Tema 14 cáncer esófago-gástrico

1. Cáncer esofágico
1.1 Anatomía
El esófago mide aproximadamente 25 cms., y se divide anatómicamente en:
• Tercio superior: desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta 18 cms. de
los dientes incisivos superiores.
• Tercio medio: entre 18 a 32 cms. de los dientes incisivos superiores
(aproximadamente hasta por encima de la unión gastroesofágica).
• Tercio inferior: desde la unión gastroesofágica hasta aproximadamente 40
cms. de los dientes incisivos superiores.
Otra forma de división del esófago hace referencia a su localización anatómica:
• Esófago cervical: desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta el
estrecho torácico superior, a 20 cms. de incisivos superiores.
• Esófago intratorácico:
-Superior: hasta la bifurcación traqueal, a 25 cms. de los incisivos superiores.
-Medio: hasta 30 cms. de los incisivos superiores.
- Inferior: hasta la unión gastroesófagica, a 40 cms. de los incisivos superiores.
• Abdominal: desde la unión gastroesofágica hasta 2 cms. por debajo de ésta, 45
cms. de los incisivos superiores.

1.2. Epidemiología
• Es el sexto tumor más frecuente del aparato digestivo en España (por detrás
del cáncer colorrectal, páncreas, estómago, hígado y vesícula biliar) y se sitúa
entre los diez cánceres más frecuentes en el mundo.
• Su incidencia presenta grandes variaciones geográficas, considerándose áreas
de alta frecuencia Asia y África Central y del Sur (más de 100 casos por
100.000 habitantes/año).
• La mortalidad es de 1850 casos al año, correspondiendo al 1,63% de las
muertes por cáncer y al noveno en orden de frecuencia de los tumores sólidos
en varones y al decimoctavo en mujeres.
• El cáncer de esófago es más frecuente en el hombre que en la mujer, pudiendo
oscilar la relación entre 3 y 10 hombres por cada mujer, dependiendo del área
geográfica.

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 • La edad habitual de presentación es entre los 55 y los 70 años, siendo
infrecuentes los casos en personas por debajo de los 40 años.
• En los últimos años la incidencia del adenocarcinoma del tercio distal del
esófago y de la unión gastroesofágica se ha incrementado de forma paralela a
la enfermedad por reflujo gastroesofágico, especialmente en personas con alto
índice de masa corporal.

1.3. Histología
1. Carcinoma escamoso o epidermoide: derivado de las células planas
(escamosas) de la mucosa (parte más superficial de la pared) del esófago. Su
incidencia ha decrecido de forma muy notable en los últimos 20 años. Alcohol
y tabaco. 50% en medio y 50% en distal.
2. Adenocarcinoma: derivado de células glandulares. El factor causante más
importante es el esófago de Barret (trastorno en el cual el revestimiento del
esófago presenta daño causado por irritación a causa de los ácidos gástricos
que se han filtrado hacia el mismo), que provoca que la mucosa habitual del
esófago se cambie por otra de tipo glandular. Es frecuente en el tercio inferior
del esófago (75%) y en la unión esofagogástrica. Su incidencia se ha visto
aumentada en las últimas décadas.
3. Describir HER-2, PDL1, MSI o MMR

1.4. Sdm. Predisposición

1. Ca. Esófago, Tilosis con Queratodermia plantar no epidermolítica (PPK) y Sdm.
Howel-Evans:
• Gen RHBDF2
• AD
• Gastroscopia antes de los 20 años.
2. Barret Familiar:
• Genes no validados
• AD
• Gastroscopia en mayores de 40 años.
3. Anemia Fanconi:
• Genes FANCD1, BRCA, FANCN
• AR
• Gastrocopia
4. Sdm Blooms:

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 • GEN BLM
• Unido en muchas ocasiones a AML y AL o neoplasias linfoides a edad temprana

1.5. Factores de Riesgo

Carcinoma epidermoide:
1. Tabaco.
2. Alcohol.
3. Extracción social baja.
4. Dieta: déficit nutritivos, hipovitaminosis, ingesta de alimentos con alto
contenido de nitrosaminas (carne conservada, pescado ahumado, seco…).
5. Achalasia.
6. Esófago de Barret.
7. Lesiones por cáusticos.
8. Ptilosis.
9. Síndrome de Plummer-Vinson.
10. Neoplasias de cabeza y cuello.
11. Cáncer de mama cuyo tratamiento haya comprendido la radioterapia.
12. Ingesta de bebidas calientes.
Adenocarcinoma de esófago:
1. Reflujo gastroesófagico.
2. Obesidad.
3. Infección por H. pylori.
4. Sexo masculino (7:1).
5. Extracción social baja.
6. Dieta: déficits nutritivos, hipovitaminosis, ingesta de alimentos con alto
contenido de nitrosaminas (carne conservada, pescado ahumado, seco…).
7. Tabaco.
8. Esófago de Barret: mas frecuente en varones,60%de los casos de
adenocarcinoma de esófago distal o de la unión gastroesofágica presentan
evidencia de esófago de Barret.

