oe u

Ssrsml DERrALuAgóN
og xÑOSY ADOI.ESCENTES
coNDUcTA
y R. W.Kamphaus
C. R. Reynolds

Frcnr l_tr ¡ [Tl

oru Ev¡r-u¡croN: / [Tl]
Fecuror NAcMTENTo: m tfT-tt
Eoro (aRos): nl
TelÉroruo
/ r-mt

Sexo:QVanóN QMU*n
NoMeRrDELPRoFEsoR
o ruroR

INSTRUCCIONES NOTAS
Porfavor,conteste lo mejorquepuedo,inclusoa lasquenoseadapten
a todaslaspreguntas
por
muchoa su caso.Sifiene algunaduda, favor,consulte al responsablede Ia valoración.

PERSONA
QUERESPONDE
ALCUESTIONARIO
Nombre
Relación
cone[ niño
Dirección
Teléfonos
l,tOTlVO
DECONSULTA
¿Porquébusca
ayudaparae[ niño?

te recomendó
¿Quién nuestroservicio?

¿Quétipodeserviciobuscaparae[ niño(porejempto,
cambio
decotegio, psicológico,
terapia,examen
evatuación
de [a custodia,
etc.)?

Autores:CecitR. Reynotdsy RandyW. Kamphaus - Copyright@ 1992by AGS,AmericanGuidanceServices.

Copyrighto 2004by TEAEdiciones,S.A.U.;FrayBernardinoSah¿g¡¡¡, 24 - 28036MADRID - Esteejemplarestóimpresoen
TINTAROJA.Si Ie presentanotro en tinta negraes una reproducciónilegal. En beneficiode la profesióny en el suyopropio,
N0 LA UTILICE- Prohibida
[a reproduccióntotal o parcial.Todoslosderechosreservados - Printedin Spain.lmpresoen España.
37ea
PADRES NOTAS

Nombrede ta lilADRE
Dirección
Tetéfonos
Profesión
Centrode trabajo
Trabajos
anteriores
essuniveldeestudios?
¿Cuá[

Nombredet PADRE
Dirección
Teléfonos
Profesión
Centrodetrabajo
Trabajos
anteriores
essuniveldeestudios?
¿Cuál

P E R S O I I I A SR E S P O N S A B L E S D E L i l I Ñ O
quéadutto(s)
¿Con viveet niño?
tiempohacequeviveenestasituación?
¿Cuánto
Porfavor,completeIa siguiente sobreiaspersonas
información responmbles
del niño,si no Ia ha
dadoanteriormente.

Retación
conet niño
Dirección
Tetéfonos
Profesión
centrodetrabajo.- ,
Trabajos
anteriores
essunive[deestudios
¿Cuát

Nombre
Retación
conet niño
Dirección
Teléfonos
Profesión
Centrode trabajo
Trabajos
anteriores
essunive[deestudios?
¿Cuát

Ez)
 Nrño
DEL FUEM
TRABATAN poR
DEcAsA, FAV0R,
co,plFrE
LA NOTAS
GUTDADO DEt illffO ;:il:#T.ffi:por.rsA'LEs
cuidaa[ niñocuando
¿Quién sevanlosresponsabtes?
cuántas
¿Durante horasa[ díaestáet niñoenestasituación?
personas
¿Cuántas diferentesseencargan detniño?(Porfavor,exptiqueto)

H I S T O R I AF A M I T I A R
¿5e[evamejorel niñoconunodelospadres
queconetotro?Q No O Sí
Siesasí,¿concuát?
¿Havividoe[ niñoexperiencias
desepar divorcioo muertede tospadres?Q No O Si
5i esasí,¿quéedadteníaet niñoenesemomento?
Porfavor,describalascircunstancias

5i lospadresestánseparados o divorciados, tiene[a custodia

¿quién detniño?
¿Cuántasparejasestabtes hatenido? ¿ye[ otropadre?
¿Con quéfrecuenciave et otropadre at niño?
Q SrmNlL,rmNr¡
o u¡s A MENUDo Q Um o DosvEcEs
ALMEs Q PoclsvEcEs
ALAño Q NuNcr

H E R t A il O S Ponnvon, ANorELosDATos
DEToDos
LosHERr,rANos y cuALeurER
o HERrtrANAs, orRoNrñoeuEvrvAcoNLAFArtilLtA.

