APLV Caseína y suero

Reacció n exagerada del sistema inmunitario ante una

o má s proteínas que contiene la leche de vaca
problema que se ha ido incrementando tanto en Chile
como en el mundo.
No existen manifestaciones clínicas patognomó nicas,
y éstas dependerá n del tipo de reacció n inmunoló gica
involucrada.
alergia alimentaria má s comú n en lactantes y niñ os Alergenos
pequeñ os, entre un 2% y un 5% de todos los niñ os
padecen esta afecció n.
La leche de vaca es un alimento bá sico en la
alimentació n humana y ha formado parte de nuestra
dieta durante, al menos, los ú ltimos 10.000 añ os.

Alergeno
a sustancia (proteínas) que puede inducir una
reacció n de hipersensibilidad en personas
susceptibles que han estado en contacto previamente
con él. → SUSTANCIA EXTRAÑ A

 Medicamentos: cualquier fá rmaco puede generar No existe un alergeno ú nico

una reacció n alérgica
Un problema importante de la APLV es el hecho de
 Agentes Ambientales: polen, esporas de hongos y
que la respuesta a las proteínas de la Leche de Vaca se
excremento de á caros.
caracteriza por una gran variabilidad y no se ha
 Animales: epitelio de gato y perro.
identificado un alérgeno ú nico.
 Venenos: picadura de insectos.
 Alimentos: que contienen ciertas proteínas La sensibilizació n a varias proteínas ocurre en
→LECHE DE VACA aproximadamente el 75% de los pacientes con APLV.

Componentes leche de vaca Caseína

La leche es una compleja mezcla de distintas  Tiene tamañ o mediano
sustancias, presentes en suspensió n o emulsió n y  Alfa S1 → 199 aminoá cidos
otras en forma de solució n verdadera y presenta  Alfa S2 → 207 aminoá cidos
sustancias definidas.  La caseína tiene carga
 La micela es muy estable
Proteínas: pueden fluctuar entre 3 y hasta 4%
 La caseína se une al calcio (fosfato cá lcico)
 Lenta absorció n
 Módulos proteicos Mecanismo fisiopatológico

Leche humana vs leche de vaca

Las alergias son todas aquellas respuestas generadas
por el sistema inmune, las cuales está s será n
expresadas como una inflamació n a un →antígeno no
pató geno.
El cuerpo generará una respuesta inflamatoria contra
el antígeno para desprenderse de él, y es aquí el
riesgo que corre el paciente pediá trico, ya que la
respuesta de defensa inflamatoria puede producir
dañ o desde leve hasta reacciones graves que lo
conducirá n hasta la muerte
Leche de vaca tiene mucha mas caseína que leche
humana Tipos de APLV

Cuando se presenta APLV

Mayoritariamente se presenta en niñ os alimentados
con fó rmula lá ctea inicio
Etapas alergia
En forma minoritaria se presenta en niñ os
alimentados con lactancia materna
Estas proteínas se pueden transmitir a través de la
leche materna si la madre ha consumido leche de
vaca o productos lá cteos.

El sistema inmune se compone de:

 Linfocitos B: Se producen en la medula ó sea y su

principal funció n es producir anticuerpos. Son
activados por partículas extrañ as → Antígeno.
 Linfocitos T: Se producen en la medula ó sea y su
principal funció n es atacar antígenos. Desde la
edad fetal estos emigran y maduran en el timo.
 GALT
Tejido linfoide asociado a mucosas
Anató micamente el GALT se divide en dos
compartimentos:

 GALT difuso: linfocitos dispersos en la lá mina

propia intestinal
 GALT organizado, inductor de la respuesta
inmunitaria intestinal -constituido por folículos
linfoides aislados, folículos linfoides asociados o
placas de Peyer y ganglios linfá ticos
mesentéricos.

Mecanismo
 Diagnostico
Esta patología no só lo afecta al paciente, sino también
Reacció n mediada por IgE a todo su grupo familiar y entorno social.
Frente a la sospecha de una APLV, se debe realizar;

 Historia clínica completa

 Examen físico acucioso
 Edad de inicio de los síntomas.
 El tipo de síntomas y su frecuencia
 El tiempo entre la ingestió n y el inicio de los
síntomas.
 Detalles del tipo de alimentació n (leche materna
o fó rmula).
 Antecedentes de atopia personal y familiar.

