FORMACIÓN

Cuidados paliativos
en pacientes respiratorios
Palliative care in respiratory patients

Rosa María Stolle Arranz: Centro de Salud de Cameros Viejo, Servicio Riojano de Salud, San Román de Cameros, La Rioja.

Correspondencia: [email protected]

RESUMEN

Las enfermedades respiratorias se encuentran entre las principales causas de muerte en el mundo. La fase
final de la mayoría de estas enfermedades es una insuficiencia respiratoria progresiva y de difícil control pese
a los tratamientos habituales, con la disnea como síntoma más frecuente e incapacitante.
Esta situación hace que sea necesario plantear una atención que incluya los cuidados paliativos como
medio que permita el alivio del sufrimiento que provoca la enfermedad, independientemente del tiempo que
le quede de vida. De todos los procesos respiratorios crónicos, la EPOC y el cáncer de pulmón son los que
con más frecuencia necesitarán este tipo de recursos, aunque también hay otras entidades que los necesi-
tarán como las neumopatías intersticiales difusas, fibrosis quística o enfermedades de motoneurona como
la esclerosis lateral amiotrófica y la distrofia de Duchenne.

Palabras clave: insuficiencia respiratoria, disnea, cuidados paliativos, EPOC, cáncer de pulmón

ABSTRACT

Respiratory diseases are among the leading causes of death in the world. The final stage of most of these
diseases is a progressive respiratory failure, that is difficult to control despite the usual treatments, with dysp-
nea as the most frequent and disabling symptom.
This situation makes it necessary to consider palliative care as a means of alleviating the suffering caused
by the disease, regardless of the time remaining to live. Of all the chronic respiratory processes, COPD and
lung cancer are the ones that most frequently require this type of resources, although there are also other
entities such as diffuse interstitial pneumopathies, cystic fibrosis or motor neuron diseases such as amyotro-
phic lateral sclerosis and Duchenne dystrophy.

Keywords: respiratory failure, dyspnea, palliative care, COPD, lung cancer

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IDEAS BÁSICAS DE CUIDADOS capacidad de coordinar recursos, ocupa una posi-

PALIATIVOS ción relevante en el manejo de los pacientes en las
fases finales de la vida3.
La medicina paliativa es una rama de la medicina Los tratamientos paliativos y curativos no son ex-
que se ocupa de la atención y cuidado de los pacien- cluyentes entre sí. El proceso lleva a un mayor uso
tes con enfermedades en fase terminal. La Organi- de medidas de tratamiento paliativo a medida que
zación Mundial de la Salud (OMS) estableció en 1990 avanza la enfermedad y empeora la respuesta al tra-
unos criterios relacionados con este tipo de cuida- tamiento curativo. Una vez agotados razonablemen-
dos que conforman la definición y la base de lo que te los tratamientos específicos, se puede hablar de
son los cuidados paliativos1: una situación de progresión de la enfermedad y
los objetivos del tratamiento serán el alivio y el con-
• Proporcionan alivio al dolor y al resto de sínto- fort del enfermo y su familia y, si fuera necesario, el
mas presentes en los pacientes con enfermeda- tratamiento específico se destinará a este fin4 (por
des en fase terminal. ejemplo, radioterapia en metástasis óseas o cere-
• Defienden la vida pero contemplan la muerte brales).
como un proceso natural. La asistencia paliativa es más eficaz cuanto más
• No intentan acelerar ni posponer el fallecimiento. temprano se establezca su indicación y se inicien las
• Incorporan aspectos psicológicos y espirituales actividades dirigidas a desarrollar una buena relación
en el proceso asistencial, procurando desarrollar asistencial entre los profesionales y el paciente y su
toda la asistencia en el entorno natural del pa- familia. Un inicio temprano mejora la calidad de vida
ciente, es decir, en su domicilio. de los pacientes y, además, reduce hospitalizaciones
• Proporcionan apoyo para ayudar a los pacientes innecesarias y el uso de otros servicios sanitarios.
a mantener hasta su fallecimiento el mayor nivel ¿Qué se entiende por enfermedad terminal? Se
de actividad posible dentro de sus límites. trata de un concepto incluido dentro de un periodo
• Ayudan a la familia a lo largo del proceso de la evolutivo, que va desde la enfermedad incurable
enfermedad y del duelo. avanzada hasta la situación de agonía5:
• Pretenden mejorar la calidad de vida de los pa-
cientes, así como influir de forma positiva en el • Enfermedad incurable avanzada: es una enfer-
curso de la enfermedad. medad de curso progresivo y gradual, con diver-
sos grados de afectación de autonomía y calidad
Es decir, pretenden proporcionar alivio del sufri- de vida, con respuesta variable al tratamiento
miento que provoca la enfermedad, independiente- específico, y que evolucionará hacia la muerte a
mente del tiempo de vida que le quede. Los trata- medio plazo.
mientos utilizados se dirigen a tal fin, y no a provocar • Enfermedad terminal: es una enfermedad avan-
la muerte de forma deliberada e incluyen dentro de zada en fase evolutiva e irreversible, con sínto-
su ámbito de asistencia a las familias2. mas múltiples, impacto emocional, pérdida de
Las unidades de cuidados paliativos se compo- autonomía, muy escasa o nula respuesta al trata-
nen idealmente de profesionales de la medicina, en- miento específico y con un pronóstico de vida li-
fermería, psicología y trabajo social, que trabajan en mitado a semanas o meses.
equipo con el fin de dar respuesta a todo tipo de • Situación de agonía: es la que precede a la muer-
demandas, tanto asistenciales al paciente como de te cuando se produce de forma gradual, y en la
tipo práctico, ayudando con la educación familiar en que se produce un deterioro físico intenso, debi-
cuidados, apoyo informativo y emocional, incapaci- lidad extrema, alta frecuencia de trastornos cog-
dad laboral, ley de dependencia y asistencia social. nitivos y de conciencia, dificultad de relación y de
No siempre hay disponibles unidades específicas de ingesta y con pronóstico de vida de horas o días.
cuidados paliativos domiciliarios, por lo que el médi-
co de Atención Primaria, con sus competencias, por Según la Sociedad Española de Cuidados Palia-
su relación con los pacientes y sus familias y su tivos (SECPAL)4, la enfermedad terminal sería, pues

