Foro Modulo 5

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MODULO 5: AUDITORIA DE SEGUROS PÚBLICOS Y

PRIVADOS. AUDITORIA SOAT
Preguntas:
1. Si un trabajador sufriera un accidente dentro de su centro de labores y esta empresa cuenta

con SCTR.
 ¿Cuáles son los pasos a seguir para obtener la cobertura del paciente?
1) Llenar formulario N°6056 y contrato de Afiliación de SCTR

2) La entidad empleadora deberá llenar y firmar los requisitos solicitados, y acercarse
a una de las Oficinas de Seguros y Prestaciones Económicas de Essalud para
realizar su registro.
3) Posteriormente, la afiliación de los trabajadores al SCTR es realizada por la entidad
empleadora a través del T-Registro de la SUNAT.
 ¿Tienen derecho a la atención de la continuidad de la emergencia? Si su respuesta es

afirmativa comente hasta cuándo es el tiempo máximo de cobertura.
o Si, ya que la SCTR tiene una cobertura del 100% en continuidad de emergencia;
cubriendo los servicios de: Consulta ambulatoria, Exámenes auxiliares, Farmacia,
Terapia física, Material ortopédico. El tiempo de cobertura es hasta el alta o la
indemnización del paciente.
2. El Seguro Integral en Salud subsidia la prestación administrativa de Sepelio, indique usted:

 ¿Qué conceptos son cubiertos?
o Ataúd.
o Capilla ardiente.
o Mortaja.
o Derecho de cremación (solo si ha sido autorizado por el familiar).
o Nicho.
o Traslado del fallecido (del establecimiento de salud al velatorio y del velatorio
al cementerio).
 ¿Quiénes son los beneficiarios?

o Hayan sido designados como acreditados durante la afiliación al Seguro
Integral de Salud (SIS).
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o Sean familiares hasta el 4to grado de consanguinidad o 3er grado de afinidad a
falta de persona registrada en el formato digital de afiliación. Para tal efecto,
debe suscribir la declaración jurada del Anexo 3.
o Excepcionalmente, la persona que sustente haber realizado el gasto de
sepelio. Para tal efecto, debe presentar el Anexo 4.
o Sean padre o madre del recién nacido fallecido o natimuerto.
 ¿Cuáles son los requisitos que el beneficiario debe presentar para el pago de este
subsidio y cuál es el plazo máximo a presentar según norma?
REQUISITOS:
o Anexo 1 - Solicitud de reembolso de la prestación económica de sepelio,
llenada y firmada por el acreditado del fallecido.
o Comprobante de pago original, debidamente cancelado, por los servicios
funerarios del asegurado fallecido, emitidos a nombre del acreditado.
o Copia certificada del acta de defunción expedida por RENIEC.
o Copia del certificado de defunción.
o Declaración jurada de gastos por prestación económica de sepelio.
o Si fue cremado, presenta la copia de autorización de cremación.
o Si no estás designado como acreditado, deberás presentar el Anexo 3 -
Declaración jurada del familiar hasta el 4° grado de consanguinidad o 3° grado
de afinidad.
o Si los gastos se hicieron en zona rural, presenta el Anexo 2 - Declaración
jurada de gastos por servicios realizados.
PLAZO MAXIMO:
o El plazo máximo es antes de los 60 días calendarios a partir del día siguiente
del fallecimiento del asegurado
 Esta Ud. ¿De acuerdo con la cobertura que ofrece SIS con esta prestación? Comente su
experiencia con respecto a esta prestación
Si estoy de acuerdo ya que es una prestación que en el caso de las personas en

pobreza y pobreza extrema puede generar una ayuda en tal mal momento; en mi
experiencia pude ver que si podía ser necesario en la pandemia ya que como sabemos
hubo varias personas que eran el sustento de sus hogares y que fallecieron; en cambio
la otra cara de la moneda era los familiares que esperaban lamentablemente el
deceso de algún adulto mayor para poder hacer ese cobro y en lugar de poder
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ayudarlo pudiendo referirlo , lo daban por desahuciado cuando tenía posibilidades de
poder continuar viviendo.
Lo cual nos hace ver las dos caras de la moneda y así como es una prestación que nos
puede ayudar, también puede ser algo que haga que a los familiares de los pacientes
críticos lo vean como una oportunidad de ver algún recurso económico sin pensar en
la salud de su paciente.
3. El Seguro Integral en Salud, con respecto a sus afiliaciones, ahora es necesario que las
personas y sus hogares deben estar registrados como pobres o pobres extremos en el Padrón
General de Hogares, solo así podrán ser afiliados al régimen subsidiado o gratuito.
 ¿Usted cree que este nuevo proceso garantice la transparencia en las afiliaciones?
Particularmente me parece que el proceso no garantiza una total transparencia a la

