Annals of Mediterranean Surgery 2023; 6 (1) 54-62

DOI: 10.22307/2603.8706.2023.01.007
ISSNe: 2603-8706

Case Report

ESOPHAGEAL STENOSIS AFTER

CAUSTIC INGESTION: CASE REPORT
AND LITERATURE REVIEW
ESTENOSIS ESOFÁGICA POSTERIOR A
INGESTA DE CÁUSTICOS: REPORTE DE CASO
Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
Alejandra Holguin-Sanabria1, Vanessa Barreto-Castilla1, Juliana Pinzon-Luna1, Alejandra Vega-Za-
baraín1, Luisa Orduz, Carlos J Perez-Rivera1*

1
Servicio de Cirugía General. Hospital Simón Bolívar, Bogotá. Colombia.

*
Correspondence Author:
Carlos J. Perez-Rivera,
Servicio de Cirugía General. Hospital Simón Bolívar, Calle 165 # 7-06, Bogotá. Colombia.
E-mail: [email protected]

Received: 29 August 2022. Approved: 09 November 2022. Published: April 2023

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Abstract

Accidental ingestion of caustics is both a medical and social problem in the pediatric population.
They can produce lesions of varying severity, such as mediastinitis or esophageal perforation, and
later ones, such as esophageal stenosis, initially managed by the use of stents or mechanical dilations.
In the most critical cases where they have not given the result, they have an indication to perform
an esophageal replacement. The following is a case report of esophageal replacement secondary to
esophageal stricture and a review of the literature on the social impact pathophysiology, diagnosis,
and treatment of esophageal stricture secondary to caustic ingestion.

Resumen

La ingesta accidental de cáusticos es un problema tanto médico como social en la población pe-
diátrica. Pueden producir lesiones de distinta gravedad como la mediastinitis o perforación esofágica
y otras más tardías tales como la estenosis esofágica, manejada inicialmente mediante uso de stents o
dilataciones mecánicas. En los casos más críticos donde no han dado el resultado, se tiene indicación
de realizar el reemplazo esofágico. A continuación, se presenta un reporte de caso de reemplazo eso-
fágico secundario a estenosis esofágica por ingesta de cáusticos y una revisión de la literatura sobre
el impacto social, la fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de la misma.

Key words: Caustics, Esophageal Stenosis, Social Problem, Access To Health Services.

Introducción en cuenta que estos casos requieren de un manejo

interdisciplinario por parte de cirujanos, intensivistas,
La ingesta de cáusticos es un problema común gastroenterólogos, psiquiatras, entre otros, para
en la población pediátrica, cerca de 1000 niños son asegurar una adecuada evolución y pronóstico (3).
hospitalizados cada año en los Estados Unidos por El siguiente caso clínico fue escrito siguiendo las
esta causa (1), que se caracteriza generalmente por ser recomendaciones para el reporte de casos quirúrgicos
accidental, contrario a lo que ocurre en la población según las recomendaciones SCARE (4).
adulta en la cual se presenta principalmente en
intentos suicidas (1). La lesión esofágica comienza Presentación del caso
a partir de minutos y puede continuar durante varios
meses dando como resultado en los casos más Paciente masculino de 8 años sin antecedentes de
severos la formación de estenosis (2). El tratamiento importancia, quien consultó al servicio de urgencias
es controversial, va desde dilataciones seriadas de en Venezuela por presentar quemadura esofágica
la estenosis hasta intervenciones quirúrgicas en las secundaria a ingesta accidental de soda cáustica, con
que se han descrito diversas técnicas entre ellas el posterior estenosis esofágica severa del 90% lo cual
reemplazo esofágico utilizando la técnica de Schärli generó un trastorno motor de la deglución, requiriendo
(2). Adicionalmente es necesario el seguimiento manejo con 2 dilataciones esofágicas sin mejoría.
por parte de psiquiatría, debido a que este evento Debido a esto se realizó gastrostomía percutánea con
cambiará su dinámica normal de vida y es necesario el fin de garantizar vía de alimentación, sin embargo,
el acompañamiento en su proceso de adaptación. por falta de recursos y migración a Colombia el
De igual manera en pacientes con patología de base paciente perdió seguimiento.
que lo llevó al intento suicida es fundamental la Seis meses después ingresó a nuestro servicio de
pronta intervención psiquiátrica. Es importante tener urgencias por cuadro de disfagia y sialorrea excesiva.

