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Prótesis total de codo primaria

P. Mansat, M. Girard, H. Barret, S. Delclaux, N. Bonnevialle

Resumen: El objetivo principal de la prótesis total de codo (PTC) es proporcionar un

codo estable, indoloro y con un arco de rotación funcional de movilidad. Las prótesis
se clasifican esquemáticamente en prótesis «con charnela» o «sin charnela». Las próte-
sis «sin charnela» no tienen estabilidad intrínseca al implante y su estabilidad depende
directamente del estado de los tejidos periarticulares y, sobre todo, de la tensión de
los ligamentos colaterales. Debido a una tasa de complicaciones elevada, relacionada
con su inestabilidad, se han abandonado progresivamente. Las prótesis que se utilizan
actualmente son las «de charnela semiconstreñida». Presentan una estabilidad intrín-
seca al implante. Su punto débil es un riesgo de falla mecánica y de aflojamiento de
los implantes a largo plazo. Los resultados de las PTC siguen siendo inferiores a los
de otras prótesis. La tasa de complicación es del 14-40%. Las más frecuentes son los
aflojamientos asépticos, las infecciones, las fracturas periprotésicas y los problemas de
cicatrización. Durante mucho tiempo, las PTC estaban indicadas principalmente en el
marco de la artritis reumatoide. Debido a la aparición de las bioterapias, esta indicación
ha disminuido de forma significativa, mientras que, paralelamente, las indicaciones de
traumatismos agudos de la paleta humeral, de secuelas postraumáticas, o de artrosis pri-
maria han aumentado. Sin embargo, estas nuevas indicaciones provocan más tensiones
sobre las PTC que pueden aumentar la tasa de complicaciones.
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similares

Palabras clave: Prótesis, Artroplastia; Codo; Artritis reumatoide; Fractura del codo;
Artrosis postraumática; Secuelas

Plan Luxación del codo 7

Actitud respecto a la cabeza radial 7
■ Introducción 1 Técnica de colocación de la prótesis con charnela
de Coonrad-Morrey 7
■ Requisitos de una prótesis total de codo 2
Técnica de colocación de la prótesis convertible
Reproducción de la anatomía y la fisiología articular
Latitude 11
del codo 2
Reproducción del eje de rotación del codo y del Reinserción del músculo tríceps 13
arco funcional de movilidad 2 Cierre 13
Garantizar la estabilidad articular 2 ■ Postoperatorio inmediato 14
Resistencia a las tensiones anteroposteriores 2 ■ Métodos para evitar las complicaciones 14
■ Clasificación de las prótesis totales de codo 2 Problema de cicatrización 15
Prótesis con charnela 2 Fractura peroperatoria 15
Prótesis convertibles 3 Lesión del nervio cubital 15
■ Evolución de las indicaciones 3 Insuficiencia del músculo tríceps 15
Artritis reumatoide 3 Infección 15
Contexto traumático 3 Inestabilidad 15
Revisión quirúrgica 3 ■ Conclusión 15
■ Evaluación preoperatoria y planificación 3
Selección de los pacientes 3
Planificación 4  Introducción
■ Técnicas quirúrgicas 4
Opciones anestésicas 4 Las prótesis de codo han evolucionado en los últimos 10
Colocación del paciente 4 años. Había dos grandes grupos de prótesis: los implantes
Vías de acceso 4 sin charnela y los implantes con charnela semicons-
treñidos [1] . Los implantes sin charnela han desaparecido

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 1

Volume 16 > n◦ 1 > marzo 2024
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(24)48782-3
E – 44-338  Prótesis total de codo primaria

progresivamente del mercado, debido a una tasa elevada

de complicaciones y a una supervivencia limitada [2] . En
la actualidad, sólo persisten las prótesis con charnela y las
prótesis convertibles. Con la aparición de las bioterapias,
la artritis reumatoide ha pasado a ser una indicación más
rara de estas prótesis y las indicaciones están dominadas
por la traumatología y las secuelas traumáticas [3] . El des-
gaste de la charnela protésica y los aflojamientos asépticos
son una preocupación a largo plazo [4, 5] .

 Requisitos de una prótesis

total de codo [6, 7]

Reproducción de la anatomía
y la fisiología articular del codo
Figura 1. Prótesis de Coonrad-Morrey.
En la mayoría de las prótesis actuales, el valgo fisioló-
gico se reproduce mediante la angulación del implante
cubital respecto al implante humeral. Las movilidades per-
mitidas por la prótesis en flexión-extensión, pero también
en varo-valgo, permiten aproximarse a la cinética articular
del codo normal.
Figura 2. Prótesis Discovery.

Reproducción del eje de rotación actualidad, no se ha demostrado una superioridad signi-

del codo y del arco funcional ficativa de este tipo de implante sobre la supervivencia a
largo plazo de las prótesis de codo, en comparación con
de movilidad las artroplastias que no sustituyen la cabeza radial [7, 12] .
La reproducción del eje de rotación fisiológico es pri-
mordial para el buen funcionamiento de la prótesis. Esto
se basa en el diseño del implante, pero también en la téc-
Resistencia a las tensiones
nica quirúrgica. Figgie et al [8, 9] han demostrado que una anteroposteriores
colocación óptima del implante reducía de forma signifi-
cativa el riesgo de aflojamiento al restituir un equilibrio Las tensiones axiales ejercidas sobre la articulación del
entre las distintas fuerzas periarticulares, lo que disminuye codo durante la flexión tienen una dirección principal-
las tensiones en la interfase implante-hueso. La movilidad mente anteroposterior. Las prótesis poseen un vástago
articular permitida por una prótesis de codo corresponde centromedular epifisometafisario en los dos componentes
a un arco de movilidad funcional de 100◦ compatible con articulares que se opone a las tensiones anteroposte-
las necesidades de la vida diaria. En ocasiones, se requiere riores y en torsión. Además, un alerón anterior que se
una artrólisis anterior o posterior en los pacientes que pre- apoya mediante un injerto óseo en la cortical anterior del
sentan rigidez preoperatoria. El objetivo mínimo que se húmero distal se ha añadido en el implante humeral de
debe alcanzar debe ser la posibilidad de alcanzar la boca las prótesis actuales [7, 10] .
con la mano, lo que corresponde a una flexión del codo
del orden de 110◦ .
 Clasificación de las prótesis
Garantizar la estabilidad articular totales de codo
Cuando se utilizan prótesis con charnela, la estabili- No se deben diferenciar las prótesis respecto a sus ten-
dad es intrínseca al implante. Por tanto, éstas se pueden siones articulares, sino por el tipo de articulación con o
utilizar cuando los elementos capsuloligamentarios se sin charnela [1, 11, 13, 14] .
han lesionado por el proceso patológico y si existe una
alteración del capital óseo [10] . Si se utiliza un implante
convertible en su configuración sin charnela, es necesario Prótesis con charnela
que las superficies articulares estén poco destruidas o que
la destrucción se limite a la interlínea humerocubital y, Las prótesis actuales poseen una charnela flotante entre
sobre todo, contar con unas estructuras capsuloligamen- el implante humeral y cubital de metal-polietileno que
tarias intactas o que puedan reinsertarse [11] . La utilización permite una movilidad rotatoria de 5-8◦ . Para aumentar la
de un implante de cabeza radial para aumentar la esta- estabilidad en el plano sagital, la mayoría posee un alerón
bilidad del codo en valgo sigue siendo muy discutida. anterior en el implante humeral (Coonrad-Morrey, Disco-
En teoría, puede estar justificada en la medida en que se very, Nexel) que se opone a las tensiones anteroposteriores
transmiten fuerzas importantes en la articulación radio- y aumenta su sujeción a largo plazo. La charnela varía
humeral, sobre todo cuando el ligamento colateral cubital entre los distintos implantes, siendo el aspecto común el
es deficiente. Un implante de cabeza radial permite teóri- par de fricción entre el eje de cromo-cobalto y los cojine-
camente reducir las tensiones en la articulación hume- tes de polietileno, que constituye el punto débil a largo
rocubital y, por tanto, en la charnela protésica, lo que plazo de estas prótesis [15] . Para resistir a las tensiones,
disminuye el riesgo de desgaste mecánico y de un posible el polietileno suele ser altamente reticulado y enrique-
aflojamiento del implante humerocubital. Sin embargo, cido con vitamina E [16] . La mayoría de los implantes son
este implante puede causar una tensión del ligamento cementados, aunque algunas versiones se han utilizado
colateral radial que se opone en supinación a la rotación sin cemento [17] . Éstos son los implantes que más se colo-
lateral del cúbito, fuente de incongruencia articular. En la can en la actualidad (Figs. 1 a 3).

