Formato de Cotizacion de Servicios 2024

FORMATO DE DECLARACION JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUERIMIENTOS
TÉCNICOS MINIMOS Y DE NO ESTAR IMPEDIDO PARA CONTRATAR CON EL

ESTADO
Señores:
UNIDAD EJECUTORA 036 - 001634 "FONDO SIERRA AZUL"
Presente.-
Yo, Jermy carrasco león identificado con Documento Nacional de Identidad 41346724,
domiciliado en urb. San Francisco mza. F lote.03, correo electrónico
[email protected], numero de celular 929431452 postulante para el flete terrestre a
todo costo, DECLARO BAJO JURAMENTO:
1. Haber revisado los términos de referencia y/o especificaciones técnicas, remitidas

por el Especialista de Abastecimiento de la Unidad Ejecutora 036-001634 “Fondo
Sierra Azul” y cumplo con cada uno de los requisitos solicitados.
2. Conocer, aceptar y someterme a las condiciones, reglas y procedimientos de la

presente contratación.
3. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento.
4. Comprometerme a mantener la oferta presentada y a cumplir con la Orden de

Compra/Servicio, en caso de ser favorecido con la contratación.
5. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como

respetar el principio de integridad.
6. No contar con los impedimentos establecidos en el artículo 11 de la Ley N° 30225

Ley de Contrataciones del Estado y sus modificatorias.
7. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su

Reglamento, así como las disposiciones aplicables en la Ley N° 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.
Asimismo, luego de haber examinado las especificaciones técnicas o términos de

referencias y conociendo las condiciones existentes, se ofrece [DESCRIPCIÓN DEL
BIEN O SERVICIO].
Abancay, 22 de mayo 2024
………………………………………….……………..
Firma, Jermy carrasco león
FORMATO DE CARTA DE CCI
(Para pago con abono en cuenta bancaria del proveedor)
Abancay, 22 de mayo del 2023
Señores
Presente. -
ASUNTO: Autorización para el pago con abono en cuenta.
Por medio del presente, comunico a usted la razón social y detalle de la cuenta bancaria con
la que cuento:
Nombre o Razón Social del

proveedor Jermy carrasco león
titular de la cuenta
RUC Nº 10413467247
Nombre del Banco Banco de crédito del Perú (bcp)
Tipo de Cuenta (corriente,
AHORROS
ahorros, etc.)
Moneda Soles
Número de Cuenta 20002513592062
Código de Cuenta
Interbancario (CCI) 00220010251359206243
(número de 20 dígitos) *
Cuenta Detracción (de
0001890216788
corresponder)
*El CCI debe estar relacionado con el número de RUC
Al respecto, le agradeceré se sirva disponer lo conveniente para que los pagos a nombre de
mi representada sean abonados en la cuenta que corresponde al CCI del citado Banco.
Asimismo, dejo constancia que el comprobante de pago a ser emitida por mi representada,
una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/o de Servicio o las
prestaciones en bienes y/o servicios materia del contrato, quedará cancelada para todos sus
efectos, mediante la sola acreditación del importe del referido comprobante de pago a favor
de la cuenta en la entidad bancaria, a que se refiere líneas arriba.
Atentamente,
………………………………………….……………..
Firma, jermy carrasco león
FORMATO DE CARTA DE PROPUESTA ECONÓMICA
Señores:
Presente.-
ASUNTO: Propuesta Económica para el flete terrestre a todo costo.
De mi mayor consideración;
Tengo el agrado de dirigirme a usted, en atención a la solicitud para el flete terrestre a todo
costo Conforme a los Términos de Referencia o Especificaciones Técnicas remitidos.
Monto Ofertado:
DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DE LA PLAZO DE MONTO DE LA

CONTRATACIÓN EJECUCION OFERTA TOTAL
De 02 días 4500 (Incluye

Flete terrestre a todo costo
calendario impuestos de Ley)
El monto total de la propuesta económica incluye todos los impuestos de Ley, así como
cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda tener incidencia sobre el costo del
bien o servicio a contratar.
Asimismo, se procede a especificar las siguientes para la ejecución de la prestación:
✓ Plazo de ejecución del servicio:

✓ Lugar de prestación del servicio:
✓ Plazo de Garantía de la prestación, en caso de corresponder:
✓ Forma de pago:
✓ Plazo de vigencia de la cotización: mínimo 30 días calendario
Atentamente,
………………………………………….……………..
Firma, jermy carrasco león
FORMATO DE DECLARACION JURADA PARA CONTRATACIÓN DE SERVICIOS

(SERVICIOS PRESTADOS POR TERCEROS)
Señores:
UNIDAD EJECUTORA 036-001634 “FONDO SIERRA AZUL”
Presente.-
Nombres y Apellidos / Razón Social: jermy carrasco león

