27/9/23, 23:04 Traumatismo Craneoencefálico - Lecturio

Traumatismo Craneoencefálico
El traumatismo craneoencefálico se produce cuando se dirigen fuerzas externas al cráneo
y las estructuras cerebrales, lo que provoca daños en el cráneo, el cerebro y las
estructuras intracraneales. Los traumatismos craneoencefálicos se pueden clasificar como
abiertos (penetrantes) o cerrados (contusos) y primarios (del traumatismo inicial) o
secundarios (traumatismo craneoencefálico indirecto) y varían de leves a graves y
potencialmente mortales. La mayoría de los casos son leves, pero la presentación puede
variar desde una conmoción cerebral leve hasta un estado de coma, según la gravedad de
la lesión. El tratamiento abarca desde la observación hasta la monitorización en cuidados
intensivos y las intervenciones neuroquirúrgicas. El pronóstico es bueno para las lesiones
leves, pero los traumatismos graves pueden provocar la muerte o daños permanentes.

Last updated: 21 de marzo de 2023

CONTENTS

Descripción General
Clasificación de la Gravedad
Fisiopatología
Tipos de Lesiones
Diagnóstico
Tratamiento
Referencias

Descripción
Definición General
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Descripción
Definición General
El traumatismo craneoencefálico es una lesión en el cráneo, el cerebro y/o las
estructuras intracraneales.

Epidemiología
2,8 millones de personas sufren traumatismos craneoencefálicos cada año en los
Estados Unidos.
El 75% de los casos se consideran leves.
Es la lesión más común que da como resultado la muerte.
Distribución de edad bimodal, con niños, adultos jóvenes y ancianos con una mayor
incidencia
Más común en hombres que en mujeres

Etiología
Caídas (causa más común en los ancianos)
Accidentes de vehículos motorizados
Accidentes de trabajo
Deportes
Agresión física

Clasificación de la Gravedad
Escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés)
El examen de GCS aborda el nivel de conciencia después de un traumatismo
craneoencefálico
Los pacientes reciben una puntuación por la mejor respuesta en cada área.
Las puntuaciones en cada área se combinan para alcanzar una puntuación total de 3–
15.
↑ Puntuación → mejor pronóstico
Puntuación ≤ 9:
Indica coma
El paciente necesita intubación endotraqueal para la protección de las vías
respiratorias

Tabla: Escala de Coma de Glasgow

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Tabla: Escala de Coma de Glasgow

Características Respuesta Puntuación

Apertura ocular Apertura espontánea 4

Apertura órdenes verbales 3

Apertura al dolor 2

Sin apertura 1

Respuesta verbal Orientado y apropiado 5

Desorientado pero habla 4

Palabras sin sentido 3

Quejidos 2

Silencio 1

Respuesta motora Sigue comandos 6

Localiza el dolor 5

Se retira del dolor 4

Postura flexora 3

Postura extensora 2

Flacidez 1

Escala de gravedad del traumatismo craneoencefálico

Traumatismo craneoencefálico leve:
GCS de 13 15
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Traumatismo craneoencefálico leve:

GCS de 13–15
Mecanismo no severo
Pérdida del conocimiento de 0–30 minutos
Amnesia breve < 24 horas
Traumatismo craneoencefálico moderado:
GCS de 9–12
Pérdida del conocimiento durante > 30 minutos y < 24 horas
Cefalea
Vómitos
Amnesia > 24 horas y < 7 días
Alteración del estado mental en el momento de la lesión
Traumatismo craneoencefálico severo:
GCS < 9
Pérdida prolongada del conocimiento (> 24 horas)
Déficits neurológicos
Amnesia > 7 días

Tabla: Clasificación de la gravedad del traumatismo craneoencefálico

Criterios Leve Moderado Severo

Imagenología Normal Normal o Normal o

estructural anormal anormal

Pérdida del 0-30 minutos > 30 minutos > 24 horas

conocimiento (LOC) y < 24 horas

Alteración de la Por un > 24 horas significa severidad

conciencia/estado momento, basada en otros criterios
mental (AOC) hasta 24 horas

Amnesia postraumática 0–1 día > 1 y < 7 días > 7 días

(PTA)