Edad Sexo Relación

cone[ niño enla casa?
¿Viven
-------l
-la--r
1-l[-------l
---)i - -l r-----l
a ---]
t--------]--l t------)
se[[evaet niñoconettos?
¿Cómo e

R E S I D E N G I AD E t i l I f l O
Q Prsoo ApARrAnENro Q Cm UNTFAMILIAR
tiempottevaenta residencia
¿Cuánto actuat?

RELAG¡OI{ES FAtlltlARES lri¡neu¡r¡s¡crmoosilwquElunncpArucus{TE¡¿ENrEELMr.roJUNToAr-AFAmr.rA.

Q CtNr Q Comrols Q CoNvrnsncroxrs

Q Vrsmsl r¡¡ur-un¡s/rurcos
Q T*wsróN
Q Jurcos Q Dreorrrs Q Vrrues Q AcrosRElrcrosos Q Ornas
cuántotiempove e[ niñoa susabuetos?
¿Cada
Q SrraNlr-*uNrr
o mÁs
AMENuDo Q UNao DosvEcEs
ALMES Q PocrsvEcEs
ALAño
O Nu¡rcr Q No vrveNTNGUNo
DELosABUELos

¿Quées [o quemásle gustaa Vd. det niño?

¿Quées [o que[e resuttamásdifíciten [a educación

det niño?

lil¡I
 te gustaría
quefueracuandoseamayor? NOTAS
¿Qué
gradodeeducación
¿Qué quepuedaatcanzar
espera e[ niño?
'
O E.S.O.(EoucrcróNSecuHomn Oaucrronn) Q Móour-os (ForulaoóN
FoR/',rATrvos rnorrsroNnl)
Q Bacnru-euro
o EqurvALENrE Q Unvensrolo
o EsruDros
EqurvALENTEs
-
se encargade ia disciptinaen casa?.
¿Quién ,,
de acuerdotodaslaspersonas
¿Están quecuidana[ niñocone[ tipo de disciptina?

Describa
lastécnicas
de disciolina

EM B A R A Z O
unembarazo
¿Fue deseado?
O No O Sí ta madresupervisión
¿Tuvo médica?Q No O 5i
Número
deembarazosy abortos
anteriores
si seprodujoatgúnas
tndique de lassiguientes
complicaciones
duranteel embarazo.
Q DrncurnopAMquEDARsE
EMBAMZADA Q Toxrr*n . AultrxroExcEsrvo
DEPEso
Q Smlr,rrróN Q Vórrtros
ExcEsrvos Q Ruaeor-r
Q Hrncnmóu EXcEsrvA Q Pnoar-rmsú'4ocroNArcs
Q Smcuoovlcrrul
Q Gnree Q Auann Q HrernreNsóN ARTERTAL
Q Otras(lncompatÍbilidad
detRh,etc.)i.
lesiones
Q ¿Sufrió [a madre?
Descríbatas
QHospitatizacióndurantee[embarazo:Razón
9 Rayos-X
durante
e[ embarazo: ¿Enquér.t? ¡-
durantee[ embarazo: ¿DequétlpoZ¡
Q Medicación
Q Bebióalcoholdurantee[ embarazo: Frecuencia
¡
¡t Fumótabacoduranteel embarazo: Frecuencia
,
Q Otrasdrogas
usadas
durante
et embarazo:
Tipo Frecuencia