2 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Prótesis total de codo primaria  E – 44-338

Prótesis convertibles Artritis reumatoide

Son un compromiso entre las prótesis sin y con char- Las prótesis convertibles sin charnela pueden estar indi-
nela. Permiten pasar de un diseño sin charnela a otro cadas en los estadios en los que la estabilidad del codo está
con charnela en función de las condiciones quirúrgicas preservada, con presencia de un capital óseo suficiente,
(Latitude) (Fig. 4). en particular unos pilares humerales intactos. Las prótesis
En la versión sin charnela, el implante humeral posee con charnela se prefieren en los estadios más avanzados
una tróclea maciza de diseño anatómico asociada a una con una alteración grave del capital óseo (pérdida de uno o
expansión lateral que se apoya en el cóndilo lateral de los dos pilares), una pérdida de la congruencia articular
para aumentar la estabilidad del implante y resistir a las y una inestabilidad del codo. Sin embargo, las prótesis con
tensiones anteroposteriores y rotatorias. Además, estos charnela son las que tienen la mejor tasa de supervivencia
implantes presentan una fijación centromedular para en esta indicación [21–23] .
aumentar su estabilidad y disminuir la tasa de afloja-
miento. El implante humeral se articula con un implante
cubital con base metálica. El valgo fisiológico se repro- Contexto traumático
duce en el diseño de la pieza humeral. Se suele utilizar Gracias al desarrollo de las prótesis con charnela, las
una prótesis de cabeza radial en la versión sin charnela indicaciones se han ampliado al codo traumático. Repre-
del implante para aumentar la estabilidad en valgo. sentan una alternativa terapéutica para el tratamiento de
En la versión con charnela, la única diferencia es el las fracturas de la paleta humeral y de las seudoartrosis
cierre del implante cubital con un anillo que reproduce del húmero distal en los ancianos [24–26] . Las artrosis pos-
una charnela alrededor de la pieza humeral. En esta ver- traumáticas del codo también pueden ser una indicación
sión, la prótesis de la cabeza radial no suele utilizarse. de prótesis de codo. Sin embargo, los pacientes suelen ser
más jóvenes y más activos que en la población previa, con
un riesgo mayor de falla mecánica del implante [25, 27, 28] .
 Evolución La prótesis se reserva a los pacientes mayores. En algunos
casos de secuelas de fractura en personas jóvenes, se han
de las indicaciones propuesto hemiartroplastias humerales para preservar el
capital óseo [29] .
Las indicaciones han evolucionado en los últimos años.
Aunque la artritis reumatoide dominaba las indicacio-
nes de prótesis totales de codo hace 20 años, gracias a
Revisión quirúrgica
la aparición de las bioterapias, esta indicación ha dismi- Se trata de una indicación en aumento, debido al
nuido de forma significativa. Al mismo tiempo, debido al envejecimiento de la población y a la ampliación de las
envejecimiento de la población, y al mayor número de indicaciones de las prótesis. El implante escogido debe ser
traumatismos del codo, las indicaciones traumáticas han modulable en cuanto a su tamaño para poder responder a
aumentado [23, 18–20] . las distintas exigencias de estas revisiones: importancia de
la osteólisis periprotésica, pérdida de capital óseo, altera-
ción de los tejidos periarticulares. La mayoría de las veces,
es necesario utilizar una prótesis con charnela, con un vás-
tago centromedular más largo que la prótesis previa para
obtener un apoyo en una zona sana [30] .

 Evaluación preoperatoria
y planificación
Selección de los pacientes
La prótesis de codo está indicada cuando la destruc-
ción de las superficies articulares provoca fenómenos
dolorosos crónicos y una pérdida progresiva de la movi-
Figura 3. Prótesis Nexel.
lidad y de la función. Las contraindicaciones específicas

Figura 4. Prótesis Latitude.

A. Versión sin charnela con prótesis de
cabeza radial.
B. Versión con charnela cerrando el anillo
sobre el implante cubital.

A B

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 3

E – 44-338  Prótesis total de codo primaria

engloban todas las situaciones en las que la mano no es

funcional o cuando el control motor del miembro está
1
gravemente comprometido. Un antecedente de artritis
séptica o la existencia de una osteomielitis son contra- 2
indicaciones. Las cicatrices cutáneas numerosas y amplias
que pueden comprometer una cobertura satisfactoria de
los tejidos blandos afectan de forma negativa al resultado
final. La colocación de una prótesis total de codo no se
debe proponer en un trabajador de fuerza, en un paciente
que presente actividades con tensiones en torsión, ni en
deportistas de competición, en quienes es preferible una
opción terapéutica no protésica.

