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Leishmaniosis

[Leishmania spp.]

Agente causal
La leishmaniasis es una enfermedad transmitida por vectores que es transmitida
por flebótomos y causada por protozoos intracelulares obligados del género
Leishmania. La infección humana es causada por alrededor de 21 de las 30 especies
que infectan a los mamíferos. Estos incluyen el complejo L. donovani con 3
especies (L. donovani, L. infantum y L. chagasi); el complejo L. mexicana con 3
especies principales (L. mexicana, L. amazonensis y L. venezuelensis); L. tropical; L
mayor; L. aethiopica; y el subgénero Viannia con 4 especies principales (L. (V.)
braziliensis, L. (V.) guyanensis, L. (V.) panamensis y L. (V.) peruviana). Las diferentes
especies son morfológicamente indistinguibles, pero pueden diferenciarse por
análisis de isoenzimas, métodos moleculares o anticuerpos monoclonales.
El término leishmaniasis engloba múltiples síndromes clínicos, principalmente las
formas cutánea, mucosa y visceral, que resultan de la infección de macrófagos en la
dermis, en la mucosa naso-orofaríngea y en todo el sistema reticuloendotelial,
respectivamente. Para las tres formas, la infección puede variar de asintomática a
grave. La leishmaniasis cutánea y mucosa puede causar una morbilidad
considerable, mientras que la leishmaniasis visceral puede poner en peligro la vida.

Ciclo vital
La leishmaniasis se transmite por la picadura de flebótomos hembra infectados. Los
flebotomos inyectan la etapa infectiva (es decir, promastigotes) de su probóscide
durante las comidas de sangre. . Los promastigotes que alcanzan la herida
punzante son fagocitados por macrófagos. y otros tipos de células fagocíticas
mononucleares. Los promastigotes se transforman en estas células en la etapa de
tejido del parásito (es decir, amastigotes) , que se multiplican por división simple y
proceden a infectar otras células fagocíticas mononucleares . El parásito, el
huésped y otros factores afectan si la infección se vuelve sintomática y si se
produce leishmaniasis cutánea o visceral. Los flebótomos se infectan al ingerir
células infectadas durante las comidas con sangre ( , ). En los flebótomos, los
amastigotes se transforman en promastigotes, se desarrollan en el intestino (en el
intestino posterior para los organismos leishmaniales del subgénero Viannia; en el
intestino medio para los organismos del subgénero Leishmania) y migran a la
probóscide .

Distribución geográfica
La leishmaniasis se encuentra en partes de unos 88 países. Aproximadamente 350
millones de personas viven en estas áreas. La mayoría de los países afectados se
encuentran en los trópicos y subtrópicos. Los entornos en los que se encuentra la
leishmaniasis van desde las selvas tropicales de América Central y del Sur hasta los
desiertos de Asia occidental. Más del 90 por ciento de los casos de leishmaniasis
visceral en el mundo se encuentran en India, Bangladesh, Nepal, Sudán y Brasil.
La leishmaniasis se encuentra en México, América Central y América del Sur, desde
el norte de Argentina hasta Texas (no en Uruguay, Chile o Canadá), el sur de
Europa (la leishmaniasis no es común en los viajeros al sur de Europa), Asia (no en
el sureste de Asia), Medio Oriente y África (particularmente el este y el norte de
África, con algunos casos en otros lugares).

Presentación clínica
La leishmaniasis humana abarca múltiples síndromes clínicos, sobre todo formas
viscerales, cutáneas y mucosas. Las infecciones pueden resultar en dos formas
principales de enfermedad, leishmaniasis cutánea y leishmaniasis visceral (kala-
azar). Diferentes especies pueden asociarse con diversas manifestaciones clínicas y
secuelas. La identificación de especies puede facilitar el manejo clínico, como las
decisiones sobre si está indicado o qué tratamiento. especie, ubicación geográfica
y respuesta inmune del huésped. La leishmaniasis cutánea se caracteriza por una o
más lesiones cutáneas en áreas donde se han alimentado los flebótomos. Las
personas que tienen leishmaniasis cutánea tienen una o más llagas en la piel. Las
llagas pueden cambiar de tamaño y apariencia con el tiempo. A menudo terminan
pareciéndose a un volcán, con un borde elevado y un cráter central. Una costra
cubre algunas llagas. Las llagas pueden ser indoloras o dolorosas. Algunas
personas tienen glándulas inflamadas cerca de las llagas (por ejemplo, en la axila si
las llagas están en el brazo o la mano).
Las personas que tienen leishmaniasis visceral generalmente tienen fiebre, pérdida
de peso y agrandamiento del bazo y el hígado (por lo general, el bazo es más
grande que el hígado). Algunos pacientes tienen glándulas inflamadas. Ciertos
análisis de sangre son anormales. Por ejemplo, los pacientes suelen tener recuentos
sanguíneos bajos, incluido un recuento bajo de glóbulos rojos (anemia), un
recuento bajo de glóbulos blancos y un recuento bajo de plaquetas. Algunos
pacientes desarrollan leishmaniasis dérmica post kala-azar. La leishmaniasis visceral
se está convirtiendo en una importante infección oportunista en áreas donde
coexiste con el VIH.

