Modelo de Historia Clinica Udabol 2021
Modelo de Historia Clinica Udabol 2021
Modelo de Historia Clinica Udabol 2021
Hospital:
Servicio: …………………….
Sala: ………N° cama:…….
HISTORIA CLÍNICA
Fecha de ingreso:……….
1. FILIACIÓN
Hora de ingreso: ………..
Fecha de nacimiento: …………… Lugar de nacimiento: ……………… Edad: ……… Género: ………..
I. FUENTE DE LA HISTORIA
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Quirúrgicas: ………………………………………………………………………………………
Traumáticos: ……………………………………………………………………………………..
Alérgicos: ………………………………………………………………………………………....
Intoxicaciones: ……………………………………………………………………………………
Hospitalizaciones:…………………………………………………………………………………
Enfermedades: ……………………………………………………………………………………
Transfusiones:(SI)(NO) Fecha: ………….Grupo sanguíneo: ………… Factor Rh: ……...
C. Antecedentes familiares
Padre: …………………………………………………………....…………………………………..
Madre: ……………………………..........................................…………………………………....
Hermanos: ……………………………………………………………………………………………
Hijos: …………:...………………..............................................................................................
Conyugue: ……………………………………………………………………………………………..
D. Antecedentes gineco-obstétricos:
Menarca: ………… Telarca: …………… Pubarca: …………… Menopausia: …………………
Menstruación: Ciclo Regular ( )N° días………. Cantidad: N° Toallas:……. Ciclo
Irregular ( )N° días……….Cantidad: N° Toallas:……….
Vida sexual : (SI) (NO) IVSA : ……..N° parejas sexuales: ………………
MAC: ………………………... Tiempo:…………………..FUM: …………….
Formula obstétrica: G:…….P…….A………C………..Complicaciones: …………………………
Lactancias(se encontró lactando dentro de los últimos 6 meses) :…………………………………
Embarazo actual: (SI) (NO) FPP: ……………. Complicaciones: ……………………………….
Papanicolau: (SI) (NO) Fecha:…………………… Resultado:……………………..............
Mamografía:. (SI) (NO) Fecha:…………………… Resultado:……………………..............
SIGNOS VITALES:
PA:…./…… FC:………… FR: ………… T°:……….. St02: …………Glicemia: ……………
CABEZA: ………………………………………………………………………………………………………..
OJOS: ……………………………………………………………………………………………………………
OIDOS: …………………………………………………………………………………………………………..
NARIZ: ……………………………………………………………………………………………………………
BOCA: ……………………………………………………………………………………………………………
ALIENTO:………………………………………………………………………………………………………..
CUELLO: …………………………………………………………………………………………………………
TORAX: …………………………………………………………………………………………………………..
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PULMONES: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
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CORAZON: ………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
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…………………………………………………………………………………………………………………...
ABDOMEN: …………………………………………………………………………………………………….
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GENITALES: …………………………………………………………………………………………………
EXTREMIDADES: ……………………………………………………………………………………………….
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NEUROLÓGICO: ……………………………………………………………………………………………….
VIII. DIAGNOSTICO:
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IX. CONDUCTA:
1. INTERNACIÓN
2. POSICIÓN DEL PACIENTE
3. DIETA Y ALIMENTACIÓN
4. SUEROS
5. MEDICAMENTOS
6. SOLICITUD DE LABORATORIOS
7. SOLICITUD DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS
8. SOLICITUD DE INTERCONSULTAS
9. CSV – CGE
10. COMUNICAR CAMBIOS