Planificación Figura 5. El paciente se coloca en decúbito supino, con el

antebrazo sobre el abdomen. 1. Cresta del cúbito; 2. nervio
La evaluación «preprotésica» suele limitarse a radiogra-
cubital.
fías simples. Es importante evaluar las articulaciones supra
y subyacentes. En los pacientes que presenten a la vez una
patología del hombro y del codo, se debe tratar primero
la articulación más alterada. cuando ambas articulaciones
estén afectadas, los autores de este artículo recomiendan
la sustitución protésica del hombro en primer lugar, para
recuperar la rotación externa y limitar el valgo compensa-
torio en el codo. Sin embargo, una gran inestabilidad del
codo puede orientar hacia la sustitución del codo en pri-
mer lugar. Es aconsejable tener al menos 6 cm de distancia
entre el cemento de la prótesis de hombro y el de la próte-
sis de codo para limitar el riesgo de fractura interprotésica.
Si no, se recomienda puentear la zona interprotésica con
una placa. En caso de revisión, es esencial descartar una
posible infección, en particular ante un fracaso precoz
inexplicado. Se suele realizar una evaluación inflamatoria,
con la determinación de la concentración de la proteína
C-reactiva, asociada a una punción de la articulación antes
de cualquier reintervención. Una gammagrafía ósea con
leucocitos marcados también puede ser un elemento com-
plementario para descartar un proceso séptico activo. A Figura 6. La incisión es rectilínea posterior, desplazada res-
continuación, basándose en el análisis radiológico de la pecto a la punta del olécranon.
prótesis y de la calidad ósea, se formula una estrategia
terapéutica. La reintervención quirúrgica no está indicada Incisión cutánea
sistemáticamente ante los ribetes periprotésicos no evolu- Se realiza una incisión rectilínea de 15 cm, centrada
tivos que no provoquen síntomas en el paciente: hay que justo lateral al epicóndilo medial e inmediatamente
realizar una vigilancia simple. Se debe tener en cuenta la medial al olécranon (Fig. 6).
existencia de rigidez del codo, la presencia de cicatrices,
un antecedente de infección y el estado del nervio cubital.
Nervio cubital
La parte medial del tríceps se identifica y el nervio
 Técnicas quirúrgicas cubital se aísla. El nervio puede localizarse simplemente,
realizar una neurólisis hasta su entrada bajo el arco del
Opciones anestésicas flexor cubital del carpo (que suele abrirse ampliamente)
o transponerse por delante del epicóndilo medial en el
La anestesia puede ser locorregional o general. Sin tejido subcutáneo. A continuación, se protege durante
embargo, debido a la duración de la intervención y a la toda la intervención.
posición más o menos cómoda del paciente, suele prefe-
rirse la anestesia general.
Acceso del músculo tríceps
El acceso del músculo tríceps varía según los cirujanos
Colocación del paciente y la prótesis escogida.
El paciente debe colocarse según la preferencia del ciru- Desinserción del aparato extensor de medial a lateral
jano. El decúbito lateral, con el brazo apoyado en un en continuidad con el músculo ancóneo (vía de
soporte, es aceptable, pero los autores de este artículo pre- Bryan-Morrey)
fieren colocar al paciente en decúbito supino con una
Se realiza una incisión sobre la cresta del cúbito y des-
sábana enrollada bajo la escápula y el antebrazo apoyado
pués en el borde medial del olécranon. El periostio se
en el tórax del paciente. Se coloca un torniquete en la raíz
despega en continuidad con la fascia del antebrazo. La
del brazo, pero esta cirugía puede realizarse sin torniquete,
parte medial del tríceps se rechaza a continuación con
en particular en el marco de la revisión (Fig. 5). Todo el
la cápsula posterior. El músculo tríceps se desinserta de
miembro superior por debajo del torniquete se prepara y
la porción proximal del cúbito, liberando las fibras de
se cubre con campos.
Sharpey en su inserción. El aparato extensor, compuesto
por los músculos tríceps y ancóneo, se rechaza después
Vías de acceso de medial a lateral, para permitir la exposición completa
del húmero distal, del cúbito proximal y de la cabeza del
Las vías de acceso son sobre todo posteriores [31] . radio. El aparato extensor se luxa en sentido lateral (Fig. 7).

4 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Prótesis total de codo primaria  E – 44-338

1 2 1 Figura 7. Vía de Bryan-Morrey.

A. El nervio cubital se identifica en el
borde medial del tríceps. 1. Epicóndilo
medial; 2; flexor cubital del carpo.
B. El músculo tríceps se desinserta de
medial a lateral sobre el olécranon y se
rechaza en continuidad con el músculo
ancóneo; 1. Fibras de Sharpey; 2. ramo
motor del nervio cubital.

B
2

Figura 8. Vía de Gschwend.

Incisión medial transtricipital (vía de Gschwend) Figura 9. Vía en «V» invertida. 1. Diáfisis humeral; 2. fosita
Se realiza una incisión medial sobre el tríceps. Des- olecraniana; 3. olécranon; 4. aponeurosis tricipital.
pués de despegar el tríceps de la superficie posterior del
húmero, dicho músculo se desinserta del olécranon con
un osteótomo para incluir una lámina ósea con el tendón. desinsertados se reinsertan mediante puntos transóseos y
Hay que tomar precauciones particulares en los pacientes las ventanas aponeuróticas longitudinales se cierran. Esta
con artritis reumatoide, en quienes el grosor del olécranon vía parece atractiva para las fracturas el extremo distal
suele estar disminuido (Fig. 8). del húmero en las que hay que utilizar una prótesis con
charnela (Fig. 10).
Incisión en «V» invertida del tríceps
(vía de Campbell-Van Gorder)
La incisión en «V invertida» se realiza en la aponeurosis Acceso paraolecraniano lateral
tricipital. Es necesario efectuar una incisión de al menos Es la vía recomendada para la colocación de la próte-
10 cm para exponer la superficie posterior del húmero. sis Latitude [32] . Se identifica el borde lateral de la porción
La aponeurosis se aísla de la zona muscular. El músculo proximal del cúbito y el músculo ancóneo se libera de
tríceps se divide a continuación con tijeras en el sentido la cara lateral del cúbito, dejando una pequeña franja de
de las fibras, y la porción liberada en la punta de la «V» fascia sobre el cúbito para la reparación posterior. La inci-
se rechaza sobre el olécranon. Es importante que la «V» sión se prolonga a lo largo del borde lateral del olécranon
sea lo bastante grande para que el tríceps no se debilite y se continúa en sentido proximal a través del músculo
(Fig. 9). tríceps. La mitad medial del músculo tríceps se mantiene
insertada en el olécranon y la mitad lateral se deja unida a
Acceso paratricipital lateral y medial la fascia del músculo ancóneo. Los ligamentos colaterales
Después de haber aislado los dos bordes del músculo cubital y radial se desinsertan de los epicóndilos, así como
tríceps, que se separan de los tabiques intermusculares el origen de los músculos flexores y extensores comunes
medial y lateral, se efectúa una desinserción cubital sub- del carpo y de los dedos. Se identifican con hilos para
perióstica del ligamento colateral cubital y del músculo facilitar su reparación. Las porciones anterior y posterior
flexor cubital del carpo al nivel medial. A continuación, de la cápsula se liberan a continuación del húmero para
se efectúa la desinserción humeral del tercio de la masa permitir la luxación del codo.
de los músculos epicondíleos mediales. En la cara lateral, Al final de la intervención, tras la colocación de la pró-
la incisión se sitúa entre los músculos ancóneo y exten- tesis, los ligamentos colaterales se reinsertan con suturas
sor cubital del carpo. El ligamento colateral radial y el no reabsorbibles que se pasan a través del tornillo canu-
tercio de la masa de los músculos epicondíleos latera- lado situado al nivel del eje de rotación del implante.
les se desinsertan del epicóndilo lateral. El codo se luxa Cuando se aprietan a ambos lados de la prótesis, estas
por hipersupinación. El cúbito se prepara por la ventana suturas aproximan con solidez los ligamentos en su sitio
medial y el húmero por la lateral. Todos los elementos de inserción. Los extremos de estas suturas ligamentarias