Inmunoglobulinas
Son células (proteínas) del sistema inmune,
producidas por las células B. Son capaces de
reconocer un Antígeno específico y formar un
complejo. Atopia
Es el cará cter hereditario de una persona que
presenta reacciones alérgicas, con una frecuencia
anormalmente elevada.
El riesgo de atopia en un paciente aumenta si uno de
los padres o hermano gemelar tienen enfermedad
ató pica (20-40% y 25-35% respectivamente). Este
riesgo aumenta aú n má s si ambos padres son
ató picos (40-60%).
Es una tendencia familiar y personal a reaccionar con
altos niveles de un anticuerpo

Síntomas APLV
Reacción no mediada por IgE  Vomito
 Regurgitació n
GI  Diarrea o estreñ imiento
 Sangre en heces
  Anemia ferropenia crecimiento
 Dermatitis ató pica (sarpullido Tipos de diagnósticos
que, normalmente, aparece en
los brazos y detrá s de las
Piel rodillas. Lactantes → mejillas y
tó rax Preescolar → zonas de
flexió n atrá s
 Inflamació n labios y parpados
(angioedema)
 Rinorrea
Respiratorio  Tos cró nica
 Sibilancias
 Malestar permanente y
Otros quejumbroso
Sospecha clínica
 Irritabilidad mayor a 3 hrs Si una o má s de las manifestaciones clínicas
Mediadas por IgE expuestas ocurren en un niñ o y no son explicables
por otras causas se debe sospechar APLV.
Urticaria
Angioedema La combinació n de manifestaciones clínicas de dos o
Mediadas por IgE Alergia GI má s sistemas aumenta la probabilidad de APLV.
Broncoespasmo (síntomas GI y cutá neos)
más graves→ Anafilaxia
Shock anafilá ctico El enfrentamiento clínico y manejo dependerá de la
Dermatitis ató pica forma de presentació n (leve-moderada o severa) y
Mediadas por IgE e Esofagitis eosinofílica del tipo de alimentació n (leche materna o fó rmula)
inmunidad células Gastroenteritis
eosinofílica CoMISS
Enterocolitis inducida
por proteína herramienta de reconocimiento CoMiSS debe
alimentaria considerarse un instrumento para incrementar la
Mediadas por células Proctocolitis alérgica posibilidad de reconocer e identificar los síntomas
Enteropatía alérgica má s frecuentes de la APLV, lo que, a su vez, puede
Dermatitis de contacto facilitar un diagnó stico correcto má s temprano
Enfermedad celiaca
Síndrome de Heiner

Mediadas No mediadas
por IgE por IgE
Manifestación Rá pido tardía
Desde hasta 48 hrs
minutos hasta post ingesta
2 hrs post
ingesta
Síntomas GI: Alergia GI: vomitas,
oral y alergia diarrea,
GI rectorragia,
Vó mitos constipació n con
recurrentes o sin eritema
Respiratorio: perioral, có licos
Inicio busco e irritabilidad
desde
obstrucció n
bronquial
Severo Anafilaxia Falla
Ptje ≥ 12, es probable que los síntomas referidos
estén relacionados con la ingesta de leche de vaca.
Podría tratarse de un caso de APLV.
Ptje < 12, es menos probable que los síntomas estén
relacionados con la ingesta de leche de vaca. Deberá n
considerarse otras causas.
El diagnó stico de APLV solo puede confirmarse
mediante una dieta de eliminació n seguida de una
prueba de provocació n oral.

Shock anafiláctico
La anafilaxia se define como una reacció n alérgica
generalizada, de instauració n RÁ PIDA y que, en los
casos má s graves y si no se actú a de forma inmediata,
puede ser mortal. Esto significa que afecta a dos o
má s ó rganos

 Síntomas cutá neos

 Síntomas de compromiso respiratorio
 Síntomas gastrointestinales
 Hipotensió n → Muerte Algoritmo diagnóstico y manejo lactante con
sospecha APLV alimentado con fórmula

Algoritmo diagnostico y manejo lactante con

sospecha APLV alimentado con LME

Confirmación diagnostica
En la mayoría de los casos el diagnó stico de APLV se ¿Cuá ndo?
basa en la sospecha clínica y la respuesta del paciente
a la exclusió n de la dieta del presunto alérgeno.  Historia de reacció n inmediata.
 Eczema ató pico severo. → DERMATITIS ATOPICA
Idealmente este tipo de intervenció n debe ser  En los pacientes con reacciones dérmicas
confirmada mediante una prueba de provocació n, documentar de manera objetiva las condiciones
para reproducir la sintomatología ante la de la piel, antes y después del procedimiento (24
reintroducció n del alérgeno (contraprueba). y 48 horas después).
 En pacientes con diarrea describir frecuencia y
Sin embargo, hay circunstancias en que se decide no
consistencia.
realizar una contraprueba dado que el diagnó stico es
muy claro o el riesgo de realizarlo es muy grande. Medición IgE
Test de provocación oral SOLO CUANDO HAY UNA SOSPECHA de reacció n
mediada por IgE se pueden solicitar IgE específicas a
Gold está ndar para diagnosticar alergias
leche y sus fracciones y/o pruebas cutá neas de
alimentarias.
hipersensibilidad inmediata (prick test), las que
Se realiza por personal médico entrenado y el confirmarían este tipo de APLV.
paciente debe estar hospitalizado.
La interpretació n de exá menes de alergia debe ser
1. Dieta de eliminació n y suspensió n de medicació n basada en la clínica.
preventiva.
Un examen alterado sin evidencia clínica de alergia
2. Paciente se siente bien, no tiene síntomas
alimentaria no necesariamente significa que el
3. Entregar Leche de Vaca para la provocació n en
paciente debe evitar el alimento en cuestió n.
cantidades muy pequeñ as y aumentar muy
lentamente. Tratamiento
4. Evaluar sintomatología y signos clínicos.
LME: “Se ha demostrado que la alimentació n con
Doble ciego, ni el paciente ni el administrador
lactancia materna exclusiva durante los primeros 4 a
(madre) saben que producto es.
6 meses de vida reduce el riesgo de APLV y de la
mayoría de las manifestaciones de alergia severa
durante el período de lactante”