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una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, Establecer el momento para iniciar los cuidados
con ausencia de posibilidades razonables de res- paliativos en la enfermedad tumoral es más o me-
puesta a tratamientos específicos, acompañada nos sencillo, pues presenta unas fases que siguen
de numerosos problemas o síntomas intensos, que prácticamente un patrón evolutivo. Comienza con
provocan gran impacto emocional en el paciente y una trayectoria inicial más estable, en la que no se
su familia en gran medida, por la presencia explícita presentan generalmente síntomas intensos, para ir
o no de la muerte, y cuyo pronóstico de vida es me- progresivamente produciendo una mayor afecta-
nor de 6 meses. ción funcional y, posteriormente, una fase de declive
Y, ¿qué se entiende por calidad de vida? Según la con complicaciones continuas y desgaste importan-
OMS6, se trata de la percepción del individuo sobre te, que evoluciona hacia un rápido deterioro y la
su posición en la vida dentro del contexto cultural muerte. Más complicada es la decisión en los pa-
y el sistema de valores en el que vive, y con respecto a cientes con enfermedad no oncológica como la
sus metas, expectativas, normas y preocupaciones. EPOC, que presenta un deterioro gradual a lo largo
Engloba tanto la salud física como el estado psicoló- de los años, con episodios de empeoramiento y re-
gico, el nivel de independencia, las relaciones socia- cuperación, y gran incertidumbre en cuanto a su
les, las creencias personales y la relación con las ca- evolución y pronóstico preciso9.
racterísticas más destacables de su entorno. A la hora de tomar decisiones10 y de tener una
idea del pronóstico para poder planificar los cuida-
CUIDADOS PALIATIVOS EN dos, son de utilidad las escalas de valoración funcio-
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS nal como la escala ECOG, que valora la evolución de
las capacidades del paciente en su vida diaria man-
Las enfermedades respiratorias se encuentran en- teniendo al máximo su autonomía, es decir, valora
tre las principales causas de muerte en todo el su calidad de vida, puntuando en una escala del 0 al
mundo, estimándose en el 2030 como tercera cau- 5, donde un valor inferior a 2 indica una afectación
sa de muerte la enfermedad pulmonar obstructiva ya importante. La escala de Karnofsky, por otro lado,
crónica (EPOC) y el cáncer de pulmón (CP) como la permite conocer la capacidad del paciente para po-
quinta. De todas las enfermedades respiratorias, der realizar actividades cotidianas y es un elemento
estas dos entidades son las que con mayor fre- predictor independiente de mortalidad tanto en pa-
cuencia necesitarán cuidados en su fase terminal, tologías oncológicas como no oncológicas, que sirve
sin olvidar otros procesos como neumopatías in- para tomar decisiones clínicas y valorar el pronósti-
tersticiales difusas, fibrosis quística, bronquiecta- co de la enfermedad de los pacientes. Un Karnofsky
sias o enfermedades neuromusculares progresivas de 50 o inferior indica un elevado riesgo de muerte
como la enfermedad de motoneurona o distrofia durante los 6 meses siguientes (Tablas 1 y 2).
de Duchenne. La fase final de la mayoría de estas En el caso del CP, los criterios para valorar su
enfermedades es una insuficiencia respiratoria pro- inclusión en cuidados paliativos se recogen en la
gresiva difícil de controlar con los tratamientos ha- Tabla 3.
bituales, con la disnea como el síntoma más inca- Los pacientes con EPOC en fase avanzada tienen
pacitante y frecuente. en general poca información acerca de su enferme-
En líneas generales, lo recomendable es ofrecer dad y pronóstico vital. Esta tiene una repercusión im-
cuidados paliativos a todos estos pacientes, pero la portante a nivel psicológico habitualmente no atendi-
realidad es que hay publicaciones que demuestran da, y una pobre calidad de vida en las etapas finales.
que solo el 2 % de los pacientes con EPOC que pre- La mayoría de los pacientes y sus familias no son
cisan tratamiento paliativo lo recibe realmente7. En conscientes del grado de evolución de su enferme-
España, otro estudio puso de manifiesto el alto por- dad y, por otro lado, es difícil establecer un pronósti-
centaje de pacientes con insuficiencia respiratoria co vital. En estos pacientes las decisiones vienen da-
no neoplásica que no recibía ningún tratamiento pa- das por factores como la propia enfermedad, grado
liativo, aunque es excepcional el fallecimiento en el de evolución, deterioro funcional, gravedad y núme-
domicilio8. ro de exacerbaciones, deseos, y las expectativas y

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Tablas 1 y 2. Escalas de valoración funcional

Escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)

ECOG 0 Paciente totalmente asintomático y capaz de realizar un trabajo y unas actividades normales de la
vida diaria.