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Al examen físico se encontraba en aceptable estado a 10 cm de la arcada dental, sin lograr avanzar guía
general, con adecuado control de signos vitales, de metálica hacia distal y esófago distal cerrado, con
aspecto delgado y un IMC/E en -1.3DE indicando apenas 3 cm desde el cardias hasta la estenosis. De
Bajo Peso para la Edad. Se solicitó esofagograma acuerdo con los estudios realizados se consideró que
en el cual se identificó contraste oral (medio el paciente era candidato a reemplazo esofágico con
hidrosoluble) únicamente hasta la porción cervical tubo gástrico previa repleción nutricional con soporte
del esófago sin evidencia de pasaje del contraste a enteral 150 ml, con un aporte energético: 900 kcal/
un nivel más distal (figura 1). Adicionalmente se día la cual se suministró por 15 días por el grupo de
realizó endoscopia de vías digestivas altas en la cual soporte nutricional y metabolismo.
se documentó cierre completo de la luz del esófago

Figura 1. Radiografías seriadas tras la ingestión de contraste oral (medio hidrosoluble). (A) Radiografía anteroposte-
rior previa a paso de contraste. (B) Se evidencia pasaje del contraste únicamente hasta la porción cervical del esófago.
(C y D) Contraste se mantiene en porción cervical, no se observa pasaje a nivel más distal.

Posteriormente se llevó a procedimiento quirúr- esofágico proximal y se exteriorizó a través de in-

gico, se inició con incisión de laparotomía supraum- cisión de laparotomía. En estómago por la curvatura
bilical, disección y desprendimiento del estoma de mayor, se realizaron tres disparos de sutura mecáni-
la gastrostomía; Seguido a esto se realizó disección, ca lineal cortante de 75 mm por debajo de la sonda
corte y ligadura de arteria gástrica izquierda, libera- creando el neoesófago con tubo gástrico isoperistál-
ción de adherencias firmes paraesofágicas con ener- tico y punto de sutura a nivel del ángulo de sección
gía avanzada hasta rodear el esófago y se reparó con con Vicryl 3-0. Se procedió a realizar Piloroplastia
lazos de silicona vasculares. Se procedió a realizar en Heineke-Mikulicz (incisión longitudinal y sutura
incisión de cervicotomía izquierda y disección por transversa) con puntos separados de Vicryl 3-0 (4).
planos identificando orificio en la tráquea a nivel Se pasó pinza Rochester transmediastinal y se ascen-
posterolateral, el cual se suturó con dos puntos en X dió el neoesofago al cuello, luego se resecó el seg-
de Prolene 5-0 confirmando ausencia de fuga aérea. mento proximal del esófago y se realizó anastomosis
Se continuó con incisión de esternotomía, disección del esófago a nivel de la faringe con el neoesófago
retroesternal y sección del esternón con esternotomo, termino-terminal con Prolene 3.0. Posteriormente se
luego se procedió a realizar disección de vena inno- realizó gastrostomía tipo Stamm con dos jaretas en
minada, arteria y vena subclavias. Se realizó corte cara anterior de estómago y sonda de gastrostomía

