The Behavior Analyst 1993, 16, 271-282 No.

2 (Fall)

Las Dimensiones del Análisis de la Conducta Clínica

Robert J. Kohlenberg
Universidad de Washington
Mavis Tsai
Seattle, Washington
Michael J. Dougher
Universidad de New México

Artículo traducido por el equipo de residentes del equipo ACT-FAP de Fundación CIPCO-2020

En la mayoría de las psicoterapias ambulatorias para adultos, basadas en la conversación,

el terapeuta no tiene control sobre la vida diaria o las contingencias del cliente fuera de la
sesión de tratamiento. La cuestión teórica fundamental que enfrenta el analista de
comportamiento es: "¿Cómo puede la conversación que se desarrolla durante la sesión
ayudar al cliente con los problemas que ocurren fuera de la sesión en la vida diaria del
cliente?" Un análisis histórico y la aplicación de los principios del comportamiento verbal se
utilizan para responder a esta pregunta y forman la base del análisis del comportamiento
clínico (CBA). Las implicaciones del CBA van desde proporcionar una base teórica para la
psicoterapia hasta sugerir nuevas formas de tratamiento.

Palabras clave: análisis de comportamiento clínico, psicoterapia, comportamiento verbal,

terapia de comportamiento.

La siguiente situación ocurre innumerables veces cada día. Dos personas se sientan en una
oficina y hablan entre ellas. Una de ellas, el consultante, dice que él o ella están allí debido
a la infelicidad y los problemas en la vida diaria. El consultante viene voluntariamente de
forma regular para participar en estas conversaciones y paga el tiempo del interlocutor. El
otro, el terapeuta, no observa al cliente más allá de una o dos sesiones semanales de 50
minutos y, además, no tiene control sobre los eventos que ocurren en el entorno diario del
consultante. Sin embargo, el proceso conocido como psicoterapia o terapia conductual
ambulatoria para consultantes adultos (BT) se supone que ayuda al consultante en su vida
diaria. El problema teórico fundamental que enfrenta el analista de comportamiento es:
"¿Cómo puede la conversación que se desarrolla durante la sesión ayudar al consultante
con los problemas que ocurren fuera de la sesión en la vida diaria del cliente?" Por
conveniencia, nos referiremos a este tema como la "pregunta sobre la conversación
terapéutica".

La manera en la cual se responda la pregunta es importante, ya que tiene implicancias para

los métodos y la forma de llevar a cabo la práctica psicoterapéutica. Skinner (1953, 1957) y
Ferster (1972a, 1972b) establecieron los fundamentos conceptuales de un enfoque analítico
conductual para la psicoterapia. A pesar de este trabajo preliminar, los analistas de
comportamiento han dicho poco sobre el tema desde entonces, y como resultado
prácticamente no han tenido influencia en las prácticas actuales de la mayoría de los
psicoterapeutas y terapeutas de comportamiento. Recientemente, los conductistas radicales
continuaron los primeros trabajos de Skinner y Ferster al comenzar a abordar los problemas
fundamentales de la psicoterapia ambulatoria para adultos (Glenn, 1983; Hamilton, 1988;
Hayes, 1987; R. Kohlenberg y Tsai, 1991). Debido a estos recientes esfuerzos llevados a
cabo por los analistas del comportamiento, denominado análisis de comportamiento clínico
(CBA), hoy estamos en condiciones de ofrecer contribuciones conceptuales únicas e
importantes en el campo de la psicoterapia.

Para explicar la CBA, discutiremos primero los factores históricos responsables del hiato en
el desarrollo que ocurrió entre el trabajo temprano de Skinner y Ferster y el tiempo presente.
Como se verá, los factores históricos responsables de la ausencia de influencias analíticas
conductuales en la terapia de conversación también son responsables del desarrollo de la
terapia conductual en su forma actual. En particular, describiremos cómo el análisis de
comportamiento pasó de desempeñar un papel central en los orígenes de la terapia de
comportamiento hasta su exclusión casi completa en la actualidad. Luego describiremos
cómo CBA aborda el problema de la terapia de conversación y cómo se agrega a la base
conceptual de la práctica actual de BT.

HISTORIA DE LA TERAPIA DE COMPORTAMIENTO

Los enfoques conductuales actuales para la psicoterapia ambulatoria o BT evolucionaron a

partir de los primeros intentos de aplicar los principios de condicionamiento operante y
respondiente desarrollados en el laboratorio animal al comportamiento humano. Los
ejemplos incluyen al "pequeño Albert" de Watson y Rayner (1920) y el moldeamiento
operante de los movimientos de brazos con una solución de leche con azúcar en un "idiota
vegetativo" de Fuller en 1940 (Krasner, 1982; Lutzker y Martin, 1981). Luego, en la década
de 1960, hubo una virtual explosión de investigación que examinaba técnicas de cambio de
comportamiento basadas en principios operantes (por ejemplo, Ayllon y Azrin, 1965;
O'Leary y Becker, 1967; Wolf, Risley y Mees, 1964). En todos estos casos, la atención se
centró en las ocurrencias reales dentro de la sesión del comportamiento problemático del
cliente (por ejemplo, golpes en la cabeza, problemas matemáticos, tics, mutismo, evitación
de conejos, acumulación de toallas) y cómo las acciones dentro de sesión del terapeuta (por
ejemplo, aplicaciones de refuerzo y castigo, moldeamiento, exposición a estímulos temidos)
producían cambios de comportamiento. En esta etapa temprana, el análisis del
comportamiento era una base de la terapia conductual y, por lo tanto, se esperaba que
continuara siendo importante en su evolución. Uno de los factores que frustraron esta
expectativa se refería a la relación entre los problemas del cliente en la vida diaria y el
comportamiento observado en la sesión de tratamiento.

