Enf. Pleurales - Derrame Pleural y Empiema

15/5/24, 1:06 ENF.
PLEURALES: DERRAME PLEURAL Y EMPIEMA
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🤒 ENF. PLEURALES:
DERRAME PLEURAL Y
11 / 11
EMPIEMA
DERRAME PLEURAL
DEFINICIÓN: acumulación patológica de líquido en el espacio pleural

(infectado o no).
La pleura visceral está inervada por fibras autónomas y
generalmente es insensible a la irritación y la inflamación; sin
embargo, la capa parietal está inervada por fibras somáticas y
es muy sensible.
Líquido pleural:
producción media como absorción de líquido: 0,2ml/kg/h.
se recambia en una hora.
determinado por la presión hidrostática y oncótica.
Provoca alteración ventilatoria restrictiva (disminuye capacidad
pulmonar total, residual funcional y vital forzada)
puede producir: hipoxemia, desequilibrio relaciones
ventilación/perfusión
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15/5/24, 1:06 ENF. PLEURALES: DERRAME PLEURAL Y EMPIEMA
Empeoramiento de la función de los músculos inspiratorios por

descenso o incluso inversión del diafragma
Los derrames masivos pueden provocar disfunción diastólica,
con la consiguiente disminución del gasto cardíaco
EPIDEMIOLOGÍA
EEUU y europa → incidencia anual: 350 por 100,000 hab.
más casos de derrame benigno (250)
mortalidad: bilateral (69%) vs unilateral (39%)
exudados: 8% px con tb
20%-40% NAC( derrame paraneumónico)
maligno: pulmón- mama- linfoma.
causa de trasudado: hipoalbuminemia

causa de exudado: tb
FISIOPATOLOGÍA
ETIOLOGÍA
Infecciones
Bacterianas: neumonía, Tuberculosis
parasitosis
micosis
virus: respiratorios, hepatitis, cardiotropos.
otros
Neoplasias:
mesotelioma, carcinomas, sd linfoproliferativos, sarcomas,
mieloma, otros.
Enf. inmunológicas
AR, LED, Lupus inducido por medicamentos, espondilitis
anquilopoyética, sd de sjogren.
Enf. infradiafragmática y digestiva
rotura esofágica, escleroterapia de várices esofágicas, hernia
diafragmática incarcerada, cx abdominal, peritonitis.
Otros
Agentes físicos
Fármacos
nitrofurantoína, bromocriptina, procarbacina, dantrolene,
mitomicina, metronidazol, propiltiouracilo, practolol,
metisergida, metotrexato, amiodarona, ergotamina,
bleomicina.
Descenso de la presión oncótica
hepatopatía crónica, sd nefrótico, hipoalbuminemia
Cardiovasculares
tep
ic
pericarditis constrictiva
obs. vena cava superior
procedimiento de fontan
trombosis de la vena esplénica
rotura de aneurisma disecante aórtico
embolia por colesterol
cx bypass coronario
post infarto pospericardiotomía
CLASIFICACIÓN
DP es un exudado 1 de 3 criterios es +.
hasta un 25% de LP clasificado como exudado pueden ser

falsos exudados por toma previa de diuréticos.
ABORDAJE CLÍNICO- RADIOLÓGICO

HISTORIA CLÍNICA
Gravedad, duración y velocidad de comienzo de disnea, tos o
dolor
síntomas constitucionales: fiebre, escalofríos, pérdida de
peso o diaforesis
historia de enf. cardíaca, renal o hepática o ginecológica
historia de enf. malignas o inmunosupresión
uso de medicamentos
lesión o procedimientos previos en tórax
exposición a tb
historia ocupacional (asbesto) y tabaquismo
SÍNTOMAS CARDINALES DEL DERRAME PLEURAL:

DISNEA
aumento de volumen intratorácico
compromiso diafragmático
intensidad relacionado con tamaño de derrame
trepopnea
TOS
seca, esporádica y poca intensa
DOLOR PLEURÍTICO
localizado
aumenta con respiración profunda y tos
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
Rx tórax +75 cc
si hay poca cantidad: rx simple en decúbito lateral afectado o
ecografía torácica
determinar la presencia de líquido pleural

identificar la ubicación apropiada (toracocentesis o biopsia
pleural)
identificación de loculaciones de liquido pleural
semicuantificación de líquido pleural
discernir engrosamiento vs líquido
TORACOCENTESIS
Color= apariencia
Pus → empiema
lechoso → derrame lipídico/ quilotórax
hemático → tep, postrauma, hemotórax
partícula de comida presente → ruptura esofágica
Olor
pútrido → microorganismos anaerobios
amoniacal → urinotórax
COMPLICACIONES
Ayuda diagnóstica
PAUTA DX: ANAMNESIS/ EXPLORACIÓN FÍSICA+ toracocentesis

+ estudio citológico+ biopsia pleural transparietal o por
toracoscopia+toracotomia
TTO
pepa:
dx derrame pleural es clínico
no todo derrame pleural se punza
muestras: bioquímico, microbiológico, citología
tto según etiología
considerar valoración por cx de tórax.
Anatomía y Fisiología pleural

