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Richard E. Buckley | Christopher G Morán | Theerachai Apivatthakakul

Principios de la AO para el manejo de fracturas

Tercera edicion
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Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Richard E. Buckley | Christopher G Morán | Theerachai Apivatthakakul

Principios de la AO para el manejo de fracturas

Tercera edicion

Incluye más de 200 videos y animaciones de figuras, así como más de 2500 imágenes e ilustraciones.
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Los datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del Congreso están disponibles a través del editor.

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justificado. Quien aplique productos, procedimientos y terapias mostrados o descritos en este registradas o por otras leyes de protección de la propiedad intelectual (p. ej., “AO”, “ASIF”, “AO/
trabajo lo hará bajo su propio riesgo. Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, ASIF”, “TRIANGLE/GLOBE Logo” son marcas registradas) aunque no siempre se hace
la AO recomienda que se realice una verificación independiente del diagnóstico, las terapias, referencia específica a este hecho en el texto. Por lo tanto, la aparición de un nombre,
los medicamentos, las dosis y los métodos de operación antes de tomar cualquier medida. instrumento, etc. sin designación como patentado no debe interpretarse como una
representación por parte del editor de que es de dominio público.
Aunque se espera que todo el material publicitario que se inserte en el trabajo se ajuste a las
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respaldo por parte del editor con respecto a la calidad o el valor de dicho producto o de las utilizarlo únicamente con fines educativos y de investigación. Las imágenes o ilustraciones
afirmaciones hechas sobre él. por su fabricante. individuales pueden copiarse únicamente con fines educativos o de investigación. Las
imágenes o ilustraciones no pueden modificarse de ninguna manera y deben llevar la siguiente
declaración de origen "Copyright de la Fundación AO, Suiza".
Consulte los peligros y las restricciones legales en www.aofoundation.org/legal

Copyright © 2017 de la Fundación AO, Clavadelerstrasse 8, 7270 Davos Platz, Suiza

Distribución por Georg Thieme Verlag, Rüdigerstrasse 14, 70469 Stuttgart, Alemania, y Thieme New York, 333 Seventh Avenue, New York, NY 10001, EE. UU.

ISBN: 9783132423091 e- 123456

ISBN: 9783132423107

Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Prefacio

Prefacio

Suthorn Bavonratatanavech Cuarenta años después de la fundación de la AO, con la

Expresidente de la Fundación AO 2014–2016 aceptación mundial del tratamiento quirúrgico de las fracturas, se
Tailandia asignó la publicación de los Principios del tratamiento de las
fracturas de la AO a un equipo internacional de cirujanos/autores.
El libro no fue diseñado para ser el manual de osteosíntesis, sino
principalmente para ofrecer recomendaciones integrales basadas
en evidencia para garantizar técnicas de vanguardia. Los
Principios de manejo de fracturas de la AO comenzaron con la
primera edición en 2000, seguida de la segunda edición en 2007,
y luego con esta tercera edición revisada y actualizada diez años después.

La misión de la Fundación AO es “transformar la cirugía - cambiar

Cuando un grupo de cirujanos generales y ortopédicos suizos vidas” y el equipo responsable de este texto ha continuado este
fundó Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) en legado de excelencia con la tercera edición de los Principios de
1958, enfatizaron que la educación era de suma importancia para Manejo de Fracturas de la AO. Es inusual en el campo de la
el éxito en la atención de traumatismos ortopédicos. medicina que cualquier libro de texto tenga tanto éxito y perdure
Una nueva revolución comenzó en 1960 con el inicio del primer durante un período tan prolongado. Con la expansión de nuevos
curso práctico en Davos, Suiza, que fue un modelo de gran éxito conocimientos, técnicas quirúrgicas y tecnología, la tercera
para la educación de adultos. En 1963, se publicó en alemán el edición presenta códigos QR incorporados que conectan a los
primer informe escrito de la AO sobre el tratamiento quirúrgico de lectores con una tienda en constante evolución de contenido
las fracturas por Maurice E Müller, Martin Allgöwer y Hans educativo de AO en línea. Esta tercera edición sigue siendo una
Willenegger. Posteriormente, el Swiss AO Group aceptó y adoptó fuente primaria de educación y, en los próximos años, permitirá a
el desarrollo técnico de varios métodos de fijación quirúrgica para los alumnos conectarse a las muchas formas de medios
fracturas, osteotomías y artrodesis. Estos se demostraron en electrónicos que se están desarrollando rápidamente en la World Wide Web.
detalle en 1969 como la primera edición del Manual de Fijación
Interna. En nombre de la Fundación AO y los cirujanos de AO de todo el
Este libro de texto se tradujo al inglés y a muchos otros idiomas y mundo, transmito cordialmente nuestro sincero agradecimiento a
se convirtió en la guía preeminente para los cirujanos los editores, colaboradores y editores. Muchas gracias a Rich ard
traumatólogos de todo el mundo. Fue un punto de referencia para E Buckley, Christopher G Moran y Theerachai Api vatthakakul,
técnicas precisas de AO desde 1970 hasta las siguientes dos así como a Urs Ruetschi y su equipo del Instituto de Educación
décadas con ediciones revisadas publicadas en 1977 y 1992. AO por su dedicación en la producción de un libro tan excelente.
En 1977, siendo un joven cirujano sin experiencia, con la ayuda Este libro formará el plan de estudios de los cursos de AO en
del libro, aprendí mucho sobre los principios y técnicas de la AO. todo el mundo y estoy convencido de que el conocimiento
Durante esos primeros días, este manual fue la principal fuente proporcionado por este libro de texto será tan beneficioso para
de educación en trauma ortopédico que ofrecía una guía paso a una nueva generación de cirujanos de AO como lo fue el Manual
paso sobre cómo realizar el tratamiento quirúrgico de fracturas. de Fijación Interna original para mi generación.

V
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Introducción

Introducción

Esta es la tercera edición del libro sobre los principios de manejo de revisión exhaustiva y actualización de todas las referencias, ya que la
fracturas de la AO y es posible que esta sea la última versión impresa a cirugía de fracturas ahora está desarrollando una base de evidencia
medida que avanzamos hacia la tercera década del siglo XXI, con la sólida derivada de un número cada vez mayor de grandes ensayos
mayoría de los cirujanos y estudiantes utilizando la World Wide Web controlados aleatorios nacionales.
como una fuente clave de información. La primera y segunda ediciones
del libro fueron un gran éxito y ganaron premios con traducciones a ocho El envejecimiento de la población es uno de los mayores desafíos que
idiomas. Estos libros han formado el plan de estudios de los cursos sobre enfrentan los cirujanos de fracturas en muchas áreas del mundo. Los
el tratamiento quirúrgico de las fracturas en todo el mundo. La tercera cambios demográficos darán como resultado un aumento exponencial de
edición se basa en este formato exitoso, pero en lugar de estar disponible las fracturas por fragilidad, por lo que la nueva edición incluye un capítulo
solo como libro impreso o electrónico, se desarrollará aún más para sobre fracturas por fragilidad y atención ortogeriátrica. Cada año, se
proporcionar una plataforma de aprendizaje basada en la web que integra realizan 2,9 millones de reemplazos articulares en todo el mundo y esto
múltiples recursos de aprendizaje para permitir que el estudiante tenga ha resultado en un aumento sustancial en el número de fracturas
acceso inmediato a AO. Surgery Reference, videos didácticos, webcasts, periprotésicas. Este creciente problema clínico se trata en otro nuevo
conferencias, demostraciones de técnicas quirúrgicas y referencias clave. capítulo. La segunda sección del libro sobre fracturas específicas también
se ha ampliado para incluir un nuevo capítulo sobre luxación de rodilla.

Desde la publicación de la segunda edición en 2007, la cirugía de Los editores quisieran hacer un reconocimiento especial a la contribución
fracturas ha seguido evolucionando. El papel y la función de las placas de Thomas Rüedi no solo a este libro, sino también a la enseñanza de la
de bloqueo ahora están mejor definidos, ahora hay disponibles muchas cirugía en todo el mundo. Tom ha sido una inspiración para todos nosotros.
variedades de placas preformadas anatómicamente y la cantidad y el tipo
de implantes de minifragmentos se ha ampliado considerablemente. El
uso generalizado de la cirugía mínimamente invasiva ha seguido Los principios fundamentales de la cirugía de fracturas no han cambiado
enfatizando la importancia de los tejidos blandos en la cirugía de fracturas. en 60 años, pero nuestro mayor conocimiento biológico y clínico , junto
Los conflictos civiles y militares en todo el mundo han dado lugar a con los avances tecnológicos, han cambiado la forma en que aplicamos
avances significativos en la reanimación de pacientes politraumatizados estos principios. Una cirugía de fractura exitosa requiere una comprensión
con cambios en el momento y el enfoque de la cirugía de fracturas. Todos profunda de estos principios con una atención meticulosa a los detalles
estos cambios se reflejan en el texto. en cada paso del cuidado del paciente. Esperamos que este texto lo guíe
y proporcione la base para una carrera exitosa en cirugía de fracturas.
Todos los capítulos han sido profundamente revisados y reescritos con
nuevas ilustraciones, animaciones y videos. El uso cada vez mayor de la
radiología y las imágenes transversales se ha abordado en un nuevo
capítulo, ya que el cirujano debe conocer estas tecnologías y el riesgo de Richard E. Buckley, MD, FRCSC
exposición a la radiación para ellos y sus pacientes. También ha habido Christopher G. Moran, MD, FRCS
un com Theerachai Apivatthakakul, MD

NOSOTROS
Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Expresiones de gratitud

Expresiones de gratitud

La producción y publicación de la nueva tercera edición de los Principios de • Urs Rüetschi y Robin Greene de la AO Educación

manejo de fracturas de la AO no habría sido posible sin la dedicación y el Instituto por su orientación y experiencia, así como por
apoyo de una extensa lista de colaboradores. Desde los cirujanos de AO que permitiendo amplios recursos y personal para preparar esta publicación
donan su tiempo y experiencia, hasta los colegas que ofrecen notas e imágenes y convertirla en la mejor publicación posible.
de casos, nuestro personal dentro de nuestras propias instituciones médicas y
los equipos de AO Trauma y el Instituto de Educación de AO, le agradecemos • Los muchos colegas de todo el mundo que proporcionaron capítulos,
su ayuda en el desarrollo de esta publicación. casos e imágenes.
• Suthorn Bavonratanavech por escribir el prólogo de
este libro.

Si bien hay muchas personas a las que agradecer, nos gustaría mencionar • Todo el equipo de AO Publishing liderado por Carl Lau por su apoyo
especialmente a estas personas: profesional en gestión de proyectos, ilustración médica y diseño gráfico. •
• Miembros de la Comisión de Educación de AOTrauma para El equipo de AO Video dirigido por Thommy Rüegg por su
reconociendo la importancia y el significado de esta oportunidad
educativa y por aprobar el desarrollo de esta publicación. experiencia y asistencia en la producción de contenido de video.
• Los ilustradores médicos de AO Surgery Reference dirigidos por
• Thomas Rüedi por su continua orientación, apoyo, tutoría y amistad. Lars Veum por su trabajo en las figuras.
Este libro representa un • Y por último, a nuestras familias por su amoroso apoyo y
legado dentro de la comunidad de trauma de AO. Es su guía y aliento a lo largo de este proyecto. Se pasó mucho tiempo lejos de la
conexión con la filosofía original de “AO” lo que ha permitido que el familia para la producción de este texto y sin su amable comprensión,
espíritu de AO brille a través de la producción de este manual. este proyecto no hubiera llegado a buen término.

Richard E. Buckley, MD, FRCSC

Christopher G. Moran, MD, FRCS
Theerachai Apivatthakakul, MD

VIENES
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Colaboradores

Colaboradores

Editores

Richard E. Buckley, MD, FRCSC Christopher G. Moran, MD, FRCS

Profesor Profesor

Hospital Foothills NW Departamento de Trauma y Ortopedia

0490 Planta Baja, Torre McCaig Hospital de la Universidad de Nottingham

3134 Hospital Drive centro médico de la reina

Calgary AB T2N 5A1 camino del derbi

Canadá Nottingham NG7 2UH

Reino Unido

Theerachai Apivatthakakul, MD
Profesor

Departamento de Ortopedia

Facultad de Medicina

Universidad de Chiang Mai

Chiang Mai, 50200

Tailandia

Ilustración y editor de video

Dr. Thomas P. Rüedi , FACS

Miembro fundador Fundación AO

Consultor AOTrauma Education

Suiza

viii Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Colaboradores

Autores

Dr. John Arraf , FRCPC Michael Blauth, MD Hans Peter Dimai, Prof. Dr. Med.

Departamento de Anestesia Profesor Director de la Univ. –Clínica de Cirugía de Trauma Universidad de Medicina de Graz

Centro Médico Foothills Director Departamento de Cirugía de Trauma Anichstrasse 35 Departamento de Medicina INterna

1403 – 29 St NW División de Endocrinología y Metabolismo

Calgary AB T2N 5A1 Innsbruck 6020 Auenbrüggerplatz 15

Canadá Austria Graz 8036

Austria

Reto Babst, Dr Med Dr. Olivier Borens

Profesor Jefe Departamento de Cirugía Profesor Departamento de Ortopedia y Traumatología Daren adelante, MA, FRCS, DM

Jefe de Clínica de Ortopedia y Cirugía Traumatológica Centro Hospitalario Universitario de Vaud (CHUV) El Centro de Trauma Mayor de East Midlands

Médico Jefe de Cirugía de Accidentes Calle Bugnon, 46 Hospital de la Universidad de Nottingham

Hospital Cantonal de Lucerna 1011 Lausana Nottingham NG7 2UH

6000 Lucerna 16 Suiza Reino Unido

Suiza

Douglas A Campell, ChM, FRCSE, FRCS (Orth) Peter Giannoudis, Dr. Med.

Zsolt J. Balogh, MD Hospital Spire Leeds Profesor Departamento Académico

Profesor, Director de Trauma avenida jackson Cirugía Traumatológica y Ortopédica

Hospital John Hunter Leeds LS8 1NT Piso D, ala Clarendon

Bolsa cerrada 1, Región Hunter Reino Unido

calle gran george

Newcastle Nueva Gales del Sur 2310 Enfermería general de Leeds

Australia John T. Capo, MD Leeds LS1 3EX

377 Jersey Ave, Suite 280A Reino Unido

Pablo Barbosa, MD Ciudad de Jersey, Nueva Jersey 07302

Hospital Quinta D´or USAR Markus Gosch, Prof. Dr. med.

Calle Almirante Baltazar 435 Director Médico Departamento de Geriatría Universidad

San Cristóbal Keenwai Chong, MD Médica Paracelsus de Salzburgo, Austria Hospital de

Río de Janeiro CEP 209401 -150 Instituto de Articulaciones Óseas de Singapur Nüremberg Norte Prof.-Ernst-Nathan-Str. 1

Brasil 08-01 Centro médico de Gleneagles

Calle Napier 6 Núremberg 90419

Dr. Jorge Daniel Barla Singapur 258499 Alemania

Hospital Italiano de Buenos Aires – Orthopedics Singapur

Potosí 4247 Les Grujic, MD

Buenos Aires C1181ACH Piet de Boer, FRCS Centro de Especialistas en Ortopedia y Artritis

Argentina Oberdorfstraße 1 Nivel 2, 445 Victoria Ave.

8305 Dietlikon Chatswood, Nueva Gales del Sur 2067

Dr. Friedrich Baumgaertel, Doctor en Medicina Suiza Australia

profesor adjunto

Departamento de Ortopedia y Traumatología Mandeep Dhillon, MD, MBBS, MS (ortopedia), MNAMS Doctor Boyko Gueorguiev-Rüegg

Universidad de Marburg – Práctica privada Profesor Departamento de Cirugía Ortopédica Profesor Líder de Programa Desarrollo Biomédico

Neverstr. 7 Instituto de Postgrado de Educación Médica y Instituto de Investigación AO Davos

Coblenza 56068 Investigar Clavadelerstrasse 8

Alemania 92, Sector 24 7270 Davós

apartado de correos 1511 Suiza

Dr. Brian Bernstein Chandigarh 160012

apartado de correos 599 India David M Hahn, MD FRCS (Orth)

Constanza Consultor Traumatólogo y Cirujano Ortopédico

Ciudad del Cabo 7848 Hospital de la Universidad de Nottingham

Sudáfrica centro médico de la reina

Nottingham NG72UH

Reino Unido

IX
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Colaboradores

Yves Harder, Dr. Med. James F. Kellam, MD, FRCS, FACS Thomas J Luger, Prof. Dr. Med

Profesor Vicejefe Departamento de Cirugía Escuela de Medicina McGovern Departamento de Anestesiología y General Intensivo

Cirugía Plástica, Reparadora y Estética de Cabeza Universidad de Texas medicina del cuidado

Hospital Cantonal (COE) Centro de Ciencias de la Salud en Houston Anichstraße 35

Hospital Regional de Lugano; Calle Fannin 6431, Suite 6.146 Innsbruck 6020

Sede del Hospital Italiano Houston, TX 77030 Austria

Vía Capelli USAR

6962 Viganello - Lugano Cong-Feng Luo, MD

Suiza Mauricio Kfuri, MD, PhD Servicio de traumatología ortopédica III

Instituto Ortopédico de Missouri Departamento de cirugía ortopédica

Martin H Hessmann, Dr. med Profesor 1100 Virginia Ave. Shanghai 6th People's Hospital Universidad de Jiaotong 600 Yi

Academic Teaching Hospital Fulda Dept. of Orthopaedic Columbia, MO 65201 Shan Road

and Trauma Surgery Pacelliallee 4 USAR Shanghái 200233

China

36043 Fulda Sherif A Khaled, Dr. Med

Alemania Profesor MB, Bch, MSc ortopedia, MD ortopedia. Ching-Hou Ma, MD

32 Calle Falaky, edificio Awkaf Plaza 1, Calle E-Da

Dankward Höntzsch, MD Bab El Louk El Cairo 11211 Jiau-shu Tsuen, Yan Chau Shiang

Profesor BG Trauma Clinic Taiwán 824

Schnarrenbergstraße 95 Egipto Taiwán

72076 Tubinga

Alemania Hans J Kreder MD, MPH, FRCS (C) Michael McKee, MD, FRCSC

Centro de Ciencias de la Salud Sunnybrook Profesor y Presidente

James B Hunter, FRCSE (Orth) 2075 Bayview Ave. Departamento de Cirugía Ortopédica

Consultor Trauma y Ortopedia Pediátrica Toronto EN M4N 3M5 Universidad de Arizona, Facultad de Medicina

Cirujano Canadá Fénix, Arizona, Estados Unidos

Hospital de la Universidad de Nottingham

centro médico de la reina Dr. Ernest Kwek Rami Mosheiff, Dr. Med.

Nottingham NG72UH Departamento de Cirugía Ortopédica Profesor Director Unidad de Traumatología Ortopédica

Reino Unido
Hospital Tan Tock Seng Centro Médico de la Universidad Hadassah

11 Jalan Tan Tock Seng Un kerem

Chunyan Jiang, MD Singapur 308433 TODO 12000

Hospital Jishuitan de Pekín Singapur Jerusalén 91120

31 Xinjiekoudongjie, distrito de Xicheng Israel

Pekín 100035 Mark A. Lee, MD

China Profesor Director, Orthopaedic Trauma Fellowship Stefaan Nijs, MD Jefe

Vicepresidente de Investigación del departamento. de Traumatología

Matej Kastelec, Ph.D. UC Davis, Departamento de Cirugía Ortopédica Hospital Universitario de Lovaina

Centro Médico Universitario de Ljubljana 4860 Y Street, Suite 3800 Sacramento, CA 95817 Herestraat 49

Zaloška cesta 7 Lovaina 3000

1525 Liubliana USAR Bélgica

Eslovenia

Fan Liu, MD PhD Markku Nousiainen, MD, MSc, FRCSC Holland

Stephen L Kates, MD Profesor Departamento de Cirugía Ortopédica El Orthopaedic and Arthritic Center Sunnybrook Health

Profesor y Presidente de Cirugía Ortopédica Virginia Hospital Afiliado a la Universidad de Nantong 20 Xi Si Sciences Center 621-43 Wellesley St. East Toronto

Commonwealth University Departamento de Cirugía Road, Nantong Jiangsu 226001 China ON M4Y 1H1

Ortopédica 1200 E. Broad St

Canadá

Richmond, VA 23298

USAR

X Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Colaboradores

Mahmoud M Odat, MD, FACS David Ring, MD Doctorado susana snape

Cirujano ortopédico y traumatólogo consultor sénior Decano asociado de atención integral departamento de microbiología

Centro médico árabe Catedrático de Cirugía y Psiquiatría Hospital de la Universidad de Nottingham

apartado de correos 128 Universidad de Texas en Austin centro médico de la reina

Amán 11831 Departamento de Cirugía y Cuidados Perioperatorios Nottingham NG72UH

Jordán escuela de medicina dell Reino Unido

Autopista de 1912

Chang-Wug Oh, MD Austin, Texas 78712 Christoph Sommer, Dr. en medicina

Profesor y Director USAR hospital cantonal de los Grisones

Departamento de Cirugía Ortopédica Departamento de Cirugía

Hospital Universitario Nacional Kyungpook Michael Schütz, Dr. Med, FRACS Loëstrasse 170

130 Dongdeok-ro, Jung-gu Profesor Director Ejecutivo 7000 Chur

Daegu 700-721 Clínica de traumatología y cirugía reconstructiva Suiza

Corea del Sur Clínica Ortopédica

Clínica Universitaria Charité (CVK, CCM) Dr. James Stannard

Jong-Keon Oh, MD Plaza de Augustenburgo 1 Hansjorg Wyss Cátedra Distinguida en Ortopedia

Departamento de Cirugía Ortopédica Berlín 13353 Cirugía

Hospital de Maestros Alemania 1100 avenida virginia,

Facultad de Medicina de la Universidad de Corea Columbia, MO 65212

80 Profesor 2-dong, Profesor-gu Rogier KJ Simmermacher, MD, Dr. con el Depto. de USAR

Seúl 152-703 Cirugía Centro Médico Universitario Utrecht PO Box

Corea del Sur 85500 Martin Stoddart, doctorado, FRSB

Profesor

Rodrigo Pesántez, MD GA Utrecht 3508 Instituto de Investigación AO Davos

Profesor Los países bajos Clavadelerstrasse 8

Avenida 9# 116-20 7270 Davós

Consultorio 820 Michael S. Sirkin, MD Suiza

Bogotá Calle Bergen 140

Colombia serie d1610 Dr. Wa'el Taha

Newark Nueva Jersey 07103 Departamento de Cirugía

Chanakarn Phornphutkul, MD USAR Guardia Nacional Príncipe Mohammed bin Abdulaziz

Departamento de Ortopedia asuntos de salud

Facultad de Medicina Dr. Theddy Slongo Medina 41466

Universidad de Chiang Mai Consultor sénior de Trauma Pediátrico y Arabia Saudita

Chiang Mai, 50200 Ortopedía

Tailandia Hospital Infantil Universitario John R Williams, DM FRCS (Orth)

Freiburgstrasse 7 Unidad de Trauma de Miembro Superior

Matthew Porteous, Dr. Med 3010 Berna Enfermería Real Victoria

Hospital de West Suffolk Suiza Camino de la Reina Victoria

Carril de Hardwick Newcastle-upon-Tyne NE1 4LP

enterrar a st edmunds R Malcolm Smith, MD FRCS Reino Unido

Suffolk IP33 2QZ Jefe del Servicio de Traumatología Ortopédica

Reino Unido
Departamento de Cirugía Ortopédica

Hospital General de Massachussets

R. Geoff Richards, FBSE, FIOR 55 Fruit Street YAW 3600

Profesor Director Boston MA 02114

Instituto de Investigación AO Davos USAR

Clavadelerstrasse 8

7270 Davós

Suiza

XI
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abreviaturas

abreviaturas
AYUDA índice tobillo-brazo DHS tornillo dinámico de cadera

LCA ligamento cruzado anterior Imágenes digitales y comunicaciones DICOM en medicina

ACTUAR
trasplante de condrocitos autógenos DMB matriz ósea desmineralizada

AFN clavo femoral anterógrado DRUJ articulación radiocubital distal

SIA puntuación abreviada de lesiones TVP La trombosis venosa profunda

ALARA tan bajo como sea razonablemente posible (ALARA es un principio en protección radiológica) DXA absorciometría dual de rayos x

AL Grupo de trabajo para cuestiones de osteosíntesis EAC cuidado apropiado temprano

punto de acceso
anteroposterior FEAG factor de crecimiento epitelial

APC tratamiento químico de plasma anódico EHN clavo humeral experto

APC compresión anterior-posterior EMG electromiograma

APL abductor largo del pulgar EPB extensor del pulgar

TTPA activado tiempo de tromboplastina parcial LPE extensor largo

SDRA síndrome de dificultad respiratoria del adulto INSPIRACIÓN

enclavado intramedular estable elástico

ARR reducción (o aumento) del riesgo absoluto VSG velocidad de sedimentación globular

ENTONCES
ácido acetilsalicílico ETC atención total temprana

ASIA Asociación Americana de Lesiones de la Columna Vertebral ETN sistema experto de clavos tibiales

ATLS Soporte vital avanzado para traumatismos FCR flexor radial del carpo

AVN necrosis avascular FCU flexor cubital del carpo

BCP fosfato de calcio bifásico FDA Administración de Alimentos y Medicamentos

BMC contenido mineral óseo HAZ síndrome de embolia grasa

DMO densidad mineral del hueso FGF factor de crecimiento de fibroblastos

BMP proteína morfogénica ósea FPL flexor largo del pulgar

CASO cirugía asistida por computadora FWB soporte de peso completo

CAOS cirugía ortopédica asistida por computadora SGC Escala de coma de Glasgow

CaP Fosfato de calcio GDF factor de crecimiento y diferenciación

COCHES síndrome antiinflamatorio compensatorio PERRO Puntaje de resultado de Glasgow

Abrazadera de compresión C-clamp (para pelvis) HA hidroxiapatita

CDMPproteína morfogénica derivada del cartílago HFS Escala de fractura de Hannover

ESTA
Conformidad Europea hGH hormona del crecimiento humano

CFN clavo femoral canulado HMSC células madre mesenquimales humanas

SNC sistema nervioso central TRH Terapia de reemplazamiento de hormonas

CPM movimiento pasivo continuo HTO osificación heterotópica (ectópica)

cpTi titanio comercialmente puro IASP Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

CRE Enterobacteriacea resistente a carbapenémicos PCI presión intracraneal

PCR Proteína C-reactiva UCI unidad de Cuidados Intensivos

SDRC I síndrome de dolor regional complejo tipo I IGF factor de crecimiento similar a la insulina

SDRC II síndrome de dolor regional complejo tipo II IGF-BP Proteínas de unión a IGF

CTA angiografía por tomografía computarizada IGS cirugía guiada por imagen

CTN clavo tibial canulado DIABLILLO

presión intramuscular

CTPA angiografía pulmonar por tomografía computarizada USD razón normalizada internacional

PADRE Dispositivo de guía distal (para clavo tibial) EEI puntuación de gravedad de la lesión

dBP presión arterial diastólica CIV inferior vena cava

DCO ortopedia de control de daños Alambre K alambre de Kirschner

DCS cirugía de control de daños Placa de compresión dinámica de contacto limitado LC-DCP

DCS tornillo condilar dinámico LCL ligamento colateral lateral

DEXA absorciometría dual de rayos X LCP placa de compresión de bloqueo

DFN clavo femoral distal LDUH heparina no fraccionada en dosis baja

XII Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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abreviaturas

LHS tornillo de cabeza de bloqueo PLLA polilactidas

LISS sistema de estabilización menos invasivo PMMApolimetilmetacrilato

HBPMheparina de bajo peso molecular PMN neutrófilos polimorfonucleares

MCL ligamento colateral medio PORQUE lado medio del cuadrado

MEFiSTOsistema de fijación externa monolateral para traumatología y ortopedia HPT hormona paratiroidea

DESORDEN
Puntuación de gravedad de extremidad mutilada TEPT Trastorno de estrés postraumático

AMF evaluación de la función musculoesquelética PWB soporte de peso parcial

MI osteosíntesis mínimamente invasiva QCT tomografía computarizada cuantitativa

PROPINA placa de osteosíntesis mínimamente invasiva IRMQ resonancia magnética cuantitativa

QUÉ cirugía mínimamente invasiva QST pruebas sensoriales cuantitativas

MMAmetacrilato de metilo CUAL ultrasonido cuantitativo

MODdADguía modular de puntería distal R/AFN Expert clavo femoral retrógrado/anterógrado

Síndrome de disfunción multiorgánica MODS ECA ensayo de control aleatorio

MOF Fallo multiorgánico RES sistema reticuloendotelial

MPP presión de perfusión muscular media RÍA escariador irrigador aspirador

MRC Consejo de Investigación Médica HABITACIÓN

Rango de movimiento

resonancia magnética
imagen de resonancia magnética RRR reducción del riesgo relativo

SARM Staphylococcus aureus resistente a la meticilina DSR distrofia simpática refleja, también llamada síndrome de dolor regional complejo (SDRC)

MSC células madre mesenquimales RTW volver al trabajo

MSSA Staphylococus aureus sensible a la meticilina PAS presión sanguínea sistólica

IVA Accidente de vehículo motorizado FIRMAR Red de Generación de Implantes Quirúrgicos

NNT número necesario para tratar/número necesario para dañar SEÑORES

síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

NPWT Terapia de heridas con presión negativa, también llamada cierre de heridas asistido por vacío (VAC) escuela secundaria
dolor mantenido simpáticamente

AINEmedicamentos antiinflamatorios no esteroideos ESPIAR nanopartículas de óxido de hierro superparamagnético

OA osteoartritis SSSC complejo de suspensión del hombro superior

jefe anticonceptivos orales SOL clavo universal simplificado

O sala de operaciones SXA Absorciometría de rayos X simple

O SI Reducción abierta y fijación interna TAN titanio aluminio niobio

Redox personal de quirófano LCT lesión cerebral traumática

OTA Asociación de Trauma Ortopédico ß-TCP fosfato tricálcico ß

OTD Indicaciones para traumatología ortopédica ESTA clavo elástico de titanio

PACS sistemas de comunicación y archivo de imágenes TGF factor de crecimiento transformante

PCA analgesia controlada por el paciente TFCC complejo fibrocartilaginoso triangular

PCL ligamento cruzado posterior TFN clavo trocantérico femoral

PDGF factor de crecimiento derivado de plaquetas Ti-15Motitanio molibdeno

PDLLA poli-D, L-lactida TLSO órtesis toracolumbosacra

PDS polidioxanona TNF-ÿ factor de necrosis tumoral ÿ

SOBRE
embolia pulmonar TRAMPA Pedículo del ancóneo que refleja el tríceps

OJEADA polieteretercetona Cojinete de peso TTWBtouch toe

CLAVIJA
polietilenglicol CHA ácido tranexámico

PEKK polietercetonacetona UHMWPEpolietileno de ultra alto peso molecular

ENERGÍA
prevención de la embolia pulmonar UHN clavo humeral sin fresar (sólido)

MASCOTA
Tomografía de emisión de positrones USP Farmacopea de los Estados Unidos

TEP-TC tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada Estados Unidos
sistema de columna universal

PFN clavo femoral proximal UTN clavo tibial sin fresar

PFNA antirotación del clavo femoral proximal VACACIONES

cierre de heridas asistido por vacío, también llamado tratamiento de heridas con presión negativa (NPWT)

PGA ácido poliglicólico UDS Escala analógica visual

PHILOSsistema bloqueado interno del húmero proximal VEGF factor de crecimiento vascular endotelial

MUJER clavo humeral proximal VTE Tromboembolismo venoso

PLAN ácido polilactico WBATcojinete de peso según lo tolerado

PLGA poliglicólidos WBCTtomografía computarizada de cuerpo entero (para trauma)

XIII
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Contenido educativo en línea de AO

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XIV Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Tabla de contenido

materia preliminar Técnicas de reducción, abordajes y fijación

Reducción y enfoques
Prefacio V

Introducción NOSOTROS
3.1.1 Reducción quirúrgica 117
Rodrigo Pesantez
Expresiones de gratitud VIENES

3.1.2 Abordajes y manejo intraoperatorio 137

Colaboradores viii
de tejidos blandos
abreviaturas XII Ching Hou Ma

Contenido educativo en línea de AO XIV 3.1.3 Osteosíntesis mínimamente invasiva 149

Reto Babst

Técnicas de estabilidad absoluta

Volumen 1–Principios
3.2.1 Tornillos 173
Wa'el Taha

3.2.2 Placas 185

Filosofía y principios básicos de AO
marca un lee

1.1 Filosofía y evolución de AO 3 3.2.3 Principio de la banda de tensión 209

Richard E. Buckley, Christopher G. Moran, Theerachai Apivatthakakul Markku Nousiainen

1.2 Biología y biomecánica en la cicatrización ósea 9

Técnicas de estabilidad relativa
Boyko Gueorguiev-Rüegg, Martin Stoddart

1.3 Implantes y biotecnología 27 3.3.1 Enclavado intramedular 217

geoff richards Martín H. Hessmann

1.4 Clasificación de fracturas 39 3.3.2 Enchapado de puentes 241

James F. Kellam Friedrich Baumgaertel

1.5 Lesión de partes blandas: fisiopatología, evaluación y 51 3.3.3 Fijador externo 253
clasificación Dankward Höntzsch

Brian Bernstein
3.3.4 Placas de bloqueo 269
Christoph Sommer

Toma de decisiones y planificación

2.1 El paciente y la lesión: toma de decisiones en cirugía 73

traumatológica
Christopher G Morán

2.2 Fracturas diafisarias: principios 83

piet de boer

2.3 Fracturas articulares: principios 93

Chang-wug oh

2.4 Planificación preoperatoria 105

Mateo Porteous

XVI Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Tabla de contenido

Temas generales Complicaciones

4.1 Politrauma: fisiopatología, prioridades y manejo 311 5.1 consolidación viciosa 493
mauricio kfuri
Pedro V Giannoudis
5.2 Pseudoartrosis aséptica 513

4.2 Fracturas abiertas 331 R. Malcolm Smith

rami mosheiff
5.3 Infección aguda 529
4.3 Pérdida de tejido blando: principios de manejo 357 Olivier Borens, Michael S. Sirkin
yves mas duro
5.4 Infección crónica y pseudoartrosis infectada 547
4.4 Fracturas pediátricas 379 Stephen L. Kates, Olivier Borens
Theddy SlongoJames Hunter

4.5 Profilaxis antibiótica 421

susana snape

4.6 Profilaxis tromboembólica 429

Hans J. Kreder

4.7 Manejo postoperatorio: consideraciones 437

generales
Liu Fan, John Arraf

4.8 Fracturas por fragilidad y cuidados ortogeriátricos 451

Michael Blauth, Markus Gosch, Thomas J. Luger,
Hans Peter Dimai, Stephen L. Kates

4.9 Riesgos de imágenes y radiación 481

Chanakarn Phornphutkul

XVII
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Tabla de contenido

Volumen 2–Fracturas específicas

Escápula y clavícula Fracturas periprotésicas y de fémur

6.1.1 Escápula 565 6.6.1 Fémur proximal Rogier 773

Michael McKee KJ Simmermacher

6.1.2 Clavícula 573 6.6.2 Fémur, diáfisis (incluidas las fracturas subtrocantéricas) 789
ernesto kwek Zsolt J. Balogh

6.6.3 Fémur, distal 815

Húmero
Jong-Keon Oh

6.2.1 Húmero, Chunyan Jiang 587 6.6.4 Fracturas periprotésicas 837

proximal Michael Schuetz

6.2.2 Húmero, diáfisis 607

Rodilla
Juan Williams

6.2.3 Húmero, distal 623 6.7.1 Rótula 853

Anillo David Mahmoud M Odat

6.7.2 Luxaciones de rodilla 865

antebrazo y mano
James Stanard

6.3.1 Antebrazo proximal y lesiones complejas del codo 637

Tibia
stefaan nijs

6.3.2 Antebrazo, eje 657 6.8.1 Tibia, Luo Cong-Feng 877

Juan T Capo proximal

6.3.3 Radio distal y muñeca 673 6.8.2 Tibia, eje 899

Matej Kastelec Paulo Roberto Barbosa de Toledo Lourenço

6.3.4 Mano 699 6.8.3 Tibia, intraarticular distal (pilón) 913

douglas campbell Sherif A Khaled

Pelvis y acetábulo Maléolos y pie

6.4 Anillo pélvico 717 6.9 maléolos 933

daren adelante David M. Hahn, Keenwai Chong

6.5 Acetábulo 745 6.10.1 Retropié: calcáneo y astrágalo 961

Jorge Barla Richard E. Buckley

6.10.2 Mediopié y antepié 983

Mandeep S. Dhillon

Apéndice

Glosario A1
Christopher L Colton, Christopher G Moran

Índice A15

XVIII Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Sección

AO filosofía
y principios básicos 1
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Sección 1
Filosofía y principios básicos de AO

1.1 Filosofía y evolución de AO 3

Richard E. Buckley, Christopher G. Moran, Theerachai Apivatthakakul

1.2 Biología y biomecánica en la cicatrización ósea 9

Boyko Gueorguiev-Rüegg, Martin Stoddart

1.3 Implantes y biotecnología 27

geoff richards

1.4 Clasificación de fracturas 39

James F. Kellam

1.5 Lesión de partes blandas: fisiopatología, evaluación y 51

clasificación
Brian Bernstein
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Richard E. Buckley, Christopher G. Moran, Theerachai Apivatthakakul

1.1 Filosofía y evolución de AO

Richard E. Buckley, Christopher G. Moran, Theerachai Apivatthakakul

1 Filosofía AO 2 Fondo

La filosofía de la AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteo synthesefragen/ En la primera mitad del siglo XX, el manejo de las fracturas se centró
Association for the Study of Internal Fixa tion) se ha mantenido constante y principalmente en lograr la consolidación ósea y la prevención de infecciones.
clara, desde su inicio en 1958 por un grupo visionario de 13 colegas y amigos Los métodos usados para tratar las fracturas, principalmente por inmovilización
suizos hasta su condición de organización quirúrgica y científica mundial. en yesos o tracción, inhibieron más que promovieron la función durante el
fundación y comunidad. Los avances en la ciencia y la tecnología básicas, período de curación (Fig. 1.1-1).
junto con la creciente experiencia clínica, han dado como resultado muchos El concepto importante y clave de la AO era proporcionar una reducción abierta
cambios en los implantes, los instrumentos y las técnicas que se utilizan en la segura y una fijación interna estable de las fracturas mientras se protegían los
cirugía traumatológica. Sin embargo, la filosofía básica de la atención sigue tejidos blandos y se permitía una rehabilitación funcional temprana.
siendo la misma hoy que en 1958, cuando se fundó la AO.

Mucho antes del establecimiento de la AO, se reconoció la importancia de la

fijación quirúrgica de las fracturas. Los primeros defensores incluyeron a Elie y
Visión: excelencia en el manejo quirúrgico de traumatismos y Albin Lambotte (Fig. 1.1-2), Rob ert Danis (Fig. 1.1-3), Fritz König, William
trastornos del sistema musculoesquelético. O'Neill Sherman, William Arbuthnot Lane, Gerhard Küntscher (Fig. 1.1-4),
Raoul Hoffmann y Rogelio Anderson. Sin embargo, sus ideas e innovaciones
Misión–Fomentar y expandir una red de servicios de salud no fueron ampliamente adoptadas porque fue necesario superar importantes
profesionales de la educación, la investigación, el desarrollo y la obstáculos. La lista de obstáculos técnicos, quirúrgicos y biológicos era
investigación clínica para lograr una atención al paciente más eficaz formidable; especialmente el riesgo de infección que a menudo resultaba en
Mundial. amputación.

Estructura: organización sin fines de lucro con orientación médica dirigida por
un grupo internacional de cirujanos especializados en la
tratamiento de traumatismos.

Fig. 1.1-2 Primera aplicación de Albin Lambotte (izquierda) de su

Fig. 1.1-1 Sala de fracturas de Viena de 1913 con pacientes en tracción. modelo original de fijador externo (1902).

3
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Filosofía y principios básicos de AO

1.1 Filosofía y evolución de AO

Además, el escepticismo del grupo de pares a menudo equivalía a una Robert Danis, primero a través de sus escritos y luego mediante una
verdadera hostilidad. Innovaciones, como la fijación interna estable de breve visita personal, inspiró a Maurice E Müller y al primer grupo de
Albin Lambotte [1], los avances en clavos intramedulares de Gerhard AO, incluidos Martin Allgöwer, Robert Schneider y Hans Willenegger.
Küntscher y la introducción del movimiento temprano (aunque en La esencia de la observación de Danis era que la curación sin callos
tracción) de Lorenz Böhler (Fig. 1.1-5) [2], Jean Lucas Championnière se producía si utilizaba un dispositivo de compresión para impartir una
[3] y su discípulo George Perkins, se vieron limitados por la incapacidad estabilidad absoluta a una fractura diafisaria perfectamente reducida.
de reconciliar dos conceptos clave dentro de un programa de atención: Durante la curación, las articulaciones y los músculos adyacentes se
entablillado efectivo de la fractura y movilidad temprana y controlada pueden ejercitar de forma segura y sin dolor [4].
de las articulaciones.
Inspirados por este concepto e impulsados por la determinación de
aplicarlo clínicamente y establecer cómo y por qué funcionaba, Müller
3 El papel de la OA y el grupo AO pusieron en marcha un proceso de innovación quirúrgica,
desarrollo técnico, investigación básica y documentación clínica. Esto
Lo que se necesitaba, y lo que proporcionó el AO, fue un enfoque progresó como una campaña para mejorar el resultado funcional y
coordinado para identificar estos obstáculos, estudiar las dificultades minimizar los problemas y complicaciones del cuidado de las fracturas.
que causaron y comenzar a superarlos. El grupo propagó su mensaje escribiendo y enseñando, y desarrollando
El camino elegido fue investigar y comprender la biología relevante, cursos innovadores para enseñar sus principios y técnicas quirúrgicas
desarrollar tecnología apropiada y (Figs. 1.1-6-7). Ese trabajo continúa hasta el día de hoy, involucrando
técnicas, para documentar los resultados y reaccionar a los a muchos grupos de especialistas que trabajan por el objetivo común
hallazgos y, a través de la enseñanza y la escritura, compartir de mejorar la atención traumatológica en todo el mundo.
lo que se descubrió.

Este enorme desafío fue provocado por un problema aparentemente

pequeño. En las décadas de 1940 y 1950 , la compañía de seguros de
la junta de compensación laboral suiza se hacía preguntas, en
particular , ¿por qué algunas fracturas tardaban entre 6 y 12 semanas
en sanar, pero los pacientes tardaban entre 6 y 12 meses en volver al trabajo?

Figura 1.1-3 Robert Danis Fig. 1.1-4 Gerhard Küntscher Fig 1.1-5 Lorenz Böhler recibe el primer Manual AO como regalo de Hans
(1880–1962). (1900–1972) instruyendo a cirujanos Willenegger en Viena, Austria, en la celebración de su 85 cumpleaños.
finlandeses en 1954.