ECOG 1 Paciente con síntomas que le impiden realizar trabajos arduos, aunque se desempeña normalmente
en sus actividades cotidianas y en trabajos ligeros. Solo permanece en la cama durante las horas de
sueño nocturno.

ECOG 2 Paciente que no es capaz de desempeñar ningún trabajo. Se encuentra con síntomas que le obligan
a permanecer en la cama durante varias horas al día, además de las de la noche, pero que no
superan el 50 % del día. Puede satisfacer la mayoría de sus necesidades personales solo.

ECOG 3 Paciente que necesita estar encamado más de la mitad del día por la presencia de síntomas.
Necesita ayuda para la mayoría de las actividades de la vida diaria como por ejemplo vestirse.

ECOG 4 Paciente que permanece encamado durante todo el día y necesita ayuda para todas las actividades
de la vida diaria, como por ejemplo la higiene corporal, la movilización en la cama e incluso la
alimentación.

ECOG 5 Paciente fallecido.

Modificada de Pérez Cruz, P., Francisco Acevedo, C. Escalas de estado funcional. Gastroenterol. Latinoam 2014; 3(25): 219-226.

Escala de KARNOFSKY

Asintomático. Sin evidencia de enfermedad. 100

Capaz de realizar actividad normal. Signos o síntomas menores de enfermedad. 90

Actividad normal con esfuerzo. Algunos signos o síntomas de enfermedad. 80

Incapaz de realizar actividad normal o trabajar. Se vale por sí mismo. 70

Asistencia ocasional. Se hace cargo de la mayoría de sus necesidades. 60

Considerable asistencia y frecuentes cuidados médicos. 50

Imposibilitado. Requiere cuidados especiales y asistencia. 40

Gravemente imposibilitado. La hospitalización está indicada aunque la muerte no es inminente. 30

Muy enfermo, precisa hospitalización y requiere tratamiento de soporte activo. 20

Moribundo. 10

Exitus. 0
Modificada de Pérez Cruz, P., Francisco Acevedo, C. Escalas de estado funcional. Gastroenterol. Latinoam 2014; 3(25): 219-226.

Tabla 3. Criterios de inclusión en cuidados paliativos en cáncer de pulmón

Estadio tumoral con desestimación de tratamientos curativos y con estimación de supervivencia menor a 6 meses.

Impresión clínica del médico.

Baja puntuación en escalas de medición de vida específicas (Karnofsky inferior a 40, ECOG inferior a 2).

Síntomas como debilidad, anorexia, disnea de reposo, edema y delirium.

Percepción subjetiva del propio paciente (junto a deterioro cognitivo indica una supervivencia menor a 2 semanas).

Parámetros analíticos relacionados con mortalidad precoz como hiponatremia, hipercalcemia, hipoproteinemia,
hipoalbuminemia, leucocitosis, linfopenia y neutropenia.
Fuente: Gómez García, R.M, Chiluiza, D. Manejo paliativo del paciente con enfermedad pulmonar avanzada. Medicine 2018;12(65): 3822-3830.

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opinión acerca de la calidad de vida del paciente y su Los síntomas más frecuentes en los procesos ha-
familia. Una posibilidad para orientar la decisión sería bituales son:
plantearse la pregunta: ¿me sorprendería que mi pa-
ciente muriera en los próximos 12 meses?11, si la res- • Cáncer de pulmón. Los síntomas que aparecen
puesta es negativa sería el momento de valorar la en pacientes con CP son debidos tanto al tumor
posibilidad de iniciar un programa de cuidados palia- o sus metástasis, como a síntomas constituciona-
tivos, ya que el proceso es progresivo y no se debe les y síndromes paraneoplásicos13.
esperar a la fase agónica para ofrecer alivio paliativo Dentro de los más frecuentes están: dolor, tos,
de los síntomas y apoyo psicosocial al paciente y su disnea, derrame pleural, hemoptisis, síndrome
familia. Los criterios para pasar a cuidados paliativos de la vena cava superior y metástasis óseas y ce-
se recogen en la Tabla 4. rebrales.
Como se ha comentado anteriormente, los obje- • EPOC. Los síntomas que aparecen con mayor
tivos principales del tratamiento son el confort y ali- frecuencia en los pacientes con EPOC son: la dis-
vio de los síntomas. En este sentido, es fundamental nea, que la presentan casi el 97 % de los pacien-
evaluar antes de tratar considerando la posibilidad tes, somnolencia, falta de energía (68 %) y dolor
de que tengan una causa distinta al proceso de base (43 %). También son frecuentes la depresión en
en la que se pueda intervenir de forma resolutiva. Se el 50 %-90 % de ellos y la ansiedad en el 25 %. La
debe valorar la intensidad de los síntomas, el impac- disnea es el síntoma principal, de tal manera que
to que provocan tanto físico como psicológico y la los síntomas coexistentes con ella muchas veces
existencia de factores modificables. no son valorados ni tratados o tratados de forma
En la medida de lo posible se deberían utilizar es- insuficiente14.
calas de medida cualitativas y cuantitativas de sínto-
mas para su evaluación y el control de objetivos, MANEJO PRÁCTICO DE LOS SÍNTOMAS
como la escala visual analógica (EVA) para el dolor o EN CUIDADOS PALIATIVOS
la disnea, por ejemplo. RESPIRATORIOS
Se debe informar al paciente y a su familia, tanto
de lo que ocurre como de las medidas que se van a La mayoría de los síntomas que aparecen en las fases
tomar, teniendo en cuenta que la preocupación y el finales de las enfermedades respiratorias tienen un
miedo están siempre presentes y que el abordaje se manejo clínico similar independientemente de las cau-
debe hacer en todas las esferas. sas que los originen, aunque en algunas ocasiones el