1.6. Clínica
1. Disfagia: dificultad para tragar o sensación de que el alimento se ha quedado
detenido en la garganta o en el tórax. Inicialmente la disfagia es para alimentos

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 sólidos, siendo posteriormente, conforme progresa la enfermedad, para
líquidos.
2. Pérdida de peso: provocada por la imposibilidad para alimentarse
adecuadamente, y por una pérdida de apetito y cambios en el metabolismo
inducidos por la enfermedad.
3. Dolor: se localiza habitualmente en el tórax, por detrás del esternón. Se trata
de un síntoma inespecífico, pues puede aparecer en procesos benignos del
esófago, como en el reflujo gastroesofágico. Si aparece en un paciente con
cáncer de esófago suele asociarse a un tumor de gran tamaño.
4. Síntomas respiratorios: tos e infecciones respiratorias. Suele ser derivado de la
afectación del árbol respiratorio secundaria al tumor esofágico. Si aparece en
un paciente con cáncer de esófago suele asociarse a un tumor avanzado.
5. Otros síntomas: sangrado, disfonía (ronquera) e hipo.

1.7. Diagnóstico
1. Ánálisis de sangre.
2. Tránsito esofago-gastro-duodenal: estudio radiográfico con contraste
(habitualmente bario).
3. Endoscopia.
4. Ecografía transesofágica (ecoendoscopia): observación de las paredes del
esófago mediante un endoscopio. Permite toma de biopsias tanto de la
mucosa del esófago como de ganglios linfáticos regionales sospechosos.
5. Tomografía Axial Computerizada (TAC) de tórax y abdomen.
6. Tomografía de Emisión de Positrones (PET).
7. Pruebas de función respiratoria: con el fin de prevenir las posibles
complicaciones respiratorias que puedan derivarse del tratamiento.
8. Broncoscopia: observación del árbol respiratorio mediante un endoscopio para
descartar alteraciones derivadas de la extensión del tumor esofágico. Esta
técnica se realiza habitualmente ante tumores que afectan a la porción de
esófago situada por encima de la bifurcación traqueal (carina).

1.8. Clasificación

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1.9 Tratamiento
Cirugía:
• Su objetivo es extirpar el tumor con márgenes libres.
• Terapia endoscópica en tumores: <2cm, G1-G2 y Tis/T1a
• Se considera indicada en estadios iniciales de la enfermedad (resecable).
• Es el tratamiento más frecuentemente utilizado para el cáncer de esófago.
• El tipo de cirugía varía en función del tamaño, localización y extensión de la
enfermedad:
• La esofagectomía es la extirpación quirúrgica de parte o la
totalidad del esófago, conectando la parte sana restante al estómago.
• Se incluye la extirpación de los ganglios linfáticos cercanos.
• Colocación de prótesis en caso de estenosis
• En ocasiones puede ser necesaria la realización de una gastrostomía de
alimentación, ante imposibilidad para la ingesta de alimentos.
Radioterapia:
• La radioterapia se puede emplear como tratamiento único ó formando parte de
una estrategia multidisciplinar (combinada con la cirugía y/o la quimioterapia).
• Se utiliza con intención curativa, en estadios iniciales de la enfermedad ó con
intención paliativa, en estadios avanzados, para aliviar síntomas tales como el
dolor y la disfagia.
• Dosis entre 45Gy adyuvante o hasta 66Gy radical cervical.
Quimioterapia:
• Se puede emplear como tratamiento único o como parte de tratamiento
multidisciplinar
• Basado en platinos y taxanos
• En los últimos años gran papel de la Inmunoterapia.
Tis- T1a: resección endoscópica según características anteriores
T1b N0 resecable:
• Escamoso: Esofaguectomía.
Adyuvancia QT/RT si margen afecto
• Adenocarcinoma: Resección endoscópica T1b<2cm. Esofaguectomía en resto
Adyuvancia QT-RT si ganglios afectos, margen positivo o T3-T4
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T1bN1-2 y T2-4 N0-2 resecable:
• QT/RT neoadyuvante y posterior cirugía
• Esófago cervical: QT/RT radical I-III irresecable: QT/RT radical
IV: Quimioterapia +/- RT paliativa