4 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Richard E. Buckley, Christopher G. Moran, Theerachai Apivatthakakul

4 Principios originales de AO 5 Progreso y desarrollo

Hoy en día, los conceptos clave, los principios de AO, son notablemente Los principios de la AO relacionados con la anatomía, la estabilidad, la
similares a las primeras publicaciones de AO desde 1962 en adelante. La biología y la movilización siguen siendo fundamentales. Sin embargo,
característica esencial, ahora como entonces, es el manejo adecuado del ahora se acepta que la búsqueda de la estabilidad absoluta, originalmente
paciente, los tejidos blandos y la fractura. Esto requiere una comprensión propuesta para casi todas las fracturas, es obligatoria solo para las
completa de los factores del paciente y de la fractura que influyen en el articulaciones y ciertas fracturas relacionadas, siempre que se pueda
tratamiento y el resultado. obtener sin dañar el suministro de sangre y los tejidos blandos. Dentro de
la diáfisis, se debe restaurar la longitud, la alineación y la rotación, pero no
Los objetivos originales de gestión eran: es necesaria la reducción anatómica (Fig. 1.1-8). Cuando se requiere
1 Restauración de la anatomía fijación, a menudo se usan clavos y placas de puente para proporcionar
2 Fijación estable de fracturas una estabilidad relativa y esto generalmente conduce a la unión por callo.
3 Preservación del suministro de sangre Incluso cuando la situación clínica favorece el uso de una placa, la
4 Movilización temprana de la extremidad y del paciente [5] planificación adecuada y una técnica quirúrgica meticulosa deben minimizar
cualquier daño al suministro de sangre de fragmentos óseos y tejidos
Estos principios se presentaron en un principio como los fundamentos de blandos. La cirugía de mínimo acceso ha llevado esto un paso más allá.
una buena fijación interna. Sin embargo, con una mayor comprensión de
la importancia de los tejidos blandos, la biomecánica de la fijación y cómo
se curan las fracturas, han sufrido ciertos cambios conceptuales para Ahora se aprecia que las fracturas diafisarias simples reaccionan de
convertirse en los principios generales del tratamiento de las fracturas y no manera diferente al enclavado y al enchapado: si se usa enchapado, se
solo de la fijación interna [6]. debe lograr una estabilidad absoluta. Por el contrario, las fracturas
multifragmentarias se pueden tratar con relativa estabilidad, ya sea con un
Central para el concepto de AO fue la comprensión de que las fracturas clavo intramedular, un fijador externo o una placa puente. Las fracturas
articulares y las fracturas diafisarias tienen diferentes articulares exigen reducción anatómica y absoluta
los requisitos biológicos y el reconocimiento de que el tipo y el momento estabilidad para mejorar la curación del cartílago articular y hacer posible
de la intervención quirúrgica deben estar guiados por el grado de lesión de el movimiento temprano (Fig. 1.1-9). El principio del fijador interno, que fue
la envoltura de tejido blando, así como por las demandas fisiológicas del introducido por Stephan Perren y Slobodan Tepic con PC-Fix en 1985,
paciente. ahora ha evolucionado a la placa de compresión de bloqueo (LCP). El uso
de tornillos con cabeza de bloqueo, que brindan estabilidad angular y evitan
que la placa se presione contra la superficie del hueso, ha cambiado el
concepto de placas, pero deben aplicarse con los mismos principios de la
AO.

Fig. 1.1-6 Curso de principios de AO (1960) con la instrucción de Maurice Müller. Fig 1.1-7 Primer curso de personal de quirófano de la AO (1960).

5
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Filosofía y principios básicos de AO

1.1 Filosofía y evolución de AO

El buen cuidado de los tejidos blandos siempre es esencial. Esto 6 Filosofía y principios de AO: hoy y en el futuro
preserva el suministro de sangre al hueso y debe abordarse en cada
fase del tratamiento de la fractura. Una evaluación minuciosa del En días anteriores, los principios de AO aparecieron en un formato
patrón de fractura y las lesiones de los tejidos blandos relacionadas sucinto, incluso dogmático, con el objetivo de mejorar el resultado
conducirá a la formulación de un plan preoperatorio, incluido el funcional. El cuidado de las fracturas se ha convertido en un proceso
abordaje quirúrgico, la técnica de reducción (directa o indirecta), el estructurado basado en buena ciencia, tecnología sólida y respaldado
tipo de fijación y la elección del implante, compatible con la por investigaciones y estudios clínicos [7]. Con esta base, el futuro
demandas biológicas y funcionales de la fractura y del paciente. de la atención traumatológica es prometedor. Las placas de bloqueo
y el principio del fijador interno han ayudado a mejorar la fractura.

a B

Figura 1.1-8a–d
a–b Fractura subtrocantérea compleja de alta energía mientras esquiaba.
c–d La fijación a 1 año muestra una placa puente de un
Fractura subtrocantérica que proporciona estabilidad relativa
y cicatrización con callo. Se restauraron la longitud, la alineación
C D y la rotación junto con la función clínica normal.

6 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Richard E. Buckley, Christopher G. Moran, Theerachai Apivatthakakul

cuidado. La navegación asistida por computadora puede revolucionar la Los principios de la OA:
cirugía de trauma, aumentar la precisión y la seguridad, y conducir a una • Reducción y fijación de fracturas para restaurar la estructura anatómica

mayor expansión de la cirugía de mínimo acceso. La biotecnología permitirá relaciones

a los cirujanos influir en la cicatrización de las fracturas, tal vez reduciendo • Fijación de fracturas que proporciona estabilidad absoluta o relativa
el tiempo de consolidación y previniendo la falta de unión debido a un “fallo como la personalidad de la fractura, el paciente y el
biológico”. Sin embargo, incluso con estos avances, los principios de AO lesión requiere
siguen siendo tan válidos hoy como lo eran hace casi 60 años cuando se • Preservación del suministro de sangre a los tejidos blandos y
formó el grupo AO. Estos principios forman la base de este libro de texto y hueso mediante técnicas de reducción suaves y cuidado
seguirán siendo los principios clave del cuidado de las fracturas en todo el manejo
mundo en el futuro previsible. • Movilización y rehabilitación tempranas y seguras del
parte lesionada y el paciente como un todo.

a B C

Figura 1.1-9a–c
una vista AP de una fractura femoral distal intraarticular desplazada.
b Vista oblicua de la misma fractura.
C A los 2 meses la cicatrización no muestra callo, ya que los tirafondos aportan una estabilidad absoluta a la articulación y la placa protege la perfecta
reducción articular.

7
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Filosofía y principios básicos de AO

1.1 Filosofía y evolución de AO

Referencias clásicas Revisar referencias

7 Referencias

1. Lambotte A. Cirugía operatoria de 4. Danis R. Teoría y práctica de 7. Schlich T. Surgery, Science and Industry: A
Fracturas. París: Masson; 1913. Francés. Osteosíntesis. París: Masson; 1947. Revolution in Fracture Care, 1950s–1990s.
2. Böhler L. Técnica de francés Hampshire Nueva York: Palgrave
tratamiento de fracturas óseas. 5. Müller ME, Allgöwer M, Willenegger H. Macmillan; 2002.
Viena: W Maudrich; 1957. Alemán. Técnica de Fijación Interna de Fracturas.
3. Lucas-Championnière J. Los peligros de Berlín Heidelberg Nueva York: Springer
inmovilización de extremidades— Verlag; 1965
fragilidad de los huesos—nutrición 6. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R,
alterada de la extremidad—conclusiones Willenegger H. Manual of Internal
prácticas. Práctica Rev Med Chur. Fixation, 2.ª edición Berlin Heidelberg New
1907; 78: 81–87. Francés. York: Springer-Verlag; 1979

8 Expresiones de gratitud

Agradecemos a Joseph Schatzker y Thomas Rüedi por sus

contribuciones a este capítulo en la primera y segunda ediciones
de los Principios de manejo de fracturas de la AO.

8 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Boyko Gueorguiev-Rüegg, Martin Stoddart

1.2 Biología y biomecánica en la cicatrización ósea

Boyko Gueorguiev-Rüegg, Martin Stoddart

1 Introducción que permitirá una rehabilitación temprana y un buen resultado

funcional del paciente. Una fijación más flexible debería fomentar la
En este capítulo se tratan las bases biológicas y biomecánicas del formación de callos y la reducción indirecta reducirá el trauma
tratamiento de las fracturas. Revisamos cómo se comporta el hueso operatorio.
fracturado en diferentes entornos biológicos y mecánicos, y cómo
influye esto en la elección y el método de tratamiento por parte del El objetivo principal de la fijación de la fractura es lograr la función
cirujano. Cualquier procedimiento quirúrgico puede alterar el rápida y, si es posible, completa de la extremidad lesionada. Si bien
ambiente biológico y toda fijación de fractura altera el ambiente la curación confiable de la fractura es solo un elemento en la
mecánico. Estos cambios pueden tener un efecto profundo en la recuperación funcional, es esencial para un buen resultado. La
curación de la fractura y los determina el cirujano, no el paciente. fijación de fracturas es siempre un compromiso que equilibra la
Por lo tanto, es esencial que todos los cirujanos de trauma tengan biología y la biomecánica. A menudo es necesario sacrificar algo
un conocimiento básico de la biología y la biomecánica de la de fuerza y rigidez de la fijación, y el implante óptimo no es
curación de fracturas para que puedan tomar decisiones acertadas necesariamente el más fuerte o el más rígido disponible.
en el manejo de fracturas. Este capítulo ofrece una revisión para el
clínico activo en lugar de un análisis científico puro. Describe el No es el propósito de la osteosíntesis para permanentemente
proceso de curación en poblaciones sanas sin hablar de problemas reemplazar un hueso fracturado sino para proporcionar
de curación en condiciones como la diabetes. A pesar de la soporte, permitiendo la rehabilitación funcional temprana con
investigación mundial, aún queda mucho por conocer o ser curación en una posición anatómica adecuada.
controvertido en este campo científico que cambia rápidamente.
En condiciones extremas, los requisitos mecánicos pueden tener
prioridad sobre las demandas biológicas y viceversa.
Nuestra comprensión del tratamiento y la curación de las fracturas viceversa De manera similar, la elección del material del implante
ha experimentado un cambio importante en las últimas décadas es una compensación, por ejemplo, la resistencia mecánica y la
con la evolución de los principios de la AO [1, 2]. Durante la fase ductilidad del acero frente a la inercia electroquímica y biológica
inicial del desarrollo de estos principios, el objetivo principal del del titanio. El cirujano decide qué combinación de tecnología y
tratamiento quirúrgico era dotar a la fractura de un entorno inmóvil. procedimiento se adapta mejor a su experiencia, entorno y, en
Se dio alta prioridad a la reducción y fijación precisas de la fractura particular, a las demandas del paciente.
con una estabilidad absoluta con un énfasis excesivo en la
estabilidad mecánica a expensas de la biología.
Sin embargo, el tratamiento de las fracturas ha evolucionado con el 2 Características del paciente
reconocimiento de que tanto la mecánica como la biología son
importantes. La reducción precisa y la fijación estable absoluta no Al considerar la personalidad de una fractura, el primer elemento
son necesarias en todos los casos y pueden tener un precio crítico son las características del paciente (ver capítulo 2.1). Las
biológico. La reducción indirecta aprovecha los tejidos blandos y el decisiones clínicas deben tener siempre en cuenta la edad, las
suministro de sangre a los fragmentos óseos, que se alinearán expectativas, las comorbilidades y los factores psicosociales del
cuando se aplique tracción a los fragmentos principales. Esto reduce paciente. Es posible que sea necesario superar los déficits biológicos
el trauma quirúrgico y ayuda a mantener vivo el hueso. El hueso ha inherentes o reducir las expectativas cuando es menos probable un
evolucionado para sanar con algún movimiento entre los fragmentos resultado favorable. No se puede tomar ninguna decisión únicamente
y sin que cada fragmento esté en contacto. El concepto de sobre la base de la evaluación radiológica.
estabilidad relativa le permite al cirujano controlar el movimiento
para permitir la cicatrización mientras se mantiene la reducción de la fractura.

9
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Filosofía y principios básicos de AO

1.2 Biología y biomecánica en la cicatrización ósea

3 Características del hueso 4 fractura de hueso

El hueso es un andamio que sostiene y protege las estructuras blandas y Una fractura es siempre el resultado de una sobrecarga única o repetitiva.
permite la locomoción y el funcionamiento mecánico de las extremidades. La fractura se produce en una fracción de milisegundo. Eso

da como resultado un daño predecible a los tejidos blandos debido a la

ruptura y un proceso similar a la implosión. La separación rápida de las
Las características mecánicas más importantes del hueso son superficies de fractura crea un vacío (cavitación) y da como resultado un
su rigidez (el hueso se deforma solo un poco bajo carga) y daño severo en los tejidos blandos (Video 1.2-1).
fuerza (el hueso tolera cargas altas sin fallar).
4.1 Efectos mecánicos y bioquímicos
Al considerar una fractura y su curación, la fragilidad del hueso es de Una fractura produce una pérdida de continuidad ósea que se traduce en
especial interés. El hueso es un material fuerte. Sin embargo, se rompe deformación patológica, pérdida de la función de soporte del hueso y dolor.
bajo una pequeña deformación. Esto significa que el hueso se comporta La estabilización quirúrgica puede restaurar la función inmediatamente y
más como el vidrio que como el caucho. Por lo tanto, al comienzo de la aliviar el dolor. Por lo tanto, el paciente recupera la movilidad sin dolor, lo
curación natural de la fractura, el hueso no puede salvar un espacio de que permite una rehabilitación temprana y reduce el riesgo de afecciones
fractura que está sujeto repetidamente a un desplazamiento excesivo . como el síndrome de dolor regional complejo (consulte el capítulo 4.7).
Para una fractura inestable o fijada de manera flexible (estabilidad relativa),
una secuencia de eventos biológicos, principalmente la formación primero
de un callo blando y luego de uno duro, ayuda a reducir la tensión y la La fractura de hueso rompe los vasos sanguíneos dentro del
deformación de los tejidos de reparación y, por lo tanto, aumenta la hueso y el periostio. Los factores bioquímicos liberados
estabilidad (consulte la sección 4.3.3 de este capítulo). La reabsorción en espontáneamente ayudan a inducir la curación ósea. En fracturas
los extremos de la fractura inicialmente aumenta el espacio de la fractura y recientes estos agentes son efectivos y apenas necesitan refuerzo.
esto reduce la tensión en el sitio de la fractura. El más bajo El papel de la cirugía debe ser guiar y apoyar este proceso de curación.
El entorno de tensión promueve la formación de callos puente, lo que
aumenta la estabilidad mecánica de la fractura. 4.2 Fractura y suministro de sangre.
Una vez que la fractura tiene un puente sólido, se restaura la función ósea Aunque una fractura es un proceso puramente mecánico, desencadena
completa. Luego, la remodelación interna restaura la estructura ósea reacciones biológicas, como la formación de hueso (callosidad) y la
original, un proceso que puede llevar años (consulte el capítulo 5.2). reabsorción ósea. Estos dos procesos dependen de un suministro de
sangre intacto. Los siguientes factores influyen en el suministro de
sangre en el sitio de la fractura y tienen una relación inmediata con el
procedimiento quirúrgico:
• Mecanismo de lesión: La cantidad, dirección y con
La concentración de fuerzas en el sitio de la fractura determinará
el tipo de fractura y las lesiones de partes blandas asociadas. Como
resultado del desplazamiento de los fragmentos, los vasos sanguíneos
periósticos y endósticos se rompen y el periostio se desgarra. La
cavitación y la implosión de la fractura provocan un daño adicional de
los tejidos blandos.
• Manejo inicial del paciente: si el rescate y el transporte se realizan sin
entablillar las fracturas, el movimiento
en el sitio de la fractura se sumará al daño inicial. •
Reanimación del paciente: la hipovolemia, la hipoxia y la coagulopatía
aumentarán el daño al hueso lesionado y los tejidos blandos, y deben
corregirse al inicio del tratamiento del paciente.

• Comorbilidades: como enfermedad vascular periférica y

diabetes.

Video 1.2-1 Implosión de un hueso durante la fractura.

10 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Boyko Gueorguiev-Rüegg, Martin Stoddart

• Abordaje quirúrgico: exposición quirúrgica de la fractura El hueso muerto solo se puede revitalizar mediante la extracción
invariablemente resultará en daño adicional [3]. Esto se puede y el reemplazo (sustitución gradual mediante remodelación
minimizar con un conocimiento profundo de la anatomía, una osteonal o lamelar), un proceso que lleva mucho tiempo completar.
planificación preoperatoria cuidadosa y una técnica quirúrgica Generalmente se acepta que el tejido necrótico (especialmente el
meticulosa. hueso) predispone a la infección y la mantiene (ver capítulo 5.3).
• Implante: el daño considerable a la circulación ósea puede Otro efecto de la necrosis es la inducción de
resultar no solo del trauma quirúrgico sino también del contacto Remodelación (haversiana). Esto permite el reemplazo de
entre el implante y el hueso [4]. Las placas con una superficie osteocitos muertos pero da como resultado un debilitamiento
inferior plana (p. ej., DCP) tienen una gran área de contacto; temporal del hueso debido a una porosis transitoria, que es una
el LC-DCP, que está socavado, fue diseñado para reducir esta parte integral del proceso de remodelación. Esto a menudo se ve
área de contacto [5]. Sin embargo, la extensión del contacto inmediatamente debajo de las placas y puede disminuirse
también depende de la relación de los radios de curvatura reduciendo el área de contacto de la placa (p. ej., LC-DCP y LCP),
transversal de la placa y el hueso. Cuando el radio de lo que fomenta el riego sanguíneo perióstico y reduce el volumen de hueso avas
curvatura de la superficie inferior de la placa es mayor que el
del hueso, el contacto hueso-placa puede ser en una sola Se ha observado una reducción inmediata del flujo sanguíneo óseo.

línea longitudinal, lo que reduce las ventajas de la LC-DCP (y observado después de una fractura u osteotomía, con una
también de la placa de compresión de bloqueo [LCP ] cuando reducción de la circulación cortical en las partes lesionadas del
se utiliza como placa de compresión) en comparación con la hueso en casi un 50% [6]. Esta reducción se ha atribuido a una
superficie inferior plana del DCP (Fig. 1.2-1a). Si se invierte la vasoconstricción fisiológica tanto en el periostio como en los vasos
situación y la placa tiene un radio de curvatura transversal medulares como respuesta al trauma [7]. Durante la reparación
más pequeño que el hueso, habrá contacto longitudinal de una fractura, sin embargo, aumenta la hiperemia en la
longitudinal en ambos bordes (contacto de dos líneas) y las circulación intraósea y extraósea adyacente, alcanzando un pico
socavaduras laterales de LC-DCP y LCP (cuando se utilizan después de 2 semanas. A partir de entonces, el flujo de sangre
como placa de compresión) reducirá significativamente el área en el área del callo vuelve a disminuir gradualmente. También hay
de contacto (Fig. 1.2-1b-d). una inversión temporal del flujo sanguíneo centrípeto normal
• Consecuencias del traumatismo: La presión intraarticular después de la interrupción del sistema medular.
elevada reduce la circulación ósea epifisaria, especialmente
en pacientes jóvenes. Se ha demostrado que el aumento de
la presión hidráulica (producida por un hematoma intracapsular)
reduce el suministro de sangre al hueso epifisario cuando la
placa de crecimiento aún está abierta.

a B C D

Fig. 1.2-1a–d Área de contacto debajo de la placa.

a Si el radio de curvatura transversal de la superficie inferior de la placa es mayor que el del hueso, resultará una sola línea longitudinal de contacto. En esta
situación, el DCP, LC-DCP y LCP (utilizado como placa de compresión) tendrán áreas de contacto similares. b Si el radio de curvatura transversal de la
superficie inferior de la placa es menor que el del hueso, la placa tendrá contacto longitudinal en ambos bordes, produciendo un contacto de doble línea.

c–d Con contacto solo en el borde de la placa, la superficie inferior recortada del LC-DCP (c) y LCP (d) reduce el área de contacto.

11
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Filosofía y principios básicos de AO

1.2 Biología y biomecánica en la cicatrización ósea

Los estudios microangiográficos [8, 9] han demostrado que 4.3 Biología de la consolidación de
gran parte del suministro vascular al área del callo se deriva fracturas La consolidación de fracturas se puede dividir en dos tipos:
de los tejidos blandos circundantes (Fig. 1.2-2), una buena razón • Curación primaria o directa por remodelación interna
no quitar ningún tejido blando. • Cicatrización secundaria o indirecta por formación de callos

La perfusión del callo es de suma importancia y puede determinar el La cicatrización ósea directa (primaria) se produce solo con estabilidad
resultado de la cicatrización. El hueso solo puede formarse cuando está absoluta y es un proceso biológico de remodelación ósea osteonal. Tenga
soportado por una red vascular y el cartílago no persistirá en ausencia de en cuenta que la curación ósea primaria no era el objetivo cuando Danis
suficiente perfusión. Sin embargo, esta respuesta angiogénica depende desarrolló la técnica de estabilidad absoluta: el objetivo era la reducción
tanto del método de tratamiento como de las condiciones mecánicas anatómica y la fijación estable a
inducidas: permitir la rehabilitación temprana. Se observó la curación ósea primaria
• La respuesta vascular parece ser mayor después de una fijación más como un subproducto de este método de fijación de fracturas. La curación
flexible, quizás debido a un mayor volumen de callo. ósea indirecta (secundaria) se produce con relativa estabilidad ( métodos
• La alta tensión en el tejido, causada por una inestabilidad excesiva, de fijación flexibles) y es la forma normal en que los huesos rotos han
reduce el suministro de sangre, especialmente en el espacio de la fractura. evolucionado para curarse. Es similar al proceso de desarrollo óseo
• El procedimiento quirúrgico durante la fijación interna de fracturas altera embriológico e incluye la formación de hueso intramembranoso y
el hematoma y el suministro de sangre a los tejidos blandos. endocondral. En las fracturas diafisarias se caracteriza por la formación de
Después del fresado intramedular, el flujo sanguíneo callos.
endóstico se reduce pero hay una respuesta hiperémica
rápida si el fresado no ha sido excesivo. La cicatrización ósea indirecta (secundaria) se puede dividir en cuatro
• El fresado de clavos intramedulares provoca un retraso en el retorno de la etapas: • Inflamación
perfusión cortical, dependiendo de la extensión de la
escariado [10]. El fresado no afecta la perfusión dentro del callo de la • Formación de callos blandos
fractura, ya que el suministro de sangre al callo proviene principalmente • Formación de callos duros
de los tejidos blandos circundantes [11]. • Remodelación
• Además de la exposición más amplia del hueso, el mayor contacto hueso-
implante dará como resultado una reducción del hueso. Aunque las etapas tienen características distintas, hay una transición fluida
perfusión, ya que el hueso recibe su suministro de sangre a través del de una etapa a otra; se determinan arbitrariamente y se han descrito con
revestimiento perióstico y endóstico. alguna variación.
• El daño al suministro de sangre se minimiza al evitar la manipulación
directa de fragmentos, la cirugía mínimamente invasiva y el uso de
fijadores externos o internos [12, 13].

3 1 4 2

Fig. 1.2-2a–b Suministro de sangre

del callo.
a Antes del puente óseo:
1 Arteria nutricia ascendente.
2 Arteria nutricia descendente.
3 arterias metafisarias.
4 arterias periósticas.
a B
b Después del puente óseo.

12 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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4.3.1 Inflamación la brecha de fractura. A medida que los espacios de la fractura se

Después de la fractura, el proceso inflamatorio comienza inmediatamente estrechan, la tensión aumenta y el espacio final se cierra mediante
y dura hasta que comienza la formación de fibrosis, cartílago o hueso. osteoblastos que se alinean en una formación en espiral, como un
(1-7 días después de la fractura). Inicialmente, hay formación de resorte, para reducir la tensión y permitir la formación de hueso. El
hematoma y exudación inflamatoria de los vasos sanguíneos rotos (Fig. puente óseo inicial se forma donde la tensión es menor en la periferia
1.2-3a). Se observa necrosis ósea en los extremos de los fragmentos del callo o en el canal medular, lejos de la corteza original. Luego, por
de fractura. La lesión de los tejidos blandos y la desgranulación de las osificación endocondral, el tejido blando en el espacio es reemplazado
plaquetas da como resultado la liberación de potentes citocinas que por tejido óseo que eventualmente se une al original.
producen una respuesta inflamatoria típica, es decir, vasodilatación e corteza.
hiperemia, migración y proliferación de neutrófilos polimorfonucleares,
macrófagos, etc. Dentro del hematoma existe una red de fibrillas de 4.3.4 Remodelación
fibrina y reticulina; fibrillas de colágeno también están presentes. El La etapa de remodelación (Fig. 1.2-3f) comienza una vez que la fractura
hematoma de la fractura se reemplaza gradualmente por tejido de se ha unido sólidamente al tejido óseo. El hueso entretejido se reemplaza
granulación. Los osteoclastos en este entorno eliminan el hueso lentamente por hueso lamelar a través de la erosión de la superficie y la
necrótico en los extremos de los fragmentos. remodelación osteonal. Este proceso puede tomar desde unos pocos
meses hasta varios años. Dura hasta que el hueso ha vuelto
4.3.2 Formación de callos blandos completamente a su morfología original, incluida la restauración del
Eventualmente, el dolor y la hinchazón disminuyen y se forma un callo canal medular.
blando (Fig. 1.2-3b). Esto corresponde aproximadamente al momento
en que los fragmentos ya no se mueven libremente, aproximadamente 4.3.5 Factores de crecimiento
2 a 3 semanas después de la fractura. La secuencia de eventos durante la cicatrización ósea está estrictamente
regulada por la expresión espacial y temporal de varios factores de
Al final de la formación del callo blando, la estabilidad es adecuada para crecimiento y agentes bioquímicos que son liberados por el tejido
prevenir el acortamiento, aunque la angulación en el sitio de la fractura lesionado. Desde su descubrimiento en la década de 1960 por Marshall
todavía puede ocurrir. Urist, se ha demostrado que las proteínas morfogenéticas óseas (BMP)
son potentes inductores de la formación ósea [15].
La etapa de callo blando se caracteriza por el crecimiento del callo. Las proteínas morfogenéticas óseas son miembros de la superfamilia
Las células progenitoras en la capa cambial del periostio y el endostio del factor de crecimiento transformante beta; hay alrededor de 20 BMP
son estimuladas para convertirse en osteoblastos. En de mamíferos malianos conocidos hasta la fecha. Estos factores ofrecen
El crecimiento óseo tramembranoso y aposicional comienza en estas el potencial para mejorar la reparación de fracturas o la reconstrucción
superficies lejos del espacio de la fractura, formando un manguito de de defectos óseos. En la práctica clínica, la BMP-2 es la más utilizada,
hueso entretejido en el periostio y llenando el canal intramedular. En el aunque se estima que hasta un 85% de su uso es off-label. La proteína
crecimiento de los capilares en el callo y el aumento de la vascularidad morfogenética ósea-2 está indicada para procedimientos de fusión
sigue. Más cerca del espacio de la fractura, las células progenitoras espinal en pacientes esqueléticamente maduros con enfermedad
mesenquimales proliferan y migran a través del callo, diferenciándose degenerativa del disco (EDD) en un nivel desde L2-S1, en combinación
en fibroblastos o condrocitos, cada uno de los cuales produce su matriz con un dispositivo de fijación espinal. En 2004, la Administración de
extracelular característica y reemplaza lentamente el hematoma [14]. Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobó la BMP-2 para el
tratamiento de fracturas abiertas de la diáfisis tibial y en 2007, la FDA
aprobó la BMP-2 para la elevación del seno y el aumento de la cresta
4.3.3 Formación de callos duros local . La proteína recombinante se aplica a menudo en combinación
Cuando los extremos de la fractura están unidos por un callo blando, con un armazón de colágeno.
comienza la etapa de callo duro (Fig. 1.2-3c-e) y dura hasta que los
fragmentos están firmemente unidos por hueso nuevo (3 a 4 meses). A Si bien las BMP pueden conducir a una sólida formación de hueso, es
medida que continúa la formación de hueso intramembranoso, el tejido fundamental conocer los numerosos efectos adversos potenciales, como
blando dentro del espacio sufre una osificación endocondral y el callo la formación de hueso ectópico, y estos factores deben utilizarse con
se convierte en tejido rígido calcificado (hueso tejido). precaución.
El crecimiento del callo óseo comienza en la periferia del sitio de la
fractura, donde la tensión es menor. La producción de este hueso reduce
la tensión más centralmente, lo que a su vez forma un callo óseo. Por lo
tanto, la formación de callos duros comienza en la periferia y se desplaza
progresivamente hacia el centro de la fractura y

13
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Filosofía y principios básicos de AO

1.2 Biología y biomecánica en la cicatrización ósea

4.3.6 Diferencias en la cicatrización entre cortical y se ha atribuido al tremendo potencial angiogénico del hueso
hueso esponjoso trabecular, así como a la fijación utilizada para las fracturas
A diferencia de la cicatrización indirecta en el hueso cortical, la metafisarias, que a menudo es más estable. En casos inusuales
cicatrización en el hueso esponjoso se produce sin la formación de con movimiento interfragmentario sustancial, se puede formar tejido
un callo externo significativo. Después de la etapa inflamatoria, la blando intermedio en el espacio, pero generalmente es tejido
formación ósea está dominada por la osificación intramembranosa. Estafibroso que pronto se reemplaza por hueso.

Periostio Necrosis Cartílago crecimiento capilar

endostio

a B osteoblastos
fibroblastos

PMN

Macrófagos

MSC

Hueso tejido = callo duro Cartílago

C D

Hueso lamelar osteoblastos

Y F

Fig. 1.2-3a–f Etapas de la cicatrización ósea secundaria.

a La etapa de inflamación. Formación de hematoma que se resuelve en tejido de granulación con la típica cascada inflamatoria.
b La etapa del callo blando. Osificación intramembranosa que forma manguitos óseos lejos del espacio de la fractura. Sustitución de la granulación
tejido en otras partes del callo por tejido fibroso y cartílago, y crecimiento interno de vasos en el callo calcificado. Esto comienza en la periferia y se mueve hacia el centro.

c–e La etapa del callo duro. Conversión completa del callo en tejido calcificado a través de la osificación intramembranosa y endocondral. f La etapa de remodelación. Conversión de hueso
entretejido en hueso lamelar a través de la erosión de la superficie y la remodelación osteonal.

14 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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5 Biomecánica y curación ósea La fijación con estabilidad absoluta pretende proporcionar una
ambiente mecánicamente neutral para la curación de fracturas, es decir,
5.1 Métodos de estabilización de fracturas no hay movimiento en el sitio de la fractura. Sin embargo, esto también reduce
El término estabilidad es ampliamente utilizado por los cirujanos. Su significado el estímulo mecánico para la reparación por la formación de callos y
difiere del utilizado en ingeniería. El cirujano usa la palabra estabilidad para por lo que la cicatrización se produce por remodelación (cicatrización ósea primaria).
expresar el grado de desplazamiento en el lugar de la fractura inducido por la
carga. La fijación con relativa estabilidad tiene como objetivo mantener la
reducción y aún mantener la estimulación mecánica para
Una fractura estable se define como una fractura que no reparación de fracturas por formación de callos.
desplazan visiblemente bajo carga fisiológica. Fijación de fracturas
con estabilidad absoluta significa que no hay movimiento en el El requisito previo para una estabilización relativa satisfactoria es que el
sitio de fractura bajo carga fisiológica. El grado de desplazamiento que se produzca bajo la carga sea elástico, es decir, reversible y
la estabilidad determina el tipo de consolidación de la fractura. no permanente. La curación de fracturas mediante la formación de callos puede
tener lugar dentro de un amplio espectro de entornos mecánicos . Si se comparan
La fractura de un hueso produce a menudo una situación inestable. los clavos elásticos de titanio con las placas de puente que utilizan una placa
Las excepciones obvias son las fracturas por impactación de la metáfisis , las bloqueada, existe una gran diferencia en el grado de micromovimiento en el lugar
fracturas no desplazadas con periostio intacto, las fracturas por abducción del de la fractura. Sin embargo, ambos darán como resultado la formación de callos y
extremo proximal del cuello femoral y las fracturas en tallo verde. Estas fracturas la curación de fracturas, si se aplican correctamente.
no requieren reducción y solo se requiere estabilización si la fractura se deformará
bajo carga fisiológica, es decir, la fractura es inestable.
En cualquiera de los extremos del espectro de estabilidad relativa, la consolidación
de la fractura se retrasará. El callo no se formará si no hay movimiento, pero si
El objetivo de la estabilización de fracturas es: hay un movimiento extenso y la fractura
• Mantener la reducción lograda la fijación es inestable, la curación también se retrasará.
• Restaurar la rigidez en el sitio de la fractura (permitiendo así la función)

5.2 Tratamiento conservador de fracturas

• Minimizar el dolor relacionado con el movimiento en el sitio de la fractura 5.2.1 Curación de fracturas sin tratamiento
Sin tratamiento, la naturaleza estabiliza los fragmentos móviles mediante la
contracción inducida por el dolor de los músculos circundantes, lo que puede
conducir a un acortamiento y consolidación defectuosa. Al mismo tiempo, el
hematoma y la hinchazón aumentan temporalmente la turgencia del tejido y tienen
un ligero efecto estabilizador. Las observaciones realizadas sobre la curación ósea
sin ningún tratamiento ayudan a comprender los efectos positivos y negativos de
la intervención médica. Es sorprendente cómo la movilidad inicial es compatible
con la consolidación del hueso sólido (Fig. 1.2-4). En tales casos, el problema
residual es la falta de alineación y el deterioro de la función.

5.2.2 Tratamiento conservador de fracturas

El manejo conservador requiere una reducción cerrada para restaurar la alineación
y la rotación. El tratamiento posterior mantiene la reducción y reduce la movilidad
de los fragmentos mientras que la cicatrización indirecta se produce mediante la
formación de callos. En el tratamiento conservador, la estabilización se logra por
los siguientes medios:

Tracción: se puede suministrar a través de la piel o de un clavo de metal insertado

a B en el hueso distal a la fractura (tracción esquelética). La tracción (fig. 1.2-5) a lo

largo del eje longitudinal del hueso alinea los fragmentos óseos mediante
Fig. 1.2-4a–b Curación espontánea de una fractura femoral de una víctima de la guerra de
Vietnam. ligamentotaxis y reduce el movimiento, proporcionando cierta estabilidad.

una radiografía AP.

b Radiografía lateral.

15
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Filosofía y principios básicos de AO

1.2 Biología y biomecánica en la cicatrización ósea

Entablillado externo: la aplicación de férulas externas hechas 5.3 Fijación quirúrgica con relativa estabilidad
de madera, plástico o yeso da como resultado una cierta 5.3.1 Mecánica de técnicas de estabilidad relativa
estabilización de la fractura. Las dimensiones de la férula son el Con relativa estabilidad, los fragmentos óseos se desplazan entre sí
aspecto mecánico más importante. Las férulas externas circulares cuando se aplica una carga fisiológica a través de la fractura. El
son rígidas y fuertes debido a su geometría curva. Sin embargo, desplazamiento aumenta con la carga aplicada y disminuye con la rigidez
la fijación con férulas externas es intrínsecamente inestable del dispositivo de fijación. No existe una definición exacta de la flexibilidad
debido al mal acoplamiento al hueso causado por el tejido blando interpuesto.
requerida o tolerada.
Las férulas aplicadas externamente mantienen la reducción logrando un En general, un método de fijación se considera flexible si permite un
contacto de tres puntos. movimiento interfragmentario controlado bajo carga fisiológica. Por lo
tanto, todos los métodos de fijación, con la excepción de las técnicas de
Un yeso curvo produce un hueso recto. Una recta compresión, pueden verse como fijaciones flexibles que brindan una
yeso produce un hueso doblado. estabilidad relativa.

La presión hidrostática de los tejidos circundantes reduce el movimiento 5.3.2 Implantes

de los fragmentos. En las fracturas diafisarias, todo lo que se necesita Dispositivos como fijadores externos, clavos intramedulares o placas
para el correcto funcionamiento de la extremidad es la longitud, la proporcionan una estabilidad relativa. El grado de flexibilidad puede variar
alineación y la rotación correctas del fragmento. En el caso de las y está determinado por cómo el cirujano aplica el dispositivo y cómo se
fracturas intraarticulares , es importante una reducción anatómica precisa carga. Todos estos dispositivos permiten inter
para evitar la incongruencia o la inestabilidad articular, que pueden movimiento fragmentario, que puede estimular la formación de callos .
provocar una artrosis secundaria (véase el capítulo 2.3). Sin embargo, la aplicación incorrecta del dispositivo puede resultar en un
movimiento excesivo e inhibir la unión ósea o muy poco
movimiento, que también inhibirá la unión ósea.

Fijadores externos
Los fijadores externos generalmente brindan una estabilidad relativa,
aunque algunos fijadores de anillo se pueden usar para aplicar
compresión y estabilidad absoluta. Los fijadores externos unilaterales
a están ubicados excéntricamente y exhiben un comportamiento mecánico asimétrico.
Son más rígidos cuando se cargan en el plano de los tornillos de Schanz
que en el plano perpendicular a ellos. Los fijadores de anillo muestran un
comportamiento casi uniforme en todos los planos, de modo que el
desplazamiento de los fragmentos óseos entre sí es principalmente axial.

La rigidez de la estabilización de la fractura mediante fijación externa

depende de una serie de factores: • Tipo de implantes utilizados, por
ejemplo, tornillos y barras de Schanz.
• Arreglos geométricos de estos elementos en relación
entre sí y con el hueso, es decir, fijadores uniplanares, biplanares o
circulares

C • Acoplamiento del implante al hueso, por ejemplo, tornillos de Schanz;

alambres finos tensados

Fig. 1.2-5a–c Reducción y estabilización de fracturas mediante tracción. a–b La

fuerza que reduce la fractura perpendicularmente al eje mayor disminuye con la
Los factores más importantes que influyen en la estabilidad de la fijación
alineación. Por lo tanto, la movilidad bruta se reduce, mientras que persiste son:
el micromovimiento. • Rigidez de las bielas
C Estabilización de una fractura mediante escayola. El yeso actúa • Distancia entre las varillas y el eje óseo; cuanto más rígida sea la varilla
como una férula y la presión de los tejidos blandos mantiene la
y cuanto más cerca esté del eje del hueso, más
alineación. Esto reduce la movilidad pero no la elimina. El yeso
estable la fijación
representa una férula rígida. La movilidad se debe a que el yeso solo
puede acoplarse al hueso de forma laxa mediante tejidos blandos. Si el • Número, espaciado y diámetro de los tornillos de Schanz o
yeso está demasiado apretado, se producirá el síndrome compartimental. de los hilos y su pretensión

dieciséis Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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El movimiento interfragmentario de una fractura con un fijador externo Puente de fracturas con una placa bloqueada: fijador interno
unilateral bajo carga es una combinación de desplazamiento axial, de Las placas de bloqueo con tornillos con cabeza de bloqueo colocadas a
flexión y de cizallamiento. Una disposición de doble tubo bajo una carga ambos lados de una fractura multifragmentaria abarcan la fractura a la
parcial de 200 a 400 N da como resultado un movimiento interfragmentario manera de un fijador externo para proporcionar una ferulización elástica.
de varios milímetros y estimula la formación de callos. El fijador externo es La rigidez de dicho método de fijación interna depende de las dimensiones
el único sistema que permite al cirujano controlar la flexibilidad de la fijación del implante, el número y la posición de los tornillos, la calidad del
ajustando el implante sin cirugía adicional. Esta técnica, denominada acoplamiento entre el tornillo y la placa y el acoplamiento entre el tornillo y
dinamización, se puede utilizar para modificar la carga de la fractura a el hueso.
medida que avanza la consolidación. Esto se puede hacer ampliando la Esto estará influenciado por el diseño de la placa, el tipo de
distancia entre las varillas y el hueso, o reduciendo el número de varillas. hueso y el grado de osteoporosis. La mecánica de este tipo de
Además, algunos tipos de fijadores externos permiten la telescopación axial fijación se analiza en detalle en los capítulos sobre placas de
para estimular el proceso de cicatrización. puente (ver capítulo 3.3.2) y placas de bloqueo (ver capítulo 3.3.4).

El enchapado con relativa estabilidad solo debe aplicarse en

fracturas multifragmentarias y no debe utilizarse para
clavos intramedulares patrones de fractura simples, ya que hay una alta incidencia de
El clavo clásico de Küntscher logra una buena estabilidad frente a momentos unión retrasada o falta de unión debido a una tensión alta
de flexión y fuerzas cortantes perpendiculares a su eje longitudinal, pero es ambiente se crea en el sitio de la fractura. si es sencillo
bastante inestable cuando se aplica torsión y no puede evitar el acortamiento las fracturas se platean, una técnica que proporciona absoluta
axial. La rigidez torsional de los clavos ranurados es baja y el acoplamiento debe utilizarse la estabilidad.
axial y torsional entre el clavo intramedular y el hueso es flojo. Por lo tanto,
en el pasado, la aplicación eficaz de este diseño de clavo intramedular se 5.3.3 Mecanobiología de la fractura indirecta o secundaria
limitaba a las fracturas oblicuas cortas o transversas simples, que no curación
pueden acortarse y se interdigitan para evitar la rotación. La ventaja del El movimiento interfragmentario estimula la formación de callos y es parte
clavo de Küntscher es que su flexibilidad favorece la formación de callos. del proceso de curación normal [17, 18]. A medida que el callo madura, se
vuelve más rígido y reduce el movimiento interfragmentario a un nivel bajo
que permite el puenteo del callo óseo duro (Fig. 1.2-6). En la etapa
temprana de la cicatrización, cuando hay principalmente tejido blando en el
La introducción de clavos intramedulares bloqueados y clavos espacio de la fractura, la fractura tolera una mayor deformación o una
macizos o canulados ha superado muchas de estas restricciones. mayor tensión tisular que en una etapa posterior, cuando el callo contiene
Los clavos bloqueados soportan mejor los momentos de torsión y la carga principalmente calcio.
axial [16]. La estabilidad bajo tales cargas depende del diámetro del clavo,
su geometría y el número de tornillos de enclavamiento y su disposición
espacial. La flexibilidad de flexión depende del ajuste del clavo dentro del
canal medular, la extensión de la fractura y la distancia entre los tornillos 100

de bloqueo proximal y distal.

80

60
El único inconveniente de los clavos intramedulares bloqueados es la
rigidez no lineal de la construcción hueso-clavo. La cerradura
40
Los orificios de bloqueo son más grandes que el diámetro de los tornillos
de enclavamiento para facilitar la inserción. Esto permite cierto movimiento en 20
el acoplamiento incluso con cargas bajas. Puede disminuirse mediante la
inserción de más tornillos de bloqueo o mediante el uso de sistemas de 0
0 3 6 9 12 15
bloqueo de ángulo estable, como el clavo tibial experto.
Semanas

Fig. 1.2-6 Curso típico de movimiento interfragmentario monitorizado para fracturas de diáfisis tibial
humana. Los movimientos interfragmentarios postoperatorios iniciales bajo carga axial de 300 N
(normalizados al 100% al inicio) disminuyen con el paso del tiempo. Después de aproximadamente 13
semanas, la cicatrización por callo ha estabilizado la fractura.

