I lISANDRO AlVAAADO I

~
EDITORIAL
=1111 DISINLIMED C.A.
Av. Los Ilustres, Edif. Doa Rosa,
Valle Abajo.
CARACAS -VENEZUELA
Apartado Postal: 47237 Caracas 1041
I
ISBN : 9583506036
ISBN13: 958 3506036
Telf: (0212) 693.1003 - 661.3280
Fax: (0212) 693.1147 - 693.3789
E-mail : pabloluqetelcel.net.ve
9789583 5 06 03 1
Diseo de Portada: Charo Fuentes M.
Diseo y Diagramacin: Giovanni Chacn
Clnica
Obsttrica
Segunda Edicin
Aumentada y Corregida
Itic Zighelboim
Profesor Titul ar, Ctedra de Clnica Obsttrica B.
"Escuela Luis Razetti", Facultad de Medici na, U.C.V. Caracas.
Domenico Guariglia
Profesor Titular, Ctedra de Cl nica Obsttrica B.
"Esc uela Luis Razetti", Facultad de Medicina, U.C.V. Caracas.
Disinlimed, C.A. - 2007
Caracas
CLt ~ CA OBSTTRICA
1". Edicin: Enero 200 I
I r. Reimpresin: Marzo 200 I
2
d
" Edicin: 2005
3
m
. Reimpresin: Febrero 2007
Copyright MMV Dl SI NLI MED, C. A.
DERECHOS RESERVADOS 2005
EDITORIAL Dl SI NLl MED C.A.
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Direccin Cientfica: Dr. Pederico Guillermo Klinkert
Mdico Cirujano (U.c.Y.) Mdico y Doctor en Medicina de la Universidad de Buenos Aires, Argentina.
Ex-Coordinador Docente Mdico-Quirrgico Universidad de los Andes (U.L.A.) - Venezuela.
Editor Coordinado r: Abg. Henry Lugo R.
Ilu st raciones Md icas: DI. Domenico Guariglia y Dra. Susy Naranjo de Guariglia
Diseo y Diagrama cin: Giovanni A. Chacn H., E-Ma il: [email protected]
Diseo de Port ad a: Rosario Fuentes
Impre so por: Editorial Nomos, S.A. , Colombia
Hecho el depsito de ley
ISBN: 978-958-35-0603-6
Deposito Legal: If59620046 102522
NOTA
Los autores y los editores han hecho todo lo posible para asegurarse de que los tratamientos recomendados en esta obra,
incl uyendo la eleccin de frmacos y su dosis, estn de acuerdo con las normas y la prctica aceptadas en el momento de la
publicacin. Sin embargo, como tanto la investigacin como las regulaciones cambian constantemente las nor mas clnicas,
se insta al lector que exami ne el prospecto del producto incluido con cada frmaco y que expone la dosis recomendadas,
advertencias y contraindicac iones, lo que es particularmente importante con los frmacos nuevos poco utilizados.
FOTOCOPIAR ES UN DE LITO
Este libro, est legal mente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de los lmites establecidos
por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia,
traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de infor macin.
Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores,
editores...) El principal beneficiario de este esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro delinque
y contribuye a la " no" existencia de nuevas ediciones; adems, a corto plazo encarece el precio de las ya existentes.
A nuestros padre s, esposas, hijos y hermanos, por el amor
y la comprensin que siempre nos han brindado.
A la muj er, especialmente la venezo lana, a quin tenemos
el privilegio de atender y la obligac in de preservar y
restaurar su salud.
INTRODUCCIN
L
a Obstetrici a ha evolucionado de tal manera en las ltimas dcadas,
que es prcticamente imposible que un solo especialista pueda do
minar cabalmente todos los temas. Por este motivo, cuando plani
ficamos la elaboracin de este texto, dirigido a estudiantes de pregrado y a
los mdicos en formacin dentro de la especialidad, cremos conveniente
solici tar la colaboracin de gineco-obstetras y de otros espec ialistas venezo
lanos, con experiencia especial en determinados temas para que colaboraran
en este proyecto.
El criterio para seleccionar estos colaboradores no era fcil, porqu e afor
tunadament e contamos con muchos y muy buenos exper tos nacional es en
todas las especialidades. Pero inclui rlos a todos era imposi ble, por lo cual los
criterios para seleccionarlos e invitarlos a participar requera, adems del ne
cesario nexo de amist ad, el conocimiento por nuestra parte de su exper iencia
en determin ado tema, que hayan hecho contribuciones personales sobre el
mismo y que fueran profesores universitarios, lo que permita asegurar que los
temas se redactaran en forma didctica y de fci l comprensin. Solicitamos
a los colaboradores que sus contri buciones reflejaran fundamentalmente la
literatura nacional y latinoamericana. Esto ltimo tena por obje tivo asegurar
que el texto iba a transmitir a los lectores la partic ularidad nacional de los
mismos y la manera como se enfocan y manej an estos aspectos entre no
sotros. Con esto perseguimos transmitir una informacin especfic a, llevar
tanto a los estudiantes como a los futuros especialistas, sobre cada tema y su
particul aridad en nuestro pas, que considera mos una obligacin para quin
tiene la vocacin y la responsabilidad de hacer docencia de pre y postgrado,
mxime que en los libros existentes la ense anza se basa generalmente en
experiencias en otras latitudes, con cas i total omisin de las importantes y
particul ares contribuciones nacionales y latinoamericanas.
10
Prlogo
La tarea de ser grande, es un inmenso esfuerzo de voluntad y paciencia, de
sueos y desvelos, de constante quehacer en el mrmol donde se talla la obra
de la ciencia y el arte, variantes stas con que se enlaza el prisma primordial
de la vida til, de donde surgen los caminos de la libertad en la idea bien
entendida, qllede une II otra formabrillarenel pebetero del sentimiento
comunitario, del cual ser su faro en el tiempo, escaln ascendente del pro
greso y estmulo permanente en la eclosin de las nuevas generaciones.
En la ciencia y el arte estn los generadores del espr itu universal, que hacen
posible las mutaciones de las capas humanas, el ciclismo de las civilizaciones,
en una especie de espiral infinita hacia la perfeccin de las sociedades.
La ciencia y el arte son los caminos de perfeccin del hombre. Este libro logra
una feliz unin de la ciencia y arte del obstetra. Es una obra trascendente de
la medicina venezolana.
Me regocija encontrar en estas pginas reflejado el humanismo obsttrico, que
las aleja de ser una mera recoleccin de apuntes didcticos, y me tranquiliza
conocer que existe ya un relevo de altura para los grandes humanistas de
nuestra especialidad. Leopoldo Aguerrevere, Gutirrez Alfaro, Cruz Lepa
ge, Odoardo Len Ponte, Domnguez Siseo, Carlos Nouel, Rafael Belloso
Chacn, Osear Agero, entre muchos ms.
No se es Clnico Superior, por llegar a trasponer los umbrales de los 30 aos
de prctica mdica, sino por avalar esa experiencia con el conoc iemiento
profundo del hombre y el mundo. Este es un libro de Clnico Superior.
Slo me resta felicitar muy sinceramente al grupo de excelentes profesores,
que han participado de una u otra forma en la confeccin de esta interesan
tsima obra obsttrica, que, sin duda alguna, habr de llenar un hondo vaco
dent ro del mbito editorialista de textos mdicos en nuestro pas y reconocer
con todas las fuerzas de mi corazn, el calor que la Materni dad Concepcin
Palacios y los mdicos pioneros de esta rama de la medicina nacional , han
puesto en la formacin de un vasto ncleo de especialistas, quienes espar
cidos a lo largo y ancho de nuestra patria, cumplen la noble tarea de traer al
mundo a los ciudadanos necesarios a nuestro luminoso futuro.
Jos Trinidad Martnez
Profesor Titul ar del Departament o de Obstetricia y Ginecologa,
Universidad del Zulia, Maracaibo, Edo. Zulia, Venezuela.
PRTICO A LA SEGUNDA EDICIN
Nuestro esfuerzo de aproximadamente tres aos, dedicados a la elaborac in de la primera
edicin, comenzaron a darnos satisfacciones en los primeros das de enero del ao 2000,
con exhibicin para la vent a de los primeros ejemplares del libro en las libreras de DISIN
LIMED, C.A, la Editorial que acogi nuestro sueo.
Oficialmente el libro se iba a presentar el da 23 de marzo del 2000 durante el XVIII Congreso
Nacional de Obstetricia y Ginecologa, en la ciudad de Maracaibo, Estado Zulia. Nuestra
sorpresa fue que das antes de viaja r a esa ciudad el Abogado Henry Lugo, directivo de la
editorial, nos inform que no dispona de eje mplares y que haba solicitado a la imprenta una
remesa con carcter urgent e. Esto nos produj o sentimientos de satisfaccin por una parte y
de contrariedad por la otra al no disponer de eje mplares para present arlos en el Congreso.
La recepti vidad del libro fue tan favorable y nos produj o agradable desconcierto el nmero
tan elevado de colegas, amigos y discpul os que solicitaron les dedi cramos sus recin ad
quiridos eje mplares que, por cierto se agotaron ese mismo da.
Estas gratas y sorpresiva experiencias aunadas a los comentarios y crticas de colegas y
alumnos, nos demostraron que el esfuerzo y la dedicacin invertidos en la primera edicin
cayeron en terreno frt il y que debamos corregir los errores y gazapos y subsanar las omi
siones de la impresin inicial. A esta tarea y a revisin y actualizac in de los tpicos tratados
en la primera edicin, hemos dedicado los veinte meses, con la entusiasta cooperacin de
los colaboradores iniciales y la no menos activa y emprendedora participacin de los autores
de los diez nuevos captulos que enriquecen la actual versin, adems de nuevas fotografas,
dibuj os y cuadros .
Las satisfacc iones que nos depar la anteri or publi cacin acrecienta nuestro entusiasmo y
nos inclina a suponer que esta obra no slo llena una necesidad, sino que est llamada a
perdurar en el tiempo. Esperamos que ste sea el juez de nuestro optimismo.
Itic Zighelboim
Domeni co Guariglia
Caracas, 2005
14
Colabor adores
Liberio Chirinos
Prof . Agr egad o Cl nica Ob st tr ica. Fac ul tad de
Medicina, Universidad del Zulia.
Coor dinador Docente, Departamento Mdico Lagoven
SAoCabimas, Edo. Zulia. Venezuela.
Ovidio Dejess
Prof. Agregado Ctedra de Ciruga IV
Esc uela de Med icin a Luis Razetti , Fac ul tad de
Medicina, UCv. Mdico Ci rujano
Jaime Daz Bolaos
Prof. As iste nte C te dra de Tcn ica Qui rr gica
(Jubilado), Escuela de Medicina Luis Razett i, Facultad
de Medicina, UCv.
Mdi co Jefe, Departament o y servicio de Cirug a
(Jubilado) MCP.
Mara Diez Ewald
Mdica f1ematloga
Investi gadora Seccin de Hematologa, Instituto de
Investigaciones Clnicas.
Facultad de Medicina, Universidad de Zulia, Maracaibo,
Edo. Zuli a, Venezuela
Pablo Duarte
Prof. Asociado, Jefe de Ctedra de Obstetrcia. Escuela
de Medicina JM Vargas. Facultad de Medi cina.UCV.
Roger Escalona Alarcn
Prof. Agregado Ctedra de Cirug a 1, Escuela Lui s
Razetti , Facultad de Medicina, UCv.
Mdi co Adj unt o al Ser vicio de Cirug a, Hospit al
General del Oeste , Caracas .
Eva Essenf'eld Sekler
Medica Internista
Prof, Asociado de Med icina Int erna. Escuela Luis
Razetti , Facult ad de Medicina , UCV. Jefa de Clnica
Mdica ll , Directora del Posgrado de Medicina Interna,
Hospital General del Oeste, Caracas.
Javier Enrique Fajardo Guti rrez
Mdi co Neurlogo
Prof, Asistente Ctedra de Neurologa, Escuela Luis
Razetti, Facultad de Medicina, Hospital Universitario
de Caracas.
Aida Beatriz Falcn de Vargas
Mdic a Geneti sta (PhD)
Jefa de la Unidad de Gentica, Servicio de Patologa
Clnica. Servicio Autnomo Hospital Vargas de Caracas.
Pedro Jos Faneite Antique
Prof, Titular Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Facultad de Ciencias de la Salud, Extensin Puert o
Cabello. Universidad de Carabobo.
Mdico Jefe del Servicio de Perinatologa, Hospital Dr.
Adolfo Prince Lara, Puerto Cabello, Edo. Carabobo ,
Venezuela.
Gerardo Enrique Fernndez
Prof. Tit ular Emrit o, Dierctor del Curso de Posgrado
de Obstetr icia y Ginecologa, Hospi tal Chiquinquir,
Facult ad de Medicina, Universidad del Zulia, Maracaibo,
Edo. Zulia, Venezuela.
Jairo Fuenmayor
Prof. Asistente, Ctedra de Clnica Obsttrica B, Escuela
de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina, UCv.
Freddy Garca Flores
Trabaj ador Social, Psiclogo, Abogado
Prof. Agregado Ctedra de Medicina Legal y
Deontologa Escuela de Medicina Luis Razetti , UCv.
Rgulo Garca Machado
Mdico Internista Cardilogo
Ex Docente Asistenci al Posgrado de Medici na Inte rna
y Posgrado de Obstetri ci a Ginecologa" Mat erni dad
Concepc in Palacios (MCP).
Jos Ramn Garca Rodrguez
Mdico Neumonlogo .
Prof. Asociado Ctedra de Neumo nologa y Ciruga de
Trax, Hospital Universitario de Caracas. Escuela de
Medicina Luis Razetti, UCv. Director de la Comisin de
Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina ,UCV.
Mauricio Goihman Yahr
Prof. Titu lar de Dermat ologa (Jubilado), Jefe de la
Seccin de Inmunologa 1, Inst itut o de Biomedi cina
Esc uela JM, Vargas. Facultad de Medicina UCv.
AI Gonzlez Pacheco
Mdico Neumonlogo
Praf. Titular Ctedra de Neumonologa y Ciruga de
Trax, Hospit al Universitario de Caracas.
Domenco Guariglia
Prof. Ti tular Ctedra Clnica Obstt rica B, Esc uela de
Medicina Luis Razett i, Facultad de Medicina, UCv.
Jos Luis Herrera Lattuf
Ex - Docente Asi stenci al Curs o de Po sgr ad o de
Ob stetri ci a y Gine co log a MPC, Comisi n pa ra
Graduados Facultad de Medicina, UCV
Jefe del Servicio de Toxemia y Alto Riesgo (Jubilado),
MCP.
Carlos Jos Jtm nez Castillo
Mdico Anestesilogo Intensivista
Ser vicio de Anestesia Obsttrica
Hospital Privado Centro Mdico de Caracas, Venezuela.
Abraharn Krivoy
Prof. Titular Neurociruga, Escuela de Medicina Luis
Razetti, UCv.
J aime Krivoy
Prof. Instructor, Ctedra de Neurociruga, Escuela de
Medicina Luis Razetti, UCv. Mdico Adj unto al Servicio
de Neurociruga, Hospital Universitario de Caracas.
:\Iaur id o Krivoy
Prof. Instruct or, Ctedra de Neurociruga, Esc uela de
Medicina Luis Razetti, UCv. Mdico Adjunto al Servicio
de Neuroci ruga, Hospital Universitario de. Caracas.
Jess Linares Gori
Ex-Doce nte Asistenci al, Posgr ado de Hernatologa,
Comisin para Graduados Facult ad de Medici na, UCV.
Jefe del Servicio (Jubilado) de Hematologa y Banco de
Sangre MCP. Ex Director del Banco Municipal de Sangre
del Dist rito Capital, Carac as.
Josefina Longh de Kir iakidis
Prof. Agregado Gineco-obstetricia, Escuela de Medicina.
Universidad Centrocc idental Lisandro Alvarado.
Jefa del Servicio de Gi necologa. Hospital Antonio Mari a
Pineda. Barquisimet o, Edo. Lara, Venezuela.
Jos Alfonso Lpez :\Iora
Prof. Asociado, Jefe de Ctedra Clnica Obsttri ca A.
Escuela de Medicina Luis Razetti, UCv.
Alberto Mackelt
Mdico Internista. Medicina Tropical
Prof. Titular (Jubilado), Ctedra de Medicina Tropical, Jefe
de la Seccinde Inmunologa Institutode MedicinaTropical,
Escuela Luis Razetti, Facultad de Medicina. UCv.
Giuseppe Mandol: SpetIe
Gineco-obstetra, Abogado
Docente Asistencial, Curso de Posgrado Obstetricia y
Ginecologa, MCP, Comisin para Graduados Facultad
de Medicina, UCV / MCP.
Mdico Adjunto al Servicio de Planificacin Familiar, MC?
Pedro l\Ianeiro
Mdico Jefe del Servicio Prenatal (Jubilado), MCP.
Ex-DocenteAsistencial, Curso de Posgrado de Obstetricia
y Ginecolog a de la MCP, Comi sin para Graduados
Facultad de Medicina, UCV
Jess l\lata Vallenilla
Prof. Asistente, C tedra de Psiqui atra, Escuela Luis
Razetti, Facultad de Medic ina, UCv.
\ ldico Jefe del Servicio de Psiquiatra MCP (Jubilado).
Jess Vlndez Quijada
\ldico Adjunto, Servico de Psiquiatra, MCP.
Colaboradores
Rafael Molina Vflchez
Ginec o Ob stetra, Hospi tal Manuel No ri ega Tr igo ,
Maracaibo, Edo Zulia
Ex Docente de Semiolog a Gine cologa, Fac ultad de
Medicina, Universidad del Zulia. Mi embro de Nmero,
Academia de Medicina del Edo, Zulia.
Israel Montes de Oca
Prof.Titular (Jubilado) Ctedrade Clnica Medica B, Escuela
de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina, UCv.
Anbal Montesinos Serrano'
Prof. Asoci ado (Jubilado) de Obstetri cia. Universidad
de Carabobo, Extensin Maracay, Jefe de Departament o
y Servicio de Obstetricia Hospital Central de Maracay,
Edo. Aragua, Venezuela.
Jairo Morales Andrade
Mdico Jefe, Ser vicio de Ginecologa y Obstetricia.
Hospit al Adolfo Pons. Instituto Venezolano del Seguro
Social. Maracaibo, Edo. Zulia.
Rafa el Muci- Mendoza
Mdico Intern ista. Neuro-oftalmlogo Clnico.
Prof. Titul ar, Ctedr a de Cl nica Mdica y Teraputi ca B,
Escuela de Medicina Jos Mara Vargas ,UCv.
Director de la Unidad de Neuro-oftalmologa, Hospital
Vargas de Caracas.
Individuo de Nmero, Academi a Nacional de Medicina.
Osear Noya Gon zlez
Mdico Parasitlogo (PhD)
Prof. Titular, Jefe de Ctedra de Parasitologa.
Director del Instituto de Medi ci na Tropical, Escuela de
Medicina Luis Razetti, UCv.
Jos Nuez Troconis
Prof.Titular del Departamento de Obstetricia yGinecologa.
Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Maracaibo,
Edo. Zulia, Venezuela.
Jos Joaqun Oberto Leal
Prof. Asoc iado Ctedra de Gineco Ob stetri ci a l .
Facultad de Medicina, Universidad del Zulia. Mdico
Adj unto al Ser vicio de Reproduccin Humana Hospit al
Chiquinquir, Maracaibo, Edo. Zulia.
Luisa Obregn
Prof. Agregado, Ctedra de Clnica Obstetrica B, Escuela
Lui s Razetti, Facul tad de Medicina, UCv.
Senaide Paiva
Jefa del Se rv ic io de Ana toma Pa to lgica MCP,
(Jubilada) .
Ex-Docente Asistencial, Curso de Posgrado de Obstetricia
y Ginecologa, MCP Comisin para Graduados Facultad
de Medici na, UCV
15
16
Cola boradores
Ivn Paravisini
Mdi co Adju nto al Ser vicio de Prenatal, Jefe de la
Seccin de Alto Riesgo Obsttric o, MCP.
Docent e Asistencial, Curso Posgrado de Obstetri cia y
Ginecologa, M C P, Comisin para Graduados, Facultad
de Medi cina, UCV
Paul Piero
Prof. Asistente, Ctedra de Clnica Obstetrica B, Escuela
Luis Razetti , UCV.
Jefe del Servicio 2, MCP.
Raul Quiones Romero
Prof. Asis tente Ctedra de Cl nica Obstetri ca B, Escuela
Luis Razetti, UCv.
Rafael Ros Aez
Prof. Titular de la Ctedra de Obstetrici a y Ginecologa
11 , Escuela de Medicina, Universidad de los Andes, Edo.
Mrida, Venezuela.
Toms Rodrguez Rojas
Prof. Asociado de la Ctedra de Obstetricia y Ginecologa
[1, Escuela de Medi cin a, Uni ver sid ad del Zuli a ,
Maracaibo, Edo. Zuli a, Venezuel a
Jefe de Ser vici o del Depart amento de Obstetrici a y
Ginecologa del Hospital Universitario de Ma racaibo.
Williams Snchez Ramrez
Prof. Agregado, Ctedra de Clnica Obstetrica B. Escuela
de Medici na Luis Razetti , Facult ad de Medicina, UCv.
Manuel Silva Crdoba
Prof, Ti tular (Jubilado ) Depart amento de Obstetricia
ginecologa. Universidad de Oriente, Ciudad Boli var,
Edo. Bolivar, Venezuela.
Luis Alberto Sosa Lozano
Cirujano Genera l y Onc logo
Prof. Asistente Ctedr a de Histologa y Embriologa.
Departamento de Cienci as Morfol gicas, Esc uela de
Medicina Luis Razetti , UCv.
Ramn Francisco Soto Snchez
Mdico Internista-Int ensivista
Prof. Agregado (Jubilado) Ctedra de Clnica Obsttri ca
B, Escuela de Medicina Luis Razett i, UCV
Daro Surez Ocando
Prof. Titular, Depart ament o de Gineco Obst et ricia,
Facultad de Medicina, Univers idad del Zulia, Cabimas,
Edo. Zulia, Venezuela.
Efram Sukerman Voldman
Mdico Internista y Cardilogo
Prof. Titular, Jefe de Ctedra de Medicina 11, Facult ad
Ciencias de la Sal ud, Universidad de Carabobo.
Jefe de Servicio de Medi cina Interna. Maternid ad de la
Ciudad Universitaria Dr. Enrique Tejera, Valencia, Edo.
Carabobo, Venezuela.
Wiktor Szczedrin
Prof. Instructor de Obstetricia, Escuela de Medicina Jos
Mara Vargas, Facul tad de Medici na. U C V
Mdico Jefe del Servicio de Planificaci n Familiar
(Jubilado) , MCP.
Alcira Mara Torres Lugo
Mdica Internista. Inrnun loga Clnic a
Adj unta de la Unidad Regiona l de Inmunologa Clnica,
Ciudad Universitaria Dr. Enrique Tejer a. Valenc ia,
Edo. Carabobo,Venezuela.
Ofelia Uzctegui Uzctegui
Prof. Agregado de Ctedra de Clnica Obstet ricia A,
Hospital General del Oeste Dr. Jos Gregorio Hernndez,
Caracas. Escuela Medicina Luis Razetti , UCv.
Rafael Ernesto Vargas Arenas (t )
Mdi co Int erni sta, Nefrlogo, Nefropat logo (PhD).
Prof. Titular, Ctedra de Clnica y Teraputi ca Mdica B,
Escuela Vargas, Facu ltad de Medi cina, UCv.
Je fe del Servicio de Medicina 2, Hosp ital Var gas,
Caracas.
Nelly Vsquez de Martnez
Mdica Adjunta al Servicio de Hematologa y Banco
de Sangre, MCP.
Docente Asistencial Posgrado de Hematologa y Banco
de Sangre del Distrito Federal y Posgrado de Obstetri ci a
y Ginecologa de la MCP, Comisin para Graduados,
Facultad de Medicina, UCv.
Nelson Velsquez
Prof. Asociado, Jefe de Departamento de Obstetricia y
Ginecologa, Universidad del Zulia Jefe del Departamento
de Reprodu cci n Humana, Hospit al Chiqui nquir,
Maracaibo, Edo. Zulia.
Diamantino Viegas
Prof. Titul ar de Gi neco Obstetrici a (Jubilado). Escuela
de Medic ina. Universidad Centrooccidental Lisandro
Al varad o. Barqui simeto, Edo. Lara, Venezuela.
Itic Zighelboim
Prof. Titul ar, Jefe de la Ctedra de Clnica Obsttrica B,
Escuela Lui s Razetti, Facultad de Medicina, UCv.
Mario Zilianti
Ex-Docente Asistencial, Curso de Posgrado de Obstetricia
y Ginecologa MCP, Comisin para Graduados, Facultad
de Medicina, UCv.
Mdico Adjunt o al Servicio de Investigaciones Cl nicas,
Jefe de la Unidad de Ecografa, (Jubilado) MCP.
Itic Zlghe lho irn y Domenico Gua r iglia Ternar io
PARTE I
l . HISTORIA DE LA OBSTETRICIA EN VENEZUELA
Osear Agero 27
2. ANATOMA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO
Ricardo Blaneh 39
3. CICLO MENSTRUAL
Josefina Longh de Kiriakidis 55
PARTE 11. FISIOLOGA DEL EMBARAZO
4. OVOGNESIS , ESPERMATOGNESIS y FECUNDACIN
Luis Alberto Sosa Lozano 69
s. ASPECTOS INMUNOLGICOS
Alcira Torres L Nieolas E Bianeo C 83
6. PLACENTA Y ANEXOS
Senaide Paiva 93
7. ULTRAESTRUCTURA DE LA PLACENTA HUMANA
Olivar C. Castejn S 101
s. UNIDAD FETO-PLACENTARIA
Nelson Velsquez y Rafael A. Molina Vlehez 107
9. LQUIDO AMNITICO
Dornenico Guariglia e Itie Zighelboim 121
10. GENTICA
129 Ada Falcn de Vargas
PARTE 111. EMBARAZO NORMAL
11. DIAGNSTICO DE EMBARAZO
Dornenico Guariglia 141
12. NUTRICIN DURANTE EL EMBARAZO
Diamantino Viegas 149
13. CAMBIOS Y MOLESTI AS DURANTE EL EMBARAZO
Itie Zighelboim y Dornenico Guariglia 159
17
Temario ltic Zighelboim y Domeni co Guarlglia
D. PATOLOGA FETAL
40 . RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Pedro Faneite 473
41. ENFERMEDAD HEMOLTICA DEL RECIN NACIDO
Jess Li nare s Gor i y Nell y Vsquez de Martnez 48 1
42. EMBARAZO MLTIPLE
lt ie Zighelboi m 493
E. PATOLOGA DEL LQUIDO AMNITICO Y MEMBRANAS
43. PATOLOGA DEL LQUIDO AMNIOTICO y MEMBRANAS
Domenieo Guariglia e !tie Zighe1boim 509
44 . ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Williams R Snehez Ramrez y Wikt or Szezedrin 5 19
PARTE IX. REPRODUCCIN EN EDADES EXTREMAS
45. REPRODUCCON EN EDADES EXTREMAS
Itie Zighel boim y Ofeli a Uze tegui Uze tegui 53 1
PARTE X. INTERVENCIONES OBSTTRICAS
46 . VACIAMIENTO UTERINO DEL PRIMERO Y SEGUNDO TRIMESTRE
Carlos Brieeo Perz 539
47. INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO
!tie Zighelboim 547
4X. FRCEPS OBSTTRICO
Osear Agero 557
49 . ESPTULAS
Daro Surez Oeando 567
50. VENTOSA OBSTTRICA
Toms Rodrguez Rojas 575
51. CESREA
Daro Surez Oeando 583
52. HISTERECTOMA OBSTTRICA
Ovidi o Dejess 593
20
Ir lc Zighcluoim y Dornenic o Gua rig lia Temario
PARTE XI. ANTICONCEPCIN POSPARTO
53 . ANTICONCEPCIN POSPARTO
Wiktor Szczedrin e Iti c Zi ghelboim 605
PARTE XII. PATOLOGAS MDICAS Y QUIRRGICAS
A. MDICAS
54 . CAMBIOS EN LA PIEL Y ENFERMEDADES CUTNEAS
Mauri ci o Go ihman-Yhar. 6 1S
55 . ANEMIA Y EMBARAZO
Rafael A Molina Vl chez, Mar a Diez Ewald y Ger ardo Fern ndez 625
56. TRASTORNOS OCULARES EN EL EMBARAZO
Rafael Muci-Mend oza 635
57 . PATOLOGA TIROIDEA
Jos Lu is Ce vallos 643
58 . PATOLOGA PULMONAR Y EMBARAZO
Al Gonzlez Pacheco y Jos Ramn Garca Rodrguez 6SS
59. CARDIOPATA Y EMBARAZO
Regul o Garca Machado 663
60. DIABETES
Al fonzo Lpez Mora y Manu el Camej o 67 1
61. HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA
Efra n Suker ma n Voldman 68 1
62 . NEFROPATAS
Rafael E Vargas Arenas 69 1
63 . INFE CCIN URINARIA
Eva Esse nfe1d-Sek ler 705
64 . COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA
Dara Curiel Ca ras 7 15
65 . ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
Jos Nuez Troconis 729
66 . PATOLOGA TROPICAL
Albert o Maekel t. 745
21
Temario (tic Zighelboim y Domenlco Guariglia
67 . PARASITOSIS INTESTINAL
Blekisyol Al arcn de Noya y Osear Noy a 757
6:-; . ASPECTOS PSIQUITRICOS
Jess Mata Val1 enill a y Jess Mndez Quij ada 765
60. ENFERMEDADES NEUROLGICAS
Javier E Fajardo G 775
70. CUIDADOS INTENSI VOS
Ramn F Soto Snchez 785
B. QUIRRGICAS
71 . PATOLOGA NEUROQUIRRGICA
Abraha m Kr ivoy, Jaime Krivoy y Maur ici o Kr ivoy 799
72. PATOLOGIA MAMARIA
Fra ncisco Arci la Romero 809
73 . ENFERMEDADES BENIGNAS DE LA VULVA
Manuel Sil va Crdova y Ana Battistini de Br un 821
7-1-. CNCER GIN ECOLGICO Y EMBARAZO
J J Oberto Leal. 833
75. PATOLOGAS QUIRRGICAS ABDOMINALES
Jaime D az Bo laos 843
76. TRAUMA Y EMBARAZO
Roger Esca lona Alarcn 853
PARTE XIII
77. IATROGENIA
lt ic Zighelboim 867
n . ASPECTOS LEGALES Y DEONTOLGICOS
Gi useppe Mandolfo Spetale y Freddy Garca Flor es 877
NDi CE 887
22
Parte
1
o Historia de la obstetricia en Venezuela
~
{IJ
o Anatoma del aparato reproductor
~
femenino
~ .
~
o Ciclo Menstrual
u
OJ.o[1.6V J.DJSQ
Hist oria de la obstet ricia en Venezuela
Introducci n
En Vene zuela existen muchas publicaciones dedicadas a la historia de la obstetr icia que se pract ic en diversas
pocas. Gran parte de esa histor ia ha sido concentrada por Gutir rez Alfaro y Archila (1), Surez Herrera (2) y
nosotros (3) .
En estas contribuciones, as como en las que se encuentra n en la obra editada por el co lombiano Snc hez Tor res
(4), relativas a La tinoamrica , se sigue una divisin del tiempo en tres perodos:
Pe rodo preCristobal Col n o ind gena
Perodo co lonial espaol
Per odo pos indepe nde ncia .
1. Perodo preCristhal Col n o indgena
Los indge nas venezolano s no estaba n en el mis mo
nivel de desarroll o de los de l Per , Guate mala. Mxi
co y no dej aron representaciones de embara zadas y
parturient as (alfarera y di buj os) comparables a las
que abundan en los tres pa ses ci tado s, no solamente
en cua nto a nme ro. s ino tambin en rel aci n con la
cali dad del dibuj o o de la obr a de mano .
En las excavacion es realiz adas por inves tigado res
venezo lano s e n diversas regi ones del pas. espec ial
ment e en la zona de Tacarigua (Estado Ca rabobo). se
hall aron las figuras que se muestran (Fig. I Y 2).
Sin embargo, es rica la tradici n de las co stumbres
indgenas relaci onadas con el embarazo, parto . puer
per io y recin naci do. las cuales fueron reseadas
exte nsa me nte por los conquistadores y exp loradores
que recor rieron el pas despus de Co ln.
Ellas es tn ampliame nte descritas en los citados libros
de Gutirrez Al fara y Archil a ( 1) YSurez (2), quie nes
les dedica n 225 y 28 pg inas, respect ivament e.
11. Perodo colonial espa ol
Espa a co ntribuy poco al progreso de la obstet ric ia
y de la med icina en general. En lo que se refiere a
obste trici a, fue uno de los pase s europeos que ms
tard amen te ace pt la actuacin de los mdi cos en
los partos. por sustentar el criter io segn el cual esa
" indigna" acti vidad deb a ser rel egada a las mujeres,
a las comadro nas, aun cuando s tas fuera n emp ricas.
De es te perodo sl o son mencionables:
a. El ara ncel establecido en J79:1, por el protomdi
co, Doctor Feli pe Tamariz, con los honorar ios que
podr an perc ibir las comadro nas y los "cirujanos
comadrones" por acompaar a las parturi entas y por la
realizacin de ciertas operaciones , como extracciones
de fetos vivos o muertos, de placentas, pubiotomas.
cesreas. Es de notar que por la ext raccin del feto,
la tasa era de veinticinco pesos. la operacin sobre la
snfisis. doce pesos y por cesrea, cuatro;
b. Se supone que esta ltima me nc in se refiere a
cesre a postmortem, que vi no a ser obligatoria por
la Rea l Cdu la del rey Carlos IV, de fec ha trece de
abri l de 1804, en Ara njue z.
111. Perodo pusindependcncia
La enseanza unive rsitaria de medi cina haba sido ini
ciada en 176:1 , por el espa ol Lorenzo Campins y Ba
lIester, pera hubo que espe rar hasta J8:12, cuando Jos
Mara Vargas (178 6 - 1854) inaugura la Ct edra de
Ciruga y Obstetricia. Vargas ( Fig. 3) fue. no s lo el
"Reformador " de los es tudios mdicos e n Venezuela,
~ .
Fig. J. Petroglifo. Escena de fiar/ o. (Tomado de Gut irre;
Aljaro PA, Archila R. La obste/ricia en veneruel a. Carac as;
Editorial Ragon C.A., 1955).
27
28
Osear Agero
. 1
v,
Fig . 2. Ge st ante, (Toma do de Guti rre : AU'"D PA,
Arch il a R. La obst etricit, en s/enezuel u; Ca ra eas:
Edi torial Ragon C A" 1955).
sino el pionero de la enseanza obsttrica. apoyado
en los conocimientos adquiridos en sus pasantas
por hospi tales de Ingl aterra y Francia. Trae por
primera vez al pas el frceps obsttrico y ensea y
difunde su prctica entre sus discpulos. (No se ha
podido precisar, hasta ahora. cul modelo de frceps
introdujo Vargas. si el ingls, clsico, de Smellie o
el francs, tambin clsico, de Le vre t); propone la
adopcin de la posicin lateral para la atencin del
parto: instruye a las comadronas para la prevencin
del ttanos neonatal y hace la primera descripcin de
torac pagos y de hermafroditismo. S,1 mencionado
"Tratado completo de obstetricia" para estudiantes
(5,6) no ha sido encontrado.
Pr imer a ces rea
Antes de que Vargas iniciase la docencia universitaria
de obstetricia, el mdico espaol Alonzo Ruiz Moreno.
realiz en Curna n, en 1820, la primera cesrea en
embarazada viva. con muerte de la madre a las 48
horas, pero con sobrevida del recin nacido. Aparen
teme nte, sta es la primera cesrea en mujer viva, que
se hizo en el conti nente americano (7).
Despus de Vargas, notables mdicos hicieron va
liosas contribuciones a la obstetr icia venezolana,
entre ellos:
, arlo, "" ( 1830 - 1883) publica por primera
vez. la descripcin de una aplicacin de frceps en
1857 (8 );
. kanor (.u.lrllia ( 1830 - 1901), profesor de obste
tricia desde 1863 hasta 1888 (Fi g. 4). da a co nocer el
primer caso de embarazo ect pico: Se trataba de una
gestacin abdominal que se proyect hacia la pared
del abdomen, a trevs de una herida accidental, por
la cual comenz a evacuarse el feto. Guardia ampli
la brecha en la pared y complet la extraccin, en
1874 (9) ;
(;lIill('nllo lichdl'na ( 18 17 - 1873) . calificado como
el mejor cirujano de su poca, (Fi g. 5 ), escribe y da a
conocer en 1869 el primer texto de obste tricia ( 10).
Su contenido se adaptaba perfectamente al programa
de enseanza de Nicanor Guardia, pero nunca fue
propuesto, ni utilizado. corno libro oficial. Se prefiri
al del francs Cazeaux ( 1 IJ.
lanuvl a!'la Po11It' ( 1838 - 19(3) fue uno de
los hombres ms extraordi nario s de l siglo XIX
(Fig, 6). Realiz, en 1880, la primera histerectoma
en Venezuela (12) Yms tarde, en el mismo ao, la
primera extirpaci n del ovario en Caracas (la primera
Fig. 3. Jos 1\1. \largos. Pionero de la enseii anra obst trica.
Trae eI.ll'ceps (1
en Venezuela haba sido hecha en Maracaibo, por
Francisco Eugenio Bustamante, en 1874). Indag las
edades de aparicin de la rnenarquia y la menopausia,
respectivamente, en mujeres de Caracas, datos estos
que estn incluidos en su "Tratado elemental y prctico
de ginecologa", impreso en Curazao en 1891 (13).
(1853 - 194I) fue otra de las grandes
figuras de los siglos 19 y 20 (Fig. 7), primero en prac
ticar sinsiotomas en 1902, cesrea-histerectoma en
1907, cesrea baja en 1910. Comenz la docencia en
de Clnica Obsttrica y Ginecolgica en 1895, en el
Hospital Vargas de Caracas, del cual fue su director
ad-honorem durante varios aos.
( 1861 - 1924), destacado profesor de
Clnica Obsttrica y Ginecolgica, posicin que
altern con Miguel Ruiz. Tuvo ttulos doctorales
revalidados en Washington y Nueva York. Realiz
la primera histerectorna por infeccin puerperal
grave, en Venezuela en 1908 (14). Fue rector de la
Universidad Central, cargo que desempeaba cuando
muri a los 63 aos.
(1862 - 1932), infatigable propulsor
de la medicina venezolana (Fig. 8), fundador de la
Academia Nacional de Medicina y de la Gaceta M
dica de Caracas, gran cirujano, polemista brillante.
Public el mayor nmero de trabajos sobre obstetricia
en el siglo XIX yen el primer tercio del XX, entre
ellos su excelente libro "La exploracin externa en
Fig. ,J. NicanorGuardia. Profesor de Obstetricia. in/NVI,,"!'
en e! primer cmbara;o ectopico abdominal en venetuela.
Historia de la obstetricia en Venezuela
'/
Fig. 5. Guillermo Mi chel ena, Noiabt e cirujano,
Autor del primer texto de obstetricia.
obstetricia"( 15). Profesor de obstetricia. Cambi el
mencionado texto de obstetricia de Cazeaux por el
ms amplio de Ribernont y Dessaignes (16). Con su
habitual vehemencia, particip en controversias sobre
el uso de la quinina en la paldica embarazada, aborto
teraputico, hemorragias en el embarazo, tratamiento
de la eclampsia, indicaciones de la cesrea. Aparen
temente fue el primero en ligar las trompas uterinas
en el curso de una cesrea ( 17).
Fuera de Caracas, muchos otros mdicos tuvieron
destacada actuacin en obstetricia y ginecologa: en
Maracaibo, Francisco Eugenio Bustamante (Fig. 9) rea
liza la primera ovariectorna en el pas en 1874, es pues
el iniciador de la ciruga ginecolgica en Venezuela:
Manuel Dagnino Dassori hace la segunda histerec
roma abdominal en 1894: Adolfo D''Empaire (Fig.
10) YRafael Belloso hacen la tercera y cuarta cesreas
segmentarias en 1933 y 1934, respectivamente. En
Valencia, fueron notables Luis Prez Carreo y Luis
Ravelo Prez. En Barquisimeto, Jos de Jess Freites
es el primero en utilizar el frceps y Antonio Mara
Pineda, transforma el antiguo Hospital de Caridad y
redacta revistas mdicas. En Mrida, Ramn Parra
Picn y Antonio Jos Uzctegui. En Ciudad Bolvar,
Pedro Ignacio Aguerrevere y lM. Garca Parra.
Estos personajes dominaron la escena obsttrica
nacional durante la segunda mitad del siglo XIX
y comienzos del XX. No eran especialistas, sino
29
Osear Agero
mdicos ge nerales o hbil es ciruja nos que eje rc an
integralme nte la profes in mdi ca. La dedicac in
exclusi va a obstetricia y ginec olog a co mienza, entre
nosotros, en los aos 1920. con el regreso al pas,
despus de cursos en Par s, de Leopoldo Aguerrevere
y Pedro Antoni o Gutirr ez Alfaro.
Adems de estos actores descollantes dentro del pa s,
hubo otros venezolanos que tuvieron una destacada
ac tuacin en el ex terior. Ent re ellos : 1) Narciso
Esparrag osa y Gallardo, graduado en Venezue la y
emigrado a Gu at emal a, lleg a ser co nside rado el
"ms famoso ciruj ano de la Nueva Guat emala" y el
fundador de la cirug a cientfica. Ide un instrumen
to extractor del feto que llam "Asa els tica" que
co locado sobre la cabeza fet al podr a reemplazar al
frceps. Se radi c defi niti vamente en Guatemala y
all muri. 2) Ric ardo Espina. tambi n graduado en
Ca racas. hace cursos en Europa, revali da en la Uni
versidad San Marcos, de Lima, asc iende a Pro fesor
de Obstetri cia por co ncurso de oposici n. Volvi a
Venezuela y aqu fall eci.
Asistencia obst trica en hospitales
La asistencia obsttrica, hasta fines del sig lo XIX era
real izada casi tot al mente en los domicilios por coma
dronas empricas . Los mdi cos eran solicitados slo
cuando haban complicaciones. con frecuencia graves.
Co n la puesta en marcha en 1891. del Hospital Vargas
en Ca racas y de su Sala de Maternidad, co mienza una
amp lia labor asistenci al. docente y de investigacin
clnica en obs tetr icia que se extendi hasta 1938.
Fig.6. Manuel M. Pont e. Autor de 1111 extenso tratado de
30
ginecolog !.
Para 1936, aparte de unas poca s camas para atencin
obsttrica privada, slo haba en Caracas para la asis
tenci a pb lica, los servicios del Hospital Vargas. de la
Cr uz Roja Venezol ana. dellnstituto Si mn Rodrguez
y de la Casa Prenatal Mara Teresa Toro. En el interior
del pa s. segn Gut irrez Alfaro y Arch ila ( 1) , las
"maternidades" o salas de maternidad e n hospit al es
se expanden e n nmero, a partir de 1936: Matern idad
de Carpano ( 1936), de El Callao (1937), Ser vicios de
Obstetricia en Tovar ( 1938), Guacara ( 1938). etc.
En 1936 se inici a la ca mpaa para la creacin de
una maternid ad mun icipal (Maternidad Co ncepcin
Pal aci os), cuyas caractersticas fueron espec ificadas
en la Gace ta Municip al No. 4994 del 04 de ju lio de
dicho ao . El decreto para comienzo de la construc
ci n aparece en la mi sma Gaceta, No. 5060 de 04 de
dici embre, pero en rea lidad hab a comenzado el 30
de noviembre anter ior. Dos aos despus, el 17 de
diciembre de 1938 es inaugurada ofici alme nte y se
as iste el primer parto el siete de enero de 1939.
El edilicio originalmente concebido para una capacidad
de 100 camas, pront amente result insuficient e para
una ci udad en rpido crecimiento. Se fueron agregando
secc iones, como un tercer piso supuestamente destina
do al Seguro Social Obligator io, un bloque al oeste para
aislamiento de casos spticos. amp liaciones stas que
tambin resultaron insuficie ntes. En 1955 la situacin
Fig . 7. Mi guel R,, (z. Pr ime ras si nf isio tomia y ces rea
segmenta ria.
~ ~
Fig. 8. Lui s Rarcni. Prolfico escritor sobre numerosos
topicos obs tt rico-ginecolgicos. AUlOr del libro "La ex
!tJra n externa en obs tetricia ''.
era crtica y, ante el fracaso de una proyect ada "Mater
idad del Es te" , los go biernos Naci onal y Muni cipal ,
iniciaron el es tudio de los planes de un nuev o bloque,
pre via demolici n del anterior de "aisla mie nto". Este
ooem bloque, den o minado "Maternidad Nueva", fue
co menzado a cons truir en marzo de 1957 y termi nado
en diciemb re del mis mo ao , pero su inau gur acin
oii ciaL por diversas razones, fue retr asada hasta el
cu atro de enero de 1959 ( 18).
La Materni dad Concepcin Palacios co ntinu y mul
tipl ic la labor que inici la Sa la de Maternidad del
Hospital Vargas, de tal forma que puede afirmarse, sin
exageraciones, que ello signifi c un vuelco total en la
concepci n obs ttrica de l pa s en muchos aspect os:
Entre 1939 Y 1987 se haba:
Ad mitido I 4 65 739 embara zad as.
As is tido 1 JI 7 4 19 part os vagi na les
As istido 254 625 ab ortos
As istido 3 998 e mba razos ect picos
Rea lizado 89 697 cesreas
Regi str ad o 1 195 690 nacidos vivos
En 1972 , fue la mat ernidad que ms partos atendi
en el mun do: 47.757 ( J9) .
Historia de la obstetricia en Venezuela
Fig. 9. Franci sco Eugenio Bust antante. Prim era extirpacion
de quiste de ova rio en 1874, en Maracaib o.
l\ '1' l., .k '<"'II,'i" uni. ,'r,il;ri; de pr egrado de obste tri
cia y de pedi atr a, desde el momento mismo de su puesta
en marc ha en enero de 1938; igualmente de posgrad o en
obstetri cia y ginecolog a y en neon atol oga .
I}()r 1;1 "l';l!i,ll"illl de" 1l1l1lIl'I'(,.,U" I..-, wdill-, , muchos
de ellos si n antec edentes en Ven ezuel a.
por !:l1'l2. J1irll.:illll d\.. (111;1 oihliotc,, ,. -,pL,I..ialil
qu e m s tar de pas a se r Bibl iot eca "Manuel Antonio
Snchez Carvaj al " de la Soc ied ad de Ob st et rici a y
Ginecologa de Venezuela.
pI)r ',1' '" "',Ic-, desde su nac imient o en 1940.
de dicha Sociedad y de la edic in de la Revist a de
Ob st etricia y Gineco log a de Venezuel a.
Por todos estos aspectos . la Maternidad Co nce p
ci n Palaci os fue el ncleo central y principal del
movimient o obs t trico naci on al , qu e se expandi
por medi o de reunion e s, congresos, c ursos, con
feren cias, c reacin de seccionales dentro del pas,
conex iones co n el exter ior , afi l ilac in a conex iones
inte rnacio na les.
Durante mu chos a os la Mat ernidad Concep cin
Pal aci os so port la ma yor pa rte de la ca rga de la
asist encia de Caracas y su s alrede dores y aun de
si tios muy a leja dos. Co n el transcurri r de l tiempo, se
fueron agregando otros servicios obsttricos : Hospital
Uni versitari o, Miguel Prez Ca rreo, Jo s Gregorio
Hernndez, Jos Ign aci o Bald , Ld ice, Cari cu ao,
31
32
Osear Agero
Clni ca Santa Ana del Seguro Social, etc.; pero an as
la Maternidad conti na recibiendo una buena porcin
de los casos co mplicados del Distrit o Metropolit ano.
Estado Mirand a y ms lejos.
En la etapa inicial de la Maternidad intervino un grupo
de destacados hombres que desempearon un papel
fundamental en la gnesis y desa rrollo de ese movi
miento que hemos mencion ado, hombres que venan
elel Hospi tal Vargas, Cruz Roja Venezolana, Instituto
Simn Roel rguez, etc. Los ms prominentes fueron:
( 1892 - J962), prim er
Director ele l hospital, Jefe ele Servicio, Profesor el e
Cl nica Obsttrica, Indi viduo el e Nmero de la Aca
demi a Nacional el e Meelicina, prime ro en dedic arse
excl usivame nte a la obstetricia, precursor ele la per i
natolog a por ser a la vez, partero y pediatra. Ven a del
Hospit al Vargas y le toc la tarea de organi zar y poner
en marcha eJ nuevo hospital . hacer sus reglamen tos y
paut as, corregir las fa llas es tructurales y funcionales
del edificio y foment ar el comie nzo el e una biblioteca
md ica especializada. ya referiela(Fig. 11J.
( 1899 - 19(0),
segundo especial ista venezolano, Jefe el e Servicio.
brillante profesor el e Clinica Obst trica, gran propulsor
de la radiologa el iagnstica y teraputica en gineco
obstetr icia, entusiasta de la sin fi siotom a. iniciador de
las cesreas por distocia el e partes blandas. individuo
ele Nmero ele la Academia NacionaJ el e Meelicina y
Ministro ele Sanielael y Asistencia Social. Desde este
cargo colabor ampliamente con la Socieel ael eleObste
tricia y Ginecologa eleVenezuela, en la organizacin y
apoyo econmico el e reuniones y congresos nacionales
e internacionales. Inaugur el Servic io de Obstetricia
del Hospital Universitario y propici el paso de la C
tedra de Cl nica Obsttrica como Aguerrevere, vena
tambin del Hospital Vargas (Fi J;. 12J.
In. (190 4 - J997). gran talen to,
organizador, hbil y eJegante ciruj ano, haba hecho la
primera cesrea segmentaria. sin artificios de tcnica,
en Venezuela. en el Hospi tal Vargas y, luego hizo la
primera con incisin transversal elel tero en Ja Ma
tern idael Concepc in Palacios: tambin la primera
histerotoma por moja hidatiforrne: fue pionero en la
uti lizaci nele las pruebas biol gicas del embarazo y
en el ensayo ele mtodos de ineluccin el el parto. Co
loc Ja cir uga obstt rica en manos de los parter os.
1111 1 11" (l 904-1974).po
lifactico. sumamente activo en la obstetricia pblica y
privael a. organizador ele eventos para recolectar fonelos
para su gran obra que fue la biblioteca ele la Sociedael
ele Obstetricia y Ginecologa. Hereel de su paelre, el
Fig, 10. Ado/lo DEI1l/", ;re. Gran li gura de /a medicina v
la obstetricia m Mora caib o.
Fig. 11. Leopoldo Aguerrevcre. Primero en dedicarse e.t
ctusivament e a obstetricia. Profesor de Clinica OIJ,1II h,-ica.
Primer Di rector de la Matornidar! Concrpcion Palaci os.
ble bibli fil o M anu el Seg undo Snchez. la pas in
libros y revistas y logr la formacin de un excele nte
ut ilsima coleccin de publicaciones espec ializada s.
( 1907 - 1980 ). Haba tra ba
'O en los se rv icios obs tt ricos del Hosp ital Vargas.
ru z Roja Venezo lana e In stituto Simn Rodrgu ez .
- leg ra el g ru po in ic ial de la Mat ernidad Co ncepc i n
lac io s y a ll desa rroll una e xtra or d inaria lab or
isiencial y admini st rativa (fue su Direct or durante
aos consecutivos). Incansable trabaj ador . no tena
a rio res tring ido , ac uda al ho spital a cua lqu ier
de l d a o la noch e c uan do era llam ad o por los
ide nte s o adj unto s . Con Len Ponte , de sd e e l
s pita l Vargas, e l Inst ituto Si mn Rodrguez y luego
la Ma te rni da d , contribuy a la m s apropiada rea
aci n de la cesrea segrnenrari a. tant o e n la tcnica
. -rna. como en sus indicac iones. No o bs tant e se r un
il ej ec uto r de op er ac io nes obs ttr icas vag ina les
cl' ceps. ve rsio ne s internas, ex tracc io nes podli cas,
asioromas). co m pre nd i qu e h ah a llegad o e l
me n to d e a ba ndo nar pa ul a tin amente aquellas
"'erw nc iones que sign ificaba un trauma severo para
re y nio. C uando la Segunda Gu err a Mundial
las relaci on e s mdicas con Fr an ci a , nues tra
ipa l fu ente de inform ac in , Domnguez Si seo se
vi hacia e l co no sur de Amri ca e im po rt libros y
is tas mdicas de Arge ntina , Uru gu ay y Chi le.
(19 10 - 1991 ) ingresa, rec i n
uado al servi cio del Profesor Leopoldo Agu err e
y com ie nza con sus ca rac te rsticas de homb re
t dico, sereno , pausado y perfeccio nista" . una
. de cont ribucio nes sobre morf ol og a p lvica , pel
tra c lnica y radiolgi ca , estud io de la pa rej a co n
sernas de infertilidad. Sus co noc imie ntos y su tesn
le van a inau gu rar en la M aternidad Co ncep ci n
ios, la posiblement e pri me ra consulta hospit alari a
est erilidad matrimoni al e n Venezuela. e n 19 50 . Fue
Pro fesor de CI nica O bs t trica y Jefe de Se rv ic io e n
y e n e l Hosp ital Uni ver sitar io . Otros
icos dejaro n huell a de su paso por la Matern idad
proyectaron naci onal e internac iona lmen te. co mo
Ma ra Aurrecoech ea , e n la residen ci a y e n la
su lta prenatal, Juli o Calcao. Profesor de C lnica
""'''trica. artfice de la "Maternidad Nu e va", Ra fael
so Pi ttaluga , exce le nte ci ruja no , co n g ra n se ntido
ico . A lbe rto Domngu ez G all egos, reorgani zad or
rvicio de Gin ecol og a, etc .
el resto de l pas, mu chos colegas contri buyeron al
gre so de la ob st etrici a y debiera algui en e n ca da
e: ",i ll dar a conocer su labor.
Hislnria de la obstetr tcia en Venez uela
Fi g , 12. Pedro Antonio Gut i rre; Alfara. Prof eso r de
Clni ca Obst trica. Pionero de la radiolog a Obst trica
ginecol gica.
Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de
Venezuela
Del grupo in ici al de la Mat erni d ad Co nce pc i n Pa
laci os surgi la idea de la fund acin de la So ci ed ad.
Pa ra ello , en 1940. invita ron a un grupo de notable s
de fu er a de l hospital y, reuni dos el 24 de febrer o en
la M aternidad decid iero n s u cr e acin . De sd e e nton
ce s, de man er a ininterrump ida y soste nida mc nte .
la Soc ieda d ha diri gid o e l mo vi mi e nto o bst trico
- g ineco lg ico - perinato lgi co del pas, med iante
su s m lti pl e s ac tiv id ades y lo ha in corporado al
terren o internac iona l.
Ya liemos me nc io nado q ue la Bibli oteca de esta
Soc ied ad , una de las ms comp le tas, dentro de la
es pec ialida d , e n Latinoam r ica , fue un a in icia tiva de
Leopol do Ag ue rreve re, a poyada y a m p liada luego
hast a SU ex te ns i n actual po r la So c ieda d .
Otro prod ucto de ese ncl eo in ici al de la Maternidad
y de la Sociedad fue la Revi st a de O bste tri cia y Gine
col og a de Vene zuela, in ici ad a e n 194 1, act ua lme nte
e n su ao 6 1 de publi caci n co nti nua.
Comparte co n la Gacet a Md ica de Ca racas , los Al"
chivo s Ve nezo lan os de P uer icu ltura y Ped iatra . GEN
y Revista Venezolana de Ciruga el privilegio de es tar
entre las ni cas c inco revist as mdicas venezolanas. vi
gentes hoycon ms de 50 aos de apar ic i n regul ar.
33
34
Osear Agero
Fig. 13. Matemidad Concepci n Palacios.
Docencia Obsttrica
La enseanza de la obst etri ci a en la Universidad
Central ha sido recopilada por Bruni Ce lli (20). Se
ala que Jos Mar a Vargas, en la Ctedra de Ciruga
decretada en J832. tena en su programa un "Curso
de Partos". adems de temas de " Patologa, Clnica
y Teraputica Quirrgicas" . Vargas renuncia en 1847
y es sustituido por Eliseo Acosta y luego por Carl os
Arvelo, hij o e, interinament e ste por Guillermo
Michelena. En 1855. se crea la Ctedra de Medicina
Operatori a y Obstetrici a, la cual fue regentada por
Guillermo Michelena hasta 1863. suplido entonces
por Nica nor Gua rdia hasta 1888. Desde este ao
hasta 1895. hubo varios interinatos. desempeados
entre otros. por Guillermo Morales, Manuel Mara
Ponte y Luis Razetti.
Hasta entonces la ense anza era enteramente terica.
Por decreto del Presidente Joaqu n Cres po del 31 de
enero de 1895. se establecen las Ctedras de Clnica s
y. entre ellas, la de Ginecologa y Obstetricia, cuyo
primer profesor fue Miguel Ruiz. Despus ocurrieron
una serie de divisiones y por ella desfilaron, entre
otros, David Lobo, Luis Razett i. Toms Aguerrevere
Pacanins . Cruz Lepage, adem s de los nombrados
anter iorme nte.
La docencia de pregrado se ha realizado y se realiza.
bs icame nte en los Hospi tales Vargas, Maternidad
Concepcin Pal acios y Hospital Universi tario de
Caraca s.
En lo que se refiere a Maracaibo y Mrida. tomamos los
siguientes datos de Gutirrez Alfara y Archila ( 1):
A) Maracaibo. El Colegio Naciona l de Maracaibo
inicia en 1860, una asignatura deno minada Medicina
Legal y Obste tricia, con Jos Mara Valbuena como
profesor. Luego la obstetricia se une a cirug a, con
Grega rio Fidel Mnde z; a patologa externa en 1870: a
ciruga operatoria en 1876; a ciruga es pecial en 1886.
Se denom ina obsttrica, sola, en 1893 y en 1894, se
divide en cl nica obsttrica y Obstetricia.
B) Mri da. Una ctedra de obste tricia fue creada
en 1854. confiada a Domingo Hernndez Bello: en
1887 figura Ramn Parra Len co mo profesor. hasta
1904, sucedido o alternado por Juan Pedro Roj as y
Luis Godoy. Despus de l cierr e de la Universid ad en
1905, reaparece la ctedra en 1931 y la dirige Fran
cisco Fonseca Delgado, Agustn Gabaldn Parra y
Antonio J. Uzctegui.
Docencia de Postgrado
Esta docencia, primera de obstetricia solame nte y
luego de obs tetricia y ginecologa . es imparti da en la
Maternidad Concepcin Palacios desde 1949. primero
bajo la forma de becarios que efectuaban deter mi
nada s pasa ntas por diversos servicios del Hospit al ;
luego. en J95 1. como cursos breves de tres meses
de duracin, extendidos a un ao en 1958, a dos en
1959. hasta llegar a los actuales tres aos. Los trmites
para lograr el reconoci emiento uni versitario tuvieron
principio en septiembre de 1960, reconoci miento que
se logr en 1980.
.1",:1 la actualidad hay seis cursos en Caracas, con
reconocimiento universitarios, adems de pasantas
programadas en otros tres hospitales .
Publicaciones e Investignci n
Las publicaciones obsttrica s del siglo pasado eran
en su mayora comunicaciones de casos ais lados .
revisiones de la liter atur a extranjera y opin iones
teri cas sobre determinados tpicos. No haba inves
tigacin clnica, qui z con excepci n de la que realiz
Ponte en Caracas. sobre la edad de la menarqu ia y
la menopa usia. Fue necesario que la co nstrucc in
de hospit ales en el pas permitiese la acumulacin
de embarazadas y parturienta s y la posibilidad de la
observacin cl nica y estudios de hallazgos. A fines
de dicho siglo, en los hospitales Vargas de Caracas.
hospitales de Maracaibo y otras ciudades. se elabo
raron tesis doctorale s sobre temas obsttricos. Ya en
el siglo XX, las posibili dades de hacer investigacin
clnica. retro y prospectiva y de laboratorio. aumen
tan progresivamente, especia lmente con la puesta en
marcha de la Materni dad Conc epcin Palacios, cuyo
extraordinario caudal humano di or igen a numero
sos estudios, a pesar de no contar con los recur sos y
ri nanciarniento neces arios.
obstante estas limitaciones, pudimos recopilar (21,22).
part ir de la primera comunicacin de Vargas en 1828
--",la diciembre de 1990,5071 contribuciones escritas con
aclaratoria de no estar incluidas todas por las dificulta
de la bsqueda bibliogrfica entre nosotros.
ferencias
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la. Caracas: Editorial Ragn, C.A, 1955.
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~ o t : Imprenta Distriial 1970: 349 - 369.
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renta Editorial de Mndez y Ca, 1883.
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Caracas: Talleres Tipogficos El Globo. 1958.
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(Pri mera operacin de esta especie en Venezuela). Gac Cient
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Pars, G. Masson, 1894.
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Med Cir 1927; I:217.
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de la Maternidad Concepcin Palacios. Caracas: Tipografa
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perinatolgicas venezolanas. Vol. 1 (1828 -1979). Caracas:
Editorial Atcproca; 1993.
35
l{JUVlEI

Anatoma del aparato reproductor femenino
traduccin
o deca Fernel "La Anatoma es a la Fisiologa lo que la Geografa es a la Historia" (1). por )0 cual la corn
si n cabal de cualquier rea de la medicina comienza con el estudio de su sustrato anatmico. En el rea de
ginecoobsterricia son muchos los rganos involucrados directamente e indirectamente todos.
j etivo de este tema es revisar la parte anatmica relacionada directamente con el eje rcicio de la especialidad.
Se tratar de dar un enfoque eminentemente prctico que por su secuencia. ilustraciones y comentarios clnicos,
de mxima utilidad para el estudiante y el mdico en ejercicio.
_ ~ modifi caciones anatmicas que aparecen durante el embarazo, as como la embriologa y la fi siologa del
carato genital sern tratadas en otros captulos.
39
- - - - -9
6... __
Su inervacinest dada por los 6 ltimos
nervios intercostales que viajan entre el oblicuo menor
y el transverso, hasta llegar a su borde externo donde
se dividen siguiendo la distribucin metam rica. La
rama abdominal del ilioabdorninal. anastomosada con
Estos vasos siguen la misma direccin que las fi bras
del msculo, explicando por que su ligadura, en caso
de sangrado debe hacerse perpendicular a dichas
fibras.
su ascenso se hacen intramusculares y es all donde se
anastomosan con las mamarias internas. la circulacin
venosa es calcada de la arterial y se deben tener en
cuenta las mismas consideraciones.
Fig. 1. Pared abdomin al anterio r. l . M. recio ant, 2. M.
transverso 3. N. il ioinguinal e itioaodomi nat a. M. o bl i
e uo menor 5. M. oblicu o m a y or 6. A. circunfl ej o
pro! 7. M. recto ant . (seccionado) 8. A. epigstrica pro!
9. A. epigstrica superficial.
ed abdominal (l-S )
com prensi n de la topografa de la pared abdo
al en la mujer es de gran importancia, no slo
- - 03 la palpacin y el examen fsico, sino que rcpre
ta la puerta de entrada para casi toda la ciruga
ecolgica y obst trica, tanto tradicional como
oscpica.
__ pared abdominal anterolat eral est constituida
;..i acipalrnente por los msculos anchos del abdomen
, 5US aponeurosis, su irrigacin es segmentara y con
has conexiones; conocer su distribucin nos evita
~ ias desagradables complicaciones de un hematoma
ared, eventraciones y abscesos.
run; La irrigacin del recto anterior est
; 3I'antizada principalmente por dos arterias que se
stomosan en forma trmino-terminal o inoscula
. in. que son la mamaria interna. rama de la subclavia
la epigstrica, rama de la ilaca externa.
s epigstricas, a su salida de la ilaca externa se
_irigen hacia la lnea media, alcanzando la hoj a
posterior de las vainas de los rectos perf orndola y
r nn aneciendo en el espacio submuscular, lo que
-"'uiere de especial cuidado cuando se incide esta
a y cuando se usan separadores (Fig. 1J. Luego en
to anterior del abdomen
" ,3 un msculo par. simtrico. situado en la cara
;;, :erior del abdomen, que se extiende desde el pubis
-, ta el esternn y las costillas medias
'innvv : La insercin inferior es sobre el pubis,
~ s d e la espina hasta la snfisis y se realiza por un
'eoon aplanado de unos 3 centmetros, hecho que
tomarse en cuenta en caso de ser necesaria su
esinserci n. Su insercin superior se lleva a cabo
: - ~ la S' , 6' y 7' costilla y en el apndice xifoide del
esternn. Se dirigen a ambos lados de la lnea media
guiendo el eje longitudinal del cuerpo, separndose
' geramente para dar paso a los elementos que forman
icatriz umbilical.
40
Ricardo B1anch
el duodcimo nervio intercostal , inerva la parte inferior
del recto (Fi g. 1). Es importante conocer y respetar esta
inervaci n para evi tar trastornos trficos del recto ante
rior. como resultado de su lesin dur ante la cirug a.
Piramidal
Pequeo msculo aplanado . de forma tr iangu lar,
situado por delante de la porci n infer ior del rec to
abdomi na l, msculo vesti gi al de acci n ind etermi
nada, de be tenerse presente a la hora de rea lizar una
hernostasia cuidadosa.
Oblicuo mayor
Msculo ancho del abdomen, el ms superficial de
ellos, que va desde la cara posterior de l abd omen, cos
tillas y apfi sis transve rsas de las vrtebras lumba res.
hasta la lnea blanca y la cresta i laca por abajo. Sus
insercione s infer iores forman part e importan te de la
pa red anterio r del trayecto ingui nal (Fig. 1).
Es suplida por ramas de las arterias inter
cos tales 9", IO". 11" Y12' Yde las art er ias lumbares l '
Y4". Todas estas ramas penetr an por la par te posterior
de l msc ulo y siguen el trayecto de sus fibra s. Ex iste
una rama de la circunflej a ilaca profunda que penet ra
en el ms culo por su pa rte posterior a unos 3 cm po r
den tro de la esp ina ilaca ant ero sup eri or. que puede
ser les ion ada e n la incisin pa ra ape ndicec toma
o e n la pro longacin de las inci siones transversas
infraumbilicales (Fil{. 1).
Proviene de los cuatro ltimos nervios
interc osta les y los ner vios ilioab dominal e inguinal ,
que pene tran al mscul o por su ca ra profunda.
Oblicuo mcnor
Mscul o ancho de la pared abdo mina l ant ero late ral.
situado por debajo del ant eri or .
Describ iremos al gunos detall es anatmi cos de es pe
cial inter s en la ciruga ginecoobsr tri ca.
Su inserci n de ori gen abarca la c res ta
ilaca en su labi o inter medio, llegando hasta la espi
na il aca antero superior y terci o lateral de la arcada
cru ra l. de a ll las fibras se di rig en o blic ua mente
hac ia arri ba, por medio de sus fasccu los posterio res.
hasta los cart lagos cos ta les. Los fascculos medios
termi nan en una ancha apo neurosis que se di rige a la
lnea media y al encontrar se con el borde ex terno del
recto ant erior, se comporta de dist inta manera en sus
tres cuart os superiores en donde se divide en 2 hojas.
una anterior que pasa por delante del recto anterior
fusio nndose con la de l ob licuo mayor y terminando
en la lnea blanca y la hoj a po ster ior pasa por de trs
de los rectos y se fusiona con la apone uros is de l
transve rso, mientr as que en su cua rto inferi or no se
desdob la y pasa toda por delante del recto mayor del
abd om en (Fig.2-A Y 2-8).
Se efec ta por las colaterales externas
de la epi g stri ca y la mamar ia interna y ramas de
las lt imas interco sta les. Estas ra mas le llegan por
su cara post erior. Hay que tomar en cuenta que las
ramas ascendent es de la circunfleja il aca profu nda,
que tambin llegan por su cara profunda, puede n
lesionarse en las inc isiones transversas, produci end o
la desagr adable complicacin de un hematoma de la
pared abdomi nal.
Es t gara ntizada por los lti mo s 4 ner
vios intercost ales. el ilioingu inaJ y abdomina l, qu e
pe netran por su cara profunda ( Fig. 1).
Transverso del abdomen
Es el msc ulo ms profundo de la pared antero latera l
de l abdo men, debe su nombre a la dir eccin de sus
fibra s.
En las porciones cartilaginosas de las
6 ltimas cost illas, en e l labio interno de la cresta
ilaca y las apfi sis tran sve rsas de la columna lumbar.
Todas estas fibras de origen lumbar, costal e iliosacro
se dirigen hacia adelante, haci a el bord e ex terno del
rect o mayor, dond e s us apone urosis alc anza la lnea
blanca pasando por de trs de s te en sus 3/4 superiores
y por delante en el cuarto infer ior . En este sitio se
produ ce e l cambio de dir eccin de la aponeu rosis del
transverso. que se conoce como el arco de Dougl as y
DG
~
~
Fig , 2. Pared abdominal anterior: Seccion transvers al . En
A. Sccci n o 2 Ctl l debajo del ombligo. en B. Seccion a 6 cm
por en cimo del p ubis . J. M. rect o ant . 2. M. oblicuo
mayor 3. ,VI. oblicuo menor 4. 1\1. transverso.
es fc ilme nte visible cuan do se se para lateralment e
el rect o may or dur ant e la ciru g a.
Viene dada por ramas co lateral es de la
mamari a interna y la epigstrica.
Est iner vado por los ltim os 4 nervios
intercost ales, ilioabdominal e ilioingui nal. penet rando
por su ca ra superficial.
Genitales externos (1-3,6-8) .
Los ge nitales externo s feme ni nos se co nocen colec
tivame nte como vulva. La vulva co mprende el mon te
de Venus. los labios may ores, los labios menores, el
ves tbulo de la vagina, el cltoris. el bulbo del vest bu
lo y las glndulas vestibulares mayores (Fi g.3-A.3-B
YFig. 4).
Monte del pubis o monte de Vcnus
Se conoce co n es te nomb re la porcin de piel y te
jido celul ar subcutneo que recu bre al pu bis y est
limitado lateralmen te por los pliegues inguinales, se
con ti na hacia e l hipogastr io sin una lnea precisa
de dema rcacin.
Est irrigado por las pudendas externas, ramas de la
arteria femoral co mn y e l dre naje venoso se reali za
a travs de las venas del mismo nombre, que van a
dre nar al cay ado de la safena o directamente a la vena
femoral. Los linf ticos se di rigen directamente a los
ganglios ingu inales s uper ficiales . La inervacin llega
a travs del orificio ext ern o del co nducto ingui nal por
e l nervio ilioi nguin a l.
El depsito de grasa en es ta regin y e l cr ecimiento
de l vell o pub iano cons tituye la pubarquia, que es
uno de los ca racteres sexuales sec undarios a resea r
en e l examen fsico. Este ve llo tiene una di sposicin
triangul ar de base superi or. Ot ro deta lle a determi na r
en un buen examen fsico es la pre sencia de hernias
ingui nale s, poco frecuentes e n la mujer y los qui stes
de Nuck. producidos por la pe rsistenc ia de los co n
ductos del mi smo nombre. que pueden llegar hasta
el polo super ior de los labi os may ores.
Labios mayores
Son dos pl ieg ues redon deados de tejido adiposo
cubiertos de piel. que se extienden a part ir de l mo nte
de Venus y haci a at rs a ambos lados de la hendidura
vagina l, y se ha men cionado que los ligamentos re
dondos terminan en su borde superi or (Fig. 3-A).
En la nulpara . la ca ra interna es h meda, pare cin
dose a una me mbrana mucosa, mi entras que en la
mul tpara presen ta un aspecto pareci do al de la piel.
La piel que los recubre posee variable ca ntidad de
Anatoma del 3e.arato reproduct or femenin o
A
B
Fig, 3. Genitales ExternorA , vista general B. vista de/ a
liada l . Monte de venus 2. Labi os ma yor es 3. Labi os
menores 4. Peri n 5. Cl ito ris 6. Memo uretral 7. vestibnlo
8. Carnculas hime neales 9.fosilla navicula r 10. Horquilla
Fu/val' pos terior: /111. labi os meno res.
ve llos y gran canti dad de glndulas seb ceas, sud o
rparas y apocrinas , Su rico dre naj e venoso hace que
su traumatismo pueda traer co mo consecuencia la
formac in de hematomas de di fcil man ej o.
Labios menores
Son dos de lgados pliegues de pie l si n grasa ni vello,
pero co n glndulas se bceas y sudorparas . Los labios
menores encierran e l vestbulo de la vagina y se en
cuentran a cada lado de l orific io vaginal. Se unen en
la horq uilla vulvar anterior para fo rmar el capuch n
del cltori s y su frenillo (Fi g. 3-A y 3-B ).
Co nstituyen junto co n los labios mayores un meca
nismo de de fensa importante ca lm a las infecciones ,
al oclui r el orifici o externo de la vagin a. Las arteri as
de los labi os menores provienen al igua l que los labios
mayores de las pudend as externa s super ior e inferior
y de la pude nda interna, rama de la hipogstrica. Las
venas forman una rica red que se mezclan con las venas
de los labios mayores y co n las de l bulbo vestibular.
41
42
Ricardo B1anch
Fig , 4. Perin. Plano muscular superficial. Obs rvese el
M. bulbocavemoso set cionado afin de notar las glndulas
vestibulares. 1. M. bulhocave moso 2. Bulbo del vcstibulo.
3. GI. Bartholin 4. M. transverso superficial 5. M. isquio
cavernoso 6. M. elevador del ano.
Los linfticos son tributarios de los ganglios inguinales
superficiales, generalmente los del grupo s pero-in
terno. Los nervios provienen de la rama perineal del
nervio pudendo interno.
Vestbulo
Es el espacio limitado a ambos lados por los labios
menores, hacia adelante por el cltoris y el meato uri
nario, hacia adentro por el orificio inferior de la vagina
y hacia atrs por la fosa navicular (Fi g.3-B ). En este
espacio, que carece de glndulas propias, desembocan
las glndulas parauretrales de Skene y las glndulas
vulvo-vuginales, en la horquilla vulvar posterior. Es de
especial importancia clnica por la frecuencia con que
son sede de infecciones por clamidias o gonococos,
las skenitis, bartolinitis.
Meato uretral
Localizado a 2 cm posterior al cltoris e inmediata
mente por delant e del orificio vaginal. El orificio
uretral externo generalmente es una hendidura media
con bordes en contacto el uno con el otro. Conocer
su localizacin es importante a la hora de cateterizar
la vej iga o explorar la uretra, por expresin en el
caso de uretritis o skenitis. La carncula uretral es
una eversin de su mucosa que puede presentarse
en mujeres de edad avanzada e inclusive producir
obstruccin (Fig. 3- B).
Fig , 5. Genitales internos. Cortes sagital l . Trompa uterina
2. Ovario 3. Utero 4. Vejiga. 5. Stnfisis p bico 6. Uretra
7. Vagina 8. Recto 9. Fondo de saco post erior.
Glndulas vulvo-vaginales
Tambindenominadas glndulas vestibulares mayores
o glndulas de Bartholin. Son rnucparas, estnsituadas
a ambos lados de la horquilla vulvar posterior, recu
biertas por el msculo bulbo caverno so. Su conducto
excretor desemboca en el vestbulo, a ambos lados de
la fosa navicular. Cuando se obstruye tiende a dilatarse
produciendo la entidad conocida como Bartolinitis,
generalmente de etiologa gonocccica (Fig. 4).
Himen
Segn Testut "es un tabique incompleto que se inserta
en el lmite de los conductos vaginal y vulvar"(2). Est
constituida por tejido fibroel stico. recubierto ele un
epitelio plano. Su importancia clnica reside en los
aspectos mdico legales que involucra.
El himen imperforado, aunque raro, puede conducir
a hernatocolpos de fcil resolucin si se evidencia al
examen fsico.
Cltoris
Organo erctil impar, situado en la parte superior
y anterior de la vulva, cubierto por la terminacin
anterior el e los labios menores, que constituyen su
frenillo (Fi g. 3-B) . Consta de 2 pilares, 2 cuerpos
cavernosos y I glande y est fij ado por un ligamento
suspensorio. El cltoris no tiene cuerpo esponjoso, los
bulbovestibulares son su equivalente, aunque sepa
radas por la hendidura vaginal. Su irrigacin arterial
est garantizada por 2 arterias cavernosas y 2 arterias
dorsales, ramas de la pudenda. El drenaje venoso es
mltiple, en el cual intervienen los territorios de la
pudenda, la safena y los plexos venosos de Santorini.
Los linfticos se dirigen unos a los ganglios inguinales
superficiales y otros directamente a los profundos, en
forma bilateral, lo que ensombrece el pronstico del
afortunadamente raro carcinoma de cltoris.
La inervacin proviene del nervio pudendo interno,
a travs de los nervios dorsales del cltoris. Se han
descrito una gran variedad de corpsculos tctiles en
el glande, lo que le confiere una especial importancia
en la sexualidad.
Genitales internos (2,4,6,9, 10)
Estn constituidos por:
Vagina
Conducto msculo membranoso que va desde el tero
a la vulva. Por las caractersticas de sus paredes es su
mamente distensible y elstica. Sirve de comunicacin
entre el tero y el exterior por lo que permite la salida
del flujo menstrual y del producto de la gestacin en el
del parto. Su principal objetivo es el de recibir el pene
durante el coito, permitiendo que los espermatozoides
del eyaculado se depositen en la vagina y el cuello
uterino y de all continen su ascenso.
Est situada por
detrs y parcialmente por debajo de la base de la cara
posterior de la vejiga, por delante y por arriba del
recto pelviano (Fig.5), formando respectivamente el
tabique vsicovaginal o fascia de Halban. El tabique
recto vaginal a los lados tiene tejido subperitoneal y los
paracolpos, que son una prolongacin de los pararne
trias y consiste en engrosamiento del tejido conjuntivo,
por donde viaja la arteria vaginal larga, rama de la
hipogstrica. En su tercio inferior se abre paso, a travs
de fascculos del elevador del ano que se fijan a sus
paredes, constituyendo uno de sus principales medios
de fijacin, por eso su relajacin explica la aparicin
de descenso de la pared vaginal o prolapso.
En su tercio superior, hacia su cara posterior se hallan
fijados los ligamentos tero sacro y la insercin al
cuello uterino, para formar los fondos de saco vagi
nales, de los cuales el ms profundo es el posterior,
sitio de eleccin para la colpotoma que da acceso al
fondo de saco recto uterino, sitio mas declive de la
cavidad peritoneal (Fig. 5).
Anatoma del aparato reproductor femenino
IlTigadolll' m'l"' ariou. La vascularizacin del tercio
superior de la vagina est garantizada por las ramas
vsicovaginales de la arteria uterina, originadas antes
del cruce con el urter y las crvicovaginales, origi
nadas despus del cruce del urter. El tercio medio
est irrigado bsicamente por la vaginal larga, arteria
par que aborda la vagina por ambas caras laterales,
rama de la hipogstrica. La arteria hemorroidal me
dia, r a ~ n a de la hipogstrica, contribuye con algunas
ramas a la vascularizacin de la cara posterior del
tercio inferior, junto con algunas ramas de la pudenda
interna (Fig. 6-A).
Las venas se agrupan en plexo venosos laterales a la
vagina, que drenan en las venas uterinas, hemorroi
dales medias y pudendas internas (Fig,6-B),
Fig, 6-A, Sistema arterial de los rganos genitales internos
l. A.ovrica 2. A. uterina 3. A vaginal Y SIlS ramas 4. A.
pudendo interna y ramas vaginoles 5. A. Hemorroidal
media y ramas vaginales 6.Atubrica ex/o 7. /vtubrico
int. 8. A del ligamento redondo Ue Urtcr.
Fig, 6-8. Sistema Venoso de los rganos genitales internos
l. V. ovrica 2. Plexo pampiniforme 3. V. uterina 4. Plexo
vaginal. 43
44
Ricardo B1anch
Los linfticos se agrupan en una red submucosa, que
drena a una red perivaginal que se agrupa en 4 pe
dculos: superior hacia los ganglios ilacos externos,
medio hacia los ganglios hipogst ricos, poste rior
hacia los ganglios presacros e inferior hacia los gan
glios ilacos externos.
La inervacin est asegurada por las ramas del plexo
hipogstrico que llegan por los ligamentos tero-sa
cros y por el nervio pudendo.
Es de aproximadamente 3 mm de espe
sor, resistente pero elstica. Est formada por 3 capas
que son de adentro a afuera: Al Epitelial, formada por
un epitelio plano estratificado, estrgeno dependiente,
que sufre variaciones durante el ciclo menstrual y
con la edad. De la descamacin de este epitelio se
toman muestras para la determinacin de actividad
hormonal y para descartar lesiones inflamatorias o
neopl sicasdel cuello uterino. B) Una muscular. for
mada por una capa superfi cial longitudinal y una capa
profunda circular especialmente desarrollada a nivel
del orificio inferior. C) Una adventicia fibrocelular
delgada y poco desarroll ada. pero reforzada en su
tercio superior por la fascia endop lvica proveniente
de la aponeurosis superior del elevador del ano.
Normalmente est cubierta por
una serie de repliegues transversales o crestas vagina
les ms notables en la nulpara. Est marcada tambin
por 2 eminencias longitudinales: las columnas de la
vagina, una posterior poco pronunciada y otra anterior
ms clara y engrosada en su extremo inferior donde
forma el tubrculo vaginal. Esta columna anterior
se bifurca hacia arriba describiendo sobre la pared
anterior de la vagina el tringulo de Pawlick que se
corresponde en la vejiga al tringulo de Lieutaud,
formado por la desembocadur a de los dos urteres y
la salida de la uretra.
tcrn
Organode la gestacin, est formado principalmente
por paredes musculares y una pequea cavidad recu
bierta de endometrio. Presenta importantes variacio
nes morfolgicas y funcionales durante el embarazo.
De aspecto piriforme, tiene un vrtice inferior o
cuello uterino, en el cual se inserta la cpula vaginal
y una parte superior o cuerpo, unidos por una porcin
intermedia o istmo.
Est situado por arriba de la vagina en la
parte media de la cavidad pelviana, por delante de la
ampolla rectal y por arriba de la vejiga. Su posicin
coi ncide con el eje de la pelvis aunque pueden existir
variaciones, no slo en cuanto a su posicin conrela
cin al eje plvico, como anteposicin, retroposicin,
sino con respecto a su inclinacin para con este eje,
como anteversin. retroversin y variaciones entre
el ngulo que forman el cuello y el cuerpo, como
ante fl exin y retroflexin. Estas variedades pueden
presentarse solas o en combinacin.
Cuerpo uterino. La cara anterior mira
hacia abajo y adelante y est en contactocon el fondo
vesical. a travs del peritoneo que forma el fondo de
saco vesicouterino, por lo tanto puede desplazarse,
dependiendo del estado de replecin de la vejiga
(Fig.5) La cara posterior totalmente peritonizada. se
relaciona con la cara anterior del recto por intermedio
del fondo de saco peritoneal posterior. El fondo est
relacionado con lasasas delgadas y el colonsigmoideo
Los bordes laterales corresponden a la separacin de
la hoja anterior y posterior del ligamento ancho, por
donde transcurren los vasos uterinos. arteria y vena.
Con respecto a las relaciones del istmo y del segmen
to supravaginal del cuello, stas corresponden por
delante, con la base vesical de la cual est separada
por la fascia vesicocervical y por los ligamentos vesi
couterinos, por detrs, con la cara anterior del recto
y lateralmente, con el pararnetrio en el que corren en
el tejido celular denso el urter que va de atrs hacia
adelante dirigindose hacia la base vesical, lo cual
explica la susceptibilidad de invasin temprana en el
cncer cervical, la arteria uterina que cruza al urter
por encima. de atrs hacia adelante y de afuera hacia
adentro (Fig.6-A), las venas uterinas distribuidas en
dos plexos uno pre y otro retro ureteral (Fig.6B), y
los linfticos que forman un rico plexo que drena el
cuello y el cuerpo uterino hacia la parte inferior del
plexo hipogstrico.
El segmento intravaginal del cuello. est situado
en la cavidad vagi nal, rodeado por los fondos de
saco vaginales laterales, anterior y posterior, por
intermedio de stos se relaciona por delante con el
fondo vesical, por detrs con el recto, lateralmente
con los paracolpos, por donde corre la arteria va
ginal larga, las ramas arteriales cervico y vesico
vaginales y sus respect ivos plex.os venosos (Fig.
5 Y Fig. 6 A,6-B) .
Presenta forma de pera aplanada
en el sentido antero posterior, revestido de peritoneo
en su mayor parte, tiene color rosado. consistencia
firme y elstica. Se describen 2 segmentos de forma
triangular:
Al Cuerpo, de forma triangular y aplanada de adelante
hacia atrs, su base superior rectilnea o convexahacia
arriba constituye el fondo, de sus ngu los supero late
rales o cuernos uter inos se desprende n hacia adelante
el ligament o redond o, haci a atrs la trom pa uter ina
y el ligamen to tero ov rico y sus borde s gruesos y
redondeados da n insercin a los ligamentos anchos .
B) Cuello, parte inferi or del tero. es t unido al cuerpo
por el istmo. Es de forma cilndrica y co ns istencia
firme , da insercin a la cpula vaginal. por lo tanto
su segmento inferior es intravagi nal y puede ser ex
plorado mediante el espculo, co lposc opi o y tacto
vaginal. Est perforado en el cen tro por el co nduc to
ce rvica l, que va desde el or ificio cervical ex terno al
orificio cervical intern o. Mide aproximadamente 2,5
cm. La form a de es te orific io sue le varia r de acuerdo
a l nmero de part os. En su porcin intrava gi na l est
recubierto de un epitelio plano estratificado, similar al
de la vag ina, hasta la unin esca rno-co lumnar, do nde
es te epi telio plano cam bia al epitelio cilndrico del
endoc ervix ( Fig. 7), sitio donde tiene su sede el c ncer
de cue llo uterin o en una e levadsima proporc in . Es te
epitelio ci lndrico que recubre el conduc to endo- ce r
vical tiene la muy importante funcin de produci r el
moco cervical, fundamental para el asce nso de los
espe rmatozoi des y la fecundacin; en la fase proges
raci onal este moco cumple funciones de prot ecci n.
En la nulpara tiene de 6 a 8 cm de largo. un anc ho
de 4 cm. Al ni vel del fondo su espesor de 2,5 cm. La
longitud del cue llo es de 2.5 c m, la del cue rpo 3.5 c m
y la del istmo I cm.
En la multpara e l ist mo tien de a borrarse y s us di
mensi one s se modifican. El cuerpo tiene una longitud
de 5 a 6 cm y el cuello 3 cm , mi entras que el ancho
B
e
Fig. 7. Cuello Uterino A, Corretransversal. EII el recuadro,
la unin escamo -columnar B. Detalles de la uni n eSClllllO
COIUIII IIW: C. Cuello uterino, vis10de frente. Se observa la
ectop ia. con la unin escamo-columnar visible.
Anatoma del apa ra to reprodu ctor femenino
es de 5 cm al ni vel de l fondo y un dimet ro antero
posterior de 3 cm,
Est form ado po r 3 capas , que so n
de la superficie hacia adentro. se rosa. muscular y
mucosa.
formada por el peritoneo se estu
diar con los medi os de fijacin.
Clsicamente se describen
3 capas: A) Ex terna, la ms delgada, constituida
por fascculos de direcci n tran sver sal que se
prolongan sobre los ligamentos redond os y los
liga men tos tero sac ros. B) Med ia, la ms grue sa,
formada por fibra s plexifo rmes e ntre mezcladas,
qu e se adhie re n a los vasos, las cuales puede n
ce rra r su luz al contraerse formando ento nces las
clsicas ligadur as de Pinard . e) Interna. circular.
ms desarroll ada a nivel de los or ificios tubricos
y de la part e inferior del istmo . A nivel del cuello
predomina el tej ido fibroso.
Present a variaciones topogrficas impor
tantes: A nivel del cuerp o constituye el endometrio
tapizando el conjunto de la cavidad uter ina, se
contina hac ia aniba co n la mucosa tubrica y hacia
abajo co n e l epit e lio cilndrico del cue llo. Es de tipo
gland ular ricamente vascu lar izado se difere ncian
2 capas. una profunda o basal y otra supe rficial
o funcion al , que sufre profunda s modi ficaci ones
en e l cur so de l ci clo menstrual. A nivel de l c uello
encontramos un epitelio cil ndrico productor de
moco y pro visto de invagi naci ones, denominadas
glndulas endocervicales. hasta llegar a la unin
escarno-columnar, donde se trans for ma en epitelio
plano estratifi cado.
La ca vidad uterin a puede es
tudiars e en el vivo med iante la histerograffa o histero
sal pingogra fa y tambin por visin di recta usa ndo el
histeroscop io. Oc upa el cuerpo y el cue llo. A ni vel del
cuerpo, es muy apla nada en sentido anteropos terior,
adopta una forma triangular de base superior. abrin
dose a cada lad o al orifi cio uterino de las trompas y
de vrt ice inferior estrecho, co ntinundose al nivel
de l istmo con el con ducto cervica l (Fig .5).
A nivel del cuello la cavidad uterina es t formada
por el conducto cervi cal , de forma cil ndri ca, de unos
25 mm de largo y 1-2 mm de di met ro. Su s paredes
anterior es y posteri ores est n oc upadas por 2 col um
nas longitudina les. de donde parten hac ia los lados
pliegues ramificados que co nstituye n "el rbol de la
vida". El co nduc to cervi cal se abre hacia abajo en la
vagi na por e l or ificio ce rvica l externo .
45
46
Ricardo Blanch
La mayor
parte del tero se haya revestido por el peritoneo
pelviano, recubriendo el fondo y descendiendo sobre
la cara posterior del cuerpo y sobre el fondo de saco
posterior de la vagi na, para hacer reflexin pordetrs
sobre la cara anterior del recto, formando el fondo de
saco de Douglas. Por delante el peritoneo pelviano
tapiza la cara anterior del cuerpo, a nivel del ist mo
se adhiere dbilmente al tero, por lo tanto se puede
clivar con gran facilidad antes de replegarse sobre la
base vesical formando el fondo de saco vesicouteri no,
el cual se hace ms evidente cuando la vejiga est
llena (Fi g. 5).
Lateralmente las 2 hojas perit oneales que han ta
pizado las caras anterior y posterior del tero se
adosan entre s formando un tabique transversal, que
se extiende desde el borde del tero hasta la pared
pelviana. sobre la cual hacen reflexin y constituye
el ligament o ancho.
Est fijado a nivel del istmo y teniendo
corno eje este punto fijo, el cuello y el cuerpo pueden
realizar movimientos important es. Esta fijacin se
haya asegurada por:
a) Una cincha de sostn constituida por el conducto
vaginal, slidamente fija al piso pelviano. El cuerpo
uter ino descansa as sobre la vejig a sostenida por
la vagina, mientras que el cuello se apoya sobre la
cara posterior de sta y por su intermedio sobre el
ncleo fibroso central del perin y la cara anterior
del recto.
b) Un verdadero sistema de suspensinde disposicin
cruciforme ( Fi g. 8) tija slidamente el istmo y el cue
llo a las paredes pelvianas. Este sistema est formado
en el sentido transversal por el pararnetrio. masa de
tej ido celular denso, correspondiente al tabique de la
arteria uterina y de la arteria vaginal larga. Se extiende
transversalmente en la base del ligament o ancho por
arriba del elevador del ano, desde la cpul a vaginal y
el cuello por dentro hasta la pared pelviana lateral por
fuera, forma as el ligamento de Mackenrodt. Por de
trs, los ligamentos terosacros. insertos sobre la cara
anterior del sacro, se dirigen hacia abajo y adelante,
cruzan las caras laterales del recto y van a perderse en
la cara superior del cuello y de la cpula vaginal. Por
delante, los ligamentos pubov sico-utcrinos mucho
menos diferenciados.
Un sistema de orientacin que est constituido por:
la parte superior del ligamento ancho o rnesornetrio
y principalmente por los ligamentos redondos. Estos
2 cordones fibrornusculares que se desprenden de
cada cuerno uterino por delante de la insercin de
la trompa. Cada ligament o se acompaa por una
pequea arteria rama de la arteria uterina y se dirige
oblicuamente hacia arriba, adelante y afuera al alern
superior del ligamento ancho, hasta llegar al orificio
profundo del conducto inguinal. donde penetra. para
emerger a nivel del orificio externo e ir a terminar
en el tej ido celular del Monte de Venus y en el labio
mayor de la vulva.
Los ligamentos redondos desempean escaso papel
en la fij acin del tero. Sirven ms que todo en la
or ientacin del cuerpo uterino al que mantienen en
anteversi n.
Del tronco anterior de la hipogstrica
nace la arteria uteri na. a la cual se le describen 3
porciones: 1) Parietal que se dir ige hacia adelante y
abaj o en la parte lateral el e la pel vis, no emite ramas
importantes en su trayecto. 2) La porcin transversa.
de unos 3 cm de longitud. transcurre por la base del
ligamento ancho en direcci n al tero y se cruza
con el urter por delante de l. Este cruzamiento se
ef ect a aproximadamente a unos 20 mm del cuello y
unos lOa 15 mm por arriba del fondo de saco lateral
ele la vagina. Despus de! cruzamiento con el urter
la arteria se acoda, formando el cayado de la uterina,
para dirigirse hacia arriba por el borde lateral del
tero. En su porcin transversal da importante ramas:
vesicales inferiores. uret ricas y cr vicovaginales. 3)
Trayecto ascendente. se hace flexuosa y suministra
ramas colaterales para el cuello y el cuerpo. Al final
de su trayecto, la arteria uterina en las proximidades
de la trompa se divide en 2 ramas terminal es: la rama
Fig. 8. Aparat o de sostn. Ligument os del retculo uterino
y [asci as pe tvicas. v. Vej iga Cil , Cuel lo uterin o R. Recto l.
Lig a m en /o p ubu vesico ute rino 2. Li gamen/os ca rdina
les 3. Ligamentos terosac ros.
de l fo ndo se distribuye porel cuerno co rrespondiente
~ el fondo uterino, y la tub rica interna se anastomosa
con la arteri a ov rica de su lado. Esto se realiza en el
borde externo del ligamento ancho, anasromos ndose
por insaculacin. formando un arco arter ial ubicad o
e n el mesosal pinx. Frec uente men te una peq uea
arteria , nacida en la epigstrica, recor re el ligamento
redondo y se anastomosa con las ramas term inales de
la uterina (Fig. 6-A).
Las venas terovaginales se originan e n
los plexos uterino y vag inal, que en realidad, dada
sus intimas vinculaciones form an una unidad. Estos
plexos se ana stomos an adelante con los vesicales,
que a su vez estn en co nexin co n el de Saut orini,
hacia atrs con los hemorroidales y hacia arriba con
el parnpini forrne. Las venas uteroov ricas son el
resultado de las provenientes del fondo uteri no. de
la trompa y de l ligamen to redond o, que co n las redes
venosas del ovario, componen el plexo parnpinifor
me que luego formar la vena ovrica, A la de rech a
terminan en In vena cava inferior y a la izquierda en
la vena renal ( Fig . 6-8).
Los linfticos que proceden de las disti ntas capas.
forman en la superficie exterior una red co lec tora
periuterina. Los de la mitad superi or del cue rpo y del
fondo se renen en varios troncos, co nsti tuye ndo el
ped culo linftico superio r. Desde cada cue rno uteri
no parte un pequeo pedcul o linftico anteri or. que
sigue las venas del ligamento redondo y va hacia los
ganglios ing uinales super ficiales. Los del cuello con
los inferiores del cuer po y los de la bveda vaginal
configuran el ped culo linftico inferior; transcurren
por la base del lignmcnro ancho y sigu iendo los
\ aSOS uterinos term inan en los grupos ga nglionares
hipogstricos, ilacos ex ternos y de la bifurcac in de
la ilaca. Una parte de los linf ticos ce rvicales forma
un pedcul o posterior. que siguie ndo la base deI liga
mento tero sacro finaliza en los ganglios presacros
y del promontorio (Fig. 9).
La mayora de los rganos intrapelvianos
estn inervados por el gang lio hipogstrico. Al dividir
, e la aorta en su rama ilacas. los elemen tos nerviosos
pre-a rticos del sistema vegetat ivo se agr upan en un
:ordn plano. el nervio presacro, que penetran al tero
a travs de los liga mentos terosacros , recib iendo
el nombre de ner vio hipogstr ico, que termina en
una lam ina irreg ular, el gangl io hipogstrico situado
detrs del tero y de la vagina, mien tras que su borde
anterior se relaciona con el pararnet rio. Los nervios
provenient es del ganglio hipogstri co, tambin se
d istrib uyen por los rganos vecinos co mo recto.
vej iga y urter (Fig . / 0).
Anatoma del aEarato reprodu ctor Femenino
5-
4-'
Fi g , 9. Drenaje lillf li co de l OP(//lO gonita! tesquctnti
col: UT UINO VA. Vogillo vu. vulva l . GI. linffemora es
2. ." J. GI. lin]. inguinal es super]. '-l. GI. linf. obturad ores.
5. GI. lin]. iliaco s int ernos 6. GI. lin]. lliacos exte rnos.
7. l. i n]. del li g, red ondo 8. GI . l in]. tnmbo-rui nicos .
Ligadura de la arteria hipogstrica
Es e l medio ms ef ica z y rp ido de suprimir la
hemorragia pelviana grave. Para ligar la arteria hi
pogstrica se incide el peritoneo en el lado externo
de la arteria ilaca primitiva, ce rca de la bifurcacin
de sta. quedando el urter en t i co lgajo interno. Es
preciso identificar la rama posterior antes de elegir el
punto para la dob le ligadura . para la cual se emplea
una sutura no abso rbible y se liga por part ida doble,
no siendo esencial cortar la arter ia. Co mo la arte ria
uter ina es la primera rama visce ral de la arteria hi
pogstrica. en ciertas ocasiones es posible identificar
esta arteria y ligarla por separado. Este procedimiento
puede resultar mucho ms difcil que ligar la arteria
hipogstrica y no debera intentarse cuando se presen
ta una hemorragia p lvica masiva (Fig. // ).
Urter pelviano
La relacin topogrfica ele los ur teres en la pel vis
resulta tan import ante que merece una descripc in
es pecial. El urter plvico mide entre IJ y 15 cm de
longitud y recorre la cara anterior del msculo psoas.
El derecho cruza a la arteria ilaca primitiva. exacta
mente en su bifurcacin. Aqu se extiende a lo largo
del elevado r del ano dond e pasa por debaj o de las
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48
Ricardo Blanch
venas y arteria uterinas, con una separacin de 1-1,5
cm, en forma lateral respecto al ori ficio cervical inter
no. Continua hacia abajo y levemente hacia el medio
por unos 2 cm aproximadame nte, para penetrar en la
base de la vejiga en el trgono. Los puntos anatmicos
cr ticos donde puede ocurrir una lesin del urter,
incluyen de abajo hacia arriba: su cruce por debajo
de la arteria uterina, su recorrido medio a lo largo del
ligamento cardinal y del frnix vaginal anterior, en
su relacin con el ligamento terosacro y su relacin
medial con el ligamento infundbulo plvico, donde .
el urter se acerca a la lnea media (Fig. 12).
Trompa de Falopio, tuba u oviducto
Sitio habitual de la fecundacin, deriva de la porcin
superior de los conductos paramesonfricos de Mller.
Es un conducto msculo-membranoso par y simtrico
que se desprende del cuerno uterino para dirigirse trans
versalmente hacia fuera y cuya luz comunica la cavidad
uterina con la cavidad peritoneaJ (Fig. 13).
Se le puede estudiar durante una lapara
toma o una laparoscopia, o mediante replecin con
contraste en una histerosalpingografa. Recientemente
a travs del tero se ha cateterizado su luz con muy
pequeas fibras pticas para estudia r los detalles del
endosalpinx. De una longitud de 10-12 cm. con cali
bre externo de 2-3 mm, que vara segn el segmento
a estud iar, es un conducto flexi ble, de aspecto muy
vascularizado y de consistenc ia blanda y friable. Se
descri ben clsicamente 4 segmentos, evidenciables
en el curso de una histerosalpingograffa. Estos seg
mentos son de adentro hacia afuera:
de aproximadamente 1cm de largo, es
el que atravie sa la pared uterina y est rodeado por
el miometri o, el cndosalpinx, formado por clulas
secretoras y ciliadas que forman 4 o 5 pliegues
creando un aspecto estrellado cuya luz mide unas
400 micras. La presencia de un esffnter a este nivel
est pobremente docum entada.
. es el tercio proximal ele la parte extrauterina,
est rodeado de una grue sa capa muscular. si se le
comprara con su luz. En el endosalpinx predominan
las clulas secre toras sobre las ciliaelas. Mide de
3-4 cm de longitud y 2 a 4 mm de dimetro.
I 1 , co nstituye sus
2/3 dista les, es muy flexible. tiene de 7-8 cm de
largo y un dimetro de 7-8 mm. El endosalpinx
tiene muchos piiegues y predominan las clulas
ciliadas . Es mucho ms importante que el istmo
para la reproducci n.
es el segmento
ms extremo y mvil. mide de 2-3 cm de largo y
se extiende a lo largo del borde interno del ovario.
Posee una forma ensanchada en embudo, formando
las fimbrias tubricas que miden de 10-15 mm c/u. la
ms larga de las cuales se adhiere al polo superior del
ovario. En el fondo del infundbulo la luz tubrica
se abre en la cavidad abdominal (Fi g. 13).
Fig. 10. Inervacin del aparato genit al (esquem tico}:
PPA. Plexo pre-aonico PO. Plexo ovrico PHS. Plexo hi
pogstrico .>111'. (ner vio presacro ). PHI. Plexo hipogdst rico
inferior GF. Gang lio de Frank enhiiuse r SL. GI. Simp ticos
lumbares SS. GI. Simpticos sac ros.
~
r - ~
\
,
I
4--
Fig. /1 . Arteria lli aca inte rna o Hipog stricav S IlS ramas
lE. A. Ilaca externa 11. A. Ilaca interna o hipogst rica 1. A.
llio-lumbar. 2. A. Sacra lateralL A. Gltea injeriora . A. Ob
turatri; 5. A umb ilical. 6.Pude llda interna 7.A. hemorro idal
Inedia 8. A. uterina 9. A. Vaginal 10. A. Vesica l superi or 11.
A. Vesical inferior.
~
- ~ = ~ -
Fig. 12. Urter pelviano \' sus relaciones: 1.1' Urteres 2.
Lig. infundibuloplvico 3. Trompa uterina desplazada por
erinas 4. Orario 5. lero 6. Vejiga urinaria seccionada 7.
A. lliaca interna o hipogstrica 8. A. Iliaca externa 9. A.
uterina. "Sitios vulnerables de lesin ureteral.
A
Fig. 13. Trompa uterina, Secciones A. A nivel intersticial
B. A nivel istmico C. A nivel amputar
Son laxos, ya que se trata de un
rgano sumamente mvil y lo forman: su insercin
en el cuerno uterino, el mesosalpinx y el ligamento
tuboovrico.
.... .1 e Situadas en el mesosalpinx provienen de
2 fuentes. por fuera la arteria ovrica, que emite la
rama tubaria externa por dentro la arteria uterina, que
da la rama tubaria interna, estas 2 ramas forman un
rico plexo solidario del ovario (Fig. 6-A). razn por la
cual siempre que se desee preservar el ovario en una
Anatoma del aparato re productor femenino
histerectoma, de ser posible debe dejarse acompaa
do de su respectiva trompa. Las venas tubarias drenan
por un arco infratubario hacia las venas ovricas y las
venas uterinas (Fig. 6 E). Los linfticos en la porcin
distal van a drenar en los linfticos ovricos. llegando
con ellos a la regin lumbar, su porcin proximal va
a drenar en los linfticos del tero (Fig. 9).
Proviene de una parte del plexo ovrico
originado en la regin lumbar preartica, y del nervio
lateral del tero, rama del plexo hipogstrico (Fig. 10).
Ovario
Se desarrollan a partir de la cresta genital. Consti
tuye la gnada femenina, con una muy importante
funcin endocrina y no menos importante funcin
reproductiva.
De forma ovalada. ligeramente aplanada.
se ha comparado su forma con una almendra, siendo
sus dimensiones de 4 cm de largo, por 2 cm de ancho
y 1 cm de espesor. En la adulta su peso aproximado
es 6-8 g. De color blanco rosado, tiene consistencia
Arme pero muy friable. Su superficie casi lisa en la
nia se vuelve irregular en la adulta, a causa de las
cicatrices que dejan las ovulaciones. Despus de la
menopausia toma una apariencia atrfica.
Est revestido por un epitelio que des
cansa sobre una lmina conjuntiva gruesa. que forma
la albugnea, que rodea su parnquima. Comprende
2 partes: la cortical, formada por un estroma con
juntivo denso que contiene los folculos ovricos en
los diferentes estadios de su evolucin y la medular,
constituida por tejido conjuntivo laxo que contiene,
aparte de los vasos y los nervios. algunos restos em
brionarios y sobretodo la rete ovaris. (Fig. 14).
Muy mvil, tiene una situacin variable.
En la nulpara est situados por detrs del ligamento
ancho. contra la pared lateral de la pelvis, cerca de la
bifurcacin de los vasos ilacos. En la multpara esta
situado ms abajo y tiende a descender en direccin
al fondo del saco de Douglas. Su movilidad explica
la posibilidad de torsiones y en caso de desarrollarse
un tumor importante, su desplazamiento en direccin
de la cavidad abdominal.
Como ya se ha dicho, es un
rgano sumamente mvil, est totalmente desprovisto
de peritoneo y su superficie externa se halla situada
realmente en el interior de la cavidad abdominal. Sus
medios de fijacin son: 1) El mesoovario cuyas 2
hojas se fijan al nivel del borde anterior del ovario
formando la lnea de Farre, 2) El ligamento uteroov
rico que une su polo inferior al cuerno uterino, 3) El
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50
Ricardo Blanch
ligament o tuboov rico que une el polo superior del
ovario con el pabelln de la trompa y 4) El ligarnemo
lumboovrico. que es su medio de fijacin mas impor
tante. Es un manojo fibromuscular que acompaa a los
vasos ov ricos desde la regin lumbar hasta su hilio.
Los vasos y nervios del ovario llegan a
este rgano por su borde anterior, forman do un verda
dero hilio. La vascularizuci narterial est asegurada
por 2 arterias: la ovrica y la uterina. La arteria ovri
ca, homl oga de la arteria esperm tica nace enla cara
anter ior de la aorta. a la alt ura de la segu nda o tercer a
vrtebra lumbar, a nivel de las renales . se dirige hacia
abajo hasta cruzar los vasos ilacos externos a 2 cm
por delante del urter y penetra en el ligamento ancho.
donde termin a dividindose en 2 ramas: La tubaria
ext erna destinada a la trompa y la arteria ovrica que
penetra en el hilio. La arteria uterina emi te a nivel del
cuerno uterino una rama ovrica interna que contornea
al ligamento teroovarico y va a ter minar tambi n
en el hilio ( Fg. 6-A). Las venas ovricas tienen una
disposicin anloga a la de las arterias. se reagrupan
a nivel del hilio formando un denso plexo que drena
por las venas ovricas, llegando del lado derecho a
la vena cava inferior y del lado izquierdo en la vena
renal izqui erda. En su parte interna el arco drena en
parte en las venas uterinas (Fig. 6-8).
Los linfticos acompaan a los vasos ovr icos y se
vuelcan a la derecha en los ganglios Iaterocavos y a
la izquierda en los ganglios lareroa rticos
' l e ' I Est garantizada al igual que en la trompa,
por una parte por el plexo ovrico preartico cuyas ra
mas siguenel trayecto de la arteria ovrica y por la otra
por las ramas or iginadas en el nervio lateral del tero,
que proceden del plexo hipogstrico ( Fig. 10).
E
Fig. 14. Ovario. Corte sagiu'. Diagrama de 1(/1 corte sagital
de ovario que muestra el desarrollo secuencial de unfolicu
lo. A. Fol. primordiales B. AJI. en des arrollo C. Fol. madu ro
D. Fol. rolo E. ClI<'I'pOamarillo j oven v madu ro F. Cu erp o
albicans . \10= \l(I SOS ovricos G. Estroma ovrico.
(3, 4, 6, 11, 12)
Co n fines didcticos se integ rar n 2 concep tos
anat micos de especi al signi fi cacin clni ca en la
ginecoo bstctricia como lo son el diafragma plvico
y el perin. Es obvio que en lodo momento, dados los
objet ivos de esta obra. nos referiremos al dia fragma
plvi co y el perin femeninos.
El perin se descr ibe en el diccionario ter minol
gico de las Ciencias Mdicas de Salvar ( 11) como
"la regin de forma romboidal. que se extiende en
longitud desde el subpubis a la punta del coxis y en
anc hura desde una tuberosidad isquitica a la otra".
De acuerdo a esta definicin dedicaremos especial
inters al denominado per in anter ior. por su mayor
relacin con la ginecoobstetri cia.
En la formacin del piso p l vi co el mscul o ms
importante es el elevador el ano. del cual describire
mos sus inserciones y relaciones. Tradicionalmente
se han desc rito en el elevador :1 porciones o haces:
e l pubocoxgco, el puborrectal e ileocoxfgeo. Para
efecto s clnicos describiremos las inserciones y las
relaciones ms importantes ( Fig. 15).
Los haces que se desprenden de la cara posterior del
pubis rodean la vagina, e inclusive en los trabajos
clsicos de Cr uveilhier (6) algunas fibras muscul ares
penet ran en la pared vaginal. son las que se aproxi
man a la lnea media durante la perincoplastia, las
cerca nas a la horquilla vulvar posterior. 0 11' 0 grupo
de fi bras tiene su origen e n e l arco del e levador
del ano ubicado sobre la car a interna del obturador
interno. dividiendo s te en 2 porc iones. formando
la parte que queda por debajo de es ta insercin la
cara exte rna de la fosa squi orrectal . Estas fibras se
diri gen hac ia la lnea media. en direccin al ncleo
cen tral del perin. Por ltimo. hay un tercer grupo de
fibras que dirigindose de la cara posterior del pubis
rodean al recto a manera de ci ncha, cumpliendo una
verd ader a funci n el evadora , cerrando el ngulo
posterior entre el rec to y el ano. disminu yendo as
la presin sobre los es fnteres y faci litando la defe
cacin al rel aja rse t Fig . 15).
Durante el parto el elevador del ano sostiene la cabeza
del feto mientras el cuel lo del tero se dilata para
per mit ir la salida de la presentacin. La inervacin
del elevador proviene de los 3 y 4 nervios sacros que
ingresan por su superficie pel viana y el nervio rectal
inferior que ingresa por su superficie perineal.
Otros msculos que ayudan a formar el diafragma
p lvico son el isquiocoxigeo y el piramida l de la
pelvis.
I Los describire
mos separadamente:
Se origina cerca
de la tuberosidad isquitica, viajando hacia la lnea
media para encontrarse en el ncleo tendinoso del
perin. Estn inervados por una rama perineal del
pudendo interno (Fig. 15).
Se origina en el ncleo tendinoso
del perin y se dirigen hacia adelante rodeando la
parte inferior de la vagina. cubren en su trayecto el
bulbo vestibular terminando en el pubis y dorso del
cltoris (Fig. 15)
Se originan en la cara interna de
la rama isquitica atravesando la raz del cltoris.
contribuyen a la comprensin de la misma para
mantener su ereccin (Fig. 15).
Estn integrados
por (Fig. 16):
Se inserta en la
parte interna de la rama isquitica. de all sus fibras
se dirigen hacia el ncleo tendinoso del perin y a la
pared lateral de la vagina
Se origina en la cara interna de
la rama inferior del pubis y rodea a la uretra par
cialmente a (ambos lados) y a la vagina. No acta
como esfnter ya que la vagina y la uretra estn
fusionadas.
En el parro se pueden lesionar las estructuras de
sostn de la vejiga, uretra. vagina y recto. La porcin
pubocoxgea del elevador del ano es obsttricamente
importante porqu erodea la uretra, vagina y ano y los
sostiene.La episiotoma involucra al musculo transver
so superficial del perin, centro tendinoso del perin
y a menudo la porcin pubocoxgea del elevador del
ano. Enla episiotoma medio lateral u oblicua se com
promete el msculo bulbo cavernoso y posiblemente
el msculo transverso profundo del perin y no se
compromete el centro tendinoso del perin.
El descenso de la pared vaginal anterior acompaada
del descenso de la uretra, puede traer como conse
cuencia la incontinencia urinaria de esfuerzo.
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Anatoma del aparato reproductor femenino
Fig. 15. Piso plvico. \'iSIIIdesde abajo. Plano superficial.
l. i\!l. isquiocavernoso 2.1\1. bulbocavernoso J. I\I/. transverso
superficial del perint: 4. Ncleo fibroso del i'erin 5. M.
Pubococcigco 6. Aparato esfinteriano del al/o 7. M. glteo
mayor S. /v!. iteococcige.
Fig, 16, Piso plvico, visto desde abajo. Plano profundo. P
Pubis U. Uretra V. vagina A. Ano (seccin). C. Coxis. I.kl
pubococcigeo 2.M. tteococcigeo 3. M.Coccigeo.
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ep P.f.6u07 vu7Jaso[,