En muchos casos, el problema de cómo se relacionaba el tratamiento con la vida diaria del
cliente se obviaba por el hecho de que el tratamiento se llevaba a cabo en el mismo entorno
en el que ocurría el problema (por ejemplo, la sala del hospital, la escuela o el hogar de un
niño). En otros casos, la transferencia al mundo exterior era un problema de discriminación
que debía resolverse instituyendo procedimientos para producir la generalización (por
ejemplo, capacitando a maestros o padres, haciendo que el entorno fuera más similar a la
vida real). Sin embargo, en todos estos casos iniciales, durante la sesión de tratamiento se
observaba y manipulaba directamente el comportamiento problemático y su contexto
ambiental. Mientras las poblaciones clínicas incluían residentes de hospitales, estudiantes
en las aulas y niños pequeños o gravemente perturbados, la relación entre los efectos del
tratamiento intra sesión aplicado al comportamiento que ocurría dentro de la sesión, y la
vida diaria del cliente era sencilla y, por lo tanto, no era un problema. En consecuencia, la
aplicación de los principios del análisis del comportamiento fue sencilla e impregnaba la
terapia conductual.

Sin embargo, cuando los tratamientos conductuales se extendieron al tratamiento de

adultos ambulatorios surgieron problemas pragmáticos y teóricos. Estos clientes
presentaban problemas complejos (como tener "dificultades en las relaciones íntimas") que
se suponía que no ocurrían en el consultorio, que era el espacio donde podían observarse
directamente y reforzarse o condicionarse. Estos problemas fueron problemáticos por dos
razones. Primero, los tratamientos conductuales que se habían desarrollado requerían la
observación del comportamiento problemático y la aplicación del tratamiento (manejo de
contingencias) dentro de la sesión para cambiar ese comportamiento. En segundo lugar, la
mayor parte de lo que parecía suceder en la sesión involucraba el hablar, y en esta etapa
temprana, las concepciones o estrategias analítico comportamentales que podrían aplicarse
al comportamiento verbal complejo no eran relevantes. Por lo tanto, el tratamiento de
adultos ambulatorios fue un enigma para los conductistas radicales que deseaban realizar
trabajos aplicados con adultos en el entorno de la psicoterapia.

Este dilema fue resuelto por los conductistas al menos de dos maneras. El primero era
simplemente no trabajar con pacientes ambulatorios adultos y, en cambio, concentrar los
esfuerzos en perfeccionar y desarrollar procedimientos para usar con poblaciones cuyo
comportamiento pudiera observarse y reforzarse directamente. Los únicos comportamientos
verbales que fueron tomados como objetivos de intervención fueron respuestas verbales
simples, tales como el tacto de objetos simples (por ejemplo, "nariz", "mi nariz" y "tu nariz")
para individuos con repertorios verbales severamente limitados. Esta solución condujo al
análisis de comportamiento aplicado actual.

La segunda solución involucró intentos equivocados y poco sofisticados de usar principios

conductuales con pacientes ambulatorios adultos. Estos fueron inadecuados en al menos
dos formas. Primero, no fueron efectivos (R. Kohlenberg, Tsai y B. Kohlenberg, en prensa).
La falta de efectividad era obvia en aquellos casos en los que se ignoraba la relevancia
clínica (por ejemplo, el estudio de Reisinger, 1972, en el que se usaban fichas por sonreír y
multas por llorar para tratar a un cliente deprimido). Sin embargo, incluso los métodos bien
investigados y ampliamente aceptados, como el tratamiento de Wolpe (1958) para la fobia,
tenían una efectividad limitada (Barlow, 1981). En segundo lugar, estaban teóricamente
comprometidos. En particular, se perdió la naturaleza contextualista, funcionalista e
ideográfica del conductismo radical. Dado que en general no se reconoció que el
conductismo radical se aplicó incorrectamente en este trabajo temprano, se identificó
erróneamente como el causante del problema y finalmente los terapeutas del
comportamiento lo abandonaron como una opción viable para tratar problemas ambulatorios
complejos. El rechazo del conductismo radical en el análisis del problema de la terapia de
conversación condujo a la terapia conductual actual y la "revolución" cognitiva.

Wolpe (1958) desarrolló un ejemplo temprano de esta segunda solución al problema de la

terapia de conversación, que trató los estímulos imaginados como si fueran equivalentes a
los estímulos de la vida diaria. En esta tradición, otros modelos de terapia (p. Ej.,
Condicionamiento encubierto, Cautela, 1970; cf. Dougher, Crossen y Garland, 1986) se
basaron en imágenes no solo para llevar los comportamientos problemáticos del cliente a la
sesión sino para someterlos a consecuencias. La extensión acrítica e imprecisa de las
concepciones conductuales utilizadas en estos enfoques contenía las semillas que
condujeron al abandono del análisis del comportamiento en BT. En particular, se ignoró la
naturaleza contextual y verbal de los problemas que los consultantes presentaban. Es decir,
los comportamientos del consultante -tales como identificar ciertos pensamientos y
sentimientos como problemas que necesitan ser cambiados, buscar ayuda terapéutica a
partir de esto, imaginar y seguir instrucciones para imaginar, o cómo la imaginación resulta
en un cambio de comportamiento- no fueron analizados.