17
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Filosofía y principios básicos de AO

1.2 Biología y biomecánica en la cicatrización ósea

tejido fiado. La manera en que los factores mecánicos influ extremos es demasiado grande (es decir, por encima de la tolerancia a la
La curación de la fractura de encia se explica por la teoría de la tensión de tensión del tejido óseo) [19] y esto evitará la consolidación de la fractura y
Perren (Fig/Animation 1.2-7). La deformación es la deformación relativa de provocará la falta de unión. La naturaleza se ocupa de este problema
un material (p. ej., tejido de granulación dentro de un espacio) cuando se expandiendo el volumen de los callos blandos. Esto se traduce en una disminución de la
aplica una fuerza determinada. La deformación normal se expresa como la tensión del tejido local en la periferia del callo hasta un nivel que permita la formación

relación entre el cambio de longitud (ÿ l) y la longitud original (l) cuando se de puentes óseos. Luego, el hueso forma un puente a través del espacio de la fractura

aplica una carga determinada, es decir, ÿ l/l. La mancha no tiene dimensiones en la periferia del callo y la curación de la fractura avanza desde la periferia hacia el

y, a menudo, se expresa como un porcentaje. La cantidad de deformación que centro a medida que la tensión disminuye progresivamente. La naturaleza tiene otra
un tejido puede tolerar y seguir funcionando se denomina tensión. forma elegante de disminuir la deformación en un espacio de fractura estrecho. En

tolerancia y varía mucho. El hueso intacto tiene una tolerancia a la tensión lugar de alinearse directamente a lo largo del espacio de la fractura, los osteones se

normal del 2 % (antes de fracturarse), mientras que el tejido de granulación forman en espiral, como un resorte, que crece a lo largo del espacio de la fractura y

tiene una tolerancia a la tensión del 100 %. El puente óseo entre el callo distal produce un ambiente de menor tensión para permitir el puente óseo [18] (Fig. 1.2-8).

y proximal solo puede ocurrir cuando la tensión local es menor que la que Una consecuencia de este tipo de consolidación es que no se tolera bien la sobrecarga

puede tolerar el hueso entretejido que se forma en el espacio. A medida que de una fractura con un espacio estrecho (y mucha tensión) más adelante en el proceso

se cura una fractura y se estrecha el espacio de fractura, aumenta la tensión de consolidación [20, 21].

dentro del espacio de fractura. El callo duro no cerrará la brecha de una

fractura cuando la tensión entre la fractura

A nivel celular, donde se produce el proceso fundamental de regeneración

ósea y diferenciación tisular, la situación es más compleja. Las condiciones
biomecánicas, como la tensión y la presión del fluido, tienen una distribución
pequeña brecha
no homogénea dentro del callo. La mecanoregulación de las células del callo
es un circuito de retroalimentación en el que las señales son creadas por la
carga aplicada y moduladas por el tejido del callo. La carga mecánica del
tejido del callo produce estímulos biofísicos locales que son detectados por
las células. Esto puede regular el fenotipo celular, la proliferación, la apoptosis
y las actividades metabólicas mediante la inducción de la producción de
factores de crecimiento por parte de las células que reciben las señales de
carga. Con la alteración de la matriz extracelular y los cambios asociados en
las propiedades del tejido, los estímulos biofísicos causados por la carga
gran brecha
mecánica se modulan, produciendo diferentes señales biofísicas incluso bajo
la misma carga. En la curación normal de fracturas, esta retroalimentación

Fig/Animación 1.2-7 Teoría de la deformación de Perren.

osteocitos

Osteón osteoblastos
2
1

Fig. 1.2-8a–c En lugar de alinearse

directamente a través del espacio de la
fractura, las osteonas forman una espiral
alrededor de la periferia del callo y, como
un resorte, esto reduce la tensión y permite la
osificación.
1 Callo duro en la periferia con formación
de hueso intramembranoso.

2 Callo blando centralmente con osificación endocondral.

a B C
hueso nuevo

18 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Boyko Gueorguiev-Rüegg, Martin Stoddart

El proceso alcanza un estado estable cuando el callo se ha osificado y la Si la tensión interfragmentaria es excesiva (inestabilidad), o
corteza original se ha regenerado, lo que permite la autorregulación y el el espacio de la fractura es demasiado ancho, puente óseo por callo duro
recambio óseo normales. Aún se están investigando las señales biofísicas en no ocurrirá a pesar de una buena formación de callos, y un
sí y la forma en que interactúan para producir la respuesta biológica. Se han se desarrolla una seudoartrosis hipertrófica [22].
postulado varios algoritmos de mecanoregulación y se ha demostrado que son
consistentes con algunos aspectos de la consolidación de fracturas, pero La capacidad para estimular la formación de callos parece ser limitada y
requieren más colaboración. Se está investigando la transducción de estos puede ser insuficiente cuando se deben puentear grandes brechas de fractura.
estímulos en sistemas de mensajeros intracelulares y extracelulares; por lo En tales casos, la dinamización (desbloqueo del clavo intramedular o del fijador
tanto, se pueden desarrollar métodos de tratamiento tanto físicos como externo) puede permitir el puente óseo al permitir que el espacio de la fractura
moleculares para tratar la unión retrasada y la falta de unión. disminuya y aumente su rigidez.

La formación de callos requiere cierta estimulación mecánica.

Cuando las fracturas están entablilladas, el movimiento de los fragmentos entre y no tendrá lugar cuando la tensión sea demasiado baja. A
sí depende de: • La cantidad y la dirección de la carga externa. ambiente de baja tensión se producirá si la fijación
dispositivo es demasiado rígido o si el espacio de fractura es demasiado ancho [19].
• Rigidez de las férulas Se producirá una cicatrización retardada y falta de unión.
• Rigidez de los tejidos que unen la fractura
De nuevo, la dinamización puede ser la solución al problema.
Las fracturas multifragmentarias toleran más movimiento entre Si un paciente está demasiado inmóvil para cargar la pierna operada, una
los dos fragmentos principales porque el movimiento general es carga aplicada externamente podría ser la forma de estimular la formación de
compartido por varios planos de fractura y esto reduce la tensión callos.

del tejido o la deformación relativa en el espacio de fractura (Video 1.2-2).

Hoy en día, existe experiencia clínica y pruebas experimentales de que la 5.4 Fijación quirúrgica con absoluta estabilidad
fijación flexible puede estimular la formación de callos, lo que acelera la Si una fractura se cubre con una férula rígida, su movilidad se reduce y se
curación de la fractura [17]. Esto se puede observar en fracturas diafisarias produce poco desplazamiento bajo carga funcional. Aunque la rigidez de los
entablilladas con clavos intramedulares, fijadores externos o placas puente. implantes contribuye a reducir la movilidad de la fractura, la única técnica que
abolirá de manera efectiva el movimiento en el sitio de la fractura es la reducción
anatómica y la compresión interfragmentaria.

La estabilidad absoluta suprime la deformación (tensión) del tejido de reparación

en el sitio de la fractura durante la carga fisiológica y da como resultado la
curación directa del hueso. La reducción de la tensión por debajo de un nivel
crítico reducirá la estimulación para formar callos, lo que hará que la fractura
sane sin callos visibles.

En un ambiente de baja tensión, el hueso se cura directamente por

remodelación osteonal: el mismo mecanismo homeostático
que existe para el recambio óseo fisiológico normal.

Este proceso también se llama curación ósea primaria. Es mucho más lento
que la cicatrización por formación de callos, por lo que el implante
no solo debe proporcionar y mantener una estabilidad absoluta durante un
período prolongado, sino que también debe ser lo suficientemente fuerte como
para resistir la falla por fatiga durante el período prolongado de curación.

La consolidación ósea directa no es el objetivo principal de este método de

fijación de fracturas, sino una consecuencia inevitable de utilizar una técnica
Video 1.2-2 La misma fuerza deformante produce más deformación en el que obtiene y mantiene una reducción atómica perfecta. Reconstrucción
sitio de una fractura simple que en el de una fractura multifragmentaria. anatómica y temprana

19
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Filosofía y principios básicos de AO

1.2 Biología y biomecánica en la cicatrización ósea

la movilización es el verdadero objetivo de la cirugía en las fracturas Fricción

intraarticulares y en algunas fracturas diafisarias simples, como la del Cuando las superficies de fractura se presionan entre sí, se produce fricción.
antebrazo. La fricción contrarresta las fuerzas de corte, por lo que se evitan los
desplazamientos por deslizamiento (Fig. 1.2-10). El cizallamiento se origina,
La alteración de la biología ósea o la vascularización es mucho más en la mayoría de los casos, por el torque aplicado a la extremidad, y esto es
grave y difícil de tratar que la unión retrasada o la falta de unión como más importante que las fuerzas que actúan perpendicularmente al eje
resultado de un entorno de alta tensión porque el longitudinal del hueso.
la fijación es demasiado flexible.

La cantidad de resistencia a los desplazamientos de corte depende de la

Se necesita mucha más experiencia y mayor habilidad para tratar una fricción inducida por compresión y la geometría de las superficies en contacto
complicación debida a una alteración de la vitalidad que para reparar una (interdigitación). Para superficies óseas lisas, las fuerzas normales producen
seudoartrosis hipertrófica simple, que solo necesita una mayor estabilidad algo menos del 40% de fricción. Las superficies rugosas permiten una fijación
mecánica (véanse los capítulos 5.2 y 5.3). firme y la interdigitación de los fragmentos, lo que además contrarresta el
desplazamiento debido a las fuerzas de cizallamiento.

5.4.1 Mecánica de técnicas de estabilidad absoluta

La estabilidad absoluta se logra mediante el uso de una compresión 5.4.2 Implantes

precarga y fricción. Tirafondos
Un tornillo de tracción es un implante que estabiliza una fractura únicamente

precarga compresiva mediante compresión (consulte el capítulo 3.2.1). El tornillo de tracción se

La compresión mantiene un estrecho contacto entre dos fragmentos, siempre aplica para tener agarre solo en la cortical remota, y la aproximación entre la
que la compresión en el lugar de la fractura supere las fuerzas de tracción rosca y la cabeza del tornillo da como resultado
que actúan en los extremos de los fragmentos (fig. 1.2-9). Los estudios en en la compresión interfragmentaria entre las dos cortezas.
ovejas demostraron que la precarga compresiva (compresión estática) no La fractura situada entre las corticales lejana y cercana es
produce necrosis por presión, ni en los tornillos de tracción ni en las placas con ello se comprime y se obtiene una estabilidad absoluta por precarga y
que se comprimen en dirección axial [23]. Incluso el hueso sobrecargado no rozamiento.
sufre necrosis por presión siempre que se mantenga la estabilidad general.
Los experimentos in vivo han demostrado que los tornillos tirafondo pueden
producir fuerzas de compresión elevadas (> 2500 N) (Fig. 1.2-11), que se
mantienen durante un período que supera el tiempo necesario para la
consolidación de la fractura. La compresión producida por un tornillo de
tracción actúa de manera óptima desde el interior de la fractura, en contraste
con la compresión producida por las placas (consulte el capítulo 3.2.2).

Fig. 1.2-10 Estabilización por aplicación de compresión interfragmentaria

B (flechas verdes grandes) que produce fricción. Siempre que la cantidad de
fricción sea mayor que las fuerzas que tienden a desplazar la fractura a lo largo
del plano de fractura, ya sean fuerzas tangenciales resultantes del torque
Fig. 1.2-9a–b Estabilización por aplicación de compresión aplicado (flechas rojas) o fuerzas que actúan perpendicularmente al eje del
interfragmentaria. La precarga de compresión evita el desplazamiento de los hueso largo (flechas verdes pequeñas), se mantiene una estabilidad absoluta.
fragmentos de la fractura y da como resultado una estabilidad absoluta siempre La fijación con tornillos de una placa con compresión dinámica se basa en
el mismo principio.
que la compresión producida sea mayor que cualquier tracción producida por la función.

20 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Hay dos desventajas de la fijación por compresión solo con tornillos tirafondo. Por lo tanto, los tirafondos suelen combinarse con placas que actúan como
Los tirafondos proporcionan una gran fuerza de compresión, pero el brazo de férulas para proteger el tornillo al reducir las fuerzas de cizallamiento o de
palanca de dicha compresión es, en la mayoría de los casos, demasiado flexión. El término placa de protección (anteriormente llamada placa de
pequeño para resistir la carga funcional. Esto se aplica tanto a la flexión como neutralización) se refiere a una placa que funciona de esta manera.
al corte porque el área de compresión es relativamente pequeña cuando se
ve desde el eje del tornillo. Una placa se puede utilizar para funcionar de seis formas diferentes (ver
Así, en las fracturas diafisarias, los tirafondos siempre deben combinarse con capítulo 3.2.2):
una placa que los proteja de estas fuerzas (placa de protección, antes llamada • Proteccion
placa de neutralización). • Compresión
La otra desventaja de la fijación con tirafondos es su falta de tolerancia a la • Banda de tensión
sobrecarga única. Cuando la rosca de un tornillo se desgasta, pierde su • Puente
acción de compresión y no puede recuperar su función . Este es un contraste • Contrafuerte
con la fijación con placa cuando la pérdida de función de un solo tornillo • Reducción (herramienta)
puede ser compensada por el resto de los tornillos.
Se puede aplicar una placa a un lado de una fractura y luego tensarla
(mediante la colocación excéntrica de tornillos en el
Los tirafondos y los tornillos de placa no deben apretarse a un nivel placa o usando el dispositivo de compresión articulado) para
donde empiezan a ceder. Con este modo de aplicación, comprimir el hueso (y fracturar) a lo largo de su eje longitudinal.
las roscas óseas están parcialmente dañadas y/o los tornillos Esto solo es efectivo en fracturas transversas simples u oblicuas cortas.
se deforman plásticamente y pueden fallar. Sin embargo, cuando se aplica una placa recta a un hueso recto, esto
producirá compresión debajo de la placa con una ligera distracción de la
Cuanto más se aprieta el tornillo, mayor es el riesgo de que falle. O se tira el cortical opuesta (Fig. 1.2-12). Esta no es una situación estable. La flexión
hilo del hueso o se rompe el metal excesiva de la placa, de modo que quede un pequeño espacio entre la placa
con pérdida completa de la función. Es especialmente importante tener esto y el hueso al nivel de la fractura, logrará la compresión de la cortical tanto
en cuenta cuando se utilizan tornillos de titanio, ya que el titanio proporciona cercana como lejana y producirá una estabilidad absoluta (Fig. 1.2-13). Se
poca respuesta táctil al cirujano, que puede aplicar demasiada torsión. Los puede colocar una placa en el lado de tensión del hueso para que actúe como
tornillos de titanio son solo un poco más débiles que los tornillos de acero una banda de tensión. Cuando se carga el hueso, la placa convierte la tensión
(consulte el capítulo 1.3), pero su ductilidad (deformación plástica antes de la en compresión en la cortical opuesta y produce una estabilidad absoluta. Este
ruptura) es baja. principio se analiza en detalle en el capítulo 3.2.3.

Platos
Una fractura fijada con uno o más tornillos tirafondo da como resultado una
fijación sin movimiento (estabilidad absoluta) pero, en general, dicha fijación Se utiliza una placa de refuerzo en las áreas metafisarias. Un contrafuerte es
tolera solo una carga mínima. Una férula que une el sitio de la fractura puede una construcción que resiste la carga axial aplicando una fuerza a 90° al eje
reducir la carga aplicada a los tornillos. de deformidad potencial. En tales condiciones, la placa soporta inicialmente
la carga funcional completa. Se puede utilizar para proporcionar una
estabilidad absoluta y, a menudo, se combina con tirafondos. Mecánicamente,
un contrafuerte es una construcción fuerte.

Una placa puente se utiliza en fracturas multifragmentarias. Se utiliza para

reparar solo los dos fragmentos principales y restaurar la longitud, la
alineación y la rotación. La alteración del lugar de la fractura es mínima y no
se fijan más fragmentos. Esta técnica siempre proporciona una relativa
estabilidad con cicatrización por formación de callos. En el capítulo 3.3.2 se
proporciona una descripción completa de la función y aplicación de las placas.

El LCP se puede utilizar para funcionar en los cinco modos diferentes

Fig. 1.2-11 Modelo fotoelástico que muestra la compresión ejercida descrito arriba. Por lo tanto, los LCP se pueden utilizar para
sobre una osteotomía oblicua. El tirafondo produce fuerzas de 2500 proporcionar estabilidad absoluta o relativa. Se parece al LC-DCP
a 3000 N.
pero tiene orificios de combinación. La parte suave de la compresión dinámica.

21
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Filosofía y principios básicos de AO

1.2 Biología y biomecánica en la cicatrización ósea

unidad permite la inserción de tornillos convencionales por lo que la fracturas, pero esto requiere una planificación cuidadosa y un
placa se puede utilizar de la misma manera que DCP o LC-DCP. La diseño de marco más complejo. Los ajustes del marco que
parte roscada del orificio combinado permite insertar tornillos con cabeza permiten la compresión en diferentes planos son difíciles de
de bloqueo para producir un acoplamiento mecánico entre la placa y el calcular, pero ahora hay programas informáticos disponibles para
tornillo. Para fracturas multifragmentarias, LCP se puede utilizar como ayudar al cirujano a lograr este objetivo.
placa puente estándar. Sin embargo, si se utilizan tornillos con cabeza
de bloqueo para toda la fijación, la placa no se comprime contra la 5.4.3 Mecanobiología de la fractura directa o primaria
cortical y actúa como un fijador externo. Este es el principio del fijador curación
interno. Proporciona una estabilidad relativa con una interferencia mínima La cicatrización ósea es diferente en hueso cortical y esponjoso.
con el suministro de sangre a la fractura. Los elementos básicos se corresponden cualitativamente, pero como la
vascularización y la relación volumen/superficie son diferentes, la
velocidad y la fiabilidad de la cicatrización suelen ser mejores en el
Al utilizar el LCP, es fundamental que el cirujano hueso esponjoso.
entiende las diferentes funciones de la placa y sabe
cómo usar este dispositivo para lograr los objetivos de la cirugía. Fracturas diafisarias
La planificación preoperatoria cuidadosa es esencial y debe incluir En la diáfisis, la estabilidad absoluta se logra mediante la compresión
el orden de inserción de los tornillos, que puede alterar fundamentalmente interfragmentaria para mantener los fragmentos de fractura en aposición
la función biomecánica de este dispositivo. permanente (ver capítulo 3.2.2). El dolor disminuirá y permitirá la
recuperación temprana de la función unos días después de la cirugía.
El uso del LCP se explica detalladamente en el capítulo 3.3.4.

Fijadores externos Radiológicamente, solo se pueden observar cambios menores: bajo una
Los fijadores externos circulares, como los desarrollados por Ilizarov, fijación absolutamente estable, hay una formación de callo visible mínima
permiten un control completo de la longitud, la alineación y la rotación de o ninguna [24]. El hecho de que los extremos de los fragmentos estén
una fractura. Estos dispositivos se pueden utilizar para proporcionar una muy aproximados significa que solo se puede ver una línea fina en las
estabilidad absoluta. El mismo principio se aplica cuando se utilizan marcos radiografías. Esto hace que el juicio de curación de la fractura sea difícil.
circulares para tratar seudoartrosis hipertróficas, donde la provisión de una Una desaparición gradual de la línea de fractura con trabéculas que
estabilidad absoluta permitirá una consolidación rápida de la fractura. Los crecen a través de esta línea es una buena señal, mientras que un
marcos circulares también se pueden usar para aplicar compresión a través de oblicuos
ensanchamiento del espacio es una señal de inestabilidad. El cirujano

Fig. 1.2-12 Compresión interfragmentaria con placa recta. Esta imagen Fig. 1.2-13 Compresión interfragmentaria con una placa predoblada. La
fotoelástica muestra que al aplicar tensión a la placa, se puede producir compresión simétrica se puede lograr doblando previamente la placa.
la compresión del segmento óseo revestido. Por lo tanto, la compresión La placa ligeramente curvada se aplica a la superficie del hueso con la
actúa dentro del hueso a lo largo de su eje longitudinal. Tal compresión parte central elevada. Cuando se aprietan los tornillos, también se
es efectiva solo en fracturas transversales. Con una placa recta, solo comprime la cortical opuesta a la placa.
hay compresión en la corteza cercana, debajo de la placa.

22 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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juzga el progreso de la cicatrización por la ausencia de signos radiológicos Fracturas en hueso esponjoso
de irritación, como la reabsorción ósea o la formación de un callo turbio de Las fracturas alrededor de la metáfisis tienen una superficie de fractura
"irritación", así como por los síntomas clínicos, como la presencia o ausencia comparativamente grande con buena vascularización. Esto ofrece la
de dolor e hinchazón. El cirujano también debe observar detenidamente la oportunidad de una buena fijación en términos de flexión y torsión y, por lo
interfaz entre los tornillos y el hueso. La osteólisis alrededor de los tornillos tanto, estas fracturas tienden a ser más estables y la curación ocurre más
puede ser el primer signo de que la fractura no se está curando y de que rápidamente. La evaluación radiológica se ve algo obstaculizada por la
está pasando una carga excesiva a través de la placa, lo que provoca el compleja estructura tridimensional del hueso esponjoso trabecular. La
fracaso de la pareja implante-hueso. principal actividad histológica observada en la consolidación de fracturas
de hueso esponjoso se produce a nivel de las trabéculas. La cicatrización,
debido a la mayor superficie por volumen, es
La secuencia histológica de curación en condiciones de absoluta estabilidad: probable que ocurra más rápido que en el hueso cortical. Dado que la
vascularización del hueso esponjoso es mejor que la del hueso cortical, es
• En los primeros días después de la cirugía hay una actividad mínima menos probable que se produzca necrosis.
dentro del hueso cerca del sitio de la fractura. El hematoma es
reabsorbido y/o transformado en tejido de reparación. La inflamación La ventaja de la estabilidad absoluta es que mantiene una reducción
cede mientras cicatriza la herida quirúrgica. perfecta de la superficie articular y permite una rehabilitación funcional
• Después de algunas semanas, el sistema Haversian comienza a temprana . Las desventajas son que la remodelación interna de Havers
remodelar el hueso internamente como lo visualizan Schenk y comienza tarde y lleva mucho tiempo y que la ausencia de cualquier
Willenegger (figuras 1.2-14-15) [25]. Al mismo tiempo, los espacios entre movimiento en el espacio de la fractura no estimula la formación de callo.
superficies de fragmentos que no se ajustan correctamente, si son estables, Por lo tanto, el implante por sí solo debe proporcionar una fijación estable
comenzará a llenarse de hueso lamelar, cuya orientación es transversal inicialmente y durante un período más prolongado que para las fracturas
al eje longitudinal del hueso. con estabilidad relativa.
• En las semanas siguientes, las cabezas de corte de los osteones alcanzan
la fractura y la atraviesan por donde hay contacto
Recuperación del riego sanguíneo
o solo un intervalo de un minuto [26]. Los osteones recién formados La estabilidad absoluta también tiene efectos positivos sobre el suministro de
que cruzan la brecha proporcionan un tipo de micropuente o sangre. En condiciones estables, los vasos sanguíneos pueden cruzar un sitio
interdigitación. de fractura más fácilmente. A pesar de los efectos nocivos de los
procedimientos quirúrgicos utilizados para lograr la estabilidad absoluta, una
vez obtenida, favorece la reparación de los vasos sanguíneos (Fig. 1.2-16).

Fig. 1.2-14 Aspecto histológico de la cicatrización directa del hueso cortical. Fig. 1.2-15 Remodelación haversiana. El osteon lleva en su punta un
Las áreas de hueso muerto y dañado se reemplazan internamente por grupo de osteoclastos que perforan un túnel en el hueso muerto. Detrás de
remodelación haversiana. La línea de fractura se ha mejorado gráficamente. la punta, los osteoblastos forman hueso nuevo con células vivas y una
conexión con los capilares dentro del canal.

23
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Filosofía y principios básicos de AO

1.2 Biología y biomecánica en la cicatrización ósea

En la fijación de placas, el área de contacto comparativamente 6 panorama

grande (huella) de las placas convencionales se considera una desventaja.
El hueso tolera bien la carga mecánica y protege sus vasos Se han logrado avances dramáticos en la comprensión de la
sanguíneos internos para que no se vean afectados por ella. Sin interacción entre las fuerzas biomecánicas y la curación biológica del
embargo, los vasos sanguíneos que penetran en el hueso desde los hueso. Cada uno tiene una influencia directa sobre el otro y el
lados perióstico y endóstico son sensibles a cualquier contacto resultado de la curación es el resultado de la combinación de señales
externo. Cuando las placas se colocan sobre la superficie del hueso, recibidas (Fig. 1.2-18). El entorno biomecánico puede modificar la
es probable que perturben el suministro de sangre al periostio. En el respuesta biológica y la comprensión de este proceso podría utilizarse
revestimiento convencional, parte de la estabilidad se obtiene por para mejorar la toma de decisiones clínicas [21]. Cada vez más, las
fricción entre la placa y el hueso, lo que requiere un área mínima de contacto.
nuevas terapias implicarán el uso de componentes biológicos y es
El contacto extenso y continuo entre cualquier implante y el hueso da crucial que los cirujanos en ejercicio se informen sobre el modo de
como resultado áreas circunscritas de necrosis ósea acción y los posibles efectos adversos. La voluntad de adoptar
en la corteza directamente debajo de la placa. Esto puede conducir a terapias más nuevas conducirá a un mayor arsenal para tratar la
una porosis temporal del hueso y, excepcionalmente, a un secuestro. curación ósea en casos de déficits biológicos.
La reducción de la interfaz hueso-implante puede mejorar la resistencia
a la infección local y mejorar la consolidación de la fractura (Fig.
1.2-17).

Fig. 1.2-16 Efecto de la estabilidad sobre la revascularización. La

osteotomía de una tibia de conejo se ha reducido y fijado de forma estable.
Tan pronto como 2 semanas después de la sección completa del hueso y la
cavidad medular, los vasos sanguíneos se han reconstituido y funcionan, como
muestra esta angiografía a los 14 días.

Células

Fig. 1.2-17 Placa puente. La placa

Curación se extiende sobre un área de
fractura crítica y se fija solo cerca
de sus dos extremos. Así, se evita
biomecánica el contacto perióstico en el lugar
factores de crecimiento
contexto de la fractura que podría impedir la
circulación y existe la posibilidad
Fig. 1.2-18 La interacción entre el entorno biomecánico, las células y los de colocar un injerto óseo debajo
factores de crecimiento se combina para dirigir el resultado de la curación. del puente.

24 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Referencias clásicas Revisar referencias

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8 Expresiones de gratitud

Agradecemos a Stephan Perren y Keita Ito por sus

contribuciones a este capítulo en la segunda edición de los
Principios de manejo de fracturas de la AO.

25
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Filosofía y principios básicos de AO

1.2 Biología y biomecánica en la cicatrización ósea

26 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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geoff richards

1.3 Implantes y biotecnología

geoff richards

1 Requerimientos generales 2 Propiedades mecánicas de los materiales

El uso de metal en la fijación de fracturas ha demostrado 2.1 Rigidez

éxito sin igual durante décadas debido a la alta del metal
rigidez, resistencia, buena ductilidad, tolerancia biológica La rigidez se define como la capacidad de un material para resistir
(biocompatibilidad), ausencia de reacciones tóxicas e inflamatorias deformación. Se mide como la asociación entre
y función fiable. la carga aplicada al material y el elástico resultante
deformación del material.
Un material de implante, que se corresponde con los estándares
internacionales, generalmente manifiesta un nivel adecuado de La rigidez de un material es su módulo de elasticidad. El
biocompatibilidad (la capacidad del material para funcionar con una la rigidez de un implante resulta del módulo de elasticidad del material
respuesta adecuada del huésped en una aplicación específica en un y de la forma y dimensiones del propio implante. A modo de ejemplo,
lugar específico). Cabe señalar que los metales que pueden comportarse el módulo de elasticidad del cpTi (titanio) (110 GPa) es mucho menor
mecánica y biológicamente muy bien para la fijación de fracturas en un que el del EPSS (acero inoxidable) (186 GPa), por lo que, en
área anatómica pueden causar problemas biológicos en otra. condiciones de carga similares, se deformará más. Sin embargo, la
dimensión del implante real también es importante: aumentar el grosor
de una placa de cpTi estándar en unas pocas décimas de milímetro
Los metales utilizados actualmente son acero inoxidable aumentará su rigidez a la flexión. EPSS es un material mucho más
electropulido (EPSS) (ISO 5832-1) y titanio comercialmente puro (cpTi)
rígido que el titanio, lo que puede ser relevante para los problemas
(ISO 5832-2) [1–3], junto con aleaciones de titanio como titanio relacionados con la carga normal del hueso adyacente. La mayor
aluminio niobio (TAN) (ISO 5832-11). A pesar de las muchas diferencias flexibilidad de cpTi y sus aleaciones significa que las deformaciones
entre estos metales, proporcionan un resultado clínico bastante elásticas están más cerca del hueso (20 GPa) en comparación con
predecible y ofrecen un éxito comparable para lograr los principales EPSS.
requisitos biomecánicos y biológicos de la fijación de fracturas a pesar Debido a esto, cpTi y sus aleaciones tienen una mayor resistencia a
de las claras diferencias en las propiedades del implante y las la fatiga en comparación con EPSS y muestran superioridad sobre el
respuestas biológicas [1]. La cerámica, los polímeros, los compuestos acero bajo carga cíclica [3].
de carbono y los materiales degradables también se utilizan para
aplicaciones especiales [3], pero no en situaciones en las que se La osteosíntesis restaura la rigidez ósea temporalmente hasta que
esperan cargas elevadas, a menos que también esté presente la la curación de fracturas lo restaura de forma permanente.
fijación de metal.
Cuando consideramos que un implante (tornillo, clavo, placa o fijador
Los materiales de los implantes utilizados para la fijación interna deben cumplir externo) cubre una fractura, la rigidez del implante debe evitar la
a ciertos requisitos básicos; la función confiable y los efectos deformidad en el lugar de la fractura. Para permitir una cicatrización
adversos mínimos para el paciente son igualmente importantes. adecuada, el dispositivo debe reducir la movilidad de la fractura por
La selección del material y el diseño del implante debe debajo del nivel crítico en el que se formará el tejido de cicatrización.
responder a varios requisitos en conflicto. Este capítulo introduce Durante la cascada de diferenciación biológica, el tejido dentro del sitio
los principios básicos utilizados al seleccionar materiales para de la fractura se diferencia del hematoma al tejido de granulación al
dispositivos de fijación interna. cartílago al hueso, con un aumento gradual en la fuerza asociado con
una disminución en la tolerancia a la tensión. abuela
El tejido de ulación tolera el 100 % de la tensión, el cartílago el 15 %
y se forma en condiciones de mayor deformación dinámica (tensión)

27
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Filosofía y principios básicos de AO

1.3 Implantes y biotecnología

que el tejido mineralizado final. El hueso cortical tolera el 2% Para la fijación interna, la resistencia de un implante a
tensión. La naturaleza aumenta gradualmente la rigidez y la fuerza y cada carga repetida, que puede resultar en falla por fatiga, es una
nuevo tejido se forma bajo la protección de su predecesor (ver capítulo 1.2). tema crítico.

En comparación con el acero, cpTi es algo menos resistente a

En el pasado, se han hecho intentos para producir implantes que tengan una cargas individuales, pero mucho mejor cuando se aplican cargas repetidas
rigidez del material similar a la del hueso, utilizando compuestos reforzados de ciclo alto [5].
con plástico o carbono [4]. Se pensó que estos implantes reducían la
protección contra el estrés que se creía que ocurría con los implantes de 2.3 Ductilidad
metal rígido que quitan la carga del hueso. La investigación preclínica que
combina la tinción intravital del sistema vascular y la marcación fluorescente La ductilidad de un material es el grado de permanente
policromada de la remodelación ósea demostró que la porosis ósea temprana deformación que tolera antes de romperse (deformación plástica sin
en la localidad de los implantes es el resultado de la remodelación ósea fractura del material).
cortical interna inducida por la necrosis en lugar de la descarga [5]. La teoría
de la necrosis de Perren se ve reforzada por (1) la porosis ósea es temporal La ductilidad de un material determina el grado en que el cirujano puede
en la remodelación ósea interna; (2) el patrón de la zona de remodelación moldear un implante, como una placa, para diferentes requisitos anatómicos.
está estrechamente relacionado con el de la circulación perturbada, y no con Como regla general, los materiales de alta resistencia, como las aleaciones
el de descarga; (3) las placas de plástico pueden producir más porosis ósea de titanio y el cpTi altamente trabajado en frío, ofrecen menos ductilidad que
que las placas de acero; (4) la circulación sanguínea mejorada usando placas el acero (aunque los dispositivos de fijación de fracturas de EPSS más
modificadas da como resultado una porosis reducida. Los implantes con baja comunes, como tornillos para huesos, placas y clavos, se trabajan en frío, lo
rigidez del material, por regla general, no ofrecen un equilibrio aceptable entre que proporciona una condición intermedia de propiedades de tracción y
la biología y las propiedades mecánicas. ductilidad). La ductilidad proporciona cierta advertencia de falla inminente, por
ejemplo, durante la inserción de un tornillo. Según las normas internacionales,
un tornillo de cortical de 4,5 mm (ISO 6475) debe tolerar más de 180º de
deformación angular elástica y plástica antes de romperse. Sin embargo,

2.2 Fuerza cpTi, que tiene una ductilidad más baja, proporciona menos retroalimentación
táctil (advertencia previa), lo que significa que el cirujano primero debe adquirir
La fuerza es la capacidad de un material para resistir la aplicación alguna experiencia práctica de las diferentes técnicas de manejo antes del
de fuerzas sin deformación o falla. uso quirúrgico.

Por lo tanto, la fuerza determina la cantidad de carga que puede resistir un

implante. Antes de que un metal se rompa, puede deformarse irreversiblemente.
(deformación plastica). Las dimensiones del implante suelen ser Esta limitación de menor ductilidad de cpTi ahora se supera en parte al
más importantes que la resistencia del material. La fuerza de producir implantes diseñados anatómicamente que no requieren contorneado
cpTi es aproximadamente un 10% menor que la del acero (Tabla 1.3-(y teóricamente no debería ser contorneado) por parte del cirujano. El
1), pero un aumento de la sección transversal del implante puede compensar contorneado puede provocar la deformación de la parte roscada del orificio
la diferencia en la resistencia del material. La fuerza determina el límite de combinado con implantes de placa de compresión de bloqueo (LCP), lo que
tensión (fuerza por unidad de área), que da como resultado la deformación. los hace incapaces de retener los tornillos bloqueados y, por lo tanto, no se
recomienda.

cpTi y sus aleaciones tienen dos condiciones mecánicas principales, recocido

Estándares última tracción
Material del implante Alargamiento (más suave) y trabajado en frío. La versión recocida se utiliza para aplicaciones
internacionales fuerza
de carga de menor tensión, como placas de mini fragmentos. El cpTi trabajado
Acero inoxidable ISO 5832-1 960 MPa 15%
en frío (y las aleaciones) tiene mayor resistencia y se usa para placas, tornillos
(trabajado en frío)
y clavos.
Titanio sin alear (comercialmente puro) ISO 5832-2 860 MPa 18%

grado 4B (trabajado en frío)

Ti-6Al-7Nb Norma ISO 5832-11 1060 MPa 15%

Tabla 1.3-1 Propiedades mecánicas típicas de los materiales de implante utilizados

para tornillos óseos.

28 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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2.4 Propiedades torsionales 3 Propiedades de biocompatibilidad del material

La torsión es la torsión de un objeto debido a un par aplicado (la fuerza para
girar un objeto sobre un eje, la fuerza de giro). Un beneficio clínico 3.1 Resistencia a la corrosión y toxicidad
observado de EPSS se relaciona con sus propiedades de torsión. Cuando
se alcanza el par máximo de inserción de un tornillo EPSS, el tornillo ya no La corrosión es un proceso electroquímico que resulta en
mantendrá el par de forma adecuada, tocará fondo y dejará de avanzar. la destrucción del metal por la liberación del metal iónico.
Incluso con la rotación continua del tornillo, se mantiene un par constante.
La corrosión difiere en los implantes de un solo componente y los
La cabeza del tornillo seguirá girando aproximadamente 1,5 vueltas hasta sistemas de implantes con varios componentes metálicos. El acero
que se rompa. Para los cirujanos, esta propiedad es una ventaja, ya que inoxidable, cpTi y TAN, si se prueban como un solo elemento (es
proporciona una respuesta táctil durante la inserción y limita la posibilidad decir, solo como una placa o tornillo y no como una combinación
de que se desprendan los tornillos. Los tornillos cpTi (y sus aleaciones) no de los dos), son altamente resistentes a la corrosión, incluso en el
proporcionan tanta respuesta táctil. Una vez que el tornillo toca fondo, no ambiente de fluidos corporales. Esto se debe a una protección, pasivo
alcanza el par máximo y la rotación continua de la cabeza del tornillo capa que se forma en su superficie. El titanio y las aleaciones de titanio
persiste aumentando el par. La rotura del tornillo se produce después de tienen una inercia química extrema. Se forma una película de pasivación de
aproximadamente tres o cuatro vueltas adicionales. Hay destornilladores óxido sobre el titanio y sus aleaciones que es mucho más resistente a la
con limitador de torque disponibles para ayudar a prevenir tales problemas. corrosión y termodinámicamente estable que la película de óxido de cromo
que se forma sobre el acero inoxidable. La capa pasiva sobre el titanio se
Se realizó una comparación clínicamente relevante del rendimiento torsional forma rápidamente, se aísla eléctricamente y el implante literalmente no
de los clavos intramedulares tibiales EPSS y de aleación de titanio utilizando muestra corrosión (Fig. 1.3-1).
orificios para tornillos de bloqueo distales y tornillos transversales dedicados El acero inoxidable es susceptible a la corrosión por grietas. El cobalto
para asegurar cada clavo distalmente [6]. Según las pruebas mecánicas, la cromo molibdeno (CCM) es más resistente a la corrosión pero puede liberar
rigidez torsional media del sistema de clavos de aleación de titanio fue de especies iónicas "tóxicas" cuando se despasiva ( preocupación de la
40,9 N/m2, mientras que la del sistema de clavos EPSS fue de 34,6 N/m2. Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. [FDA] emitida en
Los cálculos teóricos de la rigidez torsional de la parte central del clavo febrero de 2012).
fueron de 83 N/m2 para el clavo EPSS y de 66 N/m2 para el clavo de
aleación de titanio. Recientes investigaciones in vitro e in vivo han producido un caso
persuasivo que caracteriza a muchos componentes de los implantes de
Este estudio muestra que existen propiedades biomecánicas clínicamente acero inoxidable, como el cromo (Cr), el cobalto (Co), el hierro (Fe) y el
relevantes de todo el sistema de implante. No lo es níquel (Ni), como las principales causas de toxicidad. , cuyos efectos
sólo el material que debe ser considerado. indeseables se extienden a una variedad de sistemas como el vascular,
inmunológico, excretor, reproductivo, tegumentario y nervioso [1, 7, 8]. El
uso de implantes de titanio y aleaciones de titanio, que tienen una función
superior bajo carga mecánica/cíclica en comparación con EPSS, es una
alternativa sin estas preocupaciones. La tasa de regeneración acelerada de
las superficies de óxido de titanio permitiría una mejor

resistencia a la liberación sustancial de iones metálicos en comparación con

Pasivo
EPSS.
Repasivación

Las aleaciones de cobalto, que se utilizan con éxito en los implantes

endoprotésicos de un solo elemento, actualmente no se utilizan en los
implantes de fijación interna debido a su susceptibilidad a la corrosión
galvánica cuando entran en contacto con el acero. Dado que los gráficos de
polarización para cpTi y TAN son similares, los materiales podrían usarse
Activo
para aplicaciones de dispositivos de componentes múltiples; no se espera
que ocurra corrosión galvánica . Además de los problemas de corrosión
intrínsecos , la mezcla de materiales diferentes probablemente añada el
Tiempo, minutos
problema del acoplamiento galvánico, aunque los estudios preclínicos con
Fig. 1.3-1 Comportamiento de repasivación del titanio en una solución de NaCl al diferentes metales utilizados para tornillos canulados y cables guía no
0,9 % después de raspar la superficie con una aguja. pudieron encontrar efectos adversos in vivo [9].

29
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Filosofía y principios básicos de AO

1.3 Implantes y biotecnología

La erosión es un proceso físico que resulta en ya que la microtopografía y la química ayudan a definir la respuesta
degradación de la superficie del implante, con liberación de eventual del tejido a través de las interacciones entre proteínas y células.
desechos materiales que varían en tamaño hasta unos pocos nanómetros. La influencia de la microtopografía de superficie continúa desde el
momento de la implantación del dispositivo durante varios meses hasta
que se determina la respuesta final del tejido. Se remite al lector a una
En ortopedia, la principal forma de erosión es la corrosión por fricción revisión sobre esta área para obtener más información, incluida la teoría
que se encuentra en los sistemas de implantes modulares, como cuando del "espectro de rugosidad efectivo", una hipótesis para el control de la
la cabeza de un tornillo se mueve en relación con el orificio de la placa. integración de la superficie celular basada en la noción de que para que
El rozamiento se produce con micromovimientos entre dos superficies de ocurra una respuesta celular mediada por la superficie es necesario para
implantes adyacentes. Esto da como resultado la liberación de partículas que las células individuales perciban la microrrugosidad [13]. El desarrollo
de tamaño submicrónico en el tejido cercano. Las partículas de fricción de una interfaz de implante de hueso estable se considera fundamental
causan una serie de complicaciones clínicas. Los desechos producidos para el éxito de los implantes de osteosíntesis, como los tornillos. La
experimentalmente a partir de acero, cpTi y una aleación Ti-15Mo, cuando estructura de la superficie de un implante en contacto (osteointegración
se examinaron in vitro, mostraron fagocitosis de partículas de los tres directa) o casi contacto (integración óseo-fibrosa) con el hueso es
materiales por macrófagos en una respuesta dependiente de la dosis. importante porque la transmisión de fuerza se produce en esta interfaz.
Las partículas de acero también inhibieron la proliferación celular, incluso
cuando las partículas no estuvieron en contacto directo con las células y causaron
Un estudio in vivo en conejos mostró que la simple modificación de
daño de la membrana celular. Cuando dos implantes hechos de cpTi se la rugosidad de la superficie de las placas de fijación interna de
mueven uno contra el otro bajo carga, se pueden observar residuos acero dentro del “espectro de rugosidad efectivo” indujo una mayor
metálicos de la abrasión en el área circundante local (con tamaños de formación de hueso hacia la superficie del implante sin formación de
partículas a menudo mayores de 10 µm [10]), lo que produce una tejido fibroso en el medio (Fig. 1.3-2).
decoloración inofensiva en los tejidos. Los residuos de desgaste de acero tienen
se ha observado en órganos alejados del sitio del implante, lo que
demuestra que puede diseminarse por todo el cuerpo [7]. Cuando se
produce el desgaste del acero, las partículas producidas tienen un tamaño
inferior a 0,5 µm [10] y se pueden transportar fácilmente fuera del lugar
del implante. Si las partículas de titanio submicrónicas se transportan
fuera del lugar del implante, no deberían provocar una reacción tisular
debido a su alta biocompatibilidad. Aunque los iones cpTi se han
observado en mayores cantidades en el cabello de los pacientes en un
estudio [11] donde los pacientes recibieron implantes espinales. Hasta
donde sabemos, ninguna publicación ha mostrado reacciones tisulares
en órganos alejados del sitio de un implante de cpTi. Para fijación interna
flexible donde el movimiento y a
por lo tanto, es de esperar que se produzcan fricciones, el titanio o sus aleaciones
son los materiales de elección.

3.2 Propiedades de la superficie

EPSS, cpTi y sus aleaciones difieren en su óxido superficial

composición, que es un factor determinante importante en la proteína
adsorción, unión celular y, finalmente, integración óseo-fibrosa u
osteointegración directa [1].

