CASO CLÍNICO

I. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y apellidos: N. N.

Edad: 74 años

Sexo: M

Fecha de nacimiento: 13/01/1950

Estado civil: Casado

Procedencia: Tarija

Domicilio actual: B/ Las Panosas

Ocupación: Mecánico

Grado de instrucción: Universitario

Fecha de internación: 24/04/2024

II. MOTIVO DE INTERNACIÓN: Paciente masculino de 74 años de edad con antecedentes de

diabetes mellitus insulino requeriente y medicado con quetiapina indicado por salud sin
referencia de cuadro mental. Paciente con antecedentes de quemadura por liquido
inflamable (alcohol) sin datos de fecha y hora tampoco de mecanismo de lesión, tiempo
de exposición o atenuantes del evento. Lesiones por quemaduras producidas entre la
noche del día lunes (22/04/24) y las 8 am del arte (23/04/24). Paciente aparentemente
encontrado en su domicilio por hija quien describe lesiones en miembros superiores,
inferiores y en región facial, traslado al hospital de quemados en horas de la mañana del
lunes 22/04 donde es referido de forma verbal al servicio de emergencias, ingresa a sala
de emergencias de este hospital a horas 13:00. Valorado por cirugía con reporte de signos
vitales de PA: 120/80 mmHg, FC: 75x min. FR:20 xmin T°: 36°C, se solicita valoración por
UTI, encontrando a paciente deshidratado, hemodinámicamente estable sin alteraciones
neurológicas sin criterios para ingreso a UTI.
Paciente permanece en sala de emergencia bajo tratamiento del servicio de emergencia y
con valoración por cirugía plástica- quemados, medicina interna y cirugía general. Es
internado a sala de cirugía en fecha 23/04 a horas 11:50 sin datos claros de ingreso con
tratamiento por una vía venosa periférica. Se solicita valoración por UTI a horas 13:00
24/04 encontrando a paciente taquicardico, hipotenso, deshidratado, con quemaduras en
región facial, abdomen y miembros, se indica ingreso a UTI.

III. ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente ingresa en camilla con mascara con reservorio a 5l/min
despierto, obedeciendo órdenes simples, lesiones de quemaduras en región facial,
abdomen, miembros superiores e inferiores. Cubiertas por vendas de quemados, son
sondas, con vía venosa periférica permeable, protesis fija removible en maxilar superior.
Sin lesión en el cuello, tórax ni en región posterior del paciente, taticardico taquipneico
 piel y mucosa deshidratadas. Se monitoriza, se oxigena por mascara facial con reservorio
se coloca sonda nasogástrica y vesical: orina clara SNG debito porraneo, negativa a H2O2
se vía venosa central yugular posterior derecha sin complicaciones, se toma muestra para
gasometría, la cual no se procesa por fallas en laboratorio, se reanima con ringer lactato y
se deja indicaciones a la espera de servicio de cirugía para curaciones

IV. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Perinatales:

Desarrollo psicomotor:

Alimentación:

Inmunológicos:

Diuresis:

V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

IRAS/EDAS: normales en la infancia

Intervenciones previas: No hay referencia

Quirúrgicos: No hay referencia

Traumatológicos: No hay referencia

Alérgicos: No hay referencia

Farmacológicos: Insulina Subcutánea

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Esposa: si tiene

Hijos: 3 hijos

VII. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

VIII. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

Cabeza: Sin lesiones en cráneo, presencia de lesiones por quemaduras en región facial con poca
afectación de fosas nasales y de mucosas ocular y bucal. No datos de lesión en dichas cavidades.

Ojos: Poca afectación

Oídos: Poca afectación

Nariz: Poca afectación

Boca: No hay lesión

Cuello: Escasas lesiones en región anterior del cuello, no ingurgitación yugular ni limitaciones de
movilidad.

Aparato respiratorio

Área cardiaca: Ruidos cardiacos taquicardicos ormofoneticos no se auscultan soplos

Área pulmonar: Simétrico con presencia de roncus transitorios y disminución de ruidos

respiratorios en bases pulmonares

Abdomen: Lesiones e quemaduras AB-A en región anterior de epigastrio coinciden con epigastrio
y nasogastrio, cubiertas con gasas y apósitos limpios semi globoso a expensas de tejido adiposo,
con RHA normoactivos, blando deprecible sin reacción peritoneal

Extremidades superiores e inferiores: Tono y trofismo conservado, con pulsos periféricos, relleno
capilar 2 segundos vendas en miembros superiores e inferior con flictenas y lesiones de
quemaduras tipo AB-A y AB-B.

Neurológico: Despierto, obedece ordene, apertura ocular a la voz, Glasgow 14/15 (03,v5,M6)
moviliza 4 extremidades sin foco motor, sin signos meníngeos.

