Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
I.- FILIACION:
▪ Apellidos: Flores Velasco
▪ Nombres: Omar de Jesus
▪ DNI: 71018010
▪ Edad: 22 añ os
▪ Sexo: Masculino
▪ Raza: Mestizo
▪ Lugar de nacimiento: Ilave-Collao
▪ Fecha de nacimiento: 04 / 06 / 2001
▪ Lugar de procedencia: Arequipa
▪ Dirección: Arequipa
▪ Nacionalidad: Peruano
▪ Estado Civil: Soltero
▪ Grado de instrucción: Secundaria completa
▪ Ocupación: Estudiante
▪ Idioma: Castellano
▪ Religión: cató lico
▪ Informante: Directo
▪ Fecha de Ingreso: 14/05/2023
▪ Fecha de Elaboración: 15/05/2023
▪ Elaborado Est. Ruth Yoselin Almendre Aguilar
II.-ENFERMEDAD ACTUAL:
1. TIEMPO DE ENFERMEDAD: +- 1mes

2. FORMA DE INICIO: insidioso
Servicio de Medicina
CURSO: Progresivo
3. SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES:
 DISUREA
 NICTURIA
 POLAQUIUREA
 NAUSEAS Y VÓ MITOS
4. RELATO CRONOLOGICO:
Paciente varó n de 22 añ os refiere que 1 mes empezó cuadro clínico
caracterizado por, nicturia(3 veces/noche) polaquiurea y disurea. Hace 3 días
paciente presentó exacerbació n de síntomas con una nicturia(4 a 5 veces), hace
2 días paciente refiere dolor y molestias al momento del coito po lo que decide
automedicarse con ciprofloxacino y fenazopiridina.
El día de ayer paciente presentó nauseas, y vó mitos de contenido
alimenticio(5 oportunidades) acompañ ado de astenia, dolor abdominal y
sensació n de alza térmica, posterior al consumo de vino cacero y tabletas de
secnidiazol(4u) y fenazopiridina(2) Por lo que acude a emergencias del
Hospital M N.B-Puno y se decide su HOSPITALIZACION.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
✔ Apetito: normal
✔ Sed: aumentado
✔ Sueñ o: somnolencia
✔ Heces: normal
✔ Orina: 4 a 5 veces c/día.
III.- ANTECEDENTES:
1. ANTECEDENTES PERSONALES:
FISIOLOGICOS:
✔ Desarrollo psicomotriz: Aparentemente normal.
✔ Inmunizaciones: Completas (3 vacunas contra el COVID-

19)
✔ Alergias: Niega
✔ Trasfusiones: Niega
✔ Parto: eutó cico
✔ Primera relació n sexual: 16 añ os
✔ Preferencia sexual: Mujeres
✔ N°parejas sexuales: 9 a 10 (novias y saientes)
✔ Ú ltima relació n sexual: Hace 1 días(13/05/23)
PATOLOGICOS:
✔ HTA: (-) Niega
✔ Diabetes: (-) niega
✔ Asma: Niega (-).
✔ Otras patologías:
 Gastroenteritis diagnosticada hace 1 añ o c/tratamiento
ALERGIAS: niega
HOSPITALIZACIONES: 1 vez por gastroenteritis