Del mismo modo, el entrenamiento en habilidades sociales fue otra técnica de terapia
conductual que aparentemente abordó el problema de la terapia de conversación en
términos conductuales, pero también comprometió los principios analíticos conductuales y
contribuyó a su abandono. En el entrenamiento de habilidades sociales, los problemas y las
mejoras del cliente aparecieron aparentemente en la sesión mediante el juego de roles, la
actuación y el ensayo. Tal entrenamiento rara vez involucra la observación directa de los
síntomas o las condiciones que los provocan, y por lo tanto es difícil describir los
componentes específicos del comportamiento objetivo (Ciminero, Calhoun y Adams, 1977;
Conger y Conger, 1982). Este enfoque personificó la suposición estructuralista subyacente
de la terapia conductual actual que el comportamiento tiene un significado independiente del
contexto. Esta suposición contrasta directamente con la suposición funcionalista del análisis
de comportamiento de que el comportamiento adquirido a través del coaching, el modelado,
el juego de roles y el ensayo conductual durante la sesión es funcionalmente diferente del
comportamiento que ocurre en la vida diaria, a pesar de que podría verse exactamente
igual.

Scott, Himadi y Keane (1983) abordan este problema en una revisión de la literatura sobre
la generalización del entrenamiento en habilidades sociales. Llegaron a la conclusión de
que la falta de generalización es responsable de la limitada aceptabilidad de este
procedimiento, ya que la falta de similitud funcional entre el entrenamiento y los entornos
naturales que tipifica el entrenamiento en habilidades sociales no garantiza que la conducta
entrenada se transfiera. En cambio, se necesitan explicaciones para dar cuenta de las
instancias en las que lo hace.

La solución de mayor alcance para el problema de la terapia de conversación implicaba la

proposición de que la cognición defectuosa era la causa del problema del cliente. Según
este punto de vista, la terapia podría dirigirse a la cognición disfuncional que, como parte del
aparato mental existente dentro del cliente, estaba presente en el consultorio del terapeuta.
Desafortunadamente, la mayoría de los terapeutas conductuales adoptaron la opinión de
que la cognición era algo diferente al comportamiento (por ejemplo, esquemas, estructuras
centrales), completando así la ruptura con el conductismo.

ANÁLISIS DE COMPORTAMIENTO CLÍNICO

Hemos argumentado que la terapia conductual actual y su rechazo al conductismo radical

se produjeron porque (a) el enfoque conductual requería la ocurrencia del comportamiento
problemático dentro de la sesión, y (b) los terapeutas conductuales tempranos asumieron
que los pacientes ambulatorios adultos tenían problemas en su vida diaria que no ocurrían
directamente en la sesión de terapia. La aceptación de (b) lógicamente impidió un enfoque
conductual radical de la psicoterapia ambulatoria para adultos. En desacuerdo con (b), CBA
se basa en la suposición de que los problemas de la vida diaria pueden ocurrir y ocurren en
la sesión. Esta suposición tiene las siguientes implicaciones.

Primero, si los comportamientos problemáticos del cliente ocurren en presencia del

terapeuta, entonces se pueden observar directamente. La observación directa, a su vez,
facilita procesos como la especificación del problema, la cuantificación y el refuerzo, los
cuales son importantes para el enfoque analítico comportamental. También proporciona una
oportunidad óptima para moldear comportamientos clínicamente relevantes del cliente.

En segundo lugar, la aparición de los problemas del cliente en el contexto de la terapia es

relevante para la cuestión de cómo los efectos del tratamiento se generalizan a la vida
diaria. Históricamente, los analistas de comportamiento han logrado la transferencia de los
efectos al brindar refuerzo inmediato en el entorno natural (por ejemplo, instituciones, aulas
y hogares). Aunque parezca que la sesión psicoterapéutica no se parece al medio natural,
la aparición de problemas durante la sesión evidencia su similitud funcional con la vida
diaria. Es decir, en lugar de observar las características físicas para determinar si la terapia
y los entornos de la vida diaria son similares, los entornos se comparan en función del
comportamiento que evocan. Si evocan el mismo comportamiento, entonces son
funcionalmente similares. Por ejemplo, un hombre cuyo problema es la hostilidad en las
relaciones cercanas demostraría que el contexto de la terapia es funcionalmente similar a
su entorno diario si se vuelve hostil hacia el terapeuta a medida que se desarrolla su
relación.

Ocurrencias del comportamiento problemático dentro de la sesión

El enfoque analítico-conductual en psicoterapia se enfoca en los tipos de problemas del

cliente que pueden ocurrir dentro del contexto de la sesión de psicoterapia. En lugar de
identificar formalmente las clases de comportamiento problemático, los analistas de
comportamiento clínico han discutido varios contextos psicoterapéuticos para el
comportamiento problemático (por ejemplo, S. Hayes, 1987; R. Kohlenberg Y Tsai, 1991).

Tener problemas y pedir ayuda: El primero de ellos es simplemente el contexto de buscar

ayuda de un terapeuta que, por definición, es característico de todos los pacientes
ambulatorios adultos. CBA lleva a enfocarse en la historia de refuerzo del cliente que lo
lleva a pedir ayuda y a identificar ciertos comportamientos como "el problema".

