar
. Terapiaendodóncica. una prótesissuperpuesta rernoviblede acrílicoo una prótesismo-
. Descementado, dificadade tipo Essix(fi$s.22-2y 2Z-3).Fllpacientellevala PPRen
. Fractura: casode que fracasela restauración adheridacon rcsina,Io que evi-
Porcelana. ta asíacudira la consultapor cuestionesestéticas.
Diente.
. Estét¡ca.
. EsmaltefiÁo en losd¡entesp¡lares.
. Pila(es)móvil(es).
. Apoyoescasoen losdientespilares. . Solapamiento vert¡cal.
. Huesosin dientesinadecuadoparael contornodel póntico. . Bruxismo.
. D¡astemas anteriores. . D¡astemas anteriores.
. Deseosdel paciente. . Corcnaclínicacorta,
. Pacientejoven. . Relaciónoclusalmala.
370 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
I lRortsrs PARCTAL
REMovtBLE
La PPResla terceraopción para sustituirun diente anteriorde la
arcadasupedor.Un axiomacomún de la odontologíafestauradora
establece que lasprótesisfijasseutilizan siempreque seaposiblea
No hay ningún estüdioa cortoo larSoplazosobrcla sustituciónde
un diente ante or con una PPR.El término ¿tleteo, normalment€
asociadoa estaprótesis,transmitela inestabilidadde la rcstaura-
clón al hablaro estaren funcionamiento.El principalmotivo por
el queseindrcael usode unarcstauraclón removibleesel coste.En
rarasocasiones,los pacientesquieren o aceptanusar una PPR
como sustitutodefinitivo de un dienteantedorde la arcadasupe-
rior. Sin embargo,estetipo de prótesisreprcsenta la modalidadde
tratamientoprovisionalmás cómodadurantela fasede cicatriza-
ción de los implantes enterrados.Si se recomiendarealizarun
aumentoóseoy seutiliza una PPR,esnecesario teneruna estructu_
ra coladacon apoyosoclusales paraeütar la rotacióny la cargadel
tejido blandoduranteel funcionamiento.
implantesde üna y dos fases.Sesúnotros estudios,el uso de im- Antesde considerar las prótesisy la cirugía,el odontólogo
debeevaluarlos facloresque puedeninfluir en el plan de trata-
Anchura vestibuloPalatina
de
esde 6,5mm y 1aanchüravestibulolingual
linite mesiodislal
4,5 mm.
-_=!-/----
blando y su migración hacia aplcal. lor tanto, una vez extraído Anodoncia
el diente, las papilas interdenlales raramentc tienen la altula
deseaclay norrnalmcnte están dePrimrclasapicalmcnte La ña- El diente anterior de la alcadasüperiorque más sc suelesustituir
nipulacrón del tejido blando para testaurarel contorlto de las con un rnlplante es el incisivo central,que se ha perdido por url
papllas sueie ser necesario,junto con el tratalrtento implanto- traumatismo (p. ej., fracasodeltratamiento endodóncico,fractu-
lógico La cvaluaclón de las caracteristicasdel tejido l)lando ra o reabsorciónradicular),o un incisivo lateral,que estáausen-
también es una fasc crítica antes de establecercl plan de tfata- te por agenesia4l_17. La aüsenciade uno o rnás dientesse conocc
micnto Se h¡n propuesto parámctrosadicionalespara Prcdeclr como anodoncla y puede ser tofal (en rarasocasiones)o parcial
el estado de las papilas,que pueden servit de 8uía al odontólo (también llamada hipodoncia). La anodoocia es mucho más co-
go a la hora de escogerla lnodalidad cle tratamiento más ade- mún que los dientessupernumerarios+8t.a caüsaprincjpal de la
cuada.]1l.i. anodoncia parcial es la herencia famlliar, y según los inforñe!
realizadosen Estados Unidosl+ varía del 1,5r/ohasta el 10il
(cuando se incluyen los tercerosmolares).Tamblén se han des-
I r Nor c ec t o N EEsS P E C Í F r c A S crito varios síndromesen la biblioSrafíaquc sc lnanifiestancou
UNITARIOS
PARALOSIMPTANTES la ausenciamúltlple de drentes,entre los que la displasiaecto'
dérr¡rca es la más común.
Previamente,)ta 5e han cxpucsto las opcionesde tratanllento al- La correlaciónentre la ausenciade dientestemporalcsy la de
ternalivaspara sustltu¡ dientes anteriolcs Sin embargo, en ca- los permanenteses alta, aunque lo más frecuente es que se dé
sos específicos,el tratamiento del paciente cn las primeras tases únicamentc en La dentición pcrmancntc Caprioglio y Ara+-
del tratamiento Pucdcvariar dependiendode la modalidaclesco anallzaron los registrosdc casi 10.000pacicntcscuya edad osci-
gida para reemplazarel dicnte ausente.Sl el pacicntc ticne una l a b a e n t r e l o s 5 J , l o s l . 5 a ñ o s l ) e l o d o s l o s d i e n t e sq u e fa l ta l ) a n .
ausenciadebido a la pérdida dc dicntcs permanentes,seránece- e1 segunclopremolar rnferior era el más frecuente (38,670),se'
saro reconstruirpartc de Ios teiidos blando,v duro para restallral Suido dcl incisivo lateral supcrior (29,311r,del segundo premo-
el contexto del diente qúe falta l,n algunos casos,sobre to.lo lar superror (16,5r/0)v del incisivo celrtfal inferior (4(U, Los
cuando hay falta congéuitade dientcs,la preparaciónde la zona dientes restautessólo faltaba[ entre el 0,5 v 1,8r/ode las vece!
donde se colocaráel i¡rplante durante el tratamicltto ortodónci dc modo que el pr;mer molar supcfior cra cl mcnos al¡ctado Llr
co pucde influir de ¡ranera favorable en el resultado filtal ln el caso de los varones,el diente que más faltaba era cl scgundo
otlos casos,cuando e1pacienletiene un dicntc en mal estado,el prenolar inferiot y el incisivo lateral superior en las mujere!
odonlólogo pucde desaÍollar un tratamicnto para conservar (frg.22-10). El dicntc cuya auscncia ni¡ltiple era más comúu
parte de Ia arqüitecturade los tejidos blando y duro, en vez de (c1ucno fueran los tefcerosmolares)era cl incisivo lateral supe-
intentar reconstruirlasuna vcz quc se perdió la pieza [,osdos si- rio., seguido de los segundospremolaresinfer;ofesy de los se'
guientescasosson situacionesespecificasque llustran la impor- gundos prcmolarcssuperiores Por tanto, la ausenciacongénii¡
tancla de una planificación temprana, no sólo para sustlttlir un de dientes es bastante habitual.,Afortunadalnente,menos del
diente sino tamtlén para integral cl tratamienk) de los telidos 1(/ode los niños sufien pérdidasde más de dos dicntcs v lncno\
blando y dr¡ro a la hora de restaurarla zona del 0,5(f)dc lnás dc cinco dientes
SustittL:iólrde ut clienteattteriü de Id arcado superiol 377
La sL¡slitucióncleun dicnte con ausenciaconSónitaconllcva ma alteraclosdel mismo. Ulta sltuación común es aquella en la
diversosfaclorcsemocionales Debido a que la causaes gcnótica, que falta un incisivo lateral,y cl incisivo lateral del otro lado es
cl padre que sufre esedefecto genéticosuelesentir un alivio pst- más pequeiroo es una proyeccióncónica. LI espaciomesiodistal
cológico cuando el implante logra solucionar el problema de su sucle estarlimltado a 5 lnm En estascircunstancias,el odontó
hljo/a. El implante llarece scr menos traumático, porquc Los logo debeconsidcrarla colocaciónde un implante no funcionaL,
dientesadyacentessanosno necesitanpreparaciór1llstascondi- con un diámetro pequeño (2,5 mm) o una PI)f en voladizo desde
cioneshaccn que los padlcs esténmás dispuestosa accptarel i¡r- el canino.
plante como tratamiento, independicnrernentede la duración o Kokich+9 ha propuesto el sigulente tatamiento cuando cl
coste del mismo Sln embargo, si el injerro óseo o el imPlanle odontólogo delectaque falta un incisivo lateralantesde la erup-
iracasaran,tendría consecuenciaS emocionales.[,] hecho de po- ción del canino permancnte:
ner en ¡iesgo al diente adyacenteen estascondiciones es muy 1 Extracciónprematura del incislvo lateralsuperiortemporal
peligroso.Si un paciente jovcn pierde un diente ad)¡acentcpol 2 l)rovocarla erupción del canino permanentecn la posición
culpa de una mala inserción del implante, o como resultadode del incislvo lateralque falta t)e estaforma, el hueso que
un injcrto óseo o una osteogénesispot distracción,la relación rodea el canino (que es más grande dc lo normal en esta
odontólogo-pacicntese ve serial¡cnte afectada Por tanlo, antes zona y puede superarlos 7 nm de cllánetro) sc forna en la
dc colocar el implante se recomienda aplicar técnicasde eleva- posrción del incisivo lateral.
.ión o aunento altamcnte preclecibles,con mucho cuidado, :l Extraccióndcl canirto temPoral has la erupción del canino
cuando hava hueso suficicnte)' un espacioadecúado pcrmanenteen la posición dcl laleral.
Cuando las condlcronesson accptables,el tratamicnto escogi 4. Retracciónortodónclca del canino hacia sü posición ideal-
do pa¡a sustrtüir un diente ausentepor causascongénitases el 5. El volümen óseo rcmanente del incisivo laterales abundante
inrplante unitario antcriol (tlgs. 22-11 a 22'16) Estaausenciase e ideal para colocarun implante unitario cndoÓseo
puederestaurarcstéticamente, ya que la regjón cervicales muy si- Posteriornente,una vez qLrese ha Producido cl crecimientoy cl
milar al diámetro dcl implante. Sin cmbargo, las raícesde los desar¡ollo,el odontólogo coloca el inplante. l)e estamanera,no
dientes naturalesadyacentcssuelen convergercn cl hueso dcs- es nccesarjorealizarun inierto ósco antesde colocarel implante,
dentaclo,o bien puede ocuuir quc la longitud mesiodistalscain- rncluso cuando la colocación del implante se posPone varios
iuflcicnte. Corno resultado,el odontóloso debe tener en cuenta ano5.
si es nccesaro tealizarun tratamiento ortodóncico alltes de colo-
car el implante. Otra ventaja adicional dc la ortodoncia antes o Reabsorciírnradicular
durante el tratamlento implantológico de los dientcs auscntes
pol causasconSénitascs que el incisivo lateral ausentese puede La reabsorciónradicularpuede Provocarla pérdida de un dlente
restaurarpr ovisionalDlentecon un dlente artificial suicto al alam- anterior. Las dos principalescategoríasde reabsorclónradicular
brc ortodóncrco,colno sushtuciónestética,sin causartraumatis- son la extcrna y la interna. Cada entidad está relacionaclacon
mos al rcbordeelevadoo al impianre durante la cicarización. traumatismosy se compone de valiaScatcgoriasdiferentcsque
Ul incisivo l¿teralsuperior es el diente quc más sc suelesusti- superanlos límitcs de estecapítulo. Stn embargo,cuando el fra-
tllil con un implante, ya que la ortodoncia o las próteslssoll al- casocstructulal cs obvio y la extraccióDdel diente es lnminentc,
ternativasmcnos eficaces.Sin embargo,Graber{¡ ha dcscubielto halr dos opclones de tratamiento dife¡cntesrelacionadascon el
Lrnagran correlaciónentre el diente atrsenley un tarnaño y fbr- tlpo c1ereabsorción
Figura 22-12 conformaradicular
Dos mpl¿ntes secolocanen la posiciónde loscaninos.
rimét¡icosy del mismo tamaño. l,a asilnetía del contorno esvi- 5 holas.La región cervicaldel canino tiene el mayor cromay se
sualmente aceptable cuanto más hacia distal dc la línea media se sueleutilizar paradeterminarel color basede los incisivos
cncuenfre a medida que se desplazaei olo. Cuando falta un
diente supe or, el espacioremanentepuedeverseafectadopor el Tamaño de la corona
movimiento de los dientes adyacentes. La ortodoncia es l'nuy re-
comendable cüando el dientc ausenle esun incisivo central con un
espacio mesiodistal lnferiol al tamaño del incisivo central corrcs-
Pondiente53-ss Los dientesanterioresmás largospuedena)'udara reducirla ex-
Cuando la sonrisa nat ral es amplia de por sí, los bordes inci- presióngingival cuando la posicióndel labio forma una sonrisa
salessuperioressuelen extendersehasta la línea del borde bcr- alta. Sin embargo,los dientesnatulalesno suelentener más de
mellón infenor. Los bordes incisalesde los dlentes superiores 12 lnm. ll anchomediode un centralsuperioresde 8,6 mm en
también pueden dejar un espacioliSeramenteuniforme entre el un varóny de 8,1 mm en una muier.A pesarde que los dientes
lablo inferior, aunque no deberían extenderse más allá dcl labio de los varonesson ligeramentemás largosy anchos,la propo¡-
inferior y no deberíancrear una sonrisainversa,en la que hay ción entre longitud y anchuraes similar,y es de 0,85 en los va-
más espaciopor debajo de los bordes incisalesde los centrales ronesy de 0,86 en las mujeres.La p¡oporción que se considera
superjoresen comparacióncon los incisivoslaterales.Los bordes aceptable varíadel 0,70aI0,86.Portanto,cuand ientesan-
incisalesde los dientes superiores(no del labio) deberíallimitar teriores son más largos,también deben ser lo ntemente
la posición del labio inferio! los incrsivoscentralesdeberíanser anchoscomoparamantenerestaproporción,y los dosincisivos
Llgeramente más largos que los laterales y los incisivos laterales centralesdebentener el mismo aDcho.
más que los caninos. La longltud mediade la co¡onaciínica del incisivo lateralsu-
El contacto interp¡oximal entre los centralesse inicia en el perioresde 8,7 mm en los varonesy de 7,8mm en lasmuieres
tercio incisal de los dientes)' contlnúa hasta la altu¡a de las pa- El incisivo lateralprolnediosueleser1 mm más corto que el cen-
pilas inteldentales.En el casode un pacientesano, no hay espa- tral en la zona gingivaly cl borde incisal LosmárgenesSingiva-
cio o hay muy poco entre las papilas y el contacto intcrproximal. lespuedensersimilares a los de los cent¡alesy caninos,perono
Los contactos interproxinales en la posiclón incisal se inician puedensermás altos que los de los dientesadyacentes. El ancho
progresivamentemás hacia gingival,desdeel central al caninos!. esde 6,6 mm en losvaronesy de 6,1 mm en lasmujeresLa pro-
La configuración del borde incisal vaÍa, con los bordes re porción entre la longitud y el ancho esligeramentemayor en las
clondoso planos, aunque siempresimilarcsunos a orros. La tro- mujeres,0,79, en comparación con los varones,quees0,76.Un
Dera incisal entre los centraleses mínima y aumenta Sradual- incisivo lateral puedeser liSeramentemás estrechoque el otro
Dente su profundidad entre el incisivo central y el lateral Es Sin embargo,cuando se sustituyeun incisivo lateral,es posrble
Irlucho mayor entre el incisivo lateraly el canino. La tronera in- que el odontólogo prefierarealizaruna pequeñareduccióndel
cisal del late¡al al canino tiene aproximadamente 90 grados,y canlnoparaigualarlos esPacios.
estemis1¡o ángulo de 90 gradosseencuentraentre el canino y el La longitüd mediade la coronaclínicade un caninoen un
primer premolar,entre el primer premolar y el segundopremolal varónesde 10,1mm y la anchurade 7,6mm, con una plopor-
\ cntre el segundopremolar y el mo]arsa. ción de 0,77.Por tanto, el caninotiene básicamente la misma
I-a superficie media vestibular del incisivo cenllal y lateral altüraque el incisivocentral,aunquees 1 mm más estrechoy,
debe ser plana, no redonda. El perfil de emergenciade los incisi- por tanto,1 mm másanchoqueel inclsivolateral.La alturame-
\ os anferioresrestantesdebe tener la mitad glngjval en palalelo dia del caninode una muler es de 8,9 mm (0,5 mm más corto
\ un contorno continuo hacia la superficie vestibular del rebor- queel central)y 7,2mm de ancho(1 mm másestlecho), con un
.le alveola¡.La mitad incisal debe ser cónica y situarseentre 12 y cocientede 0,81.Como norma general,e independjentemente
I5 gradosmás hacia palatino. La zona desdentadatambién debe del sexo,el incisivocentrales2 mm másanchoque el incisivo
tener el contorno del tejldo blando similar al de las zonas denta- lateraly 1 mm másanchoque el canino,segúnestaproporción
las adyacentes de oro.
l)esdeun punto de vista oclusal,las tronerasvestibularesde- Segúnuna vista frontal de los dientes,el incisivo cent¡al su-
ben tener forma de V y ser profundas, dc manera que el contacto perior seríamás ancho que el incisivo lateral,y la mitad distal
intcrproximal se sitúe en la mitad palatina de los dientes ad)¡a- del canino superiorno severía.La proporciónde los centralesse-
.entes. El rebordeincisal debeestardefinido y no ser ni redondo ría de 1,6,en los lateralesde 1 y en los caninosde 0,6.La anchu-
ni en filo de cuchlllo. La anchura vestibulopalatinade ios incisi- ra aparentey real varían debido a la cuNatura de la a¡cada54'5s.
\ os superioresdebevariar de los 2,9 a los 3,2 mm en la unión del
rercio medlo e incisal. Si el ancho esintelior, la rcstauracróndel im- Forma del diente
plante adyacentepuede velse comprometida estéticamente,so-
Jre todo en cuanto al color traslúcido.El desgastedel borde inci- Lastres formas básicasde los dientesanterioressuperioresson
sal en la superficlelingual varía (debido a la parafunción),y una cuadrada,ovoide y triangular La forma del diente influye en el
ilbrasión moderada crea un halo blanco opaco en los bordes in contactointerproximal y la tronera gingival. La forma cuadrada
.rsalesde los dienles adyacentes,que enmarcan la traslucidez esla másfavorable parala posicióndel tejidobLandoy laspapi-
lDclsal.El desgastcmoderado a grave adelgazalos bordesincisa- las alrededorde ia corona,ya que el contacto interproximal es
Lrsy los hace más trasiúcidos,y sue)eir acompañadode una re- más apical y ]a región interproximal qüeda cubiertapor la es-
lucción en la longitud incisal inferior. Esta situación suele pre- tructura dental. Por el contrario, la fo¡ma triangular tiene un
\entar problemas al protésico dental a la hora de reproducirla en contactointerproximal más incisaly el festoneadoSingivalestá
,a corona del implante5a,ss. muchomásinclinadoy alejadodel huesointerproximal. Como
!,l croma de los cuatro incisivossuperioressueleser el mismo, consecuencia, en ocasionesexisteun espacioentre el contacto
-rLtnqueno son monocromáticos. l.os incisivos lateraLessuelen interproximal y la papila interdental de los dientes restanles.
.aner Lln valor menor (más oscuros).El tono dc los dientes ausen- L,stoes especialmente notable duranfe la evaluacióninicial,
.is sc registradutantc la consulta,antesde secarlos dientespara cuando el teiido blando cubre el espaciointerproximal de los
rrepararlospara la iÍIplesión final. Conseguil que 1tn diente 1e- dientesanterioresrestantes,aunquepuedeser inestabley desa-
iüpere su color origlnal tras la deshidrataciónpuede llevat hasta parecerfácilmentedurantelasfasesde cicatrizaciónposterioresa
382 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I NI P L A NT E S
Presencia/ausenciade pap¡la
rsff 'J'o*ff
tl'ff3t'"T15,','J8P" 100
90
lncislvos lateralesdebe estar al rnisrno nivel o Por debaio dc los in El biotlpo de la encía süelc denonlinarse grueso o fino El teiiclo
cisivos centrales y caninos, pero debe ser simétrica entre ellos más glueso es l.Ilásrcsisfente frente a la contracción o recesión, y
Alargarel contorno cervical del lnclsivo opuesto puede resultar con más frecucncia conlleva la tbrmación de una bolsa perioclon-
lnás fácil cuando el rncisivo latcral ausenle se sustituye con un tal tlas sufiir pérdidaósea.Los tejidosgingivalesfinos que rodean
lmplante, en vez de intentar descendercl contorno Sinsival de la los dienles son más proPensos a encogerse tras una exlraccióll
corona dcl implante cuando se ha producido una disminución de dental, y son más difícilesde elevaro aumentar lras la Pérdidade
la encía)' el hueso. La situación menos deseablese produce cuando ün dienfe. l,a recesión gingival es Ia comphcación cstéhca ¡rrásco-
elcontorno gingival de un diellte anterror es más alto quc cl rcsto. mirn tras la exlracción de un dienfe aúterior y también supone un
Sin cmbargo, esto ocurre con bastante frccuencla con la corona del problema tras realizar la cirugia del imPlante y su descubrimiento.
implante cuando Do se ha aumentado el hücso o el teiido blando
durante la tasede inserción o dc descub mieDto del iinplante. Considcracionesquirúrgicas
La altura del contorno grn¡jivalse encuentraen el medio del
diente en el casode los incisivoslaLerales supcrioresy de los cua- Sehan descritovariastécnicasParaminimizar la recesióndel teii-
tro dientes antcriores de la arcada infenor, pero está ligcramcilte do blando y pefmitlr una cicatrizaciónóptima clelas pa¡rilass'¡61.
I r¡t i¡ drsr¡ l d e Inr irtr ir rr u r t er ' lr alery r at r inos . Si las papilasmesialesy drsfalesestánen una posición ldeal, dc-
El odontólo8o también evaLúael color y la textura del tejido bcrian dejarsell1tactas Las inclsionespara conseñar las papilas
en la zona desdentada El tono de la encíaqucratinizadainserta- deberianrealizarsecon incisionesverticalesde descargapor ves-
da y el color rcsa coral deben scr silnilaresalrededordcl pilal im trbular uDidas a una incisión en la cresta (fi$s. 22-24 y 22 25)
plantario, al compararsecon los dienles advacentessanos.
Figusa 22-23 El tamañoidealdel implantesueleser menora la Eigura 22-25 Laalturade l¿ papilaocupauna posiciónide¿ en la
raízdel dientenaturalal que sustituyeEl implanteno debeser mayol zonadesdentada. Serealizanincisionesparamanteñerlaspapilas y sele
que la raízdel diente2 mm por debajode la uniónamelocementaria y gingivaldurantela
vantael teiidoblando,con r¡enorriesgode retracción
debeestat al menos,a 1,5 mm de la raízdel dienteadyacente. cLcatrización
A
Figura 22-24 a, cuando el tejido
blandode la zonadesdentada estáa la altura
de la papilainterproxirnal, se realizauna lnci
5lóñp¿Tamantenera papilaa másde'l mm
r" m¿rge1q 'lgiv¿llibreh¿(i¿ d urrón- ( Io
g ngivaldel ladovestibular y a lo largode la Papilaintacta
. -ai d oe ( In guo a Crn gl¡lo
d" o\ d: e1t es ¿d-
.¿centesB, Cu¿¡do el teiido br¿ndodc lo
zona desdent¿da estádeprimldopor debajo
de a a tura idealde as papilas, se realizauna
¡clsiónsulcular alrededor de losdienles¿dya-
centesy seconectaa la ncisiónde la crestaen i 'i
e l¿oo pal¿li'rodel -eborde.Po).ertorm"¡le.
ie elevaeltejidohastala altur¿ideala fina de
¿ c rugra B
\'\-,-/
Papiladeprimida lncisión
384 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Dientes anteriores
central 8,6 6,4 7,1 6,4 5,5
lncisivo
6,6 4,7 6,2 5,8 4,3
lncisivo lateral
7 ,6 5 ,6 8,1 7,6 4,6
Ca n i n o
- 1(-, Uniónamelocementarla.
para1acoronay cn el cuello
I.le.lidasmediasde los drcntessuPerlores
386 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
ligura 22-29 Cuandosecolocael implantea menosde 1,5 mm Eigura 22-3O Vistaclínicade lasconsecuencras de la colocaciónde
del dienteadyacente, se produceuna pérdidaóseaen el implante(o el un ir¡plantedernasiadocercadel incisivolateralyla pérdidaóseaen la cres
diente)que da lugara un defectohorizontai
entreambos.Portanto,una la resultanteEldefectohorizontaen el ladodistalde la coronadel Ímp an,
pérdrdaóseaverlicalde 2 mm en el irnplantepuedeproduciruna pérd- te produceun espacroL angularnegroy una pérdrdaóseaen el rmplanter
da óseade 2 mm en el dientey un aumentoen l¿drstancia entreel con- el drentenatural.Laretraccióngingivalresultante de la pérdidaóseatam'
tactointerproximalyel huesoCuandoel implanteestáa másde 1,5 mm b¡énaumentala dimensiónde la coronac ínicadel incisvolateralnatura \
del dienteadyacente, se produceuna pérdidaóseaen el implante(o de la coronadel implante La distanciaentreel contactoy el huesose h¿
diente)que provocaun defectovertrcal,
mientras entreel
que la distancia mantenidoen el ado mesial,ya que el huesointerproximal del dientenatu
(onl¿cto nterpro\imalyelruesotigLetiendol¿ mirm¿16' m no seha vistoafectadopor la pérdidaóseadel implante
A c
Fioura 22-72 Lastrestecnicasque clta la bibliografíasobre a angulaciónde irnplanteson (A) baio
(B) que secorresponda
el úordeincisal, con la emergencia vestbulardel dlenLenaturaausentey(()en
del cínqulodel dientenaluralausente
la oosic¡ón
388 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
ta el riesgode fractura.Al habermodificadoel pilar el odontólo- conducea cargascon una desviaciónde más de 30 gradosfuera
8o, la empresafab cantedel implante no correriesgos,pero tan- del e¡e.E rtd\(ar8asno,rxi al es¿ument¿n el afl oj am ¡ ; nt o
delt or -
to el pacientecomo el odontólogosí.Además,muchasempresas nillo del pilar, la pérdidaóseaen la crestay el desgode sufrir una
fab cantesde implantes diseñanel pilar para cementadomás contraccióndel margencervical.
ancho que el cuerpodel implante, 1oque da mayo¡ flexibilidad Como resultado,los implantescon una angulacióndemasia-
en los márgenesen chaflán.Estefactor comprometeaún más la do vestibularperjudicanla estéticay aumentanel riesgode sufrir
estéticaceryicaldel cuerpo del implante colocadoen el mismo complicaciones (fig.22-38).
plano vestibularque los dientesadyacentes.
Cuando el cirujano intenta colocarel cuerpodel implante al Angulación del cíngulo del cuerpo del implante
mismonivel quela caravestibularde los dientesadyacentes, espo- La segundainclinación recomendadaen la bibliografíaes hacia
sibleque el implante se coloque,involuntariamente,demasiado palatino, con emergenciapor debajo del cíngulo de la corona.
haciavestibular. No existeningún métodoidealpararestaurarade- Estaposicióntambién puedeser el ¡esultadode la insercióndel
cuadamentela estéticacuandoel pilar del implanteestápor enci- implante en un reborde con anchura inadecuada(divisrón Br
ma del margengingivallibre de los dientesadyacentes. En el mejor (fLg.22-39).Estaposición sueleserel principal objetivo cuando
de los casos,la coronafinal parecedemasiadolargay en üna posi- se utiliza como restauraciónuna corona atomillada. El tornillo
ción demasiado vestibular.Una vezque el implanteseha colocado de fijación de la prótesisempleadopara ¡eteneruna coronaan-
de maneraincor¡ecta,los injertosde tejido blandoy el aumentoo
la elevaciónóseano mejoranestasituación(flg.22-37).
Los dientesantelioresnaturalesde la arcadasupe¡iorsopor-
lan un¿(.¡rgacon un,i ¡ncl¡n.¡ción de l2 grado\,deb¡doa ru an-
gulaciónnatwal en comparacióncon los dientesantedoreslnfe-
dores. En ocasiones,la angulación vestibular del cuerpo del
implante se co[esponde con una angulación de] mismo que
bordeseslrechos.
enLre2 y 4 mm.
haciavesLibular
sueleextenderse
terrorsupedorno sepuedesituaren la regiónincisalo vestibular
de la coronapor motivos obvios(ftq. 22-40).
La posición del cíngulo del implante puede afectarnotable-
mente a la cicatrización.El cuerpo del implante es ¡edondo y
normalmentetiene un diámetrode entre 4 y 5,5 mm. El contor-
no cervicalpor vestibularde la coronadel implante debesersl-
mrlar al de los dientesadyacentespara que la estéticaseaideal.
Debidoa que el ejemayor del implantede una coronaatomillada
debesobresaliren la posicióndel cíngulo,suelesernecesadocon-
seguiruna proyecciónhaciavestibularde la coronao una correc'
ción bucal que sealejedel cuerpodel implante. El .faldón sobre
el reborde,vestibulardebeextenderseentre 2 y 4 mm, y su con-
torno suelesersimilar al póntico modificadocon una extensión
vestibula¡de una prótesisfija de tresunidades(fig 21-41)
La coronacon la extensiónsobreel rebordemodificadoseha
convertidoen una soluciónmuy común paracorregi¡la estética
de la rcstauracióncuandosecolocael implante en un huesoes-
trecho o en una posición con una angulaciónpalatina6T'68. Sin
embargo,escasiimposiblerealizarun control de placapor vesti-
bular del implante.Inclusocuandoel cepillo llegaa estazona,es
imposiblemanipular el instmmento de higiene en ángulo recto
parapoder accede¡al surcoSingivalvestibular(figs.22-12y 22-
-13).Como resultado,a pesa¡de que sepuederealizaruna restau- Faq,ura22-43 misma(oron¿de la frgura22-41de\puesde
ración estéticamente aceptable,sobretodo con porcelanaadicio- y s¿nqra
eslainlldrn¿d¿
v¿iios¿ños.Laencra tibul¿r lige-
alsond¿rld
nal en el cuello, la higiene y las normas de la implantoloSía ramente,
390 PR OTIS lS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
. H¡giene(prótesis
fijade t¡po1). I
. Contornode la corona(prótes¡s fiiade tipo 1).
. Fractura
de un componente.
. Diseñoen la cresta.
. Aumentode tensiones.
. Disminución deláreasuperficial
Angulaciónidealdel implante
I-a terceraangulacióndel implante descritaen la bibliografíaes la
denomlnada angulaclón ldeal del lmplante. El centro del rm-
plantc cstá situado dircctamcntc por dcbajo dcl bordc incisal de Eigura 22-45 Laco¡onadelimplantesituada por clebajo
de bo.r:
la corona, de Ílanera que un pilar recto para cemer'rtadoemerge incisal
de la izquierda estácementada y tieneun perfilvestibllarque p:'
directar¡ente por debajo del borde incisal (fig. 22-.+,1). Puesto mitemañtener la hiqieneLacoronadelir¡plantede la derecha estárt-l
que cl perfil dc la corona sc cncucntra cn dos planos,con el bor- da por debaiodel cínguo y requiere unaextensón vestibu ar sobree .:
bordeparaimitar€l aspecto de la emergenci¿del dlentenatural¿user::
dc incisal rnás palatino clue la porción cervical,la posición dcl
borLleiDcisales idealllara la coloc¿icióndel implante y pafa com
pensarparte de Lapérdlda óseavestibularque seproduce con fre-
cucncia antes dc la colocaclóndcl ilnplante. La cmcrgcnclaves-
tibula r d e la coro na puede s er s ir ¡ lilar a la de l o s d i e n t e s
adyacentes,procecientedel cue¡po del implante por debajo del
tejido (figs 22-15y 22-46).El ángulo dc fuerzasobreel rmplante
también mejora, lo que disminuve las tensionesen la crestaso-
bre el hueso y los tornillos del< pilar. Si hay dudas, el crrujano
debc errar hacia el lado palatino del borde incisal, no hacia ves-
tibolaf, ya que ]a correcciónen el contorno de la cofona final cs
más fácil que cuando el cuerpo del rnplante estádemasradoin-
clinado hacia vestibular.
El pilar implantafio escogidopara ün irnplante unitario antc-
rior de la arcadasuperior es casi slempre para una restauración
cementada Las coronasunitarlasanterioresno requierenrestau-
racionesfácilmente recuperables. Adernás,existeuna gran varic
dad aleopciones de corr'eccróncon una corona cementaclapara
los implantes que no están colocadosen una posiclón ideal. La
localizacióndel mafgcn ccrvical dc una corona ccmcntada puc- jigura 22-46 Lasdoscoronasde lasfigwas22 45 y 22 46 ya .c.
de estaren cualLluierparte del perno pilar o rncluso en el cr¡erpo locadasLa cofonade implantederechodel pacientetieneuna eme.
de1 ünplante, sienpre que esté a 1 mm o nás por encima del genciavestibular
adecuadaL¿coronaizq!ierdaprovocala retención c:
hucso.Para úna coron¿ ccncntada sc pucdc utilizar un pllar rec- p ac¿.Siestatécnicasehubierarea zadoen un dientenatural,sepodr:
to o angulado deciroue no resoetabalosestándares
de cu dado
cleun tlienteanteriorde Io arcsdaYqerior
Sustituciótt 391
a travésdel bordeincisal
directamente
I PRoFUNDIDAD
tostctóN DELTMPLANTE:
.:.ia a la estética
a largoplazo(v-frg-22-27)
:l mecanismo de inse¡ciónes menoseficazen comparación
n diente,y el mecanismode defensade los tejidos que ro-
. el implaniepuedeser más débil que el de los dientesT0
- ctuardentro de los limires de segu¡idadparaque las condi-
:-.i .tesaluddel surcoseanideales, debelimltar
el odontóloSo den afectaral diente natural adyacente
392 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
Flgura 22-4E Rad¡ografíapenapicatdel cuerpode un implante espe¡ar2 semanaspara evitar que migre el gel de grabadoa l,
insertadoa másde4 mmpordebajo delauniónamelocementan¿ adya- zona qui¡úrgica,lo que afectaríaal procesode cicatrización.Adi-
cente. Comoresultado,la prcfundrdad
de soñdaje vestibular
essuper¡or más, es más fácil reti¡ar los puntos de suturacuandola prótesi:
a los5 mmy la profundidad de sondaje essupedor
interproximal a los adheddacon resinaaún no estácolocada,al iSualque esmás tá-
8 mm.L¿alturade la coronaaumenta, sepierdehuesodensoen la cres' cil mantenerel campo secosin que sangreinmediatamentede!-
ta y aumentael nesgode qLresedesarrollen
bacteriasanaerobias puésde la cirugía.Una vez colocadala restauraciónadhedda,E,
aparatorcmoviblede transiciónpuedeservirde sustitutoen cas.
de fracasode dicha restauración. El póntico de la restauraciónac'
tural, es decir, 2 mm por debajo de la unión amelocementaa he¡idacon resinade forma oval sepuedeutilizar paradar form¿
del diente adyacente.Esto sitúa la plataforma del implante a al contorno de emergenciade la papila inte¡proximal.A difercn-
3 mm por debajodel margenSingivallibre por vestibularde la cia del removible,la restauraciónno eiercerácargassobreel im-
coron¿del implante{fig.2Z-48t.Esloproporciona J mm de leii' plante a travésdel teiido blando,ya que la prótesisno semuerÉ.
do blando parala emergenciade la co¡onadel implante en la re-
gión vestibularmedia,y más a medidaque lasmedicionesdel te-
jido blandoserealizanhaciala regióninterproxim¿]. I DEt IMIIANTE
rNsEncróNINMED_IAIA
Durante la cirugíadel implante, se puederealizarun injerto TRASLAEXTMCCION
de teiido conjuntivo o de materialAlloderm por debaiode1te;i-
do vestibulare interp¡oximal paramejorarel conto¡no del recu' SegúnKoisal,lascinco clavesdel diagnósticoparapredecircómc
bdmiento de tejido blando (v. fig. 22-13).Estoaumentael grosor serála estéticaalrededorde un implante unitado tras ¡ealizar
del tejido y facilita la remodelaciónde la papilainterdentalen la una extraccióne insertarel implante son las siguientes:1) la po-
segundaetapaquirurgica,meiorael contorno del rebordey evita sición relativadel diente,2) la forma del periodonto,3) el bioti-
que sevea el tono grisáceodel cuerpodel implante de titanio a po del pedodonto, 4) la forma del diente y 5) la posición de la
travésde la mucosavestibular,en casode que seprodujerauna crestaóseaantesde la extracción.Por tanto, el teiido blando y el
pérdida óseaen la crestaen el tuturo. El injerto de teijdo con- huesoconstituyentres de los cinco factoresque permitenprede-
iuntivo o de Alloderm también a)'udaa aumentarel grosordel ch la estética.
teiido de revestimientode la c¡esta. El objetivo de la restauraciónante¡iorcon implantesessimu-
La alturaidealdel teiido duranteel Procesoinicial de cicatriza- lar la aparienciadel diente natural.Esnecesarioque haya un vo-
ción del implante estániveladacon la alturadeseadade la papila lumen óseoadecuadopara que el contorno de los teiidosblando
interdental.Seutiliza una técnicade sustracciónpara crearIa al- y duro seaideal.Sueleserpositivo colocarel imPlantejusto des-
tura ¡nterproximal del teiido.Ln ocasiones,e\ necesarioquitarla puésde que seinicie el procesode cicatrizacióndel huesoalveo.
prótesisde transiciónen la región cewicaldu¡anteel períodode lar o del injeto óseo.La inmediatacolocacióndel implante en
cicatrización,paraadecuarel aumentode altu¡adel tejido blando una zona donde seha realizadouna extracciónesun tema mu\
en el espaciodesdentado y evitarpresionarla zonadel cuerpodel ¡ecur¡ente72 80.Cuando5ecolocaun implanteen una zonade ex-
implante. Paraevitar los dientesp¡ovisionalesmás cortosy poco traccióninmediata,el cirujano debeconsiderarla dimensióndel
estéticos,sepuederealiza¡un injerto de tejido al descub¡irel im- alveolo y el defectoentre la tabla vestibulardel huesoy el im-
plante a los 4 o 6 meses.Sin embarSo,estatécnicaret¡asala ma- plante.La dimensiónvestibulopalatinade un dienteanterio¡sue-
duracióndel tejido blando y la fabricaciónde la coronafinal le sermayo¡ que su dimensiónmesiodistal.Cuandoesnecesario
El odontólogo retoca la prótesis de transición removible, extraerun diente anterioro durantela extracción,sesueledañar
como la Essixtemporal,paramantene¡la forma del tejido blando o perderla fina corticalvestibular.Como resultado,el diente an-
sobreel implante.El pacienteutiliza estaprótesishastaque !'r-rel- te¡ior sueleestarvariosmilímetroshaciaapicalcon respectoa la
ve a la consultapararetirarlelos puntosde sutura(al cabode 2 se- tabla coftical palatina,y sueleser necesatiorealiza¡un interto
manas).Postedormente, el odontólo8opuedereemplazarla pró- óseoy coloca¡una membranadurantela insercióndel implante
tesiscon un puentemodificadoadheridocon resina.Esnecesao Paracolocarde manerainmediataun implante redondoen la re-
Sustitucíónde un dienteanteriorrJela arcadasu\eríor 393
22-9
CUADRO
FaseI de la cirugía
no reabsorbible.
Injertode hidrox¡apatita
FaseII de la cirugía
(subepitelial).
Injertode tejidoconjuntivo
Cingivoplastia de diamantegrueso).
(¡nstrumental
Prótesis
ancho.
Pilarde cicatrización
Conformación provisional.
temporala travésde la restauración
Pilaranatómico.
Porcelana sobreel pllar Eigura 22-54 Latécnicade sustracción paradescubrir e imp an-
Pilarconcolorde diente. a la alturadese¿da
te se utillzacuandoel tejidode la crestaseencuentr¿
Restauraciónfinalrporcelanasobremetal. oara asoaoilasinterdental€s,
Figura 22-57 La corona provisionalse retiratras la ci.attizació.' Elgura 22-58 La coronafinal se colocay se evalúaal cabo de --
y la tomade la impresión
deltejidoblando,la evaluación final Lacorona eltejidobl¿ndomeioracon elliempocu¿ndo10 se ,
¿rio.Enocasiones,
esl; labricada
siguiendoel métodoh¿bitu¿1. {l-slepd(ienteno esel mis- oroducidooérdidaósea.
mo que en lasfigs.22-54a 22-56.)
ligura 22-59 Cu¿ndoel tejido de la crestano estáal misrnonivel Eiguta 22-60 el implante.
seelevaeltejidoy sedescubre seaña-
paralaspapllasinterproximales,
qué el deseado esrecomendable rcalizar de unaextensión paramantener
tfansmucosa el tejidoenel ado
elevado
adicronal.
un tratamiento Serealizauña incisiónen el ladopalatinode la vestibular
zonadel implante,de cíngu¡oa cíngulo
Elgwa 22-61 5e elevael tejido de la crestahasLael niveldeseado Figura 22-62 sedeiam¿durar el tejidodur¿ntemásde 3 meses.
de las oaoilasinterdenlales.Se utilizaAllodermsobrel¿ extens¡óntrans- seutilizaunatécnicade sustracción
Posteriormente, paracrearel perfil
mucosapamayudara mantenerel tejidoy permitirque cicatrice el tejido delacorona
deemergencia de laspapilas
y laaltura interdentales
palatinopor segundaintención.
de un dienteanteriorde Ia arcadasuperior
SLtstitución 397
. Convex¡dad mínima.
. Ampliaconvex¡dad,
. Anatómico/estét¡co.
. Cerámico.
. Preangulado.
. Pilar¡ndividuallzado.
. PlásticomoldeableUCLA.
. de UCLA.
Confunda de plást¡co/mecanizada
celana(del color de la raízdel diente o rosa)parameiorarla esté- interna para el tomilto del pilar' De ahí que el hombro del tor-
tica y sepuedeacercara la conexiónentre el implantey el pilar3O nillo del pilar no seasienteadecuadamente y aumenteel riesgo
(kgs. 22-77 a 22-79).De estamanera,si se produceuna retrac- de aflojamiento del tomillo del Pilar y de otras complicaciones
ción del tejido blando a largoplazo,el marSende metal del pilar asociadas9T. Por tanto, se ¡ecomiendano utilizar estacofla de
no seve. El margenvestibularde la corona sueleseruna unión plástico. Por el contrado, Ios pilares UCLA, que cuentan con
de porcelanaque mejoraaún másla estéticaEstoaPortamuchas una funda de metal mecanizadodentro del pilar colado indivi-
más ventaiascuando se coloca una corona unitada en un pa- dualizado,se adaptanmucho meior a la conexión implante-pi-
ciente ioven, ya que permite realiza¡una Posibleremodelación lar y tienen la ventaia adicional de reducir el aflojamiento del
del perfil gingival al cabo de un tiemPo.Estepilar sueleescoger- tornillo del pilare7,98.
secomo punto de partida para la fabdcaciónde un pila¡ anató- Un pilar con un ensanchamientomínimo poseevariasven-
mico individualizado. talas:
Lasdesventaiasde los pilaresindividualizadospara cadapa- 1. Un pilar con un solo tamaño sepuedeutilizar en casitodos
ciente están relacionadasPdncipahnentecon la fasede labora- los pacientes.
torio. Con el modelo de plástico moldeable,se puede fabrica¡
un pilar con cualquiermetal prccioso(para¡educir el desSode
co osión entre el metal y la cofia) sin una inte¡faseentre dos
metales,tal y como ocuúe.cuandose realizael colado de una
funda metálica.Además,el pilar esmucho más barato.Sin em-
bargo,la conexión entre el pilar y el implante esmucho menos
precisa.Serccomiendautilizar un inst¡umental de bruñido de en posiciónvestibula¡).
diamantepara meiorarel acabadode la zona,aunqueun acaba- 4. El pedil de eme¡genciade la coronas utiliza para c¡earel
do demasiadodescontroladopuedecrearuna hendiduramayor' contorno gingivaly sepuedeadaptar los requisitosp¡opios
Además,no se puedehac€¡un colado precisode la plataforma de cadazona.
flgwa 22-78 La corona del implante sueletener un¿ unión a Flgwa 22-8O Elimplantecompletomuesfaunaestética
suPerior'
tope de porcelanaparameiorarla estética.
