Guía de estudio

de nefrología
Bloque 1

Dr. Octavio Salgado

Colaboradores: Victor Delgado, Karla Mejía, Belén Torres, Belén Padrón,
Ana Julia Hidalgo, Paul Wilches, Adriana Cordero, Fabricio Pacheco, Danny
García, Ana Isabel Torres y José Agustin González.
 ANATOMÍA DEL RIÑÓN

El estudio de la anatomía renal es fundamental para conocer cada una de las

estructuras que macroscópicamente conforman el riñón para luego poder
comprender el rol de cada una en la fisiología renal y como los cambios patológicos
en estas estructuras ocasionan las distintas enfermedades y síndromes que estudia
la especialidad Nefrología, rama de la Medicina Interna.
El riñón es un órgano de localización retroperitoneal, usualmente ubicado a la altura
de la doceava vértebra torácica (T12) y la tercera vértebra lumbar (L3). El riñón
izquierdo está un poco por encima del nivel de ubicación del riñón derecho. tiene la
forma de un frijol y está rodeado por una variable cantidad de tejido adiposo. En la
parte dorsal de cada riñón, encastradas en esta grasa, se encuentran las glándulas
suprarrenales, que son glándulas endocrinas. La capa más externa del riñón se
denomina cápsula renal, formada por tejido conectivo. Está Los riñones están
cubiertos por una capsula de tejido fibroso, y en el adulto miden 11 cm de alto por
6 cm de ancho y 3 cm de grosor, pesan aproximadamente 150 y 160 gr y posee una
coloración pardo – rojiza.
Para facilitar el estudio del riñón se lo va a dividir en tres partes (Ilustración 1), una
parte externa o corteza, una interna o médula que para observarlos se deben
hemiseccionar el riñón y el seno renal o zona central.

Ilustración 1: Anatomía del riñón.

El seno renal cuyas paredes están tapizadas por tejido conjuntivo de la capsula
renal y se extiende hasta el interior, se continúa con el hilio renal (Ilustración 2). En
esta zona se encuentra la arteria renal, vena renal, los nervios renales, extremo
terminal superior del uréter (pelvis renal), vasos linfáticos y tejido adiposo.
La pelvis renal se bifurca en dos o tres grandes ramas y se denominan cálices
mayores, a su vez, los cálices mayores se dividen en 7 a 14 ramas más cortas
denominados cálices menores cuyo extremo se encuentra dilatado y se acopla
alrededor de una a tres papilas renales (pirámide de Malpighi). En el ápex de cada
papila desembocan los túbulos colectores mayores. La grasa y el tejido conjuntivo
fibroso perirrenales se condensan formando una envoltura llamada la fascia renal.

Ilustración 2: Hilio renal, riñón izquierdo.

La corteza renal es una unidad anatómica conformada por tejido intersticial,

donde se encuentran los glomérulos. A partir de esta salen proyecciones que se
sitúan entre las pirámides denominadas columnas de Bertín (Ilustración 3). En esta
zona también existen finas estriaciones que se les conoce con el nombre de rayos
medulares. Por otro lado, la médula renal se trata de un conjunto de estructuras,
donde se localizan los túbulos colectores y asas de Henle (Ilustración 3). La médula
está constituida por el conjunto de pirámides renales o de Malpighi en número de
8 a 12. Estas pirámides tienen forma de cono con la base hacia la corteza y el vértice
que se denomina papila renal la cual se comunica con hacía sistema calicial (cálices
menores).

Ilustración 3: Vista anterior del riñón derecho.

VASCULARIZACIÓN RENAL
La vascularización del riñón (Ilustración 4) depende de la arteria renal, rama de la
aorta abdominal. Dentro del riñón, a nivel del seno renal o zona central, la arteria
renal se divide en arterias segmentarias las cuales se bifurcan y ascienden por las
columnas de Bertin y se dirigen hacia la zona cortical suprayacente a las pirámides
transformándose en arterias arcuatas o arciformes al incurvarse para transcurrir por
la base o techo de la pirámide. Ya desde su ascenso por las columnas de Bertin
pero sobre todo a nivel de la base de las pirámides, de las arterias arcuatas van
emergiendo ramas colaterales denominadas arterias interlobulillares, de las cuales
a su vez se origina la arteriola aferente de cada una de los glomérulos, tanto de las
nefronas corticales como yuxtaglomerulares.

Ilustración 3: Vascularización renal.

La arteria aferente dentro del glomérulo proporciona cinco a ocho ramas (Ilustración
5), que en conjunto recibe el nombre de ovillo o penacho glomerular, siendo un
tramado vascular de alta complejidad, ya que en el ovillo se va a dar la ultrafiltración
del plasma sanguíneo. Luego los capilares glomerulares van a drenar hacia la
arteriola eferente para luego ramificarse al abandonar el corpúsculo renal en otra
red de capilares, cuya red es la encargada de permitir el proceso de la reabsorción
de sustancias por las células tubulares, esto ocurre a que esta red capilar está en
íntimo contacto con los túbulos renales. En este punto se denominan vasos rectos
descendentes (vasa recta ascendens) para luego converger hacia los vasos rectos
ascendentes (vasa recta descendens) hasta desembocar en el sistema venoso. El
sistema venoso renal sigue un trayecto similar a la circulación arterial de una
manera opuesta.

Ilustración 4: Ramas de la arteria aferente y arteria eferente.