hora de las afiliaciones, ya que para que muchas veces las viviendas que no están
registradas en el padrón general de hogares tiene que solicitarlo a la unidad local de
empadronamiento de la municipalidad donde uno vive y esta muchas veces no tienen
filtros apropiados para la transparencia que se necesita.
 ¿Qué problemas se han encontrado en estos procesos de afiliaciones? Justifique su

respuesta.
Como se puede ver en los portales web, el padrón general de hogares no afilia ni
desafilia a usuarios, sino que sirve como su mismo nombre lo dice de padrón
lamentablemente este se registra cada 3 años y en muchas ocasiones el filtro o
actualización no es del todo bueno, y hace que muchas veces personas que están en
categorizaciones de no pobre o pobre sean beneficiarios de estas.
Además, que para hacer la solicitud piden solo pocos requisitos como son los recibos
de servicios públicos los cuales pueden verse muchas veces falsificados o incurrir en
mentiras como es el caso de las personas que viven en ese hogar.
Podemos ver que hay viviendas que no tienen que ser visitadas como: los hogares con
recién nacidos y que cuentan con CSE, hogares con menores de 18 años de edad y que
cuentan con CSE y tampoco hogares que residan en pueblos indígenas de la Amazonía
(según la normatividad vigente).
4. En caso que un paciente llegara a su guardia de un hospital MINSA por un accidente de

tránsito, pero el conductor se dio a la fuga. El familiar le pregunta lo siguiente:
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a) Mi paciente tiene SIS gratuito:

 ¿Qué coberturas otorga el SOAT a mi paciente?
o Los gastos médicos comprenden la atención pre-hospitalaria y el
transporte al lugar donde recibirá la atención médica, la hospitalización y
quirúrgica, los gastos farmacéuticos y otros gastos que sean necesarios
para la rehabilitación de la(s) víctima(s).
 ¿Cuál es el tope de cobertura en gastos de atención medica?

o El equivalente de hasta cinco (5) UIT por los gastos de atención médica,
hospitalaria, quirúrgica y farmacéutica en que la(s) víctima(s) deba(n)
incurrir para la atención de las afecciones que directamente provengan de
lesiones originadas por el accidente de tránsito en el que haya participado
el vehículo automotor, siempre que se incurra en dichas prestaciones o
gastos dentro del plazo de dos (2) años, contados desde la fecha del
accidente.
b) Pero en esta situación como se trata de un caso reportado como caso “fugado”, usted
como auditor médico:
 ¿Qué información brindara sobre la cobertura del paciente?

o Si el auto se dio a la fuga y no pudo ser identificado, se activará el Fondo
de Compensación del SOAT para cubrir los gastos médicos y de sepelio.
Para reclamar ante el Fondo de Compensación del SOAT los gastos
médicos hasta 5 UIT y los gastos de sepelio hasta 1 UIT
 ¿Qué documentos solicitaría?

De ser aprobada su solicitud de reembolso, deberá presentar los siguientes
documentos:
REEMBOLSO POR GASTOS MÉDICOS (HASTA 5 UIT):
o Copia de DNI de la víctima
o Copia de DNI del beneficiario
o Copia de la partida de matrimonio o certificado de convivencia o partida
de nacimiento u otro documento que acredite el parentesco, o el
documento que acredite la representación
o Copia de la denuncia policial y/o parte con avance de la investigación
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o Informe médico (en caso el paciente esté internado) o fotocopia de la
historia clínica elaborada por el establecimiento de salud que atendió a la
víctima (al alta del paciente)
o Comprobantes de pago originales que acrediten el valor de los gastos
médicos a nombre del paciente (sin enmendaduras debidamente llenado
de acuerdo a la Ley de Comprobantes de Pago)
o En la solicitud de reembolso se deberá consignar el número del Código de
Cuenta Interbancario (CCI) y el nombre del banco afiliado, el mismo que
deberá ser una cuenta en soles y pertenecer al beneficiario.
5. Considera Ud.:
 ¿Que los planes de seguros actuales que ofrece el SIS son suficientes para garantizar
una adecuada atención al afiliado?
 ¿Cuáles son los inconvenientes que pueden afectar que se cumpla lo normado?
Considero que no son suficientes ya que están limitados a sus coberturas y