402 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
! lnrnene.cróN ErMpRrsIóN
rrN¡,r-
Opción 1: técnica directa El margen veslibularse puede prepararpara hacer un;
unión a topede porcelana, un chafláno un filo de cuchillo,d!-
El pacienteacudeal dentistarestaurado¡durantevariassemanas pendiendo de la posición vestibularde la regrón cervical
despuésde los procedimientossobrelos tejidos blandosde des- Cuantomás haciavestibularseencuentleel pilar en compar¿-
cubrimiento en la segundaetapaquirúrgica.El pilar de dos pie- ción con la posicióncervlcalideal,más probableseráque l¿
zasparacemenradosecolocamediantetorsión manual de entre preparaciónseauna unión a tope (frg. 22-82).Cüanto más l'r¿
5 y 15 N-cm y setoma una radiografiaparacoüoborarque la po- cia palatinoseencuentreel pilar respectoal contornovestibu'
sición es la adecuada.Una vez confirmadala posición del pilar, lar de la corona,sepreparará con mayorfrecuencia un marge!l
seaplicauna contratorsión y seajusfaa 30 N-cm.Sepreparael en filo de cuchillo.El ma¡genen chaflánsepreparacuando€
bordeincisalentre 2 y 3 mm en una posiclóndirectamenteinfe- implanteocupauna posiciónintermediacon respectoal cor-
rior a la posición dei borde incisal de la corona final del pilar. to¡no vestibular.El lado lingual de la preparacióncoronari;
Además,la ca¡avestibulardel tercio incisal del pilar también se sueletenerun ma¡genen filo de cuchilloo chaflán.Laszona:
preparaen el mismo plano que ocupala posicióndel bo¡de inci- interproximales normalmentese preparancon un margenerl
sal, Io que garantizaque el Srosordel mate¡ial es el adecuado filo de cuchilloo en chaflán.
para un buen resultadoestético.EI perno-pilarcolocadoen una Losmárgenesvestibulare interproximal de la coronafinal erl
posición vestibularcon respectoa la posición del borde incisal las zonasde importancia estéticase colocan entre 1 y 1,5 mnr
co mpf om et eel r e\ u l ta d oe \te t¡c ol i n a l d e l a re \l ,i u ra(i ónpor por debajodel margengingivallibre, que estáa 1 o 2 mm por en
vestibular.El pilar debeprepararse intraoralmente,de manerasi- cima del hueso.Serealizauna prótesisde transición en el pjlar
milar al dienle,aplicandograndescantidades de irrigacióny con para cementado.El contorno marginal sigueel perfil esculpldo
una fresade fisurade corte cruzadode ca¡buro(#702) por la gingivoplastiay essimilar al perfil de emergenciadeseado
en armoniacon la dentición natural existente.No seejerceoclu'
sión sobrela coronatemporal.
Sepuedecolocarun hilo rerractolahededordel pilar del lm-
plante,por debajodel margende la preparación. Estehilo ei
fácilde colocardebidoa la ausencia de inserciónde tejido con-
juntivo. Posteriormente, se colocala co¡onaprovisionalpara
mantenerel perfil de emergencia del tejido antesde realizarLa
impresiónfinal. El hilo retracto¡puedepermanecer en el mi5-
mo sitio, por debajodel margen,durante la impresiónfinal
(fi g.22-83).
en la regiónmediaveslbularsl esta
unagingivoplasti¿
mendablerealizar den escoge¡un pilar de dos piezasmecantzadoy prepararei Jler-
importantecuandoLaposicióndel Labioes altaal
zonaesestéticar¡ente
sonreír
el pilar definrtivo
ll segündométodo consisteen que el laboratorioacabela rcs-
tauración, para que el odontólogo inserte el pilar y coloque la
restauraclónfinal en una sola cita.
L.lprimer método es el lnás seguro, J¡aque el odontólogo Pue-
de confirmar la preparacióndcl laboratorio y el contorno de la
prótesisde tmnsiclón antes de fabricarla corona tinal. También
puede decidjr colocar el Pilar y la corona Provisional,y csperal
confirmaque se ha asentado
fabricadoparacementadoLa radiografía
variassemanaspata que se estabiliceel contorno del teiido blan- completamente,
do antes de tolnar Ia imPresión final [,sto permite al paclellte)¡
al odontólo8o valorar el aspcctodel dicnte,v del teiido blando,
y hacer las nodificaclones quc sean necesariasantcs de fablicar
la corona final.
Opción 3
en bocay tomar 1aim-
lin vez de prep¿rarel pila¡ pretabticado
y el análogodcl cuerpoim-
pilar de dospiezasparacementado
Figusa 22-E9 se preparanel pilary el margengingLVallibre 5e
modiflcanloscontactosinterproximalesde losdlentesadyacentes en e
lado palatno, de maneraque se alarganhacialaspapilasinterdentales.
del imP¿nte
sesobrela plataforma
del pilar
a partlrde eslaimpresión
406 PRO T E S IS DINTA L S OBRE I MP L A NT E S
liguta 22-9E unavezqueel tejidorecuperasucolornormal,se Eigwa 22-99 5e toma una rmpresióntr¿dicionaldel pilar con cL-
puédequitarlacoronaprovisional
y tomarunaimpresión finaldelpilar, beta cerada. No es necesarioreproducircon exactitudlos máfgenesde
y de losdientes
deltejidoblando
de laemergencia adyacentes. pilar,porqueya seh¿hechounaimpresión individual
deltroquel.5einse-
ta y cer¡entala coronaprovisional,
que estátotalmentefuerade oclusiól.
Figura 22-1O1 Lacofiade la coronasepuedefabricaren un tro- figufa 22-103 5e asenta la coronafina, se mod fica la oclusión
hechoa partirde a impresión
quelindividual del pilaren el vasodappen con Lrnslsteír¿de evaLlaciónde la fuerzaelevadade mordiday se ce_
Posteriormente,la cofa 5ecolocaen un Írodelode toda la arcadapara mentala corona Estacoronatieneun contorno,colory recubrlmiento
hacerLareconstrucción f nalde la corona. de teiidoblandoadecuados
'r(;tcsis de transición
análogo del cuetpo clel implante queda firnencntc sujeto en
.rpLic¡clón progresiva cle calgas cjcrcldas por el implante sobre
jlreso pucde reducir cl fracasodel implante Además,sc ha rc-
. pérclidaósea moclelo,tlue puede servil conlo modeLomaestlo para Iabricar la
- r.1cloun aumcnto en la densldad óseaal rcducir la
ai.rlcn la cresta,sobretodo en los huesosmás blandos'r9li)1.lor rcstauraciónfinal y cvaluar el pcrfil cleernergenciade la corona
.,) ei pfovisional de aclíllco colocado durante la cita cn que (ttg. 22-87) .
, ra la impresión no entra en función durante las'1 a 6 se- l,a otra técr'ricapara haccr un modelo de tejido blando utiliza
'r-i\ posteriorcs Por otro l¿do, sc lnclicaal pacienteque eYlte
:.rr la zona mrcnttaScol¡e
408 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
L.ne\los(a\o\. primero\e vaciala impresióncon res¡ndepoxio proximal que rodeael implante no sigueestecontorno. Conl
yesopied¡a.Una vez sepa¡ados, sevacíaotra vezla impresión.La consecuencia, las papilasinterdentales,que tienen una apari€¡-,
porción del pilar sevacia con resinaacrílicaautopolimerizable. cia natural y se elevanpara cubrir las regionesinterproximal.'
Secolocaun elementode ¡etencióndent¡o de la resinay sepro- ent¡elos dientesadyacentes sanos,presentanunasprofundidadi:
yecta va¡ios milímetros desdela misma. Una vez fraguado,se de sondajemucho mayoresque las otrassupediciesde la coron-
inyectaahededorde la basede acrílicoun materialblando y elás- del implante.De hecho,püestoque también sepuedeperdera .
tico que representael tejido blando. El restode la impresiónse tura en el huesointerproximal en la zona próxima a los dienti:
vacíacon yesodental. Cuandoseseparan,el pila¡ paracementa- adyacentes, la papiladental/delimplante tambiéntiene una prl
do estárepresentado en acrílicoy rodeadode un materialblando fundidad de sonda;eproximal muy grandecercadel diente nat-,
elásticoque representael tejido blando (v. fig. 22-100).El yeso ral. Una profundidadgrandedel surcoaumentanotablemente.
piedradel p¡imermodeloseutilizaparafab ca¡lafunda.Elmo- riesgode sufrir retraccióndespuésde practicarla gingivoplastia.
delo de tejido blando se utiliza para terminar el perfil de emer- más tarde,durantelos correctoscuidadosdiarios.Como result:-
genciadurantelas distintasfasesdel trabaiode laboratorio. do, e inclusoañosmásta¡de,el tejido sepuederetrae¡y dar lus;:
El modelo de telido blando sepuedemodifica! antesde fabri- a una mala situaciónestéticaen la zona interproximal.
car la corona,paramejorarel perfil de emergencia.De ahí que,si Sepuedeaplicaruna soluciónprostodónticaparaaliviar las I -
el espaciodisponiblees inadecuadopara que el perfil de emer- mitacionesdel tejido blando. Estatécnicatambién esútil cuar.
genciaseael ideal,sepuedavolver a conformarel modelo del te- do la ci¡ugíadel tejido blando no ha logrado¡eproducirIa altu:,
jido blando.Posteriormente, sepuedefabicar una coronacon la ideal de la papila inte¡p¡oximal.La región interproximal seput,
forma ideal. Estemétodo centrasu atenciónen las zonasinter- de tratarde manerasimilara la regióninterproximaldel pónticoc.
proximalesy en la altura de las papilas.La corona debeestarli- una PPFde tresunidades(fig. 22-104).En rarasocasioneshav p¿-
geramentesobrecontorneada, en casode sernecesa¡io,para cu- pilas interdentalescercade los pónticos de una prótesisfija t.
brir cualquierposibleespaciotriangular.Al colocarla,el perfil de estoscasos,en vez de elevarel tejido hastael contacto,seextit' -
emergenciade la corona,al ser mayor, hará que el tejido tenga de eLcontactointerproximalhaciael tejidoy seconformalt:.-
un aspectoblanquecinoduranteaproximadamente10 minutos, ramentela regiónceryicaldel póntico.Sepuedeaplicaruna ti-
hastaque se expanday ¡eo¡ganicealrededordel perfil de erup- nica similar a los implantes unitarios (figs. 22-105 y 22-10.
ción de la corona, Si el tejido no recuperasu color normal al Loscontactosinterproximalesde los dientesadyacentesse!u. .
cabode 10 minutos, la expansiónhará que el tejido seretraigaa ven a conformar,sobretodo en la línea-ángulopalatina, p: _
expensasde la papila o el teiido vestibular.Es muy poco proba- hac€rlosalargadosy extenderloshaciael tejido. Seextienden .
ble que dicho teiido seregenere. á¡easde contactode la coronaunitaria,sobretodo en la lin.:-
ángulopalatina,haciala encía(figs.22-107y 22-108).La re!
Prótesis final ceNicaldel implante unitano secontornealigeramenteen e\i:
so, sobretodo en anchu¡a,de manerasimilar al póntico de L::,
Lascoronasde los implanressuelenser de metal-porcelana,fa- prótesisfija. Estaprácticaafectalevementea la estéticainterp:
bricadascon aleacionesnobles,ya que esmenosprobableque el ximal (fig. 22-108).La papila no estan alta en la zona próxrur:
metal tenga corrosión,sobretodo en el caso de los márgenes lascoronasde los implantescomo 10esentre los dientesnatu: -
subgingivalessobreun implante de metal. Cuando se fabrican les,y la zonaceryicaltiene0,5 mm másde anchura.Sin emb,
coronas únicamente con porcelana,es más probable que las go, sereducela profundidad del sürcoen el diente y en la coi
fuerzasde alto impacto qüe actúan sobrelos implantes p¡ovo- na del implantey mejorala higienediaria.Además,es mer
quen una ftactura.Además,ya que el perno del implante suele probableque el teiido seretraigaa largoplazo.Estaopción de..
ser casi siemprede metal, las coronasfabricadasínteg¡amente ría serel tratamlentode elecciónsiempreque fueraposible\ !
con porcelanaproporcionanmuy pocasventajas. bre todo,cuandola posicióndel labioal sonreírno dejeexpu.,
Los contornosde la corona final estándeterminadospor las tas las regionesgingivalesque rodeanlos dientes.
caracrerísticas de los tejidosduro y blando. Por tanto, en el mo-
mento en que se fabrica la corona final, rodos los parámetros
para conseguiruna coronaarmónicay bien integradadebenes-
ta¡ en su sitio. La coronadebeseSuirlos criteriosnormalesde los
dientesanteriores,independientementedel sistemade soporte
en el hueso.el imDlanteo el dientenatural.
I cortnrrclcroNEs
Entrelascomplicacionesde los implantesunitariosanterioresde
la arcadasuperiordestacanfundamentalmenteel aflojamiento
del tornillo del pilar, la pérdidaóseaen la crestay la retracción
gingival despuésde colocarla corona.
mo o apretamiento. esnece-
Parareducirel liesgode sobrecarSa, óptimos,que varíandesd€los 12,4\-a-
lorsrónconsiderados
sa o realizarun ajusteoclusalde una fue¡zade mo¡didamüy in- hastalos 83,8N-cm,dependiendodel materialy del diseño!1.
tensa,que haceque los dientesadyacentes semuevanantesde tornillosT.
que entren en confactocon la coronadel lmplante
Sehan identificadolos factoresde los componentes del im- Surco entre pilar y corona
La prótesisatornilladano sellala inteÍase o margenentre el I
diseñodel tornillo,el númerode roscas del tornillo,el desajuste lar y la corona,lo que permite la entradade bacteriasen el su"
de los componentes, el mal ajustedel rolnillo del pilar y la dis- col0:1, y puedeconvertirse en una bombade endotoxinas, esi_
mulando la proliferación de microorganismos indeseablcs cll --
regióndel surco.Una coronacementada sellala conexióncor.
con la fuerzaaplicadapor cualquiercargalateralsobreeltornillo na-pilar;sin embargo,estemismosurcoseda entreel pilar \ .
del pilar. Puestoque la coronaestácementadaal pilar y éstesesi- cueryo del implante.Se ha ¡ecomendado utihzarun sellad.:
túa sobrela plalaformadel implanie, una fuerza lateral que ac- para prevenir la formación de una microhendidura enrreel pil:.:
túe sobrela coronacreauna fuerzade inclinación sobreel pilar y el implanteantesde colocarel tornillo del prlar (p ei , Cel
Paraque la altura del hexágonoestépor encimadel arco de las Bond;l'reatCorp,SantaYnez,CA).Hastadondeconoceel auto:
ftrerzas de inclinación, la alturadebe ser de al menos 1 mm l,a no seha realizado ningún estudioque respalde el uso del sell.l
mayoríade los fabricantes de imPlantesestablecen la alturadel dor, que se sueieutilizaren los gabinetes implantológicos co'
hexágonoen 0,7 mm, de maneraque casitoda la fuerzase dirige experlencla
hacrael tornillo del pilar, lo que aumentael riesSode afloia'
mientodel mismo.Lasmismastuetzasde inclinaciónformanun
¿rcocon un radiodesdeel margenexteriordelpilar opuestoa la RE S UME N
fuerzahastala dlmensióndel hexágonodel mismoladode la fuer-
za.El diámetrode la plataforma,que es más grande,reducela La sustitución de un dienteen la zonapremaxilar esmuy coml)l'
fuerzaaplicadasobreel rolnillo del pilar y puede ser recomenda- cada debido a factores específicosrelativos a los teiidosblandos
ble en la posicjóndel canino o el incisivocentral,cuandoes dr¡r'os,aclemás de otrosrequisitosesféticos, fonéticos,funcion¿Li'
y oclusales. Lapérdidade un dienteanteior normalmente alect::
al volumenldealdel huesoy a la posiciónpala podercoloc::
con un ángulode 30 grados,denominadodispositivode fiia- adecuadamente el implante.El diámetrodel implante,en conll)¿-
ción en ingenieríamecánica. Estediseñoclínicode tornillo dis- ración con el de losdientesnaturales, da lü8ara una estética cef-
tribuyela mayoría de la torsión en las roscas.Como re- vical complicada Se h¿n puesto en p¡áctica conceptos quirúrgi-
Primeras
sultado,la mayoríade 10sfabricantes sólo diseñanunas pocas cosy protésicos únicosparaobtenerresultados óptimos.A pesa:
roscasen el tornillo del pilar. de las dificultades técnicas a las que se tiene que enirentarÉ
En el campo de la indust¡ia espacial, se descubrió que la forma odontólo8o, el implante unitario en la posición de ün diente an-
terior es la modalidadterapéulicade elecciónpara sustiluir uI:
diente anteriorde la arcadasupelio¡.
el despegue y la entradaen la atmósferade la Tie¡¡a Pol estemo-
tivo secreóun diseñodiferente,que distribuíalascargaspreviasa
la torsión sobreel tornillo en cadacomponentemacho o hembra Bibliografía
C A P I T UL O Carl E. Misch
23
dóncico o a la extracciónen dientesnaturalesantesde realiz.:
! nnortccroNDErASpRór¡srs una prótesisdefinitiva con un resultadoestéticocomprometida
Aun así,a menudolos dentistasconsideranque el éxito de un rn--
Bránemarkly Adelly cols.2fueronlos pionerosque desarrollaron plante estribaen el crite.io de la rigidez.A menudopasanpor al:
y publicaronun protocolo quirúrgicopredeciblepara la fiiación la dirección incorrectavestibulolingualo mesiodistal,una pr.'
rígida endoósea.Sin embargo,en ocasiones,los implantespue- fundidadexcesivaen el surcogingival,una supelficiede cargair-
den ftacasardu¡anteel procesode cicatrizaclóninicial debido a suficienteen el cueryo del implante, una mala angulación,u.,
una cirugía traumática,al comp¡omisode la cicatrización,a la calidad de hueso deficiente,un tejido blando escasoy con u:
mala seleccióndel casoo por razonesdesconocidas. Lospacientes contomo inaceptable; y con ello la interacciónde todosestosfa.
debenteneren cuentaque la medicidano esuna cienciaexactay toresen los resultadosestéticosy en susposiblescomplicacionÉ\
que sus cuerposreaccionande forma individual a los procedi- Sedebenestablecer unos c teriosde aceptabilidada largoplazo.
mientosestanda zados.Como consecuencia de esto,los pacien- identificarlos factoreslimitantesantesde la reconstrucción prot.-
tessuelenacepta¡el fracasoen los implantes.Pe¡o,por el contra- sicaparaminimizarlascomplicaciones relacionadascon la restaL'
rio, una vez que el implante seha expuestoy sele ha dicho que ración,el mantenimientode Ia pfótesiso el manejodel paciente
ha funcionado,cualquiercomplicacióna corto plazoque conlle- Lossistemasde retenciónde la prótesissedebendiseñarant.,
de la cirugía.Si seplaneauna prótesisatornillada,los implant.:
anterioressedebencolocaren posiciónmás lingual que si setr¿
de los fracasosquirúrgicosde los implantesy, sin emba¡go,casi tase de una prótesiscementada,debido a que en las prótes:.
siemprees capazde evaluardlversosaspectosdel resultadopro- atornilladasel huecodel tornillo selocalizaen la zona del cínpr-
tésico,como la estética,la oclusión,la función, la dicción o el 10.En estoscasos,la correcciónde los implantesvestibularizadc .
mantenimiento.Cuandolos implantesestáncolocadosde forma es realmentedifícil y a menudo conllevaun compromisoestét:'
inco¡recta,el tiempo añadido,las citas,los procedimientosdel co irresoluble.Por ello, el prostodoncistadebeidentificar al cc-
laboratorioy el costeasociadode las p¡ótesisextraordinariasque mienzo del plan de tratamientocuál va a serel tipo de retenció:-
serequiercntampocoseasumenpor parte de los pacientes.Estos (cementadoo roscado)y transmitirlo al implantólogoantesde l.
puedenestimarque la pérdidade huesoo la pérdidadel implan- ciiugía. De estemodo, la fasequirúrgicadebetene¡ po¡ objeti\'
te han sido provocadosporque los tornillos estabandemasiado obtener una subestructu¡aadecuadacue Dermita el funcion;-
fuerteso demasiadoflojos,también que el coladono seajustaba miento de la pútesis a largo plazo3.
adecuadamente o que la oclusiónno era la correcta,todo ello en
vez de comprenderque la causaoriginal ha sido una mala cali-
dad de huesoo unosimplantescolocadoscon una pésimaotien- I r,nQrrsrs
FrrAsoBRrTMPLANTES:
tación durantela fasequirúrgica.Todosestosfactorescomplican PROTESIS
CEMENTADA FRENTE
el mantenimientode los implantespa¡ael p¡ostodoncistaque ha A PROTESIS
ATORNILIADA
colocadola prótesis3.
EI tiempo que senecesitapararetirarun implante fracasadoy Algunosfabricantesde implantesy algunosdentistas¡ecomreI:
sustitui¡lopor otro a vecesesmínimo y a menudo sepuederea- dan como norma generalla prótesisfija atornillada sobrein:-
lizar durante la cita de la segundacirugía.El tiempo que se re- plantes,debido a que es la única, facultativamente,recuperabl.
quierepara la elaboraciónde la prótesisnofmalmentesuperalas (fig. 23-1). En el casode que seproduzcael aflojamientode ü.
cinco citas.El implante que fracasadu¡anteo al final de la con- tomillo, la coronano se encuentraconectadacon el cuerpod.
fecciónde la prótesispuederequerir,apartede los gastosañadi- implantey por tanto el implante estaráprotegidode la sobreca:-
o ,tra sc i n c o(i l a \ má \.
d o sde l¿ bor ¿ lor io 8a.Sin embargo,estosdosmotivosolvidan otrosfactores.A pes:
La odontologíaconservadoraa menudo informa al paciente de la disparidadde datospublicadosen muchosartículos,seesi
sobrelaslimitacionesde la restauraciónde un diente con malpo- ma que las pútesis parcialesfijas sobredientesnaturalestien€-
sición. Paraestoscasosa menudo se recurreal tratamientoorto- una vida media oue abarcaentre 10 v 15 años4-8. Por otro ladc
41,4
Principíosde Ia prótesiscementadasobreimplantes 4ls
prótesis (¡zquierda)
cementada conf¿cilidad.
ro sepaedarecupera¡
Coladoprec¡sod€
una barra pas va
CEMENTADA
\TNTATASDE tA PROTESIS
SOBRI,IMPLANTES
Las restauraciones cementadaspresentaninnumerablesventa-
j ¿\:ajus lep. ¡ ( iv o,me i o rd i re Li(o n d e l a sta rg a ' m e i orae\l éti ca
mejor acceso,cargaprogresiva,reducciónde la pérdidade hueso
de ia c¡esta,y reducclónen lascomplicaciones, el costey el tiem-
unatorsrónde 20 ¿ 30 N/cm, lo qu
Ventaias frente
de lasprótesiscementadas
a lasatornilladas
Cementada Atornillada
Huecoproduc¡do pc'
Fac¡lidadde remoción +
un colado incofeclc
Coladopasivo +
Cargaaxial +
Estética/higiene
(perfilque sobresalepor delante)
Reducción de la del
fractura
materialoclusal
Accesso +
Fatigafracturadisminuida +
de loscomponentes
Cargaprogresiva
Selladode Ia microhendidura
del pilar
Costey tiemporeducido
respectoa componenres Eigusa 23-4 Cu¿ndola eslru(lur¿coladano en.diaen la platafor-
+ la'uerlade lr¿ccióngenerad¿
o de lospildres, sobre
Retenciónde perfil baio mide los''npr¿ntes
+ eltomillosepuedetransmitir directamente a Ia intefasehueso-implante,
Espac¡o limitadoentre arcadas
+ con lo que puedeprovocaruna pérdldade huesode la crestasi excede
Sincementoen el surco
loslímitesfisrológicos
Principiosde Ia prótesiscementadasobreimplantes 417
*200pm
Figura 23-5 Un desajuste queel i -
de 50 pm puedenecesilar
plantesemuevadentrodel huesodelordende 200pm paraquela -
tructuracoladaaiustedeformapasiva.
completasde toda la
ción de la prótesisfinal. Lasrestauraciones
arcadaa menudo no presentanaiustepasivo,a pesarde una prF
Carga axial
La p¡ólesiscementadasobreimplantesy el cuerpoimplantario
o
salestánen la regiónfuncionalde las cargas.Lostolnillos oclusa-
ideal(a lo ,^
lesnormalmentese encuentranen üna localización a
largodel ejemayor)paralos contactos oclusalesPrincipalesl r
tanto,paradirigirlascaryassobrecl eielnayordelcuerpodeli - o
planteen una coronaatornillada, ociusales -
serealizanajustes
bre cl tornillo oclusalo la resinacomPucsta que cuDrelos tor
menudo coincidecon Ia zona del cínSulo El borde incisal de la Fractura del material oclusal
prótesisse debe extenderen voladizo hacia vestibulardesdeel
cuerpoimplantario,lo cual complicala higienede Ia zona ceryi- La segundacomplicaciónmás ftecuenteen la prótesis a sobre
cal vestibular.Además,los artículoscientíficosmuestraneviden- La fractu odusal
dientésnatu¡alesesla ftacturade la porcelana4.
ciasde que la cargano axial puedeaumentarla incidenciade los del mate al esmásfrecuentecon implantesque con dientesnatu-
o de aflojamientode los tornillos49s1
fallosesi¡uctu¡ales
Estética e higiene
Losperfilesde emergencia de lascorondsanteriores cementadas
no requierenuna extensiónvestibulardel rebordeen porcelana concentración de estés sobre el material restauradory, con gran
(con el consiSuientecompromisohigiénico),debidoa que el im- ftecuencia,favorecenla pérdidade soportede la porcelana26 Una
plante se debecolocarbaio el borde incisal y no en el cíngulo vez que seproduce la fractura del material, la zona reparadatiene
(frg. 23-9).Estotambién facilita un resultadoestéticosatisfacto- menósresistencia quela ori8inal,por lo quesonfrecuentes lasfrac-
rio. Un perno anguladoligeramentehacia vestibular se puede turasrecurrentes.En estoscasosseven afectadasla opinión y el
prepararcon ftecuenciadel mismo modo que los dient natura- bienestarpsicoló8icodel paciente.Lasprótesiscementadas no tie'
les. Incluso se deberíaprepararen ocasionestambién cuerpo nen una zonade unión débil en lassuperficies del matedal.
del implante. Una restauraciónatomillada en un implante lige-
¡amentecolocadohaciavestibularno puedesermodificada(in- Acceso
cluido el bordeincisal)sin un pilar angulado Si se¡etocael cuer-
po del implante es precisoconfeccionalun pilar a medida,con El accesoa las zonasposte orcsestáespecialmente comprometi-
el consiguienteaumentode citase incrementodel coste. do en las p¡ótesisatomilladas,sobretodo en pacientescon una
Los huecosoclusalesen las rcstau¡aciones ato¡nilladasde las aperturalimitada de la boca.La manipulaciónde los pequeños
zonasposterioresno resultan estéticamenteaceptables,por 10 tómillos y destomilladoresesmás difícil y requieremás tiempo
que requierensu reconst¡uccióncon resinascompuestas.Si los que la preparacióny cementadode una restauración.Cuandoun
implantesseunen con dientesnaturalesmediantela prótesis,se 6milló o destomillador se cae en las zonas postedoresde la
debenemplearretenedoresque permitan la recuperaciónde las boca,el paciente10Puedetfagaro aspirar,hecho que ha sido re-
coronas implantadas. Estosretenedorespueden afectar a los cogidoen algunosartlculos(2-55. tsto suponeun riesSomuy im-
contornosde las troneras,debidoal volumen de los componen' po¡tante cuando setrabaia n la zona maxilar posterior,ya que
tes macho y hembra, a la vez que puede aumentarel desSode ios tornillos o componente pequeñosno seretienenbien en el
imprecisiones,las complica onesy el coste Lascomplicaciones pilar o €n el destomillador.
a largo plazo de las p¡ótesis obre implantesincluyen la pérdida
ósea,la retraccióngingivaly la exposicióndel metal del implan- Fatiga
te po¡ debajode los márgenesde la corona.Si la p¡ótesissedebe
confeccionarde nuevo debidoa una estéticagingival deficiente,
las prótesisatomilladaspuedennecesitarunos pilaresdiferentes
1-un nuevo modelomaestrocuandoel margende la co¡onadeba
situa$e en posición más subgingivaldespuésde produci$e la
contracciónde los tejidos asociadacon la impresión final. Sin
embargo,en las prótesiscementadaslos márgenesde la corona
sepuedenextendermás haciaapícal,empleandolos mismospi- diámetro del tomillo oclusales el más pequeñode los compo-
laresque el coladoo ginal. nentesdel implante, el tomillo esla Piezaque tiene más desgo
Por tanto, las supraestructuras atornilladastienen como lar anguladode una solapiezano siempreacabacon la angula'
principalesventajasque fienenun baio perfil de retención,un ción correctacuando se colocaen posición Bl dentistatam-
lneno¡momentode fuerzaen lassobredentaduras PR-5,un ma-
\-orespacioparalos dienteso materiales oclusalesy una ausen-
cia de residuosdel cementado.Esrascaracterísticas son másti- hace ura impresión del cuerpo del lmplante que también
picasde las sobredentaduras sostenidassobreimplantessque del mismo [l laborato-
transfiereel mecanismoantirrotacional
an las restauracionesfijas.Un apunle interesanteesque hace
n]ásde diez años,los dentlstasque cuestionaban el uso de la
prótesisatornilladasobreimplanteselan una francaminoría
\. sin embargo,la profesiónparecehaberevolucionadoen es-
tos últimosl0 añosen esesentidoy, tal y como lo demuestran forma indirecta.
de los labolatoriosde todo el país,la mayoria
las estadísticas Ll aflojamientode los tornillosde los pilaresde dospiezases
Je Lasprótesisfijassobreimplantessediseñanparase¡ccmcn- una comphcaciónreconocidaen implantología.Sin embargo,
iadas(aproximadamente en detrimentode las atorn!
ei 900/0) tiene una baiaincidenciaen Prótesiscementada con múltlPles
ladaS18,i9,2ó,65,67-70.
La discusiónde tornillo frente a cemento implica a la corona
r a la supraestructura,y no al pilar. [,1 pilar se debe atorni]lar otros factoresrelativosa las fue¡zasDebido a que la coronaestá
-lentro del cuerpo del implante debido a que tiene una superti- cementadaal pilar, éstasedebeletira¡ paraapretarel lornillo del
:ie reducida,así como un diámetro y una lon8itud pequeña,y a muñón.La retiradade estasprótesis esmásdifícildebidoa queel
lrLe se elirnina el liesgo de introducir cemento enfre el implan- aflojamiento I to¡nillo origina la movilidad de la coronay dis-
:< r'el pilar, a nlvel del margen óseo.En lugar de ello, se püede minuye la fu a de impacto sobreel cementodurantela relira-
.mplear un material sellador a base de silicona o un cemento da de la coro Por ello, con frecuenciael dentistadeberealizar
r¡aeróbico (p. ej., Ceka-Bond, Preat Co¡p, Santa Ynez, CA),
'-.¡rael selladode la hendidura entre la rosca del pilar y las ros-
para pilares cementados cisal en una corona anterior, o ia zona vestibular,los ¡equeri-
-ils del interior del implante, tanto
:!)lllo IoScados. mienlos estéticospuedenhacer necesariala fabricaciónde una
nueva restau¡aclón.En estoscasos,es más probableque se pro-
duzcala f¡acturaa posterioride porcelana.Asimismo,otrascon-
I rnórlsts FIJAcENENTADA secuencias de estacomplicaciónson la fiactura del tornlllo del
pilar o la transmisiónde fue¡zasadicionaleshacia otros pilares
::a\' dos grandescategoríasde pilalescementadosempleadosen de la mismaprótesis.
:riplantología: piezasunitarias(pilarde una solapieza)o Pilar Serequleren llavesdinamométricas pataap¡etaro precargar el
:. dospiezasparacemenlado(fi8.23-12).En los pilaresde dos tornillo del pilar con una presiónde 20 a 35 N/cm, para limitar
:iazasparacementado, üno de los componentes engarzacon la
:'.Lrescaantirrotacionaldel cuerpodel implanLey el otro compo-
.,-nte(tornillodel pila¡)fija el pilar con el cue¡podel implante también seaplican a la interfasehueso-implanteComo resulta-
, el análogo).El pilar de una solapiezano engarzaen el dispo-
: :i\'o antirrotacional,pero encajaperfectamentecon la Plataibr-
- a del implante anguladosy procedimientosde laboratorioindirecfosen los cua-
El dentistadebeemplearun pilar de dospiezasen implantes les los prlaresdebenencaiarcon hexágonosu otros componen-
-rritarios, para engarzaren la parteantirrotacionaldel cuerpo tes antirrotacionalesdel implante.
::L implante.Lospilaresangülados tambiénengarzanen dicho El empleode los piiaresde dos piezastambiénse aconseia
r \positivoantirrotacionalantesde colocarsu tornillo Un pi- cllando ha)¡fuerzaslateralesde parafunciónen los col¡lponentes
422 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
CUADRO23-I
Ventaias
. No serequiere llaved¡namométrica.
. Sonmá5resistentes.
. No sufrenaflojamientode lostornillos.
. Elasentamiento completoesmássencillo.
. No es necesariovolvera apretarlospor debajode la prótesis.
. Sonmásbaratos.
. Presentanunasparedesmásgruesas,lo que permltenuna
granlibertaden su preparación.
Desventaias
. sóloparapilares
múltiples.
. No sirvenpararestauraciones
unitar¡as.
. No sirvencomopilaresangulados.
. Tienenmástendencia a lafractura.
r iAy$,iii¿R¿:Bu!,'-
La supervivenciaa largoplazode la prótesisfija sobredientesna-
turalesestábien documentada.Lasprótesisfijas sobreimplantes
en los pacientescon edentulismoParcialhan demostradouna
tasade supe¡vivenciaal mismo nivel o superiordurantelos últi'
mos 10 años.Losestudrosretrospectivos que identifican las cau-
sasde fracasode las prótesisfiias permitendeterminarlos p¡inci-
F¡gufa 23-23 EstepacienLe Liene un irñplante en el caninoiz- pios fundamentalesen la prostodonciafija y remarcanaquellos
ouierdo. Antesde l¿tomade imoresiones seh¿colocado unaextensión aspectosque requierenmás atención. Los tres casosmás habi-
permucosa, tuales de fracasopara las prótesisfiias sobredientes naturales
son las ca¡iesen los pilares(22 al38a/o),el descementadode la
prótesis(170lo) y la ftacturade la porcelana(160/0)4,7,8. Los casos
|estibularque püedencompararsecon una nextenslónsubgingi- más comunesde fracasode las restauraciones sostenidassobre
\al sobreel reborde', con las desventajasque anteriormentese implantesson la pérdidaósea,el descementado de la prótesis,Ia
ran tratado.A menudo,la implantologíarepresentaun compro- fracturaen los matedalesoclusaleso el aflojamientode los com-
:liiso entrela estéticay la salud77,78. La porción palatinao lingual ponentesdel implante. Asimismo,los facto¡esde tensión supo-
e n u n az o n ad ero mp ro mi \o nen la mayor parte de las complicacionesmás comunesen la
ie un aco fo nat dr ¿v ez\ e encu e n trd
.stético,y muchascoronasde la ¡egión posteriorestánfuera de prótesissobreimplantes,y casidosterciosde las complicaciones
zona estética,sobretodo en la mandíbula.En estoscasos,no U ndvezque.e h ¿es-
de l aspfote\i \fi l ¿s\obredi enl e5nal ural e(.
-sta y
'e debenrcalizar
coronassobrecontorneadas en laszonassubgin- tablecido adecuadamente un diagnóstico Plan de tratamiento,
ti\'ales,sino que esprefe¡ible¡ealiza¡un diseñohigiénico,con re' la causamáscomún del excesode tensionessobrelasprótesisce-
lucción de la anchuracervicaly el margensubgingival. mentadassobreimplantespuedeserla sobrecarga, un esquema
Cuando se emplean pilares anatómicos, se requiere la con- oclusal erróneo y unasrestauraciones retenidas de forma parcial
:ecciónde la prótesismedianteun sistemaindirecto.Cuandose que han pasadodesapercibidasT9,S0. La combinaciónde dientes
:ealizael métododirecto,los márgenes del pilarestána menudo naturalese implantesen la misma p¡ótesisañadecomplicacio-
jemasiadosubgingivales y bajo un tejido grueso,1oque dificulta nesbiomecánicasen estoscasos.
.u exacta¡eproducciónen las impresiones.Como consecuencia
ie ello, la corona definitiva encajaen el pilar por encima del Pilares y caries
]largen coronariodefinido. Así,puedeapareceren la radiografía
-n escalónpor debaiodel margende la corona,que puedemalin- Lospacientescon edentulismoparcialrequierena menudo una
:rpretarsecomo un margenabiertoy llevara una cítica o t¡ata- rehabilitaciónoral completa.Lascoronaspuedennecesitarse en
:..iellto inadecuadospara repararestasrtuación.Cuandolos teji- variosdientescuandosepretenderestauraruna anatomíacollec-
:r! blandosson más delgadosde lo normal, Ios márgenes ta, un plano oclusaladecuado,así como una modificación del
424 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
. Angulación.
. Superf¡c¡e.
. Altura.
. Formasde resistenc¡a.
. Texturasuperf¡c¡al.
. Guíade inserc¡én.
Convergencia de paredes de los pilares Un pilar alto ofrecemás retenciónque un pilar corto82,83,96. La
altüra adicionalno sólo lncrementala supediciesino que permi-
La retención de una corona disminuye rápldamentea medida te que las paredesaxialespuedanestarsometidasmás a fuelzas
que la convergenciade paredesaumentade 6 a 25" 87(fig. 23- de t¡acciónque de cizallamiento.Asimismo,la altu¡a de la pre-
26). El grado de convergenciaes la suma de amboslados de la paracióninfluye en la resistencia.El aumento de la altura y la
preparación.Una fresade diamante cónica larga presentauna proporción altura-anchurason impotantes para la retención.
angulacrónde 3" en cadalado, con una convergenciatotal de 6" Un incrementode alturade 4 a 7 mm provocaun aumentode un
Seha reconocidoque el paralelismode las paredesaxialeses el 6770en la retención.A medidaque los pilaresson más altos,hay
factoraisladomás efectivopara la ¡etenclón88-9s. El paralehsmo mayor resistenciade la próresisa las fue¡zaslaterales(fig. 23-28)
de lasparedesaxialesrecomendadoen un principio seencont¡a- l,a altüra del pilar debeser mayor que la curvatu¡adel arco for-
ba entre 2 y 5" de paralelismoen el eje de inserción,lo que tam- mado por la corona que ¡ota sobreun fulcro en el ma¡8en del
bién provocabauna concentraciónmínima de tensionesen los lado contrariode la restauración(fig.23-29). Estefactor no sólo
pilarespreparadosss. Sln embargo,Eamesy cols.92encontraron esimportanteparauna co¡onaunitaria sino paratoda la prótesis
que había preparacionesclínicamenteaceptablescon una con- fija. Por eiemplo,cuandoseestáplanteandouna ¡estauraciónfija
vergenciade al¡ededorde 20'. Un pilar lmplantado fabncado de toda la arcadasuperior,las fuerzasoclusalesSeneradas sobre
pafa cementadoa menudo presentauna conve¡genciatotal por los dientesantedoresbalanceanla restauraciónen direcciónapi-
encimade los 25'. Como consecuencia, lassuperficiesretentivas cal en la zona ante or y en direccióncoronalen la posteriot por
de los pilarespueden mostrar menos retención que los pilares lo que se [orma un arco de desplazamiento,con un radio que
naturales,y a menudo se prccisasu retoque en la zona de los equivalea la distanciaent¡e el implante más anterior y el más
málgenesdc la coronapara reducirla angulación,rnclusocuan- posterior.La altura del pilar más distal debe superarpor tanto
do el eie de inserciónseasatlsfactorio. estearco de desplazamientoUna prótesisen voladizo también
430 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
-0 T T
{ ln' ln'
lf
I
B
debidoa que
de la prótesls,
resdeberásermayorquee ¿rcode extrustón
disminuyen
en sent¡dovestjbulolingual el arco de rolacióny gen€ran
lacionacon el d¡ámetrodel implanle.La alturadel pilardebeser mayor
¿nchorequiere unamayoral- fuerzas denLrode lasranuras,
de contpresLón
un pilarimplantario
queel arcode rotación.
turaparapodersoportarest€tipo de fuezaslaterales, que los
a contrario
p laresde pequeñodiámetro.B. El arco de rotaciónpuededisminuir
direccionales
iuando se ieallzanranuras en e pilar Asípues,la ¿lLura
de
forma un arco de desinsercióncuando la fuerza se aPlica en la
zona del voladizo. La altura dcl pilar del implante más alejado
2' ed , St Louís,1999,Mosby.)
denttstry del fulcro o del voladizo es el principal elemcnto de resistencla
(tig. 23-30) Un incÉmento de altura dc 2 mm puede siSniticaf un
aumento de retención de hasta cl 40{/0,sobre todo cuando los pi-
lares sólo tienen 4 mm de diámetro Las alturas de los pilares de
implante prcfabricadososcilanenhe 4 y 10 mm, y suelenserde 5,
7 o 9 mm. Algunos fabrrcantes sólo suministran pilares de 5 mm
de alturaparaahorrartiempo de preparaciónal dentisla Apesarde
quc pucden ser adecrtad¡¡s en algunas situaciones,una prótesis
anterior fija tipo 3 (PI;-3)o en voladizo puede necesltata menu-
do unos pilaresde implante más altos pa¡a evitar cl arco de de-
sinserción, o que le pcn¡ita resistir las tle¡zas lateralcs en la
zona anterior de la boca.