INERVACIÓN DEL RIÑÓN

La mayoría de los nervios renales tienen su origen en el ganglio renal y se dirigen

hacia el riñón por el plexo renal. Los nervios discurren junto con las arterias. Estos
nervios corresponden en su mayor parte a la división simpática del sistema nervioso
autónomo y en su mayor parte son nervios vasomotores que regulan el flujo
sanguíneo renal ya sea provocando vasoconstricción o vasodilatación de las
arteriolas renales.
 HISTOLOGÍA RENAL
La histología renal permite la comprensión del funcionamiento íntimo de la nefrona
y otras estructuras cuya alteración genera para patologías que afectan dicho
funcionamiento. De aquí la importancia de conocer primeramente las estructuras
normales que se estudian en la histología renal para que luego el estudiante tenga
las capacidades para poder identificar la presencia de cambios patológicos.
Un concepto básico en histología es que la nefrona (Ilustración 6) es la unidad
funcional del riñón y que cada una de nuestros riñones contiene aproximadamente
1,5 a 2 millones de nefronas. La nefrona está constituida por dos secciones
diferentes pero complementarias: glomérulo y el sistema tubular córtico – medular.

Ilustración 6: Estructura de la nefrona.

El estudio histológico o histopatológico del riñón se realiza extrayendo una muestra
por medio de una biopsia renal (Ilustración 7). Como se sabe la biopsia renal es una
técnica invasiva por lo que siempre debe indicarse de una manera individualizada
sopesando los beneficios y los riesgos. La toma de una biopsia renal por lo general
se efectúa con una aguja de punción automática guida por ultrasonido (Ilustración
8). Otra opción mencionada en la literatura es la biopsia transvenosa por vía yugular
en personas que presentan trastornos de la coagulación. Finalmente, en casos
excepcionales también se puede realizar la biopsia por vía laparoscópica.
Como principio fundamental, el espécimen de biopsia debe ser tomado de la corteza
renal ya que es en esta la zona donde están localizados los glomérulos. Una vez
obtenida la muestra se debe comprobar que efectivamente haya sido obtenida de
la corteza y además, que el espécimen contenga un número adecuado de
glomérulos , 20 aproximadamente, para un óptimo diagnóstico histopatológico. Hay
que tener presente que se necesita material suficiente para cortes con diferentes
tinciones, para la inmunofluorescencia y, eventualmente, para microscopía
electrónica.

Ilustración 7 Biopsia renal.

Ilustración 8 Biopsia guiada por ultrasonido.

Para verificar la cantidad de glomérulos extraídos, se coloca el espécimen sobre
una lámina portaobjetos y se examina con el microscopio de luz al menor aumento.
Muchas veces es necesario realizar una nueva toma de muestra para obtener más
glomérulos. Una vez confirmado que la muestra es suficiente, el espécimen o
cilindro de biopsia es encastrado en parafina y sometido a congelación. Así es muy
fácil realizar los cortes con un micrótomo para someterlo a las distintas técnicas de
tinción y de inmunofluorescencia. Las técnicas de tinción más utilizadas en
especímenes renales para visualización de distintos elementos son las siguientes:
 Hematoxilina & Eosina  la eosina tiñe componentes acidófilas en color
rosa (citoplasma) y la hematoxilina tiñe componentes basófilos en color
púrpura (núcleo) (Ilustración 9).
 Tricrómico de Mason  emplea tres colorantes como la hematoxilina, la
fucsina y la verde luz. Sirve para identificar fibras de colágeno, así como el
resto de estructuras de la célula.
 Ácido periódico de Schiff (PAS): se utiliza para la microscopía óptica,
permitiendo la tinción de componentes que contienen hidratos de carbono
como la membrana celular.
 Plata de metenamina  tiñe la membrana basal situada entre los pedicelos
y las células endoteliales.
Una vez mencionado todos estos aspectos esenciales, en el siguiente apartado se
se describirán las estructuras histológicas de la nefrona.
NEFRONA
Como generalidades es importante recordar que las nefronas se encuentran en la
corteza renal y que tiene dos componentes: el corpúsculo renal o glomérulo y el
sistema tubular. Este a su vez se subdivide en 4 porciones: el túbulo contorneado
proximal, el asa de Henle con su rama descendente y ascendente, el túbulo
contorneado distal y el sistema colector (ilustración 10); es importante mencionar ya
que cada división presenta características histológicas y funcionales diferentes.

Ilustración 10 estructura de la nefrona.

Antes de llegar al sistema tubular específicamente al túbulo contorneado proximal,
la nefrona presenta una dilatación en forma de esfera la cual está formada por finas
paredes epiteliales y se denomina cápsula de Bowman. La cápsula de Bowman más
el ovillo capilar glomerular o glomérulo forman el corpúsculo renal.
 Corpúsculo renal
El corpúsculo renal (Ilustración 9) presenta dos polos: un polo vascular que se
conecta con los vasos y un polo urinario que se conecta con el túbulo proximal. El
epitelio que lo reviste es decir la cápsula de Bowman presenta un epitelio parietal
del cual origina un epitelio visceral y se dirige hacia el interior para que las células
de este epitelio también denominados podocitos se dirijan y abracen a los capilares
glomerulares. Entre la capa parietal y visceral se encuentra el espacio urinario o de
Bowman.

Ilustración 9: A) anatomía del corpúsculo renal. B) Histología del corpúsculo renal.