Cuando se coloca un implante en el cuerpo, el implante se acondiciona B

inmediatamente con agua, sangre y proteínas, lo que minimiza la
Fig. 1.3-2a–b Aspecto histológico de la superficie inferior de las placas
extensión en la que el implante real entra en contacto con el tejido
después de 12 semanas de implantación en conejos en un modelo no
adyacente. A esto le sigue la integración óseo-fibrosa o la osteointegración fracturado. a Una placa lisa de acero inoxidable sobre el hueso con una
directa. Sin adhesión celular, bajo la presencia de micromovimiento, se cápsula de tejido blando entre la placa y el hueso. b Una placa rugosa
produce la formación de cápsulas fibrosas [12]. Las propiedades de la de acero inoxidable por encima del hueso con crecimiento óseo hacia la
placa y unión ósea en la superficie inferior de la placa.
superficie del implante, tales

30 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Varios estudios [14–16] han detectado una capa continua de células localizaciones anatómicas. Por ejemplo, la formación de
fibrosas de una o dos células de espesor que separa los dispositivos adherencias restrictivas entre la superficie de un implante y los
EPSS del hueso (donde la topografía de la superficie EPSS está tendones es un gran problema clínico en la cirugía de la mano [19].
fuera/por debajo del “espectro de rugosidad efectivo”). cpTi (sin Las ocurrencias de estas adherencias parecen más comunes con
pulir) y su aleación TAN admiten la osteointegración directa (donde los implantes cpTi (no pulidos) que con los implantes EPSS lisos.
la topografía de la superficie de cpTi y su aleación TAN están dentro El efecto de los implantes de cpTi del radio distal (no pulido) sobre
del "espectro de rugosidad efectivo"), sin una interfaz fibrosa el funcionamiento de los tendones extensores en un estudio preclínico [20]
continua. Se ha informado de una capa de proteoglicano [17], que demostraron un 100 % de deslizamiento libre de los tendones
contiene haces de colágeno ordenados muy compactos adyacentes sobre implantes EPSS, pero solo un 43 % sobre cpTi (sin pulir). Se
a los implantes de cpTi (no pulidos), pero para EPSS esta capa no ha demostrado que la mayor incidencia de formación de cápsulas
contiene filamentos de colágeno ordenados (donde la topografía de llenas de líquido adyacentes a los implantes EPSS y cpTi pulidos
la superficie de EPSS está fuera/por debajo de la " espectro de se debe a las superficies lisas sin microdiscontinuidades.
rugosidad efectivo”). Se cree que esto acelera la integración ósea [21]. Este efecto de la microtopografía de superficie se ha
a cpTi y sus aleaciones debido a la degradación mejorada de la red confirmado in vitro, donde se observa un mayor crecimiento y
de hialuronano, formada en la cicatrización de heridas [16]. La propagación de fibroblastos en los implantes "alisados/pulidos"
micromorfología de la superficie tridimensional con en comparación con una aleación de titanio clínica estándar
microdiscontinuidades de cpTi (sin pulir) y sus aleaciones (donde la microrrugosa (no pulida) [20]. Clínicamente, esta gran atracción
topografía de la superficie está dentro del “ espectro de rugosidad del hueso por la superficie microrrugosa 3-D de cpTi y sus
efectiva”) en comparación con la superficie lisa de EPSS (fuera del aleaciones puede causar una variedad de complicaciones al
“espectro de rugosidad efectiva ”) se cree que ofrece un mayor retirar el implante, como la rotura del tornillo/placa, el crecimiento
anclaje a la matriz de fibrina tras la implantación [13]. La interfaz óseo en la interfaz tornillo-placa. para tornillos bloqueados que
fibrosa distintiva que se forma con los implantes EPSS no parece causan gran dificultad para retirar los implantes y problemas
comprometer la estabilidad del implante en estudios preclínicos con para separar el implante del hueso, lo que puede provocar una
tornillos óseos [14], LCP y tornillos bloqueados [16] o clavos fractura. La integración ósea se minimiza mediante el uso de
intramedulares [15]. Se observó que la interfaz fibrosa formada con superficies con una microestructura mínima, lo que reduce las
los implantes de EPSS y los implantes de cpTi pulidos y de aleación fuerzas necesarias para extraer los tornillos.
de titanio pulidos generan un par de torsión de extracción de
tornillos y unas fuerzas de extracción de clavos significativamente En la práctica clínica, la formación de cápsulas fibrosas ha sido
menores en comparación con los homólogos estándar de cpTi observado que es más frecuente con EPSS estándar que
microrrugoso y aleación de titanio [14–16]. El análisis con con placas cpTi estándar (sin pulir) (Fig. 1.3-3). Esta
investigación in vitro con osteoblastos sugiere que el efecto del es la razón por la cual EPSS permite que los tejidos se deslicen libremente, como
pulido no es solo puramente mecánico sino que también tiene un como tendones para moverse fácilmente sobre la superficie del implante
efecto a nivel celular [18]. Dado el éxito comprobado de EPSS en sin problemas clínicos.
la fijación de fracturas en gran medida sin mayores incidentes,
estos numerosos resultados de investigación desafían enérgicamente 3.3 Susceptibilidad a la infección del
el mito no probado de que se requiere la osteointegración directa implante Se ha demostrado en estudios preclínicos [22] con
para la estabilidad del implante; Se cree que la integración óseo- conejos que para implantes bloqueados (p. ej., LCP) en los que se
fibrosa es suficiente. Los dispositivos modernos de fijación de produce un daño perióstico mínimo tras la inserción de la placa, no
fracturas (placas de bloqueo y clavos bloqueados) logran una se detectaron diferencias en la susceptibilidad a la infección entre
estabilidad inmediata debido al diseño del implante y, por lo tanto, EPSS y titanio. El estudio indica que la extensión del daño perióstico
la osteointegración directa tampoco es esencial en dichos implantes tiene un papel directo en la determinación de la susceptibilidad a la
para lograr la estabilidad. En tales casos, bastan superficies que no infección. La gravedad del trauma infligido durante un modelo de
favorezcan la osteointegración directa. Dichas superficies tendrán infección también puede influir en el resultado general, como lo
ventajas para la extracción de implantes, permitir que los tejidos se indica la falta de diferencia cuando se protege el periostio. Sin
deslicen libremente (p. ej., tendones, músculos, nervios) y desalentar embargo, para la fijación externa, el EPSS parece admitir tasas de
la unión de proteínas, células y bacterias y reducir la formación de infección del pin-track más altas en comparación con cpTi y aleación
biopelículas en los implantes de osteosíntesis. de titanio o dispositivos recubiertos [23]. Para los implantes
metálicos de fijación de fracturas internas, los estudios preclínicos
Mientras que el cpTi (sin pulir) y sus aleaciones parecen tener una [22, 24, 25] actualmente indican que la microtopografía de superficie
clara ventaja sobre el EPSS para apoyar la osteointegración utilizada clínicamente no parece influir en la susceptibilidad del implante a la infecc
directa , esta ventaja se ve comprometida en numerosos Cabe señalar que existen grandes obstáculos en la relación

31
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Filosofía y principios básicos de AO

1.3 Implantes y biotecnología

actuales estrategias preclínicas de investigación antimicrobiana in vitro e in vivo con Reacciones alérgicas clínicamente relevantes a los medicamentos que contienen Ni

resultados clínicos reales [26]. Los estudios preclínicos in vitro e in vivo actuales no Se estima que los implantes de acero inoxidable después de la fijación
son tan correlativos ni predictivos de la eficacia clínica para las infecciones asociadas interna ocurren en 1 a 2% de los casos. Actualmente, hay
a dispositivos [26] y actualmente se está realizando un trabajo importante para no ha habido reacciones alérgicas comprobadas si se ha utilizado cpTi
mejorar esta área. exclusivamente.
Los enfoques actuales de la superficie del implante para disminuir o prevenir la
incidencia de infección del implante encajan ampliamente en dos categorías: (1) 3.5 Inducción de tumores
propiedades superficiales modificadas para reducir o prevenir la adhesión bacteria- La irritación continua de los tejidos puede, en casos excepcionales, dar lugar a una
implante y (2) combinaciones de implante/agente antimicrobiano para eliminar reacción neoplásica. Esto es conocido por el tejido cicatricial, así como por el metal
activamente las bacterias contaminantes locales. fuertemente corroído, como las partículas de munición. La incidencia de carcinogénesis
por material de fijación interna, es decir, tumores primarios inducidos por
Estudios preclínicos actuales indican que clínicamente utilizado
las microtopografías de la superficie del implante no influyen un implante, parece ser extremadamente bajo en humanos dados los millones de
susceptibilidad a la infección. implantes de este tipo que no se extraen después de la curación de la fractura. Se
ha informado que los perros producen sarcomas cerca de los implantes de acero
3.4 Reacciones alérgicas inoxidable, aunque la infección y la irritación física fueron factores contribuyentes [29].
Los aceros inoxidables de calidad para implantes incluyen entre un 13 y un 16 por
ciento en peso de Ni, aunque los iones de Ni pertenecen a los alérgenos de contacto
con la piel más comunes. Las reacciones alérgicas clínicamente relevantes a los
dispositivos de acero inoxidable que contienen Ni después de la fijación interna
ocurren en el 1-2% de los casos. Ni, Cr y Co se han implicado en la inhibición de la
reparación del ADN y la expresión génica alterada y en la producción de especies
reactivas de oxígeno [27], y se cree que son importantes en el desarrollo y la
progresión de los trastornos neurodegenerativos [28]. Los implantes cpTi o de
aleación de titanio deben utilizarse para la fijación interna en pacientes con alergias
conocidas al Ni. Los aceros inoxidables con bajo contenido de níquel (aproximadamente
0,03 %) no están libres de Ni. Reducen el riesgo alérgico pero aún no se sabe si
realmente no existe ningún riesgo.

a B

Fig. 1.3-3a–b Aspecto histológico de la superficie superior de las placas después de 12 semanas de implantación en conejos en un modelo sin
fracturas. a Una placa lisa de acero inoxidable con formación de cápsula fibrosa y un espacio muerto o vacío lleno de líquido en el medio. b Una
placa de cpTi con tejido conectivo en contacto y sin la presencia de un vacío lleno de líquido. Después de una reacción inespecífica inicial, poco
se observó inflamación y no se observó encapsulación con las placas de cpTi ensayadas.

32 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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4 Compatibilidad con resonancia magnética nuclear (RMN) 6 Implantes poliméricos

Los implantes de titanio aprobados por la AO (hechos de cpTi o aleaciones 6.1 Implantes poliméricos biodegradables
de titanio, por ejemplo, TAN) son completamente no magnéticos y la Se recomienda retirar los implantes después de la consolidación de la fractura
resonancia magnética en pacientes con estos implantes no presenta ninguna en varias situaciones clínicas. La extracción del implante requiere otra
dificultad. Producen menos artefactos de resonancia magnética y tienen operación con resultados clínicos impredecibles, riesgo de complicaciones y
menos susceptibilidad magnética en comparación con los implantes EPSS, costos asociados. Los materiales biodegradables , después de un cierto
incluidos los aceros con bajo contenido de níquel. El tamaño del artefacto período de implantación, se reabsorben in vivo en el cuerpo en forma de
producido es proporcional a la masa del implante. La calidad de implante subproductos no dañinos, que luego se eliminan del cuerpo mediante
316L EPSS aprobada por la AO está clasificada como material paramagnético procesos metabólicos normales. En teoría, esto superaría la cuestión de la
o no ferromagnético. Dado que los implantes cpTi (y sus aleaciones) y EPSS extracción del implante una vez que la fractura se haya curado y el implante
no tienen una alta susceptibilidad magnética, el riesgo de que el implante se se haya vuelto superfluo.
desprenda o se afloje durante la resonancia magnética es mínimo.
Es seguro realizar resonancias magnéticas en pacientes que tienen estos
implantes. Las polilactidas y los poliuretanos son de origen sintético.
y ofrecen una tolerancia adecuada al tejido. Debido a la mecánica limitada
El término MRI seguro se utiliza para dispositivos que se pueden utilizar en propiedades estos materiales solo se pueden utilizar para implantes
o alrededor de un escáner de RM sin riesgo para los pacientes pero con que debe resistir sólo cargas menores.
posibles efectos en la calidad de la imagen. El término compatible con MR
se utiliza para dispositivos que son seguros y sin influencia en Ejemplos de estos implantes son los clavos para la fijación de pequeños
la información de diagnóstico. Algunos dispositivos de fijación externa defectos condrales u osteocondrales de superficies articulares, anclajes de
puede contener partes magnéticas y el cirujano debe ser sutura o placas y tornillos delgados utilizados para el tratamiento de fracturas
saber cuáles no se pueden colocar en un escáner de resonancia magnética. en el área maxilofacial, incluidos la órbita y el cráneo. Desafortunadamente,
a pesar de una gran cantidad de investigación preclínica en el campo [31], ha
habido una falta de traducción a la práctica clínica ya que las propiedades
5 Recubrimientos mecánicas, la biocompatibilidad y la degradación no se han ajustado a las
necesidades clínicas.
El aflojamiento del implante y la infección del pin-track son complicaciones no
resueltas asociadas con la fijación externa. En general, se acepta que el
aflojamiento se puede superar modificando la interfaz implante-hueso para Un gran avance en la investigación preclínica, que probablemente se
mejorar la integración ósea. traduzca en la práctica clínica, se encuentra en el campo de la administración
También se cree que la infección del trayecto del alfiler puede reducirse local de moléculas activas en el sitio de cicatrización [31]. La combinación de
mediante las mismas modificaciones para mejorar la integración de los tejidos biomateriales y estrategias de administración de moléculas biológicas es una
blandos en la interfase implante-tejidos blandos-aire. Se puede obtener una vía prometedora para el futuro de la cirugía traumatológica. El suministro de
mejor integración tisular mediante el uso de recubrimientos de hidroxiapatita moléculas activas se puede utilizar para mejorar la cascada de curación ósea
(HA) o fosfato tricálcico, siempre que la estabilidad inicial de la interfase natural (con sustancias osteogénicas para el reclutamiento de células
permita el crecimiento interno. Los estudios experimentales y clínicos [30] osteoprogenitoras o mejorar la respuesta angiogénica), para controlar la
han demostrado que los clavos recubiertos de HA son capaces de formar un inflamación (con moléculas de factores inflamatorios), para mejorar los
vínculo estrecho con el tejido óseo vivo y también reducen la infección del sustitutos óseos sintéticos (con moléculas para mejorar la osteoconductividad ,
trayecto del clavo, posiblemente al mejorar la integración del tejido blando en osteoinductividad y osteogenicidad) y para el tratamiento de infecciones (con
la conexión entre el implante, el tejido blando y el aire. interfaz. Este material antibióticos administrados localmente). Los portadores de antibióticos
biocerámico tiene buena biocompatibilidad para tal uso, no tiene toxicidad poliméricos biodegradables locales ofrecen la posibilidad de un suministro
sistémica, baja tasa de degradación e incluso puede unirse químicamente al controlado de la molécula activa en el sitio del problema real. Se han
hueso. Desafortunadamente, el uso de HA se ha visto limitado por su baja desarrollado vehículos poliméricos para optimizar la liberación y el
fuerza adhesiva a la superficie del implante, su alta rigidez y la débil cohesión direccionamiento de moléculas activas, como los antibióticos. Actualmente,
dentro de sus capas (10–60 µm de espesor). Estos factores hacen que el pocos biomateriales están clínicamente disponibles para estos usos [31].
recubrimiento se desprenda del implante.

33
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Filosofía y principios básicos de AO

1.3 Implantes y biotecnología

6.2 Implantes poliméricos no biodegradables Algunos materiales como el hueso autógeno tienen propiedades osteogénicas,
Los polímeros de poliariletercetona, incluidos los termoplásticos de propiedades osteoconductivas y osteoinductivas.
polieteretercetona (PEEK) y polietercetonacetona (PEKK), se consideran
biocompatibles en los huesos y se pueden esterilizar con la mayoría de los El cirujano se enfrenta con frecuencia a la necesidad de tratar un defecto
métodos, incluido el vapor, aunque tienen una pérdida de fuerza de alrededor óseo que puede originarse a partir del traumatismo inicial o ser el resultado
del 5 % cuando se exponen a la radiación gamma. Son translúcidos a los de una infección y/o avascularidad. El hueso se puede reemplazar
rayos X y no magnéticos, por lo que son compatibles con MRI. No se corroen inmediatamente o después de un intervalo durante el cual se prepara el sitio
como los metales, pero existen preocupaciones sobre posibles fugas de sus de acogida. El estándar de oro sigue siendo el injerto óseo autógeno. El
componentes originales (ablandadores, aceleradores, componentes base no hueso autógeno es superior a cualquier sustituto actual clínicamente
polimerizados y solventes). La resistencia a la tracción de PEEK es de disponible. Sin embargo, el suministro de injertos es limitado y el sitio donante
aproximadamente 90 a 100 MPa y el refuerzo de fibra de carbono puede suele ser doloroso. Los sustitutos de injertos óseos sintéticos aprobados para
uso clínico son en su mayoría materiales cerámicos, incluidos sulfatos y
duplicar esta resistencia a la tracción. Los altos costos actuales de estos fosfatos de calcio.
materiales limitan las aplicaciones. Dado que el PEEK se puede procesar en Los biomateriales a base de fosfato de calcio son similares a la parte mineral
formas complejas, se utiliza en cajas de columna para la fusión de la barra del hueso y, a menudo, muestran una buena biocompatibilidad, ausencia de
lumbar intersomática , implantes craneomaxilofaciales específicos del inmunogenicidad y alta osteoconductividad. Los biomateriales comunes a
paciente, como placas craneales, y como anclajes de sutura artroscópicos base de fosfato de calcio en uso clínico para la regeneración ósea son HA, ÿ-
para reparar desgarros meniscales en la rodilla. fosfato tricálcico (ÿ-TCP), o su combinación, conocida como fosfato bifásico
de calcio. Sin embargo, son frágiles, lo que reduce su campo de aplicación a
situaciones de poca carga o sin carga. La tasa de reabsorción de HA se
7 Regeneración y reparación ósea y sustitutos de cuenta en décadas, por lo que debe considerarse como no reabsorbible. La
injertos óseos solubilidad del ÿ-TCP es similar a la de la parte mineral del hueso. Por lo
tanto, los gránulos o bloques de ÿ-TCP generalmente se reabsorben en 1 o 2
El hueso adulto es casi único en su capacidad de regenerarse en hueso años in vivo. El ÿ-TCP se degrada por la actividad osteoclástica de la misma
normal en lugar de tejido cicatricial. Varios procesos están involucrados en manera que se degrada el hueso necrótico. Las propiedades biológicas de
este mecanismo: los fosfatos bifásicos de calcio son intermedias entre las del ÿ-TCP y el HA y
• Osteogénesis: la formación de hueso nuevo a partir de progenitores la velocidad de degradación depende de la proporción de los dos: es más
o tejido rápida con una mayor proporción de ÿ-TCP.
• Osteoconducción: la propiedad física de un material que proporciona la
microestructura para facilitar el crecimiento interno de las células que
producen hueso
• Osteoinducción: la capacidad de estimular hueso nuevo
formación Los materiales sólidos a granel no permiten la invasión celular ni el
crecimiento vascular. La microporosidad interconectada (1–10 ÿm) permite el
Los materiales y factores que influyen en la reparación y flujo de fluidos, el suministro de nutrientes y la eliminación de desechos a
regeneración del hueso se dividen en cuatro categorías: través de un andamio poroso. La macroporosidad interconectada (200–300
• Los materiales osteogénicos incluyen hueso autógeno, médula ósea, ÿm) también permite la invasión celular y el crecimiento microvascular. Los
concentrados de sangre y, en cierta medida, aloinjerto óseo. poros interconectados proporcionan conductividad ósea con invasión celular.
La porosidad aumentada, aunque es buena para la invasión celular, vascular
• Los materiales osteoconductores incluyen sulfato de calcio, cal y ósea posterior, disminuye la resistencia mecánica de los andamios. Los
fosfato de calcio/hidroxiapatita, fosfato de calcio/ productos a base de fosfato de calcio ahora también están disponibles como
compuestos de colágeno y matriz ósea desmineralizada. compuestos (tiras o esponjas) con una contraparte de polímero biodegradable
• Los factores osteoinductivos incluyen pro morfogenéticos óseos (a menudo colágeno) [31].
adolescentes Estos sustitutos son atractivos, pero lo ideal es que proporcionen una
• Los factores de reparación de tejidos incluyen factores de crecimiento fibroblástico, combinación adecuada de resistencia mecánica fiable y estimulen la
factores de crecimiento derivados de plaquetas, factores de crecimiento cicatrización ósea con osteoconducción y/o osteoinducción. La reabsorción
del endotelio vascular, péptidos de trombina, agonistas de prostaglandinas, debe ocurrir sin comprometer el proceso de curación, incluida la resistencia
factor de crecimiento similar a la insulina y hormona del crecimiento. local a la infección.

34 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Los osteobiológicos también están en uso clínico. Un ejemplo es la 9 Futuros desarrollos

BMP-2 humana recombinante (rhBMP-2). Actualmente cuenta con
la aprobación de la FDA para fusiones espinales y fracturas tibiales, La fabricación aditiva (AM) es un proceso a través del cual se crean
pero la seguridad de este producto ha sido cuestionada debido a los objetos sólidos en 3D mediante capas colocadas en serie hasta que
efectos adversos. Esto puede deberse a sistemas de administración se construyen por completo. La fabricación aditiva permite la creación
mal diseñados con un control deficiente de la liberación de rhBMP-2 de implantes que pueden responder a los requisitos específicos de
[31]. Los materiales y andamios naturales para la regeneración ósea los pacientes, ya que se pueden implementar rápidamente cambios
aprobados para uso humano incluyen materiales alogénicos (matriz en la forma y la estructura. Se espera que la AM no sustituya los
ósea desmineralizada), xenogénicos (a menudo mineral óseo bovino procesos de fabricación normales, sino que podría encontrarse en
purificado ) y materiales derivados del coral. La seguridad siempre es sectores de nicho donde se necesitan implantes rápidos y
una preocupación y, por lo tanto, el control del proceso de producción personalizados con un mejor ajuste que otros métodos. Esta
con selección de donantes, pruebas microbiológicas, pruebas de elimina la necesidad de realizar ajustes y dar forma a los dispositivos
inactivación viral y pruebas serológicas es estricto [31]. producidos en masa durante la cirugía, mientras el paciente está bajo
anestesia, lo que reduce el riesgo de complicaciones médicas. En el
campo de la regeneración ósea, los implantes personalizados se
8 Aditivos biológicos, factores de crecimiento pueden producir con el enfoque de fresado clásico de los implantes
preformados, pero una de las principales ventajas de las tecnologías
Varios estudios preclínicos [31, 32] han intentado examinar la AM es la capacidad de producir biomateriales imprimibles clínicamente
eficacia de los factores de crecimiento, los sistemas de administración relevantes que tienen propiedades tanto biológicas como físicas
y los biomateriales para la reparación de defectos óseos. También se dirigidas específicamente a las condiciones del paciente. (ubicación
ha demostrado una reparación ósea mejorada en el uso clínico de la fractura, defecto óseo segmentario, tamaño, biología y
después de la aprobación de BMP-2, BMP-7/OP-1, PDGF, PTH y comorbilidades del paciente), lo que no se puede lograr con otros
PTHrP por parte de la Agencia Europea de Medicamentos y la FDA. métodos. La fabricación aditiva también permite la producción a alta
Para obtener más información sobre las BMP, consulte el capítulo velocidad de implantes a medida diseñados específicamente para un
1.2. El uso de esta lista restringida de factores de crecimiento paciente de acuerdo con la planificación quirúrgica del cirujano.
aprobados en pacientes puede complementar la formación ósea. Sin Además, la fabricación podría ocurrir en el hospital. La bioimpresión
embargo, nuestra comprensión de este proceso altamente complejo es una nueva frontera de la tecnología de impresión 3D. La
es limitada y temporal, la liberación coordinada de factores de bioimpresión implica la incorporación de células vivas u otros
crecimiento debe sincronizarse con el proceso de reparación biológica, elementos biológicos dentro de los implantes de biomateriales para
su duración de actividad, su actividad biológica y su cinética de la fabricación automatizada de implantes/tejidos. Impulsados por las
liberación de los portadores. innovaciones en FA, los biomateriales imprimibles en 3D y los
avances en la tecnología de bioimpresión en 3D hacen que las
Un método más simple para mejorar la cicatrización puede ser inducir posibilidades futuras de esta tecnología sean infinitas.
a las células en el entorno de reparación a producir más factores de
crecimiento naturales. La inducción de los factores de crecimiento
naturales en un orden secuencial biológicamente correcto y en
cantidades biológicamente relevantes podría avanzar a través de
estímulos biomecánicos y/o de la superficie del implante [33].
Durante las últimas dos décadas se ha demostrado a través de varios
estudios que la microtopografía de las superficies de los implantes
influye de manera diferente en la diferenciación de los osteoblastos de
una manera dependiente de la superficie y esto influye en si se
producirá una integración ósea directa o una integración óseo-fibrosa
en la superficie de un implante.

35
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Filosofía y principios básicos de AO

1.3 Implantes y biotecnología

Referencias clásicas Revisar referencias

10 Referencias

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pueden descargar libremente (www.ecmjournal.org)

36 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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11 Expresiones de gratitud

Agradecemos a Stephan M Perren por su contribución a este

capítulo en la segunda edición de los Principios de manejo de
fracturas de la AO.

37
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Filosofía y principios básicos de AO

1.3 Implantes y biotecnología

38 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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James F. Kellam

1.4 Clasificación de las fracturas

James F. Kellam

1 Introducción 2 Principios de la fractura y luxación AO/OTA

Clasificación (basada en Müller
“Una clasificación es útil solo si considera la gravedad de la lesión ósea Clasificación AO)
y sirve como base para el tratamiento y para la evaluación de los
resultados”. Maurice E Müller 2.1 Estructura general y atributos
El diagnóstico es un proceso continuo de recopilación de información
La localización y la gravedad de la fractura son factores importantes sobre la fractura. En muchas situaciones clínicas, las decisiones de
que influyen en la elección del tratamiento por parte del cirujano y en el tratamiento se pueden tomar antes de que toda la información esté disponible.
resultado funcional del paciente. Estos factores a menudo se catalogan
en una clasificación que debería facilitar la comunicación entre los La clasificación, sin embargo, se completa cuando toda la información
médicos, ayudar a los médicos en su tratamiento, ayudar en la se recopila, incluidas las observaciones intraoperatorias.
documentación y la investigación y tener un valor pronóstico para los
pacientes [1–3]. Casi todos los tipos de fractura tienen al menos una El sistema AO/OTA se basa en una terminología bien definida que
clasificación. Sin embargo, estas agrupaciones generalmente eran permite al cirujano describir la fractura de forma coherente y con tanto
independientes y no estaban coordinadas y no eran útiles para las detalle como sea necesario para la situación clínica. Esta descripción es
comparaciones [3–5]. Lo que se necesitaba era un sistema de la clave para la clasificación y ayuda a la comprensión en términos
clasificación que fuera universalmente aplicable y universalmente biomecánicos y biológicos. Constituye la base de un código alfanumérico
aceptable . Maurice E Müller y asociados establecieron este monu para la documentación y la investigación.
tarea mental y desarrolló la Clasificación Müller AO/OTA de Fracturas—
Huesos Largos [6] publicada por primera vez en francés como la
Clasificación AO (“clasificación AO des fracturas”) [6, El primer objetivo es identificar lo que Müller llamó “la esencia de la
7]. El sistema para huesos largos se ha ampliado con la adición fractura”. Este es el atributo que le da a la fractura su identidad particular
de clasificaciones para fracturas de pelvis [8], columna [9], mano y permite asignarla a una
[10] y pie [11]. En 1996, la Fundación AO y la Asociación de tipo particular en lugar de otro. La terminología definida traduce las
Trauma Ortopédico acordaron desarrollar un Compendio de principales características de la fractura en palabras y, posteriormente,
Clasificación de Fracturas que abarque todos los huesos en códigos, lo que permite clasificarla.
apendiculares, la pelvis y la columna basado en los principios y
definiciones del sistema de Müller [12, 13]. Este compendio se La terminología de la clasificación proporciona una descripción
actualizó en 2018 [14]. Las fracturas de niños también se han completa de la fractura con respecto a la ubicación (segmento
incorporado al compendio después de la validación científica óseo) y la morfología de la fractura (Fig. 1.4-1).
inicial [15–17].

39
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Filosofía y principios básicos de AO

1.4 Clasificación de las fracturas

Huesos craneomaxilofaciales 9

15 clavícula 15

11
14 Escápula14

húmero 1

12

Tórax 16

13

columna vertebral 5

2R1
Anillo pélvico 61
2U1

Radio 2R Pelvis 6

2R2 2U2
Cúbito 2U

31

2R3 2U3

Acetábulo 62

Metacarpianos 77

mano 7
32

falanges 78

Fémur 3

33

Rótula 34

41 4F1

tibia 4

42 4F2 Peroné 4F

4F3

43
Maleolar 44

Metatarsianos 87
Pie 8

falanges 88

Fig. 1.4-1 El sistema de codificación AO/OTA para el esqueleto. El primer número representa el hueso y el segundo número es la ubicación anatómica (segmento del extremo proximal = 1; medio o diáfisis = 2; y segmento del

extremo distal = 3).

40 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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James F. Kellam

2.2 Describiendo la localización de la fractura: huesos y la aceptación universal de la clasificación de fractura de tobillo
segmentos de Weber, el segmento maleolar se clasifica como el cuarto
El hueso se describe por su nombre anatómico, seguido de la segmento de la tibia/peroné.
ubicación de la fractura dentro del hueso. La numeración de los
huesos se ha decidido por convención y se hace evidente a En los adultos, la epífisis y la metáfisis están fusionadas y
partir de la figura 1.4-1. Esta descripción se traduce al primer se consideran un segmento: la metáfisis o segmento final. El
número de un código alfanumérico Fig 1.4-2. segmento final está definido por un cuadrado cuyos lados tienen
la misma longitud que la parte más ancha de la metáfisis
La identificación del segmento respectivo necesita más (excepción: fémur proximal). Por lo tanto, cada hueso largo
consideración. Cada hueso largo tiene tres segmentos: una adulto tiene tres segmentos: un eje (diáfisis) y dos segmentos
porción media o diáfisis y dos segmentos finales o metáfisis. finales (metáfisis). El segmento del extremo proximal está
La tibia/peroné es una excepción debido al segmento maleolar etiquetado como 1, el eje es 2 y el segmento del extremo distal es 3 (Fig. 1.4-
(44). Debido a la relación anatómica con la tibia y

Diagnóstico

Radiografías, tomografía computarizada, resonancia magnética según se requiera, hallazgos operatorios

Localización Morfología

Hueso Ubicación Escribe Grupo Subgrupo Calificaciones modificadores universales

Las calificaciones se aplican con asterisco como letra minúscula entre

paréntesis redondeados después del código de fractura ( ).

Modificadores universales agregados entre corchetes después del

código de fractura [ ].

Se aplican modificadores y calificaciones universales

cuando sea apropiado.

Fig. 1.4-2 Estructura alfanumérica de la clasificación de fracturas y dislocaciones AO/OTA basada en la clasificación original de Müller.

11 2R1 2U1 31 4F1 41

12 2R2 2U2 32 4F2 42

13 2R3 2U3 33 4F3 43 44

Fig. 1.4-3 La ubicación anatómica de la fractura se designa con dos números: uno para el hueso y otro para su segmento. La tibia es una excepción con los maléolos que

representan un cuarto segmento (44). Los segmentos proximal y distal de los huesos largos están definidos por un cuadrado cuyos lados tienen la misma longitud que la parte

más ancha de la epífisis (excepción: 31).

41
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Filosofía y principios básicos de AO

1.4 Clasificación de las fracturas

2.3 Descripción de la morfología de las fracturas: Los tipos de fracturas diafisarias son:
tipos, grupos, subgrupos, calificadores y modificadores • Simples: tipo A con una sola fractura circunferencial.
La morfología de la fractura se describe mediante definiciones precisas • Fractura en cuña: tipo B con uno o más fragmentos intermedios .
que permiten al cirujano determinar el tipo, grupo y subgrupo. Después de la reducción existe cierto contacto cortical entre los
principales fragmentos proximales y distales. • Multifragmentario:
tipo C con uno o más fragmentos intermedios. Después de la reducción
2.3.1 Tipos no hay contacto.
Las descripciones de los tipos difieren entre fracturas diafisarias entre los principales fragmentos proximal y distal.
y metafisarias (segmento final) (Tabla 1.4-1). Las fracturas
pueden ser simples, con una sola línea de fractura que produce Los tipos de fracturas del segmento terminal son:
dos fragmentos de fractura o tener líneas de fractura adicionales • Extraarticular: tipo A, cuando la fractura no
para producir múltiples fragmentos (tres o más). comprometer la superficie articular.

Escribe
Segmento
A B C

Proximal 1

extraarticular articular parcial articular completo

Diafisario 2

Simple Cuña multifragmentario

3 distales

Tabla 1.4-1 Definiciones de

tipos de fracturas para fracturas

extraarticular articular parcial

de huesos largos en adultos. Para
articular completo
excepciones ver la Tabla 1.4-2.

42 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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James F. Kellam

• Articular parcial: tipo B, cuando la fractura implica (tipo A) y bifocal representa dos líneas de fracturas (tipo B)
una parte de la superficie articular mientras que el resto de mientras que las fracturas tipo C son articulares. El fémur
la articulación permanece unido a la metáfisis y la diáfisis. proximal se define como el segmento del fémur proximal por
encima de una línea transversal en el borde inferior del trocán menor.
• Articular completo: tipo C, cuando la fractura ha ter Estas son las fracturas trocantéricas (tipo A), las fracturas
rompió la superficie articular, que está completamente de cuello y subcapital (tipo B) y las fracturas de la superficie
separada de la diáfisis. articular (tipo C). El segmento maleolar se clasifica por el nivel
de la fractura maleolar lateral (peroné) con respecto a la
Para el húmero proximal, el fémur proximal y el segmento sindesmosis. La línea de fractura es infrasindesmótica (tipo A),
maleolar, se aplican definiciones especiales. La descripción del transindesmótica (tipo B) y suprasíndesmótica (tipo C) (tabla
húmero proximal utiliza el término "focal" para describir las 1.4-2).
líneas de fractura. Una fractura unifocal representa una línea de fractura

Hueso y Escribe

segmento A B C

Húmero,
próximo
11

Extraarticular, unifocal, en 2 partes Extraarticular, bifocal, de 3 partes Articular o de 4 partes

Tuberosidad o no impactada/impactada Con o sin impactación metafisaria, o con Desplazado, impactado o dislocado
metafisario luxación glenohumeral

Fémur,
proximal
31

trocantérico Cuello cabeza articular

Pertrocantérico simple o multifragmentario, Subcapital o transcervical División, depresión (puede afectar el cuello)
o intertrocantérico

Tibia,
segmento

maleolar 44

Tabla 1.4-2
Excepciones en
la clasificación
infrasindesmótico Transindesmótica, fibular Suprasindesmótico, peroné
de las fracturas
Con o sin lesión medial Con o sin lesión medial o posterior Con o sin lesión medial o posterior
tipos

43
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Filosofía y principios básicos de AO

1.4 Clasificación de las fracturas

2.3.2 Grupos y subgrupos un solo fragmento de cuña (B2) o una cuña fragmentaria cuando
Una vez que una fractura, cualquiera que sea su segmento óseo, hay más de un fragmento de cuña (B3). Multifragmentario
ha sido reconocida como uno de los tres tipos de fractura (A, B o (anteriormente denominado complejo) también tiene dos grupos:
C), puede describirse utilizando otros grupos de fracturas. intacto segmentario (C2) y fragmentario segmentario (C3)
(Tabla 1.4-3) (ver sección 5 de este capítulo). Para requisitos
Para las fracturas diafisarias, las fracturas simples se dividen en más especializados, estos grupos se pueden dividir en tres
tres grupos: espiral (A1), oblicua (mayor o igual a 30° a una línea subgrupos, ya sea según la ubicación de la fractura o la morfología
perpendicular al eje longitudinal del hueso— del sitio de la fractura. En áreas de particular complejidad, se
A2), o transversal (línea de fractura de menos de 30° a una línea pueden aplicar otros subgrupos conocidos como calificadores.
perpendicular al eje largo del hueso—A3). Las fracturas en cuña Estos calificadores pueden ayudar en la planificación del tratamiento
se dividen en dos grupos: una cuña intacta cuando hay o pueden ser importantes para predecir el resultado de una fractura en particular.

Grupo
Escribe
1 2 3

Simple
A

30° < 30°

Espiral Oblicuo Transverso

Cuña
B

Intacto Fragmentario

multifragmentario
C

Tabla 1.4-3 Clasificación de

las fracturas de la diáfisis en
segmentario intacto segmentario fragmentario
los tres grupos de fracturas.

44 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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James F. Kellam

Para las fracturas del segmento terminal, los tipos de fractura Al identificar la información necesaria para clasificar una fractura,
extraarticular metafisaria se agrupan en avulsión (A1), simple el cirujano avanza en establecer su mecanismo, gravedad,
(A2) y multifragmentaria (A3), mientras que las fracturas pronóstico y comienza a comprender los posibles problemas en
articulares parciales se agrupan en simple (B1), B2 es variable el tratamiento. La descripción puede traducirse a un código
y se basa en la hueso afectado y fragmentado (B3). Las fracturas alfanumérico que sea útil para la adquisición de datos
articulares completas se agrupan como fractura simple en la informáticos. También se puede utilizar como un método de
superficie articular y fractura metafisaria simple (C1), fractura comunicación con aquellos que están familiarizados con el
articular simple con fracturas metafisarias multifragmentarias código. Sin embargo, como el cirujano primero tiene que
(C2) y articular multifragmentaria con fractura metafisaria describir la fractura para hacer un diagnóstico preciso, es lógico
multifragmentaria (C3) (Tabla 1.4-4) . utilizar esta descripción para la comunicación diaria entre
Para obtener más información y otras subclasificaciones (con colegas y con fines de investigación.
fines de investigación), consulte el Compendio de clasificación
de fracturas y dislocaciones de 2018 en el Suplemento del
Journal of Orthopaedic Trauma [14].

Grupo
Escribe
1 2 3

extraarticular
A

Avulsión Simple multifragmentario

Parcial
articular
B

Simple depresión dividida Fragmentario

articular
completo
C

Tabla 1.4-4 Clasificación de las

articular simple, Metáfisis multifragmentaria articular Metáfisis articular
fracturas del segmento terminal
metáfisis simple simple multifragmentaria, multifragmentaria
en los tres grupos de fracturas.

45
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Filosofía y principios básicos de AO

1.4 Clasificación de las fracturas

3 Definición del proceso de clasificación 3.1 Clasificando una fractura paso a paso
La primera pregunta obvia es, "¿Qué hueso?" Esto es seguido
El proceso de clasificación es sencillo y una fractura no se puede clasificar por por "¿Qué segmento?" Para asignar cada fractura a un
completo hasta que toda la información esté disponible para el médico. Los segmento, se debe determinar el centro de la fractura. Para una
siguientes representan los pasos clave tanto para el diagnóstico como para la fractura simple es el punto medio de una línea de fractura
clasificación: 1. La historia clínica y el examen físico determinan el mecanismo, oblicua o espiral y para una fractura transversal es evidente.
el estado de los tejidos blandos y la agudeza de la Una fractura en cuña tiene su centro en la parte más ancha de
una cuña intacta o en el punto medio de una cuña fragmentada cuando se red
situación clínica. Para las fracturas multifragmentarias, es posible que haya que determinar el
2. Visualización de fracturas: centro después de la reducción cuando la extensión total de la

– Diagnóstico por la imagen: se requieren dos radiografías simples en se determina la fragmentación. Esto puede obligar al cirujano a
ángulo recto . Esto suele ser adecuado para fracturas simples , pero clasificar después del tratamiento, pero el hecho de que haya una
pasará por alto fracturas ocultas y no definirá fractura multifragmentaria generalmente guía la decisión del tratamiento.
fracturas fragmentarias. Las tomografías computarizadas mejoran la Una fractura articular desplazada siempre se clasificará como una fractura del
comprensión de las fracturas más complejas; Rara vez se necesitan segmento terminal (metafisaria), independientemente del tipo de fractura
imágenes por resonancia magnética. En cualquier momento durante diafisaria, ya que la lesión articular es la más importante para el tratamiento y
este proceso, es posible que sea necesario tomar una decisión sobre el pronóstico. Para determinar el tipo, el grupo y los subgrupos, la "interrogación"
el diagnóstico y el tratamiento. Sin embargo, puede haber información de la fractura suele adoptar un enfoque binario de "uno u otro". Para la mayoría
insuficiente para clasificar definitivamente la fractura hasta que de las preguntas sólo hay una respuesta de dos o tres posibilidades.
finalice el tratamiento.

– Observación directa de los huesos fracturados durante la reducción

cerrada utilizando el intensificador de imágenes o abierta
la reducción es el determinante final para la clasificación. 3.1.1 Fractura diafisaria
Para una fractura diafisaria de un hueso largo (Tabla 1.4-5), la primera
pregunta determina el tipo de fractura, "¿Es simple
(A), cuña (B), o multifragmentario (C)? La segunda pregunta
determina el grupo y la tercera pregunta establece el
subgrupo. La revisión de la clasificación de 2018 ha simplificado
este proceso al pasar directamente a la descripción morfológica
de las fracturas.

Paso Pregunta Respuesta

1 ¿Qué es el hueso? Hueso específico

2 ¿La fractura está en el segmento final o medio? Medio: segmento diafisario (2)

3 •
¿Cuál es el tipo? Sencillo (A)
• Cuña (B)
•
Multiframentario (C)

4a •
Grupo: si es simple (A), ¿cuál es el patrón de fractura (grupo)? Espiral (1)
•
Oblicuo (2)
•
transversal (3)

4b •
Grupo: Si la cuña (B), ¿cuál es el patrón de fractura (grupo)? intacto (2)
•
Fragmentario (3)

4c •
Grupo: si es segmentario (C), ¿cuál es el patrón de fractura (grupo)? Segmentario intacto (2)
•
Fragmentario segmentario (3)
Tabla 1.4-5 Pasos en la identificación de fracturas
5 Agregar calificaciones y/o modificadores universales diafisarias.

46 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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James F. Kellam

3.1.2 Fractura del segmento final (metafisaria) fragmentación metafisaria (línea de fractura articular única =
En una fractura identificada como una fractura del segmento simple; más de una = multifragmentaria). La pregunta final es
final (metafisaria) (Tabla 1.4-6), la primera pregunta es: "¿Está cómo se fractura la metáfisis (simple o multifragmentaria) (Fig
afectada la superficie articular?" y determina si la fractura es extraar 1.4-4, Video 1.4-1).
particular (tipo A) o articular. Si la fractura es articular, la
siguiente pregunta es determinar si toda la superficie articular Este esquema describe el método estándar para usar el AO/
está separada de la diáfisis (articular completa, tipo C) o no Clasificación de fracturas y dislocaciones OTA. Sin embargo,
(articular parcial, tipo B). La siguiente pregunta identifica al ninguna clasificación es exhaustiva y hay algunas excepciones
grupo. En las fracturas articulares parciales, el plano de la línea a este sistema (Tabla 1.4-2). Estos se basan en variaciones
de fractura mayor y el número de fragmentos articulares anatómicas, como el hombro (11) y la cadera (31) , o en un uso
determina el grupo. Para fracturas completas, el grupo y el ampliamente aceptado, como el tobillo (44) (Fig. 1.4-2).
subgrupo están determinados por la cantidad de fracturas articulares y

Paso Pregunta Respuesta

1 ¿Qué es el hueso? Hueso específico

2 ¿En qué extremo se encuentra la fractura? •

proximal (1)
•
Distales (3)

3 •
Tipo: ¿La fractura entra en la superficie articular (tipo)? No: extraarticular (A), vaya al paso 5
•
Sí, articular (B o C), vaya al paso 4

4a Tipo: si es articular, ¿es parcial (parte de la articulación unida a la metáfisis)? Sí (tipo B), vaya al paso 6

4b Tipo: si es articular, ¿está completa (ninguna parte de la articulación está unida a la metáfisis)? Sí (tipo C), vaya al paso 7

5 •
Grupo: si es extraarticular (A), ¿cuál es el patrón de fractura? Avulsión (1)
•
sencillos (2)
•
Multifragmentario (3)

6 •
Grupo: si es articular parcial (B), ¿cuál es el patrón de fractura? sencillo (1)
•
Depresión dividida (2)
•
Fragmentario (3)

7 •
Grupo: si es articular completo (C), ¿cuál es el patrón de fractura articular? sencillo (1)
•
Multifragmentario (2)

8 •
Subgrupo: Si es articular completo (C), depende de los patrones articular y metafisario. Articular simple—metafisario simple (1)
•
Articular simple: metáfisis multifragmentaria (2)
•
Articular multifragmentario con metafisario multifragmentario (3)

9 Agregar calificaciones y/o modificadores universales

Cuadro 1.4-6 Pasos para identificar fracturas del segmento terminal.

Video 1.4-1 Una tomografía computarizada tridimensional de una fractura femoral

distal que muestra líneas de fractura metafisaria y líneas de fractura intraarticular,
lo que la convierte en una fractura 33C3.