2. Ca. Gástrico
2.1. Anatomía
Varias partes en el estómago:
• la unión esófago-gástrica/cardias
• el cuerpo gástrico que incluye:
• el fundus
• la curvadura mayor
• la curvadura menor
• el antro
• el píloro (zona de unión del estómago con el intestino delgado)

2.2. Epidemiología
• A nivel mundial el cáncer gástrico fue el 5º cáncer más frecuente. Tercera
causa de muerte en el mundo.
• Existe una amplia variación geográfica en su presentación. Más de la mitad de
los casos se concentran en Japón, Corea y China. También es un cáncer común
en Sudamérica, Europa del Este y algunos países del Oriente Medio. Es poco
frecuente en Europa, Estados Unidos, Australia y África. Estas diferencias se
deben principalmente a factores genéticos y ambientales, como el tipo de
alimentación.
• En los países occidentales, la incidencia del cáncer de estómago distal (de
cuerpo y antro) está disminuyendo mientras aumenta el cáncer de la unión
gastroesofágica y de la parte proximal (cardias) del estómago.
• El riesgo de desarrollar un cáncer gástrico aumenta a partir de los 50 años y es
máximo en la séptima década de la vida.
• El cáncer gástrico es dos veces más frecuente en varones que en mujeres.

2.3. Histología
• Más del 95% de los cánceres gástricos son adenocarcinomas:
• Difuso:asociado con anomalias genéticas

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 • Intestinal: factores ambientales
• Los l infomas, los sarcomas, los tumores del estroma gastrointestinal
(GIST), los tumores neuroendocrinos y los melanomas son menos
frecuentes. Se trata de enfermedades distintas al adenocarcinoma
gástrico y, por esa razón, su diagnóstico y tratamiento son diferentes.
• Determinar su perfil molecular [determinación de HER2 y la inestabilidad de
microsatélites (IMS)].

2.4. Factores de Riesgo

1. Factores nutricionales: Las dietas muy ricas en salazones, ahumados y las
concentraciones altas de nitratos.
2. Factores ambientales: La mala preparación de los alimentos, la falta de
refrigeración y las aguas en mal estado.
3. Tabaco
4. Enfermedades o condiciones predisponentes:
- Cirugía gástrica previa: Han de trascurrir años para que aparezca un cáncer
sobre el estómago residual (muñón gástrico). En general, este periodo suele
ser superior a 10 -15 años.
- Gastritis crónica atrófica
- Anemia perniciosa: Es un tipo especial de anemia déficit B12, que aumenta el
riesgo en unas 20 veces.
- Pólipos gástricos: El riesgo de que se desarrolle un cáncer sobre un pólipo
depende, entre otros factores, del tamaño del pólipo y de su histología. En
general, a mayor tamaño, mayor riesgo de que se malignice.
- Infección por H. Pylori: A nivel mundial, la infección por H. pylori es el factor de
riesgo más importante del cáncer gástrico. Sin embargo, a pesar de que H.
pylori aumenta el riesgo de cáncer gástrico, la mayoría de las personas con esta
infección NO la desarrollará pero sigue siendo importante tratarla para eliminar
la infección.
- El reflujo gastro-esofágico aumenta el riesgo del cáncer de la unión gastro-
esofágica.

2.5 Factores Genéticos

- Factores genéticos: En casos poco frecuentes, el cáncer gástrico puede estar
relacionado con factores genéticos. Por ejemplo, en el síndrome de cáncer
gástrico difuso hereditario uno o varios miembros de la misma familia
desarrollan este tipo de cáncer por la mutación en un gen llamado cadherina.

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 - Factores familiares: La incidencia es 2-3 veces mayor en aquellas personas con
varios familiares diagnosticados de cáncer gástrico aunque no se haya
identificado una alteración genética subyacente en esa familia.
Predisposición Genética
1. Ca. Gástrico difuso hereditario:
AD. Mutación CDH1
Adenocarcinomas difusos en pacientes jóvenes.
2. Sd Lynch
Ca. Gástrico más frecuente tras el de endometrio MLH1, MSH2, MSH6. AD
3. Sdm. Poliposis juvenil:
AD. SMAD4, BMPR1A
Gastroscopia anual desde los 15 años
21% riesgo de padecer Ca. Gástrico si esta afectada la unión esofagogástrica
4. Sd. Peutz-Jeghers:
AD. STK 11
Riesgo 29% de padecer Cáncer Gástrico
5. Poliposis Adenomatosa familiar
AD. Gen APC
Riesgo 1-2% Ca. gástrico