Técnica: Eosina - Hematoxilina

Los podocitos (Ilustración 11 A – B – C) son células que presentan un núcleo grande

y ramificaciones primarias, secundarias y terciarias, denominadas pedicelos y son
las encargadas de adosarse contra las paredes de los capilares. Los pedicelos de
un podocito se interdigitan con los pedicelos (Ilustración 11 C – D) de células
vecinas para poder cumplir una función de ultrafiltrado y así retener sobre todo las
proteínas plasmáticas como la albúmina y eliminar productos de desecho. Los
pedicelos interdigitados más la pared de los capilares forman la barrera de filtración.
Los capilares glomerulares (Ilustración 11 B – C) están formado por un endotelio
muy fino cuyos núcleos celulares (Ilustración 11 B – C – D) protruyen hacia la luz y
el citoplasma se encuentra fenestrado siguiendo el diámetro del capilar. En este
punto es importante mencionar que tanto los podocitos y células endoteliales
sintetizan su propia membrana basal durante el proceso embrionario y se fusionan
para desarrollar la denominada membrana basal glomerular (Ilustración 11 D). Esta
membrana presenta de adentro hacia afuera tres divisiones: la lámina rara interna,
lámina densa y lámina rara externa situada por debajo de los pedicelos.

Ilustración 11 A) Podocitos. B) Microscopía a luz, técnica: Tricrómico de

Masson. C) Microscopía electrónica capilar sanguíneo, pedicelos y célula
endotelial. D) Membrana basal del capilar; 1) Lámina rara interna; 2) Lámina
Densa y 3) Lámina rara externa.

La membrana basal glomerular está formada por fibras de colágeno tipo IV – V,

glucoproteínas y proteoglicanos como el heparán sulfato, encargado este último de
dar la carga negativa que posee la membrana basal. La importancia de esta
membrana basal es que ella repele sustancias grandes como la albumina que
además está cargada negativamente. También se debe señalar que la membrana
basal no abraza a todo el capilar glomerular ya que el espacio situado entre dos
capilares está ocupado por un tejido conectivo denominado mesangio.
El mesangio está constituido por células mesangiales (Ilustración 12) y por una
matriz mesangial. Desde un punto de vista fisiológico las células mesangiales
realizan varias funciones importantes:
  Fagocitan partículas atrapadas, células mesangiales apoptóticas y desechos
de la membrana basal pues son en esencia macrófagos que, diferente que
otras células de este linaje, no derivan de los monocitos sino de musculatura
lisa.
 Proporcionan sostén estructural al glomérulo.
 Liberan interleucina 1 (IL-1).
 Se contraen y relajan por efecto de la angiotensina 2 para regular el flujo en
los capilares intraglomerulares y con ello la filtración glomerular.}
Hay una parte del mesangio que es extraglomerular y forma parte del aparato
yuxtaglomerular.
En resumen, el corpúsculo renal (Ilustración 12) está conformado por la cápsula de
Bowman, espacio urinario, podocitos, los capilares, células endoteliales, células
mesangiale y matriz mesangial.

Ilustración 12 Corpúsculo renal y sus partes.

 Túbulo proximal
Mide 14 mm de largo x 60 um de calibre y constituye el segmento más largo de la
nefrona. Se inicia en el polo urinario y se extiende hasta el asa de Henle. En sus
porciones iniciales el túbulo proximal se contornea (pars convoluta) cerca del
corpúsculo renal y luego adopta un trayecto rectilíneo (pars recta) que se dirige y
penetra en la médula del riñón. Histológicamente, está tapizado por un epitelio
cúbico simple. Presenta tres membranas: la membrana basal que se dirige hacia el
intersticio, la membrana lateral se comunica con la célula vecina y la membrana
apical dirigida hacia el lumen urinario. Hay que destacar que en la membrana apical
existe un borde en cepillo capaz de ampliar hasta 20 veces la superficie de
absorción. (Ilustración 13)
 Ilustración 13 Histología del túbulo proximal.

A lo largo del recorrido del túbulo proximal se pueden distinguir tres segmentos
(Ilustración 14). El segmento S1 que ocupa las porciones iniciales de la porción
contorneada. El segmento S2 ocupa la parte distal de la porción contorneada y la
inicial de la porción recta. Como se mencionó anteriormente, el segmento S1 junto
con el segmento S2 forman la Pars convoluta. El segmento S3 abarca el resto de la
porción recta y constituye la Pars recta.

Ilustración 14 Segmentos del túbulo contorneado proximal.

  Asa de Henle
Se origina a partir de la porción recta del túbulo proximal, en donde sufre un
estrechamiento brusco, denominándose asa delgada del asa de Henle. El tamaño
de esta estructura va a depender del tipo de nefrona a la cual pertenezca, es decir,
si es nefrona cortical (86 % de las nefronas del riñón humano), esta asa es corta,
pero si es una nefrona yuxtaglomerular (14 %) el asa de Henle es bastante larga y
puede extenderse hasta la punta de la papil. La relevancia de esto radica en que
mientras más profunda se encuentre el asa de Henle el filtrado glomerular será más
concentrado. Como se verá más adelante cada una de las porciones del asa de
Hele es decir su asa descendente y ascendente tendrá diversas funciones.
Histológicamente, se compone de un epitelio plano, en el cual desaparece el borde
en cepillo, y se puede observar solamente algunas microvellosidades apicales.

 Túbulo contorneado distal

Se caracteriza por ser más corto y delgado que el túbulo proximal, pero el diámetro
es mayor. En un comienzo su ubicación es medular y posteriormente se dirige hacia
la corteza justo por la entrada del polo vascular del corpúsculo renal. A continuación,
el túbulo comienza a presentar tortuosidades que forman su porción contorneada
para luego desembocar en el túbulo colector. En cuanto a la histología (Ilustración
15), presenta un epitelio de células cúbicas, cuya membrana apical no presenta
borde en cepillo, pudiendo existir algunas microvellosidades cortas. La membrana
basal presenta invaginaciones y plegamientos.

Ilustración 15. Histología del túbulo distal. Técnica: H & E.