47
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Filosofía y principios básicos de AO

1.4 Clasificación de las fracturas

4 Validación de la clasificación posibles fracturas observables. La determinación de estos

parámetros, antes de aplicar un sistema de clasificación en la práctica clínica,
Una clasificación de fracturas debe ser confiable, precisa y tener validez de se denomina validación de clasificación [5, 6, 18–20].
contenido. La confiabilidad evalúa qué tan bien concuerdan entre sí las Una vez que se valida una clasificación, puede ser confiable para usarla como
aplicaciones repetidas del proceso de clasificación en la misma fractura . base para los estudios de resultados. Pocas clasificaciones tienen

han sido validados e incluso menos se han utilizado para predecir

resultados.

La fiabilidad entre observadores está influenciada por:

• Momento de la clasificación
• Tipo y formación del observador(es): cirujano experto, 5 Proceso de revisión
aprendiz, asistente de investigación o radiólogo
• Uso de herramientas de registro: una medición realizada en las imágenes de Cuando la Orthopaedic Trauma Association (OTA) y la Fundación AO acordaron
diagnóstico con una regla, un conjunto de patrones cuadrados en una publicar el compendio en 1996, se instituyó un proceso de revisión de 10 años
transparencia o el uso de un software de clasificación específico [16] [12]. La primera revisión se realizó en 2007 [13]. La segunda revisión comenzó
en 2014 para su publicación en 2018 [14]. El propósito de esta última revisión
• Un enfoque sistemático y estandarizado para la codificación fue:
• El método de clasificación: una clasificación única o una clasificación
consensuada entre dos o más observadores • Revisar, actualizar y simplificar los códigos en función de los códigos comunes.
uso y frecuencia • Agregar
La precisión mide qué tan bien concuerdan los diagnósticos de clasificación nuevas clasificaciones o modificar definiciones existentes
con el verdadero estado de la fractura (el estándar de oro). La validez de basado en revisiones de la literatura

contenido significa que la clasificación abarca todos los po • Abordar las preocupaciones con la terminología existente

Una prioridad para la revisión fue mantener los principios y definiciones

originales de la Clasificación Integral de Fracturas (CCF) [6].

Los cambios importantes en la revisión de 2018 son:

• Los términos “complejo” y “multifragmentario” han creado confusión en su
aplicación. "Complejo" ha sido reemplazado por "multifragmentario" para
describir con mayor precisión los patrones de fractura definidos por este
término. Las fracturas multifragmentarias ya no se aplicarán tanto a las
fracturas en cuña como a las complejas (fracturas diafisarias tipo B y C).
Habrá tres tipos de fracturas diafisarias: simples, en cuña y multifragmentarias.
"Multifragmentario" cuando se utiliza como descripción de un subgrupo para
los tipos B y C se reemplaza por "fragmentario".

• La división de la diáfisis en tercios ahora es opcional.

• Muchas de las calificaciones y subcalificaciones de los dos primeros
compendios eran repetitivas de principio a fin.
hueso y fractura a fractura. En una encuesta de usuarios, no se utilizaron

a B de forma rutinaria. Para simplificar el uso, los modificadores comunes se

colocaron en una lista denominada Modificadores universales. Ciertas
Fig. 1.4-4a–b Fractura y luxación AO/OTA Clasificación de una
cualificaciones eran específicas de fractura y éstas quedaron como
fractura. El hueso es el fémur (3) y la fractura se localiza en el
segmento extremo distal (3). El tipo de fractura es articular cualificaciones con su fractura específica.
completa (C) y el grupo es articular multifragmenaria y metafisaria
multifragmentaria (3). El subgrupo es multifragmentario diafisario
metafisario (3) que define aún más la naturaleza compleja de la metáfisis.
La clasificación completa es una fractura femoral completa del segmento
terminal con una fractura articular multifragmentaria con extensión diafisaria
metafisaria multifragmentaria (33C3.3).

48 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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• Una modificación a la clasificación de la tibia proximal (como lo sugieren sistema universal para hacer esto. La clave es una estructura lógica con una
Mauricio Kfuri y Joseph Schatzker) para nomenclatura claramente definida y un conjunto de definiciones que permitan
definir la superficie articular en cuadrantes y localizar mejor una comunicación precisa y consistente entre
la fragmentación o el desplazamiento articular significativo se clínicos e investigadores.
añade como calificación a los tipos B y C para las fracturas
tibiales proximales [21-23].
• Para facilitar la entrada de datos y disminuir la tasa de error en la 7 Terminología de clasificación
codificación, se eliminó el guión en todos los códigos.
• La clasificación de Neer de fracturas humerales proximales se ha introducido Esta clasificación se basa en la comprensión y aplicación de términos bien
en la descripción del código para facilitar la comprensión del médico de definidos. Se ha demostrado que la precisión de la aplicación de cualquier
los términos fracturas unifocales y bifocales. clasificación depende del uso de una terminología definida. Además del
glosario al final del libro, la siguiente lista de términos utilizados en la
• Se definió la terminología de clasificación femoral proximal y se revisaron los clasificación puede ser útil para comprender este capítulo y
códigos para representar mejor la estabilidad y el desplazamiento de la
fractura. utilizar la clasificación de manera efectiva.
• La adición de un código de fractura de peroné basado en los principios del
CCF brinda la oportunidad de clasificar las fracturas de peroné no Proceso de clasificación: El método por el cual los cirujanos asignan las
asociadas con fracturas maleolares. fracturas a las categorías respectivas. Tal proceso puede entenderse como
• Es difícil codificar lesiones complejas, como el ter una prueba de diagnóstico.
tríada rible del codo y la fractura transolecranon
dislocación. Esto se debe a que las fracturas de ambos huesos de Sistema de clasificación de fracturas: El conjunto de categorías de
el antebrazo se colocaron en un código. Esto también dificultó la aplicación fracturas organizadas y su estructura en base a un diagnóstico de fractura
de los principios para el radio y el cúbito. El comité decidió separar los definido.
huesos y clasificar las fracturas en cada hueso. Esto simplifica el proceso
y, cuando se combina con los modificadores universales, hace que la Fractura fragmentaria: el término se utiliza aquí para describir una fractura
clasificación de lesiones complejas en el codo sea más consistente y en cuña o segmentaria multifragmentaria en los grupos de fracturas.
precisa. También sigue la

Sistema ICD-10 donde cada hueso se codifica por separado. Fractura impactada: una fractura en la que las superficies
opuestas del hueso se empujan entre sí y se comportan como
Fue reconocido por la Clasificación Internacional Integral de Fracturas y una sola unidad. Es un diagnóstico combinado clínico y radiológico.
Dislocaciones de la AO/OTA.

comité que esta revisión debe mantener los principios y definiciones del CCF Fractura multifragmentaria: Una fractura con más de una línea de fractura
y los dos compendios anteriores. El comité también se dio cuenta de que esto de manera que hay tres o más piezas. Los fragmentos proximal y distal no
cambiaría parte de la codificación. La revisión de 2018 representa una tendrán contacto después de la reducción. El término se utiliza aquí como un
simplificación de la versión de 2007, proporcionando una versión más concisa tipo de fractura.
y clínicamente relevante. El usuario podrá elegir la versión
Fractura por depresión fragmentaria: una fractura articular parcial en la que
que mejor se adapte a sus necesidades de documentación clínica, educación parte de la articulación está deprimida y hay más de tres fragmentos de
o investigación. Se espera que la integración de otras clasificaciones estándar fractura articular.
en los códigos sea valiosa

a otras subespecialidades ortopédicas. Fractura por depresión pura: una fractura articular en la que solo hay una
depresión de la superficie articular debido a la impactación y sin división. La
depresión puede ser central o periférica.
6 Conclusión

La clasificación de fracturas es extremadamente importante para Fractura dividida: una fractura articular parcial en la que hay una división
la toma de decisiones clínicas y la investigación en el manejo de metafisaria longitudinal y articular, sin ninguna lesión osteocondral adicional o
fracturas. La clasificación integral de Mül ler nos da la base para una impactación articular.

49
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Filosofía y principios básicos de AO

1.4 Clasificación de las fracturas

Referencias clásicas Revisar referencias

8 Referencias

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9 Expresiones de gratitud

Agradecemos a Laurent Audigé por su contribución a este capítulo en (Eric Meinberg, Julie Agel, James Kellam, Craig Roberts y
la segunda edición de los Principios de manejo de fracturas de la AO. Matthew Karam) por su trabajo en la actualización del sistema
También es importante reconocer la Clasificación Internacional de clasificación.
Integral de Fracturas y Luxaciones de la AO/OTA

50 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Brian Bernstein

1.5 Lesión de partes blandas:

fisiopatología, evaluación y clasificación
Brian Bernstein

1 Introducción 2 Fisiopatología y biomecánica

La biología de la consolidación ósea depende de una serie de factores, el La condición de la herida después de la lesión está determinada por varios
más importante de los cuales es el estado de la cubierta de tejido blando. factores, que incluyen: • Tipo de lesión y área de contacto (contundente,
Girdlestone comparó el hueso con una planta con sus raíces en el tejido penetrante,
blando, y esta comparación es una imagen poderosa que el traumatólogo aplastado, balístico, etc.)
debe recordar. • Magnitud de la fuerza aplicada
• Dirección de la fuerza
El tratamiento eficaz de las fracturas depende de una buena • Área(s) del cuerpo afectada
Manejo de tejidos blandos. • Contaminación de heridas
• Estado físico general del paciente
La transferencia de energía requerida para fracturar el hueso también
resulta en daño al tejido blando vecino, con una “zona de Una combinación de estos factores producirá diferentes tipos
lesión” que rodea cualquier hueso fracturado. Este capítulo describe la de heridas (Tabla 1.5-1). Las heridas no solo difieren en su presentación
evaluación, clasificación y respuesta fisiopatológica a la lesión de partes física sino también en el tipo de tratamiento requerido y el pronóstico de
blandas y sienta las bases para el manejo del paciente traumatizado. curación [1]. Todas las lesiones provocan hemorragia y destrucción de
tejidos. Esto activa los mecanismos humorales y celulares para detener el
sangrado y resistir la infección.
Las fracturas abiertas y las fracturas con lesión cerrada grave de los El proceso de curación secuencial comienza inmediatamente después del
tejidos blandos a menudo se asocian con politraumatismos. El tratamiento trauma y se puede dividir en tres fases: • Fase exudativa o inflamatoria
que salva vidas siempre debe tener prioridad y el cirujano debe considerar
tanto la lesión local como al paciente en su totalidad. La evaluación de la • Fase proliferativa
fractura también debe determinar la extensión de la • Fase reparadora
la lesión de partes blandas, que será un factor clave en el manejo. El
cirujano debe estar familiarizado con la fisiopatología de la lesión de los
tejidos blandos y el momento, los riesgos y los beneficios de las diferentes
opciones de tratamiento.

El conocimiento del cuidado avanzado de heridas y la comprensión de la

biología de la cicatrización de heridas es tan importante como el
conocimiento de las diversas opciones de tratamiento de fracturas, lo que
tipo de fuerza Tipo de lésion
ayudará al cirujano traumatólogo a tomar las decisiones de manejo
adecuadas. Afilado, puntiagudo Herida de arma blanca, corte

Desafilado
Lesión por contusión, golpe

Extensión, giro Laceración

Cortar Desprendimiento de guantes, defecto de herida, avulsiones, abrasión

combinación de fuerzas Heridas por golpes, empalamientos, mordeduras y disparos

Aplastante Amputación traumática, ruptura, lesión por aplastamiento

Térmico quemaduras

Tabla 1.5-1 Tipos de heridas.

51
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Filosofía y principios básicos de AO

1.5 Lesión de partes blandas: fisiopatología, evaluación y clasificación

3 Respuestas fisiopatológicas en la curación fagocitos Dado que estas actividades fagocíticas están asociadas con la
producción de superóxido y un alto consumo de oxígeno, las áreas de
Las proteínas bioactivas, como los factores de crecimiento, son cruciales hipoxia y las áreas avasculares están especialmente amenazadas por la
para la cicatrización de tejidos y se liberan con la activación plaquetaria, infección y la formación de biopelículas bacterianas. Por lo tanto, la
por ejemplo, factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), factor de justificación fisiopatológica para realizar un desbridamiento quirúrgico
crecimiento transformante (TGF), factor de crecimiento endotelial vascular radical del tejido muerto es apoyar el proceso fagocítico de los macrófagos.
(VEGF), crecimiento similar a la insulina (IGF), factor de crecimiento
epidérmico (EGF). La matriz extracelular (MEC) también afecta el
crecimiento y la diferenciación celular, activa el sistema de reparación y la Las sustancias quimiotácticas, como la calicreína, mejoran la permeabilidad
liberación de factores de crecimiento y, a su vez, está regulada por factores vascular y la exudación al liberar el nanopéptido bradicinina, que pertenece
de crecimiento, como el TGF-ÿ [2]. Estas proteínas bioactivas son sus a la fracción ÿ2-globulina.
principales factores promotores, que preparan el escenario para la curación Las prostaglandinas, que se originan a partir de restos de tejido, estimulan
de tejidos , incluida la quimiotaxis celular, la proliferación, la diferenciación, la liberación de histamina de los mastocitos y provocan una hiperemia local
la eliminación de desechos, la angiogénesis y el desarrollo de ECM. La que es necesaria para los procesos metabólicos de cicatrización de heridas.
investigación sobre el efecto de los biomateriales a base de plasma en la Además, durante la peroxidación de los lípidos de la membrana se liberan
cicatrización de los tejidos blandos y los huesos ha demostrado que la radicales de oxígeno e hidroxilo altamente reactivos, que provocan una
reparación de los tejidos blandos parece estar influenciada positivamente, mayor desestabilización de las membranas celulares . Estos mecanismos
y las tasas de infección son más bajas, pero la evidencia concluyente de dan como resultado un deterioro de la permeabilidad endotelial capilar que
una mejor cicatrización ósea sigue siendo difícil de alcanzar [3]. nuevamente promueve la hipoxia y la acidosis en las áreas dañadas. Los
granulocitos y macrófagos infiltrantes con su capacidad para resistir

3.1 Fase inflamatoria infecciones y engullir restos celulares y bacterias (desbridamiento fisiológico
En la fase inflamatoria, existe una mayor interacción entre los de heridas) juegan un papel clave en la respuesta inflamatoria del tejido
leucocitos y el endotelio microvascular lesionado . El trauma traumatizado y por lo tanto tienen un efecto decisivo en los procesos
expone las estructuras de colágeno subendoteliales, lo que reparativos posteriores.
lleva a la agregación de plaquetas. Estos liberan serotonina,
adrenalina y tromboxano-A, lo que provoca vasoconstricción y
produce citocinas, como PDGF y TGF-ÿ. 3.2 Fases proliferativas y reparadoras
que tienen un fuerte efecto quimiotáctico y mitogénico sobre macrófagos, La fase proliferativa comienza cuando los fibroblastos, seguidos de las
neutrófilos polimorfonucleares, linfocitos y fibroblastos. La vasoconstricción células endoteliales, migran al área de la herida y proliferan. Esto es
y la agregación de trombocitos contribuyen a la coagulación y son una parte estimulado por factores de crecimiento mitogénico.
importante del proceso de coagulación para detener el sangrado. Como Estas células tienen una serie de receptores de factores de crecimiento en
efecto adverso, el tejido dañado está subperfundido, lo que provoca hipoxia su superficie y, por procesos paracrinos y autocrinos, liberan varias citocinas
y acidosis. Las primeras células en moverse desde los pequeños vasos. y sintetizan proteínas estructurales de la matriz extracelular, como el
colágeno. Las fibronectinas, proteínas separadas de la superficie de los
en el tejido dañado se encuentran neutrófilos polimorfonucleares (PMN) y fibroblastos por hidrolasas, facilitan la unión del colágeno tipo I a las
macrófagos. Los neutrófilos polimorfonucleares se movilizan rápidamente cadenas ÿ1. Este es un requisito previo importante para la proliferación
y producen una respuesta inicial extremadamente vigorosa. La principal celular progresiva y reparadora.
función de los macrófagos es la eliminación de tejido necrótico y
microorganismos (fagocitosis y secreción de proteasas) y la producción y
secreción de citocinas (PDGF: mitogénicas y quimiotácticas; TNF-ÿ: Hay una transición suave a la fase reparadora y, simultáneamente,
proinflamatorias y angiogénicas; ÿ-FGF, EGF, PDGF , y TGF-ÿ: mitógeno las células endoteliales en proliferación se forman en capilares
[4]). en crecimiento, que es la característica típica del tejido de
granulación. Al final de la fase reparadora, el contenido de agua
se reduce y el colágeno formado inicialmente se reemplaza por
Los macrófagos son responsables de la activación temprana inducida por colágeno reticulado tipo III. Siguen fibrosis y anillo cicatricial. El
citocinas de células inmunocompetentes, la inhibición y destrucción de papel de los factores de crecimiento en la formación de cicatrices
bacterias y la eliminación de restos celulares del tejido dañado. Sin sigue sin estar claro, pero parece que el TGF-ÿ juega un papel
embargo, la capacidad de fagocitosis de los macrófagos es limitada. Si su decisivo [5].
capacidad está sobrecargada por una cantidad excesiva de tejido necrótico,
esto disminuye las actividades antimicrobianas de los mononucleares.

52 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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4 Diagnóstico y tratamiento de lesiones cerradas de riego sanguíneo microvascular en áreas adyacentes y esto puede resultar en
partes blandas una necrosis progresiva del músculo esquelético o de la piel en áreas
marginales que no fueron directamente afectadas por el trauma.
4.1 Problemas de diagnóstico y evaluación Por lo tanto, puede ocurrir una pérdida secundaria de tejido.
La ausencia de una herida visible puede hacer que los médicos desconozcan
subestimar la gravedad de una lesión cerrada. El grado de lesión y tejido 4.3 Respuesta sistémica a la lesión de partes blandas
isquémico puede no ser evidente y esto puede dificultar el diagnóstico y las La lesión grave de los tejidos blandos produce daño celular y microvascular
decisiones terapéuticas [6]. Muchas técnicas de imagen modernas permiten la local y también puede conducir a una marcada respuesta inflamatoria sistémica
evaluación cualitativa de las lesiones cerradas de los tejidos blandos, pero debido a la liberación de citoquinas proinflamatorias (TNF-ÿ, IL-1, IL-6, IL-10).
falta una evaluación cuantitativa clínicamente útil del daño. No existen criterios Éstos afectan el endotelio vascular en varios órganos, dando como resultado
diagnósticos que permitan la diferenciación preoperatoria definitiva entre tejido la marginación, migración y activación de neutrófilos polimorfonucleares,
dañado de forma reversible (viva) e irreversible (muerto o agonizante). Por lo aumento de la permeabilidad capilar, edema intersticial y una respuesta
tanto, la experiencia clínica y el buen juicio siguen siendo esenciales al inflamatoria. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) puede
seleccionar las opciones de tratamiento y pronóstico. Se están investigando resultar en daño a varios órganos, por ejemplo, síndrome de disfunción
fármacos que pueden reducir la disfunción microvascular postraumática y orgánica múltiple (MODS). El daño no afecta solo a órganos como los
restaurar la microcirculación alterada [7]. pulmones (SDRA), el hígado, el tracto gastrointestinal, los riñones, el miocardio
y el sistema nervioso central, sino que también afecta a todo el sistema
inmunitario: la sepsis sigue siendo la causa más común de muerte en estos
pacientes. Por lo tanto, los cambios fisiopatológicos en el tejido dañado
4.2 Daño secundario después de un traumatismo de partes blandas son el producto de un círculo
La respuesta inmunitaria al trauma provoca un aumento drástico de la vicioso.
interacción leucocito-endotelial y la subsiguiente pérdida de la integridad
endotelial con aumento de la permeabilidad microvascular (fig. 1.5-1). Esto
conduce a una fuga transendotelial de plasma y edema intersticial [8]. El
edema puede reducir la 4.4 Evaluación de lesiones de partes blandas
4.4.1 Historia del caso
Para determinar la elección adecuada y el momento del tratamiento, el cirujano
necesita saber cuándo, dónde y cómo ocurrió la lesión. Por ejemplo, el
atrapamiento prolongado en un automóvil puede indicar la posibilidad de un
Lesión de tejidos blandos
síndrome compartimental, y las lesiones en el corral tienen un alto riesgo de
infección. Las lesiones por arma de fuego están influenciadas por la velocidad
Activación de de la bala y la cavitación asociada, lo que dará como resultado una zona de
Daño endotelial
cascada de coagulación/ lesión oculta significativa que no debe pasarse por alto.
cascada del
complemento

Activación de
Lo más importante es el conocimiento de la cantidad y dirección de la fuerza
granulocitos

neutrófilos
o energía que causa la lesión. Esto determina tanto la extensión de la lesión
como los pasos necesarios en el tratamiento. Cuanto mayor sea la fuerza,

Mayor más graves serán los daños y las secuelas.

permeabilidad

4.4.2 Examen sistemático

Edema
Evaluación de la piel y el músculo.
Las lesiones de partes blandas en fracturas cerradas son menos obvias que
en una fractura abierta, pero aún tienen una enorme importancia.
Isquemia
Su evaluación puede ser mucho más difícil que la abierta en jurados y su
gravedad se subestima fácilmente. Las abrasiones simples representan una
lesión de la barrera fisiológica de la piel y pueden permitir el desarrollo de una
necrosis tisular
infección profunda.

Fig. 1.5-1 Fisiopatología de la lesión de tejidos blandos.

53
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Filosofía y principios básicos de AO

1.5 Lesión de partes blandas: fisiopatología, evaluación y clasificación

El “desprendimiento de la piel cerrada” ocurre cuando hay una fuerza de En las fracturas abiertas (véase el capítulo 4.2), la herida debe cubrirse con un
cizallamiento, lo que hace que la piel se separe de la fascia subyacente sin apósito estéril húmedo después de haber sido irrigado minuciosamente en el
ninguna ruptura externa en la piel. La cavidad resultante puede llenarse con servicio de urgencias y no debe retirarse hasta que el paciente esté en el
líquido seroso o hematoma, y se compromete la vascu laridad de la dermis. La quirófano. Solo allí, y en condiciones estériles, se puede evaluar la extensión
dermis también está denervada y un área de piel insensible, que se siente total del daño de los tejidos blandos. Algunos autores sugieren que una
“resbaladiza” al tacto, es patognomónica de una lesión cerrada por fotografía es importante para facilitar la planificación quirúrgica del equipo. Hay
desprendimiento de guantes. un aumento significativo en la tasa de infección informada con la exposición
El tratamiento consiste en drenaje emergente de la colección y vendaje repetida de la herida.
compresivo. En algunos casos, se debe dejar in situ un drenaje permanente y
retirarlo progresivamente. El objetivo de este tratamiento es permitir el contacto La evaluación adicional en el quirófano en condiciones estériles y con una
entre las capas separadas, y actúa como un injerto de piel in situ. La piel visión óptima es útil y puede afectar la clasificación final y el pronóstico. El
afectada debe observarse con diligencia para asegurarse de que no se grado de contaminación de la herida es importante e influye en el curso y
produzca necrosis. Si se produce una lesión por desenguantado con ruptura resultado de la lesión. Los cuerpos extraños y las partículas de suciedad
concomitante de la piel, se denomina "lesión por desenguantado abierta". El proporcionan información útil sobre el nivel de contaminación y
manejo es muy similar, sin embargo, si hay una fractura asociada, esta lesión
debe considerarse como una fractura abierta. ayudar al cirujano a clasificar estas lesiones. Las heridas de bala de alta
velocidad , las explosiones y las lesiones agrícolas se consideran gravemente
contaminadas.
La investigación ha demostrado que la colección intradérmica está en

riesgo de contaminación y puede actuar como fuente de infección profunda El desbridamiento quirúrgico se convierte en un ejercicio de diagnóstico ya que
(la lesión de Morel-Lavallée en fracturas pélvicas y acetabulares es un ejemplo) se comprueba la viabilidad y el sangrado de los bordes de la piel, la grasa
[9, 10]. subcutánea, los músculos y los elementos fasciales . La evaluación definitiva
de una lesión de partes blandas requiere un cirujano experimentado porque
Las “ampollas de fractura” se forman cuando hay una hinchazón aguda determina el protocolo de tratamiento, así como el abordaje quirúrgico y la
significativa de una extremidad, con el consiguiente cizallamiento a nivel elección del implante para la fijación de la fractura [11].
epidérmico. Las ampollas de fractura son estériles y se tratan mejor solo con
medidas antiedema. Sin embargo, las ampollas de fracturas llenas de sangre Evaluación del estado vascular
son ampollas "más graves", ya que indican un daño significativo en los tejidos Es obligatorio determinar el estado vascular de todas las
más profundos y un posible retraso en la cicatrización (Fig. 1.5-2). extremidades lesionadas. Los pulsos periféricos, la temperatura
y el llenado capilar deben comprobarse y compararse con el
lado no lesionado. El estado vascular debe registrarse en la historia clínica.
historia. Aunque la ausencia de un pulso palpable es un indicador importante
de daño vascular potencial, la presencia de un pulso o un buen relleno capilar
no garantiza necesariamente un suministro vascular intacto. El examen Doppler
de la extremidad lesionada y no lesionada puede ser útil para la detección y el
índice tobillo-brazo (ITB) también es útil [12]. En todos los casos de duda o
cuando la historia clínica, el examen físico o el patrón de fractura radiográfico
sugieran daño vascular, se debe obtener urgentemente la opinión de un
cirujano vascular. Las estrategias de manejo incluyen angiografía urgente en
la sala de radiología vascular, angiografía inmediata en la mesa o exposición
directa del vaso lesionado.

El método elegido depende de las instalaciones locales, el tiempo y los

protocolos.

Valoración del estado neurológico

La evaluación neurológica puede ser difícil en pacientes inconscientes con
a B
múltiples lesiones. Sin embargo, el examen de los reflejos y la respuesta a
Fig. 1.5-2a-b Fractura tibial proximal con lesión grave de partes blandas. estímulos intensos y dolorosos dan alguna indicación de deficiencias
Evolución de las ampollas de fractura el día 2 (a) y el día 14 (b). importantes. Estos exámenes deben

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debe realizarse repetidamente porque la confirmación de un déficit nervioso la presión de perfusión muscular media (MPP/DeltaP), por ejemplo: 78
importante puede ser decisiva en la elección entre el rescate o la amputación (dBP) – 51 (IMP) = 27 (MPP/DeltaP).
en extremidades gravemente lesionadas.
dBP - IMP = MPP / DeltaP
Valoración de la fractura
El patrón radiográfico de la fractura proporciona información indirecta Si la presión de perfusión muscular es inferior a 30 mm Hg, habrá hipoxia y
esencial sobre la lesión de los tejidos blandos y puede mostrar cuerpos metabolismo celular anaeróbico. Es importante señalar que la presión
extraños, suciedad, densidad de los tejidos blandos y aire atrapado alrededor arterial tiene una relación directa con la presión de perfusión. Por lo tanto,
y/o distal al sitio de la fractura. La fuerza absorbida por el hueso está los pacientes con lesiones múltiples con hipotensión e hipoxia están
indicada por el patrón de fractura e indica la fuerza equivalente que predispuestos al síndrome compartimental. Las lesiones con alto riesgo de
probablemente se haya aplicado a la tis blanda. desarrollar síndrome compartimental incluyen lesiones vasculares con
su. isquemia periférica y reperfusión, traumatismos de alta energía, aplastamiento
grave de partes blandas y fracturas complejas de tibia [11]. El objetivo de
En el momento del desbridamiento, la inspección cuidadosa de los cualquier procedimiento terapéutico debe ser la descompresión
fragmentos óseos , su relación con la cubierta de tejido blando y el suministro compartimental inmediata mediante dermatofasciotomía para lograr la
de sangre, así como la información obtenida de las radiografías, ayudan a reperfusión del lecho capilar.
optimizar la evaluación del daño.

4.5 Síndrome compartimental El El síndrome compartimental agudo suele ser de naturaleza progresiva y
síndrome compartimental se debe al aumento de la presión en un espacio requiere atención urgente para evitar daños musculares y tisulares
fascial u osteofascial cerrado que provoca isquemia tisular local. Esto irreversibles. Se aplica la ley de Laplace relativa a la permeabilidad y el
comprometerá la función neuromuscular y puede resultar en necrosis equilibrio de la membrana.
muscular con pérdida de función, infección y posible amputación [13, 14].
4.5.2 Manifestación clínica del síndrome compartimental
Un compartimento es un espacio anatómico, delimitado por todos
El síndrome compartimental se observa con mayor frecuencia en el lados por hueso o fascia profunda, que contiene uno o más músculos.
parte inferior de la pierna, pero también puede ocurrir en el antebrazo, glúteos, muslos, Además, el epimisio circundante, la piel o un vendaje constrictor pueden
mano y pie. Puede ocurrir en cualquier momento durante los primeros crear una envoltura de este tipo con límites limitantes. La relativa falta de
días después de un trauma o cirugía. elasticidad de la pared envolvente significa que si el tejido muscular se
hincha, aumentará la presión en la envoltura osteofascial.
4.5.1 Fisiopatología
En fracturas cerradas con lesión de partes blandas, no se debe subestimar
la amenaza que representa el síndrome compartimental. Se desencadena
por un aumento en el volumen y la presión intramuscular dentro de un
Lesión
espacio osteofascial cerrado, a un nivel por encima de una presión de
perfusión microvascular crítica [15]. La causa puede ser presión exógena
(p. ej., yeso restrictivo) o presión endógena debida a un aumento de volumen
dentro del compartimento. Este último resulta de hemorragia, infusiones hinchazón del tejido

perivasculares o edema causado por permeabilidad capilar anormal, que a

su vez se debe a isquemia o reperfusión prolongada (fig. 1.5-3). Si persiste
el deterioro de la microcirculación debido al aumento de la presión tisular,
Membrana celular
se producirá una disfunción neuromuscular grave e irreversible debida a la Compartimento aumentado
daño presión
hipoxia y se producirá necrosis muscular y axonotmesis.

Disminución

Hipoxia local de la presión

Originalmente, se creía que el umbral para el síndrome compartimental era de perfusión

una presión intramuscular constante de más de 30 mm Hg. Sin embargo,

ahora se reconoce que el factor clave es la diferencia entre la presión arterial
diastólica Fig. 1.5-3 El síndrome compartimental se debe a un círculo vicioso de
(dBP) y la presión intramuscular (IMP). Esto determina retroalimentación positiva.

55
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Filosofía y principios básicos de AO

1.5 Lesión de partes blandas: fisiopatología, evaluación y clasificación

El diagnóstico de síndrome compartimental en un paciente consciente una extremidad contraída, no funcional (contractura isquémica de
generalmente se realiza por la manifestación clínica de dolor muscular Volkmann). El cirujano debe ser consciente de que todas las lesiones de las
isquémico implacable que no se alivia con las cantidades esperadas de extremidades presentan riesgo de síndrome compartimental. Es más común
analgesia (dolor “desproporcionado”). en fracturas de alta energía y lesiones por aplastamiento, pero también
puede verse después de lesiones simples y sin ninguna fractura asociada.
Cualquier nervio que atraviese el compartimento afectado se volverá Los pacientes que reciben terapia anticoagulante tienen un alto riesgo y los
isquémico, a menudo causando entumecimiento y hormigueo en la hombres jóvenes tienen un mayor riesgo de síndrome compartimental,
distribución del nervio . La notificación de estos síntomas requiere un posiblemente porque tienen una fascia relativamente gruesa e inelástica. El
paciente alerta, consciente y colaborador cuyas percepciones o respuestas síndrome compartimental también puede desarrollarse después de la
no hayan cambiado debido a un trauma que distraiga, una lesión en la reperfusión de una extremidad isquémica. Esto se observa en pacientes que
cabeza, el alcohol o las drogas. han estado inconscientes durante varias horas (p. ej., drogadictos) y también
después de la reparación de lesiones arteriales. Por lo tanto, los pacientes
El examen clínico mostrará un compartimiento tenso e hinchado ; la con trauma que tienen una reparación o reconstrucción arterial deben
palpación del compartimento reproducirá el dolor y el estiramiento pasivo de someterse a dermatofasciotomías distales profilácticas (Fig.
los músculos digitales del compartimento afectado también aumentará el Animación 1.5-4).
dolor. Este signo es útil, aunque no específico. Un déficit sensorial en el
nervio que atraviesa el compartimiento puede o no estar presente. La 4.5.3 Diagnóstico del síndrome compartimental
debilidad motora es un cambio tardío. Los pulsos siempre son palpables en El diagnóstico diferencial incluye lesión arterial y lesión de nervio periférico:
el síndrome compartimental porque en un paciente normotenso la presión la ausencia de pulsos indica lesión arterial; la lesión del nervio periférico es
muscular rara vez excede el nivel sistólico. La taquicardia persistente e un diagnóstico de exclusión. Un alto grado de sospecha es esencial para
inexplicable o un nivel alto de lactato también deben considerarse como un no pasar por alto los casos de síndrome compartimental. El cirujano debe
posible signo de síndrome compartimental en el paciente inconsciente una estar atento ya que los síntomas y signos pueden ser mínimos. El personal
vez que se han descartado otras causas (p. ej., hipovolemia). médico y de enfermería debe ser consciente de que los analgésicos pueden
enmascarar los síntomas, lo que puede ser un problema particular después
de la cirugía cuando se administra analgesia controlada por el paciente
(PCA). El uso excesivo de PCA debe alertar al equipo sobre la posibilidad
El equilibrio entre la presión del compartimento intramuscular y la presión de síndrome compartimental. Los cirujanos también deben ser conscientes
microvascular determinará la adecuación de la perfusión y, por tanto, el de que los pacientes con una lesión del nervio periférico pueden tener una
suministro de oxígeno al músculo. sensibilidad alterada y no experimentar dolor con el síndrome compartimental.

Se producirá necrosis tisular cuando la presión intersticial aumente más allá

del umbral de un individuo durante algún tiempo. El síndrome compartimental también se puede diagnosticar mediante
Los pacientes que sufren síndrome compartimental no tratado o pasado por mediciones de la presión tisular. Esto es útil en situaciones en las que el
alto desarrollarán contractura isquémica. Esto resulta en examen clínico no es fiable, como en pacientes con lesiones en la cabeza o
intoxicados. La presión tisular suele estar elevada antes de que se desarrollen
los signos y síntomas, por lo que las mediciones de la presión pueden
utilizarse para diagnosticar un síndrome compartimental inminente. También
se pueden usar para monitorear pacientes con alto riesgo de desarrollar esta
complicación después de la cirugía.
El criterio de Heppenstall [15] que establece que la perfusión
muscular se ve comprometida cuando la presión compartimental
está dentro de los 20 mm Hg de dBP se ha utilizado como guía
durante muchos años, pero ahora el cálculo de la MPP/DeltaP como se describe es
recomendado.

Los factores que afectarán la precisión de las mediciones de presión

incluyen:
• Correcta calibración y uso de los equipos
• Colocación anatómica correcta de la punta del catéter
• Profundidad de inserción de la aguja
Fig/Animación 1.5-4 Efectos del aumento de la presión del compartimento. • La posición y estabilidad de la extremidad durante la prueba

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Como ejemplo, mientras que la medición de los compartimentos 4.5.4 Manejo del síndrome compartimental
anterior y lateral de la pierna es bastante sencilla, la medición del El tratamiento inicial debe incluir la liberación de todas las circuns
compartimento posterior profundo es notoriamente poco confiable, y vendajes preferenciales y elevación de la extremidad al nivel del
el potencial "quinto" compartimento (el músculo tibial posterior) a corazón (para maximizar la presión de perfusión tisular).
menudo se evalúa de manera inadecuada.
El síndrome compartimental es una emergencia quirúrgica y el
La guía por ultrasonido se puede usar para ayudar en la colocación El tratamiento de elección es la dermatofasciotomía inmediata.
del catéter y varias técnicas descritas para la colocación del catéter
para el diagnóstico del síndrome compartimental inducido por el En trauma no está indicada la fasciotomía percutánea
ejercicio crónico (CECS) también se pueden traducir para la situación ya que la piel, mientras permanece intacta, actúa como un
aguda . Sin embargo, en el contexto traumático agudo, las condiciones membrana limitante y puede sostener el compartimiento
para un diagnóstico preciso son menos que favorables. síndrome.

Las mediciones de presión se pueden tomar mediante varias técnicas. El síndrome compartimental es más común en la parte inferior de la
La técnica de infusión es simple y continua, pero puede empeorar el pierna (fig. 1.5-5). Los cuatro compartimentos deben liberarse
síndrome y suele tener un umbral de presión más alto que otros utilizando la técnica de doble incisión de Mubarak o la
métodos. La técnica de la mecha utiliza algún material fino dentro del dermatofasciotomía parafibular descrita por Matsen et al [13]. La
catéter para mantener la apertura y permitir un control continuo. La fibulectomía-fasciotomía, como se popularizó en la literatura quirúrgica
técnica del palo suele ser un sistema fiable y sencillo de utilizar, pero vascular, está contraindicada para pacientes traumatizados. Incluso
se debe adquirir el equipo adecuado. En los últimos años, se han si se aumenta la presión en solo uno o dos compartimentos, es
puesto a disposición transductores de presión intracompartimentales obligatorio liberar completamente los cuatro. Este también es el caso
de alambre fino . Estos son simples y confiables y permiten el para cada posible ubicación del síndrome compartimental en la
monitoreo continuo de la presión en el período perioperatorio [16]. extremidad superior o inferior.
Los avances en las modalidades de diagnóstico incluyen imágenes
de resonancia magnética, espectroscopia de infrarrojo cercano y El concepto a recordar es el de aumentar el volumen del compartimento
ultrasonido Doppler color; sin embargo, estos son más apropiados para permitir la mayor demanda de presión. Una fasciotomía que
para el diagnóstico de CECS [17]. aumenta el diámetro de la extremidad en 2 cm da como resultado un
aumento del volumen del 44% y, por lo tanto, una reducción
significativa de la presión. Se han propuesto numerosas técnicas para
Una vez que se considera el diagnóstico, el síndrome compartimental el cierre retardado. La recomendación de los Estándares para Trauma
debe ser excluido activamente. Si esto no es posible, urgente. de la Asociación Ortopédica Británica (BOAST 10) es una guía útil
revisión clínica superior es esencial con un umbral bajo para para el manejo [18]. La probabilidad de requerir un injerto de piel
descompresión quirúrgica. La consecuencia del retraso dividida para el cierre final libre de tensión es alta.
el manejo es morbilidad significativa.

a B

Fig. 1.5-5a–b Cuadros clínicos después de la liberación del compartimento.

a Músculos vivos.
b Muerte de todos los músculos del compartimento.

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Filosofía y principios básicos de AO

1.5 Lesión de partes blandas: fisiopatología, evaluación y clasificación

5 Lesiones abiertas de tejidos blandos En la práctica, todos los sistemas de clasificación tienen problemas de
validación y cumplimiento, comprensión y aplicación por parte del usuario .
Las lesiones abiertas de tejidos blandos a menudo se denominan "compuestas" Esto ha llevado al desarrollo del sistema alfanumérico de clasificación de
en la literatura. Esta es una nomenclatura incorrecta y obsoleta. fracturas y dislocaciones AO/OTA.
Cualquier fractura asociada con una lesión abierta de tejido blando es más Sin embargo, muchos cirujanos prefieren usar los sistemas más simples con
susceptible a la infección debido a la brecha en la integridad de la piel, y existe los que están familiarizados. En resumen, el sistema de clasificación utilizado
la probabilidad de impregnación o contaminación por microorganismos. debe ser fácilmente comunicado y entendido por todos los involucrados en el
Además, la liberación de la matriz extracelular y los posibles factores de cuidado del paciente.
crecimiento y quimiocinas pueden provocar un retraso en la cicatrización de los
huesos y los tejidos blandos y una mayor incidencia de pseudoartrosis. 6.1 Clasificación Gustilo de las fracturas abiertas
Gustilo y Anderson desarrollaron su clasificación sobre la base de un análisis
retrospectivo y prospectivo de 1.025 fracturas abiertas. Inicialmente describieron
El tratamiento de una fractura abierta se trata específicamente en el capítulo tres tipos, pero la aplicación clínica llevó a Gustilo, Mendoza y Williams a
4.2, pero con respecto a los tejidos blandos en jurado, el conocimiento de ampliar y subdividir la clasificación de las lesiones graves (tipo III) en los
técnicas avanzadas de vendaje de heridas, incluidos vendajes de nanocristales subgrupos A, B y C.
de plata y vendajes de presión negativa, es obligatorio para pacientes con
traumatismos adecuados . • Tipo I: Son fracturas con herida limpia de menos
cual. de 1 cm de tamaño con poca o ninguna contaminación. El

herida resulta de una perforación de adentro hacia afuera por uno de los
Los hallazgos del estudio LEAP han desafiado gran parte del dogma sobre el extremos de la fractura. El patrón de fractura es simple (p. ej., fracturas en
momento del desbridamiento y el cierre primario versus secundario de la herida, espiral u oblicuas cortas).
pero estas recomendaciones deben ser moderadas por la logística local y el • Tipo II: la laceración de la piel mide más de 1 cm pero los tejidos circundantes
perfil del paciente y del cirujano [19, 20]. tienen signos menores o nulos de contusión.
No hay músculo muerto presente y la inestabilidad de la fractura es de
moderada a severa.
• Tipo III: hay daño extenso de los tejidos blandos, frecuentemente con
6 Clasificación de la lesión de partes blandas en fracturas compromiso de la vascularización con o sin contaminación grave de la
herida. El patrón de fractura es complejo con marcada inestabilidad de
Una clasificación de la lesión de partes blandas debe considerar todos los fractura.
factores esenciales y guiar el tratamiento. La clasificación precisa de la lesión
reduce de manera efectiva las complicaciones al prevenir errores de tratamiento Debido a los muchos factores diferentes que ocurren en este grupo, Gustilo
evitables y debería tener algún valor pronóstico. También existe la posibilidad [22] propuso tres subtipos.
de monitorear y comparar protocolos de tratamiento estandarizados. Las • Tipo IIIA: por lo general resulta de un traumatismo de alta energía.
clasificaciones utilizadas con mayor frecuencia para las lesiones de los tejidos Todavía hay una cobertura adecuada de tejido blando del
blandos fueron ideadas por Gustilo y Anderson [21, 22], y otra por Tscherne hueso fracturado, a pesar de la laceración o colgajos
[23]. extensos de tejido blando (similar a la clasificación IO 2 de
AO/OTA). • Tipo IIIB: hay pérdida extensa de tejido blando con
desgarro perióstico y exposición ósea. Estas lesiones
Muchos problemas en el tratamiento de fracturas complejas se deben a necesitan cobertura de tejidos blandos y pueden estar
patrones de lesión de alta velocidad que causan daño severo a los tejidos asociadas con una contaminación masiva (similar a la
blandos. Las clasificaciones más utilizadas han mostrado limitaciones para clasificación IO 3 de AO/OTA).
este tipo de lesiones. Brumback y Jones [24] han demostrado que solo existe • Tipo IIIC: cualquier fractura abierta asociada con una arteria
una fiabilidad moderada del servidor interob para clasificar las fracturas abiertas lesión que requiere reparación. Es independiente del tipo de fractura
utilizando la clasificación de Gustilo y Anderson. (similar a la Clasificación IO 4 de la AO/OTA).

58 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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El sistema de clasificación Gustilo debe ser visto como un 6.3 Clasificación de Tscherne de las fracturas cerradas
indicación progresiva del tamaño de la herida, grado de Tscherne desarrolló una clasificación específica de los tejidos blandos porque
contaminación, daños en los tejidos blandos (incluidos los vasculares) y se dio cuenta de que las lesiones cerradas con frecuencia se subestimaban.
daño óseo (incluyendo la presencia de periostio
decapado), reflejando la necesidad de soluciones simples o complejas. • Fractura cerrada grado 0 (Fr. C 0): No hay o es menor
procedimientos y técnicas reconstructivas (Tabla 1.5-2). lesión de partes blandas con una fractura simple por traumatismo indirecto.
Un ejemplo típico es la fractura en espiral de la tibia en una lesión de esquí.