Ciclo menstrual
Introduccin
La menstruacin es la descarga hemtica mensual, peridica y espontnea que se presenta en la hembra de la
especie humana cuando llega a la maduracin de su eje hipotlamo-hipfisis-ovario. Representa el desprendi
miento cclico del endometrio secretor ocasionado por la progresiva disminucin en la produccin de estradiol
y progesterona debido a la regresin del cuerpo lteo.
La primera menstruacin se denomina Menarquia y por lo general es un hecho tardo de la pubertad. Este primer
perodo puede ser corto o largo, y el ciclo menstrual es generalmente irregular, a veces ocurre cada varios meses,
otras demasiado frecuentemente. La regularidad del ritmo usualmente se establece unos 2 a 3 aos despus de la
menarquia. La normalidad de un ciclo se juzga por su duracin, cuanta y periodicidad del flujo menstrual. La
ltima menstruacin se denomina Menopausia y representa el final de la capacidad reproductiva de la mujer.
Creencias y tabes
La Menstruacin es an objeto de creencias y tabus
en nuestro pas y en el resto del mundo y nos viene
desde muy antiguo. Por lo general exista un marcado
miedo a la mujer con menstruacin y lo que la sangre
menstrual poda acarrear.
Aristleles afirmaba que si ocurra durante uneclipse,
cualquier cantidad de maleficios podan ocurrir; y una
mirada de una menstruante poda quitar el brillo del
espejo. que luego poda embrujar a quin se mirara
en l. Zarathustra deca que era obra del mal y Plinio
sostena que la sangre menstrual era un venenomortal,
que privaba a las semillas de su fertilidad.
Los indostanosManusostenanque los hombresque se
acercabana una menstruanteperdansu fuerza, energa
y sabidura. Para los ArahuacosPemones, si los hom
bres se acercaban, se les hincharanlas piernasy donde
caminaran las plantasse secaran.
#':
En la Biblia se,concibe como "sucia" a la mujer
durante la menstruacin, por lo que se deba apartar.
Los primitivos cristianos no permitan que asistieran
a las comuniones.
Las relaciones sexuales estaban prohibidas durante la
menstruacin, porque se tema que podan engendrar
monstruos, epilpticos, cretinos y leprosos.
An hoy el vulgo cree que durante la menstruacin
no se debe estar al "sereno", ni baarse, porque estos
hechos la "cortan", con consecuencias desagradables,
y no debe lavarse el cabello ni practicar deportes.
Estas falsas creencias deben combatirse. Se debe
explicar. especialmente a las nias y adolescentes.
que la menstruacin no es una forma de excretar
humores dainos, sino que es la manifestacin de
"ser mujer", y que no representa una restriccin
para su vida cotidiana, que no es motivo de bochorno,
de inferioridad ni representa peligro alguno para el
sexo masculino.
Caractersticas de la menstruacin normal
Para estudiar la menstruacin normal estudiaremos el
intervaloy duracindel sangrado, lacantidadde sangre
que mensualmente se pierde y su composicin.
Inll'nalo ., dnral'i,n (h'l ... a n ~ r a d o . Durante la etapa
reproductiva el intervalo ms comn entre los ciclos
menstruales es 28 das. La asociacin de la menstrua
cinconel ciclo lunares una antiguanocinromntica.
que ciertamente no tiene ninguna baseen lacausalidad
ni en la realidad. Cada mujer tiene su propio ritmo,
el cual puede cambiar despus del matrimonio o del
parto. Se acepta como normal cualquier ciclo regular
de 3 a S semanas aunque algunas mujeres menstran
menos frecuentemente y an as gozan de perfecta
salud y fertilidad. Para cada mujer la duracin de los
ciclos puede variar entre l y 4 das cada mes, siendo
el ler da del ciclo definido como el ler da del san
grado. Solamente el 50% de las mujeres tienen ciclos
comprendidos entre los 26 y 30 das (1). En general
las menstruaciones se inician a la edad de 12 aos
(1,2), rango normal entre 8-16, lo cual es consistente
para las diferentes regiones del mundo y cesan a los
SO aos, rango entre 45-55 aos. La mayor regularidad
de los ciclos existe entre los 20 y 40 aos de edad. En
los primeros aos despus de la menarquia y poco
antes de la menopausia losciclos son menos regulares,
tanto en intervalo como duracin. En general ciclos
de duracin inferior a los 24 das se denominan Poli
menorrea, y aquellos que duran ms de 35 das como
Oligomenorrea, Ha sido demostrado que la mayora
de estos ciclos que se escapan de la normalidad son
anovulatorios (3). La duracin del sangrado menstrual
ovulatorio es generalmente de 3 a 7 das. Duraciones
ms cortas, denominadas Hipomenorrea o ms largas,
Hiperrnenorrea, son consideradas anormales.
( 'anllllad. Es difcil estimar la cantidad de prdida
total de sangre durante la menstruacin, ya que la
apreciacin de la misma que hacen las mujeres es en
general tan inexacta como su apreciacin en relacin
55
56
Jos efina Longh de Kiriakidis
a la regularidad de su ciclo men strual. S se ha podido
establecer que existen amplias variaciones en la prdida
sangunea de una mujer a otr a, pero cada muj er es bas
tante consistente mes a mes en cuanto a su prdida in
dividual. Se han utili zado di versos mt odos para cuan
tificar la prdida menstrual como por ejemplo: estimar
la Hb en las toallas o tampones por el procedimiento de
impregnarlos con una solucin de hidrxido de sodio
par a convertir los heme cromgenos en una forma
que puede ser medida por espectrofotornetra. Otros
mtodos han utili zado glbul os roj os marcados conFe
;o o Cr 5J. Exc luyendo mujeres con anorma lidades. la
prd ida sangunea promedio en un perodo menstrual
normal es de 33 ml. , siendo las cifran normal es ms
altas, de 60 a SO mL. Cuando la prdida menstrual
excede los SO mL se obser va una disminucin en
las cifras de Hb y de los valor es de Fe plasmtico.
Esta disminucin tambin puede observarse cuando
la prdida es de 60 m, o ms. La muje r durante la
menstruaci nrequiere 2 l rnicrog/Kg/da (l,4 mg) de
hier ro para evitar anerni zarse (4) . La nica manera
prctica de monit orizar la prdid a sangunea menstrual
es la de investigar la aparicin de anemi a.
Composicin
La prdida menstrual, tambi n llamada Catarnenia,
no se coa gula y no contiene fibri ngeno. Comienza
como un flujo rojizo que aumenta dur ante el segun
do y ter cer d a. cuando toma su color carac terstico
roj o obscuro y est cons tituido por glbu los roj os,
tejid o endometrial, moco cerv ica l, c lulas vaginales
y cervica les, bacterias y enzimas. De estas lt imas
se han ide ntificado las fosfat asas ci das y alcal inas.
altos nivel es de catape psina O ci
da, pl asmingeno y fibrinoli sina. Es ta prdida tiene
un olor caracterstico, cau sado parci almente por las
secrec iones de las glndulas sebce as y apocrinas de
la vulva que se mezcl an con ella.
La fluidez de la sangre menst rual y la fal ta de forma
cin de grandes cogulos dent ro de l ter o se puede
explica r por la rpida act ivacin de los sistemas
fibrinolticos intrauterinos. Aunque la falt a de fibrin
geno en la prdida menstrual est bien documentada.
la formacin de pequeos cog ulos en la vagina es
observada en un 50% de las muj ere s. Estos cogulos
no es tn compues tos por fibrina (5) : son agregaciones
de clulas roja s a subs tancias mucoides, rnucop ro
te nas y glicgeno. Co gulos asoci ados a sangrado
di sfun cional co n importante prd ida sangunea son
e n todo iguales a los menstr uales, pe ro despu s de
un curetaje los cogulos son de fibrina.
Manejo de la menstruacin normal
El fluj o menstrual se conti ene mediante la aplicaci n
de una toalla sanitaria contra la vulva o con la intro
duccin en la vagina de un tampn absor bente. Tanto
las toa1Jas como los tampones de ben ser cambiado s
frecuenteme nte para evitar malos olores e irrit aci n
local. Aunque los tampon es son cmodos por lo
disimul ados. su uso puede aco mpaars e de algunos
desvent ajas e inconvenient es: no pueden ser usados
a me nos que el himen est roto o distendido; pueden
olvida rse en la vagina por das o semanas y ocasionar
grave infeccin local e inclu sive enfermedad inflama
toria plvica. No es raro tener que retirar un tamp n
vaginal ftid o en la consulta externa. No so n muy
efectivos cuando la descarga men stru al es muy inten
sa, y deben desaconseja rse cuando la mujer es usuaria
de dispositivo intr aut er ino, porq ue ocasiona lmente el
hilo del dispositivo enredarse en el tampn y ser
extrado con ste. En los Estados Unidos se describi
despu s de 1978, el Sndr ome de "shock" txico por
infeccin aguda por esta filococo aureus, asociado al
uso de tampone s durant e la menstru aci n. Para mini
mizar los posibles riesgos de co ntraer este sndrome
puede recomend arse tapones que se ut ilicen slo de
d a. El uso de desodorantes en polvo y atornizadores
vulvare s y vaginales puede prod ucir reacci ones loca
les por lo que no son aconsej ables. Recomendar ms
bien buenas medidas higini cas locales.
Aunque muchos ma trimonios evitan el coito durante
la menstruacin, su prct ica durant e este tiemp o no
es infrecuente. Result a una de la "pocas seguras " y
algunas mujeres experimentan aumento de su Ibdo.
Muchas muje res sin embargo, reaccionan con emba
raza ante la posib ilidad de realizar el coito durante la
menstruacin y lo evitan. Debe evi tarse el coito durante
la menstruacin cuand o existe una infeccin crnica
o activa en el tracto genital del hombre o de la muj er,
pues existe el peli gro de que se produzca salpingitis,
e incl usive enfermedad inflamatori a plvica.
Ftsologa
El sangrado menstru al slo oc urre en los humanos y
algunos primates super iores. En los dems mamferos
no se produce la descamaci n mensual del endometrio
cuando el ciclo es infrtil , debido a que en ellos el
endome trio no alcanza gran desarrollo o porque no
se liber a la hormona lutei niznnte a menos que OCUlTa
el embarazo. Sin embargo algunos mamferos como
la perra. presentan sangramiento c cl ico en el tiempo
de la ovulacin den ominado "estro" , el cual coincide
con la recept ividad sex ual o "ca lor " . La observacin
de este hecho traj o en el pasado alg unas confusiones,
57
Ciclo menstrual
de las membranas celulares por la accin de estas
enzimas dest ructoras, lo cual ocasiona ruptura del
endotelio de las pequeas arteriol as y vnulas con
salida de glbulos rojos. Se liberan los activadores del
plasmingeno de los lisosomas. el cual se convierte en
plasmina que digiere la fibrina y quizs al fibringeno
antes de la polimerizacin de la fibrina. Las enzimas
de cido hidrol ico y el sistema fibrinoltico que se
han activado por la necrosis celular, ocasionan el
consumo de los factores de la coagulacin del plas
ma con disminucin de los factores [1. VIl Y X en
la sangre menstrual, ausencia de fibrina y aumento
de los productos de degrad acin del fibrin geno. 4)
Las prostag landinas endom etriales, PGF2, PGEl
y PGE2 cuya sntesis aument a por la prese ncia del
cido araquid nico liberado por la disrupcin de las
membranas celulares, ocasionan vasoconstriccin
con la consiguiente disminucin del flujo sanguneo
en las lagunas venosas del endometr io, permitiendo
as un aumento de la agregacin de las plaquetas a
nivel de las rupturas vasculares formando especie de
tapones que impiden una excesiva prdida sangunea
y aseguran una ordenada descamacin del endometrio
en los procesos de digestin de los tejidos. 5) El tapn
de plaquetas reforzado por peque as cantidades de
fibrina monme ra, es atacado por la plasrnina, la cual
digie re el cogulo de fibrina, la trornbina es lisada, la
sangre de nuevo vuelve a fluir desde las roturas de los
vasos endometriales hasta que nuevamente se vuelve a
forma r el tapn de plaquetas y as el proceso se repite
hasta que el endornetrio es descamado gradual mente
hasta su basa l. La actividad fibrinolt ica desencade
nada por estos fenmenos, contribuye a la completa
disgregacin del fibringeno y de la fibrina antes de
que la sangre abandone la cavidad uterina. Cuando
la actividad fibrinoltica es inadecuada y la fibrina no
es digerida completamente. se deposita en el estroma
y puede ocurrir sangrado anormal, asoc iado con des
camacin incompleta del endornetrio
Para que esta seri e de fenmenos de destruccin y
renovacin del endometrio se produzcan mensual
mente, repitindose una y otra vez la misma cadena
de eventos, es necesario que el Sistema Nervioso
Central por intermedio del hipotlamo. la hipfisis
y los ovarios produzcan e induzcan la sntesis de
diferentes y poderosas hormonas y compuestos afines
cuya finalidad es la preparacin del endometrio para
recibir al vulo fecundado, siendo la menstruacin
la result ante de la fall a de la fec undacin con la
consiguiente interrup cin de estos mecanismos, y
simultneamente desencadenant e del reinicio de
todo el proceso.
c:./l.:h. c.,. ..
P':' n''F,I,. Nv,\
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Fig. l . A . Hipot lamo y sus principales n cleos, relacin
con la hipfi sis a travs del tal/ o. B. Hipfisis . dibuj o esque-
B
A
ya que se asumi que la menstruacin coincid a con
la ovulacin,
Estudios realizados en el siglo XX, particularmente
despus de la pri!1Jera mitad (6- 10). permi ten com
prender las complejas interacciones neuroe ndocrinas
existentes entre hipot lamo. hipfisis y ovarios, y los
sistemas de retroalimentacin positivos y negativos
que interactan en esos rganos.
A nivel del endomerrio, bajo la influencia de los es
tr geuos, el aparato de Golgi de las cl ulas epiteliales
se hace progresivamente ms complejo. El nmero
de lisosomas y otras vesculas que cont ienen enzimas
de cido hidrol ti co aumentan. Estos cambios son
verdaderamente importantes en la fase secretora tar
da. Al no producirse la gestacin, el cuerpo amarillo
involuciona y los estrgenos y progesteron a dismi
nuyen drsticamente. Se desencadenan entonces una
serie de procesos desi ntegradores del endometrio:
1) Dismi nuci n de l apor te sanguneo ocas ionado
por fuertes contracciones de las arterias espiraladas
y por la deprivacin hormonal ; 2) La hipoxia re
sultante ocasiona un aumento de la fragilidad de la
membrana de los lisosomas, con liberacin de las
enz imas hidrolticas; 3) Se incrementa la digestin
Fig, 2. Esquema del ciclo mens trual. Capas o estratos
de / endome trlo. Diagramas de cortes transversales de las
glndu las endomctriales de: a. fase p rolife rutiva, con
psetuloestrutificacion y mit osis y b ) [ase secretora con
EmilIO
Secre tora

A OvulaCIQI1
- . I
.
0\ , , ', ' j :
.' .
lbul os de origen embriolgico di ferente que se
adosan durante el desarrollo embrionario, el anterior
denominado adenohip fisis que conforma los tres
cuartos de la totalidad de la glndula y el posterior o
neurohipfisis que es una extensin del tejido neural
unido al hipotlamo.
La secrecin de FSH y LH por la adenohipfisis se
produce en el mismo tipo de clulas, denominadas go
nadotrofas. La secrecinde las gonadctrofinas depende
de: 1) Las seales enviadas desde el hipotlamo en
forma de secrecin pulstil de GnRH; 2) La accin de
los esteroides gonadales especialmente el estradiol, los
cuales mediante un mecanismo de retroalimentacin
negativa mantienen los niveles de FSH y LH en un
rango de l Oa 20 mlU/mL durante la mayor parte del
ciclo; 3) El estradiol tiene una accin directa sobre la
hipfisis mediante un mecanismode retroalimentacin
positiva: al alcanzar niveles de 200 a 300 pg/mL duran
te la fase pre-ovulatoria, se dispara la secrecin de LH
por la pituitaria, que aumenta de 3 a 6 veces sobre sus
nivelesnormales, lo que a su vez ocasiona la ovulacin
12 horas despus de haberse alcanzado este mximo
de secrecin. En forma simplificada se puede decir
Hipotlamo y hormona liberadora de gona
dotrofinas
Hipfisis y hormonas gonadotrficas
La hipfisis o pituitaria es una pequea glndula
que descansa en una cavidad del hueso esfenoides
denominada sella turcicn o silla. turca. Mide 6 por
10 por 13 mm y pesa 0,5 g. Est compuesta por dos
Josefin a Longhi de Kiriakidis
El hipotlamo est situado en la base del cerebro, en
estrecha relacin con el quiasma ptico en su porcin
anterior, con los cuerpos mamilares hacia atrs y el
tercer ventrculo del que constituye el piso y las pa
redes laterales. En su base o infundbulo se encuentra
el tallo infundibular que se une a la hipfisis. (Fig. I J.
El hipotlamo libera sustancias neuro-humorales o
neuropptidos (Schally, 1978) que a travs de los axo
nes neuronales llegan al sistema portal hipotalmico
adenohipofisario que las lleva hasta la hipfisis sobre
la cual actan. Estos neuropptidos se denominan
hormonas liberadoras, factores liberadores u hormonas
reguladoras. De las 6 hormonas hipotal micas cono
cidas que actan sobre la adenohipfisis, la hormona
liberadora de gonadotrofina (GnRH) tambin llamada
liberadora de la hormona luteinizante (LHRH), es la
responsable de la regulacin de la secrecin de las
hormonas folculoestimulante y luteinizante (FSH y
LH) (McCann, Rettori, 1987).
Las neuronas que producen GnRH estn localizadas
en los ncleos hipotal rnicos intersticiales y prep
ticos y en el ncleo arcuato localizado en la porcin
ventral del hipotlamo j usto por encima de la emi
nencia media. La secrecin de gonadotrofina por el
ncleo arcuato es estimulada por una seal generadora
de pulsaciones o pulsos (1 1) que normalmente esti
mulan la liberacin tambin pulstil intermitente y
horaria de LH y FSH. Es indispensable, para obtener
una ptima secrecin de las gonadotrofinas, que se
mantenga la frecuencia y amplitud de los pulsos de
GnRH en intervalos entre 0,5 y I hora. Intervalos ms
cortos o ms largos provocan importantes alteraciones
en la secrecin gonadotrpica.
La secrecin de GnRH parece estar modulada por la
accin que ejercen directamente el estradiol y la pro
gesterona sobre las neuronas hipotalmicas. Tambin
pueden afectarla directa o indirectamente los neuro
transmisores doparnina, norepinefrina y serotonina,
y los ppt idos opio ide s como la
La 13-endorfina acta sobre el hipotlamo influencian
do los pulsos de GnRH, lo cual trae una disminucin
de la frecuencia de los pulsos de LH en la fase luteal
del ciclo (Fiddes.Talmadge, 1984).
Sil
Ciclo menstrual
Ovarios: estrgenos y progesterona
La ac tividad hormo nal reproducti va de los ova ri os no
se inic ia sino hasta la pubert ad . cuando los oo ci tos
det enidos en la profase mei tica rein ician la meiosis
en el periodo preovulato rio de cad a cic lo men strual
en respuesta al incr em ent o bru sco de LH . El cre
ci miento fo licul ar se acompaa de pro ducc i n de
estrg enos. part icularment e el estradiol, que alcan za
un pico pre ov ulatori o que di spara la producc in de
LH q ue ind uce la ov ulaci n y formaci n del cuerpo
amarillo el cual secre ta la pro ges terona dur ante tod a
su vida fun ci onal.
El fin co mn de la funcin e ndocrina e n el cic lo men
strual es la de preparar cclicamente e l endo metrio
para el embar azo. y ocasionar su regresin cua ndo
ste no ocu rre. El estr adi ol es timu la la proli feracin
y for macin de las g lnd ulas endo me tria le s y e l
desarroll o vascular. Ad ems au menta sus propios
receptores intr acelul ares y estimul a el desa rroll o de
que las gonadotro nas SOH glicoprotenas. cada una
co mpuesta por dos sub-unidades: alfa y beta , siend o
la beta la que les da especifici dad biolgica porque
estn codificada s por gen es separados ( 13. 14) .
Estas hormon as actan sobre los ov ari os induciendo
el crecimiento de gru pos de folculos. de modo tal que
en el tiempo de la ovulacin se encuent ran folculos en
todas las etapas de crecimiento y uno solo va a ovul ar.
Mient ras dura la ov ulac in , los dem s fol culos se
hacen atrsicos. Esta accin se atribuye a la LH la cual
mantiene el cuerpo lteo hasta que OCUlTe el emb arazo.
En ausencia de ste. el cuerpo lteo entra en regresin ,
los es trgenos y pro ge steron a decl inan , se inicia la
menstruacin y un nuevo ciclo co mi en za .
Sobre los diferentes mecanismos y acciones de la hipfi
sis y sus hormonas quedan an muchas dud as por aclarar
y co n Mu rad y Kuret se puede decir : "El mayor misterio
es la natural eza cclica y pulstil relativamente precisa
de la secrecin hipofisaria de gonadotr ofinas..."
Fig. 4. Fase p rolifercuiva intermed ia: el
endom ctrio se engruesa, las glndulas
se hacen lige ram ente tort uosas, lo s
cl ulas muestran numero sa s mitosis
v la pseudoestra- ufic acin se hace
.......... ..-.,.. ,,-- ,.,....-, I . " ' '-1' . J " s. l lIlarcada. (A umeJ1l o I50 X .
Fig. 3. Endometrio en f ase pro li-ferativa
temp ran a. Las glndulas son esc asas.
est rechas )' rectas . Al curte trans versal se
I . ! I ob servan circu lares. {Aume nto 150 X I.
i _ :0::: ... ... .. .. .... __ __ I
60
Josefina Longhi de Kiriakidis
los receptores a la progesterona. Si la ovulacin no
ocurre y no se prod uce secrecin de progesteron a,
el endornetri o puede continuar proliferando baj o la
accin constant e de los estr genos, bajo la forma de
hiperplasia, lo cual es un hallazgo frecuente en los
casos de anov ulac i n, Despus de la ovulacin, con
los receptores bien desarrollado s, la progesterona
ocasiona el desarrollo de las glndulas endometriales,
decid ual izacin de las clulas est romaJes e incre
ment o de espiralizacin y tort uosida d de la vasos
subyacent es. En el ciclo estril la accinde estrgenos
y prog esterona decae por la luteolisis, con lo que el
colapso vascular y el desprendimient o endomet ria l
ocasionan el sangrado men strual.
La accin de estas hormonas sobre el endometrio si
bien es con stant e, presenta importantes vari aciones,
as, en la primera mitad del ciclo, los estrgenos
ej ercen la mayor acc in la cual se traduce en cambi os
prol iferativos, que se deno mina n fase prol iferativa. En
la segunda mitad del cic lo, despus de la ovulacin,
la progesterona rige Jos cambios endometriales, y
estamos en presencia de la fase secretora. La fase pro
l iferativa se inicia cuando termina la menstr uac in
y se ext iende hasta la ovul acin; la fase secre tor a
o posovul atoria (tomando como base un ci cl o de
28 da s) ini ci a el d a 14 hasta el da 28. Luego se
inicia un nuevo ciclo ( Fig . 2). Los cambios ocurren
en las capas o estratos funcionales del e ndometri o:
espo njo so y co mpacto, no en la capa basal ni en la
parte inferior del segmento uter ino. Durante la fase
proliferativa (Fi g. 3 a Fig. 5), bajo el estmulo de los
estrgenos, el endometrio aumenta su grosor desde
0,5 a 3,5 mm e hi stolgi camente se carac teriza por
el marcado nmero de mitosis celulares. Durante la
fase secretora iFig. 6 a Fig. 9), la gran cantidad de pro
ges terona produc ida diariamente por el cuerpo lteo:
25 mg/da, detiene el crecimiento del endometrio y se
producen Jos cambios secretores en las glndulas. En
este momento el est rato esponj oso representa el 50%
de la altura del endometrio y lo ms llamat ivo histol
gicamente, es la presencia de las arterias espira ladas.
Fig . 5. Fase proliferati va
avanzada: las glnd ulas son
tortu osas, el estroma es denso,
Hay pseudoest rotif icaci n y
mitosi s nu cl eares. (Aument o
Fig.6. Fase secretora inicial:
El citoplasma est por encima
de los ncleos tos cuales son
empujados po r las vacuolas.
Hay menos pseudocstratifica
ci n y mit osis. Las vacuo/as
basales son el signo morfo logi
co ms temprano de ovulacin
(Aumento 150 X).
. 1
Ciclo menstrual
Cuadro l. Clasificacin del Sndrom e de Tensin premenstrual
Abraltam (1983 ) Danforth ( I982)
A. A nsiedad:
Tensin ner viosa
Cambios de car cter
Irri tabilidad
B. A nhelos:
e
Cefale a
Antoj o de dulces
Aumento del apetit o
Fatiga
r
Mareos o sensacin de desmayo
C.
Deprcsi n :
Tendencia al olvido
Llanto fc il
Confusin
Insomnio
D. Sntomas relacionados COIl retencin acuosa:
Aum ento de peso
Edema de las extremidades
Mas todinia
Distensi n abdo mina l
En el proceso ccl ico de la menstruac in solamente
intervie nen las capas funci onal es.
Cuando no hay funcin ovarica, el sangrado men
strua l puede ser inducido por la admi nistracin y
pos ter ior suspensin de estrgenos. Cuando se aplica
un trata miento continuado con estrgenos y luego se
administra progesterona, la menstruaci n se prod uce
y no puede ser prevenida aunque se incremente gran
demente la dos is de estrgeno.
Patologa de la menstruacin
Gene ralmente
la menstru aci n ov ulatoria se aco mpaa de pequea s
molestias fsicas y ner viosas, pero la intensidad de
la molestia depende en buena part e de la manera
co mo la muj er af ronta es te proceso fisiol gico y a
su det erminaci n de impedir que el mismo inter fiera
con su actividad co tidia na. Mientras ms inestab le
sea emociona lmente la muj er, ms exagerados sern
los sntomas de malestar. Estas manifestacion es de
tipo general ocur ren mayorment e antes del inicio de
la menstruac in y son englobadas bajo el trmin o de
Si ndro me de tensin premenstrual (STP). Abraham
orden los diferentes signos y sn tomas en cuatro
ca tegoras, mientras que Danforth los agrupa en 3
como se observa en la Cuadro l .
A. Sinttnnas por retencin acuosa:
Edema de las extremidades
Hinchazn de] abdo men
Aumento de peso
Mastodini a
B. Sntomas de inestabilidad emocional:
Irritabi lidad
Depresi n
Insomnio
Dificultad para razonar
Seniimie ntos de irrealidad y pnico
C. Cefalea.
En un 50% de las muj eres oc urre n ca mbios en la
funcin intest inal , el ms comn es el estre imiento
co n diste nsi n abdominal, co n resti tucin de una
buena mot ilidad intes tinal durante la menstruacin .
Tambin puede producirse una mayor frecuencia en
el nmero de micci ones. Cambios en la piel incluyen
sombras debaj o de los ojos, aparicin de erupciones
o de acn en la cara, espaldas y pech o.
En el diagnstico del STP debe investi
gar la existencia de problemas psiqui tricos cr nicos,
ya que parece depender de un tipo de personal idad
espec fico. aparentemente heredable, que responde
exagera damente cuando es t sometida a est mu los
que pueden ser considerados nor mal es. Cuando con
curre en muje res que presentan depresin o ansiedad
graves, deben ser referid as para que reciban soporte
psiqu itri co. Es te sndrome desafa la habilidad de l
clnico para su manej o (Freema n et al. 1985).
Su etiologa no es an bien co mprendi
da. Dive rsas teoras se ha n propuesto: exce so de
est r-genos, defic iencia de proges terona, retenci n
de fluidos, hiperprol actin emi a, alergi as hormona les,
deficienci a de vitamina B6 y anor malidades de las
pros- tagl andinas, pero ningu na ha sido com proba
da. Una teora actual bastante acep tada es la de la
interacc in de la progesterona o met abolit os de la
61
62
J osefina Lon ghi de Kirlakidis
Fig 7. Fase secreto ra intermedia.los ncleos tienden a
regresar a la base de las clulas. hay acmulo de secre
cin hacia la superficie celular y comienza a aparecer
sec recin en el lume n glandular . No hay mitosis 11; pseu
doest ratijicttcion . Las clulas del estroma son ms grandes
y ha edema en el mismo. Se ini cia lo reacci n deci dual
(Aument o 400 X) .
1

Fig. 8A. Fase secretora avanzada: Las glndulas estn bien
desa rrolladas y contienen la secrecin de las clulas. U f
dijerenciaci n prcdecidual del estroma es m s importante
(Alimento 150 X).
Fig. 8B. El edema del est roma est desapareciendo. Nu
merosos arteriolas espiraladas acompaiiau a las glndulas
(Aumento 200 X).
progesierona co n neu rot ransmi sores y con canales
i nicos, en el ce rebro. Otra hiptesis es que algunas
muj eres desarroll an anormal idades de los pptidos
op ioides neur onales endgenos. que se manifiestan
por sntomas de depr ivacin opioide en la fase luteal
tard a del ciclo menstrual. Se han demost rado niveles
bajos anormales de p ptidos opioides circulantes en
muj eres con STP. Es muy posi ble que los sntomas
del STP se deban a compl ej as inter acciones de las
hormona s ovricas. neu rotransmisores centrales y el
siste ma ner vioso autnomo ( 16- 18).
Debe incluir dieta, ejerci cio. sopor
te y consej o psiqui trico, educac in y en algunos
casos medi camen tos. Es recom endable minimi za r
el consumo diario de alcohol. ca fena y sal. Ningn
medicamento debe ser indicado hasta que la entera
situacin de la vida de la mujer haya sido cuidado
samente anali zada PQr el gineclogo en conju nto con
el psiquiatra. La paciente debe es tar con sci en te de
que la base de los sntomas es un sistema ner vioso
"reactivo" . La terapia farmacol gica es co ntrover sial
puesto que el uso de placebos ha demostrado ser muy
e fectivo en el tratamiento de es te sndrome ( 17).
Son necesar ios es tudios cl nicos contro lados antes
de que una droga sea aceptada como efect iva para el
tratamiento del STP. Hast a el momento slo 5 agentes
han demostrado ser efect ivos clnicamente: el cido
mefen rni co, el c ido gamma-Iinol ico.I os ago nistas
GnRH, los diurti cos y el alprazolan.
Dismenorrea
La pal abra proviene de races griegas que etimol
gic amente significan cambi os o alteraciones en el
flujo sanguneo; a estas alteraciones se las interpreta
como mol estias dolorosas, por lo que dismenorrea
equivale a menstruacin dolorosa. Algunas molestias
ge neralmente aco mpaan a la menstruaci n, varan
segn la muj er y. pueden presentarse como dol or tipo
clico en el bajo vientre, en la raz de los muslos y
en las caderas. Pueden asoci arse con nusea, vmito
, cefalea, diarrea y anorexi a. Cuando esta s molestias
se prolongan por 2 a 3 das y se hacen tan intensas
que incapaci tan a la mujer. entran en el rango de
dismenorrea. El 50% aproximadamente de toda s las
muje res la experimentan, y eJ 5% aproximadamente,
se incapacitan mens ualmente por su causa (Chan,
Dawood, Fuchs, 1978).
Cl nicamente se divide en primaria y se
cundaria. La primaria se define como una menstruacin
dolorosa en ause ncia de una enfermedad de et iologa
p lvica. La dismenorrea sec undar ia se debe a alguna
11
es
111
I
~ s
11
Fig. 9. Fase pretnenstrual .I nici o de la necrosisfocal de la
prc-decidua.con I'(!({S de pequeas hemorragias. Rupturade
las glndulas. Infi ltraci n extensa del estroma por leucocitos
polimorjonurlcares (Aumen to 200 X) .
patologa plvica o uterina como: cndo-metriosis.
plipos uterinos, enfermedad inflamatoria plvicu,
leiomi omas uterinos.
. , ,11u-11, El dol or comien za con la
menstruacin y dura por 24 a 48 horas. raramente tres
das. Es ms intenso el primer da, luego decrece pau
lat inamente. Se locali za en el bajo vientre y es de tipo
clico intenso puede irradi arsc a cader as y muslos.
Frecue ntemente se acompaa de nuseas, vmitos,
diarrea, cefalea e intenso malestar general.
' iol" Existen evidencias de que la dismenorrea
primaria est relacionada con la liberacin de prosta
glandinas F2alfa lp'GF 2) y E2 (PGE2) por el endome
trio en el momento de la menstruacin. El endometrio.
bajo la influencia secuencial de los estr genos y luego
de la progesterona. en la fase luteal incrementa dra
mticamente la produccin de prostaglandinas. cuya
secrecin es mxima al comien zo de la menstruacin.
La presencia de progesterona. es necesaria para que
se produzca la dismenorrea primaria, es decir que el
ciclo sea ovulatorio. Las prostaglandinas inducen la
cont raccin de la musculatura uterina ocas ionando
dolores de tipo c l ico, dolor abdomina l bajo y de las
caderas similares a los del trabajo de parro. Mientras
mayores sean las concentraciones de prostaglandinas
en el cndometrio. mayor ser la intensidad de la dis
menorrea. Dado que la producci6n de prostaglandinas
endometriales necesita de la estimulacin secuencial
del endometri o por estrgenos y progesrerona, la
aparicin de dismenorrea en las adolescentes dos a
tres aos despus de su menarqui a, se expiica por
los ciclos anovulatorios que generalmente ocurren
durante esos primeros aos por la inmadurez del eje
Ciclo menstrual
hi pot lamo-hip fi si s-ovari o, Existen otros factores que
pueden modular la accin de las prostaglandinas en el
tero como: la disminucin del flujo sanguneo uterino
que puede ocurrir en el ejercicio extremo realizado
durante la menstruacin, puede ocasionar aumento de
la severidad de la dismenorrea: la ingesta de cafena
puede, en algunas mujeres, disminuir la dismenorrea,
porque aumenta los niveles de adenosina monofosfato
cclica que disminuye el tono uterino.
Con el mej or entendimiento de la etio
loga de la dismenorrea primaria, actualmente es posi
ble orient ar el tratamiento hacia la causa. y as evitar
el uso de analgsicos inespecficos. drogas endocrinas
y tratami ento quirrgico. El uso de inhibidores de la
sntesis de las prostaglandi nas como el ibuprofen o.
usualmente controla los sntomas ms severos. En
algunos casos el uso del calor local y drogas con pro
piedades analgsicas y sedantes y anti espasmdicas,
distribucin racional de l trabajo, gimnasia. tambin
son efectivas (18). El trat ami ento endocrino de la
dismenorrea es aconsejable reservarlo para aque llos
casos que no responden a los inhibidores de la sn
tesis de prostaglandinas y el dolor es incompatible
con la actividad cotidiana. Agentes progest genos
solos han sido utilizado con moderado xito. Si la
contracepcin est indicada, los contraceptivos orales
son una terap ia conveniente para la dismenorrea. La
persistencia de los sntomas mientras la paciente est
tomando inhibidores de la ovulaci n sugiere que se
trata de una psiconeurosis de fijacin que puede estar
asociada a falta de adecuada informacin (2), o una
causa fsica o mecnica secundaria . La neurectom a
presacra interrumpe quini rgicarnente la inervacin del
tero y por consiguiente logra el alivio casi comp leto
del dolor en el 70% de las muj eres con dismenorrea
intratab le. Debe ser considerada como el lti mo
recurso teraputi co (3) .
Se caracteriza: a) por
presentarse despus de los 20 aos; b) se hace pro
gresivamente ms intensa con el transcurrir el tiempo;
e) frecuente mente acompaa el sangrado menstru al
mientras ste dure. A pesar de la patologa plvica
frecuentemente asociada a la dismenorrea secundaria,
no siempre el examen fsico muestra alteracio nes
evidentes, como ocurre en las adhe rencias p lvicas,
adenomiosis yendometriosis en el estadio 1. En estos
casos el diagnstico debe realizarse con la ayuda de
ultrasonido, laparoscopia diagnstica, velocidad de
sedimentaci n . cuenta y frmula blanca, entre otros.
Cuando el examen fsico ginecolgico revela altera
ciones evidentes , deber definirse la etiologa de la
patologa para establecer la teraputica apropiada.
64
Josefna Longhi de Kiriakidis
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IkJ I.
Parte
li
u.
11
110
eal
!Io
--l.
FISIOLOGA DEL EMBARAZO
Ihe
Id .
I1d
s.
o Ovognesis, espermatognesis y fecundacin
aal
In:
o Aspectos inmunolgicos
k
o Placenta y anexos
O',. Ultraestructura de la placenta humana
o Unidad feto-placentaria
o Lquido amnitico
o Gentica
Embriognesis gonadal
Las g na das aparecen muy tempraname nt e e n e l
desarroll o fet a l. Las cl ulas ge rmina les puede n
ide ntificarse en e l saco vite lino desde e l dci mo
da despus de la fertili zacin co mo c lulas grande s
co n c ito plas ma claro. despus, migra n al intestino
pr imiti vo y luego pasar n a la g nada primiti va
(Tuchrna nn- Dupless is y Haegel, 1980) .
La s g nadas han inici ado su e mbriognesis en la
cara med ial de los me son efros, donde se di fere n
cian co mo una rea de mayor color acin y mayor
nmer o de c lulas . El epite lio ce lmico se hace
cilndr ico e invade a l mes nquima subyacente.
di sponi ndose e n hileras para formar los cordo nes
sex ua les p rimarios al rededor de la S"semana de vida
embrio naria (Fig. J).
Par a este mom ento la g nada es ind ifere nciada , co n
sus componentes de cordo nes sexua les, mes nquirna
y gonoci tos primo rdiales .
La di ferenciacin en se ntido testicular u ovrico de
la gnada est deter mi nada por e l cro mosoma Y. ya
que su presencia condi ciona e l desarrollo del testculo
y su ausencia la del ovari o. De no estar present e el
crom osoma y se desarroll a la porcin cortical de la
gnada , mient ras que la medular disminuye formando
el ovario (Cooke.l 988).
Ovog nesis
Se define co mo la secuen cia de even tos medi ante
los cua les se fo rma un ovoci to a partir de una
ovogonia,
~
La s c l ulas germina les qu e se e nc uentran en la
co rte za alca nz an, al re ded or de las 8 se ma nas , e l
nmero tot a l de ovogonias. entre 500 000 Y600 000.
Ovog nesis, espe rma tog nesis y fecu ndac n
Para las 20 semanas es de 6 a 7 millones. pos terior a l
nac imiento el nmero disminuye a 1 2 millones y
cua ndo OCUlTe la menarq uia oscilan entre 300 000 a
400 00 0. de las c ua les se liberaran e n la ov ulac in
sola mente en tre 400 y 500.
Las c lulas ge rmi nales s uf re n una serie de div i
sio nes. Pri mero ocurre la fas e mittica de la pro
lifer acin de las c lulas ge r minales que terminan
antes del nacimi e nt o. Haci a e l 5 mes de vida fet al ,
todas las ovogonias han entrado en su primera divisi n
mei tica y sta se det iene al final de l di ploteno de la
profase I y an muchos aos despus se co ntina la
prime ra divisi n rnei tica en cada ovoc ito antes de la
ovulacin. La seg unda div isin rnei tica se co mpleta
slo despus de la fecu ndacin (1 ,2).
Las dos clul as hij as que res ult an de las do s
d ivisio ne s me it icas rec iben igu al ca nt ida d de
ma terial ge n tico , pero no reciben igua l ca ntida d
de c itoplas ma . En ca da divisi n ce lular ca s i todo
e l citoplas ma de l oocito primari o deri vad o de las
oogonias se co ncent ra en una de la s c lulas hijas.
La conce ntrac in del ci toplasma es necesar ia de
bido a que la fun cin pr inc ipa l del v ul o ma duro
es nutr ir al e mbrin en desarrollo despus de la
fecu ndac in.
En la primera anafa se meitica de la oog nesis se
separan las tt radas de l ooc ito primario y las dadas
se desplazan hacia los polos opuestos. En la primera
telofase. Ias dadas present es en un polo se se paran, ro
deadas por muy poco ci toplasma, par a formar el primer
co rpsculo pol ar. La otra c lula hij a que se produce en
esta primera di visin me it ica recibe la mayor a del
citoplas ma y se denomina oocit o secundario.
O
r>
O O
,~ . O O
:o.,
AA
.
" t
O"
(1
~
Fig.l.
Migroci n de
los gonocitos.
Migra cin de los
gonociros desde el
intestino pri miti vo
y su prolife raci n
desde el mes nquima
subyacente {JI
epitelio celomico
(5' semalla de vida
embrionario J.
69
Luis Alberto Sosa Lozano
El primer corpsc ulo pol ar puede o no dividirse
para dar origen a dos pequeas c lulas hapl oides.
El vulo maduro se ori gina a partir del ovocito
secunda r io en la seg unda divisi n rnei tica. En esta
divisi n el citoplasma del ooc ito secundario se reparte
de nuevo desi gualmente. dando lugar a una o tida y a
un segundo cor psc ulo pol ar. La otida se diferenci a
posteriormente a vulo maduro.
" " .. Es esencial para una
rep roduccin exi tosa. Es el mec anismo med iante el
cual se reduce la cantidad diploide de informacin
gen tica a la haploide.No s610 permite redu cir la
carga crornos rnica de 46 a 23, sino que adems es el
responsable de la variaci n gentica en la poblacin
(3- 5). como se muestra en el (Fig. 2).
Consiste en un proceso de
cambios morf ol gico s y bioqumicos desde el Folcu
lo primordial hasta el Folculo pre-ovul atorio.
l I o'' I 11,,1 Mide e ntre 20 y 40 mi cr as,
contiene un oocito det enido en el dip\ ot eno de la
pro fase de la primera divisin rnei tica, rodeado por
una sola ca pa de clul as planas, c lulas gra nulosas
y una membrana basal que separa a sta del teji do
estrornal cir cundante. En el momento del nacimiento.
la corteza ovrica est ocupada por una gran nmero
de folculos primordi ales (Fig. 3) .
. lh' l. I En la pubert ad.
el folculo pri mordial II1ICl a una ser ie de cambios
estructurales y bioqumicos que culminan en la for
maci6n de un v ul o di ferenci ado y compl etamente
bprma!ogonlo

=--< Esparmatocncs
secuncanos
1
.. .. ..
lsp3rN1lOCftoJ Oodt o
sKundarlo
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Espenn dUd.u
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D
70 Fig. 2. Meiosis.
de
u-
a
~ o
ro
Fig. 3. HE-45X Folculos primordiales.
DS
desarrollado. El primer paso consiste en un aumento
e
del tamao del oocito y del nmero de clulas de la
granulosa, formando mltiples capas que envuelven
el oocito. al mismo tiempo se forma una cubierta
glicoproteca denominada Zona pelcida.
En las clulas de la granulosa durante este perodo
se desarrollan receptores especficos para FSH,
estrgenos y testosterona. as como la formacin
de uniones o contactos intercitoplasmticos a travs
de los cuales se realiza un intercambio celular y se
coordina la respuesta de las clulas de la granulosa
con la estimulacin hormonal.
En esta etapa se inicia la migracin del folculo de
la corteza a la mdula y comienza la formacin de
la teca interna. la cual consiste en capas de clulas
secretoras alargadas. tejido conjuntivo y capilares
sanguneos. e x p o ~ i e n d o por primera vez el folculo
al medio perifrico. Este folculo primario (Fig.4)
ya completamente diferenciado con sus receptores y
por accin de las gonadotropinas inicia una serie de
cambios estructurales y bioqumicos que resultan en
la formacin del folculo secundario.
Folicul.. sccunduri .. Il anlra!. Los cambios ms
importantes son la diferenciacin de la teca interna:
muy vascularizada. que posee clulas con gran desa
rrollo del retculo endoplsmico liso. mitocondrias
tubulares las cuales empiezan a secretar estrgeno,
en tanto que la teca externa es menos desarrollada y
compacta.
Concomitantemente ocurre la formacin de lquido
entre las clulas de la granulosa, creando espacios que
aumentan de tamao por coalescencia para formar una
cavidad llamada antro. Este lquido folicular tiene
gran cantidad de cido hialurnico y es ligeramente
viscoso (Fig.5).
Ovognesis, espermaognesis y fecundacin
Fig.4. HE. 45X Folculos primarios
Fig. 5. f-J E. 45X Folculo secundario. Formacion del
antro.
Fig. 6. HE. 45X Folculo preovulatono.
El oocito est situado lateralmente, rodeado de c
lulas de la granulosa que se denominan cumulus
oophorus (Erikson,1986).
Hay otros cambios que son importantes: la induccin
de sistemas enzimticos aromatizantes, induccin de
receptores para LH y la aparicin de receptores para
71
72
Luis Alberto Sosa Lozano
Fig. 7. Proceso de /0 Ovog nesis hasta /0 fecunda cin A.
Ovocito primario, B. Ovocito secundario, C. Ovoci to prean
tral , D. O I'OcilO maduro, E. Granulosa, F. Teca, G. Corona
radiada, H. Primer cuerpo potar. 1. Segundo cue rpo pO/G/:
prolact ina y prostagl andi nas, as como el estableci
miento de un sistema de comunicac in inter celu lar.
Para lograr acoplar estos procesos es necesario el
control y regulacin de la funcin ovocitar ia, la cual
se obtiene por medio de los factores locales a travs de
la regul acin paracrina y por factores extrao vricos.
la llamada regulacin endocrina.
Entr e las principal es hormonas que modulan el de
sarrollo ovoc itario estn las gonadotropinas (FSH y
LH) cuya accin es mediada desde las clulas de la
granulosa y de la teca por es teroides . citoquinas, fac
tores de crecimiento, factor liberador de la hormona
de crec imiento (6), etc.
Una vez que han ocurrido estos eventos se forma un
folculo maduro o preovulatorio, tambin llamado
terciario o de Graa f. Este estad io es alcanzado por
pocos folculos, gracias a mec anismos que se descr i
birn ms ade lante (Fig.6) .
Como consecuencia de la oliculog ncsis se produce
la maduracin ovoc itaria en la cual se observan cam
bios fundamentales en el ovocito, preparndolo para la
ovulacin y su interacc in con el espermatozo ide.
La seg unda divisin rnei tica se co mpletar con la
penetraci n del espermatozo ide y ello estimular la
expulsin del segundo corpsculo polar (Fig. 7).
Ovulacin
Un de las funciones principales de los ovar ios es la li
beraci n peri dica de vulos. La cual se logra grac ias
al desarrollo folicular una vez alcan zado el estadio de
Graff o preovulatorio, el cual abomba la super ficie
del ovar io que es t recu bierta por una de lgada capa
de epitelio germinal y de c lulas del estroma .
El estmulo de la ovulacin es la elevaci n de la LH
producida por la hipfisis, que hace que se complete
Fig. 8. HE. /OX Estigma en /a superfic ie ovrico.
CI-
la primera fase de meiosi s 1y produce una alt eracin
r.
es tructural de l folcul o. En el rea de la pared del
folculo que es t en contacto co n e l e pitelio germinal
e l
se produce un adelga zami ento y cambios cir culat o
e
rios import antes sobre el rea del est igma que es una
Ial
s.
pro trusin c nica en la superficie de l ova rio ( Fig.S).
Simultneamente hay una ac tividad proteo lt ica de
varios agent es como el activador del plasmin geno
y la colagenasa, prost agl andinas, vasodilatadores y
y
fact ores de crecimiento.
Tambin hay ca mbios en la per meabilidad capilar y
a
proliferaci n de nuevos vasos san gu neos. Inmedia
tamente despus de la ovulacin, las fimbrias de la
trompa e ntran en ntimo co ntac to con e l ova rio y los
n
cilios del epitelio tub ri co atr aen hacia e l oviducto el
vulo rod eado del cum ul us oophorus.
De igual forma , el folculo experimenta una seri e de
procesos co mo prol iferacin, vascularizaci n, madu
rac in y regresin que lo co nvierte en una estr uct ura
. 1::
slida con oci da como cuer po lteo.
D-
Las paredes del fol culo co lapsan y se llenan de sa n
a
gre. Las c lulas de la granulosa y de la teca interna
por accin de la LH sufren ca mbios morfolgicos y
a
bioqumicos que llevan a la luteinizuci ncelular. Su
la
funcin pri ncipal es la producc in de proges tero na,
aunque tam bin produce estrgenos y andrgenos.
Tiene un promedi o de vida de 14 das en la no em
barazada. Se cree qu e la prostaglandina tiene gran
responsabilidad en la degenera cin de los restos de
los cuerpos lteos qu e persisten en e l ovario y se de
nominan co rpus albicans, las cuales son estructuras
de tej ido conj untivo muy denso.
Se puede co ncl ui: que an no se co noce claramen te
e l mecani smo por e l cua l un grupo de fo lc ulos
primordiales es ac tivado a crecer y formar parte de
una cohorte de donde se selec cionar el folculo do
mi nante. proceso que se inici en ciclos an terior es.
al fina l de la fase ltea. co n la ca da de los es teroides
ov ricos y de la inhibina que libera a la hipfisi s. El
proce so medi an te el cual el folculo dominante inhi be
el desar roll o de l resto de los folc ulos de la cohorte
parece se r de origen ce ntral, por inh ibici n de la
secrecin gonadotrpica que conlleva a un aument o
en la produccin de est radi ol e inhibina por part e del
folculo domin ante. Slo aq uellos dot ados de mayor
ca ntida d de rece ptor es para FSH e n su superficie
sern capaces de sobrevivir a la cad a bru sca de FSH
que ocurre en cada ciclo y ser sele ccionados de un
grupo de folcu los reclut ados pa ra dominar y ovular.
Este proceso se inicia con tres c iclos de anterioridad
e involucra mecanis mos de interacc in autocri nos y
paracrinos (Aspery, 1974) (6).
Ovoguesls. cspermal08,nesis \' recu nd aci n
Fig, 9. Esquema del epitelio gcrntinativo.
Espcrmato gncsis
Se denomina al proceso de formacin de l espe rma
tozoid e a part ir de la esp erm atogonia. Este proceso
se di vide en 2 part es:. la primera de nomi nada Espc r
ma tocirog nesis, qu e se ini cia co n la espermatogo nia
y ter mina co n la formacin de la espermtide y la
segunda, Esp errniog nesis. que se ini ci a con los
ca mbi os que sufre la espermtide hasta la formac in
de l es permatozoide .
De igual manera como
suced e e n la ov og nesis, las c lulas ge rminales
pri mordi ales. ori gi nada s en e l endode rmo vi te lino,
alc anzan el es bozo gonadal indi ferente hacia fina les
de la 5' se mana. co nstituyendo los cordones sexuales,
el mes nquirna y los gonocitos primo rdiales. forman
do as la glndula se xua l indiferente.
Co mo ya seal amos. e l factor conoc ido que rig e
la di ferenciacin en sentido test icular es la carga
heterocromos rnica Y. A part ir de la 7" se mana se
aprecia una tn ica albugnea testicular precoz, con
proliferacin del mesnquima intercordo nal, lo que
permite una cl ara del imitacin de los cor dones pre
existen tes y la diferencia cin de las c lulas de Leydig
en e l intersticio. A nive l de la pared de los cordones
aparecen las clul as de Sertoli entre los go nocitos
(Tuch mann-Deplerssis, Haegel , 1980).
73
Espe rmtidas
(n)
Espermatocito
secundario
(2n)
Espermato
zo ides
(n)
Cigoteno
Paquitcno
tardo
Paquiteno
inicial

JJ
Es pe r matoci tog nesis

IPOAp Mi tosis TIPO Ap
..
egunda divisin meltica ... n

TIPO Ad Mitosis

Esper matognesis
Espermiognesis
e
Repli caci n del ADN .... 40
Diplot cno
Primera diVi Si. melcnca-e- 2n
Cromatina fila
me ntosa fina co n
cuentas finas
Cromatina en
gru mos gruesos,
nuc leo lo cent ral
pl ido
Ncleo redo ndo,
cromatina punt ead a
intensamente tei
da, vacuola n uclea r
p lida centra l, uno
o do s nuclotos pe
queos,
Nuc leos gra ndes .
bastonci llos de
cromatina conos,
pro min ente s y
gru es os
Ncleo redondo,
cromatina nuclear,
de tinci n plida .
uno o dos nuclolos
Ncleo
Si milar al Tipo B
Ncleo central pe
q ue o. cromati na
finamente granular
con masas espor
dicas de cro matina
ms gra ndes
Cro ma tina fila
me nto sa fina co n
cuentas gruesas
agrupa ciones en la que se pr oduc en Esper mato citos
primarios.
El espe rma toci to primar io sufre la pri mera divisi n
mei tica, previamente ha ocurri do una profase prolon
gada que dura 22 das, dura nte los cuales los pa tro nes
cam biantes de la croma tina nuclear per mi ten iden
tificar las dif erent es fases del proces o, form ndos e
los espermatocit os secundarios, que suf ren en po cas
Fig. 10. Espermatog nesis.
Luis Alberto Sosa Lozano
E l test cul o ya formado est completame nte rod eado
po r la tn ica albugnea, que en su part e pos terio r est a
engrosada par a formar el med ias tino testicular, de
do nde part en tabiques hacia el cuerpo testi cul ar , Los
vasos sangu neos, linfticos y los condu ct os por don
de son transpor tados los espermatozoides pa sa n po r
esta zona (Edward, 1980. Moore, 1967). Los tabi ques
dividen el cuerpo del test culo en 300 lobulillos, cada
uno contiene entre l a 4 tbulos seminferos .
Los tbu los seminferos est n recubier tos por epi telio
germin al co nstituido por 2 tipos de c lulas :
( ellllm, prnliferautr que produ cen los gametos
mascu lino s, en una serie de eve ntos de diferenciacin
que trans form a las esperrn atog onias en es permato
zoides en un proc eso que se conoce, como se seal
anterio rmen te, como esperma tognesis y que dura
aproxi mada men te 74 da s.
( dula ' 1111 prolcruutc- , llamadas clulas de Sertoli,
q ue SO I1 irr egul ares co n much as ex tensiones cito plas
rnticas, que permiten su contac to con otras c lulas
de Sert oJi adyace nte por medio de un iones tipo "gap"
(uniones co munica ntes. que perm ite n la difusi n
selectiva de mol culas) y de sm osoma fo rmando
un sincicio que e ng loba las c lulas prolifera nte s,
creando as dos compart imientos, uno basal do nde se
encuentran las esper rnatogonias y los esperm atocitos
prel eptot nicos, mientras q ue los de ms es perma to
citos primarios, los secundarios y las esperrntidas
es tn en el compartimiento luminal, creando as un
microambiente muy particular y ai slado , evitndose
as la inf ertili dad autoi nrnune (7). Las funciones de
es tas clulas son pr incipal ment e de sostn, fagoct ica
y secrecin de la sustanc ia inhi bidora de los conductos
de Mll er (Fig. 9).
I vpvr uuuo Las esperma togonias son
clulas dip loides, co n 46 cro moso ma s, las cuales
mediante sucesi vas divisiones mit ticas no s lo ori
ginan a los esperrnatocitos pri ma rios , sino tambi n ,
ms cl ulas madres , es dec ir, espermatog onias.
Las espermatogonias pueden dividi rse en tres grupos
seg n su aspecto nucl ear:
1 ;llIhs \ So n las espe r mato go nias madres
y dan or igen por mitosi s a clulas A plida s, que son
clu las hij as y/o cl ulas madres.
palidas. Dan orige n po r mitosis a ms
conglomerados de clulas hij as uni das por puen tes
prot opl asmticos.
Es tas c lulas madu ran dando origen a clulas tipo
B, que se dividen por mitosis para dar origen a ma
yor cantid ad de c lulas B, que ma dura n fo rmando
74
horas la segunda divisin mei tica dando origen a las
Espenntid as haploides. Las esperrn tidas mediante
una serie de cambios en el desarrollo se convierte en
espermatozoides mviles y altamente especializa
dos, a este proceso se le denomina, como se sealo
anteriormente, Espermiognesis. Este proceso dura
aproximadamente 23 das ( Fig. l O).
Durante esta etapa la morfologa de la esper rntida va
a modificarse, ya que inicialmente son clulas redon
deadas y tras una serie de transformaciones se alarga
progresivamente debido a la reorganizacin de sus
constituyentes dando lugar a los espermat ozoides,
Esta transformacin se puede resumir en 4 eventos:
!'r i.nr-r ,. ,H', aparece n grnulos PAS-po sitivos
en el aparato de Golgi que se fusionan para formar
una vescula acrosmica rodeada por una membra
na nuclear, esta vescula aumenta de tamao y su
localizacin marca lo que ser el polo anterior del
espermatozoide.
,;;" " 111011 ('111<1, los dos centrolos migran hacia el
polo opuesto o posterior, para iniciar la formacin del
complejo axon r ni co de la cola del espermatozoi de.
Luego, la vescula acros rn ica engloba la mitad ante
riordel ncleo y se convierte en la caperuza acros mi
ca, seguidamente el ncleo se aplana y alarga.
14.'IT'" vruo, el polo anterior queda incluido en la
superficie luminal de la clula de Sertoli y el polo
pos terio r de la esperm tida rico en citoplasma pro
truye en la luz tubular.
Los centrolos forman el cuello, unin entre la cabeza
y la cola, ste cqnt ina sintetizando el complejo axo
nrnico de la cola. produciendo un complejo tubular
regular formado por 2 microtbulos centrales y 9
dobletes perifricos.
Clla1'1o , "'lIt1, se produce agregacin de mitocondrias
perifricamente a los rbulos, originando el denomina-
Espace
pcrNttellno
I ~ ~ ~ c . m l
Fig. 11. Ovocito maduro.
Ovognesl s, esper rnatognes is y fecund acin
do segmento medio. Al final, el citoplasma excedente
entre el cuello y el segmento medio es fagocitado por
las clulas de Sertoli. Los espermatozoides an inma
duros se separan de las clulas de Sertoli y quedan
libres en la luz del uibulo seminfero, hecho que marca
el fi nal de la espenniognesis (Clermont, 1972).
El espermatozoide liberado en el tbulo seminfero
debe permanecer en el epiddimo entre 8 a 10 das
para adquirir movilidad y para que su membrana
plasm tica sufra una serie de modificaciones que le
ayuden a reconocer las cubiertas ovocitarias. Slo as
el espermatozoide podr ascender por las vas geni
tales femeninas, unirse a la zona pelcida, penetrarla
y finalmente fusionarse con la membrana plasmtica
del vulo tras la reaccin acrosmica .Este proceso
es la fecundaci n (Cuadro 1).
Fecundacin
Es el proceso mediante el cual el espermatozoide
penetra al ovocito para fcrtilizar!o. Existen ciertas
caractersticas estructurales que deben cumplir los ga
metos antes de que ocurra la fertilizacin, stas son:
( , .. jlo. Su maduracin en el ovario adulto depende
de se ales hormonales especficas. Se inicia cuando
la capa de clulas que rodea al ovocito comie n
zan a dividirse y diferenciarse dando lugar a las clu
las de la granulosa. La capa ms interna se comunica
directamente con el ovocito a travs de digitaciones,
que terminan en su membrana plasmtica.
Las clulas de la granulosa que rodean al ovocito se
denominan en conjunto cumulus oophorus. Cercano
a la ovulacin, las clulas de la granulosa comienzan a
secretar una matriz extracelular mucosa que contiene
casi exclusivamente cido hialurnico (8). El ovocito,
por su parte, secreta otra matriz extracelular que es la
zona pe lci da . que es secretada y depositada entre
las digitaciones del cumulus, Cuando se reinicia la
meiosis se retraen las digitaciones y se pierde la co
municacin entre el ovocito y estas clulas somticas.
Otro componente de maduracin son los grnulos
corticales que se derivan del aparato de Golgi y son
transportados a una localizacin cortical durante la
maduracin ovocitaria (Fi g. 11).
I 'Jll' r matnmid,' , Presenta una estructura tripartita
compuesta de cabeza , pieza intermedia y cola. El
acrosorna maduro consta de dos subdivisiones: el
segmento principal y el ecuatorial.
Olson y Winfrey (9) han sugerido que los dominios
acrosomales podran dar lugar a una liberacin contro
lada de enzimas durante la reaccin acrosmica, que
pudieran originar una importante secuencia especfica
~ . 5
76
Lui s Alber to Sosa Lozano
Cuadro 1. Diferencia entre ovogonias y espermatogonias .
Ovogon ias
Espermatogonias
l . La mitosis terminan en el pe riodo embrionario
1. La mit osis contin a durante toda la vida reproductiva
2. La meiosis se inicia en el perodo embrionario
2. La meiosis se inicia en la pubertad y contina duran te
3. Se produce alrededor de 400 000 ovogonias
la vida reproductiva
4. La meiosi s se deti ene en la dia cin esis en don de
3. Se produ cen billones de espermatozoides
permanecen has/a la o vulacin
4. Una vez iniciada la meiosis contin ohasta completarse
S. Frmula cromoso m tico XX
totalm ente
6. La primera divi sin de maduraci n se compl eta con la
S. Frmul a crosom tica XY
expulsin del primer cuerpo polar
6. La primera divisin da como resultado dos clulas de
7. La segunda di visin de maduracin se reali za igual tama o
slo si hay penetracin po r el espermatozoide
7. La segunda divisin se realiza rpidamente, f ormndose
8. Con la madura cin se vuel ve ms grande
cuatro esperm tides de las dos clulas ant eriores
(aument a el citoplasma y menos mvil
H. Con la madu racin se vuelve ms peque a (disminuye
9. Cuando mad ura, es una de las clulas ms
el citoplasma ) y I1U " movil
grandes del cuerpo
9. Cuando madura . es /l/U de las clulas ms peque/las
10 . Con tufertilirac nadquiere las membranas plasma
del cuerpo .
ticas del espermatozo ide
IO.Con lllj erriIiZllc/n pi erde sus membranas pl asm ticas
de activi dad enzimtica para la penetraci n de la zona
pel cida y la consecue nte fusin de los game tos. La
reaccin acr osmi ca es un regulador del proceso de
ferti lizacin, con trolado espacial y tempora lmente,
que tiene dos consecue ncias import ant es: la liberacin
del contenido acro soma l y la creacin de ves culas
hbridas compuestas de membranas externas acros
mica y plasmtica que permanecen al margen externo
de la zona pel cida, a medida que el esper matozoide
se desplaza a travs de la matriz.
Se co nsidera que el espermatozoide es capaz de vivi r
n horas y que el ovocit o es fer til izable entre 24 y 48
hor as, Sera lgico suponer que el perodo fr til sera
ent re el 4" y 5 da peri -ovulat orio. Sin embargo, una
reci ente revisin det ermin que este per odo queda
limitado a los 5 das pre-o vulatori os y el d a en que
se produce la ovulaci n.
Una vez que el espermatozoide y el ovocit o se en
cuentran en la unin mpulo-strnica del ovi ducto
ocurre la fertili zacin o fecundaci n. Se trata de un
complejo proce so cuya duracin aproximada es de
24 horas y que involu cra etapas suces ivas que se
describen a continuac in.
A. Maduracin epididimaria de los
espermatozoides
Los espermatozoides que sa len del testc ulo no son
capaces de fecundar el vu lo, sino hasta que alcan
zan el epiddimo ca udal. Uno de los cambios ms
import antes de est a maduracin es la adquis ici n de
movi lidad ,
u. Capacitacin espermtica
Los espe rmatozoides recin eyaculados no son ca
pace s de ferti lizar, nece si tan someterse a cambios
funcionales en el tracto genital femenino que le permi
tan su capacitac in para desencadenar un proces o de
exoc itos is (Bedford, (983). La capacitacin co nsiste.
al menos en parte, en la remocin gr adual del material
de cubierta de la superficie del espermatozoide. espe
cialmente en la regin acrosmica. Esto resulta en una
interacci n entre receptores ovulares y espermticos
que da lugar a la reaccin acros mica, despu s del
contacto con la cubiert a del vulo. Se sosti ene que
la ca pac itac in co mprende una serie de ca mbios
que hacen al esper matozoide capaz de producir la
reac ci n acros mica, no formando par te sta de la
capacitaci n. Exis te una variedad de sustanci as que
se cree estn involucradas en este paso: bcta-ami lasas,
pro teinasas, glicosaminoglica nos . catecolamina, etc.
(Saling, 1989).
Adems, el es per mat ozoide sufre un pro ce so de
selecc in en el tracto genital fe meni no, que se rea
liza en las siguientes inst ancias: cuello, unin tero
tubrica, cumulus oophorus y zona pelcida, que
parece de pender de las propi edades de superfic ie de l
esperma tozoide, en parti cular si est capaci tado o no
y si est reaccionando.
C. Pasaje del espermatozoide a travs del
cumulus oophorus
Cuando ocu rre la ovulac in, el ovoc ito est rodeado
del cumulus oophorus. La rnotilidad es esencial para
que el espermatozoid e penet re el cumulus, pero e l
pa trn de movil idad per se no de termi na el acceso.
Ni los es pe rma tozo ides progresivos no capac itados ,
ni los hiper act ivados penetra n e l curnulus. en con
traste, los espermatozoides ca pac itados que presentan
algunos de es tos patrones de motili dad, pe netran o
progresan a travs de es ta capa, aunque los hiperac
tivado s parecen tener una ventaja mecnica sus tancia l
(Karz y col 1984).
Dent ro de los mecanismos moleculares usados por
el espermatozoide para pen etrar el cu mulus se ha
involucrado recientemente a la prot ena es permtica
PH-20. Se cree que esta pr ot ena de membrana me
dia la unin del espermatozoid e, reaccion ando co n
la zona pelcida, ade ms pa reciera que degrada el
c ido hialurnico y dispersa la matriz ex trace lular
del cumulus (l O).
D, Interaccin espermatozoide - zona pelcida
La zona pel cidaest co nstituida por tres protenas gli
cosiladas de alto peso molecular: ZP 1, ZP2 y ZP3 ( 11).
Estas prote nas secretadas por el ovoc ito en creci miento
forman una matri z alrededor del mismo. La ZP2 y ZP3
forman filame ntos ramificados, mient ras que la unin
ZP I refu erza los dmeros de ZP2-ZP 3 cump liendo
as un rol est ructural. Esta s ltimas parecen tener una
funcin de uni n al espermatozoi de y de bloqueo a la
poli spennia. Se postula adems que ZP3 es el gatillo
para la reaccin acros mi ca (Cross y col 1986).
Unin primaria y unin secundaria . El ZP3 se une a
la cabeza del espermatozoide con el acrosoma intacto
y no a los espermato zo ides reaccionados, sin embar
go, ZP2 se une a los es permatozoides reaccion ados
interac tuando co n las me mbranas acros micas y/ o
sus co ntenidos. La unin pri ma ria indicar a en tonces
la inter accin entre los rece ptores de las membranas
plas m ticas y ZP3, en ca mbio. la uni n sec unda ria
implica la interaccin e ntre recept or es de la mem
brana acrosmica y/o constituye ntes del co nte nido
acrosoma l y ZP 2 ( 12).
El espermatozoide
de be completar la reaccron acrosrnica ant es de
pene trar la zo na peJci da y a travs de es te paso
pierd e todos los co mponentes acrosrnicos menos
el segmento ecuatori al y la membrana acrosrnica
interna. Durante la penetr acin, el es perma tozoide
golpea vigorosamente su cola, lo cual es ese ncial para
una penetracin exitosa y va dej ando una hendid ura
en la zona. Hay dos hiptesis que intentan ex plicar
c mo los espermatozoides de mamferos atraviesan
la zona pelcida:
Ovog nesls, csper ruatog nesis y fecund acin
La penetrac in espermtica
a travs de las envolturas del vulo es pura men te
mecnica . La nica funci6n de las enzimas acros6
mi cas es iniciar o asistir la reacci n acrosmi ca y
e l prop6sito de la reacc in ac ros mica es exponer
e l p erfor atium, que es la membrana acros6mica
interna deli nead a por el materi al subacrosomal. A
medida que el esperma tozoide golpea vigorosamen
te su co la, el punti agudo perforatium cort a mecni
camente la zona pelcida (Sc hultz y col 1988).
La hial ur odin asa de su
perficie o acrosornal , liberada du rante el paso del
espermatozoide a trav s de l curnulus, sirve de
lubricante para que pueda pasar el espermatozoide.
Otras enzimas de la super ficie del es per matozoide
median la adhesi n esperm ti ca a la supe rficie de
la zona. La acrosina no dis ue lve la zona per se sino
que hidroliza las gJico protenas espec ficas pa ra
suavizar la zona ( 13).
Ta nto una hi ptes is como la otra tien e n puntos
dbil es, lo ms probab le es que e l es pe rmatozoide
ut ilice ambos recursos para atravesa r la zo na. Ra nd
y co l plantean una tercera hip tesi s, que denominan
de unin-li beraci n, seg n la cual las mol cu las de
zona (ZP) y las prot en as espe rm ticas de unin a la
zona (ZBP) exper imentan una unin de alta afinidad,
seguida de una di solucin de la uni n por prot enas
espermticas, entonces la ZBP es t li bre para unirse
a otra ZP, aqu es donde e l movi miento espermtico
desempea su rol, que sin movimi ento progres ivo del
espermatozoi de, no habr ZP sustrato dispon ible pa ra
la prxima unin y no ocurrir penetrac in.
E. Fusin vulo- espermatozoide
La membrana plasmtica de la cabeza del es pe rma
tozo ide, que se encuentra por enc ima de l seg me nto
ec uator ial, es la que pr imero se fusiona co n la mem
brana del vulo. Esta membrana slo es capaz de
fusio narse con el vulo una vez que ha oc urrido la
reacci n ac rosmica. La entrada de la ca beza del es
permatozoi de al vulo es seguida de la incorporac in
gradual de la co la.
La membrana pl asmt ica del espermatozoide pasa a
formar parte de la membrana plasmtica de l huevo
durante la fertili zacin (14) .
F. Eventos posfu sin
De spus de la fus in con e l es perma tozo ide se pro
duce la ac tivacin de l huevo, que puede evide nciarse
por la exocitosis de grnul os co rtica les y la reasuncin
de la meiosi s. Posteri or men te se form an los pron
77
78
Luis Alberto Sosa Lozano
c1eos tant o femenino como mascul ino, se acercan,
se desintegran y se entr emezclan para dar lugar a la
primera divisin mitti ca.
\"thadoll del hui- o, Se cree que posterior a la
fusin se produce una liberacin de Ca intracelular
que da lugar a un aument o del intercambio de Na/K, lo
que causa un aument o transitorio del pH que remueve
o enmascara protenas inhibitori as del citoplasma del
huevo, dando lugar a una activacin irreversible de las
vas oxida tivas, metabolismo lipdico. reduccin del
nucletido y sntesis de DNA y protenas ( 15).
I oulo , ti. :.:ral1l1los ,orli'''II... blnqt ,'o (fo "1
oh -[11'1' lila Los grnul os corticales son organclos
con membrana limitante, pequeos y esfricos que se
encuentran debajo de la membrana plasmtica de los
vulos maduros, conti enen enzimas hidrolticas que
son liberadas de la corteza del vulo dur ante la activa
cin del mismo y son capaces de alterar las caracters
ticas fsicas y qum icas de la zona pel cida, de maner a
que se hace refractar ia a la penetracin espermtica.
es to se ha denomin ado reaccin de zona.
Ade ms de la reaccin de zona para evitar la poJis
perrnia, la membrana plasmtica del vulo tiene la
habilidad de rechazar a los espermatozoides, lo que se
ha llamado bloqueo viteJino o bloqueo de la membra
na plasmtica del vul o. Los vulos humanos in vitro
parecen tener una reaccin de zona muy fuerte. Sin
embargo, la polispermia en el humano puede ocurrir
debido a las siguientes razones: exoci tosis retardada
de los grnulos corti cal es. inmadurez del vulo en
el momento de la penetracin espermtica, vulos
viejos en cultivos y/o defectos inherentes a la zona. La
exocitosis de algunos gr nulos corticales se produ ce
cuando el vulo an est en el ovario. lo cual se cree
que tiene dos funcione s: contribuir a la formacin
del espacio perivitelino y hacer la zona pelcida y la
memb rana plasmtica del vulo ms res istentes a la
penetracin, de manera que slo un esper matozoide
muy mvil y vigoroso pueda atravesa rla (16).
l.
. Dur ant e la maduraci n
espermtica en el epiddimo, se producen enlaces
disulfuro entre las protaminas nucleares, lo que hace
que el ncleo del espermatozoide tenga una rigidez
elstica que es beneficiosa para el paso mecnico del
espermatozoide a travs de la zona pel cida. Uno de
los primeros evento s que ocurren cuando el ncleo
espe rmtico es incorporado al citoplas ma del vulo
maduro es la rpida desint egracin de la envoltura
nuclear. La cromatina esperm tica comienza a per
der las protaminas rpid ament e, la s ntesis de ANO
comienza cuando se ha removido la protarnina y la
descondensaci nde la cromatina es completa.
11('''11'1'0110 a,o('ial'i.n dI' Jo dd
o 1110 .' '" ''fl,'rl1latnwid.. Al poco tiempo de que
el espermatozoide penetra al ovocito, sus cromosomas
se agrupan para formar el pron cleo espermtico. de
igual forma ocurre con los cromosomas del ncleo
otido que forman el pron cleo del ovocito. Los dos
proncleos se colocan cerca en e] centro del huevo,
sus membranas nucleares y sus nuclelos desaparecen
y los cromo somas se condensan y se agregan.
Seguidamen te comienza la di visin mit ti ca. La
clula fertilizada o zigoto es ahora di ploide, de 46
cromoso mas y la concepcin de un nuevo individuo
ha ocurrido. En el humano transcurr en aproximada
mente 12 horas desde la activaci n del ovocito hasta
la fusin de los proncleos. El zigoto se divide mi
t ti carnent e y da origen a dos clulas hij as idnticas
llamadas bJastmeras y el desarro llo embrionario ha
comenzado (Tersarik y Kopecny, 1986) .
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0:J ooumq s1?loo7N
(7 SJ.110L VJ.pIV
Aspectos inmunolgicos del embarazo
Introduccin
En los ltimos aos, el estudio de las interacciones entre los sistemas inmunolgico, endocrino y reproductor
durante el embarazo, se ha intensificado y ampliado el entendimiento de la inmunobiologa del mismo. Algu
nas hormonas modulan la secrecin de ciertas citocinas y viceversa. La fertilizacin en s debe ocurrir en un
ambiente inmunolgico hostil, puesto que involucra la asociacin ntima del espermatozoide y el vulo histo
incompatibles. El establecimiento del cigoto con sus genes paternos y maternos y el desarrollo subsiguiente de
la placenta son eventos que en teora deberan provocar respuestas inmunolgicas maternas antagnicas. Sin
embargo, en todas las especies no consanguneas, la gestacin es un hecho que parece transgredir las leyes de
transplante de rganos. El embarazo representa un acto de equilibrio inmunolgico en el cual el sistema inmune
de la madre permanece tolerante ante antgenos paternos, permitiendo al feto semi-alognico sobrevivir, a la vez
que mantiene intacta la competencia inmune normal de defensa contra microorganismos.
Varios mecanismos humorales y celulares han sido descritos para explicar por qu ocurre la tolerancia transitoria
local hacia el producto de la concepcin. Factores bloqueantes inducidos por la progesterona (FB IP) sobre la
actividad de las clulas NK uterinas, produccin local de factores supresores tales como TGF-fJ, ILl, PGE 2,
etc., la presencia de un nmero importante de clulas T-yen la decidua durante etapas tempranas de la gestacin
y la supresin de la respuesta inmune mediada por clulas T maternas, restringidas al CPH son algunos de estos
mecanismos. En el presente captulo se resumen los conceptos actuales sobre la inmunologa del embarazo, se
describe al feto como aloinjerto, los mecanismos de resistencia del trofoblasto a la citotoxicidad materna y la
respuesta inmunorregulatoria materna durante el embarazo normal, entre otros aspectos.
El feto como aloinjerto
piel, localizado dentro del tero, no estn exentos
de rechazo inmunolgico, aunque un aumento en el
Las consideraciones modernas del feto como un
tiempo de supervivencia del injerto puede ocurrir. As,
ala-injerto, es decir, un tejido perteneciente a un in
el tero grvido no es un sitio inmunolgicamente
dividuo genticamente diferente de la misma especie
privilegiado. Adems est claro que el feto sobrevivir
implantado en el tero materno, se han desarrollado a
normalmente en un husped materno con altos niveles
partir de los postulados iniciales de Medawar, Brent
de ala-inmunidad preexistente, ya sea por inmuni
y Billingham (Johnson PM, 1989), de los cuales se
zacin natural, embarazos previos o transfusiones
derivaron las investigaciones sobre la tolerancia de
sanguneas, o inmunizacin experimental con clulas
transplantes. En ese entonces se hicieron las siguien
fetales o paternas (1,2).
tes propuestas: a) El feto puede no ser inmunognico,
b) El embarazo/ puede alterar la respuesta inmune,
El concepto del feto como un aloinjerto ha sido dirigi
e) El tero puede ser un sitio inmunolgicamente
do actualmente hacia hechos especializados de clulas
privilegiado y el) La placenta puede ser una barrera
trofoblsticas fetales que parecen conferir proteccin
inmunolgica efectiva entre la madre y el feto. Estas
al trausplaute, permitiendo la reproduccin.
propuestas estuvieron influenciadas por los estudios
realizados por Owen (1945), quien demostr la tole
El trofoblasto es el primer tipo celular que sufre
rancia del transplante entre gemelos dicigticos, los
diferenciacin luego de la ferti Iizacin y forma la
cuales comparten una placenta y un flujo sanguneo
lnea celular de la placenta y membranas extraem
comn, en modelos animales.
brinicas que envuelven al feto: representa la continua
interfase tisular fetal en contacto directo con sangre
En 1958, Woodruff evidenci que ratas embarazadas
materna y tejido de la decidua. En humanos la capa
podan reaccionar inmunolgicamente en contra del
ms externa del trofoblasto del vello corinico de
tejido fetal removido de un embrin e injertado en
la placenta, el sinciciotrofoblasto, una capa celular
el msculo de una extremidad, mientras el embrin continua sin uniones intercelulares, la cual tiene una
intrauterino remanente no fue afectado. Esto demos capa citotrofo-blstica mononuclear inmediatamente
tr que el "privilegio de transplante" referido a la por debajo, entre la estructura vellosa. Es a travs del
unidad fero-placentaria en el embarazo depende de sinciciotro-foblasto que el feto "se alimenta, respira
mecanismos intrauterinos. Sin embargo, estudios y sobrevive" y la expresin molecular de stas clulas
posteriores en animales experimentales, han demos refleja la amplia variedad de funciones biolgicas
trado que transplantes de tejido, como injerto de esenciales que lleva a cabo. Hay una poblacin se
84
Alcira Tor res L yNicols E Bianco e
parada de citotrofoblasto mononuclear extravelloso
invasivo gue migra hacia el endornetrio de la decidua y
prolifera lateralmente para formar la membrana cori
nica. Tempranamente, esas clulas citotrofoblsticas
extravellosas presentan muchas de las caractersticas
biolgicas de las clulas tumorales en sus propiedades
invasivas y proli ferativas. Jas cuales cesan al final del
primer trimestre del embarazo (1). El trofoblasto ve
lloso y el extravelloso carecen de antgenos clase I y 11
del Complej o Principal de Histocompatibilidad y esto
impide la aloestirnulaci n directa de los linfocitos T
citotxicos (CTL) maternos (3). La decidua es el sitio
de implantacin del vulo fertilizado y constituye un
tej ido de transicin en el cual ocurre invasin con
trolada de clulas trofoblsticas extravellosas fetales
y donde clulas inmunocompetentes maternas estn
cercanamente en contacto con clulas de origen fetal
(4). Morfol gicarncnte la decidua est constituida por
glndulas endornetriales, vasos sanguneos, arteriolas,
capilares, lagunas, diferentes tipos celulares como
clulas epiteliales de las glndulas endometriales,
clulas estromales y numerosas clulas originadas
de la mdula sea. La decidua es rica en clulas lin
foides y los linfocitos grandes granulares (LGG) son
la poblacin linfocitaria dominante en el momento
de la implantacin y durante el primer trimestre. La
frecuencia de estas clulas disminuye en el segundo
y tercer trimestre y estn pr cticamente ausentes al
trmino del embarazo. implicando su limitada capa
cidad de autorrenovaci n (4). Aungue estos linfocitos
expresanel marcador de clulas NKCD56 difieren de
las clulas NK de sangre perifrica en no expresar el
marcador CD16 (Lanier er al, 1986). Hay evidencias
claras que los LGG no poseen potencial ci tot xico
contra el trofoblasto, pero pueden lisar las clulas
K562, blanco de las clulas NK (5-7). La segunda
poblacin celular ms grande en la decidua son los
Jinfocitos T representando el 20 al 30% del total
de leucocitos en el primer trimestre del embarazo
humano (6). Ms del 25% de los linfocitos T de la
decidua son TCR yo + y aunque su funcin en esta
regin anatmica es desconocida, estudios recientes
sugieren gue los linfocitos T yo deciduales de ratones
especficamente reconocen antgenos trofoblsticos y
suprimen la respuesta materna antifetal a travs de la
produccin de T G F - ~ , sugiriendo un rol regulatorio
de estas clulas (S).
La reproduccin en mamferos es iniciada por la unin
de dos individuos con distintos genotipos. El polimor
fismo de los antgenos de histocompatibilidad (HLA)
es una expresin de la individualidad gentica. En ge
neral, la respuesta inmunolgica se ha dividido en dos
grandes ramas: la respuesta inmunolgica mediada por
clulas (RIMC) y la respuesta inmunolgica mediada
por anticuerpos (R1J\1A). La respuesta inmunolgicas
responsable del rechazo de inj ertos tisulares entre los
individuos es la RIMC y sta es dirigida hacia esos
antgenos polimrficos . La respue sta de rechazo
tisular es mediada por clulas llamadas linfocit os
TCDS+ restringidos por las molculas del Complejo
Principal de Histocornpatibilidad clase I (CPH clase
1), las cuales son generadas por la cooperacin de
otro tipo de clula inmunocornpetente denominado
linfocitos TCD4+ res tring idos por las molculas
del Co mplej o Princi pal de Hist ocompat ibili dad
clase JI (CPH clase 11) . El feto expresa antgenos
de histocompatibilidad derivados tanto de la madre
como del padre. La produccin de ant icuerpos con
tra estos antgenos de histocornpatibilidad durant e
el embarazo normal, en muchas, sino en todas las
especies mamferas, demuestra gue las clulas fetales
expresan los antgenos en una forma gue permit e
reconoci miento por los linfocitos B y T maternos,
ya que la produccin de anticuerpos por linfocitos
B es dependiente de los linfocitos TCD4+. Aungue
los antgenos de histocornpati bilidad asociados a
las clulas fetales tienen el potencial para estimular
respuestas inmunolgicas mediadas por clulas. no
se han documentado tales respuestas en ninguna es
pecie durante el embarazo normal o anormal. A este
respecto, es importante enfatizar que las respuestas de
los linfocitos T citot xicos CDS+ (CTL) involucran
ms que la destruccin de la clula que expresa esos
aloantgenos. Aunque en algunos modelos animales
los CTL estn presentes en tejidos no linfoides como
la placenta, la naturaleza el e la especificidad y el fe
notipo de estas clulas no han sido determinados. Los
CTL especficos ycompletamente diferenciados. tam
poco han sido detectados enel tejido Iinfoide materno,
tero o tejido fetal. Significativamente, el nmero de
precursores de CTL en el tej ido linfoide materno no
se altera durante el embarazo; un incremento podra
indicar preparacin inmunolgica y una disminucin
indicara supresin. Todas las observaciones llevan a
Jas siguientes preguntas:
1. Cmo es posible que un feto hisroi ncornpatible
sobreviva y se desarrolle normalmente?
2. Los abortos espontneos de etiologa desconocida
tienen una base inmunolgica?
3. Cmo es posible que ant genos de histocompati
bilidad fetal estimulen la produccin de anticuerpos
y no la respuesta de los CTL?
A pesar de las intensas investigaciones sobre el tema, las
respuestas a estas preguntas an se desconocen (9).
la
Resistencia del trofoblasto a la citotxidad
materna
El trofoblasto ha desarroll ado algunos mecanismos
~
por medio de los cuales puede protegerse del ataque
!{)
citotxico materno. Primero. como ya se mencion, el
ci totrofoblasto velloso humano y el sinciciotrofoblas
to no expresan ninguno de los antgenos del Complejo
Principal de Histocompatibilidad clase I o clase II
polimrficos clsicos, como el HLA-A.-B.-C-DQ o
-DR y la expresin de stos antgenos no puede ser
inducida por reguladores ex genos o ci tocinas. La
falta de expresin de molcul as CPI-l clase 1en este
sitio en humanos y primates superiores es de suma
re
importancia en la protecci n de la interfase tisular
fetal del ataque citotxico materno por clulas T o alo
le
anticuerpos. En contraste. en roedores gestantes hay
evidencia de expresin placentaria de estos antgenos
es
de CPH clase 1; las implicaciones inmunobiolgicas
le
de este hallaz.go no estn claras ( 10).
Se ha demostrado que la poblacin del citotrofablasto
extravelloso en humanos select ivamente expresa el
a
antgeno de histocompatibilidad clase I no clsico
HLA-G, el cual tiene un polimorfismo limitado y
10
est desprovi sto de un sitio de unin funcional de la
molcula CD8 (Kovats et al, 1988). Hasta la fecha , la
expresin de HLA-G no ha sido detectada en tejidos
le
adultos y puede haber evolucionado para una funcin
inmunogentica especializ.ada en el embarazo. Ha
habido especulacin de que el HLA-G podr a servir
es
como una molcula de reconoci miento intercelular
10
involu-crada en la invasin de trofoblasto y prolife
e-
racin en el tejidoendornetri al o corno una molcula
) 5
CPH clase r de ;;perficie pasiva. la cual sirve para
proteger a esta poblacin celular del ataque citotxico
materno, por CTL u otras clulas involucradas en
la inmunidad natural no restringidos por molculas
10
CPH, como los linfoci tos cir ot xi cos naturales ( Ko
fa
vats el al. 1988).
a
Adems de la ausencia de antgenos pol imrficos del
CPH, otros mecanismos a travs de los cuales el feto
semi-alognico no es rechazado. es la inmunosupre
le
sin sistmica y/o local que algunos han sugeri do. Las
hormonas secretadas durante el embarazo representan
la
fac tores inrnun osu presores ines pecficos; pueden
causar inmunosupresin local a nivel de la unidad
materno-fetal y tambi n pueden actuar como regu
ladores de las clulas involucradas en las respuestas
inmunolgicas en general.
IS
Por ms de un siglo se ha estudiado la influencia de los
esreroides sexuales y otras hormonas sobre algunos
Aspectos inmunolgicos del embarazo
de los rganos linfoides, en especial sobre el tamao
y actividad del timo. La atrofia tmica se observa en
los estados donde los niveles de estrgenos circulantes
estn elevados y al menos en parte la involucin del
mismo es revertida despu s de la castracin ( 11).
Durante el embarazo los niveles de progesterona au
mentan antes de los niveles de estrgenos y posterior
mente las dos hormonas permanecen elevadas hasta el
parto. Eventos dramticos acompaan la involucin
tnica durante el embarazo. Existe evidencia que la
actividad y no la inacti vidad es una caracterstica del
timo en la gestacin, mientras, la corteza tmica se
contrae, la mdula se alarga y rearreg la para crear
un microambiente con un nmero incrementado de
timocitos maduros. Esto ha sugerido, que las clulas T
recientemente derivadas del timo podran representar
una poblacin de clula s con funciones supresoras
que aparece n dur ante el embarazo y contribuyen a
la supresin inmunolgica de la madre contra ant
genos paremos y fetal es. Por otra parte, la involucin
cortical del timo asociada al embarazo puede reflej ar
la eliminacin de clonos con reactividad potencial
contra antgenos paternos y/o fetales ( 11l.
Las hormonas e1el embarazo. estrgenos y proges
terona. pueden actuar como reguladores negativos
de la linfopoyes is, a travs de sus efec tos sobre el
micro-ambiente de los rganos linfoides, Durante el
embarazo se ha encontrado una disminucin selectiva
del nmero de precursores del linaje de linfocitos B,
especialmente de aquellos en estado de diferenciacin
sensibles a algunos factores reguladores, ci tocinas.
producidos por clulas accesorias de la mdul a sea,
que pueden regular de manera posi tiva o negativa la
linfopoyesis de clulas B, cuyo equilibrio puede ser
alterado por accin de las horm onas esteroideas. El
descenso en el nmero de los linfocitos pre-Bdurante
el emba razo puede reflejar reduccin de la mitosi s,
alteracin de la supervivencia, de la migracin, de los
rearreglos genticos y expresin de las in rn uno-glo bu
linas de superficie de los precursores ms tempranos
de los linfocitos B, ya que los linfocitos que alcanzan
el estado de madurez no suelen estar afectados. Unas
de las citocinas ms influenciada por las hormonas
esteroideas es la IL-7, la cual se encuentra dramti
camente disminuida duran te la gestaci n, mecanismo
a travs del cual pudiera explicarse la disminucin
de los linfocitos pre-B. Esto podra facilitar el esta
bleci miento de la tolerancia materno-fetal durante el
embarazo ( 12, 13). Nuevos roles de la progesterona
han sido evaluados y en el Congreso Internacional
de Inmunologa de la Reproduccin en 1998, se ex
pusieron evidencias que sealan que la progesterona
ss
86
Alcira Torres L yNicols E Blanco e
dir ectamente podra ser res ponsab le de la indu ccin
de clulas parecidas a NK CD56+ l1amadas clulas
NK endome triales e indirectamente algunos facto res
bloqueantes indu cidos por la progesterona (FBIP),
pueden actuar so bre la activ idad de las clulas NK
va citoci nas, llevand o a la cul minac in exi tosa del
embarazo (14).
La inrnunosupresi n local es pro bablemente cruc ial
para la aceptacin del fet o semialognico. Div er sos
componentes como clul as supresoras especfi cas,
no es pecficas y fact or es supresores podran cont ri
bui r a la ause ncia de reacti vidad de l s istema inmu
nolgi co materno en co ntra del feto . Algun os aut ores
han de mostrado qu e tan to la decidua humana co mo
el trofobl ast o produ cen fac tore s supres ores co mo
citoc inas , pa rti cular men te el factor transformado r
de crecimiento ~ ( T G F - ~ ) Y la IL-l, los cua jes
junto a la PGE2 probablement e contribuyen a man
tener el embarazo (4). El teji do decidual conti ene
agregados semej antes a fol cu los linfoides dond e
la cooperacin cel ula r lleva a la ac tivacin de lin
foci tos T y linfocitos ci tot xicos naturale s (LCN).
Estos folc ulos son locali zados e n la vec indad de
las glndulas end ometrial es. sugiriendo que las c
lulas ep iteliales son importantes en es te pro ceso de
activacin. Las clul as epi telia les podran secr et ar
ci toc inas y/o expresar antge nos que generan reac
ciones inmunolgicas. Adems, una ruta de entrada
de antge nos dent ro del tejido dec idual podra ser a
travs del epi te lio glandu lar. La s c lulas ef ect oras
ge nera das por la ac tivac in local , inclu yen c lulas
T ci totx icas co n receptor es de antge nos (TC R) ,
con cad enas yb, cl ula s T sec re toras co n TCR+,
LCN, clulas T CD8+ co n TCR+ y posiblemen te
c lulas supresoras nat ur al es. Es tas clulas tienen
nti mo contacto con los otros tipos celulares en
el tejido decidual, pero prefer entemente con las
clulas ep iteli ales glandu lare s. As, la int er acci n
entre c lulas epi tel ia les y li nfoc itos deci du ales
aparente me nte es requer ida para el ma ntenimiento
del embarazo. Una posibil idad es que clulas TTCR
yo + y LCN protejan la unidad materno fetal de las
infecciones y junto con clulas supresoras natural es
tambin regulen el crecimi ento del trofoblasto y la
formacin de la placent a, mi entras que clulas T
CD8 +TCR a ~ di sminuyan de manera selecti va la
a lo-reactividad ( 15- 17) .
Otro mecanismo a travs del cual el trofobl asto se pro
tege de la ci totox icidad materna, por la expres in de
altos nivel de protenas reguladoras del complemen to
en su superficie, princip alment e la protena cofactor
de membrana (MCP;CD46), la cual acta como un
cofactor o factor I protector de clulas del comple
mento activado y el factor ace lerador del decai miento
(DAF), el cual rever sibl ement e fragmenta la C3 con
vertas a para la proteccin celular. Consecuentemente
la acc in de es tos factores prev ie ne la acci n del
co mpleme nto sob re c lulas autloga s y provee un
mecani smo para discrimin ar a nivel bioqumico entre
las c lulas aut logas y no autloga s ( 18).
La protena MCP es la de mayor inte rs, ya que por
muchos aos un sistema de antgenos de super ficie ce
lular polimrfico, llamado antgeno comn de leucoci
tos de trofoblasto (antgenos TLX), se haba planeado
como un antgeno de superficie celular polirnrfico.
pot enci alment e inmunorregul atori o expr esado por el
trofobl asto fetal y por c lulas inmuno-competentes
ma ternas; act ualmente se ha det erminado que este
antgeno es idnti co a la molcula CD46 ; su particular
expresin por todas las subpoblaciones del trofo
blasto sirve para proteger a es te tipo celular del dao
mediado por el complemento, posterior al ataque de
anticuerpos maternos o luego de la reestructu racin
tisul ar local y alteraciones hemostticas que pueden
promover per sistent e activac in del compleme nto a
nivel local ( 18).
Respu esta inmunoregulatori a materna
Se ha demostrado que exi ste reconocimiento inmun o
lgico materno activo de los antgenos fet ales, lo cual
lleva a resp uestas inmunolgicas mediad as por clulas
(RIMC) y por antic uerpos (RIMA) y pro duccin de
citoc inas que protegen el ala-i njerto fetal.
Prrx luccin dI' a Iti '111' ''', La respues ta a la tole
rancia del ala-inj ert o fetal puede ser encont rada en
las diferencias de los requer imientos de pr esentacin
de antgenos para las RIMC y RIMA. Los ant genos
qu e es timula n la produccin de anticuerp os son
procesados por clula s presentadoras de ant geno s
que expresan en su superficie mo lc ulas CPH clase
Il , a travs de una va endoctica y son presen tad os a
cl ulas T CD4+ como pptidos unidos a las molcul as
CPH clase n. El candidato obvio a partir del cual
se origina el ant geno es el trofoblasto, ya que se
enc uentra en contact o directo con la sangre materna
en todas las espec ies de ma mferos. Aunque clulas
trofobls ticas entran a la circulac in materna, como
se me ncion anteriormente, no expresan un comple
ment o normal de antge nos de hist ocompatib ilidad y
son inca paces de estimular respuestas inmunol gicas
esp ec ficas contra antgenos de histocompat ibilidad
en todas las especies. Existen reportes de que clu las
e- fetales CPHclase 1positivas pueden ser detectadas en
il<J la circulacin materna en humanos, pero no ha sido
confirmado. Otra forma de explicar la produccin
e de anticuerpos contra antgenos de histocornpati
el
bilidad es que las molculas CPH clase 1 y clase II
n
solubles pueden ser liberadas de la superficie de las
re
clulas fetales, tales como macrfagos placentarios,
difundir a travs del trofoblasto y ser atrapadas por
clulas presentador as de antgenos en el tejido linfoi
nr
de materno organizado. La circulacin de antgenos
e-
fetales de histocompatibilidad en la madre durante el
embarazo no ha sido estudiada, pero clulas viables
normales liberan antgenos de histocompatibilidad en
cultivos y estos antgenos circulan en muchos, si no
el
lo
en todos, los individuos normales. El procesamiento
~ 5
y la presentacin de las molculas CPHpodr a llevar
a la activacin de las clulas T cooperadoras y a la
te
produccin de anticuerpos en contra de antgenos de
lr
histocompatibilidad. A pesar de los altos niveles en
~ -
la circulacin, particularmente en multparas, los an
ticuerpos antifetales no tienen aparentemente efectos
negativos sobre el desarrollo del feto (9).
(
:n
Aunque los altos niveles de complejos inmunolgicos
detectados en embarazadas sugiere que el complej os
antgeno-anticuerpo son formados con antge nos
fetales solubles en la circulacin materna, algunos
anticuerpos antifetales pueden evitar su eliminacin
de esta forma y entrar a la placentaj untocon anticuer
~
pos contra antgenos ambientales. Los anticuerpos
L1
del isotipo IgG son selectivamente transportados a
travs del trofoblasto por medio de receptores para
la porcin Fc de la IgG presente en algunas clulas,
como los macrfagos placen tarios. Sin embargo,
mientras anticuerpos contra antgenos ambientales
pasan a travs de la placenta a la circulacin fetal y

