PSIQUIÁTRICOS

2022

Resumen basado en las guías de la cátedra, bibliografía recomendada,

teóricos 2020/2021.

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ÍNDICE

Relación médico paciente. Pág. 2

Semiología. Pág. 6
Trastornos de la personalidad. Pág. 11
Sexología. Pág. 26
Duelo. Pág. 30
Trastornos del sueño. Pág. 37
Trastornos de la alimentación. Pág. 43
Trastornos de ansiedad. Pág. 46
Trast somatomorfos Pág. 53
Discapacidad intelectual. Pág. 59
Violencia. Pág. 61
Abuso y dependencia de sustancias. Pág. 68
Trast por consumo de alcohol. Pág. 73
Esquizofrenia. Pág. 78
Psicosis esquizofrénicas y otras psicosis. Pág. 81
Trast del humor. Pág. 86
Suicidio. Pág. 95
Trast neurocognitivos. Pág. 99
Demencia, delirium, epilepsia. Pág. 102
Psiquiatria infanto-juvenil. Pág. 110
Tratamientos. Pág. 117

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Atraviesa todas las relaciones de la medicina. Es el primer acto médico, que a veces empieza
incluso antes de conocer al paciente, ej: cuando piden turno, como lo tratan, cada cuanto le
dan el turno. Es un vínculo substancial que precede siempre a cualquier diagnóstico, estudio y
tratamiento. Es un ARTE que se desarrolla dinámicamente no linealmente, sobre la base de la
vocación, experiencia, talento y paciencia.

Principios fundamentales
1. La historia de cada px es UNICA. No es transversal. No hay dos px iguales y eso influye en
su vida, la posible causa de sus patologías.
2. La FAMILIA juega un rol importante (en un sentido favorable o no) en la evolución y tto de
las distintas enfermedades.
3. La enf es una situación de vida compleja. Impacta en el cuerpo, en la psicología,
funcionamiento familiar, laboral, etc. Es distinto un px que está bien físicamente pero se
siente deprimido a un px que tiene una enfermedad terminal pero disfruta la vida mucho
más.

FACTORES QUE INTERFIEREN EN LA RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE:

• Desarrollo tecnológico de la medicina y excesiva especialización: desmembramiento del
paciente en órganos y la pérdida de la visión de conjunto. Los px tienen múltiples médicos.
Se maximiza la relación costo-efectividad y se presiona al médico a ser productivo. La
tecnología ha llegado a conocimiento del paciente y el paciente llega pidiendo
exámenes.
• Excesivo desarrollo tecnológico (50% anamnesis, 30% ex físico y 20% ex complementarios)
es importante saber cuándo pedirlo.
• Falta de tiempo y naturaleza de este. No hay tiempo para crear un lazo afectivo con el
paciente. Es importante para el px el tiempo que se le dedica en una entrevista, que se
sienta cómodo, escuchado. Si el px sale de la consulta satisfecho es un golazo.
• Falta de comunicación entre profesionales (no saber trabajar en equipo)
• Acceso de toda la población a la asistencia
• Riesgos de masificación
• Necesidad de aceptar técnicas modernas de gestión

Síndrome de burnout→ el sme del quemado. Es xq el medico no soporta estar con una población
sufriente al que tiene que dar respuestas, pero no tener las respuestas de arriba, que genera
cambios físicos, psiquiátricos. Se solucionan con el descanso.

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PRINCIPIOS DE LA BIOÉTICA: Enmarcan la relación. Los dos primeros son primarios, los otros,
secundarios.

• No maleficencia: Exige actuar sin hacer daño, excepto por un bien mayor.
• Justicia: Dar y reconocer a cada uno lo que se merece. Se incumple cada vez que a
personas iguales se los trata diferente. Equidad.
• Beneficencia: Se busca el beneficio del paciente.
• Autonomía: El paciente puede tomar decisiones. Ejemplo: Consentimiento informado. Se
contradice cuando se interna a alguien en contra de su voluntad, pero es para evitar
hacer daño al mismo paciente o a un tercero.

RELACIÓN CON LOS PACIENTES

• Conocer y entender los derechos del paciente
• Demostrar compartimientos y actitudes como:
o Aceptar la responsabilidad moral y ética de otorgar cuidados a los pacientes
individuales y comunidades.
o Respetar el estilo de vida, cultura, creencias, raza, color, género, sexualidad,
discapacidad, edad o nivel social o económico.
o Respetar el derecho del paciente a estar totalmente comprendidos en las
decisiones sobre él, incluidos el derecho a negarse al tratamiento o negarse a ser
parte de la enseñanza o investigación.

ASPECTOS TRANSFERENCIALES Y CONTRATRANSFERENCIALES: Relación emocional entre el

paciente y el médico.
- Paciente al terapeuta = Transferencia.
- Terapeuta al paciente = Contratransferencia

Transferencia: Inclinación, consciente e inconsciente, de los pacientes a dotar a su médico con

muchas de las características de las personas que fueron las primeras encargadas de su
cuidado, en lugar de ver a médicos tal y como son. Incluye desde como lo miramos,
escuchamos, honorarios que cobramos, el tiempo que pasa desde que llega hasta que se lo
atiende. Es importante que el px haga una buena transferencia con nosotros, que se sienta
contenido, protegido, seguro, que ir a visitarnos no sea algo fastidioso.

o Transferencia positiva: La más frecuente. El paciente siente una sensación de seguridad,

disminuye el miedo y la ansiedad, el riesgo de complicaciones. En el caso de
enfermedades crónicas, mejora la rehabilitación. P.ej: que el medico le de la mano y lo
escuche con atención, viéndolo a los ojos.

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o Transferencia negativa: Aquí la actitud del paciente hacia el médico es de desconfianza,

irritabilidad, envidia, exigencia y se expresa de manera indirecta. El paciente aporta poca
información, es reservado. Los síntomas suelen empeorar después de empezado el
tratamiento. P. ej: desconfianza en el médico por ser joven o no mandarle a hacer todos
los estudios que quiere.

Contratransferencia: el px genera en el médico sentimientos positivos o negativos. Nos despierta

sentimientos como empatía, ganas de ayudarlo, solidaridad, pena, rechazo. Es importante que
cuando se sienta una contratransferencia negativa, derivarlo para no perjudicar al paciente. Ej.
De contratransferencia positiva que sea un px que siempre cumple con el tratamiento y nos de
placer atenderlo; ej. De contratransferencia negativa es atender a un px violador.

MECANISMOS DE DEFENSA DEL PACIENTE: Son mecanismos involuntarios e inconscientes que

impiden la llegada a la mente de cierto material psíquico. Actualmente esto se aplica a las
reacciones de los individuos que se enfrentan a una pérdida por enfermedad física o psíquica
tales como:
Represión y supresión: Consisten en un esfuerzo consciente para evitar pensar en una
experiencia displacentera, una exclusión de la consciencia del afecto asociado con el
conocimiento y el recuerdo de la experiencia traumática. Puede tener como
manifestación el olvido (laguna en el discurso) o dar lugar a la formación de sustitutos
(cambiar las cosas).
Negación: Rechazo de la experiencia traumática. La víctima piensa, habla y actúa como
si no hubiera pasado nada.
Regresión: Conductas y actitudes destinadas a la búsqueda de atención (demandante,
quejosa) a manera de reminiscencia de la dependencia infantil y una necesidad de
reaseguro frecuente y repetido por los demás. Las conductas maduras de funcionamiento
y las formas de adaptación son sustituidas por fórmulas primarias de comportamiento.
Proyección.
Recomposición: Rumiación repetida de la experiencia traumática, en un esfuerzo por
aliviar la tensión residual.
Desplazamiento: Es la transferencia de una emoción de una persona, objeto o situación
con la cual esta propiamente asociada, a otra que le causa menos distress. Implica la
existencia de represión.
Otras: Ilusión, delusión, alucinación, abandono, religiosidad, racionalización, conversión.

La personalidad del paciente influirá en los mecanismos de defensa que utilizará. Además, hay
que considerar: edad del paciente, tipo de enfermedad, familia y amigos, ambiente hospitalario,
personalidad del personal sanitario, los mecanismos de contrarreferencia.
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IATROGENIA (origen médico)

"inducida en un paciente por la actividad, manera, o terapia utilizada por un médico". La

iatrogenia puede ser verbal (ej, decir de forma directa cosas que se pudieron haber dicho de
otra forma) o por gestos inadecuados. Generan un impacto psicológico en el px. Se usa
especialmente refiriéndose a una complicación del tratamiento.

- Utilizar palabras y gestos traumatizantes, porque disminuyen la seguridad del enfermo en sí

mismo, aumentan la hipocondría del enfermo, introducen elementos de desconfianza en
los demás y/o ocasionan que se derrumbe el estado de ánimo.
- Decir al enfermo que no tiene nada, cuando en estos casos casi siempre existe una
psicopatología subyacente
- Hacer confidencias al paciente de problemas propios o ajenos.
- Excederse en la exposición de razonamientos
- Dar más consejos, aumenta la dependencia del paciente
- Transferir la propia ideología al enfermo
- Emitir pronósticos destructivos o anticiparse en tranquilizar al enfermo, cuando no hay
evidencia suficiente
- Utilizar términos excesivamente técnicos.
- Abusar de la autoridad

EFECTO PLACEBO: sugestión.

Sustancia o procedimiento, sin acción farmacológica, que producen efectos terapéuticos

positivos (cuando el cambio es negativo, se habla de efecto nocebo) sin tener efecto por sí
mismos. Es decir, conjunto de factores inespecíficos que provocan resultados positivos o
negativos en el enfermo y la enfermedad, sin una base científica natural claramente
demostrada.

Este efecto se da en todo acto médico, hay px que son más sugestionables que otros. Ejemplo: el
px cree que el medico tenía una mirada de preocupación cuando vio el estudio, se sugestiona y
piensa que tiene algo malo.

Todo acto médico puede influir sugestivamente en el px. “No me dijo esto, no me respondió
aquello, se quedó en silencio cuando le pregunte esto”. O también que un médico le diga que
tiene esto y tome aquello; el px lo hace y se siente muy bien, es “santa palabra”, pero si otro
médico le dice que tome otra cosa que si debería estar tomando no le cree o no le hace el
mismo efecto.

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HISTORIA CLÍNICA:

- Datos personales (como cualquier HC).

- Anamnesis: MC, EA, AEA, APP, Hábitos Tóxicos (¡automedicación!), etc.
- Exploración semiológica:
EPA (estado psíquico actual): aspecto y actitud general (higiene, vestimenta, coopera
o no, psicomotricidad lenta o no, mímica, gestos, semblante, tono de voz), conciencia.
Exploración funciones psíquicas→ FIB y FIS
Funciones afectivas: eutimia, hiper (placentera o no), hipo y atimia.
Fxs volativas: voluntad, psicomotricidad (cuanti y cualitativa).
Lenguaje: cuanti, ritmo, forma, contenido, afasia.
Fxs vegetativas: sueño, alimentación, sexualidad.

FXS INTELECTUALES BÁSICAS FXS INTELECTUALES SUPERIORES

1. Atención 1. Pensamiento
2. Sensopercepción 2. Imaginación
3. Memoria 3. Juicio
*Lucidez  Claridad de conciencia

Capacidad del psiquismo de concentrarse en un objeto o act det.

Involuntaria (reactiva o espontánea) o provocada (espontánea).

Alteraciones cuantitativas: directamente relacionados a la claridad de conciencia. ¿Nos mira

al ingresar?

o Hiperprosexia→ Exaltación de la función, estado de mayor alerta y concentración.

Situaciones: peligro, interés intenso, manía o hipomanía, dgs estimulantes (cocaína o
anfetaminas).

o Hipoprosexia→ disminución de todo lo anterior. Todos los cuadros mentales: demencia,

oligofrenia y deteriores esquizofrénicos. Fatiga.

o Aprosexia→ delirium, demencia avanzada, RM (retraso mental) grave.

Alteraciones cualitativas:  entre la atención voluntaria y espontánea.

o Paraprosexia→ predomina la atención espontánea. En depresión severa, estados
maníacos.

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(sensopercepción). Construcción de la realidad, es lo que

captamos.

Alteraciones cuantitativas

o Disminución: fatiga, débiles mentales, deterioros psicóticos y trastornos demenciales.

o Aumentado: estados maníacos, estados de alerta.

Alteraciones cualitativas

o Ilusiones: percepción deformada de objetos PRESENTES Y REALES. Pueden ser normales

(sueños) o patológicas.

o Alucinaciones: distorsión de la realidad. Percibe objetos que no existen, se clasifican según

los sentidos.
• Visuales: simples (destellos, “estrellitas”) o complejas (visión nítida de objetos, animales
o personas, ej. Ver descender un ángel desde el techo). En trastornos orgánicos
(intoxicación, deshidratación, abstinencia) o psíquicas (esquizofrenia, desorden
afectivo severo).
• Auditivas: simples (ruidos) o complejos (voces, diálogos). Pensar en esquizofrenia,
melancolía.
• Gustativas y olfatorias son raras. Se pueden dar en epilepsia del lóbulo temporal o
irritación del bulbo olfatorio (tumor). Raramente pueden aparecer en la es
• Táctiles

- Alucinación del movimiento (cinestésicas): sentir que su cuerpo está realizando alguna
acción como patear algo.
- Alucinación somática (cenestésica; sensibilidad profunda): “por mi hígado reptan
gusanos”.

Capacidad de fijar, almacenar, evocar y reconocer los

hechos de la experiencia.

Los 4 pasos en el proceso de la memoria son: fijación, almacenamiento, evocación y

reconocimiento.
Tipos:
1. Explícita: episódica, operacional e inmediata.
2. Implícita: procedimental y semántica.

Alteraciones cuantitativas
o Hipermnesia: demasiada facilidad/rapidez/abundancia en evocación. En maníacos
es una pseudohipermnesia. Las personalidades depresivo-masoquistas tienden a
recordar con exaltación, experiencias displacenteras y desgraciadas.
Hay situaciones particulares como la memoria panorámica, ecmnesia y el episorio
hipermnésico postraumático.

o Amnesia: pérdida de recuerdos. Gran síntoma de demencias, Alzheimer, traumat

cerebrales, noxias, tumor.

Alteraciones cualitativas
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o Paramnesia del recuerdo: distorsiones de lo vivido, a menudo de naturaleza psicógena. En

algunos cuadros orgánicos de confusión mental, delirium tremens donde la persona
recuerda lo experimentado como un sueño

o Paramnesia del reconocimiento: paramnesia replicativa de Pick (ej. Px que va por primera
vez al consultorio, pero él dice que ya había ido. En episodios confusionales o inicio de
demencia), falsos reconocimientos (lo mismo para lo anterior pero aplica a personas),
deja vu (sensación de lo ya visto o vivido. Normal en muchos casos pero se observa con
frecuencia e intensidad en la epilepsia temporal).

o Fabulaciones: invención de historias.

Conocimiento de sí mismo y del ambiente. Depende de las 3 FIB.

o Lucidez→ 3 FIB conservadas cuantitativamente. NO es lo mismo que claridez, donde están

conservadas 2 FIB con excepción de la memoria.
o Obnubilación
o Estupor Las FIB se ven comprometidas. En sme confusional, delirium. Hacer
o Coma DD con demencia
Delirium es confusión
mental + onirismo
Orientación:
• Autopsíquica: da referencia de las vivencias del “yo”. (cómo se llama, quién es, qué
hace, etc).
• Alopsíquica: puede ser temporal (qué día, mes, año) o espacial (dónde está, a dónde
voy, etc). → Orientación temporo-espacial.

(ideación). Es la capacidad de formar ideas, acoplarlas, formar

conceptos. Pensar es más que una asociación de ideas y
conducta, es una estructura mental.
• Forma: laxitud, disgregación (no se entiende la asociación de ideas, no tienen lógica. Se
ve en E), fuga de ideas (cambio rápido de un tema a otro, hay una asociación logica.
Manía), incoherencia. Si mantiene el hilo o no.

• Flujo o ritmo: acelerado (taquipsiquia, en hipomanía/manía/anfetaminas/cocaína),

normal (eupsiquia) o lento (bradipsiquia, en depresión o hipotiroidismo).

• Contenido:
• Ideas delirantes: hay un patrón. Creencia errónea firmemente sostenida a pesar de su
evidencia en contra. Es inamovible, irreductible o irrefutable, hay una serie de
asociaciones que para la persona tiene lógica. Es riesgosa y peligrosa xq puede
MODIFICAR/MOVILIZAR LA CONDUCTA y puede actuar (px cree poder volar y se tira de
una ventana).
• Ideas obsesivas: se impone en la psiquis del paciente CONTRA su voluntad. Es
CONCIENTE; siente culpa, tristeza y ansiedad, el px sufre.
• Ideas sobrevaloradas: la del fanatismo.
• Fobias

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Pensar con imágenes.

• Aumentada: hipomanía y manía.

• Disminuida: depresión y melancolía.

Capacidad de valorar/medir respecto a una persona, objeto o situación.

Función que permite relacionar conceptos y justivalorar las cosas como son
para vivir en el mundo real. Puede estar:

▪ Conservado: trastorno de ansiedad.

▪ Desviado: valoraciones inadecuadas e inverosímiles. No pueden justipreciar la realidad
sino que la construyen. En psicosis, estado maníaco, ideas delirantes.
▪ Deteriorado: no reconocen su enfermedad, no captan la esencia de los relatos. En
demencia.
▪ Suspendido: alteración de la percepción del medio (confundido). En delirium.
▪ Insuficientemente desarrollado: discapacidad intelectual (RM).

Preguntarle al paciente cómo se siente, si está feliz

o triste, si lloró, etc; para evaluar la afectividad.

Emoción→ Movimiento afectivo brusco e intenso. Emocionarse es cambiar de un estado a otro.

La emoción puede ser placentera o desagradable pero siempre es de breve duración.
Desencadena una respuesta neurovegetativa. Ejemplos: alegría, miedo, tristeza, ira, desagrado,
sorpresa, etc.

Sentimiento→ Son vivencias del “yo”. Son de menor intensidad y mayor duración. Se presentan
luego de la emoción. Ejemplos: amor, celos, confianza, gratitud, odio, rencor, envidia, etc.

• Normal: eutimia.
• Aumentada: hipertimia. Está hiperemotivo, puede ser placentera (euforia. En sme
maníaco) o displacentera (en sme depresivo).
• Disminuida: hipotimia/atimia. Está embotado, apático; en esquizofrenia avanzada.

Involucra los impulsos y los instintos.

Los instintos son impulsos organizados por patrones de conducta congénitos y que pueden
modificarse por la experiencia. Apuntan a la conservación propia y de la especie. Ejemplos:
hambre, sed, tensión sexual, sueño.

• Voluntad: es elegir un impulso, un deseo entre tantos.

o Hiperbulia (). Estado maníaco.
o hipobulia (). Reactiva a noticia penosa, hipotiroidismo, depresión, E, insuf
corticoadrenal, etc.
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o abulia: demencia avanzada.

• Psicomotricidad:
o Hipercinesia: estado de ansiedad.
o Hipocinesia
o Acinesia o estupor: depresión.

IDEAS Y TEMÁTICAS DELIRANTES

Idea delirante es un sg de psicosis, idea patológica→ Es irreductible: a pesar de todas las pruebas
en contra, el px las sigue sosteniendo.

Se da en una persona que está o es psicótica. Ej. de persona que está psicótica por inducción
de drogas; alguien psicótico en ella se da una psicosis crónica como la E.

La persona psicótica no reconoce su trast mental, no tiene autocrítica ni heterocrítica.

Las ideas delirantes pueden ser verosímiles o inverosímiles. Puede movilizar la conducta del px y
tornarla de riesgo para sí y/o para los demás.

Tienen temáticas variables.

1. Escenotípica
2. De perjuicio
3. Místico
4. Megalómana Estas 2 se pueden dar en el trast bipolar del estado de ánimo, fase
maníaca si porta psicosis
5. Erotómana
6. Ideación delirante de culpa
7. Ideación delirante de ruina económica
8. De influencia y control (+frec en la E)
9. Nihilista

La triada temática de la depresión psicótica engloba: idea delirante de culpa, de hipocondría y

de ruina económica.

Patologías con ideación delirante: E, trast de ideas delirantes, trast bipolar del estado del ánimo,
trast esquizoafectivo, trast delirante orgánico, psicosis epilépticas y las inducidas por drogas.

Las ideas delirantes también se manifiestan en el delirium.

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Patrón permanente e irreflexible de experiencia interna y comportamiento de una persona que

se alejan de la expectativa de la cultura del sujeto.

Comienza en la adolescencia o adultez temprana.

Estable a través del tiempo.
Son globales. Afectan todas las áreas de la vida personal.
Para el paciente el problema no yace en ellos sino en su medio.

La personalidad está constituida por rasgos. Es la forma en que la persona siente, piensa y actúa.

Rasgos son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y
uno mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y personales.

Es decir, son características, ej: hay personas que son más tímidas, sociables, temerosas,
temerarios, prudentes o imprudentes, puntilloso, impulsivo. Todos tenemos una forma de ser, esta
característica que constituye nuestra personalidad es el RASGO. Son persistentes porque se
mantienen toda la vida, puede cambiar un poco, x ej ante determinadas
condiciones/situaciones de vida, no se cambia fácilmente. Siempre tiene que ver con la
interacción con los demás.

Rasgos patológicos→ Cuando se vuelven inflexibles, desadaptativos y causan malestar.

Los criterios que constituyen una personalidad normal son definidos como pautas duraderas de
percibir, pensar y relacionarse con uno mismo y con el ambiente procurando la adaptación.

El temperamento constituye el “material en bruto” biológico (bioquímico, endócrino,

neurológico) que presentamos al nacer. Ya al nacer los bebés demuestran distintos
temperamentos, los hay “llorones, dormilones”, etc. Vale decir que el temperamento consiste en
las disposiciones conductuales ya presentes en el nacimiento.

El carácter significa “grabado o estampa”. Su concepto reúne los valores y costumbres que
marca la cultura en cada sujeto. Es el componente adquirido de la personalidad.

Temperamento, carácter y personalidad están altamente relacionados, interactúan entre sí y se

secuencian en el desarrollo vital.
DEFINICIÓN SEGÚN EL MANUAL DE CLASIFICACIÓN DSM. Se debe tener particular cuidado en no
confundir trastornos de personalidad con la expresión de diferentes culturas, microculturas o
etapas evolutivas. El DSM-5 define al trastorno de la personalidad:
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A) Patrón perdurable de experiencia interna y comportamiento que se desvía notablemente

de las expectativas de la cultura del individuo. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de
los ámbitos siguientes:
• Cognición (maneras de percibirse e interpretarse a uno mismo, a otras personas y a los
acontecimientos).
• Afectividad (amplitud, intensidad, labilidad e idoneidad de la respuesta emocional).
• Funcionamiento interpersonal.
• Control de los impulsos.
B) Los rasgos del TP difieren cuantitativamente de la norma y son inflexibles.
C) Este trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral, u
otras áreas importantes del funcionamiento.
D) El inicio se puede remontar al conformarse la personalidad al final de la adolescencia o en
las primeras etapas de la edad adulta.
E) El trastorno no se explica mejor como una manifestación o consecuencia de otro trastorno
mental.
F) No se puede atribuir a los efectos de una sustancia (dg o medicamento) u a otra afección
médica (p.e traumatismo cráneo-encefálico).-

CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LOS TP PARA EL DIAGNÓSTICO Y EL TRATAMIENTO

1. Egosintonía: no reconocen ser la causa de los efectos de sus conductas.
2. La semiología de los cuadros debe realizarse a través de las características de la
interrelación personal habitual y de la que se da en el marco de las relaciones
establecidas en el tratamiento (alianza paciente-terapeuta)
3. Las reacciones, manifiestas o no, que estos pacientes determinan en el clínico que los
trata (contratransferencia).

Es importante reconocer un TP porque un px no va a reconocerlo. Existen riesgos de suicidio,

coexistencia con otros tnos psiquiátricos (depresión, ansiedad, adicciones, tnos de conducta
alimentaria), disfunción del rol social (conflictos familiares, desempleos, delincuencia).

CLASIFICACIÓN DE LOS TP
A- Grupo de los extraños: Trastorno de la personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípico.
Restricción emocional y comportamiento raro. No tienen delirio ni alucinaciones ni
enfermedades que requieren tto, están en contacto con la realidad. Suelen ser solitarias,
tienen pocos amigos, no necesitan la interacción con el prójimo.
B- Grupo de emotividad dramática y exagerada: TP antisocial, borderline, histriónico y
narcisista.

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C- Grupo de los ansiosos y temerosos: TP evasiva, dependiente y obsesivo compulsivo de la

personalidad.

PREVALENCIA

Los Trastornos de personalidad en su conjunto son causa frecuente de consulta en la práctica

clínica psiquiátrica junto con los Trastornos de ansiedad y la depresión. Su prevalencia es de
aproximadamente 1/6 a 1/10 de la población general. Si se presentan rasgos como para definir
“Trastorno de personalidad”, el 60,4 % presentará también rasgos de otros. Los del clúster B son los
más frecuentes.

EVOLUCIÓN

Los trastornos de la personalidad poseen las características de los trastornos crónicos, su etiología
es compleja y multifactorial, con vulnerabilidad poligénica. Cada caso es único, pues depende
de su carga genética y de la exposición a los estímulos ambientales. Muchos se vuelven
gradualmente menos graves con la edad, pero ciertos rasgos pueden persistir en cierto grado
después de la desaparición de los síntomas agudos que motivaron el diagnóstico.

COMORBILIDAD/COMPLICACIONES

Predisponente para otros trastornos psiquiátricos: consumo de sustancias, suicidio, trastornos

afectivos, trastornos de ansiedad, trastornos por control de los impulsos, trastornos de la
alimentación.

Se llama patología DUAL la asociación de consumo de sustancias a otro trastorno psiquiátrico

grave como lo son los TP.

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TRATAMIENTO

Psicoterapia es el principal tto. Es central la capacidad del terapeuta de ser flexible, pues el
vínculo con el paciente y lo que se debe trabajar varía con el desarrollo de la terapia. Si los px
son graves, la 1ra etapa suele ser de contención, intentando organizar las conductas
desorganizadas, los niveles de impulsividad, la desintoxicación (de consumir sustancias). En esta
etapa, el vínculo con la familia es un tema central que puede ayudar al proceso u obstaculizarlo.

Tto farmacológico. Se medica: agresión e impulsividad, la depresión, la pérdida del principio de

realidad, con resultados dispares. Por ello es por lo que se pueden utilizar psicofármacos de los
distintos grupos, teniendo mejor respuesta cuando se abordan los diagnósticos comórbidos como
objetivos terapéuticos.

GRUPO A

o PARANOIDE: desconfianza y sospecha.

“Si me lo decís así es por algo, si
me pones esa cara es por algo”,
Desconfían de los demás y asumen que tienen la no llega a ser delirante, pero está
intención de perjudicarlos o engañarlos, incluso cuando cerca. Es molesto, hay que tener
paciencia con esa persona.
tienen una justificación escasa o nula para estos
sentimientos. +frec en hombres. Son hipervigilantes de posibles insultos, desprecios, amenazas y
deslealtades (dudan de la lealtad de amigos y pareja), buscan significados ocultos en las
observaciones y acciones. No perdonan a la persona que los hirió (según ellos), extremadamente
celosos.

Las comorbilidades comunes incluyen trast. del pensamiento (esquizofrenia), trast de ansiedad
(fobia social), trast por estrés postraumático, trast por consumo de alcohol y otros TP (limítrofe).

Para diagnosticar, los px deben tener desconfianza persistente y sospecha de los demás. Esto se
manifiestan con la presencia de ≥ 4 de los siguientes:
1. Sospecha injustificada de que otras personas los están explotando, dañando o
decepcionando.
2. Preocupación por dudas injustificadas sobre la fiabilidad de sus amigos y compañeros.
3. Renuencia para confiar en los demás frente al temor de que la info sea utilizada en su
contra.
4. Malinterpretación de afirmaciones o eventos benignos que el individuo piensa que
esconden menosprecio, hostilidad o una amenaza.
5. Resentimiento por insultos, lesiones o desaires.

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6. Disposición a pensar que su carácter o reputación ha sido atacado y rapidez para

reaccionar con ira o para contraatacar.
7. Sospechas recurrentes e injustificadas de que su cónyuge o su pareja es infiel

Además, los síntomas deben haber comenzado en la edad adulta temprana (=que todos los TP!)

Diagnósticos diferenciales. TP esquizoide: falta de interés (en contraposición con la desconfianza

en el paranoide); TP esquizotípico: ideas, habla y comportamientos excéntricos; TP limítrofe:
dependencia; TP narcisista: grandeza; TP antisocial: abuso; TP por evitación: miedo al rechazo.

El TP paranoide se puede distinguir del trast delirante, la esquizofrenia y un trast. depresivo o trast.
bipolar con características psicóticas, porque en estos trastornos los episodios de síntomas
psicóticos (delirios, alucinaciones) son prominentes.

Tratamiento: Terapia cognitivo-conductual.

Solitario por excelencia, poca interacción,

o ESQUIZOIDE: falta de interés en los demás.
poca expresión emocional, parecen fríos.

Más frec en varones. El TP esquizoide puede ser más común entre las personas con antecedentes
familiares de esquizofrenia o trastorno esquizotípico de la personalidad.

Prefieren estar solos y eligen las actividades y aficiones que no requieren interacción con otros.
Tienen dificultades para expresar la ira, incluso cuando son provocadas. No reaccionan
apropiadamente a los eventos importantes de la vida y pueden parecer pasivos en respuesta a
cambios en las circunstancias. Como resultado, podría parecer que su vida no tiene rumbo.

Los síntomas del TP esquizoide tienden a permanecer estables en el tiempo, más que otros TP.

Las enfermedades asociadas son frec. La mitad al menos tiene un episodio de trast depresivo
mayor. A menudo tienen otros TP, como esquizotípicos, paranoides, limítrofes o por evitación.

Etiología. Tener cuidadores que eran emocionalmente fríos, negligentes y desprendidos durante
la infancia puede contribuir al desarrollo del TP esquizoide, alimentando el sentimiento del niño
de que las relaciones interpersonales no son satisfactorias.

Para diagnosticar un TP esquizoide, los px deben tener un patrón persistente de desapego y

desinterés general en las relaciones sociales, expresión limitada de las emociones en las
interacciones interpersonales. Se manifiesta con la presencia de ≥ 4 de los siguientes elementos:
1. Falta de deseo de disfrutar con las relaciones cercanas, incluso los miembros de la familia.
2. Fuerte preferencia por actividades solitarias.

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3. Poco o ningún el interés en la actividad sexual con otra persona.

4. Disfrute de pocas o ninguna actividad.
5. Falta de amigos cercanos o confidentes
6. Indiferencia aparente para el elogio o la crítica de los demás.
7. Frialdad emocional, desapego, o afecto achatado.

Diagnósticos diferenciales. Esquizofrenia y trast relacionados: los pacientes con TP esquizoide no

tienen alteraciones cognitivas o perceptivas (paranoia, alucinaciones); Trast del espectro autista;
Trast esquizotípico de la personalidad: se caracteriza por percepciones y pensamiento
distorsionados; TP por evitación: el aislamiento social es debido al temor de ser avergonzado o
rechazado.

Tratamiento. Entrenamiento en habilidades sociales. Tendencia a pensamientos esotéricos,

ideologías raras, estrafalarias, no
o ESQUIZOTÍPICO: ideas y comportamiento excéntrico. tienen el juicio desviado, ni requieren
tto.
No es delirante.
Se sienten incómodos al relacionarse con la gente. Interactúan con las personas si deben, pero
prefieren no hacerlo porque sienten que son diferentes y no pertenecen. Sin embargo, pueden
decir que su falta de relaciones los hace infelices. Supersticiosos o creen que tienen poderes
paranormales especiales que les permiten detectar eventos antes de que sucedan o leer la
mente de otras personas. Suelen vestir extraño o de un modo descuidado. A menudo son
desconfiados y pueden pensar que otros salen a atraparlos.

