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    DECLARACIÓN JURADA

    Quien suscribe_______________________________, mayor de edad, de


    nacionalidad________________, con estado civil soltero/a - en unión de hecho - casado/a-
    divorciado/a-viudo/a, con pasaporte original de mi país de origen número___________________, con
    expediente administrativo en la Dirección General de Migración y Extranjería número 135-
    _______________, y vecino
    de______________(cantón),________________(distrito),__________________(provincia); advertido de
    las consecuencias penales con que la legislación costarricense castiga el delito de perjurio. BAJO FE DE
    JURAMENTO, manifiesto: PRIMERO: Que mis datos y demás calidades arriba consignados son ciertos y
    correctos. SEGUNDO: que nací el día________ del mes de______________ del año________, en la
    ciudad de_______________ del país __________________. TERCERO: Que soy hijo de la
    señora________________________________, quien es de nacionalidad ____________________y reside
    actualmente en________________________, y del señor ___________________________, quien es de
    nacionalidad ___________________y reside actualmente_________________________. CUARTO: Que
    el nombre de mi conyugue/ conviviente es_________________________, quien es de nacionalidad
    __________________y reside actualmente en __________________. QUINTO: Manifiesto que producto
    de dicha relación procreamos ______hijos/as llamados/as; __________________________________,
    quien es menor- mayor de edad, de nacionalidad _______________,
    __________________________________, quien es menor- mayor de edad, de nacionalidad
    _______________,__________________________________, quien es menor- mayor de edad, de
    nacionalidad _______________,__________________________________, quien es menor- mayor
    de edad, de nacionalidad _______________y residen actualmente en _______________. SEXTO:
    Manifiesto que jamás- sí, he cometido delito de guerra, contra la paz o la humanidad, ni se me ha
    procesado por cometer delito alguno, tanto dentro como fuera de mi país de origen. SETIMO: Manifiesto
    que ingresé a Costa Rica por primera vez-última vez el día _________de
    __________________del________, de forma irregular- regular por el puesto fronterizo de
    __________________________. Extiendo la presente declaración jurada ante la imposibilidad de
    completar mi expediente administrativo en la Dirección General de Migración y Extranjería. Señalo como
    medio para recibir notificaciones el número de teléfono_______________________ y mi correo
    electrónico: __________________________________. Es todo. En fe de lo anterior, firmo en la ciudad
    de San José, al ser las_______ horas con _____minutos del día___ del mes _____________del año
    20____.

    _____________________________________
    FIRMA

    La presente declaración jurada es firmada por la persona interesada de puño y letra y presentada por ésta ante la persona funcionaria competente de la Dirección
    General de Migración y Extranjería a efectos de dar razón de fe pública de la autenticidad de la firma estampada en el documento, siendo que el procedimiento para la
    determinación de la condición de persona refugiada es gratuito y no requiere representación letrada de conformidad con la normativa vigente.

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