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Tema | Generalidades

Módulo | Atención al trauma grave adulto y pediátrico

Juan Pablo Amador Álvarez

CONCEPTOS Contenido
La OMS define el traumatismo como la lesión corporal a nivel orgánico, inten-
Conceptos
cional o no intencional, resultante de una exposición aguda infringida a cantidades
de energía que sobrepasan el umbral de tolerancia fisiológica. Atención al trauma en el
siglo xxi
Aunque existen varias definiciones de politraumatizado, generalmente se
define como todo aquel herido de origen traumático que presenta afectación de Patrones lesionales
dos o más órganos, o más de un sistema (incluida la esfera psíquica en el niño),
en el cual al menos una de estas lesiones entraña un potencial riesgo vital. Se Mortalidad en el trauma
considerará que en el paciente pediátrico, dadas sus características particulares
(escasa volemia, reducido tamaño, etc.) las fracturas múltiples constituyen Hora de oro del trauma
también un politraumatismo. Puntos clave en la atención
Asimismo, la existencia de un traumatismo grave debe sospecharse en prehospitalaria al trauma
cualquier paciente con antecedente de traumatismo que presenta alguna de las grave
condiciones siguientes: (Tabla 1*) Escalas de valoración del
trauma
Nivel de Fisiológicas Lesionales Agravantes Bibliografía
impacto
Paciente atrapado TAS < 9 mmHg Volet costal Edad > 60 años
con extricación
que dura más
de 20 minutos o
dificultosa
Muerte de Dificultad respira- Dos o más fracturas Embarazo
cualquier ocupante toria, frecuencia < de huesoslargos
del vehículo 10 ó 30
Eyección del Alteración de Herida penetrante Patología grave
paciente del conciencia, en cabeza, cuello, preexistente
vehículo cerrado dorso, ingle
Caída mayor a dos GCS < 13 Quemaduras Condiciones
veces la altura del añadidas medioambien-
paciente tales extremas
Impacto a gran Sospecha de quema-
velocidad dura de vía aérea
Impactos con Amputación
gran descarga de proximal a la
energía muñeca o tobillo
Paralisis de
cualquier extremidad
Marca de cinturón de
seguridad
GCS: escala de coma de Glasgow; TAS: tesión arterial sistólica.
Tabla 1: Condiciones para la existencia de un traumatismo grave
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RTS ISS TRISS

Misclassification rate 0.05% 0.072% 0.056%
False positive rate 2.09% 3.44% 2.50%
False negative rate 73.17% 95.12% 78.05%
Specificity 97.91% 96.56% 97.50%
Sensitivity 26.83% 4.88% 21.95%
RTS: Trauma Score; ISS: Injury Severity Score; TRISS: Trauma And Injury Severity Score
Tabla 2: Comparación de tres escalas de valoración del trauma

