III. ACCESO A LOS SERVICIOS DE SANEAMIENTO 3.14 ¿Por qué no paga por el servicio del agua potable?

¿Su familia se abastece de un sistema de agua potable? a. No tiene dinero ………………...………………………………………………………………………………………...……1

3.1 (siga la encuesta hasta la pregunta 3.6)
b. considera que el servicio no es facil……………………………………………………………………………...……2
SI NO
(Pase a la pregunta numero 3.6) c. se abastece de otras fuentes ……..………………………………………………………………………………...……3
d. el servicio es de mala calidad..……………………………………………………………………………………...……4
3.2 ¿Cuántos dias a la semana dispone del servicio? e. otro (especifique) 5

3.3 ¿Cuántos horas por dia dispone el servicio? 3.15 ¿su familia cuenta con un sistema de eliminacion de excretas?
si……………………..1 (pase a la pregunta 3.16 y verefique)
¿El agua que consume es colorada? No……………………..1 (pase a la pregunta 3.19)
SI NO
3.4 (marcar con una x el cuadro que corresponda)
Pase a la pregunta 3.9 3.16 ¿Qué tipo de sistema de dispocision sanitaria de excretas tiene su familia?
Las preguntas de la 3.5 a las 3.8 son solo para hogares rurales que NO cuentan con sistema de agua potable a. sistema de alcantarillado sin PTAR……………………………………………………………………………...……1
3.5 ¿Cómo se abastece de agua la familia? Marcar mas de una respuesta si abastece de varias fuentes a. sistema de alcantarillado con PTAR……………………………………………………………………………...……2
camion sisterna o similar………………...………………….……1 Rio, acequia, manantial………………………….…………3 c. arrastre hidraulico con tanque septico …………………………………………………………………………...……3
pozo………………………………………………….………………………2 De otro centro poblado…………………………..………4 d. arrastre hidraulico de biodigestor..……………………………………………………………………………………...……4
otro:………………………………………………5 e. Ecologico o compostera..……………………………………………………………………………………...……5
(especifique) f. Ecologico o compostera..……………………………………………………………………………………...……6
g. otro (especifique) 7
3.6 ¿Con qué frecuencia ¿De que fuente o fuentes?
acarrea agua de la Escribir el nombre de la ¿Quién o quienes se
fuente? marque con x fuente(río,quebrada,etc) encargan del acarreo?
Diario 3.17 ¿paga por el servicio de eliminacion de excretas?
Semanal si…………… 1 (continua la encuesta) NO………….. 2 (Pase a la pregunta 3.19)
Quincenal
3.18 ¿Cuánto paga mensualmente s/
3.7 ¿Cuál es la distancia y el tiempo aproximado entre la fuente y ¿Distancia
la vivienda? Escribir la fuente por ejemplo, Rio, Quebrada,etc Aprox? ¿Tiempo aprox de ida y vuelta?
3.19
¿para que cree usted que sirve la cuota familiar? Para que el Consejo Directivo de la OC realice la AOMR del
SAP……………………………………………………………………………………………………………
Otros:………………………………………………………………………………………………..

3.8 capacidad con 3.20

¿en que tipo de recipiente almacena agua? cantidad de litros de cada
Observar recipientes recipiente total en litros ¿Qué es el agua clorada?
Balde o Lata Agua libre de germenes y microorganismos……………………………………………..1
Bidones Agua apta para consumo humano……………………………………...………...…………..2
Tinaja No sabe……………………………………………………………………………………………………….3
Galoneras
Cilindro 3.21 ¿Por qué es importante el uso de cloro en el agua?
Tanque elevado Mata los germenes y microorganismos……………………………………………..1
Noque Contribuye con la prevencion de enfermedades………………...………...…………..2
Otros No sabe……………………………………………………………………………………………………….3
TOTAL
IV CONOCIMIENTOS Y PRACTICAS SANITARIAS
¿Usted paga por el servicio de agua potable?
3.9 si…………… 1 (continua la encuesta) NO………….. 2 (Pase a la pregunta 3.14) 4.1 ¿Las ultimas dos semanas su niño(a) menor de 5 años ha presentado diarrea?
si…………… 1 NO………….. 2
3.10 ¿Cuánto paga usted por el servicio de agua? s/ ¿PRACTICA?
4.2 OBSERVAR Y
¿Las ultimas dos semanas su niño(a) menor de 5
años ha presentado diarrea? CONOCE CALIFICAR
3.5 ¿cada cuanto tiempo paga la cuota familiar? Momentos de lavado de manos SI NO SI NO
Mensual………………...………………….……1 Trimestral………………………….…………2 a) Antes de cocinar
Semestral…………...………………………………3 Anual…………………………..……..………4 b) Antes de comer
otro: (especifique) c) Antes de dar de comer/lactar
d) Despues de cambiar el pañal al bebe
3.12 ¿Actualmente esta al dia en sus pagos? Pedir el ultimo recibo de pago e) Despes de salir del baño
si…………… 1 (pase a la pregunta 3.15) NO………….. 2

3.13 ¿Cuántos meses debe?