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 5

E – 44-338  Prótesis total de codo primaria

B C
Figura 10. Vía paratricipital.
A. El músculo tríceps se separa del tabique intermuscular medial y de la masa de los flexores. 1. Nervio cubital; 2. tendón del flexor común.
B. Los fragmentos óseos se resecan por la ventana medial. 1. Tendón común de los flexores desinsertado; 2. nervio cubital; 3. fragmento
distal medial.
C. Lateralmente, la incisión se sitúa entre el músculo ancóneo y el músculo extensor cubital del carpo. 1. Tendón común de los extensores
desinsertado; 2. fragmento distal lateral.

Figura 11. Vía paraolecraniana lateral.

A. Incisión cutánea posterior justo medial
al olécranon; transposición anterior del
nervio cubital; incisión medial del tendón
del tríceps que se continúa a lo largo del
borde lateral del cúbito.
B. Desinserción de los ligamentos colatera-
les y de los epicondíleos laterales y mediales
para permitir la luxación del codo.
C. Se hace pivotar el antebrazo para per-
mitir la visualización del cúbito y del radio
y su preparación.
D. Exposición del húmero al nivel de la ven-
tana medial o a través del músculo tríceps
para permitir la preparación humeral.

A B

C D

se pasan a continuación de forma transósea en el olécra- del músculo tríceps se suturan a continuación con hilo no
non, para aumentar la estabilidad de la reparación durante reabsorbible y el músculo ancóneo se reinserta en el borde
el período postoperatorio de cicatrización. Los dos bordes del cúbito (Fig. 11A a D).

6 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Prótesis total de codo primaria  E – 44-338

Figura 12. Los ligamentos Figura 13. El conducto

colaterales se desinsertan del medular se identifica en
húmero, tras lo que se luxa el el vértice de la fosita del
1 3
codo. 1. Sección del ligamento olécranon.
colateral radial; 2. músculo
tríceps; 3. sección del liga-
4
mento colateral cubital; 4.
nervio cubital.
2

Figura 14. El vástago de

Acceso transolecraniano alineación se coloca en el con-
Este acceso se ha propuesto para la realización de ducto medular entre los dos
hemiartroplastias humerales [33] . La osteotomía se efectúa pilares.
en la base del olécranon. El trazo de la osteotomía debe
conducir a la unión de las partes vertical y horizontal de
la escotadura troclear del cúbito. El trazo puede ser hori-
zontal o en chevrón. Para rechazar en sentido superior el
tríceps y el olécranon, es necesario seccionar los fascículos
posteriores de los ligamentos colaterales radial y cubital.
Al aumentar la flexión del codo y abrir la cápsula en sen-
tido lateral, puede exponerse toda la tróclea. La reducción
de la osteotomía se facilita por su sección en chevrón. Su
osteosíntesis se efectúa mediante una placa para este fin.
Las fibras del tríceps se suturan al músculo ancóneo en la
parte lateral; al nivel medial, basta con algunos puntos de
afrontamiento aponeuróticos.
Acceso lateral: vía de Kocher ampliada
La elevación del aparato extensor comienza individua-
lizando el borde lateral del tríceps respecto al tabique
intermuscular lateral y por la desinserción humeral del
ancóneo, que se dejan unidos. En el extremo proximal de
la incisión, hay que tener cuidado con el nervio radial y la
arteria profunda del brazo. La inserción del tríceps se des-
prende con cuidado del vértice del olécranon, después de En los apartados siguientes, se describe la colocación
haber seccionado las fibras de Sharpey. Es necesario sec- de la prótesis con charnela de Coonrad-Morrey y de la
cionar el ligamento colateral radial y, por tanto, repararlo prótesis convertible Latitude.
al final de la intervención. Hay que procurar no lesionar
el nervio cubital al final del despegamiento del aparato
extensor en la cara medial del olécranon. El punto fun- Técnica de colocación de la prótesis con
damental durante el cierre es la reinserción del aparato
extensor en el vértice del olécranon. También es nece-
charnela de Coonrad-Morrey [10]
sario reparar el ligamento colateral radial y reinsertar el Preparación del húmero
músculo ancóneo en el epicóndilo lateral [31] .
En la artritis reumatoide
Después de haber separado el radio y el cúbito, la parte
Luxación del codo media de la tróclea se reseca con la pinza-gubia o con
una sierra oscilante para permitir la identificación de la
Después de identificar los ligamentos colaterales, se sec- entrada del conducto medular humeral. Éste se abre, pene-
cionan en las inserciones epicondíleas cuando se utiliza trando en él con una minifresa motorizada en el vértice
una prótesis con charnela. Si se va a colocar una próte- de la fosita olecraniana (Fig. 13). A continuación, el con-
sis sin charnela, se reinsertarán durante su colocación. A ducto medular humeral se identifica con un escariador de
continuación, el codo se luxa con prudencia y se efectúa mano. Las partes medial y lateral de las columnas supra-
una sinovectomía. La punta del olécranon se reseca con condíleas deben identificarse y visualizarse a todo lo largo
una sierra oscilante. Si existe un osteofito medial en el de la preparación del húmero distal para asegurarse de
olécranon, debe resecarse para evitar cualquier conflicto un alineamiento correcto y de una buena orientación. El
secundario con el nervio cubital. La cápsula articular se vástago de alineamiento se coloca a continuación en el
despega en la parte anterior del húmero. Por último, si conducto medular (Fig. 14). Acto seguido, una guía de
hay osteofitos en la apófisis coronoides, también se regu- corte adecuada para el tamaño del implante escogido se
larizan para evitar cualquier conflicto anterior en flexión fija en el vástago centromedular (Fig. 15).
con el implante (Fig. 12). La tróclea se reseca con una sierra oscilante según las
dimensiones de la guía, que corresponden a las dimensio-
Actitud respecto a la cabeza radial nes del implante. Se debe prestar una atención particular
para no fracturar las columnas laterales. La osteotomía
La resección de la cabeza radial está justificada en caso proximal suele respetar el hueso cortical, que queda
de alteración de la interlínea humerorradial y/o radiocubi- intacto a ambos lados de la guía (Fig. 16). A continuación,
tal proximal. Si se efectúa la resección, se debe respetar la se prepara el húmero con limas, para permitir la introduc-
parte distal del ligamento anular. Con la prótesis Latitude, ción del implante adecuado (Fig. 17). La abertura del techo
se puede poner un implante. de la fosita olecraniana, que es de menor tamaño que el

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 7

E – 44-338  Prótesis total de codo primaria

Figura 15. La guía de osteo-

tomía se coloca sobre el
vástago.

