M in is te rio MODELO DE REGISTRO ATENCION NO PRESENCIAL

PERÚ Seguro Integral de Salud

d e S a lu d CENTRO CONSULTOR
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

050 20 7777777 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

3575 HOSPITAL JESUS NAZARENO

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS x FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 40235689 50 2 40235689 COD. SEGURO

[2] DNI [3] CARNET DE EXTRANJERIA [2] PEAS [6] LPIS [E] AFI DIRECTA TEMP. [R] NRUS [9] SIS INDEPENDIENTE

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

BENDEZU CARRASCO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

LUZ VIOLETA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 40235689
FEMENINO X PARTO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

0 7 0 5 2 0 8 8
NACIMIENTO RANGO DE EDAD
0 dias a 120
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HOSPITALIZACIÓN

PRESTA. ADICIONAL (ES)

DIA MES AÑO
DE INGRESO

0 2 0 2 2 0 2 1 14 :
45 907 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
REGISTRO
DE CORTEOBLIGATORIO
050-20-12345678 ADMINISTRATIVO
N° FUA DE TELECONSULTANTE
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
CONTRA
RREFERIDO
DEJAR EN BLANCO
FALLECIDO EL
CORTE
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
CAMPO DEL DESTINO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE DEL ASEGURADO
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /

DATO OBLIGATORIO
DEL EN
RECIEN NACIDO JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
GESTANTES
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV VARICELA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL OTRA VACUNA

N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M )
2
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
MAT. DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

1 De acuerdo a Evaluación del FAT Solicitud P D R ….... D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

46840364 ANA MARIA CHAVEZ RODRIGUEZ 85014
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO
APODERADO FIRMA Y HUELLA DIGITAL
FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO Y/O APODERADO
DEL PROFESIONAL CONSULTANTE . APODERADO: DEJAR EN BLANCO .
 FIRMA Y HUELLA DIGITAL
FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO Y/O APODERADO
DEL PROFESIONAL CONSULTANTE . DEJAR EN BLANCO .
HUEL
NOMBRES Y APELLIDOS LA
DIGIT
AL
Huella Digital
Asegur del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
del
ado Apoderado

/
Usuari
o/
Apoder
ado
 10 FORMATO DE ATENCIÓN Nº

PRODUCTOS FARMACEUTICOS, DISPOSITIVOS MÉDICOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNÓSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

Unidad Unidad PRE

CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CODIGO NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE FF CONCENTR ENTR DX
Consumo Consumo S

MICRONUTRIENTE (SOB) (SULFATO FERROSO12.5

S0001
MG)
SULFATO FERROSO FRASCO DE 180 ML / 25 MG
03536 SOLUCIÓN
(SOLUCIÓN)
28551 HIERRO POLIMALTOSA 50 mg/mL 20 mL (SOLUCIÓN) SOLUCIÓN

03519 FERROSO SULFATO 75 mg (Equiv. 15 m FRASCO

ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO (Equiv. de

03513 TABLERO
Hierro elemental) 400 µg + 60 mg Fe

03552 FERROSO SULFATO 300 mg (Equiv. 60 mg Fe) TABLERO

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RESCÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES

99499.11 Teleinterconsulta Síncrona

99499.12 Teleinterconsulta Asíncrona

Registrar Procedimiento

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR

OBSERVACIONES

FIRMA Y SELLO
DEL PROFESIONAL CONSULTANTE .
FARMACIA DE ENTREGAR MEDICAMENTO O
INSUMO
HUELLA DIGITAL Asegurado
/ Usuario / Apoderado

Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o Farmacia y/o Laboratorio

Sólo el registro de las DOS firmas y huella digital es señal de conformidad de que medicamentos y apoyo al diagnóstico fue otorgado al asegurado SIS, es requisito para el reconocimiento de la prestación Pago.