2.6. Clínica
1. Asintomático. El cáncer gástrico puede no producir síntomas hasta fases avanzadas
2. Los síntomas suelen ser vagos e inespecíficos. Los más frecuentes
son indigestión, náuseas, vómitos, sensación de plenitud, pérdida de peso, dolor
abdominal en la parte superior, cambios de ritmo intestinal, pérdida de apetito y
hemorragia digestiva.
3. Las hemorragias pueden ser de varios tipos y causar anemia:
• Hematemesis o vómitos con "posos de café".
• Melenas o hematoquecia.
• Pérdidas ocultas (microscópicas) de sangre por las heces.
4. En los tumores de cardias se puede asociar ardor retroesternal y disfagia. En los
de estomago distal puede existir obstrucción del píloro con vómitos de retención.

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5. Los principales signos, es decir, lo que se detecta en la exploración física, son
presencia de nódulos, masas o empastamiento en el abdomen, organomegalias,
ascitis y adenopatías en las fosas supraclaviculares o en las axilas.

2.7 Diagnóstico
1. Historia clínica y exploración física:
2. Analítica:
3. Endoscopia digestiva alta: En ocasiones, la gastroscopia se combina con una
ecografía endoscópica (ecoendoscopia).
4. Pruebas de imagen: Incluyen las exploraciones radiológicas y las de Medicina
Nuclear.
• La prueba radiológica principal es TAC.
• PET
• Gammagrafía ósea

2.8 Patrón de Diseminación

- Extensión local: El cáncer crece invadiendo las distintas capas del estómago.
Puede estrechar o, incluso, cerrar el cardias o el píloro provocando una
obstrucción. En ocasiones, infiltra de manera difusa toda la pared del
estómago reduciendo su capacidad; esta forma de crecimiento se conoce
como linitis plástica. También puede infiltrar órganos vecinos (hígado, bazo,
etc) por contigüidad.
- Infiltración linfática:
- Diseminación hematógena: El cáncer gástrico se disemina por vía hematógena
principalmente al hígado, pulmones y huesos (por este orden de frecuencia).
- Siembra peritoneal: Cuando se producen metástasis ováricas por este
mecanismo, se denomina tumor de Krukenberg.
2.9. Clasificación

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2.10. Tratamiento
Cirugía:
• Intención curativa o paliativa
• Principal técnica es la gastrectomía con linfadenectomía. En ocasiones es
necesaria la extirpación de órganos vecinos.
• Complicaciones:
- Agudas: fiebre, el dolor, la infección de la herida abdominal, otras
infecciones abdominales o pulmonares, el sangrado, los problemas de
cicatrización y los eventos trombóticos.
- Complicaciones postoperatorias tardías:
Al extirpar parte o todo el estómago, pueden aparecer diarrea, problemas
nutricionales, cierto grado de desnutrición y pérdida de peso.
El síndrome de Dumping se presenta en el 20-40% de los pacientes sometidos a
cirugía gástrica y se debe al paso rápido de los alimentos al intestino. Hay dos tipos:
• S. Dumping precoz: Ocurre a los 15-30 minutos después de
haber comido. Los síntomas son sensación de pesadez en la
zona del estómago, dolor abdominal tipo “calambres”, diarrea,
náuseas, sudoración, hipotensión y taquicardia.
• S. Dumping tardío: Ocurre a las 2-3 horas después de haber
comido. Los síntomas son náuseas, sudoración, ansiedad,
temblor, hipoglucemia (bajada del azúcar en la sangre) y
debilidad.
1. Radioterapia:
- Radical, adyuvante o neoadyuvante
- Papel paliativo en EIV o hemorragia
- Dosis 45-50,4Gy
2. Quimioterapia, anticuerpos monoclonales o inmunoterapia:
- 5-FU, Taxanos.
- esquema FLOT o MAGIC Trastuzumab
- Ensayos clínicos.
T1N0:
• Cirugía ( gastrectomía parcial o total con al menos linfadenectomía D1) T2-4 y
N+ resecable:

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 • QT neoadyuvante seguido cirugía y adyuvancia posterior ( esquema QT FLOT o
MAGIC)
T2-4 N+ irresecable:
• QT/RT concomitante M1:
• QT y RT paliativa
Trastuzumab Her2+++

3. Cáncer unión gastroesofágica

Tratamiento como un Cáncer Gástrico
Clasificación Siewert:
• I: más de un centímetro por encima unión
• II: un cm por encima y dos por debajo de UEG. Los verdaderos adenoca.
cardias
• III: >2cm y <5cm de la UGE anatómica

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