Figura 18. Colocación del implante humeral de prueba.

se apoya en el techo de la fosita olecraniana. Suele ser

necesario efectuar una nueva sección para introducir el
implante, aunque no se utiliza la guía de corte. A conti-
nuación, el conducto medular se prepara normalmente.
Figura 16. La osteotomía se
realiza con la sierra, evitando
lesionar los pilares. Preparación del cúbito
El cúbito está lateralizado, debido a su curvatura ana-
tómica. Algunas prótesis también están lateralizadas, con
implantes derechos e izquierdos y un material ancilar ade-
cuado. Por tanto, hay que escoger bien estos implantes y
su ancilar según el lado que se opera. El conducto medular
del cúbito se identifica con una fresa motorizada mon-
tada en una turbina, para resecar el hueso subcondral. El
ángulo de ataque de la fresa debe ser de 45◦ respecto al
eje del cúbito. Se coloca un dedo en la parte proximal del
cúbito, sobre la cresta, para evitar una falsa vía con ruptura
de la cortical. El olécranon se fresa para permitir la intro-
ducción en el eje de distintos escariadores en el conducto
medular (Fig. 19).
A continuación, se introducen unas limas adaptadas
en el conducto medular, con ligeros movimientos de
rotación. La preparación de los últimos milímetros suele
requerir la utilización de un martillo para resecar el hueso
Figura 17. Unas limas subcondral que queda alrededor de la región de la coro-
adecuadas permiten preparar noides. Si el conducto medular es demasiado estrecho, se
el conducto medular del pueden utilizar escariadores flexibles para la preparación
húmero. de la parte proximal del cúbito. Dependiendo del diseño
de los implantes, también se puede utilizar un sistema
de fresa para preparar la superficie articular del olécranon
conforme al implante escogido. En todos los casos, hay
que mantenerse en el eje del cúbito, en perpendicular a
su cresta (Fig. 20).

Colocación de los implantes de prueba

A continuación, se escogen los implantes de prueba.
El centro del implante cubital debe situarse en una zona
equidistante entre la punta del olécranon y la punta de la
coronoides (Fig. 21). En el caso del húmero, hay que tener
en cuenta la presencia de una prótesis de hombro al nivel
proximal, o la posibilidad de una futura cirugía. Por tanto,
se prefieren los implantes de vástago corto, mientras que
los vástagos largos se reservan para las revisiones quirúr-
gicas o si existe una pérdida ósea significativa. Una vez
diámetro del conducto medular, es necesaria para introdu- que se han colocado los implantes de prueba, se reduce el
cir el implante. El implante humeral de prueba se coloca codo y se aprecia su estabilidad, la cinética articular y la
a continuación para verificar la calidad de la osteotomía amplitud de sus movimientos.
y la preparación de la diáfisis humeral (Fig. 18). Si existe un déficit de extensión, hay que asegurarse
de que la colocación de los implantes es adecuada y de
En el contexto traumático la ausencia de conflicto posterior entre la punta del olé-
Durante la colocación de la prótesis de Coonrad- cranon y la prótesis. Una capsulectomía anterior puede
Morrey, en el tratamiento de una fractura reciente de mejorar este sector de movilidad. En algunos casos, el
la paleta humeral en pacientes ancianos o de una seu- implante humeral puede profundizarse 1 cm en el húmero
doartrosis del húmero distal, se resecan los fragmentos respecto al plano del cóndilo humeral para relajar las
articulares fracturados o con seudoartrosis. La prótesis estructuras anteriores. Si existe un déficit de flexión, hay

8 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Prótesis total de codo primaria  E – 44-338

Figura 19. La cresta del cúbito proximal se

identifica y se palpa para abrir con seguri-
dad el conducto medular del cúbito, con una
orientación de 45◦ de la fresa (A); la punta del
olécranon se reseca para permitir un acceso
directo al conducto medular (B).

45°

A B

1 Figura 20.
A. Unas limas adecuadas permiten preparar
el conducto medular del cúbito.
90°
B. La orientación de las limas se determina
respecto al plano de la superficie del olécra-
non. 1. Plano del olécranon.

A B

Figura 21. El implante de prueba se inserta de forma que se

sitúe en el centro de la escotadura mayor troclear del cúbito.

que buscar un conflicto anterior entre la apófisis coronoi-

des y el implante. En caso de inestabilidad del codo o de
una mala cinética articular, se debe controlar la orienta-
ción de los implantes. Es necesario realizar radiografías
peroperatorias para confirmar la colocación adecuada de
los implantes.

Técnica de cementado A B
La cavidad medular de los dos huesos se limpia a conti- Figura 22. Después de haber introducido un obturador, se
nuación mediante un lavado a presión y después se seca. inyecta el cemento con una pistola adecuada al nivel del húmero
Se recomienda colocar un obturador intramedular, clási- (A); a continuación, se corta el tubo para adaptarse a la longitud
camente de 24 mm en el húmero y de 13 mm en el cúbito. del implante cubital (B).
El cemento se inyecta a la vez en el cúbito y el húmero
con una pistola de inyección específica para llegar a la Debe medir 2-3 mm de grosor y 1,5 cm de largo por 1 cm
parte distal del conducto. El tubo flexible se corta a la de ancho. Una vez colocado el injerto, el implante hume-
longitud del implante escogido, después de conectarlo a ral se introduce en el conducto medular hasta el nivel
la jeringa de inyección. Debido a la gran resistencia exis- que permita el acoplamiento de los dos componentes de
tente durante la inyección, el cemento de baja viscosidad la prótesis, de modo que el injerto queda parcialmente
con antibiótico debe insertarse pronto durante el proceso recubierto por el alerón anterior (Fig. 23).
de polimerización. La inserción de los implantes puede
efectuarse de forma individual en el mismo tiempo o en Acoplamiento de los implantes
dos tiempos. En este último caso, se empieza siempre por
En los implantes acoplados, el componente cubital se
el implante cubital. El cemento se inyecta en el conducto
articula con el componente humeral colocando el eje
medular, retirando progresivamente el tubo de inyección
metálico perforado entre los dos implantes y bloqueán-
(Fig. 22).
dolo con el eje autobloqueante o con una clavija. Este
bloqueo se realiza antes de pasar el implante humeral
Injerto óseo humeral entre los dos pilares humerales (Fig. 24). Una vez ensam-
En la prótesis de Coonrad-Morrey, se debe colocar un blada la prótesis, los componentes se impactan en el
injerto óseo entre el alerón anterior del implante y la conducto medular (Fig. 25). La colocación correcta del
diáfisis humeral. El injerto óseo suele obtenerse de la implante humeral corresponde al alineamiento de la pró-
osteotomía de la tróclea humeral o de la cabeza radial. tesis con el plano del cóndilo humeral y el bloqueo

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 9

E – 44-338  Prótesis total de codo primaria

Figura 23. Se coloca un injerto óseo delante de la cortical

anterior del húmero.