  Túbulos y conductos colectores
A medida que el túbulo distal avanza, sus células van disminuyendo y van
apareciendo células de los túbulos colectores (Ilustración 16), por medio de una
transición paulatina. Las porciones iniciales del sistema de túbulos colectores
ocupan un rayo medular para desde este punto descender hasta la médula interna
y verter su contenido en los conductos papilares de Bellini, que se abren en la punta
de cada papila.
El epitelio de la pared de los túbulos distales presenta dos tipos celulares:
o Células claras o principales  ayudan al transporte de Na y excreción de
K. Poseen receptores V2 para la vasopresina.

o Células intercaladas  regulan el equilibrio ácido – básico. Este tipo de

células se subdividen en células intercaladas alfa cuya función es reabsorber
hidrogeniones y así acidificar la orina. También existen células intercaladas
beta que secretan bicarbonato para alcalinizar la orina.

Ilustración 56 Transición de las células del túbulo distal para el túbulo

colector. Técnica de tinción: Plata - metanamina.

APARATO YUXTAGLOMERULAR
El aparato yuxtaglomerular (Ilustración 17) se encuentra a la altura del hilio del
corpúsculo renal. Es un sistema constituido por tres estructuras distintas donde cada
una cuenta con una función determinada:
 Células yuxtaglomerulares  también denominado células granulosas o
mioepitelioides. Se encuentran a la altura de las paredes de las arteriolas
 aferentes, pero no es raro encontrarlas también a la altura de las arteriolas
eferentes. Su función es la de sintetizar la hormona renina.

 Mácula densa  Situada a nivel del túbulo distal, algunas células de su

pared sufren una transformación para formar la mácula densa. Se encuentra
acoplada al hilio vascular del glomérulo. La mácula densa son células
especializadas encargadas de monitorizar la concentración de los solutos
que componen el filtrado glomerular al llegar al túbulo contorneado distal.

 Células mesangiales extraglomerulares o de Lacis  Los límites de este

tipo de célula son la mácula densa en su cara basal y las arteriolas eferentes
y aferentes en sus caras laterales. Son la parte extraglomerular de las
células mesangiales y se encargan de producir y secretar la eritropoyetina.

Ilustración 67 Estructura del aparato yuxtaglomerular.

Una vez revisada la morfología macro y microscópica renal, sabemos que el riñón
posee una estructura bien organizada que posibilita que en este órgano se lleven
funciones esenciales para la homeostasis del organismo.

FISIOLOGÍA RENAL
Gran parte de los procesos vitales se dan en un medio liquido (agua). Este se
subdivide en 2 compartimentos: extracelular e intracelular que poseen
características fisicoquímicas diferentes pero igual osmolaridad. Estos
compartimentos del mismo modo que cualquier otra parte del organismo se
mantiene en homeostasis fundamentalmente gracias a mecanismos de ingesta-
eliminación (sistema digestivo) y eliminación (sistema renal). Entre las múltiples
funciones homeostáticas del riñón tenemos:
 1. Excreción de productos metabólicos de desecho y sustancias químicas
extrañas.
2. Regulación de los equilibrios hídrico y electrolítico
3. Regulación de la osmolaridad del líquido corporal y de las concentraciones
de electrolitos
4. Regulación de la presión arterial
5. Regulación del equilibrio acido-básico
6. Regulación de la producción de eritrocitos
7. Secreción, metabolismo y excreción de hormonas

FILTRACION GLOMERULAR

FLUJO SANGUINEO RENAL

Aproximadamente 25% del Gasto cardiaco: 4.500cc/min x 0.25 = 1.100cc/min
FLUJO PLASMATICO RENAL:
Flujo sanguíneo x 55 % = 1.100 x 0.55 = 605cc/min. (Se resta el 45 % del
hematocrito)
FRACCION DE FILTRACION:
1/5 del flujo plasmático renal= 600 cc/min x 0.20 = 120 cc por minuto

tasa de filtrado glomerular = 90 – 120 cc/ min / 1.73 m2

Ilustración 78 Filtración glomerular.

 Ilustración 19. Estadios de la enfermedad renal crónica de acuerdo a tasa o
índice de filtración glomerular basado en la creatinina sérica.

Ilustración 20 porcentaje de filtración de ciertas sustancias

La filtración de las sustancias se produce gracias la resultante de 3 presiones

 Presión hidrostática glomerular: saca liquido al espacio urinario (55mmHg).
 Presión capsular: se opone a salida de líquido del espacio urinario
(15mmHg)
 Presión coloidosmótica del plasma: Retiene líquido al interior de los
capilares (30mmHg).
Por lo tanto, 2 fuerzas se oponen a la salida de líquido:
Presión capsular 15mmHg + presión coloidosmótica 30 mmHg = 45mmHg
Presión que trata de filtrar el plasma = 55mmHg
Resultado: La presión neta de filtración es de 10mmHg
FISIOLOGIA TUBULAR

En este contexto la función del riñón es regular el volumen y las características

fisicoquímicas del líquido extracelular e indirectamente del intracelular por la
formación de orina. Para esto el riñón retiene agua y electrolitos presentes en los
fluidos de nuestro organismo (Na, K, Cl, HCO3) y elimina el exceso de los mismos,
así como productos metabólicos (urea, creatinina, hidrogeniones) y productos
tóxicos.
Para este complejo proceso el riñón pasa los solutos y el agua por 3 procesos que
dan como resultado la formación de la orina:
 Filtración
 Reabsorción
 Secreción
 Excreción
Los procesos por los que pasan las sustancias a nivel renal se resumen y explican
en los siguientes diagramas:

