Nº

DECLARACION JURADA PARA LA IDENTIFICACION DE BENEFICIARIOS

FINALES DE PERSONAS Y/O ESTRUCTURAS JURÍDICAS.

Las personas y estructuras jurídicas (PJ) que cumplan los requisitos dispuestos en la Circular Nº 57/2017 de la Unidad de
Análisis Financiero deberán proporcionar la siguiente información:

Esta declaración corresponde a:

1
x Cliente nuevo/transacción única Actualización de Datos Actualización de Datos sin cambio

1.ANTECEDENTES DE LA PERSONA O ESTRUCTURA JURIDICA DECLARANTE

RUT/Nº Identificación Razón Social

76.573.202-6 Mantención y Arriendo de Maquinarias Salas y Salas Ltda

Domicilio Comuna Ciudad

Arturo Prat 210 Salvador Allende Machali Ohiggins

País de Constitución Teléfono

Chile 56964543754

CNI/Nº Identificación Rep. legal Nombre Representante Legal

15.805.881-2 Ivan Rodrigo Salas Muñoz

Tipo de entidad
Anónima Colectiva Sociedad por Acciones x Limitada EIRL Otra:

2.IDENTIFICACION DE LOS BENEFICIARIOS FINALES

Se entenderá como beneficiarios Finales a la(s) persona(s) natural(es) que finalmente posee, directa o indirectamente, a
través de sociedades u otros mecanismos, una participación igual o mayor al 10% del capital o de los derechos a voto de
una persona jurídica determinada.
Asimismo, se entenderá como Beneficiario Final a la(s) persona(s) natural(es) que, sin prejuicio de poseer directa o
indirectamente una participación inferior al 10% del capital o de los derechos a voto de una persona jurídica, a través de
sociedades u otros mecanismos, ejerce el control efectivo de la persona o estructura jurídica.

2.1 Beneficiarios Finales

Identifique las personas naturales que tienen una participación en la persona o estructura jurídica declarante igual o
mayor al 10%
% Participación
CNI/ID Nombre Completo Domicilio Ciudad País en la PJ
Declarante
15.805.881-2 Ivan Rodrigo Salas Muñoz Arturo Prat 210 Salvador Allende Machali Chile 75
8.239.089-8 Víctor Hugo Salas Riffo Arturo Prat 210 Salvador Allende Machali Chile 25

1 Completar información de numerales 1,3 y 4. 1/2

2.2 Control Efectivo

Identifique a las personas naturales que, sin prejuicio de poseer directa o indirectamente una participación inferior al 10%
ejerce el control efectivo de la persona o estructura jurídica declarante
% Participación
Nombre
CNI/ID Domicilio Ciudad País en la PJ
Completo
Declarante

3.ACTUALIZACIÓN DE DATOS SIN CAMBIO

Para el caso de clientes personas o estructuras jurídicas que no hayan sufrido cambios en sus Beneficiarios Finales dentro
del plazo de un año desde su última declaración, favor indique:

Se reitera información de Declaración Jurada Nº de Fecha , en cuanto a que no ha

habido cambios en los beneficiarios finales de la persona o estructura jurídica arriba individualizada.

4.ANTECEDENTES DE LA PERSONA NATURAL QUE REALIZA LA PRESENTE DECLARACIÓN

Nacionalidad: x Chilena Extranjero residente Extranjero no residente

CNI/Nº Identificación
15.805.881-2

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

IVAN RODRIGO SALAS MUÑOZ

Lugar de Origen Relación con la persona jurídica declarante

CHILE REPRESENTANTE LEGAL

Declaro bajo juramento, que la información proporcionada en este formulario es completa y veraz.

En Santiago, a 24 de ENERO de 2024

__________________________________
Firma Declarante

2/2
 Nº

DECLARACION DE VÍNCULO CON

PERSONAS EXPUESTAS POLÍCITICAMENTE (PEP)

IVAN RODRIGO SALAS MUÑOZ

Yo, , cédula nacional de Identidad N.º 15.805.881-2 , de nacionalidad CHILENA

declaro ser / no ser X persona expuesta políticamente (PEP). Asimismo, declaro ser // no ser X cónyuge o
pariente hasta el segundo grado de consanguineidad (abuelo(a) – padre – madre – hijo(a) – hermano(a) – nieto(a)), ni
haber celebrado pacto actuación conjunta mediante el cual tengan poder de voto suficiente para influir en sociedades
constituidas en Chile, con ninguna de las Personas Políticamente Expuestas que a continuación se indican, sea que
actualmente desempeñen o hayan desempeñado uno o más de los siguientes cargos:

1) Presidente de la República
2) Senadores, Diputados y Alcaldes.
3) Ministros de la Corte Suprema y Cortes de Apelaciones
4) Ministro de Estado, Subsecretarios, Intendentes, Gobernadores, Secretarios Regionales Ministeriales,
Embajadores, Jefe Superiores de Servicio, tanto centralizados como descentralizados y el directivo superior
inmediato que deba subrogar a cada uno de ellos.
5) Comandantes en jefe de las Fuerzas Armadas, Director General Carabineros, Director General de Investigaciones y
el oficial superior inmediato que deba subrogar a cada uno de ellos.
6) Fiscal Nacional del Ministerio Público y Fiscales Regionales
7) Controlar General de la República
8) Consejeros del Banco Central de Chile
9) Consejeros del Consejo de Defensa del Estado
10) Ministros del Tribunal Constitucional
11) Ministros del Tribunal de la Libre Competencia
12) Integrantes Titulares y suplentes del Tribunal de Contratación Pública
13) Consejeros del Consejo de Alta Dirección Pública
14) Los directores y ejecutivos principales de empresas públicas, según lo definido por la Ley Nº 18.045
15) Directores de sociedades anónimas nombrados por el Estado o sus organismos
16) Miembros de las directivas de los partidos políticos