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en medio, por contrabertura se introdujo drenaje de la cual fue tolerada adecuadamente. Al décimo día
Jackson Pratt lateral a herida de cervicotomía y se se solicitó toma de esofagograma control que reportó
dejó adyacente a la anastomosis. Se cerró esternoto- paso adecuado del contraste hasta las asas intestina-
mía con monofilamento de acero, tres puntos en X y les sin evidencia de fístulas (Figura 2). El paciente
finalmente se cerró por planos. Así fue como se llevó culminó su décimo día de manejo antibiótico de ma-
a cabo satisfactoriamente el procedimiento quirúrgi- nera satisfactoria, continuó en vigilancia por 5 días
co utilizando como guía la técnica de Scharli (6,15). y posteriormente se dio egreso médico. Al mes se
El paciente se llevó a la unidad de cuidados inten- realizó cita control evidenciando adecuada evolución
sivos pediátricos donde requirió de ventilación mecá- clínica, herida quirúrgica en buen estado y adecuada
nica, sedo analgesia, bloqueo neuromuscular, soporte tolerancia a la vía oral. Actualmente el paciente se
vasopresor y cubrimiento antibiótico con Ampicilina encuentra en su sexto mes postoperatorio, continúa
Sulbactam. Al cuarto día se extubó y se realizó retiro tolerando la vía oral y no ha presentado ninguna com-
de soportes, al séptimo día se trasladó a hospitaliza- plicación.
ción general y al noveno día se inició dieta líquida

Figura 2. Radiografías post operatorias seriadas tras la ingestión de contraste oral (medio hidrosoluble).

Discusión cual genera una gran brecha social en términos de

oferta para casos como este, donde se requiere ma-
La ingesta de cáusticos ha sido un problema so- nejo oportuno por parte de profesionales que puedan
cial y médico importante que, a pesar de las medidas reducir las complicaciones y mejorar la calidad de
de prevención relacionadas al acceso y conservación vida de manera idónea.
doméstica de estos productos, sigue sin resolverse Además de la falta de capital humano en el abor-
(7). Este tipo de incidentes domésticos requieren un daje de esta problemática, el sistema de salud colom-
manejo integral de urgencia por especialidades como biano ha tenido la gran responsabilidad de acoger a
lo es cirugía pediátrica. En Colombia existen pocos miles de emigrantes sin seguridad social que requie-
estudios que informen la cantidad o disponibilidad de ren atención, que para los años 2019 y 2020 fueron
especialistas en el país. Sin embargo, en el 2017 se de al menos 3.968.315 y 2.220.223 de personas res-
publicó la estimación de oferta de las espacialidades pectivamente según los datos recolectados por el Mi-
en Colombia, siendo para esta especialidad tan solo nisterio de Salud (10). Por otra parte, la humanidad
139 profesionales (8); valor el cual no se aleja mucho tuvo que vivir otro momento histórico con una nueva
de lo estimado para el 2013 (recopilación de especia- pandemia desde el año 2020. Esto requirió de gran-
listas desde 1980 al 2011) con tan solo 118 (9). Lo des inversiones en el sector salud para el manejo de