DNI: 41346724 RUC: 10413467247
Dirección de Notificación: urb. San Francisco mza. F lote.03
El declarante, en amparo al principio de veracidad establecido en el numeral 1.7- Principio de presunción de
veracidad - del artículo IV, del Título Preliminar de la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo
General,
DECLARA BAJO JURAMENTO:
1. No percibir ningún Ingreso como remuneración ni pensión del Estado Peruano

(Institución Púbica o Empresa del Estado) y no me encuentro incurso dentro de la
prohibición de la doble percepción e incompatibilidad de Ingresos, salvo por función
docente o por ser miembros únicamente del órgano colegiado.
2. No tener impedimento para contratar con el Estado, de acuerdo a lo señalado en
el numeral 11.1 del artículo 11 de la Ley Nº 30225 y sus modificatorias, Ley de
Contrataciones del Estado.
3. No tener inhabilitación vigente para prestar servicios al Estado al amparo de lo
dispuesto por los Artículos 41º y 42º de la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento
Administrativo General en los casos de : Inhabilitación vigente para prestar servicios al
Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCION Y
DESPIDO - RNSDD, Inhabilitación administrativa ni judicial vigente con el Estado,
Impedimento para ser postor o contratista, expresamente previstos por las
disposiciones legales y reglamentarias sobre la materia, e inhabilitación o sanción del
colegio profesional, de ser el caso.
4. No tener antecedentes policiales, penales o judiciales por delitos dolosas
5. Conocer lo establecido en el artículo 138.4) del Reglamento de la Ley de
Contrataciones - Cláusulas Anticorrupción.
6. Ser responsable de cualquier daño material o económico que pueda causar a la
Entidad o a terceros en el desarrollo de mis actividades.
7. Mantener la reserva confidencial de información que pueda acceder en cumplimiento
de la prestación del servicio.
8. No tener dentro de la Entidad parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad,
segundo de afinidad, por razón de matrimonio, unión de hecho o convivencia, que
sean funcionarios, directivos, servidores públicos y/o personal de confianza.
Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me atengo a

lo establecido en la normativa vigente, y que si lo declarado es falso estoy sujeto a las
acciones legales y penales correspondientes, en caso de verificarse su falsedad.
(CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA)
_________________________________________
(firma)
NOMBRE: jermy carrasco león

DNI Nº 41346724
DECLARACIÓN JURADA ANTISOBORNO
Yo jermy carrasco león, con Documento Nacional de Identidad Nº 41346724, con RUC Nº
10413467247, declaro lo siguiente:
EL CONTRATISTA no ha ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago, objeto de valor o

cualquier dádiva en general, o cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al contrato,
que puedan constituir un incumplimiento a la ley, tales como robo, fraude, cohecho o tráfico
de influencias, directa o indirectamente, o a través de socios, integrantes de los órganos de
administración, apoderados, representantes legales, funcionarios, asesores o personas
vinculadas, en concordancia a lo establecido en el artículo 11° de la Ley de Contrataciones
del Estado - Ley N° 30225 y los artículos 248° y 248°-A de su Reglamento Ley de
Contrataciones del Estado aprobada mediante D.S N° 350-2015.
Asimismo, EL CONTRATISTA se obliga a conducirse en todo momento, durante la

ejecución del contrato, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer
actos ilegales o de corrupción, directa o indirectamente o a través de sus socios,
accionistas, participantes, integrantes de los órganos de administración, apoderados,
representantes legales, funcionarios, asesores y personas vinculadas, en virtud a lo
establecido en los artículos antes citados de la Ley de Contrataciones del Estado y su
Reglamento.
Asimismo, EL CONTRATISTA se compromete a comunicar a las autoridades competentes,

de manera directa y oportuna, cualquier acto o conducta ilícita o corrupta de la que tuviere
conocimiento; así también en adoptar medidas técnicas, organizacionales y/o de personal
apropiadas para evitar los referidos actos o prácticas, a través de los canales dispuestos por
la Unidad Ejecutora Fondo Sierra Azul.
De la misma manera, EL CONTRATISTA es consciente que, de no cumplir con lo

anteriormente expuesto, se someterá a la resolución del Contrato y las Acciones Civiles y/o
Penales que la Unidad Ejecutora Fondo Sierra Azul pueda accionar.
Abancay 22 de mayo del 2024
………………………………..……………………….
Firma
Nombres y Apellidos: jermy carrasco león