Las enfermedades asociadas son frec. A menudo también tienen un trast por uso de sustancias.

Etiología. Biológica, más común en parientes de 1° de personas con esquizofrenia o trast

psicótico. + frec en varones.

Diagnóstico. Los px deben experimentar patrón persistente de malestar intenso con las relaciones
cercanas y disminución de la capacidad de entablar este tipo de relaciones, distorsiones
cognitivas o perceptivas y excentricidades de la conducta. Se caracteriza por ≥ 5 de los
siguientes:
1. Ideas de referencia (creencia de que los sucesos cotidianos tienen un significado o una
relevancia especial destinados o dirigidos personalmente contra el px) pero no ideas
delirantes de referencia (que son similares pero que se sostienen con mayor convicción).
2. Creencias raras o pensamiento mágico.
3. Experiencias perceptivas inusuales (p.e. escuchar una voz susurrando su nombre).
4. Pensamiento y habla extraños (p.e. que es vago, metafórico, excesivamente elaborado o
estereotipado).
B&B
17

5. Sospechas o pensamientos paranoides.

6. Efecto incongruente o limitado.
7. Comportamiento y/o apariencia rara, excéntrica o peculiar.
8. Falta de amigos cercanos o confidentes.
9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiaridad y se relaciona
principalmente con temores paranoides.

Diagnósticos diferenciales. Trast mayores del pensamiento: estos trast (esquizofrenia, trast bipolar
o trast depresivo con características psicóticas) normalmente tienen manifestaciones más graves
y se acompañan de delirios y alucinaciones; TP paranoide y esquizoide: en el esquizotípico se
pueden distinguir de estos trastornos pq los pacientes no tienen un pensamiento y un
comportamiento desorganizado y extraño.

Tratamiento. Fármacos antipsicóticos (2da gen.) y antidepresivos; Terapia cognitivo-conductual.

GRUPO B

▪ ANTISOCIAL: irresponsabilidad social, desprecio por los demás, engaño, y manipulación de

los demás para su beneficio personal.

Cometen actos imprudentes, de explotación, engañosos e ilegales para beneficio o placer

personal sin remordimiento. Justifican o racionalizan su comportamiento, culpan a la víctima por
ser tonta o indefensa, son indiferentes a los efectos nocivos de explotación de sus acciones sobre
los demás. Pueden expresar su desprecio por los demás y la ley mediante la destrucción de la
propiedad, el acoso a otros o el robo. Usan un alias.

Más frec en los hombres, hay un fuerte componente hereditario. La prevalencia  con la edad
(los px pueden aprender con el tpo a cambiar su mal comportamiento y tratan de construir una
vida).

Las enf asociadas son frecuentes. La mayoría también tienen un trast x uso de sustancias. Los px
con TP antisocial con frecuencia también tienen un trast de control de impulsos, de
hiperactividad y déficit de atención o un trastorno limítrofe de la personalidad.

Etiología. Factores genéticos como ambientales (abuso durante la infancia) contribuyen al

desarrollo del trastorno antisocial de la personalidad. Un posible mecanismo es la agresión
impulsiva, relacionada con el funcionamiento anormal del transportador de serotonina. La
indiferencia por el dolor de los demás durante la primera infancia se ha relacionado con el
comportamiento antisocial durante la adolescencia tardía.

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 18

Más frec entre familiares de 1°G. El riesgo de desarrollar esta enf se incrementa tanto en niños
adoptados como biológicos de padres con el trastorno.

Diagnóstico. Los px deben tener un desprecio persistente por los derechos de los demás. Esta
falta de consideración se manifiesta con la presencia de ≥ 3 de los siguientes:
• Desprecio de la ley (repetición de actos que son motivo de arresto).
• Ser engañosos (mentir repet, usar alias, estafar a otros para beneficio personal o
placer).
• Actuar impulsivamente o no planificar el futuro.
No consideran las consecuencias para la seguridad de sí mismos o de otros.
• Es provocado fácilmente o agresivo, que se manifiesta con peleas físicas constantes o
agresiones a los demás
• Imprudentemente descartando su seguridad o la de los demás
• Actuar de manera irresponsable continuamente, indicado por renuncias a un trabajo
sin planes para otro o falta de pago de facturas. Pueden cambiar relaciones. Son
irresponsables en términos sociales y económicos.
• No sentir remordimiento, indicado por indiferencia o fundamentación tras herir o
maltratar a los demás.
Están decididos a no ser avasallados y hacen lo que consideran que es mejor para
ellos a cualquier precio (pueden ser encantadores, volubles y hábiles verbalmente en
sus esfuerzos para conseguir lo que quieren). Carecen de empatía y pueden ser
despectivos o indiferentes a los sentimientos, derechos, y sufrimiento de las otras
personas.

Además, los pacientes deben tener evidencias de que un trastorno de la conducta ha estado
presente antes los 15 años. El TP antisocial solo se diagnostica en personas ≥ 18 años.

Diagnósticos diferenciales. Abuso de sustancias; Desorden de conducta: el trastorno de

conducta debe estar presente antes de los 15 años; TP narcisista: los px son igualmente
explotadores y carentes de empatía, pero tienden a no ser agresivos ni engañoso como ocurre
en el TP antisocial; TP limítrofe: los pacientes son igualmente manipuladores, pero lo hacen para
ser alimentados en lugar de para conseguir lo que quieren (p. ej., dinero, poder).

Tratamiento. En ciertos casos, terapia cognitivo-conductual y a veces fármacos. Los px agresivos

con impulsividad prominente y labilidad emocional pueden beneficiarse con la terapia
cognitivo-conductual o medicamentosa (litio, valproato, ISRS). Los antipsicóticos atípicos pueden
ayudar.

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▪ BORDELINE (limítrofe o fronterizo): intolerancia a la soledad y desregulación emocional. ES

EL MÁS FRECUENTE!

Tienen intolerancia a la soledad; hacen esfuerzos frenéticos para evitar un abandono y generan
crisis, como hacer gestos suicidas de una manera que invita al rescate y al cuidado por otros.
Cuando sienten que están siendo abandonados o descuidados, su emoción es de intenso miedo
o ira. Por ejemplo, pueden entrar en pánico o furia cuando alguien importante para ellos llega
un poco tarde o anula un compromiso. Piensan que este abandono significa que son malos.
Temen abandono en parte porque no quieren estar solos.

Las comorbilidades son complejas. Los px presentan un nro de otros trastornos, en particular
depresión, trast de ansiedad (p.e. de pánico) y trast de estrés postraumático, así como trast
alimentarios y por abuso de sustancias.
Es el más complicado, tiene más
Etiología. Las tensiones durante la primera infancia contacto con los servicios de
pueden contribuir al desarrollo de este trastorno. El salud porque se accidenta,
droga, autolastima. Creen que
antecedente de abuso físico y sexual, abandono, son bi/hetero/homo sexual;
separación de sus cuidadores, y/o pérdida de un inestable en todas las áreas.
Pelea con sus amigos, familia, no
padre durante la infancia es común entre estos px. Los puede controlar sus impulsos.
familiares en 1°G de px con trast limítrofe de la Pueden llegar a tener episodios
personalidad tienen 5 veces + probabilidades de tener de pérdida del juicio (micro
psicosis), pero se pasan solos.
la enfermedad que la población gral.

Diagnóstico. Los px deben tener un patrón persistente de relaciones, imagen corporal y

emociones inestables en las relaciones, la propia imagen y las emociones (desregulación
emocional) y pronunciada impulsividad. Este patrón persistente se caracteriza por ≥ 5 o de los
siguientes:
- Esfuerzos desesperados para evitar el abandono (real o imaginario)
- Relaciones inestables e intensas que alternan entre la idealización y la devaluación de la
otra persona→ Este cambio refleja el pensamiento en blanco y negro (la división, la
polarización del bien y del mal).
- Una imagen o un sentido de sí mismo inestable
- Impulsividad en ≥ 2 áreas que podrían dañarlos (p. ej., relaciones sexuales sin protección,
atracones de comida, conducción imprudente)
- Comportamiento repetido de suicidio, gestos o amenazas de automutilación.
Son muy comunes. Muchos de estos actos autodestructivos no están destinados a acabar
con la vida, son gralmente provocados por el rechazo, un posible abandono o la

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 20

decepción de un cuidador o amante. Los px pueden automutilarse para compensar su

maldad o para reafirmar su capacidad de sentir durante un episodio disociativo.
- Los rápidos cambios en el estado de ánimo (intensa disforia, irritabilidad, ansiedad) que
duran por lo general solo unas horas y rara vez más de unos pocos días.
- Sentimientos persistentes de vacío
- Ira inapropiadamente intensa o problemas para el control de la ira. Pueden expresar su ira
con sarcasmo, amargura o diatribas de ira, a menudo dirigida a su cuidador o amante
debido a negligencia o abandono. Después de la crisis, se sienten avergonzados y
culpables, lo que refuerza su sensación de ser malo.
- Pensamientos paranoides temporales o síntomas disociativos graves provocados por el
estrés.

Los síntomas deben haber comenzado en la edad adulta temprana, pero pueden ocurrir
durante la adolescencia.

Diagnósticos diferenciales. El trast limítrofe de personalidad se diagnostica con mayor frecuencia

y en forma errónea.

Trastorno bipolar: los estados de ánimo son más sostenidos y menos reactivos y los afectados
presentan a menudo cambios significativos en la energía y en la actividad; TP histriónica o
narcisista: los px pueden llamar la atención y manipular a las personas, pero los que tienen trast
limítrofe también se ven a sí mismos como malos y se sienten vacíos; Trast depresivos y de
ansiedad: pueden distinguirse del limítrofe basado en la autoimagen negativa, el apego
inseguro, y la sensibilidad al rechazo que son características destacadas de este TP; Trast por uso
de sustancias; Trast por estrés postraumático.

Muchos de los DD del trastorno limítrofe de la personalidad conviven con ella.

Tratamiento. Psicoterapia, Fármacos.

Los ISRS son gralmente bien tolerados; el riesgo de una sobredosis letal es mínimo. Sin embargo,
los ISRS son solo marginalmente eficaces para la depresión y la ansiedad en estos pacientes.

Los siguientes medicamentos pueden ser eficaces para mejorar los síntomas del TP limítrofe:
- Estabilizadores del estado de ánimo como lamotrigina: para depresión, ansiedad,
labilidad emocional e impulsividad.
- Antipsicóticos atípicos (2da gen.): para la ansiedad, ira, y síntomas cognitivos, incluyendo
distorsiones cognitivas transitorias relacionadas con el estrés (p. ej., pensamientos
paranoides, pensamiento en blanco y negro, desorganización cognitiva grave)
- Las BDZ y los estimulantes no se recomiendan debido al riesgo de dependencia,
sobredosis, desinhibición y abuso de drogas.
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▪ HISTRIÓNICO: búsqueda de atención

Los px con trastorno de personalidad histriónica utilizan su apariencia física y actúan de manera
inapropiadamente seductora o provocadora, para ganar la atención de los demás. Carecen de
un sentido de autodirección y son altamente sugestionables, actuando a menudo con sumisión
para retener la atención de los demás.

Anhelan la novedad y tienden a aburrirse fácilmente. Por lo tanto, pueden cambiar de trabajo y
amigos con frecuencia. La demora en la gratificación es muy frustrante para ellos, por lo que sus
acciones son motivadas a menudo por la obtención de una satisfacción inmediata.

Con mayor frecuencia en mujeres. Las comorbilidades son frec, en particular otros TP. Algunos
pacientes también tienen trastornos somatomorfos, que puede ser la razón por la que consultan.
El TDM, el depresivo persistente y el trast de conversión también pueden coexistir.

Diagnóstico. Los px deben tener un patrón persistente de excesiva emotividad y búsqueda de

atención. Se caracteriza por ≥ 5 de los siguientes:
- Incomodidad cuando no son el centro de atención
- Interacción con otros que es inapropiadamente seductora o provocadora en términos
sexuales
- Expresión de las emociones superficial y rápidamente cambiante
- Uso constante de la apariencia física para llamar la atención sobre sí mismos
- Discurso que es muy impresionista y vago
- Autodramatización, teatralidad, y expresión de la emoción en forma extravagante
- Sugestionabilidad (fácilmente influenciado por otras personas o situaciones)
- Interpretación de las relaciones como más íntimas de lo que son

Diagnósticos diferenciales. TP narcisista: los px con TP histriónico no son tan exigentes con el tipo
de atención que reciben y no les importa que los consideren lindos o tontos; TP limítrofe: las
personas con TP no se ven a sí mismo tan mal, a pesar de que su dependencia de la reacción de
los demás puede derivar de su falta de autoestima; TP dependiente: los px con este TP son más
ansiosos, inhibidos, y sumisos (ya que están preocupados por el rechazo). El DD del trast histriónico
de la personalidad también incluye trastorno somatomorfo y trastorno de ansiedad por la
enfermedad.

Tratamiento. Psicoterapia psicodinámica.

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▪ NARCISISTA: fragilidad y desregulación subyacente de la autoestima y sentimiento

evidente de grandeza

Dado que los pacientes con TP narcisista tienen dificultad para regular la autoestima, necesitan
ser elogiados y mantener un contacto con personas o instituciones especiales; además tienden a
devaluar a otras personas para poder mantener un sentido de superioridad.
Es más común en los hombres que en las mujeres. Las enf asociadas son frec. Los px a menudo
tienen también un trastorno depresivo), anorexia nerviosa, trast por uso de sustancias (especial
cocaína) u otro TP (histriónico, limítrofe, paranoide).

Diagnóstico. Los px deben tener un patrón persistente de grandiosidad (grandeza), necesidad

de adulación y falta de empatía. Se caracteriza por ≥ 5 de los siguientes:
- Un sentido exagerado e infundado de su propia importancia y talentos (grandeza)
- Preocupación por fantasías de logros ilimitadas, influencia, poder, inteligencia, belleza o
amor perfecto
- Creencia de que son especiales y únicos y que solo deben asociarse con personas del
más alto nivel.
Esta asociación con personas extraordinarias se utiliza para apoyar y mejorar su
autoestima.
- Necesidad de ser admirado incondicionalmente.
Su autoestima depende de la consideración “+” de los demás y por lo tanto, es muy frágil.
Son sensibles y se molestan por las críticas de los demás y por el fracaso, lo que les hace
sentirse humillados y derrotados. Pueden responder con ira o desprecio, o pueden
contraatacar con saña.
- Un sentido del derecho
- Explotación de los demás para lograr sus propios objetivos
- Una falta de empatía
- Envidia de los demás y creencia de que otros los envidian
- Arrogancia y soberbia

Diagnósticos diferenciales. Trastorno bipolar: los px con TP narcisista a menudo se presentan con
depresión y debido a su grandiosidad, pueden ser mal diagnosticados como bipolares. Estos px
pueden tener depresión, pero su persistente necesidad de elevarse por encima de otros los
distingue de las personas con trastorno bipolar. Además, en el TP narcisista, los cambios en el
estado de ánimo son provocados por insultos a la autoestima; Desorden de personalidad
antisocial: px con TP antisocial explotan a otros para obtener beneficios materiales; las personas
con TP narcisista explotan a otros para mantener su autoestima; TP histriónica: px con TP

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23

narcisista, a diferencia de las personas con TP histriónico, detestan hacer algo que parezca
amable y tonto para llamar la atención; desean ser admirados.

Tratamiento. Psicoterapia psicodinámica.

GRUPO C

• DE EVITACIÓN: Se evita el contacto interpersonal debido a la sensibilidad al rechazo

Tienen intensos sentimientos de inadecuación y se adaptan en forma inapropiada evitando

situaciones en las que puedan ser evaluados negativamente.

Las enfermedades asociadas son frecuentes.

Etiología. Experiencias de rechazo y marginación durante la infancia y los rasgos innatos de

ansiedad social y evitación pueden contribuir al trastorno de personalidad por evitación. La
conducta de evitar situaciones sociales se detecta a los 2 años.

Los px con TP por evitación añoran la interacción social, pero temen colocar su bienestar en
manos de otros. Limitan sus interacciones con la gente, tienden a ser relativamente solitarios y no
tienen una red social que podría ayudarles cuando lo necesiten. Son muy sensibles a cualquier
comentario crítico, de desaprobación, o burla porque constantemente piensan en ser criticados
o rechazados por otros. Están atentos a cualquier señal de una rta negativa a ellos. Su apariencia
tensa, ansiosa puede provocar burlas o bromas, confirmando así sus dudas sobre sí mismos.

Tienden a ser tranquilos y tímidos y tratan de desaparecer debido a que tienden a pensar que si
dicen algo, otros dirán que es un error. Reacios a hablar de sí mismos para que no se burlen o los
humillen. Se preocupan de ruborizarse o llorar cuando se les critique.

Diagnóstico. Los px deben tener un patrón persistente de alejamiento del contacto social,
sentirse inadecuado e hipersensibilidad a la crítica y el rechazo. Se manifiesta con la presencia
de ≥ 4 de los siguientes elementos:
- Evitación de actividades relacionadas con el trabajo que impliquen contacto
interpersonal, porque temen que van a ser criticados o rechazados o que la gente los
desaprobará.
- Falta de voluntad para involucrarse con la gente a menos que estén seguros de que serán
apreciados.
- Reserva en las relaciones personales porque temen al ridículo o la humillación
- Preocupación de ser criticado o rechazado en situaciones sociales
- Inhibición de las nuevas situaciones sociales porque se sienten inadecuados
- Una visión de sí mismo como socialmente incompetente, poco atractiva, o inferior a los
demás

B&B
 24

- Renuencia a asumir riesgos personales o a participar en cualquier actividad nueva para

no sentir vergüenza

Diagnósticos diferenciales.
Fobia social: el TP por evitación implica más una ansiedad generalizada y evitación que fobia
social, que a menudo es específica de situaciones que pueden dar lugar a vergüenza pública.
Sin embargo, la fobia social puede implicar un patrón de evitación más amplio y por lo tanto
puede ser difícil de distinguir. Los 2 trastornos se presentan a la vez.

Trastorno esquizoide de la personalidad: ambos trast se caracterizan por aislamiento social. Sin
embargo, los px con TP esquizoide se aíslan porque no están interesados en los demás, mientras
que aquellos con TP por evitación se aíslan porque son hipersensibles al posible rechazo o la
crítica de los demás.

Tratamiento. Terapia cognitivo-conductual centrada en las habilidades sociales, psicoterapia de

apoyo, psicoterapia psicodinámica, ansiolíticos y antidepresivos. Estos px a menudo evitan el
tratamiento.

La fcoterapia eficaz incluye inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS); ansiolíticos, que

ayudan a reducir la ansiedad lo suficiente como para que los pacientes puedan exponerse a
nuevas situaciones sociales; e inhibidores de la monoaminooxidasa.

• DEPENDIENTE: sumisión y necesidad de ser atendidos

Más frecuente en mujeres. Relacionado con trastorno de ansiedad por separación de infancia.

Causa: Los factores constitucionales genéticos, tales como la sumisión innata, pueden influir en la
etiología de este desorden, el que sería una variante desadaptativa de la dependencia normal.

Marcada necesidad de aprobación social y afecto. Viven de acuerdo con los deseos de los
demás. Los caracteriza el pesimismo, la duda, la pasividad y el miedo a expresar sentimientos
relacionado con la sexualidad o con lo agresivo.

Inseguridad, falta de confianza, sentimientos de soledad y desesperanza, pensamientos suicidas.

Diagnóstico: Necesidad dominante y excesiva de que le cuiden, lo que conlleva un

comportamiento sumiso y de apego exagerado, y miedo a la separación, que comienza en las
primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por
cinco (o más) de los hechos siguientes:
- Le cuesta tomar decisiones cotidianas sin el consejo y tranquilización de otras personas.

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25

- Necesita a los demás para asumir responsabilidades en la mayoría de los ámbitos

importantes de su vida.
- Dificultad para expresar el desacuerdo con los demás por miedo a perder su apoyo o
aprobación.
- Dificultad para iniciar proyectos o hacer cosas por sí mismo (x falta de confianza en el
propio juicio o capacidad y no por falta de motivación o energía).
- Va demasiado lejos para obtener la aceptación y apoyo de los demás, hasta el punto de
hacer voluntariamente cosas que le desagradan.
- Se siente incómodo o indefenso cuando está solo por miedo exagerado a ser incapaz de
cuidarse a sí mismo.
- Cuando termina una relación, busca con urgencia otra para que le cuiden y apoyen.
- Preocupación no realista por miedo a que lo abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.

Diagnóstico diferencial. TP histriónico, TP por evitación (necesidad de afecto y apoyo, pero teme
relacionarse).

Tratamiento. Psicoterapia psicodinámica, terapia cognitivo-conductual, medicación si es

necesario (IRSS, estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos, ansiolíticos).

Cuando uno lee las características de algún TP, piensa “yo algunas de estas tengo, debo tener
algún TP”, pero no, para tenerlo tiene que comenzar a ser algo desadaptativo para uno y para
los demás.

B&B
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Disciplina científica y humanística que sistematiza los conocimientos teóricos y prácticos relativos
al sexo y la sexualidad.
1. Ausencia de temores, sentimientos de vergüenza y culpabilidad.
2. Ausencia de trastornos orgánicos y de enfermedades.
3. El individuo tiene que ser capaz de “gozar”, pero de “controlar”.

La temática de la sexualidad abarca un sinnúmero de situaciones clínicas enfocadas según el

campo de especialidad de cada médico. P.ej ETS, planificación familiar y anticoncepción,
situaciones médico-legal del aborto, abuso sexual, intervención biológica/qx para adecuación
de género, alteración del deseo sexual en enf médicas (diabetes, cardiopatía, oncológicas),
efectos adversos sexuales de ttos médicos, sexualidad ante daño orgánico cerebral, etc.

SALUD SEXUAL. Integración de aspectos físicos (somáticos), psicológicos e intelectuales del ser
social (individuo en su contexto) que enriquecen y potencian el amor.

RESPUESTA SEXUAL HUMANA. Implica 2 reacciones fisiológicas

fundamentales: vasocongestión y miotonía.

Deseo. Intervienen los componentes neurofisiológicos,

hipotálamo y sistema límbico, secreción gonadotrópica y
estimulación dopaminérgica.
Excitación.
- XX: enrojecimiento sexual de la piel, expansión vaginal,
secreción vaginal, hinchazón del clítoris y labios menores.
- XY: erección del pene, contracciones musculares.
Meseta.
- XX: aumenta la turgencia del pezón y el tamaño de los pechos, el clítoris se eleva y retrae,
el enrojecimiento puede extenderse a todo el cuerpo.
- XY: enrojecimiento sexual, aumenta el tamaño del pene.
Resolución.
- XX: todo vuelve a la normalidad, el clítoris vuelve al tamaño normal en 10 seg, no hay
periodo refractario.
- XY: la excitación se pierde en forma brusca, el pene vuelve al tamaño normal, aparece el
periodo refractario.
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Patologías psicosexuales:
1. Disfunción sexual: acto sexual.
2. Parafilias: desviación en cuanto a
objeto u objetivo.

DISFUNCIONES SEXUALES
▪ Eyaculación Retardada
▪ Trast. Erectil La principal causa de disfx sexual, es la
▪ Trast. Orgásmico femenino “disfx de la pareja”→ Relaciones rutinarias
▪ Trast. Del interés femenino con la pareja, problemas de pareja de
▪ Trast. De dolor genito-pélvico tipo gral, experiencias traumáticas
▪ Trast. Del deseo hipoactivo masculino sexuales, cansancio físico, presencia de
▪ Eyaculación precoz algún trast sexual en el otro miembro de la
▪ Disfx sexuales inducidas por drogas pareja, trast psiquiátrico en el px o su
▪ Otras disfx sexuales específicas pareja.
▪ Disfx sexuales inespecíficas

Momento de aparición en la vida sexual

o PRIMARIAS (si se experimentan desde el comienzo)
o SECUNDARIAS (cuando se manifiestan después de un lapso de vida sexual sin problemas)
Momento de aparición según el contexto
- SITUACIONALES (si se experimentan en condiciones especiales o circunstanciales)
- TOTALES (si se experimentan siempre)

Causa: Psicológica, Orgánica o Mixta.

Trastornos sexuales masculinos mas frecuentes: trast de la ereccion, eyaculación precoz, otros y
variaciones.
Trastornos sexuales femeninos más frecuentes: anorgasmia, trast femenino de la excitación
sexual, deseo sexual inhibido, dispareunia/vaginismo, otros.

B&B
 28

A) TRASTORNO DEL DESEO SEXUAL

- Deseo sexual inhibido o hipoactivo: 10-20%. Duración mayor o igual a 6 meses, descartar si
se trata de una falta o perdida del deseo sexual por depresión, enfermedad médica
preexistente y/o estimulado por sustancias como anticonceptivos orales, antihipertensivos,
ADT, diuréticos.
- Trastorno por aversión al sexo: miedo intenso e irracional a lo sexual. Causas relacionadas
con experiencias traumáticas sexuales y educación restrictiva.

B) DISFX SEXUAL FEMENINO

- Trast. En la excitación sexual: 33%. Ausencia de lubricación vaginal, parcial o total, durante
la fase de excitación sexual o una persistente urgencia de sensación subjetiva de placer
durante el sexo. Investigar y diferenciar de: trast debido a situaciones médicas (sequedad
vaginal durante el climaterio), trast por consumo de sustancias, pseudotrast de excitación
sexual (por desconocimiento no se logra la excitación).
- Anorgasmia: inhibición, dificultad o incapacidad para tener orgasmos, después de una
estimulación suficiente y adecuada, y una fase de excitación normal. Causas: falta de ESI,
alt de la imagen corporal, autoestima e insatisfacción en las relaciones.
- Dispareunia: coito doloroso o dificultoso, que lleva a evitar las relaciones de penetración.
- Vaginismo: contracción involuntaria-espasmódica de los músculos perineales del ⅓
externo de la vagina. Suele deberse a traumas sexuales y educación restrictiva.

C) DISFX SEXUAL MASCULINO

- Trast de erección: erectiva, copulativa o eyaculadora. Incidencia aumenta con la edad.
Dificultad o incapacidad para lograr o mantener la erección hasta el final de la actividad
sexual, con menor placer o excitación sexual.
Algunos pueden masturbarse o tener erecciones matutinas, pero pierden la erección al
tener relaciones sexuales. DD causas orgánicas y fisiológicas. Tiene relación con la
ansiedad, el miedo al fracaso, preocupaciones crecientes sobre su rendimiento sexual y
disminución de las sensaciones de placer en la relación sexual.
- Trast sexual inducido por sustancias: antihipertensivos, ADT, neurolépticos, diuréticos,
anfetaminas.
- Trast orgásmico masculino: dificultad persistente o incapacidad para tener orgasmos,
dada una estimulación adecuada y una fase de excitación normal.
- Eyaculación precoz: 25-40%. Aparición del orgasmo sin poder controlar la eyaculación por
estimulación sexual mínima (antes, durante o después del coito), y antes que lo desee.
Los factores psicológicos más frec: escasa frecuencia sexual, ansiedad ante nuevas
situaciones, historia de masturbaciones rápidas y con sensación de culpabilidad,

B&B
29

ambientes descubiertos o inadecuados para las relaciones. DD con enf médica o por
consumo de sustancias (abstinencia a opiáceos). Tto: fcos colinérgicos (clomipramina y
paroxetina).
- Dispareunia masculina: dolores o molestias genitales antes, durante o después del coito.
DD enf médicas, trast sexual inducido por sustancias y trast de somatización.

TRASTORNOS PARAFILICOS

Preferencia por uso de objetos no humanos (fetiches, animales), sufrimiento, humillación real o
simulada, falta de consentimiento, etc. Necesarios para excitarse.

- T. de voyeurismo: le satisface ver a las personas desnudas/teniendo sexo.

- T. de exhibicionismo: exposición de genitales a un desconocido con el propósito de
alcanzar excitación sexual, sin intento de efectuar posteriores relaciones sexuales con el
sujeto.
- T. de pedofilia: acto/fantasía de establecer relaciones sexuales con niños de edad pre
puberal (menores de 12 años)
- T. de fetichismo: uso de objetos no vivos como método repetidamente preferido o
exclusivo para conseguir la excitación sexual.
- T. de froteurismo
- T. de masoquismo sexual: la excitación sexual se logra siendo golpeado, humillado, atado
o atormentado de cualquier otra manera.
- T. de sadismo sexual: pareja que no da su consentimiento para sufrimiento físico o
psicológico con objeto de obtener excitación sexual; mismo caso pero con el
consentimiento de la pareja; lesiones corporales intensas, permanentes o casi mortales a
pareja que sí consiente.
- T. de travestismo: le satisface vestirse como el género opuesto durante la actividad sexual
(no tiene relación en cuanto a la orientación sexual).
- T. parafílico no especificado

Desviaciones sexuales→ fetichismo, zoofilia, pedofilia, exhibicionismo, voyeurismo, masoquismo,

sadismo.

Parafilias atípicas→ coprofilia, frotación, clismafilia (enema), misofilia (suciedad), necrofilia,

urofilia.

B&B
 30

Se concibe al duelo como la reacción natural ante la pérdida de una persona, objeto o evento
significativo. También se refiere a la reacción en forma de sufrimiento y aflicción cuando un
vínculo afectivo se rompe.

Constituye una reacción adaptativa natural, normal y esperable, siendo un proceso único e
irrepetible, dinámico y cambiante, momento a momento, persona a persona y entre familias,
culturas y sociedades.

Requiere del trabajo psíquico que tiene que hacer una persona frente a la pérdida, para poder
convivir con la misma desde ese momento en adelante.

Se considera como un proceso normal y es esperable que luego de un tiempo variable se supere
sin necesidad de tratamiento.

CUADRO CLÍNICO DEL DUELO NORMAL

Los procesos de duelo son un motivo de consulta muy frecuente en atención primaria,
presentándose con manifestaciones psíquicas, cambios a nivel de la conducta habitual, como
así también diferentes síntomas físicos.

Los motivos de consulta frecuente son la tristeza, sentimientos de soledad, pérdida de apetito, TS,
pérdida del interés por el trabajo y/o activ habituales (o que curse con hiperactividad).
Característicamente, podemos encontrar sentimientos o ideas de culpa centrados en lo que se
podría haber hecho o no se hizo en el momento de la muerte del ser querido, enojo con la
persona que falleció o incluso consigo mismo por no haber podido evitar la muerte. Debemos
saber que también el enojo hacia el equipo médico es una posible manifestación.

A nivel cognitivo los px o sus familiares, pueden presentar quejar en torno a falta de
concentración, dificultades en la memoria a corto plazo y sensación de despersonalización (“no
soy yo”).

Se pueden detectar ideas de muerte que se limitan en gral a pensamientos en torno al deseo de
haber muerto junto con la persona fallecida o en lugar de ella. Así también trast
sensoperceptivos transitorios (sensación de “presencia del fallecido”), en los que el px refiere ver
o escuchar la voz de la persona fallecida, a pesar de que se da cuenta de que esto no es real.
Otro síntoma por considerar es la ansiedad de diversa intensidad o magnitud.

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Dentro de los síntomas corporales pueden manifestar debilidad muscular, mareos, molestias
precordiales, astenia, disnea, sensaciones inespecíficas en el estómago (sensación de “vacío”).