I{ACITIENTO
-) -
Cuando
nacióet niñ0,¿quéedadteníala madre?
t edadteníaet padre?(]-
¿Qué ]
edadteníata madrecuando
¿Qué tuvosuprimerhijo?i
enunhospitat?
¿Nació O Sí O No ¿Dónde? _)Kg.
Duración
delembarazo(ensemanas)a---] Pesoa[nacer:
f- Ocr.
detparto(enhoras)
Duración t*__J Puntuación
npgar[ )
Estado
detniñoa[ nacerI
Estado
dela madreI
lndiquesi seprodujoalgunade lassiguientes duranteel parto.
complicaciones
Q UsooeróRcrps DENALGAs Q Pmro rNDUctDo 'Q PmroponcrsÁnrn
Q NncnreNro
O Orn¡sco^{plrcAcroNEs
DUMNTE
ELpARro(Drscníelr-as)

Q lncubadora: tiempo?
¿Cuánto
Q lctericia:alteracién
de ta bitirrubina tuz?Q No Q 5í,durante
¿Necesitó
Q Probtemas justodespués
respiratorios de nacer:Descríbatos
¿Necesitóoxígeno? Q No Q 5í,durante
¿Seusóanestesia duranteet parto?Q No Q 5í,de tipo
Duraciónde[aestanciaenethospitat(endías)l,tao'e[)Nlno

Eo)
 fTeo
DESARROLLO NOTAS

¿Aquéedad
-l
hizopor primeraveze[ niñoto siguiente?Ponmvon,
lNDreuE
LosüEsEs
0 rosAños
DEEDAD.
-- Darse[a vuetta t----_--)
Bajarescateras
f-----=) porsí mismo
Sentarse ---l Mostrar atraidoporsonidos
interéso sentirse
-iGatear
i- D ----]Comprender
lasprimeras
palabras
de pie
Ponerse i-- primeraspatabras
Decirtas
[-'-=l porsímismo
Caminar L__l Habtar
usando
frases
Subirescateras
¿5ecrióconpecho? O No O Sí ¿Cuándo
fuedestetado?
¿5ecrióconbiberón?O No OSí dejóet biberón?
¿Cuándo
dejótospañates?
¿Cuándo Días Noches
dedejarlospañates?
¿5eorinóen[a camadespués ONo Q5í, hasta
ensució
¿Se dedejarlospañales? ONo Q5í, hasta
en [acamadespués
razones
¿Hubo para
médicas orinarse
o ensuciarse
enla cama?Q No O 5í,describalo:

probtemas?
¿Hasufridoe[ niñoalgunode tossiguientes poRFAvoR,
ENcmoAFrRMArvo, o¡scnÍsA-o.

. Dificuttad
at caminar ONo Osí
. Poca
ctaridad
ene[ habta
..............O N o O s í
. Probtemas
deatimentación
............O N o O s í
. P r o b l e mdaesb a j op e s o . . . . . . . . . . . . .O
. .N
. o Osi
. Problemas desobrepeso O No Osi
. Cóticos O No Osí
. Probtemas
paradormir ONo Osí
. Trastornos
atimenticios ONo Osí
. Dificultad
paraaprendera montar...O N o O s í
en bicicteta
. Dificuttad a sattar.....O No C)síi l
paraaprender
. Dificuttad
paraaprender
a tiraro.... O N o O s í
atraparpelotas

tosprimeros
Durante 4 años,¿notóatgún-problema
especial delassiguientes
enatguna áreas?
poRFAVoR,
ENc¡soAFrRMATtvo, orscnlmlo.
. Comida O No Osi
. Coordinacién
motora ONo Osí
. Demasiadas
horasdesueño O No O Sí
. Pataletas ONo Osí
. Pocashorasde sueño ONo Osi
' Probtemas
ene[ crecimientoO No O Sí
. Separado
de tospadres ONo Osí
. Llantoexcesivo ONo Osi
¿Qué manousaparaescribiro dibujar?C D O I ¿ Y p a r a c o m eOr ?
D Ol
¿Para (tanzar,
otrasactividades etc.)? O D O I
¿Lehanfozadoa cambiarde manoparaescribir? ONo Osí