Desde un punto de vista analítico comportamental, el "pedir ayuda" en sí mismo es visto

como un comportamiento que debe tenerse en cuenta (Dougher, en prensa; S. Hayes,
1987; R. Kohlenberg y Tsai, 1991; R. Kohlenberg, Tsai y B. Kohlenberg, en prensa). Aunque
probablemente haya tantos tipos diferentes de historias de refuerzo relevantes para la
"solicitud de ayuda" como clientes, vamos a describir varias historias que pueden servir para
ilustrar las implicancias del CBA. Para cada uno de estos casos, podemos suponer que hay
un problema angustiante en la vida diaria.
Primero, hay clientes que solicitan ayuda con un problema particular porque en el
pasado han sido reforzados, ya que realmente se les ayudo con ese problema. Esta
historia probablemente involucra una experiencia infantil con padres que eran
buenos en proporcionar ayuda cuando se les pedía; luego también serían relevantes
experiencias similares con doctores, maestros y amigos. Al pedir ayuda, el cliente
actúa hacia el psicoterapeuta de una manera que se asemeja a relaciones pasadas;
por lo tanto, es una interacción social y un aspecto de la relación terapeuta-cliente.
Llamaremos a este tipo de historia la historia del pedido de ayuda “en sentido
literal".

En contraste con este análisis, los terapeutas conductuales actuales no están

dispuestos a prestar mucha atención a la solicitud de ayuda del cliente como un
comportamiento a analizar o a la relación terapeuta-cliente como un tema central.
Por lo tanto, el pedido de ayuda probablemente no es considerado en términos de
su historia, o como una interacción social, o como un comportamiento que refleja
experiencias en relaciones pasadas. En cambio, los terapeutas conductuales
tienden a asumir una historia de pedido de ayuda “literal” y no ver el pedido como un
aspecto importante de la relación terapeuta-cliente.

En segundo lugar, en contraste con la historia de valor aparente, hay clientes cuya
solicitud de ayuda para un problema se ha reforzado en el pasado ya que permitió
evitar otras situaciones negativas no relacionadas, o se utiliza como un medio para
descubrir lo que realmente quieren. En este caso, el problema presentado al
terapeuta no es el problema más importante del consultante. Por ejemplo, un
consultante que está pidiendo ayuda para salvar su matrimonio en realidad puede
querer terminar el matrimonio y tal vez ni siquiera pueda admitir eso para sí mismo.
Otro ejemplo es un consultante que pide ayuda con su agorafobia pero que ha
aprendido a aceptar la respuesta fóbica y, en cambio, está pidiendo ayuda para
evitar que su cónyuge lo presione a ir a lugares temidos o para evitar conflictos en la
relación. En estos casos, la conducta verbal de pedir ayuda para un problema
particular no se puede tomar como un pedido de ayuda literal. Estos clientes
necesitan ayuda, pero no para el problema presentado. La inclinación de los
terapeutas conductuales a evitar ver los pedidos como un comportamiento verbal a
analizar puede tener efectos nocivos. Las intervenciones terapéuticas seleccionadas
puede que no sean apropiadas, y la mejora probablemente será mínima.

En tercer lugar, otro tipo de historia de pedido de ayuda “no literal” puede llevar a
que el consultante solicite ayuda para obtener la atención y el cuidado del terapeuta.
Las historias que conducen a este tipo de pedido involucran a padres u otros
cuidadores que brindaron atención y cuidado solo cuando el cliente era disfuncional
y solicitó ayuda. El consultante continúa abordando las relaciones, incluida la
relación cliente-terapeuta, de esta manera. A estos consultantes a veces se les
conoce como personalidades dependientes cuyos problemas implican una
dependencia excesiva de los demás. Sus síntomas de presentación, como
depresión o ansiedad, solo están indirectamente relacionados con sus principales
problemas. El comportamiento del cliente dentro de la sesión es, por lo tanto, una
instancia de sus problemas en la vida diaria. En este caso, el terapeuta conductual
puede fortalecer inadvertidamente el comportamiento problemático si no ve (a) el
pedido cómo un comportamiento a analizar y (b) que la relación cliente-terapeuta
tiene propiedades de estímulo que evocan el mismo comportamiento que ocurre en
otras relaciones problemáticas.

Cuarto, los clientes pueden pedir ayuda porque no creen que se ajusten a la
definición de la cultura de un individuo "bien adaptado". Como se describe en los
medios populares y se comunica indirectamente en la cultura en general, las
personas bien adaptadas simplemente no tienen ciertos pensamientos y
sentimientos. Estos pensamientos incluyen dudas sobre uno mismo, autocríticas,
desear mal hacia los demás, asociaciones aparentemente irracionales, confusión
sobre cómo actuar con otros o cómo actuar en situaciones íntimas, incertidumbre
sobre qué hacer para ganarse la vida, o el significado y el propósito de su vida. Los
sentimientos incluyen tristeza, ansiedad, culpa, desesperación, desesperanza,
impotencia, frustración, ira y aburrimiento. Las personas bien adaptadas, por otro
lado, supuestamente son seguras, felices, extrovertidas, independientes,
ampliamente competentes y libres de pensamientos, sentimientos y acciones
debilitantes y angustiantes. Contribuir a las creencias de los clientes sobre la salud
mental y lo que constituyen problemas psicológicos es una tarea de los
profesionales de salud mental en general. Los trastornos a menudo se definen por la
presencia de pensamientos, sentimientos y comportamientos negativos.