Estas manifestaciones del duelo no se dan en forma concomitante ni en cada persona de la

misma forma. Cada uno vivirá el duelo de un modo particular y único, dependiendo de su
personalidad, del momento vital en el que se encuentre, de la relación con la persona fallecida
y según sus creencias religiosas y características culturales y sociales.

ETAPAS DEL DUELO NORMAL: 3 períodos. La duración del duelo es algo

estimativo, no es igual para todos.
1) Fase de impacto, negación o conmoción e incredulidad. Algunos tienen un duelo más
prolongado y otros más corto.
Es el estado consecuente al desequilibrio provocado por
la pérdida, el px lo niega para protegerse de la dolorosa realidad. Se caracteriza por los
sentimientos derivados de la negación o incredulidad. También el rechazo y el
autorreproche. Aparece la sensación de que lo que ha ocurrido no es verdad, que “no
puede ser”. En este sentido, se debe considerar que la negación es un mecanismo de
defensa normal que aparece en el psiquismo como un intento de defensa ante la
realidad dolorosa. El individuo está como perdido, parece un autómata al que todo le da
igual, “como si tuviera un sueño terrible”. Negar el dolor está dentro de lo esperable y
constituye un modo normal de atravesar el primer momento del proceso del duelo.
Durante este período, transcurren los ritos sociales y familiares, que facilitan la resolución
de esta fase. Dura desde unas pocas horas a una semana después del acontecimiento.

2) Fase de depresión o repliegue.

En este momento el sujeto se percata de quién es la persona que perdió así como de lo
que él perdió. Se caracteriza por síntomas depresivos (tristeza, angustia, sentimientos de
desamparo, desesperanza, vacío, crisis de llanto, alt del sueño y apetito, pérdida del
interés en activ habituales, alt del rendimiento laboral y sufrimiento somático). Puede
alternarse con sentimientos de ira o enojo y aislamiento. La persona se encuentra sola
ante la realidad de la pérdida y frecuentemente con la exigencia social imperiosa de
reincorporación inmediata a su vida habitual: retorno al trabajo, cuidado de los familiares
a su cargo, obligaciones estudiantiles.
Este período se prolonga a lo largo de semanas o meses.

3) Fase de recuperación o resolución.

En esta etapa comienza la aceptación de la nueva situación como algo irremediable, se
recupera el interés por otras activ y se establecen nuevas relaciones. Se retorna al nivel de
funcionamiento cotidiano esperable y se es capaz de establecer nuevos lazos afectivos.

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Quizás el duelo finaliza cuando no se necesita evocar constantemente al ser querido y

cuando se lo puede recordar sin dolor.

Las etapas antes mencionadas no son rígidas, sino que puede haber solapamiento y fluidez entre
ellas. Estas manifestaciones del duelo no se dan en forma concomitante ni en cada persona de
la misma forma. Cabe reiterar que cada uno vivirá de duelo de un modo singular y único.

Es importante destacar que, el proceso de duelo no suele tener un tiempo de duración

establecido y hay aspectos que persisten indefinidamente sin interferir en el funcionamiento de
una persona.

TRABAJO PSÍQUICO NECESARIO PARA ELABORAR UN DUELO

Durante el duelo se produce un trabajo psíquico que permite elaborar (o no) la pérdida y
ocurrirá según los recursos emocionales de cada persona:
▪ La aceptación de la pérdida: afrontando la realidad de que la persona fallecida ya no
está y no volverá. Esto lleva un tiempo de aceptación intelectual y, sobre todo,
emocional.
▪ El trabajo de las emociones y del dolor de la pérdida: hablar del tema y contar lo
sucedido dejando que afloren los sentimientos, facilita el flujo de este proceso y la
elaboración del duelo.
▪ La adaptación a un medio en el que el fallecido está ausente: como consecuencia de la
ausencia, en muchas ocasiones ciertos roles y posiciones se tienen que redefinir. Afrontar y
adaptarse a estas nuevas situaciones, en las que a veces hay que tomar decisiones que
tal vez anteriormente tomaba la persona fallecida, genera un desafío para la persona que
está atravesando el duelo.
▪ La reubicación emocional del fallecido y la continuación de la vida personal: la persona
fallecida no se olvida, pero su recuerdo puede estar sin provocar una reacción emocional
muy intensa (llanto, angustia).

Normalmente el tiempo necesario para que una persona elabore la pérdida es de

aproximadamente uno o dos años; no obstante, no es posible establecer un tiempo exacto ya
que es un proceso muy personal influenciado por muchos factores.

*Lo descripto en este apartado, es orientado al duelo por fallecimiento de un ser querido, si bien
cabe ubicar en su lugar a cualquier otro tipo de pérdida que motive un proceso de duelo.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE DUELO NORMAL

a) Duelo patológico
b) Episodio Depresivo Mayor
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DUELO PATOLÓGICO

Hablamos de duelo patológico cuando fracasa el proceso mental de adaptación frente a una
pérdida. Se caracteriza por la rigidez, la falta de flexibilidad y de evolución, siendo imprevisibles
en cuanto a duración, consecuencias y secuelas.

El mismo puede presentarse como una intensificación de la respuesta adaptativa, un

alargamiento del tiempo de resolución o una detención en alguna de las etapas normales del
duelo. Esto dará origen a diferentes expresiones de duelo:

▪ Duelo intensificado: importante reacción emocional, precoz como mantenida en el

tiempo.
▪ Duelo ausente o retardado: se produce una negación de la pérdida con esperanza
infundada de retorno de esta, deteniéndose el duelo en la primera fase.
▪ Duelo inhibido: presenta imposibilidad de expresar las manifestaciones de la pérdida.
▪ Duelo prolongado o crónico: con persistencia de la sintomatología depresiva, más allá de
los 12 meses. Se detiene en la segunda fase. (DSM V lo denomina Trastorno de duelo
complejo persistente)
▪ Duelo enmascarado: se manifiesta clínicamente por síntomas somáticos.
▪ Duelo complicado por el abuso de sustancias psicoactivas: el paciente se refugia en el
consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas para mitigar la sintomatología y en
busca de transitar el duelo con menor sufrimiento.

Predictores de duelo patológico

o Pérdidas múltiples o acumuladas.
o Características de la pérdida: la reacción no es la misma ante una situación esperada
que si es repentina (por homicidio, suicidio o accidente por ejemplo).
o Edad del fallecido: más intensa si es prematura (niño, adolescente o joven).
o Redes sociales de contención (familia, amigos, profesionales, etc.).
o Enfermedad física o psiquiátrica previa o actual.
o Duelo no resuelto de pérdida previa.
o Situación socioeconómica conflictiva.
o Obligaciones múltiples (crianza de los hijos, economía familiar, etc.).
o Personalidad premórbida poco adaptativa.
o Mayor fragilidad en el varón.

DIFERENCIAS ENTRE DUELO NORMAL Y DEPRESIÓN. El DSM-V reconoce que el duelo es un estresor
psicosocial grave que puede precipitar un episodio depresivo mayor en individuos vulnerables,

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generalmente poco después de la pérdida (independientemente del tiempo transcurrido desde

la misma). La depresión mayor relacionada con el duelo es más probable que ocurra en
individuos con historia personal o familiar de episodios depresivos. Está influenciada
genéticamente y está asociada con características de personalidad, patrones de comorbilidad
y riesgo de cronicidad y/o recurrencias similares a los que se presentan en los episodios
depresivos mayores no relacionados con el duelo. Estos síntomas depresivos asociados con el
duelo responden a los mismos ttos farmacológicos y psicosociales que los síntomas depresivos no
relacionados con el duelo.

Es importante reconocer los síntomas del duelo normal, así como también reconocer los síntomas
de duelos patológicos y diferenciarlo de la depresión mayor para poder realizar un tratamiento
farmacológico si fuera necesario o una interconsulta o derivación oportuna con el especialista.

Muchos de los síntomas que suelen aparecer en el duelo normal, son similares a los que se
presentan en una depresión. Aquí podemos observar algunas diferencias.
DUELO EPISODIO DEPRESIVO MAYOR
Afecto Sentimiento de pérdida Ánimo deprimido/no experimenta placer
Dolor Acompañado de humor y emociones Acompañado de infelicidad y miseria
positivas
Contenido del Preocupación vinculada a pensamientos y Autocrítica y rumiación pesimista
pensamiento recuerdos en torno a la pérdida

Autoestima Conservada Sentimientos de no valer nada y desprecio por

uno mismo

Autorreproches Siempre vinculados a cómo se actuó o no, Autorreproche generalizado hacia su propia
en relación con la pérdida persona

Ideas de muerte Se relacionan con el difunto y Se relacionan con poner fin a la propia vida por
posiblemente de “reunirse” con él no ser digno de vivir, por ser inútil o ser incapaz
de hacer frente al dolor de la depresión
EL ROL DEL MÉDICO GENERALISTA

La mayoría de las personas superan el duelo sin tratamiento debido a que, por definición, es un
proceso normal. El apoyo generalmente proviene de familiares y amigos.

Los ritos funerarios, propios de cada cultura, cumplen un papel primordial si no son rígidos, ya que
facilitan la expresión de la aflicción y las emociones (contrarrestan la negación), canalizan la
redistribución de bienes y ayudan a concluir asuntos no acabados con el difunto, tienen valor
simbólico y de comunicación y facilitan las expresiones de pesar de la comunidad.
En otros casos, el dolor o la angustia se manifiestan a través de síntomas físicos: astenia, pirosis,
cefalea, insomnio etc., que motivan la consulta con el médico de atención primaria. Estas

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personas generalmente se presentan a la consulta para realizar un chequeo de salud o porque

se sienten desganados y cansados, sin registrar ni comentar que se encuentran transitando un
duelo ni relacionando sus síntomas con la situación que están viviendo.

Es el médico de atención primaria quien debe estar capacitado para identificar los pacientes
que están atravesando un duelo, con el objeto de monitorear su evolución y evaluar los síntomas
predominantes y su intensidad; así como también debe poder redefinir el problema cuando no
está claro. Es decir, transformar el motivo de consulta aparente (cefalea, mareos, astenia, etc.)
en el verdadero: está atravesando un duelo.

ABORDAJE

Modalidad de entrevista: frente a una consulta de un px que se encuentra atravesando un duelo

normal, se sugiere invitarlo a hablar del tema, ya que el hecho de conversar sobre lo ocurrido y
expresar sus emociones y su dolor, estimula la elaboración del duelo y la adaptación a la
pérdida. Reflexionar sobre lo que se está viviendo muchas veces es suficiente para que el px se
sienta mejor.

Todo ello será facilitado si se adopta una actitud receptiva, observadora y empática, en un lugar
privado y adecuado, generando un ambiente cálido y cómodo para el paciente. Ante una
situación de duelo normal se propone considerar realizar los siguientes pasos, a través de
anamnesis y examen físico.

▪ 1º paso: Asegurarse que la persona no tiene alguna de las siguientes condiciones:

• Trastornos psiquiátricos previos
• Riesgo de autolesiones o conductas suicidas
• Presencia de una enfermedad física que explique los síntomas actuales

▪ 2º paso: Realizar psicoeducación explicándole al px que está cursando un duelo y que el

mismo, es un proceso normal.
En el caso que consulte por síntomas somáticos, importante “normalizar” el síntoma
explicando que es habitual que se sienta así. Informarle al px que podrá concurrir a
consultarnos cada vez que lo crea necesario. Así también que podrá ser citado para
estudiar la evolución del duelo.
Reactivar las redes sociales, familiares y comunitarias para que apoyen a la persona en
duelo. Donde sea posible y esté indicado, considerar un programa de activ física reglada,
la promoción de la recreación y activ sociales y culturales, así como activ de relajación.
No prescribir antidepresivos en el duelo normal. (Evaluar en duelo patológico y depresión),
tampoco BZD. Indicar higiene del sueño. No tratar los síntomas con ttos placebo o
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ineficaces, por ej., vitaminas. Abordar la automedicación inapropiada, si existe, tratando

de que se suspenda gradualmente.
Realizar interconsulta con un especialista de salud mental si la persona no tiene mejoría a
pesar del abordaje realizado, o si existen complicaciones que impliquen cierto riesgo
como ideación suicida irreductible o consumo de sust psicoactivas de manera
problemática.

▪ 3º paso: Manejo de factores estresantes, ofrecer apoyo emocional básico, escuchar

poniéndose en el lugar del otro, sin presionar a la persona a que hable de situaciones que
prefiere evitar por angustia que le generan. Evaluar necesidades e inquietudes, con el fin
de reactivar las redes familiares y comunitarias para proveer apoyo psicosocial. Evitar
desahogos emocionales prolongados (más de15/30min), pueden ser perjudiciales para la
persona.

▪ 4º paso: En caso de que presente síntomas físicos sin una causa biomédica, comunicar a
la persona las conclusiones con los resultados del examen físico y de laboratorio si los
hubiera, diciendo que no se ha identificado ninguna enfermedad relevante o peligrosa.
Evitar nuevos exámenes médicos innecesarios. Ayude a reconocer que los síntomas no son
“imaginarios”; por ningún motivo transmitir a la persona que “no tiene nada”. Los
problemas de la psiquis pueden ser causa de enfermedad física y además son fuente de
un malestar intenso para la persona. Analizar con la persona los síntomas somáticos y
explicar cómo se pueden relacionar las sensaciones corporales (por ejemplo, opresión
torácica, epigastralgia) con los problemas que tiene en su vida cotidiana y las
manifestaciones emocionales consecuentes. No tratar los síntomas somáticos (riesgo de
“medicalizar” una situación que no es una enf). Sin embargo, hay situaciones en la que es
razonable indicar un tto farmacológico para aliviar alguno de los síntomas.
Intentar estimular la continuación de las actividades normales, o el regreso gradual a las
mismas. Promover el apoyo psicosocial, ofreciendo a la persona atención de salud mental
si la requiere.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A SALUD MENTAL

Cuadro depresivo grave cuyos síntomas persisten de manera significativa, a pesar del
tratamiento con antidepresivos, en dosis y tiempo adecuados.
Presencia de un trastorno psicótico.
Existencia de alcoholismo u otra drogodependencia.
Riesgo suicida.

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El sueño es una fx biológica de central importancia para la mayoría de los seres vivos. Durante el
mismo se produce una diversidad de procesos biológicos de gran relevancia, como la
conservación de la energía, regulación metabólica, consolidación de la memoria, eliminación
de sustancias de desecho, activación del sistema inmunológico, etc.

Todos los seres humanos estamos familiarizados con el proceso de sueño, ya que lo
experimentamos cotidianamente; sin embargo, resulta difícil definirlo conceptualmente, por lo
que es más fácil señalar cuáles son sus características:
1- Existe una disminución de la conciencia y de la reactividad a los estímulos externos.
2- Se trata de un proceso fácilmente reversible (lo cual lo diferencia de estados patológicos
que cursan con alteraciones del estado de alerta como el estupor y el coma).
3- Generalmente se asocia a inmovilidad y relajación muscular.
4- Suele presentarse con una periodicidad circadiana (diaria), por lo común en relación con
los ciclos de luz y oscuridad.
5- Durante el sueño los individuos adquieren una postura estereotipada.
6- La ausencia de sueño (privación), induce distintas alteraciones conductuales, psicológicas
y fisiológicas; además de generar una “deuda” acumulativa de sueño que eventualmente
deberá recuperarse (rebote de sueño).

Esta función biológica suele dividirse en 2 grandes fases: sueño sin movimientos oculares rápidos
(No REM), y con movimientos oculares rápidos (REM).

SUEÑO NO REM
▪ Fase 1: se corresponde con la somnolencia o el inicio del sueño ligero, en ella es muy fácil
despertar al individuo, la actividad muscular disminuye paulatinamente y pueden
observarse algunas breves sacudidas musculares súbitas que a veces coinciden con una
sensación de caída (mioclonías hípnicas); en el EEG se observa actividad de frecuencias
mezcladas de bajo voltaje y algunas ondas agudas.
▪ Fase 2. En el EEG se caracteriza porque aparecen patrones específicos de actividad
cerebral llamados husos de sueño y complejos K; en lo físico, la T°, la FC y FR comienzan a
disminuir paulatinamente.
▪ Fase 3 o sueño de ondas lentas. Esta es la fase de sueño más profunda, y en el EEG se
observa actividad de frecuencia muy lenta (< 2 Hz).

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SUEÑO REM
▪ Fase R. Se caracteriza por la presencia de movimientos oculares rápidos; en lo físico, el
tono de todos los músculos disminuye (excepto los músc respiratorios y esfínteres vesical y
anal); asimismo la FC y FR se vuelve irregular e incluso puede incrementarse. Durante el
sueño REM se producen la mayoría de las ensoñaciones (sueños), y la mayoría de los px
que despiertan durante esta fase suelen recordar vívidamente el contenido de sus
ensoñaciones.

Un adulto joven pasa aproximadamente entre

70 y 100 min en el sueño no REM para después
pasar al sueño REM, el cual puede durar de 5
a 30 min, y este ciclo se repite cada hora y
media durante toda la noche de sueño. Por lo
tanto, a lo largo de la noche pueden
presentarse normalmente entre 4 y 6 ciclos de sueño REM. La duración de dichas fases tiene
cambios significativos en relación con la edad.

La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño (TS) considera 4 categorías principales
de TS: disomnias, parasomnias, los TS asociados con otras enfermedades médicas psiquiátricas o
neurológicas, y otros TS no clasificables.

DESÓRDENES PRIMARIOS DEL SUEÑO

DISOMNIAS: incluyen a los trastornos para iniciar o mantener el sueño normal, y los trastornos por
somnolencia diurna excesiva.

o Insomnio. Dificultad para conciliar o mantener el sueño, acompañada de una sensación

de sueño no reparador, a pesar de que las condiciones para el sueño son adecuadas
(condiciones ambientales óptimas), y que suele acompañarse de fatiga y somnolencia
durante el día. Es uno de los TS + frec, se presenta más en mujeres, y con una mayor
prevalencia entre la cuarta y sexta décadas de la vida.
Factores: psicológicos (estrés, ansiedad y depresión), estrés postraumático (pesadillas,
terror a quedarse dormido o volver a dormir), enfermedades (asma, rinitis, HTA, DBT, insuf
cardíaca, enf de Parkinson, cáncer), medicamentos (BZD, barbitúricos, antidepresivos),
ambientales (luz en habitación, sonidos de alta intensidad, calor o fríos excesivos),
sustancias (alcohol, cafeína, nicotina y otras dgs), otros TS (sme de piernas inquietas,
SAHOS, etc).

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El insomnio crónico (duración mayor a 3 meses y una frecuencia > 3 veces por sem), suele
estar asociado a enfermedades crónicas y al tto de estas.

La consecuencia más común del insomnio es la fatiga diurna, lo que ocasiona un

deterioro significativo en el funcionamiento diurno, del rendimiento laboral/escolar,
aumento en el nro de errores/accidentes laborales, aunado a una de la concentración y
atención. Este trastorno puede generar además problemas conductuales como
irritabilidad, ansiedad, hiperactividad, impulsividad o agresión; además suele tener un
impacto importante sobre el estado de ánimo y es un factor de riesgo para el desarrollo
de depresión a largo plazo.

Tratamiento: higiene del sueño (1ro!). Otros

tipos de terapias incluyen: la terapia
psicológica cognitivo-conductual, terapia
ocupacional, técnicas de relajación, ejercicio
aeróbico regular, etc. Todas estas medidas
están encaminadas a mejorar el estilo de vida
que lleva el paciente insomne y las situaciones
emocionales por las cuales se presenta el
problema.
El tto farmacológico incluye el uso de BZD, es
importante resaltar que el uso de BZD solo está
indicado en el insomnio episódico, ya que no
se recomienda su uso por periodos de más de
2 a 4 semanas, ya que se relacionan con
efectos adversos e indeseables: alteran la
calidad del sueño (disminuyen la duración de la fase 1 y R), somnolencia diurna residual,
insomnio de rebote, alt de memoria, aumentan el riesgo de caídas, además de síntomas
de abstinencia (tolerancia e incluso adicción). También es común el uso de ciertos
antidepresivos (trazodona, mirtazapina) y antihistamínicos como doxilamina y
difenhidramina.

o Hipersomnia. Aumento necesidad de dormir y ataques de sueño, por más de 1 mes de

duración. Se da entre los 15 y 30 años. Hacer DD con depresión mayor atípica. Tto ISRS.

o Síndrome de apnea o hipopnea obstructiva del sueño. Se caracteriza por episodios

recurrentes de oclusión total o parcial de las VAS durante el sueño por 10 seg o más; estos
episodios producen una detención de flujo aéreo ocasionando despertares breves
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(fragmentación del sueño), lo cual suele acompañarse de ronquidos fuertes y como

consecuencia sueño excesivo durante el día. Se considera que una persona presenta
SAHOS cuando los episodios de apnea o hipopnea ocurren > 5 veces por hora de sueño.
Este trast tiene una prevalencia mayor en hombres que en mujeres (8:1) y se presenta con
mayor frecuencia entre los 40 y 50 años.
Los factores de riesgo para su desarrollo son: edad avanzada, antecedente familiar de
SAHOS, menopausia, enf como hipotiroidismo, obesidad, consumo de alcohol y tabaco,
uso de sedantes e hipnóticos, diversas alt anatómicas de nariz, boca, faringe y mandíbula,
así como un cuello muy grueso (circunferencia > 44 cm en hombres o > 38 cm en mujeres).

Las personas con SAHOS suelen presentar somnolencia excesiva por la mañana, que
puede acompañarse con cefalea, fatiga, boca y garganta seca, debilidad y problemas
de concentración. Los familiares del sujeto con SAHOS suelen referir ronquidos fuertes de
predominio nocturno, y el px puede experimentar ahogos, disnea, diaforesis nocturna y
somniloquios. Se encuentra fuertemente asociado con un incremento en el riesgo de
enfermedades cerebro y cardiovasculares, entre otras.

La disminución del peso corporal, los cambios de posición al dormir y evitar el uso de
sustancias como tabaco y alcohol son medidas generales en el tratamiento del SAHOS.
Siempre debe ir acompañado del manejo de las enfermedades asociadas a este.

El tto específico se divide en dispositivos mecánicos (de avance mandibular y de presión

positiva, que generan presión a las VAS durante el sueño para así vencer la obstrucción) y
ttos quirúrgicos (indicados en casos de alteraciones anatómicas asociadas).

o Narcolepsia. (NL) Es un trastorno poco común del sueño REM que se caracteriza por la
presencia de los siguientes 4 síntomas cardinales: somnolencia diurna excesiva con
ataques de sueño incontrolables, cataplexia (pérdida súbita del tono muscular durante la
vigilia), alucinaciones hipnagógicas y, parálisis del sueño (PS).

La presentación clínica es muy variable y solo el 10% de los px exhiben los 4 síntomas
clásicos.

Una vez iniciada la enfermedad, la somnolencia diurna es persistente, aunque puede

fluctuar durante el día con un patrón individual. Los ataques de sueño generalmente
comienzan con somnolencia intensa acompañada de visión doble o borrosa y suelen
durar menos de 20 min. La somnolencia se alivia con el ataque del sueño, pero este alivio
persiste sólo por algunas horas.

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La cataplexia puede acompañar o no a los ataques de sueño e implica la pérdida del

tono muscular de manera bilateral y súbita de los músculos voluntarios con debilidad
parcial o completa que suele ser provocada por emoción o excitación. La risa es el factor
desencadenante más típico y, con menos frecuencia, el enojo o la sorpresa.

PARASOMNIAS: son un grupo de trast caracterizados por eventos físicos o experiencias

indeseables que pueden ocurrir al inicio, durante o al despertar del sueño. Se clasifican
dependiendo de la fase del sueño durante la cual ocurren: Trast del despertar durante el sueño
no REM (sonambulismo, despertares confusionales y los terrores nocturnos) y Parasomnias asoc
usualmente con el sueño REM (PS, pesadillas y el trast de conducta durante el sueño REM).

▪ Sonambulismo. TS caracterizado por episodios donde se presentan una serie de

comportamientos complejos que usualmente inician durante la fase 3 del sueño no REM y
culminan con la deambulación de la persona en un estado de consciencia alterado.
Los comportamientos que efectúan los individuos con este trast varían desde conductas
ordinarias y estereotipadas como: gesticular, señalar una pared, caminar en la habitación;
hasta otras complejas (e incluso peligrosas), que requieren planificación y control motor (+
en adultos) como: vestirse, cocinar, tocar un instrumento musical, conducir un auto, etc.
Los episodios pueden durar desde algunos segundos hasta varios minutos (media hora).
El individuo suele tener los ojos abiertos durante el episodio y la mayoría se caracterizan
por alteraciones en la percepción y la rta hacia estímulos externos, confusión mental,
ansiedad y amnesia del evento. Este trast es más común en niños, puede aparecer desde
la infancia y desaparecer en la adolescencia, o persistir hasta la edad adulta, o bien surgir
por primera vez en esta edad.
Tratamiento. Higiene del sueño, BZD, imipramina, paroxetina o melatonina.

o Terrores nocturnos y pesadillas. El primero se trata de un TS caracterizado por una

excitación repentina que se manifiesta como episodios nocturnos de terror y pánico
acompañados de movimientos bruscos (p.e., sentarse en la cama), miedo intenso, gritos
penetrantes e intensa activación autonómica (incremento FC, FR, sudoración, rubor facial
y midriasis).
Los acontecimientos ocurren durante el primer tercio del sueño nocturno (no REM). Las
personas afectadas lucen muy asustadas, confusas, son inconsolables y difíciles de
despertar. En el caso de los niños típicamente pueden saltar de la cama como si huyeran
de una amenaza invisible y gralmente no responden a esfuerzos de los padres para
calmarse. Habitualmente no recuerdan los acontecimientos a la mañana siguiente. En
contraste, los adultos presentan episodios explosivos durante los cuales pueden salir de la

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 42

cama de una manera violenta o agitada y tener un recuerdo de sueño parcial después
del evento. Los episodios suelen durar varios minutos y al terminar, el individuo regresa
tranquilamente a dormir.
Las pesadillas son sueños muy angustiantes que suelen interrumpir el sueño de la persona
llevándolos a un estado de total vigilia en la que recuerdan vívidamente el contenido del
sueño. Los temas de estos sueños normalmente se refieren a amenazas a la integridad
física o autoestima que pueden reflejar experiencias reales o eventos ficticios. Suceden
durante el sueño REM, + en la segunda mitad de la noche o en el último tercio y se ha
demostrado que el uso de algunos antidepresivos, agonistas dopaminérgicos o incluso
anti-hipertensivos con acción en el SNC pueden favorecer el desarrollo de estas.

OTROS DESÓRDENES DEL SUEÑO

▪ Trast sueño asociado a otros trastornos mentales: depresión mayor, ansiedad, estados
maniacos, esquizofrenia, trast pánico.
▪ Trast debido a trast somático: carencias nutricionales, cardiopatías, enf respiratorias, del tc,
embarazo, VIH.
▪ Trast sueño debido al uso de sustancias: alcohol, anfetaminas, cocaína, sedantes.

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Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son desórdenes de salud mental complejas,
multicausales, que afectan principalmente a adolescentes y mujeres jóvenes (+frec).

Representan la 3ra enfermedad crónica más común entre las jóvenes llegando a una
prevalencia del 5%, los varones sólo se ven afectados es una proporción de 1:10 relativamente.

La OMS ha ubicado a los TCA entre las enferm mentales de prioridad para los niños y
adolescentes dado el riesgo para la salud que implican.

El dx más frecuente entre adolescentes es el denominado “Otro trastorno alimentario” o de la

ingestión de los alimentos especificado, seguido por Anorexia Nerviosa y, Bulimia Nervosa.

Estos trast abarcan factores psicológicos, físicos, y elementos del medio ambiente en su etiología,
desarrollo y mantenimiento y comparten síntomas cardinales tales como la insatisfacción con la
imagen corporal o una influencia anormal de ésta en la valoración personal, entre otras.

Muchas veces su curso es crónico, lo que conlleva consecuencias que pueden abarcar desde la
morbilidad médica y psiquiátrica hasta la muerte, debido a complicaciones médicas y suicidio.

Su pronóstico mejora notablemente cuando el diagnóstico es realizado dentro de los tres

primeros años de la enfermedad.

Trast alimentarios del DSM 5 incluye: •Anorexia Nerviosa •Bulimia Nerviosa • Trastorno por
atracones • Otro trastorno alimentario o de la ingestión de alimentos especificado. A estos trast
se le agregan: Pica, Trast de rumiación, Trast de evitación/restricción de la ingesta de alimentos,
Trast alimentario o de la ingestión de los alimentos no especificado. Estos últimos trast estaban
incluidos en otras categorías en el DSM IV.

ANOREXIA NERVIOSA Causa: sobreprotección, alto nivel de

aspiraciones, rigidez, sobrevaloración de
Es una afección en la que las personas evitan comer, delgadez.
Adolescente que restringe su dieta
restringen los alimentos severamente o solo comen voluntaria y deliberadamente de forma tal
cantidades muy pequeñas de ciertos alimentos. que se destaca una pérdida de peso muy
importante que va seguida/precedida de
También pueden pesarse una y otra vez. Incluso AMENORREA. (según DSM IV, en el V se está
cuando están peligrosamente por debajo del peso dejando de lado lo de la amenorrea porque
prepuberales aun no tienen su ciclo).
normal, estas personas pueden verse a sí mismas
como si tuvieran sobrepeso.
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 44

Hay dos subtipos de anorexia nerviosa: la restrictiva y la de atracón-purgativa.

▪ Restrictiva: Las personas con este subtipo de anorexia nerviosa limitan severamente la
cantidad y el tipo de alimentos que consumen.
▪ Atracón-purgativa: Las personas también se imponen fuertes restricciones en la cantidad y
el tipo de alimentos que consumen. Además, pueden tener episodios de atracones y
purgas, es decir, ingieren grandes cantidades de alimentos en poco tiempo, seguido por
vómitos o por el uso de laxantes o diuréticos para desechar lo que comieron.

Los síntomas de la anorexia nerviosa incluyen: alimentación extremadamente restringida o

ejercicio intensivo y excesivo; delgadez extrema (emaciación); intentos constantes para
adelgazar y resistencia a mantener un peso normal o saludable; temor intenso de subir de peso;
imagen corporal distorsionada (el juicio en teoría está conservado salvo por la distorsión que
tiene de su imagen) o una autoestima sumamente influenciada por las percepciones del peso y
la forma del cuerpo; rechazo a aceptar lo grave que es tener un bajo peso corporal.

Con el tiempo, la anorexia nerviosa puede originar varias consecuencias graves para la salud,
como: pérdida de masa ósea (osteopenia u osteoporosis); anemia leve; desgaste y debilidad
muscular; cabello y uñas quebradizos; piel seca y amarillenta; crecimiento de vello fino en todo
el cuerpo (lanugo); estreñimiento grave; presión arterial baja; respiración y pulso lentos; daño en
la estructura y el funcionamiento del corazón; disminución de la temperatura corporal interna, lo
que hace que la persona sienta frío todo el tiempo; letargo, lentitud o cansancio constante;
infertilidad; daño cerebral; Insuficiencia multiorgánica.

La anorexia nerviosa puede ser fatal. Tiene una tasa de mortalidad extremadamente alta, en
comparación con otros trastornos mentales. Las personas con anorexia corren el riesgo de morir
por complicaciones médicas asociadas con la inanición. El suicidio es la segunda causa
principal de muerte en las personas diagnosticadas con anorexia nerviosa.

BULIMIA NERVIOSA

Tienen episodios recurrentes en los que consumen cantidades inusualmente grandes de comida.
Suelen sentir una pérdida de control sobre estos episodios de atracones. A estos atracones les
siguen comportamientos para compensar por el exceso de comida, como vómitos forzados, uso
exagerado de laxantes o diuréticos, ayunos, ejercicio excesivo, o una combinación de estos. A
diferencia de las personas con anorexia nerviosa, las personas con bulimia nerviosa pueden
mantener un peso saludable o tener exceso de peso.