Leishmaniasis cutánea
Esta es la forma más común de leishmaniasis, tanto en general como en viajeros
estadounidenses. A menos que se especifique lo contrario, la leishmaniasis cutánea
se refiere a la leishmaniasis cutánea localizada, y no a formas mucho menos
comunes, como la leishmaniasis cutánea difusa y la leishmaniasis cutánea
diseminada. Diferentes especies de Leishmania causan leishmaniasis cutánea del
Viejo Mundo versus el Nuevo Mundo (Americano). En el Viejo Mundo (el
hemisferio oriental), los agentes etiológicos incluyen Leishmania tropica, L. major y
L. aethiopica, así como L. infantum y L. donovani. Las principales especies en el
Nuevo Mundo (el hemisferio occidental) se encuentran en el complejo de especies
L. mexicana (L. mexicana, L. amazonensis y L. venezuelensis) o en el subgénero
Viannia (L. [V.] braziliensis, L. [V.] guyanensis, L. [V.] panamensis y L. [V.] peruviana);
L. infantum/L.
En general, la leishmaniasis cutánea provoca lesiones en la piel, que pueden
persistir durante meses, a veces años. Las lesiones cutáneas generalmente se
desarrollan dentro de varias semanas o meses después de la exposición, pero en
ocasiones aparecen años más tarde (por ejemplo, en el contexto de un trauma o
inmunosupresión). Las lesiones típicamente evolucionan de pápulas a placas
nodulares a lesiones ulcerativas, con un borde elevado y una depresión central, que
puede estar cubierta por una costra o costra; algunas lesiones persisten como
nódulos. Las lesiones generalmente son indoloras pero pueden ser dolorosas,
especialmente si las lesiones ulcerativas se infectan con bacterias o si las lesiones
están cerca de una articulación. El proceso de curación generalmente da como
resultado una cicatrización atrófica.
Incluso los pacientes con leishmaniasis cutánea localizada desarrollan con bastante
frecuencia más de una lesión primaria (en la misma o en diferentes partes del
cuerpo), lesiones satélite, linfadenopatía regional (ocasionalmente bubónica) y/o
linfangitis nodular (nódulos subcutáneos tipo esporotricoides). A veces se nota
linfadenopatía, antes de que se desarrollen las lesiones cutáneas.
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Lesión cutánea ulcerativa, con borde exterior elevado, en un paciente guatemalteco