Quinto, los clientes pueden asumir una visión mecanicista de su problema, en el que
los pensamientos y sentimientos tienen roles causales. En estos casos, informan,
por ejemplo, que no pueden entablar relaciones íntimas porque tienen miedo de ser
rechazados, o que no pueden levantarse de la cama porque están demasiado
deprimidos (ver Zettle y S. Hayes, 1982, para más información sobre este tema).
Consistentemente, el cliente busca ayuda de un terapeuta para deshacerse del
evento privado causal disfuncional de la misma manera que los pacientes acuden al
dentista para reparar un diente enfermo. El problema de atribuir el estado causal a
un sentimiento es que puede desviar la atención de los factores responsables tanto
de la inclinación al comportamiento manifiesto como del evento privado. Una
alternativa analítica comportamental es ayudar al cliente a ver los pensamientos y
sentimientos como un comportamiento evocado por el contexto de sus vidas. Como
tales, los pensamientos y sentimientos no siempre deben modificarse para lograr un
cambio clínico significativo. Esta alternativa está en el corazón de algunos trabajos
recientes que caen bajo la rúbrica general de "aceptación emocional". El enfoque,
que debido a limitaciones de espacio no se puede describir completamente aquí
(para una discusión más exhaustiva de la aceptación y su uso en diversos contextos
clínicos ver Dougher, en prensa; S. Hayes, 1987; Jacobson, en prensa; Linehan,
1993), esencialmente involucra aceptar o permitirse experimentar los pensamientos
y sentimientos a medida que ocurren sin ningún intento de controlarlos. En lugar de
intentar controlar o modificar eventos privados, el trabajo terapéutico se centra en
ayudar a los clientes a aclarar, articular y perseguir las experiencias y objetivos que
enriquecen y dan sentido a sus vidas.

Aunque la CBA incorpora una visión no causal de los sentimientos y otros eventos
privados, ciertamente no se ignoran en el proceso terapéutico. S. Hayes (1987)
alienta a los clientes a comenzar a experimentar deliberadamente sentimientos que
antes se evitaban. R. Kohlenberg y Tsai (1991) enfatizan que los sentimientos son el
producto colateral de causas ambientales que, sin embargo, a menudo juegan un
papel central en los problemas interpersonales y el proceso de cambio. Por un lado,
Kohlenberg y Tsai describen los comportamientos operantes y respondientes
relevantes para "expresar sentimientos" y su importancia para el desarrollo y
mantenimiento de las relaciones íntimas. Kohlenberg y Tsai también muestran cómo
evitar los sentimientos puede conducir a una disminución del contacto con el medio
ambiente, lo que a su vez puede conducir a problemas clínicos asociados con la
reducción de la densidad de refuerzo positivo a largo plazo. Basado en tales
consideraciones, Kohlenberg y Tsai diseñaron un ambiente terapéutico que evoca,
da forma y refuerza el sentimiento y su expresión.

La interacción evocadora: Como describimos anteriormente, el entorno de la terapia

está definido por dos personas que se reúnen para hablar sobre los problemas de
uno de los interlocutores. Por su propia naturaleza, el entorno de la terapia es un
contexto interpersonal que requiere intimidad, apertura, confianza y honestidad; por
lo tanto, lleva consigo todos los estímulos asociados con la evaluación, el rechazo y
el castigo social. Uno podría suponer razonablemente que diferentes ejemplares de
la conducta problema del consultante pueden con seguridad aparecer en este
contexto. De hecho, este contexto podría ser casi perfecto para observar
directamente aquellos comportamientos que son clínicamente más relevantes para
un cliente individual. Los terapeutas psicoanalíticamente orientados se refieren a
este conjunto de comportamientos como transferencia, y de hecho, uno ve
fácilmente a los clientes emitiendo comportamientos clínicamente relevantes,
especialmente cuando los principales problemas del cliente son interpersonales.
Algunos ejemplos incluyen:
1. Un cliente cuyo problema es que no tiene amigos y "no sabe cómo hacer amigos"
exhibe estos comportamientos: evita el contacto visual, responde preguntas
hablando sin parar de manera desenfocada y tangencial, tiene una "crisis" tras otra
y exige ser atendida, se enoja con el terapeuta por no tener todas las respuestas, y
con frecuencia se queja de que el mundo "se caga" con ella y de que recibe un trato
injusto.
2. Un hombre cuyo principal problema es que evita tener relaciones amorosas
siempre decide de antemano de qué va a hablar durante la hora de la terapia, mira
el reloj para poder terminar exactamente a tiempo, afirma que solo puede llegar a
terapia cada dos semanas debido a las dificultades financieras (gana $ 40,000 al
año) y cancela la siguiente sesión después de hacer una importante autorrevelación.
3. Un "ermitaño" autodescrito que le gustaría desarrollar una relación cercana ha
estado en terapia durante 3 años y continúa periódicamente expresando que su
terapeuta solo está en esto por el dinero y lo desprecia secretamente.
4. Una mujer que tiene un patrón de entablar relaciones con hombres inalcanzables
se enamora de su terapeuta.
5. Una mujer que tiene antecedentes de personas que la abandonaron porque "se
cansaron" de ella presenta temas nuevos e importantes al final de la hora, con
frecuencia amenaza con suicidarse y aparece borracha en la casa de su terapeuta
en medio de la noche.
6. Un hombre que sufre de ansiedad para hablar en público "se congela" y no puede
hablar con su terapeuta durante la sesión (ver R. Kohlenberg y Tsai, 1991, para una
discusión más detallada de las propiedades evocativas de la relación cliente-
terapeuta).