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45

Los síntomas y las consecuencias para la salud de la bulimia nerviosa incluyen: dolor e
inflamación crónica de la garganta; inflamación de las glándulas salivales en la zona del cuello y
la mandíbula; esmalte dental desgastado y mayor sensibilidad y caries en los dientes, como
resultado de la exposición al ácido del estómago al vomitar; reflujo ácido y otros problemas
gastrointestinales; malestar e irritación intestinal debido al uso inadecuado de laxantes;
deshidratación grave por las purgas; desequilibrio de los electrolitos (con niveles demasiados
bajos o demasiados altos de sodio, calcio, potasio y otros minerales) lo que pueden originar un
accidente cerebrovascular o ataque al corazón.

TRASTORNO POR ATRACONES

Es una afección en la que las personas pierden el control sobre lo que comen y tienen episodios
recurrentes de ingerir cantidades inusualmente grandes de alimentos. A diferencia de la bulimia
nerviosa, a los episodios de atracones no les siguen purgas, exceso de ejercicio o ayunos. Por
esta razón, las personas con el trast por atracón a menudo tienen exceso de peso o son obesas.

Los síntomas de este trastorno incluyen: consumir cantidades inusualmente grandes de alimentos
en un período corto de tiempo (ej 2 hs); comer rápido durante los episodios de atracones; comer
incluso cuando está lleno o no tiene hambre; comer hasta estar tan lleno que se siente
incómodo; comer solo o en secreto para evitar sentirse avergonzado; tener sentimiento de
angustia, vergüenza o culpa por comer; hacer dietas frecuentes, posiblemente sin perder peso.

TRATAMIENTO DE LOS TCA

La detección y el tto temprano son importantes para una recuperación total. Las personas con
TCA tienen un mayor riesgo de suicidio y de complicaciones médicas.

Los miembros de la familia pueden desempeñar un papel fundamental en el tto, ya que pueden
alentar a la persona con problemas de alimentación o de imagen corporal a que busque
ayuda. También pueden brindar apoyo durante el tto y pueden ser grandes aliados tanto para la
persona como para el proveedor de atención médica.

Los planes de tratamiento para los TCA incluyen psicoterapia, atención y controles médicos,
asesoramiento nutricional, medicamentos o una combinación de estos enfoques. Los objetivos
habituales del tratamiento incluyen: restaurar una nutrición adecuada, alcanzar un peso
saludable, reducir el exceso de ejercicio, detener los comportamientos de atracones y purgas.
Las personas con TCA pueden tener otros trastornos mentales (depresión o ansiedad) o
problemas con el consumo de sustancias. Es fundamental tratar cualquier afección concurrente
como parte del plan de tto.
B&B
 46

La Salud Mental, como parte indivisible de la Salud, contribuye de manera significativa a la

calidad de vida y a una satisfactoria participación social de los individuos.

Entre los problemas de Salud Mental, los Trastornos de Ansiedad se asocian en muchos casos con
distintos niveles de disfuncionalidad que pueden tener un impacto considerable en el bienestar
personal, en las relaciones sociales y en la productividad laboral, con el agravante de que su alta
prevalencia (10-20% población) y el curso recurrente y/o crónico de muchos de ellos los pueden
hacer inhabilitantes. La angustia-ansiedad patológica dificulta la funcionalidad del sujeto allí
donde se desenvuelve, limitando su autonomía y dejándolo atrapado amenazado por su propio
padecer.

La ansiedad y la angustia son síntomas de muy diversa presentación, que resultan en ocasiones
inespecíficos y que se pueden enmascarar somáticamente, presentándose a la consulta con
reiteración de episodios de cefaleas, molestias gastrointestinales, palpitaciones, manifestaciones
dermatológicas y diversidad de otros síntomas somáticos.

Una importante cantidad de casos que se presentan a la consulta con ansiedad, angustia,
pánico o fobias resultan complejos, y, precisan en diversas ocasiones la necesidad de Atención
Especializada.

Las personas con trast de ansiedad sufren bastante. Hay egodistonía (característica o elemento
el cual genera malestar o incomodidad a la persona que las posee debido al hecho de
contraría o resulta incongruente con los valores, manera de ser o pensar o creencias de dicha
persona… A lo criollo, va en contra de lo que uno es y cree).
No hay alteración del juicio.

ANSIEDAD: es un sentimiento normal deseable y

necesario ante determinadas situaciones, como
cuando vamos a rendir un examen, donde
tenemos cierto grado de ansiedad; sólo cuando
sobrepasa ciertos límites o la capacidad
adaptativa del individuo, se convierte en
patológica.

En esta rta fisiológica hay:

▪ Una situación inicial: acontecimiento que es
potencialmente perjudicial, peligroso o

B&B
47

amenazante (estresante o estresor), “interpretado” como tal; y

▪ Hay una activación del organismo, como rta ante la amenaza (ej. El miedo).

A la percepción de amenaza o riesgo, sobreviene un estado de hiper-alerta. Ej. Si estamos

durmiendo y escuchamos una sirena o ruido extraño, vamos a estar hiper-alerta y, se lleva a
cabo una serie de reacciones fisiológicas (activación del eje hipotálamo-hipofiso-adrenal→
Secreción CRF→ Liberación de ACTH→ Liberación de corticoides por la glándula adrenal). Nos
pone en un estado propicio para la defensa, ataque o huida.

La ansiedad se considera enfermedad cuando:

• Ocurren todos estos cambios en ausencia de un motivo. La persona está en un
estado de expectativa constante, esperando a que pase algo; por ende, se activa
todo el mecanismo descripto, pero no se relaciona con nada que lo justifique.
• La activación cognitiva, autonómica y conductual son desproporcionadas con
relación al objeto generador de miedo.

Tipos de trast de ansiedad

• Generalizado (TAG): aparece como forma de preocupación excesiva por todo, sin causa
aparente y desde hace mucho tiempo.
• Por pánico: se manifiesta en forma de crisis súbitas, intensas e inesperadas. Este modo de
presentación constituye la causa más frec y característica en los Servicios de Urgencias.
• Por estrés postraumático: ante la reexperimentación de un acontecimiento altamente
traumático.
• Fobias: ante situaciones u objetos específicos. Ya no se consideran dentro de la
clasificación.
• Trast obsesivo compulsivo (TOC): en relación con pensamientos recurrentes y persistentes
(obsesiones) y/o rituales recurrentes (compulsiones).

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

El TAG está asociado con cierta afectación del estado mental, social y la salud en gral del px,
dolor corporal inespecífico, que interfieren en sus activ diarias. Este trast está asociado con un nro
mayor de visitas al médico ya que no es diagnosticado ni tratado oportunamente. Se presenta
con otros trast de ansiedad y estados de depresión mayor y diferentes síntomas físicos sin una
base orgánica.

El estado de hiperactividad autonómica, vegetativa, hiper-alerta, temor, preocupación son

persistentes en el tiempo.

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Una de las características es la PREOCUPACION permanente. La persona se enreda en

preocupaciones y no le encuentra solución fácilmente. Ej: una persona que se siente agobiada
por todo lo que tiene que hacer el día siguiente, se anticipa y aparecen dudas, inseguridades,
miedos, incluso a cosas que no son para preocuparse.

Algunas sustancias como

DIAGNÓSTICO. Los síntomas deben estar presentes, aunque pueden la cafeína, el alcohol, las
variar, durante un periodo de 6 meses consistentes en una anfetaminas, los
anorexígenos, entre
preocupación constante acerca de su salud, familia, trabajo y
otros, pueden causar
situación económica. De acuerdo con el DSM IV-R, el diagnóstico del síntomas de ansiedad.
TAG comprende:
▪ Ansiedad importante y PREOCUPACIÓN (permanente, excesiva, invasora e incontrolable)
con duración de 6 meses.
▪ La ansiedad y preocupación están asociadas con 3 o más de los siguientes 6 síntomas:
1. Inquietud
2. Fatiga frecuente.
3. Dificultad de concentración (tener la mente en blanco).
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular.
6. Trastornos del sueño
▪ El TAG no se debe a efectos asociados a medicamentos o a sustancias de abuso o
alcohol u otras patologías médicas como el hipertiroidismo, etc.
▪ La ansiedad, preocupación o síntomas físicos ocasionan malestar clínico significativo e
interfieren en la vida laboral o social.

El ansioso tiene una visión NEGATIVA, piensa en el futuro en vez del presente. Ej: cómo voy a
hacer, qué ropa me pondré, cómo conseguiré un taxi; en vez de pensar “mañana voy a tener
una fiesta”.

Se considera enfermedad cuando esto interfiere en lo familiar, parejas, social, laboral,

académico.

TRATAMIENTO. Suele ser mixto: tanto el tto fcológico como el psicoterapéutico en forma
simultánea son recomendados para el adecuado manejo del TAG. Es importante para el px
entender que la ansiedad es una condición médica manejable y controlable, siempre y cuando
el px colabore estrechamente con su médico tratante.

▪ Psicoterapia cognitivo-conductual.
▪ Fcológico: de acuerdo con las caract sintomatológicas, la gravedad y las caract del px.
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• Ansiolíticos:
o Bdz
o No bdz
Se dan BDZ por su efecto
• Antidepresivos rápido hasta que los IRSS
o ISRSs hagan efecto.
Para el médico clínico
o Duales
o ADT

Los ISRS como duloxetina, escitalopram, imipramina, paroxetina, sertralina y venlafaxina,

son los fármacos de primera elección. La principal ventaja de estos es que son efectivos
para controlar la sintomatología del TAG, se pueden utilizar por tpo prolongado y no
muestran tolerancia ni peligro de abuso, es importante puntualizar que esto depende del
criterio del médico.
BDZ. Su principal ventaja es que actúan rápidamente sobre la sintomatología del TAG y la
remisión de los síntomas se presenta generalmente dentro de la primera hora después de
haber tomado el medicamento. Es importante mencionar que las bdz no son efectivas
para tratar la sintomatología depresiva que frecuentemente acompaña al TAG.

TRASTORNO POR PANICO

Se caracteriza porque ocurre en forma PAROXISTICA, o sea en forma de CRISIS.

La persona está “bien”, ej estaba haciendo la comida, viendo tv y de golpe aparece una
descarga adrenérgica inesperada que dan síntomas parecidos a un IAM, ACV. De repente se
queda paralizado la mitad del cuerpo o con parestesias, disnea y le da calor, mareos, caídas,
SENSACION DE MUERTE INMINENTE. Dura pocos segundos o minutos. La persona queda asustada
y con temor que le vuelva a pasar.

▪ Enfermedad crónica y extenuante con ataques de pánico

▪ Recurrentes
▪ Inexplicados
▪ Ansiedad anticipatoria
▪ A veces pueden tener manifestaciones como: “me vuelvo loco”, despersonalización, “no

sé qué me pasa, no sé quién soy, estoy aturdido, me voy a caer, quien soy, que estoy

haciendo acá, me estoy transformando”, tienen palpitaciones. Luego se les pasa.

Suelen caer a la guardia o emergencias. Se los interna para un control y descartar DD, como
coronariopatías.
B&B
 50

A veces al px no le cierra lo que le dice el médico y sigue pidiendo nuevos estudios porque siente
que se muere y queda con miedo de que le pase de nuevo. Si no es abordada bien es probable
que le vuelva a pasar→ Mas miedo→ Conductas anticipatorias (no puedo salir xq me va a volver
a pasar). Esto es la AGORAFOBIA, miedo a situaciones en donde “si me da una crisis me van a
pasar x encima y no me van a poder ayudar”. Suelen salir con un familiar/amigo/mascota, algo
que a la persona le de cierta seguridad, por más que sea medio irracional. Suelen terminar con
un estado depresivo.

TRATAMIENTO.
• Antidepresivos ISRS, duales o ADT: igual eficacia, se prefieren antes que a las BZD.
Duración del tto con ATD: 8-12 meses (mínimo).

Si le damos sertralina (ISRS selectiva) va a haber una ventana de varias semanas, pero no lo
podemos dejar sin cobertura, entonces le damos un ansiolítico→ BZD.

TRASTORNO DE FOBIA SOCIAL Y ESPECIFICA

La fobia produce EVITACION, paraliza y no lo puede afrontar el px.

FOBIA SOCIAL
➢ Miedo persistente y excesivo a la humillación en una o mas situaciones de desempeño
social o personal. Ej en una reunión, piensa que va a quedar como un tonto, si va a una
fiesta se le va a caer la comida, bebida, se va a trabar si tiene que hablar. Entonces se
retira, queda excluido.
➢ La exposición→ Rubor- palpitaciones – transpiración
➢ Miedo reconocido como no razonable. El px lo sabe, quiere y no puede, pide ayuda y
sufre mucho.
➢ Evitación de situaciones temidas
➢ El miedo interfiere con la vida diaria y las relaciones sociales
➢ Es importante para el tto la psicoterapia, son personas que tienen problemas de seguridad
personal, relacionado con vivencias, experiencias.

Trast por evitación de la personalidad: es egosintónica, no lo sufre, se argumenta y cree que es

una persona que no le interesa esa cosa. Cree que no le interesa ir a reuniones, grupos, recitales
xq cree que son cosas que no son para él.

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TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

▪ La persona experimentó o se confrontó a un evento que involucró lesión seria o una

amenaza a la integridad física de si o de otros. Ej: asalto, secuestro. Incluso para cualquier
persona normal sería muy traumática.
▪ La respuesta de la persona es de intenso miedo, impotencia u horror.
▪ Con evitación persistente de los estímulos asociados con el trauma
• Evitación de pensamientos, sentimientos, discusiones, actividades, lugares o personas
que le traigan recuerdos
• Dificultad para recordar, afectos restringidos
• Disminución del interés o participación
▪ El evento traumático es reexperimentado en una o mas de las siguientes formas:
• Imágenes recurrentes y pensamientos no buscados
• Sueños recurrentes del evento
• Sentir o actuar como si el evento estuviera sucediendo

Pareciera que cambia la forma de ser de uno, se vuelve irritable, uranio, temeroso, sobresaltado,
que se va produciendo con el tiempo, cambios neuroquímicos, en su forma de ser habitual, tiene
estados depresivos, pesadillas, no puede liberarse de todo esto; es una causa frecuente de
suicidios. También presenta:
➢ Dificultad para dormirse

➢ Irritabilidad o enojo

• Dificultad para concentrarse

• Hipervigilancia
• Respuestas exageradas
Dura por más de un mes. Significa deterioro de la actividad.

TRATAMIENTO
▪ Hablar del trauma
• Confrontación
• Aceptación
▪ Terapia de grupo o individual
▪ Farmacoterapia: ATD (IRSS más BZD hasta que hagan efecto)

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TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)

Es egodistónico. Las ideas obsesivas son el núcleo de la patología.

▪ Son intrusivas, insólitas y parasitarias, no quiere tenerlas, son aberrantes o absurdas, pero no
las puede quitar.
▪ Repetitivas y punzante.
▪ Vivenciar angustioso y ansioso.
▪ Imposibilidad de controlarlas eficazmente (transitoriamente x rituales)
▪ Atmosfera de duda ej: ¿apagué el gas?, ¿cerré con llave?.

Categorías de síntomas del TOC (dato color no más):

a) Obsesiones agresivas, sexuales, religiosas, compulsiones de chequeo.
b) Obsesiones de simetría, rituales de repetición; compulsión a contar y ordenar/acomodar.
c) Obsesiones de contaminación con compulsiones de lavado y limpieza.
d) Obsesiones de guardar, coleccionar, ahorrar.

TRATAMIENTO.
• ATD serotoninérgicos
• Psicoterapia cognitivo conductual

La diferencia entre el TOC del trastorno de personalidad y del TOC del trastorno de ansiedad, es
que el primero es egodistónico (no reconoce la enf) y el segundo, egosintónico (la reconoce y
sufre por ello).

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Se definen como aquellos cuadros clínicos en los que se presenta un síntoma referido a cualquier
parte u órgano del cuerpo, el cual es de origen mental y no son explicados de forma satisfactoria
por una enfermedad médica, por el uso o abuso de sustancias, o por otro trast mental.

Son aquellos cuadros en el extremo en los que el síntoma físico no tiene causa médica y no se
explica completamente por otro cuadro psiquiátrico.

Se caracterizan por una historia prolongada de inicio en la adultez, de quejas múltiples que
afectan a diferentes sistemas u órganos del paciente (síntomas dolorosos, gastrointestinales,
cardiopulmonares, urogenitales, etc), con marcada alteración de la funcionalidad social y
laboral, queja que no es explicada por una enfermedad médica. Son pacientes con historias
médicas complejas, con diversidades de exámenes, procedimientos quirúrgicos y cambio de
prestadores de salud, tras la resistencia a aceptar la ausencia de signos físicos o explicación
médica de sus dolencias. Suelen ser detectados por presentar múltiples síntomas vagos e
inconsistentes, acompañados de angustia subyacente, habitualmente no verbalizada, sin claros
factores que los alivie y sin hallazgos positivos al examen.

Estos pacientes suelen generar emociones negativas en sus tratantes y ser considerados
“pacientes difíciles”. El diagnóstico es clínico.

En el DSM-5 se ha producido un cambio, con respecto a la edición anterior, en la

conceptualización y categorización de este tipo de trastornos. El DSM-IV que incluía el concepto
de “Trastornos somatomorfos” como múltiples síntomas sin explicación médica, ha dado lugar en
el DSM-5 al actual diagnóstico de “Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados”. El
nuevo diagnóstico permite no excluir a pacientes con enfermedad somática diagnosticada.

Están comprendidos dentro de los estos trastornos:

▪ Trastorno de síntomas somáticos
▪ Trastorno de ansiedad por enfermedad.
▪ Trastorno de conversión.
▪ Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas.
▪ Trastorno facticio.
▪ Otro trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados especificados.
▪ Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados no especificados

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Impacto global e individual. Los trast x sínt somáticos son altamente costosos para los servicios de
salud. El impacto individual para el px en términos de calidad de vida llega a ser comparable a
la reportada por px con depresión o cáncer y, son una causa independiente de discapacidad,
deterioro en la calidad de vida y de la relación médico-paciente.

Evolución
o Comienzo en adolescencia (dx a los 25)
o Síntomas crónicos, fluctuantes que no remiten
o Episodios de 6 a 9 meses con 9 a 12 meses de calma.

Epidemiologia
▪ Prevalencia de vida: mujeres 0.2 a 2%, hombres 0.2%.

CLÍNICA. Somatización: es la tendencia a experimentar y comunicar el stress psicológico en la

forma de síntomas físicos. La somatización como síntoma mental según Lipowsky, está
conformado por tres componentes:
- Experiencial: hay una percepción que es especifica e individual para cada px.
- Cognitivo: hay un proceso de interpretación, explicación y significación de lo percibido, y
un proceso de evaluación, de decisiones para aliviar la molestia vivida.
- Conductual: comunicación verbal y no verbal de la queja que se traduce en la búsqueda
de ayuda.

La principal característica de la somatización es la importancia que el px le da a los síntomas y

NO la intensidad.

Los px que somatizan pueden padecer síntomas que van desde una cefalea hasta un cáncer, su
vida gira en torno al problema que tienen. Se lo considera a partir de 6 meses o más, de
duración. La somatización es conocida desde siglos como hipocondría o histeria.

Alexitimia: es la incapacidad de darse cuenta de las emociones y sentimientos, por lo que no son
experimentadas en términos afectivos, la tristeza o la angustia. Esta incapacidad para identificar
los sentimientos asociados a una dificultad para diferenciarlos de las sensaciones físicas
corporales deriva en somatización. (Ejemplo: sensación de falta de aire por alguna causa física
como el cierre de vías aéreas cuando en realidad es por angustia que no reconoce el paciente
que la padece).

TRATAMIENTO. Generar una alianza terapéutica con el px. Validar y reconocer sus síntomas.
Plantear como objetivo la recuperación funcional y no la desaparición de los síntomas. Hay que
asegurar que las enf graves han sido descartadas. Detectar comorbilidades psiquiátricas,

B&B
55

incluyendo abuso de sustancias. Trabajo multidisciplinario. Evitar la estigmatización y

discriminación: porque sea “de su mente” no implica que “no es real”. Manejo juicioso de
exámenes y procedimientos qx. Citar con una frecuencia periódica determinada. Entregar
acceso directo para consultas y prevenir migración a otros centros.

TRASTORNO DE SINTOMAS SOMATICOS

1. Uno o más síntomas somáticos (mareos, lumbalgia, temblor, dolor GI) que causan malestar
o problemas significativos en la vida diaria.
2. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los síntomas
somáticos o asociados a la preocupación por la salud, evidenciado por:
a) Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los sint
b) Ansiedad elevada
c) Demasiada energía “puesta” a estos síntomas o a la preocupación por
salud
3. Aunque algún síntoma no este siempre presente, el estado sintomático es persistente (6
meses mínimo, no tiene que estar todos los días)

A diferencia del TSS que, sí tienen mareo, dolor abdominal, vómitos; los hipocondriacos están
PREOCUPADOS por si los van a tener.

Tratamiento. Psicoterapia.

En las primeras consultas se ve una desproporción en los síntomas. Pensar en TSS cuando el px
tiene por mucho tx queja de un síntoma, gran repercusión x el mismo. Los síntomas GI mejoran
mucho con antidepresivos.

TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD (antes HIPOCONDRIA)

Criterios diagnósticos:
A) Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave.
B) No existen síntomas somáticos o, si están presentes, son únicamente leves. Si existe otra
afección médica o un riesgo elevado de presentar una afección médica (p.ej., antecedentes
familiares importantes), la preocupación es claramente excesiva o desproporcionada.
C) Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud, y el individuo se alarma con
facilidad por su estado de salud.

D) El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados con la salud (p.ej., comprueba

repetidamente en su cuerpo si existen signos de enfermedad) o presenta evitación por mala
adaptación (p.ej., evita las visitas al clínico y al htal).
B&B
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E) La preocupación por la enfermedad ha estado presente al menos durante 6 meses, pero la

enfermedad temida especifica puede variar en ese periodo de tiempo.

F) La preocupación relacionada con la enfermedad no se explica mejor por otro trast mental,
como un trast de síntomas somáticos, trat de pánico, TAG, trast dismórfico corporal, TOC o un
trast delirante de tipo somático.

El elemento central de la hipocondría es la intensa preocupación debido a la idea, no delirante,

de tener o desarrollar una enfermedad grave.

Gran ansiedad por la salud, preocupación al menos 6 meses de duración, no debida por otro
trastorno mental.

Suele iniciarse en la adultez temprana, tiene un curso crónico y fluctuante y alcanza una
prevalencia del 2 al 7% en pacientes ambulatorios. Dentro del DD debemos considerar al temor
transitorio a presentar una enfermedad, muy frecuente en estudiantes de medicina (70 a 79%) y
en individuos ajenos al área de la salud frente a situaciones estresantes, como enfermedades o
muerte de personas cercanas.

La primera línea de tto para la hipocondría es la psicoterapia. El tto fcológico es una alternativa
razonable en casos en que la psicoterapia no está disponible, no ha sido efectiva o el px la
rechaza, siendo los IRSS efectivos para estos casos.

TRASTORNO DE CONVERSION (antes NEUROSIS HISTERICA)

Criterios diagnósticos
▪ 1 o + síntomas de alteración de la fx motora o sensitiva voluntaria.
▪ Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad entre el síntoma y las
afecciones neurológicas o medicas reconocidas.
▪ El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trast medico o mental.
▪ El síntoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras
áreas importantes del funcionamiento.

+ frecuente. Trast del funcionamiento motor o sensorial, no intencionado que no tiene correlación
con los mecanismos fisiológicos. Predominio femenino.

Evolución. Suele comenzar en la adolescencia (dx a los 25); síntomas crónicos, fluctuantes que
no remiten; episodios de 6 a 9 meses con 9 a 12 meses de calma.

La clínica es muy variable, incluyen parálisis o debilidad localizada, flaccidez, temblor,

dificultades en la marcha, afonía y disfagia. Síntomas o déficit sensoriales, incluyen anestesia o
B&B
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hipoestesia localizada, parestesias, diplopía, ceguera, sordera y alucinaciones. Otra presentación

frecuente son las convulsiones o formas mixtas. (Predominan los síntomas neurológicos).

El DD principal es con cuadros neurológicos y médicos.

Cuando se enfrenta a un px con un cuadro conversivo la primera acción terapéutica debe ser
educar al px en relación con el diagnóstico. Se debe comenzar por reconocer y validar sus
síntomas, dar una explicación lógica y comprensible de estos (ej: referirse a que sus síntomas son
“funcionales” no “estructurales”) que no resulte ofensiva, destacar que se han descartado
enfermedades neurológicas graves, hacer énfasis en la reversibilidad del cuadro e introducir el rol
de aspectos emocionales. Esta intervención permitirá generar un vínculo con el px que facilitará
la aceptación de otras intervenciones terapéuticas.

Tratamiento. Rehabilitación física, la psicoterapia, especialmente TCC, y el uso de antidepresivos.

TRASTORNO FACTICIO

Criterios diagnósticos:
- Falsificación de signos y síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o
enfermedad, asociada a un engaño identificado.
- El individuo se presenta a si mismo frente a los demás como enfermo, incapacitado o
lesionado.
- El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una recompensa
externa obvia.
- El comportamiento no se explica mejor por otro trast mental, como el trast delirante u otro
trast psicótico.

El trastorno facticio consiste en la provocación o fingimiento de enfermedades físicas o mentales

en forma voluntaria con la motivación de asumir el rol de enfermo, recibir atención y el cuidado
médico.

Los síntomas facticios pueden ser fabricados, por ejemplo, un paciente que inventa tener HIV;
fingidos, por ejemplo, la simulación de una convulsión o una crisis de dolor abdominal; inducidos,
al inyectarse insulina para provocar una hipoglucemia o materia fecal para provocar una
infección; o agravados, al manipular una lesión para que no sane adecuadamente. Las
enfermedades fingidas o provocadas pueden ser físicas o mentales y pueden ser también
provocadas en otro individuo a su cuidado (habitualmente la madre a su hijo), conocido como
trastorno facticio por proximidad o sme de Munchausen [en estos casos, los pacientes tienden a

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 58

buscar atención médica u hospitalización en forma crónica y en los que se distinguen dos
elementos característicos: la pseudología fantástica (describen increíbles historias y falsas
identidades) y la peregrinación, por diversas localidades en búsqueda de diversas identidades].

El trastorno facticio se asocia a alta morbilidad e incluso mortalidad debido a la inducción de

síntomas y enfermedades, no es infrecuente que estos pacientes sean sometidos a
procedimientos quirúrgicos innecesarios. Frecuentemente, la fuerte contratransferencia que
generan estos pacientes al equipo médico dificulta que reciban el cuidado que necesitan.

SINDROMES SOMATICOS FUNCIONALES

o Tienen un grupo de síntomas somáticos

o Prevalencia elevada
o Mecanismos patológicos no bien definidos
o Discapacidad y alteración funcional considerables

Cada especialidad médica tiene (por lo menos) un SSF.

Especialidad SSF
Gastroenterología Sme intestino irritable, dispepsia no ulcerosa
Reumatologia Fibromialgia, artritis
Neurología Cefalea por tensión
Cardio Dolor toracico atipico o no cardiaco
Gineco SPM, dolor pelvico cronico
Infecto SFC (cronico postviral)

Tratamiento. Psicoterapia y farmacológico (para trast de ansiedad: pregabalina).

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La noción actual de Discapacidad Intelectual se enmarca en la noción general de

discapacidad que centra su atención en la expresión de las limitaciones del funcionamiento
individual dentro de un contexto social y representa una desventaja sustancial para el individuo.
La discapacidad tiene su origen en un trastorno del estado de salud que genera deficiencias en
las funciones cuerpo y en sus estructuras, limitaciones de la actividad y restricciones en la
participación dentro de un contexto de factores medioambientales y personales.

Edad <18 años, CI <

La discapacidad intelectual se caracteriza por limitaciones significativas
al promedio,
tanto en el funcionamiento intelectual como en la conducta adaptativa tal disminución de las
y como se ha manifestado en habilidades adaptativas conceptuales, capacidades
adaptativas en al
sociales y prácticas. Esta discapacidad aparece antes de los 18 años.
menos 2 áreas de
la vida cotidiana.
CRITERIOS DEL DSM-5

Déficit comportamiento Inicio en el período de

Déficit funciones intelectuales
adaptativo desarrollo
• Razonamiento • En una o más actividades de • De las deficiencias
• Planificación la vida cotidiana. intelectuales y adaptativas.
• Resolución de problemas • Limita el funcionamiento y
• Pensamiento abstracto. la autonomía personal en
múltiples entornos (hogar,
• Juicio. escuela, trabajo, comunidad).
• Aprendizaje
académico/experiencia.

Confirmado por evaluación clínica y pruebas de inteligencia estandarizadas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Anamnesis: entrevista con adultos responsables (padres, familiares, cuidadores).

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- Historia del desarrollo: embarazo y parto, primeros años de vida, complicaciones médicas,
enfermedades, antecedentes heredofamiliares, pautas del neurodesarrollo.
- Recorrido Educativo.
- Vinculo social.
- Ambiente socio-familiar.
- Motivo de consulta actual.
- Manifestaciones sintomáticas: inicio, agravantes, atenuantes, caracterización.

Evaluación psicopatológica: paciente (Niño, adolescente, adulto).

- Exploración semiológica: lenguaje, juego, observación.
- Búsqueda de comorbilidades: síntomas emocionales, conductuales, psicóticos, ansiosos.
- Evaluación de habilidades sociales.
- Pesquisa de manifestaciones orgánicas.

Exploración ambiental: comunicación con institución educativa, centro de día y terapéutico.

- Solicitud de informes
- Comunicación con otros referentes (acompañante terapéutico)

Exploración historia médica: comunicación con otros profesionales (pediatra, psicólogo,

neurólogo, fonoaudióloga, etc).

PLAN DE ACCIÓN

1. Solicitud de pruebas específicas para determinar el CI (psicopedagoga).

2. Evaluación neurología, pediátrica, genética.
3. Solicitud de análisis de laboratorio y control cardiológico.

APOYOS TERAPÉUTICOS

- Tratamiento de las comorbilidades

- Intervenciones centradas en la persona: autovalimiento, independencia, integración
social

La discapacidad intelectual no es una ENFERMEDAD, no se deriva a salud mental salvo que

tenga algún problema en su conducta como depresión, hipercinesia, episodio psicótico.

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Violencia según OMS: uso intencional de la fuerza física o amenazas contra uno mismo, otra
persona, un grupo o comunidad que es muy probable que tenga como consecuencias un
traumatismo, daño psicológico, problemas del desarrollo o la muerte.

¿Quién determina que un acto es violento? La construcción humana, cultural, características

regionales, temporales.

¿Es lo mismo violencia que agresividad? Estos se articulan como 2 conceptos tan cercanos, que
a veces se interpretan como sinónimos. Agresión no implica necesariamente violencia. Aunque,
si a la inversa (si sos violento, también sos agresivo).

Agresividad: cualquier COMPORTAMIENTO intencionado a dañar a uno mismo, a otros u objetos.

Constituye la capacidad de respuesta del organismo para defenderse de los peligros internos y
externos.
Tipos de agresividad
Premeditada Impulsiva
No reactiva en lo inmediato Reactiva a frustración, miedo o
agresión
Deliberada No deliberada
Sin excitación neurovegetativa, “a Activación neurovegetativa, “en
sangre fría” caliente”

Impulsividad: acto súbito sin reflexión.