Tabla 4. Criterios de inclusión en cuidados paliativos en epoc terminal

Enfermedad pulmonar crónica severa, documentada por:

• Disnea de reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores con importante deterioro funcional. Se
correlaciona con FEV1 inferior a 30 %.
• Progresión de la enfermedad evidenciada por aumento de hospitalizaciones o visitas a urgencias. Se correlaciona
con deterioro del FEV1 superior a 40 ml/año.

Hipoxemia en reposo con pO2 55 mmHg o saturación O2 88 % por oxígeno suplementario, o hipercapnia con
pCO2 50 mmHg.

Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.

Pérdida de peso superior al 10 %, no intencionada en los últimos 6 meses.

Taquicardia superior a 100 lpm en reposo.

Fuente: García Polo, C. Cuidados paliativos en el paciente respiratorio terminal. Neumosur 2007; 19,2: 91-108.

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enfoque puede cambiar un poco. La mayoría de los antieméticos como haloperidol a dosis de 1'5 mg (15
síntomas que aparecen en estos pacientes y su ma- gotas) cada 24 horas en dosis nocturna que puede
nejo4,10,12 se describen a continuación: aumentarse hasta 30 gotas, y laxantes de forma man-
tenida, preferiblemente osmóticos (lactulosa) o de-
Disnea tergentes (parafina, Hodernal®), para el control del
estreñimiento.
Sensación subjetiva de dificultad respiratoria, donde En crisis de disnea se administran dosis de resca-
la respiración pasa a ser consciente, dificultosa o te de morfina equivalente al 10 % de la dosis diaria
con necesidad de aumentar la ventilación. No tiene total. En caso de usar fentanilo transdérmico, los
necesariamente relación con los parámetros funcio- rescates se harán con fentanilo transmucoso, su-
nales respiratorios. Se presenta hasta en un 65 % de blingual o intranasal a dosis de 200-600 µgr. Estas
pacientes con CP y en el 94 % de pacientes con dosis de rescate también pueden utilizarse para
EPOC. Muchos de ellos fallecen con disnea incapaci- prevenir crisis de disnea ante esfuerzos (levantarse
tante. de la cama, aseo), administrándose unos 45-60 mi-
La disnea es un síntoma que afecta tanto al pa- nutos antes en el caso de la morfina, y 15-30 minutos
ciente como a las familias. Tiene un gran impacto en con fentanilo.
la calidad de vida, ya que produce una tolerancia La clorpromazina a dosis de 25 mg/noche se
cada vez menor a esfuerzos, con un progresivo de- puede usar como tratamiento coadyuvante de la
terioro funcional. Se puede medir con la escala de morfina sin afectar a la ventilación, con efecto ansio-
disnea del MRC, la EVA (línea entre 1 a 10, desde au- lítico y sedante. El uso de benzodiacepinas como
sencia de disnea a la peor disnea que puede aguan- diazepam (5-10 mg/8-12 h oral o sublingual) o mi-
tar) o la Cancer Dyspnea Scale (CDS), validada para el dazolam (5-10 mg/24 h subcutáneo) puede ayudar
CP (intensidad: ninguna, ligera, moderada, severa). en casos de ansiedad con taquipnea y ventilación
Hay que intentar valorar el origen de la disnea, ineficaz.
porque hay causas potencialmente reversibles con Pueden ser útiles otros fármacos como los cor-
tratamiento etiológico como infecciones, anemia, ticoides (dexametasona 2-8 mg/día o prednisona
broncoespasmo o insuficiencia cardiaca. 5-30 mg/día) en casos con broncoespasmos, linfan-
Si la causa es irreversible, el objetivo del trata- gitis carcinomatosa, neumonitis post-irradiación o
miento es aliviar la disnea y proporcionar confort15 síndrome de vena cava superior.
y dentro de los fármacos disponibles para ello el tra- La oxigenoterapia puede ser beneficiosa tanto
tamiento de elección son los opiáceos. Estos son por sí misma como por su efecto psicológico en pa-
útiles por disminuir la frecuencia respiratoria, la sen- cientes y familiares, aunque sus beneficios solo se
sibilidad del centro respiratorio a la hipercapnia y el comprueban en algunos pacientes con hipoxemia
consumo de oxígeno, además de provocar un efecto objetivada. El uso de otras medidas, como la ventila-
ansiolítico. Se recomienda iniciar con dosis bajas de ción no invasiva, es controvertido y se necesitan más
2'5-5 mg de morfina de liberación rápida cada 4-6 estudios para su indicación.
horas, ajustando progresivamente con subidas cada
2-3 días de 2'5 mg cada 4 horas hasta el control de Tos
síntomas. Una vez lograda la dosis de control, se
puede pasar a preparados de liberación retardada La tos moderada-grave se presenta en casi todos los
cada 12 horas u otros tipos de opiáceos previa a la pacientes con EPOC avanzada, y en casi la mitad de
conversión de dosis. Salvo que la disnea se acompa- los pacientes con CP. Conlleva también un importan-
ñe de dolor, las dosis de morfina superiores a 15 mg/ te malestar y afectación de la calidad de vida.
4 h no aportan mayor beneficio. Se debe intentar un tratamiento etiológico cuan-
Es recomendable adelantarse a los efectos secun- do es posible, evitando desencadenantes si los hu-
darios más frecuentes de la medicación como los biera (olores, humos, irritantes, falta de humedad am-
vómitos por estímulo central de la zona gatillo qui- biental) y en el resto de situaciones, iniciar tratamien-
miorreceptora, utilizando al inicio del tratamiento to sintomático con antitusígenos como la codeína a