con leishmaniasis cutánea. (Crédito: MERTU, Guatemala; cortesía de B. Arana)
Leishmaniosis mucosa
La leishmaniasis mucosa (también llamada espundia) tradicionalmente se refiere a
una secuela metastásica de infección cutánea del Nuevo Mundo, que resulta de la
diseminación de parásitos desde la piel a la mucosa naso-orofaríngea. La
leishmaniasis mucosa es causada por especies del subgénero Viannia
(especialmente L. [V.] braziliensis pero también L. [V.] panamensis ya veces L. [V.]
guyanensis); también puede ser causada por L. (Leishmania) amazonensis. El
tratamiento sistémico adecuado de la leishmaniasis cutánea causada por estas
especies puede reducir el riesgo de enfermedad de las mucosas, pero puede
permanecer algo de riesgo. Las magnitudes y los determinantes (parásitos y
factores del hospedador) de los riesgos de diseminación mucosal y de enfermedad
mucosal per se son poco conocidos; incluso para la misma especie (por ejemplo, L.
[V.] braziliensis),
La leishmaniasis mucosa generalmente se vuelve clínicamente evidente dentro de
varios años (a veces hasta décadas) de las lesiones cutáneas originales, que por lo
general no se trataron en absoluto o se trataron de manera subóptima. Sin
embargo, pueden observarse lesiones cutáneas y mucosas de forma concomitante
(leishmaniasis mucocutánea), y algunos pacientes tenían infección cutánea
subclínica.
Las manifestaciones iniciales de la leishmaniasis de las mucosas suelen ser síntomas
nasales persistentes e inusuales (como congestión o sangrado), aunque a veces se
notan primero los síntomas orales o faríngeos. Si no se trata, la enfermedad puede
progresar a la destrucción ulcerosa de la mucosa naso-orofaríngea (como la
perforación del tabique nasal).
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Leishmaniosis visceral
El término general leishmaniasis visceral abarca un amplio espectro de gravedad y
manifestaciones. Aunque el período de incubación generalmente varía de semanas
a meses, la infección asintomática puede manifestarse clínicamente años o décadas
después de la exposición en personas inmunocomprometidas por otras razones
médicas (como el VIH/SIDA). La leishmaniasis visceral generalmente es causada por
las especies L. donovani y L. infantum (L. chagasi generalmente se considera
sinónimo de L. infantum) y afecta los órganos internos (en particular, el bazo, el
hígado y la médula ósea).
Las manifestaciones estereotipadas de la infección visceral clínicamente manifiesta
incluyen:
 Fiebre
 Pérdida de peso (caquexia; emaciación)
 Hepatoesplenomegalia (por lo general, el bazo es más prominente que el
hígado)
  Pancitopenia, es decir, anemia, leucopenia y trombocitopenia
 Un nivel alto de proteína total y un nivel bajo de albúmina, con
hipergammaglobulinemia
Puede observarse linfadenopatía, particularmente en algunas regiones geográficas,
como Sudán y Sudán del Sur.
Los pacientes coinfectados con VIH pueden tener manifestaciones atípicas, como
compromiso del tracto gastrointestinal y otros sistemas de órganos.
El término kala-azar, que significa fiebre negra (kala) (azar) en hindi, a menudo se
reserva para casos graves (avanzados) de leishmaniasis visceral, aunque los
términos kala-azar y leishmaniasis visceral a veces se usan indistintamente. Si no se
tratan, los casos graves de leishmaniasis visceral suelen ser mortales, ya sea
directamente por la enfermedad o indirectamente por complicaciones, como una
infección (mico)bacteriana secundaria o una hemorragia.
Algunos pacientes desarrollan leishmaniasis dérmica post kala-azar (PKDL), un
síndrome caracterizado por lesiones en la piel (como máculas eritematosas o
hipopigmentadas, pápulas, nódulos y parches), que generalmente se notan por
primera vez y son más prominentes en la cara, que se desarrollan a intervalos
variables. después (o durante) la terapia para la leishmaniasis visceral. Las personas
con PKDL crónica pueden servir como importantes reservorios de infección.

Hallazgos de diagnóstico
Microscopía
En el huésped humano, solo se observa la etapa de amastigotes en el examen
microscópico de muestras de tejido. Los amastigotes se pueden visualizar con las
tinciones de Giemsa y hematoxilina y eosina (H&E). Los amastigotes de Leishmania
spp. son morfológicamente indistinguibles de las de Trypanosoma cruzi. Los
amastigotes son ovoides y miden de 1 a 5 micrómetros de largo por 1 a 2
micrómetros de ancho. Poseen tanto un núcleo como un cinetoplasto.
Análisis de isoenzimas
El aislamiento se puede realizar utilizando el medio bifásico que incluye una fase
sólida compuesta por base de agar sangre (por ejemplo, medio NNN), con sangre
de conejo desfribinada. Después del aislamiento, los parásitos se pueden
caracterizar hasta el nivel complejo y, a veces, hasta el nivel de especie mediante el
análisis de isoenzimas, que es el enfoque de diagnóstico convencional para la
identificación de especies de Leishmania. La identificación diagnóstica de
Leishmania mediante este enfoque puede llevar varias semanas.
Serología
La detección de anticuerpos puede resultar útil en la leishmaniasis visceral, pero
tiene un valor limitado en la enfermedad cutánea, ya que la mayoría de los
pacientes no desarrollan una respuesta de anticuerpos significativa. Además, puede
ocurrir reactividad cruzada con Trypanosoma cruzi, un hecho a considerar cuando
se investiga la respuesta de anticuerpos contra Leishmania en pacientes que han
estado en América Central o del Sur.
Diagnóstico Molecular
Los enfoques moleculares tienen el potencial de ser más sensibles y rápidos; por
ejemplo, los resultados pueden estar disponibles en días o semanas. CDC ha
incorporado métodos moleculares en el algoritmo para el diagnóstico de
laboratorio de la leishmaniasis. El método se basa en la amplificación por PCR
utilizando cebadores genéricos que amplifican un segmento del espaciador
transcrito interno 2 (ITS2) de ARNr de múltiples especies de Leishmania. El análisis
de secuenciación de ADN se realiza en el fragmento amplificado para la
identificación de especies. Este enfoque permite la diferenciación entre Viannia
spp., a saber, L. (V.) braziliensis, L. (V.) guyanensis y L. (V.) panamensis, así como L.
(L.) aethiopica, L. ( L.) amazonensis, L. (L.) donovani, L. (L.) infantum/chagasi, (L.)
major, L. (L.) mexicana y LL (L.) tropica
Diagnóstico