¿Hay factores de riesgo para violencia? La violencia engendra mas violencia, la victima en la
infancia es el victimario en la adultez.
o Violencia interpersonal:
- Hogar violento o roto
- Toxicomanía
- Aislamiento social
- Rigidez en los roles de los sexos
- Pobreza
- Desigualdad socioeconómica
- Características: insuficiente control del comportamiento, escasa autoestima.
o Las descompensaciones agudas de cuadros psiquiátricos por abandono de tratamiento o
consumo de sustancias se pueden manifestar con ESTADOS DE EXCITACIÓN PSICOMOTRIZ.
- Inquietud que puede llegar a la agitación
- Taquipsiquia

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- Signos de la enfermedad de base: ideación delirante, alucinaciones, conducta o

lenguaje desorganizado.
- Puede haber auto o heteroagresividad
- Tratamiento general: haloperidol (IM), BZD (Lorazepam IM)
- Contención mecánica en caso de necesidad

Ante un cambio de personalidad, ¿qué hay que descartar?

1. TEC
2. Intoxicación
3. ACV
4. Tumor
5. Epilepsia (ELT)
6. Enfermedad degenerativa

El enfermo mental, ¿es mas violento?

- Asociación imaginario social→ ESTIGMA. Promueve dificultad en la integración
social y marginación cultural.
- Son mas propensos a ser victimas
- El antecedente de violencia es un factor de riesgo para desarrollo de enfermedad mental

La violencia es un fenómeno vincular frecuente en las sociedades, tanto multitudinarias como

reducidas. Existen múltiples formas de expresión de la violencia, formas más letales y otras que en

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63

ocasiones no matan, pero alteran profundamente la estructura psicológica y el bienestar

humano y social.

La violencia puede adquirir diferentes manifestaciones según el ámbito en el que tenga lugar, en
especial en aquellos contextos donde las interacciones son continuas y repetitivas como la
familia, el trabajo o la escuela.

Existe una gran preocupación por el crecimiento de la violencia en sus diferentes formas en el
continente y nuestro país, hasta el punto de convertirse en uno de los principales problemas
sociales contemporáneos en la región.

Como proceso que comprende diferentes modalidades, formas de expresión y sus

consecuencias mediatas e inmediatas tanto a nivel individual como colectivo, la violencia
afecta la vida de las personas, sus condiciones de existencia, de enfermar y de morir
constituyéndose en un grave problema de Salud Pública (OPS, 1989).

Género. Es un concepto que da cuenta de la construcción social que establece lo que es propio
del varón y de la mujer, entre otras. En ocasiones la categorización de genero puede resultar
discriminativa o peyorativa. Designa los aspectos psicológicos, sociales y culturales que resultan
en lo femenino; lo masculino u otro, pudiendo estas categorías de genero asociarse a asimetrías
en las relaciones de poder.

Perspectiva de género. Es un instrumento que permite revisar las construcciones sociales y

culturales de la distribución del poder. Estas construcciones posibilitan indagar de qué manera las
construcciones sociales y culturales determinan los desequilibrios en las relaciones, que han
derivado en discriminación, falta de equidad, restricciones en el acceso a recursos, poco acceso
a oportunidades y desarrollo, así como escaso conocimiento de sus derechos como seres
humanos.

Existe la violencia social, estructural, económica, urbana, represiva, resistencia, política, bélica,
institucional, familiar. Dentro de esta última encontramos:

➢ Maltrato infantil:
o Maltrato (prenatal, físico y emocional)
o Abandono (físico y emocional)
o Abuso (físico, emocional y sexual)
o Otras formas: niños testigos de violencia, adopción maligna, secuestro y sustitución
de identidad (ej. Dictadura militar), explotación laboral infanto-juvenil,
institucionalización de niños y adolescentes, corrupción de menores, mendicidad,

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participación de menores en acciones delictivas intra y extrafamiliar, sme de

Munchaussen…
➢ Violencia conyugal: violencia de genero.
➢ Maltrato a los ancianos

• VIOLENCIA DE GÉNERO. 4 fases:

Fase de acumulación de tensiones: agresiones verbales, roces permanentes, agresión
psicológica, desvalorización, aumento de ansiedad y hostilidad.
Fase aguda de explosión de violencia: avanza la agresividad desde golpes y empujones
hasta femicidios, homicidios y suicidio. El agresor no se considera responsable y le echa la
culpa a la víctima, puede haber un colapso emocional o heridas que motiven a la
consulta.
Fase de luna miel: se difumina la tensión, el agresor se arrepiente y disculpa, promete que
no volverá a suceder.
Fase de recomienzo: pasa el tiempo y recomienza la acumulación de tensión porque el
agresor vuelve a pugnar por controlar a su pareja y familia.

• MALTRATO INFANTIL

Toda conducta que por acción, omisión o negligencia provoque un trastorno en el desarrollo
psicofísico, emocional o social del niño o en su personalidad ya sea en la 1ra infancia o <18 años.

Manifestaciones:
o Trast del desarrollo del niño en el aprendizaje, habla, emociones, discapacidad intelectual
aparente, y en la integración psicosocial.
o Trast psicosomáticos como enuresis, encopresis, cefaleas, abdominoalgias, trast del sueño
y alimentación.
o Trast conductuales: retraimiento, agresividad, fugas del hogar, trast prematuro de la
conducta sexual (masturbación compulsiva, juegos sexuales inadecuados para la edad).
o Trast psicóticos, neuróticos y desarrollos anormales de la personalidad.

Abuso sexual: intromisión de la conducta sexual de un adulto buscando satisfacción en la vida

del niño, que no puede discriminar actividad y opciones a su sexualidad por su desarrollo
inmaduro o por su adolescencia. Atenta contra la libertad de quien no puede dar
consentimiento valido.

Puede haber también conductas abusivas que no impliquen un contacto físico, pero si
avasallamiento emocional, como el exhibicionismo, el pedido de realizar actividades sexuales o
de participar en material pornográfico; todo esto también constituye abuso sexual.

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Generalmente esto ocurre en el seno de la propia familia (incesto), también el agresor puede ser
un allegado a la familia.

El abuso puede sistematizarse en las siguientes fases:

1. Fase de envolvimiento: el adulto emplea la seducción para hacerle creer al niñx que su
propuesta sexual no entraña violencia.
2. Fase de interacción sexual: contacto sexual se da en forma progresiva y puede continuar
durante años.
3. Fase de secreto: el adulto condiciona al niñx para que guarde el secreto del abuso,
usando estrategias emocionales o incluso físicas.
4. Fase de supresión: niñx puede liberarse y verbalizar el abuso sexual sufrido, o que por
evidencia de lesiones o un embarazo, se pone en evidencia la violencia sufrida.

El grupo familiar entra en crisis y tiene primeramente la reacción de lo que se revela y trata de
que el niño cambie su verdad. Si pueden reconocer lo ocurrido y acercarse afectivamente al
niñx, el comienzo del duelo y reparación son posibles.

• MALTRATO A LOS ANCIANOS

Abandono físico pasivo (soledad y olvido de sus necesidades) y activo (se le niegan activamente
sus necesidads básicas), el maltrato físico, psicológico, material o fiscal (robo y abuso de sus
recursos económicos) y la violación de sus derechos.

PREVENCIÓN

Según la OMS se debe conceder mayor prioridad a la prevención primaria de la violencia, es

decir, a las medidas que impiden que llegue a producirse. La prevención en Violencia Familiar es
un proceso histórico que requiere de paciencia y mucha dedicación, se construye
gradualmente, con esfuerzo, valorando los avances y no dejándose vencer por los posibles y
naturales obstáculos que pudieran surgir.

La Violencia laboral es de más reciente visibilidad, aunque sea históricamente muy antigua y
normalizada. En esta, la diferencia de género es un componente que tiende a perpetuar
situaciones de injusticia e invisibilidad que aumentan el sometimiento de la víctima y la dificultad
para salir de esa situación.

La violencia de género causa problemas de salud a corto y largo plazo, y es uno de los
problemas más importantes de la sociedad actual.

La ONU define la violencia contra las mujeres como «todo acto de violencia basado en la
pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento

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físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la
privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como privada». Se trata
de un fenómeno global que afecta a las mujeres independientemente del grupo social,
económico, religioso o cultural al que pertenezcan.

GENERALIDADES DE LA DERIVACIÓN Y SEGUIMIENTO DE CASOS DE VIOLENCIA

1. Orientación: la posibilidad como médicos desde nivel de la atención primaria, de brindar
información sobre las leyes donde se definen los tipos y modalidades de violencia (física,
psicológica, sexual, económica y patrimonial, simbólica) y los derechos que la misma
protege. Con esto se pretende informar a alguien de lo que ignora y desea saber o dirigir.
2. Información: se pretende una vez recibida la misma que la persona atendida pueda
resolver su problema y tomar sus decisiones con autonomía y autodeterminación. La
excepción la constituyen los grupos especiales como los menores de edad, ancianos o
personas que por alguna disminución de sus capacidades requieren que esta decisión sea
tomada por terceros: familia; curador oficial; curador familiar y el juez. Ejemplos de estos
pacientes son aquellos con diagnóstico de demencia o retraso mental profundo.
3. Derivación: se entiende como el trabajo articulado entre las distintas instituciones que
abordan la temática, cuya finalidad es brindar una respuesta oportuna, inmediata y
eficaz, a la víctima de violencia, evitando la re -victimización de la persona entre ellos.
4. Intervención: Los profesionales de la salud, se encuentran en una posición privilegiada
para detectar posibles situaciones de violencia doméstica a través de la consulta
programada, a demanda y de urgencia.

La identificación de las víctimas de maltrato es una tarea difícil, ya que la mujer no suele estar
dispuesta a manifestar su situación de abuso o maltrato, llegando incluso a negarlo. Las mujeres
que concurren a la consulta médica, declarando que han sufrido una agresión física, son tan
solo una pequeña parte de las que sufren violencia.

Muchas acudirán a la consulta reiteradamente con síntomas inespecíficos, motivos banales,

manifestaciones somáticas o síntomas psíquicos poco específicos que pueden ocultar una
situación de malos tratos.

Las consultas reiteradas pueden constituir una llamada de atención de la mujer ante un
problema que no se atreve a revelar directamente. El diagnóstico de una situación de maltrato
se iniciará con la identificación de la posible existencia de los síntomas y señales que hagan
referencia a la situación de violencia.

Los datos obtenidos de la anamnesis, exploración física e historia social y familiar y/o laboral del
paciente pueden orientar al profesional sanitario sobre la existencia de malos tratos.

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5. Seguimiento de casos de Violencia: se entiende por seguimiento a la observación

minuciosa del desarrollo de los pacientes que constituyen casos de violencia y el
relevamiento de indicadores que permiten medir la situación de riesgo y gravedad.
Dando lugar a la inmediata intervención del equipo interdisciplinario existente en el
contexto asistencial, y evaluación de la derivación a las redes interinstitucionales existentes
en el medio donde se desarrolla la consulta.

PROTOCOLOS DEL MINISTERIO

Escuchar, empatizar, comprender, dejar de lado prejuicios, RESPETAR. Ambiente cómodo y

tranquilo. Hay que decirle que:
- Creemos lo que nos dice y lx entendemos
- Podemos brindarle ayuda y redes de apoyo
- Tiene derecho a vivir sin violencia, no es algo que debe estar en la vida de unx.
- No esta solx, es una problemática de salud publica.

Agentes de salud tienen la OBLIGACION de realizar la denuncia pertinente, dentro de las 72hs
hábiles de tomar conocimiento del hecho. Puede hacerse en: comisarias, tribunales de familia,
jueces de menores, comisaria de la mujer, juzgados de 1ra instancia civil y comercial, juzgados
de paz correspondientes al domicilio de la victima.

En caso de los niños, NO presionarlos a hablar, respetar su decisión. Pero si decide hacerlo,
escuchar atentamente y darle validez a lo que nos dice.

➢ NO reemplazar lo que nos dice el niño por lo que nos cuenten sus padres o tutores.
➢ Calmarlx y responder a todas sus dudas e inquietudes.
➢ De ser posible, la entrevista sea realizada por el profesional con el que el niño tenga
confianza.
➢ Explicarle por y para qué queremos hablar con él de una manera adecuada para su
edad.

Ante maltrato infantil:

- 1ro: servicio local o zonal de promoción y protección de los derechos del niño y
adolescente.
- 2do: fiscal de turno (evaluar lo grave y urgente).

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Tipos de consumo:
1. Uso: hay control adecuado de la sustancia. El consumo de ésta está favorecido x
cuestiones culturales y circunstanciales, ej., tomar alcohol porque aprobé una
materia, gané algo.
2. Abuso: no hay un control suficiente.
3. Dependencia: el sujeto organiza su existencia en torno al tóxico.

3 características de las adicciones:

- Tolerancia: necesidad de aumentar la dosis para alcanzar el mismo efecto.
- Compulsión: impulso irrefrenable a consumir el tóxico.
- Sme de abstinencia: signos y síntomas debidos a la falta de las dgs en sangre.

Definición de adicciones:
1. Organización existencial con apetencia incontrolable por el objeto droga.
2. Sme adictivo con una conducta pulsional y posesiva dirigida al objeto.
3. Recompensa positiva con refuerzo sobre la vía mesolímbica dopaminérgica.
4. Repetición conducta impulsional a intervalos cortos.
5. Efectos negativos sobre el sujeto y la sociedad.

Se consumen dgs a edades cada vez más tempranas, con un incremento femenino de las
conductas tóxicas.

Politoxicomanía o policonsumo: varias dgs de consumo simultáneas (alcohol, marihuana,

cocaína, anfetaminas, LSD).

Fisiopatología de la adicción
▪ Activación de vía mesolímbica dopaminérgica (núcleo tegmental ventral y núcleo
accumbens).
▪ La dopamina constituye el viento del fuego psicótico.
▪ Las dgs pueden producir cuadros psicóticos agudos (alucinaciones y delirios).
▪ Tener en cuenta la patobiografía del sujeto (suele haber soledad, desesperanza, falta de
proyecto vital, vacío existencial, violencia, conflictos personales y familiares).
▪ El consumo de sustancias implica conductas autodestructivas conscientes o inconscientes
(suicidalidad).
▪ La puerta de entrada a dgs más duras (ej. Cocaína o LSD) se hace a través del alcohol y
la marihuana.
▪ Incremento de suicidios en adictos.
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Clasificación:
1) Psicoestimulantes: nicotina, cocaína, anfetaminas, metilxantinas (cafeína, mateína,
teobromina, teofilina).
2) Psicodepresoras: alcohol, BZD, opiáceas (morfina, heroína, dextrometorfano, codeína,
propoxifeno), inhalantes o pegamentos.
3) Psicodislépticos o alucinógenos: cannabis, LSD, psilocibina y mescalina (hongos),
triexifenidilo.

Puede haber modelos familiares de consumo de tóxicos (padres, tíos, hermanos, primos, hijos,
etc). Puede haber vulnerabilidades y patologías psíquicas previas en el consumo de dgs
(evaluar comorbilidades como tras. Personalidad, neurosis, E, depresión, trast bipolar, etc).

PSICOESTIMULANTES

NICOTINA

Causa 6 millones de muertes anuales en el mundo. En Argentina provoca 40 mil muertes por año,
6 mil son fumadores pasivos.

Viven entre 10 y 15 años menos que los no fumadores. Provoca EPOC, cá de pulmón, boca,
lengua, laringe, etc.

El 40% de la población mundial entre 15 y 65 años fuma tabaco.

El consumo de tabaco es la principal causa prevenible de muerte en el mundo, y actualmente

mata a más personas que la infección por VIH/SIDA, el alcoholismo, las dgs ilegales y los
accidentes de tránsito juntos.

Junto con el alcohol, constituyen las 2 adicciones más frecuentes y socializadas.

COCAÍNA

Estimulante SNC.

Es inhalada, inyectada o fumada. No hay relación lineal entre la cantidad de dg usada y

severidad de la dependencia. Tal severidad se debe a factores genéticos (vulnerabilidad) y
medioambientales.

Provoca psicosis cocaínica y paranoia (delirios autorreferenciales, alucinaciones, irritabilidad,

ansiedad).

En embarazo hay riesgo de aborto espontáneo y parto prematuro. Bebé prematuro y de bajo
peso. Retraso mental, PC o déficit visual o auditivo. Probabilidad de muerte infantil súbita.

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Tratamientos psicofcológicos y psicoterapéuticos.

ANFETAMINAS

Estimulante SNC.

Se usa por VO, IV o IM. Produce euforia, disminución de la fatiga y del sueño (subida), y luego
depresión, irritabilidad, cansancio y somnolencia (bajada).

SNA: taquicardia, taquipnea, HTA, midriasis y anorexia.

Psicosis anfetamínica: ideas delirantes autorreferenciales y paranoides, alucinaciones auditivas

con ira y agresividad.

Metanfetamina: cuadros de disociación psíquica con agitación y delirios paranoides.

Éxtasis (MDMA): inhibe la percepción de cansancio y sed (deshidratación).

PSICODEPRESORES

ALCOHOL (en el próximo capítulo/tema).

INHALANTES O PEGAMENTOS

Son depresores del SNC.

Producen dependencia psíquica. Pueden generar cuadros psicóticos.

Mareos, ná, estornudos, tos, halitosis, epistaxis, lenguaje farfullante, ataxia y alucinaciones
visuales.

Ejemplos: cementos plásticos, pinturas, tinturas, quitaesmaltes, quitamanchas, nafta, laca y

thinner.

PSICODISLÉPTICOS O ALUCINÓGENOS

Son dgs que afectan la conciencia, las percepciones, sensaciones y emociones. Pueden
provocar cuadros psicóticos y flashbacks. No producen dependencia física, pero pueden
ocasionar dependencia a través de la búsqueda.

Son la marihuana, LSD, mescalina, psilocibina y triexifenidilo.

MARIHUANA

Planta: cannabis sativa.

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Principio psicoactivo: tetrahidrocannabinol (THC). Tiene varios agentes cancerígenos (benceno y

alquitrán). Es 6 veces mas cancerígena que el tabaco.

El uso crónico→ Sme apático-abúlico-amotivacional. Produce dependencia psíquica pero NO

física.

Sme de abstinencia con ansiedad, tensión e irritabilidad.

Puede producir cuadros psicóticos con su uso regular (vulnerabilidad psicótica): psicosis
cannábica. Paroxismos ansiedad con ataques de pánico. Ideación suicida e intentos de suicidio.

No confundir con el cannabidiol (CBD) que se utiliza como terapéutica (ej. Para epilepsia
refractaria y dolor neuropático crónico).

OPIÁCEOS

Se usan en medicina como analgésicos.

Pueden producir tolerancia y dependencia. Complicaciones: sobredosis o VIH.

Son: opio, morfina, heroína, codeína, petidina y metadona.

Tratamiento dependencia de heroína: metadona (sustituto heroína 40 a 60mg diarios).

VIH-SIDA

Las formas de transmisión son: relaciones sexuales, transfusión de sangre o inyecciones,

transmisión perinatal (embarazo, parto o lactancia).

Trastornos psiquiátricos VIH

- Complejo demencial VIH
- Delirium
- Trast afectivo orgánico (manía, depresión)
- Trast orgánico esquizofreniforme
- Trast cognitivo leve (dificultades en concentración y aprendizaje con deterioro de la
memoria).

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO PARA EL PX Y LA FAMILIA

o Fijar una fecha para el abandono de los tóxicos
o Definir una estrategia posible para el px y su familia
o Evitar el entorno donde se consume
o La familia debe colaborar con el tratamiento (evaluar si hay miembros que consumen
alcohol y dgs)
o Son frecuentes las recaídas. Esto no implica un fracaso del tto
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 72

o Puede ser una meta razonable la reducción del consumo de dgs, si no se pueden
abandonar (política de reducción de daños)
o Consumir por via IV puede provocar hepatitis, VIH y otras enf infecciosas.

TRATAMIENTOS

Psicofarmacológicos: apuntaran a tratar la abstinencia, el impulso a consumir, la angustia y

ansiedad, depresión o cuadros psicóticos (ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos,
estabilizadores del humor).

Psicoterapéuticos: se trabajarán las causas o desencadenantes que llevaron al sujeto a las dgs
(psicoterapias individuales, grupales, familiares, grupos de autoayuda, etc).

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Depresor del SNC.

Se absorbe 20% estómago y 80% intestino delgado. En el hígado se metaboliza; se oxida el OH→
acetaldehído→ aldehído deshidrogenasa→ Ciclo de Krebs.

El 80% de la eliminación del OH, se inicia en el hígado, 8% a través de los riñones, 10% a través del
aire espirado (aliento etílico). Poco a través de sudor y secreción lagrimal.

Las conductas toxicas son difíciles de tratar (gran porcentaje de recaídas). El sujeto no puede
abstenerse ni detenerse en el impulso a consumir el toxico.

Bebedores diarios y de fin de semana. Lesiona el SNC y SNP.

El alcohol disminuye el umbral convulsivo (puede generar convulsiones). Incremento del

consumo en mujeres y a edades más tempranas.

Hay causas heredo-biológicas y socioculturales en la génesis del alcoholismo.

Hay un deseo imperioso e irrefrenable de consumir la sustancia tóxica.

Diez embriagueces o más por año implica un abuso de alcohol.

Hay modelos familiares de consumo de sustancias (padres, tios, hermanos, primos, etc).

SME DE ABSTINENCIA

Temblor matinal (manos, parpados, lengua)

Pituitas matinales (vó color clara de huevo)
Angustia, ansiedad, labilidad emocional, sudoración, convulsiones.
Alucinaciones auditivas alcohólicas (hay claridad de conciencia, son extracorpóreas y
ligadas a la sexualidad del sujeto).
Delirium alcohólico (confusión mental): son cuadros confuso-oníricos con descenso del
sensorio, alucinaciones visuales (macro y microzoopsias) y agitación psicomotora.
Son px graves (deshidratados, infectados, con alteraciones metabólicas y del medio
interno).
Deben ser derivados a UTI.

LO MÁS FRECUENTE ES QUE TENGA UN CUADRO MATUTINO PORQUE MIENTRAS DUERME, NO TOMA
ALCOHOL… Persona que se despierta y presenta temblor distal en MMSS, rubicundez facial,
sudoración, inquietud, irritabilidad, ansiedad, necesidad imperiosa de beber, ná, vó (pueden
consistir en pituitas matinales, vomitan contenido mucoso-gástrico, como clara de huevo).

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Controlar HTA (si está hipertenso, le puede dar un ACV y morirse por ello). Mas grave→
Obnubilación de la consciencia: DELIRIUM.

Una persona en DELIRIUM tiene alucinaciones visuales de animales, cucarachas, ratas, serpientes,
son zoopsias. Si se incrementa la gravedad→ DELIRIUM TREMENS: obnubilación de la consciencia,
alteración del medio interno con hipopotasemia (acidosis metabólica), aumento de la urea,
deshidratación, hipertermia. Riesgo elevado de muerte, 5-10%. De tratarse el DELIRIUMS TREMENS,
recibir asistencia en terapia intensiva. Hay que descartar comorbilidades.

El alcohol tiene predilección por los lípidos del SNC. Las lesiones son irreversibles (afectación
micromolecular/celular).

El alcohol lesiona:
1. Pares craneales (paresia o parálisis)
2. Lóbulo frontal (atrofia). Frontalización.
3. Haz mamilotalámico (fallas mnésicas).
4. Cerebelo (ataxia).
5. Nervios periféricos (polineuritis).

Hay 2 smes ligados al abuso-dependencia de alcohol:

- Encefalopatía de Gayet-Wernicke (cerebro con falta de tiamina o vit B1). Es una
atiaminosis. Hay lesión en el tronco cerebral (delirium).
Cuadro agudo con confusión mental, paresia o parálisis de pares craneales, nistagmus,
ataxia, polineuritis. Se trata con vitamina B1.
- Psicosis de Korsakoff (o trast amnésico alcohólico): cuadro crónico, con claridad del
campo de conciencia, amnesia fijación, fabulaciones, falsos reconocimientos y
polineuritis.

Celotipia alcohólica (trast delirante alcohólico). Es frecuente.

❖ Son las dudas, sospechas o certezas patológicas respecto a la fidelidad del compañero
sexual.
❖ Los celos patológicos van desde sospechas ligeras y transitorias, hasta ideas delirantes muy
arraigadas. Ej., mi mujer me engaña con el vecino; cuando voy a trabajar ella pone la
bombacha rosa a secar en el tendedero, x eso el vecino me saluda con mala cara. El otro
día me saludo bien pero para disimular.
Es una idea IRREDUCTIBLE→ a pesar de las pruebas en contra no rectifica. También puede
tener alucinaciones auditivas (le dicen cosas desagradables, sos un borracho de M, no
servis, x eso te ponen los cuernos gil).
❖ La celotipia puede generar agresividad y violencia de género con homicidios o femicidios.
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Disfunción sexual.

El alcohol afecta tanto a la conducta sexual como a la fisiología de la reproducción. El abuso

crónico del alcohol produce atrofia en testículos y ovarios (con disminución de la
espermatogénesis en el hombre y menor fertilidad en la mujer).

Los hombres pueden presentar disminución o falta de deseo, trast eréctiles y falta de
eyaculación.

En la mujer puede haber falta de deseo sexual y anorgasmia, generando conflictos de pareja y
violencia de genero.

El alcohólico en su fase final (después de muchos años de consumo) conduce a la demencia,

con atrofia frontal y del cuerpo calloso, delirio celotípico e impotencia sexual.

Es una demencia ético-axiológica (el sujeto pierde su ética personal y sus valores morales).

Factores etiológicos y co-morbilidad.

- Alcoholismo masculino (ligado a factores socioculturales).
- Alcoholismo femenino (ligado a factores emocionales: frustraciones afectivas, duelos no
resueltos, fobias, depresiones).
- En ambos sexos ver co-morbilidad (trast personalidad, depresión, E, fobias, etc). Alteración
hepática, cirrosis, hepatosis grasa, miocarditis alcohólica, dbt, neumonía. Estos px pueden
quedar internados y sufrir una abstinencia.

Consecuencias del alcoholismo.

➢ Falta de proyecto existencial
➢ Ideas, intentos y suicidios consumados
➢ Violencia de género y familiar (homicidios, femicidios).
➢ Ausentismo y despidos laborales

INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA: Deprime la corteza prefrontal, asienta los valores,

inhibiciones, represión, aquella persona va a
- 0,5 a 1gr: intoxicación leve. estar más desinhibida, eufórica, irritable,
- 1 a 3gr: intoxicación moderada. depende de las circunstancias. Si es crónico
puede generar disartria, discurso incoherente,
- 3 o más: intoxicación grave. puede ser agresivo, incluso llegar al suicidio.

Clínica (según alcoholemia, de menor a mayor concentración cursa con): DISARTRIA

(característica de intoxicación. Preg de final), ataxia, desinhibición psicomotora, hiporreflexia,
sentimientos omnipotencia, confusión, obnubilación (delirium), estupor, hipotermia, bradicardia,
bradipnea, hipotensión, coma, muerte.

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Hay menores cantidades de alcohol deshidrogenasa (enzima que metaboliza el alcohol), en

mujeres y en la raza oriental. Por lo tanto, el alcohol se metaboliza menos y causa más daño al
organismo en general.

Intoxicación patológica o embriaguez atípica:

Se produce con escasas cantidades de alcohol, en sujetos con muchos años de abuso.

Puede causar furor: cuadro con gran violencia y agresividad, donde el sujeto alcohólico no tiene
conciencia de las consecuencias de sus actos.

Palimpsesto alcohólico:

Es un trast mnésico en el que el sujeto consume grandes cantidades de alcohol sin deprimir su
sensorio, pero luego no recuerda nada de lo que hizo durante el periodo de alcoholización.

Tiene claridad de conciencia, le falla la memoria de fijación x la falta de B1; se produce lesiones
a nivel del hipocampo. Por eso dar vitamina B1 300 mg/dia, x una semana. A veces revierte y la
persona recupera la memoria.

TRATAMIENTO
Px con cabeza
Abstinencia: dar BZD, controlar TA. Tto de corta duración, se retira el fco de elevada para evitar
broncoaspiración
forma paulatina para evitar producirle abstinencia por benzodiacepinas.
por vó.
Delirium: internar en ITU, adecuada hidratación, reposición del medio interno, Medidas de
dar tiamina en grandes dosis, tratar estado gral, escaras, etc. soporte, sg vitales,
hidratación,
Para la agitación psicomotora y alucinaciones visuales: dar haloperidol 1 complejo vit B.

ampolla/hora hasta la atenuación o desaparición de los síntomas (24 a 48hs). Si hace

extrapiramidalismo dar Biperideno (antiparkinsoniano) 2 a 4mg/día.

PREGUNTA DE FINAL.
HALOPERIDOL: de cabeza lo damos en una psicosis, como en E, psicosis inducida x dg, alcoholista en delirium
celotipica (es muy F), psicosis breve, psicosis de un bipolar, psicosis x depresión. Lo damos también en
agitación psicomotriz cuando ya tratamos la causa del delirium preexistente, como paliativo. Le damos bajas
dosis, 1 o 2mg repartido 3 vpd de acuerdo de la evolución, es variable.

Tratamiento ambulatorio
- Vitaminas B1-B6-B12.
- Carbamazepina 600mg diarios (control de los impulsos) o ansiolíticos (clonazepam,
alprazolam o lorazepan 6mg diarios).
- Psicoterapias (individual, grupal, familiar, grupos autoayuda).

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SME ALCOHÓLICO FETAL (SAF)

El alcohol es un teratógeno que puede cruzar fácilmente la barrera placentaria, pudiendo

provocar daño al cerebro y a otros órganos del embrión y el feto.

El uso durante el embarazo es un factor de riesgo y puede provocar: muerte fetal, aborto
espontaneo, nacimientos prematuros, retardo de crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer y
sme alcohólico fetal.

Lesiones causadas al feto por alcohol:

- Retraso mental
- Malformaciones (ej. Labio leporino, paladar hendido).

La embarazada no debe tomar alcohol (medida prevención de daños).

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Enfermedad mental crónica que comporta psicosis.

Cuando hablamos de psicosis: la persona que la padece no posee autocritica, no se reconoce

con una enf mental.

La persona psicótica tiene el juicio desviado y puede presentar síntomas psicóticos (ideas
delirantes y alucinaciones).

La E no es lo mismo que la psicosis maniaca depresiva (hoy: trast bipolar del estado del ánimo).
La E determina un deterioro en el psiquismo, en cambio en el trast bipolar del estado de animo la
persona no se deteriora su personalidad.

Esquizo significa escisión, ruptura y disociación. Frenia es mente.

4 A: ambivalencia afectiva (sentimientos opuestos, amar y odiar al mismo tiempo), aplanamiento

afectivo (falta de repercusión emocional), asociación disociativa (asoc de ideas no lógicas que
se ponen en evidencia en el curso de pensamiento del E: disgregación del curso del
pensamiento), autismo (repliegue hacia la vida psíquica interior que puede experimentar el
esquizofrénico).

Síntomas de 1er orden: característicos, pero no patognomónicos de la enfermedad.

- Sonorización del pensamiento
- Fenómenos alucinatorios como voces imperativas (dan ordenes) que a veces movilizan a
la conducta (si la voz le dice que se mate, puede atentar contra la integridad de la
persona). Voces que comentan los actos (como si narrara). Voces dialogadas
(alucinación de 2 voces, 1 hace comentarios positivos y otra negativos).
- Difusión del pensamiento (convicción de que los demás toman conocimiento de lo que
piensan)
- Robo del pensamiento (el px sostiene que le quitan los pensamientos). Hay una alteración
del yo, que es dirigido o atacado por otros; es vulnerable. Ej. El px puede sostener que le
ponen sentimientos e ideas, lo obligan a moverse de determinada manera.
- Percepción delirante (adjudicarle a una percepción normal -objeto percibido- un
significado anómalo -incomprensible psicológicamente-, ej. Mira sus anteojos y tiene la
ocurrencia delirante de que va a morir de tuberculosis).

