ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES

Paciente: D G P F

Edad: 5 años

Fecha de Nac: 10/02/2019

Lugar de Nac: Chiclayo (Hospital Regional)

Grado de Instrucción: Estudiante de inicial

Documento identidad: 91212081

Inst. Educativa: colegio Guadalupe

Domicilio: Calle Porcuya - Urb. Patasca

Lugar que ocupa en su familia: 1/1

Telf: 971616179

Vive con: Madre

Informante: Progenitora

Examinador: Estudiantes de psicología.

Fecha de evaluación: 26/04/2024

 II. MOTIVO DE CONSULTA

Practicas del curso de Neuropsicología

III. PROBLEMA ACTUAL

La madre refiere que el niño presenta dificultad para pronunciar algunas

letras (R, L, G y S).

IV. DATOS FAMILIARES

Su padre se llama Uber Pulqui Maicelo, tiene 29 años de edad, con grado de

instrucción secundaria completa.

Su madre se llama Yanela Figueroa Gallardo, tiene 29 años de edad, con grado

de instrucción Técnica en fisioterapia y actualmente trabaja como Tec. en Nutrición.

En la actualidad los padres no están viviendo juntos por problemas personales,

pero la madre manifiesta que el círculo familiar en relación con el paciente es estable.

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

FASES DE DESARROLLO
 I.- FASE PRE – NATAL:

Ambos progenitores tenían 24 años de edad cuando se enteraron que serían

padres, en ese momento el niño no fue deseado ya que no estaba planificado y ambos

gozaban de un buen estado de salud.

La relación de los padres era estable, tranquila y no hubo uso de algún método

anticonceptivo.

Durante el embarazo sus controles fueron en un centro público llamado Centro

de salud Tupac Amaru.

A los 3 meses le diagnosticaron presencia de aborto y a los 6 meses la

internaron en el hospital Regional por presencia de placenta previa, asimismo durante

el embarazo le realizaron ecografías para saber si el niño se encontraba bien.

Su alimentación fue balanceada y sana, a la vez por el motivo de gestación

tomaba vitaminas de ácido fólico y contaba con un estado emocional estable

II.- FASE NATAL

El embarazo no llegó a cumplir los 9 meses, ya que se adelantó dos semanas, la

madre fue atendida tanto en el Hospital Regional como en el Centro de salud Tupac

Amaru, por un doctor especialista en ginecología junto a una obstetra. El parto fue

normal, sin complicaciones, no recibió anestesia, el neonato nació con ICE

(amarillento).
 OBSERVACIONES ADICIONALES DE FASE NATAL

En esta fase el niño nació en el mismo hospital siendo atendido por un médico

quien es especialista en el área de ginecología, acompañado por la obstetra de turno.

III.- FASE POST- NATAL

Al nacer lloró en seguida, no se necesitó reanimarlo. Su peso fue de 2, 49 kg y

su talla 49 cm, asimismo el tiempo de duración de su coloración fue en 1 mes. No

presentó malformaciones, recibió asistencia médica después del embarazo, pero fue

por sus controles respectivos.

 VI. DESARROLLO NEUROMUSCULAR

El niño no presentó dificultad para succionar el pezón, lacto hasta 1 año 8

meses, hasta que se adaptó, la madre refiere que el niño solo tomó leche materna

exclusiva, hasta 1 año 8 meses que se le dio PediaSure.

Gateó a los 8 meses, caminó al año y seis meses, empezó a correr a los 2 años,

no presentó ninguna dificultad para gatear, sentarse o pararse. Cuando empezó a

caminar al inicio se calló y al niño le empezó a dar miedo hasta que dé a pocos con

ayuda de la madre el niño empezó a caminar.

El niño se para con un solo pie, salta con los dos pies, saltar con un solo pie,

corre normal, se desplaza en Línea Recta y si se desplaza en Línea Curva.

Realiza movimientos estereotipados ¿Qué tipo?:

Desde los 2 años realiza movimientos estereotipados cerrando los puntos y

estos los mueve de un lado a otro, esto se da cuando se emociona o está nervioso, la

madre trata de calmarlo y lo está haciendo olvidar, ahora el niño ha empezado a

morderse las uñas cuando presenta las mismas emociones.

El niño si tiene control de sus esfínteres anal y vesical.

Dominancia en lateralidad:
 No tiene vista dominante ya que es mixto, su mano dominante es la derecha. en

sus pies la dominación es mixta.

Coordinación visomotora:

En la Coord. Motora fina y Coord. Motora Gruesa el niño puede recortar,

garabatear, escribir, colorear, dibujar, a sí mismo repite o dibuja movimientos o trazos

realizados por el Especialista con facilidad.

VII. DESARROLLO DE SU LENGUAJE

El menor empezó a hablar a la edad de un año, pero en el transcurso del tiempo

comenzó a presentar dificultad muy repetitiva en su pronunciación, y sobre todo se

complica al momento de pronunciar las letras R, L, G y S ya que le diagnosticaron

frenillo lingual, por este motivo fue operado a los dos años y medio.

La edad en la que se presenciaba con más frecuencia su dificultad de

pronunciación fue a los dos años, aún no ha recibido ayuda ya que está esperando su

referencia con el especialista.

Comprensión del lenguaje:

 El menor se da a entender de dos maneras, una de ellas es la más usual que es

hablando, y cuando no lo puede hacer de esta manera hace uso de las señas, el niño

logra entender todo lo que le dicen, no presenta reacciones exageradas ante sonidos

fuertes, es decir que reacciona normal,

VISIÓN

El menor no ha presenta ni a presentado dificultades con la visión y tampoco

tiene medida en la visión

ESTADO DE SALUD

¿Ha Recibido o se encuentra recibiendo algún tipo de tratamiento Médico,

Psicológico, Pedagógico, Terapia física, ¿etc?