Examen con microscopio óptico de una muestra de médula ósea teñida de un

paciente con leishmaniasis visceral, que muestra un macrófago (un tipo especial de
glóbulo blanco) que contiene múltiples amastigotes de Leishmania (la etapa tisular
del parásito). Tenga en cuenta que cada amastigote tiene un núcleo (flecha roja) y
un cinetoplasto en forma de bastón (flecha negra). La visualización del cinetoplasto
es importante para fines de diagnóstico, para estar seguro de que el paciente tiene
leishmaniasis. (Crédito: CDC/DPDx)
Se pueden usar varios métodos de laboratorio para diagnosticar la leishmaniasis,
para detectar el parásito e identificar las especies de Leishmania. Algunos de los
métodos solo están disponibles en laboratorios de referencia.
En los Estados Unidos, los CDC brindan servicios de diagnóstico de referencia para
la leishmaniasis. Para más detalles e instrucciones al respecto, ver:
  Guía Práctica para el Diagnóstico de Laboratorio de Leishmaniasisícono de
pdf
La leishmaniasis se diagnostica mediante la detección de parásitos de Leishmania
(o ADN) en muestras de tejido, como lesiones de la piel, para la leishmaniasis
cutánea (consulte las instrucciones) o de la médula ósea, para la leishmaniasis
visceral (consulte la nota a continuación), mediante un examen con microscopio
óptico de muestras teñidas. portaobjetos, métodos moleculares y técnicas de
cultivo especializadas.
La identificación de las especies de Leishmania también puede ser importante,
particularmente si se encuentra más de una especie en el lugar donde vivió o viajó
el paciente y si pueden tener diferentes implicaciones clínicas y pronósticas. La
especie puede identificarse mediante varios enfoques, como métodos moleculares
y técnicas bioquímicas (análisis de isoenzimas de parásitos cultivados).
Para la leishmaniasis visceral, las pruebas serológicas pueden brindar evidencia de
apoyo para el diagnóstico. El rendimiento de varios ensayos serológicos puede
variar según la región geográfica y los factores del huésped (por ejemplo, la
sensibilidad de las pruebas serológicas generalmente es menor en pacientes
coinfectados por VIH, particularmente si la infección por VIH se adquirió antes de la
infección por Leishmania). La mayoría de los ensayos serológicos no distinguen de
manera confiable entre infección activa y latente.
No se ha aprobado el uso de ninguna preparación para la prueba cutánea de
leishmanina en los Estados Unidos.
Nota:Para la leishmaniasis visceral, aunque la sensibilidad diagnóstica suele ser
mayor para los aspirados esplénicos que para las muestras de otros órganos/tejidos,
la aspiración esplénica se puede asociar con una hemorragia potencialmente mortal,
incluso si se realiza con guía radiológica. La aspiración de médula ósea es mucho
más segura. Ejemplos de otras fuentes potenciales de muestras para pruebas de
diagnóstico incluyen hígado, ganglios linfáticos y sangre completa o capa leucocítica.
Entre los pacientes infectados por el VIH, el parásito también se puede encontrar en
sitios atípicos (como el tracto gastrointestinal).
Tratamiento
Puntos generales
La información proporcionada aquí no constituye una introducción al tratamiento
de la leishmaniasis; más bien, el enfoque está en los principios básicos y la
perspectiva, dirigidos a los médicos que tratan a pacientes en los Estados Unidos.
Las decisiones de tratamiento deben ser individualizadas, con consulta de expertos.
En general, todos los casos clínicamente manifiestos de leishmaniasis visceral y
leishmaniasis mucosa deben ser tratados, mientras que no todos los casos de
leishmaniasis cutánea requieren tratamiento.
El enfoque del tratamiento depende en parte de los factores del huésped y del
parásito. Algunos enfoques/regímenes son efectivos solo contra
ciertosLeishmaniaespecies/cepas y sólo en determinadas regiones geográficas.
Incluso los datos de ensayos clínicos bien realizados no son necesariamente
generalizables a otros entornos. De particular interés, los datos de los muchos
ensayos clínicos de terapia para la leishmaniasis visceral en partes de la India no
son necesariamente directamente aplicables a la leishmaniasis visceral causada
porL.donovanien otras áreas, a la leishmaniasis visceral causada por otras especies,
o al tratamiento de la leishmaniasis cutánea y mucosa.
Grupos especiales (como niños pequeños, ancianos, mujeres
embarazadas/lactantes y personas inmunocomprometidas o que tienen otras
comorbilidades) pueden necesitar diferentes medicamentos o regímenes de
dosificación.