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La E afecta por igual a hombres y mujeres. Suele manifestarse en la adolescencia. Cuanto mas
precoz es el comienzo de la enfermedad, peor es el pronóstico.

Si se asocia a consumo de sustancias, peor es el pronostico al igual si hay bajos recursos

económicos o rechazo a realizar el tto.

Hay que tener en cuenta las características del px.

PERIODO PRODRÓMICO: El px se repliega socialmente, actitud introvertida, no se comunica con

sus familiares, descuida su aspecto personal, se encierra en su habitación la mayor parte del día.
OJO con un adolescente que arranca con cambios del comportamiento, los allegados pueden
pensar que están consumiendo alguna sustancia.

Duración variable, suele durar unos meses, pero puede durar hasta un par de años.

• SIGNO SINTOMATOLOGÍA NEGATIVA: se acentúa con la repetición de sucesivos brotes.

Abandono personal (descuido de higiene), aplanamiento afectivo, apatía, alogia (falta
de fluidez del discurso), falta de iniciativa, anhedonia (incapacidad para experimentar
placer), lentitud, abulia.

BROTE: etapa aguda. Alucinaciones (+ auditivas) e ideas delirantes, manifiesto con disgregación.
Las primeras 2 constituyen lo que se denominan síntomas positivos o productivos de la E. Puede
durar unas semanas o meses. Si la persona recibe psicofcos o antipsicóticos, el brote se resuelve
más rápidamente. Otros síntomas positivos: trast del pensamiento, comportamiento bizarro, habla
desorganizada.

Subtipos de E:
1. Tipo paranoide: +frec. Predominan las alucinaciones (en especial, auditivas), las
ideas delirantes persecutivas son frec pero no especificas del cuadro. El px siente
que le insertan pensamientos o le son quitados de su mente o le hablan dentro de
su cabeza. De mejor pronostico.
2. Tipo desorganizado: prevalecen el habla y la conducta desorganizada, la
amortiguación afectiva o inapropiada. Los síntomas y el desorden del pensamiento
son prevalentes. Son de pronóstico reservado.
3. Tipo catatónico: los desordenes de la actividad motora llamados catalepsia, los
manierismos, la adopción de posturas extrañas y el mutismo son los síntomas que se
relacionan con este cuadro. Sólo un 10% se presenta en la E, se relaciona más este
cuadro con los trast del estado del ánimo (+ en mania).

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RIESGOS de suicidio, agresión y violencia.

TRATAMIENTO
- La E se trata con antipsicóticos: se puede dar ¡haloperidol (ea la capacidad de producir
parkinsonismo)!
Los atípicos (risperidona) no suelen producir parkinsonismo. Pero pueden desencadenar
smes metabólicos. Siempre que prescribimos un medicamento, poner en la balanza
efectos negativos y positivos. ¡Hacer controles! Los atípicos son de 1ra línea, los típicos de 2da.
- Se podría dar BZD en los brotes, para tratar lo agudo.
- Psicoterapia y psicoeducación.

El tto debe durar al menos 2 años.

Si hay cambio del comportamiento, esta irritable, no duerme bien, soliloquios→ Consultar de
nuevo para ajustar la medicación.

Muchas veces los px abandonan el tto. Para saber si está tomando la medicación, hay que
dosar prolactina (debe estar alta); ya que, los antipsicóticos bloquean los Rc DA2 y 5HT2,
inhibiendo la liberación de dopamina (por ende, se libera la prolactina -recordar que la
dopamina es inhibidora de la prolactina-).

El px E puede tener asociado además de sus sint psicóticos, manifestaciones afectivas. Puede
experimentar euforia, tristeza. El 10% de E se suicidan. La E aumenta el riesgo de suicidio.

LAS IDEAS DELIRANTES Y ALUCINACIONES SE MANIFIESTAN EN EL BROTE. FUERA DE ESTE,

PREDOMINAN LOS SÍNTOMAS NEGATIVOS.

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INTRODUCCIÓN.

Aunque se habla de la esquizofrenia como un único trastorno, en realidad comprende un grupo

de trastornos con etiologías heterogéneas, y ello incluye a px cuyas presentaciones clínicas,
evolución de la enf y respuesta al tto son distintos. Por lo tanto, más q designar a este tno como
esquizofrenia (en singular), se habla del grupo de las esquizofrenias (en plural).

Los sgs y sínt son variables, y abarcan cambios en la cognición, percepción, emociones,
pensamiento y en la conducta. Se inicia antes de los 25 años, persiste toda la vida y afecta a
todas las clases sociales.

La morbilidad de este tno suele ser grave y prolongada.

La esquizofrenia representa la disociación de las fx psíquicas (áreas intelectuales, afectiva y

volitiva).

Aspectos sociohistóricos.
- Representa el paradigma de la psiquiatría
- Constituye la psicosis por excelencia
- El dx puede representar una estigmatización para el px
- Es un tno mental muy estigmatizado por la sociedad

ETIOPATOGENIA.
• Factores neurobiológicos o genético-constitucionales (no hay genes específicos, pero se
hereda cierta predisposición).
• Traumas infantiles tempranos (reales o imaginarios) ej: abuso sexual, violencia fliar.
• Se desarrolla un fenotipo vulnerable en donde actúan distintos estresores o
desencadenantes.
o Lo genético + lo medioambiental (natura/nurtura), inciden en las causas de
esquizofrenia.
o El sujeto humano es un ser de naturaleza y de cultura.

Hipótesis neurobiológica: hiperactividad de los sistemas dopaminérgicos cerebrales. La

dopamina es el viento del fuego psicótico.

Hipótesis psicoanalítica: forclusión del significante del Nombre del Padre (Lacan). Madre
esquizofrenógena. Psicosis resultado de una madre E + progenitores con mala relación entre
ellos, lo que lleva a una especie de “idea” de doble vinculo en la cual el niño recibe una

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comunicación ambigua (la instrucción del padre se contradice con la de la madre). Todo esto
genera una inestabilidad constante, el niño tiene carencia cognitiva e integradora.

Hipótesis sociológica: teoría del doble vinculo (Bateson) en flias de esquizofrénicos, en donde se
establecen dobles mensajes contradictorios entre si.

Hay más probabilidades de padecer la enfermedad si se tiene fliares directos con esquizofrenia
(padres, hnos, tios, primos).

Es un tno mental multicausal y multidimensional (no hay una única causa). Se manifiesta a nivel
fenotípico después de la adolescencia.

CLÍNICA
Causas de psicosis: x dgs
Síntomas positivos: alucinaciones y delirios. como marihuana o cocaína.
Alteración endocrina a nivel
- Alucinación es una percepción sin objeto.
de glándula tiroides,
- Ilusión es una percepción (deformada) con objeto. hormonales, mts cerebrales…

Alucinaciones auditivas o acústico-verbales, en forma de voces, que son intrapsíquicas (el sujeto
las escucha dentro de su cabeza). Son voces en forma de murmullos, que dialogan, que dan
órdenes y que “invaden e inundan” la realidad del sujeto.

Delirios o ideas delirantes: son ideas con certeza absoluta, son irreductibles a pesar de su
evidencia en contra y chocan con la realidad exterior. El sujeto “construye su realidad” a través
de delirio (sistema delirante) y así le intenta dar un sentido a sus vivencias psicóticas.

El psicoanálisis plantea que el delirio constituiría una malla simbólica frente a la irrupción de lo
real alucinatorio. Constituye un intento de autocuración para el psicótico.

Síntomas negativos. Alogia, retraimiento social, abulia, deterioro personal, anhedonia, falta de
atención, empatía pobre, aplanamiento afectivo, síntomas de desorganización.

Después del brote psicótico, nunca se regresa al nivel premórbido. Hay disfx individual, familiar,
social y laboral.
- Psicótico: sujeto de la certeza (ej: esquizofrénico, maniaco).
- Neurótico: sujeto de la duda (ej: histérica, obsesivo).
- Hay fallas cognitivas (pensamiento), con dislogia o alogia, fallas de atención, alteración
formación conceptos, dificultades programación de la existencia y para la adaptación
vital.
- Hay aplanamiento afectivo.

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- Hay hipoabulia o abulia.

- El px no puede sostener un proyecto vital.

PSICOSIS AGUDA (brote psicótico)

Curso del pensamiento: laxitud, disgregacion (perdida de idea directriz), jergafasia o ensalada
de palabras.
Contenido del pensamiento: ideas delirantes autorreferenciales.
- Paranoides
- Megalómanas
- Místicas

Despersonalización (referido al yo): el sujeto se siente raro, no se reconoce, es un estado de

perplejidad y desconcierto.

Desrealización (referido al entorno): extrañeza para lo que lo rodea, sus seres queridos y sus
objetos.

Vivencias delirantes primarias e interpretaciones delirantes secundarias: el sujeto se tranquiliza al

dar un “sentido” a través del delirio a sus vivencias mórbidas.

Hay vivencias apocalípticas de metamorfosis y cambio, con suspicacias o reacciones

intempestivas (Auto y heteroagresividad).

A todo se le comienza a dar un significado autorreferencial y paranoide

El px no ejerce ninguna crítica de su enfermedad (Egosintonia).
El sujeto siente que lo que vivencia viene de afuera (lo refiere a una exterioridad). Ej: me
están haciendo cosas a distancia, me dan electricidad, me ponen o me sacan
pensamientos.
El juicio crítico esta desviado.
Hay inimputabilidad medicolegal (no comprende las consecuencias o la criminalidad de
sus actos).
Hay un pensamiento paralogico o dilogía asociativa
Son pensamientos por fuera de la lógica común y habitual del discurso
Hay una “lógica delirante” construida por el sujeto, ej: vine al hospital en OVNI. Puede
haber bloqueos o interceptaciones (Robo del pensamiento) o imposición de pensamiento
Construcción de neologismos (palabras nuevas referidas al delirio del px)
Puede haber cenestopatias, que son “sensaciones corporales patológicas”, ej: tener un
gato maullando en el estómago o sentir la presencia de Dios o del demonio
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Puede haber ideación suicida (50%) y suicidios consumados (10%)

Suele haber consumo de tóxicos (alcohol y otras dgs) para paliar la falta del proyecto vital
(50%)
Puede afectar a la psicomotricidad, con negativismo, conductas de oposición y
flexibilidad cérea (estados catatónicos)

OTRAS PSICOSIS

Hay cuadros agudos y transitorios de naturaleza psicótica (menos de 6 meses) que no son
esquizofrenias, y que pueden deberse al consumo de drogas (marihuana, cocaína,
anfetaminas). Constituyen las psicosis esquizofreniformes o psicosis toxicas.

TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES (paranoia)

- Son px que no presentan un comportamiento extraño, excepto como resultado directo de
las ideas delirantes.
- El delirio presenta una sistematización (cierta coherencia ideica) sostenido con un vigor
ideo-afectivo.
- Con el tiempo, la vida del px puede verse más influenciada por el efecto del sistema
delirante.
- El px expresa una idea delirante con una persistencia o fuerza inusual.
- A pesar de su convicción profunda, hay un cierto secretismo o sospecha cuando se le
pregunta sobre el tema.
- Si se intenta contradecir su delirio puede presentar una fuerte reacción emocional con
irritabilidad, hostilidad y agresividad.

Es un producto anómalo del intelecto, arrastra al afecto y voluntad. Ej: un hombre sostiene que la
mujer lo engaña, afectivamente se siente humillado, dolido, angustiado. La idea delirante de
celos en esa persona arrastra el afecto y voluntad xq puede poner un detective para q la
persiga o agredirla. Si la idea delirante es verosímil, el delirante puede inducir una locura de a 2;
uno delira y le induce el delirio a otro.

En el tno de ideas delirantes la persona no se deteriora.

Consultan xq están deprimidos. El px sufre x ej, “me quieren envenenar la comida” y la persona
muere x inanición.

PARAFRENIAS
• Son delirios imaginativos y fantásticos por la extraordinaria riqueza productiva alucinatoria
y delirante.

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• Aparecen entre los 35 y 40 años.

• Es frec hallar antecedentes psicopatológicos en los progenitores.
• La construcción delirante se caracteriza por una ausencia de sistematización y por un
constante cambio.
• Los contenidos son construcciones mágicas y paralogicas, como fabulas fantásticas,
cuyos temas van desde filiación y metamorfosis a transformación cósmica.
• A menudo aparecen megalomanías vehementes.

TRATAMIENTO.
Psicofcologico
- Antipsicóticos (bloqueantes de los sistemas dopaminérgicos).
o Antipsicóticos típicos: actúan sobre síntomas positivos y pueden provocar
extrapiramidalismo: haloperidol 30 mg x día, levomepromazina 75 mg x dia,
clorpromazina 75 mg x dia, tioridazina 600 mg x dia
o Antipsicóticos atípicos: actúan sobre síntomas positivos y negativos (resocializantes)
y provocan menos efectos adversos: clozapina 300 mg día (medulotoxica, riesgo
de leucopenia y agranulocitosis, control hemograma). Risperidona 9 mg día,
olanzapina 20 mg dia, quetiapina 300 a 600 mg dia
- Si hay extrapiramidalismo (parkinsonismo medicamentoso) dar: biperideno 2 a 4 mg día.
- Abandono de tto por extrapiramidalismo.
- Otros efectos adversos antipsicóticos: síndrome metabólico con aumento de peso, del
colesterol y de la glucemia.

Psicoterapéuticos (psicoterapias cognitivo-conductuales, psicoanálisis, psicoterapias breves):

- Psicoterapia individual
- Psicoterapia grupal
- Psicoterapia familiar

Se trabajará con el px: la conciencia de enfermedad, el proyecto vital, la toma de medicación.

Se trabajará con la familia: la contención, la aceptación del tno y la no estigmatización.

Es fundamental establecer una alianza terapéutica (vinculo medico-px), para la consecución del
tto psicoterapia y psicofcologico.

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Epidemiologia

Las patologías prevalentes en psiquiatría son los tnos depresivos y tnos de ansiedad. Los tnos
depresivos hoy ocupan el cuarto lugar de prevalencia en el mundo, solo superados por:
cardiopatías, cáncer, accidentes de tránsito y violencia.

Prevalencia poblacional gral tno depresivo mayor (TDM) 5% al 17%.

Clasificación (hay muchas pero la q se usa en la catedra es)

1. Tno depresivo mayor
2. Tno bipolar
3. Distimia (neurosis depresiva)
4. Ciclotimia
5. Tno disfórico premenstrual
6. Depresiones somatomorfas
7. Depresiones por causas medicas
8. Tno de humor por abuso de sustancia
9. Depresión atípica
Los primeros 2 son los más importante en cuanto al dx, pronostico y tto.

Hay 2 tipos de inteligencia:

1. Inteligencia racional: la capacidad de resolver problemas y sortear obstáculos (lo
cognitivo). Sujeto racional.
2. Inteligencia emocional: la capacidad de sentir y de ponerse en el lugar del otro
(empatía). Saber dar y recibir afecto. Sujeto emocional.

Hay culturas (ligadas al capitalismo), que fomentan la hiperactividad por vía del trabajo y del
consumo, una persona sale de un trabajo y va al otro, de esta forma tiene más dinero para seguir
comprando, pero→ el sujeto queda alienado (cosificado) a dicho sistema y pierde placer y
sentido a la vida.

Esta alienación genera vacío existencial, angustia y ansiedad, generando cuadros depresivos y
abuso de sustancias.

- Hay sentimientos vitales que toman la corporalidad, con tristeza y angustia vital.
- Hay depresiones inhibidas (predomina la inhibición psicomotora).
- Hay depresiones ansiosas o agitadas (predomina la ansiedad o agitación psicomotora).
- La irritabilidad y el malhumor pueden ser antecedentes depresivos.

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TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR (TDM)

1. Humor depresivo (tristeza, angustia, ansiedad, labilidad emocional, llanto)

2. Ideas de minusvalía personal, de ruina, de culpa, desvalorización, anhedonia, disminución
apega de vida, ideación suicida (es muy frecuente)
3. Anergia o falta de energía (dicen que en la cama se sienten bien pero cuando se
levantan se sienten mal)
4. Retraimiento social
5. Insomnio o hipersomnia y anorexia y en algunos casos aumento del apetito (alteración
ritmos circadianos)
6. Empeoramiento matutino (hasta las 4-6 pm) y mejoría vespertina
7. El juicio crítico esta conservado (no son psicosis)
8. Hay conciencia de enfermedad con egodistonia

El médico debe preguntar por las ideas de muerte del px. Hablar de las ideas suicidas aliviará su
tensión emocional al verbalizarlas, pero no desaparecerán.

Establecer una alianza terapéutica con el px. Un paroxismo de ansiedad puede provocar un
intento o un suicidio consumado.

DESENCADENANTES DE DEPRESIÓN
1. Perdida de seres queridos
2. Conflictos de pareja y familiares
3. Dificultades financieras
4. Desempleo
5. Estrés laboral
6. Duelo patológico
7. Historia familiar de depresiones
8. Cambios estacionales (otoño y primavera)

Hay una proclividad a hacer depresiones (vulnerabilidad previa). Investigar antecedente de

familiares con depresión. Evaluar cuidadosamente la mejora del cuadro con antidepresivos,
porque algunos px pueden suicidarse al mejorar su inhibición psicomotora.

TTO
Psicofcologico → todos ISRS, junto con ansiolíticos (cuando predomina la ansiedad)
1. Antidepresivos ISRS
o Fluoxetina 20 a 40 mg día
o sertralina 50 a 100 mg día
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o Citalopram 20 a 40 mg día
o Escitalopram 10 a 20 mg día
o Venlafaxina 75 a 250 mg día
o Paroxetina 20 a 40 mg dia
2. Ansiolíticos
o Clonazepam 6 mg día
o Alprazolam 6 mg día
o Lorazepam 6 mg dia
El tto fcologico se debe hacer entre 6 a 9 meses, hasta la remisión completa del cuadro clínico.

TTO psicoterapeutico → psicoterapias cognitivo-conductuales, psicoanálisis, psicoterapias breves

- Las psicoterapias deberán indagar los desencadenantes que llevaron al px a la depresión,
las vivencias traumáticas y los duelos
- Tener presente siempre la posibilidad de conductas suicidas

TRASTORNO BIPOLAR (TB)

Es una enfermedad que se caracteriza por una alteración de los mecanismos regulatorios del
humor.

Suele iniciarse entre los 15 y 25 años, incluso puede ser antes.

Tiene 2 polos principalmente: maníaco y depresivo. Las fases de descompensación del TB (preg
de final) son:
1. Maniaco
2. Depresivo Entre estas fases hay periodos de humor normal (eutimia)

3. Hipomaníaca (síntomas mas leves que la manía)

4. Depresión leve
5. Mixta: coexisten síntomas maniacos con depresivos.

ESTADO MANIACO: euforia patológica, locuacidad, verborragia, hipertimia placentera,

desinhibición con excitación psicomotora, irritabilidad con agresividad, taquipsiquia con fuga de
ideas, aumento de atención espontánea y descenso de la voluntaria (paraprosexia), ideas
delirantes de tinte megalómano, falta de conciencia de enfermedad (egosintonia), gastos
económicos múltiples, incremento sexualidad con promiscuidad, insomnio.

Excesivo arreglo personal, llama la atención en su aspecto.

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Expansividad social, busca el contacto social (ejemplo en sala de espera, se pone a hablar
como si conociera desde hace siglos con un desconocido), logorrea→ hablar sin parar= persona
con discurso abundante, de tono alto y ritmo rápido.

DISFONIA o afonía. Si un maniaco no puede hablar para comunicarse, escribe y llena de

papelitos a la pareja o con quien esté (graforrea).

EUFORIA patológica: puede comprarse cosas innecesarias, sexualidad promiscua y excesiva,

regalar, consumo de comida o dgs. Hacen desastres financieros; hipervitalidad, pletórico de
salud, múltiples iniciativas.

LABILIDAD EMOCIONAL (pueden pasar de un estado de euforia patológica a un furor maníaco si

están en un estado de frustración), discurso en tono alto el maníaco solo llega a callarse cuando
queda afónico. Hay fallas en la memoria de fijación e hipermnesia de evocación. Sentimientos
de omnipotencia, duerme poco, se siente descansado, come en abundancia (hiperorexia). El px
tiene expansividad social.

Idea sobrevalorada del maniaco:

- MEGALOMANA (magnifican sus cualidades) pueden transformarse en ideas delirantes
megalómanas si se intensifican.
- EROTOMANA (autoestima desbordada, se enamoran de ella no cualquier persona sino
gente importante, famosos, médicos, etc).

Riesgo maniaco: compras incontroladas, conductas sexuales desinhibidas, que piense que vuela
y se tire de un 5to piso. Puede haber abuso de sustancias (OH, marihuana, cocaína) y juego
patológico.

El juicio crítico esta desviado (psicosis). Inimputabilidad médico-legal.

Las crisis maniacas pueden provocar un estado de furor maniaco, que es un cuadro de máxima
agresividad y violencia, donde el sujeto desconoce las consecuencias de sus actos.

Hay cuatro furores en psiquiatría:

1. Maniaco La locura del rey Jorge, recomendación
2. Catatónico de la profe Anahí.
3. Embriaguez Atípica
4. Epilepsia temporal

Diagnóstico diferencial:
- Esquizofrenia: la persona se deteriora en su personalidad, va cayendo en una declinación

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psíquica. Hay disgregación del discurso (no hay relación entre un tema y otro). Los
periodos de descompensación: brotes (sg positivos).
- TB: la persona después de cada fase de descompensación vuelve a recuperar su
personalidad. Es menos deteriorante que la E. Hay fugas de ideas. Los periodos de
descompensación: fases.
- Trastorno de ideas delirantes: cursa con ideas delirantes (congruentes, acompañan y
arrastran la afectividad y voluntad, irreductible, discurso coherente), uno puede pensar
que no está loca la persona y se enganchan con su delirio. Se hace una locura de a 2. No
hay deterioro del psiquismo, pero la ID arrastra la afectividad y voluntad.

Consumo de sustancia puede remedar en su psicosis un TID, E o puede aparentar un TB.

ESTADO DEPRESIVO: ansiedad, humor depresivo con egodistonia, hipertimia displacentera,

negativismo, anhedonia, dolor moral con anestesia dolorosa, inhibición psicomotora (¡ESTUPOR!),
actitud nihilista, ideas delirantes de ruina, de minusvalía personal y de suicidio.

Abandono del aspecto personal, hipobulia, anergia (falta de energía. Un depresivo en estado de
estupor melancólico, sigue
Anergia es una manifestación semiológica que incluye adinamia -
con la mirada a la persona
falta de movimiento, cuesta iniciar una actividad. Ej. Tengo que que está al lado.
levantarme de la cama, cepillarme los dientes, uy leer esto, hacer Px esquizofrenico en
aquello, es un esfuerzo sobrehumano- y astenia -fatiga precoz, esturpor, NO le dirige la
mirada al que está al lado.
empiezan la actividad y a los pocos minutos están agotados).
INSOMNIO TERMINAL (se despiertan a las 4am y no pueden dormirse, es MUY característico de la
depresión). En cambio, la hipersomnia es un sg atípico de la depresión.

Discurso en tono bajo, ritmo lento, cantidad escasa. Estado de bradipsiquia. TRISTEZA VITAL, este
estado lo acompaña siempre. Expresión de abatimiento, angustia, dolor, preocupación,
entrecejo fruncido (omega melancólica), hiporexia, desinterés sexual, disminución del
rendimiento y autoestima. Se sienten culpables.

Fallas de fijación y evocación de la memoria. Se repliega socialmente; hipocinesia.

Patrón endógeno: empeoramiento matutino y mejoría vespertina (ritmos circadianos).

Puede haber síntomas atípicos como la hiperorexia, hipersomnia, entre otros.

El juicio crítico esta desviado.

Puede haber ideas SOBREVALORADAS: idea influida por una carga emocional (me va bien en un
examen y me ponen un 10. Soy Gardel, esta materia de taquito, que inteligente). TEMATICAS
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(pregunta de final):
- HIPOCONDRÍA
- CULPA (dolor moral)
- RUINA económica (me voy a morir de desnutrición porque no voy a tener para comprar
1kg de pan).
Preg examen: La depresión (muy grave) puede conducir a psicosis.

La idea sobrevalorada puede pasar a ser patológica y se transforma en Idea delirante (síntoma
psicotico).

Riesgo depresivo: que mate a alguien o se suicide. Homicidio altruista: ej. mujer anciana
deprimida de 80 años con hija discapacitada de 50 años, mata a su hija para que no quede sola
ni desprotegida para que no sea una carga para nadie, y después ella se suicida.

Evaluar si hay abuso de sustancias (OH, marihuana, cocaína, anfetaminas). Puede haber
episodios mixtos (ej: estar eufórico y con deseos de muerte).

- MELANCOLIA: es una depresión severa con síntomas psicóticos, ideas delirantes, y de

suicidio, alucinaciones auditivas, anorexia, despertar precoz, empeoramiento matutino y
mejoría vespertina.
El melancólico es aquel que tiñe todo de negro → MELANOS es NEGRO.

- DELIRIO NIHILISTA DEL MELANCOLICO (Sme de Cotard): el sujeto niega sus propios órganos
(“no tengo cerebro”) y hasta su propia existencia (“yo estoy muerto hace años”). Es un
delirio cenestésico.
Hay sociedades con componentes depresivos como Argentina (ej: letras de tango). El 50%
de suicidios ocurren en tno depresivo (TDM y TB).

- TRASTORNO BIPOLAR 1: manía con depresión.

- TRASTORNO BIPOLAR 2: hipomanía (grado menor de manía) con depresión.

El clínico debe estar muy atento a la ideación suicida y a los intentos autolíticos, que pueden
terminar en un suicidio consumado. Investigar antecedentes heredofamiliares.

TRATAMIENTO
Evaluar la necesidad de internación (estados maniacos o depresivos o intentos de suicidio).
• Psicofarmacologico:
Estado maniaco: internar!
◦ Estabilizadores del humor (EH).
▪ Litio 600 a 900 mg día (efecto adverso: temblores, sedación, tnos gastrointestinales,
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aumento de peso, nefropatías). Dosis terapéuticas son cercanas a dosis toxicas.

Hacer una litemia (normal: 0,6 a 1,2 mEq/l) primero, una vez por semana y luego
cada mes.
▪ Divalproato o ac valproico 1000 a 1500 mg dia
▪ Carbamacepina 600 a 1200 mg dia
◦ Antipsicóticos (APS)
▪ Atípicos: risperidona 9 mg día, o olanzapina 30 mg día, o clozapina 300 mg día, o
quetiapina 600 mg día + ansiolítico como clonazepam 6 mg día
▪ Típicos: haloperidol 30 a 50 mg día + ansiolítico como Lorazepam 6 mg día

En el estado maniaco se combinan los EH con los APS.

ESTADO DEPRESIVO: se asocian AD ISRS + EH: fluoxetina 20 a

La depresión se puede dar en 2
40 mg día, sertralina 50 a 100 mg día, paroxetina 20 a 40 mg entidades: TB, depresión monopolar
día, citalopram 20 a 40 mg dia + litio o carbamazepina o ac (solo depresión).

valproico. Ante síntomas depresivos: ver si hay

anemia, trast hormonal, infección,
Si hay síntomas psicóticos dar APS. Evaluar el cambio de fase patología clínica que remedie en
depresión; hacer chequeo. Si está
(a hipomanía o manía fcologica. Si se da un antidepresivo todo bien, tiene depresión. OJO
primero en un px en estado depresivo, puede virar a un preguntar si alguna vez estuvo más
alegre de la cuenta, para confirmar o
estado maníaco; por eso, hay que dar primero un EH y luego
descartar que tuvo un episodio
el antidepresivo). Preguntar por ideas o intentos de suicidio. maníaco; esto nos cambia la
conducta del tto.
Una vez estabilizado el episodio agudo, se continuará con
- Monopolar: IRSS
psicofcos y se comenzará un tto psicoterapéutico, que - Bipolar: EH, no dar solo
tendrá como objetivos básicos la aceptación de la antidepresivo porque la
transformamos en manía.
enfermedad, el esclarecimiento de lo vivencial- traumático y
la adherencia al tto.

¿CUÁNDO INTERNAMOS EN PSIQUIATRÍA? CUANDO COMPORTA RIESGO DE LESIONARSE O

MATARSE (EJEMPLO SE LASTIMA PORQUE TIENE LA IDEA DELIRANTE DE QUE POR SUS VENAS CIRCULA
TAENIA SAGINATA ENTONCES DECIDE HACERSE CORTES PARA QUE SE MUERA EL PARASITO). RIESGO
PARA SÍ MISMO Y/O PARA TERCEROS.

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DISTIMIA (neurosis depresiva)

Son tnos del humor ligados a la personalidad (“ser depresivo”).

Hay un humor depresivo crónico con irritabilidad, ansiedad, angustia, labilidad emocional, llanto
fácil, quejas constantes, no disfrutan la vida, están siempre insatisfechos.

El tto es psicoterapeutico y apuntara a cambiar la actitud negativa ante la vida.

CICLOTIMIA

Son estados de euforia y de depresión que no llegan a ser ni maníacos ni depresivos mayores.

El tto es psicoterapéutico y apuntará a lograr una mayor estabilidad emocional.

TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL

Son estados de tensión intrapsíquicos, con irritabilidad, ansiedad, angustia, labilidad emocional y
llanto ligado al periodo premenstrual.

Se asocian con los cambios hormonales (estrógenos y progesterona), pero lo importante es la

personalidad femenina de base.

Son sujetos insatisfechos, quejosos, lábiles emocionalmente, hiperemotivos.

El tto es psicoterapéutico.

DEPRESIONES SOMATOMORFAS

Son depresiones donde no hay una alteración del estado de ánimo (no hay tristeza o humor
depresivo), sino que los síntomas y signos se manifiestan en lo somático. Consiste en una triada:
1. Dolor → nucalgias, cefaleas, lumbalgia
2. Despertar precoz
3. Fatiga crónica

Son sujetos que no saben expresar sus emociones (alexitimia) y las manifiestan en lo somático. El
tto es fcologico (ISRS) y psicoterapéutico.

DEPRESIONES POR CAUSAS MEDICAS

Son estados depresivos secundarios a etiológicas medicas u orgánicas.

Son sujetos que padecen: IAM, ACV, colagenopatías, Ca, demencias de Alzheimer y vasculares,
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dolor crónico, dbt, VIH, etc.

La terapéutica apuntara a tratar la patología de base, y a un tto psicoterapéutico y fcologico

con ISRS y ansiolíticos.

TRASTORNO DE HUMOR POR ABUSO DE SUSTANCIAS

Son estados de euforia, hipomanía, manía, angustia, ansiedad y estados depresivos ligados al
abuso de sustancias (OH, marihuana, cocaína, anfetaminas, etc.).

El tto estará dirigido a dejar los tóxicos y a una psicoterapia y/o fcoterapia.

DEPRESION ATIPICA
• Aumento del apetito con aumento de peso
• Aumento del deseo de dormir (+ de 10 hs al dia)
• Sensación de cansancio con abatimiento o pesadez en brazos y piernas
• Hipersensibilidad con dificultad para mantener relaciones sociales y laborales a largo
plazo.
• TTO: psicoterapia e ISRS (fluoxetina, sertralina)

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El suicidio plantea una gran complejidad, que es la pregunta por la existencia y por el sentido de
la vida. La pregunta por la existencia, angustia, corroe, interroga e interpela al sujeto en relación
con el sentido de la vida. Con relación a dicho sentido hay 2 preguntas:
1. Del orden del ser: ¿quién soy?
2. Del orden del deseo: ¿que quiero?

