Reumatol Clin.

2021;17(1):37–45

www.reumatologiaclinica.org

Documento de consenso

Recomendaciones del Colegio Mexicano de Reumatología

para el manejo de las espondiloartritis
Greta Reyes-Cordero a , Favio Enríquez-Sosa b , Citlallyc Gomez-Ruiz c , Verónica Gonzalez-Diaz d ,
José Dionisio Castillo-Ortiz e , Sergio Duran-Barragán f , J. Santos Duran-Ortiz g ,
Rolando Espinosa-Morales h , Jorge I. Gamez-Nava i,j , Laura Gonzalez-Lopez j ,
Bernardo Julian-Martínez k , Angélica Mendoza-Fuentes l , Cesar Ramos-Remus e ,
Cesar Pacheco-Tena m y Ruben Burgos-Vargas n,∗
a
Hospital Ángeles Chihuahua, Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Chihuahua, Chihuahua, México
b
Hospital Regional «General Ignacio Zaragoza», ISSSTE, Ciudad de México, México
c
Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga», Ciudad de México, México
d
Antiguo Hospital Civil de Guadalajara «Fray Antonio Alcalde», Guadalajara, Jalisco, México
e
Unidad de Investigación en Enfermedades Crónico-Degenerativas, Guadalajara, Jalisco, México
f
Clínica de Investigación en Reumatología y Obesidad S.C. Instituto de Investigación en Reumatología y del Sistema Musculoesquelético, Departamento de Clínicas Médicas, Universidad
de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México
g
Servicio de Reumatología, Hospital General de Zona N.o 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Tepic, Nayarit, México
h
Servicio de Reumatología, Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra, Ciudad de México, México
i
Unidad de Investigación Biomédica 02, UMAE, Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco, México
j
Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara, Jalisco, México
k
Servicio de Reumatología, Hospital General de Zona N.o 1, Instituto Mexicano del Seguro Social Delegación Hidalgo, Pachuca, Hidalgo, México
l
Centro Médico ISSEMyM, Toluca, Estado de México, México
m
Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Chihuahua, Chihuahua, México
n
Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga», Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México

información del artículo r e s u m e n

Historia del artículo: Objetivos: Actualizar las recomendaciones para el manejo de pacientes con espondiloartritis (EspA) en la
Recibido el 26 de marzo de 2019 población mexicana e identificar las variables que podrían influir en el manejo del paciente.
Aceptado el 31 de marzo de 2019 Material y métodos: Un grupo de 15 expertos en EspA tradujo, analizó y modificó las recomendaciones
On-line el 6 de julio de 2019
del Colegio Mexicano de Reumatología (CMR) y del grupo Sociedad Internacional de Evaluación de las
Espondiloartritis (ASAS)/Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) del 2016 a través de la revisión
Palabras clave: sistemática de la literatura realizada por dos revisores externos en el período de 2015 a 2018 utilizando
Espondiloartritis axial
los niveles de GRADE y Oxford y el porcentaje de concordancia (Delphi).
Recomendaciones
Espondilitis anquilosante
Resultados: En comparación con las recomendaciones anteriores, no hubo cambios significativos desde el
Tratamiento año 2015. Sin embargo, modificamos los 5 principios fundamentales y reducimos el número de recomen-
Sacroilitis daciones a 10 por la incorporación de la primera en el texto, la combinación de 5 recomendaciones en 2 y la
Biológicos adición de una nueva. Confirmamos la tendencia del uso de glucocorticoides para pacientes con actividad
inflamatoria y escaso acceso a productos biológicos. Se identificaron las características sociodemográficas
y clínicas de los pacientes con EspA y su posible influencia en la aplicación de las recomendaciones.
Conclusiones: Las 10 recomendaciones del CMR y el análisis de las características de los pacientes mexi-
canos con EspA se centran en el tratamiento escalonado con medios farmacológicos y no farmacológicos,
fácilmente accesibles, o por el contrario sustancias de alta tecnología para un pequeño porcentaje de la
población.
© 2019 Elsevier España, S.L.U. y
Sociedad Española de Reumatologı́a y Colegio Mexicano de Reumatologı́a. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (R. Burgos-Vargas).

https://doi.org/10.1016/j.reuma.2019.03.010
1699-258X/© 2019 Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Reumatologı́a y Colegio Mexicano de Reumatologı́a. Todos los derechos reservados.
38 G. Reyes-Cordero et al. / Reumatol Clin. 2021;17(1):37–45