Fuerzas de cizallamiento
ción, a los pilaresimplantariosestrechosy convergentesque se mentadoprocedentes de una barrao póntico postedoren voladi-
empleanparacementado. zo sepuedenreducirañadiendosupediciesplanasen los pilares
La pared externade algunospila¡esde dos piezaspuede ser del implante o ranu¡asve¡trcalesen la porción vestibulary lin-
delgada.Por ello, las ranu¡aspueden pedorar o debilitar este gual de los pilaresposterio¡es.Como consecuenciade esto, el
componente.Los pilaresde una pieza tienen más cantidad de arco de desplazamiento y el momento de fuerzaen la restaura-
metal, 10que permite estetipo de aditamentos.Lasranurasque ción son contrarrestadosde maneramecáúca(fi9.23-32).
se practicansobrelos pilaresde una pieza pe¡miten resistirlas
fuerzasde rotación.La resistenciaa la rotaciónesuna ventaja,ya Resistencia y pilares
que los pilaresde una sola piezapara cementadono encajanen
ant ir r ot ac io ndael lc u e rp od e l i mp l a n te .
el h e xá g o no La ¡esistenciaseopone al descementado de la prótesisante fuer-
Lospilaresprefab¡icadosde implantesparacementadoson,a zascon direcciónapical,oblicuau horizontal8z.La resistenciaen
menudo, lisos y con una seccióncircular,lo cual proporciona la zonade los pilaresdel implante normalmenteesmayor que la
poca resistenciaa las fuerzasde cizallamiento,sobretodo cuan- retención, debido a que el cemento se aplica principalmente
do las coronasson individualeso no ferulizadas.Realizarla pre- bajo fuerzasde compresióno tracción.Lasfuerzasrelacionadas
paraciónde una superficieplana en el pilar del implante dismi- con la ¡esistenciaque normalmenteprovocanel descementado
nuye las fuerzasde cizallamientosob¡ela interfasede cemento. de la restauraciónson las que sep¡oducenen parafunción,pró-
Así pues,siempreque seaposible,sedebeprepararuna o dos su- tesisextensas,voladizos,unión de pilaresnaturalescon movili-
pediciesplanasen los pila¡esparap¡ótesiscementada.Lasranu- dad a los implantes,cargasno axialesy ca¡gashorizontalesdebi-
ras adicionalesparalelasa la direccióndel eie de inserciónaña- dasal diseñooclusal. -
den una resistenciamecánicaa las fuerzasde rotación, localiza CuandoIa fue¡zasecircunscibea los má¡genesde lasco¡onas
las fue¡zasde compresiónen el cementode estaszonasy facilita sobrepilares,lasfuerzasde palancao balanceoson limitadas.Sin
de forma notable el cementadolo3. embargo,en lasprótesissobreimplantes,las fuezas a menudose
Desdela intrcducción de las prótesisen voladizocon soporte proyectanfuera del pilar, normalmentehaciala zona vestibular.
implanta o paraarcadascompletamentedesdentadas (p. ej.,dise- Además,los movimientosexcursivosSeneranfuerzasde palanca,
ño de Bránema¡k),los voladizoshan tenido gran aceptaciónen especialmente sobrelos pilaresantedoressupe ores.Estasfuerzas
implantología.Además,los implantessecolocana menudoen zo- no sólo afectana la intedasehueso-implante,sino que también
nas más medialesque los contactosincisalesu oclusalesde la repercutenen la coronacementadaal pilar.El arcode rotaciónde
prótesissuprayacentes, por lo que estasituaciónpuedegenerar la coronatambién seve afectadopor la direcciónde las fue¡zas.
cargasno axialessobrelos pilaresdel implante y unas fue¡zasde La supeÍicie del diseñoy el estadode la preparaciónmás alejada
traccióny cizallamientomayoresen la zona del cementoo de los al punto de rotación o fulcro determinanla resistenciaal desce-
dispositivosatornillados. mentado.Sepuedemejora¡la resistenciaal descementado de los
Losmomentosde fuerzapuedenprovocarrotación o torsión. pilaresante un momento de fuerzamedianteuna convergencia
El momento sedefine como un vecto! M, cuya magnitud equi- mínima del pilar y la mi{ima alturaposibledel mismo.
vale a la magnitud de la tuerza(0 multiplicadapor la distancia Lascargasno axialesen sentidovestibulolingualgeneranten-
perpendicular(d, también llamadomomento del b¡azo)desdeel sión en el cemento,lo cual puede aumenta¡ el descementado.
punto de aplicacióna la línea de acciónde la fuerza(M = f x d). El Estascargassepuedenreduciren la prótesiscementadamedian-
momento de cargageneradotambién seconocecomo to$ión o te la colocaciónde ranurasverticalesen la zona mesialy distalde
cargade torsión,y puedeserdesftuctivoen los sistemas de implan- la restauración (fig.23-33).Estasprepa¡aciones
tambiénsonde uti-
tes.Losmomentosde to$ión aplicadosen implantes,como en el lidad ante fuerzashorizontalesgeneradaspor una oclusión mu-
casode, por eiemplo, puentesen voladizo o seccionesde una tuamenteprotegidao por el bruxismo.Lasranú¡asde resistencia
barra,puedenocasionaruna fracturade la interfase,la reabsor- para que una Prótesisen voladizo tenga una resistenciaen la
ción ósea,el aflojamientode los tomillos protésicosy Ia tractura zona mesialo distal se rcalizanen la superficievestibulary lin-
del implante, componenteso p¡ótesis.El diseñoadecuadode la gual de los pilares8z'97.
rcstauracióndebeincluir mecanismospararesistirdichasfuerzas. Lospilaresanchospara implantesoftecenuna gran retención
Lasfue¡zasde traccióno de cizallamientoen los pilarespara ce- pero pueden resultarmenos resistentesa las fuerzasde palanca
432 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
I l¡ l o r I NS E RCI ó N
¡:n condicionesideales,un eje de insercióny una cargaoclusal
en la mismadirecclónpernitenelüsode pilaressobreimplantes
rectos,lo que haría posiblediseñarla prótesisen el laboratoio
de lnaneraquelasfue¡zas setransmitiesena lo largodel eiema-
Ranura yor del implante, que es la situaclónmás deseablepara que se
mesiodistal
mente debeserliSeramentedife¡entea la direccióndc cargadu-
rantela masticaclón. Siemprequeel ejede inserciónde unapró-
tesisparcialfija seaidénticoal de lascargasoclusales secor¡eel
riesgode generargrandes fuerzasde traccióncuandosemastican
comidaspegajosas. La soluciónidealconsiste en queel eiede in-
sercióntenga 10'de divergenciacon respectoa la dilecciónde la
axialesEstas norm¿
cargasno axlales cargaoclusalsobrelos implantes,paraque sernejorela resisten-
supeflores
tibularde lasrestauraclones ¿,lingual
e inferloresV Vestibular;
ciaal descementado. Aún seempleará un pilar recto,perola p1e-
paracióny ejede inserciónde la restauración, lascarasplanasy
las ranurasdel pilar divergen10" respectoal eje mayor de los
cuerposimplantarios,a la vez que se permite todavía la carga
axial (fig. 23-34).F,lpila¡ paracementadoposterio¡(no el im-
plante)deberíaestarangüladoen direcciónmesialal ejede carga
I rru.nrsNo PAMtEtos
El diámetrode los pila¡esde implantesesmásestrechoque la ma-
yoríade los dientesnatu¡ales.Po¡ello, no hay muchacantidadde
material que permita al dentistaparaleliza¡pilaresdivergentesa
travésdel tallado.Paralas prótesiscementadas, los pilaresposte-
ores para implantesno pa¡alelosse pueden corregirde varias
maneras,dependiendodel gradode divergencia.Si la divergencia F¡qura 23-3ó Sehan colocadodos Pil¿retde una pieTaPara(e-
esmenor de 20",el dentistapuedeprepararun pila¡ rectode una mótado robreeslosdosimpl¿nlesElimpl¿nle veslibul¿riz¿do.
d¡stalest¿
pieza con una fresade fisura ranurada,abundanteirdgación y
contactosintermitentes(fig 23-35).El pilar resultanteno debería
ser de seccióncirculat sino que deberíatener una porción lisa
para oftecerresistenciaal aflojamientoy serlo más larSoposible
(frgs.23-36y 23-37).EI dentistarealizael acabadomediantefte-
sasde diamantesde granogrueso,paraaumentarla fugosidadde
la superficie,y por fin, con una ftesade fisu¡aranu¡adasereali-
zanlasranurasparalelasal elede inserción.Aunqueestasolución
esla más familiar paraun restaurador, tiene la desventajade que
disminuyebastantela superticiedel pilar del implante durantela
paralelización.Asimismo, esta práctica es menos precisaque
cuandoseconfeccionael pila¡ sobreun análogoen el laboratorio.
Und segunda opciónpdrapil¿resdivergente\ pdrapróle5i5re-
mentadaes la colocaciónde un pilar angulado(fig. 23-38).Hay
muchos diseñosdisponibles,dependiendodel fabricante,con
ángulosque oscilan entre 15-30'. Los pilaresanguladosde dos
piezasque engrananen el hexágonoo el aditamentoantilota-
cional del cuerpodel implante ofrecenlasmayoresventajas.Esta
opción sesueleelegircuandohay implantesanterioresvestibula-
Figura 23-37 se emplea una ptezade mano de alta velocidad
pa¿ el talladodel pilary la corrección
del ejede inserción
Pilara medida
Opción 2 (indirecta)
La segundaopcrón para la fabncaciónde una prótesisfiia es si-
milar a la opción 1 (cuadro23-5).Con mucha frecuenciase re-
quiere una mayor precisiónentre los componentes,y los siste-
masde implantesdebenteneruna altatoleranciaal mecanizado,
con mucha exactitudparalos postesde transferencia,análogosy
ajuslede precisiónde los componentesantilotacionales.
cio parala porcelana En la mayorpartede ocasiones seempleauna impresiónpreli-
minar con una cubetacerraday los postesde transferenciaindi-
recta.A éstosse atornillan los análogosdel implante. Estaim-
presión preliminar se desinfecta.Los postes de transfelencia
indirectade la impresióny los análogossecolocande nuevoen la
impresión,y serealizael vaciadodel coniunto en escayolao yeso
I DEL PILAR
PREPARACION piedra.Entonces,el laboratoriopuedeconstruiruna cubetaabie¡-
ta a medida.
parala
quesiNenal dentistarestaurador
Haymuchasopciones La cubetaabiertay los postesde transferenciadirectade dos
de muchospilaresimplanta osparacementado.
preparación piezasseempleanen la siSuientecita protésicaparala impresión
final. Sepuedeutilizar un postede transferencia de la impresióny
la cubetacerradacuandolos fabricantessuministranun postede
opción 1 (indirecta)
rransferencra de impresión de dos piezas(frgs.23-49 a 23-54)
La técnicaindirecta¡equiereel labo¡atoriopara la seleccióny la Tambiénsetoma una impresiónde la arcadaantaSonisfa, registro
preparaciónde los pilares.El enceradoy colado del laboratorio de mordiday transferencia con el arcofacial.
puedenrealizarsedirectamentesobreel pila¡ que seráempleado Con estaopción, el laboratoriorealizael vaciadode Ia impre-
oosteriormenteen la prótesis.Pararealizarestatécnica,el den- sión final y el montaje. El pilar de dos piezasse introduce en el
:ista toma una impresióndel cuerpodel implante con un poste cuerpodel implante (figs.23-55a 23-57).Los pilaresseparaleli-
.je transferenciaindirecto o directo. En el casode los postesde zan en el laborato o. Si serequierenpilaresa medidasepueden
ransfeLencia indirectapara la impresión,se empleauna cubeta fabrica¡en estafase.Ll labolatoriotambién enceray cuelala es-
-errada de impresionessimilara la utilizadaparalosdientes.Los tructura de metal de la prótesisfinal (fiss. 23-58 a 23-61) Tam-
:ostes de rransferenciaindi¡ecta permanecensuietosal cuerpo bién se confeccionauna llave de transferencraque permite al
.r.-linplante cuandoseretira la impresión.El dentistadesenros- dentistacolocarlos pilaresadecuadamente en la boca(fi9. 23-62)
-: despuéslos postesde transferenciadel cuerpo del implante !,n estemomento el dentistatiene dos alternativas.Una esla
-iidos a un análogodel lmplante,y seintroducendentlo de la inserciónde 1()spilales,comprobarsu posrción,insertarel cola-
]lpresióntomada. do y tomar un registrode mordrda(flgs 23-63a 23-67).Ll den-
438 PROTE S IS DE NTA L S OB RE I MI L A NT E S
CUADRO23.5
ficies axialeslisas.Se emplea una fresa de diamante de Srano Sepuedencombinar las ventaiasde la técnicaindirecta con
gruesoparagenerarrugosidades en la superficiepor encimade la un p¡ocedimientodirecto dedvadode la opción 3i17.La prepa-
Iínea de acabado(fig. 23-80).Se realizala impresión final y se ración de los pilaresserealizaen boca tal y como seha descdto
confeccionauna prótesisinicial de transiciónfue¡a de oclusión preüamente,con márgenessupragingivales, paredesaxialescon
(figs.z3-8I y 23-82).Estospasosson parecidosa los de la prepa- dos de sussuperficiesplanasy ranurasaxiales.Tambiénse con-
ración de los dientesparauna prótesisfija. feccionauna prótesisde transición.Sin embargo,una vez que se
Hay va as ventajasal colocary prepararlos pilafespara ce- han terminado estospasos,se desenrosca el pilar de dos piezas
mentado en la boca y deiarloscolocadospara los si8uientespa- para cementadoy seconectacon un análogodel cueryo del im-
sosprotésicos: plante. La línea de terminación se finaliza fuera de boca, mien-
1. La prepa¡aciónesrealizadapo¡ el dentista,no por el tras sesujetael análogo.Si sepreflerenmá¡genessubgingivales,
protésico,po¡ lo que la cantidadde preparación,el tipo y la éstosse puedenextenderfácilmente 1 o 2 mm en el pila¡, em-
localizacióndel margenestánbajo el control del doctor pleandola visión directasob¡eel análogo.Despuéssetoma una
2. Sepuedeconfeccionaruna prótesisde transiciónfiia que impresión del pilar fuera de boca y se conectacon el análogo.
permita realizaruna cargaprogresivasobreel huesodesdela Estaimpresiónpuedeseryir como un modelo preciso,sin la ne-
pdmera cita protésica. cesidadde recortarun modelo maestroo el desgode romper los
3. El pilar de una piezapuedeemplearsecon múltiples pilares. pilarescuando se retire la impresión.El pilar seintroduce en la
P ncipiosde la prótesiscementadasobreiftrylatltes 445
Figuta 23-77 se evalúael esp¿ciode la alturade a corona.Se Íigura 2l-7E Sereducela alturade lospilarescon una piezade
al menos2 r¡m de espacioparalasTestauraclones
precisa de metal-por- mano de altavelocLdady una fresade carburo,con muchairrigación
celana,con porcelana oclusalesEslospilaresde 8 mrn
en lassuperficLes Tambiénseconsigueel paraleismo
sondemasiado a tos,
ligusa 23-79 Se reducela alluraparaobtenerel espaciopara Figura 23-8O se empea una piezade mano de alta velocidad
de meta-porcean¿
Llnarestauración y
con una fresade diaÍrantede g¡anogruesopata tayat la supenlcre
aument¿rla retenciónde la prótesis
cementada.
prótesisde transición (despuésde cubdrla con un lubdcante portanteen lasprótesissobreimplantesde toda la arcada.Lasre-
acuoso).Losmárgenesy el perfil de eme¡genciade estarestaura- sinasde etil- o de metilmetacrilatosecontraendemasiadocomo
ción se puedenfabricarde forma directa sobrelos pilares.Una paraserempleadascomo modeloparala prótesiscementada.
vez rcalizada,el pilar serecolocaen la boca,setoma una impre- Seempleaun espaciador(40 Um) en el muñón del modelo de
sión de todo, y el procesocontinúa de forma similar a la restau- yesopara dejar hueco para el cementadoy mejorarel ajustepa-
ración de los dientesnaturales. sivo del colado121. Paralos dientesnaturales,el espaciadornor-
malmenteesde 25 a 40 |tm, pero dado que los implantesno pre-
sentan ca¡iesy es preferible un ajuste pasivo que reduzcala
Modelos maestros
pérdidade huesode la crestay un fracasotempranodel implan-
Lasprótesiscementadassobreimplantesse confecclonana me- te, esprefedbleun espaciode 40 ¡rm. En casode empleode resi-
nudo sobremodelosde yeso,similaresa los que seempleanpara nasepoxi, el espaciadorsedebeaplicardosveces,para compen-
dientesnaturales. Sin embargo,el diámetrode los pilaresespe- sarla grancontracción de estosmateiales.
queño (3,5 a 5 mm), po¡ lo que sepuedenromper cuando sere-
tira la impresión tras el fraguadode Ia escayola(fig. 23-83).Va- Prótesis de transición
riasestrategias puedenreducirestacomplicación.
La escayolapiedraseempleapara los pilaresde dientesnatu- La necesidadde una restauraciónde transiciónen la prótesisce-
rales.La gran resistenciaa la compresiónhaceque debaserutili- mentadavaríasegúnel p¡ocesode fab caciónde la restauración
zada.La resistencia a la compresióndel modeloseco,tras un final (método directo o indirecto), según la densidadósea,el
tiempo de fraguadode 48 horas,puede oscilar entre 10.000a contorno de los teiidos blandosv la localizaciónen laszonases-
17.000psi. Estaresistencia aumentacuandosedejaftaguardu- téticas.En los casosdondeexistauna buenacalidadósea,fuera
rante 1 semana.Así,en vez de vaciarla impresiónel primer día, de la zonaestética y seempleenmétodosindirectosde laborato-
y separarel modelo de la impresiónen el mismo día o al día si- rio parala fabricaciónde la prótesis,no serequiereel empleode
guiente,debedeiarseque f¡a8üedurantevariosdías(hasta1 se- üna prótesisde transición.
mana)118. Sólopor estademorapuedeaumentarsu resistencia Cuandosecolocanimplantesen un huesode calidadbaja (D3
en un 30ol0. o D4), serecomiendaun protocolode cargaprogresivadel hueso.
La cubetade impresiónsepuedecorta¡ o romper paraextraer Una reslauraciónde transiciónseempleacomo una prótesistera-
el modelo. Esto puedereducir el riesgode fracturadel vaciado, péutica ante estascondiciones.La primera prótesisprovisional
pero esafiiesgadosi esnecesariorepetirel vaciadoporqueel mo- estácompletamentelibre de oclusión,y existeuna dieta blanda
delo presentaburbujas.A1destruirla cübeta,seimpide también rigurosa.Tras3 o 4 semanas(o más),la prótesistemporalsesitúa
un segundovaciadosi al final el p mero seacaba¡ompiendo. en ocluslón,pero sin contactosen voladizo(siexiste).Estoserea-
Sepuedevaciarla zonade los pilaresparacementadocon una liza en la cila de la pruebade metal. Tras3 o 4 semanasmás,se
re sinaepox i. 5¡ nem b ¿ rg ol .a re s ¡n a e p o x i\e c o n tra eduranl eel colocala restauraciónfinal al paciente.
fraguadoen vez de expandirse.Debido a que el mate al de im- Parauna prótesisPl'-l en una zona estética,la prótesisde
presióntambién secontrae,el modelo maestrosedeberíaexpan- transiciónsi¡veparaevaluary dirigir el contorno del tejido blan-
dir para compensarlo.Cuando se va a emplearresinaepoxi, se do alrededorde las coronasde los implantes.Estaprótesisdebe
d e b enc um plirun. ¡s e ri ed e c o n d i (i o n ep\ re v i ,lp\ a r¿compen\ar pelmanecercolocadadulante 2 meseso mástiempo, mientrasse
su contracción.La siliconade adición (polivinil siloxano)mues- producela maduraciónde los tejidosblandosy la zonade laspa-
tra el menor índicede contracciónde todos los materialesde im- pilas interdentalesadquieresu situacióndefinitiva.
presión119,120,por lo que esel mate al de elecciónen casode que
se vayan a emplearresinasepoxi para los troqueles.La cont¡ac- Cementado provisional
ción del materialguardarelacióncon el volulnen. De estemodo,
en vez de vaciartoda la impresióncon resinasepoxi, serealizael Cuando secolocala restau¡aciónfinal, la próteslsfija sobreim-
vaciadoen resinasólo de los pilares,lo que esespecialmente Plantessecementaa menudo con cementotemPoralo (de acce-
im-
so fácil,,.Losimplantessediferenciande los dientesnaturalesen
queéstosno presentan síntomasinicialesde disarmonía oclusal,
como la hiperemia.Por ello, una segundaevalüación de segul-
miento de la oclusión ofreceuna seguridadadicional Además,
tambiénpuedeevaluarse la saludde los tejidosblandosy la hi-
giene,y puedeestarindicadala modificaciónde lastroneraso de
los pónticosparafavo¡ecerel acceso.La desventajade los cemen-
tos temporalesen los dientesnaturalesesel fracasodel cemento
y la cariescomo consecuencia. Debidoa que los implantesno
tienen caries,los cementostempo¡alesse empleana menudo
como un ce.mento definifivo,y permitenla remociónsencilla
de la prótesissi se descub¡en complicaciones a medio o larSo
plazo.
El cementode fácil accesoque más comúnmentese emplea
para la restauracióndefinitiva es el óxido de zinc-eugenolcon
EBA(ácido2 etoxi-benzoico) (fig.23-84).Estecementocombina
propiedadesde resistenciaa la compresióny la tracciónmenores
que las del fosfato de zinc. De esta forma, la prótesisse puede
descemenrar con rclativa facilidad,aunqueno ocurreasíduran-
Figura 23-83 Losmodelos deescayolaseemplean enel procedr- te su función normal. Estecementono estáindicado cuando la
I o\ po'lesde un ol;f\etro
mientooe l¿bri(dc;ondrrprld cor implante5. p¡ólesissecolocaen voladizoo existencargasno axialessiSnifi-
reducidosepuedenrompercuandose rcttraa impresón de la escayola cativas.Su empleo en el cementadofinal se limita a los pila¡es
Haymuchastécnicas que disminuyen estacompllcación del implante.
Principiosde Ia prótesiscementadasobreimplantes 447
ce tr'¿ 5q ielLkrr
Corre.¡
!r' Powd:'
El cementode óxido de zinc-eugenolofreceun magníficose-
llado,pero muestrauna bajaresistencia a la compresióny una
solubilidadalta. Estecementoa menudoseempleacomo cemen-
012$ rte L rr¡
O."!
5€' Po.4.1ér
¡ 5ñL-lq!81
to temporalen la colocacióninicial de la prótesisl2a-128. Segúnel
aacesle! fabricante,se han comprobadodiferentesresistencias a la trac-
ción del cemento.La adición de un modificador(EBA)aumenta
[¡mFv la resistenciaa la compresión,casisimilar a la del cementode
policarboxilato.El ácido2 etoxi"benzoicoseusaa menudocuan-
do una prótesisde transición se ha retenidocorrectamentecon
un cementotemporal sin eugenol,aunqueun cementoun poco
más duro y menossolubleespreferiblea largo plazo,cuando se
Figura 2l-M El cementode nfácilacceso,que se empleaco- requjereuna prótesisque sepLredarecuperarfácilmente.
múnmente parala prólesisfinalsobreimplantesen restauractones
con El cementode policarboxilatode zinc seadhiereal diente gra-
pilares
nrúltiples y sinprótesisen voladizoesun cemento de óxidode ciasa que seune po¡ quelaciónde los ionescalcio.Sin embargo,el
zinc-eugenolconácido2-etoxi-benzoico (EBA).
Estecemento tieneuna policarboxilatode zinc no seadhiereal coladoen oro o a Iospila-
resistencia
a lacompresión similar
alcemento depolicarboxilato
y un¿re- resde titanio124.El tiempo de trabajoesun 500/0 inlé or al del fos-
sistencra
a latracciónsimilaralcemento deóxidodezinc- táto de zinc (2,5 minutos en vez de 5 minutos).Estosuponeun
prcblemacuandose cementanmuchospilares.Si el cementose
retira antesde su endurecimientofinal, sepuedeproyectarmate"
Cementado definitivo
rial po¡ debajodel margeny provocaraperturasmarginalesque ta-
El cementadodefinitivo para la prótesissobreimplantessedebe vorezcanla retenciónde placa.Una vez que ha fraguado,el ce-
realizaren un medioseco.Si el paclentelieneabundantesaliva mento residuales mucho más difícil retirar que cualquierotra
en la p mera cita protésica,se puede recetatun antisialogogo, opción,por lo que sepuedenrayarlos pilaresa lo la¡godel mar-
como el glicopir¡olato,I hora antesde la cita de colocaciónde la gen. La resistenciaa la compresióndel policarboxilatode zinc es
prótesis.Como cualquiermedicamentoque no cruzala barrera inferior a la del cementode fosfatode zinc, su resistenciaa la trac-
hematoencefálica tiene pocascontraindicaciones,aunque exis- ción esmayor,y la retenciónglobalesinfeüor a la de los cementos
ten, por Io que el dentistadebeevila¡ recetarestemedicamento con fosfatode zinc. Por ello, el cementode pohcarboxilatono se
en pacientesde riesgo. empleacon frecuenciacomo cementodefinitivo pa¡a cementa¡
La elección de un cemento definitivo en implantología es pilares.Suusomáscomún selimita al cementadode 6 o menospi-
más amplia y vadadaque para los dientesnaturales.Sepueden lares,en prótesissin voladizoy sin cargasno axialessignificativas,
usar los cementostradicionesque se empleanpara las prótesls y serequiereun cementado.blando, cuandoel óxido de zinc con
coladas.Sehan leevaluadolas propredadesde adherenciade los EBAno eslo bastanteretentivo.El policarboxilatode zinc puede
cementostradicionales dentalescuandoéstosse empleanpa¡a utiliza$etambiéncomo un cementoprovisionalmásfuertecuan-
u n i r d o \ \ uper f ¡ ( ies
m et ¿l i r¿e\ n i mp l a n l o l o g ra .5ei nm U argó, do el óxido de zinc-eugenolpareceinsuficiente.
puedenemplearcementostemporaleso definitlvos,dependien- 'e
El cementode fosfatode zinc ofteceuna buenaresistenciaa la
do del gradode retenciónqüe sedeseaconseguit entre los com- compresióny a la traccióncuando se alcanzancapasde 25 ¡rm
ponentesde la prótesissostenida sobreimplantes.Así que uno de g¡osor.Una losetade vidrio fria permite la incorporaciónde
de los primerosrequisitosesla seleccióndel tipo de cemento,en más cantidadde polvo en la mezcla,lo que aumenrasu resisten-
funcióndel cementado que sedesee. cia a la compresióny disminuyc su solubilidadtras el fraguado.
La mayoriade Ioscementossonsolubles en los fluidosorales. Además, a másfrío, mayortiempode trabaio.Por¡eglaSeneral,
La precisiónen los márgenesde la corona no sólo reducela re- la mavor Dartede los cementosno alcanzansu resistenciafinal
tenciónde placay me;orala saludde los tejidosblandos,sino hastalas ,4 ho¡as124. Cuando existenmúltiples pilares,estece-
que también reducela influencia de la solubilidaddel cemento. mento ofreceun tiempo de trabajomás que suficiente.El exceso
Lashendidurasmarginalesmayoresde 75 pm aceleranla disolu- de materialesfácil de retirar sin necesidadde rayar la supeficie
cjón del cementoy provocanfracasoen la retención.Parareducir del implante. El ácido fosfórico no es un inconveniente,como
el g¡osorde cementoen la zona marginal se sugierendiferentes ocurrecon los dientesnaturales.El fosfatode zinc en un implan-
métodos122124. Sepuedecolocaruna lanuraen la preparación o fe no precisael enpieo de un barniz cavita o (paraprotegerla
en el coladoque sirva como un espaciadoradicionalo como es- pulpa), lo que reduciríala ¡etencióndel cemento.El fosfato de
capeparael cemento.En la prótesissobreimplantes,el coladoes zinc es a menudo el cementode elecciónpara el cementadode-
a menudomásgruesoque sobrelos dientesnatu¡ales.Por ello, se finitivo de una restauración (fig.23-85).
implantaria9lJ,l2l,l2e'110
puedecolocarsobreésteuna ranuradentro del colado,desdela El cementode ionómerode vrdnopuedeadherirse a la denti-
zona oclusal (incisal)hastaunos pocos mllímetros por encima na y el esmalte,y permlte la liberaciónde flúor como método
del margen.El cementosepuedereducira casila mitad de grosor anticariogénico.Suspropiedadescomo protectoren las restaura-
con estatécnica. cionesfilas sobredientesnaturalesson excelentes.Sin embargo,
Otro métodopara reducirel grosorde la capade cementode" seha cuestionadosu compo¡tamientocomo agentecementante
pendedel tiempo que seempleaparacolocarla próresis.Una vez en pilaresmetálicosl:lo.
que se ha m€zcladode forma adecuada,el grosorde la capade Loscementosde resinacompuestatienen la mayorresistencia
cementopuedeincrementarseen 10 mm o más cada 30 segun- a la compresióny a la tracciónde todos los agentescementantes,
dos.Por ello, Ia mayoríade los cementosdefinitivospuedenpre- 5 vecesmayorqueel fosfatode 2inc121,124,1:J0. El objetivoal em-
sentarun grosorde 10 a 25 mm, que sepuedeaumentarde for- pleardichoscementosen implantologíaesno necesitarla remo-
ma importanfe cuando se invierte demasiadotiempo en esta ción de la prótesisen el futuro. A menudo, estoscementosse
lase. empleanpa¡ael cementado de un pilar en el intedorde un im-
448 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
24
I tomillo esuna máquinasencillaqueha sidoempleadodu- elevadode fractura.Si un pilar sehacturapor fatigaa largo
plazo,sedebeextraerdel cuerpodel implante.Este
procedimientoesdifícil y normalmentegeneracalentamiento
esla forma másempleadacomo sistemade tijacióninicial del im- en el implante,que conllevala pérdidaóseao el ftacasodel
plante en el interior del hueso,y paracargaresteúltimo rrasla implanteo puedeperforarlasparedesdelgadas externas
catdzaciónde los tejidosduros Casisiempreseempleael toni del implante,1(]quehabitualmenteprovocael fracaso
como medio de unión del pilar con el cuerpodel implante Tam- (cuadro24-1).Asípues,el pilar cementadoraravezestá
bién sepuedeemplearcomo medio de fiiación de la prótesiscon indicado,salvoque los demásmétodosde ¡etenciónmediante
el pilat o bien directamentede la p¡ótesiscon el oerpo del im- atomilladohayanftacasado, por lo que el pilar cementadosc
plante.La complicaciónmásftecuenteen los implantesunita¡ios empleacomo último rccuffo.
esel aflojamientodel tornillo del pilar o de la prótesis.Por ello, Existenva¡iasventajasque iustificanel empleode un pilar ator-
los dentistasdebentenerconocimientossob¡ela mecánicade los nillado.El ato¡nilladodel pilar esel métodode fijaciónde los com
tornillos de los implantes.Estecapítulotrata los principiosde la ponentesde la prótesiscon el oerpo del implantemásfácil, má)
mecáni( a de lo\ lornillo\empleado\ en lo\ componenLes proté\i' seguroy máseficiente.El atornilladodel pilar ofueceretención,ln'
cos y aporta algunos métodos para resolverlas complicaciones clusocuandopresentadimensionespequeñasy esfácilmentere-
producidasen los pilareso en lasprótesisatornilladas. movible.No espoco frecuenteel Lrsode postesde impresiónqu€
permitenrep¡oducirla posiciónde los implantesen el laboratorio
Estoscomponentesse debendesenrcscar una vez que la üansfe-
I n¡rENcróNDELosroRNILLos renciaseha realizado. Además, el dentistarestaurador puededeci
dir cambiarun pilar por otro de un diseño,án8uloo altura dife'
El empleo inicial de los to implanta-
para restauraciones rente.En estoscasos,la facilidadde extraccióndel dispositivoes
das es la unión de los dife componentesprotésicosentre una ventajafundamental.Sinembargo,la ¡etenciónmediantetor-
sí. En la mayoríade los slstemasseempleaun tornillo para liiar nillos conllevaalgunosproblemaspotenciales.los problemasde
los component (esdecir,pilar paracementado,pilar paraator' aflojamientocrónicodel to¡nillo y su fracturapuedenresultaralta-
nillado y pila¡ mo retenedoro prótesis)con el cuerpodel im- mentecostosos en tiempo y dinerol-21(c:uadro 24-2).
Una complicaciónbastantefrecuenteen los pilaresroscados
de dos piezases el aflojamiento del tornillo que suietael pilar
inusual debido a los siguientesmotivos: con el cuerpodel implante, que ocuüe cuando amboscompo-
452
Principiosde las prótesisatomilladas 453
CUADRO24-2
Ventaias
. Facilidad.
. se g u ri dad.
. Eficac¡a.
. Recuperabilidad,
. No deiacementoen lostejidosblandosde laszonás
periimplantaf ias.
. Perm¡teuna retención,¡nclusocon componentesde
pequeñas dimensiones.
Desventaias
. Afloiam¡entodel tornillobajouna prótes¡sdefinit¡va
cementada. tidady Ioscicosdelafuerza y ladirección
aumentan, delafuerza
sehace
. Fractura. porlo queseincremenlan
horizontal, lasfuerzas
decizallamiento.
. Dispositivo
que no permiteelsellado(permiteel
crec¡m¡entobacteriano).
Factores de fuerzas
Lasfuerzasexternasque se ejelcensobrela unión atolnillada
aumentanen gran medrdael riessode atlojamientodel tornillo
Estasfuerzasse pueden denominar fuerzosdc separaciótt de Ia
LutiótLpero son las mlsmasque anteriormentesehan considera-
do como condicionesde nesgopara el fracasodel implante, la
pérdidadel huesode la crestay la fracturade los componentes.
Asípues,lasfuerzasexternasderivadasde la parafunción,dc la al-
tura de la corona,de la dinámicamasticatoriay de la longitud del
voladizo(cargasno axiales)son los factoresque puedenaumen-
tar de forma drásticala tensión generadasobteel implante y so-
bre 1aunión atonillada. l)e todos esosfactores,el pnncipal 10
constituyela parafunción Un paclentecon bruxismohorizontal
provocafuerzasangularesy repetidassobrela coronadel implan.
te, cadavez con rnayo¡ intensidad,mayol número de ciclos de
fracasopor fatigay mayorángulode fuerza,y produccfuerzas
de cizallanienro en la intcrfase.El aflolamienlodel tornillo del
pilar esprevisibleen los pacientescon un gravehábito bruxista
Eiguta 24-1 {Jnacoronacementada sobreun pilaratornillado es (fig. 24-2) Lassituaclonesen lasque seprovocauna exceslvacar-
drfícilde separar cuandoel tornillodel pilarseha aflolado. Enlascoronas ga oclusaltambién aumentanel riesgode aflojamjentode los tor-
posleriores se ha realizado un agujerode accesoa travésde la superficre nillos del pilar Una coronasobreimplantessepuedesobrecargar
oclusal, por el cualseaccedey seaprietae tornillo. cuandolos dientesnaluralesadyacentes al implanlepresentan
movilidadantefuerzas lateraleso anguladas.ln estoscasossene-
cesitahacer un ajustede mo¡dida en máxima lntercuspidación
nentes están cubiertos po¡ una corona cementada. La extracciólr que permitaesaformade novimiento en las coronasnaturales
de la corona cementada de este tornillo afloiado a menudo es antesde que entrenen contaclolascoronasimplantarias,y redu-
bastante difícil. Para solucionar este problema el dentisla rcaliza cir asíel rresgode sobrecarga sobreel implante.Cüandotodo esto
un agujero a través de la corona para poder acceder al romillo se ha realizado,las fuerzasexternasque sc aplican al sistemade
\frg.24-1,).Sin embargo,esteprocedimiento puede dañar la por- unión constituyenel factor más importanteque püededetermi-
celana o el borde incisal de la corona, lo que puede hacer nece- nar la disminución en la frecuenciadc aflojamientode los torni-
sario el recambio completo de la misma. llos. Por ejemplo,un estudlode Boggany cols.zsdemostróque la
Una vez que se ha seleccionadoy colocado en posición el pilar fuerzasobreel tornillo serelacionabade forma directacon la al-
definitivo, la intención del dentista restaurador es que se man- tura de la co¡ona.La altllra coronaia esun voladizoen dirección
tenga estable. Sin embargo, ei aflojamlento del tornillo del pilar verticalqueamplificala fuerzasobreel tornillodeLpilar. Pore]lo,
es la complicación más frecuente para los implantes unitarios, y los pacientcsque han sufridoenfermedadperiodontal,y que pre-
se ha demostrado que puede llegar a tener una frecuencia de has- sentanuna gran altura de la coronapor la pérdidade hueso,tie-
ta el 6570en un período de seguimiento de 3 años. A pesar de que nen mayorriesgode sufiir el aflojamicntodel tornillo del pilar en
es menos f¡ecuente, también se ha demostrado que puede suce- inplantes unitafios.Cuandolos tornillos seaprietany secolocan
der sobre múltiples restauraciones.Una revisión de los artículos en una mesasin tuerzasde separación, semanhenenunidospara
sobre dispositivos y componentes empleados en implantologia sjempre.Cuandolas fue¡zasde separaciónson más Srandesque
en 1995 reveló que también la f¡actura de los componentes con- las fuerzasque mantienen juntos ios tornillos (llamadasfuerzas
tinúa dando problemas en los sistcmas de implantes. Las fractu- de ajuste),lostornillosseaflojan(cuadro2,1-3).
ras pueden ocurrir en los implantes, en los tornillos de la prótesis Otrassituaciones comunesquepuedenonginarla faltade re"
y en lo\ pilJ re\ d ( ld \ \e i\ p rinL' pdle\c , i\ , is, om er ri¿les -t . tencióndc un pilar atornilladoson las supraestructuras que no
454 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
CUADRO24-3
. Fuerzas: oclusales:
interferencias
Parafunción: bruxismo. Selecciónde lospac¡entes:
Alturade la corona. Evaluary m¡nimizafla parafunc¡ón.
D¡nám¡ca masticatoria. lmplantes:
. Voladizo:cargasno axiales: Númerosuficiente.
Componentes. Técnica.
Dimensiones. Momentode fuerzareducido.
Diseño, Estructurametálicaprec¡sa.
Precarga. Apretam¡ento correcto.
Fatigade losmater¡ales. Esquema oclusal
adecuado.
Naturaleza de losmateriales. Componentes:
. Prótesis:
ajusteno pasivo. de loscomponentesmecanizadas,
Superficies
Usodeldestornillador mecánico,
Ajustecorrectode loscomponentes.
Torn¡llos:
Diseño.
tjenenun ajustepaslvo,lascargas oclusalesdesigualesy la tátiga Localización.
de los matelialesLassupraestructuras que no presentanaiuste Precarga.
pasivosetrataránen detallemás adelanteLascargasoclusales Tornillodoradointefno hexagonal.
desiguales provocanla compresión y la tracciónrepetidade los
conponentesdel implante.Debidoa que los lomillos son pla-
nos inclinados,la vlbraciónconslanteoriSinael desatornillado.
Los mélodosque limitan esleaflojarniento son ia plecargadel
tomillo, el diseñodel tornillo,la localizacióndel tornillo,la dis-
minuciónde los momentosde tuerza,el usode una llavedina-
mométrica,una estructura metálicaprecisa, un ajusteadecuado
un núme¡osu- . Magnitudde ¡atorsión.
de loscomponentes, un diseñooclusaladecuado,
. Diseñode la cabeza deltofnillo.
ficientede lmplantesy rechazar aquellospacientes que presen-
(cuadro24-1). . D¡señode la roscay númerode espiras.
tan una parafunción significativa2ó-31
. composición delmetal.
. Características
de la superfic¡e.
Mecánica dcl tornillo metálico . Diámetrodeltorn¡llo.
El objetivode üna máqulnasencillaesreduclrel esfue¡zo necesa-
rio parael trabajo.Hay cincosislemas que puedenaumcntarla
fuerza:1) el tornillo,2) el planoinciinado,3) la palanca,
'1)la rue-
da y 5) la polea.De ellos,la palancay cl torntllosonlos sistemas m€ntalesparaobtenerIa fijacióndel tornillo a largoplazo.La fuer-
másimportantes parala odontoloSía restauradora. La mecánica za de unión semejoramucho máspor el incrementode lasfuerzas
de una palancade frpo 1 seha descritoen el capítuloqueaborda de ajüstequepor cualquierotracaracterística propiadeltornillo
losvoladizosUn voladizopermiteincrenentarla fuerzaen fun- La füerzade ajustees directamenteproporcionala la füe¡zaque
ción del b¡azode palanca(esdecir,M¡= ¡ x longituddel voladi- seempleaparaapretarel tornillo.
El propósitodel apretamiento dc un tornillo rnedianteel em-
pleo de una tensiónde precarga es aumentarla resistencla a la
un tornillo escapazde moverdoSvagonesde treDsobreuna su- fatigadel tornilloa la vez que seproveeuna resistencia satisfac-
perficieplana.Hay variosfactoresque puedenaunlentaro dis- toria al aflojamiento.La prccargase puedever afectadapor seis
minuir el riesgode aflojamientodcl lornillo en los sistemas de factorcs:1) la magnitudde la torsión,2) el diseñode la cabeza
atornilladoentre dosmetales.l,a rr¡ió, /¿s.drl¡iesel término que del tornillo,3) el diseñoy el númerode lasespiras de la ¡osca,,1)
definccstaconexión la composrcióndel metal, 5) la superficiey 6) el diámetrodel tor'
[-astuerzasrotacronales que sc aplicansobreun tornil]o sede_ nillo (cuadro24-5).
nominantorsióny semiden en newtonspor centímetro. La tor-
sión aplicadaa los componentesde un tornilio afectaa las fuer- Magnitud de la precarga
zasde compresión sobrelasespiras deltornilloy a lasqueactúan
sobrela cabezadel tornillo colocadosob¡eel componenterecep- La magnitud de la precargaserelacionade forma directacon la
tor. La torsión también da lugar a fuerzasde tracción en el inte- fuerzade ajuste La deformacióndel tornillo (cambioen la lon-
nor del componentemachode la rosca.Una torsióndemasiado gitud dividido entrela longrtudodginal) también serelacionade
pequeñaconllevaunasfuerzasde ajusteleves,que favorecen el forma directacon la cantidadde torsión. A mayor fucrza,mayor
ficsgode aflojamiento. Una fuerzade torsióndemasiado Srande deformación.Con el tiempo, la fue¡zap¡ovocauna deformación
puedeprovocarla fractula del tornrllo o que sepasede rosca plástlcao permanente, o un cambiopermanente en el material,
La precarga esla cargainicialquesep¡oducecuandoseaplica a partir del cualel tornillo no sepuederecupcrar/momeDtoen
una torsión,y generala elongacióndel tornillo. t-aprecarga some- el qu€ una fuerzaadicionalprovocasu ftactura.La cantidadde
te altornillo a traccióny conllevaunasfueIZasde sobreaiuste entre torsjón de la precargase estirnaque debe ser el 7570del valor
las distintaspartesdel implante33.Lasfuerzasde ajusteentre los para alcanzarla deformaciónpermanente,lo cual permite un
componentesmetálicosdel tomillo es uno de los puntos funda- margende seguridad parala unrónroscada3l.
Príncíp¡osde las prótesisatornilladas 455
correcto,pero la su-
ajustepasivotengaun encaieaparentemente
la mayorparlede la fuerzaquese
tiva en la crestaósea.Además,
tornillo ayude a fijar los componentes nletálicos Sin enbargo, el
diseño de este tornillo hace que la mayoría de la tonión se trans-
mente entre la roscay la cabezadel tornillo3212y esmenospro-
ladono pasivo(fi8 24-6).Espor ello por io que la cabezadel pilar del tornillo. Por ello, la mayoría de los fabricantcs oirecen unos
diseñosdel tornillo del pilar con muy poca rosca El diseño más
común de la cabeza del rolnillo es la forma plana, de cüello lar-
go )' con seis vueltas de ¡osca. Este diseño permite una elonga-
ción óptinarT (fig. 2a-8).
Pláslico
El pláslico Ster¡-Oss
se "aslenta"
sobre la base
doradaen la
conexióninlerna
Paragon
torn to oe
bajo perfi
t BioHorizons
de plást¡co
cilíndrica
Figura 24-8 Elnúmerode lasesp¡ras del tornlllode fijacióndel pi-
ar o de la cofa varíaen funcióndel fab¡cante.