La vida humana tiene 2 vertientes: la comedia y la tragedia (mascaras del teatro). Es en lo

trágico y en lo cómico en donde se desenvuelve la existencia del sujeto (teatro de la vida).

Venimos de la nada prenatal y vamos a la nada después de la muerte (la vida humana
transcurre entre 2 nadas). Concepción atea.

La religión romana promete una vida después de la muerte y otorga un sentido absoluto a la
existencia (Jesús dice: “el que cree en mí, aunque muera vivirá”). La religión da un sentido a la
vida y a la muerte.

El suicidio es un tema tabú a partir de la prohibición cristiana (<<no mataras y no te mataras>>).

Solo Dios da y quita la vida (discurso religioso). El discurso medico ha sido muy influenciado por la
religión cristiana.

El suicidio ha sido y es socialmente estigmatizado por factores religiosos y socioculturales.

Para K. Jaspers (filosofo existencialista), el suicidio es la expresión máxima de la dignidad humana

y es la forma ultima del hombre de expresar su libertad.

El 90% tiene una causa psicopatológica. El suicidio ocurre con frecuencia 10 veces mayor en
quien tiene una patología psiquiátrica.

Suicidalidad: llamamos así a las conductas autodestructivas (conscientes o inconscientes) del

sujeto humano.

El suicidio es un proceso que puede llevar días, semanas, meses o años en un sujeto; no confundir
con el pasaje al acto que representa el acto final.

El intento de suicidio representa una URGENCIA EN PSIQUIATRIA.

DEFINICION
Es la muerte conseguida por acción personal y voluntaria dirigida contra uno mismo.
75% de los suicidios consultaron a un médico en los últimos 6 meses previos a la muerte. 60% de
los suicidas consultaron 1 mes antes del acto autolesivo.
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El px con ideación suicida da indicios o advertencias. Hay 3 categorías:

1. Ideación suicida
2. Intento de suicidio
3. Suicidio consumado

Los métodos de suicidio más comunes son: ahorcamiento, envenenamiento con pesticidas y
disparos con arma de fuego.

Epidemiologia
➢ Es la 3ra causa de muerte mundial en ambos sexos entre los 15 y los 44 años.
➢ Las mujeres tienen una prevalencia mayor de intentos de suicidio y sus causas son de
índole afectiva.
➢ Los hombres tienen una prevalencia mayor de suicidios consumados y las causas son
principalmente socioeconómicas.

Factores etiopatogénicos
• El que se suicida tiene el deseo inconsciente de matar a alguien más (ej.: “con mi muerte
mato a ese padre amado y odiado por mi”).
• Se produce un derrumbe narcisista del sujeto.
• El suicidio no es un sinsentido, representa un acto pleno de significado y profundidad que
hay que saber escuchar e interpretar.

Desde un enfoque sociológico, E. Durkheim plantea 3 tipos de suicidios:

1. Suicidio egoísta: hay una falta de integración familiar y social. El sujeto tiene pocos lazos
con la sociedad, son personas que viven solas, no tienen familia, ni grupo social o
institución con quien relacionarse.

2. Suicidio anómico: hay una <<repentina ruptura>> en la relación entre el sujeto y la

sociedad, por ej, ante la perdida de seres queridos, bienes o prestigio. Hay inestabilidad
psicosocial y desintegración narcisista.

3. Suicidio altruista: Hay una excesiva integración a la sociedad, en donde el sujeto muere
por ideales políticos o religiosos, ej., las guerras.

Psicodinamia
El suicidio representa un acto que tiene por lo menos 4 “beneficios secundarios” (conscientes o
inconscientes).

1. Es una forma de castigo personal (merecimiento de muerte por sentimiento de culpa)

2. Es un modo de castigo familiar, en donde el que se suicida “culpa y castiga a la flia” con
su acto.
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97

3. Es una forma de huir de las responsabilidades que tiene la vida humana.

4. Implica la fantasía de la “reunión con los seres queridos fallecidos” (fomentado por
discurso religioso).

TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
1. Tno de humor (depresión mayor y tno bipolar): representan el 50% de suicidios.
2. Abuso-dependencia al OH (20%)
3. Esquizofrenia (10%)
4. Abuso-dependencia a otras sustancias
5. Tno de personalidad: borderline y antisocial, narcisista e histriónico.
6. Tno de ansiedad (ej., ataque de pánico o paroxismo de ansiedad)

OTRAS PATOLOGIAS NO PSIQUIATRICAS

1. Enfermedades medicas como el Ca, dolor crónico, ACV con hemiplejia, etc.
2. Ancianos >65 a, duelos, inestabilidad económica, aislamiento social, demencias jóvenes
(depresión, impulsividad, armas de fuego, divorcios, disolución fliar).
3. VIH-SIDA (notificación seropositividad, muerte de un amigo seropositivo, depresión,
demencia, psicosis, delirium).
4. Equivalentes suicidas (inconscientes), como el alcoholismo, tabaquismo, abuso de
sustancias, no toma de medicación en dbt o hta, manejo imprudente de moto o auto,
etc).

El PARASUICIDIO es el conjunto de conductas donde el sujeto en forma voluntaria e intencional

se produce daño físico sin la intención aparente de matarse, cuya consecuencia es el dolor,
desfiguración o daño de alguna fx y/o parte del cuerpo.

Forman parte de parasuicidio las autolaceraciones (corte de muñecas), los

autoenvenenamientos (ingestión medicamentosa) y las autoquemaduras.

Hay una categoría de los llamados “suicidios racionales”, que tienen que ver con el sistema de
valores de los sujetos (ej, enfermedad crónica, incapacitante con deterioro progresivo psíquico o
somático).

Plantean cuestiones éticas y bioéticas al equipo de salud, como el suicidio asistido en donde el
px o los fliares piden la muerte.

Frente al encarnizamiento terapéutico, la prolongación de la vida implica una prolongación del

sufrimiento.

Surge un planteo bioético: el medico ¿debe ayudar a morir? (eutanasia activa y pasiva).

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TRATAMIENTO. Tener en cuenta 3 circunstancias:

1. IDEACION SUICIDA: se evaluará su posible internación, en donde:

➢ se protegerá al px en un medio adecuado
➢ se iniciará una alianza terapéutica

En caso de una familia muy continente y luego de una anamnesis completa, se puede pensar en
un tto ambulatorio, con evaluaciones clínicas periódicas.

Puede ser útil un acompañante terapéutico, que estará con el px, escuchando, conteniendo e
informando al médico del estado clínico del px.

2. INTENTO DE SUICIDIO: Es evaluado por los servicios de urgencia, en donde se procederá:

➢ a una fcoterapia de acuerdo con la patología que presente el px (BDZ, APS, AD, EH)
➢ a una interconsulta con el servicio de salud mental

Verbalizar las ideas de suicidio puede aliviar al px, y es el comienzo de una alianza terapéutica.

3. SUICIDIO CONSUMADO: Las post-intervencion representa las actividades terapéuticas que

realiza el psiquiatra y el equipo de salud mental, en quienes sobreviven a la víctima
(familiares, amigos, vecinos), para reducir los efectos psicotraumaticos que puedan tener
lugar (contención verbal, ttos psicoterapéuticos y psicofarmacológicos)

Evaluar periódicamente a los px medicados con antidepresivos, ya que al mejorar la inhibición

psicomotora si el px continua con ideas de suicidio, puede llegar a la consumación de este.

REACCIONES DE DUELO EN PROFESIONALES: son provocadas por el suicidio de los px, y consisten
en: sentimientos de culpa, fracaso, impotencia, negación o agresividad.

MITOS Y VERDADES SOBRE EL SUICIDIO

❖ Los que hablan de suicidio rara vez lo hacen F

❖ Los que se suicidan dan indicios o advertencias V

❖ El suicidio se puede asociar con OH y drogas V

❖ Verbalizar las ideas suicidas lo aliviara V

❖ Afecta a todas las clases sociales V

❖ Solo se hace para llamar la atención F

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La atención percibe múltiples estímulos externos e internos simultáneamente, pero con diferentes
grados de nitidez y con diferentes grados de significación. Uno concentra la atención en un
fenómeno, y lo demás queda “desdibujado”. Ej. en el campo de consciencia de este momento
es la lectura y una lapicera, pero sin embargo también estamos percibiendo la temperatura
ambiente, algún ruido lejano, estamos incomodos/cómodos en algo, y esto no está en el foco de
la consciencia. Cuando lo movilizamos queda postergado la hoja y la lapicera y nos enfocamos
en el asiento para acomodarnos. Cuando volvemos, perseveramos en seguir leyendo.

Todo esto en el estado de obnubilación SE PERTURBA.

Además de la percepción de tipo vertical en el campo de la consciencia, este se aparece

ordenado. El que tiene una obnubilación de la consciencia pierde el orden de su campo de
consciencia, no capta ordenadamente el entorno, ni siquiera sus propias experiencias o
sensaciones. O sea, lo que ocurre en el entorno no lo percibe, y empieza a tener vivencias,
sensaciones, experiencias que no existen como son las ALUCINACIONES.

Ej: mientras leemos esta hoja, si sucede una perturbación, algunas palabras desaparecen, se
cambian, aparecen cosas que no existen.

Factores etiológicos:
• Intoxicación por sustancias (OH, sedantes, cocaína, etc)
• Abstinencia de sustancias (OH, sedantes, opiáceos, etc)
• Medicamentos recetados (sedantes, corticoides, etc)
• Otra afección médica (metabólica, infecciosa, tumoral, vascular, traumática, etc)
• Múltiples etiologías

Prevalencia
• 1-2% en comunidad
• 20-50% en >65 años en hospitales

Factores predisponentes: vejez, demencia, enfermedad severa, OH, dbt, etc.

Factores precipitantes:
• Enfermedad aguda, cirugía (los cirujanos saben esto, saben que el px no puede quedar
solo), deshidratación, etc.
• Alteración de la atención
• Alteración sensoperceptiva

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 100

• Alteración de la memoria

También puede haber perseverancia, por ejemplo, cuando el px está alcoholizado persevera
para pelearse con otro, por más que uno le diga que no, el sigue.

Las alteraciones sensoperceptivas: tiene alucinaciones, ilusiones y más grave, el ONIRISMO.

De leve a mayor → ILUSIONES → ALUCINACIONES → ONIRISMO.

➢ Alucinaciones → más común un cuadro de delirium o intoxicación con sustancias

➢ Alteración de memoria característica: es difícil comunicarse con el px, por lo tanto es dificil
estudiarlo. Px con obnubilación de consciencia, le resulta dificil registrar los
acontecimientos que va vivenciando. Por lo tanto, se le puede decir que realice una
acción y puede ser que no la capte ni la registre, x eso no hay que decirle a las
enfermeras que le diga al px que tiene que tomar la pastilla sino que deben ayudarlo a
que lo ingiera.
Si el px no se acuerda de lo que paso en un tiempo → amnesia lacunar.
➢ Disnesia: el px recuerda unas cosas si y otras no.
➢ Alteración de la fx ejecutiva
El px no puede ejecutar la prospección de su comportamiento, no puede integrarlo
adaptativamente al entorno, no puede supervisar ni monitorear cada uno de los
componentes de su comportamiento. A veces no puede ni vestirse.
➢ Alteración del lenguaje, praxis y gnosis
Hay veces donde no puede terminar de hablar o no puede vocalizar, o a veces puede
responder y se mantiene hablando, pero no se le entiende lo que dice, mezcla palabras,
se interrumpe, luego retoma con otro tema → INCOHERENCIA, típica del Delirium.
Praxis: se le da una orden fácil como atarse los cordones y no puede.
➢ Alteración de la afectividad, voluntad, juicio.
La afectividad esta desprovista, no hay sentimientos dirigidos hacia las cosas, son
desorganizadas, a veces son de terror o de incomprensión del entorno, o se pueden caer
de la cama.
La afectividad y la voluntad son desadaptativas, mas primitivas, el sujeto no puede ejercer
un juicio adecuado ni de su propio estado ni de la realidad, no se da cuenta que está en
un sanatorio, que tuvo un accidente o un infarto, o si está en un cuadro de delirium
tremens, no se da cuenta que las víboras que están en la cama son alucinaciones.
➢ Alteración del ciclo sueño-vigilia. Tiene alteración de todos los patrones fisiológicos, puede
tener una inversión del sueño.
Hay que proteger al px, se puede morir o lastimarse.

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101

Evolución y curso.

Es agudo, dura pocos días, puede morirse, mejorar, quedar con residuo (como un tno de
memoria, deterioro cognitivo), o desarrollar algún tipo de delirium.

Persistente: dura un par de semanas, depende de la patología.

Fluctuante a lo largo del día: momentos en que esta mejor y otros, peor (agitado, desordenado,
irritable, incoherente). Acá a la familia se le hace difícil cuidarlo, piden que lo seden. Siempre
tratar de evitar de sedación, se lo tiene que ir acompañando sin dormirlo. Es mejor que este
tranquilo a que este dormido xq vienen más complicaciones.

INTERVENCION
• Preventiva → Familiar, estimulacion, supervision
• Etiologica → es indispensable
• Sintomatica → Haloperidol, risperidona, quetiapina, olanzapina, dexmedetomida,
glucocorticoides, ketamina.

Importante: tratar de sacar el agente etiológico de a poco, evitar los ruidos, para que el ciclo de
sueño-vigilia se conserve, y si se necesita medicación sedante → haloperidol y risperidona.

Dexmedetomida: no tiene muchos años de uso, pero genera una sedación sin la sobresedacion
que se trata de evitar. Agonista a2 adrenergico.

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Constituyen los trastornos mentales de base orgánica. Comparten un campo epistémico en

común con la NEUROLOGIA.

Deterioros cognitivos (4D): delirium, depresión, deterioro cognitivo leve, demencias.

DEMENCIAS

Son trastornos mentales (orgánicos) severos de evolución lenta, progresiva e irreversible que
afectan las fx psíquicas (en particular, las intelectuales). Después de los 65 años (se vio casos más
jóvenes) se duplican las tasas cada 5 años.

Implican una destrucción irreversible del cerebro y de la vida psíquica del sujeto.

JUICIO DETERIORADO.

EPIDEMIOLOGÍA.
Demencias primarias:
1. Demencia de Alzheimer: 65 a 70%
2. Demencias vasculares (multiinfartos o arterioescleróticas): 15%
3. Mixtas: 20%
Demencias secundarias
- Encefalopatías y todo aquello que afecte la masa encefálica [Parkinson, VIH- sida, Pick
(fronto-temporal), pugilística (en boxeadores), hidrocefalia normotensiva o Hakim-
Adams]
El dxtico de certeza de las demencias se hace con la necropsia (biopsia cerebral).

ENVEJECIMIENTO NORMAL

- Mayor a 65 años
- Envejecer no es enfermedad
- Se inicia al finalizar el crecimiento y madurez, alrededor de los 25 años (es cuando
madura, a partir de acá empieza a envejecer).
- Mayor vulnerabilidad y fragilidad
- Los efectos al principio son imperceptibles, pero se van haciendo visibles

Olvido: pérdida de memoria de un suceso, se ven afectadas algunos recuerdos no todos

(excepto en Alzheimer donde se ve afectado todo).

La memoria es como una biblioteca alojada en el lóbulo temporal, los libros son los recuerdos, y
cuando pasa algo, algunos están y otros no. El vascular si los busca x ahi los va a encontrar (“lo

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103

tengo en la punta de la lengua”) pero en el Alzheimer NO.

Tipos de memoria:

- Sensorial
- corto plazo
- Largo plazo:
o Memoria episódica: lo q hice ayer, antes de ayer, lo q desayune
o Memoria semántica es la memoria de los contenidos, autobiográfica, nos permite
definir cosas.
¿Si queremos evaluar estas 2, podemos preguntarle al px que desayuno hoy? Si nos lo dice
la memoria episódica está bien, si no nos lo puede decir, le preguntamos que es un
desayuno o de que trabajo en su vida con eso evaluamos la memoria semántica.

Memoria procedural: memoria para hacer algo, como encender algo, cuando se empieza a
perder, las mujeres se olvidan como abrocharse el corpiño o atarse los cordones, no se les
permite conducir xq se olvidan a donde tienen que ir

DETERIORO COGNITIVO LEVE: hay perdida de la memoria, más allá de lo esperado para la edad
y nivel educativo. Hay que preguntar a qué nivel cultura o académico llego, no es lo mismo un
profesional que una persona que no termino la primaria. El que es más instruido el deterioro
cognitivo va a ser más lento xq se va a olvidar de las cosas que sabe, el que solo tiene primaria el
deterioro cognitivo va a ser más rápido xq no tiene mucho que perder, PERO preguntar de que
trabajo xq puede que haya quedado en primaria pero hacia casas de hasta 3 pisos, o sea,
incorporo conocimiento más allá que no termino el colegio.

TIPS del DCL:

- Alteración de la memoria, corroborado por un informante

- Documentado por test o escalas (minimental test)
- Resto de los dominios cognitivos son normales (atención, aprendizaje y memoria, fx
ejecutiva, lenguaje, habilidades perceptivas maduras, cognición social ligado a la
empatía, esto ultimo es importante xq los viejos con la edad, van perdiendo amigos,
conocidos, y van quedando solo, se empiezan a deteriorar mas rápido)
- Preservadas las actividades de la vida diaria
- Prevalencia entre el 15 y 20% en mayores de 60 años
- Tasa anual que progresa a demencia varia entre 8 y 15%
- NO todo DCL se debe a enfermedad de Alzheimer

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 104

DEMENCIA DE ALZHEIMER

Es una demencia degenerativa primaria y es la más frec (70%). Hay cierta prevalencia genética y
es más común en mujeres.

Se produce una amiloidosis cerebral, con placas amiloideas extracelulares y ovillos neurofibrilares
intracelulares (características, pero no patognomónicas).

Esta amiloidosis cerebral produce un déficit colinérgico del SNC. Hay una pérdida de la
citoarquitectura neuronal, con disminución progresiva de las sinapsis y de la masa cerebral
(atrofia). Es una demencia fronto-parieto-temporal.

CLINICA. Se afecta al comienza la memoria a corto plazo, Primero tiene dificultades para
anterograda o de fijacion (el px no puede fijar nada nuevo). comprender o aprender algo nuevo,
esto pasa desapercibido en etapa
El enfermo no hace autocritica de estas fallas mnésicas. inicial (se dice que es una falla
psicológica).
El juicio crítico esta deteriorado. Hay ideacion
Hay degeneración por perdida de
autorreferencial y paranoide con proyecciones (el px le
sustancia gris, se atrofia la corteza
echa la culpa al otro) y fabulaciones (delirio de perjuicio de cerebral.
kleist). Signo centinela: falla de memoria de
fijación.
HAY 3 ETAPAS:
1. Etapa psicológica: se hace evidenciable mediante test neurocognitivos (MMSE:
minimental test), que evalúa orientación, atención, concentración, memoria, lenguaje y
praxias).
2. Etapa psiquiátrica: se hacen mas notorios los dificits mnesicos (a predominio de la memoria
a corto plazo)
3. Etapa neurológica: sme afaso-apraxo-agnosico
o AFASIAS. Son fallas en el lenguaje.
El px se va olvidando primero lo mas reciente, y luego lo mas remoto (Ley de Ribot).
Hay afasia nominal: perdida de nombres propios y luego de sustantivos.
El sujeto va perdiendo lenguaje y vocabulario.
o APRAXIAS. Es la incapacidad de ejecutar movimientos habituales.
▪ Apraxia visuoconstructiva: no puede realizar un dibujo en el espacio con
perdida de la tridimensionalidad (ej: dibujar un cubo o un reloj con hora).
Falla precoz con afectacion del lobulo parietal.
▪ Apraxias ideatorias: se pierden la sencuencias necesarias para construir
ideas o pensamientos.
▪ Apraxia ideomotoras: perdida de las secuencias de ideass que llevan a
actos motores, ej: lavar la ropa.
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105

▪ Apraxias del vestir: no pueden prenderse los botones de una camisa o

vestido, o no pueden ponerse o atarse los cordones de los zapatos.
▪ Apraxias de la marcha: Se olvidan como caminar.
o AGNOSIAS. Es la perdida en el reconocimiento de objetos.
No reconocen objetos como llaves, lapiceras, sillas, mesas, cuchillos, cucharas, etc.
No saben decir para que sirven, es decir desconocen cual es la fx de estos objetos.

A medida que el px va perdiendo capacidades, se angustia xq se Pregunta de final: signo

da cuenta. Al principio de la enfermedad, la persona tiene incipiente de alzheimer→
afasia visuo contructiva,
autocritica y puede desarrollar síntomas depresivos (hasta
afecta lóbulo temporal y
suicidarse). Síntomas depresivos y/o ansiosos. Cuando ya está parietal. Se hace el test del
instalada la enfermedad, el px no se da cuenta, y es llevado al reloj (que lo dibuje)

htal x los familiares.

También puede haber labilidad emocional (x ej, la hija le dice que no va a poder ir a comprar
sola xq se va a perder; la persona entra en ansiedad, angustia. Por eso hay q acompañar y
ayudar al px, pero no hay que EXIGIRLE que haga cosas q no puede hacer).

Las neuroimágenes en la Enfermedad de Alzheimer.

Son un complemento para el dx clínico. El estudio de elección es la resonancia de cerebro

simple. Debemos pedir cortes coronales en secuencia T1 para evaluar los lóbulos temporales
mediales, específicamente los hipocampos, que son las estructuras que sufren la
neurodegeneración (atrofia del hipocampo).

El último estudio de imágenes que se ha incluido con un fin dx es el PET con componente
PITTSBURG B o FLORBETAPIR que permite la detección de los depósitos corticales de amiloide.

La detección positiva de amiloide NO confirma EA ya que puede haber deposito de amiloide en

personas sanas de edad avanzada o en demencias de otras causas (característico, pero no es
patognomónico).

EVOLUCION

La etapa neurológica se va acentuando, con falta de reconocimiento del entorno, de los fliares y
amigos, aparecen reflejos primitivos como el de succion (chupeteo) y de prension palmar, que
son signos de atrofia atrofia del lobulo frontal.

La etapa terminal presenta caquexia, rigidez parkinsoniana, compromiso paramidal y estado

gatoso.

Mueren por intercurrencias clinicas (ej: neumonias)

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Dx DIFERENCIAL
▪ Olvidos seniles benignos: son reversibles y el px ejercia critica de sus deficits de memoria.
▪ Demencia pseudodepresiva: son estado depresivos que parecen demencias (falta de
atencion, fallas mnesicas, abulia, pasividad). Hay critica de situacion y de enfermedad. No
hay grandes fallas cognitivas.
TRATAMIENTOS
a) Fcologico: como hay un déficit colinérgico, se dan inhibidores de la Ach colinesterasa
(bloquean dicha enzima para incrementar la Ach). Las drogas son donepezilo,
rivastigmina y galantamina. También memantina (actúa sobre vías glutamatérgicas).
b) Rehabilitación neurocognitiva: hacer ejercicios y estimulaciones neurocognitivas (sopa de
letras, lectura diaria, crucigramas).
c) Poner un cuidador para el px, ya que la flia sufre un gran desgaste fisico y psíquico.
d) Preventivo: vivir en condiciones dignas. Calidad de vida.

DEMENCIAS VASCULARES (multiinfarto o arterioescleróticas)

Factores asociados a deterioro vascular: tabaco, hta. Dbt, sordera, falta de interacción social
(esto se vio aumentado con la pandemia), hiperlipidemia, ateroesclerosis, obesisdad. Es decir,
hay muchos FR para evitar esta demencia.

Fisiopatología: se producen hipoflujos cerebrales causando múltiples isquemias (AIT), que

generan microinfartos cerebrales.

El deterioro no es progresivo (Alzheimer), sino de acuerdo con las zonas afectadas (en parche). El
demente vascular tiene mas conciencia de su tno que el Alzheimer.

La evolución es variable dependiendo de la zona lesional.

Puede haber afasias, apraxias, agnosias, disartria, anartria, hemiparesia, hemiplejia,

somatoagnosia, etc.

DIAGNÓSTICO. TAC de cerebro: se ven múltiples microinfartos cerebrales en las zonas que
producen los síntomas y signos del px.

TTO:
• Preventivo: Tratar los factores de riesgo (HTA, dbt, hipercolesterolemia, sme metabolico)
• Agitacion psicomotora y alucinaciones visuales: haloperidol o risperidona a bajas dosis (3
a 6 mg dia)
• Vasodilatadores: Nimodipina 30 a 90 mg día.

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DELIRIUM No es lo mismo que delirio,

que es un conjunto de ideas
Trast mental orgánico (como la demencia, trast delirante orgánico, etc). delirantes (sínt. Psicóticos).
El sg primordial de este trastorno es la OBNUBILACION DE LA CONCIENCIA, no sostenida en el
tiempo, sino que sufre fluctuaciones; se profundiza por la noche.

¿En qué etapas de la vida es más frecuente el delirium? En los extremos de la vida (niños por la
condición e inmadurez del cerebro y, ancianos por el deterioro de este).

CAUSAS
Traumatismos en el cráneo (+F)
Estados febriles de diversa etiología
Abuso de sustancias
Enfermedades metabólicas (DBT x hipoglucemia)
Endocrinopatías Niños: angina pultácea.
ACV. Meningoencefalitis. Adultos: intoxicación o abstinencia a
Tumores cerebrales sustancias, como alcohol.

Deshidratación y polifarmacia (ancianos) Ancianos: 3 C→ caída (ej. Fx de

cadera), catarro (infección pulmonar),
Medicamentos (anticolinérgicos y levodopa)
cag*r (diarrea→ deshidratación).

EPIDEMIOLOGIA, frecuencia de cuadros:

• Admisiones en hospitales generales: 9 a 30%
• Ancianos: 5 a 55%
• Post operatorios: 5 a 75%
• UTI:12 a 50%
• Ca (etapas terminales): 25 a 40%
• Geriátricos: 40%

CLINICA:
➢ Inicio agudo (hs a pocos días) HIPOPROSEPSIA, EMBOTAMIENTO
SENSOPERCEPTIBLE Y FALLAS MNESICAS DE
➢ Curso fluctuante
FIJACION Y EVOCACION, JUICIO SUSPENDIDO.
➢ Pensamiento desorganizado
➢ Desestructuración del campo de conciencia: dificultades para centrar o mantener la
atención (hipoprosexia), sensopercepción embotada, obnubilación, confusión mental,
estupor, letargia, coma.
➢ Falla en la evocación de la memoria
➢ Agitación o inhibición psicomotora.
➢ Alucinaciones visuales.

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➢ Juicio crítico suspendido (reversible)

➢ Expresión de extrañeza/perplejidad o también de terror/angustia
➢ El discurso suele ser incoherente. Puede estar en mutismo o logorreico.
➢ Ecolalia y palilalia.
➢ Humor displacentero
➢ Privación del sueño

Suelen ser una urgencia en medicina (puede llevar a la muerte por graves desequilibrios del
medio interno: Na, K, Ca, desnutridos, etc.).

La confusión puede ser a predominio nocturno. Hay agitación o inhibición psicomotora (formas
hiper o hipoactivas). Puede haber abuso de sustancias (mayormente en jóvenes).

Existen 2 tipos de delirium: con inhibición psicomotriz (mutismo, tono bajo, hipocinético) y con
excitación psicomotriz (logorreica, hipercinética, agitada, grita, fuga de la sala, se puede
suicidar. Acá es difícil tratarlo, hay que dar haloperidol).

Hay un tipo particular de delirium que cursa con onirismo: la persona actúa su delirium. Ej.
delirium x intoxicación x droga anticolinérgica,el px alucina q arriba de la cama caminan
cucarachas, va a tratar de salir, correr, arrancarse todo.

TTO
- Evaluar la gravedad (especialmente por el desequilibrio electrolítico, derivación a UTI).
- Buscar la etiología (traumatismo craneal, deshidratación, abuso de sustancias, dbt, etc).
- En caso de inquietud psicomotriz y alucinaciones visuales dar haloperidol 1 ampolla x hora
durante 24-48 hs hasta que ceda el cuadro.
- Si hay extrapiramidalismo dar biperideno 2 a 4 mg día.
- No dar bdz (deprimen más el sensorio)→ ¿En qué caso puedo usar bdz para tratar un
estado de delirium? Como el Lorazepam, en un delirium x abstinencia alcohólica

El px tiene que estar en un ambiente tranquilo, evitar la sobreestimulación. Alimentación blanda

e hidratarlo. Tratar el dolor, dejar luz tenue porque la oscuridad atrae a los “fantasmas”.

Evoluciona favorablemente cuando notamos que tiene un sueño tranquilo.

Recomendación de Anahí, ver “Trainspotting” de 1996.

EPILEPSIA

Son producidas por descargas bioeléctricas corticales. Se manifiestan clínicamente por crisis
ictales con paroxismos cerebrales (ej. convulsiones o ausencias). Hay múltiples y complejas
formas de epilepsias.

B&B
109

CLINICA.
▪ El pensamiento es lento, viscoso y pegajoso, con explosividad, detallismo, perseverancia,
pobreza de vocabulario o tartamudeo
▪ Estados crepusculares: reducción del campo de la conciencia con vivencias emocionales
intensas o ideas místicas y megalómanas
▪ Fenómenos de la ya vivido, visto u oído (deja vu), o de lo jamás vivida, visto u oído (jamais
vu, uno entra a su casa y dice que nunca estuvo ahí)
▪ Miedo intenso, angustia, placer, alegría o éxtasis (crisis temporolimbicas)
▪ Pueden presentar cuadros psicóticos denominados “psicosis esquizofreniforme o
esquizomorfa” (por parecerse a las esquizofrenias clásicas) con: vivencia alucino-
paranoides, cenestopatias y alucinaciones hápticas o físicas (sensaciones de insectos que
recorren la piel o corrientes eléctricas), con fenómenos de despersonalización y
desrealización.
▪ Sus síntomas son similares a los de las esquizofrenias endógenas
▪ Con no demasiada frecuencia puede ocurrir el FUROR EPILEPTICO, es una crisis de mucha
agresividad y violencia, el sujeto pierde la noción de las consecuencias de sus actos.
Pueden matar a alguien.
▪ El px puede presentar un aura (comienzo de la crisis)
▪ En el EEG aparece una alteración del ritmo cerebral (disritmia)
▪ No todas las disritmias cerebrales son epilepsias

DIAGNÓSTICO. PARA HACER DX DE EPILEPSIA: tiene que haber clinica, por mas que haya
disritmia, hay gente que toma café y se hace en EEG y le sale una disritmia.

TTO
- Se usan ANTICONVULSIVANTES como carbamazepina (600 a 1200 mg dia) o acido
valproico (750 a 1500 mg dia).
- Las crisis epilépticas con convulsiones deben medicarse con BDZ (clonazepam, lorazepam,
alprazolam) x vía IM o EV.
- Trabajar en equipo con un neurólogo.

B&B
 110

Estudia la clinica y el tto de los tnos mentales en el niño y el adolescente. Aprox: 0-18 años (a
veces 17-21 años). Desempeño en diversos ambitos: salud, educativo, judicial, etc.

Sujeto-objeto de estudio: niño o adolescente con trast psíquicos. Es una subespecialidad de la

psiquiatria.

Tiene 3 caracteristicias:
1. El niño es un ser en crecimiento y desarrollo físico y psíquico.

2. Es un sujeto que no concurre solo (es traído por adultos, casi siempre sus padres)

3. Presenta una mayor vulnerabilidad biológica y psicosocial

El niño es un ser vulnerable en desarrollo que depende de otro, un adulto. A veces el entrenador,
el profesor que este más tiempo con el niño, puede pedir una consulta xq nota cosas raras.

