ICA-GRAL-F-097

REGISTRO DE DATOS PERSONALES

Revisión No. 6

Fecha de diligenciamiento:
Al diligenciar el presente formulario declaro lo siguiente: 1. Me comprometo a guardar absoluta confidencialidad de la información suministrada por ISMOCOL S.A. 2. Conozco y acepto la
política de tratamiento de datos personales de la empresa, a la cual accedí en el siguiente enlace: https://www.ismocol.com/es/proteccion-de-datos-personales

I. DATOS PERSONALES
1. Apellidos 2. Nombres

3. Fecha Nacimiento 4. Ciudad de Nacimiento 5. Departamento 6. Nacionalidad 7. Edad: (años cumplidos)

Día Mes Año

8. Grupo Sanguíneo: 9. Peso aproximado en kg.: 10. Estatura (cm): 11. Sexo: F M

12. Religión: 13. Tallas: Camisa: Pantalón: Zapatos:

14. Estado Civil 15. Nº Hijos del trabajador 16. Número de personas a Cargo

Casado(a) Unión libre Soltero(a) Divorciado(a) Viudo(a)

17. Profesión u Oficio: 18. Antigüedad en la Profesión u Oficio (en meses):

19. Nombre de contacto de emergencia: 20. Teléfono contacto de emergencia:

II. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

21. Tipo documento de identificación: 22. Número documento de identificación:
23. Fecha de expedición 24. Ciudad de expedición 25. Departamento 26. País expedición
Día Mes Año

Libreta Militar Licencia de Conducción

27. Nro. Libreta Militar: 31. Nro. Licencia Conducción 32. Categorías 33. Fecha Vencimiento 34. Servicios

28. Clase: A:

29. Distrito: 35. Fecha Expedición Licencia B:

30. Fecha Expedición: C:

Datos de Pasaporte Datos de Visa
36. Número Pasaporte: 39. País de Expedición 40. Número de la Visa 41. Fecha Expedición 42. Fecha Vencimiento

37. Fecha Expedición Pasaporte:

38. Fecha Vencimiento Pasaporte:

III. DOMICILIO
43. Correo Electrónico:
44. Dirección 45. Barrio / Vereda 46. Estrato

47. Municipio 48. Departamento 49.Teléfono Fijo 50. Número de celular Actual

51. Tipo de Vivienda: Propia Familiar Arrendada

IV. DATOS DE SEGURIDAD SOCIAL (⁎)

53. Fecha inicial
52. Entidad 54. Aportes voluntarios
de afiliación
56. Valor UPC Adicional
55. EPS (Salud)
(Salud):
58. Entidad aporte 59. Valor aporte
57. AFP (Pensión)
voluntario AFP (Pensión): voluntario AFP:
61. Recibe algún tipo de 62. Entidad que
60. Fondo de Cesantías Si No
pensión o asignación de retiro? otorga pensión:
63. ¿ha cotizado 50 semanas en los últimos 3 años al 64. ¿cuántas semanas ha cotizado en
Si No
sistema de seguridad social en pensiones?: los últimos 3 años?:
65. Fecha del último periodo cotizado en el 66. Total de semanas cotizadas en el
fondo de pensiones: fondo de pensiones:

1 de 4
 V. GRUPO POBLACIONAL (⁎)
67. Señale el grupo al que pertenezca (indicar solo uno):

Madre o Padre cabeza de hogar Kumpany - Roms - Gitanos Menor de 28 años sin experiencia

Población Desplazada Comunidades Negras Mayor de 45 años con o sin experiencia

Población en pobreza extrema Afrodescendientes Mayor de 60 años

Víctima del conflicto armado Raizales Nativos

Persona en situación de discapacidad Palenqueros Ninguno

Población indígena Comunidad LGBTIQ+ Otro (indicar cual): _______________________

Los datos suministrados conformarán la estadística sociodemográfica relacionada con el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, de conformidad con lo dispuesto en el
numeral 4 del artículo 2.2.4.6.12 del Decreto 1072 de 2015, y demás normas que la modifiquen o adicionen.