Diseñode implante
Sp¡ralock
Por estos notrvos, la industria espacial ha creado un diseño di- fracturacon másfacilidadque los de aleaciones. Por ello, sePue-
ferente de tornillo (Spiralock; Det¡oit Tool Industries, Madison de emplearuna torsión mayor en los tornillos de aleaciónde tita-
Heights, Ml) que permite distribuir la torsión precarga en cada nio que filan los pilaresy en el componentehembra(cuerpodel
uno de los componentes macho y hemb¡a de la rosca del tornillo implante) A pesarde que las resistencias de los dilerentestipos
(fig. 24-9). Cuanto más cantidad de roscasadicionales se realicen de titanio son muy diferentes,el nódulo elásticoes similar.Por
en el tornillo más Ésistenciaal afloiamientoaa,as (fig.24-10).Esta ello,la deformación del tornillo del pilar essimilaren todoslos
forma de rosca modificada se emplea en la actualidad en los tipos de titanio, sin embargo,la cargaque sepuedeaplicarde for-
transbordadoles espaciales para mantener la integridad de las ma seguraantesde la fracturaesdel orden de 4 vecesdiferente.
partes atomilladas. Estafo¡ma de rosca la emplea en exclusiva un
fabricante (BroHo zons Llental Systems, Birmingham, AL) [,n Supcrficie
un estudio prospectivo du¡ante 5 años no se han recogido nin-
8ún caso de aflojamiento de tornillosa6. Aunque no está descarta- La superficiedel rornillo constituyeun temapolémicoen la mecá-
do que se pueda producir el aflojamiento en el futuro, el empleo nica de los tornillos.Una teoÍa deliendeque las superficies
¡uso-
de estos principios de ingeniería mejorados aparentemente puede sasmeio¡anla rcsistencia(fricción)en la unión roscaday reducen
reducir de tbrma drástica el aflojamienlo de los tornillos. el desgode aflojamiento.Sin embargo,hay quienesson parfida-
riosde que se¡eallceel lub cadodeltornillo paradisminuirla fric-
Composicióndel m€tal ción y aumentarla precargacomo métodoparagarantizaruna fi-
jaciónsegura.Losestudiossobretornrlloslubricadosy sin lubricar
El material del tornillo se considera un factor primordial que no aportandlferenciasestadísticamente significativasaT,as.
aumenta el rendimiento del mismo. La composición del metal
puede influir en la cantidad de precarga necesadaantes de que se Diámetro del tornillo
produzca la fractura y por ello influye de forma directa en la pre-
cargaque sepuede ernplear con seguüdad. Los diseños del tornillo [,1drámetrode] tornillo puedeafecfara la precargaque sepuede
y sus límiles elásticos son muy variables entre los distintos fabd- aplicar al sistemaantesde suf¡ir deformación.A mayor diáme-
cantes(12,4 N para los to¡nillos doradosy 83,8 N para una fija- tro, mayor precargay mayor fuerzade ajustede la unión rosca-
ción roscada de titanio)3ó. Estasvariaciones tarnbién pueden ser da. La mayoríade los tomillos parapilarestienen un tamaño si-
debidas al diámetro externo del tornillo, la protundidad de Ia ros- milar. Sin embargo,los tornillos de las cofiaspuedenser de un
ca, la p¡ecisión de los componentes, la conicidad y una mala ins- tamañomuchomenoren algunossrsfemas comerciales e incluso
trumentación, y todas ellas pueden tener una influencia muy va- de oho tipo de aleación.Como normageneral,los tomillosde
riable en las complicaciones por e] aflojamiento de los to¡nillos. los pilaresseaflojan menosque los tornillos de las cofiasy pue-
La elongación del metal se relaciona con el módülo elástico, den resistiruna mayor precarga.Además,los to¡nillos de las co-
que depende de la naturaleza del matedal, su anchura, su diseño fiasno encajanen un hexágonoantirrotacional, por lo queno se
y la cantidad de tensión aplicada por superficie Los tornillos do- puedenemplea¡dispositivos antitorsión(fig.24-11).
rados muestran una elongación mayor, aunque tienen un bajo 1í-
mite elástico en comparación con los tornillos realizados en alea-
ciones de tifanio. Un tomillo de p1ótesispuede sufrir una fractura I coNrxroNENTRr
LAPRorESrs
dúctil por torsión ante 16,5 N/cm, frente a un tornillo de un pilar Y ELIMPLANTE
de diferente mate al y tamaño que puede alcanzar los 40 N/cm.
Cada material (p. ei., aleaciónde titanio u oro) tiene un módulo Conexión del pilar
elástico específico. La deformación plástica o alteración perma- Se han ldentificado los factores que afectan a la unión del torni-
nente del tornillo es el punto final de ese módulo elástico. llo, y son: la altura del hexágono, el diámetro de la plataforma, el
La aleación de titanio tiene 4 veces más resistencia a la ftactu- desajuste de los componentes y el asentamiento de los tomillos
ra por torsión que el titanio tipo I. Por ello, los tornillos de los pr- o los pilares2s49s2. Boggan y cols.l" han estudiado la influencia
lares que se confeccionan con titanio tipo I se deforman y sufren del diseño en la resistencia mecánica y en la calidad del aiuste de
456 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I N, T P L A NT E S
N únrero v di seño dc l ¿s
correcto,pero la 5u-
ajustepasivotengaun encaieaparentemente nuntcro \
n
lLsls
fLrerzaaplicadasobreéstees menor'
impo'
tofma r
directa co. .d(
rclOn:
ma, de acue'
- R2lhl)2
'nl D
pilar'Pesla cargatateral
dondeFsesIacargasobreel tornillodel
;;;;; t H ei la alturadel pilar,R2 esla tuerzade reaccion z
á"i tre*aeono¿"t i-plante sobreel pilar'lr esla alturadelhexá-
á"i r-!'r"nt" v D es ei diámetro de ra pratarorma
;;;;;A;;;
Diámetro de la Plataforma
h=
. Espac¡o
limitadoen la alturade la corona.
. Supraestructuras
de baio perfil:barrasparasobredentadura.
. Necesidaddel contornocoronano.
. Materialde la cubetaindividual.
. (variación
d¡mensional). densación(0,2%)(fi8s.24-77a Z4-I9).Estopuedeserclínicamente
Mater¡alde ¡mpresión
. relevante,a pesarde que muchosimplantesfuncionanbien cuan-
Expans¡ón delyeso.
do seempleanestosmateriales durantela impresión Sin embargo,
. Distorsiónde la cera.
. los polisulfurosse contraende forma extraordina¡iauna vez que
Expansión del revestimiento.
. han t¡anscu¡ridomásde 24 horas.En estosmatedalesesmuy reco-
Contraccióndel metal.
. mendableel vaciadode la impreslóntan prcnto seaposible En un
Contracc¡ón de la porcelanao el acrílico.
. en elfabricante: estudiosobreel comportamientode los materialesde impresióny
Tolefanciao variación
lascubetasa lo la¡8odel tiempo,lassiliconasde adiciónmostraron
Variac¡ónen loscomponentes.
la mayor estabilidaddimensional,de hasta720 horas A pesarde
Variaciónen losanálogos.
. Técnica. losmuchosestudiospublicados,la mayoríade ellosestáde acuerdo
en queel menorcambiodimensionalseproduceen lassilicon
adición (0,060/0) e2 Por ello, esmuy
y los poliéteres(0,10/0)87
mendableque para la toma de la impresiónfinal sobrepútesis
atornilladasseempleenestosmateriales
Cambios dimensionales
Una propiedadfundamentalen los materiales de impresiónes
el cambiodimensionalque seproduceen el materialentrelos
2 minutos posterioresa la toma hasta transcurridas24 horas.
Lstamedida es una referenciaque permite evaluarotraspropie-
dadesde losmateriales. Todaslasimp¡esiones secontra-
elásticas
en una vez que seextraende la boca.La cantidadde contracción
no es uniforme. En general,la mitad de la contraccióntotal se
produceen la siguientehora a la retiradade la impresiónde la
boca.Por ello, se obtiene más exactitud en las impresionesque
sevacíanen los momentosposte oresa su remociónde la boca.
Lospoliéteresabsorbenaguay aumentande volumen, y por ello
no debenalmacenarse en estemedio Además,la mayoríade los
mate alesde impresión siguenmodificando su dimensión des-
puésde las24 horas.La exccpcióna la reglalo constituyenlassi-
liconasde adición, que son establesy puedenno alterarsusdi-
nenslonesdurantemuchosdías86,87. que sevacíanal cabode 24 horas
de impresión,
462 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
fl
t¡
"lí
Eigura 24-22 5e fabflc¿un¿cubetandivdL]¿paraque el tofn o Figura 24-24 Loscuerposde los postesde r¡presóndlrect¿se
largode fj¿ciónde ot postesde mpresóndlrectapueddndsornafpor m a n l e n e n e n a i m p r e só n , p o r L oq ! e s ed s i ¡ n u y e no s e r r o r e sd e p o si
e¡cirn¿de ¿ p¿riesupeior de le cubeta cióncuandose re.rza el vaciadode escayo a
464 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE T MP L A NT E S
pesarla cantidadde polvo y medir la cantidadde aguaque sere- de queI contraccióndel acílico seprodwca ahededorde los pila-
quiereal realizarla mezcla.Cuand sedisminuyela cantidadde res.?or lo, lasplacasde basey lasllavesde verificaciónsepueden
aguaseproduceun aumentoen la xPansiónl12.Una mezclado' fab¡icarcon acílico sobrelos modelosde escayola.
ra al vacío generaun modelo maestrcmás densoy consistente. Losimplantesno estáncolocadosde forma rí8ida en la boca,
Seaconseiael uso de las siliconasde adición o de los poliéteres v Duedenmove¡seen sentido mesiodistalhasta 100 mm bajo
como materialesde impresión,y de una escayolatipo III o IV .,.r1 fnerru de 500 g11s.Es muy f¡ecuenteel empleo de acrílico
(clasificaciónADA),que seexpandeen una proporciónsimilar a autopolime¡izableen el interior de la boca paraunir los implan-
la contracciónque seproduceen los materialesde impresión. tes antesde la impresióndirecta,a pesarde que cuando secon-
trae puedenmovilizar los pilaresde su posición original. Un es-
tudio llevado a cabo para poner de manifiesto el movimiento
Contracción del acilico
concretodel implante duranteesteprocedimientoconcluyóque
Et pro(elode fraguado del metil-melacrilato ofrece üna (onlra(- existíauna mayor vadación en la posición cuando seempleala
ción volumétricadel 7al 18Eocuandoesautopolime zable,sobre técnicade ferulizadocon acrílicorr6.La expedenciaclínica nos
todo cuandohay un excesode monómero.AlSunosestudiossugie- indica que los pacientesnotan la presiónque seproducecuando
rcn que estacontÉcción puede continuar hasta los 180 días10a'113. se contraeel acrílico de las prótesisp¡ovisionalessobredientes
Estecambiorealen la dimensiónfinal serelacionacon la cantidad naturalesdurantesu ftaguadoen bocay también cuandoseferu-
de mateial que fraSuaa la vez. Por ello, en las placasbaseestáin- lizan con acrílico de transfe¡enc¡aCuaúdo se probaron sobre
dicadala técnicade nespolvo¡eado,, métodode la saly pimienta, modelosmaestrosparaimplantesunos pat¡onesde resinaacríli-
ya que un escasovolumen fragua a la vez, 1oque reducelos cam' ca que rodeabanunos cilindros de o¡o se observÓuna contrac-
biosdimensionales. En el labo¡atorio, lascofiasde impresión direc- ción en todas las dimensionesllT.La contracciónen el mate al
ta secolocansobrelos análogosde los pilaresy seincorporana la de fotopolimedzadooscilaalrededordel 4yo,y a pesarde que es
placabasesobrcel modelo de escayola(figs. 24-27y 24-28).El acri- menor que la del autopolimerizable, es todavía apreciablePor
lico queconectaestosanálo8os de metal no puede modificar la po' ello, no se deberían conecta¡los postes de imp¡esióncon acúlico
siciónde los pilaresen la escayola(a diferenciade lo que ocurreen de forma rutinada antesde la toma de impresiones.Una vez que
hueso),debidoa qúe estánincorpo¡adosen ella,inclusoen el caso los postesde impresióndirectossecolocanen los pilarespara or-
nillado, únicamentesedebería¡ealizaruna radiografiapara m'
probar su asentamientoy despuésla impresión con elastómero
rísido en una cubetaindividual.
La contraccióndel acrílicotambién es importante cuando la
Drótesisfiia final estáconfeccionada sobremetal y resinaacrílica.
Elacrrlico adquiere a medidaqueaumenlasuvolumen,
re\istenci¿
lo que pued sucedercon la confecciónde las prótesisde resina.
Perotambié su prccesamientopuededistorsionarla subestruc-
tura de metal. Por ello, a pesarde que inicialmente un colado
fuerapasivotras la pruebade metal, el resultadofinal puedeno
serlo.Las prótesisde gran longitud o con una superestructura
metálicamuy estrechatienen más riesSode distorsióndebido a
que la flexibilidad del metal dependedel grosor del mismo y
del cuadradode la distancia.Por eiemplo, una prótesisde me-
tal de l 0 mm de l ongi tudpLtede fl exi on¿rseo um, peroc uando
es de 20 mm puedesufrir una flexión de 97 pm, en igualescon-
diciones.Lasprótesiscon una supedicieoclusalmetálicamues-
tran menor contracciónque cuando estapa¡te es de acúlico o
liguta 24-27 La placabase,la llavede verificacióny el rodillode porcelana,ya que se añademenos volumen de acúlico y existe
cerasefabricansobreel modelofinal. má5cantid¿dde metalpdrare\istirse a la contra(ción.
Distorsión de la cera
Latécnicade cerapedida esla másutilizadapa¡aIa confeccióndel
co1ado104. Lasespecificacionesde la ADA parala ra pe¡mitenun
escurdmientom?ximo del 1oloa 30'C, y del 90 a los 45 'C118
Además,la expansiónlinealpuedealcanza¡el 0,70lo cuandosepro'
duce un aumentode temperaturade 20', y una contraccióndel
0,35olocuandoseprcduceel enftiamientode 37 a 25 "C11e'120. Una
vezqueel prolesico h¿ fabric¿do la estructura en cerahay mucho5
factoresquepuedenalterarla.A medidaque la cerasecalientay se
enfria,segenerauna len\ionresidual quesemantieneen 5u inte-
dor Cuando el enceradoseretira del pilar de atomilladoy secolo-
ca en los bebede¡osantesdel colado,estafuerzasepuedeliberar
y puedemodificar el patrón (fig. 24-29).La manipulaciónde la
cerapuedealterdrsu precision,\obre todo en restauraciones de
la arcadacompleta.Loscoladosquevan a seratornilladospueden
sermás precisosy pasivossi se construyenen secclones mas pe-
Figura 24-28 Lallavede verificacióny la placabasesepuedenfa- queñas,con el fin de reducirel $ado de disto¡sión,
bncarcon resinafotopolimerizableque incluyalos postesde Lransferen- La precisióndel ajustedel coladofinal no sólo seve afectada
ciade la impresión
directa. Dorla temperaturade ablandamientode la cera,sino tambiénpor
466 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
RE S UME N
Lasprótesisatornilladasse unen al pilar implantado con unas
fuerzasde compresiónsignificativas,de 10 a 30 N/cm. Lostomi-
llos de cie[e no deberíangenerarcompresión,traccióno cizalla-
miento en la supraestructura. Paraconseguirel obietivo de una
supraestructura pasiva,serevisantodos los aspectosde la recons-
tucción protésicapara compensartodos los e oresy variacio'
nes que sucedendurante estep¡oceso.Entre las variablesmás
impo¡tantesdu¡antela fabdcaciónparael dentistaseincluyen la
contracciónen el materialde impresión,Ia deformaciónperma-
nente, las cubetasindividualesftente a las cubetasestándar,va-
riacionesen los análogossegúncadafabricante,la expansiónde
la escayolay el revestimiento,la contraccióndel metal, la con-
hacción del acrílicoy la porcelana,la soldaduray la torsión que
seaplicaa los tornillos de cierre.El protocolo clínico escalonado
JlguJa 4-36 5e empleanunostorn¡lloslargosde lospostesde pa¡alasprótesisatornilladassedebeseguirpara generarlos cola-
p¿r¿fijarlaspartesseccionadas
transferencia de la barÉ. dos más pasivosdesdeel punto de vista técnico y, con ello, mi-
nimizar la reducciónde la crestaóseay el afloiamientodel torni-
llo del pilar.
25
léxito clínicoy la longcvrdad de losimplantcsodontoló8i- La elecciónde un cliseñooclusalde las prótesissostenidasso
cosendoóseos, asícomo de los pilaresque soportanla car- bre implantes es un tema ampho y, a menudo, controvertido.
ga,scbasanen unosprinclplosrrecánicos a los queestán C.asltodaslas filosofíasestánbasadasen aquellasreoríasdesarro
expuestosEl plan de tratamientocs responsable del dlseño,del lladaspara los dientesnaturalescuyos principios sc aplican a los
númcroy de la colocación de losrmPlantesTrashaberconsegui- impiantes casisin sufrir ninguna modificación llsteenfoqúc tie-
do una fijaciónrígidacon un contornoóseoen la crestay unasa- ne su justificación.Los pacientcspoltadoresde prótesiscomple-
lud gingivalaccptables, seha sugerldo queIacausaprincipalde Ia tas manifiestanuna forma y velocidadde movimiento martdibu-
pérclidade huesoalrededor de losiorplalttesa cortoy largoplazo lar difelenle a los pacicntescon dienresnatüralcs.Sin emLrar¡lo,
esla fuerza¡recánica o lastenslones Seneradas queseenctlcntran cuando se coniecciona una prótesislija sobre implantcs cn pa-
por encimadel límitefisjológico dc lostejidosdurosl18 cientcs dcsdentados,el desplazamientode las arcadasdurante la
La sobrecarga oclusaly su relacióncon la transmisióndc la so- aperturay iunción mandibular cs similar en movimiento y velo-
brecarga al implanfey posteriorfracasoesun hechomuy aceptado. cidad al de ios pacientes con dientcs Daturales20.Gartner )'
En cambio,su actuaciónsobrela pérdidade huesode la crcstaósea cols.zl tarnbión observaronun patrón de masticaciónsimilar en
y posteriorfracasodcl implantesrguesiendoun temapolémico Al- tre los pacientescon implantes y los pacientescon dientesnatu-
gunosautorescreenqüe la sobrecarga oclusalpuedeprovocarpór- .ales Durante las fuerzas máximas de adhesrón, los pacientcs
didade hüesoen la crestaÓsea y que estosepüeclemantenerlrasta con inplantes mostraron una actividad elecrromiográlicasimi-
producrrel fracasodel implante.La relaciónentfesobrccarSa ocltl lar en los músculosde trabajo )r de no trabajo que los pacientes
saly pérdidaclebuesoen la crestaóseaia dcmostraronMisch2:ly con dientesnatüales Por ello, parece1ó8icoque también a esfos
ofros Fllconceptode que last€nsionesnocivaspuedenprovocarla pacientesse les aphquen los mismos principios de oclusión quc
pérdidade huesode la crcstaóseaestádemostradoen estudlosso- cn la dentición natrlral. Sln embargo, no hay cstudios clínicos
breanimalcs, trabajos clínicos,evaluaciones biomecánicas, fisiolo- con grupo control que hayan comparadolas d;ferentestcoriasde
gíaóseay la invcsligaciónsobretcjido óseo(cuadro25-1). oclusión entre sí, tanto aplicadasa dientcs naturalescomo a im_
Trasla fasequirúrgica y unarehabilitaclón protésica pasivaexi plantcs La tasa dc supervivenciade los implantes (que no espe
tosa,losimplantes y telidosclrcundantcs estánsometidos a cargas cifica el grado de salud)manrféstadapo1 difcrcntesprofesionales
y tensioncs nocivasSeneradas, principalmente, por loscontactos resultasimilar, a pesardc cluelas pautasde restauraciónseandl-
oclusalesLoscstudiosde seguilnientode lascomplicaciones (tan- ferentes.Sin embargo,estoshcchos no deben minimizar la im-
to en huesocomo en la prótesis)determiltanque la oclllsiónesun portancia dc la oclusión, sino que deben servlr como estímulo
fáctorflrndamcntal quedetcrmlnael éxitoo el fracasoT'10'17 le. para lnvestigar estasrelacioncsy permitir que la profcsión desarro-
lle el conocimlento de estasnrateriascn un futuro cercano
Secomprcndcn las miles de variablesen los paclenresque ha-
cen que seaimposll)lerealizaresrudiosde casossobrelas diferen-
tes filosofíasoclusalessobrc implantcs. Seríamás útil Iealizares-
tudios sobre los factoresde riesgo,cn vez de seguir publicando
cstudiosque demuestranla pérdida de irnplantes,la pérdida de
. Estudiossobreanimales. huesou otrasconplicacioncsprotósicas.Por ejemplo,el labacoes
. Casosclínicos: un factor de riesgo para la salud. No todos los fumaclotes dcsarro-
. Longituddelvolad¡zo. llan problemasde salud por el hábito; sin embargo,los protesio-
. carga progresiva. nales consideran e1tabaco como un factor de riesSo.De la misma
. Evaluaciónbiomecánica: forma, una diabctcs sin control es un factor de iesSo para la sa
. Estudiosde fotoelasticidad. lud periodontal.El hecho de que haya alSunospacientescon dia-
. Análisis
tridimensional de elementos f¡nitos- betesque no presentancnfermedadperiodontal no hace clue la
. Investigacióny fisiologíadel hueso: dlabetessea suprimlda como factor de riesgo.laralelamcnte, en
. Huesoreticulado frentea huesolam¡nar. el plan de tratamicnto de implantología sc deberíanestablecefy
. Fuerzasde compresión y tracciónfrentea fuerzas
de cuantificar los factores dc riesgo que se relacionan con las fuerzas
cizallamiento, blomccánicas.Por ejernplo,a pesardc que hay p1ótesissostcnidas
sobre implantes en voladizo que tjenen éxito, los fáctores biome-
oclusalesde los prótesissostenidaspor implarttes
Aspectos 473
.ijnicosclararnent€demuestranun mayorriesSo,y limitan la aph- te una parafuncióno una baseóseaen el limite. Un diseñooclu-
.ación y el tamañode los puentesen voladizol9-22'24. sal inadecuadoaumentala magnitud de las cargase intensifica
l.os parámetrosbiomecánicosson excelenteslndicadoresdel las tcnsronesmecánicasy la deformaciónen la zona de la cresta
eumentodel riesgo,debidoa quesonobjetivosy puedenserme- ósea.Estostactoresgenerancomplicaciones en la prótesisy en el
didos El dentistapuedevaloraren quéocasiones hay másriesgo sopo¡reóseocon más frecuencia La oclusión protectorade los
\ en cuántoseincrementa. En estecapítulo,los autoreshan de- implantes(OPI)seha deiinidoante ormentecomouna oclusión
r¿rrrollado los conceptosoclusalesdesdeün punto de vistade los medial lingualizada,y fue desarrollada por el autor.Lassituacio-
factoresbiomecánicos de riesSo.En otraspalabras, si seSenera nes de tensión puedenproducir fracasotemPranodel implante,
unasituaciónclínicaen la queseincrementan lastensionesbio- pérdidaóseainmediataen la crestaósea,fracasodel implante a
rnecánicassobrc el sistemaimplante-prótesis,el dentista debe medioy largoplazo,afloiamientodel tornillo (delpilar o de la co-
!olventarestasituaciónmediantemecanismos oclusalesquedis- fia) a mcdio o largo plazo,descementado de la prótesis,fractura
rninuyanla tensión. de los col'nponentes,tiacturade la porcelanay fracturade Ia Pró-
l,a faserestauradoraes responsable de minimizar la sobrecar- tesis(cuadro25-2).La pérdidade huesoconllevaun aumentode
ga sobrela interfasehueso-rmplante. Estoincluyeun diagnósti. la profundidad del surco,crecimientode bactenasanaerobiasv
co adecuado queconduzca a ün plan de tratamientocon un ade- ascntamientode enfen¡edadperiimplantaria.Estcconceptode
cuadosoportc,basadoen los factoresde fuerzaindividuales;una diseñooclusalserefierea un plano oclusalespecífico paralaspiÓ-
prótesis con ajustepaslvo,y uDafor1nay retenciónadecuadas; y tesjssobreinplantes endoóseos, y ofrecelas condicionespropi-
ün sistenade cargaprog¡esiva que melorela cantidady densi- ciaspara el mantenimientoa largo plazo de los implantesy las
dad del huesoadyacente, y reduzcaademásel riesgode tensio- prótesis2s,26Losfactoresde riesgobiomecánicosse pueden8ra-
nesque esténpor encimade los límites fisioló8icos.El elemento duar en diferentesniveles.La lustificaciónbiomecánicade esta
final esel desaüollode un diseñooclusalque minimicelos fac- teoríasepublicó trasun estudioclínico a largoplazos.
toresde riesgoy permita la función de la p¡ótesisen armonía En eslecapítuloselratan las implicacionesclínicasdc los con-
\un e l re \l odels i\ lem Jes l( ) m ¡i l ()8 n á l i c o . ceptosprotésicosbásicos,de los pincipios biomecánicossobrcel
huesoy los análisisde elemenros finitosque reducenlascargas
oclusalesnocivasy que pelmiten establecer una filosotiaoclusal
I ocrusloN PRoTECToM consistente. El conccptode OPI abordavanassituaciones que
DE LOSIMPLANTES puedendisminuirlastensiones que afectana la interiasedel im-
plantequeincluyen:el momentoen el que seploducenloscon-
ll diseñooclusaladecuadoes un requisitoindispensablepara la tactosoclusales, el á1eadc la supeficiedel implanle,la alticula-
supervivenciade la prótesisa largoplazo,sobretodo cüandoexis- ción con protección mutua, cl ángulo sobre el imPlante o la
coronacon respectoa la cargaoclüsal,el ángulo de las cúspides
de lascoronas,la amplitud del voladizo(no axial),la alturade las
coronas,el contorno de las coronas,la p¡otecciónde los compo-
CUADRO25-2 nentesmásdébilesy el tipo de materialcon el que seconstruyen
oclusalesde lascoronasimplantarias(ctladro25-3)
lassuperficies
CUADRO25-4
D¡ente lñplonte
l Membranaperiodontal: 1. Contactodirectohueso-implante:
a. Paragolpes. a. Mayorfuerzade impacto,
b. Mayorduraciónde lafuerza(disminución del impulso). b. Menorduraciónde la fuerza(aumentodel lmpulsode lafuerza).
c. Distr¡buciónde la fuerzaalrededordel diente. c. Lafuerzasedifigefundamentalmente a la crestaósea.
d. Lamovilidad deldienteestárelacionada con la fuerza. d. Elimplantes¡empre estárígido(lamovilidad esun síntomade
e. Lamovilidad dis¡palafuerzalateral. fracaso).
f. Elfrémitose relacionacon la fuerza. e. Lafuerzalaleralaumentala tensiónsobreel hueso.
g. se observancambiosradiográf¡cos en relacióncon la f. No existefrémito.
fuerzafeversibles. 9. Sepuedenencontrarcamb¡osradiogfáficos en la cresta
2. Diseñobiomecánicol (pérdidade hueso)¡rreversibles.
a. Sección transversalfelacionada con la dirección y 2. Diseñodel implantel
cantidad de la fuerza. a. Sección transvefsalfedondadiseñada parala cirugía,
b. Móduloelástico similaral hueso. b. Móduloelástico de 5 a l0 vecesmayorqueel huesocortical.
c. Diámetrorelacionado con la magnitudde lafuerza, c. Eldiámetroserelaciona con el huesoexistente.
3. Complejo sensitivo y pefiférico
del inter¡of deldiente: 3. No haynerviossensitivos:
a. Eltraumaoclusal provoca hiperemiay sensibilidad alfrío. a. No haysignosprecursores de iniciodeltraumaoclusal.
b. Propiocepción (reducelafuerzamáximamasticatoria). b. P€rcepción oclusalde 2 a 5 vecesmenor(fuerzamáxima
c, Menorfuerzafuncional masticator¡a. funcionalmasticatoria suoerior).
4. Materialoclusal: esmalte: c. Fuerza funcionalmasticator¡a delordende 4 vecesmayor.
a. Desgaste del esmalte, líneasde tensión, erosión Materialoclusal: porcelana (coronade metal):
y oepresrones. a. No seobservan signosiniciales de lafuerza.
5. Alrededor del dientehayhuesocoftical: Eltejidocircundante eshuesotrabecular (y puedesermuy f¡no):
a. Resistenciaal cambio. a. Perm¡sibleal camb¡o.
Características
del diente e implante sometidosa carga
Criter¡os Dlente lmplante
Conexión LPD- Anquilosis
func¡onal
Fuerza de impacto Disminuida Aumentada
l\y'ovilidad Variable Nula
Másen dientesanteriores que en poster¡ores
Mov¡miento Efectoparagolpes de¡ LPD Lastensionesseconcentranen la crestaósea
Apical Intrusión rápidade 28 pm No haymovimiento inicial
Lateral 5 6 a 1 0 8L rm 10a50pm
Diámetro Crande Pequeño
Seccióntransversal No circular Circular
Móduloelástico Con o sinhuesocortical 5 a l0 vecesmayorqueel huesoesponjoso
Signosde h¡peremia sí No
Movimiento ortodónc¡co sí NO
Frémito sí NO
Cambiosradiográficos Engrosamiento del LPDy del huesocortical No
Cargaprogresiva Desdela infancia Períodocorto de carga
Desgaste Facetasde desgaste fatigalocalizada
de esmalte, Desgastemín¡mo,aflojamiento de lostornillos,
y fracturapor tensión,erosióncervical
y tensióny fracturade loscomponentes de la
depresioner en l¿scúspides oclusales prótesiso del cue¡podel ¡mplante
5ensibilidad
táctil Alta Baia
Percepciónoclusal Altacapacidad de detección de loscontactos Bala;serequieren mayorescargasparapercibir
(pfopiocepción) prematuros contactosoclusales prematuros
¿PD,Ligamentopenodontal
sión, líneasde Luder (en obturacionesde amalgama),erosiones considerarel implantecomo un pilar másfuerteque el diente,so-
ceNicalesy fositasen las cúspidesde los dientes.Lascoronasso- bre todo cuando en las publicacionescientíficashan apa¡ecido
bre implantes rara vez muestran signosclínicos distintos a la casosen los qüe, con cuatroimplantessobreel sectorante or, se
fractura por fatiga (fig. 25-2).Por tanto, hay muy pocossrgnos ha podido sujetaruna prótesisen voladizoparatoda la arcadaao.
clínicosqueden indiciosal dentistade la necesidad de disminuir Sin embarSo,cuandoseconsideranlos factoresde tensión,Ia mo-
las tensionessob¡eel slslemade soporte.La prótesisy los torni- vilidad esuna ventaja.Los dientesnaturales,con un módulo de
llos de fijación de los pilarestambién son susceptibles de sufrir elasticidadsimilar al hueso,con el ligamentope odontal, con
ftacturaspor fatigay cofosión por tensiones,por lo que aumen- secciones transversalesy dimensionesespecíficas,constituyenun
tan de forma significativala tensióny la incidenciade fracasode sistemacasi perfectopara manejar las tensiones.De hecho, lo
los otros implantesdel ¡estode la prótesis. hacede forma tan eficazque tan sólo la enfermedadpe¡iodontal
Losdienteserupcionanlentamentehasraentraren oclusión,y relacionadacon bacteriases su punto débil, Los lmplantes sol-
estánpresentes en bocadesdela infancia.El huesocircundantese ventan de forma mínima el problemade la tensión (apenasseli-
desarrollacomo respuestaa las cargasbiomecánicas. Los dientes mitan a concentrarloen la zona de la crestaósea),presentanun
permanentesvan saliendogradualmente,mientrasque los otrcs módulo elásticode 5 a 10 vecesmayor que el hueso,y no pueden
estánp¡esentes. Por ello, los tejidospe odontalessehan organi- incrementarsu movilidad ya que esto conduciríaal fracaso,así
zado de forma gradualpara resistircargascadavez mayores,in- que la tensión esel púnto débil de todo estesistema.Por ello, la
clusoaquellasque se generancuandose colocauna prótesis.La mayor preocupaciónesla disminuciónde tensionespara¡educir
cargaprogreslvadel hueso alrededordel implante es llevada a el riesSode compllcaciones sobrelos implantes(tabla25-1).
cabo por el dentistade una forma mucho más rápida e intensa.
Cuandolos implantesson sometidosa cargasoclusalesrepeti-
das, se producen ftacturasmicroscópicas por tensión,deforma- I e ,sr r cr o so cL USALEN
ESL ASI R óTE S rs
ción en frío y fatiga.Loscomponenresde los implantes,los torni- SOPORTADAS
SOBREIMPTANTE
S
Ilosde lascofiaso el cementopuedenno adapta$ea estasltuación
y suf¡ir,en última instancia,la fractura.EI implantedebecumplir Contactos oclusalcs prcmaturos
su objetivo durantemuchosaños,pero todavíano se tienen en
cuentalas complicacionesa largo plazo.Lasfuerzasde oclusión Una fórmula fundamentalde la biomecánicaesque la tensiónes
puedengenerarcambiosmuy sutlles,aunquetambiénpuedendar igual a la fuerzadividida por el áreasobrela que es aplicadaesa
lugar a problemasmás se¡iosa largo plazo que comprometanla fuerza(T = F/A). Du¡ante la máxima intercuspaciónen relación
supervivenciadel implante,como consecuencia de complicacio- céntricamandibular,no deberíahaber contactosprematurosen
nesen los componentesdel implanteo en el propio hueso. la oclusión,sobretodo con las co¡onassobreimplantes.Éstees
El dentistautiliza puntuacionesde la movilidad para evaluar un criterio básicopara los dientesnaturales,pero esmucho más
la calidad de los pilaresnaturales.Un dlente con un índice de importante para las prótesissobreimplantespor variasrazones.
movilidad 0 en la escalade Miller seconsideramás (fuerte' que
otro con movilidad 2. Losimplantesmanifiestanmenor movili- Oclusión mixta sobre ¡mplante y dientes naturales. Un
dad que los dientes.Se emplean frasescomo .duro como una objetivo pdncipal del diseñooclusales el mantenimiento de la
roca, para describirla fijación rígida.Por ello, el dentistapuede cargaoclusalque setransmite al cuerpodel implante dentro de
Aspectosoclusalesde las prótesissostenidaspor implLntes 477
108 gm
I 97 Im
68 v^
/r
69 Fm
56 lÚr'
-.-+
73 gm
---¡
el |ango de movimlentoescompletamentediferente.Eldiente(irleriorlz_
Figura 25-8 Elmovimiento
horizontaldelosdrentes
va¡í¿ enfun- quierdo)se mueveinmediatamente cuandoestásometidoa fuerzasde in-
Losdientes
crónde su loca¡zación. anleriores
semueven másquelos tensidadmuy baja(movimiento primariodel diente)A partirde estemo-
posteriores.
Comoconsecuencia,
un implanteunitario
anterior rodeado r¡ento, a medidaque la fuerzase va incremenLando gradualmente, el
de dientes tienemásriesgode contactos
anteriores prematuros trasel diente tambiénse muevemás progresrvamenLe (movimienlosecundario
movimiento queunimplante
delosdientes unitano (Ad¿ptada
postedor deldiente).Elmovim¡ento prima o deld¡entesedebeal ligamento peno-
HT,Holo5,WhitsettLDy cols:Fundomentals
de Shrllinburg of f¡xedpras- dontal Elmovimiento secundario deldtenLe seproducepor el movimien-
ed, Chicago,
thodanttcs,3." 1997,Quintessence.) to de la estructuradiente-hueso. Elmovimiento del implantesigueun pa
trón gradual¿ medidaque la fuerzase va incrementandopoco a poco
Estemovimiento essimilaral movimiento secundario del dienle.Elajusle
oclusal de implanles y dientesen la mismaarcadadebecompensar el mo-
vim ento primariodel diente,que puedealcanzar de formainmedlata de
za y un papel de arricularfino (20 pm; p. ej., Accufilm; Parkell, 56 a 108 Im en la dimensión ho zontal.Loscontactos oclusalesligeros
Farmingdale,NY) paraasegurarque no hayaningún contactode permilenevaluarel movimrenLo primariodel diente-Loscontactosoclusa-
la corona del implante durante el movimiento oclusalo late¡al lescon fuerzaselevadas permitenvalorarel movimientosecundao del
inicial del diente.Después, el dentistaempleauna fuerzade mas- dienley, a la vez,el ligercmovimiento del implante
ticación más elevadaen oclusióncéntlicao en movimientosex-
cursivoshastaque sedesar¡ollencontactossimilaresen los dien-
tesy en los implantesanteiores(figs.25-10a 25-12).
El conceptode atusteoclusalcon una fuerzade mo¡didaele-
vada esinfravaloradopo¡ algunosdentistas,sobretodo aquellos
que consideranque la pérdidade crestaóseainicial sedebefun-
damentalmente al estadode la anchurabiológica.Sepuedeen-
contrar un paralelismo de la importancia de este concepto
cuando secolocauna coronapostedorsobreun diente natural.
¿Sedebecolocai la corona sin un correctoajusteoclusal?A pe-
sar de obtener unas impresionesexactas,registrode mordida,
toma de arcofacialy montaje de modelos,la coronasiemprere-
quiereun ajusteoclusal.¿Aquéesdebidoesto?
El laboratorioprotésicono puedehacerun ajusteoclusalper-
fecto en los modelosde trabajo.Losprotésicosenftentanlos dos
modelosentresí paraevaluarlos contactos.Lostroquelesde yeso
no semuevende 28 a 108 pm. Por ello, el ajusteoclusalen boca
serealizaparacompensa¡los movimientosde los dientes.Cuan-
do no serealizaun aiustecon una fuerzaoclusalelevada,al colo-
caruna coronaimplanta a el dentistapuedepasarpor alto que el
implante puedaestarsobrecargado del mismo modo que una co-
rona nuevasobreun diente naturalque no seha equihbrado.
Al contra o que ocu[e con los dientes,los implantesno se F¡gura 25-10 de una coronasobreimplantes
ElajusteoclLrsal se
extruyen,rotan o migran baio fuerzasoclusales.Por ello, el den- haceen primerlugarcon contactos ligerosen oclusión
oclusales cénlr¡ca
tista puedevariar las intensidadde las fuerzasque se di gen al y, tlosteriormente,
en losmovimientos excursivosmandibulares.
implante sin hacerque sü posición se modifique en el interior
del hueso.Por el contrario, esposibleque a lo largo del liempo
480 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Influencia de la superficie
Un parámetromuy importante en la OPI es que existauna su-
perficiesuficienteque pe¡mita aguantarla cargaque setransmi-
te a la prótesis.La tensiónmecánica,en su forma mássencilla,se
define como la magnitud de la fue¡zadrvididapor el áreatrans-
versalsobrela que seaplicaa.Hay estudiospreviosque demues-
tran que la fuerzaque sedistribuyesobretres pilaresgenerame-
nos tensioneslocalizadas(concentradas)en la crestaóseaque
con dospilaresaa. Cuandolos implantescon una supedicieredu-
cida son sometidosa fuerzasanguladaso de gran magnitud, el
Figura 25- 1 1 Lacoronaimplantaria anterior entonces aumento de las magnitudesde tensión y de formación sobrelos
seequilibra
con unafuerzaelevada de oclusiónen ociusióncéntricay durantelosmo- tejidos de la interfasese pueden disminuir mediantela coloca-
vimientos e¡cursivosmandibulares.Elmovimrenlo prima o de losdientes ción de un implante adicionalen esaregión,lo cLralreduciríaal-
con respecto al movimientodel implantees mayoren lasregrones ante- gunas de las complicaciones descritasen la literaturale'45-48.
rioresde la boca. Cuandolascoronasde los implantesseferulizan,aumentala su-
perficiede soportede forma drástica.Porello, cuandoseemplean
implantesde diámetroreducidoen zonasdondesegeneranfuer-
zaselevadas,esmás necesariofe¡ullza¡más implantesque com-
pensarsu diseñoestrechoy ayudara reduciry distdbuir las car-
8assobreuna supelficietan amplia.
Cuandolas tuerzasaumentan.o modificansu direccióno
su duración (p. el., parafunción),se puedencompensarme-
diante el aumentodel rebo¡de,la reducciónde la alturade la
co¡ona o el incremento de la anchurao número de implantes.
El tipo de prótesisse puedever t¡ansformado,de una prótesis
l i ¡arl l -l a P l -3)a una pfóte\r\remo\i bl e{l R -4t.Est aei l. r m e-
drda más adecuadacuando hay parafunciónnocturna, debido a
que la prótesisse puedequitar antesde dormir.Asimismo,se
pueden incluir elementosrompefuerzasdent¡o de la restaura-
ción removible,e incluso sepuedeaumentarel soportegraciasa
1(rsleiidosblandosIPR-5i.