Recommendations of the Mexican College of Rheumatology

for the Management of Spondyloarthritis
a b s t r a c t

Keywords: Objectives: To update the recommendations for the management of patients with Spondyloarthritis (SpA)
Axial spondyloarthritis in the Mexican population, and identify which variables could influence patient management.
Recommendations Material and methods: A group of 15 experts in SpA translated, analyzed and modified the recommen-
Ankylosing spondylitis dations of the Mexican College of Rheumatology (CMR) and the International Society for the Assessment
Treatment
of Spondyloarthritis (ASAS)/European League Against Rheumatism (EULAR) 2016 group through a syste-
Sacroiliitis
matic review of the literature by two external reviewers during the period from 2015 to 2018 using the
Biologics
grade of recommendation, Oxford levels of evidence, percentage of concordance (Delphi).
Results: Compared to previous recommendations, there were no significant changes from the year 2015.
However, we modified the five fundamental principles and reduced the number of recommendations
to ten by incorporating the first item in the text and combining five recommendations into two and
adding a further recommendation. We confirmed the tendency to use glucocorticoids for patients with
inflammatory activity and scarce access to biologicals. We identified the sociodemographic and clinical
characteristics of patients with SpA and their influence on the application of the recommendations.
Conclusions: The ten recommendations of the CMR and the analysis of the characteristics of the Mexican
patients with SpA focussed on step therapy, including pharmacological and non-pharmacological thera-
pies, in a spectrum from easily accessible to high-tech substances available to a small percentage of the
population.
© 2019 Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Reumatologı́a y Colegio Mexicano de
Reumatologı́a. All rights reserved.

Antecedentes ASAS/EULAR en el 20167 . Este trabajo cumple además con nuestro

papel como vectores de dichas recomendaciones, ya que este docu-
Las recomendaciones o guías para el manejo o tratamiento de las mento trata de los aspectos educativo y académico del médico y
enfermedades reumáticas se han convertido en documentos fun- la necesidad de información y conocimientos acerca del paciente
damentales para la identificación de enfermedades, la evaluación para tomar decisiones junto a sus familiares y médicos. Avaladas
de manifestaciones clínicas y terapéuticas apoyadas en evidencias. por el CMR, estas recomendaciones se constituyen en la postura
El beneficio de contar con este tipo de documentos se refleja en oficial de nuestra agrupación en la propuesta más importante para
el control oportuno de la enfermedad, la salud del paciente, un su implementación en los sistemas de salud correspondientes.
mejor aprovechamiento de los recursos y una reducción del costo
del tratamiento1,2 . Material y métodos
En 2005, publicamos una revisión de la literatura acerca de la
eficacia y seguridad de los agentes biológicos en pacientes con Grupo de expertos
espondilitis anquilosante (EA)3 . Un año después, las Guías y Reco-
mendaciones del Colegio Mexicano de Reumatología (CMR) para el Se conformó un grupo de 14 reumatólogos con conocimientos y
uso de agentes biológicos en enfermos reumáticos que incluyeron la publicaciones en cualquiera de las siguientes áreas: EspAax, reco-
artritis reumatoide, la artritis psoriásica (APs), la artritis idiopática mendaciones y guías terapéuticas, práctica clínica en los diversos
juvenil, el lupus eritematoso generalizado y particularmente la EA4 . estados y sistemas de salud del país. El comité ejecutivo (CE) estuvo
b En dicho estudio encontramos que el 61% de los expertos mexica-
integrado por los investigadores principales, la coordinadora del
nos estuvieron de acuerdo con la propuesta hecha por la Sociedad proyecto y dos vocales. Sus funciones consistieron en la planea-
Internacional de Evaluación de las Espondiloartritis (ASAS, por sus ción y la ejecución del proyecto, la elaboración de las agendas de
siglas en inglés) y la Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR, trabajo y la edición de las recomendaciones. La revisión sistemá-
por sus siglas en inglés) para la administración inicial de agentes tica de la literatura (RSL) fue llevada a cabo por dos investigadores
biológicos modificadores del curso de la enfermedad (FARMEb)5 . independientes.
Después, encuestamos a 253 reumatólogos certificados por el Con- El CE seleccionó el equipo de expertos, los temas y subtemas
sejo Mexicano de Reumatología A.C. y encontramos que más del relacionados con la definición, el concepto y la clasificación de
75% de ellos estuvieron de acuerdo con las 10 recomendaciones de la EspA, similitudes o discrepancias demográficas y clínicas en
ASAS/EULAR6 . comparación con otras poblaciones, incluyendo su impacto glo-
El presente es un documento que actualiza las recomenda- bal. Asimismo, elaboró las preguntas clínicas y de investigación
ciones para el tratamiento y manejo de las epondiloartritis axial tomando el modelo de ASAS/EULAR8 , pero no limitándose a él, para
(EspAax) radiográfica (EspAax-r) y no radiográfica (EspAax-nr) y llevar a cabo la RSL inicial.
la espondiloartritis periférica (EspAper), sin incluir la APs, basado
en las recomendaciones desarrolladas y publicadas por el grupo Revisión sistemática de la literatura

El CE y los investigadores independientes transformaron las

preguntas clínicas en preguntas de investigación abarcando los
b
La postura del Colegio Mexicano de Reumatología con respecto siguientes temas: actividad inflamatoria, deterioro estructural,
a la terminología es utilizar «medicamento biotecnológico innovador»
y «medicamento biocomparable» en lugar de «biológico» y «similar».
mejoría, remisión parcial, enfermedad inactiva, actividad mode-
http://go.medicaleconomics.com/acton/attachment/12262/f-000a/1/-/-/-/- rada, actividad alta, actividad muy alta, mejoría clínica importante,
/BIOCOMPARABLES 2015 -FINAL- JAT (6).pdf mejoría clínica muy importante, calidad de vida y estado de salud.
 G. Reyes-Cordero et al. / Reumatol Clin. 2021;17(1):37–45 39