Los méritos relativos de varios enfoques/regímenes de tratamiento se pueden
discutir con el personal de los CDC. Además, en los Estados Unidos, se aplican
consideraciones especiales con respecto a la disponibilidad de medicamentos
particulares para tratar la leishmaniasis. Por ejemplo:
 Un agente parenteral, la anfotericina B liposomal (AmBisome®), que se
administra por infusión IV, está aprobado por la FDA para el tratamiento de
la leishmaniasis visceral (las indicaciones aprobadas no incluyen la
leishmaniasis cutánea o de las mucosas). Esta aprobación para la
leishmaniasis visceral se remonta a 1997.
 En 2014, la FDAaprobó el agente oral miltefosineícono de pdfícono de sitio
externopara el tratamiento de la leishmaniasis cutánea, mucosa y visceral
causada por especies particulares de Leishmania (consulte los detalles a
continuación), en adultos y adolescentes de al menos 12 años de edad que
pesen al menos 30 kg (66 libras). El régimen de tratamiento aprobado por la
FDA para personas que pesan entre 30 y 44 kg es el siguiente: una cápsula
oral de miltefosina de 50 mg dos veces al día (un total de 100 mg por día)
durante 28 días consecutivos. El régimen aprobado por la FDA para
personas que pesan al menos 45 kg (99 libras) es una cápsula de 50 mg tres
veces al día (un total de 150 mg por día) durante 28 días consecutivos. La
miltefosina está contraindicada en mujeres embarazadas. Las mujeres con
potencial reproductivo deben tener una prueba de embarazo negativa antes
de comenzar la terapia; se les debe aconsejar que utilicen métodos
anticonceptivos efectivos durante el curso del tratamiento y durante los 5
meses posteriores.
 Algunos medicamentos que podrían tener mérito para tratar casos
seleccionados de leishmaniasis están disponibles comercialmente en los
Estados Unidos, pero las indicaciones aprobadas por la FDA no incluyen la
 leishmaniasis. Los ejemplos de tales medicamentos incluyen los agentes
parenterales anfotericina B desoxicolato e isetionato de pentamidina, así
como los "azoles" administrados por vía oral (ketoconazol, itraconazol y
fluconazol).
 Otros medicamentos que podrían tener mérito para tratar casos
seleccionados de leishmaniasis actualmente no están disponibles en los
Estados Unidos (como la formulación parenteral del aminoglucósido
paromomicina) o están potencialmente disponibles solo a través de
mecanismos especiales. Por ejemplo, las formaciones tópicas particulares de
paromomicina pueden estar disponibles a través de farmacias de
compuestos o pueden importarse bajo un protocolo de tratamiento para un
solo paciente.
 Los compuestos antimoniales pentavalentes (SbV), incluido el
estibogluconato de sodio (Pentostam®), son los pilares tradicionales para el
tratamiento de la leishmaniasis desde la década de 1940. No han sido
aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y no
están disponibles comercialmente en los Estados Unidos.
Leishmaniasis cutánea
Las decisiones sobre si se debe tratar y cómo se deben individualizar. El enfoque
del tratamiento depende en parte de laLeishmaniaespecie/cepa y el área
geográfica en la que se adquirió la infección; la historia natural de la infección, el
riesgo de diseminación/enfermedad de las mucosas, la susceptibilidad del parásito
a los medicamentos en el entorno pertinente; y el número, tamaño, localización,
evolución y otras características clínicas de las lesiones cutáneas del paciente.
El tratamiento de la leishmaniasis cutánea puede estar indicado para:
 Disminuir el riesgo de diseminación/enfermedad de la mucosa
(particularmente para las especies del Nuevo Mundo en el subgénero
Viannia; verEnfermedad);
 Acelerar la cicatrización de las lesiones cutáneas;
 Disminuir el riesgo de recaída (reactivación clínica) de las lesiones cutáneas;
 Disminuir la morbilidad local causada por lesiones cutáneas grandes o
persistentes, particularmente en la cara o las orejas o cerca de las
articulaciones; y/o
 Disminuir el reservorio de infección en áreas geográficas donde las personas
infectadas (vs. animales no humanos) sirven como huéspedes reservorio
(como en Kabul, Afganistán y otras áreas endémicas de Leishmania tropical,
donde la transmisión es antroponótica).
En general, el primer signo de respuesta terapéutica al tratamiento adecuado es la
disminución de la induración (aplanamiento de la lesión). El proceso de curación de
las lesiones ulcerativas grandes a menudo continúa después del final de la terapia.
La recaída (reactivación clínica) normalmente se nota primero en el margen de la
lesión.