Figuta 25-12 Lasoperficieoclusal(cíngulo)de unacoronaim- Losimplantescon forma radicularde mayor diámetrotienen
plantana de un incisivo
centrala menudo tieneunaformacóncava para una superficiede contactocon el huesomayor a nivel de la c¡es-
compensar lasdiferencias
oclusalesconrespecto a losdientesadyacentes ta que los implantesestrechos(debidoa su mayor supe¡ficiecir-
cunferencialen contactocon el hueso).Por ello, anfe una misma
cargaoclusal,los implantesanchosgeneranmenostensiónen la
ocu[an ligeroscambiosen ]a posiciónoclusalde los dientesna- creslaque los implantes estrechos.Algunos autoresaconsejan
turales,por la mesialización.Losaiustesoclusalespropuestosno que los implantesque se colocanen las zonasposterioresde los
favorecenque sep¡oduzcanmovimientosadicionalesdel diente, maxilaresdebenestaren zig-zag,parapodertenermejor resisten-
debido a la existenciacontinua de estoscontactos.Los dientes cia biomecánicaa las cargas.Esteconceptoesmásefectivocuan-
que se enftentan a implantes no debenestarfuera de oclusión. do secolocanimplantesmásestrechosen rebordesóseosanchos,
Los brevescontactosdiarios puntualesmantienen al diente en que puedenpermitir mayor disposiciónen zig-zagde los implan-
su posición original, tal y como sucedeen el resto de Ia boca. tes. Sin embargo,para hacerlosaún más efectivoses preferible
Además,la mayoríade los dientesocluye con dos dientesanta- aumentarmásel diámetrode los implantesy ferulizarlosentresí,
gonistas(salvoel incisivo central inferior), por lo que el enfren- de estaforma sereducende fo¡ma más eficientelas careassobre
tamiento con estosantagonistashaceque seamás probableque l a zonade Ia cre\l ¿ose¿4 ¡oJ.Inevi l ¿bl emenll os
e. i mplint esque
semantenganen el mismo sitio. no están colocados en su posiciónideal se debenacomodarme-
Sin embargo,no hay ningún diseñooclusalque puedaevita¡ dianteajustesen la oclusióno mediantela colocaciónde másim-
la mesializacióno cualquie¡otro movimiento menor. Una pa¡te plantesque repartanla cargaoclusaltotal, ademásde reducirlos
integralde la filosofíade la OPI esla evaluacióny control regular perfilesresultantesde tensióny deformaciónen Ia interfase.
de contactosoclusalesen cadacrtaregularpararealizarla hisiene Un apunte interesanteesque los dientesnaturalessiguenlos
pefiodi(a.E\toperm¡lecorre8irv,lriacione\ menore\queocunen mismos principios de diámetroy supe¡ficieque se han descrito
al cabodel uso a largo plazot por ello, púedeayudara prevenir anteriormente.La región antedol de la boca se caracterizapor
la fractura de la porcelanay orras complicacionesrelacionadas una fuerzade mordida pequeñasi la comparamoscon las regio-
con las tensionesen los dientesnatu¡alesremanentes. nes poste¡iores.Por ello, la seccióntransversaly la supeficie de
oclusalesde las Prótesissostenidaspor implantes
As1ectos 4al
Hay muchos esquemasoclusalespara los dientesnatúralesen- la mandíbula se deslizahacia abaio por el plano inclinado. Por
tientadosentresí, que sugieren que los dientesante ores realicen esto,especialmente en pacie escon parafunción,la 8uíaincisal
la disclusiónde la zona poste or du¡antelos movimientosexcur- debeserlo más plana posibl siempreque permitala disclusión
sivosmandibulares(esdecir,una 8uía incisalmás inclinada que de las zonasposterio¡esdurantelos movimientosexcursivos.
la guía condilar)agu s2. Los dientesposterioresestán protegidos A vecessegeneraduda en el patrón oclusalque sedebeseguir
por la guíaante or en los movimientosexcursivos,mientrasque cuandoseha colocadoun implante unitalio en la zona del cani-
iot dientesanteriores \ólo lienencontaLlo\liSeros ) e\lán prole-
gidospor los dientesposterioresen la articulaciónmutuamente
protegida.Estacualidadsebasaen el conceptodel uso del canino ben presentarcontactosen la corona del implante cuando se
como llavede la oclusión para evitar fuerzaslateralessobre el sec- haceel movimiento de lateralidadhacia el lado contrario Tam-
tor poste orsz.Si hay incisivoso caninossanosen la zona ante- bién espreferibleque no existacontactocuando sehaceel mo-
rior, el diseñooclusalpermitequeestosdientesdist¡ibuyanlascar- vimiento de p¡otrusión, aunquesi es necesariodicho contacto,
gashorizontales (laterales)
durantes los movimientos excursivos, a es preferibleque seajustebajo una fuerzade oclusión fuerte.Es
la vez que los dientesposterioressufrendisoclusión(p. ej., en la importantela oclusiónde un implante de canino duranteel mo-
guíacaninao en la articulaciónmutuamente protegida) (fi8s 25- vimiento haciaellado de trabajo.Un canino naturalpresentaun
y
13 25-14). La medición de las fuerzas de mordida ante ores y mecanismo p¡opioceptivoque bloqueala actividadde los mús-
posteriores/ y los estudioselectromiográficos, demuestranque el
sistemaestomatognáticogenerauna fuerza significativamente
menor cuandolos sectoresposterio¡esno estánen contacto5S_56. del canino natural sino también el compleio nerviosodel liSa-
Por ejemplo,la fuerzamáxima de mordida en la zona postedor mento pe odonlal ¡ealiza una disminución de la fuerza En
(sin contactosen la zona ante or) esde 200 a 250 psi. La fuerza otraspalabras,que en los movimientosexcursivos,cuandoparti-
máxima de oclusión en la región ante or (sin contactosen Ia cipan las raícesde los dientesnatu¡ales,seSeneranfuerzaslate-
zonaposterior)esde 35 a 50 psi. Estadife¡enciasedebea un me- raiesde menor intensidad(fi8 25-17).Así,uno de los princiPales
y
canismobiológico mecánico dependiente del contacto de los pfopósitosdel dentistaesque n los movimientosde lateralidad
dientespostedores.Así, casidos terciosdel músculotemporaly participealgún diente natu¡a Siempreque seaposible,sedebe
el maseterono se cont¡aencuando no hay contactosoclusales intentar haceruna a¡ticulació mutuamenteprotegidaen la que
en el sector posterior.Además,la articulacióntemporomandi- part ipe un incisivo lateral,ya que estediente queda más dis-
bular y el sistemadentarioforman una palancade clase3 (esde' tant de la articulacióntemporomandibular.Sin embargo,en los
cir, el cascanueces),por lo que a medida que el objeto se ap¡oxi- pacientescon claseI esqueléticalos primercs premolarestam-
ma al eje segeneramásfuerzasobreel mismo. bién puedenparticiparen los movimientosde lateralidad
La guía anterio¡ en una prótesissobreimplantesen el sector En resumen,en una oclusiónbasadaen la teoríade la oPI, los
anterior debe ser tan suavecomo sea posible. A medida que la movimientos de lateralidad,ante prótesisfija o dentición natu-
guía anterior esmás abrupta,segeneramás fuerzasobrelos im'
prante\¿nleriores. De ¿(uerdoron \Aeinberg ) Kruger'7. a intre-
mentosde 10"del ángulo de disclusiónseproduceun 30o/o de di-
ferenciade carga.Por eiemplo, si la guía incisal es de 20'y el
Tensiónverticalproducida
en una carga vert¡cal
;
4
\l
193 t\4Pa
Eigufa 25-21 Estudiofotoelásticocuandose estudiandos im- figwa 25-22 La resistenciadel huesohastal¿ fracturadepende
plantes antagon¡sLa5
enmaxilary mandíbula. Unodelos¡mplantes supe- del tipo de fuerzaque seapliqueal hueso.Elhuesoesmásresistentea las
rioresestáanguladoconrespecto a ladirecc¡ónde lacarga.Elnúmerode fuerzasde compresión,un 30oómás débil ante la tÉcc¡ón,y tan sólo el
laslíneasde tensiónessimilafparalostresimplantes quemantienen la 35(%de resistenteante el c¡zallam¡entoPorello, siempreque seaposible
cargaen d¡recciónax¡al.Elcontorno de laslíneasde tens¡ónen el ¡m- se deben realizarcargaspor compresión.(De Misch CEt Contemporary
plante anguladoestánmuchomásaumentadas. implontdenr¡stry2.^ ed., 5t Lou¡s,1999, Mosby.)
De ReillyDT,Bu¡steinAH:Theelasticandultimateproperties
of
Mecánica d€l hueso y dirección de las fuerzas compactbonetissue,,fBiomech
8Ot393-405,7975.
El efectonocivo de la cargano axial o de las fuerzasangula¡esso-
bre el huesoseincrementadebido a la anisotropíadel hueso.La
anisotropÍaserefierea una característica del huesoen la que las Lasfuerzasque se aplican de forma angularal huesoademás
prcpiedadesmecánicas,donde seincluye la resistenciafinal, va- pueden influir en los limites fisiológicosde la resistenciaa la
ría en función de la direcciónde lascargasque seaplican al hue- compresióny t¡accióndel huesoE0. La resistenciadel huesocorti-
so.Seha demostradoque la porción corticalde los huesoslargos cal disminuyea medidaque aumentael ángulo de aplicaciónde
tiene una mayor resistenciaa la compresión,un 300/0menosde (tabla2s-2).Una fueüa que seaplicacon un ángulo
la ca¡ga80,81
resistenciaa la traccióny un 65olomenosde resistenciaal cizalla- de 30' puededisminui¡ los límitesde resistenciaa la compresión
miento3l (fig. 25-22).De ahí quela teoía de la OPI pretendare- en un 10oloy en un 250loen la resistenciaa la tracción.Una fuerza
ducfuo eliminar todaslasfuerzasde cizallamientoque actúanso- de 60" reducela resistenciaa la compresiónun 300,6, y a la trac-
bre la interfase hueso-implante. A medida que aumenta el ción un 55y0.De estemodo, no sólo la cargasobreel huesode la
ángulo de la fuerza,más se incrementael componentede ciza- crestaaumentaahededordel implante con las fuezas anguladas,
llamiento. Debido a que el cizallamientoaumentaante una car- sino que también puededisminuir el nivel de tensiónque puede
ga angular sobreel cuerpo del implante, todos los esfuerzosse soportarel hueso(p. ej., resistenciaa la fractura).A medida que
basanen reduciresteefectonegativode las cargasanguladas. aumentael ángulode carga,la resistencia a la ftacturadisminuye.
Aspectosoclusalesde las pñtesis sostenidaspor implantes 485
La OPI intenta eliminar las cargaslateraleso anguladasen una mismo tipo de implante, la tensión por compresiónaumentaba
prótesissostenidasobreimplantes debido a que a medida que a 14.000psi (96,6 MPa) y en la zona contra a se p¡oduclauna
aumentala fuerzadisminuvela resistencra del hueso. tensiónpor tracciónde 4.000psi (27,6MPa)(fig. 25-24).Portan-
Una cargaangularaplicadasob(eel eje mayordel implante to, la tensión por compresiónse tdplica, y la tensión por trac-
aumentalas fuerzasde comp¡esióna nivel de la crestaóseaen el cion 5emultiplicapor 1.000en ¡asr arga(con un ángulode 45'4.
lado contra o del implante, lo que aumentael componentede Lasmicrodeformaciones sob¡eel huesode la crestaseaumentan
tracciónen el mismo lado dondeseaplica.A medidaque aumen- con las cargasanguladas,y hacen que las cargasaxialesdentro
ta el ángulo de la fue¡zasobreel cuerpodel implante hay más de los límites fisiológicospasena la zona patológicabaio cargas
posibilidadesde dañarla crestaósea(fig. 25-23).Por ejemplo,los angulares,con el ¡esultadode una pérdidade hueso
análisistridimensionalesde elementosfinitos demostraron El componentepdncipal de la fuerzaoclusalsedebedidgir a
que una cargavertical en un implante con un contacto de hue- lo largodel ejemayor del cuerpodel implante y no en el ángulo,
sodel 100%puedegenerartensionesde compresiónde 4.000psi o siguiendoIa direcciónde un pilar angulado(fi8. 25-25).Lospi
(27,6 MPa) y casi ninguna tensión po¡ tracción en Ia interfase la¡esanguladosdebenserempleadossólo para mejolar el eie de
crestaósea-implante. Con una cargaanguladade 45'sobte el inserciónde la prótesisy meiorarcon ello el resultadoestéticofi-
nal. El pilar angulado,que secargasobreel e;edel pilar, tiende a
transmiti¡ un momento de cargasiSnificativosobreIa región de
la crestadel implante (esdecir,tiene mayor tendenciaa la rota-
ción o al balanceodel implante) y sobreel tornillo del pilar, que
estáen relacióndirectacon su ángulo de inclinación.
La rnayoríade Iosimplantesque seinsertande fo¡ma angula-
da con ¡espectoal plano oclusal¡equierensu restauracióncon
un pilar angulado.Tanto el ciruiano como el dentistarehabilita'
dor debencomprenderque los pilaresanguladosestán fabdca-
dos en dos piezasy, por lanto, esun diseñomás débil que el pi-
lar de dos piezasrecto. Además,se Senerauna mayor carga
transversalen la crestacomo ¡esultadode las cargasangula-
dass'7s'79. El cirujano puede colocar el cuerpo del implante de
forma perpendicularal plano oclusal, pero el prostodoncista
puedacargarla coronadel implante con una angulaciónsimilar
a la de las fuerzasnocivassobrela crestaósea(o también sobreel
tornillo del pilar). Por ello, un cuerpo de implante anguladoo
una carga angrllarnumentafila cantidad de tensionessobrela
crestaalrededordel cuerpodel implante,transformaun porcen'
tale mayor de la fuerzaen traccióny cizallamientoy re,lu.€la re-
sistenciadel hueso a la compresióny la tracción.Por el contra-
do, cuando se producencargasaxiales,la magnitud de tensión
Figwa 25-21 cuando se co ca una carga anguladasobre el de la zona circundantedel cuerpodel implante esmenor y la re-
cuerpode un implanle,se aumenta lastensiones por compresión en sistenciadel huesoaumenta.Todosestostresfactoresmotivan la
e ladocontrarioal que seaplicala fueza,y la traccióny el cizallamtento necesidadde reducirlas fuerzasangulares(fig.25-26).
en el mismolado.Debidoa que el huesoes menosresistente a estasdos
Loscontactosoclusalesprematufosdan lugar a una cargala-
últimasfuerzas,el nesgoparael huesoaumentaporquei) aumentala Debidoa que Ia su-
cantidadde tensióny 2) el tipo de tensiónvaríahaciauna modalidadde
teral localizadade lascoronasantagonistas8z.
iuerzamás lesiva(traccróny cizallamiento) perficie de un contacto prematuro esmuy pequeña, la magnitud
Caroacombinadade lensionesverticales
Xl O-3kg/mm2
Tensiónvertical -14.000
-4.000
Tensiónhorizontal -4.000
+2 800
Tensiónlongitudrnal -800
- 1. 000
se deberían
turarestauración la
disiparPorello,estácontraindic¿da
11kg 22,5 kg
It
En la sección anterio¡ dedicadaa las ca¡gasangulares,un de la crestaóseaque Ios cuerposde implante angulados,debido
cuerpode implante colocadocon 30" de angulación,una corona a que la altura de la corona actúa como un voladizo ve¡tical
de implante sometidaa una cargacon una direcciónde 30" o un (fig. 25-35).De todos modos,cualquierfue¡zaque seaplicasobre
ángulo cuspídeode 30' generanunas resultadossimilares:el la superficieoclusal(o ve¡tiente cuspídea)se magnificaen fun-
500/0de la cargaoclusalsetransformaen componenteshorizon- cion de la alturade la corona.Por eiemplo un¿ carga¿ngular
taleso de cizallamientoen Ia zona de la c¡estaósea(fi8. 25-34) de 12" de 100 N, sob¡e una corona de un implante, provoca
Sin emba¡8o,estoes sólo parte del p¡oblema.Lasca¡8asangula- una carga adicional de 21 N como componente lateral. Sin
ressobrela coronadel implante generanmásproblemasa nivel embargo,si la coronatiene una alturade 15 mm, la cargare-
Eigura 25-74 fija mandibularcon la regiónde los molaresen voladizby que tiene como
Prótesis
anúgonista una arcadacon denlición naturalen un pacientecon parafunción La prótesisse ha desce_
menl¿doen variasoc¿sionesal c¿bodel pnmeraño.
Fuerza
Componentesdel vecior de una
luerzano axialde 100 N
o3 5 7 911 l3 15 17 19 21 232527 29
Áñsllo de desviació¡(grados)
Figura 25-38 Loscontactos en un p¡imermolarinferior
ideales
pueden
natLrral encadaunadelacúspides
serenformade trípode vesti_
bulares,
enlafosacenLraly marqinal
en lacrest¿
Longitud(allura
de la corona)
celanade la crestamarginal y disminuya cl riesgode fracturaa lo que a mcnudo e1cuerPodel implante no queda situadobajo 1.,
estenivel.Lascoronasferulizadas disminuyenlasfuerzas oclusa- cúspide vestibular,sino que se encuentra más cerca de la fos.,
lessobrela crestaóseay reducentambiénel aflojamientodc los central o incluso más hacla lingual, justo llajo la cilspidc lingu¡r,
tonillos del pilar.Porello,a menudolascoronasde los lmplan- del dientc natural antagonista(fig. 25-47).En la mayor parte d.
tesadyacentes seconfeccionan uDidasentresí ocasiones,el Iaborabrio fabricacoronaspara implantcs dcl sec
tor posteroinferior,con contactos sobre una cúspide vestil)ular,
en voladizo, sobrela fosa cenlral de los dientesposterioressupc-
Contorno de Ia corona del implante
nores (fig 25-48). Un voladizo en sentrdo vestrbulolingLrals.
¡li rebordedenladode la parte poste or del maxilar estásituado considerauna cargano axiai, por lo que sedel)eaplicarel r¡ism(,
en posiciónligeramente másveslibnlar qucsuantagonista mandi- principio quc cn las palancasde prirner género !,n otras pala-
bular.Una vez que los dientessuperiores se pierden,el rebo¡de bras,a medida que es nayor la carga no axial, se producc má
desdenladosereabsorbe en direcciónmedlal,por lo que serealiza cargasobreel inplantc. Las cargasno axialesgeneranmonre¡tr,
un progresode la divisiónA a la B, de B a ]a C y de C a la D (fig 25- de tue¡zasque aumentan las fuerzasde compresión,Íacciólt \
'14).Como consecuencia, losiüplantes transmucosos rnaxilaresse crzallamientosobrela crestadel implantc.
van desplazando cadavezmáshaciala líneamedia,a medidaquc Una superficieoclusalancha favorecelos contactosno axiaLe\
el rebordeseva reabsorbiendo. Laselcvacioncsde senopermiten du¡ante la masticación o una parafunción t,os implantes di
la colocación de implantesendoóseos, inclüsoen rcbordes de la Sran diámetro con forma radrcular pueden soportar un ma\of
divisiónD Sin cmbargo,debidoa que seproduceuna reabsorción rango de contactosoclusalesvcrticales,a la vez que transmite]l
en la anchura,losimplantes transmucosos en la zonamaxrlarpos- menor cargaa la crestaa la localizaciónÍansmucosa ante carg¡!
terior se puedencolocaren posiciónpalatinacon respectoa los no axiales Los implanfes de pequeño diámetro son lnás vulncr¡
dientesnaluralcsde la arcadarnferior(fig. 25-,15). La regiónposte
rior de la mandíbülasereabsorbe tambiéneDdirecciónllngual, a
medidaque el huesocambiade la división A a la B Por ello, ios
implantesendoóseos secolocanmáshaciaIingualquesusprcdc-
cesores naturales.Asípues,lnicntrasquemuchosconceptos oclu-
salespermanecencasrigualesentrela denticiónnaturaly la próte-
sisfija sobrcilnplantes,hay algunasconsideracior'res que pueden
serúnicasen lasprótesissostenidas sobreimplantes(fi8.25-,16).
Ladilncnsiónveslibulolingual delcuerpodel implantcesrnás
pequeñaqueen los dicntesnaturales. [,] cent¡ode losimp]antes
a menudosecolocaen el centrodelrebordedcsdentado. Lareab-
sorcióndel reborderestante seproducehaciala zonalingual,por
Pérdida
de hueso
BA
c-h c-h
D D
Figura 25-58 Losimplanlesestéticos(en estafoto, van a reem- Figura 25-óO Cuando losimplantes posteriores
superioresseco-
secolocanen una posiciónmásvestibulal
plazarel caninoy el premolar) locanfuerade lazonaestética, el impantesedebecolocar bajolafosa
paraque el perfi,de emergencialoshagaparecer naturales,sinla necesi- centralElcontorno de lacorona
vestibular estáenvoladizo porrequen-
dad de crearun faldónvestibularsobreel rebordeen lascoronas mientos y paraevitar
estétlcos el mordrsqueo (aunque
delcarlillo no pre-
sentaunfaldónsobre el reborde). Elcontornolingualestá para
redLlcido
evitarlascargasno axiales.
Elcontacto oclusalprincipal
secentraen la
zonadelafosacentral,sobre elcuerpo delrmplante
horizontal de la cúspidelingual superiorque evite que semuer-
da la lenguadurantela masticación.No sedebenrealizarcontac-
tos oclusalesen la cúspidelingual con el fin de eliminar las car- seproducencon la fosacentraly la cúspidevestjbularantaSonis-
t¿5no ax iale\dur a nl e l a p a fa fu n c i o n . ta del dieDtenatural (fig. 25-60).Por ello, en el casode implantes
La estéticaen la reconstrucciónsobreimplantesde la zona su' supeioresquetienencomo antagonistas a dientesnaturales,las
perio¡ no debeversecomprometidapor la reducciónvestibular cúspidesvestibularesinfedoresactúan como el contacto denta-
de la anchu¡ade la superficieoclusal.En las regionesde los pre- rio principal. El dentistareduceel contorno de las coronaspos-
molaresy del p mer molar supe ores,siempreque esténen zo- terioressuperioressólo en la zona palatina,por lo que seobtiene
nasalejadas de la pa¡teestética cuandohay una sonrisaampliay una reducciónde la anchu¡ade la superficie oclusal,si secom-
existaun huesocon suficienteanchura,el implante se debeco- para con un molar supedornatural (fig. 25-61).Estetipo de re-
locar balo la fosacentral de la corona,y los contactosoclusales ducción incrementael resaltelingual cuando los dientesentran
As¡ectosoclusalesde las prótesissostenidaspor implantes 497
FECHATJ_J_
PLANO DE OCLUSIÓN
POSICTóNEXrHEmo
PLANO INCISAL
O Modeloduplicadodel original(modir) O Segúnsehamarcado
O N4 o d e l od u p l i ca d ode or igr nal( modif) enermóoe|o superror
O l,lode o duplcado de los temporales O l¡odeloduplicadode os lemporaes
e pañosuperj or
O A l i ¡earcon O A rnearconelsurco
O A l n e a rco n e l p l a no super or delossuperrores
central
O Alineación 1roneÉvesiib! ar con vertical O Segurrlosdientessuperores
enla
C¡ Si¡ conlaclos
O Alrnea. con €l a¡a zador oclusalde l¡isch O Alinearcon el analzadoroclusade l¡isch
C OR ON AS OB R EE L P ILA B PONTICOS
P E R F I LD E E M E BGENCIA CONTORNOVESTIBULAR IMP LA N TA R IO O Fadónsobfe rebordemodfcado
bando O contornorelaclonado con E/o O PF¡ E¡ ceme¡tada O H i séni co
O F e l ¿ c r omno d e ole iid o n
O No erposcionde merar / | O Co la rd e lm o d e loo r ¡g¡nal El PF-2 O Alornillada O En bata
O rl¿rqende porc€rana I4l O co ar delmodeo lemporal 0 cr s 0 Fadón modricádo O Superficie
sobrereborde lnteriorconvexa
O Expos,cron demetaLcorecl¿ , B No realizarfaldó¡en el marsen
ESPECIALES
INSTRUCCIONES
C O B O N AS O B B EEL PIL AB PÓNTICOS
IMPLANTARIO O Fadónsobr€ r€borde modricado quelascrestasnrargnal€s
(,ascar114mm por ve5rbúrar) El Cúspdesindvrdlahzadasde rnayoraltura
OPFl O C e m e n ia d a O No presenciade metalenla zonainterproximal
O Supelic¡e Interior convexa
C¡ PF-2 O Atorn lada mela enmársenesO collarmeiálicoO cenar espacros
O No ñrostrar
O PF3 O Fadón sobre nodrlcado
rebode
contaclos
ESpECTALESo Comprcbar anexos
sobfemodeomacizo ocomproba¡losdocume¡tos
TNSTFUCCTONES
D I E N T E SA N TERIORES
INF ERIOF ES -A. DIENTESSUPERIOBESPOSTEFIORES
PL A N OI N C I S A L P LA N OD E OC LU S ION P E B FILD E E ME B GE N C IA
O A l nearco¡ el pl anosuperor O Emplearelmodelode l€jido
E¡ Alinearcon elp a¡o supeior coprarel model del o l €mpora O cas vertical
O
O E l r ¡ i s r ¡ oq u ee ne l mo d e o el model del
C opi ar o ori si ¡al O Fecroso I seramenreT\r,1
mo¡ladode os lemporales O
El segurros dienteslnleriores t/
O Obienerconun anarzadoroclusal O Alinearconelanalizador oclusal
CONTOBNOVESTIBULAR / / CONTORNOLINGUAL
E¡ Formadaporsuperlicies
proxmaes convexas
o caNrNo co lo,noanquaoo@srio I O Prorecc'oldél
O Bo¡dencisarcmarcado El
- .r etc / moroicqLeo le-su¿
de E
ont¿ c r odel
de¿l¿ccJso "a
J s pde \-//'-7r. \/ nr ofur \queuue au
É. -ci elcont¿d¡ de \.2/ \¡ /|
,.os - oF l " " o- r r oer i c 'e, t 3 O Anc - r r a'edJ c i dd en
P
O
El . ¡q"ranenrenas coro I I d rona r'sL¿l
o
C ON TOFN OYA N C H U R AOC LU S A L CONTACTOS
O ConiornoanguLadolracia enel rnode
O comprobar o
E¡ crestasrnarsnales E¡ Cadaconlacloprolege
Lapapla inierdenta
pE R F t LD E E M E B G ENCT A
n F o fm Ld a n o .d, oe os O Supediciesvestibulares
O BeLro con"¿vo - p o .r co sfa ¿adqra, a neadasy paralelas
O r.¡ooeo reroo:orardosfV\ /\k\ /v.l Cl r4d'eenes
eilsvares O Aperlurade a fosapala
iaroor
O r',lo e'e r¿rserll Y I Y l, rdérrco'
a rempo
dre¡ elco¡lactocusprdeo
z El Todoq "sp"c os ce-doos -|.A-¡----l--.^,-4.¿ O pcl t oet L"lro O SrperlcieoclusarcdLrcida
porlinguál
a CONTOFNOVESTIBULATVLINGUAL
MAfERIAL DE LA ZONA OCLUSAL
E prolegida
t!,1!tuarnenle
O Definrr
ropedEnres
Guía¿aniná O Porcelana
O
O Balanceo 0n aieÉl O l¡eral
O Superfrc|e
inieror
O Balanceo bilalera 0 nesna compuesta
O S n coniaclo O Protecciónde impantes
iemporaes,originaeso E/o
O l¡ etaLhaslala 1/2lingual
COHONA SOBRE EL PILAR IMPLANTARIO
COBONASOBREPILARIMPLANTARIO PONTTCOS
E¡ PF-1 O cemenrada
E¡ PF-1 O cementa¿a O Faldón sobre reborde modircado
(rascar1/a mm por veriburan El PF-2 O Atornllada
O PF-2 O Atornillada B pF-3 E Faldon Íoo lcddo
O Superlce nleno¡convera "obre "bo,de
El p¡ e O FaEónsobr€ rebofde
modllcado
O Utlizarel r¡odelode teldo
INSTBUCCIONESESPECIALES
O cúsprdesIndlvidualizadas quelascrestasr¡arginaes
de mayoraltura
O trbngular Formade dlenies: O Nopresencia de meialen a zonainierproxmal
O ovodal O No r¡oslrarel meialen losmárgenes
O co ar metálrco
O cerrarespacos
Ltl
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6
Í
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LU
o
LU
c
@
8l
EA
TIEMPO 1 SEG
Velocidad
o
5
T EM P O 1 S E G
l{
.E
s
IL
Tiempo dé actividadI
liguta 25-77 La fracturade la porcelanaes una de las principa- figuta 25-78 sobreimplantes
Unarestauración paraun paciente
lescausasdelfracasode lasprótesis por dientesnaturales.
sosLenidas L¿s Lieneun r¡esgo
conparafunción mayordefracturadelmaterialyde aflo-
coronassobreimplantesrecibenfuerzasde impacto mayoresy, por ello, iamiento delpilar
delostornillos
corren más riesgode fracLur¿.[Jn riesgoadicionalpam que esto se pro-
duzcaes cuando hay porcelanaque no estásoportadapor una esLructLl-
É metálica.
Eigwa 25-79 La cofiade metatse diseñacon una exlensiónme- Figura 25-8O tieneunasLrbestrucLu-
Un¿coronametal-cerámrca
tálicabaio lascrestasmarginales.Enestafase,se diseñael o ficio oclusal ra metálica parasoporlarlacompresión
diseñada baiolas
de laporcelana
de accesoal tornillodel pilar,que debeestarcompletamente delimitado cargasmasticator¡as.
por metal.
C AP IT U LO Corl E. Misch
26
ránemarky cols.l desarrollarony publicaronlos protoco, mala calidad, una vez que los implantes habían superado la fase
los quirúrgicosy protésicosque pernitie¡on la generación quirúrgica. Zarb y Schmittll publicaron una tasa de fracasodel
de una interfase hueso-imDlante Dredecible medianteim- 3,301)ante la carga inmediata, en pacientes con mandíbulas to-
plantes con forma radicular. talmente desdent¿das,con buena calidad de hueso. Naert y
Una vez que se ha obtenido la inte¡fase inicial entre el hueso y Quirynenl2 observaronuna tasa de fracasoinicial del 2,5% ante
el implante, y se ha confirmado en la segunda etapa quirúrgica la carga en pacientes parcialmente desdcntados. Sullivan y
poste or a la cicatrización, el momento en el que el implante tie- cols.ri demostraronun f¡acasotardío del 7qoen el maxilar y del
ne más riesgo de fiacaso o de producl¡se pérdida de cresta ósea es 1,4oloen la mandíbüla despuésde haber realizadouna prueba de
durante el primer año2 15.Los f¡acasosse producen fundamental- torsión inversa que identificó fallos en la recuperación de la se
mente por un exccso de tensioncs o por una baja resistenciade la gunda elapa quirú¡8ica en el 6,470de los implantes maxilaresy
interfase ósea duranre la carga inicial del implante. Si el plan de en el 3,29lode los mandibulares(tabla 26-1 y cuadro 26-1). Salo-
tratamiento incluye un soporte adecuado, las tres causasmás co- nen y cols.lahan obtenido una tasade fracasodel 3,99/o en un es-
mu¡es de los ftacasostempranos de los implantes en relación con tudio sobre 20,1 implantes colocados
las prótesis son: esfructurasno pasivas,prótesis parcialmente des- [n 1980, el autor p¡opuso, en función de datos empíricos,e]
cementadasy la carga del sisfemade soporte lmplantario por enci- concepto de cargaprogresivao gradualdel hueso durante la fase
ma de las resistenciadc la interfase hueso-implanter''¡ (fig 26-1). de reconstrucción protésica,como medio para reducir la pér-
[-oslaboratoriosRootl0 publicaron que el 5,9yode Ios implantes dlda de la crestaóseay el fracasotemprano del implantc cndoó-
seperdían en la fasecomprendida desdela impresión final hasta seor6.A lo largo de estosaños, el autor ha evaluadoy modifica-
la colocación inicial de la prótesis. Jaffin y Bermana,Jernt y cols.7 do este concepto para incorporar los intervalos de tiempo, la
y lriberg y cols.! presentaron ftacasos tempranos en Ios implan- dieta, Ia oclüsión, €1discño de la p¡óteslsy los matelialesoclusa-
tes en hasta el 35ol)de los casos,sobre todo en teiido óseo de less,6'1719.Misch y cols.20demostraron que, de 364 implantes
90"k
80./"
10%
o%
Engquisi Jaff n & Berman Johns Hutlon Jemt
y cols-1988 19 9 T yco ls 1 9 9 2 yco ls.1 9 9 5 ycol s.1996
n Hueso
delipoI ll lll I det po tV
Hueso
511
512 PRO TES IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
huesode la crestaóseay el fracasodel implante.Bidezy Misch53 cas,y como un sistemabiológicosa.La cargafuncional sobreel
realizaronun análisistridimensionalde tensión sobreelementos implante gene¡auna mayor influenciabiomecánica,lo que no¡-
finitos aplicadoen pacientescon volúmenesóseosde división A, malmenteafectaen su maduración.El estudioinformatizadode
B y C de menor anchura.Cadavolumen óseoconstabade mode- los implantes fijados a travésde un análisisde sustraccióndiSi-
los de hueso cortical y trabecularcor¡espondientes a las cuatro tal de imágenesradiográficasy un sistemainteractivo de análi-
densidades mac¡oscópicas DZ (7
D1 (1000/0), D3 (500/o) y D4 sisde imágenespone de manifiestoun incrementoen la densi-
(25o/a\.Los autoreshallafon una co[elación'a/o),
entre la rcsistencia dad de las estructurasóseasahededo¡del implante en un
del volumen del huesoy la densidad.El ftacasoclínico fue mate- períodocomprendidoentre los 6 mesesy los 4 añosposteriores
máticamentepredecibleen todos los modelosD4 y en dosmues- a su colocaciónss,s6. El mayor cambio observadoen la conden-
t¡asde densidadD3, dependiendodel volumende hueso.Si aten- sación óseaal¡ededorde los implantes tuvo lugar durante los
demosa las revisionesen las publicacionescientíficassobrelos primeros2 años (fig. 26-2).El incrementoen la densidadósease
ftacasos,la literaturaortopédicasobrela remodelációnósea,la debeprincipalmentea los factoreslocalesde tensión34.Los im-
mecánicaóseade los maxilaresy los análisisde elementosfinitos, plantesintraóseosconstituyenel principal medio para modifi-
se consideraque la cargaprogresivasobreel hueso es necesafia car la deformacióne incrementarla densidaddel hueso en las
oa¡ameio¡arla resistencia. arcadas desdentadas.
La histologíadel huesoque estáen contactocon el implante
esmuy va abley puedeafectara la cantidadde tensionesque el
I rsrEnmsETMPTANTE-HUESo hue\opuede5oportar dentrode Ior Iimite\fisiologicos\6.tos im-
plantessometidosa una cargaconstantepermanecenestablesen
El entorno biomecánicojuega un papel complicadoen la cali- el intedor del hueso,con formación de huesoen las zonasbajo
dad y en el resultadode la composición de la nueva intedase compresión,y con una odentac¡ónde las trabéolas acordecon
implante-hueso.En condicionesde carga,el huesosecompo¡ta las líneasde tensión22.El huesoideal para soportaruna prótesis
como una estructuracon propiedadesmaterialesy arquitectóni- sostenidasobre implantes es el hueso lamina¡s8,s9. Este tiene
una estructuraaltamenteorganizada, pero necesitacercade 1 año
paramineralizarsecompletamentetrasel traumainducido por la
colocaciónde un implante. El hueso reticular tiene un creci-
miento más rápidoy es el primero que ocupala intedasecon el
implante;sin embargo,sólo estáparcialmentemineralizado,con
una estructuradeso¡ganizada que esmenoscapazde soportarlas
tensionesextremas.A las 16 semanas,el huesocircundanteestá
mineralizadoal 7lo/oy todavia muestrahueso reticular.Los es-
tudios de densitometríaradiográficacomputarizadaconfirman
que la interfasehueso-implantedisminuyedurantelos p¡imeros
me5eslrasla colocación El porcentaie
de los implanles56. de mi-
neralizaciónóseay el tipo de huesode soportedependende si la
cargaque recibela inte¡faseestádent¡ode los límitesfisioló8icos.
La mayo¡ cantidad de tensión que se generasob¡e un im-
plante fiiado de forma ígida selocalizaa nivel de la cresta60-62.
Una cargafuncional prematwa o excesivapuederecargarel sis-
temay p¡oducir reabsorcióndel huesoa estanivel8,17. El estudio
jigura 26-2 Cuando un rmplante recibe una carga oclusal,el de Manzó3demuestraque la pérdidade huesode la crestaósea,
aumentode lasmicrodeformaciones junlo a la interfasehueso-implante una vez que el implante ha sido integrado de forma satisfacto-
generauna mayordensidadósea.Ffl, Fuerzaen el momenlo 1; F¡2.fuer- ria, serelacionade forma directacon la densidad(fig.26-3). La
z¿ en el momento 2; ¿¡J,fuerzaen el momento J. tensión que seaplicaa un implante también puedeprovocarsu
E r'o
E
-g
E ',"
ó- u,o
Eigura 26-l cambio medio en senLidoverticalen el
I 0,6 hueso periimplanLado,para los intervalosde estudto,me-
diantela puntuac¡ón
de la calidadóseaó3.
€ o,+
f!0
F as el a 2 F a s e 2 a 6 m e s es
E v alo l d e r h u e 1
s o[ = v a o r o er ' u e so = zEva r o r d e h u e so = slvaroroe rfueso=a
5I4 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
valoresdel Pe¡iotestpueden oscilarentre -8 a +99. Los valores fue de 0,27;la variaciónen el grupo con cargaprogresivafue de
comp¡endidosentre 8 y +9 seobselvanen estructu¡as con ausen- 1,51. Los implantes que habían recibido ca¡ga progresivaen
cia de movilidad clínica. Durante la etapa de descubdmiento, huesoD2 tuvieron una disminución en los valo¡esde 1 punto.
las lecturasrecogidasen el Periotesten implantes colocadosen Si el implante estabaen hueso D3, fue de 2 puntos, mientras
un huesode la división D1 fueron de 8 a 3, con la mayoríade que en los implantes con más tiempo de cicatrizaciónfue de
los valoresentre -7 y -5 (IabIa26-2).Losimplantessobrehueso 0,3. La cargaprogresivasobreimplantesmejoró las lecturasdel
D2 tuvieron valoresentre 4 y -2. Y en huesoD3, los valoresre- Periotest,independlentementedel diseño,del ¡ecubrimientoo
gistradospor el l)eriofestlueron de 3 a +1, con -1 como valor de la longitud del implante.
más observado.Paraimplantes en huesoD4 los valoresrecogi- Appleton y cols.69evaluaronlos camblosen el huesope¡im-
dos oscilaronentre -2 y +6, con un número mayor de casosen- plantario como consecuenciade la cargaprogresivadel hueso.
tre 0 y +2. Como norma gene¡al,los implantesobtuvieron valo- Se diseñó un ensayoclínico aleatorio con grupo control para
r es ma s p os it iv osc uand o e \l a b ¿ n re L i é nd e s c u d i e rtoy5. a determinar la efectividadde la cargaprogresivasob¡ecoronas
medida que pasabael tiempo, esosvaloresse hicieron más ne- unitariaslocalizadasa nivel del premolarsuperio¡.En el estudio
gativos. La mayoría de los implantes obtuvieron el número piloto, se colocaron13 implantes cilíndricos recubiertosde hi-
negativode mayor valor una vez que habíatranscuüido más de droxiapatitasobre10 pacientes.El grupo control, tras un peúo-
1 año de función en boca. do de cicat zación de 6 mesescon enterramiento,se restau¡ó
Losimplantescolocadosen huesode tipo D1, trasrealizarseel mediante co¡onasceramometálicas. En el grupo experimental,
protocolo de cargaprogresiva,no obtuvieronuna mejoríadesde serealizócargaprogresivamediantecoronasacrílicas.El tiempo
un punto de vista estadístico,aunqueel valo¡ -7 se obtuvo con de cargagradual(medianteinc¡ementosde los contactosoclusa-
más ftecuencia.Losimplantesen huesoD2 obtuvieronuna dis" les con acrílicoen cadalapsode tiempo) fue en tresperíodosde
minución media en el valor del Periotestde 1. Los implantesen 2 meses.Se realizaronmedicionesa travésde análisisdigital
huesoD3 obtuvieronuna reduccióndel valor Lige¡amente supe- de imagen y radiologíade sustraccióndigital para valorar los
dor que en el casode los implantesen D2, una vez que el im- cambiosen la pérdidade la c¡estaóseay en la densidaddel
plante tuvo cargaprogresiva.La va¡iaciónde los valoresfue más huesoalrededordel implante(fig.26-6).El valor mediode pér-
acentuadaen el grupo en huesoD4. Trasla cargap¡ogresivade didade crestaóseaen los implantescon cargaprogresiva fue de
estosimplantes,seregistróuna disminución media en los valo- 0,13] 0,05al cabode los 2 meses, de 0,1810,10 a los 4 meses,
resde Periotestde 4 unidades,con unos ¡esultadosfinalessimi- de 0,24x O,12a los 6 mesesy de 0,32r 0,16a los 12 meses.El
laresa los obtenidosen muchos implantes colocadosen hueso grupo control obtuvo valoresde 0,31 10,08 al cabode los 2 me-
de densidadD2 o D3. Así pues, cuanto menor densidadósea ses,de 0,3510,13a los 4 meses, de 0,41¿ 0,22a los 6 mesesy de
(D3 y Da), mayo¡ disminución en los valo¡esdel Periotest(que 0,47 ! O,47a los 12 meses.Los ¡esultadosinicialesen esteestu-
serelacionancon la movilidad y la densidaddel huesoal¡ededor dio piloto demuestranque la cargaprogresivaen los implantes
del implante). Estosresultadosson simila¡esa los que han sido reducela pérdidaóseaa nivel de la crestaósea.
ya publicadosen la literatura.No existeuna ¡elación lineal es-
tricta entre la carga,el tiempo, la disminución en los valo¡esdel
Periotesty el incrementode la densidadósea.
Rottery cols.ó8compararonel protocolo de cargaprogresiva
con unos tiempos de cicatrizaciónampliados.Estudiaronocho
pacientesa los que secolocaron26 implantesdentalescon for-
ma radicular de dife¡entesfabricantes.Seaplicó cargaprogresi-
va a 15 implantes,mientrasque los 11 restantessedescubderon
y semantuvieron con la extensióntransmucosahastala coloca-
ción de la prótesisfinal. Serealizaronmedicionescon el Perio-
test en todos los implantes.Los autorescalcularonlos cambios
en los valoresdesdela segundaetapaquirúrgicahastala coloca-
ción de la restau¡acióndefinitiva (tabla26-3).La variación me-
dia en los valoresdel Periotesten el g¡upo que no ha recibido
cargaprogresiva(pero con un tiempo amplio de cicatrización)
Cargaprogresivafrentea mayortiempo
de cicatrización
Densidad Valorinicial
del hueso del Per¡otest Cambio
Cargaprogresiva
D2 -n s( Figura 26-6 lmagen radiográficade sustraccióndigiLal,mejorada
D3 -0,46 - t 9s por asignación de colores,de un implantedel pr¡mefprernolarsuperior,
tras
la cargaprogresiva del hueso.Lostonosverdesindicanincrementode den,
Sin cargaprog¡esiva sidad.Obséruese como el aumentode densidadseproduceen el Lercioco-
D2 _) 71 _n 75 ronariodel rmplanle,Laly como se corroboraen el esludiohistológ¡code
D3 -0,83 Piatelliv cols.65.
5e observóuna menor oérdidade huesoen la zonade l¿
cresLaen el grupo de ¡mpl¿nLes sometidosa cargaprogresiva. (Porcortesía
Datos recogidospor Rotter y cols.63 de R.Appleton,University ofTexasHealthScienceCenter,SanAntonio)
516 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
La variación macroscópica en la densldad del hueso de los en los factoresde riesSoen implantoloSía Como reglaSeneral,
maxilares demueslra las diferencias físicas en la cantidad de hue-
cuanto más factorescleriesgoexisten,más estáindicadala carga
progresiva.El p¡otocolode cargaprogresivaincluye seiselemen'
tos diferentes(cuadlo26-2).Estosdatosayudanal dentistaa eva-
l uarcomosedebepl ante.rf 1,1(¿fg,rproS re\i \a
. Intervalode t¡empo.
. D¡eta.
I s meses I 6 meses . lüaterialoclusal.
. Contactosoclusales.
jiOura 26-7 Por(enraie de (upprlicie
o\eadl I abooe I y 6 me\es'
. Diseñode la prótesis.
o,ñ-ii¿r.r'".¡rl v o'(dd¿o. cp Prep¿'¿do (orre'cidlpuroj Mr' m¡xi-
lar;Mr, mandíbula;Ii, trLanio
Cargaprogresivadel hueso 517
ello, Ia cargaprog¡esivaen la interfaseentre hueso e implante ¡a, debidoa que la mayor partede ios dentistashan obse¡vadola
mediante el espaciamientode las citas protésicases de menor fractürade lasprótesisde acÍlico con alimentosmásduros,o un
importancia,por lo que las citasde la faserestauradorase pue- aumentoen el descementado de lasrestauracionescuandono se
den distanciaren un espaciode tiempo tan corto como una se- ha tenido cuidadoen el tipo de dieta durantelas fasesde la pró-
mana. El hueso de división D2 respondefavorablementea las tesistemporal.
cargasfisiológicas.Las cinco citas protésicaspara la realización Una vez colocadala prótesisdefinitiva, el pacientepuedein-
de la cargaproglesivadel cuerpoimplantado seseparan,al me- cluir la carne dentro de la dieta. La carne puede requerir una
nos, 2 semanas.Por ello, a los 4 mesesinicialesde cicatrización fuerzade masticaciónde 21 psi. La prótesisfinal puedeadmitir
de la fasequirúrgicahay que añadir 2 mesesde la confecciónde esteincrernentode fue¡zasin correr iesgo de fracturao desce-
la prótesis,por lo que seobtieneun trempo total de tratamiento mentado.Trasla cita final de evalüación,el pacientepuedeaña-
de 6 meses.Cada una de las citas protésicasen pacientescon dir a su dieta vegetalescrudos,que rcquierenuna fuerzamedia
huesode la división D3 sedebensepararun mínimo de 3 sema- de masticaciónde 27 psi,.La dieta normal sólo se debe admitir
nas,por lo que el tratamientocompletodura 9 meses,en los que trasla evaluaciónfinal de la función, la oclusióny el cementado
estánincluidoslos 5 mesesde la cicatrizacióntrasla primeraeta- de la prótesisdefinitiva.
pa qui¡úrgica.Durante esteperíodode tiempo, el porcentaiede
contacto óseo puede aumentar,y las finas trabéculasde hueso
reticular pueden madurar hacia trabéculaslaminaresmás grue-
sas,con un aumentode su contenidomineral. La cargaprogresi"
I uerlr.nr ocLUSAr
va esmáscríticaen los huesosde tipo D3 que en los Dl o D2, de- El matedaloclusalpuedesermodificadopara obteneruna ca¡ga
bido a su debilidad y menor cantidad de contacto inicial del p¡ogresivasobrela intefase hueso-implante.Durante las fases
hueso.En huesosde tipo D4, el p¡otocolo de la cargaprogresiva inicialesno secolocamatedaloclusalsobrelos implantes.En las
esmucho másexigente.Lascitasde la faserestauladorasedeben siguientescitas,el dentistaempleaacrílicocomo material oclu-
planificar teniendo como prioridad la seguridad,por lo que se sal, con el beneficiode ser un material que presentauna fuerza
debensepararal menos4lsemanas.Por ello, el tiempo completo de impacto menor al metal o a la porcelana.En la restauración
para Ia ¡estauraciónen estoscasosduplica el que seconsumeen final sepuedencoloca¡tanto metal como porcelanacomo mate-
los huesosD1 o D2, y normalmentellegaa los 10 meses(inclu- rial oclusal.Si una pa¡aTuncióno la longitud del voladizogene-
yendo 6 mesesde cicatdzaciónde la primera etapaquirúrgica). ran problemaspor el excesode fuerzatransmitidaa la intedase
Estapauta permite un tiempo suficientepara que se desarrolle en las fasesiniciales,el dentistapuedeprolongarla dieta blanda
un hueso laminar y mineralizadomaduro en la interfase,así y la fasede la prótesisde acrílico durantevarios meses.De esta
como el aumentodel número de trabéculasen contactodirecto forma, el huesotiene un mayor tiempo para mineralizarsey or-
y dentro de la región reticulardel implante. Cuandoel dentista ganizarseparaadaptarsea esteexcesode fuerzas.
empleamúltiples implantes,la zona óseamásdébil determinael
protocolo de cargaprogresiva.