GIuil
 H I S T O R I A Li l E D I C O NOTAS
Enfernredade¡o le¡lones infantlles
PonilvoR, MARqUE quEHAyA
LAsENFERMEDADEs TENTDo ra roao(lños/ursrs).
ELNrño,E rNDreuE

Q Srru,uróu Q Freanr
nrumrlcl
Q Rueror-r Q Drnrnn
QPrerus L -) Q MrNrNcms
QVrnrceu - ] Q Eucrmurts
QANrmu L l Q Tuarnculosrs
'J ¡ 40 C"
| 0s FERTNA Q Fteane
suPERroR
u ESCARLATTNA
(Drscnrer)
Q LrsróNENLAcABEzA l
- - -----_)
Q Cor,uo pÉnoro¡ (Descnrol)
DEcoNclFNcrA

Q Frrone (Drscnror)
ALrAcoNsrANrE

Ponmvon,DEscRtBA
cuALeulER
orM ENFERMEDAD
GMVE
u opructóH:
Enfermedad
u operación Edad

¿Haestadoet niñotomando
medicamentosdurantemuchotiempo(másde6 meses)?C No
Encasoafirmativo, y
¿cuándode quétipo?

pRoBLEMAs ,
y stEsAsí,
lnotque
stELNtño5UFRE
AcruALr¡ENTE
ALGUNo
DELosSTGUTENTEs coNquÉrRrcurHcr¡.
tNDlquE
Resplratorios
. Resfriados
Resfriados
frecuentesQ
No O Sí |
frecuentesQ
No
. Toscrónica O No O 5í
.Asma ONo OSí
. Fiebredel heno O No O Sí
. Sinusitis ONo OSí
Ga¡dlovascularcs
. Fattade respiración
o mareodespués
de unesfuezofísico
ONo Osí
. Actividad
limitadaporprobtemas
cardíacos
O N o Osi
. Sopto
enetcorazónO No O Si
Gast¡ointestinales
. Vómitosexcesivos O N o Osí
. Diarreafrecuente O N o Osí
. Estreñimiento ONo Osí
. Dotorde estómago O N o Osí
Oenltosrlna¡Ios
. Orinarse
encima
o en [a cama
ONo Osi
. Orinaconfrecuencia
excesiva
ONo OsÍ
. Dotoratorinar ONd OSi
. OrinaconotorfuerteQ No O Sí L
Lrrr)
|fuscaloexquelétlcos NOTAS
. Dotormuscular O No O Sí
¿Cuándo? ¿Dónde?
. Marchatorpe O No O 5í
. Malapostura
. Otrosproblemas
Q No O Sí F
muscutares

ONo QSí, describa

Dermatológlcos
. Sarputlidos
frecuentes
Q No O Sí
. Lesatenmoratonesfácitmente
ONo Osí
. Llagas ONo OSí, describa:

. Acnésevero O No O 5í
. Picordepiet(eczema)
Q No O Sí

NeuroIóglcos

. Ataques
o convutsiones
Q No Q 5í,describa:

. Defectos dethabta O No O 5í
. Propensióna accidentesQ
No O 5í
. Semuerde lasuñas O No O Sí
. 5echupaet dedo O No O 5i
. Rechina losdientes O No O Sí
. TieneticsnerviososQ No O Sí
. Segotpea la cabezaO No O Sí
. Semece ONo Osi
. ¿Mancha
lospantatones
o ta camaporquenocontrola
susesfínteres?
ONo Osí
. ¿Hatomadoe[ niñomedicamentos
paraaumentar
suactividad?
O No Q 5í,¿cuándo?
medicamentos?
¿Qué
. ¿Hatomado
et niñotranquitizantes?
ONo QSí, ¿cuándo?
medicamentos?
¿Qué

AIérglcos

. A medicamentos ONo Q5í, describa:

. A ta comida O No Q 5í,describa:

. Otrasalergias O No QSí,describa:

r--JI
 Audltlvos
. Infecciones
deoído O No O 5í
, Problemas
deaudición
Q No O Sí
. Tubosdedrenaje O No O Sí
. Fechadetúttimoexamen
de[a audición