Tratamien Eda Motiv Diagnósti Observaci

to d o co ón

Recibe ayuda 5 años Por El niño

psicológica. referencia

del pediatra
 VIII. FASE DE ESCOLARIDAD

El menor empezó su etapa escolar a la edad de 3 años en el C.E.I. “Guadalupe”,

se tomó en cuenta esta institución porque está cerca de su vivienda, y es factible para

poder llevar y recoger al menor. Además, es conveniente para la madre ya que cuenta

con un trabajo. El menor presentó dificultades debido a su lenguaje, aun así, logró

desempeñarse satisfactoriamente en todas las áreas.

 IX. CONDUCTA:

Comportamiento en casa

El niño realiza las cosas con normalidad y ayuda en casa sin hacer berrinches.

Comportamiento en la escuela

En la Institución Educativa el estudiante es tranquilo, es un niño que a pesar del

problema con su lenguaje puede tratar de desenvolverse adecuadamente tanto con su

profesora y sus compañeros, si cumple con cada trabajo pendiente en aula, además

asiste a clase regularmente.

Comportamiento en otros lugares

Es un niño al que le gusta socializar en cada reunión social a la que asiste,

busca divertirse mucho, considera como amigos a todos los niños que encuentra,

cuando está rodeado de ellos empieza a ser muy inquieto y no le gusta pelear con los

pequeños.

Los juegos que acostumbra hacer con más frecuencia es correr, saltar, subir a

toboganes y uno de sus juegos favoritos es cualquiera que implique el uso de sus

carros.

Las situaciones que le desagrada es cuando tiene sus cosas ordenadas, por

ejemplo sus juguetes no le gusta que lo desordenen, se pone a gritar cuando no le

hacen caso y cuando va a una fiesta antes era demasiado tímido ahora en la actualidad

puede interactuar fácilmente con los niños y es participativo.

OBSERVACIONES ADICIONALES

En cada respuesta por la madre se observa cuánto cariño tiene a su pequeño, y

como conserva el recuerdo del difícil proceso que atravesó en el transcurso de su

embarazo. Y lo que anhela con frecuencia es ver a su niño feliz, tranquilo, y gozando

de un bienestar emocional estable. Sin embargo, también surge la preocupación en el

aspecto del lenguaje del menor, de cómo debería actuar frente a algunas situaciones

cotidianas, con el fin de ofrecer una buena calidad de vida.

 REPORTE PSICOLÓGICO

I. DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres : DGPF

Edad : 5 años

Sexo : Masculino

Fecha de Nacimiento : 10 de febrero del 2019

Grado de Instrucción : Inicial 5 años

Fecha de Evaluación : 27/04/24

Evaluadora : Estudiantes de psicología

II. MOTIVO DE INFORME:

Evaluar al paciente a solicitud del curso de Neuropsicología.

III. PRUEBA ADMINISTRADA:

Test Gestáltico Visomotor de Bender.

IV. OBSERVACIONES:

DGPF es un niño de tez trigueño, contextura delgada que es adecuada para su

edad cronológica. Se presentó adecuadamente vestido y aseado.

Al inicio de la prueba se le dieron las indicaciones respectivas a lo cual no tuvo

ninguna duda, se mostró muy colaborador. Durante la prueba observaba

atentamente cada cartilla en el momento en que se le iba presentando.

El mantenía su mirada fija en la imagen y a la vez dibujaba en la hoja.

Uso de la mano derecha para dibujar las figuras.

En el desarrollo de la prueba se observó que en las figuras 1, 2 y 3 se puso a

contar los puntos a pesar que se le dio la consigna de que no era necesario.

No uso ninguna hoja adicional, pero si realizó rotación de la hoja.

V. RESULTADOS

 Maduración de la percepción visomotora:

El evaluado con iniciales DGPF con una edad cronológica de 5 años y 2

meses, presenta una edad visomotora acorde a su edad cronológica, (5ª- a 5

años 5 meses), igual a la de los niños que están en J de infantes.

 Indicadores de lesión cerebral:

En cuanto a los indicadores de Disfunción Cerebral tiene 10 errores en lo

que respecta a inmadurez funcional y casi exclusivo a DCM tiene 4 errores,

 Indicadores emocionales:

Presenta 3 indicadores emocionales una de línea ondulada que puede estar

asociada con inestabilidad en la coordinación motora, la segunda es el

aumento progresivo del tamaño de las figuras esto puede estar asociado a la

poca tolerancia a la frustración y por último tenemos al indicador de gran

tamaño (macro grafismo) lo que se asocia a la descarga de impulsos hacia

afuera.

VI. CONCLUSIONES:

• Nivel de Percepción Visomotora acorde a su edad.

• La edad maduracional acorde con su edad cronológica

• Presenta indicadores de lesión cerebral

 • Indicadores emocionales que puede estar asociada con inestabilidad en la

coordinación motora, tolerancia a la frustración y conducta acting out.

VII. RECOMENDACIONES:

 Realizar actividades que consistan en el trazado de letras y figuras.

 Intervención psicológica, como la terapia cognitivo-conductual, puede ayudar

a la persona a desarrollar estrategias de afrontamiento, mejorar la regulación

emocional y abordar los problemas de conducta.

 ANEXOS

Ilustración 1TEST DE BENDER

Link: https://drive.google.com/file/d/1aYSgy7L772reL3Y9J8138J8itt1ZNnA1/view?
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