proveen proteccin al recin nacido durante la fase
n
de desarrollo del sistema inmunolgico, anticuerpos
potencialmente dainos aparentemente son removidos
n
en el camino. Eltrofoblasto es una barrera entre la cir
culacin maternofetal y el mes nquima fetal, el cual
e
contiene gran cantidad de macrfagos y generalmente
separa eltrofoblasto de los vasos sanguneos fetales.
s
Los anticuerpos anti-fetales que entran a la placenta
son removidos como complejos antgeno-anticuerpo
por macrfagos placentarios. Ya que los receptores Fc
tienen mayor afinidad por complejos inmunolgicos
que por molculas de IgG libres, otras molculas de
IgG no se unen y son transportadas a la circulacin
fetal (9).
Inrnuuidud cclut.u . Como se mencion anteriormen
te, el rechazo de injertos es mediado primariamente
Aspectos inmunolgicos del embarazo
por linfocitos T CD8+. Los antgenos solubles ge
neralmente no estimulan respuestas inmunolgicas
que llevan al rechazo de inje rtos, ya que no activan
a las clulas T CD8+. Los antgenos que est imulan
res puestas inmunolgicas mediadas por clulas
son sintetizados endg enamente por clulas pre
sentadoras de antgenos viables, a diferencia de los
antgenos que entran a las clulas presentadoras de
antgenos a travs de vas endocticas. Las respuestas
inmunolgicas contra esos antgenos endgenos son
mediados por clulas T CD8+, luego de su presen
tacin en asociacin con molculas CPH clase I.
Adems, clulas presentadoras de antgenos u otras
clulas expresando complejos antgeno-CPH-clase
1 son marcadas para la destruccin por CTL CD8+
activados o son estimulados por citocinas derivadas
de clulas T para destruir parsitos intracelulares
(9). Esto significa que para generar una respuesta de
rechazo fetal, las clulas presentadoras de antgenos
deben salir del feto y migrar al tejido linfoide materno
organizado, lo cual es extremadamente importante.
El nico tipo celular fetal que entra a la circulacin
materna claramente demostrado, es el trofoblasto y
ste no expresa antgenos CPH clase 1 ni clase II y
as es incapaz de funcionar directamente en la pre
sentacin antignica. Si como han sugerido algunos
estudios, una pequea proporcin de clulas fetales
CPH clase 1 positivas circulan en sangre materna,
entonces es difcil explicar la ausencia de respuestas
inmunolgicas restringidas por molculas CPH clase
1 contra antgenos fetales durante el embarazo. Se
podra invocar la presencia de factores locales para
explicar la falta de rechazo, pero las embarazadas no
estn inmunosuprimidas sistmicamente y las clulas
circulantes podran estimular respuestas sistmicas.
Lo ms probable, es que clulas fetales no circulen
en la sangre materna, debido a que el trofoblasto fun
ciona como una barrera fsica entre la madre y el feto
en todas las especies mamferas. As, la presentacin
de antgenos fetales que podra inducir respuestas
de rechazo inmunolgico aparentement e no ocurre.
Por otra parte, la exocitosis de grnulos citotxicos,
perforinas, granzirnas, etc., y el entrecruzami ento de
FAS y FASL son 2 de los principales mecanismos
utilizados por los linfocitos T citotxicos y clulas
NK para eliminar blancos va apoptosis; ambos me
canismos juegan un importante papel en la decidua,
protegiendo a la unidad fetomatema contra patgenos,
controlando la invasin de trofoblasto extravelloso
fetal y creando una inmunotolerancia transitoria local
hacia el producto de la concepcin semialog nico
(19). Estudi os recient es en ratones deficientes en
perforina y FASL, han demostrado que la ausencia y
88
Alcra Tor res L v Nicols E Blanco e
de lecin funcio na l de ambas molcul as induce fert i
lidad de los lin focitos T yb, expresan AR Nm de cinco
mar cad ores de pro te nas de ci totoxicidad perfor ina ,
granz irna a, granzima b, gr an ul isin y FASL y como
ya se mencion es tos li nfo ci tos se encuen tran en una
alta proporcin en la deci dua ( 19).
En aos recientes, se ha planteado que un posible
mecanis mo de pro teccin fe tal contra el ataque in
munolgico materno es la presencia de anticuerpos
fe tales humanos contra clulas T, que actan para
e limina r c lulas T ma ternas aJorreactivas. Se han
identific ado dos tip os de anticuerpos reactivos contra
c Julas citotx icas y c lulas T en cultivos mixtos de
li nfocitos mat ern o-feta les. Es tos anticuerpos especfi
cos estn es trec ha me nte asoci ados con antgenos CPH
c lase 1. Sin embargo, los mecani smos de proteccin
de l fe to co nt ra el rech azo inm unolg ico materno son
probable men te mu ltifactori ales (20).
Respuesta inmunolgica materna y desarrollo
de la unidad feto-placentaria
La observaci n de que los linfocit os T medi an s us
func iones a travs de la secrecin de citoci nas, ha lle
vado a la hiptesis de que una respu esta inmunol gi ca
matern a ap rop iada puede influir en e l crecimiento y
supervivencia de la unid ad feto- place nta ria, por la
prod ucci n local de ciiocinas, product os solubles de
los linfocitos, medi adores de mltiples efectos de la
res puesta inmunol gica ce lula r. El funda me nto de
es ta hipt esis fue obte nido cuando se det ermin que
citoc inas co mo el facto r es timulante de colonias de
granulocitos-rnacr agos (GM -CSF) , int erleucina 3 y
CS F- l pueden promo ver el crec imiento y/o diferencia
cin del trofobl asto humano o de ratones. En contraste,
citoci nas tales como interl euci na 2 (lL-2), factor de
necrosis tumoral (TNF) e int erfern y tienen efectos
delet reos, llevando a la perdida fetal. As ha emergido
el conce pto de que hay citoc inas que pueden aumentar
el cr ec imi ento y supervivencia fetal y citocinas que
pued en co mpro meter el embarazo, produciendo la
mu erte de la unid ad feto-placentar ia (21).
Aunq ue los lin focit os T pueden ser un importante
orige n de c itoc inas reguladoras positivas y negativas,
est udios han locali zado la produccin de citocinas
reg u ladoras posit ivas en co mpo nentes no inmuno
lgi cos de l tract o reproductor, incluyen do el epi telio
uterino y el tej ido tro fobl stico. Los linfoci tos T ma
ternos pueden interac tua r con es os tejidos en una red
reg uladora de c itoci nas ; sin embargo , las va s exactas
de es as interacciones no est n cl aras (22, 23).
Uno de los mecan ismos de l dao fet al en respuesta
a la producc in de citoc inas . puede ser la induccin
de la ac tivida d de los linfoc itos c itotx icos natur al es
por IL-2 e INF- y. En mod el os anima les, no s lo la
presen cia de l infocit os citot xicos natur ales se corre
lacion a con la prdida fetal sino que el trat amiento con
an ticuerpos ant i-LCN pued e preveni rla (2 1).
Unidad feto-placentaria y respuesta inmuno
lgica materna
Existe evidenci a cl nica que la embarazada sufre ca m
bios inmunolgi cos consistent es co n una dismin uci n
de la respu esta inmunol gica celular y de refo rza
miento de la inmunidad humoral. Aproximadamente
el 70 % de las mujeres con artritis reurna toide, un des
ord en auto-inmune med iado por clulas, expe rime n
tan remi sin de la sintomatologa duran te la ge stacin.
El Lupus Eritematoso Si stmico. cuya pa tolog a es
med iad a pr inc ipa lmente por la producc in de autoa n
ticuerpos, tiende a exace rbarse durante e l em barazo.
esp eci al me nt e en muje res co n enferme dad activa
antes de la co ncepc in. Hay di versas enfermeda de s
infecci osas causadas por pa tge nos int race lulares
las cua les se exacerban durant e el embar azo; en esta
categora se enc uentran infecci ones asociadas al vi rus
de inmunodeficie ncia humana (VIH) , lepra, coccidio
domico sis, mal aria, toxopl asmosis y lt imamente la
tubercul osi s; sin emba rgo, en hum anos los es tudios no
so n conc luye ntes . debido a la dificultad para di sear
grupos co nt roles apropi ados (2 1,24).
En mo delos anima les hay una res puest a aume nta
da de an ticuerpos y desviac in del iso tipo de las
inm unoglo buli nas hacia e l isotipo [gG J, que no se
une al comple me n to, parti cul armen te de aque llos
anti cuer pos react ivo s co ntra al oan tgenos fetales. En
paral elo co n la situac i n en humanos, en la ge stacin
de rat as ex iste d ismi nuci n de la res is tenc ia a pat
genos intracelulares como Li st er ia y Toxopl asrna, lo
cual puede ser debido a la respuest a di sminuida de
los linfocitos citot xicos natura les observada du ran te
el embarazo (2 1).
Los estudi os men cion ados en humanos y par ticular
mente en mod el os de rat as indi ca n que la respuesta
inmunol gi ca ma terna es t carac te riza da por un
predo minio de la inmuni dad hu moral , y supresi n de
la respu est a inmunol gica ce lular, la cual pued e ser
da ina par a el fe to. Ello s ug iere una ana loga co n la
di sti nci n de 2 subpoblac iones de linfocitos T CD4+
cooperado res tipo I y tipo 2. [os cua les s lo se dife
re nc ian por patro nes de secrecin de citoc inas. Los
lin focitos T cooperadores tipo I secretan l L-2, INF-y
y TNF; estas ci toci nas inter vienen en la inmunidad
mediada por c lulas y so n consideradas deletreas
para el embarazo . EIINF no s lo promu eve el desa
rroll o de lin focitos c itotxicos s ino ta mbin inhi be el
de sarroll o de c lulas B. Las c lulas T cooperadoras
tipo 2 secr etan IL-4, IL- 5, IL-6 e IL- l O. Las primeras
tres citocinas estn involu cradas en vari as fases del
de sarrollo de las clulas B. Las clulas T cooperador as
tipo J y tipo 2 son mutual mente inhibi torias. Est e
con cep to ha demost rado se r til en explicar la resis
tencia versus suscept ibi lidad a diversas infe cciones en
ratones y en humanos (25 ). De esta manera la unidad
feto-placentaria podra sec retar citocin as tipo 2, que
inhi be n las respuest as inmu nolg icas ce lulares tipo
1 las cua les pueden co mprometer la s upe rvivenc ia
1-
del feto, co mo respuestas tipo 1 pod r an guia r a ex
cesiva act ivacin de lin focitos citotxicos naturales
en el t ero , lo cual podra daar el desarrollo del
trofobl ast o (26) y ac tua lme nte se plan tea que inmu
nidad TH l est invo luc rada en aborto s espo ntneos
recurrent es ( 14 ).
Estudios en animales han demostrado que tejidos de
la unidad fet oplacentari a produce n c itoc inas tal es
corno IL-4 , IL-5, IL- IO durante todos los trimestres
~ del embarazo: otros han encontrado que la citocina
dominante en la pla cent a es la ILA, y que los ni
veles de INF-y se enc uentran dismi nuidos al ini cio
r
del embarazo y luego haci a las ltimas se manas se
produce un incremento. Es ta ltima citoci na ret ard a
el crecimiento intrauteri no y se han impl icado vari os
mecani smos de este efecto: activacin de linfocitos
c itotx ico s natu rales, inhibicin de la sec recin de
GM-CS F del epitelio uterino y pod ra dir ect amente
daar la inte Lfas"'del tej ido trofobl stico. As , se ha
postul ado que el est ado inmunolgico materno ms
benfico para la reproduccin es mantenido por la
sec recin local de c itoc inas tipo 2. Por otra par te, la
efecti vidad de la respuesta de los LCN y citocinas
tale s co mo TNF e INF en la inte rrupcin del emba
razo sustent a la posibilid ad que el parto podra ser
la co nsecue nc ia de una r pida reversin de citocinas
tipo 2 hacia citocinas tipo 1; es ta posibilidad ha sido
suge rida po r varias obse rvac io nes : la producc in
tero- placentaria de TNF esta incr ementad a dura nte
la ge st aci n, pero puede ser localment e neutralizada
por la ex presin del recept or de TNF por e l sin ci ci o
trofobl ast o; la expresin de es te receptor di sm inuye
al final de l embara zo, increme nt ndose los nivel es de
TNF circulantes, el cual puede iniciar contracc iones
uterinas me diante la estirnulacin de prostaglandinas
asoci adas con la inducci n del trabaj o de parto. Por
otro lado, algunos estudios han enco ntrado aumento
en los nivel es de [NF a l final del embarazo, lo que
Aspect os inmunol gicos del emb arazo
pudiese co nt ribuir a la ac t ivacin de LCN y por
consiguient e la destrucci n tisular. Sin embargo, st a
di stin cin de sub- poblaciones de lin focit os T CD4+
en humanos es bast ant e co ntrovers ia l ac tualmente y
hacen fal ta mayores estudios para corroborar estos
planteami entos (21.26, 27).
Conclusin
El. feto en desarrollo apa rente mente es protegido de
la gener aci n de inmunidad celular materna en un
nivel aferente por la pr esent acin antigni ca estricta
para la gene rac i n de linfo cit os T CD8+ . Las clu las
trofobl sticas co n o portunida d de sintetizar y pre
sentar antge nos fetal es a lin focit os T res tringidos
por mol cul as CPH cl ase I maternas, no expresan
antge nos polimrficos cl ase I o cla se II del CPH, lo
cual pud iese ind icar la ada ptac in evol uci onista que
protege al feto semialog nico del ataq ue inmuno l
g ico cel ular mat erno. Igualm ente se ha s ugerido que
clulas supres oras o fact or es supresor es son genera
dos para pro teger al feto. El tero no co ntiene clulas
supres oras de la respu est a inmunol gica in vi tro, pero
contiene altas co ncentraciones de potentes inhibid or es
de la respuesta inmunol gica, tales co mo T G F - ~ , IL
10 Ypr ost agl andina E2. As mismo, la pr es encia de
una alta pro por ci n de linfocit os T y en la de ci dua
en etapas temp ranas de la ges tacin, s uprimiendo la
respu esta materna ant ifet a l a travs de la produccin
de T G F - ~ , s ugiere qu e es tos inhibidores, tienen un
papel importante en la s upresin de la respuesta
inmunol gi ca. Se ha pla nteado adems , e l efec to
s upresor de los este roides sex uales en la respuest a
inmunolgica en gener al y de la progester cn a directa e
indirect am ente protegi end o al feto, estos son factores
que pud ieran contr ibuir en la protecc in del feto de
la respu est a inmunitaria materna. Todos es tos meca
ni smos pudieran explica r el x ito de un e mbarazo de
un feto histoincornpatib le en el t ero de una madre
inmunocornpetente.
A pesar de las int en sas investigaci ones reali zadas
en model os animales y humanos co n res pecto a la
inmunobiol oga del emba ra zo . la may ora de los
resultados son actualm ente poco c lar os, lo que ha
ge nerado que la expl icacin de este proceso sea
cada vez ms compleja. Probabl em ente el xito del
em barazo sea e l resul tad o de intrincadas interacci o
nes , dond e intervien en mlt iples co mp onentes del
sistema inmunolgico, endocrino y rep roductor qu e
finalmente darn lugar al crecimiento , desa rro l lo y
sobrevida de l fet o semialog nico.
90
Alcira Tor res L y Nicols E Blan co C
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Placenta v anexos
Introduccin
La place nta es uno de los rga nos ms fci lme nte disponi bles par a su estudio, aun as, no est suj eta a exmenes
de rut ina ( 1). Sin embargo, su pat ol oga podra explicar las causa s de morbilidad y morta lidad per inatal en un
alto porcenta je de los casos.
A pesar de los adelant os cie ntficos de la poca actual, los cuales puede n aplicarse en el anlisis de es te rgano ,
la simple inspe ccin macroscpica y un sencillo examen histol gico revela toda una gama de datos que condu cen
a un diagnstico t il para el especialista ya sea es te obstetra, pediat ra o patlogo.
Hay tres indicaciones pri mo rdiales para el envo de la plac enta a un labor atorio de Anatoma patolgica:
En todos los casos de morbili dad y morta lidad perinatal.
En embarazos mlti ples.
Cuando se aprecie una anormalidad macr oscpica.
Para realizar un estud io completo y adecuado de la placenta, sta debe ser enviada en fresco, en un envase cerrado y
con toda la informaci n clnica posible, ya que la patologa place ntaria depende de la historia materna. de los eventos
sucedidos dur ante el trabaj o de parlo, el momento de la expulsin y de las condiciones del feto o recin nacid o.
Divisin, componentes y anexos
Simpli ficaremos el estudio de este rgano dividin
dolo en tres gr andes parte s:
a) Peso.
b) Forma .
a) Supe rficie fetal.
bl Superfi cie de cone.
c) Superficie materna.
a) Cord n um,9ilical.
b) Membranas extracoriales ,
Los ca mbio s placentarios encontrados en estas tres
partes aunados a los datos clnicos son ensamblados
para el diagnstico definitivo.
1) La placenta como un todo
Al final de la ges tacin osc ila e ntre 450 y
600 g, depende del tamao del feto y es proporcional
a s te. Est descr ita una prdida del peso placentario
en las prime ras 12 a 48 hor as despus del parto en un
4 a 10%. Las placentas por debajo del percentil 10, as
como las que est n por encima del percentil 90, deben
alertar ace rca de un trastorno fet al y/o materno. Un
peso pl acen tario baj o, es t a me nudo prese nte en
madr es con preecl ampsia-ecl ampsia y en cualquier
otra enfermedad en la que se encuentra una in
suficiencia vasc ular peri fr ica, as como anomalas
congnitas ( 1). Placentas de peso elevado se aprec ian
en diabetes mell itus, isoinmunizacin por Rh y en
edemas placen tarios por anemia.
Es ge ne ralme nte ovoide y rara mente
redondeada (2,3) , pero pued e presentar difer entes
formas, muchas de ellas no tienen significacin cl nica
y son debidas a los tipos de place ntacin, por lo cua l
se han descrito una gran variedad. tales como la pla
cen ta en ani 11 0; la fenestrada, con ausencia de cori on
vel loso en su parte central ; con lbul os acc esori os o
succe nturiada, donde hay un disco placentar io pr in
cipal unido a otro menor por membranas y vasos, el
cord n e n este caso se insert a en la masa mayor. La
bilo bulada consiste en dos lbulos placent arios ms o
menos de igual tamao. conect ados por un puente de
tejid o cori nico, donde se inserta el cordn umbilical.
Estas dos ltimas formas tienen importancia clni ca
ya que en ellas existen reas de membran as por donde
corren vasos si n proteccin, los cuales pueden presen
tar ruptura y consecuente sangrado ( 1.2,4).
2) Componentes placentarios
Co mo todo rgano del cuerpo humano la placenta
puede pr esentar anomalas cong nitas, infecciones,
trastornos vas culares y tumor es. Enf ocaremos las
parl es de la placen ta desde ese pun to de vis ta y en
esa sec uencia.
(Fig.J-A). Esta cubierta
por el amnios, el cual puede presentar las siguientes
alteraciones: a) Hiperplasia de sus clulas como cambio
reactivo a impregnacin meconi al. b) Infecciones o
corioamni onitis. Son respuestas a procesos infecciosos
asce ndentes. Macrosc picament e el amnios puede ser
normal, pero ocasionalmente puede ser opaco y malo
lient e (4 l. Histolgicamente se carac teriza por cmulos
de pol irnorfon ucleares maternos que se extienden a
travs del ca rian y amnios hacia la cavidad amniti
ca, produciendo vasculi tis fetal en dicha rea; e)
93
94
Senaid e Paiva
Fig. 1. En A se muestra cara fe tal)' en B cara materna .
Bandas amniticas : son pliegues de tej ido conjuntivo
ext raem brionar io revestido por epitel io amnit ico
desprendido de la superficie fetal. Estas bandas pue den
comprimir par tes fetales hasta llegar a la amput acin
o producir defe ctos grave s en la morfolog a externa;
d) Amnios nod oso: co nsi ste en ndulos de 1-2 nun de
di met ro, con st ituidos por clulas epiteliales planas de
la piel del feto y pelos , localizadas sobre la superficie
amnitica, dist intas a la meta piasa esc amosa, lo cua l
es una variante normal (S). Se deb e a una compresin
de mate rial presente en el liquido amn itico o de la
pie l fe tal sobre el amnios, constituye una de las ca rac
ter sticas del 01 igohidram nios (4).
I "1111' in I ("..te. Pocas so n las lesiones macros
cpicas visibles, entre e llas tenemos principalme nte
el trombo inter vellos o, el cual con sis te en un coa gulo
san gu neo en el espac io interve lloso (Fi g. 2-A) . Su
aspecto depende del tiempo de instalacin : los recientes
son de color rojo osc uro, los antiguos u organizados son
de color ros ado p lido. En es te l timo ca so, el tejido
pl acent ari o circundante al trombo sufre cambios
isqumico s. Este fenmeno se ob serva en incompa
tibilidad por Rh o en la precJams ia-ecJampsi a, aunque
tambin se ha observado en embarazos normales . El
resto de las lesi ones en el esp esor del di sco placentario
son microscpicas, siendo la ms comn el depsito de
fibrina perivellosa e interve llosa, debido a di sturbios de
la cir cul acin materna. Otra les in es la cori angiosis
o hipervascular izacin vellosa, la cual consiste en un
aume nto de l numero de vaso s en e l es troma de la ve
llosidad, ms de 10 vasos en ms de 10 vellosidades,
que ocurre n en mltiples reas de la placenta (4) . Se
encuentra aso ciada a di abetes rnell itus, preecJampsia
e isoi nmunizacin.
Las infecciones deb idas a diseminaci n hemat gena,
tales como la Listeria o los componentes de sndro
me de TORCH y la Sfili s, consisten en agregados
cl ulas inflamatorias en el es troma de la vellosidad ,
las c uales pued en ser de tipo ag uda (neutrfi los)
o cr nica (lin foci tos-pl asrnocitos) . La villiti s de
et iologa desconoci da son aquellas que no muestran
las carac tersticas espec ficas de las alteraciones ya
me nci onadas y pue de n pr od ucir ret ardo del creci
mi en to intr auterino.
Las malfor mac iones he mangi o mat osas
de la plac enta so n las les iones ms co munes, las
cuales ocur re n aproximada me nte en 1% de las pla
ce ntas (6). Pu ede n ser ni cos o mlt ipl es (Fig.2-BJ.
gener almente localizados hac ia la pl aca corinica y
es tn asociados a hidramnios e insu fici encia cardaca
co ngestiva por corto c ircuito arterio-venoso de ntro
del tumor (4,7) .
Un hall azg o
co m n en ella son las ca lcificaciones las cua les no
tien en significac in cln ica. Entre los hal lazg os ms
import antes tenemos los infartos (Fig. 2-C) . Son
reas blanqueci nas cuya base es t dir igida haci a e l
lado mate rno y el vrtice hac ia el fet al y son deb idas
a insuficienci a vas cular materna. Su ele n observarse
en hip ertens in induci da por el embarazo y lupu s
sistmico, entre otras patolog as. Esta entidad produce
significan te mortal idad y mo rbil idad pe rinatal (6). El
hematoma retropl accn tario, generalmente debido a
des prendimiento premat uro de la place nta, ocurre en
hipertensiones ind ucidas por el embarazo. Consiste en
un coagulo de dimensio nes var iables, el cual dej a
al ret irarse una de pre si n en la cara mat ern a. El
acret ismo pl acentario (Fig. 2-D) se de be a la ausencia
de dec idua basal end ometrial, lo que pe rmit e a la s
ve llos idades co riales implantarse di rec tamente e n
el miometrio. Se obs er van tres variedades : la crera,
que infi ltra superficialmente el miorne trio , la ncreta
que infiltra un SO % de su espesor y la pr creta qu e
puede llegar ha sta la serosa uteri na. El dia gnst ico se
hace sobre la pi eza del (Itero en total.
Placent a .1' anexos
o
!e
28
1
completa (2D J.
D
3) Anexos
al Cord n umbilical. Constituido por el amnios en
D
su s uperfi ci e externa y tres vasos: dos arterias y una
vena. incluidas en un estroma mixomatoso llamado
D
ge latina de Wharton. Lo pri mero que hay que tomar
~
en cuent a es su longitud. Se considera un cordn cort o
aquel menor de 32 cm y largo may or de 72 cm. El
cordn corto puede presentarse en anomal as fetal es
e
tales como el onfalocele y puede producir secue las
neurolgicas tardas y alteraci n en la form a de los
miembros inferior es debido a di sminucin de los
movi mientos fetales . est asociado a oligohidramnios.
El cordn largo puede presentar nudos. procidencia.
prol apsos y compres iones, ge neralment e est asocia
do a polihidrarnnios ( 1).
La torsin del cordn sobre su eje es otra alteraci n
frecuente y causa muerte fetal debido a la obstrucci n
del fluj o, as como las constricciones con disminu cin
congnita marcada de la gelatina de Wharton a ese
nivel (Fig 3-A). La presencia de falsos nudos puede
conducir a trombosis de los vasos y los nudos verdaderos
(Fig. 3-B) no slo pueden producir obstruccin del fluj o
vascular sino que en los casos no apretados. conducen
a trombosis. La presencia de arteria umbilical nica. la
ms [recuente de las anomalas congnita, vasculares.
n
Fig.2. Pat olog a place ntari a: Trombos tnterv ellosos (2A). hemangiomu (2B), infartos pl acentarios (2e) y placenta acre/a
se ve asociada en un 20% con anomal as congnitas en
el feto e incrementan la morbilidad y la mortalidad. Las
bridas del cordn constan de pliegues de amnios que
se extienden desde el cordn hasta la superficie fetal y
limita los movimientos de ste y su posible compromiso
circulatorio (FigA).
Insercione lid corrlon: stas son clasi ficadas como:
central, la ms rara: paraccntral, la ms frecuente.
marginal (Fi g 3-C) y velamentosa, las cuales son las
de mayor significacin clnica. La insercin marginal
es aquell a que llega al borde place ntario llamndosele
en ese ca so placenta en raqueta y la velamentosa
aquella que se inserta so bre las membranas . en la
c ual Jos vasos no estn cubiertos por la ge latina de
Wh arton y es tn coloca dos entre amnios y cari a n.
hasta alcan zar el di sco place ntario. Estos dos ltimos
tipo s de insercin pueden sufrir laceraciones. com
presin y trombo sis de los vasos y prdida de sangre
fetal en forma alar mante. es pecialmente cuando for ma
par te de la presentaci n, lo cual se conoce como vasa
previa (8-10) .
Las infecciones del co rdn se llaman funicu lit is,
pueden ser aguda s y se carac terizan por prese ntar
neutr filos en las paredes de los vasos los cuales infil
tran la gelatina. Est e tipo de infla maci n se considera
96
Senaide Paiva
Fig. 3. Anomalas del cordn: Contriccin (3A), nudo
verdadero 13B) e insercin marginal (3C).
una respuesta fetal a una infeccin intraarnnitica y
la llamada funiculitis subaguda necrotizante, donde
puede haber calcificaciones de la pared. Ambos tipos
de infeccin se identifican por la opacidad de las pa
redes vasculares, las cuales pueden verse a travs de
la gelatina de Wharton. Algunos casos de infecciones,
tales como la Candidiasis, presentan un moteado
blanquecino en la superficie del cordn (L),
son extremadamente raros, entre
ellos el hemangioma, constituido por proliferacin
neoplsica de vasos sanguneos en la gelatina, los cua
les pueden presentar un patrn capilar o cavernoso.
Fig.4. Brida amnitica.
' ".
/ . ', ",',' '' '
.,
~ : .
Fig. 5. Anomalfas de las membranas: placenta circunvalada
15A) y circunmarginada (5B).
Ot ro tumor an ms raro es el teratoma, derivado de
las clulas germinales.
En est as hay que
precisar el sitio de ruptura de las mismas y medir su
porcin ms corta hasta el borde del disco placentario,
lo cual nos va a indicar el nivel de su impl antaci n en
el tero. Si la ruptura est j usto en el borde se trata
de una placenta de inserci n marginal. Su examen
exhaustivo nos puede most rar la presencia de fetos
papirceos en un embarazo gemelar no sospechado.
La inser cin de las membranas debe ser marginal.
si ellas no llegan al borde del disco, estamos en pre
sencia de una placenta extracorial, la cual al forma r
un rodet e por el pliegue de las membranas sobre si
mismas, se la denomina circunvalada ( Fig. 5-A), si
este rodete est ausente se trata de una placenta cir
cunmargi nada ( Fig. 5-B). La significacin clnica de
estos casos est muy debatida, pero ahora est claro
que la placent a circunmarginada no tiene importancia
funcional. mientras que la circunvalada est asociada
frecuentemente a nios de bajo peso y a un leve in
cremento de mal formaciones congnitas (5) .
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a
97
Ultraes truc tura de la p'lacenta humana
lntroduccirin
Las mue stra s de tej ido placentario humano para observacin microscpica se ob tie nen, en ge ne ral. en el puerperi o
inmediato de pa rto espontneo , ces rea o posaborto, Si bien la biops ia cor inica y los m todos no invasi vos de
observacin intrauterina como ultrasonido, resonancia magntica nucl ear y tomografa cornputariza da han sido
apl icados a la placenta humana con muy buenos res ul tados, e l mtodo que va mos a co nside rar pe rmite estu di ar
la compleja arqu itec tur a de est e rga no. que escapa a los procedimientos se alados.
Se recomie nda to ma r en Sala de partos pequeas bio psi as de 4x l x I mm. con hoji ll as de a fei tar nue vas,
lavad as e n so lucin sa li na o soluci n 0,2 M de s ue rosa e n O, I M de Buffer cacodi lato dura nte I S min uto s
y repetir el lavado tres vec es. Posteriorme nte debe fija rse en so l ucin al 2% de gl utaraldehido e n Bu ff er
cacodilato. el cual deb e permanecer fro . La muest ra as obte nida perd ura vari as semanas y puede ser
procesada en un laboratorio de Micro scopa Elec tr nica para seguir los pasos de rutina para est e ti po de
estudios. La anatoma mi cro scpi ca desc ript iva, act ua lmente se complementa con una combinacin de Micros
copa Electrnica de Transmi si n (MET) , de Barrido (MEB) , Citoq u mica y Citoenzimologa, radioautogra fa
a nivel ultraestructural y el uso de inrnunornarcaje pa ra ident ificar las c lulas (1 J. El patrn de ramificacin
tr idimensiona l del co mplejo rbo l vello so plac entari o, requi ere de la tcni ca de microscopa electrnica de ba
rrido. con la cual pod emos explorar grand es reas de tejid o a e levada magnificacin y resolucin, con relativa
rapi dez, ob ten iendo imgenes en tres dimen si on es, co n ma yor profundi dad de ca mpo que la proporcionada por
la mi crosco pa de luz (ML), (2) . Es por es to que utili zar emos las im ge nes de MEB, complementando co n l as
imgenes obten idas previ amente co n ML y MET.
La place nta humana a tr mino. present a un co mpo ne nte incluido en la pare d ute rina de nominada placa basal y el
otro opuesto. que permanece en con tact o co n el amnios. que se de nomina placa co rin ica. Intimarnente asociado
a la pl aca co ri nica est e l cordn umbi lical. La es truc tura microscpi ca de es tos tres compo ne ntes observada
co n la MEB y MET ser motivo de es te captulo.
Las imgenes obte nida s co n MEB procede n de placentas, que fueron fijadas inmed iatamente des pus del parto,
deshi dr ata da s. de secadas en un desecador de punto crtico HCP-2 HITACHI , cubierta s co n Pt-Pd en un El K l B3 y
observada s con un Microscopio Electrnico de B3ITido HITACHI S2300. Las ob tenidas co n MET fuero n prefijadas
en glutaraldehido y posfij adas en cido smico al 1%, desh idratadas, incl uidas en ara ldita. teidas con citrato de
plomo y ace tato de uranil o y exa mi nadas en un Microscopio Elect rnico de Transmisin Hit ach i H-SOO.
Est ub icada en el lado mat erno de la
ellas se ex hibe en la Fig. 2A. Muchas de estas c lulas
place nta. se observa en la mi crofot ografa de bar rido
corresponden a trofoblast o inter sticial, remanent e de
de la Fi g, l . Es t compues ta por las siguie ntes ca pas :
las clulas que en etapas tempranas del embarazo con s
co bert ura de si ncitiotrofoblasto. ca pa de tejid o conj un
tituan la envoltura citotrofobls tica . Algunas de e llas
tivo sup erfi cial, ca pas de c lulas X, ca pa de fibrin o ide
son multin ucleadas y cont ienen verdaderos de smoso
de Nirabuch y dec idua (3 ). No sie mpre s ue len verse
mas intracitoplasmticos, cuando se observan con MET
todas al mismo tiempo, en algunos casos puede esta r
(4). La Mi croscopa Electrni ca de Tran smisi n ha
ausente la regi n de Ni tabucb, Levantami entos de la
placa basal de forma cn ica o irregul ar. co ns tituye n
el septum plac entari o que se int rod uce en el es pac io
entre las vellosidades co rinica s. Suele observ ar se en
esta zona de la pl aca basal. vaso s sangu neos y rest os
de glndulas del endo rnet rio .
Es de inters la presencia del teji do co nj unt ivo super
ficial . en el cual corre n las vell osid ades de anc laje que
se fijan a la porcin mat ern a de la placent a y tienen su
origen en la placa cori nica. El sincitiot rofobl asto suele
ca recer de microvel losidades y so porta las presi on es y
co mpres iones que se producen en el es pac io inter ve
lioso. por las contracc iones uterinas durant e el trabajo
de parto. Debajo del mismo se obse rva una pob laci n
de c lulas X de diferen tes Formas y tam aos, una de
Fig, J. Obser vas e el "in cilio (fl echa ltena) .r la superficie
de separacin placentaria (flecha ancha ). A lo derecha se
Ob H>rI'WJ vellosidades coriale s.
101
Olivar C. Castej n. S.
2 A'
reve lado e n estas clu la, la presencia de una " maqui
nana" subcelular apta para la biosfntesis y secrecin.
Esta s clu las se obse rvan en alg unos casos uni das por
desmoso rnas yen ot ros. aisladas por una substan cia de
mat riz granulo-fila me ntosa complej a. la c ua l ha s ido
denominada Fibr inoide (5 ). Las c lulas X sufren un
proce so de enveje c imiento y pos terior necrosrs (6).
que dando sep ultadas por est e tipo de substancia . As.
restos celulares se observan tam bin en la placa basal.
A veces se obse rvan cl ula s trofoblsucas gi gant es
que tambi n contiene n desmosomas dentro del cito
plasma . Se co noce que las c lulas X son muy ricas en
e lem entos de l citoesquc lcto (4 1y contienen til amen-
Fig . 3. Pi ll ea corurni ca (P C) . COII !'asos ( V) vell osidad
co rt nica troncal ( VCT). sinci cio 51 l' vellosidad ttleclu
curva ). En la parte superior H
j
110 1(/ el anuuos (flecha ) v
102 aneiacto: tastenscost.
tos citoplas mticos intermedi ari os . que permiten la
ident i fi caci n celular a nivel ultraestructural. En es ta
LOna ele la placa basa l. deb ido a la presencia elevasos.
no es raro encontrar otr as cl ulas que se extravasan
como polimorfonuc lea res. macrfagos. etc.
La Microscop a Elec trnica de Tra nsmi sin de la
c lula X trofob lasuca puede ver se en la Fig. 2A. en la
cual se not an detalles de la superfic ie de la membrana
celul ar y la mat riz exrracelul ar externa que la.' rodea .
La cap a de c lulas deciduales se observa en algun os
casos. ce rca de l lmite de la supe rfic re de separaci n
de la placenta del enelometrio. en e l c ua l se obser van
c lulas co n ma rcados cambios dege nerati vos. Esta s
Fig. .J. C lulas cunnuuicas COI/ mu ocondrlus .\
reg iones de comp teio de Golg, (Barra =O.5 lfll1 J.
clula s identificadas previamente con la micros co
pa electrnica de transmisin (7) , se reconocen por
tener prolongaciones de la superficie de la membrana
ce lular, en forma de raqueta o de pequeas vejigas,
sostenidas por prolongaciones peduncul ares (Fig 28 ).
Estos cuerpos, electrn densos, limi tados por mem
branas, observados en la periferia cel ular, sugieren
un modo de secrecin merocrina en estas clulas.
Las clulas decidua les suelen estar rodeadas por una
matri z extracelular que co ntiene colgeno, fibrina,
fibrinoide y restos cel ulares.
(Fig. 3). Est cubierta por el amnios
cuyas c lulas cuboidales (Fig. 4) han ganado altura.
transformndose en cuerpos polidri cos sos tenidos
por una ca pa subyacente de teji do conjuntivo. Se
compone esta placa de una masa de tejido conj untivo
grueso (Fi g.3). que con tiene las ramificaciones de
arteria s y venas umbi licales. Este tej ido es continuo
con el del amnios, como resultado de su fusin durante
la etapa del embarazo tempr ano,
La placa cori nica. ubicada en el lado fetal de la placen
ta, queda construida por este tejido conjunt ivo comn y
por el trofoblusto con sus dos capas de citouofoblasto
y sincitiotrofoblasto. Durant e el desar rollo placenta
rio. en etapas muy tempranas del embarazo. el tej ido
mesenquimal levanta al trofoblasto. or iginando una
organizacin muy compleja de vellosidades corinicas.
similar a la de un tronco de rbol principal con sus
ramas primarias. secundarias y terciarias. Estas vello
sidades, de di ferentes tamaos y formas. constituyen la
substancia principal de la placenta y quedan rodeadas
por sangre maier.u en el espacio intervelloso. Vario>
tipos de vellosidades cori nicas, con la misma estruc
tura bsica. pero de diferente especializacin funcional
han sido caracter izadas en esta compleja organizacin
Ultraes tructura de la I!lacenta humana
(1) : vellosidades troncal es, vellosidades intermedias
maduras (Fig. 5 y 6) e inmaduras , vellosidades ter
minales, vellosidades de fijacin, de unin o anclaje.
brotes sinciciales, conforman la nomenclatura. Estas
sufren durante el embarazo calcificacin districa (8)
e infartaci n vellosa (9).
Los vasos sanguneos que COITen por la placa cori uica
no tienen las caractersticas o rasgos de organi zacin
de las arterias y venas de otros tej idos. Se parecen a los
vasos del cordn umbilical y se ident ifican fcilmente
como vasos sanguneos, pero se dificulta distinguir
cuales vasos son ramas de una arteria umbilical y
cuales son tributarios el e una vena ( 10).
tFig.7). Est compuesto por amnios.
tejido conjuntivo mucoide, dos arteriasy una vena. Cerca
de su conexin fetal puede contener restos fibrosos del
alantoides y saco vitelina. El amnios se compone de una
capa de clulas aplanadas sobre una membrana basal
ntimamente asociada al tejido conj untivo subyacente.
a diferencia del amnios que est sobre la superficie de
Fig. 6. A {o ia/l/iNdo rl sinciciotr o jobinsto .l' o lo derecho
citotrojoblaso. Zona de capil ures (' JI el e.r I I"(' II/{) int eri,:
derec ho (Borm=().5 utn).
Fig. 5. Secci n ! HI11SI' e r S({ ! de /fI /O vellosidad con es/roma de Fig. 7. Ntese el cuunios (ftrcha) , En 0 1/<'11111 inferior se
escasas fib r: y ! JI'C' s{'IlC;O de copilurcs ('JI la !JerUtl/';(I. observe. con e tni nsversa! de arte ria nmb ilira! CO I1 p/il!/:fll'.\
de S il ntima . 103
104
Olivar C. Castcj n. S.
la placa cori nica, que en las preparaciones histolgicas
deja un espacio, por artefacto, entre el conj untivo del
amnios y e l conjuntivo ele la placa cori nica, indicando
su dbil adhesi n. El tejido conj untivo del cordn se
compone de una matriz extracelular de glucosamino
glucanos y glucoprotei na en la cual se incluyen fibras
col genas y reticulares, conocida como gela ti na de
Wharton. Ocasionalmente, en la mat riz se loca lizan
vasos ca pilares, fibroblastos y clulas de Hofbauer. Los
elementos elel tejido conjun tivo se elisponen alreeledor ele
los vasos en forma concntrica, tomando ntimo contacto
con las fibras musculares de stos y recorren al vaso en
forma espiral ada,
Las arteri as tien en par edes mu sc ula res gruesas
di spuestas en dos ca pas . una longitu dinal intern a y
otra circular externa. Las membranas elsticas es tn
pobrement e desarr ollada s en estos vasos y pueelen
estar ausentes ( 10). La vena umbilical tambin cumple
es te patr n y presenta un sistema col agenoso elefibras
di spu estas en espira l a lrededor de su capa muscul ar.
El endo telio elela ntima de es tos vasos suele presentar
pl iegu es. los cua les se a linean lon gitudinalment e, en
la direccin del fluj o sanguneo. Por debajo de s te
se observa una organizacin subendot elial de fibras
col ge nas.
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13
Unidad feto-placentar ia
I nt r od ucci n
Cuatro perodos o sistemas relacionados se pueden ident ificar en referencia a la endocrinologa del embarazo:
prei mplanraci n. implantacin propiamente dicha. posi mplanraci n. y el sistema endocri no-metabl i co-homeos
t r ico (Cua dros / ,2,3,4). El de preimplantacin controla la game tog nesis, la conducta sexual. la ovulacin.
concepcin y probablemente la implantacin. En l intervienen hormonas adenohipofisiarias: la estimulante del
folculo o FSH. trficu para el folculo ovrico y la lutei nizante o LH, que acta sobre la ovul acin y el cuerpo
lteo. Aqu existe un alto grado de integracin neuroendocrina. controlada por el Sistema Nervioso Central.
El de implantacin. comienza cuando el concepto llega al endo rnetri o predecidual y por perforacin tisular logra
contactar la sangre materna y finaliza con el comienzo de la funcin placentaria. El embrin se muestra muy
invasivo y proliferativo aunque no haya an una circulacin propia. Algunos de los eventos de este perodo.
pueden ser. al menos parcialmente. depend ientes del genoma paterno, por los procesos llamados dc impresin
gen rnica ( 1). El tej ido de la mola completa. por ejemplo. der iva totalmente del genorna paterno. La mola es
fuertemente agresiva. invasiva y proliferativa, al igual que algunos tumores slidos embrionarios (retinoblasto
ma, tumor de Wilms) en los que hay retencin del cromosoma paterno y prdida del materno. Se desconoce si
la implantacin depende del control materno o del mismo embrin. pero algunas experiencias sugieren que el
genoma paterno puede mediar este proceso. Entre los genes relacionados con la implantacin, se han estudiado:
el TGF 11. Xist, el polipptido Masociado a la ribonucleoproteina de ncleo pequeo, el H19.el de inactivacin
del cromosoma X y el de -hCG (2.3).
Con la implantacin del blastocisto. se produce apoptosis del epitelio endomctri al, el estroma se eJ ecidualiz a y
aparecen clulas inflarnarorias. productoras de citocinas importantes como el Factor de Crecimiento Epidrmico,
el Factor Transformador del Crecimiento. el Factor de Creci miento Epidrmico que se une a heparina y el de
Necrosis Tumoral.
Los eventos posirnpl antaci n, tienden al mantenimiento del embarazo. el desencadenamiento del parto y el
amamantamiento del neonato. Existen las mismas hormonas que en la preimplantaci n, pero con funciones
nicas del embarazo. El cuerpo lteo cclico. pasa a ser cuerpo lteo gesracional. con actividades especficas
tanto en lo cualitativo como en lo cuantitativo. Adems, aparecen otras hormonas como gonadot rofinas placen
tarias, esteroides feto-placentarios. hormonas metablicas placentarias como el HPL citocinas y otros ppti dos.
Como en los primates. en el humano se pudiera extirpar la hi p fi sis y los ovarios a poco tiempo despus de la
implantacin. ya que la funcin endocrina mantenedora de la gestaci n. es asumida por el feto y la placenta.
En especies inferiores como el mapurite, los apareamientos estriles pudieran conducir a un seudoembarazo,
indistinguible del embarazo normal en duracin y estado endocrino.
.,
El cuarto sistema, el endocr ino-metablico-homeosttico, provee la adaptacin del organismo materno a los
cambios impuestos por la gestacin. facilitando el proceso reproductivo y manteniendo el control del medio
interno. Algunas funciones se relacionan directamente con el embarazo, como la producci n de Tirotrofina o
TSH placentaria y de Somat omamotrofina Cori nica Humana o hCS. Otros estn ligados a cambi os maternos
inducidos por esteroides, como el aumento de la protenas transportadora de Tiroxina y Cort isol: efecto de
estrgeno y la modifi caci n de la funcin renal producida por la progesterona.
De las hormonas del sistema poslrnplantaci n. dos parecen ser esenciales para el mantenimi ento de la gestacin:
Estrgeno y prcgesterona. Mientras que las necesicl ades de progesterona son Illuy claras, ya que no existe especie
en la que el embarazo persista sin ella. es menos clara la necesidad de estrgeno. puesto que en algunos animales
pueden extirparse los ovarios y mantenerse slo con la administracin ex gena de progesterona, sin evidencia
de fuentes estrog nicas maternas. Se obtiene una mejor evolucin del embarazo dando una mezcla de ambas
hormonas; pero en ani males cuya gestaciones son de corta duracin. basta con la progesrerona.
Unidad fetu-placcntaria
ya que cada uno de ellos por s solo sera incapaz
El concepto de Unidad feto-placentar ia, fue estable
de completarla, partiendo de pequeas molculas,
cido por Diczfalusy en 1964 y revisado extensamente
como lo hace el test culo. el ovario o la glndula
por l mismo en 1969. En l se establece que placenta
suprarrenal del adulto.
y feto formaran una unidad funcional para llevar a
As. la sntesis de estrgenos, compuestos que poseen
cabo la sntesis de esteroides neut ros en conjun to,
18 tomos de carbono C18, depende tanto de la
107

108
Nelson Velsqucz y Rafael Molina Vlchcz
Cuadro l . Sis tema de preinmplutaci on
f(ORI10,VA ORU;f" v I
n '.\'CU).\'
FSH Adenohip fisis
Adenohipofisis
Foliculo V cuerno lteo
I
I
I
Tr tica sobre el [ol iculo
Ov ulacin, tro fica sobre el cuerpo lt eo
Trtica sobre el sistem a reproductor
UI
Estr genos
Progesterona Cue rpo lt eo
I
Trofica sobre el sistema reproductor
Cu adro 2. Sistema de implant aci n
fo'f ' :".., . , , ' ~ , \' ~ ' t ' ' i n '\'('/' \ 'i (1/I/f ;(,'V rt ' \'f'f( \'
Es r ) tnos O vari os Pro titenui nendo netrial
Progesterona Ova rios Decidualiraci n endome triat
Secre ci n
Impresin genomica Paterno lnvasi n end ome triat
PIV IiI',r I 'in trol o bl stica
Genes ,'
IGF IJ
H- 19
tna ct ivador del cromo soma X
-----dJ:Jj -hce
Pate rno Agresividad trofo bl stica
Imn re.'frJI1 eenomica Mat erno lmnedi r rechaz o al embrin
Ap opt osis endometrial
Citoquinas
EPF
TCF
EPF de hepa rina
TNF
Mat erno Mu erte ce lula r
Dep resi nfuncion inmunotogi ca
Mu ert e celula r
Crecimient o celular
Invasin en dome triat
Destru cci n ce lular
ICF /1= Factor de creci mi ent o purecido a la insulinn l l. EPF= Fact or de crecimiento epid rmi co,
TCF= Factor transf ormador del crecimiento. TNF = Factor de necrosis tumoral,
Cu ad ro 3. Sistema posimplant acion
f( OR l IO S A, ORI(;;.\'
rcvctox
LH Adenohipotisis Trfico sobre el cuerpo lte o
Gon adot rofina corionica Placenta Simila r a la LH
Progestero nu Ov ario V Placenta Tr fica sobre el sistema reproductor
Est rogeno Ovario y Pl acenta Tr fica sob re el sist ema reproductor
Inhi bir co nt raccin uterina
Somat omamotrofina COI 'fni ca Placenta Met ab lica sob re cidos graso s
Tirotropina co ri nica Placenta Trofica sobre el tiroides
Oxit ocina Neurohin fisis Trabaio tle 001'10, tact an cio
Prol act ina Adeno hipofisis Lactan cia. Posible efect o sobre lo [unci n renal
Reiaxina Ovari o Facilita el parto
Unidad reto-placentari a
Cuadro 4. Sistema metablico homeost tico
llOln!o:\.1.
(JRI(;E:\ LI.\1II10S 111 RA:\TE EL
E\ 11Ilo IUZO
nxrn,
Ti rotrofina Ade noh ip fisis Concentracin aumentada Sobre el tiroides
Tiroxina Tiroides T3 total aumentada Metablica
Somatotrofina Adcnohipfi sis Dependiente de la glucosa
sangunea
Sobre el crecimiento y
metabolismo
Adre nocort icotr ooina Adenoh ip fisis Sin cambio Corteza suprarrenal
Conisol Corteza suprarrenal Aumentado Metablica
A ldo sterona Corteza suprarrenal Aumentada' Balance de agua y electrolitos
Insulina Pncreas Al principio, actividad
aumentada, luego disminuye
la actividad sobre la slucosa
Metabolismo de glucosa
y agua
Catec olarninas Mdul a suprarrenal No bienestablecidos Horneostasis
IParatohorm on a
Paratiroides Actividad aumentada
durante embarazo y lactancia
Metabolismo de calcio
y fsforo
Metabolismo del agua
Pigmentacin
I Vasopres ina Neur ohip fisis No bien establecida
Melanocitoestimuladora Adenohipfi sis Actividad aumentada
corteza suprarrenal fetal como de la placenta. Esta
carece de la enzima 17.20 desmol asa. nece saria
para la conversin de pregnenolona y progesterona a
elementos andrognicos, C 19. que son los precursores
de los estrogenos. Sin embargo, la corteza suprarre
nal fetal puede sintetizar C 9, que son transferidos
a la placent a. donde se aro matizan a estrgenos.
Estas obser vaciones han sido corr obor adas por la
experimentacin. de tal forma que cuando se incu
ban separadamente tejido materno y fetal, ninguno
produce estrgeno. pero al mezclarlos s. La sntesis
de androstenodiona ha sido demostrada en estudios
in vitro en puercas y ovejas. y en vivo e in vitro en la
Macaca mulata. La contribucinde la madre es bsica
para la sntesis de esteroides, ya que la placent a no
puede hacerlo "de novo" conel colesterol, el cual pro
viene de la LDL materna, aunque tambin contribuye
en muy pequea proporcin a la formaci n de sulfato
de dehidroepiandrosterona ya que la suprarrenal fetal
la produce 10 veces ms, siendo la produccin total
feto-placentaria -materna de 2 000 mg/da.
En la Fig. 1 se muestra en forma esq uemtica la
produccin de esteroides por la unidad feto-placento
materna, y se aprecia que la progesterona procede del
colesterol materno, suplido por la lipoproteina de baja
densidad que se convierte primero en pregnenolona y
rpida y eficientemente en progesterona, la que alcan
za al final del embarazo una produccin de 250 mg/
mLlda y una concentracin de 30 mg/mL en sangre.
Para formar estrgenos, la placenta utiliza andrgenos
que en la mayor parte proviene del feto, pero tambi n
de la madre, porque posee una capacidad activa de
I
aromatizacin, siendo el andrgeno ms importante.
el sulfato de dehidroepiandrosterona que proviene
de la suprarrenal fetal en su mayor parte. Adems
tiene abundantes sulfatas as que separan el sulfato de
la dehidroepiandrosterona (DHEA-S), para dejar la
hormona libre o no conj ugada (DHEA). Luego sta
es transformada a Androstenodiona (A2), ms tarde
a Testosterona (T) y posteriormente a Estrona (E1) Y
l7 betaestradiol (E2); empero, durante el embarazo. el
estrgeno ms import ante es el Estriol (E3). Cuando
el DHEA-S de origen fetal llega a la placenta, se
forman estrona y estradi ol y muy poco estriol, ya que
el DHEA-S debe ser hidroxilado en el hgado fetal y
secundariamente en las suprarrenales. Sobre el sulfato
de 16 alfa hidroxiepiand rosterona acta la sulfarasa,
qui tando el sulfato, producindose 16 alfa-hidro
xiepiandrosterona no conjugada y luego aromati zada
para formar estriol, que en el hgado materno va a ser
conj ugado a sulfato y otro compuesto mixto: el sul
foglucosiduronato de estri ol, que es como se excreta
en la orina materna. Una parte del estriol queda libre
en el plasma y es la base para algunos estudios de la
funcin fet o-placenro-rnaterna.
Por medio de procesos bioqumicos, la unidad feto
placentaria puede inactivar los esteroides que sintetiza
y en este sentido j uega un papel sobresaliente el
hgado fetal, pero tambin lo hacen los pulmones. la
piel y el intestino.
Los estrgenos inducen un incremento de la LDL
materna y promueven la actividad enzimtica de la ci
tocromo p450. Algunos datos obtenidos en mandriles,
109
Nelson Velsquez y Rafael MoJina Vlchez

PR OGE STER ONA
<l--
HIGAOO
r
PREGN fN OL ONA LO L - e
I
I
EST RI DL GLUCOSIOURONATO DE ESTR 'OL
i
'6 e: QH-
'
/6 oc- OH
ORINA
'1
16 oc DEHIOROfPIA N
DRD5TERONA
G/.UCOSIDURONJo TO DE ES T RI OL
'1
SJ.JLFAT O DE
OEHIDROEPI ANOROS TERONA<J-
SU LF ATo DE
DOl lORDfPI ANDROS Tf RONA DE HIDROf PIAN O ROS TERONA(}--"
Fig. l . Produccin de esteroides por la unidadfeto-plocentaria.
SUL FA ro
r SUl F 4 ro DE
TO S T(R OHA TE S
SUU'4TO
ROST ENOOJON A AND
-
16 o(, -
"

SUPRARR ENAL ES
DE PR EG NENOLON A
l
DHIIOROEPIA NOROSTEROfu.
DE OH -
Df HIOROEPIANOROS TERON
H IGAOO

de la produccin de
SINC/ CIOTROI"OBL ASTO CITOTROl"08L AS TO
!ICG por GnRH del

fG ES TE RONA
I
/
/ ACTl VI NAS
E
_ I NHI 81NAS
\)
.------

[hCG] lGnRH]
i
CI TOOUI NAS
L
sugieren que los esirgcnos placentarios desempean
un pape l muy importante en el man tenimiento de la
funci n suprarrenal fetal. Aunqu e la ACTH ha sido
el nico fact or de mos trado clarame nte. no parece ser
ella so la qui en la regul a. La placenta . por med io de
sus es trgenos al inhibir la actividad de la 3-beta-hi
droxies teroi de- deshidrogenasa. pudi er a ser un factor
regu lador de la zon a fetal de la corteza suprarrenal.
Los co ncep tos emit idos en el pasado e n relacin a
la denominad a unidad feto- place ntaria han sido
revisados ms recientemente por otro s investigadores.
111I
e incl usive. puestos en duda algun os de ellos. Wi nter
(i NSULINA
PEPTI DO VASOINTESTl NA
ADRENALIN A
1
PROST AG LA NDIN A S
0' P
1
0 I DES
Hg. 2. Modul acion
-' citotro fobiasto.
( 1985) puntuali z que la unidad fctoplace ntaria no
es t pr esente en algunos ani males y que no existe
una hormona que estimule la DHA par a regular la
funcin supra rre nal fetal: en ca mbio. existen efectos
inhi bidores causados por el increment o de cstrgenos
produci dos por la placenta y que el papel de las glan
dulas suprarrenales fetales puede ser idnt ico al del
adulto: secre tar can tidades de corriso l y aldos tero na
para permitir la sobrevida despus del nacimient o.
Neville y O'Hare ( 1982). pos tularo n que los esteroi
des C 19 de origen suprarrenal. no son esenciales para
el curso normal de un embarazo. ya que se ha reporta
do gestacin de durac in nor mal en casos muy raros
de insufcienci a placent aria en ausencia congnita de
glndulas suprarr en ales fetales.
Los estudi os genticos, de biologa molecular. de
i nmu nol og a y de inge niera ge n tica molecul ar ,
prob ablement e con tri buya n e n el futuro a esclarecer
muchos de los aspec tos de la fisiologa del emba razo
no resuelt os.
Hormonas proteicas, p ptidos, ueurop pti
dos, factures reguladores del crecimiento y
ctnquinas
Hemos anali zado la sntesis de es teroides plac en ta
rios, pero se ha sea lado la ex istencia de ms de 30
hormonas producid as por la place nta a las cuales se
han car ac teriza do sus receptores. Entre ellas, adems
de los es teroide s, se e ncuentran hormon as protei cas,
pptidos, neu ropp tidos, factor es de crec imiento y
citoquinas . Todo s es tos ele me ntos deben ac tuar en
perfect a armo na par a e l desarro llo fetal. As por
eje mplo , debe ex istir una perf ecta coordi nac in entre
en do metrio y blastoci sto par a que se produzca la
imp lantaci n. De no ser as , se ex plicara la prdi da
natural del 50% de los e mbriones . y el aborto pos
implantacin de ms del 30 % (4).
Hormona gonudntr pica y su regulacin
La hormona Gonadotr pica Co rinica Humana (hCG)
es una pro ten a prod uc ida por el sincitiotrofoblas to
y sec retada a l esp acio intervellos o, que aumenta con
rap idez los primeros da s posimp lan tac i n, llega a
un mximo de 100 000 UI/L ) a la 9' semana, para
descend er al fiial de l e mbarazo a I 000 UUL. En
los embarazos ge me lares, dupl ica su concentraci n
a la 5' se man a. Su s ntesis se correlaciona bien co n
el ni vel de ade nilcic lasa durante la diferen ciacin
del trofobl asto. Se ha lla en la mayora de los tejidos
humanos nor mal es, en la orina de mujeres u hombres,
y en al gunos tipos de c lulas ca nce rosas.
La hCG est compues ta po r dos subunidades: la al fa.
de 92 aminocidos. y la beta de 145; ambas unidas
e
en for ma no covalente. La hormona completa y sus
a
subunidades son secretadas por el trofobl asto d urant e
todo e l embarazo normal y por tumores derivados
de l, mal ignos o beni gnos. Ade ms, existen otras
dos fracci ones libres de la hCG que pued en tener
importanci a en la act ividad biolgic a o inmu nol gica,
que son : e l pp tido Ca rbox ilo-terminal que aba rca la
fraccin C terminal de la subunidad beta (CPT-B)
y el denomi nado "fragmento del centro beta", que
corresponde al 70 -90% de la hCG inmunorreactiva de
la orina. La subunidad alfa es comn a la LH y TSH,
Unid ad fet o-pl acentaria
de a ll la importanci a de la determinacin es pec fca
de la subunidad beta.
Se ha aislado una sustancia similar a la GnRH hi
potal rnica producida por el cit otrofob last o y que
pro bableme nte sea la cau sa del increme nto de GnRH
en sa ngre de emba razada s. Este aume nto va par al elo
al de hCG y al agregar a los medios de cultivo una
sus tanc ia antag o nis ta de Gn RH, se di s mi nuy e la
co nce ntrac in de hCG al inh ibirse la conce ntracin
de GnRH. Mi en tras que la GnRH pl acent ar ia inh ibe
la sntesis de cstr genos y progesteron a, la hCG la
esti mu la, so bre todo la de progestero na (Fig.2), lo
qu e ind uce a pen sar que exi st e un asa reguladora
en tre las secreciones de GnR H, hCG y es tero ides
place nta rios (5).
Otra s sustancias, las inhibinas, prod ucidas por el
citotrofo blas to, parece que tambin modu lan la sec re
ci n de hCG a tra vs de sus recep tores pl acen tar ios,
de mane ra auto y paracrina. La inhibi na di sm inuy e
la secrecin de hCG induci da por GnRH, mie ntras
que la Activi na (Ba Ba) la increment a. Es pro bab le
que este s istema regu lador de la secrecin de hCG
pud iera es tar regul ado a su vez por ca tecolarni nas,
prostaglandin as, factores de creci mi en to y ueuro
ppt idos producidos loc alment e. El p ptido int estina l
vasoac tivo (VIP) y el Neuroppt ido Y es timulan la
liberaci n de inhibinas: La insul ina, la adrenalina, las
prostaglandinas PGE y PGE2. e l factor de crec imiento
epiderrnal y el mi smo VIP estimu lan la liberaci n
placen taria de Gn RH. Las hormonas esteroide as y
pptidos e ndg enos op ioides, ta mbin modulan la
sec rec in de GnRH y en co nsec uenc ia la de hCG.
El es trad iol y e l es triol potencian la 8 bromo- cA MP
e n los cu ltivos de c lulas de placen ta. en tant o qu e
INSULINA
ANGIOSTE51NA Ir
1