Terapia sistémica (parenteral)
El desoxicolato de anfotericina B convencional se ha utilizado tradicionalmente
como terapia de rescate para la leishmaniasis cutánea (y mucosa). Las
formulaciones lipídicas de anfotericina B generalmente se toleran mejor que la
anfotericina B convencional. Sin embargo, los datos que respaldan su uso para el
tratamiento de la leishmaniasis cutánea (y mucosa) provienen de informes/series
de casos en lugar de ensayos clínicos controlados; No se han establecido
regímenes de dosificación estándar. Cuando se usó anfotericina B liposomal para el
tratamiento de la leishmaniasis cutánea, los pacientes típicamente recibieron 3 mg
por kg por día, por infusión IV, para un total de 6 a 10 o más dosis.
En los Estados Unidos, el isetionato de pentamidina se usa con poca frecuencia
para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea. Sus limitaciones incluyen el
potencial de toxicidad irreversible y efectividad variable.
Para la terapia con antimonial pentavalente (SbV), la dosis diaria estándar es de 20
mg de SbV por kg, administrados por vía IV o IM. La duración tradicional del
tratamiento es de 20 días para la leishmaniasis cutánea (10 días pueden ser
suficientes en algunos entornos) y de 28 días para la leishmaniasis mucosa (y
visceral). Para algunos pacientes, puede estar indicado el ajuste de la dosis diaria o
la duración de la terapia. No se ha establecido un régimen estándar de tratamiento
de la LI, se han utilizado varios regímenes dependiendo en parte del tamaño y
características de las lesiones.
Terapia sistémica (oral)
En 2014, la FDA aprobó el agente oral miltefosina para el tratamiento de la
leishmaniasis cutánea en adultos y adolescentes que no están embarazadas ni
amamantando. Las indicaciones aprobadas por la FDA se limitan a la infección
causada por tres especies particulares, las tres especies del Nuevo Mundo en
elvianiasubgénero—a saber,Leishmania(v)brasiliense,l(v)panameño, yl(v)guyanensis.
Incluso para estas especies, la efectividad de la terapia con miltefosina ha sido
variable en diferentes regiones geográficas. Uso de miltefosina para el tratamiento
de infecciones causadas por otrosLeishmaniaespecies en el Nuevo Mundo o por
cualquier especie en el Viejo Mundo constituiría un uso no indicado en la etiqueta,
al igual que el tratamiento de niños menores de 12 años. Ver arriba para una
perspectiva y consideraciones adicionales con respecto a la miltefosina.
Los "azoles" ketoconazol, itraconazol y fluconazol, administrados por vía oral, se
han utilizado con resultados mixtos, en varios entornos. Por ejemplo:
 ketoconazol(régimen para adultos: 600 mg diarios durante 28 días) mostró
una actividad modesta contra la infección por L. mexicana y L. (V.)
panamensis en estudios pequeños en Guatemala y Panamá,
 respectivamente. Sin embargo, el itraconazol (régimen para adultos: 200 mg
dos veces al día durante 28 días) fue ineficaz contra la infección por L. (V.)
panamensis en un ensayo clínico en Colombia.
 El uso de fluconazol (régimen para adultos: 200 mg al día durante 6
semanas) para el tratamiento de la infección por L. major en varios países
del Viejo Mundo se ha relacionado con resultados mixtos. Los datos
preliminares de Irán sugirieron que una dosis diaria más alta (400 frente a
200 mg) podría ser más eficaz contra la infección por L. major. En el noreste
de Brasil, se observó una baja tasa de respuesta al tratamiento con
fluconazol (6,5–8,0 mg por kg por día durante 28 días) entre adultos
infectados con L. (V.) braziliensis.
Terapia local
Algunos casos de leishmaniasis cutánea pueden ser candidatos para la terapia
local, en parte dependiendo del riesgo, si lo hay, de diseminación/enfermedad de
la mucosa y del número, ubicación, tamaño y otras características de las lesiones
cutáneas. Los ejemplos de terapias locales que podrían tener utilidad en algunos
entornos incluyen la crioterapia (con nitrógeno líquido), la termoterapia (uso de
calor de radiofrecuencia de campo actual localizado), la administración intralesional
(IL) de SbV y la aplicación tópica de formulaciones particulares de paromomicina.
Leishmaniosis visceral
El uso de una terapia sistémica altamente efectiva para la leishmaniasis es
importante, al igual que la atención de apoyo, por ejemplo, terapia para la
desnutrición, anemia/hemorragia e infecciones intercurrentes. Para los pacientes
coinfectados por el VIH, la terapia antirretroviral (TAR) debe iniciarse u optimizarse
de acuerdo con la práctica estándar; el uso apropiado del TAR puede retrasar las