Comportamiento verbal y práctica clínica

CBA se basa en la teoría y la investigación sobre el comportamiento verbal para

diseñar intervenciones terapéuticas. En esta sección, discutiremos los desarrollos
más recientes de los analistas de comportamiento acerca de cómo los conceptos
vinculados al comportamiento verbal pueden aplicarse en psicoterapia.
Comunicación disfrazada o metafórica. Múltiples contingencias influyen en lo que
dicen los clientes durante la sesión de terapia. Presumiblemente, los clientes
desean comunicar sus problemas e interactuar honestamente con el terapeuta, pero
otros factores, como las contingencias sociales asociadas con el castigo y las
múltiples fuentes de control de estímulos, también pueden ser fuertes. Como
sugiere Skinner (1953, 1957), este es exactamente el tipo de situación que evoca
una comunicación disfrazada o metafórica. Es decir, los clientes a menudo hablan
metafóricamente en sesiones de terapia, y su comportamiento requiere cierta
interpretación. En un informe de caso sobre significados ocultos, R. Kohlenberg y
Tsai (1993) utilizaron CBA para dilucidar variables clínicamente importantes que
influían de manera encubierta en la comunicación de un cliente. El informe de
Skinner sobre su interacción con el eminente matemático y filósofo, Alfred North
Whitehead, es relevante aquí. Mientras todavía era un estudiante graduado en
Harvard, Skinner aprovechó la oportunidad para acercarse a Whitehead mientras
ambos comían en el comedor del campus. Skinner le explicó con entusiasmo a
Whitehead que estaba desarrollando una ciencia exhaustiva del comportamiento.
Whitehead respondió que dudaba que el comportamiento verbal pudiera explicarse
científicamente porque el número prácticamente infinito de posibles combinaciones
de palabras lo hace parecer indeterminado. Desafió a Skinner a dar cuenta de algo
que dijo sobre la base de los principios por él propuestos: "No hay ningún escorpión
negro cayendo en esta mesa". Como es bien sabido por la mayoría de los analistas
de comportamiento, Skinner interpretó al escorpión negro como una metáfora del
conductismo y concluyó que Whitehead estaba rechazando metafóricamente su
tesis (Skinner, 1957, pp. 456-460).

La utilidad clínica de interpretar la comunicación metafórica de los clientes fue muy

clara para tercer autor mientras estaba en prácticas clínicas. Estaba viendo a una
consultante que acudió al tratamiento quejándose de baja autoestima, sentimientos
de inadecuación e inferioridad y ansiedad interpersonal debilitante. El terapeuta le
explicó con confianza y tranquilidad que sus reacciones fueron el resultado de su
historia de aprendizaje, y le explicó los procesos conductuales que probablemente le
habían llevado a sus problemas. La consultante escuchó atentamente y asintió a
sabiendas. Después de la “clase”, la consultante continuó describiendo su infancia y
mencionó a un tío que solía visitar a su familia periódicamente. El tío era un profesor
universitario que era propenso a dar largas conferencias a la familia sobre diversos
temas. Ella continuó diciendo que aunque sus conferencias a veces eran
interesantes, nadie entendía mucho lo que el profesor tenía que decir, y
generalmente se lo percibía bastante incómodo y distante en situaciones sociales.
También tendía a aumentar los sentimientos de inferioridad de la consultante. En
respuesta a esta historia, el terapeuta detuvo las explicaciones académicas del
comportamiento de la consultante. Al hacer esto, la consultante a su vez parecía
menos ansiosa y más dispuesta a hablar sobre asuntos delicados. La implicación
aquí es que el comportamiento del consultante en la sesión de terapia debe
observarse por su relevancia clínica e interpretarse de acuerdo con las
contingencias de refuerzo que operan en ese contexto.
Comportamiento regido por reglas y clases de equivalencia. El trabajo reciente
sobre el tema general de cómo los estímulos verbales influyen en lo que hacemos
también es claramente relevante para la terapia basada en la conversación. Aunque
los analistas de comportamiento han denominado este tipo de comportamiento
como “comportamiento gobernado por reglas”, el proceso por el cual los estímulos
verbales llegan a controlar el comportamiento no está del todo claro y solo
recientemente se ha generado una investigación sistemática (Blakely y Schlinger,
1987; Catania, Matthews y Shimoff, 1990; Cerutti, 1989; S. Hayes y L. Hayes, 1989,
1992; Schlinger, 1993; Zettle y S. Hayes, 1982). Sin embargo, el gobierno de las
reglas es relevante para la CBA porque muy probablemente juega un papel
importante en la etiología de los problemas clínicos y el proceso por el cual el
comportamiento verbal que ocurre dentro de las sesiones influye en el
comportamiento del cliente fuera de la sesión.

Una observación común en los entornos clínicos es que cuando los clientes acuden
al tratamiento, a menudo traen consigo un repertorio regido por reglas bastante
elaboradas y rígidas. El comportamiento gobernado por reglas parece relativamente
insensible a las contingencias cambiantes (Catania et al., 1990; Zettle & S.Hayes,
1982), y por lo tanto deja a los clientes con formas inflexibles y a menudo ineficaces
de interactuar con el mundo. Como ejemplo, un cliente que fue visto por uno de los
autores acudió al tratamiento quejándose de que tenía grandes dificultades para
conocer a otras personas y mantener relaciones. A medida que se desarrollaba la
terapia, se hizo evidente que la clienta se mostraba sospechosa y presentaba
explosiones emocionales, y tenía una desconfianza básica hacia los demás. Le
resultaba difícil incluso conducir por la ciudad sin enfurecerse. Por ejemplo, a
menudo se involucraba en confrontaciones verbales con otros conductores que
consideraba que no se apegaban estrictamente a las reglas del manejo. Ella creía
que estas personas estaban tratando de aprovecharse de ella y que tenía que
defenderse a sí misma o su situación se saldría de control. Más adelante en la
terapia, la consultante recordó que su padre a menudo le advirtió que no se puede
confiar en otras personas y que aprovechará cualquier oportunidad para explotarla.
Además, informó que él le dijo repetidamente que si se aprovechan de ti, significa
que eres un tonto. Las reglas de su padre ejercían un gran control sobre el
comportamiento de esta consultante cliente, a pesar de que a menudo resultaban en
consecuencias interpersonales adversas.