hPGH I <J-.-...
1---
+

R.F
r- ss
t--
SI Ne /C/O T RO FOBLAS TO CI TO TR QFO B LA 5 T O
Fig. 3. Modulaci n de la secrecin de hPGH. hes. 111
112
Nelson Velsquez y Rafael Molina Vlchez
la progesterona di sminuye la sntesis de GnRH. Se
cree que la disminucin de GnRH obse rvada a la 10'
semana de embarazo, es t rel aci onada con el incre
mento de progesteron a y a la secrecin de pptidos
opioi des que di sminuyen la secrecin de GnRH de
una man era s imila r a los que oc urre a nivel hipotal
mico (S). Existen dos incrementos en la concent racin
de inhibinas dur ant e el embarazo: una entre la 8- 10
se ma na que sealara la producci n de inhibin as por
el cuerpo lt eo y el otro, mayor que el anterior, ce rca
del trmino, es tara dado por la placen ta.
Somatomamotropina cor nca humana(he S)
En el ao 1962. Josimovich y MacLaren descubrieron
en al suero de e mbar azos de trmino, una sustancia
altamente lact ogn ica en animales e inmunolgica
ment e relacionada con la Hormona de crecimiento
hipofi siaria, a la cual llamaron Lactge no Placent ar io
Humano (hPL). cuyas propi edades Iactog nicas no
han sido bien demostrad as en el humano. En la actua
lidad . se conoce como Somato-rnarnotropina Corini
ca Humana (hCS) y es una hormona pol ipeptdica con
una sola cade na de 191 ami nocidos produ ci da por
el si ncitiotrofob lasto. Su ge n se local iza en el brazo
largo del cromosoma 17, mientras que el de la PRL
se sita en el cromosoma 6, en el mismo locu s del
Ant gen o Leucocit ar io Humano (HLA) (6).
Se ha identifi cado un p ptido que se difere ncia en
13 de los 191 aminoc idos de la Hormona de Creci
miento Hipofisiari a, y se ha denominado Hormona de
Crecimiento Placent ari a Humana (hPGH).
Existen eviden ci as de que la sorna tos tatina (SS)
posee efecto inhibidor de la hPGH . Esta, y el factor
liberador de la hormona de crecimiento, producidos
por el trofoblasto, puede n regular la s ntesis de hCS
de forma similar al control hipotal rnico de hGH
hipofisiaria. La insul ina la estimula y se cree que la
dinorfina y la angiotensina 11 , producidas localment e
por el trofoblasto, tambin la regul an, actuando sobre
rece ptore s espec ficos a travs del c-AMP y la pro
teinquinasa C (Fig. 3).
La bPGII est compuesta por 2 formas, con PM de 22
y 2S k., la lt ima glicosilada . Su secrecin se ini ci a
pro ntament e en el emba razo y a las 1S o 17 semanas
reemplaza a la hGH hipofi siar ia para ma ntener luego
una sec recin cons tante, no episdica y, mientras que
la bGH no se detecta a las 35 semanas de ges tacin,
la hPGI-Idesaparece despu s del part o par al el ament e
a la secrecin de bCG.
Los estudio s inici ales sobre hPL haban demostrad o
un increment o proporcion al al tama o placentari o y
a las 30 se ma nas alca nza niveles de 4-10 ug/l , para
luego hacer una meset a o " platea n" e n las 4-S ltimas
semanas antes del trmino. La hPL no tiene vari ac io
nes ci rcadia nas y su media vida es de IS-2S hora s.
La funcin de la hCS parece ser la de proveer sustratos
de car bohidratos al feto y, admini str ada a diabticos
ca usa aume nto exag era do de la glice mia y efecto
Jipol tico, porque movil iza los cidos gr asos libres
y de es ta forma, puede servir de sustituto de energa
en la mad re; de tal mane ra que los aminoci dos y la
glucosa puedan ser conse rvados para el feto.
Co n la di sminucin de la gl uco sa sang unea se pro
duce una cada de la insulina y un aumento de la bPL,
Cuadro 5. Prot eina s plasmticas asociadas al embarazo
NOMBRES r SJ\'NIMOS 1'1,SO MOLECUlAR
Protena plasm tica A asociada al embarazo : PAl'P-A 800000
Proteinas plasmtica B asociada al embarazo : PAPP-B. /000000
Schwangerschalftsprot ein 1 SP
1
f rotel/a plasmtica C asociada al
embarazo PAPP -C. Glicoproteina B ; Especfica del embarazo l' SBG.
Globulina B Especfica del trofo blasto TSG.
90.000
Schwan gerscnalftsprotein 2 SP,. Globulina de uni n de asteroides sexuales
SHB G. Proteina de uni n de esteroides : SBP
65000
Schw angerschalftsp rotein 3 SP). Alfa2. Globulina asociada al embarazo
a2 -PEG. Proteina zonal del embarazo: pAM .
360000
Mocroglobulina B asociada al embarazo: B1- PANl . /500000
Macroglobulina A, asoc iada a/ embaruzo : a2-PAM. 2100000
Protena placentaria PI' / al 1'1'2/
1,2,3,4.5,6.7,8.9, /0 .1 /./ 2./3, /4.15, / 6./ 7, / 8,19.20.21.
Variables
Factor Temp rano del embarazo : EpF. ?
incr ementand o la lip lisis y los niveles de cetona s.
Co n una sos tenida e inadecuada ingesta de glucos a
durante el emba razo, se puede causar cetosis y daar
el desarrollo y la funcin cerebral. La progestcrona,
los es trgenos y la hPL, correl acionan sus conc en
traciones positivamente a los cambios plasmticos de
lpidos. lipoprotei nas y apo lipoprot cinas, que ocurren
.... dura nte el emba razo normal, pero partic ularmen te
con la hCS.
En sntesis, la hCS es diabct gena, insulinolftica y
lipol tica.
Protenas placentarias
Durante el emb arazo ex iste un grupo de prot enas
que aparecen slo con l o aumenta n en for ma im
portante en la circulacin mat ern a. Se han llamado
prot e nas especfi cas, asoc iadas o relacionadas co n el
embarazo, aunque no son prod ucidas exclusivamente
por la place nta. ya que el cndometrio, la decidua y
ra
los tejidos fetales tambin lo hacen . Se encuentran
en m nimas cantidades en lquido folic ular y plasma
...
seminal. Se conoce muy poco de su biologa, funci o
nes o aplicaciones clnicas. Las ms estudiadas han
sido: Schwangerscha fsprotein o glicoprotei na beta - t
especfica del embarazo (SP 1); la prote na place ntaria
A asociada al embarazo (PAPP A) , las protenas 5.
!O, 12 Y 14 (PP5. PPIO, PPI 2 y PP I4) Y el fact or
temprano de l embarazo (EPF) . Su de nom ina ci n
est ligada a alguna de sus funciones o al ord en de
su descubrimien to. Sus pesos molec ulares oscilan
entre 366 k Y750 k. En el Cuadro 5 aparece una lista
1
de esas sustanci as.
SPl
Diez aos despu s del reporte inicial del hal lazgo de la
Soma tomarnotrofi na Corini ca huma na (hPL hCS),
se aisl la SP 1, llamada al principio Glicoprotena
beta-l especfica del embarazo, por su trad uccin ale
mana. Inmed iata mente despus se public el hallazgo
de la PAPP A y. suces ivame nte PAPP B, PAPP C y
PAPP D. La SPI ha sido local izada en el cit opl asma
del sincitiotrofoblas to. pero no en el citotrofoblasto
y se desconocen muchas de sus fun ciones biolgicas;
pero " in vitro", se sabe que se une d bilment e al
est riol y tiene acti vidad inhibit or ia sobre las clulas
linfo c ticas T. Podra teor izars e que sea un factor de
atenuacin inmun ol gica, evita ndo el rech azo de l
conceptus. En favo r de es to, se ha observado que las
mo nas cyno mo lgus y co nejas inmunizadas contra
la SP 1, abort an o no se embarazan. Tambin se ha
es tablecido que act a so bre el crecimiento ce lular
y placentario.
Unidad reto-Elacenlaria
Cuadro 6. Diagn stico temprano del embarazo
Marcador
Dias pos-ovulaci n
(dctecci n)
EPF 1
Pro -renina 10-12
/ ce 911
SP 18-23
Soco gestacional 21
PAPP-A 28 33
PP 42
Latidos cardiacos fet ales 42
Ya que aparece en el plasma a los 20 d as de l pico
ovul atorio de LB, podra uti lizarse en el diag nstico
temprano de l embarazo, pero las determi naciones de
la subunidad beta de la hCG se han s implificado y ha
demostrado exce lente util idad prct ica, de modo que
el uso de la SP1, de bera reser var se a las paci entes
que reciben hCG, la cual e nmascarara el diagn s
tico precoz. La medicin seriada de la SP 1, ha sido
ensayada para predecir la evolucin de embarazos
amena zados y. como se encue ntra elevada en suero
de por tadoras de fetos con sndro me de Down, aun
que no en el lquido amnitico, se ha pen sado en su
utili dad diag nstica . La SP 1. se encu e ntra disminuida
en casos de retar do de crecimiento intrauterino . aso
ciado o no a la preec larnpsia. lo que tambi n podra
abri r un ca mino de utilidad prctica. Se ha sealado
su uso como mar cador tumoral, e n la enfermedad
del trofob lasto, en tumores malignos mamarios. de
pulmn , estmago, col on. rec to, ovar io, tes tculo.
mieloma ml tiple y sarcoma.
PP 5
Fue ex trada de pl acentas a trmi no por Bohn y
Wi nckler en 1977 . Se e ncuentra en el cito y sincitio
trofoblasto temprano s, aunq ue tambin e n clulas
endoteliales , de endomet rio y en el lqui do folicular
de ovarios sobreestimulados. Se ha con siderado como
un anlogo de la antitrombi na 111, porque ade ms de
inhibir las protenas, lo hace igualmente con la plas
mina y la tripsi na. Fuera del embara zo, se presume
que acte en el mecanismo menstrual yen la motil idad
espermtica. Se ha ensa yado como indicador de fun
cin placentari a, pero se requiere mayor informaci n.
Au nque se le ha encontrado buena correlacin con el
peso fetal, parece no ser til para estudi ar ret ardo de
crecimi ento int raut er ino.
PI' 10
Se ori gi na tanto en endometrio como en trofoblasto.
113
114
Nelson Vel squez y Rafael Molina Vlchez
Disminuye en la preec lampsia, dependiendo de su
severidad, as como la diabetes rnellit us asoci ada
al embarazo, sobre todo si se complica con retardo
de crecimiento , malformac in co ngnita o muer te
fet al.
PAPPA
Producida e n ci to y sincitiotrofoblas to, se ha localiza
do en hgad o y bazo feta l, en estmago de adu ltos, el
endometrio, lquido folic ula r y seminal yen el suero
humano masculino. Es inhib idora de la inmunidad,
de las proten as y la coagulacin. Pudiera ser usada
como ndice de madurac in foli cular, pero no ha
sido relacionada con la habilidad del vulo para ser
fertilizado. Se eleva a partir de la sptima semana
de la lti ma menstruac in, expone ncial mente hasta
tr mi no y aumenta ms dur ant e el trabaj o de parto.
Est aume ntada en el embarazo gemelar, ausente en el
sndrome de Cornell de Lange y, los result ados en pre
ecla mpsia y diabetes mellitus son contradictor ios.
EPF o Factor temprano del embarazo
Aparece a las 24 horas de la concepci n y su acti
vidad se eleva en la pri mera mitad del embarazo,
para desaparecer en el tercer trimestr e. Es el ni co
mar cador de la ferti lizac in que es posit ivo cua ndo
todava el cigoto es t en la trompa. Si se encuentra
transitoriamente en una fase luteal , deb e con siderarse
que ha habido una prdida temp rana del embrin.
Co mo la hCG aparece en el pl asma a los 9 u 11 da s
posov ulatorio s, el EPF pudier a dar lugar a una prueba
de embarazo mucho ms precoz.
Las otras prot e nas asociadas al embarazo , no han
sido es tudia das en detalle. En el Cuadr o 6, se se ala
el momento de aparic in de algun as y su relacin con
hallazgos II 1trasonogrfi cos.
Pro-Renina plasmtica
Hay evide ncias de una gran pro porci n de abortos
espont neos durante el perodo de pre-implantaci n,
la cual di sminuye al aparecer los latidos car dacos
fetales y como existen pocas pru ebas para la deter
minacin muy preco z del embarazo se ha tratado de
investigar si la concentrac in plasmt ica de pro-re nina
pudiese ser una prueba de ello y su posib le uti lidad
clni ca co mo pron st ico e mbr iona rio. Un estudio
rec iente ha demost rado que niveles pla sm ticos de
pro-renina medidos por mtodo s i nrnunorradiom
trices de 550 uM/mL o superiores puede predecir
co n exactitud un embarazo normal, antes de ser de
tectados niveles de hCG o la a paricin de los latidos
cardacos (7) .
Las hormonas como indicadores de bienestar
teto -placentario
Los cambios cuali y cuant itativos e n la produccin de
hormonas y otras susta ncias biol gicamente activas
durante el embarazo hacen que vare con la edad de
s te la posibilidad de usarl as como indi cadores de
utili dad clnica. Hay que conocer y tener en cuenta
la curva de prod uccin durante todo el emb arazo ;
as la Gonadotrofina Corinica Humana (hCG), o su
subunidad 13, es de utilidad al co mienzo del embarazo,
hasta la spti ma se mana aproximadame nte, ya que
en la 9' semana ha descendido fisiolgica mente. En
el embarazo reci ente, el ascenso de la hCG diar io es
importante, elevndose exponencial mente, no siem
pre de una manera lineal. Algunos como Rsquez y col
(8), no encuentran correlacin entre el tamao del
saco y la co nce ntracin de B-hCG en 156 pacientes
que haban co nceb ido despus de proced imientos de
reproducc in as istid a. Esta elev acin podra sugerir
que es un buen mt odo para seguimiento y detecc in
de anomalas como embarazo cct pico, enfermeda d
del trofoblasto, em barazo m ltiple y muerte embrio
nari a. Correlac ionndose con los dat os ecogrficos
de saco amnitico y actividad cardaca embrionaria,
puede se alar pronsti cos en caso de san grado en las
primeras semanas del embarazo.
La dete rmi nacin cua litati va de la subuni dad 13 de la
hormona corinica en plasma, con st it uye, en caso
de re traso me nstrual , una prueba ca si inequvoca
de embarazo. Los estudios ecosonogrficos de alta
resol ucin y transvaginales per miten la visualizacin
del saco amnitico y sus caractersticas morfolg icas
o el nmero de ellos en embarazos tan tempranos
como de cuatro semanas y la deteccin de mov i
mientos embrionarios y actividad cardaca a los 42
d as pos-ov ulacin. Podemo s sospechar la presencia
de embarazo extrau teri no muy tempranament e, si
las concent rac iones de B-hCG son men ores de lo
es perado para el ret raso mens trual, y hay aus encia
de saco embrionario intrauter ino; de es ta forma, po
dra decidirse el tratamien to mdico, laparoscpi co
o qu irrgico con servadores de la trompa de Falop io
antes de que ocurra la ruptura de la misma o el aborto
abdominal (9). Es de mal pronst ico un embarazo
temprano cuyas ci fras seriadas de B-hCG, en de vez
de aumentar, dis mi nuya sus co nce ntraciones y pued e
co nfirmarse la muerte del embrin, con cifras bajas
de 13- hCG y ausencia de mo vimientos del mismo,
despus de 42 das posovulacin. El "huevo huero o
ciego " se diagnos tica con datos si milares a lo anterior.
r
Sin embargo hay que considerar la posibilidad de ovu
lacin y fecundacin ret ardadas, en cuyo caso vale la
e
pena espe rar una semana y repetir los estudios.
Cuando existen niveles elevados de B-hCG y creci
miento uterino no acorde con la edad gestacional, se
debe sospechar la presencia de embarazo mltiple y/o
ta
enfermedad del trofoblasto; el nmero de sacos en
ro;
el primer caso y la imagen en "copos de nieve" en el
:;u
segundo darn el diagnstico definitivo por ecografa;
&o,
no se justi fican errores ecogrficos en embar azos de
. e
ms de nueve semanas.
En
Los conjugado s es trog nicos uri narios fueron uti
lizados en pruebas de funcional ismo de la unidad
fctoplacentari a ( 10), pero no dieron los resul tados
esperados y ms tarde se determinaba en el suero sus
fracc iones libres no unidas a protena de transporte
pero tambin han perdido vigencia para ser reemp la
e
zadas por pruebas no endocr inas ( 11,12).
La estre na comienza a elevarse a la 6' semana de
gestacin, pero su amplio rango de normalidad impide
su uso clnico. La concentracin de estradiol vara de
6 a 40 mg/mL a las 36 semanas y desde all hay un
aumento acelerado hasta el trmi no, proviene tanto
de la madre como del feto a partir de la dehi droepian
dros-terona srica (DHEA-S) por lo que su utilidad
clnica ha sido relegada. El estriol es detectabl e a la 9'
la
semana, paralelamente a los precursores suprarrenales
del feto; sus concentraciones hacen un "platean" a las
, a
3 1-35 semana s, alca nzando cifras varios miles ms
a
altas que en la no embarazada .
Algunos defectos congnitos o genticos, como el
sndrome de D c i ~ n , se sospechan al encontrar niveles
de B-hCG y alfafetoproteina elevadas con es triol no
conjugado bajo, pudiendo disminuir el nmero de
arnniocentesis en mujeres menores de 35 aos con
determin aciones en rango normal ( 13).
ia
En la medida que el embarazo avanza, como por
la
ejemplo entre las 8 y 20 semanas, ya las determi
naciones hormo nales seriadas o no, van dejand o de
ser tiles para su evaluaci n, por el amplio rango
de sus concentrac iones y ac el juicio cl nico y la
ecosono-grafa son de mejor utilidad. Al principio
se sugiri que los altos niveles de B-hCG unido a
z
niveles bajos de hormona lact geno placentaria
(hPL), pudieran ser caracter sticos de enfermedad del
rrofoblasto, pero se han reportado niveles elevados de
ambas hormonas.
La medicin de las concentraciones sri cas de hPL
r.
ha sido utilizada como un indicador de bienestar fetal
y los valores por debajo de 4 ng/mL despus de las
30 semanas de gest acin corresponden a la "zona de
Unidad feto-nlacentarla
peligro fetal" de Spelacy. con la muerte del SO al 80%
de los fetos. Otros investigadores. por el contrario, han
encontrado un alto porcentaje de falsos negativos en
cuanto al desarrollo de acidosis, hipoxia y sufri miento
que no fueron antici pados por la concentr aciones
de hPL. Nielsen y col ( 1977) un emba razo de curso
completamente normal con virtual ausencia de hPL.
Teniendo en cuenta que hay fetos de menos de 500
gramos que sobreviven, en algunos casos pudieran ser
de valor pronstico los niveles de hPL, estriolo pptidos
placentarios. En alas anteriores, las determinaciones de
los niveles de progesterona y estrgc nos totales en orina,
o de hPL plasmticos fueron utilizadas como pruebas
de bienestar fetal o de reserva placentaria en embarazos
complicados; pero el amplio rango de sus concentracio
nes y su variabilidad en el transcurrir del embarazo, as
como la interferencia en su produccin, que ocurre en
casos de insuficiencia heptica materna y al administrar
algunas drogas como rifampicina, ampicilina, corticoi
des, entre otras; le resta confiabilidad clnica y la han
relegado, en bsqueda de otras alternativas. De forma
similar ocurri cuando se utiliz la determinacin de
las fracciones libres de las hormonas, de las cuales, el
estriol en plasma fue la mas til, pero fueron sustituidas
por mtodos biofsicos. Sin embargo, aun cuando su
uso ha sido restringido es vlida su determinacin en
embarazos de alto riesgo si se comprueba un descenso
plasmtico, puede existir indicacin de interrupcin del
embarazo, pero debera realizarse prueba de tolerancia
a las contracciones, o del reto a la oxitocina o pruebas
no cstre santes de bienestar fetal. fcilmente realizable
en cualquier centro a muy bajo costo.
Como hemos expresado anteriormente, los estudios
endocri nolgicos utilizados para la evaluacin de la
actividad funcional de la placenta y del bienestar fetal
antenatal en orina, plasma o lquido amnitico, han
sido reemplazadas por las llamadas pruebas electr
nicas o perfiles biofsicos, para lo cual es fundamental
el uso de equipos de ultrasonografa . Este reempl azo
es debido a varias razones: las concentracio nes hor
monales esteroideas presentan amplias variaciones, la
gran complej idad tecnolgica para determinarlas, el
carcter repet itivo y su alto costo, entre otras.
AIgunas de estas pruebas electrnicas han sido deno
minadas estresantes o no cstresanres de acuerdo a si
producen o no esrimulaci n de la contr accin uterina,
tambin llamada s pruebas de reactivi dad fetal. Entre
ellas se mencionan: la de los movimientos fetales,
descri ta por Sadosky y analizada en detalle por Ra
yburn ( 1985 ); la prueba de esfuerzo por contracci n
con la oxitocina o del reto a la oxit ocina (OCT) ;
115
Nelson Velsquez y Rafael Molina Vlche1.
Cuadro 7. Hormonas proteicas de la placenta, decidua y membranas Jetales.
I/OI"I/UII/a,\ glucoprotcicas y p ptidoplacentarios.
Gonadotrofina Corin ica Hum ana (hCG)
Somaunnamot ropina Corionica Humana (hCG)/ Honnona Lact geno Placen/ari o Humano (hPL),
Hormona del Crecimiento Placentaria Humana (hPGR),
Hormona Liberadora de Gonadot rofin as/ Factor Liberador de Hormona Lutein irant e Placentaria
Humana (GnRH Placentaria].
Precursor de GnRH/Pptido asociado a GnRH (GAP).
Tirotroft na Corinica Humana (hC T TSH placen/aria)
Corticotropina Cori nica Hum ana/Hormona Adre nocorticotropa Cori nica Humana (hCC) .
(ACTH Placent aria).
Factor inh ibido r de soma tomamotrofina Corionica Humana/Fact or inhi bidor de la Hormona de
Crec imiento Corionico Humano/Somatost at ina (SS).
Hormona Liberado ra de Hor mona de Crecimiento (GhRH/ GRF).
Neuropeptido Y (NI' Y).
Endomctrio, Drridu y .1I<'1nhranas l'ctulc,
Prolactina (PRL).
Relaxino
Prostaglandinas (PG).
1.25 de hidroxicolecatciferot (1.25 (OH) , D,J.
Alfafetoproteina.
I'<'ptidos dI' la [umilia de las inhihinas.
lnhi bin a A y B (Heterodime ro} .
B Y B" ( Homodimero).
AA
Activina.
I', ;p/id"" relacinnudt: CIIn la A(,TII.
Proopi omelanocortina (POMC).
Fragmentos de ACTH
Betaendorfinas
Methioni na -encefu tina human a (Met -enc)
Dinorfina.
Factores de crecimiento y Citoqninas/Protooncgcnas.
Fact or transformado r del crecimi ento Beta (TGF-B)
Facto r de Crecimiento Parecido a la insulina/Somatomedina e (l GF,J.
Factor de Crecimiento Epidrmi co (EPF).
Factor de Crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)
Factor de Crecimiento del Fibroblasto (EGF).
lnt erl euquina 1 y 6 (!L,-IL/
Otro p<'ptidos no placentarios.
Pptido Precursor de la Renina/P rorrenina
P ptido Natriurtico Atrial (AN P) .
las que provocan su libe raci n endgena co mo la
esrimulaci n de l pezn ( 14) ; las que aume ntan la
ac tiv ida d cardaca y/o movimientos fet ales, co mo
la pru eba de estirnulaci n por sonido y vibrac i n y
hay gran ex per ienc ia en relacin al perfil biofs ico
fetal (15-17 ).
Por otro lado la sonog rafia, y mejor an su uso trans
vaginal, ha permiti do confirmar y eva luar la ge stacin
116
mu y tempr an am ente ; as se puede co mpro ba r la
pre sencia de saco viteli no a la S" se mana de la ltima
menstruaci n , au nque se ha comprobado un saco
gestaciona el da 15 de la tran sferencia intratub ri ca
de gametos (8).
Con el uso de la ultrasonografi a transvaginal la ma
yora de los embrio nes pueden ser vistos a los 17 das
postransferencia y la aparicin de los movimien tos
cardaco s a la 6' o 7' se ma na posterior a la ovulacin,
lo que indica un buen pronstico para el embarazo.
la
o
t-
El s istema doppler pul sado a co lor. ha perm i tido
mos trar c urvas de fluj o sanguneo s en di fere ntes
reas maternas-fetales; embrin, placent a, art erias y
venas uterinas. cordn umbilical y feto; co n ello se
ha podido de mos trar una correlacin posi tiva entre
las elevaciones de los ndices de resistencia vasc ular
y la presenci a de hi poxia, hiperc apn ia, hiperlac tac i
de mia . Algunos indican interrupci n del embarazo
al enco nt rar fases dia st licas borradas (FDB), otros
han llamado la atencin sobre diferentes signos de
alar ma como la variabilidad del ujo, elevados ndi
ces sistlicos/d iastlico s, patrn bimodal o mixto.
fases dias tlicas reversas (FD R) y FDB, algu nos
de es tos pued en mej orarse con la admini stracin de
droga s vaso dilatado ras ( 18, I9).
En nue stro servicio de hos pitali zacin caela vez
hacemos menos determi naciones ele es trio l libre
plasmt ico po rqu e con tamos co n las pr ue bas de
reserva place ntaria estr esan tes o no y las pruebas
de monitoreo electrnico fetal. Co mo cas os anec
dt icos podemos ci tar el caso de dos gest antes, una
que sufri un choq ue elctrico y otra que des pert
en un ambiente de humo por estall ido del aire acon
dic ionado. ambo s productos naci ero n sanos, se les
determin es triol libre e l cual fue reportado como
normal; pudiese est ar indicada su de terminacin en
caso de asp iraci n de gases txicos u otros agentes
de toxicidad feta l ignor ada (Bombas lacr imgenas,
humo por incenelio, etc).
Queda por definir el papel de la de terminac in de
los pptidos Y. pro ten as especficas placentari as
y sustancia s relacionad as co n ellas en embarazos
norm ales o patolgico s.
Ya que el factor temprano del emba razo aparece a
las 24 hor as ele la concepcin, es tiI en casos de
fertilizacin asistida. cuan do se ha utili zado la hCG
exgena. que puede co nducir 3 falsas pruebas ele
embarazo posit ivas o embarazos bioqumi cos.
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117
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lutrnducci n
El lquid o amnitico (L.A .) contenido en el amnios cubre el emb rin desde el duodcimo da de fecundaci n has ta
el nacimient o. Es cristal ino al principi o, pero con el progreso de la gestacin ca mbia de aspect o, por el depsito
de clulas. Janugo retal y otros componentes . tornndose gr umoso al trmino del embar azo. En presenci a de
anox ia toma un tinte verdoso. cuya intensid ad vara desde verde tenue hasta verde osc uro tipo "sopa de arveja s"
cuyo significado clnico se analiza en el ca ptulo Patologa del lquido amnitico .
El volumen es variabl e. depe ndiendo de la edad ges racional en la cual se mide . y el es tado fisiolgico o los
ca mbios patolgicos presentes. Su estudi o es una vent ana abi ert a para la evalu aci n clnica deJ feto y su rel acin
con la madre. por lo cual es un fiel reflej o de la unidad feto-place ntaria.
El volumen en exceso o dficit. co noc idos respectivament e como Polihidramnios y Oligohidramnios. son alte
raciones donde pued en exist ir compromisos maternos y/o feta les. por lo cual se es tudiarn en otro captulo.
Mediante muestras del L.A. se pueden efe ctuar estudios para detectar anom alas genticas, trastornos metab
licos, bioqumicos e inmunolgicos de or igen matern o. fe tal o place ntario. por lo que su funcin no se limita
nica mente a la proteccin fet al . co mo se crea anter ior me nte.
Origcn y circulaci n
El saco amnitico se obser va por primera vez entre los
9 y 12 das de la formacin del cigoto. cuando se inicia
la hendidura en la hoja ectodrmica. El agrandamiento
de esta hendidura y la fusi n del amni os primero con
el tallo corporal y lueg o con el corion, forma n el saco
amnitico. que crece de tama o, mientras el saco
vitel ino y el alantoides invol ucionan .
La gnesi s del L.A. no es t totalmente dilucidada
( 1-3). Se sabe que en su formacin interv ienen los
siguientes rganos (Fig l }:
- Membranas ovulares y placenta
- Cordn umbilical
- Rin fe tal
- Co nducto trqueo-bronqu ial
Al comienzo del embarazo el L.A. es la resultante de
la dilisis del suero materno a travs de las membranas
amniticas que cubren la placenta y el co rd n umbi
lical . de tal mane ra que su os molaridad es similar al
plasma materno. El corioamni os se compor ta por lo
tanto como una membrana semipermeable, que permi te
el paso de agua. electrlitos, rea, creati nina, glucosa y
otras sustancias de bajo peso molecular ( 1-3).
La pie l fetal inte rviene en el intercam bio de agua,
electrlitos, re a y crc atinina, hast a el comienzo de
su querarini zaci n, que ocurre aproximada mente a la
semana 20. Pero ya a las 13 o 14 sema nas . se inicia la
part icipacin del rin fetal. que se hace ms eviden te
e importante a partir de la se mana 20 . cuando cam bia
el volumen y co mposicin de l L.A. por la excrec in
de la orina y s ta se convie rte en la pr imera fuente
de su produccin ( 1.2) . Co n medi ciones seriadas. se
calcula su prod uccin en I 200 mU da (Rabinowi tz
y col. 1989). Esto se puede evidenci ar por ecograf a
o radi ologa de la vej iga fetal , medi ante la inyecci n
intravenosa de un med io de contraste a la mad re.
La ori na fetal es ms hip otni ca que su plas ma y e l
Liquido amni tico
mat erno de bido a su baja conc entracin elec trolt ica.
pero contiene ms rea, crearinina y cido rico que
el plasma ( 1-3). La agenesia re nal . generalme nte
conduce a oligohidra rnnios.
Des pus de la semana 18 interviene el cordn um
bili cal por el cual pasa lquid o. co mo se demostr
med iante trazador es radioactivos (Plent. 196 1). Se
sabe que la ge latina de Wart on se co ntina co n el
esp aci o conj untivo subarnnitico, y en estos sitios
se pueden almacen ar lquidos procedentes tanto del
L. A. como del cordn umbi lical ( 1,2).
Desde de la sema na 20 empiezan a aparecer los Iqui
dos traqueo-bronquiales y al veolares. La s sustanc ias
ms importantes que componen estos lqui dos son
fosfol pidos. co n actividad surfactante, que contrib u
yen a la madurez pulmo nar fet al. Pero la produccin
de es tas secreciones es esca sa y co ntribuye mu y
poco en la form acin y manten imi ento del L. A.,
ya que el 50% que sale de la trquea es deglut ido
inmediat ament e (2) ; s in embargo, basta con recordar
la estrecha rel aci n ex istente en tre oligohidrarnnios,
agenesia rena l e hipoplasia pulmonar par a perca tars e
de su importancia.
Reabsorci n ~ . clirniuaci u
Los mecanis mos ms import antes de produccin,
reabsorcin . se esquematizan en la Fig. l . Entre
los procesos de reab sorc in merecen dest acarse los
siguientes :
Es la principal va de eliminacin
de la cavidad amnitica y co mienza a par tir de la
sema na 16. El feto deglute aproximadamente de 5 a
70 ml. zh, o sea unos 500 mL/d a. que se absorben a
travs de su tracto gastrointes tinal y se excretan por
sus riones o transfer idos a la madre a travs de la
placenta (2) . La ausencia de degluci n, como en la
atresia esofg ica o estenos is duodenal . es una ca usa
import ante de polihidramnios.
121
122
5
Fig.T. Formaci n v reabsorcion del L.A: / = Piel. 2= Ori na.
3= Cordn . 4=Apol'(((() respiratorio .r digestivo 5 = Trons
me mb rano so y = lntramemb ranoso.
A travs de ellas
puede pasar a la circulacin materna por la pared
uterina. favorecido por el gradiente y pasar tambi n
en sentido contrario, lo que se conoce como " Va
rransmcrnbranosa" . Esto tambin acontece a nivel
de la placa cor ial de la placenta y se conoce como
"Va intramembranosa" (1-3). Se le ha dado mucha
importanci a al espaci o conjuntivo subamni tico.
porque puede almacenar lquido procedent e de la
placa corial. amnios o vasos del cordn, a travs de
la gelatina de Warton (2).
Por el mismo pasa por difu
sin simpl e. Moviliza volmenes de hasta 50 mUh.
El L.A. que atraviesa la gelatina de Warton. entra a los
vasos umbilicales, al teji do conj untivo sub-amnitico
y de ah a los vasos subcoriales ( I).
Los movimi ent os
respiratorios, que aparecen a part ir de la semana I 1,
favorecen el paso deI L.A, al feto, pero este mecanis
mo es menos importante. porque la cantidad absorbida
es pequea e inconstante ( 1J.
El L.A. se renueva cada 3 horas en forma completa.
a una rata de 460 ml. zh. El 40o/rde este interca mbio
incluye part icipacin fetal (1,3).
En general se sostiene que el mayor intercambio entre
el compartimiento amnitico y la circulacion marerna
se realiza a travs de las membranas ovulares. mien
tras que la permuta entre el feto y el L.A, vara a lo
largo de la gestacin: piel, cordn umbilical, rin,
secrecin pulmonar y deglucin ( J ,3).
las ms destac adas son:
1. Proteccin mecni ca. cont ra traumas directo s
sobre abdomen materno.
2. Movilidad fetal, facilita su acomodacin.
3. Ambiente trmico constante.
4. Partici paci n en procesos bioqumicos,
metablicos e inmunolgicos.
El 98%es agua y 2%sustancias org
nicas y sales inorgnicas. Al progresar el embarazo
se aaden, en concentracin progresiva partculas en
suspensin, como clulas fetales, del amnios. lanugo
y v rnix caseoso.
Componentes orgnicos:
Las protenas tienen
la mitad de la concentracin del plasma materno hasta
la semana 16. con discreto aumento progresivo hasta
las 28 semanas. para luego volver a disminuir en
forma paulatina, Estn constituidas por 60%de alb
mina y 40%de globulinas, Se cree que provienen del
plasma materno. por un mecanismo de ultrafiltracin
selectivo. ya que no se ha n encontra do protenas de
alto peso molecular. Por la gran dispersin de valores,
no se le ha podido encontrar aplicacin clnica. Con
respecto a los aminocidos su concentracin tambin
disminuye a medida que progresa la gestacin. Su es
tudio es importante en algunas anomalas hereditarias
del metabolismo. Consideracin especial tiene la a
fctopro rena. una protena similar a la albmina, que
se produce inicialmente en el saco vitelino y luego en
el hgado fetal. Su concentracin alca nza el mximo
entre las 10' y 14
3
semanas, cuando empieza a dismi
nuir y aparece en cantidades mayores en el suero, por
di fusi n por las membranas, a partir de la 14
3
hasta
la semana 32 (4.5).
Su determi nacin en L.A y suero entre las 16- 18
semanas es importante en el diagnstico prenatal de
defectos del tubo neural y crornosornopatfas. Se miel e
en suero materno, como parte del c lculo de riesgo
de sndrome de Down, conjuntamente con la hCG y
estriol no conj ugado.
La concentracin de glucosa
es inferior a la del suero materno. Sus valores descien
den a medida que avanza la gestacin, Se atribuye su
or igen al paso por la piel antes de las 16 semanas y
por trasudaci n por el coreln umbilical. Se eleva en
diabticas no tratadas y disminuye en los embarazos
prolongados.
Aumentan con el progreso del ernba
razo. El 50'7r son cidos grasos. El principal Iosfoh
pido es la lecitina y le sigue en importancia la esfin
gomielina, la cual desciende porcentualmente a partir
~ . : t o s
de las 35 semana, mientras que la lecitina asciende en
forma importante a partir de la misma semana, hasta
la semana 37, luego lo hace ms lentamente.
Mediante cromatografa en capa tina de L.A. obtenido
por arnnioceutesis. se obtiene el ndice de lecitina-es
ngornielina (L/E). Si es mayor de 2 a las 35 semanas
indica madurez pulmonar fetal. Una modificacin sen
g
cilla de la prueba es conocida como Test de Clemcnrs
azo
(6-9).Tambin se han hecho determinaciones de otros
en
fosfolpidos. de fracciones pequeas del surfactante
go
pulmonar, como el fosfatidil inositol y el fosfatidiJ
glicerol. siendo el primero an ms sensible que la
relacin L/E para diagnstico de madurez (10).
Los cidos grasos no csterificados y el colesterol libre
no experimentan modificaciones importantes, mien
en
tras que los triglicridos y los steres del colesterol
sta
presentan un aumento progresivo.
sra
. en
Aumenta con el progreso del

embarazo. Una concentracin", 2,03 mg/% indican

del
peso fetal", 2 50 I g y/o una gestacin", 36 semanas.
i n
Est relacionada con la madurez renal y peso fetal. Su
de
cuantificacin en L.A. ha sido utilizada extensamente
e s,
como prueba de madurez fetal en la era preecogrfica
:'.on
(11-16).
n
e s-
Entre las ms estudiadas se encuen
as
tran el cortisol, 17ceto.I 7 hidroxiesteroides, pregnan
CJ.
dial. dehidrocpiandrosrcrona, esuiol, gonadoirofina
e
corinica (hCG), prolacrina. lactgeno placentario,
en
insulina, prostaglandinas, etc. Comentario especial.
o
por sus implicaciones diagnsticas y pronosticas, nos
1-
merecen las siguientes hormonas:
Es el que ms se ha empleado en clnica.
la
Las determinaciones de Estriol (E) y Estetrol (E) en
LA, tienen gran variabilidad, tanto en casos normales
8
como patolgicos (Scommegna y col. 1973 y Sciarra
de
y col, 1974). Sus determinaciones en suero se han
e
utilizado para la evaluacin de la unidad feto-pla
;0
centaria, ya que diminuye en casos de anencefaiia.
j y
retardo de crecimiento intrauterino e isoinmunizacin
Rh. Actualmente en desuso, por disponer de pruebas
ms fidedignas para este fin.
a Su mayor concentracin se encuentra en
placenta, suero materno y el cordn umbilical. La
del L.A. proviene de la circulacin materna, a travs
" de la membrana corioarnnitica. Su concentracin
e-n al igual que la de la prolactina disminuye despus de
las 20 semanas.
Est presente en el L.A. en concen
traciones, "' 10 000 ng/mL a las 20 semanas, cuando
empieza a descender. Se produce a nivel de la decidua.
No se conoce actualmente su funcin.
Liquido amnitico
Pasa al L.A.
por simple difusin y su concentracin aumenta
continuamente hasta las 36 semanas, descendiendo
despus hasta el momento del parto (Berle.1969;
Crosignani.1972). Al igual que el E,. su estudio ha
cedido el paso a otras pruebas, ms confiables.
Las E, y F, a se han cuantifica
do en L.A en diferentes etapas del embarazo. Pasan al
L.A a travs de la orina fetal, lquidos pulmonares y
el cordn umbilical. Intervienen conjuntamente con el
descenso de la progesterona y el aumento relativo de
los estrgenos en e] inicio del trabajo de parto.
Desde los estudios de Casper y col
(1970), se ha podido detectar por radioinmunoensayo
a partir de la semana 16, aumentando luego pau latina
mente. Procede del feto, ya que no atraviesa la barrera
placentaria. Los valores en L.A son muy variables. En
las diabticas. entre las 32 y 42 semanas, es tres veces
mayor que en embarazada no diabticas.
Las ms estudiadas han sido la dia
rninooxidasa, la fosfatasa alcalina termoestable y la
oxitocinasa, Las fosfarasas alcalinas aumentan hasta
la semana 28-30 y luego se estabilizan. Por ahora, no
tienen aplicacin clnica.
Se han identi ficado en L.A. co
proporfirina TTT, biliverdina. urobilingcno, etc. Se
le ha atribuido mayor importancia a la bilirrubina,
No se conoce su origen en L.A. Predomina la indi
recta, cuya deteccin ya es posible en la semana 13
y alcanza su mxima concentracin entre las 16 y 30
semanas y desaparece a las 36 semanas. Se determi
na por espectrofotometra y ha sido utilizada como
prueba de madurez fetal (17,18). Su determinacin
es extraordinariamente importante en el control de
las isoinmunizaci6n Rh.
Componentes no orgnicos
Las concentraciones de sodio, po
tasio y cloro son similares a las del plasma fetal en
el primer trimestre. Se reducen al final del segundo
trimestre, al igual que la osmolalidad de] L.A, debido
probablemente a la dilucin del L.A por aumento de
volumen de la orina fetal.
Provienen
principalmente de la piel fetal. como clulas, lanugo
y unto sebceo. Tambin hay clulas del amnios, la
orofaringe y la vejiga urinaria. Hay bsicamente 2
tipos ele clulas: a) Las clulas naranja o lipdicas,
provenientes de las glndulas sebceas fetales y b) Las
clulas azules o cianfilas, originadas de los epitelios
123
124
DomcncoGuariglia e lIic Zighelbolm
fetales. Las ms importantes son las primeras, cuyo
porcentaje mayor de 50% en una muestra de L.A.,
indica madurez fetal (16,18), pero la gran variabili
dad de concentra cin celular ha demostrado su poca
confiabilidad. Los fibroblastos sirven para estudios
bioqumicos o citogenticos ( 19-22).
,",,1 U men
Aumenta progres ivament e durante el embarazo.
En la primera mitad est en relacin directa con el
peso fet al. pero con gran variabilidad en las ltimas
semanas (3). El mximo se alcanza generalmente a
las 36 semanas, unos 900 rnl., para luego disminuir
lentame nte, sie ndo ms ace ntuada a part ir de la
semana 40.
El volumen promedio esti mado, es el siguiente ( 1):
50 12
200 16
400 20
1000 36-38
800 40
500 42
La regulacin del volumen en los embarazos nor
males, est determi nado por: A) El paso de agua y
soluros a travs de las membranas , B) El intercambio
de lquidos entre el feto y la cavidad amnitica, donde
influyen no slo la cantidad de orina producida y la de
glucin, sino el efecto modul ador de sust ancias como
la aldos terona. angiotensina JI a nivel del ri n fetal
y la vasopresina y epinefrina en el rbol respiratorio
y C) El aumento del cort isol plasm tico, que puede
di sminuir el volume n al final del embarazo (3).
Para su medicin se ha empleado la inyeccin intra
amnitica de colorantes como ndigo carm n. Rojo
Congo, Azul de Evans etc" sustituidos actualmente
por el ultrasonido, con similar precisin. La fuente de
error por ultrasonido es por la inclusin de pequeas
partes fetales o circulares del cordn en el rea de me
dicin. Actualmente la medicin ccogrfica se realiza
median te los siguientes procedimient os:
1. i\ l todn subj et ivo
Consiste en estimar la canti dad de liquid o amnitico
sin ecos en su interior en un espacio, llamado "lago"
o "bolsillo" y compararlo con otro ocupado por la pla
centa y el feto, y valorar si est disminuido, normal o
aumentado. Requiere de un ccoso nografista de mucha
experiencia. y al no utilizar valores numri cos, vara
de un observ ador a otro (2).
1. .Mtodos objetivos semicua ut itat ivns
(Man
ning y Platt, 1979). Se miden verticalmente los lagos o
bolsillos ms profundos y visibles, en lo posible libres
de partes fetales y de cordn umbi lical. Con ello se ha
establecido una curva de distribucin en percentiles
de los promedios de medi cin en cm, a di ferentes
semanas de gestaci n. Se considera di sminu ido u
oligohidramnios un depsito s l cm (2,23,24).
Basado en esta tcnica. Charnberlain y col (1984)
establecen una escala y consideran que un volumen
de lquido amn itico est disminuido si es menor de
I cm, intermedio o marginal entre 1 y 2. normal
mayor de 2 y menor de 8 y Polihidra rnn ios al mayor
de 8 cm. A su vez el pol ihidrarnnios lo clasifican en
leve entre 8-12, moderado de 12-16 y grave, al mayor
de 16 cm (2) .
Es el producto de la medi
cin de 2 ejes per pendiculares, ver tical y transversal,
del bolsillo ms profundo o mayor (Magann y col,
1992). Valores inferiores a 15 cm' corresponden a
oligohidramnios y por encima de 50cm' a polihi
dramnios (25, 26).
(Phelan y col, 1987). Consiste en
sumar los mximos dimetros verticales de un bolsillo
de L.A, medido en 4 cuadrante s, dividiendo imagi
nariament e el abdomen, mediante 2 lneas per pendi
,
I
I
I 2
"'- T -;. : f-: :-">

.,

! r
- 6- - "X/- - -- <
I
; '-) I ( . -, ,_o)
I 1, : . >
J 3 I 4 - - '
- - _ / -t--"
y
Fig. 2. ILA. Tcnico de /0 .1 e lla/ro cuadranres. T= Trans
duct or.
,
culares que pasan por el ombligo (Fig 2). Segn este
estudio, el volumen del L.A podra ser (2,3,):
o
~ ' e ~
Oligohidrarnnios :5 5
(" :,
u
Bajo
Normal
~ )
>5 - :5 8
;,,8 - :5 18
~ n
>18 Polihidramnios
oe
Los valores de [LA en embarazos gemelares, son
f
comparables a los de embarazos simples (27).
m
Se han evaluado extensamente los diferentes mtodos
mencionados en cuanto a su eficacia diagnstica y
clnica y se ha llegado a la conclusin que el ms
adecuado, til y confiable es la tcnica de los 4 cua
drantes o [LA, sobre todo si se establecen los rangos
normales para cada edad gestacional. La mayora de
a
los autores sugiere el uso del percentil5 como lmite
para la deteccin del oligohidramnios y el 95 para
polihidramnios (2,26,28-33).
Otros estudios
Adems de los estudios ecosonogrficos menciona
dos, se pueden emplear procedimientos invasivos
como:
para determinacin de la ma
durez fetal y para- amniorreduccin y amnioinfusin,
en polihidrarnnios y oligohidramnios respectivamente,
como veremos en el captulo respectivo (6-21).
consiste en introducir, previa amnio
centesis, sustancias radio-opacas en el saco amnitico
para identificar caractersticas especiales del lquido,
feto y placenta. En el feto, por deglucin, se puede es
tudiar el tracto gastrointestinal. Cuando se utiliza para
diagnosticar mola hidatidiforme se observan imgenes
de urografa por eliminacin, en panal de abejas o Mo
lagrafa si se emplea contraste oleoso (34,35).
consiste en la visualizacin de las
caractersticas del L.A, a travs de las membranas
ovulares integras, mediante el uso de un equipo co
nocido como amnioscopio. que se introduce a travs
del cuello uterino permeable o previa dilatacin (Sa
ling, 1973). Su indicacin bsica es detectar lquido
amnitico meconial en las ltimas semanas y tomar
muestra de sangre del cuero cabelludo para determinar
Liguido amnitico
gases y pH, durante el trabajo de parto en sospecha
de sufrimiento fetal. Actualmente est en desuso, por
disponer de otros procedimientos menos invasivos.
La Histeroscopia se ha empleado para sustituir la
Amnioscopia, por requerir menor dilatacin cervical
y porque permite explorar las membranas mucho ms
all del polo inferior, pero con poca difusin por tener
los mismos riesgos.
En las dos ltimas dcadas, en algunos centros
especializados se ha practicado la Fetoscopia, una
endoscopia intrauterina transabdominal, realizada
generalmente con una cnula de 2,4 mm y lente de
1,7 mm, que si bien permite observar las caracters
ticas del L.A., su indicacin principal es diagnosticar
anormalidades fetales y placentarias, realizar biopsia
de los tejidos, tomar muestras de sangre del cordn
umbilical del feto y realizar procedimientos quirr
gicos correctivos (36). Las principales indicaciones
de los estudio invasivos se estudian en los captulos
Tcnicas diagnsticas y teraputicas invasivas y
Embarazo mltiple.
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CLNICA OBSTTRICA
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uJo
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's i n

L.
, fl uid
tion
stet

Gen tica
Introducci n
La frecu encia relativa de las enfermedades de causa gentica aumenta a medi da que se controlan los trastornos
de causa ambiental, como ocurre en pases desarrollados o en vas de desarroll o, en Jos que surge n clnicas de
Gentica Mdica (GM) y de asesoramiento gentico (AG). En muchos pases, Venezuel a incl uida, se han es ta
blecido programas para el diagnstico de Enfermedades Hereditari as (EH) relati vamente frec uentes.
Desde aproximadamente 10 aos, ha surgido lo que se ha llamado "l a nueva gentica" lo cual se refiere al es tu
di o mol ecul ar de la herencia. Los proced imient os y tcnicas biomoleculares permi ten aislar los genes, preci sar
finamente su estructura y analizar la funcin de los mismos in vitro.
Concepto
Las Mal formaciones Congnitas (MC) son defect os
estructura les present es desde el nacimiento.
Clasificaci n
Pueden clasificarse en intern as o externas; nica s o
mlti ples; hereditar ias o no hereditarias y segn su
magn itud y signi ficac in clnica, en mayores o me
nores. An cuando estn present e al nacimiento, cabe
aclarar que no todo lo congnito es hereditario ni todo
lo heredit ario congnito. Las MC secundarias se ori
ginan en cualquier estadio de la ges tacin, despus de
iniciar la morfognesis. Las deformaciones tambin
se originan despus del per odo embrionario y son
alteraciones de la for ma, debidas a fuerzas mecnicas
como las sec undarias a bridas amniticas.
Frecuencia
Alrededor del 2% de los nacidos vivos tienen algn
tipo de defor macin y una tercera parte de stos
tienen deformaci ones. Las malformaciones y de
formaciones pueden coe xistir y en presencia de una
mal formac in mayor , el riesgo que haya tambin
deformaci ones aumenta al 8%. Las MC constituyen
la tercera causa de morb imortalidad en la infanci a en
los pases desarroll ados, que han logrado controlar las
enfermedades infecci osas y nutri cionales ( 1,2) . Alre
dedo r del 14% de los recin nacid os vivos tienen una
malformacin menor nica, el 3 % una malforma cin
mayor ni ca y el 0,7% ml tipl es malformaciones
mayores y menores. La frecuencia de las MC mayores
es apro ximadamente de J0% en mortin at os y de 15%
en los abortos espontneos .
Etiologa
En el 60% de los casos se desconoce la etiologa de las
Me. Entre las causas conoc idas ms comunes de Me.
la tercera part e la constituyen las de origen gentico,
multifact oriales 20%, monognicas 7,5% Ycromo
smica 6%. Las dupli caci ones o defici encias visibles
del ADN de cualquiera de los autosornas se asocia,
cas i invari abl em ente, co n ret ardo mental (RM),
crecimiento pre o posnatal deficiente, dismorfias y
mal formaci ones mltipl es. Los fenotipos de ms de
250 trast ornos monogni cos inclu yen co n frecuenci a
y consistentemente MC mayores. Las enfermedades
mat ern as son responsabl es aproxi madament e del
3% de las MC, tal es el caso de la diabetes insulino
dependiente, alcoholismo, epi lepsia, fenilcetonuri a,
rel aci on ados en unos casos , co mo en la di abet es
insulin o-dcpendi eruc, co n la calidad del control de la
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Fig. l. Cariotipos nonnal es j emenino (A) y masculino (B). 129
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Fig.2. Cromosomopatias por anormalidad numrica: Sn
130 dromes de D OWI1 (A). de Klinefelt er (B) y Turner (C) .
enfermedad de la madre, en otros a los medicament os
utilizad os. por eje mplo anticonvulsivantes y en ot ros
por la enfermedad en s misma , como es el caso de
la fenilc etonuria matern a sin tratamiento, la cual en
traa un mayor riesgo para el fet o. hasta 25% , de que
tenga RM. microcefali a y cardio pata congnita. Los
factores ambientales teratgeno s son mltiples. Para
todos ellos se ha demos trado un perodo crtico de
teratogenicidad y para la mayor parte de los rganos,
la mayor vulnera bilidad es entre la cuart a a la sexta
semana de gestaci n. El per odo cr tico de ges taci n
vara de acuerdo a los diferent es age ntes: primeras 6
semanas para el virus de la rubola y la toxoplasmo
sis, el tercero o cuarto mes para el cito mega lovirus y
primer trimestre para el alcohol ( 1-5).
Anormalidades cromos mcas
El cario tipo nor mal de la esp eci e hu mana est a
constituido por 46 ' romosomas dispuestos en orde n
decreci ente de tamao. 23 par es de cromosomas
homl ogos. 22 pares (del I al 22 inclusive), de auto
somas y l par de cromosomas sexuales gonosornas
representados por 2 cromosomas X en la mujer y por
un cromosoma X y uno Y en el varn. As el cariotipo
normal de una mujer es 46 XX y el de un hombre 46
XY (Fig. 1 Ay Bj .
EI 7, 5%de todas las concepcio nes tienen
alguna anormalidad cromosmi ca (AC), la mayor
parte de las cuales se abortan, de manera que la fre
cuencia al naci miento es de 0,6%. En el 60 % de los
abortos del primer trimestr e se encuentra alguna AC,
ut ilizando tcni cas citogenticas convencionales. lo
cua l se diagnostica en el 80 a 85% con las tcnicas
de alta resolucin cro mos mica. En los abor tos del
segundo trimes tre y en los mortin atos la frecuencia
es de 5%. El tipo de AC que se encuentra en los
abortos tempranos es diferente a la que se encuentra
al nacimiento. La frecuencia en abortos tempranos
es: Trisomas (30%); 45, X ( 10%); Triploidias ( 10%);
Tetrapl oidias (5%); otras (5%) . En el recin nacido
se puede obser var inversin pericntri ca en 1/ I00,
tras locacin balanceada 1/500 , Tr isomas 2 1, 11700;
47 XXY 111 000 varones, 47 XXX 1/1000 hembr as;
translocacin desbalanceada 1/2 000; trisoma 18 1/3
000 ; trisom a 13 1/5 000 Y45 X 111 O000 muj eres.
Enabortos tempranos, se han hallado trisomas de todos
los autosomas, algunas muy frecuentes como la 16
que es rara en el recin nacido, probablemente porque
no llega a formarse el embrin. An cuando algunos
fetos triploides autosmicos , sobre todo los mosaicos,
pueden sobrevivir, generalmente son abortados.
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Las anor malidades de los cro mosomas sex uales so n
menos frecuente s excepto la monosoma 45 X. que
se encuentran en el lO % de los abortos del primer
trim estr e.
Los port adores de inver siones peri cntricas ge ne
ralmente son normal es fenot picament e, pero tienen
riesgo de tener hij os desbalanceados, sobre todo si la
inversin abarca una posicin extensa del cromosoma.
El riesgo puede variar si el portador de la inversin
pericntrica es el padre o la madre. La inversin
per icntrica de l cro mosoma 9 es la ms frecuente en
pob lacin general, alrededor del 1%.
Las inversi ones paracntricas no se mani fiestan
fenotipicamente, pero si hay entrecruzami en to en
el segmento invertido. el grado de desequilibrio que
se genera es de tal magnitud que ca si siempre es
incompat ible con la viabilidad. Las translocaciones
balanceadas son la ano rmal idad ms frecuente des
pus de las inversi ones per ic ntricas . Los port adores
de una transl ocaci n balanceada suelen tener fenotipo
nor mal pero hijos desbalanceados cro mos micamen
te. Algun os de estos so n abortados pero otros nace n
con sndromes ms o menos defini dos. An cuando
un gran nmero de hijos de un port ador balanceado
debera ser crornos rnicamente desbalanceado, algu
nos factores como la inviabilid ad de algunos de esos
embriones y la seleccin natur al de los gametos hacen
que el nmero de hijos afectados sea menor que el
esperado. El riesgo emprico de tener hij os afectados
depende del tipo de la translocacin y de cual de l os
dos progenitores sea el portador balan ceado.
Las cromosomopatas pueden deberse
a anormalidades numricas o estructurales. Las num
ricas ms frec uentes son las trisoma 21 Snd rome
de Down (Fi g. 2A). la 18 Sndrome de Edwards, la
13 Sn dro me de Pat au y las tripl oi das; 47 XYY,
47 XXV S ndrome de Klinefel ter (Fig . 28) Y 45 X
Sndro me de Turner ( Fig. 2e).
Las debid as a alteraciones estructurales, ms frecuen
tes son las monosoma 4p, la Sp o Sndro me de Cr i
du chal del maullido de gato (Fig. 3).
Aborto por causa cromos mica
De l 15 al 20% de los embarazos termin an en aborto
es pont neo. Se ha encontrado relaci n entre edad
materna avanzada y las trisorn as autos rnicas en
abo rtos espontneos. En estudios en proge nito res se
ha demostrado que alrededor del 10- l 5% de ellos,
uno de los progenitores tiene algun a anorma lidad
cromosrnica, en su mayora translocaciones balan
ceadas, lo que indica que esta s anormalidades juegan
Gentica
un pape l importante co mo causa de abort o habitual.
Dos ms abortos espontneos tempranos en una
parej a, justificanla realizacin de estudio citogen tico
en ambos c nyuges. particularmente en los ca sos en
que adems de los abortos, se han present ado ot ras
prdid as reprodu cti va co mo mortinatos o hijos co n
sndromes cromos micos ( 1-3,6-8).
Prevenci n tratamiento de las enfermeda
des hereditarias.
consiste en propo rcion ar
informaci n sobre el riesgo de que ocurra o recurra
una enfe rmedad gentica en una famili a. Es necesario:
1) Cont ar con el diagnstico preciso de la enfermedad
cons ultada, 2) Conocer la enfermedad y su transmisin
hereditaria, 3) Obtener el rbol genealgi co de la
fami lia, 4) Conocer los riesgos de recurrencia de la
enfer medad y 5) Comunicar claramente en que consiste
este riesgo y de las opciones teraputicas si los hubiere.
Deben tomarse en cuenta otros factores diferentes a los
aspec tos mdicos: Culturales, emocionales. religiosos,
familiares, econmicos , legales y soc iales entre otros,
ya que la experiencia ha demostrado que en las deci
siones que toman las parejas, inter vienen de manera
important e. La fi losofa del Aseso ramiento ge ntico
es la de que "el derecho de fundar una fami lia es con
side rado inviolable y esta autono ma reproductiva es
defe ndida en el Asesorami ent o Gentico, proceso en
el que se enfatiza la libe rtad de escogencia y revisin
de las alternativas posibles en orden de enriq uece r el
proceso de seleccin, pero en el que se considera a la
pareja soberana en su capacidad de decisin (6,7) .
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Fig. 3. Delecin del brazo corto del cromosoma 5. Sndrome
de Cr du charo
131
132
Ada B Falcn de Vargas
Los riesgos de recurrencia de las Enfer medades
Mendel ianas simples son: El sujeto afectado por una
enfermedad Autosmica Dominante (AD) tiene 50%
de riesgo de tener un hijo afectado o sano. frecuencia
igual en hombres y mujeres. En enfer medades Auto
smicas Recesivas (AR) el riesgo es de 25% de tener
hijos afectados y 75%clnicamente sano y sea homo
cigoto normal o heterocigoto como sus progenitores,
con frecuencia igual en hombres y muje res. En las
AR ligadas al cromosoma X la probabilidad de tener
un hijo enfermo es de 25% (50% de que sea varn o
hembra; si es varn 50 % de que est enfermo).
El riesgo de recu
rrencia es de 5 a 10%, inferior al de las enfermedades
mendelianas si mples (1,2,5-9).
Cuando la historia
famili ar sugiere herencia materna, especialmente en
aquellas pacientes con clnica de defecto rnit ocon
drial, debe confirmarse el diagnstico y recomendar
la realizacin de anlisis moleculares de ADN mito
condrial (mtDNA). Ms de 50 mutaciones parog
nicas en el mtDNA asociadas a un amplio espectro
de presentaciones clni cas han sido report adas, Es
importante confi rmar el diagnstico para realizar un
correcto asesoramiento gentico (3- 10).
La mayora son
espordicas y el riesgo de recurrencia es bajo. En los
errores de no-disyuncin crornos mica, el riesgo est
en relacin con la edad materna y vara de acuerdo a
ella. En el sndrome de Down por ejemplo, vara de
0,08% en las de 25-29 aos, 1,45% en las de 40-44
aos y 3,45% en las mayores de 45 aos.
En las rranslocaciones, cuando uno de los progeni
tores es portador de una translocacin balanceada el
riesgo es elevado. Si la madre es portadora de una
translocacin D;G el riesgo terico es de 33%, pero
en la prctica se ha demostrado que el riesgo real es
de 12% cuando la mujer es la portadora y 5% cuando
es el hombre ( 1,2,5- 10).
Diagnstico prenatal
Adems de enfermedades cromosmicas y heredi
tarias, en el perodo prenatal pueden diagnosticarse
algunos defectos del nacimi ento asociados al de
sarrollo embrionario, como los defectos del tubo
neural, Se han utilizado varios mtodos para obte
ner muestras o imgenes destinadas a la deteccin
selectiva prenatal, tales como la amniocente sis, la
biopsia de vellosidades cor iales, l a ecografa y la
fetoscopia. Adems se utilizan di versas tcnicas para
el anlisis de dichas muestras, como son las tcnicas
citogenricas, bioqumicas y del ADN recornbinante,
Mediante esta ltima. se puede analizar el genoma
directamente, por lo que es el mtodo ms sensible
y especfico de los que disponemos en la actualidad,
pero an no permite el diagnstico de la mayora de
las enfermedades (6- 13).
Recientemente se han su
cedido las aportaciones de protenas marcadoras en
lquid o amnitico, como SMPD-2, Alfa-2-macro
globulina, acetilcolinesterasa, etc., adems de la alfa
fetoproteina clsica. Tericamente el 80-85% de todos
los defectos del tubo neural pueden ser diagnosticados
por este procedi miento. Desde 1984, Merkatz y col
indican la existencia de una correlacin estadstica
entre la Alfafetoproteina en suero materno (AFPSM)
y Sndrome de Down y otras trisom as. Numerosos
autores insisten en que la utilizacin conjunta de tres
marcadores comoAFP, ~ - h C G y Estriol no conj ugado,
junt o con el parmetro edad materna, proporciona
buenos resultados predictivos (1,2).
El mayor avance ha sido la
aceleracin de los cultivos en frasco e in situ, as como
las tcnicas de alta resolucin cromos mica, cromoso
mas prometafsicos, aptos por su desespirilizaci n para
la observacinde las bandas. Las tcnicas de citogen
tica molecular sin cultivo previo, permiten la deteccin
de alteraciones citogenticas. Mediante fluorescencia,
es posible teir especfica o individualmente determi
nados cromosomas en cualquier momento del ciclo,
gracias al uso de sondas especficas. En la actualidad
exisren sondas especficas para los cromosomas X y
Y, Ypara los autosomas 13, 18 Y2 1. Diversas publica
ciones sugieren la presencia en circulacin materna de
clulas fetales. como linfocitos, trofoblasto, eritrocitos,
granulocitos, etc.. pero ser necesario perfeccionar el
reconocimiento de los elementos citados y encontrar
mtodos y procedimientos ptimos para estudios
genticos (1,11-15).
Corno es sabido, el 95%de
las anormalidades cromosmicas diagnosticadas en
etapa prenat al son aneuploidas de los cromosomas
X, y, 2 1, 13 Y 18; es por ello que se han desarroll ado
tcnicas especficas para estos cromosomas, ms rpi
das que la arnniocentesis o el cultivo de vellosidades
coriales convencionales. en las que se ahorra tiempo
y trabajo tcnico.
El diagnst ico citogenti co mol ecular med iante
hidridacin fluorescente in situ (f1 uorescent in situ
hybridization- fish) permite en la actualidad realizar
descarte rpido de aneuploidias en clulas amniticas
no cultivadas, utilizando sondas especficas para cada
uno de los cromosomas. Entre las pruebas rpidas
prenatales para la deteccin de aneuploidias para los
cromosomas X, Y, 21, 13 Y18 ha sido reportada unaque
utiliza la reaccin cuantitativa fluorescente en cadena
de la polimerasa (QF-PCR) en clulas amniticas no
cultivadas con resultados diagnsticos confiables a las
24 horas de la extraccin del lquido amnitico (16).
Otra prueba rpida que recientemente se est utilizando
n
- 0 -
es la Hibridacin Genmica Comparativa (Comparati
-a-
ve Genornic Hibridizarionef' Gl-ll; con esta tcnica se
estudia el ADN de las clulas amniticas de lquido
amnitico no cultivado para identificar aneuploidias
con resultados coincidentes con los estudios citoge
nticos convencionales. siendo tambin considerada
ca
como una posible prueba diagnstica prenatal rpida
1)
y segura para la identificacin de aneuploidias auto
s micas o sexuales ( 17).
'es
El ADN extrado
del ncleo de cl ulas fetales. como es el de las ve
a
llosidades coriales, se trata con alguna enzima de
restriccin, cuya eleccin depende del gen a estudiar,
la
y se hibridizan los fragmentos resultantes con sondas
o
especficas para el gen. Para diagnstico prenatal se
puede recurr ir a anlisis directo o indirecto del gen
mediante estudios de ligamiento con algn marca
dor gentico. La localizacin crornos rnica del gen
responsable de la Fib rosis Qustica (FQ) sobre el
brazo largo del cromosoma 7 (banda q 31) se conoce
desde 1985. gracias al anlisis del ligamento gentico
mediante el empleo de marcadores polimrficos. Esto
permit i la deteccin de familiares portadores y su
diagnstico prenatal (1,2).
Una tcnica reciente en el diagnstico prenatal, es
el "diagnstico gentico pre-implantatorio" que se
puede hacer 3 4 das despus de la fecundacin. Los
vulos se fecundan in vitro o despus de una fertili
zacin natural seguida de recuperacin embrionaria
por lavado uterino, y se espera a que se desarrollen
en una placa de cultivodurante 3 das. Luego se retira
por microdisecci n una de las 6 a 8 clulas embrio
narias. se extrae el ADN de esa clula y se analiza.
Se amplifica el ADN por medio del PCR y se utiliza
para conocer la dotacin gentica del embrin. Las
tcnicas de hibridizacin in situ se utilizan para el
anlisis crornos mico. Los embriones no afectados
se trasplantan para que prosiga el embarazo. Con
esta prueba se puede diagnosticar Fibrosis qustica,
distrofia muscular, s ndrome de Lesch-Nyhan y la
hemofilia ( 1.2). Otra tcnica se basa en el anlisis de
los FRLP. Se utiliza en casos en que se ha cartogra
fiado un proceso heredit ario en una regin especfica
Gentica
de un cromosoma, pero en los que todava no se ha
aislado el gen, como en la Enfermedad poliqustica
renal. An es un mtodo menos seguro que el anlisis
directo del gen ( 1.2, 15,16).
En enfermedades rnitocondriales, el nmero de puntos
de mutaciones establecidas es cada vez mayor y para
soportar el diagnstico clnico en pacientes con cua
dro de enfermedad mitocondr ial, se real izan estudios
en diversos tej idos utilizando PCR sensibilizada. El
diagnstico prenatal en enfermedades relacionadas a
mtDNA, con deleciones o duplicaciones de porciones
de mtDNA, puede realizarse en lquido amni tico,
pero el es tudio en tejido fet al o en vellos idades
coriales para mutaciones de mtADN aporta mejores
resul tados ( 10) .
Pruebas dc paternidad
La determinacin de paternidad y su determi nacin
por las huellas digitales del ADN (DNA Bioprints).
Los marcadores genticos humanos de importancia
antropolgica son los considerados como poli morfis
mos genticos, es decir, aquellos en que la frecuencia
del fenotipo ms raro excede al 1% de la poblacin.
El estudio de los polimorfismos genticos es utilizado
en medicina legal para la investigacin de exclusin
de paternidad. El grupo de antgenos de membrana
leucocitaria, es decir, el sistema HLA es uno de los
mejores sistemas de marcadores genticos para de
terminar paternidad y cigocidad en problemas legales
ya que, por las caractersticas del sistema HLA, la
probabilidad de que dos individuos no relacionados
compartan sus dos haplotipos es remota, inferior a
1 en 20 millones, de modo que la determinacin de
antgenos (Ags) HLA es de los nicos anlisis acep
tados para deterrninar paternidad.
Los fragmentos de ADN pueden presentar una lon
gitud variable en individuos diferentes y se conocen
como FRLP. El genotipo de un indi viduo puede
co-nocerse empleando FRLP. determin ado por el
mtodo de Southern o el de PCR.
El ingls Alec Jeffreys (1985), desarroll sondas mo
leculares radioact ivas capaces de reconocer regiones
de gran variabilidad en el ADN y revelar patrones
individuo-especficos a los cuales denomin " Huellas
digitales del ADN" (HD-ADN). Sergio Pena y col
(1988), en la Universidad Federal de Minas Gerais
(UFMG), adopta ADNde todas las personas involu
cradas. En la mayora de los casos se usa ADN de los
leucocitos de sangre perifrica. de fcil obtencin.
No obstante, el examen puede hacerse en cualquier
otro tejido que contenga ADN como piel, fol culos
133
Ada B Falcn de Vargas
pilosos, esperma y clulas cultivadas. El patrn de
band as de cada persona es altamente individual y
abso lutamente es pec fico para cada indi viduo , con
excepcin de ga metos monocigticos, que tienen hue
llas digitales de ADN idnti cas. Para la determinaci n
de la paternidad se necesitan muestr as de sangre de
la madre , padre e hijo. En el caso de que falte alguno
de los padres es factible la determinacin pero con
menores ndi ces de confi abilid ad. Si el padre posibl e
no puede se r exa minado, debe inferirse el patrn de
huellas di gitales de ADN mediante el es tudio de sus
hermanos, padres y sus otros hijos. Si el supuesto
padre ha fallecido, puede estudiarse el ADN del ca
dver por el mtodo de PCR, pudiendo usarse piezas
quirr gica s o biopsias previas a la muerte o tejidos
usados para autopsia o mediante exhumacin del
cadve r. Las huellas de ADN del nio se comparan
co n las de la madre y el padre. Todas las band as
presente s en el nio deben procede r de la madr e y
el padre. Si el nio present a bandas que no estn ni
en la madre ni en el padre, la posible paternidad est
exc luida. Si el padr e posible posee todas las bandas
del ni o que no es tn present es en la madre, la pater
nidad est probada. La confiabilidad de la inclu sin
de la paternidad o prueb a de paternidad basada en el
es tudio de las HD-ADN es de 99,99%. Si la madr e
es t ausente, se usa la combinacin de los datos de
HD-ADN y PCR, lo cual permite definir siempre la
paternidad con absoluta seguridad. La determinacin
prenatal de la paternid ad puede realizarse en el ADN
de las clul as fetales presentes en el liquido amni
tico a las 16 semanas o en las clulas de la plac ent a
obtenidas medi ante biopsia de vellosidades cori ales
a las 9 semanas ( I,2, 15, 16).
Terup utica gen tica
Desde que disponernos de seres clonados, se conside
ra que es posible abordar la reparacin de los defectos
hereditarios en humanos, ree mplazando los genes
defectuosos por copias de genes normales. El empl eo
de esta teraputica g nica (TG) para tratar proc esos
hereditari os es una ampl iacin de otras teraput icas
que ya se es tn usando. El fundamento de la TG
est en que en vez de tratar un proceso hereditario
co n productos del gen, el defecto pueda corregirse
con el prop io gen , constitu yendo un tratamiento que
cura la enfe rmedad. La TG de clul as somticas se
circunscribe al individuo que est siendo tratado y no
alcanza a sus futuros descendi ente s.
Aunque la TG para las clulas somticas ha sido acep
tada ampliamente y la mayora de los aspectos ticos
134 sobre su empl eo estn resueltos, no se ha logrado la
misma unanimidad conrespecto a laTG para las clulas
germinales. En la TG dirigida a Jas clulas germinati
vas, las clulas diana son las clulas germi nales o sus
predecesores, con lo que se altera permanentemente
la constitucin y dotacin de las generaciones futuras
( 1,2,8,2 1-28).
Dlagn sticn prenatal ~ . aborto eugen sico:
problemas legales y t icos
En nuest ro pas se realiza diagnstico prenatal tant o
en instituciones hospitalari as universitarias, como en
centros privado s desde hace aprox imadamente veint e
aos. La legislacin venezolana vigente no contempla
el abo rto euge nsico. El Artc ulo 435 del Cdi go
Penal Venezolano contempla: " El abort o teraputi co
es el nico permitido, reali zado ante s de la semana
24 y con la finalidad de salvaguardar la vida de la
madre" (6,29).
Los numero sos esfuerzos de la Federacin Mdi ca
Venezolana (FMV) y de la Soci edad Venezolana de
Gent ica (6,8,29-34), par a modificar la legislacin
vige nte en mater ia de abor to, no han logrado sus ob
jetivos hasta el presente, a pesa r que muchos pases,
como Japn, Turqua, Dinamarca, Suec ia, Finlandia,
Nor uega, Australia, EE UU, Portugal, Francia, Ale
mani a, Argentina y Ecuador han legislado sobre este
aspecto de la eugene sia (6-9, 23,35,36).
Proyecto Gcnoma Humano WGH)
La legislacin ms reciente relati va a la gentica el
PGH, permit e ca rtografiar y descifrar la sec uencia de
todos los gene s que componen el genama human o.
Esto permitir el conocimiento de los procesos gen
ticos a nivel molecul ar y se obtendrn avances en el
diagnstico y tratamiento de ms de 4 000 procesos
heredit arios que se conocen . El PGH, supone una
gran espe ranza para la err adicacin y posible tera
pia de las enfermedades ge nticas del ser humano
(26-28,37-4 1). Numerosas incg nitas sobre todo de
orden tico, legal, humano, se presentan, por lo que
se han incorporado al gran proyecto de la Biologa y
la Gentica Moderna, adems de cientficos, polti
cos, soci logos , telogo s, j uristas y humanistas. La
relacin entre la tecnologa gentica y Jos modelos
sociales convencionales incor porados a la ley, estn
sufriendo cambios rpidos. Los dilemas ticos invo
lucrados en las tcnicas genticas son numerosos y
decisivos y tendr n que tenerse en cuent a y resolver
en futuro prximo,
Como numerosos progr amas de investigacin se
adelantan en terapia gnic a, diversas comis iones han
sido designadas para estudiar y regular los mismo s;
'
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las
recientemente los National Institute of Health (NIH),
zati
la Food and Drug Administration (FDA), el Centro
sus
de Investigacin en Terapia Gnica (GTRC) y la
te
Secretara de Salud y Servicios Humanos (HHS)
IllfaS
han establecido normas y regulaciones para proteger
a los humanos que participan en ensayos clnicos de
terapia gnica (42-44).
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135
Parte
111
EMBARAZO NORMAL
o Diagnstico de embarazo
o Nutricin durante el embarazo
o Cambios y molestias durante el embarazo
<) El feto in utero: Actitud, situacin, posicin y
presentacin fetal
o Control prenatal
o Medicamentos y embarazo
Diall.nstico de embarazo
Introduccin
El diagnstico de e mbarazo es de impor tanci a relevant e tanto para la pacient e co mo par a el mdico. El trata
mien to co n algunos f rm acos, el efecto de radiaciones. las vacunac iones . infeccione s virales et c., potencialment e
teratognicos, sobre todo en el primer trimestre. requ ier e de es ta seguridad diagnstica. As mismo, e n pacient e
e n patologas crnicas como hipert ensi n art eri al. diabetes y patolog as del pr imer trimestre como ame naza
de abort o, embarazo ectp ico y mol a, el diagnstico precoz de ges tacin es funda me nta l para su vigilancia y
poster ior conducta.
El obj etivo de este ca ptulo es adiestrar al es tudiante de medicina y al mdico en su diagnsti co, med iant e el
examen clnico, de laboratorio y complementar io.
Clnica
Los signos y s ntomas de embarazo se divid en en:
Al Pr esu ntivos. B) Pro ba bles y Cl de Ce rteza o
positi vos.
A ) Presuntivos
Son subjetivos y de valor relativo. Se perciben a partir
de la 5' semana pudiendo llegar hasta la semana 20.
Los ms comunes son:
Son precoces y ge neralmente
matutinos. Pueden progresar desde nuseas simples
a vmitos incoercibles, entidad co noc ida corno Hi
peremesi s gravdica.
Tambin precoces, se deben
a la dist ensi n ves ical y su compres in a medida
que el tero aumenta de tamao. Hay que descartar
infeccin urinari a baj a.
, se se alan
en otro captulo.
Se acompaa de aumento de
la sensibil idad, areo la secundaria y creci miento de
las glndulas sebceas de las areo las, los llamados
tubrcul os de Montgomery.
8 ) Probables
Dependen de la expl oracin clnica y de las pruebas
de laboratorio. Consiste n en:
al Atraso menstrual.
b) Cambios a nivel de vagina y ter o.
el Pruebas de laborat orio.
En toda pacient e en edad re
productiva con actividad sexual, ciclos me nstrua les
regulares y que presente atraso, hay que pensar e n
A
... .../- - -u
I ~ _ ~ ~ ' V
B
embar azo y util izar todos los mtodos dispo nibles
para co nfirma rlo o descar tarlo .
Fig. 1. Diagnosti co de embarazo A = Signo de Piskas ek,
E= Siti o de impl antaci n del em barazo, V=SeccilI de la
La du raci n de l embarazo y la fecha del parto se
ca lculan a partir de la ltima regl a . La an amn esis
es muy imp ortant e, ya qu e la pac iente pu ede negar
pa red anterior de la vagina. Ntese la asi metria uterina por
aumento de volumen en el sitio de implantaci n. B= Signo de
Noble , U=tem, V=,'ieccin de la pared anteriorde la vagina.
Ntese la dificultad de introducir lo.' dedo s en los fo ndos de
este signo y hay que desca rtar otras ca usas de atraso. sacos laterales por aumento de volumen del tero.
141
142
Domenico Guariglia
Igualmente puede haber embarazo en pacientes que no
est n menstruando, como ocurre dur ante la lactancia
o despus de un aborto.
La vagina se observa
turgente, de color violceo, debid o a la hipervascu
larizacin, mientras que en el tero se con stata un
aumento de tamao y un rebl ande cimiento del cuello
y del istmo .
Se han descrito una serie de signos y en una revisin
se ha llegado a mencionar hasta 27 ( 1) que por tacto
vagin al pr etenden hacer el di agnsti co. Los m s
sencillos y prcticos son:
Es la asimetra del tero, por
aumento de volumen y rebl ande cimiento de la zona
de implantacin del huevo (Fig. 1-A).
Es la prominencia lateral del cuerpo
ut er in o , que se detecta al final del tercer mes de
emb arazo (Fig. 1-B).
Es el ms conocidoy que msse busca
Consisteen la fcil compresin digital del istmo uterinopor
palpacin bimanual, debidoa su reblandecimiento (Fig. 2).
Fig, 2. Signo de Hegar.
Consiste en la deteccin
de la hormona gonadotrofina corinica (hCG) produ
cida por el trofoblasto, ms especificamente por el
sincitiotrofobiasto (2). La hCG es una glucoprotena
de doble cadena: la caden a a , similar bioqumica e
inmunolgicamente a la cadena a de las hor monas
folculo est imulante (FSH), luteoestimulante (LH)
y tiroest imulante (TSH) y la cadena 13 que tiene ca
racte rstica s inmunolgicas diferentes,debi do a una
distinta secuencia de los aminocidos, las cuales se
han aprovechado par a el diagnstico de emb arazo
por radioinmunoanlisis. Se puede detectar tan pre
cozmente como el 9 da posovulaci n, Los niveles
sricos se duplican cada 2 das. hasta alcanzar aproxi
madamente 6 500 mUl/mL a los 40 das de gestacin.
En la semana 9 alcanza 100000 mUUmL para luego
descender y manten er durante todo el emb arazo valo
res aproximados de ID 000 a 15 000 mUl/mL.
Se han encontrado valor es aumentados en emb arazo
mltiple, Enfermedad trofobl stica gestacional y en la
isoinmunizacin Rh.l gualment e se han determinado
valores sricos aument ados en el s ndrome de Down,
sin conocerse exactamente su ca usa.
La disminuci n de su concentracin se observa en el
aborto y en el emb arazo ectpico.
La funcin primordial de la hCG es el mantenimiento
del cuerpo lteo. cuya principal hormona, la progeste
rana, es indispensable en las primeras 10-12 semanas
de embarazo.
La 13- hCG pued e se r detectada mediante pruebas
biol gicas e inmunolgicas:
Hinllgkas
Conocidas con los nombres de los invest igadores.
Ascheim y Zondek, Friedm an, Kupperman y Galli
Mainini, se realizaban en ratones hembras inmaduras.
conejas, ratas y sapo s machos respectivamente, a fin
de demostrar los efectos que tiene la inyecci n de
orina de embarazada en la esfera genital de estos
animales.Actualmente en desuso, han sido sustituidas
totalmente por las pruebas inmunolgicas, por ser ms
seguras, rpidas y eco nmicas .
Cuadro 1. Pruebas inmunol gicasde embarazo
,\lt" d" .ltm a iah, Resultad
Aglutinaci n directa Suero 1/ orilla + Particu!as de ltex Aglutinoci n =embara zo
recubi ertas con anti- hti G
ln hibici n de aglutinaci n
Suero 11 orina + anti /CG
+
Eritrocitos sensibilizados ()
Partculas de ltex cubiertas con " CG.
Aglutinac ion l/O embarazo
No aglutinacin = embarazo
Fig. 3. Diagnstica ecogrfico de embarro U= /ero (Corte sagital), SC = Saca Gestacional, E= Embrin.
in
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l li -
as,
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de
l OS
.idas
ms
Inmunolgicas
Se basan en que la hCG, por ser una protena, tiene
una alta capacidad antignica y por lo tanto produc
tora de anticuerpos. Pueden realizarse:
1) Sin istopo s:
En ambos casos se utiliza
orina o suero de embarazada. En el primero se une a
una preparacin de partculas de ltex cubiertas con
anti-hCG y si se produce aglutinacin demuestra que
hay hCG y por lo tanto embarazo. En el segundo caso
se unen a un suero que contiene anticuerpos anti-hCG y
partculas de ltexo hemates de camero marcados con
hCG, son respectivamentela prueba sobre portaobjetos
y la prueba del tubo de ensayo. Se considera positiva
o embarazo, cuando al unir la orina con el suero con
anticuerpos anti-hCG y luego con otra solucin que
contiene partculas de ltex o hemates de camero,
cubiertos con hCG, no se produce aglutinacin, debido
a que las partculas de ltex o los hemates de camero
se unen a la hCG (Cuadro 1J.
Estas pruebas,sobre todo las basadas en la inhibicin
de la aglutinacin, se pueden adquirir en kits, para
pruebas caseras en muestras de orina y se hacen
positivas a partir de los 8-10 das de la primera falta
menstrual.Tienen limitaciones con respecto a su pre
cocidad y sensibilidad, la cual es variable, 2S0 a I 400
mUIImL. Actualmente se han sustituido en parte por
las pruebas inmunoenzimticas o por radioinmunoa
nlisis, sobre todo si se busca precisin, cuantificacin
y control, com..o ocurre en algunas patologas como
la mola y el embarazo ectpico.
Diagnstico de embarazo
(Enzime Linked Inmunoabsorbent
Assay).
Es un procedimiento muy sensible que consiste en una
inmunoglobulina anti-hCG monoclonalligada a un
soporte de fase slida, que une a las sub-unidades a o
de la hCG de la muestra. Luego se aade un segundo
anticuerpo, anti-hCG 19, ligado a una enzima, como
fosfatasa alcalina, la cual se une a una de las sub-uni
dades libres, formando una estructura de tres capas. Al
aadir el substrato de la enzima aparece por la reaccin
una coloracin azul, cuya intensidad es proporcional a
la cantidad de la enzima y por consiguiente a la canti
dad del segundo anticuerpo, el cual a su vez reflejar la
cantidad de hCG en la muestra. Tiene una sensibilidad
de 2S-S0 mUIImL (3,4).
Mide la cantidad
de fotones de los marcadores fluorescentes de anti
cuerpos anti hCG monoclonales. Es menos usada que
las anteriores, sin embargo es un mtodo muy sensible,
comparable al radioinmunoanlisis (S).
11 ) Con istopos:
Utiliza tcnicas
avanzadas de radioinmunoensayo para deteminacin
cuantitativa de hCG y su subunidad Se utiliza
un anticuerpo de la subunidad el cual es ms
especfico, ya que no tiene reaccin cruzada con la
LH. Se hace positivo muy precozmente y detecta
niveles tan bajos como I mUIImL. Consiste en
emplear una cantidad conocida de hCG marcada
con radioistopos (l"') y una cantidad fija de an
ticuerpos (anti hCG- 19 o anti hCG- 19), que se
ponen en contacto con la muestra de suero u orina.
--..
--
-


:::=:: ---..
--:=-

U

.=
- -
-=!:: .....
. ...:":::'-: . .
., .. _. .
143
Domenico Guariglia
Si hay embarazo, la hCG de la pacien te, no marcada,
desplaza a la mar cad a del anticuerpo especfico, por
mecanismo de competencia. La cantidad del complejo
hCG ma rcada- anticuer po, reflejar la concentaci n
de la hormona. Se co nside ra el mejor marcador de l
embarazo en fase inici al, lo cual puede ser aprovecha
do para el diagns tico precoz de embarazo ectpico
y mola y su posterior manejo (3,5) .
( IRMA) . Si milar
al anterior, se utili za suero con anti hCG- lg ligado a
un soporte de fase s lida y un seg undo anticuerpo
radiomarcado especfico para la hCG (5).
En ge neral los mtodos co n is topo s radi oacti vos
slo se emplean para determi naciones cua uti tativas
muy espec ficas . En ot ras s ituac iones se prefi eren
los inmunoenzim tico s o los de marcad ores co n
part culas slidas, tan sensibles como los anteriores,
ms asequibles, econmicos y no radi oact ivos.
e) De certeza
Consi sten en la co mpro bacin de la exi stencia de l
embrin o feto, lo cual se puede log rar media nte:
Se deter mina la presencia de saco ges
tacional a partir de la 5' se mana por va abdomi nal
y 4' transvagina lment e (6) . Tiene la ventaja de ser
inocuo, precoz y no invas ivo (Fig. 3) . Se trat a en el
captulo Ultra sonid o.
Puede ser perci
bido mediant e el estetoscopio de Pinard a parti r de
la semana 17-18 y con Doppler con tinuo a partir de
la 10' semana. Actualment e la ecografa de tiempo
real permite ver los latid os cardacos a partir de la
5' semana por va vaginal y la 6' con el transabdo
minal. Tambin se puede utili zar el Doppler de flujo
a color (7).
Puede hacerse
por palpacin de la pared abdomi nal a parti r de la
semana 18 y por el ultra sonido de tiemp o real y por el
Dopplercontinuo, a las 8-9 semanas y 13-14 sema nas,
respectivamente.
Permite vi suali zar el esq ueleto feta l
en el segundo y tercer trimestre. Si no se dispo ne de
ecografa puede fac ilitar el diagnst ico de embarazo
ml tiple, de malformaciones co mo hidrocefa lia y
anencefali a, etc. Este fin di agnstico ha sido despl a
zada por la ecografa .
Con el primero se
de tecta la energa elc trica del corazn feta l a travs
del abdomen materno o direct amente con un electrodo
144 conecta do al cuero ca belludo (7). El segun do consis te
en el registro externo, medi ant e un micrfono para
latidos car dacos , los cuales son tran sformados en
ondas elc tricas , que se inscriben en papel trmico. A
exce pc in de la electrocardiografa fetal directa, que
se utiliza actualme nte en la vigil ancia electrnica fetal
durante el trabaj o de par to, los mtodos mencionados
adol ece n de una seal pobre, a veces superpuesta a la
materna, con frecuente interferencia elctrica, prdida
de seal por movimi ent os o ca mbios de posicin fetal
y requiere tiempo pro longado del estudio. Por lo
anterior se han sustituido por la ecografa de tiempo
real. modo M o ecocardiografa fetal.
Diagnstico diferencial
Debe hacer se co n las s iguien tes patolog as , en las
cuales la hCG es negati va:
El tamao de l tero es normal,
y por lo ge nera l no exis te atraso menstrual. Con la
ecograf a no se observa saco ges tac ional intr auteri no
s ino un tumor qustico parauterino.
El tero es t aumentado de tamao y Jos
bordes son irregul ares en los casos de fibromiomatosis
di fusa. Existen tras tornos menstruale s tipo hiperme
norrea pero no ame norrea.
Hay dol or clico a nivel uterino.
Antecedente de es tenos is cervical o himen imperfo
nido . Co n la ecografa no se observa saco ges tacional
si no una imagen eco mixta que oc upa toda la cav idad
del tero di stendido.
Se obse rva en pacientes preme
nop usicas. con histor ia de esteri lidad o en jvenes
deseosas de embarazo. Puede present ar todos los sn
tomas subjetivos de emb arazo y algunos signos como
el aumento del abdomen. La ecografa de tiempo real
resuelve defini tivamente este err or. El problema que
se plantea es convencer a la paciente, la c ual necesita
soporte psiqu itrico.
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Nutricin durant e cl emb arazo
Introduccin
Durante el embarazo aument an los requerimi entos de todos los nutr ientes, los cuales son necesari os para ser
incorporados y usados por el feto, placenta, tero, mamas, lquido amnitico y aument o del volumen sanguneo.
Conocer estos requerimi ent os forma parte del control prenatal rutinari o y asegurar su ingesta dar lugar a una
adecuada salud fet al y mat erna. Una gua se ncilla. construida con recomendacio nes de la Academia Nacional
de Ciencias, EE. UU ( 1) se presenta en el Cuadro l .
Caloras
La adulta no embarazada necesita unas 35 Kcal/peso/
al da. Al embarazarse, se agregan 300 Kcallda a las
que correspondan por el peso. por 10que dur ant e todo
el embarazo se espera un gas to energtico de unas 80
000 Kcal: 300 Kcal diar ias durante 270 das, dado por
el aument o del metab ol ismo materno, la adicin del
metabol ismo fetal y una ganancia neta de peso entre
2 a 4 Kg, entendiendo como tal la diferencia entre
peso pregestacin y peso posparto, almacen ada como
tejido adiposo. necesaria para ser usada como energa
dur ante la lactanc ia. Para lograr esto se estima que una
gestant e con un peso ideal de 58 Kg necesita 2 300
Kcalld a. Peso por debajo de lo normal al comienzo
del embarazo y/o acti vidad fsica mayor de lo habi
tual, requi eren mayor energa dia ria.
Protenas
Los requ erimientos proteicos varan segn la mas a
corporal. caleulandose 1,3 g de protena por Kg de
peso. Adolescentes an en crecimiento requieren
mayor cantidad: 1.7 g de I 1-]4 aos y 1.5 g de ]5
a 18 aos.
Vitaminas
Se postul a que el embarazo necesita ca ntidad adicio
nal de vitaminas para uso fetal y el metabol ismo de
carbohidratos, prot e nas y grasas consumid os por la
madre . La alimentaci n normal tiene mayor cantidad
de vitaminas que el aumento de los requerimi entos ,
exce pto qui zs cido flico y vitamina B
, 2
, esta l
tima especialmente en personas vege tarianas o con
deficiencia en su absorcin intestinal . y deben ser
suplementadas a lo largo del embarazo cuando se
sospechen estas condici ones, ya que niveles bajos de
cido flico se asocian con retardo en el creci miento
intrauterino (2,3) .
Minerales
Fsforo. magnesio y zinc estn cont enidos en una
diet a balanceada y no requieren suplernentacin.
Cuadro l . Requerimientos nutricionales diario s
Nutrrrntcs i\lujer Adulta Gestante Adulta Gestante Adolescente
Energa (Kcal) 2 000 2300 2500
Protenas (g ) 44 74 82
Vitamina A (UI) 4000 5 000 5000
D (UI) 200 400 600
B1 (mg) 1.0 1,4 1.5
B2 {mg 1,2 1,5 1,5
B6 (mg 2,0 2,6 2,6
B12 (mg) 3 4 4
C (mg) 60 80 80
E(mg) 8 la 10
Ni acina (mg} 13 15 17
Acido flico (mcgr} 400 800 800
Hierro (mg ) 18 60 60
Zinc(mg) 15 20 20
Yodoim cgr) 150 175 175
Magnesio(mg ) 300 450 450
Calcio yfsforo(mg) 800 1200 1.600
149
150
Diamantino Vicgas
Igualmente yodo se obtiene de sal yodada en can
tidades suficientes. Calcio y hierro no se obtienen
comnmente del alimento diario en cantidades para
cubrir el aumento en los requerimientos y deben ser
suplementados: Calcio en forma de leche y hierro en
forma de hierro elemental a dosis de 60 mg/da.
Las concentrac iones sricas de zinc y magnesio
disminuyen durant e el embarazo hasta las 36 y 32
semanas respectivamente, para luego regresar a va
lores pro-embarazo a las 12 semanas posparto . Los
valores de cobre aumentan progresivamente durante el
embarazo. Estos cambios se consideran fisiolgicos,
no se modi fican con la ingesta de hierro ni con los
hbi tos dietticos y no requi eren suplementacin .
No se ha encontrado relacin entre concentraciones
de zinc, cobre y magnesio y complicaciones del
embarazo (4).
Importancia de la nutrlcl n adecuada
Comenzar el embarazo con bajo peso, au
menta el riesgo de parir un recin nacido de bajo peso
para la edad gestacional (5). La presencia de signos
clnicos de desnutricin, relacin peso/talla baja y/o
pliegue tricipital por debajo del promedio se asocian
con recin nacidos de peso inferior a 3 000 g (6) y
constituyen un factor de riesgo para parto prematuro
(7) . Los recin nacidos con peso inferior al esperado
para su patrn de crecimiento, determinado por ultra
sonido en el tercer trimestre, tienen un mayor ndice
de complicaciones periparto, medidas en trminos de
monitoreo fetal anormal, lquido amnitico rneconial,
puntuacin de Apgar menores y mayor necesidad de
reanimacin neonatal y referencia a la unidad de cuida
dos intensivos (8). El bajo peso al nacer se ha asociado
con el desarrollo de diabetes en el adulto (9).
La obes idad afecta adversamente el
embarazo, el parto, al neonato y puerperio. Se ha
observado una relacin directa entre ndice ponderal
pregestacin elevado e hipertensin arterial y diabetes
gestacionales ( 10, 11). Mientras que las embarazadas
delgadas con diabetes gestacional muestran una
hipoinsulinernia relativa: deficiencia en la reserva
de insulina: las obesas muestran hiperinsulinemia:
resistencia peri frica aumentada, la cual disminuye
mediante reduccin de peso (12) . Durante el parto las
obesas tienen una mayor frecuencia de macrosoma
fetal, fetos con peso mayor de 4 000 g, lo que a su vez
genera mayor ndice de cesreas y frceps por despro
porcin feto-pl vica y trabajo de parto prolongado, al
igual que retencin de hombros, con mayor frecuencia
de complicaciones neonatales: hipoglicemia s, trau
matismos, especialmente fractur as de clavcula, de
hmero y lesiones del plexo braquial, aspiracin de
meconio e hipoxia (11,13). Todo lo anterior da lugar
a una mayor rnorbi-rnortalidad perinatal y materna,
siendo las causas principales las complicaciones de
la hipertensin, diabetes y los riesgos inherentes a la
ciruga. Hay evidencias de que mantener la ganancia
de peso durante el embarazo dentro de lo normal ,
reduce las complicaciones asociadas entre embarazo y
obesidad ( 14) , sinembargo, existen fuertes argumen
tos en contra de severas restricciones dietticas en la
embarazada obesa: por un lado, se produce deficit de
otros nutrientes: vitaminas, minerales, protenas; y por
otra parte, la alterac in de la utilizacin proteica por
d ficit de energa y la cetonemia por catabolismo ma
terno, afectan el desarrollo neurolgico fetal, como
lo demuestra la correlacin inversa existente entre los
ndices de Coeficiente Intelectual (lQ) aplicados a Jos
nios a los 5 aos de edad y los contenidos de cido
beta-hidr oxybutri co y cidos grasos libres sricos
en la madre durante el tercer trimestre del embarazo,
evidencindose que la cetonemia gestacional cursa
con bajos IQ en la descendencia ( 15). Lo indicado
es que an en la gestante obesa, exista una ganancia
de peso norma l para el embarazo.
Existe coincidencia en que la
ganancia de peso pti ma, en la muj er que empieza
su embarazo co n peso proporcionado para la talla,
ndice de Masa Corporal (IMC) entre 19 y 26, est
alrededor de los II Kg ( 1), ganancia que es mnima
los primeros 3 meses y luego se mantiene en 300-400
g por semana en el segundo y tercer trimestres. La
ganancia insuficiente se acompaa de mayor riesgo
de recin nacidos de bajo peso, especialmente en el
ltimo trimestre, riesgo an mayor si existe adems
baj o peso pregest aci n (5) . La correccin debe
hacerse con suplemcntacin de los 3 grupos: ener
ga, protenas y vitaminas con minerales, ya que la
ganancia de peso es mayor y ms rpida que cuando
se administra cualquiera de ellos en forma aislada.
Ganancias excesivas resultan en excesivo acmulo de
grasa, la cual, al ser retenida despus de la lactancia,
puede cont ribuir a subsiguiente obesidad. Cuando
se interrelaci onan los factores que influyen sobre
el peso fetal al nacer , la ganancia de peso excesiva
durante el embarazo, es el pr imer factor predicti vo
para macrosoma fetal, seguido por el peso de la
madr e al nacer (5). Algunos estudios han sealado
que los hijos de madres con ganancias de peso entre
2,5 y 15 Kg, tienen puntuaciones ms altas en las
pruebas de desarrollo cognoscitivo a los 5 aos, que
aquellos cuyas madres no ganaron o ganaronexcesivo
peso ( 16), probablemente por cetosis.
de
Anemia y deficiencia de hierro durante el
gar
embarazo se asocian con placentas de mayor peso al
rna,
correspondiente para el peso fetal, lo que seala la
es de
deficiencia nutricional como una causa para la discor
a la
dancia entre el crecimiento fetal y placentario (17) .
cia
La relacin peso placentario/peso fetal es importante
al.
actualmente como predictivo de hipertensin arter ial
a y
en el adulto (9).
n-
Evaluaci n nutricional durante el embarazo
n la
. t de
Se realiza a travs de los marcador es nutricionales.
por
El Cuadro 2 resume los habitualmente usados en la
e
por
evaluacin nutricional en general, de los cuales, los
ma
ms usados en la rutina prenatal , son las medidas
mo
antropomtricas (peso/talla, pliegue tricipital, circun
ferencia braquial) y las determina ciones proteicas:
los
albmina, hemoglobina y transferrina. Siempre es
los
conveniente combinar ambos tipos de medidas, ya
ido
que es frecuente encontr ar biometras normales con
os
valores humorales alterados o viceversa ( 18, l 9).
-azo.
rsa En nuestra consulta empleamos como metodologa
cado
de evaluacin nutricional la relacin pesoltalla y la
in
ganancia de peso mensual, en conj unto con algunos
parmetros bioqumi cos, bsicamente hemoglobina
y prot einernia , relacionndolos entre s de la siguiente
la
forma: En la primera consulta, se realiza el examen
za
fsico inicial que comprende peso y talla y su relacin
Ha,
ideal. Empleamos el clculo del Peso Terico Ideal
st
(PTI) para laTalla segn la frmula [MC, ajustando el
ma
peso de la embarazada segn la edad gestacional, como
00
se expone en el Cuadro 3. El !MC comparado con
La
esgo
Nutricin durante el embarazo
otras frmulas de PTl, es el que mejor correlaciona con
el estado nutricional fetal, neonatal y materno (20) .
Consideramos desnutri cin todo peso real inferior
al 10% del PT[ y obesidad cuando el peso real es
superior al 20 % del PTl. La conducta se define en
base a las 3 alternativas posibles:
PT[ bajo l0% del PTl): se considera que existe
desnutricin e iniciamos:
Recomendaciones dietticas: folleto explicativo
de los grupos de alimentos.
Complemento nutricional: polvo para prepar ar
como aporte calrico/proteico adicional a la ali
mentacin diaria.
Suplemento polivitamnico y mineral, tipo medio
camentos con hierro y cido flico.
Paralelamente se explora mediante interrogatorio diri
gido si existen factores de riesgo nutricionales que ex
pliquen la situacin (Cuadro4) , ya que algunos pueden
ser modificables: hbitos, dietas selectivas, expulsin
de parsitos,etc. Rutinariamente solicitamos examen
de heces en todas las desnutridas. Conviene adems
tener parmetros humorales del grado de desnutricin,
los cuales nos servirn de referencia para comprobar
la evolucin, al efecto se practican contaje blanco,
hemoglobina y proteinemia fraccionada.
El objetivoen las gestantes de este grupoes recuperar
su PTl a la brevedad posible y luego mantener una
ganancia de peso normal el resto del embarazo.
Cuadro 2. Marcadores nutricionales
el
s
be
r
la
do
a.
de
ia,
o
re
va
\' 0
la
o
"' Ii.re
las
que
\' 0
Tipo de marcador Eva luacion principal
ANTR( )/'().\1L 1Rr \ : Desruuri cion calrico/proteica
Talla y peso
Pliegue tri cipit al
Circunferencia mediobraqui al
ndice creasini na -tall a
Masa ti sular en. general
Depsitos grasos perifricos
Masa muscular corporal
Reserva corporal de protenas
!J1O(juMICA: Desnutricin proteica
Prot enas:
Al bmina
Hemoglobina
Transfe rrina
Preal b mina - tiroxina
Proteina- retinol
Potasio corporal toral
Balance nitrogenado
Metil histidina urinaria
Composicin proteica visceral
Prdida proteica crn ica
Prdida proteica mediano plazo
Prdida proteica mediano plazo
Prdida proteica diaria
Prdida proteica aguda
Masa celular corporal
Relacin ganancia/prdida prote ica
Prdida masa muscular
INM UNtJl.(}(;,\ : Desnutrici n calrica/proteica
Contaj e total de tinfocitos
Pruebas int rad rmicas
Prdida proteica
Prdida masa celular
151
152
Diam antino Viegas
Cuadro 3. Peso ideal en relaci n a la 10110
Xo omba rutuula 18-35 a o Emhurarudas
"Calculando 1,6 Kg/mes en 2' " y 3" trimestre. Al PT I (20x talla') que cor respo nde a la talla. se le suma el peso agregado para
la edad gestacional, lo q ue da el PTI ajustado a la EG (edad gestaciona l). Este ltimo 10% o en +20% califica las ges tantes
en desnu trida u obesa s, respectivamente.
Ta/l a
. / (J ( i ~ J
/'1'/ +10t;t Semuna Pi'.H }
(11I1) (Desnutridas I\g (Ubesas ( il' ,\'/ (/ C;"
\ fll i mo;::
1,46 38,0 42,6 51, 1 10 PT1+ 0,0
1,48 39,4 43,8 52,6 12 0,8
/ ,50 40,5 45,0 54,0 14 1,6
/ ,52 41,6 46,2 55,4 16 2,4
1,54 42,7 47,4 56,9 18 3,2
1,56 43,8 48, 7 58,4 20 4,0
1,58 44,3 49,2 59,0 22 4,8
1,60 46,1 51,2 60,4 24 5,6
1,62 4 7,3 52,5 63,0 26 6,4
/ ,64 48,0 53,8 64,6 28 7,2
1,66 49,6 55, / 66, 1 30 8,0
1,68 56,4 72,0 67,7