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pacientes con patología respiratoria grave, dejando a como diferidas (Estenosis, trastornos motores o de-
un lado los procedimientos quirúrgicos ambulatorios sarrollo de neoplasia de esófago) (11). La población
y enfermedades crónicas que hoy en día están abor- de mayor riesgo y que constituye cerca del 80 % de
dando la mayor ocupación hospitalaria. Este hecho los casos son predominantemente los niños entre los
dejó al descubierto la deficiencia en capacidad hos- 2 y los 6 años, que ingieren limpiadores de hogar de
pitalaria del país y aún más en unidades de cuidados manera accidental y usualmente tienen lesiones mo-
intensivos pediátricos necesarias para el abordaje de deradas (11).
esta problemática (10). Las lesiones por cáusticos se producen en 4 fases
En cuanto al agente causal de la estenosis eso- (Tabla 1) . Una vez se han establecido las 4 fases y el
fágica existe una amplia variedad de líquidos con grado de estenosis esofágica es necesario examinar
propiedades corrosivas capaces de generar lesiones al paciente de manera exhaustiva (11). De acuerdo
de gran magnitud; entre ellos se encuentran los cáus- con la presentación de los síntomas se determinará la
ticos, frecuentemente identificados como productos necesidad de realizar endoscopia de vías digestivas
de limpieza, baterías, cosméticos, jabones, etc. De la cual está indicada sólo durante las primeras 12-48
acuerdo con sus características químicas, se pueden horas posteriores a la ingesta (12). No se recomienda
dividir en dos grupos, los ácidos y los álcalis. Exis- la endoscopia después de la primera semana debido
ten unos valores de pH que consideramos críticos. El al alto riesgo de perforación y tampoco en pacientes
pH por encima del cual las sustancias alcalinas tie- hemodinámicamente inestables, con perforación eso-
nen capacidad de producir lesiones cáusticas es igual fágica ya establecida ni con edema laríngeo-faríngeo
o superior a 12, mientras que las sustancias ácidas grave (12). Es importante establecer el diagnóstico
pueden producir lesión esofágica con pH inferior a endoscópico y el grado de severidad de las lesiones
2 (7,11). Esta exposición puede producir complica- ya que orienta la conducta terapéutica y el pronóstico
ciones que suponen un impacto considerable para los (13). Para ello, se recomienda utilizar la clasificación
pacientes, tanto inmediatas (Perforación, neumonía de esofagitis cáustica de Zargar (Tabla 2).
por aspiración, alteraciones electrolíticas y muerte)

Tabla 1. Fases de la lesión por cáusticos. Se describen las 4 fases de las lesiones por cáusticos con sus respectivas
características.

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Tabla 2. Clasificación endoscópica de esofagitis por cáusticos (clasificación de Zargar).

Clasificación de Zargar, inicia en grado 0 hasta técnica quirúrgica apropiada teniendo en cuenta que
grado IIIB de acuerdo con los hallazgos endoscópi- el reemplazo esofágico ideal debe funcionar lo más
cos encontrados. cerca posible de la estructura original (14). El pacien-
Las manifestaciones clínicas iniciales pueden in- te debe poder tragar, consumir cantidades normales
cluir disfagia, sialorrea, dolor abdominal y hemate- de los alimentos y no debe experimentar ningún sín-
mesis (12). Una vez que se confirma radiológicamen- toma de reflujo. Como requisito adicional en los niños
te una estenosis, generalmente se requiere dilatación se debe tener en cuenta la funcionalidad a través de
esofágica para mantener o restablecer la deglución los años sin deterioro (15).
normal (13). Los dilatadores con balón vía endos- A continuación, se describen las ventajas y des-
cópica son los más recomendados inicialmente. Se ventajas de las diferentes técnicas quirúrgicas descri-
recomienda iniciar las dilataciones después de la 3ª tas en la literatura (Tabla 3) como son la interposición
semana y no más tarde de la 5ª semana (13). de colon o de yeyuno ampliamente conocidas. Y nos
Una vez se determine el fracaso del manejo inicial enfocaremos en la técnica de Scharli, siendo esta la
de la estenosis esofágica, el siguiente paso es elegir la utilizada en el caso clínico presentado.

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Tabla 3. Ventajas y desventajas de las diferentes técnicas quirúrgicas para el reemplazo esofágico. Se describen las
principales ventajas y desventajas de las técnicas quirúrgicas para el reemplazo esofágico.