Para las preguntas 4.3, 4.5 y 4.6, la calificacion sera de la siguiente forma: Para medir el conocimiento, el encuestador recibe y califica las 4.6 CONOCE
respuestas de acuerdo al procedimiento. Para la practica, pedir al encuestado(a) que realice el procedimiento, observe y califica.
¿Cómo debe estar la vivienda? Para la practica observar ¿PRACTICA? OBSERVAR Y
y calificar los repuestos según el procedimiento CALIFICAR

¿PRACTICA? OBSERVAR Y Ambientes interiores limpios, sin presencia de animales (cocina,

4.3 CONOCE CALIFICAR dormitorios, etc)
¿Cómo se lava las manos?
SI NO SI NO Vivienda limpia en los espacios exteriores (sin basura, sin excretas)

Se quita los objetos de las manos y muñecas Miembros de la familia de aspecto limpios y aseados

Se moja las manos y muñecas con suficiente agua

chorro Higiene corporal en los mienbros de la familia
Se enjabona y frota las muñecas, palma, dorso y
dedos entre si
Se enjuaga bien las manos con abundante agua a
chorro. V. USO RACIONAL DEL AGUA POTABLE
Para las preguntas 4.3, 4.5 y 4.6, la calificacion sera de la siguiente forma: Para medir el conocimiento, el encuestador recibe y
Se seca las manos empleando una toalla o trapo califica las respuestas de acuerdo al procedimiento. Para la practica, pedir al encuestado(a) que realice el procedimiento, observe
limpio y califica.
5.1 CONOCE ¿PRACTICA? OBSERVAR Y
Tiende la toalla o trapo utilizado para ventilarlo ¿Cómo debe estar la vivienda? Para la CALIFICAR
practica observar y calificar los repuestos según el
procedimiento SI NO SI NO
4.4
¿Conoce y practica como almacenar el agua? Para verificar la practica solicitar permiso a la familia para observar a. Grifos/caños/llaves en buen estado (sin goteos,
los recipientes no deben estar amarrados con trapos o nylon).
b. Duchas sin goteos, fugas ni filtraciones.
¿PRACTICA? OBSERVAR Y
ITEM CONOCE CALIFICAR
c. conexiones del inodoro sin goteos, fugas ni
Depositos limpios filtraciones

Depositos tapados d. Tuberias/ cañerias sin roturas o filtraciones

Depositos ubicados en alto
5.2 ¿Conoce algunas medidas o practicas o que pondria en practica para ahorrar agua en
el hogar?
4.5 a. cerrar la llave del caño despues de cada
¿Conoce y practica del uso, limpieza y mantenimiento de la UBS? uso……………………………………………………………………………………...…...………… 1
¿PRACTICA? OBSERVAR Y
ITEM CONOCE CALIFICAR b. tomar duchas en 5 minutos……………………………………………………………….. 2
c. cierra el caño para cepillarse y abrirlo solo para
Limpia enjuagarse………………………………………………………………………………………….. 3
Sin resto de heces y orina d. Reparar periodicamente las conexiones domiciliarias………………………. 4
No hay moscas e. Razurarse con el caño cerrado…………………………………………………………….. 5
f. otros…………………………………………………………………………………………………….. 6

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………...................................................................................................................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................................................

Firma Representante de la familia Firma de la autoridad local

Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
DNI: DNI:
CARGO:
 FICHA DE EMPADRONAMIENTO FAMILIAR POR VIVIENDA

FECHA CÓDIGO. DEL PREDIO/VIVIENDA

I. DATOS GENERALES
LOCALIDAD SIVIA DISTRITO SIVIA PROVINCIA HUANTA DEPARTAMENTO: AYACUCHO

II. ESTADO DEL PREDIO: HABITADO ( ), DESHABITADO ( ), LOTE BALDIO ( )

Cuenta con conexion domiciliaria de agua : Si ( ) No ( )
Cuenta con unidad de dispocision de excretas : Si( ) No( ) TIPO: Letrina de hoyo seco ventilado ( ) compostera ( ) arrastre hidraulico ( ) red de alcantarillado ( ) otro:…………………………….
Otros:………………………………………………………………………
III. DATOS DE LA FAMILIA: 3.1 ¿ Cuantas personas viven en casa? ( ), ¿Vive permanentemente en la casa? : si ( ) No ( )
3.2 Parentesco, sexo, grado de instrucción ocupacion e idioma.
SEXO
FECHA DE
N° APELLIDOS Y NOMBRES (INICIA JEFE DE FAMILIA) PARENTESCO CON EL JEFE DE FAMILIA N° DE DNI NACIMIENTO EDAD (AÑOS) GRADO DE INSTRUCCIÓN OCUPACION PRINCIPAL IDIOMA
F M

NOTA: En caso de que en la familia exista mas de 15 miembros escribir en el reverso de la hoja

Observaciones del empadronamiento:

Nombre del entrevistado/a:……………………………………………………………………………………….. DNI:…………………………...….. FIRMA:………………….

Nombre del empadronador(a):……………………………………………………………………………………….. DNI:…………………………...….. FIRMA:………………….