Figura 26. Resultados radiológicos de una prótesis de

Coonrad-Morrey.

4 cm
6 cm
3 cm
2 cm

Figura 24. Los implantes se introducen en los conductos

medulares, tras lo que el eje se coloca entre los dos implantes
antes de insertar por completo el implante humeral.

2 cm

Figura 25. El Figura 27. Cuando existe una extensión proximal de la frac-
implante humeral tura humeral, se puede tolerar una pérdida ósea de 2 cm; si la
se impacta a pérdida es mayor, se debe utilizar una prótesis con vástago largo
continuación con un alerón anterior alargado.
hasta que queda
a ras del cóndilo
lateral. es la prótesis de Coonrad-Morrey, porque permite res-
tablecer la estabilidad del codo en ausencia de pilares
humerales. Por tanto, si se han fracturado los pilares, se
pueden resecar, tal y como han confirmado McKee et
al [35] . Los implantes se cementan con un cemento impreg-
nado con antibióticos, que se inyecta preferentemente
con una pistola adecuada para lograr un cementado
homogéneo y disminuir el riesgo de infección postope-
ratoria. Si la fractura humeral no sobrepasa el techo de
la fosita olecraniana, se puede utilizar una prótesis están-
dar con un vástago de 10 cm de longitud. En cambio,
si la fractura se extiende al nivel metafisodiafisario, debe
preferirse un vástago de 15 cm con un alerón anterior
alargado para aumentar la zona de apoyo. Es necesario
obtener un contacto seguro de al menos 2 cm entre el ale-
rón anterior de la prótesis y la cara anterior del húmero
para asegurar el bloqueo del implante. Como el alerón
alargado es de 5 cm, este implante puede colocarse a pesar
del alerón anterior en el techo de la fosita olecraniana de un defecto óseo de 5 cm por encima de la fosita olecra-
(Fig. 26). niana, es decir, de 8 cm a partir de la interlínea articular
(Fig. 27). Por último, si existe una fractura asociada del
olécranon, debe realizarse su osteosíntesis después de la
Recomendaciones particulares fijación del implante cubital, preferentemente con un sis-
en traumatología [24, 34] tema de cerclaje o de obenque. Si la fractura del cúbito es
Cuando se establece la indicación de colocar una próte- más extensa, se opta por un implante cubital de vástago
sis total de codo en traumatología, el sistema de referencia largo [36] .

10 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Prótesis total de codo primaria  E – 44-338

Técnica de colocación de la prótesis humeral se prepara con limas de tamaño creciente hasta el
tamaño correspondiente a la prótesis escogida. La super-
convertible Latitude [11] ficie articular elegida inicialmente se fija sobre el vástago
Tiempo humeral humeral de prueba y la prótesis de prueba se introduce en
el conducto medular (Fig. 30).
El primer tiempo consiste en evaluar el tamaño del
húmero distal mediante plantillas anatómicas (cuatro
tamaños) (Fig. 28). A continuación, la plantilla debe colo- Tiempos cubital y radial
carse en la escotadura troclear del cúbito para validar su La plantilla anatómica escogida inicialmente se coloca
correspondencia. El capítulo debe alinearse a la perfec- a nivel del cuello troclear y se alinea con la cabeza
ción con la cabeza radial (Fig. 29). Cuando el tamaño radial. A continuación, la guía de corte radiocubital se
se encuentra entre dos, se debe escoger el menor. La fija respecto a esta plantilla sobre el cúbito. La cabeza
porción central de la tróclea se reseca a continuación, radial suele resecarse con una sierra gracias a la guía de
hasta el techo de la fosita olecraniana. Después, se abre el osteotomía. Después, se regulariza la superficie articu-
conducto medular con una fresa motorizada y luego se uti- lar del cúbito de medial a lateral con una fresa circular.
lizan escariadores flexibles para preparar dicho conducto. El conducto medular del cúbito se abre a continuación
Una lima provista de una barra de control de la rotación se
impacta a continuación hasta alinearla con el eje de rota-
ción del codo. A continuación, se coloca un bloque de Figura 29. Preparación
resección troclear, que se fija sobre esta lima. La osteoto- humeral de la prótesis
mía se realiza después con la sierra oscilante a lo largo del Latitude: la plantilla debe
bloque de corte al nivel de la tróclea, pero también al nivel adaptarse perfectamente
del capítulo, tras lo que se retira todo. Después, la diáfisis en las superficies articulares
radial y cubital.

Figura 28. Preparación

humeral de la prótesis Lati-
tude: la evaluación de la
anchura de la articulación
con una plantilla es una etapa
fundamental.

A B C

Figura 30. Preparación del húmero.

A. Resección de la porción central de la tróclea para acceder al conducto humeral; los conductos medulares se preparan utilizando escaria-
dores flexibles y limas; un indicador de alineación en la lima permite insertarla a la profundidad correcta utilizando la parte anteroinferior
del epicóndilo medial como guía.
B. La lima se orienta para alinearse sobre el eje de flexión-extensión.
C. El bloque de osteotomía se fija a la lima final y se realiza la resección ósea a lo largo de la guía.

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 11

E – 44-338  Prótesis total de codo primaria

A B C

D E F G

Figura 31. Preparación del cúbito y del radio.

A. Se inserta la bobina articular escogida en la cavidad sigmoidea mayor del cúbito y se alinea con la cabeza radial; se desliza la guía de
osteotomía cubital en la bobina de lateral a medial; se alinea con cuidado la guía de osteotomía con el cuello del radio y se fija sobre la
cresta del cúbito.
B. Se reseca la cabeza radial utilizando la sierra oscilante si es necesario.
C. Si la cabeza radial debe conservarse, se inserta el protector de la cabeza radial y se realiza la resuperficialización del cúbito con la sierra
de corona.
D. Se prepara el conducto medular del cúbito con escariadores flexibles y limas.
E. Las limas se orientan en paralelo a la superficie plana del olécranon y se inserta el implante cubital de prueba.
F. Si la cabeza radial debe sustituirse, se prepara el conducto medular con la lima.
G. La lima se deja colocada y se fija la cabeza bipolar de prueba.