Nosotros evaluamos al niño, es la primera fuente de información (veremos su actitud, discurso,

juegos, xq los padres pueden mentir). Se le pide al niño que dibuje; si dibuja al padre de negro,
ocupa toda la hoja… Uno ya puede pensar en algo.

El dibujo o juego puede ser muy significativo. Un niño que le pega a los compañeros del colegio,
no podemos decir, este niño va a ser un psicópata, va a ser hiperactivo, hay q pensar en otras
cosas como estar frustrado, mal alimentado, problemas familiares.

Maduración
- 3 meses: sonrisa social
- 6 meses: se sienta
- 9 meses: se empieza a parar
- 1 año: deambular, etapa F de accidente.
- 2 años: hablar y controlar esfínteres

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111

- 3 años: berrinches

Se puede desencadenar un trastorno en el niño como reacción emocional x experiencia

traumática o x factores socioambientales desfavorables. Un niño que empieza a tener problemas
en la escuela empieza a desobedecer a la maestra y demás; hay que pensar qué le puede estar
pasando, ¿hay algún familiar enfermo? ¿Nació un hermano? ¿Murió alguna mascota o ser
querido?

Con frecuencia los tnos en la infancia se presentan combinados, interactuan entre si, cambian
en el tiempo y pueden enmascararse o maximizarse por acontecimientos vitales durante el
desarrollo.

Clasificación:
- T.D.A.H (trast con déficit de atencion e hiperactividad)
- Trast del humor/ánimo (depresion y trast bipolar)
- D.I (discapacidad intelectual)
- Trast generalizados del desarrollo (TGD; hoy→ Trast del espectro autista)
- Enuresis. Encopresis

Otros del teórico:

• Trastornos motores
• Trastorno del aprendizaje
• Trast. De la comunicación
• Trast. Alimentarios
• Trast. De la ansiedad
• Trast. De la excrecion
• Trast. Psicoticos
• Consumo de sustancias

T.D.A.H

Desorden del desarrollo de origen neuropsiquiátrico, de curso crónico, caracterizado por afectar
3 áreas: atención (desatención), actividad (hiperactividad), control de los impulsos
(impulsividad).

Estas manifestaciones clínicas se dan en diferentes ámbitos (hogar, escuela, entorno social)
repercutiendo en el funcionamiento y desarrollo del niño.

Sinónimos: disfunción cerebral mínima y sme hipercinético de la infancia.

Epidemiologia: 3 a 7% población escolar. Relación varón/mujer: 3 a 1. El 50% de los niños con

TDAH continuara con síntomas toda la vida.
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 112

CLÍNICA
➢ Desatención: se distraen con estímulos irrelevantes, auditivos o visuales. Son niños que
parecen “no escuchar”. Hay afectación del rendimiento escolar (retrasos pedagógicos),
pero el CI es normal.
➢ Hiperactividad: están en continuo movimiento (corren, saltan, trepan). Es un despliegue
motor incontrolado, inoportuno, desordenado, ineficaz y sin finalidad. Puede haber
logorrea.
➢ Impulsividad: son niños que atropellan, no pueden esperar, responden sin escuchar, y
exigen gratificaciones inmediatas.
Esta impulsividad influye en el rendimiento escolar, se exponen a muchas situaciones de
riesgo y por ende a más accidentes.

Otros síntomas asociados: labilidad emocional con crisis de ansiedad, comportamiento agresivo,
conductas temerarias con 10% más de accidentes (intox, caídas, fracturas), síntomas depresivos
secundarias (por rechazo de sus padres y pares).

Los signos del tno pueden ser mínimos o estar ausentes cuando el individuo recibe recompensas
frecuentes por comportamientos apropiados, está bajo supervisión, ante actividades
especialmente interesantes, etc. Ej: el no hace la tarea, pero cuando le digo que le voy a dar la
play estudia 4-5 horas seguidas, es xq hay un interés de por medio.

El niño no presta atención en clase, se distrae mucho, y con su hipercinesia copia una palabra, se levanta y va con
otro compañero, saca de la mochila un caramelo, se fija si trajo la plasticola. No es q sea un niño NO inteligente, no
puede sostener la atención. El niño va a ser rechazado, su autoestima se va perdiendo, caen en un tno de ansiedad,
depresión.

Etiología. No hay un único factor etiopatogénico (factores neurobiológicos, genéticos y

psicosociales).
- Neurobiológicos: desregulación de los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico.
- Genéticos: el TDAH tendría un carácter familiar/genético (incidencia 5 veces mas elevada
en familias niños hiperactivos).
- Psicosociales: hay disfunción familiar, bajo nivel socioeconómico, patología psiquiátrica en
padres (conductas antisociales, depresión, alcoholismo).

DIAGNÓSTICO. Es esencialmente clínico. Las evaluaciones neuropsicológicas y escalas no hacen

dx por si solas, pero aportan datos útiles. Hacer dx diferencial con oxiuriasis, DI leve.

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113

En el DSM 5 se contempla el dx de TDAH en adultos incluyendo entre los criterios dxticos

indicaciones específicas para edades adultas. Se retrasa la edad de aparición para el dx de
TDAH (ahora los síntomas deben aparecer antes de los 12 años, en vez de antes de los 7).

Estos cuadros no se curan, cuanto mas temprano se detecte, mejor evolución, menor fracaso
escolar, laboral, menos consecuencias. El px llega con mas herramientas.

COMORBILIDAD. 50% niños con TDAH presentan:

• Trast disocial (agresividad, delincuencia, mentiras, robos o estafas).

• Trast negativista desafiante (conductas desafiantes y hostiles hacia figuras de autoridad)

TRATAMIENTO. Atender a la singularidad de cada niño, abordaje psicoterapeutico del niño y los
padres, entrevistas con docentes y psicopedagogos, abordaje de los trast de aprendizaje,
dificultades en las habilidades sociales y motoras, cuidado con medicalización de la infancia.

Tto fcologico. Se indica solo cuando hay deterioro significativo de moderado a grave que afecte
a 2 áreas de su vida (escolar, familiar o social).

- Psicoestimulantes: derivados anfetamínicos que inhiben la recaptación NA/DA.

o Metilfenidato 5 a 20mg diarios (mejoría atención, agitación motora e impulsividad).
o Pemolina magnésica 50mg día (no es de 1ra elección por posibilidad de insuf
hepática). Hacer consentimiento informado y hepatograma.
- Antipsicóticos: como haloperidol o risperidona (en trast conductuales con agresividad)

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO (hoy TEA)

Abarcan un grupo heterogéneo de trast que se presentan en los primeros años de la vida, y
donde hay una alteración de más de un área del desarrollo.

Hay dificultades de la interacción social, en el lenguaje, trast cognitivos y conductas con

actividades repetitivas, restringidas y estereotipadas.

El paradigma de estos trastornos es el autismo.

Revision realizada: TGD cambio a TEA:

1. DÉFICITS PERSISTENTES EN LA COMUNICACIÓN E INTERACCIÓN SOCIAL (de forma

clínicamente significativa).
Marcadas deficiencias en la comunicación verbal y no verbal utilizada en la
interacción social.
o Falta de reciprocidad social
B&B
 114

o Fracaso al desarrollar y mantener con compañeros relaciones adecuadas al nivel

de desarrollo.
2. PATRONES DE COMPORTAMIENTO, INTERESES Y ACTIVIDADES, RESTRINGIDOS Y
REPETITIVOS.
o Comportamientos motores o verbales estereotipados, o comportamientos
sensoriales inusuales.
o Adhesión excesiva a las rutinas y patrones de comportamiento ritualizados.
o Intereses fijos y restringidos.
3. LOS SINTOMAS DEBEN ESTAR PRESENTES EN LA PRIMERA INFANCIA.
Pueden no llegar a manifestarse plenamente hasta que las demandas sociales
excedan sus capacidades limitadas en los criterios anteriores.

Autismo infantil

No es una esquizofrenia. Un niño que tiene psicosis o esquizofrenia infantil es más desorganizado,
bizarro, conductas más desadaptativas, ej. Jugar con heces, miedos extraños, conductas
atípicas. A diferencia, en un TEA un niño tiene problemas en la interacción social, reciprocidad,
interacción, e intereses restringidos, ej: jugar con la rueda de un auto, mirar como gira el
lavarropa, el ventilador, le interesa todo lo que tenga una textura, colecciona lapiceras, y tiene
que llevarlos con él y se adhiere al objeto.

Edad en el TEA: Lenguaje hay que tener en cuenta las curvas del percentil, tiene que ir
avanzando, líneas de desarrollo. Si se trata más temprano, menor consecuencia.

Epidemiologia: baja frecuencia (5 por 10 mil). Mayor prevalencia en varones.

70% se acompaña de DI (50% leves, 50% moderados/severos). Se presenta en todos los niveles
socioesconómicos. El riesgo de repetición en el 2do hijo es de 3%.

Factores etiológicos: se desconocen. Hay 2 hipotesis:

➢ Organogenéticas: alteracion genética o embrionaria del neurodesarrollo.

➢ Psicogenéticas (teorías psicoanalíticas): alteracion de constitución del yo o en relacion
padres-hijos.

Clínica: alteracion cualitativa del contacto social, falta de sonrisa social (aparece a los 3 meses),
de gestos de anticipación (no tender los brazos, aparece a los 6 meses), de ansiedad de
separacion ante la ausencia de la madre (8 meses), falta o retraso en el lenguaje (motivo de
consulta), aislamiento social, evitan la mirada de los otros, no se sienten atraídos por otros niños,
no intervienen en juegos, son indiferentes y están encerrados en su propio mundo, ecolalia (el
lenguaje no se usa para la comunicación), movimientos restringidos y estereotipados (balanceo,
B&B
115

aleteo de brazos, caminar en punta de pie), conductas auto y heteroagresivas-crisis de

ansiedad- insomnio e hiperactividad.

DD.

▪ T. de Asperger: son niños con buen nivel intelectual y adquisición del lenguaje. Hay
incapacidad manifiesta para relaciones sociales, falta de contacto en la mirada e
intereses restringidos y repetitivos. Lenguaje es más pedante, usan palabras más
complejas, no entienden las metáforas ni los chistes, no pueden abstraerse, tienen
dificultad en el manejo de emociones.
▪ T. de Rett: se da solo en niñas, con un desarrollo normal hasta los 5 a 15 meses, luego hay
desaceleramiento del crecimiento craneal, con perdida de relaciones sociales,
habilidades manuales y deterioro del lenguaje. Es característica la perdida de
movimientos intencionales en manos, y aparición de movimientos estereotipaso y
repetitivos (como si se estuvieran lavando).
▪ T. desintegrativo infantil: el desarrollo hasta los 2 años es normal. A partir de los 3 años:
perdida de la comunicación verbal y no verbal, perdida del juego, conductas
desadaptativas, enuresis, encopresis y convulsiones.

EVOLUCION. 2/3 partes no pueden llevar una vida independiente en la edad adulta.

TRATAMIENTO. Equipo interdisciplinario (psiquiatra, psicólogo, fonoaudiólogo, TO), terapias

psicoanalíticas y cognitivo-conductuales, hospital de día y escuelas especializadas, psicofcos
(según sintomas como insomnio, agresividad, ansiedad, hiperactividad).

TRASTORNOS DEL HUMOR/ÁNIMO

A. Depresión: autoestima baja, aislamiento social, cambio en sueño y apetito, hiperactividad,

disforia, anhedonia, ideación suicida.
B. Trastornos bipolares: carga heredo-genética, inicio temprano y agudo, mayor prevalencia
de síntomas disfóricos, hiperactividad, irritabilidad e ira explosiva.

DEPRESIÓN INFANTIL. criterios generales +: quejas somáticas, aislamiento, fobia escolar,

autoagresiones, irritabilidad, rechazo al juego.

Tratamiento:
- Psicoterapéutico
- Psicofcológico con ISRS (fluoxetina, sertralina) o antipsicóticos (haloperidol, risperidona).

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 116

ENURESIS. ENCOPRESIS.

Son niños que presentan incontinencia urinaria o fecal.

Las causas son en su mayoría psicogenéticas (conflictos familiares, separación de padres

violencia familiar, abuso sexual, etc). Descartar etiología orgánica (rara).

Tratamiento es interdisciplinario.

- Abordaje psicoterapéutico del niño y padres.

- Evaluar ambiente familiar

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117

Tratamientos
Datos, dx y….

Información semiología → métodos auxiliares → Dx → TTO → problemas de gestión del TTO.

Métodos auxiliares útiles en salud mental:

• Laboratorio, imágenes, electrofisiológicos, desafíos hormonales
• Entrevistas estructuradas
• Entrevistas semi estructuradas
• Escalas auto informadas → son pertinentes para salud mental y para la clínica general, se
puede obtener info valiosa que no puede ser obtenida en entrevista verbal, xq puede dar
mas info cuando esta al frente de uno de los ítems, y cuando se le exige una rta, da una
rta mas completa y extensiva.
• Escalas informadas por terceros → es info testimonial, nos brinda datos sobre momentos en
donde observan o interactúan con el px. Ej: el px niega que le pone sal a las comidas y un
3ro dice que si le pone mucha sal a todo.
• Escalas de evaluación profesional → después de haber obtenido los datos/hecho los
procedimientos, sirve para x ej ser trasmitida con precisión a otro profesional
Utilidad de los instrumentos

• Evalua severidad
• Diagnostico- información
• Evolución → permite registrar momentos
• Funcionamiento en sociedad, porque no se correlaciona con el dxtico, cada persona es
distinta y su respuesta va a ser distinta una de otra.
Ejemplos de instrumentos

• Dx general
o SCAN, medida de síntomas transversales de nivel 1 del DSM5
• Demencia
o Minimental state examination, Escala de Hachinksi. Valoración de la independencia
de actividades de la vida diaria
• Abuso de sustancias
o AUDIT
• Discapacidad
o Cuestionario para la evaluación de discapacidad de la OMS
• Riesgo de violencia
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 118

o HCR-20
• Impulsividad
o Barrat impulsivity Scare 11
Aportes psiquiátricos a la perspectiva profesional del tto

Tactica
Problemas de
seleccion
Ejecucion
Problemas de
gestion Consentimiento

Problemas de Co-gestion
practica profesional

Relacion
terapeutica

Consentimiento

Una vez hecho el dx, y elegido el tto, hay que seguir con el CONSENTIMIENTO, pero este puede
estar obstaculizado, y que no tenga la validez. Ej: un px esquizofrénico, se tiene que internar y
tratar, ¿como se obtiene el consentimiento de este px? Hay que legitimar xq hay que proceder
aun sin el consentimiento, ante una emergencia, se abre la excepción para defender un bien
superior, informarlo a la autoridad del hospital, judicial, familiar.

Co-gestion profesional:

Muchas veces un px es atendido por muchos profesionales, esto puede traer dificultades para
obtener un dxtico, el px puede manipular las practicas profesionales

Relacion terapéutica

Las relaciones sexuales pueden ser consideradas como explotación, por vulnerabilidad. Esto
puede acarrear problemas medico-legales.

TTOS PSICOFARMACOLÓGICOS, SOCIAL Y REHABILITACIÓN

El sujeto humano es un ser de lenguaje a través de la palabra. El lenguaje preexiste y lo

determina. Las psicoterapias son técnicas terapéuticas a través de la palabra, destinadas sobre
los sujetos que padecen trastornos psíquicos y somáticos, con el fin de promover cambios en la
subjetividad, tanto en la personalidad y/o el comportamiento. La psicoterapia implica:

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119

- Acompañar al otro con la palabra

- Despejar un proyecto de vida cuando no sabe qué hacer
- Deconstruir vivencias que han sido traumáticas y volver a construir otras más positivas
- Hacer que emerja el deseo singular de cada sujeto
- 2 preguntas del sujeto: a) por el ser ¿quién soy? b) por el deseo ¿qué quiero?

Hay entre 250 a 400 técnicas psicoterapéuticas por las diferentes escuelas. Se puede efectuar
psicoterapias combinadas con psicofármacos.

Clasificación:

➢ Psicoterapia menor: la realiza el médico general, con px que no necesitan ir al especialista

(apoyo, información, persuasión, contención, catarsis). Consiste en terapia de apoyo.
➢ Psicoterapia mayor: efectuada por el especialista basándose en los grandes modelos o
paradigmas psicoterapéuticos, con las técnicas previstas por las distintas escuelas. Un
especialista es un psiquiatra con formación psicoterapéutica.

Las psicoterapias se dividen en:

1) Psicoterapias Biológicas: son terapias explicativas (ej conductistas y cognitivo-conductuales).

Actúan sobre el sujeto de la conciencia. Se basan en el paradigma científico-natural.
2) Psicoterapias profundas de nivel inconsciente: son terapias interpretativas, por ejemplo
terapias psicodinámicas como el psicoanálisis ortodoxo (usa el diván, Freud) y heterodoxo(es
cara a cara, el más usado hoy en día). Actúan sobre el sujeto del inconsciente.
3) Psicoterapias de nivel consciente: emplean la comprensión (ej psicoterapias comprensivas,
de apoyo, empáticas).
4) Psicoterapias psicológicos-sociales: psicoterapias de pareja, de familia, de grupo,
multifamiliares, grupos de autoayuda.. No trabajan solo con el px, sino con otros sujetos de su
entorno.
5) Psicoterapias sociológicas (de transformación social y de concientización política); integran al
sujeto en la comunidad (derechos humanos, inclusión social y desestigmatización).
6) Psicoterapias humanísticas (ej logoterapia de Victor Frankl). Desarrolla la potencialidad y
elecciones del sujeto.
7) Psicoterapias fenomenológicas existenciales: se centra en hacer un análisis profundo del ser
del sujeto en relación a su existencia. Trabaja en un nivel consciente.
8) Psicoterapias breves (terapias focalizadas, con objetivos a corto plazo). En término de meses
se busca una mejoría de los síntomas del px.

El psicoterapéuta requiere de: amplia formación desde el paradigma bio-psico-social, una

terapia personal y supervisión de casos clínicos.
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 120

Condiciones y motivaciones para ser terapeuta:

- Interés por el sufrimiento humano
- Considerar al px como sujeto y objeto de estudio
- Capacidad de escucha, de diálogo, empatía. De discernimiento emocional
- Renuncia a la omnipotencia médica y al furor curandis
- Instaurar e interpretar la transferencia (analizar los sentimientos de amor y odio del px)
- Evaluar las vivencias contratransferenciales (pensamientos y sentimientos conscientes o
inconscientes del terapeuta hacia el px)
- Tener sentido del humor
- No estigmatizar con un dx
- Comprometer y responsabilizar al px con su terapia
- Respetar la absoluta singularidad de cada px (subjetividad)
- Establecer una alianza terapéutica (vínculo entre terapeuta y px en pos del proceso
psicoterapéutico)
- Dar importancia a patobiografía y no solo a síntomas actuales (visión longitudinal y no
transversal)

Objetivos de las psicoterapias: alivio sintomático, crecimiento personal, búsqueda de proyectos

vitales, propiciar el deseo singular de cada px.

La psicoterapia es una relación profesional, de carácter retributivo, asimétrica, dentro de un

encuadre prefijado (honorarios, frecuencia de sesiones, responsabilidades de cada uno, no
involucrarse sexualmente, etc).

Esto lo sacamos de un resumen que hizo Laura Argüello del apunte de la cátedra

Las personas con trastornos mentales requieren de un tratamiento integrado que incluya tanto la
terapéutica psiquiátrica como la rehabilitación considerando el poder restituir el mejor nivel de
funcionamiento y calidad de vida. El enfoque de la integración de distintas intervenciones
abarca tanto lo psicofarmacológico como lo psicosocial, tomando en cuenta a la prevención, el
tratamiento y la rehabilitación. Estas medidas intentan prevenir las recaídas, pero sin la
adherencia al tto antipsicótico, antidepresivos o de estabilizadores del estado de ánimo es difícil
de lograr. A su vez, esto también dependerá de la psicoeducación que se le ofrezca al individuo
y a su familia, en especial, sobre los beneficios y efectos secundarios de la medicación.

Intervenciones psicosociales.

Los programas incluyen: la inserción comunitaria, centrados en el cuidado personal y la vivienda,

enfocados en las habilidades sociales que posee el paciente, en el trabajo integrado, y en los
sistemas de apoyo.
B&B
121

Se debe pensar en dos aspectos: por una parte, proveer programas educativos y vocacionales,
de capacitación en habilidades funcionales, y por otra programas recreativos y de apoyo social
para la vida independiente. Basándonos en un plan de trabajo con el paciente que tenga en
cuenta sus propias expectativas en desarrollar sus potencialidades al máximo, para una vida
normal y productiva en la sociedad.

Intervenciones psicofarmacológicas.

Implica la modificación de las medicaciones en base a las necesidades individuales de cada

paciente. La eficacia del tratamiento depende de la capacidad del clínico para determinar y
monitorear el grado de gravedad de los síntomas y su frecuencia de aparición. Se tomará en
cuenta la fase de tratamiento (agudo o de mantenimiento). Esto abarca por ejemplo la propia
medicación, los servicios de crisis y el entrenamiento de las habilidades en diversos aspectos de
la vida del paciente.

Se ha observado que los antipsicóticos de segunda generación tienen ventajas sobre los
antipsicóticos convencionales también llamados neurolépticos, aunque se considera que ambos
facilitan la rehabilitación. Los primeros son superiores a los segundos pues alivian los síntomas
negativos como por ejemplo el aislamiento social, la abulia y la anhedonia. Es menos probable
que los atípicos produzcan síntomas extrapiramidales, permitiendo así la reducción del uso de
anticolinérgicos (que tienden a provocar alteraciones en la atención, memoria y en el
procesamiento de la información). Estos agentes provocarían una mayor adherencia y por ende
recuperación y rehabilitación.

Combinación Terapéutica:

La rehabilitación habitualmente provee tres grandes servicios terapéuticos. El primero de ellos, es

la psicofarmacología adecuada a la patología y su severidad y que no produzca sedación
excesiva o efectos adversos que puedan interferir en la rehabilitación. El segundo, el desarrollo
de habilidades para enfrentar los estresores de la vida cotidiana que dificultan la independencia
y adaptación. El tercero, facilitar los servicios sociales de apoyo educativos, vocacionales,
ambiental, etc. La finalidad es que las personas con estas discapacidades reciban el mejor plan
integral que asegure su inserción social y familiar.

Quienes padecen de enfermedades como la esquizofrenia u otros cuadros psicóticos o

trastornos del ánimo presentan grandes discapacidades a largo-plazo por los síntomas que
persisten y las recaídas. Por tal motivo esta labor de rehabilitación realizada por los profesionales
de la salud mental se caracteriza por ser un programa continuo, comprensivo y organizado con
una modalidad que consiste en combinar el tratamiento psicofarmacológico con intervenciones
conductuales y del aprendizaje.
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 122

Se ha observado que el abordaje combinado, produce una mejoría sintomática y funcional en

comparación a pacientes que ha recibido solamente una de las intervenciones. Se deben
estipular metas en cada uno de los diversos momentos de la rehabilitación, tanto en el corto
como en el largo plazo.

Ciertas dificultades en la rehabilitación pueden surgir según el cuadro clínico, la presencia de

síntomas negativos, las alucinaciones y las alteraciones cognitivas. La institucionalización también
genera complicaciones en ciertos aspectos del tratamiento.

Algunas de las dificultades que pueden surgir son las siguientes: motivacional (no querer
comenzar el tratamiento), la necesidad de contar con miembros del medio familiar involucrados
en la terapéutica, un rol activo de los familiares frente en la toma de decisiones, un conocimiento
de la medicación a través del aprendizaje (instrucciones, vídeos, rol-play, resolución de
problemas presenciales y no presenciales) y también el auto manejo en situaciones especiales,
que conducirán finalmente a una reducción de las recaídas. Se debe tomar en consideración el
ajuste de la medicación y de las intervenciones psicosociales según cada etapa de la
enfermedad.

Estas etapas son las siguientes: aguda, estable, de recuperación y refractaria. Por ejemplo, una
persona que esté en un periodo estable puede requerir dosis menores de antipsicóticos que en
una etapa aguda, pero en cambio los servicios psicosociales deben ser más intensos porque las
capacidades cognitivas han mejorado en el entendimiento de la información.

La prevención de las recaídas se lleva acabo con el seguimiento continuado y la utilización de

las diferentes estrategias terapéuticas. Según estudios empíricos de los predictores de las
recaídas, se deben considerar los atributos personales de cada uno de los pacientes como así
también los diferentes marcadores de déficit. Lo que más impacta para que sobrevengan las
grandes recaídas, aun con la continuación de la medicación en la fase de mantenimiento, son
el ambiente social y el tipo de terapia psicosocial.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

Se los puede dividir en:

A. Antipsicóticos
B. Antidepresivos
C. Estabilizantes del humor
D. Ansiolíticos

Es solo una clasificación, pues cada grupo no tiene un uso restringido a ciertas patologías.

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123

1. FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

Se los divide en:

- Típicos: más antiguos, causan quietud emocional, enlentecimiento psicomotor e
indiferencia afectiva.
- Atípicos: no producen los mencionados síntomas.

Todos ellos BLOQUEAN LOS RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS POSTSINÁPTICOS, mecanismo

responsable del efecto antipsicótico por bloquear los circuitos mesolímbico y mesocortical. Sin
embargo, puede causar síntomas extrapiramidales (vía nigroestriada) y elevación de la
prolactina (vía tuberoinfundibular de la hipófisis) los atípicos, también tienen afinidad por
receptores serotoninérgicos, por lo cual dan escasos síntomas extrapiramidales y mejora los
síntomas negativos.

Efectos adversos:

• Distonías agudas: contracturas musculares sostenidas, crisis oculógiras, tortícolis,

opistótonos. Por bloqueo dopaminérgico del cuerpo estriado. Aparecen precozmente, de
pronóstico favorable. Cede con anticolinérgico, bdz.
• Acatisia aguda: inquietud psicomotora, sensación de ansiedad y disforia. Cede con b-
bloqueante.
• Parkinsonismo: el 15% lo tiene. Rigidez muscular en flexión, temblor, bradicinesia, reflejo
glabelar + (falta parpadeo al percutir el entrecejo), sialorrea, ataxia. Cede con
anticolinérgicos.
• Discinesia tardía: afecta al 10-20%. Aparece luego de 6 meses de tto, espontáneamente o
al reducir la dosis. Movim. Coreoatetósicos que involucran músculos de la cabeza
(generalmente orofaciales, provocan chupeteo o masticación permanente),
extremidades y tronco. Desaparecen en el sueño. Tto difícil.
• Sme neuroléptico maligno: baja frecuencia. Fiebre, taquicardia, rigidez, discinesias,
mutismo y agitación. En caso de detectar ascenso de t° interrumpir tto inmediatamente.
El tto consiste en agonistas dopaminérgicos (ej bromocriptina). Es menos frec con atípicos.
• Hiperprolactinemia
• Reacciones dérmicas maculo-papulosas

Los atípicos se caracterizan por:

o Eficacia en síntomas positivos de esquizofrenia
o Eficacia en síntomas negativos
o Baja o nula incidencia de ef extrapiramidales y discinesia tardía
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 124

o Baja o nula incidencia de hiperprolactinemia

2. ANTIDEPRESIVOS

Mejoría del estado de ánimo depresivo. Tienen latencia de respuesta: todo antidepresivo tarda
entre 2 a 3 semanas para mostrar eficacia. el tto crónico produce regulación en baja de
receptores de serotonina y NA

- IMAO: selegilina, transilcipromina. Cuidado con interacciones: quesos y embutidos

fermentados, bebidas alcohólicas, anestésicos, antihipertensivos, antiasmáticos, levodopa,
simpaticomiméticos, ISRS y ATC.
Efectos adversos: hipotensión ortostática, mareos, midriasis, piloerección, edemas,
temblores, anorgasmia, somnolencia diurna, aumento leve de peso.
- ATC: Imipramina. Alta afinidad por receptores alfa adrenérgicos, colinérgicos e
histaminérgicos.
Efectos adversos: hipotensión postural, sedación (bloqueo adrenérgico). Taquicardia
sinusal, sequedad bucal, constipación, visión borrosa, retención urinaria, trastornos
cognitivos (bloqueo colinérgico). Sedación e hiperorexia (bloqueo histaminérgico).
Cuidado en ancianos, puede provocarles cuadros confusionales.
Su combinación con alcohol es una emergencia médica.
- ISRS: fluoxetina. El perfil de ef colaterales y tolerancia es ventajoso respecto a ATC. No
modifican umbral convulsivo ni conducción intracardiaca: seguro en px cardiópatas.
EF adversos (por orden de frecuencia): náuseas iniciales. aumento de peristaltismo,
ansiedad, cefalea, insomnio, sedación, boca seca, hipersudoración,parestesias, hiporexia,
pérdida de peso.
A largo plazo disminuye la líbido, hay anorgasmia y retraso eyaculatorio.
- INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE NA-SA.
Sinergia farmacológica A dosis bajas predomina el efecto inhibidor de recaptación de
serotonina, a dos intermedias se agrega el efecto inhibidor de recaptación de NA y a
dosis altas pueden bloquear también recaptación de DA.
Ef adversos: náuseas de inicio, sequedad bucal, fatiga, insomnio, somnolencia, diarrea,
mareos, sudoración, anorexia o aumento de apetito, temblor, constipación, agitación,
sme gripal.
- BUPROPION: disminuye la tasa de disparo de neuronas noradrenérgicas del locus
coeruleus.
Contraindicado en px con convulsiones, cirrosis hepática y uso concomitante de IMAO.
Bajo umbral convulsivante, insomnio, boca seca, inquietud, cefaleas. temblores,
constipación.
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3. ESTABILIZANTES DEL HUMOR

Se usan en trastorno bipolar para disminuir número, intensidad y frec de episodios afectivos.

a) Carbonato de litio: estrecha ventana terapéutica. Produce ef colaterales en el 75%.

Ef adversos: tirotoxicidad, Náuseas, vómitos, diarrea, sabor metálico, xerostomía, temblor
fino, disartria, nistagmo, cefalea, astenia, ef dérmicos (acné, alopecia), polidipsia y
poliuria. La intoxicación por litio puede llevar al px a convulsionar y entrar en coma.
b) Carbamazepina: suele ser seguro. Entre sus ef adversos están las reacciones hemáticas
idiosincráticas, exantemas, temblor, ataxia, fatiga. Larga lista de interacciones.
c) Valproato: mayor eficacia como antimaníaco.
Ef adversos: náuseas, vómitos, diarrea, sedación, temblor postural (verificar si hay
hiponatremia cuando aparece este último), cefalea, nistagmo, vértigo, aumento de peso.
Hay reportes de pancreatitis y hepatotoxicidad.

Carbamazepina: Se utiliza en la prevención del síndrome de abstinencia al alcohol.

d) Lamotrigina: antiepiléptico de amplio espectro. Ef adversos: astenia, cefalea, confusión,

dolor prurito, náuseas. El más frec de todos es el exantema cutáneo maculopapular.

4. FÁRMACOS ANSIOLÍTICOS:

Benzodiazepinas; aumento de permeabilidad al cloro, provocando efecto ansiolítico,

miorrelajante, hipnótico y anticonvulsivante. Son moduladores alostéricos del receptor GABA.
Efectos adversos: sedación, fatiga, ataxia, disartria, debilidad, trastornos de memoria, efecto
resaca, hipersecreción salival y bronquial en niños, reacciones paradojales, sme de abstinencia y
tolerancia.

Precaución en apneas del sueño, tercera edad, miastenia gravis, embarazo, abuso de alcohol.

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