En Santiago, a 24 de ENERO de 2024

__________________________________
Firma Declarante

1 Completar información de numerales 1,3 y 4. 1/2

 INFORMACIÓN SOBRE EL ROL DE AVALISTA, FIADOR Y CODEUDOR
SOLIDARIO (PERSONA NATURAL FACTORING)

En cumplimiento a lo dispuesto en la Ley N° 19.496 sobre protección de los derechos de los

consumidores, por el presente instrumento SIMPLI S.A. informa a usted que:

1.- Ha firmado un mandato con el objeto de obligarse como avalista, fiador y/o codeudor solidario, que
se hará efectivo en caso que de deudor principal no cumpla con las obligaciones propias del contrato
de Factoring, el cual usted declara conocer.

2.- Al obligarse como avalista, fiador y/o codeudor solidario, según sea el caso, entrega una
garantía personal al cumplimiento de una obligación adquirida por deudor principal, asumiendo
las mismas responsabilidades que éste, por lo que SIMPLI S.A. puede exigirle el pago de hasta $
monto línea. , más intereses, reajustes y gastos judiciales, en caso que el titular
no cumpla con su obligación de pago. En caso que el pago sea realizado por usted, tiene acciones
para obtener de parte del deudor principal el reembolso de lo pagado.

3.- A su vez, en cumplimiento a lo señalado en la Ley 19.496 sobre Protección de los Derechos de
los Consumidores, informamos a usted que SIMPLI S.A. podrá realizar la cobranza
extrajudicial o judicial, por intermedio de empresas externas. La referida cobranza
extrajudicial se efectúa entre las 08:00 y las 20:00 horas de lunes a sábado con exclusión de
los días feriados, para lo cual SIMPLI S.A. entregará las empresas de cobranza de conformidad a la
Ley 19.628 sobre Protección de los Datos de Carácter Personal, toda la información pertinente,
para realizar eficientemente las acciones de cobranza encargadas, especialmente los
datos que permitan la individualización y ubicación del deudor, como también los datos relativos a deuda
cuyo cobro se encargue.

4.- Declaro haber recibido, en forma previa a obligarme como avalista, fiador y codeudor solidario,
según sea el caso, la precedente información que contiene mis deberes y responsabilidades que
asumo, el monto que debería pagar en caso de ser requerido, las modalidades y procedimientos de dicha
cobranza y, por último, los fundamentos y consecuencias de las autorizaciones o mandatos que
otorgué.

Asimismo, declaro haber recibido copia fiel del presente formulario.

Nombre: IVAN RODRIGO SALAS MUÑOZ
C.I.: 15.805.881-2

__________________________
Firma

2/2
 ESTADO DE SITUACION DIA MES AÑO

1 ANTECEDENTES PERSONALES 1

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

RUT Dirección Particular - Nº Depto - Comuna - Ciudad

Numero de celular Fecha de Nacimiento Edad Estado Civil Sep.de Bienes Nº de Cargas Profesion

2 ANTECEDENTES DEL CONYUGE 2

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

RUT Nacionalidad Fecha de Nacimiento Edad Actividad o Profesion Empleador

3 ANTECEDENTES COMERCIALES 3

¿Tiene actualmente Cuenta Corriente? SI NO Linea de Credito Tarjeta de Credito Hipotecario

Banco Nº de Cuenta Disponible M$ Utilizada M$ Disponible M$ Utilizada M$ Si NO

4 BIENES RAICES 4

Individualización de Propiedades Inscripción Seguro

Avaluo Fiscal M($) Valor Comercial M($) Hipoteca a Favor de:
Calle y Nº Comuna Ciudad Fojas Nº Año NºRol SI NO

5 PARTICIPACION EN SOCIEDADES 5

Nombre de la Empresa Rut % Participación Capital M$ Valor M$

6 VEHICULOS 6

Seguro
Marca Modelo Año Patente Nº Valor Comercial M$ Prenda a Favor de:
SI NO
 7 MAQUINARIA Y EQUIPOS 7

Seguro
Descripción Marca Modelo Antigüedad Valor Comercial M$ Prenda a Favor de:
SI NO

8 DETALLE OTROS ACTIVOS 8

Descripción Valor Comercial M$

9 RESUMEN CUADRO PATRIMONIAL 9

ACTIVOS M$ PASIVOS M$

Saldo en cuenta corriente Deuda bancaria de corto plazo

Depósitos a plazo y otros similares Deuda bancaria de largo plazo

Documentos por cobrar Deudas hipotecarias

Propiedades Cuentas por pagar

Vehículos Leasing por pagar corto plazo

Mercaderías Leasing por pagar largo plazo

Maquinaria, equipos y herramientas Otras obligaciones

Participación en sociedades TOTAL PASIVO EXIGIBLE (B)

Otros (especificar) PATRIMONIO (A) - (B) = C

TOTAL DE ACTIVOS (A) TOTAL PASIVO B + C

Declaro bajo juramento que todos y cada uno de los datos e informaciones contenidas en el presente Estado de Situación y cada uno de los documentos que se acompañan al
mismo, son expresión fiel de la verdad.

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