C - AUTORIZACIONES y Anexo 4 Estudiantes

RESOLUCIÓN N° 1000-DGE-2017
(ENTREGAR POR DUPLICADO)
6- AUTORIZACION DE PADRE, MADRE 0 RESPONSABLE LEGAL DEL/LAS

ESTUDIANTE/S
El/La /os que suscribe/n ……………………………………………………………………, D.N.I. N°
…………………………………… , Padre, Madre o Responsable Legal (tachar lo que no corresponde) del
alumno/a ………………………..……… ………………………...,D.N.I. N° ………………………., AUTORIZAN a
realizar la Salida Escolar organizada por la Escuela N° 4-097 “ Gilda Cosma de Lede”. Declaro
estar notificado/a, que la salida se realizará en cumplimiento de todo lo exigido en Res. N°1000
DGE-17, y ajustada a lo dispuesto en los artículos 1754, 1755, 1757, 1758 y 1767 del Código Civil
y Comercial.
DATOS DE LA SALIDA ESCOLAR:
Destino: “EXPOEDUCATIVA 2023 “

NAVE CULTURAL “Juan Agustín Maza” 250 M5500 EFG Mendoza
Fecha de salida: 31/05/24 Fecha de regreso: 31/05/24
Lugar de partida: Ingreso (Puertas) Nave Horario: 14:30 horas
cultural. Tiempo de espera y tolerancia
5minutos
Lugar de regreso: Ingreso (Puertas) Nave Horario: 17:30 horas
cultural
DATOS CONTACTO ACTUALIZADO para el caso de urgencia:
1.- Padre: Teléfono Fijo y

Celular:
2.- Madre: Teléfono Fijo y
Celular:
3.- Responsable Teléfono Fijo y
Legal: Celular:
4.- Otros: Teléfono Fijo y
Nombre y Celular:
Apellido:
Firma Padre o Madre o Responsable legal (la firma debe coincidir con legajo)
…………………………………………………………………………………………………
Fecha de Recepción: Firma del Responsable Firma del Directivo

Anexo
Todos/as los/as integrantes del contingente (Directivos, Docentes, personas que

acompañan, estudiantes, celadores, etc.) deberán completar la Ficha de
antecedentes de salud para salidas escolares.
El/la abajo firmante asume la responsabilidad de informar las condiciones de salud

solicitadas con respecto al/la estudiante. Queda notificado/a que, en caso de
emergencia, el/la estudiante será trasladado/a al centro asistencial, salvo indicación
expresa y por escrito en contrario que deberá adjuntarse con la presente ficha. Además,
se compromete a comunicar a la institución por escrito cualquier modificación posterior
a la información declarada en esta ficha.
Los adultos que participan de la salida escolar quedan notificado /a que, en caso de
emergencia, serán trasladados/as al centro asistencial, salvo indicación expresa y por
escrito en contrario que deberá adjuntarse con la presente ficha.
La Dirección General de Escuelas sugiere a los adultos responsables de los/as

estudiantes el control médico anual de los/las mismos/as.
En la Modalidad de Educación Especial se procederá de la siguiente manera: para

las salidas diarias, la “Ficha de Antecedentes de Salud para salidas escolares”
deberá estar firmada por el adulto responsable. En el caso de las salidas con
pernocte, es obligatorio que la “Ficha de Antecedentes de Salud para salidas
escolares”, sea completada por el/la profesional médico/a de cabecera del/la
estudiante y suscriba con firma y sello de la misma; además de la firma del adulto
responsable.
………………………………………………………..
firma
6. FICHA DE ANTECEDENTES DE SALUD PARA SALIDAS ESCOLARES -MODELO PARA
ESTUDIANTES- Fecha 31 /05 / 2024
Apellido y nombre del/la estudiante ___________________________
DNI: ______________Año: ___________________División: ________________________
Fecha de nacimiento: __________________________ Edad:________________
Obra social: __________________Número de afiliado:__________
Grupo sanguíneo __________________ Factor RH _____________________
Certificado único de Discapacidad: SÍ NO (marque lo que corresponda)
Tipo de discapacidad___________________________________________________________
Domicilio: ________________________________ Nº_____ Piso: _____ Dpto:____________
Localidad: _____________________ Provincia: ______________________________
Apellido y nombre del Adulto responsable __________________________________________
DNI N°: ________________ Teléfono fijo: __________ Teléfono cel: _____________
ANTECEDENTES PERSONALES (marque lo que corresponda)

¿Presenta algún tipo de alergia? SÍ NO
¿Cuál?
¿Se encuentra realizando algún tratamiento? SÍ NO

¿Cuál?
¿Toma alguna medicación? SÍ NO

¿Cuál?
Dosis:
¿Presenta vértigo? SÍ NO
¿Tiene alguna intolerancia alimentaria? SÍ NO
¿Cuál?
¿Está apto para realizar ejercicio físico? SÍ NO

OBSERVACIONES____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Por la presente afirmo que, dentro de mis conocimientos y de acuerdo con las preguntas
planteadas, mis respuestas son veraces.
____________________________________
Firma y aclaración del adulto responsable

C - AUTORIZACIONES y Anexo 4 Estudiantes

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

C - AUTORIZACIONES y Anexo 4 Estudiantes

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

C - AUTORIZACIONES y Anexo 4 Estudiantes

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

RESOLUCIÓN N° 1000-DGE-2017

(ENTREGAR POR DUPLICADO)

6- AUTORIZACION DE PADRE, MADRE 0 RESPONSABLE LEGAL DEL/LAS

DATOS DE LA SALIDA ESCOLAR:

Destino: “EXPOEDUCATIVA 2023 “

1.- Padre: Teléfono Fijo y

Fecha de Recepción: Firma del Responsable Firma del Directivo

Todos/as los/as integrantes del contingente (Directivos, Docentes, personas que

El/la abajo firmante asume la responsabilidad de informar las condiciones de salud

La Dirección General de Escuelas sugiere a los adultos responsables de los/as

En la Modalidad de Educación Especial se procederá de la siguiente manera: para

ANTECEDENTES PERSONALES (marque lo que corresponda)

¿Se encuentra realizando algún tratamiento? SÍ NO

¿Toma alguna medicación? SÍ NO

¿Está apto para realizar ejercicio físico? SÍ NO

También podría gustarte