VI. DATOS DE CONVIVENCIA

68. ¿Convive con su pareja?: Si No 69. Hace cuantos años o meses conviven:

Información de su pareja
70. Apellidos 71. Nombres

72. Fecha Nacimiento 73. Ciudad de Nacimiento 74. Departamento 75. Nacionalidad 76. Edad: (años cumplidos)

77. Tipo documento de identificación: 78. Número documento de identificación:

79. Lugar de expedición: 80. Fecha de expedición:

81. Correo Electrónico: 82. Número celular:

83. ¿Su pareja depende 84. En caso de que su pareja no dependa económicamente de usted, explique 85. ¿Cuáles son los ingresos mensuales de
económicamente de usted? cual es la actividad económica de su pareja: su pareja?
Si No
86. Dirección y municipio laboral de su pareja:

Si su pareja realiza aportes al Sistema General de Seguridad Social seleccione y mencione las entidades a continuación:
87. Tipo de entidad: 88. E.P.S. 89. Fondo de Pensiones 90. Riesgos Laborales 91. Caja de Compensación

92. Nombre de cada entidad:

93. ¿En el núcleo familiar conviven hijos de la pareja que no son del Trabajador?: Si No 94. ¿Cuántos?

Si existen personas adicionales que dependan económicamente de usted, por favor diligencie los siguientes datos:
95. Nombres y Apellidos 96. Numero identificación 97. Vinculo 98. Número Celular 99. Fecha nacimiento

VII. DATOS FAMILIARES

102. Fecha
100. 104. Documento de 105. 106.
101. Nombres de 103. Edad 107. Teléfono 108. Dirección
Parentesco Identidad Escolaridad Ocupación
Nacimiento

A. Madre

B. Padre

C. Cónyuge

D. Hijo 1

E. Hijo 2

F. Hijo 3

G. Hijo 4

H. Hermano 1

I. Hermano 2

J. Hermano 3

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 VIII. DATOS FINANCIEROS Y TRIBUTARIOS (⁎)
109. Cuenta Bancaria vigente número 110. Código del banco 111. Nombre del banco 112. Tipo de cuenta

AHORROS CORRIENTE

Automotores Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT

Tipo 113. Marca y Modelo 114. Nombre de la Aseguradora 115. Fecha de Expedición 116. Fecha de Vencimiento
117. Carro

118. Moto

119. Otro, indicar cual:

120. ¿TIENE CERTIFICADOS PARA DEDUCCIÓN RETENCIÓN EN LA FUENTE?: SI NO

121. Medicina prepagada Si No 122. Nombre de la entidad:

123. Personas a cargo Si No 124. Nombre del dependiente:

125. Intereses crédito hipotecario Si No 126. Nombre de la entidad:

127. Realiza 128. Entidad 129. Valor 130. Número
Si No
aportes a AFC?: AFC: aporte AFC: cuenta AFC:

IX. EDUCACIÓN Y FORMACIÓN (⁎)

EDUCACIÓN BÁSICA Y MEDIA
Marque con una "X" el último grado aprobado (los grados de 1o. A 6o. De bachillerato equivalen a los grados de 6o. A 11o. De educación básica
secundaria y media).
131. EDUCACIÓN BÁSICA 132. TÍTULO OBTENIDO:
PRIMARIA SECUNDARIA MEDIA 133. FECHA DE GRADO:
1o. 2o. 3o. 4o. 5o. 6o. 7o. 8o. 9o. 10 11 134. ESTABLECIMIENTO:

EDUCACIÓN SUPERIOR (PREGRADO Y POSTGRADO)

Diligencie este punto en estricto orden cronológico. En modalidad académica escribir:

TC (Técnica) TL (Tecnológica) TE (Tecnológica Especializada) UN (Universitaria) DI (Diplomado)

ES (Especialización) MG (Maestría o Magister) DOC (Doctorado o PHD) PU (Publicaciones)

136. No. 137. GRADUADO 139. TERMINACION 140. No. DE 141. FECHA DE
135. MODALIDAD 138. NOMBRE DE LOS ESTUDIOS
SEMESTRES TARJETA EXPEDICIÓN T.P.
ACADÉMICA SI NO O TÍTULO OBTENIDO MES AÑO
APROBADOS PROFESIONAL (cuando aplique)