DNI: 41346724
DECLARACIÓN JURADA
LEY N° 28970 “LEY QUE CREA EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS

MOROSOS”
Yo jermy carrasco león, identificado(a) con Documento Nacional de Identidad Nº 41346724,

domiciliado en urb. San Francisco mza. F lote.03, Declaro bajo juramento, no tener
deudas por concepto de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en
sentencias o ejecutorias, o acuerdos conciliados con calidad de cosa juzgada, así como
tampoco mantengo adeudos por pensiones alimentarias devengadas en un proceso cautelar
o en un proceso de ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales sobre alimentos, que
haya meritado la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por
la Ley N° 28970
Abancay 22 de mayo del 2024
………………………………..……………………….
Firma
Nombres y Apellidos: jermy carrasco león
DNI: 41346724
LEY N° 27444: Artículo 32° Fiscalización Posterior
32.3 “En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la

documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la
exigencia respectiva para todos sus efectos, comunicando el hecho a la autoridad
superior, para que declare la nulidad del acto administrativo, imponga a quien haya
empleado esa declaración, información o documento una multa a favor de la entidad entre
dos y cinco Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y además de
adecuarse el hecho a lo establecido en los supuestos previstos en el Titulo XIX Delitos
contra la Fe Pública del Código Pena se comunique al Ministerio Público para que se
interponga la acción Penal correspondiente”
DECLARACIÓN JURADA
Yo, jermy carrasco león, identificado con DNI 41346724 y domiciliado en urb. San Francisco mza.
F lote.03, distrito de Abancay, provincia de Abancay, y departamento de apurimac
De acuerdo con la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo, y normas y/o documentos
técnicos relacionadas a la prevención, diagnóstico y tratamiento de personas afectadas por COVID-
19, y a efectos que la Unidad Ejecutora Fondo Sierra Azul – UEFSA establezca las medidas preventivas
que correspondan, declaro que presento los siguientes factores de riesgo1:
DIAGNÓSTICO SI/NO COMENTARIOS U OBSERVACIONES
Hipertensión arterial No
Enfermedades
No
cardiovasculares
Diabetes No
Obesidad No
Asma No
Enfermedad Respiratoria
Crónica
No
Insuficiencia Renal Crónica No

Enfermedad o tratamiento
inmunosupresor
No
Otros no
De conformidad con la Resolución Ministerial N° 312-2011-MINSA, la información consignada en el
presente documento es de carácter confidencial, siendo su uso de carácter reservado y solo podrá
ser usado para los fines preventivos que resulten necesarios.
Formulo la presente declaración en virtud del Principio de Presunción de Veracidad contemplado en

el numeral 1.7 del artículo IV del Título Preliminar y artículo 51° del Texto Único Ordenado de la Ley
N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por el Decreto Supremo N° 004-
2019-JUS, sujetándome a las acciones legales y/o penales que correspondan de acuerdo a la
legislación nacional vigente, en caso de verificarse su falsedad, allanándome a la nulidad del contrato
u orden de servicio.
En caso de emergencia comunicarse con: yony borda ramos parentesco: esposa con Numero de
Celular N° 985579354
Abancay, 22 de mayo del 2024
jermy carraco león

1
La declaración de información es voluntaria, siendo su derecho mantener la reserva del caso.
DNI. 41346724

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TÉCNICOS MINIMOS Y DE NO ESTAR IMPEDIDO PARA CONTRATAR CON EL

1. Haber revisado los términos de referencia y/o especificaciones técnicas, remitidas

2. Conocer, aceptar y someterme a las condiciones, reglas y procedimientos de la

3. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que presento.

4. Comprometerme a mantener la oferta presentada y a cumplir con la Orden de

5. No haber incurrido y me obligo a no incurrir en actos de corrupción, así como

6. No contar con los impedimentos establecidos en el artículo 11 de la Ley N° 30225

7. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de Contrataciones del Estado y su

Asimismo, luego de haber examinado las especificaciones técnicas o términos de

Abancay, 22 de mayo 2024

Abancay, 22 de mayo del 2023

ASUNTO: Autorización para el pago con abono en cuenta.

Nombre o Razón Social del

*El CCI debe estar relacionado con el número de RUC

ASUNTO: Propuesta Económica para el flete terrestre a todo costo.

DESCRIPCIÓN DEL OBJETO DE LA PLAZO DE MONTO DE LA

De 02 días 4500 (Incluye

Asimismo, se procede a especificar las siguientes para la ejecución de la prestación:

✓ Plazo de ejecución del servicio:

FORMATO DE DECLARACION JURADA PARA CONTRATACIÓN DE SERVICIOS

Nombres y Apellidos / Razón Social: jermy carrasco león

1. No percibir ningún Ingreso como remuneración ni pensión del Estado Peruano

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y me atengo a

NOMBRE: jermy carrasco león

EL CONTRATISTA no ha ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago, objeto de valor o

Asimismo, EL CONTRATISTA se obliga a conducirse en todo momento, durante la

Asimismo, EL CONTRATISTA se compromete a comunicar a las autoridades competentes,

De la misma manera, EL CONTRATISTA es consciente que, de no cumplir con lo

Abancay 22 de mayo del 2024

Nombres y Apellidos: jermy carrasco león

LEY N° 28970 “LEY QUE CREA EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS

Yo jermy carrasco león, identificado(a) con Documento Nacional de Identidad Nº 41346724,

Abancay 22 de mayo del 2024

Nombres y Apellidos: jermy carrasco león

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Abancay, 22 de mayo del 2024

jermy carraco león

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