! ocrusróN
I orrm El dentistaintensifica de forma paulatina los contactosoclusa-
les durante el procesode confecciónde la prótesis.Du¡ante Ia
El dentistacontrolala dieta del pacienteparaevitarla sobrecarga fasede cicatrizacióninicial no sedebenpermitir contactosoclu-
durantelas fasesinicialesdel procesorestaurador. Durantela pri- sales(paso1). La p me¡a prótesistemporal debe estarlibre de
mera fasede cicatrización,el dentistainstruye al pacientepara oclusión en los pacientesparcialmentedesdentados(paso 2).
que evite la masticaciónen la zona afectada.Una vez que sehan Los contactosoclusalesson similaresentoncesa los de las pró-
expuestolos implantes, el implante conectadoa un pilar alto tesisdefinitivassostenidassobreimplantes.Sin embargo,en las
co[e un mayor desgo de ca¡gadurante la masticación.El pa- prótesiscon voladizo no se debenproducir contactosoclusales
cientedebetomar dieta blanda a basede pastay pescado,desde (paso3). Los contactosoclusalesde la restauracióndefinitiva
la colocaciónde la primera prótesistemporal hastael recambio debensegui¡los principios de la oclusión protectorade los im-
por la prótesisdefinitiva.La fuerzade masticaciónpara estetipo plantes.
de dieta esde aproximadamente10 psi- Estadieta no sólo ¡edu-
ce la fuerzamasticatodasobrelos implantes,sino que evita el
riesgode descementado parclalo la fracturade la prótesisprovi-
sional. Cualquierade estasconsecuencias puede sobrecargarel
I orslño DELAPRorrsrs
implante y originarcomplicacionesindeseables. No sedebeolvi- Durante la fase inicial de cicatrización, el dentista intenta evitar
dar hacerun seguimientode la dieta durante la faserestaurado- cualquier tipo de carga sobre el implante y sobre los tejidos blan-
518 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
Ilo debesobresalirpor la parte oclusalde la cubeta.Una vez que una fuerzade 10 N/cm (fig. 26-15).Sevedfica la corecta coloca-
el matedal de impresiónha fraguado,sedesenrosca el tornillo y ción del pilar medianteuna radiografía(fig. 26-16),En el casode
se puede retirar la impresión de la boca con las cofiasincluidas. un implante unitario o oando ésteseha colocadode forma an-
En casode que estéindicado, en estacita el dentistacorriSeel gulada,el dentistacolocaun pilar de dospiezasmedianteun sis-
planb oclusalacordecon las cuNas adecuadas de Speey de Wil- tema de contrato¡sióny una llave dinamomética, con el fin de
son,antesde tomar las impresiones. precargarel tornillo del pilar con una fuerzade 20 a 35 N/cm, en
El dentistaretira los pilaresPa¡acementado,Ios une con los función del material y el diseñodel tornillo. Los pilaresde una
análogosde los cuerposde los implantesy los reintroduceen la piezano requierenque se¡ealiceprecarga,siempreque la prepa-
posición cofiespondientedentro de la implesión. En la boca, el ración tenga una o dos supeficiesplanassobrelos pilares,que
dentista','uelve a colocarlo\ capuchones transmucosos de cica- evitanla rotacióno el desatornilladouna vez que estánincluidos
tdzación de bajo perfll en cada uno de los cuerposde los im- dentro de la prótesis.
plantesy realizaun registrode mordida en oclusióncéntrica.El El dentista realizael tallado final de los pilaresen estacita.
denti\tadebeacon\ejaral p¿cienleque no masfiqueen la zona Antesde la preparaciónfinal del pila¡ seeligeel materialoclusal
de los implantesy que se cepille las extensionestransmucosas y se evalúala capacidadretentiva de los pilares.Cuando se ¡e-
con clorhexidina. quiereun margensubgingival,el dentistapuedecoloca¡un hilo
retractoren el surco.El dentistatambiénpuederebasarla próte-
Fase I de laboratorio. El prctésicovacíala imPresióncon los sistemporalparafavorecerla cicatrizaciónde los tejidosblandos
análogosen escayola;retira el modelo y rcalizael montaie res- y crearun pe¡fil de emergenciamejor. El dentistarealizala im-
pectoa la arcadaantagonistacon el registrode mordida P¡epara presióndefinitiva;obtienelos registrosoclusalesen céntdcacon
la altura, el paralelismoy la posición de los pilaresen función
del contorno protésico(fig. 26-13).El protésicoempleapilares
de una piezapara cementadoen casode va.ios implantes,para
disminuir la posibilidadde aflolamiento de Ios tomillos de los
pilaresa largoplazo.
El protésicopuede confeccionardos prótesistemporalesde
acílico. En teoría,la pdmeraprótesistem'poralParapacientespar-
cialmentedesdentados deberíaestarlibre de odusión (fi8.26-14).
Su función pimo¡dial es la fe¡ulizaciónde los implantesde for-
ma firme. Si existeun voladizo en estasprótesis,éstosno deben
tener contactosoclusales.
Segunda cita
lmpresión definitiva y prótes¡s temPoral l. Él pacientere-
gresaal cabode 1 a 4 semanas,en función de la densidadósea.El
dentistarctira las extensionestransmucosasde los cuerposde los
implantes y seleccionael pilar (de una o dos piezas)adecuado
paracementado.El dentistautiliza un selladorde fraguadoanae-
Í1guta 26-14 En el laboratoriose confeccionala prótesistempo-
robio sob¡eel to¡nillo del pilaf y enroscael pilar a mano con estásobrepilaresde una sola
ml sincontacLosoclusales.Estarcstauración
piezapara cementado.La posiciónrotadafinal de la prótesisen boca a
menudoesdiferentea la que seobLieneen el laboratorio,por lo que con
frecuenciase debe rebasartrassu conexióncon los pilares.
en vez
final,aunqueel materialdel contactoesacrílico
a losde la prótesis
de porcelana o metal
'I'erceracita
de metal. Elpaciente
Pruebade la superestructura regresa
al cabo de 1 a 4 semanas(o más), en functón de la densidaddel
hueso El dcntrsta retira entonccsla plimera prólesistemporal y
evalúasu capacidadletentiva para ayudar en la seleccióndel cc-
mento más adecuadopa¡a la retención de la prótesis final. Se
figwa 26-27 La cubeta individualse retif¿ del modelo de Figura 2ó-3O La piótesLs en vo-
lempora no Lreneexlensiones
traDalo ladizo
Ccngaprogresivadel hueso 525
Ílgura 26-32 Laprimeraprótesis temporal(obolo)s confeccio- la prótesisdeflnitiva. Esta prótesistambién puede serür para
inicial,la segunda
na parala cafgaprogresiva (orr¡b sirvepara
prótesis
gradual. evaluarla preparaciónintraoral de los pilares.
lasiguientefasedecarga
Después,el protésicoconfeccionauna placa basemodifica-
da con el rodete de cerasobrelos pilares(fig. 26-33) Con una
técnica similar a la confecciónde la prótesiscompletaconven-
ben mostrarcontactosoclusales.No sedebenrealizarcontactos cional, el rodetede cerasiwe para localizarla posición del bor-
en los sectorespostedoresdu¡ante los movimientos excursivos de incisal, la DVO, la línea media, la línea supedor del labio y
si hay dientes o implantes anterioresadecuados,sob¡e todo la ¡elación céntrica. El protésicotambién puede conteccionar
cuando la prótesistiene como antagonistasdientesnaturaleso una cubeta de impresión individual a parti¡ de estemodelo de
Drótesisfiias. trabajo.
Lassuperficiesoclusalesposte¡ioresson másestrechasque las
de los dientesanteio¡es. La pdmera prótesistemporal sediseña Segunda cita
para rellenar completamentela zona interproximal de los im-
plantes,en la regiónpremaxilar.Esfrecuenteque seproduzcadi- lmpresión definitiva y prótesis temPoral l. El dentistareti-
ficultad al hablar cuandoserestauratoda la arcadasuperiorme- ra las extensionestransmucosas y coloca los pilaresdefinitivos
diante prótesisfiia. El pacientesedebeacostumbrara la ausencia paracementado(fig. 26-34) Serecu¡rea la colocaciónde la fé¡u-
del paladarde la p¡ótesisy a menudo se produceun escapede ia transparenterealizadasobreel enceradodiagnósticode la pró-
airepor lastronerasexistentesent¡elos imPlantes El pacientese tesisdefinitiva, paraevaluarla posicióny alturaideal de los pila-
acostumbramejor a la ¡estauraciónflia y le esmás fácil la adap- res 1 o 2 mm por debaio del plano oclusal,dependiendodel
tación en la dicción cuanto mayot volumen tenga la prótesis tip de mate¡ialoclusal)y, en casonecesado,serealizael tallado
temporalinicial. de los mismos.
En casode que seanecesariaotra prótesistransicionalen la si- Secolocala prótesistemporalI (fig 26-35) Uno de los princi-
guientecita, el protésicoconfeccionala segundaprótesistempo-
ral a Dartir de una férula transparenteobtenidadel enceradode
526 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
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27
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I e i mp lant ee\ un obie l i v oc o n \l d n l ed e l ra l a mi e n toe n i m- ción, desdeun punto de vista clínico2,3.
IJplantologra dental.El protocoloquirurgicoen do\ el¿pas, Du¡antelos últimos 15 años,variosautoreshan determinado
establecidopor Bránemarky cols.l con el fin de conse8uirla os- que los implantescon forma radicularpuedenosteointegrarse, in-
teointegtulción,incluía varios requisitosprevios,entre los que se clusoa pesarde que quedensobreel huesoy a travésdel tejido
incluían 1) el avellanadodel implante por debajodel huesode la blandodurdnlela remodelación incipiente del hue\oa-6.E\teabor-
c¡esla,2) la obtencióny mantenimientode un tejido blandoque dajequirúrgicoha recibidoel nombrede procedimientoimplanta'
cubrierael implante durante3 a 6 mesesy 3) el mantenimiento io en unasolaetapao sin enteÍ^miento, y eliminala segundaetapa
sin cargadel ento¡no de un implantedurant€3 a 6 meses.Lasra- quirurgicade descubrimientodel implante. Como ¡esultadode
zones principalescitadas para el abordaiequirúrgico con en- ello, seevitanal pacientelasmolestiasen los tejidosy la cicatdza-
te[amiento y avellanadoen la colocacióndel implante han sido ción asociadacon la segundaetapaquirúrgica.El dentistaelimina
1) reduciry minimizar el riesgode infecciónbacteriana,2) evitar tambiénel tiempo quirúrgicode puestaal descubiertodel implan-
la migraciónapicaldel epitelio oral a lo largo del cuerpodel im- te y de retiradade suturas.Además,el tejido blandoya tiene sufi-
plante y 3) reduciry minimrzar el desgode car8atempranadel cientemadurezantesde la confecciónde la prótesisdefinitiva.
implante durante la remodelaciónósea.Al seguiresteprocedi- La cargainmediatade un implantedental no sóloincluye una
miento, esnecesaa una segundaetapaqüirúrgicaparaponer al sola etapaquirúrgica sin enterramiento,sino que, en realidad,
descubiertoestosimplantesy colocarun pilar protésico.Trasse- cargatambién el implante con una restauraciónprovisionalen la
guir esteprotocolo en pacientestotal y parcialmentedesdenta- mismacita, o poco después.La cargainmediatafue el primer pro-
tocolo qúe sesugiriócon los implantesdentales.Estosimplantes
dabanlugara un amplio espectrode supe¡vivenciaclínica7-ll.En
ocasiones,podíadesarrollarse una interfasedirectacon el hueso,
y m¿nl ene| se durantemasde 20 ¿ñorl 2tfi g.' .27-Ia 27-51.
J 5l
532 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
I nnclrNrusToTALMENTE
DESDENTADoS
Los primeros estudiospropuestosen relación co¡ la cargainme-
diata, cuyo obletivo principal em el contacto dlrecto entre hue
so e irnplante, han mostrado resultadosespcranzacloresrr. Ett
general,han surgldo dos abordajesdjstilrtos El primero de ellos
implica la colocación dc varios lmplantes nrás qüe en el plan de
tratanlento habirual, durante un período de clcatrizacióncon-
vencional (fig. 27-6) Ciertos lmplantes concfetos en la arcada
(trcs o más) 5ecarSanen csc momcnto, de forma in ediata,con
una prótesrsprovisronal(fig.27-7). Sedeja un núnero suficiente
cielnplantcs cntcrrados,durante un periodo regulardc cicatriza-
clón, con cl fin dc pcrmitir la colocacióncleuna prótesisfila, ln-
cluso en el casode quc fracasentodos los lnpiantes calgadosde
forma innediata (fig. 27 8) Si sobfcvivc cuaLqurera cleestosim
plantes, talnbién se utillzan en Ia restauracióndelinitiva. llste
protocolo fue pubLicado,por p rnera vez, por Schnitrna¡ )¡
cols r! en 1990,cuando utilizó 28 implantes con lorna de torni-
Eigura 27 -3 Losl.¡ planiesdefinitvo\ seco oc¿ronen 1963 llo en l0 mandíbul¿s,con eltln de sosteneruna prótesisllja pro-
visional. Schnitman,v cols l5 sugrneronque esteprocedimicnto
se utrlizara,Írnicamente,en la mandíbula totalmente clesdenta
dos de forma inmediata,al cabo de 9 meses39. No sehalló nin- Situacionesde microdeformaciónde unas 100 vecespo¡ debajo
gún tejido fibroso en la interfase.Despuésde 15 meses,secom- de la reslstenciafinal del huesopueden dispararuna respuesta
pararonlos implantessin cargay los ca¡8adosde forma inmedia- celular F¡ost43ha desarrolladoun lenguajerelativoa la microde-
ta, y estosúltimos presentabanun mayor contacto directo cle formacióndel hueso,basadoen su respuestablológicaante dife"
hueso en la interfase(casiel doble). En concreto,los tornillos rentesnivelesde microdeformación(fis. 27-35).El huesosef¡ac-
cargadosde forma inmediatamostrabanhuesolaminar y corti- tura ante 10.000 a 20.000 unidadesde microdeformación
cal másgruesoque los implantessin cargaa0. EstehallazSosugie' (deformacióndet 1 a\ 2o/o). Sin embargo,cuandolos nivelesson
¡e que la cargaoclusaltempranapuede aumentarla ¡emodela- del 20 al40o¿de estevalor,el huesoya comienzaa desaparecer o
ción ósea,y aumenta¡aún másla densidaddel hueso. a tormarleiido libro\o,y \e denomin¿cotno/ond de sobrecarga
Randowy cols.41 evaluaronla inte¡faseóseaen un pacientehu- Patoló&icd. La microdeformaciónideal para el hueso se llama
mano,después de 18 mesesdeuna situaciónde cargainmediala,y zonafisiológicao deadaPtación. La tasade remodelacióndel hue-
advirtieronuna interfasedirectaentre huesoe implante. Leder- so de los maxilares,en un perro o un serhumano dentado,que
mana2confirmó estosresultadosen un pacientede 95 años de seencuent¡aen la zona fisiológicaesde cercadel 400/o por añoaa.
ed¿d.que pre\entabd una \obredenladufa (onectadaa un¿ barra, A estosnivelesde defoimación,sepermiteal huesosu remodela-
y cargadade forma inmediata,que habíaestadofuncionalduran- ción, y permanececomo un huesolaminar, organizadoy mine-
te 12 años(fig. 27-34).De estaforma,pareceposibleuna relaciÓn ralizado.En una interfaseimplantaria,estosedenominazoí4 ¡te
de contactodirectoentrehuesoe implante,de la¡8aduración. sopofteidealde Ia carga.La zonadesobrecarga liSel4secorrespon-
de con un nivel intermedio de microdeformaclón,situadoentre
la zona de soporteideal de cargay la de sobrecarga patológica
Carga oclusal inmediata: factores que disminuyen Ene\tdregiónde delormation.el hue\ocomienzaun procerode
los riesgos cicatrizaciónpafa repararlas microfracturas,que son causadas a
Microdeformaciónósea. El huesosometidoa cargamodifi- menudo por la fatiga. Desdeun punto de vista histoló8ico,el
ca su forma. EstecambioDuedemedirsecomo una deformación. huesode esteinteNalo se denominaentfamddoóseoreactivo.La
microdeformaciónorigina el traumatismode¡ivadode la sobre-
carga,en vez del traumatismoqüirúrgico que causaestarePara'
ción aceleradadel hueso.En cualquierade los casos,el huesose
encuentramenosmineralizado,menosorganizado,más débil, y
presentaun menor módulo de elasticidad.
Nuestroobjetivo para un sistemaimplantoprotésicocargado
de forma inmediataes disminuir el riesgode sobrecarga oclusal,
y el aumentoresultantede la tasade remodelaciónósea Baioes-
tas condiciones,el fenómenolocal de aceleraciónde vado de la
ci¡ugíapuede sustituir la interfaseóseasin un riesgomayor de
sobrecarga biomecánica.
Cuandosesitúala deformaciónen un ejehodzontal,y la ten-
sión en el vertical,la relaciónent¡e estosdos índicesmecánicos
da lugar a la flexibilidad o al módulo de elasticidadde un mate-
rial De estemodo, el módulo representala cantidadde deforma-
ción en un materialante un nivel de carga(tensión)dado Cuan-
Íigura 27 -34 un implanLeBioHorrzons MaesLroD4 cargadode for-
de un ta menor tensiónseapliquesobreel hueso(fuerzadividida entre
ma-lnmediata durante1 año de función,colocadoen la parteposLer¡or
maxilarde serhumano.Elcontactoentrehuesoe implanteeradel 83olo(ciru-
la superficieque recibela carga),menor serála microdeforma-
por M Digidi,e histologíarealizad¿por A Piatelli)
gía y prótesisrealizadas ción del hueso(frg.27-36).De estaforma,uno de los métodos
Ventana Fractura
oeoesuso esponlanea
agudo
Eigura 27 -rS Frost4rha descrito
cuatro paLronesdistintosde microdefor_
mación dentro del hueso.La ventanade G
desusoagudoda lugara atrofia,la ventana
de adaptaciónesla respuestafisiológicadel
huesooqanizado, la zona de sobrecarga
ligerase correspondecon fracturaspor fa-
Liga,con formaciónreactivade un entra_
mado óseo,y la zona de sobrecargapato- Ventana
lógicaorigrnala reabsorc¡ónde hueso oe soDrecarga
patológica
Ventana
de so0recarga
lrgera
de Ia cargainmedíataen implantologíadental
Aplicaciones 54r
bién puedeseruna fuentede sobrecarga paralosimplantesrestan- tedase implante-hueso se concentra en el hueso de la cresta, dc
tesque sostienenla prótesis(figs.27-38y 27-39).De forma típica, forma que el aumento de la longitud implantaria influye poco
seempleanmásimplantesen el maxilar(de8 a 12)que en la man- en la disminución de tensiones qúe se producen en la región
díbula (de 5 a 9) (figs.27-40a 27-43).Esteabordajeayudaa com- transósea que rodea el implantes0. Por ello, la longitud no es un
pensarla menor densidadóseay el aumentoen las direccionesde método efectivo para ¡educi¡ la tensión, ya que no aborda el pro-
lasfuerzasque seencuentrancon ffecuenciaen la arcadasupedor. blema en la región de Ia supe¡ficie funcional de la interfase entre
Tomoñodel implonte.El dentistatambién puedeaumentarla hueso e implante. Sin embargo, puesto que el implante se carga
superficiedel soporteimplantario a travésdel tamaño del im- antes del establccimiento dc una interfase histológica, la longi
plante. La longitud implanta a de la mayoría de los sistemas tud del implante es más relevante en los casosde carga inmedia-
aumenta en incrementosde 2 a 4 mm. Cada incremento de ta, en especial, en los tipos más blandos de hueso. El aumento en
3 mm de longitud puedemeiora¡la superficiede soporteen más la longitud implanra a también puede permiti¡ que el implante
de un 200l0a9. Sin embargo,el beneficiode aumentarla longitud se engarce en la tabla cortical opuesta, 10 que aumenta aún más
no se encuentraen la interfasecon el hueso de la cresta,sino la estabilidad inicial dcl mismo
más bien en la estabilidadinicial de la interfaseentre hueso e La superficie funcional de cada sistema de soporte implanta-
implante. La mayor parte de tensionesque aclúan sobreuna In- rio se relaciona principalmente con la anchura y el diseño del
Aplicacionesde Ia cargainmediataen impltntología clental 543
{rtl}
implante. Los implantes con forma radicular lnás anchos pro- hueso no tiene lienpo de crecel en los recesoso zonas retentivas
porcionan üna superficiemayor de contacto con el hueso que dcl diseño,o de unirse al acondicionamlentode la suPerficic,an-
los implantes est¡echos(de diseño similar). La cresladel reborde tes de aplicar la carga oclusal. Por ejemplo, un implante con
es el lugar donde son mayoreslas tensionesoclusales.Como re- ajustea presión qüe tensa un diseño cilíndrico no presentarnte-
sultadode ello, la anchura es más importante que la longitud del gración óseaen el día de colocacióndel implante (fig 27-45).Un
implante (una vez que se ha obrenido una longitud minima para cuerpo implantario con una seriede placashorizontales,que sea
la filaclón inicial) Puedeestarindicado un aumento de huesoen introducido con pequeños golpes o a presión en su lugar, no pÉ-
anchura para incrementar el diámetro de los implantes en caso senta hueso entre dichas placas en el día de su colocación qui-
d e qur l, rslue r/¿\ \e ¿n Ind ) ot e\ . c ont o u( ur le en lo\ c d\ o' de p ¿ - rúrgica. l.as Inacroesférascn una Superficie imptanta¡ia no mues-
rafunción moderada a grave. Fllmayor incremento en cl tamaño tran hueso dentro o ahededor de las superficiesporosas del
dentario se produce en las regronesmolares,para los dientesna- implantc, en el día de su colocación. F,nSeneral,los implantes
turales,donde la superficieradicular es el doble en comparación con ajuste a presión muestran una menor estabilidadinicial, y
con el resto de la dentición ('iig 27-44). Por ello, a menüdo se tienen impe eccioneslnherentesen su diseño de cara a su uso
aumenta el diámetro implanta¡io en la región molar. Cuando no con la carga inmediata. [,] acondicionamiento de ]a superficie
es posible colocar un implante de gran diámetro sin una cirugia del ilnplante, aunque es vital Paraun implante cilíndrico, es me-
adicional de aumento, pueden lnsertarsemás implantes (es de- nos relevante dürante los p¡otocolos de carga inmediata
cir, dos por cada molar), lo que también rcpresenta un mérodo Paraün implante roscado,existc hueso en la profundidad de
para duplicar la superficic en la reglón posterior. las roscasdesdeel día de la colocación.Por ello, la superficiefun-
Diseño del cuerpo ¡mplonto o. El diseño del cucrpo rmplan- cional es mayor durante el formato de carga inmediata El nú-
tario deberíasermás específicopara la cargainmediata,ya que el mero de roscastambién influyc en la cantidad de superficicdis-
544 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
cuadrada,y mayo¡ cantidady profundidad de roscas,tiene una de carasparalelas.Muchos implantescon diseñocónico tienen
reducciónde diezvecesen su tasade remodelación,ante condi- una profundidad menor de roscacercade la porción apicaldel
cionesde cargasimilares,y se aproxima al 5070al año. Cuanto implante. Estoreduceaún más la superficiey la fijación inicial.
mayo¡seala tasade remodelación, másdébilesla interfase ósea. Tambiénes menos probableque el implante cónico engarceen
Los dientestienen una tasade remodelacióndel 400/0al año, lo el huesocortical lateralde la mitad apicaldel implante.Si el im-
quem.rn liene el hue\ ol, r m i n ,rf e n l a i n te fl d (e l ' . plante cónico tuviera que desenroscarse lige¡amentepara dismi-
[-a geometríade la roscatambién puedeinfluir sobrela resis- nuir la p¡ofundidad de colocación,o modificar la posición de la
tencia de la osteointegracióninicial, y sobrela inteúaseentre plataformaprotésica,el to¡nillo cónico perderíaparte de su fiia-
huesoe implante. Steigengaslcolocó 72 implantesen 12 cone- ción. Por ello, al menosen teoría,el diseñocónico presentame-
jos, y examinó con torsión inversalos implantes sin cargades- nos ventajaspara su aplicaciónen la cargajnmediata.
puésde 12 semanas (fig.27-48).UD terciode los implantespre- Sin emba¡go,pocosensayosclínicoshan comparadola carga
sentabauna Loscaen V, olro tercio lenía una roscabuttress(con inmedlatacon diferentesdiseñosde loscaen los implantesy los
apoyode héliceprofundo),y el terciorestantemostrabauna ros- cuerposrmplantarioscónicos,en el casode un pacientetotal-
ca cuadrada.El número y profundidad de las roscasera similar, mente desdentado.Los estudiosclínicos a corto plazo señalan
asícomo la anchuray lonSitud de cadaimptante. La geometría una altatasade éxito, de forma independientedel diseñodel im-
de lasroscas en V y en buttress inversadio lugara valoressimila- plante.Como resultadode ello, la forma globaly la geometríade
resen el giro inversoy en el contactoentrehuesoe implante.La la roscapuedenno ser,aparentemente,los aspectosmás imPor-
roscacuadradapuso de manifiestovaloressupe ores,con signi- tantesque afectanla supervivenciade la ca¡gaoclusalinmedia-
lica ci o ne 5lddí ic \ l ¿ .p, r r ,amb
1 a \e \ a l u a c i o n e \. ta. Con mayor probabilidad,el número y posición de los im-
EI diseñode Ia loscadel implantepuedeinfluir en la tasade re- plantes,así como los factoresderivadosdel paciente,son
cambioósea(tasade remodelación) durantelascondicionesde ca¡- componentesmásrclevantesparael éxito. Sin duda,en el futuro
ga oclusal.A¡te un diseñode rcscaen V seaplicauna fuerzade ci- senecesitanestudiosrclativosa estatemática.
zJl l ,rd i e / ve( es . uper ior . o b erel h u e s oe. n (o m p a ra (i ó cno n un,i A.ondicionoñ¡entode lo superficie¡mplonto o. E] acondicio-
forma de roscacuadradaso. lll huesoesmásfuerteantela compre- namientode la superficie implantadapuedeinfluir sobrela tasa
\ ion ,) ma\ débil¿ nt elac ar g ad e c i z a l l a ' 2L.d \fu e fl ,r\(o m p r e\i \a\ de contacto óseo,la formación de hueso laminaf, así como so-
disminuyenla microdefo¡maciónen el hueso,al comparanecon bre el porcentaiede contacto óseo.Parala ca¡8ainmediata, se-
lasde cizalla.Porello, la forma de la roscay el diseñoimplanta¡io ía beneficioso el acondicionamiento superficial quepermitiera
puedereducirlos riesgosinicialesde la cargainmediata,cuandoel un mayor porcentajede formaciónde hueso,un mayor por-
hue\o\e e\lJ reparando del traumali\moquirur8ico. centaiede contactoent¡ehuesoe implante,con mayortasade
El diseñodel implante influye en la superficiefuncional más mineralización, asícomo una fo¡maciónmás ¡ápidadel hueso
que el tamaño implantario. Un implante cilíndrico de mayor laminar.Sehan señalado estosfactoresen entornosde cargadl-
diámetrotiene menossupeÍicie que uno roscadode menor diá- fefi da e i nmedi ¿td.con reLubri mi enl o\de hi dfoxi dpdlila\ t .
metro (fig. 27-49).Como resultadode ello, los implantesrosca- También se ha demostradoque la hidroxiapatita disminuye Ia
dos presentanventaiasconsidelablesen comparacióncon los ta\,rde remodel a(i ón dur,rnLe l a cargaocl ural ' 4.P orel lo,\ i el
implantesajustadosa presión,en los protocolosde cargainme- huesono presentauna densidadideal(D4)para1acargainme-
diata,ya que las caracteústicas de su diseñono requierenque la diata,la hid¡oxiapatitapuededisminuirel ¡ies8ode sobrecar-
integraciónhistológicaresistalas cargas,y presentanuna super- ga.Sin embargo,Sullivany cols.sshan encontradoque el pico
ficie mayor pararesistirlas fuerzasoclusales. del ciro de inserción.asícomo la frecuenciade resonanciaen la
Un diseñode implante con extremocónico presentaalgunas introducción inicial del implante, se ¡elacionabancon el dise-
desventaias parasu aplicaciónen la ca¡gainmediata.Cuandose ño implanta¡iomásque con el estadode la superficie, en hue-
preparala osteotomíacónicamediantefresasde extremocónico, sosde tipo 2 y 3. Slrotay cols.s6 compararondiversosimplan-
el implante no engarzade forma físicaen el huesohastaque se tes recubiertosde fosfato cálcicocon otros chorfeadoscon
asientecasipor completo en el lecho óseo.Además,el implante plasmade titanio, sin recubrir,en aplicaciones de ca¡gainme-
cónico presentauna supefficiemenor que el implante roscado diata,y encontraronun alto porcentajede contactoentrehue-
so e implante, despuésde 30 díasde cargafuncional en ambos menor tasade remodelaciónahededorde los implantescargados
grupos,y antehuesode buenacalidad.Lvansy cols.sT estánde de forma axial, en el mismo animal. De estemodo, deberíaneli-
acuerdoen que los tornillos, con y sin recubdmiento de hidro- minarselos voladizosposterioresen la restauraciónprovisional
xiapatita, presentanun contactosimilar de hueso al utilizar un paracargainmediata,ya que amplificanlos efectosnocivosde -
abordajequirúrgico en dos etapas,en la arcadainfe or. El re- vadosde la direcciónde las fuerzas(fig. 27-52).
cubrimiento o acondicionamientode la supedicieofrece más Pos¡cíón del implonte.Se han utilizado de forma amplia los
beneficiosdurante la cicatdzacióninicial y ante situacionesde implantesdentalespara retenery sostene¡prótesisparcialesfiias
rdrSa LsuPr¿I¿. de toda la arcada2,61,'62.
Con frecuencia,la Dosiciónde los im-
El diseñoimplantado y el acondicionamientode la superflcie planteses lan importantecomo su número.Porejemplo,se re-
son aspectosindependientesque utilizan un mecanismodife- comiendala eliminación de voladizossobredos implantes que
rente pa¡a ¡educir el riesgode sobrecarga. Po¡ ejemplo, puede sostienentresdientes,en vez de colocarlos implantesmuy cerca
aplicarseuna superficiede hidroxiapatitaa un implante cilíndd- entre sí, con un voladizoa6.La férula que abarquetoda la arcada
co o roscado.El diseño roscadoseÍa más beneficiosoante la y adquierasu forma esun diseñoeficazparareduci¡las tensiones
aplicaciónde la cargainmediata.No obstante,la supediciede sobretodo el sistemade sopo¡teimplantario. De estafo¡ma, el
hidroxiapatitao rugosatambiénpuedeserbeneficiosaduranteel conceptode posicionamientoen arcadafe¡ulizada,en casode
períodode cicatrizaciónque si8ue,en especialal cabode 3 a 5 se- desdentadostotales,presentaventajaspara la prótesisprovisio-
manas,cuandoel huesoesmásdébil. La mayoríade estudioscli nal diseñadapara la ca¡gainmediata.
nicos se ha llevado a cabo con diseñosde implantes roscados. La posición de los implantes es uno de los factoresmás im-
Los acondicionamientossupedicialesson más difícilesde valo- portantesen la cargainmediataque serealizaen pacientestotal-
rar en la lite¡atura,y han abarcadodesdeuna supedicielisa me- mente desdentados. La mandíbulapuededividi$e en t¡es secto-
canizada,pasandopor una supedicie¡ugosacon chorreadode resa lo largo de la arcada:la zona de canino a canino, y ambos
plasmade titanio, hasta un acondicionamientosuperficialcon sectorespostedores.Existenvados trabajosclínicosacercade la
hidroxiapatita,sin diferenciasclarasen la supervivenciaclínica. cargainmediata en una mandíbula con sólo tres implantes,de
Sin embargo,estáaumentandola evidenciade que el acondicio- modo que éstosestabancolocadosen la línea media y en cada
namiento de la supediciepor mecanizadoesinferio¡ en los tipos una de las regionesmolares14,15,48(v. figs. 27-6 a 27-A).
de huesomasbldndos.
Móduloelástico
El huesode las regionesanterioresde las a¡cadaspuedeserde piado. Sesugiererealizarel injerto óseoantesde colocarel im-
tipo co¡tical en la región de Ia clestay apicalcoüespondienteal plantey de la cargainmediata,cuandoexisteun volumen inade-
implante de forma ¡adicular,siempre que el implante sea lo sufi- cuado de hueso para llevar a cabo los procedimientosrecons-
cientementelargo para encajaren ambascorticales.Deberíain' tructivos de forma adecuada(fi8s.27-55a 27"58)
tentarseengarzarlos implantes anteriorescon forma radicular
en la tabla cortical oPuesta,cuando secontemplala posibilidad Procedimientos de carga inmediata
de la cargainmediata.Confie¡enventaiasla mejoría del estado para las prótesis fiias
biomecánicodel huesocortical, así como una mayo¡ superficie
implantada.El huesoco¡tical del maxilar esdelgado,en compa- Existen,principalmente,dos opcionespara la cargaoclusalin-
mediata,en el casode pacientestotalmentedesdentados que de-
ración con el correspondientea la mandíbula,en la región de la
crestay en el refe¡enteanatómico adyacente. En las regiones seen una prótesis fija. La primera opción carga los implantes en
poste¡iores, el seno maxilar y el conducto denta o inferior impi- el mismo día de la cirugía. La segunda opción consiste en colocar
den habitualmenteel engarceapicalen la coftical ósea,que tam- los implantesy tomar una jmpresión dulante la cirugía.Poste-
bién esfina en el maxilar. riormente,en la cita de retiradade suturasque se realizade 7 a
Tambiénexistehuesocorticalen lasvertienteslateralesdel re- 12 díasdespués,el dentistacolocala prótesisfiia provisional
borde residual.Losimplantescon forma radicularno seencaian,
típicamente,en estastablas,a menosque el reborderesidualsea Opción 1. Antes de la cita quirúrgica,el dentistacontécciona
eirecho. El implante en discodesaüolladopor ScorteccilTesun una plantilla quirurgicaparala inserciónde los implantes Con el
implante tridimensionaldiseñadoparaengarzaren las tablasla- fin de colocarla ¡estauraciónen el día de la cirugia,el dentista
tefalesde la co¡tical óseay en la ¡egión del huesode la cresta.Por puedeseguiruno de los dosabordaiesdistintosposibles.El prime-
ello, el implante puedeque oftezcaalSunaventaia concretaen ro de ellosconsisteen fabdcaruna prótesissobrela arcadadesden-
las aplicacionesde la cargainmediata,en especial en las ¡egiones taddempleando procedimientos de tom¿de impresiones pldca\
postérioresde la boca,en el casoen que el injerto de huesoesté basey rodillos de cera,asícomo pruebade dientesartificiales,de
contraindicadoo seainadecuadopara los diseñosimplanta os formdsim¡lara como se realizapara(onfeccionar und prótesis
tradicionalescon forma radicular. nueva. El segundo abodaje modifica la prótesis que ya llevael pa-
El injerto de huesodebedependerde variosfactores,para ser ciente.En cualquierade los casos,en la región de los futurosim-
predecible. Doi condicionesimportantesson el dportesanSul- planles,el dentistaperforala resLdur¿cion pafacrearunaenvolfu-
neo adecuadoy la ausencia de micromovimientos. El hueso en ra. Si sediseñan más de dos pónticos en la prótesisprovisional,se
desallolloesentramadoy p¡esentaun mayor riesgode sobrecar- sugiereuna estructuracon refuerzometálico.No se confecciona
ga. El inierto óseo en la región del cuerpo imPlantado puede ningún voladizoposterioren la restauraciónprovisional,en caso
conducir a una fijación menor y a porcentajes inferiores de con- de que quedenfuerade zonasestéticas al sonreíro hablar.
tacto entre hueso e implante. El aumento de huesoes más pre- El dentistaintroduce los implantesen las posicionesPreesta'
deciblecuandoel teiido blando cubrecompletamenteel inierto blecidas(figs. 27 -59 a 27-65).En la restauraciónp¡ovisional se
(y las membranas,cuando existen).Todasestascondicionesha- incluyen implantescolocadosen huesode buenacalidad,sin in-
cen que el injerto óseo,la insercióndel implante y la cargain- jertosóseosen la crestadurantela colocación Cüantomayor sea
mediata se encuentrenante un riesgomayor' Por ello, la suge- el número de implantescargadosen estacita, menor seráel ries-
renciaesque los implantesque secargande forma inmediatase go de complicaciones. El dentistacolocaen función, en un prin-
coloquenen un volumen existentede huesoadecuado para rea- cipio, un mínimo de tres implantesen las posicionesideales
lizar la cargatemp¡ana,asícomo el diseño protésico Slobal apro- de la mandíbula (ambas zonasmolaresy la región central),y de
¡
É
Eigwa 27 -63 se colocaun implantesobrecadaorificiopara flgwa 27-65 Se utilizauna llavede giro paraa1ustarlos lornillos
aumentarel número aumenlar
deimplantes, ladistancia deltornillode pi-
anteroposteriordel pilara 30 N-cm,conel fin de reducirel aflolamiento
y d¡sminuir
lalongitud de larestauración
delvoladizo definitiva. lardurantela cargainiclal.
Eigwa 27-69 5e toma una Ediografíapanorámicacon el fin de evaluarla posiciónde los implan-
tesal finalizar
la cirugía
Aplicacionesde la cargainmediataen ímplantoloSíadental 5s 3
Eigltla 27-75 En estosr¡omentos, la planhllaconformadaa pre Eigura 27-76 Selevantael tejidocon elfin de permitirla evalua,
srónes una cubetaindividua|zada paraimpresiones, que se puedeutrli- cióndel implantes¡tuadomáshaciala derecha.
zarcomoguíaquirúrgica paralosimplantes y como cubetade tmpresio-
nesparala barrade la sobredenLadura
",-
figusa 27 -92 Seconfeccion¿nuna placabasey un rodillo de cera Figura 27-93 Se cita a pacienteal cabo 2 sernanasde la cirugía
sobreel modelo,que se ulillzaráñ finalesde la dimen-
p¿ralos registros de losimplantes.
lnicialdecoLocación
siónverticalyde la mordidaen la restauracióndefinitiva
bién proporclona la dlnensión veftical de oclusia)n,el plano El conccpto DISFprcscnta un abordajc similar a la técnicade
oclusal,la posición de lor clientesartificlales,y los colttornos dc cargainnediata en el caso del pacientetotalmente desdentado,
la sobredentadura(figs.27-81y 27 82) Dcspuésde tonar la iü- con dos cxcepcioneslnportantes. In vez de enterrar más de las
presrón,el dentista retira las cofiasde transferenciaindirecta de ntitas de los implantcs, o colocar implantes cxtra cn caso de fra-
la ilnprcsión, e inselta las extensionestranstrucosasen los cucr- caso,en la mayoría de ocasiones,se sitúa el número ideal de im-
pos impiantarios. f.l dentista puede entoltccsaprcximar los tcji- plaotes en localizacionesidealespara la prótesis definitiva l.a
dos con los puntos de sutura del nlodo habitual para una cirugía segundadifcrencla ir¡portante es que la prótesisprovlsional so-
en una sola etapa (frgs 27-83 a 27 88) portada por implantcs sc coloca sin contactos oclusalcscon los
La barra y los rctcncdoresse diseñan para quedar por fuera de antagonistas,durante el período de cicatrización Corno resulta
los dlcntcs artificiales y de los contornos dc la restauración do dc cllo, cl dentlsla puede confcccionarpara cl pacicntc una
lftgs 27-89 y 27-90).Cuando sc halla limitado el espaciopara 1a restaulación dentaria estéticade forrna jnñediata, auDque sin
altura coronaria,el dentistaconfecclonauna barraatolnillada dc contactosoclusalcs.[,] dentistatambién pucdc demarcarlos con-
forma direcla a los cLLerpos implantarios.Cuando el espaclopata tornos de los tejidos bLandoscon la prótesisprovisional,durante
la altura coronalia es mayor dc l5 mm, en la rtayo¡ía de ocasro- el llrocesode cicatrizacióndel hueso,y puede evaluallosantesde
nes, el clentlsladiseñauna barra cernentadasobrepilarcs de más fabricarla restauracióndeiinrtlva.
de 6 mm de altura (figs. 27 91 y 27-92). Posteriolncilte, coloca Dos de los abordalesclínicos a la técnicaDISFson slmilares¡
la barra para las sobrcdentaduraslnlplalttariascn la cita de reti la p¡ótcsis fija, en caso de un pacicntc dcsdcntado La primera
rada de suturas(figs. 27 -9:l a 27-97) opción consiste en e¡rplear un plolocolo quirúrgico/protésico
El dentista pldc al paciente que lleve 1a sobrcdentaciuracn slmlLara la cargalnmediata, con un cnccrado diagnóstlcopara
boca el nrenor tienpo posible Dllrante las horas de sueito,el pa-
crerlte no lleva la rcstauración,para jrnpedlr quc cl bruxislno
noclurno sobrecarguela ir]terf¡sede hueso en dcsarrollo Se res
tflngc la dieta a aliÍrenk¡s más L¡landos. 27-I
CUADRO
Despüésde 3 neses o ülás, pltedc coltfcccionarsela restaLlra,
ción .iefrnitiva,una vez que han madürado los teiidos bla¡dos v
duros. La placa bascy los rodilLosde cera fab¡icadosplevianlcn
te hacen que la confección de csta pofción de la sobredentadur¡ Indicaciones
sealnás sllnplc Y precisa. . Pacientespafcialmente desdenlados concontactos
oclusales
en céntr¡ca y movimientos excursivos sobrelos
dientesn¿turales (o losimplantescicatrizados).
PACIENTESPARCLALMENTE . Huesode divisiónDl , D2 y D3 en lasregiones de los
DESDENTADOS ¡mplantes.