6.2 Clasificación de Tscherne de lesiones abiertas de partes blandas

En la clasificación de Tscherne [23], las lesiones de partes blandas se agrupan • Fractura cerrada grado I (Fr. C 1): Hay superficial
en cuatro categorías según su gravedad. La fractura se etiqueta como abierta abrasión o contusión de la piel, tipos de fractura simple o media .
o cerrada con una "O" o una "C". Una lesión típica es la fractura-luxación por pronación-rotación
• Fractura abierta grado I (Fr. O 1): La piel está lacerada por externa de la articulación del tobillo. El daño de los tejidos
un fragmento de hueso desde el interior. La contusión de la piel es nula o blandos se produce a través de la presión del fragmento en el
mínima y estas fracturas simples son el resultado de un traumatismo maléolo del dial medio.
indirecto (fracturas tipo A1 y A2 según la clasificación AO/OTA). • Fractura cerrada grado II (Fr. C 2): Hay abrasiones profundamente
contaminadas y contusiones cutáneas o musculares localizadas.

• Fractura abierta grado II (Fr. O 2): hay una laceración cutánea con contusión siones resultantes de un traumatismo directo. El síndrome compartimental
circunferencial de piel o partes blandas y inminente también pertenece a este grupo. La lesión da como resultado
contaminación moderada. Todas las fracturas abiertas resultantes de un patrones de fractura transversales o complejos. Un ejemplo típico es la
traumatismo directo (clasificación AO/OTA tipo A3, tipo B y tipo C) se fractura segmentaria de la tibia por un golpe directo con el guardabarros
incluyen en este grupo. de un automóvil.
• Fractura abierta de grado III (Fr. O 3): hay daño extenso de los tejidos • Fractura cerrada grado III (Fr. C 3): Hay contusión cutánea extensa,
blandos, a menudo con un vaso principal adicional destrucción de músculo o avulsión del tejido subcutáneo (desenguantado
y/o lesión nerviosa. Toda fractura abierta que se acompañe de isquemia cerrado). Se incluyen el síndrome compartimental manifiesto y las lesiones
y conminución ósea grave pertenece a este grupo. Se incluyen las vasculares. Los tipos de fractura son complejos.
lesiones agrícolas, las heridas por arma de fuego a alta velocidad y el
síndrome compartimental debido a su alto riesgo de infección.
Es importante reconocer que la piel pigmentada puede enturbiar la evaluación
• Fractura abierta grado IV (Fr. O 4): Son amputaciones subtotales y totales. El de la lesión cerrada de partes blandas, ya que la contusión puede ser menos
Comité de Reimplantación de la Sociedad Internacional de Cirugía visible.
Reconstructiva define las amputaciones subtotales como una “separación
de todas las estructuras anatómicas importantes, especialmente los vasos
principales, con isquemia total”. El puente de tejido blando restante no
puede exceder 1/4 de la circunferencia de la extremidad.

Los casos que requieren revascularización se clasifican como grado III o IV

abiertos.

Escribe Herida Contaminación Daño a los tejidos blandos lesión ósea

I 1cm y menos Limpio Mínimo Simple con trituración mínima

yl 1–10 cm Moderar Moderado con algo de daño muscular Conminución moderada

IIIa más de 10 cm Alto Grave con lesión por aplastamiento asociada Moderada: posible cubierta de tejido blando

IIIb más de 10 cm Alto Pérdida severa de cobertura Requiere procedimientos reconstructivos

IIIc más de 10 cm Alto Grave con lesión vascular que requiere reparación Requiere procedimientos reconstructivos

Tabla 1.5-2 Clasificación Gustilo-Anderson.

59
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Filosofía y principios básicos de AO

1.5 Lesión de partes blandas: fisiopatología, evaluación y clasificación

6.4 Sistema de clasificación de partes Aunque puede haber un daño considerable en la envoltura
blandas de la AO Debido a las limitaciones de los sistemas de muscular, rara vez se lesionan los tendones, excepto en lesiones
clasificación existentes, incluida la confiabilidad interobservador graves (tabla 1.5-5). La afectación del sistema neurovascular
moderada y la clasificación de muchas lesiones diferentes en el (tabla 1.5-6) siempre indica una lesión muy grave del tipo
mismo subgrupo, la AO desarrolló un sistema de clasificación más representado por los tipos IIIB y IIIC de Gustilo y tiene una alta tasa
detallado y preciso para las fracturas con partes blandas. daño. de complicaciones. Las lesiones musculares y tendinosas, así
Este sistema de clasificación identifica lesiones en las diferentes como las lesiones neurovasculares, tienen un alto valor pronóstico
estructuras anatómicas y las asigna a diferentes grupos de para el destino de la extremidad.
gravedad. La piel o tegumento (I), los músculos (M) y los tendones
(T) y el sistema neurovascular (NV) son las estructuras anatómicas Este sistema permite una descripción completa de todo el complejo
objetivo; la fractura se clasifica según la Clasificación de fracturas lesional. Los números y las letras son útiles para la computarización,
de la AO/OTA. La clasificación de la lesión cutánea se realiza por la auditoría y la investigación. En la práctica clínica diaria es el uso
separado para fracturas abiertas (O) o cerradas (C). Cada uno se de términos descriptivos definidos con precisión lo que ayuda a una
divide en cinco grupos de gravedad (cuadros 1.5-3-4 y figuras 1.5-6-15).
buena toma de decisiones y comunicación. Por ejemplo, una
Por lo tanto, una fractura cerrada sin lesión cutánea aparente se fractura simple espiral cerrada de la diáfisis media de la tibia por
describiría como IC 1. El dígito "1" indica la lesión menos grave. esquiar sin lesión de la piel, los músculos, los tendones, los nervios
IC5 tiene el daño de tejido blando más severo. o los vasos se clasifica como: 42-A1.2/IC1-MT1-NV1.

Por el contrario, la figura 1.5-16 muestra una fractura por luxación

de codo de tipo Monteggia con lesión extensa de músculos y
CI 1 Sin lesión cutánea evidente (Fig. 1.5-6)
tendones, pero sin daño neurovascular. Se trata de una fractura
CI 2 Sin laceración de la piel, pero sí contusión (Fig. 1.5-7) luxación transolecraneana anterior simple o multiframementaria del
IC 3 Desprendimiento de guantes circunscrito (Fig 1.5-8) codo, clasificada como IO5-MT4-NV1. La figura 1.5-14 ilustra una
CI 4 Desglose cerrado extenso (Fig. 1.5-9) fractura abierta, compleja y segmentaria de la diáfisis tibial con una
IC 5 Necrosis por contusión (Fig. 1.5-10)
herida abierta de más de 5 cm, defecto muscular y laceración del tendón.
No hay lesión nerviosa sino lesión de la arteria peronea.
Cuadro 1.5-3 Clasificación de tejidos blandos de la AO: lesiones cutáneas cerradas (IC). Esta lesión se clasificará como 42C2.3/IO4-MT4-NV3 [25].

yo 1 Rotura de la piel de adentro hacia afuera (Fig 1.5-11)

yo 2 Rotura de la piel desde el exterior en < 5 cm, bordes contusos (Fig 1.5-12)

yo 3 Rotura de la piel desde el exterior en > 5 cm, aumento de la contusión, bordes

desvitalizados (Fig. 1.5-13)

yo 4 Contusión considerable de espesor total, abrasión, desprendimiento abierto extenso,

pérdida de piel (fig. 1.5-14)

yo 5 Desglose extenso (Fig 1.5-15)

Cuadro 1.5-4 Clasificación de tejidos blandos de la AO: lesiones cutáneas abiertas (IO).

60 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Brian Bernstein

Fig. 1.5-6 Clasificación AO de partes blandas: sin lesión cutánea evidente (IC 1).

B C

Fig. 1.5-7a-c Clasificación de tejidos blandos de la AO: sin laceración de la piel pero con contusión (IC 2).

61
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Filosofía y principios básicos de AO

1.5 Lesión de partes blandas: fisiopatología, evaluación y clasificación

a B

C D

Fig. 1.5-8a-d Clasificación de tejidos blandos de la AO: degloving circunscrito (IC 3).

a B

Fig. 1.5-9a–e Clasificación de

tejidos blandos de la AO:
C D Y desprendimiento de guantes cerrado extenso (IC 4).

62 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Brian Bernstein

a B

Fig. 1.5-10a-d Clasificación de tejidos blandos de la AO: necrosis por contusión (IC 5).
C D

a B

C D

Fig. 1.5-11a–d Clasificación de tejidos blandos de la AO: rotura de la piel de adentro hacia afuera (IO 1).

63
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Filosofía y principios básicos de la AO

1.5 Lesión de partes blandas: fisiopatología, evaluación y clasificación

a B

Fig. 1.5-12a-d Clasificación de tejidos blandos de la AO: rotura de la

C D piel desde el exterior en < 5 cm, bordes contusos (IO 2).

a B

C D

Fig. 1.5-13a-d Clasificación de tejidos blandos de la AO: rotura de la piel desde el exterior en > 5 cm, aumento de la contusión, bordes desvitalizados (IO 3).

64 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Brian Bernstein

a B

C D

Fig. 1.5-14a-d Clasificación de tejidos blandos de la AO: contusión considerable de espesor total, abrasión, desprendimiento de guantes abierto extenso, pérdida de piel (IO 4).

a B

Fig. 1.5-15a–d Clasificación de tejidos blandos de la

C D
AO: gran desprendimiento de guantes (OI 5).

sesenta y cinco
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Filosofía y principios básicos de AO

1.5 Lesión de partes blandas: fisiopatología, evaluación y clasificación

a B

Fig. 1.5-16a-b Fractura-luxación transolecraneana anterior multifragmentaria abierta del codo con lesión muscular y tendinosa extensa,
pero sin daño neurovascular.

MT 1 Sin lesión muscular TM 4 Defecto muscular,

laceración de tendón, contusión
muscular extensa

TM 2 Lesión muscular circunscrita, un MT 5 Síndrome compartimental/

solo compartimento síndrome de aplastamiento con amplia

zona de lesión

MT 3 Lesión muscular considerable, Síndrome compartimental

dos compartimentos fulminante

Cuadro 1.5-5 Clasificación de tejidos blandos de la AO: lesiones de músculos y tendones (MT).

66 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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NV 1 Sin lesión neurovascular NV 4 Lesión vascular segmentaria

extensa

NV 2 Lesión nerviosa aislada NV 5 Lesión neurovascular

combinada, incluida la
amputación subtotal o incluso total

NV 3 Lesión vascular localizada

Cuadro 1.5-6 Clasificación de tejidos blandos de la AO: lesiones de nervios y vasos (NV).

67
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Filosofía y principios básicos de AO

1.5 Lesión de partes blandas: fisiopatología, evaluación y clasificación

6.5 Uso de sistemas de clasificación 7 Conclusión

Los grados más altos de la clasificación de Gustilo de fracturas abiertas y
de la clasificación de Tscherne de fracturas cerradas son El tratamiento efectivo de las fracturas depende del buen manejo de los
desafiante de tratar. Estas lesiones tienen las tasas de complicación más tejidos blandos. El cirujano debe evaluar minuciosamente la lesión
altas y pueden causar una discapacidad grave. Los sistemas de examinando sistemáticamente cada estructura que podría dañarse: la
clasificación tienen varios objetivos, por ejemplo: piel, el tejido subcutáneo, los músculos y los tendones, los nervios, los
• Facilita la comunicacion vasos y los huesos. Siempre se debe considerar la posibilidad de un
• Ayudar a la toma de decisiones síndrome compartimental y se debe reconocer que las lesiones cerradas
• Identificar opciones de tratamiento pueden estar asociadas con un daño severo de los tejidos blandos. Una
• Anticiparse a los problemas evaluación cuidadosa permitirá al cirujano clasificar la fractura utilizando
• Sugerir método de tratamiento uno de los sistemas de clasificación integrales. Esto guiará la toma de
• Predecir el resultado decisiones, permitirá una comunicación clara y dará una indicación de las
• Permitir la comparación con casos similares posibles complicaciones y el resultado. El conocimiento actualizado de los
• Asistencia en documentación y auditoría avances en las técnicas de cuidado de heridas, la fisiopatología de la
cicatrización de heridas y la aplicación adecuada de este conocimiento
beneficiará a los pacientes con traumatismos en su recuperación.

68 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Brian Bernstein

Referencias clásicas Revisar referencias

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38,172–200,300–332.] Francés.

9 Expresiones de gratitud

Agradecemos a Norbert Sudkamp por su contribución a este

capítulo en la segunda edición de los Principios de manejo de
fracturas de la AO.

69
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Filosofía y principios básicos de AO

1.5 Lesión de partes blandas: fisiopatología, evaluación y clasificación

70 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Sección

haciendo 2
Decisión
y planificación
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Sección 2
Toma de decisiones y planificación

2.1 El paciente y la lesión: toma de decisiones en cirugía 73

traumatológica
Christopher G Morán

2.2 Fracturas diafisarias: principios 83

piet de boer

2.3 Fracturas articulares: principios 93

Chang-wug oh

2.4 Planificación preoperatoria 105

Mateo Porteous
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Christopher G Morán

2.1 El paciente y la lesión: toma

de decisiones en cirugía traumatológica
Christopher G Morán

1 Introducción fracturas abiertas. Las dislocaciones articulares y las fracturas gravemente

desplazadas deben reducirse, pero la mayoría de las fracturas pueden
La toma de decisiones y la comunicación son factores vitales para una cirugía entablillarse . Esto da tiempo para optimizar la condición del paciente, realizar
exitosa; los buenos cirujanos toman decisiones sabias. Antes de recomendar el investigaciones y formular un plan de tratamiento definitivo .
tratamiento quirúrgico, se debe realizar una evaluación exhaustiva del paciente
para comprender el alcance total de la lesión, anticipar y prevenir complicaciones
posoperatorias y determinar el potencial de recuperación. El cirujano debe evaluar la “personalidad” del
lesión. Esto está determinado por lo siguiente:
• Factores del paciente

La primera prioridad es salvar la vida y el manejo de las lesiones mayores de • Lesión de tejidos blandos
tórax, abdomen y cabeza siempre tendrá prioridad. Las fracturas rara vez ponen • Fractura

en peligro la vida, pero las fracturas pélvicas pueden requerir entablillado,

estabilización, taponamiento o embolización para detener una hemorragia grave. Las decisiones deben tomarse en el contexto de la salud local.

La siguiente prioridad es salvar la extremidad mediante el tratamiento temprano establecimientos de atención. Este capítulo presenta estos elementos clave en
de lesiones vasculares y el proceso de toma de decisiones (Fig. 2.1-1).

Paciente

“Personalidad” de la lesión

Tejidos blandos Fractura

Fig. 2.1-1 Factores que determinan la “personalidad” de una lesión.

73
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Toma de decisiones y planificación

2.1 El paciente y la lesión: toma de decisiones en cirugía traumatológica

2 politraumatismo directrices locales. Las lesiones más comunes que amenazan la vida ocurren
en el tórax, el abdomen y la cabeza. Deben ser tratados rápidamente. La
La evaluación inicial y el manejo de todos los pacientes con politraumatismos evaluación radiológica temprana es esencial: idealmente, esto se logra con
(consulte el capítulo 4.1) deben seguir las pautas de soporte vital avanzado una tomografía computarizada (WBCT) temprana de todo el cuerpo (trauma)
para traumatismos (ATLS). Este divide el tratamiento en cuatro fases: con contraste intravenoso desde la cabeza hasta la pelvis con una vista de
exploración que incluye los fémures [1]. Si no se dispone de acceso inmediato
• Encuesta primaria a la TC, se deben obtener radiografías torácicas y pélvicas tempranas.
• Reanimación También se debe evitar el movimiento excesivo de la pelvis, ya que esto
• Encuesta secundaria puede desalojar los coágulos de sangre de las fracturas pélvicas y aumentar
• Definitivo cuál el sangrado. Los vendajes pélvicos ahora se usan comúnmente para entablillar
la pelvis, pero un cinturón simple o una sábana atada pueden ser efectivos a
2.1 Examen primario y reanimación corto plazo.

Se llevan a cabo la exploración primaria y la reanimación. Las lesiones óseas rara vez ponen en peligro la vida, a menos que haya una
simultáneamente, idealmente por un equipo multidisciplinario de trauma. hemorragia grave por fracturas pélvicas, abiertas o múltiples de huesos largos.
El objetivo de la encuesta primaria es identificar inmediatamente a todos La hemorragia por fracturas se puede reducir con una férula temprana, que
condiciones que amenazan la vida y comenzar el tratamiento restringe el movimiento y permite que se formen coágulos. Es fundamental
siguiente cABCDE prevenir la hipotermia, ya que inhibe la cascada de la coagulación. Las
víctimas de trauma cerrado o penetrante que tengan evidencia de pérdida
c - Control de hemorragia externa exanguinante significativa de sangre deben recibir ácido tranexámico intravenoso dentro de
A - Vía aérea con control de columna cervical las 3 horas posteriores a la infiltración.

B - Respiración jurado [2, 3]. La infusión temprana de hemoderivados, como plasma fresco
C - Circulación congelado, plaquetas y crioprecipitado, se debe considerar en todos los
D - Evaluación de la discapacidad pacientes con shock hipovolémico utilizando un “ Protocolo de transfusión
E - Exposición y control de temperatura masiva” que tiene como objetivo proporcionar concentrados de glóbulos rojos,
plasma y plaquetas en un 1 relación :1:1 [4].
Si se dispone de un equipo de trauma, estas fases pueden ser
realizadas simultáneamente por diferentes miembros del equipo (Fig. 2.1-2).
2.2 Encuesta secundaria
La hemorragia externa exanguinante suele deberse a una herida La encuesta secundaria se lleva a cabo una vez que se ha completado la
abierta en una arteria grande y debe controlarse de inmediato encuesta primaria. Se debe obtener una historia completa del accidente del
mediante la aplicación de presión directa. Se puede aplicar un paciente (si es posible), paramédicos y familiares. Se debe obtener un historial
torniquete proximal si el sitio de la lesión lo permite. El cuello y la médico y de drogas.
columna vertebral deben protegerse hasta que la columna esté limpia de acuerdo con
Un examen completo de pies a cabeza, de frente y
espalda, debe identificar las lesiones restantes.

En las extremidades, cada hueso y articulación debe someterse a pruebas

de sensibilidad y estabilidad y es obligatoria una evaluación neurovascular de
cada extremidad. Se deben inspeccionar cuidadosamente todas las heridas y
eliminar cualquier contaminante grueso. Si es posible, se deben tomar
fotografías antes de cubrir las heridas con apósitos estériles empapados en
solución salina. Estos deben dejarse intactos hasta el tratamiento definitivo de
la herida en el quirófano. Se debe administrar una cobertura antitetánica
adecuada y antibióticos. Se deben obtener radiografías de todas las fracturas
sospechosas . Las tomografías computarizadas pueden ser útiles en la
evaluación de la columna vertebral, la pelvis y las fracturas articulares
complejas.

Fig. 2.1-2 El politraumatismo se trata mejor con un equipo multidisciplinario

de traumatología bien organizado.

74 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Christopher G Morán

2.3 Definitivo cuál la zona de la lesión y, si es posible, fuera de la zona de cualquier

La toma de decisiones es difícil en pacientes politraumatizados y los cirujanos cirugía futura para el cuidado definitivo (Fig. 2.1-3a–c). La toma de
experimentados deben participar desde el principio. Una decisión estratégica clave decisiones es difícil en pacientes que tienen una lesión vascular que
en el politraumatismo es realizar una cirugía de control de daños, una atención total necesita reparación (para salvar una extremidad) pero permanecen
temprana o una atención adecuada temprana, que es un concepto en evolución. fisiológicamente inestables. En esta situación, la reconstrucción
vascular prolongada puede poner en riesgo la vida del paciente y se
debe considerar la amputación primaria. La cirugía de limitación de
2.3.1 Cirugía de control de daños daños debe realizarse de la forma más rápida y segura posible y el
paciente debe ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos lo antes posible.
Se debe considerar la cirugía de control de daños en pacientes posible. La cirugía definitiva se retrasa hasta que el estado del paciente
que permanecen hemodinámicamente inestables o aquellos con sea óptimo, a menudo entre 5 y 10 días después del traumatismo [6].
hipotermia, déficit anormal de bases, aumento de lactato o
anomalías en la coagulación de la sangre. 2.3.2 Atención integral temprana
La atención total temprana es beneficiosa para un número significativo de pacientes
Ninguna investigación por sí sola brinda una guía clara para la toma de con politraumatismos. Esto implica la estabilización quirúrgica definitiva de todas las
decisiones y, en la actualidad, el estado fisiológico general del paciente fracturas de huesos largos durante la fase inicial del tratamiento, generalmente
proporciona la mejor guía. La respuesta inmunológica del paciente dentro de las primeras 24 horas. Esto puede reducir las complicaciones pulmonares
parece ser un factor importante [5] y permitir una rehabilitación más temprana del paciente [7].
pero no existe una prueba inmunológica rápida y confiable que pueda ser utilizada
en la práctica clínica. En pacientes que permanecen sub-reanimados con fisiología
anormal, solo se debe realizar cirugía para salvar la vida y las extremidades durante Early total care es adecuado para pacientes con múltiples
la fase temprana. Las fracturas de huesos largos pueden entablillarse con yesos, fracturas que han sido completamente reanimados y están
férulas o tracción esquelética o estabilizarse rápidamente con una fijación externa hemodinámicamente estable con gases sanguíneos normales,
temporal simple . Los pines de fijación deben estar afuera coagulación y temperatura.

Zona
de cirugía definitiva
Zona de

lesión de partes blandas

Zona de fractura

a B C

Fig. 2.1-3a–c La aplicación de la fijación externa para la cirugía de control de daños debe realizarse fuera de la zona de la lesión. La zona de futura cirugía
definitiva de la fractura también debe ser puenteada, si es posible.

75
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Toma de decisiones y planificación

2.1 El paciente y la lesión: toma de decisiones en cirugía traumatológica

La fijación definitiva de la fractura no debe realizarse en pacientes con Factores importantes que influirán en la toma de decisiones
hipotensión persistente, taquicardia y oliguria ni en aquellos con incluyen la edad, el estado general de salud, la salud mental,
defectos de coagulación, temperatura central inferior a 35,5 °C o gases ocupación y factores sociales.
sanguíneos anormales. El lactato venoso es un buen indicador del
estado de reanimación. La fijación definitiva de la fractura no debe 3.2 Edad
realizarse si el lactato es superior a 3,0 mmol/L. La reanimación debe La edad es obviamente importante, especialmente en la infancia, cuando
continuar y seguir una estrategia de control de daños si el paciente no el esqueleto en crecimiento tiene potencial para remodelarse y las
mejora. Si se realiza la fijación de la fractura, es esencial una planificación lesiones pueden provocar una alteración del crecimiento. El desarrollo
cuidadosa de la secuencia y el momento de la cirugía, ya que el de osteoporosis en el esqueleto envejecido tiene una gran influencia en
deterioro del estado del paciente puede exigir un cambio a la cirugía de las técnicas quirúrgicas, pero la edad por sí sola no es suficiente cuando
control de daños. El enlace cercano con los equipos de cuidados se evalúa a pacientes de edad avanzada. La movilidad previa a la lesión,
intensivos y anestésicos es esencial. el estado residencial, la función cognitiva, la medicación a largo plazo y
las condiciones médicas preexistentes son importantes e influyen en la
toma de decisiones [9, 10].
2.3.3 Atención apropiada temprana
La atención adecuada temprana es un concepto más reciente en el 3.3 Estado de salud general
que la cirugía de la fractura se retrasa hasta 36 horas mientras el Los problemas cardiorrespiratorios influirán en el anestésico
paciente recibe reanimación completa para que todos sus parámetros utilizado y son factores importantes a la hora de determinar la aptitud
fisiológicos clave vuelvan a la normalidad [8]. Durante este tiempo, las de un paciente para la cirugía. El uso creciente de anticoagulación y
fracturas de huesos largos se inmovilizan o se someten a tracción terapia antiplaquetaria para muchas enfermedades cardiovasculares
esquelética antes de la fijación esquelética definitiva de todas las también es un factor importante a considerar.
fracturas pélvicas y espinales inestables, junto con todas las fracturas
de huesos largos. Si los tejidos blandos son adecuados y se dispone La diabetes altera la respuesta metabólica del paciente al trauma y
del equipo quirúrgico apropiado , también se puede considerar la fijación requiere un manejo cuidadoso durante el período perioperatorio. En
de fracturas periarticulares dentro de este período de tiempo, ya que pacientes con diabetes, los granulocitos neutrófilos no funcionan
permite una movilización más rápida del paciente. normalmente, lo que los predispone a la infección. También sufren de la
enfermedad de los vasos sanguíneos pequeños, lo que puede provocar
2.4 Lesiones aisladas un retraso en la cicatrización y un aumento adicional del riesgo de
Las primeras preguntas que hay que hacerse ante una lesión infección. Estos pacientes pueden desarrollar seudoartrosis neuropática
aparentemente aislada son: • ¿Qué más se lesiona? y destrucción articular (articulación de Charcot). Es esencial una
evaluación cuidadosa del estado neurovascular de la extremidad y los
• ¿El mecanismo de lesión sugiere que el paciente pacientes deben ser conscientes del aumento de los riesgos [11].
podría tener politrauma?
• ¿Hay una lesión en la articulación de arriba o de abajo? La enfermedad arterial periférica tendrá una influencia importante en
la curación de fracturas y tejidos blandos. En todos estos casos se
En politraumatismos, cada lesión individual debe tener la misma debe medir el índice tobillo-brazo.
evaluación minuciosa que se lleva a cabo para lesiones individuales.
En cada caso, los factores del paciente, como múltiples comorbilidades, La enfermedad venosa en las piernas puede causar hinchazón crónica,
pueden tener un profundo efecto en la toma de decisiones. La evaluación congestión venosa y ulceración que afectarán el tratamiento y el
local de cada lesión tiene dos facetas clave: los tejidos blandos y el pronóstico. La cirugía debe evitarse, en la medida de lo posible, en
patrón de fractura. Estos factores, junto con los del paciente , pacientes con vasculitis aguda. Siempre se debe considerar la presencia
determinarán la personalidad de la lesión y la posterior toma de de este problema en pacientes con enfermedades inflamatorias
decisiones y tratamiento. sistémicas, como la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico.

3 La enfermedad renal y la insuficiencia renal crónica pueden provocar ab

La personalidad de la lesión.
metabolismo óseo normal y no es inusual tratar fracturas

3.1 El paciente turas en pacientes que reciben diálisis. Estos pacientes pueden tener
Un enfoque holístico del paciente es esencial. Se debe realizar una trastornos electrolíticos y de la coagulación y tienen un mayor riesgo de
historia completa del caso y un examen junto con las investigaciones infección y pseudoartrosis. Es esencial que los riñones
apropiadas. los médicos están involucrados en el manejo perioperatorio,

76 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Christopher G Morán

ya que la enfermedad renal preexistente es un factor clave en el desarrollo de tomando altas dosis de esteroides. Los pacientes que reciben medicamentos
daño renal agudo después de la cirugía. inmunosupresores requieren un manejo cuidadoso y tienen un aumento similar
del riesgo de infección junto con posibles trastornos de la coagulación. Los
La enfermedad hepática también predispone a la osteoporosis y la fractura. pacientes que reciben bloqueadores beta y otros medicamentos para el corazón
Los pacientes con cirrosis pueden tener trastornos de la coagulación. pueden ser incapaces de generar una respuesta normal a la hipovolemia. Los
La función hepática y la coagulación siempre deben evaluarse antes de la anticoagulantes, como el coumadin, ahora se recetan con frecuencia y requieren
cirugía. La hepatitis viral puede poner al equipo quirúrgico y de enfermería en una estrecha vigilancia hematológica. Los fármacos antiinflamatorios no
riesgo de infección cruzada. esteroideos pueden estar implicados en la patogenia de algunas pseudoartrosis
y algunos cirujanos limitan su uso después de la cirugía de pseudoartrosis [13].
Las condiciones neurológicas, como el accidente cerebrovascular y la Recientemente se ha reconocido el desarrollo de fracturas por estrés en
enfermedad de Parkinson, pueden alterar la capacidad del paciente para pacientes que reciben bisfosfonatos para tratar la osteoporosis, con fracturas
soportar peso y cumplir con la rehabilitación. Estos pacientes corren el riesgo que ocurren en la región subtrocantérica y la diáfisis del fémur. Los tiempos de
de sufrir más caídas y pueden requerir férulas externas adicionales para su cicatrización son más lentos y la selección de la técnica quirúrgica y el implante
protección. Los pacientes con lesiones en la cabeza son más propensos a la deben tener esto en cuenta [14]. Muchos pacientes sufren de hipovitaminosis
formación de hueso heterotópico y pueden tener espasticidad muscular que D y necesitan suplementos de vitamina D [15].
resulta en contracturas articulares. Estos deben prevenirse con fisioterapia y
férulas.

La enfermedad maligna siempre debe plantear la posibilidad de una fractura 3.4 Salud mental
patológica y debe considerarse la presencia de un tumor óseo primario en La salud mental puede tener una gran influencia en el resultado del paciente
pacientes jóvenes que presentan una fractura patológica. La toma de decisiones después de un trauma. Se debe considerar cualquier trastorno psicológico
en pacientes con fracturas patológicas y malignidad avanzada siempre es difícil preexistente y las reacciones psicológicas postraumáticas son comunes. Se
y debe involucrar al paciente, a los familiares y al equipo de cuidados paliativos. sabe que la depresión y la ansiedad se asocian con malos resultados después
de un traumatismo y los pacientes pueden beneficiarse del tratamiento por
parte del experto adecuado si se diagnostica esta afección [16]. El manejo del
dolor puede ser complejo y difícil y en ocasiones requiere especialistas en este
La enfermedad articular, como la osteoartritis o la artritis reumatoide, debe campo. El cumplimiento del tratamiento, la fisioterapia y la rehabilitación puede
evaluarse al evaluar cualquier fractura. ser un problema y, a menudo, es necesaria la participación de equipos de salud
mental para optimizar el tratamiento del paciente. Es bien sabido que las
Algunas fracturas articulares y periarticulares pueden tratarse reclamaciones de compensación de los trabajadores pueden alterar radicalmente
por reemplazo articular primario si hay artritis avanzada. la respuesta de un paciente a la lesión y al tratamiento [17].

La presencia de una prótesis articular y una fractura periprotésica requerirán

una evaluación cuidadosa para determinar el aflojamiento o la infección
preexistentes, la etiología de la fractura y la relación entre las líneas de fractura 3.5 Ocupación
y la prótesis . La ocupación puede tener una influencia importante en los objetivos funcionales
de un paciente. Después de un traumatismo severo en la mano, los requisitos
funcionales de un trabajador altamente calificado, como un joyero, serán
La obesidad es un problema de salud importante en el mundo occidental diferentes de los de un trabajador manual pesado. Esto puede justificar un
y un problema creciente en el mundo en desarrollo. La obesidad mórbida programa quirúrgico y de rehabilitación completamente diferente. Los deportistas
presenta al cirujano traumatólogo y al anestesista algunos problemas profesionales son otro grupo en el que las demandas funcionales pueden influir
únicos. Los pacientes pueden ser demasiado grandes para una en la toma de decisiones.
tomografía computarizada o un escáner de imágenes por resonancia
magnética y las mesas de operaciones estándar y la función respiratoria
deficiente pueden impedir la posición supina habitual. El cumplimiento 3.6 Factores sociales
de los programas de rehabilitación puede ser un problema y las férulas o Los factores sociales que influyen en el tratamiento de las fracturas incluyen el
los yesos pueden ser difíciles de aplicar [12]. tabaquismo, que puede retrasar la curación de las fracturas y los tejidos
blandos, y el abuso del alcohol, que predispone a las caídas y la osteoporosis.
Los medicamentos, como los corticosteroides, pueden provocar osteoporosis, El cumplimiento del paciente y la rehabilitación pueden ser un problema
cicatrización deficiente y mayor riesgo de infección. Los pacientes también importante en este grupo. Los adictos a las drogas por vía intravenosa
pueden estar en riesgo de sufrir una crisis Addisoniana si han sido presentan desafíos similares y corren el riesgo de contraer enfermedades transmitidas por la san

77
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Toma de decisiones y planificación

2.1 El paciente y la lesión: toma de decisiones en cirugía traumatológica

enfermedades virales, tales como la hepatitis B, C, E y el virus de la 6 Momento de la cirugía

inmunodeficiencia humana. Se deben aplicar precauciones universales para
prevenir la infección cruzada de los trabajadores de la salud. Elegir el momento adecuado para la realización de la cirugía de fracturas es
una decisión clave que vendrá determinada por la personalidad de la
fractura. La cirugía en el momento equivocado puede ser desastrosa para el
4 los tejidos blandos paciente. El paciente politraumatizado hemodinámicamente inestable solo
debe someterse a una cirugía mínima para salvar la vida y la extremidad, no
Los tejidos blandos son un factor importante para determinar el momento una cirugía de reconstrucción compleja para restaurar la función articular.
de la cirugía, el abordaje quirúrgico y el riesgo de complicaciones. La cirugía a través de tejido hinchado y edematoso tiene un alto riesgo de
ruptura de la herida e infección secundaria.

Los principales principios del manejo de los tejidos blandos se han cubierto
en el capítulo 1.5. Las heridas militares tienen sus propias características y La mayoría de los pacientes tienen una fractura cerrada aislada. La cirugía
la experiencia quirúrgica con estos insultos a los tejidos blandos mejorará la no es urgente y debe programarse después de las investigaciones y la
toma de decisiones. Cada tipo de tejido blando debe evaluarse planificación adecuadas. El momento de la cirugía dependerá de la salud
sistemáticamente para determinar la extensión total de la zona lesionada: del paciente y del estado de los tejidos blandos. Idealmente, debe realizarse
dentro de 1 a 3 días después de la lesión para reducir la estadía en el
• Piel: heridas, raspaduras, desprendimientos (cerrados o abiertos) hospital y permitir que el paciente comience la rehabilitación temprana
• Músculos y tendones: función, síndrome compartimental (Tabla 2.1-1). Las fracturas aisladas y cerradas de la diáfisis femoral deben
• Nervios—motores y sensoriales someterse a cirugía dentro de las 24 horas, ya que esto reduce el riesgo de
• Vasos: pulsos periféricos, retorno capilar complicaciones respiratorias [18].

Después de este examen, la lesión del tejido blando puede ser Los pacientes politraumatizados que están hemodinámicamente estables y aptos para
clasificada y esta parte de la personalidad de la fractura definida (ver una atención total temprana deben someterse a una reparación urgente de la fractura.
capítulos 1.5). Los tejidos blandos determinarán el tratamiento local y, si estos lo permiten,
la fijación definitiva temprana de la fractura es ideal. Los pacientes
politraumatizados que están hemodinámicamente inestables o que no son
5 la fractura aptos para una cirugía prolongada (p. ej., hipotermia) deben someterse a
una cirugía de control de daños o reanimación continua para restaurar la
Las radiografías simples definirán la fractura y se deben realizar en dos fisiología normal y permitir una atención apropiada temprana.
planos a 90º entre sí: se debe obtener una imagen de la articulación por El momento de la cirugía de fractura definitiva puede ser difícil en pacientes
encima y por debajo de la lesión. La mayor parte de la información para el que han requerido férulas temporales o fijación externa como parte de la
cuidado de las fracturas se encuentra en las radiografías simples. Las cirugía de control de daños. Las decisiones deben tomarse en consulta con
radiografías tomadas con tracción después de anestesiar al paciente pueden el equipo de cuidados intensivos, y la evidencia actual sugiere que es mejor
proporcionar información valiosa para la planificación de la fijación de la retrasar la atención definitiva de 5 a 10 días (consulte el capítulo 4.1). Esto
fractura. A menudo se requieren investigaciones adicionales. Una tomografía permite que el paciente se recupere de la respuesta inflamatoria sistémica
computarizada es útil para obtener imágenes de fracturas intraarticulares, al trauma y minimiza el riesgo de infección secundaria a la sepsis por el
ya que brinda información sobre el tamaño, la ubicación y el desplazamiento trayecto del clavo del fijador externo.
de los fragmentos de fractura. La manipulación por computadora de la
tomografía computarizada en los planos sagital y coronal y las proyecciones
tridimensionales pueden ser útiles. La resonancia magnética proporciona Las fracturas abiertas muy contaminadas requieren un desbridamiento
buenos detalles de las lesiones óseas y puede ser útil en casos de lesión urgente de la herida. Sin embargo, es aceptable un retraso mayor en heridas
combinada de hueso y partes blandas (p. ej., fractura de la meseta tibial con limpias y en niños [19, 20] para evitar la cirugía en las primeras horas de la
lesión de meniscos y ligamentos: véase el capítulo 6.7.2). mañana y permitir el cuidado ortoplástico articular de heridas graves en el
centro adecuado. Sin embargo, las heridas abiertas de tipo 3 , especialmente
El concepto de "span", "scan" y "plan" crea una base sólida para la toma de en las extremidades inferiores, no perdonan el riesgo de infección tardía y
decisiones. La evaluación completa de la fractura permitirá la clasificación y deben tratarse.
la planificación quirúrgica, pero el momento de la cirugía no está determinado noviado rápidamente [19]. Se deben administrar antibióticos y
por la fractura sino por el estado fisiológico del paciente y la lesión de los programar al paciente para cirugía como primer caso por la
tejidos blandos. mañana. La decisión de realizar una cirugía local de control de
daños (es decir, desbridamiento de la herida más cirugía temporal)

78 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Christopher G Morán

fijación externa) o el cuidado definitivo local (es decir, Muchas fracturas pueden reducirse y entablillarse y elevarse (p. ej., muñeca,
desbridamiento de la herida más fijación definitiva de la fractura) calcáneo) hasta que se resuelva la hinchazón.
dependerá de muchos factores, que incluyen la demora entre la Sin embargo, en algunos casos (p. ej., pilón, rodilla), un fijador externo
lesión y la cirugía, el estado de los tejidos blandos, las temporal que abarque la articulación puede reducir la fractura y proteger los
instalaciones disponibles y la experiencia del cirujano . . La tejidos blandos de más lesiones y también evitar el acortamiento, la
mayoría de las heridas requerirán un cierre primario diferido o subluxación de la articulación y daños adicionales en la superficie articular.
una cubierta con colgajo. Esto debe realizarse dentro de los 5 Este tratamiento parece facilitar la cicatrización de los tejidos blandos y, a
días. Si se ha aplicado un fijador externo temporal, puede ser menudo, permite que el paciente permanezca en casa mientras se resuelve
apropiado realizar la fijación definitiva en este momento. la hinchazón, por lo general entre siete y 18 días. En esta etapa se programa
la cirugía definitiva.
Las luxaciones por fractura cerrada o las fracturas articulares complejas son
un grupo importante a considerar. Estos a menudo desarrollan una inflamación
severa de los tejidos blandos con ampollas de fractura. Si se ve al paciente
temprano, antes de que se hinchen los tejidos blandos, entonces la fijación
definitiva temprana de la fractura es una opción, siempre que se disponga de
las investigaciones apropiadas para la planificación (p. ej., tomografía
computarizada) y un equipo quirúrgico experimentado. Sin embargo, se debe
considerar la cirugía local de control de daños si:
• Los tejidos blandos están comprometidos
• Las comorbilidades del paciente requieren tratamiento antes de la cirugía
• No se dispone de equipos quirúrgicos o de enfermería especializados.
• Los implantes/instrumentos quirúrgicos especializados no están
disponibles de inmediato

Tipo de lésion Detalles de la lesión Tiempo de cirugía primaria Procedimiento de cirugía Tiempo de cirugía Reconstrucción definitiva

primaria de reconstrucción temprana cirugía

politraumatismo hemodinámicamente inestable Inmediato Cirugía de control de daños 5–10 días Después de 3 semanas

fijador externo "ventana de oportunidad"

Inmediato – –
hemodinámicamente estable Atención apropiada temprana

fractura abierta Tipo I–IIIA < 12–24 horas Desbridamiento y fijación definitiva 24–72 horas Después de 6 a 20 semanas

de fracturas Rebridamiento y cobertura Manejo de injertos óseos y tejidos

de tejidos blandos blandos

< 6 horas 24–72 horas –

Tipo IIIB y IIIC Desbridamiento, fijación
definitiva de fracturas o control Rebridamiento y cobertura de

local de daños tejidos blandos a los 5 días y

fijación definitiva de la fractura

cuando esté limpio

Buenos tejidos blandos Fijación definitiva de fracturas – –

Fractura cerrada 1–3 días

Pobres tejidos blandos < 24 horas –

Control local de daños, fijador Después de 10 a 18 días cuando

externo de expansión se presenta el signo de las arrugas

Fijación definitiva de fracturas

Buenos tejidos blandos < 12 horas Fijación definitiva de fracturas – –

Fractura luxación

inestable

Pobres tejidos blandos Inmediato –

Control local de daños, fijador Después de 10 a 18 días cuando

externo de expansión se presenta el signo de las arrugas

Fijación definitiva de fracturas

Tabla 2.1-1 Momento de la cirugía de fractura.

79
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Toma de decisiones y planificación

2.1 El paciente y la lesión: toma de decisiones en cirugía traumatológica

7 Comunicación Es importante una buena comunicación con los pacientes y familiares.

Deben tener una comprensión clara de la naturaleza de la lesión, el
El cirujano es el líder del equipo de atención médica que maneja a los tratamiento quirúrgico previsto y el programa de rehabilitación que debe
pacientes con traumatismos. incluir el tiempo de los objetivos clave de rehabilitación, como salir del
hospital, volver a cargar peso, volver a conducir y volver a trabajo o
Comunicación clara con médicos, enfermeras, pacientes y educación.
parientes es una habilidad esencial. Las expectativas realistas del resultado son esenciales con los pacientes
y una buena comunicación generalmente evitará una ruptura de la
Una vez que el cirujano ha evaluado la personalidad de la lesión, debe confianza que puede conducir a un litigio.
formular un plan de tratamiento y comunicarlo de manera efectiva. Hay
tres facetas clave en el plan de tratamiento:
8 Entorno sanitario
• Estrategia quirúrgica
• Táctica quirúrgica Las instalaciones disponibles para brindar atención traumatológica varían
• Plano quirúrgico mucho, no solo de un país a otro, sino también dentro de las regiones e
incluso ciudades. Las instalaciones disponibles serán un determinante
La estrategia quirúrgica es el plan de tratamiento general para el clave de la atención que se puede brindar. Antes de iniciar el tratamiento,
paciente, incluidas las investigaciones preoperatorias, el particularmente en casos raros o complejos, el cirujano debe hacerse dos
tratamiento médico y quirúrgico y la rehabilitación. En el paciente preguntas:
politraumatizado, es importante una buena comunicación con • ¿Cuenta mi hospital con el personal, las instalaciones y los
otros especialistas para establecer prioridades y determinar la implantes para realizar el procedimiento planificado?
secuencia y el momento de múltiples procedimientos. Es esencial • ¿Tiene el cirujano suficiente habilidad, experiencia y
que un cirujano senior asuma la responsabilidad general del experiencia para tratar esta condición?
manejo del paciente; por lo general, será el cirujano de trauma.
La formulación de la táctica y el plan quirúrgico es útil.
La táctica quirúrgica es la visión general y el plan para cada episodio y permitirá al cirujano anticipar los requisitos de instrumentos e implantes,
completo en el quirófano. Esto permite que el cirujano, el anestesista y el procedimientos especializados, como colgajos libres microvasculares e
personal del quirófano se preparen para cada operación. La información instalaciones especiales, como cuidados intensivos. Luego, este plan
clave que debe comunicarse incluye el procedimiento planificado, la puede cotejarse con las instalaciones y la experiencia disponibles dentro
posición del paciente, el tipo de mesa de operaciones, instrumentos e del hospital.
implantes, la necesidad de radiología intraoperatoria, transfusión de sangre
y antibióticos, férulas y requisitos postoperatorios especiales, como una Los cirujanos deben tener una apreciación realista de sí mismos.
cama de cuidados intensivos. habilidades y limitaciones. Sin instalaciones sofisticadas y
personal altamente capacitado, puede que no sea seguro llevar a cabo
cirugía reconstructiva compleja y los pacientes deben ser
La planificación quirúrgica es el dibujo detallado que el cirujano debe transferidos (de la forma más segura y rápida posible) a un
preparar para cada fijación de fractura. Esto permite al cirujano ensayar institución donde estos están disponibles.
mentalmente la operación, decidir el método de reducción y el tipo de
fijación (incluidos los implantes y los instrumentos especiales) y, a partir de Cuando las necesidades del paciente superan los recursos disponibles en
ahí, determinar el abordaje anatómico de la fractura (y, por lo tanto, la la institución de tratamiento, dicha transferencia es obligatoria.
posición del paciente). Las posibles complicaciones y problemas
intraoperatorios pueden anticiparse y evitarse. Esta es una disciplina También deben estar disponibles buenas instalaciones de rehabilitación, ya que

importante para los cirujanos ortopédicos de trauma y se describe en el la osteosíntesis más perfecta será una pérdida de tiempo y recursos si el
capítulo 2.4. paciente no recibe el asesoramiento adecuado, la terapia física y
ocupacional y la nutrición [21] que le permitan recuperar la máxima función
posible después de la lesión.