ATENCIÓN AL TRAUMA EN EL SIGLO XXI Los pacientes mayores de 65 años son una cohorte
creciente. Para niveles lesionales similares tienen el
El trauma grave es una pandemia mundial y una doble de mortalidad que los jóvenes, debido a su
de las principales causas de muerte y discapacidad, elevada comorbilidad y los tratamientos asociados.
con una desigual distribución a nivel global, nacional
y local. Es una enfermedad muy heterogénea en cuanto No existen globalmente definiciones estandari-
a la causa, tipos lesionales y gravedad, con una zadas para documentar, informar y comparar datos
considerable incertidumbre en su previsión pronós- en los traumatizados graves. Los más utilizados son
tica. Sus factores de riesgo están relacionados el Abbreviated Injury Scale (AIS), el Injury Severity
con la conducta humana y con variables sociosani- Score (ISS) y el Trauma and Injury Severity score
tarias, laborales, económicas, políticas y culturales. (TRISS). (Tabla 2)
Su manejo depende de una variada gama de estruc-
Las herramientas para la evaluación de la
turas, organizaciones y especialidades médicas y
discapacidad postraumática deben mejorarse. Los
quirúrgicas. Disminuir su carga de enfermedad es
estudios epidemiológicos son fundamentales para
una tarea compleja, que precisa un abordaje multi-
evaluar el impacto en la salud pública, mejorar las
disciplinar y una gran tenacidad, para evitar que siga
estrategias preventivas y evaluar las terapéuticas.
considerándose «la epidemia desatendida».
Los accidentes de tráfico producen el 35% de
La oportunidad de un profesional de la asisten-
los fallecidos globalmente por trauma, ya sea por
cia prehospitalaria para ayudar a un paciente es
coches, vehículos industriales, motos, ciclistas y
mayor en el tratamiento de los pacientes trauma-
atropellos a peatones. Causan 1,3 millones de muertos
tizados que en cualquier otro caso. El número de
y 45 millones de discapacidades anualmente. Mientras
pacientes traumatizados supera el de otro tipo de
en los países emergentes está aumentando el número
pacientes y las probabilidades de supervivencia de
de accidentes, en los países desarrollados disminuye
un paciente traumatizado que recibe una buena
gracias a las estrategias preventivas y los tratamientos.
asistencia hospitalaria son probablemente mayores
En España, según datos de la Dirección General de
que en cualquier otro paciente. El profesional de la
Tráfico (DGT), en el año 2014 fallecieron por accidente de
asistencia prehospitalaria puede prolongar la vida
tráfico 1.131 personas, 3 menos que en 2013. (Figura 1)
del paciente traumatizado y beneficiar a la sociedad
por el número de años productivos salvados. El pro- Es indispensable añadir a lo anterior el enorme
fesional de la asistencia prehospitalaria tiene una impacto a largo plazo que suponen las secuelas de
influencia relevante en la sociedad ya que realiza un los traumatismos no fatales tanto para los pacientes
tratamiento eficaz del paciente traumatizado. como para sus familias. Las más graves y duraderas
son debidas al TCE.
El trauma grave es la sexta causa de muerte y la
quinta de discapacidad en el mundo. En los menores Alrededor de 7,7 millones de personas en Europa
de 35 años es la primera causa de muerte y discapa- viven con graves secuelas neurocognitivas y psico-
cidad. sociales derivadas de un trauma. Hay que señalar

* Fuente: Gómez Martínez V et al. Recomendaciones de buena práctica clínica: atención inicial al paciente
politraumatizado. SEMERGEN. 2008;34(7):354-63
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MORTALIDAD EN EL TRAUMA
En 1983 el Dr. Donald Trunkey describió una
distribución trimodal de las muertes por traumatismo
basada en el intervalo de tiempo entre el accidente y
la muerte. Según esta distribución, la mortalidad se
produce en tres picos:

1 Primer pico, mortalidad inmediata: la muerte

sobreviene de forma inmediata o en los minutos
siguientes al accidente por rotura de grandes
Figura 1 vasos y lesiones de órganos vitales. En este
periodo las muertes son difícilmente evitables y
representan el 50% de los fallecidos.
además que estas secuelas no se presentan solo
como discapacidades entre los supervivientes de un 2 Segundo pico, mortalidad precoz: supone el
TCE grave, sino que también existe un descenso 30% de los fallecidos y se producen las primeras
significativo de la esperanza de vida y una aceleración horas tras el accidente. Las muertes son conse-
del deterioro cognitivo propio de la edad, que adelanta cuencia de lesiones intracraneales, pulmonares
la aparición y acelera la progresión de la enfermedad (hemoneumotórax), abdominales (laceración
de Alzheimer en aquellos pacientes con predisposición hepática, esplénica), fractura de pelvis y huesos
genética. largos y múltiples lesiones asociadas a una
importante pérdida hemática. La mortalidad es
potencialmente evitable y está directamente rela-
cionada con una rápida y eficaz asistencia inicial
en el lugar del accidente unida a un adecuado
PATRONES LESIONALES tratamiento definitivo en un centro útil.
Aunque la distribución lesional es variable, los 3 Tercer pico, mortalidad tardía: el 20% restante
patrones presentes en distintos registros nacionales de la mortalidad se produce días o semanas tras
(GITAN, RETRATO, ETNA, POLIGUITANIA), muestran el traumatismo, normalmente como consecuencia
un predominio del trauma craneal grave (33-47%), de un fallo multiorgánico o por complicaciones
seguido del trauma torácico (18-35%), el trauma de infecciosas, aunque las medidas de resucitación
extremidades (15-26%) y trauma abdominal (8-17%), iniciales podrían influir en el proceso. (Figura 2)
además de distintas combinaciones de territorios
lesionales más variables.
50%
El trauma craneal es el más incidente, con mayor
morbimortalidad y secuelas más graves y duraderas. 40% airway
En los países de ingresos medios y bajos, el TCE es 25 % blood loss
más frecuente entre los jóvenes. En los países ricos
la edad es más alta, gracias a las medidas de seguridad
30%
vial que haN disminuido la siniestralidad en los jóvenes
y al aumento que se produce en los ancianos, por su
mayor esperanza de vida, mayor movilidad y mayor
20%
comorbilidad. La morbimortalidad en el TCE grave
depende del uso de tratamientos actualizados
realizados por equipos multidisciplinares coordinados.
Mins Hours Days Weeks
Figura 2: Clasificación trimodal de muertes en trauma grave
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Figura 3: La hora de oro es una carrera contrarreloj