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dosis de 15-30 mg cada 4 horas, teniendo presente En general, se siguen las recomendaciones de la
la aparición de estreñimiento, o bien dextrometor- llamada escala de analgesia de la OMS, que parte del
fano a dosis de 15-30 mg/4-8 h, con menos efectos uso de analgésicos suaves como paracetamol, meta-
secundarios. Además, se deben instaurar medidas mizol y AINEs. Si no es efectivo se pasaría al uso de
generales como hidratación adecuada, fisioterapia opioides débiles como codeína o tramadol, y por últi-
respiratoria y mucolíticos. mo, la utilización de opiáceos potentes como morfina,
En los casos refractarios a estas medidas con sín- fentanilo, oxicodona o bupremorfina. La morfina no
tomas muy invalidantes también se pueden aplicar tiene techo terapéutico y se puede utilizar a la dosis
anestésicos tópicos inhalados, como lidocaína al 2 % necesaria para controlar el dolor. Las dosis equivalen-
a dosis de 5 ml/6-8 horas o bupivacaina al 0'25 %, tes de los distintos opiáceos se recogen en la Tabla 5.
dosis de 5 ml/6-8 h, con la precaución de mantener En todos los peldaños se debe valorar también el
ayuno en las 2-4 horas posteriores a su uso. uso de co-analgésicos, fármacos que mejoran la res-
puesta analgésica, como antiepilépticos (gabapenti-
Dolor na, pregabalina) en dolor neuropático, antidepresi-
vos como amitriptilina, benzodiacepinas (midazo-
Es uno de los síntomas más frecuentes e importan- lam, clonazepam) si hay ansiedad asociada, corticoi-
tes. Limita la capacidad ventilatoria y tusígena con el des (dexametasona) si existe compresión medular,
riesgo de aparición de complicaciones como atelec- hipertensión craneal o metástasis hepáticas y bifos-
tasias y neumonías. En su manejo se debe hacer una fonatos (zolendronato, pamidronato) en casos de
evaluación exhaustiva acerca del tipo de dolor (noci- metástasis óseas .
ceptivo, neuropático), inicio, intensidad, evolución,
factores de empeoramiento o alivio, y también Hemoptisis
una exploración física en busca de causas tratables
y modificables. Es recomendable el uso de escalas La expulsión de sangre proveniente del aparato
de medición como la EVA, tanto para la evaluación respiratorio puede darse hasta en un 5 %-10 % de
inicial como de la eficacia de las medidas tomadas. pacientes con CP e incluso en porcentajes mayo-
El tratamiento debe administrase de forma pautada, res. Hasta un 3 % de casos aparece de forma masi-
reservando la toma a demanda al dolor irruptivo y va, lo que la convierte en la causa del fallecimiento
se recomienda usar la vía oral de forma preferente. en muchas ocasiones. En los pacientes EPOC es
Cuando no es posible usar esta vía se debe optar menos frecuente, pero también puede verse en pa-
por vía transdérmica, subcutánea o rectal antes que cientes con bronquiectasias, tromboembolismos o
intramuscular o endovenosa, no aconsejadas. infecciones.