dependiendo de lo que se pueda necesitar, en la mayoría de ocasiones no cubren
diagnósticos o procedimientos que conllevan a las familias de los pacientes en gastos
incalculables.
El SIS tiene una serie de inconvenientes entre los que incluyen; que no ha logrado aún
afiliar a todos los pobres y a todas las poblaciones vulnerables. Sólo reconoce una lista
limitada de patologías, que en su mayoría son enfermedades comunes, cubre al 100%
el tratamiento para el cáncer, pero solo 8 tipos.
Asimismo, un paciente puede estar afiliado al SIS y no recibir atención porque los
servicios de salud no tienen capacidad para atenderlo. La oferta de atención del SIS es
muy poca frente a la demanda de la población: falta médicos, equipos, medicamentos,
hospitales, centros de salud, postas, etc. Por lo general, el paciente es atendido
después de largas esperas, y debe comprar con su dinero los medicamentos, equipos o
insumos que el SIS debería proveerle.
Se ha generado además un crecimiento exponencial de la burocracia para llenar

interminables formatos y manejar complejos sistemas de cómputo, fiscalización y
auditoría. Y también ha creado problemas éticos a los profesionales de la salud, que
son los encargados de comunicarles a los pacientes que no están incluidos en el plan y
por lo tanto no pueden ser atendidos, o que existe desabastecimiento o escasez. Y
sobre el médico hay una enorme burocracia no médica, encargada de auditar su tarea.
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Los médicos están en medio de un conflicto: el paciente exige una buena atención, el
establecimiento de salud quiere ahorrar, y el seguro desea pagar lo mínimo. Esto
produce un absurdo incremento de los procesos médico-legales.
REFERENCIAS:
1) Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo de Essalud (+PROTECCIÓN). (s/f).
Gob.pe. Recuperado el 24 de febrero de 2024, de https://www.gob.pe/236-
seguro-complementario-de-trabajo-de-riesgo-de-essalud-proteccion-afiliacion-de-
trabajadores-dependientes.
2) Prestación Económica de Sepelio (SIS). (s/f). Gob.pe. Recuperado el 24 de febrero
de 2024, de https://www.gob.pe/446-prestacion-economica-de-sepelio-sis.
3) Gestión. (2023). Sisfoh: cómo solicitar la clasificación socioeconómica de mi hogar
| Sistema de Focalización de Hogares | PERU | GESTIÓN.
https://gestion.pe/peru/sisfoh-como-saber-la-clasificacion-socioeconomica-de-mi-
hogar-sistema-de-focalizacion-de-hogares-nnda-nnlt-noticia/.
4) TODO SOBRE EL SOAT :: (s/f). Com.pe. Recuperado el 24 de febrero de 2024, de
https://www.soat.com.pe/reglamentacion.html.
5) APESEG. (s/f). 8 claves del SOAT. APESEG. Recuperado el 24 de febrero de 2024,
de https://www.apeseg.org.pe/8-claves-del-soat/.

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Si estoy de acuerdo ya que es una prestación que en el caso de las personas en

Particularmente me parece que el proceso no garantiza una total transparencia a la

 ¿Qué problemas se han encontrado en estos procesos de afiliaciones? Justifique su

4. En caso que un paciente llegara a su guardia de un hospital MINSA por un accidente de

a) Mi paciente tiene SIS gratuito:

 ¿Cuál es el tope de cobertura en gastos de atención medica?

 ¿Qué información brindara sobre la cobertura del paciente?

 ¿Qué documentos solicitaría?

Considero que no son suficientes ya que están limitados a sus coberturas y

Se ha generado además un crecimiento exponencial de la burocracia para llenar

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