. Cuerposimplantarios conformade tornillo,de 4 mm o
F,lconcepto cle cargainmediata también puede emplearscen el másde diámetro, condiseñosqueaumentan la superficie
paclentc parcialmente desdentado,rncluyendo las restauracio, parareducirlastensiones sobrela cresta(p. ej.,¡mplante
nes unitarias. Sin eDbargo, dcbido a que, en la nayoría de las dentalBioHorizons Maestro),
ocaslones,el pacicntc tiene suficientesdientes antagonistasen
contacto füncional, la restauraclónpro\.isional se Ileva a cabo, Contraindicaciones
principallnente,P(n lnotrvos estéticos,,y la prótesisimplantaua . Pacientes parafuncionales
con háb¡tos en la boca(esdecir,
sc dcja totalmente fuera de oclusiólt.lor cllo, se sugiereuna con- empujel¡ngualanter¡ory lateral,
o mordedura de Ia pipaal
cepción de dientesinr¡ecliatossin función (lllSF), tal como des- fumar).
cribe Mischbb(cuadro27-l)
560 P R OTE S IS DE NTA L S Ot]RE I , \ ' T P L A NT E S
en la impresión
insertar
te BioHorizonsMaestroD4 de 5 mm
de diámetro.
CUADRO27-2
CUADRO27-3
considerable, útil para distribuir las tensionesy disminuir las la al pacientea manteneruna dieta más blanda (p. ej., pastay
cargassobrela cresta pescado)duranteel períodode cicatrlzacióny evitar las localiza-
3. El perfil que sobresalede la prótesisdefinitiva puedecrearse cionesimplantadas.Sin embargo,lasfuerzasde mordidadurante
con la prótesisprovisional.Sedesarrollanlas papilas la ingestason menoresde 30 psi, y selimitan a menosde 30 mi'
interdentalesy semantienendurantetodo el periodode nutos al día69.Una preocupaciónprioritaria parael conceptode
cicatrización. cargainmediatadel implante esla pa¡afunción,que puedegene-
4. El tejido blando ha maduradocuandola restauraciónfinal se rar 900 psi durantevariashorasal día y en la noche.El abordaje
confecciona,ya que el tejido ha seguidosu cicatrización DISFreducede forma drásticael riesgode parafünción Puede
durantemuchosmeses.Si serequierede una cor¡ección emplearseesteconceptoincluso para la sustitución de dientes
quirúrgica,el dentistaaún puedellevar a cabo la coüección, aislados.Sin embargo,si la región no seencuentraen una zona
antesde que seproduzcaIa maduracióndefinitiva del hueso. estética,se sugier€un abordajenás convencional(de una o de
dosetapas).
La ventaja principal de la concepciónDISF,en comparación Ladesventajapnncipalde la concepciónDISFesel aumentodel
con la calgainmediata,esla disminuciónd€l riesSode sobrecar- ries8ode sobrecargabiomecánlca,en comparacióncon el abordaie
gabiomecánicaderivadade una parafunción El dentistaestrmu- con enterramientoy avellanado(cuadro27-4).Püestoque el ci¡u-
AplícacíonesLlela csrga inmediataen implantologíodental 565
jano no levantael tejido en la segundaetapaquirúrgica,no espo- tiempo, Lamayor pafte de la vecesel paclentelleva una prótesis
sibleunaobseNacjóndirectadel huesocon el fin de evaLuar la pér- removible,lo que suponeel hecho que se describecon frecuen-
dida de huesopor vestibulary lingual Además,bajoel tejidoblan- cia como una desventaja de los procedimientos tradicionales en
do puedequedaratrapadomaterialde impresioneso acrílico.Srn dosetapas. Además, el segundoprocedlmlento de implantación
embargo,la disminucióncn la pérdidade huesode la crestaen un no sigueun formato de cargainmediata,ya que el dentistay el
implanteque no estáavellanadopor debajodel hueso,asi como pacienteson conocedores en mayormedidadc los ¡iesSos de di-
lasventaiasestéticasinmediatas,compensanel riesSo. cho procedimiento.Fllpacienlelleva el aparatoremovibleotlos
3 a 6 meses después de la colocación delinlertoóseo,duranteun
período más tradicional de cicatrizaciónen dos etapas,en la
RIESGOS DEzuVADOS DE LA CARGA reinserciónde los implantes.Despuésde estetiemPo,seemplean
OCLUSAT INMEDTAIA otrasdoscitasparaponerlosal descubrerto y letirarlas suturas
Como ¡esultadode ello, puedenllevarsea cabo hasta14 citas
El conceptode cargaoclusalinmediatacon los implantcsdenta máspor cadafracaso implanta¡io.
lesoflecevariasventa)as. Lospllaresimplantariossecolocanen Habitualmente, el dentislano cargauna tarifaparala extrac-
el mome¡rtode la cirugía,o en cita de retiradade suturas.Debi- ción del implante, el injerto óseo,la ¡ecolocacióndel implante,
do a ello,seeliminala segunda etapaquirúrgica,junto con una la retiradade suturasy lasrevrsiones de los teiidosderivados del
cita de rctiradade puntos de sutura Todo ello evita dolor y sufri- tratamiento de la complicación,ya que la relaciónentre el den
mientosal paciente, y ahorraal dentistatiempode dedicación y tista y el pacicnte)'a seha resenlidotras el fracaso,y cl pacienre
material.No es necesario que el pacientelleveuna prótesisre- no sienleque los nucvosprocedimientosseande su responsabi-
movible durante el período de cicattización,lo que suponecon lidad Por e]]o,se originauna pérdidade la productivrdad, de
hecuenciauna ventaja en el casode pacientesque tienen pro- tiempoy de ingresos de valiosmilesde dólares.
blemascon estosaparatos. La restauraclón apoyadasobrelos te- Losgasfosen un gabineteimplantológicotípicoson de más
jidosblandostambiénpuedecargarde forna inadve¡tidael im- del 60(/o.El procedimientode implantación sc repite sin cargo,
plantea travésde ésfos,y oliSinanla pérdidade huesoo fracaso perolos gastossemantienen.Además,el dentistaPierdelos in-
Cuandoseempleaun procedimientoqúirúrgicoen una solaeta- gresosplocedentes de los nuevosprocedimientos. Cuandose
pa, los lmplantes son independientesdurante la cicatrización. añadennuevascitasy procedimientos al fracaso implantario,en
Cuandosecargande forma inmediata,los implantessefe¡ulizan la mayor pafte de los casos,el dentistapierdelos beneficiosderi-
entresídurantela cicatrización, lo queessuperiordesdcun pun- vadosde cincoo máscasosde éxitopor cadafracasoproducido.
to de vistabiomecánico. Sedeiaquemadureel tejidoblandodu- Por ello, si la cargainmediatatiene ün éxito del 9001), pllede fra-
rante varios neses,antesde la confecciónde las ¡estauraciones casaruno de cadadiezcasos.Esecasode cadadlezque fracasa
definitivas.La maduracióntisulares másimportanteen las zo- onginaqueel dentistapierdalosbeneficlos de cincocasos. Debi-
nasestéticas, cuandola contracciónde los tejidosdespués de la do a ello, un éxito del 909osiSnificaque el dentistaes pagado
segundaetapaquirúrgicapuedecomprometerde forma directa por el 50(/ode los casosrealizados,lo que suponeuna pérdida
lostejidosblandosrelacionados con el contornode losmárgenes económicaconsiderableen un consultorioimplanlológico.
y laspapilasque rodeanlasrestauraciones definitivas. Ademásdc la pé¡didade ingresos,el Sabineteimplantológico
En la técnicade cargainmediataparaun pacientetotalmen- tambiénpresenta un aumcntode losriesgos. En un pacienteque
te desdentado, secolocanhabitualmente másimplantes,lo que seha referido,el dentistareferidorpuedeperderla confianzaen
aumentalas tarifasy hacemenosprobablela aceptaciónpor el ciruianocuandose produceün fracaso.Como resultadode
partedel paciente. ello,el fracasotambiénpuedeoriginarla pérdidade casosreferi-
El riesgode litigios en odontologíaes bajo, pero aumentaa dospor cl dentrstarestaurado!en el iuturo
medidaque lo hacenlastadfas.Po1ello, al sercarala cargainme- La pérdidainicialde huesode la crestadespués de la cargadel
diata de lasprótesisfijas, un fracasopuedeaumentarlos casosde implanle puedeguardarrelacióncon la sobrecarga oclusalT2.No
malapraxiscontrael dentista,en cspecial debidoa quepuedeser estáclarosi la cargaoclusalaumentael lies8ode la pérdidaini
necesarioque el pacientelleve una prótesisremovible,y pueda cialcielhuesode la cresta,aunquesesospecha en granmedidaTl.
estarsomefido a nuevas cirusías y citas. Se ha especulado clLre
la carga temprana interfiere con la capaci-
La p¡incipaldesventaja de la cargainmediataesel esgode fra- dad de suslitucióndel huesonecrótico(originadoa partlr del
casodel implante,o la mayor pérdidade huesoalrededorde los traumatismo quirúrgico)por un huesoreciénformado.Po¡ello,
implantes en cicat¡ización.Cuando se produceun fracasorm- el éxitode unosimplantescon másde 5 mm de bolsaen los teji-
plantario,sederivanvariosefecloscolalerales.!,n la mayor pa¡te dosblandospuedense¡el resultado, en la mayotjade ocasiones,
de los casos,el fiacasopor sobrecarga dcl implante seasociacon de una cargainmediata.
ia pérdidade huesoalrededor de aquel.Si la pérdidaóseaenglo-
, ¿ n c h u rao \e rrn o 1 ere E e n e ra
b a L rn ¿l ¿ bldc of t ic dllaler ¿ 1l ,r en sl
mismatrasretirarel implante.Como resúltadode ello, serequie- RE S UME N
re con frecuenciade un injerto de hueso.A menudo, dicho in-
jerto se separadel procedimientode ext¡accióndel implante, La mayoría de trabajos clínicos revela lasas de supeNivencia sl-
con el fin de mejorar la cicatrizaciónde la línea de incisión, y milaresentre los abordajesde cicatrizacióncon cargainmediata,
disminuir el riesgode infección. El resultadoes que se llevan a y aquellos de dos etapas y sin carga, en caso de pacientes total-
catrohabitualmente doso trescitasantesdel diagnóstico deltra- mente desdentados. No obstante, estos hallazgos no implican
casoimplantario, serequiercnotras dos citaspara retirar el im- quc no se necesite ya o que no sea pfuclente en múcllos casosun
plante(unaparala cirugía,y orrasparala retiradade suturas), y abordaje quirúrgico con enterramiento. Los futuros estudios pue-
doscilasparael injeltoóseo.Con frecuencia, el injertode hueso den encontrar indicaciones más beneficiosas para un abordaie
seevalúacadadosmeses,duranteun períodode seismeses,en respecto a ot¡o, basadasen las condiciones quirúrgicas, del sujeto,
trescitasmás.Paraentonces, seha(n)sustituidocl(los)implan- del implante y oclusales Por ejemplo, 1aresistenciadel hueso y el
te(s)deLpacienle,en dos citasmás (una de ciruSíay otrasde re- módulo de elasticldad se relacionan directamente con la densi-
tiradade suturas). Portanto,seasociaun total de 12 citascon el dad ósea.Flltipo más blando de hueso puede ser diez vecesmás
tiacasodel imDlanteen un períodode 6 a 8 mesesL)uranteeste débll que 1ostipos más densos. El desajustede mlcrodeformación
566 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
C A P I T UL O Corl E. Misch
28
568
prótesissrtperiorcomoantasonistode unaprótesissobreimplantesy modificacióttíüe|osconceptosoclusales 569
tabilidadde la prótcslssupefiortambléDpuedecontrrbuira la
aparjcióndc náuseas.
Lassobredentaduras inplantariasinferloresaumentanla pro_
pioccpcióny mejoranla constancia de la posiciónde cieneman-
drbular.Lasfuerzas oclusalessedirigenen una direccióny locali-
zación más constantes,e incluso puedenllevara la fracturadc la
líneamediade la prótesis10. De muchasformas,la combinación
de una prótesiscompletasupcriory una inferiorsosrenida por
lmplantesse asemejaa una simpleprótesiscomPletasupe¡ior
que actúade antagonista de la denticiónnaturalinferior.
Paraminimizarlascomplicaciones de la p¡ótesissupelioren
frentadaa unarestau¡ación implantariainferiol,el dentistapue-
de poneren prácticavariasconcepciones Entreellas,seencuen_
tra la cirugíapreprotésicaparaaumentarla anatomíadel leborde
superiol,asícomo los abordajes protésicosdiseñados parasupe-
rar estosproblemasr elevacióndel plano oclusalposte or (en
comparación con lasconcepciones convcncionales de laspróte-
sis),colocación de losdientespostcriores de ambasarcadas en si-
tuaciónmásmedialy establecer una oclusiónbilateralequilibra-
da en la restauración definitiva1215El obietivode esrecapítulo
esdestacar estasáreasde interésespecial cuandoseestáconfec- ligwa 28-2 ld pnncip¿lregionde Qporle de una p'ole\issuperiol
cionandouna prótesissuperiorque actúade antagonista de una Iu .r.ora firm" v quer¿lint,,dda del rebordedesdent¿do. ld segund¿
sostenidapor implanfes "r
zona de soportees la vertientepalatinade la parteanterlordel maxilat la
restauraclón
cual resisteel movimientode la prótesisen todoslosmovimientosexcurs¡-
vosde lateralidadLa regiónde la papilaIncisivay la suturapal¿tlnamedia
MAXILAR y el paladarduro esuna zonasecunda'
I EvlluncróN TISULARDEL esuna zonade aliv¡ode la prótesis,
riade alivio.(De Z¿rbCA, BolenderCL,HickeyJC,y .ols: Bouchet's prosÍho'
dontictteatmenL pdt¡ents,2'ed , Si Louis,1990,lüosby)
for edentulous
La basede la prótesissuperioresel hueso,la submucosa r¡uelo cu-
bre y la mucosa.Losvasossanguíneos y los nervios5elocalizanen
la submucosay en la estructuraósea.El soportede la prótesisse
correspondecon las regionesdonde el teiido conjuntivo fibroso
\ r u n el i rm em ent eal hue\ o ,e \to e \.ere l b o rddee rd e nl a d o l 6Bai o
I welulctóN DELosrEJtDosDURos
circunstancias ideales,el reborderesidualesla principal¡egiónde
\oportede ten\ionespar¡iun¿prote\i\\uperiorll Lo\ dienle\arli- l,ntre las técnicasquirúrgicasque puedenmejorarel sopoftede
ficialessedisponenmáscercacleestaestructuraque cualqulerotra una prólesisen el maxilarseencuentranla vestibuloplastia, los in-
regiónde soporte.La colocaciónde los dientesaftificialesdirecta' jertos de tejido blando y el aumento del rebo¡dealveolar'l-os
mentesobrela crestadesdentada reducelos momenlosde fuerzay injertosde huesoautógenopara el aumentodel rebordeson una
mejorala estabilidadbajo fuerzasverticales. alternativa vlableen el maxilaratrófico,cuandolos implantesse
En rarasocasiones, el dentistapuedeexploLarlasconcepciones colocanpocodespués de la cirugiadel inierlo Si seutilizael in'
relativasa la colocaciónde los dientessobrela crestaresidualcon jerto autógenosolo para mejorar el soportede los teiidos blan-
el fin de meiorarel soporteen la regiónanterio! ya que el proce- dos, puedereabsorberse hasta el 909/0del huesolnlertado entre
so de reabso¡ciónha conducidoal rebordea una localizaciónmás los3 t los 5 añossiguientes a la ciruSíade aumentol8Durantcel
palatinade lo que seríala posiciónidealde los dientesartificiales rápido proceso de reabsorción, es necesafiorepetir los procedi-
Sin embargo,en las regionesprcmolaresy molaresde división A, mientosde rebasey nuevacontecciónde la baseProtésicaen las
el dentistapuedesituarcon ftecuencialos dientessobrela cresta prótesisapoyadasen los teiidos blandos,con el fin de mantener
del rebo¡de.Losteiidosblandosdel rebordesuperiordeberíanes el contactocon el rebo¡de.Los teiidosblandosresultantes se
tar firmes,con el fin de limitar el movimiento de las PrÓtesis du- vuelven más móviles y sin soporteen el reborde reabsorbido.
rante la oclusión.Si seobservauna movilidad excesivaen Ia pa¡- Con frccuencia,el pacientesequeiade la recurrcnciade abrasio-
te anterioro posteriorde los rebordes,el dentistadeberíateneren nes de los lelidos bla¡rdos,así como dc prótesiscon movilidad,
cuentala cirugíapreprotésica de los teiidosblandos inestables y con escasa retención.Sin embargo,seha demostra-
Fllsectoranteriordel maxilar dcsdentadoesuna estructurade clo qüe la hidroxiapatitadensay no reabsorbible,que seemplea
la máxima importancia para asegurarla estabilidadde la p¡óle- como mate al de aumentodel rebordeparareforzarla zonade
sis.El á¡earugosade la zona anteriorde la prótesisesla segunda apoyo de la prótesis,esuna ayudavaliosaen la cirugiapreprote-
¡egiónde soportede tenslonesr6.Estaregióntambién ayudaa re- sicaen la que la colocaciónde implantesno cs parte del futuro
sistirel movimiento haciadelantede la prótesisdurantelos mo- plan de tratamjentoinmediatol9-21.
vimientosexcursivosde la mandíbula.La establlidadde la próte-
sis queda comp¡ometida de forma Sravesln un componente Indicaciones de la hidtoxiapatita
hdrid la pd rl e¡n l c ri o rd e l m ¡x i l a rl -.
v e rl i L ddl ir is , iLlo
Al contrario de la cteenciapopular,el paladarno cs una re- En opinión del autor, ¡ara vez estáindicado el aumento del re-
gión principal de soporteparauna prótesissupe¡ioro una sobre- bordecon hidroxiapatitaen el casode la arcadainferior' La pró-
dentaduraimplantaria.La región media del paladarsuponeuna tesisinferior sedcsplazahasta10 mm durantesü uso,en compa-
zona de alivio, ya que los tejidosde recubrimrentoson finos, en ración con los cercade 2 mm que lo hace la prótesiscornpleta
comparacióncon cl restodel maxilar.Sobrela papila incisiva,la superiorZ2, y el aumentodel rebordepor sí solo no proporcrona
prótesistambién seliberaparaevitar la prcsiónsobreestaestruc- la süficientemeioria para conseguirel éxito en el soporlede la
tura, en especialbajo un aumentode las fuerzasde mordida p¡o- prótesisinferior Además,los puntos dolorososson más comu-
cedentesde una prótesisimplantariainfenor (fig. 28-2) nesen lostejidosmásdelgados y sln movilidad,la miSracióndel
570 PRO T E S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
¡rnplontdent¡stty,2."ed , Mosby,
produc¡dade Mis.h CE: Contemporory
1999,5t Louis.)
Flgura 2E-3 Un punto impo ante es mantenerla alturade la
pañeanteriordel maxil¿ren un portadorde prótesis, co¡ elfin de evitar
;ue éstabascule haciaarribaen la parLeanteriory haciaabajoen la pos-
tenordurantelosmovlmientos excursivos,de talformaque se produzca Criterios de una prótesis supelior
una rupturadel selladoposLerior,asícomola pérdidade relención(Re_
producidade Misch CEtContempotory ¡mPlontdentistry'2." ed, Mosby, El dentistapuedeevaluarlasprótesisen cuantoa soporte,estabili-
1999.St Louis.) dad y retención,estética,eficienciamasticatoria,habla,extensión
y oclusión.Lascaracterísticas anatómicasque contrilluyenal ren-
dimiento clínico de la prótesissuperiorpuedenvariaren gran me-
dida, aunquela capacidadde mantenerun selladoperifé co du-
matedal del aumentoesmásfrecuente(en especial,en los rebor- ranteel uso esmucho mayor que con una prótesisinferior,y con
des con at¡ofia moderadaa grave),iunto con la parestesiadel frecuenciacompensaotros factoresde retenciónlimitantes24-26
nervio mentonianoz3.Los implantes endoóseospropo¡cionan
un soporte,retencióny estabilidad.muchomayorespara la pró- Forma del reborde
tesis infe or. Sin embarSo,la arcadadesdentadasuperiory la
prótesiscompletapuedenbeneficia$e,con frecuencra, del aumen- El elementoanatómicomás p¡oclive a cambiartras el aumento
to del rebo¡decon hidroxiapatita. esla forma del reborde.En muchoscasos,seha llegadoa la pre'
El maxilarpuededividirseen tresregiones: poste¡io-
los sectores sunción incorrectade que cuanto mayor seael ¡ebordealveolar,
resizquierdoy derecho,asícomo el sectoranterior.La parteposte- mejor serála retencióny la estabilidadde la prótesis Como re-
rior del maxilarraravezrequieredel aumentodel rebordeparame- sultadode ello, muchosaumentosdel rebordealveolarhan dado
jorar su fo¡ma o contorno La regiónde la tuberosidadmantiene, lugara un gran incrementode tamaño de los rebordes,pero con
habitualmente,la forma del reborde.La zona de se]ladopalatino disminución de la retencióny la estabilidad.Sedebeapreciarla
forma del rebordea la hora de aftontar las relacionesentre la re-
tención, la estabilidady los cliterios de soportede una prótesis
removiblesuperio¡.
La forma del rebo¡dealveolarpuedeclasificalse en relacióncon
la retención.La forma ideal del rebordeparaconseguirretención
implica unaspa¡edesaltas,anchasy en paralelo,quetambiénme-
ioren la establlidadlateral,inclusoen el casode que seproduzca
un desplazamiento vertical.Por todo ello, la rctencióny la establ-
lidad seven influidaspo¡ la vertientelateraldel contomo del re-
borde(fig.28-4).Un rebordeplanoy atróficoconfiereescasa reten-
ción, aunque sí un mejor apoyo, para una prótesissuperior'El
rebordemenosestableesel quepresentafo¡maen V anguladores-
reducido,La posición de los dientesanterosupetiores viene de- pectoa la fueúa incidente.Estaforma tambiénesla que presenta
terminada por los reqursitosestéticosy funcionales Estaposi- menor rctencióny soporte.El¡ebordeen V esuna folma común,
ción más anteriory oclusalda lugar a la inestabilidadde la pró- derivadade la cirugíade aumentodel leborde,queaumentalasdi-
tesisdurantesu uso (fi8. 28-3) mensionesde ésteen la basecon partículasde hidroxiapatita.El
El componenlevertical de la pa¡te ante or del maxilar es el rebordeidealesplano en la cresta(y baio los dientes)paraconfedr
elementoprincipal que evita la rotación antefior de una prótesis soporte,y presentacarasparalelasa ambosladospara conseguir
removible, así como la pérdida del selladoposterior' Común- retencióny estabilidad.Porello, la forma del rebordeinfluye sobre
mente,segeneranfuerzasante¡iofessobrelas prótesissuperiores la rctención,el soportey la estabilidad,y sú correccióndebedise-
durantelos movimientosexcursivos,en especialdwante el co¡le ñarsea fin de proporcionaruna forma ideal (fi8.28-5)
de los alimentosen la zona anterio¡.Durante la mastlcación,el El tipo y movimiento de los tejidos de sopo¡tetambién son
bolo alimenticio actúacomo fulcro para la rotación de la próte- parámetrosimportantesa consideraren la correccióndel rebor-
sis.Portodo ello, el papelprincipal de la parteanteriordel maxi- de desdentado.La cantidadde movimiento tisular sobreel hue
lar bajo función es oponerseal desprendimientode la prótesis so puedeinfluir sobrela estabihdadde la prótesisde forma direc-
removible,asícomo meiorarla estabilidadde la misma' ta, y causarla abraslónde los tejidos blandos De forma clásica,
prótesissuperiorcomo antagonistacleuna prótesissobreimplantesy modifrcdciónde los conceptosoclusales 571
de ésta
girseantesde laconfección
I DELosrEllDos BLANDoS
Ev,true.ctoN
El dentistadebe a evaluarlos teiidosblandosde Ia arcadasupe' Figura 28-11 deberellenarcompleta-
Laperifea de la prótesis
l¿retenoóny dismi-
conelfin de aurnentaf
melntela zonadelvestíbulo
nuirlaimpactacióndelosalimenlosbajolaprótesis
oró si\, en (omp¿ra(ióncon la (resladel rebordeo de la Parle línea de vibración del paladarblando, que se coüespondemás
ánt ior del maiilar Los leiidos\obre l¿ \utura palatinamedia con una superficieque con una línea definidal2.
son finos y sin movilidad,habitualmente,mientrasque la muco-
sacircundantepuededesplazarse ante una mínima presión Pue-
de aliviarsede fó¡ma selectivala basede la prótesisen estaregión, I SUPERIoR
lr,unrstóN PAxetA PRóTESIS
con el fin de impedir que actúecomo fulcro, 10que da como re-
sultadoinestabilidady sensibilidadal transmitir las fuerzasvertl- Sehan escritotextosque describenla confecciónde una prótesis
calesa travésde la prótesissuperio¡ La p¡ótesissupe¡iorque ac- supe or, y las pautascompletasquedanmás allá del alcancede
túa de antaSonistade una rcstauraciónsostenidasobreimplantes estecapítulo.Sin embarSo,sediscutenelementosespecíficos
La cubetaparalasimpresiones definitivasdeberíaquedarunos2
seencuentñ sometidaa fuerzasmayores,y el dentistadebefiate- pe fé cos,con el
ner en cuenta el alivio generalizadode estazona para evitar el a 3 mm antesde alcanzarlos telidosvestibularcs
fin e proporcion ar espaciop¿ra modelar el Lasprótesisya
reborde.
üaumatismo de los tejidosblandos.Asimismo,también debeúa en el fon-
proporcionarel alivio de la prótesisen la zona de la papilaincisi- exi e;teJseenoentran habitualmentesobreextendidas
do de vestíbulo,ya que seha producido reabso¡ción óseadesdesu
va para evita¡ la compresiónde los vasossanguineosy ne¡uos
asoiiadosdurante la función, así como una sensaciónde ardor' colocacióninicial. El dentistapuedellevara caboprccedimientos
Lastube¡osidades maxilaresdeberíanestarfirmes y locall'za- de modeladodel bordeperiféricoempleandopoliétero compuesto
termoplástico, y cadauno de ellostiene alSunasventajas(fi8 28-
10). lndependientemente de ello, cuandosecompletael procedi'
miento dó modeladodelbordepedfédco,la cubetasupeior indivi-
dualizada(antesde la impresión definitiva) debe¡íatener una
buenaretenciónpor sellado(fig 28-11),ya que, de no serasi,el
dentistadebeúateneren cuentaIa extensiónde la posicióndel se-
llado posteriordel paladaren la impresióndefinitiva (fi8 8-12)'
Laliteratura oftecetrcs métodospara determinarla ex nsión
del selladoposteriordel paladat y cadauna de ellasda una posi-
Prótesíssuperiorcomoantagonistade una prótesissobreimplantesy modificaciónde los concepto
s oclusales 573
:I
-I I
-I
Paladarduro
Unióntendón-hueso
Uñióntendón-músculo
Músculo
t
r Líneade vibración
; . -". . t
A
ligura 28-21 Leonardo da vinci
describó las"proporciones divrnas,de la
siguiente forma:A, "La distancia entreel
mentóny a naTiz, asícomoentrela línea
delc¿bello y ascejas,essimilafa a altura
de la oreja,y a un terciode a alturade la
cara) B, Además, (desdeel
laalturafacial
mentónhastala líneadel cabelo) a me-
nudoes sLmilar a a longitudde la mano,
y la distancla desdee mentóna la parte
inferiorde la narizesla mismaque la exis-
tenteentreel extremode pulgaryel ex-
trernode dedo indice (V cap. 11.) (De
M sch CE:Contempo¡ory ¡mplontdentistry
2.'ed., Mosby,1999,5t Louis.)
I
1
i 574 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I NA P L A NT E S
ángulosde las cúspides,.Los ánguloscuspídeosno son un as- En consecuencia, cuandolos dientesinfe oressesitúan sobreel
pecto a tener en cuentaen las sob¡edentaduras implantariasin- soporteóseo (o cuando se empleanzonasmuscularesneutras),
fedores,ya que el sistemade rctenciónsolucionaestaspreocupa- los dientesartificialessupedoressiemprequedanlateralesal so-
cionesfuncionalesde la fo¡ma dentada.Además,el emDleode po¡te óseoen reabsorción,y la situaciónescomplejaen casosde
dientesposteriore\ dn,rlómico5 permitela r re¿cionde un solapa- atrofia avanzada(huesode división C o D) (fig. 28-28).El diente
miento verticalen la regiónanterio¡de la boca,con el fin de me- postedorde la arcadasuperiortambién estáimplicado en la esté-
jorar la estéticay el equilibrio bilateralde la oclusión.Losángu- tica, en especial,la región premolar.La situaciónmás lateraldel
los cuspídeosde los dientespostedoresposibilitan los contactos diente influye en la estéticaen mayo¡ medidaque la posiciónde
oclusalesposterioresen protrusión. Cuandose empleandientes la dentición natural.
planos,sin forma anatómica,en las regionesposte¡iores,el den-
tista debeelimlnar el solapamientoverticalen los casosen que la
relaciónentre las arcadasno proporcioneun solapamientohori-
zontal adecuado(fig. 28-26).De estaforma, los dientesposte¡io-
resde la arcadasupedordeberíantener ánguloscuspídeosrelati-
vamente pronunciados.Las cúspideslingualessupedoresse
sitúan de forma que ocluyan con las fosascentralesde los dien-
tesmandibulares.Lascúspidesvestibula¡essuperioresno contac-
tan con los dientesinferiores.En lugar de ello, siguenuna curva
de compensaciónde medial a lateral,que rota y aleia las cúspi-
desde los componentesinfe ores.
Pérdida
elcontornoInqualde losdi
cientes, Figura 28-31 Únicamente de los dientes
lrngLlales
lascúspides
del puntomásmedialde PoLlnd. ocluvencon losdientesinfeiores,
suDeriorcs
Prótesissuperiorcomoantagonistade unctprótesissobreimplantesy modificaciónde los conceptosoclusales 581
DE
TECNICADE LAVIA GENERADA
FORMAFUNCIONATPARALASPROTESIS
RIMOVIBLES
SUPERIORES
La técnicade la vía generadade forma funcional (VGF)permite
aLdentista¡esrauradorcaptarde forma precisalos movimientos
excéntricosde la mandíbulade un paciente,sin el uso de instru-
mentacióncomplicada o cara5961.Losmovimjentosexcéntricos
seregistrandespuésde que el dentistaestablece la DVO y la guía
anterior.Seha empleadola técnicaen todoslos tiposde esque-
ma oclusal,aunqueesmásúti] parala oclusiónbilateralequili-
brada.El dentistapuedeutilizar el conceptode VGFparaconfec-
cionalla prótesisinicial,o volvera situarlos dlentesposteriores
medianteprocedimientosde rebasado,o de nuevaconfecciónde
Figura 28-32 A, Únicamente lascúspLdeslingualesde losdientes la baseprotésica.
posterioresanatómicos de la arcadasuperiorociuyencon losdientesin- La indicación más común de la VGF en el ejerciciode Ia im-
feriores Estoacercalos contactosoclusalesal soporteóseode la crestay plantologíaes en las sobredenladu¡as completassuperiores, de
ayudaa estabilizar la prótesis. presentan
B, Losdientesinferrorcs contac- tipo prótesisremovible5 (PR-5),que actúande anta8onistade la
tosoclusales en la fosacentral:l¿scúspides vestibuaresse reducenen al- dentición naturai o de restauraciones fijas confeccionadascon
tura,sincontactos oclusalesen oclusión céntrica. (fig.28-34).Esespecialmente difícilde establecer
la
anterioridad
oclusiónbilateralequilibrada cuandouna de lasarcadas presen-
ta dientesnaturalesParahace¡el problelnamáscomple;o,seen-
cuentranaquelloshatamientosen pacientesque no permiten
una rehabilitación oclusalcompletade la arcadanatural.CoD
frecuencla,la implantologíadental ofreceopcronestetapéuticas
29
como las superestructu¡as, son diferentesde los contornosy re-
ASPECTOS PERIODONTATES l aci one\en l a encray Io\ di entes. ) produ(enun,i{ i tuaciónque
DE LA IMPLANTOLOGIADENTAL demandauna formación y atención especiales y detalladasen
lo que respectaa p¡ocedimientosde cuidadosen el hogar' Ade-
Un requisitoprevio parael éxito de un implante endoóseodebe- más,los pacientesque seven a sí mismoscomo posiblescandi-
ría ser la obtención de un selladotransmucosode los tejidos datos a la colocación de implantes presentanantecedentesde
blandos alrededor de la superficie implantaria. El fracaso para cuidadoscaseros bastantealeiados de lo óptimo,ya que sonpar-
conseguiro manteneresteselladoda lugar a la migraciónapical cial o totalmente desdentados, y susconocimientossobrehigie-
del epitelio en la interfaseentre huesoe implante,y al encapsu- ne dental son sospechosos. JansenTdiscutiólos hallazgosde
lado completo de la porción endoóseao radicula¡ del sistema Gould, y describióque los contactosde tipo hemidesmosomase
implantario. obse¡vaban sólo sobrela apatitao el poliestileno,nunca sobre
supe¡ficiesmetálicaso de carbono. Sentíaque sus resultados
puedenhaber diferido de los de Gould debido a las diferencias
Zona transmucosa o transgingival
en la población celular,las condrcionesdel cultivo o el trata-
el
l- n l d d e n l ic ionn, r lur al, e p i te l i od e u n i ó n p ro p o ni o n a u n se- miento del sustratode titanio que se utilizó. Independiente-
llado en la basedel surco frente a la penetraciónde sustancias mente de ello, no existeningún selladoo inserciónbiológicade
químicasy bacte anas.Si seinte¡rumpeestesellado,o si sedes- naturalezapredecibleentre los tejidos blandos y la superficie
truyen las fibras apicales al epitelio, se produce la rápida miSta- del i mpl ¿nl e,) l a ¿dapta(i ón enl reesl osdoscomponentes en l¿
ción de dicho epitelio en direcciónapical,lo que da lugar a una zonatfdnrsi nB i¿l \ resul tamásdel l ono y de una aproxi m a( ión
bolsa tras la ruptura del teiido blando de la superficieradicular. estrechaque de cualquierinserciónde epitelio de unión a la su-
Puestoque no existecementoni inserciónde fibras en la super- perficieimplantaria.
ficie de un implante endoóseo,es importante el selladotrans- Loa estudiosllevadosa cabo en un peíodo de 4 mesesen
mucoso Si se pierde éste,la bolsa periodontal se extiendea las pe[os pusieronde manifiestola dislupción de los tejidos blan-
estructuras óseasl. dos con una invaginaciónepitelialprofunda,cuandoel tejido se
Couldy cols.2describieron quelascélulasepiteliales seunen acercaa una superficielisa de titanios. [n el análisisfinal, si el
a la superficiede tilanio de una forma muy similar a como se selladotransmucososerompe o no estápresente,existeuna bol-
ünen a la superficie del dientenatural,esdecir,una lámlnaba- say dicha zona quedasometidaa una enfermedadde tipo perio-
s¿ly l a l o r m ac r ónde hem i d e \mo \o mdSr s .h ro e d e 1
r c o l r.l ob- dontal, con el resultadode defectosóseos(fig.29-1)
seNaron que, si el pemo del implante se sitúa en una región de Parafacilitar los procedimientosde curdadosen el hogar,el
mucosaqueratinizada sin movilidad,seriaapatenteun slgno cuello del diente debeserliso y no poroso.DePo¡tery colse co-
de adhesiónde lascélulasepitelialesa la superficiechorreadade locaron implantes de Ti-6Al-4Ven perros,con tamaño de poro
titanio. Wennstrom4y Wennstrom y Lindhes discrepancon de entre 50 y 200 pm. Estose¡an porososno sólo en la porción
Schroeder al mantene¡que la carenciade encíaqueratinizada radicular,sino también en la zona tlansgingival.El estudiocon-
no es,de forma necesaria,una situaciónvulnerable,y que una c]uyó de forma prematura,debido a la Sravepérdidade huesoy
mucosacon movihdad alrededordel cuello del implante, si se ¿ l ¿ extol i ¿ci ón K l ¿\ i ttef y Col5. l0
de l o\ si sl em¿\i mpl antari o\.
mantienecorrectamente, pefmitiráel éxito del implante.Para colocaron44 implantes porososde alúmina en pe¡ros En un
apoyarsu premisa,Wennstromcita la presenciade encíainse¡- intervalo de tiempo de 6 meses,sólo 2 de los 44 implantes se
taday queratinizada en el 670/0 (DE 24) y en el 51olo (DE31) de hallabanaún colocados.El restosehabíaexfoliadoen presencia
las superficiesvestibularesy linguales/arcadas de los estudios de una inflamacióny pérdida ósea considerablesHottel y
prospectivosy retrospectivosde Adell y cols.o,en el que sedo- Gibbonsll descdbi€ronque una porosidadsuperficialaleatoria
cumentantasasde supervivencia entrelos 5 y los 12 añosdel predisponea que el implante desarrolleuna cápsulafibrosagrue-
84(l4r para el maxllar y del 937oparala mandíbula.A partir de es- sa,mrent¡asqueuna supedicieimplantariacompletamentedensa
tas cifras,Wennstrompresentóla teoríade que la enciaquerati- e¡a más proclive a crearun selladotransmucosoen la interfase.
nizada,aunqueesdeseable, no esesencial parael mantenimien- Todos10sautoresllegarona la misma conclusión,acercade que
to del selladotransmucoso. Sin embarSo,segúnla expenencia una superficierugosaen la zona transgingivalera pe4udicial
clínicadel autor,los dispositivos implantariosy protésicos, así Darala saludde los teiidos.
587
588 PR OTE S IS DE NTA L S OBRE I MP L A NT E S
Los tejidos blandosy duros que rodean un implante osteointe- jigula 29-4 Al c¿bode un mesde cicatrización,esvisibleLlncre-
grado(contactoentre huesoe implante) muestranalsunassimi- cimienloescaso sobrelosimplantesde controlde la figura29-3 (/osdoJ
litudescon el periodontode la denticiónnalüral.Una gran di en comparacióncon los implantesproteg¡dospor la
de lo ¡zqu¡erdo),
ferenciaradica en las fibras de colágenoque no se insertan y membrana fterecha),
Montenimientode los implantesdentales 589
discurrencn paraleloa la superficie implantaria,en lugarde ser cualitatrvasen la mcroflora que rcdealos implantesy los dientes
perpendiculares, y con una dlsposición tuncionaldesdeel hueso en los pacientesparcialmentedesdentados. Sin embarSo,se ha
hasta el cemento20-40. Un procesosimila¡ a la pedodontitis, la encontuadouna reducciónsignrticativaen la cantidadde pató8e-
periimplantitis,puedeafectara los implantesdentales,y puesto nos periodontalesahededorde los implantesen los pacientesto-
que lasperiodontitissln tratarpuedenconducir,en último tér- talmente desdentados. Posiblemente,los dientesnaturalespue-
mrno, a la pérdidade los dientesnalurales,la periimplantitis den servir como reservoriopara los patógenosperiodontales,a
puededar lugara la pérdidade los implantesdentales.En este partir de los cualespuedencolonizarlos implantesde la misma
mornento,cxistenevidenciasimpo¡tantesde que la placabacte- bocasl.Quiryneny Listgartens2 estudiaron24 pacientesimplan-
riana juegaun papeldeterminanteen la pérdidade dientese il¡- tológicosparcialmentedesdentados, en los que las proporciones
planres.Del mismo modo que la periodontitisal¡ededorde los de tbrmascocoides,bacilosmóvilesy espiroquetas en las (bolsas"
dicntesnaturales, los hallazgos clinicosalrededor de los implan- implantariasfue¡on del 65,8,2,3 y 2,Io/o,respectivamente, y del
tesqrle presentan fracasoenglobanuna inllamaciónconsidera- 55,6,1,9y 3,60^paralos mismosorganismosen los surcosde los
ble de la encía,la formación de bolsasprofundas,y la pérdida dientesnaturales.En el casode un desdentadotolal, seencontra-
pro g rc\i \ ade hue\ or Lind q u i syl c o l s |. ). ron máscéll¡lascocoldes(71,301), menosbacilosmóviles(0,4(/o) y
ninguna espiroqueta.Losautoresconcluyeronque la flora en un
Hallazgos microbiológicos en la pcriimplantitis casoimplantoló8icocon edentulismoparcialtenia mayor poten-
clal patógeno.Otro estudiodemostróque los implantespresentes
'fal como seha descntopreviamente, se asocia una flora bacteriana durante3 a 4 añosteníanmás bacteriasque los que llevabande 1
similar en la periodontitisy la periimplantitis.Seha demostrado a 2 años,y que existiat ntásPorphyronotgs gin*vdlis y Prevotella
que los patógenosasociados con la enfermedadpe odontal perte- intetmeclia en eI casode un desdentadoparcialque en uno totals3.
necena una flora anaerobiagramnegativa y pigmentadade negro. Apoyando la propuestade que la periodontitis es lo mismo
Losestuclios püblicadoshan demostradoque la flora bacterianaen que la pe¡iimplantitis se encuentra el estudio de Dhamar y
las localizaciones implantariasque prcsenfanfiacasoestá com- colss4,que muestraque 1) seproduceuna mayol actividadenzl-
puestade bacilosgramnegativos, rncltyendoBrlcterciLles y Fusobtlc- máticaen los dientes/rmplantes con profundidadde sondaiede
teium spp.(Mombelliy cols.az). Losimplantesqüe moshabanfra- 3 a ,1lnm, en comparacióncon los de 1 a 2 mm, 2) sehallan más
casosecaracterizaban clínicamentepor el aumentode movilidady bacilos móviles en los dientes/inplantes con profundidad de
la imagenradiolúcidaperiimplantaria,y seasociaronprofundida" sondajede 3 a 4 mm, en comparacióncon los de 1 a 2 mm, 3) no
desde sondaiemayoresde 6 mm con patógenosperiodontales, se encuentian espiroquetasalrededorde los implantes de pa-
como Actitnbacills Llctínomycetemconitat$, Ptcvotella intüntediay cientestotalmentedesdentados en comparacióncon un 1,8olo de
Porphyromonos gingivtlit en másde un lerciode las localizaciones los implantesen pacientesparcialmentedesdentados, y un 2,5q)
examinadas por el análisrsde ADN (Beckery cols.+r)Seha demos- cn los dientesde control y 4) las pruebasenzimáticaspusieron
rrado que lasbacterias halladas en el surco implantario, en un caso de manifiestoque la microflora que rodealos implantesBráne-
de irnplantescon éxito,esbásicamente la mismafloraquela quese nark es similar a la de los dienles natu¡ales.Adonogianakiy
encucntraen el surcodel dientenatural,anteuna situaciónsaluda- cols.ss. mediantela toma de fluido crevicularde localizaciones
ble Mombelliy Mericske-Stern{+ estudiaronla microflorade 18pa- sanase inflamadasde 31 pacientesparcialmente desdentados,
cientesdesdentados con implantesndeéxito,, y hallaronun 52,8%) no hallaron dife¡enciasen el fluido crevicularpetiimplantarioni
de cocosanae¡oblos facultativosy un 17,4%de bacilosanaerobios en e] gingival de las locahzaciones sanasrespectoa las inflama.
facultativos,perosóloun 7,370de bacilosgramnegativos y ningún das,y llegarona la conclusiónde que las respuestas inflamato-
P. girtgivalis o espiroquetas. Haanaes45 verficó que la microflora ase inmuneseransimilares alrededor del dlentey el implante.
qüe rodeaun implanteestableen comparacióncon un implante Gatewoody cols.s6determinaronque la secuenciade coloniza-
fracasadosimula los patronesalrededorde una dentición sana ción bacte¡ianaque involucra a los cocos,bacilos de diversas
frentea una enferma.Lasesplroquetas, que estánconsideradas en- longitudes,lbrmas filamentosasy espiroquetas,era similar en
tre los morfotlposbacterianos máspalogénicospresentes en la pe- dientesy superficiesimplantarias,y que la formacióny madura-
riodontitisdel adulto (Mombelliy cols.aóy MombelliaT),sedetec- (i on de l a pl dcJb.rcteri ¿na
erd i denl i cJ.l ontofi erorTp er m ilio
tan raramenteen la placasubgingivalde implantesdentalesbien que sc acumularala placaalrededorde implantesIMZ (lnteryo-
) \ lr ni\ dm en l e \l ¿ b l PrVo
ma n te n i J u\ \ mb e ¡lIi to l :.4 2 r. Ol r o e' - re) y de los dientesnaturalesdurante3 semanas,y encontróuna
tudio (Ramsy cols.a¡)describiólesionesde periimplantitisque correlacióndefinida entre la acumulaciónde placay el desalro-
mostrabanuna proporciónmás alta de estafilococos (15,1olo) que llo de mucositisperiimplantaria,pero no halló ninguna diferen-
en las lesronesde gingivitis (0,06%)o de perjodontitis(1,270),10 ciaen la respuesta de lostejidosblandosal¡ededor de losdientes
que sugiereque los estafilococos puedentenerun significadoetio y los implantes,cuandoseexponena la placadental.La acumu-
lógicomayordcl que sepensabapreviamente lación de placadurantee] pe odo postoperatorioque siSuea la
Mombelli y cols.a9, en un estudiode l0 pacientescon implan- colocaciónde los implantespuedeponer en compromisola in-
tesBránemark,asícomo en l0 pacientescon implantesITI (Strau- serciónepitelialen lassuperficies implantariassE'se.
mann Institute),tomaron muestrade las bolsasresidualmás La distinción en|re un ftacasoimplantario oriSinadopor una
profundasy encontraronPorphytotrbnas Si,¡Sivtllis,Prcvotella ¡rrter jnfección con patógenosperiodontales(fracasoinfeccioso)y
flerlia,Fusobctcterium y espiroquetas en muchasde las bolsasp1o- aquelasociadocon la periimplantitisret¡ósrada(fracasohaumá-
fundasasociadas a implantes,después de 3 a 6 meses.Ninguno de tico) también seve reflejadoen la microflo¡a.Rosenberg y cols.Óu
los implantes estabacolonizadopor A dctinolüycctemcotnitans,pusieronde manifiestoque,en losimplantescon fracasode oriSen
pero el patún de distribuciónbactedanade las filacionesITI y principalmentelnfeccioso,el 42%de la flora subSingival constade
Br,l n e marer k a\ im il, ll.| | e\ l u d i od e I c o n h a rdyt , o l s .r0d, e 3 año' Peptostreptococ.us spp.,Fusobacteim spp.y bacilosentéricosSram-
de duracióo, con 19 pacientescon implantes osteointegr ados, negativos.Losimplantescon f¡acasode origentraumáticop¡esen-
mostró una flora subgingivalcon predominio de Porphyromonas tan una microfloramásparecidaa la de un estadode saludgingi-
Xingiv.tlis,Ptetotellairttetneiliay A. ctct nmycetemcotliiilns. val, y estácompuestaprincipalmentepor estreptococos.