APLV con LME

 La madre debe eliminar de su dieta toda proteína
lá ctea → educar
 Ademá s, se deben revisar todos los alimentos y
ró tulos de medicamentos que recibe tanto la
madre como el lactante.
 La PLV puede denominarse como: leche, suero de
La dosis inicial debe ser menor a la que produce leche, só lidos de leche, caseína, caseinato,
síntomas y se debe aumentar progresivamente de la lactoalbú mina, proteína lá ctea.
siguiente forma: 0,1, 0,3, 1, 10, 30, 100 mL, en  En casos severos que no respondan a tratamiento,
intervalos de 30 minutos. se considerará eliminar otros productos de la
dieta materna (carne de vacuno, nueces, maní,
Si no ocurre ninguna reacció n, se debe indicar
mariscos, soya) y suplementar al lactante con
alimentació n con fó rmula lá ctea en base a leche de
hierro, zinc, vitamina D y á cidos grasos omega 3.
vaca: 200 mL/día como mínimo, durante 2 semanas
A la madre con Ca

APLV 6 meses con LM

Test en ambiente hospitalaria
 A los 6 meses, se introducirá la alimentació n La Asociació n Americana de Pediatría (AAP) define a
complementaría. las fó rmulas terapéuticas para el manejo de la APLV
 Al introducir só lidos, debe ser uno por vez y en como aquellas que no provoquen reacció n en un 90%
pequeñ as cantidades. de los lactantes y niñ os con APLV confirmada, con
 Retrasar la introducció n de alimentos altamente estudios doble ciego.
alérgenos como el huevo, pescado y gluten no ha
Formulas Han sufrido un proceso de pre-
mostrado beneficios en la prevenció n de alergias,
extensamente digestió n mediante hidró lisis
por lo que se desaconseja, excepto si existe hidrolizadas enzimá tica.
alergia probada a uno de ellos. -Fuente proteica es la caseína,
 Mientras la madre se encuentra bajo dieta de suero o ambas. La hidró lisis da
eliminació n, debe recibir consejería nutricional como resultado, péptidos de
para evitar desbalances nutricionales y debe cadena corta.
recibir suplementació n de calcio (1.000 mg al día, -Los CHO son polímeros de
dividido en 2 tomas) y vitamina D (800 UI/día). glucosa y algunas son
combinació n de polímeros de
Paciente con alimentación mixta (LM + FL) glucosa y sacarosa.
-Contienen una mezcla de
 La madre → se deben evitar todos los productos aceites vegetales similar a las
lá cteos de la dieta. fó rmulas está ndar aportando
 Estos pacientes deben recibir una fó rmula á cidos grasos esenciales.
terapéutica para APLV. En primera instancia se Formulas -fó rmulas sintéticas en base a
prescribirá una FÓ RMULA EXTENSAMENTE Aminoacídicas “aminoá cidos libres” como
HIDROLIZADA (1° Ó PCIÓ N). ú nica fuente de nitró geno.
 Si no existe respuesta satisfactoria se debe indicar -Contienen maltodextrina,
triglicéridos de cadena media
una FÓ RMULA AMINOACIDICA (2° Ó PCIÓ N).
(MCT) y á cidos grasos de
 En niñ os con manifestaciones severas y de cadena larga para evitar el
hipersensibilidad inmediata tipo anafilaxia, se déficit de á cidos grasos
indicará como primera opció n una FA. esenciales.
-Constituyen la mejor opció n
para niñ os que reaccionan a las
FEH y se consideran de primera
línea (con evidencia limitada)
en pacientes con reacciones
anafilá cticas o enteropatía con
hipoalbuminemia y falla de
crecimiento
Formulas -Su alergenicidad no es nula, ya
parcialmente que conservan algunos
hidrolizadas péptidos capaces de causar
reacciones alérgicas.
-Pueden ser utilizadas para la
prueba de provocació n oral
cuando se presume tolerancia