Además, optaron por recuperar información sobre la seguridad Resultados

y eficacia de tratamientos farmacológicos, no farmacológicos y
quirúrgicos de estudios posteriores a la RSL realizada para la actua- Revisión sistemática de la literatura
lización ASAS/EULAR del año 20167 .
El período de búsqueda de literatura en las bases de datos se Obtuvimos 322 artículos para revisarlos a profundidad (fig. 1).
situó entre enero del 2015 y marzo del 2018, considerando que De estos, 28 artículos cumplieron criterios para ser incluidos en
la mayor parte de la información previa a enero del 2015 fue la revisión final: 19 acerca del tratamiento farmacológico (material
obtenida, analizada y publicada por ASAS/EULAR7-9 . Se eligieron suplementario, anexo 1), 7 sobre terapia no farmacológica y 2 sobre
metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados el abordaje quirúrgico (material suplementario, anexo 2).
y aleatorizados, ensayos clínicos controlados y ensayos clínicos
de extensión identificados en PubMed, Ovid-Medline, Cochrane
Principios fundamentales y recomendaciones
Library, Scopus, Science Direct y CINAHL.
De acuerdo con la estructura PICO (por sus siglas en inglés de
El formato ASAS/EULAR incluye 5 principios fundamentales para
Patient or problem, Intervention, Comparison, Outcomes), la elegi-
el manejo de pacientes con EspA y 13 recomendaciones desarrolla-
bilidad de los artículos se basó en: 1) pacientes > 18 años con
das a partir de ellos. Aunque este formato está presente en todos los
diagnóstico de EspA; 2) intervención terapéutica farmacológica con
juegos de recomendaciones elaboradas por EULAR, nuestro grupo
agentes sintéticos modificadores del curso de la enfermedad con-
prefirió no separar y sí incluir los principios fundamentales como
vencionales o biológicos (FARMEsc o FARMEb, respectivamente),
parte del texto de las recomendaciones ya que si bien tratan de prin-
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), glucocorticoides y otros,
cipios genéricos no consideramos que existiese una gran diferencia
no farmacológica (ejercicio y programas de información) y quirúr-
con respecto a las recomendaciones individuales.
gica; 3) comparación de las intervenciones con diferente régimen
Se analizaron el significado de las preguntas y las respuestas
o dosis, placebo o ninguna; 4) desenlaces, incluyendo Ankylosing
actualizadas. La información concerniente a las recomendaciones
Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS, por sus siglas en inglés),
1, 2, 3, 4, y 5 excedió la capacidad de la RSL y no fue suficiente para
Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI, por sus
modificar su sentido. Por otro lado, no encontramos información
siglas en inglés) y funcionalidad Bath Ankylosing Spondylitis Func-
actualizada sustancial relacionada con las recomendaciones 6, 7, 8,
tional Index (BASFI, por sus siglas en inglés), criterios de mejoría
9, 10, 11, 12 y 13. Las tablas y los detalles de exclusión y de cada estu-
ASAS 20, ASAS 40, ASAS 5/6, ASAS-remisión parcial (PR, por sus
dio incluido se presentaron en la segunda reunión presencial con
siglas en inglés), dolor, proteína C reactiva (PCR), índices radiográ-
los expertos. Es así que la RSL que incluyó los artículos de los últimos
ficos como el Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index (BASRI,
2 años no llevó a cambios importantes con relación a las reco-
por sus siglas en inglés), modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spi-
mendaciones de ASAS/EULAR 20167 . Pero, el grupo de expertos
nal Score (mSASSS, por sus siglas en inglés), Radiographic Ankylosing
mexicano dejó en claro la recomendación, modificación, cambio
Spondylitis Spinal Score (RASS, por sus siglas en inglés) e índices
o sustitución de alguna de las recomendaciones ASAS/EULAR en
para la resonancia magnética del grupo especial de ASAS, Berlin and
la tabla 1, que muestra las 10 recomendaciones mexicanas y el
Leeds, y el Spondyloarthritis Research Consortium of Canada (SPARCC,
porcentaje de acuerdo.
por sus siglas en inglés)10-18 .
Además, a través del análisis de las 10 recomendaciones se
La calidad de evidencia de los artículos se evaluó de acuerdo con
estratificó la información en el modelo conocido como palimpsesto
el documento Calificación de Recomendaciones, Desarrollo y Eva-
(fig. 2).
luación (GRADE, por sus siglas en inglés), basado en el riesgo de
sesgo, consistencia, resultados directos, heterogeneidad, precisión
y sesgo de publicación, y el nivel de evidencia del Centro de Medi- Perfil del paciente mexicano con espondiloartritis,
cina Basada en la Evidencia de Oxford (OCEBM, por sus siglas en predominantemente axial
inglés)19,20 .
Los temas relacionados con el perfil de los pacientes mexicanos
con EspA abarcan la definición, el concepto y la clasificación, las
similitudes o discrepancias demográficas y clínicas. En parte, el pro-
pósito de este apartado fue investigar las características de nuestra
población y los aspectos estructurales y logísticos para determinar
Reuniones de trabajo si existía o no compatibilidad con las recomendaciones terapéuticas
del grupo ASAS/EULAR.
En la primera reunión, los expertos presentaron las caracterís- I. Definición, concepto y clasificación. Se tomó en cuenta el cambio
ticas y definiciones principales en el manejo de las EspA al pleno en la definición y el concepto del grupo ASAS. EspAax es el término
del comité, se discutieron las circunstancias y opciones terapéuti- definitorio de la entidad caracterizada por inflamación aguda y cró-
cas que existen en México y se dieron indicaciones para la RSL con nica en la membrana sinovial y proliferación ósea en las entesis
base en diferentes preguntas de investigación. de las articulaciones sacroilíacas, intervertebrales, interapofisia-
En la segunda, se revisaron los resultados de la RSL y se siguie- rias y sitios periféricos7,21,22 . Las manifestaciones predominantes
ron las 13 recomendaciones de la actualización ASAS/EULAR de determinan la EspAax21,23,24 o la forma periférica (EspAper)25 ,
forma estructurada, discutiendo la actualidad de las evidencias7 . las alteraciones en las articulaciones sacroilíacas, en las varieda-
La coordinadora del estudio presentó al pleno cada tema, subtema des radiográfica, específicamente la EA16,21,26 , y la no radiográfica
y recomendación; acto seguido, cedió la palabra a cada uno de los (EspAax-nr)21,23 . Las entidades incluidas en el grupo de EspA conti-
expertos para que en menos de 5 minutos expusieran los motivos núan en forma independiente, específicamente APs, artritis reactiva
para votar a favor o en contra de lo propuesto. La votación siguió y artritis asociada a enfermedades inflamatorias intestinales y EspA
la técnica Delphi en forma positiva o negativa de acuerdo con los indiferenciada. Los cambios en la clasificación, específicamente APs,
siguientes niveles (> 80% en la primera vuelta, < 75% en la segunda no han sido aceptados por todos los expertos27,28 . En este tra-
y < 60% en la tercera). Se siguió un orden prioritario de recomen- bajo, adoptamos la clasificación del grupo ASAS23,25 , conservamos
daciones con adaptación al conocimiento del contexto nacional, la nomenclatura, definición y clasificación de las EspA realizadas
experiencia de los expertos y evidencia actualizada. por el Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías
40 G. Reyes-Cordero et al. / Reumatol Clin. 2021;17(1):37–45