Las 2 primeras causas de mortalidad en el HORA DE ORO DEL TRAUMA

paciente traumático son las lesiones neurológicas y
el sangrado. La hemorragia es responsable del 80% El Dr. R. Adams Cowley, describió y definió lo
de las muertes que se producen en las primeras que él denominó la “hora de oro” (Golden hour).
horas. Basándose en sus investigaciones, Cowley llegó a la
conclusión de que los pacientes que recibieron una
En general, como los registros son sobre pacientes asistencia definitiva poco tiempo después de una
que han ingresado en centros hospitalarios, se olvida lesión tenían una tasa de supervivencia superior
que la mortalidad «in situ» o durante el transporte a aquellos en los que se retrasaba la asistencia. El
inicial, es con mucho la más frecuente. Varía según concepto de la "hora de oro" enfatiza la gestión efi-
estudios entre 38,5-55% de los fallecidos. ciente del tiempo para el manejo exitoso del paciente
traumatizado. Buscando en el menor tiempo posible
De los que mueren en el hospital un 55% lo hace
realizar una aproximación diagnóstica y manejo de
en las primeras 24 horas, con un ISS (Injury Severity
lesiones que comprometen la vida. (Figura 3)
Score) más alto y una mayor frecuencia de transfu-
siones. Las lesiones craneales son las más frecuentes Un SEM urbano promedio tiene un tiempo de
entre los que fallecen entre el 1º y el 6º día. Los que respuesta (desde el incidente hasta la llegada al
fallecen después de 7 días tienen 10 años más y escenario) de 6 a 8 minutos. El tiempo de traslado
un ISS 17 puntos menor que los que fallecen en el habitual al centro receptor es de otros 8 a 10 minu-
primer día, y lo hacen por complicaciones como la tos. Entre 15 y 20 minutos de la mágica “hora de oro”
sepsis y FMO en hasta un 60%. Los ancianos con se emplean para llegar al lugar del incidente y trasla-
tratamientos antiagregantes-anticoagulantes cons- dar al paciente. Si la asistencia prehospitalaria en el
tituyen un grupo importante de fallecidos, a causa lugar del incidente no es eficiente ni está bien orga-
de caídas leves con complicaciones hemorrágicas nizada, puede ser necesario emplear otros 30-40
graves de las lesiones. A lo largo de la última década minutos en el lugar del incidente. Con este tiempo
se está produciendo un descenso de la mortalidad en el lugar del incidente añadido al tiempo de traslado,
por hemorragia, en relación con la implantación de ya casi se consume la “hora de oro” antes de que el
estrategias de control de daños, las mejoras diag- personal hospitalario tenga la oportunidad de tratar
nósticas, en especial el angio-TAC, y la mayor actividad al paciente. Los resultados de diferentes investiga-
de la radiología intervencionista. ciones confirman esta idea. Uno de estos estudios
demostró que los pacientes en estado crítico tienen
una mortalidad significativamente menor (17,9%
frente al 28,2%) cuando son trasladados en un
vehículo privado en comparación con una ambulancia.
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Factores de riesgo ligados al mecanismo de producción

Precipitación más de 3 metros de altura
Vuelco de vehículo
Impacto de alta energía o a alta velocidad
Gran deformación del vehículo
Existencia de, al menos, una víctima atrapada
Expulsión de alguna víctima al exterior del vehículo (eyección)
Coexistencia de, al menos, una víctima mortal
Atropello de peatón
Implicación de ciclista, o motorista
Exposición a onda expansiva (explosión)
Factores de riesgo ligados a la situación del paciente
Alteración del nivel de consciencia
Dificultad respiratoria
Hemorragia importante
Fractura de hueso largo
Múltiples fracturas
Lesión penetrante
Presencia de algún objeto enclavado
Amputación completa o parcial
Quemadura más del 10 % de superficie corporal
Edad mayor de 55 años o menor de 5
Gestación
Concomitancia de enfermedad crónica importante
Tabla 3