GCS 13–15 9–12 <9

LOC, por sus siglas en inglés: pérdida de conciencia

AOC, por sus siglas en inglés: alteración de la conciencia/estado mental
PTA, por sus siglas en inglés: amnesia postraumática
GSC: escala de coma de Glasgow (mejor puntuación obtenida en las primeras
24 horas)

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24 horas)

Fisiopatología
Tiempo
Primario:
Ocurre en el momento de la lesión.
Lesiones por golpe (en el lado del impacto) y por contragolpe (en el lado
opuesto)
Lesiones por aceleración-desaceleración (movimiento cerebral abrupto y
deformación dentro de la cavidad craneal; común en colisiones de vehículos
motorizados)
Secundario:
Lesiones que ocurren horas/días/semanas después del traumatismo
Resultado de la respuesta del organismo al traumatismo original
Mecanismos de lesión molecular (inflamación, apoptosis, isquemia secundaria)
Puede resultar en edema cerebral local o difuso, hemorragia o ↑ presión
intracraneal (PIC), alteración electrolítica
Eventualmente puede conducir al coma y la muerte

Tipos
Abierto (penetrante):
Lesión que implica la penetración del cráneo, la duramadre y la fractura de la
bóveda craneal
El tejido cerebral se lesiona directamente por fragmentos de hueso u otros
objetos como balas, cuchillos, etc.
Cerrado:
Más común que las lesiones abiertas
Cráneo y duramadre intactos
El cerebro está dañado debido a la aceleración-desaceleración.
Puede ser focal o difuso

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Traumatismo craneoencefálico por golpe y contragolpe

Imagen: “Contrecoup” por Patrick J. Lynch. Licencia: CC BY 2.5

Tipos de Lesiones
Fracturas de cráneo
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Fracturas de cráneo
Ocurren cuando la fuerza mecánica excede la integridad del cráneo
A menudo asociadas con lesiones intra y extracraneales
El hueso parietal se fractura con mayor frecuencia.
Fracturas lineales:
Fracturas de cráneo más comunes
El paciente presenta edema sobre el sitio de la fractura.
Los síntomas neurológicos o la hemorragia intracraneal son poco frecuentes.
Por lo general, no se necesita intervención quirúrgica
Fracturas conminutas:
Complejas, con múltiples fragmentos óseos
Asociadas con una fuerza de impacto significativamente mayor
A menudo se convierten en fracturas deprimidas
Fracturas deprimidas:
Una fuerza significativa da como resultado el desplazamiento hacia adentro de una
parte del cráneo.
Pueden ser cerradas o abiertas (con laceración del cráneo)
Pueden observarse en el examen físico como un área claramente deprimida
Pueden lacerar la duramadre, crear un punto de entrada al líquido cefalorraquídeo e
introducir una infección
La presentación clínica depende de la lesión cerebral subyacente.
Fracturas elevadas:
Elevación de un fragmento óseo por encima de la calvaria
Poco frecuentes, por lo general afectan a los huesos frontales
Asociadas con un impacto tangencial
Por lo general, tienen una lesión cerebral subyacente significativamente importante
Fracturas de cráneo basilar:

Incluye fracturas de:

Placa cribosa del hueso etmoides
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Incluye fracturas de:

Placa cribosa del hueso etmoides
Placa orbitaria del hueso frontal
Hueso temporal
Hueso esfenoides
Hueso occipital
Más comunes a través del hueso temporal
Hematomas epidurales frecuentes (lesión de la arteria y la vena meníngea media)
La presentación depende del grado de lesión cerebral, de los nervios craneales y de
los vasos sanguíneos:
Rinorrea u otorrea (fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR))
Hemotímpano (sangre detrás de la membrana timpánica)
Ojos de mapache (equimosis periorbitaria)
Signo de Battle (equimosis retroauricular o mastoidea)
Hemorragia subconjuntival
Náuseas y vómitos
Parálisis de nervios craneales

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Hemorragia intracraneal
Contusiones cerebrales focales:
Lesiones hemorrágicas más comunes
Por lo general, en la región basal frontal y temporal.
La rotura de los vasos intraparenquimatosos puede dar lugar a hematomas
intracerebrales de mayor tamaño.