MEDLINE -OVID (n=221)

PUBMED (n=44)
SCOPUS (n=606)
SCIENCE DIRECT (n=31)
CINAHL (n=6)
COCHRANE (n=63)
971

Exclusión de duplicados (n=649)

Revisión detallada
(n=322)

Excluidos (n=293)
Otras enfermedades/población (n=43)
Otro tipo de estudio (n=155)
Otra medida de resultado de interés (n=18)
Fecha errónea (n=9)
Reporte incompleto (n=20)
Tamaño de muestra (n=5)
Resúmenes, posters/otro idioma (n=44)

Terapia Terapia no
Abordaje quirúrgico
farmacológico farmacológico
(n=2)
(n= 19) (n= 7)

Figura 1. Diagrama de flujo. Revisión sistemática para la actualización de recomendaciones del Colegio Mexicano de Reumatología para el manejo de las espondiloartritis.

(ESSG, por sus siglas en inglés)29 y la definición de EA de acuerdo las EspA ocupa un alto porcentaje cuando se mide a través de gas-
con la modificación de los criterios de New York26 . tos de bolsillo y empobrecimiento, costos directos e indirectos y
II. Manifestaciones sociodemográficas y clínicas de relevancia: finalmente invalidez temporal y permanente. El estado de salud de
comparación con otras poblaciones. En nuestro país, la EspAax ocurre los pacientes con EspAax es menor en comparación con la pobla-
con mayor frecuencia en hombres que tienen el antígeno de his- ción general (aceptado para publicación). Más de la mitad de los
tocompatibilidad HLA-B27 y alrededor de 30 años al inicio de los pacientes con EspA en México considera que su estado de salud es
síntomas30-33 . Entre las mujeres, el espectro clínico es más amplio malo40,41 .
e incluye la afección de sitios periféricos, superposición con fibro- V. Supervivencia y comorbilidad. Con respecto a la superviven-
mialgia y menor respuesta a FNTi (factor de necrosis tumoral, cia, no se cuenta con información precisa acerca de este tema. Las
inhibidor). En comparación con las poblaciones europea y lati- enfermedades concomitantes más frecuentes son: osteoporosis,
noamericana, se ha observado que, en las dos últimas, existe una enfermedad ácido-péptica y afectación cardiovascular42,43 . Aunque
mayor prevalencia de síntomas axiales y menor en sitios periféri- se desconoce con exactitud, dada la alta prevalencia de obesidad
cos, así como más años al inicio de los síntomas30-35 . Sin embargo, y diabetes, además del subdiagnóstico de hipertensión arterial en
el grupo de expertos consideró que, en general, no existen diferen- México, es posible que la prevalencia de síndrome metabólico en
cias importantes entre las EspA que se identifican en el resto del mexicanos con EspA sea importante44 .
mundo. VI. Acceso a tratamientos de alta eficacia y costo elevado. Es un
III. Impacto epidemiológico. La prevalencia de las EspA (ESSG) hecho que no existe equidad terapéutica en nuestro país. Alrede-
en México es del 0,6% (IC95%: 0,4, 0,9); la de EspAax es del 0,3% dor del 50% de la población mexicana tiene acceso a los sistemas de
(abordaje con estudios de imagen) y del 0,09% (con HLA-B27 como salud con cobertura completa como es el caso del Instituto Mexi-
abordaje)36 . La prevalencia de EA es del 0,1% (IC95%: 0,02, 0,2). Las cano del Seguro Social, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
EspAax se encuentran en las primeras 5 causas de atención en clí- de los Trabajadores del Estado, Petróleos Mexicanos, la Secretaría
nicas especializadas37 . La prevalencia del HLA-B27 en la población de la Defensa Nacional, sistemas de prepago a bancos y otras organi-
general y en controles sanos en los estudios de asociación es del 1 zaciones y sistemas de cobertura estatal y municipal. Sin embargo,
al 4%38,39 . la segunda mitad de la población no cuenta con un servicio médico
IV. Capacidad funcional, calidad de vida y estado de salud. En un que cubra el costo de este tipo de enfermedades; para ellas, existen
porcentaje importante, el efecto de la EspA en la capacidad funcio- el seguro popular y la Secretaría de Salud las cuales no tienen la
nal, la calidad de vida y el estado de salud representa una carga capacidad necesaria para costear enfermedades crónicas como la
que afecta al paciente y su entorno. Estudios, dentro y fuera de las EspA y muchas más. El costo de este tipo de tratamientos corre a
instituciones de asistencia médica, han reportado que el costo de cargo del paciente y su familia; en el caso de la artritis reumatoide
 G. Reyes-Cordero et al. / Reumatol Clin. 2021;17(1):37–45 41