Especifique los idiomas diferentes al español que habla, lee, escribe de forma regular (R), bien(B) o muy bien (MB):
143. LO HABLA 144. LO LEE 145. LO ESCRIBE
142. IDIOMA
R B MB R B MB R B MB

X. CURSOS Y SEMINARIOS (⁎)

146. Nombre 147. Institución 148. Nº Horas Certificadas

XI. REFERENCIAS
PERSONALES Y/O FAMILIARES LABORALES
149. Nombre 155. Nombre
150. Dirección 156. Dirección
151. Teléfono 157. Teléfono

152. Nombre 158. Nombre

153. Dirección 159. Dirección
154. Teléfono 160. Teléfono

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 XII. EXPERIENCIA LABORAL (⁎)
165. Tiempo de 167. Número de 168. Verificación de Certificación
163. Fecha 164. Fecha 166. Soporte
161. Nombre de la empresa 162. Cargo experiencia (en días Teléfono de la (Espacio para uso de
de Inicio Finalización Físico S/N
calendario) empresa Administración)

170. ¿Cuál fue el motivo de

169. ¿Ha estado inhabilitado para ejercer cargos públicos? Si No
la inhabilidad?

XIII. DECLARATORIA DE CONFLICTO DE INTERESES

171. ¿Tiene familiares que reúnan 177. No. identificación 178. Nombre de la dependencia, entidad,
Si No 176. Nombre del familiar
cualquiera de las siguientes condiciones? del familiar proveedor o cliente (según el caso)

172. Familiar que trabaja con ISMOCOL S.A.

173. Familiar que es proveedor de ISMOCOL

S.A.
174. Familiar que es funcionario de algún
cliente de ISMOCOL S.A.
175. Familiar que hace parte de las
autoridades municipales o policiales.
179. ¿Presenta las situaciones indicadas a 181. No. identificación
Si No 180. Nombre del trabajador 182. Nombre de la dependencia
continuación? del trabajador

183. ¿Usted tiene alguna relación sentimental

con algún trabajador de ISMOCOL S.A.?

184. ¿Algún trabajador de ISMOCOL S.A. le

ha solicitado algún regalo, dinero,
contribución, donación, comisión u otro tipo
de dádivas ?
185. ¿Usted tiene alguna relación comercial 186. Mencione el servicio que
con ISMOCOL S.A.? presta para ISMOCOL S.A.:
187. ¿Usted es miembro (directivo) de alguna 188. Mencione el municipio,
Junta de Acción Comunal? vereda y/o barrio:

XIV. AUTORIZACIONES
Con la firma del presente documento, DECLARO que:
1. Toda la información que he proporcionado en este documento, es real y veraz, en consecuencia autorizo a ISMOCOL S.A. para que verifique todos
los datos contenidos aquí, así como a verificar en las bases de datos toda mi información.
2. Conozco la “Política de Tratamiento de Datos Personales” de la empresa, y por lo tanto autorizo a ISMOCOL S.A. para que realice el tratamiento de
mis datos personales de acuerdo con su política interna.
3. Me comprometo a guardar absoluta confidencialidad y reserva de toda la información que se me ha dado a conocer ISMOCOL S.A.
4. Me comprometo a informar a ISMOCOL S.A. sobre cualquier situación relacionada sobre el conflicto de intereses que se llegue a presentar durante mi
relacionamiento con la empresa.
5. Todas las notificaciones concernientes con el relacionamiento con ISMOCOL S.A. ya sea contractual o extracontractual, pueden ser realizadas a
través del correo electrónico o a la dirección de residencia, según lo informado en el presente documento.
6. Ante la imposibilidad de realizar las notificaciones en los medios indicados en el ítem anterior, autorizo a ISMOCOL S.A. para que entregue la
correspondencia a través de los miembros de la Junta de Acción Comunal del lugar de contratación o de agremiaciones similares.

Firma:
Nombres y Apellidos:
Número identificación:
Lugar y Fecha de Diligenciamiento:
Huella
Nota: La información suministrada en los campos relacionados con (⁎) deben estar debidamente soportados.

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