con la fresa y su calibre se ajusta con escariadores hasta Si es necesario usar un montaje con charnela, la charnela
lograr el tamaño adecuado. Como primera elección, se de prueba se fija sobre el cúbito, para completar su circun-
utiliza un vástago corto en el contexto de un montaje ferencia y se vuelve a comprobar la estabilidad. Si existe
sin charnela, mientras que, si se coloca una prótesis un mal alineamiento del implante de la cabeza radial con
con charnela o en las reintervenciones, se emplea un el cúbito o con el implante humeral, que no pueda corre-
implante de tamaño estándar. A continuación, se coloca girse, es mejor retirar el implante radial, y la prótesis debe
el implante de prueba y se debe apreciar y corregir cual- montarse con una charnela (Fig. 32).
quier anomalía rotacional. Después, se coloca el implante
de la cabeza radial correspondiente al tamaño escogido
(Fig. 31). Cementado de los implantes
La técnica de cementado es la misma que la descrita
Reducción con los implantes de prueba previamente. El implante cubital se impacta y después
Se debe realizar una reducción con los implantes de se coloca la cabeza radial. Su altura está determinada
prueba y el músculo tríceps en posición, para evaluar la por la plantilla anatómica. A continuación, se impacta el
calidad del alineamiento, la estabilidad, el arco de movili- implante humeral después de haber interpuesto un injerto
dad y el recorrido de los implantes. La decisión de efectuar óseo por delante del alerón anterior. Si se ha escogido un
un montaje con o sin charnela depende del paciente, de montaje con charnela, ésta se añade al nivel del cúbito
la etiología y de la estabilidad del codo tras la reducción. después del fraguado del cemento.

12 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Prótesis total de codo primaria  E – 44-338

A B C

Figura 32. Reducción con los implantes de prueba.

A. Se insertan los componentes de prueba en el húmero, tras lo que se reduce el codo y se evalúa el recorrido protésico.
B. Para configurar la prótesis con charnela, se flexiona el codo y se desliza el capuchón de bloqueo sobre el implante cubital.
C. Se inserta y se fija el tornillo con un destornillador dinamométrico.

A B
Figura 33.
A. Se aplican suturas en los ligamentos colaterales y se pasan al
nivel del eje de rotación en el interior de la prótesis.
B. También se puede realizar una sutura a través de un orificio
transóseo en el cúbito y, después, en el implante humeral para
permitir una estabilidad óptima. Figura 34. Resultado radiológico de una prótesis Latitude.

Cierre nervio cubital se deja in situ o se transpone por delante y

se protege con una bolsa de tejido subcutáneo. El resto del
Se utiliza una sutura autobloqueante para reinsertar los músculo tríceps se sutura con hilo reabsorbible (Fig. 35).
ligamentos colaterales y las inserciones musculares en el
húmero. Se pasa a través del orificio del implante hume- Incisión medial transtricipital
ral, lo que permite tener una sutura en el eje de flexión
del codo. Se puede pasar una sutura adicional a través
(vía de Gschwend)
del orificio del implante humeral y a través de un orificio El músculo tríceps se reinserta también con puntos tran-
transóseo en el cúbito, lo que permite obtener una sutura sóseos en el olécranon, con el codo a 90◦ de flexión,
circular humerocubital para evitar cualquier inestabilidad mediante hilo no reabsorbible 5/0 (Fig. 36).
durante la fase postoperatoria. El tríceps se reinserta a
continuación en el olécranon (Figs. 33 y 34). Incisión en «V» invertida del músculo
tríceps (vía de Campbell-Van Gorder)
Reinserción del músculo tríceps El músculo tríceps se reinserta mediante una sutura ten-
dinosa borde a borde. Se desaconseja encarecidamente
La reinserción del tríceps depende de la vía de acceso
la realización de una plastia de alargamiento en «VY»,
inicial.
porque debilita el músculo tríceps y no suele bastar para
recuperar la extensión en caso de déficit. A continuación,
Desinserción del aparato extensor se sutura la aponeurosis en un segundo plano sobre una
de adentro hacia afuera en continuidad con sutura muscular.
el músculo ancóneo (vía de Bryan-Morrey)
El músculo tríceps se reinserta con puntos transóseos Cierre
en el olécranon, en cruz y transversales, con hilo no reab-
sorbible 5/0. Los puntos se anudan con el codo flexionado Se desinfla el torniquete y se realiza hemostasia. Se deja
a 90◦ . No es útil reparar los ligamentos colaterales. El colocado un drenaje aspirativo y el cierre de realiza por

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 13

E – 44-338  Prótesis total de codo primaria

A B C
Figura 35. Vía de Bryan-Morrey: el tendón del tríceps se reinserta con puntos transóseos en el
olécranon (A a D).

 Postoperatorio inmediato
El brazo se mantiene elevado durante 4-5 días. El dre-
naje se retira a las 24-36 horas y el vendaje compresivo se
cambia el 3.er día del postoperatorio, dejando un vendaje
más ligero, tras lo que el paciente comienza la movili-
zación del codo en flexión y extensión, según el dolor.
Algunos autores no permiten una amplitud de flexión
superior a 90◦ antes del 21.er día del postoperatorio,
siempre que la cicatrización cutánea se desarrolle con
normalidad. A continuación, se prescribe una férula para
mantener el codo fijado al cuerpo y un kinesiterapeuta
instruye al paciente sobre las actividades de la vida diaria.
No se suele realizar ninguna rehabilitación. Los ejercicios
de fuerza están prohibidos. Se advierte al paciente de que
no debe levantar más de 500 g durante los primeros 3
meses y después, nunca más de 2,5 kg.

Figura 36. Vía de Gschwend: el tendón del tríceps se reinserta  Métodos para evitar
con puntos transóseos en el olécranon.
las complicaciones
planos. El resto del cierre sigue la técnica clásica. Cuando Toulemonde et al [5] , en una serie de 100 prótesis
se ha colocado una prótesis con charnela por una vía de totales de codo con charnela semiconstreñida, tras un
acceso de Bryan-Morrey, se realiza un vendaje compresivo seguimiento medio de 5 años, han descrito una tasa de
con el codo en extensión máxima y se coloca una férula de complicaciones del 37%. Las más frecuentes eran las lesio-
yeso en la parte anterior para evitar cualquier hiperpresión nes del nervio cubital (9%), las insuficiencias del músculo
sobre la zona de incisión. Durante la colocación de una tríceps (7%), los aflojamientos asépticos (5%) y las infec-
prótesis con charnela mediante una vía de acceso de Gsch- ciones (4%). Voloshin et al [4] , en un metaanálisis en el
wend, el codo se inmoviliza a 90◦ de flexión. Después de que describían los resultados de 2.938 prótesis totales
colocar una prótesis sin charnela por una vía de acceso en de codo colocadas entre 1993 y 2004, describieron una
«V» invertida, suele realizarse una inmovilización a 40-60◦ tasa de complicaciones del 24,3% ± 5,8%. Entre estas
de flexión. complicaciones, los aflojamientos asépticos eran las más

