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CONSEJERÍA DE SALUD

CÓDIGO IDENTIFICATIVO Nº REGISTRO, FECHA Y HORA

MODELO DE CUESTIONARIO DE GARANTÍA DE ADAPTACIÓN Y ADECUACIÓN DEL PROYECTO A LAS CONDICIONES DE

FUNCIONAMIENTO ESTABLECIDAS EN EL ANEXO III DEL DECRETO 69/2008, DE 26 DE FEBRERO(1)
(1) Adjuntar a la solicitud de autorización de instalación según lo previsto en el artículo 10.2.c) del Decreto 69/2008, de 26 de febrero, por el que se establecen los procedimientos de las
Autorizaciones Sanitarias y se crea el Registro Andaluz de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios

1 DATOS DE LA SOLICITUD Y DEL CENTRO / SERVICIO / ESTABLECIMIENTO SANITARIO

TIPO DE CENTRO / SERVICIO / ESTABLECIMIENTO SANITARIO: FECHA DE LA SOLICITUD:

NOMBRE DEL CENTRO / SERVICIO / ESTABLECIMIENTO SANITARIO:

DOMICILIO:
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA: NÚMERO: LETRA: KM. EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL:

ESCALERA: PLANTA: PUERTA: NÚCLEO DE POBLACIÓN: PROVINCIA: C. POSTAL:

TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:

2 DATOS DEL/DE LA/DE LOS TITULAR/ES Y DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL

APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA / DE LOS TITULAR/ES: NIF.:

APELLIDOS Y NOMBRE DEL/DE LA REPRESENTANTE LEGAL, EN SU CASO: NIF.:

DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN:

TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA: NÚMERO: LETRA: KM. EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL:

ESCALERA: PLANTA: PUERTA: NÚCLEO DE POBLACIÓN: PROVINCIA: C. POSTAL:

TELÉFONO: FAX: CORREO ELECTRÓNICO:

3 CONSENTIMIENTO EXPRESO DNI/NIE

La persona abajo firmante presta su CONSENTIMIENTO para la consulta de sus datos de identidad a través del Sistema de Verificación de
Datos de Identidad.
NO CONSIENTE y aporta fotocopia autenticada del DNI/NIE.