Sustancia A: se filtra libremente pero no se reabsorbe. Sustancia B: se filtra libremente,

pero parte de la carga filtrada se reabsorbe de nuevo a la sangre.
Sustancia C: se filtra libremente, pero no se excreta en la orina porque toda la sustancia
filtrada se reabsorbe de los túbulos hacia la sangre. Sustancia D: se filtra libremente, no
se reabsorbe, pero se secreta desde la sangre capilar peritubular hacia los túbulos
renales (este es el caso de la creatinina sérica).
De esta manera el riñón reabsorbe el 99% de agua filtrada, eliminando 1-2 litros
diarios, además reabsorbe el 100% de glucosa y cantidades variables de otros
electrolitos y productos metabólicos ya mencionados. En el siguiente cuadro se
puede observar algunas sustancias y su metabolismo renal:
%
Cantidad Cantidad Cantidad reabsorbido
Filtrada reabsorbida excretada de la carga
filtrada
Glucosa 180 180 0 100
(g/día)
Bicarbonato 4320 4318 2 >99,9
(mEq/dia)
Sodio 25560 25410 150 99,4
(mEq/dia)
Cloro 19440 19260 180 99,1
(mEq/dia)
Urea (g/día) 46,8 23,4 23,4 50
Creatinina 1,8 0 1,8 0
(g/día)

REABSORCIÓN TUBULAR RENAL

Esta reabsorción se da en los distintos segmentos tubulares de la nefrona, los que
se representan en la siguiente imagen: (Ilustración 21)

Ilustración 21 Distintos segmentos túbulos

REABSORCIÓN TUBULAR DEL AGUA

En la ilustración 21 se muestran los porcentajes de reabsorción del agua filtrada en

los distintos segmentos de los túbulos renales. En el túbulo contorneado proximal
y la rama descendente de Henle, el mecanismo es por gradiente osmótico El agua
suele reabsorberse por vía transcelular a través de unas proteínas transmembrana
conocidas como Aquaporinas presentes en la membrna apical tubular. También
puede reabsorberse paracelularmente. El asa ascendente de Henle y la porción
proximal del túbulo contorneado distal son impermeables al agua. En la porción
final del túbulo distal y el túbulo colector la reabsorción de agua depende de la
acción de la ADH o vasopresina que estimula los receptores V2 presentes en las
células principales.

Ilustración 21 b. Reabsorción tubular de agua.

Ilustración 21 c. Representación gráfica de una proteína transmembrana tipo

Aquaporina.
Así entonces la reabsorción de agua, electrolitos, productos metabólicos además
de ciertas vitaminas y proteínas se dan en los túbulos renales, este proceso
complejo se da por varios tipos de transporte:

 Transporte pasivo: sigue el gradiente de electroquímico, no requiere de

ATP, dentro de este tenemos 2 subtipos:
 Difusión simple: usado por: Nitrógeno, CO2, O2, ácidos grasos,
esteroides, vitaminas liposolubles (ADEK), urea, glicerol.
 Difusión facilitada: se realiza por proteínas de canal y proteínas
unitransportadoras.

 Transporte activo: (se da contra la gradiente, consume ATP, puede ser:

 Primario (consumo directo de ATP): Bombas ATPasas (antiport)
 Secundario (consumo indirecto de ATP): proteínas
transportadoras (Simport).
 Pinocitosis: proceso por el que la membrana celular por endocitosis
introduce líquido contentivo de pequeñas proteínas del filtrado
glomwrular.

 Túbulo contorneado proximal (TCP)

Las células del TCP tienen especial capacidad de reabsorción porque poseen un
borde en cepillo especializado, característica que no se presenta el Túbulo
Contorneado Distal (TCD).
En esta parte del sistema tubular tiene lugar la absorción de alrededor del 75% de
agua filtrada y el 100% de glucosa y aminoácidos, y además electrolitos como: Na,
K, Mg, Cl; productos metabólicos como: urea, ácido úrico, así como ciertas proteínas
y vitaminas.
Sodio: se reabsorbe en las células del TCP mayormente por 4 mecanismos:
 Por transporte activo primario en forma de simport (transporte simultaneo)
junto al Cl−, glucosa, aminoácidos
 Por difusión facilitada por una proteína de canal unitransportadora
 Por difusión (vía paracelular) junto al H2O, urea, ácido úrico.
 Por transporte activo primario (antiport) (por la bomba Na-H−)

El transporte de glucosa desde la luz del TCP hacia el interior de las céluas tubulares
se efectúa por transporte activo secundario gracias al Na+ y a la proteína
transportadora SLGT 2 presente en la membrana apical. Luego la glucosa pasa al
intersticio y de allí al capilar peritubular por difusión facilitada por una proteína
transportadora denominada GLUT ubicada en la membrana basal de la las células
del TCP (Ilustración 22)
 Ilustración 22 transporte del Na por la membrana apical y basal del TCP

Agua: alrededor del 75% se reabsorbe en el TCP y esto se puede dar por:
 Por difusión facilitada por una proteína de canal (Aquaporina 1, 7 y 8)

 Por vía paracelular junto al sodio, urea, ácido úrico.

 Gráfica que muestra la ubicación de las aquaporinas en el TCD.