14 EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

 Prótesis total de codo primaria  E – 44-338

frecuentes, con un porcentaje mayor para los implan- in situ o se transpone por delante del epicóndilo medial,
tes sin charnela (18,5%) que para aquéllos con charnela dependiendo de las condiciones locales [46] .
(15,9%). Había además un 4,2% de desmontaje protésico,
un 3,8% de inestabilidad protésica, un 2,5% de infección,
un 2,5% de lesión del nervio cubital, un 1,8% de fracturas
Insuficiencia del músculo tríceps
peroperatorias y un 1,1% de fracturas de los implantes. Durante el congreso de la Société Française de Chirur-
La supervivencia de las prótesis con charnela era mejor gie Orthopédique et Traumatologique de 2004 [46] sobre
que la de aquéllas sin charnela [2, 3, 18–20, 37–39] . La próte- las prótesis totales de codo, se señaló que las rupturas
sis de Coonrad-Morrey parece presentar una mejor tasa secundarias del tríceps eran más frecuentes con la vía de
de supervivencia que la prótesis Latitude [21] . La prótesis acceso en «V» invertida que con la de Bryan-Morrey o
Nexel ha presentado una tasa inaceptable de complica- la de Gschwend. La recuperación de la fuerza en flexión
ciones a corto plazo y, en la actualidad, ya no la utiliza su y en extensión era mejor con la vía de acceso de Bryan-
diseñador [40, 41] . Morrey que con la de Gschwend o la de «V» invertida.
Una reparación rigurosa asociada a una inmovilización
correcta garantiza una cicatrización adecuada del tríceps.
Problema de cicatrización Se debe evitar cualquier alargamiento de este músculo. El
Los problemas de cicatrización cutánea son las compli- paciente suele tolerar bien una insuficiencia tricipital pos-
caciones más frecuentes de las prótesis totales de codo. El toperatoria. Si existen molestias significativas, se puede
codo es una articulación superficial directamente subcu- proponer una reinserción transósea en el olécranon si el
tánea. En la artritis reumatoide, los pacientes suelen estar tejido tricipital es adecuado; en caso contrario, hay que
recibiendo un tratamiento inmunosupresor y presentan decidirse por un colgajo de rotación del músculo ancóneo
una fragilidad cutánea particular, con dificultades de e incluso por un aloinjerto [47] .
cicatrización. En el contexto traumático, la piel puede
lesionarse por el traumatismo, los hematomas o las Infección
cirugías previas. En los pacientes con piel frágil, se deben
evitar los campos adhesivos, que pueden despegar la La infección es la complicación más temida. La tasa de
piel durante su retirada. La incisión debe ser rectilínea, infección se ha estimado en el 4-5% en la literatura [4, 5] .
desplazada respecto a la punta del olécranon. Si ya hay Esta tasa puede disminuirse mediante un estudio preope-
incisiones previas, hay que intentar reutilizar una inci- ratorio riguroso que excluya cualquier infección latente,
sión ya existente o dejar un puente cutáneo lo bastante con el uso de una profilaxis antibiótica, de un cemento
ancho si se necesita una nueva incisión. Se debe realizar impregnado con antibióticos, mediante una duración
hemostasia después de haber desinflado el torniquete y limitada de las intervenciones y con la vigilancia rigurosa
antes del cierre. Se recomienda dejar un drenaje durante de la cicatrización cutánea [48] .
24-48 horas. Lo ideal es inmovilizar el codo durante
los 3 primeros días mediante una férula anterior en Inestabilidad
extensión, asociada a la aplicación constante de hielo. La
cicatrización debe controlarse antes de permitir la movi- Es una complicación que aparece sobre todo con las pró-
lización del codo. En presencia de necrosis cutánea, no tesis sin charnela. Esta complicación puede prevenirse por
se debe dudar en resecarla y recurrir a procedimientos de la selección rigurosa de los pacientes y de los implantes, la
cobertura para proteger la prótesis. El uso de una cámara colocación adecuada de los implantes y un reequilibrado
hiperbárica puede ayudar a la cicatrización en algunos correcto de los tejidos blandos periarticulares. Una inmo-
casos [42–44] . vilización postoperatoria de 3-6 semanas en semiflexión
puede ser útil antes de comenzar la movilización [49–51] .

Fractura peroperatoria
Durante la osteotomía troclear, existe un riesgo signifi-  Conclusión
cativo de lesiones de los pilares. La guía de corte debe estar
perfectamente centrada para evitar esta complicación. En Las prótesis de codo han evolucionado en los últimos
caso de fractura, pueden colocarse prótesis humerales con años. En la actualidad, existen implantes con charnela
charnela que poseen un alerón anterior sin comprometer semiconstreñidos, o implantes convertibles que permi-
su estabilidad (Coonrad-Morrey o Discovery). Las próte- ten pasar de una configuración sin charnela a otra con
sis con charnela que posean apoyos condíleos (Latitude) charnela. Aunque las indicaciones en la artritis reuma-
o las prótesis sin charnela requieren una reconstrucción toide han disminuido significativamente, las indicaciones
del pilar para asegurar su estabilidad. En las fracturas peri- en traumatología en ancianos han aumentado de forma
protésicas, suele bastar con un cerclaje para estabilizar la paralela. Es necesario emplear una técnica rigurosa para
zona fracturada, pero se debe asociar a la colocación de la colocación de estos implantes. Los resultados funciona-
un implante de vástago largo que sobrepase la zona de les son satisfactorios y permiten a los pacientes recuperar
fractura [45] . un codo indoloro y estable, con una movilidad articu-
lar funcional. Sin embargo, la tasa de complicaciones
puede ser elevada, y se requiere la experiencia del cirujano,
Lesión del nervio cubital sumada al respeto de la técnica quirúrgica para limitar
su incidencia. Es preciso un seguimiento estricto de estos
Las lesiones del nervio cubital después de la colocación pacientes para vigilar la aparición de estas complicaciones
de una prótesis total de codo pueden tener múltiples cau- y proponer el tratamiento más adecuado para limitar su
sas: tracción excesiva, hematoma perineural o epineural, repercusión funcional.
hiperpresión mecánica durante la cirugía, quemadura tér-
mica por el cemento, desvascularización por liberación
excesiva o compresión por un vendaje demasiado apre-  Bibliografía
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P. Mansat ([email protected]).
M. Girard.
H. Barret.
S. Delclaux.
N. Bonnevialle.
Service d’orthopédie-traumatologie-urgences mains, Clinique universitaire du Sport, Institut de recherche Riquet (I2R), Hôpital Pierre-Paul-
Riquet; Université Paul-Sabatier–Toulouse III, place du Docteur-Baylac, 31059 Toulouse, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Mansat P, Girard M, Barret H, Delclaux S, Bonnevialle N. Prótesis
total de codo primaria. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2024;16(1):1-17 [Artículo E – 44-338].

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