Este hallazgo sorprendente podría explicarse porque • Tiempo de asistencia.

los profesionales de la asistencia prehospitalaria • Elección hospital útil.
emplean demasiado tiempo en el lugar del incidente. • Traslado por dispositivo asistencial adecuado al
Un centro de atención al trauma de la región en la hospital útil.
que se realizó este estudio comprobó que el tiempo • Prealerta al hospital de destino.
medio del SEM en el lugar del incidente era de 23
minutos en los pacientes lesionados por accidentes
de tráfico y 22 minutos en los pacientes con trau-
matismos penetrantes. En los primeros minutos cru-
Estratificación del riesgo
ciales el profesional prehospitalario debe evaluar Tras el primer contacto y alerta (telefónica o
al paciente con rapidez, aplicar maniobras vitales y presencial) con cualquier dispositivo del SEM, se
prepararlo para el traslado. realizará una primera estratificación del riesgo,
por la presencia de, al menos, uno de los criterios
de gravedad fisiológica u anatómica, de riesgo bio-
mecánico, de edad o comorbilidad, descritos en el
PUNTOS CLAVE EN LA ATENCIÓN proceso del trauma grave. (Tabla 3)
PREHOSPITALARIA AL TRAUMA GRAVE
• Estratificación inicial del riesgo.
• Tiempo de respuesta.
• Control del escenario y manejo adecuado del
paciente.
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Si se detecta un criterio de gravedad o de riesgo, Tiempo de asistencia

siempre se asignará un equipo con capacidad de
soporte vital avanzado más rápidamente disponible.
Sin perjuicio de la activación otros recursos básicos
más próximos, se recomienda la activación del equipo
aéreo cuando el suceso esté a más de 20 minutos El tiempo de asistencia
del equipo de SVA más cercano.
prehospitalaria al Trauma Grave
de los equipos de emergencia no
debería ser superior a 20 minutos,
Tiempo de respuesta
salvo en pacientes atrapados.
El tiempo de respuesta para asistencia prehos-
pitalaria (desde el primer contacto con el SEM hasta
la primera asistencia sanitaria) ante un Traumatismo
Grave o potencialmente grave no debería superar los Este tiempo de actuación in situ es el intervalo
20 minutos. En zonas urbanas sería recomendable transcurrido desde la llegada al lugar del accidente
que la mayoría de las asistencias se realizaran en los hasta el momento de inicio de traslado al hospital.
primeros 10 minutos.

Elección del hospital útil

Control del escenario y manejo adecuado
Se asegurará la adecuada elección de Hospital
del paciente
Útil, de acuerdo a los criterios previstos en el protocolo
• Control de la escena: de trauma grave.
• Medidas autoprotección (uniformidad, EPIS).
Por centro u hospital útil se entiende aquel
• Asegurar la zona.
cuyas características son las más idóneas para
• Valorar riesgos añadidos.
atender a cada paciente que presente un traumatismo,
• Acceder paciente.
en función de la gravedad y urgencia que requieren
• Confirmar nº heridos.
sus lesiones.
• Ubicación vehículo sanitario.
• Triaje inicial (método start) si es necesario.

• Manejo adecuado del paciente:

• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Traslado por dispositivo asistencial
• Verificar una adecuada ventilación y oxigenación. adecuado al hospital útil
• Garantizar estado circulatorio eficaz.
• Optimizar la función neurológica. Evaluar la posibilidad de solicitar transporte
• No pasar por alto ninguna lesión evidente. aéreo cuando el hospital del nivel adecuado esté a
• Evitar hipotermia. más de 40 min. de crona terrestre.
• Analgesiar adecuadamente.
• Inmovilización efectiva.