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En la técnica de Scharli inicialmente se liga la Conclusión

rama ascendente de la arteria gástrica izquierda, en el
margen principal después de la segunda bifurcación La ingesta de sustancias cáusticas es un suceso
hacia el estómago. Esto por sí solo es suficiente para desafiante para el personal de salud, es necesario el
ganar 2-3 cm de longitud y asegura una vasculari- apoyo multidisciplinario por parte de cirujanos, in-
zación adecuada del esófago distal (15). Se coloca tensivistas, psiquiatras, radiólogos, psicólogos y nu-
una sonda por el segmento esofágico inferior y pos- tricionistas que muchas veces debido a demoras en el
teriormente se realiza una incisión diagonal desde la proceso de autorización de los procedimiento, citas y
curvatura menor con sutura mecánica hasta el fundus falta de insumos se dificulta, lo que causa complica-
gástrico, después de la segunda bifurcación que corre ciones, retrasos en el abordaje y seguimiento. La com-
paralela a la sonda (10); esta incisión duplica la elon- plicación tardía más frecuente es la estenosis esofági-
gación del cardias y del esófago distal; una incisión ca que en la mayoría de los casos requiere tratamiento
de 3 cm produce así una ganancia de 6 cm de lon- quirúrgico. Teniendo en cuenta la severidad de las
gitud (15,16). Luego, se realiza una funduplicatura lesiones causadas por cáusticos y aunque la interven-
anterior para restaurar el ángulo de His y una piloro- ción quirúrgica sea exitosa, se deben hacer seguimien-
plastia para facilitar el vaciamiento gástrico, ya que tos periódicos para evaluar evolución, funcionalidad y
la movilización del esófago compromete al menos la prevenir el desarrollo de posibles complicaciones. Es
rama anterior del nervio vago, podría resultar en una de vital importancia continuar trabajando en pro de
estenosis pilórica funcional (16). una atención integral oportuna con el fin de minimizar
En la mayoría de los estudios realizados para complicaciones y desenlaces desfavorables.
el seguimiento a corto y largo plazo del reemplazo
esofágico ya sea por atresia esofágica o lesiones se-
cundarias a cáusticos se enfocan en la evaluación o Lista de abreviaciones
presencia de complicaciones como las fugas anas-
tomóticas, complicaciones respiratorias y el reflujo ­— SCARE: Sociedad Colombiana de Anestesiología
gastroesofágico (17). Sin embargo, la técnica de y Reanimación.
Scharli ha ido ganando importancia ya que está se — IMC/E: Índice de masa corporal para la edad.
puede realizar en atresias y/o estenosis esofágicas de — DE: Desviación estándar.
brecha larga, la técnica a realizar es mucho más sen- — Kcal: Kilocalorías
cilla con un tiempo quirúrgico menor y presentan en
la mayoría de los casos una resolución de síntomas de
dispepsia y cierre de fístulas de manera espontánea Divulgaciones éticas
(17).
En este caso en particular los resultados fueron — Aprobación comité de ética y consentimiento
satisfactorios y coinciden con la mayoría de los es- para participar: Respaldado y aprobado por el
tudios en los que se evaluó esta técnica (15,16,17). Comité Ético del Hospital Simón Bolívar.
Durante el seguimiento intrahospitalario el menor — Protección de sujetos humanos y animales: Los
aprendió nuevamente a realizar la mecánica de la de- autores declaran que no se realizaron experimen-
glución; en su recuperación no se observaron fugas tos en humanos o animales para este estudio.
ni fístulas en los esofagogramas realizados. A pesar — Confidencialidad de los datos: Los autores de-
del éxito en la recuperación de las funciones, este claran que han seguido los protocolos de su centro
tipo de lesiones configuran una enfermedad crónica de trabajo sobre la publicación de datos de pacien-
de la cual se deberá hacer seguimiento a corto, me- tes.
diano y largo plazo evaluando cada uno de los as- — Derecho a la privacidad y consentimiento in-
pectos relacionados a funcionalidad, calidad de vida formado: Los autores han obtenido el consen-
y complicaciones. Aun así, está técnica representa la timiento informado por escrito de los pacientes
principal alternativa para aplicar en casos en los que mencionados en el artículo. El autor correspon-
se requiera el reemplazo esofágico de gran longitud diente está en posesión de este documento. Todos
con menos complicaciones. los detalles que identifican al individuo se elimi-
naron para permanecer en el anonimato.

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