80 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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9 Conclusión

En resumen, el traumatólogo debe adoptar un enfoque holístico

para el tratamiento de las fracturas. Las fracturas rara vez ponen
en peligro la vida y otras lesiones pueden tener prioridad. La
formulación de un plan de tratamiento definitivo dependerá de los
factores del paciente, la lesión de los tejidos blandos y la fractura
en sí. Estos tres factores determinan la personalidad de la lesión
y deben evaluarse completamente antes del tratamiento.

Referencias clásicas Revisar referencias

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Toma de decisiones y planificación

2.1 El paciente y la lesión: toma de decisiones en cirugía traumatológica

82 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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piet de boer

2.2 Fracturas diafisarias: principios

piet de boer

1 Introducción 2 Consideraciones funcionales

En la era de la cirugía mínimamente invasiva, el manejo de las fracturas La diáfisis de un hueso largo tiene muchas funciones. Los dos más
diafisarias está evolucionando y progresando. Están surgiendo nuevos importantes son mantener sus articulaciones proximales y distales en su
conceptos de reducción y fijación basados en una mejor comprensión de la correcta relación espacial y proporcionar inserción a los músculos que las
biología de la reparación de fracturas y el papel de los tejidos blandos en el mueven. En los huesos largos, se debe restaurar el eje mecánico normal de
proceso de curación [1]. las extremidades.
Esto requiere unión sin acortamiento, angulación o deformidad rotacional.
La restauración de la longitud, la alineación axial y la rotación es Se puede esperar una buena función, incluso si los fragmentos de fractura
reducción esencial, pero anatómica de cada fractura individuales no se reducen anatómicamente (Fig. 2.2-1).
fragmento no es necesario para la función normal de la extremidad.

Con más opciones disponibles, la toma de decisiones se ha vuelto Se puede tolerar alguna deformidad residual en el miembro inferior sin
mas complejo. Los factores relevantes para el manejo óptimo de una causar problemas funcionales para la actividad diaria normal , por ejemplo,
fractura diafisaria individual deben revisarse constantemente al planificar el acortamiento de hasta 1 cm o deformidades angulares mínimas en el plano
tratamiento. de las articulaciones adyacentes. Hasta 10° de inclinación anterior o posterior
de una fractura de tibia curada es compatible con una buena función del
tobillo, a pesar de la deformidad estética. Sin embargo, una deformidad en
valgo o en varo de incluso 5° puede someter a la articulación a fuerzas
anormales y provocar una artrosis postraumática [2]. En atletas con
demandas funcionales más altas se debe obtener la restauración anatómica
de la alineación axial.

a B C D Y F gramo

Fig. 2.2-1a–g Reducción indirecta para restaurar la longitud, la alineación y la

rotación. a–c Fijación mediante placa puente larga.
d–g Fijación mediante clavo entrelazado.

83
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Toma de decisiones y planificación

2.2 Fracturas diafisarias: principios

El acortamiento de la diáfisis humeral produce poca discapacidad funcional ampliamente desplazado, el daño de los tejidos blandos será extenso.
y debido a que el hombro tiene la mayor amplitud de movimiento articular Incluso con la piel intacta, la exposición directa de estas fracturas provoca
del cuerpo, se toleran bien 20º de malrotación o 30º de deformidad angular. una mayor lesión de los tejidos blandos. Por lo tanto, el tipo de fractura y el
Por el contrario, las diáfisis del radio y el cúbito, al ser parte de una desplazamiento son buenos predictores de daño en los tejidos blandos (Fig.
articulación compleja que incluye las articulaciones radiocubitales proximal 2.2-2). Cuanto mayor sea el daño previsto de los tejidos blandos, más
y distal, requieren una reducción anatómica para la función normal de la importante será el momento de la cirugía y la elección del abordaje, la
extremidad. técnica de reducción y el implante (véanse los capítulos 3.1.2 y 3.1.3).

3 Incidencia
5 Evaluación inicial
En muchas partes del mundo, el diseño mejorado de los automóviles, la
legislación sobre conducir bajo los efectos del alcohol, el diseño de las 5.1 Estado del paciente

carreteras y las restricciones de velocidad y el uso de cinturones de Se debe obtener una historia clínica clara al evaluar una fractura diafisaria,
seguridad han reducido la incidencia de fracturas diafisarias. Sin embargo, particularmente para descubrir el mecanismo y las fuerzas que causaron la
en los países en vías de desarrollo, el fuerte aumento del transporte fractura. La fuerza generada cuando un peatón es golpeado por el
mecanizado, particularmente motocicletas, está produciendo más lesiones parachoques de un automóvil a 50 km/h es aproximadamente cien veces
diafisarias. Muchas de estas fracturas son heridas abiertas y se presentan mayor que la generada por una simple caída. Aunque las radiografías
tarde debido a la demora en el transporte de las víctimas al hospital. El pueden parecer similares, la lesión de los tejidos blandos asociada será
número de lesiones traumáticas de peatones se está estancando, pero el diferente.
porcentaje de fracturas abiertas está aumentando. Una población cada vez
La mayoría de las fracturas desplazadas se identifican por observación. La
más envejecida [3] ha elevado la incidencia de lesiones diafisarias osteoporóticas.
palpación solo se usa para provocar sensibilidad ósea si no hay una fractura
obvia. Los elementos más importantes del examen físico se concentran en
4 Mecanismo detectar cualquier daño arterial o neurológico. Las áreas anatómicas donde
los vasos principales están cerca del hueso, como el fémur distal o la tibia
4.1 Patrones de lesión proximal, deben atraer un alto nivel de sospecha de lesión arterial.
Las fracturas pueden ser causadas por fuerzas directas o indirectas. El
traumatismo indirecto suele implicar menos energía que un golpe directo y
provoca proporcionalmente menos desplazamiento de fragmentos y daño
de tejidos blandos. Las fracturas abiertas suelen ser el resultado de fuerzas Una lesión arterial dominará la toma de decisiones
directas más que indirectas [4]. Los diferentes patrones de lesiones se proceso debido a la necesidad inmediata de arterial
reconocen en la clasificación de fracturas y luxaciones de la AO/OTA [5] reparar con la estabilización adecuada de la fractura.
(véanse los capítulos 1.4, 1.5 y 4.2).
El síndrome compartimental también requiere tratamiento urgente.
Las fracturas en espiral (A1) resultan de fuerzas rotacionales indirectas. Se ve principalmente en la parte inferior de la pierna, pero también puede ocurrir en
Tienen grandes áreas de superficies óseas en contacto y daños mínimos el muslo, el antebrazo, la nalga y el pie.
en los tejidos blandos. La curación de la fractura suele ser rápida y sin
incidentes, aunque puede ser difícil mantener la reducción sin fijación. El síndrome compartimental puede ocurrir en cualquier momento durante
los primeros días después del trauma. Es más común en amplia
fracturas desplazadas, pero puede ocurrir en fracturas simples, fracturas
Las fracturas en cuña (B2) se producen por fuerzas de flexión. La fuerza abiertas, después de enclavado intramedular (IM) y dislocación de la
aplicada a la extremidad es considerable y el daño resultante al tejido blando articulación , especialmente la rodilla. El cuadro clínico y el manejo se
y al periostio es significativo. Unión describen detalladamente en el capítulo 1.5.
puede tomar más tiempo y los enfoques quirúrgicos directos al sitio de la
fractura desvitalizarán aún más el hueso. 5.2 Evaluación radiográfica
Las radiografías son la base del diagnóstico. Las vistas anteroposterior y
Las fracturas transversales (A3), las fracturas fragmentarias en lateral, incluidas las articulaciones adyacentes, ayudarán en la mayoría de
cuña (B3) y las fracturas multifragmentarias (tipo C) suelen ser los casos; las proyecciones oblicuas pueden ser útiles en la metáfisis. Los
causadas por fuerzas directas que suelen ser enormes, rayos X permiten una clasificación precisa de las fracturas diafisarias. Las
especialmente en el fémur. Si el hueso es de calidad normal y la fractura
vistasesestándar del lado opuesto pueden ser útiles para la planificación preoperatoria

84 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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piet de boer

a B C

D Y F gramo

Fig. 2.2-2a-g Lesión a gran velocidad (accidente automovilístico) en la mitad proximal de la tibia en un hombre de 30
años. a La lesión cerrada es una fractura multifragmentaria de la diáfisis tibial con extensión metafisaria proximal e intraarticular. b–c El
patrón de fractura complejo sugiere un daño extenso de los tejidos blandos a pesar de que la fractura está cerrada.
d–e 10 días después de la lesión, cuando los tejidos blandos se habían recuperado, se planeó una placa puente y se aplicó en el lado lateral de la tibia
a través de incisiones punzantes en los extremos superior e inferior de la placa elegida. Debido a que la placa por sí sola no habría proporcionado suficiente estabilidad para evitar la
deformación en varo, el fijador externo puente se mantuvo in situ para permitir la movilización del paciente. El fijador externo se retiró a las 8 semanas cuando se observó la formación de
callos en el lugar de la fractura. El componente de la fractura intraarticular se trató mediante reducción cerrada y tornillos canulados percutáneos, mientras que los fragmentos de la diáfisis
se puentearon con un fijador externo unilateral. Ambos procedimientos evitaron cualquier daño adicional de los tejidos blandos en la zona de la lesión. Luego se movilizó la rodilla en una
máquina de movimiento pasivo continuo (CPM).

f–g La fractura pasó a la consolidación sin incidentes a las 16 semanas. Nota: se han conservado el eje, la longitud y la rotación correctos.

85
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Toma de decisiones y planificación

2.2 Fracturas diafisarias: principios

(ver capítulo 2.4). La tomografía computarizada y la resonancia magnética no instalaciones disponibles. Hay varias indicaciones absolutas
tienen ningún papel en la evaluación de las lesiones diafisarias agudas, aunque que se pueden agrupar en torno a dos encabezados: salvar vidas y salvar
pueden ser útiles cuando una fractura diafisaria tiene una extensión articular o extremidades.
en la planificación de la cirugía reconstructiva de casos complejos de
consolidación defectuosa. 6.1 Indicaciones absolutas

5.3 Lesiones asociadas 6.1.1 Salvar vidas

Las lesiones de los tejidos blandos siempre influyen y, con frecuencia, dictan Se ha demostrado que la estabilización temprana de las fracturas de la
las opciones de manejo de una fractura diafisaria. Una fractura transversal diáfisis femoral en pacientes politraumatizados que han sido reanimados
cerrada, simple y desplazada de la diáfisis tibial puede por completo reduce la morbilidad y la mortalidad (véase el capítulo 4.1) [7].
manejarse con clavos intramedulares, placas o fijación externa. La contusión Sin embargo, hay informes contradictorios sobre el uso de IM
grave de la piel excluye la cirugía abierta estándar clavos o placas, mientras que la fijación externa se puede aplicar a
opción de placas porque el abordaje quirúrgico podría comprometer aún más dar una estabilización temporal [8].
los tejidos blandos. Una herida muy contaminada puede ser un impedimento
para el enclavado primario debido al riesgo de sepsis. En esta situación, el Una mejor comprensión de los procesos inflamatorios asociados con el trauma
tratamiento preliminar con un fijador externo es el tratamiento de elección. y su tratamiento ha llevado a una mayor
uso de fijación externa para estabilizar fracturas de diáfisis femoral
como parte de la limitación de daños en casos de politraumatismos.
De manera similar, tanto la interrupción arterial aguda como el síndrome La identificación de los pacientes que se beneficiarían de la ortopedia
compartimental requieren un manejo de emergencia. En los casos que de control de daños en lugar de la atención total temprana ha llevado a
requieran reparación vascular o liberación extensa de los compartimentos la identificación de cuatro grupos de pacientes: estables después de la
musculares, la fractura asociada debe estabilizarse al mismo tiempo. Por lo reanimación, borderline, inestables después de la reanimación e in
tanto, la lesión asociada no solo dicta la necesidad de estabilización, sino que extremis. Los pacientes estables se benefician de la atención total temprana.
también determina su momento y el enfoque. La colocación de placas de la Los pacientes inestables y los in extremis se benefician de la ortopedia de
fractura a través de la exposición utilizada para la reparación vascular puede control de daños. El tratamiento óptimo para los pacientes limítrofes sigue
ser el tratamiento de elección, ya que puede no haber tiempo para nada más. siendo controvertido, pero el concepto de atención adecuada temprana implica
entablillar la fractura, reanimación continua en la unidad de cuidados intensivos
para restaurar la normalidad.

El tratamiento de las lesiones que amenazan la vida siempre tiene prioridad fisiología y estabilización definitiva de las fracturas de huesos largos dentro de
sobre el de una lesión diafisaria. las 36 horas posteriores a la lesión [9, 10] (consulte el capítulo 4.1).

La presencia de más de una fractura en la misma extremidad es La estabilización temprana de las fracturas de la diáfisis femoral puede ser de por vida

a menudo una indicación para reparar todas las fracturas, particularmente si el ahorro pero el tipo y el método de estabilización siguen siendo
combinación ha producido una junta "flotante". polémico.

Fracturas adicionales en otras extremidades, por ejemplo, húmero bilateral 6.1.2 Salvar miembro
fracturas del eje, pueden dejar a un paciente casi indefenso. Esta situación La estabilización de las fracturas diafisarias es parte de una operación de
puede dictar la estabilización quirúrgica de una fractura que bien podría ser emergencia para salvar una extremidad si hay una lesión vascular aguda, un
tratada sin cirugía, si está aislada. síndrome compartimental o una fractura abierta. La inestabilidad de la fractura
compromete no solo la reparación vascular sino también la cicatrización de
El creciente número de pacientes de edad avanzada con osteoporosis que se cualquier lesión de partes blandas.
han sometido a una cirugía de sustitución articular en el pasado ha provocado
un aumento espectacular de la incidencia de fracturas periprotésicas. Esta es 6.2 Indicaciones relativas
ahora la razón más común para colocar placas de fémur en el mundo La incapacidad para reducir o mantener una fractura por medio de un
desarrollado [6]. tratamiento conservador proporciona una indicación para la cirugía. Las
fracturas de la diáfisis femoral son difíciles de reducir y mantener.

El tratamiento de tracción y tracción no quirúrgica sólo está indicado si no

6 Indicaciones para la fijación quirúrgica de fracturas existen las instalaciones quirúrgicas adecuadas.

Las indicaciones para la fijación interna o externa de las fracturas del sello
diafisario varían en todo el mundo dependiendo de la

86 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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piet de boer

Las fracturas de la diáfisis tibial a menudo son fáciles de reducir mediante 7 Tratamiento no quirúrgico
manipulación, pero la estabilidad de la reducción depende del patrón de fractura. Las
fracturas transversales bien reducidas pueden ser estables a la carga axial, pero la El tratamiento no quirúrgico, por lo general mediante tracción y/o
consolidación suele ser lenta. El tratamiento conservador de las fracturas yeso, se puede usar para el manejo temporal o definitivo. El
multifragmentadas inestables conlleva un alto riesgo de acortamiento, malrotación y tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisarias desplazadas
mala alineación [11]. suele producir mejores resultados funcionales que el tratamiento
conservador en todos los huesos excepto el húmero [13].
Las fracturas de la diáfisis humeral suelen ser difíciles de reducir y

mantener por medios no quirúrgicos, pero los grados significativos de consolidación Ventajas: • Menor
defectuosa son compatibles con una buena función de la extremidad y, por lo tanto, riesgo de infección

no se requiere la fijación quirúrgica de forma rutinaria. • Se requieren instalaciones y equipos quirúrgicos mínimos
• Costos hospitalarios más bajos para muchas fracturas
Las fracturas de los huesos del antebrazo son difíciles de reducir y

mantener anatómicamente por medios no quirúrgicos. Incluso una desalineación Desventajas:

mínima impide la función normal de las extremidades, por lo que casi siempre está • Mayor riesgo de consolidación defectuosa, osteoporosis por desuso y
indicada la cirugía. rigidez de las articulaciones adyacentes

• Estancia hospitalaria prolongada por fracturas femorales

6.3 Movilización temprana de pacientes.
La movilización temprana de extremidades y pacientes conlleva enormes beneficios, En adultos, algunas fracturas se tratan mejor sin cirugía.
especialmente para los ancianos. La estabilización de las fracturas diafisarias permite Las fracturas sin desplazamiento o mínimamente desplazadas de la tibia y el húmero
el movimiento temprano de las articulaciones adyacentes y evita la rigidez, la se pueden tratar eficazmente de forma conservadora con un yeso bien moldeado o
debilidad y el desgaste muscular ("enfermedad de la fractura") que se desarrolla con un aparato ortopédico para fracturas (fig. 2.2-3). Esto requiere un seguimiento
el desuso prolongado y la inmovilización. regular, ya que son frecuentes los desplazamientos secundarios antes de la
El movimiento temprano también reduce la incidencia del síndrome de dolor regional consolidación ósea.
complejo (SDRC) tipo 1 (ver capítulo 4.7). La fijación exitosa de la fractura se asocia
con estancias hospitalarias más breves. Las fracturas de la diáfisis femoral no deben tratarse de forma no quirúrgica si
estancias, reincorporación al trabajo más temprana y reducción de los costes de existen las instalaciones y la experiencia adecuadas para una atención quirúrgica
asistencia social por indemnización/invalidez. segura. El tratamiento conservador requiere mucho tiempo y la incidencia de
acortamiento y deformidad angular es alta.
Hay aspectos socioeconómicos importantes; por ejemplo, el tratamiento conservador Si localmente no existen instalaciones quirúrgicas e instrumentación apropiadas, el
de una fractura de la diáfisis femoral requiere muchas semanas de hospitalización tratamiento conservador aún está indicado incluso para las fracturas de la diáfisis
en comparación con los pocos días posteriores al enclavado IM. Esto hace que el femoral [14]. Probablemente sea mejor terminar con una consolidación viciosa que
costo del tratamiento no quirúrgico de las fracturas de la diáfisis femoral sea con una osteomielitis crónica.
prohibitivo en muchos países desarrollados . Sin embargo, una complicación grave El tratamiento no quirúrgico de las fracturas de la diáfisis femoral y tibial sigue siendo
después de la cirugía puede cambiar drásticamente la relación costo/beneficio. En la el tratamiento de elección en grandes áreas del mundo, incluso en el siglo XXI. El
mayoría de los países desarrollados, la demanda y las expectativas de los pacientes uso correcto de tracción y férulas sigue siendo una habilidad quirúrgica crítica en
también son un factor importante en la toma de decisiones. Internet ha dado como estas partes del mundo.
resultado una generación de pacientes informados que a menudo no están dispuestos
a someterse a períodos significativos de inmovilización con yeso.
Los dos principales métodos no quirúrgicos disponibles son la tracción y el yeso.
Desafortunadamente, muchos sitios web están sesgados comercialmente. Ambos requieren habilidad, experiencia y supervisión. La tracción requiere mucho
Los médicos tratantes deben saber que la elección del paciente no tiempo y puede provocar un retraso en la consolidación de la tibia. Sin embargo, es
debe dominar por completo sus propios procesos de toma de una forma excelente de fijación provisional mientras se espera la cirugía definitiva si
decisiones y todos los pacientes deben ser conscientes del peligro no se dispone de fijadores externos. El yeso, si se aplica correctamente, es seguro,
potencial de la cirugía, especialmente en aquellos casos (p. ej., aunque la necesidad de inmovilizar las articulaciones adyacentes puede causar
diáfisis humeral) donde el tratamiento no quirúrgico puede producir rigidez. Esto se puede minimizar mediante el uso de llaves articuladas [13]. La
excelentes resultados [12, 13]. angulación puede controlarse con un yeso bien aplicado. Sin embargo, puede ser
difícil controlar la rotación y

acortamiento en algunas fracturas.

87
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Toma de decisiones y planificación

2.2 Fracturas diafisarias: principios

a B C D

Y F gramo
h

I j a

Fig. 2.2-3a–k Un hombre de 23 años sufrió una lesión en una motocicleta.

a Fractura de la diáfisis media del húmero.
b–c Inmovilización de reducción cerrada con U slap.
d Después de 2 semanas, cambie a un aparato ortopédico funcional.
e–f A las 4 semanas, la radiografía muestra una alineación aceptable con callo bajo el aparato ortopédico funcional.
g–h A los 5 meses la radiografía muestra cicatrización con fractura en puente de callo. Se observó una angulación AP y lateral aceptable.
i–k Recuperación total de la función.

88 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Sarmiento y Latta [13] han publicado excelentes resultados sobre el En general, si está indicada la reducción abierta directa y la fijación interna,
tratamiento conservador de las fracturas de la diáfisis tibial y han sugerido cuanto antes se haga, mejor. La hinchazón se desarrollará y operar a través
que una fractura no se desplazará durante el tratamiento a más de su de los tejidos inflamados conduce a la dificultad para cerrar la herida y al
desplazamiento máximo original. Debe reconocerse que un cirujano riesgo de ruptura posterior de la herida. Para la reducción abierta directa,
generalmente desconoce el desplazamiento máximo de una fractura: esto se recomienda la intervención quirúrgica dentro de las 6 a 48 horas para la
ocurre unos pocos milisegundos después del trauma. Las radiografías mayoría de las fracturas, excepto en ubicaciones anatómicas especiales
tomadas en el momento del ingreso no muestran el desplazamiento máximo (p. ej., tibia proximal, pilón, calcáneo). Si se produce una hinchazón
de la fractura que se ha producido. Los yesos en adultos se limitan en gran significativa antes de esto,
medida a aquellas fracturas diafisarias que tienen un desplazamiento por lo general, es más seguro establecer un entablillado o estabilización
mínimo y son estables. provisional y esperar de 7 a 15 días para que desaparezca la hinchazón.

Si existe alguna duda sobre la viabilidad de los tejidos blandos,

8 Principios del tratamiento quirúrgico. es mucho más seguro aplicar un fijador externo extensible como
medida temporal y esperar a que los tejidos blandos
Para obtener información más detallada sobre el cuidado de fracturas específicas, declararse.
consulte el capítulo 6.
Las fracturas diafisarias de tibia y fémur se tratan principalmente mediante
8.1 Temporización reducción indirecta y enclavado intramedular cerrado. En esto
El momento del tratamiento quirúrgico de las lesiones diafisarias es situación, la hinchazón alrededor del sitio de la fractura es un problema
fundamental. El tratamiento quirúrgico no debe contemplarse hasta que se menor porque estos tejidos blandos no están en el campo quirúrgico y, por
haya evaluado el estado general del paciente. Las lesiones vasculares, el lo tanto, el momento es menos crítico. El enclavado intramedular requiere
síndrome compartimental y las fracturas abiertas son casos especiales que mucha experiencia, por lo que la cirugía puede necesitar esperar a un
requieren manejo de emergencia. equipo quirúrgico y de quirófano experimentado (Fig. 2.2-4).

a B C D Y F

Fig. 2.2-4a–f Una mujer de 25 años involucrada en un accidente de motocicleta.

a–b Fracturas de la diáfisis femoral y tibial (rodilla flotante).
c–d El fémur fue tratado con clavo femoral retrógrado. e–f La tibia se trató con
clavo tibial anterógrado.

89
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Toma de decisiones y planificación

2.2 Fracturas diafisarias: principios

8.2 Planificación y enfoques preoperatorios si la cicatrización es prolongada [4]. Sin embargo, el enclavado IM está
Todas las fijaciones quirúrgicas de las fracturas diafisarias deben planificarse contraindicado en fracturas con un canal medular pequeño o deformado, si el
cuidadosamente. Las técnicas de planificación preoperatoria son canal medular está ocupado por un implante o prótesis, y en niños con placas
cubierto en el capítulo 2.4. La planificación eficaz debe garantizar que el cirujano de crecimiento abiertas.
no se embarque en un procedimiento quirúrgico a menos que se disponga del
personal y el equipo necesarios. Las placas y los tornillos pueden ser una buena opción para las fracturas
En las fracturas abiertas, es vital mirar más allá de la primera operación para diafisarias que se extienden hasta el área metafisaria o hacia una articulación.
planificar cómo la cobertura definitiva de tejido blando finalmente se verá afectada. Se pueden insertar mediante técnicas de reducción directa o indirecta.
Ser obtenido. Por ejemplo, un fijador externo utilizado para la estabilización Las fracturas simples (que se pueden reducir fácilmente anatómicamente o con
provisional puede obstruir la colocación de un colgajo de tejido blando o la tornillos de tracción interfragmentarios combinados con una placa de protección)
fijación interna definitiva. se tratan mejor con este método de fijación.
o atención no quirúrgica cuidadosa (Fig. 2.2-3).
El abordaje quirúrgico de una fractura depende claramente de la
sitio, estado de los tejidos blandos, reducción planificada y elección del El recubrimiento de puentes con relativa estabilidad no es una buena opción
dispositivo de fijación. El conocimiento de la anatomía es esencial y para fracturas diafisarias simples. El riesgo de pseudoartrosis es
la disección debe ser suave. Cuando el enfoque planificado no es familiar, es alto debido a la alta tensión producida en el sitio de la fractura
obligatoria la referencia a un trabajo estándar sobre enfoques quirúrgicos [15] y [dieciséis].

es deseable la disección de una muestra anatómica humana.

Las placas de fracturas diafisarias multifragmentarias complejas deben utilizar
técnicas mínimamente invasivas con reducción indirecta. La placa actúa como
La adopción de técnicas mínimamente invasivas requiere acceso percutáneo, puente, proporciona una estabilidad relativa y deja intacto el lugar de la fractura
generalmente realizado con control de rayos X. Es posible que estas técnicas (véanse los capítulos 3.1.3 y 3.3.2).
minimicen el traumatismo de los tejidos blandos, pero son técnicamente
exigentes y debe evitarse una tracción excesiva de la piel en aras de una incisión
más pequeña. La necesidad de dominar la anatomía y las técnicas de reducción La calidad del hueso es muy importante. Osteoporosis severa
relevantes es igualmente importante en estos casos, ya que el cirujano no puede disminuye el poder de sujeción de tornillos o pernos o
ver los tejidos y las estructuras debajo de los tejidos blandos. pasadores de fijación externa. Fijación externa o enchapado de
las fracturas con placas y tornillos convencionales pueden fallar
[15]. en hueso osteoporótico.

8.3 Técnicas de reducción y fijación Las placas de bloqueo (capítulo 3.3.4) han ampliado las indicaciones
Las fracturas diafisarias se pueden reducir directa o indirectamente. para la fijación con placa en las fracturas diafisarias, especialmente
Los principios se describen en el capítulo 3.1.1. aquellas que se extienden hacia la metáfisis. Las placas de bloqueo
proporcionan una mayor estabilidad que las placas convencionales
Independientemente de la técnica, cualquier maniobra de reducción con una fijación mejorada en segmentos metafisarios cortos. Esta
debe ser lo más suave posible para preservar todos los existentes ventaja también se puede ver en el hueso osteoporótico. Las placas
suministro de sangre a los tejidos blandos y al periostio. anatómicas precontorneadas ahora están disponibles para las metáfisis
de todos los huesos y pueden permitir que las lesiones diafisarias
En el tratamiento de las fracturas diafisarias, las técnicas de fijación más asociadas con fracturas metafisarias o intraarticulares se traten con un solo implante.
utilizadas son el enclavado IM, las placas y la fijación externa.
Los fijadores externos siguen siendo el estándar de oro en casos de
problemas graves de tejidos blandos y en aquellas partes del mundo
Los clavos intramedulares son férulas internas que comparten la carga y donde los clavos y las placas son más difíciles y riesgosos de usar. Esto puede
permiten una carga de peso temprana. Permiten un pequeño grado de ser debido a las tasas de infección o por razones logísticas y técnicas, por
movimiento en el sitio de la fractura (estabilidad relativa) y su uso está asociado ejemplo, esterilidad del quirófano, falta de intensificación de imágenes. Sin
con la formación de callos y la consolidación ósea temprana [4]. Los clavos embargo, los problemas de la trayectoria del pasador (infección, aflojamiento)
intramedulares bloqueados controlan la rotación y permiten que las fracturas son comunes, y la consolidación de la fractura puede retrasarse si los marcos
multifragmentarias se mantengan a lo largo. En las extremidades inferiores, los son demasiado rígidos y aún puede producirse una consolidación defectuosa.
implantes de carga compartida que permiten soportar el peso temprano suelen Por lo tanto, los fijadores externos no son una opción popular para la fijación
ser preferibles a los implantes, como placas y tornillos, que son más propensos definitiva y, a menudo, se considera un cambio de método una vez que se
a fallar por fatiga. dominan los factores iniciales de fractura (consulte el capítulo 3.3.3).

90 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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piet de boer

El uso de fijadores externos como medida temporal para permitir la 10 Resultado

recuperación de los tejidos blandos se ha vuelto cada vez más popular,
al igual que el uso de la fijación externa temporal para la estabilización Los resultados de los pacientes varían según la gravedad de la lesión, al igual que
inmediata de las fracturas de la diáfisis femoral en politraumatizados. las complicaciones (consulte las secciones 5 y 6). Las lesiones de baja velocidad
mamá. sin daño asociado de los tejidos blandos deben recuperar la función completa con
el tratamiento adecuado. Las lesiones de alta velocidad con pérdida de tejidos
El tratamiento de las fracturas patológicas exige una consideración especial. En un blandos no recuperarán la función normal, pero la evaluación cuidadosa, la
paciente con una expectativa de vida limitada, puede ser más sensato buscar una planificación preoperatoria, la técnica quirúrgica meticulosa, la preservación de los
mejor calidad de vida con movilidad y alivio del dolor en lugar de una reducción tejidos blandos y la rehabilitación posoperatoria diligente garantizarán la mejor
perfecta. recuperación posible para cualquier paciente.
También se debe considerar el uso de una técnica adyuvante, por ejemplo, el uso
de cemento óseo , aunque puede retrasar la cicatrización ósea . El reemplazo
articular también puede ser una opción cuando existe una enfermedad extensa de
la diáfisis y la metáfisis.

9 cuidado postoperatorio

La movilización postoperatoria está influenciada por la presencia de otras lesiones,

la salud general del paciente y los problemas psicosociales.

El factor más importante para decidir sobre la movilización

y la carga funcional es la evaluación del cirujano de la
estabilidad de la fijación.

La anatomía de la fractura y la técnica de fijación deben considerarse

juntas. En caso de duda, es posible que sea necesario retrasar y
monitorear cuidadosamente la actividad.

Debe iniciarse la fisioterapia dirigida a la rehabilitación muscular

tan pronto como sea posible después de la cirugía y continúe hasta que se normalice
se obtiene la función de la extremidad.

Lo mejor es el movimiento activo temprano de los músculos y las articulaciones,

pero puede ser doloroso y, por lo tanto, debe combinarse con cuidado y
manejo planificado del dolor (ver capítulo 4.7). El movimiento
pasivo continuo [17], si se usa, siempre debe combinarse con
ejercicios musculares activos para reducir el riesgo de atrofia muscular.

La transmisión de carga es un estímulo importante para el crecimiento óseo y la

ausencia prolongada de peso se asocia con osteopenia por desuso, atrofia del
cartílago articular y atrofia muscular. El objetivo debe ser obtener una construcción
de fijación que permita una carga de peso total o parcial temprana en el paciente
compatible. Una buena planificación preoperatoria es la clave para evitar una
fijación quirúrgica que no sea lo suficientemente fuerte para permitir la movilización
con o sin soporte de peso.

91
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Toma de decisiones y planificación

2.2 Fracturas diafisarias: principios

Referencias clásicas Revisar referencias

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92 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Chang-wug oh

2.3 Fracturas articulares: principios

Chang-wug oh

1 Introducción y el movimiento articular sólo podía obtenerse mediante reducción abierta

y fijación interna. Sin embargo, los primeros implantes no pudieron lograr
La rotura de cualquier componente de una articulación puede dar lugar a la estabilidad suficiente para permitir el movimiento inmediato y evitar el
una función articular alterada debido a procesos patológicos de artrofibrosis desplazamiento. Como resultado, los pacientes recibieron la peor
u osteoartrosis. Por ejemplo, las fracturas traarticulares desplazadas se combinación posible de tratamientos: los riesgos de la reducción abierta
asocian con espacios o escalones en la superficie de la articulación que combinados con las complicaciones de la inmovilización externa a largo
pueden afectar de inmediato la estabilidad, causar dolor e interrumpir el plazo. Los resultados fueron malos después de la cirugía y la mayoría de
movimiento efectivo de la articulación y la mecánica de la articulación. La los expertos abogó por la cirugía no quirúrgica.
respuesta inflamatoria asociada con una lesión de este tipo puede conducir tratamiento.
a una fibrosis extensa tanto dentro de la articulación como en los tejidos
blandos circundantes. Esta respuesta puede verse exacerbada por El advenimiento de los antibióticos, el manejo mejorado de los tejidos
procedimientos quirúrgicos o de inmovilización inapropiados. Por estas blandos, la metalurgia mejorada con nuevos diseños de implantes y una
razones, la reducción cerrada y la inmovilización externa generalmente no mejor comprensión de las lesiones por parte de los cirujanos dedicados al
tuvieron éxito en el tratamiento temprano de las fracturas intraarticulares cuidado de las fracturas dieron como resultado que la reducción abierta y
desplazadas. El resultado fue comúnmente una deformidad ósea con la fijación interna de las fracturas intraarticulares se volvieran más seguras
rigidez asociada , dolor y discapacidad funcional. La introducción del y ampliamente aceptadas. La aplicación de los principios de clasificación
tratamiento con tracción y movilización articular mejoró el movimiento pero de fracturas y dislocaciones de la AO/OTA para el tratamiento quirúrgico
persistió la inestabilidad e incongruencia de la articulación. de las fracturas confirmó que la fijación interna con estabilidad absoluta y
movimiento articular temprano mejoró los resultados clínicos y radiológicos
Para evitar estas complicaciones del tratamiento conservador, Charnley de las fracturas articulares [2].
[1] propuso que la restauración anatómica perfecta

93
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Toma de decisiones y planificación

2.3 Fracturas articulares: principios

2 Consideraciones funcionales la evidencia clínica que relaciona la incongruencia con la osteoartritis postraumática
aún no es concluyente, es importante lograr la congruencia adecuada de las
El cirujano puede influir en tres factores clave que influyen en la función articulaciones lesionadas (Fig. 2.3-1) [4].
articular y el riesgo de artritis postraumática: incongruencia articular, mala
alineación e inestabilidad. La mala alineación puede cambiar el patrón de carga de la superficie
articular en una articulación, lo que puede ser crucial para la progresión
La incongruencia de la superficie articular puede provocar un aumento de posterior de la osteoartritis. El nuevo punto de contacto puede estar mal
las tensiones de contacto en la articulación [3]. Si esta incongruencia se adaptado para la carga del cartílago y es posible que no pueda adaptarse
combina con la inestabilidad, puede causar un movimiento anormal con rápidamente a la transición a la carga por medio de la remodelación, lo
aumentos desproporcionados en la tasa y magnitud de la tensión de contacto. que lleva a la degeneración de toda la articulación. Particularmente en la
Puede cambiar anatómicamente el patrón de carga de la superficie extremidad inferior, la restauración del eje anatómico es crucial [5].
articular, iniciando la osteoartritis postraumática con inflamación
secundaria que conduce a la degeneración de la articulación. A pesar de que,

a B C D

Y F gramo
h

Fig. 2.3-1a–h La reconstrucción anatómica de la superficie articular combinada con una fijación estable permite un movimiento temprano y distribuye las fuerzas
uniformemente por toda la articulación, lo que es esencial para un buen resultado a largo plazo.
a–b Fractura articular completa de tibia distal.
c–d Con la ayuda de un distractor, se realizó la reconstrucción meticulosa de la superficie articular.
e–f Reconstrucción exacta de la superficie articular y fijación estable, seguida de un movimiento temprano de la articulación del tobillo.
g–h Después de 3 años, hay signos tempranos de artritis pero persiste una buena función.

94 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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La inestabilidad causada por una fractura, lesión de ligamentos o Las técnicas quirúrgicas enfatizan la importancia de preservar el
meniscos también puede conducir a la degeneración del cartílago y menisco y restaurar la estabilidad de la rodilla mediante la
puede ser importante para determinar el resultado. Un ejemplo es la reparación o reconstrucción adecuada del ligamento (ver capítulo 6.7.2).
alta incidencia de subluxación posterior, como forma inicial de fracaso,
después de la operación de fracturas multifragmentarias de la pared La mala alineación articular, la inestabilidad articular y la
posterior del acetábulo (Fig. 2.3-2). Esto puede indicar que la incongruencia articular desempeñan un papel en el desarrollo de la
subluxación posterior o la inestabilidad de la articulación de la cadera osteoartritis postraumática. Sin embargo, la contribución relativa de
es un factor importante que conduce a la degeneración después de la cada factor a la progresión posterior de la artritis no ha sido bien
fijación interna de las fracturas de la pared posterior. En las fracturas caracterizada. Es probable que una combinación de estos factores
de meseta tibial, la extirpación del menisco durante la cirugía aumenta produzca un peor resultado que un solo factor por sí solo. La
la tensión de carga y puede provocar inestabilidad en la articulación articulación involucrada también es un factor y la artritis sintomática
es más
de la rodilla. El desarrollo de la osteoartritis y los malos resultados son comunes probable en las articulaciones que soportan peso [6, 7].
y modernos.

a B

C D

Fig. 2.3-2a–d Una articulación mal reconstruida puede convertirse rápidamente en osteoartrítica.
a Fractura de la pared posterior del acetábulo.
b Reducida con tornillo y placa de reconstrucción.
C La tomografía computarizada posoperatoria muestra una reducción imperfecta (flechas), así como incongruencia.
d A los 6 meses de la operación, se observó artritis con estrechamiento de la articulación de la cadera.

95
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Toma de decisiones y planificación

2.3 Fracturas articulares: principios

Por lo tanto, la mayoría de los autores están de acuerdo en que es necesario 4 Evaluación del paciente y de la lesión
asegurar una reducción anatómica de la superficie articular, restaurar la
estabilidad articular y la alineación axial normal para brindarle al paciente la 4.1 Evaluación clinica
mejor oportunidad posible de preservación articular permanente. Muchas lesiones articulares son causadas por traumatismos de alta energía y
la evaluación sistemática de todo el paciente es fundamental porque existe un
La filosofía actual del tratamiento quirúrgico de estas lesiones se basa en las alto riesgo de politraumatismo. Una vez que se han abordado las lesiones que
siguientes observaciones [8]: • Inmovilización con yeso de las fracturas amenazan la vida, la lesión articular debe evaluarse de manera sistemática.
intraarticulares .

resulta en rigidez articular.

• Inmovilización con escayola de fracturas intraarticulares Cuando evalúe cualquier lesión articular, preste mucha atención a la cubierta
después de la reducción abierta y la fijación interna se obtiene una rigidez de tejido blando, ya que las fracturas intraarticulares pueden estar abiertas y
mucho mayor. causar una gran desalineación de la extremidad, subluxación articular o
• Los fragmentos articulares centrales deprimidos están impactados y no se dislocación. Las lesiones ligamentarias asociadas deben examinarse
reducirán con la manipulación cerrada y la tracción. inicialmente mediante palpación a lo largo del trayecto del ligamento y
• Las principales depresiones articulares no se llenan de fibrocartílago. examinarse de nuevo después de la fijación de la fractura.
La inestabilidad resultante es permanente. El estado vascular distal a la lesión debe evaluarse en cada caso y registrarse
• Reducción anatómica y fijación estable de articulaciones claramente en la historia clínica.
fragmentos es necesario para restaurar y mantener la congruencia Esto se hace mejor mediante la palpación de los pulsos distales a la lesión. Si
conjunta . no hay pulsos palpables o si existe discrepancia entre el lado lesionado y el
• Los defectos metafisarios debajo de los segmentos articulares reducidos contralateral, el uso de un monitor Doppler y la evaluación del llenado capilar,
deben rellenarse con un injerto óseo estructural o un sustituto para evitar
el redesplazamiento del fragmento articular. el color y la temperatura de la piel son necesarios. El índice tobillo-brazo (ITB)
• Debe reducirse el desplazamiento metafisario y diafisario para obtener la proporciona información objetiva fiable sobre el compromiso arterial tras un
alineación adecuada de la extremidad y evitar la sobrecarga articular . traumatismo cerrado o penetrante en el miembro inferior. Un ITB inferior a 0,9
indica una probable lesión vascular [9]. También se debe realizar y documentar
• El movimiento temprano es necesario para prevenir la rigidez articular y un examen neurológico cuidadoso de la extremidad.
maximizar la curación y recuperación articular. Esto requiere una fijación
interna estable.

Idealmente, las radiografías deben obtenerse antes de cualquier maniobra de

3 Mecanismo de lesión reducción cerrada, pero deben realizarse de inmediato si hay alguna sugerencia
de compromiso neurovascular. Si la obtención de radiografías causará un
Hay dos mecanismos comunes de lesión para las fracturas articulares: retraso de más de unos pocos minutos, se debe realinear la extremidad.
Después de la realineación y entablillado de la extremidad, se debe repetir (y
1. Aplicación indirecta de fuerza, produciendo una flexión . registrar) el examen neurológico y vascular y obtener una radiografía adicional.
momento a través de la articulación y conduce una parte de la articulación
en su superficie articular opuesta. Por lo general, los ligamentos son lo
suficientemente fuertes para resistir inicialmente esta carga excéntrica,
convirtiendo el momento de flexión en una sobrecarga axial directa y Se identifican heridas abiertas extensas, laceraciones o desprendimiento de
fracturando la superficie articular. Típicamente, esto resulta en una fractura guantes en la zona de la lesión. Incluso una pequeña rotura de la piel cerca de
articular parcial (Fig. 2.3-3a-b). una fractura debe considerarse una fractura abierta o una lesión articular
2. Aplicación directa de fuerza, ya sea al sello metafisario/componente abierta hasta que se demuestre lo contrario. Fuga de líquido sinovial teñido de
diafisario de la articulación oa través de la transmisión axial de fuerza a sangre, glóbulos de grasa en la sangre o
lo largo de la diáfisis (Fig. 2.3-3c-e). la fuga de líquido inyectado intraarticularmente indica que una fractura o lesión
Este aplastamiento directo o aplicación axial de fuerza provoca una articular se comunica con el entorno externo
explosión del hueso y una disipación de fuerza en los tejidos blandos. El entorno

resultado son fracturas articulares multifragmentarias completas , a

menudo con lesiones graves asociadas de los tejidos blandos ( fig. 2.3-4). Se pueden producir lesiones graves en los tejidos circundantes incluso en
La calidad del hueso, la posición de la extremidad y el vector exacto de la ausencia de heridas abiertas. Determinar el mecanismo de lesión puede ayudar
fuerza determinan el patrón de fractura. a predecir la evolución de la lesión de partes blandas. La presencia y ubicación
de cualquier abrasión, junta

96 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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a B

C D Y

Figura 2.3-3a–e
Hay dos mecanismos que comúnmente causan una fractura articular:
a–b Una carga excéntrica o una fuerza indirecta pueden causar un exceso de pronación o supinación, movimiento en varo o valgo en cualquier articulación. Cargar un lado de
la articulación suele producir una fractura por cizallamiento (a), mientras que un tirón en las inserciones ligamentosas del lado opuesto provoca una fractura por avulsión
o un desgarro del ligamento (b).
c–e El otro mecanismo es una fuerza de carga axial, que permite que un componente actúe como un martillo sobre el otro, produciendo impactación de la superficie
articular o, si es más grave, impactación con fractura y fragmentación de la metáfisis con o sin diáfisis.

a B C

Fig. 2.3-4a-c La transmisión de fuerza directa (caída desde una altura) da como resultado una fractura grave o
dislocación (a-b) y una lesión de partes blandas asociada (c).

