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CL 326

El documento describe la atención clínica de un paciente de 18 años que ingresó por intoxicación por alimentos. Se realizó lavado de estómago y se prescribieron medicamentos para tratar el dolor.

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kevin maldonado
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IDENTIFICACIÓN COLSUBSIDIO NIT 860007336-1

JHOANN ESTEBAN ACOSTA


Nombre del Paciente Tipo de documento Cédula de Ciudadanía Número de documento 1033685058
MARTINEZ
Fecha de nacimiento 26/02/2005 Edad atención 18 años Edad actual 18 años 10 meses
Sexo Masculino Estado civil Ocupación
Dirección de domicilio Dg 49b #13f 66 sur Teléfono domicilio Lugar de residencia BOGOTA D.C
Acudiente Parentesco Teléfono acudiente
Acompañante Teléfono acompañante
Asegurador FAM COLS EVENTO Categoría A Tipo de vinculación RCT: Cotizante
Episodio 76054934 Lugar de atención CM QUIROGA Cama
Fecha de la atención 27/12/2023 Hora de atención 1 1 :15:39

HISTORIA CLÍNICA GENERAL

Estado de Ingreso: Vivo


Causa externa: Enfermedad general
Finalidad de la consulta: No Aplica
Motivo de consulta: "intoxicación por alimentos"

Enfermedad actual:

ACOMPAÑANTE:ASISTE SOLO TELEFONO DE CONTACTO:3044092122 OCUPACION: CALL CENTEL BARRIO:SAN JORGE


LOCALIDAD:RAFAEL URIBE DIRECCION:DIAG 49B 13F 66SUR ESTRATO:2 DISCAPACIDAD:NIEGA ATENCION CON ENFOQUE
INCLUYENTE Y PREFERENCIAL (A ESTE GRUPO PERTENECEN LAS PERSONAS CON ESTATURAS BAJAS, GRUPOS ÉTNICOS
MINORISTAS COMO: PERTENECEN LOS PUEBLOS INDÍGENAS, COMUNIDADES AFROCOLOMBIANAS, PALANQUERAS O RAIZALES Y
PUEBLOS GITANOS; ADULTOS MAYORES, PERSONAS CON NIÑOS EN BRAZOS Y MUJERES EMBARAZADAS): NO APLICA PACIENTE
REFIERE CUADRO CLINICO DE INTOXICACION POR ALIMENTOS SE REALIZA ACOMPAÑAMIENTO Y CONTROL DE DOLOR .

Antecedentes Personales
Antecedentes
Hábitos

Antecedentes

Fecha:27/12/2023 Hora:11:15

Patológicos NO REFIERE
Transfusionales NO REFIERE
Traumáticos NO REFIERE
Alérgicos NO REFIERE
Farmacológicos y conciliación m NO REFIERE
Quirúrgicos NO REFIERE
Familiares NO REFIERE

Find Risk: 00
Responsable: GRANADOS, DAVID
Documento de Identidad: 1015477364

Fecha:27/12/2023 Hora11:15
Familiares NIEGA
Traumáticos NIEGA
Alérgicos NIEGA
Farmacológicos y conciliación m NIEGA

Impreso por: PO PRODUCCION USUARIO COMUNICACION


Fecha y Hora de impresión: 27/12/2024 11:15:27
Página: 1/5
IDENTIFICACIÓN

JHOANN ESTEBAN ACOSTA Tipo de documento Cédula de Ciudadania Número de documento 1033685058
Nombre del paciente
MARTINEZ

Quirúrgicos NIEGA
Patológicos NIEGA

Find Risk: 00
Responsable: LEGUIZAMO CHRISTIAN
Documento de Identidad: 1023961040

Alimentarios:
Meses

Revisión por Sistemas

Endocrinológico: NIEGA SÍNTOMA


Órganos de los sentidos: NIEGA SÍNTOMAS
Cardiopulmonar: NIEGA SÍNTOMAS
Gastrointestinal: MANIFIESTA DOLOR
Genitourinario: NIEGA SÍNTOMAS
Osteomuscular: NIEGA SÍNTOMAS
Neurológico: NIEGA SÍNTOMAS
Piel y Faneras: NIEGA SÍNTOMAS
Otros: NIEGA SÍNTOMAS

Examen Físico

Estado general: Bueno


Estado de conciencia: Alerta
Estado de hidratación: Hidratado
Estado respiratorio: Sin signos de dificultad respiratoria

Signos Vitales

Fecha:27/12/2023 Hora11:15

Presión arterial media 84 mmHg


Peso 48 KG
Frecuencia respiratoria 18 Rmin
Frecuencia cardiaca 74 LTD
Presión arterial diastólica 63 mmHg
Presión arterial sistólica 126 mmHg
Talla 165 cm
Saturación arterial sin oxigeno 96 %
Temperatura 36 °C
Índice de masa corporal 17,63085 kg/m2
Superficie corporal 1,44203 m2