Tabla 5. Equivalencias entre opiáceos

Fármaco Equivalencia de dosis

Tramadol oral 150 mg/d 200 mg/d 300 mg/d 450 mg/d 600 mg/d

Morfina oral 30 mg/d 40 mg/d 60 mg/d 80 mg/d 90 mg/d 120 mg/d

Fentanilo TTS 12 µgr/h 25 µgr/h 37’5 µgr/h 50 µgr/h

Oxicodona oral 15 mg/d 20 mg/d 30 mg/d 40 mg/d 45 mg/d 60 mg/d

Hidromorfona 4 mg/d 8 mg/d 16 mg/d

Tapentadol 100 mg/d 200 mg/d 300 mg/d

Buprenorfina 17’5 µgr/h 35 µgr/h 52’5 µgr/h 70 µgr/h

Adaptada de Castillo Polo, A., Corbí Pino, B., Fernández Valverde, R. Martín Hurtado, A., Montoro Robles MI., Pérez Medina, M. Cuidados paliativos, Guía para
Atención Primaria, Ministerio de Sanidad 2021.

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Las formas leves se controlan con medidas como basa en la recuperación nutricional, para lo que se
el reposo en decúbito lateral sobre el lado sangran- utilizan recomendaciones como fraccionar las to-
te y antitusígenos y antifibrinolíticos como ácido tra- mas adaptando los horarios y las comidas al pacien-
nexámico 1 gr/8 h vía oral. En los casos de hemopti- te, teniendo en cuenta sus gustos, y también se pue-
sis recurrentes o amenazantes para la vida, el trata- den emplear fármacos estimulantes del apetito como
miento de elección es hacer una fibrobroncoscopia los corticoides (dexametasona a dosis 2-4 mg/día,
si es posible, para diagnóstico y tratamiento (instila- efecto transitorio durante 3-4 semanas), progestá-
ción local de suero frío o adrenalina, taponamiento genos (acetato de megestrol a dosis de 160 mg/6-8
con globo hinchable, láser o incluso embolización). horas) y procinéticos si la anorexia es por náuseas
Cuando la hemoptisis es masiva se deben utilizar y saciedad precoz.
medidas físicas, como uso de toallas oscuras que En las fases finales es importante tranquilizar a la
minimicen el efecto del sangrado y se debe priorizar familia y explicar que forzar la ingesta o la hidrata-
la sedación del paciente para evitar el impacto visual ción no contribuye a la mejoría, y que la debilidad y
del sangrado con midazolam 2'5-5 mg y morfina la anorexia son síntomas de la progresión de la en-
5-10 mg, preferiblemente de forma endovenosa, en fermedad y no causa del final de la misma.
este caso porque la situación de shock puede afec-
tar a la administración subcutánea. Ansiedad y depresión

Derrame Pleural Los síntomas de ansiedad, depresión y alteraciones

del sueño son frecuentes en el curso de enfermeda-
El derrame pleural sintomático aparece hasta en un des respiratorias avanzadas y cáncer. Hay pocos es-
25 % de los cánceres de pulmón. El tratamiento de tudios acerca del tratamiento específico en estos
elección es la toracocentesis evacuadora para el alivio pacientes, por lo que el tratamiento es similar a otro
de la disnea , comprobvando el alivio de la misma, así tipo de pacientes que utilizan inhibidores de recap-
como la velocidad de reaparición. Otras medidas más tación de serotonina, duloxetina, venlafaxina o mir-
permanentes como pleurodesis o drenaje persisten- tazapina, con poco efecto depresor respiratorio, así
te se valoran en función de la situación de cada pa- como ansiolíticos y técnicas de relajación.
ciente.
Metástasis óseas y cerebrales
Hipo
El CP es el origen más frecuente de metástasis cere-
Se trata de un reflejo que produce contracción es- brales, que aparecen entre el 20 %-40 % de los pacien-
pasmódica súbita e involuntaria del diafragma. Pue- tes. Los posibles tratamientos son el uso de corticoi-
de deberse a afectaciones del mediastino, dilatación des (dexametasona 16 mg/día), radioterapia cerebral
gástrica o a un efecto secundario de tratamientos en casos de tener 5 o más lesiones, cirugía estereoa-
como corticoides, opiáceos o megestrol. táxica si hay de 1a 3 lesiones, y cirugía ante lesión única
El tratamiento se basa en medidas que inhiban el accesible en pacientes con buen estado.
reflejo del hipo, como la apnea forzada o la estimula- Las metástasis óseas aparecen en enfermedad
ción faríngea y, si no funcionan, baclofeno 5-10 mg/12 avanzada, y el objetivo del tratamiento es el alivio del
horas. No se recomienda la clorpromazina por efec- dolor con corticoides y analgésicos asociados mu-
tos secundarios. chas veces a radioterapia (tratamiento no farmaco-
lógico de elección), y bifosfonatos como pamidrona-
Síntomas Constitucionales to y ácido zolendrónico endovenosos.