97
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Toma de decisiones y planificación

2.3 Fracturas articulares: principios

debe notarse el derrame, la formación de ampollas en la piel y la inflamación se recomienda la fijación de fracturas intraarticulares
de los tejidos blandos. La sensibilidad puntual en las inserciones de los desplazadas para lograr una reducción anatómica de la superficie articular
ligamentos puede ser la única pista de la rotura de los ligamentos. Deben y fijación con absoluta estabilidad. Sin embargo, la decisión de operar no se basa
evaluarse los compartimentos musculares para detectar cualquier evidencia de únicamente en la fractura sino que también dependerá de los tejidos blandos y del
síndrome compartimental. paciente: la personalidad de la lesión. Además, algunas articulaciones toleran
mucha más incongruencia que otras, por lo que las indicaciones para la reducción
4.2 Evaluación radiológica quirúrgica variarán según la ubicación de la fractura.
Las radiografías simples pueden proporcionar una gran cantidad de información
sobre la lesión del hueso y ofrecer pistas sobre la lesión del tejido blando asociada.
El análisis radiológico inicial incluye dos vistas obtenidas en planos de 90º entre sí La fijación quirúrgica de las fracturas articulares en pacientes ancianos
y centrados sobre la zona de la lesión (Fig. 2.3-5a-b). Si está clínicamente indicado, frágiles con osteoporosis es un desafío. Los resultados son menos
el resto de la extremidad debe examinarse mediante radiografías. buenos y, en algunas situaciones, el reemplazo articular primario brindará
resultados más confiables. Esto está bien establecido para las fracturas
subcapitales desplazadas del fémur proximal y también puede ser una
Para fracturas simples, las radiografías AP y lateral son suficientes. Para buena opción en algunos casos de fractura acetabular [10] y fracturas
fracturas más complejas, las radiografías oblicuas tomadas a 45° del supracondíleas del codo [11].
plano coronal ayudarán a identificar los fragmentos de la fractura (Fig. 2.3-
5c–d). El desplazamiento y la fragmentación del hueso articular y metafisario, 5.1 Indicaciones absolutas
identificados mediante vistas estándar, pueden proporcionar información para Las fracturas articulares necesitan tratamiento quirúrgico en las siguientes
planificar el tratamiento. Los fragmentos articulares libres impactados en el hueso circunstancias: • Fracturas abiertas (para el tratamiento de los tejidos blandos)
esponjoso de soporte de la metáfisis pueden identificarse por la densidad de su
hueso cortical subcondral (Fig. 2.3-5a-d). Los fragmentos centrales deprimidos, • Luxaciones por fracturas irreductibles
sin inserciones de tejido blando, no pueden reducirse a su posición original • Lesiones neurológicas asociadas cuando los fragmentos desplazados
mediante manipulación cerrada. La identificacion ejercen presión sobre los nervios
• Asociado con lesiones vasculares
de los fragmentos impactados es importante porque el reposicionamiento requiere • Síndrome compartimental asociado
una reducción quirúrgica directa.
5.2 Indicaciones relativas
Si hay fragmentación y deformidad extensas, la tracción aplicada a la extremidad La cirugía para las fracturas articulares se debe considerar
durante el examen de rayos X puede mejorar la comprensión de la lesión. Si es seriamente en lo siguiente:
necesario, las vistas de tracción se obtienen mejor bajo anestesia y son útiles para • Superficie articular desplazada > 2 mm
planificar la fijación quirúrgica (consulte el capítulo 2.4) • Fragmentos sueltos dentro de la articulación
• Fracturas desplazadas que resultan en inestabilidad
• Desplazamiento significativo del eje mecánico de la
La tomografía computarizada con imágenes coronales y sagitales reconstruidas miembro

proporciona información adicional sobre el número y la posición de los fragmentos

articulares, la presencia de segmentos articulares impactados, la ubicación de las 5.3 Movilización temprana de pacientes.
líneas de fractura del sello metafiso y la morfología general de la lesión (Fig. Salter et al [2] demostraron que la inmovilización articular después de una lesión
2.3-5g). -I). Esto puede ser muy valioso en la planificación preoperatoria para articular provoca rigidez y degeneración del cartílago articular. Se supone que esto
determinar el abordaje quirúrgico, la colocación del tornillo y la posición del se debe a la falta de nutrición ya la formación de un pannus destructivo. Otros
implante. La tomografía computarizada proporcionará la mayor cantidad de experimentos revelaron que el uso de movimiento pasivo continuo (CPM) facilitó la
información después de la realineación de una deformidad grave y, por lo tanto, es reparación de defectos de cartílago articular de espesor completo en conejos
mejor retrasarla hasta que se aplique un fijador externo temporal (fig. 2.3-5e-f). inmaduros. En las fracturas de alta energía de la meseta tibial, el fijador externo
provisional utilizado para manejar la envoltura de partes blandas puede ser un
factor de riesgo para el desarrollo de artrofibrosis. En un informe reciente [12], la
CFM después de la fijación definitiva de la fractura puede reducir esta complicación.

5 Indicaciones para la fijación quirúrgica de fracturas

La restauración de la función de las extremidades después de un trauma depende

de la función libre e indolora de las articulaciones. Fractura operativa

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a B C D Y

F gramo

Fig. 2.3-5a–i Evaluación con rayos X/tomografía computarizada de la lesión ósea.

a–b Las radiografías anteroposterior y lateral estándar suelen demostrar el patrón de fractura principal. La impactación de la superficie articular se puede suponer cuando hay
son irregularidades de las líneas subcondrales y dobles densidades en la metáfisis.
c–d Las vistas oblicuas en dos planos pueden proporcionar más evidencia de la afectación articular y ayudar a determinar con mayor precisión la extensión y
ubicación de la lesión.
e–f Se realizó una fijación externa Spanning para cuidar la lesión de los tejidos blandos.
g–i Se realizó una tomografía computarizada después de la fijación externa. Las imágenes de reconstrucción en 2-D muestran la depresión y la impactación de las fracturas
bicondíleas. Las imágenes de reconstrucción en 3D brindan una imagen completa de una articulación dañada y facilitan la planificación preoperatoria.

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Toma de decisiones y planificación

2.3 Fracturas articulares: principios

6 Tratamiento no quirúrgico Si la envoltura de tejido blando alrededor de la articulación está hinchada

o traumatizada con abrasiones, ampollas de fractura o desprendimiento
Las fracturas no desplazadas pueden tratarse sin cirugía. Incluso con de guantes, la cirugía abierta dentro de los primeros días puede estar
fracturas intraarticulares desplazadas, algunos pacientes pueden tratarse contraindicada. La intervención quirúrgica temprana para las fracturas
mejor sin cirugía, especialmente aquellos con comorbilidades significativas, periarticulares complejas de la pierna requiere mucho tiempo y se ha
fumadores empedernidos y pacientes que no cumplen. El cirujano asociado con un aumento de las complicaciones en la cicatrización de
necesita equilibrar los riesgos y los beneficios de la cirugía y esto requiere heridas [14]. Retrasar la cirugía definitiva por varios días puede ser más
un buen juicio. apropiado. La estabilización temporal de la fractura mediante un fijador
externo que atraviese la articulación puede ser útil para
evitando más daños en los tejidos blandos y manteniendo
7 Principios generales del tratamiento quirúrgico. toda la alineación. El fijador externo debe colocarse fuera de
la zona de lesión y fuera de la zona de cirugía definitiva
7.1 Momento potencial. Esto no solo reduce el dolor y conduce a una
Después de una evaluación completa del paciente y de la lesión resolución más rápida de la hinchazón, sino que también
específica, ciertos factores pueden influir en el momento de la cirugía. facilita mucho la reconstrucción tardía. El momento de la fijación definitiva
En politraumatismos, el momento de la cirugía dependerá de la respuesta está determinada por el estado del paciente y la envoltura de tejido
fisiológica del paciente a la reanimación. Durante la cirugía de limitación blando. Es seguro operar cuando la piel en el área de la cirugía planificada
de daños, las únicas lesiones articulares que se abordarán serán aquellas ha recuperado sus pliegues y arrugas.
con lesión vascular, síndrome compartimental o contaminación grave de
la herida: la cirugía se limita a la restauración de la circulación y la Las abrasiones y las ampollas deben epitelizarse y secarse antes de
descontaminación. Las articulaciones deben entablillarse o aplicarse un realizar una cirugía cerca de ellas. En caso de desprendimiento
fijador externo transversal. La reconstrucción de fracturas complejas no subcutáneo cerrado o aplastamiento de la grasa subcutánea, se
debe realizarse y, a menudo, es mejor retrasarla hasta la ventana de recomienda un desbridamiento quirúrgico temprano seguido de una
oportunidad en los días 5 a 10 (consulte el capítulo 4.1). La fijación reconstrucción articular tardía.
temprana de fracturas articulares se puede considerar en pacientes que
responden a la reanimación y son aptos para una atención apropiada Debe reconocerse que la cirugía tardía dificulta la reducción a medida
temprana. Sin embargo, no hay evidencia de que la estabilización que se organiza el hematoma y los tejidos blandos se vuelven más rígidos
temprana de las fracturas articulares confirme los beneficios fisiológicos y más difíciles de movilizar debido a
que se observan con la estabilización temprana de las fracturas diafisarias endurecimiento. Esto puede suponer un riesgo grave si el abordaje
de huesos largos. Por lo tanto, el momento de la cirugía para fracturas requiere exposición y movilización de los vasos principales (las venas
articulares complejas en politraumatismos dependerá de los tejidos grandes corren un riesgo especial de lesión). Por lo tanto, el cirujano
blandos, la planificación preoperatoria y contar con el equipo quirúrgico debe sopesar los riesgos de una cirugía temprana con el potencial de un
adecuado. aumento de las complicaciones de la herida frente al riesgo de una
reducción deficiente de la fractura con una cirugía tardía. En las fracturas
En un paciente con una lesión aislada en una articulación, la aparición acetabulares, se puede lograr una mejor reducción y mejor resultado en
rápida de hinchazón excesiva después de la lesión suele ser el resultado pacientes con cirugía dentro de los 5 días [15].
de una hemorragia en la articulación y los tejidos circundantes.
La cirugía inmediata puede permitir la evacuación de dicho hematoma , 7.2 Planificación preoperatoria
mientras que la reducción y la fijación reducirán el sangrado adicional y La planificación preoperatoria es un requisito previo importante en la
posiblemente reducirán la hinchazón [13]. Por lo tanto, con cirujanos reducción abierta y la fijación interna de las fracturas intraarticulares.
experimentados, el mejor momento para la fijación temprana de una Un análisis radiográfico adecuado junto con la evaluación de los tejidos
fractura puede ser inmediatamente después de la lesión. blandos permitirá al cirujano comprender la personalidad de la lesión y
lo que se necesitará para lograr los objetivos quirúrgicos. Decidir los
Si una lesión incluye contaminación abierta de una articulación, se debe detalles del procedimiento, incluida la mesa de operaciones, la posición
realizar una cirugía muy temprana (< 6 horas) y el cartílago articular del paciente, el abordaje, la táctica de reducción, los instrumentos
expuesto debe tratarse con desbridamiento, irrigación y cierre temprano específicos, los implantes, la necesidad de radiografías intraoperatorias,
de la articulación. De lo contrario, el cartílago se secará y la degeneración antes de comenzar, permitirá que la cirugía se realice de manera más
y destrucción de las articulaciones será muy temprana. eficiente y sin los peligros de problemas no previstos (ver capítulo 2.4).

100 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Es obligatorio un plan detallado de los diferentes pasos y la táctica Los fragmentos osteocondrales impactados deben elevarse desde el
quirúrgica antes de comenzar cualquier cirugía en una fractura hueso metafisario subyacente junto con un bloque adecuado de hueso
intraarticular. También sirve como una herramienta educativa y el cirujano esponjoso utilizando un osteótomo o un elevador.
y sus compañeros pueden utilizarla para el control de calidad. Esta técnica mantiene la zona impactada entre el hueso cortical
subcondral y su hueso esponjoso subyacente, lo que facilita la fijación
7.3 Técnicas de reducción y fijación futura (Fig. 2.3-6b).
La reducción indirecta mediante tracción y ligamentotaxis puede ser eficaz
para las fracturas articulares en las que los fragmentos todavía tienen El cartílago libre o los fragmentos osteocondrales pequeños (< 4 mm) sin
tejido blando (principalmente cápsula articular) adherido. Se requiere ningún soporte de hueso esponjoso son útiles para reducir los fragmentos
reducción directa para los fragmentos articulares centrales que están articulares principales. Sin embargo, puede ser difícil
impactados (deprimidos) o libres dentro de la articulación. Todas las retenerlos y repararlos de manera confiable y su viabilidad a largo plazo
superficies de fractura deben limpiarse completamente de hematoma y es cuestionable. En general, se eliminan mejor después de ayudar a la
cualquier callo temprano. Independientemente de su tamaño, todos los reducción.
fragmentos articulares deben conservarse inicialmente como claves para la reducción final.
Los fragmentos osteocondrales sueltos pueden retirarse de la herida, Los defectos óseos que quedan dentro de la metáfisis se pueden rellenar
pero los fragmentos impactados aún no deben elevarse de sus lechos con injertos óseos autógenos o alogénicos o sustitutos óseos
esponjosos subyacentes. Una vez que se han eliminado los restos, se para brindar soporte estructural temprano a la superficie
reduce la tracción para permitir que las partes intactas de la articulación articular y estimular la reconstitución de la masa ósea metafisaria.
recuperen su posición anatómica. Si la estabilidad es inadecuada, se Esto también puede proporcionar soporte para la superficie articular una
puede utilizar el distractor grande o un fijador externo para mantener la vez que se haya reanudado el soporte de peso. La reducción de la
distracción y la alineación axial y permitir cierta reducción indirecta de los corteza y las inserciones de tejidos blandos ayudarán en la reducción de
fragmentos de la fractura (fig. 2.3-6a). Las superficies articulares intactas los fragmentos de fracturas periféricas y sus superficies articulares asociadas.
y las superficies articulares opuestas se utilizan como plantillas para Se utilizan temporalmente fórceps puntiagudos autocentrantes para
evaluar la reducción de fragmentos articulares desplazados o impactados. sujetar huesos o agujas de Kirschner mientras se confirma
radiográficamente la reducción (fig. 2.3-6c).

a B C D

Fig. 2.3-6a–d Reconstrucción de una fractura de meseta tibial mediante un abordaje pararrotuliano lateral recto.
a La reducción indirecta y la alineación axial se logran mediante ligamentotaxis y un distractor de puente articular.
b El gran fragmento articular impactado se eleva con un impactador curvo introducido a través de la fractura o a través de una ventana cortical en
la metáfisis.
C Después de la fijación temporal del fragmento reducido con una aguja de Kirschner, el defecto óseo metafisario se rellena con hueso esponjoso autógeno o con
un bloque corticoesponjoso que actúa como puntal.
d La meseta lateral reconstruida está reforzada por una placa convencional o bloqueada. El alambre de Kirschner ha sido reemplazado por uno esponjoso de 6,5 mm.
tirafondo

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2.3 Fracturas articulares: principios

En las fracturas con división articular parcial simple, se puede intentar la Una parte significativa de la fuerza se transmite a través del fijador y la
reducción cerrada utilizando el intensificador de imágenes o la artroscopia estabilidad relativa de toda la construcción será suficiente para permitir
para comprobar la reducción, seguida de una fijación mínimamente un movimiento temprano controlado.
invasiva con tornillos de tracción. Para las fracturas articulares completas
con fragmentación metafisaria (lesiones C3), ninguna parte de la La fragmentación de la metáfisis o la diáfisis puede tentar a un
superficie articular tiene contacto con la diáfisis. El cirujano tiene dos cirujano para reducir con precisión y fijar internamente todos los
estrategias para la reducción: o bien reconstruyen la superficie articular fragmentos corticales no articulares. Tales reducciones exactas
(convirtiendo una fractura de tipo C en una de tipo A) y luego la vuelven pueden dar como resultado una estabilidad mejorada, pero a costa
a unir a la metáfisis o reducen la parte más simple de la metáfisis y la de la biología (p. ej., desvascularización de fragmentos). Esto
articulación a la diáfisis ( convertir una fractura tipo C en una lesión demuestra una mala técnica quirúrgica con un alto riesgo de infección y pseudoartros
articular parcial tipo B) y luego reducir el resto de la articulación y la
metáfisis sobre esta para producir una reducción anatómica. 7.5 Reparación de tejidos blandos
Las lesiones de ligamentos asociadas a fracturas articulares son
frecuentes pero no siempre diagnosticadas. Los ligamentos desgarrados
La inspección directa de la superficie articular, ya sea mediante pueden impedir la reducción (p. ej., ligamento deltoideo en fracturas
artrotomía o artroscopia, ayudará a evaluar la reducción de las superficies maleolares) o causar inestabilidad (p. ej., esquina posterolateral de la rodilla).
articulares. La intensificación de imagen intraoperatoria o las radiografías El tratamiento dependerá de la articulación involucrada con reparación
también proporcionarán información sobre la reducción. Una vez que la primaria o secundaria, o sin reparación alguna. De manera similar, el
reducción parece satisfactoria, se puede completar la fijación de la menisco de una articulación puede verse afectado, por ejemplo, en
porción intraarticular (Fig. 2.3-7). La fijación con tornillo de tracción crea la rodilla, donde se recomienda enfáticamente la reparación o
compresión entre los fragmentos de la fractura y da como resultado una reinserción del menisco. Aumentará la estabilidad de la articulación y
fijación estable. Si hay varios fragmentos pequeños presentes, se debe reducirá el riesgo de artritis postraumática [17].
tener cuidado de no comprimir demasiado estos fragmentos.
En esta situación, la reducción y el soporte de la fractura sin compresión
se pueden mantener con tornillos de posición completamente roscados, 8 Tratamiento postoperatorio
ya que no se puede obtener una estabilidad absoluta.
Se pueden aplicar múltiples tornillos de 3,5 mm debajo del hueso El objetivo de la cirugía es proporcionar una fijación estable que permita
subcondral para sostener los fragmentos de la fractura. Esta “técnica realizar ejercicios activos asistidos en el posoperatorio temprano bajo la
de rafting ” se usa mejor en combinación con tornillos de cabeza de supervisión de un terapeuta. Los ejercicios musculares isométricos se
bloqueo a través de una placa, produciendo un dispositivo de ángulo fijo inician el primer día después de la operación.
que soporta la superficie de la articulación. El efecto de este soporte
estable sobre la biología local del hueso y el cartílago aún no está claro. Se puede usar una férula removible para mantener una posición óptima
de la articulación y la extremidad hasta que se recupere el control
7.4 Fracturas articulares con extensión metafisaria/ muscular del movimiento de la articulación. Ayudará a la recuperación
diafisaria de los tejidos blandos. Aunque se ha demostrado la importancia del
Una vez reducido anatómicamente el bloqueo articular y fijado movimiento temprano para la regeneración del cartílago y la cicatrización
con absoluta estabilidad, el siguiente paso es unirlo en la correcta de los ligamentos, puede ser necesaria la inmovilización postoperatoria
alineación axial y rotacional a la diáfisis. La reducción exacta de intermitente para asegurar la cicatrización , especialmente cuando el
los fragmentos corticales en la metáfisis no suele ser necesaria. cumplimiento del paciente es dudoso o cuando la fijación no ha sido
Esta fijación debe ser estable para permitir el movimiento óptima. La rigidez postoperatoria entonces se vuelve más probable. Por
temprano de la articulación. Esto se puede lograr usando una lo general, se prescribe carga de peso limitada (10 a 15 kg) durante 6 a
placa, un fijador externo o un clavo intramedular con pernos de 8 semanas después de la cirugía y luego se puede aumentar según los
bloqueo. Los defectos óseos esponjosos más grandes pueden hallazgos clínicos y las radiografías.
necesitar algún tipo de injerto óseo o sustituto óseo (Fig. 2.3-6d).
La vigilancia periódica con rayos X puede ayudar a detectar una pérdida
Los fijadores externos híbridos y los fijadores de anillo se pueden de reducción o fijación, guiará la rehabilitación y permitirá
utilizar con una exposición quirúrgica limitada de la metáfisis/diáfisis [16]. intervención correctiva oportuna.

102 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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a B C D

Y F gramo

h I

Fig. 2.3-7a–i Fractura del húmero distal con lesión arterial.

a–b Se realizó un fijador externo temporal que abarca la articulación para el control de daños después de la reparación de la arteria braquial. c
La reconstrucción por tomografía computarizada muestra la fractura intraarticular.
d–e Tras la retirada del fijador externo a las 2 semanas, se realizó reducción abierta y fijación interna. Los fragmentos de las articulaciones fueron
limpiado, y la fractura articular reducida. Manteniendo la reducción, se insertaron tornillos de cortical de 3,5 mm como tirafondos para mantener la reconstrucción de
la tróclea. Se utilizaron las placas de húmero distal LCP 3.5.
f–i Dos años después de la operación, el paciente tenía una flexión del codo sin restricciones con un pequeño déficit de extensión.

103
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2.3 Fracturas articulares: principios

9 Salir cirugía completamente ejecutada seguida de un tratamiento postoperatorio

adecuado para obtener el mejor resultado posible. Algunas articulaciones
El objetivo principal del tratamiento quirúrgico de las fracturas articulares es parecen menos propensas a la artritis tardía que otras, posiblemente debido a
lograr una reducción anatómica, una alineación axial correcta y una fijación la biomecánica, la alineación o los meniscos [18]. Esta revisión ha aclarado que
estable que permita la movilización activa temprana de la articulación. La la reducción de la superficie articular es importante para prevenir la osteoartritis
decisión de operar dependerá del estado del paciente y de los tejidos blandos. tardía, pero aún no está claro el grado de escalón o espacio inicial o qué
El manejo general de una fractura articular requiere una experiencia articulaciones exactas deben tratarse.
considerable, un plan preoperatorio bien diseñado y habilidad.

Referencias clásicas Revisar referencias

10 Referencias

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11 Expresiones de gratitud

Agradecemos a Michael Stover y James Kellam por su estafa

contribuciones a este capítulo en la segunda edición de los Principios de

manejo de fracturas de la AO.

104 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Mateo Porteous

2.4 Planificación preoperatoria

Mateo Porteous

1 Introducción Los problemas que pueden surgir cuando la planificación es inadecuada incluyen:
• Falta de lavado ORP adecuado familiarizado con el equipo para
La planificación es el primer paso en el tratamiento quirúrgico de cualquier ser usado
fractura y no debe considerarse como un extra opcional. Esto es bien • Anestésico o bloqueo inapropiado administrado al paciente
entendido por muchos especialistas en trauma, pero algunos perciben • Mesa de operaciones correcta en uso en otros lugares
erróneamente que la planificación lleva mucho tiempo y es poco beneficiosa. • Instrumentos no disponibles (usados antes y no reesterilizados)
Quienes planifican formalmente el manejo de sus fracturas pueden confirmar
la verdad de la máxima de que • Implantes no disponibles
"no planificar es planificar el fracaso". Es responsabilidad del cirujano • Intensificador de imagen reservado para otro quirófano
asegurarse de que se lleve a cabo la planificación. Este capítulo analiza los • Falta de asistente adecuado
pasos clave para formular un plan quirúrgico exitoso. • Incisión en lugar equivocado
• Disección excesiva y extracción de tejido blando para obtener
reducción
• Incapacidad para reducir o mantener la reducción de la fractura
2 ¿Por qué planificar? mientras se aplica el implante definitivo
• Larga espera mientras implantes adicionales inesperados o
La planificación es una disciplina quirúrgica importante que anima al cirujano se encuentran los instrumentos
a centrarse en el patrón de fractura, la técnica de fijación y el abordaje • La posición de un tornillo impide la colocación de otros
quirúrgico. El cirujano puede ensayar mentalmente la operación, se pueden desde una dirección diferente
pedir equipos e instrumentos, se puede informar al personal de quirófano • Implante colocado en el lugar equivocado •
(ORP) y los problemas se pueden anticipar y evitar o resolver mediante el Surgen complicaciones imprevistas
desarrollo de un plan alternativo para hacer frente a las dificultades que • La cirugía lleva más tiempo
pudieran surgir durante la cirugía ( Figura 2.4-1). • Cierre inadecuado de la herida
• Programa postoperatorio inadecuado

Fig. 2.4-1 La planificación es una disciplina quirúrgica importante. No planificar

es planificar el fracaso.

105
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Toma de decisiones y planificación

2.4 Planificación preoperatoria

La falta de planificación puede causar incertidumbre sobre si un Con los detalles de la fijación establecida, el ORP puede verificar la
técnica de fijación está destinada a proporcionar absoluta o disponibilidad de instrumentos e implantes, y otros departamentos, como
estabilidad relativa. Esto puede llevar al fracaso de la aplicación de los el de radiología, pueden ser notificados de la necesidad de sus servicios.
principios apropiados con eventual implantación Durante la operación, los equipos de ORP y anestésico pueden seguir los
falla y/o falta de unión de la fractura. pasos de la cirugía del plan; las operaciones que han sido planeadas
tienden a tener menos problemas y toman menos tiempo. El tipo de
anestesia es importante en algún tipo de cirugía. Se requiere anestesia
3 Evaluación general en los procedimientos que necesitan más relajación muscular,
como la cirugía pélvica y acetabular, mientras que la mayoría de las
Se debe obtener tanta información sobre una fractura como operaciones de las extremidades superiores solo necesitan un bloqueo
es necesario tratarlo. La radiología es el pilar del diagnóstico y son nervioso regional o selectivo.
obligatorias las vistas claras de la fractura en dos planos con la posición
correcta que muestra la articulación por encima y por debajo. La planificación permite un análisis detallado de las opciones y brinda
El uso de un intensificador de imágenes inmediatamente antes de la una evaluación mucho mejor de los riesgos y beneficios de la cirugía y
cirugía, con su resolución de imagen inferior y su campo de visión las complicaciones, que se pueden discutir con el paciente para permitir
estrecho, es un pobre sustituto de las radiografías de buena calidad. Una el consentimiento informado. La inclusión del plan y las tácticas
vez que el paciente está anestesiado, las radiografías tomadas con preoperatorias en los registros médicos refleja claramente el pensamiento
tracción de la extremidad pueden ser útiles para la planificación. Las y la planificación puestos en la operación. Indica un enfoque profesional
radiografías de buena calidad solo son útiles si se examinan y es probable que facilite la defensa de cualquier litigio.
cuidadosamente. Las fracturas tienden a seguir patrones, lo que puede
dar una falsa sensación de seguridad. Sin una inspección minuciosa de
las radiografías, es fácil pasar por alto variaciones sutiles que pueden
tener implicaciones importantes para la operación.
4 Cómo planificar

Las radiografías simples, incluso complementadas con vistas oblicuas, Para fines descriptivos, el proceso de planificación se divide
pueden ser inadecuadas y, cuando hay incertidumbre, se requieren en cuatro etapas secuenciales. Las primeras tres etapas
tomografías computarizadas (TC) (complementadas cuando estén (reconstrucción, toma de decisiones y fijación) conducen a un
disponibles con reconstrucciones en 3D) para permitir que el cirujano dibujo detallado y ensayo de la fijación propuesta. La etapa
construya las imágenes en 2D y 3D. Imagen D del patrón de fractura que final, la táctica quirúrgica, es una lista secuencial de pasos a
se requiere para una buena planificación. Esto es particularmente seguir en el quirófano para lograr la fijación planificada.
importante en las fracturas alrededor de las articulaciones, que
generalmente requieren una reducción anatómica precisa . La TC En realidad, estas etapas tienden a desarrollarse en paralelo en la mente
bidimensional es más importante que la tridimensional para evaluar las del cirujano. Sin embargo, cuanto más complejo sea el problema, más
fracturas articulares, ya que muestra la fractura en los planos transversal, formal debe ser el proceso de planificación.
sagital y coronal, mientras que la tridimensional muestra solo la superficie
externa y una descripción general del patrón de fractura. Los pasos expuestos aquí forman la base de todas las técnicas de
planificación quirúrgica . Las variaciones y los atajos son posibles y la
Si hay más de un método razonable para reparar la fractura, se pueden radiografía digital está promoviendo el desarrollo de software de
probar todas las posibilidades sobre el papel antes de tomar una decisión planificación especializado que evita la necesidad de bolígrafos y
sobre el método de fijación, el abordaje y el equipo requerido. En algunas papel de calco. Los principios, sin embargo, siguen siendo los mismos.
situaciones, el cirujano necesita más de un plan; cuando el primer plan
no es posible, se aplica el segundo plan. Este proceso le permite al
cirujano practicar los pasos de la operación en papel y ensayarlo en su
mente. De esta manera los errores pueden quedar en la papelera y no en
el paciente.

106 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Mateo Porteous

Material requerido: 4.1 Reconstrucción

• Radiografías de la fractura: Es importante poder ver la articulación por Esto implica identificar y volver a ensamblar los fragmentos de la fractura ,
encima y por debajo de la fractura. Si los fragmentos parecen estar de manera muy similar a hacer un rompecabezas:
muy desplazados o rotados (lo que puede ser un problema en las • Paso 1—Trazado del hueso intacto: coloque un trozo de papel de
fracturas complejas de codo), la perspectiva puede mejorar tomando calcar sobre la radiografía normal y trace el contorno del hueso
radiografías de tracción una vez que el paciente está anestesiado. intacto (esto se hace mejor sobre una caja de luz). Si hay una
superposición significativa de huesos (como en una vista lateral
• Radiografía del lado no lesionado: esta radiografía se voltea para producir del antebrazo), los huesos superpuestos se pueden rastrear por
una imagen especular, que se usa como plantilla separado, uno al lado del otro (Fig. 2.4-2).
sobre el que se reduce la fractura. Ambas radiografías deben tener el • Paso 2—Rastreo de la fractura: coloque una hoja separada de papel de
mismo aumento conocido. calco sobre la radiografía de la fractura y trace alrededor de los
• Juegos de plantillas de implantes: Estos deben estar en un aumento fragmentos de la fractura. Cuando los fragmentos se superponen, se
idéntico al de las radiografías. La mayoría de las plantillas comerciales pueden dibujar por separado y ligeramente separados unos de otros,
tienen un aumento del 115 %. Si es necesario, se pueden ampliar o ya que su posición relativa entre sí no es importante (Fig. 2.4-3).
reducir en una fotocopiadora. • Papel de trazar.
• Paso 3—Restauración: coloque el trazado del hueso intacto sobre el
trazado del hueso fracturado. Al mover el
• Bolígrafos de colores: Hacer y comprender el dibujo es más fácil si se contornos del hueso intacto sobre las piezas de la fractura es posible
utilizan diferentes colores para el contorno del marcar, en el trazado del hueso intacto, dónde encajarían los
huesos, líneas de fractura e implantes, aunque esto no es imprescindible. fragmentos de la fractura una vez que la fractura se haya reducido por
completo (Fig. 2.4-4).

Fig. 2.4-2 Trazado del hueso intacto. Tenga en Fig. 2.4-3 Trazado del contorno de los Fig. 2.4-4 Restauración: El trazado intacto
cuenta que el radio y el cúbito se dibujaron por fragmentos de fractura. Todos los fragmentos (Fig. 2.4-2) se coloca sobre el trazado de la
separado en la vista lateral. superpuestos han sido separados. fractura (Fig. 2.4-3) y las fracturas se dibujan
sobre el hueso intacto.

107
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Toma de decisiones y planificación

2.4 Planificación preoperatoria

El producto de la fase reconstructiva es un trazado de un hueso intacto con 4.2 Toma de decisiones Antes
los fragmentos de fractura reducidos marcados en él. En fracturas complejas, de tratar de averiguar cómo reparar la fractura reducida, responda las
es aconsejable copiar la reconstrucción, ya que a menudo se requiere más siguientes preguntas [1]:
de un intento de planificación de la fijación (Fig/Animación 2.4-5). En las • ¿Cómo quiero que cicatrice esta fractura (es decir, cicatrización
fracturas simples, a menudo es posible volver a ensamblar los fragmentos en directa o indirecta del hueso)?
papel de calco sin necesidad de trazar el hueso intacto como guía, como • ¿Es necesario sujetar la fractura con un método que
ensamblar las piezas de un rompecabezas sin poder ver la imagen original proporciona estabilidad absoluta o relativa?
antes de comenzar. • ¿Qué implante proporciona la estabilidad deseada: clavo
intramedular, placa y tornillo o fijador externo?
• Cómo colocar al paciente y el brazo en C, incluido
el tipo de mesa de operaciones?
• ¿Cómo se va a reducir la fractura? ¿Reducción directa o indirecta?

• Qué abordaje quirúrgico se requiere para cada tecnología

nique para reducir la fractura?
• ¿Cómo puedo mantener la reducción sin obstruir la fijación definitiva?

• ¿Qué combinación de técnica de abordaje y fijación causará el menor

daño a los tejidos blandos?
• ¿Cómo reparo la fractura en pasos secuenciales?
• ¿Cómo cierro la herida?
• ¿Qué es el programa postoperatorio?

Fig./Animación 2.4-5 Tres pasos que conducen al plan preoperatorio final:

los contornos de las placas y los tornillos se dibujaron sobre la fractura
reducida utilizando plantillas adecuadas. La secuencia de inserción del tornillo
está numerada. Más detalles se desarrollan en la táctica.

108 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Mateo Porteous

Pensando en el manejo operatorio de una fractura • Preparación: Esto incluye detalles como la anestesia, el tipo de
y cómo se va a lograr esto es, con mucho, el más importante mesa de operaciones, la necesidad de un torniquete, el
paso de la planificación preoperatoria, y debe ocurrir antes de cada posicionamiento del paciente para la cirugía, la necesidad de un
operación. sitio donante de injerto óseo y el abordaje quirúrgico. Todo el
diseño del equipo en el quirófano, incluida la posición del
El proceso de escribir una secuencia de pasos ayuda a aclarar el anestesista, el cirujano y la enfermera instrumentista auxiliar, el
proceso de pensamiento de cualquier cirujano o estudiante. intensificador de imágenes y la pantalla del intensificador de
imágenes para que el equipo pueda verlo fácilmente, debe estar
4.3 Fijación definido y puede ser fácilmente esbozado para ayudar en la
Se selecciona la plantilla de implante adecuada y se coloca bajo el puesta a punto del quirófano. • Reducción y fijación:
trazado de la reconstrucción de la fractura. La mejor posición para el
implante se dibuja sobre la reconstrucción, junto con los tornillos – Método de reducción: El cirujano decide si usar reducción
(para los que hay plantillas separadas ). Cuando es necesario doblar directa o indirecta y considera
una placa, la plantilla y el papel se mueven entre sí para simular esto. detalles de la técnica e instrumentos específicos.
– Fijación provisional: Determina cómo se
Marque en el plano dónde serán necesarios los dobleces de la la fractura debe sujetarse sin obstruir la posterior
placa, ya que esto ayudará a contornear la placa durante la cirugía. fijación definitiva con placas o tornillos (p. ej., utilizando
Cuando hay más de una forma posible de lograr la fijación, o en agujas de Kirschner o fórceps de reducción). Se presta
fracturas complejas, pueden ser necesarios varios intentos antes de especial atención a minimizar el daño de los tejidos blandos.
llegar a una solución satisfactoria. Cuando se utilizan tornillos con – Fijación definitiva: Esto se muestra en la hoja quirúrgica
diferentes funciones (p. ej., tornillos de tracción o tornillos de cabeza (fijación) plan, y el orden exacto de inserción de
de bloqueo), el orden en que se insertan los tornillos es vital y la todos los tornillos y placas deben estar limpios.
secuencia debe estar claramente numerada en el plano [2]. Esto Esto es especialmente importante cuando se utilizan
también ayuda a comprender la función de cada tornillo (Fig/ combinaciones de tornillos con diferentes funciones (p. ej.,
Animación 2.4-5). tornillos de cabeza de bloqueo y de tracción). • Cierre y
régimen posoperatorio: establece el método de cierre, el uso de
4.4 Táctica quirúrgica drenajes y férulas posoperatorias, el régimen de rehabilitación y
Desarrollar una táctica quirúrgica es al menos tan importante como los detalles del seguimiento.
producir los dibujos. Esto establece la secuencia lógica de los pasos
necesarios para lograr la reducción, fijación y rehabilitación de la fractura
del paciente. La táctica se puede dividir en cuatro secciones:

• Equipo requerido: Los instrumentos e implantes requeridos deben

ser discutidos con el ORP con la mayor anticipación
de la cirugía como sea posible [3]. Es posible que sea necesario
pedir implantes especiales y verificar que haya equipo de
respaldo disponible en caso de complicaciones intraoperatorias
predecibles (p. ej., hemiartroplastia de hombro al reparar una
fractura compleja intraarticular del húmero proximal). La
necesidad de equipos adicionales, como un intensificador de
imágenes o una guía por computadora, también puede requerir
un aviso previo (Fig. 2.4-6). Cuanto más detallada sea la lista
de equipos, es menos probable que haya demoras durante la
cirugía. En casos complejos, es útil tener una lista de equipos
que definitivamente se requerirán (y preparados al comienzo de
la operación para uso directo), así como una lista de equipos
que deben estar disponibles rápidamente pero que no deben
abrirse a menos que se soliciten.
Fig. 2.4-6 Lista de equipos para la fijación de fracturas de antebrazo.

109
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Toma de decisiones y planificación

2.4 Planificación preoperatoria

La táctica está escrita en una secuencia lógica de principio a fin al fijación a la reducción y abordaje quirúrgico. Luego avanza
para permitir que el equipo quirúrgico la siga fácilmente. Sin a través del cierre y la rehabilitación. Solo cuando se ha
embargo, es importante reconocer que este no es el mismo establecido el método de fijación definitiva, se pueden elaborar
orden en el que se desarrolla la táctica. La planificación comienza los demás detalles y proporcionar una lista de equipos [4] (Fig.
2.4-7).
con la fijación definitiva y funciona hacia atrás a través de la provisión.

Fig. 2.4-7 Plan completo y táctica quirúrgica, incluida la lista de equipos y el tratamiento postoperatorio propuesto.

110 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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4.5 Finalización del plan La aplicación de este plan facilita enormemente la cirugía y
El plan final consta de tres componentes: debería resultar en un mejor resultado para el paciente (Fig.
• Táctica quirúrgica 2.4-8). El mismo método se puede utilizar para la planificación
• Dibujo anotado de osteotomías y el tratamiento de pseudoartrosis (Video 2.4-1).
• Lista de equipo

Fig. 2.4-8 Radiografía posoperatoria de la fijación de la fractura planificada en la Fig. 2.4-7.

Esta compleja fractura ha sido perfectamente reducida y fijada mediante una técnica
de absoluta estabilidad. La planificación cuidadosa ha dado como resultado una excelente fijación de la
fractura, lo que brinda al paciente la mejor oportunidad posible de obtener un buen resultado.

Video 2.4-1 Planificación preoperatoria de valgización y osteotomía

de extensión de consolidación defectuosa femoral proximal con placa de hoja angulada
de 120°.

111
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Toma de decisiones y planificación

2.4 Planificación preoperatoria

5 Consejos y sugerencias patrones, a menudo es suficiente hacer un plan adecuado a partir

de la radiografía en un solo plano. Un boceto rápido que ilustre la
Con el aumento de la experiencia, existen atajos que pueden fijación, sin necesidad de plantillas formales de los implantes ,
acelerar el proceso sin afectar el resultado. Cuando se planea el puede ser suficiente (Fig. 2.4-9). Sin embargo, siempre se requiere
uso de un clavo intramedular, la reconstrucción formal puede ser una táctica . Para fracturas más complejas, se necesita una
innecesaria, aunque siempre se debe verificar la longitud y el planificación en dos planos.
diámetro del clavo. En fracturas directas con simple

Fig 2.4-9 Táctica quirúrgica para un caso real con dibujo en un solo plano. Para casos simples, esto puede ser todo
lo que se necesita, pero para casos complejos, se requiere un dibujo como el de la figura 2.4-5.

112 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Mateo Porteous

Las fracturas articulares pueden requerir una tomografía computarizada para 6 Conclusión
establecer la posición exacta de todos los fragmentos, ya que las radiografías
por sí solas suelen ser insuficientes. Estas fracturas aún deben manejarse La planificación preoperatoria puede parecer lenta y laboriosa. Sin embargo,
utilizando el método de planificación descrito anteriormente, pero la es una disciplina profesional importante y la familiaridad con el proceso lo
reconstrucción principal puede complementarse con trazados de secciones hace rápido para fracturas simples, aunque las fracturas complejas toman
de TC que muestren la ubicación exacta de los tornillos críticos. más tiempo. Con mucho, el paso más importante de la planificación es
pensar en el manejo quirúrgico en detalle después de un examen cuidadoso
El rápido desarrollo de la radiología digital ha producido algunas dificultades, de las imágenes. Esto debe convertirse en una táctica formal escrita y, a
ya que las películas pueden no tener una escala uniforme, lo que genera medida que la fijación se vuelve más compleja, complementarse con un
problemas para proporcionar plantillas adecuadas. boceto o un plano formal a escala. Todo el proceso hace que sea mucho
La forma rápida de planificar fracturas simples es dibujarlas o incluso trazarlas menos probable que se malinterpreten las radiografías, que se pasen por
directamente desde la pantalla de una computadora directamente sobre alto las trampas quirúrgicas y que se descubra que el implante del tamaño
papel y luego dibujarlas en los implantes (Fig/Animation 2.4-5). correcto no está disponible una vez que ha comenzado la operación. Los
Las fracturas más complejas requieren el uso de un marcador de tamaño beneficios para el cirujano y la ORP de un enfoque planificado superan con
conocido colocado en el plano del hueso fracturado para permitir el cálculo creces el tiempo necesario para la planificación en sí. Un buen plan casi
de la escala. El uso de un programa de software de planificación patentado siempre da como resultado un tiempo de operación más corto y un mejor
permitirá la reconstrucción del hueso intacto y la aplicación de implantes a la resultado para el paciente.
escala adecuada de la misma manera que se hace con el papel de calco
anterior [5]. También existe software para permitir la planificación en 3D a
partir de imágenes generadas por TC y ahora se pueden usar impresoras 3D
para producir modelos de tamaño real. Estos son particularmente útiles en 7 Referencias
osteotomías complejas y pueden usarse para ensayar la operación.
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Se imprime la fractura y, luego, utilizando la imagen especular del lado no ed. Fronteras en la Cirugía de Fracturas. Londres: Martin Dunitz; 1989.
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Lesión. 2010 junio; 41 (6): 589–591.

8 Expresiones de gratitud

Agradecemos a Norbert Sudkamp y Joseph Schatzker por sus contribuciones

a este capítulo en la segunda edición de los Principios de manejo de fracturas
de la AO.

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Toma de decisiones y planificación

2.4 Planificación preoperatoria

114 Principios de la AO para el tratamiento de fracturas: tercera edición Richard E Buckley, Christopher G Moran, Theerachai Apivatthakakul
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Sección

Reducción,
y fijación enfoques, técnicas3