Hemorragia extraaxial:

Hematoma epidural:
Resulta de la ruptura de la arteria meníngea media
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Hematoma epidural:
Resulta de la ruptura de la arteria meníngea media
Condición potencialmente mortal
Recolección de sangre en rápida expansión en el espacio potencial entre el
cráneo y la duramadre
Pérdida inicial de la conciencia marcada por un intervalo lúcido (recuperación
neurológica temporal)
La tomografía computarizada (TC) muestra una colección de sangre hiperdensa
biconvexa que no cruza las líneas de sutura.
Por lo general, requiere cirugía de emergencia
Hematoma subdural:
Colección de sangre entre la duramadre y la membrana aracnoidea debido a la
ruptura de las venas puente
La TC muestra una colección de sangre en forma de media luna que cruza las
líneas de sutura .
Hemorragia subaracnoidea:
Resulta del desgarro de pequeños vasos piales
Generalmente en fisuras de Silvio y cisternas interpedunculares.
Puede extenderse a hemorragia intraventricular

Lesión axonal difusa

Asociada con lesiones por aceleración-desaceleración con movimientos de cabeza
sin restricciones
Las fuerzas de rotación afectan las áreas del cerebro con diferente densidad (unión
de sustancia gris-blanca).
Los síntomas pueden ser leves, pero por lo general son graves.
Los pacientes con lesión axonal difusa grave tienen pérdida del conocimiento, que
persiste hasta un estado vegetativo (90% de los casos).
La TC o la RM muestran numerosas hemorragias puntiformes diminutas con una
interfase gris-blanca borrosa.
Causa más significativa de morbilidad en pacientes con traumatismo
craneoencefálico, ya que da como resultado estado vegetativo

Conmoción

Traumatismo craneoencefálico leve

Puntaje GCS 13 15
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Traumatismo craneoencefálico leve

Puntaje GCS 13–15
Por lo general, no existen anomalías visibles en la tomografía computarizada
Se cree que es una alteración funcional más que anatómica
Resulta de contusiones corticales leves en los lados del golpe o contragolpe
Lesión axonal leve
Los primeros síntomas de una conmoción cerebral incluyen:
Cefalea
Mareo
Desorientación
Amnesia postraumática
Náuseas y vómitos
Síndrome postconmocional
Los síntomas persisten semanas o meses después de la lesión.
Cefalea, mareos, deterioro cognitivo y síntomas psicológicos
Puede ser el resultado de una lesión secundaria:
Liberación de neurotransmisores excitatorios
Generación de radicales libres.

Diagnóstico
Antecedentes y examen físico
Pérdida del conocimiento informada y por cuánto tiempo
Estado mental (evaluación GCS)
Laceraciones del cuero cabelludo, fracturas palpables
Signos de fracturas basilares del cráneo:
Oto-/rinorrea
Equimosis (periorbitaria, periauricular)
Hemorragia conjuntival, sangre detrás de las membranas timpánicas
Examen neurológico

Reglas Canadienses de TC de Cabeza (CCHR, por sus siglas

en inglés)
El CCHR se utiliza para determinar la necesidad de TC en pacientes adultos del
departamento de emergencias con lesiones menores en la cabeza. Su sensibilidad es
cercana al 100 % para identificar traumatismos cerebrales clínicamente significativos
(i.e., traumatismos que requieren intervención neuroquirúrgica).
Requisitos:
No cumple con alguno de los criterios de exclusión
Al menos 1 de los criterios de inclusión está presente
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q
No cumple con alguno de los criterios de exclusión
Al menos 1 de los criterios de inclusión está presente.
Criterios de inclusión:
Pérdida del conocimiento
Amnesia al evento del traumatismo craneoencefálico
Desorientación presenciada
GSC 13–15
Criterios de exclusión:
Edad < 16 años
Anticoagulantes
Convulsión después de una lesión
Factores de alto riesgo:
GCS < 15 2 horas después de la lesión
Sospecha de fractura abierta de cráneo
Signos de fractura de la base del cráneo
Vomitar más de dos veces
Edad > 65 años
​Factores de riesgo intermedio:
Amnesia postraumática > 30 minutos
Peligroso mecanismo de lesión.
Peatón atropellado por vehículo motorizado
Pasajero o conductor expulsado del vehículo motorizado
Caída desde > 3 pies (1 metro) o por 5 escalones
Interpretación:
Si no existen factores de riesgo, la TC de la cabeza es innecesaria.
Si se identifica cualquiera de los factores de riesgo anteriores, se debe obtener una
TC de la cabeza.