32 8,8
1,70 52,0 57,8 69,4 34 9,6
1, 72 53,3 59,2 71,0 36 10,4
1,74 54,5 60,0 72,7 38
I
11,2
1. 76 55,8 62,0 74,4 40 12,0
PTl normal (entre -9 a +19 % del PTl): Se consider a
que su esta do nutrici onal es nor mal, no hacemos
ningun a reco mendacin diettica es pec ial, la em
plazamos a que contine con sus comidas habituales
e indicamos supleme nto minera l a base de hierro
y cido flico, de rut ina para todas las gestantes.
So licitamos exmenes complementarios de rutin a,
que incluyen hemogl obina, pero no otros parmetr os
nutricionales,
PTI alto (> 19% del PTI): Se ca taloga como emba
razada obesa. Damos recomendaciones diett icas en
el sentido de disminui r el aporte calrico a unas 2
300 Kcal/da. Soli ci tamos prueba de toler ancia a la
glucos a y examen de orina para evaluar cetosis, La
idea es descartar diabetes asocia da a la obesidad y
evitar metabolismo negativo por sus efe ctos dainos
sobre e I feto.
En las consultas suces ivas. habitualmente con una
frecuencia mensual, se realiza la misma evaluaci n:
PTI ajustado para la edad ges tacional, coloca ndo la
gesta nte en una de las 3 posi bilidades : des nutrida,
normal u obesa, y agrega mos la ganancia de peso du
rante el mes como factor de conducta, tomando como
parmetros normales de ganancia de peso durante el
2
do
3" trimest re: menor de 1 Kg/mes, insuficiente;
de 1 a 3 ki logramos/ mes , adecuada; y mayor de 3
Kg/mes, excesiva.
Se present an entonces 9 pos ibilidade s: 3 para cada
categora en que se coloc la ges tant e de acuerdo al
PTl, sigui endo la conducta de acuerdo a cada una de
ellas, como podemos ver en el Cuadro 5.
Se evalan adems los exmenes complementarios:
hemogl obina, glicemia, proteinernia total y fracc io
nada y orina. Su frecuenc ia depende de los valores
inici ales . Se piden otros ex me nes de acuerdo a
problemas especficos, por ejempl o, si exis te anemia,
solicitamos hierro srico, tranferrin a y frotis de sangre
peri frico.
El obje tivo es lograr caracte rsticas pre natales simi
lares al patr n que en nuest ro medio ha demostrado
ser normal , tal co mo se present a en el Cuadro 6:
aument o de peso promedio de II Kg, recin nacidos
con ndice ponderal < 2,5 y reserva grasa puerperal
adecu ada para lactar: alrededor 10 % del peso ideal
final para la edad gestacional (2 1l.
Excesiva
I a 3 1 \ ~ / m ( ' S
Normal
+3 'g/mn
Alimentacin igual
I
Rest riccin calrica
Sunlemento nutricional
( 'alegora lnsnjicentc
1'1'/ - / I\g /1IIl'S
Obesa Alimentacin igual
Suolemento nutri cional
ra
-.es
el
' e;
3
a
al
de
...,. 5:
res
a
,;i a.
gre
l
o
6:
s
rral
al
Nutrici n durante el emb a razo
Cuadro 4. Factores de Riesgo Nu tricional
A L COM I E NZ O DEL EM BA RA Z O:
A DOLESCENTE
EMBARAZOS SU CESIVOS
CONDICIN SOCIO ECONMICA
HBITOS ALIMENTI CIOS
CIG ARRILLO
AL COH OL
DROGADIC CIN
PARASITOS IS
ENFERMEDAD CRNICA SISTMICA
s
s
Renal. endocrina
de 3 a os postmenarquia
de I Olio del ltim o parto
lng resos.familio, vivienda
Vegetariano. dietas
20 o ms al da
150 mi. whisky, 500 I1l L vino, I L cerveza/da
DURA NTE E L EMBARAZO:
HEMOGLOBINA
GANANCIA PESO INSUFI CI ENTE
s
s
1/ g/dL
I Kg/ mes
Cuad ro 5, Eval uaci n nutricional por ga nancia de peso
GA.\ASCl,1 I}[, I'ESO MI ,,,"SI :I L
Nor mal Alimentaci n igual Alimentaci n igu al Restri ccin cal rica
Suolemento nutricional Sunlemcnto nutricional
I
Alimentaci n igual Recomendacin diet tica Alimentacin igua l Desnutrida
Complemento nutricional Complemento nutricional Comp lemento nutricional
Sup lemento nutricional Suplemento nut ricional Suplemento nutricional
Cuadro 6. Estudio lon git udi nal de 225 gestantes normal es en Barquisimeto, 1994.
Promedio DS Rango
Peso pregestacionol (Kg ) 58,95 9, 77 39.9- 100
Tall a (cm) 158 6.1J 145-1 79
EG prim era consulta (Semanas) 9. 19 2,05 5- 12
EG ltima (Semanas) 38,51 1,33 3741
Nmero consultas reali zadas 7,25 1,16 4-10
37-4 1
44,4- 100,0
Duracin del embarazo 39,44 J.l 2
Peso real inicial (PRI ) (Kg) 58,79 10,14
Peso real fi nal (P RF ) (Kg) 70,22 9,94 5 1.6- / /4,1
Aum ent o de peso (Kg) Ji ,43 2,8 1 4,6- 17,9
Peso ideal inicial para EG 54,43 3,8 1 % PRI = -8,0
% PRF = II ,O Peso ideal fina l para EG 63,56 3,79
Intervencin nutrlchmal
nos de nutricin materna o fetal en gestantes de peso
No hay evidencias que la intervencin nutricional proporcionado para la talla y con ganancia adecuada
sistemtica, en forma de complemento calrico/pro del mismo durante el embarazo; aunque s lo hace, si
tenico, mejore los resultados del embarazo en trmi estascondiciones no se cumplen. La conductaadecuada 153
154
Diamantino Viegas
es realizar la evaluacin nutr ici onal como parte de
la consulta prenatal , y complementar la nutricin en
aquellas gestantes que tienen factores de riesgo nutr
cional, sealados en el Cuadro 4. Como complemento
nutricional usamos alimentos comerciales en polvo para
disolver, que por lo general conti enen entre 300 a 400
Kcal por cada 100 g de polvo y prot enas que varian
entre 5 a 16 %, eligiendo el produ cto de acuerdo a las
costumbres alimenticias de la gestante. Evitamos el
uso de concentrados a base de granos de soya, dado
las controversias no resueltas de los efec tos de los
fitoestrgenos sobre el desarroll o fetal (22,23).
Situaciones especia les
Recin nacid os de bajo
peso es un resul tado frecuente en embarazadas adoles
centes , especial mente en menores de 15 aos (24,25),
existiendo una relacin inversa entre edad y bajo peso
al nacer : a menor edad, mayor ndice de reci n nacidos
de bajo peso (25) . La adolescente que se embaraza
en fase de crecimie nto tiene mayores necesidades de
prote nas, es timndose las necesidades diari as en 1,7
g por Kg de peso de II a l 4 aos y 1,5 g por Kg de
peso de 15 a 17 aos, ade ms de un aume nto de las
necesidade s de energa, vitami nas y minerales, co mo
sealamos en el Cuadro 1. Si no se ingieren las ca nti
dade s adecuad as se puede retrasa r el crecimiento y/o
disminuir la estatura final de la adolescente, ya que
crea una com pete ncia entre la madre y el feto por los
nutri entes (26). Para la evaluacin antropomtrica de
las adolescentes embarazadas menores de 15 aos,
utilizamos las tabl as de peso promedio publicadas por
Met ropoli tan Life Insurance Ca , recomendadas
por el Institut o Nacional de Nutricin (27), a cuyos
valores hemos adicionado la ganancia de peso mni
ma para cada edad gestacional, semejante a la de las
ad ultas , como se muestra en el Cuadro 7.
Hbitos y nutricin
No se ha encontrado relacin entre grandes
con sumidoras de caf y bajo peso al nacer, parto
pre maturo ni malform acion es congnitas (28), sin
em bargo, desde hace tiempo se conoce que existe
un efec to adict ivo al caf con el cigarrillo, demos
trndose que ca ntida des mayor es de 2 tazas de caf
al da producen una reduccin significativa del flujo
placentari o, que es mayor a mayor edad gestacional,
en fumadoras, dando lugar a una reduccin del peso
fetal y tamao placent ari o (29) .
No se ha encontrado qu e el consumo de
ciga rrillos influya en la nutri ci n de la embaraza da,
sin embargo el efecto de fumar sobre el creci miento
fetal es bien co noc ido, siendo los reci n nacidos de
Cuadro 7. Peso promedio para la talla
Adolescentes hasta 15 mios Embarazadas
7(1110
(m)
-11} %
(Desnutridas
rrt
l\;
+ 11}'7c
(Ubesas)
Semunus
Gcstaciou
Peso
Ml/imo
1,41 36,9 40,9 49,0 12 PTJ+ 1,2
1,42 37,3 41,4 49,6 14 2,2
1,43 37,7 41,9 50,2 16 3,2
1,44 38,3 42,6 51,1 18 4,2
1,45 38,6 42,9 51,4 20 4,9
1,46 39,2 43,6 52,3 22 5,6
1,47 39,5 43,9 52,6 24 6,3
1,48 39,9 44,4 53,2 26 6,8
1,49 40,4 44,9 53,8 28 7,3
1,50 40,8 45,4 54,4 30 7,7
1,51 41,4 46,0 55,2 32 8,1
1,52 41,8 46,5 55,8 34 8,4
1,53 42,3 47, 1 56,5 36 8,7
1,54 43,1 47,9 57,4 38 9,1
1,55 43,7 48,6 58,3 40 9,3
~
155
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Soporte nutrlcional vital
La ne cesidad de so po rte nutri c ion al vita l du rant e
e l embar azo es una situaci n rara . Se ha usado e n
gesta ntes co n hiperernesi s severa, trauma y lesione s
cra nea les, lesi ones gastro-esof g icas, lesi ones infl a
mat ori a s inte stinal es, pan cr eatitis, a no rex ia ne rvosa
y operac ion es quirrgi cas para terapia de obes idad .
Se ha empl eado exitosam ente las vi as endovenosa ,
so nda g stric a y microyeyunostoma (3 5).
ma dr es fum ad oras de men or peso y ta lla qu e qui enes
no lo hac e n (30).
Redu ccin signi ficativa en e l peso del reci n
nacido sl o se obs erva c uando la ge s tante ing ier e
gra ndes ca ntidades de alcoh ol : 30 mL o ms al d a, sin
em bargo. se ha demostrad o que an me nor es cantida
des, afectan el desarroll o feta l cuando se ingieren los
2 pr im eros meses, no as el res to de la ge s tac in (31 ) .
Ade ms, no infrecuentemente el co ns umo de a lco ho l
suplanta la ingesta de o tros nut rientes, co nduc iendo
a la mal nut rici n matern a,
Enfermedades y nutrici n
La Fe nilcetonuria mat erna no trat ada
puede resultar en reci n nacidos no ce to nricos co n
retardo men tal , microcef ali a, card iopa tas y bajo peso .
El tratamien to di ettico , pr e feribl e men te ini c iad o
a ntes de la co nce pci n, q ue co ntro le e l de fect o bioqu
mico matern o, es de val or pa ra dis m inu ir la tasa de
rec i n nacid os con anomal as congnit as (32).
D ro ga s anti epil pti c a s : d if en ilhidan
to na y carba ma ze pina, ad min istradas juntas o po r
se par ado, af ec tan el met a boli smo de la vitamina D
y la horn eostasi s del cal ci o durante e l em barazo, por
lo qu e es recomendabl e la su ple me ntaci n rutina ria
co n viam in a D en e stas paciente s. Lo s hij os de
epil ptic as e n tratamiento a nticonv ulsi vante , tien en
una inciden cia de malformaciones con gnitas may or
qu e la pobl ac in ge ne ral , lo qu e se atribuy e a las
droga s anti con vul siva s, c uya ac tiv ida d teratogn ca
parece se r eje rc ida in ter firi endo con e l me tabo lis mo
del cido f lico . Hay un a corre lac i n inversa en tre
las conce ntrac io nes s rica s de fenote nas y fol at os,
s ie ndo ms frec ue nte la a ne m ia e n las e m ba raza da s
epilpti cas (33), probablem ente por es ta ca usa . Es
tudios pro spectivos han demostrado qu e aad ir cid o
flico al regimen anti con vul sivo , bl oqu ea el ef ect o
te rat ogn ico , recomendndose sup le me ntac in co n
c ido fl ico a toda epil pti ca que desea e m ba ra zarse ,
mantenind ola a lo largo del embarazo (34 ).
de
ada,
ento
de
que
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CLNICA OBSTTRICA
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Itic Zighelboim
Domenico Guariglia
Cambios y molestias durante el embarazo
Introducci n
Los cambios maternos que ocurren durante el embarazo , en especial los que motivan mltiples consultas por
parte de las pacientes y sus familiares, han sido obj eto de preocupacin de los obstetras de todas las pocas, tanto
en su aspec to teraputi co, como en la relac in que pueda exis tir entre es tos trastornos y la favorable o adversa
evol ucin de la gestacin. Por eso no es de extraar que ya Michelena ( 1), autor del primer texto de Obs tetrici a
en Venezuela, se ocupara de este aspecto.
Si bien la sintomatologa de es tas molest ias no ha cambiado, s han mej orad o los recu rsos teraputicos , debido
al mejor con oci miento de su etiol oga y comprensin de la fisiopatologa de la mayor a de ella s.
Durante la pre ez se prod ucen cambios homeosttico s acep tados por todos los autores, pero con variaciones
nacionales y hasta regio nales. Las variables anatorno-fi siol gicas durante la ges tacin han sido recopil ados en
nuestro medi o por Agero (2). De esa publicaci n entresacamos en el Cuadro 11as mod ificaciones cuantificables
rel acionadas con este captulo.
Las modifi caciones fisiol gicas y fisiopatol gicas de los diferent es aparatos y sistemas se tratan en los respec tivos
captul os, por lo cual nos limitaremos aqu al estudio de las mol est ias ms frecuentes durante la gestacin que
se espec ifican en el Cuadro 2.
Analizaremos sucintamente las mol estias sealadas en el Cuadro 2.
stos. El ptialismo, que es un aumento exagerado de
la sal ivacin, que puede llegar hasta la secrecin de
Trastornos gastroesofgicos
Entre estos se incl uyen la salivacin, nuseas, v
2 L/d a y obligar a la paciente a llevar consigo un
mit os, reflujo gastroesofgico, pirosis y per versin
recipiente para su recoleccin. Es una hiperacti vidad
del gusto.
rara y di urna de las glndulas salivales, que comienza
Acompa a generalmente a las nuseas y
a las 2-3 semanas de gestacin, suele ser progresiva y
vmitos y suele responder al mismo tratamiento que
desaparece en puerperi o. Puede recurri r en embarazos
Cu ad ro 1. Valore s no rmales durante el embarazo
Variab le Autores Valores
Hemat ies P e; y G mez: (3 ).Agero y Layrisse( 4) 3 568 000- 4 044 000 mm )
Hb
Pe; y G me; (J ).Agero y Layrisse( 4) 10,8 1 12,03 gldL
Hcto "<..
Pe: y G me; (3), Agero y Layrisse (4 ) 36.4- 42.3 0/0
Leu cocitos Dao (5) 7 200- 10 OOO lmm'
Fe srico Agero y co l(6) P e; Pumar y col (7 ) 69,8 24 -100 42 mg/dl:
VSG lturbe (8). Dao (5) 36 -97 mm
Glucemia De Venan zi y col (9) .Agero y col( LO) 64,4 1,7- 7018,7 mg/dl:
Fibri n geno Agero y Lug o ( 11) 277-4 75 mgl dL
Folato srico Diez Ewald y Malina ( 12) 5 nglmL
Rh negat ivo Troconis Tamayo( 13) Y P e: Rincn (14) 5.8-9,4%
Fosfa tasa al cal ina Ra ven (/5) 3.35 1,1 2 Uds
Transam inasa oxalactica Agero y Cas tellanos ( 16). Castel/anos ( 17) 24 9 Uds
Transa minasa pirvica Age/a y Castellanos (16).Catellallos (1 7) 14 6 Uds
Calc io Rav en ( 15), M nde ; Ros y col ( 18) 4.480.52- 8.651. 15 mEqlL
Fsforo De Venallzi y Dom ( 19),Mndez Ros y col( 18) 3.65 0, 11-3.65 0.90 m EqlL *
Sodi o Pla: Bruz ual (20) 140,35,90-143, 2 4, 72 mEql L *
Potasi o Pla; Bru zual (20) 4,23 0,55 mEql L*
Lact eeno olacentari o Gonz lez Mora/es (2 /1 0 60-833 me/mi. *
* Incrementan del 1 a 3er trimestre
159
160
lti c Zighclbo m y Domeni co Guarigla
Cuadro 2. Molestias du rant e el embarazo
Ptialismo Palpit aciones
Pirosis Lip otimi as
Nuseas y vomi tes Parestesias
Pica Lumb algia
Estre imiento Poliu ria
Hemorroides Leucorrea
Epistaxis Edema de extremidades
Cansancio e insomnio Vri ces
posteriores. Se atribuye a hiperestimulaci nde la 2" y
3" rama del trig rnino, a la hipertcna vagal y factores
psquicos.
No afecta la salud materno-fetal , pero es muy molesta.
Suele mejorar con la med icacin empleada para las
nuseas y vmitos, como belladona, fenobarbital,
atrop ina o sus derivado s.
Estos sntomas, en espe
ciall a pirosis, se puede presentar hasta en un 50-75%
de las gesta ntes (22), gener almente de predominio
matutino. Por lo cual desde la antigedad se han to
mado como sntomas cardinales de embarazo. Es ms
frecuenteen primigestasjvenes con menor instruccin
y menos frecuente en multparas (23).
Si se presenta n en el tercer trimestre, suelen disminuir
progresivamen te de la 3 1" semana al trmino y su
fre-cuenci a es aproximadame nte 60% de pirosis, 16%
nuseas y 7% vmi tos. No representan mayor riesgo
de malformaci ones o deformaciones ( Klebanof f,
1986). Son ms molestos que preocupan tes.
Su gnesis es multi factorial: disminucin del tono
muscular, aumento del refluj o gas troesofg ico.
di sminucin del tono del esfnt er esofgico inferior.
aume nto de la presin gstrica, refluj o duodenal
gstrico, retardo del trnsito intestinal (22). aumento
del tono vagal y di smin uci n del tono atribuido
al aumento de la proges terona y .de gonadotro fi na
corinica, especialmente en gestaciones mltiples,
mola hidatidiforrne, hipcrtiroidi smo, embarazo no
deseado, mala relacin de pareja, fami liar o labora l,
o presencia de Helicobacter pylori .
El tratamiento debe comenzar por explicar a la pacien
te que esta sintomatologa es frecuent e. que su gesta
cin es normal y que las molestias que presenta no son
indicadoras de malformaci n fetal. Recomendarle que
evite las comidas con grasas, picantes y aque llas con
olores que le desagradan. Aclararle que, al contrar io
de las opiniones de su enlomo, tomar leche no es
obligatorio si no la desea, que el calcio requerido se
puede obtener de otros alimentos o en forma sinttica.
Es conveniente que sustituya las 3 comidas habituales.
por mayor nmero de comidas y menor cantidad de
alimento. Asegurarle que la dismi nucin de ingesta al
principio de la gestacin no afecta el desarrollo fetal.
ya que los requerimientos de ste se cubrirn a partir
de sus propias reservas. Insistir que una gestante no
debe ingerir mayor volumen de comida sino mejor
calidad, a partir de alimentos que suministran las
caloras apropia das y de fuente aconsej able. A seve
rarle que la prdida de peso al pri ncipio se recupera
posterio rmen te, que ingi era los alimentos que le
apetecen y no los que le recomiendan sus familiares
como adecuados. Que puede omitir las vitaminas y
el suplemento ferroso , a excepcin del cido flico.
mientras duren estas molestias.
Salvo la Hiper ernesis gravdica. una vez descartada
patologa gastrointestinal co rno ulcera pptica.
hernia hiatal, col eci stiti s. gastroent eriti s, hepa titis
y trastornos endocrinos corno hipertiroidisrno, estas
molestias se pueden tratar en terma ambula toria, ya
que no suelen ocas ionar alteraciones hidroelectrol
ricas. Se comenzar mediant e las recomendaciones
ant es sealadas y que evite los factores que disminu
yen la motilidad de l esfnter esofgico como fumar,
consumir bebidas alcohlicas y comidas grasas. Es
aconsejab le que permanezca ms tiempo en cama al
despertar y posponga el aseo dental para el medioda.
De presentar pirosis matutina, puede comer galletas
en posicin sernisentada y que tome poco lquido.
Debe hacerse vigilan cia de peso y descartar deshi
dratacin . De ser necesario se indicar reposo domi
ciliario en cama y anticidos a base de hidrxido de
aluminio. una cucharada sopera cada 4 horas, una hora
antes de cada comid a y al acostarse. De ser refrac ta
rios se pueden usar antagonistas H2, como cirnetidina,
200 mg en cada comida y 400 rng al acos tarse o rani
tidina (24),150 mg BID. que es altamente efectiva en
el tratamiento del reflujo gastroesofgico. De no ceder
se pueden emplea r antiemticos tipo clor hidrato de
meclizina y piridoxina, una tableta TID o una ampolla
1M, BID o TID. sedantes y antiespasmdi cos, tipo
metoclorp rarnida 10 mg TID o 10-20 mg 1Mo IV.
Pica () malasia
Se define como la apetencia extraa o pervertida ,
por substanci as no nutritivas. Para Cook sey (25)
tambi n hay que incluir la ansiedad olfator ia en esta
alteracin.
. ~
es
Estas prcticas. generalmente ocultas por vergenza o
por temor que puedan daar al feto son muy antiguas.
Hipcrates y Aristteles (Parry-Jones, 1992 ) se refie
ren a la pagofagia (del gr. pagos, hielo), el consumo
excesivo de hielo, nieve o bebidas heladas.
En la pica por ingesta se incluye el gusto por la pi
m il'
mienta, cal, carbn, pagofagia (hielo, nieve, escarcha
de refrigerador), goma de borrar, yeso, crema dentfri
e no
ca, levadura, talco, desinfectantes. arena, etc. Entre las
ejor
las
olfatorias se menciona el oler medicamentos, gasoli
na, etc. Tamb in puede haber cambi o de gusto.corno
eve
rechazo a jugos, frutas, cereales. pasteles. pescado.
pera
e le
carne y alimentos que le gustaban previamente.
es
s y
-CO.
En la gnesis de esta anormalidad intervienen fac
tores tnicos. regionales, psicol gicos, culturales y
socio-econmicos. Como es un hbito que se oculta,
su incidencia exacta no se conoce. Para Walker y col
(1985) su frecuencia en Surafrica oscila entre 67-84%
da
y la aversin entre 45-81 %. Ambas son ms frecuentes
a.
en negros del rea rur al y urbana, que en blancos, 44 y
iris
38,3 % respectivamente y slo en 5% en hindes.
las
Lo ya
l
es
En la encuesta prenatal de Smuli an y co l (26) su fre
cuencia fue de 14,4%, sin relacin con raza y edad.
El 33,3 % la presentaban desde la infancia y 56,6%
lo presentaba antes del embarazo. En un 56% otros
nu
aro
miembros del entorno tambin tenan pica.
Es
No se ha demostrado relacin entre este hbito y
al
patologa del embarazo y parto, salvo anemia en
a.
mujeres aparentemente bien nutrida s. con valores de
las
Hb bajos en ellas y el neonato, por lo cual los nutri
cionistas y dietistas deben investigar pica en anmi
hi
cas embarazada s con aparentes buenas condiciones
nutricionales (27) .
]
de
B arton y co l ( 1992 ) refieren un caso de pica por
' :ora
levadur a, asociada a hiperten sin, hi pocalcerni a y
rta
aumento de las pruebas de funcionami ento heptico,
a.
que semej aba una Hipertensin inducida por el em
l
barazo y cuya sintornatologa cedi con la correccin
en
de la alteracin hidroelectroltica y la supresin de
ener
ingest a de levadura .
de Constipacin y hemorroides
Ila
La aparicin y agravamiento de estas molestias son
po
comunes en la gestacin.
Se estima que un tercio de las gestantes acusan co ns
tipacin, que es ms frecuente en multparas (28,29) .
a, Su incidencia, as como la de patologa hemorroidal
25)
es mayor en el tercer trimestre y en el puerperio. La
esta conducta durante el embarazo es similar a la empleada
en el puerper io.
Cambios y molestias durante el embarazo
Epistaxis
La similitud entre la mucosa nasal y la vaginal explica
la ocurrencia de edema e hiperemia, especialmente
en la porcin anterior del septo nasal, como respuesta
a la estimulacin hormonal del embarazo. Esto aclara
tambin la ocurrencia de epistaxis, como manifesta
cin de ruptura de vasos superficiales.
La epistaxis y los pl ipos suelen verse con mayor
frecuencia en el 10 y 2
0
trimestre. En ausencia de
hipertensin arterial, se debe recomendar la com
presin digital del septo nasal con el cartlago lateral
por varios minutos. Si no cede, hay que tranquil izar
la pacient e, ya que este signo raras veces se debe
a patolog a maligna en mujeres jvenes y se debe
recomendar la consulta con un otorrinolaringlogo
para el diagn stico y tratamiento adecuado.
Es excepcional que este tipo de hemorragia sea la
manifestacin de una trombocitopenia por carencia de
cido flico, en la cual pel igra la vida de la gestante.
como el caso descrito por Poelmann y Aarnoudse
( 1986), puesto que en nuestro medio la prescripcin
prenatal de cido flico es prcticamente rutinaria.
Otros moti vos de consulta son la tupid ez nasal y
secrecin acuosa, generalmente en el 2
0
y ltimo
trimestre. Pueden ser la manifestacin de una Rini
tis vasomotora , de origen emotivo o hormonal, que
suele ceder espont neamente en el puerperio o con
antihistamnicos por va oral. De persistir o ser muy
molesta, se refer ir la paciente al especialista.
Cansancio e insomnio
Son frecuent es en el primero y ltimo trimestr e.
respectivamente. El primero est relacionado con los
efectos hormonales y suele desaparecer alrededor de
las 12 semanas, mientras que el insomnio se debe al
aumento uterino y los movimiento fetales. A lo ante
rior hay que agregar la preocupacin por la evolucin
del embarazo y del parto.
Palpitaciones y lipotimias
Episodios ocasionales y desagradables de percepci n
de los latidos cardacos, as como disnea espontnea
o de esfuer zo. mareos o prdida parcial o total del
conocimiento, lipotimi a y sncope respectivamente,
en embarazadas jvenes y sin antecedentes no son
criteri os de cardiopata.
Es conocido que las palpitaciones son un sntoma
que puede presentarse durante el embarazo, as como
en la fase ltea del ciclo menstrual, el climaterio o la
menopausia, debido a efectos hormonales y a hiper
161
Iti c Zigh elboim y Dornenico Guarig la
actividad simp tica. Su repeticin o asoc iacin con
s ncope req uie re evaluacin es pecializada, mediant e
exploracin electrofisiol gica, para descart ar o co nfir
mar que sean exp res in de arri tmias , bloqu eos u otros
tras tornos de co nduccin ca rdioelc trica (30, 3 1).
El riesgo de que el pri mer ep isodio de taquicardi a
paroxsti ca suprave ntric ular, aparezca e n e l e mbara
zo es de 3.9% segn Lee y co l (32) . Por otra part e ,
Shotan y co l (33), demuestran medi ant e monit or eo
co n Holter que las arrit mias auricular es y ventri cu
lares s lo se prese ntan en e l 10% de los episodios de
pa lpi taciones, mareos y sncope. Est a inc iden ci a es
similar a la detectada por e llos en muj eres con soplo
precordia l funcional.
Las lipotimias pueden present arse espec ialme nte en
e l prim er trimest re. debido . ade m s de las ca usas
sealadas, a hipoglicern ia por omisin o retardo en
la periodi cid ad de las comidas . asoci ada o no a la fre
cuente hipotensin obse rvada dura nte el embarazo. Si
la anumnesis y el exame n fsico permiten suponer otro
origen o esto s episodios se repiten. debe r descart ar se
una pat ol oga subyacente.
Parestesias y calambres
OCUlTen ms en el ltimo trimestre y suelen ser noc
turnos y vespertinos. Se atribuyen a la ingesra exc esi va
de leche y difos fato de calcio. El tra tamiento con siste
en di smi nuir e l co nsumo de leche. sustituir e l difosfaro
por hidr xido de ca lcio y aluminio, la movili zacin
y masaj e de la extremi dad. dormir co n las piern as
ligeramente e levada s y analgsicos suaves. De no
ceder co n las medidas anteriores se debe invest igar
patolog a subyacente co mo diabet es mellitus, artri tis
reumatoidea y polineuropat as (34 ).
Polaquiuria
Es tal vez e l sntoma que le sigue e n frecu enci a a las
nuseas ma tut inas corno caracterstica que acompaa
e l inicio del embarazo . Se atribuye a la presin del
tero sobre la cara poster ior de la vej iga, por lo cual
no suele req ue rir trat ami ento. o' e aco mpaar se con
otros sntomas, corno di su ria y tenesmo habr que
descartar causas corn o in feccin urin ari a y diabet es.
Flujo
Se obse rva co n ms frecuenci a en el trimestre inicial y
final. Su etiologa general mente es por e fec to hormo
nal en pri rnigrvidas y en las multparas adems de los
fact ores hormona les puede haber ecrropin cerv ical.
Siempre hay que descart ar infeccin . es pec ial me nte
162
por cndi da.
Edemas y varices en extremidades
El edema pretibial vespertino es frecuente en el 2y tercer
trimest re, ms en multparas que presentan varices. Siem
pre se impo ne el diagnstico diferencial con patologa
preexistente o preeclampsia-ecl umpsia. Descartada sta,
se suelen recomendar medidas generales como reposo con
los miembros elevados y apoyados sobre una almohadu.
empleo de media s elsticas, que deben ponerse antes
de comenzar la deambulaci n matutina. previo vaciado
venoso, mediante elevacin de las piernas por varios
minutos y proceder en sentido inverso cuando se van
a quitar en la noche. Hay que insistir que es preferible
el uso de estas incmodas medias por varios meses. al
posi ble agravamiento del proceso. Si no mejoran con
estas medi das se pueden emplear analgsicos y compre
sas tibias. Exce pcionalmente se recurre a la esclerosis o
fleboexuucci n durante la gestacin. En caso de varices
vulvares voluminosas el uso de toalla sani taria debajo
de una braga elstica, por su efecto compresivo puede
aliviar las molestias.
Lumbalgia
Se presenta en el 49-5 8% de las gest antes, siendo ms
frecuente a partir del 6 mes, con tendencia a agr avar
se al final de la ge stacin (35,36). Sus causa s no es tn
del todo esclarecidas. Suel e ser ms ace ntuada en mul
tpar as, embarazos mlt iples y en embarazada s co n
au mento excesivo de peso y en las que lo han pade cido
previament e. No guarda rel aci n con peso materno ni
feta l, edad. raza y es trato socioeco n rnico.
Entre los factores causales, se invoca el despl azami ento
posterior del raqui s aumento de las lordosis lumbar.
retencin de lqui do a nivel de ligament os y aumento
de la relax ina, hasta 10 veces de su valor pregravdico.
que favo rece la laxi tud de las art iculaciones y liga
ment os, especialmente de los ligam entos ant eri or es y
pos ter iores de la regi n lumbar. que soportan e l may or
peso co rporal. Esto se puede traduci r en incremento del
dol or a nivel de los discos lumbares . las ar ticu laciones
sacro-ilacas y In sfnfisis pubiana. Esta ltim a puede
aumen tar. de 0.5 mm pregestacionales hasta 12mm. y
ocasio nar su despl azamient o vertical (36) .
Ot ro fac tor es la presi n dir ect a del fe to y del tero
sob re los trayectos nerviosos lumbares y la ace ntua
cin de la lordosi s de es ta reg in (35).
La locali zaci n Im ,'; frecuent e es a nive l de la regi n
sacro-il ac a y gltea , ge neralmen te co n irradiac in a
las piern as, qu e se increment a co n los esfuerzo s, al
caminar o es tar sentada o pa rada por tiempo rela tiva
ment e prolon gado. Co n men or frecuenci a es noct urno
y ap arece al cambia r de postura .
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la
Antes de iniciar tratamiento. se debe indagar sobre su
comienzo, si es pregcstacional y las circunstancias de
su aparicin y exacerbacin. Se debe recomendar la
adopcin de posturas adecuadas, evitar los movimien
tos que incrementan la lordosis, recomendar que relaje
los msculos con el empleo de taburetes para reposar
las piernas alternadarnente. Recomendar consulta con
fisiatra. que la observe durante su actividad habitual
y recomiende los ejercicios adecuados. para evitar
el peso y lordosis excesiva. Descartada la patologa
orgnica. este especialista puede aplicar esrirnulacin
elctrica transcutnea o recomendar algn cinturn
trocantreo, segn el caso.
Se debe aconsejar el uso de zapatos con tacn bajo y
base ancha. aplicar calor o hielo local. dependiendo
cual suministra mayor alivo, En otras oportunidades
ser necesario indicar analgsicos tipo. acetaminofn
a dosis apropiada a la intensidad del dolor.
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El feto in tero: Actit ud , situaci n, posicin )' presentaci n fetal
167
D.G.
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- - _ . - - Posicin
@)
Fig. 1. El feto in tero.
Exc ep ci on alm ente, fe tos prem aturos o de bajo peso.
en muj er es co n pel vi s m uy amp lia. pueden pre se n
tar se de hom bro o acrornion, En raras circunstanc ias
pued e efectuar se el part o en esta forma . El feto e nt ra
en la plvis y real iza e l me cani s mo del part o en flexin
ex tre ma de su co lumn a ve rteb ral. Este tipo de parto
se den om ina "Condupl icato corpore" ,
Es la ms frecue nte s, se ob se rva e n e l
96.5% , seguida por la podlica co n una inci de nc ia va
riable. entre el 1.95 al 3,4%, e n nuestro medi o (3-5) .
La cabeza fe tal se puede d ividi r e n c r neo y car a. El
primero se subdiv ide e n bveda y base. La b ved a
es t formada po r los 2 huesos front ales. 2 pa rieta les.
2 te mporales y el occipit al, lo s c uales estn se parados
e ntre s por suturas y fontanelas. qu e les pe rm iten cie r
to gra do de movi lida d y ca balgamien to. Estos hue so s,
suturas y fonranelas se se ala n e n la Fig. 2.
Actitud , postura o hbito
Es la for ma de flexi n ge ne ralizad a e n la cual se co loca e l fet o e n la cav idad uterina, para ada pt arse a su co nti
ne nte y oc upa r el men or espacio. Suele ser co n la cabe za y c ue llo inc linad os sobre e l pech o , los brazos cru za
do s y flexi on ad os sob re su tra x, las pi ern as dobl adas y c ruza das sobre la ca ra po ste rio r de los mu slo s y s tos
fle xion ado s so bre el abdo men, con la colu mna verte bral e n m xima fle xi n . Esto le co nfie re al feto un a for ma
ovoi de, c uyo eje esta formado por el t ra x, ab do me n y ex tre mi dade s. c uyos extremos o pol o s, so n la ca bez a y
la reg i n g ltea (Fig. 1).
La ac titud dep end e de fac tores a mb ienta les y fetales. Entre los pr imeros es tn el vo lume n de lq uido amn itico,
la for ma del utero, la ca pac idad pelvia na y la ton icidad de la pa red abdo m ina l matern a, y ent re los segundos
destacan e l vo lume n ce flico y su rel aci n con la pe lvis, as co mo la prese nci a o ause ncia de ma lfo rmacio nes .
Es d e s upo ne r q ue es ta pos tu ra es c m oda y le con fiere pro tecc i n co ntra po sibles tra umas so bre el ab do me n
ma terno . El adu lto la ado pta en sit uac ion es de dolor , fro y ci rcuns tancias qu e a me na za n a su integri dad y
s upe rv ive ncia .
Posicin
Es la rel aci n entre e l do rso fe ta l y los lados mat ernos.
Pued e ser de 4 tipos: izq uie rda, de rec ha , anterior y
po steri or , an cua ndo en la prc tica s tas suelen ser
pos iciones co m bi na das : izqu ierda o derecha. anterior
o po s te rio r, debido pro ba ble me nte a la for ma del
t ero . La co rrespondenc ia entre e l dor so fet al con el
lad o materno es igu al pa ra las tod as las presentac iones
y sit uac io nes . La izq ui e rda a nte rior, la ms co mn. le
sigue la de rec ha a nter ior , m ie ntr as qu e la s ot ras so n
poco frecuentes (Fig. 1).
En las transversas las ms frec ue nte son las dorso ante
rior e inferior, seg uida s por la superio r y poster ior (2) .
Presentacin
Es la parte fet al que penetra e n el estrecho superior de la
pelvis ma te rna y es ca paz de realizar el mecani smo del
par to . Generalme nte son los pol os ce flico y podlico.
Situacin
Es la relaci n q ue g uarda el eje lo ngitudinal del
ovoi de fet al co n el de la ma dre . Puede se r de 3 tipos:
longitudinal, si co inc ide o sig ue el eje longitudinal
matern o, transversal cuando la longi tudin al del ovoide
fe tal for ma un ng ulo de 90 con el eje lon gitudinal
de la madre y ob licua, si el ng ulo fo rma do por est os
ej es es me no r o mayor al transvers al. Es ta lt ima es
un a var iedad generalm en te tran sit o ri a, po r lo c ual, de
mane ra espontn ea o al iniciarse e l trabajo de parto se
tra nsform a e n situac in trans ver sal o lon g itudinal.
E n la situacin trans ve rsal no hab r ni ngun po lo en
e l es trec ho pe lvia no . mie ntras qu e e n la co locac i n
lon gitud inal puede prese ntar se e n pol o ce flico o
pod lico. La situac i n long itud inal es la ms co mn,
m ie ntras q ue la tra ns ver sal es rar a, e ntre un 0,28 y
0,4 1 % ( 1,2).
168
Itic Zighclboim y Domenico Guariglia
D .G.
Fig.Z. Calotafetal: l . Sutura lambdo idea,2.SlIIlIrasagital,3.
Sut ura coronaria .a.Stnura frontal.S. Fon-tanela posterio r o
mellOJ; 6. Fontanela anterior o mayor.
A
B
e
o
Fig. 3. Actit udes del f eto en prese ntacin ceflica :
A. Vrtice. B. Bregma, C. Frente, D. Cara.
Segn su grado de flexin o extensin, la presentacin
cef lica ser de los siguientes tipos (Fig .3) :
Flexin mxima, se palpa la porcin ms
prominente de la bveda cranea na, que es el occi pi
tal. Su frecu encia es del 96%. El punto gu a para su
identificacin es el occipucio, se palpa la fontanela
posterio r o lambdoidea.
Es la extensin mnima de la cabeza. El
punto de referencia es la fontanela anterior o breg
mtica. Su incidencia es de I por cada 10 458 partos.
que equivale al 0, 1 por mil (9,10) .
Extensin inter medi a de la cabeza, se
presenta la frente que se palpa la sutura metpica. y
se identific a la glabe la o nariz. Su frecuen cia es de
0,5 por mil o sea, I x 2 098 part os (6).
Extensin mxima de la cabeza, es la
posicin de atenci n mil itar. En la pelvis se palpa
el contorno de la facial y sus huesos . El mentn es
la referencia para su diagn stico, Su frecu encia est
entre el 2,3 y 8,8%, o sea una cara por cada 443 a
379 partos (7, 8).
De ac uerdo a la flexin de
las extremidades inferiores podr ser de las moda li
dades seal adas en la Fig.4, el punto gua en todas
es el sacro.
Los muslos estn flexio
nados sobre el abdo men y las piernas ent recruzadas
y flexionadas sobre sto s. Es la menos frec uente,
representa un 7% .
Similar a la anterior, pero con
las piernas en extensin sobre el abdomen. Tie ne una
frecuencia de l 63%.
Se presentan una o amba s extre mi
dades, con uno o ambos pies; una o las dos rodillas.
Esta ltima moda lidad es la menos frecuente ocurre
unicamente dura nte el trabaj o de part o.
Variedad de posicin
Es la relaci n que guarda el punto de referencia de
la present acin con los extremos de los dimet ros
anteroposterior, transverso y oblc uos de la pel vis.
Se det ermina por el examen gi neco lgico bimanual
o tacto. Por lo general pueden darse 8 varieda des en
cada present acin. As, en la presentacin de vrtice
u occipital estas sern: occpito-pbica (OP), occi
pito- ilaca izquierda anterior (OllA), occpito-i laca
izquierda transversa (OUT) , occpito-i laca izquierda
posterior (OIlP), occpito- sacra (OS), occpito-ilaca
derecha pos ter ior (OlOP), occ pito-ilaca derecha
ci n
ms
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su
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El feto in tero: Actitud, situacin, posicin y presentacin fetal
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Fig.4. Presentacin podlica: A. Completa, B.Franca de nalgas, C.lncompleta modo pie.
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OlOT ...
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Fig. S-A. Variedades de posicin, Presentacin ceflica de
vrtice:OIlA=Occpito ilaca izquierda anterior, OIDA=
Occtpito ilaca derecha anterior, OIlT=Occpito ilaca
izquierda transversa, Ol 'Tv Occtpito ilaca derecha
transversa.
transversa (OIDT) Yoccpito ilaca derecha anterior
(OIDA), como se muestra en la (Fig. 5A Y 58).
Encajamiento
Es el grado o profundidad del descenso de la presen
tacin dentro de la pelvis. As, en la presentacin ce
flica se hablar de encajamiento cuando el dimetro
biparietal atraves el estrecho superior de la plvis y el
occipucio est a nivel de las espinas citicas y en las
podlicas, cuando el dimetro bitrocantreo ha hecho
lo mismo. Tanto el encajamiento como la variedad de
e

OIlP OIDP
\/ Q:,
W


OP os
Fig. S-E. Variedades de posicin. Presentacin ceflica
de vrrice:OIlP= Occpito ilaca izquierda posterior.
OIDP=Occpito ilaca derecha posterior. OP=Occpito
pbica,OS=Occpito sacra.
posicin, se diagnostican mediante el tacto vaginal.
El examen por va rectal debe reservarse, como ya lo
sealaba Michelena en 1869 (11), para " .... obli
teracin de la vagina, existencia del himen y de un
tumor, que deba precisarse si est en el tabique recto
vaginal o en los huesos".
El grado de descenso de la presentacin dentro de los
estrechos de la pelvis, se puede determinar mediante
palpacin abdominal, poco utilizada actualmente y en
forma ms precisa mediante el tacto vaginal, por los
mtodos ideados por los profesores norteamericanos
169
170
It ic Zighclboim y Domenico Guariglia
_ 2
-.
Fig. 6A. Planos de Hodge y grados de descenso de la
presentacin .
Hugh Lenox Hodge ( 1869 ) Y Joseph Bolvar De Lee
(193 7) . El de Hodge es el tradici onalment e usado en
nuestro medio y se basa en determi nar el descenso de
la presentacin en 4 planos imaginarios, paralelos, a
una distancia 2,5-3 cme ntre ellos. Es tos son: Primer
plano, va de sde la eminencia sacroverteb ral o pro
montorio al borde superior del pubi s y coincide co n el
di metro prornonto-suprapbico, Segundo plano, se
extiende desde la cara anteri or de la 2" vrtebr a sacra
al reborde inferio r del pubi s, Tercer plano, desde
la cara ant er ior de la 3" o 4" vrtebra sac ra, al borde
infer ior del agujero isquiopubiano, pasando por la
espina citica y el Cua r to pl ano, se extiende desde
la articulacin sac roc oxgea, pasa por debajo de la
tube rosid ad isquitica para termi nar en los ge nitales
externos . En la prct ica, la relaci n ent re la presenta
cin y los referidos planos es, respectivamente, mvi l,
ins inuada , encaj ada, profundamente encaj ada o en
expulsin (Fig. 6-A).
Med iante el procedimien to de De Lee se prete nde
medir la distanci a, entre la presenta cin y l nea ima
ginaria que pasa por las es pinas ci t icas, que se toma
co mo cero. Enci ma de es te di metro, la relacin ser
negativ a, e indica aus enci a de descen so y debaj o de
la misma positiva (Fig. 6-8) . La escala es entre 3 y
5 cm, seg n los d ifer en tes hospital es . Es te pro
ce dimien to es muy uti lizado en las inst ituciones
estadounidenses , pero , que sepamos, no goz nunca
de pop ularidad entre nosot ros.
Exploracin abdominal
Permite precisar la pos tur a o actitud. situac in,
posi cin, pr ese ntacin y gr ado de desce nso de la
presentacin. Debe ser sistem tica, siguiendo Jos
siguientes pasos:
D.C,.
Fig. 6-8. Ni vel de descenso de la presentacin de De Lee.
e, Aqu se limita al abdomen, ya que
en la primera consulta, duran te el examen fsi co, se
efectu la obser vacin gener al y detallad a del cuerpo
de la gestante. Puede var iar segn se trate de nulpara
o mult para. En estas ltimas suele ser ms volumi
noso, se pueden notar estr as gr avdi cas nacar adas,
que en las prirn igestas son de color rojo . Un vie ntre
alargado har pensar en situaci n longitudinal , mien
tras que la distensin en sentido transvers al, suger ir
situac in transver sal. Se pueden detectar movimientos
fet ales en muj eres delgadas y lesiones de la piel por
rascado u otr os traumas y la presenci a de red venosa .
Un volumen abdominal mayor a la edad ges tacional
puede sugerir feto voluminoso , embara zo mltip le o
polihidrarnnios.
I,j . Se hace mediante las Maniobras de
Leopold (CG Leopol d y MEC Pa nzcr, I890) . Las
tres pri meras se efectan con el examinador mirando
hacia la cara de la paciente y la 4" mirando en sentido
contrario.
cons iste en localizar el fondo
uterino con las pal mas de ambas mano s, precis ar a
que distanci a se encuentra de! apndice xifoides y
palpar su con tenido . Si ste es blando, voluminoso.
irregul ar y comprim ible se trata clel polo podlico, si
es esfrico, duro, liso y no compresible, se trat a del
polo cefli co. La ausenc ia de una masa que oc upe el
fondo sugiere si tuacin tr ansv er sal u obl icua.
'- " se deslizan las palmas de las ma
nos desde el fondo uter ino, por los lados del abdomen,
hasta las crestas il acas. Esto permi te apreciar a que
lado se encuentra la par te convexa, lisa y firme, que
corresponde al dorso o posici n fetal y la opuesta a
este es irregular y corresponde a las ext remidades o
~
'e Lee.
. a que
o. se
cuerpo
lpara
lumi
adas,
ientre
. mien
gerir
ientos
;:iel por
nosa.
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irando
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fondo
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ico. si
la del
. upe el
as ma
domen.
a que
e. que
-Jestn a
ades o
/
2
/
4
Fig. 7. Mani obras de Leopold: l . Primera maniobro.
2.Segullda maniobra. J. Tercera maniobra , d.Cunrto
maniob ra.
peque as partes. Si se localiza en un lado la cabeza y
en el otro los glteos. se trata de una situacin trans
versal, cuyo dorso podr ser superior. que es el ms
comn. o inferi or que es menos frecuente.
('!,"" m.uuuhru: con una mano abierta se trata
de aga rrar la presentac in, para averiguar por sus
caractersticas si se trata del polo ceflico o podl ico
y su movilidad. Si la presentacin se encuentra por
debajo del pubis y no es moviJizable. la presentacin
est encajada. Si la maniobra no perm i te asir ningn
pol o fetal, se trata seguramente de una situaci n
transversal.
, I ,,, se trata de introducir los dedos
extendidos de ambas manos en la pelvis. desde las
emi nencias ileopect ncas. Permite determinar el tipo
de presentacin, posicin, lado al cual se dirige la
presentaci n y si hay descenso de la misma. En la
presentacin ceflica se puede diagnosticar su grado
de flexin o deflexin (Fig. 7).
Es til uni carnente si se sospec ha
polihidramnios. que se identifica por el signo de la
oleada.
El reto in tero: Actitud, situacin, posicin y presentacin feta l
Per mite identificar los latidos feta
les y sus caractersticas. y localizar la placenta por
los ruidos tpicos de su circulacin. Con el clsico
estetoscopio de Pinard esto era posible alrededor del
cuarto mes. mientras que con los act uales equipos de
ultrasonido Doppler se puede identificar la frecuencia
cardaca desde las j 0-12 semanas en la casi totalidad
de los embarazos. al igual que el soplo funicul ar, los
movimientos fetales, el soplo placentario,
El punto de mejor auscultacin es el dorso fetal. En la
presentacin de vrtice y las mentoni anas anteriores.
se har encima y por fuera del ombligo materno, en
las variedades. posteriores tanto de vrt ice como
mentonianas. la percepcin de los latidos ser me
jor debajo de este lugar y cerca de la ingle. En la
prese ntacin pelviana, la auscultacin se debe hacer
encima del ombligo y cerca del fondo uterino y en
las transversas debe buscarse debaj o del ombligo y
fuera de la lnea media.
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171

o.J.pad
U96a.J.QO osirv
Control e.renatat
Introduccin
La preparacin para la maternidad comienza en la infancia con la educac in de la nia para su rol reproductivo.
Debe comprender adems de una adecuada alimentacin, cont rol pedi trico peridico, adqui sicin de hbitos
higi nicos y educacin sexual, para que acceda a la maternidad en forma responsable. en buenas condi ciones y
conocer la importa ncia del Control prenatal ( 1).
El embarazo es considerado como un es tado fisiolgico en la vida de la mujer, pero la gran variedad y comple
jidad de los cambios anat mi cos. funcionales y psicolgicos inducidos por la ges tacin. hacen que no sea muy
precisa la demarcac in entre la salud y la enfermedad. ya que existen numerosos factores de riesgo que pueden
influir desfavorableme nte la evolucin y culminacin del mismo y porque suele dej ar secuelas como es tras,
hipe rpigmenraci n y cicatrices, por lo cual algunos tienden a considera rlo un evento no fisiolgico (2).
La Consulta prenatal (CPl constituye uno de los grandes logros de la medicina prevent iva de! sigl o XX. En
Venezue la comienza con la Casa Prenatal Mara Teresa Toro, fundada en Car acas el 2 de mayo de 1936. por la
Asociacin Venezolana de Mujeres. Posteriorment e. el Mini ster io de Sa lud y Desarrollo Soc ial (MSDS extiende
este avance mediante el control primero y la poster ior eliminacin de las coma dro nas empricas y divulga las
ventajas que representa para la embarazada. su hijo, su gmpo familiar y la sociedad, al disminuir la morbi-rnor
talidad materno-fetal. Act ual ment e su valor preventivo y curat ivo no tiene discusin, siendo aceptado por igual
por la pobl acin. las enti dades educat ivas)' sanitarias ( I).
Concepto
Se denomina Control prenatal a la atencin siste por las tasas de mortalidad materna , que var an en
matizada y multidiscipl inaria de la gestante, con la funcin del nivel socioecon mico, cultural y sanitario
finalidad de obtener el mximo grado de salud fsica de los distintos pases: a mayor desar rollo, mejor CP
y mental de la madre, del hij o y reducir al mnimo y por ende menor morbi-rno rtalidad.
la morbi-mortalidad de ambos. Su buena realizacin
El clculo de mortal idad materna es impreciso por su
permite detectar complicaciones, prevenir la nica
subrcgistro en los pases desarr oll ados (9) y mayor
enfermedad propia de la gestacin humana que es
an, en pases en evolucin como Venezuela, donde la
la Eclampsia. mediante el diagnstico y tratamient o
falta de este contr ol se estima en un 50% ( 10), segn
oportuno y eficaz de la Preeclampsia . A lo anterior se
la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS. En
debe agregar. especialmente en los pases endesarroll o,
la Maternidad Concepc in Palaci os (MCP la morta
charlas sobre educacin sexual. profilaxis de enferme
lidad materna global se increment de 159 a 186 por
dades de transmisin sexual. rnarernidad )' paternidad
100 000 nacidos vivos en los pe r odos 1939-1974 y
responsable, planificacin familiar y atencin adecuada
1975-1981 ( 11.12), respectivame nte. Esto tambin se
de las parejas adolescentes.
observ en el Hospit al Jos Gregorio Hernndez de
Un CP eficiente debe ser precoz . pe
Caracas, al pasa r de 51,8 en 1973-1980 a 80 por 100
ridico e integral y tan pr011l0 como se sospeche o
000 nacidos vivos en el lapso 1981-1994 (13. 14). En
diagnos tique el embarazo, prefe rentemente antes de
otras regiones del pas estas cifras de mort alidad ma
las 12 semanas. en el cual se cumplan los principios
terna son tambi n bastante dramt icas )' varan entre
de promocin . conservacin y restitucin de la salud.
45 a 137 muert es materna s por 100 000 nacidos vivos
Para curnplir con estas condiciones, hay que divul gar
( 15-21). Segurament e es to es un reflej o de la grave
situacin hospital aria corno lo sealan Uzctegui y col
su valor preventivo entr e la poblacin de menores
( 14 Yel severo deter ioro socioecon mico de nuestra
recursos socioeconmicos. que menas asiste al CP
pobl acin, como destacan Mal ina Vlchez y col ( 16).
por no estar informada sobre sus alcances o no tener
Por es to no es de ext raar que las cifras se aladas
sup eren las de Mxico, Col ombia, Argentina y
acceso a un buen centro (3-5) .
El nmero de consultas prena tales para un embara
algunos pases centroamericanos ( 10).
zo normal vara entre 8- 10. pero se considera como
bueno 6 controles en nuestros hospitales pblicos (5,
En todas las publicaciones nacionales se resalta la
falta de CP y las causas ms importante s de deceso
cn los cual es 40 al 79,8%de las paci ent es carecen de
CP o s te es deficiente ( 1.4-7).
son sepsis. hipert ensin inducida por el embarazo
(HIEl y hemorragias. salvo en el Hospit al Adolfo
Compartirnos el criterio de Snchez Torres (8), que la
Pince Lara de Puert o Cabello, donde causales de
eficacia del CP se debe medir, entre otros parmetros.
mortal idad materna en los lt imos aos son hemo-
175
Luisa Obregn, Pedro Maneiro e ltic Zighelboim
rragia, HIE Y sepsis (22). Las etiologas que ms
contribuyen a la morbilidad durante el embarazo son
precclarnpsia-eclarnpsiay otros estados hipertensivos,
ruptura prematura de membranas, anemia, infeccin
urinaria, aborto, placenta previa y desprendimiento
prematuro de placenta (6).
Historia clni ca
Es similar a la no gestante, con mayor nfasis en la
estabilidad de la pareja, ocupacin, hbitat, deseo y
aceptacin del embarazo, antecedentes reproductivos,
patologa preexistente, control prenatal y asistencia
obsttrica previa.
Se debe dar especial atencin en los siguientes
aspectos:
diabetes, hipert ensin
arterial, enfermedades genticas, heredo- familiares,
embarazos mltiples, cardiopatas y tuberculosis.
patologa urinaria, hiperten
sin cr nica o inducida por el embarazo, cardiopata,
endocrinopatas, hematopatas, trastornos neurolgicos
y respiratorios, enfermedades de transmisin sexual,
intervenciones quirrgicas abdominales,alergias, hbitos
nocivos, usode medicacino drogas psicotrpicas, etc.
nmero de gestaciones,
paridad, abortos, partos prematuros, mortinatos, n
mero de hijos vivos, complicaciones hernorr gicas del
embarazo, parto o puerperio y anomalas congnitas.
menarqui a, tipo de
menstruacin, uso de anticonceptivos y tipo, lactancia
e infertilidad previa.
precisar la fecha de la ltima regla
(FUR), para calcular laedad del embarazo y la fecha
probable de parto, mediante la regla de Naegele, que
consiste en sumar 7 das al primer da de la ltima
menstruacin y restar 3 al mes en que sta comenz.
La edad gestacional y la fecha probable de parto se
deben informar a la paciente. Cuando la gestante
desconoce la FUR se recurrir a la ecografa para
precisar la edad gestacionaJ.
Debe ser integral, ya que en muchos
casos es la primera exploracin mdica desde la l
tima consulta peditrica. Se deben anotar talla, peso
y signos vitales. La presin arterial se debe tomar
en varias posiciones, siendo preferible el decbito
lateral izquierdo en el tercer trimestre. Durante la
exploracin de las glndulas mamarias, para descartar
tumoraciones y anomalas, se debe aconsejar acerca
de la lactancia. Inspeccionar la columna vertebral y
176
pelvis, para detectar patologa que pueda alterar el
canal del parto. Al explorar abdomen y extremidades
se darn recomendaciones sobre profilaxis de vrices
y estras gravdicas.
Al examinar la boca se harn recomendaci ones sobre
higiene oral y se informar que es falsa creencia que
el embarazo constituye una contraindicacin para
tratamiento odontolgico, incluidas la radiografa.
la anestesia y la exodoncia (23).
Se debe explicar su realiza
cin e insistir en su utilidad e inocuidad, disipando los
temores que es doloroso, que puede originar sangrado
y prdida fetal.
Debe efectuarse en la primera consuita, para buscar
lesiones inflamatorias, tumoraciones, cisto o rectocele,
cicatrices y hemorroides. La exploracincon espculo
de vagina y cuello uterino, permite descartar patologa
y tomar muestra para examen en fresco y cultivo en
presencia de flujo. Es inexcusable omitir el frotis de
endo y exocrvix para Papanicolaou y la biopsia diri
gida en casos que lo ameriten.
El examen ginecolgico permite evaluar el cuello
uterino, posicin y volumen del tero y descartar la
presencia de turnoraciones uterinas o anexiales. Esta
exploracin se repetir en cualquier CP, si la paciente
refiere dolor de origen uterino, prdidas de lquido o
sangre por genitales y cuando el embarazo alcance
las 37-38 semanas, para evaluacinclnica de la pelvis,
las caractersticas del cuello uterino, presentacin y su
descenso, evaluados previamente por las maniobras de
Leopold. Esta evaluacin permitir indicar la fecha
oportuna para la Radiopelvimetra y la interrupcin
del embarazo si la misma est indicada o es deseable.
Despus de esta exploracin es conveniente explicar
los signos indicadores del iniciodel trabajo de pano, la
rutina que se sigue al ingreso a la institucin donde se
realizar ste, como se va a desarrollar su vigilancia y
asistencia, el uso de sedantes, anestesia y las probabi
lidades que el parto sea va vaginal o abdominal.
El examen del abdomen se debe realizar en cada con
sulta, a partir del tercer mes de gestacin, cuando el
tero comienza a ser palpable por encima de la snfisis
pubiana. Consistir fundamentalmente en:
Se mide con cinta mtrica, de
tela o material similar, desde el borde superior del
pubis hasta el fondo uterino, previo vaciado vesical
espontneo.
Desde las 20 a las 34 semanas la AU aumenta aproxi
madamente 4 cm por mes, por lo cual su altura suele
corresponder a las semanas de gestacin, calculadas
por la regla de Naegele, por lo cual es un aceptable
~ ,
ndice de la evolucin del embarazo, pero est in
fluenci ada por el pancul o adiposo, el volumen de
lquido amn itico , el nmero de fetos y la pre senci a
de mi om as uter inos.
e l pol o ce flico es fc il de locali zar
a partir del quinto mes y des de el s ptimo se deben
hacer las man iobras de Leopold para evaluar el feto
in tero . Adems perm ite identificar los movimi en
tos fet ales.
co n el estetoscopio de Pinard se
percibe despu s de l cuarto mes y mediante el Doppl er
se puede ausc ultar la acti vidad cardaca a partir de las
10 semanas y a las 12 se manas es audible en la casi
totalidad de los casos (24,2 5) . La frecuencia cardaca
normal var ia entre 120-160 latidos/mino
Consultas sucesivas
En el embara zo normal se recomienda que sea mensual
hasta las 28 semanas, qu incenal hasta las 36 y luego
semanal hasta el comienzo del trabajo de parto (26). En
las gesta ntes de alto riesgo es tas sec uencias se ajustarn
a cada caso en part icular. Se interrogar sobre sntomas,
con es pecia l refe rencia a la frecuencia e intensidad de
los movimient os fetales , presencia de cefal ea, visin
borrosa, dolor abdominal, sangrado genital, alteraciones
de la diur esis, co nstipac in, insomnio, flujo, vmitos,
fiebre y edemas . Se debe realizar registro de:
1',., algunos dudan de su utilidad (27), mientras que
otro s sos tienen que or ienta respecto al estado nutri cio
nal y la retencin hdrica . El aume nto generalmente
aceptado entre noso tros es de un Kg/rnes, sin exc eder
los 12 Kg. Se ha encontrad o una ga nancia lineal de
304 g de las 8-20 se manas y 488 g sema na l despu s
de es ta fecha y sos tiene n que el aumento, no es pre
di ct ivo de bajo peso al nacer. Parker y Abrams (28),
por e l co ntrar io, enc uentran una incidencia cuatro
veces mayor de neon atos de bajo peso para su edad
gestaci on al, en las que tuvieron escaso aumento y las
que ganaron un peso super ior al promedio presentaron
mayor incidencia de fetos voluminosos y de cesreas.
Adems, la mujer actua l y en especial las multparas,
a las cua les se les hace ms difcil recuperar el peso
pre ge st aci onal , desea co nservar su figura y sue le
seg ui r las recomendaciones dietticas, para evit ar e l
aume nto excesivo de peso.
l' la e mbarazada normal generalmente
es hipotensa. Un aumento de la sistlica en 30 mm
Hg y la dia stlica en 15 mm Hg, en dos tomas co n
inter valo de 6h, pued en indi car el inicio de hipert en
sin gestac iona l o preeclampsia.
Control p'renatal
Es un signo de creci mie nto fet al. Se
rea liza para evaluar el feto in tero, si est aco rde
co n la am enorrea y si es may or que sta habr
que descartar embarazo ml tipl e, poli hidramnios y
tumoraci n uterina y abdominal. Si es meno r a la
espe rada , se debe descartar error en la FUR, retardo
de crecimie nto, ruptura prematura de membranas y
b ito feta l.
La frecu enci a ca rdaca fet al indi ca,
adems de vi talidad y sufrimiento feta l, la posibil i
dad de ca rdiop ata fetal que deber co nfir ma rse por
eco grafa y/o eco-Doppl er.
generalmente pr etibi al es y/o e n region
lurn bo- sacra. Su aparicin puede ser signo precoz
de preeclampsia.
Exmenes complementarios:
Per miten preci sar el estado de salud genera l de la
madre y su producto, det ect ar infecci one s y des
ajustes hormonales etc (25) . En la primera co nsulta
se solicitarn los sig uientes exmenes: hematol og a
co mpleta, gr upo sang uneo y Rh , se rologa par a
les e inmuno de ficienc ia humana adquirida (V IH),
gluce mia, hierro sri co, creatini na, ori na y heces.
Dependiendo de los resultados de estos ex me nes y
de la patologa que se sos peche se indicar n otros,
co mo cuantificacin de aglut inin as ami Rh y frac
cin B-hCG, anticuerpos para Ru bol a, uroc ultivo,
pruebas de funcionalismo hepti co, de coagulaci n,
etc. A las 32 semanas de embarazo es recomendable
repetir la Hb, Ht Yen casos de riesgo, las serologas
para les y VIH.
Los procedimientos esp eci ales como ecografa ,
Doppl er , amniocentes is para estu dio citoge ntico,
inmunolg ico y viral, evaluaci n de vita lida d y bien
estar fe tal, radi olo ga, reso na nci a magntica nucl ear,
et c., tienen indic aci ones espec ficas.
Se debe soli citar a la ges tan te que traiga o recol ect e
una muestra de orina en cada co ns ulta, para examen
co n ci nta especial de pH, albmina, glucosa, sa ngre
oc ulta, pigmentos biliares, cuerpos ce tnicos, etc.
Recomendaciones generales:
'1 '",11'11' ' ' Involucra recomendaci ones import antes en
la promoc in y conservacin de la salud e informar
sobre los conce ptos errneos respecto a riesgos que
represent an di versas condiciones en relacin a la ges
tacin, sin qu e esto implique un ca mbio radi cal en la
vida co tidianas. Entre las orientacio nes a suministrar,
merecen se alarse las siguient es:
t : " '"'" 'ioll' Reviste gran importa ncia . Se debe
informar que la alimentacin debe ser la habitual , co n
177
178
Luisa Obreg n, Pedro Maneiro e Itic Zighelboim
reduccin de los hidrocarbonados. Es recomendable
aumentar el consumo de legumbres y eliminar o
reducir las bebidas gaseosa, incluidas las "libres de ca
loras". El consumo de sal debe ser el acostumbrado.
Informar a las gestantes de escasos recursos sobre los
alimentos ms recomendables.
El bao diario es importante. por el incremento
de la perspiraci n durante la gestacin. En nuestro
medio la ducha es la ms empleada, pero el uso de
baera no tiene contraindicac in como tampoco los
baos a orillas del mar. Es recomendable el uso de
abundante jabn para la friccin general del cuerpo,
ya que favorece la circulacin. Se debe aconsej ar el
uso de adecuados protectores solares para prevenir la
hiperpigrnentacin y el cloasma gravdico. Explicarle
que no tiene asidero la creencia que los baos de mar
ocasionan abortos. que esto se debe a la asociacin
del vulgo entre las frecuentes lipoti mias en el primer
trimestre. con el riesgo de morir por inmersin. Las
duchas o lavados vaginales no representan peligro
especial, salvo para las que han presentado sangrado.
pero se deben efectuar con bolsas y no introducir las
cnulas ms de 2-3 cm en la vagina y evitar las peras
que eycctan el lquido a alta presin.
El lavado del cabello debe ser diario o interdiario. Su
teido y las permanentes no estn contraindicadas.
Debe se confortable. acorde al clima. sin
afectar [a buena apariencia. Es recomendable evitar
ropas y las ligas de las medias excesivamente aj usta
das. que pueden afectar el retorno venoso y favorecer
la aparicin de edema y vrices. La ropa interior debe
cambiarse con frecuencia. Los sostenes no deben ser
aj ustados y cumplir su funcin de suspensin, especial
mente en mulnparas con mamas voluminosas o pndu
las. El aseo de los pezones y el tratamiento precoz de
grietas evi ta molestias y complicaciones innecesarias.
La traccin de los pezones. es inofensiva. pero no se ha
demostrado que los haga ms aptos para la lactancia.
Las que tienen abdomen pndulo. por multiparidad o
embarazo ml tiple, se pueden beneficiar del uso de
una faja no muy ajustada.
Informar que las cremas publicitadas para la preven
cin de estras no tienen accin teraputi ca y slo la
no gana ncia excesiva de peso evita en cierto modo su
acentuacin o aparicin.
El calzado debe ser cmodo. con suela ant irresbalan
te. La altura de los tacones depende de la preferencia
de cada mujer. salvo las que presenten lumbalgia
por acentuacin de la lordosi s. A stas se puede
recomendar calzado con tacn de base ancha que no
exceda los 3 cm, para disminuir la acentuacin de la
lordosis y evitar traspis y cadas.
En todos los pases se ha incrementado el
nmero de mujeres que trabaja n fuera del hogar. En
el nuestro, esta cifra se estima en un 70 % y va en
aumento. por el deteri oro econmico y social. que
las obliga a aportar ingresos al hogar. En muchas
ocasiones son el principal o nico sopane del mismo.
En pocas circunstancias se justifica el cambio de
horario y menos an el tipo o lugar de trabajo. salvo
en amenaza de aborto, parto prematuro, hipertensin
arterial y embarazos mltiples. Las empleadas en
industrias en las cuales tienen contacto con gases
txicos o metales pesados, las que trabajan con
ani males de laboratori os y manipulan especmenes
biolgicos contaminados; las que estn en contacto
con port adores de enfermedades transmisibles. las
expuestas a insecticidas, a elevadas temperaturas. a
radiaciones ionizantes, ruidos intensos etc.. podran
solicitar el cambio de tareas. por estar expuestas a
mayor riesgo de abortos. parto prematuro. anomalas
congnitas. etc.
En Venezuela. La Ley Orgnica del Trabajo (29) am
para a la trabaj adora embarazada. mediant e derechos
irrenunciables. como eximirla de tareas que ponen en
peligro su gestacin (Art. 382) e impide el cambio de
su lugar de trabajo que la pueda perjudicar (Art.383).
es inamovible durante el embarazo y hasta un ao en
el puerperio (Art. 384) y tiene derecho a 6 semanas
de descanso prenatal y 12 semanas posnatales. o por
un lapso mayor por causas mdicas (Art.385). Si
no utiliza el prenatal. total o parcialmente, ste se
acumular al posnatal (Art.386).
Se debe evitar el sedenrarismo, pero hay
que aclarar que el embarazo no es poca propicia para
el inicio de los eje rcicios aerbicos. Son recomenda
bles los paseos al aire libre de 2-3 Km. repartidos en
caminatas despus de las 3 comidas, porque mejora
la circulacin de las extremidades. la digestin y el
sueo. Las que han practicado actividades deportivas
pueden conti nuarlas. sin llegar a cansancio extremo,
que puede conducir a hipertermia. taqui cardia. au
mento del gasto cardaco, del consumo de oxgeno
y redistribucin de la circul acin esplacnica, con
disminucin del Ruj o uter ino )' taquicardia fetal.
cuandoel pulso materno alcanza 180 pulsaciones/min.
que puede ser peligroso para ella y su feto. No se ha
documentado que el ej ercicio conduzca a aborto,
prernaturidad o patologa fetal (30).
Se deben restringir los ejercicios. sin llegar al reposo
encamado, en hipertensas, cardipatas, embarazo
mltiples y antecedentes de part os pretr mi no, Es tas
mujeres se puede n bene ficiar ms de pequeas cami
natas . segu idos de cor tos reposos que la post rac in .
-t No se debe rest ringir . a n cuando
suele disminuir en el prime r tri mest re por la presencia
de nauseas y vmitos. En el segundo trimestre sue le
se r alt amente sati sfac torio.co n orgasmos de mayor
intensidad y duracin y a lgunas experimentan orgas
mos mltiples. En el ltimo tri mestre el co ito se torna
inco modo y ob liga a adoptar posicione s diferentes
a las habituales.
Hay que informar a las pareja s sobre la fal acia que la
ac tividad sexua l pue de induci r abortos. herir al feto
o prec ipi tar e l par to. S lo se debe proh ibir cuando
hay amenaza de aborto. sangrado ge nital. ruptura
prematura de membranas. amenaz a de parto prema
turo. inic io de trabajo de par to y en los 30 da s del
puerperio. Al gunos prohi ben el coito las lti mas 4
semanas. por los temores sealados. per o nosotros no
hemos observado co mp licaciones (3 1.32).
En casos de abortos previos. recom endamos e l uso
del condn durante los pri meros cuatro meses, par a
evitar pos ible dese ncad enamiento de con tracciones
por las pro stag land inas de l semen .
' ia k Tradi ciona lmen te se proh iban . especia l
mente en tr a ns portes pbl icos q ue impli cab an
movi mi en tos bru scos como motocicle tas . vehc ulos
con traccin en las cuatro rueda s. lanchas y botes .
Actu al mente se ad mite que los viaje s no represent an
riesgo adicio nal. pero se de be insistir en la CP sobre
e l uso de los medios de contencin, especia lmente
el ci ntu rn de seg uri dad por debaj o del abdomen,
por rep resentar me nos ri esgo de dao materno y
fetal durante un acc idente (]3) . Muc has compaas
areas permiten los viaj es hast a las 39 semanas. si
no hay contraindicacin md ica expresa, a pesa r de
los inconvenien tes y pe ligros que puede ocasionar un
parto en un am biente inadecuado.
r 11m rlr' 11 So n fre cuentes, desde simples cadas
has ta lesiones m lti ples. La mayor a son en reg in
gl tea o del costado, como consecuencia de las alt e
raci ones de la marcha o hipoglucemi as. Provocan an
gustia por temor a posi ble lesin fet al. Se debe evaluar
la vital idad fetal para poder asegurar que no hub o
lesin, en especial durant e el primer trimestre. cuando
el vul go asoci a los traumas co n aborto y exp licarl e
que la relac in es slo de coincidenc ia.
Los asaltos acompa ados de agresiones fsicas y los
acci dentes aut omovilsticos representan los trauma
tismos ms se veros, co n pos ible lesi n materna y/ o
Control Erenatol
fet al. Se esti ma que por ca da I 000 part os pueden
oc urrir 3- 4 lesi ones que ponen en peligro la vida de
la gestan te y requieren de cuidados intensivos (33,34 l.
En gene ral. la muerte feta l es siempre secundar ia a
la mat erna .
Las lesiones por es tallido gstrico y vej iga. por com
presin abdomina l. son m s fre cuentes en embaraza
das , pero suelen te ner mejor tol era ncia a la prdida
sangu nea. con choque ms tardo. que requiere may or
reposicin de lquid o. Se debe descartar lesin uterina,
desprendi mien to placentari o y la frac tura de l cr neo
feta l en fracturas de p lvis. Es infrecuente que los
trau mas de abdomen ocasionen lesiones de l cordn
y parto pret rmin o, co rno se se ala en el ca pitu lo
sobre es te tema.
La s rec om endac iones ge ne rale s
en cuanto a vac unaciones durante e l emba razo son
las siguientes (35):
1. Vacunas co n viru s vivos, como sa ra mp i n,
rubola , parotiditi s, vari ce la-zoster e tc. es t n
co ntraindica das. por que atraviesan la pla centa
y pueden oc asiona r infe cc in feta l. El riesgo
de cmbriopa ta por vac unacin inadvertida es
red ucido y no ju sti fica la interrupci n de l emba
razo . La vacuna con tra la fiebre amarill a. se debe
rese rvar para viaj es imposrergables a zo nas de
alta en dern icidad.
2. Vacunas con virus inacti vos. como la antirrbi ca
y he pat it is B, se rese rvan para las exposiciones
recientes y la anti -inuenza se emplea unicamen te
en la enfer meda d de bil itant e muy severa.
3. Vacunas con bacterias inactivadas, como cl era ,
se indican s es requisito indispensabl e para viaj ar.
Las de fieb re ti foidea y peste para las que estn
muy expu estas. La anti-neumococos tiene igua les
indi caci ones que en no gestantes , pero se prefiere
no admi nist rarla e n e l primer trimestre. por los
efectos secundarios sobre la madre.
4. Los toxoides para ttanos y difteria , se reser van
pa ra caso de riesgo de con trae r los. El MSDS
aplica las 3 dosis de l toxoide tetn ico de rutina
en las con sultas pre natales, es pec ialme nte en el
medio rural.
5. Globul ina s hipe rinmunes , pa ra profilaxis e n
ex posici n a rabia, ttanos y hepatiti s B, se ad mi
nis tran a dosi s de 0,6 mLl Kg/lM inmediatame nte
des pus de la exposicin y se repite a los 30 d as.
En hepatitis A y sa rampin la dos is es 0.02-0,06
mLlKg y e n varice la se usa dentro de las 96 h de
la expos ici n y la ami Rh , segn las indicaciones
sealadas en e 1 Captulo respectiv o. 179
Luisa Obregn, Pedro Man eiro e Itic Zighelboim
Hhitos .
De stos el ms aceptado socialmente es el consumo
de bebidas que contienen cafena.
Tiene efecto estimulante sobre el sistema
ner vios o ce ntral. Se encu entra en propor ci ones
variables, dependiendo de la preparacin, en bebi
das como t, caf y colas. Las dos ltimas son de
consumo arraigado en nuestra poblacin, 90 % en
etapa preconcepcional y el 73 % lo contina dur ante
la gestacin y cerca del 55% consumen cojas (36) .
No hay evidencias que tenga efecto teratognico en
humanos, pero puede ocasionar disminucin del flujo
sanguneo uterino. Suele asociarse conel consumo de
alcohol, hbito de fumar y disminucin del apetit o,
que aunado a la escasa ganancia de peso se ha rela
cionado con bajo peso al nacer, en consumidoras de
ms de 3 tazas diarias (37). Por esto es deseable la
reduccin durarueel embarazo.
Su consumo por mujeres jvenes es en
forma de cigarrillos. Sus efectos perj udiciales se deben
fundamentalmente a la nicotina y al monxido de carbo
no. Es de creciente consumo en poblacin femenina, un
30%en los pases desarrollados y 80 % lo continanen
el embarazo. Se presume que en pases desarrollados el
consumo es menor que enVenezuela, donde oscilaentre
el 35 y 38,6 % Yslo un tercio de las consumidoras de
II o mas cigarrillos lo suspendan durante el embarazo
(38,39). La nicotina refuerza el hbito, creando depen
dencia, haciendo difcil su abandono.
En el embar azo produce disminuci n del estradi ol
y de gonadot rofina corinica en el primer trimestr e,
oca siona infart os, alt eraciones fibri noides en las
arterias, vell osidades avasculares, adelgazamiento
de la basal del trofoblasto y necrosis de la placenta.
Aumenta la frecuencia cardaca materna y la presin
arterial media y disminuye la ganancia de peso, por
inapetencia. La concentracin de carboxihemoglobina
en el cordn umbilical es 2,5 mayor a la materna,
pudiendo ocasionar hipoxia crnica. La disminuci n
del zinc, por unin con el cadmio, podra explicar
el RCJU.
La nicotina ocas iona aumento de la frecuencia respi
ratoria y card aca y disminu cin de los movimient os
fetales. Estas alteraciones pueden producir abortos,
sin cromosomopatas, cuya frecuencia aumenta 1,5
veces por cada 10 cigarrill os/da y el peso al nacer
ser menor en aproximadamente 200 g al consumi r
de lOa 20 cigarrill os diarios. Puede ocasionar RCIU
a expensas de la disminucin de la masa muscular
periferica, de los depsitos de grasa y del volumen
180 heptico. Tiene alta asociacin con prernaturid ad
futura, especialmente en los casos con prernaturidad
previa (38,39). Tambin est relacionado con ruptura
prematura de membranas, desprendimiento prematuro
de placenta, mortalidad perinatal y neonatal, cuyos
porcentajes estn en relacin directa con el consumo.
Por esto, fumar representa una causa prevenibl e de
patologa obsttri ca y perinatal.
Los estudios nacionales tambin sealan un aumento
de la ruptura prematura de membranas y una dismi
nucin del peso fetal promedio, sin relacin con la
mortalidad perinatal, aborto, parto prematuro, malfor
macioncs congnitas ni preecl ampsia, tal vez debido
al menor consumo diario entre nosotros (40-42) .
Se abusa de l en todas las edades. En Es
tados Unidos de Nort earnrica cerca del 65 % de los.
embri ones o fetos estn expuestos a l . Su consumo
en nuestro medio es menor del 12,5 % preconcep
cional, 8 % lo cont inan en el embarazo y 0,5 % son
habituales. Muchas pacientes niegan el hbito o se
consideran bebedoras sociales (43,44).
El etanol es un analgsico y ansiolftico, con efecto
depresivo central. A dosis bajas es estimulante, desin
hibidor, relajante y a dosis mayores deprime, pudiendo
llevar al coma. Es absorbido rpidamente por el estma
go e intestino delgado. Ms del 90 % es rnetabolizado
en el hgado a acetaldehido, que es ms txico que el
etanol. Ambos atraviesan la barrera placentaria, alcan
zando en el feto niveles iguales a los matemos. Parece
haber un factor gentico que induce su consumo, con
variable comportamiento. Los efectos ms frecuentes
sobre el feto son aumento de la peroxidasa celular con
disminucin de la sntesis de DNA, disminucin de
la sntesis de protenas, de la proliferacin celular, de
la funcin placentaria con disminucin del transporte
de aminocidos. Aumenta la sntesis de prostaciclina,
tromboxano y del lactato. El lquido amnitico constitu
ye un reservorio de etanol y aumenta sudisponibilidad
para el feto, cuyo hgado tarda ms de 12 horas para
metabolizar 100 mg/dL. Los niveles fetales elevados
producen hipoglucemia, hipoxia, disminucin de los
neurotransmisores enceflicos, alteran la rnielini za
cin y el funcionamiento del sistema nervioso. Esto
puede traen como consecuencia aumento de abortos,
disminucin de peso y talla fetal, anomalas del sueo,
alteraciones de conducta, retardo mental y aparicin del
Sndrome alcohlico fetal, en el 19 al3 5 % de las toma
doras intensas o moderadas (43,44). Este sndrome se
caracteriza por retardo del crecimiento pre y pos natal,
retardo mental, del desarrollo psicomotor y dismorfia
facial, con microcefalia, microoftalma, disminucin
de la hendidura parpebral etc. Se desconoce la cantidad
Control prenatal
d
mo.
de
nto
srni
n la
for
ido
Es
los
mo
r ~ e p
son
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sin
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los
Il iza
Esto
os,
o,
del
ma
e se
atal,
rfia
eci n
zidad
inocua para el feto y el mome nto menos perjudicial
para el consumo. Como suele asociarse a otros hbitos
dainos como inadecuada alimentacin, fumar y hasta
el uso de drogas ilcitas, es recomendab le evitar su
consumo durante el emba.razo.
El incremento actual del consumo
de estas drogas, fue ra y durante el embarazo, es alt a
mente preocupante (45) , por sus graves repercusiones
sociales y mdicas.
El estudio individual izado de estas drogas es muy
difcil, ya que en la mayo ra de los cas os se suman fac
tores co mo desnutrici n, hbito de fumar, consumo
de licor, ausencia de contro l prenatal . enfermedades
de transmisin sexual y uso simul tneo de varias
drog as, lo que aumenta las compl icaciones.
Analizaremos brevement e las ms perjudi ciales y sus
repercusiones obsttricas y neonatales:
Extrada del rbol suramericano Erythroxylon
coca, es un potente anestsico y vasoconstrictor local,
estimulante del sistema nervioso central, por libe
racin de dopamin a y del sistema simptico. Se usa
por va intranasal, endovenosa o fumado, produce alto
grado de eufor ia, disminuye el apet ito y es altamente
adictiva. Su acci n dura de 4 a 6 horas. Es la droga
ms usada en EE UU (45,46) y en la M C P (47 ). Se
detecta en la orina, meconio y cabello.
En gestantes adems de infarto del miocardio, arrit
mias, ruptura de aorta, temblores, alucinaciones,
hemorragia subaracnoidea y muert e sbita. al igua l
que en otras adicciones , puede ocasionar despr en
dimiento prematu ro de placent a, parto prema turo,
RCJU debi do a la hipertensin. trombosis e infart o
de vasos placentarios y malformaci ones congnitas
co mo atresi a int est inal segmentar a, focome lia,
malformaci ones cardacas, ce rebra les y del tract o
urin ario. En el neon aro ocasiona mayor incidencia
de trastornos neuroconductuales. irritabilidad. llan to
fcil , alteracin de l sueo, etc., (46,47).
Su ingr ediente activo es el
tetrahidrocanabinol , extrado de la planta Canabis
saliv a . Se consume en forma de cigarr illos. A los
pocos minutos, produce di sminucin de la actividad
de las neuronas co linrgicas induciendo sensacin de
bienestar, relajaci n, despersonalizacin, evasin de
la realidad, aumento de l apetito, alucinaciones, para
noia, bronc oespasmo y disminucin transit oria de los
niveles de las hormonas sexuales. No hay evidencias
de que ocasione malformaci ones cong nitas . Se han
descrit o alteraci ones de la co nducta y de la visin
en los reci n naci dos de grandes co nsumidoras, que
suelen desaparecer al ao de nacimiento (48) .
Cuadro l . li L TO RIESGO A.
l . Anterrdrntrs obsttricos:
Dos o m s abo rtos o pa rtos prematu ros
Morti natos y mu erte neonatal precoz
Ne ona tos a t rmino con peso s 2 500g o
~ 3 500 g
11. Patologa mdica nsociada:
Enf ermedades heredita rias
Afeccin de aparatos o/y sistemas
Cncer actual
In feccion es
Ma tnu trici n
Exposici n a terat genos
A dicci ones
Enfermedades que incrementan el peligro
de muert e
111. Alteraciones del embarazo actual:
Alteracin del patrn de crecimiento f etal
Pol i u oligo hidramnios
Hipert en sion
Hemorragia genital (Ame naza de abono.
inse rcin placentaria baja)
Embarazo ml tipl e
Amenaza de pa rro prematuro
Hidrops jetali s
Malfo rma ci nfe tal
A LTO RIESGO B
l . Antecedentes obsttricos:
Hipert ensin inducida por la gest acin
Hijos con enfermedades cong nit as
Enfermedad del trofoblasto
Gran multiparidad (;;,. 6 partos)
Alteracin del lq uido amnitico
Ci ruga p revia (Cesrea, embarazo ect pico,
conizacion. cura de prolapso. rumo r de
ova rio)
Esterilidad O infertilidad
Viola cin o inces to
11. Pato loga mdica asociada:
Incom patibilidad de grupo (A BO)
Rh negat i vo no sens ibilizado
lnfecci n urinaria
Vrices y hemorroides
Matnutricin y/a nemia
Psico y neurop atias
Neumopatias
Cn cer 110 ginecolg ico, reci n detectado
11I. Conipticacione, del embarazo acuutl:
Adolescente s y maduras
Edad ges tac ional incierta
Fibromatosis uteri na
Tumor de ovari o
Portadora de dispositi vo intrauterin o
Hiperemesis gravidica
Prolapso genital
Ci ruga gineco lg ica o genera l reciente
Cncer ginecolg ico
181
182
Lui sa Obregn, Pedro Maneiro e lti c Zighclhoirn
Cuadro 2. Man ejo de ARO en la MCP.
RIESGO NOR MAL
Referidas ti otra instituci n
ambulat orios
SERVICIOS GENERALES
Servicio Sucia!
TR IAJE
E(ogmj/a ter Ni vel
1" CONSULTA
Historia Clnica
Evaluacion exmeIH'.'i e interconsutas
DhgJ/()SlicO.',
Clusificacion "A " () " 8"
P/Wl de trabaj o
Tratamientos
ALTO RI ESGO
Ex. Laboratorio
tnterconsu tns
LABORATORIO
SERVICIOS MDICO - ODOfllTOLGI COS
SUCES IVAS "A" Y "B "
UNIDAD DE
UNIDAD ESPECIAL EXPLORACIONES
Ecourofi a Ir nivel Exploraciones y terapia esncc ates Ecogrofia , tler nivel
Co1l11"O/ electrnico jeta! Tcnico dognsncas y
...
Pe/Ji! bofisico teraputicas invasivas
Ecog rofiu nuesvagi nat
derivad o semisi nttico de la mo rfi na . Sea
por va endovenosa . En el hgado es hidrol izada a
mor fina en 30 minutos y se di stribu ye en todo el orga
nismo, princi palmente cerebro y atraviesa la placenta.
Es un pot ente ana lgsico. que ocas iona somnolenc ia.
nuseas . v mitos , constipaci n , mi osi s. hip otensin
ortosttica, impot enci a. e uf oria. depresi n y paro
respiratorio por so bredos is. Pued e ocasiona r RC IU
y aumento de mort al idad perinat al. El 40 -80% de
las consumidoras pueden pr e sen tar snd ro me de
abstinencia en el terc er tri mest re. caracterizado por
irritabilidad, temblores, vmit os, fiebre, diarrea y co n
vulsiones, que persi st en hasta por 3 sema nas . Adems
se pueden pr es entar al terac iones neurocondu ctuales
que persisten dur ant e toda la vida . Se reco mienda
tratarlas con metad ona, ya que es te sndrome aume nta
la mo rta lidad fet al (49 ).
El dietil amida de l cido lisrgi co es el alca lo ide
sinttico de mayor uso de las droga s alucinge nas, con
acciones mltip les sobre el sistema nervi oso cen tra l y
peri f rico. Ac ta sobre los receptore s de la S- hidroxi
tripta rnina, al te rando la percepcin se nsorial, ocasio
na megal omanas, alu ci naciones y desin tegracin de
la per sonalidad qu e puede conducir al suic idio. No
se conocen bien s us efectos sobre el embarazo . Hay
evidencias de accin teratognica, por fragmentacin
de cromosomas en adic tos y s us hij os (49).
Los med icament os psico tr picos, de pr escripci n
obl igator ia, co ntrai ndicados en la gestaci n se c itan
en el captulo respectivo.
Embarazo de alto riesgo (ARO)
Comp re nde a to da ges tante c o n ri e sgo ma yor
al ha bi tual , po r encont rarse e n edades ex t re mas
de la vida repr oduct iva , po r referi r antec ede ntes
obs t tr icos y/o mdicos de sfavorab les y presen
ta r pa tologa a soc i ad a , que p ued e co nd uc i r a
co mpli c ac io nes pr e, intra y po s pano , mat ernas
y fe tale s .
En nuestro medio alcanza un 30 %. muy similar a
la reportada internacionalmen te (49.50) . Su c las ifi
cac in es controversial y Jos fact ores de rel evancia
que pr edominan en nuestro me dio se se a lan en el
Cuadro 1 (50,52).
En i nst itu ciones com o la M C P, es te tipo de con
s ul tas se ri gen bajo pau ta s y es que mas propios
para s u identificaci n . se guimient o y trata mi ent o.
q ue debe n ac tu a li zarse peri di ca me nte (53 ). El
esquema q ue e mp lea mos actua l me nt e se o rie nta
hac ia dos grandes grupos , A y B, seg n el riesgo
de compromiso mat erno, fet al o de a mbos sea a lto
o bajo ( Cuadro 2 ).
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18 3
VQO ep saluow zavJs




W.ftIIT.I:.-:..
X


''l'rJMIl'ftIS 1
Medicamentos v emb arazo
Introduccin
El gran desarrollo de la sntesis de productos farmaceticos por la Industr ia del ramo en los ltimos 30 aos y el
uso y abuso de stos por parte de la profesin mdica para tratar diferentes enfermedades, hace que los riesgos
de dao que pueden producir los frmacos sean cada vez mayor; pero este problema se hace crtico cuando
estos product os van a ser utilizados en el curso de un embarazo y la razn fundamental es la limitacin tica de
utilizarlas en forma experimental en el embarazo; ya conocemos que las medici nas que se indican para cual
quier enfermedad, previamente aprobada por organismos internacionales de salud. advierten sobre su uso en
el embarazo, por su potencial efecto daino a la madre como al feto y en ningn momento se puede determinar
que alteracin pueden ocasionar.
La aparicin de alguna enfermedad o condicin que ponga en peligro tanto la vida fetal como la materna, obliga
al especialista a indicar un determinado medicamento y debe racionalizar su uso, aplicando un adecuado criterio
clnico al hacer el diagnstico de la enfermedad que va a ser tratada ( 1).
La embarazada, puede padecer las enfermedades propias de la gestacin. as como [as de la poblacin general, por
lo tanto podr requerirse para su cuidado los servicios de variados especialistas, incluyendo mdicos generales.
Todos debern tener la responsabilidad. baj o esta premisa, de conocer la fisiopatologa propia de la enfermedad
y poseer los conocimientos farmacolgicos esenciales. con el obje to de produci r el menor clao posible sobre
la unidad feto-materna.
Los frmacos tienen variado efecto sobre la concepcin dependiendo del perodo de desarrollo. En el Iel' pe
rodo, que va de Oa 15 das, pueden producir daos, causando o no muerte de la misma. Muchas veces pocas
clulas son daadas y ninguna anormalidad ocurre. El 2 perodo, que va de 15 a 56 das, se caracteriza por
intensa diferenciacin celular, existe la posibilidad en esta fase de cambios teratognicos, que dependern del
desarrollo en que se encuentra el tejido en el momento de la exposicin. El perodo ms sensible empieza entre
los 13 a 15 das, cuando la mujer ignora a veces estar embarazada; algunos ubican el perodo de la 3" a 12"
semana como el de mayor riesgo (2).
Los tej idos ms susceptibles son: Sistema Nervioso Central (SNC) entre los 15 y 25 das, corazn entre los 20
y 40 das y las extremidades entre los 24 a 46 das. Despus del 1" trimestre. todos los rganos estn formados
y el efecto teratognico desaparece casi por completo. Pueden existir efectos txicos sobre rganos genitales.
dientes y sobre la maduracin del SNC.
Los diferentes daos feto-maternos que una droga puede produci r se clasifican en 5 grandes grupos: 1) Terato
gnesis (3%) cuando se produce dao estructural fetal, 2) Mutagnicos cuando la lesin es en el genoma ( 13%);
existen 2 tipos esenciales de cambios est ructurales genticos, uno de mutacin a travs de la detecci n. insercin
o sustitucin de una base dentro del DNA y otro por ruptura o escisin del cromosoma, con daos genticos en
posteriores generaciones; 3) Carcinogenticos. 4) Txicos y 5) Accin mixta (85%).
La teratog uesis es muy dificil de predecir, ya que no es lo mismo lo acontecido en experimentacin animal y
en el embarazo por la misma droga. Una droga puede ser terarog nica en especies animales y no serlo para la
unidad feto-materna humana y a la inversa; y deben pesarse los riesgos y beneficios que se van a producir con
el uso de frmacos. El mdico tiene la responsabilidad de comun icar a la madre el potencial efecto que puede
tener cada medicamento, despus de un ajustado criterio clnico.
La carc inognesis producida por las drogas pueden ocurrir con una simple dosis y se dividen en 3 tipos: Prima
rias, secundaria y co-carcinognesis.
Los mtodos modernos como la amniocentesis, cordocentesis y la ecografa permi ten hacer cliagnstico precoz
de algunas de las alteraciones, pero a pesar de elJo no se puede predecir el dao que produce una droga. Cuando
se conoci el efecto teratog nico producido por la talidomida en embarazadas, no se pudo comprobar que esa
droga tambin lo tena sobre animales, lo mismo ocurri con otras drogas como la sulfanilamida que produce
nefroroxicidad, el cloramfeni col ocasionando el Sndrome gris, la aminopteri na, busulfan y andrgenos, poten
ciales teratgenos; existe por otra parte una predisposicin gentica que hace que las malformaciones aparezcan
con ms frecuencia en estas condiciones.
El increment o de las indicaciones de medicamentos, ha representado un potencial aumento de la frecuencia de
aparicin de dao fetal (3). rI87
188
Israel Montes de Oca
Inicialmente (1949-1950) se comunicaron 154 casos de efectos teratogni cos de la talidomida ; en el ao 1965
se increment con el extenso uso de otras drogas como el dietilestilbestrol, antirnetabolitos y los antibi ticos,
llegando a 1 por 500 000, a ello se agregan factores ambientales de las radiaciones y los diferent es componentes
qumi cos consumidos por la embarazada, quienes ahora utilizan productos naturistas no prescritos.
Las sustancias teratogni cas causan I 2 defectos por cada 2 000 nacimientos.
Hemos utilizado indistint amente los trminos drogas y medicamentos , pero es bueno aclarar que farmacolgi
camente todo lo utilizado como derivado bioqumi co es droga; pero no toda droga es medicamento, y no todo
medicamento es droga (4).
Existen grandes limitaciones para control ar el uso de medicamentos en la embarazada, de carcter tico, cientfico,
epidemi olgico y el tiempo de seguimient o, pero el factor ms important e es la automedi cacin.
Se ha demostrado que la mujer consume un promedi o de 8,7 medicament os en el curso del embarazo, especial
mente en el ltimo trimestre. En muchas oportunidades una misma droga es utilizada durant e los 3 trimestres.
produciendo en el feto un efecto prolongado debido a su bajo peso molecular, lo que permite su paso a travs
de la placent a.
Hasta 1960 se le daba impon ancia a las drogas indicada en forma perinat al, pero con la tragedia de la talidomida,
utilizada como tranquil izante e hipntico, se derrumb el mito de la barrera placent aria, y surgi el concepto
de prevencin, necesario hoy ms que nunca por parte del mdico al educar a la embarazada sobre todos los
efectos deletreos de las sustancias sobre el feto, incluyendo aquellas de uso cotidiano como la nicotina , cafe na
y alcohol, ya que el feto es un receptor de todas ellas.
El seguimiento del embarazo hasta el posparto, es fundamental para conocer si hubo efecto sobre la gestacin.
Recordar que un teratgeno puede producir mltiples malformaciones pero un mismo tipo de malformacin
puede ser causada por mlt iples drogas y una droga a pesar de no produci r dao en un momento dado puede
hacerlo en otro, por eso no se puede evaluar una droga sino a travs del tiempo. El embarazo es una condicin
de cambi os permanentes y la predisposi cin a efectos de drogas es latente (2). Un medicamento puede ser be
neficioso para la madre pero no para el feto.
El 60% de malformaciones congnitas tienen una causa no identificable, (S) sin embar go al realizar una historia
de ingesta de drogas, ms del 80% de las embarazadas han tomado alguna medicacin (S), se debe tomar en
cuentaque una enfermedad en la madre puede repercutir sobre el desarroll o y salud del feto.
Datos de Estados Unidos de Norteamrica (6) demuestran que ms de 3 millones de nacimientos ocurridos en
1977, el 1,6% tenan menos de 2 Kg de peso. El problema de base era gentico en el 10-15%, alteracin de
cromosomas menos del 3% y factores ambientales , incluyendo drogas en el 7%.
Furmacologia
enfermedad, lo cual sin alterar los precept os ticos
La embarazada present a diferencias en el metabo
permite conocer en retrospectiva la farmacocinesia de
lismo de las drogas, debido a los cambios morfo
dicha droga por informacin indirecta. En esta forma
fisiolgicos de su organismo as como los del feto
un protocol o de estudio puede facilitar conocer el
y los rganos que se constituyen en "blanco" de su
comportamiento de una droga en el embarazo.
accin, con un efecto a veces no aparente, reversible
El tejido placentario puede metabolizar ciertas drogas
o irreversibl e.
lo mismo que el feto, pero slo demostrado in vitro y
Son variados los factores a tomar en cuenta en cada
no in vivo. Desde el punto de vista de la farmacologa
droga. La absorcin, dosis, concentracin plasmtica,
la unin proteica es mayor en el neonato que en el feto
biodisponibilidad tisular, metaboli smo y excrecin.
y cambia gradualmente para algunas drogas.
Todos estos factores pueden estar influenciados por
Los principales factores farmacocintic os, desde que
los cambios fisiolgicos propios de la embarazada,
una droga entr a a la madre (absorcin) hasta su eli
pero tambin por el receptor que es el feto.
minacin est ncondicionados por: 1) Concentracin
Los estudi os dirigidos a estudiar la farmacologa de plasmtica vs la curva de tiempo que permanece en
medicamentos en embarazadas, slo permite precisar el plasma la droga libre, 2) Volumen de distribuci n.
sus niveles en orina, plasma o suero y otros tejidos 3) Vida media plasmtic a, 4) Depuraci n plasmtica
durant e y desp es del embarazo, con una especifica y S) Depur acin renal. Los estudios de estos factores
1965
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el' el
gas
ttores
estn limitados por razones de peligro de iatrogenia
ya expuestos, pero deben tomarse en cuenta algunos
aspectos conocidos de la madre, como el aumento
de sangre, flujo y filtracin renal.
Se pueden hacer determinaciones de drogas en el
plasma materno, pero no fetal; el efecto de la droga en
ste puede ser simple, directo, reversible, irreversible
o complejo, dependiente de la edad del feto. Adems
la exposicin al feto puede ser mas cualitativa que
cuantitativa o a la inversa, dependiendo de la droga,
pero de cualquier manera es dificil el estudio farma
colgico (1-5) .
Los protocolos aceptados, son realizados en gestantes
que voluntariamente van a tener aborto, teraputico o
legal. Clincamente: por pulso, la frecuencia cardaca,
respiracin del recin nacido, la torna de muestra
de la madre y el recin nacido, por amni ocentesis
o cordocentesis. Se requieren investigaciones con
drogas aplicando el sentido comn y el buen juicio
clnico (7) .
Biolgica y funcionalmente se ha realizado una cla
sificacin de las sustancias de acuerdo al mecanismo
de su paso placentario:
1) Esenciales para la vida.
2) Nutricionales para el feto.
3) Reguladoras del metabol ismo.
4) Macromoleculares de tipo inmunolgicas.
Existen algunas sustancias de mayor concent racin
en el feto que en la madre ej : Sodio, fosfato inor
gnico, calcio, hierro, aminoacidos, que deben ser
transportados en ocasio nes contra un gradiente de
concentracin.
El Cuadro 1 resume los factores farmacolgicos que
influyen sobre el feto.
Cuadro l. Factores que infl uye n sobre el fe to
1. Tipo de droga
2. Dosificacin
3. Va de administracin
4 . Concentraci n libre
5. Distribucin madre-fet o (fisiolgicas)
6. Promedio de transf erencia placentaria (Ley de Pi )
7 . Biotransfonnacion por la placenta
8. Tiempo circulacin en plasma feta l
9. Elimi nacin, depuracin en mad re y feto
Medicam ent os v embarazo
De los mecanis mos farmacodin micos, probable
mente los que tienen que ver con la interrupcin de
la nutricin y los trastornos vasculares o circulatorios
son los ms import antes, por las secuelas que pueden
producir en el feto. Cada agente actuara en una forma
especfica, dependiendo de su mecanismo de accin
y muchos medicamentos pueden no ser perjudi ciales
para la madre, pero s para el feto.
Otra eliminacin adems de la renal es la bilis, pero
por otras vas de metabolizacin ya sea por oxidacin,
hidroxilaci n, demetilacin y conjugacin. El paso de
la droga del feto a la madre indica que ella se eliminaa
travs de la circulacin materna por la metabolizacin
en rganos maternos. El 90% de la droga que pasa al
feto no puede ser rnetabol izada en ste y se convierte
en una sustancia potencialmente txica. La placenta
puede rnetabolizar algunas drogas pero en forma muy
limitada. Los medicamentos siempre actan ms rpi
do en la madre porque hay retardo en la transferencia,
as por ejemplo la thiopental y otros anestsicos se
tardan 15 minutos para establecer un equi librio ma
terno-fetal y por eso es un buen anestsico para evitar
la depresin fetal durante el parto.
Un factor importante es la capacidad de la droga de
unirse a las proteinas fetales, algunas lo hacen rpida
mente como los esteroides, otros como algunos anti
biticos (penicilina, estreptomicina) requieren de lOa
20 minutos para establecer el equilibrio. La ampicilina,
se retiene en placentay requiere 90 minutos para su ba
lance. Una vezcumplido el efecto de la droga en el feto,
regresa a la circulacin mat ern a para su eliminacin
pero otras se eliminan por el ri en fetal y absorbido
por el mismo a travs del lquido amnitico.
De acuerdo a la distribucin del medicamento. la bio
disponibilidad va a depender de los comportamientos
tisulares. En el embarazo existen 3 compart imientos:
Tisular materno y otro fetal que se pueden denominar
profundo o superficial, dfi cil es de estudiar y otro co
rrespondiente al plasma, designado como central. La
denominacion asignada de profundo o superficial en
la madre y el feto va a depender de la concentracin
de la droga en ambas circulaciones que sirve para
establecer un ndice de concentracin feto-materno.
El compartimiento para que sea superficial o profundo
va a tener relacin importante, con el tipo de medica
mento utilizado, al considerar todos los factores de
la farmacocinesia de dicha droga en la circulacin
feto-materna. El concepto es importante tenerlo en
cuenta sobre todo cuando se van a elaborar protocolos
de estudios en embarazadas y recin nacidos.
189
190
Israel Montes de Oca
La medid a en el plasma proporciona la informacin
del volumen en el cual el medi camento se distribuye
y su afinidad o solubilidad sobre los tejid os como
grasa y prot e nas. Hay una proporci n directa entre
el volumen. la solubilidad en gras as y su fijacin a
prote inas. Al baj ar las prot ein as en la e mbaraz ada.
los medi camentos se unen ms a los lpidos y co mo
co nsecuencia estos pueden tener una vida medi a ms
larga. o puede haber una mayor cantidad de droga libre
qu e al pasar a la circulacin su eli minacin es mayor.
Despus de su co ncentracin en el plasma. unido o
no a las protenas. la droga se di stribuy e en la sa ng re
mate rna y llega al fet o. do nde difer ent es factores
contribuyen a su paso. La co municaci n se hace
por difer entes mecani smos de los cua les los ms
importantes son : J) Hendidura en la placenta. 2) Pi
nocit osis , 3) Fluj o mas ivo que se transfiere por pres n
hid rosttica y osmtica. 4) Difu sin, mecanismo ms
fr ec uente j unto co n el transport e acti vo y 10 hace
por gradiente de concent racin y sin nece sidad de
energa, S) Tran sporte act ivo o transferencia de una
sustancia co ntra un gradiente de co nce ntrac in, con el
recurso de energa . por ejemplo: glucosa, bilirrubina
y sus tancias hidros ol ubl es ,
Diferentes factore s desde e l punto circulatorio in
flucnci an la tra nsferencia y di fusin de las dr ogas.
La circul acin materna se hace a travs de la art eria
ut er ina que aport a la circulac in de llegada con
una co nce ntracin mat erna de la droga (CM), la
ci rculacin fetal recibe la dro ga y la comunicac in
circulatoria se distribu ye por la vena umbilical y as i
se establece la concentracin fetal (CF) . La ar teria
uterina libera la sustancia y la vena umbil ical la capta.
La arter ia umbil ical regresa la circulac in fet al a la
membrana y la vena uterina la retorna a la mad re.
La Ley de difu sin de Fick demostr ada por una fr
muja sir ve para int erpretar la tran sferencia-difu sin
de las drogas a travs de la placenta:
Ct= K A CM-CF donde:
X
Ct= Pro medi o de difusin, K= Constan te de di fusin
y de membrana. A= rea de placent a disponible par a
tran sfer encia. CM = Concentracin en sangre materna
de droga libre, CF= Concentraci n en sangre fetal de
droga lib re y X= Engrosa miento de la membrana.
Durante el e mbarazo existe un aume nto de sangre en
el tero, al comienzo de SOmLlminuto y 500 mL al
trmino del e mbarazo (20% del gas to cardaco) de
es a cantidad e l 80% va a la pl acenta. La san gre del
cordn umbili cal repre sent a el40% del gasto cardaco
fetal. La circulacin venosa de la vena umbili cal llega
al lbulo derecho de l hgado y el 50% del tor rent e
va al conducto venoso, luego a la vena cava. es ta
cir cul aci n tiene imp ortanci a en e l met aboli smo de
mu chas susta ncias entre ellas los barbitricos. La
transferenci a en placenta se hace en forma din mica
y por un mecani smo ac tivo y/o pasivo de acuer do
a las sustanc ia transferida y puede pasar al fe to en
cualquier mo mento. esp eci almente al co mie nzo del
e mba razo .
Los factores limitantes slo ejercen su influencia
cuando la placen ta es t totalmente formada. la transfe
renci a es mucho ms baja al final del embar azo (8).
Las dr og as de ben cr uzar el s incitiotrofoblast o, el
ci totrofoblasto, el tej ido co nj untivo de la vellosidad
y las clulas endo teliales capilares para pasar al feto.
Durant e la ges tacin se produce una mayor ca ntidad
de albumina, que permite una mayor uni n a ell a. por
lo tant o la forma li bre de una sustanc ia es me nor en su
distribuc in y por lo tant o es un fac tor de protecci n
al fet o, e n cuanto a las susta ncias transferi das.
Muchas otras dr ogas han sido usadas y con pot encial
terarognico, como el di etilestilbestrol cuyos ef ectos
son ret ardados y de difcil evaluac in a co rto plazo. A
medida que aparecen nuevos med icamentos, se cono
cen cada vez mas casos de a lterac in terarog nica.
Drogas como la insulina y e l di fenil hidan toinato, son
ca paces de produci r dismor fog nesis ocasio nalmente.
Las drogas desd e es te punto de vista se pueden clasi
ficar en: 1) Probabl ement e terarog nicas: hormonas.
talidomida. antagonistas de l cido fl ico y met ale s
pesados , 2) Altamente sospecho sas: anti con-vulsivos .
sulfonilureas, agentes alkilantes y simpati-comimti
cos, 3) Sospechosos: algu nos antibiticos, antid epre
sivos, ant ituber cul osos, etc.
Agregado a las drogas exi sten otros factores como son
los ge nticos, fsicos e infecciosos que son co-adyuvan
tes en la dismo rfog nesis; a veces es difcil precisar
cua l fue el factor ms determin ant e. Se requieren de
mej ores es tudios en el futuro (3), sin embargo la
muerte intrauteri na es 3 veces mayor con antidiabticos
orales y antitiroideos. Los compues tos de yoduro son
bocigen os para el feto, la tetraci clina en el lti mo tri
mestre produce inhibicin del crec imie nto y ano malas
esquel ticas. as como alteraciones dent ales: esmalte
displ sico y pigment aci n de los dientes (S) .
En co nclu sin. desde el punto de vista far macol gico.
los ms import ant es factor es a co nsiderar cuando una
droga es indicad a en una embarazada son: 1) Mad urez
placentari a y des arrollo de la circul acin feto-materna.
::la
sfe
" ).
_el
da d
feto,
"ad
por
su
i n
rocial
c tos
o. A
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nte.
rl asi
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ticos
~ s o n
00 tri
alas
malte
~ g i c o ,
louna
urez
terna.
2) Concentracin y unin proteica, 3) Peso molecular,
4) Equili brio de concentracin feto-madre. 5) Niveles
sricos en el feto. 6) Capacidad metab lica y enzi ma
tica del feto y la madre, 7 ) Actividad enzimtica del
hgado materno. 8) La glucuronizacin, conjugacin
y oxidacin en el feto, 9) Excrecin renal del feto.
10) Biodisponibilidad en la madre y 11 ) Excrecin
renal o intestinal en la madre.
El Cuadro 2. indica algunas formas de disminuir los
riesgos de los efectos txicos.
Gua general
Al prescribi r un medi cament o a una e mba razada
deben tenerse en cuenta los siguientes mecanismos
e informacin: 1) El efecto farmacolgico es similar
en el feto y la madre, 2) Un porcentaje alto atraviesa
la placenta, excepto los de alto peso molecular, 3)
El paso a la placenta depende de su liposolubil idad.
4) El efecto sobre el feto puede ser ms daino en el
primer trimestre y muchas lo son en cualquier perodo,
incluyendo la lactacin. 5) Los cambios son estructu
rales y rgano-funcionales. en las ltimas semanas, 6)
Es indispensabl e clasificar y caregorizar a la droga
de acuerdo a los efectos potenciales. desde la inocua
hasta la totalmente contraindicada y 7) Se debe mini
mizar la exposicin del feto y neonaro a travs de los
siguientes aspectos:
Al La embarazada debe estar infor mada y educada
sobre el efecto de las drogas o medicamentos y enten
der que cualquiera, incluido, alcohol y tabaco produ
cen defectos en el feto, B) Deben sopesarse los riesgos
y conocer que existen diferencias nter-individuales
en la biodispos icin y que la eliminacin es alterada
en el embarazo, o debe ajustarse la dosis con moni
toreo en plasma especialmente para aquellas que son
usadas durante mayor tiempo. C) Las administradas
por via intravenosa en el trabajo de parto, deben ser
tomadas en cuenta el tiempo entre la administracin
y el parto para disminuir el efecto sobre el feto y el
recin nacido. Esto es importante con los anes tsicos,
narcticos, tranquilizantes. barbitricos que pueden
modi fi car la horneosrasis. 8) Recordar la interaccin
de drogas. que pueden incrementar su efecto sobre
el feto. 9) Pueden interferir con el suplemento nu
tricional del feto y producir efectos reratogni cos
o su muerte, 10) Pueden afectar la circulac ion feto
placentari a y la contrac tilidad uterin a. El dficit
enzimatico. el bajo nivel de proteinas, excrecin renal
disminuida. establecen una accin ms prolongada de
las drogas. Una gua general para indicar una droga
son las siguientes: Usarl a el menor tiempo posible y
a dosis teraput icas, va oral preferibl emente y usar
Medicamentos v embarazo
de preferencia las conocidas y no nuevas y hacer su
registro completo.
El mdico, se ve en muchas oportunidades obligado
a indi car medi camentos para tratar enf ermedades
que ponen en peligro tanto la vida de la madre como
al feto (9) . Esas enfermedades pueden ser agudas o
crnicas y de pronstico a veces muy reser vado si
no son combatidas oportun amente. Es importan te
recur rir a los siguientes recursos que ayudarn a
diagnosticar, tratar y hacer pronstico de esas en
ferrnedades: 1) Histori a clnica con exa men fsico
completo. 2) Historia de ingesta de drogas antes y
durante el embarazo. 3) Evo lucin del embarazo,
4 ) Mtodos prenatal es que le permitirn diagnosticar
anomalas en relacin a drogas.
Medicamentos ms usados
Es conven iente present ar una clasificaci n de las
enfermedades tomando en cuen ta su aparicin en re
lacin a la edad del embarazo. sean de carcter agudo
o crnico y de acuerdo a estos criterios pueden ser:
Enfermedades preexistentes. las que aparecen durante
el embarazo y las del puerperi o (Cua dro J ).
Para las drogas no existe una clasificacin espec fica
y su relacin con el embarazo para tratar determin ado
tipo de enfermeda des. no obs tante se recomienda
tener en cuenta la clasificacin del Cuad ro 4. Es
deseable comentar que dichos grupos son una gua
general (7) , que deben aplicarse en cada situacin
en especial.
La Agencia de Administracin de Alimentos y Drogas
de Estados Unidos. recomienda una clasificacin de las
drogas en S categoras, cuando van a ser indicadas en el
embarazo (8) y constituye una orientacin para el factor
y riesgo de rerarog nesis o dismorforg nesis: Categora
A= Ningn riesgo. Categora 8= No se ha demostrado
riesgo y sin estudios cont rolados, Categora C=Efectos
Cuadro 2. Forma s de disminnirlos riesgos de los medi
camentos en el Jeto.
1. Educaci n
2. Considerar si existe verdade ra indicacin y sus
riesgos
3. COI/ oca previamente lufarnurcologia
4. Recoger una historia completa de los
medicamentos
5. Conoce r/as condiciones funcionales maternas y
establece r el equilibrio cn la concentraci n del
medicamento
6. Observaci n inmediata del neonuto.
191