Otros iones: el K, Mg, Cl se reabsorben por vía paracelular

Las proteínas muy pequeñas (menores que la albúmina) se reabsorben por
pinocitosis:

Las vitaminas, Ca y ácido láctico se reabsorben por difusión facilitada por una
proteína transportadora:

 Asa de Henle
Descubierta por Friedrich Henle, esta posee 2 segmentos:
o Segmente descendente delgado (permeable al agua)
o Segmento ascendente grueso (impermeable al agua)
El segmento descendente es impermeable a solutos y reabsorbe el 20% de agua,
principalmente gracias a la presencia de la AQP1, de permeabilidad y absorción es
que depende la osmolaridad (Ilustración 22), en la siguiente imagen como
observamos la variación de la osmolaridad:

Ilustración 22. Concentración de solutos expresadas en mOsm/L en distintas porciones

del asa de Henle. El fitrado glomerular cuya osmolaridad inicial es de 300 mOsm/L, igual que
la del plasma, alcanza 1200 mOsm/L en la parte más profunda de la médula. Luego se
diluye hasta llegar a casi 50 mOsm/L en el porción inicial del TCD.

Recordemos la fórmula de la OSMOLARIDAD PLASMÁTICA:

2(Na+K) + glucosa/18 + BUN/28 = 280 – 295 mOsm/L (rango normal)
Por el contrario, el asa gruesa (ascendente) es impermeable al agua, pero
permeable a solutos, aquí se reabsorben:
  Na +, Cl −:
 Por transporte activo gracias la proteína cotransportadora Na-K-2CL
(NKCC 2) ubicada en la membrana apical de las células del asa
gruesa ascendente de Henle, única en su género en el riñón la cual
es inhibida por la furosemida y otros diuréticos de asa provocando de
esta forma natriuresis y kaliuresis.

 K +: Salida a la luz tubular por difusión facilitada por una proteína de canal
(Canal ROMK).

 Mg +, Ca +: Por vía paracelular

Finalmente, el paso del Na+ al intersticio se realiza por transporte activo primario
gracias a la bomba sodio-potasio (proteína contra-transportadora o antiport)
presente en la membrana basolateral de las células del asa gruesa ascendente de
Henle.

Ilustración 22. Mecanismo de reabsorción del Na+ en el asa

gruesa ascendente de Henle.

 Túbulo contorneado distal (TCD)

Funcionalmente, el túbulo distal tiene dos partes bien diferenciadas:
o La porción inicial o segmento colector, donde se reabsorbe Na, Cl, Ca y Mg
o La porción final o segmento conector, donde se reabsorbe Na, Cl, HCO3, K
y agua por acción de la hormona antidiurética (ADH).
La porción inicial del túbulo reabsorbe una fracción constante (5%) de la carga
recibida. Esta porción es impermeable al agua, por lo tanto, al reabsorber solutos
dejando al agua en la luz tubular, hace que la osmolaridad del fluido tubular sea aún
más baja de la que era en el asa de Henle. Por esta razón, a esta porción del túbulo
se llama también segmento dilutor cortical. (Ilustración 23)
En la porción distal del TCD, la reabsorción de solutos reduce la osmolaridad a 50
mosm/l. Es importante mencionar que esta porción es permeable al agua
únicamente en presencia de ADH.

Ilustración 23 Absorción de solutos a nivel del TCD

Reabsorción de Na
Se lleva a cabo por transporte activo de Na+, K+ ATPasa y distintos transportadores
que facilitan el transporte de Na+ desde la luz al interior de la célula, entre estos
destaca el cotransportador Na+ Cl- que es donde actúan los diuréticos tiazidas.
(ilustración 24)

Ilustración 24 cotransportador Na+ Cl-

Hay que destacar también la existencia de otro cotransportador 2 Na +, Ca2+
(ilustración 25) en la membrana contralateral, este está acoplado al cotransportador
Na+, Cl-, ya que, si este se inactiva por tiazidas, se inhibe la secreción de calcio y
disminuye la calciuria.

Ilustración 25 contratransportador Na+ Ca2+

Reabsorción de Calcio
El calcio ingresa al interior por difusión facilitada, es decir a través de una proteína
de canal, aquí desarrolla un papel fundamental la calbindina que es una proteína
encargada del transporte intracelular de calcio y su función está regulada por el
calcitriol (Vit. D). (ilustración 26)
Finalmente, el Ca sale al intersticio por medio de la proteína intercambiadora de
sodio y calcio (NCX1) o a través de una proteína transportadora.

Ilustración 26 Mecanismos de reabsorción del Calcio en el TCD

TUBULO COLECTOR
El túbulo colector consta de dos segmentos, un cortical y otro medular. De la misma
manera está compuesto por dos tipos de células que cumplen diversas funciones y
son las células principales y células intercaladas. (ilustración 27)

Ilustración 27 células que conforma el túbulo colector

Células principales: Poseen receptores V2 en su membrana basolateral para la

ADH e intervienen en el transporte de Na + y secreción de K+.
Cuando el Na+ llega al túbulo colector cortical, el gradiente electroquímico generado
por la bomba Na+, K+, ATPasa arrastra Na+ al interior de la célula, esto produce una
diferencia de potencial negativa en la luz tubular lo que provoca la salida del K + y
favorece el bombeo activo de H+ a la luz tubular por la bomba de H+, estos procesos
son activados por la aldosterona. (Ilustración 28)
 Ilustración 28 acción de las células principales

Células intercaladas: constituyen el 40% de las células en la nefrona distal,

contienen abundantes microvellosidades en la superficie apical y gran cantidad de
mitocondrias citoplasmáticas.
Existen dos tipos de células intercaladas: las alfa y las beta.
Tipo alfa: están presentes en el túbulo colector medular y en menor cantidad en el
cortical; estas células contribuyen a la acidificación de la orina y son encargadas de
la secreción de H+, así como la reabsorción de K+. (Ilustración 30)
La reabsorción de K+ por parte de estas células se basa en la existencia en su
membrana luminal de una bomba H+, K+, ATPasa. El potasio entra en la célula en
contra de un gradiente de concentración mediante transporte activo y sale de la
célula a favor de un gradiente de concentración a través de los canales de K +.