Imagenología
TC sin contraste (1ra línea ):
Fracturas de cráneo
Lesión de la duramadre
Cambios de línea media
Hemorragias (epidural, subdural, subaracnoideo, intracerebral)
Lesión axonal difusa
Angiografía por TC: si se sospecha lesión vascular
RM:
Para diagnóstico tardío (> 48 horas después del traumatismo)
Puede evaluar la contusión y la conmoción cerebral mejor que la TC

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Tratamiento
Tratamiento inicial

Protección de la vía aérea: generalmente se requiere intubación para GCS < 9

Reanimación con líquidos oxigenación
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Protección de la vía aérea: generalmente se requiere intubación para GCS < 9

Reanimación con líquidos, oxigenación
Evaluación y tratamiento de las lesiones asociadas
Terapia antifibrinolítica:
Para traumatismo craneoencefálico moderado (GCS 9-12)
Dentro de las 3 horas de la lesión
Reduce la mortalidad

Conmoción cerebral (traumatismo craneoencefálico leve)

Sin tratamiento específico
Observación durante 4–6 horas o TC sin contraste
Evitar estupefacientes o cualquier cosa que pueda alterar el estado mental del
paciente.
Controlar el dolor con medicamentos de venta libre, como paracetamol o ibuprofeno.
Los atletas deben abstenerse de deportes de contacto hasta que un médico lo
autorice.

Traumatismo craneoencefálico moderado o severo

Tratamiento en cuidados intensivos (generalmente requerido):
Mantener la euvolemia (líquidos intravenosos isotónicos).
Mantener la presión de perfusión cerebral:
Evitar la hipotensión.
Vigilar la PIC (si GCS < 9 o evidencia de hemorragia).
Ventilación mecánica
Corregir la coagulopatía
Mantener la temperatura corporal y los niveles de glucosa óptimos
Profilaxis de convulsiones
Control de la PIC:
Elevación de la cabeza
Hiperventilación
Sedación y analgesia
Drenaje de LCR: a través de ventriculostomía
Terapia osmótica:
Solución salina hipertónica
Manitol

Cirugía:

Craniectomía descompresiva para elevación de la PIC refractaria

Evacuación de hematoma:
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Craniectomía descompresiva para elevación de la PIC refractaria

Evacuación de hematoma:
Epidural: si > 30 cc de sangre
Subdural: si > 10 mm o > 5 mm de desplazamiento de la línea media en la TC
Intracerebral: si existe un efecto de masa significativo
Cierre de duramadre, desbridamiento, elevación:
Para fracturas de cráneo deprimidas
Para heridas penetrantes

Referencias

1. Ian Stiell. Canadian CT Head Injury/Trauma Rule. Retrieved January 12, 2021,
from https://www.mdcalc.com/canadian-ct-head-injury-trauma-rule
2. Evans, R. (2018). Postconcussion syndrome. UpToDate. Retrieved January 12, 2021,
from https://www.uptodate.com/contents/postconcussion-syndrome
3. Evans R.W., Whitlow C.T. (2019). Acute mild traumatic brain injury (concussion) in adults. UpToDate.
Retrieved January 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/acute-mild-traumatic-brain-injury-
concussion-in-adults
4. Healy, Ellen & Walter, Kristen & Chard, Kathleen. (2015). Effectiveness of Cognitive Processing Therapy
for PTSD Across Various Populations, Traumatic Events, and Co-occurring
Conditions. https://doi.org/10.1007/978-3-319-08613-2_114-1
5. Heegard W. (2019). Skull fractures in adults. UpToDate. Retrieved January 12, 2021,
from https://www.uptodate.com/contents/skull-fractures-in-adults
6. Rajajee, V. (2019). Management of acute moderate and severe traumatic brain injury. UpToDate.
Retrieved January 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-moderate-
and-severe-traumatic-brain-injury
7. Rajajee, V. (2020). Traumatic brain injury: Epidemiology, classification, and pathophysiology. UpToDate.
Retrieved December 24, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/traumatic-brain-injury-
epidemiology-classification-and-pathophysiology#H4

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