Tabla 1
Recomendaciones mexicanas para el manejo de las espondiloartritis

Recomendación Nivel de evidencia Grado de Acuerdo (%)

recomendación

1 Individualizar el tratamiento de la EspAax según síntomas y signos 5 D 80

presentes en la visita (manifestaciones axiales, periféricas y
extraarticulares), características del paciente, comorbilidades y
factores psicosociales
2 Monitorizar el efecto del tratamiento, según lo reporte el paciente, 5 D 100
hallazgos clínicos, pruebas de laboratorio y estudios de imagen
obtenidos con instrumentos apropiados. La frecuencia del
monitorización será individual, dependiendo de los síntomas, su
gravedad y tratamiento
3 Guiar el tratamiento hacia un blanco terapéutico previamente 5 D 100
determinado
4 Promover el aprendizaje del paciente con respecto a la enfermedad; 2, 5, 1a B, D, A 100
alentar su participación en actividades que impliquen ejercicio
constante y evitar que fumea
5 Evitar la prescripción de FARMEsc en pacientes que solo tengan 4 C 100
síntomas axiales. Considerar el uso de sulfasalazina en pacientes con
artritis periférica
6 Prescribir AINE —primera línea de tratamiento, dosis máxima 1a, 5 A, D 80
recomendable, tomando en cuenta riesgos y beneficios— para la
reducción del dolor y la rigidez articular. En los pacientes que
mejoraron, prescribir el tratamiento con AINE de acuerdo con la
reaparición de los síntomas. Prescribir paracetamol y medicamentos
parecidos a los opioides en caso de dolor residual cuando otros
tratamientos estén contraindicados o sean poco tolerados
7 Considerar la aplicación de glucocorticoides inyectables en sitios de 2, 5 B, D 100
inflamación músculo-esquelética, específicamente articulaciones,
bolsas y vainas sinoviales. Recomendar el uso de glucocorticoides por
la vía oral o intramuscular en pacientes con actividad inflamatoria
persistente, altamente discapacitante. En ambos casos, la prescripción
de glucocorticoides solo será recomendable cuando los tratamientos
con AINE, analgésicos parecidos a los opioides, descanso, terapia física
o rehabilitación estén contraindicados o sean poco tolerados por el
paciente y especialmente cuando el paciente no tenga acceso a
FARMEbb
8 Considerar el uso de FARMEb en pacientes con actividad persistente a 1a, 1b A 80
pesar de haber recibido tratamientos convencionales. Hasta ahora, se
suele iniciar el tratamiento indistintamente con iFNT e iIL-17A como
primera línea. En el paciente que no haya mejorado o que haya
recaído, se deberá considerar el uso de iFNT diferente o iIL-17A.
Considerar la reducción de FARMEb en caso de que la actividad de la
enfermedad se encuentre en una etapa de remisión sostenida.
Considerar la prescripción de biocomparables en cuanto se tenga
información pertinente acerca de su eficacia y seguridad
9 Considerar el reemplazo de cadera y la osteotomía vertebral correctiva 4 C 100
en pacientes con dolor y discapacidad persistentes, alteraciones
radiográficas graves, independientes de la edad, en centros y personal
con experiencia
10 Considerar la situación socioeconómica, el nivel educativo y la opinión 4 C 100
del enfermo y sus familiares en el proceso de decidir el manejo de los
problemas del enfermo