recaídas y mejorar la supervivencia.
Anfotericina B liposomalestá aprobado por la FDA para el tratamiento de la
leishmaniasis visceral y, en general, es el tratamiento de elección para los pacientes
estadounidenses. Aunque se han sugerido varios regímenes en la literatura
publicada, el régimen aprobado por la FDA para pacientes inmunocompetentes
consiste en 3 mg por kg al día, por infusión IV, en los días 1 a 5, 14 y 21 (dosis total
de 21 mg/kg) . El régimen aprobado por la FDA para pacientes inmunodeprimidos
consta de 4 mg por kg al día en los días 1 a 5, 10, 17, 24, 31 y 38 (dosis total de 40
mg/kg). Algunos pacientes inmunodeprimidos, incluidos los pacientes coinfectados
por el VIH con recuentos de CD4 <200 células/mm3, pueden necesitar dosis totales
aún mayores y/o profilaxis secundaria (terapia de mantenimiento crónico). Sin
embargo, no se han establecido enfoques estándar para el tratamiento
antileishmanial y la profilaxis secundaria, por ejemplo, el agente óptimo, la dosis, y
el intervalo de dosificación para la terapia de mantenimiento son desconocidos. El
desoxicolato de anfotericina B convencional es un tratamiento muy eficaz para la
leishmaniasis visceral, pero por lo general es más tóxico que la anfotericina B
liposomal.
En 2014, la FDA aprobó el agente oral miltefosina para el tratamiento de la
leishmaniasis visceral causada porLeishmania donovani, en adultos y adolescentes
que no están embarazadas ni amamantando. Uso de miltefosina para la
leishmaniasis visceral causada por otras especies (p. ej.,L. infantum) constituiría un
uso no indicado en la etiqueta, al igual que el tratamiento de niños menores de 12
años. Ver arriba para una perspectiva y consideraciones adicionales con respecto a
la miltefosina.
Terapia con antimonial pentavalente (SbV)en general, sigue siendo una terapia
muy eficaz para la leishmaniasis visceral en la mayoría de las regiones geográficas,
con la notable excepción de partes del sur de Asia. El régimen de dosificación
estándar para pacientes inmunocompetentes consiste en 20 mg de SbV por kg al
día, IV o IM, durante 28 días. Para algunos pacientes, puede estar indicado el ajuste
de la dosis diaria o la duración de la terapia.
Otros agentes parenterales que tienen mérito en algunos entornos incluyen el
sulfato de paromomicina (el equivalente químico de la aminosidina), que no está
disponible para administración parenteral en los Estados Unidos, y el isetionato de
pentamidina, un agente de segunda línea cuyas limitaciones incluyen una
efectividad subóptima (sobre todo en partes del sur de Asia) y el potencial de
toxicidad irreversible.
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Prevención y Control
No hay vacunas ni medicamentos disponibles para prevenir la infección.
La mejor manera que tienen los viajeros de prevenir infecciones es protegerse de
las picaduras de flebótomos. Las medidas de protección personal incluyen
minimizar las actividades nocturnas al aire libre, usar ropa protectora y aplicar
repelente de insectos en la piel expuesta.
En general, las medidas de prevención y control deben adaptarse al entorno local y,
por lo general, son difíciles de mantener. Las medidas de control contra los
vectores de flebótomos o los huéspedes reservorios animales pueden ser eficaces
en algunos entornos.
En muchas áreas geográficas donde la leishmaniasis se encuentra en las personas,
no se necesitan personas infectadas para mantener el ciclo de transmisión del
parásito en la naturaleza; los reservorios animales (como roedores o perros), junto
con los flebótomos, mantienen el ciclo. por ejemplo, enL. infantum/L. chagasí-
regiones endémicas, los perros sirven como principales huéspedes reservorios; se
están evaluando estrategias de control para tales áreas.
En algunas partes del mundo, se necesitan personas infectadas para mantener el
ciclo; este tipo de transmisión (humano-flebotomo-humano) se denomina
antroponótica. Por ejemplo, en el subcontinente indio (sur de Asia), la transmisión
deL.donovanies antroponótico. En tales áreas, la detección temprana y el
tratamiento eficaz de las personas infectadas pueden servir como medida de
control; el tratamiento subóptimo puede conducir al desarrollo y propagación de la
resistencia a los medicamentos. Debido a que la transmisión es intra y
peridomiciliaria (en lugar de selvática), la fumigación de casas con insecticidas de
acción residual y el uso de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración
pueden ser protectores.
Leishmaniaamastigotes.