Hallazgos
Impreso por: PO PRODUCCION USUARIO COMUNICACION
Fecha y Hora de impresión: 27/12/2024 11:15:27
Página: 2/5
Cabeza: NORMOCEFALO
Ojos: ESCLERAS ANICTERICAS,PUPILAS ISOCORICAS, REACTIVAS A LA LUZ Y A LA ACOMO

Impreso por: PO PRODUCCION USUARIO COMUNICACION


Fecha y Hora de impresión: 27/12/2024 11:15:27
Página: 3/5
IDENTIFICACIÓN

JHOANN ESTEBAN ACOSTA Tipo de documento Cédula de Ciudadania Número de documento 1033685058
Nombre del paciente
MARTINEZ

Otorrinolaringología: CLINICAMENTE NORMAL


Boca: MUCOSA ORAL HUMEDA,OROFARINGENORMAL
Cuello: MOVIL SIN MASAS.
Tórax: TORAX SIMETRICO, NO DEFORMIDADES
Cardio-respiratorio: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON MURMULLO
Abdomen: BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS NI MEGALIAS, NO IRRITACION PERITONEAL
Genitourinario: NO SE EXPLORA.
Osteomuscular: EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMAS, PERFUSION DISTAL MENOR A 2 SEGUNDOS
Sist. Nervioso SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE, PARES CRANEANOS SIN ALTERACIONESMARCHA SIN
central: ALTERACION SENSORIO NORMAL
Examen mental: ORIENTADO EN 3 ESFERAS, NO ALTERADO
Piel y faneras: CLINICAMENTE NORMAL
Otros hallazgos: INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS AL CONSULTORIO

Responsable: LEGUIZAMO CHRISTIAN


Documento de Identidad: 93391909
Especialidad: MEDICINA GENERAL

Diagnósticos
Código Clase Diagnóstico
Descripción Diagnóstico Confirmación Tipo de Diagnóstico Responsable
Diagnóstico Diagnóstico Principal
CEFALEA DEBIDA A Impresión Diag. Tratam,Diag.
G442 Diag. Principal SI TELLEZ, MARIA
TENSION Diagnostica Admisión

Evolución

Fecha:27/12/2023 Hora:11:15
Tipo de Registro: Evolución

Descripción
PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDADS INGRESA POR INTOXICACION POR ALIMESTOS MANIFIESTA HABER INGERIDO ALIMENTOS
DE LA CALLLE POR LO CUAL SE PROSEDE A REALIZAR LAVADO DE ESTOMA PARA ELIMINAR CUALQUIER CONTAMINATE INGERIDO,
SE LE SUMINISTRAN MEDICAMENTOS PARA TRATAR EL DOLOR.

Responsable: LEGUIZAMO CHRISTIAN


Documento de Identidad: 93391909
Especialidad: MEDICINA GENERAL

Impreso por: PO PRODUCCION USUARIO COMUNICACION


Fecha y Hora de impresión: 27/12/2024 11:15:27
Página: 4/5
IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente JHOANN ESTEBAN ACOSTA MARTINEZ Tipo de documento Cédula de Ciudadania Número de documento 1033685058

Prescripciones Médicas

Fecha Hora Vía de Tiempo de Estado


Medicamento Dosis Ciclo Indicación Responsable Observación
Prescripción Prescripción Administ. Prescrip. Prescripción

Cada
27/12/2023 11:15 Bismol 100mg ORAL 8 3D LEGUIZAMO Activo
horas CHRISTIAN
Cada
naproxeno tableta con o sin
27/12/2023 11:15 ORAL 8 3D LEGUIZAMO Activo
recubrimiento - capsula 500mg
horas CHRISTIAN

Impreso por: PO PRODUCCION USUARIO COMUNICACION


Fecha y Hora de impresión: 17/01/2024 19:15:27
Página: 4/5
IDENTIFICACIÓN

JHOANN ESTEBAN ACOSTA Tipo de documento Cédula de Ciudadania Número de documento 1033685058
Nombre del paciente
MARTINEZ

Incapacidad médica

Hora de Ingreso o 11:15 Fecha de Ingreso o 27/12/2023 Clase de Incapacidad: Enfermedad


Consulta: Consulta: General
Modalidad de Urgencias Tipo de Incapacidad: Inicial
Atención:
Fecha de Egreso: 27/12/2023 Procedimiento NO
Estético:
Días de Incapacidad: 02 DOS Fecha de Inicio de 27/12/2023 Fecha fin de 28/12/2023
Incapacidad: Incapacidad:
Diagnóstico A059
Principal:
Observaciones: ++

Firma del Prestador

Responsable: LEGUIZAMO Número de 93391909 Especialidad: MEDICINA GENERAL


CHRISTIAN Identificación:

Impreso por: PO PRODUCCION USUARIO COMUNICACION


Fecha y Hora de impresión: 17/01/2024 19:15:27
Página: 5/5

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