4 CUESTIONARIO
A) ADECUACIÓN DEL PROYECTO PRESENTADO A LAS CONDICIONES GENERALES DE FUNCIONAMIENTO DE LOS CENTROS,
SERVICIOS Y ESTABLECIMIENTOS SANITARIOS.
1.1 El proyecto se adecua a la siguiente normativa legal aplicable a su actividad y a su estructura: SÍ NO
a) La relativa a seguridad de edificios y locales destinados a uso público.
b) La referida a garantía de seguridad de equipos e instalaciones.
c) La referida al tratamiento de residuos.
d) La relativa a la contaminación acústica y las emisiones a la atmósfera.
1.2 El centro, servicio o establecimiento proyectado implantará protocolos para asegurar la adaptación de su actividad a los conocimientos científicos y
técnicas utilizadas en cada momento.
2.- Se dispone de documentación justificativa de que los espacios físicos, instalaciones, equipos y recursos humanos previstos en el proyecto son suficientes
para desenvolver la oferta asistencial de forma adecuada a la finalidad pretendida.
3.- Existe constancia documental de que se dispone de personal facultativo y sanitario no facultativo con la titulación requerida para cubrir la atención sanitaria
en las Unidades y especialidades que lo conforman, de acuerdo a sus características y oferta de servicios.
4.- El centro tiene su Planificación Funcional plasmada en un documento en el que constan: Características de la población a atender - Cartera de Servicios -
Procesos asistenciales: alcance y complejidad de la atención sanitaria a desarrollar - Descripción de los aspectos organizativos - Recursos necesarios.
5.- Se registrará la atención sanitaria dispensada en un archivo cuyo contenido permitirá el seguimiento del proceso.
6.- Se tienen previstos los mecanismos que aseguren el cumplimiento de la normativa en materia de archivo, documentación clínica y Libro de
Reclamaciones, respetando, en todo caso, las normas sobre confidencialidad y protección de datos de carácter personal.
7.- Se ha proyectado el Registro de los documentos que resultan exigibles legal o administrativamente para el centro, sus instalaciones y equipos.
8.- En el centro se realiza alguna función propia del mismo por una empresa ajena a su titular o un profesional mediante la prestación de servicios por cuenta
propia:
8.1 En caso afirmativo, el contrato será formalizado por escrito y asegurará el cumplimiento de los requisitos exigibles al centro para tales cometidos,
tanto estructurales, como de organización y funcionamiento, así como cualquiera que les sean de aplicación según la legalidad vigente.
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4 CUESTIONARIO (continuación)
B) ADAPTACIÓN DEL PROYECTO A LAS CONDICIONES ESPECÍFICAS DE LOS CENTROS SANITARIOS CON INTERNAMIENTO.
a) Requisitos de funcionamiento: SÍ NO
- Dispone de personal médico con presencia física en el centro las 24 horas del día teniendo definido procedimiento organizativo a tal fin.
- Tiene guardias localizadas de médicos especialistas.
- En caso afirmativo a la cuestión anterior, se implantará un procedimiento de localización urgente de médico especialista.
b) Áreas obligatorias:
- Dispone de las siguientes áreas funcionales: SÍ NO
Dirección
Administración
Admisión
Archivo de historias clínicas
Mortuorio
Hospitalización
Servicio de farmacia o depósito de medicamentos
Radiodiagnóstico
Toma de muestras y determinaciones analíticas básicas
Cocina
Lavandería y lencería
Esterilización
- Tiene confeccionados documentos definitorios de los siguientes programas: SÍ NO
Planes de seguridad en materia de riesgos a personas
Planes de limpieza y de eliminación de residuos
Mantenimiento del Edificio e Instalaciones Generales
Mantenimiento del equipamiento de electromedicina
- Tiene concertada la realización de radiodiagnóstico, u otras pruebas, conforme a un protocolo de actuación para los casos de traslado de
pacientes ingresados a otros centros en casos urgentes, o de necesidad de prestaciones terapéuticas o diagnósticas no existentes en el centro
C) CONDICIONES ESPECÍFICAS DE LOS CENTROS SANITARIOS SIN INTERNAMIENTO.
El centro sanitario dispone de las siguientes unidades funcionales: SÍ NO
- Dirección y administración
- Mantenimiento y plan de seguridad
- Archivo de documentación sanitaria
- Área de recepción y espera de usuarios
- Área para la actividad sanitaria
- El Centro dispone del personal, instalaciones y equipamiento acordes a su oferta asistencial y a su cartera de servicios
Nota: Los centros sanitarios de los tipos 'consultas médicas' (medicina general y especialidades) y 'consultas de otros profesionales sanitarios' no están obligados a
constituir de forma diferenciada las unidades funcionales anteriores, pudiendo ser asumidas sus funciones por el profesional sanitario titular, personalmente o por
delegación en un colaborador o empleado.

5 DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA

La persona abajo firmante DECLARA responsablemente que son ciertos cuantos datos figuran en el presente cuestionario.
En a de de
EL/LA TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL
001492/3D

Fdo.:

ILMO/A SR/A DIRECTOR/A GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y ORDENACIÓN FARMACÉUTICA (en caso de centros de internamiento).
ILMO/A SR/A DELEGADO/A TERRITORIAL DE IGUALDAD, SALUD Y POLÍTICAS SOCIALES (en los demás casos).

PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Salud le informa que
los datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan, van a ser incorporados, para su
tratamiento, en un fichero parcialmente automatizado SICESS. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la inscripción
de todos los centros y establecimientos sanitarios de la Comunidad Autónoma de Andalucía.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito a la Dirección
General de Salud Pública y Ordenación Farmacéutica. Consejería de Salud. Avda. de la Innovación, S/N. Edif. Arena 1. 41020 -SEVILLA.