Niveles de evidencia. Evidencia proveniente de 1 a: Metaanálisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados; 1 b: Por lo menos un ensayo clínico controlado aleatorizado; 2 a:
Por lo menos un ensayo clínico controlado sin aleatorización; 2 b: Por lo menos un estudio cuasi-experimental; 3: Estudios descriptivos; 4: Reporte, opiniones y/o experiencia
clínica de autoridades (expertos) en el tema de referencia; 5: Cualquiera de los anteriores, útil para reportar grado de recomendación no concluyente de forma independiente
del nivel de evidencia.
Grado de recomendación. A: Estudios nivel 1; B: Estudios nivel 2 o 3 o extrapolaciones de estudios nivel 1; C: Estudios nivel 4 o extrapolaciones de estudios niveles 2 o 3;
D: Evidencia inconsistente o no concluyente de estudios de cualquier nivel.
a
En los últimos años, se han comunicado resultados sobre diferentes programas de ejercicios supervisados, en casa y otros, los resultados son todavía inconsistentes en
términos de diseño, sin embargo, todos presentan resultados favorecedores (material suplementario, anexo 2).
b
En México, el acceso a FARMEb es limitado, los expertos del presente estudio coincidieron en que consiste en una alternativa que debe comunicarse.
Fuente: Basadas en las recomendaciones emitidas por ASAS/EULAR, el documento de acuerdo de los reumatólogos mexicanos del año 2006 y la revisión sistemática de la
literatura de los últimos 2 años y reunión de expertos llevada a cabo ex profeso en el año 2018.

y posiblemente EspA, mientras mayor sea el porcentaje de gasto de publicadas por el grupo ASAS/EULAR en el 20167 . En el año 2006,
bolsillo en las familias, mayor es el empobrecimiento39,40,45 . más del 75% de 253 reumatólogos certificados por el Consejo Mexi-
cano de Reumatología estuvieron de acuerdo con las 10 recomenda-
ciones de ASAS/EULAR6 . Las recomendaciones mexicanas actuales
Discusión concuerdan con resultados previos y con las recomendaciones
actuales.
Con el respaldo del CMR, se reunió un grupo de expertos La diseminación y adaptación de las recomendaciones del
en aspectos clínicos, evaluación y tratamiento de las EspA y grupo ASAS/EULAR ha sido una labor importante desde su pri-
desarrolló las recomendaciones correspondientes a partir del aná- mera edición46-54 . Nuestra versión no profundizó en los 5 principios
lisis, la corrección, edición y la adaptación transcultural de las fundamentales, un apartado «europeo» que aparece en todas las
42 G. Reyes-Cordero et al. / Reumatol Clin. 2021;17(1):37–45

Generalidades

Individualizar, monitorear, guiar, enseñar, educar, ejercitar

Modalidades terapéuticas

Antinflamatorios no esteroideos y analgésicos,

glucocorticoides

Modificadores sintéticos del curso de la enfermedad:

sulfasalazina, metotrexate
Modificadores biológicos del curso de la enfermedad:

Inhibidores del factor de necrosis tumoral e

interleucina 17A

Etanercept, Infliximab, Adalimumab,

Certolizumab pegol, Golimumab y
Secukinumab
Cirugía

Considerar la situación económica, el nivel educativo y las opiniones del

enfermo en la toma decisión

Figura 2. Esquema en estilo «palimpsesto» de las recomendaciones mexicanas para el manejo de la espondiloartritis que resulta del texto de la tabla 1. El esquema está
dividido en dos grandes partes, «Generalidades» y «Modalidades terapéuticas». La primera está relacionada con los principios fundamentales; la segunda, con las modalidades
terapéuticas.
A diferencia del flujograma tradicional en el que la sustitución de una modalidad terapéutica por otra es una constante y en la que por ende los cambios son absolutos y
escalonados —por ejemplo, el enfermo que no mejoró con antiinflamatorios cambia a modificadores sintéticos de la enfermedad; y si tampoco mejora con estos se sustituye
por modificadores biológicos, pasando de un escalón a otro—, nuestro esquema se basa en la agregación y superposición en remembranza del estilo palimpsesto. Con este
modelo, se presentan las recomendaciones y los cambios terapéuticos en un formato muy cercano a la práctica clínica. En general, dicho cambio implica agregar y quizá luego
sustituir las modalidades terapéuticas. Por ejemplo, no cambiamos prednisona por sulfasalazina, ni esta por etanercept antes de haberse demostrado la pérdida de eficacia
del primero y la certeza de la eficacia del segundo, sino que agregamos una modalidad novedosa y con mayor eficacia a otra ya pasada en la cual no se obtuvo la eficacia
esperada. De acuerdo con la opinión de los expertos, la proporción de enfermos que es tratada con los medicamentos que aparecen en las recomendaciones 5 a 8 es mucho
mayor que la proporción que es tratada con cirugía. Asimismo, la proporción que recibe sulfasalazina es mayor que la que recibe modificadores sintéticos de la enfermedad.
Aunque parece contradictorio, los modificadores sintéticos de la enfermedad no reducen o detienen el empeoramiento progresivo de la enfermedad. Con respecto a los
biológicos, el efecto antiinflamatorio puede ser tan grande que la velocidad y deterioro en la estructura de las articulaciones y entesis sea menor. La recomendación 10 es de
suma importancia ya que se refiere al acceso de la población con la enfermedad a los tratamientos con mayor eficacia, seguridad e inductor de la remisión.