IX. DIAGNOSTICO MEDICO AL INGRESO:

 GRAN QUEMADO: ASCQ 29% 20% AB, 9%B
 SHOCK HIPOVOLEMICO CON INDICE DE SHOCK DE 1.4
 DESEQUILIBRIO HIDROELECTRICO
 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA VS CRONICA TFG: 15 ML/MIN
 DIABETES MELLITUS INSULINO REQUERIENTE DESCOMPENSADO

X. ORDENES MEDICAS:

 Oxigeno suplementario
 Monitoreo multiparametrico
 Analgesia
 Protectores gástricos
 Seguimiento por cirugía general/plástica
 Hidratación parenteral( Quemados)
 Ionograma, gasometrías arterial, lactato, glucemia, hemograma urea creatinina, rcto
plaquetas coagulograma hepatograma.
 Valoración por cirugía plástica

XI. MEDICACIÓN:
 Omeprazol 40mg EV
 Metamizol 1gr EV
 Heparina Sódica 5000UI SC
 Acetilcisteína 300mg EV
  Risperidona 3mg SNG
 Clonazepan 1mg SNG
 Tobramicina/dexametazona 1 gota c/ojo
 Colistin (4) 150mg EV
 Vancomicina 1gr EV
 SOL.FSL 0,9% 250cc + 1mg de fentanyl
 SOL. FSL 0,9% 250cc +16 mg de Noradrenalina

XII. HIDRATACIÓN:
 Sol. RINGER NORMAL 1000cc a 14gotas xmin.

MEDICAMENTOS ADMINISTRADOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO:

Medicamento Acción
 Omeprazol Consiste en disminuir la cantidad de ácido que se
produce en el estomago
 Metamizol Consiste la inhibición de su cicloocigenosa.
Lo que se logra un efecto antipirético sin provocar
daño gastrointestinal
 Heparina Sódica Se emplean para prevenir y tratar la aparición de
coágulos, es un anticoagulante de origen orgánico.
 Acetilcisteina Funciona disminuyendo el moco en los conductos
respiratorios, lo que facilita que al toser salga el
moco y despeja las vías respiratorias
 Risperidona Antagonista monoaminergico selectivo posee alta
anfinidad por receptores
 Clonazepam Consiste en reducir la actividad eléctrica anormal
en el cerebro.
 Tobranicina/ Prevenir y tratar inflamaciones y para prevenir una
Dexamentazona posible infección del ojo después de cirugía de
cataratas
 Colistin Agente tensioactivo que altera la permeabilidad de
la membrana celular bacteriana produciendo
muerte celular.
 Vancomicina Para tratar las infecciones graves por
Stsphylococcus aureus resistente a meticilina para
eliminar las bacterias de los intestinos
 Sol. FSL 0,9% Para estados de deshidratación acompañados de
perdidas salinas y en estados de hipovolemia
 Sol. RINGER NORMAL Reemplazante en casos de deshidratación
causados por perdida de gua y líquidos
 Fentanyl Al igual que otros apioides el fentanilo produce
efectos como: relajación, euforia, alivio del dolor,
sedación, confusión, somnolencia, mareos
nauseas, y vomitos
 Noradrenalina Es el fármaco vasoconstrictor por excelencia. Actúa
sobre los receptores alfa 1 produciendo
vasoconstricción de los vasos de resistencia y
capacitancia. Por su acción sobre los receptores
beta 1 aumenta el inotropismo y cronotropismo
efecto que predomina a dosis bajas.
 14 Necesidades

1. Respiración: Paciente con ventilación asistida con Tubo endotraqueal con oxigeno
2. Comer y Beber: Paciente con SNG alimentación dieta licuada
3. Eliminación: N hay eliminación de cuerpo
4. Moverse y mantener postura adecuada: Paciente en posición cubito supino sin poder
movilizare manteniendo la misma postura por lesiones
5. Dormir y descansar: Paciente con patrón del sueño alterado
6. Elegir ropa adecuada: Paciente sin ropa solo pañal en tiempo de hospitalización
7. Mantener la temperatura corporal adecuada: Paciente no ha presentado picos
febriles
8. Higiene corporal e integridad de la piel: paciente es asistido en su higiene corporal
debido a las lesiones en la piel
9. Seguridad: Paciente por el ciclo vital que cursa, posee riesgo de caídas. Manejo del
dolor agudo mediante administración de analgesias.
10. Comunicarse: Paciente no se puede comunicar por la ventilación asistida del tubo
endotraquial
11. Realización personal: Paciente se encuentra intranquilo, inactivo.
12. Creencia y propia fe: Hijos refieren que padre es católico y con fe en sus creencias
13. Actividades recreativas: Sin actividades recreativas
14. Aprender y descubrir: paciente en su cama sin poder moverse