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    DANIELA SHALOM PEREZ ESPINOSA

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    Universidad Politécnica de Pachuca

    Departamento de Actividades Deportivas y Culturales


    Solicitud de Inscripción a Actividades Extracurriculares
    Fecha de inscripción
    27 05 2022 x
    I.- Datos personales. DIA MES AÑO EXT.1 EXT. 2 EXT. 3

    Nombre: Pérez Espinoza Daniela Shalom


    Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s)

    Carrera _Ingeniería financiera Matrícula:_2_1_3


    _11_2_0_7_6_1 DÍAqueMES
    Cuatrimestre AÑO
    (P.E.): cursas: 3

    Domicilio: S_anta maría 4_2_8 S_a_n J_o_sé Min_eral de la R_efor_ma 4_2_1_8_5


    Calle Número Colonia Municipio C.P.

    Teléfono: 7_7_1_4_35_2_8_3_5 Correo electrónico:s_h_a_


    lo_m_pere_z_
    24@mic_o_rr_e_o_
    .upp.edu.mx Lengua materna: español

    En caso de emergencia llamar a: Elizabeth Espinoza Castelán Parentesco: madre


    Teléfono: 7711552232 Número de Seguridad Social: 18180312052

    Extracurricular que deseas cursar: bordados tradicionales Grupo y Horario: _114303 martes y jueves

    II.- Información Médica.

    Grupo y tipo sanguíneo: o+ ¿Es alérgico? Si ( ) No( x ) ¿A qué?

    ¿Padece de alguna enfermedad crónica? Si (x) No ( ) ¿Cuál?

    ¿Qué lesiones importantes ha tenido? Fracturas ( ) Traumatismos ( ) Desgarres ( ) Distensiones ( ) Esguinces (x)
    Otros ¿Dónde? Tobillo derecho Grado de la lesión 2

    ¿Toma medicamentos? Si ( ) No (x) ¿Cuál? ¿por qué?

    ¿Presenta algún problema en la visión? Si ( x ) No ( ) ¿Cuál? Miopía y astigmatismo

    ¿Tiene pie plano? Si ( ) No ( x ) ¿Ha sido operado alguna vez? Si ( ) No ( x ) ¿de


    qué?

    Alguna información adicional

    A NA

    Daniela Shalom Pérez Espinoza

    Nombre y firma de la o él estudiante Nombre y firma del


    responsable de la actividad extracurricular

    R00/09-2020 F-SA-AE-03
    R-01/09-2021 F-SA_CD-03

    R00/09-2020 F-SA-AE-03

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