Losimplantesde los pacientesparcialmentedesdentados pare- Los tejldos periimplantariosno se acomodanal aumento de
cen tener un riesgomayor de pe implantitis qüe los implantes las tensionesbiomecánicas,debido a que 1) los implantes se
en pacientestotalmentedesdentados. [xisten pocasdife¡encias muevenmínimamenteen el hueso,en comparacióncon los
590 PR OTE S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
.'
r ItsF.q,?^13,iüü'u1l'
taron el protocoloen cuanto a la aplicaciónde la modalidado ei
inst¡imento sobrela(s)superficie(s), igualándoloa 15 añosde ser-
vicio profesional,con cuatrovisitasal año y 8 segundospor super-
ficie,o en el casode un agentede pulido empleadopor el auxiliar
Seha asociadoun aumentoen los nivelesde espiroquetas subgin- dentalen la visila de mantenimiento,puliendodurante8 minutos
givalescon los implantesdenlalesendoóseos (tiposce¡ámicos,en parasimularun programade mantenimientode 15 años.
marcode rama,en hoia, y de pernofabricadoscon metaly carbo- Cuandoel titanio comercialmente puro,sin usary similaral
no) que seconsidera que ptesentanfracaso,debido a la formación mecanizado, se observó con x350 aumentos en el mjcroscopio
avanzadade bolsas,la inflamacióngingival siSnificativay la pér- eiectrónicode barrido,su superficicera lisa, sólo con ligerossur-
dida progresivade hueso,mientrasque raravez seencuentrane5_ cospor el mecanizado.Lascuretascon punta de titanio produie-
piroquetasen la placasubgrngivaldc los implantesbien manteni- ron surcosparalelosante impulsossolapados(fi8 29-5) Lascure-
dos y clínicamenteestables.Ramsy cols64tomaron muestrasde tas de acero inoxidable produjeron stucosaleaforios,con un
placade lasporcionesmásapicalesde lasbolsasPeriodontales aso- púnteadomarcadode la superficie(fig. 29-6) l.a süperficiede ti-
Mantenímíentode los itnplantesLlentales 591
lll cunono
zr-r
*JDllutler,Chicago,lL
'Orai B, llelmont,CA.
il)ro L)entec,llatesville,
AR
)fhillifs, Sroqualflie.WA.
I\octer C¿mble,Cincinn¿tj,OA.
'Colgate,Canton,MA.
*:ll Il¡plant Innovations,WestPalmBeach,FL
..HuFriedl', ChlcaSo,lL Eiguta 29-7 Titaniorecubierto tratadocon un
de hldroxlapatita
'TAd\'¡IrcedImplant Tcchnologres,Beverlyhills, CA u kasónico(microscopio
raspador de barrido,x350)
electrónico
tanio fue punteada de fonna aleatoria con el instrumento de mentos ultrasónicos eliminaban la mayor parte o la totaljdad de la
abrasión por aire Los laspadorese instrumentos ultrasónicos pro hisroxiapatita (fig 29-7), y la topografía superficial va¡raba con
ducían una abrasrónimportante de la superficie,y las pastasde la curetade punta de titanjo (fig.29-8). Los cambiossuperficiales
pulido daban lugar a la fbrmación de surcos de forma aleatoria, eran evidentescn orden decrecientede abrasividadrinstrumentos
con los cristalescorrespondientes al final de los surcos.Los anti- ultrasónicos, dispositivos sónicos, curetas con punta de titanio,
microbianos y los ceprllos manuales o eléct¡icos producían pocos cepillosinterdcntales,pastasde pulido y anlimicrobianos
cambios cn cl aspecto de la supcrficie respecto al implante meca- Pararesumir el estüdio de Thomson-Nealy cols.73,las unida-
nizado original, con sus di¡rinutas irregularidades supe iciales. des sónicas/ultrasónicas de agua y aire volvielon ¡ugosaslas su-
Los implantes de hidloxipatatita quedaban alterados de forma perficies de metai y de zafiro monocristalino, una situación que
impoftante respecto al aspecto normal, de modo que los instru- puede favoreccr la retención de placa. Las mlsmas unldades y
592 PR OTE S IS DE NTA L S OB R E I M P L A NT E S
Tratamiento antimicrobiano
Aseguraruna saludóptima alrededordel implanterequlerelos
siguienres puntos:
1. Inhibiciónde la placa.
2. lmpedimenlode la poblaclónmicroLliana incipientesobre
iE \den td ri ¿o\ i m p l a n l n ri .r\
l ,i\ \ Ulr er t i\
3. Eliminaciónde todala placaexistente
4. Alte¡aciónde la placaexistente, tanto de microolSanismos
patógenos como los no Patógenos.
Losantimicrobianos producíanuna alteraciór'l mínima de las
superficies implantarias estudladas, por lo queun medioefectivo
de mantenimientode lostejidosblandosalrededor del implante
dentalpoddaserel uso de un enjuague o colutorioque conten-
ga compuestos comercializados, como agentes fenólicos,alcaloi-
clesderivados de plantaso una formulacióna basede gluconato
de clorhexidina.
Muchos implantólogosdentalesempleanel gluconatode
rür
clorhexidina(Peridex, Procter& Camble,Cincinnaii,OH), que Figura 29-lO empleadoen e cuida
cepilo rotatorio(€léctrico)
ha sido aprobado por la AmedcanDentalAssociation debidoa la do caserode pilaresimplantar¡os e¡tre lejidoblandoe
y de la interfase
demostración de su sustantividad o la acciónde unión a los teji- rmpranre
Mantenimíentode los imqlantesdentales 593
30
os criterios de éxito en implantología denlal continúan locementaria, láminadura intacta,no sangradoal sondaje,no
siendocomplejos.La gran mayoríade estudiosclínicos exudadoy ausenciade ¡ecesióno de afectaciónde furca en los
quepresentan no hablande la calidaddel
éxitosy fiacasos dientesmultirradiculares (cuadro30-2)3.Muchosde estosmis-
tipo de éxito collseguido.En lugar de ello, se ha utilizado p¡tnci- moscriteriosseenumerancomocondiciones paralosim-
ideales
palrrrentccl tér¡rino lxifo de fofma intercambiablecon el de.!rt- plantesdentalesl-7.
sc ha empleado para
peNivcncid del iurplante [,] término /5?¡.ú¡so I-a AmericanAcademyof le¡iodontology ha definido cinco
scñalarel implante qLleya no estáen boca.l,a mayor parre de ar- tipos periodontalespara cl diagnósticoy tratamjento de los
tícülos de la bibliografíaprotésicarambién habla del éxito al re- dientesnarurales, quesenrüestran en la tabla30-19.Lascarego-
ferirsea la supervivencra.¿Cuáles el éxito dc tLn diente natural? Ías patológicasde la AmericanAcademyof Periodontologyno
Ln la bibliografía periodontal, se p¡esentala calidad del estado señalanun éxito o fracasocstricto,sinoun espectro desdela sa-
de salud, y unas pautasblen establecidasque se basan en crjte- lüd hastala enfermedad. Estaclasificacióo pernite un abordaje
rios clínicos describenel estadode salud idcal de los dienles Da- clínicoal tratamlenloen cadauna de lascategorías. Sc ha esta-
turales.[,] término genera]¿xifoen implantologia dental debería blecldounacscalasimilarparalos implantescomoayudaparael
sustituirsepor el concepto de calidad del estado dc salud, cor] diagnóstico y tratamiento,quetarnbiénproponetécnicas de ma-
una continuidad entre salud y enfermedadque describeel esta- nejosegúnlos signosy sintomasr'.
do de los implantes. La cscalapresentada parala calidaddel estadode saludde los
Con frecuencia,los índicesperiodontalesse utilizalt Paraeva- implantesbasadaen la evaluación clínicafue sugeridapor prj-
luar los implantes dentalesisin embargo,éstosson diferentesen meravezpor Jamesl0 y posteriormente modificadapor Mrsch6,7
su fundamento, ya quc no presentan caries,no tienen pulpa
dental para actúecomo indicador temprano de enfermedady no
poseen una membrana periodontal Además, los términos em-
pleadospara describir1(]sestadosde patologíaperlodontal son, a
menudo, inapropiadoscuando se aplican a los implantes. A me-
dida que sc comprenden mejor los mecanismos,factorescausa-
!l cunono
ro-r
les, patogénesisy los factoresdel hospedador evolucionan las
descripclonesde las enfermedadesrelacionadascon los inplan- . Un solo¡mplante, sinretención,no presenta mov¡l¡dad
tes. Otros autoreshan propuesto prcviamente criterios de éxito
cuandoseexamina clínicamente.
para los implantes cndoóseos,incluidos Schnitman y Shulmanl,
. Unaradiografía no ponede manifiestoningunaevldenciade
Cranin y cols.2,McKinney y cols.3,Albrektssony cols.1y smjth
y cols.s Tal como muestra el cuadro 30-1, el trabajo de Albrekts- imagenradiolúcida per¡implantaria.
. Lapérdidavert¡calde huesoesinferiora 0,2 mm al año,
sorr y cols.4era específicopara los implantes con fliación 1í8ida,
y se emplea de forma amplia hoy en día. Jamesha establecido después delpr¡merañode servicio delimplante.
una escalade calidad del estadode salud del lmplantc con cinco
. Elrendimientoclínicode cadaimplantesecaracteriza por la
niveles,que ha sido modificadapor Misch6'7.La escaladeJamcs- ausencia de signospersistentes
o ¡rreversibles
talescomo
Misch también propone modalidadesde maneio que se corres dolor,infecciones, parestesia
neuropatías, o invasióndel
ponden con estoscinco niveles conductodentar¡oinferiot
Las condicionesclinicasidealespara los dientes natulalesen- . Enel contextode lo expuesto,
unatasade éxltodel 8570a
globan la ausenciade dolor, menos de 0,1 mm de movilidad ho- finalde un perícdode observaciónde 5 años,y de un 80qo
rizontal inicial bajo tuerzaslateralesde menos de 100 8, menos de alfinalde unode 10 añossoncdteriosmín¡mosde éxito.
0,15 mm de movilidad secundariacon fuerzaslateralesde 500 8,
ausenciade observacióndc movilidad vertical,profundidadesdc De Albrektsson T, ZarbGA, WorthlngtonP,y cols:The long-term€f-
sondaje periodontal de nlenos de 2,5 mm, altura de la cresta ficacy of currently used dcntal rmplants: a ¡eview and proposedcritc-
óseaen la radiografiade 1,5 a 2 mllr por debajo de la unión ame- rra of success,1r¡t/ Or¡1!Mdrilbfoc hnllLtrtts7:7, L986.
596
de cali¡lad de salutl del implante
Escctlct 597
de las periodontitis
Clasificación
Tipo Terminología Descripción
I Cingivitis lnflamaciónde la encíacancferizadapor cambiosen el color,forma, posición,
aspecto y aparición
de la superfic¡e de sangrado o exudado
ll leve
Periodontitis Progresión de la inflamacióngingivalhac¡aestructuras Periodontales más
profundas y haciala crestadel huesoalveolar, con ligerapérdida de hueso;
profundidad de sondaieper¡odontal hab¡tual,de 3 a 4 mm, con ligera
pérdidade ¡nserción de tejidoconiuntivo y de huesoalveolar
lll moderada
Periodontitis Etapamásavanzada delt¡po ll; aumentoen la destrucción de lasestructuras
periodontales, pérdidavislblede soporteóseo,acompañada posiblemente de
un aumentoen la movilidad dentaria; posibleafectación de la furca en los
dientesmult¡rrad¡culares
lV avanzada
Periodontit¡s Progfes¡ón mayorde la periodontitis,con Pérdidalmportantedel soporteóseo
acompañada
alveolar, habitualmente de un aumentoen la movilidaddel
diente;probable afectación de la furca en dientesmultirradiculares
V Periodontitisrefractariaprogres¡va Incluye diversos tiposde periodontitis sin clas¡ficar,
caracter¡zados por
la pérdidarápidade huesoy de inserción, o por la pérd¡dalentapero
continuade losmismos;situación resistentealtratamiento normal
y asociada habitualmente con inflamación gingival y formación continua
de bolsas
dentalbenefitplans,/Arr l)PntA\\ot
Modificadadcl Council on Dcntal Carel)rograms:Reportingpe.iodontaltreatmcntLLnder
1 9t1 8
17: 371-37 3.
598 PRO T E S IS DE NTA L S OB RE I MP L A NT E S
Modificada de Misch CE: Implant successor failure: clinical assessmentin implant dentistry En Misch CE, ed: Conteñporcryimpldnt Ilentistry,
St Louis.1993.Mosbr
hueso de soportell. Los implantes del grupo III se caracterizan una pérdidade másde 3 mm en el huesode la crestadesdeIa se-
por la pérdidaverticalde huesode forma evidenteen una radio- gunda etapaquirúrgicade descubrimienro,o más de 1 mm de
grafía,una bolsaperiimplanta a, sangradoal sondaje(mássupu- pérdidaóseaen el pe¡íodode los últimos 3 años.Tambiénexiste
ración),inflamacióny enroiecimientode la mucosa,pero sin do- una profundidadde sondaiede másde 5 mm, con aumentopro-
1o¡ (fig. 30-4).Estosimplantesjustificanuna terapiaclínica más gresivo,en el períodode los últimos 3 años,acompañadahabi
agresiva.No es evidenleningún dolor durante la función, pero tualmentede sang¡adoal sondaje.La pérdidade huesoesinferior
puedeexistir una ligerasensibilidada la percusióno dulante su ahededordel implanle. Losepisodiosde exudadopueden
al 500/o
uso.No esevidenteninguna movilidad verticalu horizontalini' habe¡du¡adomás de 1 a 2 semanasen el peíodo precedentede
cial (MI 0), pe¡o puedeaumentarhasta0,5 mm la movilidad ho- 3 años,y püedeacompañarsede una ligera imagen radiolúcida
zontal (Ml 2) tras la colocaciónde la prótesis.Seha producido evidentealrededorde la regiónde la crestade un implante.
Escalade calidad de salud del implante 599
la pre-
micos locales como la clorhexidina, eslán indicados ante
PRO T E S IS DE NTA L S OB R E I MP L A NT E S
Terminologíarelativaal fracasoimplantario
Causa
Pr¡meraetaPa Complicación
quirúrgico qu¡rúrg¡ca qu¡rúrgica
Fracasoen la Desde la fasede Traumatismo (calor-
cicatrización cicatrizaciónhasta cirugía),
ósea la segunda etaPa micromovimiento
qu¡rúrg¡ca durantela
cicatr¡zación,'
infección
Fracaso Primeraño de Sobrecarga/ bacterias
temprano la cargaProtésica
ante la (Prótesis
carga Provisional)
Fracaó Primeraño hasta Sobrecarga/ bacterias
intermedio 5 años de función rcsultadosdel estudiofueronlos siSuientesl
Fracaso 5-10añosde tunción -
tardío
fracasoa >10añosde
largoplazo func¡ón
York, I)A) con el fin de destoxificar el lmplante dental contamina- demasiadolento, y el empleo de la abrasiónpor aire
do. Una vez más, el ácido cítrico fue más efectivo en cuanlo a la comprimido es peljgroso,debido al riesgode los émbolos
redLrccióndel recuenro de lipopolisacárido por milímetro cuadra- gaseosos en los espaciosmedulares
do sobre las superficies contaminadas de titanio y las tecubiertas c. Se destoxificael implante dental con ácido cítrico, que se
de hidroxlapatita,que ninguno de los otros productosquinicos o aplica con una bolita de algodón, o con un cepillo de pelo
antimicrobianos Fue evidenteuna mayor afinidad del lipopohsa- de camello.Son suficientesunos treinta segundospor
cárido por la superficie de hidroxiapatita que por la de titanio, de- superficie.La solución sobresaturada de ácldo cirico (al
bido nuevamentea las interaccionesde las cargas24,26'27. 407o,pH 1, cristalesmezcladosen agua cstéril)durará un
t,ozaday cols.lJ emplearon la abrasión por airc comprimido año en el frigorífico, aproxjmadamente.
para administrar cloramina-T al 1(l) en el fratamiento o detoxifi- d Realizar el injerto con hueso liofilizado, si se ha
cación de la superficieimplanta¡ia afectada.Una aplicación de conseguido la destoxificación complcta. En caso negativo,
ablasión por aire de 30 segundosde dulación fue suficlentepara se coloca un injerto de un material aloplástico,como
destoxifica¡ la superficie de tltanio, ), se concluyó que los resul- hidroxiapatita o bioglass.
tadosposirivosse debían al sistemade abrasiónpor aite y no a la e. Protegerel injerto con una membrana para la
aplicación de la cloramirla26'27 l,ozada y cols. también describie- regeneraciónóseaguiada,en casonecesario Son
ron una reducción significativaen los recuentosde lipopohsacá- aceptableslas memb¡anas reabso¡bibles (como Alloderm
ridos por milímetro cuadradoal utilizar polvo abrasivocon aire llifcccll, Branchbu¡s, NJ; distribuido po¡ BioHorizons,
comprimido. Perodebe señalarse qüe lodos óstosfueron estudios Birmingham, Al,l y Biomend [Zimmer Dental, Carlsbad,
in vitro, y dcberia tenerseun cuidado extremo cuando se enplean CAI). Si el defecto no puede cerrarsemediante
dlchos polvos abrasivosen un gabinete quiúrgico, donde po- cicatrizaciónpor primera intención con tejido blando, se
drian introduclrse émbolos gaseososo un cnfisema en los espa- utiliza una membrana densade 3-politetrafluoroetileno
cios medularesy faciales. (es decir, T[,F-Gen; Lifecore Biomedical, Chaska, MN).
Dennison y cols.19trataron con endotoxina algünos implantes f. Dejar el implante reparadosin función y.cubierto,
cllindrrcos, chor¡eadoscon plasma y mccanizados,o bien recubier- durante 10 a 12 semanas.
tos de hidroxiapatita, y a continuación se inlentó destoxiiicarlos Arot¡iiSi Ia superficie del implante es metálica (titanio, Ti-6Al-4!;
con agua, ácido cítnco, gluconato de clorhexidina y polvo abrasi- spray de plasmade tltanlo), seva del paso a al c.
vo con aire comprimido. El ácido cítrico detoxificó las superficies 2. Sl no existe una infección activa,y si sc encuentracolocado
mccanlzadasy de hidroxiapatita igual dc bicn, y puede ser el trata- un implante recubiertode hidroxiapatita,y éstaparece
miento de elección para detoxificar ias superficiesde titanio, metá- intacta, sin sufrir rcabsorción(pérdidaóseaderivadade una
hcas y recubiertasde hidroxiapatita. Una vez más, el gluconato de oclusión traumática,sobrecarga,ca.gaalejadadel eje axial,
clorhexidina mostraba un escasoefecto detoxificante. entre otras), deben ponerse en práctica los siSuientes pasos:
Se ha demostradoque la tetraciclina es ün quimioatrayente a. Levantarel telido y eliminar el tejido de granulacióndel
para Ia fibronectina,lo que facilita de estemodo en aumento del defecto con curetas netálicas.
creciniento de Ios fibroblastos y la inserción sobre las superficies b. Destoxificarla superficiede hidroxiapatita con ácido
radiculares in vitro2E. -l'eniendo esto en mente, Wittrig y cols.29 cítrico (al ,1001,,
pH 1), durante 30 sesundos por
incubalon tiras de aleación de tlfanio recubierta de hidroxiapatita superficie.Aclarare irrigar con agua esrérilo solución
en un cultlvo de fibroblastos humanos de encia y ligamento pe- salina estéril,con el fin de frenar el procesode
riodontal, tras el tratamiento con gluconato de clorhexidina, desmineralizaciónque lleva a cabo el ácido cítrico
fluolruo estannoso, ácido cítrico, tetraciclina, polimixina B o pe- Treinta segundosde aplicaclónde ésredestoxificarány
róxido de hidrógeno. Como controles, sirvieron unas tiras csté¡i- .refrcscarán"la srlperficic.
les sin tratar. [,] tratamiento con let¡aciclina fue superiot a todos c. Continüal con el injefto, los materialesde ROG y los
los grupos de tratamiento en la promoción dcl crecimiento ce- procedimientos,tal como se ha señaladopreviamente
lular, pero el ácido cítrico también promovió la adhesión celular. para el tratamlento del lmplante.infectado".
Todos los orros tratamientos condujeron a un recubúmiento con Nofdi La única diferencia es que la eliminación de la hidroxia-
células fib¡oblásticas,de morfoloSía similar a los obseNados en los patita no es necesaria,debido a que el recubrimiento está
controles. También puede existir un problema al utilizar la tetraci- relativamente descontaminado y aún es capaz de la cicatd-
clina sobre la hidroxiapatita, ya que se ha demostrado que, aun- zación biológica.
que no influye de fbrma significativa sobre el espesorresidual dc Importante: No utilizar telraciclina en contacto con la hidro-
hidroxiapatita o el aspedo c stalino de las tiras de prueba recu. xiapatita intacta, ya que modifica la proporción entrc calcio v
biertas de aquella, la tetraciclina altera las propolciones enrre cal- fósforo de ésra.No dejar el ácido cit co sobrela superficiede hi-
cio y fósforo enÍe el interior y el exterior del recubrimien1026,27. dloxiapatita duranle más de 1 minuto, ya que continúa (elimi-
nanOO,eSIa
Reparacióndel implante dental con patología,
que presenta fracaso
RE S UME N
1. Si existeuna infección (supuración,sangrado,inflamación)
con pérdida radiográficade hueso visible,y continúa el F,léxito de los implantes es fan difícll de descnbir como los crite-
procesopatológico,deberíanponcrseen prácticalos rios de éxito requcridos para un diente. Existe un espectroentre la
slSulentespasos: salud y la enfermedad en ambas situaciones [-os criterios princi
a. Levantarel tejido y climinar el tejido de granulación del pales para evaluar la calidad de los ülplantes son el dolor y Ia mo-
dcfecto (lascuretasmetálicasson válidas) vilidad. La prcsenciade cualcsquicradc clloscomprcmete en gran
b. Si el implante esfárecubiertode hidroxiapatita,y estaestá medida al implante, por lo que está indicada, habitualmente, sü
sufiiendo reabso¡ción, ha cambiado de color y de texrura, retirada Pueden relacionarselas profundidades de sondaje con la
se retira toda ella hastaque queda visible la süperficie presencrade una enfermedadlocahzadao de un espesorexcesivo
mctálica.Es mejor el emplco dc ultrasonidos,como preexlstcnlc cn el tejido, antes de la colocación clel implanle. Ill
Cavitron (Dentsply).l,l uso de curetasmanualeses aumcnto en la profundidad de sondaie tiene mayor carácter diag-
Escalsde calidod de salud riel implante 603
nóstico, e implica la pérdida de hueso, la hiperplasia Singival o 13 LozadaJL, James RA, Boskovic M: Surgical repair of peri-irn-
una hrperfrofia Habitualmente, se evalúa mejor la Pérdida ósea plant defects, / O¡"1 Impl1ntol 16:12 46, 1,990
con cl sondaie, en vez de con las radiografías.La causamás común 1 4 . Meffert RM: How to treat ailing and failing plants, It pl¿7[f
de pérdida de hueso dürante los primeros años de función se rcla- DPl1t7.25-33, 1992.
clona con factores tensionales. Se obseNa fácilmente el índice de 15. Tarnow DP: Dental implants in periodontol care, Cll¡'i-OPít
sangrado e indica la inflamación de la encía. Sln embarso, el esta- Periodorltol"l:57-62, 1,993
do de salud del implante no se relaciona con la inflanación en el 1 6 . Danesh-Meyer MJ. Dental implants. IL Cuided bone
¡egeneration, immediate implant placement, periimplantr-
surco, como podría ser el caso de un diente natural.
tis, failing implants, J N Z SocPetiodontol 78118-28, 1'994.
Ll fracaso implantario es más fácil de dcscribit y puede constar
1.7. Meffert RM: Periodontitis vs peri-implantitis: the same dis-
de una serie de factores. Cualquier dolor, movilidad verlical, pér-
ease?The same treatment? Crit RevOral Biol Med 7:278-297,
dida progresiva del hueso sin control, así como una imagen ¡adio- 1996.
lúcjda periimplantaria Senemlizada justifican la retirada del im- 1u Bower RC: Peri-lmplantitis, Ann R AusttdlLlsColl Dent Sutt
plante. Los tactores de calidad del implante fueron establecidos 1314857, 1.996.
porJames, y modrficados por Misch para dar lugar a una escalade 19. Dennison DK, HuerzelerMB, Quinones C, et al: Contami-
cahdad del implante que no sólo evalúa la continuidad entre sa- nated implant surfacesran in-vitro comparison of implant
lud y enlérmedad en el implante, sino qüe también relaciona el sudace coating and rreatment modalities for decontamina-
tratamicnto y el pronóstico con las condiciones existentes. tion, I Periodolltdl Res651942-948, 1,994.
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Indice
L densldadósea,134, 13,11
división C en altura,117f
Labio(s) divisionesde, 217-212,217f
filtro,296 que sostieneuna restauración PR 4 en hueso abundantc de
inferiot posición ba)a del, 46f división A, 113f
posición baja clel superior, 46f tasade éx1to, 130
supe ores
Parte posferior de
al sonreír, 46f densidadósca,1341,135
determinación del contorno vesLibularde, 296 módulo de la cresta,337f
edad reabsorciónde, 8f
extremo del canino, 297f, 298f parte posterior izqulelda de, en hueso abundante de división A,
incisivoscentrales,296, 297f 't22f
elevado al sonreír, 46f pérdida de hueso en, 7, 9f
elevados,incisivos centrales,298f pérd1dagrave de hueso en, l1f
eliminación dc la línea vertical, 574f rcabsorción de, 7f
extremo del canlno, 296, 297f sobredentadüra sobredos implantesen, 291f
incisivoscentrales,295f, 296. 296f tejido queratimzado, 24f
longrtud promedio en la línea media del, en la muler adulta, tolsión de, 253 254
295f Márgenessupragingivales,428
posiciónbaja,46f Masa,309 310
Laboratorio, hoja de Materiales de impresión elásticos
comunlcación del contorno de la corona lmplanlaria y de los propiedadcsde fraguadode,461t
contactos oclusalcsprincipales, 500f Materialesoclusales
comunicación en la corona implanlaria del scctor características de, 5031
posterosuperiot501f carga progresivadel hueso, 517
Laney-Poirras, plantilla de, 147f
cficiencia masticatoria, 504
Lengua iracturas,419,,119f,505-506
borde festoneado de, 97f prótesis sostenidasobre implantes, 503 507
con rebordesdesdentados,9 Maxilar, 133 V. timbiétl Maxilar posterior desdentado
empuje, 98-99, 98f BioHorizonsMaestro,implantes,543f
Levantamienroperióstico,hipótesisdel, 73-74 causasde pérdida de un solo diente anteriot 368c
Ley de las vigas, 172 con hueso de dlvisloí C-al, 1.27f
Límite de resistencia,324 con huesode division D, 127f
Línea baia del labio infenor, 46 corona anLerior,301-302
Línea de sonrrsaelevadacon labio superior corto, 298f densrdad,28L
Línea del labio superior elevada,46 desdentado,201,201f
Líneasde Luder 96 con fraclura de lmplantes, en la radiografía panorámica,
Líneaslabiales,173-174 292f
alta ,47 1,17 7 con implanlesBioHorizonsMaeslro,534f
bala en el inferior, 46 de forma parcial
inversa, 11f planes de tratamiento implantológicos, 282-285
Llavede torsión, 362,362f, 422 423, 422f, 445|.,,155, 455f, 551f
tras un injerto de hüeso madulado cuatro meses,561f
Loe y Srlness,índice de, 28 selsmesesdespuésdel injerto del seno, 533f
Longevidad, índices periodontales, 19 injcrto de hue\o de ( restailí¿(¿. q48f
Longitud coronaria de los incisrvos parcialmente desdentado
can ino ,30 1,3 81 planes de fratamiento implantológico, 282 285
centralessuperiores, 301, 381 tras el injerto de seno maduradodurantecuatro meses,561f
lareralessupeüores,301, 381 parle anteriot 281
Luisiana, Facultad de Odontología de, 201 altrua,570f
altu¡a coronaria, 281
M cambios en el reborde desdentado, 105
Macrorrosca,característicasde la, 34 condiciones anatómicas comprometidas, 282c
Maestro Denlal, Sistemade Implantes, 3 deosidadósea,134, 134t
Maloclusión de claseIII falsa, 10 distancia anteroposterior,285f
Maloclusiónesquelética de claseIII, 86-87 pérdidaósea,281f
Mandíbula plan de tiatamientoen el desdentado,285f
cuñatura de, 59f tasade éxito, 130
D2, 1361 parte poslerior
desdentada criterios de seleccióndel tamaño del implante en, 304c
con inierto de crestailiaca, 2591 densidadósea,134, 1341
divrsrón C-ai, 220f espaclode la altura coronaria, 268
reabsorciónde, 8f éxito de los implantes unitarios, 3
dlvisión B en el sector postedor, il93f pérdidaósea,105
flexión de, 253f porcenraje de contacto entre hueso e implanle, 268f
movimiento medial de, 253 tamaño ideal en, 304
parte anteriorde la, 211 2'12,211f tasade éxito, 130
cambios en el volumen de hueso tras la pérdrda de dientes, pérdrda de hueso en los, 7, 7f
1 05 pérdidagravedel huesoen, 1lf
Índice 617
planes de tratamiento lmplantológico del maxilar desdentado, Misch-Judy,clasificación ósea de, 105 106, 196
:J01_302 Modeladodel borde penférico,572f
regionesde,570 Modeladoy remodelación,130-131
sectorespara la transferenciade carga, 547f aceleracióncausadapor, 340
T C , 61f aceleradospor estímulos nocivos, 3¡[0
'tct, 64f deformación,76
totalmente desdentado,285 288 estímulos¡ocivos, 340
visión axial de, 58f huesocortical,130 131, 338
zona anlerior desdentadadei Modelos
plan de tratamlentopara,285f diagnósticos, 142 145, L42t
Maxilar post€dordesdentado estimación del volumen del hueso subyacente,144
consideracionesanatómicas, 265-269 r e E i \ t r od e I d m o r d i d dd b i e r t J ,l 4 J l
aportesanSuineo,266, 267f inferiol,583f
consjderaclonesespecialespara, 268 269 maesrro,4,11f
evoluclón de la parte poste or del maxiLarante la pérdida de regist¡o de la mordida anteriot 1,13f
dlentes,265-266,265f separadosdel molde, 440f
expansróndel seno maxila\ 266,267f superior con voladizo, 144f
flora bacteriana, 266 vaciadosen yeso, 535f
densidadde, 265f Módulo de elasticidad,3I4, 457,474-475, 541f
historia de opciones terapéutlcassubantrales,270f densidadósea,140f,547f
historiade tratamiento,269 271 determinación de, 140f
evaluación radrog¡áfica,270-27 1, 270f, 277f implantes cerámicos,323-324, 324f
rev1s1ónde la literatura, 269 270 Módulo de la cresta,35, 336 338
sele.ción de, 271-277 collar pulido, 337
huesodjsponrblebajo el seno,269,270f parte posterior de la arcada infcrlor, 337f
implantes en hoja, 269 Módulo elástico. Il Módulo de elasticidad
implantes en la zona prcmolar, 275f Molares. I¿ ¿dmú¡¿,Primeros molares; Segundosmolares
opción subantral 1 ausentes,4-5
historia de tratamiento, 27Of,272, 273f con furca, 182
radiogafía,273f diámetro posteriot 268f
tiempo de cicatrización, 272t inferioressustituidoscon dos coronasimplantariasferuhzadas,499f
opción subanlral2 supenores
historia de rratamiento, 270f , 272-27 3, 272t, 273f diámetro de, 304
ftdiolrafia,273f surpeficie de, 304
tiempo de cicatrización,272t Momento, brazosde, 315
opcrón subantral 3 cargasde torsión,316f 317f
historia de tratamienrc, 270f, 272t, 274 275, 274f Momento, definido,431
radiografía , 27 4f Momento de cargas,315, 316f, 318t, 431
tlempo de cicatrización, 272t Momento de inercta, 320
opción subantral4 biomecánica, 320
histona de rratamiento, 27Of,275-277 , 27 5f, 276f, 277f, 278f tornillo de cofia,32ó
tiempo de cicatrización, 272t Momentos de flexión, 315
planificación terapéutica pa'a, 265 278 Montaje de modelo superio! 143f
Máxima intercuspación, I 6il Mordedurade la mejilla, 351
Medición de la deformación en incrustaciones,91 Mordida, registro de, 442f
Medio reabsorbiblede chorreado (MRC), 34 Mordida cerrada,11f
Mentón de bruja, 11, I lf Movilidad, 20 21
Meral, coronade, 359f Movimiento de las prótesis (MP), 210
Metal, elongacióndel, 457 MP l¿ Movimiento de la prótesis (MP)
Metal, flexión del, 172f MRC. Il Medio reabsorbiblede cho eado (MRC)
Metal-porcelana,corona de, 506f Mucosaqueratinizadamóvil, 5 71f
Metilmetacrilato, 465 Mujer adulra
Microdeformación, 76, 77f, 131-132,339f, 341 arco labial, canino, 29,5f
densidadó se a,5 13 f longitud media del lablo superior en la línea media, 295f
hueso,.540-541 Músculopterigoideoexterno,palpaciónde, 167
patrones,540f Músculos maseteros
¡cmodelación ósea,538f con apretamiento, 96, 97f
zonas, 339 ,34 5 palpaciónde, 167, 168
Microfisuras,323 Músculos masticato¡ios
Microfracturas,34l con apretamienro, 96
Microhendidura,33Tf Músculosmentonianos,9f, 10-11
Microlcsión,340 Músculos plerigoideos
Mrcror¡osca,característicasde, 34 externos, 167
Millet índicc dc movilidad de, 476 con apretamienlo,96
Minusválidos deniales, 12 palpación de, 168
Minusválidosoralcs,12 interno del mismo lado
Misch, Analizadot Oclusal de, 164f con apretamiento, 96
Misch, clasrficación de la densidadósea,133-134,134t, 135f palpaciónde, 168
618 ÍN D ICE
Prótesisl.orf.)
rígidassencillas,185
Radiografíacefalonlétrica, .55-56
dientesnaturales,185
lateral,55
implantes osteointegrados,185
Radiografíadigital, ventajas de, 65c
sobre implantes
Radiografíapanorámica,56 57, 56c, 57f
como antagonistade dentición natural,S6f
Radiografía periapical,55, 65 66, 65f, 66f
mantenimiento del hueso, 14f
diaSnóstico por imagen posterior a la prótesis, 66
retención por cementado, 443f
Radiografíatemporal de sustraccióndigital, 67, 68
tasade éxito, 13
Radiografíasde aleta de mordida, 66-67
ventajasde, 15c
Radiografíasoclusales,55
sostenidasobreimplantes
inferiores, 55
aspectosoclusales, 476 480
altura coronaria y oclusiones protectoras de implantes, superiores,5.5
Raícesdenfarias con forma patrón, 32
488-,190
ángulo de cúspidescoronarias,485 486, 486f Raíz en tornillo, 3,1
articuld (iór (on pr ole( ( ión m ulua. , lSl 442. 4all 4 a 2 l Reabsorclónalveolar superior despuésde la pérdida ósea, 105
contactosoclusalesprematuros,476-480 Reabsorción radiculat,379-380,379f
contorno de la corona rmplantana, 492 5O2, 492f-5021 Reborde
diseño, hacia la arcadamás débil, 502 ante or, reabsorciónde, 8
influencia de superficre,480-,181 atrófico,571f
mecánica del hueso y dirección de fuerzas,484 486 atrófico con paladar plano, 5 71f
orientacióndel cüerpoimplantarioe inflüenciade la aumento,534t 5 71f
dirección de carga,482 484, 483f desdentados
po \icio ne \d e lo\ c onldc lo\or lu\ ¿le\ .140 442 4qo f 4 o l t anchura, 109
prótesis fija de toda la a¡cada,502-507 atróficos,6
voladizos y oclusión protectora de los implantes, 486 ,187, forma ideal,5 70f
447f paralelismo,175
male¡ialesoclusales, 503-507 parte anterior, 8
oclusiónprotecto¡ade los implantes,472 507 superior desdentado,cambios en la parte anterior del, 105
movilidad de los dientes naturales frente a la de los Rechinamlentoexcesivo,92
implantes,473 476,473c,471c,174f Reconstrucciones sostenidas sobreimplantes,176c
parala restauraciónunitaria de dientesanterosupenores, 368 Recubrimientos,desventajasde los, 345-3,16
removible,43 Reierencias analómicas,abordaj€de, plano oclusal,299
ventaias,13-14 Región anterosuperior,302
superiorcomo antagonistade una prótesisimplantaria,568 585 Registrocon mordlda abierta,modelosdiagnósticos,143i
aspeclosprotésicos,574 581 Rejillas milimétricas radiopacas,55
Llime n\iL ,nve rli( al de uc lu\ ion L' biv li\ ¿.S- 7. 5- 71 Rclacióncént¡ica,164
tbrma de los dientesposteriores, 578-579 Relaciónentre las arcadasmaxilar y mandlbular,167
plano oclusal,575 577 Remodelación. Y fdnril, Remodelación ósea;Modelado y
posiciónde los dientes,577 578 remodelación
posiciónde los dientesposteriores,5T9-5E1 BioHorizonsMaestro,implantes,3,11f
posrción del borde incrsal superior, 57,1 575 Bránemark,implante, 341f
evaluaciónde los tejidosmaxilares,.569 de la interfase,339
evaluaciónde los tejrdosblandos,572 dehnida,344
evaluacióndel tejido duro, 569 571 lmplantes crlíndricos recubiertos de hidroxiapatita y fosfato
impresiónde la prótesissuperior,572-573 fricálcico,343
supe ores, 286f Remodelaciónósea,5
como antagonista de dientes naturales, 581f ahededor del implante despuésde la cilugía, 538f
como antagonista de prótesis implanlarias inferiores, 568f deformación,76
. l ia ñ +a ( ñ ^ (+é ri ^rÉ ( tTqf microdeformación, 538f
equilibrio bilateral,581f Resldentescon PR-s,.180
plano oclusalpara,576f Resinaepoxi, 446
procesamiento, 584f Resonancia magnética(RM),53, 61-62
¡egión principal de apoyo para, 569t Restauraciones
surcosdireccionalesmesial y dlstal, ,{32I adheridascon reslna para sustituir un diente anterosuperior,
terapéutica,175-178 368,370f
medianteimplantes,176c atornllladas anterirores,il19f
termlnologíade los componentes,3637 con alto contenido en agua, 165
ünidas por resina con g¡abado ácido para la restauración de la mandíbula,190f
unitaria en el sector anlerosupenor, 368 abordaie en dos etapas,564f
Protocolos de dos etapascon enterramiento, 87 definitiva,259f
Prueba in situ, 258f
cira,5 26 f,58 2f definitiva
de metal, 442f con mordida polente, 522f
er ceú, 247f fabr1cada,536f
modo, 247f despuésde seismesesde función con la restauración
para el coladometálico,442f p¡ovisional,541f
Ptosis,11f prótesisfija tipo 2, 528f
Indice 623
Traumatismoque acele¡ael modeladoy la remodelación, Vía generadafuncionalmente (VFG), técnica de, pa¡a prótesis
340 removibles suPerio¡es,581-585
Tiaumatismo quirúrgico, ca¡8ainmediata del implante, Vida social, 12
537-538 Vtutualscope,154-155
t üaoa ,5)1 r Voladizos, 83, 183, 183f, 235f
Troquelesde yeso pieüa, 446, 446f alh¡ra vertical de la cotona, 99f
TSO, I¿ Tasa de rer4odelación ósea (TRO) como palanca de claseI, 488f
Tuberosidadesdel maxilar, 572f dete¡minación de la longitrrd, 168, 222f
dientes naturales adyacentes a múltiples localizaciones
implantadas, 184
U inferiores postedores, 86
UAC. I¿ Unión amelocementaria (UAC) ocr¡]to, 239
UCLA, plIarcs, 424, 424f pérdida de hueso de la cresta,78f
Unión amelocementada (UAc), 302 postedo¡es de la arcada infe¡ior, 86
ñ^c+é'ñiñféri^r gÁ
dimensiones mesiodistales,305t
Unión del tomillo, 454 ve¡tical, 99f
Vóxeles,54c
TS B N 4 47',74 412 2
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