recomendaciones terapéuticas en las que participa EULAR, ya que 3) la eficacia del primer bloqueador de IL-17A, secukinumab, y 4)
para nosotros resultó ser una redundancia. La redacción de las la posibilidad de usar biocomparables como parte del tratamiento.
recomendaciones mexicanas es sencilla y puntual, lo que las hace Además, la RSL incorporó ciertas precisiones en algunas recomen-
accesibles a la mayoría de los médicos y no médicos interesados que daciones (tabla 1). Entre estas, se encuentran la falta de eficacia de
participen en labores administrativas y en la toma de decisiones. FARMEsc, que excluye la posibilidad de tratamiento con sulfasala-
El hallazgo de 6 de los temas con mayor influencia en el manejo zina, metotrexato y leflunomida. Sin embargo, alrededor del 40%
de los pacientes en México con EspA nos permitió dimensionar la de los reumatólogos en el mundo parecen estar convencidos de su
enfermedad y sus repercusiones y conceptualizar la EspA en una eficacia de una u otra manera56-58 .
alta proporción de adultos jóvenes con síntomas y signos en arti- Por otro lado, y a diferencia de ASAS/EULAR, los reumatólogos
culaciones y entesis periféricas, un gran impacto en el estado de mexicanos consideran que la administración oral y parenteral de
salud, la calidad de vida y el gasto por la enfermedad40 . Desafortu- glucocorticoides tiene un lugar importante en el manejo de las
nadamente, se coincidió en la certeza de que el acceso limitado a EspA. Es necesario precisar, sin embargo, que nuestro grupo desa-
las terapias actuales en México es un determinante importante en lienta el uso de infiltraciones o inyecciones de glucocorticoides en
el estado de salud del enfermo. las entesis, vainas tendinosas o tendones. No así en el interior de
A pesar de los avances en el tratamiento, desde la edición previa las articulaciones o bursas sinoviales que en opinión de los expertos
de los criterios ASAS/EULAR, no encontramos cambios importan- son eficaces en el caso de inflamación. Aún más, el uso sistémico
tes. La mayor parte de las diferencias estuvo relacionada con la (oral o parenteral) de glucocorticoides se encuentra indicado en
adición de dos recomendaciones y la incorporación del esquema casos graves que no respondieron al tratamiento habitual, como
de tratamiento dirigido al blanco (T2T, por sus siglas en inglés). Al por ejemplo, manifestaciones oculares, intestinales y renales. La
respecto, es importante señalar que T2T es sujeto de controversia dosis y la duración del tratamiento dependen del sitio afectado.
en el momento actual ya que no se encuentra definido el blanco de Aunque, en general, las guías para el tratamiento de la EA del
tratamiento en las EspA debido a que en realidad se podría referir Colegio Americano de Reumatología, la Asociación Nacional de
a dos fenómenos asincrónicos: la inflamación como fenómeno ini- EA y la Red para el Tratamiento e Investigación de las EspA llegan
cial y la proliferación ósea como un fenómeno tardío. Mientras que a las mismas conclusiones que las recomendaciones del grupo
el uso de FARMEb es capaz de reducir la inflamación al bloquear ASAS/EULAR, nos llamó la atención que el uso sistémico de cual-
citocinas proinflamatorias, lo segundo aún no se ha logrado55 . quier forma de glucocorticoides estuviera prohibido en pacientes
La RSL de los 2 últimos años que alimentó el presente consenso con EA59 . La experiencia del reumatólogo en México indica que el
integró nuevos elementos: 1) la plataforma con datos acerca del uso de glucocorticoides por las vías oral, parenteral y local resulta
perfil del paciente de nuestro país; 2) el uso de glucocorticoides; en la disminución de la intensidad de la inflamación y síntomas
 G. Reyes-Cordero et al. / Reumatol Clin. 2021;17(1):37–45 43