Ilustración 30 Acción de las células intercaladas alfa

Tipo beta: se encuentran en el túbulo colector cortical, estas células contribuyen a

la alcalinización de la orina y son encargadas de la secreción de HCO3.
Este tipo de células tienen polaridad invertida, tiene un ATPasa de H+ en la
membrana basolateral y un transportador Cl - HCO3- en la membrana apical.
(Ilustración 31)
 Ilustración 31 Acción de las células intercaladas beta

La cantidad neta de potasio reabsorbido o secretado depende de la diferencia entre

la cantidad reabsorbida por las células intercaladas y las secretadas por las
principales. El determinante fundamental de esta secreción neta es el gradiente
electroquímico de potasio a través de la membrana luminal que depende de la
concentración intracelular de potasio.
Otro factor fundamental en la regulación de la secreción neta de potasio es el
equilibrio ácido-base. Si hay acidosis, los H+ entran en la célula y salen los iones K+,
por lo que disminuye su concentración intracelular y disminuye su secreción. Por
ello, se puede observar hiperpotasemia y bajas excreciones urinarias de K+ en
casos de acidosis.
Hormona Vasopresina o antidiurética (ADH)
La ADH se produce a nivel de los núcleos supraópticos y paraventriculares del
hipotálamo y se almacena en la neurohipófisis. La osmolaridad plasmática normal
es de 280-295 mosm/kg y esta hormona se encarga de controlar dicha osmolaridad.
Un mecanismo por el cual la ADH aumenta la permeabilidad tubular del agua se
debe a la presencia de la acuaporina 2 que es estimulada por la unión de ADH a
sus receptores V2. (Ilustración 32)

Ilustración 32: Acción de la hormona vasopresina o Antidiurética

 EXAMEN DE ORINA

Ilustración 33 Formación de la orina.

DEFINICIONES

Poliuria (excreción mayor a 2,5 litros): puede deberse a ingesta de líquidos en

exceso, consumo de diuréticos, diabetes insípida, deficiencia de ADH, entre otros.
Oliguria (excreción inferior a 400-600 ml): puede deberse a disminución del filtrado
glomerular, aumento de reabsorción tubular, obstrucción de vías urinarias bajas,
entre otros.
Anuria: puede deberse a la obstrucción de arteria o vena renal, HTA, diabetes,
toxinas, medicamentos, obstrucción renal por cálculos o tumores, entre otros.
Nicturia: se refiere a la emisión nocturna de orina de forma excesiva o incontrolada,
puede deberse a insuficiencia cardiaca, glomerulonefritis crónica, enfermedad de
Addison, HTA, hiperaldosteronismo primario o diabetes.
Polaquiuria: se refiere a la emisión de pequeñas cantidades de orina muchas
veces, puede deberse a infección urinaria, apendicitis, vulvovaginitis, patologías
prostáticas, entre otros.
Recolección de la muestra:
- Evitar ejercicio intenso en 72 horas: favorece proteinuria, hematuria y
cilindriuria
- Menstruación y secreción vaginal: usar tampón
- Higiene de manos y meato
- Primera de mañana en tercio medio
- Análisis en máximo 2 horas

Color y
aspecto

Gravedad
Macroscópico
Específica

Pruebas
Tiras reactivas
químicas

Examen de
Bacterias
orina

leucocitos

Sedimento Células
urinario epiteliales

Cilindros

Cristales

CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS

 Color y aspecto
Normalmente tiene un color amarillo o ámbar, transparente. Cuando se encuentra
de aspecto turbio puede indicar infección, hematuria, contaminación por
secreciones.
 Gravedad especifica (normal: 1.003 a 1.030)
Como el agua destilada tiene un valor de mil, la orina tendrá un valor superior. Los
valores que se acercan a 1.000 orina diluida, 1.010 isostenuria o en pacientes que
fallan mecanismos de concentración, valores superiores a 1.030 indican presencia
de compuestos osmóticos como la glucosa o contrastes.

Hiperestenuria(+ 1030):
Orina con presión osmótica
mas que del filtrado
glomerular
Isostenuria (1.008 a 1.012): Causa: deshidratación
Baja densidad, peédida de
concentración y dilución
Causa: Insuficiencia renal
Hipostenuria(- 1.008 g/l):
Muy diluida, riñón no concentra
Causas: potomania, exceso de
consumo agua, diabetes
insipida, patologia renal

 Pruebas químicas: Tiras reactivas

Es importante señalar 3 aspectos para su uso correcto:
1. Si la muestra no se mezcla no es posible reconocer leucocitos y hematíes
porque se precipitan en el fondo
2. Se pone la tira sobre papel absorbente
3. Se lee a los 2 minutos

Detección de leucocitos (Leucocito esterasa. S 47,9 al 79% E 87 – 96,6%Por

microscopio S 74% E 86%). Esta prueba detecta la esterasa leucocitaria que se
encuentra presente en gránulos azurófilos de monocitos y granulocitos. Es
importante destacar que bacterias, linfocitos y células epiteliales del tracto urinario
no contienen esterasa.
Piuria estéril: se define a la leucocituria sin bacteriuria, puede deberse a
infecciones por tricomonas, chlamydia y levaduras, nefritis intersticial aguda,
glomerulonefritis proliferativas, sarcoidosis, nefritis intersticial y tuberculosis renal o
urinaria.
Detección de nitritos con tira reactiva (S 49% E98%): Su positividad indica que
bacterias convirtieron nitrato en nitrito. Los bacilos Gram – como E. coli,
Enterobacteria, Citrobacter, Klebsiella son nitratorreductoras. Las que dan falso
negativo son Enterococos, Staphylococcus y hongos.