La pérdida de apetito y de peso contribuye al dete- Delirium

rioro funcional de los pacientes terminales y al au-
mento de la mortalidad. En general, producen gran Es una alteración del nivel de conciencia y atención,
ansiedad en el entorno familiar. El tratamiento se con desorientación, alteración del ritmo sueño-vigilia

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y agitación psicomotora o hipoactividad, que aparece pueden mantener hasta 16 días o incluso más si su
a menudo en pacientes con enfermedades ya avan- uso es esporádico.
zadas, con una frecuencia mucho mayor en los últi- La administración se hace en forma de bolos con
mos momentos de vida. Hay que valorar la posibili- los inconvenientes de mayor número de manipula-
dad de detectar factores modificables que influyan en ciones y riesgo de complicaciones, y uso de meno-
su aparición o empeoramiento como dolor no con- res volúmenes, y se prefiere para dosis de rescate y
trolado, estreñimiento, retención urinaria o psicofár- la infusión continua que permite manejo de mayo-
macos. El tratamiento de elección son los neurolépti- res volúmenes, mezcla de fármacos, concentracio-
cos como levomepromazina a dosis de 12'5-25 mg nes más uniformes y menos manipulaciones, de
cada 6-8 horas o haloperidol. elección en tratamientos más prolongados. Los infu-
sores más usados en domicilio son los elastoméri-
VÍA SUBCUTÁNEA cos, desechables y cómodos, y disponibles para alto
y bajo volumen con duraciones de 1 a 7 días.
La vía subcutánea es una forma sencilla y cómoda
de administrar medicación en aquellos pacientes MANEJO DE LA SITUACIÓN TERMINAL
que por distintos motivos no pueden mantener la
vía oral16 (dificultades deglutorias, náuseas o vómi- A medida que progresa la enfermedad se acerca la
tos, disfagias por afectación neurológica), o presen- fase agónica, situación previa al fallecimiento en la
tan una disminución del nivel de conciencia, como que aparece un grave deterioro físico con afectación
ocurre en las fases finales. Hay pocas contraindica- a nivel cognitivo y de conciencia, de la capacidad de
ciones, principalmente anasarca y alteraciones de relacionarse y de mantener una mínima ingesta, con
coagulación. Las complicaciones que pueden apare- debilidad extrema. En esta situación el pronóstico
cer son reacciones locales, sobre todo induración. vital se reduce a días u horas y el planteamiento te-
Su uso es sencillo y seguro en el domicilio por rapéutico debe enfocarse hacia conseguir una muer-
parte de los familiares, lo que permite en ocasiones te digna, sin ensañamientos terapéuticos innecesa-
un mejor control de síntomas por su más rápida ab- rios y priorizando las medidas de confort para el
sorción, con picos en plasma entre 15-30 minutos paciente17,18,19.
tras la administración. El uso de infusores permite la Llegados a este punto, el tratamiento farmacoló-
utilización de combinaciones de fármacos y muchas gico debe simplificarse al máximo, manteniendo úni-
veces, en los últimos momentos, es la preferida por camente aquellos fármacos imprescindibles, que
los familiares, porque entre otras cosas, una de las generalmente son los analgésicos. Es frecuente que
principales reticencias que se plantean es la preocu- no pueda mantenerse la vía oral, por lo que deben
pación ante dudas de dosis o confusión de fármacos iniciarse otras formas de administración de medica-
en el uso de bolos a demanda, y la sensación de que mentos como la vía subcutánea. Aspectos como la
este uso puede relacionarse con una aceleración de alimentación o hidratación artificiales no están indi-
la muerte. cados y los cambios posturales para la prevención
El material utilizado son palomillas metálicas de 23 de úlceras también pueden suspenderse o al menos
G-25 G, de Teflón (24 G) o catéter de Vialón (22 G). espaciarse.
Estos últimos son los que tienen menor incidencia de En esta fase, el control de los síntomas puede ha-
reacciones, mayor duración y menor riesgo de infec- cerse en el domicilio, si así se decide por parte del
ciones. Si no se dispone de palomillas se pueden usar paciente y su familia. Generalmente, se trata de con-
abbocat de los mismos calibres con el inconveniente trolar el dolor y la disnea utilizando morfina a las do-
de que hay más riesgo de salida accidental al no tener sis comentadas anteriormente, la aparición frecuen-
alas para fijación. Las zonas de colocación más habi- te de delirium que se maneja con neurolépticos (ha-
tuales son: infraclavicular (es la más cómoda por in- loperidol o levomepromazina) o midazolam, y los
terferir menos en las posturas en la cama), deltoides, estertores, que se tratan con buscapina o escopola-
cuadrantes superiores de abdomen y cara anterior mina. Todos estos fármacos se pueden usar por vía
de muslos. Si no hay complicaciones las vías se subcutánea en forma intermitente o continua con