.
192
Israel Montes de Oca
adversos en animales y sinestudios en humanos. Sejus
tifica su uso si es indispensable, Categora 0=Evidencia
de dao fetal, con alto riesgo, Categora E= Evidencia en
animales y humanos de dao de muy alto riesgo.
Tal vez son los ms indicados y se
debe tener en cuenta algunos fact ores cuando son
utilizados. En la Gu a General podemos observar el
import ante valor de cada uno de los siguientes fac
tores: Edad del embarazo, niveles plasmticos en la
madre, resistencia bact eriana, apari cin de infeccin
en el fet o y distribucin en el feto.
En el Cuadro 5, se hace una cl asificacin de los an
tibiti cos de menor a mayor riesgo (5-7).
Tienen al gun os
efectos import ante s sob re el feto. En el Cuadro 6, se
muestran los ms resalt antes.
La aspi rina, es el mas usado de los sa licilados y el
acetaminofen es, tal vez la droga ms indicada de los
antipirticos, sin demostraci n de efectos adversos.
Los inhibidores de la sntesis de prostaglandinas son
recomendados en oportunidades en amenaza de parto
prematuro, pero el uso prolongado est asociado a una
Cuadro 3. Enfermedades asociadas
1. Hipert ensin arterial
2. Infecciones
3. Cardiopatas
4. Diabet es mellitus
5. Del tejido conectivo
6. Reumatismo articular agudo
7. Cncer
8. Epilep sia
9. Hemogl obinopatias
10. Adi ccin
11. Tromboetnbolias pulmonar
12. Otras
Cuadro 4. Medicamentos en enfermedades asociadas
1. Antibiticos
2. Antipir ticos y anti-inji amatorios
3. Esteroides y hormonas
4. Antihipertensivos
5. Antiarritmicos
6. Anti convulsivante s
7. Ant icoagul antes
8. Antineopl sicos
9. Anestsicos
10. Mis cel neos
mayor posibilidad de bajo peso al nacer, parto prolon
gado, trastornos hemorrgicos antes, dur ante y po
partum, con mort alidad perin atal aumentada (10).
Los analgs icos tipo opi ceos (morfina, meperid ina
codei na) pued en usarse por cortos per odos, pero e
forma crnica pueden produci r dao tant o morfo l
gico como funci onal.
Hormonas y Esteroides
Las hormonas y los esteroides pueden tener efect
secundarios cuando tienen un uso prol ongado ( 1
Cuad ro 7.
La insulina a bajas dosis. preferiblemente human
no cruza la placent a en cantidades apr eciables. La hi
poglucemia materna produce au mento de la insulin,
endge na fetal y causa mac rosoma e hipogluce rni
del reci n nacido. No se ha demostrado que la hipo
glucemia por insulin a afect e al feto.
La bromocriptina, fue probada en abortos legal
y se obs erv que no interfi ere con el progreso de!
embarazo (3) .
Antihipertensivos y antiarrtmicos
Las drogas utili zadas en enfermedades cardiovascu
lares se se alan en el Cuadro 8.
Los diurticos como furo semida y los tiazdic o
tienen utilid ad en problemas cardiovasc ulares com..
Insuficiencia cardaca e Hipertensin arterial (11
puede n asociarse a otro s antihipertensivos cuando
asoci a a eclampsia. En caso de emergencias hiper
tensivas se util izar diazxido, sulfato de magn esi
nifedipina sublingual y nit roprusiato.
El captopril y probablemente el resto de los inh
bidores de la enzima co nvert ido ra pueden indu
una hipo perfu sin uterin a y prob able abort o y pan
prematuro. No debe usarse la reserpina. Los bei,
bloqueadores tienen una indi cacin adems de H
pertensi nart eri al. en arritmias rpid as, enfermed :
coronaria y migraa, una co nt raindicaci n es el as
bronquial. Los beta bloqu eadores deben supenders.
72 horas ante s del parto para evitar depre sin res '
ratoria, bradi cardia . hipoglu cemi a e icter icia en ::
neonato (11), apa rent emente no tiene rel aci n c
mal formacione s congni tas, aunque algunos h
informado sobre retardo del crecimiento y aumen:
de la mortali dad perin atal .
Anticoagulantes
De los ant icoagulantes la heparina no traspasa
place nta por su alto peso molecular, a di ferenci a
la warfarina y las nuevas formas de heparina de b<!.
peso mol ecular, aunq ue el uso de heparina pue
l
Medicam entos y embarazo
prolon
y post
O),
Cuadro S, Drogas y su relaci n COII el em barazo
Ba] riesgo
eridina,
ro en
rfol
iectos
O (7) ,
mana,
~ La hi
sulina
ernia
hipo-
legales
so del
Mediano riesgo
Droga Toxicidad Farmacologa
Materna Fe/al Niveles sricos Excrecion lctea
Penicilinas Ale rgia Desconocido
~
Trazas
Cefalosporinas Atrrg ia
~
Trazas
Base de la eritromicina No Des conocido
~
Si
Aminoglic sidos Ototoxicidad Ototoxicidad Si
Clinda micina Nefro toxi ci dad
Alergia/ colitis
Desconocido Trazas
Etambutol Neuritis ptica Si
lsoniazida Al ergia
Hcpatoxici dad
Ne uropat ia
Convulsi n
Si
Rifampicina Hepatoxi cidad Si
Sulfas Alergia
Cristaluria
Kernict erus
Hemolisis
Si
vascu
l dicos,
como
l (11) ,
do se
hiper
gnesio,
s inhi
inducir
y parto
.os 'beta
de Hi
-rm edad
el asma
nderse
res pi
a en e l
n co n
sos han
men to
pasa la
enca de
Droga Toxicidad Farmacologa
Materna Fe/al Niveles sricos Excreci nlctea
Aminoglicsidos Ototox ici dad Ototoxidad S
Ctindamicina Nefrotoxicid ad
Alergia/col itis
Desconocido Trazas
Etambutol Neuritis ptica S
lsoni arida A lergi a
Hcpatoxicidad
Neuropat ia
Convulsin
S
Rifampicina Hep atoxi cidod S
SlIlfas Alerg ia
Cristaluria
Kemicterus
Hem lisis
S
Alto riesgo
Droga Toxicidad Farmacologa
Materna Fe/al Niveles s ricos Excrecin lctea
Metronidazol
Ctoramfenicol
Hipersensible
Discrasia song uinea
Desconocido
Sndrom e gris
Si
Si
Erit romicina ( Esto luto) Hepatot xica Desconocido
~
ci do nal idixi co
Presi n
int racra n an a
? ?
Norfioxaci na (Quinotonas ) Alergias Hemolisi s
~
Trazas
Tetraciclinas Neuropatia.Toxici -
dad hepdto-renal
Malformaci ones
Descolcific. denta/
Displ asia. Da o cree
Si
Trimetropin Hipersensibilidad Teratog nico
Si
de bajo
J. puede
193
194
Israel Montes de Oca
Cuadro 6. Analgsicos, antipirticos, anti-infiamatorios y sus efectos sobre elfeto
Solicitados Ef ectos sobre la circulacin (Ductu s Art erio so}
Hip ox ia-A cldcm ia
Efectos coagula cin (Agregacin plaque torio
Ace tam inofn
Napr o x n, indometacin a y otros Aines Ductus arterioso
Aument o presion pulm onar
lnt erfiere con co ntrac ci n uterina
Meperi dina
Morfi na . Codeina
Retardo creci miento f eta l. part o prematu ro
Teratog nesi s co n codena
Cuadro 7. Hormonas y sus ef ectos sobre el f eto
Anticonceptivos:
Sndrome de VACTERM:
vertehrales . an ales. cardacas, traquiales. esofg icas
Acelcroci n CII la maduracin oulm onar [etal.
Esteroides Fisura palatina, labi o leporino
Dietilestilbestro Lesiones vagina-cerv ix (Adenoma () ca rcinoma), Parto p rematuro
Progrst genos Pseudo herma froditismo
Andrge nos Musculinit nci n
Insuli na Sin efe cto f etal a baj a dosis
producir mort ina tos : de be usarse cuando tiene una
indi ca ci n ab so luta, co mo la tromboern bol ia pul
monar si stmi ca: per o nunca usar warfa rina u otros
anticoagulanres ora les ya que pueden produc ir anor
malidades oc ulares. atrofi a ptica, hipopl asia nasal
y elel pa ladar. lesio nes seas del tipo gran ulaciones
cpifi sarias, En el feto se pueden producir hemorragias.
espec ia lme nte e n SNC.
Anest sicos
Los anest si cos y sus principales mecanismos por
Jos cua les produce n su acc in fe ta l tiene n fac tores
pre dis po ne rues. Se recomi enda siempre una corta
ex posici n de cua lquiera de ellos. El halotano puede
prod uc ir acidosi s feta l y e l x ido nitroso hi porrefle
xia. Muchos narcticos. bar bi tricos; tranqu ilizant es
(5) y sedantes utilizados junto ,1 los ane stsicos pro
duc en depresin respi rator ia fetal.
Anticonvulsivantes
Los anricon vulsi vant es, indicad os en epile psia o para
el tratami ent o de la ec lampsia se mues tran en el Cua
dro 9, as co mo sus pot enciales e fec tos sobre e l feto.
Una actu alizacin so bre su uso ( 12 ) establ ece qu e
tienen una co ncentrac in y ex creci n difer en te en la
embarazada. espec ia lme nte la fe nito ina qu e tien de
a ser men or. Se recomiend a e l uso de c ido f lico
( 13) para preven ir los da os cua ndo se ind ican lo
medi cament os men cionad os. La carbamaze pina. fe
nito ina. y pri rnidonu puede n prod ucir d fic it de Vil.
K Yeventualmente oc asionar hemorra gi a ce re bral.
por lo tanto a lg unos recomiendan indi car 1 mg de
Vil. K inmed iata men te despu s del nacimi ento. E
feto es muy sensible a los efe ctos de las drogas ane-.
ts icas. a na lgs icas y antico nvuls ivantes y 3 fac tores
co ntribuye n a e llo: 1) Aume nto de la pe rrneabilidac
del SNC, 2) Inmadure z del sistema enzimtico micro
sornal necesario para la degradaci n de las drogas .
."\ ) Funci n renal dis minuida .
Antincopl sicos
La, dr ogas antincopl sicos tiene n efect os teraro
mut agn icos e n los diferen tes tri mestres. Cualquier
droga anti neopl sica al actu ar so bre e l c iclo cel ular
de re produ ccin. lo hace sobre alg unas fases e n fon n
es pec fica , sie ndo ma yor so bre la c lulas j ve nes e
inm adu ras que sob re las normales, po r lo tant o la
c lul a, e m br io na rias son se ns ibles a los antineopl
sicos q ue ad e m s de prod ucir tox icidad sobre tej id
mat ern o . lo hace co n ms intens idad e n e l e mbrin
fet o , a n e n do sis menores .
En la pr ctica c ua lq uie ra ele e llo s, sean age n tes alki
lam es. a ntime ta bo liros u otros so n pot ent es age nt
Medicame nt os v embarazo
Cuadro 8. Drogas de efecto cardiovascular en el embarazo
Tipo Efecto
Diurticos Inerci a uterina, trombocitopeniafcta. liqui do meconial. deprrsin mduta seu, mo rtalidad
pe rinatal, pancreatitis. malformaciones pulmonares. hipergjiremia e hipe ruric emia
Antihipertensivos
Reserpin a
M etlld opa
Hidmlaiina
Beta -bloqueadores
Teratog nesis , letargia, cianosis. muert e neonatal
Recomendable SI/ l/ SO
Sndrome de lupus
Retardo crecimi ento intrauterino, mo rtalidad perinat al, bradicardia, hipoglucemi a
Anti-nrrttmicos
Lidocaina
Quinidino
Fenitoina
A cidosisfetal. depresi n ca rdiova scular
Toxi cidadjet al
Micro cefalia. hipoptasia faringe. hemorragia. hiporalcemia, def ect os SNC
Digi t licos Ning no: pero hay resi stencia a su acci n en el feto
ierat og nicos. Los inrnunosupresores tipo azathi o
prina pueden elevar la teratog nesis hasta un 90/ ,..
Los ant i metabol i tos: Ami nop teri na. met otre xato,
SFU. 6MP, pueden producir aborto. deformidades y
defectos congnitos como hidrocefal ia. paladar hen
dido y meningorni el ocele hasta en el 50% as como
malformaciones de miembros.
los
Mscelaneos
fe
it.
Es cos tumbre entre los obstetras y dems clnicos in
al.
dicar vitamina s y minerales en for ma indiscrimin ada
(14) , deben tener presente que en ocasiones produce
o de
efectos secundarios. Se ha demostrado (5-7) que la
El
Vitamina D induce un aumento de peso tant o en la
,
madre como en el feto. Estadsticamente se ha demos
trado que 600 000 U de Vit D. cada 7 u 8 semanas.
ad
mejoran los niveles de calcio)' fsforo, as como una
rro-
disminucin de fosfatasas alcalinas en la madre)' en
, )'
las muestras de cordn ( 15) .
Por otra parte al tomar medicamentos que contien en
retinoides en el 1" trimestre, pueden aparecer mal
formaciones congnitas en SNC y cardiovascu larcs.
)'
por lo tant o la recomendacin es indicarl o slo en los
ier
ltimos perodos del embarazo.
lar
la
El efecto que producen los suplementos de mul tivi
raminas, incluyendo 12 vitaminas con cido fl ico.
s e
4 minerales y 3 oligoe lemenros, en la produccin de
las
]
embarazo mlt iple fue mayor en el grupo que recib i
todos estos elementos. comparado con el de los oligo
.j ido
elementos. pero a pesarde su significancia estad stica,
n)'
requiere otros es tudios porque este hallazgo puede
haber ocurrid o por azar.
Iki-
Se agrupan una amplia cantidad de medicament os
.ltes
llamados miscel neos, algunos de uso cotidiano en la
embarazada. que pueden tener efec tos secundarios o
teratog nicos. As, productos como metales pesados
se clasifican como elementos completamente dainos
durante el embarazo. por su comprobada capacidad
rerarog nica. De Jos antiemticos. la trirnetobenzami
na produce malformaciones; de los broncodilatadores
la terbutalina inhibe la acti vidad uter ina. Algunos
antitiroideos pueden ocasionar atresia intestinal. El
litio produce 3 veces mas malformaciones cardiovas
culares que en la poblacin general. El 1-1 31 se ha
demostrado que puede inducir neoplasias.
El alcohol tiene el riesgo de un 40% de producir
el Sndrome alcohlico fetal (2) . mani festado por
alteraciones como son: microcefal ia, retardo mental ,
taquicardia por defectos cardacos, nariz corta. maxi
lar hipoplstico. micrognatia, retardo del crecimiento
y anomalas de geni tales externos y defec tos del
neurodesarrollo,
Los antidiabticos o hipoglucemlant es, tipo sulfona
midas, producen con frecuencia muerte intrauterina
y mal formaciones.
El ocrreotidc, un anl ogo de la somatos tatina, que
se emplea en el tratamiento de adenomas pituitarios
secretantes de tirot rofina, traspasa la placent a por
difusin pasiva. pero parece no afectar el feto ( 16).
Las sustancias lic itas , que producen adiccin ( 15)
e inducen efecto s tant o en ella co mo en el feto
pueden clasificarse en 2 tipos como son los efec tos
farmacolgicos y teratog nesis, e incluye adiccin.
abstinencia, parto prematu ro. retardo del crecimiento.
infeccin transplacentaria y trauma: entre las drogas
que comunmcnte producen dichos daos est n: se
dantes, narct icos, tabaco. marihuana, anfetaminas.
195
Cuadro 9. Anticonvulsivantes en el embarazo
Israel Mont es de Oca
TilJO Efecto
Barb it ricos
Cambios enri mticos, sedacin. depresi n respiratoria. hemorragia
neo natal
Diazepam Letargia , p rdida de peso , ictericia ,
Hipot ermia -hipoumia
Feni lhidantoina (Feni toinu Defectos cardacos , lento crecimiento, Disminuci n desarrollo mental ,
Hemorragia, labi o leporino. di spla sla de dedos y u as
Carb amazepina y Acido valproico Def ectos tubo neural ( 1-2%)
alucinge nos (Ac ido lis rgico y hid rocl oruro de
fenc ididina). El Sn drome alcoh lico fetal ya men
c ionado, es tal vez la co mplicac i n ms frecu ent e ,
lo mi smo sucede con la cocana (2 , 15) . Adems de
toda s las sustanc ias ant eri ores, la ca fena en cantida
des moderadas es libr e de efectos dainos; pero en
ca ntidades super iores a 150rng/d a. aument a el riesgo
de embriotoxicidad y abor to.
Las benzodiazepinas (7 ) , barbit ric os y sim ilares
producen efe ctos propi os y Apgar di sminuido. La
cocana, di sminuye el pes o fetal.
Los alucin ge nos tipos LSD , presumiblemente pro
ducen efec tos teratog nicos. La herona act a sobre
el crecimi ento fet al y j unto con los psicofarmacos,
excepto las ben zodia zepinas, producen el Sndrome
de abstine ncia fetal (2). El uso de marihuana en for ma
regul ar tiene los mismos efect os que la nicoti na ( ! 5) .
Las vacunas antivari licas, antisararnpin. antirub o
la, no deb en aplica rse durante el embarazo. A lgunas
como antiinftue nza, antipo lio no represe ntan ningn
ries go. Es preferib le esperar el 2 o 3 trimestre par a
apli car cualquier vac unac in.
Uno de los ries gos ms grande que puede tener una
em ba raza da, espe c ialme nte en e l 1" trim estre , es
some terse al efecto de las radiaci ones, se a por acci
dente, por tratamiento o por otros prop sito s de tipo
dia gnsti co ( 15- 18).
Durante la lactancia, el mecanismo de e liminac in de
drogas a travs de la leche se hace por tran sferencia
y di fusin (17), dependiendo de las caractersticas
f sico qu m icas de la droga co mo so n la ioni zac in ,
liposolubilidad y peso mol ecular. En el Cuadro JO
se enumera n las recomendaci ones al indi car algunas
dro ga s qu e son fre cu ent ement e elim inadas por la
lech e y depe ndie ndo de su concentracin pued en
pro ducir efecto txico sobre el nio .
Una conducta, para contrarrestar e l efecto de diferentes
drogas, es saber que cualquiera de e llas y dependi end o
196
Cuadro 10. Medicamentos y Lactancia
l . Recomendaciones
A. Las drogas de peso mol ecul ar baj o difunden
f cilmente
B. Conoce r las contraindicaciones
C. Tomar los medicam entos despus de lactar
D. Medi r la cOJ1(.. .ent rucion en la leche cuando es
indispensable
2, Drogas ms frecuentemente eliminadas en la
Leche
Litium Beta bl oque adores
Anti metabolit os Digoxina
Hexacl orof eno Diurticos
Fenililiona Cloromfenicnl
l soniazidn
de la edad del embarazo es pot enci alment e dain a _
su uso tiene que estar ampliamente justificado : sin
embargo si deseamos eliminar rpida mente el efecto.
Jo ese ncial es no seguir prescri biend o la medic acin
y actuar en forma espec fica co ntra la presenci a de
tox icidad en a lgunas de ellas , as es posible usar
nal oxon a como antinarct ico, sul fato de rnagnesi
co mo antihipertensiv o. sulfato de proiamina y
.
i
ramina K, como factores coag ulantes , cido flic
co mo antianmico y antit xico y vitamina B, con
anti alcohlico y de es a manera los efectos en el St\C
fetal se pueden aliviar.
Una forma mas simple y prct ica de guiarse para e
uso de un medicamento en la embarazada , se indi
en e l Cuadro JJ, que permite ubi car la sustancia
el grado de riesgo. Cada espe cialista pued e comple
un cuadro panicular, de ac uerdo a las dro gas III
utilizadas en su especial idad y co n la informaci n. u'
y experiencia que tenga, poder indicar los medicarn en
tos en las embara zadas, en forma ms racion al .
Cuadro 11. Medicacin y riesgo en el embarazo
Medicamentos Sin riesgo Bajo riesgo Mediano riesgo Alto riesgo
Antibiotiros Penicil inas
Cejalosporina
Cloranfenicol
Nitrofurantoina
Metronidazole
Tetracicinas
Diurticos Tiazidicos
Furosemida
Antihipertensivos Metildopa Diazoxide
Hidra/ana
Beta-bloqueadores
Reserpina
\'IOIjarina
Antiemtico
Anticoagulantes Heparina Dipiridamol
Trimetobenramina
Hipoglucemiantes Insulina Suljas
I
..".
Antipirticos y
Anti-inflamatorios
Acetaminofn Aspirina AINES (*!
Broncodilatadores Terbutalina
Antineoplsicos e
lnmunosupresores
Azathioprino Aminopterina
Agentes alkilantes
Antimetabolitos
Anticonvulsivantes
Sedantes e Hipnticos
Bcnzodiazepinas Benrodiazepinas
Antidepresivos
Acido valproico
Fenitoina
Talidomida
Hormonas Anticonceptivos Esteroides
Andrgenos
Estrgenos
Vacunaciones Polio Infiuenza Rubola
Porotiditis
Sarampin
Al cohol +++
Medicamentos y embarazo
I
('") AINES: Anti-inftcunatarios no esteroideos
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197
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Eng Parte
-ew
IV
tus
s.
ur
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VALORACIN DEL BIENESTAR FETAL
t5
o Ultrasonido
~
' ~
o Tcnica diagnstica y teraputica prenatales
E-i
CIJ
invasivas
~
t5
o Monitorizacin fetal
, ~
o Perfil biofisico y Hemodinmico fetal
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o Radiologa en obstetricia
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U 7 W O
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PUV!UZ o!J-vJI\f
O.17Y!d znvd
Ultrasonid o
Introduccin
El ultrason ido es hoy en da el mtodo paracl nico ms til de evaluacin y pesqui sa de patologa obsttri ca.
Ningn otro procedimiento no invasivo tiene la capacidad de aportar tanta informacin como ste. y aunque no
se han estab lecido conclusiones defini tivas acerca de su inocuidad en el primer trimest re del embarazo, no hay
evidencias concluyentes de efec tos deletreos imputab les al mismo ( 1-3).
Se han sugerido diversos esquemas de evaluaci n de l emba razo con ultrasonido. llegndose a reco mendar la
prctica de un estudio en cada control prenatal. La ventaja ms importante de este proceder es la detecc in
oportuna de anormalidades y malfor maciones fetales no sospechadas. Se han argumentado distintas razones en
contra de esta prctica, como la falta de estudios que demuestren su benefici o. dudas sobre la inocuidad, carencia
de personal preparado para cubrir una gran poblacin y el costo que representara (3,4).
Probablemente un programa bsico de evaluacin ultrasonogr fico. debera incluir un estudio en cada trimestre.
El primer examen tendra como propsito confirmar la presencia del embarazo. su local izacin. nmero de em
briones y su vitalidad. Las otras dos evaluaciones agregaran datos sobre edad de la gestacin, malformaciones
congnitas, bienestar y madure z fetal.
Bases fsicas
tos transductores. al emitir las ondas. emplean crista
les como el cuarzo. con propiedades piezoel ctricas,
El sonido es una forma de energa cint ica rnectinicu,
que al comprimirlo con una determinada presin.
que se propaga en forma ondulatoria, producienel o
emite un potencial elctr ico. y al estimularlo con un
ciclos de comp resin y descompresin en la distri
potencial elctrico emite una onda ultrasnica. de tal
bucin molecul ar del medio en el cual se propaga.
manera que se produce una interconversin de sonido
La longitud de onda est formada por un solo cic lo
y energa elctrica.
de comp resin-descompresin y la frecuencia es el
nmero de ciclos por segundo. Cada ciclo se conoce
Los transductores pueden emitir el haz ultrasnico
corno Hert zio (Hz).
en forma cont inua o intermitente; en el primer caso.
utilizado en los equipos de Doppler para auscultacin
El sonido aud ible por el odo humano tiene una
cardaca, existe un cristal emisor y airo receptor. En
frecuencia de 15 000 a 20 000 Hz ( 15-20 KHz) y el
el segundo caso el mismo cristal acta como emisor
ultrasonido es mayor de 20 000 Hz. En Obstetricia
y receptor. as un pulso elctrico hace vibrar el cristal
se usan frecue ncias entre 3,5 y 7 Mcgahertz (MHz)
y produce un haz ultrasnico y las ondas se reflejan y
(5) . Un MHz equi val e a un milln de ci clos por
regresan al cabezal corno ecos. integrando imgenes
segundo.
en el osciloscopio. que pueden ser el e modo A. S, M
Cuando las ondas ultrasnicas chocan contra una
YDoppler.
superficie, descr iben tres haces: el de incidencia, de
Tipo de imagenes
reflexin y de refraccin. con sus respecti vos ngulos.
Una propor cin de l haz es absorbida por el tej ido y
El modo Aes unidimensional, no se usa en obstetricia.
otra es reflejada, sta ltima depende de la impedancia
El S es bidimensional, puede ser esttico o dinmico
acstica, que es la resistencia que opone el medio al
(tiempo real), siendo este ltimo, con el agregado
paso del haz snico (5).
de la esca la de grises. el ms usado actualmente, ya
Cuadro J. Ecosouografia. Com paraci n de los transduct ores
Trunsa bdominal Transvaginal
Transductor 3,5 MHz 5 MH z o mayor
veji ga urinaria Llena y" ca.
Obesas Mala resoluci n Bueua resolucin.
Dispositivo para puncin No S
Uso en virgen u obstrucci n vagina l S No
Orient acion de la imagen Simp le Ms compl eja
Evutu acion Abdomin o-p lvica P lvica
203
Fig, 4. Emborazo y fi bromiomatosis merino: / . S i/CO gestaci onal de 12 semanas. 2. Miomufndico.
205
Ultrasonido
diagnsticos y teraputicos invasivos como, la amo
niocentesis gentica, la biopsia corial etc.
Las principales imgenes. que pueden obser varse en
esta etapa del embarazo son:
Es visible a las cuatro semanas de
la ltima menstr uacin , co mo una imagen ves icular
de 3 mm de dimet ro con el transductor transvaginal
y con e l transabdomin al se visualiza a partir de 5
se manas. como una image n eco lcida bien definida,
de doble halo. formada internamente por e l carian y
externamen te por la reaccin decidual . con dim etro
de 5-6 mm (Fig, 1) Y crecer ce rca de 1,2 mm/da.
A la 5' semana, por va transvaginaL puede apreciarse
en el interior del saco gestacional el saco vitelina. el
cual consta de una pared ecog nica bien definid a y
un rea interna ecolcida. Esta es tructura confirma en
form a absoluta el diagnst ico de e mbarazo. El saco
vitelina c rece hasta 10' semana y alcanza un dimetro
de 5,5 mm. Cualquier alteracin en su tamao, se
asoci a con trastornos cromos micos y alto riesgo de
aborto espontneo.

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Fg.3. Hue vo muerto ret enido de 12 semanas: / . Embrin C011 alte raciones HlO lfo/()gicns, 2. Saco gcstacio nal con bordes
irregulares.
Evaluacin en el primer trimestre
El estudio en el primer trimestre co n sonda transab
dorninal y sobre todo con la transvaginal ha sido el
desarrollo tecnolgico ms irnp ortante en la ecografa
obsttrica, exc luye ndo el Doppler a color, actuai
mente e n evaluacin en es ta etapa oel embarazo. Ha
permitido ve rificar la existencia de embarazo y la
medi cin precisa de las estructuras embrionarias.
el diagnstico ms exacto de edad ges tacional. del
nmero de embriones y su vitalidad.
La ecografa en este trimestre tambin ha servido
para evaluar la estructura y conte nido uterino y los
anexos, lo cual ha permitido diagnosticar precoz mente
ge stacin ectpi ca, e nfer med ad de l trof oblasto y
patologa ginecolgica asoc iada al embarazo, como
tumores anexiales, malformaciones co ngnitas ute
rinas y fibromi omas.
Ha permitido igualmente el desarro llo de mtodos
previa sangrante y en vrgenes. Sin embargo no supera
las dos tcni cas anteriores en reso lucin (6),
l a
$
:!.I
ar
Es
-11
'"lno
la
la
206
Paul Piero, Mario Zilianli y Domenico Guariglia
Los embarazos mlt ipl es pueden se r c laramente
ev ide nciados. por la separac in entre los di ferentes
sacos (7).
El embrin se vi sua liza
por va transabdorninal a part ir de la 6" semana pos
men stru a), y por va tran svaginal dos seman as antes.
cua ndo mide 3 mm. Esta medida es la longitu d naneo
ca uda l (CRL) ,(Fig. 2). Es t il par a de terminar la edad
del emb arazo temprano, con un mar gen de error qu e
no super a los ci nco da s. Despus de las 12 semanas
de ges taci n se prefieren otros parmetros.
En la 6' se mana se detecta la ac tividad ca rdaca.
co mo movimi entos int ermitent es en la part e med ia
del e mbrin. Dos semanas despus se vis ualizan sus
movim ie ntos.
Cualqui er alteracin de las estructur as o de la sec uen
ci a descri ta. induce a sospec har anormalidades de l
embara zo. As , la ausenc ia de saco ges tacio na l int rau
terino por va rransvaginal y valores f)- hCG superiores
a 3 000 Ul/mL, sugieren embarazo ec tpico . En es ta
circunstancia se pu ede ap reciar una imagen ecolci
da i ntr aut erina. denomi nada pseudosaco, que puede
inducir a diagnsticos errneos .Dicho pseudo- saco
es un engrosamie nto del endorne trio decidu ali zado,
diferenci ndose del saco ge sta ciona l por la ause ncia
del dobl e hal o (8 - JO).
En los embarazos ml tiples incipientes , es import ante
el cont rol ecogr fi co s ucesivo. que puede revel ar la
di smi nuci n del nmer o de sacos. Este fe nmeno se
de nomina Ge me lo fant asma o Ge me lo evan escente, se
deb e a la reabsorcin de uno o ms de los sacos.
En e l huevo anernbri n ico o huer o, ade m s de la
au senci a de l embrin, no hay sac o vitelina y s u cre
cimi ento se reduce a 0, 2 mm/ d a o menos.
En la mo la hidatidiforme se aprecia, adems de la
ause nci a de saco ge stac io na l y embrin, una imagen
ecog nica irregular, qu e repre se nta las ves culas . Las
mol as ernbrionadas so n escasas, apenas el 2% ( 11J.
El Ab orto diferido o Hu evo muer to reteni do (HMR).
se di agn ost ica ecogrfi camenr e por la ause ncia de
ac tiv ida d car daca des p us de las 7 seman as, y antes
de es a fech a por la observacin del saco gestacional
de fo rm ad o ( Fig. 3 J, ante s de la desap aricin de los
s ntomas de em barazo o la apa ricin de clnica su
gesti va de aborto.
El ultr asonido tran svagin al es de gran ay uda para el
diagnstico de malformaci on es ferales en el primer
tr imest re . lo cua l requier e un co noci mien to por parte
del ex aminador de la cambiante anatoma embriona
ria . Las ma lformaciones ms pr ecoces y fciles de
det ect ar so n las de l sist ema nervioso ce nt ral.
La pat ol oga gi neco lgica
ms frecue nte en el primer t rimest re es:
Da n im genes ca racters
tica s fcilmente identifi cabl es por ser menos ecog
nicos dura nte e l embar azo (Fig. 4). Los pedi cu- Iados
pued en confund irse con tumo res ovricos, per o la
duda se resuel ve locali zando dic hos rgano s.
Man tienen sus caracterstica s
ecogrficas durante e l e mbarazo . El d iag nstico
difer enci al debe hac er se co n miomas. e mba raz o
ectpico y pa tolo gas infl amatoria s anexi ales. Los
cue rpos l teos qu sti cos, raramente s upe ran los 8cm
de d imet ro. pued en aprec iars e en este per odo y
s ue len desaparecer espontneamente cerca de las 16
sem anas de ge stacin.
Pueden asociar se a
co mp lica ci ones del embarazo co mo aborto, parto
prematu ro. etc. De todas las ma lformac iones. el tero
bicorne es el ms fc il de det ectar al prin ci pio del
emba razo. En un hemicuerpo se encuentra e l saco
ges tac ional y en el otr o se aprec ia un engr osamiento
deci dual , que puede ser tan marcado qu e adquiere
as pec to del pseudosac o. s imilar al de scrito en e l
emb arazo ec tpico .
. En port adoras de
un di sposi tivo intrau terino co n em bar azo, es re lati
vamente fcil su locali zaci n y relaci n con e l saco
gestacio na l.
Evaluacin en el segundo y tercer trimestre
El ult rasonido permite obte ne r info rmac in sobre:
num ero de fe tos, acti tud y posicin fetal. edad ges
raci on al. deteccin de ma lfor mac iones. vi ta lidad.
bi enestar fetal, madurez fetal, volumen de lquido
amni tico. localizacin y es tructura placent ari a. Debe
real izar se una revisi n ord e nada de la a na toma fetal.
medi ante co rtes ecogr ficos lon gitudinales y tran s
ve rsos. comenzando de sde e l polo ce f lico hasta las
ext remidades inferi or es.
" El crneo fetal es una
es tru ctura elptica ccorrefr inge nte . q ue enc ierr a
imgenes qu e corresponde n a la co rte za ce re bral.
Jos ventrc ulos lat er al es y las otras cavida des don de
cir cula el lqui do cefalorraqudeo, los tl amos. el res to
de l tallo cerebral y el cerebelo.
El di metro bip ariet al (DBP), un par met ro bsico de
la biome tra, se mide e n el co rte sag ita l del crneo
por debaj o de los ventr culos lat er al es, a ni vel del
cav um de l se prurn pelu c idum que es una estruc tura
econegativa de forma rectangular, seguida hacia atrs
por dos imgenes redondeadas, una a cada lado de la
lnea media, que corresponden a los tlamos (Fig. 5),
l ocalizadas estas estructuras, la medici n se realiza
n la pane ms ancha del ovoide, perpendicul ar a la
nea media. desde el lmite externo de la pared sea
ms prxima al transduct or hasta el lmite interno de
:1 pared opuesta (12).
Estn medida puede estar alterada por las variaciones nor
males del ovoide craneal. como la dolicocefalia, alargado
Ultrasonido
en sentido anteroposterior y estrecho en el transverso,
lo inverso ocurre en la braquicefalia. La microcefalia es
un desarrollo inadecuado del cerebro, cuyo diagnstico
mediante el DBP es difcil. logrndose precisar mejor
mediante la medida de la circunferencia.
La obstruccin del fluj o del lquido cefalorraqudeo
( 13, 14) origi na un aumento anor mal del DBP, cono
cido como hidrocef alia, que se evidencia por la dila
tacin del sistema cercbroventricular y la consecuente
compresin de la corteza cerebral (Fi g, 6).
Fig. 5
\1(!di ci fln del di metro
bip ur ietul .
A. Ant erior
P Posteri or
_ "1 ~ ~ ~ -'-=:- 1
1
.. 2. Tlamos
. - - ~ - ~ ~ 3. Septum pelucidutn
Fi g. 6. Dilauu-i n de los vcnt riculos tat eral esv conip resi n Fig.7. Il1w gen econcga ti va que' ab arc el do rso embrio
o{ tej ido cerebral (A ). Pie "aro ( BrCortcsia, Unitkut de nario. corresponde ({ halo () tmshucncia. (Cortesa.
urasonirto. u c>
Unidad de Ult rasonido. MC? )
Fig. 8.
gen ca rdiaca
Sfts ':' enmaras:
C. Columna vertebra l
1. Auricula ii qui erd
D. Auricul derecha
'D, Ventriculo derech o
'f. I entriculo izqnicrdo.
'f\E \ 'dh'll t (/U rfCII/O
en t ricu lar
'. Sepnnn int erve ntricular .
207
208
Paul Piero, Mari o Zilian ti y Domenico Guariglia
Cuadro 2. Madurez in tes tin al"
Intestino delgado Colo" Meconio Peristalsis
Grado I
(26-30 S)
Ecorrefringentc
Homogneo
No visibl e No visible No visi ble
Grado 11
(31-35 S)
reas aisladas
econegativas
Segmentos COI'/ OS No visible No visible
Grado 111
(36-37 S)
reas redondas
econ egati vas
Segmentos largos Gr is claro Visibl e. escasa
Grado IV
(38 ms Si
Asas grandes.
numerosas )' de
formas difere ntes
Segmentos largos.
Paredes eco rref ringentes
Haustras
Gr is oscuro.
Particulas
ecorrefring entes
Visible
abundan/e
*Zi liantiv Fern ndc ; (24 J.
El desarrollo imper fecto de l tubo neural puede origi
nar defectos abie rtos . a travs de los cuales oc urre n
herni aci ones de las meninges y s us tanc ia ce rebra l. el
e nce fa locele o de la md ul a, e l mie lomeningocele.
El diagn stico ecog r fico de es tas a nomalas. gen e
ra lme nte acompaadas de hid rarn nio s, dep end e de la
demostracin del defect o e n la estruc tura normal del
cr neo o de la es pi na dor sal (13. 14).
En la agenesia par cial del sistema nervioso. co mo
ane nce falia, est n ausentes los huesos de la bveda
y las es tr uc tura s cerebrales es t n s ustituida s por una
masa ecornixta irregular. En e l acr neo se aprec ia
flotar la masa encefl ica por la ausen ci a de los huesos.
En la hol op rosencefal ia, caract eri zada por la ause ncia
de las est ructuras de la lnea medi a ce rebra l, se ob
serva un ventrculo cerebra l ni co centra l y tl amos
fusionados (15, 16).
En el macizo faci al , la fal ta de corre lacin entre las
distancias int erorbitarias int ern a y ex terna co n la edad
gestacional, conocid as como hip er o hipot el ori smo,
estn asociadas frecu entemente con el S ndrome de
Down, holoprosencefali a, etc. El cristalino se pued e
observar dentro de la rbita ocular. con ecogenicidad
y tamao aumentados en la catarata cong nita ( 17). La
revisin de la cara permi te tambin evide nc iar labio
leporino y pal adar he ndido ( 18) .
El cuel lo del fet o, de tray ecto co rto y flexi onado
sobre el trax, permite revi sar el canal medul ar. Se
puede n encont rar anormalid ades, como desarroll o
imp erfect o del sist ema linftico de la zo na , carac te
ri zado por una imagen anecoica, hacia la nuca fetal ,
co n de lga dos tabiqu es y un se ptum en la lnea medi a,
co noc ido co mo higroma qusti co ( 19) . Lo s ter atomas
a es te nive l, se observa n como imge nes ecornixras
irregulares, ms frecuent es en e l r ea sacrocox gea y
la lnea de la columna. Una imagen eco negativa que
aba rque el cue llo o dorso embrionario, conocida como
hal o o translu cenci a nuca], puede ser sospechosa de
alteraciones cromosmicas (Fig. 7).
1, De todo s us rganos, el corazn es la est ruc tu
ra m s resalt ante . Su ubicacin, volume n. orie ntacin
de la punta. evidenc ia de las cuatro c ma ras (Fig. 8):
rit mo deben eva l uarse par a la pesqui sa de anomalas.
que deben co nfirmarse medi ante ultrason ido mod o
M, Doppler pulsado. e tc. (20-23) .
El teji do pulmo na r tiene as pecto ecorrefri ngente ho
mog neo. La hi poplasia pulmon ar, es la anoma la ma s
importa nte. produci da usualmente por trast orn os que
cursan co n oligohidra mnios . Se ev ide nci a al observar
una caj a torc ica pequea, ocupada mayormente por
el co raz n. Los fetos co n pro bl emas congestivos
c i rc ula torios puede n de sarroll ar hidroperi ca rd io
y/o hidrotrax, ap rec i ndose la acu mu laci n lqu ida
como reas econegarivas qu e oc upan las es t ructur a'
mencionadas. Lo s qui ste s pulmon ar es, aunque raros.
se ob servan co mo im genes econegati vas bien de fini
das , nicas o mltiples. en el espesor del pa rn quima
pulmonar. En la hernia diafragmtica , se vis uali za el
co nteni do abdominal dentro del trax , co n co mpre
sin y desplazando los rganos torcicos.
\ P" i . Debe revisarse minuciosamen te.
tanto sus par edes como su contenido. La determina
cin del dime tro transverso abdominal (DTA), a nivel
de la c mara gs trica y el polo superior ren al , don de
se obse rva la entrada de la vena umbili cal (Fig . 9).
ha sido ampli amente util i zado para e l c lculo de la
edad gestaciona l y de l peso fet al.
Los sec ue nc iales ca mb ios de l inte stino fetal (Fi g.10
A, B, C, D), llevaron a Ziliant i y Fernnd ez (24 ) a
co ncl uir que es e xcelente parmetro de eva luacin
de la mad urez fetal, qu e clasifican en c uatro gr ado,
(Cuadro 2) .
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na El onfalocele y la gas trosquisis, son trastornos del
ivel
cierre de la pared abdomina l. El onfalo ce1e oc ur re por
de
falta de retraccin de l intestino desde su locali zacin
9).
en el cord n umbi lica l y la subsecue nte he mi acin
la
del co ntenido abdo mina l a un saco perito nea l. La
inser cin del cordn umbilical ayuda en el diagnstico
diferencial co n la gas tros quisis, en la cual no exi ste
/ 0
cubi erta pe ritoneal y se aprecia una masa ecomi xta
..1 ) a
irregul ar ad yacent e a la base del cordn (25, 26).
i n
os
El estmago co mienza a verse cerca de las catorce
se ma nas. al lJenarse de lqui do . Las obstrucciones en
Ultrasonido
Fig .9.
Medici n del
dimetro transverso
abdominal :
C. Columna
vertebral
E. Est tmago
Vu. Vena umbilical
DTA. Di metro
transverso
abdo minal.
Fig .lO.
Grados de madurez
intest inal :
A: Grado 1,
Intestino de lgado
ecorrefri geran te
B: Grado 1/.
reas econegativas
aisladas de intestino
delgado ( 1).
Segmentos cortos
de colon (2)
e l int estino del gado fetal, pueden ca usar dila tacin
detrs del defecto. As, en la atresia duodenal se ha
descrito la imagen de "dob le burbuj a", ocasi onada por
la distensin de duodeno y es t mago, es trec hada a
nivel del ploro. Este signo se ha asociado al sndro me
de Down . Las obst rucciones intestin ales baja s, como
ano i mperforado, son ms di fci les de evidenc iar.
La vej iga uri naria se aprecia a partir de las 14 sema
nas, co mo una ima gen p lvica, medial econegativa,
que puede aumentar o disminuir de tamao depen
diendo de las micciones del fe to. Ex isten imgenes
209
Paul Pier o, Mario Zilianti y Dornenic o Guariglia
p lvicas anorma les que puede n co nfundirse con la
vej iga. es pec ialmente cuando sta se encuentra vaca ,
como los qu istes ovricos (Fig, 11) Ylos raro s qui stes
mesent ricos.
Los riones puede n verse a partir de las 16 se ma nas.
co mo estru cturas ovoides. paravertebra les bi laterales.
Cuando es to no ocurre, debe plan tearse e l diagnst ico
Fig. 11. Quis te ovrico. Im{/ge n econegativa que ocupa
purt C!r! la pelvi: .\ fioJlco derecho. (Cortcsio. Unid ad de
Ultraso nid o. MC? ).
210
Fig.lO.
Grados de madure:
int est ina!
(Continu uci n
C: Grado 11I,
Segmentos largos
de colon ( I), CO/1 mece
gris claro.
oc.oaotv.
Segment os largos
de cot an cott
Ultrasonido
211
,.
" .';;;-
Fig. 15. Detatles jaciotes.
abdo minal. Los riones multiqu sticos, tam bin au
men tados de tamao. son fcilm ent e identificab les
por las imgenes econegativas de diver so dimetro ,
loca lizadas en su mayora hacia los lmites ex ternos
de l rin ( Fi g. 12).
Las obstrucc iones del fluj o de la orina, van a prod ucir
d ilatac i n de las vas urinari as, unilateral c uando la
obstruccin es en el trayect o pielou reteral y bilater al
en los casos de defect o ure tral. Las ob strucc iones
bilater ales pued en co nducir a la di splasi a renal y.
po r el o ligo hidr amnios cons ec uente. a hi popl asi a
pulmo nar.
n 14. En A. pell e y testlculo y B. vulva.
Co rres/a. Ora, A S.I'lII llO Mas cara }.
enores.
Fi g. 13.
: Genitales
externos masculinos:
l . Balsas escrotales .
l . Pene.
B: Genitales
extern os femeninos:
Ll J. Labios
",ayores.
L Labios
--
Homognea
Hom ognea
Plucu basa
Ecorrefringenci
lineales purale i
Ecorrefringenci
lineal es pura lrl
confl uentes
Parnqu ima
Pequeas reas ecorrefringentes
numerosas. Eco rref ringenc ias
lineal es que par/en del car ian
Ecorrefringencius lineales.
llegan a la placa basa l;
simul an ani llos con una zona
central ecol cida.
Homogneo
Pequeas reas
eco rrejringentes disp ersa s
Leves ondulaciones
Marcadas
ondulaciones
Moderadas
ond ulacione s
Placa corial
Lisa
31 a 35
Mayor de 38
Menor de 30
36 038
Edad Gestacional
(sem anas)
Grado 11
Gnulo t)
Grado I
La asci tis, ma nife st ada como im agen cc o l c ida,
c uya e tio loga pu ed e se r ga strointesti nal, hyd ro ps
fe tal in mu ne o no . infecc i n y o bs trucc i n del tract o
uri na rio .
Paul Pier o, Mario Zilia nti y Domen ico Glla riglia
Se puede ide ntifica r a edad muy tempran a,
sie ndo e l lap so ide al. dura nte e l cu a l se cometen
me nos e rrores, ent re las se m an as 20 y 30 (Fig. / 3
A.B) . Con la tc nica trid imen sion al la ide nt ificaci n
de l sexo tFi g. l , A Y B) Y rasgo s fac iale s (F ig. /5)
es m s fci l.
Lo s huesos largo s de las ex trem i
dad es superiores e infe rio res debe n visu aliza rse . Se
han establ ecido tabl as de val or es nor m al es para cas i
tod o s. e n ca da se ma na de ges tac i n, co n la fina lid ad
de calcu lar la edad de l e mba razo, pero la longit ud de l
f mur (F ig. 16) es ac tua lme nte la ms ut ilizada . e n
uni n de l DB P. La prese nc ia y la medi cin de l ncl eo
de os ificaci n di stal del fm ur, tambi n es de uti lidad
pa ra establ ecer la edad de la ge staci n y evalua r el
grado de mad urez fe taJ (28- 30) .
Una variedad de dis p lasias esq uelt icas (3 1), ent re
e llas la osteog nesis impe rfecta , las foco melias (32) ,
la acondroplasia, e l e nani s mo ta na tofr ico (33-35)
et c. , pu eden afe ct ar el normal cr ecimi en to de lo s
hue sos lar gos. La fo rma y lon g itud de los huesos, su
de nsi dad, la presen c ia de frac turas o la a use nc ia de
ci ertos hu eso s, permite el diagn st ico difere ncial (32) .
C iert as posturas inusua les, as co mo al teraciones en
los movimi en tos de las extr emi da de s, pueden s uger ir
la exi s ten cia de trastornos, co mo artrogriposi s, pie
eq uino (Fi g. 6) y m alforma cio nes cau dal es como la
s ire nomelia.
212 *Grannum, Berkowit z , Hobbins ( 1979).
, j ~ ~ .
:/ - --- ~
Fig, 16. Medicion del f mur F.- Fmur EP .- Ep,fisis
prox imal, ED: Epfis is distal
1. Su aspecto y localizacin son de s
importanci a e n tod a eva l uacin ecosonog rfica p
las funciones que desempea y su implicaci n en
tol ogas po tencialmente fetic idas, co mo la pla
previa o la insuficiencia placentar ia (36- 38).
El mtodo paraclni co m s lidedigno para de
minar la placent a pre via es sin duda el ultrason
que ubic a fcil mente su inserc in a cu alquier
ges iacional. La implan tacin baja detectada e
primer tri mestre no debe conduc ir a l diagn su
apresurado de pla centa previ a. ya que el crec imie
uter ino podr cambiar su relacin con el cuell .
Cua dro 3. Madurez placen/aria"
--=
213
Fig.17.
Madurez placentaria
t Continuaci n
C: Grado 11.
Placa corta! con
ondu laci ones.
Parnqu ima CO I1
num erosas reas
eco rrefringentes y
linea les, que parten
de la placa co rial.
Ecorrefrin genci a lineal n
la placa basal.
D: Grado JJJ :
Marcadas ondulaci ones
de la placa corial. Lineas
cco rrefringentes hasta /0
placa basal . Formacin
de anillos.
PL: Placenta
LA: Lquido am nitico.
Ult rasonido
Fig.17.
Madurez pl acentaria
A: Grad o O.
Parnqu ima hom ogneo
con pl aca cori al poco
defrnida, sin ondulaciones.
B: Grado J.
Placa ca rla! bien
definida . Parnquima COII
reas ecorrefringentes
dispersas.
e
DG
~
~ :::=::- --/
~ , .. .. . Pl ~
i > ~ ~ ~ \
'f' " \:
~
Pa ul Pero, M a rio Zilia nti y Domenico Guariglia
mayor en
den omina envejecimiento placen tari o .
En
ci n de los vasos
co n anomalas cardacas y ur inarias.
tancia en gemelos monoamnitic os.
Un mt odo
a igualarse, para invertirse
este aspecto, co mo se se a la en e l captulo Lquido
amn itico .
214
Fig.18.
Cordn umbilical
y elem entos vasculares.
CU: Cordn umbilical
VU: Vcno umbi lica l
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ : = = : : : : : : : : : : : = = = = = ~ ~ A : Arterias umbilicales.
Es ampliame nte ace ptada la cla sificac in de la madu
Referencias
rez placen taria. sobre la base de su aspecto ccogrfico.
Los grados han sido clasi ficados por Gra nnurn y co l
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parietal (DBP) en embarazos normales. Rev Obstet Ginecol
Venez. 1983; 43:23-25.
tivos, cuando se requi ere co noce r con ms precisin

UP(l!
Tcnic as dia gnsticas y teraputicas pr enatales invasivas
Introduccin
Desde la dcada de los setenta se han venido empleando y perfeccionando tcnicas para el diagnstico tempra no
y prec iso de una gran variedad de patologfas materno-feta les, parti endo de la informacin bioqu mica, fisiolgica
y gentica que suministran estos procedimi ent os para una mejor comprensin y tratami ento de diferentes pato
logas fetal es. El auge de estos procedimientos en esa poca se debi a la aparicin de mater iales de cont raste
inocuos que per mitan la prcti ca de la Amn iograf a. propuesta treinta aos antes por Menees, Miller y Holly,
que era un requi sito indispensab le para la transfusin fetal in tero recin propuesta por Liley ( 963) para el
tratamiento de la isoinrnunizaci n Rh.
Grac ias a lo antes sealado desapareci el tab de la inviolabili dad del claustro fetal y se comenzaron est udios
diagnsticos med iante amniografa para local izacin placentaria y detecci n de mal formaciones fetales gastro
intest inales y del contorno fetal en hidramnios, as como el anlisis de los componentes del lquido amnitico
para determinar si haba alguna relacin ent re stos y la madur ez fetal ( 1-24). Algunos de stos, como la CO I1
centracin de creatinina y la rel acin lecitina/es fingomiel ina en lquido amn itico (L.A.) fueron de gran utilidad
diagnstica de madurez. Con la aparicin de la ecografa que permite visualizar el contenido uterino y detallar
minuciosamente al feto y sus rganos, con mayor precisin que la amn iografa y la fetografa y sin riesgo, los
procedimientos anteriores quedaron relegados a situaciones muy especfic as y poco frecuentes. La ultrasonograffa
ha permitido la aplicacin de procedimi ent os invasivos con instrumentos y agujas con menos complicaciones,
ya que se mantiene un control visual riguroso de los mismos, desde su penet racin por la piel hasta su llegada
al sitio requerido para cada tcnica (25- 36).
Por lo ya sealado. somos de la opinin que los cent ros de atencin prenatal terciari a deben contar con personal
entrenado y estar dotados de recursos de laboratorio para la realizacin de los actuales procedimientos diagnst icos
y ter aput icos y estar capacitados para la orientacin y expli cacin de los riesgo s y benefi cios que representa
cada exploracin en especial. para que la gestante y su cnyuge puedan plant ear todas sus dudas y ace ptar o 11 0 ,
segn sus princi pios religiosos y morales, el o los procedimientos que se les proponen.
La realiz acin de es tas tcnicas debe n efectuarse en condiciones de estri cta asepsia, previa determinaci n de la
edad de gestaci n, vitalidad, desarrollo. nmero de fetos. cantidad de lqui do amnitico, localizacin placentaria
y la determ inacin de otros factores tales como posicin fetal, presencia de turnoraciones uter inas o abdominales,
obesidad. etc., que pudieran influir en la realizacin exitosa de una tcni ca determinada.
Indicaciones
con bajo riesgo de lesin placentaria. Se realiza gene
ralmente por va vaginal. pero pudiera usarse la transa
En el Cuadro I se sea lan las indicacion es ms fre
bdornin al. Previamente se debe confirmar la vitalidad,
cuentes, de las pruebas diagn sticas y teraputi cas
las caractersticas y relaciones con el amnios, cavidad
que se descr iben en este captulo. En muchas circuns
corial, saco vitelina e insercin del cordn.
tancias se combinan varias indicaciones para efectuar
una misma prueba. Baj o visin ecogrfica se introduce una aguj a espinal
20 G a travs de l fondo de saco posteri or o la pared
Tcnicas
abdominal. La via abdominal evita las arterias
uterinas y la veji ga. La aguj a se posiciona lej os del
Las tcnicas de mayor uso en la actualidad se sealan
en el Cuadro 2, donde se aprecia que salvo la Biopsia
saco, conducto vitelino y del amnios, para evi tar la
obstruccin de su bisel al practicar la puncin (Fig. l .
de Vellosidades Coriales (BCY), todas requieren como
Se aspira a mnima succin con inyccrad ora de 3
paso previo la prctica de la amniocent esis (25).
mL y se descart an las primeras gotas, para evitar
Celioceutesis
cont aminacin con clulas maternas.
Consiste en la obt encin de lquido de la cavidad
La tasa de prdida fetal es alrededor del 25%. Su
exocel mica. Se ha demostrado que las caractersticas
mxima utilidad es el diagnst ico de enfermedades
bioqumi cas y celulares de este lquido son similares a
ligadas al sexo y en desrdenes autos rnicos domi
las del L.A. y por lo tanto debe suministrar la misma
nant es, en los cuales la afeccin fetal llega al 50%.
inform acin.
Amnioccntcsis
Tiene parecidas dificultades a la de biopsia
de vellosidades cori ales y la amniocentesi s tempran a,
Es el procedimiento de perforar el amnios, generalmente
219
220
Iv n Pa ravisln l e Itic Zi gh elboim
Cuadro l. Indi caciones
1) GENTIC AS
2) INFECCIOSAS
3) INMUNO-HEMATOLGI CAS
4 ) TERAPUTICAS (Punciones y deri vaciones)
5) HORMONAL ES
6) BIENESTAR FETAL (Equilibrio cido-bsico )
7) EMBRIO-FETOREDUCTORAS
Cua dro 2. Tcnicas diagnos ticas y terap uticas
1) CELIOCENTESIS
2 ) AMN IOCENTESIS
3) CORDOCENTES IS
4 ) BIOPSI A FETAL
5) BIOPS IA DE VELLOSIDAD CORlAL (BVC)
6) TRANSF USIN INTRAUTERINA (TIU)
7 ) DRE NAJES Y DERIVACIONES
8) AMNIOINFUSIN
9) EMBR IO- FETORREDUCCIN
10) OTRA S
Cuadro 3. Indicacione s de estudio gentico
1. Edad mat erna
2. Riesgo de cromosomopatia por marcadores
(fi -11CG-E2-A FP)
3. Antece dentes pe rsonales o fam iliares de
cromosomoputia o malformaciones
4 . Exposici n a radiacin o mut genos
5. Grupo especi al: a) Patologa materna que se
agrava () amenaza Sil vida
b) Fe/os que se tratarn in tero
Cuadro 4. Indicaci ones para muestra de sangre f etal
1) Estudio gentico (Cuadros 2 y 3 )
2) lsoinmun izacion Rh
3) Hydrops no inmunolgico
5 ) Patologia plaquetaria
6 ) Hemoglobinopatias
7 ) Inf ecciones
8 ) Otras
TV
Fig. l . Celiocentesis transvaginul. Transductor vaginal
con aguja (TV).
con aguj a. Esta es la tcnica ms antigua, puesto que se
usaba con fines descompresivos en los hidramnios muy
severos, desde los albores de la Obstetricia y fue muy
popularen ladcada de los setenta para tornar muestrade
liquido amnitico para estudios bioqumicos, citolgicos
y para amniografa y Ietografa.
El cari oti po fetal es la indicacin ms comn, espe
cialment e en las mujeres de 35 o ms aos, debido a
la mayor incidenc ia del Sndrome de Down y otras
cromosomopatas. A parti r de est a edad (25,28), le
siguen en frecuencia los trastornos metabl icos he
reditar ios, la exposicin de la paciente o su pareja a
potenciales drogas terat genas en el primer trimestre,
endesconocimiento del embarazo y las que han tenido
droga dicci n ( Cuad ro 3 y 4) .
En los defectos del tubo neural (DTN) diagnosticados
por ultr asonido, ha per dido importanc ia la de ter
minacin de al fa feto protena (AFP) en L.A., sin
embargo. se considera importa nte la determinac in
del car ioti po.
Constituyen un gr upo especial, que requiere manejo
rnultidisciplinario, las enfermedades que comprome
ten la vida de la gestante y las que se agravan con el
embarazo, los fetos malformados , el oligoamnios del
primer y segundo trimestre sin ruptura de membranas,
el retar do del crecimiento intrauterino si mtrico. etc.,
que van a ser sometidos a tratamientos y procedi
mient os co mplejos y costosos, para preservar la vida
de la madre y para evaluar la factibi lidad de ciruga
en el neonato.
Actualmente el momento ptimo para la determina
cin de cariotipo y est udio de ADN es a las 14 sema
nas, puesto que suele haber suficientes amniocitos
para estudiar al menos veinte metafases y se puede
inal
se
muy
muy

gicos
e.;pe
o a
t ras
, le
he
eja a
s ire,
ido

ter
. sin
in
ejo
me
. on el
" de l
as.
. e lC..
.edi
vida
ga
ina
ma
ocitos
puede
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ",n-"i" s,,-,,diagnstica s v terap uticas prena tales illvasivas c c"a"
cua ntifica r la AFP y la acet ilco lines terasa. Ade ms de
A
la finalidad ge ntica y e l desca rte DTN. es t ind icada
en la isoin munizacin Rh, para estudiar algunos pro
cesos infecciosos. inmun ol gicos y para deter minar
madurez pulmonar fetal.
El si tio de abordaje dep ender de la edad
de la gestac in y la eval uac in ecogrfica previa,
para evitar lesion ar al feto o la pl acen ta. Se puede
efect uar de sde las 12 se manas hasta el tr mino del
embarazo, dependi en do de la finalidad de l es tudio.
La ecog rafa per mi te la seleccin de un espacio con
abunda nte L.A. , en lo posi ble alejado de la placenta
y las partes fet al es. Se proce de a la asepsia de la piel
e inser cin baj o con tro l ecografico de una aguj a recta
de 2 1 22 G de di met ro y 3 Y2 pulg adas de longitud,
previa anestesia o no de la zona sel ecci onada y a la
extracc in de 2 ml. de L.A .. que se descartan para
evitar contaminacin con sangre o tej ido materno.
se ex traen de 20 a 30 ml, de L.A .. que se enviarn al
labora torio (Fig. 2).
La arnni ocentesis temprana (AT) . antes de las 14
sema nas, no mues tra diferencias importantes e n el
nme ro y pot en ciali dad de crec i miento celular, pero
s e n los nive les de AFP y aceti lcol i nesterasa, lo q ue
pu d iera altera r la se nsibilida d e n de tect a r DTN. Se
debe ten er en cuenta q ue la fusi n de l corio n y el
am nios no se ha co mpl e tado , pudiendo prod ucir se un
efecto " tie nda" con la ag uja y no entrar e n la ca vidad
amni t ica. Esto se res uelve impri mi en do mayo r pre
sin a la ag uja para pe rforarlos.
En e mbarazo s mlt ipl es la arnni ocent esi s del pr ime r
sac o es igual a la descr ita, pero desp us de extraer
la m uest ra de L. A . para anlis is. se puede inyectar
2 a 5 mL de un colorante, tipo ndi go ca rm n e n ese
saco y s i al rea liza r la punci n en el segu ndo sac o se
ex trae lquido c laro. se procede de igu al ma ne ra q ue
co n e l primero y as suces iva me nte co n lo s dem s.
No es recomendable el uso de a zul de metil eno, ya
q ue puede ocasion ar merahemogl obi nemia, ane m ia
hemol tica o atr esia int es tinal. Otra forma de indivi
dualiz ar los sacos amn it icos es introducir una ag uja
e n cada un o y con firma r por ultr aso n ido la presen ci a
simult nea de e llas; es to ha s ido ti l e n e mba razos
trip les y de ma yo r nme ro .
La muestra debidamente identificada se puede co nservar
a tempe ratura am bient e hasta por tres das, pero es reco
menda ble enviarla al laboratorio lo antes posible (25) .
Fig. 2. Arnniocentesis. Dibujo esquem tico del procedimien
to (A) . Pue de obser varse en la imag en ecog rfica (B) y en
el esquema (e) la pe netra ci n de la aguj a (A) a travs de
El 1% de los cultivos de amn iocitos pued e falla r. En
tonces se puede repetirel procedi mie nto varia s se manas
despus o practi car co rdocentesis, dep endi end o de la
la pl acenta (PL) en cl Hquido amniotico (LA ). urge nc ia en determinar el cariotipo .
221
e
222
1v n Paravisini e Itic Zighelboim
'.
A
Fig. 3. Biopsia de vellosidades coriales: transcervical (Al y
Conc luido el procedimiento se deben verificarl as con
diciones fetal es u ovulares y tomar las previ sio nes de
cada caso. como la administ racin de inmunoglobuli
na anti O a la pacient e Rh negativo no sensibilizada.
para no menci onar sino un ej emplo.
Este es un procedi miento ambulator io. pero se debe
instrui r a la paciente sobre las posi bles complicacio
nes y recomendarl e reposo y abstinencia sexua l por
24 a 48 horas.
Biopsia de vellosidad corial (BVC)
La toma de una muest ra de vellosidad corial, se realiza
entre las 9 y 12 semanas de la ltima mens truacin, lo
ideal es a las 10 semanas. Permit e la pronta determina
cin del cariotipo fetal y el anlisis bioqumico de ADN
con obtencin rpida de los resultados. reduciendo los
efectos emoci onales del diagnstico de una anomala en
el segundo trimestre del embarazo (25.28.31J.
La mues tra se puede obtener por va transcervical o
tran sabd ominal:
Medi ant e ultrasoni do se precisa la
posici n del tero y el cuello. que permitir guiar
la insercin del ca tter. Si el tero se e ncuentra en
anteve rsin for zada . el llenado de la vejiga facilitar
el proce dimiento. Se debe efectuar fuer a de la con
traccin ute rina.
Una vez lograd as las con di ciones favorab les. se
ac ues ta la paciente en pos ici n ginecol gica y se
transabdomina! (8 ).
realiza aseps ia de vul va. vagina y cuello. se coloca
un es pc ulo y se pinza el labio anterior del cuello. Se
mold ea e n for ma curva el extremo dist al del cat ter
y se introduce suave mente por el canal endoce rvica l
hasta vencer la resistencia del orificio cervical interno.
hasta llega r a la placent a (Fig. 3-A) . En este moment o
se retira el estilete y se aspira co n la j er inga, que
con tiene un med io nutri ent e y anticoa gulante, con
suaves movimient os de avance y retirada . Se constata
la prese ncia de vellos idades. prefe rible mente bajo el
microscopio. que tienen una es truc tura de aspe cto
bronquial de color blanco.
Previ a asepsia de la piel. se in
troduce una aguja espinal 19 20 G a lo largo de la
placenta y luego se proc ede de igual forma que e n la
transcervical (Fil!,. 3-8).
Esta tcnica se puede reali zar dur ant e todo el emba
razo . especialmente en casos de oligoarnnlos , dond e
es dif cil practicar una amnioce ntesis o cord oce nresis .
En la va tran sabd orni nal se obtiene mayor cantidad
de tej ido y hay men os hemorr agia genital que en la
transccrvical , pero oca siona ms dolor tipo c lico.
En caso de embar azo ml tipl e se debe precisar la
locali zacin de las placent as y dibuj arlas o grabarlas
en vdeo, para determinar posteri orment e a cual saco
pert en ece cada resultado: s i los sacos es tn muy
unid os y se anti cipa difi cultad e n las tomas o coma
minac in de las muestr as, se recomi enda optar por
otro procedimi en to co mo la amniocentesis. Tambi n
",..
loca
. Se
ter
ical
rno,
nro
que
con
-tata
ljo el
--ecro
in
de la
n la
ba
nde
siso
' dad
en la
ro.
r la
las
saco
muy
ta
r por
in
se pueden tomar las muestras por com binacin de
ambas tcnicas.
Se reco mienda determina r AF P s rica matern a a
las 16 semanas de embar azo para el despistaje de
DTN.
Aspectos de laboratorio: La muestra debe contener de
15 a 30 mg de vellosidades. estar limpia de decidua
y sangre. esto ltimo debe confi rmarse bajo visin
microscpica. antes de transferir la muestra a la
cpsula de cultivo.
El anlisis citogentico se puede hacer de dos mane
ras. medi ant e mtodo directo sobre el citotrofoblasto.
con resultados en tres a cuatro das y poca probabi
lidad de contami nacin con decid ua materna, y por
cultivo, que tarda de seis a ocho das, susceptible el e
contaminarse con clulas maternas. La mayora de los
laboratorios emplean ambos procedim ientos.
Los mismos diag nsticos bioqumicos que se hacen
por culti vos de amniocitos se obtienen por el cultivo
de vellosidades y en menor tiempo.
Cordocentesis
La cordocentesis o funicul ocen tesis es la obtencin de
una muestra de sangre del cordn umbilical. Se con
sidera superior a la fcroscopi a, a la cua l ha sustituido.
para este propsi to. Otros sitios para extraccin de
sangre fetal son la vena hep tica y e l corazn. Tiene
indicaciones precisas (25-29,32,33) que se sealan
en el Cuadro 4.
Se puede realizar desde las 19 semanas hasta el tr
mino. para deter minacin de carioupo o estud io de
ADN. Se considera poco prct ico hacerl a despus
de las 30 semanas. Se culti va un pro medio el e 10
metafases de linfocitos. El resultado se obtiene entre
2 y 7 das. Adems pueden hacerse todos los anlisis
de sangre. pero se debe tomar en cuenta que no se
han estandarizado los valores, por lo cual se deben
interpretar con cautela (25-33).
Practi cada la amniocentesis se dirige la
aguja hacia el extremo placentario del cordn , bajo
control ecogrfico. a 3 cm de su insercin, por te
ner menor desplazamiento en este sitio, tambin se
puede realizar en una asa libre o en el extremo fetal
(Fig. 4) . Se descartan 1-2 mL iniciales y en inyecta
dora con anticoagulantc. se extraen de 2 a 3 mL para
el estudio gentico y I ml, para dete rminar el VCM.
Para otros estudios como virales, hormonales, pH, etc,
se debe conside rar las condiciones de cada caso.
De primordial importancia es la verificaci n de la
pureza de la muestra. La punta dc la aguja se observa
muy bien dentro del vaso. que tiene turbulencia en
su trayecto. que se acent a al paso de la solucin
fi siolgica. La forma precisa de verificar la muestra,
Tcnica s dia gnsticas y ter aputicas pre na tales invasvas
A
D.G.
e

, . .-e--:



DG
Fig. 4. Cordocentesis. Esq uema del procedimiento: Ntese
la aguja (A) penetrando el cordn umb ilical (CU ). EII el
ccogra nta ( B) ." en el esquema (C ) se muestra 'lil e la aguja
anuviesa la placenta (PL) v el liquido amniotico (LA) para
llegar al cordon nmbilical (e. U.).
223
1vn Paravisini e lIi c Zighel hoim
Cuadro 5. Indicacin de biopsia f eta!
Piel: Albinismo culo-cutneo
Displasias ectodrmicas
Eritrodermia ictiosiforme
Epidermolisis
Ictiosis
Hgado: Deficiencia de ornitin-transcarbarnilasa
Mscuk Distrofia muscular de Duchenne
Fig. 5. Esquema del procedimi ento de hiopsia fctol .
es la det erminaci n del volume n co rpusc ular medio
( VCM) , que en todas las cond iciones es mayor a 100
vol men es, al contra rio que en el adulto.
La mu estra puede co ns er varse a 4 C por 2-3 da s,
pero se reco mienda s u tra slad o al laborat or io en e l
menor tie mpo po sibl e.
En condi ciones ptimas, sin contaminacin co n L.A.
o sangr e mate rna, no habr fall a en el culti vo de los
linfoc itos para det ermin ar carioti po y alteracio nes
de l ADN .
Biopsia fetal
Sus indicaci ones es tn limit adas a patologa de l a piel,
m sculo e hgado (Cuadro S). Pocos centros di sponen
de pat logos especial izados par a la int erpretacin
de est as muestras, por lo qu e se req uiere enviarlos
al ext eri or (25).
Se puede realizar desde las 17 se ma nas hast a el trmi
no pero , igual qu e en la cordocentesis, no es prctico
224 de s pus de las 30 se manas.
Se inmovi liza al feto med iant e la inyecci n
intravascular de O, 1-0,3 mg de pancuronio por Kg/pe so
y se toma mue stra par a estudio medi ant e aguja "Tru
cut" 14 o 16 G, pa ra piel de la espalda, cuero cabell udo
y para mscu lo de la zona gltea (Fil' . 5) .
Transfusin intrauterina (TlU)
Su pri nc ipal indicaci n es la isoinmuni zacin Rh, en
hidrops fe tal por descomp ensaci n he mod inmica
secundar ia a anemia, e n i nfecci n por parvovi rus
y prpura tro rnbocitop nica autoin mun e (PT l ) co n
trom boc it openia feta l se vera (26,27.32 -34).
El mome nto para pract ica r la Tl U se basa e n los
res ultados de den si dad p tica en lqu ido amnitico .
e n zona If alta y zona III en la escala de Li ley. en Jos
cuales hay riesg o de muerte, con signos ul trasonogr
ficos de hid rarnni os, cardio-he pato-es pleno rnegalia.
ascitis , hidrotr ax, edema subcutneo, vena umbil ical
co n dimetro mayor de 0,4 cm y pl acen ta con gro sor
mayor de S cm. Est os hall azgos est n relacionados
co n cifr as de Hb infer iores a 7 g/d L Y Ht inferior a
20 %. En PTI se recomienda trans fundir co ncen
trados plaquetarios pr eparto , si st as son inferiores
a SOOOO/dL.
I (1 11 . Se hospital iza a la pac ient e y bajo est ricta
ase ps ia, se practica cordocentes is o punc in de la vena
hep tica, previa inmovilizacin fet al con pancuronio.
Se toman muestras par a de terminac in de grupo san
guneo, Hb, Ht, VCM y ca riotipo . Luego se co mienza a
tran sfund ir co nce ntrado globu lar del grupo "O" , Du- o
del grupo fet al o materno, pob re en leucocitos, a razn
de S a 7 mL por minuto, hast a completar el volu men
de transfu sin , que se calcu la multiplicando por 30 el
peso fetal ecogr fico (mL=30x Kg), para la transfusin
intravascul ar y para la int rap eritoneal se empl ea la
frmula: mL = se manas de gestacin - 20 x JO.
Durante la tra nsfusin se toman una muestra int er
med ia y fina l. par a Hb y Ht de co ntrol. ya que la
fina l idad es llevar las cifras fetal es a 10- 12 g Hb Y
30- 40 % de HI.
Se repite la TI U en un t rmino de 3 a 4 semanas, segn
el caso. Esta vez se puede emplear sa ngre del mismo
gr upo del feto pero Rh -. En caso de hidrops, para
ev itar la so brecarga he modinmi ca, se rec omi enda
fracc ionar la transfusin inici al , hac indola cada 2-3
tres d as, hasta comple tar la cantida d req uerida, co n
infusi n lenta, de J-2 mL / mino
La tcni ca de transfusi r i nt raper iton ea l, ti en e la
limitaci n de una abso rc in de slo en un 60 %. co n
ben eficios ms tard os. Se pueden co mb inar. simul
tnea o sucesi vamente. ambas tcni cas.
ecci n
;(;lpeso
.:! "Tru
...:c.eUudo
Rh. en
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5, segn
1mismo
s. para
. ornienda
cada 2-3
' da, con
tiene la
%, con
. simul-
Para la transfusin de plaquetas se siguen los mismos
pasos y se efecta de las 38 a 40 semanas.
Terminado el procedimiento, generalmente se indican
antibiticos y teroinhibidores, por una semana.
Los signos ecogrficos suelen mejorar en un lapso de
2 a 7 das, con mejora o desaparicin de las lesiones
y restablecimiento de todos los parmetros de bienes
tar fetal. La sobrevida fetal con la TIU intravascular
es de 70 a 85 % en hidrpicos y de 85- 95 % en no
hidrpicos.
No se 11a reportado hemorragia cerebral fetal en
transfundidos con concentrado plaquetario preparto,
en madres con PTI.
Arnnioinfusi n
El oligoamnios, del segundo y tercer trimestre, sin
rotura de membranas, constituye una indicacin para
la inyeccin de lquido en la cavidad amnitica. Esto
permitir una mejor visin ultrasonogrfica del feto,
diagnosticar posibles malformaciones y mejorar las
condiciones rnicroarnbientales y prevenir la hipopla
sia pulmonar (35,36).
Se realiza entre las 14 y las 34 semanas, despus
de este lapso es ms recomendable interrumpir el
embarazo.
Un ndice de lquido amnitico menor a 8 cm, es el
parmetro que indica el momento para la amnioin
fusin.
En un espacio con L.A., o en su defecto,
entre los miembros fetales se realiza la amniocentesis.
Se comprueba la ubicacin de la aguja por aspiracin
o inyeccin de lquido, que mostrar turbulencia alre
dedor de la punta de la aguja. Se contina inyectando
solucin fisiolgica a temperatura ambiente, hasta
lograr un ndice de L.A., mayor de 8 cm, si la madre
tolera el procedimiento, sin exceder los 250 mL.
Tcnicas diagnsticas y teraputicas prenatales nvasivas
Se torna muestra de lquido o sangre fetal para deter
minacin de cariotipo. Se puede hacer amnioinfusin
en rotura prematura de membranas, para mantener el
medio fetal e introducir antibiticos, incluso durante
el trabajo de parto, para mejorar la frecuencia cardaca
fetal y diluir el meconio.
Drenajes y derivaciones
Son susceptibles de ser drenados, por puncin simple
o por la colocacin de catteres hacia el L.A., la
obstruccin urinaria baja debido a valva de uretra
posterior, quiste adenomatoso de pulmn, secuestro
broncopulmonar, hidrotrax, quiste de mesenterio,
epipln y ovario.
Cada caso debe ser evaluado individualmente,
cumpliendo los requisitos genticos, funcionales y
anatmicos. para justificar la intervencin.
Se realizan entre las 14 y 34 semanas de embarazo, ya
que posterior a ella es ms conveniente extraer al feto.
Se visualiza la lesin y se introduce una
aguja de amniocentesis. se aspira el lquido de la
tumoracin, hasta reducirla lo ms posible. Este
procedimiento se puede repetir las veces que sea
necesario, pero generalmente no se reproduce.
En caso de colocacin de catteres, el procedimiento
es similar; slo vara el tipo y grosor del trocar, ya
que tienen dimetros de 14 a 18 G, posee forma de
tirabuzn para garantizar su inmovilidad y asegurar
la comunicacin entre la tumoracin y la cavidad
amnitica (Fig. 6).
Todas las muestras se deben someter a estudio citol
gico, para establecer su origen. En el caso de orina, se
deben practicar pruebas de funcionalismo renal como
Na, CL Ca, P04 y osrnolaridad. igualmente se puede
medir el volumen/hora de excrecin urinaria.
B
Fig. 6. Puncin de quiste abdominalfetal.En el ecosonograma (A) y en el esquema (B), se observa
la aguja (A), atravesando el lquido amnitico (LA) y penetrando al quiste (Q).
225
226
Iv n Paravisini e It c Zigh elboim
Los dr enaje s de L.A., tienen indicacin en Poli hi
dr arnni os idio pti cos y los que se obse rva n en emba
razo gem elar co n transfu sin feto-fetal. Est o se puede
lograr por aspiracin manu al o medi ant e aspiracin
con bomba especial. En los ge melares se pretende
reduc ir el volumen del L.A., hast a el perce nt il 50 de
la edad de embarazo. Se sostiene que este proceder
mejor a la sobrevida de ambos ge melos.
Emhrio y fetorreducci n
Estn indicadas en ges taciones mlt iples debida s a
su per implantac in e mbrionaria en fert ilidad as istida
co n imp lantacin de 8 o ms embriones y cuando
coexisten fetos sanos con mal forrnados (34). Debe
ob tene rse la au tor izacin esc rita de los progenit ores
y cumpl ir con las normas hospitalarias y legales. En
au senci a de s tas, es recomendabl e la as esor a de
una junt a de espec ialistas, par a tener ciert o ampa ro
pro fesio nal y tico, co mo previsi n de querell as en
cas o de complicac iones.
La embriorred ucci n se practica entre la semana 6
y 9 Yla fet or redu ccin en tre y las 10 y 28 semanas.
Slo se indi ca en embarazos polici gticos. Es indi s
pe nsa ble es tablece r si ex iste co muni cac in e ntre las
circ ulaci ones fetales. Se de be co nstatar la ausencia de
act ividad card aca posterior al proce dimiento.
Se realiza arnniocentesis en el o los sacos
embrionar ios que se desean redu cir y se inst ila 0,5 - 1
mL de cloruro de pot asio en cada saco, dej and o dos
o ms intact os, segn acuerd o previo con la parej a.
En e l caso de fetorreducci n se rea l iza cordo o ca r
diocentes is del feto afectado y se inst ilan de 3- 5 mL
de cloruro de pot asio. Tambin se puede hacer por
fetosco pia y ocl us in del cordn umbilical.
Complicaciones
A medi da que la tcni ca es ms complej a mayor
ser la probab ilidad de co mplicaciones. As, a los
proced im ientos qu e req uie re n amn iocentesi s, se
agrega n adems de la s co mp lic ac iones maternas,
que van desde c licos leve s en las primeras horas,
hema toma, de la pared abd omina l e infec cin, desde
amnion itis hasta choque sptico en una por mil, pr
di da de lquido amniti co o san gre por los genitales
en 2-3%, general ment e transit oria. Se ha relac ionado
tambi nco n aborto , parto prematuro e incr emen to de
isoinmunizacn. La lesin fetal es de una por mil,
habindose reportado dislocaci n de la cadera, he
morragi a fetal, atresia intestinal, fs tula ileo- cu tnea,
ga ngrena de un miembro, ceguera uniocul ar, quiste
porenceflico, lesin de nerv ios per ifri cos y hasta
se ha relacion ado la AT co n alterac in respirat or ia
neon atal y neu mona.
En la cor docentesis , adems de las comp licaciones se
al adas, hay que ag regar los hematomas place ntar ios.
sangrad o en saco ovular, 8,9 % mayor bradi cardia en
pun cin arte rial que en la venosa y pr dida fet al de
0,77 en la MCP, fren te al 2 y 9% reportado en otr os
centros, de pendie ndo mayorment e de las co ndiciones
desfavorables prev ias del feto.
La bio psia fet al tiene compli caciones si milares a
la cordoce ntesis, adems de los pos ibl es defectos
cosmti cos en el lugar de la biopsia. La pr di da fet al
no supera e l 5%.
En la TI U se pueden prese ntar tapona mient o, tro m
bosi s, desgarro del co rdn, espasmo de la art eria
umbili cal y enfermedad de injerto contra husped . Al
present arse bradicardia persiste nte, se debe suspender
e l procedi miento .
En la embrio y fetorredu cci n, puede ha ber paso
de cloruro de pota sio de un feto a otro, por los cor
tocircui tos de la cir culaci n placentari a y ra ramen te
pueden oc as io narse tra sto rnos de la coagulacin
intravascula r.
En la arnnioi nfusi n, los drenaj es y de rivacio nes se
puede provocar parto prematuro, desprendimient o
prematuro de la placenta y amn ioniti s, sue len ser de
mal pron stico, co n mort alidad peri nat al a lta.
La BVC se acompaa de hemorr agia genital leve en el
1% de las transabdominal es y 7- 10% en las transcervica
les, hematoma subcorinico en e14%, que usualment e
desaparece antes de las 16 semanas de embarazo. La
prdida fetal est directam ente relacionada al nmero
de puncione s necesarias para obtener la muestra, oscila
entre 4-6% en la transabdominal al 8-11 % en la trans
cervical. Suele haber incremento de AFr, con retorno
a niveles nor males entre las 16 y 18 semanas. Otra
compli cacin es la lesin de miembros y el sndrome
de hipognesis oro rnandibularen I %de las practicada s
entre la, 8 y 9 semanas y posible lesin de uas y falange
en las real izadas entre 9- 12 semanas.
La mayor preocupacin es la pos ibilidad de dis cor
danci a en tre el diagns tico ci toge n tico y el cariotipo
fetal, por co ntamin acin co n cl ulas extrae rnbrio na
rias. El mosa icismo se ha observado en el 1%. En
estos casos se recomi enda evaluacin ecogrfica y
amnioce ntesi s o cordocentesis.
Futuro
Existen tcnicas para detectar y aislar clulas fetales en
la circulacin mat erna como linfocit os, granulocitos,
ratoria
eritrocitos nucleados y clulas del trofoblasto. En todas
ellas se pueden practicar anlisis genticos por reaccin
de cade na de pol i merasa, hibridacin fluorescente in
rps se
siru, marcadores nucleares, citoplasmticos y cultivo
ios,
cel ular (25,28).
"CI ia en
~ ; I de
En el caso de terapia gentica, enfermedades hemaro
- otros
lgicas y en los errores innatos del metabo lismo. se
riones
est desarrollando el transplante de clulas hemato
poyt icas madre o "stern celis" de hgado o sangre
fetal a mdula sea de adulto .
es a
Igual avance se est dand o en la aplicacin y per
-ectos
feccionamiento de los drenaj es en hidrocefal ia,
fetal
hidronefrosis e hidrotrax. as como en ciruga fetal
a cielo abierto y por fetoscopia, para tratamiento
:rom
de malformaciones ur inarias, herni a diafragmt ica,
eri a
anomalas estruc turales cardacas y co locacin de
d. AI
marcapasos.
- ender
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227

CLNICA OBSTTRICA

:;

Rafael Ros Aez
A-58
sobre ,.\)
--v-viB
AA1
I

Monitorizacin fetal
Introducci n
A pesar de la disminucin considerable de la mortalidad perinatal, el parto sigue siendo el motivo principal de
la aparicin de una serie de complicaciones neurolgicas que se proyectan a lo largo de la vida del sujeto.
En las ltimas dcadas, tres importantes hitos han venido a marcar de forma decisiva la conducta del clnico ante el
parto: el mejor conocimiento de la fisiopatologa materno-fetal, el concepto de feto de "riesgo elevado" y el naci
miento de la Perinatologa. Estos hechos han condicionado la necesidad de un mayor control del bienestar fetal.
Actualmente la condicin del feto puede ser monitorizada durante el embarazo en forma clnica, bioqumica y
biofsica y durante el trabajo de parto mediante el registro continuo de la frecuencia cardaca fetal, de las con
tracciones uterinas y la medida del pH sanguneo.
Los signos clsicos del sufrimiento fetal son insuficientes para diagnosticar estados de hipoxia que puedan
afectar las estructuras neurolgicas cerebrales. El registro electrnico del feto representa un gran progreso en
Obstetricia, comparado con la era del estetoscopio, ya que cuando las contracciones uterinas imponen al feto
un sufrimiento transitorio, representado por un enlentecimiento de su frecuencia cardaca. generalmente no es
detectable con el estetoscopio, a menos que el enlentecimiento sea tan prolongado que se extienda hasta la fase
de reposo entre las contracciones uterinas.
La medida de la frecuencia cardaca fetal con el ECG fetal, iniciada independientemente por Caldeyro Barcia
(1965) y Han (1967). puede realizarse con equipos disponibles en el comercio y no requiere experiencia previa.
Se puede registrar la frecuencia continuamente, mientras que con el estetoscopio slo se puede auscultar en el
intervalo de las contracciones uterinas.
Concepto
en el efecto Doppler. En cambio la actividad del cora
zn fetal se vigila registrando continuamente su ritmo
La monitorizacin fetal es la observacin. medida y
con E C G directa o con el Fonocardiograma.
registro continuo de variables biolgicas. usualmente
consideradas como buenos indicadores de la con
Cuando la auscultacin con estetoscopio es el nico
dicin fetal, como frecuencia cardaca fetal (FCF),
mtodo disponible para monitorizar el parto, los lati
registro simultneo de la contractilidad uterina y el
dos cardiacos se cuentan durante 15 segundos, entre
equilibrio cido-base en la sangre fetal.
contracciones: el nmero obtenido se multiplica por
La monitorizacin electrnica permite obtener infor
4, dando un valor medio del ritmo cardaco fetal en
macin en forma continua y con estrecha supervisin
latidos por minuto (Iat/rnin).
durante el trabajo de parto, para detectar deterioro
Este mtodo presenta dos desventajas: en primer
fetal rpidamente, mientras que la auscultacin clnica
lugar da un valor medio del ritmo cardaco fetal y en
fetal y la palpacin uterina, son imprecisas, menos
segundo lugar es discontinuo. ya que presenta sola
confiables, discontinuas. consumen mucho tiempo y
pueden cansar al explorador.
mente una fraccin de la informacin. pero no detecta
las variaciones en el ritmo cardiaco fetal durante las
Indicaciones
contracciones.
La probabilidad de que aparezca sufrimiento, aumenta
Caldeyro-Barcia cre un mtodo para detectar su
con el nmero de factores de riesgo presentes durante
frimiento fetal mediante auscultacin. Consiste en
el embarazo y el parto. En condiciones ideales, todas
contar los latidos durante dos minutos despus que el
las parturientas deberan ser monitorizadas electrni
tero est completamente relajado. Se toma el valor
camente, puesto que en cualquier parto pueden surgir
medio de la frecuencia cardiaca para cada perodo
complicaciones que pongan en peligro la integridad
de 15 segundos. con 5 segundos de descanso y la
fetal. Pero como esto es demasiado costoso para la
duracin de la contraccin uterina se realiza por pal
mayora de los hospitales, se restringe actualmente a
pacin abdominal. Esto permite construir una curva
las pacientes de alto riesgo.
de F C F y su relacin con la contraccin y detectar
Auscultaci n convencional los Dip II o Desaceleracin tarda, como una caida
de la F C F que comienza despus del pico de la
El latido cardiaco fetal se monitoriza por auscultacin
contraccin (Fig./ J.
con estetoscopio de Pinard o con ultrasonido basado 231
CORRECTO PARA AUSCULTAR LA F. C.F.
160
lat/m.o
170 o
"
160 o ."
'"
- :o
150 no " m
" e
" 0
-n
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z
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130

120
110
100
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60 mmHg
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zm
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(5 (J)
30
j:? z
,,------- _._-- 20
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METODO
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Z
130
120
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;) 110
'00
mmHg 60
SO
Rafael Ros Aez
EL CARDIOTOCOGRAFO
Principios de monitorizacin
uterin as ( Fig.2) .
Fig. 2. Monitor o cardlotocografo. Fuente:Hewlett Packanl.
"R" del electroca rdiogra ma (ECG), la seal generada
por el movimient o de las vl vula s y paredes del co
Doppler y so nidos o ruidos car dacos por medio de
un micrfono.
'--
232
Fig. l . Auscultacin de la fre
cu enc ia cardaca [e tal con
TIEMPO
EN SEGUNDOS
-' estetoscopio de Pinard.
Un componente cr tico del mo nitor es el Ca rdiotac
met ro que regist ra la var iabilidad de la F C F (Fi g.3).
Se puede detectar usando un transd uctor o un electro
do y la seal es med ida y convertida en F C F de 120
latidos / min y se pueden registrar sob re papel.
Se puede n detectar por
medio de ca tter inse r tado tran scervicalmente o
transabdominal , o con Tocodinammetro, colocado
sobre el abdomen ma terno que reconoce la tensin
del mismo dur ante una co ntracc in (Fig.4).
Tcnica
La actividad cardaca fetal, ade ms de la auscultacin,
se puede recoger por electrocardiogra fa, fonocard io
grafa, ult rasonogr afa, etc. La Electrocardiografa
fetal (ECG) es la ms usada yel ultrasoni do basado en
el efecto Doppler, que proporciona una seal audible
Es un aparat o con
que permite de terminar la F C F.
un componente para reg istrar la frecuencia cardaca
fetal y uno materno, para reco nocer las contracciones
Terminologa
De sde 1976, en el Hospital Universitari o Los Andes,
Existen tres seal es
hemos es tableci do un patrn de cla sificacin de la
primarias para la deter minacin de la F C F: la onda frecuencia car daca fetal, clnicame nte significat ivo y
fcil , dada la co nfusi n existente por la apa ricin de
num erosas y di spares cla sificaci ones. Consideramos
razn, que se registra co n ultrasoni dos y el principio que los hall azgos de ben dividirse en:Aspectos de
base, F C F, vari abi lidad entre las contraccio nes y los
ca mbios asoci ados a las co ntracci ones uterina s.
233
Fig. 3. Ay B
B
A
I ~ I
TACOMETRO
INTEGRADOR
Fig.4. Cardiotocogrofia.En A Externa.Tocotransdu ctor de
presin (J j,Transductor de ultrasonidot Z y en B Interna:
Cal/el' intraomni tico conectado a transductor de presin
( J j. Electrodo en cuero cabelludo f e/al conectado a car
diotac me tro (2).
A-58
sob re "D
DOPTDNE
mmHg
,,-
Monit orizacin fetal
Lasclasificaciones ms conocidas son las de Caldeyro
Barcia y col (1973), ( Fig . 5), Edward Han (1967) y
Konrand Hammacher (1968), cuya revisin crtica
escapa de la finalidad de este captulo, por lo cual nos
limitaremos a sealar la terminologa que empleamos
en el Hospital Universitario Los Andes .
Se observa en ausencia de trabajo
de parto y en los intervalos entre las contracciones
uterinas, sin movimientos fetales ni otras alteracio
nes.Se determ ina promedi ando intervalos de diez
minutos aproxi madamente. De la siguiente forma:
1) Seleccin de un minuto posibles para el clculo, 2)
Se anota la F C F mxima y mnima en los minutos
seleccionados y se calcula la media para cada minuto y
3) Se saca la media de todos los minutos. en un perodo
de diez minut os.tornand o es te promedi o como l
nea base (Fig . 6-A) .
Ca rd orac nietro
(Con permiso
! I del CLAP).
(re
con
c
g.3).
ectro
120
c
TAQU I CAR OIA DE
LI NEA DE BAS E .
Oi bujo :R. f a e 1 R1C
Dl p
tipo TI
D I P
tipo 1
___-+-_ +--+_ ---<_ +-_+---<1 mmutos
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O
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'" 20 ---:r--,,<;;::::= = t--=:s!=-I
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l atl.dos/mln IURAGI07 !
g ::: FC ' BASA L T
C5 I A PLlTU
trl s 120 - :
e: MINIMAI - - - - - - - -
t3 100 -:: 1 :
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j - :NTERVALOI-- : Y DECALAGEI
Rafael Ros A ez
BR AD I CAR D IA DE LA
L I NEA DE &Ast .
Fig. 5. Frecuencia cardaca f etal. Clasificaci n de Calde
yro-Barc ia y col.
Dibl.ljOIRa1 1 a oe
Fig. 6. Frecuencia cardaca fet al: Basal (A), Bradicardia
l B) Y Taquicardia IC).
B
A
El rango normal est comprendido entre 120 y 160
lat/min. Frecuencias superiores a 160 lat/m in se
consideran Taquicardias (Fig. 6 B) Ymenores de 120
latlmin como Bradicardias (Fi g. 6 C).
Son variaciones del ritmo instan
tneo que aparece n entre latidos consecutivos. En
algunos casos se observa una lnea irregular saltatoria
234
u oscilante, que se define como variabilidad de la
F C F y representa una leve diferencia de la F C F
calculada, latido a latido.
Son las variaciones de la
FCF como respuesta a las contracciones uterinas y que
se pueden definir por cuatro parmetros: A-Tipo de
cambio, si durante la contraccin uterina la frecuen
cia cardaca fetal se incrementa, se habla de patrn
de aceleracin o ascenso, en caso contrario se habla
de desaceleracin. B-Forma. Se ha utilizado para
clasificar los Dip o desaceleraciones. Es uniforme,
cuando los cambios peridicos de la FCF durante la
contraccin se parecen a una imagen en espejo, cu
yo fondo coincide con el acm de la contraccin. Es
variable, cuando la forma de las desaceleraciones
puede adoptar el aspecto de una "U" o de una "V". :
C- Rango. Se refiere a la diferenciacin en latlmin
entre la FCF de base y el punto ms alto en la acele
racin o el ms bajo de la desaceleracin. D- Tiempo
de retraso o comienzo. Se refiere a la relacin entre
el momento en que se inicia la contraccin uterina y
el comienzo en el cambio de la FCF, que puede ser
precoz, tardo o variable.
Es el aumento peridico
de la FCF con la contraccin uterina, puede ser pu-ra
o compensatoria.
Se dividen en:
La causa ms frecuente
de estas desaceleraciones es la compresin de la ca
beza fetal por la contraccin uterina. Las condiciones
que la facilitan son membranas rotas y cabeza fe-tal
encajada. Sus caractersticas son: homogeneidad res
pecto a la contraccin uterina, coincide con la misma
y decalage menor de veinte segundos.
Se explica por un reflej o vagal, originado por la com
presin de la cabeza fetal por la contraccin uterina,
que provoca una hipertensin endocraneana con
re- duccin del flujo cerebral e hipoxia cerebral, lo
cual determina una estimulacin vagal, con enlente
cimiento de la frecuencia cardaca (Cua dro 1) .
Son cadas transitorias de la
FCF provocadas por las contracciones uterinas, pero
diferente al Dip 1, ya que se debe a hipoxia fetal,
con la consiguiente depresin miocrdica, debida a
reduccin de intercambios tero-placentarios. El
Cuadro 2 muestra esquemticamente las principales
causas que producen la hipoxia y la fisiopatologfa
del Dip II ( 1).
Las desaceleraciones tardas se caracterizan por ser
homogneas respec to a la contraccin uterina, de
235
No Re act iva
1
..
..
VASOS
I NTRAMI OM ETRIALES
--- ---
REDUCCION TRANSITORIA DEL
FLUJO A TRAVES DEL ESPACIO
I NT ERvELLOSO
POR DEBAJ O DEL NrVEl. CRITICO
..
't Bloqueado por Arropma
Sistema de Estirnulacin Depresin Miocardiu

ESTl MU L AClO N VAGAL
Monitorizacin fetal
CRITERIO DE EVALUACION ANTEPARTO
CONTRACCION UTERINA COMPRIME
CONTRACCION UTERINA
CAlDA TRANSITORIA DE LA . 0, FETAL

Trastornos rl= H-,P- O- x- I-A- F-ET - A-l.-----, I
de la Circulacin Fetal .
t
COM PRENSION DEL CORDON UM BILI CAl.
..
DESACEl. ERACION VAKIABl.E
t
Reacti va
CAlDA TRANSITORIA DE LA F.c.F. (DIPTIPO 11)
Fuente: Servicio de Fisiologa Obsttrica. Centro LOI-
Cuadro 2. Mecanismo jisiopatolgico del Dip II
Cuadro 4. Prueba de Reactividadj'etal
Cuadro 3. Mecanismo fisiopruologico de la desaceleracin
variable
Fuente: Los Angeles Country-University ofSouthern Cali
fomia Medica! Ccnter Evenson, L. Schijnn, S. )' Poil R.
..
,




,
ESTIM ULACION DEL
CENT RO VAGAL
r- '\ BEZA FETAL
[ ,--.-------'
8 .------'-------,
t
DI SMI NUC ION DEL RUJO
SANGU INEO CEREBRAL
--,
Bl.O QUEADO POR LA
ATROprNA
CONTRACCION UTERINA COMPRIME
CAIIlA HE LA FRECUENCIA CARIlIACA FETAL (IlI P TI PO . I
HI PERTENSION
ENDQCRANEAf'..'A
inicio tardo o retraso aumentado ("decalage" ) con
respecto a ellas es mayor de dieciocho segundos y su
profundidad est relacionada con la intensidad de la
contraccin. La desaceleracin tarda es frecuente en
la insuficiencia placentaria, hperdinamias, hipoten
siones y en todas las situaciones en que se comprome
tan los intercambios placentarios materno-fetales .
Carece de homogenei
dad, su inicio y "decalage" son variables respecto a
lacontraccin uterina. El aspecto de las cadas difiere
en duracin, profundidad y forma en cada contrac
cin. Representa la descarga vagal en respuesta a la
compresin del cordn umbilical.
Compresiones prolongadas llevan a una cierta difi
cultad para los intercambios metablicos madre-feto.
pro-vacando una desaceleracin sostenida en forma
de "U" o "V". Su mecanismo fisiopatolgico se seala
en el Cuadro 3, donde se puede observar que la des
aceleracin por ser de origen vagal, es susceptible de
modificar por la atropina y el oxgeno.
Fuente: Servicio de fisiologa Obstetrica del Centro La
tino Americano de Perinatol ogia. Montivideo. Uruguay.
Cuadro l. Mecanismo fisiopntologico del Dip l
:\Ionitorizacin electrnica anteparto (1-4)
El creciente inters por la monitorizacin fetal ante
pano se basa en que la mayorfa de los sufrimientos
fetales diagnosticados durante el parto no son otra cosa
que agudizaciones de una disfuncin feto-placentaria
ce la
y que
po de
ecuen
patr n
habla
para
o rm e,
te la
. cu
n, Es
cie nes
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a corn
terina,
:oa con
ebral, lo
en lente
'J.
- de la
el/adro 5. Prueba de reacti vidad [etal
Existen numerosos proc edimientos
y s iste mas par a la int erpreta ci n de es ta prueba,
siempre qu e se co nserven los siguie ntes par metros:
FCF basal dent ro de 120-160 lat/rnin.Ia variabilidad
a largo pla zo , los asce nsos y los mo vimi en tos fetales.
Es alt amente eficaz para la evaluaci n fetal,
por el es tudio de la capac idad de respuesta de la fre
cuen ci a card aca fetal, a los movim ientos fet ales y a
las contracciones uterinas es pontneas. A est a capac i
dad se de nom ina Reactividad Fetal (Cuadro 4).
Est a pr ueba se fundame nta en las observaciones de
la estrecha rel acin entre la pre sencia de Ascensos
transitorios de la FCF (Fig. 7) y el biene st ar fet al y
se atribuye a Hammacher ( 1968) qu ien observ como
un patrn bas al de FCF si lente, sin variabili dad, se
co rresponde con fe tos mu ert os o que mor an mas
tar-de in te ro y se al que los movimientos fetales
inducen acel er acin de la FCF y que su ause nc ia
podr a indic ar compromiso fetal.
Es un a pru eb a r pid a y econ mica. no req uiere
admini strar oci tocina. de fcil int erpretacin, sin
co ntrai ndicac iones, se puede rep etir cuantas veces sea
necesario, co n buena con-el acin co n otras pruebas de
bien estar y no necesita de pe rsonal es peciali zado.
Con siste e n detect ar, en un mo ni tor fe
ta l co n dos cana les de reg is tro e xternos, la FCF.
lo s movimi ent os fetal es y/o actividad uter ina por
mt odos ext ern os y ob se rvar po r 30 m inu tos las
ace lera ci on es de la FCF. con e l mo vimi ent o y la
variabilidad a largo pla zo .
Se co loca la paciente en posicin se rn i-Fowler, 2 hor as
despu s de una comi da. Los mov imie ntos puede n
expresarse por la sen sacin mat erna, ob servacin
o pal pacin abdo minal y los trazad os del toco dina
mmetr o.
. 413 8 0
r.... . ...,.:._ ........... . ..
.li ...... .
;.:".:. L.:. 11
Rafael Ros Aez
TEST REACTIVO
Paciente IfI Gestas. IJ Paras, 42 semanas de gestacin. El examen
clnico revel trabajo de parto . Parto vaginal, R.N. normal con peso de
3.000 grs. Apgar9 al quinto minuto. Ntese la f :C.F. basal de 140 let/min.
Sealadas por las flechas transversales y se indican los ascensos
-' - - - ~
, 1 j
. - . _1 "' ..... "'TA" .I ..,
_ . . . - . - - ~ ...... _ - - - - - ~
que lleva mes es o semanas actuando. Es necesario
record ar que aproxi madame nte las dos terceras partes
de las muertes fetales ocurren antes del trabajo de parto
y en su rnayo ra se deb en a Insu ficiencia pl acentaria.
que hub iera podido diagn osticarse med iante procedi
mien tos adec uados.
La evaluacin ante natal es importan te no slo para
iden tificar Jos fet os qu e se encu entran e n peli gro
dur ant e el em barazo. sino tamb in a aqu ell os qu e
pued an morir a l iniciarse e l par to.
Enl a ac tualidad existe una metodol gica que per mi te
la eval uacin antepar to muy preci sa de la reserva res
pir atoria feto pl acentari a me diante l a monitorizacin
biofsica antenatal, diri gida a las gestaciones de riesgo
elev ado. obsttrico, mdi co, econ m ico o social y en
las que el feto corre may or peligro que el habit ual. Las
pruebas ms co munes para detect ar riesgo fet al so n:
Interpretucion : Patron Reacti vo Patr n110 reactivo
Lnea de Base 120 -160 lat/m tn 120- 160 lat/min
Variabilidad > de 5I(1//mi/1 < de 5 lat/ min
Aceleraciones de la F.c. F. >6 en JOmin < de 6 en JOmili
Dura cin > de 15 seg < de 15 seg
Amplitud > de 15 lat/min < de 15 lat/min
Movimientosfetales de 5 en 20 min < de 5 en 20 min
Fig. 7. lvl oniloreoJelCl l anteporto /10 estresante. Test Reac tivo
(Ascel/sos transitorios).
236
i n fetal.
la fre
xales y a
ca paci
4).
nes de
scensos
fetal y
--; como
idad, se
ian mas
s fetales
usencia
requie re
r i n, sin
eces sea
-uebas de
izado.
itor fe
la FCF.
eri na po r
uros las
nt o y la
er. 2 horas
pueden
rvaci n
.oc od ina
imientos
prueba,
rnetros:
-abiTidad
fetales.
=i
===J
==i
18 3 0 11
Fig, 8. Moni toreo l era! antcparto no estresante . Test no
satisfactorio.