Fórmulas de La mayoría de los pacientes no

otros toleran la leche de cabra y
mamíferos oveja, sin embargo, algunos
toleran la leche de camello,
cerdos, renos, yegua y burra.
-No todas se encuentran
Fórmulas lácteas pasteurizadas, la mayoría no
 está n adaptadas y no cumplen Factores que afectan la microbiota
con los requisitos nutricionales
de lactantes  Cesá rea, parto normal
Bebidas -Bebidas de almendras,  Vivienda rural o urbana
vegetales avellanas, arroz, soya, coco y  Dieta
otros vegetales: son  Multípara o 1 solo hijo
inadecuadamente llamadas  Uso de desinfectantes y antibió ticos
“leches” pues no provienen de
la glá ndula mamaria. Muchos estudian han reportado un cambio en la
-No se encuentran indicadas microbiota de lactantes con APLV
para su uso en lactantes, ya que
no suplen sus necesidades
nutricionales.
-Su biodisponibilidad de Calcio
es desconocida y baja o nula En general los lactantes con aplv toleran bien la
cantidad de proteína vegetal. lactosa feh + lactosa = aumenta la absorció n de calcio
-Todas son hipocaló ricas. efecto prebió tico
Fórmulas de -fó rmulas adaptadas para el uso
soya en lactantes. El lactante entra al mundo con un sistema
-El componente proteico es la inmunitario funcionalmente virgen que afecta las
proteína aislada de soya. respuestas tanto de adaptació n como las innatas
-En relació n con la leche de
vaca, tienen mayor La maduració n inmunitaria posnatal se estimula
concentració n de proteínas (2,4 mediante las exposiciones antigénicas
a 2,8 g/100 ml) y contiene
La leche materna protege al lactante durante este
suplementos de aminoá cidos
(metionina, taurina, carnitina) periodo vulnerable al proporcionarle componentes
para mejorar su valor bioló gico. bioactivos que lo protegen de la infecció n por
-Los CHO son maltodextrina, pató genos, apoyan el desarrollo intestinal, facilitan la
polímeros de glucosa y/o tolerancia inmunitaria y alimentan a los microbios
sacarosa, todas son libres de intestinales.
lactosa.
-Los lípidos son de origen HMO
vegetal (aceite de soya, maíz,
coco), algunas contienen MCT y
adició n de ARA y DHA. La
biodisponibilidad de calcio,
zinc, fierro, magnesio fó sforo es
menor que las fó rmulas de
inicio.
-Se ha reportado una reacció n
cruzada a soya en 10 -30% de
los pacientes con APLV

Microbiota Diferencias
Alergia a leche de vaca Intolerancia a lactosa
 Reacció n alergia a Incapacidad digerir  Recomendado para paciente con APLV no
proteínas de leche de lactosa del azú car de la mediada por IgE
vaca leche
Involucra sistema No lo involucra
inmunoló gico
Pueden estar Síntomas son solo GI. Ej.
involucrados síntomas diarrea
GI, cutá neos y
respiratorios
Una pequeñ a cantidad A menudo se puede
puede provocar tolerar una pequeñ a
reacció n alérgica cantidad de lactosa
Cuando restringir lactosa

La mayoría de los pacientes comienza a generar

tolerancia entre los 3 a 4 añ os.

PNAC APLV Las que son mediadas por IgE, demoran má s en

resolverse.
Es un beneficio para la població n que distribuye
Estudios recientes muestran que la mayoría de los
fó rmulas hipoalergénicas a niñ os menores a de 2
niñ os con alergia a la leche toleran productos que
añ os (cronoló gica o edad corregida en prematuros),
contienen leche horneada y que su consumo puede
con diagnó stico confirmado de alergia a la proteína
acelerar la recuperació n.
de la leche de vaca confirmado
Este diagnó stico debe ser realizado por un Objetivos nutricionales
gastroenteró logo, inmunó logo o pediatras. El PNAC
Va a depender del EN
APLV distribuye dos tipos de productos: una fó rmula
extensamente hidrolizada y una fó rmula  Facilitar ingesta
aminoacídica. Se retiran en el CESFAM má s cercano.  Evitar complicaciones secundarias
 Educar a la familia para una buena adherencia en
 Neocate → Faa
la madre.
 Nutrilon Peptijunior → Feh
 Evitar carencias nutricionales
 Corregir o mantener estado nutricional.

Requerimientos
 Se determinará segú n estado nutricional.
 No hay requerimientos específicos para la
patología.
 Evitar desnutrició n y carencias nutricionales
 Promover LME

Reintroducción leche de vaca

 Reintroducirla vigilando la tolerancia.