Vlsuales
. Problemas
visuales O No O Sí
. Usagafaso tentesdecontacto
ONo Osí
. Fecha
detúttimoexamen
de[avista
ONo Osí
Guldado médlco
Médico
delniño Tetéfono
i
Dirección
quéfrecuencia
¿Con vaat médico?
Fecha
de ta úttimavtsitaF
¿Estátomandoalgúnmedicamento? Q No O 5í (E¡rcAso ^ar¡vo
AFrR rNDreuE
rpov r,rolvo)

¿Harecibido
e[ niñotratamientopsicotógico
atguna
vez? O No O Sí
Encasoafirmativoindiqueel nombredetterapeuta
Dirección
Tetéfono

Tipodetratamiento

¿Cuándo?

¿Lehanhechoat niñoatgúnexamenneurológico?O No O Sí
Encasoafirmativo,
nombre delneurótogo
Ciudad Fechadel examen

Razón
delexamen

¿Lehanhechoat niñoatgúnexamen psicotógico

o psiquiátrico?
Q No O Sí
(
Encasoafirmativo,nombredetprofesional
Ciudad Fechadel examen

Razón
delexamen

IEs)
 7_741f,
S A T U DF A M I L I A R NOTAS
problemas?
¿Hasufridoatgúnmiembrode [a famitiaalgunode los siguientes poR
EHclsoAFtRrlArvo,
FAvoR,
EspEcrFteuE DEEsApERsoNA
LARELAcIóN coNELNtño.Sr ei HlñoNovtvEcoN'susptonEs poRFAvoR,
otoLóctcos, sr EspostBLE
tNcLUyA LA
INFORA{ACIÓN
SOBRELA sALUDDE LOs MISMOS.

océ Q Enfermedad
deTay-SachsC
QFibrosisquisticaD Q Síndrome
de (:
Tourette
QDiabetesE
Q Enfermedad
Q Hipertención
coronaria
arterial
E
C_
---- ----
3i:;:,ffLil::,'F
Q Abuso
dedrogaso atcoholE
QEnfermedadesrenatesC _
--- - ] Q Trastornos
deconductaE
Qmigraña---- --------) Q Trastornos
emocionates
E
Q Escterosismúttipte,:' QEnfermedadmentatF
QlncapacidadfísicaE '--; QRetrasorent.tE
_ Enfermedades cerebrovascutares l_'-_' Q NeMosismo
!TubercutosirE --- QAtaquesoepitepsiaF
¡-, EnfermedaddeAlzheimet (]- - ] QProblemasdelectura: -- ---)
tl Hemofitia----------------] problemas
Q Otros deaprendizaje
[_*__
Q Corea
de Huntington E Q Probtemas
dethabtao deltenguaje
[__]
QDistrofiamuscularE QAtergiaatimentariaf
Q Enfermedad deParkinson t_____] Q Traumatismos
craneoencefátlcos
F____-_l
9 Anemia decétulas falciformes :____, QOtros(Describatos)F
Describa desatudactualdelpadre
e[ estado

Describa
e[ estadode saludactualde [a madre
rl
I( ,
¿Harecibido
atguien
de [a famitiaeducación
especiat? ONo Osí
Encasoafirmativo,
¿quién? ¿Qué tipodeeducación?
AtIISTADES Pon¡¡von,rNorque
cómo
sERELAcIoNA
ELNrño
coNorRos
Nrños.

Tieneprobtemas o jugarconotrosniños
pararelacionarse ONo Osí
Encasoafirmativo,descríbatos

5epeteafrecuentementeconotrosniñosQ No O Sí
jugarconniñosmáspequeñosO No O 5í
Prefiere
Lecuestatrabajohaceramigos ONo Osí
jugar
Prefiere soto ONo Csí
¿Hay con[oSquepodríajugar? O No osí
otrosniñosenet vecindario
¿Quépapetdesempeña e[ niñoen losjuegosdegrupo(porejemplo,[íder,agresor,
etc.)?