Valor combinado de la detección de nitritos y leucocitoesterasa positivos en

una tira reactiva.
Aquí se presentan dos opciones:
1. Nitritos y esterasa leucocitaria negativas: probabilidad de no tener infección
98,08%.
2. Nititros y esterasa positivos: valor predictivo positivo 100% para existencia
de infección de vías urinarias.

Detección de urobilinógeno con tira reactiva: La bilirrubina conjugada se excreta

por el conducto biliar al intestino donde es convertido en:
1. Urobilinógeno: parte es absorbido para recircular por el hígado y ser
excretado nuevamente. Una pequeña parte filtra el riñón y aparece en orina,
siendo menos de 1mg/dl.
Su presencia en orina: deterioro de función hepática.

2. Estercobilinógeno: no se reabsorbe y permanece en intestino

Proteinuria por tira reactiva: Hay que tener presente algunos problemas de
cuantificación, por ejemplo, las orinas muy alcalinas producen un color no
relacionado con presencia de proteínas así también como cuando se deja
demasiado tiempo la tira sumergida antes de leerla. Las tiras usualmente no solo
detectan albúmina sino otras proteína por lo que la contaminación con secreciones,
semen, etc, puede dar resultados falsos positivos. La tira reactiva no detecta
proteinuria por rebosamiento, como el caso de la proteinuria de Bence-Jones.
PH urinario por tira reactiva (rango amplio 4-5-8) Esta mide la concentración de
protones libres en la orina y es una valoración parcial de la acidificación del túbulo
distal. Tras el ayuno suele ser acido, postprandial alcalina, aún más en
vegetarianos.
Detección de hemoglobina por tira reactiva: Suele ser positiva con solo 1-2
hematíes por campo. Recordar que > 3 hematíes es hematuria (microscópica). Se
estima que con > 100 eritrocitos por campo debería la orina teñirse de rosado
(hematuria macroscópica). Atención: La tira no solo detecta hemoglobina sino que
puede dar positiva con la mioglobina. Si se sospecha rabdomiolisis ver si hay
eritrocitos en el sedimento urinario.
Detección de cetonuria con tira reactiva: Los cuerpos cetónicos son resultado
del catabolismo de las grasas. Los cuerpos cetónicos se elevan en sangre
produciendo en diabéticos con trastorno en el metabolismo de hidratos de carbono,
en ejercicio extenuante, alcoholismo o en ayuno prolongado. Los cuerpos cetónicos
son: ácido betahidroxibutírico, acetoacético y acetona, sin embargo, la tira solo
detecta el acetoacetato. Si la tira reactiva da positivo al acetoacetato se puede
suponer que los otros están elevados. Cuando existe glucosuria sin cetonuria puede
sospecharse de un síndrome de Falconi.
Detección de bilirrubina con tira reactiva: La hemoglobina es degradada en
componentes hierro, protoporfirina y globina. Las células del sistema retículo
endotelial convierten la protoporfirina en bilirrubina no conjugada que se une a la
albumina (por lo que no se excreta por vía renal) y es transportada al hígado donde
se conjuga con el ácido glucurónico (por eso se denomina “conjugada” o directa)
tornándose hidrosoluble y se almacena como parte de la bilis en la vesícula siendo
de allí vertída al duodeno donde una parte es reabsorbida. Aparece en orina y se
detecta con la tira reactiva cuando se altera este ciclo enterohepático por
obstrucción de conductos biliares o en enfermedades hepáticas que cursan con
elevación de la bilirrubina conjugada en sangre. Su presencia en orina puede
indicar: hepatopatías como hepatitis y cirrosis, ictericia clínica
Detección de glucosa con tira reactiva: Esta es una medición semi cuantitativa,
no es útil para monitorizar el control de diabéticos. Se detecta con la tira reactiva en
casos en que hay exceso de glucosa filtrada por hiperglucemia o defecto en la
reabsorción tubular proximal de glucosa (Fanconi), mieloma múltiple.

CARACTERISTICAS MICROSCOPICAS
Se recomienda examinar al menos 10 campos en pequeño y gran aumento, el
microscopio de contraste de fases permite identificar partículas y los filtros de luz
polarizada, los cristales. (Ilustración 34)
A. B.

Ilustración 34 Bacterias (A) y leucocitos (B) en microscopía.

Eritrocitos: Es normal encontrar de 1-3 eritrocitos por campo, si se encuentran más

se considera hematuria microscópica. Se debe descartar neoplasia de vías urinarias
en adultos, litiasis, hipercalciuria, enfermedades glomerulares o hematuria familiar
benigna (síndrome de la membrana basal delgada) (ilustración 35)
 Ilustración 35 Eritrocitos en microscopía.

Células epiteliales

Ilustración 36 Células epiteliales en microscopía

Cilindros: Estos son formaciones cilíndricas de bordes regulares provenientes de

la luz tubular, su matriz está constituida por la uro proteína de Tamm- Horsfall.
Aquellos que solo están constituidos por proteínas se denominan hialinos y
aparecen en orinas concentradas o consumo de diuréticos. (Ilustración 37)
 Ilustración 37 Cilindros en microscopía (Hemático, Granuloso, Hialino) Los
cilindros hialinos están fundamentalmente constituidos por proteína de
Tamm-Horsfall, de origen tubular, conocida como Uromodulina.

Cristales

Ilustración 38. Cristales en microscopía (oxalato de Calcio, Estruvita, Ácido úrico).