Prealerta al hospital de destino

Los dispositivos prehospitalarios realizarán una
llamada de prealerta al centro hospitalario de destino
cuando trasladen pacientes con Trauma Grave.
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ESCALAS DE VALORACIÓN DEL TRAUMA Las puntuaciones de los traumatismos pueden

ser anatómicas (las que utilizan índices que puntúan
La probabilidad de supervivencia de los pacientes la gravedad de la lesión anatómica, por ejemplo,
con lesiones traumáticas depende generalmente Escala abreviada de lesiones [Abbreviated injury
de diferencias de los resultados terapéuticos o de scale —AIS—], valoración de gravedad de lesiones
diferencias de gravedad de las lesiones o de la edad. [Injury severity score —ISS—], la caracterización
Teniendo en cuenta tales diferencias se han desa- del perfil anatómico [Anatomic profile —AP—],
rrollado sistemas de puntuación para evaluar los Nueva valoración de gravedad de lesiones [New
traumatismos, como instrumentos diseñados para injury severity score —NISS—], etc.), puntuaciones
cuantificar la gravedad de un traumatismo y estimar o escalas fisiológicas (que miden el componente
la probabilidad de supervivencia. Durante más de 30 dinámico agudo de las lesiones, por ejemplo, Valo-
años se han propuesto y aplicado diversos métodos ración del traumatismo [Trauma score —TS—], Valo-
para intentar cuantificar la gravedad de las lesiones. ración del traumatismo revisada [Revised trauma
Casi todos los índices de puntuación de los trauma- score —RTS—], etc.) o índices o modelos combina-
tismos intentan convertir la gravedad de las lesiones dos (Traumatismo-valoración de gravedad de lesio-
en un número. La medición o el tabulado de la gravedad nes [Trauma score-injury severity score —TRISS—],
del traumatismo es un paso muy importante en el Caracterización de la gravedad del traumatismo [A
tratamiento de estos pacientes, que redunda en una severity characterisation of trauma —ASCOT—]).
asistencia efectiva y facilita también la investigación Los sistemas de puntuación de la gravedad del trau-
clínica. Además, puede facilitar la priorización de la matismo pueden usarse en diferentes contextos de
asistencia en las víctimas de traumatismos, con lo asistencia a pacientes traumáticos, y por tanto es
que puede ser útil en la evaluación y predicción del imprescindible que la elección de la escala, índice
pronóstico, con objeto de organizar y mejorar los o modelo de puntuación de la gravedad sea la ade-
sistemas de asistencia a pacientes traumáticos, con cuada para el trastorno, el contexto o la aplicación,
el consiguiente ahorro de tiempo, costes de asistencia ya que una aplicación inadecuada de estos sistemas
sanitaria, y lo que es más importante, la evitación de puede comportar una pérdida de tiempo y unos costes
pérdida de vidas. injustificados, y puede conducir a extrapolaciones e
incluso a la muerte.
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Puntuación Mejor respuesta ocular (E)

1 No abre los ojos
2 Abre los ojos frente al dolor
3 Abre los ojos ante órdenes verbales
Puntuación Mejor respuesta verbal (V)
1 Ninguna respuesta verbal
2 sonidos incompresibles
3 Palabras inapropiadas
4 Confuso
5 Orientado
Puntuación Mejor respuesta motora (M)
1 Ausencia de respuesta motora
2 Reacción de expresión ante el dolor
3 Reacción de flexión ante el dolor
4 Reacción de retirada ante el dolor
5 Localización del dolor
6 Obedece órdenes
Una puntuación del coma de 13 o superior est´´a correlacionada con una lesión cerebral leve, la de 9-12
corresponde a una lesión moderada, y la de 8 o menos a una lesión cerebral grave.
Tabla 4: Escala de coma Glasgow (Glasgow Coma Score [GCS])

Escala de Coma de Glasgow En 1989 el mismo grupo de autores propuso una

versión revisada de la TS, la Revised Trauma Score
La Escala de coma de Glasgow (Glasgow coma (RTS), basada en el análisis de más de 2.000 casos.
score [GCS]) es un instrumento de uso universal para La RTS incorpora 3 ítems: GCS, FR y PAS. Se dejó de
la evaluación rápida del nivel de conciencia de un incluir la expansión respiratoria y el llenado capilar
paciente traumático. La GCS se emplea ampliamente debido a los problemas que comportaba una
como guía de la gravedad de la lesión cerebral. evaluación válida en la aplicación práctica habitual.
Se observó también que la TS infravaloraba la gravedad
Se ha elaborado una versión verbal y motora
del trastorno en algunos pacientes con traumatismos
modificada para facilitar la evaluación del nivel de
craneales (es decir, la ponderación dada a la GCS era
conciencia en los lactantes y los niños. (Tabla 4)
insuficiente). La RTS se calcula a partir de los valores
codificados (0-4) de GCS, PAS y FR. (Tabla 5)