Mecánica de la respiración
Elevación de la caja torácica y descenso del diafragma provoca
aumento del volumen intratorácico y genera presión intratorácica
negstiva.
Anatomía funcional
Pleura visceral: cubre la parte exterior del pulmón y cisuras
interlobares
Pleura parietal: cubre la parte interna de la pared torácica ,
diafragma, mediastino
mesotelio, de zona mediastínica e intercostal presenta
aberturas (2-6 um) que conectan con lagunas linfáticas y
permiten el mov. de líquido desde el espacio pleural al interior
de los linfáticos
Función de la pleura:mantener el movimiento del pulmón en el
interior de la caja durante la respiración.
Presión pleural: presión retráctil del pulmón y la presión
expansiva de la caja torácica
Presión alveolar: presión en el interior del alveolo.

glotis abierta y no hay flujo de aire hacia int. o ext. de
pulmones, presiones en el árbol respiratorio hasta alvéolos
son iguales a la presión atmosférica= presión de referencia 0
cmH20 en las vías aéreas. Para que se produzca la entrada
de aire, la presión en los alvéolos debe bajar a -1 cmH20, esto
arrastra 0,5 l de aire an 2 s
Presión transpulmonar: diferencia entre presión alveolar y
pleural. medida de las fuerzas elásticas de los pulmones que
tienden a colapsarlos en todos los momentos de respiración
(PRESIÓN DE RETROCESO)
Líquido en cavidad pleural
presión negativa. causa principal: bombeo de líquidos desde
el espacio pleural por los linfáticos. tendencia al colapso es
de -4 mmHg. la presión es -7 mmhg.
los valores menores se producen en el ápice y desde allí
aumenta unos 0,3 cm H20 por cada cm caudal
Derrame: análogo al líquido de edema en tejidos

causas:
1. bloqueo de drenaje linfático desde la cavidad pleural
2. insuficiencia cardíaca: presión capilar periférica y
pulmonar muy alta
A. da lugar a trasudación de líquido hacia la cavidad
pleural
3. Reducción de la persión osmótica coloidal de plasma.
trassudación excesiva de líquidos
4. infección o inflamación que aumente la permeabilidad
de membrana capilar.
Dinámica de fluidos
movimiento de líquidos en la pleura → ley de intercambio
transcapilar
Exudado se forma= aumento de permeabilidad proteica de
capilares sistémicos, aumento de concentración de proteínas.
causas: neumonía, enf. malingas, enf. granulomatosas (tb,
coccidioidomicosis), enf. vasculares del colágeno.
Trasudado= aumento de permeabilidad al agua en capilar
como mesotelio, liquido hipooncótico (menor cant. de
preotínas)
causas: icc, cirrosis, sd nefrótico, desnutrición.
DERRAME PARANEUMÓNICO
Asociado a neumonía, absceso o bronquiectasias.
20-57% neumonías se acompañan de DPPNN
40% de estos son DPPN complicados / empiemas
Factores de riesgo
niños y ancianos
comorbilidades pulmonares (bronquiectasias, epoc, ca de
pulmón, tb)
enf. que favorecen la aspiración
déficit en la inmunidad
Microorganismos en DPPN
Asociado a NAC
Neumonía por aspiración → anaerobios
NAC asociada a comorbilidades(DM, alcoholismo)
enterobacterias (e. coli, h. influenzae)
Diagnóstico
estudio de imágenes radiológicas
rx simple
ecografía torácica: dp pequeños, septos
tc con contraste
toracocentesis+ estudio citológico+ hemocultivo
EMPIEMA
Acumulación de pus en el espacio pleural
manejo antibiótico
TTO
Obj: controlar la inf. con un atb apropiado y drenar el dp
infectado
NAC: ambulatorio: amoxicilina. alergia a penicilina: doxi

/claritromicina
NIH empírico:
moderada: ampicilina sulbactam
grave:ampicilina/sulbactam+ claritromicina
NN: vancomicina, linezolid (contra SARM), penicilinas
antipseudomonas (piperacilina /tazobactam), carbapenem o
cefaloxina+ metronidazol
derrame pleural paraneumónico y empiema. clasificación de
light.

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DEFINICIÓN: acumulación patológica de líquido en el espacio pleural

Empeoramiento de la función de los músculos inspiratorios por

causa de trasudado: hipoalbuminemia

hasta un 25% de LP clasificado como exudado pueden ser

ABORDAJE CLÍNICO- RADIOLÓGICO

SÍNTOMAS CARDINALES DEL DERRAME PLEURAL:

determinar la presencia de líquido pleural

PAUTA DX: ANAMNESIS/ EXPLORACIÓN FÍSICA+ toracocentesis

Anatomía y Fisiología pleural

Presión alveolar: presión en el interior del alveolo.

Derrame: análogo al líquido de edema en tejidos

NAC: ambulatorio: amoxicilina. alergia a penicilina: doxi

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