asociados, especialmente en pacientes con artritis y entesitis peri- Esperamos que esta edición no solamente responda al trata-
féricas, y aún más, en casos de afección inflamatoria en la columna miento científico de problema, sino que las autoridades mexicanas
vertebral y en las articulaciones sacroilíacas6 . Es importante señalar tengan los elementos demográficos, socioeconómicos y clínicos
que la controversia acerca del uso de glucocorticoides no se encuen- para implementarlas en el sistema de salud mexicano.
tra sustentada en evidencias sino en la experiencia individual,
especialmente en pacientes sin acceso a FARMEb. Las recomenda- Financiación
ciones de la Sociedad Española de Reumatología para uso de TNFi
y otros biológicos sigue esta corriente en forma esencial60 . La compañía Novartis otorgó una financiación al «comité eje-
Las recomendaciones ASAS/EULAR dedican tres apartados al uso cutivo para la elaboración de recomendaciones para el manejo de
de FARMEb que, en la contraparte mexicana, se encuentran en uno las espondiloartropatías» para los gastos de transportación, hos-
solo y que incluye una nota breve acerca de los biosimilares. Los pedaje, búsqueda y análisis bibliográfico. Asimismo, declaramos
criterios para iniciar el tratamiento con FARMEb siguen siendo los que ninguno de los miembros del comité para la elaboración de las
mismos: 1) diagnóstico de EspA (por un reumatólogo) y 2) aumento recomendaciones para el manejo de las espondiloartritis ni miem-
en la concentración sérica de PCR y/o sacroilitis en la RM (edema bros de la mesa directiva del Colegio Mexicano de Reumatología
óseo en secuencias con supresión de grasa) y/o en las radiogra- recibieron compensación o pago alguno.
fías (grado 2 bilateral o 3 o 4 unilateral). Además, haber usado dos
AINE por 2 semanas cada uno en todos los pacientes; en aquellos
con manifestaciones periféricas, haber probado una inyección local Conflicto de intereses
y sulfasalazina por un tiempo razonable sin mejoría. Finalmente,
deberá confirmarse un grado alto de actividad con ASDAS (mayor Ninguno en relación con el presente consenso.
de 2.1) y BASDAI (mayor de 4)5 .
En la primera línea de tratamiento FARMEb se encuentran los Agradecimientos
bloqueadores del FNT y el inhibidor de IL-17A. Tratándose del
control de la actividad inflamatoria y síntomas asociados, han El comité para el desarrollo de las Recomendaciones mexicanas
demostrado ser eficaces a corto y largo plazo. Pero, algunos repor- para el manejo de las espondiloartritis muestra su agradecimiento
tes con poca evidencia aducen la pérdida de la eficacia de los FNTi al Colegio Mexicano de Reumatología AC, a los doctores Wayra Paz
a lo largo de los años a mecanismos poco claros, entre los que y Joaquín Herrera de la compañía Elsevier por el análisis y revisión
se encuentra la neutralización de la molécula del biológico por bibliográfica y a la compañía Novartis por el apoyo irrestricto a las
anticuerpos61,62 . Aun así, está justificado el cambio a otro agente labores de nuestro comité.
con el mismo blanco o con el inhibidor de IL-17A.
La RSL de lo publicado en los 2 últimos años confirmó la eficacia
Anexo. Material adicional
y seguridad de FNTi e inhibidores de IL-17 en comparación con pla-
cebo. En la mayoría de los pacientes, el efecto benéfico de FNTi se
Se puede consultar material adicional a este artículo en su ver-
mantiene a largo plazo63-66 . En las radiografías, el empeoramiento
sión electrónica disponible en doi:10.1016/j.reuma.2019.03.010.
parece retrasarse; en la RM, la mejoría es importante. La interpre-
tación de estos datos ha sido difícil, pero mientras el efecto del
biológico sobre la inflamación sigue siendo notable, el efecto sobre Bibliografía
el deterioro desde el punto de vista radiográfico es aún incierto
1. Keiffer MR. Utilization of clinical practice guidelines: barriers and facilitators.
(material suplementario, anexo 1). Nurs Clin North Am. 2015;50:327–45.
La remisión sostenida, de 6 a 12 meses, medida a través de los 2. Shekelle P, Woolf S, Grimshaw JM, Schünemann HJ, Eccles MP. Developing
criterios de remisión parcial de ASAS o el índice ASDAS podría con- clinical practice guidelines: reviewing, reporting, and publishing guidelines;
updating guidelines; and the emerging issues of enhancing guideline imple-
siderarse como suficiente motivo para reducir la dosis o alargar el mentability and accounting for comorbid conditions in guideline development.
intervalo entre las aplicaciones como primer paso en la interrup- Implement Sci. 2012;7:6.
ción o suspensión definitiva del biológico62-67 . Sin embargo, aún 3. Burgos-Vargas R, Braun J, Casasola-Vargas JC, Sieper J. [Effectiveness of biological
agents in ankylosing spondylitis]. Reumatol Clin. 2005;1 Suppl. 2:S24–41.
no se han definido la recaída y mucho menos los criterios para el 4. Guías y recomendaciones del Colegio Mexicano de Reumatología para el uso de
re-tratamiento. Con relación al uso de «biocomparables», la infor- agentes biológicos en enfermos reumáticos. Reumatol Clin. 2006;2:78–89.
mación es aún escasa; básicamente se refiere a la comparación de 5. Van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, Dougados M, Burgos-Vargas R,
Landewé R, et al. 2010 Update of the international ASAS recommendations for
infliximab y su biosimilar, en la que no se encontraron diferencias
the use of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum
significativas entre los grupos68 . Dis. 2011;70:905–8.
Finalmente, dos artículos abordan la corrección de deformida- 6. Simón JA, Burgos-Vargas R. Agreement of Mexican rheumatologists with the
Assessment in Ankylosing Spondylitis International Working Group and the
des graves en la columna vertebral utilizando técnicas diferentes.
European League Against Rheumatism recommendations for the management
Los resultados reportados han sido buenos, pero la aparición of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2006;65:1535–6.
de complicaciones graves es relativamente frecuente (material 7. Van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, Baraliakos X, van den Bosch F, Sepriano
suplementario, anexo 1). A, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for
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Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI), the Bath Ankylosing
canos. Pensamos que las recomendaciones originales y las que
Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) and the Dougados Functional Index
incorporan el CMR reflejan el perfil del paciente con EspA en nuestro (DFI) in a Spanish speaking population with spondyloarthropathies. Clin Exp
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