Valoración del traumatismo y Valoración

del traumatismo revisada (Trauma Score y Valoración de traumatismo pediátrico
Revised Trauma Score) (Paediatric trauma score)
El índice de valoración del traumatismo (Trauma La Valoración del traumatismo pediátrico
score [TS]) mide el componente dinámico agudo del (Paediatric trauma score [PTS]) es una puntuación
traumatismo e incluye 5 variables: GCS, frecuencia fisiológica que valora 6 componentes que se observan
respiratoria (FR), expansión respiratoria, presión con frecuencia en los traumatismos pediátricos, y
arterial sistólica (PAS) y llenado capilar. Los valores resalta el peso del niño y el estado de las vías aéreas.
de la TS oscilan entre 16 (mejor) y 1 (peor) y se calculan
sumando los puntos asignados a las variables
componentes.
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Escala de coma de Presión arterial Frecuencia Puntos

Glasgow sistolica respiratoria
13-15 > 89 mmHg 10-29 4
9-12 76-89 mmHg > 29 3
6-8 50-75 mmHg 6-9 2
4-5 1-49 mmHg 1-5 1
3 0 0 0
Valor máximo............... 12 puntos
Valor mínimo................ 0 puntos
Tabla 5

Se ha observado una mortalidad del 0% en los Internacional: Actualización en el Manejo del

pacientes con una PTS superior a 8, mientras que la Paciente Traumatizado Grave en Urgencias Y
mortalidad aumenta hasta el 30% en los pacientes Emergencias. Sevilla, Mayo de 2011. Disponible
con una PTS igual o inferior a 8, o en un 100% con en: http://www.msssi.gob.es/profesionales/
una PTS0. Aunque no se observó ninguna ventaja saludPublica/prevPromocion/Lesiones/
respecto a la RTS aporta una correlación significativa Jornadaaccidentetrafico/docs/LahoraOro.pdf
con la supervivencia. (Tabla 6) 3. F. Alberdi, I. García, L. Atutxa, M. Zabarte y Grupo
de Trabajo de Trauma y Neurointensivismo de
SEMICYUC. Epidemiología del trauma grave.
Med Intensiva. 2014;38(9):580-588
4. F. Alberdi. Epidemiología del trauma grave.
BIBLIOGRAFÍA Medicina Intensiva. 2014; 9(38): p. 580-588.
1. Amy Grace Rapsang, Devajit Chowlek Shyam. 5. Gómez Martínez V et al. Recomendaciones
Compendio de las escalas de evaluación de de buena práctica clínica: atención inicial
riesgo en el paciente politraumatizado. Cir esp. al paciente politraumatizado. SEMERGEN.
2015;93(4):213–221. 2008;34(7):354-63
2. Ayuso Baptista F. La hora de Oro: Prioridades 6. Lorenzo AEH. Biomecánica de lesiones en
de los servicios asistenciales. Simposium accidentes de tráfico. Madrid.
7. National Association of Emergency Medical
Technicians. PHTLS. 6th ed.: Elsevier; 2008.

Variables Puntuación
2 1 -1
Peso en Kg > 20 10-20 < 10
PAS¹ > 90 50-90 < 50
Estado mental² Despierto Obnubilado Comatoso
vías aéreas³ Normales Mantenibles No mantenibles
Esqueleto Ausencia de fracturas Fractura cerrada Fractura abierta o fracturas múltiples
Heridas abiertas Ninguno Menor Mayor o penetrante
PAS: presión arterial sistólica.
¹ Si no se dispone de un aparato de presión arterial o de un manguito de presión del tamaño adecuado, la
PA puede evaluarse con asiganción de +2: pulso palpable en la muñeca. -1: ausencia de pulso palpable.
² Estado mental: a un niño que presenta cualquier grado de obnubilación o que ha sufrido una pédida del
conocimiento, por transitoria que sea, se le asigna un grado +1.
³ Vías aéreas: a un niño cuya vías aéreas no requieren ninguna medida de apoyo se le asigna un grado +2;
aun niño con las vías aéreas obstruidas o parcialmente obstruidas y que requiere medidas sencillas como
la colocación de la cabeza, una vía oral o una administración de oxígeno mediante mascarilla se le clasifi-
ca en el grado +1; a un niño en el que las vías aéreas requieren un tratamiento definitivo, como intubación,
cricotiroidotomía u otras técnicas invasivas se le asigna la categoría de no mantenible 0 -1.
Tabla 6