ANTECEDENTS PERSONALES: Abuelo y tíos hipertensos
2. HABITOS NOCIVOS:
✔ Te: Ocasional
✔ Mates: consumidor ocasional
✔ Café: Recurrente (5 veces a la semana)
✔ Bebidas alcohó licas: Ocasionalmente(1 a 2 veces a la semana
✔ Tabaco: Sí (1 vez al mes)
✔ Drogas: Niega.
IV. EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO GENERAL:
● FUNCIONES VITALES
PA: 110/70mmHg T: 36.4 FR: 16rpm FC: 68pm SatO2: 93% ,
Paciente despierto, en decú bito dorsal activo orientado en tiempo, espacio y
persona colabora con examen físico. En aparente mal estado general, mal
estado nutricional y mal estado de hidratació n. Piel tibia, turgencia y
elasticidad conservada, llenado capilar menor a 3 segundos. TCSC en cantidad
y distribució n disminuido.
EXAMEN FISICO POR REGIONES:
CABEZA
Normocéfalo, no se palpan depresiones ni tumoraciones, cabellos cortos, negro,
en buena cantidad y buen estado de implantació n capilar.
Ojos: simétricos, mó viles, pupilas isocó ricas fotorreactivas; pá rpados mó viles;
cejas negras, buena distribució n, bien implantadas.
Nariz: Central y simétrica, tabique nasal con leve desviació n, fosas nasales
permeables.
Oídos: Pabellones auriculares simétricos bien implantados, conductos
auditivos externos permeables, agudeza auditiva conservada.
Boca: Mucosas orales hú medas, piezas dentarias completas, piezas dentarias en
regular estado de conservació n e higiene. Lengua central mó vil. Orofaringe:
Normal.
CUELLO:
Central, cilíndrico mó vil, ingurgitació n yugular (-) simétrico no se palpa
depresiones ni adenopatías, no se evidencian tumoraciones, se palpa tiroides
mó vil a la deglució n, no se palpa tumoraciones, no ingurgitació n yugular.
TÓRAX:
INSPECCIÓN: Simétrico, mó vil a la respiració n, amplexació n y elasticidad
disminuidas.
PALPACIÓN: Vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares.
PERCUSIÓN: Timpá nico
AUSCULTACIÓN: MURMULLO VESICULAR PASA BIEN EN AMBOS CAMPOS
PULMONARES , no se evidencia roncantes ni sibilantes.
CARDIOVASCULAR:
Ruidos rítmicos y regulares, no presencia de soplos, normofonéticos.
ABDOMEN:
INSPECCIÓN: Cicatriz umbilical presente, abdomen excavado.
AUSCULTACIÓN: ruidos hidroaéreos presentes, conservados en intensidad y
frecuencia.
PALPACIÓN: Con panículo adiposo disminuido, blando y depresible, no
doloroso a la palpació n. Murphy (-)
PERCUSIÓN: matidez hepá tica conservada.
GENITOURINARIO:
Puñ o percusió n lumbar derecho e izquierdo (-), puntos renoureterales superior
y medio (-).
COLUMNA VERTEBRAL:
Columna vertebral sin desviació n, curvaturas de la columna son normales.
EXTREMIDADES:
Moviliza bien extremidades superiores, extremidades inferiores conservadas,
trofismo, tono, reflejos y fuerza muscular conservados.
NEUROLOGICO:
Paciente lú cido, orientado en tiempo, espacio y persona, habla y colabora con el
interrogatorio y examen físico, lenguaje coherente , Glasgow 15/15, pupilas
fotorreativas, no signos meníngeos, no rigidez de nuca.
VI. DIAGNÓSTICO:
- Infección del tracto urinario (conplicado)

- Síndrome infeccioso
- Síndrome febril
PLAN:
1. Hidratación
2. Antibioticoterapia
3. Protectores gástricos
4. Fluidificantes
5. Analgésicos
6. Mucoliticos
7. Dieta blanda
13.- LABORATORIOS
EXÁMENES AUXILIARES
CULTIVO DE ORINA, glucosa, Hemograma, EXAMEN COMPLETO DE ORINA,
DESCARTE DE VIH
COMENTARIO
Se concluye que si una infección se limita a la vejiga o a

las vías urinarias bajas, puede ser dolorosa y molesta
para el paciente, sin embargo pueden presentarse graves
problemas de salud si una infección de las vías urinarias
se extiende a los riñones. Casi siempre el personal de
salud en este caso el médico tratan las infecciones de las
vías urinarias con antibióticos y si no se tratan a tiempo
pueden propagarse y causar una infección
renal(infección de las vías altas) por eso aunque las
infecciones urinarias son comunes deben tomarse en
serio y sobre todo tratarse a tiempo.

Historia Clinica - ITU PACIENTE VARON

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▪ Nombres: Omar de Jesus

▪ Lugar de nacimiento: Ilave-Collao

▪ Fecha de nacimiento: 04 / 06 / 2001

▪ Lugar de procedencia: Arequipa

▪ Estado Civil: Soltero

▪ Grado de instrucción: Secundaria completa

▪ Religión: cató lico

▪ Fecha de Ingreso: 14/05/2023

▪ Fecha de Elaboración: 15/05/2023

▪ Elaborado Est. Ruth Yoselin Almendre Aguilar

1. TIEMPO DE ENFERMEDAD: +- 1mes

✔ Orina: 4 a 5 veces c/día.

✔ Inmunizaciones: Completas (3 vacunas contra el COVID-

✔ Primera relació n sexual: 16 añ os

✔ Preferencia sexual: Mujeres

✔ N°parejas sexuales: 9 a 10 (novias y saientes)

✔ Ú ltima relació n sexual: Hace 1 días(13/05/23)

✔ Diabetes: (-) niega

✔ Asma: Niega (-).

HOSPITALIZACIONES: 1 vez por gastroenteritis

✔ Mates: consumidor ocasional

✔ Café: Recurrente (5 veces a la semana)

✔ Bebidas alcohó licas: Ocasionalmente(1 a 2 veces a la semana

✔ Tabaco: Sí (1 vez al mes)

IV. EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO POR REGIONES:

- Infección del tracto urinario (conplicado)

Se concluye que si una infección se limita a la vejiga o a

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