AF I C I O ] I ESE II{T E R E S E S

Deportes

y pasatiempos
Aficiones

0tros
¿Hadisminuido et interésdelniñoenparticipar
úttimamente enestasactividades?
Q No O Si

Encasoafirmativo,descríbato

ilsI
 G O N D U C T AY T E T IP E R A T E ]IT O NOTAS
Porfavor,indique
si el níñomuestra
cuolquierade tassigqientes
conductas:
. Sesobreexcita fácilmente ene[ juego CNo Osí
. Parece demasiado activoene[ juego ONo Osí
. Lecuestamantener ta atención ONo Osí
. Parece imputsivo ONo Osí
. Nosecontrota O No O Sí
. Reacciona exageradamente antelosprobtemas
Q No O Sí
. Estátriste[a mayorpartedel tiempo ONo Osi
. Sesienteincómodo a[ conocergentenueva O No O Sí
. Nodemuestra afecto ONo Osí
. Requiere mucha atención detospadres O No O Sí
. Ocuttasussentimientos ONo Osí
. Tienemiedos ONo Osi
Encasoafirmativo,descríbalos
¿Quéprovocaet
enfadodelniño?

HABILIDADES ADAPTATIVAS
Porfavor,indiquesi el niñorealizalassiguientes
actividades:
. 5evistesolo ONo Osí
. Sebañasoto ONo Osí
. Compra regatosparaotros ONo Osí
. Ayudaen lastareasdel hogar O No O Sí
. Sabeobtenerayudao ltegara casasi sepierdeQ No O Sí
. Tienebuenos modalesen ta mesa ONo Osí
. Dice"porfavor"y "gracias" ONo Osí
. Sabe[eer[a horacorrectamente ONo Osí
. ¿Recibeet niñodineroparasusgastos? ONo Osí
Encasoafirmativo,¿enquéto gasta?

HI ST O R I ALE S C OT A R
Educación Infantll .
o asistió
¿Asiste a unaescueta
infantit? O No O Sí ¿Aquéedad?
¿Cuántashoraspor¿í.1
E Díasporsemana
atgúnproblema? C) No Q 5í,descríbato
¿Mostró I

Eseuela prfmarla y secundarla

Ponmvon,tNDleuE
sl ELNtñoHAvtvtooALGUNA
DELAsstcutENTEs
D(pERtENclAs
EscoLAREs:

Hacambiado decolegioporrazonesdistintasa unaprogresión

académica
normal O No O Si
Encasoafirmativo,¿cuándoy porqué?

HarepetidoalgúncursoescotarO No osí
Encasoafirmativo,¿cuándo
y porqué?

5ehasattadouncursoescotar O No osi
Encasoafirmativo,¿cuándo
y pqrqué?

fo)
Tienedificuttades
de lectura ONo Osí NOTAS
describa
Encasoafirmativo,

Tienedificultadescon lasmatemát'icasO No O Sí
Encasoafirmativo,
describa

0btienematasnotas ON
O Noo O O sSíí
Describa de susúttimasnotaso calificaciones
losresuttados

paraadaptaciones
¿Hasidoevatuado o educación
curriculares especial? O N o O s í
Encasoafirmativo,¿cuándo?

Actuatmenteva a ctasesde apoyoy refuezoo deeducación

especial ONo Osi
Encasoafirmativo,¿quétipo dectases? Horasal díaO
Lemolestair a [a escueta ONo Osí
Fattafrecuentemente a[ cotegio ONo Osí
Encasoafirmativo, ¿porqué?

Siestáen bachilterato
o suequivatente, le fattaparaterminar?
¿cuánto
Lepreocupa o de losprofesores
detcolegio
ta catidad detniño O No osí
Encasoafirmativo, describa

O T R A S I 1 { F O R M A C I O I { E SO G O M E I { T A R I O S

I
l!I1ilr