Dado que el gobierno de las reglas es importante para el análisis del

comportamiento clínico, permanece abierta la pregunta acerca de cómo los
estímulos verbales ejercen control sobre el comportamiento. Una línea de
pensamiento es que los estímulos verbales adquieren su función al participar en
clases de equivalencia (S. Hayes y L. Hayes, 1992; Sidman, Wynne, Maguire y
Barnes, 1989). En particular, la investigación de laboratorio ha demostrado que una
vez que los estímulos entran en clases de equivalencia, adquieren automáticamente
las funciones de los otros miembros de la clase (por ejemplo, Gatch y Osborne,
1989; Green, Sigurdardottir y Saunders, 1991; S. Hayes, B Kohlenberg y L. Hayes,
1991; B. Kohlenberg, S. Hayes y L. Hayes, 1991; Lazar, 1977; Lazar y Kotlarchyk,
1986; Wulfert y S. Hayes, 1988). De esta manera, los estímulos verbales se vuelven
equivalentes a los estímulos o eventos con los cuales se relacionan y en
consecuencia influyen en el comportamiento. Un ejemplo del laboratorio ilustra este
proceso. Después de establecer tres clases de equivalencia de tres miembros,
Augustson y Dougher (1992) seleccionaron un miembro de una clase y lo
combinaron con un estímulo aversivo en un paradigma de condicionamiento
pavloviano hasta que provocó de manera confiable una respuesta de conductancia
de la piel. Los autores descubrieron que esta función de elicitación de miedo se
extendió a los otros miembros de la clase, a pesar de que ninguno de los otros
miembros había sido emparejado con el estímulo aversivo. Como Sidman et al.
(1989) han sugerido, una de las funciones principales de las clases de equivalencia
es la transferencia de funciones de comportamiento a otros miembros de la clase en
ausencia de entrenamiento directo. Si los estímulos verbales se vuelven
equivalentes a los estímulos no verbales con funciones existentes, entonces
podemos entender los efectos conductuales de las reglas como una instancia de
transferencia de funciones a través de clases de equivalencia.

La influencia de nuestro propio comportamiento verbal en el comportamiento

subsiguiente. El enfoque CBA de la relación entre nuestro propio comportamiento
verbal y su influencia en el comportamiento subsiguiente (conocido en BT como la
"relación pensamiento-comportamiento") ofrece una alternativa a la terapia
cognitiva. De acuerdo con el análisis de Skinner (ver Skinner, 1957, p. 444), R.
Kohlenberg y Tsai (1991) proponen que los pensamientos pueden ser vistos como
reglas (como tactos o mandos) para uno mismo que inicialmente ocurren debido a
variables que son igualmente responsables por sus formas públicas, incluida su
participación en clases de equivalencia (S. Hayes y Brownstein, 1986). Según este
modelo, estas respuestas privadas se encuentran en un continuo de influencia en el
que nuestro comportamiento verbal privado contribuye ampliamente, contribuye
parcialmente o no contribuye en absoluto al comportamiento observable posterior.

En el caso en el que el problema clínico está influenciado por el propio

comportamiento verbal (es decir, cuando decimos algo sobre el mundo y luego
actuamos en consecuencia), se dice que estamos bajo el control de autorreglas.
Este análisis abre la puerta a su vez a una discusión sobre lo que significa creer. En
la medida en que los estímulos verbales comparten las funciones de los eventos con
los que comparten una relación de equivalencia, se puede decir que los creemos.
Por lo tanto, en la medida en que los clientes actúen de acuerdo con sus
verbalizaciones sobre el mundo y ellos mismos, se puede decir que creen en sus
verbalizaciones. Si un cliente dice: "Soy autocrítico; debe haber algo mal conmigo",
y luego actúa de acuerdo con esa declaración, el cliente cree esa declaración. Es
decir, la declaración genera sentimientos de depresión y puede llevar al cliente a
evitar situaciones sociales y buscar ayuda profesional. Además, la declaración en sí
tiene implicaciones derivadas. Es decir, es probable que la declaración conduzca a
otras declaraciones y comportamientos a través de procesos intraverbales. Esta
cadena intraverbal puede volverse bastante debilitante, como se puede ver en la
espiral descendente comúnmente observada con los depresivos.

En otros casos, el comportamiento verbal previo del cliente (incluidos los

pensamientos) puede parecer influyente, pero en realidad puede tener poco efecto
sobre los problemas clínicos. Por ejemplo, un consultante con un problema de
evitación de las relaciones íntimas podría decir: "Tengo que salir de aquí" o "esto es
peligroso", inmediatamente antes de que tenga lugar tal evasión. El comportamiento
verbal previo posiblemente fue evocado por las mismas condiciones que provocaron
la evitación y puede ser simplemente un correlato de la evitación. El hecho de que el
pensamiento precede al comportamiento problemático se suma a la conclusión
errónea de que existe una relación causal. En este caso, R. Kohlenberg y Tsai
(1991) sugieren que la evitación puede ser una conducta moldeada por
contingencias y se trataría mejor con experiencias correctivas durante la sesión de
terapia en las que la evitación se bloquea y se refuerza la relación íntima con el
terapeuta.