/P
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TEST _
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O:}.1U ULT I!'I 1 CfMIW .zr?;rRtt
F E<' 11.. 03;01fOO 11'" $L ) (, SE:)1?,y1}5
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- --...(1----- - . '_. - . .. -- - . _- - - -- - . '
B5
Fig. 9. Monitoreofe tal ant eparto 110 estresante. Tes! reacti vo.
He credo conve niente estab lece r en nue stra Unida d
una c lasificac in de aplicacin c lnica de fcil acceso
(Cuadro 5).
Existe un pat rn llamad o Sin usoi d a l. cu yas carac
terst icas son: lnea base de la FCF entre 120- T60
la t/ mi n, co n un a Variabi lid ad menor de 2 Iat /m in.
con fre c ue nc ia de c ic los on du lator ios de 2-5 po r
minut o y durac in de 10 -20 se gundo s, con una
amplitud de 5- 15 lat /m in, s i n ace le rac iones ni
movimientos fe ta les .
La prue ba cuyo trazado de FCF no permite int erpreta
cin de los fenmenos que la acompaan, se denomina
Reacti vid ad incierta o TRF insatisfactorio (Fig.S}.
Monit orizaci n fetal
Fig. !OA . Monitoreo fe tal no estresante . TeS/ l/Oreactivo.
210 .-.---

.[.
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110 __- ' ' ':'- o -
F Er l)"s
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35
\J
,',,-""'--...... ......-......__.'\:-....' .....-- \ ............._. .
Fig. l OBo Moni torco j era! aut cparto /l O estresant e. Tes/no
reacti vo. Trazado si lent e. Dip /l.
Una pru eb a R eactiva (Fi g. 9) indi ca buen a integ ri
dad del s istema cardiovasc ular fetal para respond er
al estmulo simptico , co nfiere un bue n marge n de
seg uri dad de bienestar fetal y se asocia co n sobrevida
fetal de una semana o ms en el 99 % de los cas os (5).
Se repite a la se mana. a men os que oc urra un deterioro
progresivo de la salud ma tern a o fetal.
En ausencia de rep oso, s ueo o in madurez feta l.
medicamen tos o hipoglicemi a ma terna. la prueba
No Reacti va (Fig. /O A y B) indi ca Insufi ci enc ia feto
placentari a crni ca con hipoxia fet al.
El patrn sinusoidal se observa. preferentemente, en
casos de Er itrob lastosi s fetal o Ge st osi s graves (5) .
237
85617
aunque podra interpretarse como "no reactivo", la
mayora de los aut ores, por su morfologa y gravedad
Por ltimo, la reactividad incierta puede observarse
con hipo , dorso posteri or y en
En la actualidad se considera
como un indicador excelente para evaluar el bienestar
fetal. Fue descrita origi nalme nte por Trudi ngeer e n
por Serafn, Sosa (6) y Ci
sugieren que debe utilizar se
en todos los embarazos como prueba de tarnizaje para
Zimmer y Divon (9) hici eron una revisin de la litera
tura sobre esta prueba y se alan que el fet o consume
entre 30 al 40% del tiemp o para dormi r. Estiman que
una alternativa par a estimular al fet o,
co mo se hace con la glucosa, los olores o las mani o
bras externas. Se necesit a un est mulo que tenga un
promedio de 100 decibeles de intensid ad con duracin
J a 5 y deb e
un comportamiento a la cardio
ace leracin; tal co mo se interpreta la reactividad, los
se pr esent a una indica cin de
asociada a las co ntracciones
uteri nas. Los patr ones de FCF normal se sealan en
en los ltimos 30
rnin del parl o ser vigoroso al nacer co n una confa
bilidad de19S-99%,i el part o ocurre inmedi atamen te
des pus de ese patrn ( 1). Pero la situacin inver sa
no es cierta y un trazado de FCF anor mal no asegura
se han descri tos co mo
"ominosos" , per o los nios con tales patr ones na
cieron vigorosos , tratndose pr obablemente de un
inherent e al diagnstico de Su frimi ento fetal .
al no tomar en c uenta los valores correspondient es
al equ ilibrio cido-base. posiblement e represen tativo
de una di stribu ci n normal dentro de! grupo de ni os
Con mayor experiencia se hace evidente que el grupo
"anormal" puede dic otorn izarse sobre la base de la
variabilidad de la FCF, siendo esta variabilidad un
aspecto vali oso que permite determi nar cuajes nios
con patro nes anormales de FCF no est n seriamente
Preferimos la clasificacin adoptada por Cifuentes (S,9):
Rafael Ros Aez
lo con sidera n como un patrn especial.
en fetos hip eractiv os
obesa s.
19S0 y post eriorm ente
fuentes (7,S). qui enes
evaluar la ox ige nacin fet al.
la E V A es
de 3 a 5 seg undos y una frecu encia de
interpretarse como
res ultado s sern positivos o negativo s.
Se real iza cua ndo
mo ni-torizar la FCF
la ( Fi g. 11) .
Un feto con estas caractersticas
un neonato dep rimi do .
Cie rtos trazad os de FCF
error
con tales caracterst icas.
asfixiados.
238
a. Ausencia de cambios peri di cos
b. Ascensos tran sit orio s con las contracciones uteri
nas
c. Ascens os tran sitorios con los movimientos feta
les:
d. Desacel eracio nes tempran as o Di p I
e Variabilidad de la FCF con servada
a. Taquic ardia sostenid a
b. Desaceleraci ones tardas o Dip 1I
Sonicaid
240 -. --Mir---1
n o
.
fiO- - - - - . .-:.:.:...-- - - .--. o_ -- _o....:.._ .._,. -_
):1?INt J).l() k F/JRTo#o../CH/}!- . .
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Fig. JJ. Registro fetal intraparto .Trabaj o de parlo normal,
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Fig. 12. Registrof etul int raparto. Dip umbilical.
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normal.
1:
e
c. Desaceleraciones variables o umbilicales (Fig. 12)
d. Disminucin de la variabilidad
e. Desaceleraciones prolongadas con:
Anestesia epidural
Anestesia paracervical
Hipotensin supina
Examen vaginal o manipulacin fetal
Comprensin prolongada del cordn umbilical
a. Desaceleraciones tardas o Dip TI con prdida de
la variabilidad con o sin taquicardia
b. Desaceleraciones variables con prdidas de la
variabilidad y taquicardia
e . Bradicardia prolongada o sostenida
d. Trazado sinusoidal con ausencia de variabilidad
Criterios de evaluacin
Se dispone de varios esquemas para el manejo se
cuencial perinatolgico de la madre y feto con los
resultados de las pruebas anteparto e intraparto.
Con pruebas anormales TRF y PTC anteparto, se
han desarrollados dos esquemas, el de la Unidad de
Perinatologa del HULA y otro en el Medical Center
de la County University of Southern California en
Los Angeles.
Utilizando nuestro esquema una paciente con com
promiso de salud fetal con una Prueba reactiva, se
debe repetir sta semanalmente, y cada prueba debe
interpretarse individualmente. De resultar no reactivo,
se practicar una Prueba con estimulacin vibroacs
tica y si persiste la no reactividad se realiza una prueba
de Tolerancia a las cont.racciones uterinas.
De la misma manera, con la presencia de pruebas
anormales de FCF, la decisin de interrumpir el
embarazo depender de la madurez pulmonar fetal.
De modo que, si el feto tiene madurez pulmonar y Un
resultado de la Prueba de Pose positivo, puede elegirse
efectuar el parto; pero si los pulmones estn inma
duros, debe decidirse si el feto estar mejor fuera del
tero o necesita mayor evaluacin, ya que el resultado
de la prueba puede ser un falso positivo.
Monitorizacin fetal
Los resultados pueden variar segn la condicin
fetal, como en el caso de una Preeclarnpsia, retardo
del crecimiento. etc.
Durante el parto, la presencia de patrones anormales
de FCF es indicativo de tomar muestras de sangre
fe-tal para equilibrio cido-base, si los valores estn
dentro de la normalidad puede continuarse el trabajo
de parto, en caso contrario averiguar el estado de salud
materno, que de ser anormal debe corregirse, con lo
cual pueden mejorar las condiciones fetales. Pero si
la salud materna es normal, el reto se debe extraer
con la mayor prontitud mediante cesrea.
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239
V:JUlL:lLSflO v : J I N I 7 ~
Perfil biofsico y hemodinmic o fet al
Introduccin
El perfil biofsico fetal (PBF) es un mtod o que tiene como obje tivo fundame ntal conocer el es tado de la salud
fet al anteparto.
Las variables que se es tudian son : el mo vimiento fetal y su tono, movimientos respiratorios, la cuanti ficaci n
del liquido amnitico y la reacti vidad cardaca feta l.
La importanci a del empleo de este mtodo en embarazo a riesgo de morbimorta lidad peri naral rad ica en que el
principal factor de dao es el hipox rnico, llegando hast a el 57 % en el period o fetal y el 37 % en el neonatal
( 1). por lo cual es necesario impleme ntar estrategia s de diagns tico precoz y seguridad ace ptable.
An te estas circunstancia son diversas variables o parmetros los relacio nados co n el bienestar fetal y grado
de hipoxia, los ms impo rtan tes forman parte del perfi l biofsico fetal. Estos.si se emplean de una manera
aislada. da n una segur idad diagn stica baja a mediana, pero al combinarlos se eleva substancialme nte, ello es lo
que aprovecha el perfi l biofsico fetal.
Por otra parte se han emplead o mtodos que tienden a co nocer es ta situacin feta l, ellos son: elmonitoreo fetal
no es tresante. la prueba de estimuJaci n vibroacstica fetal. co ntrol de mov imientos, la prueba de contraccin
uterina, el doppler pulsado. y en particular el perfil biofsico fetal.
En efec to, el perfi l biofsico fetal tiene la ventaj a sob re los ref er idos mtodos en que su seguridad dia gnstica
da menos falsos posi tivos, mejor sensibilidad. y prediccin diagnstica. Se puede obtener en 15 a 30 min utos,
es una prueb a no invasiva, bien tolerada. pudi ndose repetir a criterio mdi co. no se conoce efe ctos delet reos.
y al esta r emple ndose un ecgrafo, podramos obt ener adici onalmente detall es fetales como su anato ma,
situaci n.presentaci n. ade ms de aspectos de la place ntas. etc.
T cnicas Cuadro 2; se ha plantead o simplificarlo eliminando
el uso del mon itoreo dent ro del esquema de es tudio
El perfil biof sico fetal fue inicialmente presentado por
( 5) Yotro grupo de autores recomiend an slo emplear
Mann ing y co l en 1980 incluyendo los parme-tros
la variable o par metro de mayor utilidad indi vidual,
referidos anteriorme nte, d ndole una puntualizacin
co mo seran: el regi stro de la actividad car daca fetal,
de 2 o Ode acuer do a su presencia; Vintzileos y col
los movimi e ntos res piratorios , el volumen del lquido
e n 1983 reportan un esquema similar co n la incor
amnitico (6) ; es criterio de nos ot ros recomendar el
poracin de la imagen ecog rfica placentaria conser
empleo de l esq uema propuesto por Mann ing y col
vando el sistema de puntuacin. lo cual come nta mos
con prueba vibroacsrica por cuanto es el que tiene
previament e y ahora resumimos en el Cuadro J (2);
mayor experiencia acumulada y mejores resul tados
otro s autores han sugerido el empleo de la prueba de
pub licados (2-4 ,7).
est irnuluci n vibroacstica para elevar la reactividad
cardiaca fetal. con lo cual se abreviara tiempo y dis Nosotros emplea mos un ecgrafo ( Pie Data Me
minui ran an ms los falsos pos itivos delmonitoreo di ca l, Scann er 1100 , Maastri cht, Hol and a) y un
no es tresante (3,4). El proce dimiento se muestra en el mon itor elect rn ico fetal (Corometri cs, mod el o
Cua dro / . Perfi l biofisico Fetal. Modifica do de Manu ing y col (2)
Variable
Puntuoci n 2 Puntuacion U
Movimiento respiratorio Movimiento durante 30 seg.
cuando mell os en 30 mili. < de 30 seg en 30 tnin .
Movi mi entos corporales 2: 3 en30 min. ,,; 2 en30 mino
Tono Un mo vimie nto de Flexi n o
extensin y retorn o
Extensin de/miemb ro
o ausencia de movimiento,
Reactividad 2: 2 acele raciones J5 lot/min,
con ~ J movimiento en 40 min. < 2 aceleraciones
Volu men de lquido amnl t ico 2: / cm en dos pl anos perpendicul ares < / cm en 2 planos
Puntu acin mx ima /0
243
Pedro J. Faneite A.
Cuadro 2. Prueba de Estimulacin vibroac stica (3)
a l Cuidados previos
1. Explicar el mtodo.
2. Verificar condiciones de monitorizacin:
ayunas. drogas. patologa.
3. Posicin lateral o semi - Fowl er,
4. Registro de signos vitales al inicio y cada 10 minutos.
5. Velocidad de registro: 3 cm/ mino
6. Movimientos fetaJes por monitor y I o aviso de la
madre.
7. Moni torizacin externa.
8. Registro basal de 5 min, emisor colocado en cabeza
fetal. Observar respuesta en I min, si no hay respuesta
repetir por 2 ocasiones, con intervalo I mino
h) Durante el registro
1. Verificar calidad de registro.
2. Los fenmenos de aceleracin o desaceleracin
deben registrarse en el
papel.
el lnterpretucl n Iinul
l. Prueba Reactiva.
Dos aceleraciones cardiacas fetales por lo menos
qui nce latido por minuto y de dur acin mnima
de trei nta segundos, o una aceleracin de por lo
menos quince latidos por minuto y que dure por lo
menos un minuto.
2. Prueba no reactiva.
Imposibilidad de lograr los criterios anteriores.
111, Con nect ic ut, E E-UU); e l ecgrafo permit e e l
regi str o de todas las variables ex ce pto la re actividad
ca rdiaca, la cu al se recoge co n el monitor electrnico
fe tal ; es mu y conveniente exp l icar a las pa ci ent es
previamente la ju st ificacin y util idad de la pr ueb a,
as co mo desc artar los fact ores fisi ol gi cos y fisi
patolgi cos de error con esta tcn ica. Es nece sario
escribir e n hoja es pecialmente di se ad a, donde se
plasme e l resultado de ca da uno de los pa rmetro s,
post eri or ment e se deb er e laborar i nfor me co n la
corr es po ndien te interpret aci n para el manej o de la
pacien te ; si se des ea emple ar la pru e ba vibroac sti ca
fet al e l equipo ad ic ional se ria una lar inge arti fici al
o los es t i mul ado res v ibroacs ticos comerc i a les
espec fica me nte di se ados (Cro norne trics, mod el o
146, Con necti cut, EE -UU).
I nterpreta cin . Para lograr una ad ecu ad a int er pret a
ci n del per fil bi of sico fe tal es co nve nien te cono cer
alg uno s det alles de l microcosmo fetal y su en torno;
des pus de las 26 a las 28 se manas de ges tacin
gen era lment e los patrones de conducta se regulari
za n, tambi n debe consi derarse el comporta miento
circ adiano o biorr itmo de los parmetros a estudiar.
e l feto tien e sus periodos de activ idad y reposo, es
ti l descart ar hi pogli cemia materna, s uministro de
se dantes , tabaco . alcohol, etc (8). Est o factores pueden
pasar desa perc ibidos e int erpr et ar se como una prueba
anormal se alado dao fetal, c uando en realida d lo
que hay es fac tor interferente .
En el Cuad ro 3 resu mimos el esquema de asi st encia
basado en las puntuac iones del perfil biofs ico (9).
Cuadro 3. lnterpretacin y tratami ento (9)
Resultados Interpretuci n Tratamiento
10 de 10
8 de JO(lquido normal)
muy raro el peligro de asfixia Slo si existen factores obsttricos y
maternos.
8 de 8 (no se realiz MNE*) No tratamiento.
8 de 10 (liquido anormal) Probable deterioro fetal crnico. Detectar riones y estado de Membranas,
interrump ir por indicacin fetales.
6 de la (lquidos normal) Prueba equivoca y posible asfixia Feto maduro: interrumpir inmaduro:
repetir prueba en 24 h.
Puntuacin < 611O: naci miento.
Interru mpir por indicacin fetal.
6 de 10 (liquido anormal) probable asfixia Interru mpir por indicacin fetal.
4 de JO Gran probabilidad de asfixia Interrumpir por indicacin fetal.
2 de 10 Asfixia casi segura Interr umpir por indicacin feta l.
Ode 10 Asfixia segura Interrumpir por indicac in fetal.
244 * MNE = monitoreo no est resante.
"[e e l
idad
mico
entes
eba.
fisi
sario
e se
[ros.
n la
de la
e lstica
ificial
-"i a les
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ocer
zorno;
ci n
.: lIlari
iento
udiar,
o. es
zro de
' ueden
rueba
d lo
-te ncia
_ ~ (9).
Se ha co mpro bado una rel acin entre la puntuacin
y el grado de hipo xia y acidos is fet al ( 10- 13), por
otr a part e se ha refer ido la gradualid ad de la hipoxia
al desaparecer inici almente la reactividad cardaca y
movimientos respiratorios feta les, as co mo la se re
nidad de l prob lema si se acompaa de disminucin
del lquido amni t ico ( 14. 15).
Resultados
En nuestro pas la ni ca exp erienci a publicada es
la nuestra (2) , obtuvimos una mortalidad perinatal
ele 12,3 x 1000 al manej ar 164 embaraza das de alto
riesgo. no hubo mortalid ad fet al con perfi l biofsico
normal, mientras qu e la mor tali dad peri natal para el
resto del hospital era de 40 x 1000 en la misma poca .
Para el momento act ua l hemos asistido a ms de mi l
ges tantes de riesgo y la cifra referid a se mantiene
osci lando entre 9 y 14 x 1000.
Los aspec tos epide miolg icos muestran que an no
existen evidencias para usar el perfil biof sico co mo
pr ueba de bienestar fet al en embarazos de alto riesgo
(7, 16- 18), corno oc ur re con la prueba vibroac stica
fet al ( 19).
Perfil hemodinmico fetal
Evala los territor ios vasc ulares , tero-pl acentari o,
umbilical y fet al . co n e l ultrasoni do Dopp ler para
de terminar su velocimetra , co n el obje to de co noce r
co ndiciones fisiol gicas o patol gicas. Su utilidad
esta ra en el diagnstico y manej o de patol ogas obs
ttricas que alteren el fluj o vasc ular, co mo sucede e n
la hipertensin inducida por el embarazo, hi pert ensi n
arterial cr n ica y dia betes co n componente vasc ular.
que pueden afectar la arter ia uterina y el fluj o tero
placent ar io, las cua les puede n llevar al reta rdo de cre
cimi en to fetal intrauterino. e l embarazo prol ongado y
oligoamnios. Adems tiene ap licaci n en el es tudio
de malformaci n ca rdiovusc ular fet a l, pat ologas
placentarias y de vasos del co rd n umbilica l.
Fundamentos fisiolgicos y patolgicos
Usualmente el trofoblasto invade la pared de la arteria
uterina a lo largo de tod as las arterias esp iraladas
alrededor de las 20 semanas de ges tacin. Al perder
su capa muscul ar. las arter ias adquieren mayor disten
sibilidad , disminuyen su resistencia, aumentando as
el flujo haci a e l espa cio intervel loso. En condiciones
patol gi cas. es te reemplazo no se produce por lo que
aumenta la resi stencia al flujo sanguneo . Alrededor de
las 30 se manas , comi enza a completarse el desarrollo
de las vellosidades terciarias, que es deterrni nante en
la resistencia vascular place ntaria . Una disminucin
del gas to cardaco feta l aumento en la resistencia
placen tari a llevarn a una ca da en el fluj o umbi lical.
Perfil bio sico )' hemodinmico fetal
Al produ cir se un menor apor te sa nguneo de oxgeno
a l feto. e l mi smo reacciona conduciendo a una redis
tribucin circulatoria. a travs de la esti mul aci n de
quimi orreceptores carotdeos y a rt icos . se pro duce
vasodilataci n en las arter ias cartidas , coronarias
y suprarrenales. y vasoc onstricci n a nivel de aort a
descendent e y terri torio mscul o esqueltico .
Medi ante este me can ismo el fet o se asegu ra una
buena ox igenacin de los rganos nob les. Di cha va
sodi lataci n no pare ce ser un signo omi noso, sino el
re flejo de una co mpensacin hemodinmica que debe
tomarse co mo seal de alerta para efec tuar una vigi
lanci a cuidados a de la salud fetal. Si se man tiene la
hipoxia, aume nta an ms la redistribucin, llevando
a la aparicin de oligohidramnios, por disminucin
de l flujo a nivel renal, con disminucin de la diuresi s
fetal; tambin se produce retardo de crecimi ento in
trauteri no por menor aporte sanguneo a las art eri as
umbilicales. Fin alm ente, al no poder compe nsa r la
hipoxia. cae el flujo en arterias cartidas, por aumento
de la resi stencia arterial, llevando a la descompensa
cin final qU;ju stifi cara una conducta act iva.
Este pro ceso fisiopatolgico evol utivo puede eviden
ciarse medi a nte el es tudio de las ondas Doppler, bien
sea co n sus ndices o morf ologa. De es ta maner a es
fac tible es tablecer las etapas de descompensaci n
hemodin mi ca fetal. La etapa inicial perifri ca, sin
toque fet al , va desde la ause ncia de signos vasculares
a la ev ide ncia real en la arteria umbil ical. Luego pasa
a la ce ntralizac in, co n imgenes en la arteria ce rebra l
media. du ctu s venoso, ace ntundose lo expresado en
la arteria umbili cal. Las co nfiguraciones de onda 0 0
ppl er anor ma l se asocian co n ret ardo de crecimiento
y sufrimiento fet al. En la ac tua lidad es ta tcnica se
est uti lizan do como instrumento coadyuvante para
la eva luac in y seg uimiento de fetos con e levada
mor bimort alidad (20, 2 1J.
Evaluacin de la onda de velocidad de flujo
Doppler
Se reali za un anlisis sernicuantitat ivo de estas ondas,
media nte numerosas frmulas e ndices descriptivos. La
mayora de ellos expresan el grado de pulsatili dad de la
onda de velocidad. Algunos slo emplean dos puntos de
la curva: la relacin sstole/ distole (SID). o el ndi ce
de resist encia (IR) S-DID; otros incluyen el clcul o de
la velocidad media a lo largo del ciclo cardaco, co mo
e l ndice de pulsatilidad (lP).
Todos est os ndices son ngulo independiente, descri p
tivos de las onda de velocidad de flujo. espec ialment e
validados para territorio arterial. Refl ejan resistencia o
impedancia al flujo producido por el lecho microvas
cular distal al si tio de medi cin. De esta manera, los
ndices sern mayores en cuanto mayor es la resistencia
al flujo sanguneo del territorio distal irrigado.
245
246
Pedro J. Fa neite A.
No hay consenso defin itivo, pero se han usado princi
palm ente la relac in S/D e IR para la descr ipcin del
territo rio uterino, e IP y S/D para territor io umb ilical
y vaso s intra-fetal es (Fig. 1). Teni endo en cuenta que
para los casos de ausencia de flujo al fin de dis tole
o inver sin . el lP es el nico utili zabl e, estas ltimas
formas de ondas son las de mayo r asociaci n con
proceso s ominosos perinatales.
En forma prctica, una onda de veloc idad de flujo
anor mal es aquella cuyo valor est fuera del rango de
referenci a. Cada vaso tiene sus valores y parmetros
de int er pretaci n a ser obt enido y evaluado por el
explorado r.
21/0 3/9366 :47 :5 4
eraa 4HHz C358
V.lC e .315.1.
I
VlIlln 0.136.1.
Vd 0 .136.1.
B
Tttt1rx 0 .218. 1.
. . IP 0 .821
IR 0.569
St D 2. 319
PROME 1
D2.5
R2. 26
VP2.
v
'1
.,
o
GOt8
C. O
' ' ' I ; :
16e.
GD78
. . '. ~ ~
G 3.
~
.
. . . ' . I I ~ :
TTO
Fig. l . Flujo norm al: A. Art eria cerebral y B, Art eria
uterina .
Una forma sencilla de aproximaci n y recorda torio
es la siguiente: hacia el final del embarazo los valores
crti cos patolgico del ndice S/D par a las art erias
uterinas y umbil ical son z. 3, para la cerebral med ia
me nor a tres, y para el duct us venoso onda de sstole
auri cul ar en reversa.
Aspectos relati vos a la expl oracin, tcnica, factores
inter ferentes, equipamie nto, etc., lo obviamos son del
domi nio de los es pecialistas (20, 2 1).
Los trabajos iniciales en el pas corresponde n a Or tega
y col (22, 23) Ymuestra n resultados alentadores. Otros
han diri gido los es tudios a territori os ms especficos,
como el ductus venos o, ductus arteri oso, arteria pul
monar, ma lformaciones cardacas y crornos micas
(24,25). Recientemente se ha es tudiado la utilidad del
per fil hernodinmico y el biofsico en la prediccin de
la aparicin de preecla mpsia y retardo del crecimiento
intrauterin o (26,27) .
Los resul tados metaanal ticos sobre Dopp ler umbi
lical y/o circul aci n uterina en embarazos de bajo
riesgo (28), en 14 338 paci entes, muestra n que no
llev a un aumento en intervenciones pr en at al es,
obsttricas y neonatal es y sin repercusin sobre la
mort alidad peri nat al . No existe evid enci a de los efec
tos a largo plazo, como el neuro desa rrol lo infantil. En
suma, basado en la evidencia existente. la ecografa
Doppler de ruti na en pobl aciones de bajo ries go o no
sel eccio nadas no co nfiere beneficio.
Por ot ra part e, el Doppl er umbi lica l en grupos de
alto riesgo (29). en comparacin con la ecografa
no Doppler, en casi 7 000 embarazos de alto riesgo,
especialmente los complicados con hi pertensin o con
sospec ha de retardo de l creci miento feta l, se asoci a
una tendenci a a la redu ccin de muertes peri nata les.
Tambin se asoc ia a me nos inducciones del trabaj o
de pa rto y men os hospit alizaci ones, sin efect os
adversos . No se enco ntraron diferenci as en lo que
respecta a sufrimiento fetal durante el trabajo de parto
o cesreas. Concluyen que su uso parece mejorar los
resultados de atencin obsttrica y parece promet edor
para dismi nuir las muertes perinatales.
Nin guna prueba puede considerarse como excl usiva
para una adecuada vigi lancia fetal y tornar conductas
obsttr icas ; la velocimetra Doppl er es una prueba de
alto nivel, no invasiva, en fase de evaluacin, que aporta
valiosa informacin sobre la hernodi namia fetal.
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w7
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-:J771
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Radiol oga en Ob stetricia
Introducci n
Ciertos proce dimientos radiol gi cos utili zados en obstetricia. competen tanto al Gineco-obstetra co mo al Ra
di logo, porque independien tement e de qui n de ellos realice un de terminado est udi o, debe haber una estrec ha
comunicacin en tre ambos , especialme nte en los casos obsttricos co mp lejo s y en los estudi os radi olgicos de
difcil inter pretaci n y esta col aboraci n beneficiar a ambos es pecialistas y se traducir en una mej or ate ncin
de la paciente.
En el transcu rso de los 90 aos que se viene emplea ndo la Radi ol oga en Obstetricia. han cambiado los proce
dimientos y las indicaciones de los estudios y algunos se han abandonado, por la aparicin de nue vos proce
di mien tos di agn sticos ms precisos e inocuos que la radi ol oga , como Ultr asonografa, Tomografa Axial
Cornput arizada (TAC) y Resonancia magnt ica (RM) , que han conducido al aband ono de a lgunos procedimient os
tradicionales, a pesar que los nuevo s equi pos radiol gi cos son ms potent es, estn dotados de tubos de foco fino
y nodo rotator io, poseen Pot ter-Bucky y las pel culas rad iogrficas son ms sensibles, per miten reducir las
dosis de radi aci n en las diferen tes tcn icas.
A pesar de las innovaciones radiolgicas ya mencionadas, persi ste la preocu pacin seria sobre el pel igro que
la radiaci n representa par a la gestante y en esp ecial para e l feto. lo cua l ha generado temor y hasta demandas
por mala prcti ca e inclu so se ha recomend ado la inte rrup ci n del embarazo para prevenir los posib les efectos
teratogn icos a corto y largo plazo .
El efect o de las radiaciones depe nde de m ltiples factores, ent re los cual es deben destacarse la edad del embarazo
a la cual se rea liza e l estudio y la dos is de radiacin recibida tanto por la madre co mo por e l feto. Los efectos
radi olgicos sobre ambos depend er de la edad gesta cional a la cual se realiza el procedimiento, el grosor de la
pare d abdominal materna. la pos icin fetal, la di stanc ia a la cual se encue ntra la fue nte de radiacin y el tiempo
de exposici n, para no ci tar ms que los factore s obvios.
Ac tualmente son excepcionales, por injust ificados, los estudi os radi ol gicos en el pri me r y segundo trimestre de
gestaci n para di agns tico de embara zo, situacin fetal, de mola hid atidiforme o hemorragia ges tacional por se r
menos precisos que la ecografa. La mayor a de los procedimientos rad iolgicos actuales por indicac in obst
trica se rea liza n a trm ino o cerca nos al mismo, perod o en el cual las gnadas maternas y feta les, a exc e pcin
de presen taci n podlica , es tn fuera de l alcance de la exposici n radiogr fica direct a, por razones anatmica s
y por el recurso ele colimac in de la radi acin. La Radiopc lvimc tra. que es la tcn ica radi ol gica qu e co nserva
mayor vigencia, se efec ta precisamente a l final del e mbarazo o durante el trabaj o de part o. En esta etapa del
embarazo no hay posi bilidad de inducir ma lformaciones, pero existe la controve rsia sobre la oncog uesis fetal,
especi al mente leucemia. sealada en los estudios de Ste wart y co l (1970. 1973), an cua ndo ot ros autores ( 1,2)
sostienen que di cha mali gnidad pued e eleberse a fact ores ambientales ante y posnat ales. tan to mat ernos y feta les,
entre los cuales no debe ignor arse el hbi to de fumar. Estos aspectos han sido obje to de excelentes revisi ones
tanto por Brent (3) como por Cu nni ngham y co l (4) , que co inc iden que e l peli gro es ms potencial que real,
La dosis de radi aci n recib ida en una radi opelvimetra oscil a entre 0.8- I rad o sea 0,08 a 0,0 I Gray (Gy) . Para
Brent (3), dosis e n e l rango de 1-5 rad de exposi cin aguda estn por debaj o del riesgo de abo rto espont ne o.
mal formaciones y reta rdo de l creci mi ent o, por lo c ua l no j ustifica la interrupcin del emba razo en muj er es que
han recibido est as dosis an antes de trmino y sos tiene qu e " El riesgo mxi mo atribuible a una ex posicin
de J rad, es aproximadamente 0,003 %, miles de veces men or al riesgo es pontneo de ma lformac iones. aborto
o enfermedad gentica" y en relacin a los sealamientos de Stewart y col sobre el riesgo de leucemi a y otros
cnceres en ni os de mad res sometidas a radiopel virnetra, afirma que es de 112 000 frente al J/ 3 000 de la
pob lacin general, por lo cua l afirma qu e " Si uno es tara inclin ado a reco mendar el abort o teraputico porque
la probabilidad de desar roll ar leucemi a es 50 % mayor, se realizaran abortos en 1999 suj etos no expuestos a
leuc emi a, por cada suj eto leuc mico. . .", Si bien estos co ntundentes argumentos son tranq uil izadores, es posi ble
reducir an ms la dosis requer ida en la ce falopelvimetra, reali zand o nic amente dos placas, la anteroposterior
y la lateral y e liminar la lateral de abd omen que se sue le hacer en nuestr o medi o.
Cree mos que en las actua les circunstancias de la evolucin tec nol gica y su disponi bilidad entre nosotros. la
gran variedad de procedimienros rad iogrfico s qu e se pr acticaban du rante el embarazo que fueron analizados
ex tensa mente por Landaet a Saj o (5). se reduce n ac tualmente los sigui en tes procedimientos:
251
252
Ofelia Uzc tegui e (ti c Zighelboim
I. Radiopelvi metr a
lI. Embara zo mltipl e
m. Presen tacin podlica
IV. Malformaci ones
1. Radiopelvirnetrfa
Es ta mb in tema de discu si n hoy e n d a, si se
debe hace r o no. Hay qu ienes defini tivament e estn
en contra de su empleo (6) porque sostienen que la
informac in que da no es mucha y hay riesgo co n la
radia cin y no se obt ienen mej ores resu ltados perina
tales, mien tras otros (7-14) sostie nen que se debe usar
en cierto cas os , en los cua les es necesario tener una
informac in ms precisa de la forma y dime ns ione s
de la pelvi s y su re lacin con la ca beza fet al.
Los opon entes a est e es tudi o alega n: a) la madre y el
feto se irradian, b) la disminucin de su empleo no
aument la mortal idad neonatal , e) su uso co nduce
a trabaj os de parto ms pro longados y d) se emplea
como un medio defensi vo doc umentado.
Sus defensores sost ienen que hay mayor precisin
e n la medi cin de los dimet ros pelvi anos y cefa li
cos, cuyo conoci miento permite al obstet ra manej ar
mej or el trabajo de part o y anticipar las di stoci as y
las cesreas.
Hay quienes se incl inan por su prctica rutinaria en
primi gestas. mien tras que otro s sostienen qu e debe
limit arse a ciertas indicaciones como todo exame n
auxiliar, en cas os co mo: 1) Present aci n podlica,
que se piense ate nder por va vaginal. 2) Trabajo de
par to previo prolo ngad o o dis tcico, con aplicaci n
de frceps, 3) Embarazada s que hayan sufrido en
fermedades o tra umatismos plvicos, 4) En edades
extrema s de la vida reproducti va, 5) Inducci n del
trabaj o de parto. 6) Sospecha de fetos rnacros micos ,
7) Cesrea anteri or. cuya indicacin se desconoce y 9)
Emba razos produ cto de fert ili zacin asist ida.
En Venezuel a los mtodos de pel vimet ra ms usados
seg n Morillo (10) son el Snow, que es ms radiol
gico y el Co lcher-Suss rnan. Hoy en da co ntinuamos
usa ndo la tcn ica de Snow en la Matern idad Co nce p
cin Pa lacios (MC P) a pesar de habers e introd ucido
otros . como e l Isomt rico de Javerr y Mc Lean, qu e
suministra mayor exactitud en las med idas de los
dime tro pel vianos. pero poco cmo da, por lo cua l
su empl eo no lo recomendamos (12).
En el mtod o de Snow se toman dos placas: una
anteropos teri or y otra lateral (Fig. / ,2.3 )' 4). La placa
anteroposter ior se rea liza en decbi to dorsal , con las
rodillas levant adas unos l Ocm aprox ima damente de
V. Madurez fet al
VI. Locali zaci n de placenta
VII. M uert e fetal
la mesa, mediante la coloca cin de un rodillo debajo
de las mi smas. La di stan cia foco -placa recome nda da
es de 36 pul gadas o 9 1,5 cm. aprox imadame nte. para
ambas proyeccion es. Se centra e l foco de rayos X
a 2-3 cm encima del pubis en es ta proyecc in an
tero -posteri or y el port a placas se coloca en for ma
hori zontal (Fi g. 1).
En la p laca antero post erior se miden los dimetros
transversos: transverso mxi mo (TM), bicit ico (BC),
z:
Fig. l. Posici n de la pacient paro Radiopelvitnetria.
Provecci n postero-anterior:
D.G.
Fig. 2. Medici n de los dimet ros en la provecci n pastero
anterior:
rod illo de bajo
orne ndada
lente, para
de rayos X
yecci n an
a en forma
os dimetros
(BC ),
<,
---;;;g;/J
J)G
iopelvinietria .
--..::
)
eccion past ero
bii squi tico (BI) Y bitroca ntreo (BT); es te ltimo
divid ido por dos y rest ndole dos, dar el factor
de correccin para medir los dimetros en la placa
lateral (Fi g 2).
La placa lateral se toma con la pacient e en decbito
lateral, co n (as piernas extendidas, ce ntrando el tubo
de rayos X sobre el trocnt er mayo r. El chas is se
coloca en posicin vertical en el por ta chasis (Fig. 3).
En es ta placa se mide n los dimetros anteroposterio
res: conj ugado verdadero (CY), ante ropos terior de l
estrec ho medio (AP-EM) y el sagital posteri or del es
trecho inferior (SP); adems del prornonto linea base
(PLB), cabeza lnea base (CA-LB),el bici t ico linea
base (B LB), que van servir de facto res de correccin
para medir los dimetros transversos (Fi E? 4) .
La medi cin de los di metro s ceflicos en la placa
lateral y pas tero-anterior se harn con la regla de
Snow, uti lizando el BT y el CA-LB respect ivamen
te, como factores de correcin. Se tomar la medi a
de cada dime tro, co mo dimet ro radio lgico de la
cabeza feta l.
En las (Fig. 5 Y 6) se muest ran las medi ciones sobre
las placas radio grficas, esquematizada s en las (Fi g.
2 Y 4).
En nuestro medio se han hecho var ias evaluaciones
de este mto do y los resultados varan en cuanto al
pronstico y tipos de pelvis encontradas. As Dornn
guez Siseo y Agero (8) encontraron que la predicci n
radiolgica se cumpli en un 71% y Uzctegui (12) en
un 70%. En cua nto al tipo de pe lvis, se ha encontrado
t>.G.
Fig. 3. Posicin de la paciente para la placa lateral de
Radiopel vimetria.
....
que la ginecoide fue la ms frecue nte (8, IO, 12-14)
Y la mayor reduccin se encu entra en el est rec ho
medio, solo o acompaada de los otros niveles en el
80 al 93% (8,9, 14).
En un es tudio de 1 700 radiopel vimetras en la M C
P ( 12) encontramos que el grupo ms distcico es la
pelvis plati pel oides, mient ras que Cunnighan y co l.
(4) encuentran que las pelvis androides son las ms
propensas a esta patolog a.
Es necesar io tener presente que hay mayo r exac titud
pronstica cuando los dime tros a medir estn para le
los a la placa y cuando se real iza la radiopelvime tra
dur ante el trabajo de parto.
En cuanto a los di met ros ceflicos, su medicin
es ms precisa cuando la ca beza est encajada y en
posicin transversa.
Es necesario tene r presente al evaluar cualquier m
todo de radiopelvimetra, que el pronsti co de l parto
no slo depende de l tamao y forma de la pelvis, sino
de otros factores como son: a) tamao de la cabeza
fet al, b) capacidad de moldeami ento de la cabeza,
e) variedad de posicin y d) di nmica uter ina, ya
sealados por Menger ( 1948).
La base fundament al
de este mtodo es el uso de una regla isomtrica para
corregir Jos dimetros pelvianos. Se toman dos pla
cas, una anreroposterior, con la paci en te en decbito
dorsal y las rodill as sernifle xi onada s y separadas,
L&
DG
Fig.4. Medicin de los dimetros mat emos yfetales en la
proyecciou radiogrfica lateral .
253
Of'eJia Uzc tegu e lIic Zighelboim
co n la fina lidad de colocar los dimetros transver so,
bici tico y biisquitico par alelos a la pJaca y ms o
me nos al mi smo nivel. Para tomar es ta placa la regl a
se coloca a ni vel de las tuberosid ades isquiticas. La
plac a lateral se toma con la pac ien te en esa posici n y
la regJa se col oca en el surco int erglt eo, en el pla no
sag ital de la pelvis (Fig 6) .
Los dim et ros anr er oposter ior es se mid en e n la
proyecci n lateral y en la placa anteropost er ior se
miden los di metros transversos. Estas medi cio nes
se efectan con un co mps y se corr igen sobre la
reg la isorn trica.
ndice feto-p lvlco
Propu esto por Morgan y col ( 15.16) cuyo objeti vo es
identifi car la desproporcin feroplvica. compa rando
la cabeza y circu nfere ncia abdominal de] feto co n los
estrechos pe lvia nos .
Co nsiste en co mbinar la radiopelvi rnetn a por e l m
todo de Co lcner-Sussrnan con la medi cin ecosono
gr fica de la circunfe rencia cefli ca y abdominal. El
ndice result a de restar las mediciones ecogrticas de
las rad iolgi cas de los es trechos pelvianos y si la re
sultante es posit iva hay desproporci n leto-p lvica.
Seg n sus au tores ( 15. 16) es te ndi ce es un buen
pre dictor de desproporcin feto-pJvica y es tar a
indicad o en pacientes de al to riesgo para cesrea como
macrosoma. induccin de parto. trabajo de parto
previo prolonga do. 4) pru eba de trabajo de parto y 5)
nulpar as co n sos pec ha de desproporcin .
En el Hos pital Gen eral del Oeste Dr Jos Gre gario
Hern ndez de Caracas, ensayamos es te ndice. pero
co n radiopelvimetra por e l mtodo de Snow, en vez
de l Col cher-S uss ma n, con una prediccin correc ta
de 86 % ( 17). en compa raci n al 89% reporta do por
sus autores ( 15. 16).
H g. 5. Placa radiogrfi ca postero-anterior; ro n/os dim e
254
tros materno/erales.
2. Embarazo mltiple
El diagnstico de embarazo m lt iple es bastant e fcil
y preciso med iante la ecograf a en el primer tri mestre
de la ges taci n, como se detall a en los captulos de
Ecogr afa y Emb arazo m ltiple. Sin embargo, en se
gundo y tercer trime stre la placa lateral de abdom en
puede requ erirse para prec isar el nmer o de fetos.
por que la uJtraso nog rafa puede ser ins uficiente.
3. Presentaci n pod lica
En esta presentacin, tanto en prirnigesta como en
mul tparas, cuando hay deseo de la pac iente y deJ
obste tra de as istir el part o por va baj a, la pelvirnetria
por la tcnica de Snow es un recurso til ( 18) aun
cuando se ha pr opuesto sustituir los proc edimi entos
radiope lvim trico s por la TAC ( J9) y la RM (20) , que
representar an ventajas de menor radiacin (19) o su
ause nc ia (20), pero en nuestro med io su emp leo en
insti tuciones p blicas no es pos ible por no dis poner
de los eq uipos y en medi o pri vado s u e levado cos to
las hace prohibit ivas.
4. Malformaciones fetales
La prese ncia de una alt ura uterina supe rior a la corres
pondi ente a la edad ges tacion al debe sugerir al cl nico
la posibilidad de embarazo mlt iple, patolog a uterina
o paraurerina, hidramnios o ma lformaciones fetales,
e induci rlo a realizar los procedi mientos di agnst icos
par a confirmar o desc art ar estas eventuali dade s.
La radi ograf a simple de abdome n era e l procedi
mi en to di agn stico ini ci al para la evaluaci nde estas
posibilidades (5,2 1-23) . Actu almente. la ecografa ha
Fig. 6, Placa kucral, con /lis dimetros maternos yjetoles.
Radiologa en Obstet ri cia
.,
ante fcil
r trimestre
__ptulos de
~ ~ g o , en se
.le abdomen
de fetos,
cientc.
como en
iente y del
, pelvimeu a
i l (18) aun
redirnientos
~ \ I (20), que
Il ( 19) o su
empleo en
00 disponer
i<: \'ado costo
a la corres
ir al clnico
ga uterina
nes fetales,
iagn sricos
idades.
_ el procedi
ei n de estas
ecografa ha
JS yfetales.
desplazado casi por completo este requerimiento, pero
cuando esta exploracin detecta la posibilidad de una
malformacin fetal externa o del tracto gastro-intesti
nal, puede requerirse adems de la radiografa simple
la Amniografa, Fetografa o la combinacin de ellas
para precisar el diagnstico puesto que la utilidad de
la Amniografa sola o combinada con la Fetografa ha
sido de utilidad en el diagnstico de malformaciones
como lo demostraron Hernndez Medrano y col (24)
YAgero y Zighelboim (25-30) y pensamos que ac
tualmente cuando se sospechan monstruos unidos se
podr recurrir a estos procedimientos tanto con fines
diagnsticos como de pronstico de una eventual
ciruga neonatal.
Desde el punto de vista radiolgico las malforma
ciones fetales se pueden clasificar en dos grupos: a)
seas, las cuales pueden verse en las radiografa y b)
Tejidos blandos, difciles de diagnosticar radiolgi
camente sin material de contraste.
Entre las primeras tenemos: anencefalia, hidrocefalia,
microcefal ia, espina bfida, crneo lacunar, acondro
pIasia y malformaciones de los miembros, posibles
de detectar con una cuidadosa sonografa, an en
el primer trimestre cuando la radiologa es de poca
utilidad, pero si no se dispone del recurso ecogr
fico o se ha practicado una placa simple de abdomen
por otras indicaciones, tanto el Radilogo como el
Obstetra deben estar en condiciones de identificar
las malformaciones seas, por lo cual hacemos su
descripcin sucinta:
Se caracteriza por ausencia del crneo,
o la presencia slo del frontal hasta el borde supraor
bitario, con ausencia de los parietales y el occipital,
excepto en la porcin de la base del crneo, pero con
buen desarrollo de los huesos faciales.
La columna cervical suele ser corta, por lo que la ca
beza parece fija sobre los hombros. No hay desarrollo
de los hemisferios cerebrales y en la mayora de los
casos se acompaa de polihidramnios.
Hay acumulacin de lquido bajo
presin dentro de la cavidad craneal. Se caracteriza
por: a) Cabeza grande, b) Delgadez de los huesos
del crneo, c) Separacin marcada de las suturas, d)
aumento de la circunferencia craneana en relacin
con la pequea masa facial, e) base del crneo plana
y f) Suele asociarse con espina bfida.
l' Esta malformacin afortunadamente
es poco frecuente. El crneo es pequeo en com
paracin con la cara, los hemisferios cerebrales son
pequeos, las suturas y fontanelas son angostas y
estn cerradas.
5. Madurez fetal
Es importante su determinacin por el hecho de que
en ciertos casos es necesario la interrupcin del em
barazo o en casos de cesrea electiva, para prevenir
la morbirnortal idad teta I por premarurcz.
La ecografa permite determinar [a edad gestacio
nal con gran precisin y por ende la madurez. Sin
embargo, es conveniente que Obstetra y Radilogo
tenga conocimiento de estas tcnicas, en caso que
las circunstancias los obliguen a su empleo o cuando
interpreten estudios radiolgicos de gestantes que
puedan identificar estos signos los cuales pueden ser
de utilidad clnica.
Los mtodos radiolgicos usados son:
global de las radiografas, que permite
una visin general del feto: su tamao, densidad
sea, halo perifetal. Este halo o lnea oscura que
rodea al feto se debe a la grasa corporal y aparece
aproximadamente a las 32 semanas. Su aparicin y
el mayor espesor es ms precoz en diabticas y en la
isoinmunizacin Rh y en los anencfalos.
. El permetro
del crneo se obtiene midiendo los dimetros mayor y
menor que se cruzan en ngulo recto y se multiplican
por el factor 3,14. El feto a trmino tiene una circun
ferencia de 34 a 35 cm.
Los dimetros usados son el occipito frontal, bipa
rietal y suboccipito bregmtico.
Se mide del coxis a la corona. Si
no se visualiza el coxis por no estar osificado. se mide
desde borde superior de la parte proximal del fmur
hasta la parte ms prominente del crneo. Una longi
tud de 30 a 32 cm corresponde a un feto a trmino.
Se sabe que los huesos largos
crecen en relacin al desarrollo ponderal. Se miden
el fmur, tibia, hmero, cbito y radio.
En [os estudios realizados en la M C P porZighelboim
(31) Y Mendoza y col (32) de madurez mediante la
medicin de huesos largos y ncleos de osificacin
(32) y de estos parmetros radiolgicos en compa
racin con madurez bioqumica (31) la prediccin
radiogrfica fue correcta en el 64,6% y 74,2% de los
casos. Ambas cifras inferiores a la madurez bioqu
mica por determinacin de la creatinina en lquido
amnitico del 85,5% (31) Yla determinacin de edad
gestacional ecogrfica que se utiliza actualmente,
cuya exactitud vara en apenas una semana.
255
256
Ofelia Uzctegui e !tic Zighelhoim
Para visualizar los punt os
de osificacin es necesario hacer una radiograf a en
proyecci n later al del te ro (3 1,32).
Los ncleos de osificacin del calcneo apa rece a las
24- 26 semanas y el del astrgalo a las 26-29 semanas.
La epifisis distal del fmur o punto de Beclard aparece
a las 36 seman as y mide unos 3 mm de dimet ro,
alca nzando 9 mm a las 40 semanas.
La epifisis proximal de la tibia o punto de Told o Tapan
aparece a las 38 semanas.
El de la cabeza del hmero es difcil de visuali zar,
mide aproximada mente 5 mm y es considerado como
signo de hipermadurez.
Suel e obs ervase como imagen bastante
bien definida cuando es fndi ca o es t inserta en los
bordes, no as si es previ a o baj a. Suele present ar
ca lcificaciones e n un 35% de los casos . Su presenci a
se asocia con fetos vivos y es ms frecuent e observarla
en j venes de alto nivel socioeconmico.
Para hacer un diagnstico de edad fetal , deben tomar
se en cuenta todos los par met ros citados y la certeza
di agnsti ca ser superior mientras mayor nmero de
par metros se tomen en con sideracin .
fi. Loralizaci n placentaria
Se idearon var ios pr ocedimi entos radiolg icos con
la fnalid ad de enco ntrar el de mayor precisin corno
cistografa, tcn ica de teji dos blandos , amniograf fu,
tomografa, art eriografa y adems de proced irnient os
no radiolgicos como histeroscopia, radioistopos y
Doppl er (33,34) cuya utilid ad no se ju stifi ca actual
ment e por la exactitud que suministra la ecografa
7. Muerte fetal
Los signos de muerte fetal ms comnmente encon
trad os (35 ) son :
a. Inmovilidad fet al. es el ms precoz de los signos
(Signo de Naujoks).
b, Presencia de gas en grandes vasos fetale s (Si gno
de Roberts).
c. Descalc ificaci n o prdid a de de nsidad sea (Sig
no de Rossi o de Port es- Blanche).
d. Apelotonamiento fetal (Signo de Hartl ey).
e. Angulacin de la columna, por prdida del tono
musc ular (Signo de Tager-Granzow) , car ece de
validez en situacin transversa.
f. Colapso del trax (Signo de Matthe ws).
g. Cabalgami ent o de los huesos del crneo, general
ment e los ms afectados son los pari et ales, que
quedan debajo del frontal y el occi pi tal (Signo de
Horn er-Spalding), debi do a la disminucin de la
presi n intracraneal ,.
b. Cada del maxilar infer ior (Signo de Bra cke
mann),
i. Halo pericraneal. por acumulacin de lquido entre
el crneo y el teji do celular subcutneo del cuero
ca belludo (Signo de Deuel) .
Los signos que apar ecen con ms frec uencia (35)
son los generales, seguidos de la cabeza y cuell o
y seg uidos post eri or ment e por las modificaciones
toracoabdominal es.
Tomogrua computarizada
Se reali zan tres exp osici ones: dos radiografas digi
tales, una anteropos terior. una lateral y una seccional
a travs de la cabeza del fmur ( 15,20).
En la antero poster ior se ve el feto y se miden los di
met ros transversos. En la lateral se mide n los dime
tros anteroposteriores del es trecho superior y el sagital
poste rior del estrecho inferior. En la axial se miden
los di metros transver sos de l estrecho medio.
Entr e las ventajas de es te mt odo est n: a) Medid as
fcilment e interpretables. b) Men os radi acin para
el fe to y la madre. entre 0,0025 - 0,014 Gy y e) La
paciente no nece sit a cambiar de posicin . El inconv e
nient e en nuestro medi o es su mayor cos to.
Resonancia (Rl\I)
No se emplean rayos- X sino campos magnti cos
de accin directa sobre los prot ones de hidrgeno
contenidos e n las molcul as es pec ialmen te del agua.
No se han reportado efectos adversos, pero dad a la
escasa experiencia no se recomienda su empleo en la
etap a de organog nesis. Su utilidad en obstetricia no
es cl ara, an cuando se ha report ado la factibilidad
de su empleo en pel vimetra en podl icas (20) pero
su cos to es todava mayor que la TAC.
Referencias
1. Stjernfeldt MP. Berghund K, Li ndsten J, Lud vigsson J.
Maternal smoking during pregnancy and risk of childhood
cancel'. Lancet. 1986; 1: 1 350- J 352.
2. McKinney PA, Cartwight RA, San JM, Mann JR. Stiller
CA, Draper GJ et al. The Interregional epiderniol-ogical
study of childhood ca ncel' (lRESCC): a case centro study
of aetiological tactors of leukemia and Iymphoma. Arch Dis
Chi ld. 1987; 62: 279-288.
3. Bent RL. The ef fect of embryonic and fetal exposure 10
X-ray, Microwaves.Ultrasound, Magneti c resonance and
Isot opes.lnn Barr on WM. Lindh ei mer MD (Edits) Medical
Parte
V
PARTO
~
~
' ~
o Mecanismo y asistencia del parto normal
E-i
CIJ
O Analgesia y anestesia
~
O Puerperio normal y pat olgico
~
' ~
O El recin nacido
tj
O Lactancia materna

OQ!uaWOa
Mecanismo v asistencia del par lo normal
Introducci n
Los estudios de fisiologa obsttrica de los aos 50 iniciados principalmente por Caldeyro-Barcia y col han
permi tido aclarar muchos aspectos del parto normal. sobre todo Jo relativo a la actividad contrctil del tero y el
papel de los estrgenos, progesterona y oxitocina. Posteriorment e se ha demostrado la presencia de prostaglan
dinas, receptores uterinos y cambios hi sroqurni cos a nivel del cuello uterino. Los trabaj os clnicos pioneros de
Friedman en la misma poca y en 1978. permiti eron graficar las fases del trabajo de parto y establecer curvas
correspondientes a Trabajo de parto normal y patolgico. Todo esto le ha dado sustento cientfico a este proceso
natural, originalmente conceptuado exclusivamente en forma mecanicista.
En Venezuela se atendieron 497 975 nacimientos vivos en j 996, de ellos 476 870 (95,76%) por mdicos y 2 l
lOS (4,24%) por personal no mdico ( 1-4).
En este capulo se resumen los conocimientos bsicos de fisiologa. clnica y conducta para la asistencia del
parto norma1.
Concepto s
Comprende los fenmenos mater
nos y fetales, mecnicos y dinmicos, que permiten
que ste se produzca.
Es el proceso que pone fin al embarazo, con la
salida del feto y placenta fuera del tero. Expulsin o
extraccin de un feto con peso mayor de 500 g o de
22 o ms semanas de gestacin, vivo o muerto.
Se sealan en el Cuadro l .
Los diferentes tipos de partos se definen de la siguente
manera:
Es el que ocurreentre las semanas
22 y antes de las 37, con un recin nacido que pesa
entre 600 y 2 500g o menos.
El que acontece entre las 37 sema
nas completas y antes de las 42 semanas.
Se presenta a las 42 o ms sema
nas o igual o mayor de 294 das del inicio el e la ltima
menstruacin.
Se inicia de forma natural sin
intervencin de causas externas .
Cuadro 1. Tipos de parlo
Edad ~ e , t i n n a l Pretrmino
A trmino
Post rrnin o
Inicio Espontneo
Inducido
Prescntaci n Ceflico
Podlico
"Imen. de Idos Simple
Mltiple
Terrninacl n Eutcico
Distcico
Vin Vaginal
Cesrea
Su comienzoes provocado artificial
mente, por agentes mecnicos y/o hormonal es.
El feto se expulsa por este polo.
La expulsin se realiza por la
extremidad pel viana.
Se expulsa un solo feto.
Se obtienen dos o ms fetos ele la
misma gestacin.
Cuando evoluciona sin
complicaciones.
Durante la evolucin se presentan
una o ms complicaciones.
Se realiza por esta va con o sin uso
de instrumentos extractores.
Es el parto por va abdominal.
Causa del parto
Entr e las teoras sobre su inicio la m<" aceptada
pos tula que en el ltimo trimestre hay una madur a
cin fetal con aumento de la funcin hipo tal rnica.
incremento de la ACTH y la oxitoci na. que condu
cen al aumento del cortisol por las suprarrenales
del feto, el cual condiciona un desequili brio en la
relac i n estrgcno/prog cs terona, con predomin io
del primero . Esto provoca un aumento del nmer o
de receptores uterinos de oxitocina. incrementa la
sntesis y liberacin eleprostaglandinas E, y F por (X
2
las membranas fetales y el miometrio, lo cual pro
picia la aparicin de las contracc iones uterina s. Por
el contrario. la progesrerona tiene efecto inhibidor
de dichas contracc iones (5l.
En el cuello uterino se han comprobado tambi n
cambios morfolgicos y enzimticos de la estructura
colgena. que favorecen el desencadenamiento del
trabajo el e parto (6).
263
Domeni co Guari glia y Jairo Fuenmayor
Factores del parto
El feto para ser expulsado del tero sufre los efectos
de su fuerza contrctil y los esfuerzos expulsivos
maternos, adems debe transitar por un conducto
steo-muscular constituido por la pelvis menor, el
diaf ragma urogenital y el piso plvico. Por lo tanto
analizaremos los 3 factores que intervienen en el
parto: 1) Contracciones uterinas, 11) Feto y 1lI) Canal
del parto.
1. Contracciones uterinas
La progresin del feto a travs del canal del parto se
realiza por la fuerza o "motor" uterino, que son las con
tracciones y las fuerzas auxiliares de Jos msculos de la
pared abdominal y el diafragma durante el expulsivo.
Cuadro 2. Bioqumica de la contracci ny relajacin
del miometrio. Sistema calcio-calmodulina
Sis tema ca lclo-calmodulina
J
ATP c-AMP ........
ATPa, . J

ADP + P
J
+ ACTINA
J
ACTOMIO S/N,\
J
CONTRACCIN UTERINA RELAJACiN UTERINA
F
,..- - - __"A__----,
, ,
1
: I
I
50
Fig. l . Cara cter st icas de las contracciones ut eri
nas. EII el eje de las abscisas la presi n int raut erina
ell mmHg )' en la ordenada el t iempo ell mil/li tas ,
264
F=FreclIellcia, 1=llItell.,idad, T TOll O. D. Duracion.
Fisiologa )' bioqumica
El msculo liso uterino aumenta de longitud durante
el embarazo, tiene mltiples miofibrillas, dispuestas
transversal yoblicuamente, que forman unsincitiofavo
reciendoel intercambio inico, Tiene adems receptores
para estrgeno, progesterona y oxitocina (7).
En la contractilidad intervie nen los siguientes ele
mentos: Actina, miosina, calcio y ATP.
La concentracin intracelular de Ca es esencial para
los procesos de contraccin-relajacin del msculo, al
permitir la unin de la actina y la rniosina, para formar
la actorniosina, bajo la accin de una transferasa, la
cual se activa por el complejo Calcio-cal modulina,
protena reguladora del calcio.
A
8
Fig. 2. Cardlotocograf ia. Ae Iixterna: l . Tocotransduct or
de presin, 2. Transductor de ultrasonido. B= Interna:
l . Catter intraam nl tico conectado a transductor de
presin. 2. Electrodo en cuero cabelludo feta l conectado
a cardiotac meiro.
2
-i durante
spuestas
. io favo
eptores
a tes ele
~ i a l para
sculo. ul
ra formar
;erasa, la
Imodulina,
2
,/
-:
, 1
----2
-:
ransductor
= Intern a:
ductor de
conectado
Mecanismo y asistencia del parto normal
'1
I - - ~ \J (
j
3
1 2
"- v-------
"
A
B
Fig.B. Cambi os en los distintos segmentos uterinos durante el embarazo y el trabajo de parto: A =tero no grvido; A=Cue rpo,
B. Istmo, C. Cuello B = tero grvido: 1= tero a trmino, 2=,ero en trabajo de parto, perodo de di/oracin, J= tero en
trabaj o de parto, perodo expulsivo. a= CUerIJO, b= Segmento, c= Cuello uterino.dx anillo de retracci nfunclonal.
El sis tema Ca -Cal modulina transforma el ATP en
ADP ms fosfato, por int ermedio de la ATPa sa,
or iginando suficiente energa para unir la actina a la
miosina. La di sminuci n del ca lcio invierte el proce
so, al suprimir la acc in de la ATPasa, por lo cua l no
hay produ ccin de energ a y se ocas iona relajac in
muscular (S- l O). co mo se observa en el Cuadro 2.
La con tracc in uter ina tiene una regul aci n neuro
hormonal. condicio nada por el reflejo de Ferguson y
las hormonas. El primero consiste en la apari ci n de
un arco reflej o, por la compresin de la presentacin
sobre el cuello uterino, el cual a travs del plexo hi
pogstri co y la mdula espinal llega al hipotlamo, a
la hipfisis posterior y libera oxitocina. Las hormonas
est n represent adas por:
A) Relajante dcl miometrlo
, principal rel ajante del mscul o uteri
no. por disminucin del K intracelular y el pot enci al
de membrana (9, 10).
B ) Estimulantes del miometrio
Pol ippt ido de vida media corta, pro
ducido por el hipotlamo, almacenado en el lbulo
posterior de la hipfisis y liberado en forma discon
tinua en pequeas cantidades, que aument an dur ante
el trabajo de parto . Se une a los receptores uterinos y
favorece el transporte activo de calcio (11-13).
I Se originan del cido araquid
n.i co present e en altas concentraciones en la decidua y
membranas amniticas, donde se activa y transforma
en prostagl andin a E, y F,. Su activaci n al final del
embarazo tales co mo, cambios cer vical es, rupt ura de
membranas o manipul aciones cervicale s. provoca el
inicio del trabajo de part o al aumentar la permeabili
dad de la membrana celular al calcio (14) .
Aumentan los receptor es de la oxi
tocina, la formacin de puentes intercelul ares y la
conducc in muscular (10).
Aumenta el calcio libre al incrementar
su liberaci n en el retcul o sarcopl smico.
Puede ser cuantificada en todos sus componentes (Fig.l ).
Es la menor presin en la fase de reposo. entre
contracciones. Su valor promedio es de 10 mm Hg.
Es el nmero de contracc iones en 10
minutos. Vara de 1-5 contracci ones, dependiendo de
la etapa del trabajo de parto y el tipo de parto.
Es la presin mxima obser vada en cada
co ntraccin. Oscila entre 30 y 60 mmHg.
Se mide desde el inicio de la onda contrctil
hasta su terminaci n. Clnicamente dura entre 60-70
segundos, ya que el inici o y final de la contracc in no
se percibe por palpacin. pero su duracin fisi olgi ca
es de 200 segundos. Presenta 2 fases: A) Contracci n
o ascendente, de comi enzo brusco y asce nso cas i
rectilneo, dura ent re 40-50 seg y B) Rel aj aci n o
descendente. que se subdivide en fase rpida y lent a
y cuya duracin es de 150 segundos.
Es el produ cto de la intensidad
por la frecuencia, expresada en Unidades Montevideo
(UM). Su valor normal oscil a entre 90 y 240 UM.
La actividad contrctil puede ser registrada y evaluada
mediante:
Por palpacin del tero durant e la contrac
ci n, endurec imiento del mi smo, que es el mtodo
ms utilizado, co n lo cual se estima la frecuenci a,
dura cin e intensidad apro ximadas.
265
Dorncnico Guari glia y .lairo Fuenrnayor
Caracteri...ticas Antcrior tbregma Posterior (lamb da
Tama o
Mayo r Menor
Forma Romb oidal Triangular
Sutura Se contina con suturas No se co nt in a COI1 sutura
en los cuatro extremos en el ext remo occipital
Mide la presin intrauterina, me
diante catter colocado entre las membranas y la pared
uterina o con mayor frecuencia en la cavidad amnitica.
conectado a un transductor de presin y a un sistema de
registro (Fig. 2-B). En el ltimo caso hay que romper
las memb ranas ovulares. si estn ntegras. Es el ms
preciso, sin embargo. por ser invasivo presenta mayor
riesgo de infeccin.
En los centros en que se monitoriza el trabajo de parto,
se combina la tocografa externa co n el registro de la
frecuencia cardaca fetal mediante electrodo en cuero
cabelludo. Si bien esto suministra una documentacin
valiosa, no parece superar el control cl nico m todico
por personal experi mentado.
Caractersticas de las contracciones
El tero grvido se divide en cuerpo. con una gr uesa
capa muscular y gran capacidad contrc til. que re
prese nta el verdadero "motor" del traba jo de parto, el
segmento, que es el alargamie nto del istmo del tero
no grvido, delgado, distensible y con poca actividad
co ntrctil y el cuello. que carece de contracciones y
tiene escaso tejido muscular. La zona de transicin en
tre el cuerpo y el segmento se conoce como anillo de
ret raccin funcional. el cual se vuelve ms manifies to
a medida que avanza el trabajo de parto (Fig. 3).
Las contraccion es se inician en zonas del fondo y
cuernos. de nominadas marca pasos. se propagan en
forma de onda descendente, con menor duracin e
intensi dad a medida que se aproxima al segmento.
Se caracterizan por ser: J) Involun tarias. depe nden
de l sis tema ner vioso aut nomo . 2) Intermit ente s,
separadas por pausas o perodos de recuperaci n. que
disminuyen a medida que avanza el trabajo de parto,
3) Rtmicas y regul ares. 4) Dolorosas y 5) Progresi
vas. por aumentar de intensidad y frecuencia con el
progreso del trabajo de parto.
Existe actividad contrctil durante todo el embarazo, la
cual se modifica de acuerdo a la edad gestacional: antes
de la semana 30. se registran 2 tipos de contracciones:
A y B. Las primeras son de poca intensidad 4rnm Hg)
y frecuencia, no son percibidas por la paciente ni por
Cuadro 3. Fontonetas
A
l
AI- - - -t- - - --/A'
B
Fig. 4. Fontanelus p rinc ipales y dimetros transversos ."
longitudinales del polo cef lico, A= F0l1 /{111el as y di me
iros transversos: L= Fontanela pos terior o lambda, B=
Fontane!a anteri or o bregma. A- A '= di metro biparietol,
B-B'=dimetI'U bit emp oral. B=Dil1l ('lms Iongitudinales:
C-C'=dimetm Suhocci-p ito bregnu itico.Ir-U ' <di men n
Occipiu: fr ontal, E- E '= di metro mrnto-occipitat.
La percepcin de lo anter ior depende del lona basal
de la con traccin, el espesor de la pared abdom inal, la
edad gestacional y la experiencia del examinado r.
Se registra con rocot ransduct or
de presin colocado sobre el fondo uteri no y conecta
do a un monitor. Se obtiene un grfico de los cambios
contr ctiles (Fi g. 2-A) .
El registro est influenciado por la obes idad, los
movimient os de la paciente. co ntracciones de los
msculos abdomin ales y la sensibili dad del equipo
empleado.
No detec ta con exac titud el tono basal pero tiene la
ventaja de no ser invasivo.
266
Dimetros Dimensiones (cm)
Biparietal 9,5
Bitemporal R.O
267
A
/
,
,
\1 -. I -, \
", \
-,y '.
2 \\
\
-,
8
Mecanismo y asistencia del Qa rto normal

\//
1[-' /
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/
"
";\CJ /
to;
,>/'
/ '1J
/ (ji
/ e
Fig. 6. Estrechos de la pelvis: / =nllnho superior. 2=Es
trecho media, 3= Estrecho inferior
Fig.5. TI/JOS de asinclitismo: A=SiltclilislJ/o, B=AsinclilisnlO
anterior. C= Asinclitismo postericn:
Cuadro 5. Dimetros pelvianos
- Descenso de la presentacin y del fondo uterino
Cuadro 4. Dimetros ceflicos
Longitudinales
- Maduracin e inicio del borramiento cervical
Transversos
- Formacin del segmento uterino
palpacin abdominal. Las de tipo B, o de Braxton-Hicks,
tienen mayor intensidad (20 mmHg), mayor capacidad
de propagacin y frecuencia de 1en 20 minutos. A partir
de la semana 37 las contracciones de Braxton-Hicks se
hacen ms frecuentes e intensas. desaparecen las de tipo
A y alcanzan una actividad de 80 a 110 UM, provo
cando las modificaciones a nivel del cuello uterino. Esta
dinmica uterina corresponde al perodo que antecede
el trabajo de pano, preparto o perodo prodrmico, que
se caracteriza por:
Dimetro Dimensiones Perimetro
(cm) (cm)
Suboccipito-bregmtico 'J,5 32
Occipito-frontal 12 34
Occipito-mentoniuno / 3,5 35
- Expulsin del tapn mucoso
Durante el trabajo de parto la intensidad y la frecuen
cia contrctil aumentan y pueden alcanzar 60 mmHg y
hasta 5- 6 contracciones en 10 minutos, en el perodo
expulsivo. El trabajo de pano establecido, como se
ver posteriormente, se caracteriza pOI':
- Borrarniento y dilatacin cervical.
- Segmento uterino totalmente formado.
- Formacin de la bolsa de las aguas.
Di mctrov Estrcchn superior med io Estrecho injerinr
Conjugado anat mico I l.Scm
Antera-posteriores Conjugado obsttrico /1 CIII.
Conjugado diagonu!/2,5cm, /2,5 CIII Suhl'ubocuxgeo: 9-10 CIII
Transversos Transverso mximo J3 cm
Tml/SI'eISa obsttrico 12 cm Bicitico /0,5cm Biisquitico // cm
Oblicuos Derecho e izquierdo /2,5 cm /2 ,5 cm // cm
en zonas del fondo y
pasos, se propagan en
.o n menor duracin e
al segmento.
luntari as, dependen
o. 2) Intermitentes.
de recuperacin. que
aza el trabajo de parto,
orosas y 5) Progresi
y frecuencia con el
1Z.a el trabajo de parto,
o n el registro de la
te electrodo en cuero
una documentacin
uol clnico mtodico
'-da)
cciones
( sutura
Di/a /
n mtrauterina. me
:Dembranas y la pared
cavidad amnitica,
esin y a un sistema de
C':lS0 hay que romper
- ntegras. Es el ms
sivo presenta mayor
e todo el embarazo. la
edad gestacional: antes
_ ..JOs de contracciones:
;;. cnsidad 4mmHg)
- 1' la paciente ni por
..e rpo. con una gruesa
contrctil, que re
. 1trabajo de parto, el
o del istmo del tero
. y con poca actividad
ce de contracciones y
zona de transicin en
. o noce como anillo de
uelve ms manifiesto
de parto (Fig. 3).
268
Domenico Guariglia y Jairo Fuenmayor
e
B
A
Fig. 7. Dimetros de /0 pe/viseAEstrecho superior: a-o ' = trans verso, b-b '= Ob licuo. c-e '= Amera- pos terior. Be Estrecho
medio: d-de.Bici tico, e-e '= Antero-poste rior: Ce Est recho inferior: f-f= Biisqui tico, g.g '=An/ero -posteriOl:
Fig. 8. Dime tros ante ropost eriore s: A- B= Conjugado
Verdadera. A-C= Conj ugado obsttrico, A- D= Conjugado
diagonal. E-D =Antero post erior del estrecho medio, F-D=
Amero post erior del estrecho inferior:
Fig. 9. Tipos de pe lvis: A=Ginecoide, Be Antropoide, C=
Androide. Dr- Platipeloide.
Se debe sea lar que dur ante el alumbramiento dismi
nuye la frecue ncia pero persiste la alta intens idad de
las contracc iones, lo cual produce el desprendimiento
placentari o y la hemostasia.
11. El feto
La parte ms volu minosa de l feto y menos compre
sible es la cabeza o polo ceflico, en el cual se debe
saber ident ificar las fonranelas, por ser el punto de
referenci a de la presentac in ( Fig. 4 -A Y Cuad ro 3) .
Ge neralmente el feto es t en situacin longit udinal
y presentaci n cef lica, al princ ipio en actitud indi
feren te y luego en flexin . Los dimetros ceflicos
transversos y anreropos teriores se obs ervan en e l
(Cuadro 4 y Fig. 4 A Y B) .
Ta mbin pueden ocurren cambios de ac ti tud por
latero-flexi n, con oci do como as inclitismo anter ior
y pos terior, por mayor descenso de un par iet al que
otro ( Fig . 5) .
Los otros dimetros que debe mos considerar en el
feto son los del tronco: dimetro trans verso de los
hombros, biacrornial, que mide 12 cm y dimetro
bitrocantreo de 10-11 cm.
111. Canal de parto .
El canal del parto se compone de 2 partes:
for mado por las es tructuras de la
pelvis menor.
, integrado a su vez por dos por
ciones:
el seg men to infer ior, el cue llo, la vagi na
y la vul va,
el piso pelv iano.
ierior: B=Es/ recho
ri or.
miento di smi
ta intensidad de
sprendimiento
_ menos compre
en el cual se debe
ser el punto de
.! -A .r Cuadra 3).
ei n longitud inal
en actitud indi
metros ceflicos
observan en el
s de actitud por
nclitismo anterior
e un parietal que
" co nsiderar en el
transverso de los
.: cm y dimetro
.: partes:
, estructuras de la
vez por dos por
uello, la vagi na
...
A) Canal seo
La pel vis est constituida por los 2 huesos ilacos,
el sacro y el cox is. Hay que diferenciar la pel vis
mayor, que se extiende desde la lnea innominada o
iliopectinea, los alerones del sacro y el promontorio
hasta las crestas ilacas y la pelvis menor u obs ttrica
que se extiende desde la lnea innominada hasta el
piso pel viano. Esta se divide clsicamente en: Es
trecho superior o plano de entrada, estrecho medio
o excavacin pel viana y estrecho infer ior o plano de
salida (Fig. 6).
1) Estrecho superior
De forma ovalada transversalmente, est limitado por
detrs por el promontorio y los bordes anteriores de
las aletas del sacro, a los lados por las articulaciones
sacro- ilacas y las lneas innominadas y por adelante
por las crestas pcctncas y el borde superior de la
snfisis.
2) Estrecho medio o excavacin pelviana
De forma redonda, se considera el centro de la pelvis
menor y est limitado por detrs por la cara anterior
del sacro y del coxis, a los lados por el agujero
obturador, las ramas isquiopubianas, las superficies
retrocotil oideas y las espinas citicas y por delante
por la cara posterior de la snfisis del pubis y sus
ramas horizontales.
3) Estrecho inferior
Ovalado en direccin antera-posterior, est limitado
adelante por la arcada pubiana y el borde inferior
de las ramas isquiopubianas, a los lados por las
tuberosidades isquiticas y por detrs por la punta
del coxis.
Los principales dimetros de los 3 estre
chos se sealan en el (Cuadro S y Fig 7 Y 8).
Ti Cadwell y Moloy ( 1933) la clasi
fican, segn la forma del estrecho superio r y otras
caracter sticas de los planos inferiores en 4 tipos
bsicos: A) Ginecoide, B) Androide, C) Antropo ide
y D) Platipcloidc, cuyas caractersticas se resume n
en el (Cuadra 6 y Fig. 9). Actualmente se acepta
que la pelvis presentan mezclas de los tipos antes
sealados.
La pel vis es un tubo curvo, con la
concavidad abierta hacia delante y arriba, teniendo
el estrecho superior forma ovalada transversalmente.
el medio forma redondeada y el inferior ovalado en
sentido anrero-postcrior. Se considera como eje de la
misma la lnea imaginaria que pasa por el centro de
los 3 planos o estrechos.
Mecani smo y asistencia del .e.art o normal
I ;
i:
'P" ' .
~ ~
~
~
A
~ \ \ )\V\
~
e
O
~ ,
,>
~ " ~
~
Fig. 10. Mecan ismo del parto en presentaci n ceflica
de vrtice: A=Acomodacin al estrecho superior e inicio
de flexin. Bc. Flexi on, descenso y encaja mie nto, C=
Rotacin interna, D e-Extensi on. E= Rotaci on externa,
Fe Exputs n.
A
B
Fig. 1l. Bolsa serosangninea o "Caput succedaneum": A. Ca
bera fe ta! ca" bolsa serosanguinea (bs). Esquema de huesos
parietales (pJcabalgado. B. Corte esquemtico del crneo
f etal Cm/ 1m gran hematoma t h por encima del periostio (p),
Parnquima cere bral (eJ. I 269
Cnadru 6. Tipos de pelvis
270 ,', (Es) = Estrecho snpe rior
Mecanismo del parto en presentacin de
v rtice
Ocurre en el 95o/ r de los partos. de ah la importancia de
conocer su mecanismo. Los principales eventos son:
1. Acomodacin al estrecho superior.
2. Flexin.
3. Descenso y cncaj arniento.
4. Rotacin interna,
5. Extensin.
6. Rotacin externa.
7. Expulsin.
Estos eventos son sucesivos y en ocasiones simult
neos, de tal forma que su separacin tiene slo razones
didcticas (Fig. JO;.
1. Acomodaci n al estrecho superior
Se hace en los dimetros oblicuos y consiste en el paso
del dimetro biparieta l en actitud indiferente. a travs
del estrecho superior. En las nul paras ocurre 2 a 3
semanas antes del parto y en la multpara ocur re al
inicio o durant e el trabajo de parto. Si la sutura sagital
no es equidistante del promontorio y el pubis. se habla
de asinclitisrno, como se expres anteriormente.
2. Flexin
La ac titud indiferente se transforma por efec to de
las contracciones uteri nas en flexi n ace ntuada. Se
produce un efecto lipa palanca. actuando la columna
como punto de apoyo. Se sustituye as el dimetro
occ pito-fro ntal el e I - 11.5 cm. por el dime tro su
boccpito- brcgrnat ico de 9.5 cm.
B
4 2
H oras
ACT

6 8 10
10
E
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2
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LAT ACT
I I '1 I I
I
O 2
4 6 8 10 12 14
Hor as
Domeni co G ua rlglia y .Jairo Fuenmayor
B) Canal blando
Con sta de una porcin interna. ms larga. co mpuesta
por el segmento inferior. cuello. vagina y vulva. y
una externa ms corta. for mada por los msculos
del piso plvico.
Giuecoide A nd roide ..vntropoid l'latiprloidc
Forma del segmento
po st erior (ES)"
Redondll Triangular OVillada Ova lad o trans versal me nte
Dim etro tran sverso (ES ) / 2 cm 12 cm < / 2 cm e l Zcm
Dim etro ant ero
pos terior (ES)
l lcll1 I I cm > 12 cm 10 CI>!
Paredes latera les Rectas Recias Rect as
E spin as ci ticas No prominentes Promi nentes No prominentes No pr ominentes
Esc otadura sacroci tica Media Est recha Hacia atrs Hacia dela nte
In clinacin del sac ro Media n}illlo hacia Amplia Est recha
de /am e
ngulo su bp bico 9() 0 normal < 90 <90
0
o norm a/ > 90 ancho
Fi l; . 12. Curvas de Friedman del trab ajo de 1' " rl lI:A = En
primigcst. D= En multpara. En ambas S(! se alan la f ase
/ (( I f:'I1/(' ." acti va de la dila tacin ce rvical.
...
pr esentacin de
ah la import ancia de
-pules eventos son :
superi or,
en ocasiones simult
cin tiene s lo razones
uperior
y consiste en el paso
indiferente. a travs
lparas oc urre 2 a 3
multpara oc urre al
no . Si la sutura sag ital
' 0 y el pubi s. se habla
. anteriorme nte .
s forrna por efec to de
iexi n ace ntuada. Se
_actuando la columna
utuye as el dimetro
. por el dimetro su
tipeloid c
,
011.4 t ransversalmente
-
"'f! lll es
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,..-' O(.Y' ..,\-
" . ? -''i", .-:,'.'
A" _-" 3 "
_ ''- B
.- G
Fig, J. Borramiento y di /a/ucJn. A = Pritnigest a, B=
IVlul /i'/w r u. De I u J= EWI){f.\, Obsrvese (fue en fu primi
gesta. al contrario de {(/J1Ull/HIHI , primero se cornpletu el
borrami ento y luego lo dilatcu.in,
3. Descenso y encajamieuto
Es prog resivo y depende de las contracc iones uterinas.
del tipo de pel vis. del tamao fetal y de la variedad
de posici n . El di met ro suboccpito- bregmtico
se or ienta hacia uno de los dimet ros oblicuos de la
pel vis. Este desce nso se de tiene en el estrec ho medio
cuando ca mbia la direcci n de l eje de la pelvis.
4. Rotacin interna
Ocurre s imultneame nte co n el descen so. La ca
beza gira a la variedad anter ior o posteri or, siendo
ms co mn la pr imera, a fin de col oca r el di met ro
subocc pito-bregmtico e n la misma dir eccin de l
antero-posterio r de la pel vis. Este mecanismo ocurre
porque el di me tro mayor del estrecho medio es el
ame ro-posterior y el eje de la pelvis tiene una pro
nunc iada curvatura hacia arriba y por la resistencia de
los msc ulos de piso pel viano, sobre todo el elevador
del ano. Si no se produce la rotacin interna aparecen
I8s distoc ias de rotacin .
5. Extensin
La cabeza sale por ex tensin provocada por las
contracciones ut erinas y los esfuerzos expuls ivo
voluntarios, prod ucindo se una accin tipo pala nca.
donde el occ ipucio func iona co rno pivote o punt o fijo.
Mecanismo y asistencia del parto normal
Fig, 14. Pe" -- inw/I'a externa: A =Medida de la distancia
ent re los tuberosuku!es i.\(/lI h ic ns, Medida del ngulo
sub pb ico.
5
A
B
Fig. 15. Pell'illl('/ra interna: A= Medida del conjugadc.
diagonal. El dedo medio se aJn u i ll /(/ al promontorio,
B= Par(mell' (Jj' (/ evaluar: I j PI'l Jll IOII / o r i n. 2)C()flc(ll'idod
elel me m. 3)Ca.l'is. 4)Pllois y cnglllo subpbico. 5) Linea
innorninadu, 6)t."spi ll tls cir l i ca,

