Planilla de Solicitud de AOT AARN DGGTA 2016

FORM ATO DE SOLICITUD DE APROBACIÓN O AUTORIZACIÓN PARA OCUPACION DEL
TERRITORIO
(AOT) Y AUTORIZACIÓN DE AFECTACIÓN DE RECURSOS NATURALES (AARN) PARA PROYECTOS
DE IMPORTANCIA NACIONAL O QUE INVOLUCREN
DATOS REFERENTES DOS O M AS ESTADOS
AL SOLICITANTE
PERSONA NATURAL
1) NOMBRE Y APELLIDO DEL SOLICITANTE (PERSONA NATURAL)
2) CÉDULA DE IDENTIDAD 3) RIF 4) TELEONO
5)DIRECCIÓN
6) CORREO ELECTRÓNICO
PERSONA JURÍDICA
7) NOMBRE DE LA FIRMA DE COMERCIO SOCIAL Y RIF
MACRO SUITES CONCORDE – R.I.F.: J-31227628-2
8) DIRECCION: 1° ERA AV. DE LOS PALOS GRANDES, LOS PALOS GRANDES, MUNICIPIO CHACAO, CARACAS
9) CORREO ELECTRONICO: [email protected] 10) TELEFONO: 0412 9997284 11) APARTADO POSTAL:
[email protected] 1010
12) NOMBRE Y APELLIDO DEL REPRESENTANTE LEGAL 13) CÉDULA DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL
SRA. FULVIA VIVIO DE BOSSO C.I. V-6.817.772
14) CARGO DEL REPRESENTANTE LEGAL 15) TELEFONO DEL REPRESENTANTE LEGAL
0412-3385842 -
16) CORREO ELECTRONICO DEL REPRESENTANTE LEGAL

[email protected]
DATOS REFERENTES A LA SOLICITUD

17) NOMBRE DE PROYECTO:
PROYECTO PARA LA PERFORACIÓN Y APROVECHAMIENTO DE POZO EN RESIDENCIA MACRO SUITES CONCORDE
18) LOCALIZACIÓN DEL PROYECTO (ESTADO, MUNICIPIO, PARROQUIA, SECTOR): : 1° ERA AV. DE LOS PALOS GRANDES, LOS PALOS
GRANDES, MUNICIPIO CHACAO, CARACAS
19) FECHA: 22) PARA SER UTILIZADO POR EL FUNCIONARIO DEL MINEC
DATOS DE LA OFICINA RECEPTORA
DIRECCIÓN GENERAL DE GESTIÓN TERRITORIAL DEL AMBIENTE
20) FIRMA: / DIRECCIÓN DE CONTROL PREVIO AMBIENTAL
APELLIDOS Y NOMBRE DEL
21) SELLO (OPCIONAL) / Estampillas Nacionales del SENIAT (0,02 U.T.
equivalente a la unidad tributaria vigente) FUNCIONARIO FIRMA
FECHA
Solicitud N°
Yo, JEAN PAUL REGNAULT , en mi condición de representante del proyecto antes

indicado, declaro bajo fe de juramento, que la información suministrada es veraz y que no he ocultado ni
falseado dato alguno, siendo en consecuencia, expresión fiel de la verdad. Por lo cual autorizo
de manera expresa e irrevocable al Ministerio del Poder Popular para el Ecosocialismo y a los órganos
competentes para verificar en forma amplia y suficiente la información aquí
suministrada.
INSTRUTIVO PARA EL LLENADO DEL FORM ATO DE SOLICITUD
1) COLOQUE NOMBRE Y APELLIDO COMPLETO SI LA SOLICITUD LA REALIZA COMO

PERSONA NATURAL (DEJE EN BLANCO LAS CASILLAS DE LA 7 A LA 16)
2) COLOQUE “V” SI ES VENEZOLANO Y “E” SI ES EXTRANJERO SEGUIDO
DEL NUMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD
3) COLOQUE SU NUMERO DE REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL COMO PERSONA
NATURAL
4) COLOQUE SU NUMERO DE TELEFONO LOCAL O CELULAR (MOVIL)
5) COLOQUE SU DIRECCIÓN DE RESIDENCIA COMPLETA
6) COLOQUE SU DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRONICO
7) COLOQUE EL NOMBRE DE LA EMPRESA Y RIF SI LA SOLICITUD LA REALIZA COMO
PERSONA JURÍDICA (DEJE EN BLANCO LAS CASILLAS DE LA 1 A LA 6)
8) COLOQUE LA DIRECCIÓN DE LA EMPRESA
9) COLOQUE EL CORREO ELECTRONICO GENERAL DE LA EMPRESA
10) COLOQUE EL TELEFONO GENERAL DE LA EMPRESA
11) COLOQUE EL APARTADO POSTAL DE LA EMPRESA
12) COLOQUE EL NOMBRE COMPLETO DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA
13) COLOQUE LA CEDULA DE IDENTIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA
EMPRESA PRECEDIDO DE “V” SI ES VENEZOLANO Y “E” SI ES EXTRANJERO
14) COLOQUE EL CARGO QUE POSEE EN LA EMPRESA EL REPRESENTANTE LEGAL
15) COLOQUE EL TELEFONO FIJO O CELULAR (MOVIL) DEL REPRESENTANTE
LEGAL DE LA EMPRESA
16) COLOQUE EL CORREO ELECTRONICO DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA
EMPRESA
17) COLOQUE EL NOMBRE DEL PROYECTO AL CUAL SE LE SOLICITA LA APROBACIÓN
U AUTORIZACIÓN DE OCUPACIÓN DEL TERRITORIO (AOT) Y AUTORIZACIÓN DE
AFECTACIÓN DE RECURSOS NATURALES (AARN)
18) COLOQUE LA UBICACIÓN POLITICO TERRITORIAL DEL PROYECTO INDICANDO
ESTADO (S), MUNICIPIO (S) Y PARROQUIA (S) QUE ABARCA EL PROYECTO.
19) COLOQUE LA FECHA DD/MM/AAAA, EN QUE REALIZA LA SOLICITUD
20) COLOQUE LA FIRMA DE LA PERSONA NATURAL O DE DEL REPRESENTANTE
JURIDICO DE LA EMPRESA
21) COLOQUE EL SELLO DE LA EMPRESA SI REALIZA LA SOLICITUD COMO PERSONA
JURÍDICA, ESTE SELLO ES OPCIONAL. COLOQUE TAMBIEN AQUÍ Estampillas
Nacionales del SENIAT (0,02 U.T. equivalente a la unidad tributaria vigente)
22) DEJE ESTA CASILLA EN BLANCO ES UNICAMENTE PARA SER LLENADA POR EL
FUNCIONARIO RECEPTOR DE LA SOLICITUD.

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2) CÉDULA DE IDENTIDAD 3) RIF 4) TELEONO

16) CORREO ELECTRONICO DEL REPRESENTANTE LEGAL

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Yo, JEAN PAUL REGNAULT , en mi condición de representante del proyecto antes

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