Aunque el enfoque de CBA acerca de la relación entre el comportamiento verbal

previo y los problemas clínicos posteriores se adapta a las técnicas de terapia
cognitiva, en éste se enfatiza la importancia de los procesos verbales como el
gobierno de las reglas y la equivalencia de estímulos, así como las contingencias de
refuerzo en la planificación de intervenciones terapéuticas.

La clasificación de las declaraciones del cliente. Los analistas de comportamiento

clínico también han explorado la utilidad de los principios sobre comportamiento
verbal propuestos por Skinner como base para clasificar las declaraciones de los
clientes. Glenn (1983) aplicó el enfoque de Skinner a varios tipos de conductas
desadaptativas que se presentan clínicamente. Estos incluyen mentiras, negación y
habilidades de observación deficientes relacionadas con repertorios de tactos
defectuosos. Los comportamientos exigentes y manipuladores fueron vistos como
mandos que resultan en ganancias a corto plazo a expensas de las consecuencias
adversas a largo plazo. Glenn examinó las variables que entran en estas relaciones
funcionales desadaptativas.

Hamilton (1988) consideró los conceptos de comportamiento verbal como una visión
integradora del proceso psicoterapéutico. Según Hamilton, una conceptualización
analítico comportamental sobre el papel del comportamiento verbal conduce a
focalizarse en las funciones discriminativas del comportamiento verbal durante el
tratamiento. R. Kohlenberg y Tsai (1991) diseñaron un sistema de clasificación para
ayudar a los terapeutas a mantener una visión contextual de las respuestas de sus
clientes. Este sistema ayuda a identificar variables de control e instancias de
comportamiento clínico problemático. Kohlenberg y Tsai también sugieren que el
refuerzo de la conducta verbal controlada pro estímulos discriminativos dentro de la
sesión y el refuerzo de mandos directos a menudo conduce a ganancias
terapéuticas.

Implicaciones de la CBA para la terapia conductual

El concepto de psicoterapia CBA y su consideración del contexto en el que el cliente
busca ayuda tienen mucho que ofrecer a la terapia de comportamiento. Primero,
proporciona una base teórica unificada que puede acomodar los métodos
tradicionales utilizados por los terapeutas conductuales, así como los
procedimientos de la terapia cognitiva (R. Kohlenberg, Tsai y B. Kohlenberg, en
prensa). En este sentido, debido a que CBA abarca una amplia gama de métodos
terapéuticos que van desde la interpretación del significado oculto hasta la
aceptación emocional, también ofrece una base teórica para la integración de la
psicoterapia en general, que cada vez más solicitan los investigadores en el campo
(por ej. Messer, 1986). En segundo lugar, una consideración del entorno de
psicoterapia como contexto para el comportamiento del cliente lleva al terapeuta
conductual a una consideración más completa de la relación terapeuta-cliente. La
negligencia de la relación terapéutica ha sido cada vez más lamentada por los
terapeutas del comportamiento (por ejemplo, Goldfried y Davison, 1976; Safran,
1990). Tercero, la CBA lleva al terapeuta conductual a considerar el contexto más
amplio y la influencia de los valores culturales en la identificación de problemas
clínicos. Cuarto, la CBA conduce a nuevas formas de tratamiento, como la
aceptación (en oposición al cambio de comportamiento) y métodos no directivos,
profundos y focalizados en la emoción (por ejemplo, Dougher, en prensa; S. Hayes,
1987; Jacobson, 1992; R. Kohlenberg, S. Hayes y Tsai, 1993; Linehan, 1993).
Quinto, puede expandir los tipos de problemas del cliente adecuados para la terapia
conductual. La CBA se ha aplicado a clientes difíciles (S. Hayes, 1987), y problemas
del Yo, como personalidad múltiple, trastorno de personalidad narcisista y
problemas de identidad (R. Kohlenberg y Tsai, 1991), que tradicionalmente han sido
difíciles de describir en términos cognitivo-comportamentales.

RESUMEN Y CONCLUSIONES
Este artículo comenzó cuestionándose acerca de cómo el analista de
comportamiento puede responder a la pregunta: "¿Cómo puede la conversación que
se lleva a cabo durante la sesión ayudar al cliente con los problemas que ocurren
fuera de la sesión?" Hemos propuesto que la definición misma de CBA es la
respuesta a la pregunta. En primer lugar, hemos sugerido que la conversación que
ocurre en las sesiones de tratamiento debe verse en el contexto más amplio de la
cultura y la historia de refuerzo del cliente. En segundo lugar, hemos sugerido que
hablar es un comportamiento verbal importante que puede tener una influencia
significativa en los problemas clínicos a través de su participación en clases de
equivalencia. Tercero, hemos sugerido que la conversación ocurre en el contexto de
la interacción cliente-terapeuta en la cual el terapeuta tiene la oportunidad de
evocar, observar y cambiar comportamientos clínicamente relevantes a medida que
ocurren. Debido a que CBA es una propuesta relativamente reciente y se ha
centrado principalmente en análisis conceptuales, pocos estudios empíricos están
disponibles en este momento. Los datos disponibles provienen principalmente de
Hayes y colegas y son prometedores (S. Hayes, Afari, McCurry y Wilson, 1990;
Khorakiwala, 1991; McCurry, 1991; Zettle, 1984; Zettle y Raines, 1989). A medida
que se generan análisis funcionales y datos adicionales, esperamos que la
definición, el alcance y la influencia de CBA evolucionen y se expandan.