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J6. Amnionsis. 2'71
272
Domenico Guariglia y Jairo Fuenmayor
Aparecen as en orden suces ivo occipucio, bregma,
frente, nariz, boca y mentn.
6. Rotacin externa o restitucin
Salida la cabeza, sta rota a la posici n que ocupaba
durante el encajamiento, realiz a un movimiento de
rotaci n contrario al efectu ado durante la rotaci n
interna. Este movimiento es con secuenci a de la rota
cin interna de los hombros, que permite colocar el
dimetro biacromi al en el dimetro antero-posteri or
de la pelvi s.
7. Expulsin
Los hombros giran en direccin del dimetro ante
roposterior de la pelvi s. El hombro anterior aparece
por debaj o de la snfisis pbi ca, poco despus se
produce el encajamiento del hombro posteri or, con
la distensi n del perin y la salida del mi smo . El
desprendimiento de los hombros es seguid o por la
salida del cuerpo y las extremid ades.
Consi ste en la leve superposicin de
los borde s de los huesos de la calota , debido a la falta
de osificac in de suturas y fontanelas y por efecto de
las contracci ones uterinas, que hacen descender al
feto y la resi stenc ia de las estructuras pelvianas al
Fig. 17. Tipos de Episiotomia: A= Oblicua derecha, B=
Mediana.
paso del crneo , puede provocar cambios como la
bol sa seros angu nea o "caput succedaneurn ", que
consiste en edema de la porci n del cuero cabellud o
en cont acto con el orifici o cervical. Generalmente
es pequea, de 2 o 3 cm, pero en trabajo de part o
prol ongado puede alcanzar grandes proporci ones e
impedir identificar la variedad de posicin y encaja
miento (Fig. 11 A Y Bj .
Asistencia de parto normal
Nos referiremos a la atencin del trabajo de parto y
part o norm al a trmino.
Inicio del trabajo de parto
Es un proceso si n inicio repent ino. Friedman, en
los aos 50 describi las fases latente y activa de
la curva del trabajo de parto normal. La primera se
car acteri za por contracciones esc asas , borramiento
y dilatac in cervical lent os, tiene dur acin variable,
3- 10 horas en multparas y 6-18 horas en nuJparas .
Luego aumentan las contracciones en frecuencia e
intensidad, y a partir de 3 cm de dilatacin comienza
la fase activa del trabajo de parto ( j 5, 16).
Actualmente en algunos centros se hace registro
grfico de la dil ataci n y desc enso durante el trabaj o
de part o (Fig. 12 A Y Bj , basado en las curvas de
Friedaman (I 5,16) .
Se caracteriza por
la presenci a de contracci ones uterinas que provocan
borramiento y dilat acin cervical.
Hay que diferenciar entre trabaj o de parto y falso
trabajo de parto, ya que en este ltimo las contraccio
nes uterina s son irregul ares, de breve duracin y no
producen modificaci ones cervicales (17,18).
Se debe instruir a las paci entes
durante el control prenatal que deben acudir al sit io
donde sern atendidas, con tarjet a prenatal , en diet a
absolut a desde el inicio de las contracciones. Est as
instrucciones son importantes ya que Zi ghelboim y
col ( 19) han demostrado que el parto ocurre con igual
frecuencia a cualquier hora.
En algunos centros la rutin a comprende rasura del
rea vulv o-perineal , colocacin de enema rectal
y venocJisis para la administracin de soluciones.
Algunos no practi can rasur a (20).
Confirmado el trab ajo de parto se ingres a la paci ente
a la sala de trabaj o de part o o parto .
Perodos del parto
Se describen 3 per odos: A) Borr amiento y dilataci n,
B) Expul sivo y C) Alumbramiento.
273
Fig . 19. Mani obra de Ritgen. Ntese la protecci n perineal
y regul aci n de la expu lsi n de la cabeza.
bc.-
tS'
Mediana Oblicua
Sutura Fci l Ms difcil
Cicatrizacion Buena A veces defe ctuo sa
Dispareunia No Frecuent e
Sa ngrado Escaso Abundante
Resul tados ana tmicos Buenos A veces poco sa tisfactorios
Desgar ro esfinter ana! )' recto Frecuen te Raro
Mecanismo y asistencia del parto norm al
Cuadro 7. Ventajas y des ventajas del tipo de episiotom ia
Fig. 18. Tipos de Episiotomta.O v Ob licua de rech a, M=Medialla. Bc e M sculo bulbocavernoso, Ts= Msculo trans verso
sup erfici al.
A) Borramiento y dilatacin
El borramiento cervical es el adelgazamiento progre
sivo, con desaparicin del canal cerv ica l. Se expresa
en porcentaje de 0%-100% o si mpleme nte como
" borr ndose" o "borrado". La dilat aci n ce rvical
indica el dimetro del orificio cervical en cent metros
y es co mpleta cuando alcanza 10 cm.
En la nulpara el borrami ento del canal cervical oc urre
progresi vament e de arri ba hacia abajo y la dilatacin
empieza una vez que el cuello est totalmente borrado.
En la multpara, por el contrario, el borr amiento y la
dilatacin se suceden simultneamente (Fig. 13) .
La vigilancia durante este perodo consiste en prac
ticar control de frecuencia cardiaca fetal, dinmica
uterina cada 30 mino y examen vaginal cada 3-4 h, que
aume ntar n o se espa ciar n seg n el caso.
o y falso
ontraccio
racin y no
-. 18).
l .
- -pacientes
ru dir al sitio
tal, en dieta
eiones. Estas
y
rre con igual
iedrnan, en
activa de
primera se
rramiento
. n variable,
ea nulparas.
frecuencia e
comienza
la pacient e
de part o y
. dilatacin,
5 como la
oeurn" , que
abelludo
eneralmente
ejo de parto
rciones e
y encaja
rasura del
'I1ema rectal
e soluciones.
e teriza por
provocan
lC', e regi st ro
- ' e el trabaj o
curvas de
274
Domcnico Guariglia y .lairo Fuenmayor
A
)
B
Fi g, l O. Mecan ismo del parto no nnal. Perodo cxpu l
sivo. Maniobra para la extraccin de los homb ros.A =
Encaj amiento del homb ro ante rior por debajo del pubis y
B= Exl roc n del hombro posterior.
A
B
Se har pel virnetr a clnica o radiol gica segn el
caso.
, puede ser :
. Hoy se limita
a la medi cin de:
Evala el dimetro tran sverso del estrecho inferior:
medi ant e la a plicaci n del pu o ce r rado e ntre la
horquilla vulvar y eJ ano, tratand o de que los cuatro
nudill os puedan introduci rse entre las tuberosidades.
Si la maniobra puede real izarse dicho di met ro es
amplio y no de bier a pre sentar se dificu ltad a nivel del
es trecho inferior (Fi g. 14 AJ.
Se coloca n los pulgares sobre las
ramas isqui op ubiana y los extremos de los mismos a
nivel de la snfisis, es te ngulo debe ser de 90. Si es
ms redu cido y agudo la peJvis pudi era ser estrech a.
de caractersticas antro poi de o androide, o plana si
es ancho y obtuso (Fi g 14 EJ.
Es la ms empleada. Se real iza po r tacto
genital. midiendo los sigu ient es punt os anatmicos
(Fili1 5Ay E):
Fig. 22. Periodo de alumbrami ento.Signo de desprendi mien
Fig. 11. Tipos de alumbromiento: A=Modolidod Schult ;
to: La mano en/re el pubis y el tero. dcsp la; est hac o
y B= ,'v/odali dad Duncan. Obsrvese el signo de la prdida
arrib a. Si el cont n se intro tlucr el1 /0 vnginn, la piacrnta
he nuiticu.
110 se tut desp rendido.
275
A
Mecani sm o v asist encia del Q.art o normal
lqu ido amnitico prese nta alter aciones se realizar n
las exploraciones pertinentes para evaluar su valor
c lnico (2 1.22) .
Fig. 2./. Perodo de ahu nbra miento: Maniobra de Bm l/(II.
En ambas figurns /a II1W IO JIO h b]! sos tiene .r truccionu
cordon. En Ji k direrci n del movhnient o {/(7 /0 mano
snn nnnihk : es hacia atr s .r arriba. que (' JI B es
hacia atrs y abajo .
B
La ana lgesia y anest esia obst trica se tratan e n el
Ca ptulo respecti vo.
H) Expulsivo
Se inic ia co n la dilataci n completa y fina liza co n la
exp ulsin fetal. Es breve . si dur a ms de 30 minut os
se conside ra prolon gado.
Se rea liza e n la sala de partos co n las nor mas de
aseps ia. co n la pac ien te en pos ic in de litoto ma.
se pr actica aseo vulvo pe ri nea l y co locac i n de
ca mpo s. Medi ant e exa me n ginecolgico se com
prueb a si el fet o est e n ex puls in. Si la paciente
no tiene anes tes ia co nd ucti va. se puede rea lizar sta
o bloq ueo puden do . Si la expulsi n es inm ine nte
se pued e ad minis trar anes tes ia gener al o rea liza r
infiltracin local de la zo na dond e se va a practica r
la e pis ioto ma.
Si la paciente est conscien te puede participar pu
j ando. durante la co ntracc in uterin a hacia la regin
vulva pe rinea l. La present acin provocar di stensin
de l perin y podr obse rvarse e l ca bello fet al.
_ /1__._ .--'
. 11

\ ( DG (' . I
I . :
-,
Fi g, 23. Prriott: {/"I Signo de descenso
dr 1" pin;.
Se evalan si co nverge n m s de lo
norma l a med ida que se desciende por la parte med ia
e inferior de la pelvis.
Pued en pal parse. pero si so n muy
prom inen tes. si gnifica n un obstculo en e l estrec ho
medio.
Se real iza con amniotomo desca rtab le o cualquier
instrumento punzante co mo pinza de di secci n o
Crile baj o norm as de asepsia, co n dil atacin cervi
cal ;" 3 cm y present aci n encaj ada ( Fig. (J. Si e l
Se mide desde el ex tremo
infer ior de la snfisis p bi ca hasta e l promontori o
del sacro. que no debe palparse. indi can do qu e este
di met ro es su fic ient e.
Sacro. Su cara anterior debe se r curva o cncava. En
caso contrario ind ica es trec hez a nivel de la conca
vidad pe lviana.
Si es men or de 90 indic a proba
ble estrec hez de los d imetros transversos del estrecho
inferior. Se puede co mpleme ntar co n la pclvirne rna
extern a. como se describi anteriormente.
.prcndimien
ste hacia
1" pla centa
ha infer ior.
do entr e la
e los cuatro
rosidades.
di metro es
a nivel de l
A
i11
1
11
s sobre las
Jos mismos a
de 90. Si es
-er estrecha,
. o plana si
iza por tacto
- anat micos
: ' : a seg n el
_Hoy se limita
276
Dornenico Guariglia y Jairo Fuenrnayor
Fig, 25. Episiorrafia: A = Sutura de la mucosa vaginal.
B= Sutura del pl ano muscular a punt os separados.
C= Fin de la miorrofia . Se observa el tejido cel ular subcut
neo. D= Sutura continua del subcutneo, E= Finde la sutura
del subc ut neo. Se observan 2 puntos separados de piel, F=
Modalidad de cierre de pi el con sutura intrad nnica.
La episi otoma es la incisin de la mucosa vaginal , del
orificio vulvar y perin, ant es del desprendimient o,
destinada a facilit ar la salida del pol o fetal y evitar
desgarr os. Se real iza de rutina en la primpar a y se
gundigesta, en multpara cuand o hay inmin encia de
desgar ro y en los part os instrumentales y mani obras
obsttr icas.
Se practica la oblicua o la mediana. La incisin debe ser
nica y precisa, de aproximadamente 4 cm, partir de la
horqu illa vulvar y se dirigir hacia abajo y afuera, en
ngul o de 45 grados, en el caso de la obl icua (Fig.17).
Los planos anatmicos seccionados corresponden a
mucosa vagin al, piel, mscul o bul boc aver-n oso y
trans verso super ficial del perin. (Fi g.18). En la me
diana la incisin es recta, a travs del nucleo fibroso
del perin , sin llegar al ano. El momento preci so para
realizarla es la expulsin, ya que su realizacin precoz
produce mayor prdi da de sangre y la tard a impide la
proteccin perineal.
En el Cuad ro 7 se resumen las ventajas y desventaj as
de los tipos de incisiones .
Practi cad a la episioto ma, se prot ege el per in y se
regula la salida de la cabeza co n la otra mano, procu
rando que la madre no puje, para evitar desgar ros del
perin, es la llamada Maniobra de Ritgen (Fig. 19).
Al sa lir totalmente la cabeza del can al del part o, se
limpi a la ca ra co n co mpresas y se procede digital
ment e a buscar ci rculares de cordn a nivel del cuell o,
las cuales son frecuentes . reductibles , de lo co ntrario
se seccionan entre dos pinz as, para as facil itar la
expulsin (23.24).
Para facili tar la sa lida de los hombros, el operador
toma la cabeza con las regiones palmares de las manos
en forma de ga ncho alrededor del cuello, ejercer
primero tracci n hacia abajo para coloca r el hombro
anterior por debajo del pubis y luego hacia arriba para
despre nde r el hombro poster ior (Fig. 20 A YB).
El tronc o se ex trae por tracc in hasta llegar a los
mal olos, por dond e se toma para sostene r al feto.
que se col oca por de bajo del nivel de la madre por
breves segundos, para que reciba sa ngre del cord n.
Se procede luego a seccionar el cordn entre dos
pi nzas y se entrega al neonatlogo .
e ) Alumbramiento
Co nsiste en la sal ida de la placenta y sus anexos.
Habitualment e ocurre en Jos prime ros 5 minut os, pero
puede prolongar se hast a 30 minutos.
En las pacientes no controladas o co n fact or Rh nega
tivo se toma una muestra de sangre del cor dn par a la
det erminacin de gr upo sanguneo y Rh Yprueba de
Coombs. En las controladas se tomar mue stra para
des cartar hipot iroi di smo (TSH) .
El mecani smo del alumbra mie nto co ns is te en la
contraccin y post erior retracc in de l tero, despus
de la expulsi n de la pl acenta.
Clnicamente consta de tres tiempos: des prendimien
to, descenso y expulsin de la placent a.
Se debe a la contra ctilid ad uterina,
que reduce la superficie de impl anta cin y desgarra
la caduca a nivel de la capa esponjosa.
Al examen fsi co estn presentes uno o varios de los
siguientes signos :
__ver-noso y
" , En la me
leo fibroso
reciso para
in precoz
a impide la
desventajas
perin y se
no, procu
sgarr os del
.n(Fig. 19).
del parto. se
ede digital
Idel cuello,
lo contrario
. r facilitar la
el operador
de las manos
. 110. ejercer
el hombro
a arriba para
.-\ y B).
llegar a los
tener al feto,
madre por
-e del cordn.
:.., entre dos
sus anexos.
:ai!1utos, pero
.0 1' Rh nega
ord n para la
, y prueba de
uestra para
siste en la
ro. despus
sorendi mien
d uterina.
y desgarra
arios de los
A) El tero. se torna globoso, asciende por encima
de la cicatriz umbilical y se lateraliza hacia la
derecha.
B) El "Signo de la prdida hemtica", menos fre
cuente, es la expulsin de una cantidad variable
de sangre por la vagina (Fig. 21).
C) Si se sostiene el cordn umbilical con una mano
y con la otra se desplaza el tero hacia arriba,
apreciaremos que la pinza asciende, si an no se
ha desprendido. mientras que en caso contrario
permanece inmvil. ( Fig. 22).
D) La transmisin de los movimientos provocados
del tero, a la mano que sostiene la pinza del
cordn umbilical, y viceversa, tambin indican
no desprendimiento.
Existen 2 mecanismos de desprendimiento:
A) Mecanismo de Schultze: Cuando la placenta se
desprende en la parte central y aflora a la vulva por
su cara fetal. Representa el 75-80% de los casos.
B) Mecanismo de Duncan: Cuando la placenta se
desprende lateralmente y aflora a la vulva por
su cara materna. Es el menos frecuente 20-25%
(Fig. 21)
Se produce por las contracciones uterinas
y por el peso de la placenta, una vez despendida. y
caracterizado por el signo del descenso de la pinza.
que ocluye el cordn umbilical (Fig. 23) .
El alumbramiento puede ser espontneo o asistido. Se
recomienda que suceda en forma espontnea, siempre
que no exista hemorragia. La maniobra de Brandt
ayuda al descenso y consiste en la presin suprapbica
hacia abajo y atrs contra el cuerpo uterino con una
mano y con la otra traccin suave del cordn umbilical
en direccin del eje del parto (Fig-24) .
Cuando la placenta se
encuentra a nivel de la vulva, se gira sobre su eje,
para desprender las membranas.
La cantidad de sangre perdida no debe sobrepasar los
500 mL. Un masaje sobre el fondo uterino estimula
la contraccin con la aparicin del clsico signo del
"Globo de seguridad de Pinard". Si aparece este lti
mo, no es necesario el uso rutinario de ergotnicos ni
oxitocina. En caso de sobredistensin uterina, corno se
observa en gemelar, hidramnios, y feto voluminoso,
es conveniente administrarlos profil cti camente, a
menos que se trate de pacientes hipertensas, en las
cuales no se deben usar ergotnicos.
Mecanismo f asistencia del part o normal
La placenta debe ser examinada macroscpicamente.
Se suspende por el cordn umbilical yen sucara fetal
se precisa forma y dimensiones, estado de las mem
branas e insercin umbilical. y en su cara materna se
comprueba integridad y regularidad de la superficie,
para finalizar con el cordn y sus vasos.
A continuacin se procede a la revisin del canal del
parto y, si es necesario, una revisin manual de la
cavidad uterina, la cual se realizar bajo anestesia.
Para terminar, se sutura la episiotoma o los desgarros
sangrantes del cuello uterino o del canal del parto, si
ese es el caso.
Episiorralia
Se utiliza sutura reabsorbible tipo cargut crmico 00
o 000 con aguja atraum tica. Se inicia en la mucosa
vaginal a medio centme tro por detrs del ngulo,
con puntos cont inuos, o entrecruzados si sangran los
bordes y se finaliza en las carnculas himeneales. El
plano muscular se afronta con puntos separados con
catgut crmico 00 en unoo dos planos. El tej ido celu
lar subcutneo. con una sutura continua intradrrnica,
o se sutura directamente la piel con catgut cr mico
000, a puntos separados (Fig. 25).
Cuidados pos parto
Una vez atendida, la paciente permanece en obser
vacin por un corto periodo, prestando atencin a los
signos vitales. tono uterino, aparicin de hemorragia
ya la recuperacin de la anestesia conductiva, si sta
se practic.
Si el caso lo amerit a, se indicarn analgsicos y
oxitocina o ergotnicos, recordando que ste no debe
ser rutinario (20).
La antibioticoterapia profilctica estjustificada slo
en pacientes de riesgo (20).
Referencias
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2. Faneite P. Salud reproductiva Obsttricia 1. Tendencias
1969-1996. Asi stenci a obsttrica: nacimi ento s y sus formas .
Rev Obstet Ginecol Venez. 1997; 57: 145- 149.
3. Zamora R. La asistenci a de partos en Valle de la Pascua .
Rev Ob stet Ginecol Venez. 1941 ; 1: 137-146.
4. Valbuena 1, Sure z P. Snchez l, Urdaneta De Valbuena E,
Aez A. Villalobos N. Trauma obst trico en el Hospital Dr.
Adolfo Pons", Instituto Venezolano del Seguro Social ( 1984
1995). Rev Obst et Ginecol Venez. 1997; 57:2 17-222 .
5. Mazar M, Hershkovitz R, Chaim W, Levy J, Sharon Y,
277
CLNICA OBSTTRICA
Carlos J. Jimnez Castillo
Douglas Cedeo
Itic Zighelboim
Analgesia y anestesia
Introduccin
Como hecho histr ico ca be sealar que en nuest ro medio la analgesia en el trabajo de parto empez con Razetti
en 190 I Ycontinu luego con diferentes tcni cas (1- 3), ent re ellas la tiopentona endovenosa (4) administrada
por los mismos obstetras y vigil ada por enfermeras. Este procedimiento no se justifica en la actualidad por los
riesgos que implica. Mxime en un pas como el nuestro, donde la embar azada tanto en instituciones pbli cas
y especialmente en las privadas, suele dispo ner de uno o ms anestesilogos de manera per manente en el rea
obsttrica, ya que la anestesia obsttrica requiere de especialistas es pecia lment e entrenados y forma dos para su
realizac in. y en algunos pases ya se la cons idera como una subespecialidad.
La existencia de dolor durante el trabajo de parto es aceptada como un hecho real y su intensidad suele ser
mayor de 30 en la Escala de McGill , que va de Oa 50 (Melz ac 1981).
El dolor en el pr imer perodo se debe a la contraccin del tero y a la dilatacin cervical. Su comienzo se atribuye
al estmu lo de nociceptores, no bien caracterizados o rnecanorrecept ores que desencadenan las contracciones
(5). Cualquiera sea el rece ptor, se sabe que hay una gran secrecin de neurotransmi sore s exc itatorios, que pro
ducen es tmulos nocicep tivos que par ten del cue llo y de la parte baja del tero y viaja n por las races torc icas
T I0,T11, T12 y la primera lumb ar (Bon ica 1986, Rarnanathan 1988). Durante el segundo y tercer perodo los
estmulos nacen del canal vaginal y de la dis tensin del peri n y su cond uccin se hace por las races sacra s
desde S2 hasta S4.
Por esto el empleo de bloqueos de las vas de conduccin del dolor y de ciert as drogas disminuye o elimina los
efectos dol orosos. Se afirma tambi n que la preparacin psicolgica para el parto puede disminu ir la inte nsidad
del dolo r.
Por lo expuesto creemos que es muy importante que el estudi ante de pregrado, posgrado o el gineco-obstetra
conozca los recur sos analgo-anestsicos a los cuales puede recurrir, sus indicaciones, limi taciones y las reacciones
adversas que se pueden presentar durante el empleo de la analges ia y anestesia para tratar el dolor, especialme nte
durante el trabajo de pano, el part o y el aborto.
Con es ta finalidad se presen tan en este cap tulo los conceptos bsicos sobre los recurs os anal go-anes tsicos y
las tcn icas anestsicas ms empleadas durante el proceso del parto, la cesrea y en intervenciones quirrgicas
no obsttricas durante el embarazo.
Cambios fisiolgicos durante el embarazo
se recomienda la oxigenacin, salvo que exista alguna
patologa asociada que la amerite o que el monitoreo
So n bien conocidos los mltiples ca mbios que se
de la saturacin de 0 2 mues tre una disminuc in por
producen dur ante la gestacin. A con tinuaci n se
debajo de 95%, lo que es una indicacin formal del
descri ben aquell os que pueden dificultar o complicar
uso de oxgen o.
el curso del acto ane stsico:
Se produce un aumento del volu
P, ",; Hay aumento de la vascular idad de
men sanguneo de hasta un 50%, debido al aumento
laringe, faringe y trquea, que pueden facilitar su
de 45% del plasma y 20% de los hemat es, lo cual
sangrado. Esto, ju nto con el aumen to de peso con
explica la anemia por dil ucin que se prese nta en el
vierte a la embar azada en una "obesa" . Ade ms el
2 y 3" trimestre. Esto es beneficioso. porque produc e
aumento del volumen mamari o, puede dificultar la
una mej or tolerancia a los cambios hemodinmic os,
intubacin, por lo cual se debe tener en las salas de
a la prd ida sa ngu nea de unos 500 mL en el parto
partos los equi pos e instrumental apr opiado, como
vaginal y hasta I 000 mL en la ces rea. Igual ment e.
tubos endotraqueales de pequeo ca libre, mscaras
larngeas, cnu las orofar ngeas, etc., para tratar estas
el aumento de l gas to cardaco, de hasta un 50%, per
mite tolerar la prdida de volumen y amortiguar los
eventualidades.
efectos de la compresin aorta-cava ocasionados por
Tambin hay que tener presente la disminucin de la
los cambios de posicin antes y despus de la anes
tolerancia a la apnea y la tendencia marcada a una ligera
tesia, produciendo abolicin de los mecanismos de
hipoxia, sobre todo en posicin supi na y de litotoma y
defensa, con producci n de hipotensin arterial, que
el aumento del consu mo de oxgeno durante el embara
puede comprometer desfavorablemente la circulacin
zo. Por lo cual es recomendable una oxigenacin previa
utero- placentari a y por ende representa un severo
de 3 minutos, lo ideal es 5 a 10 min, en la anestesia
riesgo de hipoxi a fetal.
general. En la anestesia conductiva por lo general no
281
282
Carlos Jos Jirnnez Cas tillo, Douglas Cedeo e lli c Zighelboirn
Au nque aqu los ca mbios son
muy ligeros, son conjuntamen te con los respiratorio s,
los responsables de la mayor morbimortalidad en la
anest esia obsttrica . El desplazamient o haci a arr iba
de la uni n gas rro-esofag ica disminuye la funcin del
esfnter, retarda el vac iado gs trico, es pecialmente
en el ter cer tri mestre , que aunado al aument o de
la acid ez gstrica , hacen que la regu rgitacin y el
vmit o sean ms frecuentes, lo que puede producir
el sndrome de Mendelson o atelectasi as graves , con
riesgo de muerte.
El cambio ms importante es la hipoalbumi
nemia, que puede ocasionar aume nto de la droga libre,
no unida a la albmina, y por lo tanto mayor accin de
sta, por lo cual se recomienda disminuir la, dosis,
Tcnicas anestsicas para el trabajo de par
to y el parto vaginal
El alivio del dol or del parto, se puede lograr bie n
mediante apoyo far macolgico, usando las endor
finas, neurot ransmisores inhi bitori os (GABA) , que
dis minuyen la angust ia y el dolor, y las tcni cas no
farmaco lgicas, como la preparacin psicolgica du
rante el contr ol prena tal. Con esto se puede lograr en
algunas paci ent es una mej or tolera ncia a la angustia y
el do lor, que puede conducir a un " parto natu ral ".
Shn ider y Levison (6) sost iene n que Read en sus
obras "El parto natural" y "El parto sin do lor" publi
cadas en 1933 y J944, respectivamente, fue el primero
en hablar del parto indoloro . Afirman que a pesar de
estas publicaciones no es sino hasta 1958 cuando
Larnaze publ ica el texto "El part o si n dolor" , que se
popu lar iza el m todo del part o "Psi coprofi l ctico " ,
En nue stra experiencia son muy pocas las mujeres
que culminan el trabaj o y el par to nica men te con
es tas tcni cas.
Ot ros procedimientos no farmacol gicos, como la
ac upu ntura (Bonica , l 986), la elec troest imulacin
nerviosa tran scu tne a o TENS (Hughes y col, 1988)
y la hipnosis (Wahl y col 1974) tambi n se han usado
sin muc ho x ito.
Tcnicas furmacol gicas.
Con la final idad de evitar o di smi nuir el do lor y la
angustia dur ant e el trabajo de parto y el parto se usa n
diver sos frmacos sedantes y ana lgsicos slos o
combinados. Hay que tener presente que s tos pue
den atravesar la pl acenta y ocasionar efectos nocivos
sobre la madre, el feto y neonato, relacio nado a la va
de adm inistraci n, dosis y tiempo. Los narcticos y
sedantes ms empleados son los sigu ientes:
Fi g.L, Cort e alla!OI11I CO de la col umna vert cbr al:
A= Piel, B=T. Subcutneo, C= Ligamento amarillo. D=
Apfisis espinosa, EeEspacio epidural, F= Duramadre, C=
Cuerpo vertebral, H ::= Corte de races nerviosas.
Son los anal gsi cos ms usados en
obstetricia por va sistmica 0.8). Inici al mente se
usar on como droga nica. Permiten un trabaj o de
par to ms tolerabl e, no slo por su efect o analgsico
sino tambi n por la ligera sedac in que ocasionan (9).
Su principal inconvenie nte son los efectos colaterales,
como de presin respiratoria, por disminuci n de la
frecue ncia y del volumen corriente. nuseas y vmi
to" retardo del vaci ami ento gs trico y dis minucin
de la pres in del esfnter cardia l, que favorece la re
gur gi tacin. Estos efectos son ms dosis dependientes
que dro ga dependient es.
Todos los narcticos, debido a sus propiedades fsico
qun icas, atraviesan r pidamente la placenta, pudie ndo
provocar efectos colaterales en el recin nacido, desta
cndose la depresin respiratoria y el cambio conducrual,
Estas reaccion es son transitorias y se revierten con el uso
de los antagoni stas, que mejoran los efectos respiratorios
en minutos u horas y los conductuales en los prime ros
das del nacimient o. Se ha descrito igualment e una
disminuci n de la frecue ncia cardaca fetal, tambin
transitoria .
Los ms utilizados en nuestro medio son:
(Dernerol "). Narctico s inttico. que
viene en ampo llas de 100mg. Se usa sobre todo en el
primer perodo, por va intraveno sa o intr amu scular, a
dosi s de 50- 100 mg y se pued e re petir a las 2 horas IV
o a las 4 horas 1M(8). Se ha des crit o de presin respi
rat oria en el neo nato, es peci al mente entre la primer a
y cuarta hora de su admini st racin, pero en nuestro
medi o Agero y Jimnez ( 10) no han observado estas
complicac iones, co n el empleo de es ta med icac in
combinad a con la pro me tacina (Fe nergan'' J. a dosi s
de 25 -50 mg.
'<>
283
?
~
\,
~ - * f ~ ._ ':=-'
. - - - ~
B
Anal gesia y a nestesia
Es una diazepi na hidrosolub le que se
emple a co mo ansioltico. Debe emp learse 30-40 min
antes del parto a dosis de 0,05 mg/ K g de peso. si se
utiliza en la induccin anest sica para cesrea produ
cir depresin respiratoria y flacidez del neonato,
Se usan generalmente en combi nacin
con nac r icos, es pecialm ente la prornetazina (10).
Como el .x ido nitroso y otros
anestsicos autoadministrados han sido desplazados
entr e nosotros por las analgesias regionales, porque
no es tn exentos de riesgo y requiere la supervisin
del espec ialista en anestesia,
(Narcan"). Se cita por ser el antagonista de los
narcticos ms usado actualmente. La dosis en adultos
es de 0.1 mg y en nios se emplean 0,0 1 mg/Kg por va
IV o 1M. su efecto dura aproximadamente I hora.
1. Se cate teriza una ve na del dorso de la mano o el
ant ebr azo con catter N18 o 20 y se comienza
la infusin de entr e 500 a I 000 mL de solucin
hid roe lectrol tica .
Tcnica
Analgesia peridural
Se ha popularizado en Venezuel a desde la dcada
de los aos 60 y es la tcnica que se considera hoy
com o la idea l.
El es pacio peridura l se encuentra entre el ligament o
amarillo y la duramadre y se extiende desde la base del
crneo hasta el hiato sacro (Fig. 1) . Tien e un es pesor
de 3-5 mm y una de sus caractersticas principales
es la presencia de presin nega tiva. hecho de mucha
import ancia al real izar el procedi miento.
Fig. 3. A. Tcni ca de lo anestesia ep idurat, B. A;l(ja de
Touhy: 0 = espacio cpidura l, be cat ter:
B
Es el narc tico por excelencia para el tra
bajo de parto (1 1). Su empleo ha disminuid o por la
depresin respiratoria que produce en la madre y el
recin nacido . La dosis aco nsej able es de 2-5 mg IV
o 5-10 mg 1M. Ocasiona un efecto anal gsico rpido
y bien tolerado. a las dosis sealadas.
No presentan ventajas en
comparacin co n el Fentanil.
Fig. 2. Paci ente en posici on apropiada para an estesia
conduct i va. En A se se ala la linea de Jacoby-Tuf fier v
en B se muest ra el efect o de la ft exi n sob re los espacios
int erve rtebrales.
Es un narct ico relativamente reciente, con
mayor efecto ana lgsico y no ocasiona depresin
respir atoria, a dosis de 25-100 ug IV o 1M. El efecto
analgsico es ms cort o que el depre sor. Cuando se
usan dosis mayores a las sealadas. hay que esta r pen
dien te del posible efecto depresor. No se recomi enda
su empleo sin la presencia de un espe cialista ( J I l
capaz de resol ver las comp l icaciones que se puedan
present ar. Su uso por va subdural. al igu al que otros
opioid es puede causar bradicardia fetal e incremental'
la din mica uterina.
(Nubain") . Es agon ista y ant agoni sta.
Vien e en ampo llas de 10 ug. Es meno s pote nte que
los anteriores, pero tiene la ventaj a, que por ser ago
nista-antagonista la depresin respiratoria no es dos is
dependiente. As la depresin produci da con 30 ~ l g
es simi lar a la ocasionada por 10 ug. Se recom ienda
co mo co mple me nto ana lgsico ya que solo no da
buenos resultados.
io son:
des fsico
. pudiendo
cido, desta
conductual.
n con el uso
a
E
" e n eb ral :
-arill o, D=
rama drc. G=
esi n respi
-e la pri mera
en nuestro
rvado estas
medicacin
,,:ln
R
l. a dosis
usados e n
.ialmente se
trabaj o de
analgsico
sionan (9).
. colaterales,
cin de la
-eas y v rni
isminuci n
- - - - A
- - - 4 C
---o
Carlos Jos limnez Castillo, Douglas Cedeo e ltic Zighclboirn
2. Se coloca la paciente en decbito lateral. Es muy
importante que las rodillas estn elevadas, tratando
de acercarlas a la barbilla y s ta debe estar flexio
nada sobre el trax ( Fig.2- A Y B).
3. El ane ste si logo prepara la zona con soluci n
antisptica e infiltra la piel con anestsico local a
nivel de L,-L, oL,-L
4en
el punt o medi o de la lnea
imaginaria que une las crestas ilaca s, llamada
lnea de Jacoby-Tuffier, para realiza la puncin a
ese nivel con aguja de Touhy o simi lar ( Fig.J -A Y
B). El espacio peridural se identifica por la prdida
de resistencia al progreso de la aguja (Fig.J -A) .
El anestsico ms empleado en nuestro medio es la
lidocana, a la concentracin de 0,5%, que se puede
aumentar, dependiendo del grado de dolor durante el
trabajo de parto, pero la concentracin no debe pasar
de 1,5 %. Cuando la dilatacin es compl eta y se va a
producir la expulsin, o se van a realizar maniobras
manuales o instrumentales, se recomi enda una dosis
adicional al 2% para acentuar el bloqueo. Actualmente
hay la tendencia de reempl azar la Iidocana por bu
pivacana y ropivacana, porqu e stas tienen mayor
efec to a menor concentracin (12,1 3).
Las complicaciones que pueden present arse con es ta
tcni ca, son hipotensin, puncin acc idental de dura
advertida o no, que ocasiona una raqui anestesia con
cefalea por perforacin de la dur amadre e inyeccin
int ravenosa, que puede conducir hasta el paro car
daco. Ot ras complicaciones son las der ivadas de la
colocacin del cat ter, como su salida, obstrucc in,
nudos y hasta ruptura.
Un efecto desfavorable muy discutido es la oligos is
tolia, que puede prolongar el trabajo de part o, y de
presentarse se debe recurrir al uso de oc itocina.
En nuestra experiencia, al igual que otros (14),la pe
ridural precoz, aplicada con dilatacin de 1-2 cm, con
bajas concentraciones de anestsi cos, no prolonga el
trabajo de parto ni conduce a aumento de cesreas.
Muchos obstetras emplean en forma sistemtica infusin
de soluciones con 2,5 Uds. de ocitocina. Nosotros nos
oponemos a esta rutina, porque compartimos la opinin
de Agero y col (1S) que los riesgos de complicaciones
con este procedimient o no justifican este proceder.
Los cambios actuales en la tcnica peridural y las
drogas utilizadas, persiguen que las primeras dosis
no produz can bloqueo motor ni afecten la dinmica
uterina , propor cionando analgesia suficiente sin blo
queo motor, lo que se conoce como "Walk Per idural"
284
o "Peridural con deambulacin" . Esto se logra con el
uso exclusivo de narcticos, como SO [lg de fentanilo
mezcl as de ste con lidocana al 0,5% o bupivacana
al 0,0625%. Su administracin puede ser en bolo
o infusin contnua con bomba, con igual eficacia
(11,16-18).
Bloqueo subaracnoideo
Tambin conoc ido como raqui anest esi a, era poco
usado en el trabaj o de parto. Se restringa al part o
instrumental. Actualmente, co n la ut ili zacin de
narcticos por va intratecal , su uso ha aumentado
considerablemente. Otro factor limitant e par a su
uso era la relat ivamente frecu ente ce fa lea po s
pun cin, pero el desarrollo de agujas con mej ores
puntas, en especial la punta de lpiz, con ca libres
26 o 27, se ha erradicado ca si tot alm ent e es tas
cefaleas. Se recomienda usar nar cti cos para el
efecto analgsico, especialmente el fe nta nil, a
dosi s de 10-25 ug y el sufentanil a dosi s de 10 ug,
La lidocana, si bien no est contraindi cada, debe
administrarse con cautela por su pos ible efect o
neurotxico (19).
Peridural-subdural O la doble tcnica
Es la combinacin de las dos tcni cas descrit as. Con
siste en practicar una peridural, y una vez alcanzado
el espacio de este nombre, y sin administrar drogas,
se introduce a travs de la aguj a de Touhy N16 o 17
una aguja de subdural ms delgada, N 26 o 27, y de
mayor longitud que la usual. Al constatar la salida de
liquid o cefalo-raqudeo. se adminis tra un narctico y
se extrae la aguja subdural y se introduce el catter
peridural por la aguja de Touhy, y se tij a para util
zalo posteriormente para la inyeccin de las mezc las
anestsicas para peridural.
Fig.4. Tcnica transvaginal de la anestesia pudenda. Obsr
vese como la aguj a /lega cerca de la espilla citica (A).
fen tanil o
bupivacana
e ser en bolo
:;ua l eficacia
a. e ra poco
;ga al pa rto
ilizaci n de
aumentado
m e para su
cefale a pos
con mejore s
ca li bres
ente est as
cos para el
fentanil, a
.;j s de 10 ug.
deb e
si ble e fec to
'ca
c ritas , Co n
e t. alcan zado
strar dro gas,
:-' W I 6 0 17
: 6027. yde
la sal ida de
- narctico y
e el ca tter
-a par a util
las mezcl as
1
1'-' /


Fig. 5. Tcnica de la anestesia para cervi cal: A=Cabeza
f etal, B=Ar/eria uterin a, C=Ur/er, Dr.Cu elto uterino,
Ee-Plexo cervical.
Bloqueo pudendo
Se utiliza para frceps, episiorrafia y cure taje (:20,2 1l.
Lo rea liza casi exclu sivamente el obstetr a . Co nsiste
en la infiltracin de un anes tsico local en el ca nal
pud endo, que va a bloqu ear principalmente e l ner vio
pudend o, pro venien te de las races sacras S2, S3 y S4,
e l hem or roid al inferi or y los nervios anterior y poste
rior del muslo, que iner van los labios mayores.
El bloqu eo se puede realizar por va trans
peri neal o transvagin al . Entre nosotros se em plea
ms el abordaj e tran svaginal, que consi ste en: ide n
tificacin por tac to vaginal, de las espinas isquiticas
y el ligam ento sacro-es pi noso , detrs de los cuales
pasa el ner vio pud end o, se introduce aq u una ag uja
larga, N 18 o 20 y se inyec tan in ici alm ent e 6 mL de
lidoca na al l 's %.luego se profundiza la ag uja 1-2 cm
y se inyectan 2 mL adicio nales en cada regin , para
anes tes iar los otros dos nerv ios. Este pro ced im iento
se efec ta en ambos lados (Fig. 4).
La principal complicacin de es te procedimient o, es la
inyeccin intra vascul ar de l anestsico. Esta tcni ca no
bloquea los efectos sistmicos del dolor y el puj o, por lo
cual de be ser complement ada. con tranquili zant es.
Bloqueo paracervical
Es poco empleado en nuestro medio. A nterior me nte se
recom endaba para cure raje uterino .(5.19 ), pero la fre
cuencia con que se present an complicacio nes, como
iny ecci n intravascul ar acc idental del anes tsico
local, ha contribuido a su abandono. Actual ment e al
gunos gi nec logos la utili zan para la hi ste roscop ia.
Analgesia y anestesia
La tcn ica co nsis te en la iny ecci n de 3 ml, de
anes tsico, generalmente lidocana 1%, en el bor de
vagin a- cervical en dos o ms de los siguientes puntos
del cue llo uterino. 3, 6, 9 y 12, seg n la esfera de las
ag ujas del reloj tradicion al. El efec to anestsico se
obti ene a los poco s minutos (Fig.5) .
Anestesia para cesrea
En casos de emergencia. en paciente en trabajo de
parto co n ana lgesia. la oper acin se puede efe ctuar
con la mi sma tcnica de bloqueo, co n aj uste de la co n
centrac in y do sis de la dro ga que se es t utili zand o.
En urgen cias pero sin anal gesia previ a, al igual que
en las electivas no hay co nsen so sobre una tcni ca de
terminada. Se pueden usar las mi sm as que en el part o
vagin al , reco rdando que la anes tesia puede repercu tir
sobre la madre y el fet o (2 1). Los es tudi os reci ent es
reflejan prefer encias por los bloqu eo s region ales en
un 80 % (22). Cuando la indi cacin es por emergen cia
materna o feta l, la preferencia po r la aneste sia ge neral
sub e a un 35% .
Anestesia general
Las madi ficac iones fisiol gi cas de la em baraza da co
bran mayor importanci a en es tas anes tes ias, es pec ial
mente las respiratorias, por las posibles difi cult ades
para la int uba cin y el riesgo de broncoaspi racin.
Como todo pro cedimiento tiene ventajas y desven
taj as, co mo se seala en e l (Cuadro 1).
Las indi cacion es para usar anestesia general son:
1. Co ntrai ndicac in de anestesia regi onal o su rechazo
por la pacient e
2. ln estabilid ad hemodinm ica
3. Coagulo pa tas o recu ento plaquetario men or de
50 000
4. Sufri miento fetal agudo. es rel ati vo
5. Hemorragia severa
La eva luac in previa por e l anestesi logo es de much a
importancia, es pecialme nte el exa me n de la orofa
rin ge, cue llo, gra do de obesid ad, comn en la muj er
Cuadro 1. Anestesia general
VENTAJAS DESVEN'l i\.IAS
Rpid a induccin Intubacin d ifcil
Acce so quir rgico inmed iato J3roncoaspiraci n
Control de la respiracin Hipotona uterina
Estabil idad hemodinmica Depres in del RN
Cont rol de convu lsiones Aument o de dr ogas
285
286
Carlos Jos J lm nez Castillo, DougJas Cedeo e Itic Zighelboim
a trmino, Jo cual le permitir estimar las dificultades
de intubacin, tiempo de ayuno y la necesidad de pres
cribir anticidos o inhi bidores lLcomo la raniti dina,
para aumentar el pH gstrico como medida preventiva
de la broncoaspiraci n y sus consecuencias.
Tcnica
Oxigenacin previa de 3-5 mi nutos por mscara,
induccin de la anestesia con propofol , tiopental o
midazolarn, que es el ms usado, pero tambin se em
plea la ketarnina. Administrar un relajante muscular,
previo a la intubacin. el vecuronium y el esmeren son
los de uso comn para este propsito, aunque algunos
utilizan escoline. El mantenimiento se logra con anes
tesia balanceada inhalaroria a bajas concentraciones.
con narcticos mediante oxido nitroso. La evaluacin
peditrica demuestra que no hay mucha diferencia en la
repercusin de estos medicamentos sobre el neonato.
Anestesia Regional
Las tcnicas regionales son principalment e narcticos,
tipo fent anil, sobre todo en anestesia subdural o raqu
dea, porque mejora la calidad y prolonga el bloqueo.
Anestesia para intervenciones no obsttricas
Es posible que durante el embarazo
se necesite una anestesia igual a las descritas para el
parto, pero los cambios son en la concentracin y dosis
de la droga a utilizar. As en la peridural con Iidocana
en vez de administrarla al 1o 1,5%se usa al 2%. Noso
tros empleamos actualmente la doble tcnica con muy
buenos resultados. La combinacin de los anestsicos
locales para intervenciones quirrgicas, el objetivo del
anestesilogo es administrar drogas anestsica, que le
garanticen una buena anestesia, que no afecte al feto y
eviteen lo posible el comienzo de un trabajo de parto pre
maturo. Cuatro puntos sonimportantes resaltar: 1) Evitar
la ciruga cuanto sea posible, en el primer trimestre del
embarazo, por sus cuestionados efectos teratog nicos,
2) Emplear una tcnica anestsica, con drogas que no
tengan efecto sobre el feto o que ste sea el menor,
3) Evitar la hipoxia y 4) Prevenir que se desencadene
el parto prematuro, mediante la administracin per y
posoperaroria de tocol ticos y buen manejo del dolor
posoperatorio, evitando la sedacin.
Algunas operaciones quirrgicas puedenser inevitables
durante el embarazo. Se calcula en los EE.UU su fre
cuencia en un 2%. Las intervenciones ms frecuentes
son el cercl aje cervical. apendicit is. colecistitis, neu
roquirrgicas y cardiovasculares.
La aseverac in antigua que "El feto usualmente
muere por la aneste sia administr ada a la madre" ,
originaba gran angust ia en la gest ante y sus fami
liares, es com pleta mente fal sa. Hoy se sabe que
los efectos ter at og nicos de las drogas anest si cas,
inclu yend o oxido ni troso y las benzodi azepinas.
es muy di scutible, a pesar que se ha reportado la
asociacin de hendidura palat ina co n el uso de ben
zodi azepina s en el primer trimes tre (Safra , 1975).
Los estudi os en animales no se deben extrapolar a
human os. En las embarazadas que recib ieron anes
tesia, en el terico perodo vulnerable del primer
tri mestre. esp ecialmente entre los d as 14 y 56.
no se encon tr mayor nmero de anormalidades
fetal es . An con estos hall azgo s, y sabi end o que
cualquier di smin ucin del fluj o tero- placent ari o o
hi pox ia fetal en este perod o se le podra atribuir un
efecto teratog nico, se deben evitar las intervencio
nes en el primer trimestre y de ser indis pensabl es e
impostergabl es, se recomi enda preferir la anestesia
regional a la gene ral, ya que con la regi onal se usan
menor nme ro de drogas.
Ot ro de los problemas atri buid o a la anestesia en
e l primero y co mienzo del segundo trime st re es
el aborto. basados en trabaj os Buring (1985) sobre
personal que trabaja en quirfanos, a las cuales se
admini str oxi do nit roso. Estudi os posteriores no
pudi eron co nfirma r es tos halla zgos.
Como recomendaci n gen eral, se deb en evi tar la
manipul acin exces iva del tero, la hipotensin, la
hi poxia, durant e las operac iones quirrgicas. por
temor a que desen cadenen e l part o prem aturo.
Se deben tener pres ent es las modi ficaci ones siol
gicas del embarazo y tomarl as muy en cuenta par a
evitar complicac iones. El uso de tocolticos es re
co mendable ( 18) para evitar un parl o prematuro y si
el procedi mien to es intraa bdorni nal y el embarazo
es mayor de 32 semanas se reco mienda la madu
racin respiratoria del feto. Es de hacer not ar que
las pato log as in rercur rentes como la sep sis puede n
tene r repercusi ones severas sobre el fet o.
Es aconsejabl e el monil oreo fetal o por lo me nos
emplear el "Doppl er" , para evaluar el feto durante
el acto quirrgi co.
El otro gran enemigo del tero y la madre, que puede
desencadenar un parl o prematuro , es el dolor pre y
posopera torio. por lo cual nosotros recomendarnos
las tcnicas regionales para su prevencin y trata
mient o.
287
Analgesia y anes tesia
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lar pre y
nd amos
y trata-
o menos
du ra nte
vn8J.1vno o J ~ U J W O a
ZJlf.JupS sw vnUM
Pu erperio normal y patolgico
Introduccin
Es el perodo de aproximadamente 6 semanas, que va desde la expulsin del feto y la placenta, hasta la regre
sin de las modificaciones anatmicas y fisiolgicas del embarazo, mayor de 20 semanas. Se caracteriza por el
regreso al estado pregravdico y el establecimi ento de la lactancia.
Se divide en inmediato, que abarca las primeras 24 boras posparto; mediato, hasta la primera semana y tardo,
hasta la sexta semana. En este perodo pueden ocurrir dos complicaciones graves: hemorragia e infeccin, por
consiguiente, tanto el mdico general como el especialista deben conocer su manejo.
Puerperio normal
Los cambios involutivos que ocurren habitualmente
en los distintos aparatos y rganos son los siguientes:
\Jl: "'1" "., I Luego de la expulsin de la
placenta, el fondo uterino se puede palpar a nivel de
la cicatriz umbilical, debido a la contracci n de las
fibras miometriales lisas, que comprimen los vasos
sanguneos, fenmeno conocido como "globo de
seguridad de Pinard". que permite una hernostasia
eficaz y prevencinde hemorragias. En las siguientes
48 horas, el tero involuciona aproximadamente 2
cm por da. Al tercer da se encuentra por debajo del
ombligo, al 5 entre el ombligo y la snfisis pbica y
al dcimo a nivel de la snfisis. A los catorce das se
hace intraplvico y adquiere su tamao pregravdico
alrededor de la quinta a sexta semana. El tero pos
parto pesa aproximadamente I Kg, a la semana 500
g Ya las 2 semanas 350 g Yllega hasta J00 g al final
de la 6' semana.
La separacin de la placenta, se hace en la parte es
ponjosa superior de la decidua. Durante los 2-3 das
siguientes la porcin basal se divide en 2 capas: la
superficial, con infiltracin leucocitaria y de tejido
granuloso, que dar origen a los loquios y una capa
profunda o basal, que contiene los fondos glndulares,
de la que se regenera el endometrio. El estroma se
forma a partir del tejido conjuntivo interglandular. El
epitelio restante tapiza la superficie interna del tero
en 7 a 10 das y la capa basal se restablece alrededor
de la 3' semana.
Los loquios duran 3-6 semanas, con volumen prome
dio de 500 mi" que disminuye progresivamente. De
olor peculiar, estncompuestos por decidua necrtica,
sangre. restos de tejido de granulacin y exudado
superficial. Existen 3 tipos de loquios: ])Hemticos:
contienen sangre. restos de membranas, vrnix, la
nugo y meconio y duran 2-3 das. 2)Serohemticos:
contienen menos sa ngre, ms exudado, decidua
degenerada y grasa, aparecen el 4 da, hasta aproxi
madamente la 2' semana. 3) Serosos: a partir de la
2' semana, contienen mayor cantidad de leucocitos.
moco y microorganismos.
El lecho placentario, de superficie elevada y rugosa
de 4-5 cm de espesor, est formado por decidua ne
er tica y vasos trornbosados del espacio intervelloso.
Su regeneracin tarda varias semanas. Se reduce a
menos de 2 cm hacia la sexta semana y desaparece
entre la 8' 12' semana.
En esta etapa, el cuello es fcilmente permeable a
dos dedos. Los orificios cervicales interno y externo
se cierran a las 2' y 4' semana respectivamente, y al
retroceder la unin escamocolumnar, se restablece el
canal endocervical. Elmiometrio a nivel del segmento
uterino se retrae y en semanas pasa a formar el istmo.
Los ligamentos anchos y los redondos son laxos y
progresivamente recuperan su estado pregestacio
nal. Los pliegues vaginales reaparecen a partir de la
tercera semana, el introito es laxo y entreabierto, con
tono muscular disminuido. Los residuos del himen se
convierten en carnculas mirtiformes.
I/<", ;.II'.lOlllll 11. Es laxa, blanda y con estras;
en algunos casos, se observa diastasis de los rectos,
que recuperan su tono con ejercicios.
'Jarat .. lIrillari n. La dilatacin de los urteres
y la pelvis renal desaparece en 3 a 6 semanas. La
mucosa vesical muestra edema, por el trabajo de parto
y parto. Su tono disminuye por la anestesia y la accin
de la progesterona, lo cual conduce a mayor capacidad
de distensin , facilitando la retencin urinaria y las
infecciones urinarias. La tasa de filtracin glomeru
lar es alta durante la primera semana y explica el
incremento de la diuresis. En las primeras 24-48 h,
se puede presentar glucosuria y proteinuria leve en
20% y 50% de los casos, respectivamente.
'1 1<; ":I/di", .1'CUIa r. Se observa bradicardia
transitoria durante 24-48h. En los primeros 3 das
hay incremento del 15% de la volemia y del volumen
minuto, pudiendo ocasionar insuficiencia cardaca,
en pacientes con una reserva baja. Estos cambios se
normalizan en 2 a 3 semanas.
'lbll'rHa "'II!lIl11l'n. Hay leucocitosis de hasta
15000, con neutrofli a, que dura 2 semanas, a tomar
en cuenta en caso de infeccin. La velocidad de
sedimentacin, el fibringeno y los factores trombo
plsticos, se mantienen moderadamente elevados y
se normalizan alrededor de las 2-3 semana.
par",Ii' Puede haber timpanismo mo
deradopor 2 semanas, por disminucin del peristaltismo
intestinal. El apetitoestdisminuidoy el estreimientoes
comn. Puedenpresentarse problemas hemorroidales.
291
WiIliams Snchez y DomenicoGuariglia
La respiracin vuelve al
patrn abdominal y se restablecen los parmetros
pregravdicos.
La disminucin promedio es de 8-9 Kg.
de los cuales 5-6 Kg corresponden a feto, placenta,
lquido amnitico y sangre. En la primera semana se
pierden otros 2-3 Kg, por el incremento de la diure
sis, sudoracin, involucin uterina y loquios.
Las petequias y pequeas zonas de hemo
rragia conj untival, debidas a esfuerzos expulsivos del
parto, desaparecen paulatinamente. Las estras del
abdomen, mamas y muslos y la pigmentacin de la
lnea media infraurnbilical, pezones y cara se aclara
progresivamente.
Adquieren su completo desarrollo fun
cional para la produccin de la leche.
Los aspectos ms import antes son:
Vigilar al principio cada 15 minu
tos y luego cada hora, por6 h. Unaumento inesperado
de la presin arterial puede deberse a eclampsia
posparto y un aumento de la frecuencia cardaca
a hemorragia. tromboe mbol ismo, infecciones y a
cardiopata descompensada. La temperatura no debe
pasar de 37,5C en las primeras 24 horas.
Las primeras 2h constituyen
el lapso ms importante, porque se puede presentar
hemorragia. Expulsada la placenta, se debe vigilar
la sangre que se pierde. El tero debe tener consis
tencia firme y formar globo, palpable por debajo del
ombligo, el llamado "globo de seguridad de Pinard",
Si esto no ocurre, el masaje externo es la primera
medida. En circunstancias normales no es necesario
administrar medicamentos. En algunas inst itucio
nes se acostumbra administrar prof ilcticamente
ocitocina (Pitocintlo) y/o ergotnicos( Methergin).
La primera se administra de 5-10 Uds 1M, con res
puesta contractil a los 2-3 min, que dura 30-45 min,
o 10-20 Uds IV, en ocasiones hasta 100Ud/500 mL
de solucin glucosada o Ringer, 20-25 gotas/mino
Nunca se debe administrar por va endovenosa sin
diluir, porque puede ocasionar hipotensin brusca,
hipoperfusi n coronaria, cambios en el ECG y hasta
infarto en cardipatas. La ergonovina y/o ergobasina
(Metherginl , con sirrlar accin sobre la fi bra ute
rina, acta a los 7-8 rnin y puede durar varias horas.
Se administran 1Mo IV lentamente y luego va Oral,
cada 8- 12 h, por 48-72 h. Por ser simpaticorn irnti
cas, no deben administrarse a hipertensas crnicas o
inducidas por el embarazo o cardipatas.
La vigilancia debe ser en rea de recuperacin
durante 2 h, antes del traslado a la habitacin. En caso
de mareos posanestesia o analgesia, se elevarn las
292
barandas de la camilla. Si presenta nuseas y vmitos,
se debe prevenir la broncoaspiracin. De presentar
escalofros y temblores, se tranquilizar la paciente
ya que stos ceden en minutos.
Antes del traslado a la habitacin se debe verificar la
presencia del globo de seguridad de Pinard y descartar
hematomas de la episiorrafia.
Hay que advertir a la paciente sobre la aparicin de
entuertos y loquios. Los primeros son contracciones
uterinas espontneas para expulsar los loquios y
cogulos y se presentan ms frecuentemente en
multparas y lactantes y en ocasiones amerita el uso
de analgsicos. No es necesario el uso de fajas, ya
que carece de efecto sobre la involucin uterina. Los
ej ercicios para restablecer el tono de los msculos
abdominales, son recomendables a partir del mes,
cuando desaparecen los loquios.
Se debe alentar la miccin espontnea
en las 4 h posparto. La dearnbul aci n precoz la fa
vorece, puesto que la vejiga sobred istendida, puede
impedi r la involucin uterina.
Puede iniciarse al ser tolerada, pasado el
efecto de los analgsicos y/o anestsicos. La vitami
nas y minerales recibidos durante el control prenatal
se suelen prolongar por 1mes.
Debe ser precoz, al desaparecer
los efectos de la analgesia y/o anestesia. Al principio
asistida por enfermera, para prevenir traumatismos
por cada y mareos e hipotensin ortostatica. Esto
favorece la miccin espontnea, el trnsito intesti
nal, el drenaje de loquios, el retorno venoso en los
miembros inferiores, con disminucin del riesgo de
trombosis.
Se sealan en el captu
lo Lactancia (1J. Si no va a lactar, debe usar sostenes
apretados y suprimir la lactancia con brornocriptina.
2,5 rng, VO, c/l2 h durante 14 das, o cabergolina, 0,5
mg/da, VO, por 2 das. Advertir a la paciente sobre
los efectos adversos.
El. aseo, ms an
si hay episiorrafia, debe hacerse con solucin arui
sptica, desde la vulva hacia el ano, despus de cada
miccin y evacuacin. El excesivo cambio de toallas
sanitarias puede indicar hemorragia.
Puede deberse a escasa ingesta.
Si no ha evacuado a las 48h, se puede administrar
un catrtico suave, Hay que tener presente que los
laxantes, pueden pasar a la leche y afectar al recin
nacido.
Las favorece el aumento de la
presin intrap lvica, por incremento del volumen
uterino y al estreimiento. Son ms frecuentes en
multparas. El tratamiento es sintomtico.
A las Rh negativas no
sensibilizadas se debe administrar gamma globulina
-t
:i n. De present ar
uilizar la pac iente
, e debe verifica r la
de Pinard y descartar
b re la aparic in de
:' son con tracc iones
lsar los loq uios y
frec ue nte me nte en
sio ues amerita el uso
- - el uso de faj as . ya
lucin uter ina. Los
o de los mscul os
- --, a part ir del mes ,
mi ccin espontnea
luci n precoz la fa
edistendida. puede
r tolerada, pasa do el
est sicos, La vitarni
r ; e el control prenatal
ecoz. al desaparecer
es tesia. Al pr incipio
venir traumati smos
-in ortost tica . Esto
. el trnsito intesti
retorno venoso en los
. nucin de l riesgo de
~ sealan en el ca ptu
. debe usar sostcnes
con bromocriptina,
~ das , ocabergolina, 0 .5
i r a la paci ent e sobre
El aseo, ms an
,-e con soluc in ami
ano. despu s de cada
esi vo cambio de toall as
rse a escasa ingesta.
se puede administ rar
tener presente que los
. .che y afec tar al recin
ece e l aume nto de la
cremento del volumen
-)11 ms frec ue ntes en
siruomrico.
A las Rh negati vas no
isunr gamma globulina
especfi ca (I gG) anti -Rho (D), 1M. ante s de las 72 h,
si e l rec in nacid o es posi tivo y con Coombs di recto
negati vo.La vacuna de la rubola y el toxoide anti
tetnico. en caso necesar io. se puede colocar antes
de l alta.
Se solicitan en caso de
hem orragi a important e o sos pec ha de infe ccin .
Si todos los parmetros son normales se
indicar a las 48 horas e n primigestas y antes e n mul
tparas. En ces reas y partos instrumentales laboriosos
se puede rea liza r a las 72 h. En algun os casos pueden
citarse a co ntro l a los 7 d as o par a retirar la sutura
en caso de ces rea. Los controles suces ivos incluyen
signos vitales. involucin uterin a, caractersticas de
mamas. loquios. episiorrafia, miembros inferiores y
herid a de cesrea. si fuera el caso.
Co mprende co ntrol de peso. pres in arterial . exa me n
de las mamas, perin. vagina. cuello uterin o. tomar
frotis para citologa y tacto bimanu al para precisar las
carac ter sticas del tero y anexos. Debe interrogarse
sobre lactancia. sa ngrado y ac tividad sexual y asesorar
so bre planificacin familiar.
A veces es difcil det e rmina r la fecha del pri mer
pe rodo me nstrua l, si n embar go . la menstr uacin
suele reaparecer e ntre 6-8 semanas, si no amama nta
o al concl uir la lactancia. Muchas presentan sangrado
escaso. mod erado o intermitente.
Puede presentar se ov ulacin entre el da 36-42. La
ma yor incid encia , en las que lact an . ocu rre ent re
los 60 y 90 d as (2). Esto sugiere la convenienc ia
de instau rar un mtod o anticonce ptivo al reini ciar la
act ividad sexual. La amenorrea por inhibicin de pro
lactina dur ante la lactancia, no es suficiente mtod o
anti concep tivo, si la lact ancia no es exclusiva.
Los dep ortes y otras activ idades se permi ti rn. una
vez evaluadas a las seis sema nas.
El comienzo de la ac tividad sex ual es variable. puede
iniciarse a las tres semanas , una vez cicatrizada la
epi siorrafia y no hay loqui os y se usa mt odo ant i
co nceptivo.
Puerperio patolgico
Co n fines didcticos, las co mplicac iones se div iden
en temp rana s. que oc urren en las primeras 48 h y
tardas que oc urre n des pus. como se muestr a en los
(Cuadros 1 y 2).
Su ma nej o es el siguiente:
Complicaciones tempranas:
So n iguale s a las descri tas en
el ca p tulo Alumbrami ent o.
, Suele presentarse en las
primeras 12 horas, co n un globo vesical , asintomtico
t 3.4) . Se debe fomentar la mi cci n es pontnea, que se
logra en la mayor a de los casos. Si no ori na. utilizar
Puerp eri o normal y patolgico
recu rsos como chorro abie rto y moj ar las manos co n
agua fra. En cas o co ntr ario y una vez descartada
patol og a uretral , se procede a l cateterismo vesical
con sonda de Nel at on . Si no orina es pontneamente.
du rant e las siguientes 12 h, colocar sonda de Foley por
24 a 48 hora s, conectada a un colector. En estos casos
se pueden administrar estimulantes de la musculatura
vesi ca l tipo parasimpaticomim ti cos, Mctilsulfato de
neo sti gm ina, I ampolla 1Mcada 12h. por 24-48 horas
o Bromu ro de piridosrigmi na. I co mprimido cada 6
hor as, dura nte 3 das. La mayor a se resuelven con
un ca teterismo vesical simple.
Cuadro l . Complicaciones tempranas
1. Hemorragias por: Atona uterina
Retencin de restos
Desgarros de cuello o canat
del parto
Rotura uterina
Inversin uterina
2, Retencin urinaria
3. Dolor, edemas y hematomas de episior ra lia
o herid a operatoria
4. Ingurg itacin mamaria
5. Crisis y trombosis hemor roidales
6. Depresin pospa rto
7. leo paral tico
8, Coxalgia posparto
Cuadro 2. Complicaciones tardas
1. Hemorragias
2. Infecciones:
a. Vulvovaginirls y cervicitis
b. Absceso y/o dehiscencia de episiorrafia
c. Absceso de laparatorna. Fascitis necrotizante
d. Endornetriti s
e. Salpingitis / salpingooforitis.
f. Pararnet ritis
g. Absceso pelviano
h. Pelviperitonitis/sepsis
i. Mastitis / absceso mamario
j. Infeccin urinaria.
3. Trombosis / tromboftebitis de miembros Inferiores
y p lvica
4. Embolismo pulmonar
5. Psicosis puerperal
6. Cefalea
7. Sndro me de Sheeha n
8. Tardas de la episiorralia
9. Otras :
a. Cardiomiopata posparto
b. Sndrome urmico hemoltico
c. Pie cado / distasis de snfisis
293
294
Williams Snchez y Domenico Guariglia
o,
En caso de dolor y edema, se indica analgsicos y
aruiinflarnatorios. Ocasionalmente, se puede apl icar
calor local, con luz infrarroja durante 15 minutos, dos
veces al da, baos de asiento o hielo local.
Se debe palpar la episiorrafia, para descartar hema
tomas. Dependi endo del tamao o si aumenta, hay
que drenarlo, ligar el vaso responsable y resuturar,
Igual procedimiento se sigue en herida de cesrea.
Las complicaci ones ms frecuentes son: edema,
dehi scen cia, equimosis, infiltracione s, absces os,
escaras y desgarros de tercer grado, con incidenci a
de 10-32,3% (5-7).
'11 Puede presentars e
dur ante las pr imeras 48 horas. Caract erizada por
aumento bilater al de volumen, dolor, enrojecimien
to. calor local y aumento de la red venosa. Se debe
promover Jo antes posible la lactancia, luego extraer
la leche mediant e expresin manual, o con mtodos
mecnicos como "tiraleches" y administrar ocitocina,
5 a JOUds, intramuscular. cada 12 horas.
I I 1 o. liJO" h II 11'1 '" ; ", Las
crisis agudas dolorosas suelen ocurrir en el ltimo
trimestre del embara zo. Los esfuerzos expulsivos del
parto pueden ocasionar su prolapso. Deben reducirse
al terminar la episiorralia. Se tratan con baos de
asiento. analgsicos y cremas o supositorios a base de
esteroides. Indicar una dieta baja en residuos, rica en
fibras. que favorecen las evacuaciones blandas.
La trombosis hemorroidal se acompaa de dolor
agudo y molestias en regin anal. El trat amient o
consist e en trombe ctom a o escisi n del paquete
hemorr oidal, segn el caso.
I I ,'. '" JlO 1.11 In Se trata en el Captulo
Aspect os psiquitricos.
l. h-o P' r ,1111<'0. Ocurre poscesrea y se ca
racteriza por distensin abdomin al, acompaada de
nuseas y vmitos. No es frecuent e si la intervencin
no se prolong demasiado, no hubo manipul acin
intestinal y la dearnbulaci nes precoz. Se indica dieta
absolut a. hidr ataci n, col ocar sonda nasogstri ca
conectada a gastroevacuador y medicament os que
favorezcan el peristalti smo intestinal, como metocl o
prarnida, una ampolla IV c/ 8- 12 horas y corregir el
desequilibrio hidroelectroltico, si lo hubier a.
x. { ",,Igi' pI)',,,..rto. Se presenta enlas primeras
48 horas con dolor que se exacerba al sentarse. Se
debe a la retropul sin del coxis. durante el perodo
expulsivo. Hay que descart ar hematomas de la episio
rrafia, problemas hemorroidales y sutura inadvertida
del recto. El cuadro es transit orio y cede con anal
gsicos y una pequea almohada o goma redonda de
caucho para sentarse.
Complicaciones tardas
1 '", ~ .. Se presentan entre los 2 y 30
das, hasta 6-8 semanas posparto. La causa ms fre
cuente es retencin de restos placentari os, que pueden
degenerar, organizase y transformarse en plipo, entre
6 y 10das. Su volumen es variable y se acompaa de
subinvolucin uterina y cuello permeable.
Suele acompaarse de infeccin, an sin manifestacio
nes clnicas, por tanto adems de la hematologa, hayque
tomar muestras para cultivo de canal cervical y cavidad
uterina. La ecografa puede ayudar al diagnstico, pero
hay que diferenciarlo de cogulos intracavitarios. El
tratamiento consiste en reposicin de lquidos y sangre,
curetaje uterino preferiblemente con cureta roma, tipo
Pinard, previa administracin de oxitcicos, ergotnicos
y antibiticos, Este curetaje implica riesgos mayores
de perforacin uterina y sinequias (8-10), Otra causa,
menos frecuente,es la retencinde restos deciduales, por
faJtade expulsin de la decidua necrosada. Este cuadro
suele ceder espontneamente o con la administracin de
ergotnicos y no amerita legrado uterino,
Los desgarros del cuello y/o vagina, no reparados,
pueden ocasionar hemorragia y hematomas vulva
res, vaginales, vul vovaginales y subperitoneales. La
mayora son vulvovaginales. La principal causa es el
sangrado o hematoma de la episiotoma. sobre todo
la oblicua. por hernostasia inadecuada que pueden
ocupar la fosa isquiorrectal, debajo del elevador del
ano, seguida de desgarros por partos instrumental es,
y vrices vulvovaginales ( 11, 12). El trat ami ento
consiste en evacuar el co gulo, ligadura de los vasos
sangrantes, resutura por planos, antibioticoterapia y
eventualmente transfusin sangunea (12) ,
La dehiscencia de la cicatriz poscesrea, se resuel
ve mediant e hist erorr afia y excepcionalmente por
hist erectom a. Siempre hay que descart ar causas
ginecolgicas de hemorragia s tardas del puerperio,
como plipos cervicales, endometrial es, mioma s
submucosos, etc.
In"l' '<,i!'in. Es produc ida por el estreptococo beta
hemoltico de grupo A y B, otros grmenes Gram
positi vos, como estafilococo y enterococo , segui
dos de miembros de la familia de las Enterobac
teriacias,como Escherichia, Klebsiella , Prot eus y
anaerobio s, como Bacteroides fragilis, Peptostrep
tococus . Clostridium sp. y Fusobacterium .
La endgena, ms frecuent es, es causada por pat
genos que ascienden de la vagina o vulva al tero en
forma espontn ea o por maniob ras obsttri cas. El
aumento de las indicaciones de cesrea intraparto, en
pacientes sometidas a numerosos tactos, el trabajo de
parto prolongado, el deficiente estado nutricional son
factores de riesgo (13-15 J.
295
Puerperio normal y patolgico
Existen factores de riesgo como: diabetes. obesidad ,
tratamiento con cortico steroides, inmunosupresin,
anemia, hematomas. corioa mnionitis, trabajo de
parto prolongado , rotura prolongada de membran as,
tiempo operatorio prolon gado y exces iva prdida de
sangre.
El tratamiento consiste en drenaje del absceso. con
toma de muestra para cultivo y antibiograrna, lavado
de la cavidad o limpieza quirrgica, evaluar la indem
nidad de la fascia aponeurtica y antibiticos por va
parenteral: penicilina con gentamicina, cJindamicina
o gentamicina u oxacilina con cefoxitina (20,2 1),
analgsicos y antipirticos. En cesreas, esterilizacio
nes quirrgicas, salpingectomas y oofo rectornas, la
frecuencia de infeccin es 9% (22,23). Puede dejarse
cicatrizar por segunda intencin o resuturar cuando no
exista infeccin (17,18), depend iendo de la profundi
dad, extensin y planos anatm icos involucrados. Si
existe dehiscencia parcial o total de la aponeurosis,
se debe suturar sta, en forma continua con Vycril o
con puntos de tensin, para evitar eventracin, que
es ms frecuente en las incisiones medias.
Es la antiguamente
temida fiebre puerperal. Su diagnstico es relativa
mente sencillo: fiebre igualo mayor a 38,5C, tipo
remit ent e, tero subinvolucionado, doloroso a la
palpacin y loquios ftidos. La infeccin inicial es
a nivel del lecho placentario, y luego se extiende a
endometrio. El uso precoz de ant ibiticos de amplio
Fig. l .A . Dehiscencia de laparotoma mediana de cesrea.
Cicatri zacin por segunda intenci n. En ngasa en cuadro
para favo recer granulaci n. Reprodu ci do de Agero y
Mon roy (22) . con permiso.
Cuadro 3. Origen y localizacin de las infecciones
Hay que descartar procesos neumnicos por aspira
cin y atelectasia (15). Tambin debe hacerse diag
nstico diferencial con patologas quirr gicas como
apendicitis, colec istitis . .pancreariti s, obstruccin
intestinal, etc. Su incidencia es de 0,84% a 6,59%
poscesrea y 0.34% la pospar to ( 14). La principal
causa de muerte materna es sepsis en el 49% y el
42,30 % de ellas se produce en el puerperio (13).
Estas infecciones se pueden clasificar, por su origen
y locali zacin (Cuadro 3) en:
Ge neralmente por
infeccin de episiotoma y desgarros, no diagnos
ticados o no suturados. La cervicitis puede ser por
desgarros infectados o por infeccin secundaria a
vaginiti s y endomet ritis. Hay sig nos de flogosis y
luego supuracin. Suelen no revestir gravedad.
Es frecuente en nuestro
medio, de fcil diagnstico por presencia de dolor, eri
tema e induracin de los bordes de la herida y a veces
dehiscencia parcial o total con secrecin purulent a.
Suele ser polimicrobiana. Es recomendable que el per
sonal en formacin efecte la sutura del subcutneo
y piel a puntos separados , ya que facilita el drenaje .
Pueden provocar dehiscencia de la episiorrafia, hay
que hacer limpieza quirrgica con antispticos, dre
naje de la coleccin, usar antibi ticos locales y por
va oral , de amplio espectro, antiinflamatorios y dejar
que cicatrice por segunda intencin, si es pequea. En
dehiscencias mayores resuturar por planos. cuando no
existan signos de infeccin (16- 19).
Su
incidencia es de 3- 15%. Se presenta al 3_4 da, con
dolor. eritema. induracin. aumento de la temperatura
local y a veces drenaje espont neo de secrec iones
purulentas, con o sin fiebre (Fig 1).
Puede asociarse a endometritis, y ser resultante de
contamin acin con flora vaginal y exgenos prove
nientes de la piel como el S. aureus u otros g rm enes,
resistentes a los betalactmicos.
Vulvovaginitis
Localizadas Cervicitis
Endometritis
Absceso de episiorrafa
Absceso de herida de la laparotom a
Por Sal pingooforitis
continuidad Pelv iper itonitis
Propagadas Linftica Paramet ritis
Perit oniti s
Hemtica Tromboflebitis
Sept icemia
reparados,
a mas vulva
.eri toneales, La
: ~ x l ! causa es el
ia, sobre todo
..., que pueden
~ l elevador del
astrumentales,
El tratamien to
ra de los vasos
z-ioticoterapia y
12).
irea, se resuel
nal meute por
scartar causas
del puerperio,
iales, miomas
rococo, seg ui
las Enterobac
Ha. Prot eus y
is, Pepto strep
rium.
esada por pat
1va al tero en
obsttricas. El
a intraparto, en
s. el trabajo de
nutricional son
--e los 2 y 30
__usa ms fre
-, que pueden
:::;; pli po, entre
acompaa de
- rnanifestacio
ga. hay que
- jcal y cavidad
stico, pero
vitarios, El
os y sangre,
reta roma, tipo
s. ergotnicos
-", gos mayores
. Otra causa,
dec iduales, por
Este cuadro
inistracin de
e.
296
Williams Snch ez y Domenico Guariglia
espec tro previ ene la extensin , limita el proceso y el
"s hock" sptico .
Los factores de riesgo de estas endometritis se sealan
en el (Cuadro 4) , (l4,J 6, 17,24).
Es 5 veces ms frec uente en cesrea en pacient es con
vagi nosi s bact eriana, comparadas con las que no la
tienen. Complica el 5 a 6% de las cesreas elec tivas
y el 22 al 85% de las de emergencia . La grav edad es
mayor en ces rea, debido a bac teremia en 8 a 20%,
comparado con 5% en las posparto. Los abscesos y
trombofl ebiti s p lvica sptica se presentan en 4 a 9%
de los casos posces rea y slo en el 1,9% pospart o. La
primera cau sa de muerte matern a es sepsi s, 57, 14%
y J 9,05% en posparto y posces rea, (25,26). Pinto y
col report an 1,69% posces rea (27).
Los ex me nes de laboratorio, ade ms de los rutina
rios, se debe prac tica r froti s y cultivo endome triaI.
Este ltimo muy di scutido, por que la toma de se
crecin uterina puede contaminarse con secreciones
vaginales. Para evitarlo se han ideado una serie de
instrume ntos para obtener el pus direct ament e de
la cavida d uterina. Cuando el cuadro cl nico es ms
ava nzado se debe practicar hemocultivo.
La infecci n usualmente es polimicrobia na, con
predo minio de flora aerbi ca Gram pos itiva. Los
g r me nes m s frecuentes son est reptococos, es
tafi lococos, Escherichi a co li, dentro de los Gram
negativos, anaerobios com o Bacteroides fragilis y
en un porcent aj e menor, Clamidias, Ureapl asma y
Micopl asma. El estafilococo para algunos es el ms
frec uente (23) .
( ouductu, En la Maternidad Concepc in Palacios,
ge neralmente, se utiliza el siguiente esq uema (20):
1. Hospitalizacin
Cuadro 4. Factores de riesgo de endometriti s
A) Generales
- Bajo nivel socio-econmico
- Nutricin deficiente
- Anemia ferropnica
- Diabetes- obesidad
- Depresin sistema inmunolgico
- Vaginosis bacteriana
B) Dependientes del parto o cesrea
- Trabajo de pano prolongado
- Ruptura prematura de membranas
- Partos traumticos o instrumentales
- Desgarros y hematomas crvicovaginales
- Tactos vaginales repetidos
- Corioamnionitis.
- Retencin de restos placentarios
- Extraccin manual de placenta
- Cuerpo extrao en vagina o tero
2. Hidratacin, segn el caso y para mantener una va
per ifrica para administra r medi camentos.
3. Analgsico s/ant ipi rticos
4. Oxitcicos y ergotnicos a altas dosi s, par a evitar
la diseminaci n del procesoinfeccioso y evacuar los
loquios. Oxit ocina, 20-30 Uds ., IV en 500 mL de
solucin Ringer o glucosada, a 20-25 gotas/min y
ergot nicos I ampolla IV o 1Mcada 6/8h, par a luego
pasar a va oral .
S. Antibioticot erapia: exi st en vario s esque mas de
inici o por va parent eral :
a) CJinda mici na 900 mg, IV, cada 8h ms un ami
noglu csido tipo ge ntamicina 80 mg, IV, cada 8h,
durante 48-72h, o tobrami cina 75 mg , IV, e 8112h
(17,18 ,28,29).
b) Am picilina I g, IV, cada 6h o vancomicina 500
mg, IV, c/6h ms un aminogluc sido a la dosis
citada (17, I 8).
c) Cefalosporina de 1ca. 2
da
O 3'a gener acin . I g, IV,
c/6h ms un ami nogluc sido (17,1 8).
d) Peni cil ina cr istalina, dosis ini ci al de 5-10 mi
llones "stat" y luego 5 millones cada 4h, ms un
aminoglucsido. Luego se cambiara a peni cilina
procani ca , 800 000 Uds., cada 8- 12h, 1M, por
5-7 das.
Hay que enfatizar que las cefalospori nas de 2
d
' y sobre
todo de 3" generacin, actan tambi n sobre grmenes
Gram negat ivos. Se debe pensar en anae robios, si no
hay respu esta favo rable al tratamiento inicial y si la
infeccin es muy ace ntuada, las secreciones son muy
ftidas o la pac iente est en muy ma las condic ione s.
Entonces se puede aadir, en caso que no se haya
asociado a los esquemas anteriores, la clindamicina,
metronidazol o c1oranfeni col, 19 IV, cada 6-8 horas.
'. . Ipill}!itl' (l IlplIll-:,)oforiti" Generalmente bilate
ral, es consecuencia de endometritis no bien tratada,
que ocasiona coleccin purolenta en trompas o absce
sos tuboovricos. El cua dro cl nico se carac teriza por
dolor hipogstrico irradi ado a fosas iliacas y palpacin
de tumores anexiales muy doloro sos. La ecografa es
til en el di agnstico. Suelen evolu cionar sati sfac
toriamente, si el trat amiento es precoz y adecuado,
de lo co ntra rio, pueden produ cir pe lviper ito nitis .
Respond en bien a la combinacin de betalact mico
con amin oglucsido o a ampicilina-sul bactam.
alllt'lrill,. Se produce por propagacin linfti ca
de infeccin end ometri al al teji do conectivo periu
terino, especialme nte a nivel de param etrios o por
continuidad de desgarro de cuello o de fond o de saco
vaginal y en rara s ocasiones de una tromboflebitis
plvica. Se cono ce tambin como celulitis plvica,
ya que ataca al tejid o co nj untivo y fribroareo lar laxo
de la pelvis, entre ambas hoj as del ligament o a ncho
297
Puerperio normal y patolgico
prevencin con el cuidado del pezn durante el control
prenatal.Hay dolor al lactar, se puede presentarsangra
do escaso invisible, que se demuestraen algn buchede
leche. Favorecen la entrada de grmenes de la piel, con
progresin a mastitis y posteriormente absceso mama
rio. El tratamiento consiste en lavados con soluciones
antispticas y utilizacinde cremas con vitaminaA y E,
o Pantenol(1)que favorecen la cicatrizacin. Se aplican
luego de lactar y se retiraal reiniciar la lactancia. Pueden
utilizarse las pezoneras, para evitarel contacto de la boca
del recin nacido con el pezn.
La mastitis y el absceso mamario suelen presentarse
una vez iniciada la lactancia (3 1-33). Son factores
predisponentes las grietas del pezn, la falta de aseo
de la madre y del personal de enfermera ( 1). Habi
tualmente son causadas por S. aureus, y con menor
frecuencia por S. epiderrnidis, S. viridans y E. coli.
La puerta de entrada puede ser canalcular, produ
ciendo galactoforiti s, o por va linftica, mediante
Iinfangitis.
Su incidencia es de 2,5-3% (32), puede ser intersticial
y/o parenquimatosa.
La intersticial, la ms frecuente, afecta el tejido con
junti vo interglandular, con sntomas de linfangitis,
dolor mamario unilateral en el lugar de la infeccin,
con eritema en uno o varios cuadrantes, fiebre, esca
lofros y malestar general. A veces se acompaa de
adenopatas axilares. No hay pus en la leche.
En la parenquimatosa estn comprometidos los acinos
glandulares, la mama est muy tensa y dolorosa, los
lbulos glandulares son duros y sensibles. Hay gl
bulos de pus en la leche. Si el proceso continua puede
confundirse o transformarse en intersticial.
El tratamiento de la mastitis consiste en antibi ti
coterapia tipo oxacilina, cloxacilina o dicloxacilina
o cefalosporinas de primera generacin, 500 mg VO,
cada 6 horas, por 7- 10 das. Se deben administrar
analgsicos VO y suprimir la lactancia temporalmente
por la mama afectada y extraer la leche manualmente
o con tiraleche. La mejora ocurre a las 48 horas de
iniciada la terapia.
Aproximadamente el 10% de las mastitis evolucionan
a un absceso mamario, que se caracteriza por una
zona fluctuante, roja y dolorosa. Por su localizacin
se clasifican en (33):
,,\. l, ,; o del pezn, generalmente lin
fangticos.
I 'l. '1, ,Iinfangticos de rpida evolu
cin, con compromiso de ganglios axilares. Se
denominan tambin intersticiales. por afectar
el tejido celular subcutneo.
,utl' uu Ul 11'"" " TI 11 11" . Afectan el
parnquima glandular pero no losganglios. Pueden
haber glbulos de pus en la leche. Al principio no
hasta la base o la pared lateral de la pelvis. En el pri
mer caso se produce un absceso del ligamento ancho
y en el segundo un absceso de la vaina hipogstrica.
Se caracteriza por dolor en ambos flancos a la rno
vilizacin del tero y al palpar los fondos de sacos
vaginales. La fiebre es alta y prolongada.
'l') , 1I ' ;, '" Se produce general
mente por propagacin de salpingooforitis, secundaria
a una endometritis. Puede evolucionar a absceso
pelviano o peritonitis.
La peritoniti s se deriva de la diseminacin linftica al
peritoneo abdominal de infeccin uterina. del tejido
celular plvico o por apertura de un absceso. El pus se
deposita en el fondo de saco posterior y en el espacio
subdiafragmtico. Se caracteriza por dolor, distensin
abdominal, leo paraltico. vmitos y diarrea. Aunque
en la peritonitis las condiciones generales son peores,
en ambos el tratamiento debe ser agresivo: hidratacin
segn balance hidroelectroJtico, antibioticoterapia de
amplio espectro y luego antibioticoterapia especfica
de acuerdo al resultado del cultivo. El tratamiento
quirrgico consiste en drenaje del absceso pelviano,
generalmente por va vaginal mediante colpotoma
posterior y en ocas iones. laparotoma exploradora
seguida de histerectoma, si no mejora con tratamiento
mdico.
Fascui-, II<T...ri/.alll Es potencialmente mortal ,
localizada en tejido subcutneo y plano aponeurtico,
sin involucrar comnmente el msculo. Entre los
factores predisponentes se citan: diabetes mellitus,
alteraciones de la funcin inmunolgica, enfermedad
vascular perifrica, desnutricin, abuso de drogas
y enfermedades malignas. Su incidencia es de 1,8
por I 000.
Se han aislado estreptoco co hemoltico del grupo
A y E. aureus, cuyas exotoxinas contribuyen a la
necrosis tisular, secundaria a vasculitis y trombosis,
caracterstica de esta infeccin.
El diagnstico es difcil en los primeros das, la
rpida diseminacin y la severidad del cuadro hacen
sospechar su presencia. Pueden presentarse equi
mosis, bulas y crepitacin en la piel, a medida que
progresa la enfermedad. Hay necrosis de la herida
sin pus presente, slo secrecin clara, con edema
subcutneo y ausencia de sangrado a la exploracin
quirrgica, la cual debe hacerse apenas se sospeche
y bajo anestesia general. Puede presentarse "shock"
sptico, por toxinas estreptoccicas.
El tratamiento incluye: debridamiento extenso, que
puede repetirse en varias oportunidades, con antibi
ticoterapia simultanea de amplio espectro que cubra
anaerobios y aerobios (30).
ta' dd 1"l....... lIla'llll' ", ... 11.. 111., Las
;rietas aparecen durante la lactancia. Lo ideal es la
oorinas de 2
d
" y sobre
in sobre glm enes
en anaerobios, si no
.enro inicial y si la
secreciones son muy
malas condiciones.
:3.5 0 que no se haya
res, la clindamicina,
;: IV, cada 6-8 horas.
Generalmente bilate
~ : r i t i s no bien tratada,
en trompas o absce
ico se caracteriza por
5:!.Siliacas y palpacin
rosos, La ecografa es
evolucionar satisfac
:' precoz y adecuado,
cir pelviperitonitis.
' n de betalactmico
.na-sulbacram.
;:.ropagacin linftica
:'ido conectivo periu
parametrios o por
o de fondo de saco
=una tromboflebitis
;;;0 celulitis plvica,
- y fribroareolar laxo
==1 ligamento ancho
.... 8h ms un ami
mg, IV, cada Sh,
- 5 mg.Iv, e 81l2h
n os esquemas de
;:eneracin, I g, IV,
17. 18).
k ial de 5-10 mi
- es cada 4h, ms un
biara a penicilina
. eda 8-12h, 1M, por
vancomicina 500
! llKsido a la dosis
dosis, para evitar
_~ i o s o y evacuar los
IV en 500 mL de
: 0-25 gotas/rnin y
6/8h, para luego
mantener una va
. sme ntos.
298
WiJliams Snchcz y Domenico Guariglia
hay co mpromiso de la piel. Puede invadi r el tejido
conjuntivo y transformarse en super ficial.
Hay co leccin
de pus en el espacio retrornarnario, detrs del
parnquima gland ular. Es poco frecuent e y su
diagns tico dif erenci al es di fcil.
Es un tumor qu sti co
de los conduc tos galact foros. Se produce como
consec uencia de la obstruccin inflamatoria de
los conductos galactfo ros y el absceso es co n
sec uencia de la pr oli feracin bact er iana.
El absceso debe drenarse y debri dar se bajo anestesia
general, con incisi ones radia les amplias, con co lo
cac in de uno o ms drenes, tomar muestra de la
secreci n par a cult ivo y antibiogr ama y biopsia del
fond o de la lesi n, a fin de descartar carcinoma infl a
matorio de la mama. Deb en admini strarse analg sicos
y antipirticos, antibiticos menci onados en mas titis,
por va parent er al , I g, cada 6 horas por 48-72 hor as
y luego seguir co n el esquema VO.
(34-35) . Las primer as so n
relativamen te frec uentes en pacientes con varices
en miembros inferi ores , debido a la di sminucin del
retorn o veno so, hiper coagul abil idad e incremento de
la agregabilidad plaquetari a al final del emb ara zo.
Hay que diferenciar la superficial de la profu nda. En la
pri mera, ms frec uente, las venas estn endurecidas y
doloro sas esp ontneamente, con edema y calor local.
La evoluc in es benigna y se resuelve con vendaje
el stico o medias antiernb licas , el evacin de los
mi embros, movili zaci n , dea mbul acin precoz y
antiinflamatori os. Tienen poca capacidad embol gena ,
por lo tant o no requi eren tratami ent o co n anticoa
gul ante s.En la profunda, el tro mbo, adherido o no,
oblitera parci al o totalment e el vaso, con riesgo de
ernbolizacin. Hay dolor a la presin en el lugar del
trombo, palidez, frialdad y ede ma que pued e afec tar
todo el miembro. A vece s se acompaa de impoten
cia funcional , por espas mo art eri al reflejo. El di ag
nstico puede hac erse por clni ca, flebografa, Eco
Doppler ,Tomografa Computar izad a o Resonanci a
Magnti ca de miembros inferi ores y pelvis. En es te
caso, adems de las medi das mencionadas es nece
sar io el uso de anti coagul ant es, por el mayor riesgo
de embo lismo pulmo nar, inicialment e con hepar ina
intr avenosa durant e 7-14 das, luego hepa rina calcica
subcutne a y posteriorm ente anticoag ulantes por va
oral, tipo warfa rina, que no se secreta por la leche.
(34-40) . El proceso inici al es la inflamacin venosa de
las extremidades inferiores, tro rnboebiti s superficial
o profunda, que puede pasar a trombosi s . La trom bo
flebitis es menos emb ol gena que la fiebotrombosis,
donde la formacin de cogul o es el primer event o,
pero el trombo supurado puede ser punto de partida
de mbolos spticos, con diseminacin del proceso
infeccioso. como se seala a cont inua cin.
. Su incidencia
es de l por 9 000 parto s, l por 800 cesreas , l por
800 procedimientos gi neco lgicos y I por 200-400
casos de abo rtos spticos (40 ). La infla maci n e
invasin bacter iana pro viene del ter o y los par a
metrios y contribuye al da o de la pared vascular.
La infeccin se ext iende por via venosa, afe cta ms
las ovricas, compromete la vena renal izquierda,
si es la ovrica izqui erda y la cava infer ior si es la
derecha, luego las venas del ligament o ancho y por
ltimo las hipog str icas (40). Se debe sos pechar, en
purperas con fiebre elevada intermitente, escalofros,
malestar gen eral, nus eas, vmitos, taqu icardia y
signos de embolismo pulmonar, como ansiedad, tos,
hemopti sis, dolor torxic o, disn ea y taquip nea. Se han
ai slado mult iples microorgani smos: Stre ptococo alfa
hernoltico y anaerobios, S. aur eus, bacteroides sp. y
Grarn negativos como E. co li y la Klebsiell a sp.
El trata mient o es con antimicrobian os IV de amplio
espectro, hasta que la paciente es t afebr il por 24
48 hora s, y ant icoag ulac in con heparin a. Est o ha
redu cido notablemen te la TSP, suplantando al trata
mi ento quir rgico y dismi nuyendo la alta mortalidad.
El quirrgi co se practi ca cuando fracasa el ant erior
y consi ste en la ligadur a de la vena cava inferi or y
venas ov rica s (36) .
(35,3 7) . En el pasado era
ms frecuente en el posparto, por la alta frecuencia
de part os lab oriosos e instru mental es, por el reposo
prolon gado en cama y el frecuente uso de es trgenos
para suprimir la lact ancia (35) . Hoyes menos frecuen
te y el 50% es posterior a la cesrea .
Puede aparece r al 7 d a posoperat or io, ocasionado
por un alto porcentaje de trombos de la red venosa
profunda de miembros inferi ores o de la pelvi s. La
clnica al inici o puede ser poco llamativa y slo mani
fest arse por fiebre y taqui cardi a, posteriormente apa
rece di snea, taquipnea, dolor torcic o y en ocasiones
hemoptisi s. Hay alt eraci n de los gases arter iales, del
ECO, la Rx de trax yen la Tomografa computa-riza
da .Si se di agnstica a tiempo y trat a adecua da men te,
la mort alidad es menor al 1%, de lo contrario pued e
llegar hasta al 20%. Lo ms impor tante es la preven
cin, como se indi c ant eriorment e.
Se trat an
en el captulo respectivo.
Es secundaria a perforacin de la dur amadr e
y la arac noi des dura nte la anes tes ia conductiva. Se
:1 flcbotrombosis.
el primer evento,
; punto de parti da
in del proceso
acin.
. Su incidencia
cesreas, I por
, y I por 200-400
La inflamaci n e
tero y los para
la pared vascular.
enosa, afecta ms
- - renal izquierda ,
inferior si es la
ento ancho y por
debe sos pec har, en
--;,:ente. esca lofros,
' 0 5. taqui cardia y
romo ansiedad, tos,
taquipnea, Se han
: Streptococo alfa
s. bacteroides sp. y
_ Klebsiella sp.
os IV de amplio
st afebril por 24
heparina. Esto ha
plantando al trata
-:ola alta mortalid ad.
fracasa el ant eri or
ena cava inferi or y
En el pasado era
- la alta frecuen cia
es , por el reposo
uso de es trge nos
es menos frecuen
rea,
torio, ocasionado
... de la red venosa
o de la pelvis. La
uva y slo mani
terionn ente apa
r- _'!:i-co y en ocasiones
arteriales, del
computa-riza
adecuadamente,
on trario puede
te es la preven-
Se tratan
- de la dur amadre
onductiva. Se
describe en el captulo Analgesia y Anestesia. Hay que
descartar otras causas como hipertensi ninducida por
el embarazo, hipertensin arterial crni ca, j aqueca,
accidente cerebrovascular, lesin de ocup acin de
espacio, neurosis de conversin , etc .
Es una complicacin tarda
ocasionada por hemorragias del alumbram iento o
puerper io, que provoca necrosis del lbulo anterior
de la hipfisis, co n falla de los factores estimul adores
hormo nales y de los diferentes rganos blanc o. Se
asoc ia a nive les bajos de co rtiso l, hormon as tiroid ea,
del crecimiento y prolactin a. Es rara hoy y se debe
referir al endoc rinlogo (4 1-43) .
r"r J Dispareuni a, qui stes de
inclusin, fstulas recto vaginales. incontin encia rectal
y pequ eos focos de endo metriosis.
1, , Entre estas, de baja frecuen
cia , se encuentra n:
(44,45 ). Se trata en e l
cap tulo Ca rdiopata y embarazo.
I,,,i.-o 11 1 r emu , " ,I' . (46). De etiologa
desconocida, puede ser mortal, est asociado a fen
menos trornb ticos, alteraciones de la ntima de las
arter ias y arteriolas, con engrosamiento y obstruccin
y cam bios a nivel del sistema fibrinoltico. Ocurre po
cos das despus del parto, es de comienzo insidi oso,
con fiebre, adj udicada a otras causa s. Hay anemia
hemol i ca, no relacion ada a hemor ragia y aumento
del nitrgeno ureico con insuficienci a renal aguda e
hipertensin. La muerte ocurre en f01111 a sbita y el
tratami ent o co n dilisis y anticoagulantes es ineficaz.
El diagnst ico se confirma por la presencia de pro
ductos de degradacin de la fibrina en la orina.
El pie ca do oc urre en 1 por 2 500 partos y es por
compresin del tro nco lurnbo-sa cro por hem atom a,
la cabeza fetal e n parto prolongado o apli cacin de
frcep s laborioso y por compresin del ner vio pero
neo por mala co locac in de las piernas al momento
del parto . Hay prdid a de la dorsiflexin del pie y de
la sensibilidad a lo largo de la superficie anterolateral
de la pierna y pie, luego de un parto no complicado.
Se recup era en un lapso de 1 a 12 semanas, sin dejar
secuelas. Co mo nico tratamiento se inmoviliza en
miembro afect ado .
La distasis de la sinfisis del pubis puede iniciarse duran
te el embarazo y es mxima al trmino del mismo. La
mayorade las veces es sintomtica, puede ser traumtica
o espontnea, Ms frecuente en multparas, se asocia
tambin a partos distcicos, presentaciones anmala s,
uso de frceps y posiciones inadecuadas de las piernas en
la mesa de partos. Hay dolor, edema y a veces equimosis
al nivel de la snfisis del pubis, al 2
00
da del puerperio,
no puede voltearse en la cama y al querer levantarse hay
Puerperio normal y patolgico
dolor suprapbico, presenta marcha caracterstica, con
rotacin externa de las piernas. El tratamiento consiste
en reposo absoluto e inmovilizacin de la cadera. Su
recuperacin es lenta pero sin complicaciones.
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