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infusores elastoméricos de duración entre 1 y 7 días la opinión y los deseos del paciente, si fuera posible y
en los que se carga la dosis total de medicación cal- registrarlo en la historia clínica.
culada para su liberación de forma gradual. Una vez conseguido el nivel de sedación deseado
En ocasiones se dan situaciones con síntomas fí- se debe evaluar periódicamente utilizando escalas
sicos intensos y penosos que no responden adecua- como la de Ramsay (Tabla 6) o la de Richmond hasta
damente a los tratamientos paliativos habituales el final.
para mantener una calidad de vida aceptable. En El fármaco más utilizado para la sedación termi-
estos casos, es cuando se puede plantear la necesi- nal es el midazolam, salvo en casos de delirium re-
dad de tomar medidas que disminuyan el nivel de fractario en los que se usa levomepromazina. Otros
conciencia del paciente como única manera de ali- fármacos empleados son barbitúricos (fenobarbital)
viar su sufrimiento, es decir, una sedación terminal y anestésicos (propofol) en casos más resistentes.
paliativa. La morfina es generalmente utilizada en los pacien-
Los síntomas que con más frecuencia llevan a tes por otras indicaciones como dolor o disnea y se
esta situación son el delirium y la inquietud terminal debe mantener, pero su fin no es la sedación. Otro
sin respuesta a neurolépticos (55 %), disnea (27 %), fármaco usualmente utilizado en la sedación paliativa
dolor (18 %) y nauseas/ vómitos (4 %). Recientemen- terminal es la buscapina para el control de los ester-
te, se ha reconocido también el sufrimiento psicoló- tores que aparecen frecuentemente.
gico o existencial como causa de sedación en casos Las dosis utilizadas de los fármacos más habitua-
que producen un sufrimiento intenso sin alivio con les son:
otras medidas.
El objetivo es la disminución deliberada de la con- • Midazolam. Dosis de inducción de 2'5 a 5 mg
ciencia a través de la administración de los medica- (ampollas de 15 mg/3 ml y de 5 mg/5ml) cada 4
mentos apropiados y a las dosis necesarias, con el fin horas. En pacientes que están en tratamiento
de evitar un sufrimiento intenso e innecesario causa- previo con benzodiacepinas la dosis de induc-
do por uno o más síntomas refractarios a los trata- ción será el doble, 5 a 10 mg. El inicio de acción
mientos habituales. La sedación será tan profunda es de 5-10 minutos. Si tras esta primera dosis se
como sea necesario para conseguir el alivio del sufri- mantiene la agitación o el síntoma refractario se
miento, tanto físico como psicológico del paciente. Es administra una dosis de rescate igual a la dosis
conveniente en estos casos que se tenga un consen- de inducción inicial, que puede repetirse tantas
timiento informado por parte del paciente o de algún veces como sea necesario hasta conseguir el
familiar si no está en condiciones de otorgarlo, y en efecto deseado. La vida media del midazolam es
los casos en los que se pueda prever esta situación de 2-5 horas. Tras 24 horas se calcula la dosis
sería conveniente hablarlo y plantearlo para conocer de infusión continua sumando todas las dosis

Tabla 6. Escala de Ramsay modificada (RAMSAY ICO)

NIVEL I Agitado y angustiado.

NIVEL II Tranquilo, orientado y colaborador.

NIVEL III a Respuesta agitada a estímulos verbales.

NIVEL III b Respuesta tranquila a estímulos verbales.

NIVEL IV a Respuesta rápida y agitada a estímulos dolorosos.

NIVEL IV b Respuesta rápida y tranquila a estímulos.

NIVEL V Respuesta perezosa a estímulos dolorosos.

NIVEL VI No hay respuesta.

Adaptada de Cuervo, M.A. Manejo de la disnea en el EPOC avanzado. Monografía SECPAL sobre cronicidad avanzada. 2018:57-61.

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utilizadas para poder cargar el infusor, dejando con la administración de fármacos o técnicas, sino
rescates de 1/6 de la dosis total por si fueran ne- también con nuestros cuidados, y nuestro apoyo y
cesarios. La dosis máxima diaria es 240 mg/día acompañamiento, tanto del paciente como de sus
(16 ampollas de 3 ml). familias en los momentos más difíciles. La medicina
• Levopromacina. Uso en casos de delirium re- de familia nos permite estar en ese lugar, ayudando
fractario o resistentes a midazolam. Dosis de in- a afrontar momentos y decisiones difíciles, y acom-
ducción de 12'5 a 25 mg (ampollas de 25 mg/ml) pañando a nuestros pacientes y familias como lo he-
cada 6-8 horas. Para su uso en infusor se calcula mos hecho siempre.
igualmente la dosis total de 24 horas, que habi- Conseguir una —buena muerte— supone con-
tualmente son unos 100 mg/día. trolar adecuadamente los síntomas presentados,
Otros sedantes como fenobarbital o propofol se- con decisiones claras para todos, respetando en
rán de uso por unidades especializadas de palia- todo momento las opiniones del paciente y sus fa-
tivos o en hospitalización. milias y ayudando a preparar el proceso de la muerte,
• Buscapina. Utilizada para el control de secrecio- liberando de responsabilidades y logrando la sensa-
nes pre-mortem. La dosis habitual es 1 ampolla ción de haber completado todo el proceso adecua-
(20mg/ml) cada 4 o 6 horas. damente (despedidas, arreglos).
• Morfina. Mantenida si el paciente ya la utilizaba Este artículo ha dado unas pinceladas acerca de
a las mismas dosis empleadas. los cuidados paliativos a pacientes con enfermeda-
des respiratorias avanzadas. Si se desea profundizar
CONCLUSIONES en el tema de los cuidados paliativos recomiendo la
lectura de la guía de Cuidados Paliativos de la SE-
Todas las personas tienen derecho a tener una CPAL4, el monográfico de la revista FMC de Atención
muerte digna y los médicos tenemos la posibilidad a los últimos días de vida 19 o el Manual de Cuidados
de facilitarlo, no solo con nuestros actos clínicos y paliativos de Extremadura de 202020, por ejemplo.

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