Los amastigotes de Leishmania son esféricos a ovoides y miden de 1 a 5 µm de

largo por 1 a 2 µm de ancho. Poseen un núcleo grande, un cinetoplasto
prominente y un axonema corto, el último de los cuales rara vez es visible al
microscopio óptico. Los organismos residen en los macrófagos del huésped y se
pueden encontrar en todo el cuerpo.

Figura A: Leishmania sp. amastigotes en un raspado de tejido teñido con Giemsa.

Figura B: Amastigotes de Leishmania (Viannia) panamensis en un raspado de tejido
teñido con Giemsa. La identificación a nivel de especie no es posible en función de
la morfología y se necesitan otras técnicas de diagnóstico, como el ensayo de
isoenzimas o PCR.

Figura C: Amastigotes de Leishmania (Viannia) panamensis en un raspado de tejido

teñido con Giemsa.
Figura D: Amastigotes de Leishmania (Viannia) panamensis en un raspado de tejido
teñido con Giemsa.

Leishmaniaamastigotes.

Figura A: Leishmania sp. amastigotes; Touch-prep teñido con Giemsa.

Figura B: Leishmania sp. amastigotes; Touch-prep teñido con Giemsa.

Figura C: Amastigotes de Leishmania tropica de un frotis de impresión de una

muestra de biopsia de una lesión cutánea. En esta figura, un macrófago intacto
está prácticamente lleno de amastigotes (flechas), varios de los cuales tienen un
núcleo y un cinetoplasto claramente visibles.

Leishmania mexicanaen tejido teñido con hematoxilina y eosina (H&E).

Figura A: Amastigotes de Leishmania sp. en una muestra de biopsia de una lesión
cutánea, teñida con hematoxilina y eosina (H&E).

Figura B: Leishmania mexicana en una muestra de biopsia de una lesión cutánea

teñida con H&E. Los amastigotes revisten las paredes de dos vacuolas, una
disposición típica. La identificación de especies se derivó del cultivo seguido de
análisis de isoenzimas.

Leishmaniasp. promastigotes del cultivo.

Los promastigotes no se encuentran en el tejido humano; esta etapa ocurre en el

intestino medio de los huéspedes intermediarios de la mosca de la arena (géneros
Phlebotomus y Lutzomyia). Los promastigotes son alargados, delgados y miden
entre 10 y 12 µm de longitud. Tienen un gran núcleo central y un cinetoplasto
ubicado cerca del extremo anterior. Surge un flagelo en el extremo anterior, que
puede ser más largo que el resto del promastigote.

Figura A: Leishmania sp. promastigotes del cultivo.